29 MAR 10 | Actualizacio nes Cardio Metab licas

HTA refractaria: Qu debemos hacer?

El JNC 7 def ine a la HTA ref ractaria como la incapacidad de lograr los objetivos de presin arterial en pacientes que adhieren a dosis plenas de un apropiado rgimen de 3 drogas que incluyan diurtico.

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiologa FAC 2007- , 24 al 26 de Mayo del 2007Godoy Cruz Mendoz a.

Lo primero que el mdico debe recordar con relacin a la HTA refractaria es que cualquier persona que sea hipertensa en cualquier momento puede presentar un cuadro clnico de HTA refractaria. En segundo lugar, hay otros factores que le confieren al paciente un riesgo adicional al lado por arriba de su HTA (lpidos, sndrome metablico, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, etc.) Debemos diferenciar la HTA de dif cil cont rol , que es aquella que no cumple los criterios estrictos de HTA resistente, de la HTA no cont rolada , que en general puede ser atribuible al paciente; entonces nos iramos quedando con la HTA ref ract aria o resist ent e . La mayora de los pacientes que presentan HTA refractaria no son los que uno esperara que lo sean porque tienen una HTA severa desde el inicio. Entonces uno debera esperar tener la HTA refractaria en cualquiera de los grupos que figuran en las guas. El JNC 7 define a la HTA refractaria como la incapacidad de lograr los objetivos de presin arterial en pacientes que adhieren a dosis plenas de un apropiado rgimen de 3 drogas que incluyan diurtico. La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensin la definieron diciendo que la HTA es refractaria cuando un plan que incluya modificaciones del estilo de vida y terapia combinada de drogas falla en bajarla a 140-90 mmHg en la mayora de los pacientes o a menos de 140 mmHg en pacientes con hipertensin sistlica aislada. En cuanto a la fisiopatogenia uno sabe que la hipertensin refractaria implica: - Activacin del SNC - Activacin del sistema renina-angiotesina - Retencin de agua y sal Aunque hay otros factores que pueden influir. Ultimamente se est prestando mucha atencin al rol de la aldosterona en estos pacientes y el hiperaldosteronismo se acompaa de: - Aumento de la rigidez arterial - Aumento de la resistencia perifrica - Retencin de agua y sodio
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- Aumento del tono simptico Ac permanentemente nos movemos en una dicotoma con lo que uno lee que es la HTA resistente. Cuando uno analiza, por ejemplo, las causas de la HTA resistente que publica el JNC 7 se pregunta a veces si realmente se trata de HTA resistente, ya que entre ellas menciona: - Sobrecarga de volmenes por exceso de sodio - Inducida por drogas - No adherencia al tratamiento - Dosis inadecuadas - Otras drogas como antiinflamatorios o cocana - Obesidad - Apnea del sueo Tal vez si uno se pone a analizar estas causas, podra pensar que tal vez stas no sean verdaderas HTA resistentes, sino que son condiciones agregadas a la HTA que pueden ser manejadas. Pero en el caso de la obesidad y la apnea del sueo el grado de superposicin de nuestros pacientes es tan grande, que se nos hace muy difcil diferenciarlos. Si uno va a la etiologa podra decir que un tercio de los pacientes son resistentes porque no cumplen con el tratamiento y los otros dos tercios lo son por otras causas. Entonces el mdico debera excluir a: - Los no cumplidores - Los que tienen tratamiento subptimo - Los que lo son por aumento de peso - Los que tienen mayor ingesta de sal - Los con causas secundarias Cuando se excluyen estas causas todava queda un remanente de gente que tiene HTA resistente y uno no encuentra el por qu. Quizs sta sea la verdadera HTA resistente, pero igualmente nosotros nos vamos a enfrentar con todo un enorme espectro de pacientes que tambin tienen HTA resistente. A los fines prcticos de toda esa lista que mencion anteriormente volvera a insistir hoy en da, por la gran superposicin, entre obesidad, apnea del sueo y el uso de antiinflamatorios, por la edad de los pacientes, ya que este tipo de HTA es ms frecuente en ancianos. Hoy ya no estamos planteando para este grupo a diabticos, insuficiencia renal crnica, IC y pacientes con enfermedad coronaria. Es decir, uno busca menores objetivos teraputicos, pero de hacerlo probablemente aumente el nmero de pacientes con HTA resistente. Qu pasa en los obesos? Sabemos que tienen una gran prevalencia de la apnea del sueo y son hiperaldosternicos. A veces, cuando se dan estas dos causas combinadas y a travs de la estimulacin del sistema simptico y otras vas alternativas, los obesos con apnea del sueo tienen una resistencia al tratamiento antihipertensivo. Cul es la prevalencia de est o t ipo de HTA? La prevalencia real es desconocida.
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La mayora de los datos provienen de centros de derivacin, donde se llega a un 40%; lo cual no es cierto en nuestra prctica. Cuando uno excluye a todos aquellos que mencion anteriores, que es lo que uno podra llamar HTA esencial porque no encuentra ninguna causa subyacente, el porcentaje probablemente sea un 6%. Adems la prevalencia es mayor a mayor edad, especialmente despus de los 60 aos. En un estudio sobre 1.400 casos de un centro de referencia, un 22% de pacientes padecan HTA resistente. Las caractersticas clnicas de estos pacientes son: - Tienen muchas enfermedades - Presentan sobrepeso u obesidad - Padecen apnea del sueo - Diabticos o con sndrome metablico - Con insuficiencia renal crnica - Con mucha lesin de rgano blanco - HVI Para realizar el diagnstico uno podra revalorizar en estos pacientes la presurometra ambulatoria, porque: - Diagnostica a aquellos pacientes que tienen HTA enmascarada - Evala el efecto de HTA resistente de consultorio - Tiene valor pronstico en HTA resistente En un estudio realizado en Espaa, aunque con pocos pacientes, se pudo demostrar que pacientes que tenan a lo largo del da presiones diastlicas menores de 88 mmHg, tenan 2,2% eventos por ao; cuando estos valores estaban entre 88 y 97 mmHg la cantidad de eventos era 9,5%; y cuando tenan ms de 97 mmHg tenan 13,6% de eventos al ao. Qu problemas t enemos con est os pacient es en cuant o al t rat amient o? Los problemas con el tratamiento que presentan estos pacientes son: - Falta de adherencia - Tolerancia o pseudotolerancia a las drogas - Interacciones medicamentosas - Inercia mdica - Cambios de objetivos teraputicos Dentro de este ltimo punto uno podra agrupar a aquellos pacientes que estn recibiendo un tratamiento inadecuado, porque hemos bajado los objetivos y nos dificulta alcanzarlos. Muchas son las causas de falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente. En un estudio se ha demostrado que a los 6 meses de tratamiento son muchos los pacientes que abandonan la medicacin, cualquiera sea la droga. Por eso hay que tener mucho cuidado especialmente ac, en Argentina, porque muchas veces los pacientes estn recibiendo 3, 4 o 5 drogas y el costo del tratamiento es muy elevado. Entonces, puede suceder que el paciente no pueda solventar la medicacin y no la est tomando o alargue las dosis, aunque no lo diga y eso genere un efecto contrario.
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Otro punto al que me quiero referir es a la inercia mdica, definida como la refractariedad del mdico a indicar tratamientos enrgicos para modificar hbitos de vida poco saludables, as como cambios en el tratamiento farmacolgico con las dosis y asociaciones requeridas, sin alcanzar los niveles de control adecuados. Hace un par de aos sali publicado en el New England un trabajo muy interesante, sobre el comportamiento de los mdicos de un centro que atenda pacientes con hipertensin arterial. Lo que los autores notaron fue que los mdicos anotaban los valores de la presin arterial, pero cuando la HTA no ceda no hacan cambios en la conducta teraputica. Lo que ellos observaron es que si bien los mdicos advertan que los pacientes continuaban hipertensos no hacan nada al respecto, porque los pacientes que tenan su presin arterial de 150 o de 140-90 mmHg eran citados 7 veces al consultorio, mientras que los que estaban por debajo de esa cifra eran citados 3 veces en un ao. Es decir, los mdicos saban que se trataba de hipertensos que no estaban respondiendo y los citaban ms seguido, pero eso no se traduca en un cambio en la actitud teraputica.

Qu se logra con los ant ialdost ernicos? Aunque no tenemos muchos datos sabemos que logran bajar la presin arterial diastlica y sistlica, con dosis que oscilan entre 25 y 50 mg/da combinada con otras drogas. En el estudio ASCOT con el agregado de espironolactona en dosis bajas al tratamiento habitual de la HTA, se logr un descenso de hasta 21 mmHg y con un bajo nmero de efectos adversos. (Cabe aclarar que estos datos no fueron randomizados ni a placebo controlados) En el 2007 se public un esquema en el New England Journal of Medicine que dice: Una debiera establecer el diagnstico si la presin arterial es mayor de 140-90 mmHg, o de 130-80 mmHg para los casos especiales y est recibiendo un tratamiento de tres drogas a dosis plenas, o si el paciente es anciano y presenta pseudo-HTA. Si la respuesta es no uno debera preguntarse si el paciente puede estar padeciendo lo que se denomina hipertensin resistente de consultorio.
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En este caso si la respuesta es s, uno debera hacer una presurometra o controles domiciliarios; y si es no, debera ver si el paciente est adhiriendo bien al programa o al esquema mdico de tratamiento. Si existen dudas en cuanto al cumplimiento del tratamiento, uno debera indagar ms acerca de los efectos colaterales o econmicos, para conocer por qu el paciente no adhiere al tratamiento. Si no es sta la causa, uno debera indagar si el paciente no est recibiendo alguna medicacin que interfiere con la presin arterial, como simpaticomimticos o antiinflamatorios. Si la respuesta es s uno debera discontinuar con estos medicamentos u optimizarlos, ya que muchas veces uno no puede retirarles los antiinflamatorios a los ancianos, para que tengan menor efecto sobre la resistencia de HTA. Si la respuesta es no entonces habra que pensar si el paciente no est con sobrepeso o es obeso, y si hay diagnstico de sndrome metablico. En el caso de que sea as uno debera indicar dieta y ejercicio aerbico; y la respuesta es negativa, ah uno debera buscar causas secundarias. Cuando se habla de causas secundarias uno siempre piensa en reno-parenquimal y renovascular, pero hoy el rol del hiperaldosteronismo est cambiando y deberamos discutirlo ms. Ahora, si tampoco se debe a causas secundarias ah tendramos la verdadera HTA resistente, que es un problema serio y donde lo mejor que podemos hacer es optimizar e intensificar la teraputica farmacolgica con la combinacin de tres drogas o ms (incluyendo diurticos) Aqu tal vez tengamos que indicar espironolactona y agregar una dosis nocturna de drogas, para mejorar el control de la presin arterial.
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