Sunteți pe pagina 1din 124

CUPRINS

CARIA DENTARA GENERALITI.........................................................................3 1. aspecte etiopatogenice............................................................................4 2. EVOLUIA MORFOPATOLOGIC A LEZIUNII CARIOASE......10 3. REACIA ORGANULUI PULPO-DENTINAR N CARIOGENEZ ..........................................................................................................................................13 MIJLOACE ACTUALE .................................................................................................16 DE DIAGNOSTIC N CARIA SIMPL........................................................................16 ETAPE GENERALE N REALIZAREA ......................................................................23 RESTAURRILOR FIZIONOMICE.............................................................................23 1. ALEGEREA CULORII MATERIALULUI DE RESTAURARE.......23 2. IZOLAREA CMPULUI OPERATOR..............................................24 3. PRINCIPII GENERALE DE PREPARARE A CAVITILOR........26 4. Atitudinea fa de organul pulpo-dentinar............................................33 6. ADEZIUNEA MATERIALELOR RESTAURATIVE .......................39 LA ESUTURILE DURE DENTARE....................................................39 6.1. Adeziunea la smal.............................................................................42 6.2. Adeziunea la dentin..........................................................................50 7. UTILIZAREA MIJLOACELOR DE MODELARE INTERPROXIMAL (matrici, port-matrici, pene).........................................................56 8. POSIBILITI DE INSERARE A .....................................................60 MATERIALELOR DE RESTAURARE..................................................60 9. FINISAREA I LUSTRUIREA RESTAURRILOR FIZIONOMICE ..........................................................................................................................................60 MATERIALE DE RESTAURARE FIZIONOMICE.....................................................64 1. RINILE COMPOZITE....................................................................64 2. CIMENTURILE CU IONOMERI DE STICL .................................72 (cimenturi glassionomere C.G.I.)..........................................................72 2.1. C.G.I utilizate n restaurri coronare (Clasa a II-a)...........................76 2.2. C.G.I. folosite n protecia organului pulpo-dentinar (Clasa a III-a). 77 3. COMPOMERII.....................................................................................78 POSIBILITI TERAPEUTICE N LEZIUNILE........................................................80 CARIOASE PE DINII POSTERIORI..........................................................................80 1. INDICAII I CONTRAINDICAII .................................................80 2. POSIBILITI TERAPEUTICE N CARIILE FISURALE...............81 2.1. Sigilarea anurilor i fosetelor..........................................................82 2.2. Restaurri preventive cu rini (restaurri conservative cu rini)....85

2.3. Restaurrile extinse............................................................................87 3. POSIBILITI TERAPEUTICE N ...................................................87 CARIILE APROXIMALE PE DINII LATERALI................................87 POSIBILITI TERAPEUTICE N CARIILE APROXIMALE CAVITARE LA DINII FRONTALI..............................................................................................................94 1. Carii aproximale care nu au distrus unghiul incizal.............................94 2. Carii aproximale care afecteaz unghiul incizal...................................99 POSIBILITI TERAPEUTICE N ...........................................................................103 LEZIUNILE ODONTALE CERVICALE....................................................................103 1. Leziunile carioase ..............................................................................103 2. Leziuni necariogene............................................................................108 EVALUAREA CLINIC A ........................................................................................110 RESTURILOR FIZIONOMICE................................................................................110 BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................115

CUVNT NAINTE
nelegerea mecanismelor de apariie i progresie a leziunii carioase pn la nivel molecular a dus la o etapizare precis a evoluiei acesteia. Astfel a disprut noiunea de ireversibilitate a cariei n stadiile incipiente; procesele de remineralizare ale smalului i ale dentinei, fundamentate tiinific justific att conceptele de carie oprit n evoluie sau vindecat, ct i atitudinea de expectativ i reevaluare, sub acoperirea unor msuri i sfaturi preventive n cazul unor leziuni iniiale, necavitare. Stadiile urmtoare beneficiaz de un tratament restaurativ neinvaziv (sigilri, tratamentul leziunilor cervicale necariogene), iar leziunile cavitare, ireversibile de un tratament restaurativ de tip invaziv, ns cu o component dominant conservativ i preventiv. Stomatologia restaurativ traverseaz o perioad de schimbri rapide odat cu modificarea tiparului de apariie i evoluie a maladiei carioase, ct i cu descoperirea unor noi materiale i tehnici. Depind epoca extracionist, determinat n special de fobia fa de boala de focar, stomatologia a intrat n epoca restaurativ n care s-a dorit introducerea unor materiale i tehnici care s conduc la obinerea unor restaurri cu un aspect ct mai natural i cu proprieti fizice, chimice i biologice ct mai apropiate de acelea ale esuturilor dentare dure. n restaurrile fizionomice, cimentul silicat este din ce n ce mai puin folosit datorit att absenei adeziunii la esuturile dentare, necesitnd prepararea unor caviti cu design tradiional, sacrificnd excesiv esuturi sntoase, ct i unei solubiliti crescute n mediul oral. Descoperirea unor materiale susceptibile de a realiza o adeziune mecanic i/sau chimic cu esuturile dentare, a devenit un imerativ necesar i obligatoriu pentru a realiza un progres consistent n acest sens. Rinile compozite au deschis domeniul stomatologiei restaurative adezive, fcnd posibil aplicarea conceptului biologic fundamental de economie tisular. Marele beneficiu al acestor materiale rezid din necesitatea preparrii unor caviti conservative, restrnse ce promoveaz stric un tratament lezional, retenia fiind asigurat de respectarea formei de adeziune. Introducerea cimenturilor glass-ionomere tradiionale i apoi hibride a dus la apariia unei componente cario-profilactice importante prin eliberarea ionilor de fluor. Compomerii, materiale recent promovate n practic, combin multe din calitile cimenturilor glass-ionomere i rinilor compozite, fiind declarai de unii

productori drept materiale universale pentru toate tipurile de caviti i pentru toi dinii. Nendoielnic, concluzii pertinente privind aceast indicaie exhaustiv de tratament vor fi trase numai dup o experien clinic consistent care s permit acest lucru. Astzi evaluarea factorilor etiologici determinani i favorizani, poate fi fcut nainte ca s apar semnele clinice de boal i pot fi luate msuri de a reduce factorii de risc implicai n apariia maladiei carioase. Aceast atitudine ca i apariia materialelor cario-profilactice, vor conduce la o scdere a indicilor de frecven i intensitate ai cariei dentare, constituind primii pai n abordarea erei preventive care se prefigureaz n viitor. Faptul c unor idei i concepii noi le sunt necesare n medie zece ani ca s apar n diferite cri, iar celor vechi douzeci de ani ca s dispar, ne-a determinat s abordm acest subiect att de captivant i actual, cu ncredere dar fr nici o pretenie de a-l fi acoperit n totalitate. Prin aceast lucrare am dorit s punem la ndemna studeniilor n stomatologie i a practicienilor cu o mai mic sau mai mare experien, un ghid practic privind restaurrile fizionomice cu materiale plastice a crui lectur s le fie util i de ce nu chiar plcut.

Dr. Sorin Andrian

Generaliti

CARIA DENTARA generaliti

Datorit evoluiei cunotinelor privind etiopatogenia cariei dentare, a evoluiei i a rezultatelor din ce n ce mai ncurajatoare dup instituirea unor msuri corecte de prevenie, au avut loc modificri i n dinamica conceptual privind maladia carioas. Majoritatea definiiilor privind acest proces patologic, subliniaz astzi c este o maladie infecioas, transmisibil, ce produce prin demineralizare modificri n coninutul mineral al esuturilor minerale dure i care are n anumite condiii capacitatea de reversibilitate i vindecare prin procese de remineralizare. Unii consider (Elderton R.J.) c procesele carioase reprezint n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv, mediat de microorganismele plcii bacteriene i influenat de unii factori (fluor). Th. Lundeen o definete ca o boal infecioas microbian a dinilor care provoac disoluia i distrucia localizat a esuturilor calcificate. Progresia cariei este deci un fenomen dinamic n care disoluia i reprecipitarea srurilor minerale din esuturile dentare dure au loc alternativ. Cariile dentare progreseaz cu o serie de exacerbri i remisiuni, odat ce pH-ul de pe suprafaa dentar variaz prin modificrile din metabolismul plcii bacteriene. Prin studii in vitro i in vivo s-a dovedit c datorit acestor fenomene, leziunile carioase iniiale ale smalului au o evoluie lent, putnd fi surprinse prin mijloace clasice de diagnostic, n stadii iniiale de leziuni carioase precavitare sau necavitare. Un studiu O.M.S. preciza n 1997, c nregistrarea leziunilor carioase necavitare a fost n mod deliberat evitat pn atunci, datorit credinei c nu era posibil precizarea unui diagnostic corect n stadiile precavitare ale cariei. Leziunea carioas cavitar apare cnd rezultatul acestei balane minerale se nclin foarte mult ntr-o parte, printr-o pierdere net a srurilor minerale din esuturile dure dentare. Este la fel de adevrat c atunci cnd prin msuri 3

Generaliti

preventive i terapeutice, modificm ecosistemul microbiologic bucal, predomin redepunerea de minerale, avnd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de remineralizare. Observaiile clinice sugereaz c, fiind asigurate condiiile ce menin o plac nepatogen, leziunile carioase pot fi oprite n evoluie n orice stadiu de progresie. Noua clasificare a acestor leziuni, care n funcie de statusul suprafeei leziunii le mparte n carii necavitare active i inactive i carii cavitare active i inactive, dezvolt cu succes i sprijin metodele i tehnicile nonoperative/preventive n tratamentul acestei boli. Caria dentar este un fenomen de origine extern i prin prisma faptului c nu afectez dinii inclui sau neerupi, ale cror suprafee externe nu sunt expuse direct n mediul bucal, i acionez att pe dini vitali, ct i devitali. Este important s nelegem c fenomenul de cavitaie este semnul unei infecii bacteriene; incapacitatea noastr de a face un tratament etiologic (identificarea i ndeprtarea bacteriilor odonto-patogenice), permite maladiei s persiste cu apariia altor leziuni carioase. Efectuarea unui tratament simptomatic, pur restaurativ de tip invaziv sau neinvaziv al leziunilor carioase, nu a dus din pcate la scderea incidenei cariei n lume.

1. ASPECTE ETIOPATOGENICE Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produs n fazele active ale cariei, are loc n timpul scderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioad denumit ut acid, datorit produciei masive de acizi organici de ctre unele specii microbiene din placa bacterian, capabile de fermenta o anumit component din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoz i glucoz). n aceast ipotez, la iniierea i progresia cariilor, un rol activ l au att gazda, reprezentat de rezistena esuturilor dure dentare cu existena unor zone de susceptibilitate la atacul acid, cantitatea i calitatea lichidului bucal, ct i alimentaia prin efectul pre- i post-rezorbtiv, la care se adaug i 4

Generaliti

timpul de aciune al pH-ului critic.


Placa bacterian

Astzi la baza etiologiei cariei dentare st ipoteza plcii bacteriene specifice, care recunoate c placa bacterian este patogenic atunci cnd se asociz cu maladia carioas. n general formarea plcii bacteriene ce se gsete n cavitatea bucal fr o semnificaie patologic important, reprezint un fenomen ordonat cu o strict etapizare, depinznd n mare msur de capacitatea componentelor ei de a adera pe suprafeele existente aici. Acest fenomen reprezint deci o succesiune strict de etape, n care particip pe rnd diferite specii bacteriene. La majoritatea indivizilor, placa bacterian este format dintr-o asociere de S. sanguis i S. mitis, dar s-a dovedit c aceasta variz n diferite zone ale aceluiai dinte: anuri i fosete, suprafeele radiculare, sau suprafeele netede vestibulare i linguale. Placa bacterian bogat n S. mutans i Lactobacili, este considerat a fi odontopatogenic, responsabil de apariia i progresia cariei dentare. Pentru a coloniza o plac bacterian nepatogen este nevoie de o cantitate foarte mare i continu de S. mutans i Lactobacili, cariile cavitare active reprezentnd n acest sens un adevrat rezervor. ndeprtarea plcii bacteriene mature capabil de a fi colonizat de S. mutans i Lactobacili, prin msuri drastice de igien bucal i utilizarea unor ageni antibacterieni specifici (clorhexidina), ca i managementul cariilor active prin ndeprtarea dentinei infectate i restaurarea coronar provizorie, reprezint arme eficiente ale tratamentului etiologic. Igiena bucal corect schimb compoziia plcii microbiene din plac, n sensul selectrii bacteriilor pioniere i distrugerii oricrui habitat, celor potenial patogene. Placa matur are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lanul glicolitic, producnd acizi organici care asigur o scdere profund i prelungit a pH-ului plcii; deci activitatea cariogen a plcii va fi stimulat mai puternic de frecvena consumului i mai puin de cantitatea zaharozei ingerate. 5

Generaliti

Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacterian se exercit aciunea unor factori care i pot schimba caracteristicile, denumii determinani ecologici. Sediile susceptibile pentru atacul cariogen: anurile i fostele ocluzale reprezint adevrate capcane pentru placa bacterin, la adpostul crora ea devine rapid colonizat de speciile cariogene. La acest nivel, singura msur de modificare sau eliminare a plcii o reprezint anularea retentivitii prin sigilare sau ameloplastie. Igiena bucal, soluiile aniseptice, ct i aplicaiile de fluor, au la acest nivel un impact redus. Fisurile reprezentate de anuri n care coalescena lobilor de dezvoltare nu s-a fcut complet i unde exist zone dentinare expuse direct mediului extern, reprezint adevrate zone de risc cu potenial cariogen maxim. suprafeele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt la fel de ferite de aciunea benefic a autocuririi, a curirii artificiale i a salivei, beneficiind doar de mijloace suplimentare mecanice i fluorurate de igien. Rezistena acestor zone la carie depinde de igiena oral a pacientului, forma i mrimea papilei dentare, ct i de poziia i calitatea punctului de contact. suprafeele netede vestibulare i linguale din treimea gingival, sunt zone mai puin susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de aprare mpotriva cariilor, ns la pacienii cu risc cariogen mare, la acest nivel se gsesc att leziuni active necavitare (White-spot), ct i cavitare. Odat cu naintarea n vrst apare i recesiunea parodontal, care descoper noi suprafee (radiculare), mult mai susceptibile la carii. Scderea cantitii i calitii salivei n mod fiziologic sau patologic, dup anumite boli sau medicaii, dezinteresul fa de igiena personal, incapacitatea fizic de a-i menine msuri 6

Generaliti

proprii de igien, rezistena global mai redus a cementului, retentivitatea natural accentuat a acestor sedii, le fac foarte susceptibile la atacul cariogen care la acest nivel este foarte periculos datorit evoluiei sale mai rapide i dificultii crescute n restaurare.

Figura 1. Sedii cu susceptibilitate crescut la atacul cariogen

Aportul alimentar

Asocierea diet apariia cariilor dentare se sprijin pe multiple interrelaii ntre diferii factori, din acest punct de vedere foarte importani fiind att contactul direct ntre aliment i dinte ct i durata lui. Coninutul mare n acizii existeni n fructe i sucuri scad pH-ul salivar, cu creterea posibilitii de apariie a unor demineralizri locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni sediile unor viitoare carii. Prezena abundent a monozaharidelor uor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie n cariogenez, deoarece o expunere frecvent la zaharoz poate reprezenta cel mai important element n dezvoltarea unei plci patogene prin sinteza rapid de polizaharide intra- i extra-celulare de ctre S. mutans. Cariogenitatea carbohidrailor crete n ordinea glucoz, galactoz, lactoz, fructoz, zaharoz. Coninutul bogat n fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor carioase prin scderea solubilitii structurii dentare, scderea energiei de 7

Generaliti

suprafa a suprafeelor dentare slbind astfel adeziunea plcii i prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicat n metabolizarea carbohidrailor de ctre S. mutans. Glucozil-transferazele extracelulare (GTF) a streptococilor orali sunt considerate determinani importani de virulen, pentru c glucanii pe care ele le sintetizeaz din zaharoz mediaz aderena, servesc ca depozit de energie i moduleaz proprietile de permeabilitate ale plcii bacteriene. Coninutul n diferite oligoelemente este absolut necesar att pentru dezvoltarea i mineralizarea mugurilor dentari, ct i pentru reglarea cantitii i calitii de saliv. Creterea cantitii de fosfat n diet va scade solubilitatea substanelor dentare anorganice. O alimentaie dur va avea un efect direct asupra dinilor prin favorizarea unei abraziuni fiziologice a suprafeelor ocluzale ce va nltura zonele de retenie, prin stimularea secreiei de saliv cu efect carioprotectiv i o autocurire mult mai eficient. Saliva, prin capacitatea sa tampon va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente (fluor) au un efect anticariogen esenial.
Factorii salivari

Acetia acioneaz la nivelul lichidului bucal, care mai conine celule epiteliale descuamate, acoperite de o flor microbian bogat, leucocite i produse de degradare enzimatic alimentar. n primul rnd o cantitate de 1 1,5 l, asigur: o protecie eficient printr-o adevrat splare a suprafeelor dentare de resturile alimentare aderente; o ndeprtare potenial a tuturor microorganismelor ce nu ader de suprafeele orale mpiedicnd concentrarea florei patogene numai pe anumite zone dispersnd astfel propria activitate enzimatic pe o suprafa ct mai mare. O 8

Generaliti

cantitate mic de saliv duce la o exacerbare a atacului cariogen cu apariia cariilor acute, concomitent pe mai muli dini i n zone normal rezistente. O saliv vscoas, cu o cantitate mare de mucin are capacitatea de a precipita n mediul solid nglobnd numeroi microbi, iar o saliv seroas cu o slab vscozitate asigur o mai mare putere de autocurire. Proprietile anitimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferin, lactoperoxidaz, aglutinine i lizozim), care n situaii normale sunt prezente n permanen, au un spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente n aprarea antibacterian a esuturilor moi orale. Sunt dovezi i a existenei unei componente imunologice n saliv, reprezentat de Ig A serice din lichidul parodontal i Ig A secretorie, format n ductul glandei parotide, rezistent n mediul salivar, cu o aciune cert anti- S. mutans. Rezistena la carie se bazeaz i pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul sczut de la interfaa smal plac bacterian. Prezena ionului bicarbonat i raportul lui cu ionii de sodiu asigur creterea pH-ului la nivelul plcii pentru o anumit perioad de timp, rezultat la care contribuie i hidroliza ureii i sialinei, prin care se produce amoniac. Dac perioada de atac acid (ut acid) este mai mic dect perioada de aciune a capacitii tampon salivare, protecia anticariogen este asigurat. Dimpotriv, dac atacul acid dureaz mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor unor frecvente aporturi de zaharoz ntre mese, atunci demineralizarea este continu, iar procesul carios este iniiat. Dac pH-ul este meninut peste 5,5, ionii de calciu i fosfat n prezena ionilor de fluor au capacitatea de a se rentoarce n esuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de 9

Generaliti

evoluie al cariei n smal sau dentin, uneori promovnd suprafee dentare chiar mai rezistente la atacul acid dect cele naturale iniiale.

2. EVOLUIA MORFOPATOLOGIC A LEZIUNII CARIOASE


Caria de smal

Are acelai tipar de evoluie att pe suprafeele netede, ct i n anuri i fosete, unde ns aspectul leziunii va fi modificat prin coexistena a dou leziuni separate pe cei doi perei ai fisurii, care pn la urm se vor uni la baza ei. Pe suprafeele netede, manifestarea precoce a cariei n smal se numete pat alb cretoas, sau white-spot, vizibil pe dinii curai i perfect uscai. Este opac, deoarece leziunea, iniial este de subsuprafa. Este foarte important s o deosebim clinic de petele albe, din leziunile cicatriciale ale smalului, unde aspectul albicios, opac se menine indiferent dac dintele este hidratat sau nu, spre deosebire de carie al crui aspect se estompeaz sau chiar dispare atunci cnd dintele este hidratat, prin inundarea leziunii de subsuprafa. Iniial suprafaa cariei este nc dur, dar odat cu avansarea frontului leziunii suprafaa devine aspr i relativ moale. Palparea acestor leziuni se va face foarte blnd pentru a nu distruge stratul superficial, aproximativ intact, la adpostul cruia leziunea subiacent se menine steril i cu mari anse de remineralizare, n special n prezena ionilor de fluor. Existena unor astfel de leziuni remineralizate (carii oprite n evoluie), este trdat de prezena unor pete maron, sau negre, cu o suprafa intact, n care diferii colorani exogeni au fost inclui n leziunea vindecat. Dac stratul superficial este distrus, leziunea devine 10

Generaliti

cavitar, evoluia ei spre J.S.D. fcndu-se mult mai rapid. Pe seciune leziunea apare triunghilar, sau n form de V, cu vrful spre J.S.D., histologic dinspre profunzime spre suprafa, deosebindu-se patru zone la microscopul cu lumin polarizat: 1. zon translucid; 2. zona ntunecat; 3. corpul leziunii; 4. stratul de suprafa. O importan clinic o are dimensiunea zonei ntunecate care prezint pori multipli, dar foarte mici, n care agentul de refracie nu poate ptrunde, muli autori (Lunden; Lctuu t.), considernd aceast zon ca o dovad a remineralizrii i a faptului c evoluia procesului carios nu este o demineralizare continu ci o alternare de disoluie, urmat de o reprecipitare a srurilor minerale. Stratul de suprafa aproximativ integru, fiind n contact direct cu saliva este mai bine mineralizat i mai bogat n ioni de fluor fa de corpul leziunii, integritatea lui asigurnd un adpost aproximativ steril, fenomenelor de remineralizare din zonele subiacente. n anuri i fosete, cele dou leziuni n oglind evolueaz separat pn ce se unesc la baza fisurii, cnd prin contopirea lor vor avea un aspect tot de V, dar cu vrful spre exterior i baza spre J.S.D. nainte de a interesa grosimea smalului n totalitate, apar modificri ale organului pulpo-dentinar, traduse prin apariia unor spaii umplute cu lichid tisular la nivelul J.S.D., produse prin contracia dentinei.

11

Generaliti

Caria n dentin

Odat ptruns n dentin, caria va avea pe seciune tot o form triunghiular cu vrful spre pulp i baza spre J.S.D. Existena canaliculelor dentinare, ce reprezint adevrate pasaje de avansare a leziunii, ca i coninutul mai bogat n substane organice mai puin rezistente la atacul acid, fac ca progresia i viteza de evoluie a cariei dentinare s fie mai mare fa de caria n smal. n funcie de viteza de evoluie a cariei, putem deosebi din punct de vedere clinic trei situaii: carii acute, umede sau cu evoluie rapid progresiv, n care dentina este puin pigmentat i foarte demineralizat; carii cronice sau cu evoluie lent progresiv, n care dentina este pigmentat, cu o zon de scleroz bine individualizat; carii stabilizate sau oprite n evoluie, n care dentina este foarte pigmentat i exist o scleroz dentinar bogat n ioni de fluor i fosfat. n caria dentinar din punct de vedere didactic, au fost descrise histologic, urmtoarele straturi, de la suprafa n profunzime: 1. stratul necrozat, de ramolisment; 2. stratul infectat; 3. stratul demineralizat sau afectat; 4. stratul sclerotic, translucid, sau transparent; 5. zona reaciei vitale, a dentinei aproape intacte.

Figura 2. Evoluia morfopatologic n caria acut i n caria cronic

12

Generaliti

O semnificaie clinic important, o are zona dentinei afectate sau demineralizate, n care fenomenul de disoluie intereseaz n special dentina intertubular, dar existena unor centre de recristalizare localizate mai mult n dentina peritubular, sprijin teoria conform creia acest tip de dentin patologic se poate autoremineraliza n prezena ionilor de fluor. Dentina sclerotic reprezint una din barierele biologice active, depuse de organul pulpo-dentinar n faa atacului cariogen, acest strat neexistnd n dentina cariat a dinilor nevitali. Acest strat se caracterizeaz prin creterea cantitii de sruri minerale din dentina intertubular i obstruarea canaliculelor prin recristalizri succesive n lumenul tubilor dentinari. n cariile cronice sau cu evoluie lent, acest strat este bine reprezentat, noi avnd obligaia de a nu-l ndeprta n timpul exciziei esuturilor cariate. Din punct de vedere terapeutic este mult mai indicat deosebirea a dou zone mari n caria dentinar: 1. zona infectat, ce conine bacterii, toxine, enzime i are aspectul unei demineralizri ireversibile; 2. zona afectat, sau aceea a unei demineralizri reversibile, n care nu sunt prezente bacterii, iar colagenul nc intact poate servi ca o matrice pentru remineralizarea dentinei intertubulare, aceast zon putnd fi meninut pentru acest posibil potenial al ei, att timp ct pulpa rmne vital.

3. REACIA ORGANULUI PULPO-DENTINAR N CARIOGENEZ Concepia global de atingere carioas este astzi prea adesea neleas de practicieni, ca un proces distructiv continuu, n care organul pulpo-dentinar joac un rol esenial pasiv. Evoluia cariei trebuie, din contra, s fie considerat ca un proces intermitent, unde alterneaz perioade de evoluie cu perioade de repaus, condiionate de reaciile de aprare ale organului pulpo-dentinar. 13

Generaliti

Ansamblul acestor procese reacionale depinde de tipul i virulena germenilor responsabili i de factorul teren, care este la rndul su n funcie de factori constituionali, locali i generali, fiziologici i patologici.
Remineralizarea dentinei cariate

Leziunile carioase cronice n dentin, sau cele oprite n evoluie sunt adesea acoperite de un strat foarte mineralizat, care este considerat ca fiind rezultatul unei remineralizri a matricei dentinare decalcificate de procesul carios. Acesta include toate tentativele de precipitare a ionilor de calciu, fosfat i fluor, ntr-un esut dentar ce a suferit n prealabil o dacalcificare parial. Acest prim linie de aprare de origine exogen este asemntoare cu aceea observat la nivelul smalului, unde s-a evideniat c saliva poate ntri smalul moale n prezena ionului de fluor cu rol de catalizator. Astfel s-a emis ipoteza c acest tip de recristalizare pasiv s-ar putea efectua de-a lungul canaliculelor n zona de dentin demineralizat.
Scleroza dentinar

Este definit ca un depozit calcic depus de odontoblaste sub form de dentin pericanalar sau intercanalar. Aceast scleroz, dup unii autori ar reui n mod ideal o obliterare complet a tuturor canaliculelor, materialul calcic depunndu-se pe structurile fibroase de colagen. El este vehiculat de-a lungul canaliculelor dentinare, fie sub form de fluid dentinar extracelular, fie transportat de vacuole, conduse prin fibrele Tomes i precipitate sub form de whitelockite. Ea rezult odat cu mbtrnirea fiziologic, sau cu o iritaie uoar (abraziune sau o carie cronic), provocnd o modificare n compoziia dentinei primare. Aceast zon este mai dur, mai compact i mai puin sensibil fa de diferii iritani. Scleroza ce rezult din mbtrnire se numete scleroz dentinar fiziologic, iar rezultatul unei iritaii uoare se numete scleroz dentinar reactiv.

14

Generaliti

Dentina teriar, de reacie, sau reparativ

Reprezint o tentativ mai puin elaborat a esutului pulpar de a se opune penetrrii bacteriilor i toxinelor lor, printr-un depozit de esut calcificat. Dup intensitatea agresiunii, va prezenta un aspect histologic variat putnd merge de la o dentin tubular structurat, pn la o fibrodentin, mai mult sau mai puin anarhic, trecnd printr-o multitudine de aspecte intermediare sau straturi succesive distincte. Dentina teriar canalicular corespunde unui atac cariogen moderat i progresiv ce a permis supravieuirea unui anumit numr de odontoblati. Ofer o bun protecie, dar nu are capacitatea de a se scleroza. Acest tip de dentin se formeaz i atunci cnd se prepar caviti la mai puin de 1,5 mm de pulp. Cnd stimulii au o intensitate mai mare, odontoblatii afectai pot muri, zonele de dentin de deasupra lor numindu-se tractusuri moarte. Sub aceste zone moarte apare fibrodentina legat de circumstane care au condus la dispariia stratului odontoblastic. Ea este sub dependena fibroblastelor sau a unor celule mezenchimale nedifereniate ce se transform n celule odontoblast-like. Are o eficacitate relativ. n timpul perioadelor de activitate se pot produce doi-trei microni de dentin pe zi. Este intim legat de zona iritat a peretelui cavitii pulpare, devine microscopic vizibil la o lun de la iniierea stimulului i este diferit structural i chimic de dentina primar i secundar. Dac rata depunerii de dentin este rapid i neregulat i dac migrarea pulpar a unor odontoblati nu este n armonie cu a celorlali din jur, sunt create n dentin plaje i funduri de sac celulare ce i va conferi aspectul de incluziuni celulare i termenul de osteodentin. Tulburrile circulatorii se manifest mai mult prin staz circulatorie i edem fr diapedez leucocitar, ca un prim simptom al unei inflamaii incipiente.

15

Mijloac eactuale de diagnostic n caria dentar

MIJLOACE ACTUALE DE DIAGNOSTIC N CARIA SIMPL

Leziunile carioase active sau inactive, precavitare sau cavitare reprezint manifestrile clinice ale maladiei carioase, boal de etiologie bacterian care afectez dentiia decidual i permanent. Pe lng precizarea unui diagnostic corect de leziune pe fiecare dinte, scopul examinrii pacientului este ca prin analiza datelor subiective, obiective i a testelor complementare s-l clasm ntr-o grup de risc cariogen, ceea ne va permite stabilirea unei strategii de tratament ce va include: necesitatea unui tratament preventiv i/sau restaurativ; necesitatea unui tratament restaurativ de tip invaziv (ce ndeprteaz ireversibil esuturile dentare), sau de tip neinvaziv; precizarea designului preparaiei cavitare; alegerea materialului de obturaie; stabilirea tehnicii de restaurare i a perioadei de dispensarizare. nc din anamnez putem obine date importante privind profilul de risc cariogen al pacientului, tiind c anumite vrste (copilrie, adolescen, vrst peste 65 de ani) sunt mai predispuse aciunii factorilor etiologici, conferind astfel un risc cariogen crescut. Fumatul, alcoolul, o alimentaie excesiv de bogat i frecvent n glucide, alte obiceiuri vicioase, lipsa fluorului n concentraie optim din apa potabil, atrag atenia asupra pericolului unui risc nalt. Anumite boli cronice, debilitante, medicaie sau tratamente radioterapice, cu rsunet asupra cantitii i calitii salivei, pot induce pacienilor un risc cariogen mare. La examenul clinic general i loco-regional, vom analiza toate datele n legtur cu activitatea factorilor etiologici implicai n caria dentar. 16

Mijloac eactuale de diagnostic n caria dentar

Ne indic un pacient cu un risc cariogen mare, persoanele cu: 1. semne generale de malnutriie, de boli neurologice sau afeciuni psihice; 2. semne locale ce trdeaz: o cantitate de plac bacterian mare ce conine tipuri cariogene; o secreie salivar sczut; un nivel de afectare prin carie crescut i progresiv cu multe carii primare active i secundare marginale n jurul unor restauraii mari, Pe lng datele clinice n evaluarea riscului cariogen, apelm i la teste de cuantificare a activitii cariogene, cum ar fi: indici de plac bacterian; indici de formare a plcii bacteriene; determinarea numrului de Streptococci mutans i de Lactobacili; diferite tipuri de anchete alimentare n care se urmrete consumul de glucide; teste salivare (Snyder, Rickle), prin care se msoar rapiditatea formrii de acid dintr-o prob salivar pe un mediu de cultur, cu un indicator de pH; determinarea ratei fluxului salivar de repaus i stimulat; evaluarea capacitii tampon salivare. Au fost diferite criterii conform crora pacienii pot fi clasai n diferite grupe de risc. Astfel unii autori (Lctuu t., Anderson A.), consider un pacient cu risc mare, cnd la examenul clinic se pun n eviden leziuni carioase multiple, primare i secundare, cu semne de activitate carioas (este prezent cavitaia, cu nmuierea smalului i a dentinei), ntr-o cavitate oral cu foarte multe restauraii, cu tratamente endodontice i dini abseni. Ali autori (Studervant, Shugars A.) consider c pacienii au un risc crescut de apariie a noi carii, fie cnd se gsesc cantiti mari de S. mutans, indicnd deci c exist o plac cariogen apt de a coloniza i alte zone 17

Mijloac eactuale de diagnostic n caria dentar

susceptibile, sau cnd se ntlnesc cel puin doi din urmtorii factori: alimentaie incorect, flux salivar sczut, dou sau mai multe carii active i un mare numr de restauraii. n privina diagnosticului lezional de carie simpl, naintea oricrui examen clinic, dinii vor fi perfect curai printr-un detartraj i periaj profesional, vor fi uscai i izolai sub o bun luminozitate. Obiectivul principal i imediat al precizrii unui diagnostic este detectarea ct mai rapid a cariilor incipiente (necavitare) cu scopul ca prin msuri specifice de prevenie sau tratament restaurativ neinvaziv, s le oprim din evoluie i s limitm activitatea carioas nainte de o distrugere semnificativ a esuturilor dure dentare. Mijloacele obinuite pe care le avem la ndemn sunt inspecia, palparea (atunci cnd este cazul), diferite tipuri de examen radiologic, utilizarea coloranilor specifici pentru smalul demineralizat, dispozitive electronice, transiluminarea cu fibre optice, laserul cu CO2, sau fluorescen. Recent a fost introdus un sistem ultrasonic de detectare a leziunilor white-spot. (Yanicoglu F.) Fiecare fa aproximal a fost supus sistemului ultrasonic pentru detectarea semnalelor ecou cu lungimi de und longitudinale pulsate, emise de ctre aceasta. Aceste tehnici au avut o specificitate de 86% i o sensibilitate de 88%, dovedindu-se metode eficiente pentru detectarea prezenei i msurarea profunzimii leziunilor. Un alt sistem de detectare neinvaziv a leziunilor precavitare este CT (computer tomograf) cu o sensibilitate de 79% i o specificitate de 67%. (Yanicoglu F.) La inspecie aspectele clinice pot varia de la o simpl modificare de culoare la dispariia transluciditii (opacifiere), un aspect neregulat al suprafeei leziunii, pn la apariia fenomenului de cavitaie. Prin palparea lejer cu sonda dentar, rigid sau flexibil, decelm modificarea de textur (asperitatea suprafeei), nmuierea zonei respective i existena final a soluiei de continuitate. Utilizarea examenului radiografic, n special n incidena Bite-wing, ne este util, dar nu trebuie s uitm c indiferent dac exist zone de radiotransparen pe suprafeele aproximale i sub smalul ocluzal, ele pot fi 18

Mijloac eactuale de diagnostic n caria dentar

interpretate ca dovezi ale demineralizrii, dar nu i ca semne precise de cavitaie. n funcie de zonele susceptibile de localizare a cariilor, majoritatea autorilor le-au clasificat n: 1. Carii pe suprafee netede; 2. Carii fisurale; 3. Carii pe suprafa radicular.
Cariile pe suprafeele netede

Pe feele vestibulare i orale. Ele se gsesc de obicei n treimea cervical, sub ecuatorul clinic al coroanei, la adpostul cruia, placa bacterian se poate dezvolta ferit de aciunea mijloacelor de autocurire i curirea artificial. Cnd dintele este uscat, leziunea incipient necavitar este opac i de culoare alb: pata alb cretoas, sau white-spot. La palparea lejer, suprafaa este neted, dur, sau extrem de puin nmuiat. n momentul rehidratrii, leziunea devine transparent prin nglobarea de ap. O carie activ va avea un aspect opac n permanen, palparea ne va preciza ntinderea cavitaiei i nmuierea smalului i a dentinei subiacente. Prezena acestor carii relev un risc cariogen crescut. Odat cu erupia dentar continu, zonele susceptibile devin expuse mai direct salivei i mijloacelor de igien, astfel nct prin participarea acestora, cariile iniiale se pot opri n evoluie prin fenomenul de remineralizare, n prezena ionilor de fluor. Astfel de leziuni au o culoare maron, sunt opace n permanen, iar la palpare sunt aspre dar dure brown-spot. Pe feele aproximale. Sediul de elecie pe aceste suprafee este n zona imediat sub punctul de contact. Inspecia direct este imposibil cnd exist un dinte vecin, unii autori indicnd totui n acest scop, tehnici de separare a dinilor. Leziunile necavitare sunt dificil de diagnosticat pe radiografie sub incinen Bite-wing, primele semne de demineralizare manifestndu-se ca uoare radiotransparene ale smalului i apoi ale dentinei. Nu este indicat palparea pentru a nu distruge stratul de suprafa 19

Mijloac eactuale de diagnostic n caria dentar

aproximativ intact, care n prezena unor msuri preventive, ar asigura remineralizarea leziunii, chiar i atunci cnd este afectat treimea extern a dentinei. n zona anterioar, o arie de opacifiere a smalului, limitat pe faa aproximal respectiv, vizibil prin transiluminare, ne poate indica o carie incipient. i aceste leziuni se pot opri n evoluie, cnd n absena dintelui vecin, prin extracie sau migrare, devin expuse direct factorilor ce concur la fenomenul de remineralizare, leziunea avnd culoarea modificat, dar dur i cu suprafaa intact. Cariile devin decelabile clinic, cnd au afectat n mare msur i dentina, aprnd fenomenul de cavitaie, evolund fie spre creasta marginal supraiacent, subminnd-o i apoi distrugnd-o, sau spre cervical, afectnd papila gingival. La inspecie se observ o creast marginal de smal subminat, prin transparena creia se vede dentina patologic, modificat de culoare, iar n stadii tardive, creasta marginal este distrus. La palparea lejer dinspre dintele vecin, decelm fenomenul de cavitaie. Prin transiluminare apare o zon opac, att n smal, ct i n dentin, iar radiografic se observ o zon de radiotransparen, conform cu ntinderea leziunii. Pot fi prezente i semne indirecte de carie, cum ar fi inflamaia papilei gingivale vecine i scmoarea firului interdentar.
Cariile fisurale

Suprafeele dentare care conin retentiviti naturale de tipul anurilor, fisurilor sau fosetelor, reprezint zonele de susceptibilitate maxim pentru iniierea cariei dentare. De aceea, n aceste zone diagnosticul de carie incipient n anuri i fosete este dificil de precizat, chiar avnd la ndemn i mijloace moderne de evaluare. Serviciul de sntate public din S.U.A. a introdus recent criterii suplimentare n precizarea diagnosticului de carie cavitar fisural: esuturi moi, existente la baza anurilor i a fosetelor, fapt ce indic un proces de demineralizare; 20

Mijloac eactuale de diagnostic n caria dentar

opacitate n jurul anurilor i fosetelor indicnd o demineralizare ce submineaz marginile de smal; marginile de smal nmuiate care pot fi ndeprtate la o simpl palpare cu sonda. Palparea n cariile incipiente nu este un semn valoros de diagnostic, ipotetica senzaie de agare a sondei n anurile sesceptibile devenind un semn clinic ce aparine trecutului, deaoarece n acest caz intervin i ali factori: gradul de ascuire al sondei, morfologia fisurii i fora de aplicare a instrumentului. Examenul radiografic ne ajut s decelm prin apariia zonei de radiotransparen de sub cuspizi, o eventual carie dentinar care submineaz baza fisurii. Unii autori mai apeleaz la mijloace suplimentare de diagnostic: colorani specifici, fluorosceni, indicatori ai smalului demineralizat; transiluminarea cu fibre optice, mai puin valoroas ca n cazul cariilor aproximale; dispozitive electronice tip Electronic Caries Monitor; dispozitive laser cu fluorescen. Firma KaVo a pus la punct un aparat numit Diagno Dent, care s-a dovedit mai sensibil dect cele electronice n detectarea cariilor fisurale.
Cariile de pe suprafeele radiculare

Sunt asociate n special cu vrsta naintat, cnd apar unii factori favorizani: recesiunea parodontal cu expunerea direct a cementului factorilor cariogeni; scderea cantitii de saliv, consecutiv fenomenului de degenerescen a glandelor salivare, sau a unei medicaii xerostomice.

21

Mijloac eactuale de diagnostic n caria dentar

Nu pot fi surprinse n stadiu necavitar, deoarece stratul de cement este foarte subire; afecteaz iniial suprafeele vestibulare i apoi cele aproximale i debuteaz la nivelul jonciunii smal cement. Semnele principale sunt: apariia cavitii care evolueaz mai mult n suprafa, nconjurnd n final dintele circumferenial, i nmuierea cementului i a dentinei decelat prin palpare. n anul 1997, O.M.S. preciznd c de muli ani nregistrarea leziunilor carioase necavitare a fost n mod deliberat evitat, datorit credinei c nu este posibil precizarea unui diagnostic corect n stadiile precavitare ale cariei, a propus urmtoarea clasificare: 1. Suprafa sntoas; 2. Carie de smal necavitar; 3. Carie de smal cavitar; 4. Carie dentinar; 5. Carie profund cu posibil implicare pulpar. Ultimile clasificri ale cariei dentare (B. Nyvad, V. Machiulskiene i V. Baelum 1999), au n vedere natura dinamic a acestei boli. Distincia ntre leziunile carioase active i inactive s-a fcut pe baza combinrii criteriilor vizuale cu cele tactile. La inspecie s-au cuantificat trei nivele de afectare: suprafa intact, suprafa discontinu n smal, sau o cavitate deschis n dentin. La palparea lejer s-a decelat existena fenomenului de cavitaie i textura de suprafa care putea s fie dur sau aspr, moale sau semidur. Sintetiznd datele obinute a fost propus urmtoarea clasificare: 1. Carie activ cu suprafa de smal intact; 2. Carie activ cu apariia unei discontinuiti n smal; 3. Carie activ cu leziune cavitar; 4. Carie inactiv cu suprafaa smalului intact; 5. Carie inactiv cu existena unei discontinuiti n smal; 6. Carie inactiv cu leziune cavitar; 7. Obturaie pe o suprafa sntoas de smal; 8. Obturaie cu leziune carioas activ (cavitar sau necavitar); 9. Obturaie cu leziune carioas inactiv (cavitar sau necavitar). 22

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

ETAPE GENERALE N REALIZAREA RESTAURRILOR FIZIONOMICE

Obinerea unei restaurri fizionomice de bun calitate i durabile n timp, necesit parcurgerea unor etape obligatorii, a cror cronologie i tehnic de lucru trebuie respectate.

1. ALEGEREA CULORII MATERIALULUI DE RESTAURARE Reprezint o etap foarte important n obinerea unei restaurri fizionomice de calitate, muli practicieni neacordndu-i atenia cuvenit. Fiecare firm productoare pune la dispoziie i o cheie de culori, n care diferitele nuane sunt individualizate prin litere i cifre. Iniial dintele este curit prin mijloace mecanice (perii i/sau cupe din cauciuc i paste ce nu conin fluor) pentru a ndeprta orice colorani extrinseci, tartru i plac bacterian. Aceast etap se face nainte de izolarea cmpului de lucru, pentru c prin uscare i pierderea apei din smal se modific culoarea natural, aceasta devenind mai opac i mai deschis. Pereii cabinetului vor avea culori neutre, iar alegerea nuanei se face sub lumin natural, ideal provenind de la o fereastr expus spre nord, ce asigur lumina cea mai difuz, combinnd toate lungimile de und posibile ntr-un mod natural. Unii practicieni indic ca i cheia de culori s fie umezit. Tentele coloristice deschise sunt asigurate de smal, care la tineri este n cantitate mai mare, n timp ce la vrstnici, prin creterea cantitii de dentin, dintele devine mai nchis la culoare. n timp, culoarea materialului se nchide i vom avea n vedere c nuanele deschise se modific mult mai rapid dect cele nchise. Pacientul va sta n picioare, unghiul de observaie va fi drept pe suprafaa de referin, i nu vom prelungi perioada de apreciere mai mult de 20 secunde, deoarece limitele fiziologice ale receptorilor de culoare ai ochiului, 23

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

fac ca distincia ntre culori foarte apropiate s fie mult mai dificil dup aceast perioad. Asistenta poate reprezenta un real ajutor n aceast etap, dup o anumit instrucie. Pe acelai dinte putem alege mai multe nuane: mai nchis n treimea cervical (mai puin smal i mai mult dentin) i mai transparent pentru marginea incizal (numai smal), existnd i nuane mai opace pentru compozitul ce nlocuiete dentina. Dac nu ne putem hotr cu ajutorul cheii de culori, se plaseaz o pastil de compozit din culoarea aleas pe smal, la marginea cavitii, se polimerizeaz, se reanalizeaz, i se ia decizia final.

2. IZOLAREA CMPULUI OPERATOR Dac pentru alte manopere din stomatologia restaurativ, izolarea cmpului operator este o faz necesar, n obturarea defectelor carioase cu materiale fizionomice aceast etap este obligatorie, deoarece toate aceste materiale sunt foarte sensibile la prezena fluidului oral ce le va anula retenia i etanietatea marginal. Utilizarea materialelor absorbante (rulouri de vat, comprese de tifon, pernue de hrtie absorbant) nu asigur o siguran i eficien de durat, astfel nct aplicarea digi de cauciuc reprezint singurul mijloc prin care preparaia noastr este pus la adpost de orice surs de umezeal. Diga se utilizeaz mpreun cu mijloacele de evacuare ale reziduurilor i fluidelor orale, tip aspirator de saliv, iar n caz de hipersalivaie se asociaz cu anestezia local, sau administrarea de antisialogoge. Pe lng izolarea perfect, utilizarea digi este preferabil deoarece: protejeaz pacientul de nghiirea sau aspirarea instrumentelor, a detritusurilor dentare rezultate din prepararea dintelui, a soluiilor de irigare, a substanelor iritante i caustice, cum ar fi acidul utilizat pentru gravarea smalului; protejeaz prile moi de aciunea secant a frezelor, iar 24

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

medicul este la adpost de eventualele infecii din cavitatea bucal; reduce riscul de infectare al plgii dentinare; asigur o vizibilitate optim datorit cmpului perfect uscat, a culorii contrastante a digi i eliminrii aburirii oglinzii dentare; asigur o eficien crescut prin: - elimin timpul ct pacientul cltete; - elimin discuiile uneori prelungite cu unii pacieni; - este facilitat tratamentul restaurativ pe un cadran; - obinerea unui acces optim: esutul gingival este uor retras pentru a asigura o abordare mai bun a pereilor gingivali ai preparaiilor. Includerea unui numr mare de dini reprezint o necesitate n cadrul tratamentului restaurativ, avnd n vedere c este indispensabil de a avea la dispoziie elemente de comparaie cu dinii vecini sau opui. Astfel, pentru zona anterioar este indicat o izolare a tuturor dinilor cuprini ntre primii premolari, iar pentru zona posterioar, dac este posibil se vor izola doi dini posteriori dintelui de tratat, pn la incisivul central de partea opus. Pentru simplificarea metodei i pentru ameliorarea discomfortului, s-a introdus n ultima vreme microdiga, care prezint un cadru ncorporat mai elastic, are o suprafa mai redus i este de unic folosin. n cazul unor caviti cervicale, juxta- sau sub-gingivale, n prezena unui parodoniu sntos, reducerea secreiei sulculare, a gingivoragiei i uoara ndeprtare a marginii libere gingivale, se obin prin: introducerea n sulcus a unei mee de bumbac sau a unui fir retractor mbibat cu substane astringente i/sau cu substane vasoconstrictoare. Retracto (Roeko), Gingiplain (Gingipack), Xantocord (Heareus). tamponarea zonei hemoragice cu o soluie 15,5% de sulfat feric Hemodent (Premier Dental Products Company), sau cu o soluie astringent de clorur de 25

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

aluminiu Racestyptin (Septodont), care realizeaz o sigilare a capilarelor i un cheag profund ce poate fi mai greu dislocat n timpul manoperelor terapeutice. n cazul unor inflamaii cronice gingivale apar creterea de volum a gingiei, a secreiei sulculare, sau sngerarea, determinate de fragilitatea vascular a esutului, toate constituind impedimente importante n realizarea unui cmp operator curat, uscat i accesibil instrumentaiei. n aceste cazuri se recomand temporizarea tratamentului definitiv, pn la ameliorarea strii de sntate parodontal.

3. PRINCIPII GENERALE DE PREPARARE A CAVITILOR Prima etap n cadrul tratamentului restaurativ de tip invaziv, presupune prepararea unei caviti cu instrumentar de mn, rotativ sau laser. Strategia privind realizarea acestor caviti aprut n urm cu un secol, odat cu intrarea n epoca restaurativ, i-a modificat principiile continuu, n funcie de evoluia cunotinelor privind etiopatogenia cariilor dentare, histopatologia pulpar cu implicarea activ a odontoblatilor, progresul instrumentarului rotativ, a tehnicilor de preparare din ce n ce mai puin agresive, ct i de diversitatea i fiabilitatea materialelor de restaurare actuale. Din acest punct de vedere, la sfritul secolului trecut, G.V. Black a elaborat i sistematizat cteva principii n prepararea cavitilor, care i poart i astzi numele. Cu toate c n acea perioad exista o anarhie n domeniu, el s-a dovedit un om genial punnd bazele unei adevrate constituii privind restaurarea dentar. Nendoielnic aceste principii au reprezentat un catalizator n dezvoltarea stomatologiei restaurative, dar n acelai timp a crescut i tendina medicilor de a restaura chiar i leziunile foarte mici prin ndeprtarea iraional, ca o msur profilactic, a unor zone de esuturi dentare sntoase. Astfel de caviti tipice, rectangulare cu perei verticali i unghiuri interne ascuite sunt asemntoare cu nite sculpturi, care astzi trebuiesc 26

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

considerate ca nite monumente nchinate unei epoci trecute. O lung perioad de timp specialitii au avut o tendin copleitoare de a se concentra asupra unor soluii mecanice n tratamentul unor boli de origine bacterian i de a face restauraii de tip invaziv, acolo unde nu era necesar. n cazul restaurrilor fizionomice, termenul clasic al lui Black de preparare a unei caviti cu anumite caliti arhitecturale, care s fie prin ea nsi retentiv i rezistent, poate fi nlocuit prin conceptul de tratament lezional. Se impune iniial o analiz preliminar i obligatorie a ocluziei statice i dinamice i marcarea punctelor de contact dento-dentare, care se vor situa n afara marginilor cavitii. n cazul unei ocluzii defavorabile, vom avea n vedere asigurarea unei rezistene suplimentare a pereilor, vom apela la sisteme adezive mai performante i la unele mijloace suplimentare de retenie (anuri, lcauri dentinare). Vom evalua i corecta obiceiuri alimentare, ticuri sau obiceiuri vicioase, care pot limita viaa unei restauraii fizionomice. Crearea accesului va avea n vedere ca obiectiv fundamental deschiderea procesului carios, prin care se realizeaz o cale de abord necesar pentru instrumentarea corect i manipularea ulterioar ct mai facil a materialului. Uneori accesul este indirect, de pe alt fa dect cea afectat, aa numitele abordri n an, sau sub form de tunel, fiind indicate astzi din ce n ce mai mult. Designul cavitii, sau forma de contur, n acest caz are un coninut mai mult conservativ dect preventiv, principiul economiei tisulare respectat n aceste tipuri de caviti, avnd dup Colon i Besnault mai multe avantaje: limiteaz suprafaa de dentin expus i deci inflamaia ce ar putea proveni dintr-o contaminare bacterian; limiteaz volumul materialului de restaurare i deci uureaz obinerea reteniei unei obturaii adezive; limiteaz ntinderea interfeei ntre dentin i material, ce ar putea constitui o cauz de inflamaie prin proprietile sale fizice, cum ar fi conductibilitatea termic, sau proprietile sale chimice, cum ar fi persistena radicalilor 27

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

liberi n caz de polimerizare insuficient; uureaz reconstituirea anatomic, limitnd ntinderea structurilor de restaurat; limiteaz fragilitatea organului dentar, direct legat de volumul pierderii de substan; limiteaz ntinderea liniei de contur, care adesea este sediul cariilor secundare; limiteaz degradarea marginal, imputabil n mare msur variaiilor dimensionale ale materialelor de obturaie, fie din timpul prizei, fie din timpul termociclrii n cavitatea bucal; amelioreaz longevitatea restaurrilor, limitnd presiunile ocluzale suferite de restaurare i pstrnd contactele dento-dentare att cu dinii vecini, ct i cu cei antagoniti; pstreaz sntatea parodontal, meninnd la distan de marginea liber a gingiei limita cervical a obturaiilor; faciliteaz condiiile de reintervenie, dac obturaia va necesita o refacere, sau nlocuire.

Astfel forma exterioar va fi sinuoas, pereii vor fi plasai n smal i nu vor coincide cu contactele dento-dentare, extensiile aa zis profilactice sunt contraindicate, iar punctele de contact n restaurrile aproximale vor fi pstrate de cte ori este posibil. n ce privete exereza dentinei patologice, denumit nc i etapa de management al leziunii, vizeaz ndeprtarea dentinei infectate i stimularea mecanismelor biologice de aprare a organului pulpo-dentinar, prin remineralizarea dentinei din strat demineralizat sau afectat, formarea de dentin sclerotic, sau de reacie. Adesea, n cazul cariilor acute, variaiile de culoare ntre dentina sntoas, dentina afectat i cea infectat sunt nesemnificative, limita ntre ele putnd fi evideniat dup unii autori cu ajutorul unor colorani. (CariesMarker, VOCO, Germania; Caries Detector, Kuraray Ltd, Japonia, Caritest Septodont). Dei acetia coloreaz dentina cariat, poate fi colorat i 28

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

dentina circumpulpar sntoas i jonciunea smal-dentin, unde exist un coninut organic mai bogat, aceste sisteme ne pot furniza indicaii false. ndeprtarea dentinei infiltrate n cariile profunde se face cu instrumentar de mn (excavatoare i linguri Black), sau cu instrumentar rotativ, cea mai indicat fiind freza sferic sau par, din oel sau carbur, cu rcire cu aer i viteze mici. ndeprtarea dentinei patologice se poate realiza i cu dispozitive laser, cu urmtoarele avantaje: se poate renuna la anestezie, chiar i n cariile profunde; este exclus zgomotul frezelor; se lucreaz fr contact direct; lipsesc presiunea i vibraiile; fasciculul laser are i o capacitate bactericid. Pentru a elimina traumatismul organului pulpo-dentinar i riscul de a deschide camera pulpar, s-a introdus metoda mecano-chimic, care utiliteaz dispozitivul Caridex. (National Patent Medical Products New Brunswick, USA) Acest sistem se bazeaz pe efectul proteolitic nespecific al NaOCl, care reacioneaz cu un acid aminat pentru a reduce efectul agresiv asupra esuturilor sntoase. Sistemul folosete acidul N-monoclor-DL-2-aminobutiric, care are efectul de a clorina colagenul parial degradat din dentina infectat i de a realiza conversia hidroxiprolinei n acid pirolic-2-carboxilic, care iniiaz eliminarea fibrelor de colagen modificate din dentina infectat. Acest sistem are anumite limite privind eficacitatea aciunii sale, volumul mare de soluie necesar i timpul prelungit de lucru. De aceea s-a pus la punct o nou metod de ndeprtare mecano-chimic a esuturilor cariate, denumit Carisolv (Medi Team Dentalutveckling, Suedia). n soluia folosit, acidul monoaminobutiric din Caridex, a fost nlocuit cu trei aminoacizi naturali: acid glutamic, leucina i lysin i a crescut concentraia de hipoclorit de sodiu. Aceast soluie conine i metilceluloz pentru a-i crete vscozitatea i un agent colorant. Cantitatea de gel este de 100 ori mai mic dect cea de soluie din sistemul Caridex. Chiuretele utilizate nu sunt ascuite, ceea ce reduce riscul 29

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

de ndeprtare a dentinei intacte. Forma de retenie, de rezisten i finisarea marginilor concur la realizarea formei de adeziune care nsumeaz caracteristicile preparaiei ce cresc legtura material de restaurare dinte, adic gradul de sigilare i rezistena la deplasare a restauraiei. Forma de adeziune presupune realizarea unui bizou periferic la marginea de smal prin care crete suprafaa de adeziune i utilizarea unor ageni de condiionare pentru smal i dentin, care pregtesc aceste suprafee n vederea aplicrii agenilor adezivi amelodentinari.

Figura 3. Design bizotat

Pereii formai numai din smal, uneori chiar subminai vor fi meninui pe loc dup cptuire, cu ciment glassionomer, restaurrile fizionomice aazis adezive, crescnd rezistena dintelui, fa de cele nefizionomice din amalgam. n cariile primare, reteniile suplimentare dentinare: anuri, lcauri, caviti tip coad de rndunic, sunt inutile i mutilante.

Figura 4. Retenie oral inutil i mutilant (cavitate de clasa a III-a)

Cavitatea va urmri strict defectul carios, dnd natere unor preparaii ultraconservative ce se bazeaz mai mult pe mrimea, forma i poziia leziunii carioase, dect pe un concept preconceput de form de contur, 30

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

realiznd astfel urmtoarele obiective: cavitatea se va baza mai mult i mai precis pe defectul respectiv; meninerea unui miez de substan dentar sntoas ct mai mare; obinerea unor margini de restaurare ct mai groase. Arhitectura intern este rotund, fr schimbri brute n dimensiunile, sau relaiile spaiale ale elementelor preparaiei. ntr-o astfel de cavitate forele de presiune se repartizeaz n centrul materialului i nu se concentraz pe anumite zone, iar contracia de polimerizare se repartizeaz uniform pe toat suprafaa cavitii. Preparaia se realizeaz n ntregime cu un singur tip de freze, cele mai indicate fiind par (nr.330 i 329), sau cilindrice cu captul rotunjit (nr.245, 271, 272). Aceste freze vor realiza planee netede i unghiuri interne rotunjite i au o via mai lung fa de cele cu unghiuri ascuite care se fractureaz sau se uzeaz prematur. Finisarea marginilor implic rotunjirea unghiurilor, netezirea marginilor superficiale de smal i bizotarea (cnd este indicat), caracteristici ce optimizeaz forma de adeziune. Etapa final o reprezint curirea cavitii, principiu ce nsumeaz tehnici pentru ndeprtarea resturilor dentinare, etap care uneori se suprapune condiionrii tisulare amelo-dentinare prin care se elimin i nedoritele smear-layer i biofilme, incluznd microbii reziduali, toxinele i orice agent utilizat n procesul de preparare a cavitii (ex. indicatori colorani, soluii utilizate n metoda mecano-chimic, ca i unele particule abrazive). Preparaiile cu design clasic, ce respect principiile Black, sunt astzi acceptate doar cnd nlocuim o obturaie ntr-o cavitate deja preparat i cnd folosim materiale estetice neadezive (ciment silicat), dar sunt din ce n ce mai mult de domeniul trecutului. Configuraia marginal ce o promoveaz este n unghi drept, iar legtura smal-restauraie va fi una de tip cap la cap, cu totul neadeziv i inestetic.

31

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Figura 5. Design clasic (clasa a III-a)

Este o preparaie acceptabil doar pentru marginile ce se gsesc situate pe cimentul radicular (carii de suprafa radicular). O combinaie ntre designul modern i cel clasic designul clasic bizotat se obine cnd cele dou tipuri de preparaie coexist la aceeai preparaie.

Figura 6. Design clasic (a) bizotat (b)

n cazul unei foste obturaii ce este nlocuit i care are toi pereii n smal, prin bizotarea marginilor, clasica form de retenie se transform n moderna form de adeziune. Deci, n tratamentul leziunilor carioase cavitare incipiente, etapa chirurgical va fi realizat a minima, dup ceea ce anglo-saxonii numesc Atraumatic Restaurative Treatment (A.R.T.).

Figura 7. Design conservativ clasa I-a (A.R.T.)

32

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Respectnd principiul economiei tisulare n managementul cariilor fisurale, Simonsen a introdus conceptul de restaurri preventive cu rini compozite, n care extensia a fost limitat la necesitatea de a ndeprta numai esuturile cariate. Ulterior apariia glass-ionomerilor i a compomerilor au dus la apariia conceptului de restaurri sigilante. n cadrul acestor restauraii adezive, etapa chirurgical de tratament al cariilor aproximale pe dinii laterali va duce la obinerea unei caviti proximo-ocluzale de volum mic, a unei caviti tunelizate sau sub form de an. n caviti de clasa a III-a i a IV-a, sediul leziunii ca i extinderea ei ne conduc, respectnd principiile economiei tisulare i a formei de adeziune, la diferite designuri de cavitate neconvenionale, care respect situaia clinic a fiecrei leziuni n parte. n ce privete cariile cervicale i de suprafa radicular, accesul este direct, iar dup realizarea tratamentului lezional, n funcie de materialul de restaurare utilizat, designul cavitii va fi bizotat, sau va include i mijloace de retenie suplimentar. Astzi tim cu certitudine c maladia carioas poate fi prevenit, iar cariile iniiale pot fi vindecate, lucru pe care ca un vizionar i J.V. Black, lea prezis acum un secol: Ziua va veni desigur, i chiar poate n timpul vieii dumneavoastr, cnd se va nelege att de bine etiologia i patologia cariilor, nct vom fi capabili s-i combatem efectele distructive, fr un tratament cu adevrat restaurativ.

4. ATITUDINEA FA DE ORGANUL PULPO-DENTINAR Longevitatea restaurrilor fizionomice depinde n mare msur de reactivitatea organului pulpo-dentinar fa de factorii iritani care acioneaz n timpul evoluiei procesului carios, n timpul preparrii cavitilor i a celor provenii din materialele de restaurare. Modelul medical de tratament al cariei dentare are la baz atitudinea biologic fa de organul pulpo-dentinar prin: 33

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

protejarea lui fa de diferii iritani: chimici, electrici, mecanici, variaii de temperatur; stimularea apariiei barierelor naturale de aprare prin: - autoremineralizarea stratului de dentin afectat; - depunerea de dentin secundar de reacie; - formarea de dentin teriar (reparativ) sau de puni dentinare n cazul deschiderii accidentale ale camerei pulpare; - inhibarea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente. n stabilirea strategiei, n aceast faz de tratament vom avea n vedere i evaluarea unor factori cum ar fi: grupul de risc cariogen n care a fost plasat pacientul; tiparul de evoluie al cariei: acut sau cronic; profunzimea leziunii; statusul fiziologic pulpar; materialul de restaurare ales; La un pacient cu risc cariogen mare i multiple leziuni active i profunde, tratamentul restaurativ convenional nu acioneaz cu o suficient rapiditate pentru a preveni infecia i moartea pulpei. n acest caz, medicul va realiza un management al tuturor cariilor active n una sau dou edine, adresndu-se leziunilor printr-un tratament ce urmrete ndeprtarea dentinei infectate, pe ct posibil cu pstrarea integritii camerei pulpare (coafaj indirect), aplicarea unor materiale cu aciune terapeutic, antibacterian i stimulatoare (Ca(OH)2) i refacerea temporar (3-6 luni) a integritii coronare cu diferite materiale provizorii (I.R.M., cimentul fosfat de zinc, sau cimentul glass-ionomer). n acest tip de leziuni, pe lng afectarea pulpei, au loc i distrucii coronare ntinse: pierderea contactelor ocluzale cu tulburri secundare ocluzale, prin prbuirea prismelor de smal i a bolilor cuspidiene subminate i pierderea contactelor aproximale, prin distrucia crestelor marginale subminate cu afectare parodontal ulterioar. De aceea vom acorda o mare importan refacerii coronare temporare, orice percolare 34

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

marginal n aceast perioad ducnd la recontaminare bacterian i salivar cu afectare parodontal ireversibil. n aceast perioad, dup ce am ndeprtat toate sursele de bacterii cariogene prin tratamentul lezional i am eliminat sediile retentive prin restaurare coronar, ne adresm plcii bacteriene patogene cu msuri profilactice specifice de ndeprtare, prin igiena oral i utilizarea unor soluii antiseptice, fluoroterapie i sfaturi privind o diet necariogen. Toate aceste msuri au ca scop evaluarea corect a rspunsului pulpar la tratament i clasarea pacientului ntr-o grup de risc inferioar. n acest moment se trece la refacerea coronar de durat prin ndeprtarea parial sau total a materialului de restaurare provizorie i utilizarea materialelor de durat indicate, cum ar fi amalgamul sau cele fizionomice. Acum avem posibilitatea s apelm la designuri cavitare conservative cu extensii preventive minime, ce respect principiul economiei tisulare i la materiale sensibile marginal la o plac bacterian cariogen (rini compozite). S nu uitm c cimenturile ce conin Z.O.E. nu se folosesc sub materialele fizionomice, avnd n vedere c gruprile fenolice din eugenol mpiedic o reacie corect de polimerizare, cu modificarea rapid de culoare i apariia unor interfee rugoase i nepolimerizate ntre rina compozit i ciment. n cariile cu evoluie lent, la pacienii cu risc cariogen mediu sau mic care beneficiaz de indicaii pentru restaurri fizionomice, protecia organului pulpo-dentinar are n vedere n principal profunzimea leziunii, adic distana ntre restaurare i pulpa dentar. n general, protecia organului pulpo-dentinar n restaurrile fizionomice, mpotriva iritanilor toxici din nsui materialul de restaurare, sau a celor chimico-bacterieni, provenii dintr-o eventual percolare marginal, se face prin utilizarea unor materiale tip liner (glassionomer) i obinerea unei obturaii ct mai sigilante, realizate prin condiionarea acid i adezivi amelo-dentinari. Necesitatea unei protecii suplimentare mecanice i termice, ca i avantajul meninerii unui strat de dentin ct mai gros, indic folosirea n cariile medii i profunde, peste lineri, a unor materiale tip baz, de cele mai 35

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

multe ori cimenturi (fosfat de zinc, policarboxilic i glassionomer). n cariile profunde, cnd mai sunt 0,5-1 mm pn la pulp, sub baz este indicat utilizarea unor lineri tip ciment, cu priz indus chimic sau luminos, ce conin n principal hidroxid de calciu. Acetia vor avea i o aciune terapeutic medicamentoas, ce reduce inflamaia i faciliteaz formarea de puni de dentin, stimulnd astfel protecia fiziologic. n leziunile superficiale, n cazul rinilor compozite, protecia organului pulpo-dentinar se face prin utilizarea condiionrii acide a smalului bizotat i a adezivilor amelo-dentinari, capabili s obin o interfa smalcompozit, suficient de ermetic i cu o sigilare dentinar satisfctoare. n aceste cazuri, sub rini compozite nu se utilizeaz lineri tip varnish, deoarece monomerul afecteaz calitatea lacului, iar solventul din acesta, prin evaporare mpiedic o reacie de polimerizare corect. Exist o sensibilitate post-operatorie n primele sptmni, dup o restaurare fizionomic pe un dinte cu un factor C. Factorul C al unei restaurri este descris ca raportul ntre suprafeele legate cu adeziv la obturaie i cele nelegate. Configuraiile cavitilor de clasa a I-a i a V-a au un factor C ridicat din cauza numrului mare de perei legai prezeni, n comparaie cu clasa a IV-a, care are un factor C mult mai mic, cu mai puini perei supui adeziunii dentare. Pentru a anula aceast sensibilitate unele firme (Bisco), utilizeaz compozite hibride cu vscozitate foarte mic, ca un liner n restaurrile cu factor C mare, ntre adeziv i compozitul de restaurare. Acest liner are un modul de elasticitate foarte sczut, fiind mai flexibil ca dentina. Odat ce compozitul care formeaz miezul obturaiei polimerizeaz, se contract, crend un stress puternic asupra dentinei i adezivului. Cnd acest liner (Aflo) este aplicat i polimerizat n cavitate, nainte de a aplica compozitul, absoarbe stress-urile asociate cu contraciile din timpul polimerizrii. Rezultatul final ar fi o restaurare mai de durat i cu o reducere a sensibilitii post-operatorii pentru pacient. n cariile ce intereseaz o suprafa dentinar mai extins, sigilarea se obine prin utilizarea unor lineri din ciment glass-ionomer, cu polimerizare foto-indus, n care grosimea materialului nu va depi 0,5 mm. Deoarece ader chimic la dentin mult mai bine dect adezivii dentinari, 36

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

reduce formarea de goluri la nivelul marginilor gingivale, ce apar prin contracia de polimerizare a compozitului. Au un coeficient liniar de expansiune termic aproape egal cu al dentinei, purtnd i numele de dentin artificial, sau nlocuitor de dentin. Prin eliberarea de fluor au i un efect anticariogen continuu, esuturile dure dentare absorbind cantiti apreciabile de fluor n contact cu aceste materiale. Unii autori indic condiionarea acid a cimentului, pentru a mbunti retenia adezivilor dentinari, ce se aplic peste ei, timp de 20 secunde, dup care se irig copios 30 secunde, dar ali practicieni subliniaz c cimentul are o suprafa suficient de aspr pentru o retenie mecanic optim, existnd i pericolul ca acidul s l distrug i s ajung n contact direct cu pereii dentinari. Suprafaa cimentului glassionomer cu priz fotoindus, nu se condiioneaz. Pentru a obine o barier protectiv suplimentar n cariile medii, este necesar aplicarea de ciment glassionomer ntr-un strat mai gros, peste 1 mm, ndeplinind funcia unui material de baz. Avnd proprieti asemntoare dentinei, vom reface cu acesta ntreaga pierdere dentinar, limitnd astfel diferena dintre coeficientul liniar de expansiune termic a rinii compozite i dinte i contracia de priz mare a rinii compozite, care erau cu att mai mari cu ct cantitatea de compozit era mai mare. Utilizarea unui liner sau baze din ciment glass-ionomer sub o obturaie din compozit, face parte din categoria restaurrilor tip sandwich. n cazul cariilor de suprafa radicular se prefer o tehnic sandwich deschis, baza din ciment glass-ionomer fiind direct expus mediului bucal, acolo unde este un contact direct cu cementul radicular. n privina biocompatibilitii, pH-ul iniial al amestecului pulbere-lichid este acid, avnd un pH n jur de 3, care este neutralizat n 7-8 ore, fapt indicat de majoritatea autorilor, ca n leziunile mai apropiate de 0,5-1 mm de pulp, sub obturaia de baz din ciment glass-ionomer, s fie plasat un liner protectiv, medicametos, ce conine hidroxid de calciu. Astzi preparatele ce conin Ca(OH)2 se utilizeaz sub dou forme: cimenturi, care ns au destule dezavantaje: 37

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

mai puin adezive, deci mai puin etane; parial solubile n ap i acizi; rezisten sczut la forele mecanice dezvoltate fie n timpul condensrii materialului de restaurare, fie n timpul masticaiei, avnd deci obligaia de a-l proteja ntotdeauna cu un material pentru baz (ciment glassionomer); preparate dispersate ntr-un polimer acrilic de uretan, cu o bun compatibilitate, care au o priz fotoindus i o bun capacitate de adeziune la materialele pentru baz. (Dycal VLC Caulk, Calcimol LC Voco). Componenta rinoas ns le face aderente mai mult la compozitul de restaurare dect la dentin, iar compozitul care are un coeficient de contracie de priz mare le poate desprinde provocnd apariia unor spaii ntre ele i peretele dentinar. Pe lng aciunea terapeutic i protectiv, cnd aceste materiale sunt acoperite mai nti de un material pentru baz, unii autori (Fusayama), i confer acestui strat de Ca(OH)2 i rolul de a micora, a anula spaiul ce s-ar putea forma prin traciunea cimentului glass-ionomer baz, de ctre contracia de polimerizare a rinii compozite supraiacente, micornd sensibilitatea post-operatorie consecutiv

Figura 8. Anularea spaiului (3) provocat de traciunea CGI (2) de ctre compozit (1) prin intermediul hidroxidului de calciu (4)

Din punct de vedere practic rezult necesitatea de a aplica aceste 38

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

preparate pe suprafee ct mai mici, cele mai apropiate fa de pulp, lasnd o suprafa dentinar ct mai extins de care cimentul glass-ionomer s adere. Plasarea linerilor/bazelor nu este necesar n preparaiile superficiale i medii care implic i treimea extern a dentinei, la pacienii n vrst chiar n caviti mai profunde unde exist o recesiune pulpar prin depunerea de dentin secundar fiziologic.

6. ADEZIUNEA MATERIALELOR RESTAURATIVE LA ESUTURILE DURE DENTARE Marele avantaj al acestor materiale estetice este faptul c ader la dinte prin cel puin unul din urmtoarele mecanisme:
Adeziune fizic

Aceasta este reprezentat fie de fore de atracie intermoleculare sau inter-atomice, provocate de ncrcarea bipolar a acestora (van der Waals), sau de fore de adeziune electrostatice, ns de o slab calitate. Acest tip de legturi sunt eficiente doar cnd este o distan foarte mic ntre materialele puse n contact i oricum le considerm de tip secundar, incapabile de a asigura singure o legtur pe termen lung.
Adeziunea chimic

Sunt dou tipuri de legturi inter-atomice ce se pot forma n acest caz: ionice, cnd are loc un transfer de electroni ntre doi atomi ncrcai foarte diferit, sau covalente, cnd atomii pun n comun unul sau mai multe dublete de electroni. Ele sunt mult superioare celor din adeziunea fizic, fiind considerate ca legturi primare ntre adeziv i aderent, att la nivelul componentei minerale, ct i la cel al tramei organice.
Legturi prin puni de hidrogen

Se stabilesc ntre diferii ali atomi, cu o structur deasemeni bipolar. 39

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Adeziunea mecanic

Este reprezentat de blocarea sau fixarea adezivului dup polimerizare pe suprafee amelare sau dentinare ct mai fin neregulate i cu ct mai multe microretenii: la smal, cu ct suprafaa de adeziune va fi mai mare, cu att adeziunea va fi mai puternic. Acest lucru l obinem prin bizotare, cnd pe lng suprafaa lateral a unei prisme, de obicei acido-rezistent, supunem condiionrii acide i capetele altor prisme, obinnd astfel microcaviti ce vor contribui la realizarea microreteniei mecanice. la dentin, pe lng orificiile canaliculelor dentinare, lipsite de smear-layer, care asigur o oarecare microretenie, utilizarea unor ageni chelatori (EDTA, acid citric), ce ndeprteaz smear-layer-ul, sau a unor acizi organici mai slabi numii condiioneri dentinari (Dentin conditioner acid psoliacrilic 10%), se obine i o suprafa neregulat a dentinei intertubulare, cu dou efecte: - crete suprafaa de adeziune; - apar neregulariti multiple i fine n dentina intertubular, asigurnd astfel o bun microretenie mecanic dentinar. Indiferent de tipul de legtur de adeziune format ntre adezivi i substrat, pentru ca aceasta s fie ct mai eficient, este necesar o apropiere ct mai intim, de ordinul nanometrilor, ntre cele dou materiale. Capacitatea unui lichid de a forma o astfel de interfa ct mai ngust i pe o suprafa ct mai mare, se numete umectabilitate sau umezire. Ea se msoar prin unghiul de contact format de suprafaa lichidului i interfaa lichid/solid: cu ct acest unghi este mai mic, cu att gradul de umezire este mai mare i cu att mai mult reacioneaz cele dou materiale ntre ele prin legturile de adeziune amintite. 40

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

O importan capital n obinerea unei bune umeziri o reprezint gradul de curire a suprafeei substratului. O suprafa foarte curat a esuturilor dentare fr plac bacterian, pelicul dobndit, sau smear-layer, va asigura o energie liber de suprafa mai mare a atomilor superficiali, api de a forma diferite tipuri de legturi cu adezivul. Iat importana clinic a manoperelor iniiale de curire a suprafeelor dentare, ce vor fi supuse condiionrii acide i a izolrii perfecte n obinerea unei bune adeziuni, pe care din pcate unii practicieni le neglijeaz.

Figura 9. Unghiul de contact ntre suprafa i lichid

Dentina i coninutul canaliculelor sunt hidrofilice, iar majoritatea rinilor compozite sunt hidrofobe, astfel nct legtura simpl ntre ele va fi una foarte slab. Introducerea adezivilor dentinari care reprezint monomerii rinoi neumplui, mai fluizi, va crete legtura dintre dentin i compozit: la un capt penetrnd toate microreteniile mecanice amelodentinare realizate n prealabil prin condiionare, iar la cellalt reacionnd chimic puternic prin reacii de polimerizare cu rina compozit. Pentru a scade ct mai mult distana dintre adeziv i dentin, apelm la primer-i, care sunt monomeri hidrofilici, cu afinitate foarte mare pentru dentina condiionat hidrofil. Monomerul hidrofilic (primer-ul) 2 HEMA (2 hidroxietilmetacrilat) va reaciona chimic cu monomerul rinos din adezivul dentinar, obinnd astfel o interfa bine legat chimic i micromecanic. Primer-ul ce va penetra intim n microcavitile din dentina intertubular, va obtura spaiile lsate goale prin dizolvarea cristalelor de hidroxiapatit, formnd astfel o reea ce prinde n ochiurile sale, benzile de colagen dentinar. Acest strat este denumit de Nakabayashy, zon hibrid (zon de interdifuziune, sau de interpenetrare). 41

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Pentru a obine o adeziune ct mai intim la dentina hidrofil, chiar umezit, i a elimina etapa aplicrii primer-ului, n adeziv s-a introdus un co-monomer 4 META (4 metil-oxi-etil-trimelitic anhidrid), care are capacitatea de a se uni intim i cu suprafeele hidrofile (dentin) i cu suprafeele hidrofobe (rina compozit).

6.1. Adeziunea la smal Este o condiie obligatorie n obinerea unei restauraii fizionomice ct mai etane n timp i ct mai estetice. Este o adeziune mecanic pur, care are la baz utilizarea unor adezivi reprezentai de monomerul rinos, cu vscozitate mic, capabil s ptrund i s umecteze microretentivitile mecanice de pe suprafaa smalului, realizate n prealabil prin condiionare acid.
Condiionarea acid (gravajul acid)

Buonocore, n 1955 ndeprta smear-layer-ul de pe smal i obinea o microretenie mecanic a restauraiilor din compozit, prin condiionarea acid a smalului cu o soluie sau un gel de H 3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmat de o splare minuioas i o uscare perfect cu aer.

Figura 10. Aspectul schematic al prismelor de smal

Structura original a smalului se numete prism, are o form longitudinal, se ntinde de la suprafaa extern a smalului spre JSD. Ea este format din milioane de cristale de apatit, alungite care variaz ca form i dimensiuni. Prismele au un curs sinuos, la dinii 42

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

permaneni sunt de obicei orientate perpendicular pe JSD i suprafaa extern cu excepia zonei cervicale unde ele au o direcie orientat spre apical i exterior. La o prism deosebim o zon mai larg (diametru 5 microni) i rotunjit, denumit capul prismei, care n centru prezint corpul prismei i o zon mai subire i mai alungit (lungimea de 5 microni) ce reprezint coada sau captul ei. n toate aceste zone, cristalele de apatit au o orientare distinct, astfel nct n cap i corp, axul longitudinal al cristalelor este aproape paralel cu axul lung al prismei, n timp ce spre coad, cristalele se nclin formnd unghiuri de pn la 65o cu axul prismei. Aceast orientare cristalin le confer o rezisten distinct fa de atacul acid, fie din timpul cariogenezei, sau a tehnicii condiionrii. Astfel periferia capului prismei i zona caudal prismatic sunt mai rezistente la atacul acid fa de corpul prismei. Orientarea cristalelor fa de suprafaa condiionat poate conferi astfel un model sau tip de relief pe care Silverstone le-a mprit n trei: tipul I demineralizarea intraprismatic sub form de cuib de pasre, este cea mai frecvent i afecteaz corpul prismei; tipul II demineralizare mai accentuat a zonelor interprismatice, cu o frecven mai redus; tipul III n care coexist ambele tipuri de relief anterioare, conferindu-i suprafeei un relief amorf neregulat. La tineri, unde substana organic interprismatic, mai rezistent la atacul acid este bine reprezentat ca i la smalul bogat n cristale de fluorapatit, acidorezistente, relieful obinut dup condiionarea acid va fi mai puin accentuat i neregulat. Reliefurile optime microretentive (tipul I) au fost obinute doar atunci cnd smalul a fost condiionat de pe o direcie ct mai paralel cu axul prismei, atacul acid perpendicular pe acesta, dovedindu-se uneori cu totul ineficient. Iat de ce majoritatea autorilor indic (cu anumite restricii) n 43

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

cazul apelrii la condiionarea acid a smalului, bizotarea marginilor acestora. Soluia cea mai des folosit i studiat nc din anii 1960 este aceea apoas de H3PO4, cu o concentraie variind ntre 35-50% i cu un timp de aciune ntre 30 i 60 secunde. Ea are rolul de a obine o suprafa foarte curat cu o energie liber de suprafa mare, fr nici un depozit organomineral, mai puin contaminat i mai umezibil pentru adeziune. Prin aplicarea ei s-ar crea pe suprafee limitate, o nou faz precipitat de oxalat de calciu i complexe organice ce ar putea adera att la smal ct i la rini. ns, principalul efect este demineralizarea smalului cu obinerea unui relief de tip I, foarte microretentiv. Relieful de tip II, confer microreteniei doar n spaiile interprismatice, n care adezivul va penetra i prin polimerizare va forma aa numitele macrocapete rinoase (macrotags). n relieful de tip I, unde demineralizarea este n corpul prismei, pe lng macroreteniile interprismatice se formeaz adevrate vi i depresiuni, cu platouri sub form de ciuperci, foarte numeroase, ce reprezint microretenii n care se vor fixa microcapetele rinoase (microtags). n sfrit, odat ce este expus i reeaua colagenic din trama organic, prin nglobarea ei n capetele rinoase, se suplimenteaz retenia mecanic. Profunzimea eficient pentru aceste microretenii mecanice s-a dovedit a fi ntre 7 i 20 microni. n timp au fost testate foarte multe soluii acide: acid clorhidric, acid citric, acid maleic, acid poliacrilic (EDTA), ns cu rezultate inconstante i uneori decurajatoare. S-a observat c acizii prea slabi 15%, sau n concentraie prea mare, peste 70%, produc reliefuri plate sau cu nite configuraii care nu sunt ideale pentru o bun adeziune. nainte de aplicarea oricrui acid, suprafaa de smal se va cura mecanic cu o cup de cauciuc i paste care nu conin fluor. Productorii au prezentat acidul sub dou forme mai frecvente: lichid i gel, coninnd H3PO4, 37-50%. Soluia lichid este indicat cnd avem de condiionat suprafee mai ntinse (sigilri) aplicndu-se cu bulete de vat, burei sau pensoane. 44

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Aplicarea nu este foarte precis, fiind obligai n cavitile aproximale s protejm dinii vecini cu benzi plasate interdentar. Deoarece apa din soluie se evapor rapid, l vom aplica la fiecare 10 secunde. Gelul, deobicei este colorat i avnd o consisten crescut poate fi aplicat cu o precizie mai mare i cu ajutorul unui con de hrtie, cu vrful unei sonde dentare, prin pensulare, dar cel mai uor i precis cu ajutorul unor seringi puse la dispoziie de productori. Nu vom folosi geluri care prin deshidratare sunt sfrmicioase. Pensoanele pot fi din pr de animal, sau sintetic; pentru o aplicare foarte fin i precis le preferm pe primele cu toate c sunt mai scumpe. Pe suprafee mari i accesibile le utilizm pe cele sintetice, dup ce le-am conturat vrful cu ajutorul unui foarfece. Bureii de diferite dimensiuni absorb mai mult soluia lichid i nu retenioneaz gelul, fiind dificil de manevrat. Buletele din vat se pot aga n diferite zone, lsnd la margini filamente din bumbac mici, greu de ndeprtat. Acidul se va aplica strict pe suprafaa bizotat, fr a o depi, avnd n vedere c materialul de restaurare suplimentar este greu de ndeprtat cu instrumentele rotative, existnd i riscul de a afecta smalul subiacent de la marginile cavitii. Acolo unde este contraindicat bizotarea, unii autori (Roth), indic condiionarea intern a smalului, prin aplicarea acidului longitudinal, numai pe marginea lateral a prismelor, cu un aplicator foarte fin. S nu uitm c suprafeele demineralizate de smal adiacente restauraiei, chiar dac sufer o remineralizare pe cale extern, ele rmn poroase, fiind retentive pentru placa bacterian sau diferii colorani, anulnd efectul estetic al obturaiei. Ali autori (Studervant) subliniaz c dovezi ale remineralizrii la microscopul electronic, nu apar nici dup 90 de zile. Durata de aciune a acidului rmne n continuare o controvers, avnd n vedere rezultatele inconstante obinute de diferii autori, ns n general perioada optim este cuprins ntre min 20 secunde pn la 60 secunde, n funcie de tipul de prezentare. Aceast perioad poate fi prelungit pn la 2 minute, la smalul acidorezistent al dinilor deciduali, fluorizai, sau la pacienii n vrst. 45

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Splarea se face dinspre dintele vecin cu ap necontaminat cu uleiuri (din sering) fr presiune exagerat, timp de minimum 30 secunde. Apa de la robinet este n general uor bazic, avnd un efect de neutralizare suplimentar. Dac izolarea s-a fcut numai cu rulori sau comprese, acestea sunt imediat schimbate. Uscarea se poate face cu aerul de la unit, asigurndu-ne n prealabil, prin proiectarea aerului pe o suprafa uscat, c nu este contaminat cu urme de ap, sau i mai grav ulei, sau mai sigur cu ajutorul unei pompe din cauciuc, timp de 20-30 secunde. Aspectul smalului condiionat corect este opac i alb cretos. n zonele cu aspect diferit putem repeta nc o dat manopera. Vom evita cu strictee orice contaminare a smalului condiionat cu saliv, acest lucru determinnd precipitarea glico-proteinelor salivare n microreteniile mecanice, mpiedicnd adeziunea restauraiei la smal. Reuscarea suprafeei contaminate nu va ndeprta proteinele salivare precipitate, chiar dac suprafaa va avea un aspect alb cretos. De aceea suprafeele contaminate trebuie s fie recondiionate. nainte de aplicarea acidului vom face protecia organului pulpodentinar cu un liner. Cei ce conin Ca(OH) 2 pot fi dizolvai de ctre acid astfel nct dup uscare poate fi necesar suplimentarea n diferite zone, sau chiar reaplicarea lui n totalitate. O protecie eficient i durabil o obinem prin aplicarea unui liner din ciment glass-ionomer cu priz fotoindus. Pentru a simplifica protocolul clinic i a elimina riscul contaminrii, unii productori (Degussa) au imaginat o singur soluie care graveaz acid (ETCH) i crete capacitatea de umezire i adeziune (primer) n produsul Etch and Prime 3.0, universal valabil pentru compozite i compomeri, care acioneaz att pe smal ct i pe dentin. Efectul demineralizant al primerului ce conine HEMA este dat de pirofosfat, obinndu-se astfel un pirofosfat monomer. Aciunea demineralizant a pirofosfatului se termin n timpul polimerizrii reelei de monomer n care este integrat. Fa de utilizarea H3PO4 i a altor soluii de condiionare dentinar separate fa de primer, n acest caz profunzimea demineralizrii i 46

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

gradul de penetrare al primer-ului sunt egale deaoarece ele se produc concomitent. Se obine o structur continu ntre dinte i monomerul din primer, eliminndu-se formarea de orice interfee suplimentare, sau goluri marginale. Sunt eliminate etapele de splare i uscare att de sensibile n cazul utilizrii clasice a H3PO4. Recent firma De Trey a introdus n cazul restaurrilor cu compomer (Dyract/A.P.) un amestec de acizi (itaconic i maleic) sub denumirea de N.R.C. (Non-Rinse-Conditioner) care nu necesit splare i uscare. Se elimin riscul de contaminare, schimbarea rulourilor de vat scznd semnificativ timpul de lucru. Soluia N.R.C. se aplic i pe smal i dentin, dup protecia organului pulpo-dentinar, se las 20 secunde i se ndeprteaz excesul fr a deshidrata pereii. n protocolul standard, dup plasarea N.R.C., se aplic adezivul special Prime-Bond N.T., urmat de aplicarea compomerului de restaurare.
Bizotarea marginilor

Face parte din realizarea formei de adeziune, deoarece ea crete att suprafaa de smal supus condiionrii, ct i eficiena gravrii acide, atacnd astfel mai multe corpuri prismatice n axul lung al lor i obinnd un relief de tip I. Datorit acestor caliti bizotarea asigur o etanietate marginal superioar legturii cap la cap n restaurrile fizionomice. Prin bizotare putem include defectele marginale minore amelare vecine i asigura o calitate estetic superioar prin crearea unei zone de cretere gradual a grosimii materialului de la margine spre miezul obturaiei. Iat de ce majoritatea autorilor indic bizotarea marginilor cavitilor ce vor fi restaurate cu materiale fizionomice moderne. Crescnd suprafaa de contact ntre smal i compozit, prin bizotare se asigur i o mai bun repartiie a forelor de contracie ce apar n timpul polimerizrii compozitului. Bizotarea se realizeaz deobicei la viteze convenionale cu freze diamantate cu granulometrie fin sau chiar ultrafin. 47

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Limea bizoului este dictat de considerente clinice, de ntinderea leziunii, de direcia i intensitatea forelor ce vor aciona asupra restaurrii, de existena unor mijloace suplimentare de retenie. Unii autori indic, atunci cnd condiionarea acid este singurul mijloc de retenie, ca limea bizoului s fie cuprins ntre minimum 1 mm pn la de dou ori suprafaa cavitii preparate. Deoarece smalul n zona cervical este foarte subire, iar orientarea prismelor nu este avantajoas condiionrii acide, bizotarea i condiionarea acid a marginilor gingivale ale cavitilor, cnd ele sunt aproape de jonciunea smal-cement, sunt contraindicate. Pereii vestibulari sau orali ai cavitilor, uneori n urma exerezei dentinei patologice, sunt reprezentai numai de smal. Deoarece asupra lor nu se exercit fore directe i pentru a asigura o estetic superioar, aceti perei sunt meninui pe loc. Este de la sine neles c i n acest caz este contraindicat dac nu chiar imposibil o bizotare clasic. n funcie de forma suprafeei i unghiul de atac, aspectul bizoului poate varia ntre mai multe tipuri. Bizoul drept sau simplu. El se prepar cu freze cilondro-conice, sau conice (flacr). Poate fi lung sau total, atunci cnd intereseaz toat grosimea smalului, fiind indicat n caviti cu un design mai puin retentiv, sau scurt (parial), cnd ndeprteaz 1/3, sau 1/2 din grosimea smalului n cavitile retentive. n funcie de unghiul pe care l face freza cu suprafaa smaului, deosebim bizouri cu unghiuri marginale de 200,400 i 700. Cu ct unghiul va fi mai mic, cu att i marginile compozitului vor fi mai subiri, mai puin definite i etane. Nu-l vom indica n zonele unde exist contacte ocluzale, sau n zonele retentive pentru placa bacterian i nici cnd utilizm rini compozite cu coeficient de contracie de priz mare. Acest tip de bizou este mai indicat n bizotarea marginilor restauraiilor din zona anterioar. Bizoul concav, oval sau rotunjit. In funcie de forma capului frezelor ce sunt utilizate, este mult mai eficient, crescnd suprafaa de contact 48

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

ntre compozit i dinte, deci implicit retenia i gradul de sigilare i asigurnd un unghi marginal de 900, ideal pentru o legtur rezistent compozit-smal, tip cap la cap.

Figura 11. Bizou concav (oval)

Deoarece asigur un miez solid marginilor din compozit, ele sunt indicate n zonele de contact ocluzal atunci cnd marginile cavitii nu pot fi scoase n afara acestora, ct i n zonele inaccesibile metodelor de curire artificial i n cazul utilizrii unor compozite cu un coeficient de contracie de priz mare. Bizoul oval se indic pe suprafee convexe cum ar fi pantele cuspidiene ale molarilor i premolarilor, iar cel rotund pe faa oral a frontalilor maxilari. Astfel la o singur cavitate (clasa a III a, la dinii frontali maxilari) putem deosebi mai multe tipuri de bizouri: dac pragul gingival este la distan de jonciunea smalcement, l vom prepara cu un bizou concav oval; marginea vestibular o vom prepara cu un bizou simplu plat, scurt sau lung, n funcie de retentivitatea cavitii, marginea palatinal o vom prepara cu un bizou concav care i asigur retenia i unghiul marginal de 90 0, necesar unei bune legturi cap la cap.

49

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Figura 12. Bizou drept lung (A), drept scurt (B) i concav (C)

6.2. Adeziunea Adeziunea la dentin Dup cum am precizat, adeziunea rinilor compozite la dinte se face prin intermediul sistemului de adezivi dentinari constituit din monomeri rinoi cu vscozitate sczut, ce se aplic pe suprafaa dentinar, anterior condiionat i/sau tratat cu primer. Legturile se fac n special cu faza anorganic (hidroxiapatit), care din pcate aici este mai puin reprezentat ca la smal, dar sunt posibile i legturi chimice cu faza organic (colagenul dentinar). Adezivul va avea o structur bipolar: o grupare metacrilat ce va polimeriza chimic cu rina compozit; o grupare reactiv, ce va reaciona chimic cu faza organic sau anorganic a esutului subiacent. Pe lng legtura chimic, adeziunea la dentin se bazeaz i pe o puternic legtur micromecanic, n care adezivul penetreaz att n orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin disoluia acid a dentinei peritubulare, ct i n microretentivitile realizate n acelai mod pe dentina intertubular. O legtur mixt fizico-chimic, se gsete la nivelul stratului hibrid, unde adezivul reacioneaz chimic cu dentina i este prins mecanic n ochiurile reelei de colagen dentinar. Adeziunea la dentin este mult mai dificil de realizat, deoarece aici 50

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

exist o proporie mai mare de material organic cu o energie liber de suprafa diferit, exist canaliculele dentinare cu coninutul lor, exist un strat de smear-layer bine individualizat i este imposibil s curm i s uscm perfect suprafaa dentinar.
Condiionarea acid

Condiionarea acid a suprafeei dentinare are ca obiectiv principal ndeprtarea smear-layer-ului slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinar subiacent. Dup utilizarea instrumentelor, fie rotative fie manuale, pe esuturile dure dentare apare un strat amorf organo-mineral, numit smear-layer, strat murdar sau detritus dentinar remanent.

Figura 13. Dentin acoperit de smear-layer (M.E.B. x 500)

l putem defini ca un film de suprafa, format din resturi reinute pe dentin sau alte suprafee, dup instrumentare i const n particule de dentin, resturi organice din canaliculele dentinare secionate, componente bacteriene i urme din soluia de irigare. El a fost iniial descris de McComb i Smith n 1975, ntr-un studiu la M.E.B., fiind compus dintr-un strat de suprafa de 1-3 microni grosime, fiind compactat i n canaliculele dentinare, pe o profunzime de 10-15 microni, formnd aa numitele buoane sau dopuri de smear-layer. Cel mai reprezentativ strat de smear-layer se obine dup utilizarea frezelor diamantate cu granulometrie mare, la viteze convenionale, fr irigare.

51

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Dac smear-layer-ul este lsat pe loc, adezivii ar reaciona bine cu acesta, dar puterea de adeziune a restauraiei s-ar reduce la adeziunea smear-layer-ului pe pereii dentinari, care este foarte slab (6 MPa). ndeprtarea numai a stratului superficial de smear-layer, elimin posibilitatea ptrunderii n canaliculele dentinare a capetelor rinoase adezive care ar crete foarte mult adeziunea, dar pe de alt parte disoluia i a dopurilor de smear-layer ar crete foarte mult permeabilitatea dentinar, astfel nct n lipsa unor restauraii foarte etane, micropercolarea produselor bacteriene i a salivei ar duce la o afectare pulpar mult mai rapid. Deasemeni, cu ct canaliculele dentinare vor fi deschise mai n profunzime, cu att i capetele rinoase vor fi mai lungi, cu dou consecine: vor conine monomeri reziduali ntr-o cantitate mai mare, cu un potenial efect toxic pulpar i sunt mai aproape de pulp.

Figura 14. Smear-layer ndeprtat parial (A), suprafa dentinar lipsit de smear-layer (M.E.B. x 1000)

Multe sisteme adezive par s se lege mai bine la dentina intertubular dect peritubular, avnd deci o capacitate de adeziune mai mare la dentina superficial i mai puin la cea profund. Componentele minerale ale smear-layer-ului pot fi dizolvate prin condiionare acid, depinznd de gradul de ionizare, pH, concentraia chimic i vscozitatea soluiei. Sunt adezivi care reacioneaz n special cu sediile colagenice restante, acido-rezistente (Gluma Bayer), iar alii care ader preponderent de faza anorganic (Scotchbond 3M), la care se caut o cretere a gradului de mineralizare superficial. 52

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Pentru eliminarea smear-layer-ului s-au folosit mai multe tipuri de acizi: acid citric 10% + clorur feric 3%, ce stabilizeaz matricea organic (reeaua de colagen) n timpul condiionrii acide; acid citric 50%; EDTA 0,5 M (Gluma Cleanser), care ndeprteaz numai smear-layer-ului superficial, lsnd dopurile pe loc i reduce refluxul limfei dentinare; soluia acid de oxalat feric 6,8%; acid maleic 10%; soluie apoas de acid nitric 2,5%; acidul poliacrilic 25% utilizat i n cazul glassionomerilor (Ketac conditionner ESPE) tip de 5-10 secunde; oxalat de aluminiu i acid nitric 2,5% (Tenure Dentin Conditionner). Al doilea obiectiv al condiionrii acide ar fi demineralizarea matricei dentinare superficiale, crescnd porozitatea dentinar pentru a permite infiltraia rinei adezive n suprafa. Porozitile produse astfel sunt de 0,05 0,1 microni n diametru n dentina intertubular i 1 3 microni n dentina peritubular, fa de 5 7 microni diametru n prismele de smal, care ns spre deosebire de dentin pot s fie uscate perfect. Porozitile dentinare sunt create prin dizolvarea cristalelor minerale de hidroxiapatit, desprindu-le de componenta colagenic a matricei dentinare, care mpreun cu adezivul va forma stratul hibrid. n mod ideal demineralizarea se va ntinde n profunzime pe o distan egal cu puterea de penetrare a adezivilor pentru c dac este mai mare, ntre capetele rinoase i dentina demineralizat va rmne o zon goal, chiar sub stratul hibrid, foarte slab din punct de vedere structural. n sfrit condiionarea acid are i rol de curire a suprafeei dentinare care poate fi contaminat cu snge sau alte lichide n timpul preparrii cavitii. Astfel de biofilme interfereaz cu umezirea dentinar 53

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

de ctre rini i cu infiltraia rinilor n porozitile de suprafa. Dei studii iniiale pe animale au indicat c, gravajul acid a provocat reacii pulpare de la moderate la severe, este o mare posibilitate ca aceste reacii s fie iniiate de micropercolarea bacteriilor i a produselor lor de metabolism, n cadrul unor restauraii neetane i nesigilante amelodentinar, la care prin condiionarea acid am crescut permeabilitatea dentinar. Ceea ce contribuie la o eventual iritaie pulpar imediat, este faptul c majoritatea acizilor sunt hipertonici i tind prin osmoz s atrag fluidul din pulp spre ei, cu deplasarea odontoblatilor spre exterior, din acest punct de vedere soluia ideal fiind una izotonic cu fluidele corpului, cu o concentraie de aproape 1%. Duke i Lindhe, au demonstrat c dentina sclerotic ce conine o cantitate mai mare de whitelockite (fosfat de calciu mai acido-rezistent), este mai puin sensibil la atacul acid, stratul hibrid fiind absent. Difuziunea liber a acidului ncetinete cu ct vscozitatea produsului crete i cu ct greutatea molecular a acidului este mai mare. Timpul de aciune este cuprins ntre 5 i 10 secunde. Majoritatea practicienilor au observat c tehnica de legare umed (1992) d legturi mult mai puternice dect dentina care este uscat insistent cu aer. Un motiv ar putea fi contracia suprafeei dentinare condiionat acid dup o uscare insistent i revenirea ei la normal dup ce se aplic adezivii dentinari. Prin contracie porozitile dentinare i modific dimensiunile i interfereaz cu formarea unui strat hibrid corect. Dup o uscare excesiv, prin capilaritate datorit presiunii pulpare crescute, limfa dentinar va inunda ntr-o cantitate i mai mare suprafaa dentinar, astfel nct este necesar utilizarea unor primeri sau adezivi puternic hidrofilici. Atitudinea clinic corect este de a ndeprta excesul de ap din cavitate dup splarea acidului i meninerea statusului fiziologic umed al dentinei, fr o uscare insistent i prelungit. Pentru unele sisteme adezive, uscarea excesiv (deshidratarea) stratului de dentin condiionat este contraindicat deoarece apare colapsul (prbuirea) reelei de colagen, mpiedicndu-se astfel formarea unui strat hibrid eficient. 54

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Ideal adncimea condiionrii nu trebuie s depeasc 1-2 microni, nu trebuie s denatureze colagenul i va lsa dopurile de smear-layer n tuburi, meninnd permeabilitatea dentinei la un nivel sczut. Dac este folosit o tehnic de condiionare acid, este obligatoriu s fie urmate strict indicaiile productorului. Ali autori indic ndeprtarea superficial a smear-layer-ului i precipitarea pe suprafaa dentinei a unui material artificial de natur cristalin, care s reacioneze cu adezivul (ex.: Scotchprep-3M, este un amestec de monomer hidrofilic de metacrilat i acid maleic, ce favorizeaz adeziunea soluiei Scotchbond 2.). n sfrit, o alt cale de a mbunti adeziunea a fost modificarea structurii smear-layer-ului, fcndu-l impermeabil (Dentin Primer Dentsply), asigurndu-i o for de coeziune mai mare i o aderen mai mare la dentin, cu un grad mai mare de mineralizare. Regula care se impune n practic este respectarea cu strictee a fiecrei etape descrise i indicate n protocolul productorului.

Adezivii dentinari

Adezivii dentinari au putut fi mprii n funcie de momentul apariiei lor, a compoziiei chimice i a puterii de adeziune n mai multe categorii. Adezivii din prima generaie aveau o putere de adeziune slab de 5-7 MPa, erau hidrofobe i se legau direct pe smear-layer. Contracia de polimerizare a acestora era mai mare dect adeziunea smear-layer-ului la dentin, astfel nct spaiul de percolare se instala ntre smear-layer i dentin cu un traseu mult mai scurt pn la pulp. Exemple: Scotchbond Dual-Cure (3M); Dentin Adhesit (Vivadent); Gluma (Miles). A doua generaie cuprindea adezivi dentinari ce derivau din formula lui Bowen, mpreun cu oxalai de fier i aluminiu, avnd valori ale puterii de adeziune de 8-14 MPa. Generaiile urmtoare de adezivi au dezvoltat puteri de legtur peste 20 MPa, avnd o capacitate de penetrare n dentina demineralizat mult mai mare. Exemple: Superbond (Sun-Medical); Scotchbond 2 (3M); Scotchbond Multipurpose (3M), Allbond (Bisco Dental). 55

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Toate aceste sisteme au n comun utilizarea unor condiioneri dentinari i a unor ageni de umezire primeri. Adezivii pot fi cu priz iniiat chimic sau cu priz fotoindus , cu dou componente (baz i catalizator), sau monocomponente. Polimerizarea celor cu priz chimic se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu priz fotoindus se face n general nainte de aplicarea rinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie s fie ct mai uniform i subire posibil. Recent au aprut sistemele adezive amelo-dentinare monocomponente, care se aplic dup o condiionare acid total i simultan att a smalului, ct i a dentinei, timp de 15-20 secunde. n acest sistem primerul i adezivul sunt ncorporate n acelai flacon (Prime-Bond). La unele din ele solventul este pe baz de etanol i ap, reducnd gradul de evaporare a soluiei. Sunt indicate pentru restaurri att din rini compozite, ct i din compomeri. Avnd un grad de umezire foarte bun, ele ptrund pn n zona colagenic a dentinei demineralizate, dnd natere unui strat hibrid de bun calitate, scznd i contracia de polimerizare. Exemplu: StaeS.D.I., Single-Bond Adhesive 3M, Solobond M sau Solobond Plus Voco. Syntac single Vivadent. Pentru a asigura o flexibilitate rezonabil, cu o rezisten crescut a legturii dinte/compozit (compomer), sistemul monocomponent a fost ncrcat cu particule nanometrice (diametrul 8 nanometri) de umplutur anorganic, care nu modific vscozitatea soluiei, dar care intr n reeaua colagenic, adezivul fiind similar ca structur cu dentina, sau cu materialul de obturaie (Prime & Bond NT Dentsply).

7. UTILIZAREA MIJLOACELOR DE MODELARE INTERPROXIMAL (MATRICI, PORT-MATRICI, PENE) Unii practicieni indic plasarea acestor sisteme nainte de condiionarea acid i aplicarea agenilor adezivi, deoarece ele asigur o izolare superioar, dar din pcate permite i fenomenul de bltire a adezivului la 56

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

prag, ce va scade retenia materialului tocmai n aceast zon sensibil. Majoritatea cavitilor de clasa a II-a, a III-a i a IV-a, sunt caviti compuse, i/sau complexe (cavitate tip M.O.D.) n care lipsesc dou sau chiar trei suprafee. Realizarea morfologiei funcionale i adaptarea marginal la aceti dini nu se pot realiza dect prin aplicarea unor benzi adevrate cofraje metalice sau din poliester denumite matrici, care se adapteaz intim la marginile cavitii, cu ajutorul port-matricilor i a penelor interdentare. Ele nlocuiesc temporar unul sau mai muli perei lips, transformnd o cavitate compus, ntr-una simpl, permind astfel o mai bun condensare a materialului n cavitate. Prin aplicarea acestor matrici (benzi) se urmrete: stabilirea unui contur anatomic corect, prin perfecta adaptare la pereii proximali, vestibulari i lingual; obinerea unui punct de contact optim ca form, mrime i localizare; prin aplicarea penelor i o corect adaptare a ei la pragul gingival, se mpiedic apariia unui exces de material la acest nivel, att de duntor parodoniului marginal. n zona anterioar se utilizeaz matricile sau benzile din poliester transparente, care ns pentru a avea o anumit rigiditate necesit o anumit grosime, ceea ce implic aplicarea prealabil n zona interdentar, a unor pene din lemn, sau tot din material plastic trensparent. Cnd folosim materiale cu priz fotoindus, benzile din celuloid absorb o mic cantitate din razele luminoase, ceea ce oblig la un timp de polimerizare mai lung cu 10-15 secunde. n cazul utilizrii acestor benzi, vom fotopolimeriza din diferite direcii (vestibular i lingual), astfel nct putem limita contracia de polimerizare, avnd n vedere c aceasta este dirijat spre sursa luminoas, deci spre pereii aproximali ai cavitii, mbuntind astfel i adaptarea marginal. Iat de ce astfel de matrici transparente sunt utilizate i n zona lateral, unde grosimea benzii este compensat de aplicarea penei interdentare, iar tehnica de aplicare a materialului strat cu strat, va anula n mare msur contraciile aprute n timpul polimerizrii. 57

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

n cariile aproximale, ce au afectat i unghiul incizal i care vor fi restaurate cu rini compozite autopolimerizate, refacerea morfologiei funcionale se va realiza cu ajutorul unor cape sau semicape anatomice din celuloid. Marginile acestora vor depi cu cel puin 1 mm suprafaa bizotat i vor fi rscroite pentru o bun adaptare la pragul gingival. Sunt mai groase i mai rigide ca benzile interdentare, ceea ce necesit o separare mai important a dinilor. Avantajul major al matricilor metalice (Toflemire, Ivory, Automatrix), este c au o grosime mic i o rigiditate mare care le permite s fie modelate anterior de ctre medic, realiznd o plasare mai corect i o calitate superioar a punctelor de contact. Dezavantajul important l constituie faptul c nu permite o fotopolimerizare lateral ci numai dinspre ocluzal, ceea ce favorizeaz apariia unor goluri la nivelul pragului gingival, provocat de contracia de polimerizare. Ele rmn o alternativ pentru cavitile superficiale, unde pragul gingival este aproape de punctul de contact i unde grosimea compozitului de polimerizat este mic. Astzi, avem la dispoziie i sisteme de matrici din celuloid preformate, care ne ajut la obinerea unui punct de contact fiziologic n zona posterioar: Automatrix Translite Dentsply, Matrici Hawe Lucifix, Clearmat Polydent. n cariile cervicale, modelarea reliefului obturaiei este deosebit de important, tiind c o convexitate greit (tears sau prea accentuat) are un mare impact asupra parodoniului marginal. Din acest motiv au fost introduse matricile cervicale reniforme transparente, tip Hawe n cinci varieti. Aplicarea penelor este o etap mult prea uor trecut cu vederea, muli medici renunnd la ea, fie din comoditate, fie din netiin. Penele sunt lungi sau scurte, rigide sau moi, dure sau comprimabile, din lemn sau din plastic. Prin aplicarea penelor se urmrete: o separare suplimentar a dinilor, necesar pentru a compensa grosimea benzii; protejarea papilei gingivale de eventuale traumatisme; imobilizarea matricii fa de micrile vestibulo-linguale 58

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

i cervico-ocluzale, din timpul etapei de inserare a materialului; stabilirea extinderii gingivale a punctului de contact, ca i a dimensiunilor ambrazurilor vestibular i lingual; adaptarea intim a benzii la pragul gingival prevenind acumularea de material la acest nivel, sub marginea gingival a cavitii. Penele din lemn au avantajul c se modeleaz mai uor i absorbind umezeala intraoral se umfl, mbuntind retenia lor interproximal. Pana va fi inserat gingival de prag, fixnd astfel banda strns pe margine i pe dinte. La pacienii cu recesiune parodontal, pentru a fi siguri c banda este perfect adaptat n treimea mijlocie a pragului, putem insera dou pene, una dinspre vestibular i alta dinspre oral. Pana se introduce n ambrazur dinspre vestibular sau lingual, sau dinspre partea opus fa de port-matrice i unde ambrazura este mai larg. Unii productori au imaginat i pene de lemn impregnate cu compui de aluminiu care au i rol hemostatic.

Figura 15. Matrice i pan fixate pe dinte

Matricile transparente vor fi fixate prin pene din material plastic, care dirijeaz lumina spre zona cervical, reflectnd-o spre lateral (pragul gingival). Sistemele Luciwedge, Hawesoft, prezint dou tipuri de pene, normal i elastic, ultimul fiind mai autoretentiv. 59

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

8. POSIBILITI DE INSERARE A MATERIALELOR DE RESTAURARE Inserarea materialului n cavitate se face cu instrumente de mn spatule din plastic, sau cu dispozitive de injectare tip sering, sau pistolet. Inserarea manual cu instrumentar din plastic, din rin termoplastic alb (Hawe), din policarboxilat transparent (Polydent), metalice acoperite cu titaniu (Coltene) sau aur (Aesculap), este rapid i facil. Cavitatea se umple prin micri de tergere a instrumentului pe perei, pentru a minimaliza nglobarea de bule de aer. n general se introduce mai nti o jumtate din cantitatea necesar, care apoi se aplic intim pe perei n zona profund a cavitii, cu ajutorul unui fuloar din plastic sau metalic. Peste aceasta se introduce cealalt jumtate care se adpteaz i se modeleaz anatomic, cu aceleai instrumente. Inserarea cu dispozitive tip sering este economicoas, comod i elimin ntru-ctva, pericolul nglobrii de bule de aer. Vom fi ateni ca vrful aplicatorului s fie tot timpul n contact cu masa de material restaurativ, pe parcursul retragerii sale din cavitate. Vrful acestor dispozitive este opac, pentru a proteja materialul de razele luminoase din mediul nconjurtor. Din spirit de economie, unele firme pun la dispoziie i capsule predozate, cu diferite cantiti de material, n funcie de dimensiunea cavitii.

9. FINISAREA I LUSTRUIREA RESTAURRILOR FIZIONOMICE Att pentru rinile compozite, ct i pentru C.G.I. reprezint etapa final i obligatorie de care poate depinde rezultatul obinut n ceea ce privete adaptarea marginal, ct i efectul estetic al restaurrii. Suprafaa ideal este aceea obinut dup ndeprtarea matricilor sau conformatoarelor, dar n practic foarte rar exist margini i o morfologie care s nu necesite finisri i lustruiri, chiar dup utilizarea unor benzi sau 60

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

conformatoare foarte bine adaptate. Oricum, cu ct excesul de material va fi mai mic, cu att i aceast etap va avea rezultate mai bune. ndeprtarea surplusurilor de la margini este etapa iniial n care acionm cu diferite instrumente de mn foarte ascuite: dli pentru compozit din carbur de tungsten Komet 150, cuite placate cu aur pentru finisare, sau lama de bisturiu nr.12 curb care ne ajut n special n zona interdentar. Micrile se vor face ntotdeauna dinspre obturaie n afar, meninnd o poriune din lama tietoare pe suprafaa extern a smalului. Pentru o ndeprtare grosier a excesului de material din masa acestuia, se utilizeaz: freze de finisat din carbur, cu un numr variabil de lame pe suprafaa activ; freze de finisat diamantate. Ambele tipuri, au diferite forme ale prii active: sferice, ovoide, flacr, sunt utilizate la viteze mici 10.000-15.000 r.p.m., printr-o micare de tergere sub un abundent spray de ap. Nu se vor folosi viteze nalte pentru c exist pericolul ca s supranclzim matricea organic cu o depolimerizare de suprafa ulterioar sau cldura s se transmit pulpei, ce va reaciona prin inflamaie. Deasemeni exist i pericolul de a leza suprafaa de smal. Din acest punct de vedere, compozitele convenionale i hibride au un aspect mai opac dect smalul, iar cele microfill au un luciu asemntor smalului, ceea ce face ca marginea restauraiei cu aceste materiale s fie mai greu sesizabil de operator. Frezele din carbur sunt cu 12, 20 sau 40 de lame helicoidale, cele mai bune fiind cele cu 20 de lame. Nu se folosesc freze din oel obinuit, pentru c se coloreaz suprafaa restauraiei. Frezele diamantate variaz n funcie de diametrul particulelor de granule de pe suprafaa lor: cu granulaie fin - = 40 m; cu granulaie superfin - = 15 m; cu granulaie ultrafin - = 8 m; 61

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

Lustruirea final se obine pe feele accesibile (vestibular, oral i ocluzal) cu gume albe sub form de flacr, cup sau roat i past de lustruit ce conine oxid de aluminiu (Luster pate Kerr). Pentru zonele aproximale avem la dispoziie discuri de hrtie sau plastic, pe suprafaa crora sunt nglobate particule de oxid de aluminiu cu diferite diametre: granulometrie mare 60 m; granulometrie medie 30 m; granulometrie fin 20 m; granulometrie superfin 3 m. Aceste discuri se utilizeaza la viteze mici, fr paste de lustruit, prin micri de tergere i fr presiune, pentru a obine suprafee convexe, marginea de smal fiind un ghid pentru obinerea unui contur corect. Se adapteaz la mandrine pentru piesa contraunghi, sau piesa dreapt. Alte tipuri de discuri flexibile cu diferite diametre i texturi, abrazive sunt Sof-Lex, adaptate prin friciune la mandrine Pop-on (3M), care nu interfereaz cu zonele de instrumentat prin urub, necesitnd o manipulare mai facil. Discurile Super-Snaps (Shofu) sunt subiri, au un diametru mic i se adapteaz mai bine zonelor aproximale, n special sub punctul de contact. Discurile pe suport de plastic, mai rigide, vor modela i lustrui suprafeele convexe, iar cele pe suport de silicon, mai moi, vor instrumenta suprafeele concave. Finisarea se termin cu discurile cu granulaia cea mai mic. Lustruirea aproximal se poate desvri prin utilizarea benzilor abrazive, sau stripsuri. Unele din ele prezint la cele dou capete suprafee abrazive cu granulometrie diferit: una medie din silicat de zirconiu, i una fin din oxid de aluminiu. La mijloc este o zon neted unde este trecut banda prin punctul de contact. Compozitele convenionale, din cauza diferenei mari ntre duritatea rinii organice i aceea a particulelor anorganice, chiar dup o finisare i lustruire ideal, va avea o suprafa poroas retentiv, att pentru placa 62

Etape generale n realizarea restaurrilor fizionomice

bacterian, ct i pentru coloranii exogeni. Compozitele cu priz chimic vor fi modelate i finisate iniial, dup cel puin 5 minute de la priza aparent a materialului, lustruirea final fiind efectuat dup cteva zile, deoarece n aceast period ele absorb mici cantiti de ap care pot compensa contracia de priz. Compozitele cu priz fotoindus, i dobndesc n cteva minute 95% din proprietile mecanice, putnd fi astfel finisate i lustruite n aceeai edin. Cimenturile glassionomere tradiionale, prezint o suprafa poroas, finisarea fiind indicat dup terminarea prizei (24-72 ore), pentru cele fotopolimerizabile aceasta realizndu-se n aceeai edin. Peste aceste restauraii se aplic o rin fluid (Vitremer 3M), care asigur o suprafa neted, neretentiv. Dac apelm la o instrumentare rotativ, vom fi ateni s nu deshidratm suprafaa restaurrii; discuri diamantate ultrafine, umezite cu un lubrifiant, asigur o finisare i lustruire optime.

63

Materiale de restaurare fizionomice

MATERIALE DE RESTAURARE FIZIONOMICE

Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asemntoare dinilor, conferind restaurrilor un aspect ct mai fizionomic. Dac unele materiale (rinile acrilice) au un caracter istoric, iar altele (cimentul silicat) se dovedesc a fi depite din ce n ce mai mult, apariia compomerilor deschide largi orizonturi n stomatologia restaurativ.

1. RINILE COMPOZITE Ele constituie n clasificarea A.D.A. (American Dental Association), dup rinile acrilice autopolimerizabile, a II-a clas de materiale utilizate n restaurrile cu rini prin metoda direct. n chimie, termenul de material compozit se refer la o asociere a dou sau mai multe componente cu proprieti diferite, dar care perfect cuplate vor da natere la un produs final cu proprieti diferite, superioare fa de cele iniiale puse n reacie. Clasic, n stomatologie rinile compozite sunt formate din: faza continu, liantul rinos (matricea organic), care asigur substratul materialului compozit, reprezentnd 3050% din volum; faza dispersat, umplutura anorganic care crete rezistena la forele de uzur, i scade coeficientul de contracie de priz i coeficientul liniar de expansiune termic i asigur materialului un aspect ct mai fizionomic; agenii de cuplare care permit o legtur ct mai bun ntre cele dou faze, de aceasta depinznd n mare msur caracteristicile superioare ale rinilor compozite; adjuvani n proporie de 5%, care au rolul fie de a controla reacia de polimerizare prin diferii iniiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influena calitile estetice 64

Materiale de restaurare fizionomice

prin stabilizatori, diferii colorani i pigmeni.


Faza organic

Primele materiale fizionomice aveau faza organic reprezentat de polimetilmetacrilat (PMMA), care ns prezenta un coeficient de contracie de priz accentuat i un grad de uzur excesiv. Formula original a lui Bowen avea la baz un monomer difuncional BIS-GMA (Bifenol-glicidilmetacrilat), alte rini compozite coninnd alt monomer mai puin vscos, dar cu o duritate mai mare U.D.M. (uretandimetacrilat), care n unele formule li se adaug un monomer difuncional i mai puin vscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat).
Faza dispersat umplutura anorganic (filler)

Clasic, sticla, quarul i ceramica au reprezentat materialele anorganice care erau fragmentate pn la particule de diametre mici. Deoarece formele cristaline erau greu de finisat i lustruit, s-au preferat cele necristaline: siliciu coloidal i diferite sticle ce conin metale: Ba, Zn, Stroniu, Ytrium. Vscozitatea rinilor compozite depinde de fluiditatea monomerului i de cantitatea de filler. O cantitate prea mare de filler va crete excesiv vscozitatea, iar rina compozit va fi foarte greu de manipulat i nu va curge n microretentivitile create de noi anterior, ceea ce oblig la meninerea unui volum maxim de pn la 50%. La acelai volum ns, un diametru al particulelor (granulometria) mai mic, crete aria suprafeelor ce intr n cuplare cu matricea organic, provocnd o cretere a vscozitii. Deasemeni, cu ct granulometria este mai mic, cu att suprafeele devin mai finisabile i mai estetice. Din punct de vedere al granulometriei, rinile compozite se pot clasifica n: compozite cu particule mari macroparticule macrofiller ( = 10-100 m), care ns aveau o rezisten sczut la abraziune i o suprafa aspr ce reteniona uor placa bacterian i diferii colorani. compozite tradiionale (convenionale) cu midiparticule 65

Materiale de restaurare fizionomice

( = 1-10 m), au o pondere a umpluturii anorganice de 75-80% ca volum, utilizate iniial n zona anterioar, dar au rmas deficitare n privina calitii suprafeei (dup lustruire aceasta rmnnd aspr). Ele au un coeficient de uzur ocluzal cel mai mare. Exemple de produse autopolimerizabile Adaptic (Jhonson & Jhonson), Concise (3M), Denntaria (Dentaria) i fotopolimerizabile: Prisma Fil (Caul K). compozitele cu microumplutur (microfilleri cu = 0,01-0,1 m), au aprut n dorina de a obine materiale ct mai fizionomice i cu o suprafa ct mai neted. Se ntlnesc i nanofilleri care au = 0,005-0,01 m, mai mic dect a luminii, devenind practic invizibile. Deasemeni, aceste particule sunt mai mici dect particulele abrazive din discurile de finisat, astfel nct umplutura de Si este ndeprtat odat cu rina n care este introdus. Matricea organic este foarte fluid, volumul armturii este mic (35-60%), pentru a menine un grad de vscozitate acceptabil din punct de vedere clinic.Ele pot avea o: - compoziie omogen: n care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen i uniform n masa fazei organice; - compoziie heterogen (cu filler organic) n care particulele din compozit prepolimerizat cu = 120 m i o cantitate mic de Si pirogenic au fost adugate fazei organice. Ele sunt mai rezistente la uzur, i deoarece nu au un modul de elasticitate sczut, restaurrile cu aceste materiale se flecteaz odat cu dintele, cnd asupra lui apar fore de flexiune. De aceea ele sunt indicate n restaurrile cervicale, unde apar astfel de fore. Exemple de produse fotopolimerizabile: Degufill M (Degusa), 66

Materiale de restaurare fizionomice

Silux plus (3 M), Adaptic LCM (Jhonson & Jhonson), Compofil anterior (Septodont), Helioprogres (Vivadent) i autopolilmerizabile Silar (3 M). Compozitele hibride. Deoarece fiecare din categoriile anterioare aveau caliti diferite, prin combinarea acestora s-a dorit obinerea unui material ideal (rezistent la uzur ocluzal, asemntor cu smalul, estetic superioar i o suprafa ct mai neted). S-a fcut o distribuie bimodal obinndu-se un compozit n care umplutura variaz ca ntre 0,1 m (microfilleri) i 1 m, fiind adugate i particule de siliciu coloidal (10-20%), avnd un volum de 75-80%. Sunt ideali pentru restaurarea cavitilor de clasa a IV-a i a celor conservative din zona posterioar. Exemple de produse: P 30 (3M), Occlusin (G.C.I.), Herculite (Kerr), Heliomolar (Vivadent), Bisfil P (Bisco), Glacier (S.D.I.), Charisma (Kulzer), Arabesk (Voco), Visiomolar (Espe), Valux Plus (3M), Ariston Intra (Vivadent), Polofillmolar (Voco), Alfacamp (Voco) autopolimerizabil. Willems, n 1992 a propus o nou clasificare a compozitelor: Compozite tradiionale; Compozite ntrite cu fibre de sticl; Compozite microfine: - Omogene; - Heterogene. Compozite cu densitate crescut: - cu umplutur medie (mai puin de 60% din volum): ultrafine (mai puin de 3 m); fine (mai mult de 3 m). Cu umplutur compact (mai mult de 60% din volum): 67

Materiale de restaurare fizionomice

ultrafine (mai puin de 3 m); fine (mai mult de 3 m).

Compozitele ultrafine cu umplutur compact au prezentat o rat a uzurii ocluzale n zonele de contact de 110-149 m dup 3 ani, similar cu a smalului, ceea ce le face promitoare ca rini pentru zona posterioar.
Reacia de polimerizare

Reacia de priz a rinilor compozite poate fi declanat chimic (rini compozite autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual). Iniierea chimic. Se face n prezena unui iniiator al polimerizrii, care poate fi un hidroperoxid sau peroxid, fie compui azotai i un accelerator (amine teriare). n timpul malaxrii pot fi nglobate bule de aer, iar repartiia nu este perfect, cci reacia chimic de polimerizare este incomplet n anumite zone, aceste rini compozite neavnd o structur omogen. Aceast reacie este inhibat de anumite substane fenoli, ceea ce explic contraindicaia absolut de utilizare a cimenturilor tip ZOE sub restaurri fizionomice ce conin monomeri rinici. Acestea au avantajul c polimerizeaz mai nti lng pereii cavitii care sunt calzi, iar contracia de polimerizare este ndreptat spre aceti perei, favoriznd meninerea adeziunii ntre compozit i suprafeele dentare. Iniierea luminoas. Are la baz utilizarea unor fotoiniiatori care sub efectul energiei vehiculate de fotonii luminoi i/sau U.V., elibereaz radicali liberi capabili s reacioneze cu monomerul i declaneaz polimerizarea. Dispozitivele cu lumin U.V. au lsat locul astzi celor cu lumin alb, cu spectrul vizibil cu o mai mare, n jur de 450 nm, sau celor LASER. n cazul luminii vizibile, fotoiniiatorul este camforochinon (0,2%) asociat unei amine organice (0,1%) care reacioneaz mpreun i apoi 68

Materiale de restaurare fizionomice

prin disociere elibereaz doi radicali liberi. n locul sursei luminoase ce prezint un bec de halogen cu o putere de 90-150 W, recent au fost introduse dispozitive LASER, cu o putere de 7 mW, cu o localizare mai precis a fascicolului luminos, o mai bun penetrare pn la 4 mm, putnd polimeriza i prin grosimea stratului de smal. Utilizarea acestui tip de polimerizare prezint anumite caracteristici: un sistem monocomponent cu o omogenitate mai bun, o manipulare mai uoar i o posibil economie de material i cu proprieti fizico-chimice superioare; intensitatea fascicolului luminos este invers proporional cu distana ntre vrful fibrei optice i suprafaa compozitului. Ideal, vrful va fi la o distan mai mic de 2 mm, dar este contraindicat s ating restauraia. Pentru a permite o mai bun apropiere de compozit, n restauraiile aproximale au fost introduse penele transparente care focalizeaz lumina n lateral. Deoarece coloranii nchii tind s absoarb lumina, iar particulele din umplutur s o disperseze, o polimerizare corect este asigurat: - de o grosime de material de maxim 1,5 2 mm, ceea ce permite o reconstituire n straturi, chiar eventual cu tente coloristice diferite. La nuane mai nchise i acelai timp de polimerizare, straturile vor fi mai subiri; - de un timp de polimerizare de minimum 20 secunde pentru fiecare strat. Pentru a mri gradul de conversie al monomerului i a mri rezistena la uzur, muli practicieni indic un timp de postpolimerizare cuprins ntre 20 i 60 secunde, n funcie de: culoarea materialului: timp mai lung la culori mai nchise; distana fa de material; 69

Materiale de restaurare fizionomice

grosimea stratului de material; Majoritatea materialelor cu priz fotoindus au la sfritul denumirii produsului literele VLC (Vizible Light Curing), sau LC.
Implicaii clinice

Retracia de polimerizare care apare la majoritatea compozitelor este produs prin scurtarea distanelor interatomice. Ea este important la rinile compozite ce conin o matrice organic mai voluminoas i provoac fracturi n masa materialului, sau la margini, cu scderea rezistenei mecanice a materialului. Compozitele cu un volum mare de armtur, vor avea un coeficient de contracie mai mic (hibride). S nu uitm c n cazul rinilor compozite cu priz chimic, retracia se face centripet, n timp ce la cele cu priz fotoindus se face spre direcia sursei de lumin. Cu ct arhitectura cavitii este mai complicat i cu ct are mai muli perei, cu att contracia de polimerizare este mai mare. Comportamentul volumetric coeficientul liniar de expansiune termic este de 28-45 pgm/0C, de 3-4 ori mai mare dect al esuturilor dentare. Cu ct faza organic este mai bogat, cu att i variaiile volumetrice vor fi mai mari n timpul termociclrii din cavitatea bucal. Dac etanietatea este compromis, apar: coloraii marginale; carii secundare marginale; spaii sau fisuri marginale; sensibilitate pulpar prin apariia unui flux al fluidului dentinar; iritaie pulpar prin difuziunea compuilor toxici bacterieni i salivari. Pentru compozitele cu microumplutur, vom crete aderena marginal prin crearea unor bizouri mai late, apelarea la ageni adezivi amelodentinari i la o tehnic de aplicare a materialului n straturi (pentru cele cu priz fotoindus). Absorbia apei. Cu ct gradul de conversie al sediilor monomere 70

Materiale de restaurare fizionomice

reactive este mai mare, cu att absorbia i penetrarea apei n matricea organic este mai mic, din acest punct de vedere, compozitele cu microumplutur absorb mai mult ap ca cele convenionale, dar cele mai impermeabile rmn rinile compozite hibride. Echilibrul hidric se restabilete dup una, dou sptmni, iar unii autori (Roth), indic pacienilor s nu consume n acest interval alimente sau buturi ce conin colorani. Rezistena la abraziune se refer la capacitatea materialului de a rezista la pierderea unei zone din suprafaa lui, ca rezultat al frecrii cu structura dentar, alte materiale, bolul alimentar, periua de dini, etc. Depinde de unii factori clinici i tehnologici, astfel nct o uzur accentuat a rinilor compozite este favorizat de: o restaurare ntins n suprafa; situarea ct mai posterioar a dintelui implicat; restaurarea supus direct forelor ocluzale; o ocluzie dezechilibrat n IM sau dinamic; inserarea incorect a materialului; finisare i lustruire intempestive. Aceast uzur poate conduce la descoperirea dentinei cu apariia cariilor secundare i a hipersensibilitii. Cu ct sunt mai multe contacte centrice cu dinii antagoniti pe smal, cu att gradul de uzur va fi mai mic. Biocompatibilitatea direct: cu toate c exist o cantitate de monomeri reziduali care sunt toxici, nivelul lor de eliberare este redus, ceea ce ns nu trebuie s ne fac s renunm la o protecie eficient a organului pulpo-dentinar, prin aplicare de lineri (hidroxid de calciu sau C.G.I.), cnd grosimea dentinei reziduale este mai mic de 0,5 mm. Utilizarea unei condiionri acide agresive, creterea permeabilitii dentinare i absena unui sistem eficient adeziv amelodentinar, duce indirect la o toxicitate pulpar ridicat. Cu toate c nu afecteaz direct parodoniul marginal, suprafaa relativ rugoas a unor rini compozite, ca i incapacitatea de a adera la cement (fiind predispuse la apariia cariilor secundare marginale), fac ca restaurrile cu aceste materiale s 71

Materiale de restaurare fizionomice

fie plasate la distan de parodoniul marginal. 2. CIMENTURILE CU IONOMERI DE STICL (cimenturi glassionomere C.G.I.) Au aprut pentru prima dat n anul 1971, ca rezultat al ncercrilor lui Wilson i Kent de a obine un material hibrid ntre cimenturile silicat i policarboxilic. S-a dorit un material care s fie estetic i s elibereze ioni de fluor ca cimenturile silicat, s fie rezistent i s adere la esuturile dure dentare ca cimentul policarboxilic. Sunt obinute prin amestecul unui sistem lichid-pulbere, n care pulberea este format din particule de sticl alumino-silicat, care conin nglobate i fluoruri de Ca, Na i Al, ca i fosfai. Lichidul original coninea acid poliacrilic 50%, dar astzi el a fost copolimerizat cu diferite cantiti de acid maleic, itaconic i tricarbalitic, care cresc stabilitatea lichidului (nu devine vscos n timp), i amelioreaz rezistena produsului final, prin creterea greutii moleculare a acizilor poliacrilici. Acidul tartric crete timpul de manipulare, dar scade timpul de priz, uurnd extragerea cationilor, care reacioneaz cu polianionii. Totui, n timp lichidul prin deshidratare se depreciaz, devenind foarte vscos, astfel nct unii productori au inclus n pulbere aceti poliacizi sub form deshidratat i congelat (liofizat). De aceast dat, lichidul va conine ap distilat i acid tartric. Pentru a-i mbunti proprietile mecanice, n anii 1980 s-a ncercat ncorporarea de particule de Ag-Sn din aliajul de Ag obinuit, produsul obinut numindu-se miracle mixture, care ns era mult inferior amalgamului de Ag. n locul particulelor de Ag-Sn s-au adugat particule de Ag-Pd, care formeaz un film oxidant de suprafa (PdO), care reacioneaz chimic prin chelare cu acidul poliacrilic. Acest amestec a fost mult mai rezistent ca C.G.I. obinuite i poart numele de cermets (ceramo-metalice). Reacia de priz este una de tip acid-baz n care, iniial acidul policarboxilic parial ionizat (pH este aproximativ 1), atac stratul superficial al sticlei de aluminosilicat, elibernd ioni de F, Ca, Al i Si. Att ionii de F pozitivi, ct i cei de Ca divaleni, sunt atrai i chelai de grupurile carboxil ale acidului poliacrilic, formnd un gel polimeric amorf: 72

Materiale de restaurare fizionomice

policarboxilat de Ca, care este solubil. n urmtoarea etap a reaciei de priz, ionii de Al trivaleni i cei de F sub form de complexe fluorurate de Al, nlocuiesc lent ionii de Ca legai anterior, obinnd astfel o matrice mult mai dens i mai rezistent de policarboxilat de Al, care este insolubil. Ionii de Si reacioneaz cu surplusul de ap, fomnd o reea de silicat covalent. Astfel la final C.G.I. are o structur compozit format dintr-o matrice i o faz dispersat, reprezentat de particulele de sticl incomplet transformate. Deoarece C.G.I. tradiionale nu erau att de estetice, s-a cutat introducerea n formula original a unor noi componente asemntoare cu cele din rinile compozite. Astfel s-au obinut C.G.I. hibride, sau C.G.I. modificate cu rini, care au dou mecanisme de priz: reacia acid-baz i polimerizarea unui monomer rinos hidrofilic HEMA (2 hidroxietilmetacrilat), cu ajutorul unor activatori fotosensibili. Pentru a asigura o omogenitate uniform a acestui material, chiar i n zonele inaccesibile spotului luminos de polimerizare, firma 3M, n produsul VITREMER a introdus n plus i reacia de polimerizare a radicalilor monomerici de metacrilat, activat chimic (autoiniiere). n cariologie, din multitudinea de C.G.I. avute la dispoziie, noi apelm la cele din: clasa II indicate pentru restaurare; clasa III indicate ca liner sau ca obturaie de baz. Utilizarea C.G.I. n aceste situaii clinice, este preconizat datorit unor caliti ale lor, dintre care amintim: adeziunea fizico-chimic la esuturile dentare dure i la alte materiale (oel inoxidabil, platin), care pot reaciona chimic, elibernd cationi. Adeziunea maxim se obine la smal (mai bogat n materie anorganic i cu o structur mai omogen), fiind n jur de 12-15 MPa, scade cu 1015% la dentin i cea mai slab la cement. C.G.I. au capacitatea de a chela ionii de Ca din hidroxiapatita 73

Materiale de restaurare fizionomice

esuturilor dure i ipotetic de a forma legturi chimice cu gruprile carboxil, hidroxil i amino din matricea organic. Apar i legturi de hidrogen ntre gruprile libere de carboxil din ciment i gruprile hidroxil din hidroxiapatit. Pe lng adeziunea chimic putem mbunti retenia C.G.I. prin aplicarea unui acid poliacrilic 10% timp de 15 secunde pe smal i dentin, pentru a obine suprafee tisulare curate i cu un oarecare grad de microretentivitate mecanic (produse: Dentin Conditioner: acid poliacrilic 10%; Cavity Conditioner: acid poliacrilic 20%). Pentru C.G.I. hibride tip Vitremer, adeziunea crete prin aplicarea unui primer fotoactivat care condiioneaz suprafaa dentinar i o umezete mai bine dect C.G.I. singur; bun stabilitate dimensional, avnd un coeficient de contracie de priz mic (3-4%), i o reacie de priz prelungit pn la 72 h, care este compensat de absorbia de ap ce provoac o expansiune echivalent. El se mai numete i dentin artificial, sau nlocuitor de dentin, deoarece are un coeficient liniar de expansiune termic de 810-6/0C, fa de dentin 8,3106 /0C, i o conductivitate termic aproape egale cu cele ale dentinei, fiind materiale ideale pentru protecia organului pulpo-dentinar; eliberarea continu de F n esuturile subiacente smal, dentin i cement, i n mediul oral acolo unde C.G.I. este expus direct, avnd un puternic efect cariostatic i carioprofilactic, fiind indicate la pacienii cu risc cariogen mare i cu flux salivar redus. Eliberarea de F este maxim imediat dup ce priza s-a terminat, deoarece acum este o concentraie maxim de F n matricea recent format. Nu sunt dovezi clare ale eliberrii de F dup un an de la 74

Materiale de restaurare fizionomice

aplicarea restauraiei de C.G.I. biocompatibilitate crescut printr-o reacie de priz puin exoterm, absena monomerului rezidual i o compatibilitate cu esuturile dure dentare. Iniial, pH-ul amestecului este 1, crete imediat spre 4, iar la finele reaciei (7-8 h) ajunge aproape neutru. Efectele pulpare nu sunt majore, deoarece gruprile acide au o greutate molecular mare i sunt prinse n lanurile polimerice, avnd o difuzibilitate redus. Deasemeni, chiar disociai ionii de H+ au tendina de a fi reinui la proximitatea lanurilor polianionice de ctre forele electrostatice. Totui, atunci cnd grosimea dentinei este mic i diametrul canaliculelor este mare, concentraia mare de H+ atrage limfa dentinar spre exterior, cu apariia unei sensibiliti postoperatorii. Majoritatea clinicienilor apreciaz c este necesar aplicarea unui liner ce conine Ca(OH)2 strict n zonele unde dentina este mai subire de 0,5 mm. Ele prezint ns i unele defecte: au proprieti mecanice slabe, care le contraindic n restaurarea cavitilor n zonele ce vor suporta presiuni ocluzale importante (clasa I, II, IV). Rezistena la compresiune este n jur de 200 MPa, a rinilor compozite de 350 MPa i a dentinei de 280 MPa. Rezistena la abraziune msurat de MacLean i Gasser prin teste de uzur ocluzal, este de 0,2 mm 3 la amlgam, 6 mm3 la C.G.I. i 0,3 mm3 la cimentul Cermet Ketac. C.G.I. au toi aceti parametri ameliorai. Obinerea unui material care s ndeplineasc simultan toate calitile, depinde exclusiv de respectarea raportului pulbere/lichid, care variaz ntre 3:1 i 2:1. 75

Materiale de restaurare fizionomice

Pentru a anula aceast deficien, productorii au lansat pe pia i capsule predozate, cu un raport ideal ntre pulbere/lichid: Suprafaa obinut este foarte rugoas, astfel nct efectul fizionomic este mult diminuat, chiar dup lustruire. Unii autori indic chiar lustruirea periodic a restaurrilor din C.G.I. (la 6 luni), aceast manoper declannd o nou eliberare de ioni de F. Suprafeele aspre sunt deasemenea foarte retentive, att pentru placa bacterian, ct i pentru diferii colorani exogeni. Suprafaa C.G.I. hibride este mult mai neted i produsul Vitremer prezint un flacon cu o rin (glantz), care se aplic prin fotopolimerizare pe suprafaa materialului.

2.1. C.G.I utilizate n restaurri coronare (Clasa a II-a) Aceste materiale sunt indicate n special n restaurarea leziunilor cervicale (carii i leziuni necariogene), a cariilor de suprafa radicular i a cariilor aproximale mici pe dinii frontali fr afectarea unghiului incizal i a punctului de contact. O indicaie mai puin frecvent este n restaurarea cavitilor de clasa a II-a cu abordare special (n tunel sau n an), sau a cavitilor de clasa a I-a i a II-a la dinii temporari. n profilaxie se mai utilizeaz i C.G.I. pentru sigilarea anurilor i fosetelor ocluzale. C.G.I. fotopolimerizabile, fie c sunt utilizate n restaurri coronare (clasa aII-a), sau ca lineri i baze (clasa a III-a) sunt: mai puin sensibile din punct de vedere tehnic, beneficiind de un timp de lucru prelungit (3 minute); timpul de priz este mult mai rapid , avnd o mai mic solubilitate n ap i o rezisten crescut la deshidratare; parametrii mecanici sunt mult ameliorai; o biocompatibilitate superioar C.G.I. tradiionale; o suprafa mai neted, putnd fi finisate i lustruite 76

Materiale de restaurare fizionomice

imediat dup plasarea obturaiei. Exemple de preparate tradiionale: Chelon F11 (Espe), Chemfil (De Trey), Fuji II LC Improved (G.C), Glassionomer II (Schofu), Ketac fil (Espe), Vitremer (3M), Photac Fil (Espe), Ionofil (Voco), Spad ionomere (Spad), Ionofil molar (Voco), Ionofil molar capsule (Voco), Aqua Ionofil (Voco), Fuji IX G.P. (G.C.), Fuji Plus (G.C.). Exemple de C.G.I. ntrite cu Ag: Argion molar (Voco), Miracle mix (G.C.), Ketac silver (Espe).

2.2. C.G.I. folosite n protecia organului pulpo-dentinar (Clasa a III-a) Toate calitile C.G.I. le recomand utilizarea n acest scop cu avantaje majore fa de ceilali lineri (cu hidroxid de calciu sau adezivi dentinari) i materiale pentru baz (ciment fosfat de Zn sau policarboxilic). Au avantajul c prin condiionarea lor acid (nu mai mult de 10 secunde), sau frezaj mecanic, se obin microretenii mecanice de suprafa care ajut foarte bine la adeziunea rinilor compozite, uneori cu o for mai mare dect adeziunea C.G.I. la dentin. Dac cantitatea de rin compozit este mare, exist pericolul ca prin contracia de polimerizare, aceasta s trag i s desprind C.G.I de pe pereii dentinari. Iat de ce vom avea grij ca C.G.I. s nlocuiasc cantitatea de dentin, iar rina compozit s nlocuiasc numai smalul pierdut. La C.G.I. fotopolimerizabile, suprafaa se las intact, iar prin tehnica inserrii n straturi a compozitului, acest pericol este nlturat. La rndul lor, acest tip de C.G.I. sunt cu priz indus chimic sau luminos, sunt radio-opace, iar eliberarea imediat i puternic de F, le confer o activitate antibacterian, n special fa de Str. mutans. Nu se indic condiionarea dentinei nainte de aplicarea acestor materiale de protecie. Ca i la compozite, sistemul de aplicare al C.G.I. tip III, poate fi cu un aplicator, cu o sering i capsule predozate, sau cu fuloare sferice mici, adaptate volumului cavitii. Exemple de preparate cu priz chimic ce ndeplinesc funcia de liner: Lining Cement G.C. (G.C.I.), Spad ionomere Sandwich (Spad), 77

Materiale de restaurare fizionomice

Glassionomer lining Cement (PR), Lining Cement (Shofu). Exemple de preparate cu priz chimic ce ndeplinesc funcia de baz: Ketac bond (ESPE), Aqua Ionobond (Voco), Shofu Glassionomer Base Cement (Shofu), Dentin Cement (G.C.I.), Baseline (De Trey) Exemple de preparate cu priz indus luminos: Ionoseal (Voco), Vitrebond (3M), XR ionomer (Kerr), Fuji lining LC (G.C.I.), Fuji bond LC (G.C.I.), Baseline VLC (De Trey), Zionomer (Den-Mat), Timeline (De Trey).

3. COMPOMERII Reprezint o clas relativ nou de materiale de restaurare hibride, care caut s mbine calitile rinilor compozite cu cele ale C.G.I. n aceast clas, matricea este reprezentat de o rin carboxilat din monomeri hidrofilici (GDMA glicerildimetacrilat), iar armtura este format din particule de sticl fluoroaluminosilicat. Reacia de priz este una clasic de polimerizare, declanat de iniiatori fotoactivai. Din punct de vedere al compoziiei i al reaciei de priz, C.G.I. hibride sunt mai aproape de C.G.I, avnd la baz o reacie clasic de tip acid-baz, pe cnd compomerii se apropie mai mult de rinile compozite. Au avantajul unei bune adeziuni, sunt estetice i elibereaz F, dar n cantitate mai mic dect C.G.I., sunt mai biocompatibile ca rinile compozite, dar au o rezisten la abraziune mai sczut dect acestea. Aceste materiale au aceleai indicaii ca i C.G.I., dar avnd o rezisten superioar acestora, pot fi aplicate i n restaurarea cavitilor de clasa a IIIa extinse, ce distrug punctul de contact, i a celor de clasa a I-a i a II-a conservative. n cavitile profunde este necesar aplicarea unui liner pe baz de Ca(OH)2. n cazul preparatului 3M F 2000 Compomer Restaurative (3M), dac pentru creterea adeziunii apelm la sistemul F 2000 Compomer Primer/Adhesive, nu se face nici o condiionare acid a smalului sau a dentinei, adezivul aplicndu-se direct pe dentina umezit i apoi fotopolimerizat. Peste adeziv se aplic compomerul n straturi succesiv 78

Materiale de restaurare fizionomice

polimerizate. Dac apelm la acelai compomer i la sistemul adeziv 3M Single Bond Adhesive, este obligatorie gravarea acid simultan amelodentinar cu acid fosforic, timp de 15 secunde, dup care urmeaz procedura amintit. Acest material poate fi utilizat i ca un ciment pentru obturaie de baz, peste care se va aplica o rin compozit, n tehnica sandwich. n cazul compomerilor firmei De Trey Dentsply, s-au impus produsele Dyract R compomer i Dyract AP Compomer. Dyract R are aceleai indicaii ca i produsul anterior, avnd o aderen excelent la dentin i smal, fr o demineralizare prealabil, mbuntit de sistemul de aderare Prime & Bond 2.0. i 2.1., ultimul tip de adeziv avnd avantajul c elibereaz imediat dup polimerizare ioni de F. Aceti adezivi se pensuleaz pe toi pereii cavitii, se las 20 secunde, se uniformizeaz stratul cu un jet de aer i apoi se fotopolimerizeaz 10-20 secunde. Materialul propriu-zis se introduce n straturi de cte 2 mm, ce se polimerizeaz cte 40 secunde, iar lustruirea se face imediat dup aplicarea ultimului strat. Putem spune c produsul Dyract AP, a revoluionat aceast generaie de compomeri, fiind o rin compozit cu polimer acid la care, prin scderea diametrului particulelor, s-a ameliorat rezistena la uzur, rezistena la compresiune i estetica, ele devenind mult mai finisabile, cu o suprafa mai neted. Acesta este indicat n toate tipurile de caviti, la toi dinii. Acolo unde este necesar o adeziune suplimentar (caviti de clasa a I-a i a II-a supuse forelor masticatorii, caviti de clasa a IV-a i unde am realizat o bizotare marginal), apelm la sistemul de condiionare tisular cu sistemul NRC, amintit la capitolul condiionrii acide a smalului. n locul adezivilor Prime & Bond 2.1. se folosete noul sistem Prime & Bond NT (nanometric technology), descris la capitolul adezivilor dentinari. Manipularea ulterioar a produsului Dyract AP este similar celui Dyract R. Exemple de produse: F 2000 Compomer (3 M), Dyract R i Dyract AP (Detrey Dentspy), Compoglass (Vivadent), Hytac Apitip, Glasiosite, Glasiosite Capsule.

79

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

POSIBILITI TERAPEUTICE N LEZIUNILE CARIOASE PE DINII POSTERIORI

Pentru cavitile de clasa I i II, obturaiile estetice astzi trebuiesc privite ca o alternativ i nu ca un nlocuitor al obturaiilor tradiionale din amalgam. Respectarea primordial a principiului fizionomic, o exigen social recunoscut n societatea de astzi, ca i eliminarea materialelor corozive, susceptibile de a antrena un galvanism bucal, sunt motivele principale care au condus la aceast alternativ.

1. INDICAII I CONTRAINDICAII Lutz i Krejci au sintetizat cteva indicaii generale ale aplicrii rinii compozite n zona posterioar. Acestea reprezint o alternativ mai frecvent la pacienii tineri, motivai din punct de vedere dentar, care au beneficiat din plin de aportul stomatologiei preventive, cu un statut socioeconomic ridicat. Este o indicaie de tratament la cerere, atunci cnd pacientul o dorete, fiind impus de profesia lui, sau din necesitate, atunci cnd s-a dovedit c prezint o intoleran la celelalte materiale restaurative. Ca indicaii locale, pacientul va prezenta un risc cariogen mic, sau l vom aduce noi n aceast categorie, dup un management corect al bolii carioase iniiale. Igiena bucal trebuie s fie de bun calitate, iar indicii de activitate carioas mici. Aceste restaurri sunt mai indicate pe caviti vizibile (premolari inferiori) i n zone cu fore ocluzale mai mici, deci n concluzie mai mult pe premolari dect pe molari, i mai mult n caviti de clasa a I-a, dect de a II-a. Sunt utilizate n restaurarea cavitilor mici, conservative i ultraconservative, al cror contur se situeaz n afara impactelor ocluzale. Cavitile aproximale nu vor avea pragul gingival situat sub marginea liber a gingiei, n dentin sau n cimentul radicular. Ocluzia pacientului va 80

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

fi echilibrat n intercuspidare maxim i cu protecie canin n micrile test. Aceste materiale nu sunt indicate n prezena unor parafuncii necompensate (bruxism), a unor faete de abraziune sau a unei ocluzii dezechilibrate, la sediile unde exist contacte premature, sau interferene cu o suprancrcare ocluzal important. Unii practicieni contraindic utilizarea rinilor compozite n cazul unor antagoniti restaurai prin glassionomer tip cermet, materiale ceramice, sau alte compozite care au o rat de uzur mult diferit. Dac aceste indicaii nu sunt respectate, apar i mai mult n eviden limitele unor materiale. Astfel, se poate modifica comportamentul lor abraziv, cu apariia cariilor secundare, a hipersensibilitii i tulburri de ocluzie, manifestate prin egresiuni i migrri proximale. Apar probleme n legtur cu contracia de polimerizare, potenialul limitat sau chiar absent anticariogenic, susceptibilitatea de acumulare de plac i potenialul de a provoca sensibilizare i reacii alergice ulterioare. Unii autori (Mjor), subliniaz c dac compozitele vor fi folosite pe o scar la fel de larg ca amalgamul, efectele secundare ale lor pot fi la fel de frecvente ca acelea asociate cu acesta. Multe din aceste probleme au fost depite prin introducerea cimenturilor glassionomere modificate cu rini i a compomerilor, n special privind biocompatibilitatea, adeziunea la esuturile dure dentare i eliberarea ionilor de fluor.

2. POSIBILITI TERAPEUTICE N CARIILE FISURALE Fr ndoial c epoca preventiv n care ne gsim astzi, ne oblig la un management al cariilor i la restaurarea defectelor, cu un coninut preventiv ct mai important. Pn la apariia materialelor adezive, orice leziune carioas sau defect necariogen era restaurat printr-o tehnic invaziv, care implica o indeprtare ireversibil a esuturilor dentare modificate, dar mai grav i a unor esuturi sntoase, n etapele de creare a accesului (extensie preventiv i forma de retenie). 81

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Astzi avem la dispoziie i tehnici restaurative non-invazive cu economie maxim tisular (sigilare, restaurarea leziunilor cervicale necarioase) cuplate obligatoriu cu sfaturi i indicaii preventive privind dieta, utilizarea fluorului i clorhexidinei. Cariile necavitare beneficiaz astzi de un tratament restaurativ n totalitate neinvaziv. Un management modern al restaurrilor defectuoase, la care nu sunt semne clare de carie secundar marginal, simptome dureroase sau afectri funcionale (estetice), ne oblig mai curnd la instituirea unui tratament preventiv, ca pentru leziuni necavitare de suprafa neted i monitorizare, dect s facem o re-restaurare.

2.1. Sigilarea anurilor i fosetelor Sigilarea confer unele beneficii pacienilor cu activitate carioas crescut: microorganismele care au reuit s supravieuiasc condiionrii acide, nu sunt capabile s repopuleze cavitatea bucal n prezena unui tratament antimicrobian de ndeprtare a plcii bacteriene odontopatogene; sistemul fisural ocluzal nu va fi colonizat de microorganisme cariogene cnd va fi expus unei noi surse de microorganisme cariogene; se obtureaz mecanic anurile i fisurile cu rin rezistent la acidul produs de bacteriile cariogene; anurile i fosetele pot fi mai uor curate prin metode fizice cum ar fi periajul i masticaia. Iniial, sigilarea a fost indicat pentru anuri sntoase la pacienii ce prezint carii active sau cario-susceptibilitate crescut. Sigilarea unor fisuri n care diagnosticul de carie iniial este ndoielnic, a fost benefic pentru c aceste poteniale leziuni nu au mai progresat, numrul de bacterii viabile reducndu-se progresiv odat cu timpul. Din acest motiv sigilarea intenional a fisurilor cu carii incipiente poate fi 82

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

considerat ca o modalitate de tratament acceptabil. Unii autori (Going i col., Einwag J.) au subliniat c: Nu este nici un dubiu ca sigilarea unei fisuri sau an susceptibil de a fi cariat este mai benefic pentru pacient dect monitorizarea lor la intervale de 6 luni sau mai mult. Unii practicieni indic acest tratament i n cazul unor carii nguste care afecteaz i dentina superficial (carii dentinare incipiente), ns n acest caz prognosticul leziunii este ndoielnic, bazndu-se numai pe capacitatea sigilant a acestor materiale. Este contraindicat sigilarea unor leziuni fisurale incipiente la dinii care prezint i carii aproximale concomitente. Unii autori apreciaz c n timp ce n modelul tradiional clinicianul adopt atitudinea dac m ndoiesc, obturez, n zilele noastre vom respecta la maximum sistemul fisural ocluzal prin atitudinea dac m ndoiesc, sigilez, sub acoperirea unor sfaturi i ngrijiri preventive generale. Apariia rinilor ce elibereaz ioni de fluor, confer o mai mare siguran, deoarece acetia favorizeaz procesul de remineralizare al smalului demineralizat i chiar n condiiile desprinderii materialului de sigilare, suprafaa de smal rmne rezistent la carie. Apariia compomerilor de sigilare Dyract Seal care utilizeaz pe lng condiionarea tisular cu soluie NRC i sistemul adeziv Prime & Bond NT, asigur noi caliti i perspective acestei tehnici de restaurare neinvaziv.
Etape de lucru

Curirea suprafeei dintelui. Se face prin periaj mecanic cu paste ce nu conin glicerin sau substane fluorurate, sau prin sistemul Prophyjet cu scopul de a obine o suprafa de smal fr plac bacterian i depozite extrinseci. Realizarea cmpului operator (izolarea). Poate fi dificil izolarea cu dig n cazul molarilor incomplet erupi, dar o suprafa perfect uscat cu alte mijloace este condiia principal pentru obinerea unei sigilri ct mai adezive. Gravarea acid. Are rolul de a realiza microretenii mecanice i de a scade tensiunea de suprafa dintre smal i materialul sigilant. 83

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Pentru a obine o penetrare ct mai bun, acidul va aciona un timp mai lung, pn la 60 secunde, va fi de consisten lichid i pentru a avea garania c marginile sigilrii se vor afla n zona demineralizat, acesta va fi plasat pe pantele cuspidiene pe o suprafa de 2 mm, dincolo de marginile viitoarei sigilri. Aplicarea nu se face cu for, prin frecare, deoarece prismele ntregi ale smalului, cu zona capului i a corpului nesecionate asigur relieful de tip I, cel mai retentiv. Se spal cu ap necontaminat, timp de 20 secunde, i prin uscare vom obine o suprafa opac, alb-cretoas. Aplicarea sigilantului. Acesta se aplic cu ajutorul unor dispozitive cu vrfuri de unic folosin, iar cu vrful unei sonde parodontale, l vom ajuta s penetreze ct mai profund. Vom atepta dup inserare 10-20 secunde, pentru ca materialul s umezeasc i s curg ct mai adnc n sistemul fisural ocluzal, eliminnd i eventualele bule de aer. Astzi sunt indicai sigilanii cu priz fotoindus care polimerizeaz dup 40 secunde de expunere. Verificarea ocluziei. n cazul rinilor de sigilare neumplute (granulare) excesul de material se va autoelimina prin abraziune. Astfel vom elimina orice surplus de material depistat, att n intercuspidare maxim, ct i n dinamic. Suprafaa sigilant va fi acoperit cu 2-3 straturi de soluii fluorurate. Reevaluarea restaurrii (sigilrii). Se analizeaz din punct de vedere clinic, prin inspecie i palpare i paraclinic n cazul sigilanilor ce au proprieti fluorescente. Exemple de sigilani rinoi granulari fotopolimerizabili:Fluoroshield (Coulk), Helioseal (Vivadent), Estiseal L-C (Kultzer), Visio-Seal (Espe), Durafil flow (Kultzer), Ultraseal (Bisco), Fissurit FX (Voco). Exemple de sigilani rinoi granulari autopolimerizabili:Delton (Johnson & Johnson), Concise white sealant (3M), Fissure sealant, Contact seal (Vivadent) Sigilanii pe baz de C.G.I. au o aderen mai slab, un grad de penetrare mai mic i o rezisten mecanic deficitar, dar prin eliberarea 84

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

de F, chiar dup ce sunt ndeprtai, las suprafee mult mai cariorezistente. Oricum, acetia au indicaii mai restrnse, dect sigilanii pe baz de rini. Exemple de preparate pe baz de C.G.I.: Fuji Ionomer Typ III (G.C.I.), Dyract flow (De Trey) compomer

Figura 16. Sigilare ocluzal

2.2. Restaurri preventive cu rini (restaurri conservative cu rini) Au aprut odat cu materialele adezive, fiind descrise prima dat de Simonsen n 1978. Aceste tehnici sunt indicate n restaurarea leziunilor carioase mai puin ntinse ca suprafa, situate n smal i/sau dentin. Ele poart denumirea de preventive, deoarece extensia preventiv nu se mai face prin nglobarea ntregului sistem fisural ocluzal n designul cavitii, ci prin sigilarea acestuia. Prepararea cavitii se limiteaz doar la tratamentul lezional, fiind conservativ cu esuturile dentare sntoase. Aceste tehnici conserv la maximum structura dentar, sunt adezive, cu o bun etanietate i retenie, sunt estetice i au un caracter preventiv prin aplicarea de sigilant sau rin compozit n zonele cario-susceptibile vecine. Realizarea bizoului periferic ajut la obinerea formei de adeziune i se realizeaz cu freze diamantate flacr pe o lime de 0,5 mm, la un unghi de 45o (bizoul lung), sau cu freze diamantate sferice (bizoul concav) pe suprafeele supuse stress-ului ocluzal. Dac fisurile de la marginea cavitii sunt demineralizate sau retentive, tot n cadrul bizotrii le vom include conturul n conturul cavitii, fiind ulterior obturate odat cu restaurarea. 85

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Dac ele sunt sntoase, vor fi sigilate. Nu se bizoteaz cnd marginile cavitii coincid cu contactele dento-dentare i cnd acestea sunt situate pe pantele cuspidiene foarte abrupte, prismele de smal avnd n acest caz o orientare favorabil pentru gravajul acid. Atunci cnd leziunea carioas este situat numai la smal, restaurarea defectului se va face cu rinile compozite indicate pentru zona posterioar, iar sigilarea anurilor vecine cu sigilant. Algoritmul respect fazele clinice descrise anterior. Dac profunzimea cariei atinge i dentina, vom apela la tehnica restaurrii laminate (stratificate), sau sandwich. Designul acestor caviti este retentiv, avnd o form de clepsidr datorit accesului minimal i evoluiei globulare a cariei n dentin. Aceast form favorizeaz dispersia i absorbia stress-urilor determinate de variaiile volumetrice ale materialului n esuturile dure nconjurtoare.

Figura 17. Design retentiv al cavitii de clasa I-a

Pierderea dentinar este nlocuit de C.G.I. tip III pentru baz, smalul este nlocuit de rina compozit, iar anurile vecine se sigileaz cu rini sigilante. Apariia compomerilor cu avantajele lor a dus la nlocuirea acestei tehnici cu o restaurare unic cu aceste materiale. Atunci cnd grosimea dentinei reziduale este mai mic de 0,5 mm, protecia organului pulpo-dentinar se face cu un liner ce conine Ca(OH)2, peste care se aplic C.G.I., sau compomerul respectiv.

86

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Figura 18. Aspectul restauraiei sandwich (A) i sigilate ocluzal (B)

Dac leziunea carioas se ntinde i n dentin, dar este ngust, cavitatea nefiind subiectul stress-ului ocluzal, au fost indicate i restaurri cu C.G.I. clasa a II-a sigilante, cu numeroase avantaje, dar cu precauie din cauza rezistenei mai slabe la uzur a acestor materiale, respectnd cu strictee etapele tehnologice descrise anterior.

2.3. Restaurrile extinse Uneori realitatea clinic ne oblig s facem i unele compromisuri n ce privete utilizarea materialelor fizionomice n cariile ntinse n suprafa i profunzime. Preparaiile vor apela la designuri bizotate cu o lime suplimentar, care s asigure att retenia materialului, ct consolidarea complexul dinte-restauraie. Unii practicieni (Studervant) indic chiar realizarea unor extensii vestibular i lingual cu o profunzime de 0,5 mm n smal, care s ntreasc aceste restaurri.

3. POSIBILITI TERAPEUTICE N CARIILE APROXIMALE PE DINII LATERALI Dac aceste leziuni carioase beneficiaz n general de indicaiile amintite pentru materialele fizionomice, rmn cteva contraindicaii care dac nu sunt respectate vor duce la eecul acestor restaurri: 87

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

imposibilitatea izolrii corecte i perfecte; sunt zone profunde, subgingivale situate n cement, greu de izolat, preparat i restaurat; exist zone de stress ocluzal puternic; toate contactele ocluzale sunt pe compozit. Iat de ce, primul pas n realizarea acestor restaurri l reprezint examenul ocluziei i localizarea zonelor de contactare n relaie centric i n timpul micrilor funcionale mandibulare. Prepararea cavitii se face dup curirea mecanic a dintelui, alegerea culorii, izolarea cmpului operator i plasarea penelor interdentare n regiunea proximal gingival ce ajut la repararea dinilor pentru a compensa: grosimea benzii, contribuind astfel la realizarea unui punct de contact optim; absena presiunii pe matrice n timpul plasrii compozitului, n comparaie cu presiunea n timpul condensrii amlgamului. Acest aspect explic necesitatea nu numai a unei separaii accentuate prin aplicarea precoce a penelor, dar deasemenea atrage atenia operatorului de a verifica sprijinul matricii pe dintele vecin, nainte de plasarea compozitului. n plus prezena penei n timpul preparrii cavitii este deasemeni un ghid pentru a preveni supraextensia planeului gingival. Dac exist o leziune carioas primar ce beneficiaz de indicaiile restaurrii cu materiale fizionomice, preparaia va fi conservativ i cu un design bizotat. Prezena bizoului asigur: o suprafa mai mare de adeziune, permind o condiionare a capetelor prismelor, crescnd astfel retenia; reduce percolarea; crete rezistena pereilor i a dintelui n general.

88

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Bizoul va fi periferic cu excepia pragului gingival situat aproape de jonciunea smal-dentin, unde smalul este subire i cu o orientare dezavantajoas a prismelor de smal.

Figura 19. Design bizotat clasa a II-a

Bizoul este contraindicat i pe versanii foarte abrupi ai pantelor cuspidiene, unde prismele au o orientare favorabil ca i pe pereii vestibulari i linguali, acolo unde nu am desfiinat punctul de contact. Deoarece frezele cu care se prepar aceste caviti (nr. 330, 329) au forma de par, ele asigur i o retenie macromecanic prin orientarea convergent a pereilor laterali spre ocluzal. Atunci cnd creasta marginal este subminat, crearea accesului se face dinspre ocluzal cu freze nr.245, dar cu o profunzime axial mai mic dect n cazul preparaiilor pentru amalgam. Extensia n sens vestibulo-lingual este minim, limitndu-ne la ndeprtarea smalului demineralizat de la margini. Dac pe faa ocluzal sunt fisuri retentive sau anuri afectate, le includem n cavitate prin preparaii ocluzale conservative. Sigilm anurile sntoase.

Figura 20. Preparaie aproximale extinse pe faa ocluzal prin caviti conservative

89

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Meninem pereii de smal sntos chiar nesusinui de dentin, care ulterior vor fi cptuii cu C.G.I. tip III. Dac creasta marginal este ntreag, caria fiind puin sub punctul de contact, principiul economiei tisulare ne ndeamn s o pstrm, astfel nct accesul la leziune se va face fie dinspre ocluzal, pornind de la foseta aproximal de deasupra cariei (preparaii tunelizate), sau dinspre vestibular sau lingual, n funcie de care ambrazura este mai larg i de direcia ei de evoluie, oferind un acces mai bun (preparaii sub form de an). Preparaiile tunelizate au fost imaginate iniial ca mijloc de a expune faa mezial a molarilor 1 permaneni aflai n erupie, unui mediu bogat n fluor, graie unui tunel realizat pe faa distal a molarului 2, ulterior obturat cu C.G.I. Sunt indicate cnd procesul carios este situat imediat sub un punct de contact, profunzimea lui fiind depistat pe radiografia bite-wing. De multe ori ns nu se poate face o excizie eficient a esuturilor patologice fr a submina creasta marginal, iar leziunea n smal rmne n mare parte intact, dac freza este dirijat numai pentru a face exereza dentinei cariate. Cavitatea se prepar cu freze sferice mici diamantate n smal i freze nr. 329, 330 n dentin. Pentru a proteja papila i dintele vecin, se poate aplica o matrice sau band metalic interdentar.

Figura 21. Preparaie tunelizat

Preparaiile sub form de an sunt indicate n cazul leziunilor carioase situate imediat sub un punct de contact strns i punctiform, dar deasupra marginii libere a gingiei cu evoluie preponderent spre vestibular sau lingual. Accesul este realizat dinspre peretele mai subiat de evoluia procesului carios cu freze sferice mici, diamantate. 90

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Esenial n prepararea acestor caviti este meninerea pe ct posibil a peretelui opus direciei de acces, ca un mijloc care s se opun materialului n timpul condensrii. Pentru a crete forma de adeziune, vom realiza acolo unde avem un acces optim o bizotare circumferenial.

Figura 22. Preparaie sub form de an

n cavitile situate n smal i/sau dentina extern, protecia organului pulpo-dentinar este asigurat de sistemul adeziv amelo-dentinar. Dac profunzimea crete, dar nc nu avem loc pentru o obturaie de baz, se aplic un liner din C.G.I. tip III n priz fotoindus. n cariile cu evoluie subgingival plasarea C.G.I. se va face pe peretele axial i jumtatea pulpar a pragului gingival, deoarece calitile anticariogene ale acestuia pot oferi protecie mpotriva cariilor recurente. Ali practicieni indic n aceste cazuri, unde nu este posibil o etanietate marginal perfect, realizarea unei restaurri tip sandwich-deschis, n care jumtatea gingival, pn la punctul de contact este constituit din C.G.I. modificat cu rini, iar jumtatea ocluzal, dincolo de punctul de contact, cu rin compozit, sau compomeri pentru zona posterioar. Dac procesul carios este profund, mai aproape de 0,5-1 mm de pulp, apelm la tehnica sandwich nchis, n care se aplic strict juxtapulpar un liner ce conine Ca(OH)2, peste care un C.G.I. tip III ce va nlocui dentina absent, ultimul strat de aproximativ 2 mm va fi reprezentat de rinile compozite, ce nlocuiesc smalul.

91

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

Figura 23. Restaurri fizionomice aproximale tip sandwich deschis i nchis

Compomerii de ultim generaie se aplic peste linerul de Ca(OH) 2 n diferite straturi, nu mai groase de 2 mm, acetia nlocuind att dentina, ct i smalul. Pentru refacerea punctului de contact, a morfologiei funciei aproximale i o bun adaptare a restaurrii la prag, apelm la benzi sau matrici interproximale fixate cu pene. La aceste materiale, condensarea este pasiv, astfel nct nainte de inserarea materialului, benzile de celuloid vor fi n contact strns cu dintele vecin, iar pana compenseaz grosimea acestor benzi transparente, care uneori este mare. Exist i matrici din celuloid preconturate de dimensiuni mici, adaptabile la o port-matrice Tofflemire (circular) sau sisteme unice circumfereniale Translite sau Anta Matrix. n restaurrile aproximale inserarea materialelor cu priz fotoindus, se face cu dispozitive ce evit ncluderea de goluri de aer, tip sering sau pistol, iar polimerizarea se face prin tehnica tridirecional, care amelioreaz vectorii de contracie din timpul prizei, n special cnd am folosit o band metalic. Se va introduce doar o mic cantitate de compozit, mai ales atunci cnd se utilizeaz o band metalic. Aceast cantitate va fi plasat de-a lungul pragului gingival i pe unul din pereii verticali aproximali, pentru a reduce astfel contracia de polimerizare mai ales la acest nivel, sursa de lumin venind din direcie opus. Nu aplicm prima cantitate strict pe prag pentru c vectorul contraciei de 92

Posibiliti terapeutice n leziunile carioase pe dinii posteriori

polimerizare va desprinde compozitul de la acest nivel. Stratul va avea o grosime de 0,5 mm i va fi polimerizat cel puin 40 secunde. Se pune o a doua cantitate tot la prag, pentru a-l nchide, i pe peretele opus, dar nu n grosime mai mare de 2 mm, polimeriznd timp de 20 secunde. Ultima cantitate va obtura uor n exces cavitatea aproximal, pn la marginile ocluzale ale cavitii ocluzale. Dac exist i o cavitate adiional ocluzal, aceasta se va umple mpreun cu 1/3 ocluzal a cavitii aproximale. Atunci cnd pereii vestibulari i linguali sunt subiri, unii autori recomand o tehnic de polimerizare lateral dinspre vestibular i lingual. Prin aceast tehnic, materialul plasat pe peretele vestibular va avea contracia de priz orientat spre sursa de lumin (vestibular), materialul adaptndu-se foarte bine la peretele cavitii. Apoi cu fuloare mici sferice sau sub form de ou, se modeleaz anatomia ocluzal cu ambrazura respectiv i creasta marginal vecin. Imediat dup ce a fost polimerizat i acest ultim strat putem trece la finisarea suprafeei. Pentru compozitele autopolimerizabile, inserarea se face n bloc, iar dac sunt necesare noi aplicaii, le facem imediat cnd nc suprafaa compozitului nu a fost nc contaminat. Pentru restaurarea preparaiilor sub form de an, se adapteaz pana i matricea la peretele aproximal care a rmas integru, cavitatea de acces rmnnd liber pentru inserarea adezivului, a compozitului i a razelor luminoase n vederea polimerizrii. Matricea i pana vor fi obligatoriu transparente n cazul utilizrii compozitelor cu priz fotoindus. n aceste caviti conservative putem apela pentru restaurarea lor, numai la cimenturi glass-ionomer auto sau cu priz fotoindus. n restaurarea pentru caviti tunelizate se aplic cimentul glass-ionomer cu priz auto-indus prin tupuire, pn la nivelul orificiului procesului carios, care este acoperit cu banda foarte bine adaptat la acest nivel. n tehnica sandwich, glass-ionomerul rmne pn la nivelul jonciunii smal-dentin, peste el aplicndu-se un strat de compozit cu priz fotoindus. Finisarea i lustruirea se fac conform tehnicilor amintite. 93

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

POSIBILITI TERAPEUTICE N CARIILE APROXIMALE CAVITARE LA DINII FRONTALI

Cu toate c zona frontal este mai puin susceptibil la apariia cariilor datorit accesibilitii crescute la mijloace naturale de lupt mpotriva ei i posibiliti de depistare a lor precoce, nc din fazele necavitare ce beneficiaz de tratament conservator, n cazul unor condiii generale sau locale patologice, ele se pot ntlni n diferite stadii de evoluie i n aceast regiune.

1. CARII APROXIMALE CARE NU AU DISTRUS UNGHIUL INCIZAL Accesul la aceste leziuni poate fi unul direct care, fie c l realizm noi prin tehnici mixte de separare a dinilor, sau exist de la sine, n cazul lipsei contactului cu dintele vecin, sau anomaliilor de poziie ale dinilor, asociate cu incongruene dento-alveolare, prin nghesuire. Chiar i pentru un acces indirect este bine s plasm interdentar, un con de lemn care prin mbibare i mrete volumul, ajutnd la o separare interdentar. Accesul indirect se realizeaz de obicei dinspre oral, dup ce am nregistrat contactele dento-dentare i traiectoriile micrii test n propulsie, deoarece marginile cavitii de acces vor trebui s nu coincid cu aceste repere, existnd riscul fracturrii marginilor de compozit, n special cnd designul cavitii este unul bizotat (Bizou plat i lung). Accesul lingual permite meninerea n ntregime a peretelui vestibular din smal, cu efecte estetice superioare, iar eventualele modificri de culoare survenite ulterior, vor fi mai puin vizibile. Accesul vestibular. Dac evoluia cariei s-a ndeprtat spre vestibular i a distrus unghiul vestibulo-aproximal respectiv, sau este necesar nlocuirea unei restaurri, n care accesul a fost tot dinspre vestibular, crearea accesului se va face pe faa vestibular. 94

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

Pentru leziunile carioase primare, superficiale i medii, vom realiza preparaii conservative bizotate al cror design urmrete forma i extinderea defectului, realizat cu freze sferice, printr-un acces lingual. Nu sunt necesare mijloace de retenie suplimentar, pereii nu au forme i unghiuri bine precizate, peretele pulpar nu va avea o profunzime uniform, adeziunea realizndu-se prin bizotare, gravaj acid, condiionare dentinar i ageni adezivi amelo-dentinari. Este bine ca preparaia s nu cuprind toat zona de contact, s nu se extind mult spre vestibular, sau excesiv spre gingival.

Figura 24. Cavitate de clasa a III-a bizotat

ntreaga preparaie se poate realiza fie cu freze sferice din carbur nr. 1/2, 1,2, sau cu freze nr.330 sau 329, n funcie de ntinderea leziunii. Bizoul periferic, cu excepia pragului gingival, cnd este situat mai aproape de 2 mm de jonciunea smal-dentin sau este inaccesibil, asigur o suprafa mai mare de contact la interfaa smal-obturaie, minimaliznd percolarea marginal i asigurnd o trecere cromatic gradual spre smal. Tipul de bizou poate varia pe fiecare margine a unei caviti de clasa a III-a: bizou plat lung pe faa vestibular; bizou plat scurt la unghiul incizal; bizou concav rotund pe faa oral; bizou absent sau plat scurt la pragul gingival, cnd avem posibilitatea. Bizotarea marginii orale este contraindicat, cnd ea corespunde cu punctele de contact centric i se manifest fore ocluzale puternice.

95

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

Cnd pierderea de esuturi dentare este mare, vom apela fie la o lime mai mare a bizoului, sau la mijloace suplimentare de retenie. Acestea sunt indicate i n prezena unor perei vestibulari foarte subiri, numai din smal, unde bizotarea este contraindicat. Acestea sunt reprezentate de un an gingival la nivelul pragului gingival, realizat la 0,5 mm de jonciunea smaldentin, paralel cu suprafaa extern a rdcinii i ndreptat spre gingival i pulpar, sau de un lca incizal sub unghiul incizal ndreptat spre incizal, vestibular i pulpar. Aceste retenii se realizeaz la viteze convenionale, cu freze sferice mici 1/2, sau 1/4. n cadrul tratamentului restaurativ clasic cu materiale neadezive, astzi depit, era indicat n preparaiile de clasa a III-a, o cavitate suplimentar de retenie situat pe faa oral n zona cingulum, sub form de coad de rndunic. Aceast cavitate este contraindicat de principiul economiei tisulare, pentru c : subiaz diametrul vestibulo-lingual al dinilor, sczndule astfel rezistena; ea se realiza n zona foramen caecum, care este aproape de camera pulpar; supune forelor ocluzale o suprafa mai mare de restaurare. Sunt situaii clinice, cnd prin recesiune parodontal este expus mediului bucal i suprafaa radicular, iar o carie coronar preexistent se extinde rapid i n cement, necesitnd o cavitate corono-radicular care se extinde n toate cele trei esuturi dentare. Deoarece cementul nu poate fi condiionat acid i bizotat, legtura la pragul gingival va fi una cap-la-cap de slab calitate, care poate fi anulat prin contracia de polimerizare a rinilor compozite cu priz fotoindus, aplicat n straturi. De aceea la pragul gingival cementar este indicat crearea unui an la 0,25 mm n dentin, care pe lng o mai bun retenie, va anula efectele negative ale contraciei de polimerizare a rinilor compozite i va crete 96

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

sigilarea marginal prin creterea rezistenei la forele de flexiune ce se manifest cu preponderen aici n timpul ncovoierii funcionale a dintelui. Adeziunea la smal este asigurat de designul bizotat al marginilor de smal. Dac apelm i la C.G.I. putem realiza tehnica sandwich deschis, n care cimentul folosit ca baz, va fi adus pn la marginile din cement radicular, la care ader foarte bine, iar compozitul va fi plasat peste C.G.I. doar la nivel coronar, dincolo de jonciunea smal-dentin, el adernd foarte bine la smal. Cnd vom nlocui o obturaie veche i defectuoas, vom lsa de obicei un strat de baz din vechea restaurare, pentru c ndeprtarea lui ne-ar apropia i mai mult de pulp, crescnd ansele de a o irita i chiar deschide camera pulpar. Acest lucru este contraindicat dac dintele prezint simptome dureroase ce trdeaz o inflamaie pulpar, dac periferia lui nu este intact i radiografic vedem o radiotransparen ce trdeaz o recidiv de carie. Dac sunt dou carii concomitente, fa n fa pe doi dini vecini, vom ncepe ce aceea care ne ofer un acces direct prin subminarea sau distrugerea crestei marginale. Preparm cavitatea respectiv, prin care ulterior cptm un acces direct pentru caria vecin, ce va putea fi preparat sub form de caset cu cei trei perei laterali integri i un design mai retentiv i conservativ. Iniial vom restaura aceast cavitate, dup care n aceeai edin vom obtura i prima cavitate, preparat iniial. Protecia organului pulpo-dentinar respect indicaiile i tehnicile descrise anterior cu meninerea obligaiei de a cptui cu C.G.I. tip III, peretele vestibular subire de smal, atunci cnd este cazul. Ca i pentru cariile aproximale la dinii laterali, refacerea morfologiei funcionale i a punctului de contact, necesit aplicarea unor matrici sau benzi din poliester care s fie fixate la pragul gingival cu ajutorul unor pene din lemn, dar mai bine din plastic, pentru cele fotopolimerizabile. Banda transparent va fi adaptat astfel nct s depeasc cu 1,5-2 mm, att pragul gingival, ct i marginea incizal. 97

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

Pana va compensa grosimea benzii (0,05-0,07 mm), va adapta perfect banda la pragul gingival, ajutnd i la meninerea acesteia ntr-o poziie fix, corect. Pana se fixeaz din direcia opus, din care am creat accesul. Deoarece suprafaa proximal a dintelui este convex n ambele sensuri, iar banda este plat, noi o putem modela cu o anumit convexitate, plimbnd-o pe partea activ, rotund i neted a unui fuloar mare de ciment. Aceste benzi se menin n aceeai poziie n timpul polimerizrii, fie cu mna cu indexul palatinal i policele vestibular, fie sunt autocolante, sau cu dispozitive denumite pense tip crocodil Howe nr.111 pentru maxilar i nr. 111 A pentru mandibul. Pentru compozitele cu priz chimic tehnica de inserare este n bloc i se face n dou etape cu ajutorul spatulelor i fuloarelor din plastic. n prima etap se introduce o prim jumtate din cantitatea de compozit preparat, dinspre partea n care am realizat cavitatea de acces i se las n cavitate. Acest compozit va fi presat cu ajutorul unui fuloar n zonele retentive i pe peretele parapulpar. n a doua etap se insereaz cealalt jumtate din cantitate i se obtureaz cavitatea n uor exces, pentru a obine o presiune pozitiv pe band n timpul polimerizrii, dup care banda este fixat pe dinte prin mijloacele amintite. Inserarea cu ajutorul seringilor elimin pericolul de nglobare a bulelor de aer n masa de material, asigurndu-ne n permanen c vrful aplicatorului rmne n masa de material n timp ce retragem ncet seringa din cavitate. n cazul rinilor compozite cu priz indus luminos n cavitile superficiale i medii, obturarea este asigurat de un singur strat de material care este expus spotului 20 secunde, dinspre vestibular i 20 secunde dinspre lingual. Pentru obinerea unui rezultat estetic i durabil, n cavitile ntinse se recomand aplicarea a cel puin dou straturi de material. Se prefer ca refacerea peretelui oral s se realizeze cu un compozit hibrid cu rezisten mecanic crescut, mai ales n situaia cnd zona va fi n contact ocluzal cu dintele antagonist. n plus, acest material cu o opacitate mai mare, va atenua transparena 98

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

prea accentuat a compozitului microfill, utilizat pentru refacerea pierderii de substan vestibular. Stratul intermediar poate fi un compozit hibrid opac, a crui culoare va fi aleas astfel nct s corespund zonei dentinare adiacente. Stratul vestibular este realizat de regul, din compozit microfill, care are caliti de transluciditate i luciu, asemntoare smalului natural. Lustruirea i finisarea respect etapele descrise anterior. C.G.I. clasice (de clasa a II-a), sau a celor hibride modificate cu rini, sunt indicate n leziuni cavitare de amplitudine redus la pacieni cu risc cariogen crescut i n zone cu solicitri ocluzale minime. Cavitile nu necesit designuri retentive i nici prelucrri speciale ale marginilor de smal (bizotare). Compomerii, mbinnd calitile rinilor compozite i a C.G.I., n prezent capt din ce n ce o mai mare utilizare n restaurarea acestor tipuri de caviti.

2. CARII APROXIMALE CARE AFECTEAZ UNGHIUL INCIZAL Cavitile de clasa a IV-a care includ n designul lor i unghiurile incizale, sunt rezultatul unor procese carioase aproximale vechi, care au subminat unghiul incizal, acesta fracturndu-se ulterior sub impactul forelor ocluzale. Localizarea particular i amploarea pierderii de esuturi dentare, fac mult mai dificil de realizat att retenia, rezistena mecanic, ct i aspectul estetic. n zona anterioar, care beneficiaz exclusiv de aceste restauraii, forele ocluzale tind s deplaseze (ntr-o ocluzie normal) n general obturaiile, mai mult pe o direcie orizontal, spre vestibular la dinii maxilari i spre lingual la dinii mandibulari, i mai puin pe o direcie vertical. Intensitatea acestor fore depinde de localizarea, extensia i tipul de ocluzie al pacientului. Cu ct overbite-ul este mai pronunat n prezena unui over-jet normal, cu att tendinele de deplasare orizontale vor fi mai mari fa de cele verticale. La dinii cu ocluzie deschis vertical, sau un over-jet pronunat, lipsa 99

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

contractelor statice i dinamice vor face ca aceste restaurri (III i IV s fie mult mai stabile). n cazul ocluziei tip cap-la-cap, tendinele de deplasare verticale sunt mai importante fa de cele orizontale. n cazul unei ocluzii inverse frontale, tendinele de deplasare ale obturaiilor au aceeai orientare ca ntr-o ocluzie normal, dar cu direcie invers. Uneori distrucia este att de important nct refacerea coronar prin restaurri cu materiale plastice (rini compozite i compomeri) nu poate constitui o rezolvare optim pe termen lung. Utilizarea acestor materiale cu sau fr asocierea pivoilor dentinari, poate constitui cel mult o soluie temporar, pn la rezolvarea definitiv prin terapie protetic de acoperire sau substituie. n funcie de ntinderea pierderii de substan, clinic putem deosebi: fractur simpl cnd este interesat smalul i o mic zon de dentin pn la punctul de contact; fractur nalt care afecteaz att smalul ct i o zon mai mare de dentin, implicnd i punctul de contact; fractur biangular, asimetric, ntlnit mai frecvent n leziunile traumatice pure, pe dinii sntoi. n acest tip de caviti accesul este de obicei direct, fie la nivelul crestei marginale, care este ntrerupt, sau unghiul incizal care este distrus. n fracturile simple, forma de adeziune este suficient pentru retenia restaurrii, pe peretele vestibular, preparndu-se un bizou plat lung, cu o lime aproximativ egal cu ntinderea leziunii, de la 0,5-2,5 mm, iar pe peretele palatinal, un bizou concav, rotund ce asigur i o grosime suficient a materialului pentru ca s reziste la solicitrile ocluzale. n fracturile nalte cu o mai mic pierdere de substan, forma de adeziune rmne mijlocul principal de retenie. Uneori, cnd peretele vestibular este subire, grosimea mic a smalului nu ofer condiii de preparare a unui bizou lung, astfel nct acest perete va fi ndeprtat pn n zona unde are o grosime suficient.

100

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

Figura 25. Cavitate de clasa a IV-a

Cnd pierderea de substan este important, apelm ca i la cavitile de clasa a III-a la mijloace suplimentare de retenie: an gingival i lca incizal. Din ce n ce mai puini practicieni utilizeaz nc aa numita cavitate sub form de coad de rndunic, pe faa oral. Acest tip de caviate a fost mult utilizat n cazul materialelor fizionomice neadezive (acrilate autopolimerizabile, cimenturi silicat), dar astzi contravine principiului economiei tisulare. n cazul cariilor subgingivale, cnd marginea pragului gingival este n cement, se indic anul gingival pentru retenie i legtura cap-la-cap ntre dinte i restauraie. Un mijloc mai conservativ de a crete retenia, cnd a rmas smal foarte puin accesibil gravrii acide i/sau foarte puin esut dentinar sntos, n care s putem prepara locauri suplimentare, l reprezint pivoii dentinari. Utilizarea lor se va face cu mult discernmnt, deoarece au i inconveniente: prepararea puurilor i fixarea pivoilor poate determina stress dentinar i fisuri; exist riscul unei inflamaii pulpare prin creterea temperaturii n timpul forrii, a unei perforaii, fie n camera pulpar, sau spaiul periodontal, cnd nu am evaluat corect radiografia preoperatorie; n cazul unei restaurri neetane, unele tipuri de pivoi corodeaz, provocnd o modificare semnificativ de culoare, att a dintelui, ct i a restaurrii. 101

Posibiliiti terapeutice n cariile aproximale cavitare la dinii frontali

Frecvent sunt utilizai pivoi dentinari fixai prin nfiletare tip TMS (Thread Mate System), datorit faptului c sunt disponibili ntr-o gam larg de dimensiuni, sunt codificai pe culori, sunt foarte retentivi i sunt placai cu aur, ceea ce elimin coroziunea. Un pivot va fi fixat la pragul gingival, paralel cu peretele parapulpar, iar dac avem loc, altul se va plasa sub marginea incizal, paralel cu aceasta, astfel nct cei doi pivoi s fie perpendiculari unul pe altul. Din cauza grosimii mici a esuturilor dentare la aceti dini, chiar n cariile profunde nu mai avem loc i pentru materialele de baz, astfel nct ne limitm la aplicarea unor lineri ce conin Ca(OH)2, strict parapulpar i/sau lineri cu C.G.I. cu priz fotoindus. Pentru refacerea morfologiei funcionale, cnd apelm la compozite autopolimerizabile, avem nevoie de cape, semicape sau conformatoare din poliester. Acestea se adapteaz circumferenial, depind cu 1-1,5 mm marginile bizotate ale cavitii. Sunt semirigide, au o grosime mai mare dect matricile i necesit pentru compensarea acesteia o separare mai accentuat cu ajutorul penelor interproximale. Pentru a obine o restaurare ct mai omogen, eliminnd pericolul nglobrii de aer i ca materialul s aib un spaiu prin care s refuleze, se indic practicarea n cap a unui orificiu de 1-1,5 mm 2 pe faa oral sub unghiul incizal. Refacerea punctului de contact i a unghiului incizal este dificil, dac se folosesc benzi, dar cele autocolante prezint anumite avantaje. Inserarea materialului se face similar ca n cavitatea de clasa a III-a. Pentru compozitele fotopolimerizabile se poate folosi tehnica inserrii n straturi, capa adaptndu-se pe dinte pentru adaptarea marginal i refacerea morfologiei ultimului strat fotopolimerizat. Dup priza materialului, se ndeprteaz pana cu un instrument ascuit, se taie capa pe faa oral i cu ajutorul unei spatule se scoate de pe dinte. Se ndeprteaz excesul de material din dreptul orificiului practicat n cap, se controleaz ocluzia, se modeleaz unghiul incizal i marginea incizal, n funcie de dinii vecini, i dac mai este cazul se finiseaz i se lustruiete materialul de restaurare. 102

Posibiliiti terapeutice n leziunile odontale cervicale

POSIBILITI TERAPEUTICE N LEZIUNILE ODONTALE CERVICALE

n aceast zon, att la dinii din zona frontal, ct i din zona lateral, pe faa vestibular i/sau lingual, pot apare dou tipuri de leziuni odontale, care sunt foarte diferite din punct de vedere al etiopatogeniei i tabloului clinic: leziuni carioase i leziuni de origine necariogen (eroziuni, abraziuni).

1. LEZIUNILE CARIOASE n general, zona cervical este rezistent la atacul cariogen, avnd n vedere accesul direct la factorii de aprare mpotriva cariei. n anumite condiii locale, loco-regionale sau generale, fiziologice sau patologice, aceste carii pot apare pe mai muli dini odat, ce ne indic o activitate cariogen crescut la un pacient cu risc mare. Din punct de vedere al esuturilor afectate, aceste carii pot fi: coronare (de smal); corono-radiculare (smal i cement); de suprafa radicular (cement).

Leziuni coronare

Acestea sunt situate n treimea cervical coronar, extinzndu-se pn la jonciunea smal dentin. Att formele necavitare, ct i cele incipiente, netezite n prealabil cu un disc de hrtie, beneficiaz de tratament conservator prin fenomene de remineralizare promovate de aplicaii locale de soluii i geluri ce conin fluor, mbuntirea igienei orale i schimbarea dietei alimentare. Accesul este ntotdeauna direct, dar poate fi uurat printr-o bun izolare a cmpului operator care urmrete protejarea gingiei marginale, o mai bun vizibilitate, oprirea fluidului sulcular nspre cavitatea 103

Posibiliiti terapeutice n leziunile odontale cervicale

preparat i materialele de obturaie. n aceste caviti situate n totalitate n smal, sunt indicate rini compozite microfill, C.G.I. tip II, sau hibrizi modificai cu rin i compomeri. n leziunile superficiale i medii se urmrete restaurarea pe ct de conservativ posibil, designul cavitii urmrind forma i ntinderea leziunilor carioase. ntreaga preparaie se poate realiza cu freza nr. 245 sau nr. 330. n cazul rinilor compozite forma de adeziune va urmri realizarea unui bizou periferic, circumferenial cu excepia peretelui gingival, unde smalul este foarte subire, sau lipsete. Bizoul se realizeaz cu freze flacr, diamantate, la un unghi de 45o i cu o lime ce variaz de la 0,5-1 mm, pn la ecuatorul anatomic al dintelui, n funcie de ntinderea leziunii. n ce privete extensia preventiv, existena la margini a unei zone de smal demineralizat, poate fi abordat n dou moduri: le includem n designul cavitii, n timpul bizotrii marginale; la pacienii motivai din punct de vedere al igienei i cu o diet necariogen, smalul afectat marginal va fi lustruit cu discuri de hrtie i supus terapiei locale cu fluor. Realizarea bizoului marginal asigur: o economie important de esut dentinar sntos, prin renunarea la anurile de retenie; o form de retenie superioar prin creterea suprafeei de adeziune; un efect fizionomic superior prin trecerea treptat, gradual a compozitului spre smal; o posibilitate mai mic de micropercolare, avnd n vedere legtura mai puternic ntre material i dinte, promovat de utilizarea agenilor adezivi.

104

Posibiliiti terapeutice n leziunile odontale cervicale

Figura 26. Cavitate coronar de clasa a V-a

La pacienii cu risc cariogen mare sunt indicai C.G.I. i compomerii, avnd n vedere calitile estetice din ce n ce mai bune, o aderen optim la esuturile dentare dure (inclusiv la smal) i efect anticariogen, prin eliberare de ioni de fluor la marginile cavitii. n cazul rinilor compozite, pentru a anula efectele contraciei de polimerizare, cu apariia unor eventuale goluri marginale, se utilizeaz un liner din C.G.I. fotopolimerizabil, la care compozitul ader foarte bine, sau dac avem loc, o baz din acelai material peste care se aplic compozitul prin tehnica sandwich-nchis. Compozitele cu microumplutur sunt cele mai indicate pentru c dup lustruire prezint o suprafa neted, neretentiv i un modul de elasticitate asemntor cu al dintelui, rezistnd astfel forelor de flexiune din timpul ocluziei. Deoarece conturul anatomic (convexitate optim) din aceast regiune, este foarte important pentru sntatea esuturilor parodontale, unii autori indic dup inserare i adaptarea marginal a ultimului strat de material, aplicarea unei matrici transparente cervicale tip Howe 850, prin care se polimerizeaz materialul. C.G.I. hibride beneficiaz de aplicarea unui strat final de rin neumplut, care le face suprafaa foarte neted.
Leziuni corono-radiculare

Aceste carii au fost iniial coronare, iar ulterior prin migrarea apical a epiteliului de jonciune din diferite motive au afectat i suprafaa radicular, cementul fiind mai puin rezistent la atacul cariogen. 105

Posibiliiti terapeutice n leziunile odontale cervicale

Leziunile carioase localizate pe suprafaa radicular apar n ultimul timp cu o frecven crescut, date fiind: creterea speranei de via a vrstei medii a populaiei pe glob; scderea indiciilor de afectare prin carie prin msurile preventive instituite n ultimii 30-40 de ani; creterea frecvenei recesiunilor gingivale n cadrul afeciunilor parodoniului marginal dup vrsta de 50 de ani; la vrsta a III-a apar modificri cantitative i calitative ale salivei care favorizeaz atacul cariogen pe suprafeele radiculare. n mod clasic rinile compozite sunt contraindicate n restaurarea acestor tipuri de carie la pacienii n vrst, deoarece: acetia au o secreie salivar sczut; practic o igien incorect sau ineficient; dificultate crescut privind izolarea n aceast zon; incapacitatea pacientului de a rezista la edine de tratament prelungite. Dac nu avem alt posibilitate, atunci cavitatea preparat poate fi retentiv la peretele gingival, printr-un an cu un diametru de 0,25 mm, iar coronar prin bizotarea pereilor de smal.

Figura 27. Cavitate clasa a V-a corono-radicular

106

Posibiliiti terapeutice n leziunile odontale cervicale

Deoarece cementul nu devine retentiv prin condiionare acid, peretele gingival va face un unghi drept cu suprafaa cementului, asigurnd o legtur ntre restaurare i dinte, tip cap-la-cap. Mult mai indicate sunt n special la pacienii cu risc cariogen mare, C.G.I. hibride i compomerii care ader la toate esuturile dentare, au o tehnic mai rapid de restaurare i elibereaz ioni de fluor. Aceste C.G.I., le putem insera singure n cavitate, sau acoperite parial n zona smalului de compozit, n tehnica sandwich-deschis.

Figura 28. Restaurri fizionomice cervicale tip sandwich nchis (A) i deschis (B)

Leziuni de suprafa radicular (n cement)

Glass-ionomerii tradiionali, hibrizi i compomerii, rmn materialele de elecie n restaurarea acestor leziuni, datorit unei bune aderene la esuturile dure dentare, etanietii superioare i efectului cario-protector, prin eliberarea lent a ionilor de fluor.

Figura 29. Cavitate clasa a V-a pe suprafaa radicular

Se remarc o inciden crescut a cariilor secundare n jurul restauraiilor acestor leziuni carioase ceea ce denot: ineficiena tratamentului clasic conservator prin restaurri cu amalgam sau compozit; 107

Posibiliiti terapeutice n leziunile odontale cervicale

necesitatea introducerii unor msuri profilactice locale i generale care s opreasc, sau mcar s ncetineasc rata lor de evoluie; necesitatea restaurrilor cu glassionomeri care ader la cement, iar prin eliberarea continu de fluor au un efect carioprofilactic.

2. LEZIUNI NECARIOGENE Reprezint pierderi de esuturi dentare n zona cervical, provocate de factori mecanici (abraziune), chimici (eroziune), ocluzali traumatogeni, sau necunoscui (leziuni cervicale idiopatice).
Abraziunile

Acestea reprezint leziuni provocate de o uzur mecanic a dintelui, a gingiei i a parodoniului de susinere de la acest nivel, fiind nsoite frecvent i de hipersensibilitate. n general sunt provocate de un periaj intempestiv, printr-o tehnic incorect, cu o past de dini abraziv i o periu rigid.

Figura 30. Leziune cervical necariogen de tip abraziv

Clinic se observ mai frecvent pe faa vestibular dect pe faa oral i mai mult pe o hemiarcad, comparativ cu alta. Au o form de farfurioar ntins, n care smalul i dentina sunt afectate simultan. Marginile sunt netede, pereii cavitii sunt curai i duri cu o oarecare sensibilitate la palpare. 108

Posibiliiti terapeutice n leziunile odontale cervicale

Eroziunile

Sunt definite ca fiind pierderi superficiale de esut dentar dur, n special smal, provocate de unele procese chimice, prin aciunea unor diveri acizi fr participare microbian. Din punct de vedere clinic, leziunea este mai extins, poate apare vestibular, lingual, dar i pe feele aproximale, atinge mai ales smalul (mai bine mineralizat), nu are limite nete, nu este nsoit de recesiuni gingivale, dar exist un oarecare grad de hiperestezie. .
Leziunile cervicale idiopatice

n etiologia acestor tipuri de leziuni sunt incriminai din ce n ce mai mult factorii ocluzali, cum ar fi contactele premature i interferenele. Acestea ar concentra stress-ul n zona cervical, unde smalul este subire, iar sub aciunea acestor fore para-axiale, acesta poate desprinde de pe dinte, lsnd defecte cuneiforme. Defectele sunt sub form de U sau jgheab cu un aspect curat, iar restaurarea lor fr a corecta ocluzia duce la mobilizarea rapid chiar i a obturaiilor corect realizate. n general succesul restaurrii acestor leziuni este legat de ndeprtarea prealabil a factorilor etiologici locali sau generali implicai. Pn recent, calitile superioare ale C.G.I. tip II, sau modificate cu rini le recomandau ca soluia terapeutic optim n aceste leziuni, cu o mic rezerv, privind efectul fizionomic al unora dintre ele. Astzi ele sunt nlocuite din ce n ce mai mult de compomeri, care pe lng celelalte caliti, asigur o fizionomie optim i o suprafa neted de restaurare. Deoarece au o aderen superioar la structurile dentare, aceste materiale nu necesit prepararea unor caviti ci doar curirea suprafeelor afectate, ndeprtnd depunerile extrinseci cu periue rotative i cu past fr glicerin, dup care restaurarea urmeaz etapele clasice descrise anterior.

109

Evaluarea clinic a restaurrilor fizionomice

EVALUAREA CLINIC A RESTURILOR FIZIONOMICE

n cadrul acestei etape, obligatorie n cadrul examenului clinic, putem individualiza chiar de la nceput anumite simptome subiective care sunt n legtur cu restaurrile fizionomice. Astfel putem ntlni de la o simpl sensibilitate postoperatorie imediat, pn la dureri acute ce implic o afectare pulpar ireversibil, sau chiar pn la necroz pulpar. Sensibilitatea postoperatorie se traduce prin dureri uoare, temporare ce sunt provocate n special de masticaie i mai puin de variaii termice sau ageni chimici. n apariia acestor dureri putem incrimina: o preparare intempestiv a cavitii fr a respecta principiul biologic; utilizarea unor soluii de condiionare tisular n concentraie prea mare, sau un timp prelungit, avnd ca rezultat creterea permeabilitii dentinare; absena sau insuficienta protecie a organului pulpodentinar; toxicitatea nsi a materialelor de restaurare; absena sau utilizarea incorect a sistemelor adezive amelo-dentinare, cu instalarea percolrii marginale i penetrarea produselor bacteriene i salivare; complexitatea cavitii (factorul C): cu ct vor fi mai muli perei supui adeziunii, cu att i forele de contracie din timpul polimerizrii, ct i coeficientul liniar de expansiune termic diferit de cel al dintelui, pot provoca o sensibilitate postoperatorie mai intens. Dac sensibilitatea postoperatorie nu cedeaz i apar simptome de afectare ireversibil a pulpei, este necesar tratamentul endodontic. S nu uitm c pulpa moare n timp, astfel nct uneori, dup un episod 110

Evaluarea clinic a restaurrilor fizionomice

dureros acut pe fondul unei reacii de aprare pulpar deficitar, ne putem atepta chiar i la o necroz pulpar. La examenul obiectiv vom urmri apariia anumitor defecte, care scad calitatea restaurrilor estetice. Au fost enunate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth) .
Modificri de culoare ale obturaiei

In urma examinrii clinice au se pot ntlni urmtoarele situaii: 1. obturaie invizibil fr oglind; 2. obturaie sesizabil cu oglinda; 3. diferena mare de tent, nuan sau transluciditate ntre obturaie i esuturile dentare vecine. Rinile compozite bogate n matrice organic, autopolimerizate sunt predispuse de a se nglbeni n timp prin absorbia de lumin U.V., oxidani i umezeal. Materialele cu priz fotoindus sunt stabile n timp, dar pe parcurs dintele devine mai nchis la culoare. Aceste modificri pot apare prin: greeli n alegerea nuanelor; o tehnic incorect, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafa modific culoarea; o suprafa aspr, retentiv; o igien nesatisfctoare.
Modificri ale coloraiei marginale

In urma examinrii clinice au se pot ntlni urmtoarele situaii: 1. Absente; 2. Prezente; 3. Penetrare n profunzime. Trecerea gradual a culorii i transluciditii dinspre restaurare spre structura dentar, este asigurat de realizarea unui bizou pe o suprafa de 0,5-1 mm, i de existena unei ct mai bune adeziuni i etanieti marginale prin gravaj acid i aciunea adezivilor amelodentinari. 111

Evaluarea clinic a restaurrilor fizionomice

Eecul acestor obiective conduce la apariia unei coloraii la nivelul interfeei dinte-restaurare de subsuprafa, ce confer un profund aspect inestetic i care este foarte greu, dac nu imposibil de ndeprtat. n cazul unui compozit bogat n rin organic ce va avea un coeficient liniar de expansiune termic mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a mbunti adeziunea.
Modificri ale morfologiei funcionale

In urma examinrii clinice au se pot ntlni urmtoarele situaii: 1. conform cu morfologia natural; 2. decalare n profunzime n raport cu suprafaa normal; 3. descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate n protecia organului pulpo-dentinar. n general uzura ocluzal tinde s scad odat cu timpul, ajungnd la o valoare medie de 250 m dup 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzur ocluzal asemntor cu cel al smalului, dar din diferite motive pot apare defecte ce implic unele pierderi de material. Astfel fracturarea restaurrii apare cnd: nu am depistat o ocluzie dezechilibrat sau prezena unor parafuncii; am preparat incorect cavitatea n ce privete localizarea, forma i ntinderea bizoului; am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare; nu am respectat tehnica de realizare a restaurrii. O suprafa aspr este provocat i meninut de o nerespectare a protocolului clinic de finisare i lustruire, de existena unor dini antagoniti, agresivi, fie printr-o morfologie accentuat sau duritate excesiv (ceramic).

112

Evaluarea clinic a restaurrilor fizionomice

Adaptarea marginal

La examenul clinic poate fi: 1. Acceptabil; 2. Deficient; 3. Obturaia mobil. Este bun, dar n timp prin uzura marginilor de restaurare care se subiaz progresiv pot apare fracturi marginale i spaii de percolare. Aceste defecte marginale mai sunt provocate i de ndeprtarea n timp a marginilor de compozit care au depit suprafaa bizotat sub impactul forelor ocluzale.
Carii secundare marginale

Situaii clinice posibile: 1. Absente; 2. Carie iniial; 3. Carie clinic. Unele studii clinice au artat c n prezena unor tehnici corecte de realizare, incidena cariilor secundare marginale dup 10 ani este de 3% (Bayne S.C.). Cariile secundare marginale apar n special de-a lungul marginilor proximale sau cervicale pentru c aici smalul este subire, inadecvat orientat pentru gravaj acid, accesul este dificil i aici se manifest mai mult forele de flexiune. Avnd n vedere toate aceste criterii, restaurrile au fost clasificate n: 1. restaurri corecte ce corespund tuturor exigenelor; 2. restaurri acceptabile ce prezint unul sau mai multe defecte minore, care pot fi meninute pe loc, dar monitorizate n cursul vizitelor de dispensarizare, pot fi reparate cnd este cazul; 3. restaurri inacceptabile care necesit o nlocuire imediat pentru c risc s produc leziuni ale dinilor restaurai, sau ale esuturilor din jur. 113

Evaluarea clinic a restaurrilor fizionomice

n cazul materialelor moderne exist diferite metode de ameliorare a acestor restaurri, prin adugarea unor noi cantiti de material care ader la cel vechi. Astfel se pot corecta culoarea, suprafaa, conturul sau chiar adaptarea marginal, n cazul unor defecte limitate.

114

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE
1. A. Lussi, S. Imwinkelried, N.B. Pitts, C. Longbottom, E. Reich Performance and Reproductibility of a Laser Fluorescence System for Detection of Occlusal Caries in vitro Caries Reaserch 33: 261-266, 1999. 2. Allen E.P., Bayne S.C., Becker I.M., Donovan T.E., Hume W.R., Kois J.C. Annual reviw of selected dental literature: report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentisty Journal of Prosthetic Dentistry. 82(1):27-66, Jul.1999. 3. Anderson M.H. Oral Health maintenance by preventive therapy - Professional Prevention in Dentistry, 111-123; 1998. 4. Anderson M.H., Bratthale D. Einvag J., and colab. Professional prevention n dentistry advances n dentistry Williams & Wilking, 1994 5. Andreescu C., Cherlea Val., Virgina Varlan, Varlan C., Dimitriu B. Elemente de odontologie Ed. Prahova, Ploieti, 1998 6. Andreescu C., Iliescu A. Cimenturile cu ionomer de sticl Stomatologie nr. 1, 1996 7. Andrian S. Ameloplastia, Revista de Medicin Stomatologic, 3: 99, 1999 8. Andrian S. Tehnica restaurrii leziunilor cervicale necariogene cu ciment glassionomer tip Vitremer, Rev. de Medicin Stomatologic, vol 3: 1996, 1999 9. Andrian S. Tez de doctorat, UMF Gr.T.Popa, Iai, 1998 10. Andrian S., Constana Mocanu, Gianina Iovan, Ichim I. Rolul suprafeei dentinare n asigurarea sigilrii apicale Rev. de Medicin Stomatologic, nr. 396-10/1999. 11. Andrian S., Lctuu St., Norina Forna, Gianina Iovan Aspecte privind controlul durerii din afeciunile pulpare Acta neurologica moldavica, 17: 187-192, 1999 12. Anusavice K.J. Management of dental caries as a chronic infectious disease Journal of Dental Education. 62(10):791-802, Oct. 1998. 13. Anusavice K.J. Quality evaluation of dental restaurations: criteria for placement and replacement, Quintesence publishing, Chcago, 1989 14. B. Nyvad, V. Machiulskiene, V. Baelum Reability of a New Caries Diagnostics System Differentiating between Active and Inactive Caries Lesions Caries Reaserch 33: 252-260, 1999. 15. Bader J., Levici L. How dentists classified and treat non-carious cervical lesions JADA 124: 46-54, 1993 16. Bailleul-Forestier Isabelle, Berdal Ariane, Forest Nadine Fluor et dent AOS, 197: 247-255, 1997 17. Barnes D.M. et al a 5 and 8-year clinical evaluation of a posterior composite resin, Quint int. 22: 143-151, 1991 18. Baum L.L., Philippis W.R., Lund M.,R.. Textbook of operative dentistry, 2 th ed. Saunders company, 1992 19. Bayne S.C. Long term clinical failures n posterior composites J.Dent.Res. 68 A, 185; 1989. 20. Bayne S.C., Heymann H.O., Edward J., Swift J.R. Update on dental composite restoration JADA 125: 687-701, 1994. 21. Bindslev H., Mjor L.A. Modern concepts n operative dentistry, Copenhagen 1988 22. Blixt Mariana, Coli P. The influence of lining techniques on the marginale seal of class II

115

Bibliografie
composite resin restorations Dental Research Quintessence Intenational 24: 3, 203-210, 1993 23. Boltz K., Morgan D., Johnston W. Factors affecting the stainability of anterior composite resins J.Dent. Ress. 67 (Special Issue Abstr. No. 871), 1998. 24. Bowdwn G.H. Mutans streptococci caries and chlorhexidine Journal / Canadian Dental Association. Journal de 1 Association Dentaire Canadienne. 62(9):700, 703-7, Sep. 1996. 25. Bracket W., Robinson P.B. Composite resin and glass ionomer cement, curent status for use cervical Quintessence International 6: 445-451, 1990. 26. Bratthall D., Barnes D.E. Adding fluoride to sugar a new awenue to reduce dental caries, or a dead end Adv. Dent. Res, 9: 3-5, 1995 27. Bratu D., Ciosescu D., Romnu M., Uram-uculescu S. Materiale dentare n cabinetul de stomatologie, Helicon, 1994. 28. Bratu D., Mikulik L., Munteanu D. Tehnici adezive n stomatologie Ed. Facla, 1982. 29. Buonocore M.G. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces Journal of Dental Research 34: 849-853 (1955). 30. Burcoveanu E. Odontologie, Curs litografiat, Litografia UMF Iai, 1980 31. Burlui V., Ctlina Morrau Ergonomie Stomatologic, Ed. Apollonia, Iai, 1997 32. C. Moran, E. Lynch, L. Petersson, P. Borsboom Comparison of Caries Removal Using Carisolv or a Conventional Slow-Speed Rotary Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 33. Carmen Colojoar, Mariana Miron, Leretter Marius Laseri n stomatologie. Actualiti i perspective Ed. D.A.&F. Spirit, Timioara, 1998, 164-203, 215-224 34. Chalbeneau G.T. Principles and Practice of Operative Dentistry Lea & Fabiger, Philadelphia 1988. 35. Cherlea V. Prepararea cavitilor ocluzale i proximale pentru obturaii Arta Stomatologic, nr. 3, 20-23, 1996 36. Cho E., Kopel H., White S.N. Moisture susceptibility of resin modified glass-ionomer materials Quintessence International vol.26(5): 351-359, 1995. 37. Colon P., Besnault C. La strategie de la preparation des cavites AOS no. 197, 211-223, 1997 38. Craig R.G. Restorative dental materials 9th ed., St. Louis Mosby, 1993 39. Croll T.P. Combining resin composite bonding and enamel microabrasion Quintessence International 27(10): 669-671, 1996. 40. Croll T.P. Direct bonded class I restorations and sealants: six options. Quint. Int. 28: 157-168, 1997 41. Croll T.P. Visible light-hardened glass-ionomer cement basse/liner as an interim restorative material Quintessence Int. 22, 137-141; 1991. 42. D. Ericson, M. Zimmerman, H. Raber, B. Gotrick, R. Bornstein Clinical Evaluation of Efficacy and Safety of a New Method for Chemo-Mechanical Removal of Caries Caries Reaserch 33: 171-177, 1999. 43. D. Peng, W. Gao, R.J. Smales, H.K. Yip Clinical Evaluation of Two Glass Ionomer Cements for Atraumatic Restorative Treatment n a Hospital Environment Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 44. Dnil I., Vataman R., Iliescu A., Ungur C. Profilaxie stomatologic Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996 45. David H. pashley The Effects af Acid Etcing on the Pulpodentin Complex Operative Dentistry 17: 229-242, 1992.

116

Bibliografie
46. Downer M.C. Validation of methods used interdental caries diagnosis Internat. Dent. J., 39, 241-246, 1989 47. Duke E.S. Adhesion and its application with Restorative Materials Dent. Clin. Of North America 3, 389-340; 1993. 48. Dumitriu H.C. Parodontologie Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1997 49. Duncan R., Hearen T. Using computer diagnosie and plan of treatment of aproximal caries detected on radiographs, JADA, 126, 873-881, 1995 50. Dung Tz, Liu A.H. Molecular pathogenesis of root dentin caries Oral Diseases 5(2): 92-9, Apr. 1999. 51. Dupuis Veronique, F. Moya., J. Payan. M. Bartala Depth microhardeness of glassionomer cements. Biomaterials17: 71-74, 1996 52. E. Reich, M. Berakdar, L. Netuschil, N. Pitts, A. Lussi Clinical Caries Diagnosis Compared to DIAGNOdent Evaluations Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 53. E.H. Verdonschot, H. Abdo, F.W.A. Frankenmolen The in vivo Performance of a Laser Fluorescence Device Compared to Visual Inspection n Occlusal Caries Diagnosis Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 54. El Hajj G., El Toum S. La secheresse buccale: etiologie et exames salivaires. AOS, 204, 517524, 1998 55. Elderton R.J. Principles of decision making to acheve oral health Professional Prevention in Dentistry, 3-27; 1998. 56. Ericson D., Zimmerman M. Clinical evaluation of efficacity and safety of a new mwthod for chemomechanical removal of caries. Caries Res., 33: 171-178, 1999 57. F. Roth Les Composites Masson 1991. 58. F. Yanikoglu, F. Ozturk, D. Tuney, O. Hayran, M. Analoui, G.K. Stookey Detection of Natural White Spot Lesion by CT System Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 59. F. Yanikoglu, F. Ozturk, D. Tuney, O. Hayran, M. Analoui, G.K. Stookey Detection of Natural White Spot by an Ultrasonic System Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 60. Fedele D.J., Sheets C.G. Issues n the treatment of root caries n older adults Journal of Esthetic Dentisty. 10(5):243-52, 1998. 61. Feigal R.F. Sealants and prevenmtive restorations: Review of effectivness and clinical changes for improvement. Pediatric Dentistry, 20: 2, 85-92, 1998 62. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease Community Dentistry & Oral Epidemiology. 25(1):5-12, Feb. 1997. 63. Ferracane J.L. Materials n Dentistry. Principles and Applications J.B. Lippincote Co., Philadelphia, 1995. 64. Fusayama T. A simple pain-free adhesive restorative system by minimal reduction and total etching, Ishiyaku EuroAmerica, Tokyo, 1993 65. G.C. David, B. Tavernier, B. Picard, R. Ogolnik Etude comparative des capacites d adhesion des principaux agents de couplage dentinaires Journal de Biomateriaux Dentaires, vol.7, 111122; 1992. 66. Gafar M. Odontologie. Caria dentar. Ed. Medical, Bucureti, 1995 67. Garg A.K., Malo M. Manifestations and treatment of xerostomia and associated oral effects

117

Bibliografie
secondary to head and neck radiation therapy Journal of American Dental Association. 128(8):1128-33, Aug. 1997. Goel V.K. et al. Effect of cavity depth on stresses n a restored tooth. J. Prost. Dent., 2: 67, 174175, 1992 Goldenberg M. Etudes de linterface dent/materiau. SBMP Linformation dentaire 35/1992. Gonzalez C.D., Zakariasen K.L., Dederich D.N. Pruhs R.J. Potential preventive and therapeutic hard-tissue applications of CO2, Nd: ZAG and argon lasers n dentistry: a review ASDC Journal of Dentistry for Children. 63(3):196-207, May-Jun 1996. Gwinett A.J. Moist versus dry dentin: its effect on shear bond strenght, Am. J. Dent. 5: 127-129, 1992 Gwinnett A.J., Tay F.R. Early and intermediate time response of the dental pulp to an acid-etch technique in vivo American Journal of Dentistry, vol.11, Special Issue: 535-544, Jan. 1998. Heymann H.O., Baynes S.C. Current concepts in dentin bonding: focusing on dentinal adhesion factors JADA, vol.124:27-36, May 1993. Iovan Gianina, Lctuu t., Andrian S., Valeria Pendefunda Sisteme adezive dentinare moderne. Aspecte de interfa la microscopul electronic cu baleiaj Rev. de Medicin Stomatologic, nr.5: 29-32/1999. Iovan Gianina, St. Lctuu, Cotuiu C., Andrian S. Consideraii asupra reaciilor pulpare fa de sistemele adezive utilizate n terapia de restaurare coronar cu materiale plastice. Revista de Medicin Stomatologic, 1, 41-43, 1997 Ismail A.I. Minimal Intervention technique for dental caries. J. Public Health, 56: 155-159, 1996 Ismail Ar. Clinical diagnosis of precavitated carious lesions Community Dentistry & Oral Epidemiology. 25(1):13-23, Feb. 1997. J. Kirkham, J. Zhang, D.A. Smith, S.J. Brookes, R.C. Shore, S.R. Wood, C. Robinson Surface Charge Domains on Developing Enamel Crystals Revealed by Chemical Force Microscopy Abstracts - 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. J. Ruben, J. Arends, J. Christoffersen The Effect of Window Width on the Demineralization of Human Dentine and Enamel Caries Reaserch 33: 214-219, 1999. J.A. Williams, R.W. Billington, G.J. Pearson Comparison of ion release from a glass ionomer cement as a function of the method of incorporation of added ions Biomaterials 20, 589-594; 1999. J.A. Williams, R.W. Billington, G.J. Pearson The influence of sample dimentions on fluoride ion release from a glass ionomer restorative cement Biomaterials 20, 1327-1337; 1999. J.F. Prinz, E. Lynch, S. Yeganeh A New Controlled Force Probe for the Detection of Primary Root Carious Lesion Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. J.J.M. Damen, M.J. Buijs, A.J.P. van Strijp, J.M. ten Cate n vitro Fluoride Uptake by IntraOrally Aged and Contaminated Glass Ionomer Cement Caries Research 33, 88-90; 1999. J.M. ten Cate, K. Tafrasti, R.A.M. Exterkate Remineralization of Enamel and Underlying Dentine Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. J.W. Nicholson, Beata Czarnecka, Honorata Limanowska-Shaw A preliminary study of the effect of glass-ionomer and related dental cements on the pH of lactic acid storage solutions Biomaterials 20, 155-158; 1999. K. Arai, K. Kato, H. Nakagaki, A.Toyama, C. Robinson Fluoride Release from Enamel Surface into Dental Plaque n vivo Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332;

68. 69. 70.

71. 72. 73. 74.

75.

76. 77. 78.

79. 80.

81. 82. 83. 84. 85.

86.

118

Bibliografie
1999. 87. K. Kawasaki, J. Ruben, I. Stokroos, O. Takagi, J. Arends The Remineralization of EDTA Treated Human Dentine Caries Reaserch 33: 275-280, 1999. 88. Kanachanavasita W., Pearson J., Gavin H.M. Factors contributing to the temperature rise during polimerisation of resin-modified glass-ionomer cements. Biomaterials 17: 2305-2312, 1996 89. Kashani H., Briched D., Ardens J. Effect of toothpicks with and without fluoride on de- and remineralisation of the enamel and dentin in situ. Caries. Res. 32: 422-427, 1998 90. Kidd E.A. Assessment of caries risk Dental Update 25(9): 385-90, Nov. 1998. 91. Kleter G.A. Discoloration of dental carious lesions Archives of Oral Biology. 43(8):629-32, Aug. 1998. 92. Koubi G.F., Roux C.H. Restaurations ocluusales des dents posteriours: technique adhesive and amalgam. Clinique Odontologia, 1, 15: 7-17 93. Lctuu St. Caria dentar problemele remineralizrii, Ed. Junimea, Iai, 1998 94. Lctuu St. Caria dentar exploziv, Ed. Cronica, Iai, 1996 95. Lctuu St., Angela Ghiorghe, Gianina Iovan, Andrian S. Posibiliti de diagnostic a cariilor fisurale, Revista de Medicin Stomatologic, 3, 16-20, 1997 96. Lctuu St., Dorelia Clin, Frncu L. Complexul odontoparodontal n sarcin, Ed. Sedcom Libris, Iai, 1997 97. Leinfelder K.F. Current developments in dentin bonding systems: major progress found n todays products JADA vol 124: 40-42, May 1993. 98. Liebenberg W.H. Direct access to equivocal approximal carious lesions Quintessence International. 27(9):607-17. Sep. 1996. 99. Luca Rodica Metode locale de prevenire a cariei n anuri si fosete, Ed. Cerma, Bucureti, 1992 100. Lundeen Th. Cariology: The lesion, etiology, prevention and control Art and Science in Operative Dentistry, 60-126; 1998. 101. M. Fontana, A.J. Dunipace, G. Gonzalez-Cabezas, G.K. Stookey, R.L. Gregory In vitro Microbial Caries Model: Streptococcus mutans Laboratory Reference Strain vs. a Clinical Isolate - Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 102. M.C.D.N.J.M. Huysmans, J. Ruben, J.J. ten Bosch Factors n the Relationship between Electrical Resistance Measurements and Enamel Demineralization Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 103. M.E. Johnson, J.O. Burgess, C.B. Hermesch, D.J. Buikema Saliva Contamination of Dentin Bonding Agents Operative Dentistry 19: 205-210, 1994. 104. M.J. Larsen Dental Erosion and Fluoride Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 105. Mackinen K.K., Mackinen P.L. Stabilisation of rampant caries: polyol gums and arrest of dentin caries in two long-term cohort studies in young subjects, Internat. Dent. J., 45: 93-107, 1995 106. Marshall G.W. Jr., Marshall S.J., Kinney J.H., Balooch M. The dentin substrate: structure and proprieties related to bonding Journal of Dentistry. 25(6):441-58. Nov. 1997. 107. Maryouk M.A., Simonton A.L., Gross R.D. Operative Dentistry Modern Theory and Practice, I-st et, ISHIYAKU Euro-America Inc., St. Louis, 1985. 108. Mc Comb D. A preliminary SEM study of root canals after endodontic procedures J.of Endod. 1, 238; 1975. 109. McCabe J., Murray D., Laurie J. A method for scoring dental plaque. Eur. J. of Prost. Rest.

119

Bibliografie
Dent. 2, 59-64, 1996 110. Mertz-Fairhust E.J. Guest editorial: Pit and fissure sealants: a global lack of science transfer, J. Dent. Res., 80, 7: 1543-1544, 1992 111. Meurman J.H., ten Cate J.M. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion European Journal of Oral Sciences. 104 (2 (pentru 2)): 199-206, Apr. 1996. 112. Milosevic A. Eating disorders and the dentist British Dental Journal. 186(3):109-13, Feb. 1999. 113. Mirella Anghel, Anca Vlceanu Adeziunea la structurile dure dentare Ed. Orizonturi Universitare, Timioara, 1999. 114. Mjor I.A. Glass ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report Quintessence International, 27(3): 171-174, 1996. 115. Monique H. van der Veen, Elbert de Josselin de Jong The Introduction of a New Parameter Q for Incipient Caries Measurement with QLF Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 116. Morand J.M., Jonas P. Les restoratins preventive des class I, Real Clin., 4: 387-400, 1993 117. Moss S.J. Dental erosion International Dental Journal. 48(6):529-39, Dec. 1998. 118. Moynihan P.J. Update on the nomenclature of carbohydrates and their dental effects Journal of Dentistry. 26(3):209-18, Mar. 1998. 119. Musa A., Pearson G.J., Gleiber M. In vitro investigation of fluoride ion relase from four resinmodified glass polyakenoate cements, Biomaterials, 17; 1019-1023, 1996 120. nakabayashi N., Watanabe A., Gendusa N.J. Dentih adhesion of modified 4 META/MMATBB resin: function of HEMA, Dent Mater 8, 4: 259-264, 1992 121. Negucioiu maria Caria dentar profund: aspecte clinice i terapeutice, Ed. Dacia, ClujNapoca, 1983 122. Nyvad B., Fejerskov O. Assessing the stage of caries lesion activity on the basis of clinical and microbiological examination Community Dentistry & Oral Epidemiology. 25(1):69-75, Feb. 1997. 123. P.C. Hadley, R.W. Billington, G.J. Pearson Effect of monovalent ions n glass ionomer on their uptake and re-release Biomaterials 20, 891-897; 1999. 124. Pahley D.H. The effects of acid etching on the pulpodentinal complex, Oper. Dent, 17: 229242, 1992 125. Pashley D.H. Clinical correlation of dentin structure and function , J. Prost. Dent, 66: 777-781, 1991 126. Paterson, Watts, Saunders, Pitts Modern concepts in the diagnosis and treatment of fissure caries Quintessence books, 1991 127. Pearce E. Plaque minerals and dental caries New Zealand Dental Journal. 94(415):12-5, Mar.1998. 128. Peutzfeldt A. Resin composites n dentistry: the monomer systems Eur.J.Oral Sci. 105:97116, 1997. 129. Powell L.V. Caries prediction: a reviw of the literature Community Dentistry & Oral Epidemiology. 26(6): 361-71, Dec 1998. 130. Powell L.V. Caries risk assessment: relevance to the practitioner Journal of the American Dental Association. 129(3):349-53, Mar. 1998. 131. Puemas M., Meerbeck von B. The influence of direct composite additin for the corrections of tooth form and/or position on periodontal health, J. Clin. Periodont, 25: 834-840, 1988

120

Bibliografie
132. Quinn F. An in vitro investigation into sealing ability of fourth generation dentin bonding agentsand two resin-modified glass polyalkenoate restoratives. Eur. J. of Prost. Rest. Dent. 3, 119-125, 1995 133. R.A.M. Exterkate, K. Tafrasti, J.M. ten Cate pH-Cycling: Efficacy of Fluoride Treatments of Shallow and Deep Lesions Abstracts 46 th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 134. R.R.B. Russell, V. Monchois Molecular Structure of Glucosyltransfeses of Streptococcus and Leuconostoc Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 135. Ricketts D., Kidd E., Weerheijm K, de Soet H. Hidden caries: what is it? Does it exist? Does it matter? International Dental Journal. 47(5):259-65, Oct.1997. 136. Rodica Luca Metode locale de prevenire a cariei n anuri i fosete, Nr.10 Ed. Cerma Bucureti 137. Ross G. Air abrasions and caries detection dyes. The new standard of care Ontario Dentist. 75(2):43-5, Mar. 1998. 138. S. Elfersi, A. Lebugle, G. Gregoire Apports de la technique E.S.C.A. dans la caracterisation des surfaces dentine-adhesifs-materiaux de reconstructions coronaires esthetique Journal de Biomateriaux Dentaires, vol.7, 141-154; 1992. 139. S. Kneist, Th. Bergholz, Th. Fischer, L. Stoesser Acid Production by Human Strains of Mutans Streptococci Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 140. S.Andrian, t. Lctuu CARIA DENTAR Protocoale i Tehnici Ed. Apollonia, Iai, 1999. 141. S.R. Wood, R. Percival, B. Nattress, J. Kirkham, R.C. Shore, S.J. Brookes, C. Robinson Photodynamic Therapy (PDT): Its Effect on the Microbial Flora of Intact Dental Plaque Abstracts 46th ORCA Congress Caries Research 33, 281-332; 1999. 142. Sainsbury D. Drug addiction and dental care New Zealand Dental Journal. 95(420):58-61, Jun.1999. 143. Schrere W., Lippmann N., Kaim J., Lopres T. Antimicrobial properties of VLC liners, J. Est. Dent, 2: 31-32, 1990 144. Seow W.K. Clinical diagnosis of enamel defects: pitfalls and practical guideliness International Dental Journal. 47(3):173-82, Jun.1997. 145. Shreman L. Le coiffage indirect, AOS, 197, 1997 146. Simonsen R.J. Preventive resin restorations: three zears JADA 100, 535-539;1980. 147. Slade G.D., Caplan D.J. Methodological issues n longitudinal epidemiologic studies of dental caries Community Dentistry & Oral Epidemiology 27(4):236-48, Aug.1999. 148. Studervant CliffrodM., T.M. Robertson The art and science of Operative dentistry, 3 rd ed., Mosby, 1995 149. Suzuki M., Jordan R.E. Glass ionomer composite sandwich technique JADA 120:55-57, 1990. 150. Ten Cate J.M., van Duinenr R.N.B. Hypermineralisation of dentinal lesions adjiacent to glassionomer cement restoration, J. Dent. Res., 74: 1266-1271, 1995 151. Ulusu T., Ostas N., Tulunoglu O. Comparison of the effect of insertion technique of a resin composite on dentinal adaption of two visible light-cured bases: Direct evaluation versus a replica technique - Quintessence International, 27(1): 63-68, 1996. 152. V. Cherlea Materiale de obturaie coronar Biomimetice. Cimenturi cu ionomeri de sticl. Compomeri Ed. Prahova, 1999.

121

Bibliografie
153. van Amerongen W.E. Dental caries under glass ionomer restorations Journal of Public Health Dentistry. 56(3 Spec No):150-4; discussion 161-3, 1996. 154. Venhoven B.A.M., A.J. de Gee, Davison C.L. Light imitation of dental resins: dynamics of polymeisation, Biomaterials, 17: 2313-2318, 1996 155. Walls A.W.F., Murray J.J., McCabe J.F.: The management of occlusal caries in permanent molars. A clinical trial comparing a minimal composite restoration with an occlusal amalgam restoration, Br. Dent. J., 164: 288-292 156. Willems G. et al. Composite resin in twenty-first century. Quint. Int. 24: 641-658, 1993 157. Wilson N.H.F., Dunne S.M., Gainsford I.D. Current materials and techniques for direct restorations in posterior teeth, Part 2: resin composite systems, Int. Dent. J., 47: 185-193, 1997 158. Wilson N.H.T., Lutz A., Krejci D. Current materials and techniques for direct restorations in posterior teeth International Dental Journal 47, 185-193; 1997. 159. Winston A.E., Bhaskar S.N. Caries prevention n the 21 st century Journal of the American Dental Association. 129(11):1579-87, Nov.1998. 160. Woodward G.L., Leake J.L. The use of dental radiographs to estimate the probability of cavitation of carious interproximal lesions. Part I: Evidance from the literature Journal / Canadian Dental Association. Journal de 1 Association Dentaire Canadienne. 62(9):731-6, Sep. 1996. 161. Y. Iijima, O. Takagi, J. Ruben, J. Arends n vitro Remineralization of n vivo and in vitro Formed Enamel Lesions Caries Research 33: 206-213, 1999. 162. Yap U.J. Adrian Resin-modified glassionomer cements: a comparison of water sorption characteristics, Biomaterials, 17: 1897-1900, 1996

122