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International Nursing Review
VOLUME 58 NMERO 1 MARZO 2011 ISSN 1577-9378
CONTENIDOS
PERSPECTIVA DE ENFERMERA Y POLTICA SANITARIA
1 La universalidad de la enfermera R. Bryant 3 Bienvenidos al primer nmero del 2011 J. J. A. Robinson 4 Cundo tenga sesenta y cuatro aos D. Benton
PERSPECTIVAS INTERNACIONALES
5 Fondos recaudados para apoyar la reconstruccin a largo plazo de la enfermera en Hait 7 Socios EPP publican estudios de cado de Marruecos, Uganda y Zambia 10 Nuevo e-curso de TB del CIE ayudar a fomentar la capacidad global
ARTCULOS DE REVSIN
15 Cmo hablar con los mdicos una gua para una Comunicacin efectiva K. Curtis, A. Tzannes and T. Rudge 23 Investigacin en enfermera en tres regiones de China: un estudio bibliomtrico J. Peng and Z.-Y. Hui
COMENTARIO
28 Bibliometra como poltica: el caso de las disciplinas emergentes M. Traynor
MTODOS DE INVESTIGACIN
30 Armonizacin del trabajo/de la vida y la salud: un estudio de e-cohortes de enfermeras y matronas P. J. Schluter, C. Turner, A. D. Huntington, C. J. Bain and R. J. McClure
CUSTIONES CLNICAS
40 La relacin entre incidencia e informe de errores de medicacin y condiciones laborales S. Joolaee, F. Hajibabaee, H. Peyrovi, H. Haghani and N. Bahrani
COMENTARIO
49 Sealar las causas de los errores de medicacin S. Jordan
CUESTIONES CLNICAS
52 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) una amenaza mundial y desastre personal: experiencias de pacientes H. Andersson, C. Lindholm and B. Fossum 60 Resiliencia entre japoneses supervivientes de la bomba atmica A. Knowles 68 Contexto de comportamiento sexual de riesgo entre mujeres adolescentes maltratadas de minoras tnicas J. D. Champion 76 Actitudes de enfermeras y estudiantes de enfermera hacia los abortos tardos M. B. Natan and O. Melitz
INFORMES BREVES
82 La Enfermeras Responsable clnica Nuevo rol de la enfermera con implicaciones mundiales M. Baernholdt and S. Cottingham
MEJORA DE LA CALIDAD
87 Facilitar la calidad de la atencin en una fuerza laboral especializada en enfermera oftalmolgica en el Pacifico R. du Toit, F. Hughes, I. Mason and B. Tousignant 97 Caractersticas asociadas a la intencin de permanecer entre Enfermeras de Mejora de la Calidad E.-K. Kim and J.-I. Hwang 105 Un sistema coordinador de unidad: un mtodo eficaz de reducir estancias hospitalarias innecesarias S. Y. Yu, I. S. Ko, S. M. Lee, Y. W. Park and C. Lee
REGULACIN
113 Confianza en la competencia: legislacin y enfermera en Nueva Zelanda R. Vernon, M. Chiarella and E. Papps
TICA
120 tica, cultura y ejercicio de la enfermera en Ghana N. T. Donkor and L. D. Andrews
EDUCACIN
126 Internacionalizar las escuelas universitarias de enfermera en Sudfrica a travs de una Comunidad de Prctica L. R. Uys and L. Middleton
EXPERIENCIA DE LA VIDA LABORAL DE LA ENFERMERA

134 Experiencias vividas por Enfermeras educadas internacionalmente en hospitales de los Estados Unidos de Amrica M. M. Jose 141 Violencia laboral contra Enfermeras iranes que trabajan en departamentos de urgencias M. Esmaeilpour, M. Salsali and F. Ahmadi 150 Empoderamiento y sus efectos en Enfermeras clnicas en China central C. F. Cai, Z. K. Zhou, H. Yeh and J. Huit
CIE
Perspectivas de Enfermera y Poltica Sanitaria

Publicado en International Nursing Review Volumen 58, 1-2 March 2011: Nursing and Health Policy Perspectives
La universalidad de la enfermera
Como presidenta del CIE, cada ao tengo el increble privilegio de visitar muchos pases por todo el mundo. Invariablemente, puedo hablar con enfermeras en puestos de gestin senior as como con enfermeras que trabajan sobre el terreno, en condiciones a menudo peligrosas y muy desafiantes. Soy testigo de sistemas sanitarios muy sofisticados y accesibles, as como de otros muy bsicos, con pocos recursos. Cuando regreso a mi pas de origen y reflexiono sobre mis experiencias y conversaciones, lo que ms me sorprende es la total universalidad de nuestra profesin. Tanto si las enfermeras estn trabajando en hospitales de primera clase con equipamiento de ltima generacin o en condiciones aisladas, de urgencia o primitivas con un equipamiento mnimo, me llama la atencin las similitudes a las que se enfrentan las enfermeras en todo el mundo. Algunos de los pases que he tenido el privilegio de visitar en 2010 incluan a Zambia, por la conferencia del Colegio de Enfermera de frica Oriental y Meridional (ECSACON), seguido de una visita a Ruanda, que es el miembro 135 y el ms reciente del CIE. Posteriormente, asist a la conferencia y la reunin bianual de la Organizacin de Enfermera del Caribe en Aruba, continuando con una visita a Hait para reunirme con la Association Nationale des Infirmires Licencies dHati y dirigentes de enfermera haitianos. En todos mis viajes, pero particularmente durante mi visita a Hait, mi objetivo es ofrecer el apoyo moral de la comunidad de la enfermera mundial y ofrecer la ayuda del CIE de cualquier manera posible. Aunque varen las circunstancias especficas, las cuestiones y los problemas entre los pases, en ltima instancia, existen ms similitudes que diferencias. Como enfermeras, todas compartimos la visin de proporcionar la total y mejor atencin posible a nuestros pacientes. Compartimos las mismas motivaciones y aspiraciones, a pesar de nuestra geografa o el nivel de sofisticacin de nuestros servicios sanitarios. Porque compartimos una visin, tambin somos capaces de inmediato de tener afinidad con las cuestiones a las que las enfermeras de otros pases se estn enfrentando. La crisis financiera mundial significa que muchos pases se estn enfrentando a momentos econmicos duros. Cuando las economas sufren, el sistema sanitario sufre tambin. Los presupuestos son recortados en todas las partidas gubernamentales, y con toda certeza, la sanidad no es inmune a estos recortes. Sin embargo, cuando
los presupuestos se han recortado y cuando acceder al sistema sanitario bsico est limitado es cuando las personas acuden ms que nunca a las enfermeras. El Banco Mundial ha identificado a las enfermeras y las matronas como el recurso ms rentable para prestar atencin sanitaria de alta calidad, tanto en economas nuevas como en las ya establecidas (Hongoro y McPake 2004). Las enfermeras proporcionan soluciones rentables a los problemas complejos del sistema sanitario. Nosotras abrimos el acceso a la atencin sanitaria de calidad a todos en una comunidad. Nos esforzamos en prevenir la enfermedad y mantener a las personas bien informadas y educadas para que puedan tratar sus propias enfermedades. Es esencial que recordemos a nuestros gobiernos de estos hechos y que utilicemos las opiniones del Banco Mundial para fortalecer nuestros argumentos en apoyo del aumento de recursos y apoyo a la enfermera. Tambin en 2010 tuve la oportunidad de asistir al foro combinado de acreditacin y regulacin en Washington D.C. Los objetivos de estas reuniones fueron: Servir como un vehculo para que los pases se comuniquen, consulten y colaboren entre s sobre cuestiones de acreditacin y regulacin. Promover y posibilitar el proceso de acreditacin profesional y la garanta de calidad en enfermera. Asesorar al CIE sobre la evolucin y las necesidades en el mbito de la regulacin, acreditacin y garanta de calidad. La regulacin es la piedra angular del ejercicio de la enfermera profesional. Llevando a cabo esto, muchos pases miembros del CIE estn buscando o acaban de alcanzar la regulacin. En dos pases que he visitado en 2010, Ruanda y Hait, la regulacin de la enfermera est en el orden del da. Ruanda acaba de conseguir la regulacin de la enfermera y Hait est presionando para conseguir los estndares de enfermera. Mis viajes internacionales son siempre un recordatorio no solo de la universalidad de la enfermera sino tambin del valor especial de trabajar en red, sobre todo quizs en tiempos econmicos difciles. Trabajar en red nos recuerda que no estamos solos en nuestro trabajo. Nos da nuevas perspectivas sobre cmo abordar los problemas a los que nos enfrentamos en nuestros pases de origen y para establecer conexiones de referencia y contactos futuros. Por ltimo, cuando viajo tambin me llevo una leccin de humildad, al ser testigo de primera mano del valor y de la influencia del CIE. Por la propia naturaleza de su constitucin,
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2011 El Autor. Revista Internacional de Enfermera 2011 Consejo Internacional de Enfermeras
el CIE es una vasta red de asociaciones nacionales de enfermera (ANE), que une enfermeras entre s de todos los rincones del mundo. El CIE es un verdadero repositorio de informacin y ayuda, que puede y est llamado - a menudo en un plazo muy corto a conectar a las enfermeras con sus respectivas ANE. A travs de dicha conexin, los problemas se pueden discutir, compartir y, a menudo resolver, aprendiendo de las experiencias y los conocimientos de los dems. A travs de sus publicaciones, el CIE es tambin un recurso valioso para las ANE y las enfermeras en general, ya que considera los acontecimientos en sus respectivos pases. El extenso conjunto de recursos e informacin sobre enfermera abarcado por el CIE tambin es aplicable y relevante para las enfermeras con las que hablo por todo el mundo. Una y otra vez escucho que la posibilidad de acceder a la informacin y a la asesora del CIE significa que pertenecer al CIE a travs de la respectiva ANE, es uno de los recursos ms valiosos para las enfermeras en todas partes. Del 2 al 8 mayo de 2011, la Conferencia del CIE se celebrar en Malta. Este ao, la conferencia se centrar en los temas del acceso y de la calidad y presentar evidencias contundentes que demuestran cmo las enfermeras, como miembros fundamentales del equipo de servicios sanitarios, promueven y contribuyen a la atencin sanitaria de calidad y accesible. Como siempre habr una amplia gama de psteres presentando investigaciones y desarrollos en la enfermera de todo el mundo. No se me ocurre ninguna mejor oportunidad para que las enfermeras escuchen y aprendan de colegas de todo el mundo y compartan conocimientos y liderazgo de enfermera de distintas especialidades, culturas y pases.
Adems, el Consejo de Representantes Nacionales, rgano mundial de gobierno del CIE, se reunir durante esas fechas. Los participantes en la Conferencia, miembros de las asociaciones afiliadas al CIE, tendrn la rara oportunidad de observar lderes mundiales de enfermera, identificar prioridades de la profesin y orientaciones futuras. Ms informacin y actualizaciones peridicas del programa de la conferencia se publicarn en el sitio web del CIE: www.icn.ch. Aprovecho esta oportunidad para invitarle cordialmente a Malta en mayo. Est destinado a ser un momento para compartir, debatir y aprender con colegas de todo el mundo. Tambin ser un tiempo para darse cuenta y discutir sobre nuestras diferencias, mientras celebramos todo lo mucho que tenemos en comn.
Rosemary Bryant, enfermera lder en Australia e internacionalmente, es la presidenta del Consejo Internacional de Enfermeras. Es la jefa de las Enfermeras y las Matronas de la Commonwealth para Australia, y fue directora ejecutiva del Real Colegio de Enfermera de Australia. Su carrera ha abarcado una amplia experiencia en hospitales de agudos y enfermera comunitaria, as como en relaciones con gobiernos y en numerosos puestos ejecutivos.
Referencia
Hongoro, C. & McPake, B. (2004) How to bridge the gap in human resources for health. Lancet, 364, 14511456.
2010 El Autor. Compilacin de la Revista 2010 Consejo Internacional de Enfermeras
CIE

Publicado en International Nursing Review Volumen 58, 3 March 2011: Nursing and Health Policy Perspectives
Como todos los primeros nmeros de cada ao, el contenido total de este nmero de la revista International Nursing Review (INR) est disponible descargndolo gratuitamente en tu ordenador (o en el de tu biblioteca). Este es un gran beneficio, especialmente porque los primeros nmeros de la revista INR contienen ms pginas que cualquier otro nmero posterior en un ao determinado. Conoce tu universidad o biblioteca universitaria la descarga gratuita? Por favor, preguntad a vuestros bibliotecarios, ya que en esta recesin mundial importante, las suscripciones de revistas acadmicas son con frecuencia los primeros gastos en ser sacrificados en los recortes presupuestarios. Este es tambin el nmero oficial de la Conferencia y de la reunin del Consejo de Representantes Nacionales 2011 del CIE, que tendr lugar en Malta del 2 al 8 de mayo, y por lo tanto copias impresas estarn disponibles de forma gratuita en el stand de exhibicin de la Conferencia del CIE. Puedes haber notado que el tema de la conferencia, La enfermeras impulsan el acceso a los cuidados, la calidad y la salud, aparece como un banner en la portada. En el interior de la cubierta podrs encontrar la lista de los nombres de los miembros de nuestro Consejo Editorial, recientemente ampliado. Doy la bienvenida a todos ellos, y les doy las gracias por su inestimable servicio a la revista INR. Los miembros de la Junta Editorial revisan manuscritos; proporcionan asesoramiento amplio a los autores para ayudarles a lograr la publicacin; y promocionan la revista en el curso de su trabajo diario. Por primera vez, la Junta Editorial de la revista INR incluye una persona que no es enfermera, la Dra. Sue Jordan. Este desarrollo reconoce la amplitud cada vez mayor de los artculos publicados en INR, todos de vital importancia, pero no necesariamente escritos por enfermeras. La Dra. Jordan es la autora de numerosos artculos para enfermeras sobre seguridad de medicamentos, y estoy segura que muchos lectores estn familiarizados con su trabajo. Su libro de texto, Pharmacology for Midwives: the Evidence Base for Safe Practice (Jordan 2010), se encuentra ahora en su segunda edicin. El nmero actual tambin cuenta con una innovacin en trminos de su contenido - dos artculos estn seguidos de
Bienvenidos al primer nmero del 2011
comentarios. El Concise Oxford English Dictionary (Diccionario de Ingls Conciso de Oxford) define un comentario como un conjunto de notas crticas o explicativas sobre un texto. El artculo Investigacin en enfermera en tres regiones de China: un estudio bibliomtrico (pp. 23-27) est seguido por un comentario del profesor Michael Traynor titulado Bibliometra como poltica: el caso de las disciplinas emergentes (pp. 28-29). El Dr. Traynor examina la creciente tendencia de las enfermeras a usar la bibliometra en pases donde se est promoviendo la academizacin de la enfermera. El Dr. Traynor extrae los paralelismos interesantes con la socializacin acadmica de la psicologa hace ms de un siglo. l cree que la designacin de ciencia es meramente descriptiva, y que es solo una actividad cultural junto a otras, aunque a menudo altamente recompensada. El Comentario escrito por la Dra. Sue Jordan, Sealar las causas de los errores de medicacin (pp. 49-51), contextualiza un importante artculo sobre La relacin entre la incidencia e informe de errores de medicacin y condiciones laborales (pp. 40-48). Entre otros comentarios, la Dra. Jordan afirma que un aspecto importante del artculo es la disponibilidad de los datos brutos (publicados como Informacin de apoyo), ya que esto no solo fomenta la transparencia y la franqueza en presentar la investigacin, sino que tambin permite que estudios individuales sean integrados en el metaanlisis En estos dos Comentarios tan diferentes, tenemos ejemplos del pensamiento crtico que la enfermera acadmica tiene como objetivo inculcar a sus practicantes. Tenemos la intencin de incluir Comentarios como una caracterstica ocasional en los nmeros siguientes de la revista INR y esperamos que provocarn la discusin y, posiblemente, la correspondencia en forma de Cartas al Director. Jane J.A. Robinson FRCN, MA, PhD, Directora
Referencia
Jordan, S. (2010) Pharmacology for Midwives: the Evidence Base for Safe Practice. Palgrave Macmillan, Basingstoke.
CIE

Publicado en International Nursing Review Volumen 58, 4 March 2011: Nursing and Health Policy Perspectives
Cuando tenga sesenta y cuatro aos
En el CIE analizamos todos los sitios web de las Naciones Unidas (ONU), y examinamos cientos de publicaciones de inters para nuestra profesin. Si bien esto no puede sonar interesante, es esencial si queremos influir y configurar las agendas y permanecer al tanto de las cuestiones que, en algunos casos, pueden no repercutir directa y profundamente en la prctica de enfermera durante otros 40 aos. Algunas de las publicaciones que hemos ledo recientemente incluyen el Informe Mundial de Salud 2010 de la OMS (World Health Organisation 2010), un informe de la ONU sobre Envejecimiento de la Poblacin Mundial (United Nations Department of Economic and Social Affairs 2010); el documento del Instituto de Medicina, el Futuro de la Enfermera (Institute of Medicine 2010); y Profesionales Sanitarios para un nuevo siglo de la Comisin Lancet (Frenk et al. 2010). En conjunto, estos documentos son algo menos de 1000 pginas. Aunque no explcitamente, los cuatro documentos ponen de relieve el desafo de conseguir el equilibrio adecuado entre costes, calidad y cantidad de los servicios. Cada uno a su manera, tambin pone de relieve la necesidad fundamental de garantizar la existencia de suficiente personal con conocimientos adecuados para prestar servicios. Con la excepcin del informe de la poblacin, los documentos limitan su discusin a problemas de hoy o, a lo mejor, de la prxima dcada. Ninguno de los informes hace la pregunta ms difcil: en vista del cambiante perfil demogrfico mundial, cmo seremos capaces de satisfacer las necesidades sanitarias dentro de 40 aos? O como los Beatles preguntaron hace 40 aos: An me necesitars, me alimentars todava, cuando tenga 64 aos? Un indicador es el ratio de dependencia potencial (RDP) - el nmero de personas de 15 a 64 aos por cada persona de 65 aos o ms - que predice el nmero de trabajadores por cada persona mayor. En los pases con los servicios sanitarios financiados con fondos pblicos, el RDP tambin predice cmo de factible ser pagar los servicios a travs de impuestos. Entre 1950 y 2009, el RDP se redujo de 12 a 9, y se prev que siga bajando a 4 en 2050. Esto significa que tenemos que tener un debate fundamental sobre cmo se prestar la atencin y cmo ser financiada en cuarenta aos a partir de ahora. Tambin tenemos que pensar en el papel que la tecnologa puede jugar y cmo podemos disear sistemas sanitarios que asistan a una fuerza laboral mayor. Otra consideracin es el papel que la sociedad puede jugar en mantenerse sana. Tenemos que revertir el abrumador crecimiento de las enfermedades no transmisibles como la diabetes y ampliar el alcance de lo que nosotros consideramos como enfermedades no transmisibles incluyendo el abordaje de los problemas de salud mental.
Producir ms enfermeras solo ser parte de la solucin. Asegurar que trabajan a su mximo alcance ser fundamental. Cualquier solucin sostenible debe incluir marcos de carrera coherentes y dinmicos, prestaciones adecuadas y pensiones de jubilacin adecuadas. Resolver los problemas y desafos relacionados con la prestacin de atencin sanitaria en las prximas dcadas llevar bastante tiempo. Si nuestra generacin no pone en prctica soluciones y empieza a hacer las correcciones necesarias, es muy poco probable que tengamos una respuesta a: An me necesitars, me alimentars todava, cuando tenga 64 aos? En su lugar sabremos que nuestra falta de accin contribuy a una crisis de nuestra propia preparacin y que quines ejerzan la enfermera en 2050 nos tendrn que agradecer. Tenemos que reunir los documentos y leer entre lneas para identificar los problemas que an no estn en la lista de prioridades. Permtanme concluir con palabras de otras canciones de los Beatles. Si nos limitamos a let it be, la prestacin de atencin sanitaria ser sin duda un camino largo y sinuoso. Sin embargo, si tomamos decisiones que nos apoyen a largo plazo y nos ponemos de acuerdo en las metas, estoy seguro de que juntos podemos resolverlo. Creo que nosotros, la generacin actual, tenemos la responsabilidad para que nuestros sucesores puedan hacerlo. David Benton Director ejecutivo Consejo Internacional de Enfermeras
Referencias
Frenk, J., et al. (2010) Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet, 376 (9756), 19231958. Available at: http://www.thelancet.com (accessed December 2010).
Institute of Medicine (2010) The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health. Institute of Medicine, Washington, DC. Available at: http://www.iom.edu/Reports/2010/The-Future-of-Nursing-LeadingChange-Advancing-Health.aspx (accessed December 2010). United Nations Department of Economic and Social Affairs (2010) World Population Ageing 2009 ST/ESA/SER.A/295. New York United Nations. Available at: http://www.un.org/esa/population/ publications/ WPA2009/WPA2009-report.pdf (accessed December 2010). World Health Organisation (2010) The World Health Report: Health Systems Financing, the Path to Universal Coverage. World Health Organisation, Geneva. Available at: http://www.who.int/whr/ 2010/whr10_en.pdf (accessed December 2010).
CIE
Perspectivas Internacionales
Publicado en International Nursing Review Volumen 58, 5-12 March 2011: International Perspectives
Fondos recaudados para apoyar la reconstruccin a largo plazo de la enfermera en Hait
A finales de 2010, el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) recaud aproximadamente 248 000 US$ de personas, asociaciones nacionales de enfermeras (ANE) y donantes corporativos, para ayudar a la reconstruccin a largo plazo de la enfermera en Hait, a raz del catastrfico terremoto del ao pasado. El CIE est trabajando con las autoridades de enfermera en Hait y su ANE afiliada, la Association Nationale des Infirmires Licencies dHati (ANILH), para identificar y dar forma a las iniciativas ms tiles. Poco despus del terremoto, se enviaron aproximadamente 50 000 US$ de los fondos del CIE para ayudar a proveer las necesidades bsicas de las enfermeras, tales como tiendas de campaa, mantas y productos de higiene. La distribucin de estos suministros fue coordinada por la ANILH. A raz del brote de la epidemia de clera en octubre, el fondo del CIE proporcion 20 000 US$ para ayudar a las enfermeras voluntarias en la lucha contra la enfermedad. Los fondos nos han ayudado a coordinar los esfuerzos para enviar enfermeras por todo Hait, para educar a la gente sobre el clera y cmo prevenirlo, declar Mme. Lucile Charles, presidenta de la ANILH. Hemos sido capaces de proporcionar asignaciones a las enfermeras para ir a diferentes partes del pas para llevar a cabo la formacin y la educacin. Enfermeras y otros trabajadores sanitarios fueron de puerta en puerta y como resultado, la gente est cambiando sus hbitos.
La presidenta del CIE Rosemary Bryant viaj a Hait para reunirse con miembros de la ANE del CIE, la Association Nationale des Infirmires Licencies dHati (ANILH) y con dirigentes de enfermera haitianos. Aparecen durante su visita a una escuela provisional de UNICEF, Rosemary Bryant (cuarta desde la izquierda) y Lucile Charles, presidenta de la ANILH (quinta desde la derecha) con otros miembros de la ANE.
A modo de ejemplo, ahora entienden la importancia de lavarse las manos regularmente. Vamos a tener menor nmero de muertes gracias a la formacin. En nombre de los miembros de la ANILH, Mme. Charles expres su agradecimiento a todas las ANE y a las personas contribuyentes, por los fondos donados y por la solidaridad y la ayuda de las donaciones expresadas.
Agradezco al CIE y a todas las personas, colegas de enfermera y ANE que han donado los fondos que nos han ayudado enormemente y nos han permitido llegar a donde estamos hoy", dijo ella. Como presidenta de la ANE, estoy en estrecho contacto con las enfermeras de todo el pas, que me mantienen informada de la situacin, que sigue siendo muy difcil. Las donaciones de enfermeras de
Revista Internacional de Enfermera 2011 Consejo Internacional de Enfermeras
todo el mundo, coordinadas por el CIE, nos han permitido seguir trabajando para ayudar a la gente de nuestro pas. En enero de 2011, se entregaron cinco bibliotecas mviles en francs (Bibliothque Mobile) a Hait. Los contenidos de la biblioteca mvil estn especialmente adaptados para la situacin posdesastre e incluyen materiales sobre temas tales como traumatismos, amputaciones, salud mental y control de infecciones. La Fundacin Elsevier ha realizado una donacin de 15 000 US$ al CIE para producir y entregar las bibliotecas mviles. Elsevier (http://www.elsevier.com) es una importante editorial mundial de productos y servicios cientficos, tcnicos e informacin mdica. Marie Mryland Buenda, una enfermera suiza de origen haitiano, coordin el desarrollo de la bibliografa para la versin haitiana de la biblioteca mvil en francs. El Fondo del CIE tambin ha contribuido con 5000 US$ para financiar una reunin especial a nivel nacional de enfermeras en Hait para evaluar el mejor mtodo para la reconstruccin de la ANILH y de los servicios de enfermera en el pas. Los fondos restantes se utilizarn para apoyar el plan para reconstruir la estructura fsica de la ANE de Hait y para apoyar sus programas. Los terremotos destruyeron la oficina de la asociacin haitiana afiliada del CIE, pero no se perdieron vidas. Adems, el CIE est colaborando con la Cruz Roja Suiza, su ANE suiza afiliada, la Association Suisse des Infirmires/Infirmiers, y las Escuelas de Enfermera de habla francesa de Suiza, en un proyecto para reconstruir la escuela nacional de enfermera en Puerto Prncipe. La escuela se derrumb durante el terremoto de enero de 2010, provocando la muerte de 200 estudiantes y profesores. La respuesta al llamamiento del CIE por sus ANE afiliadas ha sido extraordinaria. A finales de 2010, las ANE que haban contribuido al Fondo para Ayudar a la Enfermera y a las enfermeras de Hait
El taller anual para los Coordinadores del Fondo de Educacin para Nias, cuyo duro trabajo y dedicacin al proyecto ayuda a cambiar vidas, se celebr en la sede central del CIE en Ginebra a finales del 2010. El taller de tres das se centr en el desarrollo de habilidades de liderazgo, gestin y tecnolgicas. Paula R. DeCola, R.N., M.Sc. que es responsable de los Asuntos Mdicos Externos del Depar tamento del Director Ejecutivo Mdico de Pfizer, Inc, present una sesin sobre valoracin de resultados. Pfizer proporcion apoyo financiero para el taller. Aparecen (de izquierda a derecha): Patrick Suleiman Bateganya (coordinador del GCEF, Uganda); Tiny Dlamini (coordinadora del GCEF, Suazilandia); Linda Carrier-Walker, directora de desarrollo y asuntos externos del CIE; Jennifer Munsaka (coordin adora del GCEF, Zambia); Paula DeCola, Pfizer; Faith Mbehero (coordinadora del GCEF, Kenia); y David Benton, director ejecutivo del CIE. Crdito de la fotografa: Lorenzo Chiriatti.
eran: Bermudas, Ghana, Irlanda, Japn, Kenia, Macao, Noruega, Portugal, Eslovenia, Suecia, Taiwn, Tanzania y Tailandia. La presidenta del CIE, Rosemary Bryant visit Hait en otoo de 2010 para reunirse con la ANILH y con los dirigentes de enfermera de Hait, para brindar el apoyo moral de la comunidad mundial de enfermeras, y para ayudar a presionar en cuestiones polticas. En todos mis viajes, pero en particular durante mi visita a Hait, mi objetivo es llevar el apoyo moral de la comunidad mundial de enfermera en el mundo y ofrecer la ayuda del CIE de cualquier manera posible, ha expresado. Las instrucciones para ANE, as como para enfermeras particulares para donar al Fondo establecido por el CIE estn disponibles en http://www.icn.ch.
Nias se gradan con la ayuda del Fondo de Educacin para Nias del CIE/FIFN
Veintisiete nias que asisten a la escuela secundaria en Kenia, Suazilandia, Uganda y Zambia con la ayuda del Fondo de Educacin para Nias (GCEF) se graduaron a finales de 2010. El GCEF es una iniciativa del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) y su organizacin hermana, la Fundacin Internacional Florence Nightingale (FIFN). El GCEF ayuda con los estudios de primaria y secundaria de nias cuyo padre o padres enfermeros han muerto. Desde el inicio del proyecto en 2005, 316 nias han sido inscritas y 41 nias han terminado la escuela secundaria. Al menos dos graduadas asisten ahora a la escuela de enfermera. Las asociaciones nacionales
de enfermeras afiliadas al CIE administran el GCEF en sus respectivos pases. Cuando una nia cuenta con la ayuda del GCEF, nos comprometemos a seguir financiando sus estudios hasta que se grade en la escuela secundaria, ha dicho dijo Rosemary Bryant, presidenta del CIE. Las contribuciones de enfermeras y sus asociaciones, donantes corporativos y otros amigos de la FIFN nos permiten mantener esa promesa. Una contribucin de 200 US$ ayuda a cubrir los gastos de uniformes, libros escolares, y las cuotas para la educacin primaria de una nia durante un ao, y de 600 US$ para la educacin secundaria. Aproximadamente 5000 US$ garantizarn la educacin de una nia a lo largo de sus aos de enseanza primaria y secundaria. Las contribuciones pueden hacerse en el siguiente sitio en lnea de forma segura, http:// www.fnif.org/girlfund.htm. Las nias hurfanas son a menudo las primeras a quienes se les niegan los estudios cuando su familia ampliada no puede permitirse el lujo de su educacin. La educacin contribuye directamente a la independencia econmica de las mujeres. Se sabe que la educacin de nias y mujeres reduce la pobreza y las tasas de natalidad y de mortalidad infantil, mejora la salud y la nutricin, aumenta la productividad, promueve la igualdad de gnero, y aumenta la probabilidad de que la prxima generacin, a su vez, ser educada. Una estudiante ayudada por el GCEF coment: Cuando perd a mi padre, todo pareca haber llegado a su fin porque l era el nico que nos mantena. Tengo otros hermanos, por lo que no fue fcil para m continuar en la escuela. La familia de mi padre quera que me casara. Este programa es la razn por la que estoy en la escuela y por lo que estoy donde estoy hoy en trminos acadmicos y de mi futuro. Una madre, cuyas hijas asisten a la escuela gracias a la ayuda del GCEF, declar, Cuando mi marido muri en 2004, mis hijos eran todava muy pequeos. Yo saba que nadie iba a ayudarme a criar a mis hijos, por no hablar de enviar-
les a la escuela. Empec a buscar trabajo a tiempo parcial y haciendo pequeas negocios para recaudar fondos para las necesidades alimentarias y la escuela. La financiacin del GCEF ayudar a mis hijas a terminar su educacin. No s lo que habra hecho sin la ayuda de este programa. Se puede encontrar informacin adicional sobre el GCEF en http://www. fnif.org y http://www.icn.ch.
Socios EPP publican estudios de caso de Marruecos, Uganda y Zambia
Tres nuevos estudios que examinan las situaciones de recursos humanos sanitarios en Marruecos, Uganda y Zambia, con especial atencin en los entornos de prctica, la contratacin y retencin del personal sanitario, estn disponibles actualmente. Los estudios de caso de pas, desarrollados como parte de la campaa Entornos Positivos de Prctica (EPP) en Marruecos, Uganda y Zambia, se puede acceder de forma gratuita en http://www. ppecampaign.org. Los ttulos y autores de los estudios son: Entornos Positivos de Prctica de Atencin Sanitaria en Marruecos, Dr. Hassan Semlali; Prctica Positiva en Uganda: Mejorar la actuacin del trabajador sanitario y del sistema sanitario, Dr. C.W.Matsiko; y Entornos Positivos de Prctica en Zambia: Trabajos de Calidad para la Atencin de Calidad, Dr. T.J. Ngulube. Los estudios de caso describen los enfoques especficos del pas que se emplean para hacer frente a los problemas y retos actuales en el entorno del trabajo de la atencin sanitaria. Tambin hacen recomendaciones para instruir sobre la futura orientacin estratgica. Los estudios de caso proporcionan fundamentos y evidencia para informar y desarrollar la campaa EPP en Uganda y Zambia. La campaa EPP, lanzada en 2009, tiene como objetivo mejorar los entornos laborales, la contratacin y retencin del personal, y la calidad de los servicios sanitarios, mediante el desarrollo de entornos
positivos de prctica. Los EPP son entornos que apoyan la prestacin de la atencin de calidad al paciente, garantizando la salud, la seguridad y el bienestar del personal. Promoviendo trabajos seguros, rentables y saludables en todo el mundo, la campaa refuerza los sistemas sanitarios y mejora la seguridad del paciente. Las actividades y los proyectos de la campaa tambin abordan factores y situaciones como la falta de inversin en el sector sanitario, la escasez de profesionales sanitarios y el deterioro de las condiciones de la atencin sanitaria en todo el mundo. El sitio web de EPP (http://www.ppecampaign.org) ofrece descargas gratuitas de los materiales e informacin actual sobre recursos, herramientas y eventos de la campaa, abiertos a todos los pases, entornos y disciplinas sanitaras. El kit de materiales de la campaa, incluidas las directrices y hojas de datos, se pueden adaptar para satisfacer las preferencias y actividades locales. Liderando la campaa mundial de EPP estn el Consejo Internacional de Enfermeras, la Federacin Dental Internacional (FDI), la Federacin Internacional de Hospitales, la Federacin Farmacutica Internacional, la Confederacin Mundial de Fisioterapia y la Asociacin Mdica Mundial. Adems de los esfuerzos mundiales, la campaa EPP apoya el diseo y la implementacin de proyectos nacionales para mejorar los entornos de prctica.
El CIE y Burdett mejoran las habilidades globales de liderazgo de enfermeras ejecutivas senior
Las enfermeras de pases de bajos, medios y altos ingresos podrn participar en el Instituto de Liderazgo Global de Enfermera (ILGE) gracias a una colaboracin entre el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) y el Fondo Burdett para la Enfermera. Los fondos sern proporcionados por el Fondo Burdett para la
Enfermera para financiar el ILGE de 2011 a 2013. Establecido por el CIE en 2009, el ILGE ofrece un programa avanzado de liderazgo para enfermeras que ocupan puestos de nivel senior y ejecutivos en pases desarrollados y en desarrollo. Es bien sabido que fomentar la capacidad de liderazgo de las enfermeras en todos los niveles es esencial para un sistema sanitario eficaz y seguro, ha afirmado David Benton, director ejecutivo del CIE. Burdett est altamente reconocido por su apoyo estratgico y por los valores impulsados hacia el liderazgo de enfermera, y estamos muy agradecidos por su colaboracin y apoyo. Es muy importante fomentar el liderazgo de las enfermeras dirigentes, que tienen que ser eficaces en los niveles nacional, regional y mundial, a fin de influir y desarrollar polticas sanitarias y de enfermera para sus poblaciones. Facilitado por un profesorado experto e internacional, el ILGE emplea un planteamiento de aprendizaje activo dentro de una cultura de colaboracin y estimuladora del aprendizaje. Los participantes revisan y mejoran sus habilidades de liderazgo y comportamientos relacionados con las prioridades sanitarias nacionales y mundiales. Analizan el liderazgo global estratgico, mediante la observacin de los lderes mundiales en accin en organismos internacionales y organizaciones no gubernamentales, entre ellas la Organizacin Mundial de la Salud y la Cruz Roja y la Media Luna Roja. La financiacin de Burdett proporcionar hasta diez becas para participantes de pases de bajos ingresos. El objetivo es garantizar que una amplia gama de pases estn representados y que las enfermeras de pases sin los recursos necesarios no estn excluidas, ha comentado Alan Gibbs, presidente del Fondo Burdett para la Enfermera. La subvencin de Burdett es esencial, ya que creemos que la diversidad de los participantes contribuye a un ambiente de aprendizaje ms rico. Es hora de invertir en personal de enfermera en todo el
mundo y estamos orgullosos de apoyar al Consejo Internacional de Enfermeras, que desarrolla el Instituto de Liderazgo Global de Enfermera. Treinta lderes ejecutivos y senior de enfermera de 20 pases de todas las regiones del mundo se graduaron en el Instituto de Liderazgo Global de Enfermera 2010. El proceso de solicitud para el prximo ILGE, que tendr lugar entre el 10 y 16 de septiembre de 2011 se ha cerrado. El CIE comenzar a aceptar solicitudes para el ILGE 2012 en diciembre de 2011. Ms informacin est disponible en el sitio web del CIE, http://www.icn.ch. El Fondo Burdett para la Enfermera es un fideicomiso de beneficencia independiente denominado as por Sir Henry Burdett KCB, fundador del Real Fondo Nacional de Pensiones para Enfermeras (RFNPE). El Fondo fue creado en reconocimiento de la fundacin, la filosofa y la estructura del RFNPE. Trabajando en colaboracin con sus socios de financiacin, el depositario del fondo pretende conceder subvenciones a enfermeras y a otros profesionales sanitarios implicados en una amplia gama de proyectos innovadores.
Los primeros talleres multiprofesionales sobre productos mdicos falsificados, patrocinados por la Alianza Mundia l de P rofesiones Sanit aria s (AMPS) se celebraron en San Jos, Costa Rica y en Abuja, Nigeria. Los talleres formaban parte de la campaa S Consciente, Acta, organizada por la AMPS. En San Jos, David Benton, director ejecutivo del CIE, habl en nombre de la AMPS y destac la importancia de la vigilancia en relacin a la falsificacin y los productos mdicos falsificados.
Por primera vez, representantes de cinco profesiones sanitarias, as como de organizaciones de pacientes de tres continentes se reunieron para crear y firmar una llamada a la accin contra la falsificacin y los productos mdicos falsificados. La falsificacin de productos mdicos es un delito grave, que pone en peligro vidas humanas y menoscaba la credibilidad de los sistemas sanitarios. Los talleres formaron parte de la campaa S Consciente, Acta, organizada por la Alianza Mundial de Profesiones Sanitarias (AMPS). La AMPS representa a 26 millones de profesionales sanitarios en odontologa, medicina, enfermera, farmacia y fisioterapia de ms de 130 pases, a travs
Profesionales sanitarios exigen una accin contra los medicamentos falsificados
de sus organizaciones afiliadas. Los miembros de la AMPS son el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), la Federacin Internacional Farmacutica (FIP), la Confederacin Mundial de Fisioterapia (CMF), la Federacin Dental Internacional (FDI) y la Asociacin Mdica Mundial (AMM). A finales de 2010, 23 organizaciones profesionales sanitarias nacionales, miembros de los socios de la AMPS y representantes de nueve organizaciones de pacientes, asistieron al primer taller multiprofesional de la historia sobre productos falsificados en San Jos, la capital de Costa Rica. Participantes de Colombia, Costa Rica, Repblica Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua y Panam acordaron y firmaron la Llamada a la Accin de la AMPS de San Jos contra los Medicamentos Falsificados. La reunin
Representantes de cinco profesiones sanitarias, as como de organizaciones de pacientes, se reunieron en Abuja, Nigeria, para crear y firmar una llamada a la accin contra la falsificacin y los productos mdicos falsificados. Aparecen (de izquierda a derecha): Xuan Hao Chan, director, Asociaciones Pblicas Sanitarias, Federacin Farmacutica Internacional (FFI); Fred C. Johnson, Juventud Liberiana Unida para la Seguridad y Desarrollo Comunitario, Nimba County, frica Occidental, Liberia; Regina Mariam Kamoga, directora nacional, Community Health and Information Network (CHAIN), Kampala, Uganda; Chioma Onwuka Joy, Escuela de Farmacia, Universidad de Londres, Reino Unido; y Aliyu Jubrin, Sociedad Farmacutica de Nigeria.
fue organizada conjuntamente por la AMPS, la Sociedad de Farmacuticos de Costa Rica y el Foro Farmacutico de las Amricas. En San Jos, David Benton, director ejecutivo del CIE, habl en nombre de la AMPS y destac la importancia de la vigilancia cuando se trata de falsificacin y productos mdicos falsificados: En lo que concierne a mdicos, enfermeras, farmacuticos, dentistas, fisioterapeutas y representantes de pacientes, estamos denunciando ya que estamos muy preocupados por los peligros que la falsificacin y los productos mdicos falsificados suponen para la seguridad del paciente. Ahora es el momento de actuar. El encuentro de San Jos fue el primero de una serie de talleres AMPS, con el objetivo de abordar el grave problema de la falsificacin de productos mdicos en todo el mundo. El segundo taller se llev a cabo a finales de noviembre en Abuja, Nigeria. Representantes de 30 organizaciones profesionales sanitarias nacionales y cuatro organizaciones de pacientes se reunieron
en el primer taller multiprofesional de la historia sobre productos falsificados convocado en el continente africano. Los participantes consideraron y aprobaron la Llamada a la Accin de la AMPS de Abuja contra los Medicamentos Falsificados. Organizado conjuntamente por la AMPS, la Sociedad de Farmacuticos de Nigeria y el Foro Farmacutico Africano FIP , el taller reuni a 92 participantes de Camern, Cabo Verde, Costa de Marfil, Repblica Democrtica del Congo, Etiopa, Gambia, Ghana, Kenia, Liberia, Nigeria, Ruanda, Tanzania y Uganda. Tambin asistieron defensores de pacientes, como la Juventud Liberiana Unida para la Seguridad y Desarrollo Comunitario, la Asociacin de Mujeres que viven con VIH/sida en Nigeria, Women and Children Alive, y Community Health and Information Network (CHAIN). La lucha contra los medicamentos falsificados solo puede ganarse con una estrecha colaboracin entre profesionales sanitarios, sociedad civil, organismos reguladores, polica, aduanas y fabrican-
tes, afirm el orador principal, Hashim Yusufu, director del Grupo de Trabajo Federal de Nigeria para Combatir los Medicamentos Falsificados, y presidente de la Fuerza de Trabajo Regional de frica para la Prevencin y Control de Medicamentos Falsificados. El Sr. Yusufu present una actualizacin sobre las ltimas iniciativas antifalsificaciones adoptadas en frica y mundialmente. La Campaa de la AMPS S Consciente, Acta tiene como objetivo ayudar a combatir la infiltracin y venta de productos mdicos falsificados en los canales legtimos de suministro a los pacientes. La campaa ofrece herramientas y estrategias para enfermeras, dentistas, farmacuticos, mdicos y fisioterapeutas, as como para defensores sanitarios y pacientes. A travs de talleres regionales y materiales de campaa, la AMPS tiene como objetivo fortalecer la defensa de las inversiones adecuadas en educacin y la capacidad de los profesionales sanitarios para detectar, informar y prevenir sobre la falsificacin de productos mdicos. Los profesionales sanitarios tambin pueden educar a los pacientes y a la poblacin sobre los riesgos de comprar productos mdicos falsificados de orgenes desconocidos y poco fiables. Las profesiones sanitarias son cruciales para combatir los productos mdicos falsificados. Enfermeras, farmacuticos, mdicos y dentistas estn constantemente en contacto con medicamentos y productos sanitarios. A travs de una inspeccin visual, pueden ser capaces de detectar anomalas en la apariencia fsica de los productos mdicos y desencadenar la investigacin, dijo Benton. Ahora ms que nunca, los profesionales sanitarios necesitan considerar los medicamentos falsificados como un motivo para la no respuesta o respuesta inesperada al tratamiento. Como profesionales sanitarios, debemos dejar que los pacientes y el pblico conozcan la importancia de comprar sus medicamentos solo de fuentes conocidas y fiables. Los talleres en San Jos y Abuja fijaron como objetivo estrategias conjuntas
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entre las cinco profesiones sanitarias para identificar, informar y expurgar productos mdicos falsificados de la cadena de suministro y potenciar a los pacientes para que puedan tomar las mejores decisiones cuando se trata de adquirir, revisar cuidadosamente y utilizar los productos mdicos. Igualmente importante es la necesidad de que las autoridades nacionales establezcan sistemas eficaces para reunir informacin y aumentar la capacidad de reglamentacin nacional de medicamentos y dispositivos mdicos para apoyar la aplicacin de las directrices farmacuticas. Los mercadillos callejeros en los pases en desarrollo e Internet son los principales canales de suministro de productos mdicos falsificados. El dao causado por la falsificacin de medicamentos es mayor en aquellas comunidades que menos pueden darse el lujo de tener sistemas eficaces de regulacin y atencin mdica de calidad. Fundada en 1999, la AMPS se esfuerza por facilitar la colaboracin entre los principales profesionales sanitarios y los principales actores internacionales como gobiernos, responsables polticos y la Organizacin Mundial de la Salud. Informacin adicional sobre la Campaa de la AMPS S Consciente, Acta est disponible en http://www.whpa.org o enviando un correo electrnico a whpa.campaign@ wma.net.
Se insta a las enfermeras a cerrar la brecha en el acceso a la salud y la equidad
La capacidad de acceder a servicios y a la atencin sanitaria de calidad es vital para el logro de los objetivos sanitarios para personas, comunidades y naciones. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha seleccionado Cerrar la brecha: Aumentar el acceso y la equidad como tema para el Da Internacional de la Enfermera, el 12 de mayo de 2011. Las enfermeras, como principales proveedores de atencin primaria sanitaria en la mayora de las naciones, tie-
nen un papel importante que desempear en el logro de la igualdad en salud. Me parecen muy importantes las deficiencias generalizadas y las discrepancias entre diferentes poblaciones, en trminos de acceso a la atencin sanitaria en general, y especficamente en la atencin prestada por enfermeras, ha declarado Rosemary Bryant, presidenta del CIE. Todos, independientemente de donde vivan y sea cual sea su capacidad de pago, tienen derecho a esperar y recibir atencin sanitaria de la ms alta calidad posible. Mi definicin de acceso se refiere a muchas reas de enfermera y de atencin sanitaria: acceso de todos a los servicios sanitarios de calidad y a los servicios de enfermera, acceso de las enfermeras a una educacin adecuada y acceso de los gobiernos al asesoramiento de las polticas de enfermera. El CIE est en una posicin privilegiada para ayudar a las enfermeras a hacer lobby en nombre de sus representados para acceder a la atencin sanitaria de calidad. Adems de estar influenciada por la gentica y el entorno, la salud est socialmente determinada. Existen importantes brechas en el estatus de salud y esperanza de vida entre ricos y pobres, naciones desarrolladas y en desarrollo, hombres y mujeres, y residentes rurales y metropolitanos. La capacidad de alcanzar una buena salud, as como el riesgo de padecer mala salud, se ve afectada por la condicin socioeconmica, la geografa, la participacin del mercado de trabajo, la educacin, el gnero, la preferencia sexual y una serie de otros elementos que afectan directa o indirectamente a la capacidad de una persona para lograr y mantener una buena salud. El CIE anima a enfermeras y a otros profesionales sanitarios a integrar los determinantes sociales de la salud, y cmo el sector sanitario puede actuar para reducir - o, por el contrario, profundizar las desigualdades en salud: las enfermeras han de comprender su propio papel en la prestacin de una atencin sanitaria equitativa y accesible.
El kit de herramientas del DIE 2011, disponible en el sitio web del CIE (http://www.icn.ch), ayudar a enfermeras y a otros profesionales sanitarios a entender los problemas y a actuar para mejorar el acceso a la atencin sanitaria de calidad. El CIE proclam el 12 de mayo, aniversario de Florence Nightingale como Da Internacional de la Enfermera (DIE) en 1965. Es una excelente oportunidad para que las enfermeras y sus asociaciones informen y recuerden a los encargados de formular polticas sobre el papel que desempean en la promocin de la salud de comunidades y naciones. Para apoyar las actividades de las enfermeras el DIE, el CIE divulga un pster y un kit de herramientas polticas para sus asociaciones afiliadas en todo el mundo. El kit del DIE 2011 est disponible en http://www.icn.ch. Los documentos se pueden descargar para su uso por enfermeras, asociaciones, ministerios de sanidad, organizaciones no gubernamentales, instituciones sanitarias, industrias y medios de comunicacin. El CIE anima a las enfermeras a usar el kit para la accin individual y actividades de grupo durante todo el ao.
Nuevo e-curso de TB del CIE ayudar a fomentar la capacidad global
Un curso de e-learning que ofrece enseanzas sobre atencin, prevencin y tratamiento de la tuberculosis (TB) y la tuberculosis resistente a frmacos ya est disponible en el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE). El nuevo curso, elaborado en colaboracin con la City University London, puede ser consultado en http:// www.icn.ch/projects/tb-onlinelearningresources/. Mejorar la calidad de la atencin al paciente ayudar a reducir el impacto de la TB y la aparicin de la farmacorresistencia. Basado en los materiales de formacin del CIE desarrollados como parte de su Proyecto TB/MDR-TB, el curso ofrece
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herramientas prcticas en lnea para enfermeras y otras personas implicadas en la atencin de pacientes, familias y comunidades afectadas por TB, incluida la TB resistente a frmacos. Como recurso muy valioso y aplicable para todos los mbitos, el curso reconoce los desafos para prestar una atencin de calidad cuando los recursos son escasos y la carga de trabajo es alta. Fundamentndose en su xito en la prestacin de formacin de formadores sobre TB (TOT) en 13 pases con altos niveles de TB y TB-MDR, el CIE est ampliando su alcance utilizando Internet y CD-ROM como plataformas. Adems de fomentar la capacidad, el curso e-learning permite el acceso mundial a enfermeras y a otros profesionales sanitarios. El curso, que hace hincapi en proporcionar una atencin de calidad centrada en el paciente, es relevante para aquellos que quieran actualizar sus conocimientos, as como para enfermeras profesionales que trabajan habitualmente con pacientes y comunidades afectadas por TB. El curso se diferencia de otros productos TB e-learning porque: La informacin est centrada en el paciente y presentada de acuerdo a la etapa determinada de su diagnstico y tratamiento; Se centra en la implementacin prctica de las mejores prcticas para la atencin al paciente, basndose en pautas mundiales aceptadas para el tratamiento de la TB y la MDR-TB; La metodologa promueve la resolucin de problemas, permitiendo a los estudiantes evaluar en detalle las deficiencias de recursos y prctica profesional con el fin de mejorar la atencin al paciente. El curso interactivo e-learning del CIE sobre atencin, prevencin y tratamiento de la tuberculosis (TB) y tuberculosis resistente a frmacos est financiado con el apoyo de una beca educativa sin restricciones de Eli Lilly. La Universidad de Addis Abeba en Etiopa pondr a prueba el curso con estudiantes universitarios y de mster en el nuevo laboratorio de
ordenadores de la universidad. El CIE agradece los comentarios sobre la primera versin de este nuevo curso de usuarios y encuestados. La Facultad de Ciencias de la Salud y Comunitarias de la City University London est dedicada a la educacin y al desarrollo de profesionales sanitarios.
El CIE revela un interesante programa cientfico para su conferencia en Malta
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha revelado el programa cientfico rico y diversificado de su Conferencia Internacional 2011 que se celebrar del 4 al 8 de mayo en La Valetta, Malta. El tema de la conferencia, Las enfermeras impulsan el acceso a los cuidados, la calidad y la salud, ha inspirado a enfermeras y a otros profesionales sanitarios de 74 pases a presentar 2063 resmenes. Un aspecto importante ser la presentacin de evidencia que demuestra cmo las enfermeras, como miembros fundamentales del equipo de servicios sanitarios, promueven y contribuyen a la atencin sanitaria accesible y de calidad. Los temas de los resmenes se centran en diez reas: Personal y lugar de trabajo de enfermera; Pandemias/catstrofes; tica/derechos humanos; Atencin clnica, seguridad del paciente y calidad; Educacin en enfermera y entorno de aprendizaje; Sistemas de atencin y acceso; Tecnologa, innovaciones e informtica; Liderazgo y gestin; Regulacin y legislacin; Historia. Las enfermeras participantes en la conferencia tendrn la oportunidad de actuar contra las enfermedades crnicas no transmisibles (ENT), una amenaza creciente para la salud y el desarrollo mundiales. Las poblaciones en todo el mundo
han experimentado un enorme aumento en muertes y discapacidad derivadas de enfermedades no transmisibles. Las estadsticas revelan que el 60% de las muertes a nivel mundial se deben a enfermedades crnicas, con un 80% sucediendo en pases de bajos y medianos ingresos. Las formas prcticas en que las enfermeras pueden participar en la lucha contra las ENT sern destacadas en la conferencia. Evaluaciones libres de riesgo para la salud estarn disponibles para todos los participantes, y las oportunidades para ejercer se establecern en el programa de la conferencia. Los participantes sern capaces de seguir la educacin continua sobre cmo prevenir las ENT ellos mismos, as como sus familias y pacientes. La conferencia ofrecer 90 sesiones de resmenes, proporcionando oportunidades para 320 presentaciones orales y ms de 450 psteres. Un motor de bsqueda est disponible en el sitio web de la conferencia para ver los resmenes y para ayudar a los participantes a planificar sus programas diarios. Las sesiones de resmenes se harn en paralelo con 25 sesiones principales que van abordar las cuestiones prioritarias de como cambiar los mbitos de prctica,
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financiacin sanitaria, recursos humanos, entornos positivos de prctica, salud mental, seguridad del paciente, epidemia de enfermedades no transmisibles, tica de enfermera, catstrofes, emigracin, tuberculosis y tele-enfermera. Un debate se llevar a cabo sobre los pros y los contras de la vacunacin obligatoria de los profesionales sanitarios. Adems de abordar el tema de la conferencia, las sesiones plenarias se centrarn en el papel de la mujer y en los movimientos sociales en todo el mundo. El programa cientfico est disponible en el sitio web del CIE http://www.icn.ch. Los presentadores de resmenes - sesiones simultneas, simposios y psteres encontraran las directrices en las pginas de la conferencia del CIE, http://www. icn2011.ch/default.html. El programa cientfico concluir con una jornada de visitas profesionales. El Consejo de Representantes Nacionales, rgano de gobierno del CIE, se reunir del 2 al 4 de mayo. Todas las redes del CIE se reunirn en Malta para tratar tendencias actuales y cuestiones prioritarias. La Fundacin Internacional Florence Nightingale (FIFN) ofrecer un almuerzo el 6 de mayo. Los fondos recaudados en el almuerzo ayudarn a apoyar los objetivos y programas de la FIFN, incluyendo el Fondo de Educacin para Nias. El orador principal ser el ganador del Premio al Logro Internacional 2011. El premio se ofrece cada dos aos a una
enfermera en el ejercicio de la mitad de su carrera que en ese momento ayude a la salud a nivel internacional y que tenga el potencial de tener como proyecto un compromiso continuo con la profesin durante los prximos 10 o 15 aos. Para registrarse para asistir a la conferencia, y para ms informacin y actualizaciones regulares sobre el programa, visite por favor http://www.icn.ch.
Ehlers, Valerie Janet, catedrtica de la Universidad de Sudfrica, Pretoria, SA;
Guo, Guifang, decano y catedrtico, Escuela Universitaria de Enfermera de Pekn, China;
Hjelm, Katarina, catedrtica, Escuela de Ciencias de Atencin Sanitaria, Universidad Linnaeus, Vxj, Suecia; Holaday, Bonnie, catedrtica, Instituto de Vida familiar y vecinal, Universidad Clemson, Carolina del Sur, EE.UU.; Jordan, Susan, profesora, Escuela de Salud y Ciencias Humanas, Universidad de Swansea, Gales;
INR ampla su Consejo Editorial
Con este nmero, la revista International Nursing Review (INR) da la bienvenida a 12 nuevos miembros a su Consejo Editorial Internacional ampliado. Los miembros del Consejo ofrecen un servicio de valor incalculable a INR, a sus colaboradores y lectores. Revisan manuscritos, proporcionan una importante asistencia a los autores para que puedan lograr la publicacin y promueven la revista en el curso de su trabajo diario. Los nuevos miembros son: Adler-Collins, Je Kan, profesor asociado de la Universidad de la Prefectura de Fukuoka, Japn; Baumann, Andrea, catedrtica y vicepresidenta asociada de la Facultad Internacional de Ciencias de la Salud, Universidad McMaster, Canad; Benedict, Susan, profesora emrita, Universidad Mdica de Carolina del Sur, EE.UU.;
Kridli, Suha, profesora asociada, Universidad de Oakwood, Michigan, EE.UU.;
Jirojwong, Sansee, profesora titular, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Western Sydney, Australia; Tlou, Sheila, catedrtica, Universidad de Botsuana, directora de ONUSIDA para frica Oriental y Meridional; y
Wu, Chiung-Jung (Jo), investigadora senior, Universidad de Tecnologa de Queensland, Australia. Estos 22 miembros del Consejo de Redaccin, incluidos los miembros actuales, aparecen en el interior de portada de cada nmero de INR.
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Artculo de Revisin
Cmo hablar con los mdicos una gua para una comunicacin efectiva
K. Curtis1,3,5,6 RN, BN, GRAD DIP CRIT CARE, MsNurs (Hons), PhD, A. Tzannes4,7 MBBS, FRACEM y T. Rudge2 RN, RMHN(NSW), BA, PhD
1 Enfermera Consultora Clnica, Traumatologa, Hospital St George, Sidney, 2 Catedrtico, 3 Catedrtico asociado Clnico, Escuela de Enfermera de Sydney, Universidad de Sydney, Sidney, 4 Mdico de Urgencias, Hospital St George, Departamento de Urgencias, Sydney, 5 Catedrtico asociado Conjunto, Escuela Clnica St George, Facultad de Medicina, Universidad de Nueva Gales del Sur, Sidney, 6 Profesor honorario, Instituto George para la Salud Mundial, Sidney, 7 Mdico de recuperacin, Servicio de Recuperacin Aeromdico de Sidney, Australia
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 13-20, March 2011: How to talk to doctors - a guide for effective communication
Curtis K., Tzannes A. y Rudge T. (2011) Cmo hablar con los mdicos una gua para una comunicacin efectiva. International Nursing Review 58, 1421. Antecedentes: Enfermeras y mdicos realizan la preparacin para la prctica clnica apartada y diferenciada, no obstante, se espera que se comuniquen eficazmente entre s en el lugar de trabajo. La mayora de los centros sanitarios tienen las polticas relativas a la comunicacin escrita, pero las directrices para la comunicacin verbal, que se utilizan ms en momentos de incertidumbre y urgencias, estn, en general, menos reguladas. Se ha demostrado que la falta de comunicacin y la sobrecarga de comunicacin tienen una correlacin directa con los resultados de pacientes, los fenmenos adversos y estresantes entre los profesionales sanitarios. Proponemos una gua para una comunicacin verbal ms eficaz entre enfermeras y mdicos. Mtodos: Realizamos una revisin integral de la extensa bibliografa que identifica los problemas especficos que contribuyen a la comunicacin ineficaz entre un mdico y una enfermera. Tratamos estos en cinco temas en el contexto clnico moderno, que incluyen la intensificacin de la carga de trabajo, la movilidad de la fuerza laboral, percepciones diferentes, el uso del lenguaje y la heurstica. Para combatir esto, ofrecemos una gua de cuatro puntos prcticos para equipar a la enfermera clnica con herramientas eficaces para garantizar un intercambio satisfactorio de informacin, en el contexto de la defensa del paciente. Conclusiones: La gua ayuda a superar las barreras mencionadas, creando una premisa para fomentar la comunicacin, la comprensin de las necesidades de informacin que cada clnico necesita en una forma de respeto mutuo, especialmente en el contexto de la incertidumbre. Recomendamos que un modelo mental compartido en materia de comunicacin en salud sea adoptado en las instituciones terciarias que ofrecen formacin pregrado en enfermera y medicina y que se intercale en el diseo de los respectivos programas de estudio. Palabras clave: Aprendizaje Interprofesional, Comunicacin, Currculum, Deterioro, Fuerza Laboral, ISAER, Relacin Enfermera-Mdico, Resultados de Pacientes,
Introduccin
Trabajar con otros de manera efectiva en atencin sanitaria es un desafo. La buena comunicacin y las relaciones efectivas con todos los implicados en la atencin del paciente afecta a la
Datos para correspondencia: Kate Curtis, Trauma Service, St George Hospital, Gray St, Kogarah, NSW, 2217, Australia; Tel: +612 9113 2686; Fax: +612 9113 3974; E-mail: kate.curtis@sesiahs.health.nsw.gov.au.
prctica de la enfermera, a la atencin al paciente y en cmo las enfermeras se sienten a s mismas (Sweet y Norman 1995). Como tal, enfermera y mdico son conjuntamente responsables en prestar atencin de alta calidad y segura. Como un componente de esto, a travs de los procesos de atencin, es esencial asegurar que la comunicacin se produce en varios niveles: enfermera a pacientes y familia/cuidadores, enfermera a enfermera y enfermera a personal mdico. Se sabe que las relaciones
2011 Los Autores. Revista Internacional de Enfermera 2011 Consejo Internacional de Enfermeras
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K. Curtis et al.
armoniosas con pacientes, entre profesionales/miembros del equipo de atencin sanitaria, la organizacin y la comunidad dependen de una comunicacin efectiva (Kelly 2005). En este sentido, estudios pblicos, informes de profesionales, polticas emergentes e investigacin basada en la prctica son unnimes: la comunicacin determina la calidad clnica, la seguridad de los pacientes, el bienestar de los clnicos y la satisfaccin pblica (Iedema 2009). Generalmente, no hay especialidad mdica o de enfermera o entorno de prctica inmune al error si existe una mala comunicacin (Hindle et al. 2005), y juntos como grupo de colaboradores clnicos, es esencial que enfermeras y mdicos sean capaces de intercambiar informacin de una manera coherente y completa. Mientras mdicos y enfermeras tienen roles individuales, esenciales y especficos dentro de los sistemas sanitarios, muchos trabajos recientes sobre la seguridad del paciente y la atencin eficaz sealan la creciente interdependencia entre estos grupos de profesionales (Garling 2008). Iedema (2009) llega incluso a afirmar que la comunicacin es constitutiva de la asistencia sanitaria; sin comunicacin, no existira la atencin sanitaria. Es nuestro argumento central, el hecho de que alrededor de las cuestiones de comunicacin est la preparacin para la prctica clnica, donde, durante la mayor parte del tiempo y en la mayora de los pases, los estudiantes de medicina y enfermera realizan en gran parte separados, una formacin diferenciada y variada para la prctica clnica (Suter et al. 2009; National Health Service 2008, Garling 2008). Esta situacin contina asegurando que relaciones y comunicacin interprofesionales no son parte de la preparacin profesional temprana y hace que una comunicacin efectiva en la situacin laboral sea poco familiar para ambos grupos (Suter et al. 2009; Wilhelmsson et al. 2009).
eros y supervisores y satisfaccin laboral (Blegen 1993; Sengin 2003). En particular, un estilo de comunicacin atenta y evitar estilos de comunicacin autoritarios han mostrado que afectan de forma significativa a la percepcin de las enfermeras de la colaboracin enfermera-mdico y a la satisfaccin de las enfermeras (Coeling y Cukr 2000). Adems, la forma en que se lleva a cabo la comunicacin est estrechamente relacionada con la satisfaccin del paciente (Saunders 2005), en particular, en relacin con las habilidades interpersonales y con las actitudes del personal (Taylor y Benger 2004). Un estudio nigeriano encontr que la relacin mdico-enfermera se ha visto negativamente afectada por la actividad hostil del sindicato de cada profesin, enfermeras que retrasan dar informacin importante sobre el deterioro del estado del paciente, mdicos que no notifican a las enfermeras sobre las enfermedades infecciosas de los pacientes y mdicos que desprecian el trabajo de las enfermeras (Ogbimi y Adebamowo 2006). Esta opinin est respaldada por Champion, Austin y Tzeng (1990), quienes encontraron que en aquellos pases con ms gastos para salud pblica y comunitaria, las actitudes de la comunidad hacia las enfermeras eran ms positivas.
Mtodos
Antecedentes/problema
Los centros sanitarios estn a menudo concurridos, sobrepoblados y aparentemente caticos. Los intentos de comunicacin en estos entornos son con frecuencia interrumpidos y ocurren a lo largo de mltiples canales entre mltiples personas de forma simultnea (Woloshynowych et al. 2007). La falta de comunicacin y la sobrecarga de comunicacin tienen una correlacin directa con los resultados del paciente (Hindle et al. 2005), los acontecimientos adversos (Wilson et al. 1995), los retrasos de traslados (White et al. 2004) y la duracin de la estancia (Sprivulis et al. 2006). La comunicacin eficaz juega un papel fundamental en el desarrollo y en el mantenimiento de relaciones de colaboracin entre trabajadores sanitarios y sus pacientes, y entre los miembros del equipo sanitario (Kelly 2005). La falta de comunicacin es tambin uno de los elementos ms comunes de estrs entre los profesionales sanitarios (Perry 1997). La investigacin entre enfermeras de cuidados crticos ha encontrado una correlacin significativa entre comunicacin con compa-
Realizamos una bsqueda bibliogrfica integral en bases de datos que incluan Medline, CINAHL, SCIRUS y Pubmed, utilizando el trmino de bsqueda comunicacin mdicoenfermera. Esta bsqueda inform sobre una multitud de barreras a la comunicacin eficaz en la asistencia sanitaria y tambin de causas de las malas relaciones entre enfermeras y mdicos. Sealamos cinco temas predominantes en los que centrar la atencin, sealando los contextos histricos y actuales de la comunicacin ineficaz: relaciones jerrquicas tradicionales; aumento de la carga de trabajo; fuerza laboral inestable; percepciones y lenguaje diferentes; y experiencia previa. Debatimos estos temas y el impacto resultante en el contexto clnico moderno, teniendo en cuenta la ciencia cognitiva y modelos mentales compartidos (un sistema organizado o la filosofa de combinar diferentes ideas sobre un problema y cmo resolverlo) para incluir las diferentes percepciones, uso del lenguaje y heurstica. Basndonos en los resultados de nuestra bsqueda, y en la experiencia clnica, sugerimos una gua para una comunicacin ms efectiva que incluya ISAER, un acrnimo proveniente de las primeras letras de los cinco elementos de comunicacin, que garantizan la comunicacin completa y eficaz. Estos elementos son Introduccin, Situacin, Antecedente, Evaluacin y Recomendacin (Jansky y Zafi 2007) y la asertividad gradual. La gua ayuda a superar los obstculos anteriormente tratados creando una premisa para fomentar la comunicacin, comprender las necesidades de informacin de cada mdico de una manera mutuamente respetuosa, especialmente en el contexto de incertidumbre.
Cmo hablar con los mdicos
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Barreras a la comunicacin efectiva enfermera-mdico

Relaciones jerrquicas tradicionales Existe una amplia bibliografa que identifica varios problemas especficos que contribuyen a la comunicacin ineficaz entre el mdico y la enfermera (Fagin y Garelick 2004, Porter 1991; Sweet y Norman 1995), resumida en la Tabla S1 de la Informacin de apoyo. Histricamente, muchos aspectos de la relacin mdico-enfermera se derivan de las asociaciones tradicionales citadas a continuacin. Sin importar cunto talento tenga, ella nunca llegar a ser una enfermera digna de confianza hasta que pueda obedecer sin cuestionar. La primera y ms til crtica que he recibido de un mdico fue cuando me dijo que iba a ser simplemente una mquina inteligente con el fin de llevar a cabo sus rdenes. (Dock 1917) Desde que estas reflexiones fueron escritas, la relacin tradicional enfermera-mdico tiene y sigue experimentando grandes cambios (Nancarrow y Borthwick 2005). En muchos pases, con el apoyo de una formacin universitaria amplia, la evolucin de tcnicas y los cambios en las normas sociales, institucionales y profesionales, las enfermeras han hecho considerables avances en su situacin profesional (Fagin y Garelick 2004). De hecho, en muchos contextos, las enfermeras proporcionan la gran totalidad de la asistencia sanitaria y tienen la responsabilidad de comunidades enteras. El nivel educativo alcanzado por las enfermeras influye directamente en su asertividad percibida, una cualidad que se considera relacionada con las competencias de promocin de la enfermera (Kubsch et al., 2003). Tambin se podra argumentar que la prctica independiente de las enfermeras en zonas remotas y naciones en desarrollo, por necesidad, contribuye a la confianza y a la asertividad. Adems, los estudios de observacin indican que las enfermeras se sienten menos subordinadas a los mdicos y experimentan una participacin mucho mayor en el proceso informal de toma de decisiones (Farrell 2001; McKay 1993, Porter 1991). A pesar de estos cambios, la investigacin especfica sobre la comunicacin del mdico con la enfermera en el contexto de la asistencia sanitaria en naciones desarrolladas muestra que las enfermeras tienen dificultades para expresar sus preocupaciones y opiniones directamente, sobre todo si esto involucra contradicciones o crticas a mdicos o a otros cargos senior dentro del equipo (Fagin y Garelick 2004). Desde que Stein (1967) describiera los elementos del juego mdico-enfermera, todava hay momentos en los que este juego se desarrolla donde hay conflictos intergeneracionales, ya sea por parte del mdico o por parte de la enfermera. Este juego fue creado para evitar contradiccin o el conflicto directo se hicieron recomendaciones sin el reconocimiento y condujo a la obtencin de asesora sin comunica-
cin directa. Este juego estaba muy separado por gneros y a menudo poda salir mal. Adems, como Stein et al. observaron en 1990, este juego es poco visto, excepto en casos de mdicos mayores que conservan sus opiniones anteriores sobre las relaciones profesionales. El ritmo del cambio puede conducir al conflicto intergeneracional, al estar los miembros del personal de ms edad siguiendo las jerarquas tradicionales y los graduados ms recientes desafiando la delineacin de estos roles. Aunque es importante entender los factores histricos que han determinado los roles y las responsabilidades de cada profesin, as como las zonas de conflicto y desacuerdo, es el reconocimiento mutuo de la interdependencia de enfermeras y mdicos lo que lidera el camino hacia el trabajo clnico verdaderamente colaborativo (Fagin y Garelick 2004; Miller et al. 2008). Aumento de la carga de trabajo Las modernas instalaciones sanitarias estn viendo ms pacientes cada ao con proporcionalmente menos recursos. La gravedad y complejidad de las enfermedades actuales estn tambin aumentando debido al envejecimiento de la poblacin, junto a las presiones de los administradores para atender a cada paciente en el menor tiempo posible. La tecnologa diagnstica y las modalidades teraputicas estn aumentando en complejidad, eficacia y potencial de efectos adversos. Un estudio britnico examin la carga de comunicacin para una enfermera jefe en un servicio de urgencias y document ms de 1000 eventos diferentes de comunicacin en un turno de diez horas. Catorce por ciento de estos fueron simultneos, o sea, adems de cualquier otra tarea al mismo tiempo activa que no inclua ninguna forma de comunicacin. Asimismo, el 30% de las comunicaciones interrumpieron una tarea que se tena entre manos (Woloshynowych et al. 2007), donde una persona interrumpa una comunicacin en curso. Una tasa de error de solo un 1% podra dar lugar a diez errores relacionados con el tratamiento del paciente en el transcurso de un turno normal. En servicios mdicos y quirrgicos en Australia en los ltimos 5 aos, la gravedad del paciente ha aumentado y el nmero de diferentes grupos de diagnstico relacionados (GDR) o tipos de enfermedad atendidos se han incrementado. Hay un movimiento considerable de pacientes dentro y fuera de las salas de enfermera, definido como agitacin, lo que aumenta la carga laboral de las enfermeras. Por otra parte, en la medida que desciende la estancia hospitalaria, se concentra la necesidad de cuidado de enfermera en un periodo de tiempo cada vez ms breve (Duffield et al. 2007). El mayor volumen de trabajo resulta en menos tiempo, as como en motivacin y energa para la comunicacin con el personal mdico y los pacientes (Carayon y Gurses 2008). Fuerza laboral mvil El equipo de atencin sanitaria de las naciones desarrolladas
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modernas est cada vez ms fragmentado en subreas de especialidad, con una pluralidad de personas que participan en facetas de la atencin de cada paciente. Los turnos se superponen en mayor o menor medida y los miembros del equipo (especialmente mdicos) rotan a travs de equipos y salas como parte de su programa de formacin. Los internos y residentes que rotan no son plenamente conscientes del sistema interno del hospital y de los recursos (Ursic et al. 2009) y es difcil desarrollar relaciones con las personas del personal de enfermera en relacin a sus conocimientos, capacidades y nivel de habilidad. Lo mismo podra decirse de cualquier mdico en cualquier ambiente. Adems, una dependencia cada vez mayor en muchas instituciones de una mano de obra ocasional ampla el nmero de personas que deben aprender a comunicarse y trabajar eficazmente en equipo. Percepciones y lenguaje diferentes La medicina moderna tiene sus races en el mtodo cientfico, que favorece la objetividad por encima de la opinin subjetiva, una base de evidencias reunidas en conjunto en vez de la ancdota individual. Frente a esto, muchas enfermeras tienen dificultad para expresar sus preocupaciones y opiniones y tienen dificultad para ser asertivas (Canam 2008; Skei 2008). Una causa citada de esto es el lenguaje especializado utilizado por los trabajadores sanitarios, utilizando frecuentemente un lenguaje altamente tecnolgico, que refleja el planteamiento objetivo de la atencin mdica basada en evidencia (Canam 2008). Otras causas pueden ser la cultura del entorno de trabajo o las expectativas de la comunidad en ese pas. En cambio, la enfermera tiene sus races histricas en las instituciones religiosas y lugares de convalecencia (Nelson 2001). Desde entonces, la educacin de las enfermeras se ha centrado ms en las necesidades fsicas y psicolgicas de cada paciente. La empata y el cuidado son fuertes rasgos de las caractersticas tradicionales del rol de una enfermera (Griffin y Griffin 1973). Por lo general, una enfermera pasar ms tiempo junto a la cama (o ms cerca, relaciones clnicas ms sostenidas) de un paciente y con sus familiares que un mdico en particular y, con razn, mantiene su rol como defensora del paciente (Miller et al. 2008). Como se mencion anteriormente, existe una creciente superposicin en el planteamiento y contenido de la formacin mdica y de enfermera, pero estos puntos de vista ligeramente diferentes y las tcnicas de comunicacin disponen a las dos profesiones para posibles conflictos y falta de comunicacin (Woodhall et al. 2008). Aunque en el mismo equipo, con el mismo objetivo general de la atencin al paciente, las prioridades percibidas por cada trabajador sanitario pueden ser muy diferentes. Muchos niveles de diferencia son evidentes en la investigacin que analiza las comunicaciones interprofesionales y que identifica que hay nuevos espacios y lugares donde se lleva a cabo el juego mdico-
Tabla 1 Puntos tiles a considerar al hablar con un mdico sobre un paciente Reconoce su propio estado emocional y estudia la situacin Intenta comprender y reconocer la perspectiva de los receptores Pregntese si su informacin no es personal, sino recogida de hechos Decida que quiere conseguir con la llamada Cmo de urgente es la cuestin? Preparar su caso Pngase en contacto con la persona correcta la primera vez Anticpese - Qu informacin necesitar el mdico para tomar una decisin? Tenga una estructura: ISAER Sea defensor de su paciente y utilice la asertividad adecuadamente No acepte una intimidacin!
enfermera, como en los pasillos y en las peleas por el acceso a la sala de ordenadores para el trabajo mdico o de enfermera (Miller et al. 2008). Est claro que algunos aspectos de la diferencia se mantienen, pero se realizan de manera diferente lejos de las fachadas como la cabecera de la cama del paciente o en reuniones de casos multidisciplinarios (Miller et al. 2008). Experiencia previa La experiencia previa de una persona determina tambin su estado emocional al interactuar con los dems. Por ejemplo, si una enfermera ha sido intimidada o se ha sentido a la defensiva al comunicarse con otros trabajadores sanitarios, es probable que esto afecte a su actitud hacia la colaboracin en el futuro. Del mismo modo, si un mal resultado del paciente ha previamente dejado al mdico una sensacin de sentirse culpable de alguna manera, pueden ser demasiado cautas o demasiado agresivas al enfrentarse a un escenario clnico similar. Los estudios han demostrado que las enfermeras utilizan experiencias pasadas en su proceso de toma de decisiones, comparando la situacin actual a situaciones experimentadas previamente mantenidas en su memoria. Este tipo de pensamiento, es decir, aprender de la experiencia anterior, se denomina heurstica y puede dar pistas de gran alcance sobre el enfoque de la persona a sus relaciones laborales (Cioffi 2001). Por otra parte, existe una fuerte evidencia sobre cmo el trabajo emocional de las enfermeras viene a constituir el proceso de comunicacin, en el que las comunicaciones abiertas se ocultan tras la elaboracin de emociones (Bolton 2000). Por otra parte, los pensamientos o emociones no expresadas tienen una tendencia a salir a la luz de otras maneras contraproducentes, tales como el comportamiento agresivo y pasivo, la hostilidad abierta a otros miembros del personal o pacientes y el absentismo. Todos estos erosionan la capacidad del equipo de atencin sanitaria para actuar teniendo en cuenta el mejor inters del paciente. Menos comunes pero igualmente insidiosos son los
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casos de abuso verbal redirigido por personal de enfermera a los mdicos en formacin (Marsden 1990), o incluso a otros miembros del equipo sanitario considerados ms abajo en la jerarqua (por ejemplo, celadores y limpiadores) (Tabla 1).
Discusin y recomendaciones
A la luz de estas barreras diversas, es til considerar mtodos para mejorar la calidad de la comunicacin enfermera-mdico, tanto a nivel organizacional como personal. Existe un amplio cuerpo de trabajo sobre ciencia cognitiva e ideologa en el contexto de una organizacin, lo que apoya la afirmacin de que la organizacin tiene la responsabilidad de implementar y dar soporte a los clnicos con un modelo mental compartido relacionado con el fomento de la comunicacin, especialmente en el contexto de la incertidumbre (Denzau y Nort 2000, p. 107). Hasta que se asigne ms tiempo y espacio en los programas educativos para el aprendizaje interprofesional (vase Wilhelmsson et al. 2009, Areskog 2009), es evidente que seguir habiendo restricciones para conseguir la colaboracin interprofesional. La Organizacin Mundial de la Salud en 1984 indic que la educacin interprofesional era fundamental en los equipos de atencin primaria y en los programas de prevencin (Areskog 2009). En el plano de la poltica y la acreditacin de programas mdicos y en las normas para la prctica de la enfermera, en Australia, el Consejo Mdico Australiano requiere que haya pruebas de aprendizaje interprofesional en los programas mdicos (Australian Medical Council Inc. 2009). La mayora de organizaciones tendrn polticas relativas a la comunicacin escrita, pero la comunicacin verbal, la ms usada en tiempos de incertidumbre y urgencia est, en general, menos estructurada, coherente y apoyada por directrices (Beyea 2004), lo que supone el centro de atencin de este trabajo. Hasta que los sistemas educativos mdicos y de enfermera confluyan ms a menudo tanto en la clnica como en el aula en procesos estructurados de aprendizaje, se ofrece la siguiente gua para una comunicacin eficaz. Presenta cuatro temas principales: consideraciones personales, preparacin, estructura y asertividad gradual. Cada seccin contiene sugerencias prcticas y consideraciones para garantizar una comunicacin exitosa con la premisa de que una enfermera llama a un mdico para informar de su preocupacin por el estado del paciente y colaborar en la intervencin adecuada. Los puntos se resumen en la Tabla 1.
puede modular su estrs? Esto puede estar relacionado con el trabajo o con algo externo, pero si no lo est, afectar a la interaccin. Del mismo modo, intente comprender la perspectiva de la otra persona: estn cansados, enfadados, presionados? Esto puede ayudar a controlar la direccin y el tono de una conversacin con el objetivo ltimo de avanzar en el tratamiento del paciente y evitar conflictos innecesarios. Puede ser til reconocer los factores de estrs de la otra persona como un medio de calmar la situacin. Recurdese a s mismo y a la otra persona que todos estamos en el mismo equipo. Importante, aprenda a controlar su ansiedad u otra respuesta a las preguntas de un mdico o de otro miembro del equipo. Es ms probable que ellos estn probando varias hiptesis y comprobando los hechos para ayudar a tomar una decisin. Aunque se choque intelectualmente, no es probable que se pretenda un reto personal. Preparacin Antes de ponerse en contacto con el mdico, es importante estar preparado mentalmente. Unos momentos de preparacin ayuda a dar sus mensajes, tanto en trminos de estructura como de contenido. Se fomenta el respeto profesional y, en ltima instancia, empodera a la enfermera. Recopile notas, agrupe sus pensamientos y aborde los siguientes puntos. 1 Determine qu es lo que desea lograr con su consulta. Est notificando al mdico un cambio en el estado, o est buscando una aclaracin en relacin a una prescripcin de medicamentos? Cmo de urgente es el asunto: su paciente necesita una revisin urgente o puede esperar hasta la prxima ronda programada? Por el screening de la urgencia de la situacin, trate de obtener una respuesta oportuna a emergencias, sin aullar como un lobo sobre situaciones no urgentes. Esta es una habilidad que se desarrolla con la experiencia y en caso de duda, siempre es prudente buscar otra opinin. 2 Quin es la persona con la que se necesita hablar? Es frustrante y una prdida de tiempo presentar un caso solamente para ser informados de que la persona que est en el extremo de la lnea no es el mdico que te va a ayudar. Algunas instituciones persisten en limitar las llamadas de las enfermeras a los miembros junior del equipo mdico; pero la investigacin sugiere que las enfermeras estn ms satisfechas con las respuestas de los mdicos de mayor jerarqua, quienes pueden ser capaces de tomar decisiones fiables y rpidas. 3 Aprenda a anticiparse a las necesidades de la otra persona, quien a su vez ser ms capaz de darle lo que necesita. Si es probable que el mdico requiera cierta informacin (por ejemplo, observaciones ms recientes, ECG) para ayudar a tomar una decisin, tener esa informacin a mano cuando se realice la llamada le facilitar la comunicacin.
Gua de comunicacin efectiva

Consideraciones personales Aprenda a reconocer su propio estado emocional: est cansado, enfadado, presionado? Cmo afecta esto a su estilo de comunicacin y a la tolerancia de los dems? A su vez, cmo afecta esto a la gente con la que se est comunicando? Cmo
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Ta bla 2 ISAE R, Int rod uccin, Situa cin, Ant ecedent e, Eva lua cin, Recomendacin (Adaptado de: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care 2009) ISAER I - Introduccin Identificarse (su nombre, funcin y ubicacin) y la persona a la que se est llamando. No permita que la familiaridad reduzca su profesionalidad. S - Situacin Facilite el nombre, la edad y el gnero del paciente, y la principal razn de su llamada. Comunicacin de la urgencia percibida del problema. Esto centrar la mente de los oyentes. C - Antecedente Proporcione una historia clnica sucinta para contextualizar el problema actual. E - Evaluacin Resultados pertinentes de exmenes, ltimas constantes vitales. Resultados de las investigaciones pertinentes cuando sea necesario. Rene todo (su estado actual, los riesgos y las necesidades). Cul es tu evaluacin de la situacin? Cul es la evaluacin del mdico? R - Recomendacin Sea claro sobre lo que est pidiendo, y escuche las peticiones del oyente a su vez. Cundo debera pasar? Ponga un marco de tiempo para la revisin. Repita todas las rdenes para evitar malas interpretaciones.
Tabla 3 Niveles de asertividad gradual y ejemplos Nivel uno: expresa la preocupacin inicial con la declaracin Yo Yo estoy preocupado por Nivel dos: realiza una consulta u ofrece una solucin Le gustara que? Nivel tres: pide una explicacin Me ayudara a comprender Nivel cuatro: un reto definitivo que exija una respuesta Debe escucharme por la seguridad del paciente
Estructura Un enfoque estructurado para la comunicacin tiene ventajas importantes. Adems de proporcionar un marco para la preparacin como se seal anteriormente, se garantiza que no se pierdan detalles importantes, as desde el principio se minimiza el riesgo de error de comunicacin. Si se adopta como una norma que se espera de todos los miembros de un equipo de atencin sanitaria, puede facilitar la recepcin y el procesamiento de la informacin y permite que la persona que recibe la llamada pueda hacer una contribucin clnica informada. El uso de ISAER, una herramienta de comunicacin, es una excelente manera de lograr estos objetivos (Tabla 2). ISAER, un acrnimo de Introduccin, Situacin, Antecedente, Evaluacin y Recomendacin es un marco estructurado para la comunicacin (Tabla 2). Originalmente como SCER (Al Haig et al. 2006; Manning, 2006) y mejorado por Jansky y Zafi (2007), la herramienta puede ser til para las enfermeras como un medio de comunicacin con los mdicos sobre el cambio en el estado de un paciente (Pope et al. 2008) y pide al iniciador que se presente, establezca la situacin actual, ofrezca los antecedentes pertinentes, exprese los resultados de la evaluacin y las recomendaciones en cualquier situacin. Recientemente ha sido validado en Australia como un medio eficaz para mejorar la claridad y el contenido de la comunicacin clnica (Marshall et al. 2009).
Asertividad gradual La asertividad gradual es un concepto que se origin a partir de las investigaciones de la industria de las aerolneas sobre los factores que contribuyen a los accidentes. Los analistas que trataban de entender los incidentes adversos sucedidos en la industria aeronutica determinaron que haba personal que tena miedo de ser asertivo al comunicarse con los pilotos y otro personal superior a pesar de que eran conscientes de que algo no estaba bien. Esto no es diferente en el entorno sanitario (Attree 2007; Chiarella y McInnes 2008). La tcnica tiene como objetivo ayudar al trabajador a intensificar su preocupacin a travs de un proceso escalonado. Es importante utilizar la comunicacin asertiva con mucho tacto que priorice la seguridad del paciente sobre el ego del profesional sanitario (Hunt et al. 2007). Aunque esto puede parecer una tarea intimidante, recuerde su papel fundamental como defensor de su paciente. En ltima instancia, hay que hacer lo correcto para ellos. La asertividad no es lo mismo que una agresin. La primera trata del propio respeto y de expresar vlidamente las opiniones mantenidas, lo ltimo trata de una falta de respeto a la otra persona y de denegar la oportunidad de expresar opiniones. La asertividad gradual es til cuando los miembros del equipo tienen pensamientos divergentes sobre la situacin o la planificacin. El uso de seales delicadas al principio puede ser todo lo que se necesita para comunicar de manera efectiva nuestras dudas sobre la condicin de un paciente o el curso de la accin propuesta por el mdico. El mdico puede actuar a la luz de esta nueva perspectiva, o bien, ser capaz de ofrecer su punto de vista tranquilizador. Si la situacin lo justifica y el contexto lo hace posible, se pueden ofrecer otras declaraciones, como las que se sugieren en la Tabla 3, de una manera no amenazante, escaladas de manera gradual hasta que cada miembro del equipo est convencido de que sus preocupaciones han sido abordadas.
Conclusin
Todas las tcnicas anteriores para obtener una comunicacin verbal efectiva se ofrecen con el fin de facilitar a los pacientes una atencin de alta calidad y segura. Adems, la calidad del entorno de comunicacin y las experiencias de las enfermeras y
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de los mdicos con este tema se relacionan directamente con los niveles de satisfaccin del personal. Mientras las enfermeras y los mdicos siguen con una formacin distinta y separada, y an as, se les requiere ser eficaces en sus comunicaciones profesionales, existe un potencial para comunicaciones, que realmente hunde el juego mdico-enfermera. En cambio, utilizar el conocimiento de formas fructferas de comunicacin en un entorno catico, garantiza que las enfermeras y sus colegas mdicos son capaces de mantener comunicaciones abiertas. Hemos proporcionado alguna visin para la comunicacn del personal de enfermera con los mdicos y una gua para facilitar el intercambio mutuo provechoso de la informacin centrada en la atencin al paciente y la seguridad en el entorno. Recomendamos que la capcidad de desarrollo de modelos mentales compartidos sobre la comunicacin en salud sea a doptada por las instituciones terciarias de informacin que ofrecent programas de formacin preregistro en medicina y enfermera e integren preparicin y tcnicas en sus respectivos diseos curriculares. Es evidente que las orientaciones polticas han evolucionado hacia esta situacin y han formado parte de la agenda internacional, al menos desde 1984. Los estandartes de la prctica y los curriculos as como los informes de la calidad de los profesionales sanitarios tienden todos en esta direccin. Hasta que estas horientaciones polticas encuentren su camino hacia la educacin y el aprendizaje interprofesional, las tcnicas tales como las ofrecidas anteriormente, pueden proporcionar a las enfremeras en la prctica formas de comunicacin fructferas con sus colegas mdicos.
Agradecimientos
Dra. Alexandra Sasha Campbell, BSC (mdica), MBBS, FANZCP , psiquiatra perinatal, por su ayuda en la revisin del manuscrito.
Contribuciones de los autores Referencias
Los autores han tenido una contribucin por igual en la preparacin del manuscrito.
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Informacin de apoyo
Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 Barreras a la comunicacin efectiva entre enfermera y mdico Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Artculo de Revisin
Investigacin en enfermera en tres regiones de China: un estudio bibliomtrico

J. Peng1 PhD y Z.-Y. Hui2 MD
1 Vicedirector, Biblioteca de la Segunda Universidad Mdica Militar, 2 Profesor, Biblioteca de la Segunda Universidad Mdica Militar, Shanghai, China
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 21-25, March 2011: Nursing research in three regions in China: a bibliometric study.
PENG J., HUI Z.-Y. (2011) Investigacin de enfermera en tres regiones de China: un estudio bibliomtrico. International Nursing Review 58, 2327. Objetivo: Analizar los artculos cientficos publicados por autores chinos en revistas de enfermera incluidas en el Science Citation Index Expanded, y comparar los artculos cientficos publicados de la Repblica Popular China (RPC), Taiwn (TW) y Hong Kong (HK). Mtodos: Todos los artculos publicados en 62 revistas que estaban relacionados con la enfermera procedentes de la RPC, TW y HK de 1999 a 2008 fueron recuperados de PubMed y de la base de datos de la Web del Conocimiento del Institute for Scientific Information (ISI) (Instituto para la Informacin Cientfica). El nmero total de artculos publicados en las revistas de enfermera, los factores de impacto, los informes de citas y los artculos se calcularon para comparaciones de cantidad y calidad. Resultados: El nmero de artculos de las tres regiones aumentaron significativamente entre 1999 y 2008. Fueron en total 1015 artculos de las tres regiones: la RPC (48), Hong Kong (414) y TW (553) en PubMed. En la base de datos de la Web de Conocimiento del ISI, TW obtuvo el mayor nmero total de citas (1755 citas de 500 artculos), seguido por Hong Kong (1316 citas de 347 artculos) y la RPC (158 citas de 55 artculos). Hong Kong tuvo el mayor promedio de citas (3.79), seguido de TW (3.51) y la RPC (2.87). Discusin: La diferencia entre la cantidad y calidad de artculos de investigacin en enfermera publicados en la RPC, TW y HK es significativa, aunque la diferencia parece estar disminuyendo. Las tensiones del trabajo a largo plazo, los bajos niveles de educacin y las barreras idiomticas son probablemente los principales factores. La RPC, TW y HK tienen la misma cultura y etnia. Esperamos que la RPC se beneficie significativamente del aumento de intercambios con TW y HK en investigacin y en educacin en enfermera. Tambin creemos que TW y HK se beneficiarn de los intercambios, ya que la RPC puede tener problemas de enfermera diferentes. Palabras clave: Factor de Impacto, Hong Kong, Investigacin en Enfermera, PubMed, Science Citation Index Expanded, Repblica Popular China, Taiwn
Introduccin
La poblacin de Repblica Popular China (RPC), Taiwn (TW) y Hong Kong (HK) son todas tnicamente chinas, pero cada uno tiene sus propias caractersticas de desarrollo de investigacin en enfermera. El propsito de este trabajo es evaluar la
Direccin para correspondencia: Dr Jun Peng, Library of Second Military Medical University, 800 Xiangyin Road, Shanghai, 200433, China; Tel: +8621-81870299; Fax: +86-21-81870300; E-mail: pengjun@smmu.edu.cn or smmupj@gmail.com.
productividad cientfica de investigacin en enfermera en las tres regiones de China con mtodos bibliomtricos.
Mtodos
Un total de 62 publicaciones relacionadas con la enfermera fueron seleccionadas de la categora temtica enfermera del Science Citation Index Expanded (SCIE) del Institute for Scientific Information (ISI) (Instituto para la Informacin Cientfica) (Science Citation Index Expanded Subject Categories
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2010). Se realiz una bsqueda bibliogrfica en lnea de la base de datos PubMed el 12 de enero de 2010 (National Center for Biotechnology Information 2010b). Los artculos publicados en estas revistas entre enero de 1999 y diciembre de 2008, originarios de la RPC, TW y Hong Kong fueron extrados. Cuando un artculo tena una fecha Epub y una fecha de publicacin impresa en PubMed, escogimos fecha de publicacin impresa para evitar la duplicacin de resultados. El nmero de serie internacional estndar (impreso) de las 62 publicaciones se utiliz para realizar bsquedas en PubMed. Los resultados fueron limitados con (Afiliacin), y las frases clave de bsqueda fueron Hong Kong (Afiliacin), Taiwn (Afiliacin) y China (Afiliacin), NO Hong Kong (Afiliacin), NO Taiwn (Afiliacin), NO Macao (Afiliacin), NO Macau (Afiliacin). Cuando un artculo mostr asociacin con ms de una de las regiones estudiadas, la investigacin consider derivarla a la primera regin enumerada. Se utilizaron tres mtodos para comparar la calidad entre los artculos de investigacin. En primer lugar, el factor de impacto promedio (FI) se determin segn la publicacin Journal Citation Reports 2008 establecido por el ISI (ISI Journal Citation Reports 2010). Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica en lnea computarizada mediante el uso de la base de datos ISI, el 11 de enero de 2010. En segundo lugar, calculamos los informes de citas de los artculos afiliados a cada institucin china. En tercer lugar, se contaron los artculos publicados en las diez principales revistas de enfermera de mayor impacto. Adems, determinamos las seis revistas de enfermera ms populares dentro de las tres regiones utilizando el nmero de artculos publicados como medida: las revistas con mayor nmero de artculos publicados se consideraron ms populares. Anlisis estadstico Los anlisis estadsticos se realizaron con SAS 9.1.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE.UU.). Un test de tendencia no paramtrico se utiliz para determinar cualquier cambio significativo de los nmeros totales en el perodo estudiado. Se utiliz el test de Kruskal-Wallis para determinar las diferencias entre las tres regiones y el test de rango-suma se utiliz para detectar las diferencias entre dos regiones si fuese necesario. El test para la significancia fue de dos lados, P<0.05 fue considerado significativo (May y Johnson 1997).
Fig. 1. Publicaciones cientficas de enfermera de autores chinos. Tendencias de todos los artculos de la Repblica Popular China (RPC), Taiwn (TW) y Hong Kong (HK). Todos los P<0.001 para la tendencia. Tabla 1. Media de factores de impacto (FI) de los artculos de la Repblica Popular China (RPC), Taiwn (TW) y Hong Kong (HK). Ao Media FI RCP 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total 0.644 2.836 1.046 0 1.174 1.541 1.422 0.918 1.143 1.269 1.253 TW 1.319 1.326 1.436 1.596 1.276 1.423 1.431 1.533 1.398 1.473 1.446 HK 1.467 1.473 1.439 1.501 1.533 1.489 1.341 1.392 1.443 1.399 1.443
nes individuales fueron las siguientes: de la RPC (48/1015, 4.73%), HK (414/1015, 40.79%) y TW (553/1015, 54.48%). Los nmeros aumentaron significativamente entre 1999 y 2008 en las tres regiones. En concreto, de 1 al 16 para la RPC, de 36 a 50 para HK y de 13 a 141 para TW (todos los P<0.001 para la tendencia), ver Fig. 1. El nmero de artculos publicados de la RPC fue continuamente el ms bajo de las tres regiones. A partir de 2003, el nmero de artculos publicados de TW superaron a los de HK. FI Segn la publicacin Journal Citation Reports 2008, 62 revistas de enfermera tienen FI que comprende de 0.316 a 2.836. La RPC tuvo el FI promedio ms bajo (1.253), seguido por HK (1.443), y por TW que era el ms alto (1.446, P<0.001; Tabla 1). El promedio de FI en cada una de las tres regiones es mayor que el FI conjunto de la categora de enfermera (1.123). Informes de citas de artculos publicados en revistas de enfermera El ISI no posee una funcin para generar un informe de citas de un artculo, al limitar el departamento del primer autor y algu-
Resultados
Nmero total de artculos y tendencias En total, 41 695 artculos fueron publicados en las 62 revistas de enfermera seleccionadas entre 1999 y 2008 en PubMed. De estos, 1015 artculos (1015/41 695, 2.43%) procedan de las tres regiones consideradas. Las publicaciones de cada una de las regio-
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Fig. 2 Citas totales de artculos de Repblica Popular China (RPC), Taiwn (TW) y Hong Kong (HK) publicados en revistas de enfermera de 1999 a 2005
nas revistas del Science Citation Index (SCI) no cubren todos los aos dentro de nuestro perodo estadstico. Por ejemplo, Clinical Nurse Specialist est incluida en el ISI desde 2005, no desde 1999. As hay diferencias entre los resultados derivados de PubMed y los resultados derivados del ISI. En este anlisis, TW tuvo el mayor nmero de citas 1755 (500 artculos), seguido por HK con 1316 citas (347 artculos) y la RPC con 158 citas (55 artculos). El nmero de citas de artculos de las tres regiones est aumentando rpidamente (todos P<0.001, Fig. 2.). HK tuvo el mayor promedio de citas de 3.79, seguido de TW (3.51) y la RPC (2.87). Revistas de enfermera de alto impacto En total, 443 artculos de las tres regiones fueron publicados en las diez principales revistas de enfermera con los FI ms altos (Tabla S1). En total, el 72.5% (321/443) estaban en INT J NURS STUD, NURS RES y J ADV NURS. TW y HK publicaron 247 artculos y 180, respectivamente, en las diez principales revistas, mientras que la RPC solo tena 16 artculos en las revistas de enfermera de alto impacto. Los detalles de los artculos publicados por RCP , TW y HK en las diez revistas con mayor FI, se enumeran en la Informacin de apoyo. Revistas de enfermera populares J CLIN NURS, J ADV NURS, INT J NURS STUD y CANCER NURS son consideradas las revistas ms populares en la RPC, TW y HK (Tabla S2). Los artculos publicados en las seis revistas ms populares han contribuido con ms del 60% del nmero total de publicaciones. Las proporciones de cada regin son 64.6% para la RPC, 75.4% para HK y 66.7% de TW. Las revistas ms populares de las tres regiones se muestran en la Informacin de apoyo.
Discusin
Los artculos revisados en este estudio fueron recuperados utilizando la base de datos PubMed, que contiene artculos de
revistas mdicas de alta calidad (National Center for Biotechnology Information 2010a). Este estudio tambin utiliz datos de Journal Citation Reports, publicado por el ISI desde 1975. Este es el ndice de citas ms completo de la bibliografa cientfica y abarcaba 6620 publicaciones en 2008 (Institute for Scientific Information 2008). Aunque no previsto originalmente para este propsito, el anlisis de citas y el FI son las herramientas ms utilizadas para evaluar los trabajos publicados por los investigadores cientficos. La bibliometra ha sido considerada til para la evaluacin de la calidad de los resultados de la investigacin (Middleton 2005). En resumen, entre la RPC, TW y HK, hay no solo diferencias cuantitativas, sino tambin diferencias cualitativas. La RPC genera el menor nmero de artculos. Sin embargo, el nmero de artculos ha aumentado significativamente desde 2006. La RPC ofrece la ms baja calidad de los artculos de las tres regiones, pero la media del FI (1.253) es superior al FI total de la categora de enfermera del ISI (1.123). TW genera el mayor nmero de artculos, y el nmero de documentos est aumentando rpidamente. TW ha superado a HK en la cantidad de artculos generados a partir de 2003. La calidad de los artculos de TW ha mantenido su alto nivel. En HK, la cantidad de artculos ha aumentado lentamente, pero la calidad de los artculos se ha mantenido a un alto nivel relativamente constante. Creemos que algunas de las razones para estas diferencias pueden ser las siguientes. Hay enormes diferencias entre la RPC, TW y Hong Kong en los niveles educativos de las enfermeras, el nmero de enfermeras por habitante en cada regin y las cargas de trabajo de las enfermeras. Los niveles educativos de enfermeras en la RPC son menores que en TW y HK. Solo el 30% de las enfermeras en la RPC tenan una diplomatura o titulacin superior en 2010 (Ministry of Health of the Peoples Republic of China 2005). En TW, el 95% tenan una diplomatura o titulacin superior en 2002 (Song 2009). Los programas de grado asociado fueron abandonados en HK a principios de 1999. El ochenta por ciento de enfermeras en HK tenan un grado en 2006 (Fong et al. 2006). Las enfermeras de la RPC tambin tenan una carga de trabajo superior a las de TW o HK. En 2008, el ratio enfermera/paciente era de 1.0:1000 en la RPC, 4.3:1000 en TW y 4.0:1000 en HK (Department of Health (Taiwan) 2010; National Bureau of Statistics of China 2010a; The Nursing Council of Hong Kong 2010). Segn un estudio taiwans, el personal de enfermera de la RPC mostr ms sntomas fisiolgicos de estrs (Chen et al. 2006). La segunda razn probablemente sean las diferencias entre las instituciones de investigacin de alto nivel y la calidad de los docentes. Tres universidades de HK tenan programas de doctorado de enfermera a comienzos de 1995 (Chen 2003). El primer programa de doctorado de enfermera en TW se estableci en 1997 (Department of Nursing, College of Medicine, Nation Taiwan University 2010). La RPC no tuvo un programa de
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doctorado en enfermera hasta el ao 2004 (Ma y Liu 2009). Tambin hay diferencias en la calidad de los profesores en las escuelas de enfermera. La mayora de los profesores en la RPC tienen un ttulo de mster, mientras que TW y HK en su mayora tienen doctorados. Muchos profesores en HK tambin han estudiado o trabajado en EE.UU. o Europa (Liang y Li 2006). Adems, el idioma es un factor importante que lleva a diferencias. La mayora de las revistas del ISI se publican en ingls. El ingls no es la lengua materna de la RPC, TW y Hong Kong. Sin embargo, el ingls es el idioma oficial en HK y HK ha adoptado el ingls como idioma nico en las clases. HK y TW han adoptado muchos materiales educativos de Europa y EE.UU., mientras que los materiales de enseanza en la RPC son principalmente de origen local (Liang y Li 2006). Es ms difcil para los investigadores de enfermera de la RPC publicar en revistas cientficas de habla inglesa. En una encuesta, el 75.7% de las enfermeras en la RPC quieren mejorar su capacidad para escribir en ingls (Huang y Ma 2009). Sin embargo, el nmero de artculos originarios de la RPC, obviamente, han aumentado desde 2006. Creemos que el principal factor de aumento de las publicaciones procedentes de la RPC es el rpido desarrollo de la economa de la RPC. Otra razn puede ser el nmero cada vez mayor de instituciones de investigacin de alto nivel en la RPC. Por ejemplo, la RPC cuenta con 50 programas de doctorado de enfermera en 2010 (China Postgraduate Enrollment Information Website 2010). Existen algunas limitaciones en nuestro estudio. Aunque las revistas fueron seleccionadas tomando la categora enfermera de las categoras temticas del SCIE (del ISI), algunas revistas de enfermera no estaban incluidas en el SCIE. Tambin estuvimos limitados por las direcciones de los autores (China, HK TW): artculos que solo utilizaron ciudades o provincias chinas en particular no se incluyeron. Adems, en nuestro diseo inicial, incluimos Macau (o Macao) dentro de nuestro estudio, pero ms tarde lo excluimos cuando encontramos que solo haba siete artculos procedentes de esa jurisdiccin. En consecuencia, solo hay tres regiones en nuestro estudio que reflejan la realidad de la investigacin en enfermera en China en su conjunto. Perdimos las contribuciones de un segundo autor junior cuando incluimos solo los artculos del primer autor en la produccin cientfica de una regin. Tradicionalmente, el primer autor contribuye en mayor medida y tambin recibe la mayor parte del crdito (Tscharntke et al. 2007). Adems, PubMed no ofrece la afiliacin de otros autores como campo de bsqueda. Muchos artculos de enfermera clnica se publican en revistas mdicas generales. Desafortunadamente, es prcticamente imposible buscar todos los artculos de enfermera en cada
revista mdica. En este estudio, se compararon los artculos de enfermera publicados en NEJM, JAMA, The Lancet y BMJ examinando ttulos, resmenes y texto completo si era necesario y encontramos que China (RPC, HK y TW) no haba aportado ningn artculo de enfermera en estas revistas.
Conclusin
La brecha entre la RPC, TW y HK al examinar los artculos sobre investigacin en enfermera todava parece ser considerable, sobre todo al valorarse por FI y referencias, aunque la diferencia parece estar disminuyendo. Las tensiones del trabajo a largo plazo, niveles educativos ms bajos y las barreras idiomticas parecen ser los principales factores contribuyentes. La RPC, TW y HK tienen la misma cultura y etnia. Esperamos que la RPC se beneficie considerablemente en las reas de investigacin y de educacin en enfermera al aumentar los intercambios con TW y HK. La RPC tiene un enorme nmero de pacientes, enfermeras registradas e instituciones sanitarias (National Bureau of Statistics of China 2010b). Esto significa que los problemas de enfermera ms diversos apareceran en la RPC. Creemos que TW y HK se beneficiarn de estos intercambios. Es verdad que pueden ser necesarios ms estudios detallados para un anlisis ms definitivo de los resultados de esta especulacin.
Limitaciones
Contribuciones de los autores
El Dr. Jun Zhao y Hui-Yang contribuyeron igualmente a este trabajo. Las contribuciones de Peng son el diseo, recopilacin de datos, anlisis de datos y redaccin del manuscrito; las contribuciones de Hui son la recopilacin de datos, anlisis de datos, conocimientos estadsticos y redaccin del manuscrito.
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Investigacin en enfermera en tres regiones de China
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Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 Artculos publicados en las diez primeras revistas con un mayor factor de impacto (FI) de la Repblica Popular China (RPC) Taiwn (TW) y Hong Kong (HK) Tabla S2 Las seis revistas ms populares de la Repblica Popular China (RPC), (RC) Taiwn (TW) y Hong Kong (HK) Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Comentario
Bibliometra como poltica: el caso de las disciplinas emergentes

Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 26-27, March 2010: Bibliometrics as politics: the case of emerging disciplines
TRAYNOR M. (2011) Bibliometra como poltica: el caso de las disciplinas emergentes. International Nursing Review 58, 28-29. Las enfermeras acadmicas estn volviendo cada vez ms a la bibliometra para evaluar el estado y el estatus de la publicacin de investigacin en enfermera en pases de todo el mundo. Los primeros estudios bibliomtricos se llevaron a cabo por Cattell, en el marco de un proyecto para avanzar en la investigacin en psicologa en las primeras dcadas del siglo XX. Existen algunos ecos en los movimientos de enfermera para aumentar su posicin en los ltimos 40 aos. La interpretacin de los estudios bibliomtricos puede revelar los valores integrados sobre la actividad acadmica disciplinaria y las consideraciones normativas del trabajo cientfico. Los patrones de publicacin por parte de las enfermeras acadmicas se parecen cada vez ms a los de la biomedicina en su conjunto. Palabras clave: Bibliometra, Investigacin en Enfermera, Profesionalizacin
La ciencia da estatus. Al igual que los partidos polticos en la oposicin, las disciplinas emergentes hacen grandes esfuerzos para demostrar su fiabilidad, su importancia para la sociedad y su respetabilidad. Aunque los expertos en bibliometra tienden a localizar sus orgenes en la dcada de los aos 50 con el trabajo de D.J. Price y otros, argumentos convincentes sugieren que fue el psiclogo James Cattell el primero que recopil estadsticas sobre los patrones de publicacin de los psiclogos de los Estados Unidos de Amrica en las primeras dcadas del siglo XX (Godin 2006). Su preocupacin era mostrar la productividad de los psiclogos en su pas, para comparar sus resultados con los de sus colegas alemanes o britnicos y abogar por ms recursos para la posibilidad de reforzar la investigacin en su disciplina. Los psiclogos emplean menos de la mitad de su semana de trabajo en actividades de investigacin, porque se ven obligados a emplear ms de la mitad de la misma enseando, se quej Cattell y, por lo tanto, pueden con razn llamarse aficionados. Fue su capacidad para medir, argument en 1895, lo que puso a la psicologa a la par de las ciencias ya establecidas y su entrada en la universidad un signo de su logro. Casi 100 aos despus, las enfermeras norteamericanas estn buscando su propia historia de logros intelectuales para debatir las credenciales de la disciplina, con la creacin de la revista Nursing Research conCommentary on: Nursing Research in three regions in China: a bibliometric study. [Peng & Hui 2011, in this issue, 58 (1)].
firmando que de hecho, la enfermera es una disciplina cientfica y [] su progreso depender de si las enfermeras buscan o no la verdad a travs de una va que las disciplinas respetables utilizan denominada investigacin (Meleis 1985, p. 13). La enfermera como disciplina acadmica est ahora situada en las universidades de muchos pases desarrollados de todo el mundo. Como Peng y Hui (2011) nos informan, la velocidad y el patrn de este movimiento han sido diferentes en la Repblica Popular China, Taiwn y Hong Kong, por un gran nmero de razones, a menudo muy fuera de los lmites de la educacin superior o de la enfermera. A pesar de estos logros, la enfermera sigue luchando en muchos pases por ejercer una influencia poltica y asumir una parte importante de la financiacin de la investigacin. Su estatus cientfico, cultural y poltico est lejos de estar establecido. Sin embargo, varios investigadores de todo el mundo merecen nuestra admiracin por sus esfuerzos centrados en realizar estudios bibliomtricos de los resultados publicados por sus compatriotas de enfermera, en un esfuerzo por poner con los marcadores de calidad y cantidad en sus pases. Se ha dicho, probablemente muchas veces, que los modelos particulares de la ciencia se han establecido as mismos como norma en Occidente. Los debates acerca de esto han tenido lugar sin duda en enfermera y tambin en psicologa (cmo la psicologa social y la psicologa discursiva son diferentes del trabajo experimental, por ejemplo - con la psicologa discursiva como un campo puramente cualitativo). Para muchos en enfer-
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mera, un enfoque biomdico de la investigacin y su publicacin es una seal de xito y de alcance de mayora de edad, un completo ajuste a una norma establecida. Este enfoque tiende a caracterizarse por el consejo de investigacin o la financiacin del gobierno a grandes equipos interdisciplinarios que se centran en las cuestiones clnicas, dando lugar a resultados de mltiples autores. El trabajo bibliomtrico realizado por m mismo y mis colegas hace 10 aos (Rafferty et al. 2000; Traynor et al 2001) detect que los artculos de mltiples autores han gradualmente reemplazado el patrn de trabajos no financiados, realizados por autores individuales que publicaban en revistas de enfermera muy respetadas. Con estatus cientfico tan altamente valorado por psiclogos, enfermeras y quizs por muchos expertos en bibliometra del siglo XIX y de los inicios del siglo XX no sorprende encontrar una evaluacin implcita de diferentes tipos de trabajo acadmico integrada en lo que se conoce como ndice de Price sobre la actualidad de la cita bibliogrfica, una medida utilizada en muchos estudios bibliomtricos. Con la tpica metfora masculina, Price (1970) nos presenta una jerarqua de ciencia dura a blanda a no ciencia. La primera est en la esfera de la bioqumica y de la fsica, en el centro estn las ciencias sociales y la ltima l la identifica con la investigacin en humanidades. Con un gobierno carente de recursos financieros en el Reino Unido que est proponiendo retirar la financiacin universitaria de las humanidades y continuar apoyando la ciencia, la tecnologa, la ingeniera y los temas mdicos, parece que estamos listos para regresar a la poca victoriana en la que las humanidades tal como la literatura inglesa adquiri el carcter de hobby para los hijos de los ricos o solamente adecuada para mujeres. No son ni ciencia ni impulsores de la economa (segn Price). Para m, la designacin de ciencia es meramente descriptiva la ciencia es una actividad cultural junto a otras - pero es evidente que los laureles estn disponibles para aquellos que pueden describir sus actividades en trminos cientficos. En la competicin por obtener recursos que son escasos, seguimos viendo a defensores de todo tipo de disciplinas acadmicas argumentando por su rigor, el carcter fundamental de su propia base de conocimientos y su lugar al lado de las ciencias formales. Los estudios bibliomtricos de los resultados de enfermera publicados son cada vez ms populares y muchos de estos estudios han aparecido en esta revista de todos los pases y regiones donde la enfermera goza de un estatus variado, desde Espaa y Turqua, entre otros, y adems en este importante documento de Peng y Hui (2011). Estos estudios, como han sealado Peng y Hui, permiten a quienes estn dentro de la profesin comparar a las enfermeras acadmicas con los dems y detectar tendencias. Con reflexin cautelosa, podemos conseguir nuevas perspectivas de las fuerzas y avanzar en las estructuras de accin de los investigadores en esta rea. A veces, la bibliometra con-
firma lo que ya sabamos - que el ingls domina en la publicacin acadmica, por ejemplo, y que muchos hablantes ingleses no nativos se dan cuenta, a principios de su carrera editorial, que si quieren ms que un xito parroquial, necesitan escribir en ingls. Es posible ver esto como una especie de imperialismo lingstico, pero es difcil de argumentar en contra ahora, a menos que queramos volver al uso del latn para el discurso acadmico internacional. Los patrones de financiacin, publicacin y referencias varan segn las disciplinas - en formas que no necesariamente se pueden asignar a cualquier nocin de calidad - y en todas las regiones del mundo y dentro de regiones como se demuestra en este artculo. Las caractersticas de la investigacin publicada en enfermera tambin, en cierta medida, reflejan la situacin de las mujeres en la sociedad. El estatus de la enfermera, como todos sabemos, vara enormemente en todo el mundo. En los pases donde las enfermeras tienen poca preparacin educativa y su trabajo tiene estatus relativamente bajo, la enfermera acadmica est relativamente subdesarrollada. La investigacin en enfermera en la Repblica Popular China est claramente en aumento y solo podemos esperar que este fenmeno contribuya a influir en la prestacin de asistencia sanitaria y en la promocin de la salud en ese pas de una manera positiva. Michael Traynor PhD, MA (Cantab.), RGN, HV, Univesidad de Middlesex, Campus Archway, Londres, Reino Unido Correo electrnico: m.traynor@mdx.ac.uk
Referencias
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Mtodos de investigacin
Armonizacin del trabajo/de la vida y la salud: un estudio de e-cohortes de enfermeras y matronas

P.J. Schluter1,3 PhD, C. Turner4 RN, PhD, A.D. Huntington2,5 RN, PhD, C.J. Bain6 MBBS, MPH y R.J. McClure7 MBBS, PhD
1 Catedrtico y Jefe de Investigacin, Escuela de Salud Pblica y Estudios Psicosociales, Universidad AUT, Auckland, 2 Profesor titular y Director de Enfermera, Escuela de Salud y Servicios Sociales, Universidad Massey, Wellington, Nueva Zelanda, 3 Catedrtico Honorario, 4 Catedrtico y Director de la Escuela, 5 Asesor Honorario de Investigacin, Facultad de Enfermera y Enfermera obsttrica, 6 Profesor titular, Escuela de Salud de la Poblacin, Universidad de Queensland, Queensland, 7 Catedrtico y Director del Centro de Investigacin de Accidentes, Universidad de Monash, Vic., Australia
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 28-36, March 2011: Work/life balance and health: the Nurses and Midwives e-cohort study.
SCHLUTER P.J., TURNER C., HUNTINGTON A.D., BAIN C.J. & MCCLURE R.J. (2011) Armonizacin de la vida/del trabajo y la salud: un estudio de e-cohortes de enfermeras y matronas. International Nursing Review 58, 30-39. Antecedentes: La enfermera y la enfermera obsttrica son profesiones en gran demanda. Se requieren urgentemente esfuerzos para comprender las consecuencias sanitarias y las necesidades de fuerza laboral de estas profesiones. Utilizando un nuevo enfoque electrnico, el Estudio de e-cohortes de Enfermeras y Matronas (EeEM) tiene como objetivo investigar longitudinalmente la armonizacin del trabajo/de la vida y la salud de enfermeras y matronas australianas y neozelandesas. Este artculo describe la participacin del EeEM; proporciona una lnea base para la comparacin demogrfica clave, la fuerza laboral y los indicadores de salud; compara estas descripciones de lneas base con normas externas; y evala la viabilidad del enfoque electrnico. Mtodos: Desde el 1 de abril de 2006 hasta el 31 de marzo de 2008, enfermeras de Australia y Nueva Zelanda, y matronas de Australia fueron invitadas a participar. Los participantes potenciales fueron dirigidos al sitio de Internet diseado a propsito para el EeEM, donde se les proporcion informacin del estudio y se les solicit su consentimiento. Una vez obtenido, se cre una serie de herramientas estandarizadas combinadas en un cuestionario electrnico global. Resultados: En conjunto, participaron 7633 (2.3%) enfermeras y matronas elegibles (6308 de Australia y 1325 de Nueva Zelanda) de un grupo total de 334 400. Edad, sexo, perfiles ocupacionales y de salud fueron similares entre los pases y los datos nacionales. Sin embargo, se observaron algunas diferencias; por ejemplo, los participantes de Queensland estuvieron sobrerrepresentados, mientras que los participantes del Sur de Australia y Victoria estuvieron infrarrepresentados, y el 28.2% de los australianos se encontraban en posiciones de alta tensin en comparacin con el 18.8% de los neozelandeses. Conclusiones: Se estableci, utilizando un planteamiento novedoso a nivel internacional, basado en la web, una gran cohorte que generalmente parece similar a las normas de poblacin. Siempre que la retencin de los participantes sea adecuada, el EeEM proporcionar informacin para comprender cules son los impulsores de la retencin de enfermeras y matronas en la fuerza laboral y los factores laborales relacionados con su salud. Palabras clave: Epidemiologa; Incorporacin y Retencin de la Fuerza Laboral; Salud y Bienestar y Estudio de Cohortes de Enfermeras y Matronas Australianas y Neozelandesas;
Direccin para correspondencia: Philip Schluter, School of Public Health and Psychosocial Studies, AUT University, Private Bag 92006, Auckland 1142, New Zealand; Tel: +64-9-921-9999; Fax: +64-9-921-9877; E-mail: philip.schluter@aut.ac.nz.
Introduccin
La enfermera y la enfermera obsttrica son profesiones muy demandadas. Conllevan un alto nivel de expectativas de desem-
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Armonizacin del trabajo de la vida y la salud de enfermeras y matronas
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peo pblico y profesional, a pesar de las largas horas de trabajo irregulares y necesarias para la prestacin de servicios. Esta demanda puede suponer un coste personal muy alto. El estrs laboral de enfermeras y matronas es bien reconocido como un importante contribuyente al peor estado de salud y de desgaste en sus profesiones (McNeely 2005), pero la traduccin de este conocimiento en prcticas que tratan de moderar, minimizar o eliminar los factores de estrs sigue siendo limitada (Edwards y Burnard 2003). Las enfermeras y matronas tambin se enfrentan a riesgos profesionales de salud que incluyen la exposicin a enfermedades infecciosas, riesgos biolgicos y carcingenos, exigencias psicolgicas y trabajo por turnos (Triolo 1989a, b). Los turnos de trabajo nocturno pueden alterar los ritmos circadianos, lo que lleva a un mayor riesgo de trastornos del sueo, accidentes y lesiones, aislamiento social y diversos efectos fisiolgicos nocivos (Berger y Hobbs 2006). Ms all de sus profesiones exigentes, muchas enfermeras y matronas son los cuidadores principales de la familia, incluidos nios, padres, cnyuges e hijos. El impacto de estas funciones y responsabilidades de atencin tiene tambin importantes implicaciones para la salud de las enfermeras y matronas y su capacidad para actuar profesionalmente (Killien 2004). A pesar de la escasez crtica de enfermeras, matronas y otros profesionales sanitarios que actualmente se vive a nivel mundial (World Health Organization 2006), pocos estudios analizan la relacin entre la naturaleza permanente del trabajo de enfermera y enfermera obsttrica y el estado de salud de enfermeras y matronas (McNeely 2005). Los esfuerzos para predecir y atender las necesidades de la fuerza laboral se ven obstaculizados por la complejidad del problema y, generalmente, por la insuficiente informacin disponible (Canadian Nurses Association 2002). El Estudio de e-cohortes de Enfermeras y Matronas (EeEM) es una respuesta para ayudar a mejorar los esfuerzos futuros (Turner et al. 2009). El propsito de este estudio electrnico y longitudinal basado en la poblacin es examinar los factores asociados tanto a la fuerza laboral como a los resultados sanitarios en una cohorte de enfermeras de Australia y Nueva Zelanda y de matronas en Australia, seleccionada durante el perodo 200608. El estudio fue ms tarde ampliado para incluir a enfermeras de Reino Unido, las cuales fueron tratadas como una cohorte separada pero paralela, y que no se tratar ms adelante en este documento. El EeEM tiene dos amplios temas de contenido: 1 Armonizacin del trabajo/de la vida, que describe y cuantifica los factores asociados con la retencin de la fuerza laboral actual de enfermera y enfermera obsttrica, patrones de empleo y su permanencia en la fuerza laboral. 2 Mantenerse Sano, que mide la prevalencia, incidencia y factores de riesgo asociados a trastornos musculoesquelticos y los resultados de lesiones laborales dentro de la cohorte, junto con las medidas de salud fsica, salud mental y de comportamiento sano.
De acuerdo con estos amplios temas de contenido, este artculo tiene como objetivos: definir la participacin en el EeEM y presentar los recuentos finales de los participantes; proporcionar una descripcin de lnea base demogrfica, de la fuerza laboral y de los indicadores de salud; compara estas descripciones de lnea base con normas externas, (es decir, poblaciones de referencia y datos publicados para enfermeras y/o matronas), donde este tipo de normas existen. Internet solo recientemente ha sido utilizada para la investigacin sanitaria y parece tener muchas ventajas y eficiencias destacadas (Huntington et al. 2009). Sin embargo, pocos estudios epidemiolgicos a gran escala, si existen, han intentado sistemticamente hacer una muestra, incorporar y mantener una gran cohorte totalmente con la va electrnica. Por diseo, esto es una meta del EeEM. Por lo tanto, otro objetivo adicional amplio del EeEM y de este artculo es evaluar la viabilidad y utilidad de la tecnologa de la informacin para transformar los mtodos tradicionales de estudio epidemiolgico longitudinal de seleccin y captura de datos.
Mtodos
Poblacin objetivo Existen aproximadamente 290 000 enfermeras, auxiliares de enfermera y matronas en Australia y 44 400 enfermeras en Nueva Zelanda. Los auxiliares de enfermera son profesionales sanitarios registrados que ejercen bajo la direccin y delegacin de enfermeras o matronas. Diseo Este artculo utiliz un estudio de cohorte. Seleccin Desde el 1 de abril de 2006 al 31 de marzo de 2008, las enfermeras de Australia y Nueva Zelanda y las matronas de Australia fueron invitadas a participar. Los Consejos de Enfermera de Queensland, Tasmania y Nueva Zelanda incluyeron una invitacin impresa para participar con los documentos para la renovacin anual de certificacin de la licencia para ejercer; los Consejos de Enfermera del Territorio Capital Australiano, Nueva Gales del Sur y Australia Occidental utilizaron los fondos del estudio para enviar postales usando sus bases de datos a todas las enfermeras y matronas en ejercicio. Los Consejos de Enfermera del Territorio del Norte, Australia del Sur y Victoria y el Consejo de Matronas de Nueva Zelanda rechazaron nuestra solicitud para contactar con sus miembros. Circulares regulares de comunicacin a enfermeras y matronas fueron dirigidas tambin a travs de anuncios y artculos que presentaban el
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estudio, instando a la participacin. Ninguno de los consejos sancionaron, o bien personalizaron los protocolos de aviso para quienes no respondieron. Procedimiento Las invitaciones se dirigieron a los participantes posibles para una encuesta en Internet diseada para tal propsito (vase http://www.e-cohort.net). Tras entrar en la pgina web del estudio, se les proporcion informacin del estudio y se les solicit su consentimiento. Una vez obtenido, los participantes establecieron su perfil personal y cumplimentaron la pgina de registro, donde se requeran, como lnea base demogrfica, informacin de contacto y detalles relacionados con el trabajo. Luego los participantes eran dirigidos a la encuesta de lnea base, que contena varios instrumentos estandarizados sobre los temas del estudio Armonizacin del trabajo/de la vida y Mantenerse Sano y que llevaban aproximadamente 40 minutos completarlos. Antes de finalizar, la encuesta de lnea base pas por un proceso piloto de dos fases, donde (i) los miembros del equipo de investigacin del EeEM cumplimentaron la encuesta en lnea individualmente e informaron de los problemas al Grupo de Gestin del EeEM para su debate y enmienda; (ii) una muestra de conveniencia de profesionales sanitarios no elegibles para el EeEM fueron invitados a cumplimentar de manera individual la encuesta en lnea actualizada para identificar las cuestiones pendientes de debate y enmienda. Se descargaron todos los datos del test piloto y se realiz un chequeo de las distribuciones brutas de las variables para asegurar la integridad de los datos. La encuesta de lnea base completa abarc 101 pginas web, con 108 agrupaciones de preguntas y 551 preguntas individuales. Sin embargo, muchas agrupaciones de preguntas tenan una pregunta de seleccin inicial para que los participantes obviaran las preguntas que no les eran aplicables. Los datos introducidos se guardaron segn el mtodo pregunta-por-pregunta, de modo que reintroducir los datos no era necesario si se haba cancelado la conexin a Internet. Los participantes recibieron un e-mail de bienvenida dos semanas despus de registrarse, postales de cumpleaos por correo electrnico, felicitaciones varias por correo electrnico (p. ej., vacaciones, da internacional de las enfermeras), correos electrnicos de agradecimiento por completar la encuesta y boletines electrnicos trimestrales. A los participantes con encuestas incompletas se les enviaron recordatorios por correo electrnico aproximadamente cada 2, 4 y 6 semanas despus de la inscripcin inicial en el EeEM. Cada contacto posterior, de rutina o de otro tipo, alentaba a los participantes a completar su estudio y a actualizar los datos de contacto. Ms detalles sobre el diseo, seleccin de personal y procedimientos del EeEM se han proporcionado en otros estudios (Huntington et al. 2009; Turner et al. 2009).
Instrumentos (vase el Apndice S1 para mayor detalle) El tema Armonizacin del trabajo/de la vida fue capturado usando una amplia gama de factores que describen las prcticas y tensiones laborales, responsabilidades familiares y de estudio y la situacin laboral. De la amplia gama suscitada, los atributos clave del lugar de trabajo seleccionados y presentados en este documento incluyen: posicin laboral actual; entorno laboral; grupo de trabajo habitual o tamao de la unidad; estado de tiempo de trabajo; turnos de trabajo actuales; prestacin de atencin a hijo(s) u otros(s); estrs laboral, capturado por el Cuestionario de Contenido del Trabajo (CCT) (Karasek et al. 1998); la escala de Desequilibrio Esfuerzo-Recompensa (DER) (Siegrist 1996), y el Nivel de Hostilidad (Koskenvuo et al. 1988). El CCT est diseado para medir las caractersticas sociales y psicolgicas de los trabajos; la DER en el modelo de trabajo supone que el esfuerzo realizado en el trabajo es parte de un contrato social de reciprocidad, por lo tanto, el esfuerzo se intercambia por recompensas tales como dinero, autoestima y oportunidades de carrera y seguridad laboral, y el Nivel de Hostilidad mide la hostilidad percibida en el trabajo. Los detalles y las propiedades psicomtricas de las escalas aparecen en la Informacin de apoyo. El tema de Mantenerse sano se abord grabando una serie de atributos de la salud fsica y mental como una lnea base, utilizando una serie de instrumentos validados e indicadores de trastornos musculoesquelticos y de resultados de lesiones. Los instrumentos de medicin incluyeron el Cuestionario Internacional de Actividad Fsica (CIAC) (Craig et al. 2003), la puntuacin del Centro de Estudios Epidemiolgicos de la Depresin (CESD10) (Radloff 1977), el SF-36 (versin 2) (Ware et al. 2000), la puntuacin Australiana de Alimentos Recomendados (PAAR) (Collins et al. 2008), la puntuacin Nrdica Musculoesqueltica modificada (Kuorinka et al. 1987) y la Escala de Catastrofismo ante el Dolor (ECD) (Sullivan et al. 1995). El CIAC fue desarrollado como un instrumento de vigilancia para medir varios mbitos de la actividad fsica; el CES-D es utilizado para detectar la depresin; El formulario SF-36 es una encuesta sanitaria breve de mltiples usos sobre las puntuaciones de salud funcional y bienestar as como un resumen de medidas sobre salud fsica y mental; la PAAR es un ndice desarrollado recientemente sobre la variedad y calidad de la dieta, reflejando el seguimiento de las Directrices Alimentarias de Australia; el Cuestionario Musculoesqueltico Nrdico pregunta la experiencia durante la vida y 12 meses previos de problemas de cuello, problemas de espalda; y el ECD, mide cualquier orientacin exageradamente negativa al dolor que incluye la realizacin de actividades cognitivas que tienden a exacerbar los aspectos de miedo a experimentar dolor. Los detalles y las propiedades psicomtricas de las escalas tambin aparecen en la Informacin de apoyo. Siguiendo las directrices nacionales australianas (National Health and Medica Research Council 2001), el consumo de alcohol se clasific como un riesgo de dao a largo plazo (los
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abstemios, alcohlicos de bajo riesgo, de riesgo moderado y de alto riesgo). El consumo de alcohol se ha calculado utilizando la frecuencia relativa de consumo y contenido de alcohol sobre varios tipos de bebidas. El comportamiento fumador se midi a partir de dos preguntas (con respuestas s/no): Es usted actualmente fumador de cigarrillos? y Alguna vez ha fumado regularmente? Seguimiento Las encuestas de seguimiento tuvieron lugar aproximadamente cada dos aos: la primera se abri el 30 de agosto de 2008 y se cerr el 26 de septiembre de 2009 y la segunda se abri el 25 de mayo de 2010 y est programada para cerrarse el 31 de enero de 2011. Almacenamiento y seguridad de datos Los participantes introdujeron sus datos directamente en una base de datos con un lenguaje de consulta estructurado (SQL), a travs de la pgina web del EeEM, asegurada con Secure Sockets Layer, un protocolo de cifrado para la transmisin de informacin privada a travs de Internet. Todos los participantes tienen un ID de estudio nico, generado de forma automtica en el registro y utilizado para relacionar bases de datos. La informacin personal de los participantes se mantiene en una base de datos de registro, separada de cualquier otra informacin suscitada y accesible solo a un grupo de investigadores; la integridad y la seguridad de la informacin de los participantes se consideran primordiales. Para acceder a los datos sin identificacin, los investigadores deben presentar una propuesta detallada al Grupo de Gestin del EeEM para su aprobacin. Se han desarrollado y aplicado protocolos estrictos para la utilizacin, el almacenamiento y la comunicacin de cualquier dato. Procesamiento de datos y anlisis estadstico La base de datos SQL se copi a los conjuntos de datos SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE.UU.), donde se limpiaron y puntuaron. Se compararon las medias entre grupos, utilizando ya fuera el anlisis de varianza o el t-test de Student. Las categoras se compararon con el test exacto de Fisher o el test 2 de Pearson. Como responder a las preguntas era voluntario, el nmero de respuestas vlidas fue proporcionado cuando se dio informacin de las estadsticas de resumen. Todos los anlisis se realizaron con SAS y se utiliz un nivel de significancia del 5%. Aprobacin tica La autorizacin al EeEM se concedi por el Comit de Revisin de tica de Ciencias Sociales y del Comportamiento de la Universidad (N 2005000696) y por el Comit de tica Humana de la Universidad de Massey (Wellington: N 05/71).
Resultados
En total, el EeEM tuvo 10 721 registros. Sin embargo, seis personas que intentaron participar no pudieron hacerlo debido a la falta de acceso a Internet; 569 personas fueron excluidas, debido a que se registraron falsamente, dando respuestas solo a los campos de datos obligatorios (nombre y direccin de correo electrnico), probablemente motivados por la oportunidad de ganar el premio mensual para obtener pasajes areos entre Australia y Nueva Zelanda; 34 personas tenan registros duplicados; 12 personas no tenan pas de registro; y 2127 personas se registraron fuera de Australia o de Nueva Zelanda (la mayora de Reino Unido), dejando 7973 registros potenciales. De estos, 298 (3.7%) no tenan titulacin de enfermera u enfermera obsttrica y 42 (0.5%) se registraron como matronas en Nueva Zelanda, por lo que fueron excluidas, as 7633 (95.7%) personas registradas como enfermeras o matronas en Australia o como enfermeras en Nueva Zelanda se incluyeron en este anlisis. En el momento de la seleccin, haba aproximadamente 334 400 enfermeras y matronas elegibles (Turner et al. 2009), dando como resultado una tasa de respuesta global del EeEM del 2.3%. Fuerza laboral de enfermera y enfermera obsttrica La Tabla S1 presenta la demografa y la fuerza laboral de trabajo de los participantes registrados en Australia (n=6308) y Nueva Zelanda (n=1325). El Censo Laboral de Enfermera y Enfermera Obsttrica del Instituto Australiano de Salud y Bienestar (IASB) de 2005 (Australian Institute of Health and Welfare 2008) puso de manifiesto que: el 7.9% de enfermeras y matronas australianas eran hombres (cf. 8.6% en el estudio); el 35.8 % tenan 50 aos (cf. 30.5% en el estudio); el 69.0% estaban empleadas actualmente en clnica general, el 9.1% en funciones de administracin/gestin y el 10.7% no estaban en la fuerza laboral de enfermera/enfermera obsttrica (cf. 73.7, 9.4 y 3.4 %, respectivamente en el estudio); el 67.2% estaban empleadas en instalaciones hospitalarias o de asistencia, un 4.8% comunitarias, el 3.7% en prcticas clnicas o mdicas y el 0.8% en universidades (cf. 70.4, 11.8, 3.8 y 3.0%, respectivamente en el estudio); y el 49.8% trabajaban menos de 35 h/semana (cf. 43.3% en el estudio). Cabe sealar que las cifras del IASB estaban basadas en una tasa de respuesta del 55.0% y pueden estar sesgadas. La informacin del Consejo de Enfermera (The College of Nursing 2007) revel algunas diferencias geogrficas, con el 16.8% de enfermeras y matronas australianas ejerciendo en Queensland, el 26.8% ejerciendo en Victoria y el 8.9% en Australia del Sur (cf. 28.4, 8.0 y 3.6%, respectivamente, en el estudio). En un informe reciente del Ministerio de Sanidad de Nueva Zelanda (Cook 2009), las cifras revelaron que el 6.9% de las enfermeras de Nueva Zelanda eran hombres (cf. 6.7% en el estudio); el 34.5% tenan 50 aos (cf. 33.5% en el estudio); el 62.7% se identificaron como europeo de Nueva Zelanda, el
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6.3% como maor, el 2.7%, como isleo del Pacfico y el 7.7% como asitico (cf. 67.9, 4.1, 0.8 y 1.4%, respectivamente en el estudio); el 76.8% estaban empleadas en instalaciones de hospitalizacin o de asistencia o en prcticas clnicas o mdicas, el 13.4% comunitarias y el 1.9% en universidades (cf. 70.0, 12.7 y 4.6%, respectivamente en el estudio); y el 50.5% trabajaban menos de 35 h/semana (cf. 37.8% en el estudio). Estas cifras de Nueva Zelanda fueron obtenidas en gran parte de la Base de Datos del Registro del Consejo de Enfermera para el ao 2008. Perfil sanitario de enfermera y enfermera obsttrica Un conjunto de indicadores sanitarios de lnea base para los participantes, separados por pas de residencia, se presentan en las Tablas S2 y 3. La Tabla S2 almacena los principales indicadores del tema Armonizacin del trabajo/de la vida mientras que la Tabla S3 agrupa los indicadores del tema Mantenerse sano. En trminos de Armonizacin del trabajo/de la vida, la tensin laboral fue alta para muchas enfermeras y matronas, en ella los participantes australianos mostraron mayores niveles de alta tensin laboral (28.2%) que sus homlogos neozelandeses (18.8%). Por otra parte, el apoyo de compaeros de trabajo y supervisores fue en general bajo (71.0 y 65.0% para participantes australianos y neozelandeses, respectivamente) y muchos percibieron que el esfuerzo sobrepasaba la recompensa por el trabajo (30.0 y 27.8% para participantes australianos y neozelandeses, respectivamente). Sin embargo, el nmero de participantes que cumplimentaron las preguntas sobre recompensa (1745; 22.9%) fue considerablemente menor que los que cumplimentaron las preguntas sobre esfuerzo (5895; 77.2%). Quienes cumplimentaron las preguntas sobre recompensa tuvieron un valor medio de esfuerzo de 17.1 (Sx 5.1), un valor significativamente ms alto que el 14.3 (Sx 4.7) de aquellos que no cumplimentaron la pregunta recompensa (P<0.001). As, la proporcin de participantes con puntuacin DER observada > 1.0 es probable que sea mayor que la proporcin de la poblacin subyacente verdadera. Por ltimo, ms all de sus deberes profesionales, muchas enfermeras y matronas en el EeEM cuidan a hijo(s) u otro(s) fuera de su empleo (44.5% y 42.8% participantes australianos y neozelandeses, respectivamente). Con respecto al tema Mantenerse sano, muchas enfermeras y matronas participantes no se haban realizado un examen mdico en los ltimos dos aos (23.9 y 30.0% para participantes australianos y neozelandeses, respectivamente), el nmero normal de horas de sueo fue <7 para 2092 (35.2 %), algunas fumaban cigarrillos (14.6 y 11.6% para participantes australianos y neozelandeses, respectivamente), aproximadamente 1 de cada 10 tenan un riesgo moderado o alto de consumo de alcohol a largo plazo, y mostraron sntomas actuales de depresin el 22% de los participantes aproximadamente. Los problemas de la
parte inferior de la espalda alguna vez y dentro de los ltimos 12 meses fueron frecuentes e indicados por la mayora de los participantes, seguido por problemas de cuello y de la parte superior de la espalda. De los participantes que respondieron a las tres preguntas sobre ocurrencia musculoesqueltica a lo largo de toda la vida (n=5961), solo 689 (11.6%) nunca haban experimentado problemas de cuello o de la parte superior o inferior de la espalda, mientras que 1567 (26.3%) haban experimentado problemas en esas tres partes del cuerpo. La medida estandarizada de las puntuaciones SF-36 fueron significativamente diferentes de la norma media de 50 de referencia de la poblacin general de los EE.UU. de 1998 (todos P<0.01). Las medidas de salud mental, a excepcin de la actividad social, en general, parecieron ms malas en esta muestra de enfermeras y matronas, pero las medidas de salud fsica, a excepcin de la funcin fsica, fueron coherentes con la poblacin de referencia. Teniendo en cuenta las importantes diferencias geogrficas entre las enfermeras y las matronas australianas sealadas anteriormente, todas presentaron como variables en los temas Armonizacin del trabajo/de la vida (Tabla S2) y Mantenerse sano (Tabla S3), se compararon por estado para determinar tambin si se haban producido patrones diferenciales de respuesta. Para el tema Armonizacin del trabajo/de la vida, se realizaron 17 tests independientes y no se observ diferencias significativas entre 12 (71%) estados. Del mismo modo, para el tema de Mantenerse Sano, se realizaron 26 tests por separado y no hubo diferencias significativas para 19 de los estados (73%).
Discusin
El EeEM es un estudio longitudinal amplio, internacional, cientfico y metodolgicamente novedoso que fue diseado para rpidamente hacer frente a la demanda de la fuerza laboral y al dficit de informacin sanitaria. Aunque la captacin de los participantes en el estudio fue baja, alrededor de 290 000 enfermeras y auxiliares de enfermera y matronas en Australia y 44 400 enfermeras en Nueva Zelanda potencialmente elegibles (Turner et al. 2009), la distribucin de participantes de Australia y Nueva Zelanda ha reflejado en gran medida las cifras nacionales disponibles. La similitud entre las distribuciones de edad y de gnero con las respectivas cifras nacionales es notable, esto significara que los participantes ms viejos tenan un acceso ms reducido y se sentan menos cmodos con una encuesta totalmente electrnica. Sin embargo, el uso de tecnologa de la informacin se considera ahora un aspecto fundamental de la prctica moderna y es un elemento bsico en los programas de enfermera y enfermera obsttrica (Huntington et al. 2009). Adems, el acceso a Internet en los hogares se est convirtiendo en algo comn. En 2008, el 75% de los hogares de Australia tenan un ordenador y el 67% tenan acceso domstico a Internet, de los cuales el 78% tenan banda ancha (Australian
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Bureau of Statistics 2009). La penetracin de Internet es probablemente mayor en las poblaciones de nuestro objetivo, ya que las tasas se incrementan notablemente con mayores ingresos. Algunas diferencias existan entre nuestra distribucin de la muestra y las cifras nacionales. Tanto en la muestra australiana como en la neozelandesa, las enfermeras a tiempo parcial y las matronas estn insuficientemente representadas y los participantes empleados en universidades estuvieron ms representados. Aunque no haba datos tnicos nacionales disponibles para la fuerza laboral australiana, los participantes europeos de Nueva Zelanda estuvieron sobrerrepresentados, y los participantes maores, del Pacfico y asiticos estuvieron infrarrepresentados en la muestra de Nueva Zelanda. Si estas minoras tnicas estuvieran generalmente ms dispuestas que las personas que no pertenecen a minoras a participar en investigacin sanitaria (Wendler et al. 2006), entonces es probable que la disminucin del acceso a Internet y el aumento de las demandas competitivas pudieran haber dado lugar a que estos grupos tnicos as como enfermeras y matronas a tiempo parcial tuvieran una tasa de participacin reducida. Por el contrario, el acceso universal a servicios de Internet de alta velocidad posibilita que enfermeras y matronas que trabajan en la universidad tengan a su vez una tasa de participacin ms alta. La tasa de respuesta ms alta de empleados universitarios, en particular, profesores, tambin puede reflejar el reconocimiento de la importancia de la investigacin y el compromiso con la investigacin en general. Las diferencias geogrficas en la muestra australiana tambin han de sealarse, las enfermeras y las matronas de Queensland estn sobrerrepresentadas y enfermeras y matronas de Victoria y Australia del Sur estn infrarrepresentadas. Es probable que estas diferencias geogrficas sean una consecuencia directa de la participacin del Consejo de Enfermera en el EeEM, ya que tanto los Consejos de Victoria y Australia rechazaron nuestra peticin para contactar con sus miembros. En trminos de los indicadores de Armonizacin del trabajo/de la vida, el estrs laboral est aumentando en muchos pases industrializados y puede conducir al desgaste, a la insatisfaccin laboral y a una mayor rotacin de las enfermeras. Adems de los costes de personal, este puede repercutir negativamente en la capacidad de una organizacin para satisfacer las necesidades de los pacientes y proporcionar una atencin de calidad, y afectar a la moral y a la productividad de las enfermeras restantes (Huntington et al. 2008). Aunque ampliamente defendida y utilizada, la medida de CCL en este estudio fue definida internamente, a travs de separaciones de la mediana, lo que hace difcil las comparaciones externas. Sin embargo, las mediciones longitudinales de tensin laboral proporcionan pruebas muy valiosas en una poblacin donde su efecto epidemiolgico es relativamente poco conocido (Huntington et al. 2008). Dentro de la cohorte, la distribucin de la tensin laboral pareca diferente al inicio del estudio entre las enfermeras y las matronas australia-
nas y neozelandesas, con el 28.2% de enfermeras australianas definidas en posiciones de gran tensin en comparacin con el 18.8% de las neozelandesas. Las enfermeras neozelandesas tambin mostraron mayor nivel de apoyo de colegas y supervisores. Una puntuacin basada en la DER>1,0 indica una alta cantidad de esfuerzo empleado que no es satisfecho por las recompensas recibidas o esperadas. Aproximadamente el 30% de los encuestados australianos y neozelandeses tuvieron una puntuacin segn la DER>1,0, muy superior al 3.5% mostrado en una muestra nacionalmente representativa de mujeres trabajadoras australianas (Radi et al. 2007). Esto sugiere que las exigencias de las profesiones de enfermera y enfermera obsttrica pueden ser relativamente altas en Australia y Nueva Zelanda, en comparacin con otras profesiones. Sin embargo, en particular, el nmero de participantes que cumplimentaron las preguntas sobre recompensa fue considerablemente menor que el nmero de quienes cumplimentaron las preguntas sobre esfuerzo y quienes cumplimentaron las preguntas sobre recompensa fueron significativamente ms propensos a tener una puntuacin mayor del componente de esfuerzo que aquellos con una puntuacin de recompensas ausente (P<0.001). Este patrn diferencial al responder es probable que infle la distribucin de puntuaciones de la DER observadas, por lo que cualquier avance en esta escala se debe considerar muy cuidadosamente en vista de esta limitacin. En trminos de los factores de Mantenerse Sano, un estudio de 5139 mujeres australianas trabajadoras, con una edad media de alrededor de 40 aos, clasific al 76.1% como consumidoras de alcohol de bajo riesgo a largo plazo, al 9,7% como consumidoras de riesgo moderado y al 2,7% como consumidoras de alto riesgo (Berry et al. 2007). Estas cifras de la poblacin general son similares a las observadas en nuestra cohorte. El tabaquismo actual de las mujeres australianas 18 aos en 2007 se mostr en un 18% (Winstanley y White 2009) y el de las neozelandesas 15-64 aos en 2006 se inform en un 22.9% (Ministry of Health 2007), superior al observado en nuestra cohorte. Sin embargo, en muchos pases desarrollados, el hbito de fumar se relaciona inversamente con el estatus socioeconmico, donde grupos desfavorecidos de poblacin son ms propensos a iniciarse y seguir fumando. Por otra parte, las actitudes de enfermeras y matronas, y la influencia de trabajar en una profesin sanitaria, tambin pueden explicar estos niveles de tabaquismo ms bajos. Tanto en la muestra australiana como en la neozelandesa, aparecieron sntomas depresivos actuales en aproximadamente el 22% de los participantes. Aunque aparentemente alta, esta prevalencia es similar al 20.7% indicado de sntomas depresivos mostrados en el Estudio Longitudinal Australiano sobre la Salud de la Mujer realizado a 9207 mujeres de mediana edad, utilizando el mismo instrumento CESD-10 (Brown et al. 2005). Sin embargo, el efecto de la depresin en la enfermera y la enfermera obsttrica no debe ser subestimado. En una
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revisin de trastornos mentales comunes en el trabajo, que incluan prevalencia, participacin, incapacidad para el trabajo e impacto en la calidad del trabajo, siete estudios longitudinales mostraron una fuerte asociacin entre los aspectos de la calidad del trabajo e incidencias de depresin y ansiedad (Sanderson y Andrews 2006). Intervenciones clnicas dirigidas eficaces y preventivas se han defendido y demostrado en el lugar de trabajo. El dolor lumbar afecta a un 60-80% de los adultos en algn momento de sus vidas y es una de las razones ms comunes para que las personas acudan a los servicios sanitarios y que se produzcan bajas por enfermedad (Waddell y Burton 2001). Las enfermeras son una poblacin de alto riesgo para el dolor de espalda. La prevalencia del dolor lumbar constante ha afectado al 77.2% de enfermeras y matronas australianas y al 73.5% de enfermeras neozelandesas en el EeEM - muchas de las cuales permanecern en el futuro en el entorno de enfermeras y matronas. En general, el 88.4% de los participantes haban experimentado problemas de cuello, de espalda superior o inferior en algn momento y el 26.3% haban experimentado problemas en las tres regiones del cuerpo. No solo este tipo de lesiones afecta negativamente a la productividad del personal, sino que tambin la carga econmica es considerable (Dager et al. 2008). El aumento en los niveles de actividad fsica reduce el riesgo de muerte prematura y de enfermedad en la poblacin general y entre enfermeras (Hu et al. 2004). En el EeEM, el 52.8% de los participantes tenan un alto nivel de actividad fsica y el 37.2% tenan un nivel moderado, con poca diferencia entre pases. La proporcin en la participacin de alto nivel de actividad fsica es similar a las mostradas en un estudio internacional sobre la prevalencia de la actividad fsica, con el 51.4% de mujeres australianas y el 52.2% de mujeres neozelandesas de 18-65 aos en esta categora (Bauman et al. 2009). Sin embargo, los niveles moderados de actividad fsica vistos en el EeEM son superiores al 28.5% de mujeres australianas y al 31.3% de mujeres neozelandesas de 18-65 aos mostrados en el estudio internacional (Bauman et al. 2009). Esto tal vez es debido a la cantidad relativamente alta de caminar asociada a las obligaciones profesionales de las enfermeras y de las matronas profesionales ms bien que las derivadas de actividades de tiempo libre. En cualquier caso, los beneficios de salud se derivan de toda la actividad fsica acumulada y es indiferente que sea a travs de la actividad de ocio o laboral. Las estandarizaciones SF-36 se hicieron contrastando con la poblacin general de los EE.UU. ya que el estudio consiste en mltiples pases, cada uno sin normas estandarizadas para la versin 2 y esta estandarizacin es una opcin comn en la investigacin. Sin embargo, al inicio del estudio, las desviaciones estadsticas de las puntuaciones de la norma media de 50 son por s mismas un valor limitado. Ms bien, la determinacin de la lnea base de los perfiles de la SF-36 sern importan-
tes para identificar cambios en el tiempo en las ondas de medicin actuales y futuras, relativas a indicadores de salud especficos y de fuerza laboral. Original entre los grandes proyectos epidemiolgicos de investigacin de cohortes, el EeEM utiliz en su totalidad una seleccin y tcnicas de recopilacin de datos basados en la web. Pocos estudios a gran escala, si acaso alguno, han tratado sistemticamente de hacer muestras, seleccionar y mantener una gran cohorte enteramente a travs de medios electrnicos, aunque los estudios existentes, como el Nurses Health Study II (http://www.channing.harvard.edu/nhs), y los nuevos estudios, como el Millennium Cohort Study (Richiardi et al. 2007), ahora ofrecen a los participantes la oportunidad de completar las encuestas por va electrnica. Se reconoce que la seleccin de cohortes por Internet es cada vez ms factible, as como la viabilidad del uso de cuestionarios web en grandes estudios epidemiolgicos de base poblacional (Ekman et al. 2006). Sin embargo, sigue habiendo problemas, siendo el ms serio la disminucin de las tasas de participacin, un problema al que se enfrentan muchos de los diseos epidemiolgicos (Galea y Tracy 2007). Limitaciones Una limitacin importante de este estudio fue la baja tasa de respuesta. En los ltimos estudios de poblacin realizados en la web tambin se han dado bajas tasas de respuesta, entre el 6.5 y el 12.0%, lo que puede introducir sesgos sistemticos de informacin (Ekman et al. 2006; Richiardi et. al 2007). Sin embargo, el impacto asociado a la participacin diferencial en estudios de poblacin elegida a gran escala, de varios mbitos, es probable que sea pequeo (Nohr et al. 2006). Una caracterstica notable fue el diferente grado de compromiso dado por los respectivos Consejos de Enfermera. Los Consejos de Enfermera del Territorio del Norte, Australia del Sur y Victoria no proporcionaron las razones del porqu no permitieron a sus afiliados ser seleccionados activamente en el estudio. Las preocupaciones sobre privacidad, integridad de las bases de datos y problemas del sistema electrnico tambin dieron como resultado un menor acceso de enfermeras y matronas de otras jurisdicciones. Se espera que futuros investigadores encuentren una mejor cooperacin con una autoridad de registro nacional en Australia a partir de julio de 2010. En Nueva Zelanda, la enfermera obsttrica es una disciplina de salud independiente, con su propio rgano regulador. En el momento de abordar al Consejo de Enfermera Obsttrica estaban considerando la realizacin de investigaciones con su propia fuerza laboral y determinaron que no era apropiado unirse al EeEM. El diferente grado de compromiso asumido por los diferentes Consejos de Enfermera australianos es casi seguro que pueda explicar los diferentes niveles de representacin de cada
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estado. A pesar de algunas diferencias que podran esperarse en los perfiles de respuesta de los participantes entre estados, debido a que cada uno tiene entornos normativos, contratos de trabajo y mtodos de atencin sanitaria diferentes, para la mayora de las variables investigadas sobre Armonizacin del trabajo/de la vida y de salud, el patrn de respuesta entre estados no fue significativamente diferente. Estos resultados sugieren que la tasa de respuesta entre los diferentes estados no ha producido patrones diferenciales importantes de respuesta y que es probable que los resultados nacionales presentados, sean vlidos. Otra limitacin importante en el estudio fue la exigencia tica de Nueva Zelanda de que no hubiera preguntas en la pgina de registro que fueran obligatorias (excepto una direccin vlida de correo electrnico). Como resultado, muchos de los participantes solo completaron parcialmente cuestiones demogrficas, socioeconmicas y laborales importantes, vitales para describir la muestra, actuando como factores de confusin y utilizadas para proporcionar datos sobre la fuerza laboral. Un conjunto bsico de estas variables ha sido seleccionado para volver a obtener olas de seguimiento. Sin embargo, la representatividad de personas con falta de datos de lnea base es difcil de determinar (sobre todo si algunos de estos participantes se retiran del estudio o se saltan las oscilaciones de medicin), y al cambiar la lnea base para variables dependientes del tiempo, no se podrn medir directamente. Las bajas tasas de respuesta para estudios electrnicos podran mejorarse a travs de un mejor acceso de los supervisores a la poblacin objetivo, en este caso los Consejos de Enfermera y Enfermera Obsttrica; el uso de los mtodos de seleccin con enlaces directos a los sitios web/encuestas del estudio, tales como el correo electrnico en vez de invitaciones o tarjetas postales impresas; y, encuestas breves pero tal vez ms frecuentes, con un tiempo de realizacin mximo de 10 min. Adems, la meticulosidad de los datos para los estudios electrnicos poda ser mejorada si se reciben menos restricciones de los comits de tica sobre respuestas no obligatorias a cuestiones, permitiendo la utilidad de las ventajas de los mtodos electrnicos de recopilacin de datos o definiendo un tem sin respuesta para cada pregunta como una opcin. Esto ltimo permite a los investigadores distinguir entre una eleccin activa de no responder por el participante y los datos ausentes. La integridad de datos en el entorno electrnico tambin es vital para aumentar la finalizacin, ya que todos los participantes introducen sus propios datos directamente, en una base de datos SQL, sin ningn registro en papel. Por lo tanto, idealmente, ms campos de opcin de respuesta variable deben ser estrechamente controlados, reduciendo as la carga de limpieza de datos y la probabilidad de datos ambiguos o errneos, al ser introducidos por error. En contraste con estas limitaciones, la metodologa de estudio de cohorte electrnica tiene muchas ventajas y eficiencias notables (Huntington et al. 2009), incluidos los costes. Para el
EeEM, hubo importantes costes por adelantado en el diseo y en la construccin de la pgina web, que fue tan caro, si no ms, que la realizacin de una encuesta en papel. Sin embargo, una vez establecidos, las posibilidades de contacto permanente y el seguimiento de la medicin de los participantes, los costes fueron considerablemente menos elevados. Los costes estimados de la operacin continua de un estudio de cohorte electrnico del tamao de la EeEM, es de aproximadamente dos tercios menos que el asociado a los mtodos tradicionales de papel.
Conclusiones
En trminos absolutos, la cohorte del EeEM es grande y, por lo general, reflejo de las normas de la poblacin de cada pas, tanto en trminos de caractersticas demogrficas como de lugar de trabajo. Sin embargo, la baja tasa de seleccin significa que la prevalencia estimada comprobada transversalmente es propensa a estar sesgada. No obstante, siempre y cuando la retencin de participantes sea adecuada, la adquisicin y anlisis de datos recogidos prospectivamente, medidos a travs de ondas mltiples, es probable que aporten relaciones generalizables dependientes del tiempo. Utilizando un enfoque epidemiolgico de ciclo vital, los objetivos de atencin especficos dentro de temas ms amplios del EeEM se investigarn en documentos en una investigacin futura. Los determinantes y efectos del estrs laboral y de la carga laboral, del dolor de espalda y de la depresin, entre otros, son reas de inters considerables, que han sido capturadas en esta cohorte con nmeros suficientes para permitir una investigacin rigurosa con un buen poder estadstico. Las pruebas empricas obtenidas de estos datos ayudarn a responsables polticos y gestores en la toma de decisiones que mejoren los componentes de las profesiones de enfermera y enfermera obsttrica a nivel individual y como sistema.
Agradecimientos
Los autores desean dar las gracias a todos los Consejos de Enfermera y participantes que tomaron parte. Conflictos de intereses: No existe conflicto de intereses. Financiacin: Este proyecto est financiado por subvenciones del Consejo Australiano de Investigacin (LP0562102), Consejo Nacional Australiano de Investigacin Mdica y Sanitaria (2005002108) y Consejo de Investigaciones Sanitarias de Nueva Zelanda (456163). Los socios de industrias que han proporcionado fondos adicionales incluyen a: Salud de Queensland, Departamento de Sanidad de Australia del Sur, Control y Prevencin de Accidentes, Australia (Pty Ltd), Consejo de Enfermera de Nueva Zelanda y Macquarie Bank Foundation. Los socios de instituciones que han proporcionado financiacin en especie incluyen a: Consejo de Enfermera de Queensland, Consejo de Enfermeras y Matronas de Nueva Gales del Sur,
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Consejo de Enfermeras de Tasmania, Consejo de Enfermeras de Australia Occidental, Consejo de Enfermeras del Territorio Capital Australiano y Consejo de Enfermera de Nueva Zelanda. Los patrocinadores corporativos incluyen a Virgin Blue, Virgin Atlantic y MessageNet.
PJS fue responsable de la concepcin de este trabajo, anlisis estadstico y dirigi la redaccin y revisin del manuscrito; CT fue responsable de la concepcin y diseo del estudio; CT, ADH, CJB y RJM realizaron aportaciones al diseo del estudio y realizaron revisiones crticas al documento de importante contenido intelectual; y, TC y ADH obtuvieron la financiacin. Todos los autores han ledo y aprobado la versin final del manuscrito.
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Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Anexo S1 Instrumentos: Temas sobre Armonizacin del trabajo/de la vida y Mantenerse sano Tabla S1 Caractersticas de la demografa descriptiva y del trabajo de participantes inscritos en el estudio en Australia (n=6308) y en Nueva Zelanda (n=1325). Tabla S2 Distribucin de indicadores del tema sobre la Armona del trabajo/de la vida para participantes en Australia (n=6308) y en Nueva Zelanda (n=1325). Tabla S3 Distribucin de indicadores del tema Mantenerse sano para participantes en Australia (n=6308) y en Nueva Zelanda (n=1325). Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Informacin de apoyo
Cuestiones clnicas
La relacin entre incidencia e informe de errores de medicacin y condiciones laborales

S. Joolaee1 PhD, F. Hajibabaee3 MS, H. Peyrovi1 PhD, H. Haghani2 MS y N. Bahrani4 MS
1 Profesor titular, Centro para la Investigacin de la Atencin de Enfermera, Escuela de Enfermera y Obstetricia, 2 Mster en Estadstica, Universidad de Ciencias Mdicas de Tehern, 3 Mster en Enfermera, Escuela de Enfermera y Obstetricia, Universidad Islmica de Azad, Seccin Masjed Soleyman, 4 Mster en Estadstica, Universidad Shahid Satari, Tehern, Irn
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 37-44, March 2011: The relationship between incidence and report of medication errors and working conditions.
JOOLAEE S., HAJIBABAEE F., PEYROVI H., HAGHANI H. y BAHRANI N. (2011) La relacin entre incidencia e informe de errores de medicacin y condiciones laborales. International Nursing Review 58, 4048. Antecedentes: Los errores de medicacin son considerados una amenaza grave para la seguridad de los pacientes. Los esfuerzos por detectar y evitar estos errores han aumentado considerablemente en los ltimos aos. Objetivo: Determinar la incidencia y la tasa del informe de errores de medicacin segn lo informado por las enfermeras iranes y su relacin con las condiciones laborales en hospitales bajo la autoridad de la Universidad de Ciencias Mdicas de Irn. Mtodos: Este estudio descriptivo-analtico se llev a cabo en seis hospitales. A travs de un muestreo estratificado de mltiples etapas, 300 enfermeras fueron seleccionadas. Un cuestionario de autorrespuesta en tres partes elaborado por el investigador fue utilizado para recopilar datos sobre los errores de medicacin de las enfermeras, informes de errores de medicacin y su percepcin de las condiciones laborales durante los ltimos 3 meses. Los datos fueron procesados mediante estadstica descriptiva y el anlisis de varianza unilateral de Kruskal-Wallis. Resultados: La media de errores de medicacin que las enfermeras recordaron fue de 19.5, y la media de informes de errores fue de 1.3 casos durante los ltimos 3 meses. La relacin entre incidencia de error y condiciones laborales segn la percepcin de las enfermeras fue estadsticamente significativa (gl=3, P0,0001), sin embargo, no hubo una relacin significativa entre informe de errores y condiciones laborales percibidas por las enfermeras (gl=3, P0.255). Conclusin y repercusiones: El establecimiento de un sistema de informacin eficiente, la documentacin de errores y eliminacin de los obstculos a la informacin puede dar como resultado una menor frecuencia de errores de medicacin. Teniendo en cuenta la relacin entre la incidencia de errores de medicacin y condiciones laborales, parece que crear las condiciones laborales donde las enfermeras se sientan ms cmodas y disminuir las tensiones laborales puede allanar el camino para prevenir errores de enfermera. Palabras clave: Condiciones Laborales Hospitalarias, Enfermera, Errores de Medicacin, Informar, Irn
Introduccin
Los errores mdicos son un desafo que amenaza a los sistemas sanitarios de todos los pases. De los errores mdicos conocidos, los errores de medicacin son uno de los tipos ms comunes
Direccin para correspondencia: Mrs Fatemeh Hajibabaee, Islamic Azad University, Masjed Soleyman Branch, Masjed Soleyman, 6491796581, Iran; Tel: 98-9188141451; Fax: 98-811-8378388; E-mail: hajibabaeefateme@yahoo.com.
(Sanghera et al. 2007). Los errores de medicacin representan un problema mundial y pueden producir consecuencias graves e incluso la muerte del paciente. Estos errores se muestran como una de las cinco categoras de errores mdicos clasificados por el Instituto Americano de Medicina (Mrayyan et al. 2007). Los efectos adversos de los medicamentos se estn volviendo cada vez ms onerosos. Aunque existe un consenso sobre el hecho de que las estrategias son necesarias para mitigar estos problemas, actualmente no est clara la responsabilidad de cual-
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Incidencia e informe de errores de medicacin
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quier grupo profesional (Jordan 2002). Es fundamental prevenir errores de medicacin, ya que, adems de ser costoso, tambin se ha demostrado que contribuyen negativamente a la seguridad del paciente, que es lo prioritario en los sistemas de atencin sanitaria en todo el mundo (Brown 2001; Ovretveit y Sachs 2005; Pronovost et al. 2005). Un error de medicacin es cualquier evento prevenible que puede causar o llevar a un uso inapropiado de la medicacin o dao al paciente, cuando el medicamento est controlado por el profesional sanitario, el paciente o el consumidor (Brady et al. 2009). Estos acontecimientos pueden estar relacionados con la prctica profesional, los productos de atencin sanitaria, los procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripcin; la comunicacin de rdenes; el etiquetado; el embalaje y la nomenclatura del producto; la composicin; la dispensacin; la distribucin; la administracin; la educacin; la vigilancia y el uso (NCC MERP 2005). Los errores de medicacin han suscitado mucha atencin, debido a sus innumerables complicaciones y por la tendencia del sistema sanitario hacia la reduccin de gastos correspondientes y del nmero de personal. La administracin del frmaco es una parte rutinaria pero importante de la prctica de enfermera, que requiere habilidades, tcnica y conocimientos especiales para atender a los pacientes. Los errores de medicacin pueden causar serios problemas en la prctica de enfermera y exponer a los pacientes a amenazas evitables. Cuando se produce un error de medicacin, la actuacin de las enfermeras est ms cuestionada que la de cualquier otro profesional sanitario (p. ej. mdicos) Por lo tanto, a menudo son las enfermeras quienes son responsables (Mrayyan et al. 2007). Esto puede ser debido a que las enfermeras a menudo cumplen las rdenes de medicacin, y con ello tambin asumen una mayor responsabilidad, ya que estn a cargo tanto de los medicamentos como de la seguridad de los pacientes (Verajankorva et al. 2006). Los consejos prcticos, que pueden ser seguidos por enfermeras o cuidadores de forma independiente de los prescriptores, amplan las oportunidades para mejorar la atencin (Jordan et al. 2004); por lo tanto, se subraya la necesidad de que las enfermeras desempeen un papel ms activo en la prevencin de errores de medicacin (Aiken et al. 2002; Benjamin 2003). A nivel mundial, las reacciones adversas a medicamentos (RAM) contribuyen sustancialmente a la mala salud. Introducir un enfoque sistemtico para la vigilancia de los pacientes podra mitigar estos problemas. Se han propuesto calendarios formalizados de supervisin de medicamentos como una estrategia para diagnosticar y actuar sobre los efectos secundarios y los problemas que emanan de las RAM (Jordan et al. 2004). La incidencia de errores de medicacin vara segn el estudio y es difcil obtener cifras exactas (Alanko y Nyholm 2007). De acuerdo con un estudio sobre errores mdicos publicado en los
EE.UU., las muertes anuales por errores de medicacin justifican 7000 del nmero total de 48 000 a 98 000 muertes debidas a complicaciones por medicamentos (Kohn et al. 2000). Se ha escrito mucho sobre la carga de la enfermedad a menudo a expensas de la carga del tratamiento. Los errores producen desconfianza e insatisfaccin de los pacientes con los sistemas de atencin sanitaria (Institute of Medicine 1999) y tambin pueden producir problemas de estrs y moral entre el personal de enfermera (Osborne et al. 1999). Los errores de medicacin afectan negativamente a pacientes, enfermeras y organizaciones y reducen la eficiencia de la atencin sanitaria. Por lo tanto, encontrar las causas y las soluciones a este problema debera ser una prioridad para cualquier sistema sanitario. Los estudios muestran que la mayora de los errores se producen en la prescripcin y en la administracin de medicamentos. Los errores en la prescripcin suelen ser atribuidos a la negligencia de los mdicos, mientras que el personal de enfermera, por lo general, es responsable de los errores durante la administracin del frmaco (Lassetter y Warnick 2003). Se ha informado que aproximadamente la mitad de todos los errores de medicacin se pueden prevenir (Thomas et al. 2001). Es difcil tener una idea general de los errores de medicacin en los pases menos desarrollados y en desarrollo (Mrayyan et al. 2007). Esto no es debido a una baja incidencia, sino que ms bien es resultado de los sistemas de documentacin y de los informes de errores ineficientes y de la insuficiente investigacin en el rea. En Irn, aunque no hay estadsticas fiables sobre los errores de medicacin, los expertos especulan que podran ser muy altos; la incidencia creciente de demandas contra mdicos y enfermeras a los consejos mdicos confirman esta especulacin (Najafi 2009). El aumento de la mortalidad y mayores estancias hospitalarias y costes son algunas de las consecuencias directas de los errores de medicacin (Mihailidis et al. 2006).
Objetivo
El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de errores de medicacin y su informe por parte del personal de enfermera empleado en hospitales de la Universidad de Ciencias Mdicas de Irn y su relacin con las condiciones laborales hospitalarias.
Mtodo
Este fue un estudio transversal y descriptivo-analtico en el que se estudi la relacin entre la incidencia y el informe de errores de medicacin por enfermeras y las condiciones laborales desde el punto de vista de los participantes. El estudio se realiz entre noviembre de 2008 y mayo de 2009.
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S. Joolaee et al.
Escenario
Este estudio se realiz en los principales hospitales de enseanza y no enseanza bajo la autoridad de la Universidad de Ciencias Mdicas de Irn en Tehern, la capital de Irn.
Muestra
Los participantes fueron 300 enfermeras, aproximadamente 100 de cada turno en diferentes salas de los hospitales universitarios seleccionados. Las enfermeras fueron seleccionadas mediante un mtodo de muestreo aleatorio polifsico estratificado, basado en el nmero de enfermeras empleadas en cada hospital. En la actualidad hay 691 enfermeras que trabajan en las salas hospitalarias en cuestin.
Proceso de muestreo
Tras la aprobacin del estudio por el Comit de Investigacin y tica de la Universidad de Ciencias Mdicas de Irn y del permiso formal de la universidad y de las autoridades de cada hospital seleccionado, los encuestados fueron elegidos de la lista de enfermeras en la direccin de enfermera, tomando los nmeros pares e impares de pginas alternas. La asignacin proporcional se us para las muestras en cada centro en funcin del nmero de enfermeras que trabajaban all. El nmero requerido de muestras de cada centro se determin y se seleccion de la lista de nombres hasta completar el nmero calculado para cada diferente tipo de unidad hospitalaria (medicina interna, ciruga, ortopedia y obstetricia/ginecologa). Durante las frecuentes visitas a los hospitales, las enfermeras que no cumplan con los criterios de inclusin para el estudio fueron excluidas. Los criterios de inclusin para las enfermeras fueron tener un grado en ciencias y trabajar en unidades de adultos por lo menos durante 6 meses. Para la recopilacin de datos, los investigadores entraron en el hospital con una cita preparada durante diferentes turnos. A los encuestados se les proporcion informacin sobre la importancia y los objetivos del estudio, y que la participacin era voluntaria, annima y confidencial. Se obtuvo el consentimiento escrito de cada persona y, posteriormente, se les proporcion un cuestionario con las explicaciones. Las enfermeras respondieron a las preguntas a travs de un autoinforme en un lugar y un momento seguros y libres de estrs. Los cuestionarios fueron despus recogidos en persona por el investigador dos das ms tarde. La tasa de respuesta general fue del 93% (N=286). Catorce enfermeras declinaron participar.
(esto es California HealthCare Foundation (US) 2001a, b; Mrayyan et al. 2007). La primera parte del cuestionario recopil informacin demogrfica consistente en edad, sexo, titulacin universitaria, experiencia laboral en enfermera, tipo de unidad (medicina interna, ciruga general, ortopedia y obstetricia/ginecologa), experiencia laboral en la unidad actual, preparacin formal en la administracin del frmaco, tipo de turno (rotacin o fijo), tipo de empleo (funcionario, basado en contrato, empleado con un contrato, en activo), empleo en uno o ms hospitales, trabajar horas extraordinarias, empleo en campos ajenos a la enfermera y cualquier medicacin en particular. La segunda parte consisti en 19 declaraciones sobre errores de medicacin e informes relativos de las enfermeras en los ltimos 3 meses. En esta parte, las enfermeras anotaron el nmero de incidencias e informes para cada declaracin en las columnas tituladas nmero de incidencias y nmero de informes, respectivamente. En la encuesta, se utilizaron preguntas numricas abiertas en la encuesta. La tercera parte del cuestionario constaba de 22 preguntas s/no sobre el entorno laboral de las enfermeras (condiciones laborales) y problemas actuales relacionados con las enfermeras en su entorno laboral. Esta seccin fue puntuada de 0 a 22 (05, muy satisfactoria; 6-10, satisfactoria, 11-15, insatisfactoria; 16-22, muy insatisfactoria).
Fiabilidad y validez
Tras haber sido editado por colegas investigadores y consultas de estadstica, el cuestionario fue revisado por 19 miembros de la Junta de la Escuela de Enfermera y Obstetricia de Irn, en trminos de claridad de contenido. Los comentarios ayudaron a los investigadores a modificar la herramienta y la versin revisada fue confirmada. Para confirmar la fiabilidad del cuestionario, la consistencia interna se calcul mediante el alfa de Cronbach (=0.84).
Anlisis de datos
Medicin
El anlisis estadstico se realiz mediante estadstica descriptiva, anlisis de varianza unilateral y tests de Kruskal-Wallis para la respuesta al objetivo del estudio. Los datos fueron introducidos en el paquete estadstico para ciencias sociales versin 16 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Comenzamos el estudio despus de la confirmacin de la propuesta por el comit de tica de la universidad.
Se utiliz un cuestionario de tres partes para recopilar datos, diseado por el investigador. Este se bas en el estudio realizado con varios recursos y de acuerdo a los objetivos del estudio
Interpretacin de resultados
Los participantes fueron 286 enfermeras. La mayora eran mujeres (90.9%) y por debajo de 30 aos de edad (72.4%) y ms
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Tabla 1 Promedio de error de medicacin de enfermera versus condiciones de trabajo Condiciones de trabajo Error de medicacin Muy satisfactorio Satisfactorio Insatisfactorio Muy Test de Kruskal-Wallis insatisfactorio 2 = 16.537 gl = 3 P 0.001
1. No administrar un medicamento obligatorio a un paciente 2. Administrar medicamento sin rdenes mdicas 3. Administrar medicamento antes o despus del tiempo indicado 4. No diluir medicamento que deba diluirse 5. Momento inapropiado (alimento antes/despus) para administrar el medicamento 6. No adopcin de los pasos necesarios (por ejemplo, determinar pulso, PA, etc.) con respecto a medicamentos en particular 7. Mezclar dos o ms medicamentos en microconjunto sin considerar sus interacciones 8. Infiltrar medicamento ms rpido de lo debido 9. Inyeccin intravenosa de medicamento subcutneo 10. Inyeccin subcutnea de medicamento inyectable 11. Inyeccin intramuscular de medicamento intravenoso 12. Inyeccin intravenosa de medicamento intramuscular 13. Administracin de medicamento de mordida sublingual para ingerirse 14. Administracin de varios medicamentos orales simultneamente 15. Administrar analgsico sin orden mdica 16. Administrar el medicamento equivocado 17. Administrar ms/menos medicamento que la dosis prescrita 18. Administrar medicamento sin una va definida 19. No considerar la posicin apropiada del paciente de acuerdo al medicamento Total
* Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx
0.30 1.129 0.18 0.71 0.45 0.999 0.61 1.887 0.60 2.234 1.5 4.142 0 0.25 0.786 0.05 0.224 0.10 0.447 0.25 0.786 0 0 0 0 0 0.02 0.147 0.07 0.325 0.24 0.817 0.18 1.266 0.7 2.843 0.03 0.179 0.02 0.209 0 0.1 0.575 0.02 0.209
0.63 1.43
1.22 2.51
1.17 2.291 3.54 6.61 4.23 6.73 5.39 8.16
2 = 18.116 gl = 3 P 0.000 2 = 19.269 gl = 3 P 0.000 2 = 20.540 gl = 3 P 0.000 2 = 26.870 gl = 3 P 0.000 2 = 24.332 gl = 3 P 0.000 2 = 14.873 gl = 3 P 0.002 2 = 10.013 gl = 3 P 0.018 2 = 10.877 gl = 3 P 0.018 2 = 0.597 gl = 3 P 0.897 2 = 10.013 gl = 3 P 0.071 2 = 7.814 gl = 3 P 0.050 2 = 16.416 gl = 3 P 0.001 2 = 18.560 gl = 3 P 0.000 2 = 6.879 gl = 3 P 0.079 2 = 15.224 gl = 3 P 0.002 2 = 7.304 gl = 3 P 0.063 2 = 2.569 gl = 3 P 0.463 2 = 15.455 gl = 3 P 0.001
0.45 2.267 1.65 4.86 2.22 5.657 2.5 5.153 1.13 3 0.43 2.83 1.59 4.66 3.54 6.64 1.39 3.683 2.19 4.899
0.03 0.157 0.13 0.702 0.01 0.91 0.02 0.136
0.05 0.254 0 0.14 0.612 0.76 2.092 0.75 4.044 1.06 3.356 7.06 8.030 7.33 8.661 1.14 3.371 2.91 5.73 0.33 1.168 0.52 1.27 0.43 1.235 0.87 2.224 0.21 1.837 0.06 0.302 0.3 1.939 1.09 4.011
2.35 5.264 4.17 6.226 0.7 1.720 0 1.2 3.235 0.08 0.539
0.15 0.671 0.16 0.668 0 0 0.01 0.104 0.02 0.209 9.32 14.87 3 13.75
Sx 5.2 10.3 Med 0 IntQ (Q3-Q1) 7.75
22.28 31.72 36.15 41.15 2 = 47.696 13 19 gl = 3 P 0.000 26.75 50.5
* Media. Resultado del test WallisKruskal. Rango intercuartil.
de la mitad (60.8%) tenan menos de 5 aos de experiencia en enfermera. Ms de un tercio (39.9%) estaban empleados por contrato, la mayora trabajaban en turnos rotativos (73.1%) y trabajaban en unidades de medicina interna (61.2%). Un poco ms de un tercio (36.4%) tenan la formacin sobre de admi-
nistracin de medicamentos. Todas las enfermeras tenan un ttulo de licenciatura, solo el 8% trabajaban en empleos no relacionados con la enfermera y el 27.6% trabajaban horas extras en uno o ms hospitales. En el presente estudio, el promedio de errores de medicacin autoinformados por cada enfermera fue
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S. Joolaee et al.
Tabla 2 Promedio de informes de errores de medicacin vs. condiciones laborales Condiciones de trabajo Error de medicacin Muy satisfactorio Satisfactorio Insatisfactorio Muy Test de Kruskal Wallis insatisfactorio 2 = 1.63 gl = 3 P 0.653
1. No administrar un medicamento prescrito a un paciente 2. Administrar medicamento sin rdenes del mdico 3. Administrar medicamento antes o despus del tiempo indicado 5. Momento inapropiado (alimento antes/despus) para administrar el medicamento 6. No adopcin de los pasos necesarios (por ejemplo, determinar pulso, PA, etc.) con respecto a medicamentos en particular 7. Mezclar dos o ms medicamentos en microconjunto sin considerar sus interacciones 8. Infiltrar medicamento ms rpido de lo debido 13. Administracin de medicamento de mordida sublingual para ingerirse 14. Administracin de varios medicamentos orales simultneamente 15. Administrar analgsico sin orden mdica 16. Administrar el medicamento equivocado 17. Administrar ms/menos medicamento que la dosis prescrita 18. Administrar medicamento sin una va definida 19. No considerar la posicin apropiada del paciente de acuerdo al medicamento Total Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx Sx
0.05 0.224 0.05 0.374 0.1 0.64 0 0 0.21 1 0.13 0.477
0.13 0.702 0.52 1.96 0.37 1.64 0 0.28 1.51 0.28 1.51 0.46 2.793 0.07 0.428 0.65 3.371 0.44 1.93 0.02 0.136 0.04 0.272 0 0.19 1.361
2 = 3.349 gl = 3 P 0.341 2 = 1.409 gl = 3 P 0.703 2 = 2.741 gl = 3 P 0.433 2 = 8.623 gl = 3 P 0.035 2 = 4.929 gl = 3 P 0.177 2 = 4.910 gl = 3 P 0.179 2 = 1.36 gl = 3 P 0.715 2 = 1.868 gl = 3 P 0.6 2 = 2.718 gl = 3 P 0.437 2 = 0.6 gl = 3 P 0.896 2 = 1.383 gl = 3 P 0.709 2 = 4.296 gl = 3 P 0.231
0.08 0.474 0.22 1.197 0.06 0.49
0.1 0.447 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 = 4.957 gl = 3 P 0.175
0.05 0.521 0.03 0.274 0 0 0 0 0.02 0.183 0.01 0.092
0.23 1.541 0.19 1.125 0.14 0.704 0.08 0.38 0 0.1 0.92
0.02 0.209 0.02 0.183 0 0 0.02 0.183 0 0.98 3.51 0 0
Sx 0.15 0.67 0.79 3.53 Med 0 0 IntQ (Q3-Q1) 0 0
3.46 12.66 2 = 4.058 0 gl = 3 P 0.255 0
* Media. Resultado del test Kruskal-Wallis. Rango intercuartil.
de 19.5 casos (durante los ltimos 3 meses) y el de errores informados tuvo un promedio de 1.3 casos. Esto significa que las enfermeras reconocieron que realizaron un promedio de 19.5 errores de medicacin en un perodo de tres meses, pero solo informaron de 1.3 casos de error. Los resultados mostraron que la relacin entre errores de medicacin de enfermera y las condiciones laborales fue significativa (P 0.0001). Sin embargo, la relacin entre promedio de informes de errores y condiciones laborales no fue significativa (P 0.255). Las Tablas 1 y 2 muestran el promedio de errores de medicacin e informes vs. las condiciones laborales de los hospitales del estudio, y los datos sin tratar se proporcionan en el Apndice (Tablas S1-S19).
Limitaciones del estudio
El autoinforme, segn muchos investigadores, contribuye a las limitaciones de los estudios, pero en relacin a los errores de medicacin, sigue siendo uno de los medios ms comunes y prcticos para detectar y estimar la incidencia de error (Balas et al. 2004; Mrayyan et al. 2007). Las enfermeras siguen an expresando sus dudas sobre la confidencialidad de los resultados, lo que hizo el trabajo ms complicado. La buena comunicacin de los investigadores con los participantes, adems de conocer el entorno de la investigacin, ayud a garantizar la confianza de las enfermeras.
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Discusin
De acuerdo con los resultados, el promedio de errores de medicacin en los ltimos 3 meses por enfermera fue de 19.5 casos. En el estudio en Jordania de Mrayyan et al. en 2005, esta cifra se situ en el 2.2 en un perodo de 3 meses (Mrayyan et al. 2007). Stratton et al. encontraron resultados que muestran menores tasas de errores en Colorado, EE.UU. Estos investigadores, que recogieron datos a travs de autoinformes por parte del personal de enfermera, encontraron resultados que muestran las tasas de errores de medicacin de 14.8 y 5.6 por cada 1000 pacientes en pediatra y en unidades de adultos, respectivamente (Stratton et al. 2004). La diferencia sustancial entre los resultados de este estudio y los de los pases occidentales podra ser el resultado de problemas como la carencia o falta de suficiente fuerza laboral en el sistema de atencin sanitaria (Hooshmand Behabadi et al. 1999), la supervisin insuficiente de la medicacin y la falta de un sistema estndar de documentacin y de informe de errores, que, independientemente de los factores relacionados con las enfermeras, depende en gran medida de la gestin de los sistemas de atencin sanitaria. Otro problema que puede afectar a los resultados es la definicin de error de medicacin en diferentes estudios. El error de medicacin se define muy globalmente en el estudio actual, lo que puede mostrar una mayor tasa de errores en estudios similares. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los errores humanos son inevitables en cualquier profesin y es imposible eliminarlos por completo (Anoosheh et al. 2007). Sin embargo, una planificacin correcta y una supervisin estndar darn lugar a una reduccin en el nmero de errores y evitarn consecuencias graves. La evolucin poltica en la enfermera con una mayor responsabilidad de la farmacoterapia, estimular el desarrollo de protocolos para la prescripcin de medicamentos (Jordan 2002). La calidad del proceso de administracin de medicamentos tambin es influida por la existencia de programas de educacin continua para el personal de enfermera (Anselmi et al. 2006). En este estudio, el error de medicacin ms comn fue el momento inadecuado (antes/despus de la comida) para administrar el medicamento (Tabla 1). Este error no ha sido considerado en otras investigaciones sobre errores de medicacin. Las experiencias laborales de los investigadores en diferentes hospitales indican que la escasez de enfermeras y las altas cargas de trabajo de las enfermeras, dan como resultado que las enfermeras trabajan bajo presin. Las consecuencias son que empiezan y terminan proporcionando medicamentos sin tener en cuenta las rdenes de medicacin relacionadas con el momento de la comida. En la mayora de los casos, no atendieron la orden de los medicamentos antes/despus de las comidas. Las enfermeras pueden disminuir los errores de medicacin con la aplicacin de los cinco derechos de la administracin de medicamentos a pacientes: paciente correcto, medicamento
correcto, dosis correcta, tiempo correcto y ruta correcta (Soozani et al 2007), y entonces, casi el 50% de errores de medicacin seran evitables (Thomas et al. 2001). Los resultados mostraron que el promedio de informes de errores por enfermera en las unidades de estudio durante el perodo anterior a 3 meses fue de 1.3 casos, lo cual fue inferior a las cifras de estudios similares. En los estudios de Mrayyan et al. (2007) y de Mayo y Duncan (2004), el promedio de informes de errores fue del 42.1% y 4.9 de los casos, respectivamente, los cuales fueron superiores a los resultados mostrados en el presente estudio. Stratton et al. (2004) mostraron un 67% y un 56 % de tasa de informes de errores en unidades de pediatra y de adultos, respectivamente. Aunque los estudios muestran que el informe de errores entre enfermeras tiene un ritmo menor que la incidencia de errores (Blegen et al. 2001; Gladstone 1995; Osborne et al. 1999; Wakefield et .al 1996), la diferencia sorprendente entre las cifras del presente estudio con respecto a cmo las enfermeras consideran el informe de errores, es que solo el 25% de errores documentados son informados, y nicamente el 3.5% creen que todos los errores de medicacin deberan ser informados (Osborne et al. 1999). En nuestro estudio, algunos errores de medicacin (5 de 19) no se informaron de ninguna manera (Tabla 2). Adems de un nivel ms bajo de informes en comparacin con errores, esto tambin puede estar relacionado con una menor incidencia de errores. Los estudios han demostrado que los errores de medicacin son un problema importante en la asistencia sanitaria y que prevenir este tipo de error de forma importante depende de informacin ms precisa (Mayo y Duncan 2004). Por lo tanto, es importante evaluar las razones del porqu el personal de enfermera evita informar de errores. Existen numerosas razones para la falta de informes de errores o un ratio de incidencia baja de informes de errores. Chiang y Pepper (2006) apuntaron que el miedo, los procesos difciles de informacin y los obstculos administrativos como factores que contribuyen negativamente a las tasas de informacin de errores. Algunos estudios han demostrado que el tiempo necesario para documentar y conectar con el equipo mdico es otro factor importante (Wakefield et al. 1999a, b; Uribe et al. 2002). Otros estudios han considerado el miedo a la reaccin de un directivo o colega, ser criticados o estigmatizados como no cualificados, causando una impresin negativa en los pacientes y el estar sujetos a las acciones judiciales como otros factores inhibidores (Mayo y Duncan, 2004; Osborne et al. 1999; Uribe et al. 2002; Wakefield et al. 1999a, b). De acuerdo con estudios previos, el 63%-84% de enfermeras evitan informar por temor a reacciones negativas de directivos o compaeros de trabajo (Osborne et al. 1999). Otro factor es que se desconoce o hay falta de consenso sobre la definicin de error de medicacin (Uribe et al. 2002; Wakefield et al. 1996), ya que aproximadamente el 16%
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S. Joolaee et al.
de las enfermeras no son claramente conscientes de lo que se considera un error de medicacin y el 14% no saben cundo informar de un error (Osborne et al. 1999). Los estudios realizados en pases occidentales indican que las tasas de error de informacin estn aumentando (Mayo y Duncan, 2004; Osborne et al. 1999). En Irn, este asunto debe ser atendido de inmediato ya que, al suprimir o eliminar en su medida los obstculos anteriormente mencionados, las enfermeras pueden ser animadas a informar ms errores de medicacin. Medidas tales como redisear los procedimientos de trabajo y la documentacin precisa, normalizar los procedimientos y promover buenas relaciones entre los miembros del personal, en conjunto, disminuirn la incidencia de errores de medicacin y aumentarn las tasas de informacin de errores (Karow 2002). Adems, los investigadores han encontrado que la pesada carga de trabajo, la escasez de personal, un entorno fsico que no ofrece apoyo, la vinculacin dbil entre colegas y la insuficiencia de recursos fsicos impiden que mdicos y enfermeras informen de errores, debido a un entorno de trabajo altamente exigente y a complejos procedimientos para presentar informes (Jones y Arana 1996, Uribe. et al 2002). Los resultados del presente estudio muestran que existe una relacin significativa entre errores de medicacin de enfermera y condiciones laborales. La diferencia entre el nmero medio de errores en condiciones laborales diferentes muy satisfactorias, satisfactorias, insatisfactorias y muy insatisfactorias- fue estadsticamente significativa (P0.0001). Por lo tanto, parece que al mejorar las condiciones laborales de muy insatisfactorias e insatisfactorias a satisfactorias y muy satisfactorias, el nmero medio de errores de medicacin podra reducirse. El presente estudio confirma el estudio realizado por Seki y Yamazaki (2006), quienes afirmaron que las condiciones laborales afectan a los errores de medicacin; sin embargo, esta cuestin ha recibido poca atencin. Reason (1997, 2000) mostr que condiciones laborales, tales como la escasez de tiempo y mano de obra y malas instalaciones aumentan la tasa de prctica clnica insegura y de errores clnicos. En este sentido, todas menos cuatro declaraciones en el presente estudio sobre errores de medicacin (inyeccin subcutnea o intramuscular de frmacos por va intravenosa, administrar analgsicos despus de la ciruga sin una orden del mdico, administrar una dosis equivocada y administrar sin tener una ruta definida) tuvieron una relacin significativa con las condiciones laborales. La mejora de los sistemas de atencin sanitaria y de las condiciones laborales puede proporcionar servicios sanitarios seguros (Seki y Yamazaki 2006). Los estudios en Irn han sugerido diversas medidas para disminuir las tasas de error, pero la mayora no han tenido en cuenta las condiciones laborales. Teniendo en cuenta la relacin indudable entre condiciones laborales e incidencia de errores, especialmente errores de
medicacin, se deberan tomar medidas para detectar y comprender estos problemas y eliminarlos, con el fin de disminuir las tasas de errores de medicacin. Se ha mostrado que son dbiles los procedimientos de informacin y aprendizaje de los errores clnicos en los hospitales (Sanghera et al. 2007). Aspectos importantes de la administracin de medicamentos, tales como dar informacin y seguimiento de efectos adversos estn abordados de forma poco clara (Jordan 2002). Del mismo modo, las tasas de informe de errores fueron bajas en el presente estudio. Dada la falta de sistemas de informacin y documentacin de errores, es irracional tener altas expectativas de que las enfermeras informen de errores de forma voluntaria y se expongan a ser criticadas y estigmatizadas. Por lo tanto, no es de extraar que las enfermeras eludan informar de errores, independientemente del tipo de condicin laboral en que se encuentren.
Conclusin
Dada la relacin identificada en este estudio entre condiciones laborales e incidencia de errores de medicacin, los gestores de enfermera y de hospitales deben tomar medidas que faciliten la reduccin de las tasas de error para detectar y comprender mejor estas condiciones. Por lo tanto, desarrollando un sistema de informacin de errores eficiente y de documentacin precisa del error y eliminando los obstculos para informar en la medida de lo posible, se debera esperar una disminucin en las tasas de errores de medicacin. Ya que fue identificada una relacin estadsticamente significativa entre errores de medicacin de las enfermeras y sus condiciones laborales, es recomendable que los gerentes deban identificar las situaciones adversas en las que muchas de las enfermeras trabajan, ofrecer condiciones de seguridad en el trabajo y promover un clima de seguridad para los pacientes. La condicin laboral ms importante identificada en relacin al error de medicacin es la falta de un sistema para informar de errores, por lo que establecer un sistema annimo de informe de errores en todas las unidades de los hospitales puede mejorar la posibilidad de que las enfermeras informen de errores.
Agradecimientos
El presente estudio se compone de partes de la tesis de la segunda autora para su ttulo de mster en enfermera. Por este medio, expresamos nuestro agradecimiento a los Centros de Investigacin de Atencin de Enfermera, Escuela de Enfermera y Obstetricia de la Universidad de Ciencias Mdicas de Irn, que financiaron esta investigacin. Estamos muy agradecidos al revisor annimo que proporcion asesoramiento crucial, y fue de gran ayuda y apoyo para la modificacin de este manuscrito. Gracias tambin a la catedrtica
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Robinson, directora, por su estmulo y a todas las enfermeras que nos ayudaron al participar en este estudio.
S.J. particip en la concepcin del estudio, diseo y anlisis/interpretacin de datos, revisiones crticas de importante contenido intelectual y revisin del contenido. F.H. particip en la concepcin del estudio, diseo, adquisicin de datos, anlisis/ interpretacin de datos, redaccin del manuscrito y revisin del contenido. H.P. particip en la concepcin del estudio, diseo, apoyo material y revisiones crticas de contenido intelectual importante. N. B. prest apoyo tcnico estadstico. H.H. particip en el diseo del estudio, provisin de apoyo estadstico y revisin tcnica del contenido.
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Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 No administrar un medicamento obligatorio a un paciente Tabla S2 Administrar medicamento sin rdenes mdicas Tabla S3 Administrar medicamento antes o despus del tiempo indicado Tabla S4 No diluir medicamento que debe diluirse Tabla S5 Momento inapropiado (alimento antes/despus) para administrar el medicamento Tabla S6 No adopcin de los pasos necesarios (por ejemplo, no determinar pulso, PA, etc.) con respecto a medicamentos en particular Tabla S7 Mezclar dos o ms medicamentos en microconjunto sin considerar sus interacciones Tabla S8 Infiltrar medicamento ms rpido de lo debido Tabla S9 Inyeccin intravenosa de medicamento subcutneo Tabla S10 Inyeccin subcutnea de medicamento inyectable Tabla S11 Inyeccin intramuscular de medicamento intravenoso Tabla S12 Inyeccin intravenosa de medicamento intramuscular Tabla S13 Administracin de medicamento de mordida sublingual para ingerirse Tabla S14 Administracin de varios medicamentos orales simultneamente Tabla S15 Administrar analgsico sin orden mdica Tabla S16 Administrar el medicamento equivocado Tabla S17 Administrar ms/menos medicamento que la dosis prescrita Tabla S18 Administrar medicamento sin una va definida Tabla S19 No considerar la posicin apropiada del paciente de acuerdo con el medicamento Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Comentario
Sealar las causas de los errores de medicacin

Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 45-46, March 2011: Signposting the causes of medication errors.
JORDAN S. (2011) Sealar las causas de los errores de medicacin. International Nursing Review 58, 49-51. Antecedentes: Los errores de medicacin son un problema universal, pero las causas y las soluciones son inciertas. Objetivo: Este comentario contextualiza un artculo importante que describe el problema de los errores de medicacin en un hospital de Irn. Evaluacin: Los errores de medicacin pueden ser un importante vnculo entre malas condiciones laborales de las enfermeras y resultados menos favorables para los pacientes. Implicaciones: Este artculo, obtenido de otro trabajo de observacin, sugiere que los estudios de intervencin para probar estrategias para reducir errores de medicacin pueden ser fundamentales para mejorar los resultados del paciente. Palabras clave: Farmacologa, Gestin, Gestin del Sistema Sanitario, Problemas de la Plantilla Laboral, Riesgos, Seguridad del Paciente
Los errores de medicacin son un problema universal, y no tenemos ninguna razn para suponer que su incidencia est disminuyendo (Vincent et al. 2008). A pesar de que varias profesiones contribuyen a los errores, las enfermeras son, por lo general, los profesionales en contacto ms estrecho con los pacientes y quienes controlan su seguridad final. Las definiciones, y por lo tanto, las tasas de errores de medicacin varan con los mtodos y los entornos de recopilacin de datos. Nadie puede estar seguros de con qu frecuencia los profesionales cometen errores al administrar la medicacin: las estimaciones de errores de diferente importancia clnica oscilan del 24% al 94% de las dosis administradas (Anselmi et al 2007; Bruce y Wong 2001; Cousins et al. 2005; Hoefel et al. 2008; Prot et. al 2005; Taxis y Barber, 2003, 2004, Tissot et al. 1999). Los errores de medicacin siguen representando alrededor del 10% de los 945 518 incidentes adversos informados por la UK National Patient Safety Agency (2009), (Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente de Reino Unido) y alrededor de dos tercios de residentes en centros de mayores atendidos estn expuestos a errores de medicacin (Barber et al. 2009). Los autores de este artculo (Joolaee et al. 2011) han ampliado la definicin para incluir algunas fuentes clnicamente importantes de reacciones adversas a los medicamentos y de fracaso teraputico que a menudo se pasan por alto, incluyendo la admiComentarios sobre: La relacin entre incidencia y informe de errores de medicacin y condiciones de trabajo [Joolaee et al. 2011, en esta edicin, 58 (1)]
nistracin en relacin a las comidas y la falta de seguimiento de los pacientes para comprobar efectos adversos, tales como cambios en frecuencia cardaca y presin arterial.
Incluso las estadsticas ms exactas no son ms que abstracciones
(Lippmann 1962, p. 93) Investigadores principales de servicios sanitarios nos estn alentando a todos a que coloquemos los datos en el dominio pblico como cifras brutas (Hrynaszkiewicz y Altman 2009). Una caracterstica importante de este artculo es la disponibilidad de los datos brutos en el sitio web de la revista. Hacer disponibles los datos brutos no solo fomenta la transparencia y la apertura en la presentacin de informes de investigacin, sino tambin permite que estudios individuales sean integrados en un metaanlisis (Hrynaszkiewicz et al. 2010). Con los nmeros precisos y tipos de errores disponibles, los lectores son capaces de sacar sus propias conclusiones con respecto a la importancia, el significado y la pertinencia de los datos. Que algunos errores, como la administracin intravenosa de preparaciones por va subcutnea o intramuscular, preparados sublinguales mordicantes o una infiltracin ms rpida, si en realidad ocurren son muy importantes clnicamente, con independencia de consideraciones estadsticas.
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S. Jordan
Errores y agenda de seguridad del paciente
En la actualidad, informar de errores en los sistemas de atencin sanitaria es en gran parte voluntario, y los artculos, como el de Joolaee et al. (2011) son de gran valor al revelar el verdadero alcance del problema. A pesar de que los errores de medicacin son una causa importante de dao evitable al paciente, sabemos muy poco sobre sus causas, y este estudio ofrece una visin convincente. La mortalidad de pacientes se ha relacionado con los bajos ratios enfermera-paciente, la insatisfaccin laboral y el desgaste (Aiken et al 2002; Rafferty et al. 2007). Los largos turnos, las presiones de tiempo, la carga de trabajo e interrupciones predisponen a los errores, la mayora de los cuales (115/199.58%) incluyen la medicacin (Rogers et al. 2004) y los fenmenos adversos son ms probables cuando los recursos de enfermera son bajos (Lucero et al. 2010; West et al. 2009). Este artculo sugiere que los errores de medicacin son un eslabn clave en la cadena entre los recursos de enfermera y la seguridad del paciente y la investigacin futura debera centrarse en esto. Los resultados de Joolaee et al. (2011) indican que las condiciones laborales de las enfermeras son determinantes importantes de un indicador importante de la calidad de la atencin y de la seguridad del paciente: los errores de medicacin. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes tambin est vinculada al logro educativo de las enfermeras (Aiken et al. 2003), y el conocimiento puede proteger contra los errores de medicacin (Griffith et al. 2003; Kendall-Raynor 2010). Esto implica que los errores de medicacin y la seguridad del paciente solo pueden mejorarse por la inversin en enfermeras, en sus condiciones laborales y en su educacin. Sin embargo, sin ms investigacin a gran escala sobre administracin de medicamentos, seguimiento, gestin y educacin, nos falta la base de evidencia para hacer el mejor uso de los recursos escasos y racionados. Hasta la fecha, la investigacin en enfermera se ha centrado en la magnitud del problema del error de medicacin en lugar de en sus soluciones. Ahora tenemos una evidencia ms de que el equilibrio debera cambiar a travs de la investigacin sobre intervencin y que la medicacin o errores de medicacin, en su definicin ms amplia, se pueden utilizar como punto de referencia para medir la seguridad del paciente. Intervenciones tales como enfermeras de medicacin no han demostrado su eficacia (Greengold et al. 2003), y pueden ser necesarios enfoques ms inclusivos. Muchos errores se podran evitar si la administracin de medicamentos estuviera vinculada ms estrechamente a un seguimiento estructurado. Hemos demostrado la eficacia de las listas de comprobacin de medicacin controladas por enfermeras, para evitar posibles reacciones adversas a medicamentos (Jordan et al. 2002), y el planteamiento de lista de comprobacin ha reducido errores en la ciruga (Haynes et al. 2009) y en varias reas de la medicina (Robb et al. 2010), pero se necesita ms financiacin para la investigacin
para desarrollar este trabajo sobre las estrategias muy necesarias para reducir los errores de medicacin. La persistencia de incidentes de medicacin y de errores de medicacin en todos los centros de atencin sanitaria en todo el mundo sugieren que podemos estar esperando demasiado de las enfermeras y muy poco de la investigacin en enfermera. Sue Jordan MB, BCH, PGCE PHD, (PE), FHEA Profesora titular, Departamento de Enfermera, Escuela Ciencias Sanitarias y Humanas, Universidad de Swansea, Swansea, Reino Unido Correo electrnico: s.e.jordan@swansea.ac.uk
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Cuestiones clnicas
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) amenaza mundial y desastre personal: experiencias de pacientes
H. Andersson1,3 RN, BSc, C. Lindholm5,6,7 RN, PhD y B. Fossum2,4 RN, PhD
1 Tutora, enfermera registrada, 2 Profesor Titular, Departamento de Ciencias Clnicas, Hospital Danderyd, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia, 3 Estudiante de Doctorado, 4 Profesor Titular, Colegio Universitario Sophiahemmet, Estocolmo, Suecia, 5 Catedrtico, Facultad de Enfermera de la Universidad de la Cruz Roja Estocolmo, Suecia, 6 Catedrtico, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia, 7 Catedrtico, Departamento de Medicina Molecular y Ciruga, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 47-53, March 2011: MRSA - global threat and personal disaster: patients experiences.
ANDERSSON H., LINDHOLM C. y FOSSUM B. (2011) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) amenaza mundial y desastre personal: experiencias de pacientes. International Nursing Review 58, 52-59. Objetivo: Evaluar y describir los conocimientos, las percepciones y las experiencias de los pacientes de ser positivos al Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Antecedentes: Las bacterias resistentes a los antibiticos son una grave amenaza mundial. El SARM puede causar infeccin de heridas, neumona, septicemia y mortalidad. Este estudio cualitativo se ha centrado en las experiencias de los pacientes que viven con SARM. Mtodos: Se entrevistaron a quince pacientes con heridas infectadas por SARM. Todos los datos fueron transcritos textualmente y analizados segn el anlisis de contenido. Resultados: La informacin sobre el diagnstico de SARM a menudo caus una reaccin similar al choque. La percepcin de los pacientes de ser positivos al SARM les causaba estigma como ocurre con la peste o la lepra; ellos se sentan sucios y opinaron que eran una grave amenaza para su entorno. Los temores a infectar a otra persona y ser rechazados se expresaron generalmente. Los resultados clave surgieron como un tema: estar expuestos a deficiencias de otros y ser una amenaza para la salud de los dems. Se identificaron tres categoras: la comprensin y las reacciones emocionales, el tratamiento por los profesionales sanitarios y las consecuencias y expectativas. Las lagunas tanto en el conocimiento de los pacientes como del personal sobre el SARM han conducido a malentendidos innecesarios, causando temor, aislamiento social y sufrimiento. Conclusiones: Vivir con SARM puede ser extremadamente estresante para los pacientes. Conocimiento y empata del personal involucrado en su atencin son cruciales para optimizar las experiencias de los pacientes. La educacin del personal para satisfacer la demanda de informacin de los pacientes y prevenir la contaminacin es esencial. Palabras clave: Anlisis de Contenido, Entrevistas Cualitativas, Experiencia de Pacientes, Heridas, Infeccin, Staphylococcus aureus Resistente a la Meticilina, SARM, Suecia
Introduccin
El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) es responsable de problemas graves a nivel mundial. Informes alarDireccin para correspondencia: Helene Andersson, Sophiahemmet University College, P.O. Box 5605, SE-11486, Stockholm, Sweden; Tel: +46-70-40690-15; Fax: +46-8-655-77-90; E-mail: helene.andersson@ds.se.
mantes de Australia, EE.UU., Sudfrica, Brasil, Japn, China y Europa indican una amenaza para el sistema sanitario y para pacientes individuales (Coombs et al. 2009; Izumida et al. 2007; Klevens et al. 2007; Perovic et al. 2006; Salomao et al. 2008; Tiemersma et al. 2005, Wang et al. 2009). En pases como Rusia, Jordania, Egipto y Chipre, hasta el 50% y an ms de las cepas de S. aureus presentan resistencia a la meticilina (Baranovich et
52
Percepciones y experiencias de pacientes de ser positivos al SARM
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al. 2009; Borg et al. 2007). Aunque Suecia tiene una baja prevalencia de SARM, alrededor del 1%, supone un grave problema para la sociedad y para la atencin sanitaria (EARSS 2008; Stenhem et al. 2006). El SARM es una variante resistente del S. aureus, un comensal que se encuentra en la nariz, garganta, perineo y piel. Al igual que otras cepas de Staphylococcus, puede causar neumona, septicemia y est asociado a una mortalidad considerable (Klevens et al. 2007). Los pacientes mayores o debilitados y los que tienen una defensa inmune alterada son ms susceptibles (Demling y Waterhouse 2007; Shurland et al. 2007; Tacconelli et al. 2006) y los que tienen heridas abiertas se encuentran particularmente en riesgo de infeccin progresiva (Demling y Waterhouse 2007; King et al. 2006). El SARM se ha asociado a la atencin del paciente en hospitales o residencias de ancianos, pero la infeccin por SARM adquirida hoy en da en la comunidad es adems un problema grave (Klein et al. 2009). El personal que no sigue los procedimientos generales de control de infecciones es probable que propague la infeccin a travs de la ropa y de las manos (Henderson 2006), aunque puede suceder en personas sin exposicin previa a la atencin sanitaria (Popovich y Hota 2008). Regulaciones suecas establecen que desinfectante de mano a base de alcohol sea utilizado antes y despus del contacto directo con un paciente. Guantes de proteccin y un delantal de plstico desechable o una bata de proteccin se deben utilizar al entrar en contacto con fluidos corporales u otras sustancias biolgicas (The National Board of Health and Welfare 2007). Regulaciones sobre el periodo de tiempo que los pacientes con SARM deberan ser considerados como portadores de la bacteria despus de la infeccin primaria difieren en toda Suecia. En Estocolmo, la capital de Suecia, las directrices sobre SARM establecen que ningn paciente podr ser declarado no contagioso, incluso si los nuevos y repetidos cultivos son negativos o la herida se cura. Los pacientes SARM positivos reciben una tarjeta roja que presentarn en todos los futuros contactos con la asistencia sanitaria (Infectious Disease Control Unit 2009). Tras la informacin inicial sobre la infeccin por SARM, a cargo de un mdico - a menudo el mdico de cabecera (MC)-, un equipo de control de la infeccin se rene con el paciente. Ellos proporcionan informacin verbal y escrita sobre el SARM, las actividades de la vida cotidiana y cmo reducir el riesgo de transferir la infeccin a otras personas dentro de su familia o comunidad. Sin embargo, a pesar de tener informacin sobre cmo tratar el problema, en la prctica, hay poca informacin relacionada con la experiencia personal del paciente sobre la infeccin por SARM, su conocimiento sobre el SARM y su impacto en la vida diaria (Criddle y Potter 2006; Lindberg et al. 2009).
El estudio
Objetivo El estudio tiene como objetivo evaluar y describir los conocimientos, las percepciones y las experiencias de los pacientes positivos al SARM.
Mtodos
Grupo de estudio Una muestra de conveniencia de pacientes positivos al SARM con heridas fue seleccionado por la primera autora (HA) y los dos equipos de SARM en Estocolmo. Para aumentar la credibilidad, entrevistamos a personas de sexo y edades diferentes para obtener experiencias tan amplias y variadas del fenmeno como fuera posible (Lincoln y Guba 1985; Patton 2002). Dichos participantes tenan que ser mayores de 18 aos o ms, comprender el idioma sueco y vivir en Estocolmo. Se contact por telfono con los posibles participantes y se les explic el objetivo del estudio. Si estuvieron de acuerdo en participar, se les envi informacin escrita y se concert un lugar y fecha para la entrevista. Quince participantes fueron entrevistados, 7 hombres (21-90 aos) y 8 mujeres (22-83 aos). Se contact con un total de 19 pacientes; un paciente no acudi a la entrevista, otro cambi de opinin, otro estaba demasiado enfermo y otro se haba marchado de Estocolmo. Todos los participantes haban sido diagnosticados con SARM despus de una consulta mdica por heridas sin curar durante 2 y 14 meses antes de la entrevista. Diez se haban infectado durante la hospitalizacin o en contacto con otros en asistencia sanitaria y cinco tenan una infeccin adquirida en la comunidad. Cinco de los participantes haban sido infectados en el extranjero. Trece tenan las heridas curadas en el momento de la entrevista. Recopilacin de datos Se utiliz una entrevista semiestructurada con preguntas abiertas, lo que facilit que los participantes describieran con sus propias palabras sus experiencias, percepciones y conocimientos de la infeccin por SARM (Kvale y Brinkmann 2009). Este formato permite cambiar tanto la secuencia como la forma de las preguntas para dar seguimiento a las respuestas dadas y las historias relatadas. Para minimizar el sesgo y entrevistar sin perjuicio, el entrevistador no se reuni con los participantes o ley sus expedientes mdicos antes o despus de la entrevista. Algunos ejemplos de las preguntas de la gua de entrevista fueron:
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Tabla 1 Ejemplos de procedimiento de codificacin Unidad de significado Pens en lo que quera decir l [mdico] yo estaba infectada y tena la sensacin que no me lav adecuadamente. (Mujer, 83 aos) Pens que infectara a cualquiera con el que yo entrara en contacto, me sent sucia. (Mujer, 46 aos) Unidad condensada de significado El mdico le da al paciente un sentimiento de suciedad El paciente se sinti sucio Cdigo Sucio Sucio
1 Puede usted hablarme sobre sus sentimientos sobre la infeccin por SARM? 2 Puede usted describir sus sentimientos cuando fue informado sobre la infeccin por SARM? 3 Puede indicar si el SARM ha afectado su vida diaria? Para probar la validez de la gua de entrevista, se realizaron dos entrevistas piloto (Kvale y Brinkmann 2009). Los resultados mostraron que el formato permita respuestas pertinentes en relacin al objetivo de este estudio. Ya que las entrevistas piloto salieron bien, se incluyeron en el estudio (Trost 2005). Tres entrevistas se realizaron en el domicilio del participante, las dems en un lugar retirado y tranquilo en un hospital de Estocolmo. Todas las entrevistas fueron grabadas con la autorizacin de los participantes y duraron entre 13 y 55 minutos (media 32 min). Anlisis de datos Las entrevistas fueron transcritas textualmente y analizadas por anlisis de contenido cualitativo. Como afirma Patton (2002): El anlisis de contenido requiere mucho ms que meramente leer para ver lo que hay (p. 5). La reduccin de datos permite la identificacin de la esencia, la consistencia y el significado (Patton 2002). La primera autora (HA), escuch y ley todas las entrevistas varias veces para obtener una impresin de todo el material. Las entrevistas se siguieron leyendo frase por frase. Las unidades de significado que respondan a las cuestiones fueron marcadas, extradas y clasificadas primeramente en reas de contenido. Las unidades de significado son palabras, frases o prrafos que contienen aspectos relacionados entre s a travs de su contenido y de su contexto. Posteriormente, las unidades de significado se condensan, se abstraen y son etiquetadas con un cdigo (Tabla 1). A partir de esta codificacin, se crearon categoras y subcategoras preliminares de acuerdo con el procedimiento que constituye el contenido manifiesto recomendado por Graneheim y Lundman (2004). HA y uno de los coautores (BF) debatieron sobre cdigos, subcategoras y categoras hasta llegar a un consenso. Por ltimo, se formul en un tema el significado subyacente (es decir, el contenido latente) de las categoras. Cualquier resto del texto se ley de nuevo para asegurarse de que nada importante se hubiera omitido o perdido.
Consideraciones ticas El comit de tica de investigacin en Estocolmo, Suecia aprob el estudio (Dnr: 2005/416-31/3). Todos los participantes fueron informados de que la participacin era voluntaria, que podran retirarse en cualquier momento y que los datos eran confidenciales. Se les asegur que las entrevistas grabadas solo seran identificadas por la investigadora.
Resultados
Tras la codificacin, surgieron tres categoras - cada una con un nmero de subcategoras - y un tema. El tema fue estar expuestos a los defectos de otros y ser una amenaza para la salud de los dems. Las categoras fueron comprender y reacciones emocionales, tratamiento por los profesionales de sanitarios, consecuencias y expectativas. Comprender y reacciones emocionales Esta categora describe el conocimiento de los participantes sobre el SARM y los sentimientos que experimentaron en el diagnstico. Se identificaron cuatro subcategoras: reacciones diversas al diagnstico, ser un peligro para los dems, percepcin clara de la enfermedad y miedo al rechazo. Al recibir la informacin inicial sobre el diagnstico del SARM, las reacciones emocionales variaron desde la indiferencia al shock. Los que estaban no afectados crean que el SARM era un problema exagerado o que no les hara dao: l, el mdico especializado en SARM, me inform que no era una cosa mortal si no eres un nio recin nacido ms o menos, as que no supuso un problema para m. (Hombre, 22 aos) Sin embargo, para muchos de los participantes fue una experiencia traumtica y provoc un trauma psicolgico similar al shock: Sent que me tragaba la tierra. Aquello fue terrible y horrible. (Mujer, 72 aos) Fue un shock, me qued totalmente anonadada. (Mujer, 29 aos) Reacciones diversas al diagnstico
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Los participantes compararon la experiencia con tener peste o lepra, expresando que se sintieron sucios y que se haban infectado porque no se haban lavado correctamente. Yo estaba realmente en estado de pnico, me senta como una leprosa. (Mujer, 46 aos) Los participantes hablaron mucho sobre sus sentimientos de vergenza, y se sintieron tristes. Tambin expresaron su preocupacin y frustracin sobre cmo se infectaron. Entre otras numerosas preocupaciones, domin la del temor de infectar a los dems. Los participantes consideraron que eran una amenaza para su entorno y tenan miedo de infectar a otra persona. Sent que era un foco de infeccin andante y que yo era muy peligrosa. (Mujer, 46 aos) La sensacin de ser un peligro para sus hijos, nietos, amigos o compaeros de trabajo se describi como traumtica y causante de ansiedad. Me dieron la informacin y el da antes haba estado con nuestro nieto pequeo. l siempre me abraza muy fuerte cuando nos encontramos, y me besa en la boca. No pude dormir en toda la noche despus de que me dijeran que yo era tan peligrosa. (Mujer, 83 aos) Mi hija pequea, ella tiene ahora 6 aos, por lo general viene y duerme a mi lado por la noche, le leo historias y le cepillo los dientes, por lo general le visto, pero al principio no me atreva a tocarla. (Hombre, 43 aos) Aunque todos los participantes saban que tenan una infeccin contagiosa, era evidente que variaba su grado de conocimiento acerca del SARM y su modo de transmisin. La informacin se haba obtenido de su mdico, del equipo de control de infeccin por SARM, de medios de comunicacin y de Internet. Las descripciones incluyen: 1 Es un tipo de virus, lo tienes en tu cuerpo, probablemente para el resto de tu vida 2 Es alguna bacteria en tu sangre, y la puedes transmitir a los dems 3 Es la enfermedad que mata. Algunos expresaron la inseguridad en relacin a cmo comportarse en diferentes situaciones, por ejemplo: Si mi hijo se hace una herida, que es lo habitual, puedo ponerle una tirita o tal vez no? Si estoy en casa tengo que hacerlo, pero tal vez debera usar guantes o algo, no s. (Hombre, 43 aos) Miedo al rechazo Los participantes estaban preocupados de que sus amigos, comPercepcin no clara de la enfermedad Ser un peligro para los dems
paeros de trabajo y otros les rechazaran; uno declar que nunca se lo contara a ninguna persona debido a este riesgo. Tambin dijo que si su empleador saba que estaba infectado, estaba seguro de que perdera su trabajo. Tratamiento por profesionales sanitarios Aqu surgieron dos subcategoras, que describan las opiniones de los participantes sobre los conocimientos del personal sanitario sobre el SARM y sus pensamientos sobre cmo la falta de conocimientos puede tener efectos sobre la forma en que fueron tratados. Las subcategoras fueron: experiencia de falta de conocimientos del personal y culpar a los trabajadores sanitarios. Los participantes observaron la falta de conocimiento del personal en trminos reales de la infeccin por SARM: cmo se propaga, cmo protegerse y de las directrices existentes. Uno de los participantes, despus de recibir informacin de su mdico de cabecera, estaba tan molesto y asustado que no sali durante das. Afortunadamente, el equipo de control de infeccin por SARM fue capaz de proporcionarle el asesoramiento correcto. Luego al hablarme el doctor-, me dio un susto de muerte. Me dijo: No voy a darle la mano, usted no puede viajar en autobs, no se le permite usar el metro y no debera tener nada que ver con otras personas. Fue horrible y tengo algunas dificultades para perdonarle. (Mujer, 83 aos) Otra participante, que crea que su mdico no saba nada sobre el SARM, explic: El mdico dijo que era el SARM, pero no s los nombres de los cocos que usted puede tener. Luego me dio un folleto y me pidi que me fuera y lo leyera, y que si tena alguna pregunta, deba venir despus y peguntar, pero como yo no saba lo que era, no tena preguntas, por lo que me fui. (Mujer, 22 aos) Los participantes describieron cmo algunos miembros del personal pareca que pensaban que el SARM era una infeccin sangunea. Por ejemplo, cuando un participante mostr la tarjeta de SARM en el departamento de rayos X: Le mostr la tarjeta cuando me hice una radiografa de mis pulmones. Pero usted no tiene que mostrar la tarjeta aqu, dijo, porque esto no tiene nada que ver con sangre o jeringas. (Mujer, 72 aos) Culpar a los trabajadores sanitarios Los participantes observaron que el personal pareca carecer de conocimientos adecuados sobre los principios bsicos de higiene. Algunos sealaron que solo despus del diagnstico de SARM fue cuando el personal comenz a usar ropa de protecExperiencia de falta de conocimientos del personal
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cin y guantes al ayudar con la higiene personal o realizar el cuidado de heridas. Algunas enfermeras tenan un delantal protector, pero otras no, solamente llevaban puesto guantes. Me di cuenta, pero me daba vergenza preguntar, no vas a llevar un delantal?, pero luego pens que ellas deban saber lo que estaban haciendo, quin soy yo para decirles cmo hacer su trabajo? El mdico del servicio de urgencias nunca utiliza ropa de proteccin. (Mujer, 29 aos) Un participante expres su agresividad hacia los servicios sanitarios debido a la infeccin y haba pensado en demandarlos. Consecuencias y expectativas Esta categora describe los sentimientos de los participantes y las percepciones sobre cmo vivir con SARM y se divide en tres subcategoras: influencia de la tarjeta SARM, influencia en la vida diaria y percepciones sobre el futuro. Influencia de la tarjeta SARM Al recibir las tarjetas SARM, las reacciones entre los participantes variaron. Algunos permanecieron indiferentes, indicando que era la ley, mientras que otros se sintieron muy molestos. Es esa sensacin de nuevo, que tengo la peste, que soy un peligro para mi entorno. (Mujer, 21 aos) Me siento como un marginado social. (Hombre, 43 aos) Algunos todava no haban sido obligados a mostrar la tarjeta y estaban preocupados y avergonzados por ello. No s cmo la gente va a reaccionar ante ello. (Hombre, 57 aos) Cuando vas a un masaje, tienes que ensear la tarjeta entonces? Es muy difcil, tengo la intencin de ir al dentista en diciembre, tengo que decrselo? Cunto tiene que saber? (Mujer, 29 aos) Influencia en la vida diaria Algunos participantes opinaron que el SARM no les dejaba hacer cosas que les gustaba hacer, como nadar, ir al spa o a otros lugares con duchas comunes: Hay limitaciones, sin duda. (Mujer, 83 aos) La higiene se convirti en un motivo de especial preocupacin, con muchos cambios de toallas y ropa de cama casi a diario, y al visitar a los amigos, secarse las manos en papel en lugar de en una toalla. Algunos tenan miedo de hacerse heridas y cuando no eran cautelosos se traumatizaban. Si tenan una herida, tenan mucho cuidado con ella. Percepciones sobre el futuro Una participante describi cmo todo su futuro se vio afectado
porque ella comprendi que haba puestos de trabajo que no se le permitira ocupar, como trabajar con nios, con alimentos, en sanidad o en restaurantes. Otros temieron no recibir ayuda si enfermaban, o no recibir el tratamiento adecuado. Algunos se sentan inseguros sobre el futuro y algunos consideraban que era algo que tenan que aceptar. Otros dijeron que queran ser optimistas y que esperaban una cura. Algunos expresaron incluso que esto podra ser bueno para ellos, un nuevo comienzo en la vida. Ahora voy a cuidar de mi vida, porque nunca lo he hecho antes. He trabajado da y noche, nunca he estado enfermo. He dejado de fumar, no voy a tomar nada de alcohol, y voy a estar fuera haciendo mucho ms ejercicio. (Hombre, 56 aos) Los principales resultados de este estudio se centraron en la descripcin de las experiencias de los pacientes positivos al SARM desde el diagnstico inicial, cmo ser marcados como portadores influy y afect a su situacin de vida y sobre lo que ellos piensan en cuanto a su futuro. Numerosos pacientes de todo el mundo sufrirn los efectos de estar contaminados. Este estudio ha comprobado que para la mayora de los pacientes diagnosticados con SARM, se trata de una experiencia traumtica y que el personal tiene que estar bien informado sobre las condiciones y directrices para su tratamiento, con el fin de infundir confianza a los pacientes, pero tambin para prevenir la propagacin de cepas de microorganismos resistentes. Sin embargo, existe una falta de consenso internacional sobre cmo tratar a personas infectadas con SARM. En un pas pequeo como Suecia (aproximadamente 10 millones de habitantes), no hemos tenido xito en el desarrollo de normas y reglamentos para todo el pas. En un estudio anterior (Andersson et al. 2009), se observ que la mayora de los 21 consejos de condado en Suecia tenan normas diferentes en relacin al SARM. Algunos participantes se sorprendieron cuando se les comunic el diagnstico, expresando sentimientos de vergenza, suciedad o que eran una amenaza para otras personas. Reacciones similares se han descrito por personas infectadas por VIH al recibir su diagnstico (Stevens y Hildebrandt 2006). Los participantes en este estudio expresaron similitudes entre la infeccin por SARM y tener peste o lepra, de acuerdo con los resultados de un estudio previo de pacientes con infeccin por SARM puestos en aislamiento en la fuente (Newton et al. 2001). Para algunos, esta ansiedad produjo como resultados insomnio o ansiedad existencial. El miedo de infectar a otras personas cercanas fue la mayor preocupacin: un resultado similar fue mostrado por Donaldson et al. (2007) y Lindberg et al. (2009). El conocimiento previo y la comprensin de una enfermedad tambin influyen en la reaccin a un diagnstico. Que los
Discusin
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medios de comunicacin pueden influir en la percepcin y en la comprensin de una enfermedad se demostr en un estudio de pacientes con VIH/SIDA de Coppola y Camus (2007). Gill et al. (2006) demostraron que las fuentes ms comunes de informacin sobre SARM en los pacientes fueron los peridicos y la televisin. Un examen del English Newspaper Index 1998-1999 identific 28 artculos sobre el SARM, de los cuales 25 utilizaban el trmino superbacteria para describir el SARM (Hamour et al. 2003). El comportamiento del personal y cmo se expresa tambin afectan a las experiencias de los pacientes. Como Criddle y Potter (2006) informaron, los pacientes que reciben mala informacin se sentirn confundidos y ansiosos. Mientras que los participantes de este estudio se haban reunido con especialistas del equipo de control de SARM y deberan haber recibido toda la informacin apropiada, era obvio que todava malentendan numerosos aspectos del SARM, por ejemplo que el SARM estaba causado por un virus, que era transmitido por la sangre o que era la enfermedad que mata. Tal vez esto demuestra las dificultades para comprender e integrar la informacin de la atencin sanitaria (Newton et al. 2001). Mtodos educativos alternativos tienen que ser desarrollados. Los participantes sintieron a veces que el personal no tena suficientes conocimientos sobre el SARM, en particular en lo que respecta a las directrices, y que, algunos se sentan mejor informados que el personal. Describieron la falta de cumplimiento de los principios bsicos de higiene, lo que refleja las conclusiones de un estudio observacional, donde en 488 observaciones, el cumplimiento result ser solo del 28% (Afif et al. 2002). Por desgracia, los participantes, en particular, los ms mayores, no se atrevieron a sealar dicho incumplimiento por parte del personal (Duncan y Dealey 2007). Aunque solo uno expres su rabia hacia el personal sobre la infeccin, las respuestas indican un cierto grado de decepcin con los servicios sanitarios. Se informaron de los principales cambios en la vida cotidiana: algunas actividades se interrumpieron y para una mayora era comn el miedo al rechazo por parte de amigos y familiares, de perder sus puestos de trabajo y de no tener acceso a una asistencia sanitaria segura. Consideraciones metodolgicas Dos entrevistas piloto se realizaron para comprobar si la gua de entrevista capturaba el tema potencial y responda al objetivo del estudio. En un caso, la entrevista dur solo 13 minutos ya que el entrevistado era muy poco comunicativo. El hecho de que el entrevistador fuera una enfermera que trabajaba en un departamento de enfermedades infecciosas podra haber sido una limitacin, pero tambin poda ser un punto fuerte. Los participantes pudieron, sin embargo, atreverse a quejarse o ser crticos sobre el personal y la prestacin de asistencia sanitaria. El anlisis de contenido, el mtodo de anlisis de datos del
presente estudio, ha sido desarrollado con anterioridad con el fin de tratar grandes cantidades de datos de texto y se ha utilizado como un mtodo cuantitativo en investigacin, principalmente en medios de comunicacin y teologa. Recientemente, el anlisis de contenido se ha convertido en un mtodo cualitativo comn en la ciencia de enfermera, debido a que es un mtodo pragmtico. Algunos tericos de enfermera, como Graneheim y Lundman (2004) y Patton (2002) han explicado cmo utilizar el mtodo a travs de ejemplos en las ciencias de enfermera. La informacin textual de entrevistas, focus group y encuestas de preguntas abiertas puede ser examinada por anlisis de contenido. Segn Graneheim y Lundman (2004), una presentacin rica y vigorosa de los resultados, junto con las citas apropiadas puede mejorar la transferibilidad. Los resultados proporcionan una comprensin ms amplia de la situacin de las personas SARM-positivas y de sus percepciones y experiencias combinadas, y tal vez esto pueda mejorar nuestra comprensin de otros pacientes en situaciones similares. Otros estudios sobre los conocimientos del personal sobre el SARM y directrices relacionadas con el cumplimiento seran de inters.
Conclusiones e implicaciones para la prctica
Las bacterias resistentes a los antibiticos, como S. aureus resistente a la meticilina, son un problema global urgente. El abuso y el mal uso de antibiticos contribuyen a su desarrollo y a su difusin, y es comn en muchos pases. El SARM puede propagarse por el personal y es una responsabilidad de todos los trabajadores sanitarios obtener conocimientos sobre principios bsicos de control de infecciones, con el fin de evitar la propagacin del SARM y otros microorganismos potencialmente patgenos. Estar contaminados con SARM, a menudo se experimenta subjetivamente como una catstrofe individual y una pesada carga sobre las personas, como ha quedado ilustrado por los participantes en el presente estudio. Se sintieron contaminados y sucios, y teman que pudieran infectar a otras personas. La falta de conocimientos y la informacin incorrecta y engaosa, tanto para el personal como para los pacientes, pueden tener consecuencias fatales para los pacientes y sus seres queridos y producen miedo y aislamiento. La informacin correcta sobre el SARM y sus mecanismos de propagacin tienen el potencial de reducir al mnimo los efectos perjudiciales para los pacientes. Las enfermeras de todo el mundo tienen un papel central en la educacin del personal, pacientes y familiares.
Agradecimientos
Los autores expresan su agradecimiento y reconocimiento a las
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personas que participaron en este estudio. Tambin queremos dar las gracias a la enfermera Roisin Petrini y a Da. Deborah Glover por sus contribuciones profesionales en relacin al ingls. Este trabajo fue financiado por una beca de Colegio Universitario Sophiahemmet de Estocolmo, Suecia.
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Concepcin/diseo del estudio: HA, CL, BF. Recopilacin de datos: HA. Anlisis: HA, BF. Redaccin del manuscrito: HA, CL, BF. Revisiones crticas de contenido intelectual importante: CL, BF. Supervisin: BF CL.
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Cuestiones clnicas
Resiliencia entre japoneses supervivientes de la bomba atmica

A. Knowles RN, MPH, PhD
Profesora titular, Escuela de Enfermera King College, Bristol, TN, EE.UU
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 54-60, March 2011: Resilience among Japanese atomic bomb survivors.
KNOWLES A. (2011) Resiliencia entre japoneses supervivientes de la bomba atmica. International Nursing Review 58, 60-67. Objetivo: El propsito del estudio fue estudiar la experiencia de los supervivientes de la bomba atmica de Hiroshima y Nagasaki Antecedentes: El mundo nunca haba experimentado una devastacin tan extrema como la de los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki, Japn, en agosto de 1945. Aunque se ha completado la investigacin cuantitativa significativa sobre los efectos mdicos tras la radiacin, la bibliografa carece de exploracin cualitativa desde una perspectiva sanitaria holstica. Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo y cualitativo, utilizando mtodos de anlisis narrativo, historias orales y etnografa. La muestra para esta investigacin incluy a 8 personas expuestas a los bombardeos atmicos de Japn y residentes en Estados Unidos en la actualidad. Resultados: Los resultados permiten comprender mejor la resiliencia que los supervivientes mostraron inmediatamente despus de la bomba, as como a lo largo de los 65 aos siguientes al evento. A partir de los datos etnogrficos y las entrevistas con los supervivientes, se desarroll una estructura temtica que ilustra los elementos esenciales de la experiencia de la bomba atmica. Dos modos de estar en el mundo siguieron el bombardeo: sobrevivir y prosperar, con resiliencia que serva como una palanca, permitiendo movimiento fluido en un continuo a lo largo del tiempo. Los supervivientes presentaron ansiedad sobre su salud personal y la de sus familiares, expresaron desconfianza y sintieron un estigma asociado a ser superviviente. Quienes prosperaron, normalmente mostraron activismo pacfico, superacin y perdn. Conclusin: Los resultados de este estudio se suman a la bibliografa de enfermera de catstrofes y destacan el papel que desempea la resiliencia en las perspectivas vitales de los supervivientes de la bomba atmica. Palabras clave: Anlisis Narrativo, Cuidado de Traumas, Cuestiones Internacionales, Enfermera de Catstrofes, Enfermera Psicosocial, Etnografa, Guerra Nuclear, Historia
Introduccin
Fue poco despus del amanecer de un clido da de verano en una ciudad bulliciosa. Durante la guerra, la gente empezaba su maana temprano, con muchos ya en el trabajo o en ruta hacia su destino. El cielo estaba sereno, con la inundacin de luz de la maana que proporcionaba calor. De repente, todo cambi a las 8:15 a.m. del 6 de agosto de 1945. En primer lugar, fue una inmensa luz blanca, con un brillo indescriptible. Entonces,
Direccin para correspondencia: Amy Knowles, King College School of Nursing, 1350 King College Road, Bristol, TN 37620, USA; Tel: 423-652-4748; Fax: 423-652-4833; E-mail: alknowles@king.edu.
segundos despus, surgieron una enorme conmocin y una onda de choque, seguidas de un ruido intenso. La vida, tal como se haba conocido, nunca volvera a existir. Este evento de magnitud sin precedentes ocurri cuando la bomba atmica Little Boy produjo la completa destruccin de Hiroshima, Japn. Lamentablemente, la aniquilacin se repiti tres das ms tarde con Fat Man atacando Nagasaki. Nunca el mundo haba experimentado una devastacin tan extrema.
Objetivo
El propsito del estudio fue explorar la experiencia de los supervivientes de la bomba atmica, como se revela en sus his-
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torias. Como superviviente se incluyeron a las personas que reunieran cualquiera de los siguientes criterios: (1) los que en el momento de la bomba estaban dentro de los lmites de la ciudad de Hiroshima; (2) los que llegaron a los lmites de la ciudad en los primeros 14 das y entraron en un rea designada que se extenda alrededor de 2000 metros del hipocentro; (3) los que entraron en contacto fsico con las vctimas de la bomba, les ayudaron o dispusieron sus cuerpos; y, (4) los que estaban en el tero en el momento y cuyas madres encajaban en cualquiera de los tres primeros grupos (Lifton 1967). Los supervivientes de la bomba atmica son denominados hibakusha, que significa persona(s) afectada por una explosin (Lifton 1967). Se ha producido importante investigacin longitudinal y cuantitativa basada en un modelo mdico tanto con supervivientes de la bomba de Hiroshima como de Nagasaki. Lamentablemente, los aspectos de enfermera, atencin holstica y problemas psicosociales han recibido menos atencin. Capturar las historias de los ancianos supervivientes ofrece la oportunidad de preservar la historia y ampliar el conocimiento de la atencin integral y holstico para las vctimas expuestas a la radiacin.
historia de los hibakusha. La teora de la resiliencia es particularmente relevante para este grupo. La resiliencia puede definirse en trminos generales como un fenmeno de adaptacin positiva frente a la adversidad (Haase 2004). La resiliencia se explica ms como un proceso dinmico, altamente influenciado por factores de proteccin y que resulta en varias competencias o habilidades saludables y capacidades individuales. (Dyer y McGuinness, 1996). Ms tarde, Polk (1997) resumi las caractersticas definitorias de la resiliencia, que incluan patrones disposicionales, relacionales, coyunturales y filosficos. Resultados altamente variables unidos a los juicios normativos son una limitacin a la investigacin sobre la resiliencia (Dyer y McGuinness 1996). Investigacin previa sobre resiliencia El estudio sistemtico de la resiliencia por enfermeras ha venido ocurriendo a lo largo de las ltimas dos dcadas, con varias definiciones, caractersticas, poblaciones y planteamientos para el desarrollo del conocimiento (Haase 2004). Felten y Hall (2001) mostraron un estudio de caso sobre resiliencia en mujeres mayores de 85 aos. Los autores describieron la resiliencia en esta poblacin como un smbolo de un alambre en espiral encerrado dentro de una caja. Los factores ambientales dentro de la caja incluan fragilidad, determinacin, experiencia previa de pasar apuros para aprender a afrontar las cosas, acceso a la atencin, creencias sanitarias basadas en la cultura, apoyo familiar, actividades de cuidado personal, cuidar a los dems, y funcionar eficientemente como mquinas de trabajo (p. 46). Los factores externos (como el estrs), influyen en la capacidad de retroceso. Las mujeres mayores alteran sus estilos de vida como respuesta a una prdida, enfermedad o incapacidad. La capacidad para responder y recuperarse de estos cambios indica sus capacidades de resiliencia (Felten y Hall 2001). Esta investigacin proporciona una visin de la resiliencia en una poblacin anciana y ofrece implicaciones para la prctica de enfermera, tales como orientacin a pacientes, asegurar el acceso a la atencin sanitaria y la necesidad de una atencin culturalmente sensible. Resiliencia en el contexto cultural Varios esfuerzos de investigacin han incluido los aspectos culturales relacionados con estudios de resiliencia (Hamahata et al. 2004; Hunter 2001; Tummala-Narra 2007; Ungar 2008). En un esfuerzo por explicar la experiencia de ancianos japoneses en un centro sanitario, Hamahata et al. 2004 encontraron que mantenerse con buen nimo simboliz la resiliencia y la aceptacin positiva de la vida por los ancianos residentes en un centro sanitario. De particular inters fue el papel que los recuerdos jugaron en su sentido de la realidad construida en el presente. Los participantes hablaron sobre sus recuerdos que demostraron la realidad de la vida que haban llevado, y esto estaba ligado a una
Antecedentes
Una gran cantidad de esfuerzos cuantitativos se han realizado para ampliar el conocimiento de los efectos mdicos de la radiacin. A travs de la Fundacin para la Investigacin de los Efectos de la Radiacin (FIER), hay un sistema vigente bien administrado para capturar los efectos mdicos de la bomba. Investigacin cuantitativa notable se ha desarrollado en las ltimas seis dcadas: riesgos de cncer (Shimizu et al. 1991), leucemia (Ichimaru et al. 1991.), leucemia inducida por la radiacin y cnceres slidos (Shimizu et al 1996), esperanza de vida (Cologne y Preston 2000) y cataratas (Neriishi et al. 2007). Sin duda, la investigacin importante se ha producido entre los supervivientes y sus hijos. Sin embargo, la mayor parte del esfuerzo ha sido de naturaleza cuantitativa, centrndose principalmente en resultados mdicos, epidemiologa y estudios de esperanza de vida. El trabajo cualitativo con los supervivientes ha sido limitado. Un artculo cualitativo entrevist a enfermeras que prestaron atencin durante el evento de la bomba atmica, ofreciendo sugerencias para la atencin despus de un desastre (Yuko et al. 2008). Adicionalmente, las investigaciones sobre los efectos mentales o psicolgicos despus de la bomba no han recibido mucha atencin (Sekine 2003). Bibliografa de resiliencia Segn las conversaciones con supervivientes y profesionales sanitarios que prestaron atencin a los mismos, la superacin de extremas condiciones adversas es un aspecto importante de la
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expresin de su existencia actual (Hamahata et al. 2004). Esto ofrece un destello de resiliencia dentro de una poblacin japonesa anciana y sugiere la conexin entre recuerdos del pasado y vida actual. Desde una perspectiva cultural, se ha estudiado la resiliencia en diversas culturas. En un estudio de mtodos mixtos de ms de 1500 jvenes de todo el mundo, Ungar (2008) ilustr cuatro proposiciones fundamentales de la resiliencia cultural: (1) la resiliencia tiene aspectos globales as como culturales y contextualmente especficos; (2) los aspectos de la resiliencia ejercen diferentes cantidades de influencia en la vida de un nio, en funcin de la cultura y el contexto en el que se produce la resiliencia; (3) los aspectos de la vida de los nios que contribuyen a la resiliencia estn relacionados con otros patrones que reflejan la cultura y el contexto del nio; y, (4) la forma en que se resuelven las tensiones entre los individuos y sus culturas y contextos afectar a los aspectos de la resiliencia de todo el grupo. El autor seal que para que un individuo muestre resiliencia, debe provenir de familias y comunidades fuertes, sugiriendo la influencia del entorno y de las relaciones. Por otra parte, Ungar (2008) inform que se ha realizado poca investigacin sobre constructos de resiliencia fuera de culturas no occidentales, sugiriendo que la mayora de la investigacin sobre resiliencia est anclada en una epistemologa eurocntrica. Aunque este estudio no incluy una poblacin peditrica, la cultura y el contexto pueden influir en personas de todas las edades. El trabajo de Ungar promueve la necesidad de estudiar la resiliencia a travs de diversas culturas, por lo que la evaluacin de la resiliencia entre los supervivientes de la bomba atmica llena un vaco en los conocimientos bsicos actuales. Un interesante estudio sobre resiliencia entre japoneses proviene de una investigacin de japoneses-americanos que vivieron la 2. Guerra Mundial en campos de concentracin. Varias semanas despus de que los militares japoneses bombardearan Pearl Harbor, el Presidente Roosevelt firm la Orden Ejecutiva 9066, que autorizaba el traslado de todos los japoneses (independientemente de su nacionalidad) de la parte occidental de los Estados Unidos de sus hogares, obligndoles a vivir en campos de concentracin durante varios aos (Nagata y Takeshita 1998). A pesar de vivir en condiciones adversas y sufrir penurias, muchos antiguos detenidos pasaron a llevar una vida productiva. Una evaluacin ms cercana de su experiencia puede iluminar las facetas de la resiliencia en una poblacin japonesa. Un estudio que analiza la resiliencia y la capacidad de afrontamiento entre japoneses que viven en los Estados Unidos, el confinamiento en campos de concentracin present distintos factores de estrs: el sentimiento antijapons y la histeria por la guerra tras el bombardeo de Pearl Harbor; el rpido desarraigo que dio lugar a graves prdidas econmicas para muchos; condiciones fsicas adversas, con inviernos bajo cero, calor abrasador en verano y frecuentes tormentas de polvo. Adems, se ha suge-
rido que hombres inocentes fueron arrestados por el Federal Bureau of Investigation por su nacionalidad y los detenidos fueron marcados con nmeros y tratados como presos. Psicolgicamente, los internos tambin sufrieron. Muchos experimentaron sentimientos de humillacin o culpa, mientras que otros lo consideraron una traicin por su pas (Nagata y Takeshita 1998). Tambin es interesante sealar que los valores culturales japoneses surgieron como un factor dominante que contribuy a su capacidad para hacer frente a las condiciones adversas. Para este grupo de descendientes de japoneses, aprender a soportar las penurias, ingenio, firme apoyo familiar y un nfasis en la educacin alent a los Nisei [segunda generacin de japoneses-americanos] a restablecer activamente sus vidas y no quedarse en el pasado (Nagata y Takeshita 1998). La comprensin de la resiliencia y de la capacidad de afrontamiento en este grupo particular de individuos japoneses ayuda a establecer el contexto para la evaluacin de la resiliencia entre hibakusha. Resiliencia despus de desastres Las actitudes y creencias culturales desempean un papel fundamental para fomentar y mantener la resiliencia tras las secuelas de un desastre (Tummala-Narra 2007). Aunque no se encontraron estudios sobre resiliencia entre supervivientes de la bomba atmica, se realiz un anlisis sobre la superacin de adversidades pos desastres. En un estudio cualitativo que estudiaba la capacidad de afrontamiento despus del tsunami asitico, Rajkumar et al. (2008) sealaron dos conclusiones importantes. En primer lugar, la diversidad de reacciones psicolgicas a los desastres naturales existe y est determinada por la cultura; y, en segundo lugar, los mecanismos de adaptacin, tanto a nivel individual como comunitario, existen y mejoran la resiliencia. Estos resultados apoyan la necesidad de evaluar los resultados de mis hallazgos en el contexto de la cultura japonesa. Uno de los componentes a evaluar es si los desastres naturales o eventos provocados por el hombre influyen en la respuesta y resiliencia de la vctima. De las investigaciones relacionadas con la resiliencia y desastres, los estudios de supervivientes del Holocausto son prominentes. Existen similitudes entre los supervivientes del Holocausto y las vctimas de la bomba atmica que incluyen: acontecimientos relacionados con la guerra, actos de guerra contra personas inocentes y el contexto poltico. En otro esfuerzo de investigacin sobre desastres, un estudio cualitativo de los supervivientes del Holocausto proporcion varios componentes de resiliencia. Los temas principales de las entrevistas incluyeron una primera respuesta de ira e incredulidad, la importancia de los residentes locales que se hicieron amigos y ayudaron a los supervivientes y una voluntad en satisfacer las necesidades bsicas (Greene 2002). Quizs la resiliencia fuera mostrada de un modo ms preciso en dos conclusiones: (1) los supervivien-
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tes toman una decisin consciente de seguir viviendo, para celebrar la vida y pensar positivamente sobre s mismos, y (2) la resiliencia no es mirar hacia atrs, sino mirar hacia adelante. La propia capacidad de reponerse es innata. El Holocausto y los bombardeos atmicos son dos de los actos de guerra ms monumentales que nuestro mundo ha conocido. Existen similitudes entre los supervivientes de estos dos acontecimientos, sin embargo, tambin existen diferencias culturales; por lo tanto, es fundamental ampliar la bibliografa mediante la evaluacin de la resiliencia entre los hibakusha. El conocimiento adicional permite la comparacin entre los grupos de vctimas de la guerra y puede arrojar luz sobre el proceso de llegar a ser resilientes. La edad tambin ha sido un factor en la investigacin sobre desastres y resiliencia, con resultados que sugieren que, si bien la mayora de los nios son vulnerables, sin embargo son resilientes a muchos efectos psicolgicos de los desastres (Williams et al. 2008). Los adultos ancianos tambin fueron evaluados en un excepcional estudio longitudinal antes y despus del desastre, tras un accidente de un avin 747 que choc contra edificios de apartamentos de gran altura en Amsterdam. Los resultados sugirieron que los ancianos que vivan ms cerca de la zona del desastre fueron ms propensos a experimentar un empeoramiento de su salud relativamente pequeo (sobre todo en lo que respecta a la movilidad), ms all del deterioro de la salud asociado con el envejecimiento normal. Curiosamente, no se observaron el deterioro de otras acciones tales como el funcionamiento diario, el funcionamiento cognitivo o la autopercepcin de la salud (Deeg et al. 2008). Este resultado apoya la creencia de que los ancianos son capaces de superar la adversidad durante un desastre y se vuelven resilientes. Las similitudes entre el trabajo anterior y esta investigacin incluyen una evaluacin de la resiliencia a una edad ms avanzada; sin embargo, los participantes en este estudio estuvieron expuestos a desastres a una edad temprana y hace ms de 65 aos. Es posible que la edad a la que se estuviera expuesto al trauma y/o el tiempo transcurrido desde que ocurri el accidente pueden ser factores en la capacidad de un individuo para ser resiliente.
Mtodo
Utilizar un enfoque cualitativo descriptivo para estudiar las experiencias de los supervivientes de la bomba atmica puede proporcionar una perspectiva realista del evento. El enfoque general del estudio incluy elementos de tres mtodos cualitativos: el anlisis narrativo, la historia oral y la etnografa. Estos mtodos permiten que se escuche la voz de los participantes e incluyen la exploracin del significado, experiencias e historias para obtener una perspectiva o para promover la defensa. Los tres mtodos cualitativos renen una historia, permiten relatos en primera persona y el uso de entrevistas de composicin
abierta para la recopilacin de datos. Esta investigacin utiliz elementos de estos mtodos, con el enfoque de la historia oral para la recopilacin y preservacin de datos y un enfoque de anlisis narrativo de los aspectos de la entrevista y del anlisis de datos. La etnografa permiti una exploracin cuidadosa de los dispositivos y de otros objetos recogidos. Los aspectos de los dispositivos se incorporaron en el anlisis de datos por varios mecanismos. En primer lugar, la investigadora utiliz otros libros o artculos recibidos de los participantes para agregar o verificar la informacin que haban proporcionado en su entrevista, para confirmar que se haban reunido significados y temas apropiados. Adems, los dispositivos fueron utilizados para mejorar el conocimiento de los antecedentes contextuales cuando se analizaron las transcripciones. La investigadora conserv las notas de campo, y se codificaron, clasificaron y evaluaron junto con los relatos. En este estudio, los datos de observaciones, anlisis narrativo de las entrevistas y el examen de los dispositivos fueron triangulados con el fin de ofrecer una imagen total de la experiencia de los supervivientes de la bomba atmica. Tres preguntas de investigacin guiaron este estudio: En primer lugar, cul fue la experiencia de sobrevivir a la bomba atmica? En segundo lugar, para los participantes que estaban en el tero en el momento del bombardeo, qu historias les contaron sobre el evento? En tercer lugar, qu impacto tuvo la bomba atmica y/o historias odas de los supervivientes? Se solicit y se obtuvo el permiso de la Junta de Revisin Institucional y la investigadora particip en una entrevista separada para hacer frente a posibles sesgos. Se utiliz un proceso de entrevista semiestructurada para guiar el encuentro, as como para facilitar y fomentar la conversacin para obtener informacin. Los criterios de muestreo y seleccin para la participacin incluan los siguientes: (1), nacido antes de abril de 1946 (para incluir a quienes estaban en el tero en el momento del bombardeo en agosto de 1945); (2) encajar en una de las cuatro categoras de supervivencia segn lo definido previamente; y, (3) ser capaz y estar dispuesto a recordar y hablar de sus experiencias o historias que les contaron familiares/otros quienes transmitieron la informacin a ellos. Los posibles participantes fueron excluidos de la investigacin si tenan alguna enfermedad aguda mdica/psicolgica. La seleccin fue facilitada a travs de contactos y enlaces como resultado de una asociacin y experiencia de formacin con la FIER. La FIER es una organizacin cientfica binacional Japn-Estados Unidos con fines pacficos, dedicada al estudio de los efectos sobre la salud de la radiacin de una bomba atmica. Los instrumentos fueron: 1 Grabadora digital de voz. Las entrevistas se realizaron en uno de estos dos lugares: en una habitacin tranquila en la Sede de la Liga Nacional de Ciudadanos Americano-Japoneses o en la casa del participante.
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2 Entrevista personal semiestructurada, que se realiz con cada participante. 3 Notas de campo. La investigadora tom extensas notas de campo despus de cada entrevista. Las notas se utilizaron tan solo como un medio adicional para analizar las historias de supervivencia y documentar las impresiones inmediatas. 4 Dispositivos. Si los participantes queran proporcionar fotografas, relatos escritos, un diario u otros dispositivos, la investigadora acept el material que proporcionaron y mantuvo un registro detallado de ellos. Todos los participantes potenciales fueron contactados por la organizacin Amigos de los Hibakusha (ADH), a quien se le indic el inters del trabajo. El investigador envi una hoja informativa describiendo el estudio a la persona de contacto de la ADH, quien la distribuy a los participantes potenciales. Las personas interesadas en el estudio contactaron con la ADH para programar la entrevista. En el momento de la entrevista, la investigadora les proporcion informacin adicional, respondi a cualquier pregunta que el participante tuviera sobre la investigacin, revis los criterios de elegibilidad y obtuvo el consentimiento informado para participar en la investigacin. Mientras que se obtena el consentimiento informado, cada participante dio el permiso escrito y oral para utilizar su nombre real o solicit el uso de un seudnimo para proteger su identidad. Ya que el acontecimiento de la bomba atmica ocurri hace ms de 65 aos, la mayora de los participantes eran ancianos,
que tenan de 64 a 79 aos. Debido a que los participantes representan a una poblacin geritrica, la investigadora constat signos de deterioro cognitivo o problemas de memoria, tales como incapacidad para seguir la conversacin o la dificultad para recordar la historia que compartan. Se incorporaron medidas para garantizar la proteccin de los participantes. Adems, la investigadora fue sensible a los participantes, por lo que observaba sus seales para parar la entrevista. En la investigacin cualitativa, no hay un nmero establecido de participantes predeterminados. La recopilacin de datos contina hasta que el anlisis en curso no revela nuevos temas que aadir a la descripcin. Cuando este nivel de saturacin de los datos se alcanza, la recopilacin de datos cesar. Para este estudio, la saturacin se alcanz despus de entrevistar a ocho participantes. Una vez entrevistados, las transcripciones fueron analizadas para identificar los temas. Para aumentar la validez del anlisis, las transcripciones se revisaron por un grupo de investigacin interdisciplinar y cualitativa, que incluy investigadores cualitativos bien cualificados y experimentados.
Resultados
Fig. 1. Estructura temtica de Yo soy una historia viviente
Desde un anlisis narrativo de las transcripciones de las entrevistas, se desarroll una estructura temtica (Fig. 1). El esquema incluy la destruccin literal de los bombardeos, que causaron la destruccin del sistema sanitario holstico y de la respuesta profesional. El tiempo es la orientacin central. Dos partes principales de los relatos de los supervivientes incluyen un antes/durante la bomba y un despus del bombardeo. Todos los participantes existen psicolgicamente a lo largo de un continuo de tiempo, estando algunos ms profundamente centrados en el pasado, haciendo hincapi en las experiencias de antes o durante el bombardeo. Estas personas parecen ms ansiosas y preocupadas o concentradas en la desesperanza del bombardeo y sus efectos. Otras estn ms orientadas al presente o al futuro, lo que sugiere que estn viviendo el momento, mirando hacia el futuro y viviendo sus vidas despus del bombardeo. Los participantes pueden situarse en el continuo o mover su posicin a lo largo del espectro, dependiendo de sus circunstancias actuales. La resiliencia sirve como una palanca, permitiendo a las personas desplazarse de un lugar a otro, como eventos o situaciones. Cuando la resiliencia es alta, una persona mostrar rasgos de avanzar. Por el contrario, si el nivel de resiliencia decae, la persona retrocede al modo de supervivencia. Siendo el espectro fluido, las personas pueden ir y venir de un rea a otra segn las situaciones especficas. Los supervivientes entrevistados presentaron perspectivas que ilustran un continuo de la vida en el mundo despus del bombardeo, anclado en dos polos: sobrevivir y avanzar.
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Sobrevivir Sobrevivir se define como la capacidad de seguir existiendo, a pesar de las condiciones adversas. Todos los participantes sobrevivieron al evento, ya que estn fsicamente presentes 65 aos despus del bombardeo. Sin embargo, pareca que los participantes en esta categora tenan una asociacin ms fuerte con una orientacin hacia el pasado; por lo tanto, su orientacin en la estructura temtica es migrar hacia el tiempo de 1945. Ellos viven de forma rutinaria con los recuerdos ms antiguos del bombardeo, y pueden mostrar signos de preocupacin, ansiedad, desconfianza y centrarse en el estigma que llevan los supervivientes. Por ejemplo, los participantes hablaron de la preocupacin por su salud individual y la de su familia, preocupndose de que cada resfriado comn pudiera representar su muerte inminente o el nacimiento de un nuevo nieto diera lugar a un nio con malformaciones. Avanzar En el otro lado del espectro estn las personas que estn avanzando. A los efectos de este estudio, avanzar se define como la capacidad de prosperar o florecer, a pesar de condiciones adversas. Como Thomas y Hall (2008) sugieren, esta fuerza para avanzar es un proceso evolutivo. Estas personas parecen estar ms orientadas al presente o al futuro, llenas de esperanza, y poseen rasgos de trascendencia, superacin y perdn. Su posicin emigra a la derecha del diagrama, una orientacin hacia el tiempo presente. No solo han sobrevivido a los bombardeos, y a sus efectos inmediatos y a largo plazo, sino que tambin han cambiado, centrndose a menudo en otras cuestiones en lugar de insistir en la bomba y en el pasado. Los participantes hablaron de buscar otras causas, por ejemplo, salvar animales, actuar como un consejero para aquellos que lo necesitan y trabajar hacia el activismo por la paz en vez de protegerse de la adversidad anterior. La resiliencia como una palanca Es importante tener en cuenta que todo el diagrama es fluido, con los participantes desplazndose de un lugar a otro o mostrando rasgos simultneamente tanto de sobrevivir como de avanzar. Un evento puede pasar de un rea a otra. Una pieza vital del rompecabezas es la relevancia que la resiliencia juega en la estructura. Definida como un fenmeno de adaptaciones positivas para hacer frente a la adversidad (Haase 2004), la resiliencia acta como una palanca, permitiendo a los individuos desplazarse de un lugar a otro como de eventos o situaciones. Uno de los participantes, el Sr. Tanemori, se describi como un tentetieso. Cuando la resiliencia es alta, un individuo muestra rasgos de avanzar. Por el contrario, si el nivel desciende, la persona retrocede al modo de supervivencia. Siendo el espectro fluido, las personas pueden ir y venir de un rea a otra segn
situaciones especficas. A medida que avanzan, su planteamiento de la orientacin temporal puede cambiar de una orientacin del pasado a una actual.
Discusin
Como se ha dicho y se ha puesto de relieve en la estructura temtica, los resultados de esta investigacin mostraron que la resiliencia acta como una palanca, lo que facilita el movimiento fluido de estados de sobrevivir a avanzar entre los participantes del estudio. Durante los perodos de resiliencia alta, una persona puede estar en la categora de avanzar; sin embargo, una enfermedad u otro evento de menor importancia traumtica podran reducir la resiliencia y hacer a la persona retroceder al modo sobrevivir, como en el caso del Sr. Yonokura. Cada vez que enferma, piensa: Esta vez podra ser. Preferira que no me pasara. El peso de llevar una preocupacin sobre la muerte con cada enfermedad trae consigo una carga psicolgica importante, con el potencial de reducir la resiliencia de una persona, y en ltima instancia, disminuir la capacidad de la persona para avanzar. El debate anterior sobre resiliencia presenta dos de sus atributos esenciales: resultados buenos y condiciones adversas (Deeg et al. 2008; Williams et al. 2008). La narracin de cada participante tena muestras de condiciones adversas. Muchos fueron heridos de manera significativa, perdieron a familiares (algunos de ellos perdieron a toda su familia) y relataron la falta de las necesidades bsicas necesarias para mantener la vida: comida, agua, refugio y medicinas. No solo trataron las adversidades inmediatas, tambin las consecuencias a largo plazo fueron mencionadas en los relatos. Por ejemplo, la Sra. Eda describi la angustia de tener que caminar delante del trauma todos los das. Aquello [el edificio que tena gente fundida dentro, proyectando una sombra sobre los pasos] estaba muy cerca de nuestra escuela, por lo que pasbamos todos los das No podamos ni imaginar cuando dijeron que la gente se haba fundido. El Sr. Tanemori habl de la adversidad de ser hurfano despus de perder a seis miembros de la familia en el bombardeo y de las dificultades que l y sus hermanos tuvieron tratando de sobrevivir. Durante su entrevista, record una historia cuando le lanzaron una espina de pescado y le llamaron mendigo; mientras que en su libro, habl de sus intentos de plantar batatas, solo que se les robaran (Tanemori 2008). Las dificultades que l y sus hermanos sufrieron mientras trataban de sobrevivir hablan de las condiciones adversas a largo plazo por las que muchos pasaron tras los bombardeos. Sin embargo, en el mismo dilogo, el Sr. Tanemori habla de su trascendencia para perdonar y muestra seales de avanzar, lo que sirve como un ejemplo del impacto de la resiliencia. En la bibliografa, Dyer y McGuinness (1996) trataron diversas competencias, destrezas y habilidades en las que los
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individuos muestran resiliencia. Los resultados de esta investigacin tratan de competencias variadas entre los supervivientes. Por ejemplo, aunque la mayora de los supervivientes muestran deseos de promover la paz, otras habilidades son muy variables. Algunos de los participantes muestran una gran capacidad para el perdn; quizs quienes ms lo demostraron fueron el Sr. Ota, el Sr. Fujita y el Sr. Dariki, quienes se trasladaron a los EE.UU. y se unieron al servicio militar. La Sra. Brown decidi canalizar su tiempo, energa, esfuerzo y dinero ayudando a salvar a los animales. Es evidente que el espectro de habilidades y destrezas era vasto y variado en cada persona. En un estudio anterior de Felten y Hall (2001) se identificaron los factores ambientales que influyen en la resiliencia, que incluan fragilidad, determinacin, experiencia previa con dificultades, acceso a la atencin, creencias sanitarias basadas en la cultura, apoyo familiar, actividades de cuidado personal y de cuidado de los dems. Algunos de estos factores fueron identificados a partir de los relatos de supervivientes, entre ellos: determinacin, acceso a la atencin (o falta de), creencias culturales, apoyo familiar y cuidado de los dems. Por ejemplo, varios supervivientes hablaban de cuidarse a s mismos o a otros familiares que resultaron heridos o buscaron a familiares perdidos. La determinacin se puede ilustrar con el siguiente comentario de la Sra. Fujimoto, [experimentar la bomba atmica] me hace ms fuerte. Tengo que levantarme de un salto y decirle al mundo lo que hicieron con el ser humano. La experiencia previa de dificultades antes de la explosin no fue tratada en ninguna de las narraciones. Por lo tanto, esta investigacin es apoyada parcialmente por un trabajo anterior de Felten y Hall (2001). Ungar (2008) y Rajkumar et al. (2008) apuntaron las conexiones entre resiliencia y cultura que tambin fueron encontradas en este estudio de investigacin. La cultura tradicional japonesa con sus fuertes lazos familiares proporcion la estabilidad y foment la resiliencia en varios de los supervivientes. Por ejemplo, tras dejar atrs a su madre al salir de Estados Unidos para viajar a Japn para visitar a su abuelo enfermo, las tas y la abuela del Sr. Dairiki se ofrecieron para servir como sus segundas madres. Greene (2002) tambin seal que la resiliencia requiere mirar hacia adelante, algo que se ha destacado en varias transcripciones. El Sr. Tanemori ilustr esto cuando se refiri a mirar hacia el futuro incorporando los siete cdigos de los Samuris y vivir para el beneficio de los dems. La orientacin hacia el futuro fue tambin claramente articulada cuando el Sr. Fujita dijo, el pasado es el pasado. Tras un examen cuidadoso de todas las transcripciones, fue interesante observar que los individuos que demostraron niveles menores de resiliencia y que pasaban ms tiempo en la categora de supervivientes fueron los participantes que tenan menos edad en el momento del bombardeo, desde la vida intrauterina hasta los 5 aos de edad. El conocimiento previo ha establecido que los individuos expuestos a la radiacin a edades ms tempranas son
ms vulnerables a las complicaciones mdicas, tales como cncer y leucemia (Shimizu et al. 1996). La posibilidad de una relacin entre edad de un individuo en el momento del evento traumtico y el nivel de resiliencia podra existir, sin embargo, este concepto de investigacin garantiza la investigacin futura. Existen limitaciones en este estudio de investigacin e incluyen que el evento de inters ocurri hace 65 aos, lo que puede influir en la respuesta de los participantes. Adems, la mayora de las personas que vivan cerca del epicentro y la mayora de los impactados por la bomba atmica murieron en el acto o en un corto perodo de tiempo, impidiendo que sus historias fueran contadas. Adems, los participantes residen actualmente en Estados Unidos; sus historias podran estar influidas por sus experiencias transculturales. Por ltimo, los participantes de este estudio tienen una relacin con el grupo de apoyo a los supervivientes de la ADH. Este grupo puede tener experiencias diferentes a las de todos los supervivientes.
Conclusin
Para concluir, la resiliencia es una adaptacin positiva de una persona frente a la adversidad; la resiliencia de una persona determina cmo de bien responder a un evento traumtico. Su nivel de resiliencia est influenciado por factores como creencias culturales sobre la salud, apoyo familiar, determinacin, acceso a la atencin y experiencia previa con dificultades. La resiliencia es fluida, un continuo, y puede cambiar con el tiempo. La edad de la persona en el momento de la adversidad puede ser un factor en el nivel de resiliencia, aunque la investigacin futura es necesaria en este campo.
Referencias
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Cuestiones clnicas
Contexto de comportamiento sexual de riesgo entre mujeres adolescentes maltratadas de minoras tnicas
J.D. Champion PhD, FNP, CNS, FAAN
Catedrtica, Universidad Tecnolgica de Texas, Centro de Ciencias de la Salud Escuela de Enfermera, Lubbock, Texas, USA
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 61-67, March 2011: Context of sexual risk behaviour among abused ethnic minority adolescent women.
CHAMPION J.D. (2011) Contexto de comportamiento sexual de riesgo entre mujeres adolescentes maltratadas de minoras tnicas. International Nursing Review 58, 68-75. Antecedentes: La evidencia sugiere que existen mltiples influencias en el comportamiento sexual de los adolescentes, comprenden desde las relaciones con personas significativas, incluyendo maltrato sexual o fsico y abuso sexual infantil, hasta el uso de sustancias antes del sexo y circunstancias ambientales como la prostitucin. Objeto: El presente estudio tiene como objetivo describir las relaciones entre abuso sexual infantil y comportamiento sexual de riesgo. Mtodo: Mujeres adolescentes estadounidenses afroamericanas y mexicanas de entre 14-18 aos (n=562) con infecciones de transmisin sexual (ITS) o historial de abuso e inscritas en un ensayo controlado aleatorio de intervenciones conductuales fueron entrevistadas a travs de autoinformes sobre comportamiento sexual de riesgo, abuso y abuso sexual infantil al inicio del estudio. Resultados: El maltrato sexual (59%), fsico (77%) y psicolgico (82%), y el abuso sexual infantil (25%) fueron mostrados sin diferencias por etnia. Las adolescentes que informaron de abuso sexual infantil experimentaron ms formas de maltrato sexual, fsico y psicolgico que las dems y una mayor incidencia de ITS. Pocas frecuentaban una escuela; sin embargo, tenan ms detenciones, condenas, encarcelamientos y libertades condicionales. Factores estresantes como depresin, huir, pensamientos de muerte y suicidio fueron ms altos para quienes informaron de abuso sexual infantil. Quienes mostraron abuso sexual infantil tuvieron mayores comportamientos sexuales de riesgo que las adolescentes que padecieron otras formas de maltrato sexual o fsico (parejas de por vida, relaciones bisexuales, sexo anal y en grupo, sexo con amigos por beneficios, sexo por dinero, parejas simultneas, consumo de mltiples drogas, consumo de alcohol y problemas con el alcohol). Estas adolescentes informaron drogarse y tener relaciones sexuales al estar fuera de control como las razones para tener relaciones sexuales con mltiples parejas. Conclusin: Las intervenciones para mujeres adolescentes maltratadas requieren un planteamiento sobre las asociaciones entre abuso sexual infantil y una multiplicidad de comportamientos sexuales de riesgo para prevenir el abuso, el consumo de drogas y la prostitucin, ITS/virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sus secuelas. Palabras clave: Abuso, Abuso Sexual Infantil, Conductas Sexuales de Riesgo, Consumo de Drogas, ITS/VIH, Mujeres Adolescentes.
Introduccin
La adolescencia es una poca de experimentacin y de experimentar nuevas conductas que ponen la salud presente y futura en
Direccin para correspondencia: Dr Jane D. Champion, 3601 4th Street, Lubbock, Texas 79430; Tel: 806-743-2730; Fax: 806-743-1622; E-mail: jane.dimmitt-champion@ttuhsc.edu.
riesgo (Centers for Disease Control and Prevention 2010). A nivel nacional, la mitad de las nuevas infecciones por VIH detectadas ocurren en personas menores de 25 aos, muchas de las cuales probablemente se infectaron en la adolescencia. Los estudios indican que las adolescentes con un historial de abuso fsico o sexual son ms propensas que las que no se implican en comportamientos sexuales de riesgo (Champion et al. 2001a,b;
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Mujeres adolescentes y comportamientos sexuales de riesgo
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Kenney et al. 1998; Lyon et al. 1995; Wingood y DiClemente 1998; Zierler et al. 1991) y se perciben ellas mismas con un mayor riesgo de VIH, sin mostrar diferencias en la prueba previa de VIH (Champion et al. 2002, 2004b). Las comparaciones de los comportamientos sexuales de riesgo entre las adolescentes (edad 14-18 aos) con infeccin de transmisin sexual (ITS) identificaron un mayor comportamiento para aquellas con antecedentes de abuso sexual o fsico en lugar de las que no los tuvieron. Los comportamientos sexuales de riesgo identificados a travs de estas comparaciones incluyen el uso de sustancias y la prostitucin (Champion 2007; Champion et al. 2005). El consumo de sustancias ha sido identificado como un factor de riesgo asociado a la prostitucin y al VIH (Bensley et al. 2000; Henk et al. 1996). El abuso infantil tambin se ha asociado con la prostitucin y el VIH en la edad adulta. Un estudio de nios (edades 0-11 aos) con casos documentados de abuso fue seguido hasta la edad adulta. Las evaluaciones de la incidencia de prostitucin y de VIH se realizaron a los 29 y 41 aos. Se identific una asociacin estadsticamente significativa entre antecedentes de abuso infantil y prostitucin y VIH; la prevalencia del VIH era el doble de la de los controles. Estos resultados proporcionan evidencia de que quienes experimentan abuso infantil son ms propensos a involucrarse en la prostitucin al ser jvenes adultos y a ser VIH positivos a la mitad de la edad adulta (Tapert et al. 2001). Esta evidencia sugiere que existen mltiples influencias en el comportamiento sexual de las adolescentes, incluido el abuso sexual o el abuso fsico que pueden aumentar la predisposicin a comportamientos sexuales de riesgo, tales como el consumo de sustancias y la prostitucin. Estos comportamientos pueden producir resultados adversos, incluidos VIH/ITS. Se ha encontrado que los programas de prevencin del VIH reducen el riesgo de VIH e ITS (Jemmott et al. 2008; Shrier et al. 2001) a travs de intervenciones cognitivo-conductuales culturalmente sensibles, para reducir conductas sexuales de riesgo entre adolescentes. Estos resultados confirman que las teoras que impulsan intervenciones para reducir el riesgo sexual son eficaces para reducir comportamientos sexuales de alto riesgo. Estas intervenciones, sin embargo, no documentaron reducciones en las adolescentes con antecedentes de abuso sexual o fsico. Se requieren estudios adicionales para estudiar los factores relacionados entre s que contribuyen a estos comportamientos de riesgo sexual, para prevenir el VIH/ITS y otras secuelas en las adolescentes con antecedentes de abuso sexual o fsico. Una descripcin de estas conductas entre las adolescentes con antecedentes de abuso sexual infantil est indicada para mejorar el desarrollo de la intervencin para este grupo.
miento de riesgo sexual, incluyendo el uso de sustancias y la prostitucin entre mujeres adolescentes con antecedentes de ITS y abuso sexual o fsico. Se realiz un anlisis secundario de estos comportamientos para describir a las adolescentes que informaron antecedentes de abuso sexual infantil. Estos resultados fueron comparados con las que experimentaron otras formas de abuso sexual o fsico, para determinar las diferencias entre estos grupos. Esta informacin est destinada a aportar evidencia preliminar para el diseo de intervenciones cognitivo-conductuales sobre el comportamiento de la salud sexual de las adolescentes con ITS y el abuso sexual o fsico, incluyendo el abuso sexual infantil.
Mtodos
Las Juntas de Revisin Institucional (JRI) del Centro de Ciencias Sanitarias de la Universidad y del Distrito Sanitario Metropolitano de San Antonio aprobaron este estudio. Toda la atencin sanitaria relacionada con el estudio fue proporcionada por una clnica de investigacin que trabaja en conjunto con la clnica de ITS del distrito sanitario. A las mujeres afroamericanas y mexicano-americanas con una historia de ITS o abuso sexual o fsico vistas en las clnicas de salud pblica fueron referidas a nuestro estudio para una potencial participacin. Eran elegibles, las mujeres de habla inglesa (para maximizar la homogeneidad entre los grupos tnicos) en edad reproductiva (13-18 aos), que podan ser contactadas, se les ofreci participar. Las de trece aos fueron seleccionadas nicamente con la autorizacin del Departamento de Salud o de los tutores y despus de que se obtuviera un permiso especial de la JRI. La seleccin comenz en julio de 2006 y termin en febrero de 2008. Las participantes fueron entrevistadas al comienzo del estudio inicial, con previo consentimiento. Los asistentes de investigacin luego de ser admitidos en el estudio les proporcionaron cuestionarios autoaplicables detallados sobre datos demogrficos y factores psicolgicos y situacionales, que incluan el abuso sexual y fsico y el abuso sexual infantil, comportamientos de riesgo sexual, incluyendo consumo de sustancias y la prostitucin. Marco terico El marco terico de este estudio fue el Modelo de Reduccin de Riesgo de SIDA (MRRS) (Catania et al. 1990). Este modelo fue adaptado para guiar la investigacin en general y el diseo del cuestionario (Shain et al. 1999, 2002, 2004). Se basa e integra elementos de varias teoras de la psicologa social (Fishbein y Ajzen, 1975; Fishbein et al. 1992), incluyendo el Modelo de Creencias en Salud, la teora de la autoeficacia, modelos de toma de decisiones y la teora de la difusin. Sus tres etapas son reconocerse, hacer un compromiso para reducir el riesgo y llevar adelante ese
Propsito
El propsito de este manuscrito fue describir el comporta-
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J. D. Champion
compromiso buscando y promulgando soluciones. Pasar de una etapa a otra requiere conocimientos para lograr el cambio. El apoyo social es til en cada etapa. El modelo fue adaptado de forma secuencial, siguiendo el extensivo trabajo de campo etnogrfico para centrarse en la poblacin objetivo de mujeres adolescentes afroamericanas y mexicano-americanas de alto riesgo (Champion 1999; Champion y Shain 1998; Champion et al. 1997, 2004b). Se recogieron datos cualitativos sobre las percepciones de la poblacin objetivo sobre los riesgos, los valores y las creencias, los conocimientos y las preocupaciones sobre ITS/sida, el comportamiento sexual, la comunicacin sexual, las relaciones hombre-mujer y las estrategias, para motivar el compromiso para el cambio de comportamiento. Los resultados proporcionaron una idea de cmo fomentar el reconocimiento de riesgos, motivar el cambio e identificar las barreras. Instrumentacin Basadas en los resultados, las preguntas fueron construidas para determinar el entorno de factores psicosociales y situacionales asociados con el comportamiento sexual de alto riesgo y factores relacionados que contribuyen al consumo de sustancias, prostitucin, aparicin de ITS/VIH y ocurrencia del abuso. Se elaboraron preguntas que se referan a una variedad de factores demogrficos (p. ej. ingresos y educacin), psicosociales (p.ej. estrs, huir de casa, susceptibilidad percibida de ITS/VIH, y actitudes hacia diversos aspectos del comportamiento sexual) y situacionales (p.ej. estado de embarazo actual, consumo de sustancias, historial de abuso), factores que directa o indirectamente influyen en el comportamiento sexual (p.ej. nmero y tipo de compaeros y tipos de actividad sexual). Estas preguntas fueron elaboradas para identificar si los factores explicativos (si estos, en ltima instancia, resultan ser predictores o covariables) influyen en las variables del comportamiento sexual. Hay evidencia de que el apoyo social tiene un efecto amortiguador contra el estrs, que puede tener efectos adversos sobre los resultados de salud entre una gran variedad de poblaciones (Beitchman et al. 1992). Por consiguiente, los acontecimientos vitales estresantes, sobre todo sin los beneficios de apoyo social, pueden afectar a la susceptibilidad para el consumo de sustancias, la prostitucin, ITS/VIH y el abuso, los cuales son medibles. Estas variables fueron seleccionadas debido a su relacin con el comportamiento de riesgo tal como se expone en el MRRS e identificadas a travs de una adaptacin previa del MRRS para su uso entre mujeres adolescentes afroamericanas y mexicano-americanas (Champion 1999, Champion y Shain 1998; Champion et al. 1997, 2004a; Shain et al. 1999). La mayora de las preguntas fueron creadas a travs de trabajos previos, mientras que otras fueron adaptadas por los investigadores establecidos. El consumo de drogas se midi por una serie de preguntas sobre el consumo actual y pasado de determinadas drogas ilcitas como cocana,
crack, herona, anfetas tranquilizantes y alucingenos. El consumo de alcohol se midi por una serie de preguntas que incluan nmero de bebidas por semana y sesin. La frecuencia de uso del condn se calcul para cada tipo de acto sexual preguntado, con referencia a cada compaero desde la ltima entrevista. El uso de anticonceptivos se calcul para cada tipo de anticonceptivo con la pregunta siempre utilizada para cada tipo de dispositivo anticonceptivo. El estrs fue medido por una pregunta sobre la satisfaccin con los planes de vida y un filtro de 39 tems de eventos vitales modificados (preguntas sobre si un factor estresante particular haba ocurrido y causado estrs). En trabajos previos (Shain et al. 1999, 2002, 2004), el anlisis factorial identific cinco dimensiones subyacentes del estrs: necesidades bsicas materiales, problemas de pareja, falta de apoyo emocional/financiero de los dems, ambivalencia del embarazo y castigos por delitos. Estos factores pueden cada uno, potencialmente, ser utilizados como escalas aditivas (alfa de Cronbach>0,7 para cada una) o como filtros dicotmicos (por lo menos un tem en una dimensin determinada) y se pueden combinar para crear una medida multidimensional del estrs. La depresin fue medida con la Escala de Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos (CES-D), que se ha utilizado ampliamente entre grupos minoritarios con una buena fiabilidad y validez adecuada convergente y discriminante (Radloff 1977) (alfa del CES-D=0.88). El abuso sexual y fsico se evaluaron mediante preguntas de autoinforme para filtrar abuso fsico, sexual y psicolgico en la infancia y en la adolescencia. El Abuse Screen fue desarrollado especficamente para su uso con esta poblacin y consta de 10 tems (alfa general 0.81) (Champion et al. 1997). El anlisis de factores de los principales componentes iniciales con rotacin varimax produjo dos factores, un factor de abuso sexual de seis tems (alfa de Cronbach 0.82) y un factor de abuso fsico y abuso psicolgico combinados de cuatro tems (alfa 0.62). El abuso sexual se evalu con seis preguntas: alguna vez alguien (1) te ha obligado a tener relaciones sexuales cuando t no queras; (2) has tenido miedo de decir no a las relaciones sexuales; (3) te ha hecho dao a propsito durante las relaciones sexuales (4) ha tenido relaciones sexuales sin condn (5) ha tenido relaciones sexuales contigo cuanto estabas drogada o descontrolada; y, (6) te ha obligado a hacer cosas que no queras, amenazando con hacerte dao. El maltrato fsico se evalu con dos preguntas: Alguien ha (1) utilizado una pistola, cuchillo u otra arma contra ti, y (2) te ha golpeado, sujetado o tratado de estrangular. El maltrato psicolgico se evalu con dos preguntas: Alguien. (1) te ha criticado siempre y te ha degradado; y, (2) ha actuado con celos. Los antecedentes de abuso sexual infantil tambin se evaluaron a travs de autoinforme: Alguna vez alguien te ha hecho tocamientos sexuales Estas preguntas fueron construidas para evaluar la naturaleza de abuso fsico, sexual o psicolgico o del abuso sexual infantil en las relaciones entre mujeres ado-
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lescentes. Estas cuestiones sexuales sensibles se enmarcaron de una forma lo menos amenazante posible. No se encontr ninguna dificultad al suscitar esta informacin. Estas preguntas se han modificado en los ltimos 15 aos a travs de la realizacin de investigaciones con esta poblacin, para perfeccionar progresivamente la evaluacin de estos factores. Se siguieron los procedimientos establecidos para garantizar la coherencia de la formacin y de la fiabilidad entre los evaluadores. Cada entrevistador recibi instrucciones extensas y pas aproximadamente 2 semanas observando entrevistas y luego fue observado directamente. Despus, durante meses, la investigadora escogi entrevistas al azar, para revisar su integridad y consistencia interna. Todos los entrevistadores del programa fueron mujeres y fueron seleccionadas para el programa debido a que mostraron sentimientos positivos sobre minoras de bajos ingresos, eran corteses y amables, y se sentan cmodas con las preguntas sobre sexualidad y trato del abuso, el consumo de sustancias y las ITS/VIH. Si una participante solicitaba que se le aclarara una pregunta, las entrevistadoras estaban entrenadas para permitir la aclaracin constante de cada pregunta. Anlisis estadstico El planteamiento para el proceso de anlisis fue examinar los datos cuidadosamente, para describir y comprender las relaciones entre variables, antes de proceder a niveles ms complejos de modelos estadsticos multivariables para realizar la evidencia de los efectos. Los anlisis incluyeron tablas de contingencia, ttests y anlisis de chi-cuadrado para describir el abuso sexual y fsico, incluido el abuso sexual infantil y el comportamiento sexual de riesgo, el consumo de sustancias y prostitucin, al inicio del estudio.
Resultados
La mayora de las mujeres en el estudio tenan antecedentes de abuso (87%), incluidos el abuso sexual (52%), el abuso fsico (67%) y el abuso psicolgico (71%). El abuso sexual infantil fue informado por un 25% de todas las mujeres. De las que informaron sobre abuso, describieron abuso sexual (59%), fsico (77%) y psicolgico (82%). El abuso sexual infantil fue manifestado por un 29% de las que describieron antecedentes de abuso sexual. No se encontraron diferencias descriptivas en antecedentes de abuso o abuso sexual infantil por origen tnico. Los anlisis, que incluan tablas de contingencia, t-test y anlisis de chi-cuadrado, se utilizaron posteriormente para describir el comportamiento sexual de riesgo, incluyendo el consumo de sustancias y la prostitucin de quienes informaron de abuso sexual infantil. Se realizaron comparaciones con adolescentes que informaron antecedentes de abuso sexual o fsico o psicolgico, pero sin antecedentes de abuso sexual infantil.
Las mujeres que tenan antecedentes de abuso sexual infantil mostraron ms abuso fsico (77.3% vs 63.9%, P=0.002) y psicolgico (92% vs 64%, P=0.000) que las que no lo tenan. Estas mujeres tambin experimentaron ms formas de abuso: sexual, fsico y psicolgico (ver Tabla S1). Se realizaron comparaciones sociodemogrficas entre mujeres mediante cuestionarios autoaplicables relacionados con abuso fsico, sexual y psicolgico y el abuso sexual infantil. Las comparaciones se describen en la Tabla S1 y son las siguientes. Menos mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil asistieron a la escuela pero s informaron de ms detenciones, condenas, encarcelamientos y libertades condicionales que aquellas sin estos antecedentes. En cuanto a las relaciones sexuales, mayor nmero de mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil tenan pareja en la actualidad o estaban saliendo con ms de una persona. Los factores estresantes aparecieron ms en mujeres que informaron de abuso sexual infantil, estas tenan niveles ms altos de depresin, haban huido de casa (66.7%), haban pensado en la muerte (34%) y haban intentado suicidarse (29.1%) con ms frecuencia que las que no tenan estos antecedentes (ver Tabla S1). No hubo diferencias entre las mujeres por antecedentes de abuso sexual infantil en relacin con la evidencia previa de ITS/VIH (ver Tabla S1). Quienes presentaron antecedentes de abuso sexual infantil experimentaron una mayor incidencia de clamidia. No se encontraron diferencias para el uso previo de anticonceptivos entre los grupos de mujeres (Tabla S1). Algunas mujeres que informaron de abuso sexual infantil haban estado embarazadas alguna vez; sin embargo, varias de estas mujeres informaron tener relaciones sexuales durante un ao sin usar ningn mtodo anticonceptivo y no quedar embarazadas. No hubo diferencias entre estos grupos en su presunto uso de condones o anticonceptivos (Tabla S1). Las comparaciones de comportamientos sexuales de riesgo para las mujeres con informes de abuso sexual infantil vs. sin informes aparecen en la Tabla S2. En general, las mujeres que informaron de abuso sexual infantil tambin presentaron un mayor riesgo de comportamientos sexuales que aquellas sin estos antecedentes. Estos comportamientos incluyen edad ms temprana en la primera relacin sexual, mayor edad del hombre en la primera relacin sexual y ms parejas de por vida. Estas mujeres tambin hablaron de ms relaciones bisexuales y de participar en sexo oral, anal y en grupo. Las mujeres que informaron de abuso sexual infantil tuvieron ms relaciones sexuales con amigos por obtener beneficios. Aunque no es significativo, tambin informaron de ms sexo por dinero y sexo para devolver favores que las mujeres sin antecedentes de abuso sexual infantil (Tabla S2). En general, las mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil informaron de una combinacin de sexo por dinero o favores, o sexo con amigos por beneficios.
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J. D. Champion
Las mujeres con abuso sexual infantil informaron de consumo de drogas (89.4%) y alcohol (84.4%) y consumo de cigarrillos (88.7%) con ms frecuencia que otras (Tabla S2). Se encontr un consumo significativamente mayor de mltiples drogas (2.57 vs 1.89), que incluan marihuana (87.2%), cocana (48.9%), xtasis (19.1%), herona (17%), metanfetaminas (19.1%), benzodiacepinas (45.5%) e inhalantes (9.2%) (Tabla S2). Estas mujeres tambin autonotificaron tener un problema relacionado con el consumo de alcohol ms a menudo que aquellas sin antecedentes de abuso sexual infantil. Drogarse y perder el control fueron informados por las mujeres que sufrieron abuso sexual infantil como una razn del sexo con mltiples parejas ms frecuentemente que las sin este antecedente. Estas mujeres tambin informaron con mayor frecuencia haber tenido relaciones sexuales cuando no saban lo que estaba sucediendo o estaban fuera de control. Estudios previos (Champion 2007; Champion et. al 2004, 2005) encontraron que entre las adolescentes afroamericanas y mexicano-americanas con ITS, las que tenan antecedentes de abuso sexual o fsico tenan mayores comportamientos de riesgo sexual incluyendo una edad ms temprana en el momento del primer coito, sexo con mltiples parejas, consumo de sustancias, relaciones con parejas de alto riesgo que consumen drogas y autopercepcin de estar en mayor riesgo de VIH sin diferencias mostradas en evidencia de VIH previo. Los nuevos resultados del estudio presentados en este trabajo indican que entre las adolescentes afroamericanas y mexicano-americanas con antecedentes de ITS y abuso sexual o fsico, las que tienen antecedentes de abuso sexual infantil tienen an ms comportamientos sexuales de riesgo que aquellas que experimentaron otras formas de abuso. Estos resultados contradicen los de Joiner et al. (2007), quienes concluyeron en un estudio retrospectivo que el abuso fsico y sexual infantil deberan ser vistos como un factor de mayor riesgo de abuso sexual. Las adolescentes con antecedentes de abuso sexual infantil en este estudio tenan ms relaciones con amigos por beneficios, con los que tuvieron relaciones sexuales por dinero o para devolver favores. Otros comportamientos de riesgo sexual mostrados con mayor frecuencia por esas mujeres incluyeron el sexo en grupo y el sexo anal y la bisexualidad. El consumo de sustancias fue extremadamente alto. Especialmente evidente fue el uso de mltiples drogas, incluyendo altos niveles de cocana, benzodiacepinas, herona y xtasis, mientras que muchas informaron tener un problema con el alcohol. Estos comportamientos pueden haber contribuido al abuso recurrente, en forma de relaciones en el contexto del consumo de sustancias, que puede potenciar el abuso sexual o fsico. Estos contextos incluyen sexo por drogas o alcohol, que conducen a rela-
Discusin
ciones al estar drogadas o fuera de control, poniendo a estas adolescentes en riesgo de contagiarse de ITS/VIH. Las adolescentes con antecedentes de abuso sexual infantil informaron de mltiples experiencias de abusos sexual, fsico y psicolgico con ms frecuencia que otras mujeres en el estudio. Teniendo en cuenta que el abuso sexual o fsico pueden ocurrir dentro de un entorno que incluye conocidos, amigos o familiares, es importante sealar que las perspectivas culturales relativas a la identificacin del rol sexual y la estructura tradicional de la familia pueden tener un impacto sobre el abuso, que afecta al comportamiento de riesgo sexual en las adolescentes (Costa et al. 1995; Goldner et al. 1990). Un estudio reciente identific un vnculo entre la experiencia sexual infantil de la madre y la de la hija y el consumo adulto de sustancias; la experiencia sexual infantil de la madre y el consumo de sustancias es un fuerte indicador de la experiencia sexual infantil de la hija y el consumo adulto de sustancias (Rojas et al. 2010). Las adolescentes con antecedentes de abuso sexual o fsico pueden encontrarse ellas mismas en situaciones en donde las cuestiones sobre el papel de la pareja masculina sobre el comportamiento sexual no pueden ser cuestionadas (sexo con consumo de sustancias, prostitucin, transmisin de ITS). No cuentan con el apoyo familiar para modificar el comportamiento de la pareja de sexo masculino, ya que los roles sexuales en sus familias de origen suelen ser similares a los de su pareja (Billy et al. 1994; Cavarano 1991). Este entorno familiar puede sentar un precedente para altos niveles de desercin escolar, detenciones, depresin e intentos de suicidio entre mujeres adolescentes que informaron de antecedentes de abuso sexual o fsico en este estudio. Es motivo de gran preocupacin que las mujeres en este estudio que informaron de abuso sexual infantil experimentaran niveles ms altos de cada uno de estos comportamientos que aquellas que informaron de otras formas de abuso sexual o fsico. Uno de los resultados ms coherentes en estudios de comportamiento de riesgo de adolescentes es que los problemas estn relacionados entre s. Las relaciones descritas en este documento sobre el abuso sexual o fsico y abuso sexual infantil, consumo de drogas, comportamiento sexual de alto riesgo y prostitucin son representativas de estos resultados. Estas relaciones no son inevitables, pero son lo suficientemente grandes y lo suficientemente consistentes como para justificar un planteamiento sobre los factores que influyen en el desarrollo de mltiples riesgos y sobre intervenciones que probablemente reduzcan el nmero de adolescentes con estos problemas. Una forma de medir la importancia de un planteamiento a adolescentes multirriesgo es observar la proporcin de todos los riesgos que se muestran. Los resultados indican que las adolescentes con dos o ms comportamientos de riesgo (consumo de sustancias y comportamiento sexual de alto riesgo, por ejemplo) representan la mayora de las detenciones o resultados sanita-
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rios negativos relacionados con estos comportamientos (Biglan y Cody 2003). Muchos resultados negativos para la salud se experimentaron por las mujeres en este estudio, que incluan detenciones, depresin, consumo de sustancias, ideas suicidas, prostitucin e ITS, que se produjeron con mayor frecuencia entre las personas con un historial de abuso sexual infantil.
Implicaciones para la prctica
No se pueden sacar conclusiones dramticas de una investigacin, sin embargo, estos resultados destacan la necesidad de intervenciones preventivas, orientadas a la familia a un nivel comunitario, que tengan en cuenta las necesidades ms amplias de mujeres adolescentes maltratadas sexual o fsicamente. Los resultados del estudio implican desarrollar este tipo de estrategia, que comprenda mejor las complejas interacciones entre factores individuales y ambientales que afectan a estas familias. Como mnimo, las familias en riesgo pueden ser detectadas en entornos de servicios sanitarios y sociales y as prestarles los vnculos necesarios con los recursos de las comunidades para mejorar la salud y el bienestar familiar. Wehler et al. (2004) encontraron que los factores de riesgo entre nios que pasaban hambre incluan abuso sexual infantil de las madres y que las probabilidades de pasar hambre, aunque afectadas por la escasez de recursos en las familias de bajos ingresos con mujeres como cabezas de familia, se agravaron tambin por la mala salud mental de las madres. Las conclusiones fueron que para eliminar el hambre se pueden requerir intervenciones ms amplias que programas de alimentos. Basndose en estos resultados, una recomendacin sera la de realizar intervenciones a nivel individual en entornos de servicios sanitarios y de asistencia social. Las intervenciones a nivel individual proporcionadas por equipos multidisciplinarios de profesionales sanitarios, incluidas las enfermeras, pueden consistir en una combinacin de sesiones de trabajo individuales y de apoyo grupal. Las intervenciones pueden incluir conocimientos e informacin sobre ITS/VIH, anticoncepcin, efectos psicosociales y fsicos de abuso sexual o fsico o abuso sexual infantil. Estos conocimientos e informacin tienen por objeto promover el reconocimiento de que uno es susceptible a contraer enfermedades, acabar en la prostitucin, consumir sustancias y sufrir abuso recurrente como consecuencia del abuso sexual o fsico o del abuso sexual infantil. Las intervenciones pueden centrarse en medidas eficaces que pueden ser adoptadas para prevenir ITS/VIH y el consumo de drogas. Estas medidas, presentadas de una manera que hagan placenteras las relaciones de pareja y la actividad sexual placentera (disminuyendo el consumo de sustancias), pueden promover las relaciones sanas. Las intervenciones pueden centrarse en los crecientes niveles de eficacia personal a travs de modelos (es decir, negociar sexo seguro, anticoncepcin, sexo sin consumo de drogas o mltiples parejas). Est indicada
la formacin sobre tcnicas, especialmente tcnicas de comunicacin sexual, habilidades sociales al conocer nuevas parejas y habilidades sexuales (decir no a relaciones sexuales sin proteccin, prostitucin o consumo de sustancias y el uso de condones erticamente para aumentar la satisfaccin). Tambin se indican intervenciones de apoyo mutuo para la promocin del cambio de comportamiento. Estas pueden ser prestadas a travs de miembros de apoyo mutuo, ensendoles a movilizar el apoyo en su entorno familiar. Estos resultados del estudio indican que las adolescentes sexualmente o fsicamente maltratadas, especialmente aquellas que han experimentado abuso sexual infantil, tienen altos niveles de angustia psicolgica, depresin e ideas suicidas que pueden afectar negativamente a la eficacia de las intervenciones de comportamiento a nivel individual. Por lo tanto, las sesiones de apoyo individual y grupal implican que el punto de atencin se centre en los procesos, incluida la resiliencia psicosocial y los mecanismos de proteccin (Rutter 1987). Estas intervenciones de apoyo individual y grupal pueden ayudar a la persona a superar la angustia psicolgica, el consumo de sustancias y las secuelas psicolgicas del abuso sexual infantil y del maltrato, principalmente la depresin, pero adems, salir de una relacin abusiva y evitar futuras relaciones abusivas, como las que se encuentran en la prostitucin. Personas y grupos de apoyo tambin consideran un enfoque en la dinmica de las relaciones abusivas, la prostitucin, el consumo de sustancias y las ITS/VIH, para que estas mujeres adolescentes entiendan que no son malas y las nicas responsables de los abusos. Las sesiones tambin pueden tratar sobre habilidades interpersonales, resolucin de problemas y toma de decisiones para ayudar a afrontar con mayor eficacia la vida, el apoyo y la informacin sobre el tratamiento por consumo de sustancias, formacin profesional, oportunidades de empleo y agencias que ayudan a que las adolescentes puedan maximizar sus posibilidades de salir por s mismas o evitar relaciones abusivas, consumo de sustancias, prostitucin e ITS/VIH. Con asesoramiento individual para proporcionar la confidencialidad necesaria para la divulgacin de las preocupaciones ntimas y las intervenciones de grupos de apoyo para proporcionar el apoyo social que a menudo falta en las vidas interrumpidas, se puede producir la reduccin del riesgo.
Conclusiones
Las intervenciones que aborden una multiplicidad de conductas de riesgo son necesarias para las adolescentes con antecedentes del abuso fsico y sexual, en particular, aquellas con un historial de abuso sexual infantil e ITS, para prevenir comportamientos sexuales de riesgo, incluyendo el consumo de sustancias, la prostitucin, las ITS/VIH y otras secuelas de estos riesgos. La identificacin de las asociaciones de los comporta-
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J. D. Champion
mientos de riesgo sexual con el abuso sexual y fsico y el abuso sexual infantil tiene importantes implicaciones para los programas diseados para reducir los comportamientos de riesgo. Si los programas se centran en un solo comportamiento, es probable que tengan un mayor impacto. Si los programas son para reducir notablemente riesgos combinados, pueden necesitar afrontar comportamientos de riesgo sexual en varios mbitos. Muchos de los riesgos sexuales pueden ser los mismos, pero asociados con otros comportamientos. Dado que los mltiples comportamientos de riesgo afectan a asumir riesgos sexuales, los programas que se centren en mltiples comportamientos dentro de cada grupo, a nivel individual y grupal, pueden ser ms eficaces. Las enfermeras y otros profesionales sanitarios implicados en el desarrollo e implementacin de intervenciones de salud comunitaria sobre ITS/VIH para poblaciones de mujeres adolescentes vulnerables, se ven obligados a abordar la multiplicidad de comportamientos sexuales de riesgo asociados, para asegurar la posibilidad de xito.
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Informacin de apoyo
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Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 Caractersticas de las mujeres adolescentes con y sin un historial de abuso sexual en la infancia. Tabla S2 Comportamiento sexual de riesgo entre mujeres adolescentes con y sin historial de abuso sexual en la infancia. Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Cuestiones clnicas
Actitudes de enfermeras y de estudiantes de enfermera hacia los abortos tardos

M. Ben Natan1,2 PhD, RN y O. Melitz3 MPA, RN
1 Profesora, Escuela de Enfermera Pat Matthews, Centro Mdico Hillel Yaffe, Hadera 2 Profesor titular, Departamento de Enfermera, Escuela de Profesiones Sanitarias, Universidad de Tel Aviv, 3 Enfermera Jefe, Centro Mdico Bnai Zion, Haifa, Israel
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 68-73, March 2011: Evaluating the impact of a new pay agreement on New Zealand nursing.
BEN NATAN M. & MELITZ O. (2011) Actitudes de enfermeras y de estudiantes de enfermera hacia los abortos tardos. International Nursing Review 58, 76-81. Objetivo: El objetivo del presente estudio es comparar las actitudes de estudiantes de enfermera y enfermeras que trabajan en salas de maternidad hacia los abortos tardos realizados despus de la semana 16 de embarazo e identificar los factores que influyen en sus actitudes. Mtodos: En este estudio, un diseo cuantitativo fue utilizado, descriptivo con dos muestras de conveniencia: 100 enfermeras que trabajan en la sala de maternidad de un hospital general y 100 estudiantes de enfermera de una escuela de enfermera en Israel. El cuestionario autoaplicable fue especialmente diseado para los propsitos de este estudio. Resultados: Los resultados mostraron que las enfermeras tenan menos prejuicios relacionados con los abortos tardos que los estudiantes de enfermera. En general, los participantes tuvieron una actitud ms positiva hacia los abortos tardos en los siguientes casos: (1) riesgo de malformacin o discapacidad neuromotora; (2) embarazo como consecuencia de una violacin; y (3) peligro para la vida de la madre. Se dio una dbil conexin negativa entre el nmero de hijos de los participantes y su actitud hacia los abortos tardos. Adems, se dio una relacin significativa entre el nivel de observancia religiosa y actitudes hacia los abortos tardos, en la medida que las actitudes negativas aumentaron con una mayor observancia religiosa. De hecho, el nivel de cumplimiento religioso result ser el predictor ms importante de las actitudes de los participantes hacia los abortos tardos. Conclusin: Se encontraron diferencias en las actitudes entre estudiantes de enfermera y enfermeras que atienden a pacientes que se someten a abortos tardos. Sus creencias religiosas personales, as como la razn para el aborto, influyen en la determinacin de sus actitudes. Palabras clave: Abortos Tardos, Actitudes, Enfermeras, Estudiantes de Enfermera
Introduccin
Los abortos voluntarios tardos se definen como abortos practicados despus de la semana 16 de embarazo. En 2008, hubo 206 abortos tardos realizados en Israel, el 51% de los cuales tuvieron lugar durante las semanas 24-26. La mayora (89%) de los abortos tardos se realizaron a causa de circunstancias de malformacin fsica o mental del feto (Ministry of Health 2008).
Direccin para correspondencia: Merav Ben Natan, Pat Matthews Academic School of Nursing, Hillel Yaffe Medical Centre, PO Box 169, Hadera 38100, Israel; Tel: 972-4-6304367/9; Fax: 972-4-6304730; E-mail: meraav@hy.health.gov.il.
En Israel, la ley del aborto autoriza la realizacin de abortos en las siguientes circunstancias: (1) la mujer tiene menos de 17 aos, que es la edad mnima para contraer matrimonio, o pasar de 40 aos de edad; (2) el embarazo es consecuencia de relaciones prohibidas segn la ley penal, como el incesto y la violacin; (3) el embarazo est fuera del matrimonio; (4) se ha identificado una deformidad en el feto, sea fsica o mental; (5) el embarazo puede poner en peligro la vida de la mujer o causar dao fsico a la mujer; (6) o el embarazo puede causar daos mentales a la mujer. Esta seccin de la ley sobre la salud mental puede ser interpretada de varias maneras y puede proporcio-
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Actitudes hacia los abortos tardos
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nar un vaco legal para muchas mujeres que buscan un aborto tardo. Cualquier mujer que desee someterse a un aborto debe solicitarlo a un comit especial de tratamiento de interrupcin de embarazos tardos, activo en los centros mdicos que estn autorizados para realizar estos procedimientos por el titular del Ministerio de Sanidad. Los abortos tardos solo se pueden realizar en los centros mdicos tras la aprobacin del comit. El comit de interrupcin se compone de tres miembros, al menos uno de los cuales es una mujer. De los tres miembros, dos deben ser mdicos con licencia de prctica, con un especialista en obstetricia y ginecologa (OB/GIN) y el otro un especialista en OB/GIN, medicina interna, psiquiatra, medicina familiar o salud pblica. El tercer miembro de la comisin es un trabajador social. En Israel, las enfermeras no participan en este comit (Ministry of Health 2008; Vaknin et al 2006). La cuestin del aborto es un tema complejo, no solo para el pblico en general, sino tambin para las enfermeras. Aunque la profesin de enfermera requiere que las enfermeras sean objetivas y dejen de lado sus percepciones, actitudes y convicciones religiosas personales, se enfrentan a veces a un conflicto entre sus valores personales y su compromiso con la enfermera (Marek 2004). En el caso de aborto tardo, el conflicto todava sigue sin resolverse, sin tener en cuenta la duracin de la experiencia que puedan tener como enfermeras. Tales conflictos pueden crear tensiones entre las enfermeras, as como crisis individuales de identidad y desgaste (Cignacco 2002). Adems de los conflictos emocionales, las enfermeras tambin expresan culpabilidad, depresin y miedo como resultado de participar en abortos (Mokgethi et al. 2006). La ambivalencia de las enfermeras hacia los abortos tardos puede afectar tambin a los pacientes. Por lo general, las enfermeras son el primer contacto que el paciente tiene tras ingresar en un centro mdico, y una de sus obligaciones es explicar el procedimiento y las consecuencias de llevar a cabo el aborto a la paciente. Sin embargo, los programas de formacin de enfermeras no proporcionan las herramientas necesarias para alcanzar la objetividad necesaria en la preparacin para el aborto (Gmeiner et al. 2000). En un estudio cualitativo realizado en los EE.UU. con enfermeras, mdicos y supervisores de enfermera, se encontr que la resistencia de las enfermeras hacia los abortos tardos fue menor, pero que todava tena un efecto negativo sobre los pacientes (Kade et al. 2004). Las actitudes de las enfermeras hacia los abortos tardos dependen de una serie de factores variables. Las investigaciones muestran que las enfermeras de los departamentos de ginecologa presentan una actitud ms negativa que las enfermeras de otros departamentos mdicos, debido a su implicacin personal en la realizacin del procedimiento. Por otra parte, se encontr que enfermeras que trabajaban en otros servicios mdicos y fueron trasladadas a ginecologa, experimentaron una disminu-
cin en sus actitudes positivas hacia los abortos tardos (Marek 2004). Otro de los factores informados por las enfermeras fue la importancia de poder optar a participar en la prctica de abortos tardos en vez de estar asignadas para hacerlo. Adems, la buena disposicin de las enfermeras para participar declin al estar el embarazo ms avanzado. Tcnicamente, el procedimiento es ms difcil a medida que avanza el embarazo, por lo que es ms traumtico no solo para los pacientes, sino tambin para las enfermeras (Lipp 2008). Los estudios han demostrado que la religin tiene un fuerte impacto sobre las actitudes de las enfermeras hacia los abortos tardos. En particular, las enfermeras catlicas informaron que cuanto ms avanzado estaba el procedimiento, ms problemtica era su participacin (Lipp 2008, Marek 2004). Otro estudio encontr que tanto la religin como la edad afectaban significativamente en sus actitudes, las enfermeras catlicas mayores de 30 aos presentaban una actitud ms negativa que sus homlogas ms jvenes (Berger, 2006). Por otra parte, la creencia de las enfermeras de que la providencia divina tiene prioridad sobre los asuntos de la vida y la muerte completaban los prejuicios contra los abortos tardos (Ross y Kaplan 1994). La razn para realizar el aborto es otro de los factores crticos que determinan las actitudes de las enfermeras y la voluntad en participar en la realizacin de abortos tardos. Marek (2004) encontr que solo un pequeo porcentaje de enfermeras estaban dispuestas a participar en los casos de razones sociales y personales de la interrupcin del embarazo. En los casos de muerte fetal intrauterina, el 95% de enfermeras estaban dispuestas a participar en la realizacin del aborto, mientras que solo el 77% estaran dispuestas a participar en casos de malformaciones. Un estudio realizado en Israel encontr una mayor disposicin por parte de los profesionales sanitarios a participar en abortos tardos en casos de malformacin, debido a la creencia en la religin juda que la esencia de la existencia se realiza solo al nacer (Dery et al. 2008). Poca investigacin se ha dedicado a las actitudes de los estudiantes de enfermera hacia los abortos tardos. En un artculo de revisin, Lipp (2008) seal que los estudiantes de enfermera tenan una actitud ms negativa hacia los abortos tardos que las enfermeras, sobre todo cuando los alumnos tenan menos informacin sobre lo que implica el procedimiento. En un intento de arrojar ms luz sobre las actitudes hacia los abortos tardos y los factores que influyen en la participacin en el procedimiento, el presente estudio compar a estudiantes de enfermera y enfermeras que trabajan en salas de maternidad, incluyendo ginecologa, obstetricia, partos, y unidades de atencin a neonatos y cuidados intensivos neonatales. Una mejor comprensin de estos factores puede ser til en la determinacin de los planes de estudio de los programas de enfermera y para dar a las enfermeras las herramientas necesarias para afrontar su propia ambivalencia hacia los abortos tardos.
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M. Ben Natan y O. Melitz
Mtodo
Participantes y procedimiento En este estudio descriptivo, los participantes formaron dos muestras: 100 enfermeras que trabajan en la sala de maternidad de un gran hospital en el norte de Israel, incluyendo ginecologa, obstetricia, partos, y unidades de atencin a neonatos y cuidados intensivos neonatales y 100 estudiantes de enfermera de una escuela de enfermera en el centro de Israel. Tras recibir las autorizaciones del comit tico del hospital y de la escuela de enfermera, se distribuy un cuestionario diseado para los propsitos de este estudio a 130 enfermeras y 120 estudiantes de enfermera. Solo fueron devueltos 100 cuestionarios de cada grupo. Junto con el cuestionario se proporcion una explicacin sobre el estudio, que inclua la advertencia de que la participacin era voluntaria y annima y que los datos seran confidenciales. Se solicit a los participantes que cumplimentaran personalmente los cuestionarios despus de firmar el consentimiento informado y el promedio de tiempo necesario para completar el cuestionario fue de 15 min. Los investigadores recogieron los cuestionarios de cada departamento participante del hospital y de la escuela de enfermera despus de que todos los participantes lo hubieran cumplimentado. Instrumento El cuestionario autoaplicable se elabor basndose en la revisin bibliogrfica. Un estudio piloto se llev a cabo entre 10 enfermeras y 10 estudiantes con el fin de evaluar la fiabilidad del cuestionario y comprobar la claridad y la facilidad para responder a los tems. La redaccin de algunos tems fue ligeramente modificada en aras de la claridad y los resultados mostraron un coeficiente de fiabilidad de 0.85. El cuestionario autoaplicable comprenda 42 tems sobre las siguientes reas: 12 tems demogrficos, como edad, estado civil, nmero de hijos, situacin socioeconmica, religin, nivel de observancia religiosa, origen tnico y aos de educacin; 19 tems sobre actitudes de los participantes hacia los abortos tardos; cuatro tems sobre formacin profesional y experiencia laboral; un tem sobre el nmero de veces que haban participado en la realizacin de un aborto tardo; y seis tems sobre cmo los resultados del procedimiento real afectaban a sus actitudes hacia los abortos tardos. Dado que los estudiantes de enfermera no tenan experiencia real en la prctica, no pudieron responder a las preguntas sobre formacin profesional y participacin en el propio procedimiento del aborto. Anlisis de datos El anlisis de datos se realiz con SPSS 14 (SPSS Inc., Chicago, IL , EE.UU.) Incluye estadsticas descriptivas para describir la
Tabla 1. Datos demogrficos Enfermeras Gnero Hombre Mujer Religin Judos Musulmanes Cristianos Observancia religiosa Secular Tradicional Religioso Ortodoxo Estado civil Soltero Casado Divorciado Separado Formacin Auxiliar de enfermera Enfermera registrada Enfermera registrada + especialidad Enfermera registrada + grado Edad - M (Sx) Aos de educacin Nmero de hijos Familiar que se ha sometido a un aborto Pas de nacimiento Israel Antigua Unin Sovitica Otro Nmero de veces que han atendido a una mujer que se ha practicado un aborto Estudiantes
3 97 92
2
13 87 61
28
4 67 19
7 4
9 45 42
11 2
13 73 12
2 _
32 63
4 _
40.7 (10.3) 17.2 (2.4) 2.5 (2.0) 54.7 59 38

3
0 20 36 21 25 (8.6) 14.4 (1.5)

1.5 (1.2)
58.5 53 38
9
5.5 (18) 0-100
poblacin de estudio y las variables de la investigacin, as como estadstica inferencial.
Resultados
Datos demogrficos y experiencia personal Como se muestra en la Tabla 1, casi toda la muestra de enfermera (97%) estaba compuesta por mujeres, con una edad media de 40.7 y un promedio de 17.2 aos de educacin. Casi tres cuartas partes (73%) estaban casadas y tenan como promedio 2.5 hijos. En cuanto a la religin, la mayora (92%) de las enfermeras era judas y la mayora (67%) eran no-practicantes, en vez de religiosas o tradicionales. En cuanto al pas de origen, el 59% era de origen israel y el 38% proceda de la antigua Unin Sovitica (URSS). En cuanto a las credenciales profesionales, el 36% eran enfermeras registradas con un grado y tambin con una certifica-
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cin adicional de la especialidad; el 21% eran enfermeras con ttulo de grado; y el 20% eran enfermeras sin un grado acadmico. En trminos de experiencia personal, ms de la mitad (54.7%) tenan un familiar a quien se haba practicado un aborto. Como media, atendieron a 5.5 pacientes a las que se les haba practicado un aborto durante el ao pasado. La mayora de estudiantes de enfermera (87%) eran mujeres, con una edad media de 25 aos y un promedio de 14.4 aos de educacin. La mayora (63%) estaban casadas y tenan como promedio 1.2 hijos. En cuanto a la religin, el 61% eran judas y el 28% eran musulmanas; el 55% eran tradicionales o religiosas, mientras que el otro 45% eran seculares. En cuanto al pas de origen, el 53% eran de origen israel y el 38% procedan de la antigua URSS. Al igual que en la cohorte de enfermeras registradas, ms de la mitad (58.5%) tenan un familiar a quien se le haba practicado un aborto. Actitudes hacia los abortos tardos Los resultados mostraron que tanto las enfermeras como los estudiantes de enfermera tenan actitudes sin prejuicios hacia los abortos tardos (M=2.43, Sx=0.39). En general, los participantes tuvieron una actitud ms positiva hacia los abortos tardos en los siguientes casos: (1) riesgo de malformacin o discapacidad neuromotora (M=3.43, Sx=0.7); (2) embarazo como consecuencia de una violacin (M=3.23, Sx=0.8); y, (3) peligro para la vida de la madre (M=2.80, Sx=0.9). Adems, se produjo una dbil conexin negativa entre nmero de nios que tenan los participantes y su actitud hacia los abortos tardos, lo que significa que cuantos ms hijos tenan, ms negativa era su actitud (R=-0.20, P<0.01). Adems, se produjo una relacin significativa entre nivel de observancia religiosa y actitudes hacia los abortos tardos, con actitudes ms negativas al aumentar la observancia religiosa (R=-0.42, P<0.01). No se encontraron diferencias significativas entre los participantes de origen israel y los de la antigua Unin Sovitica ni en trminos de sus actitudes hacia el aborto tardo, ni en cuanto al nmero de aos que haban estado en el pas (P>0.05).
Al comparar las actitudes de enfermeras y estudiantes de enfermera hacia los abortos tardos, se encontraron diferencias significativas (ver Tabla 2). Las actitudes de los estudiantes de enfermera ante los abortos realizados posteriormente a la semana 22 de embarazo eran ms negativas que las de las enfermeras, con un mayor porcentaje de estudiantes de acuerdo en que tales procedimientos deberan estar prohibidos (57% vs. 43%, respectivamente). Por otra parte, la creencia de que el gobierno debera evitar los abortos tardos tuvo mayor frecuencia en estudiantes de enfermera que en enfermeras (18% vs. 14%, respectivamente). Tambin se encontraron diferencias significativas por dos factores que afectaban al proceso de toma de decisiones para realizar abortos tardos. Uno de ellos era la creencia de que el bajo nivel socioeconmico debera influir en la decisin de permitir un aborto tardo, con un mayor porcentaje de enfermeras de acuerdo con esta afirmacin (49% vs. 32%, respectivamente). El segundo factor fue la participacin del padre en la decisin de abortar, con un porcentaje de las estudiantes mucho ms grande que el de las enfermeras que estaban de acuerdo con la actitud de que el padre debera participar (73% vs. 39%, respectivamente). Curiosamente, el 90% de mujeres rabes musulmanas estuvieron de acuerdo con que el padre debera participar en el proceso de toma de decisiones, en comparacin con el 49% de mujeres judas. Tambin cabe destacar que hubo una diferencia significativa entre estudiantes y enfermeras en su nivel de prctica religiosa, con un mayor porcentaje de estudiantes definindose a s mismos como religiosos, en comparacin con las enfermeras (55% vs 31%, respectivamente) (2=13.6, gl=3. P<0.01). Por otra parte, cuanto mayor sea su nivel de prctica religiosa, ms fuerte es su creencia de que el padre debera participar en el proceso de toma de decisiones (2=25.2, gl=9, P<0.01). Los coeficientes de regresin muestran que el indicador ms importante de las actitudes de los participantes hacia los abortos tardos era su nivel de prctica religiosa. El modelo de investigacin explica el 25.6% de la varianza (ver Tabla 3).
Tabla 2. Resultados del chi-cuadrado de las diferencias significativas entre enfermeras y estudiantes de enfermera en sus actitudes hacia los abortos tardos Significancia
% de acuerdo con estudiantes de enfermera 57 18 32 73
% de acuerdo con enfermeras
Debera estar prohibido tener un aborto despus de la semana 22 El gobierno debera evitar cualquier caso de aborto tardo Un aborto tardo debera ser solamente permitido cuando la mujer tenga un estatus socioeconmico bajo El padre debera participar en la decisin de abortar
0.01 0.04 0.02 0.01
15.7 8.22 9.08 30.3
43 14 49 39
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M. Ben Natan y O. Melitz
Tabla 3. Regresin lineal Significancia t beta (Constante) Edad Religin Observancia religiosa Formacin profesional Aos de educacin Nmero de hijos Experiencia con abortos R2 = 25.6 0.00 0.34 0.60 0.00 0.02 0.67 0.40 0.39 11.3 0.95 0.52 -5.2 -2.2 0.42 -0.82 -0.85 0.25 0.00 0.05 0.04 0.07 0.01 0.02 0.06 2.9 0.00 0.02 -0.23 -0.16 0.00 -0.01 -0.05 Coeficientes estandarizados Error estndar B
0.08 0.04 -0.46 -0.21 0.03 -0.07 -0.06
Discusin
Los resultados de este estudio muestran que las enfermeras tenan actitudes menos crticas hacia los abortos tardos que los estudiantes de enfermera. La variable ms significaiva que influy en sus actitudes sobre si una mujer deba o no someterse a un aborto, as como su buena disposicin a participar en el procedimiento como enfermeras, se encontr que era la forma en que definan su nivel de prctica religiosa. Este resultado apoya los estudios previos (Dery et al. 2008; Drake et al. 1996; Norup 1998; Zahed et al, 2002). Aproximadamente, el 40% de todos los israeles se definen como no religiosos. Entre los de poblacin juda que se consideran ms religiosos, hay tres grandes grupos: tradicionales, ortodoxos modernos y ultraortodoxos. Los judos tradicionales (alrededor del 40% de la poblacin) respetan las principales normas y fiestas religiosas, pero por lo general llevan un estilo de vida secular y reciben una educacin laica. Los llamados judos ortodoxos modernos (alrededor del 15% de la poblacin) cumplen con la mayora de las prescripciones religiosas, pero forman parte integrante de la vida social y cultural moderna. Asisten a las escuelas religiosas y muchos tienen un acuerdo durante el servicio militar para continuar los estudios religiosos a travs del programa Hesder. La minora ultraortodoxa (Haredim, en hebreo) comprende aproximadamente al 5% de la poblacin. Este sector es un segmento creciente de poblacin, con familias muy grandes, fundamentalistas en su fe y socialmente aislados de otros israeles. Ya que los cambios en la sociedad moderna afectan incluso a los sectores ms aislados de la comunidad ortodoxa, el estatus de las mujeres ha evolucionado tambin. Incluso entre los judos ultraortodoxos, las mujeres contemporneas tienden a recibir una educacin ms formal y tienen un contacto mucho mayor con la sociedad secular que sus homlogos masculinos. Esto es especialmente cierto en Israel, donde muchos hombres ultraor-
todoxos son estudiantes a tiempo completo en escuelas religiosas (a menudo hasta los 40 aos) y no estn empleados, mientras que las mujeres trabajan fuera del hogar (Halperin 2002). Hay tres preceptos bsicos de la ley juda que son relevantes para el tema del aborto. En primer lugar, el aborto no se considera asesinato, porque la vida se cree que comienza en el momento del nacimiento, no dentro del tero. En segundo lugar, un aborto voluntario no est permitido sin una justificacin seria. En tercer lugar, realizar un aborto antes del da 41 siguiente a la concepcin es considerado ms sencillo que un aborto tardo, porque implica menos dilemas ticos. Sin embargo, no hay un acuerdo absoluto entre los rabinos de lo que constituye una justificacin seria para la interrupcin del embarazo, donde la mayora concede el permiso en casos de posible amenaza de la vida de la madre. Por otra parte, algunos rabinos destacados permiten la interrupcin del embarazo en el que, siempre pueda producirse sufrimiento fsico o mental. Dado estas opiniones diferentes, las mujeres judas religiosas que estn considerando el aborto suelen buscar la orientacin de su rabino en los preceptos de la ley juda (Halperin 2002). Dentro de la religin islmica, existe tambin una pluralidad de puntos de vista sobre la licitud del aborto. Algunos estudiosos y sus seguidores sostienen que el aborto no est permitido en absoluto. Otros afirman que se permite hasta un mximo de 7 semanas, mientras que otros argumentan que el aborto se permite hasta 120 das despus de la concepcin o hasta que el feto se mueve en el tero. Una fatwa reciente (sentencia interpretativa de los textos islmicos y de la legislacin por una autoridad religiosa) del Mufti de Jerusaln (el ms alto juez islmico en la zona) permite el aborto hasta 120 das despus de la concepcin, si la salud de la madre est en riesgo o en casos de malformacin (Lewando-Hundt et al. 2001). Del mismo modo, los resultados de este estudio tambin mostraron las razones para el aborto que influan en la actitud tanto de las enfermeras como de los estudiantes de enfermera,
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con actitudes ms positivas encontradas en casos de malformacin o discapacidad del desarrollo, violacin y peligro para la vida de la madre. En cuanto a las diferencias en sus actitudes hacia los abortos tardos, las enfermeras albergaron una creencia ms fuerte de que el bajo estatus socioeconmico debera influir en la decisin de permitir un aborto tardo. Otro resultado interesante fue que cuanto mayor es el nivel de prctica religiosa, ms fuerte es la creencia de los participantes de que el padre debera participar en el proceso de toma de decisiones. El hecho de que esta creencia fue mucho ms frecuente entre estudiantes que entre enfermeras es coherente debido a la diferencia significativa entre los dos grupos en lo que es su nivel de prctica religiosa, con un mayor porcentaje de estudiantes definindose a s mismos como religiosos. Estos resultados pueden reflejar la mayor tendencia de las mujeres religiosas a tener una dependencia de sus maridos para la toma de decisiones, mientras que las mujeres seculares tienen ms probabilidades de hacer hincapi en la importancia de tomar sus propias decisiones sobre sus cuerpos. A pesar de las diferencias significativas entre las actitudes de enfermeras y estudiantes de enfermera hacia abortos tardos, se debe reconocer la seleccin no aleatoria de las poblaciones de estudio como una limitacin del estudio. Nuevos estudios deberan incluir participantes de otros grupos religiosos y poblaciones, as como mayor nmero de participantes masculinos.
crito, revisiones crticas de importante contenido intelectual y conocimientos estadsticos y administrativos.
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Recomendaciones
Es probable que tanto pacientes que se someten a abortos como profesionales sanitarios que trabajan en la profesin sanitaria reflejen diversas actitudes, valores y religiones. El desafo para el sistema sanitario de cualquier pas es dar cabida a las creencias diferentes tanto de pacientes como del personal, de una manera sensible y apropiada. A los administradores de enfermera se les anima a promover el debate actual con el personal sobre cuestiones relacionadas con la interrupcin del embarazo. La voluntad de abordar los posibles conflictos emocionales y las diferencias de opinin entre los miembros del personal contribuye a garantizar un debate y una negociacin abierta y un entorno de trabajo confortable para todas las enfermeras. La poblacin de la investigacin actual se compone principalmente de enfermeras, ya que la mayora de las enfermeras israeles son mujeres; sin embargo, hay espacio para ms investigacin cuantitativa que examine las opiniones de los enfermeros sobre este tema.
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Todos los autores participaron en la concepcin y diseo del estudio, recopilacin y anlisis de datos, redaccin del manus-
Zahed, L., Nabulsi, M. & Tamim, H. (2002) Attitudes towards prenatal diagnosis and termination of pregnancy among health professionals in Lebanon. Prenatal Diagnosis, 22 (10), 880886.
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Informe breve
La Enfermera Responsable Clnica nuevo rol de la enfermera con implicaciones mundiales

M. Baernholdt1 RN, CLN, PhD, MPH y S. Cottingham2 RN, CLN, MSN
1 Profesora titular, Escuela de Enfermera, Departamento de Ciencias de la Salud Pblica, Universidad de Virginia, Charlottesville, EE.UU, 2 Clnico II, Servicios de Urgencias, Hospital Universitario Duke, Durham, NC, EE.UU.
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 74-78, March 2011: The Clinical Nurse Leader - new nursing role with global implications.
BAERNHOLDT M. & COTTINGHAM S. (2010) La Enfermera Responsable Clnica nuevo rol de la enfermera con implicaciones mundiales. International Nursing Review, 58, 82-86. Objetivo: Este trabajo describe el desarrollo de la funcin de la Clinical Nurse Leader (CNL) (Enfermera Responsable Clnica), el impacto y el potencial de la CNL para mejorar la calidad mundialmente. Antecedentes: La necesidad de liderazgo clnico en enfermera para mejorar la calidad de los sistemas sanitarios mientras se controlan los costes es reconocida internacionalmente. En los EE.UU., un nuevo rol de enfermera, la CNL, fue desarrollado en respuesta a dichos informes. Conclusin: Las CNL son enfermeras tituladas con un nivel de mster (aunque no necesariamente seleccionadas desde una perspectiva de enfermera) con habilidades y conocimientos para crear un cambio dentro de sistemas complejos y mejorar los resultados, mientras siguen siendo prestadoras directas de la atencin. Este rol innovador se puede adaptar en todo el mundo para mejorar la calidad de los sistemas de atencin sanitaria. Palabras clave: Educacin, Enfermera Responsable Clnica, Microsistemas, Resultados, Roles de Prctica Avanzada
Antecedentes
El desempeo del sistema sanitario est recibiendo cada vez ms atencin en la medida que los sistemas de atencin sanitaria en todo el mundo estudian formas para reducir los costes y mejorar la calidad (Bevan 2010). Por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha creado el WHO Health Metrics Network, que ayuda a los pases a establecer sistemas que proporcionan informacin y medidas sanitarias precisas y fiables, muchas de las cuales afectan a la atencin de la enfermera (WHO 2009). En la actualidad, las enfermeras de cabecera trabajan en entornos donde sus magnficas habilidades clnicas son insuficientes para proporcionar atencin de alta calidad debido a las barreras encontradas en los complejos, a veces disfuncionales, sistemas sanitarios (Hall et al. 2008). Por lo tanto, con el fin de ofrecer una atencin de calidad al lado del enfermo, el liderazgo clnico en enfermera debe desempear un rol central
Direccin para correspondencia: Marianne Baernholdt, School of Nursing, Department of Public Health Sciences, University of Virginia, PO Box 800782, 202 Jeanette Lancaster Way, Charlottesville, VA 22903, USA; Tel: +1 757 870 4978; Fax: +1 434 924 2787; E-mail: baernholdt@virginia.edu.
para mejorar la calidad de los resultados (Huston 2008). Sin embargo, existe confusin sobre el nivel y la definicin de liderazgo clnico en enfermera requerido para mejorar la atencin (Stanley 2006). El trmino enfermera responsable clnica es comnmente utilizado de una forma intercambiable con el liderazgo a nivel administrativo o de gestin. En contraste, el presente artculo define liderazgo clnico de la enfermera el que ocurre en la atencin de cabecera del paciente por enfermeras expertas clnicamente, que tienen conocimientos y habilidades aadidas para aplicar el pensamiento a nivel de sistema.
La necesidad de liderazgo clnico en enfermera

En los EE.UU., el reconocimiento de la necesidad de liderazgo clnico en la atencin contribuy decisivamente para crear un nuevo rol y educacin en enfermera: la Enfermera Responsable Clnica (CNL). El desarrollo de la CNL se gui por informes de la American Association of Colleges of Nursing (AACN) (Asociacin Americana de Escuelas de Enfermera) y el Institute of Medicine (IOM) (Instituto de Medicina). La AACN representa a ms de 640 escuelas en EE.UU. con programas de grado y posgrado para enfermeras.
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La enfermera responsable clnica
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Tabla 1. Resultados de los informes del Instituto de Medicina A. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Seis dimensiones del desempeo de la atencin sanitaria * Seguridad: los pacientes estn tan seguros en el sistema de atencin sanitaria como lo estn en sus propias casas Eficacia: la atencin se corresponde con los mejores conocimientos cientficos con el fin de evitar la sobre- e infrautilizacin Atencin centrada en el paciente: se respetan elecciones, cultura, con texto social y necesidades del paciente Puntualidad: reducir el tiempo de espera y los retrasos, tanto para pacientes como para profesionales sanitarios Eficiencia: el derroche de suministros, equipos, espacio, capital e ideas se reducen con la consiguiente reduccin de costes Capital: la atencin sanitaria se esforzar por reducir las diferencias raciales y tnicas en el estatus sanitario
B. Competencias bsicas de los Profesionales sanitarios 1) 2) 3) 4) 5) Mejora de la calidad Equipo de atencin interdisciplinario Atencin centrada en el paciente Prctica basada en evidencia Utilizacin de la informtica
*Adaptado del IOM (2001) Cruzar el Abismo de la Calidad y IOM (2003) Educacin de Profesionales Sanitarios: Un puente hacia la Calidad.
En el ao 2000, los informes de la AACN encontraron la necesidad de cambiar los entornos de prctica y la educacin en enfermera, a fin de mejorar los resultados del paciente y mantener a las enfermeras con talento al lado del paciente (AACN 2009; Tornabeni y Miller 2008). Al mismo tiempo, el IOM, una organizacin privada con expertos nombrados para el asesoramiento en materia de salud por el gobierno de los EE.UU., public informes en los que se solicitaban cambios en el sistema de atencin sanitaria y en la educacin de las profesiones sanitarias (IOM 2001, 2003). Ver Tabla 1 para los conceptos de estos informes. Las recomendaciones del IOM para mejorar los sistemas sanitarios y la capacidad y la competencia de los trabajadores que estn en la primera lnea de la atencin sanitaria se reflejan en informes de Reino Unido y Australia (Armstrong et al. 2007; Bevan 2010). Las organizaciones profesionales de enfermera, los rganos reguladores y los polticos debaten si se justifican una ampliacin de los roles y de la educacin existente o una educacin totalmente independiente. En los EE.UU., la AACN decidi despus de mucha consideracin crear un nuevo mster independiente para una enfermera generalista de prctica especializada. La CNL fue el primer mster que prepar roles para ser aadidos a la profesin de enfermera en ms de 35 aos (Tornabeni 2006). El sistema sanitario consta de cuatro niveles: el paciente; el microsistema, una unidad con un equipo de atencin; la orga-
nizacin donde se aloja el microsistema; y el entorno, que comprende las polticas, el pago, la regulacin y la acreditacin (Berwick 2002). Pacientes y profesionales de atencin sanitaria interactan a nivel de microsistemas, por lo que los esfuerzos para mejorar la calidad de la atencin deberan dirigirse hacia el microsistema. La AACN imagina a la CNL como lder de equipo en cuanto al microsistema que incorpora el conocimiento sobre la organizacin y el entorno en la prestacin de atencin de cabecera (AACN 2009). El libro blanco de la AACN sobre la funcin y la educacin de la CNL describe la CNL como integradora lateral con una funcin de liderazgo clnico de mltiples facetas. La integracin lateral se refiere a la coordinacin y a la facilitacin de la atencin prestada por mltiples servicios y disciplinas y de todo el continuo de la atencin (Tornabeni 2006). La CNL puede mejorar los resultados mediante la coordinacin y la facilitacin de la atencin para un grupo especfico de clientes dentro de una unidad o de un entorno de atencin al paciente (Tornabeni y Miller 2008). La CNL no se centra en un grupo especfico clnico de pacientes, como, por ejemplo, pacientes con enfermedades cardiovasculares. La CNL se centra en grupos con problemas ms complejos, tales como enfermedades crnicas mltiples o en otros grupos con menos recursos financieros y sociales. Los pacientes con complicaciones requieren que se coordine la atencin para disminuir la duracin de la estancia y la educacin para mejorar su autotratamiento. La CNL tiene que desarrollar y aplicar protocolos basados en evidencia que abarcan varias disciplinas profesionales y entornos de atencin, con el fin de cambiar los procesos, tales como la planificacin del alta y programas de asistencia social a los pacientes. La CNL evala estos protocolos aplicando medidas de resultados, como el nmero de reingresos o visitas al servicio de urgencias por problemas prevenibles.
Programas y componentes de los planes de estudios para la CNL
Los programas para CNL tienen varios modelos educativos en los EE.UU. (AACN 2009). Todas las CNL reciben un ttulo de mster generalista, pero los estudiantes tienen diferentes antecedentes antes de comenzar los programas de CNL. Algunas son enfermeras con un grado en enfermera, mientras que otras no son enfermeras, pero tienen un grado o estudios superiores en otros campos. Esta flexibilidad en el punto educativo de entrada permite una fcil adaptabilidad a las estructuras educativas en enfermera de otros pases. Todos los planes de estudio de posgrado de CNL amplan las tcnicas y competencias de los estudiantes licenciados en enfermera. Dependiendo de la formacin previa, la estudiante CNL tendr una base en ciencias y humanidades, valores profesionales y conocimientos bsicos de enfermera (AACN 2009).
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Tabla 2. Componentes esenciales en el currculum de CNL 1. Liderazgo en Enfermera: cmo trabajar eficazmente con otros para mejorar la calidad. 2. Prestar y Gestionar la Atencin: cmo coordinar al equipo de atencin sanitaria y maximizar las habilidades de la enfermera al prestar atencin directa al paciente. 3. Gestin del Entorno de Atencin: cmo utilizar el conocimiento sobre la coordinacin del equipo y estrategias para crear un cambio en el nivel microsistema. 4. Gestin de Resultados Clnicos: cmo usar el conocimiento de las ciencias biolgicas para el tratamiento de la dolencia/la enfermedad. 5. Promocin de la salud/Reduccin del riesgo: cmo utilizar la gestin del conocimiento para comprender las relaciones causa y efecto, incluyendo formas en que cultura, etnia y variaciones socioeconmicas afectan al estado de salud y a la respuesta de la atencin sanitaria hacia individuos y poblaciones. 6. Prctica basada en Evidencia: cmo utilizar el pensamiento crtico y el anlisis de los resultados de la investigacin para planificar intervenciones basadas en evidencia. 7. Gestin de Calidad, Seguridad y Riesgos: como anticiparse y evitar riesgos para la seguridad del paciente, por ejemplo, utilizando Anlisis de Causa Raz, Anlisis modal de efectos de fallos y otras herramientas para la mejora de la calidad. 8. Tecnologas de Atencin Sanitaria: cmo utilizar los sistemas y las bases de datos de las tecnologas de la informacin (TI) para establecer tendencias, con el fin de mejorar los planes de atencin. 9. Sistemas y Organizaciones de Atencin Sanitaria: cmo utilizar la teora de sistemas y la teora de la complejidad para prestar atencin en el microsistema, sugerir polticas organizativas y comprender la poltica de atencin sanitaria estatal/nacional. 10. Finanzas y Regulacin de la Atencin Sanitaria: cmo usar el conocimiento y entender los costes de la atencin sanitaria para mejorar la eficiencia en la prestacin de la atencin. *Reproducido con permiso de la AACN, Baernholdt et al. 2009 pg. 125.
nes de estudio comunes para todos los tipos de programas de CNL se enumeran en la Tabla 2. Otra caracterstica especial del programa CNL es la educacin clnica. Con el fin de abrir un programa CNL, una Escuela de Enfermera tiene que desarrollar alianzas con centros de prctica, tales como hospitales, clnicas, etc. (AACN 2009). Los socios de prctica participan activamente en el diseo curricular y ofrecen el entorno de 500 horas de prctica que requiere la AACN. Los estudiantes de CNL reciben tutoras personalmente por un mnimo de 300 a 400 horas de prctica. Para los estudiantes que no son enfermeras, el nmero de horas clnicas oscilan de 800 a 1000. Esta asociacin entre la prctica de enfermera y la educacin en enfermera ayuda a cerrar la brecha entre teora y prctica. La posibilidad de utilizar CNL para cambiar los microsistemas fuera de los EE.UU., se incorpor en un programa de CNL en la Universidad de Virginia, donde todos los estudiantes deban realizar un curso sobre cultura y salud y tambin disponan de una opcin en su curso de salud comunitaria para elegir una prctica internacional en Guatemala, Sudfrica, Lesotho, Dinamarca y Honduras. A travs de sus cursos y experiencias internacionales, los estudiantes aplican las habilidades perfeccionadas en el plan de estudios de CNL dentro de otra cultura y de otro sistema sanitario.
CNL y otras funciones de enfermera
Algunas clases para CNL se solapan con otros programas de graduacin, por ejemplo, clases de fisiopatologa, farmacologa, epidemiologa, prctica basada en evidencia y polticas sanitarias, mientras que los cursos de desarrollo de liderazgo y gestin del entorno de atencin son nicos en el programa de CNL. Los cursos de liderazgo ensean habilidades de liderazgo y de desarrollo interpersonal. Las clases de gestin del entorno de atencin hacen hincapi en la comprensin de los sistemas y ensean a los estudiantes la forma de implementar o de cambiar los procesos en los niveles de microsistema, organizacional y poltico. A travs de estos cursos, las CNL desarrollan habilidades de comunicacin, pensamiento crtico y modalidades de interaccin. Se les ensea la forma de acceder, evaluar y difundir los conocimientos en el nivel sistema. Aprenden a afrontar polticas, procedimientos y entornos de la prctica actuales con la teora del cambio y la teora de la divulgacin (AACN 2009; Baernholdt et al. 2009). Los componentes esenciales de los pla-
Al introducir una nueva funcin de enfermera en cualquier sistema sanitario es necesario delimitarla desde otras funciones de la enfermera. Comparada con las funciones tpicas de las enfermeras de los EE.UU., la CNL tiene competencias y conocimientos a nivel de posgrado (Haase-Herrick y Herrin 2007). En comparacin con la Nurse Practitioner (NP) y la Clinical Nurse Specialist (CNS), la CNL es generalista, mientras que la CNS y NP estn especializadas. Tambin la CNL, por lo general, tiene conocimientos ms slidos sobre financiacin, calidad, seguridad y estadsticas de atencin sanitaria. Otra diferencia con respecto a las funciones de la NP y de la CNS es que el rol de la CNL incluye componentes de gestin. Para ser un lder de equipo eficaz, la CNL necesita conocer principios de gestin, pero la CNL no tiene la responsabilidad de un gerente para supervisar la administracin de la unidad(es) de enfermera. El liderazgo clnico y las funciones de gestin son a menudo dos trabajos a tiempo completo, donde uno complementa al otro (Hendren 2009). Cuando las enfermeras gestoras tienen ideas de cmo deberan ser los resultados de sus unidades, la CNL es la persona que hace que se produzcan. Al comparar las funciones de la CNL con otras funciones avanzadas, es importante sealar que existe una gran variacin en la forma en que los sistemas sanitarios de todo el mundo definen las funciones de la NP y de la CNS. Las diferencias se
La enfermera responsable clnica
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encuentran tanto en el mbito de la prctica como en los requisitos educativos. Algunos argumentan que el reciente nfasis en la mejora de los sistemas de atencin sanitaria y en la calidad debera utilizarse para consolidar la funcin de la enfermera (Browne y Tarlier 2008). Otros reflexionan sobre la manera de alcanzar el objetivo de acercar a las enfermeras de prctica avanzada al nivel de posgrado en todos los pases (Pulcini et al. 2010). Lugares tan diversos como Canad, Pakistn, Hong Kong y Pases Bajos ofrecen msteres para NP, mientras que Reino Unido tiene una mezcla de cursos para NP tanto de pregrado como de posgrado, en funcin del entorno educativo. Las diferencias en el alcance y en la educacin de otras enfermeras especializadas subrayan la importancia de considerar lo que ya est establecido antes de introducir una nueva educacin. Si un certificado de posgrado o todo un ttulo de grado es lo ms apropiado para el rol de la CNL esto depende de las regulaciones existentes en un pas para el mbito de la prctica y la educacin de las enfermeras especializadas.
reflejen la contribucin de las CNL. Uno de estos indicadores es el grado de coordinacin de la atencin y otro es el nivel de trabajo en equipo dentro y fuera de los entornos de trabajo. Los resultados descritos anteriormente son utilizados a nivel mundial para evaluar el rendimiento de la asistencia sanitaria y la mejora de la calidad. Por lo tanto, los sistemas sanitarios fuera de los EE.UU. podran beneficiarse de las tcnicas que proporcionan las CNL.
Conclusin
Impacto de la funcin de la CNL en los resultados de organizacin, pacientes y enfermeras
Actualmente hay 90 escuelas de enfermera con 192 centros de prctica en 35 estados y Puerto Rico que ofrecen programas de CNL y ms de 700 enfermeras han obtenido la certificacin CNL a travs de la Comisin de Certificacin de Enfermera (Rosseter 2009). Sin embargo, el nmero de enfermeras con educacin CNL que ejercen en un rol designado de CNL es desconocido. El rol de la CNL todava no est ampliamente difundido, pero algunos sistemas sanitarios de los EE.UU. planean incluir CNL en sus dotaciones de personal. Por ejemplo, la Veterans Health Administration (un sistema sanitario nacional que trabaja para antiguos miembros de las fuerzas armadas) est activamente seleccionando CNL para trabajar en sus aproximadamente 1400 locales en todo el pas hasta el ao 2016 (Rosseter 2009). Como el curso de CNL es una educacin relativamente nueva, el impacto de la funcin de la CNL todava no se ha determinado. Sin embargo, los primeros estudios sugieren que, cuando las CNL se incorporan al personal, mejoran los resultados (Rosseter 2009). Aunque las evidencia son escasas, los resultados preliminares sugieren que el empleo de CNL puede aumentar la satisfaccin de pacientes, enfermeras y mdicos, disminuir las tasas de cadas, lceras por presin, infecciones nosocomiales, reducir las tasas de readmisin, mejorar los resultados financieros, tender puentes de comunicacin, mejorar el rechazo de la atencin, promover el trabajo en equipo y el pensamiento crtico y disminuir la rotacin de empleo de enfermeras (Hix et al. 2009; Rosseter 2009; Stanley et al. 2008). Al implementar las funciones de la CNL en ms sistemas e instituciones sanitarios, es necesario desarrollar indicadores que
Los slidos conocimientos clnicos, habilidades de liderazgo, capacidad de coordinar, gestionar y evaluar la atencin de grupos de pacientes en sistemas sanitarios complejos por la CNL a travs de la continuidad de la atencin y de la capacidad de pensar a un nivel de sistema son competencias que pueden ser incorporadas en los modelos educativos para las enfermeras nuevas o para las que ya existen en todo el mundo. Sin embargo, tienen que refinarse o desarrollarse las maneras de medir el impacto de la CNL en los resultados de calidad, seguridad y costes. Los EE.UU. han establecido un posgrado para CNL con varios requisitos para acceder, siendo enfermeras o sin tener una titulacin previa de enfermera, pero con un ttulo universitario. Otros pases pueden utilizar modelos similares, adaptando la educacin y las funciones para adecuar los programas educativos en enfermera y las necesidades del sistema de atencin sanitaria. Los responsables polticos y profesionales de rganos gubernamentales deben dedicarse a ampliar la educacin en enfermera existente y las funciones de prctica para incluir los componentes de la funcin de la CNL para la implementacin de esta exitosa prctica de enfermera con cada vez ms envergadura. Dependiendo del sistema educativo de enfermera del pas, los componentes CNL pueden ser un certificado de posgrado o una educacin conjunta de posgrado. Tener enfermeras que piensan en un nivel de sistema y emplean el liderazgo clnico en el entorno de la prctica son estrategias innovadoras que mantienen la promesa de mejorar la atencin sanitaria de forma global.
Implicaciones para la poltica y la prctica de asistencia sanitaria

Implicaciones para la poltica de atencin sanitaria 1 Reduccin de los costes de atencin sanitaria, particularmente en el contexto de los sistemas nacionales de atencin sanitaria. 2 Mejoras en los indicadores existentes de seguridad del paciente y calidad de la atencin y desarrollo de nuevos indicadores, como la coordinacin de la atencin.
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3 Aumento de la satisfaccin y de la retencin de enfermeras. 4 Solidez del mbito de la prctica y de la educacin de todas las enfermeras de prctica especializada. Implicaciones para la prctica de la asistencia sanitaria 1 Ampliacin de la educacin en enfermera para incluir el pensamiento a nivel de sistemas. 2 Empleo del liderazgo clnico por enfermeras en la atencin directa al paciente. 3 Proporcionar apoyo y educacin para las enfermeras a nivel de microsistema, que es el lugar del paciente y de la interaccin con el cuidador
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Agradecimientos
Este artculo es una adaptacin de una presentacin realizada en el Congreso del Consejo Internacional de Enfermeras el 1 de julio de 2009 en Durban, Sudfrica. Un Premio de Colaboracin de Investigacin Internacional de la Escuela de Enfermera de la Universidad de Virginia financi la presentacin.
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MB fue responsable de la conceptualizacin y redaccin del manuscrito. SC fue responsable del apoyo tcnico y realiz importantes revisiones de contenido intelectual.
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Mejora de la calidad
Facilitar la calidad de la atencin en una fuerza laboral especializada en enfermera oftalmolgica en el Pacfico
R. du Toit1 MPhil(Optom), MPH, F. Hughes2,4 RN, DNurs, FACOMHN, FNZCOMHN, JP, ONZM, I. Mason5 MSc Medical Education, RGN/ KRN y B. Tousignant3 OD, MSc, MPH
1 Abogaca y Especialista en Desarrollo Profesional, 2 Consejera Honoraria de Enfermera Estratgica, 3 Director de Educacin y Coordinador de Apoyo a la Fuerza Laboral (Papua Nueva Guinea), Fundacin Fred Hollows de Nueva Zelanda, Auckland, Nueva Zelanda, 4 Catedrtica Adjunta AUT (NZ) UTS (AUD), WHO PIMHnet Facilitator, Wellington, Nueva Zelanda, 5 Directora de Desarrollo de Capacidades y Asesora de Atencin Oftalmolgica Educativa de Nivel Medio (frica Oriental), CBM International, Nairobi, Kenia
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 79-88, March 2011: Facilitating the quality of care in a specialist Pacific ophthalmic nursing workforce.
DU TOIT R., HUGHES F., MASON I. y TOUSIGNANT B. (2011) Facilitar la calidad de la atencin en una fuerza laboral especializada en enfermera oftalmolgica en el Pacfico. International Nursing Review 58, 87-96. Antecedentes: Personal sanitario suficiente y debidamente capacitado necesita permanecer en la fuerza laboral y su desempeo mantenido para lograr una atencin de calidad. El personal oftalmolgico de nivel medio en los pases y en los territorios de las Islas del Pacfico Occidental (PTIPO) no es una excepcin. Objetivo: El estudio tiene como objetivo evaluar las influencias sobre la calidad de la atencin prestada por el personal especialista en oftalmologa de nivel medio en los PTIPO y concebir estrategias para formar, retener y mantener el rendimiento de este personal. Mtodos: Una evaluacin situacional emple una lista de comprobacin y entrevistas semiestructuradas con personal especialista en oftalmologa de nivel medio, organismos de enfermera y representantes de Ministerios de Sanidad de los siete PTIPO. Una revisin bibliogrfica selectiva orient las estrategias para abordar las cuestiones identificadas. Resultados: Una formacin adecuada permite a las enfermeras desempear un papel de nivel medio como enfermeras especialistas en oftalmologa en los PTIPO. Los recursos, en general, no restringen la prctica. Por lo general, las estructuras de enfermera han fallado al apoyar el profesionalismo: alcance y condiciones de servicio, supervisin clnica, estructuras de carrera, reconocimiento profesional y oportunidades de desarrollo profesional continuo son rudimentarios. Las enfermeras oftalmolgicas estaban insatisfechas con la falta de reconocimiento de la especialidad, la progresin profesional y el aumento de sueldo. Se han ideado estrategias regionales y locales, adaptadas a cada pas, para establecer procesos sostenibles de apoyo. Conclusin: El salario fue una de las principales causas de insatisfaccin. Debera abordarse junto al reconocimiento profesional y a otros procesos relacionados. Sin el apoyo de profesionales, los cuadros especialistas y avanzados dentro de la enfermera podran dejar de existir, la actuacin de las enfermeras podra verse afectada o dejar de existir. Una enfermera especializada en oftalmologa, reconocida, situada y con un buen apoyo dentro de las estructuras de enfermera puede servir de modelo para la atencin clnica especializada y para otros pases. Palabras clave: Atencin de Calidad, Desarrollo Profesional Continuo, Enfermera Especializada, Formacin de especialistas, Personal de Nivel Medio, Oftalmologa, Pases y Territorios de las Islas del Pacfico Occidental, Personal Paramdico, Profesionalismo, Retencin
Direccin para correspondencia: Rne du Toit, The Fred Hollows Foundation New Zealand, Private Bag 99909, Newmarket, Auckland 1149, New Zealand; Tel: +64 9 304 0524; Fax: +64 9 307 7178; E-mail: rdutoit@hollows.org.nz.
Introduccin
Formar y retener Las necesidades sanitarias estn creciendo rpidamente en muchos pases de bajos ingresos. Personal sanitario suficiente debidamente
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capacitado y retenido en la fuerza laboral sanitaria, especialmente en zonas rurales y remotas, es esencial para satisfacer estas necesidades. Existen muchos y, a veces, factores complejos que influyen en las decisiones del personal sanitario para permanecer en el servicio. Estos abarcan una amplia gama de cuestiones, tales como aspectos financieros, condiciones de vida y de trabajo, oportunidades de educacin y desarrollo de la carrera (Awases et al. 2003; Bradley y McAuliffe 2009; Brown y Connell 2004; Connell y Brown 2004; Dieleman y Harnmeijer 2006; Lehmann et al. 2008; Manafa et al. 2009; Oman et al. 2009; World Health Organization 2001). Mantener el rendimiento No solo es necesario un nmero adecuado de personal sanitario, sino que su rendimiento tambin ha de mantenerse para proporcionar una atencin de calidad que, a su vez, podra mejorar los resultados sanitarios. Los factores que influyen en el rendimiento, la productividad y la motivacin para prestar atencin de calidad no son menos complejos y se superponen en gran medida a los factores que afectan a la retencin [Chandler et al. 2009; Dieleman et al. 2009, Henderson y Tulloch 2008; Manongi et al. 2006; Mathauer e Imhoff 2006; Rowe et al. 2005; World Health Organization (WHO) 2006]. Personal de nivel medio y atencin especializada El aumento de las necesidades sanitarias y la crisis de recursos humanos que lo acompaa han provocado un renovado inters en el planteamiento de la delegacin de tareas de un cuadro a otro (cambio de tareas) (Lehmann et al. 2009). Esto incluye a los cuadros de nivel medio, caracterizados por lo general por un corto tiempo de formacin, que llevan a cabo tareas tradicionalmente realizadas por mdicos. Tanto las funciones de enfermeras (enfermeras, enfermeras clnicas, consultoras de enfermera clnica) y no enfermeras (auxiliares de enfermera, oficiales clnicos, asistentes mdicos) funcionan como personal de nivel medio o paramdicos. Algunos prestan servicios especializados como la oftalmologa (Courtright et al. 2007; Dovlo 2004; Mullan y Frehywot 2007; Nkumbe et al. 2005; Van Lerberghe et al. 2002; WHO, 2001, 2008a). Los cuadros de nivel medio con conocimientos especializados se encuentran en la mitad de los pases de frica, donde menos de un tercio pertenecen a la fuerza laboral de enfermera (Mullan y Frehywot 2007). En cambio, en los pases y los territorios de las Islas del Pacfico Occidental (PTIPO), son principalmente enfermeras quienes desempean la funcin de nivel medio. El personal que no es de enfermera, como los funcionarios sanitarios, con diferentes niveles de formacin, prestan atencin generalista en una cuarta parte de los PTIPO (WHO 2001). Hay poca informacin sobre el porqu de los cuadros que no son de enfermera no han sido sostenibles en los PTIPO (Usher y Lindsay 2003). Este planteamiento de cambio de tareas se refleja en los pases de altos ingresos por personal paramdico (Astle 2009) y enfer-
meras especializadas (enfermeras, enfermeras especializadas, enfermeras consultoras) (Czuber-Dochan et al. 2006; International Council of Nurses 2003; Royal College of Nursing 2006). A pesar de que algunos pases han definido las competencias y las estructuras de estas enfermeras (Royal College of Nursing 2006), tanto la formacin como las funciones todava pueden variar considerablemente (Czuber-Dochan et al. 2006). En general, los pases de bajos ingresos no tienen definidas las funciones y el alcance de la prctica de los cuadros de nivel medio. Sin embargo, las competencias, normas y regulaciones pueden contribuir tanto a la retencin como a la mejora en el rendimiento (Mullan y Frehywot 2007; WHO 2001, 2008b). Adems, los lmites profesionales claramente definidos, la formacin basada en competencias y las directrices basadas en evidencia para la prctica directa pueden ayudar a conseguir el reconocimiento profesional de estos cuadros (McLaughlin, 2003; Saravan 2004). Esto podra ayudar a aliviar la preocupacin de los mdicos en cuanto a la competencia profesional y las preocupaciones de la enfermera, tales como un impacto negativo sobre el papel de la enfermera (Dovlo 2004; Jones, 2005; Mullan y Frehywot 2007). Calidad de la atencin El reconocimiento profesional tambin puede verse obstaculizado por las preocupaciones sobre la calidad de la atencin que los cuadros de nivel medio proporcionan (McLaughlin, 2003; Saravan 2004). Sin embargo, es interesante notar que la duracin y el nivel de formacin de varios cuadros de distinto personal sanitario no estn asociados generalmente con el nivel de atencin que ofrecen (Chilopora et al. 2007; Huicho et al. 2008; Laurent et al. 2005). Mientras que habilidades apropiadas y recursos son esenciales para una buena calidad de la atencin, incluso cuando estos son adecuados, el desempeo inadecuado y la mala calidad de la atencin se pueden encontrar entre todos los cuadros de profesionales sanitarios (Leonard y Masatu 2007) y todos necesitan mejorar (Rowe et al. 2005). Factores relacionados con la motivacin intrnseca y la profesionalidad, tales como la disponibilidad de trayectorias de carrera, el desarrollo profesional continuo y una cultura de aprendizaje permanente, pueden mejorar la prctica profesional, la calidad de la atencin, la retencin y la satisfaccin laboral (Bradley y McAuliffe, 2009; Dielemann et al. 2003; Dovlo 2004, Fahey y Monaghan 2005, Henderson y Tulloch 2008; Manongi et al. 2006; OnyangoOuma et al. 2001; WHO 2001). No hay, sin embargo, mucha evidencia de la efectividad de tales intervenciones. En los PTIPO, las enfermeras especialistas oftalmolgicas estn capacitadas para brindar atencin oftalmolgica integral (du Toit et al. 2009), pero a menudo, lo hacen en ausencia de reconocimiento profesional por la profesin de enfermera o por la estructura de salud pblica. El objetivo de este trabajo es describir los factores que influyen en la calidad de la atencin prestada por personal de nivel medio especialista en oftalmologa en los
Calidad de la atencin en enfermera oftalmolgica en el Pacfico
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PTIPO. Con este fin, se describe una evaluacin de recursos, sistemas y apoyo disponibles para este personal: reconocimiento y regulacin profesional, trayectorias de carrera, estructuras salariales y desarrollo profesional continuo. Tambin se informa sobre las estrategias para formar y retener suficiente personal de atencin oftalmolgica, con un resultado final que se espera que mantenga y mejore la calidad de la atencin que prestan.
Mtodos
Australia poco despus de la graduacin, citando razones personales y laborales. Dos haban abandonado la prctica clnica, uno para ensear en una escuela de enfermera y otro para un puesto administrativo superior fuera de la oftalmologa, que era su nica opcin para la promocin profesional y un salario superior. Todos los dems siguen ejerciendo en el sistema sanitario pblico. Evaluacin situacional del personal de atencin oftalmolgica en los PTIPO: mantener y mejorar la calidad de la atencin La Tabla S1 muestra que aunque la mayora de los pases reconocen un ttulo de posgrado en la progresin de la carrera, no todos los graduados han recibido un aumento de sueldo desde la titulacin. Los procesos para la consecucin de un aumento no estn bien definidos. Tan pronto como llegu a trabajar, le di mi titulacin a la enfermera principal, pero no me han subido el sueldo. Cuando le pregunto a la enfermera principal me dice que no hay dinero. La directora de enfermera dice que no ha recibido mi titulacin. Entonces escrib una carta a la enfermera principal y mand una copia a la directora de enfermera. Ya ha pasado ms de un ao y todava mi sueldo sigue siendo el mismo. [S2] La mayora de los graduados citaron responsabilidades clnicas oftalmolgicas adicionales, junto con la falta de reconocimiento profesional de su titulacin adicional y el no acompaamiento de la progresin de carrera o aumento de sueldo como fuentes importantes de insatisfaccin. Cuando volvamos, no nos van a pagar ms y como vivimos en ciudades, esto hace que sea difcil para nosotros comprar cosas. [V1] Debido a la falta de reconocimiento del trabajo y a que no pagan ms, no estoy satisfecho, pero prestando atencin a los pacientes estoy satisfecho con lo que hago, sus ojos mejoran y los pacientes estn contentos con mis servicios. Estoy satisfecho si los pacientes estn contentos. [SI4] Algunos tambin informaron que esto les provoc una prdida de motivacin. A veces intento hacer lo menos que puedo. No me quiero molestar haciendo ms cosas. No soy la asistencia social. [SI4] Por el contrario, los dos nicos graduados que trabajan fuera de la estructura de enfermera, y a un nivel salarial superior, como profesionales de atencin oftalmolgica, estaban motivados para demostrar que merecan un mayor salario. Realmente aprecio la buena paga que recibir y me voy a esforzar mucho y trabajar duro para demostrar cuanto la aprecio. No haba habido ninguna comunicacin sobre las circunstancias que rodearon su ascenso o sus funciones especializadas y esto pareca causar resentimiento entre otras enfermeras. Fui a pedirle a la enfermera en OT el archivo de un paciente, pero ella no quera ayudarme, me dijo que no tena la llave, y que volviera ms tarde. Pero yo s que ella la tena. El consejo de enfermeras,
Se realiz una evaluacin situacional de las influencias en la atencin proporcionada por personal de nivel medio especialista en oftalmologa. Este documento informa sobre las entrevistas semiestructuradas con 30 de las 35 personas que se graduaron entre 2006 y 2008, jefes de sus departamentos y representantes de organismos de enfermera, Ministerios de Sanidad y departamentos de recursos humanos en sus pases. Todos los PTIPO: Tonga, Samoa, Fiyi, Islas Salomn, Vanuatu, Kiribati y Papua Nueva Guinea, que emplean personal formalmente entrenado y especializado en oftalmologa durante el ao 2009, estuvieron representados en estas entrevistas. Utilizamos un nmero de fuentes relevantes (Chen et al. 2004; Dal Poz et al. 2006; HealthWorkforce Advocacy Initiative 2008; International Council of Nurses 2008; Islam 2007; Physicians for Human Rights 2008; Rowe et al. 2005; WHO 2001, 2006, 2008b) para elaborar una lista de comprobacin para evaluar el entorno en el que se prestaba atencin oftalmolgica. Los tems se referan a infraestructura, equipos, consumibles y tambin a procesos y sistemas, que incluan directrices, supervisin y apoyo clnico, estructura de carrera, condiciones de servicio y prctica, proteccin jurdica, apoyo para el desarrollo profesional, recopilacin y anlisis de informacin y mejora continua de la calidad. Triangulamos la entrevista y los hallazgos de la lista de comprobacin con una revisin bibliogrfica selectiva relacionada con la retencin del personal sanitario, y con mantener el rendimiento y la motivacin para brindar atencin de calidad en pases de bajos ingresos en general, pero con especial nfasis en personal de atencin oftalmolgica y cuadros de nivel medio en los PTIPO. Segn los resultados de esta revisin y evaluacin situacional, se han desarrollado una serie de estrategias especficas de cada pas para el desarrollo de la capacidad y el fortalecimiento de los servicios sanitarios, en colaboracin con el personal sanitario local.
Resultados
Evaluacin situacional del personal de atencin oftalmolgica en los PTIPO: formacin A finales de 2009, 45 enfermeras de los PTIPO se haban graduado con titulaciones de posgrado en atencin oftalmolgica conferidas por universidades. Uno de estos graduados se fue a
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posteriormente, sin embargo, mostr pblicamente su apoyo al personal de atencin oftalmolgica en una ceremonia de jubilacin de la enfermera principal. A las enfermeras nos llamaron al frente y nos dieron regalos para mostrarnos su apoyo y para demostrar lo contentos que estn con nosotras. [T1] Como parte de su paquete de becas, al personal de nivel medio de atencin oftalmolgica se le proporciona la mayora de equipos que necesita para ejercer cuando se graden. En la mayora de los casos, las condiciones de trabajo eran adecuadas para prestar atencin oftalmolgica bsica. En el espacio limitado disponible en la mayora de las clnicas, las enfermeras mencionaron, sin embargo, que estaban preocupadas, ya que la confidencialidad y la intimidad del paciente no siempre era posible. Algunos pases no permiten que las enfermeras oftalmolgicas receten medicamentos, pero antibiticos tpicos de amplio espectro, como pomadas de tetraciclina o gotas de cloranfenicol, estaban normalmente disponibles. Aunque las estructuras de gestin/organizacin, tales como supervisin de apoyo, feedback, y estructuras de evaluacin del trabajo para mejorar la calidad de la atencin fueron rudimentarias en la mayora de los casos, los graduados no hicieron mencin de esto como motivo de preocupacin. Tampoco expresaron preocupacin por la falta de oportunidades, ni tampoco necesidad, de desarrollo profesional continuo. Mientras que algunos graduados de vez en cuando presentaban informacin oftalmolgica al personal sanitario general, ninguno realiz actividades como las de mantener diarios de reflexin. Los graduados, sin embargo, solicitaron ms oportunidades para continuar su educacin en las conferencias del Pacfico. Adems de asistir a conferencias, prcticamente no hay una cultura de desarrollo profesional continuo entre el personal sanitario en los PTIPO. Solo un pas tiene requerimientos bsicos de formacin profesional para enfermeras y requisitos generales de acreditacin para matronas. La evaluacin tambin identific varios beneficios no previstos de una buena formacin de posgrado de calidad. Adems de las competencias especializadas, los graduados tambin adquirieron competencias genricas (du Toit et al. 2009). Los supervisores remarcaron la mejora de habilidades de evaluacin general y las habilidades de pensamiento crtico, la mejora de la atencin centrada en el paciente y una mayor conciencia del control de infecciones. Basndose en las cuestiones planteadas durante la evaluacin situacional y en la informacin de la revisin bibliogrfica seleccionada, la Fundacin Fred Hollows de Nueva Zelanda (FFHNZ), una organizacin no gubernamental de desarrollo internacional, en colaboracin con los sectores de la salud pblica y con el personal oftalmolgico local, est proporcionando apoyo y desarrollando estrategias para fortalecer los sistemas sanitarios, y para formar y retener a personal de nivel medio especializado en oftalmologa as como para mejorar la calidad de la atencin.
Formacin y estrategias de seleccin de cuadros de nivel medio en los PTIPO Un informe de la OMS recomend que las enfermeras, que trabajan dentro de las estructuras existentes de enfermera, eran las ms apropiadas para desempear el papel de profesional de nivel medio en el Pacfico (WHO 2001). El papel de la enfermera especialista tiene previsto incluir diagnstico y tratamiento de problemas sanitarios comunes, gestin de emergencias y derivacin/traslado adecuado de pacientes gravemente enfermos o heridos (WHO 2001). Esto es similar a la funcin que el Consejo Internacional de Enfermeras describe para las enfermeras especialistas, salvo que su definicin incluye la autoridad para recetar medicamentos (International Council of Nurses 2003). En los PTIPO, muchas enfermeras trabajan en zonas remotas con un mayor alcance, pero con un mbito de prctica sin definir y no regulado. Adems, debido a sus antecedentes sanitarios, se previ que las enfermeras necesitaban menos formacin adicional, con el fin de prepararlas para la prctica especializada, en comparacin con quienes no son enfermeras (WHO 2001). En algunos pases, las enfermeras ejercen una funcin especializada sin una formacin especialista. Cuando la formacin especializada est disponible, no siempre ha sido bien definida, o en algunos casos mantenida. Por ejemplo, se inform que el curso de formacin para enfermeras especializadas que comenz en Fiyi en 1991 tuvo un impacto positivo y que las enfermeras estaban desempeando un papel fundamental en reas remotas (WHO 2006), pero lleva sin ser ofrecido durante varios aos. Asimismo, la fuerza laboral de enfermera de los PTIPO fue considerada como un gran estanque donde seleccionar candidatos adecuados para cuadros de nivel medio (WHO 2001). Tambin se consider una ventaja contratar enfermeras con trayectorias en servicios de atencin primaria sanitaria para ser trasladadas. Esto podra permitir a las enfermeras especialistas dirigir equipos de enfermeras comunitarias para mejorar la accesibilidad a la atencin ms especializada. Sin embargo, la actual escasez de enfermeras y/o puestos de enfermera en algunos PTIPO ha contribuido a la falta de programas de atencin primaria (Annimo 2008) y a un nmero insuficiente del que extraer enfermeras para la formacin especializada. Para que el personal sanitario adquiera las competencias adecuadas para la funcin que se espera que cumplan, la educacin debera acreditarse en armona con las normas internacionales, basada en competencias y adaptada a las condiciones y requisitos locales (WHO 2006, 2008b). De conformidad con los requisitos educativos y planteamientos regionales, la FFHNZ ha iniciado y apoya instalaciones regionales de formacin que ofrecen esta formacin para enfermeras y licenciados en ciencias sanitarias (Du Toti et al. 2009). La seleccin de estudiantes sigue los planes de recursos humanos que cada PTIPO tiene previsto, para mantener un equilibrio entre un nmero sufi-
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Fig 1. Aplicacin de los procesos recomendados para formar, retener y mantener la calidad del personal de enfermera de nivel medio o especialista/avanzado
ciente de personal especializado en oftalmologa, su despliegue y otras reas de necesidades sanitarias. Estrategias para retener al personal y mejorar la calidad de la atencin Remuneracin y acompaamiento de los procesos y estructuras organizacionales y profesionales El desarrollo profesional, los aumentos de sueldo (Al-Ahmadi, 2008; Zurn et al. 2005), la educacin interactiva continua (Forsetlund et al. 2009), la educacin especializada (Oman et al. 2009) y la certificacin en un rea de especialidad (Wades 2009) pueden mejorar competencias, promover la retencin, ofrecer oportunidades de colaboracin y pueden estar asociados con mejoras en la satisfaccin laboral y en la calidad de la atencin (Dielemann et al. 2003; Woodworth et al. 2008; WHO, 2001, 2006). Sin embargo, en Arabia Saud, se produjo una correlacin negativa entre el nivel de la educacin y el rendimiento. Esto se atribuy a la motivacin reducida debida a las limitadas oportunidades de desarrollo profesional y a los bajos salarios, a pesar de tener una titulacin superior (Al-Ahmad 2008). La situacin en los PTIPO puede ser similar para las enfermeras oftalmolgicas, donde el salario fue una importante fuente de insatisfaccin. Sin embargo, si bien los incentivos econmicos (p. ej., aumentos de sueldos o incentivos) o no econmicos (p. ej., promociones u oportunidades de educacin) se implementan en ausencia de procesos de ejecucin validos y transparentes y en sistemas slidos, estos pueden afectar negativamente a la motivacin (Chandler et al. 2009; Dieleman et al. 2003, 2009;
Dieleman y Harnmeijer 2006; Manongi et al. 2006; Mathauer e Imhoff 2006). Del mismo modo, la educacin especializada (Forsetlund et al. 2009; Omn et al. 2009) debera ir acompaada de estrategias para el desarrollo de la carrera y para que el desarrollo profesional maximice su impacto (Henderson y Tulloch 2008; Omn et al. 2009; Rowe et al. 2005; WHO 2008b) y para asegurar que el personal que se grada se desarrolla en puestos directamente relacionados con su formacin (WHO 2001). Por lo tanto, el desarrollo de la carrera y los aumentos de salarios (Zurn et al. 2005) deben ser proporcionales a competencias, responsabilidades profesionales, formacin especializada y experiencia (WHO 2001, 2008b). Profesionalidad Una implementacin efectiva de la prctica especializada puede verse limitada por la ambigedad de funciones y el efecto subsiguiente que esto tiene en las relaciones con otros miembros del personal. Como no parece resolverse espontneamente que otro personal se familiarice con estas funciones, al introducir nuevas funciones, se necesita definir y comunicar claramente sus funciones y sus objetivos y posteriormente, actualizarse cuando sea necesario (Jones 2005). Adems, desmarcar los lmites profesionales puede ayudar a proporcionar un sentido de identidad profesional y promover el estatus o valor (McLaughlin, 2003). El trabajo ha comenzado y contina con juntas y organismos en diferentes PTIPO para lograr el apoyo y el reconocimiento profesional de la enfermera oftalmolgica como una especialidad. Un subcomit de Enfermeras Especialistas de Fiyi y un subcomit del Consejo de Matronas de Fiyi han aprobado las compe-
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tencias avanzadas de oftalmologa y la defensa continua por una trayectoria profesional para estas enfermeras dentro de las estructuras existentes de enfermera. La Figura 1 muestra la aplicacin de los procesos recomendados para la formacin, conservacin y mantenimiento de la calidad del personal de enfermera especializado o de nivel medio. Desarrollo profesional continuo El aprendizaje permanente es necesario para el desarrollo profesional y las competencias de retencin para garantizar la calidad de los servicios sanitarios. Si bien las oportunidades de desarrollo profesional continuo pueden tener efectos positivos sobre la prctica y la motivacin (Zurn et al. 2005), para maximizar su impacto, aquellas deberan estar vinculadas a la certificacin, el registro y el desarrollo de carrera y mecanismos profesionales continuos que estn estandarizados y aprobados a nivel nacional. Los organismos profesionales/reguladores tienen un papel importante para regular profesiones, alinear la atencin sanitaria con las necesidades de la comunidad y garantizar la responsabilidad social. Adems, pueden definir/aprobar las directrices de gestin de la educacin continua, promover los valores profesionales, desarrollar sistemas de vigilancia/acreditacin y llevar a cabo un papel regulador. En los PTIPO, la capacidad y la pertenencia a organizaciones profesionales, sin embargo, son en gran medida insuficientes para la regulacin y el apoyo a programas viables de desarrollo profesional (Dussault 2008). Dada la pequea poblacin de la regin, la fragmentacin puede reducirse en un organismo regional que reconozca y apoye al personal de oftalmologa en los PTIPO. Con este fin, los debates se han iniciado sobre una Seccin del Pacfico de una mayor organizacin internacional de enfermera oftalmolgica. En Papua Nueva Guinea, las enfermeras oftalmolgicas estn solicitando una subaccin de la Asociacin de Enfermera para proporcionar oportunidades de promocin. Tan importante como desarrollar organismos reguladores es que los individuos interioricen los valores de la profesin y desarrollen la capacidad de autorregularse (Dussault 2008). El personal oftalmolgico debera estar motivado para identificar las lagunas en las competencias y continuar su desarrollo profesional, con el objetivo de mantener sus habilidades y ofrecer atencin de calidad. El acceso a los recursos que pueden ayudar al personal sanitario con el aprendizaje permanente es, por tanto, importante para la motivacin, para garantizar la prctica competente y fomentar la profesionalidad (WHO 2001). Para ayudar en este proceso, la FFHNZ ha estructurado mdulos trimestrales de autoevaluacin y oportunidades de aprendizaje flexibles hacia un ttulo de mster. La FFHNZ tambin organiza conferencias anuales para continuar el desarrollo profesional. Los asistentes han comentado las cualidades que motivan las oportunidades para el aprendizaje y la creacin de redes en estas conferencias. En un contexto donde el apoyo a los compaeros
a menudo es escaso, el intercambio de experiencias con los colegas puede proporcionar la motivacin para afrontar los desafos de la prctica en esta regin. Lo ideal sera que estas oportunidades de educacin continua deberan ser integradas en el marco de desarrollo profesional continuo de cada pas. Dado el carcter incipiente de la mayora de estos sistemas en los PTIPO, se espera que estos desarrollen an ms los procesos de cada pas y fortalezcan los sistemas. Entornos de apoyo Formarse de manera aislada, sin apoyo adicional de los sistemas sanitarios es poco probable que d como resultado una mejora significativa de la calidad de la atencin (Du Toit y Brian 2009; Grimshaw et al. 2004; Hakkennes y Dodd 2008). La calidad de la atencin prestada por el personal sanitario depende del acceso a los recursos, de sistemas que permiten una gestin eficaz de recursos humanos y de estructuras de apoyo y seguimiento (Buchan y Calman 2005, WHO 2001, 2002). Adems, no es eficaz ampliar las intervenciones en situaciones donde los sistemas sanitarios son deficientes y la calidad de la atencin ya est comprometida (Rowe et al. 2005). La FFHNZ, por tanto, apoya el desarrollo de estrategias especficas en cada contexto, para proporcionar apoyo y desarrollo y continuar el desarrollo de la capacidad del personal de oftalmologa (Miln 2001) y apoya intervenciones para ayudar al fortalecimiento de los sistemas sanitarios (WHO 2007). Tanto los nuevos cuadros como los existentes que tratan de ampliar su mbito de la prctica requieren definidas sus funciones y niveles de competencia asociados as como directrices basadas en evidencia y estndares. Estos estndares deberan servir de base para establecer criterios de seleccin, formacin y evaluacin/rendimiento (Bradley y McAuliffe, 2009; Dielemann et al. 2003; Dovlo 2004, Fahey y Monaghan 2005, Henderson y Tulloch 2008; Manongi et al. 2006; Mullan y Frehywot 2007; OnyangoOuma et al. 2001; WHO 2001, 2006, 2008b). Los mecanismos de regulacin (leyes y rdenes, polticas, directrices, normas y reglamentos) deberan reconocer oficialmente a las enfermeras que trabajan en funciones de prctica especializada, por ejemplo, concediendo y protegiendo los ttulos de las enfermeras de prctica especializada (International Council of Nurses 2003). Esto debera permitir a los cuadros de personal sanitario nuevos y existentes operar de acuerdo con un alcance especializado de la prctica. La definicin de mbito de prctica debera incluir responsabilidad, estndares educativos y autonoma de prctica (WHO 2001). Esto tambin puede facilitar la aceptacin de otras enfermeras y otros profesionales (Buchan y Calman 2005). Hay alguna evidencia de que estas recomendaciones han sido eficaces. Por ejemplo, un aumento en el rendimiento se ha asociado con la claridad de las descripciones de los puestos de trabajo (Dielemann et al. 2003; World Health Organization 2001). La FFHNZ ha ayudado a las descripciones de puestos y
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al desarrollo de indicadores de evaluacin de desempeo para el personal de oftalmologa, de conformidad con los requisitos del pas. Varias opciones para el reconocimiento dentro de los esquemas y los procesos de los servicios pblicos para acceder a distintos niveles o bandas salariales en los distintos pases han sido analizadas con el personal local.
Discusin
Como una estrategia para aumentar el nmero de personal sanitario que puede prestar servicios especializados, el desarrollo de nuevos cuadros de nivel medio no pertenecientes a la enfermera, no ha demostrado ser viable en algunos PTIPO. En cambio, se ha propuesto a enfermeras con formacin especializada como una alternativa ms adecuada para el papel de nivel medio en esta regin (WHO 2001). Sin embargo, la formacin para el personal de nivel medio en esta regin tiende a ser variable y sus funciones mal definidas. La educacin del especialista oftalmolgico, basada en competencia, apropiada para la regin, s se ha desarrollado. Esta se ofrece en los centros regionales de formacin en los PTIPO. Finalizar con xito los cursos da como resultado titulaciones oficiales de posgrado (Du Toit et al. 2010). Otros factores, como remuneracin adecuada, trayectorias de carrera y alcance de prctica definido se han identificado como esenciales para que las especialistas de nivel medio sigan siendo viables en esta regin (Usher y Lindsay 2003; WHO 2001). En los ltimos 30 aos, se han realizado recomendaciones similares a nivel mundial para promover el funcionamiento eficaz del personal de atencin oftalmolgico de nivel medio (Johnson y Foster 1993; WHO 1980) En la mayora de PTIPO, sin embargo, el apoyo a estas enfermeras especialistas oftalmolgicas, desde estructuras de organizacin o profesionales y sistemas sanitarios, no ha sido ptimo. La mayora de enfermeras oftalmolgicas entrevistadas expresaron su insatisfaccin con la abrumadora falta de reconocimiento de su condicin de especialista, la progresin profesional y el aumento de sueldo relacionados, a pesar de su ttulo de formacin educativa y responsabilidades adicionales. No hay evidencia que sugiera que estas enfermeras no proporcionen la mejor atencin de la que son capaces a pacientes individuales. Con todo, segn los ejemplos dispersos de mejorar la calidad o actividades de desarrollo profesional, se constat que las enfermeras tenan poca motivacin para seguir con dichos ejemplos. La falta de participacin en estas actividades puede, en ltima instancia, afectar a la calidad de la atencin. Como han encontrado estudios anteriores, el salario es un requisito previo para la motivacin: es necesaria una remuneracin adecuada para el trabajo. A partir de entonces, los factores intrnsecos tales como respeto, responsabilidad social y satisfaccin profesional pueden funcionar para motivar al personal para mejorar la prctica profesional. Los incentivos econmicos de forma aislada, sin embargo, no bastan para motivar al perso-
nal sanitario o mejorar su actuacin. Deberan ir acompaados de desarrollo de la carrera, reconocimiento y aprecio (Bradley y McAuliffe, 2009; Chandler et al. 2009; Dielemann et al. 2003; Dovlo 2004; Fahey y Monaghan 2005, Franco et al. 2002; Henderson y Tulloch 2008; Manongi et al. 2006; OnyangoOuma et al. 2001; Van Lerberghe et al. 2002; Willis-Shattuck et al. 2008; WHO 2001). Adems, los procesos que rodean los aumentos salariales, los incentivos financieros y no financieros y/o la introduccin de roles especializados deben ser transparentes, basados en criterios adecuados, y contar con apoyo para su implementacin. Si no, estos pueden tener efectos negativos, tales como perturbar las relaciones entre compaeros (Buchan y Calman 2005; Jones, 2005). Los procesos de evaluacin de rendimiento y la supervisin clnica no son muy robustos. Adems, hay poca expectativa de cualquier desarrollo profesional continuo del personal sanitario en los PTIPO, aparte de la asistencia oficial a talleres y a conferencias. Adems, hay poco apoyo profesional: solo un PTIPO tiene todos los requisitos para continuar el desarrollo profesional de enfermeras generalistas y matronas. Tampoco existe un apoyo visible organizacional, ya sea para la mejora de la calidad o el desarrollo profesional, aparte de liberar al personal sanitario para asistir a formacin o a talleres/conferencias. No fue, por lo tanto, inesperado que el personal oftalmolgico de nivel medio no identificara una necesidad o una participacin en la continuacin de las actividades de desarrollo profesional (Willis-Shattuck et al. 2008). Aumentar la conciencia y las oportunidades de desarrollo profesional, adjuntando los resultados de la certificacin, registro y desarrollo de la carrera puede aumentar su adopcin. La gama de factores identificados en la revisin bibliogrfica y en la evaluacin situacional provoc que la FFHNZ adoptara un planteamiento basado en el fortalecimiento de los sistemas sanitarios, pero adaptado para hacer frente a la situacin en cada pas. La FFHNZ est colaborando con los grupos y estructuras existentes en cada PTIPO, para garantizar procesos sostenibles de apoyo para el personal de oftalmologa, a la vez que estudia opciones a nivel regional e internacional. Dada la naturaleza consultiva del proceso, la participacin de los interesados directos, el desarrollo de capacidades (Miln 2001) y el uso de estrategias hechas a la medida para cada PTIPO, el progreso como se esperaba es gradual, pero prometedor. Un e-mail de un supervisor seal la visita fue beneficiosa en trminos de establecer las cosas para D y fueron a la TV para promover a D. Ella ahora es ms feliz en su clnica y toma buenas decisiones clnicas en atencin oftalmolgica. Ha remetido 2 casos con infecciones graves del ojo, de modo que estoy orgullosa de ella. El reconocimiento de la condicin de especialista a fin de facilitar la progresin profesional y el incremento salarial ha sido priorizado. Adems, definir el alcance de la prctica, el desarrollo profesional continuo y la mejora de la calidad pueden ayudar en el apoyo a la profesionalidad de este cuadro y a la prestacin de una atencin de calidad (Chandler et al. 2009).
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Implicaciones para la prctica de enfermera En los PTIPO, se propuso que la formacin avanzada debera ser proporcionada a enfermeras, con el fin de permitir el aprovechamiento de estructuras de enfermera existentes y de trayectorias de carrera en lugar de crear un nuevo grupo (WHO 2001). Sin embargo, en la mayora de los PTIPO, la promocin para las enfermeras, por lo general, implica dejar un rea de especialidad y prctica clnica por un puesto administrativo. Si la enfermera quiere retener a personal especializado y generalista trabajando en calidad de prctica especializada, se requiere un marco de apoyo de planteamientos reguladores, competencias, mbito de la prctica, descripciones de puestos y directrices basadas en evidencia. Una aplicacin prctica de este marco sera orientar la planificacin, formacin y prctica para permitir a las enfermeras oftalmolgicas prescribir un nmero limitado de medicamentos. Reglamentos, directrices y normas deberan estar disponibles para vigilar y proteger tanto a la sociedad como a las enfermeras. Adems, el desarrollo profesional continuo y la prctica son necesarios para mantener las competencias necesarias para ejercer un papel especializado (Miles et al. 2006). Si las enfermeras no cuentan con el apoyo profesional por procesos que pueden mantenerse en sus propios pases, los cuadros especializados dentro de la enfermera pueden dejar de existir, o pueden actuar en un nivel menor que el ptimo. Algunas enfermeras oftalmolgicas de los PTIPO han abandonado su campo de especialidad para promocionar o han emigrado. Cuestiones como la emigracin es probable que continen siendo un desafo para el personal sanitario en los PTIPO. Por otra parte, en un pas, las enfermeras con formacin oftalmolgica especializada prestan atencin oftalmolgica, pero trabajan fuera de la estructura de enfermera. Para prestar atencin oftalmolgica especializada, otro pas est considerando la formacin de tcnicos pticos para aumentar los recursos humanos de enfermera cada vez menores. Los cuadros que no pertenecen a la enfermera tambin necesitan claramente funciones, estructuras y sistemas de apoyo bien definidos. La falta de apoyo a las enfermeras en funciones especializadas constituir una oportunidad perdida para aumentar la accesibilidad a la atencin sanitaria y proteger a las comunidades de una posible atencin de mala calidad (Miles et al. 2006). Limitaciones del estudio y recomendaciones para futuras investigaciones Los PTIPO ms poblados estuvieron representados en la evaluacin situacional, pero debido al contexto, el estudio est limitado en el grado en que se puede generalizar a otros entornos. Se requieren estudios adicionales para seguir el progreso de las estrategias que se han implementado para permitir la prctica profesional y la calidad de la atencin prestada por el personal de oftalmologa de nivel medio.
Conclusin
La enfermera especializada en oftalmologa, con el debido reconocimiento y ejerciendo dentro de un marco profesional, situada dentro y adecuadamente soportada por la estructura de la enfermera, acompaada por una cultura de mejora de la calidad y de desarrollo profesional continuo, puede tener un efecto positivo en la dinmica de la salud de una poblacin. Adems, puede servir de modelo para la estructuracin y apoyo a otras especialidades en los PTIPO y en otros pases.
Agradecimientos
Muchas gracias a todo el personal sanitario que generosamente prest su tiempo para proporcionar la informacin para este artculo.
Rene du Toit: (1) contribuciones sustanciales a la concepcin y al diseo de la adquisicin de datos y anlisis e interpretacin de datos, (2) redaccin del artculo y (3) aprobacin final de la versin para ser publicada. Frances Hughes: (1) contribucin sustancial a la concepcin y diseo, (2) revisin y anlisis de datos, y (3) redaccin y edicin para su aprobacin final. Ingrid Mason: (1) contribucin sustancial a la concepcin y al diseo, (2) revisin crtica de contenido intelectual importante, y (3) aprobacin final de la versin para ser publicada. Benoit Tousignant: (1) contribucin sustancial a la adquisicin e interpretacin de datos, (2) revisin crtica del artculo de contenido intelectual importante, y (3) aprobacin final de la versin para ser publicada.
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Informacin de apoyo
Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 Recomendaciones de la OMS (World Health Organization 2001) para el personal de nivel medio y la evaluacin situacional de la implementacin de la estructura y de los procesos recomendados Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Caractersticas asociadas a la intencin de permanecer entre enfermeras de Mejora de la Calidad

E.-K. Kim1 RN, PhD y J.-I. Hwang2 RN, PhD
1 Profesor titular, Departamento de Enfermera de la Universidad Nacional de Mokpo, Jeonnam, 2 Profesor titular, Facultad de Ciencias de la Enfermera, Universidad Kyung Hee, Sel, Corea
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 89-95, March 2011: Characteristics associated with intent to stay among Quality Improvement nurses.
Kim E.K. & Hwang J.I. (2011) Caractersticas asociadas a la intencin de permanecer entre enfermeras de Mejora de la Calidad. International Nursing Review 58, 97-104. Objetivo: El estudio tiene como objetivo investigar las caractersticas asociadas a la intencin de permanecer entre enfermeras de Mejora de la Calidad (MC) en hospitales de Corea. Antecedentes: Las enfermeras MC han surgido recientemente como una nueva especialidad en el rea de la profesin de enfermera en Corea. Han jugado un papel importante al coordinar y al facilitar actividades de MC en todo el hospital. Sin embargo, su frecuente cambio de empleo degrada la continuidad de los programas generales de MC y provoca gastos adicionales en la gestin de recursos humanos. Mtodo: Se administr una encuesta transversal a 123 enfermeras MC en 123 hospitales generales. Los datos recogidos incluan caractersticas de hospitales y de departamentos, exigencia laboral, satisfaccin laboral, compromiso organizacional y datos demogrficos. La tasa de respuesta fue del 94,3% (n=116). Se realiz un anlisis de regresin logstica mltiple para determinar los factores asociados con la intencin de permanecer. Resultados: Solo un 32,8% tenan intencin de permanecer en el trabajo actual. Los factores significativos asociados con la intencin de permanecer fueron el compromiso afectivo y las exigencias laborales. Las enfermeras MC con un mayor nivel de compromiso afectivo tenan ms probabilidades de permanecer [odds ratio (OR) (riesgo relativo) = 2.50], mientras que aquellas con mayores exigencias cuantitativas en educacin y en apoyo de la MC tenan menos probabilidades de permanecer (OR = 0.40). Conclusin: Los resultados indicaron que la intencin de permanecer se asoci estrechamente con las caractersticas del entorno laboral. Los esfuerzos para mejorar su compromiso afectivo y apoyar su gestin de la carga de trabajo son necesarios para aumentar la retencin de las enfermeras MC cualificadas y con experiencia. Palabras clave: Compromiso Organizacional, Corea, Enfermeras de Mejora de la Calidad, Hospitales, Intencin de Permanecer, Satisfaccin Laboral
Introduccin
El inters ha continuado en los planteamientos de gestin para la mejora continua de la calidad en las organizaciones sanitarias (Counte y Meurer 2001; Franois et al. 2005; Shortell et al. 1995). Debido a que la mejora de la calidad y de la seguridad en la atencin al paciente son cuestiones fundamentales en la asisDireccin para correspondencia: Jee-In Hwang, College of Nursing Science, Kyung Hee University, Dongdaemoon-Gu Hoegi-Dong 1, Seoul, 130-701, South Korea; Tel: +82-2-961-9145; Fax: +82-2-961-9398; E-mail: jihwang@khu.ac.kr.
tencia sanitaria, los hospitales deben implementar programas para Mejorar la Calidad (MC) en toda la organizacin. En Corea, esta necesidad ha llevado al nombramiento de personal a tiempo completo como especialistas de MC en hospitales, desde mediados de la dcada de los 90 (Kim y Cho, 2000; Lee et al. 2002). De 67 grandes hospitales de Corea con 400 camas o ms, el 65.7% contaban con personal de MC a tiempo completo incluyendo enfermeras MC (Lee et al. 2002). En este contexto, las enfermeras MC han jugado un papel importante para facilitar y para coordinar las actividades de MC en todo el hospital. Adems, la introduccin formal del Programa de
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E.-K. kim y J.-I. Hwang
Evaluacin Hospitalaria (PEH) por el Ministerio de Sanidad y Bienestar Social en 2004, aument las funciones y responsabilidades de las enfermeras MC. El PEH, como un programa de acreditacin, evala los servicios hospitalarios en general, as como la calidad de la atencin clnica, para mejorar la calidad de la atencin y la seguridad del paciente. A pesar de la ausencia de datos estadsticos disponibles, la rotacin de enfermeras MC experimentadas y cualificadas disminuye la continuidad de las actividades de MC en los hospitales, debido a la prdida de conocimientos y experiencia acumulados, especialmente en reas de MC. Adems, el cambio de empleo frecuente del personal provoca gastos adicionales en la gestin de recursos humanos relacionados con la seleccin y con la formacin. Debido a que los roles y las funciones de las enfermeras MC han surgido recientemente como un rea nueva de especialidad en la profesin de enfermera de Corea, el establecimiento exitoso de las enfermeras MC como especialistas ha adquirido especial importancia, con relevancia internacional en relacin a la expansin de las funciones de las enfermeras en la prctica. Se han realizado muchos estudios a nivel internacional sobre la intencin de permanecer o de abandonar en relacin a la escasez de enfermeras y a la retencin de enfermeras cualificadas (por ejemplo, AbuAlRub et al. 2009; Chan y Morrison 2000, Chan et al. 2008; Larrabee et al. 2003, McCarthy et al. 2007; Tourangeau y Cranley 2006). Los resultados de estudios previos indican que varios factores, incluidos el entorno laboral, las caractersticas individuales, la satisfaccin laboral y el compromiso organizacional, deben ser considerados para la retencin del personal. Adems, varios estudios revelan la contribucin de distintos factores en la intencin de permanecer segn el lugar de trabajo (Chan y Morrison 2000, Chan et al. 2008; Mrayyan 2005, 2007). Sin embargo, pocos estudios han estudiado la intencin de permanecer entre enfermeras MC y este es el primero en examinar la relacin con sus caractersticas laborales asociadas. Por lo tanto, el presente estudio examin la intencin de permanecer en el mismo empleo entre enfermeras MC y su relacin con el entorno de trabajo y caractersticas individuales. Una comprensin de estos factores proporcionar una oportunidad para desarrollar estrategias para aumentar la retencin de enfermeras MC en su trabajo actual. Adems, estos resultados no contribuirn solo a la gestin eficiente de los recursos humanos, sino tambin a la mejora continua de las actividades de MC en hospitales.
MC o coordinadoras MC, de acuerdo con los ttulos designados por cada hospital. Como profesionales de reciente creacin, funcionan en equipos multidisciplinarios. Por lo general, tienen la responsabilidad de facilitar y de coordinar las actividades de MC en toda la organizacin, a travs de la conciencia de calidad y con medidas y evaluaciones de calidad. Sus funciones incluyen elaboracin de polticas, recopilacin y anlisis de datos, comunicacin e informacin, educacin y apoyo as como administracin (Hwang y Kim 2003; Wilson y Goldschmidt 1995). La funcin de las enfermeras MC ha estado estrechamente vinculada a programas de evaluacin de hospitales coreanos (Kim y Cho 2000; Lee et al. 2002). Como los resultados del PEH son pblicos y estn calificados desde 2005, segn lo dispuesto por la Ley Mdica, se han hecho esfuerzo en todos los hospitales para preparar programas de evaluacin externa. Bajo este contexto, ha aumentado la importancia de mantener a las enfermeras MC cualificadas y con experiencia. Intencin de permanecer y factores relacionados Se ha prestado mucha atencin al cambio de empleo del personal en el sector sanitario relacionado con la calidad y con la seguridad de la atencin al paciente. A nivel organizativo, la alta rotacin disminuye la moral del resto del personal y aumenta los costes en la gestin de los recursos humanos. Con la escasez de enfermeras y las dificultades en la retencin de enfermeras puestos de relieve, muchos estudios internacionales han examinado los factores que influyen en la intencin de las enfermeras para permanecer o para abandonar el empleo (p.ej. AbuAlRub et al. 2009; Chan y Morrison 2000; Chan et al. 2008; Hayes et al. 2006; Larrabee et al. 2003; McCarthy et al. 2007; Mrayyan 2007; Sourdif 2004; Tourangeau y Cranley 2006). Estos estudios previos han sugerido que los factores asociados a la intencin de permanecer o de abandonar el empleo incluyen el entorno laboral, las caractersticas individuales o demogrficas, la satisfaccin laboral y el compromiso de la organizacin. Como factores del entorno laboral, las caractersticas de los diversos lugares de trabajo tales como el departamento o el hospital han sido analizadas (Chan y Morrison 2000; Chan et al. 2008; Hwang y Chang 2008; Mrayyan 2005, 2007). Chan y Morrison (2000) encontraron que las enfermeras en reas clnicas especializadas tenan ms probabilidades de permanecer en el empleo. Chan et al. (2008) informaron que las enfermeras que trabajan en unidades mdicas/internas eran ms propensas a dejar su empleo que aquellas que estn en salas de ciruga y consultas externas. Las enfermeras en hospitales privados (AbuAlRub et al. 2009; Mrayyan 2005) y hospitales no universitarios (Mrayyan 2007) tenan una intencin mayor de permanecer en sus puestos de trabajo. Del mismo modo, se encontraron diferencias significativas en la proporcin de la profesin
Revisin bibliogrfica
Enfermeras MC Las enfermeras MC son tambin conocidas como especialistas
Intencin de permanecer entre enfermeras de la Mejora de Calidad
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de enfermera con intenciones de cambiar de empleo segn el tipo de hospital (Hwang y Chang 2008). Por otra parte, estas diferencias en las caractersticas del entorno laboral pueden reflejar las caractersticas de cada pas con sistemas sanitarios diferentes como un factor. En cuanto a las caractersticas de organizacin relacionadas con las actividades de MC, Dansky y Brannon (1996) encontraron que la implementacin de programas de MC difiri significativamente segn la propiedad de las organizaciones sanitarias de origen. Adems, varios estudios sobre actividades de MC informaron que los hospitales ms grandes tuvieron menos xito al implementar mejoras continuas de la calidad (Counte y Meurer, 2001; Shortell et al. 1995). Sin embargo, un estudio realizado en Corea mostr que los hospitales ms grandes tenan una mejor implementacin de programas de MC en trminos de aproximacin a la garanta de calidad, como el diseo del sistema y el seguimiento de las actuaciones (Kim y Cho, 2000). A pesar de las diferencias en los enfoques de MC, estos resultados indican la necesidad de explorar las caractersticas del hospital asociadas con la intencin de permanecer de las enfermeras MC. La exigencia del trabajo ha sido sealada como una de las principales razones para el cambio de empleo del personal de enfermera (Hayes et al. 2006; Sellgren et al. 2009; Sjgren et al. 2005). Estudios previos han sugerido que el aumento de exigencias cuantitativas de trabajo est negativamente asociado con la intencin de las enfermeras a abandonar su empleo. Recientemente, al haber sido el PEH reforzado con la introduccin de indicadores de calidad clnica, tanto para el nivel hospital como para enfermedades especficas desde 2007 (Ministry of Health, Welfare and Family Affairs et al. 2008), la funcin laboral de las enfermeras MC se ha ampliado y ha llegado a ser muy exigente. Por lo tanto, las caractersticas del entorno laboral, como el hospital, el departamento y las exigencias cuantitativas de trabajo se incluyeron en este estudio. La satisfaccin laboral se ha encontrado como un factor importante que contribuye a la intencin de permanecer o de abandonar el empleo (AbuAlRub et al.2009; Coomber y Barriball 2007; Ellenbecker et al. 2008; Larrabee et al. 2003, McCarthy et al. 2007; Mrayyan 2005, 2007, Shields y Ward, 2001; Sourdif 2004). Los resultados de estudios previos indicaron que las enfermeras con un mayor nivel de satisfaccin laboral tenan ms probabilidades de permanecer en sus trabajos. Adems, la satisfaccin con diferentes aspectos del trabajo tena una relacin diferencial con la intencin de permanecer (Chan et al. 2008; Hwang Chang y 2008). Por ejemplo, la satisfaccin con la remuneracin y con los beneficios fueron los nicos factores significativos asociados con la intencin de las enfermeras de abandonar el empleo (Chan et al. 2008). Por lo tanto, se adopt en este estudio un planteamiento sobre las facetas de la satisfaccin laboral. El compromiso organizacional ha sido mostrado como un
indicador de la intencin de cambiar de trabajo (Beecroft et al. 2008; Fang 2001; Hwang Chang y 2008; Liou 2008). Fang (2001) encontr que el compromiso organizacional era un indicador ms fuerte de intencin de cambiar de empleo que la satisfaccin laboral. Los investigadores han sugerido que el compromiso de la organizacin tiene tres formas: compromiso afectivo, de permanencia y normativo (Allen y Meyer 1990; Liou 2008, Meyer et al.1993). El compromiso afectivo se ha definido como el apego de los empleados a identificarse y a participar en la organizacin, mientras que el compromiso de permanencia se refiere al compromiso pasivo que refleja la conciencia de los trabajadores de los costes asociados al abandono de una organizacin. El compromiso normativo refleja un sentido de obligacin con la organizacin (Allen y Meyer 1990; Liou 2008; Meyer et al. 1993). Estos componentes han tenido diferentes antecedentes (Allen y Meyer 1990; Liou 2008). En este sentido, los tres componentes del compromiso organizacional se consideraron en este estudio. Las caractersticas individuales como los datos demogrficos han sido encontrados como factores asociados con la intencin de permanecer en el empleo. Dichas caractersticas incluyeron edad (Chan et al. 2008; Tourangeau y Cranley 2006), gnero (Tourangeau y Cranley 2006), preparacin educativa (Chan y Morrison 2000; Shields y Ward 2001; Tourangeau y Cranley 2006), aos de experiencia en enfermera (Chan y Morrison 2000; Chan et al. 2008) y tipo de empleo (Ellenbecker et al. 2008; Tourangeau y Cranley 2006). Por ejemplo, las enfermeras mayores, mujeres, personal de enfermera con una alta cualificacin y enfermeras a tiempo completo eran ms propensas a permanecer en el empleo (Tourangeau y Cranley 2006). Las enfermeras con menos de 5 aos de experiencia en enfermera eran ms propensas a abandonar el empleo que las enfermeras con ms de 10 aos (Chan et al. 2008). Adems, con los avances en la alta tecnologa, sistemas de informacin computarizados, tales como registros mdicos electrnicos y sistemas repositorios de datos clnicos han sido ampliamente introducidos en la prctica clnica. Por otra parte, Lee et al. (2002) mostraron que los sistemas sofisticados de informacin eran un factor importante para la implementacin exitosa de programas de MC. Por lo tanto, la competencia en el uso del ordenador se incluy en este estudio. Basados en estos resultados de la investigacin previa, las variables incluidas en este estudio fueron caractersticas del hospital y del departamento, exigencias laborales, satisfaccin laboral, compromiso organizacional y factores individuales.
Mtodos
Diseo Un diseo de estudio descriptivo, de correlacin se utiliz para
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investigar los factores asociados con la intencin de permanecer en el trabajo actual entre enfermeras MC. Muestra y recopilacin de datos Los sujetos, objeto del estudio, fueron enfermeras MC en hospitales generales coreanos. Inicialmente, se realiz una encuesta telefnica para identificar los hospitales con un departamento independiente de MC. Para ello, se estableci contacto telefnico con 295 hospitales generales en todo el pas usando el Anuario de Estadsticas de Salud y Bienestar 2007 (Ministry of Health and Welfare 2007). Entre ellos, 123 hospitales tenan un departamento independiente de MC. Se envi un cuestionario a 123 especialistas de MC en los hospitales con un departamento de MC del 3 al 19 abril de 2008. Un total de 116 cuestionarios fueron devueltos, con una tasa de respuesta de aproximadamente el 94.3% (116/123). Consideraciones ticas La aprobacin para la investigacin se obtuvo del comit de la Sociedad Coreana de Enfermeras de Mejora de la Calidad. Para fomentar la participacin voluntaria de las enfermeras MC, el propsito y los procedimientos del estudio fueron explicados verbalmente en la encuesta telefnica inicial y esas descripciones se proporcionaron tambin de forma escrita con el cuestionario. Se asegur a los encuestados la confidencialidad y la privacidad de los datos. Medidas El cuestionario incluy caractersticas del hospital y del departamento, escala de satisfaccin laboral, escala de compromiso organizacional, exigencias laborales, intencin de permanecer e informacin general de los encuestados. Las variables sobre las caractersticas del hospital incluyeron su tipo (hospitales generales especializados/hospitales generales), propiedad, institucin de enseanza (s/no), nmero de camas y ubicacin. En cuanto a los departamentos de MC, se encuest informacin sobre su objetivo principal, aos de operacin, posicin en el organigrama y la plantilla. Los objetivos principales de los departamentos se clasificaron en dos: internos y externos. Si la misin principal de un departamento MC era preparar programas externos de evaluacin del hospital, el objetivo principal fue clasificado como externo. Si la misin principal era satisfacer las necesidades internas de MC, el objetivo principal fue clasificado como interno. Las exigencias laborales se midieron como el nmero de tareas que las enfermeras MC haban realizado en su trabajo. El trabajo de MC se clasific en tres clases: educacin y apoyo, anlisis e informes de datos y administracin y otros, segn el estudio de Hwang y Kim (2003). Cada categora tena cinco
tems. Por ejemplo, los tems de educacin y apoyo fueron satisfaccin del cliente, teoras y metodologas de MC, material educativo y desarrollo de protocolos, diseo del estudio y anlisis estadstico as como consultas sobre actividades de MC de los departamentos. Cada tem fue puntuado con una respuesta dicotmica (s=1 / no=0) y luego se sumaron para cada categora (rango 0-5), donde una mayor puntuacin indica una mayor exigencia de trabajo cuantitativo. La satisfaccin laboral se midi con la escala de Hwang y Chang (2008). En este estudio, se aadieron dos tems a la subescala de satisfaccin con la estructura, teniendo en cuenta los trabajos de MC. Este instrumento constaba de tres subescalas, sobre una escala de 5 puntos tipo Likert (1=muy insatisfecho, 5=muy satisfecho): satisfaccin con la relacin (7 tems), satisfaccin con la estructura (4 tems) y satisfaccin con el sistema (4 tems). Se llev a cabo un anlisis factorial exploratorio para comprobar su validez. Se encontraron tres factores con valor eigen de 1 o superior referidas a satisfaccin con la relacin, satisfaccin con la estructura y satisfaccin con el sistema. El factor de carga de cada elemento vari entre 0.50 y 0.75 para satisfaccin con la relacin, 0.50-0.90 para satisfaccin con la estructura y 0.60-0.76 para satisfaccin con el sistema. El coeficiente alfa total fue de 0,90. Para cada subescala, los coeficientes alfa fueron 0.84, 0.86 y 0.76, respectivamente. El compromiso organizacional fue medido usando la escala modificada de Meyer et al. (1993). Este instrumento constaba de 12 tems en una escala de 7 puntos tipo Likert (de muy en desacuerdo a muy de acuerdo). Como consecuencia del anlisis factorial se encontraron tres factores con valor eigen de 1 o superior: el primero de seis tems fue el compromiso afectivo, el segundo de tres tems se refiri al compromiso normativo y el tercero de tres tems fue el compromiso de permanencia. Las cargas de los elementos variaron desde 0.60 hasta 0.85 para el compromiso afectivo, 0.76-0.80 para el compromiso normativo y 0.63-0.81 para el compromiso de permanencia. En cuanto a la fiabilidad de consistencia interna, el alfa de Cronbach para cada subescala fue de 0.87, 0.74 y 0.57, respectivamente. Como caractersticas individuales de las enfermeras MC, se obtuvo informacin sobre cuestiones de gnero, formacin educativa, aos en la enfermera, aos de experiencia como especialistas de MC, situacin laboral (tiempo completo o parcial), puesto de trabajo, competencia en el uso del ordenador e intencin de permanecer en el trabajo actual. Como la edad de las enfermeras est muy correlacionada con aos de experiencia como enfermera en el contexto coreano segn los informes estadsticos (Korean Nurses Association 2007), solo se incluyeron en este estudio los aos de carrera como enfermera. La competencia en el uso del ordenador fue definida como la capacidad de utilizar programas informticos de uso comn en el trabajo de MC. Constaba de seis tems con una respuesta dicotmica: procesador de textos, MS Excel, MS Access, SAS y
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SPSS, MS PowerPoint y MS Visual Basic. Si el encuestado era capaz de usar ms de tres de los seis programas, se consider que l/ella tenan una competencia superior a la media en el uso del ordenador. De lo contrario, se clasific su competencia en el uso del ordenador como promedio. La intencin de permanecer en un empleo de MC en su hospital se midi con una respuesta dicotmica (s/no). Anlisis de datos Todos los anlisis estadsticos se realizaron utilizando el paquete estadstico SAS versin 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.). Para comprobar la validez de las escalas de satisfaccin laboral y de compromiso organizacional, se realizaron anlisis factoriales de componentes principales con rotacin varimax. Para la fiabilidad de consistencia interna, se calcularon los coeficientes alfa. Las caractersticas generales de la muestra del estudio fueron resumidas por estadstica descriptiva. Los test de chi-cuadrado se utilizaron para identificar las diferencias en la intencin de permanecer en funcin del entorno de trabajo y caractersticas individuales. Se realiz el anlisis de regresin logstica mltiple para determinar los factores asociados con la intencin de permanecer. Se examinaron los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% (IC).
administrativos. La duracin de funcionamiento de los servicios de MC tuvo un promedio de 5.8 aos (Sx=4.3). De los departamentos de MC, 40 (34.5%) tenan un solo trabajador a tiempo completo, 24 (20.7%) tenan dos y los otros (44.8%) tenan tres o ms. La puntuacin media de las exigencias laborales fue de 3.1 (Sx=1,2) en la categora de educacin y apoyo, 3.7 (Sx=1.4) en anlisis e informe de datos y 1.5 (Sx=0.8) en administracin y otros. De los participantes, 38 (32.8%) respondieron que tenan intencin de permanecer en su puesto de trabajo como enfermeras MC. El test de chi-cuadrado revel una diferencia significativa en la intencin de permanencia de las enfermeras MC segn la propiedad del hospital. Las dems caractersticas no fueron significativas en los anlisis de una variable. Relacin entre los niveles de satisfaccin laboral, compromiso organizacional e intencin de permanecer La puntuacin general de satisfaccin laboral tuvo un promedio de 3.1 (Sx=0.5). Hubo una diferencia significativa en el nivel de satisfaccin laboral segn con la intencin de permanecer. Las puntuaciones medias de satisfaccin laboral fueron de 3.3 (Sx=0.5) en enfermeras MC con intencin de permanecer en el empleo y de 3.1 (Sx=0.6) en las que no. En concreto, el nivel de satisfaccin con la relacin entre enfermeras MC con intencin de permanecer (3.70.4) fue significativamente mayor que las que no tenan dicha intencin (3.40.6). Su puntuacin total de compromiso organizacional tuvo una media de 4.5 (Sx=0.8). La puntuacin de compromiso organizacional en el personal de MC con la intencin de permanecer (4.80.6) fue significativamente mayor que el que no tena dicha intencin (4.40.9). En particular, las puntuaciones de compromiso afectivo y de compromiso normativo en el personal de MC con la intencin de permanecer fue significativamente mayor que el que no tena dicha intencin (Tabla S2). Factores asociados con la intencin de permanecer Basndose en el marco de investigacin que tuvo en cuenta los factores del entorno laboral, de la satisfaccin laboral, del compromiso organizacional y de las caractersticas individuales, se realiz el anlisis de regresin logstica mltiple con la intencin de permanecer como una variable dependiente (-2 Log L=89.3, chi-cuadrado=49.8, P=0.002 ). Como resultado, los factores significativos asociados con la intencin de permanecer fueron compromiso afectivo y exigencias de trabajo en educacin y en apoyo relativas a la MC (Tabla S3). Las enfermeras MC con un mayor compromiso afectivo tuvieron 2.50 veces ms de probabilidades para poder permanecer en su empleo actual (95% IC=1.14 a 5.51). Las personas con un mayor nmero de tareas en educacin y en apoyo relativas a la MC
Resultados
Caractersticas generales de la muestra del estudio e intencin de permanecer Todos los encuestados eran mujeres y personal a tiempo completo con un puesto asegurado. Tenan una media de 16.8 (Sx=6.0) aos de experiencia como enfermera y 3.2 (Sx=2.6) aos de experiencia como enfermera MC. De las participantes, 62 (53.5%) tenan ttulos de posgrado y 68 (58.6%) ocupaban puestos directivos. Ms del 60% (n=70) tenan un nivel de competencia superior a la media en el uso del ordenador (Tabla S1). En cuanto a las caractersticas del hospital, 40 (34.5%) eran hospitales generales especializados, lo que represent el 93.0% (40/43) de los hospitales generales especializados en Corea; 86 (74.1%) fueron hospitales universitarios y 86 (74.1%) eran de propiedad privada. Los hospitales tenan un promedio de 592.1 camas (Sx=349.1), y 63 (54.3%) estaban ubicados en ciudades metropolitanas. En cuanto a las caractersticas de los departamentos, 55 departamentos (47.4%) se establecieron para satisfacer un propsito externo. En cuanto a la posicin del departamento en el organigrama, 62 departamentos (53.5%) eran responsabilidad de los presidentes del hospital y 23 (19.8%) eran responsabilidad de los vicepresidentes. Los dems incluyeron a 31 (26.7%) en el marco de control de directores de planificacin o jefes
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tuvieron 0.40 veces menos de probabilidades para tener la intencin de permanecer en su puesto de trabajo (95% IC=0.21-0.76). Retener a personal de enfermera cualificado ha sido una preocupacin constante en la enfermera a nivel internacional. Este estudio se centr en la intencin de permanencia en el empleo de las enfermeras MC y examin el entorno de trabajo y las caractersticas individuales asociadas. Sorprendentemente, los resultados del estudio demostraron que aproximadamente dos tercios de las enfermeras MC tenan la intencin de dejar el trabajo de MC en el hospital. Adems, estuvieron especialmente insatisfechas con el sistema y tuvieron un compromiso de permanencia dbil, de un nivel inferior a la media. Estos resultados indican la necesidad urgente de desarrollar estrategias de retencin para ellas. Los factores importantes que influyen en la intencin de permanencia de las enfermeras MC fueron el compromiso afectivo y las exigencias laborales en educacin y en apoyo. Por lo tanto, estas caractersticas deben ser consideradas con el fin de aumentar la retencin de enfermeras MC. El compromiso afectivo apareci asociado positivamente con la intencin de permanecer. Esto fue similar a los resultados de un estudio previo, que indicaban que un mayor grado de identificacin de una persona con su organizacin se relaciona positivamente con la intencin de permanecer entre enfermeras (Beecroft et al. 2008; Fang, 2001). Sin embargo, fue diferente del resultado del estudio de Hwang y Chang (2008), que mostr que la fidelidad como compromiso de permanencia fue el nico factor significativo que influye en la intencin de cambiar de trabajo en la profesin de enfermera. Estas diferencias fueron parcialmente atribuidas a temas diferentes. Por lo tanto, para las enfermeras MC, se han de realizar esfuerzos para aumentar la necesidad de compromiso afectivo para promover su retencin. Sobre todo, se ha sugerido la experiencia laboral como el antecedente ms fuerte de compromiso afectivo (Allen y Meyer 1990; Liou 2008). Por ejemplo, mejorar la claridad de las funciones y la formalidad de la organizacin pueden contribuir a aumentar su intencin de permanecer. Las demandas cuantitativas de trabajo en educacin y en apoyo relativas a la MC fueron un factor crucial para influir en la intencin de permanecer de las enfermeras de MC. Este resultado fue coherente con los resultados previos que indican que la carga de trabajo fue un factor importante que influye en el cambio de trabajo de la enfermera (Sellgren et al. 2009; Sjgren et al. 2005). Chiu et al. (2009) encontraron que ms altas intenciones de cambiar de trabajo se produjeron cuando se combin una alta demanda de trabajo con situaciones con bajo control del trabajo. Se valor especialmente la educacin para la
Discusin
MC como un trabajo altamente demandado en un estudio acerca del desempeo laboral autovalorado de especialistas en MC (Hwang y Kim 2003). Esto se ha transformado en algo muy importante porque las frecuencias de educacin de MC proporcionada y el nmero del personal que ha participado han sido tems de la medicin en el PEH desde 2004. Sin embargo, en este estudio, en un poco ms de la mitad de los departamentos de MC haban solo una o dos personas trabajando a tiempo completo. Por lo tanto, para disminuir sus exigencias laborales cuantitativas de educacin y de apoyo relativas a la MC, se deben de disear y de introducir mtodos educativos. Se pueden desarrollar programas en lnea de MC y vincularse a los sistemas informatizados de informacin de los hospitales o a programas de educacin continua para profesionales de enfermera. Por otra parte, son necesarios los esfuerzos para aumentar la capacidad de controlar situaciones de alta demanda de trabajo, tanto a nivel individual como organizacional. Por lo tanto, ofrecer oportunidades para mejorar sus conocimientos y habilidades relacionadas y darles ms autoridad para tomar decisiones en la operacin de programas educativos aumentar su competencia y reducir sus niveles de estrs, aumentando as su intencin de permanecer en el empleo. Los resultados de este estudio destacaron la importancia de un entorno laboral positivo para retener enfermeras MC. Sobre todo, necesitan fomentarse experiencias laborales que mejoren su compromiso afectivo. Estas incluyen participar en la toma de decisiones y el apoyo de los directivos. Por otra parte, las descripciones claras y formales de los puestos de las enfermeras MC pueden ser una base para mejorar el compromiso afectivo, al aclarar sus funciones y objetivos. La importancia de la educacin MC para diversos grupos ocupacionales del hospital ha sido reconocida. Sin embargo, los directivos de los hospitales deberan vigilar el grado de exigencia del trabajo de educacin y de apoyo vinculado a la MC, y proporcionar apoyo para reducir su carga laboral, ya que una alta carga de trabajo puede aumentar que cambien de trabajo. Como tal, debera considerarse el enlace a los programas educativos en el mbito acadmico y prctico. La introduccin de un programa especfico de certificacin de educacin de MC ayudar a gestionar efectivamente la carga de trabajo, al mejorar su experiencia profesional. Por otra parte, este estudio ha limitado la generalizacin, porque solo se incluyeron 116 hospitales generales en Corea con departamentos independientes de MC. Adems, este estudio dependi en gran parte de las medidas del autoinforme utilizando un mtodo de encuesta transversal, lo cual puede haber creado un informe sesgado. Por lo tanto, se sugieren ms estudios con diferentes mtodos, tales como focus groups y entrevistas en profundidad con una muestra ms amplia, incluyendo enfermeras MC que trabajan en los hospitales sin departamentos independientes de MC. Adems, no se incluyeron otros factores del entorno de trabajo, como la cultura de la organizacin
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y el liderazgo. Por lo tanto, sugerimos que la investigacin futura tenga en cuenta estas variables relacionadas con la intencin de permanecer de las enfermeras MC.
Conclusin
La retencin de las enfermeras MC cualificadas y con experiencia es fundamental no solo para la implementacin exitosa de programas de MC, sino tambin para la gestin eficaz de recursos humanos. Los resultados del estudio demostraron que las caractersticas del entorno laboral son importantes en relacin a la retencin de las enfermeras MC. Esta evidencia emprica proporciona importantes implicaciones para ejecutivos y gerentes de hospitales. El compromiso afectivo est vinculado positivamente con su intencin de permanecer en el empleo, y las altas exigencias del trabajo cuantitativo relativas a la educacin y al apoyo en relacin a la MC en todo el hospital se asociaron negativamente con la intencin de permanecer en el actual empleo de MC. Por lo tanto, los esfuerzos por mejorar el compromiso afectivo y reducir la carga de trabajo en educacin y en apoyo relativas a la MC son necesarios para incrementar la intencin de permanencia de las enfermeras MC. Por lo tanto, mejorar su retencin facilitar la aplicacin con xito de programas de MC en hospitales, y contribuir as a mejorar la calidad general de los servicios de atencin a pacientes.
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Agradecimientos
Como autores, damos las gracias a la Sociedad Coreana de Enfermeras de Mejora de la Calidad por prestar ayuda para realizar este estudio.
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Ambos autores participaron en la concepcin y diseo del estudio, recopilacin de datos, revisiones crticas, anlisis estadsticos y apoyo administrativo, tcnico o material. Adems, el primer autor (E-K. K.) supervis todo el proceso de investigacin y el segundo autor (J-I. H.) redact el manuscrito.
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Informacin de apoyo
Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 Caractersticas generales e intencin de permanecer en el trabajo de las participantes Tabla S2 Relacin entre satisfaccin laboral, compromiso organizacional e intencin de permanecer Tabla S3 Resultados de regresin logstica en relacin a la intencin de permanecer en el trabajo Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Un sistema coordinador de unidad: un mtodo eficaz de reducir estancias hospitalarias innecesarias

S.Y. Yu1 PhD, I.S. Ko2 PhD, S.M. Lee3 PhD, Y.W. Park4 MSN y C. Lee5 MD, PhD
1 Instructora, Facultad de Enfermera, Universidad Eulji, 2 Catedrtico, Facultad de Enfermera, Instituto de Polticas de Investigacin de Enfermera, Universidad Yonsei, 3 Director, Asociacin de Enfermeras de Corea, 4 ViceSuperintendente 5 Presidente, Hospital Severance, Sel, Corea
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 96-102, March 2011: A unit-coodinator system: an effective method of reducing inappropiate hospital stays.
YU S., KO I., LEE S., PARK Y. & LEE C. (2011) Un sistema de coordinador de unidad: un mtodo eficaz de reducir estancias hospitalarias innecesarias. International Nursing Review 58, 105-112. Antecedentes: Muchos hospitales se beneficiaran de una reduccin en la duracin de las estancias de hospitalizacin; en este sentido, las perspectivas de enfermera requieren un complemento para asegurar una atencin ptima de enfermera. Esta accin es particularmente importante en los hospitales generales de Corea, donde la proporcin paciente/enfermera es ms de 10:1. Objetivos: Este estudio tuvo como objetivo determinar la efectividad de un sistema de coordinador de unidad para complementar la enfermera primaria en hospitales generales, como un medio para reducir las estancias hospitalarias innecesarias. Mtodos: El sistema de coordinador de unidad se implement en siete salas de un hospital de Sel durante 8 semanas. Se mantuvo el sistema de enfermera primario existente, y los recin introducidos coordinadores de unidades organizaron las actividades dentro de cada sala. El nmero de ingresos anticipados y altas anticipadas fueron determinados mediante la evaluacin de los registros administrativos electrnicos del hospital. Adems, el nmero de pacientes que se haban sometido a chequeos y quimioterapia el da del ingreso se confirm a partir de los informes diarios de cada sala. El efecto del sistema de coordinador de unidad en la satisfaccin de las enfermeras se evalu a travs de entrevistas directas. Resultados: El nmero de ingresos anticipados y altas tempranas aument de manera significativa despus de la implementacin del sistema de coordinador de unidad. El ingreso anticipado permiti realizar chequeos y tratamientos el da del ingreso. Por lo tanto, este sistema reduce la duracin de la hospitalizacin en 1 da y la reduccin total de las estancias hospitalarias innecesarias durante el periodo de las 8 semanas del estudio fue de 66 das. Adems, el sistema de coordinador de unidad aument la satisfaccin de las enfermeras. Conclusin: El sistema de coordinador de unidad es un mtodo eficaz como complemento a la enfermera primaria y para reducir las estancias hospitalarias innecesarias. Palabras clave: Atencin Sanitaria Aguda Rentable, Complementar la Enfermera Primaria, Coordinador de Unidad, Corea, Estancias Hospitalarias Innecesarias, Ingresos y Altas Anticipados
Introduccin
La duracin de las estancias hospitalarias es un tema importante en un gran nmero de hospitales de muchos pases, debido a
Direccin para correspondencia: Ilsun Ko, College of Nursing, Nursing Policy Research Institute, Yonsei University, Seoul 120-752, Korea; Tel: 82-2-22283255; Fax: 82-2-392-5440; E-mail: isko16@yuhs.ac.
que la optimizacin de la estancia hospitalaria puede disminuir el nmero de pacientes en espera para ingresar y aumentar la tasa de rotacin de camas. A nivel mundial, el uso de camas hospitalarias para agudos es un motivo de preocupacin para polticos y profesionales. En la mayora de los pases, los hospitales intentan mejorar la eficiencia y reducir costes mediante el uso adecuado de camas de agudos (Marian et al. 2000). Uno de
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S.Y. Yu et al.
los mtodos fundamentales para aumentar la eficiencia de los hospitales es evitar las estancias hospitalarias innecesarias (San Romn et al. 2009). Las estancias hospitalarias innecesarias tambin tienen un impacto negativo en los pacientes en cuanto a la inconveniencia de una estancia en el hospital, las necesarias adaptaciones sociales y familiares, y el riesgo iatrognico (Rodrguez et al. 2006). La idoneidad de las estancias hospitalarias ha sido evaluada por varios mtodos, el ms conocido es el Protocolo de Evaluacin de Idoneidad (PEI). El PEI evala diversos aspectos de la hospitalizacin, tales como el uso de intervenciones quirrgicas o procedimientos invasivos en el da del ingreso (es decir, dentro de las 24 h del ingreso) y el uso de procedimientos invasivos en el plazo de las 24 horas anteriores (Prez-Rubio et al. 2007). El sistema de prestacin de atencin de enfermera tambin afecta directamente a los aspectos econmicos de la atencin al paciente, influyendo en los resultados del paciente y en el coste de la enfermera (Goldblatt et al. 2008). Entre los muchos mtodos empleados en los sistemas de atencin de enfermera, la enfermera primaria es conocida por ser relativamente beneficiosa (Drach Zahavy-2004), porque proporciona calidad continua de enfermera a los pacientes (Archibong 1999; Laakso y Routasalo 2001; Sellick et al. 2003). Las ventajas del sistema de enfermera de atencin primaria son que fomentan la participacin de la enfermera y les permite comunicarse con otros profesionales sanitarios, lograr independencia y satisfaccin as como permitir la participacin en la planificacin y evaluacin de todo el proceso de tratamiento (Goode y Rowe 2001; Sellick et al. 2003). Por el contrario, varios estudios no han podido confirmar los efectos beneficiosos de la enfermera primaria (Boumans y Landeweerd 1996, 1999; Kangas et al. 1999; Nissen et al. 1997; Pearson et al. 2006). Kangas et al. (1999) compararon la satisfaccin de pacientes y enfermeras con la atencin en tres modelos diferentes de prestacin de atencin (equipo de enfermera, enfermera primaria y tratamiento de casos) y no encontraron diferencias significativas en los resultados. Adems, nuestro hospital de estudio en Sel ha intentado identificar un enfoque optimizado de enfermera mediante los ensayos con diversos sistemas de prestacin de atencin de enfermera, incluidos la enfermera funcional de equipos y los sistemas de enfermera primarios, desde el ao 2000. En particular, los resultados de un informe de autoauditora de 2003 sobre la implementacin de la enfermera primaria en el hospital de estudio revel las siguientes desventajas de la enfermera primaria: falta de informacin de las enfermeras sobre los pacientes que no estn directamente bajo su atencin; dificultades en la comunicacin entre profesionales sanitarios y pacientes y sus familiares cuando la enfermera a cargo est fuera de servicio; volumen de trabajo de las enfermeras recin contratadas; diferencias en los volmenes de trabajo de las enfermeras segn el grado de la
enfermedad de sus pacientes; e inconsistencias en la calidad de la atencin de enfermera debido a las diferencias en las habilidades personales de las enfermeras. Como resultado, el departamento de enfermera en el hospital de estudio era consciente de la necesidad de complementar la enfermera primaria. El hospital de estudio en Corea es grande (2100 camas), pero la escasez de residentes especializados (mdicos en formacin) hace que sea imposible garantizar que los pacientes sean dados de alta en la fecha prevista y que reciban su prescripcin de alta antes del da del alta. Por lo general, los residentes deciden el alta de los pacientes despus de su chequeo de rutina en la maana del da del alta. Antes de ser dados de alta, los pacientes necesitan obtener la documentacin de la prescripcin del alta, la medicacin y el diagnstico del alta. El alta actual, que se realiza despus de todos estos pasos, se puede producir entre 1 p.m. y 4 p.m. Este proceso a menudo se retrasa, debido a la excesiva carga de trabajo de los mdicos especialistas, lo que desestabiliza todo el sistema de altas. El alta anticipada (antes de las 12 p.m.) es posible cuando una decisin sobre la aprobacin del alta se ha realizado el da anterior. Si los pacientes ingresados dejan las salas antes, los pacientes en lista de espera tambin pueden ser ingresados antes en el hospital y recibir sus chequeos y tratamiento el da del ingreso, lo que reduce la incidencia de las estancias hospitalarias innecesarias y la duracin de la hospitalizacin. Sin embargo, en los hospitales generales de Corea, donde la proporcin paciente/enfermera es ms de 10:1, las enfermeras de sala estn preocupadas a menudo por el tratamiento del paciente, lo que les impide comprobar el calendario de aprobacin de altas y la prescripcin de altas anticipadas de los pacientes. Por lo tanto, en lugar de adoptar el alta anticipada como un objetivo primordial de sus responsabilidades, las enfermeras suelen considerar este objetivo como una carga adicional. Su participacin activa es esencial para reducir las estancias hospitalarias innecesarias; sin embargo, la experiencia clnica de este investigador es que las enfermeras desempean actualmente un papel limitado en la reduccin de la duracin de las estancias hospitalarias. Por lo tanto, intentamos complementar la enfermera primaria y asegurar la participacin activa de las enfermeras en la reduccin de las estancias hospitalarias innecesarias; para estos fines, se implement el sistema de coordinador de unidad.
Mtodos
Establecimiento Despus de varias reuniones entre la investigadora y las autoridades de enfermera, se llev a cabo un estudio piloto de 6 meses en una sala quirrgica con el equipo de enfermera A. El equipo de enfermera A comprenda siete salas: dos salas de ciruga y cinco salas de medicina interna. El nmero total de enfermeras en cada una de estas salas era de 17, incluida la coor-
Un sistema de cordinador de unidad
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dinadora de unidad (no haba una enfermera jefe o jefa de turno). Despus de finalizarse el estudio piloto, el sistema de coordinador de unidad se extendi a otras salas con equipo de enfermera A. Para garantizar la eficiencia durante la implementacin ampliada (por ejemplo, la cooperacin de departamentos), el sistema de coordinador de unidad se llev a cabo en todas las siete salas con el equipo de enfermera A. Los pacientes que no fueron dados de alta anticipada, por lo general, salieron del hospital entre 1 p.m. y 4 p.m., y los pacientes que no fueron ingresados anticipadamente normalmente eran ingresados entre 4 p.m. y 7 p.m. En este estudio, alta anticipada se define como el alta antes de las 12 p.m., e ingreso anticipado se refiere al ingreso antes de las 2 p.m. Muestra En lugar de utilizar cuestionarios de opcin mltiple para evaluar la satisfaccin de las enfermeras, se realizaron entrevistas con preguntas abiertas. Por lo tanto, el planteamiento de evaluacin en este estudio difiere de los de otros estudios cuantitativos; aqu nos hemos centrado en identificar las tendencias en la satisfaccin de las enfermeras. La encuesta de satisfaccin de las enfermeras con el sistema de coordinador de unidad se realiz con tres enfermeras de cada una de las siete salas. Para reducir el sesgo en el proceso de la entrevista, seleccionamos aleatoriamente a tres enfermeras de cada sala y las entrevistamos junto con los coordinadores de unidades de las siete salas. Sin embargo, el da de la entrevista, una enfermera no pudo asistir a la entrevista por razones personales; por lo tanto, se incluyeron en la encuesta un total de 20 enfermeras y 7 coordinadores de unidades. Cada participante fue entrevistado por separado. La edad media de los participantes fue de 31 aos, y su experiencia laboral media era de 6.5 aos. Instrumentacin Puede existir un sesgo en las mediciones de satisfaccin del paciente y la satisfaccin de la enfermera antes y despus de la medicin (While 2003). Utilizamos las siguientes preguntas para medir la satisfaccin de la enfermera y del coordinador de unidad, a fin de determinar las ventajas y desventajas del sistema (preguntas 1 y 2). Pregunta 1. Como enfermera de sala, indique las ventajas y desventajas del sistema del coordinador de unidad operado en las ltimas 8 semanas. Pregunta 2. Como coordinador de unidad, indique las ventajas y desventajas del sistema de coordinador de unidad operado en las ltimas 8 semanas. Procedimientos El estudio se realiz en un hospital universitario de Sel. Llev
cerca de 1 ao implementar el sistema de coordinador de unidad. La necesidad de un sistema de coordinador de unidad se deriva en parte de la tesis doctoral de la investigadora, y este sistema recibi el consenso del departamento de enfermera del hospital del estudio. Tras revisar varias alternativas para reinventar el sistema de prestacin de atencin de enfermera y reducir las estancias hospitalarias innecesarias, se acord con las autoridades del hospital y de enfermera llevar a cabo un estudio piloto, durante el cual se implement el sistema de coordinador de unidad en una sala quirrgica con el equipo de enfermera A. Durante este estudio piloto de seis meses de duracin, para estimar la eficiencia del sistema de coordinador de unidad, una enfermera de sala realiz las funciones de coordinador de unidad. Tras obtener resultados positivos en la prueba piloto, el esfuerzo por mejorar las tasas de altas anticipadas e ingresos anticipados se ampli a siete salas en junio de 2009. Las autoridades del hospital aumentaron el nmero de enfermeras que participaron en la implementacin del sistema de coordinador de unidad. Adems, la junta de revisin del hospital aprob el estudio [Yonsei University Health Systems Institutional Review Board Approval #4-2009-0559 (Junta de Revisin Institucional de Sistemas Sanitarios de la Universidad de Yonsei, Aprobacin #4-2009-0559)]. Los coordinadores de unidad fueron enfermeras con ms de 10 aos de experiencia en enfermera y ms de 5 aos de experiencia en la sala. La coordinadora de unidad del estudio piloto, con ms de 6 meses de experiencia en el rol, present ejemplos de implementacin a los nuevos coordinadores de otras salas, promoviendo as la estandarizacin del trabajo y el intercambio de informacin. Para mejorar la eficiencia de las altas anticipadas y los ingresos anticipados, se realizaron peticiones de cooperacin a cuatro departamentos relacionados. Se solicit a los departamentos de formacin y de educacin de mdicos que cumplimentaran las prescripciones de alta de los pacientes el da anterior cuya alta se haba confirmado. Adems, se pidi al servicio de farmacia que empezara a preparar los medicamentos del alta antes de las 9 a.m.; al equipo de secretaria se le pidi que organizaran la limpieza de la habitacin del paciente para el alta; y, se solicit a los departamentos de ingresos y administracin que facilitaran la admisin anticipada de los pacientes en lista de espera. Los cambios en el nmero de altas e ingresos anticipados y la reduccin de las estancias hospitalarias tras la implementacin del sistema de coordinador de unidad se evaluaron utilizando los registros administrativos electrnicos del sistema de almacenamiento de datos del hospital. Se utiliz el Paquete Estadstico para Ciencias Sociales (SPSS) para Windows (versin 12; SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.) para analizar los datos. El test de Mann-Whitney se utiliz para analizar los cambios en el promedio mensual de altas e ingresos anticipa-
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(1) Comprobar el calendario de pacientes a ser dados de alta (2) Contactar con los mdicos a cargo si las enfermeras no han completado el chequeo: documentacin (prescripcin, una copia de los registros mdicos, etc.), medicamentos para los pacientes dados de alta, fijar una cita en la consulta externa para los pacientes, vendaje de heridas para el da del alta, etc. (3) Imprimir la factura para los pacientes y explicar el proceso de alta (4) Educar al paciente sobre la medicacin requerida e informar al paciente de la fecha de su cita en la consulta externa. (5) Supervisar los procedimientos de limpieza de la cama tras el alta
(1) Asignar habitaciones a los nuevos pacientes. (2) Comprobar la habitacin para ingresos anticipados y contactar con el departamento administrativo (3) En casos de ingresos anticipados, comprobar el diagnstico y el plan de tratamiento y comunicarse con el doctor a cargo en relacin a los procedimientos de chequeo y al tratamiento a realizarse el da del ingreso. (4) Ayudar a los pacientes durante el ingreso.
dos, antes y durante la implementacin del sistema de coordinador de unidad.
Resultados
(1) Conocer las condiciones de los pacientes y comunicarse con profesionales sanitarios y familiares de los pacientes (2) Estar presentes durante las visitas del medico (3) Gestionar el calendario de los puntos a tratar, como gestiones, operacin y chequeo de pacientes de urgencias, etc. (4) Agilizar el proceso de chequeo inmediato de pacientes que necesitan inyecciones intravenosas, transfusiones de urgencia y ayuda urgente
Contenido detallado de la tarea
Gestionar el ingreso del paciente
(1) Gestin de pacientes en estado grave (2) Apoyar la atencin de pacientes bajo la atencin de enfermeras nuevas o de enfermeras temporales
Reduccin de las estancias hospitalarias innecesarias Durante el perodo de estudio, el nmero mensual mnimo y mximo de altas anticipadas fue de 14 y 31, respectivamente. El numero mensual mnimo y mximo de ingresos anticipados fue de 25 y 57, respectivamente. En 2008, los promedios mensuales para las altas anticipadas e ingresos anticipados fueron de 19.8 y 43.5, respectivamente. El nmero de altas anticipadas e ingresos anticipados en las siete salas durante el perodo del estudio se muestran en la Tabla 1. El nmero total de altas anticipadas en las siete salas fue de 639 en el primer mes y de 572 en el segundo mes (1211 en el perodo de 8 semanas del estudio). El nmero total de ingresos anticipados de las siete salas fue de 221 en el primer mes y de 218 en el segundo mes (439 durante todo el estudio). Adems, 66 pacientes fueron dados de alta un da antes, porque se haban sometido a su chequeo y/o quimioterapia en el da de su ingreso, por lo que durante el perodo de 8 semanas del estudio, un total de 66 estancias hospitalarias innecesarias se redujeron a 1 da. La Tabla 2 muestra la comparacin de las cifras promedio mensuales de altas e ingresos anticipados antes y durante la implementacin del sistema de coordinador de unidad (test de Mann-Whitney). Durante el perodo de implementacin del sistema de coordinador de unidad, el promedio mensual de altas anticipadas aument de 19.8 a 605.5 (Z=2.198, P=0.022) y el promedio mensual de ingresos anticipados aument de 43.5 a 219.5 (Z=2.193, P=0.022); las diferencias entre estos dos conjuntos de valores fueron estadsticamente significativas. Responsabilidades de los coordinadores de unidad Las responsabilidades de los coordinadores de unidad se pueden dividir en las categoras bsicas que figuran en la Tabla 3. Su principal responsabilidad era asegurar el alta anticipada de los pacientes en el da previsto y facilitar el rpido ingreso de nuevos pacientes. Las otras responsabilidades principales de los coordinadores de unidad eran asignar habitaciones a nuevos pacientes; identificar las habitaciones para dar cabida a ingresos anticipados y contactar con el departamento administrativo para aclaraciones; comprobar el diagnstico y plan de tratamiento y comunicarse con el mdico a cargo sobre los procedimientos de chequeo y tratamientos que se realizarn el da del ingreso. Las responsabilidades secundarias de los coordinadores de unidades eran identificar las condiciones de los pacientes; comunicarse con profesionales sanitarios y familiares de los pacientes; y categorizar la ciruga, revisin, y programas de ingreso y alta de
Tabla 1 Principales tareas de los coordinadores de unidad
Gestionar el calendario de los pacientes a ser dados de alta
2 Conocer las condiciones de los pacientes
1. Gestionar el alta anticipada de los pacientes y el ingreso anticipado de los pacientes
Divisin
3 Apoyar el trabajo de las enfermeras
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Tabla 2 Nmero de pacientes con alta anticipada e ingreso anticipado en siete salas con sistema de coordinador de unidad Nmero de pacientes con alta anticipada Nmero de pacientes con ingreso anticipado Nmero de pacientes con 1 da menos de su actual duracin de hospitalizacin debido a chequeos y quimioterapia el da del ingreso 26
Primer mes (semanas 1-4)
Primera semana Segunda semana Tercera semana Cuarta semana Quinta semana Sexta semana Sptima semana Octava semana
138 162 175 164 146 139 140 147
639
42 39 77 63 49 50 60 59
221
Segundo mes (semanas 5-8)
572
218
40
Total Promedio mensual
1211 605.5
439 219.5
66 33
Tabla 3 Comparacin de los promedios mensuales de pacientes dados de alta anticipadamente y pacientes ingresados anticipadamente antes y durante el sistema de coordinador de unidad Sin coordinador de unidad Promedio mensual de pacientes dados de alta anticipada Promedio mensual de pacientes ingresados anticipada 19.8 43.5 Con coordinador de unidad 605.5 219.5 Z Nivel de significancia P=0.022* P=0.022*
2.198 2.193
*P<0.05 (Intervalo de confianza del 95%) por el test de MannWhitney
los pacientes en su sala. Tambin proporcionaron asistencia para la gestin de pacientes, especialmente de pacientes en habitaciones privadas y de pacientes con distintas necesidades que dependan de la gravedad de la enfermedad. Adems, apoyaron a las enfermeras recin contratadas y a enfermeras temporales. En resumen, los coordinadores de unidad eran responsables de apoyar el cuidado de los pacientes, ocuparse de los procesos administrativos de ingreso y alta y comunicarse con los diferentes profesionales sanitarios. Hay algunas diferencias entre los roles del coordinador de unidad y el jefe de turno (o enfermera jefe de sala). Como se muestra en la Fig. 1, el jefe de turno es una enfermera a quien la enfermera gestora de la sala ha delegado autoridad parcial y roles de gestin durante un turno dado para gestionar la atencin del paciente (Ministry of Health, Nursing Administration (Israel) 1999). Aunque el jefe de turno tiene la autoridad para desarrollar las prcticas de acuerdo con las necesidades del paciente, esta autoridad se limita a un turno determinado (Goldblatt et al. 2008). Durante el siguiente turno, el jefe de turno puede actuar como una enfermera asignada, mientras se nombra a otra enfer-
mera como jefe de turno. Mientras que la principal responsabilidad del jefe de turno es supervisar a las otras enfermeras de la planta y supervisar toda la atencin al paciente en la sala, el rol del coordinador de unidad es complementario a la atencin al paciente y se centra en la reduccin de las estancias hospitalarias innecesarias juntamente con otras enfermeras. Sobre todo, las enfermeras de planta, no el coordinador de unidad, son las responsables principales de la atencin al paciente en el sistema de coordinador de unidad. Satisfaccin de las enfermeras con el sistema de coordinador de unidad Se obtuvieron las siguientes respuestas de las entrevistas con enfermeras en las salas donde se implement el sistema de coordinador de unidad: El ingreso anticipado redujo el trabajo de las enfermeras del turno de noche, quienes tenan a su cargo el mayor volumen de trabajo y acort su jornada laboral [15 encuestadas (75%)]; Los nuevos pacientes eran ingresados en sus habitaciones por las enfermeras del turno del da, as las
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Fig. 1. Diferencias entre las funciones del jefe de turno y el coordinador de unidad
enfermeras del turno de tarde podan dedicar ms horas para la atencin de cabecera [10 encuestadas (50%)]; El cuidado de enfermera a pacientes gravemente enfermos y pacientes de urgencia fue rpida y adecuadamente administrado [8 encuestadas (40%)]; y La gestin de las enfermeras recin contratadas aument la eficiencia de la formacin y del trabajo y evit o redujo los accidentes mdicos (medicamentos, transfusiones de sangre y mtodos de tratamiento) [5 encuestadas (25%)]. Las siguientes respuestas se obtuvieron de entrevistas con los siete coordinadores de unidad designados: Mi satisfaccin laboral mejor, ya que yo estaba al tanto de todo lo que ocurra en la sala y poda comunicarme bien con los profesionales sanitarios [5 coordinadores (71%)]; y Me sent agobiado porque tena demasiadas responsabilidades adicionales lo que implicaba trabajar como coordinador de unidad [2 coordinadores (28%)]. Todos los coordinadores de unidad informaron que un sistema de coordinador de unidad funcional es permanentemente necesario y que una estrecha comunicacin entre el coordinador de unidad y las enfermeras a cargo de las habitaciones es crucial para el buen funcionamiento del sistema de coordinador de unidad.
Discusin
Antes de que se implementara el sistema de coordinador de unidad, los pacientes de ingresos anticipados podan no recibir tratamiento en el da de su ingreso, o esperaban a los mdicos en sus habitaciones mucho tiempo, salvo en el caso de pacien-
tes de urgencias. El sistema de coordinador de unidad mejor las tasas de altas e ingresos anticipados, lo que permite a los pacientes someterse a chequeos y tratamientos en el da del ingreso. Por lo tanto, se redujeron las estancias hospitalarias innecesarias. Antes de que se implementara este sistema, los pacientes eran ingresados entre las 4 p.m. y las 7 p.m. Sin embargo, debido a la hora de cierre de la farmacia a las 5:30 p.m. y que la preparacin de medicamentos contra el cncer se detiene a las 4:30 p-m., la prescripcin de un mdico era necesaria para obtener medicamentos contra el cncer. Por lo tanto, muchos pacientes no podan someterse a los chequeos y tratamientos necesarios en su da del ingreso y sus chequeos as como los tratamientos se dejaban para el da siguiente al ingreso. Los coordinadores de unidad comprobaban la lista de pacientes programados para el ingreso anticipado y determinaban las razones para el ingreso y la posible necesidad de una revisin. Los pacientes que requeran revisiones fueron informados de las pruebas (tomografa computarizada, biopsia de aspiracin con aguja, biopsia pulmonar transbronquial, endoscopia bronquial, ultrasonido, recorte esofgico-gastroduodenoscpico, reseccin endoscpica de mucosa, etc.) que eran requeridas antes del ingreso y las citas para exmenes fueron realizadas proponiendo verbalmente al departamento afectado. Este paso garantizaba que si los pacientes eran ingresados en el hospital antes de las 2 p.m., sus revisiones se realizaban segn lo prescrito por los mdicos. Por lo tanto, debido al ingreso anticipado (antes de las 2 p.m.), los pacientes podan someterse a revisiones y a tratamientos necesarios el da de ingreso y salir del hospital 1 da antes de lo previsto.
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El rol del coordinador de unidad tras el ingreso anticipado se consider esencial para reducir la duracin de la hospitalizacin y el nmero de pacientes hospitalizados. Aunque todos los pacientes que ingresaron anticipadamente no podan recibir tratamiento el da del ingreso, el nmero de pacientes que podan someterse a chequeos y a tratamientos el da del ingreso mostr una tendencia notable de aumento (primer mes: 26 pacientes, segundo mes: 40 pacientes). Por lo tanto, una mayor reduccin de las estancias hospitalarias innecesarias se puede esperar en un futuro prximo. A diferencia de los coordinadores de unidad, los jefes de turno (antes, enfermeras jefes de sala), pueden estar ms centrados en la gestin de la atencin minuto a minuto de los pacientes; en consecuencia, rara vez consideran cmo las percepciones de su turno podan hacer avanzar los turnos posteriores (Goldblatt et al. 2008). Adems, las soluciones a los problemas por los jefes de turno son a menudo a corto plazo (ya que este rol se limita a un turno determinado), con la intencin de prevenir disputas durante su cambio de turno; no se intenta tratar la causa fundamental del problema (Tucker et al. 2002). Por el contrario, las actividades del coordinador de unidad se clasificaron en tres categoras ms amplias: (1) el implicarse en el apoyo, refirindose a proporcionar reafirmacin, asesoramiento prctico o ayuda instrumental a la enfermera asignada; (2) la recopilacin de informacin, refirindose a hacer preguntas acerca de los pacientes; y (3) la gestin del ingreso y alta temprana de los pacientes. Adems, tambin observamos mejoras en cuestiones relacionadas, evidencia que puede verse en las siguientes respuestas: La gestin de las enfermeras recin contratadas aument la eficiencia de la formacin y del trabajo, El cuidado de enfermera a pacientes gravemente enfermos y a pacientes de urgencia fue rpido y adecuadamente administrado; y Mi satisfaccin laboral mejor, ya que estaba al tanto de todo lo que ocurra en la sala y poda comunicarme bien con los otros profesionales sanitarios. Por lo tanto, el sistema de coordinador de unidad proporcion las soluciones a algunos de los problemas en la atencin de enfermera primaria. La satisfaccin de las enfermeras con el sistema de coordinador de unidad se reflej en los comentarios sobre la reduccin de la carga de trabajo y de las horas de trabajo de las enfermeras, lo que tuvo la ms alta calificacin (75%); adems, siete (100%) de los coordinadores de unidad informaron sobre un aumento de su satisfaccin con la enfermera. Debido a que los pacientes fueron ingresados en el hospital antes de las 2 p.m., se redujo el volumen de trabajo de las enfermeras en el turno de noche y pudieron finalizar su trabajo a la hora prevista, mejorando, por lo tanto, su satisfaccin [75 % (15 encuestados)]. El promedio mensual de horas extraordinarias antes del establecimiento del sistema de coordinador de unidad fue de 151 h, pero este valor se redujo en un 91% a 13 h despus de la implementacin del sistema. El punto crucial para la correcta implemen-
tacin del sistema de coordinador de unidad fue la estrecha comunicacin entre el coordinador de unidad y las enfermeras a cargo de las habitaciones. Como el coordinador de unidad haba trabajado previamente con el personal de enfermera en sus unidades, eran muy conscientes de los puntos fuertes y deficiencias de cada uno. Adems, debido a que el coordinador de unidad tena posiciones senior en sus unidades, las enfermeras de la sala y los coordinadores de unidad cooperaron entre s. Aunque el 28% de los coordinadores de unidad informaron que las responsabilidades en el nuevo sistema haban aumentado su volumen de trabajo, el 100% de los encuestados (enfermeras y coordinadores de unidad) se mostraron a favor de la aplicacin permanente del sistema de coordinador de unidad. Este resultado demuestra que la participacin activa de las enfermeras puede reducir la duracin de la hospitalizacin de los pacientes y que la promocin adecuada de las altas y los ingresos anticipados no est fuera del alcance de la labor de las enfermeras.
Limitaciones
La limitacin de este estudio es que los resultados son solo el reflejo de las circunstancias hospitalarias en Corea. Sin embargo, la reduccin de las estancias hospitalarias innecesarias es un problema mundial. Esperamos que el desarrollo de un sistema para mejorar la participacin activa de las enfermeras (por ejemplo, el sistema de coordinador de unidad) en otros pases optimice el tratamiento hospitalario y el aumento de las funciones de las enfermeras a nivel mundial.
Conclusin
La implementacin del sistema de coordinador de unidad llev a un aumento en el nmero de pacientes que fueron dados de alta o ingresados anticipadamente. En particular, el ingreso anticipado permiti chequeos y tratamientos realizados el da del ingreso, reduciendo las estancias hospitalarias innecesarias. En conclusin, la activa participacin de las enfermeras es esencial para la reduccin de las estancias hospitalarias innecesarias, y el sistema de coordinador de unidad fue un xito al complementar la enfermera primaria.
Agradecimientos
Conflicto de intereses: Los autores informan de no tener conflicto de inters. Aprobacin tica: [Yonsei University Health Systems Institutional Review Board (Approval#4-2009-0559) (Junta de Revisin Institucional de Sistemas Sanitarios de la Universidad de Yonsei, (Aprobacin # 4-2009-0559)].
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S.Y. Yu et al.
SY particip en todas las partes de la investigacin, desde las bsquedas bibliogrficas hasta la conclusin. El artculo se basa en parte de su tesis doctoral; IK particip en el diseo del estudio y en el anlisis de datos del manuscrito, SL en revisiones crticas y supervisin analtica de datos; YP en el diseo del estudio y en apoyo administrativo al manuscrito, y CL particip en apoyo administrativo al manuscrito.
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Regulacin
Confianza en la competencia: legislacin y enfermera en Nueva Zelanda

R. Vernon1 RN, BN, MPHIL (NURSING), MCNA(NZ), M. Chiarella2 RN, LLB (HONS), DIPNED, PhD y E. Papps3 RN, BA, MED, PhD
1 Doctoranda, Universidad de Sdney, Directora de la Escuela de Enfermera, Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte, Instituto Oriental de Tecnologa, Napier, Hawke's Bay, Nueva Zelanda, 2 Catedrtica de Enfermera, Facultad de Enfermera y Obstetricia, Universidad de Sdney, Camperdown, Australia 3 Consultor Sanitario, Frimley, Hastings, Nueva Zelanda
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 103-108, March 2011: Confidence in competence: legislation and nursing in New Zealand.
Vernon R., Chiarella M. y Papps E. (2011) Confianza en la competencia: legislacin y enfermera en Nueva Zelanda. International Nursing Review 58, 113119. Objetivo: Este artculo tiene como objetivo identificar y discutir una variedad de interpretaciones, los mitos y las tensiones que rodean los requisitos para demostrar la competencia continua bajo un nuevo rgimen regulador nacional, que est diseado para promover la confianza en la prctica profesional de enfermera en Nueva Zelanda (NZ). Antecedentes: La promulgacin de la Ley de Garanta de la Competencia de los Profesionales Sanitarios (GCPS) 2003 en NZ obliga a las autoridades reguladoras a implementar, administrar y supervisar los sistemas para garantizar que los profesionales sanitarios registrados en un mbito especfico de la prctica son competentes. El Nursing Council of New Zeland (NCNZ) (Consejo de Enfermera de Nueva Zelanda) es la autoridad reguladora para las enfermeras en NZ. Mientras que la responsabilidad de demostrar y de mantener la competencia sea claramente responsabilidad de la enfermera individual, desde la promulgacin de la Ley de GCPS, la evaluacin y el seguimiento de esta competencia es responsabilidad del Consejo de Enfermera. La demostracin de la competencia para la prctica de enfermera comienza durante la formacin de enfermera de pregrado. Sin embargo, la demostracin de competencia continua es un nuevo requisito legislativo para las enfermeras en NZ. Como resultado de esta nueva legislacin, el NCNZ implement un proceso obligatorio para el seguimiento de la competencia continua de las enfermeras. Conclusin: Las definiciones de competencia continua dentro de la legislacin y de la regulacin profesional de la salud en las naciones desarrolladas tienen muchas semejanzas. La necesidad de marcos de competencia continua es aceptada generalmente por autoridades reguladoras como necesarias para proteger la seguridad del pblico. Sin embargo, los procesos reguladores que supervisan el mantenimiento, la evaluacin y el desarrollo de la competencia continua en la prctica de enfermera deben ser abiertos, estructurados y bien comunicados, con el fin de contratar enfermeras, promover la confianza en la prctica profesional y proteger la salud y la seguridad de los miembros del pblico. Palabras clave: Competencia, Ley (2003) sobre Garanta de la Competencia de los Profesionales Sanitarios (Ley GCPS) Nueva Zelanda, Prctica de Enfermera, Regulacin de Enfermera
Introduccin
La regulacin de las enfermeras en Nueva Zelanda (NZ) se

Direccin para correspondencia: Rachael Vernon, Faculty of Health and Sport Science, Eastern Institute of Technology, Private Bag 1201, Napier 4142, Hawkes Bay, New Zealand; Tel: +64-6-974-8000 ext. 5037 or +64-212378053; Fax: +64-6-9748976; E-mail: rvernon@eit.ac.nz.
introdujo hace ms de 100 aos, con la promulgacin de la Ley de 1901 sobre Registro de Enfermeras. Sin embargo, la promulgacin de la Ley de 2003 sobre Garanta de la Competencia de los Profesionales Sanitarios (GCPS) en NZ (Ley GCPS), marc un cambio significativo para todos los profesionales sanitarios, incluidas las enfermeras. Esta nueva legislacin reuni a 15 grupos de profesionales sanitarios bajo una ley y derog 11 leyes
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R. Vernon et al.
especficas correspondientes a 13 autoridades reguladoras individuales. Los grupos de profesionales sanitarios relacionados se presentan en la Tabla S1. El objetivo principal de la Ley GCPS se afirma como: proteger la salud y la seguridad de los miembros del pblico mediante el establecimiento de mecanismos para garantizar que los profesionales de la salud son competentes y aptos para ejercer su profesin (Ley GCPS de 2003, s1). Una amplia bsqueda bibliogrfica revela que no hay ninguna investigacin o evaluacin sobre la implementacin de los requisitos de competencia continua de la Ley GCPS para cualquier grupo profesional de la salud en NZ. El Plan Estratgico del Consejo de Enfermera de Nueva Zelanda para 31 de marzo de 2006-31 de marzo de 2009 indica que tiene que investigarse en relacin a sus requerimientos, introducidos en 2004, para garantizar que las enfermeras demuestran competencia continua (NCNZ 2009b). La legislacin anterior que regulaba el registro de enfermeras en Nueva Zelanda, la Ley de 1977 sobre Enfermeras (NZ) y sus modificaciones posteriores fueron consecuencia de la Ley de 1901 sobre Registro de Enfermeras (NZ). El propsito de esta Ley era establecer el registro de enfermeras formadas en Nueva Zelanda (Ley de 1901 sobre Registro de Enfermeras). Entre 1901 y 1977, se hicieron varios cambios a esta legislacin, muy especficamente en cuestiones de seguridad pblica, pero no se plante el concepto de competencia (Burgess 2008; Papps 2002). En cambio, se utilizaron trminos como aptitud y honorabilidad. Estos trminos estn ms asociados, posiblemente, a la nocin de idoneidad para la prctica en vez de la capacidad o la habilidad para la prctica, que es ms el planteamiento de competencia. Por otra parte, los trminos aptitud y honorabilidad no estaban claramente definidos en la Ley de 1977 sobre Enfermeras (NZ), ya que estos asuntos eran considerados como criterios del Consejo de Enfermera [Reglamento de Enfermeras, 1986, Norma 19 (3)]. La Ley GCPS no define la competencia per se. Sin embargo, la ley es muy especfica en sus requisitos en lo referente a la competencia, la aptitud para la prctica y la garanta de calidad, y especifica claramente las funciones legislativas de las 15 autoridades reguladoras en trminos de implementacin. El Consejo de Enfermera ha definido la competencia como la combinacin de tcnicas, conocimientos, actitudes, valores y habilidades que sustentan el desempeo efectivo como enfermera (NCNZ 2009a). Dentro de la Ley GCPS, no es un requisito que todas las autoridades precisen los mbitos de prctica (Ley de 2003 GCPS (NZ) s11) y las condiciones requeridas para cada mbito (Ley de 2003 GCPS (NZ) s12). El Consejo de Enfermera especific y public oficialmente cuatro mbitos de prctica, cada uno con su propio registro y requisitos de competencia.
Legislacin y competencia para ejercer
Estos son: Ayudantes, Auxiliares de Enfermera, Enfermera Registrada y Enfermera Especializada. Dentro de cada mbito legislado de prctica, se especifican las competencias que sustentan la prctica, las cuales hay que cumplir de manera continua por todas las enfermeras bajo estos mbitos de prctica. Si bien el concepto de competencia no es nuevo para la enfermera a nivel internacional o en NZ, el entendimiento entre muchas enfermeras de lo que significa la competencia para ejercer es una creciente tensin (McMullan et al. 2003; Whittaker et al. 2000). El desarrollo de competencias para ejercer la enfermera comienza en la educacin universitaria de enfermera. Los desarrollos importantes ocurrieron durante la dcada de los 90 en materia de educacin y ejercicio de la enfermera; se desarrollaron los estndares y las competencias para registrarse y se introdujeron las directrices para los certificados anuales de prctica (Andersen 2008; Papps 2002). En el marco de la Ley GCPS [2003 (NZ), s12 (4)], las autoridades de registro individual tienen la responsabilidad legal de vigilar a las instituciones educativas acreditadas y aprobadas para ofrecer programas que llevan a la inscripcin en un mbito determinado de prctica. Acceder al registro de Enfermeras de NZ se hace aprobando un programa de grado en Enfermera, aprobado por el Consejo de Enfermera, y superando a continuacin los Exmenes Estatales de grado del Consejo de Enfermera. Todos los programas de Auxiliares de Enfermera, grado en Enfermera y Mster en Enfermera (para enfermeras especializadas), se encuentran bajo la inspeccin detallada del Consejo de Enfermera, que aprueba, supervisa y audita todos los programas de enfermera para acceder al registro de enfermeras. Esto incluye programas a nivel de grado y posgrado, que no conducen necesariamente al registro en un mbito de prcticapor ejemplo, los programas para la entrada en la prctica (NETP) para enfermeras que vuelven a ejercer, certificados y programas de posgrado. La Ley GCPS concede a las autoridades reguladoras un poder significativo en relacin a la competencia profesional y les exige establecer estndares de competencia clnica, competencia cultural y conducta tica que deben observar los profesionales sanitarios de la profesin [Ley de 2003 GCPS (NZ) s118 (i)]. Estos aspectos se consideran fundamentales para la educacin del profesional sanitario y, de hecho, para la idea general de proteccin pblica, por lo que gozan de igual importancia en el marco de la Ley GCPS [Ley de 2003 GCPS (NZ) p1 s4 (6)]. Sin embargo, la interpretacin y la promulgacin de la legislacin en lo que respecta a la demostracin de competencia varan considerablemente entre las diferentes autoridades reguladoras en NZ. En trminos de la enfermera, mientras que el Consejo de Enfermera es responsable de la supervisin de los programas de pregrado, que permiten acceder al registro de enfermeras, no es responsable de controlar la competencia de las personas mientras estn realizando los programas. Sin
Competencia: legislacin y enfermera en NZ
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embargo, en el marco de la Ley de 2003 GCPS (NZ) el seguimiento de la competencia de estas enfermeras, una vez registradas y ejerciendo, es ahora responsabilidad del Consejo de Enfermera. Esto cambia con la anterior Ley de 1977 sobre Enfermeras (NZ), una vez que eran registradas enfermeras, le corresponda a cada enfermera mantener la competencia. El certificado de la prctica anual se poda obtener simplemente mediante el pago de la tasa exigida a la autoridad reguladora. El Consejo de Enfermera tiene ahora la facultad de negarse a expedir un certificado de prctica anual (CPA) si el solicitante, en cualquier momento, no ha cumplido los estndares requeridos de competencia, o no ha cumplido con las condiciones, no ha finalizado un programa metdico de competencia, o no ha mantenido un CPA (o ejercido) durante 3 aos antes de la solicitud [Ley de 2003 GCPS (NZ) s27 (1) (a)]. Esta es un rea que requiere ms investigacin, ya que denota un cambio significativo en la regulacin de las enfermeras en NZ. Este artculo proporciona el debate de fondo para el futuro trabajo. En el momento de escribirse, los autores estn terminando un estudio que examina las funciones y las responsabilidades del Consejo de Enfermera, enfermeras y sus empleadores en relacin con la competencia continua tras el registro (Vernon et al. 2010). Sin embargo, este trabajo est fuera del alcance de este artculo y se informar en un futuro artculo.
Competencia continua
La necesidad de competencia continua es considerada necesaria por las autoridades reguladoras para proteger al pblico en la regulacin de los profesionales sanitarios. Las definiciones de competencia continua dentro de la legislacin y de la poltica de las naciones desarrolladas tienen muchas semejanzas. Todava hay un debate considerable sobre la conceptualizacin y evaluacin de la competencia (Bryant 2005; Chiarella 2006; Chiarella et al. 2008; Cowan et al. 2005; EdCaN 2008; Hendry et al. 2007; Pearson et al. 2002b). Un tema comn en el debate sobre la definicin de competencia es la necesidad de flexibilidad, dado el carcter multifactico de la prctica de la enfermera y la diversidad de escenarios de prctica. Pearson et al. (2002a) sostienen que la percepcin de los individuos relacionada con sus conocimientos y limitaciones es fundamental, y argumentan que existe una correlacin directa entre la falta de perspectiva y las prcticas actuales o potenciales inseguras. El NCNZ ha definido la competencia como la combinacin de tcnicas, conocimientos, actitudes, valores y habilidades que sustentan el desempeo efectivo como enfermera (NCNZ 2009c). La definicin holstica declarada por el NCNZ refleja los principios articulados por el Consejo Internacional de Enfermeras (Bryant 2005) y es compatible con otras definiciones internacionales, como las del Australian Nursing and Midwifery Council (ANMC) (Consejo
Australiano de Enfermera y Obstetricia), el National Council of the State Boards of Nursing (NCSBN) (EE.UU.) (Consejo Nacional de Juntas Estatales de Enfermera) y la Canadian Nurses Association (CNA) (Asociacin de Enfermeras Canadienses). El ANMC ha desarrollado una serie de trabajos de asesoramiento sobre competencia continua, definiendo la competencia como la combinacin de tcnicas, conocimientos, actitudes, valores y habilidades que sustentan una actuacin efectiva y/o superior en una profesin/rea de trabajo y contexto de prctica y la competencia continua como la capacidad de enfermeras y matronas para demostrar que han mantenido su competencia para la prctica en relacin a su contexto de prctica, y los estndares de competencia del ANMC en virtud de los cuales consiguen y conservan su licencia para ejercer. (ANMC 2009). El NCSBN ha elaborado tambin una serie de valiosos documentos de trabajo y ha definido previamente la competencia como la aplicacin de conocimientos y decisiones interpersonales necesarias para la funcin de ejercer en el contexto de la salud pblica (NCSBN 2009). Del mismo modo, la CNA define la competencia como la capacidad de una enfermera registrada para integrar y aplicar conocimientos, habilidades, opiniones y atributos personales necesarios para la prctica segura y tica, en una funcin y en un entorno determinado (Canadian Nurses Association 2000). Tambin es evidente que la bibliografa muestra la confusin que existe entre los significados de competencia, competencia continua y desempeo (Flanagan et al. 2000; McMullan 2006). En las cuestiones relativas a estandarizar la prctica de enfermera (McGrath et al. 2006), destacan las marcadas diferencias entre competencia para acceder/empezar a ejercer y la competencia continua (Benner 1984; Chiarella et al. 2008; FitzGerald et al. 2001; Hendry et al. 2007; Pearson et al. 2002a, b). La importancia de tener en cuenta los entornos del mundo real (Dolan 2003), el hecho de que la congruencia para practicar va ms all de la mera adecuacin de conocimientos y habilidades y que se debera tener en cuenta las complejidades de la prctica de enfermera (Gibson y Soanes 2000, National Nursing Research Unit 2009; Pearson et al. 2002a,b), se advierten al desarrollar definiciones de competencia. Dolan (2003) reitera que el objetivo de producir una enfermera competente es garantizar una atencin al paciente de alta calidad. Los estndares de competencia se han desarrollado en NZ e internacionalmente como una forma de diferenciar y de estandarizar las variaciones en los mbitos y en los niveles de prcti-
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R. Vernon et al.
ca dentro de la profesin de enfermera (Chiarella et al. 2008; Vernon 2010). En NZ, los cuatro mbitos de prctica legislados: Ayudantes y Auxiliares de Enfermera, Enfermera registrada y Enfermera especializada estn claramente definidos, cada uno con su propio conjunto de competencias y estndares. Estas competencias tambin constituyen la base para el desarrollo de planes de estudio y herramientas de evaluacin e incluyen la competencia cultural. Si bien los estndares de competencia para la entrada en la prctica estn claramente articulados y relativamente bien comprendidos, la interpretacin de las enfermeras de lo que constituye la competencia continua no lo est. En 2004, tras la promulgacin de la Ley GCPS, el Consejo de Enfermera estableci e implement el Marco de Competencia Continua (NCNZ 2004a), siendo el objetivo principal del mismo establecer mecanismos para garantizar que las enfermeras son competentes y aptas para ejercer su profesin segn lo estipulado en Ley GCPS 2003 (NZ), seccin primera. Inicialmente, el Consejo de Enfermera seal la introduccin de los certificados de prctica basada en la competencia en 1999, con la publicacin de las Directrices para los Certificados de Prctica basada en la Competencia (NCNZ 1999). Los requisitos descritos en el documento original incluan criterios como el que todas las enfermeras se evaluaran cada 5 aos y se especificara el nmero mnimo de horas de prctica (750), as como las horas de formacin continua (75), que deben demostrarse dentro de un rea o mbito de la prctica durante un perodo de 3 aos. Estas directrices originales son diferentes del Marco de Competencia Continua, implementado por el Consejo de Enfermera en 2004, que especifica tres aspectos principales relacionados con el mantenimiento de un perfil personal profesional y la autodeclaracin de la competencia, que se requiere con carcter anual. Los requisitos son: A Evidencia de la prctica profesional continua Prctica de enfermera en una capacidad para la que un ttulo de enfermera es necesario para ejercer en relacin directa con clientes1 , o en la gestin y en la administracin de enfermera, enseanza de enfermera, enfermera de investigacin o asesoramiento profesional de enfermera, o desarrollo de polticas - mnimo de 60 das o 450 horas en los ltimos tres aos B Evidencia de desarrollo profesional continuo Educacin permanente - un mnimo de 60 h en los ltimos 3 aos, correspondiente al entorno laboral y la prctica como enfermera C Evidencia de cumplir con las competencias del Consejo de Enfermera en el mbito de la prctica de la enfermera
Este trmino se refiere a paciente ,cliente, whanau, familia, comunidad, tangata whaiora.
Ser capaz de cumplir con las competencias del Consejo en su mbito de aplicacin, p. ej. Enfermera registrada, aplicadas al rea o al contexto donde ella ejerce (NCNZ 2004a) A raz de la aplicacin del Marco de Competencia Continua (NCNZ 2004a), el Consejo de Enfermera tambin public los Programas de Desarrollo y de Reconocimiento Profesional (DRP) (NCNZ 2004b). Estos programas han sido aprobados, acreditados y auditados por el NCNZ, y por lo tanto, estn sujetos a su control normativo. Sin embargo, son administrados principalmente por las Juntas Sanitarias de Distrito y otros grupos de empleadores sanitarios, que eligen participar en el proceso como una forma de asegurar que las enfermeras dentro de su plantilla laboral demuestran los requisitos mnimos de competencia para ejercer, y por lo tanto, para mantener sus actuales certificados de prctica anual. No es obligatorio que los empleadores participen o administren estos programas, ni es un requisito, en muchas situaciones laborales, que las enfermeras participen en un programa DRP (Brinkman 2007). Las enfermeras que optan por participar en un programa DRP aprobado por el Consejo de Enfermera, y que son evaluadas dentro de su organizacin empleadora, no estn sujetas a la seleccin por el Consejo de Enfermera como parte de la auditora aleatoria del 5% de las enfermeras del Registro. En la actualidad, existen 25 programas DRP aprobados en Nueva Zelanda (NCNZ 2004b). Sin embargo, los comentarios anecdticos sugieren que algunos empleadores se han resistido y que las enfermeras han percibido la introduccin de los programas DRP como una manera para que el Consejo de Enfermera se quite de encima la responsabilidad y los costes administrativos para garantizar y controlar la competencia de las enfermeras para ejercer, pasndola del Consejo a la organizacin empleadora (Brinkman 2007). El Marco de Competencia Continua del NCNZ existe para asegurar que las enfermeras estn capacitadas y en condiciones para seguir ejerciendo en sus profesiones, siendo el objetivo principal la seguridad pblica. Por otra parte, los programas DRP tienen como objetivo: Asegurar que la tcnica de enfermera es visible, valorada y comprendida Permitir la diferenciacin entre los distintos niveles de prctica, Valorar y recompensar la prctica clnica, Alentar el desarrollo de la prctica, Identificar a la enfermera experta/modelos de funciones, Fomentar la reflexin sobre la prctica, Fomentar la prctica basada en evidencia, Proporcionar una estructura para la educacin y la formacin permanentes, Ayudar a las enfermeras a cumplir con los requisitos para la competencia basada en certificados de prctica, Ayudar a la retencin de enfermeras (NCNZ 2004b).
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A pesar de estos objetivos altamente deseables, sigue habiendo problemas de validez, coherencia y subjetividad dentro y entre programas acreditados DRP. Aunque parece que la implementacin del marco de competencia continua y de los programas DRP ha sido beneficiosa para ayudar a las enfermeras a reconocer y a comprender su responsabilidad individual y los requisitos para demostrar la competencia, ahora existe una tensin con respecto a los efectos de la evaluacin de la competencia y su relacin con la proteccin pblica. Los programas DRP se asocian con la nocin de desarrollo de conocimientos en la prctica de enfermera, y se basan esencialmente en el trabajo de Benner (1984). Muchas organizaciones empleadoras han adoptado un criterio de referencia de nivelacin en sus programas DRP sin excesivo rigor informado por el modelo de Benner (1984) de principiante a experto. El modelo que ha sido adoptado comienza con la enfermera recin graduada (principiante competente), luego se mueve a travs de los distintos niveles de competencias hasta el de profesional experto. Dentro de las Juntas Sanitarias de Distrito de NZ, el Convenio Colectivo Multiempleador (CCME) para enfermeras (New Zealand Nurses Organisation 2007) establece los paquetes de remuneracin basados en los niveles atribuidos a cada enfermera por las organizaciones del Programa DRP. Si bien las notas del CCME hablan de que se espera que todas las enfermeras demuestren su competencia, tambin sealan que la participacin en un programa DRP no es obligatorio, centrndose en la remuneracin en vez de en la competencia. Por lo tanto, existe un cierto grado de confusin entre algunas enfermeras empleadas por las Juntas Sanitarias de Distrito, donde el requisito de competencia continua podra ser considerado como secundario y asociado con la remuneracin econmica. Las enfermeras que optan por no participar en un programa DRP o que no tienen acceso a un programa a travs de su organizacin empleadora estn sujetas a ser seleccionadas por el NCNZ aleatoriamente, en la auditora de recertificacin del 5% de las enfermeras que solicitan la renovacin de su Certificado de Prctica Anual.
Conclusin
La cuestin planteada en este debate es la compleja interaccin entre las responsabilidades de la autoridad reguladora, la enfermera individual y, en menor medida, el empleador, para garantizar la competencia para ejercer como un medio de proteger al pblico. La responsabilidad de la autoridad reguladora est fuera de toda duda: se explicita en el objetivo principal de la Ley GCPS - a saber, proteger la salud y la seguridad de los miembros del pblico, estableciendo mecanismos para garantizar que los profesionales sanitarios son competentes y estn en condiciones de ejercer su profesin (Ley GCPS, s1). La responsabilidad de las enfermeras es igualmente inequvoca. El Consejo
de Enfermera establece que por intereses de seguridad pblica, las enfermeras deben ser competentes para ejercer y establece la expectativa de que Todas (nfasis en el texto) las enfermeras en ejercicio deben mantener su competencia para ejercer: Completar 60 das o 450 horas de prctica en los ltimos 3 aos Completar 60 horas de desarrollo profesional en los ltimos 3 aos Ser capaz de cumplir con las competencias del Consejo en relacin a su mbito de prctica (NCNZ 2008). Los empleadores tambin tienen la responsabilidad de garantizar que su personal sea competente para la prctica. El Comisionado de Salud y Discapacidad de NZ ha declarado que Un hospital que emplea cirujanos tiene la obligacin de mantener y supervisar su competencia, para proteger a los pacientes (Health and Disability Commissioner 2005). Pero, cmo se debe compartir esta responsabilidad? La acreditacin de los proyectos del empresario por una autoridad reguladora traslada la responsabilidad de la enfermera individual al empleador? Es aceptable que un profesional sanitario se cruce de brazos y diga mi empleador no me proporciona la educacin necesaria, por lo que yo no tengo la culpa si no soy competente? Por otra parte, si el organismo regulador acepta los programas ofrecidos por los empleadores como evidencia de competencia continuada, significa esto que el organismo regulador tiene la capacidad para abrogarse la responsabilidad de establecer la evidencia de competencia continuada l mismo? Del mismo modo, es justo que un organismo regulador imponga condiciones sobre el registro de una enfermera con el propsito de proteger al pblico si la enfermera no ha tenido acceso al desarrollo profesional continuo dispuesto por su empleador? Ante la falta de apoyo de los empleadores, debe la enfermera asumir la completa responsabilidad de todas formas? Siete aos despus de la promulgacin de la Ley GCPS (2003), es evidente que hay todava muchas preguntas por contestar y una tensin constante y subyacente entre muchas enfermeras y empleadores relacionados con su comprensin, interpretacin y capacidad de articular lo que constituye una competencia continua y aptitud para la prctica. Este artculo no pretende responder a estas preguntas, ya que son objeto de la investigacin actual. Sin embargo, no hay duda de que las respuestas a las mismas no estn claras en la mente de la profesin de enfermera de NZ. A pesar de la implementacin de procesos obligatorios, tales como el Marco de Competencia Continua del NCNZ (2004), la comprensin, la interpretacin y la evaluacin inconsciente de la competencia sigue impactando en la participacin de las enfermeras en este proceso. Como se ha identificado en la bibliografa y descrito en este artculo, los procesos reguladores que supervisan el mantenimiento, evaluacin y desarrollo de la competencia continua en la prc-
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R. Vernon et al.
tica de enfermera deben ser abiertos, estructurados y bien comunicados con el fin de promover la confianza en la prctica profesional y proteger la salud y la seguridad de los miembros del pblico.
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R. Vernon es la autora principal de este trabajo y fue responsable de la conceptualizacin del estudio bajo la supervisin de sus directores de tesis. Ella asumi todos los aspectos del estudio, revisin bibliogrfica, anlisis de documentos, recopilacin de datos, anlisis crtico y sntesis de contenido. M. Chiarella contribuy a la supervisin y al anlisis crtico de documentos legislativos y del contexto internacional. E. Papps contribuy a la supervisin, anlisis crtico de documentos y contenidos histricos en relacin al contexto de NZ. Todos los autores contribuyeron a la edicin crtica del borrador del documento.
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Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 Grupos de profesionales de salud Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
tica
tica, cultura y ejercicio de la enfermera en Ghana

N.T. Donkor1 BSC (HONS), MSC, PhD y L.D. Andrews2 RN, BSCN, MSC, PhD
1 Presidente y Catedrtico de Biologa, Colegio Universitario Canadiense, Lacombe, Alberta, Canad, 2 Director, Departamento de Enfermera, Universidad Valley View, Accra, Ghana
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 109-114, March 2011: Ethics, culture and nursing practice in Ghana.
DONKOR N.T. & ANDREWS L.D. (2011) tica, cultura y ejercicio de la enfermera en Ghana. International Nursing Review 58, 120125. Objetivo: Este documento describe cmo las enfermeras de Ghana abordan los problemas ticos. Antecedentes: El Cdigo para Enfermeras (2006) del Consejo Internacional de Enfermeras que sirve como modelo para cdigos deontolgicos en todo el mundo, tambin reconoce el respeto por valores culturales saludables. Utilizando el Cdigo del CIE y los principios ticos universales como referencias, se realiz un estudio en 2009 para determinar cmo las enfermeras en Ghana responden a las cuestiones ticas y culturales en su prctica. Mtodos: El estudio fue cualitativo, con 200 enfermeras participantes. Los datos fueron obtenidos a travs de autocuestionarios annimos. Se utilizaron estadsticas descriptivas para analizar los datos. Resultados: Los planteamientos de las enfermeras a los problemas ticos en Ghana no siempre cumplen las expectativas del Cdigo para Enfermeras del CIE. Tambin han informado de prcticas ticas locales relacionadas con el entorno institucional y el entorno cultural del pas. Mientras que algunos valores culturales complementaban el Cdigo del CIE y los principios ticos universales, otros entraban en conflicto con ellos. Implicaciones para la enfermera: Estos datos pueden ayudar a las enfermeras a proporcionar soluciones culturalmente competentes a los dilemas ticos en su prctica. La comunicacin dinmica entre enfermeras y pacientes/clientes, estudios intencionales de creencias culturales locales y el desarrollo de la educacin tica mejorarn la conformidad entre los estndares ticos universales y los valores culturales locales. Palabras clave: Cdigo de tica, Cultura, Decisiones ticas, Ejercicio de la Enfermera, Ghana
Introduccin
Muchos autores han debatido la cuestin de si los principios ticos deberan ser universales a travs de entornos y grupos culturales, o estar en relacin con un entorno o cultura (Brink 1989; Ijsselmuiden y Faden 1992; Ltzen 1997). En opinin de los autores de este trabajo, la prctica de enfermera en el mbito internacional debe cumplir con estndares ticos internacionales para promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento (International Council of Nurses 2006). Al mismo tiempo, dicha prctica debe reconocer las normas ticas relacionadas con el entorno institucional y el entorno cultural en el que la prctica se lleva a cabo (Mill y Ogilvie 2002).
Direccin para correspondencia: Dr Noble Donkor, Canadian University College, 5514 College Avenue, Lacombe, Alberta, Canada T4L 2E5; Tel: 403-782-3381 Ext. 4186; Fax: 866-928-9504; E-mail: ndonkor@cauc.ca.
Los valores culturales se refieren a ideales perdurables o sistemas de creencias que comprometen a una persona o a una sociedad (Ludwick y Silva, 2000). Por ejemplo, por una parte, los valores de la prctica de enfermera en Norteamrica han incorporado los valores de la cultura norteamericana, con su nfasis en la autosuficiencia y el individualismo (Davis1999). Por otra parte, muchas culturas africanas se basan en el sistema de una familia extendida (es decir, la lealtad de una persona a un grupo sobrepasa los derechos de la persona) en vez de en el individualismo. En estas culturas colectivistas, las decisiones sanitarias, por lo general, no son tomadas por la persona, sino por la familia. Por ello es importante estar bien informados sobre las tradiciones culturales locales y ser capaces de debatir cuestiones ticas contenciosas. Por otro lado, reflexionar sobre cmo estndares ticos universales y valores culturales se complementan o entran en conflicto en la cultura en la cual uno practica, recibe educacin o realiza investigacin es un requisito para la reflexin tica.
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Antecedentes
Las enfermeras en Ghana trabajan en circunstancias muy difciles (Talley 2006). Siempre estn siendo llamadas para tratar a un nmero creciente de personas enfermas y pacientes con heridas graves (Asigri 2009). A menudo deben atender sin el equipo y los recursos ptimos (Health Sector Support Office (HSSO) of Ghana 2001). A nivel mundial, con el aumento gradual en el nivel de vida, el conocimiento sobre los derechos de los pacientes y una poblacin altamente educada, a las enfermeras se les recuerda constantemente que hagan su trabajo cumpliendo las normas ticas internacionales. En Ghana, algunas de las prcticas culturales y las creencias predominantes en el pas contribuyen a dilemas ticos para las enfermeras. En el verano de 2009, el Departamento de Enfermera de la Universidad Valley View de Accra, Ghana, organiz una conferencia internacional de enfermera, dirigida por un equipo de expertos sanitarios de los EE.UU. y Canad. El tema, Enfermera en el siglo XXI: nuevos planteamientos para mejorar los resultados, se orient para dotar a enfermeras y a educadores sanitarios con los conocimientos y las habilidades modernos en atencin sanitaria. Durante varias sesiones de pretalleres sobre tica de enfermera, los autores, dos educadores sanitarios (un ghans que ensea a estudiantes de premedicina y preenfermera en Canad, y otro americano que ensea a estudiantes de enfermera en Ghana), encuestaron a enfermeras ghanesas para averiguar cmo reflejan la tica en su prctica y responden a cuestiones ticas, especialmente en relacin a los cdigos del CIE para enfermeras y a los cinco principios ticos de no maleficencia, beneficencia, autonoma, justicia social y confidencialidad.
Mtodos
El propsito de este estudio fue obtener una comprensin de cmo las enfermeras ghanesas se plantean los problemas ticos. Para cumplir con este objetivo, se utiliz un diseo descriptivo cualitativo. Antes del estudio, nos aseguramos de que (1) nuestra investigacin cumpliera con el estndar tico internacional para la proteccin de participantes humanos, en particular, con respecto a la World Medical Association Declaration of Helsinki (2002), y (2) que nuestra investigacin cumpliera con las normas ticas pertinentes en el marco institucional y el entorno cultural de Ghana. El permiso para la investigacin se obtuvo del organizador de la conferencia, el Departamento de Enfermera de la Universidad Valley View. La poblacin de estudio incluy a 400 enfermeras (de diferentes entornos profesionales) de las 10 regiones de Ghana, que asistieron a la conferencia de 2009. Una muestra de conveniencia de 200 enfermeras fue seleccionada para representar a las diez regiones y especialidades. Los datos fueron recopilados a
travs de un cuestionario autoaplicable annimo, que se distribuy en el aula. Las 200 enfermeras que participaron en el estudio cumplimentaron el cuestionario, que inclua preguntas sobre dilemas ticos y la convivencia con ellos, as como informacin demogrfica (edad, funcin y puesto actual). Las preguntas sobre dilemas ticos se basaron en las cuatro secciones del Cdigo Deontolgico del CIE (Enfermeras y personas, Enfermeras y prctica, Enfermeras y profesin, y Enfermeras y compaeros de trabajo), y en los cinco principios ticos de no maleficencia, beneficencia, autonoma, justicia social y confidencialidad. Los participantes fueron informados sobre el propsito de la encuesta, el anonimato garantizado y el carcter voluntario del estudio. Despus de que las enfermeras estuvieran de acuerdo en participar, fue obtenido el consentimiento informado escrito de cada una de ellas. Se pidi a los participantes del estudio que respondieran a un cuestionario de 20 tems (ver Tabla S1), que comprendan experiencias clnicas y personales descritas por los investigadores, y otras de la bibliografa relevante (Carroll y Humphrey 1979; Dinc y Ulusoy 1998; Muyskens 1982; Thompson et al. 1988). Se pidi a los sujetos del estudio que sealaran con un crculo solo una de las tres respuestas: (1) Estoy de acuerdo; (2) Estoy indeciso; y (3) No estoy de acuerdo. Un cuestionario del estudio piloto fue adaptado para el presente estudio. Sobre las respuestas a las preguntas y a otras observaciones formuladas por el grupo piloto, aadimos, modificamos y eliminamos algunos de los dilemas ticos. El Cdigo de Enfermeras del CIE (2006), as como los cinco principios ticos de no maleficencia, beneficencia, autonoma, justicia social y confidencialidad se utilizaron para evaluar las respuestas de los encuestados. Llegamos a las respuestas esperadas de la siguiente manera: se asignaron dos puntos para las respuestas ms ticas (cuando los valores culturales complementaron el Cdigo del CIE y los principios ticos universales). Se asign un punto para las respuestas que cumplan los estndares ticos universales, pero sin tener en cuenta los valores culturales, mientras que el cero fue asignado a las respuestas que se desviaban de los principios ticos universales. Las estadsticas descriptivas (medias, distribuciones de frecuencias y porcentajes) se utilizaron para describir los datos demogrficos y respuestas de los encuestados.
Resultados
Caractersticas demogrficas y profesionales Doscientas enfermeras cumplimentaron el cuestionario, lo que supuso el 50% de los asistentes a la conferencia procedentes de todas las partes del pas. Los sujetos del estudio procedan de la plantilla de enfermera y eran enfermeras, enfermeras-matronas, enfermeras especializadas, enfermeras de salud pblica,
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auxiliares de enfermera, enfermeras de salud comunitaria, asistentes de sala, asistentes de clnica y estudiantes de enfermera. Las edades de los participantes oscilaban entre 18 y 55 aos, con una media de 30 aos. Las experiencias de la prctica de enfermera oscilaban de 2 a 30 aos, con una media de 12 aos. Dilemas ticos Los 20 dilemas ticos se muestran en la tabla complementaria (Tabla S1), donde se enumeran los porcentajes de las enfermeras que respondieron (1) estoy de acuerdo; (2) estoy indecisa; o (3) no estoy de acuerdo con cada pregunta propuesta. Una muestra de los resultados se describe a continuacin para las nueve categoras. Posteriormente, destacamos la dicotoma entre las creencias culturales en Ghana y el Cdigo Deontolgico Internacional del CIE para enfermeras. Enfermeras y personas El Sr. Boateng tuvo un diagnstico de leucemia tras las pruebas para averiguar las causas de la prdida de peso y sangrado por la nariz. l estaba muy ansioso y con frecuencia preguntaba al mdico y a la enfermera sobre su diagnstico. Ellos le ocultaron la verdad y prefirieron responderle que le haran ms pruebas, pero que no deba preocuparse. En este ejemplo se muestra el dilema entre la actitud negativa del equipo sanitario hacia el paciente al no decirle la verdad, y la creencia cultural ghanesa de que cuando a los pacientes se les habla sobre sus enfermedades graves, pueden morir ms pronto. El Cdigo del CIE establece que la responsabilidad profesional principal de la enfermera es para las personas que requieren atencin de enfermera. Debido a este cdigo y al derecho del paciente a ser informado sobre su enfermedad, la respuesta esperada era No estoy de acuerdo. La respuesta de la mayora de las enfermeras (61%) fue No estoy de acuerdo, mientras que el 31% aprob la decisin del equipo sanitario, lo que refleja una creencia cultural de que el paciente no estaba psicolgicamente preparado para aceptar la verdad. Enfermeras y prctica Se pidi a una enfermera que haba trabajado un turno de 12 horas que siguiera trabajando porque haba nuevas vctimas de accidentes para ser atendidas. La enfermera se neg y se fue a casa. Este caso es un ejemplo de lo que es bueno para la salud del paciente frente a lo que es bueno para la salud de la enfermera. El Cdigo del CIE establece, la responsabilidad profesional principal de la enfermera es para las personas que requieren atencin de enfermera, y tambin La enfermera mantiene un nivel de salud personal para que la capacidad de prestar atencin no se vea comprometida. La respuesta esperada era, Estoy indecisa/indiferente. Sin embargo, el 60% de los
encuestados no estuvo de acuerdo con la enfermera. Solo el 24% permaneci indiferente. La creencia cultural ghanesa, apodada hospitalidad ghanesa, exige sacrificios para desconocidos, enfermos y heridos, por lo que la mayora de los encuestados esperaban que la enfermera se quedara para ayudar. Enfermeras y profesin Un acaudalado hombre de negocios agredi verbalmente a una enfermera porque la enfermera haba pronunciado mal su nombre al llamarlo a la consulta del mdico. La administracin del hospital no adopt ninguna accin. El Cdigo del CIE La enfermera, actuando a travs de la organizacin profesional, participa en la creacin y el mantenimiento de condiciones laborales seguras, socialmente y econmicamente equitativas en enfermera que debera beneficiar tanto al paciente como a la enfermera. El setenta y ocho por ciento de los encuestados no estuvo de acuerdo con la inaccin de la administracin hospitalaria. El 10% y 12% que estuvieron de acuerdo y fueron indiferentes, respectivamente, al silencio de la administracin hospitalaria, puede ser debido al hecho de que culturalmente, la mayora de los ghaneses muestran respeto a los ricos y poderosos en la sociedad, aun cuando posiblemente, sea injusto. Enfermeras y colegas de trabajo Sufriendo un dolor insoportable durante una puncin lumbar inadecuada, la seorita Bannerman rog al mdico que parase. Haciendo caso omiso de la peticin de la paciente, el mdico le pidi a la enfermera que preparara una ampolla de lidocana inyectable y continu el procedimiento. Este escenario ilustra el derecho del paciente a rechazar un tratamiento, como destaca el Cdigo del CIE La enfermera toma las medidas adecuadas para salvaguardar a personas, familias y comunidades cuando su salud est en peligro por un compaero de trabajo o por cualquier otra persona. La respuesta esperada era No estoy de acuerdo. Sin embargo, solo el 52% de las enfermeras no estuvieron de acuerdo con el mdico y la enfermera. El treinta y cinco por ciento de las enfermeras aprobaron la decisin, probablemente debido a la nocin cultural no escrita entre los profesionales sanitarios ghaneses, de que se espera que el paciente sea ignorante sobre el problema de su salud, y que la curacin es necesaria; el paciente debera ser sumiso al profesional sanitario, y el paciente siempre debera cooperar. No maleficencia La enfermera Cathy fue invitada a hablar a algunos graduados de escuela secundaria. Ella les dijo a los estudiantes que no consideraran la enfermera como carrera profesional, debido a los bajos salarios y la baja moral.
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A pesar de que los salarios de las enfermeras son bajos en Ghana, y la moral de las enfermeras a veces es baja, la mayora (92%) de los encuestados no estuvieron de acuerdo con el comportamiento de la enfermera Cathy. Segn el principio tico de no maleficencia, la enfermera Cathy estaba daando las perspectivas de futuro de la profesin de enfermera. Hay una creencia cultural basada en que todos los trabajos de cuello blanco son importantes. Es posible que la enfermera Cathy cause un dao futuro a la juventud ghanesa. Beneficencia Un paciente acude a un hospital privado con heridas de bala y le suplica a la enfermera que no llame a la polica. La enfermera, que tiene compasin del paciente, no llama a la polica. El cdigo del CIE establece la responsabilidad profesional principal de la enfermera es para las personas que requieren atencin de enfermera, pero tambin, La enfermera comparte con la sociedad la responsabilidad de iniciar y de apoyar medidas para satisfacer las necesidades sanitarias y sociales de la poblacin, en particular, las de poblaciones vulnerables. El setenta y nueve por ciento de los encuestados no estuvo de acuerdo con la inaccin de la enfermera. No qued particularmente claro en este estudio de caso que el paciente fuera un ladrn armado, a pesar de que rog a la enfermera que no llamara a la polica. La creencia cultural ghanesa que podra haber influido en los encuestados es que las personas con heridas de bala son ladrones armados disparados por la polica, que han huido y son una amenaza para la sociedad, y con los que no se debe tener ningn tipo de misericordia. Autonoma Un paciente cuando ingres advirti a la enfermera que no permitiera que su familia lo visitara. Durante la hora de visita, la familia del hombre apareci en la puerta, pero la enfermera les impidi visitar al paciente. De acuerdo con el principio tico de autonoma - las personas tienen derecho a la libre determinacin, es decir, tomar decisiones sobre sus vidas sin la interferencia de los dems la respuesta esperada era Estoy de acuerdo. El setenta por ciento de las enfermeras estuvieron de acuerdo con la enfermera al no permitir que la familia del paciente le visitara. El dieciocho por ciento y el 12% no estuvieron de acuerdo o fueron indiferentes, respectivamente. Estas respuestas reflejan las fuertes creencias culturales del contexto ghans, donde las decisiones de salud no son tomadas por una persona, sino por una familia. Justicia social Una mujer joven fue diagnosticada de sfilis tras las pruebas para determinar la causa de lesiones alrededor de la zona perineal. Ella pidi al equipo sanitario que fuera confidencial. Sin
embargo, dado que la sfilis se puede transmitir a travs de relaciones sexuales, el mdico inform al marido de la paciente. Este caso ilustra el dilema tico entre mantener el derecho del paciente a la confidencialidad, por un lado y, por otro lado, el riesgo de transmitir una enfermedad (la justicia social a su marido y a otras personas, si ella no es fiel). Segn el Cdigo del CIE La enfermera mantiene la confidencialidad de toda la informacin personal y usa el criterio para compartir esta informacin, y tambin la responsabilidad profesional principal de la enfermera es para las personas que requieren atencin de enfermera. Por lo tanto, la respuesta esperada era Estoy indecisa/indiferente. Sin embargo, el 66% de las enfermeras no estuvieron de acuerdo con la decisin, mientras que el 26% aprob la decisin. Solo el 8% de las enfermeras estuvieron indecisas/indiferentes. Estas respuestas reflejan los fuertes valores culturales del contexto ghans, donde las personas con ciertos tipos de enfermedades transmisibles son altamente vulnerables a la estigmatizacin de sus familias y de sus comunidades, por lo que no se quiere que otros conozcan su condicin sanitaria. Confidencialidad El Pastor James se acerc a la enfermera Mary cuando ella abandonaba el servicio dominical y le pidi que le hablara sobre un miembro de la iglesia que estaba ingresado en su hospital. El pastor le pregunt que averiguara su diagnstico para poder rezar especficamente por el paciente. La Enfermera Mary se neg. En este ejemplo, hay un dilema entre mantener la confidencialidad del paciente y el respeto a las creencias espirituales de la persona, la familia y la comunidad. En el contexto de Ghana, la mayora de la gente puede sostener que el Pastor James tiene que conocer el diagnstico para ayudar a rezar por el paciente. Segn el Cdigo del CIE, La enfermera mantiene la confidencialidad de toda la informacin personal y usa el criterio para compartir esta informacin y tambin Al prestar atencin, la enfermera promueve un entorno en el que derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales de personas, familias y comunidades son respetados. Por lo tanto, la respuesta esperada fue Estoy de acuerdo. El noventa y dos por ciento de las enfermeras aprob la decisin.
Discusin
Nuestro objetivo con este estudio fue analizar cmo las enfermeras de Ghana responden a los dilemas ticos en el desempeo de sus funciones profesionales. Cada dilema tico en el estudio fue conceptualizado en trminos de tensiones entre el cdigo universal de tica profesional del CIE y las creencias culturales locales. Los resultados del estudio indican que los planteamientos de las enfermeras a los problemas ticos no siempre
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cumplen las expectativas del Cdigo del CIE para enfermeras y los principios ticos universales. Los planteamientos de las enfermeras a los problemas ticos son tambin informados por las prcticas ticas locales relacionadas con el entorno institucional y el entorno cultural del pas. Mientras que algunos valores culturales complementaron el Cdigo del CIE y los principios ticos universales, otros entraron en conflicto con ellos. Son estos valores en competencia que, a su vez, aumentan las tensiones ticas complejas entre los valores personales y profesionales, as como las interacciones contradictorias con pacientes y sus familias y compaeros de trabajo. Por esta razn, existe la necesidad de encontrar un equilibrio entre los valores ticos que compiten, de manera que pueda capacitar a las enfermeras para que afronten con ms xito los dilemas ticos. La aplicacin de una norma tica universal que no reconoce las creencias culturales locales nicas est abocada a crear tensiones ticas. Por otro lado, las prcticas culturales que no reconocen las normas universales tambin pueden ser problemticas, ya que las prcticas culturales pueden considerarse aceptables exclusivamente basndose en la opinin del grupo dominante. Por lo tanto, abogamos por una posicin de universalismo tico segn lo recomendado por la OMS y el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas (CIOMS) (1993), que reconocen la importancia de estar bien informado sobre tradiciones culturales locales, y debatir abiertamente los problemas ticos polmicos. Segn Oulton (2000), la funcin del Cdigo Deontolgico para enfermeras del CIE es guiar las acciones y la toma de decisiones de las enfermeras, e informar al pblico de los valores y los estndares de las enfermeras. Por lo tanto, los planteamientos de las enfermeras a los dilemas ticos donde intervengan cualquiera de las cuatro secciones del cdigo (Enfermeras y personas, Enfermeras y prctica, Enfermeras y profesin, y Enfermeras y colegas de trabajo) deberan tener un equilibrio adecuado entre su conocimiento tico profesional y su sensibilidad tica cultural. Sin embargo, en este estudio, los planteamientos de las enfermeras a los problemas ticos no siempre cumplen las expectativas del Cdigo del CIE. Los encuestados ven la importancia de los cdigos en ciertas situaciones, y en otras situaciones, las creencias culturales sesgan la manera como responden a estas cuestiones en la prctica. En este estudio, los principios ticos de no maleficencia y beneficencia fueron, en general, complementados por las creencias culturales. Sin embargo, la relevancia de los principios de autonoma, justicia social y confidencialidad no fue apoyada por los valores culturales locales. Estos resultados implican que, a pesar de que los encuestados pueden conocer el valor de los principios ticos universales, estn en gran medida influidos por los antecedentes locales de creencias culturales colectivistas. Curiosamente, Davis (1999) informa que alrededor del 70% de todas las culturas son colectivistas (es decir, la
lealtad de una persona hacia un grupo excede a los derechos de la persona) en lugar de individualistas (es decir, los derechos de la persona exceden a los del grupo). Esto apoya la generalizacin de estos resultados y aade su utilidad en relacin a la educacin, la prctica y a la investigacin en enfermera.
Limitaciones del estudio
El presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los dilemas ticos se presentaron a las enfermeras con puntuaciones de razonamiento tico. Queda por ver si los resultados seran diferentes si se pidiera a las enfermeras que relaten sus propios dilemas ticos. En segundo lugar, como el comportamiento tico, hasta cierto punto, depende de la situacin, no se sabe si el uso de dilemas ms o menos diferentes hubiera aportado conclusiones diferentes sobre la prctica tica de las enfermeras. En tercer lugar, una vez hecha la eleccin, a los encuestados se les dio la oportunidad de presentar una justificacin escrita para su respuesta. Estas limitaciones deberan alentar a los investigadores a llevar a cabo estudios empricos que incluyan a los diversos grupos tnicos con muestras ms grandes y que impliquen enfoques cualitativos.
Conclusiones, recomendaciones e implicaciones para la prctica de enfermera
La preocupacin por la competencia tica de las enfermeras es cada vez mayor. La investigacin que trata de la aplicacin de los cdigos disponibles por las enfermeras ha demostrado que tanto los conocimientos como el uso de cdigos por las enfermeras son deficientes (Gold et al. 1995; Miller et al. 1991). Estos datos tienen un valor especial para las enfermeras que atienden a pacientes en entornos culturalmente sensibles. Cmo pueden las enfermeras encontrar el equilibrio correcto entre el Cdigo Deontolgico del CIE y los valores culturales locales en su prctica? Los resultados de la investigacin cualitativa se pueden traducir en directrices para la prctica (Hinds et al. 2003; Kearney 2001). Aqu estn algunas sugerencias: (1) Las enfermeras deberan tener un dilogo dinmico con los clientes, incluyendo con aquellos que tienen valores contrarios a los cdigos de las enfermeras profesionales. Como Donnelly (2000) afirma, las cuestiones ticas se hacen ms marcadas cuando se produce una falta de comunicacin (p. 124). (2) Las enfermeras deberan estudiar los valores y las creencias culturales de las comunidades en las que trabajan desde diferentes perspectivas, p. ej. histricas, sanitarias, culturales, espirituales y religiosas. Leininger (1996) observ que la prctica de enfermera no prestaba atencin a los factores culturales y humansticos. (3) Las enfermeras deberan prestar una atencin culturalmente competente, es decir, ser conscientes de la integracin y de la interaccin de creencias y comportamientos, y adaptar
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los servicios para satisfacer las necesidades culturalmente nicas (Batancour et al. 2003). (4) Los educadores de enfermeras deberan capacitar a las enfermeras a travs de educacin continua y desarrollo profesional. La tica debera ser tejida en el plan de estudios de enfermera y presentada en un contexto sociocultural. Las enfermeras se enfrentan a muchos dilemas ticos en la prctica y toman decisiones que tienen implicaciones ticas. Se recomienda que los cdigos deontolgicos sean considerados como la piedra angular de los conocimientos ticos bsicos de las enfermeras. Al mismo tiempo, las enfermeras deberan reconocer las normas ticas relacionadas con el entorno institucional y el entorno cultural en el que ejercen.
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Agradecimientos
Queremos dar las gracias a todas las enfermeras que participaron en este estudio. Expresamos nuestro agradecimiento al Departamento de Enfermera de la Universidad Valley View de Ghana por su apoyo logstico.
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En este estudio ND particip de la concepcin y diseo, recopilacin y anlisis de datos, redaccin del manuscrito y llev a cabo revisiones crticas de contenido intelectual importante. LA particip en la recogida y en el anlisis de datos, proporcion apoyo administrativo, tcnico y material, y particip en la redaccin del manuscrito. Ambos autores han aprobado la versin final presentada para su publicacin.
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Informacin adicional de apoyo puede encontrarse en la versin online de este artculo: Tabla S1 Frecuencia de respuesta a varios dilemas ticos (%) Nota: Wiley-Blackwell no es responsable del contenido o funcionalidad de ningn material de apoyo provisto por los autores. Cualquier demanda (diferente a la falta de material) debe ser dirigida al correspondiente autor del artculo.
Educacin
Internacionalizar las escuelas universitarias de enfermera en Sudfrica a travs de una Comunidad de Prctica
L.R. Uys1 RN, RM, D Soc Sc, FASSA y L. Middleton2 RN, RM, PhD
1 Catedrtica de Enfermera, Escuela de Enfermera, 2 Asistente de Direccin para la Administracin de Posgrado, Facultad de Ciencias Sanitarias, Universidad de KwaZulu-Natal, Sudfrica
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 115-122, March 2011: Internationalising university schools of nursing in South Africa through a Community of Practice.
UYS L. R. & MIDDLETON L. (2011) Internacionalizar las escuelas universitarias de enfermera en Sudfrica a travs de una Comunidad de Prctica. International Nursing Review 58, 126-133. Introduccin: Las experiencias internacionales de enfermera en educacin superior, tradicionalmente han permitido y siguen permitiendo a las enfermeras apreciar la riqueza del mosaico de enfermera y las realidades de la enfermera en muchos contextos culturales diferentes. Este artculo describe un estudio de caso de Colaboracin para la Educacin Superior de Enfermeras y de Matronas en frica en relacin a su xito al internacionalizar las escuelas de enfermera participantes. Antecedentes: Diferentes tipos de contacto internacional han dado lugar a un modelo limitado de internacionalizacin en las universidades del sur de frica, que a menudo posicionan a los acadmicos africanos en una posicin secundaria o dependiente. Las oportunidades para asociaciones internacionales verdaderamente iguales han sido limitadas. Mtodos: Se llev a cabo un anlisis cualitativo de las opiniones de los participantes del consorcio de universidades basado en el marco conceptual de las comunidades de prctica. Resultados: Ha quedado establecida una comunidad de prctica eficaz, centrada en el principal mbito de conocimientos de la enfermera y de la enfermera obsttrica en frica, compartiendo la percepcin de que su trabajo era de empoderamiento y de colaboracin. La comunidad haba establecido sus propias formas de trabajo y articulado beneficios institucionales e individuales importantes. Palabras clave: Colaboracin, Educacin de Posgrado, Enfermera Especializada, Globalizacin, Internacionalizacin, Pases en Desarrollo
Introduccin
Las experiencias internacionales de enfermera en educacin superior, tradicionalmente han permitido y siguen permitiendo a las enfermeras apreciar la riqueza del mosaico de enfermera y las realidades de la enfermera en muchos contextos culturales diferentes (Herberg 2010 p. 1), con ventajas adicionales para anfitriones e invitados. Estas incluyen oportunidades para alcanzar objetivos culturalmente relacionados con la educacin en enfermera, para desarrollar una apreciacin compaDireccin para correspondencia: Dr Leana Uys, School of Nursing, University of KwaZulu-Natal, Durban 4041, South Africa; Tel 27-31-260-1421; 27-82825-1651; Fax 27-31-260-1543; E-mail: uys@ukzn.ac.za.
rativa y crtica de los efectos de las polticas sociales, econmicas y sanitarias en la salud pblica y en los sistemas sanitarios, y en muchos casos, motivar al personal de enfermera a colaborar con el desarrollo de una profesin de enfermera sensible localmente y que reaccione con entusiasmo mundialmente (Duffy et al. 2005; Hagen et al 2009). En el contexto africano, el plan de accin de 2006 de la Unin Africana (2006) (UA) para el segundo decenio (20062015), establece la completa revitalizacin de la educacin superior en frica como su cuarto objetivo (2006, p. 8). Una de las estrategias para lograr este objetivo se articula directamente con la internacionalizacin: crear asociaciones entre instituciones y organizaciones africanas y entre el Sur y el Norte.
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Escuelas de enfermera en Sudfrica
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Sin embargo, se han identificado problemas en la bibliografa en torno a proyectos internacionales de educacin superior, especialmente en proyectos internacionales que implican relaciones Norte-Sur, donde las historias coloniales y los desequilibrios actuales juegan un papel importante. El terreno en el que se aprueba la relacin entre la internacionalizacin de la educacin superior de enfermera y la globalizacin de la fuerza laboral en enfermera en pases pobres y ricos es complejo y poltico (Allen y Ogilvie 2004; Baumann y Blythe 2008; Hagen et al. 2009; Huston y Percival 2009). Varias organizaciones internacionales de enfermera han abogado por un modelo de alianzas de compromiso, que se cree que es capaz de corregir los desequilibrios de estas formas coloniales y neocoloniales de internacionalizacin, basado en los principios de respeto cultural, reciprocidad, adecuacin contextual, equidad y justicia social (Allen y Ogilvie 2004; Huston y Percival 2009; Mogobe et al. 2009). Este artculo describe un estudio de caso de la Colaboracin para la Educacin Superior de Enfermeras y Matronas en frica (CESEMA) en relacin a su xito en la internacionalizacin de las escuelas de enfermera participantes.
Antecedentes del proyecto CESEMA

Internacionalizacin en frica El concepto de la internacionalizacin de universidades se ha convertido en una tendencia importante en la educacin superior en frica, estimulado por la presin de responder a las dinmicas, sociales, econmicas, tecnolgicas y polticas globales de los ltimos tiempos (Altbach 2002; Naifang 2003). La internacionalizacin fue definida por Ellingboe (1998, p. 199) como el proceso de integrar una perspectiva internacional en un sistema de colegio o de universidad. Se trata de una visin de liderazgo actual, orientada al futuro, multidimensional, interdisciplinaria, que implica a muchos interesados que trabajan para cambiar la dinmica interna de una institucin para responder y para adaptarse adecuadamente a un entorno externo cada vez ms diverso, planteado a nivel mundial y siempre cambiante. El proceso de internacionalizacin de las universidades en Sudfrica y en Botsuana se produce de muchas maneras diferentes. En primera instancia, muchos profesores y estudiantes vienen de pases desarrollados a las universidades de frica con el fin de hacer una investigacin, ensear o prestar asistencia para el desarrollo (Said 2007). Los investigadores de los pases desarrollados con frecuencia traen financiacin para investigacin, que los posiciona como invitados poderosos. Sin embargo, estas colaboraciones de investigacin han jugado un papel importante en la financiacin de la investigacin en las instituciones de educacin superior de Sudfrica. Por ejemplo, Abdool Karim (2007) inform en 2007 que solo el 15% de la
financiacin para investigacin en su universidad provena del interior del pas. En segundo lugar, los estudiantes de otros pases africanos siempre han formado parte del cuerpo estudiantil de las universidades de pases del sur de frica. Por ejemplo, de los 50 257 estudiantes extranjeros que estudiaban en Sudfrica en 2005, el 70% proceda de pases de la Comunidad Sudafricana de Desarrollo, mientras que el 14% proceda del resto de frica (Mulumba et al. 2008). Un nmero creciente de estudiantes de los pases desarrollados tambin vienen a universidades de Sudfrica para conocer una cultura o un sistema de educacin o prctica diferentes. Segn Mulumba et al. (2008) el nmero de estudiantes extranjeros en Sudfrica aument de 14 124 en 1995 a 50 257 en 2005. A menudo, los profesores africanos han terminado sus estudios de posgrado en instituciones de educacin superior de sus pases colonizadores o en los EE.UU. debido a la escasez de programas de posgrado en sus propios pases. Una tercera va comn de internacionalizar las universidades africanas es a travs de la contribucin de examinadores y de moderadores internacionales externos para exmenes escritos, exmenes prcticos y tesinas o tesis de investigacin (Said 2007). Por ltimo, muchas universidades africanas tienen un sistema de ao sabtico, en el que los acadmicos son animados a visitar universidades de otras partes del mundo. En Sudfrica, por ejemplo, la necesidad de un ao sabtico ha estado tradicionalmente vinculada con nuestra posicin fsica en el extremo sur de frica, lo que exige visitas peridicas a las sedes del conocimiento en el mundo desarrollado (Sehoole 2006). Cuando los acadmicos visitan las universidades en el mundo desarrollado, el contacto queda limitado, a menudo, a unos pocos das o semanas, a veces vinculados a programas de educacin formal o informal, donde los acadmicos africanos vuelven al rol de estudiante (Said 2007). Hasta el momento, el contacto internacional ha llevado a un patrn limitado de internacionalizacin en las universidades del sur de frica, con los acadmicos africanos en una posicin secundaria o dependiente. Las oportunidades para asociaciones internacionales verdaderamente iguales han sido limitadas. Este proyecto, por lo tanto, enriquece la experiencia de internacionalizacin de las universidades africanas e implica alianzas SurSur a largo plazo. El proyecto CESEMA En 2002, Sigma Theta Tau una gran seccin de Sigma Theta Tau Internacional- inici un proyecto para ayudar a las universidades de pases africanos sin posibilidad de formacin de enfermera de posgrado para poner en marcha programas de mster clnicos. El proyecto CESEMA se previ inicialmente para Kenia y Tanzania. Un consorcio de seis universidades con experiencia en oferta de programas a nivel de mster acord
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L. R. Uys y L. Middleton
Tabla 1. Universidades de acogida, socios del consorcio y descripcin del programa de mster Pas Kenia Tanzania Repblica Democrtica del Congo Mozambique Ruanda Universidades Universidad Moi (Eldoret) Universidad del Este de frica (Barraton) Universidad Muhimbili (Dar-es-Salaam) Instituto Superior de Tcnicas Mdicas de Lubumbashi Instituto Superior de Ciencias de la Salud Instituto Sanitario de Kigali Socio principal Universidad de Pretoria Universidad de North West Universidad KwaZulu-Natal Universidad del Estado Libre Universidad de Witwatersrand Universidad de Botsuana Espcializacin Salud materna e infantil Salud comunitaria 1. Atencin crtica y trauma 2. Salud mental Salud materna e infantil 1. Atencin crtica y trauma 2. Obstetricia y enfermera neonatal Atencin crtica y trauma
colaborar para facilitar el desarrollo de un grado de mster clnico en cada universidad, con una licenciatura en enfermera para los universitarios que solicitaban asistir. Cada universidad del consorcio se convirti en el socio principal de una universidad de acogida. El consorcio trabaj con la universidad de destino para desarrollar un plan de estudios de mster, y la universidad de destino, a continuacin, obtuvo la aprobacin necesaria y seleccion al primer grupo de estudiantes. El consorcio colabor en la imparticin de todos los mdulos de las universidades de acogida en un bloque y un sistema de seguimiento, con profesores locales enseando conjuntamente para garantizar la sostenibilidad. En la mayora de las universidades, tambin se supervisaron los proyectos de investigacin de los estudiantes, principalmente a travs de Internet. La Fundacin Ford y el Banco Africano de Desarrollo prestaron financiacin externa al proyecto. La Tabla 1 muestra las universidades implicadas y los programas ofrecidos en cada una. Aunque en las entrevistas participaron solo universidades de acogida de frica Oriental, de la Repblica Democrtica del Congo y de Ruanda, las otras aparecen como principales socias que participaron en todo el proceso desde el principio. Todos los miembros del consorcio, segn su disponibilidad y experiencia, compartieron el desarrollo de mdulos y el plan de estudios, enseanza, supervisin y evaluacin de la investigacin. El proyecto est ahora en su octavo ao de existencia.
1 Cmo consideran los miembros de las universidades participantes el significado del trabajo que han realizado? 2 Cmo definen los miembros de las universidades participantes la prctica en la que han participado? y cmo consideran los conocimientos que han desarrollado? 3 Cul es el papel de los miembros de las universidades participantes en trminos de crear una cultura de comunidad dentro de la relacin de colaboracin entre universidades? 4 El proyecto cambia la forma en que los miembros de las universidades participantes se ven a s mismos, es decir, dentro de un contexto global? Marco terico Lave y Wenger (1991) desarrollaron el concepto de comunidades de prctica en el contexto de cmo aprenden los adultos dentro de las organizaciones (1991). Ellos ven las comunidades de prctica como grupos de individuos con un inters comn que se relacionan voluntariamente entre s para el intercambio de conocimientos sobre un mbito especfico de prctica en la que estn implicados de forma permanente. Aunque estos autores describen las comunidades de prctica que estudiaron como informales y de flujo libre, y si bien sealaron que todos somos parte de muchas de estas comunidades, las organizaciones han asimilado este concepto como una forma de mejorar la prestacin de servicios. De acuerdo con Wenger (1998), las personas son seres sociales que aprenden a travs de la participacin social. Aprenden las prcticas de las comunidades sociales comprometidas en la tarea y en la construccin de una identidad para s mismos en relacin a estas comunidades. Los cuatro componentes centrales son el significado, la prctica, la comunidad y la identidad. El significado es descrito como una manera de hablar de la propia capacidad para experimentar el mundo del trabajo como algo significativo y por lo tanto de interpretacin de la experiencia laboral. La prctica es considerada como una forma de trabajar en un mbito especfico para compartir, por lo que el grupo desarrolla recursos, marcos y perspectivas. La comunidad se entiende como una manera de hablar con
Descripcin del estudio

El objetivo El objetivo de este estudio es analizar si una asociacin internacional, desarrollada en torno a un modelo asociativo de comunidad de prctica puede contribuir a la comprensin de la internacionalizacin como un proceso simtrico de participacin en enseanza/aprendizaje y en la educacin en enfermera. El estudio intenta responder las siguientes preguntas en la bsqueda de este objetivo:
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compaeros de trabajo sobre conocimientos de mbitos comunes que permiten mejorar el rendimiento de todos y que son reconocidos como competencia. La identidad es una forma de ver como uno cambia mediante la participacin en la comunidad (Wenger 1998). El aprendizaje, por tanto, no es un acontecimiento aislado, sino un proceso socialmente integrado y dependiente de una prctica y procesos compartidos, que permiten al grupo buscar el significado y una nueva identidad. Metodologa Se utiliz un diseo de estudio de caso nico para investigar la internacionalizacin de las nueve universidades que participaron en un proyecto de cooperacin internacional en el sptimo ao del proyecto CESEMA. Los profesores de enfermera del consorcio de seis universidades del Sur de frica (cinco de Sudfrica y uno de Botsuana) que fueron a frica Oriental para ensear o dirigir, o eran directores de escuelas de las universidades del consorcio todos formaban la comunidad de prctica y fueron seleccionados deliberadamente para las entrevistas. La recopilacin de datos se inici con una entrevista de grupo realizada tras una reunin del Comit Directivo del proyecto CESEMA, en la que participaron ocho acadmicos. Esto se complement con tres entrevistas individuales con participantes importantes que estaban ausentes en esa reunin y dos cuestionarios por correo electrnico a personas que no pudieron ser entrevistadas. Todas las entrevistas y cuestionarios tenan cinco preguntas abiertas a continuacin del contenido de las preguntas de investigacin. Las entrevistas fueron transcritas y analizadas utilizando las cuatro preguntas de investigacin como un marco de anlisis, permitiendo al mismo tiempo que surgieran otros temas. Se obtuvo la aprobacin tica del comit de tica de la Universidad KwaZulu-Natal (FECHSC 004/08). La autorizacin del consorcio de Escuelas de Enfermera se obtuvo a travs del Comit Directivo del proyecto CESEMA, donde todos los directores de las escuelas eran miembros. Resultados Los resultados se describen en trminos de las cuatro preguntas de investigacin y los temas identificados en cada una. Las citas directas se clasifican como E para las entrevistas, C para los cuestionarios de correo electrnico y G para la entrevista de grupo. El significado de las tareas realizadas en el proyecto Surgieron dos temas con respecto a las opiniones de los participantes sobre el significado de su trabajo dentro del proyecto. El primero se interpret como el empoderamiento y/o la facilita-
cin de los colegas de las Universidades de acogida a alcanzar sus propias metas de desarrollo, as como tener una mayor conciencia global de la enfermera comunitaria y de la participacin del pblico en la atencin y liderazgo eficaz. El segundo tema fue la naturaleza regional de la colaboracin por toda frica, facilitando por colaboraciones de redes de enfermera. Permitir a nuestros colegas de otros pases hacer lo que ellos son capaces de hacer y estn dispuestos a hacer (G) Un proyecto para ayudar a los dems, pero tambin aadiendo beneficios a nuestros propios proyectos (E: 2) La palabra mejora de la calidad viene a la mente. Esto mejorar la calidad del liderazgo, de la atencin al paciente y de la participacin de la comunidad. (G) La primera cita ilustra uno de los dilemas de los participantes en la definicin de su proyecto: si bien no quisieron imponer o considerar a sus colegas de las universidades de acogida como menos capaces, consideraron su propia asistencia como fundamental. Este dilema fue resuelto en algunos casos por la definicin del proceso de empoderamiento como de dos vas entre el anfitrin y los socios del consorcio, como se ilustra en la segunda cita. Ms que fomentar la capacidad, me gustara ver esto como un intercambio Sur a Sur. (E: 2) La cuestin del compromiso, sin el pago de sueldos, todos estaban comprometidos a hacerlo (G) La razn es compartir, no ganar dinero (G) En realidad, hemos desarrollado una red interactiva de enfermera (G) Veo esto como servicio a la comunidad a pesar de que no sea en Sudfrica. Lo estamos haciendo en los dems pases africanos. Estamos logrando esta responsabilidad, esta meta El privilegio para frica es hacerlo por nosotros mismos (I: 3) Los participantes vean claramente que el espritu del proyecto era esencialmente sobre la creacin de una red de acadmicos africanos trabajando para la enfermera acadmica en frica. Se caracteriz por un fuerte espritu de voluntariado, y no por uno materialista. El dilema sealado en el tema de empoderamiento es hasta cierto punto visible en este tema por la forma en la que se interpreta el proyecto como el aumento de la capacidad y un intercambio que es ms que un aumento de capacidad, resolviendo as el dilema capaz menos capaz. Definir prcticas y conocimientos Cuatro temas se pueden identificar en las respuestas a la pregunta sobre prcticas y conocimientos. El primero es la caracterstica del proceso que el grupo sigui en el proyecto y esto se Colaborar Empoderar
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tratara con ms detalle en la tercera pregunta de investigacin. Los otros tres temas son el conocimiento de frica y concretamente sobre la enfermera en frica, que fue creado dentro del proyecto, el conocimiento de la internacionalizacin y la actitud de respeto. Conocimiento de la enfermera y obstetricia en frica Los que vienen a frica tienen un cierto conocimiento de su situacin. Nosotros no entendemos todo, pero tenemos un mejor conocimiento que los que vienen de pases desarrollados (G) Saber lo que est pasando abri mi mente en relacin a la disciplina en todo el continente (G) Ves el pas desde una perspectiva diferente. Tenemos una nueva visin de frica Conoces a la gente en las calles. No se trata solo del aeropuerto (G) He aprendido que es una de esas cosas que te abren tu corazn (G) Si bien los participantes consideraban que ya compartan conocimientos y experiencias con sus colegas de otros pases africanos (reflejado en la cita 1), crean que su conocimiento de frica creci durante el proyecto. Este conocimiento no se limita a la asistencia sanitaria o de enfermera (cita 2), sino que incluye conocer a la gente (cita 3). La cita 4 es de un participante que estaba en Eldoret, cuando se desat la violencia poselectoral, y su empata con la gente de Kenia era cualitativamente diferente, incluso de la de otros participantes en el proyecto. Tengo mucha gratitud para el pueblo de Kenia por la forma en que realmente nos acept como parte del equipo (I: 3) Los estudiantes persisten en su trabajo a pesar de muchos problemas. Los estudiantes sudafricanos parecen estar acostumbrados a esto (oportunidades) y estos estudiantes ya estn actuando con todo lo que reciben (E: 2) Tambin tengo el mayor respeto y admiracin por las enfermeras y matronas jefes con las que he tenido la oportunidad de trabajar y aprender (E: 3) Los participantes manifestaron un respeto importante para el personal y los estudiantes en las universidades de acogida, as como para los servicios sanitarios donde aprendieron. La motivacin y el empuje, las ganas de caminar la milla extra fue articulado en varias ocasiones en informes despus de las sesiones de enseanza. Algunos de los participantes contrastaron directamente esta actitud con la de sus propios pases, donde las actitudes eran a menudo obstructivas y era difcil que los estudiantes trabajaran duro. Proyectos internacionales Hemos hecho cosas juntos. No hicimos las normas; hemos desarrollado normas para este tipo de trabajo (G) Se nos ha preparado como estudiantes internacionales (G) Respeto
El hecho de que en realidad se podra interactuar con un nivel superior, por ejemplo, el Ministro de Sanidad y personal de la Organizacin Mundial de la Salud fue para m una experiencia enriquecedora (I: 1) En el futuro, definitivamente, me gustara ser capaz de prepararme ms a propsito y sentirme ms competente (E: 1) Los participantes describieron un proceso mediante el cual aprendieron a trabajar a nivel internacional. Esta preparacin incluye el trabajo conjunto en proyectos, interactuando con los principales interesados y formndose para la participacin internacional. El aprendizaje tambin ha mejorado el entorno de su propia universidad para los estudiantes internacionales (ver tambin el tema cambios en la Universidad ms adelante en el debate). Los estudiantes - eran tan diversos y fue realmente un reto (G) La importancia del conocimiento contextual (E: 1) Sobre todo entender las condiciones de tutora difciles, como los recursos limitados (E: 1) Algunos de los participantes indicaron que aprendieron especficamente sobre la diversidad en el proceso de enseanza-aprendizaje y sobre cmo responder a los retos de esta diversidad en el contexto del aula. Crear una comunidad de prctica entre el consorcio de escuelas universitarias de enfermera Dos temas fueron identificados en esta seccin. El primero responde a la pregunta de si una comunidad de prctica se desarroll efectivamente durante el proyecto, y el segundo se refiere a las caractersticas de la comunidad de prctica (CP). Este proyecto ha reunido realmente a algunas universidades de frica. En el pasado siempre fueron competitivas. Realmente nos conocimos mutuamente en un nivel diferente (I: 3) Fue un proceso que faculta. Por nuestra cuenta no seramos capaces de hacer esto, pero esto realmente era una forma de hacerlo. Tener una relacin con los dems - una colaboracin positiva (G) Hemos aprendido de otros miembros del consorcio, as como de los socios africanos (E: 2) Funcionamos como un equipo. Tenemos conexiones en este momento. Como persona puedo no ser competente, pero como equipo me siento muy confiado en como hacer las cosas. La completa colaboracin me hace sentir seguro (G) Cuando empezamos a desarrollar el plan de estudios, tenamos que implicar a otros, por lo que al final no s si es mi mdulo o el mdulo de la universidad X, pero es de todo el mundo. As que se trata de una verdadera colaboracin (G) Los entrevistados hablaron repetidamente de aprender unos de otros y de la relacin entre el consorcio de universidades La comunidad de prctica Ensear y aprender
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cambiando de competitivo a de colaboracin. Ellos extraen claramente habilidades y conocimientos de todo el grupo, dependen unos de otros para el trabajo y consideran el producto de la colaboracin como una propiedad conjunta. Las personas (Escuelas Universitarias de Enfermera) tuvieron la oportunidad de unirse o no y creo que los que decidieron unirse se han beneficiado realmente de este trabajo conjunto (I: 3) Realizamos un viaje, y para nosotros fue fundamental asegurar el compromiso. Tambin supuso mucho estrs para las personas implicadas (I: 3) Haba muchas cosas que no se queran asumir, pero todos estn implicados (G) En este proyecto, realmente puedes ver el producto al final (G) Es malo (el trabajo del proyecto adicional) aumentar la carga de trabajo que est llevando todo el mundo. La gente teme no estar adecuadamente pagada o relevada de sus responsabilidades actuales para este trabajo (I: 1) La supervisin por correo electrnico realmente tiene sus propios retos y no estoy seguro de que haya sido un xito (I: 3) Los encuestados identificaron una serie de caractersticas en su descripcin del proyecto. La mayora de estas parecen ser los factores, que pensaban que hicieron una diferencia significativa en el proceso y que contribuyeron a su xito (la invitacin transparente para participar, inclusive el viaje que dio inicio al proyecto, el liderazgo, las metas claras y el espritu de colaboracin). Se identificaron dos "problemas" a saber, la elevada carga de trabajo que el proyecto generaba y la dificultad en la supervisin de la investigacin a travs de Internet. Cambios como resultado del proyecto Los cambios descritos se produjeron tanto para Escuelas de Enfermera como para participantes individuales. Cambios en las universidades del consorcio Creo que el departamento tiene un mayor respeto tanto en el profesorado y desde luego en mi propia escuela (I: 1) Se ha iniciado el trabajo de base para la relacin continua porque uno puede ver de inmediato las necesidades posteriores (I: 3) Las personas (de pases vecinos) vienen aqu y opinan que hay una comprensin mucho mayor de cmo las cosas funcionan en (su) pas (I: 2) Mediante nuestros esfuerzos conjuntos de todos los socios del consorcio tambin fortalecimos nuestros propios cursos, poniendo el mejor producto posible en la mesa. Ir all tambin agreg las perspectivas y los problemas y las soluciones de otro pas y esto enriquece nuestra propia enseanza (E: 2). El personal vuelve muy positivo - todos regresan diciendo que ha sido una experiencia maravillosa, enriquecedora (I: 3) Caractersticas del proyecto
Los beneficios para los Departamentos o Escuelas de Enfermera son diversos, incluyendo un mayor estatus, establecimiento de las actuales relaciones internacionales, beneficios internos o locales, aumento de la motivacin del personal y mejora en los planes de estudios locales. Yo he crecido en estatura como experto en mi campo de especializacin. Personalmente ahora s que puedo hacer frente a situaciones ms difciles de las que pens que poda (E: 1). Este proyecto me ha animado a ser un profesor joven que tiene confianza en lo que hace. El tremendo impacto de lo que compart con los estudiantes y, posteriormente, al atender a las mujeres y bebs es muy motivador (E: 2) Me estoy haciendo ms seguro. Me preguntaron si me gustara ser consultor, si habra algn problema (I: 2) Tengo experiencia de primera mano en cuanto a proyectos de frica (I: 3) Este proyecto fue para m parte de la autorrealizacin este sentimiento de gran satisfaccin puedo decir ha hecho una diferencia. Fue mucho ms una cosa de crecimiento personal que una clase en Sudfrica (G) Tena la oportunidad de probar muchas cosas porque las clases eran pequeas y porque los estudiantes cooperaron mucho. He desarrollado mis habilidades (G) Los participantes que hablaron de beneficios personales iban desde nuevos profesores (A1 y E2), a acadmicos en mitad de su carrera (G) y directores de escuelas (I: 3). El tema ms frecuente fue el crecimiento personal y la confianza, pero se mencion especficamente el aprendizaje sobre la enseanza y el trabajo en frica. Cambios en participantes individuales
Discusin
Cuando se analizan los resultados a la luz de la definicin de una comunidad de prctica, no hay duda de que una comunidad de prctica se desarroll en el consorcio de universidades que participaron en el proyecto CESEMA. Aunque la definicin de Lave y Wenger (1991) se refiere a un grupo de personas, el consorcio tiene Escuelas/Departamentos de Enfermera como sus miembros principales. Sin embargo, tambin parece claro, a partir de las descripciones de los participantes, que los Directores de Escuelas y los acadmicos implicados son esencialmente las personas que hicieron la colaboracin. Es interesante que la participacin voluntaria de Escuelas/Departamentos de Enfermera fuera mencionada por un participante como una caracterstica del proyecto (Caractersticas, cita 1). Sin embargo, este compromiso voluntario est equilibrado por el compromiso con el proyecto, que se describe bajo el ttulo de Colaboracin como su tema central. La comunidad de prctica CESEMA se desarrolla en todo el mbito de conocimientos de enfermera y obstetricia en frica. Los dos temas adicionales de conocimientos y actitud (interna-
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cionalizacin y respeto) fortalecen el tema central y no forman un tema de competencia. La comunidad de prctica describe el significado de su propio trabajo en trminos de empoderamiento y colaboracin. Una vez ms, ambos temas se apoyan fuertemente uno a otro y el dominio del conocimiento. Es importante sealar que los participantes consideran el carcter Sur-Sur del proyecto como un centro principal de atencin. Este tipo de colaboracin aborda una de las crticas a la internacionalizacin, en la que no se apoya el dominio de las principales naciones industriales (Altbach 2002). Los participantes describen la forma de trabajar de la comunidad y las propias normas que fueron desarrolladas por el grupo, as como los beneficios producidos. Tambin consideran a la comunidad como no solo fortalecida en su propio desempeo, sino como esencial para el xito. Esto no significa, sin embargo, que no hayan sido personalmente empoderados por su pertenencia a la comunidad. Se mencionan muchos beneficios, la mayora de los cuales se refieren al crecimiento personal, profesional e institucional, y suenan con aquellos descritos en la bibliografa (Altbach 2002; Duffy et al. 2005; Hagen et al. 2009; Knigth 2003; Naifang 2003). Los encuestados tambin identificaron por lo menos algunos de los problemas encontrados, tales como la carga de trabajo que el proyecto cre y la dificultad de supervisar la investigacin por correo electrnico. Estos parecen, sin embargo, temas de menor importancia, ya que el sentimiento de xito y logro es predominante. El proyecto CESEMA combina el mtodo de actividad de la internacionalizacin con los planteamientos de carcter distintivo de la competencia descritos por Qiang (2003). Claramente, el proyecto CESEMA ha incluido el intercambio de personal (planteamiento de actividad), ha desarrollado las habilidades y el conocimiento entre los miembros del profesorado que les permite trabajar a nivel internacional (planteamiento de competencia) y ha creado un carcter distintivo que permite la competencia internacional e intercultural. Sin embargo, dada la prominencia econmica y el desarrollo de Sudfrica en el frica subsahariana, existe el potencial no intencional de relaciones asimtricas de poder dentro de comunidades de prctica SurSur, con los socios de acogida en vez de sociedades conceptualizadas como sitios de desarrollo. Este efecto potencial quiz sea fijado, como este estudio de caso, por la competencia mutua y los planteamientos de carcter distintivo. La comunidad de prctica CESEMA proporciona un modelo, no solo para la internacionalizacin de las escuelas y de los departamentos de enfermera en las universidades africanas, sino tambin para mejorar la calidad de la educacin en esas instituciones. El documento sobre educacin superior de la Nueva Alianza para el Desarrollo de frica (NEPAD 2003) insiste en que: La experiencia internacional ha demostrado un enorme potencial para la colaboracin entre muchos pases (incluidas regiones) en
el intercambio de conocimientos, equipos costosos, intercambio de personal y estudiantes, colaboracin en la investigacin, etc. Estos consorcios podran ser tanto dentro del pas como entre pases (2003, p. 12). Los resultados de este estudio muestran que esto no es solo una opcin viable para las universidades africanas, sino que tambin puede ser sumamente exitosa. La limitacin de este estudio es que se centr en un solo lado de la asociacin, ya que no se incluyeron las experiencias de las universidades de acogida. Dado el potencial para relaciones de poder asimtricas en estas asociaciones, estos puntos de vista sern tratados en un estudio separado. Otra limitacin es que el estudio fue concebido por dos personas implicadas en el proyecto, aunque un trabajador de campo externo realiz la mayor parte de las entrevistas. Esto podra haber sesgado los resultados en una direccin positiva.
Conclusin
Cuando las universidades consideren la posibilidad de participar en proyectos internacionales, la cuestin y nosotros que obtenemos de ello? se pregunta a menudo. En el proyecto CESEMA, el consorcio de las universidades no se benefici directamente ni de las becas que reciben los estudiantes ni de los subsidios ni de fondos adicionales para su propio funcionamiento. La larga lista de beneficios individuales y departamentales hace, por ahora, que sea importante apoyar el principio de que tales proyectos internacionales podran tener beneficios significativamente ms intangibles. El modelo de formacin de una comunidad de prctica en las universidades parece ser una opcin viable para la internacionalizacin de la educacin en enfermera en las universidades de frica y tambin pueden desempear un papel en la revitalizacin de las universidades africanas.
Agradecimientos
Se reconoce con agradecimiento la contribucin financiera al proyecto CESEMA de la Fundacin Ford y del Banco Africano de Desarrollo, as como la labor de la trabajadora de campo, la Sra. Joanne Naidoo y los participantes que ofrecieron su tiempo.

Concepcin y diseo Recopilacin y anlisis Redaccin del artculo Aprobacin definitiva Apoyo administrativo y tcnico 90 70 70 50 80
Leana Uys (%)
10 30 30 50 20
Lyn Middleton (%)
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Referencias
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Experiencias de la vida laboral de las enfermeras
Experiencias vividas por enfermeras educadas internacionalmente en hospitales de Estados Unidos de Amrica
M.M. Jose RN, MSN, PhD
Profesora titular, Escuela de Enfermera, Universidad de Texas, Rama Mdica, Galveston, Texas, EE.UU Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 123-129, March 2011: Lived experiences of internationally educated nurses in hospitals in the United States of America.
JOSE M. M. (2011) Experiencias vividas por enfermeras educadas internacionalmente en hospitales de Estados Unidos de Amrica. International Nursing Review 58, 134140. Objetivo: El objetivo general de este estudio era suscitar y describir las experiencias vividas por las enfermeras educadas internacionalmente (EEI) que trabajan en un centro mdico multihospitalario urbano en los EE.UU. Antecedentes: Desde la Segunda Guerra Mundial, las agencias de atencin sanitaria de los EE.UU. han abordado la escasez de enfermeras mediante la contratacin de EEI. Mientras que otros pases han producido resultados importantes de investigacin sobre sus EEI, mucha menos investigacin sobre EEI se ha realizado en los EE.UU. Los resultados de los limitados estudios realizados en los EE.UU. indican que se necesitan agregar ms investigaciones e informes de primera mano sobre las experiencias vividas. Mtodos: Utilizando un diseo fenomenolgico de estudio de prctica y los principios de anlisis de datos de Giorgi, se recopilaron y se estudiaron por temas las descripciones de las entrevistas guiadas de 20 EEI inmigrantes recientes que haban emigrado de Filipinas, Nigeria e India a los EE.UU. Resultados y discusin: Seis temas que surgieron de las historias de EEI describen en conjunto una trayectoria de experiencias vividas que las EEI encontraron durante sus adaptaciones a la vida y al trabajo en los EE.UU. Los temas emergentes fueron sueos de una vida mejor, un viaje difcil, una realidad impactante, superar los retos, sentirse y hacerlo mejor y preparada para ayudar a los dems. Los resultados del estudio son similares a los estudios realizados en otros pases y ponen de relieve las necesidades de las EEI. Conclusin: Los resultados del estudio proporcionan importantes apreciaciones de primera mano desde la perspectiva subjetiva de las EEI en hospitales de los EE.UU. y orientarn sobre la contratacin y la retencin de una fuerza laboral de enfermera diversa. Los resultados enriquecern los programas de orientacin y la transicin para las EEI, as como fortalecern la cohesin de una fuerza laboral de enfermera diversa en los EE.UU. Palabras clave: Aculturacin, Enfermeras Educadas Internacionalmente, EE.UU., Fenomenologa, Investigacin cualitativa, Orientacin, Transicin
Introduccin
A pesar de los cambios globales en las economas y en las leyes de inmigracin, los organismos gubernamentales (Administracin de Servicios y Recursos Sanitarios de Estados Unidos [United States Health Resources and Services Administration (USHRSA) 2004; US Bureau of Labor Statistics
Direccin para correspondencia: Mini M. Jose, School of Nursing, University of Texas Medical Branch, 301 University Boulevard, Galveston, TX 77555, USA; Tel: +1 713 471 0438; Fax: +1 281 461 0776; E-mail: mmjose@utmb.edu.
(USBLS) 2006], los expertos en enfermera (Aiken 2007; Hayne et al. 2009) y los administradores de atencin sanitaria (Carbery 2007; Mohammed 2007) sugieren que el nmero de enfermeras educadas internacionalmente (EEI) que ejercen en los EE.UU. seguir creciendo. Comprender las necesidades de estas enfermeras, mientras que se adaptan a la vida y al trabajo en los EE.UU. es importante para ellas, sus empleadores y sus pacientes (Dean 2009; Kawi y Xu 2009; Zizzo y Xu 2009). Desde la Segunda Guerra Mundial, las agencias de atencin sanitaria de los EE.UU a menudo han contratado a EEI como
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Enfermeras educadas internacionalmente en EE.UU.
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respuesta a la escasez peridica de enfermeras. Aunque los programas de educacin en enfermera en los EE.UU. han aumentado la matrcula [Aiken 2007; Buerhaus et al. 2007; National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) 2007; USBLS 2006], se espera que la escasez de enfermeras llegue a 1 000 000 en el ao 2020. El aumento de la contratacin de enfermeras extranjeras ha aumentado lgicamente el nmero de enfermeras de habla no inglesa que se han unido a la fuerza de trabajo de enfermera de los EE.UU. (NCSBN 2009). Aunque los valores fundamentales de la enfermera profesional son los mismos universalmente, la prestacin de atencin de enfermera de calidad depende de factores contextuales que incluyen un lenguaje comn, habilidades con el lenguaje y comprensin compartida (Blythe y Baumann 2009; Xu 2007). La bibliografa reciente tambin sugiere que las adaptaciones necesarias que las EEI deben realizar a las forma de vida y de trabajo americanos suponen unos factores de estrs psicolgico enormes que amenazan su salud y para muchas, pueden representar ganas de volver a sus pases de origen (Kawi y Xu 2009; Kinderman 2006; Sherman y Eggenberger 2008; Yi y Jezewski 2000). Aunque los estudios recientes sobre los desafos a los que se enfrentan las EEI se encuentran en la bibliografa internacional (Beechinor y Fitzpatrick 2008; Blythe y Baumann 2009; Brunero et al .2008; Francis et al. 2008; Kolawole 2009; Palese et al. 2008;) pocos se han realizado en los EE.UU. (McGillis Hall et al. 2009; Sherman y Eggenberger 2008; Xu et al. 2008.), donde las EEI comprenden ms del 12% del total de la fuerza de trabajo de enfermera (NCSBN 2007). El xito de la adaptacin de las EEI es importante para la atencin de calidad a los pacientes y para la estabilidad financiera de los organismos de atencin sanitaria (Beechinor y Fitzpatrick 2008; Francis et al. 2008; Kawi y Xu 2009). Este estudio tiene como objetivo comprender las experiencias vividas por EEI en los EE.UU., para que se puedan desarrollar intervenciones basadas en evidencia para fomentar su adaptacin a la vida y al trabajo en los EE.UU.
maron que la negacin profesional que las EEI experimentaron exager sus sentimientos de alteridad, falta de apoyo, rareza y dificultades de comunicacin. Algunos otros estudios recientes tambin muestran que una lengua comn y la familiaridad con las costumbres son importantes para que las EEI establezcan un sentido de pertenencia. Beechinor y Fitzpatrick (2008) utilizaron (1990) la Escala de Demandas de Inmigracin de Aroian para comparar los niveles de angustia entre EEI canadienses y filipinas que trabajaban en Hawai. Los investigadores encontraron que las enfermeras de habla inglesa de Canad experimentaron mayores niveles de estrs asociado con la sensacin de sentirse extraas, encontrarse prdida, novedad y discriminacin. Los investigadores plantearon la hiptesis de que niveles ms bajos de angustia entre EEI filipinas eran explicados por su familiaridad con las costumbres y el idioma de casi un cuarto de la poblacin de Hawai. Esta revisin muestra muchos resultados importantes que contribuyen al cuerpo de conocimientos sobre las EEI en diferentes pases. Un estudio fenomenolgico con una muestra de EEI en los EE.UU. va a perfeccionar nuestros conocimientos y aadir una dimensin subjetiva para que las agencias de atencin sanitaria desarrollen y ofrezcan a las EEI programas de iniciacin o de educacin continua
Mtodos
Antecedentes e importancia
A pesar del gran porcentaje de EEI en la fuerza de trabajo de enfermera de los EE.UU., los pocos estudios sobre ellas en los EE.UU. y los resultados de los estudios realizados sobre EEI en otros pases, confirman la necesidad de estudios descriptivos ms bsicos, que proporcionen puntos de vista de sus experiencias como empleadas (Edwards y Davis 2006; Kolawole 2009, Wright 2009). Magnusdottir (2005) encontr que las EEI que trabajan en hospitales en Islandia experimentaron barreras de comunicacin y sentimientos de ser extraas. En Australia, las EEI estudiadas por Omeri y Atkins (2002) describieron estar aisladas por sus compaeros, silenciadas en el trabajo, y sentirse devaluadas como personas y profesionales de enfermera. Nivel et al. (2004) realizaron un estudio en Holanda e infor-
Los estudios fenomenolgicos dan cuenta de experiencias de primer orden que reflejan los participantes del estudio mientras responden al mismo tiempo a las preguntas abiertas planteadas por el investigador (Merleau-Ponty 1974, Thomas 2005). Desde la introduccin, la fenomenologa se ha diversificado en mltiples metodologas de investigacin. Las dos tendencias importantes de la fenomenologa tradicional incluyen la fenomenologa descriptiva fundada por Husserl y la fenomenologa interpretativa desarrollada por Heidegger. Los expertos en ciencias humanas coinciden en que la fenomenologa de la prctica (la fenomenologa contempornea), que sigue las races de la fenomenologa descriptiva, es un mtodo apropiado cuando los investigadores en las profesiones prcticas buscan comprender los fenmenos desde el punto de vista de quienes los experimentan (Munhall 2001; Van Manen, 2002). La autora utiliz el planteamiento de la fenomenologa de la prctica para suscitar y describir las expectativas, decisiones y estrategias de supervivencia del grupo de estudio, antes, durante y despus de su emigracin a los EE.UU.
Aprobacin tica
Tras la aprobacin de asuntos humanos de la Junta de Revisin Institucional (JRI) de la universidad afiliada de la investigadora, los participantes del estudio fueron seleccionados para la inves-
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M. M. Jose
tigacin. La participacin fue estrictamente voluntaria y se requiri el consentimiento informado por escrito utilizando el formulario de consentimiento aprobado de todos los que se ofrecieron voluntariamente a participar en el estudio. Los participantes fueron informados de sus derechos a la privacidad, anonimato, confidencialidad, trato justo, proteccin ante incomodidades y derecho a retirarse del estudio en cualquier momento y sin penalizacin. La inscripcin oficial en el estudio se produjo solo despus de que todas las preguntas fueron contestadas con la satisfaccin de los posibles participantes y se recibi firmado el formulario de consentimiento. Las EEI son una poblacin vulnerable, si se considera su lugar en la corriente principal de la enfermera de Amrica, debido a que son nuevos inmigrantes, minoras tnicas y completamente dependientes de sus empleadores por su estatus de inmigrantes y de vida. Teniendo en cuenta su vulnerabilidad, se adopt una atencin diligente para tratar a los posibles participantes con sensibilidad, de una forma no amenazante. Con el fin de proteger la identidad y garantizar la confidencialidad, todos los materiales de estudio fueron codificados con solo un nmero de identificacin, incluyendo cintas, transcripciones y todos los dems documentos relacionados con los participantes. Ningn nombre de los participantes fue escrito en ningn documento de estudio. Los formularios de consentimiento firmados estaban cerrados y presentados por separado de cualquier otro material de estudio que de alguna forma relacionara los datos con los participantes.
Los datos y los procedimientos de codificacin se iniciaron con la primera entrevista, porque esta estrategia proporciona orientacin y feedback para planificar las entrevistas posteriores. La inclusin en el estudio se prolong hasta que se observaron la redundancia y saturacin de datos. Cuando los temas se volvieron repetitivos y no surgieron nuevas categoras de los relatos (Lincoln y Guba 1985) de cada grupo de enfermeras filipinas, indias y nigerianas, ces la seleccin de participantes y se cerr el estudio.
Anlisis de datos
Participantes y recopilacin de datos
Una muestra intencional de EEI de Filipinas, Nigeria e India fue seleccionada para este estudio realizado en un gran centro mdico en el suroeste de los EE.UU. La decisin de seleccionar EEI de Filipinas, Nigeria e India se bas en datos publicados por la Administracin de Servicios y Recursos Sanitarios de los EE.UU. (USHRSA, 2004), que indican que las enfermeras de estos tres pases representan casi el 50% de todas las EEI que trabajan en los EE.UU. Los materiales para su seleccin fueron enviados a una lista de enfermeras registradas y publicados en las reas de descanso de las enfermeras en las unidades hospitalarias. Una vez que la recopilacin de datos estuvo en marcha, tambin se utiliz el muestreo de bola de nieve, en el que los participantes actuales remiten a participantes potenciales. La muestra final fue de 20 EEI: 8 de Filipinas, 7 de India y 5 de Nigeria como pases de origen. Para capturar las reflexiones sobre las experiencias de las EEI, sus relatos fueron recogidos durante entrevistas intensivas. En este estudio, cada participante seleccion un lugar privado para la entrevista, y las mismas preguntas abiertas se hicieron a cada participante. Todas las entrevistas duraron aproximadamente una hora y fueron grabadas en audio. Las cintas fueron transcritas por un transcriptor profesional despus de que finalizara cada entrevista.
El anlisis de datos se realiz mediante los cuatro pasos esenciales del mtodo psicolgico y fenomenolgico desarrollado por Giorgi (1985). En el primer paso del mtodo de Giorgi, la transcripcin es leer dos veces, con el fin de tener una idea general de toda la historia o reflexin presentadas por cada participante. El primer nivel de codificacin comenz en el siguiente paso, cuando la transcripcin se vuelve a leer por tercera vez y aquellos segmentos donde se ha producido una transicin de significados se identifican y se etiquetan como unidades de significado. En el tercer paso, el segundo nivel de codificacin, las unidades de significado similar se agrupan, se repliegan y se etiquetan como categoras conceptuales con un nivel de abstraccin que representa mejor las reflexiones subjetivas descritas por los participantes. En el ltimo paso del proceso de codificacin, se repliegan y se sintetizan todas las categoras conceptuales en temas que han transmitido los conocimientos compartidos sobre las experiencias de los participantes. La determinacin de las categoras y de los temas esenciales sigue siendo objeto de control y de revisin constante hasta que se completa todo el proceso de anlisis. El seguimiento de los conjuntos de datos, de los ejemplos de casos y de las abstracciones derivadas del pensamiento inductivo se realiz usando libros de cdigos. A pesar de que los participantes representaron tres pases de origen y etnias diferentes, sus experiencias como EEI fueron sorprendentemente similares y paralelas, por lo que fue posible que todos los datos fueran analizados en conjunto y no por conjuntos separados. El rigor cientfico se evalu contrastndolo con los estndares de Burns y Grove (2003), en lo referente a intensidad descriptiva, congruencia metodolgica, precisin analtica y pertinencia heurstica. La intensidad descriptiva se cumpli a lo largo del estudio utilizando las palabras de los participantes para etiquetar los temas y proporcionar ejemplos. La congruencia metodolgica fue evaluada con: rigor en la documentacin, rigor de procedimiento, rigor tico y capacidad de auditora. Un experto en investigacin cualitativa llev a cabo una auditora de la investigacin siguiendo la pista auditable de libros de cdigos para evaluar la calidad de la adaptacin entre datos y resultados analticos para determinar la precisin de los resultados. Controles de miembros o chequear nuevamente los participantes para comprobar si los resultados representan sus propias
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Tabla 1 Caractersticas demogrficas de los participantes Nacionalidad (n = 20) Sexo (H = hombre M = mujer) n=8 H=2 M=6 India Nigeria Todos los pases Total 20 n=7 n=5 H=1 M=6 H=0 M=5 H=3 M=17 20 Gama de edades en aos Media de edad en aos Estado civil (c = casado s = soltero) 1c 1s 2c 4s 1c 5c 1s 0 5c 14 c 6s 20 Nmero medio de hijos Media de aos de Media de aos de experiencia en enfermera experiencia en enfermera en su tierra natal en los Estados Unidos 7.5 5.8 4 9.2 0 8 _ 7.4 1.4 2.8 2 1.8 0 2.7 _ 2.0
Filipinas
30-32 23-42 30 26-43 0 28-44
31 32.7 30 34 0 34.4
0 0 1.5 0 0 1.2 0 2.3 1.71 0
23-44
33.2
perspectivas e informacin final de pares o la revisin de los datos y de los libros de cdigo con los pares, tambin fueron utilizados. Los expertos en contenidos examinaron el informe del estudio por la importancia prctica para la enfermera evidenciando la relevancia heurstica. Los participantes tenan edades comprendidas entre 23 y 44 aos con un promedio de 33.2 aos. La mayora eran enfermeras con experiencia profesional en sus pases de origen con un promedio de 7.4 aos de experiencia. Todos los participantes llevaban menos de 5 aos en los EE.UU. Seis de las ocho enfermeras filipinas eran solteras, mientras que todas las enfermeras nigerianas y las seis enfermeras indias estaban casadas y vivan con sus cnyuges e hijos. Los datos demogrficos se muestran en la Tabla 1. Al finalizar el anlisis de datos, surgieron seis temas como respuesta a la pregunta de investigacin, Cules son las experiencias vividas por las EEI que emigran a los EE.UU.? Los temas siguen una trayectoria de experiencias, que el grupo de estudio describi como: (1) sueos de una vida mejor, (2) un viaje difcil, (3) una realidad impactante, (4) superar los desafos, (5) sentirse y hacerlo mejor, y (6) preparadas para ayudar a los dems. Sueos de una vida mejor Sueos de una vida mejor, como tema emergi al reflexionar las EEI sobre lo que significaba para ellas lograr el objetivo de trasladarse a los EE.UU. para vivir y trabajar. Casi todas las participantes revelaron que su aparicin en la televisin y en otros medios de comunicacin en sus pases, les llev a creer que los EE.UU. era un lugar donde podran ser ricos y felices, sin luchas. Como expres una de las participantes filipinas, la televisin te hace pensar que Nueva York o California siempre son
lugares felices, con un montn de gente feliz. Otra participante seleccionada de Nigeria relat que soaba con cmo seran las cosas de fciles en los EE.UU. Ella dijo: Sabes, la idea era que al llegar a los EE.UU. lo puedes hacer todo [sin] barreras o dificultades. Un viaje difcil No pas mucho tiempo tras llegar a los EE.UU. cuando las EEI comenzaron a experimentar la realidad de trasladarse a una tierra extraa, lejos de sus seres queridos y culturas familiares; sentimientos de soledad y prdida les golpearon profundamente. Muchas hablaron de sentirse abrumadas por todo lo nuevo en la vida y en el trabajo. La participante filipina ms joven con menor nmero de aos de experiencia como enfermera, dijo: Es difcil adaptarse al sistema, vivir por tu cuenta, y no tener a la familia contigo. T tienes que hacerlo todo. La tensin de estar lejos se reflej tambin en la historia de un joven enfermero indio que expres: Acabas de llegar aqu por ti mismo sin tu propia sangre. De verdad que esto te puede romper. Navegar en el proceso de inmigracin fue descrito como largo y difcil, con una inversin considerable de tiempo y de dinero. Algunos hubieran deseado haber recibido ms ayuda de quienes les seleccionaron. Un enfermero filipino expres: El visado es realmente un problema. Pasaron cuatro aos antes de que lo tuviera en mis manos. Otras dificultades fueron resumidas por varios participantes cuando describieron lo duro que era adaptarse al idioma, a la cultura, al estilo de vida y a las nuevas maneras de vivir. Una realidad impactante Los participantes reflexionaron sobre cmo las dificultades iniciales asociadas con sus viajes se desvanecieron con el tiempo y cmo se vieron desbordados por la vida y situaciones laborales
Resultados
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M. M. Jose
nuevas. Problemas para encontrar transporte, tiendas de comestibles, templos para rezar, escuelas para los nios, y muchas otras necesidades bsicas de la vida les plante importantes desafos. Una de las participantes filipinas expres su conmocin inicial al buscar un transporte por su cuenta. Ella dijo: All en Filipinas, puedes ir al trabajo simplemente en autobuses o taxis. Aqu t ests esperando para poder comprar un coche y conducir. Las realidades impactantes en el trabajo descritas por el grupo de estudio incluyeron la importante gravedad de los pacientes, las exigencias de los pacientes, equipos de alta tecnologa y responsabilidades ampliadas de enfermera. Para las EEI que estaban acostumbradas a recibir rdenes solo por escrito de los mdicos en sus pases de origen, recibir rdenes orales y por telfono mientras ejercan en los EE.UU. fue penoso. En sus respectivos pases natales, muchas EEI vieron una mayor participacin de la familia en la atencin al paciente que en los EE.UU. Una enfermera nigeriana dijo: Pienso que si las familias estuvieran ah, mostraran amor y preocupacin por hacer las cosas para el paciente, volveran ms pronto a casa. En general, los miembros del grupo de estudio encontraron la diversidad cultural de los EE.UU. como difcil de afrontar y en ocasiones impactante. Una enfermera india, dijo, El choque cultural te golpea en este lugar donde las culturas son tan diferentes! Algunos participantes hablaron de la necesidad de educacin cultural; [La educacin] sobre esto ayuda a comprender y a no juzgar a las personas. Quienes procedan de una educacin de cultura conservadora necesitaban que se les ayudase a abrirse a otra cultura[s]. Aunque la mayora de EEI en el grupo de estudio estaban satisfechas con las tecnologas ms recientes utilizadas en sistemas de atencin sanitaria de los EE.UU., muchas contaban historias de necesitar ms tiempo, educacin y apoyo para dominar esas tecnologas. Los factores estresantes tambin vinieron de algunos compaeros que criticaron a las EEI, porque vieron las dificultades de las EEI como incompetencia en vez de inexperiencia de las EEI en relacin a los sistemas de los EE.UU. Superar los retos Las EEI se vieron a s mismas superando los retos con perseverancia, voluntad de aprender nuevas formas y con el desarrollo de redes de apoyo. Una enfermera nigeriana reflexion sobre cmo super la barrera del idioma cuando explic: Tuve que aprender a decir las cosas de manera que me entendieran. Otros participantes hablaron de mostrar sus conocimientos expertos con confianza para que sus compaeros finalmente confiaran en su capacidad de proporcionar una atencin profesional de enfermera en lugar de criticarles como incompetentes. Una enfermera filipina recogi las intenciones del grupo de estudio cuando sugiri que sus compaeros podran cambiar sus actitudes. Ella dijo: En lugar de decirme que esto lo ests
haciendo mal, [decir] vamos a hacerlo de esta manera [as] podemos corregir a la persona, y evitar que se dae su imagen. Esta leccin de la comunicacin comparti lugar con la creciente comprensin de las diferencias culturales en la comunicacin. Las EEI tambin consideraron el apoyo de los compaeros de trabajo como vital para la adaptacin y para la supervivencia en el lugar de trabajo. Una lo resumi diciendo: Tienes realmente que trabajar [muy] duro para hacerles saber que existes en la unidad, y t saber lo que ests haciendo. Sentirse y hacerlo mejor A pesar de las muchas situaciones no previstas que revolucionaron las EEI, con el paso del tiempo se superaron los retos y la mayora disfrutaba de la prctica de enfermera en los EE.UU. En las historias de la EEI, el sentirse y hacer mejor, se encontr que la adaptcin a la vida y trabajo en los EE.UU. se hizo mas fcil cuando se concentraron en la construccin de fuerza interior. Como una enfermera filipina dijo, estamos entrando bien equipadas con conocimientos y habilidades y actitudes correctas. Estos puntos fuertes, combinados con las redes de apoyo que construyeron, permiti que las EEI avanzaran con confianza y experimentaran la alegra de que sus sueos de ejercer como enfermera en los EE.UU. se fueran haciendo realidad. Como una enfermera nigeriana explic, Me encanta la profesin. Creo que los Estados Unidos es un buen lugar para que haga un mejor trabajo y ample mi educacin y mi prctica. Preparadas para ayudar a los dems El ltimo tema que surgi de los datos del grupo de estudio revel que despus de hacer algunas adaptaciones y recuperar el impulso para lograr sus sueos, las EEI se sentan preparadas y en la obligacin de ayudar a otras a evitar la ansiedad y las crisis que experimentaron. Ofrecieron sugerencias a los empleadores, a organismos de atencin sanitaria y a otras EEI sobre cmo sobrevivir a la reubicacin y adaptarse a su nuevo mundo. La mayora del grupo de estudio estuvo de acuerdo en que la orientacin y la educacin sobre la realidad son necesarias, incluso antes de la inmigracin. Segn una joven enfermera filipina, Cuando vas a venir a otro pas como los Estados Unidos, creo que realmente necesitas estar preparada psicolgica, fsica, emocional y espiritualmente. Otra enfermera reflexion sobre sus posibilidades de adaptacin exitosa y dijo: Es nuestra capacidad de adaptacin de lo que podemos estar orgullosas. Dada la propia formacin y educacin, te puedes adaptar. Al tiempo que se subraya la importancia de la preparacin para adaptarse a la diversidad cultural en los EE.UU. y a los estilos de comunicacin americanos, una de las enfermeras de ms edad quera que las EEI en el futuro conocieran que Cuando piensas en la cultura americana, tiene sentido lo que solo es normal para ellos. As pues, acabas por no prestarle aten-
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cin. No piensas en ello. Otros consejos importantes del grupo se dirigieron a suavizar las transiciones en la prctica de enfermera. Una enfermera india dijo: Necesitamos perodos de orientacin ms largos con formacin y con entrenamiento prctico para que podamos utilizar nuestros conocimientos y habilidades de enfermera en un nuevo sistema. Otras confirmaron que, adems de alargar la orientacin de enfermera, las EEI han de estar orientadas en lo referente a los sistemas sociales y costumbres de los EE.UU. y se les tiene que dar tiempo para adaptarse. Una enfermera nigeriana con varios aos de experiencia advirti, Es difcil llegar, captar la lengua y la cultura en poco tiempo. Tienes que ir despacio. Somos buenas enfermeras con mucho potencial, pero todo te abruma [al principio].
Discusin
Los hallazgos de este estudio proporcionan informes de primera mano de las experiencias vividas por EEI en los EE.UU., y los temas encontrados en este estudio verifican tanto los resultados de estudios anteriores como los que aaden nuevas perspectivas al creciente cuerpo de conocimientos de enfermera sobre las necesidades de transicin y de retencin de EEI que trabajan en hospitales de los EE.UU. Como sealaron Zizzo y Xu (2009) en su revisin sistemtica de 20 programas de transicin poscontratacin para EEI, son necesarias ms pruebas basadas en la investigacin para planear y evaluar adecuadamente los programas de EEI. En este estudio, la orientacin inadecuada fue una preocupacin predominante expresada por los participantes, porque muchos no recibieron ninguna orientacin estructurada y otros solamente unos pocos das en las unidades de pacientes con un preceptor. Sin embargo, debido a la escasez de investigacin sobre EEI en los EE.UU., existe la posibilidad de que los hospitales no pudieran identificar los resultados de aprendizaje y ofrecer el contenido adecuado para las necesidades de las nuevas EEI. Las preocupaciones por el contenido y por la duracin de los programas de orientacin en los EE.UU. mencionadas por las EEI en este estudio tambin se encontraron en Zizzo y Xu prevalecer en aproximadamente el 75% de los programas existentes en los pases principales de seleccin. Los participantes de este estudio sugirieron que los programas deben ser enriquecidos para incluir habilidades de lenguaje y de comunicacin sanitaria, educacin sobre polticas y procedimientos hospitalarios, informacin actualizada sobre tecnologa sanitaria y cuestiones culturales, como la diversidad. Las perspectivas subjetivas ofrecidas por las EEI aaden puntos fuertes a los argumentos de que estos temas afectan directamente a sus xitos, sus fracasos y sus tasas de retencin. Basarse en la slida formacin de los pases de origen de las EEI y en sus puntos fuertes individuales se subray en el contexto para superar los desafos. Del mismo modo, Kawi y Xu (2009) encontraron que la tica posi-
tiva en el trabajo de las EEI, su persistencia, su voluntad de aprender y adaptarse, y el apoyo psicosocial y logstico facilit su adaptacin a sus nuevos lugares de trabajo. El impacto de las barreras de comunicacin en la percepcin de competencia de enfermera y la adaptacin a los sistemas de prestacin de atencin sanitaria en los EE.UU tratados por las EEI en este estudio son similares a los encontrados por Beechinor y Fitzpatrick (2008) y Francis et al. (2008). Adems, Francis et al. informaron que las EEI de habla no inglesa tuvieron experiencias ms difciles en hospitales rurales que urbanos. Brunero et al. (2008) encontraron que las EEI de habla no inglesa rara vez eran asignadas a sus reas de prctica especializada despus de llegar a Australia, y este estudio tambin revel resultados similares, ya que a muchas participantes se les pidi que desarrollaran conocimientos en una especialidad diferente por las necesidades de contratacin del hospital de los EE.UU. Esto debera ser un rea que necesita ms investigacin, para que se tomen mejores decisiones basadas en evidencia por seleccionadores y empleadores en relacin a las asignaciones vinculadas a la especialidad de prctica. Del mismo modo que Beechinor y Fitzpatrick (2008), las EEI en este estudio informaron que el apoyo social supuso un alivio para el estrs y que la confianza que desarrollaron les ayud a superar los retos, a sentirse mejor y a poder ayudar a otros. A diferencia de los resultados de algunos estudios de que el empleo de las EEI podra ser transitorio (Blythe y Baumann 2009; Liou y Grobe 2008; Palese et al. 2008), este grupo quera permanecer en los EE.UU., donde los salarios eran altos y las oportunidades para avanzar en su educacin y en su prctica eran factibles. Aunque limitado por una pequea muestra en el hospital y un entorno urbano, el estudio aqu presentado aade importantes perspectivas de las propias EEI para facilitar que los programas de adaptacin, apoyen el xito y la retencin de las EEI en los EE.UU. como profesionales valiosos.
Conclusin
Este estudio ofrece perspectivas interesantes sobre EEI que llegaron a los EE.UU. para perseguir sus sueos y que solo encontraron dificultades al principio del viaje y experimentaron realidades imprevistas e impactantes. Su voluntad de contar sus historias se basa en sus deseos de ayudar a otros a evitar los problemas y las decepciones a las que se enfrentaron hasta que fueron capaces de superar los desafos, sentirse mejor y compartir lo que crean que mejorara los programas de orientacin. Seleccionadores, empresarios, educadores de desarrollo personal, compaeros y EEI encontrarn el informe de este estudio til, ya que trabajan juntos para desarrollar y para mejorar las estrategias y los programas dirigidos a las necesidades de las EEI objetivo.
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M. M. Jose
Agradecimientos
La autora desea dar las gracias a la Dra. Judith C. Drew, catedrtica emrita de la Universidad de Texas, Rama Mdica en Galveston, por su colaboracin en la redaccin de este manuscrito. jdrew@utmb.edu.
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Violencia laboral contra enfermeras iranes que trabajan en departamentos de urgencias

M. Esmaeilpour1 MScN, BScN, RN, M. Salsali2 PhD, MScN, BScN, RN y F. Ahmadi3 PhD, MScN, BScN, RN
1 Doctorando, 2 Catedrtico, Facultad de Enfermera y Obstetricia, Universidad de Ciencias Mdicas de Tehern, 3 Profesor titular, Departamento de Enfermera, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Tarbiat Modares, Tehern, Irn
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 130-137, March 2011: Workplace violence against Iranian nurses working in emergency departments.
ESMAEILPOUR M., SALSALI M. y AHMADI F. (2011) Violencia laboral contra enfermeras iranes que trabajan en departamentos de urgencias. International Nursing Review 58, 141149. Antecedentes: Las enfermeras que trabajan en departamentos de urgencias (DU) se encuentran en mayor peligro de sufrir violencia laboral (VL), debido a la naturaleza crtica de las salas. Objetivos: Este estudio tuvo como objetivo conocer la frecuencia y la naturaleza de la VL fsica y verbal contra enfermeras iranes que trabajan en DU. Mtodos: Se llev a cabo un estudio transversal utilizando un muestreo de consenso de 196 enfermeras con grado que trabajaban en 11 DU de hospitales universitarios en Tehern, Irn. Los datos fueron recopilados a travs de la versin adaptada de un cuestionario autoaplicable desarrollado por la Organizacin Internacional del Trabajo/Consejo Internacional de Enfermeras/Organizacin Mundial de la Salud/ Internacional de Servicios Pblicos sobre VL en el sector sanitario. Los datos recogidos fueron analizados mediante estadstica descriptiva e inferencial. Resultados: Los participantes eran en su mayora mujeres (89.1%) y con experiencia laboral en la enfermera de 1 a 5 aos (63.2%); el 19.7% de enfermeras haban sufrido violencia fsica. Todos los incidentes de violencia fsica fueron sin armas; el 91.6% de los participantes experimentaron agresin verbal durante el pasado ao. Los familiares de los pacientes fueron la fuente ms comn de violencia. Se mostr insatisfaccin por la forma en que los incidentes fueron tratados. Conclusin: Se ha considerado que buscar el patrn y la naturaleza de la VL es el primer paso para desarrollar estrategias adecuadas para afrontar el problema. Establecer equipos de tratamiento de la VL y promulgar leyes apropiadas puede mejorar la seguridad laboral de las enfermeras y la calidad de la atencin a los pacientes. Palabras clave: Departamento de Urgencias, Enfermera, Irn, Seguridad de la Enfermera, Violencia Laboral
Introduccin
Las enfermeras se encuentran en mayor peligro de violencia laboral (VL) entre los profesionales sanitarios (Kingma 2001; Nancy et al. 2007), y pueden ser vctimas tres veces ms de VL que los dems miembros del equipo sanitario (Buchan et al. 2005).
Direccin para correspondencia: Mahvash Salsali, Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences, Eastern-Nosrat Street, Tohid Square, P.O. Box 1419733171 Tehran, Iran; Tel: (+98) 21 66 42 07 39; Fax: (+98) 21 66 90 42 52; E-mail: m_salsali@hotmail.com.
Segn el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), (Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional), se define la VL como cualquier acto de violencia, incluidas las agresiones fsicas y las amenazas de agresiones dirigidas contra las personas en el trabajo o en la guardia (NIOSH 1996). Adems, los fenmenos del abuso y de la agresin parecen haberse utilizado como sinnimos de la violencia (Coler 2001). Segn otra definicin, la violencia es el uso de fuerza fsica contra otra persona o grupo que da lugar al dao fsico, sexual o psicolgico. Asimismo, el abuso verbal
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M. Esmaelipoue et al.
se define como el comportamiento que humilla, degrada o de otro modo indica una falta de respeto hacia la dignidad y el valor de una persona. (International Labor Office, Council of Nurses, World Health Organization, y Public Services International 2003). El departamento de urgencias (DU) es la puerta de entrada a todas las unidades hospitalarias. Las enfermeras de urgencias estn ejerciendo en primera lnea la atencin al paciente (Catlette 2005; Hoag-Apel 1998). Adems, muchos problemas bien conocidos, como el hacinamiento hospitalario, el tiempo de espera, considerar a las enfermeras como indiferentes, la escasez de enfermeras de urgencias y las ideas equivocadas sobre el comportamiento del personal pueden resultar en incidentes violentos en los DU (Gacki-smith et al. 2009). Por lo tanto, la agresin y la violencia en DU se presentan con mucha frecuencia (Gacki-smith et al. 2009; Manton 1998; Pawlin 2008; Rayan y Maguire 2006; Stirling et al. 2001; Uzun 2003; Woolam 2007). Existe una declaracin internacional de posicin en la que la profesin de enfermera tiene que abordar la VL (Hegney et al. 2003) y en la que debera haber un compromiso para campaas en su contra (Kingma 2001). Los incidentes violentos no se pueden evitar; por lo tanto, las organizaciones de atencin sanitaria deben desarrollar y establecer polticas y procedimientos con el fin de prevenir y/o mitigar los hechos violentos para mejorar la seguridad en los lugares de trabajo de las enfermeras [Emergency Nurses Association (ENA) 2008]. Impacto de la VL en atencin de enfermera La VL contra las enfermeras ha sido documentada histricamente desde 1824 (Whelan 2008) y la bibliografa internacional muestra su impacto en la atencin de enfermera. Los incidentes violentos en el entorno de la atencin sanitaria pueden ser terriblemente destructivos, influyendo negativamente en la vida personal y profesional de las enfermeras, as como en la calidad de la atencin (Kingma 2001). Estas caractersticas incluyen, por ejemplo, disminucin de la productividad, aumento del absentismo, desgaste, rotacin de personal y prdidas econmicas (Gates et al. 2003); disminucin en la moral del personal y reduccin en la calidad de vida (Gerberich et al. 2010); reacciones emocionales tales como ira , tristeza, frustracin, miedo, autoculpa (Oweis y Diabat 2005); disminucin de la satisfaccin laboral (Hesketh Li et al. 2003); cambios en las relaciones con los compaeros de trabajo y familia, sentimientos de incompetencia y culpa (Kamchuchat et al. 2008); abandono de la profesin (Nachreiner et al. 2007; Sofield y Salmond 2003); cargas financieras directas/indirectas para la economa sanitaria y la sociedad en su conjunto (Erickson et al. 2000; Lee 2006). Este problema destructivo fue abordado recientemente en los pases en desarrollo, entre ellos Irn (Adib
et al. 2002; Ergun y Karadakovan 2005; Kamchuchat et al. 2008). A pesar de los efectos destructivos del fenmeno, an no ha atrado la atencin de los investigadores iranes. Revisin bibliogrfica Muchos estudios en diferentes sociedades, en particular en los pases desarrollados, se han realizado sobre VL contra enfermeras, especialmente en DU. La falta de una definicin estndar y de instrumentos de investigacin sobre VL (Sofield y Salmond 2003), varios perodos de tiempo de investigacin, el posible sesgo en la recopilacin o el anlisis de datos, la realizacin de estudios en diferentes sitios de investigacin (Ferns 2006) han dado lugar a que no se puedan comparar los resultados de los estudios. Sin embargo, los resultados han demostrado ser muy tiles para mejorar la seguridad de las enfermeras en DU. Levin et al. (1998) en su estudio con 22 enfermeras de urgencias en los EE.UU., encontraron que los factores personales y los relacionados con el entorno de trabajo contribuan a la VL. Muchas enfermeras que han sido vctimas de violencia sufren efectos fsicos, emocionales y profesionales a corto y largo plazo. Los participantes emplearon mtodos oficiales de informes y diseos de los departamentos para evitar la agresin. Crilly et al. (2004) en un estudio de cohorte longitudinal y descriptivo, encontraron que el 70% de los encuestados informaron de 110 episodios de violencia durante un perodo de 5 meses en Australia. Los episodios se produjeron con mayor frecuencia (37%) durante los turnos de noche. Ser insultado y ser empujado fueron las dos formas ms comunes de violencia verbal y fsica (61% y 10%, respectivamente). Los incidentes violentos se produjeron ms a menudo en el triaje y accidentes. Este estudio concluy que era necesario identificar las tendencias y los patrones de la violencia para planificar estrategias preventivas y de seguridad. Rayan y Maguire (2006) realizaron un estudio transversal para estudiar la experiencia entre enfermeras de DU en Irlanda. Los resultados sugirieron que 81 - 89% de las enfermeras de DU haban sufrido violencia verbal en el mes anterior y el porcentaje total de violencia fsica fue del 25.7% durante el mismo perodo. Los pacientes fueron la mayor fuente de violencia contra el personal de urgencias. Curiosamente, las variables demogrficas como edad, tipo de contrato de trabajo y experiencia laboral tuvieron una asociacin significativa con la violencia. Se inform que menos de un tercio de las enfermeras de DU haban recibido formacin sobre la gestin de la violencia. Gacki-smith et al. (2009), utilizando un estudio transversal en los EE.UU. con la AEU sobre sus experiencias y sus percepciones de la violencia de pacientes y de visitantes, encontraron que el 25% de los encuestados haban sufrido violencia fsica ms de 20 veces en los ltimos 3 aos y el 20% haban experimentado abusos verbales ms de 200 veces en el mismo perodo. Las percepciones de seguridad en el 67% de los encuestados fueron de 5 o menos en una escala de 10 puntos. El miedo a las represa-
Violencia laboral en enfermera
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lias y la falta de apoyo de los administradores fueron dos barreras para informar de VL. En los pases en desarrollo, el problema de la VL contra el personal de atencin sanitaria que trabaja en DU se ha investigado en algunos estudios. Ergun y Karadakovan (2005) en un estudio descriptivo en Turqua sobre enfermeras de DU, encontraron que la incidencia de la violencia verbal fue ms frecuente que la de violencia fsica (98.5%, 19,7%, respectivamente). Muchos de los encuestados que sufrieron abuso verbal (53.8%) haban padecido abuso ms de 15 veces en su carrera profesional. La frecuencia de la violencia verbal tuvo una asociacin significativa con la edad y con la experiencia de las enfermeras de DU. Adems, la mayora de los incidentes violentos no fueron informados (83.5%). Antecedentes en Irn De acuerdo con el ministerio de sanidad iran, todos los hospitales universitarios en Irn tienen por lo menos un DU. Todos los DU deben tratar a todos los pacientes con afecciones urgentes y prestar atencin de emergencia a todos los grupos de edad con dolencias variadas. Los hospitales universitarios prestan a los pacientes servicios de bajo coste, por lo tanto, muchos pacientes buscan atencin mdica y de enfermera en los centros de atencin de enseanza sanitaria. Por un lado, las duras condiciones de trabajo y el hacinamiento en el hospital dan como resultado la falta de inters de las enfermeras para trabajar en los DU. Por otra parte, las enfermeras generalistas que no han aprobado ningn curso de atencin de urgencias estn empleadas en servicios de urgencias (Mojdeh et al. 2009). No existen protocolos de prevencin ni mtodos oficiales de informes sobre violencia en entornos sanitarios iranes. En cuanto a los estudios sobre VL en Irn, Ghasemi et al. (2008) mostraron que el 21.3% de las enfermeras experimentaron al menos un incidente de violencia fsica durante el ao pasado. En otro estudio, la violencia verbal y fsica conformaron el 72.1% y el 46.2% de incidentes de VL, respectivamente (Zamanzadeh et al. 2007). En ambos estudios, los familiares de los pacientes fueron los autores ms comunes de los incidentes. As, en este estudio nos propusimos como objetivo conocer la frecuencia y la naturaleza de VL contra enfermeras iranes que trabajan en DU.
menos un ao de experiencia laboral en DU fueron elegidas para participar en el estudio. Por consenso, 196 enfermeras fueron invitadas a participar en una encuesta mediante un cuestionario. La tasa de respuesta fue del 94.8% (186 enfermeras). Ciento setenta y ocho cuestionarios fueron considerados aptos para el anlisis de datos y los restantes fueron retirados debido a datos incompletos. Instrumento No se identific ningn instrumento adecuado para ser empleado en la investigacin especfica sobre la VL contra enfermeras de DU en Irn. Por lo tanto, un cuestionario autoaplicable desarrollado por la Organizacin Internacional del Trabajo, el Consejo Internacional de Enfermeras, la Organizacin Mundial de la Salud y la Internacional de Servicios Pblicos (2003) respecto a la VL en el sector sanitario fue empleado y adaptado para el estudio. La versin original inglesa de los cuestionarios fue traducida al persa por dos investigadores separadamente. Las dos versiones se combinaron y revisaron y luego se volvi a traducir inversamente al ingls por un tercer investigador como traductor bilinge. La traduccin se perfeccion despus de la traduccin inversa hasta que se obtuvo un acuerdo entre los tres investigadores. La validez del contenido y del constructo del cuestionario se evalu por cinco miembros profesores de enfermera. Ellos sugirieron modificaciones menores y realizaron comentarios sobre las secciones de herramientas e tems, con el fin de hacerlo ms compatible con la cultura y el contexto iranes. Estas sugerencias se incluyeron en la versin piloto. El cuestionario se prob con 20 de enfermeras que trabajaban en DU para darle mayor claridad, aplicabilidad y facilidad de administracin. Esto dio lugar a algunas otras modificaciones que se incluyeron en la versin final. La fiabilidad de la versin final se control mediante el mtodo test-retest, que mostr una puntuacin aceptable (r=86.7). Versin adaptada El cuestionario ajustado constaba de cuatro secciones. Los datos relativos a las caractersticas personales y al lugar de trabajo fueron recogidos a travs de la primera parte. La segunda y tercera partes del cuestionario estaban relacionadas con abusos fsicos, psicolgicos y verbales de VL, respectivamente. Adems, si una enfermera de urgencias experiment VL en el ltimo ao, se busc la informacin sobre la naturaleza, la frecuencia, las respuestas, las consecuencias y la satisfaccin con la gestin del incidente, las estrategias y las polticas para hacer frente al incidente. En la ltima seccin, tres preguntas abiertas recogan las opiniones de las enfermeras con respecto a los factores que contribuyen a la VL y a las medidas para reducir la violencia en el futuro. Los principales cambios mos-
Mtodos
Diseo de la investigacin y muestra Este estudio transversal se llev a cabo en 11 DU de los hospitales universitarios afiliados a la Universidad de Ciencias Mdicas de Tehern. Enfermeras con grado que tenan al
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trados a continuacin indican diferentes aspectos de VL de acuerdo con la cultura y el contexto iranes. 1 Seccin A: Este estudio fue realizado a las enfermeras que trabajaban en hospitales gubernamentales, con condiciones de trabajo diferentes, por lo tanto, las preguntas PD6 y PD9 se suprimieron y se aadi un tipo de pregunta sobre el empleo (pblico, privado, contractual). 2 Secciones B y C: Los turnos de trabajo iranes eran maana (7:00-14:00), tarde (14:00-20:00) y noche (20:00-07:00), considerados durante la adaptacin. Las preguntas sobre acoso sexual y racial fueron omitidas debido a la escasez de su presencia en nuestros DU. Cuestiones ticas El Consejo de Investigacin de la Universidad de Ciencias Mdicas de Tehern que supervis y corrobor sus consideraciones ticas, aprob el estudio. La OMS concedi el permiso para utilizar el cuestionario en nuestro estudio. Antes de que se iniciara la recopilacin de datos, el permiso para acceder a los DU se obtuvo de los directores de los hospitales. Una carta de presentacin dirigida a todas las enfermeras les inform sobre el objetivo del estudio. Se les asegur el compromiso de los autores con su anonimato y la confidencialidad de los datos obtenidos al publicar los resultados. Se obtuvo el consentimiento informado de las enfermeras que aceptaron participar en la investigacin. Recopilacin y anlisis de datos Todas las enfermeras jefe de los DU invitadas fueron informadas completamente sobre el propsito y la importancia del estudio. Se les inform de cmo completar el cuestionario en detalle y se pidi que describieran suficientemente los procedimientos de la encuesta a su personal en todos los turnos de trabajo. A los participantes se les pidi que cumplimentaran el cuestionario y lo depositaran en una caja preparada en los puestos de enfermera de los DU. Los nmeros de telfono y direcciones de correo electrnico de los investigadores aparecan al final del cuestionario para poder contactar fcilmente por si tuvieran alguna pregunta. Para lograr una mejor tasa de respuesta, se telefone dos veces por semana a las enfermeras jefe para que recordaran al personal que entregaran los cuestionarios. En este artculo, se muestran todos los datos recogidos con el instrumento adaptado, excepto las respuestas de las enfermeras a las tres preguntas abiertas. Los datos recogidos fueron analizados con SPSS v. 16 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.) utilizando estadstica descriptiva e inferencial. El test de chi-cuadrado se utiliz para determinar la asociacin entre el gnero de las enfermeras y los incidentes violentos. P<0.05 denot significancia estadstica.
Resultados
Caractersticas personales y del lugar de trabajo Las enfermeras de plantilla formaron la mayora de nuestros participantes (93.8%) y el resto eran enfermeras jefe. La mayora de los participantes (63.2%) tenan entre 1 y 5 aos de experiencia laboral en enfermera. Los participantes eran en su mayora mujeres (89.1%). Alrededor de la mitad (44.9%) estaban empleados con un sistema de pagos contractuales. Todas las enfermeras trabajaban a tiempo completo en turnos rotativos en los DU. Todos los participantes tuvieron contacto fsico directo con sus pacientes, debido a las tareas de enfermera, como lavar, cambiar posiciones y elevar. El ratio habitual enfermera-paciente se inform de al menos 1: 8. La mayora de los participantes (60.1%) mostraron su preocupacin por la violencia con un 4 o un 5 en una escala Likert 1-5. Ciento cincuenta y dos (85.4%) enfermeras indicaron que no exista ningn procedimiento para denunciar incidentes violentos en el trabajo. El resto escribi que accedieron al procedimiento para informar de incidentes; sin embargo, solo 16 de los 26 restantes participantes encuestados saban cmo utilizar el procedimiento para informar del incidente. Solo el 24.7% de todos los participantes haban sido animados a denunciar la violencia y sus colegas fueron la fuente principal del estmulo (45.5%). VL y respuestas de las enfermeras de los DU Treinta y cinco enfermeras (19.7%) informaron haber sufrido violencia fsica sin armas en los ltimos 12 meses y la violencia verbal fue mucho ms frecuente (91.6%) que la violencia fsica en el mismo perodo. Todas las enfermeras experimentaron agresin verbal antes de cualquier incidente de violencia fsica. Los familiares de los pacientes fueron la fuente ms comn de ambos tipos de violencia fsica (84.9%) y verbal (84.7%). Los incidentes de violencia fsica sucedieron en su mayora (48.5%) cerca de la cama de los pacientes, pero la agresin verbal pareci suceder en los puestos de enfermera (49.1%). La mayora de los incidentes de violencia fsica (40%) sucedieron sbados, lunes y mircoles, y durante los turnos de trabajo de la tarde. La agresin verbal se produjo con ms frecuencia (42.9%) durante los turnos de trabajo de la maana de sbados, lunes y mircoles. La mayora de las enfermeras (37.1%) no respondieron de ninguna manera a la violencia fsica. Sin embargo, en el caso de la agresin verbal, la mayora de las enfermeras (24.5%) solicitaron a las personas violentas que pararan. La mayora de las enfermeras (85.7%) pensaban que la violencia fsica se podra prevenir. La misma respuesta fue dada tambin (87.1%) en relacin a la agresin verbal. Los inciden-
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Tabla 1. Frecuencia de incidentes violentos y respuestas de enfermeras de departamentos de urgencias Variable Fsica (%) Verbal n (%)
Tabla 2. Problemas relacionados con incidentes violentos Problemas y quejas Fsicos (n=35) n% Abuso verbal (n=163) n%
Exposicin a incidentes violentos en los ltimos 12 meses S 35 (19.7) No 143 (80.3) Origen de la violencia Paciente 6 (17.1) Familiares de pacientes 29 (84.9) Miembros del personal 0 (0.0) Gerente o supervisor 0 (0.0) Colega externo 0 (0.0) Lugar de la violencia Al lado de la cama del paciente 17 (48.5) Sala de espera 1 (2.9) Sala de tratamiento 3 (8.6) Puesto de enfermera 13 (37.1) Otros 1 (2.9) Momento de violencia 07:00-14:00 10 (28.6) 14:00-20:00 11 (31.4) 20:00-07:00 14 (40) No recuerdo 0.0 Da de la violencia Das pares 5 (14.3) Das impares 2 (5.7) Viernes y fin de semana 2 (5.7) No recuerdo 26 (74) Reaccin de las enfermeras a la violencia fsica No tom ninguna medida 13 (37.1) Trat de fingir que no haba pasado nada 2 (5.7) Le pidi a la persona que parara 1 (2.9) Intent ella misma defenderse 1 (2.9) Lo cont a amigos/familia 7 (20) Busc asesoramiento 0 (0.0) Inform a un colega 1 (2.9) Inform esto a un miembro senior 5 (14.3) del personal Transferida a otro puesto 0 (0.0) Busc ayuda de la asociacin 0 (0.0) Busc ayuda del sindicato 0 (0.0) Cumpliment un formulario de 0 (0.0) incidentes o accidentes Inst un procesamiento 5 (14.3) Cumpliment una hoja de reclamaciones 0 (0.0) Otros 0 (0.0) Incidentes violentos prevenibles S 30 (85.7) No 5 (14.3)
163 (91.6) 15 (8.4) 16 (9.8) 138 (84.7) 7 (4.2) 0 (0.0) 2 (1.2) 52 (31.9) 25 (15.3) 3 (1.8) 80 (49.1) 3 (1.8) 70 (42.9) 16 (9.8) 34 (20.9) 43 (26.4) 33 (20.2) 22 (13.5) 27 (16.6) 81 (49.7) 37 (22.7) 15 (9.2) 40 (24.5) 0 (0.0) 11 (6.7) 0 (0.0) 12 (7.4) 32 (19.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 12 (7.4) 0 (0.0) 4 (2.5) 142 (87.1) 21 (12.9)
Recuerdos, pensamientos o imgenes inquietantes y repetidas del ataque Nunca 2 (5.7) 12 (7.4) Un poco 3 (8.6) 28 (17.2) Moderadamente 6 (17.1) 35 (21.5) Bastante 10 (28.6) 41 (25.2) Extremadamente 14 (40) 47 (28.8) Evitar pensar o hablar sobre el ataque o evitar tener sentimientos relacionados con l Nunca 8 (22.9) 13 (8) Un poco 6 (17.1) 25 (15.3) Moderadamente 7 (20) 55 (33.7) Bastante 4 (11.4) 32 (19.6) Extremadamente 10 (28.6) 39 (23.3) Estar superalerta o vigilante y en guardia Nunca 2 (5.7) Un poco 1 (2.9) Moderadamente 7 (20) Bastante 5 (14.3) Extremadamente 20 (57.1) Sentir que todo lo que haca era un esfuerzo Nunca 0 (0) Un poco 2 (5.7) Moderadamente 3 (8.6) Bastante 8 (22.9) Extremadamente 22 (62.8) 10 (6.1) 19 (11.7) 44 (27) 52 (31.9) 38 (23.3) 5 (3.1) 11 (6.7) 35 (21.5) 43 (26.4) 69 (42.3)
tes de violencia fsica no fueron graves y no requirieron ninguna atencin mdica. La frecuencia de incidentes de VL y las respuestas de las enfermeras de DU se muestran en la Tabla 1.
Problemas y quejas relacionadas con la VL Los problemas informados por las enfermeras de los DU se muestran en la Tabla 2. Como resultado de la VL, el 40% de las enfermeras agredidas fsicamente y el 25.8% de las enfermeras agredidas verbalmente informaron que haban estado extremadamente preocupadas por los reiterados recuerdos y pensamientos inquietantes o imgenes del ataque. Evitar pensar o hablar sobre el ataque, o evitar tener sentimientos relacionados con l, estuvo presente en el 28.6% y en el 23.3% de las enfermeras agredidas fsica y verbalmente, respectivamente, sintindose muy molestas. Alrededor del 57% de enfermeras agredidas fsicamente se haban sentido muy molestas y el 31.9% de enfermeras agredidas verbalmente se haban sentido un poco molestas, al estar superalerta o vigilantes y en guardia. Por ltimo, el 62.8% de las agredidas fsicamente y el 42.3% de las agredidas verbalmente se haban sentido extremadamente molestas al sentir que todo lo que hicieron fue un esfuerzo.
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Tabla 3. Consecuencias de los incidentes violentos Variable Fsica n (%) Verbal n (%)
Investigar las causas de la violencia S 4 (11.4) 42 (25.8) No 31 (88.6) 121 (74.2) No recuerdo 0 (0.0) 0 (0.0) Investigado por Administracin/Empleador 1 (25) 3 (7.1) Enfermera jefe 0 (0.0) 20 (47.6) Supervisora 0 (0.0) 9 (21.4) Matros* 0 (0.0) 3 (7.1) Polica 2 (50) 0 (0.0) Otros 1 (25) 7 (16.7) Consecuencias para el agresor Ninguna 0 (0.0) 24 (57.1) Advertencia verbal 1 (25) 8 (19) Suspensin de la atencin 0 (0.0) 2 (4.8) Informado a la polica 2 (50) 4 (9.5) Agresor procesado 1 (25) 0 (0.0) No s 0 (0.0) 2 (4.8) Otros 0 (0.0) 2 (4.8) Apoyo de la administracin tras el incidente Asistencia psicosociolgica 0 (0.0) 0 (0.0) Oportunidad para hablar o 0 (0.0) 0 (0.0) informar de ello Otro apoyo 0 (0.0) 0 (0.0) Satisfaccin de la enfermera con la manera en que el incidente fue tratado Muy insatisfecha 26 (74.3) 109 (66.9) Insatisfecha 5 (14.3) 32 (19.6) Moderadamente satisfecha 1 (2.9) 16 (9.8) Satisfecha 2 (5.7) 4 (2.5) Muy satisfecha 1 (2.9) 2 (1.2) Razones para no informar del incidente No fue importante 5 (14.3) 23 (14.1) Sentirse avergonzada 0 (0.0) 0 (0.0) Sentirse culpable 0 (0.0) 0 (0.0) Miedo de consecuencias negativas 2 (5.7) 8 (4.9) No sirve para nada 28 (80) 122 (74.8) No saber a quin informar 0 (0.0) 4 (2.5) Otros 0 (0.0) 6 (3.7) Ser testigo de violencia S 35 (100) 163 (100) No 0 (0.0) 0 (0.0) Frecuencia de presenciar violencia laboral en los ltimos 12 meses Una vez 0 (0.0) 0 (0.0) 2-4 veces 12 (34.3) 8 (4.9) 5-10 veces 9 (25.7) 18 (11) Varias veces 8 (22.9) 36 (22) Sobre una vez a la semana 6 (17.1) 12 (7.4) Diariamente 0 (0.0) 89 (54.6) Incidentes informados (por ser testigo o experimentarlo) de violencia laboral en los ltimos 12 meses S 14 (40) 32 (19.6) No 21 (60) 131 (80.4)
Consecuencias del incidente En respuesta a la pregunta sobre las medidas adoptadas para investigar las causas de la violencia fsica (Tabla 3) solo cuatro enfermeras (11.4%) tuvieron respuestas positivas. En cuanto a la agresin verbal, 42 (25.8%) enfermeras informaron que se produjo una investigacin. De acuerdo a lo informado, las enfermeras jefe tenan el papel ms importante para investigar las causas de la agresin verbal (47.6%). En el 50% de los incidentes de violencia fsica, un informe fue entregado a la polica y la mayora de las enfermeras (57.1%) que experimentaron agresin verbal respondieron que no les pas nada a sus agresores. Despus de los incidentes violentos, ninguna de las enfermeras recibi ninguna consulta u otro tipo de apoyo de sus empleadores o supervisores. Los participantes tuvieron una satisfaccin muy baja con la forma en que se trat la violencia fsica y la agresin verbal (74.3% y 66,9%, respectivamente). Intil fue la respuesta ms comnmente elegida por los encuestados como razn para no denunciar los hechos. La mayora de los participantes (80%) con experiencias de violencia fsica en el trabajo y quienes se enfrentaron a la violencia verbal (74.8%) indicaron esto como respuesta. Un tercio de las enfermeras agredidas fsicamente (34.3%) indicaron que fueron testigos de violencia fsica en los DU entre 2-4 veces. La mayora de las enfermeras vctimas de agresin verbal (54.6%) fueron testigo de abusos verbales a diario en los DU. Las enfermeras agredidas fsicamente (40%) informaron que fueron testigos o vctimas de violencia fsica e informaron a la vez de los incidentes. Adems, el 19.6% de las enfermeras presenciaron o sufrieron insultos y lo denunciaron. Se observ una asociacin entre el gnero de las enfermeras y los incidentes de violencia fsica. Los enfermeros fueron vctimas de violencia fsica con mayor frecuencia que sus homlogas femeninas (P=0.000, 2=18.465). Discusin Este estudio fue el primero en Irn de su tipo que informaba sobre la VL contra enfermeras que trabajan en los DU. En los ltimos 12 meses, el 91.6% de las enfermeras informaron haber experimentado agresin verbal, y el 19.7% violencia fsica. Resultados similares fueron mostrados por Ergun y Karadakovan (2005), quienes informaron que las enfermeras sufrieron violencia fsica al menos una vez en el mismo perodo de tiempo. La alta incidencia de VL en DU est bien documentada en numerosos estudios (elik et al. 2007; Crilly et al. 2004; Ergun y Karadakovan 2005; Erickson et al. 2000; Lyneham 2000; Stirling et al. 2001). Los estudios tambin han
* Nota del traductor: Enfermera senior responsable de todo personal de enfermera de planta y dems personal auxiliar supervisando el cuidado de los pacientes.
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demostrado que experimentar agresin verbal es ms comn que la violencia fsica (Crilly et al. 2004; Kamchuchat et al. 2008; Kwok et al. 2006; Landau y Bendalak 2008; Lin y Liu 2005; O Connell et al. 2000; Oweis y Diabat 2005). Todos los incidentes de violencia fsica en nuestro estudio fueron sin armas. Se cree que esto est relacionado con una persecucin estricta por el sistema judicial iran de incidentes de violencia fsica con armas. Sin embargo, el 14.3% de las enfermeras iranes haban experimentado incidentes de violencia fsica con armas (Fawzi AbuAlRub et al. 2007). La caracterstica predominante de los participantes fue ser enfermeras jvenes con una experiencia laboral de menos de 5 aos. Estos resultados han sido apoyados por otros estudios (Adib et al. 2002; Ergun y Karadakovan 2005; Hegney et al. 2003; Kamchuchat et al. 2008). La mayora de nuestros participantes mostraron su preocupacin por la ocurrencia de la violencia en su trabajo. Medidas de seguridad inadecuadas, vulnerabilidad de las enfermeras y un alto nivel de presin en los DU son los principales factores de ocurrencia de la violencia (Catlette 2005; Johnson 2009). Las principales fuentes de VL fueron los familiares de los pacientes. Del mismo modo, otros estudios mostraron que los pacientes y sus familiares fueron la mayor fuente de violencia (Fawzi AbuAlRub et al. 2007; Gerberich et al 2010). La violencia puede ocurrir en diferentes partes de los DU, pero junto a la cama de los pacientes y en los puestos de enfermera fueron los lugares ms frecuentes. Adib et al. (2002) mencionaron las habitaciones de los pacientes como el lugar de incidentes violentos. La mayora de los encuestados (85.4%) afirmaron que no exista un procedimiento para informar de incidentes violentos. Por otra parte, para hacer ms seguro el lugar de trabajo, las enfermeras de DU deben estar comprometidas con el hecho de informar de los incidentes (Gacki-smith et al. 2009). La mayora de estudios, sobre todo en los pases en desarrollo, apoyan nuestros resultados (Fawzi AbuAlRub et al. 2007; Uzun 2003). En otros estudios, se ha informado que los incidentes ms violentos se produjeron en los turnos de tarde y el menor nmero de incidentes durante los turnos de da (Crilly et al. 2004; El-Gilany et al. 2010). Sin embargo, Kamchuchat et al. (2008) mostraron que los incidentes violentos no dependan del tiempo. Un estudio inform adems de que los incidentes ms violentos se produjeron el sbado, tras el regreso de los fines de semana, especialmente en las primeras horas de trabajo del da (El-Gilany et al. 2010). En el presente estudio, se dieron ms casos de agresin verbal sbado, lunes y mircoles en el turno de la maana, y la violencia fsica ocurri en los mismos das de la semana en los turnos de la tarde. Como una razn probable, esos das son los momentos cuando la familia de los pacientes y sus familiares pueden visitar a sus seres queridos en los hospitales; por lo tanto, el hacina-
miento puede dar como resultado que se produzcan incidentes violentos (Adib et al. 2002; Fawzi AbuAlRub et al. 2007). Como reaccin a la violencia fsica, la mayora de las enfermeras no tomaron medidas relacionadas con la agresin verbal, aparte de decirle a la persona que parara. Los resultados son muy similares a los mostrados en la cultura turca de enfermera (Ergun y Karadakovan 2005). Ms del 85% de todas las enfermeras agredidas recalcaron la identidad evitable de la violencia. En otros estudios se menciona que un nmero significativo de incidentes de violencia se podan haber evitado (DelBel 2003; Fawzi AbuAlRub et al. 2007; Gerberich et al. 2010). En nuestro estudio, las enfermeras hablaron de la violencia como una experiencia vital muy estresante. En Arabia Saud, el 96.7% de los trabajadores de atencin primaria se sintieron molestos despus de experiencias violentas y el 46% de los encuestados informaron estar superalertas o estar vigilantes y en guardia (El-Gilany et al. 2010). La mayora de las enfermeras agredidas no consideraron informar de los incidentes. Los participantes en el estudio de Lyneham (2000) creyeron que no se hara nada si denunciaban los incidentes violentos a los administradores. En otro estudio, el informe de incidentes violentos no se consider beneficioso o til (Erickson et al. 2000). Las enfermeras deberan ser animadas a informar de cualquier incidente en el trabajo y recibir el apoyo posterior tras el incidente (Emergency Nurses Association 2008; Kamchuchat et al. 2008). La mayora de las enfermeras agredidas fsicamente indicaron que fueron testigos de violencia fsica en los DU entre 2-4 veces en el ltimo ao. La mayora de las enfermeras agredidas verbalmente presenci la agresin verbal a diario en los DU. En Irak, el 53.4% de las enfermeras han sido testigos de violencia fsica (Fawzi AbuAl-Rub et al. 2007). Adems, las enfermeras en Kuwait han sido testigos de violencia verbal y fsica (36%, 10%, respectivamente) (Adib et al. 2002). Se observ una asociacin entre el gnero de las enfermeras e incidentes violentos. Los enfermeros fueron vctimas de la violencia fsica con mayor frecuencia que sus compaeras. La asociacin entre violencia y algunos factores demogrficos como edad, gnero, nivel educativo, aos de experiencia y tipo de contrato de trabajo se han dado en muchos estudios (Adib et al. 2002; Ergun y Karadakovan 2005; Rayan y Maguire, 2006) Nosotros no comprobamos el gnero de los agresores, pero considerando el contexto religioso de nuestro pas, a los hombres no se les permite tocar a las mujeres.
Conclusin
La VL es un reto en los DU iranes. Se cree que la bsqueda de la estructura y naturaleza de VL es el primer paso para desarrollar estrategias adecuadas para afrontar la cuestin. La falta de
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seguridad para las enfermeras en el trabajo y la insatisfaccin de las enfermeras por la forma en que se tratan los incidentes pueden influir en la toma de decisiones y en la calidad de la atencin al paciente en situaciones de urgencias. El diseo de programas educativos sobre cmo tratar la VL y la promulgacin de la legislacin apropiada para proteger a las enfermeras son considerados necesarios.
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Limitaciones y sugerencias para futuros estudios
Crilly, J., Chaboyer, W. & Creedy, D. (2004) Violence toward emergency department nurses by patients. Accident and Emergency Nursing, 12, 6773. DelBel, J.C. (2003) De-escalating workplace aggression. Nursing Management, 34 (9), 3034. El-Gilany, A.H., El-Wehady, A. & Amr, M. (2010) Violence against primary health care workers in Al-Hassa, Saudi Arabia. Journal of Interpersonal Violence, 25 (4), 716734.
Este estudio se llev a cabo en solo 11 DU de hospitales universitarios en Tehern. Nuestros participantes solo fueron enfermeras con licenciatura. Adems, se utiliz un cuestionario autoaplicable para la recopilacin de datos, por lo que no hay otra va para confirmar sus respuestas. En resumen, el diseo de un estudio con una muestra ms amplia que abarque a todos los profesionales sanitarios, especialmente a los administradores y el empleo de las observaciones de campo con el fin de hacer crebles las experiencias personales de las enfermeras son altamente recomendables.
Emergency Nurses Association (ENA) (2008) Position statement. Violence in the emergency care settings. Developed: 1991. Revised and approved by the ENA Board of Directors: September 2008. Available at: http://www.ena.org/SiteCollectionDocuments/ Position%20Statements/Violence_in_the_Emergency_Care_Setting _-_ENA_PS.pdf. (accessed 18 January 2010). Ergun, F.S. & Karadakovan, A. (2005) Violence towards nursing staff in emergency departments in one Turkish city. International Nursing Review, 52, 154160. Erickson, L., Williams-Evans, S.A. & Tenn, M. (2000) Attitude of emergency nurses regarding patient assaults. Journal of Emergency Nursing, 26 (3), 210215.
Agradecimientos
Los autores desean dar las gracias a todas las enfermeras de DU por su cooperacin sincera en la realizacin de la investigacin. Adems, queremos expresar nuestro reconocimiento a la OMS por la concesin de la autorizacin para utilizar la herramienta en el presente estudio.
Mohammad Esmaeilpour: diseo del estudio, recopilacin y anlisis de datos, escritura del manuscrito. Mahvash Salsali: diseo del estudio, supervisin, anlisis de datos, escritura del manuscrito, revisiones crticas de contenido intelectual importante. Fazllolah Ahmadi: diseo del estudio, supervisin, anlisis de datos, escritura del manuscrito, revisiones crticas de contenido intelectual importante.
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Empoderamiento y sus efectos en enfermeras clnicas en China central

C.F. Cai1,2 RN, MSN, Z.K. Zhou2 PhD, H. Yeh3 PhD y J. Hu4 PhD, RN
1 Profesor titular de Enfermera, Escuela de Enfermera Hope, Universidad Wuhan, 2 Catedrtico, Escuela de Psicologa , Universidad Normal de China Central, Wuhan, China, 3 Catedrtico, Escuela de Pedagoga, Universidad de Memphis, Memphis, 4 Profesor titular, Universidad de Carolina del Norte, Greensboro, USA
Artculo original publicado en International Nursing Review Volumen 58, 138-144, March 2011: Empowerment and its effects on clinical nurses in central China.
Cai C.F., Zhou Z.K., Yeh H. & Hu J. (2011) Empoderamiento y sus efectos en enfermeras clnicas en China central. International Nursing Review 58, 150-157. Antecedentes: Las instituciones sanitarias chinas han sido objeto de constantes cambios en los ltimos aos. Un gran nmero de estudios de investigacin realizados sobre los factores relacionados con el trabajo han revelado que las enfermeras de China experimentan un bajo nivel de satisfaccin laboral y un alto nivel de cambio de trabajo. El empoderamiento es uno de los conceptos ms importantes en enfermera y es el ms relevante para estudiar los resultados relacionados con el trabajo de los profesionales de enfermera. Objetivo: El objetivo de este estudio fue poner a prueba el Modelo de Caractersticas del Trabajo y el papel mediador del empoderamiento estructural sobre las relaciones entre las caractersticas laborales y los resultados relacionados con el trabajo entre las enfermeras clnicas de China central. Mtodos: Se administraron tres cuestionarios autoaplicables a una muestra de 238 enfermeras clnicas de dos hospitales en China central. Los resultados fueron analizados utilizando estadstica descriptiva, anlisis de correlacin de Pearson y regresines lineales mltiples. Resultados: Las correlaciones fueron significativas entre caractersticas laborales y resultados relacionados con el trabajo, y el modelo estimado sobre el efecto del empoderamiento redujo la contribucin nica de las caractersticas del puesto de trabajo en la motivacin laboral interna (de 17.2% a 13.0%) y en la satisfaccin laboral general (de 13.4 % a 10.1%), y elimin la nica contribucin de las caractersticas laborales sobre la satisfaccin de crecimiento personal (de 18.4% a 0%). Conclusiones: Los resultados apoyaron el Modelo de Caractersticas del Trabajo en una muestra de enfermera y el empoderamiento medi el impacto de las caractersticas laborales en la motivacin laboral interna, en la satisfaccin laboral general parcialmente y en el crecimiento de la satisfaccin personal por completo. Palabras clave: Caractersticas Laborales, China, Crecimiento Personal, Empoderamiento Estructural, Enfermera, Motivacin Laboral Interna, Satisfaccin Laboral
Introduccin
Estudiar las caractersticas de los empleos para hacer el trabajo ms interesante y significativo para los empleados ha recibido mucha atencin de los investigadores de organizaciones en los ltimos aos (Van den Berg y Feij 2003). El modelo ms conocido en el diseo de empleo es el Modelo de Caractersticas del
Direccin para correspondencia: Dr Zongkui Zhou, School of Psychology, Central China Normal University,Wuhan 430079, China; Tel: 086-02767868632; Fax: 086 027 67868632; E-mail: zhouzk@mail.ccnu.edu.cn.
Trabajo (MCT) de Hackman y Oldham (1976). Segn este modelo, hay una estrecha relacin entre las caractersticas especficas de la motivacin de un trabajo, tambin conocidas como las caractersticas esenciales del trabajo y la motivacin laboral intrnseca de un empleado. El MCT tambin se ha aplicado a la enfermera en una serie de estudios (Mohamed 2004). Al conceptualizar las caractersticas del entorno laboral, el empoderamiento estructural es uno de los conceptos ms importantes en la enfermera y es muy relevante para el estudio de los resultados relacionados con el trabajo de los profesionales de enfermera.
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Caractersticas del trabajo y empoderamiento
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Con la introduccin en China de la poltica de puertas abiertas en la dcada de los 80, las instituciones sanitarias chinas han sido objeto de constantes cambios para mejorar la eficiencia del sistema mdico nacional. Gradualmente, el sistema sanitario ha pasado de ser un sistema totalmente establecido por el gobierno a un sistema dirigido por y para un gran mercado. Las reformas para ahorrar costes en el sistema sanitario han sido implementadas a travs de la reduccin del personal de enfermera profesional, dando lugar a los efectos en cascada de un gran volumen de trabajo, bajo ratio enfermera-cama (0.33:1), el burnout de la enfermera y altas tasas de cambio de empleo (Peng y Liu 2008). Este cambio afecta directamente a los profesionales de enfermera que se quedan en una posicin bastante baja en la jerarqua de una estructura de poder desigual y a su percepcin de las caractersticas laborales y, finalmente, a los resultados relacionados con el trabajo. En los ltimos aos, un gran nmero de estudios de investigacin se han realizado sobre los factores relacionados con el trabajo de las enfermeras chinas, tales como las caractersticas laborales, la intencin de cambiar de trabajo, la satisfaccin laboral y el empoderamiento estructural (Jia y Li 2006; Li Peng y 2007). Estos estudios revelaron que las enfermeras chinas experimentaban un bajo nivel de satisfaccin laboral y un alto nivel de intencin de cambiar de trabajo. Estas experiencias fueron especialmente ciertas entre enfermeras clnicas de primera lnea. Sin embargo, ningn estudio analiz el papel del empoderamiento estructural sobre las relaciones entre las caractersticas laborales y los resultados relacionados con el trabajo en la poblacin de enfermera y muy pocos estudios hasta la fecha han examinado la relacin entre las caractersticas laborales y los resultados del trabajo orientados por el MCT en enfermeras chinas. El estudio El objetivo principal del presente estudio es sobre las enfermeras chinas y la medida en que el MCT, un modelo ampliamente estudiado de diseo motivacional del trabajo, explica los resultados laborales de las enfermeras clnicas. Particularmente interesante en este tema es cmo el concepto de empoderamiento estructural (Laschinger et al. 2001) puede ser utilizado para poner a prueba el efecto de la mediacin en la relacin entre caractersticas laborales y resultados relacionados con el trabajo.
Revisin de bibliogrfica
Modelo de las Caractersticas del Trabajo El MCT es un marco terico en el que se basa este estudio. El MCT se centra en las caractersticas del contenido del trabajo y especifica cinco dimensiones esenciales del trabajo que son
variedad de habilidades, identidad de la tarea, importancia de la tarea, autonoma y feedback que afectan a los estados psicolgicos crticos que, a su vez, influyen en los resultados del trabajo tales como la motivacin intrnseca del trabajo, la satisfaccin laboral y la satisfaccin de crecimiento personal (Fried y Ferris 1987). Como consecuencia de facilitar estados psicolgicos positivos, los resultados positivos que deberan afectar al individuo y a la organizacin incluyen una alta motivacin, desempeo de alta calidad, alta satisfaccin laboral y satisfaccin de crecimiento personal, bajo absentismo y baja intencin de cambiar de trabajo (Becherer et al. 1982). El MCT ilustra las caractersticas laborales como variables independientes y los resultados personales y laborales como variables dependientes. Los estados psicolgicos son mediadores en las relaciones entre caractersticas y resultados laborales (Boonzaier et al. 2001). En su formulacin original del MCT, Hackman y Oldham (1976) predijeron que los efectos de las Caractersticas Esenciales del Trabajo estn mediados por los Estados Psicolgicos Crticos (EPC). Ellos identificaron tres estados psicolgicos crticos: significado de la experiencia de trabajo, responsabilidad experimentada con los resultados del trabajo y conocimiento de los resultados reales de las actividades laborales. El MCT ha generado una gran cantidad de investigacin, literalmente, cientos de estudios publicados (Fried y Ferris 1987). La mayor parte de esta investigacin apoya la idea de que los efectos de las caractersticas percibidas del trabajo en los resultados estn mediadas parcial o totalmente por los estados psicolgicos crticos (Panzano et al. 2002). Sin embargo, algunos autores observaron que los tres EPC pueden representar mediadores parciales, no totales, resultando de las relaciones de las caractersticas laborales y han sugerido algunas otras variables como la autonoma y el control personal como mediadores (Behson et al. 2000). Aparte de las caractersticas laborales especificadas por el Modelo de Caractersticas del Trabajo, los investigadores tambin han considerado otros factores del entorno laboral, tales como la estructura organizativa (Veechio y Keon 1981) y la calidad del entorno social en el trabajo (Repetti y Cosme 1991) como variables mediadoras en el modelo. En su metaanlisis, Fried y Ferris (1987) tambin sugirieron que otros estados psicolgicos no especificados por el MCT pueden mediar en la relacin entre las dimensiones esenciales de trabajo y el rendimiento. Thomas y Velthouse (1990) identificaron los EPC (llamados por ellos evaluaciones de tareas) no especificados por el MCT que pueden mediar en las relaciones entre estas dimensiones bsicas de trabajo y el rendimiento. Empoderamiento en enfermera El concepto de empoderamiento se utiliza con frecuencia en la bibliografa organizacional y psicologa social y tambin ha sido
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cada vez ms adoptado por los investigadores en enfermera (Kuokkanen et al. 2007). Una definicin ampliamente aceptada de empoderamiento relacionada con el trabajo en enfermera es la de empoderamiento estructural, que ha sido utilizada en la poblacin de enfermera por Laschinger, basndose en la teora de Kanter (Laschinger et al. 2003). Segn Kanter, los entornos de trabajo que proporcionan acceso a la informacin, recursos, apoyo y oportunidad de aprender y de desarrollarse estn empoderando (Laschinger y Finegan 2005). Muchos estudios han demostrado que las estructuras organizativas flexibles que facilitan la delegacin de poderes se correlacionan con las percepciones de las enfermeras de aumento de autonoma, satisfaccin laboral, compromiso, autoeficacia y bajos niveles de estrs laboral (Kuokkanen y Kilpi 2000). Los estudios tambin revelaron que el empoderamiento estructural se relaciona con el comportamiento y actitudes de los empleados, as como con la intencin de permanecer en el trabajo (Nedd 2006), el burnout (Sarmiento et al. 2004), la satisfaccin laboral, el compromiso organizacional y el desempeo (Laschinger et al. 2001). Algunos investigadores han sugerido que el empoderamiento tiene un efecto mediador o moderador en las relaciones entre dimensiones del entorno laboral y resultados relacionados con el trabajo. Los resultados en este campo de investigacin han revelado que el empoderamiento tena un efecto mediador en la relacin entre el entorno laboral y el burnout (Laschinger et al. 2003; Spreitzer et al. 1997). Sin embargo, los efectos moderadores del empoderamiento sobre la relacin entre entorno laboral y desgaste fueron dbiles (Hochwlder 2007) o no se observaron (Albertsen et al. 2001). Aunque el concepto de empoderamiento estructural parece ser muy relevante para el estudio, los resultados relacionados con el trabajo de los profesionales de enfermera, es poco utilizado en la poblacin de enfermera por los investigadores en China. De hecho, ha habido muy pocos estudios en China que incluso hayan utilizado el MCT, no mencionndolo en relacin al empoderamiento estructural. Una revisin de revistas en chino e ingls desde 1990 hasta la actualidad encontr dos artculos centrados en las caractersticas laborales con muestras chinas. Ambos fueron publicados en chino. Sus hallazgos confirmaron la generalizacin del MCT como medida. Un estudio realizado por Zhang y sus colegas (2005) encontraron que las dimensiones bsicas del trabajo del MCT estaban relacionadas con la satisfaccin laboral, mientras que la fuerza necesaria de crecimiento actu nicamente como moderador entre el significado del trabajo y el compromiso organizacional. Peng y Li (2007) exploraron las relaciones entre caractersticas laborales y satisfaccin laboral en enfermeras chinas. Encontraron que las correlaciones entre caractersticas laborales y resultados (satisfaccin laboral intrnseca y extrnseca) fueron importantes y positivas. Sin embargo, los estudios existentes no han evaluado la relacin entre caractersticas laborales, empoderamiento
estructural y resultados relacionados con el trabajo. No est claro el papel que el empoderamiento estructural juega en las relaciones entre caractersticas laborales y resultados relacionados con el trabajo. Dado que el ambiente de trabajo de enfermera est en constante cambio y cada vez es ms diverso en la China actual, tornase importante estudiar y entender los factores estructurales de la organizacin, que pueden interactuar con las caractersticas laborales e influir en los resultados relacionados con el trabajo de las enfermeras. Por estas razones, se realiz el presente estudio de una poblacin de enfermera china en la parte central de China, utilizando el MCT para examinar la relacin entre las caractersticas del trabajo de las enfermeras y sus resultados relacionados con el trabajo, especialmente en el contexto de las dimensiones de empoderamiento estructural descritas anteriormente. Se plantearon dos cuestiones para orientar este estudio: 1 El empoderamiento estructural est relacionado con las caractersticas del trabajo y los resultados relacionados con el trabajo entre las enfermeras chinas? 2 El empoderamiento estructural acta como un mediador de la asociacin entre caractersticas del trabajo y resultados relacionados con el trabajo (satisfaccin laboral general, satisfaccin de crecimiento personal y motivacin laboral interna) en enfermeras chinas?
Mtodo
Muestra Este estudio utiliz una muestra de enfermeras que trabajaban en dos hospitales universitarios que se encontraban en una gran ciudad metropolitana en el centro de China. Estos dos hospitales fueron seleccionados a propsito, porque compartan caractersticas similares en trminos de tamao (alrededor de 600 camas cada uno), estructura de organizacin, gestin, polticas de organizacin y caractersticas demogrficas y educativas de las enfermeras. Seleccionamos a todas las enfermeras que estaban de servicio de da (en un da determinado) en cada hospital como participantes (n=238). Ciento quince enfermeras (48%) de la muestra pertenecan a un hospital, y las restantes 123 (52%) al otro hospital. Esto represent el 30% de todas las enfermeras de los dos hospitales y 216 cuestionarios fueron devueltos, dando una tasa de respuesta del 90.76%. De los 216 cuestionarios devueltos, 8 fueron excluidos debido a datos incompletos. Esto dio un total de 208 copias efectivas, que fueron recuperadas con una tasa de respuesta vlida del 87.39%. Procedimiento El proceso de seleccin fue acorde con todos los requisitos ticos para investigar con seres humanos, aprobados por los inves-
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tigadores de la universidad. El primer autor entr en contacto con el departamento de enfermera de los dos hospitales y obtuvo el consentimiento de los directores de cada departamento para invitar a las enfermeras como participantes de la investigacin. Estos directores informaron al personal de enfermera dentro de sus respectivos hospitales de que cada enfermera recibira un paquete de cuestionarios que deban cumplimentarse. Los cuestionarios fueron distribuidos personalmente a las enfermeras por el investigador. Los participantes fueron informados, tanto oralmente como por escrito, del propsito y del proceso de este estudio. Los participantes podan retirarse del estudio en cualquier momento. Todos los cuestionarios fueron introducidos en un sobre cerrado y devueltos al departamento de enfermera dentro de los 7 das tras la recepcin de los cuestionarios. El investigador recuper entonces los sobres cerrados que contenan los cuestionarios cumplimentados. Para asegurar el anonimato, asignamos un cdigo ID a cada cuestionario cumplimentado por cada participante cuando fue devuelto. Todos los cuestionarios cumplimentados se mantuvieron confidenciales, analizados solamente por los investigadores y guardados en un armario cerrado con llave de seguridad. Instrumentos Tres cuestionarios autoaplicables se utilizaron en este estudio. Fueron el Cuestionario de Datos Demogrficos, la Encuesta de Diagnstico del Trabajo revisada y el Cuestionario de Condiciones de la Eficacia del Trabajo (CWEQ-II). El permiso adecuado para el uso del ltimo se obtuvo de Laschinger, el autor original. Los participantes emplearon unos 25 minutos para responder a este conjunto de tres cuestionarios. El Cuestionario de Datos Demogrficos que elaboraron los investigadores solicitaba informacin sobre el nombre del hospital, nombre de la unidad clnica, edad, sexo, estado civil, aos de experiencia en enfermera, aos de experiencia en el rea actual de trabajo y nivel educativo. Las caractersticas y resultados laborales fueron evaluados utilizando la revisin de Idaszak y Drasgow (1987) de la Encuesta de Diagnstico del Trabajo. Este cuestionario contiene 30 tems en total, y el formato de respuesta eran escalas tipo Likert que oscilaban de 1 (completamente en desacuerdo) a 7 (completamente de acuerdo). Quince tems fueron diseados para medir cinco dimensiones de las caractersticas laborales (variedad de habilidad, identidad de la tarea, importancia de la tarea, autonoma, feedback). La puntuacin total de las caractersticas laborales fue calculada como la suma de las cinco subescalas. Las puntuaciones ms altas representaban los niveles ms altos de las caractersticas. Los resultados relacionados con el trabajo se midieron por un nmero similar de tems, que fueron satisfaccin laboral gene-
ral (cinco tems), motivacin laboral interna (seis tems) y satisfaccin de crecimiento personal (cuatro tems). La mayora de estudios previos han apoyado las cinco dimensiones de las caractersticas del trabajo. Sin embargo, algunos estudios encontraron una estructura de cuatro factores individuales como una alternativa mejor (Dunham 1976). En el presente estudio, el anlisis factorial de los componentes principales se utiliz para el examen de la estructura de las caractersticas del trabajo de la muestra. Un anlisis exploratorio sugiri que un factor funcionara mejor, ya que representaba el 57% de la varianza total. Por el contrario, cuando los datos fueron forzados a tres o cinco factores de estructura, la varianza total explicada se redujo entre el 45% y 49%. Como resultado, se opt por el modelo de estructura de un nico factor para las caractersticas del trabajo en el presente estudio. El coeficiente alfa de fiabilidad fue de 0.88 para la escala total de caractersticas del trabajo, 0.74 para la motivacin interna de trabajo, 0.85 para la satisfaccin laboral general y 0.78 para la satisfaccin de crecimiento personal. El empoderamiento se midi con el Cuestionario de Condiciones de la Eficacia del Trabajo (CWEQ-II), una modificacin del original CWEQ de 35 tems (Laschinger et al. 2001). Contiene cuatro estructuras de empoderamiento del trabajo, tambin conocidas como las cuatro subescalas de empoderamiento: acceso a las oportunidades, informacin, apoyo y recursos. Las puntuaciones medias para cada subescala se obtienen calculando el promedio de todos los tems de cada subescala. La puntuacin de empoderamiento general se calcula sumando las puntuaciones medias de las cuatro subescalas, dando como resultado un rango de puntuacin de 4 - 20. Una puntuacin ms alta indica un mayor empoderamiento percibido en el lugar de trabajo. La fiabilidad del alfa de Cronbach de estudios anteriores vari de 0.79 a 0.82, en el presente estudio fue de 0.84. El Cuestionario de Condiciones de la Eficacia del Trabajo (CWEQ-II), fue originalmente escrito en ingls. La traduccin al chino en este estudio se adopt a partir de la traduccin utilizada para un estudio anterior (Cai y Zhou 2009).
Tabla 1. Correlaciones entre caractersticas del trabajo, empoderamiento y resultados relacionados con el trabajo v1 v2 v3 v4 v5
v1 Caractersticas del trabajo v2 Empoderamiento estructural 0.803** v3 Motivacin laboral interna 0.415** 0.679** v4 Satisfaccin laboral general 0.203* 0.492* 0.426** v5 Satisfaccin de crecimiento 0.567** 0.741* 0.658** 0.571** personal v6 Nivel educativo -0.158 -0.114 -0.199 -0.182 -0.291* *P = 0.05; **P = 0.01.
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Tabla 2. Anlisis de regresin de tres pasos para poner a prueba los efectos mediadores del empoderamiento Pasos 1 Variables dependientes MLI SLG SCP Empoderamiento MLI SLG SCP R2 acumulado 0.172 0.094 0.085 0.184 0.644 0.507 0.367 0.085 0.417
R2
0.172 0.134 0.085 0.184 0.644 0.130 0.377 0.101 0.266 0.085 0.000 0.417
Predictor Caractersticas del trabajo Caractersticas del trabajo Nivel de educacin Caractersticas del trabajo Caractersticas del trabajo Caractersticas del trabajo Empoderamiento Caractersticas del trabajo Empoderamiento Nivel de educacin Caractersticas del trabajo Empoderamiento
Beta final 0.415 0.283 -0.242 0.432 0.803 -0.364 0.970 -0.093 0.968 -0.242 -0.087 0.811
t 3.708 0.014 -2.29 4.079 10.930 -2.492 6.649 -0.036 5.851 -2.29 -0.063 5.827
Significancia 0.000 0.004 0.03 0.000 0.000 0.02 0.000 0.04 0.000 0.02 0.13 0.000
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MLI, Motivacin laboral interna; SLG, Satisfaccin laboral general; SCP, Satisfaccin de crecimiento personal
Anlisis de datos Todas las descripciones y anlisis se realizaron utilizando el programa SPSS 14.0. El anlisis de correlacin de Pearson se utiliz para responder a la primera pregunta de la investigacin. La regresin lineal mltiple se utiliz para abordar la segunda pregunta de la investigacin. Antes de realizar el anlisis de regresin, todas las variables, excepto los datos demogrficos, fueron z-puntuadas con el fin de evitar problemas con la multicolinealidad no esencial (Hochwlder 2007). A la variable categrica, nivel educativo, se le asign una codificacin ficticia y las variables predictoras fueron introducidas de una en una en los modelos de regresin lineal mltiple para detectar la colinealidad. Los supuestos de regresin mltiple se cumplieron y un nivel alfa se estableci en 0.05.
empoderamiento, resultados relacionados con el trabajo y las variables demogrficas (Tabla 1). Se dio una correlacin estadsticamente significativa entre nivel educativo (diploma, asociado, licenciado o superior) y satisfaccin de crecimiento personal (r=-0.291, P=0.02). Como resultado, el nivel educativo se utiliz sistemticamente como una covariable en el anlisis de regresin realizado para predecir la satisfaccin de crecimiento personal. Las correlaciones entre caractersticas del trabajo y motivacin laboral interna, satisfaccin de crecimiento personal y satisfaccin laboral general, as como empoderamiento estructural fueron significativas, cumplindose los requisitos para poner a prueba los efectos mediadores (Baron y Kenny 1986). Poner a prueba el modelo de mediacin Para probar la mediacin, seguimos el mtodo propuesto por Baron y Kenny (1986) y estimamos los tres modelos de regresin siguientes: en primer lugar, regresin del mediador sobre la variable independiente; en segundo lugar, regresin de la variable dependiente sobre la variable independiente; y en tercer lugar, regresin de la variable dependiente tanto sobre la variable independiente como sobre el mediador. Se siguieron estos tres pasos en el anlisis de regresin para evaluar las medidas de resultado como se muestra en la Tabla 2. La ecuacin de la primera etapa de regresin evalu si las caractersticas del trabajo precedan significativamente los resultados del trabajo. La varianza en la motivacin laboral interna, la satisfaccin general y la satisfaccin de crecimiento personal fueron atribuibles a las caractersticas del empleo de 17.2%, 9.4% y 18.4%, respectivamente. La ecuacin de la segunda etapa de regresin indic que un total de 64.4% de la varianza en el empoderamiento se debi a las caractersticas del empleo. En la
Resultados
Caractersticas generales de los participantes Todos los sujetos fueron mujeres y su edad oscil entre 19 y 50 aos (M=30.40, Sx=6.13). El promedio de aos de experiencia como enfermera fue 17.68 (Sx=9.44), con una media de 9.03 aos (Sx=7.87) en su puesto actual. La mayora estaban casadas (62%, n=129), estando el resto solteras (34.1%, n=71), y divorciadas o separadas (3.8%, n=8). La mayora de los niveles educativos ms altos de los sujetos correspondan al ttulo de grado (68.3%, n=142), seguido del de diplomado (16.8%, n=35) y el de licenciatura o superior (14.9%, n=31). Anlisis de correlacin Se evaluaron las correlaciones de los cuatro tipos de variables en este estudio: caractersticas del trabajo como factor nico,
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tercera ecuacin, las tres variables de los resultados del trabajo retrocedieron en caractersticas del empleo y empoderamiento. Este modelo muestra que 37.7%, 26.6% y 41.7% de la varianza en motivacin laboral interna, satisfaccin general con el trabajo y satisfaccin con el crecimiento personal eran especialmente atribuibles a empoderamiento. Este modelo estimativo sobre el efecto del empoderamiento redujo la contribucin nica de las caractersticas sobre la motivacin laboral interna (de 17.2% a 13.0%), la satisfaccin general con el trabajo (de 13.4% a 10.1%) y elimin la contribucin nica de caractersticas del trabajo sobre el crecimiento de la satisfaccin (de 18.4% a 0%). Este resultado sugiere que el empoderamiento medi parcialmente sobre el impacto de las caractersticas del trabajo en la motivacin laboral interna y en la satisfaccin laboral general, y medi completamente sobre el impacto de las caractersticas del trabajo en la satisfaccin de crecimiento personal.
Discusin
El anlisis de las caractersticas laborales y los resultados relacionados con el trabajo proporcionaron el apoyo preliminar para el MCT. Esto concuerda con los resultados en las poblaciones de enfermera de otros pases. Por ejemplo, Rodel y Nystram (1988) encontraron relaciones positivas entre las facetas de satisfaccin laboral y las tres caractersticas del trabajo de identidad de tareas, autonoma y feedback en un estudio de 135 enfermeras en un hospital comunitario. Landeweerd y Boumans (1994) estudiaron el efecto de las dimensiones del trabajo y la necesidad de autonoma sobre la satisfaccin laboral y la salud de las enfermeras, usando el MCT como punto de partida para el estudio. Las caractersticas laborales de feedback, autonoma y claridad se relacionaron positivamente con las medidas de resultados. Edgar (1999) estudi una muestra de Canad; los resultados del estudio apoyaron la utilidad del MCT como un modelo de motivacin laboral y de satisfaccin entre enfermeras. En cuanto al papel mediador del empoderamiento en la relacin entre caractersticas laborales y resultados relacionados con el trabajo, los resultados proporcionan pruebas de un efecto de mediacin parcial en la motivacin laboral interna y en la satisfaccin laboral general y un efecto de mediacin total en la satisfaccin de crecimiento personal. El presente estudio es similar a otro estudio que explor los efectos de mediacin del empoderamiento (Hochwlder 2007); en este sentido se observaron las tres dimensiones del entorno laboral y las tres dimensiones del burnout. Los resultados de este estudio tambin comparten algunas similitudes con los estudios de muestras de enfermera para probar el papel mediador de los tres EPC en el MCT original. Por ejemplo, Mohamed (2004) utiliz el MCT para comparar los mtodos de las enfermeras para asignar atencin a los pacientes; los datos apoyan un constructo de correla-
cin entre los componentes del MCT en su aplicacin a las enfermeras que utilizaban diferentes mtodos de asignacin de pacientes. El hallazgo de que el MCT se aplica a la poblacin de la enfermera y el empoderamiento como un mediador de las relaciones de caractersticas - resultados del trabajo es importante por varias razones. Tericamente, los resultados mejoran nuestra comprensin sobre la importancia de los EPC en el MCT. El MCT de Hackman y Oldham (1976) ha fomentado numerosos estudios empricos; sin embargo, la mayora de los estudios posteriores han omitido los EPC, centrndose, en cambio, en el impacto directo de las caractersticas bsicas del trabajo sobre los resultados. Algunos autores han sugerido que la informacin sobre los EPC es importante, tanto por razones tericas como prcticas (Behson et al. 2000). Adems, determinar el importante efector mediador del empoderamiento proporciona una manera de integrar la teora del empoderamiento estructural de Kanter con el modelo de Hackman y Oldham. Ms concretamente, el empoderamiento estructural es una variable mediadora entre las caractersticas del trabajo y los resultados relacionados con el trabajo. La investigacin sobre la relacin estrs-burnout entre las enfermeras podra arrojar algo de luz sobre el papel del empoderamiento estructural. La evidencia emprica revela que si bien es claro que el estrs laboral produce el agotamiento de algunos individuos, tambin es evidente el hecho de que otros que se enfrentan a altos niveles de estrs laboral no experimentan burnout. Algunos estudios han demostrado que las enfermeras que trabajan con mucha tensin en entornos especializados (como Salud Mental, Salud Mental Forense, UCI y unidades coronarias) presentan menos burnout que sus homlogas que trabajan en entornos percibidos como de estrs bajo (Buunk et al. 2001). Malach-Pines (2004) explicaron que los trabajos considerados altamente estresantes, como la UCI y las unidades coronarias, debido a la naturaleza del trabajo, tambin tienden a ser una oportunidad debido a las caractersticas inherentes del trabajo, que a su vez, pueden fomentar el empoderamiento que frene el burnout. En la prctica, los resultados de este estudio sugieren que al disear los puestos de trabajo se debera considerar (adems del tipo de trabajo) las percepciones de las enfermeras de sus puestos de trabajo. Desde mediados a finales de la dcada de los 90, las limitaciones econmicas han llevado a cambios radicales en los sistemas de atencin sanitaria en la mayora de los pases desarrollados. Como resultado de este cambio, las enfermeras se enfrentan a retos donde se les exige prestar atencin de alta calidad con menores costes y los efectos de esto han sido considerables y de largo alcance (Hall 2001). El MCT es la teora ms conocida y ampliamente debatida de rediseo de puestos de trabajo (Boonzaier et al. 2001). Con el fin de enfrentarse al desafo de las reformas, los administradores de enfermera podran emplear el MCT como marco para redisear los pues-
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tos de trabajo. An ms, mientras se implementa el rediseo de los puestos trabajo, las estrategias de prevencin deben centrarse en las estructuras de empoderamiento. La administracin debera crear un entorno de trabajo eficaz, que proporcione a los empleados acceso a la informacin, al apoyo, a los recursos necesarios para finalizar el trabajo y a las oportunidades para el desarrollo personal (Kotzer et al. 2006). Esta es una estrategia esencial para aumentar la satisfaccin, la motivacin laboral y la retencin de las enfermeras
Limitaciones de la investigacin
Chunfeng Cai fue responsable de todos los aspectos del estudio de investigacin, desde la conceptualizacin del diseo a la recopilacin y al anlisis de datos, incluidas la redaccin y la revisin del manuscrito. Zongkui Zhou fue responsable del diseo de la investigacin y de la redaccin de las revisiones del manuscrito. Hsueh Yeh particip en las numerosas revisiones del manuscrito. Jie Hu ayud con la interpretacin y con el formato de la presentacin de los resultados.
Al igual que cualquier estudio, esta investigacin tiene limitaciones. En primer lugar, debido a los fondos de investigacin y tiempo limitados, el estudio solo se centr en enfermeras que realizaban las rutinas diarias en dos hospitales chinos y, por lo tanto, no puede reflejar con precisin las condiciones de todas las enfermeras; en segundo lugar, todos los instrumentos fueron desarrollados en pases de culturas occidentales. A pesar de que todos los instrumentos haban sido utilizados en investigaciones previas en culturas asiticas y demostraron coeficientes de fiabilidad bastante buenos, todava se tiene que proceder con cautela y tener en cuenta posibles limitaciones en la sensibilidad de los instrumentos cultural. Por ltimo, ya que cada hospital tiene situaciones y caractersticas nicas a nivel internacional, no es posible la generalizacin de los resultados a otros hospitales de China.
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Conclusiones
El presente estudio revel datos interesantes que proporcionan apoyo al MCT en una muestra de enfermera. Encontramos que el empoderamiento medi en el impacto de las caractersticas laborales en la motivacin laboral interna y en la satisfaccin laboral general parcialmente as como en la satisfaccin de crecimiento personal por completo. Por lo tanto, la relacin directa que a menudo se encuentra entre caractersticas laborales y resultados relacionados con el trabajo puede ser mejor entendida como una relacin indirecta, donde el empoderamiento estructural es una va importante de intervencin. En el plano terico, los resultados obtenidos contribuyen tanto a confirmar la importancia de los EPC en el MCT como confirmar que se amplan los efectos mediadores del empoderamiento estructural en el MCT. A nivel prctico, los resultados obtenidos contribuyen a indicar que, al reestructurar un nuevo puesto de trabajo, las estrategias de prevencin deben centrarse en las estructuras del empoderamiento. En concreto y simplificando, estos resultados implican que mejorar los aspectos de las dimensiones de las principales caractersticas laborales, debera dar lugar a un mayor sentido de empoderamiento que, a su vez, debera ser un factor de facilitacin para lograr mejores resultados relacionados con el trabajo.
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VOLUME 58 NMERO 1 MARZO 2011 ISSN 1577-9378

EXPERIENCIA DE LA VIDA LABORAL DE LA ENFERMERA

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0.03 0.157 0.13 0.702 0.01 0.91 0.02 0.136

Sx 5.2 10.3 Med 0 IntQ (Q3-Q1) 7.75

22.28 31.72 36.15 41.15 2 = 47.696 13 19 gl = 3 P 0.000 26.75 50.5

* Media. Resultado del test WallisKruskal. Rango intercuartil.

0.05 0.224 0.05 0.374 0.1 0.64 0 0 0.21 1 0.13 0.477