PROTOCOLUL PREZENTARII DE CAZ (PEDIATRIE) SCHEMA GENERALA: 1.Anamneza 2.Examen Obiectiv 3.Concluzii preliminare 4.Examen paraclinic 5.

Diagnostic: - de sindrom ( dg diferential) - de boala : - topic - etiologic - functional - evolutiv - forma clinica + diagnosticul bolilor associate Tratament : - general - etiologic - patogenetic: functional substitutiv - simptomatic Evolutia Complicatii: -ale bolii - ale medicatiei / Actuale/ Posibile Prognostic: - imediat - indepartat Profilaxia: - recidivelor - bolii (in familie) Indicatii la externare: -regim de viata - dieta - terapia - dispensarizare - contraindicatii in clinica Foaia de observatii in pediatrie: Anamneza: Date generale : -nume ,prenume - varsta (D.I.) - domiciliu (urban/rural) - data+ora internarii ,urgenta/nu - alergii: - medicamentoase - alimentare - alte substante - grup sanguin -Rh - frecventeaza colectivitatea si care anume? - provine din familie organizata? - nume parinti, grad de scolarizare,oupatie? M.I. : Simptomele principale; AHC: - varsta si starea de sanatate a parintilor si fratilor - daca exista boli : - cronice - ereditare } a altor membrii ai familiei - afectiuni congenitale -daca exista cosangvinitate; 1

APF: - rangul copilului - sarcina: - a catea sarcina este? - evolutia sarcinii - controale periodice - mediu toxic, contact infectios } - medicamente administrate mamei } pt mama -nasterea: - la termen? unde? a fost asistata? - spontana? sectiune cezariana? - prezentare craniana, podalica, pelviana Nou - nascut: - G,L, Scor Apgar; - Cand a fost alaptat la san? - icterul neonatal: - din a cata zi de viata ? - durata sa? - intensitatea ? - patologic >> trat > cu ce?/ evolutie? - evolutia plagi ombilicale (abord venos ombilical -> cauza de encefalita -> .. de HTP) - ponderala : - cat? - varsta externarii din maternitate; -alimentatia: - naturala -> cat timp? - mixta } - artificiala } cu prep de Lp/ Lv + dilutie ,zahar - cand i s-a efectuat intarcarea? - diversificarea - la ce varsta ? cu ce? (caracteristici) - cu ce este alimentat in present? - profilaxia rahitismului : - cand s-a efetuat? - cu ce preparat? doza? - s-au efectuat imunizarile curente? complet? - care a fost dezvoltarea somatica si psihomotorie pana in present? - fete in perioada pubertara: -menarha? - cicluri?: - regulate/nu - intensitatea - durata APP; Conditii de viata: - locuinta, nr de camere +nr personae - salubritatea ; - daca se fumeaza in casa; Istoricul bolii : Boala actuala a debutat brusc/ insidious, cand? Care au fost semnele la debut? Daca exista durere ? durere : - localizare, intesitate, ritmicitate , asocierea cu alte simptome;

frecventa,caracterul(uscat/umed),persistenta -care a fost atitudinea parintilor? -examinat medicalce indicatii s-au primit -administrarea medicamentelor din propria initiativa a apartinatorilor si ce anume -care a fost evolutia simptomatica sub tratament -daca la aceste simptome s-au asociat si altele -daca a mai fost internat pentru aceasta boala,s-a stabilit un diagnostic si un tratament? -ce a motivat internarea actuala? Care a fost starea la internare?(ex.obiectiv) 2

Va rog sa-mi spuneti la internare si in evolutie urmatorii parametri: -temperatura corporala -greutate, inaltime -frecventa cardiaca,tensiunea arteriala -frecventa respiratorie -diureza,frecventa urinara -scaune(numar,aspect) -varsaturi Examenu obiectiv: Concluzii preliminare: ? Examenu de laborator: -se cer in ordinea importantei lor pentru cazu respectiv -se stabilesc in cadrul unei baterii de teste,specifice fiecarui caz,in functie de: -tablou clinic -diferite boli asociate -varsta copilului -se incepe cu cele mai simple -se cer numai examinari necesare pentru diagnosticul pozitiv si diferential -nu se cer examinari cu caracter invaziv/potential nociv -ex.obligatorii: - hemoleucograma -examenu de urina -IDR la PPD -examenu coproparazitologic -RBW -HIV la grupe cu risc: -colectivitai -transfuzii repetate -interventii chirurgicale Diagnostic -pornind de la diagnosticul de sindrom (concluziile preliminare) diagnostic diferential diagnostic de boala -topografic -etiologic -functional -evolutiv -forma clinica(de severitate) + diagnosticul bolilor asociate (foarte important la copil) Tratament -general (igieno dietetic) -etiologic -patogenetic : -functional (ex.Digoxin) -substitutiv -actuala -posibila -ale bolii actuale/posibile -ale medicatiei -imediat -in timp 3

Evolutia Complicatii Prognostic

Profilaxia

-recidivelor -altor cazuri de boala in familie boli genetice -regim de viata -dieta -terapia -dispensarizarea-la ce interval -control in clinica

Indicatii la externare

Examen clinic obiectiv General: Starea generala: -buna(nemodificata) -alterata(modificata) Febril/afebril Facies: -expresiv(corespunzator varstei)/nu -incercanat, suferind -dismorf: -dismorfism craniofacial: - dimensiunile- forma fruntii -insertia pilozitatii supraorbitare(sprancenele) -fante palpebrale:-orientare:- in sus si in afara(facies mongoloid) -in jos si in afara -distanta interpupilara:-Hipertelorism -hipotelorism -daca exista epicantus: - plica cutanata vertical in unghiul intern al orbitei. -dimensiunea si forma piramidei nazale -gura:- micro/macrostomie -macroglosie -forma particulara -mandibula:....micrognatie? -pavilioanele auriculare:(mari/mici) anomalii de forma de insertie asimetrie cu hipoplazia unuia -asimetria faciala Tegumente si mucoase: - normal colorate, calde, catifelat, moi. Culoarea: - normala - palida, sibicterica, icter fiziologic Calitatea tegumentelor: - catifelate, moi(N) -aspre, rugoase: -deficit de vitamina A -hipotiroidism Temperatura: calde(Hipertiroidism) reci(hipotiroidism) Umiditatea: - Normala -transpirata: -distonie neurovegetativa - hipertiroidism 4

-uscate: -deshidratare -hipotiroidism Elemente patologice: -pete tegumentare(efelide, cafe au lait) -nevi pigmentari -hemangioame -intertrigo -acnee(hiperandrogenism) -vergeturi: -sidefii, violacee -cicatrice - leziuni de diateza exudativa Mucoase: -culoare -pigmentatia la nivelul mucoasei: -bucale -gingivale -buze Tesut celular subcutanat: bine reprezentat/ diminuat/ absent/ excesiv pliu cutanat:- elastic lenes sau persistent-> deshidratare grosimea pliului cutanat: -coapse=1,5 -abdomen=1 - turgor(sugar)- normal/ flasc/ diminuat Sistem ganglionar limfatic periferic: ->in limite fiziologice - se palpeaza ganglionii: occipitali->intraauricularo->preauriculari->submandibulari>laterocervicali->supraclaviculari->axilari->inghinali->poplitei se caracterizeaza: -sediu -dimesiune -consistenta -nr - mobilitatea fata de planurile superficiale/profunde -sensibilitatea dureroasa -fenomene inflamatorii ale tegumentului supraiacente Sistem osteoarticular: -integru, mobil, nedureros -F.A -dimensiuni, stare de tensiune eventuale modificari:- craniului toracelui coloanei vertebrale Sistem muscular: normoton, normokinetic se apreciaza: -tonusul: N, hipotonie, Hipertonie (se palpeaza....) forta musculara Aparatul respirator: -inspectie -palparea -percutia -ascultatia -sindrom functional respirator: tusea, tirajul, dispneea -modificari ale toracelui 5

-freamat/bronhofenia -sonoritatea pulmonara - Murmur vezicular +- zgomote supraadaugate Aparatul Cardiovascular: Inspectie - cianoza buzelor/membrelor/generalizata , hipocratism digital Palparea - Freamat perceptibil - Soc apexian : < 7 ani in spatiul IV i.c. in afara liniei MedioClaviculare >7 ani in spatiul V i.c. - Pulsul la marile artere : radiala / femurala Percutia - Aria Matitatii Ausultatia - zgomotele cardiace - sufluri : localizare, iradiere, localizare in revolutia cardiaca, intensitate, durata - F.C. - TA: 9 + 2 * varsta (ani) = presiunea sistolica Presiunea Diastolica = 1/2 sistolica + 10

Aparatul Digestiv: 1. Cavitatea Bucala - faringe amigdale - mucoase, leziuni existente (stomatite) - limba: aspect (geografica, scrotala, fren sublingual) - Semnul Koplik - orificiul canalului Stenon Parotidita epidemica 2. Faringe - mucoasa palatului moale, dur (congestie, microvezicule) - amigdale: volum (hipertrofie reala se unesc pe linia mediana), criptice sau nu, depozite, exudat - peretele posterior al faringelui: aspect, secretie mucopurulenta (in adenoidite) - pilierii congestie, sugestiv pentru streptococ 3. Dentitie prezenta / daca exista carii, anomalii dentare 4. Abdomenul - Inspectia : conformatia abdomenului, participarea la miscarile respiratorii, hernii, puncte herniare - Palparea: abdomen suplu, elastic, daca exista sau nu sensibilitate la palpare, glob vezical, diastaza dreptilor abdominali, puncte sensibile la palpare (epigastric, cistic, apendiculare, paraombilical, ureterale, ovariene), organele intraabdominale parenchimatoase: Ficat : Marginea inferioara : o Sugar 3 cm sub rebord o <7 ani 2 cm sub rebord o >7 ani 1 cm sub rebord Consistenta (elastica) Suprafata palpata (regulata) Marginea superiara Spatiul V i.c. Splina : se palpeaza in decubit lateral drept, in mod normal nu este palpabila - Percutia: in mod normal timpanism 6

Aparatul urogenital: - loje renale libere (palparea rinichilor) - palparea punctelor ureterale (nedureroase) - Giordano - Mictiuni spontane, nedureroase - Organe genitale externe normal conformate, penis fimoza, testicol in scrot sau nu S.N.C.: Senzoriu clar (sau obnubilar/coma etc) Reflectivitatea 1. reflexele arhaice (R. Moro, R. De cadere, R. De pulhensiune, R. De orientare (a punctelor cardinale) ) 2. ROT : tricipital, stiloradial, rotulian, ahilian 3. refelexe cutanate : abdominale (superioare, mijlocii, inferioare), cremasterian (excitarea fetei interne a coapsei urca testicului), plantar Babinski (calea piramidala) 4. reflexul pupilar fotomotor (la lumina) Sensibilitatea (tactila, termica, dureroasa) Mobilitatea : activa (sa mearga, o genoflexiune...) pasiva (tonus postural) Semne de iritatie meningeala: redoarea cefei (inposibilitatea flexiei anterioara a capului), Brundzinski (la flexia cefei se produce tripla flexie a membrelor inferioare), Wernig (ridicarea unui membru inferior determina flexia gambei si coapsei contralaterale) Dezvoltarea psihomotorie

Organele de simt: capacitatea vizuala/auditiva Sistemul endocrin: 1. Hipofiza deficit de STH hipertrofie staturala 2. Tiroida a. Palpare (dimensiuni,consistenta, mobilitate) b. OMS : Tiroida marita daca este mai mare decat falanga distala a examinatorului i. Gradul I : se palpeaza, se observa la deglutitie ii. Gradul II: se palpeaza, se vede la deglutitie iii. Gradul III: Pana la sternocleidomastoidian, dar nul depaseste iv. Gradul IV: depaseste SCM c. Daca ascensioneaza in deglutitie d. Daca exista sau nu semne de hiper/hipofunctie 3. Paratiroidele: semnul de excitabilitate provocata : S. Cwostek 4. CSR : TA, manifestari cutanate