Empiema

Definicin: se caracteriza por la presencia de pus en el espacio pleural, originado en la mayor parte de los casos a partir de procesos infecciosos pulmonares. La principal causa del empiema es el derrame paraneumnico. Es la infeccin del espacio pleural el cual puede ser secundario a un proceso neumnico que infecta por contigidad o bien un absceso pulmonar o subdiafragmtico que drena hacia la pleura; el liquido en estos casos es macroscopicamente purulento. Etiologa: el empiema puede producirse por 4 mecanismos infecciosos diferentes: Clnica - Derrame paraneumonico. - El empiema postraumatico En los derrames paraneumonicos fiebre, disnea, dolor torxico y tos productiva. Se - El posespecfico puede sospechar la presencia de esta complicacin en caso de persistencia de la fiebre - Posquirrgico. por mas de 48 hrs. posterior a la instauracin de un tratamiento antibitico adecuado. El empiema relacionado con infeccin pulmonar habitualmente es polimicrobiano y En el caso de neumonas se acompaa de perdida de peso. mixto, el cual contiene mltiples especies de grmenes aerbicos y anaerobios. El empiema posquirrgico es monomicrobiano y esta relacionado con patgenos nosocomiales usuales entre los que se encuentran: S. aureus y bacilos aerobios Gram. Diagnostico Bacteriolgico: (-). El empiema tiene 3 estadios: 64% de los casos bacterias aerobias. 1 corresponde a la etapa exudativa en la que se presenta extensin del 13 % bacterias anaerobias (bacteroides, peptoestreptococos y fusobacterium) proceso parenquimatoso a la pleura visceral con aparicin de disnea, dolor 23 % flora mixta. pleurtico y se caracteriza pro la rpida salida de lquido aun estril y con niveles normales de pH y glucosa al espacio pleural, desde el espacio Dentro de las bacterias aerobias estn mas presentes las Gram. (+). intersticial pulmonar y los capilares de la pleura visceral. 70% s. aureus. 75% de las gram (-). 2 etapa fibrionopurulenta en la que se presenta la invasin por bacterias del S. pneumonae. E.coli lquido pleural, provocando la acumulacin de grandes cantidades de liquido S. pyogenes Klebsiella. caracterizado por la presencia de PMNs, bacterias, restos celulares, fibrina, S. fecales. Pseudomona y H. influenzae. niveles bajos de pH (7.2 ), glucosa ( 40) y niveles altos de deshidrogenasa lctica (LDH 1000U), produciendo un recubrimiento de la pleuras visceral y Los microorganismos que provocan mas frecuentemente empiema son S. pyogenes, S. parietal, formacin de mltiples membranas y loculos que dificultan el auereus, E.coli, pseudomona y la mayor parte de los derrames pleurales debidos a anaerobios. Tambin puede ser por legionella, y el Clostridium perfringens adecuado drenaje del liquido infectado. 3 etapa de organizacin, en el cual hay proliferacin de fibroblastos los presentndose spticos intrabdominales, heridas penetrantes a trax y en asociacin a cuales llevan a la formacin de membranas inelsticas gruesas que atrapan a el infarto pulmonar. pulmn e impiden su adecuada expansin, puede que el lquido permanezca purulento pudindose presentar drenaje espontneo a travs de la pared torcica. (empiema necessitatis) o hacia el pulmn provocando una fstula broncopleural. Tratamiento: Evacuacin del pus por medio de la colocacin de una sonda de pleurotoma, as como el control del proceso que origino el empiema.

Absceso Pulmonar
Es una lesin del parnquima debida a una infeccin por organismo piogenos en donde existe inflamacin, supuracin, necrosis y formacin de una o varias cavidades. Etiopatogenia. Los microorganismos pueden llegar al parnquima pulmonar por e vas: broncogena (aerogena), hematgena o por contigidad. La principal es la broncogena por los siguientes mecanismos: aspiracin de material sptico, obstruccin, neumonas que tienden a la destruccin,, infeccin de quistes o postraumtica (hematoma infectado). La aspiracin de material sptico se observa en caos en los que hay prdida de los mecanismos de defensa como la tos y el reflejo gltico, como en pacientes con perdida de la conciencia por estados como intoxicacin alcohlica, crisis epilpticas, comas de cualquier tipo, bajo efectos de anestesia se aslan microorganismos anaerobios ya que en la cavidad bucal es la flora predominante, sobre todo en pacientes con mala higiene bucal, caries y amigdalitis crnica. La obstruccin ocasiona retencin de secreciones por drenaje inadecuado, infeccin de las mismas con la formacin de un absceso distal a la obstruccin. En Ca broncogeno puede haber obstruccin como necrosis del tumor, que en su primera etapa ser asptico, pero despus se infecta. en pacientes mayores de 40 aos fumadores con un cuadro clnico y radiolgico de absceso pulmonar siempre se debe descartar la posibilidad de Ca broncogeno. Neumonas, pueden evolucionar hacia la necrosis del parnquima pulmonar como las ocasionadas por Gram. (-), anaerobios y S. aureus que provocan finalmente un absceso. Traumatismos la contusin puede originar un hematoma que a su vez se infecta y da origen a un absceso. Diseminacin de microorganismos Hematgena en casos de septicemia; a travs de focos infecciosos a distancia. Por un embolo asptico como en la flebotrombosis infarto pulmonar que despus se infecta absceso pulmonar. Diseminacin directa, como en un paciente con absceso subfrnico, abscesos heptico y en la heridas penetrantes del trax. Microorganismos mas frecuente aislados: Anaerobios: Peptostreptococcus; peptococcus; bacteroides; fusobacterium. Aerobios: S. aureus; S. hemolyticus; S. pneumoniae; E. coli; K. pneumoniae; Proteus morgani; P. aeruginosa; Enterobacter hafniae. Patologa El absceso broncogeno (mas frecuente) es nico, localizado en las paredes declives del pulmn derecho (en el segmento apical del lbulo inferior y en el posterior del superior). Tiene 2 etapas de evolucin: Fase aguda y subaguda hay necrosis, licuefaccin y supuracin. El material drena por los bronquios al exterior, quedando una cavidad intrapulmonar, de limites irregulares, con material purulento en su interior y su pared interna tiene restos de fibrina y material necrtico. El drenaje bronquial del contenido del absceso suele ser insuficiente debido a estenosis del bronquio, por el proceso inflamatorio o por tapones de pus o de moco por lo que tienen una tendencia a ser crnicos; En ocasiones los abscesos de localizacin perifrica pueden abrirse a la pleura, en cuyo caso hay empiema. Fase crnica la lesin es invadida por fibroblastos, formndose una pared fibrosa con una superficie interna mas o menos lisa. Los otros bronquios de drenaje pueden presentar dilataciones de calibre y forma variables. Cuadro Clnico: La sintomatologa aparece 2 a 3 das despus de la aspiracin del material infectado; hay ataque al estado general Fiebre precedida de escalofros, Complicaciones: El absceso pulmonar puede complicarse con diseminacin broncogena al mismo pulmn o al contralateral.

 Tos y dolor tipo pleural si el absceso esta cerca de la pleura. Si se confunde con neumona, y se da tx, el cuadro no empeora pero persiste, y se agrega disnea, cianosis que depende del dao pulmonar. La tos que anteriormente era seca ahora es con expectoracin abundante, purulenta o bien vmica, ftida y con rasgos de sangre las cuales pueden ser modificadas con la posicin. Pueden causar hemoptisis grave. Si el absceso se abre a pleura puede haber sntomas de empiema o pioneumotrax. Exploracin Fsica matidez a la percusin, alteracin en el ruido respiratorio con estertores crepitantes o bronquiales finos y frote pleural; y hay parnquima condensado alrededor del absceso. Pueden encontrarse dedos en palillos de tambor. Lab leucocitosis 20 000. se debe hacer anlisis de expectoracin y las muestras obtenidas en la broncoscopia. Rx inicialmente existe opacidad neumnica, que despus se hace heterognea por la presencia de hiperclaridad con nivel hidroareo cuando existe comunicacin con un bronquio; habitualmente la cavidad es de paredes gruesas. Puede haber varias cavidades dentro de una misma lesin y varios niveles. Tratamiento Aminoglucosido (cuando ataca parnquima) Macrolidos (no ataca parnquima). Claritromicina VO 500 mg C/12 hrs. Roxitromicina VO 300 mg c/12 hrs. Azitromicina VO 500mg diaria. Amikacina 15 mg/Kg/dia o gentamicina 3 mg/Kg/dia repartidos en dos dosis por va IM o IV. Una dosis fuerte de cefalosporina. Vigilar la hidratacin y dar una porte calrico suficiente. Analgsicos y antipirticos. Reseccin del segmento o lbulo afectado.

Se puede convertir a empiema. Los abscesos pulmonares pueden erosionar vasos y ocasionar hemoptisis en ocasiones grave; puede haber tambin una diseminacin hematgena a cerebro y provocar abscesos. Las secuelas son las bronquiectasias y la presencia de una cavidad residual. Dx diferencial TB pulmonar, Ca broncogeno, quiste y neumatoceles.

Drenaje de secreciones ensear al paciente las posturas que debe adoptar para que el material contenido en el absceso sea expulsado. Si hay taponamiento se recurre a la broncoscopia.

Bronquiectasias
Definicin: Consiste en una dilatacin irreversible de los bronquios como resultado de la destruccin de sus paredes, generalmente daa de la cuarta a la novena generacin. Clasificacin: Reid la divide en tres categoras: cilndricas, saculares y varicosas. Etiopatogenia: Congnitas o adquiridas. En las adquiridas existe como antecedente, infecciones graves de alguna zona del pulmn, principalmente las neumonas, neumonitis graves. Tambin existe la bronquiectasia concominante a artritis reumatoide. En las congnitas saculares, se presentan en ocasiones asociadas con fibrosis qustica, Sx de Kartagener (dextrocardia, sinusitis, bronquiectasias) e inmunodeficiencias. Las bronquiectasias se deben a obstruccin e infeccin. Los cambios inflamatorios debidos a la infeccin alteran las paredes de los bronquios ocasionando dao del tejido elstico y muscular de la pared con dilatacin del bronquio, por lo que hay un drenaje inadecuado de secreciones debido a la imposibilidad de contraerse durante la espiracin y la tos, por lo que se acumulan las secreciones que luego se infectan y dan lugar a la retencin de las mismas, que destruir este y otros bronquios. La infeccin bronquial o pulmonar al producirse aumento de las secreciones, obstruye bronquios subsegmentarios, que a su vez dan origen a una atelectasia del parnquima pulmonar distal a la obstruccin, lo que trae como consecuencia prdida del volumen pulmonar por lo que hay aumento en la negatividad pleural. El parnquima que normalmente es aireado por la vas respiratorias afectadas es anormal, con diversas combinaciones de fibrosis, enfisema, bronconeumona y atelectasia. La pseudomona y H. influenzae producen pigmentos, proteasa y otras toxinas que lesionan el epitelio respiratorio y deterioran la depuracin mucociliar; y las vas respiratorias dilatadas se hacen mas susceptibles a la colonizacin y crecimiento de las bacterias. Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus que producen bronquiectasia en asociacin con afectacin de las vas respiratorias inferiores. La Tb puede producir bronquiectasias. El dficit selectivo de IgG2 tiene relacin con este padecimiento. Anatoma Patolgica: Cuadro Clnico: Las bronquiectasias son mas frecuentes en los lbulos inferiores o medios. Las de los lbulos superiores son generalmente sintomticas y son consecutivas de una tuberculosis. En una tercera parte de los casos son bilaterales; en estos casos un lbulo siempre afectado es el de la lngula. Las cilndricas se caracterizan porque los bronquios estn dilatados pero sus contornos son precisos. En las varicosas las dilataciones se alteran con sitios estrechos En las saculares el bronquio termina en fondo de saco. Datos morfolgicos: - Presencia de dilataciones irregulares. - Cavidades con material purulento. - Destruccin del epitelio con infiltracin por PMNs y linfocitos. - Micro existe destruccin de la pared del cartlago, sustituido por tejido fibroso y afectacin del tejido elstico y muscular. - Hipertrofia glandular, fibrosis y neumonitis. - Las arterias bronquiales estn muy hipertrofiadas, por lo que puede haber sangrado; y anastomosis entre las circulaciones arteriales bronquial y pulmonar. Tos y expectoracin casi siempre purulenta y abundante (mas de 20 ml en 24 hrs.)., la cual puede ser ftida especialmente cuando la infeccin es ocasionada por anaerobios. Cursan con periodos de exacerbacin por infeccin agregada y de remisin por tx. Los padecimientos en los que se presentan bronquiectasias como evolucin de la enfermedad son: Absceso pulmonar. La obstruccin bronquial por cuerpos extraos. Tumores endobronquiales. Estenosis inflamatorias, fibrosis. Bronquitis crnica. Neumonas por virus. Es una de las principales causas de hemoptisis y esputo hemoptoico, debidas a la erosin de las arterias bronquiales. En los periodos de exacerbacin presentan: fiebre, ataque al estado general y disnea, dependiendo de la extensin del padecimiento. Rx opacidades moteadas fundamentalmente en las bases, imgenes areolares o qusticas y en condiciones con niveles hidroareos. Broncografia y TAC.

Exploracin fsica - Ataque al estado general - Trax con estertores bronquiales, bronquioalveolares y alveolares localizados en el sitio de la lesin. - En pacientes con evolucin crnica pueden presentar dedos en palillo de tambor. Diagnostico Se realiza por el cuadro clnico y TAC, aunque ocasionalmente por broncografa selectiva a travs del broncoscopio flexible. Localizar el agente etiolgico durante las exacerbaciones, pro lo que se hace estudio bacteriolgico de las secreciones broncopulmonares.

Cuadro Funcional Las pruebas funcionales normales estn en bronquiectasias cilndricas ya que la lesin no es muy amplia. En las saculares y varicosas puede encontrarse un patrn mixto obstructivo y restrictivo con atropamiento de aire ya que las paredes bronquiales se colapsan durante la espiracin forzada produciendo un mecanismo de vlvula. Tratamiento

Complicaciones Neumona de repeticin. Hemoptisis. Absceso pulmonar. Cor pulmonale. Insuficiencia respiratoria.

Medico Antibiticos de amplio espectro por periodos largos cefalosporina o un macrolido claritromicina (500mg c/12 hrs. VO), roxitromicina (300mg c/12 hrs VO) Azitromicina (500 mg c/24 hrs) + Amikacina -15 mg/Kg/da- Gentamicina -3mg/Kg/da- IM IV). Tobramicina inhalada pseudomona aeuruginosa. Inmunodeficiencia IV de gammaglobulina Drenaje Postural. Fluidificacin de las secreciones para favorecer el drenaje, con expectorantes por va bucal y humidificadores del ambiente como nebulizadores atomizadores y vaporizadores. Aspiracin del material purulento a travs de broncoscopia. Quirrgico es el nico que es curativo. Los mejores resultados se observan en bronquiectasias localizadas en un solo segmento o lbulo, con evidencia radiolgica de ausencia de bronquiectasias en otro sitio. Se debe controlar la infeccin. Los broncodilatadores para mejorar la obstruccin y facilitar la eliminacin de las secreciones resultan particularmente tiles en los pacientes con hiperreactividad de las vas respiratorias y obstruccin reversible del flujo de aire.

Bronquiectasias cilndricas aparecen como tubos uniformemente dilatados que terminan bruscamente en el punto en que las vas respiratorias mas pequeas estn obstruida por secreciones. En las bronquiectasias varicosas los bronquios afectados muestran un patrn de dilatacin irregular o en rosario que recuerda a las venas varicosas. En las bronquiectasias saculares (qusticas) los bronquios tienen un aspecto de globo en la periferia y terminan en fondos de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables distalmente a los sacos.

Absceso Heptico Amibiano Complicado a Trax.

La complicacin mas frecuente del absceso heptico amibiano es su abertura a estructuras vecinas a este rgano; en orden de frecuencia estn: trax, abdomen y pared torcica. De los abscesos abiertos a trax, los sitios mas frecuentes son: - bronquios 77.7% - pleura 8.5% - bronquios y pleura 12.6% - pericardio 0.9% Etiopatogenia: Anatoma patolgica: La gran mayora de los abscesos hepticos son ocasionados por Entamoeba histolytica, la transmisin de la amibiasis s hace de hombre a hombre por contaminacin fecal de agua potable y de alimentos infectados por el parsito El parsito puede llegar a hgado a travs de la circulacin portal, por va linftica o por invasin directa, la mas comn es la hematgena por circulacin portal. Cuando esta en hgado produce lisis de los hepatocitos por accin enzimtica de la amiba y una reaccin inflamatoria mas o menos intensa que rodea el material ltico. La inflamacin provoca que el diafragma se adhiera al borde superior del hgado y el abscesos se abra a la cavidad pleural o que el pulmn se pegue al diafragma para despus drenar el material por un bronquio. El pericardio tambin se puede adherir al diafragma que a su vez lo esta con el hgado y el contenido del absceso al pasar al pericardio provoca taponamiento. La mayora de los abscesos se forman en el lbulo derecho del hgado. Puede existir un infarto heptico que provoca necrosis y se atribuye a una embolia amibiana. El abscesos es generalmente nico. Al principio existe congestin vascular, sobre todo de los capilares y lisis de hepatocitos, en numero escaso, as como celdillas hepticas degeneradas cambian a grandes abscesos con gran cantidad de lisado heptico en su interior, que puede llegar a tener mas de 3 litros. La lesin es de forma redondeada, rodeada por una capa de tejido fibroso; en su interior contiene pseudomembranas de origen proteico; el lisado de color achocolatado, aunque tambin puede ser amarillo o amarillo verdoso. E. histolytica se encuentra en la pared de la lesin. Diagnostico: En abscesos abiertos a pleura es necesario realizar una puncin pleural, as como tambin de pericardio si se necesita. El gammagrama heptico permite la ubicacin topografica del absceso. BH = anemia y leucocitosis con neutrofilia. TAC.

Cuadro Clnico La mayora de las manifestaciones clnicas se deben al absceso fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, irradiado al hombre del mismo lado, edema de pared, dolor a la percusin y digitopercusin, hepatomegalia dolorosa que en un Rx en PA muestra una elevacin del hemidiafragma derecho, adherencia hepatodiafragmatica con atelectasia en la base lesionada. En la placa lateral se observa mas la elevacin del hemidiafragma. Puede haber derrame pleural el cual es total cuando el absceso heptico se abre a la cavidad. El px refiere antecedentes de alcoholismo (pulque) y de disentera de repeticin. Cuando el absceso se abre a bronquios se agrega tos seca seguida de vmica, expectoracin hemoptoica o hemoptisis franca. Despus de drenar el absceso se instala un cuadro de supuracin pulmonar crnica, con expectoracin achocolatada o en ocasiones purulenta. En la fase crnica anemia, baja de peso, dedos en palillo de tambor. Si el absceso dren a bronquios hay estertores bronquiales finos y gruesos segn la cantidad de material lisado que quede por drenarse: puede haber estertores alveolares, en ocasiones puede integrarse un Sx de atelectasia por obstruccin de un bronquio segmentario o lobar.

Rx se presenta una opacidad basal derecha de limites imprecisos, en la placa lateral se observa la elevacin del hemidiafragma que puede ser parcial o total. En la imagen opaca es comn encontrar una imagen area o hidroaerea. Tambin se presenta taquicardia y un cuadro txico acentuado. La abertura a pericardio es la mas grave y se presenta hipertensin venosa, ingurgitacin de las venas perifricas, cada de la presin arterial, pulso dbil, y disminucin de los ruido cardiacos. Rx imagen de derrame pericardico con corazn en garrafa, crecimiento de la sombra cardiaca, perdida de sus ngulos e inmovilidad. Pronostico Este depende de la complicacin que se haya presentado. La mortalidad es mas elevada en los casos abiertos a pericardio y pleura, siendo de mejor pronstico los casos abiertos a bronquios. La evolucin puede prolongarse por meses. En algunas ocasiones en los casos abiertos a pleura puede dejar como secuela paquipleuritis, que requerir de decorticacin dependiendo de la magnitud y del riesgo del desarrollo de fibrotrax pleurgeno. Los casos mas graves corresponden a las complicaciones en pericardio, abdominal y cavidad pleural.

Tratamiento - Dehidroemetina IM en dosis de 1mg /kg de peso /da durante no mas de 10 das, sin exceder de 60 mg como dosis total. - Alternar con Metronidazol de 500 a 750 mg tres veces al dia, por periodos mayores de 10 a 15 das y continuar hasta que la recuperacin sea franca y no existan datos de reactivacin del proceso. - Drenaje postural; colocacin de sondas de pleurotoma cerrada. - Drenaje a pericardio.

Tuberculosis Pulmonar.
Definicin: Es una enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch bacteria aerobia estricta con reproduccin intracelular, con crecimiento lento, y se encuentra en el ncleo de las gotas de lquido que expulsan con la tos los enfermos, se tie de rojo); pero tambin puede ser producida por Mycobacterium bovis; se transmite de persona a persona, por lo que es infecciosa, transmisible y de evolucin crnica. El bacilo se reproduce con gran facilidad en medios como las cavidades donde la tensin de oxgeno es elevada. Epidemiologa Diagnstico Es un padecimiento ligado a la situacin socioeconmica de la poblacin. Algunos sujetos son particularmente susceptibles a la tuberculosis, como son diabticos, silicosis, desnutridos, alcohlicos, cirrticos, enfermos con linfoma de Hodgkin y quienes han recibido tratamientos inmunosupresores o a base de esteroides a largo plazo. Prueba tuberculnica (PPD- derivado proteico purificado de la tuberculina-) Es til en los nios, donde es difcil obtener muestras para exmenes. Esta prueba se basa en la presencia de alergia tarda tipo IV, en sujetos previamente sensibilizados por una infeccin, que es mediada por clulas (linfocitos), que liberan linfoquinas durante la PPD y que constituyen un antgeno bacilar, produciendo una reaccin inflamatoria con migracin de monocitos. La [ ] de tuberculina es variable: en 0.1 ml pueden inyectarse de 2 a 5 TU (unidades de tuberculina), en inyeccin intradrmica mediante la tcnica de Mantoux, con aguja fina #26 27. la lectura debe hacerse a las 48 y 72 hrs. de la inyeccin. Una papula de 10 mm o mas indica prueba (+) pero si hay un contacto de un caso comprobado, una papula de 5 mm debe considerarse significativa; la induracin puede llegar a durar mas de una semana. Hay otras presentaciones como son: PPD-B (M. intracellulare o de Battey), PPD-G (M. scrofulaceum), y PPD-Y (M. Kansasii). Clasificacin de la tuberculosis En trminos generales, la tuberculosis se clasifica en dos grupos: Primaria son las manifestaciones clnicas que aparecen inmediatamente despus de la infeccin, y se observa con frecuencia en los nios de hasta 4 aos de edad. Posprimaria (tipo adulto) ocurre generalmente en los adultos _ !!! - Al principio se presenta febrcula (38 38.5C), anorexia, adelgazamiento y astenia, al igual que escalofro. - Estos sntomas se acompaan de tos seca al principio y productiva despus, con expectoracin mucopurulenta, en ocasiones hemoptoica. En ocasiones el nico sntoma es hemoptisis de 5 a 20 ml- Si no hay Tx, se exacerba con disnea. - Es mas frecuente en el adulto joven, de sexo masculino. - La tuberculosis milita se presenta a cualquier edad. - En la exploracin fsica del trax puede revelar un Sx de condensacin cavitario, o Sx de derrame pleural - La presencia de adenopatas permite obtener material para cultivo, as como liquido pleural, pericrdico, peritoneal o LCR. - Laringoscopia y broncoscopia se hacen en pacientes en quienes se sospecha laringitis o tuberculosis bronquial y en aquellos que presentan estenosis por compresin de ganglios inflamatorios. - Rx pueden observarse ndulos aislados, ndulos confluentes, cavernas y consolidaciones, uni o bilaterales. En casos de larga evolucin puede observarse fibrosis o pulmn destruido. En la tuberculosis miliar ndulos pequeos granos de mijo, distribuidos uniformemente en ambos campos pulmonares. - La imagen de derrame pleural o pericrdico existe cuando hay infeccin de las serosas. - Lab. leucocitosis y linfocitosis. La anemia es frecuente. Cuando hay diseminacin hematgena a veces existen reaccin leucemoide, neutrofilia y monocitosis. - Esputo presencia de bacilos, que son cido-alcohol resistentes, ya sea con la tcnica de ZiehlNeelsen o con la de auramina-rodamina. Siendo variable la cantidad de bacterias. El examen bacterioscopico se hace en serie de 3 muestras consecutivas; el cultivo esta indicado cuando las series de exmenes bacterioscpico han resultado negativas y persisten la sintomatologa y la radiografa anormal.

Clasificacin segn American Luna Association: Grupo 0 individuos no infectados y no expuestos a la infeccin. Grupo 1. Contacto con tuberculosos, sin enfermedad (PPD-) estos casos se deben vigilar y dar tx. Quimioprofilctico. Grupo 2. Infeccin tuberculosa sin enfermedad evidente, PPD + y baciloscopia negativa vigilancia estricta y Tx. Grupo 3. Tuberculosis pulmonar cultivo para M. tuberculosis positivo, baciloscopia positiva y evidencia radiogrfica de enfermedad pulmonar o extrapulmonar, se deben tratar como casos de primera vez. Grupo 4. Tuberculosis sin enfermedad activa con antecedentes previos de tuberculosis; Rx anormal con lesiones estabilizadas, PPD+, cultivo (-) para M. tuberculosis. Investigar la fecha del Dx previo y si recibi o no Tx apropiado completo o interrumpido. No se da tx. ya que su enfermedad no es activa. Grupo 5. sospecha de tuberculosis el Dx debe ser confirmado ates de tres meses.

Patogenia A las unidades respiratorias solamente llegan partculas infectantes de 10 m que contienen de uno a tres bacilos. Ya que la mayora de ellos es rpidamente destruida por la accin de los macrfagos alveolares; algn inculo puede enfrentarse a un macrfago y los bacilos pueden multiplicarse dentro del MQ y este puede morir. Los bacilos que se liberan despus de la muerte celular atraen por accin quimiotctica a los monocitos ya nuevos macrfagos que forman un pequeo tubrculo, estas clulas rpidamente engloban a los bacilos pero no pueden destruirlos; ya que necesitan estar activados por ayuda de las linfoquinas producidas pro los linfocitos que acuden al sitio de la infeccin. Si la infeccin no se controla, los bacilos se establecen definitivamente y continan su desarrollo dentro del tejido pulmonar va linftica ganglio = complejo primario, y en algunos casos puede dejar una calcificacin (foco de Gohn). El bacilo puede diseminarse por todo el organismo, quedando o no focos con bacilos que no se reproducen (bacilos viables), pero que representan un peligro futuro de reactivacin de la infeccin. Tambin los bacilos pueden sobrevivir en los ganglios. De tres a ocho semanas el individuo se convierte en alrgico a las protenas del bacilo por lo que es PPD+ y se establece un estado de hipersensibilidad ligada a los linfocitos T; la cual, si hay una exposicin nuevamente la hipersensibilidad celular permite que se formen rpidamente tubrculos los cuales atraen monocitos y macrfagos y as s e controlan las pequeas cantidades de bacilos que continuamente se inhalan. Cuando la invasin de bacilos es masiva, los macrfagos no son capaces de controlar la infeccin y los bacilos que han sido fagocitados son liberados por los mQ muertos junto con las enzimas de accin ltica que destruyen el parnquima pulmonar originando una necrosis caseosa y la agrava los radicales libres. Los organismos pueden comenzar a multiplicarse y por falta de una respuesta inmune adecuada, crecer inmediatamente despus de la infeccin, causando enfermedad clnica conocida como tuberculosis primaria progresiva.

Patologa La tuberculosis es un proceso de dos etapas. La primera es la adquisicin de la infeccin, y la segunda el desarrollo de la enfermedad. Al principio la lesin, es microscopica, y en los alvolos hay gran cantidad de leucocitos y macrfagos, despus de varias semanas disminuyen los primeros y predominan las clulas mononucleares las cuales s e convierten en clulas epiteliales formndose un halo de infiltracin linfocitaria y se constituye un tubrculo cuyo centro puede necrosarse. La lesin resultante en casos de infeccin de primera vez, es el foco primario formando el complejo primario. Posteriormente se produce una destruccin cada vez mayor que conduce a la formacin de una caverna cuyas paredes contienen bacilos. Tratamiento mdico El objetivo principal del tratamiento antituberculosos es abatir la poblacin bacteriana hasta esterilizar totalmente las lesiones y de esta manera, permite el proceso de curacin. El bacilo produce muy fcilmente resistencia a los antimicrobianos, por lo que es preferible emplear una combinacin de ellos, usando en la fase inicial del tratamiento cuatro drogas; y posteriormente se pueden usar dos o tres. Es conveniente la estricta supervisin del tratamiento. El bacilo se duplica en 20 horas, por lo tanto una dosis elevada de medicamentos puede detener su crecimiento, aunque es indispensable sostener su administracin a largo plazo. Los principales medicamentos son isoniacida, la rifampicina, piracinamida, la estreptomicina, el etambutol, la protionamida y la kanamicina.

Tratamiento quirrgico La ciruga esta indicada en los siguientes casos: hemoptisis incoercible, caverna o bronquiectasias sangrantes. Bronquiectasias infectadas secundariamente. Estenosis bronquial, sx de lbulo medio. Tuberculoma Algunos casos de pulmn destruido o fibrotorax con infeccin persistente. Empiema tuberculoso con o sin fstula broncopleural. Secuelas de tuberculosis con infeccin bacteriana o micotica.

Tratamiento Los esquemas teraputicos se aplican a corto plazo (seis a siete meses) o a largo plazo (12 meses). Cuando el paciente permanece sintomtico persisten bacilos en la expectoracin y radiografa no muestra mejora, el tx se revalora modificando el esquema teraputico ya sea sustituyendo o agregando nuevos medicamentos lo que se llama retratamiento. Medicamento Isoniazida Rifampicina Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Etionamida Dosis diaria 300mg 600mg 1 mg 1.5 mg 800 mg 500mg Efectos txicos. Polineuritis, hepatitis. Hepatitis. vrtigo y sordera. Hiperuricemia neuritis ptica Molestias digestivas.

Sintomatologa La proinfeccin tuberculosa puede ser asintomtica y solo ser descubierta al investigar contactos con enfermos conocidos. Si el foco primario se extiende hacia la pleura puede ocurrir pleuresa con derrame. Adems del espacio pleural en otras cavidades como el pericardio, meninges y peritoneo, la localizacin tuberculosa se acompaa de exudados ricos en protenas y con linfocitos. En los adultos los sntomas generales mas frecuentes son la fiebre, baja al comienzo pero mas alta a medida que la enfermedad avanza; vespertina acompaada de sudores nocturnos; tambin se presenta malestar general, debilidad y prdida de peso. Las manifestaciones pulmonares incluyen tos, expectoracin, hemoptisis, dolor toracico y disnea. En la tuberculosis hematgena los pacientes pueden presentar un cuadro agudo con fiebre, cianosis y disnea. Prevencion Quimioprofilaxia. Es conveniente la vacunacin con BCG (bacilo Calmette y Guerin). Descubrir y tratar a los enfermos de tuberculosis, realizando estudios bacterioscopico de la expectoracin en todos los tosedores crnicos. Evitar que los sujetos infectados no enfermos desarrollen tuberculosis. Proteger a los no infectados mediante vacunacin con BCG. Se administra isoniacida en dosis de 10 mg/Kg de peso a pacientes con gran riesgo de enfermedad no vacunados con BCG y sin signos de enfermedad tuberculosa. Todo caso de Tb. pulmonar debe notificarse a las autoridades sanitarias.

Las dosis de la vacuna es de 0.1 ml de la dilucin en solucin salina fisiolgica, equivalente a unas 300 000 a 500 000 unidades viables de bacilos bovinos atenuados, y debe aplicarse a menores de 14 aos no vacunados y en recin nacidos.

Micosis pulmonares.
Histoplasmosis.
Histoplasma capsulatum, es un hongo dimrfico que crece como un moho en la naturaleza o en el agar de Sabouraud a la temperatura ambiente; las hifas poseen dos clases de esporas, grandes y pequeas, crece por gemacin, sin cpsula, se encuentra en la tierra y se disemina por la inhalacin de esporas. Mecanismo de infeccin: por inhalacin de los microconidos y fragmentos de micelio Epidemiologa: del organismo. - Afecta principalmente al sistema reticuloendotelial, en donde se propaga en forma Patogenia de levadura dentro de las clulas - Afecta por iguala a ambos sexos y a cualquier edad. Las microconidias o esporas del H. capsulatum entran a los alvolos en donde se - Formas de presentacin son: benigna y progresiva la cual puede ser letal y se convierten en formas con capacidad de gemacin, con el tiempos se produce intensa confunde con tuberculosis. reaccin granulomatosa la cual puede ir seguida da caseificacin o calcificacin si - La forma diseminada es mas frecuente en los nios. llega a una diseminacin se pueden encontrar granulomas calcificados en el bazo. -La infeccin puede darse por visitar cuevas donde haya murcilagos, ya que el microorganismo se encuentra en el guano. El histoplasmoma es una masa redondeada de tejido cicatrizal con o sin - Puede tener un periodo de incubacin de hasta 20 aos. calcificacin central. - En Mxico se encuentra prcticamente en toda la republica excepto en Tlaxcala y en Baja California. La forma pulmonar crnica predomina en varones de mas de 40 aos. - La poblacin en riesgo individuos inmunosuprimidos, ocupacional (mineros, manipulacin de guano). - En los nios , al infeccin primaria puede curar, peor quedan calcificaciones punteadas en los ganglios del hilio o el pulmn. Diagnostico: Tratamiento. Aislando y cultivando el hongo obtenido de la expectoracin. La IDM con histoplasmina es til para detectar contacto previo con el hongo o infeccin actual. Se sospecha la enfermedad por el antecedente de visitas a cuevas o grutas en donde hay guano de murcilago. Pueden utilizarse precipitinas, aglutininas o anticuerpos fijadores de complemento; la actividad se demuestra por elevacin de cualquiera de estas pruebas. Fortis teidos con Giemsa o Wright de muestras clnicas (esputo, orina, sangre, biopsia, lavado bronquial, aspirado de mdula sea) Deteccin de antgeno circulante en orina por tcnicas de radioinmunoensayo y ELISA. Manifestaciones Clnicas: Anfotericina IV 0.6 mg/Kg diarios por 7 a 14 das. Ketoconazol e Itraconazol (VO) 200mg/da por 6 a 12 meses (Pacientes inmunodeprimidos).

Las manifestaciones tpicas son fiebre, tos, malestar y el hallazgo radiolgico de adenopatas hiliares con o sin reas de neumonitis. En los nios o adultos jvenes las adenopatas hiliares pueden comprimir transitoriamente el bronquio del lbulo medio derecho. Puede aparecer pericarditis subaguda. Las estructuras mediastnicas quedan bloqueadas por una fibrosis progresiva y pasados los aos puede aparecer compresin de las venas pulmonares, al vena cava superior, las arterias pulmonares y el esfago. Histoplasmosis primaria generalmente es benigna y asintomtica. Es reconocida en forma retrospectiva por la positividad de la prueba intradrmica. Rx hay un patrn miliar y difusos el cual con el tiempo puede calcificarse; cuando es asintomtico se presenta como un cuadro gripal, y cuando es mas grave se acompaa de hemoptisis , tos, dolor torcico, hipertermia y ataque al estado general; si el cuadro tiene a la cronicidad, se estimula una tuberculosis de diseminacin hematgena.

Histoplasmosis progresiva Forma aguda: se caracteriza pro ataque al estado general, fiebre, la emaciacin, anemia, adenopatas, la ictericia, leucopenia y trombocitopenia, hepatoesplenomegalia y granulomas mucocutneos y en cavidad bucal, lengua, nariz o laringe. En los nios, el cuadro es muy semejante al de la tuberculosis miliar, por lo que es pronstico es grave. Forma Crnica: tiene un comienzo gradual (durante semanas o meses) de tos productiva cada vez mas abundante, prdida de peso, y a veces sudoraciones nocturnas. Los datos clnicos como radiolgicos se parecen mucho a los de la tuberculosis; con infiltrados apicales fibrosonodulares uni o bilaterales. Aparecen retracciones y cavidades en los lbulos superiores, que se disemina a la punta de los lbulos inferiores. La diseminacin hematgena aguda trae consecuencias letales. Se presenta en pacientes con tuberculosis, leucemias u otros padecimientos crnicos debilitantes. Suele causar la muerte por insuficiencia suprarrenal aguda, cor pulmonale, por neumona bacteriana o por la propia histoplasmosis.

Coccidioidomicosis.
La enfermedad se adquiere por inhalacin de las esporas del hongo Coccidioides immitis. C. immitis se reproduce en los tejidos del husped formando pequeas endoesporas dentro de las esfrulas adultas al romperse, las endoesporas que quedan sueltas aumentan de tamao, forman esfrulas y se repite el ciclo. Forma esporas llamadas artrosporas. La infeccin del hombre se produce al inhalar las artrosporas del suelo transportadas pro el aire. Epidemiologa Patogenia - La infeccin es frecuente en algunos estados del norte de la Republica Mexicana. Manifestaciones Clnicas: Los sntomas de la primoinfeccin pulmonar consisten en fiebre, tos, dolor torcico, malestar, y a veces reacciones de hipersensibilidad. Rx infiltrados, adenopatas hiliares y derrame pleural. Tiene 2 formas de presentacin clnica: Coccidioidomicosis primaria: asintomtica, la primoinfeccin ocurre unas tres semanas despus del contacto con el hongo, y solo es detectada por la reaccin de hipersensibilidad cutnea. Puede presentarse como un caso gripal, con cefalea, dolor torcico, artralgias, y faringitis. En el 5% de los casos aparece eritema nodoso o eritema multiforme. Rx imgenes acinares extensas, que llegan a cavitarse, las cuales se localizan en lbulos superiores. Coccidioidomicosis progresiva: solo el 0.1% de los casos evoluciona a esta forma, que se caracteriza por ataque al estado general, fiebre y presencia de lesiones granulomatosas en varios sitios del organismo que se acompaan con necrosis caseosa . Rx se observa un patrn acinar, difuso, exudativo, con adenopata hiliar, o con un patrn miliar. La infeccin provoca la formacin de anticuerpo IgM e IgG, y una elevacin de estos es signo de mal pronstico. A veces existe ligera eosinofilia en sangre.

Diagnstico: Por el hallazgo de los esporangios (en esputo) y en la deteccin del organismo mediante la tcnica de inmunofluorescencia. La IDM con coccidioidina es indicadora de contacto previo con el hongo. Puede haber anticuerpos circulantes en los casos de padecimiento activo. Los ttulos de anticuerpos fijadores de complemento estn en relacin con la gravedad y el pronstico de la enfermedad. Dx diferencial: histoplasmosis, la Tb, y el carcinoma. Rx imgenes en forma de moneda coccidioidomas. Aglutinacin del ltex y pruebas de difusin en gel de agar

Tratamiento Anfotericina B IV con dosis de 0.5 a 0.7 mg/Kg diarios. Itraconazol (200 mg dos veces al da) Fluconazol (400 a 600 mg/da). Reseccin de las lesiones pulmonares crnicas progresivas es un recurso coadyudante de la quimioterapia que resulta beneficioso a un solo lbulo del pulmn.

Aspergilosis.
Los hongos del gnero Aspergillus. Son saprfitos en las vas respiratorias y pueden encontrarse como contaminantes en el laboratorio; es un moho con hifas tabicadas de unos 2 a 4 m de dimetro. Las variedades patgenas para el hombre son: A.fumigatus, A. Nger, A. clavatus; est ultima se relaciona con la alveolitos alrgica extrnseca. La va de entrada es por inhalacin de las esporas. Epidemiologa - La aspergilosis pulmonar parece ser mas frecuente en el medio urbano que en el rural. - Se encuentra en forma de esporas, que se desarrolla en la vegetacin putrefactas y en condiciones clidas y hmedas. Generalmente no afecta a individuos sanos; ya que se comporta como un hongo oportunista, por lo que afecta a individuos inmunodeprimidos. Manifestaciones Clnicas. Tratamiento Las formas clnicas que presenta son: Infeccin broncopulmonar con manifestacin alrgica: Se caracteriza pro crisis de broncoespasmo paroxstico, fiebre, eosinofilia, acompaada de infiltrados pulmonares transitorios; en ocasiones se observa la expectoracin de moldes de moco de color caf en donde se cultiva el Aspergillus fumigatus ; en estos pacientes suele haber antecedentes familiares de atopa. Rx imagen neumtica, patrn intersticial o infiltrados centrales. Tambin es un proceso que sufren los pacientes asmticos que presentan eosiofilia, anticuerpos IgE contra Aspergillus e infiltrados pulmonares fugaces debidos al taponamiento de los bronquios. Aspergiloma es una masa de micelio situado dentro de una cavidad pulmonar producida por laguna otra enfermedad previa como Tb. A menudo los pacientes son asintomticos, pero cuando existen sntomas estos presentan: hemoptisis y ataque al estado general. Rx opacidad redondeada, densa, slida, separada de la cavidad por un halo de hiperclaridad en forma de semiluna (signo del halo). La mayora de las cavidades son de pared delgada y se localizan en los lbulos superiores, ya que generalmente ocupan cavidades tuberculosas. Aspergilosis asociada con procesos crnicos debilitantes se presenta en sujetos con padecimientos crnicos pulmonares, o con enfermedades extrapulmonares como linfomas, diabetes o alcoholismo; o que estn en tratamiento con inmunodepresores, por lo que lesiona el rbol bronquial previamente lesionado, adems de que presenta una intensa consolidacin. Es la forma mas grave y provoca alta mortalidad. La 5-fluorocitocina , con una dosis diaria para un adulto de 50 a 150 mg/Kg de peso. La duracin del tratamiento es de uno a tres meses. Anfotericina B Aspergilosis pulmonar alrgica IV (1 a 1.5 mg/Kg diarios) Diagnostico - Hallazgos de hifas en el tejido lesionando Aspergilosis pulmonar alrgica. Patogenia La infeccin por Aspergillus se caracteriza porque las hifas invaden los vasos sanguneos y producen trombosis, necrosis, e infartos hemorrgicos. Las personas sanas que inhalan masivamente las esporas pueden sufrir una neumonitis aguda difusa que cura espontneamente y se encuentran granulomas epitelioides con clulas gigantes y zonas piogenas en el centro que contienen hifas.

La droga mas utilizada es la anfotericina B la cual acta sobre la pared celular del hongo, en donde forma poros. La dosis aproximada de anfotericina B es de 50 mg en sol. Glucosaza al 5%, y 10 mg de heparina; se requiere un buen control sobre la funcin renal ya que la droga es nefrotxica.

Cncer Pulmonar.
Su principal factor etiolgico es el tabaquismo, pero este factor tambin causa tumores en laringe, cavidad oral, esfago y vejiga; cuyo desarrollo esta en funcin de: - El tiempo en que se inici el habito. - El tipo de tabaco consumido. - El tipo de papel usado en la elaboracin del cigarro. - La cantidad de aire aspirado con cada inhalacin. - El numero de cigarros consumidos al da. El segundo factor de riesgo de cncer broncgeno es el ocupacional, al cual se le atribuye de 9 al 15% de los casos, donde las sustancias mas nocivas son: arsnico, el asbesto, el nquel, los cromatos, el uranio, el cloruro de vinilo, las fibras sintticas, las siliconas y los gases de soldadura. Al igual que el radn. La contaminacin ambiental es otro factor de riesgo importante; la dieta rica en verduras y frutas frescas, baja en grasas, parece ejercer un efecto preventivo. Patologa Etiologa: Histolgicamente puede haber 2 variedades: - Carcinoma de clulas pequeas. - Carcinoma de clulas grandes. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS Generalmente ya esta diseminado en el momento de dar manifestaciones clnicas y es de muy mal pronostico; se caracteriza porque puede ser endocrinologicamente activo; presenta clulas de ncleo pequeo (oval), que se tie oscuro y tiene poco citoplasma. - comprende 20% de todos los casos, es raro en no fumadores. - Dx diferencial linfoma. - Las metstasis tempranas cerebrales en 10%, las hepticas en 25% y las seas en 20%. - Produce hormonas ectpicas que causan Sx paraneoplasicos. - Se origina en bronquios centrales, siendo de localizacin submucosa, da metstasis a ganglios mediastinales, los cuales crecen rpidamente y alcanzan gran tamao, pro lo que producen el Sx. de Vena Cava Superior. - Puede ser limitado y diseminado: - LIMITADO el tumor esta confinado a un hemitorx, incluyendo los ganglios supraclaviculares ipsolaterales. - DISEMINADO cuando ya se rebas los lmites, sobre todo los ganglios hiliares o cervicales contralaterales, el derrame pleural positivo o el derrame hemorrgico. CARCINOMA DE CELULAS GRANDES Puede estar localizado al momento del dx y ser tratado quirrgicamente, surgen de masas perifericas de tamao grande de caracteristicas histolgicas de anaplasia. Crece fuera de los bronquios y los comprime alcanzando gran tamao, invadiendo las estructuras del mediastino y pared torcica. El mas frecuente es el adenocarcinoma. El carcinoma escamocelular comnmente es de localizacin central e invade bronquios, tejido pulmonar y ganglios linfticos. Cigarro y el humo. El riesgo se incrementa con el numero de cigarrillos fumados (un efecto de dosis respuesta). Hay un mayor riesgo en fumadores pasivos. Los fumadores con enfisema pulmonar tienen un mayor riesgo de desarrollar cncer. El estimulo crnico y la inflamacin causada por el cigarro actan como promotores tumorales que inducen proliferacin celular durante el proceso de reparacin tisular, incrementando la probabilidad de que las clulas alteradas genticamente persistan y se multipliquen. Los agentes carcingenos daan el ADN produciendo cambios de mutacin mediante mecanismos como activacin de protooncogenes e in activacin de genes supresores y antimetastasis. Sntomas Al principio los sntomas son imperceptibles pero despus hacen gran manifiesto. Los sntomas mas frecuentes son: tos, dolor torcico, hemoptisis, infeccin pulmonar, malestar, perdida de peso, disnea, disfona y sibilancias. La tos no es caracterstica pero es a menudo mas notable en la noche o temprano en la maana. Los tumores de los pices pulmonares pueden afectar las races nerviosas (plexo braquial) en la base del cuello y pueden causar dolor progresivo en el trax superior en los hombros y en el brazo. El crecimiento del tumor en las vas areas del pulmn puede resultar en una obstruccin progresiva de la va area. La obstruccin altera el mecanismo de evacuacin del moco haciendo que se atrapen secreciones, las cuales pueden llegar a infectarse provocando fiebre, sudores nocturnos, anorexia y perdida de peso. Tambin es posible encontrar disfona debido al compromiso del nervio larngeo-recurrente por compromiso de los ganglios de la ventana aortopulmonar.

Clasificacin TNM Esta clasificacin tiene la finalidad de unificar criterios de estudio en cuanto a la clasificacin , tx y pronostico, donde T son las caractersticas del tumor primario; N, la presencia de los ganglios linfticos mediastinales y subcarinales y M la existencia de metstasis hematgenas y extratoracicas. Principales Metstasis y Clasificacin histolgica: El cncer pulmonar tambin puede diseminarse fuera del trax en los vasos linfticos y en la sangre. Los sitios comunes de diseminacin son: ganglios linfticos en el cuello, los cuales llegan a estar comprometidos en la mitad de los casos; las costillas, el crneo y los de las extremidades en un 40% de los casos (provocando dolor de cabeza o dolor seo localizado). Se presenta diseminacin al hgado, y en cerebro en especial en casos de adenocarcinoma y a las glndulas suprarrenales. El adenocarcinoma es el mas frecuente, es mas frecuente en mujeres y se origina principalmente en la mucosa de los bronquios perifricos; por esta localizacin permanece asintomtico durante largo tiempo, con invasin en la pleura visceral y produccin de derrame pleural como primera manifestacin de la enfermedad; su crecimiento es rpido y el pronostico menos favorable que el epidermoide. El tipo epidermoide es el mas frecuente en hombres fumadores, a menudo se localizan en la porcin central de los bronquios principales y lobares, donde la irritacin del humo es mayor y su crecimiento es mas lento que el adenocarcinoma, por su localizacin central y endobroquial tiende a provocar hemoptisis, infecciones repetidas y ocasionalmente los abscesos pulmonares. Adems invade por contigidad los grandes vasos y nervios que se encuentran en el mediastino. Tumor del surco superior o tumor de Pancoast es un grupo de tumores de tipo epidermoide se originan en la periferia del pulmn, sobre todo en el vrtice de los lbulos superiores, y tienen la caracterstica de invadir la pared costal (con destruccin de costillas y vrtebras), el ganglio estelar del simptico cervical, y las races 6a y 7a del plexo bronquial. Se acompaa del Sx de Bernard-Horner, que consiste en dolor continuo en el vrtice de trax y hombro, hormigueo en la parte interna del antebrazo y dedos anular y meique, miosis, enoftalmos y anhidrosis en la cara del lado afectado. Tumor carcinoide, que anteriormente se denominaba adenoma bronquial, es un tumor muy pequeo el cual produce sx. carcinoide, taquicardia, hipertensin pulmonar, rubor; se localiza y crece en bronquios lobares o de mediano calibre, es de crecimiento lento y de pronostico relativamente benigno. De acuerdo con los sntomas, las personas que padecen cncer broncgeno se clasifican en los siguientes grupos: Grupo I Asintomticos son aquellos pacientes en quienes existen una lesin pulmonar, descubierta en la radiografa de trax y sospechosa de ser cncer. Grupo II Con sntomas respiratorios son aquellos pacientes cuyas manifestaciones clnicas principales son: - Tos: es el mas comn se debe al tumor de un bronquio o fuera del que lo obstruye o irrita, puede ser tos seca y se hace hmeda por aumento de las secreciones bronquiales difciles de drenar: mucosa cuando no hay infeccin, purulenta cuando existe infeccin agregada. - Hemoptisis: habitualmente es en escasa cantidad. - Sibilancias o estridor endotraqueal: se produce por obstruccin parcial (intra o extrabronquial) del bronquiolo (por el tumor), que puede originar enfisema parcelar. Si hay una obstruccin completa dan origen a una atelectasia con disminucin del rea de intercambio gaseosos y corto circuitos arteriovenosos. - Disnea: puede originarse por la obstruccin bronquial parcial pro mecanismo de vlvula y atrapamiento de aire, adems de la atelectasia. - Restriccin pulmonar secundaria a permeacin linftica: produce rigidez pulmonar y derrame pleural que colapsa a el pulmn, as como parlisis del nervio frenico por invasin tumoral con elevacin del hemidiafragma correspondiente y respiracin paradjica. - Dolor toracico constante: se debe a infiltracin tumoral de la pared torcica y se describe como sensacin de pesantez, dolor vago intermitente, hasta dolor toracico constante que no cede con los analgsicos; debido a metstasis seas como las costillas, esternon, o vrtebras, este ultimo puede producir paraplejia por compresin medular. Grupo III sntomas producidos por la invasin del tumor a estructuras vecinas generalmente son indicativos de un tumor avanzado o inoperable: Disfona o voz bitonal: si dura mas de 10 das se debe a invasin del nervio recurrente, generalmente en tumores del lado izquierdo , ya que el nervio tiene un recorrido mas largo pro abajo del cayado artico en la vena aortopulmonar.

Infecciones pulmonares: se caracterizan por que no sede fcilmente al tx, como las neumonas de repeticin en un mismo segmento o lbulo pulmonar. Sx de vena cava superior: el tumor invade dicha estructura. Presenta edema de la cabeza, cuello, brazos y manos, aumento de la red venosa colateral de las venas superficiales en la cara anterior del trax e ingurgitacin de las venas yugulares. Disfagia: se debe a compresin tumoral del esfago, por ganglios muy aumentados de tamao o extensin directa del pulmn. Dolor toracico: se debe a la invasin directa de la pared torcica cuando se localiza en el hombro. Es caracterstico del tumor de Pancoast. tambin se puede deber por metstasis seas a costillas o a vrtebras y acompaarse de signos neurolgicos. Este es continuo, aumenta gradualmente y solo cede a los analgsicos potentes. Derrame pleural: se presenta generalmente en los adenocarcinomas, en el Sx de derrame pleural por invasin tumoral de la pleura, arritmias cardiacas de aparicin sbita sin antecedentes de cardiopata. Grupo IV sntomas por metstasis extratoracicas como primera manifestacin clnica: metstasis cerebrales: se manifiestan por sntomas de compresin de paredes craneales y en ocasiones, en forma aguda sucede EVC. metstasis seas: en las aparece dolor persistente e intenso. Fractura espontnea de huesos largos. Las metstasis hepticas provocan alteraciones den las pruebas funcionales, como la fosfatasa alcalina, despus aparece hepatomegalia y en ocasiones puede palparse la tumoracin. En las metstasis suprarrenales se presentan trastornos electrolticos con alteraciones en las cifras de Na y Cl. Los ganglios supraclaviculares, se encuentran aumentados de tamao en la metstasis de tumores intratoracicos. Grupo V sntomas generales anorexia, astenia, adinamia, prdida de peso y fiebre se debe a la presencia del tumor e indican que se encuentra en estadio avanzado. La fiebre se presenta por neumonitis tumoral, absceso o metstasis. Grupo VI sndromes paraneoplasicos se presenta principalmente en los tumores de clulas pequeas. Se deben al efecto hormonal de las clulas tumorales que producen manifestaciones sistmicas, las cuales se agrupan de la siguiente manera: Metablicas y endocrinas: hipercalcemia, debida a la produccin de la hormona paratiroidea ectpica, sx cushing, sx de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, sx de carcinoide, ginecomastia, hipercalcitonemia, hipertiroidismo, hipoglucemia, elevacin de las cifras de H: prolactina, HL y HFS. Neurologicas y musculares. Esquelticas: dedos en palillos de tambor. Hematolgicas: anemia (falta de hierro), reacciones leucemoides, trombocitosis, trombocitopenia, aplasia pura de clulas rojas, hipercogulabilidad sangunea, CID, eosinofilia. Cutneas: hiperqueratosis, dermatomiosistis. Eritema, paquidermoperiostitis, queratosis seborreica, ictiosis. Vasculares: tromboflebitis, trombosis venosa profunda espontnea, embolia sistmicas y pulmonares por hipercoagulabilidad. Sx nefrtico, hiperuricemia, diarrea por secrecin pptido intestinal y vaso activo, anorexia y/o caquexia.

Diagnstico Cuando el tumor llega a tener un cm. se estima que el tumor ya creci 60% de su vida y de all en adelante el crecimiento es muy rpido. El tiempo de duplicacin de un Ca broncgeno es de 30 a 200 das. HISTORIA CLINICA COMPLETA Saber si existe tabaquismo (+) o si ha estado expuesto a inhalacin de contaminantes industriales y ambientales, tabaquismo positivo. En los sntomas generales, anorexia, prdida de peso, astenia, adinamia, tos hemoptisis, disfagia y dolor torcico. @ Tele radiografa PA y lateral de trax Se utiliza para detectar anormalidades sugestivas de Ca, como son: *NODULO PULMONAR SOLITARIO

Es una lesin esfrica u ovoide de bordes definidos con dimetro de 3 cm. rodeado por tejido pulmonar localizada lejos de la pleura y del mediastino sin adenopata hiliar o mediastinal y asintomtico. Se observa una densidad radiolgica, es benigno si hay ausencia de crecimiento en un periodo >2a Patrones de calcificacin en forma de un ncleo central denso, presencia de mltiples focos punteados o calcificacin en palomita de maz (hamartoma). Puede hacerse reseccin del ndulo o hacer seguimiento. *IMAGEN TUMORAL Opacidad limitada, de mas de 3cm de dimetro de localizacin central, hiliar o perifrica con o sin ensanchamiento mediastinal, los de localizacin perifrica pueden asociarse con destruccin costal. *ATELECTASIA Opacidad triangular de base perifrica homognea de bordes bien definidos, segmentaria, lobar o total, con retraccin de la trquea, mediastino, diafragma y pared costal hacia el sitio de la atelectasia. *LESION CAVITADA Originada por necrosis tumoral, con paredes gruesas, con 1cm o ms de espesor. *NEUMONITIS Opacidad heterognea y localizacin lobar o segmentaria. *DERRAME PELURAL Opacidad basal homognea de borde preciso o difuso, ms elevado hacia la pared costal donde se observa separacin de las costillas. @TAC -Permite ver las caractersticas de la lesin, medir densidad, la relacin con estructuras vecina, el reforzamiento con el medio de contraste, caractersticas del tejido pulmonar y la presencia o no de adenomegalias hiliares (peritraqueales y subcarinales) -Nos ayuda a ver lesiones con malignidad (homogneas de densidad de 60 a 200 UH) @RMN -Ayuda a valorar la invasin del tumor a las estructuras vecinas. @TEP (tomografa por emisin de positrones) -Capta el metabolismo acelerado de la glucosa en las clulas tumorales malignas (F-18, fluoro-desoxiglucosa) -Para diagnosticar metstasis. @Fibroscopia Se utiliza para establecer el dx. Histolgico. Permite ver el rbol traqueobronquial, aspirar secreciones, tomar biopsias, adems de cepillado y lavado bronquial. @BAF (Biopsia percutnea con aguja fina). Usarse en lesiones perifricas con dimetro mayor de 1cm puede provocar neumotrax, gammagrama seo, ultrasonido heptico y tomografa computarizada de cerebro se emplean si existe la sospecha de metstasis. @TORACOCENTESIS Para hacer estudios citolgico del lquido y qumico y observar la presencia o no de clulas malignas. @BIOPSIA DE GANGLIOS SUPRACLAVICULARES Axilares o de cuello, indicada cuando hay palpacin de los mismos. @TORACOSCOPIA Para evaluar la presencia de derrame pleural.

@MEDIASTINOSCOPIA Permite tomar biopsias de los ganglios peritraqueales y subcarinales para valorarlos. @MEDIASTINOTOMIA Procedimiento de Chamberlain, permite visualizar los ganglios y lesiones del mediastino superior. @TORACOTOMIA Solo cuando todos los procedimientos anteriores no han sido posible establecer un diagnstico histolgico positivo. TRATAMIENTO Reseccin quirrgica la cual es nica que cura el cncer de clulas no pequeas del pulmn. La sobrevida despus del dx de Ca es de 5 aos. Ya que ms de la mitad tiene metstasis. Los tumores localizados tienen buenas posibilidades de curacin; a diferencia que el diseminado. La toracotomia con reseccin pulmonar: lobectoma, bilobectoma o neumectoma, con linfadenectoma mediastinal, subcarinal, de ganglios perioesofgicos es el tx de eleccin en los casos de etapa O, IA, IB, IIA y IIB Quimioterapia Radioterapia Uso de Electrocauterio o del lser. Nd: YAG, ambos permiten coagular y resecar al mismo tiempo un tumor que obstruye algn bronquio lobar grande y produce atelectasia y sangrado. El px debe recibir tx contra el dolor, la hemoptosis, la disea, la infeccin, las complicaciones de metstasis etc.

Tumores de la pleura
La pleura visceral esta firmemente adherida al pulmn, en tanto que la oriental esta unida a la pared torcica por una capa de tejido conectivo laxo llamada fascia endotorcica. Los tumores de la pleura pueden ser benignos como el tumor fibroso benigno de la pleura y lipomas, o malignos como tumores metastticos, mesotelioma y en raros casos liposarcoma, leiomiosarcoma o angiosarcoma. Cualquier tumor puede producir metstasis a la pleura; sin embargo, los ms frecuentes son el pulmn, seno, linfoma, ovario y estmago. Pueden encontrarse tumores derivados del tejido subpleural como lipomas (mas frecuente), sarcomas de tejidos blandos o granulocticos, histiocitomas benignos y malignos, fibromixomas, endometriomas y angiomas. DERRAME PLEURAL MALIGNO Cualquier tumor puede producir metstasis a la pleura; pero los mas frecuentes son el de pulmn, seno, linfoma y estmago. El derrame se puede dar por varios mecanismos: Embolizacin tumoral y siembra en la superficie pleural, que incrementa la produccin de lquido, asociado a una disminucin en la reabsorcin. Obstruccin al drenaje linftico por metstasis a ganglios medistinales. Liberacin de aminas vasoactivas por los implantes pleurales. Quilotrax por disrupcin del conducto torcico. Factores relacionados al tumor como atelectaisa por obstruccin bronquial, sx de vena cava superior, hipoalbuminemia, fibrosis mediastinal por radioterapia.

Al principio se presenta como un trasudado. Su pronstico es malo, salvo algunos casos secundarios a carcinoma de seno, testculo, tumores germinales, o linfomas que se puedan beneficiar de terapia sistmica. MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNSTICO Presentan disnea secundaria derrame pleural, atelectasia y cortocircuito intrapulmonar, tos, prdida de peso y dolor torcico tipo pleurtico. Al examen fsico puede encontrarse signo de derrame pleural, caquexia, adenopatas y en pocos casos evidenciar el tumor primario. RX sirve para evaluar la magnitud del derrame, el compromiso pulmonar y ensanchamiento o desviacin mediastinal (aunque los derrames pleurales masivos sin desviacin mediastinal son secundarios a malignidad). Los px con derrame pleural deben ser sometidos a toracocentesis para estudio bioquimico, citolgico y bacteriolgico del liquido pleural. El liquido de los pacientes con derrames pleurales malignos en su mayora es un exudado linfocitico, seroso, sanguinolento con conteo de glbulos rojos entre 30.000 y 50.000 por ml. Se pueden encontrar bajos niveles de glucosa < 60 mg/dL y del pH < de 7.3 y la deshidrognasa lctica se encuentra elevada (>600 UI/L).

TUMORES PRIMARIOS DE PLEURA Tumor fibroso localizado de la pleura. Conocido tambin como mesotelioma benigno, el cual es un tumor derivado del tejido fibroso submesotelial que se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 70 aos. Sintomatologa es un hallazgo causal en la radiografa de trax, en un paciente asintomtico o con manifestaciones clnicas como disnea, dolor toracico, tos, osteoartropata pulmonar, dedos en palillo de tambor y fiebre. En tumores grandes se puede asociar a hipoglucemia. Rx se observa una masa redondeada, circunscrita, de base pleural, hasta de 30 cm de dimetro. Puede llegar a a involucrar la pared torcica. Patolgicamente las dos terceras partes de los casos derivan de la pleura visceral en forma de pedculo. Se observan clulas en husos entrelazadas. Se tien con el marcador anti-CD34. TX reseccon de la masa.

MESOTELIOMA PLEURAL Son tumores derivados de las serosas de cualquier parte del cuerpo; la pleura es una serosa. Los mesoteliomas pueden clasificarse en malignos y benignos y de estos existen tres variedades: los difusos malignos, los localizados malignos y los fibrosos localizados benignos. Hay tres subtipos: epitelial, sarcomatoide y bifasico. El mesotelioma difuso maligno procede de las clulas mesoteliales y el fibroso benigno de la capa fibrosa. El mesotelioma maligno se disemina pro toda la pleura, tanto la visceral como la parietal y forma una cscara similar a a la del huevo de gallinaza cual puede infiltrar el pulmn la pared torcica, grandes vasos el corazn y estructuras mediastinales. Este tumor en fases avanzadas da metstasis a hgado, pulmn, huesos y glndulas suprarrenales. La presencia del liquido pleural es de tipo vinoso oscuro y el anlisis del mismo eleva las concentraciones de cido hialurnico, de la deshidrogenasa lctica y glucosa. Algunos pacientes cursan con hipoglucemia debida a la produccin de una hormona parecida a la insulina secretada por el tumor, provocando un Sx paraneoplasico. Dx se hace generalmente por la toma de un fragmento de la pleura. Se relaciona con la exposicin al asbesto; pro lo que en algunas ocasiones se encuentran cristales de hidroxiapatita y crisolita. Es muy difcil poder extirparlo en especial el tipo difuso. El promedio de vida al momento del dx es de aprox. 8 meses. El mesotelio fibroso localizado benigno es casi asintomtico, el cual puede ser extirpable y curable. Se presenta mas en mujeres. Tiene un buen pronostico para la vida y para la funcin. SINTOMAS Se presenta entre los 50 y 70 aos de edad. De predominio derecho y bilateral Se ha visto relacionado con el asbesto, ya que induce protooncogenes; adems de que hay cierta predisposicin gentica. El tumor invade tempranamente estructuras adyacentes y ndulos linfticos. Al inicio hay dolor torcico en un 60 a 70% de los px, disnea, tos y signos clnicos de derrame pleural. Hipoxemia. En ocasiones la invasin local provoca disfagia, disfona, sx de Horner y de cava superior. En estados avanzados puede palparse masa y producir escoliosis hacia el lado comprometido. Puede acompaarse de sx paraneoplasicos como CID, trombocitosis, tromboflebitis, anemia hemoltica e hipercalcemia. Rx se encuentra derrame pleural con desviacin mediastinal contralateral. Pueden verse calcificaciones o placas pleurales cuando se asocia a la exposicin a asbesto. Lab el lquido pleural es exudado linfocitario, con protenas de 4 a 5 g/dL, LDH aumentada, pH y glucosa bajas. Y elevado el cido hialurnico.

Tumores del mediastino

El mediastino es la porcin del trax comprendida entre la cavidad pleural derecha e izquierda, limitado adelante pro la cara posterior del esternon, atrs por el ligamento espinal longitudinal anterior, hacia arriba por el estrecho torcico superior y abajo por el diafragma. En el mediastino anterosuperior se encuentran 54% de los tumores, 20% en el medio y 26% en el posterior. Las neoplasias originadas en el timo son las mas frecuentes 24%, seguidas por los tumores neurognicos (17%), linfomas (16%), tumores de clulas germinales (10%), quistes primarios broncogenicos, entricos, pericardicos 19% y otros 14%. Manifestaciones Clnicas

Los sntomas principales son dolor toracico, disnea, tos, hemoptisis, disfagia, sx de vena cava superior, miastenia y ginecomastia. Signos clnicos como estertores, sibilancias, neurognicos (Horner, parlisis del nervio recurrente) y perdida de peso. Los mas sintomticos son los tumores del mediastino anterosuperior seguidos por el posterior y el medio. Mediastino anterior y superior. Mediastino medio TUMORES DE CELULAS EMBRIONARIAS. Despus de los neurgenos, estos tumores son los mas frecuentes y comprenden: Quiste dermoide es un tumor benigno compuesto de epidermis y sus anexos. Teratomas los malignos contienen derivados endodrmicos, mesodrmicos y epidrmicos. Ambos tumores aparecen en etapas tempranas de la vida. Cuando aumentan de tamao en forma significativa dan manifestaciones de compresin de rganos vecinos, tanto clnica como radiologicamente; y pueden sufrir ruptura hacia un bronquio, saliendo el contenido con la expectoracin, que en el caso del teratoma pueden tener pelos. Rx puede haber calcificacin o formacin sea. Tx quirrgico resecando el tumor, y en el teratoma tambin se hace radioterapia. Seminoma es similar al teratoma testicular y al disgerminoma ovrico. Y son indiferenciables de los teratomas. Coriocarcinoma raro, crecimiento rpido, el cual se acompaa de ginecomasta y elevacin de gonadotropinas. DUPLICACIONES INTRATORACICAS DEL INTESTINO PRIMITIVO. Estas duplicaciones dan como resultado la formacin de dos tipos de quistes mediastinales. Los quistes se desarrollan en al pared posterior de la traquea y grandes bronquios y del esfago, llamndose quistes gastroentricos y quistes broncgenos. GASTROENTERICOS son segmentos del tubo digestivo que estn completa o parcialmente separados de este. Existen dos tipos: duplicaciones y remanente entrico dorsal. Produce sntomas tempranamente en nios. BRONCOGENOS se pueden localizar a los lados de la traquea, a nivel de la carina, en la regin hiliar y en la para esofgica. Mas frecuentes en el sexo masculino; suelen estar llenos de sustancia mucoide. Asintomtico, con densidad uniforme. Tx quirrgico.

Mediastino posterior TIROIDES INTRATRACICO TUMORES NEUROGENICOS. Es una alteracin que suele presentarse en el mediastino anterior y superior y es una tiroides ectpico. El crecimiento de esta masa es generalmente lento y al disnea es consecuencia de la compresin de la traquea. Se acompaa de estridor, parlisis de la cuerda vocal con disfona, y obstruccin de las grandes venas que se hace mas intensa en posicin de decbito. Puede haber disfagia por compresin del esfago y en la exploracin fsica se puede palpar una tiroides en el cuello. Rx opacidad en mediastino anterior que se continua hacia el cuello y se desplaza a la traquea y ocasionalmente existe calcificacin. Se originan a partir de los troncos nerviosos simpticos para vertebrales y nerviosos espinales. Existen 4 tipos: Neurilemoma deriva de la vaina de Schwann, es benigno y es el mas frecuente. Neurofibroma se asocia ocasionalmente con la neurofibromatosis mltiple o enfermedad de Von Recklinghausen. Crece en un nervio intercostal y puede malignizarse. Ganglioneuroma tumor benigno derivado de los ganglios simpticos. Se observa durante la niez, se ha visto asociado a la HTA. Neuroblastoma neoplasia maligna del SNS y se ha divido en bien diferenciado o simpatoblastoma y poco diferenciado o simpatogonioma. Son frecuentes en nios y muestran tendencia a calcificarse. Rx existe erosin sea, que es sugestiva de malignidad. Presentan dolor; si el tumor es de gran tamao, entonces comprime estructuras vecinas. Tx quirrgico.

TIMOMA - el timo puede presentar hiperplasia, y es mas frecuente en los nios. Si hay agrandamiento no necesita tx ya que presenta una regresin espontnea en la adolescencia. Los quistes del timo a menudo son asintomticos, y se observan como un ensanchamiento mediastinal y el tx es quirrgico. - La presencia de una cpsula se considera como dato de benignidad. - Los malignos invaden rpidamente las estructuras vecinas y poco frecuente dan metstasis. - Se acompaa de estridor, disnea por compresin de bronquios y traquea, disfagia, dolor retroesternal y obstruccin de la vena cava superior. - El timo tambin crece en la mistenia gravis. - Tx quirrgico. ADENOPATIAS El aumento de los ganglios linfticos es una causa comn de ensanchamiento del mediastino, que puede ser por padecimientos benignos y malignos. De los benignos la causa mas frecuente son Tb, micosis, neumomicosis, y sarcoidosis. Los crecimientos son ocasionados por linfomas y por metstasis de tumores de pulmn. RX son bilaterales, con opacidades mltiples de contornos precisos y polilobuladas. Tx varia segn la etiologa del crecimiento ganglionar.

HERNIA DE MORGAGNI es el paso del contenido abdominal hacia el trax a travs del agujero de Morgagni. En la mayora de los casos es derecha, asintomtico y su tx es quirrgico. QUISTE PLEUROPERICRDICO Se considera una malformacin congnita debido a la insuficiencia en la

fusin del celoma primitivo. Los quistes suelen estar llenos de lquido transparente y 70% se localiza en el ngulo cardiofrnico derecho. Asintomtico; pueden ser sensibles o pediculados y llegan a medir de 10 a 12 cm. Tx quirrgico.