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Gua de Referencia Rpida

Para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica

Gua de Prctica Clnica

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Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-007-08

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CUADRO 3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA LCERA ISQUMICA

IX Enfermedades del Sistema Circulatorio (I70-I79) I702 Ateroesclerosis de las Arterias de los miembros
Caractersticas lcera en insuficiencia arterial lcera en Insuficiencia venosa lcera Neurotrofica (diabetes mellitus)

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Localizacin

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Sobre los puntos de Dedos de los pies, Distalmente en presin, reas de maleolos externos, pierna, por encima sensibilidad disminuida puntos de presin del maleolo interno por neuropata perifrica Piel atrfica y brillante Pigmentadas, a veces fibrotica Con hiperqueratosis y alteracin en la sensibilidad No dolor, es asintomtico Ausente No y frecuente infeccin Disminucin de la sensibilidad y reflejos Deformidad del pie

Piel circundante

DEFINICIN
La Enfermedad Arterial Perifrica es una de las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstruccin de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios

Presencia de dolor Presencia de isquemia Evidencia de hemorragia

No intenso o sin Intenso, aliviado en dolor, alivia con la posicin declive elevacin de extremidad Puede presentarse Poca o ninguna Pulsos disminuidos, palidez en la elevacin, rubor en posicin de pie, excavada Ausente Puede sangrar fcilmente Edema, pigmentacin ocre, exudativa

Morfologia

Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo, tabaquismo, Diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensin arterial sistmica; de hecho estudios primarios y secundarios han demostrado una estrecha relacin de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad.

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CUADRO 1. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. : ESTADIOS DE FONTAINE Y CATEGORAS DE RUTHERFORD.

Fontaine
Estado I II IIb III IV Clnica Asintomtico Claudicacin leve Claudicacin moderada a severa Dolor isqumico de reposo lcera o gangrena Gangrena Grado 0 I I I II III IV

EDUCACION PARA LA SALUD

A todos los pacientes con hbito tabquico se les deber insistir en forma repetitiva la conveniencia de suspender el consumo de tabaco Todos los pacientes que fuman debern recibir sustitutos de nicotina y/o un programa de apoyo para suspender el hbito Todos los pacientes con hipertensin debern tener un control de su presin arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg Todos los pacientes diabticos con enfermedad vascular perifrica debern tener un control estricto de sus niveles de glucosa con una hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6% si es posible Todos los pacientes con hiperlipidemia debern mantener sus niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl. La modificacin de la dieta deber ser la intervencin inicial para el control de los lpidos.

Rutherford
Categora 0 I 2 3 4 5 6 Clnica Asintomtico Claudicacin leve Claudicacin moderada Claudicacin severa Dolor isqumico de reposo Prdida menor de tejidos lcera o gangrena

Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group

CUADRO 2. PORCENTAJE DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA QUE PRESENTAN CLAUDICACIN INTERMITENTE
Asintomticos
Con diagnstico previo de EAP Sin diagnstico previo de EAP 26% 48%

INTERROGATORIO
Interrogar al paciente acerca de la presencia de factores de riesgo, sntomas relacionados con el bajo flujo sanguneo como por ejemplo hipotermia y palidez de las extremidades, prdida de vello, presencia de uas quebradizas, presencia de dolor en los grupos musculares del rea gltea, muslo o pantorrilla al caminar una distancia menor a 500 mts.

EXPLORACIN
Se debe explorar la coloracin, temperatura de las extremidades, el llenado capilar distal, la integridad de piel y faneras, la presencia, disminucin o ausencia de pulsos(femoral, poplteo, pedio y tibial posterior)y la presencia de palidez plantar y digital al elevar las extremidades.

Dolor atpico
62% 46%

Claudicacin
13% 6%

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DIAGNSTICO TEMPRANO

? La importancia del ndice tobillo-brazo es:

ESTUDIOS DE GABINETE es un ITB menor de 0.90 en reposo. asintomticos (sedentarios) extremidades inferiores, para identificar sntomas vasculares.
? Detecta enfermedad arterial perifrica en pacientes ? Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las ? Se usa en el diagnostico diferencial de sntomas en las

En los pacientes con sntomas de claudicacin intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y despus del ejercicio.(idealmente en una banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a una elevacin de 12 grados hasta que se desarrolle claudicacin, en caso de no contar con banda sin fin el paciente deber caminar un mximo de 5 minutos. Una disminucin de 15% del ITB despus del ejercicio es diagnstica de enfermedad arterial perifrica.

El ndice tobillo-brazo(ITB), es una prueba de rutina que debe realizarse en pacientes con edades entre los 50-69 aos con antecedentes de diabetes, de tabaquismo, y en todos aquellos pacientes de 70 aos o ms

Todos los pacientes con factores de riesgo que presenten un cuadro de claudicacin intermitente debern ser sometidos a una prueba de ndice tobillo-brazo (ITB)

En los casos en los que se sospeche una Enfermedad Arterial Perifrica y que el paciente presente un ITB < de 0.9 se deber realizar un mtodo diagnstico no invasivo como el doppler duplex.
? El punto de corte para el diagnstico de enfermedad arterial perifrica

piernas (Incapacidad para caminar distancias definidas o caminar a una velocidad habitual).

4224 Enoxaparina

2155 Nadroparina

Heparina no 622 fraccionada

657 Pravastatina

La arteriografa est recomendada en aqullos pacientes que requieran

Hemorragia por trombocitopenia, equimosis en el sitio de la inyeccin 5 das Los antiinflamatorios no esteroideos y los dextranos aumentan el efecto anticoagulante, mientras la protamina lo antagoniza 5 das Fiebre, reacciones anafilcticas, trombocitopenia, dermatitis, diarrea, hipoprotrombinemia. Los antiinflamatorios no esteroideos y los dextranos aumentan el efecto anticoagulante, mientras la protamina lo antagoniza 5 das Fiebre, reacciones anafilcticas, alopecia, osteoporosis, trombocitopenia, dermatitis, diarrea, hipoprotrombinemia Los anticoagulantes orales producen accin sinrgica. Con salicilatos aumenta el efecto anticoagulante, no usarlos asociados
Subcutnea profunda. SOLUCION Intravascular INYECTABLE. (lnea arterial Cada jeringa del circuito). contiene: Adultos: 1.5 Enoxaparina mg/kg de peso 60 mg. Envase corporal, en una sola aplicacin, con 2 jeringas de 0.6 ml 1 mg/kg de peso corporal, en 2 aplicaciones diarias. SOLUCION Subcutnea. INYECTABLE. Adulto: 2 850 UI AXa/da 2hrs Cada jeringa contiene: antes de la ciruga despus, c/24hrs Nadroparina clcica 2 por 7 das.Ciruga 850 UI Axa. ortopdica: 100 a 150 UI Axa/kg Envase con de peso corporal 2 jeringas con 0.3 ml da, por 10 das. SOLUCION Intravenosa. INYECTABLE. Adultos: Inicial Cada frasco 5 000 UI; mpula contiene: subsecuente 5 000 a 10000 Heparina sdica quivalente a UI cada 6 horas, 25 000 UI de hasta un total heparina. de 20 000 UI diariamente y de Envase con 50 frascos mpula acuerdo a la con 5ml respuesta clnica. (5000 UI/ml). TABLETA. Oral. Adultos: Cada tableta Iniciar con contiene: 10 a 40 mg Pravastatina una vez al da, sdica 10 mg. administrada Envase con por la noche 30 tabletas

Endocarditis bacteriana aguda. Enfermedades de coagulacin sangunea severas. Ulcera gastroduodenal activa. Enfermedad cerebro vascular. Trombocitopenia con agregacin plaquetaria positiva in vitro. Hipersensibilidad al frmaco Endocarditis bacteriana aguda. Enfermedades de coagulacin sangunea severas. Ulcera gastroduodenal activa. Enfermedad cerebro vascular. Trombocitopenia con agregacin plaquetaria positiva in vitro. Hipersensibilidad al frmaco

Hemorragia. Ulcera pptica activa. Insuficiencia heptica. Hipertensin arterial severa.

De 6 meses a 1 ao

Molestias gastrointestinales, Colestiramina, colestipol, erupcin cutnea, miopata, estreimiento, cilcosporina, warfarina alteracin de pruebas de funcin heptica.

Hipersensibilidad al frmaco. Disfuncin heptica. Embarazo Lactancia

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Uroquinasa antiagregantesplaquetarios, fibrilacin auricular, flutter, estenosis mitral los anticoagulantes, los AINES o la sulfinpirazona o cualquier otra e fermedad cardaca que aumente la posibilidad de una embolia pulmonar Hipertensin arterial grave La administracin previa Antecedentes de simultnea de ditesis hemorrgica. anticoagulantes e Tratamiento con inhibidores de la anticoagulantes orales. agregacin plaquetaria, Antecedentes de aumentan el enfermedad vascular riesgo de hemorragia cerebral. Retinopatia diabtica hemorrgica. Hipertensin arterial severa, no controlada. Insuficiencia heptica. Barbitricos, carbamazepina, Hipersensibilidad al colestiramina, frmaco, Lactancia, anticonceptivos hormonales, tuberculosis glutetimida y rifampicina disminuyen el efecto anticoagulante.
mayora de los medicamentos aumentan o disminuyen el efecto anticoagulante de la warfarina, por lo que es necesario reajustar la dosis de sta con base en el tiempo de protrombina cada vez que se adicione o se suspenda la toma de un medicamento. Embarazo. Hemorragia activa. Intervenciones quirrgicas o traumatismos recientes. Ulcera pptica activa. Amenaza de aborto. Discrasias sanguneas. Tendencia hemorrgica. Hipertensin arteria severa. Adultos, nios y neonatos: 4400 IU/kg administrados en 10 minutos Hemorragias, Frasco mpula durante 12 a seguidas de equimosis, 100.000 U y 72 horas una infusin purpura 250.000 U intravenosa continua de 4400 IU/kg/h. Intravenosa (bolo SOLUCION Alteplasa seguido de INYECTABLE. (Factor infusin).Adultos: Cada frasco activador del 15 mg en bolo y mpula con 5107 Plasmingeno) luego 50 mg en liofilizado contiene: Hemorragias, infusin durante Alteplasa 30 minutos arritmias, 30 minutos, (Activador del mximo 2 seguido de 35 mg plasmingeno nusea, vmito, horas en infusin isular humano) hipotensin arterial durante 60 min. 50 mg. Envase mximo 100 mg). con 2 frascos En pacientes con mpula con peso corporal liofilizado, 2 frascos menor de 65 kg, mpula con administrar 1.5 disolvente y equipo mg / kg de esterilizado para su peso corporal. reconstitucin. Oral. Adultos: Aumento de TABLETA. Inicial 12 mg, transaminasas sricas, Cada tableta segundo da 8mg, hemorragia tercer da 4 mg; contiene: Acenocumarina Acenocumarol 624 subsecuentes De 3 a 6 meses 4 mg. Envase 2 a 8 mg /da, segn el resultado con 20 del tiempo de 30 tabletas protrombina. Oral. Adultos y Hemorragia, nusea, TABLETA. nios mayores vmito, diarrea, Cada tableta de 12 aos: alopecia, dermatitis contiene: 10 a 15 mg/da Warfarina De 3 a 6 623 Warfarina durante 2 a 5 sdica 5 mg. meses das; despus 2 a Envase con 10 mg / da, de 25 tabletas acuerdo al tiempo de protrombina.

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manejo quirrgico abierto o endovascular. La angioresonancia magntica es una buena alternativa de diagnstico cuando los pacientes no pueden ser sometidos a angiografa.

Medidas de higiene arterial: ? No utilizar ropa ajustada ? Mantener las extremidades protegidas del fro( no aplicar calor local ni bolsas de agua caliente) ? No elevar las extremidades ? El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial perifrica ? Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante 3 meses y realizar evaluacin mdica al trmino de los 3 meses ? Uso de calzado especial ? Suspensin del hbito tabquico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

El tratamiento farmacolgico est dirigido especficamente a mejorar los sntomas de claudicacin intermitente y al control de la comorbilidad asociada. El medicamento de primer lnea para la claudicacin intermitente es el cilostazol a una dosis de 100 mg cada 12 horas durante un perodo de 3 a 6 meses. Como segunda lnea de manejo esta la pentoxifilina a dosis de 400 mg cada 12 horas durante 3 a 6 meses. El acido acetil saliclico a una dosis de 80-150 mgs al da y el clopidogrel a una dosis de 75 mg al da son antiagregantes plaquetarios indicados en el manejo y control de enfermedades cardiovasculares asociadas. La pravastina a dosis de 10-40 mg una vez al da esta indicada en el control de la hiperlipidemia como factor de riesgo de la EAP.
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LO MS IMPORTANTE
Indefinido

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La simpatectoma lumbar es un tratamiento quirrgico paliativo indicado en isquemias crticas como una alternativa al manejo de lceras isqumicas.

El tratamiento de revascularizacin endovascular esta indicado en aqullos pacientes cuyas lesiones estenticas u obliterantes presenten las caractersticas adecuadas para este tipo de procedimiento. (lesiones cortas no calcificadas)y que cuenten con adecuados vasos de salida.

El tratamiento de revascularizacin quirrgica con injertos autolgos o sintticos est indicado en aqullos pacientes cuyas lesiones arteriales estenticas u obliterantes sean candidatas a ste manejo, como lo son: la enfermedad aortoilaca, femoropoplteo y de vasos distales siempre y cuando los lechos de salida sean los adecuados.

En la Enfermedad Arterial perifrica la deteccin oportuna y temprana, el control de los factores de riesgo, limita la historia natural de la enfermedad que se refleja en una mejor calidad de vida.

4246 Clopidogrel

75 mg cada 24 horas

Tabletas de 75 mg

Neutropenia trombocitopenia, dolor abdominal, diarrea, dispepsia

Aumentan sus efectos adversos con anticoagulantes orales, heparinas y cido acetilsaliclico. Incrementa los efectos adversos deanalgsicos no esteroideos

Hipersensibilidad al clopidogrel o a cualquiera de los componentes de la frmula. Sangrado activo

Prostaciclina

0,5 a 2,0 ng de iloprost/kg de peso corporal/min

Sol. para infusin 0,067 mg 2000

De 2 a 4 semanas

Rubefaccin facial y la cefalea. Durante la infusin prolongada pueden aparecer malestar general, nuseas, vmitos, dolores espasmdicos abdominales, diarrea, sudoracin, sensacin de calor y debilidad. Se ha observado dolor en la extremidad afectada, parestesia, cansancio, hipertermia, fiebre, escalofros, estados de confusin, apata, sedacin, agitacin, descenso o elevacin de la presin arterial, taquicardia, arritmia, extrasstoles e inquietud. Por lo general, todos los efectos secundarios desaparecen con rapidez tras la disminucin de la dosis. Pueden aparecer artralgias y reacciones alrgicas

inhibe la funcin plaquetaria, su uso con heparina o anticoagulantes cumarnicos, que afectan a otros mecanismos hemostticos, en teora, puede aumentar el riesgo de hemorragia. efecto aditivo sobre la actividad antihipertensiva de los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los vasodilatadores, as como un efecto potenciador de la actividad antihipertensiva de los inhibidores de la ECA

Embarazo, lactancia, hipersensibilidad a los componentes del preparado. Enfermedades en las que - los efectos de iloprostsobre las plaquetas puedan aumentar el riesgo de hemorragia (p. ej., lceras ppticas activas, traumatismos, hemorragia intracraneal). Cardiopata coronaria grave o angina inestable, infarto de miocardio en los ltimos seis meses, insuficiencia cardaca congestiva aguda o crnica (clases II IV de la NYHA), arritmias de significacin pronstica, sospecha de congestin pulmonar

Hemorragia, arritmias por reperfusin, hipotensin arterial, reacciones anafilcticas 1735 Estreptoquinasa

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Intravenosa. Adultos: Inicial 250,000 UI, seguido de una infusin de 100 000 UI/hra durante 24 a 72 hrs Nios: Inicial 1 000 a 5000 UI / kg de peso corporal, seguido de una infusin de 400 a 1 200 UI / kg de peso corporal /hora.

SOLUCION INYECTABLE. Cada frasco mpula con liofilizado De 48 a 72 hrs contiene: Estreptoquinasa natural o Estreptoquinasa recombinante 750 000 UI. Envase con un frasco mpula.

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el efecto antiplaquetario de la estreptoquinasa

Hipersensibilidad a estreptocinasa. Hemorragia interna. Ciruga o neoplasia intracraneana

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MEDICAMENTOS CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA

Clave Principio Activo Efectos adversos Interacciones Dosis Tiempo Presentacin (perodo de uso) recomendada Contraindicaciones

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4307 Cilostazol

100mg/12 horas

Tabletas de 100mg De 3 a 6 meses

Cefalea, palpitaciones, nusea Diarrea

El cilostazol es metabolizado extensamente por los enzimas del citocromo P450, por lo que deben tomar precauciones cuando se administra con frmacos que son inhibidores de estas enzimas, tales como la eritromicina o el ketoconazol Aumenta el efecto de los antihipertensivos, de los anticoagulantes y de la insulina

hipersensibilidad conocida o sospechada al frmaco o a cualquiera de los componentes de su formulacin Insuficiencia cardaca. No utilizar durante el embarazo

4117 Pentoxifilina 400mg c/12 horas De 3 a 6 meses

Tabletas de 400 mg

Cefalea, mareos nusea vmito y dolor gastrointestinal

Blufomedil

300 mg cada Tabletas 150 12-24 hrs y 300 mg De 3 a 6 meses

Vrtigo, mareo y tinitus

No se han descrito incompatibilidades ni interacciones con otros medicamentos

Hipersensibilidad a cafena, teofilina y teobromina. Pacientes con hemorragia. Lactancia Insuficiencia renal, embarazo y lactancia; hemorragias severas (cerebral, perifrica); nios menores de 18 aos; hipersensibilidad al frmaco

103 Acido acetil saliclico 80 a 150 mg c/24 horas

Tabletas efervecentes de 300 mgs

Indefinido

Prolongacin del tiempo de protrombina, tinnitus, prdida de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal oculta, hepatitis txica, equimosis, exantema, asma bronquial

La eliminacin del cido acetilsaliclico aumenta con corticoesteroides y disminuye su efecto con anticidos. Incrementa el efecto de hipoglucemiantes orales y de anticoagulantes orales o heparina

Ulcera pptica o gastritis activas. Hipersensibilidad al frmaco. Hipoprotrombinemia

ALGORITMO 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. DIAGNSTICO INICIAL

5 Paciente acude a atencin inicial 1 Identificacin de factores de riesgo con al historia clnica Tiene factores de riesgo? Si 3 Anamnesis del padecimiento 4 Medicina familiar realiza examen fsico vascular No Factores de riesgo: 1. tabaquismo 2. dislipidemis 3. Diabetes mellitus 4. HTA Refiere a interconsulta a segundo nivel ciruga general y/o angiologa 6 Diagnstico diferencial 7 Pruebas especificadas 8 Diagnstico de enfermedad Arterial perifrica Requiere manejo especializado? No Si 2 Indicaciones sobre Realizar deteccin dieta, activacin fsica oportuna en e higiene general un ao Buscar sntomas de Claudicacin intermitente fatiga o dolor en msculos de las extremidades inferiores (pantorrilla, muslos o glteos) inducido por ejercicio y que cede con reposo Buscar Ausencia de vello Piel delgada y brillante Uas engrosadas Dedos en garra Atrofia muscular en los distintos compartimentos Palidez al elevar la pierna Hiperemia al dejarla en declive Gangrena seca o hmeda lceras en sacabocado dolorosas y secas Disminucin de la temperatura Retardo en el llenado capilar Pulsos Perifricos disminudos o ausentes Soplos sobre trayecto de la arteria

Positivo Oclusin venosa severa Sndrome compartamental crnico Enfermedades lumbares y estenosis espinal Osteoartritis Enfermedades inflamatorias de los musculos Citica Indice tobillo brazo (ITB) Sencibilidad 95% Especificidad > 97% Limites ITB Arteriopata Severa < 0.49 Moderada 0.75 a 0.69 leve 0.7 a 0.9 Refiere a Angiologa y ciruga vascular Pasa a Algoritmo de manejo Contrarrefiere a Medicina familiar y valoracin en A 6 meses

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ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. MANEJO MDICO

A Paciente con diagnstico de Enfermedad Arterial Perifrica
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Valoracin angiologa tercer nivel

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Regresa algoritmo 1 8 Medic@ familiar prescribe indicaciones para modificar factores de riesgo 9 Si Continua bajo vigilancia del Mdico Familiar Indicaciones sobre dieta, activacin fsica e higiene general Existe Mejora?
No 10

Medidas preventivas Suspender tabaquismo dieta para mantener colesterol y Lpidos Ejericicio supervisado Caminata de 30 a 60 min Antiagregantes plaquetarios (ASA 80 a 160 mg/ da) Tratamiento quirrgico para revascularizacin

Manejo en caso de ser revascularizable Revascularizacin quirrgica o endovascular Simpatectoma lumbar No Revascularizable Amputacin Algoritmo 3 Revascularizacin quirrgica

Solicitar exmenes de QS con colesterol trigliceridos y BH

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Buscar sntomas de Claudicacin intermitente Fatiga o dolor en msculos de las extremidades inferiores (pantorrilla, muslos o glteos) inducido por ejercicio y que cede con reposo

Envo a valoracin a Ciruga General y/o Angiologa en segundo nivel

Existe Mejora?
Si No

Tramiento Mdico en segundo nivel farmacolgico especfico Pentoxifilina 400mg cada 8 horas Acido Acetil Saliclito 150 mg cada 24 horas Continua bajo vigilancia del Mdico Familiar

ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. MANEJO MDICO QUIRRGICO

Paciente a angiologa para determinar extensin y tipo de lesin Estudios para determinar el dx y extensin de lesin Doppler Duplex Angio Tac Angioresonancia Angiografa sustraccin

Regresa a algoritmo 2

Manejo de la isquema crtica de la extremidad inferior

No No 2
TASC C TASC D

Hay posibilidad de mejorar con el tratamiento quirrgico?

Presencia de lceras o gangrena atribuble a EAP Alto Riesgo de prdida de la extremidad

Si 3
TASC A TASC B?

Presenta dolor en reposo con presin arterial sistlica a nivel maleolar <50mm hg Ortejo1o. <30mm hg

No No

lcera isqumica con presin arterial sistlica a nivel maleolar <70 mm hg Ortejo 1o. <50 mm hg

Indicaciones para enfermedad Aorto Iliaca con o sin isquema de acuerdo al tipo de lesin

Si Si 1 Si
Tratamiento endovascular TASC A ELECTIVA TASC B PREFERENCIA Riesgo Alto (>8%) Valoracin del riesgo anestsico y quirrgico

Envo urgente al angilogo y cirujano vascular

Si 6 7

No 4
Ciruga de derivacin (By Pass) TASC C PREFERENCIA TASC D ELECTTIVA

Salvamento de la extremidad tratamiento mdico revascularizacin qx o trombolosis

Algoritmo 4 Riesgo qx

Amputacin primaria con necrosis significativa de los sitios de presin del pie Contraccin en flexin incorregible sepsis Expectativa de sobrevida limitada por condiciones de comorbilidad

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