TALLER DE LECTURA DE RADIOGRAFIAS

Pedro Enrique Jimnez Farfn M. D.

En Ortopedia y Traumatologa las radiografas son de vital importancia, su solicitud, toma y lectura adecuadas son fundamentales en el diagnstico y los errores en este proceso a menudo conducen a errores graves en el diagnstico o en el manejo de los pacientes. La lectura de una radiografa simple del esqueleto es competencia del mdico general y con frecuencia en Urgencias debe hacer diagnsticos y tomar decisiones con base en su apreciacin sin contar con ayuda del especialista o bien informar a ste sobre el diagnstico, quien tomar decisiones relevantes sobre la base del informe del mdico de Urgencias. En la consulta externa frecuentemente el mdico general deber evaluar una radiografa de las extremidades por dolor o limitacin funcional, o confirmar o descartar el diagnstico de displasia del desarrollo de la cadera por ejemplo.

A. LECTURA DE RADIOGRAFIAS EN TRAUMA. En la lectura deben tenerse en cuenta los siguientes pasos: 1. Identificacin del estudio: cerciorarse que el estudio pertenece al paciente correcto. 2. Orientacin del estudio e identificacin de la zona anatmica a la cual corresponde (p. ej: radiografa del hombro derecho anteroposterior). Se basa en el hecho de que la marca de la radiografa se ubica e la derecha del paciente (izquierda del examinador) y que las tomas en general se hacen en posicin anatmica. Las radiografas de mueca y mano se toman en pronacin, siempre con la marca a derecha del paciente. El estudio radiogrfico se identifica con el nombre del segmento anatmico radiografiado: brazo, pierna, tobillo, pie, etc. 3. Bsqueda de patologa articular: revisar el estado de las relaciones articulares, si estn completamente perdidas hablaremos de una luxacin, si se encuentran parcialmente perdidas hablaremos de una subluxacin. En caso de encontrarse debemos precisarla, pe ej., luxacin radiohumeral lateral del codo derecho, teniendo en cuenta que el segmento desalojado es el distal. 4. Bsqueda de lesiones seas traumticas: debemos recorrer las corticales de los huesos radiografiados en bsqueda de interrupciones en las mismas o soluciones de continuidad, es decir, de fracturas. En caso de hallar una fractura debemos precisar con exactitud su localizacin, patrn, tipo, posicin, aposicin, rotacin. a. Localizacin: las fracturas pueden ubicarse en las diferentes porciones de los huesos. Tratndose de huesos largos las ubicaremos en la epfisis, metfisis o difisis o en la unin de ellas: metaepifisiaria, metadiafisiaria. En las difisis pueden ocurrir en los tercios proximal, medio o distal o en las uniones de ellos. Muchas fracturas tienen nombres dados por el uso y la costumbre: subcapitales del hmero para las fracturas metafisiarias proximales o del cuello quirrgico de este hueso, supracondleas para la metfisis distal del hmero, subcapitales del fmur para las fracturas del fmur proximal en la unin de la cabeza y el cuello, transcervicales para las que atraviesan la porcin central del cuello femoral, basicervicales o basocervicales para aquellas ubicadas en la unin del cuello con la difisis femoral, intertrocantricas, pertrocantricas o transtrocantricas para las ubicadas

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en la regin entre trocnter mayor y menor, subtrocantricas para aquellas ubicadas en los primeros centmetros distales al trocnter menor, supracondleas para las metafisiarias distales del fmur, intercondleas para las metaepifisiarias distales del fmur. En el extremo proximal de la tibia llamamos platillos tibiales a la metaepfisis y piln tibial a la metaepfisis distal del mismo hueso. Tipo de fractura: corresponde a la descripcin en trminos de nmero de fragmentos y configuracin. 1) Nmero de fragmentos: se llama una fractura simple a aquella en la cual se encuentran dos fragmentos nicamente y conminutas a las fracturas con 3 o ms fragmentos. Frecuentemente se llaman policonminutas a las fracturas con ms de 3 fragmentos. Se denominan fracturas segmentarias aquellas en las cuales dos trazos fracturarios se encuentran separados (aproximadamente el doble del dimetro del hueso o ms) 2) Trazo: diferentes tipos de cargas (fuerzas aplicadas) a un hueso producen trazos especficos: fractura transversa perpendicular al eje mayor del hueso, producto de cargas por tensin o traccin (fracturas por avulsion o arrancamiento), flexin o doblaje o cizallamiento; oblicua en la cual el trazo fracturario est cerca de 45 inclinado respecto al eje del hueso, producidas por cargas de compresin a lo largo del la difisis del hueso, frecuentemente denominadas oblicuas cortas cuando tienden a ser transversas y oblicuas largas cuando se hacen ms longitudinales; helicoidal o espiroidea cuando el trazo semeja una fractura oblicua larga que se contina proximal y distalmente rodeando la difisis, producto de cargas torsionales; longitudinal o vertical cuado el trazo es paralelo al eje mayor del hueso, producidas por fuerzas de compresin excntricas o cizallamiento vertical; en alas de mariposa cuando combina un trazo transverso con oblicuos proximal y distal a l dejando un fragmento de conminucin de aspecto triangular en la radiografa. Posicin: Se refiere a la posicin relativa de los fragmentos proximal y distal al nivel del foco de fractura, considerando que el fragmento proximal se encuentra debidamente conectado al segmento corporal fracturado y siempre el fragmento distal es el desplazado. En una radiografa anteroposterior o AP los desplazamientos posibles sern medial cuando el fragmento distal se desplaza hacia la lnea media respecto al proximal o lateral cuando se desaloja hacia lateral. En una radiografa lateral podra encontrarse un desplazamiento anterior si el fragmento distal se desplaza hacia adelante respecto al proximal o posterior si se desplaza hacia atrs. Aposicin: Si hay contacto completo de los fragmentos, la fractura no se encontrar desplazada. Si hay desplazamiento se cuantificar el grado de contacto: parcialmente desplazada ( en porcentaje o proporcin del dimetro seo, p. ej, desplazamiento del 50%). Si hay desplazamiento completo, sin contacto y los fragmentos se encuentran superpuestos uno al lado del otro, la fractura est cabalgada (es til medir la longitud de cabalgamiento. Si un fragmento, normalmente el diafisiario, se introduce en otro, normalmente el metafisiario por ser esponjoso, la fractura est impactada, si los fragmentos se encuentran separados la fractura est diastasada o distrada. Alineacin: se refiere a la orientacin de los ejes mayores de los fragmentos proximal y distal. En una placa AP podemos tener una angulacin cuyo vrtice sea lateral lo cual denominamos angulacin de vrtice lateral o en varo (o lo que es lo mismo la parte distal se desplaza hacia la lnea media), o angulacin de vrtice medial denominada en valgo (la porcin distal se desplaza hacia fuera). En una placa lateral podemos ver angulacin de vrtice anterior o antecurvatum, o con vrtice posterior o recurvatum. Debe notarse que una

fractura no desplazada puede estar angulada y una fractura desplazada puede no estar angulada si sus ejes son paralelos. f. Rotacin: el grado de giro del fragmento distal respecto al proximal es difcil de valorar radiogrficamente, sin embargo si hay diferencia en el dimetro de los fragmentos a nivel de la fractura puede presumirse la rotacin. Si la radiografa muestra las articulaciones proximal y distal del segmento seo y una de ellas se visualiza en proyeccin anteroposterior en tanto que la otra se visualiza en posicin lateral puede concluirse que hay rotacin de la fractura. g. Epnimos: Algunas fracturas o combinaciones de lesiones reciben nombres propios o epnimo: fractura de Colles para la fractura metafisiaria del radio distal con desplazamiento dorsal y angulacion de vrtice palmar; Smith para la fractura de la misma localizacin con desplazamiento palmar; luxofractura de Barton es la fractura epifisiaria distal del radio con subluxacion o luxacin radiocarpiana variantes palmar y dorsal-; luxofractura de Galeazzi es la fractura diafisiaria distal del radio con luxacin radioulnar distal; luxofractura Monteggia es la fractura diafisiaria proximal de la ulna con luxacin radiohumeral; luxofractura de Bennett es la fractura de la base del primer metacarpiano con subluxacion trapeciometacarpiana. 5. Aspecto general de la zona anatmica. Se evaluar la calidad del hueso de acuerdo a su radioopacidad o radiolucencia, la presencia o ausencia de trabeculatura en el esponjoso y el grosor de las corticales, considerndose que hay osteopenia si el hueso es radiolcido, escaso de trabculas y con corticales adelgazadas. Se revisar la totalidad del estudio tambin en busca de lesiones lticas, reaccin peristica (capa de hueso formadas por el periostio en la periferia del hueso), enfermedades asociadas como artrosis, artritis reumatoidea, calcificaciones de tejidos blandos, etc..

B. LECTURA DE RADIOGRAFIAS EN PATOLOGAS FRECUENTES. En la evaluacin de pacientes con dolor, limitacin o deformidades en el aparato locomotor, el primer estudio siempre ser una radiografa simple. Se consideran los hallazgos radiogrficos en las patologas ms comunes. 1. Dolor articular. En la evaluacin de una articulacin dolorosa y/o inflamada podemos encontrar cuadros radiogrficos caractersticos: a. Osteoartritis u osteoartrosis (artrosis o artritis degenerativa. Se caracteriza radiogrficamente por la presencia de: disminucin del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral (aumento de densidad del hueso marginal articular), presencia de osteofitos marginales (excrecencias seas en el borde articular) y quistes o geodas (lesiones lticas redondeas subcondrales). b. Artritis Reumatoidea: se caracteriza por la presencia de: aumento de tejidos blandos, osteoporosis periarticular, disminucin del espacio articular, erosiones (lesiones lticas perifricas) y ms tardamente destruccin articular y subluxacin o luxacin. c. Osteocondrosis: se trata de un grupo de afecciones juveniles que comparten la evolucin patolgica en una secuencia conocida: necrosis, revascularizacin, secuelas. El ejemplo ms caracterstico es la enfermedad de Legg-CalvPerthes, necrosis avascular juvenil de la cabeza femoral, en la cual en estados inciales puede verse nicamente aumento de la densidad sea en la epfisis femoral proximal debida al contraste con la osteopenia circundante por desuso y posiblemente tambin por alguna deposicin de matriz sea sobre el hueso

necrtico, en estados subsiguientes de la enfermedad se producir aplanamiento de la epfisis, fractura subcondral y posteriormente al producirse revascularizacin con reabsorcin del hueso necrtico, el aspecto radiogrfico ser de fragmentacin; la revascularizacin conlleva deposicin de hueso nuevo que aumenta este aspecto fragmentado. Finalmente la revascularizacin ser completa haciendo homogneo el aspecto seo y se establecer una fase de secuelas con cambios en la morfologa, por ejemplo coxa magna (agrandamiento de la cabeza femoral), coxa plana (aplanamiento), coxa vara (disminucin del ngulo cervicodiafisiario). Esta misma secuencia se presenta en enfermedades como: Osgood Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia), enfermedad de Kienbck (necrosis del semilunar), etc. 2. Dolor seo. En la evaluacin del dolor en el hueso deben tenerse en cuenta especialmente las enfermedades neoplsicas, que si bien raras, deben diagnosticarse y tratarse lo ms tempranamente posible. a. Tumores Oseos: Ante la sospecha de una lesin tumoral debemos tener en cuenta las siguientes pautas: 1) Determinar si la lesin es monosttica (compromete un solo hueso) o poliosttica (compromiso de mltiples huesos lo cual apunta a otro tipo de patologa). 2) Tipo de hueso comprometido (plano, largo). 3) Localizacin anatmica (intramedular, cortical o yuxtacortical), o bien tratndose de huesos largos su ubicacin: diafisiaria (sarcoma de Ewing, tumores de la mdula sea como el mieloma mltiple); metadiafisiaria como el encondroma; metafisiaria (metstasis, osteosarcoma, condrosarcoma); metaepifisiaria como el tumor de clulas gigantes; epifisiaria (condroblastoma). 4) Tipo de reaccin del hueso a la destruccin (esclerosis y engrosamiento cortical indica benignidad o adelgazamiento y expansin cortical como en el quiste seo anurismtico). 5) Grado de extensin. 6) Tipo de destruccin, la cual puede ser: a). Geogrfica: lesin con interfaz hueso-lesin muy bien delimitada, suele acompaarse de un borde escleroso y en general corresponde a lesiones benignas de crecimiento lento. b). Apolillado: no se define la interfaz lesin-hueso, se caracteriza por mltiples orificios mal delimitados, se presenta en lesiones agresivas en crecimiento, por ejemplo lesiones originadas en la mdula sea. c). Permeativo. Orificios de destruccin pequeos y confluentes, en lesiones malignas de crecimiento rpido, la interfaz lesin-hueso es muy precaria. 7) Densidad del tejido tumoral: La lesin puede ser productora de hueso (blstica), destructura (ltica), o mixta. Puede presentar calcificaciones tpicas de lesiones cartilaginosas. 8) Integridad de la cortical, su interrupcin indica frecuentemente pero no siempre malignidad. 9) Reaccin peristica: corresponde a respuesta del peristio, que puede adoptar patrones como: trangulo o ngulo de Codman en la cual una delgada capa de hueso peristico paralela a la cortical, indica lesin tumoral o infecciosa; lminas concntricas en bulbo de cebolla (sarcoma de Ewing), lminas perpendiculares en sol naciente (osteosarcoma). b. Infeccin. En la osteomielitis aguda no esperamos cambios radiogrficos y la toma de la radiografa pretende especialmente descartar otras patologas

o determinar el verdadero tiempo de evolucin. En los estados iniciales slo encontraremos edema de los tejidos profundos o evidencia de distensin y presencia de lquido articular como evidencia de edema articular por vecindad o por efusin primaria como en la artritis sptica. Tras unas dos semanas hallaremos lesiones lticas seas y reaccin peristica. En la osteomielitis crnica los hallazgos tpicos son: cloacas (lesiones lticas), secuestros (hueso necrtico que se evidencia como fragmentos seos de mayor densidad que el hueso adyacente, en ocasiones en las cloacas o en ocasiones correspondiente a la cortical del hueso), involucro (hueso peristico nuevo reactivo). 3. Displasia de cadera. Frecuentemente tenemos que evaluar radiogrficamente cadera de un lactante por sospecha de displasia. La radiografa debe tomarse en posicin anteroposterior con ligera flexin de caderas y rodillas por la deformidad en flexin fisiolgica de la cadera a esta edad, y en posicin de rana o de Louestein. En la placa AP se identifican dos puntos: el punto ms inferior del ilion y el punto superoexterno del acetbulo. Una lnea que une los puntos inferiores del ilion es horizontal, la llamada lnea de Hilgenreiner. Una lnea perpendicular a la anterior que pasa por el punto superoexterno del acetbulo es la llamada lnea de Perkins, la cual debe cortar por lo menos una tercera parte de la metfisis femoral medial. Estas dos lneas determinan los llamados cuadrantes de Putti. Los ncleos de osificacin secundarios de la cabeza humeral deben estar presentes a los 6 meses de edad y localizarse en el cuadrante inferointerno. Si el ncleo se localiza inferoexterno se trata de una subluxacin y si se localiza en el superoexterno se trata de una luxacin. El ngulo formado por una lnea que une los puntos inferior del ilion y superoexterno del acetbulo respecto a la lnea de Hilgenreiner, se denomina ngulo o ndice acetabular que tiene valores de 29 al nacimiento, disminuye un grado por mes hasta los 6 meses, y mide 21 al ao y 19 a los dos aos, aceptndose como valores normales 2 por encima o por debajo. El arco de Shenton o cervico-obturador se refiere a una curva que prolonga la mitad superior del agujero obturador y debe coincidir con el contorno medial del cuello femoral, interrumpindose en casos de luxacin. Existen mltiples lneas descritas pero las anteriores son las indispensables para el mdico general.

Bibliografa. Wissman B. N., Sledge C. Orthopedic Radiology. W. B. Saunders Company. Gerstner J. Conceptos en Ortopedia. Aspromdica.