3.cuidados Paliativos en SIDA

OBJETIVOS
Hacer un recuerdo histrico de la enfermedad pro-

ducida por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH).

Estudiar los aspectos ms importantes de la epide-
miologa de la enfermedad por VIH.

Conocer los factores etiolgicos, as como las formas
de adquisicin y las vas de transmisin de la enfer-
medad.

Conocer el ciclo vital, la reproduccin viral y la fisio-
patologa de la infeccin.

Conocer los cuadros clnicos y el tratamiento ade-
cuado de la enfermedad.

Conocer los distintos sndromes dolorosos que se
pueden presentar en los enfermos de sida y sus posi-
bilidades de tratamiento.

Conocer los otros sntomas presentes en la enferme-
dad y su abordaje teraputico.
INTRODUCCIN
En los ltimos 20 aos la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana VIH/SIDA es un padeci-
miento que ha adquirido proporciones alarmantes en
todo el mundo. Desde hace varios aos se le ha consi-
derado como una pandemia y el impacto que sta ha
causado a la poblacin en general se extiende en forma
muy importante a los sistemas de salud y a la sociedad
en general. El constante crecimiento en la morbilidad ha
despertado y ha motivado importantemente en los
investigadores, la bsqueda constante de respuestas a
mltiples interrogantes que van desde fenmenos psico-
sociales hasta la observacin de cambios trascendentes
en principios moleculares de la propia enfermedad. La
constante bsqueda a estas interrogantes ha logrado cla-
rificar algunas dudas, sin embargo, todava existen cues-
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
tionamientos que no permiten tener un conocimiento
completo de la enfermedad y esto da lugar a proporcio-
nar un manejo de la infeccin en forma compleja.
El advenimiento de nuevos frmacos antirretrovi-
rales con diferentes sitios de accin en contra del VIH
as como de novedosas combinaciones de estos frma-
cos, han dado lugar a esperar nuevas expectativas en el
tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, al mismo
tiempo se ha incrementado la complejidad en el mane-
jo de esta infeccin dando lugar al establecimiento de
varias interrogantes que requieren respuestas con
mayor claridad, tales como, cundo iniciar tratamien-
to?, las interacciones de los diferentes frmacos utiliza-
dos en el basto arsenal teraputico y los problemas
secundarios que conlleva el uso prolongado de estos
frmacos. La resultante de lo anteriormente menciona-
do nos indica que aunque la optimizacin de los dife-
rentes nuevos frmacos en el tratamiento antirretroviral
ha mejorado sustancialmente, sigue siendo prioritaria,
la comprensin de las diferentes respuestas inmunol-
gicas a la infeccin por el VIH, la cual es ms clara en
la actualidad.
Los mltiples estudios realizados hasta el presente
nos dejan ver con tristeza que la erradicacin total de la
infeccin por el VIH actualmente es difcil de docu-
mentar y resulta en un gran reto para los investigadores
de todo el mundo en tratar de alcanzar en un no muy
lejano, prevenir y erradicar en forma total este proble-
ma de salud que afecta a todo el mundo.
EPIDEMIOLOGIA
En junio del 2002 se cumpli 21 aos desde que fue
identificado el primer caso de SIDA; en Mxico el primer
caso de esta enfermedad se identific hace 19 aos.
En la actualidad la infeccin por el VIH/SIDA se
reporta en todos los continentes del mundo constitu-
yendo una verdadera pandemia que es reconocida his-
tricamente como una de las ms importantes.
Los reportes del ao 2000 de la Organizacin
Mundial de Salud (OMS) y de la Organizacin de las
Naciones Unidas para el SIDA (ONUSIDA) estima que
423
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
23
CUIDADOS PALIATIVOS
EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
VIH Y SIDA.
SNDROMES DOLOROSOS
GLORIA DOMNGUEZ CASTILLEJOS, ISIDRO ZAVALA TRUJILLO, GUSTAVO MONTEJO ROSAS
el nmero de personas en el mundo que viven con el
VIH/SIDA es de 36.1 millones
1
.
La distribucin de las personas infectadas por el
VIH/SIDA es mundial, sin embargo el impacto de la
enfermedad tiene variaciones muy significativas entre
las diferentes regiones y estas son debidas a los diferen-
tes subtipos del VIH, a la magnitud y rapidez de la pro-
pagacin del virus y al nmero de seres humanos que
sufren y fallecen por esta enfermedad. Sin embargo la
regin del Sur del frica es definitivamente la ms afec-
tada pues en esta regin se reportan 25.3 millones de
personas infectadas por este virus lo cual representa
ms de las dos terceras partes del total de personas que
viven con el VIH/SIDA.
En la actualidad la gran mayora de los casos
reportados que sufren la infeccin por el VIH/SIDA
estn registrados en los pases con economas pobre-
mente desarrolladas, y el 90% de los casos que se
reportan en el mundo se localizan en las regiones de
frica subsahariana, Asia meridional, Asia sudoriental
y Amrica Latin
1-4
.
En una sntesis de la pandemia con el VIH/SIDA
hasta el ao 2000, se ha documentado que el total de
personas reportadas que viven con la infeccin por el
VIH/SIDA es de 36.1 millones, de stos; 34.7 millones
corresponde a personas adultas, y 1.4 millones en
menores de 15 aos. Aproximadamente 1 de cada 100
adultos entre las edades de 15 a 49 aos est infectados.
El total de mujeres que viven con la infeccin es de
16.4 millones. El total de nuevas infecciones adquiridas
en el ao 2000, fue de 5.3 millones en total y de estas
4.7 en adultos, 2.2 en mujeres y 600.000 en menores
de 15 aos
1,4
.
De los 36.1 millones de Adultos y nios con infec-
cin con VIH a nivel mundial se estima que 1.7 millo-
nes de personas viven en Latinoamrica y el Caribe. La
regin del Caribe y Latinoamrica posee 7 de las pri-
meras 10 posiciones de la lista de pases con ms casos
de VIH fuera de frica
1,4,5,6
.
La O.M.S estima que para el ao 2010 habr ms
de 30.000 millones de personas infectadas con el VIH-1
y la tasa de mortalidad infantil ser el doble a la actual
1
.
Mxico ocupa el 13 lugar en cuanto al nmero
total de casos notificados en el mundo y el tercer lugar
en el continente Americano. En relacin con la tasa de
incidencia acumulada, en el mbito mundial ocupa el
69 lugar; el 11 en la regin de Latinoamrica y el
Caribe y el 29 para todo Amrica
2-6
.
El total de casos acumulados al 1 de enero de
1999, segn estimacin de Conasida (Consejo Nacional
para la prevensin y control del SIDA), es de 38 390; de
estos 32,446 casos (86%) son hombres y 5,323 casos
(14%) mujeres, lo cual establece una relacin hombre-
mujer de 6:1 de la Repblica Mexicana
2,3,7,8,9
.
ADQUISICION Y TRASMISION
DEL VIH-1
10,11,12,13
Relaciones sexuales (homosexuales, heterosexuales
y bisexuales)
Exposicin parenteral (Transfusin de sangre o sus
derivados, drogas IV)
Vertical (transplacentaria, perinatal y lactancia
materna)
ETIOLOGIA
Se conocen dos tipos de virus, el VIH-1 y el VIH-
2. El VIH-2 es endmico en frica occidental. El VIH-1
es el responsable de la pandemia mundial.
Existen distintos subtipos genticos de cada virus
tambin llamados clades, con distribucin y prevalen-
cia geogrfica distinta. En la poca de los 80s se identi-
ficaron 8 subtipos genticos del VIH-1 en frica, y 5
subtipos genticos del VIH-2. Los del VIH-1 han sido
designados desde la letra A hasta la H respectivamente.
Y los subtipos del VIH-2 son designados de la letra A
hasta la E.
Fuera de frica, las infecciones por el VIH-1 son
principalmente causadas por el subtipo B. En el dece-
nio de los 90, mezclas del subtipo gentico del VIH-1
se recuperaron de muchos pases. En Amrica del
Norte, inicialmente se documentaron los subtipos A, D
y E, y en Amrica del Sur ms del 10% fue por el sub-
tipo F y ms frecuentemente con el subtipo C.
Muchos pases Europeos reportan ahora mezclas
de subtipos del VIH-1. La categora O (otros), contie-
nen variantes de reciente deteccin, muy divergentes de
los tipos antes detectados.
El virus corresponde a la familia retroviridae de los
lentivirus. Presentan un genoma ARN de cadena sim-
ple. El VIH-1 presenta glicoprotenas en la superficie
(GP120/41), y protenas puras centrales (P-24 y P-17).
(Figura 1)
10
.
424
MDULO III: CUIDADOS PALIATIVOS EN OTRAS ENFERMEDADES Y SITUACIONES
Figura 1. Estructura del VIH.
CICLO VITAL DEL VIH
El primer paso en la adherencia de la glicoprotena
viral GP-120 a la molcula celular receptiva CD4 en dos
sitios. Despus de su fijacin el VIH, se fusiona con la
membrana celular y penetra a la clula perdiendo su
revestimiento y vaciando el contenido del virus en el
interior, la enzima viral Transcriptasa inversa, transcri-
be la cadena del cdigo gentico del virus ARN y lo con-
vierte en ADN de cadena doble, entonces puede circular
y persistir en forma no integrada, o el ADN del virus se
combina y se integra como pro-virus del propio ADN de
la clula por la enzima Integrasa. Cuando la clula
infectada es activada se divide, inicindose la trascrip-
cin del ADN proviral, resultando de la produccin de
cadenas largas de protenas, sintetizndose y procesn-
dose juegos de cadenas y protenas que se juntan,
ensamblan el virus y despus sigue la gemacin de los
virus inmaduros tomando parte de la membrana de la
clula, con ellos, los virus inmaduros son liberados de
las clulas infectadas, inmediatamente le sigue la madu-
racin, las cadenas de protenas en los nuevos virus
estn cortadas en pedazos especificados por la enzima
Proteasa para hacer que el virus funcione y se replique.
(Figura 2)
10
.
REPRODUCCION VIRAL
La vida media de cada partcula viral es de 6 horas
y desde el momento en que un linfocito CD4 se infecta
con el VIH hasta el instante en que se inicia la produc-
cin de provirus transcurren 22 horas, con una vida
media de los linfocitos infectados de 36 horas.
Diariamente se producen y destruyen hasta 10 partcu-
las virales. Se estima que el sistema inmune durante el
tiempo de duracin de la infeccin, diariamente est
destruyendo y produciendo 10 linfocitos CD4. Despus
de muchos aos de infeccin esto da lugar a la fatiga y
destruccin del sistema inmune y a la aparicin de las
manifestaciones clnicas propias del SID
10
.
FISIOPATOLOGIA
El VIH-1 activa a los linfocitos cooperadores CD4
y a los macrfagos ganglionares iniciando la secrecin
de las citoquinas y FNT (factor de necrosis tumoral) y
el de la IL-6 (interleucina-6). Estas citocinas a la vez
activan a un nmero creciente de linfocitos CD4 en su
membrana celular. Esta respuesta inmune normal es la
causante del inicio de infeccin de un nmero cada vez
mayor de linfocitos. La infeccin se disemina despus a
otros rganos del sistema linftico a travs de la migra-
cin de los linfocitos infectados y se inicia en este
momento una reproduccin masiva del virus en el teji-
do linftico y en la sangre. Alrededor de las dos sema-
nas despus de establecida la infeccin primaria por el
VIH-1, inicia la aparicin de respuestas inmunes celu-
lares y humorales dirigidas especficamente en contra
del VIH-1. Los linfocitos CD8 citotxicos destruyen a
los linfocitos CD4 infectados, los cuales expresan ant-
genos virales en sus membranas y anticuerpos dirigidos
en contra de diferentes antgenos virales, unindose a
las partculas virales que despus son atrapadas y des-
truidas por las clulas del sistema dendrtico folicular
en los ganglios linfticos. De esta forma se disminuyen
el nmero de clulas productoras del VIH y el nmero
de partculas virales circulantes en sangre, as la infec-
cin es parcialmente controlada por el sistema inmune.
La carga viral en los ganglios linfticos es de 5 a 10
veces ms elevada que en sangre, la cantidad de virus
que se produce en ganglios es de 10 a 100 veces mayor
que la producida en sangre. Cuando el funcionamiento
de los ganglios linfticos es todava adecuada, logran
contener la infeccin en el interior de ellos, sin que la
infeccin sea evidente en la sangre.
Esto corresponde a lo que se conoca como latencia
clnica de la enfermedad. Como la infeccin persiste en
una forma activa y dinmica en el interior de los gan-
glios, aproximadamente en 7 a 10 aos esta inflamacin
constante termina destruyendo la arquitectura normal
de los ganglios la cual es importante para filtrar el virus
y mantenerlo atrapado en su interior. De igual forma se
deteriora la respuesta inmune celular y humoral que
mantiene la reproduccin viral bajo control. Finalmente
viene una reproduccin explosiva del virus que nueva-
425
23. CUIDADOS PALIATIVOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS: VIH Y SIDA
Figura 2. Ciclo vital del VIH.
mente es detectada en la sangre. Al mismo tiempo se
presenta una reduccin en los CD4 en forma importan-
te en la sangre y se inicia la aparicin de las infecciones
oportunistas y de las neoplasias que definen el SIDA.
En personas con infeccin del VIH-1 sintomticas
primaria los anticuerpos son usualmente detectados
dentro de las primeras semanas del inicio de los snto-
mas, la deteccin inicial de anticuerpos se realiza de 10
a 21 das posteriores al establecimiento de la infeccin.
Los anticuerpos inicialmente detectados son de clases
IgM, los cuales llegan a su mximo nivel en 2 a 5 sema-
nas despus de aparecer los sntomas clnicos y son
totalmente detectados a los 3 meses.
La respuesta con anticuerpos clase IgG ocurre pos-
terior a la aparicin de anticuerpos IgM con anti.GP-
160 y los primeros anticuerpos detectados son los anti-
P-24, seguidos por los anticuerpos anti-GP-120 y los
anti-GP-41 respectivamente. Estos ltimos se mantie-
nen presentes por el resto de la vida, mientras que los
anticuerpos anti-P-24 pueden decrecer a ttulos no
detectables en estadios finales de la enfermedad
10, 11
.
CLASIFICACION POR CUADRO
CLINICO
A. Manifestaciones clnicas de infeccin primaria
por VIH-1: Infeccin asintomtica, fiebre, faringitis,
linfadenopatas, mialgias, artralgias, cefalea, dolor
retro-ocular, fotofobia, meningoencefalitis, exante-
ma, neuropata perifrica, nuseas, vmito, anore-
xia, diarrea.
B. Enfermedades relacionadas con la infeccin por
VIH (moderadas): Candidiasis oral, vulvovagini-
tis persistente con mala respuesta al tratamiento,
displasia cervical (moderada o intensa) o carcino-
ma in situ, diarrea crnica (> de un mes), fiebre,
leucoplaquia oral vellosa, herpes Zoster, prpura
trombocitopnica ideoptica, listeriosis, enferme-
dad inflamatoria plvica, neuropata perifrica.
C. SIDA (sndrome de inmunodeficiencia huma-
na): Spsis por Salmonella tiphy, Tuberculosis,
Candidiasis bronquial o pulmonar, Histoplasmosis
diseminada, diarrea por Cryptosporidium, infec-
ciones por C.M.V., Toxoplasmosis, Sarcoma de
Kaposi, Linfoma cerebral, Sndrome de desgaste,
Neumona por Neumocistis carini, etc.
10,14,15
.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la infeccin causada por el VIH
se fundamenta en los datos epidemiolgicos altamente
sospechosos, en el conocimiento de todos los factores
de riesgo y datos relacionados con la clnica de la enfer-
426
medad en sus diferentes etapas de la historia natural de
la infeccin. Se establecer la confirmacin objetiva
mediante los diferentes y variados mtodos de labora-
torio.
Ante la sospecha clnica de estar ante una persona
con antecedentes muy sugestivos de la infeccin, la
deteccin de anticuerpos contra el VIH en el suero del
paciente por diferentes mtodos tales como el ensayo
inmunoenzimtico (ELISA), este es muy seguro cuan-
do se realiza por personal calificado y tiene una sensi-
bilidad de 95% y una especificidad de 99%, sin embar-
go la demostracin de anticuerpos por este mtodo no
es suficiente para establecer el diagnstico definitivo y
por consiguiente se recomienda una segunda prueba
llamada Western-Blot que puede detectar los diferen-
tes anticuerpos contra las variadas protenas del virus
(antgenos), esta prueba tiene una especificidad del
100% siendo por lo tanto considerada como una prue-
ba confirmatoria de la infeccin.
La demostracin de anticuerpos en una persona
asintomtica por el mtodo de ELISA en dos muestras
separadas de suero y la demostracin de varios anti-
cuerpos por el mtodo suplementario Western-Blot,
son suficientes para etiquetar a esa persona como infec-
tada por el VIH o seropositiva. Existen otros mtodos
para establecer el diagnstico de la infeccin como es la
deteccin de antgeno p24, anticuerpos IgM y anticuer-
pos IgA, cultivo del virus y Reaccin en Cadena de
Polimerasa (PCR), usualmente estas pruebas son usadas
en nios entre los 3 y 6 meses de edad, el diagnstico
definitivo se establece con la positividad de 2 de cual-
quiera de estas pruebas.
Es necesario pedir una cuenta total de linfocitos
y tomar en cuenta la clasificacin en base a la cuenta
de CD4, esto nos permite valorar en que estadio esta-
mos recibiendo a nuestro paciente y a la vez cuando
ya esta bajo tratamiento nos permite saber si este es
adecuado
10
.
CLASIFICACION POR CD4 (CDC 1993)
10,16
CATEGORIA INMUNOLOGICA NUMERO DE CD4
1 >500/mm3
2 200-499/mm3
3 <200/mm3
TRATAMIENTO
La determinacin del momento ideal para iniciar el
tratamiento en una persona infectada con el VIH ha
motivado una importante atencin y discusin como
resultado de los diferentes cambios recientemente reco-
mendados en las guas de manejo antirretroviral des-
arrolladas por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos (DHHS). La controversia radica ltimamente
en la relacin a una pregunta clave: Qu cantidad de
clulas CD4+ debe tener el enfermo para que con el tra-
tamiento indicado se logre el mximo beneficio que
redunde en el riesgo ms bajo posible de que la enfer-
medad progrese y se reduzca la toxicidad y la resisten-
cia a los frmacos?.
Las guas ms recientes recomendadas por el
DHHS proponen que el tratamiento antirretroviral debe-
r iniciarse en aquellos pacientes con cuentas de clulas
CD4 + < 350/mm
3
, o con niveles de RNA-VIH en el
plasma (CV) con una carga viral > de 55.000 copias/ml
con ensayo RT-PCR), o > de 30.000 copias/ml (ensayo
b-DNA), un cambio importante a la recomendacin pre-
via de iniciar el tratamiento con cuentas de clulas CD4+
< de 500/mm
3
. Es importante recalcar que todava no se
tienen los conocimientos ptimos para saber con exacti-
tud cual es realmente el tiempo ideal para iniciar el tra-
tamiento antirretroviral y resaltar especficamente cuales
son los riesgos y beneficios asociados con el retraso y
con el inicio temprano del tratamiento. Muchos de estos
detalles siguen perdidos en debates acerca de este
tema
17
.
El tratamiento antirretroviral debe ser individuali-
zado y tambin debe ir encaminado a lograr varios
objetivos los cuales son:
Reconstitucin de la funcin inmunolgica
Control de la carga viral y de los reservorios virales
Transmisin del VIH
Complicaciones del tratamiento antirretroviral
altamente activo (TARAA)
17
.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ESQUEMAS BASADOS EN IP (Tabla III)
Desde 1996, los esquemas con 2 ITRAN y 1 IP se
han considerado como los tpicos del TARV o TARAA.
Los argumentos a favor del uso de este tipo de esque-
mas son:
1. El TARV con IP es el que dispone de los mayores
estudios y datos ms extensos.
2. La supresin viral a largo plazo (>72 semanas) solo
se ha demostrado con los IP.
3. Son los nicos que han demostrado mayor sobre-
vida libre de enfermedad y mejora de la calidad de
vida.
4. Con ellos se puede observar supresin viral en
varios tejidos que funcionan como reservorios,
incluyendo el tracto urogenital y el LCR.
5. A diferencia de los ITRAN y los ITRnAN, los IP tie-
nen un umbral gentico elevado, lo que quiere
decir que se requieren varias mutaciones virales
dentro del gen de la proteasa, antes de que dismi-
nuya la susceptibilidad al frmaco (acumulo de
resistencia).
6. El tratamiento con IP es el nico que ha demostra-
do ser til en casos con enfermedad avanzada
(TCD4 + <50 clulas/mm3)
23,24
.
7. Cuando la falla virolgica es temprana y se estn
usando IP, esta situacin se asocia a poca o inde-
tectable resistencia mientras que con los ITRnAN
se asocia a altos niveles de resistencia.
427
RECOMENDADO
ALTERNATIVAS
COLUMNA A
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir CGB
Ritonavir/Saquinavir
Efaviranz
A
ABC
APV
DLV
NFV+SQV
NVP
RTV
SQV
COLUMNA B
ZDV+ddI
ZDV+LMV
D4T+ddI
D4T+LMV
D4T+ddC*
B
DdI+LMV
ZDV+ddC
Tabla I. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADO PARA INICIAR TARV (DHHS-2001)
TIPO DE ESQUEMA
8. El continuo desarrollo de esquemas de IP reforza-
dos con RTV (SQV/r, IDV/r, NFV/r, LPV/r, APV/r)
evita algunos de los inconvenientes de este grupo,
pudindose administrar una o dos veces al da, sin
restricciones alimenticias y logrando concentracio-
nes sricas ms altas y eficaces
17,25
.
ESQUEMAS BASADOS EN ITRNAN (Tablas I, II y IV)
Estos esquemas, que se han vuelto de uso popular,
se han llamado tambin ahorradores de IP y se basan en
algunas evidencias de ser al menos tan efectivos como
los esquemas tradicionales que contienen IP. Las com-
binaciones de 2 ITRAN con DLV (delavirdine) o NVP
(Nevirapine) no han demostrado an su eficacia abso-
luta (BHIVA y DHHS, 2001), por lo que solamente son
recomendables en este grupo las asociaciones que con-
templan el uso de EFV(Efavirenz), en espera de estu-
dios que demuestren que DLV y NVP tienen potencias
equiparables
17
.
ESQUEMAS CON 3 ITRAN (Tablas I y III)
Este tipo de manejo, aunque no est recomenda-
do en las guas actuales, tiene cierto inters, en parte
porque permite diferir el uso de los ITRnAN y de los
IP. Los esquemas que se pueden usar de esta manera
son, como ejemplos, d4T (Stavudina) + ddI (Didanosi-
na) + LMV (Lamivudina) y ZDV (zidovudina) + LMV +
ABC (abacavir)
17,25
.
Hasta la fecha los datos iniciales sugieren que estos
esquemas tienen un uso limitado. Son menos efectivos
cuando el paciente tiene CV > 100,000 copias/mL, lo
que sugiere menor potencia para suprimir la replica-
cin que los esquemas tpicos. Estos esquemas no
deben recomendarse rutinariamente, aunque pueden
tener algn atractivo como esquema inicial en casos con
CV baja y en pacientes que no son capaces de ingerir un
TARAA tpico
17
.
COMBINACIONES DE IP + ITRNAN (Tabla I)
Pueden ser altamente efectivos si se dosifican
adecuadamente, ya que sus esquemas de dosificacin
son complejos. Cuando fallan pueden limitar las posi-
bilidades de los esquemas de rescate, Dada la crecien-
te preocupacin sobre las toxicidades a largo plazo de
los ITRAN, el tratamiento podra virar hacia estos
esquemas.
Dado que ambos grupos, ITRnAN e IP son sustra-
tos del citocromo P-450, las interacciones entre ellos
son complicadas
17
.
COMBINACIONES DE IP +ITRAN + ITRNAN
(Tablas I y II)
En teora, las combinaciones de frmacos de los
tres grupos son atractivas, ya que se inhibe la replica-
cin viral por tres mecanismos diferentes. Deben de
tener una excelente potencia y durabilidad, pero una
vez en falla, dejan pocas opciones para un segundo
esquema si se usan como tratamiento inicial. Estos
esquemas se utilizan mas en tratamientos de rescate o
en casos que inician tratamiento con la VIH muy avan-
zada y en recientes reportes (Hardy, Buenos Aires-2001)
428
2 ITRAN+1 IP recomendado - evidencia clnica de su
efecto
- eficaz en enfermedad
tarda
seguimiento a largo plazo
Toxicidad comn
Muchas pastillas
Interacciones
2 ITRAN +2 IP (RTV) Recomendado - Fcil apego
- Mejor apego
Sin datos clnicos finales
Poco seguimiento
Resistencia cruzada
2 ITRAN+1 TRnAN Depende de potencia - Equivalentes a los
esquemas con IP
- Mejor apego
Poco seguimiento
Resistencia cruzada
3 ITRAN Considerar solo en CV <
1000 000 copias o en mal
apego
Evita usar IP o ITRnAN
Pocas interacciones
Pocas pastillas
Pueden ser pocos efectivos
con CV elevadas.
Tabla II. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS PARA INICIO DEL TARV (BHIVA-2001)
ESQUEMA RECOMENDACION VENTAJA DESVENTAJA
parecen ser ms potentes y duraderos. Siempre deben
tenerse en cuenta las interacciones entre ARV (antirre-
troviral) al formular un esquema de este tipo
17, 23, 24
.
ESQUEMAS DE UNA O DOS DOSIS DIARIAS
La promesa de esquemas de una sola dosis al da
parece hacerse realidad. EFV ( Efavirenz) (900 mg QD),
NVP (Nevirapine) (400 mg QD), ddI (Didanosina) (400
mg QD), LMV(Lamivudine) (300 mg QD) y d4 T (100
mg QD) se han aprobado para ser administrados de esta
forma. Nuevos esquemas basados en ddI+NVP+LMV o
ddI+EFV+FTC (emtricitabina), administrados una vez
al da, han demostrado ser igualmente eficaces que las
dosis fraccionadas
17, 23, 24
.
TRATAMIENTO CON DOS IP: (TABLAS I Y V)
El uso de las combinaciones de 2 IP ha disminui-
do su popularidad como tratamiento inicial. Sin embar-
go, con la apreciacin creciente de que una buena
exposicin del virus a los frmacos es esencial para
lograr una adecuada y prolongada supresin viral, el
uso de estos esquemas como primera lnea ha conti-
nuado, siempre y cuando se asocien a ITRAN o
ITRnAN
17
.
Saquinavir/Ritonavir
Saquinavir/Nelfinavir;
Indinavir/Nelfinavir; Ritonavir/Indinavir;
Ritonavir/Nelfinavir.
ESQUEMAS CON 2 ITRAN
Los ITRAN fueron los primeros agentes ARV usa-
dos para tratar el VIH. Hay en este momento para su
uso 6 de ellos (tabla I): Zidovudina, (AZT, ZDV), dida-
nosina (ddI), Zalcitabina (ddC), stavudina (d4T), lami-
vudina (LMV) y abacavir ABC). Los esquemas tpicos
incluyen en general un IP y al menos 2 ITRAN. El
entendimiento de su uso en los diferentes combinacio-
nes es esencial. Las combinaciones habituales de estos,
incluyen:
1. ZDV+ddI
2. ZDV+ddC
3. ZDV+LMV
4. D4T+ddI
5. D4T+LMV
429
AZT
ZDV
Zidovudina Retrovir 250 mg BID Nusea inicial, cefalea, fatiga, anemia,
neutropenia, neuropata, miopata.
LMV Lamivudina 3TC 150 mg BID Generalmente bien tolerado. Activo
contra VHB
DdI Didanosina Videx 250mg BID o
400 mgqd con estmago
vaco
(>60 kg de peso)
Neuropata perifrica (15%),
pancreatitis; evitar alcohol.
Contiene anticidos: se puede dar junto
con todos los ITRAN, adefovir,
nevirapina y efavirenz; delavirdine
indinavir deben tomarse al menos
1 hora antes del ddI; nelfinavir puede
tomarse 1 hora despus del ddI.
DdC Zalcitabina Hivid 0.375-0.75 mg
TID o BID
Neuropata perifrica (17%-31%),
lceras orales.
D4t Stavudina Zerit 20-40 mg BID Neuropata perifrica (1-24%),
ms en casos con CD4<50.
ABC Abacavir Ziagenavir 300 mg BID Reacciones de hipersensibilidad (<5%):
cansancio, fiebre, rash, GI. Resuelven
en 2 das de suspencin. NO REUSAR.
Tabla III. ANALOGOS NUCLESIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITRAN)
QUIMICO GENERICO COMERCIAL DOSIS EFECTOS ADVERSOS
El papel de ABC como un ITRAN no ha sido aun
explorado, ya que el uso clnico de ABC se ha enfocado
a los esquemas triples con ITRAN. A pesar de ello, y al
menos en teora, se podran generar esquemas como
ABC+ddC, o ABC+ddI, o ABC+LMV agregados a un
IP
17, 23, 24
.
ZDV + ddI y ZDV + ddC (+1 IP);
ZDV + LMV (+1 IP);
D4T + ddI (+1 IP);
D4T + Imv (+1 IP); Abacavir.
ESQUEMAS CON DOS ITRAN QUE DEBEN
EVITARSE
10,17
No son recomendables las siguientes combinacio-
nes de ITRAN:
1. ZDV+d4T. ZDV y d4T son anlogos timidnicos y
compiten por la misma enzima intracelular (cinasa
de timidina), la que tiene 600 veces mas afinidad 430
DELAVIRDINE Rescriptor 400 Mg tid Erupcin cutnea, cefaleas,
hepatitis.
Es un inhibidor del citocromo
P450
EFAVIRENZ Sustiva 600 mg qd Mareos, insomnio, erupcin
cutnea.
Es un inductor del citocromo
P450
NEVIRAPINA VIRAMUNE 200 mg qd(x14 das) luego
200 mg bid o 400 mg qd
Erupcin cutnea, nusea,
cefaleas, hepatitis.
Es un inductor del citocromo
P450.
Tabla IV. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS)
N. GENERICO N. COMERCIAL DOSIS EFECTOS ADVERSOS
IDV INDINAVIR CRIXIVAN 800 mg (2 cp) TID con
estomago vaco o comida ligera.
Litiasis renal (6-8%). Esencial una buena
hidratacin, nuseas, y efectos G.I.
NFV NELFINAVIR VIRACEPT 750 mg (3 tab) TID o 1250 mg
(5 tab) BID con alimentos
Diarrea y nusea ocasional
RTV RITONAVIR NORVIR 600 mg (6 cp/7.5ml) BID;
iniciar con 300 mg BID e
incrementar hasta la dosis total
en 10 das.
Nusea, diarrea, labios adormecidos,
hepatitis ocasional.
Guardar las cp. en refrigerador.
SQV-CGB SAQUINAVIR
CGB
FORTOVASE 1200 mg (6 cp) TID o
1600BID con alimentos grasos.
Estable a temperatura ambiente
durante 3 meses
LOPINAVIR
APV AMPRENAVIR AGENERASE 1200 mg (8 cp) BID con o sin
alimentos.
Rash (20%), diarrea, nusea.
Tabla V. INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)
QUIMICO GENERICO COMERCIAL DOSIS EFECTOS ADVERSOS
por la ZDV que por la d4T, por lo que invitro, tie-
nen una interaccin antagonista. (Tablas I y II).
2. DdC+ ddI y ddC+ d4T. Aunque no existen sufi-
cientes datos, pueden tener un efecto aditivo en su
toxicidad neurolgica por lo que es recomentable
evitarlos.
3. DdI+LMV y ddC +LMV. La adicin de LMV y ddI
tiene efecto ARV limitado. La combinacin de
LMV y ddC no se ha estudiado.
AGENTES QUE MEJORAN LA ACTIVIDAD
DE LOS ITRAN
Hidroxiurea: La hidroxiurea (HU) inhibe la ribo-
nucleotido reductasa celular, disminuyendo la reserva
intracelular de deoxinucleosidos trifosfatados
(dNTPs), lo que produce un aumento relativo de las
concentraciones de ITRAN. Esta situacin es en gene-
ral aplicable a cualquier ITRAN invluyendo a adefovir
y tenofovir.
Algunos reportes sugieren que la actividada de la
HU va ms all del hecho de potenciar a los ITRAN.
Algunos pacientes reinfectados tempranamente persis-
ten con CV BLD, despus de suspender esquemas de
tratamiento que contenan HU.
La dosis habitual de HU es de 500 mg BID, aun-
que se estn estudiando dosis ms bajas. Debe usarse
con cuidado cuando se asocia a ZDV, por la posibilidad
de anemia secundaria a supresin de mdula sea. Los
conteos de linfocitos TCD4+ deben interpretarse con
cuidado, ya que la leucopenia que produce la HU
puede resultar en descenso o no elevacin de la cuenta
absoluta de linfocitos TCD4+.(Ver tabla VI)
10,17,24,25
.
Trimidox: Es un inhibidor de la rivonucleotido
reductasa. Tienen una actividad similar a la hidroxiu-
rea, potenciando el ddI pero con menor mortalidad de
linfocitos T CD4 +.
SINDROMES DOLOROSOS
EN PACIENTES CON VIH/SIDA
La investigacin del dolor en los pacientes con
VIH/SIDA, llevan tiempo, altos costos y es bastante
complejo. Tambin podemos apreciar que el proceso de
la enfermedad es en s, difcil de aceptar, conducir y
colaborar no solo por parte de la familia sino tambin
por los trabajadores de la salud, an en nuestros das,
creando un gran espacio de separacin entre el mdico,
el enfermo y la familia.
El papel del algilogo en el diagnstico del dolor
en los pacientes con VIH/SIDA es enfocar la investiga-
cin del problema complejo, para obtener un diagns-
tico a tiempo sin procedimientos que no sean necesa-
rios y realizar sobretodo prevencin de dolores iatrog-
nicos. En cambio, para los pacientes en estadio
terminal, el confort y la calidad de vida es ms impor-
tante que el diagnstico. En cuanto a los planes para el
momento de cambios en la estrategia teraputica, son
mejor discutirlos con el paciente, esto los acerca ms a
nosotros y nos ayuda a dar un cuidado ms completo e
integral durante el avance de su enfermedad.
CLINICA Y ABORDAJE
TERAPEUTICO
Los sndromes dolorosos ms frecuentemente
encontrados en los pacientes con VIH/SIDA se resumen
en la tabla VII y a continuacin se hace un bosquejo de
los ms frecuentes con su abordaje teraputico
26
.
431
Hidroxiurea Hydrea 500 mg bid Inhibidor del la
ribonucletido reductasa
Potencia el ddI y d4T. Suprime la
funcin hematopoytica de mdula sea
y puede producir altas, cada de cabello
y neuropata perifrica.
Micofanolato
mofetilo Cellcept
Inhibidor de la inosina
monofosfato
deshidrogenasa
Potencia el abacavir, bloquea la sntesis
de guanosina monofosfato y por tanto
inhibe la proliferacin linfocitaria.
trimidox Didox Inhibidor de la
ribonucletido reductasa
Actividad similar a la hidroxiurea,
potenciando tambin el ddI pero con
menor mortalidad de linfocitos T CD4+
Tabla VI. FRMACOS QUE PUEDEN POTENCIAR ALGUNOS RETROVIRALES
GENERICO COMERCIAL Mecanismo de Accin Dosis Comentarios y efectos adversos
DOLOR EN LA CAVIDAD OROFARINGEA
Y ESOFAGICA
En esta rea se presentan patologas dolorosas
como son las lceras aftosas por Candidiasis o invasin
directa de la orofaringe o esfago por citomegalovirus
(CMV) o Virus del Herpes Simple (VHS-1), todos cau-
santes de disfagia y dolor en glndulas salivales por la
misma infecin e inflamacin de las mismas. Otra pato-
loga causante de disfagia es el Sarcoma de Kaposi.
El tratamiento de estas patologas esta enfocado al
agente causal (ver tabla VIII) y medidas sintomticas
como Gel de Clonidina aplicacin oral, Lidocana vis-
cosa, o Talidomida 100 mg diario para mitigar el dolor
que producen las lesiones orales y tambin se puede dar
anticidos, en toma oral o en enjuague.
La esofagitis ulcerativa es sumamente dolorosa y
frecuentemente refractaria a tratamiento. Es importante
realizar una buena historia clnica completa y pedir ex-
menes adicionales apropiados (endoscopia y toma de
biopsia).
Si el dolor persiste usar combinaciones de un
AINE ms un opioides dbil, si no estn contraindica-
dos o un opioide fuerte si es necesario. Si el paciente
tiene problemas para deglutir, se puede usar Morfina en
solucin acuosa o concentrada (no en elixir que contie-
ne alcohol ya que puede formar una lcera). Si la inten-
sidad del dolor oral imposibilita el uso de la va oral, se
usar la va I.V., S.C. o T.D.
27,28,29
.
DOLOR ABDOMINAL
Los pacientes inmunocomprometidos con
VIH/SIDA tienen una alta incidencia de infecciones
oportunistas intestinales y de malignidades (sarcoma de
Kaposi, linfoma) que pueden presentarse como una
obstruccin o perforacin intestinal. Otros problemas
incluyen una alta incidencia de infecciones oportunis-
tas hepticas (C.M.V., hongos) y de la vescula Biliar
(CMV y Cryntosporidium).
Tambin el dolor abdominal puede acompaarse
de diarrea infecciosa por el propio VIH o por patgenos
oportunistas. La diarrea ocurre con mayor frecuencia en
un 50-90% de los pacientes con VIH/SIDA. General-
mente presentan como sntomas: dolor abdominal y la
diarrea es de caracterstica pastosa y crnica
28,29
.
CAUSAS DE DIARREA
Infecciones parasitarias (crytosporidium, micros-
poridiasis)
Infecciones bacterianas (S. Tiphy)
Infecciones virales (colitis por CMV)
Infecciones por hongos
Cncer con infiltracin a intestino (linfoma, sarco-
ma de Kaposi)
Inducida por las frmacos (ddI, ddC o antibiticos)
Las infecciones parasitarias son ms frecuentes en
pacientes inmunocomprometidos (con CD4 < a 200
cel/mm
3
). El estudio para estos pacientes ser con moco
fecal, coprocultivos, ultrasonido abdominal, TAC y R.M.
y exmenes endoscpicos con biopsia. El tratamiento
incluye antimicrobianos y agentes antidiarreicos, tales
como opioides o sustancias antisecretorias (atropina,
somatostatina, caolin y peptina, furoxona) teniendo cui-
dado con los estados de hidratacin. Si el dolor abdo-
minal es atribuido a una causa ideoptica o al propio
SIDA, y es de leve a moderado, puede darse un trata-
miento con un antiespasmdico oral y si el paciente no
responde dar tratamiento con opioides I.V. Para un
dolor leve a moderado un opioide agonista parcial tal
como la buprenorfina puede evitar la constipacin indu-
cida por la codena o el espasmo biliar. Si el dolor es
intenso puede darse un agonista puro como la morfina.
Cuando se realiza endoscopia, el manejo de anes-
tesia puede ser con anestesia general leve, sedacin IV
y/o un anestsico con un agente IV. De preferencia usar
un inductor de accin corta (propofol o midazolam)
bajo un monitoreo cercano.
La constipacin es poco frecuente y se considera
ms como efecto adverso de medicamentos (opioides,
antiparasitarios, agentes anticolinrgicos) y tambin
resulta de prolongadas estancias en cama y en la caque-
xia profunda. La constipacin y la impactacin fecal
pueden ser fuentes primarias de dolor.
Cuando se inicia con terapias de opioides es nece-
sario dar un laxante preventivo para evitar constipa-
cin. El tratamiento consiste en mejorar la dieta, lubri-
cantes y laxantes
26
.
432
Tabla VII. SINDROMES DOLOROSOS EN HIV/SIDA
CAUSAS CUTANEAS
Sarcoma de Kaposi: disfagia
Dolor de la cavidad oral: lceras oral: lceras aftosas,
cndida, C.M.V. y V.H.S. orales y esofgicos,
esofagitis ulcerativa muy dolorosa y refractarias a
tratamiento sintomtico.
CAUSAS VISCERALES
Tumores: Sarcoma de Kaposi y Linfoma
Gastritis
Pancreatitis
Hepatopatas
Infecciones
Trastornos del tracto biliar
CAUSAS SOMATICAS PROFUNDAS
Reumatolgicas
Lumbalgias
Miopatas
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Y PERIFERICO
Cefaleas
Dolor Neuroptico
P. CARINNI CD4+ <200 cels/ml,
candidiasis orofarngea
TMP-SMX 1 DD qd
1 DS VO qd
TMP_SMX 1 DS VO 3 veces
por semana; dapsona 50 mg
VO bid o 100 mg qd:
dapsona 50 mg qd ms
pirimetamina 50 mg qd ms
keucovorina 25 mg VO qd;
pentamidina aerolizada 300
mg qd va nebulizador.
M. TUBERCULOSIS PPD + o previo
PPD + sin TX.
Contacto con caso de
tuberculosis activa
INH 300 mg VO ms piridoxina
50 mg VO qd X 12 meses, o INH
900 mg tres veces por semana
ms piridoxina 50 mg tres veces
por semana.
Rifampicina 600 mg VO qd
por 12 meses.
INH RESISTENTES Probabilidad alta de expo-
sicin a MTb resistentes
Rifampicina 600 mg VO qd por 12
meses
Rifabutina 300 mg VO qd
T. GONDII CD4+<100 cels/ml
IGG toxoplasma +
Igual que P. carinni TMP_SMX IDS VO qd;
dapsona 50 mg VO qd ms
pirimetamina 50 mg qd ms
leucovorina 25 mg VO qd
S. PNEUMONIAE Todos los pacientes Vacuna Pneumoccica 0.5 ml IM X 1
VARICELA ZOSTER Exposicin a varicela o Acs.
Negativos para
Inmunoglobulina VZIG 5 frascos
(1.25 ml c/u) IM administrados
<96 hrs despus de la exposicin.
Lo ideal es dentro de las 48 hrs.
Aciclovir 800 mg VO 5
veces/da por 3 semanas
HEPATITIS B Pacientes anti-HBc (-) Engerix B 20 mg IM por 3
Recombivax HB 10 mg IM X 3
CITOMEGALOVIRUS Enfermedad previa Ganciclovir 5-6 mg/Kg IV 5-7
dosis/semana o 1 g VO tid;
foscarnet 90-120 mg/Kg IV qwo.
Retinitis: ganciclovir por implante
c/6-9 meses
HERPES SIMPLEX Recurrencias frecuentes y
graves
Aciclovir 200 mg VO tid o 400 mg
VO bid
CANDIDA Igual a anterior Fluconazol 100-200 mg VO qd
COCCIDIOIDES
IMMITIS
Enfermedad Previa Fluconazol 400 mg VO qd Anfotericina B 1 mg/Kg IV qd
Itraconazol 200 mg VO qd
HISTOPLASMA
CAPSULATUM
Enfermedad Previa
Itraconazol 200 mg VO qd
Anfotericina B 1 mg/Kg qd
fluconazol 400 mg VO qd
CRIPTOCOCUS
NEOFORMANS
Enfermedad previa Fluconazol 200 mg VO qd Anfotericina B 0.6-1 mg/Kg
IV qd- tres veces por semana;
itraconazol 200 mg VO qd
Tabla VIII. PROFILAXIS DE INFECCIONES OPORTUNISTAS MS FRECUENTES EN HIV/SIDA
PATOGENO INDICACION PREFERIDO ALTERNATIVO
433
DOLOR PANCREATICO
El tratamiento antirretroviral puede ocasionar este
tipo de dolor y ser necesario la suspencin del mismo.
La pancreatitis es el efecto colateral ms serio que pro-
duce la didanosine (ddI) y menos comn con la
Zalcitavina (ddC) y la Stavudine (D4T) (Tablas IX y XI)
Otras causas son infecciones oportunistas (CMV,
Mycobacterium avium intracelular, criptococos), la
hipertrigliceridosis inducida por el frmaco y raramen-
te el sarcoma de Kaposi o el linfoma. El dolor pancre-
tico persistente podra ser manejado por titulaciones de
opioides mientras disminuye los signos clnicos y los
niveles de Amilasa.
Si el dolor aumenta despus de la dosis del opioi-
de se deber sospechar del esfnter de Oddi inducido
por el frmaco y deber cambiarse a otro tipo de opioi-
de agonista parcial (si ste no se contraindica)
Por ltimo se podran utilizar tambin los procedi-
mientos invasivos, desde un bloqueo peridural hasta un
esplcnico celiaco
26,29
.
DOLOR ANO-RECTAL
Podra manejarse de acuerdo a su etiologa
(Infeccin por Virus del Herpes Simple (VHS), indicar
Aciclovir sistmico ms gel de Clonidina tpica). Los
abscesos bacterianos se deben drenar quirrgicamente
y responden a la antibioticoterapia sistmica. Otras
medidas tpicas son la Lidocana viscosa y AINE sist-
micos (los que tengan mayor efecto anti-inflamatorio)
siempre y cuando no se contraindiquen. Si el dolor per-
siste aumentar un opioide o si es necesario aplicar un
bloqueo peridural (B.P.D.) con aplicacin de anestsi-
cos por la bomba de infusin. (ver tablas XII y XIII).
DOLOR TORACCICO
Este tipo de dolor puede ser causado por una
variedad de enfermedades que afectan trax u rganos
abdominales. La Historia Clnica debe contener la
semiologa completa del dolor, la presencia de fiebre,
tos, disnea, disfagia, etc.
Los pacientes con VIH son suceptibles a enferme-
dades prevalentes en la poblacin general tales como la
angina. Ciertas enfermedades como varicela zoster pue-
den ocurrir en cualquier estadio de la infeccin por VIH;
otras tales como pneumocistis carinii, CMV, candidiasis
esofgica, ocurriendo solo en inmunosuprimidos con
cuentas de CD4 bajas o en clasificacin clnica de SIDA.
Las personas infectadas con VIH inmunosuprimidas,
con dolor esofgico, debern ser evaluadas para descar-
tar esofagitis infecciosa (candidiasis, Herpes simple,
CMV), tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma) o enfer-
medades autoinmunes (lceras). Otras causas infeccio-
sas de dolor torccico son pericarditis (viral, bacteriana
o TB), lesiones por varicela zoster y Pneumonia (parti-
cularmente por Neumocistis) que puede ser asociada
con neumotorax no traumtico. Tambin existe el riesgo
434
TABLA IX. EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIRETROVIRALES
ANALOGOS NUCLEOSIDOS: Inhibidores de la transcriptasa inversa
FRMACO EFECTO ADVERSO
ZIDOVUDINA (azt, zdv) Depresin de mdula sea: anemia y/0 neutropenia,
CEFALEA, malestar general, intolerancia gastrointestinal.
DIDANOSINA (DdI) NEUROPATIA PERIFERICA, Pancreatitis, nuseas y diarrea
ZALCITABINA (ddC) NEUROPATIA PERIFERICA, ESTOMATITIS
ESTAVUDINA (D4t) NEUROPATIA PERIFERICA
LAMIVUDINA (3TC) CEFALEA, intolerancia gastrointestinal, malestar general, tos, sntomas nasales.
TABLA X. EFECTOS ADVERSOS DE FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS
FRMACO EFECTOS ADVERSOS
NEVIRAPINE (NVP) Rash, hepatitis, inductor del P450 3 4
DELAVIRDINE (DLV) Rash, inhibidor del P450 3 4
EFAVIRENZ (EFV) Vrtigo inicial, insomnio, rash, inductor del P450 3 4
de hacer embolias pulmonares por endocarditis bacte-
rianas o por trombosis venosa profunda. Tambin el
exceso de tos en pacientes con VIH y tuberculosis o
neumonias provoca contracturas musculares intensas
que dan un franco dolor torcico
26,29,30
.
TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA
Estos sntomas ameritan hospitalizacin en el
50% de las veces. Son causas: La neumonia por pneu-
mocistis carinii, tuberculosis y agentes causales por
hongos o virus.
Las causas no infecciosas de estos sntomas son:
Sarcoma de Kapossi con diseminacin pulmonar, linfo-
ma y neumonitis intersiticial asociados frecuentemente
con dolor pleurtico (que se exacerba con la tos o la ins-
piracin). El dolor torcico puede contribuir a la difi-
cultad respiratoria. El tratamiento ser enfocado a la
infeccin, al cncer y a la disnea. Deber apoyarse con
medidas de soporte y sintomticos como: agentes anti-
tusgenos y oxigenoterapia. Si se llega a presentar un
cuadro de disnea primero ser conveniente una buena
explicacin al respecto a la familia y al paciente y pro-
ceder con el tratamiento etiolgico y tambin con medi-
das no farmacolgicas como: Tcnicas de relajacin e
hipnosis, ubicar al paciente cerca de una ventana, pre-
sencia y acompaamiento de su familiar de manera
constante. En cuanto a los frmacos se puede utilizar
dos frmacos con objetivo de romper el circulo vicioso
de la taquipneaventilacin ineficazansiedad
taquipnea. El primer medicamento recomendado es un
ansioltico generalmente diazepam con dosis inicial de
2.5 mg cada 8 hrs. por va oral. El medicamento que
frenar la taquipnea es la morfina, que disminuye la
sensibilidad del centro de la respiracin en el S.N.C. y
provoca el aumento de la presin parcial del gas carb-
nico (PCO
2
), disminuyendo as la frecuencia respirato-
ria. La dosis ser de 2.5 a 5 mg de morfina de accin
inmediata por va oral cada 4 horas o bien 10-20 mg
cada 12 hrs. en comprimidos de liberacin prolongada.
En el caso de que el enfermo ya estuviese tomando
morfina para el control del dolor, aumentaremos la
dosis actual en un 30-50%. Tambin se puede usar ox-
geno aunque este, usualmente crea un estado de depen-
dencia y tambin se observa sequedad de boca, que
puede evitarse aplicando un humedificador. Cuando la
disnea persiste y el paciente se vuelve agnico es nece-
sario disminuir la conciencia del enfermo para evitar la
tragedia que supone morir consciente y con disnea aun-
que esto nos indique un mal pronstico.
Con respecto a los estertores pre-mortem son pro-
vocados por acumulacin y vibracin de secreciones en
el rbol bronquial. El tratamiento consistir en dar
escopolamina, que da un efecto antisecretor pero con
menos taquicardia y efecto sedante comparativamente a
la atropina. Viene en ampolletas de 0.5 mg y se aplica
por va subcutnea cada 4 horas y en ocasiones se
requiere 1 mg cada 4 horas, este medicamento se puede
mezclar con morfina y el resto de los medicamentos. Si
este no es posible conseguirlo, se puede dar otro medi-
camento que es el metilbromuro de hioscina (d-hiosci-
na) ampolletas de 20 mg y se da 10-20 mg cada 6 horas
y se ir aumentando progresivamente si es necesario.
Otro medicamento que se puede utilizar es la Clonidina
300 mcg diluida en 1 litro de agua para vaporizaciones
en pacientes con abundantes secresiones bronquiales,
produciendo no solo broncodilatacin sino tambin
sedacin, otro medicamento sera la dexmedetomidina
tambin un agonista alfa 2 adrenergicos, que esta sien-
do utilizado en terapia intensiva para sedar y como
analgsicos en pacientes crticos con buen resultado
26
.
435
Tabla XI. EFECTOS ADVERSOS DE FRMACOS ANTIRRETROVIRALES.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
FRMACO EFECTOS ADVERSOS
INDINAVIR (IDV) NEFROLITIASIS, INTOLERANCIA Gastrointestinal, Hiperbilirrubinemia indirecta,
CEFALEA, astenia, visin borrosa, mareo, rash, sabor metlico.
RITONAVIR (RTV) Irritacin gastrointestinal, nuseas, vmitos, diarrea,
PARESTESIAS PERIBUCALES, astenia, perversin del gusto, laboratorio:
elevacin de triglicridos, transaminasas, CPK, cido rico.
NELFINAVIR (NFV) Diarrea.
SAQUINAVIR (SQV) Intolerancia gastrointestinal, nuseas, diarrea,
CEFALEA, laboratorio: elevacin de transaminasas y CPK
AMPRENAVIR
LOPINAVIR
Tabla XII. INTERACCIONES DE FRMACOS ANTIRETROVIRALES CON MEDICAMENTOS USADOS EN LA TERAPIA DEL
DOLOR EN PACIENTES CON HIV/SIDA
AINE
Diclofenaco, ibuprofeno,
indometacina,
ketoprofeno, ketorolaco,
naproxen, sulindac.
piroxicam
Aumenta los niveles de
AINE
EVITESE
Alteraciones digestivas,
hemorragia del tubo
digestivo alto,
alteraciones renales y de
la Biometra hemtica.
OPIACEOS
Alfentanil, fentanil,
herona, hidrocodona,
metadona, opio,
hidrocodona, tramadol
Codena, hidromorfona,
morfina
Meperidina, propoxifeno.
opiceos
Disminuye los niveles de
opiceos
EVITESE
Sedacin excesiva,
agitacin, reduccin de la
frecuencia respiratoria,
choque y muerte.
Mal control del dolor
Aumenta riesgos de crisis
convulsivas y muerte.
ANSIOLITICOS
Alprazolam, clonacepam,
cloracepato, diazepam,
estazolam, fluracepam,
midazolam, triazolam,
zolpidem.
Loracepam, Oxacepam,
termacepam.
midazolam y triazolam y
disminuye los niveles de
IDV
EVITESE
midazolam y triazolam
EVITESE
EVITESE
benzodiacepinas.
Somnolencia intensa,
aumento toxicidad
benzodiacepinas, niveles
subptimos de IDV,
control subptimo de la
ansiedad.
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina,
clomipramina,
desipramina, doxepina,
imipramina, maprotilina,
trimipramina
Aumenta niveles de
antidepresivos
Boca seca, visin borrosa,
dificultad para orinar,
constipacin, sedacin,
confusin y arritmias.
ANTIDEPRESIVOS
Fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina
Aumenta niveles de
antidepresivos
Nuseas, vmito, cefalea,
vrtigo, agitacin, tremor,
taquicardia.
ANTIDEPRESIVOS
Nefazodona, trazodona,
venlafaxina.
bupropion
Aumenta niveles de
antidepresivos.
EVITESE
Cefalea, nuseas, boca
seca, sudacin, vrtigo.
Aumenta riesgo de crisis
convulsivas.
ANTIPSICOTICOS
Olanzapina, risperidona
clozapina
Aumenta niveles de RTV
EVITESE
Igual a los anteriores
Riesgo de neutropenia
ANTIPSICOTICOS
Clorpromacina,
haloperidol, perfenacina,
tioridacina,
procloroperacina.
pimicina
antipsicticos.
EVITESE
Hipotensin, vrtigo,
sedacin extrema,
confusin, parkinsonismo
Riesgo de neutropenia.
ANTIMIGRAA
Dehidroergotamina
EVITESE EVITESE EVITESE EVITESE Nuseas, vmito,
debilidad, dolor torcico,
convulsiones y gangrena.
MEDICAMENTOS IDV NFV RTV SQV MONITOREO
436
MEDICAMENTOS IDV NFV RTV SQV MONITOREO
ANTICONVULSIVANTES
Carbamacepina (CMZ)
Lomotrigina, cido
valproico.
Fenobarbital, fenitona
Gabapentina
CMZ
CMZ y disminuye los IDV

NFV
NFV

CMZ y de RTV
Disminuye los de RTV
CMZ y disminuye los de
RTV
Aumenta niveles de SQV

Disminuye los de SQV
Nuseas, vmito,
debilidad, cefalea,
alteraciones sanguneas,
txico heptico, medir
niveles srico. Efectos
secundarios de IP.
Disminuye efectos sobre
las crisis.
Nusea, vmito, debilidad,
cefalea, alteraciones
sanguneas, txico
heptico. Medir niveles
sricos efectos
secundarios de IP.
Somnolencia, mareos,
ataxia.
LABORATORIO Aumenta bilirrubinas y
triglicridos, litiasis renal
Aumenta bilirrubina,
triglicridos, cido rico,
TGC, evtese en hepatitis
Aumento de bilirrubinas y
TG, evtese en hepatitis.
Alteracin de PFH con
alteraciones del
metabolismo de IP.
ALIMENTOS En ayunas Con alimentos, sin jugos Con alimentos Con alimentos Disminuye efectos de IDV
con alimentos
ANTIEMETICOS
Cisaprida
Ondansetron
EVITAR EVITAR EVITAR
Aumenta niveles de
ondansetron
EVITAR Muerte sbita potencial
Cefalea, constipacin,
dolor abdominal,
debilidad.
ESTIMULANTES
Desfenfluramina
Metanfetamina
Metilfenidato
EVITESE
Disminuye niveles del RTV
Aumenta o disminuye
niveles del RTV
Taquicardia, hipertensin,
dolor trax, confusin,
delirio, psicosis,
hipertensin pulmonar y
muerte
Retorno de sntomas
Retorno de sntomas
ESTEROIDES
Dexametasona
Metilprednisolona
prednisona
Disminuye niveles de IDV
con la dexametasona
Aumento de niveles Retencin de lquidos,
hipertensin, irritabilidad,
agitacin y psicosis.
MARIGUANA
Donabinol
Aumento de niveles Aumento de niveles Aumento de niveles Aumento de niveles Taquicardia, hipotensin,
paranoia, confusin
ANTINEOPLASICOS
Ciclofosfamida,
daunorrubicina,
doxorrubicina, etopsido,
paclitacel, tamoxifen,
vinblastina, vincristina
EVITESE Disminucin grave de
clulas sanguneas,
nuseas, vmito, diarrea,
neuropata.
* Ref. Doulas N. Fish, New Perspectives in HIV Managemente, 99.
QV=Saquinavir; IDV=Indinavir, RTV=Ritonavir; NFV=Nelfinavir; ddI=Didadnosina; ddC=Zalcitabina; DV=Zidovudina; NVP=Nevirapina; DLV=Delavirdina; AINE= antiinflamatorios
no esteroideos; IP= Inhibidor de proteasa.
437
DOLOR NEUROLOGICO
La incidencia tanto de la cefalea como de las neu-
ropata dolorosa se incrementa en relacin al progreso
de los estadios de VIH a SIDA.
CEFALEA
Ocurre aproximadamente en 10% de los pacientes
con VIH positivo, asintomtico y 40% en pacientes con
SIDA. Ante una cefalea de aparicin reciente se debe
considerar la presencia o ausencia de inmunocompro-
miso, signos y sntomas focales del SNC (convulsiones,
hemiparesias) y fiebre. Es importante realizar pruebas
diagnsticas con cultivo de lquido cefaloraqudeo
(LCR) y la PCR (reaccin en cadena de Polimerasa),
para hacer el diagnstico. La toxoplasmosis cerebral,
linfoma cerebral y la meningitis criptoscoccica son las 3
condiciones intracraneales ms comunes con terapias
especficas que afectan a los pacientes con VIH positi-
vos. El tratamiento para toxoplasmosis cerebral consis-
te en pirimetamina, sulfadiacina y cido flico (ver
tabla VIII). El tratamiento para meningitis criptoccci-
ca es con fluconazol o anfotericina B. Los glucocorti-
coides y la radiacin craneal podran mejorar los snto-
mas del linfoma cerebral.
Para el manejo del dolor es importante la utiliza-
cin de AINE y si es necesario iniciar con opioides
moderados como el tramadol para evitar en lo ms que
se pueda entorpecer el examen neurolgico de los
pacientes a valorar. Dentro de los adyuvantes la gaba-
pentina sera una buena opcin para el dolor y a la vez
le sirve como protector cerebral
23
.
DOLOR NEUROPTICO
Las causas mayores de dolor neuroptico en VIH son
las neuropatas ocasionadas por la propia enfermedad, las
neuralgias postherpticas, neuropatas txicas de la pro-
pia terapia retroviral (ddC, ddI, d4T, ARA-C), agentes
antibacterianos (como el INH, dapsone, metronidazol),
agentes antineoplsicos (como vincristina y cisplatino) y
la neuropata diabtica. (Tablas IX, X y XI)
26,30,31
.
Caractersticas del dolor neuroptico
Ocurre sin deteccin de tejido daado
Incluye sensaciones displacenteras y anormales,
frecuentemente con sensaciones tipo quemantes,
elctricas, pualadas o disparos cortos.
Pueden aumentar la precipitacin del dao,
cuando el dao y la cura ha parado
Caen en regiones de sensacin disminuida en la
piel
Se dispara con estmulos leves tales como
cepillarse contra la piel (alodinia)
Puede presentar Wind up (estmulos repetitivos).
MONONEURITIS MLTIPLE
En estadio inicial podra resultar de una lesin vas-
cular autoinmune. En estadio avanzado ocurre frecuen-
temente con infecciones multifocales de CMV y tiene
un curso progresivo a la malignidad. Neuropatas axo-
nales y sensoriales predominantemente distal producen
sntomas sensoriales tales como dolor ardoroso o hipo-
estesia ms que sntomas motores, tales como calam-
bres. Las neuropatas distales pueden resultar de la
infeccin directa por el VIH-1 al nervio o al ganglio de
la raz dorsal con respuesta pobre sobre todo a la zido-
vudina. Otras neuropatas incluyen poliradiculopata
ascendente relacionada al CMV y neuropata perifrica
txica (ddI o ddC), ambas causantes de degeneracin
axonal. Los sntomas que incluyen sensacin de que-
madura o de contusin como el dolor de pie, podran
empeorarse despus de suspender el frmaco. La neu-
ropata autonmica puede causar diarrea crnica o
hipotensin que pueden ir desde una forma leve hasta
una postural o colapso cardiovascular durante procedi-
mientos
26,28
.
Las neuropatas perifricas dolorosas debern ser
enfocadas en base a una historia clnica cuidadosa y una
exploracin neurolgica (funcin motora, sensitiva,
autonmica y reflejos), haciendo posible que el mdico
excluya diagnsticos (EMG/CN) por ejemplo, la elec-
tromiografa (EMG) y la conduccin nerviosa (C.N.)
nos diferenciarn entre neuropata perifrica y una radi-
culopata, entre una mononeuropata y una polineuro-
pata o entre enfermedad axonal y una desmielinizante.
Las personas infectadas con VIH sin inmunocompromi-
so representan un riesgo mayor para neuropatas des-
mielinizantes, autoinmunes y para procesos neuropti-
cos que ocurren en pacientes no infectados por HIV,
mientras que aquellos con inmunocompromiso son
tambin un riesgo para las neuropatas axonales dolo-
rosas y neuropatas debido a infecciones oportunistas
tales como CMV.
La poliradiculopata progresiva, tpicamente pro-
duce dolor, inicialmente, en el territorio de la cauda
equina y progresa hasta causar parlisis y dolor. En adi-
cin al tratamiento para el dolor neuroptico, se debe-
rn usar frmacos antivirales cuando hay evidencia de
infeccin por CMV. Se utilizarn los adyuvantes como
es la Gabapentina iniciando con dosis de 300 mg de
preferencia por la noche y se pueden ir incrementando
la dosis dependiendo de la respuesta. Si el dolor tiende
a la caracterstica de Ardoroso, este cede con mejor
respuesta a los Antidepresivos Tricclicos, se puede usar
Clonidina en Gel para pacientes con Neuralgia posther-
ptica, en forma tpica o inyectable para infusores por
va peridural. Si el dolor es mayor se puede aplicar un
opioide como Tramadol o Buprenorfina hasta llegar a
utilizar la morfina si es necesario.
En la neuropata perifrica tambin se ha utilizado
la Lidocana en infusin IV (3-5 mg/kg peso en solu-
ciones de cloruro de sodio al 0.9% de 250 ml) con bue-
nos resultados
29,33
.
438
DOLOR REUMATOLOGICO
MIOPATA
Aparece en cualquier estadio del VIH. Una miopa-
ta autoinmune (asociado a VIH-1) que asemeja una
polimioscitis, siendo sta poco comn. La miopata por
el uso de zidovudina tambin ha sido reportada y este
riesgo aumenta con dosis acumulativas del frmaco.
Algunas personas con neuropatas denervativas repor-
tarn calambres musculares que puedan semejar una
enfermedad muscular primaria. Las personas inmuno-
suprimidas con enfermedad avanzada son un riesgo
para presentar sndromes de desgaste, enfermedad
endcrina tales como insuficiencia adrenal o desorde-
nes electrolticos y sndromes asociados a estancia pro-
longada en cama e inmovilizacin que pueden causar o
exacerbar el dolor muscular. Las mialgias que requieren
analgsicos estarn presentes en un 25-50% de estos
pacientes y se sugiere utilizar AINE de preferencia inhi-
bidores de la COX-2 (Parecoxib sdico, Valdecoxib,
Etoricoxib, Celecoxib, Meloxicam) para poderlos utili-
zar en forma ms crnica y sin tanta repercusin gas-
trointestinal y renal
26,30
.
ARTRITIS REACTIVA O SNDROME DE REITER
Frecuentemente se manifiesta por diarrea y son
comunes en el VIH, los dolores reumatolgicos. El
dolor de las articulaciones es intenso y refractario a
AINE. Los pacientes frecuentemente presentan antge-
nos HLA-B27 positivo. Las artralgias no especficas
pueden ocurrir en la fase aguda; ms tarde ocurre un
sndrome articular doloroso asociado al VIH, presen-
tando dolor intermitente, agudo e intenso en las gran-
des articulaciones de los miembros inferiores y ocasio-
nalmente en el hombro. El lquido sinovial en esta artri-
tis por VIH no es diagnstico
26,30
.
ARTRITIS PSORISICA
En el VIH tiene gravedad paralela tanto en piel
como en articulaciones y el dolor frecuentemente es
intenso y los pacientes puedan desarrollar cambios ero-
sivos y otras deformidades
26,30
.
El dolor artrtico usualmente responde a AINE ms
opioides, si estos son necesarios. De los AINE que dan
menos efectos adversos e interacciones son los nuevos
inhibidores selectivos de COX-2. Otro medicamento
que nos ayuda para el dolor articular es la talidomida
100 mg diarios, y a la vez nos ayuda para el sndrome
de desgaste.
Los glucocorticoides intra-articulares podran
beneficiar a los pacientes con artritis reactiva, otros tra-
tamientos convencionales de artritis (azatioprina, meto-
trexate, oro) han sido enfocados para el dolor artrtico
en pacientes con VIH/SIDA. Debe agregarse un control
posterior para la inflamacin aguda y se deber iniciar
con la fisioterapia.
DOLOR DE TODO EL CUERPO
El dolor de todo el cuerpo o dolor difuso de la piel
son problemas comunes de pacientes hospitalizados.
En el SIDA terminal, el malestar general del paciente es
comn y la atencin deber enfocarse a factores espiri-
tuales, psicolgicos y emocionales. Un buen cuidado de
enfermera y condiciones del dormitorio son esenciales
para evitar lceras de presin. Ayuda mucho en estos
casos el uso de AINE inhibidores de Cox 2 (Parecoxib
S.C.) y opioides (ver tablas XII y XIII). Es necesario po-
ner pequeas almohadillas para evitar las lceras de la
piel por el roce entre hueso y hueso. Tambin se reco-
miendan los relajantes musculares como el meloxicam
con metacarbamol, Tizanidina o utilizar Dexmedetomi-
dina en infusin que produce analgesia, sedacin y con-
fort en pacientes crticos
26,30,33, 35
.
DOLOR RELACIONADO A LOS
PROCEDIMIENTOS
Los pacientes con VIH/SIDA son frecuentemente
confrontados con dificultades en el diagnstico que
requieren de procedimientos invasivos (endoscopias,
broncoscopias, biopsia), o requieren operaciones (dre-
najes de abscesos). Estos pacientes son expuestos a un
sin nmero de sndromes dolorosos y no siempre mani-
fiestan el dolor y la ansiedad. Es necesario explicar al
paciente sobre el procedimientos invasivos que se reali-
ce y aplicar una adecuada premedicacin, con un buen
monitoreo mientras se da la analgesia o anestesia, siem-
pre tratando de utilizar agentes de accin corta (mida-
zolam, fentanil, propofol) y obviamente control del
dolor postoperatorio
26,30,31,33
.
OTROS SINTOMAS
ANSIEDAD Y DEPRESIN
Cerca del 60% de los pacientes con VIH ambula-
torios sufren de sntomas como sentimientos de ten-
sin, miedo y depresin de leve a grave. Los niveles
reportados para la propia ansiedad y de sntomas de
depresin son tpicamente altos en pacientes con
VIH/SIDA as como la presencia de aumentos del dolor
y la intensidad de estos sntomas. La ansiedad y la
depresin pueden llevar a un pobre control del dolor y
empeoramiento de la experiencia dolorosa. La ansiedad
es frecuentemente manifestada en sntomas fsicos y
tambin psicolgicos incluyendo taquicardia, palpita-
ciones, diaforesis, respiraciones cortas, tensin, miedo,
439
insomnio, desrealizacin, despersonalizacin y ataques
de pnico. En la evaluacin de los sntomas de ansiedad
en VIH/SIDA, es importante considerar un nmero de
etiologas orgnicas incluyendo efectos adversos de fr-
macos antirretrovirales (AZT) o antiemticos, infeccio-
nes oportunistas del SNC, embolismo pulmonar, hipo-
xia y delirium
26,36,37
.
Manejo de la ansiedad en pacientes infectados
con VIH
Dirigir las causas orgnicas o causas de ansiedad
(tratamientos analgsicos para control del dolor,
oxigenoterapia).
Farmacoterapia ansioltica: benzodiacepinas (lora-
cepam, clonacepam), neurolpticos (tioridazina,
metotrimeprazina) y otros ansiolticos leves tales
como la buspirona y la hidroxicina.
Intervenciones conductuales (relajacin, distrac-
cin, biofeedback).
La depresin es frecuentemente manifestada por
tristeza o disforias leves y sentimientos de desesperacin.
Los pacientes con SIDA, cncer u otras enfermeda-
des terminales tienen un gran riesgo de cometer suici-
dio. La propia terapia y el SIDA en s ocasionan por
ende estos trastornos por lo que es importante dar tra-
tamiento preventivo para la depresin, apoyo psicolgi-
co y una vigilancia estrecha
26,38,39
.
La terapia antidepresiva es efectiva y til y a la vez
es un buen analgsico como adyuvante en el manejo del
dolor. Los antidepresivos tricclicos, (amitriptilina, imi-
pramina) y los Inhibidores de la recaptura de serotoni-
na (Paroxetina, Sertralina) y los psicoestimulantes (dex-
troanfetaminas, 1 metilfenidato, pemolina) son seguros
y efectivos para el tratamiento de la depresin en
pacientes con VIH/SIDA (ver tablas XII y XIII). Tambin
se puede aadir a esto terapias psicolgicas peridicas
y la asistencia a grupos psicolgicos de apoyo para
pacientes con VIH/SIDA
40,41
.
FATIGA Y ASTENIA
Lo ms frecuente en este tipo de pacientes son la
falta de energa, la fatiga y la astenia. La fatiga se ha
identificado como un sntoma de distrs en 40-50% de
los pacientes con SIDA y es comn an al inicio de la
enfermedad. La fatiga como el dolor es una experiencia
multidimencional compleja con mltiples y diversas
etiologas y asociaciones. La fatiga en enfermos con VIH
se ha atribuido a:
Efectos directos del VIH sobre el SNC (demencia
del SIDA), del sistema neuromuscular (miopata
por VIH) y a la neuropata perifrica.
Infecciones oportunistas secundarias y malignidades
Anemia
Desnutricin y el sndrome de desgaste
Efectos secundarios de los retrovirales, quimiote-
rapia, inmunoterapia o radioterapia usados para
tratar la infeccin por VIH o infecciones secunda-
rias y cncer (AZT, Vincristina, Interfern).
440
ANTICONVULSIVANTES
Fenitona
Fenobarbital
Carbamacepina
Disminuye los niveles sricos
de delavirdine
BENZODIACEPINAS
Triazolam
Midazolam
Aumenta los niveles sricos
de las benzodiacepinas,
potencian arritmias.
EVITESE
ANTIDEPRESIVOS
Fluoxetina
Aumenta los niveles Sricos
de delavirdine (50%)
ESTEROIDES
Dexametasona
Metilprednisona
Prednisona
Disminuye la concentracin
plasmtica de los esteroides
Tabla XIII. INTERACCIONES DE FARMACOS USADOS EN DOLOR CON LOS ANTIRRETROVIRALES
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa (Anlogos no nuclesidos)
FRMACO NEVIRAPINE DELAVIRDINE EFAVIRENZ
Los calambres musculares proximales, el dolori-
miento y los niveles elevados de CPK sugieren el diag-
nstico de miopata inflamatoria que puede confirmar-
se con una biopsia muscular. El tratamiento para este
tipo de patologa incluyen AINE con glucocorticoides
usados separadamente y de forma espordica para evi-
tar inmunosupresin mayor (ver tablas XII y XIII).
Frecuentemente no se encuentra una causa para la fati-
ga y en ese caso se da tratamiento sintomtico. Los psi-
coestimulantes se utilizan para aumentar los niveles de
energa y tambin es bueno aplicar un programa de
ejercicios aerbicos o ejercicios de alta energa como el
Tai-Chi, reiki, etc.
26,35
.
PRURITO
Puede indicarnos infeccin y frecuentemente se
asocia con una variedad de anormalidades cutneas.
Causas:
Infecciones de piel e infestaciones (escabiasis, hon-
gos, herpes simple y zoster)
Enfermedades sistmicas (enfermedad renal o
heptica, linfoma)
Reaccin secundaria de medicamentos, foliculitis,
urticaria, etc.
Los cultivos y las biopsias ayudan al diagnstico.El
tratamiento depender de la causa pero pueden usarse
agentes tpicos como: crema con corticosteroides, emo-
lientes y agentes antipruriginosos (pramoxime, mentol
y fenol), tambin la clonidina en gel es un buen anti-
pruriginoso y analgsico tpico. El tratamiento sistmi-
co para el prurito incluye antihistamnicos, corticoste-
roides y en raros casos naloxona o colestiramina. El
metotrexate y terapias con ultravioleta y corticosteroi-
des deben ser usados con precaucin
26
.
ANOREXIA, BOCA SECA, DISFAGIA Y
CAQUEXIA (SINDROME DE DESGASTE)
La anorexia, el dolor por boca seca y la disfagia
contribuyen a la prdida de peso en el paciente. La ano-
rexia puede ser debida a nuseas persistentes de medi-
camentos: quimioterapia o a infecciones. Se utilizan
suplementos nutritivos y vitaminas. En cuanto a la
caquexia o sndrome de desgaste es una manifestacin
comn del VIH, particularmente en estado de SIDA. La
anorexia, la disminucin de peso y el sndrome de des-
gaste son frecuentemente multifactoriales, involucran-
do causas mdicas y psicolgicas
26,38,41
.
La prdida de peso est frecuentemente asociada
con diarrea persistente, malabsorcin y otras complica-
ciones gastrointestinales. El tratamiento de nuseas y
vmitos con agentes antiemticos pueden mejorar la
ingesta oral. El tratamiento para la anorexia y el sndro-
me de desgaste puede mejorar con lactato de megestrol,
dronabinal, dosis bajas de dexametasona y con antide-
presivos tricclicos. En cuanto al tratamiento de la boca
seca es necesario valorar el estado de la boca diaria-
mente, usar cepillos de dientes suaves, cepillar la len-
gua, aumentar la ingesta de lquidos, etc.
Tratamiento para aumentar la salivacin y
humidificar la mucosa
Dar fruta fra, chicles sin azcar, caramelos, cidos
de limn o cubitos de hielo.
Masticar trocitos de pia enlatada (contienen ana-
nasa, enzima proteoltica que limpia la boca)
Enjuagar la boca con saliva artificial que puede tra-
garse (preparada con metilcelulosa, esencia de
limn u otro sabor y agua)
Enjuagar con manzanilla (anestsico bucal) y limn
(estimulante de la salivacin), se prepara un litro de
manzanilla y el zumo de un limn. Este no debe
441
AINE Aumenta la concentracin sangunea
de AZT
Monitorizar toxicidad
ANTIDEPRESIVOS -- --
ANTICONVULSIVANTES
Fenitona, carbamacepina,
cido valproico, lamotrigina
Disminuye la concentracin sangunea
de ZDV
Monitorizar toxicidad
* El resto de los anlogos Nuclesidos no tienen interacciones.
Tabla XIV. INTERACCIONES DE FARMACOS USADOS EN DOLOR CON LOS ANTIRRETROVIRALES
Inhibidores de la transcriptasa inversa (Anlogos Nuclesidos)
FRMACO ZIDOVUDINA (ZDV O AZT) MONITOREO
usarse si hay deshidratacin porque producir ms
dolor y un efecto de rebote de mayor resequedad
Mantener los labios hidratados con cacao. No usar
vaselina si la boca esta seca porque es hidrfoba y
puede producir mayor sequedad
42,4
.
DEMENCIA
La demencia es la complicacin ms frecuente del
S.N.C. directamente atribuida al VIH y es caracterizada
por la triada de cambios motores, cognitivos y conduc-
tuales. Son comunes la lentitud psicomotriz, la apata,
disminucin de la atencin y la concentracin y altera-
ciones en la memoria principalmente en estadios tem-
pranos de la demencia. Despus los pacientes pueden
tener serios dificultades motoras, parestesias, sntomas
parkinsonianos, incontinencia urinaria y se enmudecen
o se tornan confusos. Los pacientes con SIDA pueden
tener complicaciones neurolgicas de muchas fuentes
incluyendo infecciones oportunistas, tales como la toxo-
plasmosis o la retinitis por CMV causantes de ceguera.
Las infecciones oportunistas, tumores cerebrales, altera-
ciones medicamentosas y metablicas pueden causar
estados confusionales y delirio. El delirio es manifestado
como un desarrollo agudo de disturbios a nivel de la
conciencia o como desorientacin y confusin. El VIH
tambin puede daar al S.N.P. produciendo neuropatas
perifricas dolorosas ya explicadas anteriormente.
El delirio o la agitacin en estadios avanzados de
la demencia en el SIDA frecuentemente responden a
frmacos neurolpticos tales como el haloperidol. Los
psicoestimulantes como la dextroanfetamina, el metilfe-
nidato o la pemolina podran ser tiles para mejorar la
lentitud psicomotora, la atencin en pacientes con
demencia leve a moderada (ver tablas XII y XIII). El uso
temprano de frmacos antivirales podra disminuir la
gravedad de la demencia en el SIDA.
ESCALERA ANALGESICA
DE LA O.M.S.
El primer escaln nos indica el uso de AINE, de los
cuales, uno de mayor uso sera el acetaminofn, sin
embargo hay que tener precaucin en el paciente con
VIH por la posible interaccin de los frmacos de ace-
taminofn y el AZT y el riesgo de dosis dependiente de
hepatotoxicidad con el acetaminofn. El uso a largo
plazo de AINE es tambin un aviso a la enfermedad por
su alta morbilidad gastrointestinal y renal, por lo que se
recomienda el uso de AINE ICOX-2 los cuales tienen
excelente accin anti-inflamatoria y analgsica y no pre-
sentan los efectos colaterales de los ICOX-1. Por otro
lado, si la fiebre sobreviene no representa un peligro dar
el acetaminofn por un lapso tan corto que podra ser
til para bajar la fiebre. (Ver tablas XII y XIII) En la
actualidad contamos con excelentes AINE inhibidores
de COX-2 (Parecoxib sdico, Valdecoxib, Etoricoxib,
Meloxicam, etc) quienes tienen buena accin anti-infla-
matoria y analgsica y no tienen la interaccin con los
antirretrovirales.
En el segundo escaln podemos iniciar con opioi-
des leves tales como la codena, oxicodona, hidrocodo-
na o dextropropoxifeno y agregar un AINE siempre y
cuando no estn contraindicados. Estos sern tiles
para el dolor leve a moderado. En pacientes ya avanza-
dos debemos retirar los AINE para evitar su toxicidad o
en pacientes que no puedan usar la va oral o su inten-
sidad del dolor sea muy intensa podemos usar el pare-
coxib IV o SC. con buenos resultados. Para dolores en
enfermos con SIDA, los mdicos debern usar opioides
fuertes como la morfina, metadona, fentanil u oxicodo-
na siendo preferible usarlos sin AINE o con Inhibidores
de la COX-2.
La terapia de opioides deber realizarse con titu-
laciones, dosis por horario y usar dosis de rescates en
caso de dolor. Si se deteriora la funcin heptica o
renal, la dosis y frecuencia del opioide debe re-eva-
luarse y posiblemente reducirlo, la meperidina no es
apropiada para el manejo del dolor en cncer y en
VIH/SIDA por la toxicidad de sus metabolitos activos
(normeperidina que puede acumularse y causar disfo-
ria, agitacin y convulsiones). Tambin los agonistas-
antagonistas tales como el butorfanol o los opioides
agonistas parciales como la buprenorfina son en teora
los que serviran como inicio de tratamiento y desde
luego que cuando la dosis sea ya insuficiente no
aumentar dosis que den efectos adversos ms que un
beneficio, y en ese caso hacer el cambio a opioides
fuertes. (Ver tablas XII y XIII)
En los tres escalones de la escalera analgsica de la
OMS pueden ser usados los adyuvantes, los cuales son
de dos tipos: aquellos con efectos analgsicos (ejemplo:
antidepresivos, anticonvulsivantes, clonidina, anestsi-
cos locales) y aquellos que den el control de los efectos
adversos de los analgsicos (ejemplo: laxantes, antie-
mticos, estimulantes, etc.). Ambos tipos de adyuvantes
podran darse juntos, acompaados de un opioide o en
terapia inicial para el control de un dolor neuroptico
intenso. Los antidepresivos tricclicos son importantes
en la terapia del dolor en pacientes con VIH/SIDA por
el aumento de la neuropata y la depresin en estos
pacientes
44,45
.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
(ACP.)
Permite la administracin del analgsico, casi
siempre un opioide en dosis de bolos controlados por
el paciente ms (si desea) una infusin continua de
mantenimiento. Cuando la dosis es insuficiente, dosis
442
pequeas de frmacos podran pasarse a travs de una
aguja de pequeo calibre subcutnea (S.C.) pero por el
momento esta modalidad es considerada para el
paciente con SIDA, los volmenes de infusin de fr-
macos son frecuentemente altos para requerir un cat-
ter intravenoso
46
.
BLOQUEO NERVIOSO
La aplicacin de inyecciones de anestsicos locales
o agentes neurolticos no son ordinariamente aplicables
a la terapia del dolor en VIH/SIDA, pero pueden oca-
sionalmente ayudar al diagnstico o terapia. Si un pro-
cedimiento neuroquirrgico es contemplado un blo-
queo del nervio temporalmente puede simular el resul-
tado. El bloqueo simptico selectivo puede proveer
informacin para ver si el dolor del paciente es media-
do simpticamente, sin embargo no se deben suspender
los medicamentos orales hasta ver resultados. Despus
de un bloqueo nervioso simptico o somtico, se ha
reportado que la duracin del alivio del dolor excede la
accin anestsica
47
.
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS
Son usados algunas veces para el alivio del dolor
por cncer y cada vez menos en el tratamiento del dolor
crnico no maligno. La interrupcin de vas dolorosas
especficas por neurociruga o por bloqueo nervioso es
un acercamiento ms atractivo para tratar el dolor de un
tumor invasor ms que para dolores difusos, mltiples
o migratorios en el VIH
26,47
.
Otros procedimientos invasivos que han sido
aplicados satisfactoriamente para tratar el dolor en
poblaciones selectivas sin infeccin por VIH incluyen
la implantacin de bombas de liberacin de frmacos
espinalmente o electrodos para estimulacin de la
columna dorsal. Sin embargo la divisin de implantes
en personas gravemente inmunosuprimidas conllevan
a un aumento en el riesgo de infecciones y podran ser
removidos o reemplazados por est razn. Adems
existe poca experiencia clnica con su uso para el
dolor en pacientes con VIH/SIDA y representan altos
costos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Los mtodos no farmacolgicos para control del
dolor incluyen diversos mtodos, tales como: la hipno-
sis, el biofeedback, estimulacin elctrica, acupuntura,
aromaterapia y psicoterapia de grupo o individual.
Estos mtodos debern ser considerados:
Cuando la farmacoterapia es inadecuada para el
control del dolor debido a la tolerancia de los fr-
macos o a sus efectos colaterales.
Cuando la ansiedad, depresin u otros sntomas
basados psicolgicamente contribuyen al dolor del
paciente y a su calidad de vida (particularmente si
tales sntomas son resistentes a la medicacin)
La no aceptacin por el paciente a usar opioides
por la supuesta adiccin
48
.
CMO ESTRUCTURAR UNA TERAPIA
EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA?
Informar a los pacientes, familiares y amigos de
que ellos estn en su derecho a una curacin ade-
cuada de su dolor a travs de medicamentos espe-
ciales y que todos se involucren en este proceso.
Establecer la causa primaria del dolor y dirigirlo
mdicamente, si es posible. Cuando el paciente
est muy enfermo y es imposible una evaluacin
extensa, tambin imposibilita a un buen diagnsti-
co etiolgico, o muchas veces la etiologa es cono-
cida pero la terapia primaria no es posible. En tal
caso, la analgesia y los cuidados paliativos son el
objetivo teraputico principal.
Hacer una variedad de opciones no farmacolgicas
tales como hipnosis, biofeedback, estimulacin
elctrica, acupuntura, aromaterapia y psicoterapia
unitaria o de grupo. Estas tcnicas pueden ser usa-
das solas o como complemento de las terapias far-
macolgicas o invasivas
26,27
.
Es importante trabajar en conjunto con el volunta-
riado ya que ellos se encargan de conseguir medi-
camentos a precios ms considerables en institu-
ciones que apoyan al Sida entre otras tareas que
ayudan a favor del paciente y su familia.

RESUMEN

El VIH 1 es el causante de la pandemia mundial, el cual
es transmitido por relaciones sexuales, exposicin parenteral
y en forma vertical.
Existen subtipos genticos de cada virus llamados clades,
el subtipo ms frecuente en el VIH-1 es el tipo B. El virus co-
rresponde a la familia de los Lentivirus, presentando un geno-
ma ARN de cadena simple, con glicoprotenas en la superficie
(GP120/41) y protenas puras centrales (P-24 y P-17).
La GP120/41 se une al receptor CD4 y penetra dentro de
la clula, vaciando el contenido del virus en el interior, la en-
zima viral transcriptasa inversa transcribe la cadena del cdi-
go gentico del virus ARN y lo convierte en ADN de cadena
doble y para su replicacin requiere de la proteasa, llevando a
cabo as su multiplicacin.
Existen dos clasificaciones: una en base al cuadro clni-
co, dividida en A (Manifestaciones clnicas de infeccin pri-
maria por VIH-1), B, cuando existen enfermedades oportu-
nistas leves a moderadas y C cuando se presenta el S.I.D.A.,
acompandose de enfermedades oportunistas graves que
ponen en peligro la vida del paciente. La otra clasificacin es
en base a la cuenta de CD4 que presenten estos pacientes: es-
tadio 1: (>500 cel/mm
3
), 2: (200-499 cl./mm
3
), 3: (<200
cls./mm
3
)
Para el diagnstico se necesita realizar una prueba de
Elisa y confirmar con un Western blot as como la prueba de
443
Reaccin en cadena de polimerasa (para ver la carga viral) y la
cuenta total de linfocitos (para ver en que clasificacin recibi-
mos a un paciente y en base a ello dar la terapia).
El tratamiento se basa generalmente en una triple terapia
(la ms usada es 1 IP mas 2 inhibidores de la transcriptasa In-
versa. Aunque existen muchas combinaciones actualmente
bien aceptadas y ya mencionadas anteriormente, todas con la
finalidad de neutralizar la accin de la transcriptasa inversa
(para evitar la transcripcin de ARN a ADN) y la Proteasa (pa-
ra evitar la replicacin viral), es necesario tambin iniciar con
las terapias preventivas para las infecciones oportunistas, y
una estrecha vigilancia de estos pacientes mensualmente.
En cuanto al manejo del dolor, es importante ver con
que retroviral nos envan al paciente y chequear las tablas de
interacciones para saber que analgsicos no se contraindican y
poder proporcionar el mejor control a nuestro paciente.
La problemtica de muchos de los pases Latino-
americanos es su pobre nuestra economa que hace que los
pacientes no puedan comprar sus antirretrovirales y sus trata-
mientos preventivos para infecciones oportunistas que han
llevado a una gran cantidad de muertes y la mayor preocupa-
cin actual es el ndice elevado de tuberculosis, enfermedad
altamente contagiosa, actualmente y multiresistente a los dife-
rentes antifmicos, que eleva an ms la mortalidad de estos
pacientes y la tasa de contagio al resto de la poblacin en con-
tacto, sumndonos, todos los trabajadores de la salud.
No nos queda ms que esperar que pases con mayor po-
dero econmico hagan ms accesibles el tratamiento antirre-
troviral y las autoridades sanitarias renueven las propagandas
masivas de prevencin al SIDA que en los ltimos aos han
estado completamente apagadas y han hecho que la propia
poblacin olvide la problemtica de esta pandemia mundial.
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Disminuye los niveles de

Aumenta los niveles de

Aumenta niveles de SQV

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