EPILEPSIA

Hospital Eva Pern Del Grosso Yesica; Serafini Cecilia

Definicin
Enfermedad neurolgica crnica de etiologa multifactorial, que ocurre en forma paroxstica dando una variedad de manifestaciones clnicas breves. Estas resultan de una descarga anormal excesiva y sincrnica de un grupo de neuronas preferentemente ubicadas en corteza. Es importante tener presente la diferencia entre crisis epilptica y Epilepsia. La crisis epilptica es la manifestacin clnica presumiblemente originada por una descarga excesiva de neuronas a nivel cerebral. sta consiste en fenmenos anormales bruscos y transitorios que incluye alteraciones de la conciencia, motora, sensorial, autonmica, psicolgica, que son percibidos por el paciente o un observador. De ello se desprende que una crisis epilptica nica y las crisis epilpticas accidentales no son una epilepsia, ni tampoco pueden considerarse como una epilepsia la repeticin ms o menos frecuente de crisis epilpticas en el curso de una afeccin aguda (encefalitis, hipertermia, exposicin a agentes txicos, etc.). Tampoco se consideran epilepsia aquellas crisis cerebrales relacionadas con vrtigos, mareos, sncopes, trastornos del sueo o las pseudocrisis. En el caso de las crisis nicas debe tenerse en cuenta que el 75% de los pacientes tendrn una segunda crisis en los tres aos siguientes.

Epidemiologa
Es una de las enfermedades neurolgicas mas frecuentes, su prevalencia en la sociedad es del 1%. Afecta predominantemente a varones. Predomina en los extremos de la vida, con mayor incidencia en la sptima y octava dcada. El aumento en los ancianos parece deberse al aumento de las enfermedades cerebrovasculares.

Clasificacin
Las crisis epilpticas se clasifican en parciales o generalizadas y en idiopticas (por enfermedad gentica) o sintomtica (por alteracin estructural orgnica del SNC, como por ejemplo ACV, traumatismos, etc.). Por crisis parcial se entiende aquella en las que las manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas responden a la activacin de un rea cerebral determinada ("foco epilptico"), pudiendo ser crisis frontales, parietales, temporales u occipitales. A su vez, las crisis parciales pueden ser simples, cuando no existe prdida de conciencia asociada (no hay desconexin del medio), y complejas cuando s se produce aquella (si hay desconexin del medio). El 50% de las crisis parciales sufren una generalizacin secundaria. En las crisis generalizadas las manifestaciones clnicas responden a la activacin de focos epilpticos en ambos hemisferios cerebrales.

Las crisis epilpticas se presentan de manera particular en las diferentes enfermedades epilpticas, estas ltimas se resumen en el cuadro siguiente. Crisis Idiopticas (genticas) Locales Generalizadas E. benigna de la infancia Ausencia tpica de la niez; con puntas Ausencia Juvenil centrotemporales E. juvenil mioclnica E. con crisis de gran mal del despertar E. del lbulo temporal; Sdme. de West (espasmos E. del lbulo frontal infantiles); Sdme. de Lennox-Gastaut

Sintomticas

CRISIS EPILPTICAS
Las crisis epilpticas pueden ser:
Parciales:

- simples - complejas - secundariamente generalizadas tnico-clnicas

Generalizadas:

- ausencias - mioclnicas - clnicas - tnicas - tnico-clnicas - atnicas

CRISIS PARCIALES
La clnica est determinada por la localizacin del foco epilptico, pudiendo permanecer en la zona de origen o propagarse a otras zonas corticales, generando una secuencia semiolgica estereotipada, a menudo muy similar de una crisis a otra. Es necesario aclarar que una crisis simple puede evolucionar a una crisis compleja y a su vez ambas pueden desencadenar una crisis secundariamente generalizada. Esta ltima se diferencia de la crisis generalizada propiamente dicha en que comienza con una sintomatologa propia del rea afectada y luego se generaliza, y adems esta precedida por el fenmeno del aura.

Fenmeno del Aura

Sntomas caractersticos que anticipan la ocurrencia de una crisis epilptica, la cual se presenta como una crisis parcial con preservacin de la conciencia, que evoluciona a una crisis mayor.

CRISIS PARCIALES SIMPLES

De acuerdo a la localizacin del foco epilptico puede presentarse sintomatologa motora, somatosensitiva, de los sentidos especiales, psicolgica, y autonmica. As tendremos: C. P. CON SINTOMATOLOGA MOTORA: predominan en msculos faciales o porcin distal de extremidades. Estas pueden ser: clnicas: sacudidas irregulares arrtmicas, localizadas o generalizadas (con afeccin de la corteza perirolandica) que pueden comenzar con sacudidas clnicas hemifaciales, seguidas luego de varios segundos por sacudidas en miembro superior ipsilateral y finalmente afectar la extremidad inferior. Cuando las crisis parciales presentan esta marcha caracterstica se la conoce como CRISIS JACKSONIANAS. tnicas: contracturas musculares sostenidas, que resultan en distintas posturas forzadas de las extremidades. postural: son crisis tnicas en extensas zonas con compromiso de grandes grupos musculares que generan distintas posturas (con afeccin de la corteza prefrontal) fonatoria: vocalizacin prolongada y repetitiva (esta afectada la corteza motora primaria y suplementaria). IMPORTANTE: Luego de la crisis parcial motora es frecuente observar una debilidad muscular transitoria en los msculos afectados dicho fenmeno se conoce como parlisis de Todd o paresia postictal y dura entre minutos a unas horas. C. P. CON SINTOMATOLOGA SOMATOSENSORIAL: puede presentar una variedad de sensaciones subjetivas, tambin aqu segn la zona cortical afectada. Corteza sensitiva 1: parestesias, hormigueos, sensaciones de calor y fro, percepcin falsa de movimiento en el hemicuerpo contralateral. Corteza sensitiva 2: sensaciones corporales bilaterales o ipsilaterales. C. P. DE SENTIDOS ESPECIALES: Corteza visual 1 (z. occipital): alucinaciones, ilusiones de estructuras incompletas (luces o destellos), prdida de la visin. Corteza visual 2 (z. tmporo-parieto-occipital): alucinaciones, metamorfopsia, micro y macropsia. Corteza auditiva ( temporal superior): acfenos, zumbidos Corteza olfatoria: cacosmia (poco frecuente) C. P. CON SINTOMATOLOGA AUTONOMICA: Estructuras lmbicas e hipotalmicas: epigastralgia, midriasis, rubor, palidez, sudoracin, arritmias. C. P.CON SINTOMATOLOGA PSQUICA:

Corteza temporal: *dismnesias: crisis deja vu, sensacin de familiaridad inapropiada sensacin de extraeza ante situaciones familiares. *disfasias *alteraciones cognitivas: sensaciones de irrealidad. *alteraciones afectivas: furia, miedo, vergenza, depresin. crisis jamais vu,

Deben diferenciarse de enfermedades psiquitricas, para ello tener presente el carcter paroxstico, breve y estereotipados que caracteriza a las crisis epilpticas, no as a las enfermedades psiquitricas.

CRISIS PARCIALES COMPLEJAS

Se caracterizan por ser las mas frecuentes, representan el 36% de todos tipos de crisis epilpticas. Las ms frecuentes son: C. P. COMPLEJA TEMPORAL (70%): sensacin epigstrica ascendente seguida de perdida de la conciencia. hay fijeza de la mirada, midriasis y retraccin palpebral. Se acompaa luego de automatismos oroalimentarios. Dura 30 seg. y recupera gradualmente. FRONTAL (20%): similar a la temporal, de aparicin brusca y duracin breve. Aparece especialmente por la noche. Tiene fenmenos motores extraos (pataleo, pedaleo, posturas de karate) la cual debe diferenciarse de trastornos psiquitricos.

CRISIS GENERALIZADAS
AUSENCIAS: alteraciones breves de la conciencia que ocurren varias veces al da. Son de comienzo y terminacin sbitos. No presentan confusin postictal. Durante la crisis la actividad se interrumpe y el sujeto se presenta con mirada fija, acompaado frecuentemente por un parpadeo rtmico, clonas faciales y automatismo oroalimentario. Duran de 10 a 15 segundos. En este tipo de crisis debe hacerse diagnstico diferencial con las crisis parciales complejas, que tambin presentan alteracin de la conciencia y fijeza de la mirada, (ver cuadro siguiente).

AUSENCIAS AURA DURACION NO 5-30 SEG

C. P COMPLEJAS FRECUENTE 1-3 MIN

ESTADO POSTICTAL PRECIPITADO HIPERVENTILACION FORZADA EEG

NO POR SI (sin tratamiento)

SI RARAMENTE

PUNTA GRALIZADA

ONDA ONDAS AGUDAS TEMPORALES

C. G. MIOCLNICAS: son sacudidas musculares sbitas, breves, simtricas o asimtricas. Al ser breves se conserva la conciencia y el paciente puede relatarla. Generalmente se localizan en cuello y extremidades superiores. C. G. TNICO-CLNICAS: son la mxima expresin del fenmeno epilptico. Clnicamente el paciente pasa por tres estadios: *Fase tnica (20-30 seg.) sbita prdida de la conciencia, rigidez generalizada en extensin, retroversin ocular, mordedura de lengua, midriasis, cianosis perifrica (por parlisis de los msculos respiratorios) y al inicio de la crisis por espiracin forzada y contractura de los msculos de la glotis el grito epilptico. *Fase clnica (30-60 seg.) sacudidas simtricas cada vez ms marcadas que gradualmente cesan hasta parar bruscamente. *Fase postictal: el paciente comienza con un coma profundo del cual se recupera gradualmente. Presenta atona muscular, respiracin superficial, incontinencia urinaria, entre otras. C. G. TNICAS: contracturas generalizadas sostenidas simtricas de comienzo brusco. La clnica es variable, segn los grupos musculares afectados : *espasmos faciales *apertura ocular *flexin o extensin del cuello *abdomen contrado. En su mayora son nocturnas. C. G. ATNICAS: brusca prdida del tono muscular. En la clnica el paciente cae al piso, o bien en los casos ms leves presenta un cabeceo. Tambin dejan caer objetos de las manos (suceso ms frecuente). La recuperacin es rpida.

SNDROMES EPILPTICOS
LOCALES IDIOPATICAS (de etiologa gentica)
Enfermedad benigna de la infancia (Epilepsia Rolndica) Es una afectacin autosmica dominante. La edad de comienzo generalmente es entre los 3-13 aos Representa una cuarta parte de las epilepsias en nios. Clnicamente se caracteriza por presentar crisis parciales simples de tipo motor o somatosensitivas que predominan en el sueo. El desarrollo

psicomotor y examen neurolgico son normales; y el EEG presenta en el foco un patrn de puntas o punta onda en el rea rolndica contralateral o bilateral. Tienen un excelente pronstico, con remisin completa en la adolescencia luego de un correcto tratamiento.

GENERALIZADAS gentica).

IDIOPATICAS

(de

etiologa

Epilepsia con ausencias de la niez (Petit Mal) Es un tipo relativamente frecuente de epilepsias del nio (8%). La edad de comienzo es entre los 6 o 7 aos de edad. Clnicamente presentan crisis de tipo generalizadas tnico-clnicas (40%) y ausencias. La frecuencia de crisis es elevada (docenas y hasta cientos por da). El examen psicomotor y neurolgico son normales. El EEG presenta un patrn onda punta generalizada en las ausencias. El pronstico es favorable, con tratamiento se logra la remisin completa de la enfermedad durante la adolescencia. Epilepsia juvenil mioclnica Estos pacientes se caracterizan por presentar crisis mioclnicas al despertar, generalmente comienzan a los 14 aos de edad. Tambin presentan crisis clnicotnicas (principal motivo de consulta) y en un tercio de ellos ausencias. Las crisis se observan habitualmente a la hora de despertar y pueden ser precipitadas por sueo, stress, ingesta de alcohol. El EEG presenta un patrn polipunta onda generalizada. El pronstico por lo general es bueno, las crisis son controladas con tratamiento mdico de por vida, pero no remite.

EPILEPSIAS SINTOMTICAS
Este grupo de enfermedades se caracteriza por ser secundarias a alteraciones estructurales cerebrales. Las etiologas pueden ser: *vascular: infarto cerebral, hemorragia menngea; *infecciosa: meningitis encefalitis, absceso vertebral; *tumoral: meningiomas, gliomas, metstasis; *degenerativas: Enfermedad de Alzheimer; *congnitas: malformaciones del SNC; *traumticas; *facomatosis: Neurofifromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedad de Sturge-Weber.

LOCALES SINTOMATICAS

Este tipo de epilepsia representa la mayora de las epilepsias que padecen los pacientes adultos. Dentro de estas encontramos: Epilepsia Del Lob. Temporal (Sdme De Atrofia Hipocampica O Esclerosis Mesial Temporal O Del Cuerpo De Ammon) Constituye un sndrome epilptico bien definido de etiologa variada, y cuya caracterstica anatmica es la atrofia hipocmpica. Esta deplecin neuronal parece estar altamente relacionada con antecedentes de convulsiones infantiles febriles prolongadas; tambin con otro dao cerebral temprano. Se presenta con crisis parciales simples o complejas que pueden ser espordicas o varias veces al mes. En general comienza en adolescencia El examen neurolgico es normal. En el EEG encontramos un patrn ondas en punta en regin temporal anterior. La RMN muestra la atrofia hipocmpica que caracteriza la enfermedad. Con la PET se observa una extensa zona de hipometabolismo en la regin temporal afectada. El pronstico es ominoso pues es refractaria a al medicacin. Pero por lo general tienen buena respuesta a la ciruga (lobectoma temporal).

GENERALIZADAS SINTOMATICAS
Sdme. De West (Espasmos Infantiles) Categora de sndromes epilpticos caracterizada por presentar dao cerebral difuso, frecuentes crisis epilpticas y pronstico grave. En general comienza al ao de edad. Clnicamente se caracteriza con una trada: *espasmos (msculos axiales y proximales) *regresin psicomotriz ;y *EEG con hipsarritmias (desorganizacin de la actividad de base y descargas epilpticas ,multifocales interrumpidas por salvas de suspensiones de actividad elctrica) La etiologa es variada: malformaciones SNC, hipoxia cerebral, hidrocefalia, Sdme. De Sturge-Weber, infecciones, traumas. El pronstico es pobre dada la refractariedad al tratamiento (regresin psicomotriz). Sdme De Lennox Gastaut Este se caracteriza por presentar mltiples tipos de crisis, por lo general refractarias al tratamiento y retrazo mental con alteraciones de la conducta. Representa el 10% de las epilepsias peditricas. Los tipos de crisis ms frecuentes son tnicas, ausencias, atnicas, mioclnicas. El EEG presenta un patrn caracterstico punta onda lenta generalizado. El pronstico es pobre, refractario al tratamiento.

DIAGNSTICO
Es eminentementemente clnico. Los pasos a seguir para establecer un diagnstico de epilepsia incluyen: Historia clnica, que deber incluir: *antecedentes familiares de epilepsia; *antecedentes personales: desarrollo del embarazo y parto, apgar al nacer, desarrollo psicomotor posterior, malformaciones congnitas, enfermedades hereditarias, enfermedades durante la infancia, traumatismos craneales, convulsiones febriles en la infancia, frmacos o txicos utilizados,... *edad de aparicin de las crisis. *caractersticas de las crisis: horario de aparicin, factores desencadenantes conocidos, existencia de sntomas prodrmicos, secuencia de los acontecimientos durante la crisis (es fundamental contar con algn testigo de lo ocurrido dado que el paciente no siempre nos podr relatar lo sucedido), perodo posictal. Examen fsico y las neuroimgenes, se deber: *identificar el tipo de crisis; *definir el tipo de epilepsia; *determinar la etiologa. Estudios complementarios: EEG: indican la hiperexitabilidad neuronal. Estas pueden ser localizadas o generalizadas. Se presentan con ondas agudas, puntas, complejos polipunta o punta onda. Es diagnstica solo cuando se corresponde con la clnica, pues puede haber eeg de tipo epileptiforme en un porcentaje pequeo de poblacin normal. A su vez un eeg normal no descarta el diagnstico de epilepsia. Tambin son de gran utilidad para establecer el tipo de crisis y de sndrome epilptico; y resulta valioso para establecer la respuesta al tratamiento y pronstico. TAC y RMN: todo paciente epilptico debera tener un estudio de neuroimagen, la RMN es la tcnica de eleccin, permitiendo demostrar lesiones invisibles en la TAC. Al igual que el eeg, no es necesaria la repeticin peridica salvo que sean epilepsias de difcil control, sintomticas o tardas.

TRATAMIENTO
Indicar tratamiento despus de la primera crisis? Debe tratarse la primera crisis epilptica?
Existe una clara controversia al respecto. Algunos neurlogos creen que s debe tratarse la primera crisis dado que el riesgo de recurrencia de la crisis es del 36% en el primer ao, del 48% en tres aos y del 56% en los cinco primeros aos desde el episodio nico

(para otros autores el riesgo de una segunda crisis se eleva al 78% en los tres aos siguientes). La mayora de las recidivas ocurren en los dos primeros aos. Para otros autores el episodio aislado no debe tratarse nunca, a menos que se reproduzca. De hecho, la definicin de epilepsia incluye la recurrencia de las crisis como condicin diagnstica, algo que no se cumplira en el episodio aislado; adems, tratar desde la primera crisis obligara a un gran nmero de personas, probablemente no epilpticas, a realizar tratamientos prolongados y con efectos adversos no despreciables. No existen evidencias de que el tratamiento altere el pronstico a largo plazo. En realidad es difcil establecer una norma comn a seguir y podramos individualizar los casos: *El tratamiento de la primera crisis reduce el riesgo de sufrir un segundo episodio; no obstante, no suele tratarse la crisis aislada dado el escaso ndice de recurrencias. *La indicacin de tratamiento de una crisis aislada se individualiza en casos especiales; as, en adultos con profesiones de riesgo (por ej: conductores) s estara indicado el tratamiento dado el elevado riesgo social que puede acarrear una segunda convulsin. *Si se trata de crisis focales o de un estado de mal sin causa conocida s estara indicado el tratamiento. *Si se trata de un paciente con una crisis en el contexto de una agresin cerebral aguda (infeccin del sistema nervioso central, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular, etc.) y vemos al paciente en la fase aguda del proceso, s debe medicarse. Si el paciente es atendido tiempo despus de haber sufrido el episodio agudo slo se tratara si la manifestacin inicial fue un estado de mal epilptico o si el EEG es claramente epileptiforme. De todas formas, debe darse al paciente la opcin de iniciar el tratamiento anticomicial en esta situacin; para ello se le informar de los riesgos de nuevas crisis y de los inconvenientes de la medicacin. Despus mdico y enfermo llegarn a un acuerdo sobre la actitud que desee tomar. En Europa la tendencia es a no tratar despus de una crisis nica; en Estados Unidos se tiende a tratar desde el primer episodio, probablemente para evitar complicaciones medicolegales. Entre los factores que se incluyen como favorecedores de la recurrencia se citan la existencia de daos neurolgicos permanentes (lesiones cerebrales estructurales, patologa neuropsiquitrica previa), que las crisis sean de tipo parcial complejo y la presencia de un foco de puntas en el EEG. Entre los factores precipitantes de nuevas crisis podemos mencionar el abuso o abstinencia de determinados txicos (alcohol) o frmacos (benzodiacepinas, barbitricos), el uso de frmacos epileptgenos (antidepresivos, antiarrtmicos), o las alteraciones del ritmo sueo-vigilia. La supresin de estos factores precipitantes evita la necesidad de iniciar un tratamiento crnico. En resumen, podemos decir que habitualmente no se trata una primera crisis. Si existen factores de riesgo para epilepsia hay un riesgo mayor de recurrencia; en estos casos tampoco existe una norma comn a la hora de tratar o no a los pacientes. No obstante, debe tenerse en cuenta que tras una segunda crisis el riesgo de sufrir nuevos episodios comiciales se eleva a un 65%, de ah que, en general, se aconseje el tratamiento en estos casos. Alto riesgo de recurrencia *lesin estructural cerebral; *antecedente de un hermano; *comienzo como estado de mal epilptico; *parlisis de todd o postictal;

*antecedente distante de una convulsin provocada. Bajo riesgo de recurrencia *abstinencia alcohlica; *abuso de drogas; *enfermedades agudas ( hipoglucemia, hipopotasemia); *inmediata a traumatismos; *asociada a deprivacin del sueo. La educacin del paciente y la familia sobre la naturaleza de la enfermedad es de suma importancia para asegurar el xito teraputico. Como se ha nombrado anteriormente las crisis epilpticas pueden ser precipitadas por una serie de factores. Los ms comunes incluyen el estrs emocional, fsico, deprivacin de sueo, fatiga, ingestin de alcohol. El reconocimiento de estos factores precipitantes y la evitacin de los mismos es importante para el control de las crisis. El tratamiento puede ser mdico, quirrgico, y con terapias alternativas.

TRATAMIENTO MDICO
En general se inicia con una droga, monoterapia secuencial. Se inicia con una droga con la que se aumenta gradualmente la dosis, si continan las crisis se suspende gradualmente y se reemplaza por la droga de 2 eleccin (segn el tipo de crisis en cuestin). Debe intentarse con 3 o 4 drogas. Si esta teraputica no es eficaz, se puede comenzar a combinar drogas, politerapia. Las drogas elegidas deben tener diferente mecanismo de accin. Generalmente se usan dos drogas ya que son bien toleradas; tres no aportan ms beneficios y acarrean complicaciones por efectos adversos. Segn la crisis epilptica se eligen diferentes drogas. Tipo de Crisis Epilpticas 1 Eleccin Epilepsia Generalizada cido Valproico Idioptica Epilepsias Parciales Carbamazepina Epilepsias Mioclnicas Ausencias cido Valproico Etosuximida cido Valproico 2 Eleccin Lamotrigina cido Valproico Lamotrigina Lamotrigina Lamotrigina

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cuando las crisis permanecen refractarias luego de 2 aos de tratamiento. Son de 1 eleccin: las epilepsias secundarias a lesiones focales restringidas, epilepsia del lbulo temporal.

Se encuentra contraindicada en epilepsias idiopticas, enfermedades degenerativas y metablicas progresivas, enfermedades sistmicas graves. Actualmente existen dos tcnicas, y son: *Reseccin (curativa): lobectoma, hemisferectoma, lesionectoma; *Aislamiento funcional (paliativo): callostoma.

TERAPIAS ALTERNATIVAS
Estimulacin vagal: generador de pulsos que se implantan en regin infraclavicular izquierda sobre el nervio vagal izquierdo. Dieta cetognica: til en nios, con cualquier epilepsia refractaria. Consiste en una dieta rica en grasas y con mnimo aporte proteico y de carbohidratos, para generar una cetosis persistente. Logra un control completo en un 20- 30%. Para instaurar un tratamiento adecuado debe tenerse en cuenta que este debe ser efectivo, seguro, y accesible para el paciente. Adems existen ciertas pautas de las que se debe advertir al paciente: *No suspender el tratamiento *No debe hacer ayunos prolongados *No debe ingerir alcohol *An medicado, evitar las emociones fuertes

Estado del mal epilptico

Estado epilptico caracterizado por crisis epilpticas continuas por ms de 30 minutos crisis intermitentes seguidas por ms de 30 minutos de evolucin. En la mayora de los casos aparece en edades extremas. Pueden suceder en un tercio de los casos a lesiones cerebrales agudas, un tercio a epilepsias preexistentes (por suspensin del tratamiento anticonvulsivante por evolucin de la enfermedad), y otro tercio puede debutar su enfermedad epilptica con el estado del mal epilptico. Existen dos tipos del estado de mal epilptico: *Convulsivo (generalizadas tnico-clnicas) son los ms graves y frecuentes. *No convulsivo (ausencias, crisis parciales complejas) La etiologa vara con la edad. En nios se relaciona principalmente a picos febriles por infecciones. En adultos en general a acv. La morbimortalidad es elevada, 22% en jvenes y en ancianos asciende a un 50%. Por este motivo el diagnstico debe ser rpido, y poner en marcha un tratamiento adecuado. El tratamiento debe ser de rpida instalacin. Consiste en un protocolo que debe respetarse en orden, y en dosis (dosis subteraputicas pueden acarrear mayores complicaciones). Debe tenerse en cuenta un cuadro de mal epilptico particular, que puede pasar por desapercibido por el mdico, es el Estado de mal epilptico sutil. En l, el paciente

presenta sacudidas leves, suaves. Pero un eeg claramente epileptgeno y una profunda prdida de la conciencia. Este tipo de mal es tan nocivo como los casos floridos. Por ello debe ser diagnosticado de inmediato e instaurarse el tratamiento adecuado lo ms rpido posible (con monitoreo srico de las drogas para verificar el nivel teraputico adecuado y evitar intoxicacin). Protocolo de tratamiento: Tiempo transcurrido 0-5 min. Procedimiento Diagnosticar correctamente. Monitoreo de signos vitales: eeg, ecg, laboratorio completo Control de va area. Colocar va i.v. Plan de suero con solucin salina y vitaminas b. Se administra SL de dextrosa al 50%. Iniciar tto. con lorazepan o diazepan i.v. Seguido de una dosis de carga i.v. de fenitona. Si las crisis continan se da una nueva dosis de fenitona. Si contina: realizar intubacin traqueal y administrar fenobarbital i.v. si continan las crisis: -pentobarbital iv. hasta salvas de supresin en el eeg. Si regresa, repetir y reevaluar el uso de este frmaco. -diazepan iv. -midazolam i.v. Si continan iniciar anestesia general con halotano y bloqueo neuromuscular.

6-9 min.

10-30 min.

31-59 min. 60 min.

61-81 min.

SEGUIMIENTO
1. Control clnico: Se refiere a la presencia o no de nuevas crisis y al cumplimiento teraputico. El dato ms importante para confirmar que el paciente est bien controlado es la ausencia de nuevas crisis. 2. Control de laboratorio: indicado en las fases iniciales del tratamiento. En esta etapa podemos encontrarnos con frecuencia leucopenia, trombopenia y ascenso de transaminasas. Estas variaciones son autolimitadas y se resuelven espontneamente al reducir o retirar el frmaco. Se considerarn niveles de alarma la presencia de una leucopenia menor de 2.000, de una trombopenia menor de 100.000, y el ascenso de GGTP tres veces por encima del nivel de GOT y GPT. El control de los niveles del

frmaco en sangre est indicado al inicio del tratamiento y hasta alcanzar el rango teraputico. Posteriormente lo importante es que el paciente permanezca sin crisis; si ocurre esto, realizar nuevos controles de laboratorio tiene un valor secundario. Incluso si el paciente est en un nivel inferior al rango teraputico pero est sin crisis, no sera necesario modificar las dosis, se considerara ese su rango teraputico y su dosis ideal. 3. Control electrofisiolgico: realizar EEG peridicos no aporta datos valorables que ayuden al control, ms an tratndose habitualmente de EEG intercrticos. S estara indicado realizar nuevos EEG en el seguimiento de pacientes con mal control cnico, con cambio de caractersticas de sus crisis, o bien en el caso de tener acceso a tcnicas ms sofisticadas como EEG-Holter, estudios de sueo o vdeo-EEG por ejemplo. Tambin estara indicado en los casos frmacorresistentes con vistas a la indicacin quirrgica. 4. Control con neuroimagen: todo paciente epilptico debe tener un estudio de neuroimagen. Realizar nuevos estudios estara indicado en los casos con mala respuesta a la medicacin y que tienen un estudio de TAC normal, la RM puede identificar lesiones que han pasado desapercibidas. Tambin estaran indicados estudios adicionales en casos con buen control y en los que se sospecha un origen focal. En pacientes que permanecen asintomticos se realizarn una o dos consultas de revisin al ao, esto permite no perder el contacto con el enfermo y, en ocasiones, evitar abandonos incontrolados de tratamiento al encontrarse el paciente sin molestias. En los dems casos, es decir, aquellos en los que las crisis no han desaparecido por completo, la frecuencia de visitas ser programada en funcin del nmero y gravedad de las crisis.