FUNCTIILE VITALE Definiie: Funciile vitale sunt indicatori ai strii de sntate sau de boal.

Funcii vitale: Respiraia Pulsul Tensiunea arterial Temperatura Condiii de msurare: Cnd survin modificri n starea de sntate. La internare n spital. Pe parcursul spitalizrii. La externare. nainte sau dup tehnici de diagnosticare invazive. nainte i dup intervenii chirurgicale. nainte i dup administrarea unor medicamente cu efect asupra aparatului respirator sau a aparatului cardiovascular (ex. digitala). nainte i dup efectuarea interveniilor de ngrijire cu influen asupra funciilor vitale (ex. mobilizarea bolnavilor imobilizai timp ndelungat). Rolul asistentei medicale n msurarea funciilor vitale: Pregtirea materialului necesar corespunztor, n stare de funcionare. Pregtirea psihic a pacientului explic tehnica, convinge pacientul de necesitatea tehnicii, solicit ajutorul i cooperarea pacientului. Pregtirea fizic a pacientului aezarea pacientului n poziia corespunztoare, ct mai comod. Asigurarea condiiilor de microclimat care s nu influeneze funciile vitale linite, temperatur i umiditate optime, luminozitate, protecie, izolare. S cunoasc variaiile normale ale funciilor vitale, funcie de sex i vrst. S cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise unele tratamente pot modifica funciile vitale. S cunoasc i s respecte frecvena evalurilor funciilor vitale n raport cu starea pacientului. S comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII Definiie: Temperatura reprezint rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldur prin dezintegrarea alimentelor energetice. Termoreglarea este un echilibru ntre termogenez i termoliz. Termogeneza producere de cldur (rezultat al proceselor oxidative). Termoliz consum de cldur (prin evaporare, radiaie, conducie, convecie). Homeotermie pstrarea valorilor constante de temperatur (36,7-37 0C dimineaa i 3737,30C seara). Febr = pirexie. Scop: Depistarea variaiilor de t0 patologice. Observarea evoluiei bolii. Observarea efectelor tratamentelor. Depistarea apariiei complicaiilor. Locul msurrii: Caviti nchise rect, vagin. 1

Caviti seminchise axil, plic inghinal, cavitate bucal. Conduct auditiv extern. Tegumentar (cu febertest sau termometru cutanat electric). MATERIALE NECESARE: termometru maximal; recipientul cu solutie dezinfectanta de bromocet sau cloramina 2%; casoleta cu tampoane sterile; tavita renala; alcool medicinal; carnetelul asistentei medicale foaie de temperatura; pix de culoare albastra; lubrifiant unde este cazul. Pregtirea bolnavului: Psihic se anun bolnavul i se explic tehnica (n termeni succini i pe nelesul lui; se explic etapele tehnicii). Fizic: Axil se tamponeaz cu prosop individual axila i se aeaz bolnavul comod. Rectal pentru adult poziia decubit lateral stng, pentru copil decubit dorsal cu picioarele flectate pe abdomen sau decubit ventral pe genunchii mamei. Indicaii tehnice: Termometrul maximal se scutur pn cnd coloana de mercur coboar n rezervor. n timpul scuturrii termometrul se ine ca pe un creion. Tehnica: Se spal minile. Msurarea n axil: Se tamponeaz axila (tergerea modific valoarea de temperatur) Se aplic pe mijlocul axilei bulbul termometrului. Se apropie braul de torace i se aplic mna pe torace. Se ateapt 10 minute, se scoate termometru. Se terge termometrul cu tampon cu alcool i se citete valoare. Msurarea n rect: Se lubrefiaz bulbul termometrului cu ulei de vaselin. Se introduce bulbul termometrului n rect cu miscari de rotaie i naintare. Se las 5 minute, se extrage, se terge cu tampon cu alcool, se citete. Msurarea n cavitatea bucal: Se umezete termometrul. Se introduce n cavitatea bucal, sub limb. Bolnavul nchide gura i menine termometrul 5 minute, fr al strnge ntre dini. Se scoate termometrul i se citete. Notare: Cifric n caiet. Grafic n foaia de temperatur (valorile pare pe linie, valorile impare ntre linii). Prin unirea punctelor CURBA TERMIC. Interpretare: Normal: Bolnav afebril temperatur fiziologic = 36-37 0C. 2

Patologic: Valori sczute = hipotermie (sub 360C). Valori crescute bolnav febril = hipertermie (peste 370C). Subfebrilitate 37-380C. Febr moderat 38-390C. Febr ridicat 39-400C. Hiperpirexie peste 400C. Factorii care influeneaz temperatura: Factori biologici: Alimentaia crete uor temperatura. Efortul fizic crete temperatura. Vrsta la copil temperatura fiziologic este uor mai crescut dect la adult, iar la vrstnic temperatura fiziologic este mai sczut. Variaia diurn valorile de sear sunt mai ridicate dect cele de diminea. Sexul femeile n perioada ciclului menstrual au valori de temperatur peste 37 0. Factori psihologici emoii, stres, anxietate cresc temperatura. Factori sociali: Clima frigul sau cldura excesiv ( frigul i umezeala produc scderea temperaturii, iar cldura produce creterea temperaturii. Locul de munc creteri sau scderi ale temperaturii ambiante determin dereglri ale temperaturii. Locuina temperatura din ncpere influeneaz temperatura corpului (camera supranclzit crete temperatura i invers). Manifestri care nsoesc febra: Frison contracie muscular puternic. Tegumente roii, calde, transpirate. Pilloerecie piele de gin, senzaie de frig. Sindrom febril cefalee, curbatur, tahicardie, tahipnee, inapeten, sete, oligurie, urin concentrat, convulsii, halucinaii, delir, dezorientare. Erupii cutanate macule, papule, vezicule ntlnite n boli infecioase. Observaii: Msurarea se face dimineaa la sculare, naintea toaletei sau altor activiti ntre orele 7-8, i seara ntre orele 16-17. Umezeal modific valoarea nregistrat. Valorile mari sau prea sczute se verific. MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI Definiie: Reprezint senzaia de oc arterial perceput la palparea unei artere superficiale pe un plan dur. Presiunea exercitat de coloana de snge sincron cu activitatea inimii perceput sub form de oc sau pulsaie Scop: Obinerea de informaii privind stare morfo-funcional a inimii i vaselor. Stabilirea diagnosticului. Evaluarea evoluiei bolii, a strii generale. Elemente de apreciat: 3

Ritmicitate (regularitate). Frecven (rapiditate). Celeritate. Amplitudine (intensitate). Tensiune (volum). Locul msurrii: Orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe plan dur. Artera radial, humeral, carotid, temporal superficial. Artera femural, poplitee, pedioas, tibial. Metode: Palpatorie. Auscultatorie. Monitorizare electronic (pe cardioscop). MATERIALE NECESARE: ceas cu secundar; foaia de temperatura; pix sau creion de culoare rosie; carnetelul asistentului medical. TEHNICA: Materialele se transporta lana patul bolnavului. Bolnavul este intrebat daca a depus efort fizic si psihic (daca a primit vreo veste proasta sau buna, daca a urcat sau coborat scari). Bolnavul este pregatit psihic, explicandu-i-se modalitatea si importanta tehnicii, asiguram daca e nevoie repaus fizic si psihic, 10-15 minute. Pregatirea fizica: bolnavul este pozitionat in decubit dorsal cu bratul sprijinit, asistenta medicala se spala pe maini cu apa si sapun, repereaza artera radiala (in prelungirea policelui). Dupa ce a localizat artera radiala, asistenta fixeaza varful celor 3 degete (index, mediu si inelar) pe traiectul arterei. Asistenta medicala exercita o presiune asupra peretelui arterial cu varful degetelor si numara pulsatiile timp de 60 de secunde. Retine valorile si se ocupa de ingrijirea bolnavului. Dupa terminare, asistenta noteaza grafic in foaia de temperatura valoarea obtinuta cu un pix de culoare rosie printr-un punct pe linia orizontala, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii de temperature reprezinta 4 pulsatii. Unirea valorii actuale cu valoarea obtinuta anterior se obtine curba pulsatila. In carnetelul propriu, asistenta noteaza pulsul in cifre astfel Ex: J 25.11.2012 P D = 90p / min , PS = 92 p / min. Asistenta trece la reorganizarea locului de munca si apoi se spala cu apa si sapun, dupa ce in prealabil a dezbracat manusile. Factorii care influeneaz pulsul: Factori biologici: Vrsta la copilul mic frecvena este mai mare dect la adult. nlimea persoanele scunde au frecven mai mare dect cele nalte. Somnul frecvena este redus. Efortul fizic crete frecvena pulsului. Alimentaia n timpul digestiei frecvena crete uor. Factori psihologici emoii (furie, plns cresc frecvena respiratorie). Factori sociali mediul ambiant (prin concentraia n oxigen a aerului inspirat se poate influena frecvena pulsului). Interpretare: Normal: puls regulat, bine btut, ritmic, sincron, celeric. Patologic: puls slab, imperceptibil, aritmic, asincron Frecvena puls rapid, tahicardic, puls rar, bradicardic. 4

Ritm regulat sau neregulat. Amplitudine puls mic, filiform sau cu amplitudine crescut. Volum (tensiune) puls dur sau moale. Celeritatea puls sltre (creterea rapid a tensiunii urmat de o cdere brusc) sau puls tard (cdere lent). Frecven: Frecven sczut bradicardie. Frecven crescut tahicardie.

- la nou nscut 130-140 pulsaii/minut - la copilul mic 100-120 pulsaii/minut - la 10 an/ 90-100 pulsaii/minut - la adult 60-80 pulsaii/minut - la varstnic 80-90 pulsatii/min
MASURAREA SI NOTAREA RESPIRATIEI Definiie: - procesul prin care se realizeaz schimburile gazoase. Scop: Stabilirea diagnosticului. Evaluarea strii bolnavului. Observarea evoluiei bolii. Observarea efectelor medicamentelor. Indiciu n apariia unor complicaii. Elemente de apreciat: Tipul respirator costal superior la femei, costal inferior la brbai, abdominal la copii i btrni. Amplitudinea micrilor respiratorii. Ritmul respirator. Frecvena respiraiei. Simetria toracic. MATERIALE NECESARE: ceas cu secundar; foaie de temperatura; pix sau creion de culoare verde; carnetelul propriu. TEHNICA: Materialele au fost pregatite si transportate la patul bolnavului pe masuta protejata de un camp steril. Nu se pregateste psihic bolnavul deoarece nu se mai obtin valori reale, iar acesta daca doarme nu-l vom trezi. Pregatirea fizica: Se aseaza bolnavul decubit dorsal unde este cazul, iar daca acesta are pozitia ocupata se va trece la masurarea respiratiei. Se aseaza fata palmara pe suprafata toracelui bolnavului, se numara frecventa miscarilor, si anume, numarul inspiratiilor, adica miscari de ridicare a toracelui timp de un minut. Dupa terminare, se retine valoarea obtinuta, vom asigura confort termic si fizic bolnavului si se noteaza tehnica in foaia de temperatura cu un pix de culoare verde, pt fiecare linie orizontala se considera o respiratie. Valoarea obtinuta si notata graphic se uneste cu cea anterioara si astfel se obtine curba respiratorie. Se noteaza cifric in carnetelul propriu. Aceasta tehnica nu necesita pregatire psihica, deoarece poate influenta valorile respiratiei. Se trece la reorganizarea locului de munca. Valori normale ale frecven respiratorie:

la nou nscut - 40-50 r/min

5

la 2 ani la 12 ani adult adolescent

- 25-35 r/min - 15-25 r/min - 16-18 r/min la barbati -18-20 r/min la femei - 15-25 r/min

Interpretare: Respiraia normal: supl, ampl, regulat, profund, simetric. Respiraia patologic: dispnee, ritm neregulat, superficial, ncrcat, zgomotoas. Frecvena normal n funcie de vrst. Frecvena patologic: Tahipnee (polipnee) = frecven crescut. Bradipnee = frecven sczut. Apnee = absena respiraiei. Dispnee = respiraia greoaie, dificil (sete de aer). Dispnee cu accelerarea ritmului respirator tahipnee, polipnee. Dispnee cu rrirea ritmului respirator bradipnee. Dispnee cu perturbarea ritmic i periodic a respiraiei: o Dispnee Cheyne-Stockes respiraie cu amplitudini crescnde pn la maxim i apoi sczute pn la apnee ce dureaz 10-20 secunde. o Dispnee Kussmaul respiraie n patru timpi, inspir profund, pauz, expir scurt, zgomotos, pauz. o Dispnee Biot agonic, dispneea muribundului. o Dispnee Bauchut- inspiratie mai lunga decat expiratie +cianoza+bataailor aripilor nasului- bronhopneumonia la copil.

MASURAREA SI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE Definiie:TA = presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Scop: - Evaluarea funciei cardiovasculare, evoluiei bolii, a strii generale. Locul msurrii: - Artera humeral. Elemente de evaluat: tensiunea arteriala maxima (sistolica) si tensiunea arteriala minima (diastolica). Metode: - Palpatorie. Auscultatorie. Electronic. MATERIALE NECESARE: tensiometru format din: manseta pneumatica, tubulatura, manometru, para cu supapa, stetoscop format din: olive si membrana; tampoane de vata; alcool medicinal; pix de culoare rosie; foaia de temperatura ; carnetelul asistentei medicale. 6

TEHNICA : Bolnavul este pregatit psihic, i se explica importanta si necesitatea tehnicii. Bolnavul este pregatit fizic: se asigura ca bolnavul are un repaus de 10-15 minute. Dupa transportul materialelor la patul bolnavului, asistenta se spala pe maini cu apa si sapun apoi asezam manseta pneumatica pe treimea medie a bratului aflat in extensie si supinatie. Asistenta medicala dezinfecteaza cu alcool medicinal membrana stetoscopului si olivele acesteia. Se sustine membrane stetoscopului pe artera humerala. Se introduce olivele in urechi, se pompeaza aer in manseta cu ajutorul parei de cauciuc pana dispar zgomotele pulsatile. Se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana ce se percepe primul zgomot, acela fiind tensiunea arteriala maxima. Se retine valoarea, si se continua decomprimarea, zgomotele devenind mai puternice, iar la ultimul zgomot care se aude, reprezinta tensiunea arteriala minima. Se retin valorile obtinute, ne vom ocupa de ingrijirea bolnavului pentru a-i reda confortul termic si fizic. Ne ocupam de foaia de temperatura trecand valorile obtinute printr-o linie orizontala de cunloare albastra, socotinde-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de Hg. Se noteaza si-n carnetul propriu cifric. Vom indeparta materialele din salon si vom trece la reorganizarea locului de munca. FACTORI CARE DETERMINA TENSIUNEA ARTERIALA: debitul cardiac; forta de contractie a inimii; elasticitatea si calibrul vaselor; vascozitatea sangelui. Interpretare: Normal: se obin 2 valori TAmax (sistolic) i TAmin (diastolic). Diferena dintre TA max i TA min se numete tensiune diferenial cu importan diagnostic. Patologic: valori crescute = hipertensiune, valori sczute = hipotensiune. clasificarea valorilor TA (mmHg) Categorie Sistolic Diastolic Optim 120 80 Normal 120129 8084 Normal crescut 130139 8589 Grad 1 de hipertensiune (uoar) 140159 9099 Grade 2 hipertensiune (moderat) 160179 100109 Grade 3 hipertensiune (sever) > 180 > 110

MASURAREA DIUREZEI SI NOTAREA GRAFICA DEFINITIE: Diureza reprezinta cantitatea de urina emisa in 24 de ore. SCOP: afectiuni;

Obtinerea datelor privind starea morfo-functionala a aparatului renal si asupra altor

Urmarirea bilantului circulatiei lichidelor in organism (intrari/iesiri sau

ingesta/excreta);

Efectuarea unor determinari calitative si anume analize biochimice din cantitatea de

urina emisa. Materiale necesare: Vase gradate spalate si clatite cu apa distilata pentru a nu modifica compozitia urinei. Colectarea incepe dimineata la o anumita ora (ex: ora 8:00) sis e termina in ziua urmatoare la acceasi ora. Bolnavul este informat asupra necesitatii si importantei colectarii corecte a urinei si asupra tehnicii.(ex: se educa bolnavuls a urineze numai in urinar sis a nu arunce urina); Asistenta se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca manusile de protectie, la bol imobilizat la pat se roaga sa urineze inainte de defecare, se arunca urina dupa prima emisie, apoi se colecteaza in vasele gradate toate urinile emise pana a doua zi la aceeasi ora. Daca bolnavul se poate deplasa, acesta este rugat sa urineze dimineata la ora fixa, prima emisie sa o arunce, iar restul emisiilor de urina sa le colecteze in decurs de 24 de ore. Dupa 24 de h de colectare, se citeste gradatia care indica urina emisa. .Asistenta medicala dezbraca manusile, se spala pe maini cu apa si sapun, noteaza in foaia de temperatura urina colectata, asistenta trece la reorganizarea locului de munca. Vasele in care se face colectarea sunt etichetate cu numele bolnavului,a salonului, a paturlui si tinut la racoaresi ferit de lumina pentru a preveni descompunerea urinei . Valori fiziologice avem: femei: 1000-1400ml urina/24h barbati:1200-1800ml urina/24h. Valori patologice avem: peste 3000 ml uirna /24h(poliurie) sub 1000 ml/24h(oligurie) absenta urinei in vezica/24h(anurie). MASURAREA SI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE SCOP: Evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii si rezistental determinata de elasticitatea si calibrul vaselor). Elemente de evaluat: tensiunea arteriala maxima (sistolica) si tensiunea arteriala minima (diastolica). MATERIALE NECESARE: tensiometru format din: manseta pneumatica, tubulatura, manometru, para cu supapa, stetoscop format din: olive si membrana; tampoane de vata; alcool medicinal; 8

 tavita renala; pix de culoare albastra; foaia de temperatura ; carnetelul asistentei medicale Se va observa si calitatea urinei si anume: Fiziologic: culoare galben deschis sau brun inchis(urina concentrata), aspect hiperstenuric. Patologic: Culoare brun inchisa si spuma icter; Culoare rosie deschisa pana la rosu inchis hematurie; Culoare albastru verzui, dupa un tratament cu albastru de metil; Miros de fructe coapte sau acetona in diabet; OBSERVAREA SI NOTAREA SCAUNULUI Definiie: Reprezint totalitatea resturilor alimentare rezultate prin procesul de digestie i eliminate prin actul defecaie. Defecaia - actul voluntar de eliminare a materiilor fecale rezultate n urma digestiei prin anus. Scop: Obinerea de informaii privind digestia i tranzitul intestinal. Evaluarea evoluiei bolii, a strii generale. Stabilirea diagnosticului Supravegherea efectelor tratamentelor. 1-2 scaune pe zi. 1 scaun la 2 zile. Orar Ritmic (aceiai or). Dimineaa. Cantitate 150-200 g. Forma Cilindric 3-5 cm diametru, lungime variabil. Culoare Brun n funcie de alimentaie. Galben-aurie n alimentaia lactat la sugar. Neagr dup consumul afinelor, amarelor, crbunelui medicinal. Alb dup ingestie de sulfat de bariu. Culoarea se nchide odat cu diversificarea alimentaiei. Miros Caracteristic, fecaloid. Aspectul Pstos, omogen. Coninut Resturi alimentare digerate. Notarea scaunului - n subsolul foii de temperatur cu semne convenionale. Dac sunt mai multe scaune se noteaz numrul urmat de semnul convenional (ex. cinci scaune moi 5/.) I scaun normal. X scaun cu mucus. / scaun moale. P scaun cu puroi. S (cu rou) scaun sanguinolent, din hemoragii de la nivelul colonului, scaun rectului, anusului = rectoragii, anoragii, hemoragii hemoroidale. diareic. Z scaun grunjos Frecvena

OBSERVAREA I NOTAREA VRSTURILOR Definiie: Vrstura reprezint un reflex de eliminare a coninutului gastric cu sau fr grea, printr-un efort muscular digestiv. Regurgitarea este un reflux al coninutului gastric fr grea sau contractur muscular. Scop: Stabilirea diagnosticului. Stabilirea bilanului hidric. Obinerea informaiilor privind coninutul gastric. Materiale necesare pentru captarea vrsturilor: Tvi renal. Prosop. Muama. Alez. Pahar cu ap (aromat) Caractere Frecvena Orar Valori fiziologice Vom ocazional (ntmpltoare). Vrsturi frecvente steatoree, afeciuni digestive. Vrsturi incoergibile gravide. Vrsturi matinale sarcin. Vrsturi postprandiale dup servirea mesei: o Vrsturi imediate (precoce) ulcer gastric. o Vrsturi tardive la 2-6 ore ulcer duodenal. Vrsturi ntmpltoare. Variabil funcie de patologie (mai crescut n staz gastric, stenoz piloric). Funcie de coninut: o Galben vrstura cu reflux duodenal, vrstura purulent. o Verzui vrstura cu coninut biliar. o Rou v. Cu snge. o Alb vrstura cu suc gastric fr alte produse. Alimentar. Mucos. Aps (sarcin). Bil (colecistit). Fecaloid (ocluzie intestinal). Purulent. Sanguinolent hematemez aspect za de cafea. Fad fr miros. Acru. Rnced. Fecaloid. Aromatic de mere putrede. Vrstur cu efort muscular abdominal, cu grea. Vrstur brusc, n jet, fr grea, fr legtur cu alimentaia. Grea. Deshidratare. Dureri abdominale. Dezechilibre hidroelectrolitice. 10

Cantitate Culoarea

Coninut

Miros

Fora de proiecie Semne de nsoite

Notarea vrsturilor - n subsolul foii de temperatur cu semne cu culori convenionale cerc de culori diferite. Dac sunt mai multe vrsturi se noteaz numrul de vrsturi urmat de cercul n culoarea corespunztoare. Exemplu: cinci vrsturi alimentare 5o (albastru). Cerc albastru vrstur alimentar. Cerc verde vrstur biliar. Cerc galben vrstur purulent. Cerc rou vrstur sanguinolent cu snge. Cerc maro vrstur fecaloid. MSURAREA GREUTII CORPORALE - ADULT I COPIL Greutatea: Determinarea greutii: La adult se face cu: Cntar balan antropometric. Pat cntar (pat balan). La copil se face cu cntar de uz pediatric. Indicaii: La internarea n spital - excepie fac bolnavii imobilizai la pat. Sptmnal pentru stabilirea raiei alimentare. Zilnic pentru stabilirea bilanului hidric. Aprecierea strii de nutriie, n timpul sarcinii, n cursul unor tratamente. Contraindicaii: Infarct de miocard, hemoragii, oc, politraumatisme. Tehnica msurrii: La adult: Bolnavul st n picioare sau pe scaun special montat la cntar. Bolnavii n stare grav sunt cntrii cu pat-balan. La copil: Se cntrete copilul dezbrcat, aezat pe cadrul cntarului. Pentru proba suptului cntrirea copilul se face nainte i dup supt fr a schimba lenjeria sau hainele. Notarea: Se noteaz valoarea obinut n foaia de observaie i n foaia de temperatur. Condiii: Aceleai condiii aceiai or, cntar. Aceiai inut vestimentar. naintea servirii mesei, dimineaa, dup eliminri.

11