ARTIGO REVISO

Somatizao na prtica mdica

Somatization in general medical practice
Celina D.S. Lazzaro1, Lazslo A. vila2
1

Mdica Psiquiatra, mestranda em Cincias da Sade, professora do Departamento de Epidemiologia e Sade Coletiva da FAMERP, mestre e doutor (USP), professor adjunto do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da FAMERP

Psiclogo,

Resumo

Somatizao, sintomas fsicos sem uma base orgnica identificvel, um problema comum nos servios de ateno bsica sade. Geralmente um diagnstico de excluso. Pacientes somatizadores freqentemente so de difcil diagnstico, podendo apresentar ou no comorbidade com outros transtornos psiquitricos. Alm disso, esses pacientes costumam demandar uma grande quantidade de consultas mdicas e exames, gerando altos custos para o sistema de sade. Esta reviso aborda o conceito, as manifestaes clnicas, etiologia, diagnstico e tratamento da somatizao. Somatizao, Prtica mdica, Ateno bsica, Psicossomtica, Transtornos Somatoformes Somatization, physical symptoms without identifiable organic basis, is a common problem in primary care. Usually diagnosis is made by exclusion. Often diagnosis of somatizing patients is difficult, as they may suffer from other psychiatric disorders. Furthermore, they require many consultations and examinations, causing high costs for the health system. This article looks at the concept, clinical manifestations, etiology, diagnosis and treatment of somatization. Somatization, Medical practice, Primary care, Psychosomatics, Somatoform disorders

Palavras-chave Abstract

Keywords

Nos servios de atendimento bsico sade e de prontoatendimento grande a demanda de pacientes com queixas somticas, sem uma base orgnica identificvel. O fenmeno, universal, conhecido como somatizao, termo utilizado com freqncia no meio mdico e psiquitrico que foi melhor conceituado por Lipowiski (1) em1988: Somatizao definida aqui como uma tendncia para experimentar e comunicar desconforto somtico e sintomas que no podem ser explicados pelos achados patolgicos, atribulos a doenas fsicas e procurar ajuda mdica para eles p 1359. Acredita-se que fatores psicolgicos e psicossociais desempenham um papel importante na etiologia dessa condio. Em pacientes com transtornos de somatizao, o sofrimento emocional ou as situaes de vida difceis so experimentados como sintomas fsicos (1,2). A Somatizao mais frequente do que se imagina. Pesquisas realizadas em diversos pases nas ltimas dcadas, em servios de ateno primria, revelam a prevalncia de somatizaes entre 16 a 50% dos atendimentos (2,3,4 ). Em um estudo feito na Dinamarca em 1999 (5), clnicos gerais identificaram somatizao em 50 a 71% dos pacientes, seguindo os critrios da CID-10. Em outra pesquisa (6), no se encontrou causa orgnica em mais de 80% das consultas de atendimento primrio para avaliao de Recebido em 29.10.2004 Aceito em 09.12.2004

sintomas comuns como tonturas, dor no peito ou cansao. Porm, na prtica, a somatizao costuma passar despercebida (7). A formao mdica tradicional est embasada na ruptura que se estabeleceu no saber mdico a partir de Descartes: Ao assumir a condio de cincia, a medicina tomou por objeto a dimenso biolgica do corpo humano em oposio dimenso psicolgico-social, se afastando da viso tradicional, unitria e integrada do homem-no-mundo (8). A prtica mdica est voltada para a identificao e o tratamento dos distrbios orgnicos ou dos transtornos mentais, deixando a maioria dos mdicos mal preparados para reconhecer e tratar pessoas que somatizam. Quando no reconhecidos e tratados de forma apropriada, esses pacientes podem ser vtimas de intervenes frustrantes, caras e potencialmente perigosas, que no contribuem para reduzir os altos nveis de sofrimento e incapacidade que eles geralmente relatam. Os somatizadores so convencidos, por seus sintomas, de que seu sofrimento provm de algum tipo de distrbio fsico presumivelmente no descoberto e intratvel (9). Em algumas situaes o mdico sente-se incomodado e procura dispensar rapidamente o paciente que, na sua opinio no tem nada, ou cujo problema no est no corpo, mas na cabea. Nesses casos, freqente o diagnstico de distonia neuro-vegetativa (DNV) ou o rtulo pejorativo de peripaque, piti ou paciente poliqueixoso (1,10).

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Em outras situaes, as queixas somticas produzem uma quantidade enorme de encaminhamentos para especialidades, exames e hospitalizaes desnecessrias, acarretando custos elevados para o sistema de sade alm de reduzir a resolutividade dos servios, exposio dos pacientes a riscos, tratamentos equivocados, iatrogenia, cronificao e repercusses econmicas negativas, tais como ausncia do trabalho, incapacitao e aposentadorias precoces (1,5). O vertiginoso avano da cincia e da tecnologia mdica das ltimas dcadas, a profuso de exames subsidirios, e a importncia e a necessidade que os pacientes foram habituados a atribuir a tais exames, contribuem para aumentar ainda mais as distores. Na prtica, a somatizao costuma ser um diagnstico de excluso. Porm, muito mais eficaz buscar um diagnstico positivo de somatizao quando o paciente se apresenta com caractersticas tpicas e iniciar estratgias de tratamento. Como processo, a somatizao se manifesta como um espectro, que vai desde a expresso de sintomas leves (muito freqentes e que costumam responder simples tranquilizao) at o diagnstico psiquitrico dos transtornos somatoformes. A categoria diagnstica Transtornos Somatoformes (F45) foi introduzida na Classificao Internacional de Doenas (CID10) em 1992. Compreende 7 entidades nosolgicas: Transtorno de somatizao, Transtorno somatoforme indiferenciado, Transtorno hipocondraco, Disfuno autonmica somatoforme, Transtorno doloroso somatoforme persistente, Outros transtornos somatoformes e Transtorno somatoforme no especificado (11) . So caracterizados pela presena de sintomas fsicos que persistem por meses ou anos, que sugerem a presena de doenas clnicas ou cirrgicas mas que no so totalmente explicados por nenhuma das patologias orgnicas conhecidas, nem por outro transtorno mental e nem pelo efeito do uso de substncias (lcool, drogas). Mesmo quando houver uma doena orgnica confirmada, no h explicao lgica para a natureza e intensidade das queixas referidas. Os sintomas no so produzidos de forma intencional e devem ter uma intensidade suficiente para provocar uma perturbao clinicamente significativa ou deteriorao no desempenho social, no trabalho e na convivncia familiar. Outra caracterstica a negativa do paciente em aceitar a possibilidade de que suas doenas tenham uma origem psicolgica (9,11). Pesquisa da OMS (4) estimou a prevalncia global dos Transtornos Somatoformes em 0,9% (variando entre 0 e 3,8%, dependendo do local pesquisado) e de transtorno de somatizao (conceito ampliado subsindrmico) em 19,7% (de 7,6 a 36,8%). A presena de somatizaes no exclui o diagnstico de outras doenas psiquitricas e pode ser uma pista para o diagnstico. Depresso e ansiedade esto freqentemente associadas com somatizao. Pacientes com transtorno de somatizao comumente tm depresso coexistente (at 60%), transtornos ansiosos, como transtorno do pnico ou o transtorno obsessivocompulsivo (at 50%), transtornos de personalidade (at 60%) ou transtorno por abuso de substncias psicoativas (13). Em uma amostra de 90.000 consultas ao clnico geral, 72% dos pacientes que receberam diagnsticos psiquitricos tinham um ou mais sintomas fsicos entre as queixas principais (14). Uma parte dos pacientes que se apresentavam ao mdico clnico com queixas fsicas vagas, quando encaminhados ao psiquiatra no atribuam seus sintomas a doenas fsicas. Esses pacientes foram considerados facultativos, e no verdadeiros somatizadores (1). Nos somatizadores graves, identificam-se fatores predisponentes, mantenedores e precipitantes do transtorno. Fatores
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genticos (sugeridos atravs de estudos de adoo) e antecedentes familiares de somatizao so fatores de risco para a preocupao somtica: Os membros da famlia podem funcionar como modelos de papis ou reforar o comportamento de doena (15). Tambm so considerados fatores predisponentes, antecedentes de alguma doena pessoal ou familiar na infncia, caractersticas de personalidade (vulnerabilidade ao stress, baixa auto-estima, tendncia para ansiedade, dissociao, hostilidade, depresso,) ou supervalorizao do tipo fsico e da atividade (perfis atlticos). Outro trao de personalidade predisponente a alexitimia: trata-se de indivduos com uma dificuldade em reconhecer, comunicar e descrever os prprios sentimentos, assim como em distinguir os estados emocionais das sensaes fsicas: as emoes encontrariam sua forma de expresso atravs da linguagem corporal (16). Vrios estudos sugerem uma associao entre somatizao e uma histria de abuso sexual ou fsico numa proporo significativa de pacientes (7,16). As situaes de vida estressantes como medo de no corresponder s expectativas, dificuldades no trabalho ou econmicas, perdas, desavenas, doena ou morte, podem ser fatores desencadeantes. Freqentemente a somatizao considerada expresso de dor psquica, sob a forma de queixas corporais, em pessoas que no tm vocabulrio para apresentar seu sofrimento de outra forma (17). Os sintomas tm origem nas sensaes corporais amplificadas interpretadas erroneamente ou nas manifestaes somticas das emoes. Pessoas preocupadas com doena e que se sentem vulnerveis costumam procurar anomalias no corpo, detectando sensaes que se identifiquem com sintomas de doena. O principal fator de manuteno seria a necessidade de estar doente. O papel de doente propicia o alvio de expectativas interpessoais estressantes e libera o sujeito de suas obrigaes (ganho primrio) e geralmente proporciona ateno, cuidados e, em algumas situaes, compensaes financeiras (ganho secundrio) (16). As queixas persistentes podem tambm ser um meio eficiente para expressar a raiva e castigar os que so incapazes de satisfazer as necessidades emocionais dos que somatizam. No se trata de simulao. O paciente no est fingindo o sintoma; no tem controle sobre o processo e sofre. A possibilidade de ganhos psicossociais ou econmicos pode ser um estmulo para desempenhar o papel de doente indefinidamente (19,20.21). Sob o ponto de vista psicodinmico, alguns autores (9) entendem a somatizao como um processo de utilizao do corpo com propsitos psicolgicos (-Deslocamento de emoes desagradveis que o sujeito incapaz de tolerar, levando aos sintomas fsicos; O uso do sintoma para comunicar, de forma simblica, um conflito intrapsquico; O alvio da culpa atravs do sofrimento), ou para obteno de vantagens pessoais (Manipulao das relaes interpessoais; Liberao de obrigaes e responsabilidades; -Obteno de cuidados e ateno, uma relao pessoal mais intensa ou a simpatia de outras pessoas; Compensao econmica). importante lembrar que todo esse processo se d a nvel inconsciente e no difere em nada dos usos psicolgicos das doenas confirmadas. Existem vrios instrumentos de diagnstico positivo de somatizao baseados em pesquisas e experincia clnica. Na Tabela 1 (18) esto relacionadas as queixas que aparecem com freqncia. Os autores afirmam que duas condies so necessrias para se estabelecer o diagnstico de somatizao: A primeira a presena de vrios (mais de 3) sintomas vagos ou exagerados em

sistemas orgnicos diferentes e a segunda que essas queixas tenham uma evoluo crnica de mais de 2 anos (3,7,15). A maioria dos sintomas tambm ocorre em pacientes com patologia orgnica e justificam uma investigao mdica completa. Porm, o paciente somatizador tem muitos sintomas, em sistemas diversos, que persistem por tempo demais e costumam chamar a ateno do mdico por apresentarem uma intensidade desproporcional com relao ao aspecto saudvel do paciente. Ver Tabela 2 (7) .
Tabela 1: Sintomas e Sndromes comumente relatados por pacientes com somatizaao.
Sintomas gastrointestinais: Vmitos Dor abdominal Nuseas Distenso abdominal e excesso de gases Diarria Intolerncia alimentar Sintomas dolorosos: Dor difusa (sou inteiramente dolorido), Dor nas extremidades Dor nas costas Dor articular Dor durante a mico Cefalia Sintomas cardiorespiratrios: Falta de ar em repouso Palpitaes Dor no peito Tonturas Sintomas pseudoneurolgicos: Amnsia Dificuldade para deglutir Perda de voz Surdez Viso dupla ou borrada Cegueira Desmaios Dificuldade para caminhar Pseudocrises epilpticas Fraqueza muscular Dificuldade para urinar Sintomas dos rgos reprodutivos: Sensaes de queimao nos rgos sexuais Dispareunia Menstruao dolorosa Ciclos menstruais irregulares Sangramento vaginal excessivo Vmitos durante toda a gravidez Sndromes: Alergias alimentares vagas Precordialgia atpica Sndrome da articulao temporomandibular (ATM) Hipoglicemia Sndrome da fadiga crnica Fibromialgia Deficincia vitamnica vaga Sndrome pr-menstrual Mltipla hipersensibilidade qumica.

dentes (familiares, pessoais e sociais) e se j teve rejeio de mdicos anteriores. Aliados s queixas tpicas, estes so os principais indcios de somatizao.
Tabela 2: Caractersticas de diagnstico sugerindo somatizao.
Mltiplos sintomas, muitas vezes ocorrendo em diferentes sistemas orgnicos Sintomas que sejam vagos ou que excedam os achados objetivos Evoluo crnica Presena de um transtorno psiquitrico Histria de extensos exames para diagnstico Rejeio de mdicos anteriores

Os pacientes com preocupao somtica costumam geralmente procurar o mdico clnico (s vezes s aps passagens em servios de pronto-atendimento), muitas vezes com expectativas de encaminhamento para especialidades. Depois da avaliao inicial (para afastar afeces clnicas orgnicas) o mdico deve pesquisar no pronturio e/ou na histria de vida, se o paciente apresenta evidncias de algum transtorno psiquitrico comum associado s queixas somticas (depresso, ansiedade, abuso/ dependncia de substncias psicoativas), se tem um padro de alta utilizao dos servios de sade (extensas investigaes diagnsticas e/ou internaes), fatores especficos nos antece-

O primeiro desafio na relao mdico-paciente acontece quando a investigao inicial no identificou uma patologia orgnica. A concluso do mdico costuma ser: voc no tem nada, est tudo na sua cabea ! Este tipo de observao pode provocar revolta, descrdito ou sentimento de rejeio e aumentar ainda mais os sintomas e a angstia do paciente. Sua sensao, ou convico, de estar doente, colide com o julgamento convencional e objetivo do mdico sobre o que sade ou doena (1) . Quando isso ocorre, o paciente costuma achar que o mdico incompetente, inexperiente ou desinteressado, e que deve procurar outro profissional. Um estudo (15) mostrou que os pacientes somaticamente preocupados enxergavam os mdicos como incompetentes e inexperientes se suas explicaes questionassem a realidade dos sintomas. David Servan-Schreiber (7) comenta: Os mdicos devem compreender que o conceito de somatizao est bem alm do domnio da mente racional do paciente e, portanto, alm do modo habitual da medicina de entender a doena. Com isso em mente, os mdicos devem sentir-se confortveis em fazer uma declarao, como: Os resultados de meu exame e dos testes que fizemos mostram que voc no tem doena que coloque sua vida em risco. No entanto, voc tem uma afeco mdica sria e que causa comprometimento, a qual eu vejo freqentemente e que no completamente entendida. Embora no exista tratamento que possa cur-lo completamente, h numerosas intervenes que podem ajud-lo a lidar com os sintomas melhor do que j tem feito at aqui (pg.7). Esse tipo de abordagem tranqiliza o paciente reconhecendo o sofrimento e as limitaes do tratamento, ao mesmo tempo em que evita a rejeio. Atribuir um nome ou um rtulo para a doena, como fibromialgia ou sndrome da fadiga crnica, tambm ajuda, na medida em que o paciente se identifica com o modelo tradicional de doena melhorando a relao mdico-paciente e concentrando esforos em um melhor funcionamento global (7). Ao iniciar o tratamento do paciente somaticamente preocupado, o clnico deve considerar a probabilidade de comorbidade com um transtorno depressivo ou de ansiedade e pensar numa tentativa de medicao antidepressiva, levando em considerao que o paciente possa ter hipersensibilidade medicao ou efeitos colaterais. Prescrever antidepressivos requer cuidadosa preparao e orientao do paciente, baixas dosagens iniciais e ajuste lento da dose (que deve alcanar a dosagem recomendada), alm de contnua tranquilizao (15). Embora a farmacoterapia possa muitas vezes ser benfica, no aborda os mecanismos da amplificao de sintomas e a necessidade de estar doente associada somatizao (2) e, portanto, apenas parte do tratamento. A consulta psiquitrica pode ser til (quando o paciente aceita o encaminhamento) para avaliar um transtorno de personaliArq Cinc Sade 2004 abr-jun;11(2):X-X

dade, a possibilidade de outras afeces psiquitricas comrbidas e para recomendaes relativas ao tratamento medicamentoso. Os pacientes podem se beneficiar muito com tratamento psicoterpico individual, grupal, familiar ou psicopedaggico (1,7,10,18) . Dentre as principais estratgias e condutas para a abordagem do paciente somatizador, destacam-se: Consultas breves, marcadas regularmente a cada quatro a seis semanas, sempre com o mesmo mdico (evitar consultas conforme necessrio). Realizar curto exame fsico em cada consulta. Dar aos sinais fsicos, maior peso do que aos sintomas relatados. Evitar procedimentos e hospitalizaes, a menos que claramente indicados. Compreender que o desenvolvimento de sintomas inconsciente (9,15,16) . Na Tabela 3 esto as sugestes de Barsky (17) para tratar pacientes com preocupaes somticas. O tratamento pode ser considerado bem sucedido se o paciente for mantido fora do hospital e do pronto-socorro e se diminuir sua exposio a complicaes iatrognicas (7).

Tabela 3: Sugestes para tratar pacientes com preocupao somtica.

Cuidar, no procurar curar No tente eliminar completamente os sintomas Concentre-se na convivncia e nas funes Conservadorismo diagnstico e teraputico Analise fichas antigas antes de pedir exames Responda a solicitaes como para os que no tm preocupaes somticas Marque consultas e exames fsicos freqentes Uma vez estabelecida, tente no alterara freqncia das consultas Pense em remdios benignos Validao do sofrimento No refute ou negue os sintomas No baseie a relao mdico-paciente nos sintomas Concentre-se na histria social Dando um diagnstico Enfatize a disfuno, e no a patologia estrutural Descreva o processo de amplificao e fornea exemplo especfico Tranqilize com cautela Consulta psiquitrica Diagnostique comorbidade psiquitrica Recomende opes de farmacoterapia Providencie psicoterapia Terapia cognitivo-comportamental Melhore a convivncia

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