Auteurs : J. Cottalorda B. De Billy P.

P. Chrestian Expliquez les particularits pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques des fractures de l'enfant, en insistant sur celles qui sont lies la croissance.

Sommaire
Introduction 1 - Gnralits 2 - Fractures particulires 3 - Formes tiologiques

Points essentiels

Introduction
Expliquez les particularits pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques des fractures de l'enfant, en insistant sur celles qui sont lies la croissance.

1 - Gnralits
1.1. Particularits pidmiologiques La traumatologie infantile est la premire cause de dcs, la premire cause de squelle et dindemnisation du dommage corporel chez lenfant. Cest aussi le premier motif dhospitalisation de lenfant. Les garons prsentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%). Le risque de fracture durant lenfance est de 40% pour les garons et de 27% pour les filles. La fracture est plus frquente du ct non dominant. La fracture du poignet est la fracture la plus frquente: 20 35 % des fractures de lenfant. Le coude est une localisation frquente de fractures ncessitant un traitement chirurgical.

1.2. Physiologie et physiopathologie 1.2.1. Particularits de los de lenfant 1.2.1.1. Structure et rsistance mcanique Los du petit enfant a une structure diffrente de celui de ladulte, il est plus charg en eau. Il est aussi mcaniquement moins rsistant que celui de ladulte. Une grande partie est constitue dune maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement sossifier au cours de la croissance. Au fur et mesure que lenfant grandit, apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux dossifications. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifie. La luxation articulaire est exceptionnelle, los tant moins rsistant que la capsule articulaire (pas

luxation du coude ou de lpaule mais fracture supra-condylienne du coude ou fracture du col chirurgical de lhumrus). 1.2.1.2. Rle du prioste Cest un alli prcieux respecter : - Il a une rsistance mcanique importante. Il est beaucoup plus pais que chez ladulte. Il est prsent dun cartilage de croissance lautre coll sur la mtaphyse et lpiphyse. Il fonctionne en hauban. Lors dune fracture, il est souvent incompltement rompu et permet de gu ider une rduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture. - Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal dorigine priost (cal externe) qui noie la fracture dun nuage osseux. - Il permet de remodeler la fracture en effaant les imperfections de la rduction . Le remodelage se fait par rsorption osseuse dans la convexit et apposition dans la concavit. 1.2.1.3. Le cartilage de croissance - Il est prsent aux deux extrmits des os longs. - Il est mcaniquement faible. Il est peu rsistant aux forces de traction axiale et de torsion. - Beaucoup de fractures de lenfant passent par ce cartilage de croissance. - La complication la plus grave est la cration dun pont dpiphysiodse (destruction dune partie ou de la totalit du cartilage) avec arrt de croissance et perte de longueur (pouvant aller jusqu plus de 10 cm) et dsaxation (jusqu plusieurs dizaines de degrs). Cette complication sera dautant plus importante que lenfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de lorganisme (prs du genou et loin du coude). 1.2.2. Traits et dplacements - Certaines fractures sont analogues celles de ladulte : trait transversal, oblique long ou court, spirode, 3me fragment. - Dautres sont propres l enfant : fracture en motte de beurre : il sagit dune plicature plastique dune corticale mtaphysaire.

fracture en bois vert : une corticale est conserve alors que lautre est rompu en une multitude desquilles.

 arcuature : il ny a pas de fracture mais une courbure plastique stendant sur toute la longueur de los (fibula, ulna)

fracture sous prioste : los est fractur mais le prioste est intact. Chez lenfant jeune, ce prioste assure la solidit et les enfants peuvent parfois marcher malgr une fracture du fmur ou du tibia. Le diagnostic est port sur une boiterie et une douleur la percussion osseuse. La radiographie initiale est souvent normale. Parfois on devine un trait fracturaire. Ce nest que 15 jours 3 semaines plus tard quun cal osseux apparatra prouvant ainsi lexistence de cette fracture sous prioste. Fracture touchant le cartilage de croissance : dcollements piphysaires. La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner ds laccident un pronostic sur la croissance rsiduelle. Type 1 : Dcollement piphysaire pur. Le pronostic de croissance est bon.

Type 2 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf une extrmit o il remonte en zone mtaphysaire. Le pronostic de croissance est habituellement bon.

Type 3 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf une extrmit o il devient piphysaire. Le pronostic de croissance est compromis surtout sil persiste un dfaut de rduction, mme mineur.

Il sagit dune fracture trait intra-articulaire. Type 4 : Le trait de fracture spare un fragment piphyso-mtaphysaire. Le pronostic est souvent mauvais, mme si la rduction parait satisfaisante.

Il sagit dune fracture trait intra-articulaire. Type 5 : C'est un crasement du cartilage de croissance par un mcanisme de compression. Il n'est identifiable que par sa complication : le pont d'piphysiodse. C'est un diagnostic a posteriori.

1.2.3. Consolidation des fractures - Le cal priphrique produit par le prioste est trs volum ineux et rapide chez lenfant. Il englobe le foyer de fracture et permet la ralisation plus tardive du cal central. - Le remodelage du cal se fait par apposition prioste du ct de la concavit du cal vicieux et rsorption du ct de la convexit. - les dlais de consolidation sont de 6 8 semaines pour une fracture diaphysaire (fmur, jambe), 4 5 semaines pour une fracture mtaphysaire (poignet), 3 semaines pour un dcollement piphysaire qui est trs instable pendant quelques jours. 1.2.4. Fracture et croissance 1.2.4.1. Fractures distance du cartilage conjugal - Le remodelage du cal et la croissance piphysaire vont attnuer ou corriger les cals vicieux.

La correction obit 5 rgles : * La croissance rsiduelle doit tre importante (avant 6-8 ans). * La fracture doit tre le plus proche possible de la mtaphyse. * La fracture doit tre proche dune mtaphyse trs fertile ( loin du coude ou prs du genou ) * Le mouvement de larticulation voisine doit tre dans le mme plan que le dplacem ent de la fracture. * Le cal vicieux rotatoire (dcalage) ne se corrige jamais. Il y a, par exemple, un fort potentiel de remodelage des fractures du quart infrieur des deux os de lavant bras. - Une pousse de croissance post-fracturaire va attnuer ou corriger les ingalits par chevauchements. - Les squelles les plus frquentes aprs fracture chez lenfant sont des ingalits de longueur des membres habituellement de quelques millimtres (proche du cm) mais parfois de plusieurs cm. La fracture stimule la croissance par hypervascularisation.

1.2.4.2. Fractures intressant les zones de croissance

La complication la plus redoutable est le pont dpiphysiodse . Si le pont est central , il va entraner un arrt de croissance du cartilage de los atteint. Si le pont est priphrique, il va entraner une dviation du cartilage de los atteint . Cette complication sera dautant plus importante que lenfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de lorganisme (prs du genou et loin du coude). La dspiphysiodse est une chirurgie qui consiste tenter de faire redmarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste cureter la zone o le cartilage de croiss ance est dtruit et dy interposer un matriau inerte (ciment, silastic, graisse). Cette chirurgie ne donne quenviron 50% de succs. En cas dchec, il faut faire des ostotomies correctrices et des allongements de membre. 1.2.5. Particularits de lenfant - Pas de complications thromboemboliques : Il est donc inutile jusqu la pubert de prescrire des anticoagulants. A partir de la pubert, il faut discuter cette thrapeutique mais ne pas la prescrire systmatiquement comme chez ladulte. Elle est justifie sil y a utilisation de contraceptifs oraux, mais le risque est trs faible jusqu la fin de la pubert. - Peu de raideurs d'immobilisation. Lenfant rcupre rgulirement une mobilit complte de ses articulations mme aprs une immobilisation pltre prolonge en position non physiologique. Il ny a donc pas dindication de kinsithrapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel. - Les squelles sont souvent de rvlation tardive. Les plus frquentes et les plus graves sont lies la croissance. Il faut toujours faire des contrles tardifs et en fin de croissance. Il faut prvenir les parents et en expertise prvoir une rvaluation en fin de croissance. 1.3 Clinique et paraclinique Il ny a pas de spcificit clinique pour les fractures de lenfant sauf quand lenfant est petit et que linterrogatoire est difficile voire impossible. Les principaux signes cliniques dpendent de la localisation de la fracture et de son dplacement. On peut observer des douleurs, une attitude antalgique, un dme, une dformation, une ecchymose, etc. Il faut rechercher une ouverture cutane, des troubles vasculaires ou neurologiques. Si le diagnostic est suspect cliniquement, la confirmation sera radiographique. Il est presque toujours inutile de demander des radiographies comparatives (mais linterprtation des radiographies de lenfant demande une certaine exprience). Les radiographies comparatives (difficults de prise de vue du ct fracturaire en raison de la douleur) ne seront presque jamais prise avec la mme incidence que le ct sain ce qui va rendre la comparaison entre les deux cts trs difficile. Il y a peu ou pas de place pour dautres imageries complmentaires sauf cas particulier (scintigraphie pour des fractures du col du fmur pour juger de la vitalit de la tte fmorale). 1.4. Gnralits thrapeutiques Lenfant nest pas un adulte en miniature. Il ne faut pas appliquer les raisonnements et les techniques de la traumatologie de ladulte. - Le but du traitement est d'assurer la meilleure rduction et la meilleure contention avec le minimum d'agression chirurgicale. Compte tenu des particularits de l'enfant, il faudra savoir parfois tolrer de petits dfauts ( expliquer la famille et au mdecin traitant) plutt que de proposer une technique plus invasive. - Il faut respecter les structures propres lenfant : prioste et cartilage de croissance. Les ostosynthses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. 1.4.1. Mthodes orthopdiques Les mthodes conservatrices sont limmobilisation pltre avec ou sans rduction, la traction continue, les dispositifs particuliers comme pour la mthode de Blount ou la pltre pendant . Il ne faut pas

hsiter chez lenfant immobiliser larticulation sus et sous-jacente puisque la rcupration de la mobilit est de rgle. Lutilisation du pltre classique est souvent prfrable aux rsines synthtiques sur une fracture frache. Le traitement orthopdique par pltres perme t parfois dviter un abord chirurgical mais il ncessite une surveillance particulire. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutan, la sensibilit et les points dappui du pltre (recherche de douleur et prvention descarres). A plus long terme, tout traitement orthopdique ncessite un suivi mdical en consultation pour sassurer quil nexiste pas de dplacement secondaire (radiographie systmatique de contrle J + 8). 1.4.2. Mthodes chirurgicales

Les mthodes chirurgicales sont varies : lembrochage. le vissage percutan par vis creuse mont sur des broches. lembrochage centro-mdullaire lastique stable (E.C.M.E.S.) est une mthode propre la traumatologie infantile. Elle consiste mettre des broches cintres et bquilles dans le canal mdullaire et obtenir ainsi une stabilit lastique du foyer. Toute force applique sur los provoque un dplacement avec retour lastique ltat dquilibre qui est ltat anatomique. Les fixateurs externes (Orthofix, Ilizarov) sont utiliss comme chez ladulte en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour viter un tlescopage. 1.5. COMPLICATIONS 1.5.1. Immdiates Comme pour ladulte, il sagit douverture du foyer, de complications vasculaires ou nerveuses. Cependant, il faut savoir que lenfant se dfend mieux contre linfection et quil rcupre plus facilement dune lsion nerveuse. 1.5.2. Secondaires Le syndrome de loges et sa forme squellaire (syndrome de Volkmann) est une complication redoutable par les squelles quelle laisse. Le syndrome de Volkmann survient souvent aprs fractures du coude ou de lavant bras traites par pltres avec un point de compression la face antrieure du coude. Celui-ci entrane une rtraction ischmique progressive des flchisseurs. Le diagnostic repose sur des signes cliniques (douleurs, engourdissement, hypoesthsie mais conservation des pouls, difficult tendre les doigts) et sur la prise de pression des loges musculaires ou mieux son monitorage en cas de doute. Le traitement de la douleur sous toutes ses formes a rendu ce diagnostic difficile. En raison des consquences mdico-lgales, il faudrait gnraliser le monitorage des pressions des loges dans les circonstances risque. Les pseudarthroses sont exceptionnelles chez lenfant. Il ne sagit souvent que de simple retard de consolidation quil suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la consolidation. Elles peuvent tre iatrognes par dpriostage intempestif (fracture du condyle latral). Les cals vicieux obissent des rgles de remodelage osseux. Linfection sur matriel dostosynthse est rare et souvent de bon pronostic car lablation de la broche et une antibiothrapie sont souvent suffisantes pour obtenir la gurison. Le syndrome algo-dystrophique est exceptionnel chez lenfant. On le rencontre surtout chez ladolescente. Il y a gnralement une hypofixation scintigraphique (forme froide propre lenfant). Le traitement est le mme que chez ladulte. 1.5.3. A distance Les ncroses sont exceptionnelles et concernent surtout la tte fmorale (aprs fracture du col), la tte radiale et le condyle externe du coude. Les raccourcissements et les dsaxation par atteinte du cartilage de croissance. Les raideurs articulaires sont rares et gnralement dues aux fractures articulaires.

2 - Fractures particulires
2.1 Fracture de clavicule 2.1.1 Frquence Parmi les plus frquentes de lenfant. 2.1.2 Mcanisme Le mcanisme est soit un choc direct, soit un traumatisme indirect par chute sur le moignon de lpaule, le coude ou le bras. Ces fractures peuvent aussi survenir lors d'un accouchement difficile (traumatisme obsttrical) en particulier dans la dystocie des paules. 2.1.3 Diagnostic Le diagnostic clinique est facile car lenfant montre bien la localisation de sa douleur. Le diagnostic est plus difficile chez le polytraumatis o il faut systmatiquement rechercher des fractures passes inaperues. La radiographie confirme la lsion et le sige de la fracture. 2.1.4 Anatomo-Pathologie Fractures en bois vert en gnral peu dplaces, ou fractures compltes. Limportance du dplacement dpend de la violence du traumatisme. Le trait de fracture peut siger au tiers moyen (la plus frquente) au tiers externe ou au tiers interne. Le fragment interne est en gnral dplac vers larrire et vers le haut par la traction du muscle sterno-cldo-mastodien, le fragment externe vers le bas et vers lavant . La fracture du tiers externe est la moins frquente. Elle peut sapparenter une pseudo -luxation acromio-claviculaire. Il sagit en fait un dcollement piphysaire de lextrmit distale de la clavicule. 2.1.5 Traitement Le traitement de la fracture de clavicule est orthopdique. Le traitement consiste en une immobilisation de 3 semaines par un bandage en 8 ou par des anneaux . Dans quelques rares cas on peut proposer une rduction qui se fait SANS anesthsie. Cette immobilisation projte lpaule en arrire et assure une rduction partielle de la fracture. Le but est de restaurer la longueur de la clavicule en portant les deux paules en rtropulsion autour d'un point fixe reprsent par le genou de l'oprateur. Il faut bien prvenir les parents que la rduction nest jamais totale. Le remodelage osseux d la croissance compltera cette correction . Une exception : la fracture distale externe. Une simple suture du prioste associe une stabilisation par une broche acromio-claviculaire amne en gnral la gurison sans squelle. 2.1.6 Particularits et Complications

Le cal est toujours volumineux et perceptible sous la peau (il faut en prvenir les parents) tumfaction disparatra en 6 9 mois. Il sagit dune fracture bnigne de bon pronostic.

. Cette

2.2 Fracture supracondylienne du coude 2.2.1 Frquence La plus frquente des fractures du coude (environ 70%).

Prise en charge difficile. 2.2.2 Mcanisme Mme mcanisme que la luxation de ladulte. La fracture passe au contact de la capsule. Elle est extra articulaire

- En extension (95% des cas) : chute sur lavant bras coude flchi ou mcanisme dhyper extension du coude. - En flexion par choc direct sur un coude flchi. 2.2.3 Diagnostic Impotence fonctionnelle du coude. La dformation mime la luxation. Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux. 2.2.4 Anatomo-Pathologie Fracture extra articulaire dplacement complexe (bascule, translation et rotation). Le prioste postrieur est souvent intact (fracture en extension) et va servir la stabilisation de la rduction. Classification radiologique en quatre stades selon l'importance du dplacement.

2.2.5 Traitement En fonction du dplacement. Stade 1 : pltre brachio-ante-brachio palmaire. Stade 2 : pltre ou rduction et immobilisation en flexion (Blount)

Stade 3 et 4 : Rduction et Blount ou ostosynthse par broches Fractures en flexion : par broches et pltre. 2.2.6 Particularits et Complications

et pltre.

Il sagit dune fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications. Risque majeur de syndrome de loge (Syndrome de Volkmann). Hospitalisation pour surveillance des extrmits et des pouls. Paralysies nerveuses (radial, mdian et ulnaires). Complications vasculaires de lartre humrale. Dfauts de rduction avec troubles rotatoires entranant un dfaut axial (cubitus varus ou valgus). Dfauts de rduction avec une anteposition de la palette humrale trop importante ou au contraire insuffisante (dfaut rsiduel dextension ou de flexion du coude). 2.3 Fracture du condyle latral du coude 2.3.1 Frquence Deuxime rang des fractures du coude. Condyle latral ( 10% ), condyle mdial trs rare. 2.3.2 Mcanisme Valgus forc, bras en extension. 2.3.3 Diagnostic Gros coude douloureux, dformation faible. 2.3.4 Anatomo-Pathologie Dcollement piphysaire stade 4.

Fracture articulaire. Dplacement important possible par traction des muscles picondyliens. 2.3.5 Traitement

Toujours chirurgical (sauf la fracture non dplace stable au testing sous anesthsie gnrale). Ostosynthse par broches. 2.3.6 Particularits et Complications Il sagit dune fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications. Possibilits de trouble axial par hyper croissance du foyer. Pseudarthrose iatrogne si la fracture na pas t reconnue ou traite orthopdiquement. Ncrose du fragment en cas de dplacement majeur. Atteinte du cartilage de croissance entranant un cubitus valgus. 2.4 Fracture du col du radius 2.4.1 Frquence 5 10% des fractures du coude. 2.4.2 Mcanisme Chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique les associations lsionnelles frquentes au niveau du coude. 2.4.3 Diagnostic Douleur en regard de la tte radiale. Dformation faible. Douleur aux mouvements de pronosupination pour des fractures peu dplaces. 2.4.4 Anatomo-Pathologie Dcollement piphysaire stade 2 le plus frquent, le fragment mtaphysaire tant latral ou postro latral. Fracture mtaphysaire pure du col radial. Fracture articulaire piphysaire exceptionnelle. Dplacement important possible par traction des muscles picondyliens. 2.4.5 Traitement Toujours chirurgical (sauf la fracture non dplace stable au testing sous anesthsie gnrale). Ostosynthse par broches centro-mdullaire aprs rduction (broche entre distance du foyer de fracture). Ostosynthse par broches avec abord du foyer fracturaire (exceptionnel). 2.4.6 Particularits et Complications Paralysie radiale rare. Complications du pltre. Ncrose de la tte radiale et pseudarthrose du col radial sont des complications classiques de labord chirurgical. 2.5 Fracture diaphysaire de lavant bras 2.5.1 Frquence 5% des fractures de lenfant. 2 pics : 5-8 ans (chute) et 12-14 ans (sport).

2.5.2 Mcanisme Indirect par chute sur la paume de la main, avant bras en pronation. Direct par choc (bton de ski). 2.5.3 Diagnostic Douleur, dformation, recherche dune ouverture cutane. Radios englobant les articulations sus et sous jacentes. 2.5.4 Anatomo-Pathologie - Fractures plastiques lorsque les capacits de llasticit de los sont dpasses. Il se produit une dformation non rversible sans fracture visible radiologiquement . Ces fractures sont rares, mais doivent tre dpistes car elles peuvent sassocier une luxation de la tte radiale lorsquelles touchent le cubitus (lsion de Monteggia). -Fractures en bois vert typiquement pdiatriques. Il sagit dune tape supplme ntaire par rapport la dformation plastique. Il existe une rupture de la corticale convexe . Cette lsion est dautant plus frquente que lenfant est jeune. - Fractures compltes qui ressemblent aux fractures de ladulte. La seule diffrence est qu'en raison dun prioste pais et rsistant chez lenfant ces fractures sont parfois stables et pourront tre rduites orthopdiquement. 2.5.5 Traitement Son but est de respecter la longueur relative des deux os, de restaurer les courbures supinatrice et pronatrice du radius et de garantir l'intgrit du fonctionnement des articulations radiocubitales suprieure et infrieure. Rduction sous anesthsie gnrale. Pltre brachio-antbrachio palmaire si la fracture est stable. Embrochage si fracture instable ou rcidive. 2.5.6 Particularits et Complications Cals vicieux rotatoires limitant la pronosupination. Rcidive ou fracture itrative si les axes sont incorrects ou si la dure dimmobilisation est trop courte (minimum 2,5 mois). 2.6 La lsion de Monteggia Il sagit dune lsion associant une fracture de lulna et une luxation de la tte radiale. 2.6.1 Frquence 1 2 % des fractures de lavant bras. 2.6.2 Mcanisme

Le mcanisme est direct avec un choc violent sur lavant bras associant hyper pronation et hyper extension. 2.6.3 Diagnostic

ou indirect lors dune chute

Rgle dor : toute fracture isole de lulna doit faire rechercher une luxation associe de la tte radiale . Clichs radiographiques prenant les articulations sus et sous jacentes. Laxe de lulna, quelle que soit lincidence, doit couper le centre du condyle latral de lhumrus En cas de luxation de la tte radiale cette ligne est rompue tre antrieure 2.6.4 Traitement Rduire la luxation de la tte radiale et la fracture du lulna en maintenant sa longueur. Si la rduction est faite prcocement, la rduction de la fracture de lulna entrane une rduction concomitante de la luxation de la tte radiale. Rduction et pltre ou ostosynthse si fracture instable (embrochage ou plaque). 2.6.5 Particularits et Complications Cest le type mme de lsion qui passe inaperue. Le diagnostic tardif de lsion nglige impose un traitement chirurgical lourd (raxation ou allongement). 2.7 Fracture de lextrmit infrieure des deux os de lavant bras 2.7.1 Frquence Fractures les plus frquentes de lenfant. 2.7.2 Mcanisme Chute avec rception sur la main dans la majorit des cas. 2.7.3 Diagnostic et Anatomo-Pathologie ou postrieure . . La luxation de la tte radiale peut .

-Fracture en motte de beurre chez le jeune enfant (fractures mtaphysaires stables) . La symptomatologie clinique est trs modre. - Les fractures en bois vert au tiers distal de lavant bras. Ce sont des fractures unicorticales avec une angulation plus ou moins importante . - Les fractures mtaphysaires compltes sigent au niveau du 1/4 infrieur du radius et/ou de lulna. Le dplacement est trs variable, depuis une fracture peu ou pas dplace jusqu un dplacement complet avec perte de contact des diffrents fragments 2.7.4 Traitement Rduction si ncessaire et une immobilisation pltre (4-6 semaines). il est impratif de bloquer le coude ce qui nest pas dangereux chez lenfant. Traitement chirurgical exceptionnel si lon narrive pas stabiliser ces fractures ( viter de traverser le cartilage de croissance avec une broche pour viter tous risques dpiphysiodse). 2.7.5 Particularits et Complications Trs fort potentiel de remodelage qui autorise des dplacements secondaires jusqu 20 -30 degrs. .

2.8 Fractures du col du fmur 2.8.1 Frquence Rares mais graves. 2.8.2 Mcanisme Choc violent : accidents de la voie publique, chutes dun lieu lev, chutes en bicyclette, accidents de sports. 2.8.3 Diagnostic Impotence fonctionnelle totale. Comme chez ladulte, position en fonction du dplacement (le plus souvent raccourcissement, adduction, rotation externe du membre touch). 2.8.4 Anatomo-Pathologie

Classification en quatre stades : I : Dcollement piphysaire stade 1. II : fracture au milieu du col. III : fracture basi-cervicale. IV : Fracture per-trochantrienne. 2.8.5 Traitement Chirurgical avec ostosynthse. Ponction articulaire vacuatrice puis une immobilisation pltre si aucun dplacement. 2.8.6 Particularits et Complications Une fracture sur deux prsentera une complication redoutable (ncrose, pseudarthrose, piphysiodse, cal vicieux) .

2.9 Fractures diaphysaires du fmur 2.9.1 Frquence 3me localisation par ordre de frquence des fractures de lenfant.

2.9.2 Mcanisme Fractures obsttricales, maltraitances, accidents de la voie publique, chutes dun lieu lev, accidents sportifs. Chez lenfant jeune, un traumatisme peu important peut produire une fracture du fmur, alors que chez ladolescent il est ncessaire davoir un traumatisme violent. Chez le nourrisson, il faut de principe voquer un ventuel syndrome des enfants battus. 2.9.3 Diagnostic Facile. Dformation toujours importante. Fracture hmorragique. Rechercher une ouverture cutane. 2.9.4 Anatomo-Pathologie Spirode longue (torsion), horizontale (choc direct), oblique ou fragments multiples (haute nergie).

2.9.5 Traitement Diffrent selon lge de lenfant : Lorsque lenfant est jeune, le pltre pelvi-pdieux est le traitement de rfrence aprs une

traction plus ou moins longue qui permet dengluer le foyer de fracture. Vers 5 ans la dure totale d'immobilisation est de 6 semaines. Au del de 6-8 ans, la technique dembrochage centromdullaire lastique stable est la mthode de choix car elle permet une dambulation facile . Lorsque lenfant est plus grand, on peut discuter la mise en place dune fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-mdullaire si les cartilages de croissance sont ferms. 2.9.6 Particularits et Complications Ingalit de longueur par hyper allongement dans le cal ou par raccourcissement. Cal vicieux surtout rotatoire qui ne se corrige pas avec la croissance. 2.10 Fractures de jambe 2.10.1 Frquence

Localisation frquente de lenfant, qui touche surtout le garon, en moyenne vers lge de 8 ans.

2.10.2 Mcanisme et Anatomo-Pathologie. Accident de la voie publique, accidents sportifs ( VTT - rollers - skate - ski - sports de glisse). Dans 70 % des cas seul le tibia est fractur. Fractures par torsion : trait spirode ou oblique du 1/3 moyen ou infrieur du tibia. Fractures en flexion : trait spirode court ou oblique du 1/3 moyen du tibia. Fractures par choc direct : trait transversal. Fractures par compression : trait complexe. 2.10.3 Traitement Traitement orthopdique en premire intention. Rduction en contrlant le varus et le recurvatum et pltre cruro pdieux . Lorsque la fracture est dplace et que la fibula est intacte, il faut la rduire en contrlant bien le varus et le recurvatum, surtout en cas de fracture oblique. Il ny a pas de souci sur la longueur osseuse puisque la fibula est intacte et se comporte comme une attelle postroexterne. Dans le pltre cruro pdieux, il faut imprimer des contraintes valgisantes et flchissantes sur le segment distal dans la confection du pltre. Le traitement chirurgical est indiqu lorsque lon nobtient pas une bonne rduction. Lenclouage centro-mdullaire lastique stable est le plus utilis.

Si lenfant est en fin de pubert, on peut proposer un enclouage centro-mdullaire rigide.

Fixation externe en cas de fracture ouverte. 2.10.4 Particularits et Complications Syndrome de loge surtout si la fracture est au quart suprieur. La consolidation peut tre longue. Limmobilisation doit tre de 3 mois avec possibilit dune botte de marche en cours de traitement. 2.11 Fractures de Mac Farland

Il sagit dune fracture mallolaire interne.

2.11.1 Frquence Rare mais fort risque de complications. 2.11.2 Mcanisme Contrainte en adduction ou en cisaillement. 2.11.3 Diagnostic Impotence, douleur et gonflement de cheville. 2.11.4 Anatomo-Pathologie Dcollement piphysaire type III ou IV de Salter selon quelle spare un fragment piphysaire ou piphyso-mtaphysaire interne. Il sagit donc dune fracture intra-articulaire. 2.11.5 Traitement Chirurgical pour restaurer la ligne articulaire et viter lpiphysiodse. Ostosynthse par vis et pltre cruro pdieux. 2.11.6 Particularits et Complications Le risque de troubles de croissance par piphysiodse interne, entranant un varus de larrire pied , est de 25 % environ, en particulier en cas de rduction imparfaite . Il faut prvenir les parents de ce risque. Il faut suivre rgulirement ces enfants en consultation pour sassurer dune bonne reprise de la croissance. 2.12 Fracture de Tillaux 2.12.1 Frquence Grand enfant en fin de croissance. 2.12.2 Mcanisme Torsion de cheville.

2.12.3 Diagnostic Impotence et gonflement de cheville. Le trait de fracture est vertical et intresse la partie externe ou antro-externe de lpiphyse tibiale infrieure.

Type 3 de Salter. Il sagit donc dune fracture intra-articulaire. 2.12.4 Traitement Rduction chirurgicale anatomique en raison de la situation intra-articulaire du trait de fracture piphysaire. 2.12.5 Particularits et Complications Cette fracture expose aux cals vicieux intra-articulaire car sa rduction chirurgicale nest pas toujours facile. 2.13 Fracture triplane de cheville 2.13.1 Frquence Jamais avant 10 ans. 2.13.2 Mcanisme Torsion de cheville. 2.13.3 Diagnostic Savoir y penser et demander des clichs avec incidences multiples de 3/4. Scanner souvent utile pour prciser le trait et limportance du dplacement. 2.13.4 Anatomo-Pathologie Le trait piphysaire nest visible que sur le clich de face et sige habituellement sur le tiers moyen de la surface articulaire du tibia.

Le trait mtaphysaire nest visible que sur le clich de profil. Le dplacement est le plus souvent minime et la fibula en gnral intacte. Lassociation dune fracture Salter III sur la face II sur le profil 2.13.5 Traitement Orthopdique si non dplace (rare). Chirurgical avec rduction et ostosynthse. 2.13.6 Particularits et Complications Risque important dpiphysiodse. est vocatrice dune fracture triplane. et Salter

3 - Formes tiologiques
3.1 Fractures obsttricales Ces traumatismes peuvent toucher les diaphyses des os longs (le plus souvent) mais aussi les piphyses ralisant des dcollements piphysaires (rarement). Ces fractures sont en gnral de bons pronostics grce la rapidit de la consolidation et au remodelage trs important chez le nouveaun. - Les fractures de clavicule sont trs frquentes. Elles surviennent lors de l'abaissement du bras dans un accouchement en prsentation du sige chez un gros bb ou lors de dystocie des paules en prsentation cphalique. Le diagnostic est pos lors d'un examen systmatique qui retrouve une dnivellation ou une saillie douloureuse de lpaule. La radiogr aphie confirme le diagnostic. Parfois le diagnostic est pos a posteriori devant un cal osseux hypertrophique.

La gurison est constante et sans squelles.

- Les fractures de la diaphyse fmorale surviennent dans un cas pour 4200 naissances. Il s'agit le plus souvent d'une fracture diaphysaire sous-prioste non dplace. Parfois le trait fracturaire est complet avec un raccourcissement et une angulation. Le diagnostic est pos sur une impotence fonctionnelle secondaire la douleur. La radiographie confirme le diagnostic. - Les dcollements piphysaires de l'humrus sont soit proximaux soit distaux. L'enfant se prsente avec une impotence fonctionnelle antalgique du bras et un aspect pseudo paralytique. En proximal l'aspect est celui d'une luxation infro-interne d'paule. En distal l'aspect est celui d'une luxation latrale radio-cubitale. Chez un nourisson il faut systmatiquement penser un dcollement piphysaire devant ces aspects de pseudo luxation. - Le diagnostic diffrentiel de ces bras pseudo paralytiques se pose avec la paralysie obsttricale du plexus brachial (POPB). Les POPB sont provoques par une longation du plexus brachial durant l'accouchement qui survient le plus souvent pour un accouchement difficile chez un bb de gros poids de naissance. Si dans de nombreux cas, une rcupration rapide se produit, tmoignant d'une simple sidration radiculaire temporaire, lorsqu'il existe des solutions de continuit au sein du plexus brachial, le handicap fonctionnel peut tre considrable allant jusqu' la perte complte et dfinitive de toute la fonction du membre suprieur. Le tableau clinique initial est celui d'une paralysie flasque,

prsente ds la naissance, au dcours d'un accouchement difficile. Le membre suprieur atteint, repose inerte le long du tronc, coude en extension, avant-bras en pronation.

Ce tableau contraste avec l'hypertonie en flexion du ct normal. La mobilisation de l'paule et de la tte est douloureuse et la rgion du cou apparat empte. Le traitement repose sur la rducation ds le premier mois de vie, sur une immobilisation par attelle et sur une chirurgie ventuelle avec greffe nerveuse. En traumatologie infantile et surtout chez le nourrisson, il faut toujours avoir lesprit une possibilit de maltraitance

Points essentiels
- Les fractures de lenfant sont trs frquentes. Los du petit enfant est constitue dune maquette cartilagineuse qui va progressivement sossifier au cours de la croissance. Le prioste joue un rle essentiel chez lenfant. Il a une rsistance mcanique importante et il participe la consolidation des fractures (cal priost). Il permet aussi le remodelage fracturaire. - Il existe des fractures propres lenfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert, fracture sous prioste, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance. La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner ds laccident un pronostic sur la croissance rsiduelle. - Le cartilage de croissance peut tre ls par une fracture avec apparition dun pont dpiphysiodse avec arrt de croissance et dsaxation. Si le pont est central, il va entraner un arrt de croissance du cartilage de los atteint. Si le pont est priphrique, il va entraner une dviation du cartilage de los atteint. Cette complication sera dautant plus importante que lenfant est jeune ( il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de lorganisme (prs du genou et loin du coude). - Les fractures diaphysaires entranent une pousse de croissance post-fracturaire qui peut tre lorigine dingalits de longueurs. - Le but du traitement est d'assurer la meilleure rduction et la meilleure contention avec le minimum d'agression chirurgicale. Chaque fois que cela est possible, il faudra prfrer un traitement orthopdique un traitement chirurgical. Compte tenu des particularits de l'enfant, il faudra savoir parfois tolrer de petits dfauts plutt que de proposer une technique plus "invasive". - Il faut respecter les structures propres lenfant : prioste et cartilage d e croissance. Les ostosynthses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le traitement orthopdique par pltres permet parfois dviter un abord chirurgical mais il ncessite une surveillance particulire. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutan, la sensibilit et les points dappui du pltre (recherche de douleur et prvention descarres). A plus long terme, tout traitement orthopdique ncessite un suivi mdical en consultation pour sassurer quil nexiste pas de dplacement secondaire (radiographie systmatique de contrle J + 8). - La fracture supracondylienne du coude est la plus frquente des fractures du coude. Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement est fonction du dplacement. Il sagit dune fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications (syndrome de Volkmann, complications neuro-vasculaires,

dfauts de rduction). - La lsion de Monteggia associe une fracture de lulna et une luxation de la tte radiale. Se souvenir de la rgle dor : toute fracture isole de lulna doit faire rechercher une luxation associe de la tte radiale . Laxe de lulna, quelle que soit lincidence, doit couper le centre du condyle latral de lhumrus. En cas de luxation de la tte radiale cette ligne est rompue. Le traitement consiste rduire la luxation de la tte radiale et la fracture du lulna en maintenant sa longueur. Le diagnostic tardif de lsion nglige impose un traitement chirurgical lourd. - Les fractures diaphysaires du fmur sont trs frquentes et de bon pronostic. Elles se voient tout ge, mais surtout chez lenfant jeune. Le traitement sera trs diffrent selon lge de lenfant. Lorsque lenfant est jeune, le pltre pelvi-pdieux est le traitement de rfrence aprs une traction plus ou moins longue qui permet dengluer le foyer de fracture. Lorsque lenfant est plus grand, au del de 6 8 ans, la technique dembrochage centro-mdullaire lastique stable est la mthode de choix. Lorsque lenfant est plus grand, on peut discuter la mise en place dune fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-mdullaire si les cartilages de croissance sont ferms. Les complications des fractures du fmur sont le raccourcissement et les cals vicieux. Il n'y a pas de complications thromboemboliques chez l'enfant non pubre. : il est donc inutile jusqu la pubert de prescrire des anticoagulants. On constate peu de raideurs d'immobilisation. Lenfant rcupre rgulirement une mobilit complte de ses articulations mme aprs une immobilisation pltre prolonge en position non physiologique. Il ny a donc pas dindication de kinsithrapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.