SERIES CLNICAS

Series clnicas de medicina de urgencia. Evaluacin del paciente adulto con diarrea aguda en la unidad de emergencia

Franco Utili Ramrez1, Ekaterina Recart Batrakova2, Pablo Aguilera Fuenzalida1, Patricio Giacaman Fernndez1, Mara Isabel Velasco Hodgson1, Fernando Saldas Peafiel1.

RESUMEN El sndrome diarreico agudo (SDA) es un motivo de consulta frecuente en la unidad de emergencia, correspondiendo entre 5-10% de todas las consultas. El cuadro clnico suele ser autolimitado y benigno en la mayora de los casos, pero puede ser causa importante de morbimortalidad. El SDA es una causa frecuente de ausencia laboral y escolar. La historia clnica y el examen fsico sistematizados permiten identificar la mayora de las causas de SDA, valorar la gravedad del paciente, necesidad de hospitalizacin y decidir el tratamiento. En casos determinados se recomienda solicitar exmenes de laboratorio que orientan sobre la etiologa como los leucocitos fecales, lactoferrina fecal, coprocultivo, toxina de Clostridium difficile y examen parasitolgico seriado de deposiciones. El manejo bsico en el servicio

de urgencia consiste en rehidratacin y analgesia. Las indicaciones de egreso incluyen hidratacin oral, dieta, analgsicos, antidiarreicos, probiticos y antibiticos segn el caso particular. Basados en un caso clnico discutiremos la evaluacin y manejo del paciente adulto con diarrea aguda en la unidad de emergencia. Palabras claves: sndrome diarreico agudo, diarrea, gastroenteritis, etiologa, diagnstico, manejo en servicio de urgencia, guas clnicas. ABSTRACT The acute diarrhea (AD) is a frequent complaint in emergency department, identifying about 5 to 10% of all queries. It is selflimiting and benign in most cases but may be an important cause of morbidity and mortality. Determines a significant number of work and school absences. The history and physical examination achieve to identify most causes of AD, patient severity, need for hospitalization and treatment. In certain cases can be used etiological laboratory tests like fecal leukocytes, fecal lactoferrin, stool culture, Clostridium difficile toxin and parasitologic serial stool examination. Emergency management consists in rehydration and analgesia. The discharge instructions include oral hydration, diet, analgesics, antidiarrhoeal therapy, probiotics and antibiotics according to each case. Based on a clinical case we will discuss the evaluation and management of acute diarrhea in the emergency department. Key words: acute diarrhea, gastroenteritis, etiology, diagnostic, management in emergency department, guidelines.
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Programa de Medicina de Urgencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2 Residente de Primer Ao del Programa de Medicina de Urgencia de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Correspondencia: Dr. Fernando Saldas Peafiel Departamento de Enfermedades Respiratorias. Programa de Medicina de Urgencia. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Telfonos: 6331541 - 3543242 Fax: 6335255 Marcoleta 350 - 1er Piso, Santiago, Chile. Email: fsaldias@med.puc.cl

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INTRODUCCIN La palabra diarrea deriva del griego diarrhoia (fluir a travs), constituye un sntoma, no una enfermedad, forma parte de un amplio espectro de presentaciones y severidad. En general, son cuadros benignos, de evolucin autolimitada, pero puede ser causa importante de morbimortalidad1. De acuerdo a su duracin se clasifica en aguda (menor de 14 das), persistente (entre 15 y 30 das) y crnica (mayor de 30 das). Los trminos gastroenteritis, diarrea y sndrome diarreico se emplean como sinnimos en la literatura mdica. La diarrea se define como aumento de la frecuencia de deposiciones (ms de tres veces al da) o que tienen consistencia ms blanda de lo normal o con mayor proporcin de agua1, siendo la disminucin de la consistencia ms importante que la frecuencia2. En cambio, la gastroenteritis es un diagnstico antomo-patolgico y constituye una inflamacin de cualquier porcin del tubo digestivo3, pero puede ser considerado como un sndrome caracterizado por diarrea, vmitos o combinacin de ambos4. Es un motivo de consulta habitual a los servicios de urgencia (SU), representando entre el 5% y 10% de las consultas, y tiene claro predominio estacional. La estacionalidad depende del rea geogrfica y las condiciones sanitarias del lugar donde habita el husped. En general en las pocas clidas predominan las infecciones bacterianas y las virales durante el invierno. La principal complicacin de las diarreas agudas es la deshidratacin, siendo esto especialmente de cuidado en los nios pequeos y ancianos. Puede estar acompaado de otras manifestaciones clnicas como nauseas, vmitos, dolor abdominal y fiebre. Afecta a la mayora de las personas en algn momento de su vida y es motivo de inasistencia escolar y laboral significativas. En este artculo discutiremos el enfrentamiento del paciente adulto con sndrome diarreico agudo en la unidad de emergencia, su etiologa, diagnstico y manejo. Los pacientes de edades extremas y los inmunodeprimidos constituyen categoras de riesgo elevado que requieren un enfrentamiento especfico, lo cual no se examinar en profundidad en esta revisin. CASO CLNICO Mujer de 25 aos, sin antecedentes mrbidos, consulta en el servicio de urgencia del Hospital Clnico de la Universidad Catlica, por cuadro 48 horas de evolucin, iniciado en Brasil. Refiere deposiciones lquidas frecuentes (10-15 veces al da), sin elementos patolgicos (sangre, pus, alimentos), asociado a vmitos escasos y sensacin febril no cuantificada; a lo que se agreg

dolor abdominal epigstrico tipo clico el da de la consulta. No refiere ingesta de alimentos de riesgo, uso de antibiticos o contactos con cuadro similar, tampoco sntomas urinarios ni ginecolgicos. En el examen fsico general destaca paciente en buenas condiciones generales, eutrfica, hidratada, bien perfundida, frecuencia cardiaca: 104 latidos/min, presin arterial: 130/78 mmHg, frecuencia respiratoria: 14 resp/min, SaO2: 98% con aire ambiente, temperatura axilar de 36,5C. En el examen abdominal destaca sensibilidad difusa a la palpacin, ruidos hidroareos aumentados en frecuencia, sin signos de irritacin peritoneal y puo-percusin negativa. El mdico de urgencia indic infusin de 500 ml de solucin salina, Metoclopramida 10 mg, Ketorolaco 30 mg y Pargeverina 5 mg endovenoso. Al ser reevaluada se mantiene estable, sin signos de alarma, por lo que se decidi derivar a su domicilio con el diagnstico presuntivo de diarrea del viajero. Se indic rgimen blando sin residuos, lquidos abundantes, antiespasmdicos (Pargeverina-Viadil), Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas durante cinco das oral y control en el servicio de urgencia y/o con su mdico tratante si persisten los sntomas. Al enfrentarse a un paciente adulto con diarrea aguda en el servicio de urgencia se debe responder las siguientes preguntas: 1. Cul es la gravedad del cuadro? Existe compromiso sistmico? 2. La etiologa es infecciosa: bacteriana o viral? Requiere el uso de antibiticos? 3. Se trata de una intoxicacin alimentaria? 4. El cuadro puede corresponder a un cuadro quirrgico? 5. Existe alguna enfermedad crnica que pueda explicar los sntomas o ha presentado episodios similares con anterioridad? 6. Requiere tratamiento en el SU o puede ser manejado de manera ambulatoria? 7. Requiere hidratacin parenteral o podr tener buena tolerancia oral? 8. Requiere analgesia o antiemticos? 9. El paciente se encuentra en algn grupo de riesgo: viajero, anciano, inmunodeprimido o uso previo de antibiticos? DISCUSIN Epidemiologa El sndrome diarreico agudo (SDA) es un importante problema de salud pblica, afectando a cerca de cuatro mil millones de individuos cada ao a nivel mundial y es

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responsable de 2,2 millones de muertes (principalmente en menores de 5 aos)5. Sin embargo, en las ltimas tres dcadas su mortalidad ha disminuido debido a la optimizacin de las condiciones de vida de la poblacin6. El manejo de este problema en los adultos mayores aumenta significativamente los costos para el sistema de salud, debido a su mayor necesidad de estudio y hospitalizacin, siendo sta ms prolongada, y por su mayor morbimortalidad7. Adems, los adultos mayores de 40 aos presentan mayor asociacin con cuadros quirrgicos subyacentes. En Chile, slo disponemos de informacin en poblacin infantil8; en el ao 2010 se report una tasa de 4,2 episodios de diarrea por 100.000 nios menores de 5 aos, correspondiendo a 5,1% de las consultas en el sistema hospitalario y 4,2% en los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia9. Fisiopatologa En condiciones normales, el intestino delgado y colon absorben hasta 99% (9-10 litros al da)10 del contenido de agua, eliminando tan solo 1% con las deposiciones. La diarrea se produce por alteracin del proceso normal de absorcin de fluidos que puede suceder por diferentes

mecanismos11: a) La diarrea osmtica es ocasionada por la presencia de sustancias no absorbibles (ej. Lactulosa) en el intestino que ejercen presin osmtica, llevando a retencin de lquidos; b) La diarrea secretora puede ser secundaria a toxinas bacterianas (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica) que disminuye la capacidad absortiva o estimula la secrecin intestinal; c) La diarrea inflamatoria ocurre cuando existen fenmenos inflamatorios o isqumicos, que daan la mucosa intestinal alterando la absorcin, lo cual ocasiona exudacin de lquido seroso, mucus y sangre. Las infecciones enteroinvasivas por Shigella spp. o Salmonella spp., enfermedades inflamatorias intestinales y colitis isqumica son ejemplos de sta; d) La diarrea por alteracin de la motilidad sucede por aumento del peristaltismo intestinal, ya que disminuye el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y el epitelio absortivo. El hipertiroidismo, intestino irritable, carcinoma medular de tiroides y la reseccin de la vlvula ileocecal son causa de ello12. Etiologa Las causas de diarrea son mltiples, detalladas en la Tabla 1, siendo la etiologa infecciosa la ms frecuente, espe-

TABLA 1. CAUSAS DE SNDROME DIARREICO AGUDO7,13,14 Virus (50-70%): Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Sapovirus. Bacterias (15-20%): Enteroinvasivas: Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile. Enterotoxignicas: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET). Parsitos (10-15%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis. Antibiticos de amplio espectro, Sorbitol, anticidos a base de magnesio o fosfato, antiarrtmicos (Guanidina), antineoplsicos, antihipertensivos, laxantes, proquinticos, antiinflamatorios (Colchicina). Caractersticas y tonicidad de la frmula, posicin de la sonda nasoenteral, contaminacin de la frmula. Apendicitis aguda, obstruccin intestinal incompleta, isquemia mesentrica, debut de enfermedades inflamatorias intestinales, diverticulitis aguda, sndrome de intestino irritable. Dieta inadecuada: Trasgresin alimentaria, ingesta excesiva de alcohol, verduras inmaduras, fibra, fructosa. Intoxicacin con metales pesados. Causas extraintestinales: Diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo/hipotiroidismo.

Infecciosas

Medicamentos

Alimentacin enteral

Otros trastornos gastrointestinales

Miscelneas

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cialmente si existen antecedentes de contacto con cuadro similar, trabajadores de instituciones u hospitales, intoxicaciones colectivas despus de consumo de alimentos o aguas contaminadas, y uso de antibiticos en las ltimas semanas13,14. Los patgenos ms frecuentes identificados a nivel mundial son Salmonella spp., Shigella spp. y Entamoeba histolytica12; mientras que en la estadsticas nacionales destacan rotavirus (19,5%), parsitos (Giardia lamblia, 13,6%), bacterias (E. coli, 6,5%), calicivirus (3%), adenovirus (1,3%) y astrovirus (0,3%)8 en el orden respectivo. Las caractersticas clnicas de cada uno se resumen en la Tabla 2. La etiologa viral, que es la ms frecuente, tiene un curso ms leve y autolimitado (3-5 das). Cursa con diarrea acuosa, en ocasiones vmitos, febrculas, dolor abdominal tipo clico generalizado y compromiso del estado general. Las caractersticas de la diarrea bacteriana dependen del agente causal: Las bacterias enteroinvasivas como Salmonella spp., Shigella spp. y E. coli enteroinvasiva penetran el epitelio intestinal ocasionando una reaccin inflamatoria, se presentan con diarreas disentricas de escaso volumen, tenesmo rectal, dolor abdominal intenso, fiebre y compromiso de estado general mayor que en la etiologa viral. La E. coli enterohemorrgica (ECEH O257:H7) debe recibir especial mencin, debido a su alta asociacin con sndrome hemoltico urmico (SHU) y su mortalidad hasta de un 3%15. Las bacterias enterotoxignicas actan por medio de toxinas que

estimulan la secrecin de fluidos. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus y Clostridium perfringens se multiplican en comidas contaminadas produciendo una toxina preformada que no daa la mucosa. Son responsables de intoxicaciones alimentarias, llevando a rpido desarrollo de los sntomas que duran pocas horas. En cambio, Vibrio cholerae y la E. coli enterotoxignica (ECET), liberan toxinas despus de adherirse a la mucosa intestinal, ocasionando diarreas acuosas de alto volumen asociado a febrculas y dolor abdominal escaso. Las diarreas de origen parasitario son las menos frecuentes, pero deben considerarse en episodios que se prolongan ms de 7 a 14 das. Se presentan en zonas endmicas y contacto con agua o personas contaminadas. Producen cuadros insidiosos de curso persistente-crnico y compromiso de estado general moderado a severo. Adems, su etiologa debe sospecharse en pacientes inmunodeprimidos. Dentro de las causas no infecciosas son importantes las patologas de resorte quirrgico, el debut de patologas crnicas e inicio de medicamentos nuevos. Las caractersticas de estas patologas son detalladas en la Tabla 3. Evaluacin en la unidad de emergencia Primero se debe evaluar la estabilidad clnica del paciente (signos vitales, hemodinamia, perfusin capilar y estado mental). La alteracin de estos parmetros requiere de reanimacin inmediata.

TABLA 2. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DIARREICO AGUDO DE ETIOLOGA INFECCIOSA14-16

Virus Norovirus Causa viral ms frecuente, se asocia con aglomeraciones (colegios, instituciones, etc.), estacional: meses fros. Transmisin: fecal-oral, gotita, agua/comida contaminada. Inicio rpido, predominio de diarrea, clicos abdominales, mialgias, malestar general, febrculas, calofros. Sntomas de carcter leve. Cuadro autolimitado (1-3 das). Grupos de riesgo: comorbilidades mltiples, ancianos, inmunodeprimidos. Baja frecuencia en adultos, generalmente asociada a contacto con nios e instituciones, estacional: meses fros. Transmisin: fecal-oral. Inicio rpido, predominio de vmitos ante la diarrea, fiebre en 30% de los casos. Gravedad variable. Autolimitada (2-3 das). Bacterias (Escherichia coli) Escherichia coli Enterotoxignica (ECET) Enteropatognica (ECEP) Productora de Verotoxina (ECVT) Enterohemorrgica (ECEH) Causa ms frecuente de diarrea del viajero. Libera toxinas despus de adherirse al epitelio intestinal. Transmisin: fecal-oral. Diarrea acuosa que lleva a grandes prdidas de lquido. Cuadro autolimitado (2-3 das). No requiere tratamiento antibitico. Su frecuencia ha disminuido en los ltimos aos. Se adhiere a la mucosa intestinal llevando a ruptura de la membrana intestinal afectando la absorcin. Transmisin: fecal-oral. Diarrea acuosa severa de inicio gradual, fiebre baja, vmitos discretos y clicos. Autolimitada (2-3 das). No requiere antibiticos. Serotipo E. coli 0157:H7, productora de toxina Shiga, es el ms comn. La toxina impide sntesis normal de protenas dentro del enterocito, llevndolo a la muerte. Transmisin: leche no pasteurizada, carne poco cocida. Diarrea acuosa al inicio seguida de disentera, dolor abdominal intenso, fiebre baja. Riesgo: sndrome hemoltico urmico (SHU) en 8-11%. Autolimitada (2-3 das). Antibiticos contraindicados por riesgo de SHU. Grupos de riesgo: aquellos que desarrollan SHU. Se recomienda realizar coprocultivo para su identificacin.

Rotavirus

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Enteroinvasiva (ECEI) Enteroagregativa (EECAgg)

Poco frecuente. Invade el enterocito similar a Shigella pero no produce toxina. Transmisin: fecal-oral. Cuadro similar al producido por Shigella pero curso ms leve. Diarrea disentrica. Autolimitada (2-3 das). No requiere antibiticos. Se asocia a diarrea persistente en preescolares. Se adhiere a enterocitos e interfiere con la absorcin. Transmisin: fecal-oral. Diarrea acuosa. Autolimitada (2-3 das). No requiere antibiticos. Otros Agentes

Salmonella spp.

S. enteritidis

S. typhi

Shigella spp.

Campylobacter jejuni

Cepa ms frecuente en Chile. Asociacin con brotes alimentarios. Transmisin: alimentos contaminados (productos avcolas, huevos, leche, queso). Incubacin 6-48 h. Vmitos, diarrea acuosa, clicos abdominales y fiebre. Autolimitada (24 h a 1 semana). Requiere antibiticos slo en grupos de riesgo. Los antidiarreicos estn contraindicados debido al aumento de complicaciones. Grupos de riesgo: ancianos, uso dispositivo protsico, inmunodeprimidos. Su frecuencia ha decado en pases desarrollados, frecuente en pases en vas de desarrollo. Transmisin: comida/agua contaminada. Produce fiebre tifoidea. Incubacin: 10-14 das. Diarrea coloracin verdosa, seguida de fiebre (patrn de ascenso gradual por 5 das y despus normalizacin) con frecuencia cardiaca baja, no proporcional a la fiebre, cefalea, mialgias y compromiso de estado general. Se recomienda uso de antibiticos en casos graves (Cefalosporinas 3 generacin o quinolonas). Grupo de riesgo: >30 aos. Frecuente en pases desarrollados. S. flexneri y S. sonnei cepas ms frecuentes en Chile. Invaden la mucosa intestinal, produce toxina Shiga que lleva a lisis del enterocito y su desprendimiento, afectando la absorcin. Transmisin: fecal-oral, persona a persona, fomites. Incubacin: 1-6 das. Diarrea acuosa al inicio seguida de disentera. S. dysenteriae produce cuadros ms severos con alta mortalidad (32%). Complicaciones (raras): perforacin intestinal, sepsis, neuropata perifrica y SHU (menos que ECEH). Autolimitada (2-3 das). Antibitico slo en casos severos (quinolonas). Antidiarreicos contraindicados. Causa bacteriana ms frecuente en el mundo. Transmisin: agua y comida contaminadas (leche no pasteurizada, productos avcolas). Prdromo 3-5 das con cefalea, mialgias, compromiso de estado general, seguido de diarrea (disentricas en 50%), vmitos y dolor abdominal. Asociacin con sndrome de Guillain-Barr. Autolimitada (5 das-2 semanas). No requiere tratamiento antibitico. Grupo de riesgo: ancianos debido mayor riesgo de complicaciones. Transmisin: alimentos marinos crudos. Prdromo de 24-72 h con fiebre baja, calofros, cefalea, seguidos de diarrea de corta duracin y dolor abdominal. Autolimitada (3 das). Antibiticos slo en casos graves (quinolonas y tetraciclinas). Frecuente en pases en vas de desarrollo y se asocia con situaciones de catstrofes debido a falta de agua potable. Transmisin: agua contaminada. Diarrea acuosa abundante y vmitos con riesgo de deshidratacin severa. Uso de antibiticos como coadyuvante (quinolonas y tetraciclina). Se recomienda el uso de soluciones de rehidratacin oral.

Vibrio spp.

V. parahemolyticus V. cholerae

Staphylococcus aureus

Clostridium perfringens

Bacillus cereus Clostridium difficile Giardia lamblia Entamoeba histolytica

Causa ms frecuente de intoxicaciones alimentarias. Asociacin con intoxicaciones colectivas. Acta por medio de toxinas preformadas que estimulan la secrecin. Transmisin: Alimentos contaminados (mayonesa, jamn, pollo y huevos). Inicio sbito despus de la ingesta (1-6 h) con vmitos seguidos de diarrea acuosa y dolor abdominal intenso. Autolimitada (6-10 h). No requiere tratamiento antibitico. Es la segunda causa de intoxicacin alimentaria. Asociacin con intoxicaciones colectivas. Transmisin: carnes, pollos y salsas poco cocidas. Modo de accin y cuadro clnico similar a S. aureus. Diarrea acuosa y clicos abdominales 16 h despus de la ingesta. Autolimitada (24 h). No requiere tratamiento antibitico. Es la tercera causa de intoxicacin alimentaria. Asociacin con intoxicaciones colectivas. Transmisin: arroz frito. Dolor abdominal, diarrea acuosa y tenesmo 1-36 h despus de la ingesta. Autolimitada. No requiere tratamiento antibitico. Asociacin con uso de antibiticos en las ltimas 8 semanas. Acta por medio de liberacin de toxinas A o B. Dolor abdominal y diarrea que puede ser severa o sanguinolenta. Complicaciones: colitis pseudomembranosa. El diagnstico es posible midiendo toxinas. Se recomienda uso de antibiticos (Metronidazol o Vancomicina oral). Infeccin parasitaria ms frecuente. Transmisin: agua/comidas contaminadas, persona a persona. Nuseas, dispepsia, diarrea por malabsorcin y dolor abdominal que produce cuadros persistentes o crnicos. Diagnstico: trofozoitos o quistes en la muestra seriada de deposiciones. Tratamiento: Metronidazol. Infeccin parasitaria poco frecuente. Transmisin: fecal-oral, agua/comida contaminados. Diarrea disentrica, fiebre y dolor abdominal. Ocasiona cuadros persistentes o crnicos. Complicaciones: abscesos hepticos o cerebrales. Tratamiento: Metronidazol.

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TABLA 3. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DIARREICO AGUDO DE ETIOLOGA NO INFECCIOSA16 Enfermedades inflamatorias intestinales (EII) Sndrome de colon irritable Sndromes de malabsorcin Enteritis por radiacin Diverticulitis aguda Isquemia mesentrica Dolor abdominal tipo clico con deposiciones frecuentes acompaados de sangre o mucus. Se acompaan de baja de peso y fiebre. Historia familiar de EII y exacerbaciones frecuentes. Alternancia entre diarrea y constipacin de curso prolongado. Episodios relacionados con el estrs. Sin prdida de peso, fiebre o deposiciones sanguinolentas. Diarrea, dispepsia, distensin abdominal, dolor epigstrico gatillado por ciertas comidas. Tenesmo, hematoquezia, diarrea derivada de malabsorcin. Puede persistir durante 2-3 meses despus de la radioterapia. Dolor abdominal en fosa iliaca derecha asociado a diarrea escasa que puede ser sanguinolenta. Puede haber fiebre e historia de divertculos en adultos mayores. Diarrea que puede ser sanguinolenta, dolor abdominal intenso desproporcionado en relacin al examen fsico, adulto mayor, historia de enfermedad vascular perifrica.

Obstruccin intestinal incompleta Dolor abdominal persistente acompaado con nuseas, vmitos y diarrea. Apendicitis aguda Vmitos seguidos de dolor abdominal epigstrico que migra a fosa iliaca derecha, diarrea acuosa en pequeos cantidades y fiebre discreta o ausente.

Puntos importantes a evaluar en la historia clnica y el examen fsico se encuentran resumidos en la Tabla 4. Se debe investigar sobre los antecedentes de ingesta de alimentos o antibiticos, contactos, viajes, episodios similares previos, lugar de trabajo, riesgo de inmunodeficiencia y comorbilidades del paciente, ya que facilitan el proceso diagnstico o ayudan a estimar la gravedad del enfermo. Se debe prestar especial atencin a las banderas rojas, detalladas en la Tabla 5, ya que se asocian con mayor riesgo de complicaciones y letalidad. En muchas reas geogrficas puede observarse variaciones estacionales en la incidencia de diarrea. En los climas templados, la diarrea bacteriana aumenta durante la estacin clida, mientras que la viral, especialmente aquella por rotavirus, se incrementa durante el invierno. En las reas tropicales, la diarrea por rotavirus ocurre todo el ao, aumenta su frecuencia durante los meses secos y fros, mientras que la diarrea bacteriana aumenta durante la estacin clida con las lluvias. Algunas caractersticas clnicas se han asociado ms a una u otra etiologa16. As, los vmitos tienen relacin con la etiologa viral, la fiebre predomina en causas inflamatorias, el dolor abdominal localizado con poca sintomatologa y/o presencia de signos peritoneales es gran indicador de patologa quirrgica subyacente, mientras que el dolor abdominal difuso tiende a descartarla. El seguimiento clnico puede mejorar la precisin diagnstica.
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Estudio de laboratorio En general, el sndrome diarreico agudo en el paciente adulto sano no requiere estudio, sin embargo, es recomendado en grupos de riesgo, epidemias o brotes institucionales, diarrea disentrica con fiebre y/o gran compromiso sistmico y/o neurolgico, diarrea del viajero o persistente, dolor abdominal sbito y prdida de peso16. El estudio etiolgico comprende varios exmenes cuya utilidad en el SU pasaremos a discutir17. La aparicin de leucocitos fecales refleja un proceso inflamatorio del tubo digestivo, en patologas ocasionadas por bacterias enteroinvasivas y enfermedades inflamatorias intestinales. A pesar de su baja sensibilidad y especificidad (48% y 78% respectivamente)16 es til en el SU debido a su bajo costo y rpido resultado. Se recomienda su uso en el sndrome disentrico, la diarrea del viajero, nosocomial o persistente17. La lactoferrina fecal es una protena derivada de leucocitos daados, tiene mayor sensibilidad que los leucocitos fecales16 y el resultado est en horas, sin embargo es un examen de alto costo lo que limita su uso. El coprocultivo permite identificar el agente bacteriano y su susceptibilidad a los antibiticos. Su rendimiento es limitado en cuadros de diarrea acuosa (1,5-5,6%), en cambio, aumenta en diarreas disentricas (63%)17. En Chile, el coprocultivo bsico permite identificar Salmonella spp. y Shigella spp; en cambio la deteccin de Campylobacter spp. y Yersinia spp. requiere

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TABLA 4. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE ADULTO CON DIARREA AGUDA Historia Caractersticas de la diarrea: inicio, duracin, intensidad (frecuencia y volumen), color, olor, presencia de sangre, pus, restos de alimentos. Factores que alivian o empeoran la diarrea. Episodios similares de diarrea anteriormente. Sntomas asociados: fiebre, vmitos, dolor abdominal (localizacin y caractersticas), tenesmo, prdida de peso. Temporalidad de los sntomas respecto a la diarrea. Grupos de riesgo: viajes, uso de antibitico en las ltimas 8 semanas, hospitalizacin, contactos con cuadro similar, ltimas comidas y lugar de ingesta, inmunocompromiso y comorbilidades, especialmente: diabetes mellitus, infeccin por VIH, insuficiencia cardiaca, uso de corticoides crnico, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplantados. Medicamentos. Estado general y estado mental. Hemodinamia e hidratacin. Examen abdominal: auscultacin de ruidos hidroareos, distensin abdominal, dolor a la palpacin, signos peritoneales, masas. Eventualmente tacto rectal: en busca de melena o comprobacin de hematoquezia, fisuras, fstulas.

Examen fsico

TABLA 5. BANDERAS ROJAS EN LA EVALUACIN DEL PACIENTE ADULTO CON DIARREA AGUDA16 Deshidratacin Fiebre Deposiciones sanguinolentas Inmunodeprimido Adulto mayor

cultivos especiales. La ECET y ECEH no son procesados en muestras de adultos18. En la literatura se recomienda ampliar el estudio a Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., Campylobacter spp., ECEH y toxina Shiga16 debido al riesgo asociado al uso de antibiticos. Se recomienda solicitar coprocultivo a pacientes con diarrea disentrica, persistente o del viajero, compromiso sistmico, fiebre mayor a 38,5C, dolor abdominal severo, leucocitos fecales positivos, uso de antibiticos previos, inmunodeprimidos, epidemias y brotes institucionales16,17. La deteccin de toxina de Clostridium difficile (enterotoxina A o B) es un examen rpido y tiene buena sensibilidad (50%-100%). Se recomienda en diarreas nosocomiales o producida por antibiticos. El estudio

parasitolgico seriado de deposiciones permite identificar a Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Microsporidium o Cryptosporidium. Se recomienda solicitar en el mbito ambulatorio en pacientes con diarreas prolongadas, del viajero, refractarias a tratamiento antibitico e inmunodeficiencias. Otros exmenes como hemograma, funcin renal, electrolitos plasmticos y gases venosos sern necesarios para evaluar la gravedad del paciente en algunos casos. La tomografa computada de abdomen y pelvis con contraste tienen utilidad cuando se sospecha patologa quirrgica. La colonoscopia y endoscopia digestiva alta podran ser tiles para diagnosticar enfermedades crnicas como enfermedades inflamatorias intestinales y enfermedad celaca. MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA El objetivo del tratamiento consiste en aliviar los sntomas, reponer el dficit de lquido perdido y electrolitos por va oral o endovenosa, dependiendo del grado de deshidratacin, hemodinamia y tolerancia oral. La rehidratacin oral puede ser usada con xito en pacientes con cuadros menos severos y sin vmitos19. En este caso, se recomienda emplear lquidos no hiperosmticos con contenido de sodio, potasio y glucosa de preparacin casera o formulaciones comerciales elaboradas segn las recomendaciones de la Organizacin

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Mundial de la Salud (OMS)20. En Chile, disponemos de ReHsal 60 o ReHsal 90 (Lab. Chile) y TRO Sales Rehidratantes (Lab. Valma), siendo ReHsal 60 levemente hipotnica y ReHsal 90 y TRO Sales Rehidratantes equivalentes a la composicin estndar de la OMS18. La eficacia de las soluciones de rehidratacin oral (SRO) ha sido poco estudiada en adultos, no disminuyendo la gravedad o duracin del cuadro21, sin embargo se recomienda para casos de clera donde el cotransporte sodio-glucosa de las vellosidades intestinales no est daado18. Se recomienda iniciar el aporte de fluidos con dos litros de SRO seguido de 250 ml despus de cada deposicin lquida. Las bebidas deportivas como Gatorade, Powerade no contienen suficiente sodio22, por lo que deben ser usadas con precaucin y acompaadas de alimentos con alto contenido de sodio (ej. galletas saladas, sopas). En casos de deshidratacin moderada-severa con prdidas mayores al 10% del volumen efectivo, se requiere mayores concentraciones de glucosa y electrolitos que las contenidas en las frmulas comerciales, por lo que se recomienda el uso de preparados parenterales19. Se prefiere optar por soluciones cristaloides, principalmente suero fisiolgico, administrado en bolos rigindose por la respuesta hemodinmica del paciente; se puede adicionar cloruro de potasio en caso de hipokalemia. El tratamiento sintomtico consiste en la administracin de antiinflamatorios no esteroidales y antiespasmdicos segn el caso. No existen estudios consistentes que hayan demostrado su eficacia, sin embargo la opinin clnica respalda su uso18. Los antiemticos (Ondansentrn) reducen la necesidad de rehidratacin endovenosa y hospitalizaciones23. Los frmacos antidiarreicos se clasifican en dos grandes categoras: a) Inhibidores de la motilidad y b) Antisecretores. La loperamida y difenoxilato, pertenecientes al primer grupo, son opiceos que inhiben la peristalsis, favoreciendo la absorcin del contenido intestinal, y as reducen el volumen de las deposiciones. La loperamida, frmaco ms usado en nuestro medio, no presenta accin a nivel del sistema nervioso central en comparacin al difenoxilato. Ellos logran acortar la duracin de la diarrea en cuadros leves24, sobre todo cuando se combinan con antibiticos25. Sin embargo, estn contraindicados en el SDA de etiologa bacteriana con mecanismo enteroinvasor, ya que reducen la eliminacin de los microorganismos favoreciendo las presentaciones ms severas y las complicaciones26. Los frmacos antisecretores inhiben directamente la secrecin, por medio de varios mecanismos que estn bajo investigacin25. El salicilato de bismuto ha demostrado tener eficacia16, pero no se encuentra disponible en Chile. Un nuevo medicamento, Racecadotril, ha sido desarrollado a partir de un inhibidor de encefalinasa25, tiene accin pro-absortiva debido a su capacidad de potenciar encefa-

linas endgenas. Disminuye el volumen y la frecuencia de las deposiciones sin causar constipacin. Los probiticos son microorganismos vivos que al ser ingeridos en cantidades adecuadas confieren beneficios a la salud del husped27. Desplazan a los microorganismos patgenos, aumentan las bacterias anaerobias intestinales beneficiosas, estimulan mecanismos inmunitarios de la mucosa y no inmunitarios a travs del mecanismo antagonismo-competencia. Se ha demostrado que acortan la duracin del cuadro diarreico28. Saccharomyces boulardii es til en el SDA ocasionado por Clostridium difficile, Vibrio cholerae, ECEP y ECEH, diarrea del viajero, secundaria a alimentacin enteral, asociada a SIDA y exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal29. Lactobacillus rhamnosus cepa GG ha demostrado beneficio en el SDA producido por antibiticos30. El uso de antibiticos es controversial, porque el SDA es autolimitado en la mayora de los casos, y stos pueden traer mayores complicaciones que beneficios (ej. SHU). Sin embargo, existen recomendaciones empricas y especficas, segn la etiologa bacteriana, para el empleo de antimicrobianos, mencionadas en la Tabla 6. El uso emprico de antibiticos se recomienda en diarreas disentricas, diarrea del viajero moderada a severa, fiebre mayor a 38,5C con leucocitos fecales positivos, SDA prolongado (mayor de 2-3 das) en inmunodeprimidos25. Los antibiticos de eleccin son las fluoroquinolonas, principalmente Ciprofloxacina18. Adems, se puede emplear Metronidazol en diarreas crnicas o sospecha de diarreas secundarias a Clostridium difficile 18. En infecciones por Shigella spp, V. cholerae, V. parahaemolyticus, E. histolytica, I. belli y G. lamblia se debera prescribir terapia especfica25. El tiempo de empleo recomendado son cinco das. Si hay sospecha de E. coli O157:H7, el antibitico est contraindicado, debido al riesgo de desarrollar SHU. El uso de dietas especficas no tiene impacto en el SDA18 por lo que puede ser ms flexible en su composicin. Tradicionalmente se recomienda un rgimen blando sin residuos fraccionado, en porciones pequeas, con ascenso gradual de consistencia de alimentos. Se debe preferir alimentos como caldos con carnes magras, productos lcteos sin materia grasa, jaleas, farinceos sin salsa. Se recomienda evitar la leche entera, frutas y verduras crudas. Lugar de manejo La decisin de dar de alta al paciente u hospitalizar depender de varios factores. Se deber evaluar su estabilidad clnica y tolerancia oral. La hospitalizacin se recomienda en pacientes con deshidratacin severa o shock, grupos de riesgo, sntomas que no responden al manejo en el SU, pobre tolerancia oral, dolor abdominal

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TABLA 6. ESQUEMAS ANTIBITICOS EMPRICOS Y ESPECFICOS EMPLEADOS EN EL SNDROME DIARREICO AGUDO25 Emprico Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h oral por 5 das. Fleroxacina 400 mg al da oral por 5 das. Norfloxacina 400 mg cada 12 h oral por 5 das. Metronidazol 500 mg cada 8 h oral por 5-10 das. Norfloxacina 800 mg al da oral, dosis nica. Ciprofloxacina 1 g oral, dosis nica. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h oral por 5 das. Azitromicina 500 mg oral inicial y despus 250 mg al da por 4 das. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h oral por 3 das. Eritromicina 500 mg cada 6 h oral por 3 das. Tetraciclina 500 mg cada 6 h oral por 3 das. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h oral por 3 das. Fleroxacina 400 mg oral, dosis nica. Metronidazol 750 mg cada 8 h oral por 5-10 das. Cotrimoxazol 800 mg/160 mg cada 12 h oral por 10 das. Metronidazol 250 mg cada 8 h oral por 7 das. Mebendazol 100 mg cada 8 h oral por 7-10 das. Albendazol 400 mg al da oral por 5 das.

Shigella spp

Vibrio cholerae

Vibrio parahemolyticus Entamoeba histolytica Isospora belli Giardia lamblia

invalidante, sospecha de patologa quirrgica o duda diagnstica con posible etiologa grave. El paciente puede ser dado de alta si es capaz de mantener la estabilidad hemodinmica, con buena tolerancia oral y habiendo excluido factores de riesgo o posible etiologa grave. Es necesario dejar en control mdico ambulatorio en 48 horas o en el SU en caso de persistencia de los sntomas, deposiciones sanguinolentas o cambios de las caractersticas del dolor abdominal. COMENTARIO DEL CASO Ante nosotros se presenta una paciente con un cuadro clnico compatible con un SDA que no presenta caractersticas de gravedad, ya que es joven, sin comorbilidades y en estado clnico estable. En la historia clnica no se identifican factores de riesgo, como tampoco antecedentes de importancia, a excepcin de un viaje reciente al extranjero. De este modo, probablemente su etiologa se deba a causa infecciosa, siendo E. coli enterotoxignica la ms frecuente para la diarrea del viajero31. Adems, las caractersticas de su dolor abdominal no son sugerentes de una patologa quirrgica subyacente.

La diarrea del viajero amerita un estudio etiolgico bsico debido a la decisin de tratamiento antibitico31. En este caso la solicitud de leucocitos fecales en el servicio de urgencia nos orientara a la etiologa infecciosa y la decisin de dejar un esquema antimicrobiano emprico o, dado que la ECET es autolimitada, se puede optar por una conducta expectante solicitando coprocultivo ambulatorio en espera de prescribir un esquema especfico segn el resultado. El manejo en el servicio de urgencia podra ser ms acotado, dejando rehidratacin y tratamiento sintomtico va oral de manera ambulatoria debido a que la paciente posee buena tolerancia oral, hemodinamia estable, nivel de hidratacin adecuado y dolor abdominal leve sin signos de alarma. De consideracin son los probiticos para acortar la duracin del cuadro. En cambio, en este caso los frmacos antidiarreicos deberan evitarse por la sospecha de etiologa infecciosa enteroinvasora. CONCLUSIONES El sndrome diarreico agudo es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia, presenta mltiples

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Adulto con SDA

Medidas de reanimacin Exmenes de laboratorio Evaluacin y admisin

Severo

Evaluacin dficit de volumen

Moderado

Anormal

Historia clnica y examen fsico Evaluacin primaria

Normal

Leucocitos fecales

Positivo

Negativo

Coprocultivo Decisin de admisin al hospital o egreso

Figura 1. Protocolo de manejo del paciente adulto con sndrome diarreico agudo (SDA) en la unidad de emergencia.

etiologas siendo la infecciosa de origen viral la ms frecuente y la mayora son cuadros autolimitados benignos. La causa bacteriana es variada, mereciendo especial atencin debido a su curso ms severo y eventual necesidad de tratamiento antibitico especfico. Adems es importante tener presente patologas de resorte quirrgico y crnicas que pueden simular el cuadro. La evaluacin clnica nos permitir tomar decisiones correctas en la mayora de los pacientes que consultan en el servicio de urgencia (Figura 1); sin embargo, existen grupos de riesgo y banderas rojas en la historia que nos obligarn a solicitar exmenes de laboratorio complementarios para precisar la etiologa debido a la mayor

Leve Sangre en las deposiciones?

Si

No Terapia de rehidratacin

Coproparasitolgico seriado basados en la historia clnica, hiptesis diagnstica y respuesta clnica

asociacin a evolucin trpida. En general, los exmenes tienen limitaciones de sensibilidad, especificidad y rendimiento, aunque los leucocitos fecales son de mayor rendimiento en el servicio de urgencia, debido a su bajo costo y rpido resultado; considerando el uso de los otros exmenes en el mbito ambulatorio despus del alta. La rehidratacin y tratamiento sintomtico es el eje medular del manejo del SDA en el servicio de urgencia. Especial mencin reciben los probiticos que acortan la duracin del mismo. Se ha demostrado el beneficio de los frmacos antidiarreicos y antibiticos pero su empleo debe ser evaluado con cautela debido a su asociacin con complicaciones en casos determinados.

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