SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT CURS PENTRU STUDENI

CONF. UNIV. DR. DAINA LUCIA

MEDIC PRIMAR SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

SNTATEA PUBLIC Capitolul 1. SNTATEA PUBLIC. CARACTERISTICI GENERALE. Definiii. Terminologie. Sntatea public reprezint ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i mbuntirea sntii. Obiectul sntii publice l reprezint grupurile umane. Hanlon a definit sntatea public ca fiind tiina protejrii oamenilor i a sntii, a promovrii redobndirii sntii prin efortul organizat al societii. Scopul sntii publice este s reduc: disconfortul, boala, incapacitatea (invaliditatea, handicapul), decesul prematur. O definiie concis a sntii publice dat de Organizaia Mondial a Sntii, 1997, este: arta i tiina prevenirii mbolnvirilor, prelungirea vieii i promovrii sntii prin mijloace de aciune organizat ale societii ; acest lucru are ca premis faptul c sntatea este un proces care angajeaz resurse sociale, fizice, mentale i spirituale. Deci, sntatea public este tiina i arta care se preocup cu : prevenirea mbolnvirilor prelungirea vieii promovarea sntii prin efortul organizat al comunitii sanitaia i mediu educaia pentru sntate organizarea sistemului de sntate astfel nct s permit accesul la un pachet de servicii de baz pentru ntreaga populaie. n consecin noul concept al Organizaiei Mondiale a Sntii de sntate public include organizarea tuturor resurselor umane i a instituiilor pentru furnizarea de servicii de sntate n vederea promovrii sntii, prevenirii bolilor, diagnosticului i tratamentului bolilor i reabilitrii fizice, sociale i profesionale, dup ce au fost identificate nevoile de sntate ale populaiei. Scopurile principale ale sntii publice sunt: creterea speranei de via sntoas pentru populaie; prevenirea deceselor evitabile sau premature; mbuntirea calitii vieii pentru persoanele cu boli cronice pe termen lung sau disfuncii; ameliorarea strii de sntate prin intermediul prevenirii. Sntatea public este un domeniu interdisciplinar n care se regsesc elemente din diferite discipline precum: epidemiologia, biostatistica, demografia, ecologie, igien, etic, sociologia, dreptul, managementul i organizarea serviciilor de sntate. Medicina social este o ramur a medicinii i o parte a sntii publice; ea se bazeaz pe constatarea conform creia factorii sociali au o influen determinant asupra fenomenului de sntate i boal. Obiectul medicinii sociale este studiul strii de sntate a populaiei n corelaie cu factorii ce o influeneaz (diagnosticul strii de sntate a populaiei i factorii etiologici). Sntatea este un drept fundamental al omului ; este o resurs esenial pentru individ, pentru comunitate i pentru societate n ansamblu. Exist o diversitate de definiii ale sntii pentru care se folosesc multiple criterii . Cele utilizate cel mai frecvent sunt : bunstarea funcional capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate da via i de munc 2

condiia uman care l face pe individ creativ.

Organizaia Mondial a Sntii a definit sntatea individual starea de bine din punct de vedere fizic, mintal i social i nu numai absena bolii sau a infirmitii. Sntatea grupurilor umane ar putea fi definit ca fiind o sintez a sntilor individuale apreciat ntr-o viziune sistemic, global. Diagnosticul strii de sntate a populaiei Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti se face dup un raionament similar cu cel pe care l face medicul aflat n faa unui bolnav . n ambele situaii trebuie parcurse, n mod obligatoriu, anumite etape, metodologia diagnosticului fiind practic aceeai. Trebuie tiut, ns, c nu se poate face o extrapolare de la diagnosticul individual al unui bolnav la starea de sntate sau boal a unei ntregi comuniti. Prezentm mai jos dup D.Enchescu, M.Marcu (1997) o paralel ntre diagnosticul strii de sntate a individului i diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti. Diagnosticul strii de sntate a unui individ Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti -Identificarea persoanei (nume, sex, vrst, Identificarea grupului (distribuia pe vrste ocupaie) i determinarea vrstei medii care reprezint vrsta grupului; distribuia pe sexe cu determinarea proporiei sexului masculin, respectiv feminin, distribuia n funcie de alte variabile ca de exemplu: ocupaie, grad de colarizare, etc. - Anamneza Culegerea de informaii n condiii ct mai - Examenul clinic standardizate, prelucrarea lor, calculndu-se indici - Examenul paraclinic valori medii i / sau valori relative i compararea - Compararea informaiilor obinute cu rezultatelor obinute, cu anumite modele de modelele tiute pentru diferite afeciuni referin. - Diagnosticul sntii sau bolii individului - Determinarea etiologiei bolii - Tratamentul bolii ( etiologic, patogmetic, simptomatic , etc.) - Diagnosticul sntii comunitii - Determinarea cauzelor probabil implicate - Tratamentul sub forma unui program de intervenie aplicat colectivitii care vizeaz factorii cauzali, de risc (de ex: modificarea comportamentelor) , sau boala a crei frecven a fost determinat. - Control prin monitorizarea strii de sntate a colectivitii.

- Control ( dup D.Enchescu, M.Marcu , 1997 )

Sntatea public este privit ca un concept multifactorial fiind condiionat de mai muli factori . Factorii care influeneaz starea de sntate a unei populaii pot fi grupai, dup Lalonde n factori biologici, comportamentali (stil de via), factori socio-economici (factori ambientali) care intervin n proporie de 90% n determinarea sntii i asistena medical, indifferent de tipulsistemului de sntate n procent de 10%.

- Factorii biologici reprezint zestrea biologic a fiecrui individ ereditatea. Ei cuprind i caracteristicile demografice ale populaiei. - Factorii ambientali se refer la: factorii mediului fizic factorii sociali factorii economici factorii culturali factorii educaionali - Factorii comportamentali stilul de via depinde de comportamente care, la rndul lor, sunt condiionate de factori sociali. Stilul de via este deci rezultatul factorilor sociali i al comportamentelor, el se refer att la obiceiuri alimentare ct i la riscurile profesiei i cele din timpul liber. - Serviciile de sntate sunt de trei categorii : curative preventive recuperatorii Dup Dever, aceti factori se constituie n modelul epidemiologic al factorilor care determin starea de sntate (prezent n figura) Sisteme interne complexe Maturizare i Biologie uman mbtrnire Social Psihic Mediul Fizic Riscuri profesionale Stil de via Obiceiuri alimentare i consum Modelul epidemiologic al factorilor determinani ai strii de sntate Msurarea strii de sntate Msurarea strii de sntate se realizeaz cu ajutorul unor indicatori, cei mai obinuii fiind grupai astfel : (dup D. Enchescu, M.Marcu, 1997 ) : A. Indicatori de nivel (ca rezultat al aciunii factorilor care influeneaz starea de sntate) 1. Demografici: natalitate, fertilitate, mortalitate - de frecven - probabiliti, riscuri 2. Morbiditate : clasici 4 Starea de sntate Factori genetici

Recuperare Sistemul sanitar Prevenie Riscuri n timpul liber Terapie

consecine ale bolii (deficiene senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate, invaliditate) gravitate combinai 3. Globali ai sntii: -bazai pe incapacitatea funcional -bazai pe perceperea sntii/bolii B. Indicatori de factori : biologici mediu comportamente servicii de sntate ( disponibilitate, utilizare) C. Compleci Sanatatea publica este o parte din sistemul global de sanatate si cuprinde mai multe domenii principale cum sunt demografia, epidemiologia, dreptul medical, etica si deontologia medicala. Este nevoie de o corelare pemanenta a datelor demografice, a indicatorilor de morbiditate si de dezvoltare fizico-psihica cu factorii complecsi ai mediului ambiant, fie naturali fie sociali precum si cu a datelor de eficienta a activitatii medicale pentru a cunoaste starea de sanatate a populatiei.

Capitolul 2. NOIUNI GENERALE DESPRE DEMOGRAFIE Termenul provine din limba greac: demos = popor i graphos = descriere. Demografia este tiina care studiaz populaia uman din punct de vedere al dimensiunii, structurii, evoluiei i caracterelor generale. Demografia este tiina social care studiaz structura i dinamica fenomenelor, evenimentelor ce se desfoar ntr-o populaie definit. Statistica demografic este o ramur a statisticii economico sociale care are ca scop culegerea, analiza i interpretarea informaiilor care caracterizeaz evenimentele i fenomenele care au loc ntr-o populaie. Obiectul demografiei este populaia uman. Demografia opereaz cu trei noiuni fundamentale: - eveniment demografic cazul observat purttor de informaii demografice (nscut viu, nscut mort ) - fenomen demografic ansamblul evenimentelor demografice care apar ntr-o populaie ntro perioad de timp (natalitatea , mortalitatea ) - indicator demografic raportul care msoar aceste fenomene. n evoluia fenomenelor demografice s-au stabilit trei mari etape istorice: etapa statistic statistica populaiei etapa de biologizare aspectul biologic al evenimentelor demografice etapa de sociologizare determinismul social n evenimentele demografice. Din punct de vedere al demografiei istorice societile premoderne s-au caracterizat printr-o natalitate i mortalitate crescut (stare de echilibru relativ). A urmat o a doua etap caracterizat printr-o natalitate crescut i o scdere a mortalitii (prin ameliorarea calitii vieii). n a treia etap (de planificare, de limitare a dimensiunilor familiei) natalitatea scade, morbiditatea rmnnd staionar. Statica populaiei studiaz numrul i structura populaiei. Dinamica populaiei ( micarea populaiei ) are dou componente : - micarea natural - micarea mecanic Populaia reprezint ansamblul de locuitori dintr-un anumit teritoriu. Tipuri de populaie Populaia local - populaia care are domiciliul legal ( nregistrat n cartea de identitate ) n localitatea respectiv. Populaia stabil populaia legal i populaia care locuiete de un numr de luni n localitate , elevii i studenii venii pentru studii. Populaia deschis populaia afectat de migraia extern. Populaia nchis populaia neafectat de migraia extern. Populaia staionar este populaia stabil care are o rat de cretere zero i o structur pe vrste constant . Numrul populaiei poate fi cunoscut prin: - recensmnt este o nregistrare global , la un moment dat , a unei populaii cu principalele caracteristici. - actualizarea datelor recensmntului prin date ce provin de la starea civil. Densitatea populaiei reprezint raportul dintre numrul de locuitori i suprafaa terenului pe care locuiesc. 6

Dispersia este gradul de mprtiere a populaiei n colectiviti constituite. Structura populaiei are importan pentru studiul sntii publice i al ocrotirii sntii. - structura populaiei pe sexe la natere , raportul este n favoarea sexului masculin ; proporia se schimb n favoarea sexului feminine n jurul vrstei de 35 de ani datorit supramortalitii masculine . Caracteristic pentru specificitatea de sex este existena unei supramorbiditi feminine i supramortalitatea masculin . - structura populaiei pe medii mediul de via i pune amprenta asupra modelului de morbiditate i de mortalitate , repartiia populaiei pe medii depinznd de structura economic a rii. - structura populaiei pe grupe de vrst - msurarea i descrierea structurii populaiei pe grupe de vrst prezint interes pentru sistemul de sntate deoarece tabloul morbiditii i al mortalitii difer de la o grup la alta. Piramida vrstelor este o reprezentare grafic a repartiiei populaiei pe vrste , constituit din dou histograme una pentru populaia masculin , alta pentru populaia feminin dispus pe axa ordonatelor ca baz ( numrul populaiei de fiecare vrst sau grup de vrst ) i pe axa abciselor perpendicular valorile vrstei . Piramida vrstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, n principal , a raportului natalitate / mortalitate. Principalele modele de piramid a vrstelor sunt: modelul care mbrac forma de triunghi , cu baz larg ; se ntlnete n rile cu natalitate mare , indicele de reproducere net fiind supraunitar ; modelul este caracteristic rilor n curs de dezvoltare; modelul n clopot unde baza este relativ larg , iar , ca urmare a creterii nivelului de trai , crete i durata vieii , deci se acumuleaz mai muli vrstnici ; este un model de tranziie, caracteristic rilor rapid industrializate; modelul n urn caracteristic rilor dezvoltate cu natalitate sczut i longevitate mare ; modelul n trefl se deosebete de modelul n urn prin baza care este mai larg , ca urmare a unor schimbri aprute n unele ri dezvoltate , n special tendina uoar de cretere a natalitii ; - structura populaiei pe profesii - profesia i ocupaia influeneaz n mare msur starea de sntate a populaiei . Profesia este specialitatea sau meseria dobndit prin studii , calificri sau practica la locul de munc. Ocupaia este activitatea social util depus de o persoan. n funcie de acestea se deosebesc: populaia activ populaia ocupat totalitatea persoanelor care au loc de munc la data recensmntului populaia neocupat persoanele care nu au loc de munc populaia inactiv cuprinde persoanele care nu exercit o activitate aductoare de venituri i care, n majoritatea cazurilor se afl sub limita de munc ( copii, tineri ) sau peste limita de munc (btrni). populaia inactiv Raportul de dependen = populaie activ x 100

structura populaiei dup felul colii absolvite caracterizeaz nivelul instructiv educativ al populaiei. Situaia populaiei , nivelul de educaie i instruire se cunoate cu ocazia recensmntului. 7

Indicele nivelului elementar de instruire =

nr. de locuitori ce au terminat instrucia elementar x 100 nr. de locuitori la vrsta terminrii instruciei elementare

Tendinele demografice ale Europei n ultimele decenii s-au constatat : un declin al fertilitii cu scderea numrului copiilor de rang mare ntrzierea apariiei primului copil scderea nupialitii creterea divorialitii creterea rolului femeii n societate are consecine favorabile asupra strii de sntate: scderea numrului de copii nedorii eficacitatea mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale i reducerea numrului de copii nedorii echilibrul instalat ntre numrul de nscui vii i numrul de decese determin un spor natural sczut. Consecina este mbtrnirea populaiei. n 2025 se prevede o cretere a persoanelor de 65 ani i peste la un procent 18%. Ca urmare apare o schimbare a raportului de dependen. 2.1. DINAMICA POPULATIEI MISCAREA NATURALA A POPULATIEI Micarea natural a populaiei sau reproducerea populaiei reprezint domeniul central al demografiei, cu mare interes pentru medic. Reproducerea populaiei este fenomenul de rennoire permanent a populaiei datorita intrrii unei generaii noi in fiecare an in populaie si a ieirii, in medie, a unei generaii prin deces. Deci, reproducerea populaiei prezint doua componente: natalitatea si mortalitatea. In sens restrns, prin reproducerea unei populaii se nelege natalitatea i fertilitatea. 2.1.1. NATALITATEA I FERTILITATEA Definiiile evenimentelor demografice i ale unor noiuni utilizate n studiul natalitii i al fertilitii sunt : Nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine i care prezint un semn de via : respiraie, activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi voluntar, fie c placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost secionat sau nu. Nscutul mort este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin de peste 28 de sptmni i care dup separarea complet de corpul matern nu manifest nici un semn de via. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informaie indirecta, cum este greutatea ftului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm. Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu o durat mai mic de 28 de sptmni i care dup extragerea complet din corpul matern nu manifest nici un semn de via. Din acelai motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm. 8

Produsul de concepie este rezultatul fecundrii unui ovul de ctre un spermatozoid care a parcurs perioada de gestaie i care se soldeaz prin natere sau avort. Naterea este evenimentul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad a sarcinii mai mare de 28 de sptmni. Rangul naterii exprim a cta natere (cu nou nscut viu sau mort ) a mamei n cauz. Rangul nscutului exprim al ctelea nscut viu sau mort este nscutul n suita celor pe care i-a nscut mama. Intervalul protogenezic este durata medie dintre cstorie i naterea primului copil. Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ ntr-o populaie naterile de rang succesiv (durata medie ntre prima i a doua natere, a doua i a treia, .a.m.d.). Natalitatea reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii ntr-o populaie dintr-un anumit teritoriu i o anumit perioad. Msurarea natalitii se face prin indicele (rata) de natalitate care se calculeaz raportnd numrul de nscui vii la numrul mediu de locuitori ai perioadei considerate. numr de nscui vii N= X 1000 Nr. mediu de locuitori ai perioadei studiate Perioada de timp la care se refer indicatorul este de un an, iar numrul de locuitori este fie numrul mediu anual, fie numrul de locuitori la mijlocul anului calendaristic. Dei nu se menioneaz perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numrul de locuitori este fie numrul mediu anual, fie numrul de locuitori la mijlocul anului calendaristic, deoarece gratie micrii demografice exist in tot cursul anului variaii ale efectivelor. Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului i disponibilitatea datelor, n timp ce dezavantajele constau in principal in dependenta fa de structura populaiei. Altfel spus, daca dintr-o populaie efectivul persoanelor de sex feminin de vrst fertil (15-49 ani) difer fa de o alt populaie, indicele brut de natalitate va diferi, chiar daca n ambele situaii se vor nate anual acelai numr mediu de descendeni. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor brui si se corecteaz prin indici mai elaborai sau prin aa-zis metoda de standardizare a structurilor. Studiul evoluiei indicelui brut de natalitate demonstreaz existena unor nivele deosebit de ridicate (40-50o/oo) in toate rile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa genereze i sporirea rapida a numrului populaiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot att de ridicate ale mortalitii (indicelui brut de mortalitate). Cu ncepere din a doua jumtate a secolului al XIX-lea, consecina a industrializrii, urbanizrii, creterii nivelului de trai, mortalitatea a nceput sa coboare in tarile considerate astzi dezvoltate. Abia dup un oarecare interval a fost antrenata si natalitatea intr-o tendina descendenta. Intre cele doua rzboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel. Dup cel de-al doilea rzboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboar continuu, ajungnd in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995). Dinamica natalitii in Romnia a urmat acelei tendina descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o ntrziere, datorita dezvoltrii economice si industrializrii tardive. Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depeau 30 nscui vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea rzboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizrii familiilor prin strmutri, concentrri, mobilizri, scderii nupialitii si a climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitii din acea perioada. Dup terminarea rzboiului, reproducerea populaiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea 9

crescnd in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo. Urmeaz apoi o perioada de descretere a valorii, ntrerupta in unii ani de redresri ale indicelui. Din 1957 insa, in condiiile practicrii libere a ntreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scderea natalitii este mai rapida astfel nct in 1966 se nregistreaz valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1969 se interzice avortul chirurgical. Drept consecina a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a nregistrat o cretere brusca a nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmtoare, in condiiile unei politici demografice pronataliste si a meninerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evoluie a fenomenului asemntoare cu cea nregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendina de scdere continua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajungndu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dup 1983 nivelul fenomenului cunoate o uoara tendina de cretere ajungnd la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se menin la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizrii avorturilor si a programului de planning familial iniiat de Ministerul Sntii, nivelul ratei de natalitate a sczut la 13.6 o/oo ajungnd in 1992 la 11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo. i 10%0 n 2004. Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976. Dup 1976, se nregistreaz in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural. In profil teritorial tendina istorica in Romnia este aceea a unei reproduceri mai sczute in judeele din vestul tarii. FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEA a. Cauze medicale Afeciunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitii masculine si feminine si cauzele avortului spontan reprezint factori ce trebuie luai in seama si care necesita diagnosticarea, instituirea tratamentului si prevenia lor. Rolul lor in fluctuaiile natalitii este insa mai puin important, avnd in vedere ca variaiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scad datorita progreselor nregistrate in tratamentul lor. De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scdere fiziologica a fecunditii odat cu creterea vrstei. b. Cauze fiziologice Influenta civilizaiei industriale si a urbanizrii coincide cu reducerea numrului de copii dorii; astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii pe femeie la Paris. c. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii Numrul cstoriilor scade de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de 312.000 in 1982). Indicele de nupialitate are cea mai mica valoare nregistrata dup 1944: 5.5 casatorii la 1000 locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori). In acelai timp creste numrul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile. Aceasta scdere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislaiilor sociale, fiscale, juridice, care permit obinerea mai multor avantaje in situaia de concubinaj dect dup cstorie. Numrul divorurilor creste insa fr ca numrul persoanelor care se recstoresc sa creasc in aceeai proporie. Rata de divorialitate este in jur de 25 la 1000 casatorii, dar rolul divorului nu pare sa fie determinat in scderea natalitii. Vrsta medie la prima cstorie este de 23,3 ani pentru brbai si 23,2 ani pentru femei; ea a sczut pana in 1974 dup care nregistreaz un uor recul. Influenta mediului socio-cultural 10

Diferena de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gsi explicaia in diferena de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitii cuplurilor dup nivelul de instrucie al femeii evideniaz urmtorul fenomen: declinul fertilitii pe msura ce nivelul de instrucie creste este urmat de o cretere a fertilitii, cea mai sczuta valoare observndu-se la categoria medie: totodat, fertilitatea femeilor fr studii o depete semnificativ pe cea a femeilor cu studii. d. Rolul mijloacelor pentru limitarea naterilor Aceste mijloace sunt avortul si contracepia. Fertilitatea Indicele de natalitate nu caracterizeaz corect intensitatea fenomenului deoarece se raporteaz nscuii vii la ntreaga populaie. Indicele fertilitii corecteaz aceast eroare de calcul considernd populaia feminin ntre 15 49 de ani. Astfel, fertilitatea reprezint un indicator mai sensibil dect natalitatea, deoarece se raporteaz la populaia feminin i nu la ntreaga populaie. numrul de nscui vii Fg = X 1000 numrul femeilor n vrst de 15 49 ani Fg rata general a fertilitii nr. nscuilor vii de femei n vrst de x ani Fx = Nr. femeilor n vrst de x ani Fx rata specific pe vrste a fertilitii Evoluia populaiei depinde de modificarea fertilitii, adic de numrul de copii nscui vii ce revin la 1000 de femei de vrsta fertila (15-49 de ani). In analiza fertilitii exista doua modalitati de abordare: transversala: analiza fertilitii intr-un an calendaristic; longitudinala: prospectiv sau retrospectiv. In analiza transversala a fertilitii se calculeaz urmtorii indicatori: rata generala a fertilitii x 1000

rata specifica pe vrste a fertilitii

In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la rndul lor se pot adresa fiecrei grupe de vrsta in parte. Variaia potenialului reproductiv cu vrsta, ca si masurile de planificare a numrului de descendeni si a perioadei lor de apariie de ctre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa difere puternic de la o vrsta la alta. ntregul comportament reproductiv este sintetizat in numrul mediu de descendeni de sex feminin pe care o femeie ii nate in perioada fertila . Daca in medie o femeie nate mai mult de o 11

fetita nseamn ca generaia a fost nlocuita de o alta generaie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvinte se asista la o reproducere lrgita. Evident, daca numrul mediu de fetite nscute de o femeie in cursul perioadei fertile este subunitar, generaia fertila este nlocuita de o generaie mai redusa numeric, iar reproducerea este ngustata. Valoarea unitara indica o populaie staionar. In practica se folosete cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezint numrul mediu de fete pe care le-ar nate o generaie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitii (de la natere pana la vrsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare vrsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada considerata. Se utilizeaz rate de fertilitate specifica pe vrste calculate in anul studiat si nu o nregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaz numrul de copii pe care l-ar nate in medie o femeie dintr-o generaie ipotetica care ar avea la vrsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeai vrsta din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in vrsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la vrsta de 49 de ani. Aplicnd proporia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obine indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete). Indicele de reproducere neta este bazat pe acelai principiu de calcul, dar cu luarea in consideraie a mortalitii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaz ca in prezent descendenta medie finala in Romnia are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2. FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA A. Factorii demografici: - distribuia pe sexe; - structura populaiei, in special a populaiei feminine pe grupe de vrsta; - nupialitatea si divorialitatea. B. Factorii medico-biologici: - sterilitatea feminina primara si secundara; - sterilitatea masculina; - patologia genitala, inclusiv consecinele medicale ale avorturilor; - igiena sexuala. C. Factori sociali: - prelungirea colarizrii; - gradul de angajare a femeilor in activitile socio-economice; - apartenena la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. D. Migraia populaiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali. E. Factori legislativi: - prevederile Codului muncii si Codului familiei; - sistemul de alocaii pentru copii; - programe de protecie materno-infantila; - politica de planificare familiala inclusiv legislaia privind avorturile. F. Factorii subiectivi: pot fi nglobai in noiunea complexa de planificare familiala (atitudinea contienta a cuplului fata de reproducerea sa). - atitudinea fata de copii, existenta sau lipsa unei atitudini contiente fa de numrul copiilor dorii si realizai si fa de creterea copiilor realizai ; - numrul de copii dorii; - numrul de copii realizai; - metodele si mijloacele contraceptive; - motivaiile subiective ale comportamentului demografic. 12

G. Factorii locali-tradiionali legai de specificul dezvoltrii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie. Toi aceti factori au acionat in general cobornd nivelul reproducerii, prin intervenia voluntara a cuplurilor asupra concepiei. Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial. Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca: o cstoriile se produc la vrsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu puin nainte) - deci vrsta la cstorie nu este avansata; o proporia de femei cstorite in rndul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca intensitatea cstoriilor sau nupialitatea este mare; o familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorurilor (divorialitate mica). Indicatori indireci ai reproducerii populaiei:

care exprima intensitatea cstoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor cstoriilor la 1000 de locuitori pe an. vrsta medie la prima cstorie. Dup date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la brbai. o intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de naterea primului nscut viu). Dup unele sondaje fcute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaz in jurul valorii de 22-23 luni, prezentnd insa mari variaii in raport cu mediul, cu ocupaia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii; o intervalele intergenezice (durata medie care separa naterea primului nscut viu de cel de-al doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre naterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai ndelungata dect intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumtate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nscut viu;
o

Acest indicator informeaz asupra potenialului de reproducere a masei de femei in vrsta fertila, artnd cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numrul total al sarcinilor rezulta din nsumarea nscuilor vii cu nscuii mori si cu avorturile.

13

MASURAREA FERTILITATII INDICATORI Rata bruta a natalitii Rata generala a fertilitii

Rata specifica a fertilitii

Descendenta la 1000 de femei

Rata totala a fertilitii (suma naterilor reduse) (descendenta medie finala)

Indicele brut de reproducere

Indicele net de reproducere

Rata fecunditii

Calendarul fertilitii (vrsta medie la natere)

14

2.1.2. MORTALITATEA Mortalitatea reprezint componenta negativa a micrii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populaie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul dispariiei definitive a oricrui semn de viata in orice moment dup nregistrarea strii de nscut viu. Importanta studiului mortalitii rezulta din faptul ca: mortalitatea reprezint un fenomen demografic cu implicaii in creterea numerica a populaiei si in structura pe grupe de vrsta a populaiei, in realizarea unui echilibru in structura populaiei pe grupe de vrsta; mortalitatea reprezint unul din indicatorii demografici utilizai in msurarea strii de sntate a populaiei; permite identificarea problemelor de sntate si stabilirea prioritarilor in aciunile de sntate; permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sntate; servete in procesul de planificare sanitara a resurselor; permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii sanitare. Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scderea mortalitii si creterea longevitii si a calitii vieii. In general, in lume s-a nregistrat un declin al mortalitii ca urmare a aciunilor complexe viznd sntatea si dezvoltarea economica. La nceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dup ce iniial mortalitatea generala a sczut, s-a nregistrat o stagnare in evoluia fenomenului nsoita chiar si de o scdere a duratei medii a vieii. Aceeai situaie s-a nregistrat si in Romnia. In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a ctigului in ani poteniali de viata, fenomen imputat imbatrinirii populaiei. Aceasta situaie explica de ce programele de sntate din aceste tari vizeaz, pentru vrstnici, nu scderea mortalitii, ci scderea invaliditii, adic ameliorarea calitii anilor de viata. Relaia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sntate poate fi sintetizata prin corelaia care exista intre venitul naional brut pe cap de locuitor si durata medie a vieii ca indicator sintetic al mortalitii si al strii de sntate. Aceasta corelaie este de tip direct: creterea venitului naional brut pe cap de locuitor este nsoita de o cretere a duratei medii a vieii. Factorii care influeneaz mortalitatea exprimata prin sperana de viata la natere sunt: factorii economici; distribuia venitului naional; ali factori; structura pe grupe de vrsta a populaiei; factori ce in de calitatea mediului; stocul de cunotine si tehnologii. Experiena mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societarii o au educaia, bugetul alocat pentru alimentaie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul ambiant. Factorii care au limitat scderea mortalitii pe plan mondial. 1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sntatea. 2. Ponderea redusa acordata ocrotirii snatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cu interesele sanatatii, cu nevoile strii de sntate si creterea calitii asistentei medicale. 15

3. Structuri neadecvate ale sistemului de sntate, cu dezvoltarea dezechilibrata a ngrijirilor de specialitate si spitaliceti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si particularitilor naionale si locale, o folosire neraionala a resurselor. Au fost preluate modele din tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare. 4. Tehnologii de sntate neadecvate problemelor specifice. In ultimii 10 ani s-a observat: scdere a mortalitii prin boli cardiovasculare, scdere care nu a fost anticipata; scdere a mortalitii infantile sub nivelul ateptat in tarile dezvoltate creterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific; inechitati in distribuia mortalitii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale. MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATII Sursele de informaii nregistrrile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe lng primarii, pe baza certificatului medical constatator al morii, completat de medicul care a constatat decesul; informaii privind numrul populaiei si structura populaiei in funcie de o serie de variabile (sex, vrsta, mediu de rezistenta, etc.). Metode de analiza In analiza mortalitii exista doua modalitati de abordare: transversala: analiza mortalitii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp; longitudinala: prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalitii este o analiza de cohorta sau generaie. Indicatori utilizai in msurarea mortalitii 1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care msoar frecventa deceselor la 1000 de locuitori. M= nr. decese / nr. mediu de locuitori x 1000 2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de vrsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces), care msoar frecventa deceselor in subpopulaii. - pe sexe: Mm,f= nr. decese de sex M sau F / nr. mediu de populaie de sex M sau F x 1000 - pe grupe de vrsta: M (specifica pe o vrsta)= decesele vrstei respective/populaia de aceeai vrsta x 1000 - pe cauze de deces: Mcauza = nr. decese de o anumita cauza/nr. total de locuitori x 100000 - pe medii: MU/R = nr. decese din mediul U sau R / nr. locuitori din mediul U sau R x 1000 3. Mortalitatea proporionala (letalitatea), care reprezint ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul deceselor. Mprop = nr. decese de o anumita cauza / nr. total decedai x 100 4. Rata standardizata a mortalitii. Standardizarea mortalitii reprezint modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de vrsta a populaiei asupra mortalitii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitii nregistrate in doua sau mai multe populaii diferite din punct de vedere structural. 16

5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM) - reprezint raportul dintre numrul de decese observate si numrul de decese ateptate. El msoar excesul de mortalitate nregistrat intr-o populaie fata de un model standard de mortalitate specifica. 6. Funciile biometrice din tabelele de mortalitate. Tabela de mortalitate - reprezint o metoda de msurare, analiza si comparare a mortalitii. Permite calcularea unor indicatori numii funcii biometrice si care sunt urmtorii: numrul de supravietuitori - lx sau Sx numrul de decese - dx - reprezint numrul de decese nregistrate in generaia fictiva de 100.000 daca aceasta generaie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate nregistrat in anul de calcul; probabilitile de deces - qx probabilitile de supravieuire - px sperana de viata la diferite vrste - ex Sperana de viata la natere (durata medie a vieii) - e0 reprezint un indicator sintetic al mortalitii si in acelai timp al strii de sntate. Este numrul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l triasc in condiiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vrsta a populaiei din care provine persoana, pentru un anumit an. Principalele cauze de deces in tara noastr sunt : bolile cardiovasculare tumorile maligne accidente, traumatisme , otrviri bolile aparatului respirator bolile aparatului digestiv MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate in populaia de nscui vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezint un indicator specific de msurare si descriere a strii de sntate a copiilor si in acelai timp este considerata ca un indice sintetic al strii de sntate al unei populaii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicai o multitudine de factori, reflectnd astfel aciunea concomitenta asupra snatatii copilului 0-1 an, att a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care in de sistemul de servicii de sntate. Mortalitatea infantila este un indicator al calitii vieii si al expresiei eficacitii sistemului de servicii de sntate. Asupra sanatatii copilului 0-1 an, acioneaz att factori economico-sociali si de mediu cat si factori ce in de sistemul de sanatate. Principalii indicatori utilizai in msurarea mortalitii infantile 1. Rata de mortalitate infantila = nr. decedai sub un an/nr. nscui vii x 1000 2. Mortalitatea infantila pe grupe de vrsta: 17

- mortalitatea neonatala = nr. decedai in prima luna de viata (0-27 zile)/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea neonatala precoce = nr. decedai in prima saptamana de viata (0-6 zile)/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea neonatal tardiv = nr. decedai in perioada 7-27 zile/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea postneonatala = nr. decedai in perioada 1lun 11luni/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea perinatala = (nr. nscui mori + nr. decese 0-6 zile) / nr. nscui vii x 1000 3. Mortalitatea infantila pe sexe M M/F = nr. decese 0-1 an M, F /nr. nscui vii M, F x 1000 4. Mortalitatea infantila pe medii M U/R = nr. decese 0-1 an U, R /nr. nscui vii U,R x 1000 5. Mortalitatea infantila pe cauze de deces = nr. decese 0-1 an datorate unei cauze intr-o perioada/ nr. nscui vii in acea perioada x 1000 6. Mortinatalitatea (mortalitatea fetala tardiva) = nr. nscui mori in perioada analizata / (nr. nscui vii in aceeai perioada + nr. nscui mori din perioada in cauza) x 1000 Factorii de risc ai mortalitii infantile 1.Biosistemul mama-copil: Factori endogeni: - care in de mama: - vrsta (sub 19 ani, peste 35 ani); - paritate; - avorturi in antecedente; - patologie generala si obstetricala; - accidente in timpul naterii; - intervenii obstetricale. - care in de copil: - greutate mica la natere; - sexul masculin; - rangul nou-nscutului; - vrsta (primul trimestru); - handicapuri biologice (malnutriie, rahitism, anemie, malformaii, infecii in interferenta cu factori exogeni). Factori exogeni: - intoxicaii; - accidente; 18

- factori de mediu (inclusiv asistenta medicala). 2.Factorii care in de familie: - starea civila a mamei (mama celibatara); - familie dezorganizata; - nivelul sczut de instrucie; - venitul familiei; - condiii de locuit nesatisfctoare; - familii cu domiciliul nestabil; - alcoolismul; - vagabondajul; - tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3.Factori demografici: - variaii in evoluia natalitii si a fecunditii; - planificarea familiala. Pentru Romnia, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelaie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a artat o corelare destul de stinsa (r=0.54). 4.Factori economico-sociali si de mediu. Mortalitatea primei copilrii (mortalitatea juvenila) reprezint fenomenul deceselor nregistrate in subpopulatia copiilor in vrsta de 1-4 ani. Este un indicator de evaluare a strii de sntate nu numai la aceasta grupa de vrsta ci si la ntreaga populaie de copii, exprimnd nivelul de educaie al prinilor si standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de ocrotire a copiilor.

19

2.2. MORBIDITATEA Morbiditatea reprezint totalitatea mbolnvirilor cunoscute la un moment dat sau ntr-o anumit perioad ntr-o populaie dintr-un teritoriu bine delimitat . Morbiditatea populaiei reprezint alturi de mortalitate fenomenele de baz ale studierii strii de sntate a populaiei . Morbiditatea general cuprinde mai multe tipuri de indicatori n funcie de momentul apariiei mbolnvirii sau gravitatea cazurilor. Incidena se refer la frecvena cazurilor de mbolnvire nou nregistrate ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad . Formulele de calcul sunt : Indicele de inciden total ; boli nou depistate (bn) It = L(nr.mediu de locuitori) Nivelul incidenei morbiditii depinde de adresabilitate , accesibilitate , calitatea diagnosticului iniial . Este util n special n studiul bolilor acute . Indicele de inciden specific de o anumit cauz i vrst : Is = bn (nr. de cazuri nou depistate de o anumit boal i la o anumit vrst / nr. mediu de locuitori de acceai vrst x 100.000 Prevalena morbiditii cuprinde totalitatea bolilor care exist la un moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o anumit perioad (prevalena de perioad). Se refer la toate mbolnvirile existente indiferent de data depistrii . Prevalena se calculeaz separat pe boli . boli nou depistate + boli cunoscute anterior Pv = Nr. mediu de locuitori Calculul prevalenei trebuie fcut i pe grupe de vrste. boli nou depistate + boli cunoscute anterior la anumite vrste Prevalena la anumite vrste = Nr. mediu de locuitori la anumite vrste Cunoaterea exact a prevalenei morbiditii necesit un examen medical de mas care urmrete identificarea de prezumie i / sau stabilirea real a bolilor sau a altor caracteristici biologice sau comportamentale ntr-o populaie . Dup OMS , un examen medical de mas poate fi efectuat n patru moduri : - examinri de mas n scop curativ i preventiv pentru diagnosticul precoce al bolilor cornice . - examinri de sntate de mas pentru cunoaterea nivelului i dinamicii strii de sntate a populaiei . - examinri pentru cunoaterea factorilor de risc . 20 X 100 000 X 100000 x 1000

- examinri pentru scopuri terapeutice imediate . Condiiile pentru realizarea unui examen medical de mas : - s reprezinte o nevoie real - formularea clar a scopurilor - evidenierea resurselor disponibile sau care pot fi obinute - stabilirea prioritilor n funcie de resurse - stabilirea criteriilor de evaluare - stabilirea metodologiei - organizarea n detaliu a aciunii - pregtirea prealabil a populaiei Morbiditatea succesiv reprezint studiul longitudinal ( succesiv n timp ) care permite identificarea legturilor de cauzalitate n apariia, agravarea complicaiilor, asocierea i concomitena mai frecvent a bolilor . Ea const att din studiul cazurilor nou depistate n cursul unui an ct i din studiul agravrilor (acutizri, recidive ) a bolilor cronice depistate anterior. Se urmrete n dinamic morbiditatea pe cauze, sexe , grupe de vrst ; se poate astfel stabili dac n mod real morbiditatea ntr-o regiune sau alta este mai mare . Morbiditatea pe contingente studiaz ponderea indivizilor care prezint afeciuni dintr-o colectivitate precum i plurimorbiditatea individual. Morbiditatea pe contingente este mai mare n mediul urban dect n cel rural i este mai mare la sexul feminin comparativ cu cel masculin . Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc ( I.T.M.) studiaz aspecte ale morbiditii la populaia activ ocupat . Se refer doar la mbolnvirile ce determin incapacitate temporar de munc i nu la orice mbolnvire. Cuprinde att cazurile de mbolnvire nou depistate ct i agravrile bolilor cronice deja cunoscute. Morbiditatea cu I.T.M. se studiaz pe baza certificatului medical doveditor de mbolnvire i incapacitate ( certificat de concediu medical ) . Pe baza datelor privind I.T.M. se calculeaz urmtorii indicatori: - indicele de frecven raporteaz numrul certificatelor iniiale la numrul mediu al personalului angajat ; - indicele de gravitate raporteaz numrul de zile de I.T.M. ( certificate iniiale + n continuare ) la numrul mediu al personalului angajat . Studiul corect al morbiditii cu I.T.M. se face calculnd indicele de gravitate separat pe sexe i separat pe grupe de vrst att n cazul comparrii n dinamic a indicilor ct i comparaii pe judee. Morbiditatea spitalizat - Se studiaz pe baza listei clasificrii internaionale a bolilor OMS. Reprezint studiul frecvenei mbolnvirilor ce au necesitat spitalizarea. Nr. de bolnavi aflai n spital la nceputul perioadei de referin + bolnavi nou spitalizai n per. respectiv Frecvena spitalizrii = x 100 Nr. mediu de locuitori Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real a populaiei deoarece depinde de gradul de accesibilitate i adresabilitate n spitale, precum i prin faptul c n toate bolile necesit spitalizare. 21

Capitolul 3. METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATE PUBLICA Epidemiologia este un liant care se gsete la intersecia dintre medicina clinica, medicina preclinica si medicina sociala.

Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si utilizeaz metode mprumutate de la toate trei. Definiie: studiul distribuiei si determinanilor strilor si evenimentelor din populaii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sntate. Obiectul preocuprilor epidemiologiei Grupurile populaionale si nu individul constituie obiectul preocuprilor epidemiologiei. Acestea pot fi: - populaie inta, de referina (de exemplu, populaia care locuiete intr-un teritoriu delimitat); - grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica); Obiectivele epidemiologiei 1.Descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc in populaiile umane. 1.1.Descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc in funcie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu 1.2.Descrierea tendinelor sau a evoluiei temporale a bolilor sau factorilor de risc in populaie. 1.3.Descrierea distribuiei geografice (spaiale) a bolilor sau factorilor de risc. 2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor relaii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le genereaz aceti factori (factor de risc boala). 3.Predictia in legtura cu numrul probabil al bolilor dintr-o populaie data si cu caracterul distribuiilor bolilor in acea populaie. 4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populaie data, sau de ameliorare a serviciilor de sntate destinate populaiei. Cercetarea epidemiologica este difereniata pe doua nivele: I. Nivelul cunoaterii (explicaiei) (cercetarea fundamentala) II. Nivelul interveniei (aciunii) (cercetarea aplicativa) Epidemiologia se adreseaz unui proces de apariie a bolii care are: - o prima etapa iniierea procesului etiologic - a doua etapa iniierea procesului patologic ca urmare a aciunii factorilor etiologici. Procesul patologic evolueaz ajungndu-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator; - o a treia etapa depistarea clinica a boli; - o a patra etapa supravegherea bolii.

22

Posibilitatea de intervenie in funcie de istoria naturala a bolii Primele trei etape reprezint perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare dect in cazul bolilor transmisibile. Nivelul interveniei are trei componente (se difereniaz pe trei etaje): - profilaxia primara evitarea iniierii si declanrii procesului patologic; - profilaxia secundara evitarea depistrii tardive a bolii; - profilaxia teriara evitarea urmrilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces). DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI Doua domenii de aplicare: - in sntatea publica; - in medicina clinica (epidemiologia clinica) Aplicarea epidemiologiei in sntatea publica 1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). 2.Descrierea tabloului real al bolii in populaie. 3.Determinarea frecventei factorilor de risc. 4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate. 5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor. 6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor. 7.Planificarea sanitara si promovarea aciunilor de sntate. 8.Evaluarea aciunilor, procedeelor si serviciilor de sntate. Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica 1.Descrierea istoriei naturale a bolii. 2.Determinarea valorilor normale. 3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi. 4.Studiul etiologiei bolilor. 5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitii interveniei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice). 6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi. 7.Studiul prognosticului bolii. 8.Citirea critica a literaturii de specialitate. Metode utilizate in epidemiologie: - sistemul curent de informaii sanitare; - biostatistica; - metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu; - tehnici de msurare a riscurilor; - tehnici de msurarea a supravieuirii; - standardizarea, etc. 23

NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI Epidemie: Apariia unui numr de evenimente cu o frecventa superioara frecventei ateptate. Asociaia epidemiologica: Relaia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de aanumiii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociaia epidemiologica: relaia dintre factorii de risc si boala. Factorii de risc: orice condiie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaz unei frecvente crescute a bolii. Factor de protecie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sntate mai buna unei populaii. Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa apariiei unei boli la o populaie a crei expunere este definita. Pe baza investigaiilor epidemiologice se fac inferene (generalizri) de tip cauzal. Pentru ca inferena sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiecilor si de culegere a informaiilor. Tipurile de anchete epidemiologice obiectul investigaiei epidemiologice: - descriptive; - analitice; - experimentale. Studiile descriptive si analitice sunt investigaii de tip observaional. A. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE Anchetele descriptive descriu populaia inta (sau de referina) din punct de vedere al unor caracteristici. Acestea pot fi grupate in: 1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitii (vrsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.). 2.Caracteristici temporale: distribuia temporala a bolilor si a factorilor de risc. 3.Caracteristici spaiale: distribuia spaiala a bolilor si a factorilor de risc. Aplicaii ale anchetelor epidemiologice descriptive: 1.Evaluarea strii de sntate a populaiei. 2.Monitorizarea strii de sntate. 3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sntii populaiei. 4.Elaborarea unor programe (aciuni). 5.Formularea unor ipoteze epidemiologice. 6.Descrierea istoriei naturale a bolilor. 7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afeciune. 1. Descrierea distribuiei bolilor i factorilor de risc n funcie de caracteristicile personale ale membrilor populaiei inta: 1.a.Varsta - vrsta produce modificri metabolice; - odat cu naintarea in vrsta apar fenomene de uzura ; - vrsta aduce schimbri sub raportul receptivitii (sau rezistentei) organismului. 24

Msurarea distribuiei bolilor (deceselor) in funcie de vrsta se face in optica transversala. Rezultatul acestei msurtori este influenat, insa, de efectul unor factori care acioneaz asupra unor generaii care, de fapt, compun populaia investigata transversal. Prin efect de cohorta se nelege efectul pe care-l poate exercita o generaie asupra distribuiei transversale pe grupe de vrsta a unui anumit atribut. Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se msoar nivelul de cunotine in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu vrsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeai vrsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste. 1.b.Sexul Diferenele in distribuie observate pe sexe i pot gsi explicaii in: - biologia diferita; - rolul si statutul social difereniat al brbailor si femeilor; - expunerea diferita la factorii de risc. De exemplu: - la femei mai frecvente sunt: - la brbai: - bolile endocrine; - boala ulceroasa; - diabetul zaharat; - herniile; - afeciuni ale colecistului; - accidentele; - calculoze; - arteroscleroza; - tumori benigne. - cancerul bronhopulmonar. 1.c.Caracteristici sociale personale 3.1.Locul naterii emigranii poarta timp de o generaie modelele de morbiditate din tara lor. 3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerine. 3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupaia, nivelul de instruire, starea civila. 3.4.Starea civila, etc. 2. Descrierea distribuiei frecventei bolilor sau a factorilor de risc n funcie de caracteristicile spaiale - prezint interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neateptata a bolilor sau diferene intre regiuni. 2.a.Frontierele naturale (ruri, muni, mari) prezint interes pentru ca: - delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltrii unor boli sau, dimpotriv proteciei (de exemplu: gua endemica, etc.); - izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice; - definesc zone cu o structura economica relativ omogena; - circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitii la asistenta sanitara; - nu se au in vedere limite administrative. 2.b.Frontierele politico-administrative creeaz facilitai de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un jude). Prezint interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judee cu modele asemntoare ale morbiditii si mortalitii, demonstrnd ca boala nu se oprete la limita judeului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice. Frontierele naionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarrii obligatorii. In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditii si mortalitii determinate de anumii factori economico-sociali si culturali care influeneaz starea de sntate a populaiei. 25

3. Descrierea distribuiei bolilor i a factorilor de risc n funcie de caracteristicile temporale 3.a.Trendul reflecta schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) in evoluia lor seculara. Trendul arata daca tendina frecventei unor boli este in cretere sau descretere sau, daca apar prbuiri sau vrfuri in evoluie care prezint interes pentru explicaiile trendului. Pot apare erori de interpretare a trendului legate de: - diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi dect in urma cu zeci de ani; - modificarea factorilor care condiioneaz unele boli; - schimbri in clasificarea bolilor; - schimbri in compoziia populaiei cu rol foarte important in modele morbiditii si mortalitii si asupra structurii serviciilor sanitare. 3.b.Variatiile ciclice (evoluii sinusoidale) reprezint creteri sau descreteri in evoluia frecventei unor boli sau decese. Identificarea lor prezint importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor. Fluctuaiile ciclice sunt ntlnite mai ales in cazul bolilor infecioase, dar si in cele cronice. 3.c. Evoluii neateptate B. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE B. 1. ANCHETELE DE COHORTA B. 2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaional, investigheaz relaiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferene de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la nceput: - care este obiectivul investigaiei; - care este populaia; - care sunt variabilele de cercetat. Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri: - expunerea ; - rezultatul. Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat. Expunerea poate fi: - activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.); - pasiva (vrsta, sexul, etc.). Expunerile pot fi: - naturale; - cu variabila intrinseca (TA, greutate); - comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism); - tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; - tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale). Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri. Rezultatul care se obine poate fi msurat in mod diferit prin: - deces; - probabilitatea de supravieuire; - dimensiunile tumorii; - intensitatea durerii; - calitatea vieii, etc. Axele care definesc investigaiile epidemiologice 1.Relatia poate fi: 26

- transversala: expunerea si rezultatul se observa si se msoar concomitent; - de cohorta: investigaia se face de la expunere spre rezultat; - caz-control: investigaia pornete de la rezultat spre expunere. 2.Realizarea in timp: - istorica: expunerea a fost fcuta nainte de declanarea investigaiei; - concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaz simultan; - mixt. 3.Selectia subiecilor se face: - in funcie de expunere (anchetele de cohorta); - in funcie de rezultat (anchetele caz-control); - alte selecii (nici in funcie de expunere, nici in funcie de rezultat). B.1. ANCHETELE DE COHORTA Scopul: - de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaii epidemiologice - de a efectua inferene epidemiologice de tip cauzal; - de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevrata sau falsa. Natura: - Sunt studii observaionale, care, uneori, se realizeaz intr-o maniera experimentala deoarece direcia acestor investigaii este de la factorul de risc spre boala. Alte denumiri: - studii de ateptare - studii de urmrire - studii etiologice - studii de incidenta Modelul de ancheta difer in funcie de modul de alegere a eantionului: Eantionul poate fi: - reprezentativ pentru toata populaia; - reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc). Modelul de tip 1 Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia inta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmrete persoanele expuse si neexpuse ateptnd apariia bolii sau a decesului.

Se ateapt ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expui la factorul de risc dect cei neexpui. Acest model este indicat a fi utilizat cnd factorul de risc este relativ frecvent in populaie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaiilor, eantion ales ar trebui sa fie mult mai mare. Modelul de tip 2 Se aleg 2 eantioane : unul cuprinznd subiecii expui la risc (lotul test), cellalt pe cei neexpui (lotul martor), fiecare eantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmrete cele doua loturi ateptnd apariia bolii sau a decesului.

27

Acest model este indicat cnd frecventa factorului de risc in populaie este mica. Avantaje: - in momentul proiectrii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea factorului de risc, ceea ce confer studiului un caracter calitativ crescut; Limite: - necesita o perioada lunga de urmrire (mai ales in cazul bolilor cronice); TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA 1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vzuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede. 2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gsesc in fisa de consultaie sau in registre, fie sunt cutate de investigator). 3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aprut in trecut, dar se urmrete in continuare apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmrirea riscului de cancer pulmonar la soldaii expui iperitei). Cohortele luate in studiu pot fi: - fixe, cnd nu se mai admite intrarea nici unei persoane dup declanarea studiului; - dinamice, cnd pe parcursul urmririi se ataeaz alte persoane. B.1.1. ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE Prezint avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaz aceluiai factor de risc. Loturile selecionate trebuie examinate iniial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidenia factorul de risc si alte variabile care pot influenta rezultatul. 1.Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: - in funcie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); - in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); - populaii captive (colari, militari); - grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional. Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alctuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: - grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiai eantion - grup extern, care nu provine din eantionul iniial, ci din alta populaie - grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cnd dorim sa msuram cu un rafinament mai mare relaia dintre factorul de risc si boala; - metoda perechilor 2.Culegerea informaiilor Informaiile in legtura cu expunerea se pot obine: - direct prin: observare; examen clinic, paraclinic; interviu; - indirect prin: 28

- culegerea de date individuale din diverse nscrisuri (foaia de observaie, fisa de consultaie); - culegere de date din nscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc. Informaiile pot fi culese din: - certificatele constatatoare de deces, folie de observaie, fisele de consultaie, concediile medicale sau registre speciale, examinarea periodica a cohortelor urmrite, 3.Urmarirea subiecilor Supravegherea trebuie sa se fac prin aceleai procedee (metode) si pentru expui si pentru neexpui. Durata urmririi depinde de frecventa ateptata a bolii in populaie, de numrul cazurilor ateptate. In timpul perioadei de urmrire a subiecilor apar pierderi care se datoreaz unor factori sociali sau medicali. 4.Masurarea si analiza datelor Pe baza datelor obinute din ancheta se msoar: - frecventa bolii sau deceselor; - fora asocierii epidemiologice; - impactul aciunii factorului de risc in populaie. Datele rezultate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2:

Factor de risc + Total

Boala + a c a+c b d b+d

Total

a+b c+d a+b+c+d

unde: a = persoanele care fac boala din expui; b = persoanele care nu fac boala din expui; c = persoanele care fac boala din neexpui; d = persoanele care nu fac boala din neexpui; a+b = totalul expuilor; c+d = totalul neexpuilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor;

cei cei cei cei

- riscul bolii (decesului) la expui

- riscul bolii (decesului) la cei neexpui

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expui fata de neexpui:

29

- riscul atribuibil: - arata cu cat este mai mare riscul la cei expui fata de neexpui; - msoar excesul riscului la expui adic partea din risc care se datoreaz factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fracie: - fraciunea riscului atribuita la expui care arata cat la suta din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc. Fora asocierii epidemiologice se msoar cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: - egala cu 1: nu exista nici o asociaie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expui si la neexpui; - mai mare dect 1: exista o asociaie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expui. Cu cat este mai mare dect 1 cu att asociaia este mai puternica; - mai mic dect 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecie, pentru ca riscul bolii la expui este mai mic fata de neexpui. Pentru ca asociaia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare dect 1 si semnificativ statistic Impactul aciunii factorului de risc in populaie se msoar prin riscul atribuibil in populaie (fraciunea atribuibila in populaie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populaie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populaie) sau

unde: RR = riscul relativ Pe = prevalenta factorului de risc in populaie RR 1 = puterea cu care acioneaz factorul de risc in populaie. Analiza rezultatelor - se efectueaz conform schemei: Risc relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1 Risc atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0 Concluzia factor de risc factor indiferent factor de protecie

B.2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL Scopul: - de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaii epidemiologice; - de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevrata sau falsa. 30

Natura Sunt studii observaionale. Direcia realizrii investigaiei este retrospectiva: se pornete de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si nregistrat dup apariia bolii. Alte denumiri: - studii retrospective; - studii anamnestice (factorul de risc este cutat anamnestic). Modelul Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: - lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afeciune) care reprezint lotul test; - lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezint lotul martor. In ambele loturi se caut anamnestic factorul de risc.

Se ateapt ca proporia expuilor in rndul cazurilor sa fie mai mare dect proporia expuilor in rndul nonbolnavilor. Ele permit studiul asociaiei mai multor factori de risc cu aceeai boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminai mai muli factori de risc. 1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor) Prima si cea mai importanta operaiune, nainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de experii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spaiu (de unde se selecioneaz cazurile). Baza de selecie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obine numrul cazurilor necesare. Lotul test poate fi constituit din: - bolnavi spitalizai; - populaia inta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; - formele bolii ntlnite in populaia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital - categorii special selecionate (anumite boli profesionale). Alegerea lotului de comparare (lotului control) Reprezint partea critica a anchetelor cazuri-control. Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu excepia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de risc). Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni att cazurilor cit si martorilor. Asemnarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dup stabilirea unor criterii de similitudine (vrsta, sex, categorie sociala). Baza de selecie pentru lotul control poate fi: 31

- bolnavii internai in spital pentru alt diagnostic; - un eantion din populaia generala. 2.Culegerea informaiilor In culegerea informaiilor este necesara ndeplinirea a 2 condiii: - folosirea acelorai metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control; - acurateea informaiilor sa fie cit mai mare. Informaiile pot fi culese: - din foile de observaie; - prin examinarea directa sau interviu. 3.Masurarea asociaiei Datele obinute in urma efecturii anchetei se introduc in tabelul de contingenta 2x2: Factori risc + Total de Boala + a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Total

Loturile cu care se pleac sunt a+c si b+d si se caut a si b, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv martori: - frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Fora asociaiei se msoar cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate msura riscul bolii la expui si la neexpui. Dovada forei de asociaie se poate se poate face cu riscul relativ estimat ( odds ratio, raportul cotelor) care reprezint raportul intre 2 probabiliti:

Odds ratio este similar riscului relativ. Cnd boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt nite valori foarte mici si riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil: 32

Impactul aciunii factorului de risc in populaie se msoar cu riscul atribuibil in populaie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control) P =prevalenta expunerii in populaia generala Chiar daca prevalenta expunerii in populaia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate msura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P). 4.Analiza si interpretarea rezultatelor Pentru comparare se determina intervalul de ncredere pentru raportul cotelor (OR). Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cnd au fost luai in studiu mai muli factori de risc. Avantajele anchetelor cazuri-control: - realizarea anchetei este mai facila; - sunt ieftine; - perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida); Limitele anchetelor cazuri-control: - nu permite o estimare directa a riscurilor i a forei de asociaie - pot induce distorsiuni de selecie, de informaie, de confuzie; C. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt: 1.Evaluarea eficacitii vaccinurilor noi in protecia populaiei mpotriva bolilor transmisibile. 2.Experimentarea in vederea introducerii in practica medicala a unor medicamente noi, dup ce acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experiena. Anchetele epidemiologice experimentale si operaionale prezint deosebiri eseniale fata de anchetele analitice: a. In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de ctre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un lot test asemntor. Lotului test i se administreaz factorul de risc (sau de protecie cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaz un preparat in aceeai forma de prezentare si cu acelai mod de administrare, din care insa lipsete partea activa (un aa numit placebo). b. Alctuirea lotului martor si a lotului test este mult mai uoara in epidemiologia experimentala dect in cea analitica. In anchetele analitice populaia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este ntmpltoare. Administrarea factorului de risc sau de protecie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind ncunostiinate la acest fapt. In metoda orb sau cum mai este denumita simplu orb se lucreaz cu 2 loturi identice, crora li se administreaz produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoate care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu tiu acest lucru. Pot apare 2 grupuri de erori: - atenia cu care experimentatorul urmrete cele 2 loturi difer, in sensul unei atenii mai mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de ctre acesta mai puin interesant); 33

- modul de redactare si comunicare al rezultatelor obinute in cele 2 loturi este incontestabil influenat de faptul ca experimentatorul tie care este produsul activ si tie la ce efecte sa se atepte din partea lui In experimentul dublu orb, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primete produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cnd comunica rezultatele, indica si numrul de serie al produsului administrat, si numai conductorul experimentului este in msura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor crora li s-a administrat placebo-ul. Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este urmtoarea: 1.se aleg 2 loturi de subieci cit mai asemntoare intre ele; 2.se administreaz lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo); 3.se administreaz unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protecie); 4.administrarea este de preferat sa se efectueze dup metoda dublu orb, dar se poate folosi si metoda orb sau chiar formula simpla cu cunoaterea de ctre subieci a factorului activ; 5.se consemneaz rezultatele aprute si se calculeaz (dup metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expui, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atribuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1); 6.se efectueaz testarea statistica a deosebirilor constatate 7.se efectueaz inferena epidemiologica

SCREENINGUL Definiie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigaie asupra unui grup populaional in scopul identificrii de prezumie a unei boli, anomalii sau factori de risc. Screeningul a fost la moda in anii 60, dar apoi a nceput sa scad interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astzi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului: - intr-o populaie exista boli si bolnavi necunoscui datorita unor nevoi nesimite, neexprimate sau nesatisfcute; - identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interveniilor sa fie mare; - tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature). Scopurile screeningului 1.Mentinerea sntii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. 2.Depistarea precoce a bolilor. 3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. 4.Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti. 5.Evaluarea unei aciuni, a unor programe. 6.Determinarea prezentei unei asociaii. Modelul general al unui examen de screening Din populaia inta se alege un eantion care, in urma aplicrii unui test de screening se va mpari in 2 loturi: unul alctuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care 34

rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alctuit din persoane probabil sntoase (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate. Faza terapeutica si de supraveghere medicala Testele de screening trebuie sa fie att de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai muli bolnavi din toata populaia examinata. Criteriile de alegere a bolilor care sa fac obiectul unui screening 1.Boala sa constituie o problema de sntate 2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic. 3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala. 4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populaiei. 5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si neleasa. 6.Sa existe facilitai (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistai ca ar avea boala. 7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi. 8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administraia sanitara. 9.Costul aciunii sa nu fie exagerat de mare. 10.Intelegerea de ctre echipa de medici ca un examen de sntate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi. Modaliti de realizare a unui screening 1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigata. Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizeaz comportamentele si in anchetele fcute in gospodarii. Limite: - sunt supuse unor distorsiuni care in de memoria celor chestionai (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 spt.) si de intervievatori. 2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic). Condiii: - examenul sa fie standardizat; - probele sa fie simple, ieftine; - examenul sa inteasc mai multe boli. Calitile probelor de screening: - sa nu fac ru; - sa poat fi aplicate rapid; - sa aib cost redus; - sa fie simple; - sa fie acceptate de ctre populaie; - sa aib o validitate corespunztoare; - sa aib o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna; - sa aib randament mare; - sa aib o valoare predictiva buna. Validitatea reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se msoar prin sensibilitate si specificitate.

35

Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proporia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate condiionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proporia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav. Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cnd o msurtoare se repeta in condiii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicata in condiii asemntoare, in aceeai populaie, de ctre persoane diferite). Tendine actuale in screening: - folosirea examenelor automate; - controlul periodic de sntate al celor la risc nalt (vrste nodale). Nu s-a renunat la examenele periodice de sntate in cazul bolilor care reprezint risc crescut la diferite grupe si vrste. Boli majore asimptomatice decelabile prin screening: - anemia prin sngerare; cancer de sin; cancer de col; ciroza hepatica; cancer de colon si rect; surditate; glaucom; HTA; osteoporoza; sifilis; cancer testicular; TBC; infecie urinara. Examene profilactice de masa 1.Pentru cunoaterea strii iniiale de sntate; 2.La intrarea intr-o colectivitate organizata; 3.Examene profilactice periodice; 4.Examene profilactice speciale. Dispensarizarea - aciune de supraveghere medicala activa de masa; - vizeaz supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sntoase. Etape: 1.Depistarea; 2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective; 3.Control activ; 4.Evaluare periodica si finala. In bolile cronice se urmrete evitarea unor complicaii, reducerea consecinelor bolii. Criterii de selecionare a cazurilor: - natura afeciunii; - vrsta persoanelor; - profesia; - numrul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

36

Capitolul 4. PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR Conceptul de profilaxie, dei este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societi si guverne din rile dezvoltate. Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost: 1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de vrf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au avut efectul scontat in mbuntirea strii de sntate a populaiei. 2.Cheltuielile pentru ocrotirea sntii au crescut mult, intr-un ritm mai mare dect produsul naional brut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sntii nu au fost pe msura investiiilor. rile nu mai puteau face fa creterii cheltuielilor datorate mbtrnirii populaiei, creterii supravieuirii bolnavilor cu afeciuni cronice, factori care au dus la creterea volumului ngrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare. 3.Unele ameliorri ale strii de sntate au aprut nainte de introducerea in practica a unor tehnologii foarte scumpe(rolul altor factori dect cei sanitari in ameliorarea strii de sntate). 4.Inechitati ale strii de sntate intre diferite populaii definite geografic sau socio-economic, medicina moderna neavnd o influenta satisfctoare. Prin profilaxie se nelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca putere) care au drept scopuri: - s promoveze sntatea; - s ocroteasc sntatea; - s previn bolile; - s reduc consecinele acestora (incapacitatea, invaliditatea); - s evite decesele premature. Conceptul de profilaxie este aplicabil att in medicina clinica (ntlnit si sub numele de medicina preventiva) ct si in sntatea publica. OBIECTIVELE PRINCIPALE IN MEDICINA PREVENTIVA Ernest Winder definete drept obiectiv principal al medicinii preventive: "S faci populaia sa decedeze ct mai trziu posibil, dar valid". R.Doll definete doua obiective: - prelungirea vieii prin creterea longevitii (a duratei medii a vieii); - scderea incapacitii. O varianta a celor doua obiective enunate mai sus ntlnim n strategia european privind "Sntatea pentru toi pn in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective: 1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditii si incapacitii); 2.A da sntate vieii (prin promovarea sntii); 3.A da ani vieii (prin reducerea numrului deceselor premature si prin creterea duratei medii a vieii). Modificrile sociale nregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbri in domeniul nutriiei, in dimensiunea familiei, creterea nivelului de educaie, asimilarea de ctre populaie a unor cunotine tiinifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condus la nregistrarea unor succese importante in promovarea sntii, succese marcate prin scderea mortalitii la tineri (sub 45 ani), ca de exemplu in Anglia unde ponderea deceselor nregistrate la vrste mai mici de 45 ani a sczut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitii la vrste mai mari de 75 ani. In condiiile cunotinelor actuale, medicina i poate propune creterea duratei medii a vieii pn in jurul vrstei de 85 ani prin reducerea deceselor la vrste cuprinse intre 55-74 ani. 37

Reducerea incapacitii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este importanta pentru ca ea va face sa scad povara sarcinilor pe care le are societatea in condiiile creterii longevitii, deoarece creterea longevitii duce si la creterea diferitelor grade de incapacitate. Rezulta necesitatea dezvoltrii unor servicii noi. MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR Exista 3 modele posibile de abordare a promovrii sntii si prevenirii bolilor: 1.Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor. 2.Modelul epidemiologic. 3.Modelul etapelor vieii. 1.Controlul bolilor bazat pe nelegerea etiologiei bolilor. Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari: a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare . Sunt incluse aici defecte si afeciuni ale unei singure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influenate. Dei numrul entitilor acestor afeciuni nu este mic, frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu prezint o preocupare majora din punct de vedere al sntii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b. Bolile determinate prenatal, dar dup fecundare, de factori ce apar in perioada intranatal (nidarea oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecioi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se tie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afeciuni din aceasta grupa pot fi controlate. c. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu . Aici se regsesc cele mai multe afeciuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in rile in care nivelul de dezvoltare socio-economic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajung la modelul tarilor dezvoltate. Aici intra: - bolile nutriionale-malnutriia; - bolile infecto-parazitare; - bolile legate de carente igienice. Controlul se poate realiza prin: - masuri cu caracter socio-economic; - masuri de sanitaie. Cele 2 categorii de masuri necesita intervenia statului. d. Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului , a populaiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua, cerine sociale noi, incapacitatea adaptrii organismului la viteza cu care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificri de comportament si bolile legate de stilul de viata. In modelul actual al morbiditii din tara noastr se rentlnesc toate cele 4 grupe de boli. 2.Modelul epidemiologic. Modelul tradiional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzal-efect). Masurile de intervenie se vor adresa fie receptorului prin creterea rezistentei specifice si/sau nespecifice, fie vectorului, prin ntreruperea cailor de transmitere. Acest model este valabil pentru un numr limitat de boli. Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbiditii actuale este modelul epidemiologic multifactorial. 38

Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care condiioneaz fiecare clasa de boli (factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sntate). Masurile de intervenie vor fi luate in funcie de aceti factori. Se poate admite ipoteza unor aciuni orientate asupra mai multor factori de risc comuni mai multor boli FACTORI DE RISC ASOCIATI PRINCIPALELOR CAUZE ALE PIERDERII DE ANI POTENTIALI DE VIATA A. Bolile inimii C. Cancerul D. Accidente de E. Alte accidente - fumatul - fumatul circulaie - alcoolul - HTA - alcoolul - alcoolul - proiectarea de - hipercolesterolemia - dieta - viteza produse - diabetul - comportamentul sexual proiectarea riscurile - sedentarismul - radiaia solara autovehiculului domestice - comportamentele - radiaia ionizanta - drumurile - disponibilitatea - riscurile locului de - medicamente armelor de foc B. Bolile vasc. munca cerebrale - contaminanii mediului -HTA - medicamente - ageni infecioi F. G. Ciroza H. Gripa-pneumonia I. Diabetul Sinucideri/omucideri - alcoolul - starea vaccinala - obezitatea - alcoolul - hepatitele - rezistenta sczuta - armele - fumatul - drogurile - stresul MODELUL STRATEGIEI BAZATE PE FACTORI DE RISC COMUNI MAI MULTOR BOLI Factor de BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf. risc Fumat * * * * * * Alcool * * * Colesterol * * * * HTA * * * Dieta * * * * * * Obezitate * * * * * Sedentarism * * * * Stres * * * Droguri * * * * Profesie * * * * * * * Mediu * * * * * Mediu (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) social 3.Modelul etapelor vieii. Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a strii de sntate si nu celei tradiionale. Ideea de la care s-a pornit a fost urmtoarea: elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferita in diferitele momente ale vieii, in funcie de condiiile biologice, ocupaionale, medicale, etc. 39

Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive vrsta. SERVICII PREVENTIVE PENTRU SANATOSI (SUA-FIELDBERG) Examene si 20-39ani 40Examene si proceduri proceduri 59ani greutate si nlime * ** colesterolemie aprecierea dezvoltrii VDRL TA * ** Babes-Papanicolau auzul ** culturi gonococ vzul ** rubeola - titrul vorbirea glicemie screenig scolioza hematocrit tegumente * ex. urina (proteine, germeni) ex. sin ** hemoragii oculte ex. rectal * ECG mamografie(>50 ani) * Legenda *cte o vizita la 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 ani examinri 4.1. STRATEGII PREVENTIVE

specifice pe grupe de 2039ani * * 4059ani * * ** * ** ** * **o data intre 2

1.Strategia bazata pe demersul individual in care aciunile se adreseaz individului cu boala sa. Aceasta strategie aparine exclusiv sectorului clinic. ntrebrile pe care si le pune medicul cnd are bolnavul in fata: "De ce a fcut boala?" "De ce a fcut-o acum?" "Ce-ar fi trebuit sa fac bolnavul ca boala sa nu fi aprut?" Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a forei asociaiei epidemiologice. Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala. 2.Strategia populaionala, care se bazeaz pe populaie, in care intereseaz nu boala individului, ci incidenta bolii in populaie. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei. Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala. Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali. Strategia populaionala intereseaz medicul colectivitii (de sntate publica). Ea poate fi imaginata sub 2 forme: 2.a.Strategia riscului nalt, bazata pe populaia la risc nalt. Pentru a fi neleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei. Prima operaie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc nalt, deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc nalt este cel mai susceptibil sa fac boala; de unde si nevoia de masuri adecvate de prevenire si combatere a bolii sau decesului. Prin persoane la risc nalt se neleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala. Deci aceasta strategie trece prin screeningul populaiei, pentru a fi reinute persoanele la risc nalt.

40

Identificarea acestor persoane se poate realiza si fr screening cnd, cunoscndu-se factorii de risc, se pot identifica susceptibilii fr a mai fi examinai (ex.:sugarii, muncitorii care lucreaz in medii cu noxe, etc.). Avantaje: - intervenia serviciilor de sntate este adecvata intereselor individului, cci cel cu factori de risc este mai interesat sa adopte masuri preventive; modelul este apropiat raionamentului clinic; - motivaia individului de a participa este mai mare; la fel si cea a medicului; - raportul cost/eficacitate este favorabil, cci investiia se limiteaz la persoanele la risc nalt; - raportul beneficiu/risc este favorabil pentru ca sunt supui eventual "efectelor secundare" numai cei susceptibili, nu si ceilali. Limite: - dificultile si costurile screeningului, cnd este necesara efectuarea lui; - efectele vor fi paleative si temporare, durata lor fiind egala cu durata interveniei exercitate asupra grupului la risc nalt. Deci este protejat doar grupul identificat iniial, persoanele noi la risc nalt care vor apare pe parcurs fiind ignorate; - efectele pozitive ale unei asemenea intervenii sunt limitate la cei care fac obiectul interveniei si nu la toata populaia; - limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etica, protejnd numai o parte a populaiei; - intr-o populaie data numrul indivizilor la risc nalt este mic (de aici avantajul economic), in timp ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase, rmn neprotejate. 2.b.Strategia ecologica (care se adreseaz ntregului grup populaional) Aceasta strategie ncearc sa modifice cauzele care produc incidenta, adic sa determine scderea incidentei prin scderea nivelului mediu al factorilor de risc in populaia generala, deci sa modifice distribuia factorilor de risc in populaie. Avantaje: - abordarea nu mai este paleativa, ea adresndu-se distribuiei factorului de risc in populaie; - potenial mare (de ex. studiul epidemiologic Framingham a artat ca o scdere cu 10 mmHg a TA sistolice va avea drept consecina o scdere cu 30% a mortalitii datorate HTA); - este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental, psihologic, deoarece nu face nici o discriminare; - beneficiile la nivelul populaiei sunt foarte mari. Limite: - prezint avantaje mici pentru cei la risc nalt; - motivaia este insuficienta pentru individ si medic; - presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobinuit; - raportul beneficiu/risc nu mai este aa de mare ca la strategia riscului nalt. Este vorba de "paradoxul prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populaia generala, dar beneficii mici pentru indivizii la risc nalt. Conduita optima ar fi reprezentata de combinarea celor 2 strategii pentru ca strategia riscului nalt si strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare. Intervenia la nivelul populaiei generale se poate realiza la 3 nivele: - profilaxie primara; - profilaxie secundara; - profilaxie teriara. Profilaxia primara se adreseaz oamenilor sntoi, in dorina de a rmne sntoi, de a nu face boala. Profilaxia primara urmrete: - evitarea apariiei bolii la nivelul individului; 41

- scderea incidentei bolii la nivelul populaiei prin schimbarea factorilor de risc in populaie. Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sntii publice (masuri luate si de alte sectoare, nu numai medicale). Metode (mijloace) de profilaxie primara: - imunoprofilaxie; - chimioprofilaxia TBC; - fluorizarea apei; - igiena; - educaie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sntii; - identificarea cazurilor la risc nalt; - utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale). Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitaie privind mediul (aerul, apa, solul), alimentaia, medicina ocupaionala. Problemele actuale ale strii de sntate in de poluarea chimica, fizica (radiaiile ionizante), iatrogenii, stres, responsabilitile revenind att serviciilor sanitare cit si altor sectoare. Profilaxia secundara are drept scopuri: - depistarea precoce a bolii (deci se adreseaz eecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita consecinele bolii (durata, incapacitate, etc.); - sa controleze evoluia bolii, sa previn consecinele, schimbnd cursul nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul individului. Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scderea prevalentei bolii prin vindecare si reducerea duratei bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si durata bolii. In cadrul profilaxiei secundare, sntatea publica este interesata prin faptul ca aici se plaseaz screeningul, dispensarizarea, controlul periodic. Profilaxia teriara cuprinde o serie de masuri care urmresc: - evitarea handicapului; - recuperarea medicala, profesionala, sociala; - evitarea incapacitii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicrii masurilor terapeutice; - asigurarea unei autosatisfactii a vieii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activiti cu caracter social. Astzi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc nalt cu strategiile globale. De asemenea, se pune tot mai mult accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein mpreuna cu un grup de specialiti (SUA) au ntocmit o lista cu evenimentele santinela care semnalizeaz carente in activitatea serviciilor sanitare. 4.2. EDUCATIA PENTRU SANATATE A.PROMOVAREA SANATATII 1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaz alegerea personala si responsabilitatea societii fata de sntate. 2.Principiile promovrii sntii: 2.1.Implica populaia ca un ntreg, ceea ce impune necesitatea ca populaia sa fie informata. 2.2.Este orientata asupra determinanilor sntii, adic asupra celor 4 grupe de factori care influeneaz sntatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sntate. 2.3.Foloseste metode/abordri diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sntatea. 42

2.4.Urmareste asigurarea participrii publice, deoarece promovarea sntii este posibila numai daca indivizii i transforma cunotinele dobndite in comportamente, contribuind astfel toi la promovarea sntii. 2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sntii, mai ales la nivelul serviciilor primare. 3.Domenii de interes 3.1.Accesul la sntate. 3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic: - tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sntate este o componenta, iar procesul general de dezvoltare economico-sociala include si sntatea sau este subordonat intereselor care vizeaz sntatea; - acest model obliga ca atunci cnd celelalte sectoare economico-sociale i proiecteaz dezvoltarea, ele trebuie sa favorizeze sntatea. 3.3.Intarirea reelelor sociale si a sprijinului social. 3.4.Promovarea comportamentelor favorabile sntii. 3.5.Dezvoltarea cunotinelor privind sntatea. 4.Masuri posibile pentru promovarea sntii: 4.1.Dezvoltarea serviciilor personale: persoanele trebuie informate, convinse de eficacitatea anumitor metode de promovare a sntii. 4.2.Dezvoltarea resurselor comunitii: astfel incit celelalte resurse ale comunitii (agricultura, comerul, nvmntul) sa susin si sa potenteze un program de alimentaie raionala. 4.3.Dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sntii: - tarile din vestul Europei au dezvoltat comisii parlamentare menite sa promoveze sntatea; - stimularea coparticiprii factorilor de rspundere si a populaiei (structuri de stat, grupuri sociale formale sau ad-hoc); - dezvoltarea reelei de "orae sntoase" cu rol in a deveni structuri demonstrative pentru promovarea sntii prin cooperare intersectoriala; - dezvoltarea reelei de "scoli sntoase": in care componente de igiena personala, igiena colara si a procesului de nvmnt, comportament sanogenetic si cunotine favorabile sntii sunt integrate intr-un efort comun al elevilor, prinilor, scolii si comunitii. 4.4.Reglementari de ordin socio-economic, legislativ. B.EDUCATIA PENTRU SANATATE Definiie: educaia pentru sntate este un sistem care include: contiina strii de sntate, procesul de predare/nvare, participare. Educaia pentru sntate are urmtoarele scopuri: - ridicarea nivelului de cunotine medicale al populaiei in principal in domeniul sanogenezei, proteciei mediului si preveniei bolilor; - formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sntatea; - crearea unei poziii active fata de sntatea individuala si fata de problemele sntii publice, in sensul atragerii si capacitrii maselor la participarea activa in realizarea consolidrii sntii. Educaia pentru sntate este diferita de educaia sanitara care vizeaz igiena personala. Elementul fundamental al educaiei pentru sntate este comunicaia. Educaia pentru sntate nonformala vizeaz acele componente din conduita indivizilor care se formeaz prin experiena sau imitaie (socializarea primara a individului). Nu necesita efort cu caracter de educaie, de transmitere a cunotinelor. Educaia pentru sntate formala este rezultatul unui proces planificat de transmitere de experiene, cunotine, ce vizeaz toata populaia (socializare secundara a individului, cu efort de predare/nvare). Necesita educatori. In cadrul educaiei pentru sntate comportamentala se disting: 43

- o educaie pentru sntate comportamentala conform normelor sociale (considerate ca valabile) pentru sntate; - o educaie pentru sntate comportamentala care vizeaz dezvoltarea sntii, care sa influeneze sntatea, defavoriznd comportamentele nefavorabile si promovnd pe cele favorabile sntii. Obiective educaionale: - dezvoltarea cunotinelor; - dezvoltarea de aptitudini (ndemnri); - dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce vizeaz sntatea. ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE 1.medicala; 2.educationala; 3.orientata spre individ (personalizare); 4.schimbarea sociala. 1.Abordarea medicala Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie masuri cu caracter preventiv sau de control si le realizeaz prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune fata de bolnav. Medicul urmrete formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile sale pentru sntate. Avantaje: - medicul are mai multe cunotine dect bolnavul; - medicul rspunde de decizia luata att fata de bolnav cit si in fata legii; - bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului. Limite: - tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeai problema; - medicul i impune pn la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu se pricepe; - bolnavul este de vina?; - pot sa apra reacii adverse. 2.Abordarea educaionala Transmite cunotine asupra unor comportamente favorabile sntii sau defavorabile sntii. Cel ce primete informaii este liber sa fac ceea ce dorete, sa aleag. Faciliteaz adoptarea unor decizii comportamentale, nu impune un anumit comportament. Acesta abordare tine insa de condiiile socio-economice care favorizeaz un anumit comportament. 3.Abordarea orientata spre individual (personalizare) Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care dorete sa tie, pentru a adopta o anumita decizie. 4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu Medicul transmite cunotine, individul nelege, dar societatea nu-i favorizeaz schimbarea sau alegerea comportamentului. Bariere in comunicaie Elementul esenial in comunicaie este de a te convinge ca cei ce te asculta neleg mesajul transmis. Barierele de comunicaie in de: - deosebirea socio-culturala intre educator si client; 44

- receptivitatea sczuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul sntii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante); - atitudine negativa fata de medic (experiena anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are ncredere in instituia respectiva); - nelegere limitata (dificulti de limba, utilizare de jargoane, etc.); - mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce tie de la familie, coala; educatorul i schimba opinia pentru ca citete lucruri noi, etc.). Cum se pot depi barierele? - educatorul sa vorbeasc rar si clar; - sa repete noiunile importante asupra crora are dubii in legtura cu nelegerea lor de ctre auditor; - sa foloseasc cuvinte si propoziii simple; - intr-o edina numrul de informaii sa nu fie prea mare; - sa fie transmise informaiile intr-o succesiune logica; - utilizarea de tehnici pedagogice adecvate; - atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informaiilor. In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace) sau neomogene. Obiectivele comunicaiei in grupuri mici: - contientizarea participanilor privind importanta sntii; - explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sntate; - sa fie ajutai sa decid singuri; - sa fie ajutai sa-si schimbe comportamentul. Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru "Tehnica brainstorming"- tehnica provocatoare ce urmrete sa mobilizeze participanii pentru gsirea unor soluii, pentru identificarea unor nevoi. "Tehnica brainwriting"- fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau cile pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triaz si se aduc la cunotina grupului. "Tehnica grupului nominal"- fiecare persoana i exprima cte o prere in legtura cu o problema, iar educatorul grupeaz ideile comune. "Tehnica Delphi"- care nu este folosita in educaia pentru sntate (mai multe runde de ntrebri cu prelucrarea si sinteza rspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecrei persoane anchetate dup fiecare runda). Metodele educaiei pentru sntate Metodele educaiei pentru sntate pot fi clasificate in funcie de calea de transmitere a mesajului educativ astfel: - mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lecia, conferina, radioemisiunea; - mijloace vizuale: - cu rol dominant textul: lozinca, articolul, broura, formele beletristice; - cu rol dominant imaginea: afiul, pliantul, plana, diapozitivul, macheta, expoziia; - mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in funcie de adresabilitate. Se disting: - mijloace individuale: sfatul medicului; - mijloace de grup: convorbirea de grup, lecia, instructajul; - cu un grup omogen in raport cu pregtirea generala (colari, muncitori, militari, etc.); - cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala, gravide sau mame); - mijloace de larga informare: conferina, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipriturile. 45

De asemenea se mai pot distinge: - mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informaie nemediata; - mijloace indirecte care utilizeaz o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care capteaz interesul prin ea nsi, dar care urmrete, in fapt, acelai scop. Etapele planificrii si evalurii educaiei pentru sntate 1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor. 2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor. 3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice. 4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sntii. 5.Elaborarea coninutului si alegerea metodelor de folosit. 6.Actiunea propriu-zisa de influenare, de formare de atitudini, comportamente. 7.Evaluarea rezultatelor procesului.

46

Capitolul 5. PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA 5.1.SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA Conform definiiei date de OMS, familia reprezint o persoana sau un grup de persoane care triesc mpreuna si au legturi de snge, prin cstorie sau adopiune. In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte important. Din punct de vedere social, familia este puin studiata si cunoscuta, dei ridica probleme importante pentru ca: 1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sntate nu are in centru familia. Datele se culeg pe persoane separate, fr unificarea lor la nivelul familiei. 2.Exista ambiguiti in ceea ce privete termenii utilizai pentru definirea conceptului de sntate a familiei. Medicii vorbesc de sntatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sntatea funciilor familiei. Utilizarea conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul ca o persoana in dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influenata de mediul familial. Conform definiiei OMS, sntatea familiei nseamn mult mai mult dect suma sntii individuale a persoanelor componente ale familiei; sntatea familiei exprima interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social. OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru msurarea sntii familiei: 1.demografici 2.medicali 3.sociologici 4.economici 1.INDICATORI DEMOGRAFICI 1.1.Structura familiei, in funcie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importani pentru msurarea si descrierea sntii familiei sunt: - numrul de persoane ce compun familia; - vrsta; - nivelul de instruire; - ocupaia. Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in funcie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie). 1.2.Marimea medie a familiei Ca urmare a tendinei de scdere a natalitii (in tarile dezvoltate, fenomen nregistrat si in Romnia), numrul de copii pe familie a sczut si a crescut numrul familiilor fura copii. Pe plan internaional se nregistreaz tendina creterii mrimii medii a familiei si a numrului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei btrni). In Romnia, dup datele recensmntului din 2000, mrimea medie a familiei este de 3 membri, fata de 5 membri dup datele recensmntului din 1930. Numrul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural dect in urban. Dup datele recensmntului din 1977, raportul vduve/vduvi a fost de 4:1. 1.3.Tipul de familie Tipul clasic de familie este familia lrgita. Tipul modern familia nucleara. In 1984 un grup de experi OMS a descris 4 tipuri de familie: a. familia nucleara compusa din so + soie copii; b. familia lrgita pe verticala :so + soie copii + prinii unuia din soi; 47

c. familia lrgita pe orizontala compusa din so + soie copii + frate/sora a unuia din soi; d. familia lrgita pe orizontala si verticala :so + soie copii + prini + frate/sora. Tendina este de cretere a numrului familiilor nucleare. In 1984, in Romnia, familiile nucleare deineau o pondere de 94%. Consecinele pe plan medical ale tendinelor actuale in ceea ce privete mrimea medie a familiei si a tipului familiei sunt: - deplasarea centrului de greutate a solicitrilor medicale din domeniul materno-infantil spre cel al persoanelor vrstnice; - restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate ngrijirii btrnilor; - necesitatea colaborrii serviciilor de sntate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.). 1.4.Ciclul de viata al familiei Acest concept a aprut in anii 1930-1940. Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (cstoria) pn la dispariia ei (deces, divor), trece printr-o serie de stri ce determina modificarea funciilor sale att in sens favorabil cit si defavorabil. Daca luam in considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie, etapele ar fi urmtoarele: Etapa Formarea Extensia Extensia completa Contracia Contracia completa (cuib prsit) Dizolvarea Evenimentul Cstoria Naterea primului copil Naterea ultimului copil Cstoria primului copil si prsirea prinilor Cstoria ultimului copil si prsirea prinilor Moartea unuia dintre soi

Modelul simplificat al ciclului de viata, in funcie de etapele vieii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate: - vrsta la cstorie 22 ani - vrsta naterii primului copil 23 ani - vrsta naterii ultimului copil 29 ani - vrsta la cstoria primului copil 45 ani - vrsta la naterea primului nepot 46 ani - vrsta la cstoria primului nepot 68 ani - vrsta la naterea primului strnepot 69 ani - vrsta la deces 75 ani Ciclul de viata al familiei este influenat de 1.Factori demografici: - natalitate; - mortalitate; - nupialitate; - divorialitate. 2.Factori socio-economici: - nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii; 48

- venitul mediu / membru al familiei; - nivelul de urbanizare si industrializare. 3.Factori culturali: - nivelul de instruire; - nivelul cultural al populaiei respective. Tendinele actuale in evoluia ciclului de viata al familiei sunt: - ca urmare a scderii mortalitii, factorul demografic cel mai important care influeneaz evoluia ciclului de viata, este creterea numrului de supravieuitori api pentru cstorie si creterea numrului de supravieuitori la vrste naintate; - datorita scderii mortalitii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de valoarea nregistrata la nceputul secolului cu aproximativ 13 ani; - daca la nceputul secolului dizolvarea familiei se fcea in special prin decesul soiei (cauza principala de deces fiind complicaiile legate de sarcina, natere si luzie), astzi, dizolvarea familiei se face prin decesul soului. Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in Romnia: - durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani; - vrsta medie la cstorie a femeilor este de 21-22 ani; - modelul de fertilitate este de tip precoce; - fenomenul de divorialitate creste, ceea ce duce la scderea duratei ciclului de viata a familiei. 1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei 2.INDICATORI MEDICALI Din aceasta grupa de indicatori fac parte: - prevalenta factorilor de risc in familie; - prevalenta bolilor in familie; - agregarea bolilor in familie; - identificarea familiilor cu risc crescut de mbolnvire. Cunoaterea prevalentei factorilor de risc si a mbolnvirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de sntate precum si orientarea nvmntului universitar si postuniversitar in funcie de problemele specifice ale familiei si comunitii. 3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sntii familiei) Pe baza celor 5 ntrebri, la care variantele de rspuns sunt: - aproape ntotdeauna 2 pct. - cteodat 1 pct. - niciodat 0 pct. s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numrul maxim de puncte fiind de 10: 1.Sunt satisfcut ca pot apela la ajutorul familiei atunci cnd ceva este in neregula. 2.Sunt satisfcut ca familia abordeaz si mparte problemele cu mine. 3.Sunt satisfcut ca familia accepta si susine dorinele mele de a ntreprinde noi activiti. 4.Sunt satisfcut ca familia rspunde strilor afectiv-emoionale (dragoste, suprare, mnie). 5.Sunt satisfcut ca in cadrul familiei exista un mod plcut de a petrece timpul liber. Clasamentul ar fi: - familie sntoasa: 8-10 pct. - familie cu probleme 6-7 pct. - familie cu risc <6 pct. 4.INDICATORI ECONOMICI Abordarea economica a sntii familiei prezint interes pentru medic in msura in care factorii economici pot sa o influeneze. Doua aspecte economice principale au fcut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei. 49

PLANIFICAREA FAMILIALA Definiie: determinarea contienta de ctre familie a numrului de copii si a ealonrii in timp a naterilor. Definiiile recente ale acestui concept include si tratamentul sterilitii. Sinonime: planificarea naterilor, controlul naterilor, limitarea naterilor. Toate aceste sinonime se suprapun numai pe prima parte a definiiei: determinarea contienta de ctre familie a naterilor. In dezvoltarea conceptului exista 2 momente. Primul moment: societatea si cei ce se ocupau cu dezvoltarea sociala si a sistemului de sntate au constatat ca numrul populaiei creste excesiv de mult, cretere care exercita presiuni mari asupra societii si a familiei. Au aprut astfel, primele tendine in planificarea familiala: reducerea numrului de copii in familie, deci ealonarea naterilor. Acest aspect reprezint in primul rnd o problema a societii si in al 2-lea rnd o problema a familiei. Al 2-lea moment: tratamentul sterilitii pentru a da posibilitatea familiei sa aib numrul de copii dorit. Acest aspect este in primul rnd o problema a familiei si in al 2-lea rnd o problema a societii. Planificarea familiala reprezint un drept fundamental al populaiei, al cuplurilor. Fiecare familie are dreptul sa-si stabileasc numrul de copii dorit si cnd ii dorete. In acelai timp, fiecare familie trebuie sa fie contienta de obligaiile si rspunderile pe care le are fata de copii. Pornind de la criteriul atitudinii familiei fata de planificarea familiala, familiile se pot clasifica in: - familii de tip malthusian: familii care aplica planificarea familiala; - familii de tip nemaltusian: familii care nu aplica planificarea familiala. OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influeneaz atitudinea fata de planificarea familiala si interrelatiile acestor factori. Introducerea planificrii familiei este importanta pentru ca poate exercita influente asupra strii de sntate a femeii si a copilului: a. pe de o parte prin influentele sarcinilor asupra sntii femeii si a copilului; b. pe de alta parte, ele se manifesta prin consecinele utilizrii de ctre femei a diverselor tehnici de planificare familiala. a. Cercetrile ce au analizat relaiile dintre numrul de nateri si sntatea femeii si a copilului au artat ca: - vrsta la natere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezint un factor de risc pentru starea de sntate a copilului; - aproximativ 20% din decesele materne s-au nregistrat la femei in vrsta de peste 35 ani, dei aceste femei nu dau natere dect la 5% din totalul nscuilor vii; - un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezint un factor de risc major att pentru starea de sntate a femeii cit si pentru calitatea biologica a produsului de concepie; - un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalitii infantile si a mortalitii materne, determinnd reducerea nivelurilor acestora; - combinarea factorilor de risc: intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu numrul mare de nateri determina creterea riscului matern prin risc obstetrical. Deci planificarea familiala previne cel puin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut: - sarcini la vrste mai mici de 20 ani; - sarcini la vrste mai mari de 35 ani; - sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani. 50

In Romnia, planificarea familiala a intrat in drepturile sale din anul 1990, metoda de planificare familiala cea mai acceptata fiind insa avortul (ntreruperea cursului normal al sarcinii). Informaii privind avorturile si mortalitatea materno-infantila nregistrate in Romnia, in anii1989-1998, sunt prezentate in tabelul urmtor: 1989 1992 1998 Mortalitatea materna ( nscui vii) 1.7 0.60 0.45 - prin risc obstetrical 0.22 0.22 - prin avort 1.48 0.38 Avorturi incomplete 109819 70847 ntreruperi de sarcina 193048 691863 270930 Avorturi/1000 nscui vii 522.5 2656.9 1141.7 Mortalitatea infantila ( nscui vii) 26.9 23.4 20.5 MIJLOACE CONTRACEPTIVE Contraceptivele orale OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidenia posibila influenta a contraceptivelor orale asupra strii de sntate a femeilor, respectiv posibila asociaie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si cancerul de sin. Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au artat ca riscul de apariie al cancerului de sin la persoanele care utilizeaz medroxiprogesteron este de 1,21, valoare nesemnificativa statistic. Dar s-a ajuns la concluzia ca utilizarea medroxiprogesteronului favorizeaz apariia cancerului de sin la persoanele cu tumori preexistente, ceea ce impune necesitatea unui examen clinic atent al femeii nainte de prescrierea contraceptivului ce urmeaz a fi utilizat. 40 de anchete epidemiologice caz-control si 7 studii prospective, care au studiat aceeai asociaie epidemiologica, au artat ca, dei riscul relativ al apariiei cancerului de sin este mic (1,06), asociaia dintre durata utilizrii si vrsta la care s-a nceput utilizarea contraceptivului cresc riscul de apariie a cancerului de sin. Contraceptivele orale constituie un factor de risc pentru apariia cancerului de sin in perioada de premenopauza si la persoanele care au nceput sa le utilizeze de la o vrsta mai mica de 25 de ani. Alte studii epidemiologice au artat ca utilizarea contraceptivelor favorizeaz tulburri ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemii) si glucidic si apariia flebitelor si a trombo-flebitelor, mai ales daca persoanele au varice la membrele inferioare. In 1991, OMS a publicat rezultatele unei anchete efectuate in 1987 in 92 de tari cu privire la utilizarea mijloacelor contraceptive, rezultate prezentate in tabelul de mai jos: Zona Total Sterilizare % Femei Brbai % % ntreaga lume 51 13 5 Tari puin 45 15 5 dezvoltate Africa 14 1 Tari dezvoltate 70 7 4 Pilula % 8 6 5 13 Dispozitiv intrauterin % 9 10 2 6 Prezervativ % 5 3 0.5 13

S-a artat ca numrul persoanelor care recurg la planificarea familiala a crescut : 20% pentru tarile puin dezvoltate si 10% pentru tarile dezvoltate.

51

PLANIFICAREA FAMILIEI IN ROMANIA Dup 1989 planificarea familiala a fost reinuta de Ministerul Sntii si de experii Bncii Mondiale ce participa la restructurarea sistemului de sntate din Romnia, ca o problema importanta de sntate. Programul naional de planificare familiala este fundamentat pe 2 elemente principale: - relaia existenta intre avortul ilegal si un nivel ridicat al morbiditii si mortalitii la femei, precum si numrul mare de copii abandonai si handicapai; - recunoaterea dreptului familiei de a stabili numrul de copii pe care-l dorete. Direcii de aciune 1.Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfura programul de planificare familiala cu stabilirea atribuiilor specifice pentru fiecare categorie de personal medico-sanitar. 2.Importarea de materiale contraceptive si punerea acestora la dispoziia populaiei. 3.Identificarea metodelor educaionale adecvate nivelului cultural, cunotinelor, experienelor si atitudinii populaiei fata de metodele de planificare familiala, in sensul mutrii centrului de greutate de la avort spre contracepia orala sau alte mijloace. 5.2. POPULATIA VIRSTNICA mbtrnirea populatei este un fenomen ireversibil, comun tuturor tarilor. Acest fenomen a devenit perceptibil in Europa in anii 1960. Creterea numrului absolut al populaiei vrstnice si a ponderii ei in cadrul populaiei totale este consecina: - scderii natalitii; - creterii speranei de viata ca urmare a scderii mortalitii infantile si a mortalitii generale precum si a succeselor medicinii mpotriva bolilor, in special a celor acute. Ritmul de cretere a numrului populaiei vrstnice depete cu mult pe cel al creterii numrului populaiei in general. In anii 1990 populaia in vrsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populaiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proieciile demografice ONU pentru anul 2005 estimeaz ponderea vrstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de vrsta cu cel mai accelerat ritm de cretere numerica este de 80 ani si peste. Atenia deosebita acordata populaiei vrstnice este motivata nu numai de ritmul de cretere numerica, ci si de faptul ca populaia vrstnica: - este o populaie mare consumatoare de prestaii medicale; - este mai vulnerabila la diversele stresuri din mediul fizic si social. La acestea se mai aduga modificrile nregistrate in structura familiei, in sensul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai puin de vrstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ngrijii in uniti speciale pentru vrstnici. In literatura de specialitate nu exista nc un consens in ceea ce privete limita de vrsta de la care se socotete o persoana ca fiind vrstnica. Se folosesc 2 criterii: biologic si cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat dei stabilete arbitrar o limita. Exista diferene intre tari. De exemplu, daca luam criteriul vrsta la pensionare, la brbai, in Italia este de 60 ani, in Romnia si Spania de 65 ani, Danemarca, Norvegia si Suedia de 67 ani. La femei, in Romnia, Belgia vrsta de pensionare este de 60 ani, 62 ani in Elveia, 65 in Suedia. In anul 1964 OMS a recomandat ca limita de vrsta de 60 ani. In anul 1985, Adunarea Generala ONU a recomandat urmtoarea clasificare a persoanelor in funcie de vrsta: - aduli 45-59 ani; - persoane vrstnice 60-64 ani; - persoane btrne 65-90 ani; 52

- persoane foarte btrne >90 ani. Astzi ONU recomanda vrsta de 65 ani drept limita de la care se considera o persoana ca fiind vrstnica. Metode de msurare a mbtrnirii populaiei 1.Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei. 2.Virsta medie a populaiei. 3.Raportul dintre numrul vrstnicilor si numrul copiilor. 4.Indicele de dependenta care reprezint raportul dintre numrul persoanelor inactive si numrul persoanelor de vrsta activa. Caracteristici pentru Romnia ale mbtrnirii populaiei Procesul de mbtrnire a populaiei a nceput in Romnia cu 4-5 decenii mai trziu dect in celelalte tari din vestul Europei, deoarece fenomenul demografic de tranziie a nceput mai trziu. In ultimele 6 decenii mbtrnirea populaiei Romniei s-a accentuat, numrul vrstnicilor aproape dublndu-se (15,4% in 1989 fata de 7,4% in 1930). In prognozele demografice elaborate pentru anul 2007, se estimeaz ca populaia de peste 65 ani va ajunge la aproape 3,2 milioane. Fenomenul de mbtrnire este mai accentuat la sexul feminin (17,2% femei fata de 13,5% brbai in 1989). Distribuia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din Romnia cu populaia cea mai mbtrnita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucureti (16,1%) si Oltenia (15,7%). Starea de sntate a populaiei vrstnice In ultimele decenii, in aprecierea strii de sntate a vrstnicilor se insista tot mai mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea strii de sntate capacitatea intervievatului de a-si evalua starea funcionala si determinarea raportului dependenta / independenta a persoanei vrstnice in legtura cu activitatea vieii zilnice. Studiile ntreprinse au artat existenta fenomenului de supramorbiditate la vrstnici, si anume existenta, in medie, a 2-3 afeciuni cronice pe persoana vrstnica, dup unele studii; dup altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afeciuni pe persoana in vrsta de 75 ani si peste. Problemele ridicate de diagnosticarea afeciunilor la aceasta populaie sunt: - tendina de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut; - serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor vrstnice, subevalueaz morbiditatea; - serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sntate ale vrstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica (prezenta unor defecte sau incapacitatea). Principalele cauze de mbolnvire a vrstnicilor in tarile dezvoltate sunt: - cderi si fracturi consecutive; - osteoporoza; - tulburri de vedere; - tulburri de auz; - dementa senila; - probleme de incontinenta. Pentru Romnia nu exista date concrete. Mortalitatea persoanelor vrstnice In primul rnd, probabilitatea de deces creste pe msura ce se nainteaz in vrsta, deci ea este mai mare la vrstnici. In al 2-lea rnd, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difer de la o grupa de vrsta la alta. La populaia vrstnica principalele cauze de deces difer de cele ntlnite la alte grupe de vrsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitii populaiei generale. 53

A. In Romnia, principalele cauze de deces in populaia generala sunt: - bolile aparatului C-V; - tumori; - bolile aparatului respirator. B. La populaia vrstnica, principalele cauze de deces sunt: - bolile cerebro-vasculare; - bolile circulaiei pulmonare; - cardiopatiile ischemice; - HTA; - bronita cronica. CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA 1.Consecinte demografice: - creterea numrului persoanelor vrstnice; - creterea numrului familiilor fr copii si a celor alctuite din persoane vrstnice. 2.Consecinte medicale: - polimorbiditate (mai multe boli la aceeai persoana); - creterea foarte mare a consumului medical. Conform datelor OMS, dintre subiecii tineri, doar 10% au o afeciune, in timp ce la vrstnici doar 2% sunt sntoi. 3.Consecintele sociale decurg din: - pierderea autonomiei persoanelor vrstnice; - apariia incapacitii funcionale pariale sau totale ceea ce necesita servicii sociale adecvate. PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE 1.Organizarea serviciilor de sntate specifice persoanelor vrstnice Vrstnicii, ca parte integranta a ntregii populaii, au dreptul la servicii de sntate corespunztoare. Dar serviciile pentru vrstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru vrstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse. Se insista pe pstrarea cit mai ndelungata a vrstnicilor in familia proprie. In concluzie, vrstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa rmn cit mai mult in familiile proprii. Strategii 1. Reea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu. 2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor care pot sa rmn acas, integrai in familiile lor si a celor care trebuie ngrijii in instituii speciale. 3 .Imaginarea unor facilitai comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in ngrijire un vrstnic cu probleme sociale. 4. Organizarea de centre de ngrijire de zi. 5. Organizarea de centre de ngrijire de noapte. 6. Organizarea de instituii de ngrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala si sociala persoanelor vrstnice cu afeciuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de vest, 20% din vrstnici sunt internai in acest tip de uniti, restul sunt ngrijii in familie sau la propriul lor domiciliu. 7. Organizarea de uniti de ngrijire terminala. 8. Organizarea de servicii de stomatologie specifice vrstnicilor. 2.Institutiile sociale pentru vrstnici Au aprut ca urmare a modificrilor funciei tradiionale a familiei si a solidaritii umane fata de vrstnicii cu probleme. 54

Sarcinile instituiilor sociale 1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie ntrerupte, in sensul ca aceste ngrijiri trebuie acordate sub aspectul procurrii hranei, asigurrii ajutorului menajer, a ajutorului in autongrijirea proprie. 2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligaia acestora de a ngriji un vrstnic la domiciliu. 3.Ingrijiri de tip nursing de cadre cu pregtire medie ce se deplaseaz la domiciliul vrstnicilor asigurnd asistenta medicala si sociala. 4.Integrarea vrstnicilor in viata comunitii. Sntatea vrstnicului este legata direct de bunstarea sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care triete. Integrarea vrstnicului se poate realiza pe mai multe cai: - ncurajarea vrstnicului de a rmne in propria locuina; - sprijinirea structurii de viata tradiionala a comunitilor; - stimularea implicrii vrstnicului in diverse activiti culturale comunitare. Programe specifice de prevenire a mbolnvirilor si de meninere a unei stri de sntate corespunztoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si capacitaii de autongrijire Scopuri: 1.Stimularea capacitaii vrstnicilor de a se adapta la noile situaii. 2.Dezvoltarea de programe educaionale, sanitare, preventive, in special pentru problemele de sntate ale vrstnicului: prevenirea cderilor, accidentelor, depistarea precoce si tratamentul tulburrilor de vz si aur. Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de vrstnici. O atenie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale vrstnicului deoarece resursele lui materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe ngrijiri medicale care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru susinerea financiara a vrstnicilor prin asigurarea unui venit minim si preluarea de ctre un ter (stat, sistemul de asigurri sociale, societi de caritate) a costului ridicat al ngrijirilor medicale acordate vrstnicilor. Vrstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator. Prin pregtirea sa, prin experiena sa de viata, vrstnicul poate fi antrenat in diverse aciuni de educaie sanitara, in realizarea unor programe de aciuni umanitare (lupta mpotriva drogurilor, munca cu handicapai, aciuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor asociaii precum Crucea Roie, UNICEF), in programe culturale. Pe plan internaional, se pune problema organizrii unor orae, cartiere si tipuri de locuine specifice pentru vrstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca vrstnicul necesita un stil de viata compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuina trebuie sa se afle la distanta minima intre ele pentru a facilita deplasarea. Locuinele trebuie sa fie adecvate innd cont de faptul ca abilitatea funcionala a vrstnicului este sczuta si de faptul ca ei au o serie de handicapuri care limiteaz deplasarea. O alta problema care exista este problema pregtirii medicilor si cadrelor medii auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Dei pe plan mondial gerontologia si geriatria sunt recunoscute ca specialiti, ele sunt foarte puin reprezentate in specialitatea medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultilor de medicina, doar 16% din problematica vrstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiaz de cele mai puine programe subvenionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei ar trebui sa includ obiective legate de problemele specifice vrstnicului si de ngrijirile vrstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregtire a medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregtire a ntregii populaii si a persoanelor aflate naintea retragerii din activitate pentru a le pregti psihic pentru momentul pensionarii o persoana ajunsa la pensie se degradeaz rapid pentru ca se considera inutil si o povara. 55

MANAGEMENT Capitolul 1. NOTIUNI GENERALE DE MANAGEMENT 1.CONCEPTUL DE MANAGEMENT, MANAGER, LEADERSHIP Managementul este un proces esential pentru orice organizatie in vederea atingerii unor obiective prin intermediul altor oameni. Managementul in sectorul sanitar se refera la obtinerea eficientei, alocarea resurselor fizice, financiare, materiale si utilizarea eforturilor umane pentru realizarea scopurilor propuse. Exista mai multe definitii ale managementului, dar caracteristicile esentiale sunt aceleasi. La origine, cuvantul provine din latinul ,,manus ceea ce inseamna ,,a tine un cal in frau sau o caruta cu ajutorul haturilor. Sensurile verbului englez ,,to manage sunt multiple: a administra, a trata cu indulgenta, a duce ceva la bun sfarsit. De-a lungul timpului managementului i-au fost date mai multe definitii: - Henri Fayol :,, a prevedea si a planifica, a organiza, a conduce, a coordona si a controla ; - Hersey si Blanchard :,,lucrul cu indivizi sau grupuri pentru indeplinirea unor obiective organizationale; - Brech :,, asumarea raspunderii pentru deciderea, planificare si reglementarea activitatii unor oameni lucrand pentru un scop comun, astfel incat rezultatul corect sa fie eficient si economic Din aceste definitii rezulta doua caracteristici esentiale: - managementul se desfasoara in organizatii formale, care implica oameni in interactiuni comune, organizate; - include functia de conducere, facilitand munca cu membrii organizatiei. Ca elemente principale, in procesul de management, se pot enumera: - indeplinirea scopurilor si obiectivelor organizationale; - realizarea acestor activitati cu ajutorul resurselor umane, materiale si financiare; - se dezvolta in organizatiile formale. Managementul este un sistem cu rol in realizarea obiectivelor sistemului de sanatate, cel mai important obiectiv fiind pastrarea starii de sanatate a populatiei. Managerul este acea persoana din organizatie care are responsabilitatea de a indeplini activitatile propuse, prin intermediul oamenilor din echipa cu care lucreaza. Pentru a fi eficace managerul trebuie sa inteleaga si sa indeplineasca sarcinile pe care le impune munca sa. Managerul trebuie sa stie cum si de unde sa obtina cunostintele de care are nevoie, trebuie sa aiba abilitatea de a intelege nevoile si problemele celor cu care lucreaza pentru a-i putea ajuta la nevoie. Conform datelor furnizate de American Assembly of Collegiate Schools of Business, in activitatea desfasurata de un manager sunt necesare cateva calitati: - gandire analitica; - perseverenta; - decizie; - suplete; - hotarare; - leadership; - bun organizator; - influenta personala; - comunicare; - rezistenta la stress; - toleranta la incertitudine. Functiile pe care trebuie sa le indeplineasca un manager in desfasurarea activitatii sale sunt: 56

- atitudinea de decizie: capacitatea de a fixa obiectivele astfel incat acestea sa poata fi atinse; - talent organizatoric: se refera la aptitudinea de a concepe si realiza un plan de activitate prin care sa se atinga obiectivele propuse;. managerul va imparti munca pe domenii de activitate si va selecta personalul necesar. - functia de comunicare: de exprimare clara a ideilor, reprezinta functia integrata a managerului prin care acesta comunica in permanenta cu superiorii, subordonatii si colegii; - capacitate de evaluare: se refera la analiza si interpretarea performantelor obtinute; - dezvoltarea resurselor umane. Leadership -ul reprezinta arta sau procesul de a influenta persoanele pantru a indeplini scopurile grupului prin mijloace necoercitive. Leadership-ul reprezinta o parte a managementului in care managerul are rolul de a implica un grup de persoane in vederea realizarii unei sarcini. O componenta de baza a leadership-ului este spiritul de echipa definit ca fiind starea prin care oamenii gandind, simtind si comportandu-se armonizat, prezinta dorinta de a realiza mpreun un anume scop. Un management include un leadership competent, care trebuie sa indeplineasca urmatoarele functii: - functia de a duce la bun sfarsit o sarcina primita si de a solutiona problemele aparute; - functia sociala, de formare si mentinere a echipei de lucru. In functie de stilul de conducere si de caracteristicile manageriale si psihosociologice implicate, se descriu tipurile de leadership dintr-o organizatie: - autocratic - caracterizat printr-o supraveghere stricta a subordonatilor; managerul ia decizia si o anunta angajatilor, acestia avand rol de a indeplini sarcinile, fara a intervini cu alte solutii; - consultativ - in care se stabilesc relatii consultative intre manager si membrii grupului, dupa ce decizia a fost prezentata, membrii echipei vor participa la elaborarea deciziilor luate; - participativ- managerul prezinta problemele si deciziile, acestea fiind analizate si chiar schimbate daca se formuleaza solutii mai bune; - democratic - da posibilitatea participarii angajatilor la solutionarea problemelor si la luarea deciziilor, managerul prezentand doar problemele existente; - ,, laissez-faire-managerul nu se implica in luarea deciziilor, dandu-se libertate foarte mare in actiune subordonatilor; n aceast situaie, managerul isi pierde autoritatea putandu-se ajunge la neperformanta organizatiei. 2. FUNCTIILE MANAGEMENTULUI Functiile de baza ale managementului se refera la activitatile pe care le indeplinesc managerii intr-o organizatie pentru a atinge obiectivele organizatiei prin utilizarea resurselor umane, materiale si financiare. Aceste functii sunt in interrelatie. Dupa H. Fayol ele sunt: - planificarea - organizarea - functia de personal - coordonarea - controlul a) Planificarea - este functia prin care se stabilesc strategiile si obiectivele pentru performanta organizatiei, implica luarea deciziilor in legatura cu ceea ce trebuie facut, cand si cum trebuie realizat. Activitatea de planificare implica selectarea unei decizii dintre mai multe alternative. Planificarea orienteaza managementul in utilizarea resurselor. Functia de planificare presupune: - unitate - realizarea scopurilor specifice fiecarui compartiment din organizatie printr-o comuniune i unitate corespunzatoare, care s duc la atingerea obiectivului organizaiei ; 57

- continuitate - procesul de planificare se realizeaza pe termen scurt sau lung, cele doua putandu-se combina; - flexibilitate - in functie de modificarile aparute echipa manageriala trebuie sa fie capabila sa adapteze planul la aceste modificari; - precizie - echipa manageriala trebuie sa fie capabila sa prevada corect directiile de actiune. Scopul principal al planificarii consta in utilizarea optima a resurselor. b) Organizarea - este functia prin care se creaza o structura adecvata pentru organizatie, astfel incat aceasta sa-si poata atinge obiectivele propuse prin planificare. Managerul se asigura ca toate resursele necesare pentru implementarea planului vor fi disponibile la nevoie si ca activitatile cuprinse in plan vor contribui la atingerea obiectivelor. Organizarea ajuta la indeplinirea sarcinilor servind la realizarea scopurilor performante. In cadrul organizarii se vor defini rolurile fiecarei persoane in cadrul diferitelor departamente, si se vor stabili relatii intre departamente si oameni. Structura organizatiilor poate fi realizata astfel: - pe baza functiilor pe care le indeplinesc; exemplu : gruparea in acelasi loc a activitatilor similare, - dupa produsele sau serviciile furnizate : activitatile din diferite compartimente functionale vor fi in interrelatie, avand ca scop obiectivarea aceluiasi rezultat. c) Functia de personal - cuprinde activitatile legate de managementul resurselor umane si inseamna a gasi persoanele a caror competenta corespunde cu nevoile si obiectivele propuse in cadrul compartimentului. In acest scop, un proces de selectare bun, necesita nu numai evidentierea nevoilor de personal, a posturilor libere, ci si a cerintelor necesare pentru ocuparea acestor posturi. Aceasta functie are o mare importanta in toate organizatiile si, in special, in serviciile de sanatate. d) Conducerea - este o functie orientata spre angajati si se refera la relatiile existente intre manager si subordonati si necesita creerea unui mediu adecvat pentru motivatie, astfel incat membrii organizatiei sa inteleaga ce se asteapta de la munca lor. Angajatii sunt condusi spre realizarea obiectivelor organizatiei implicand modificari de comportamente si integrarea personalului in activitati conforme cu descrierea postului. Dupa H. Fayol , principiile conducerii sunt: - diviziunea muncii ; - autoritatea si responsabilitatea ; - disciplina ; - unitatea de comanda si directie ; - subordonarea interesului personal celui general ; - remunerarea ; - ordinea ; - echitatea ; - initiativa. Principiile conducerii formulate de Taylor sunt: - inlocuirea perceptelor considerate acceptabile cu cele studiate stiintific; - in realizarea obiectivelor organizatiei membrii echipei vor lucra in deplina armonie, neacceptandu-se dezordinea si indisciplina; - persoanele vor coopera pentru a indeplini scopurile propuse, individualismul haotic nefiind acceptat; - se va lucra pentru output maximal si nu pentru output limitat; - fiecare membru al echipei va lucra la capacitate maxima pentru a realiza obtinerea celui mai inalt grad de prosperitate, atat pentru el, cat si pentru organizatie. Rezumand cale expuse, Enachescu ( 1998 ) consemneaza existenta a noua principii generale ale conducerii: - conducerea prin obiective ; 58

- invatarea prin experienta ; - diviziunea muncii ; - inlocuirea resurselor rare ; - convergenta muncii ; - functiile determina structura ; - delegarea autoritatii ; - conducerea prin exceptie ; - utilizarea celui mai scurt drum pana la decizie. e) Controlul - este functia prin care se realizeaza monitorizarea si evaluarea performantei avand ca scop imbunatatirea serviciilor de sanatate. Se va tine cont de compararea rezultatelor obtinute cu standardele stabilite adoptandu-se modificari in cazul existentei unor discordante. Controlul include activitatile manageriale tintite pe producerea rezultatelor si cresterea performantei. Procesul de control este continuu, Taylor mentiona existenta a patru etape in realizarea acestui proces : - stabilirea de standarde pentru timp, calitate si cantitate; - masurarea rezultatelor; - confruntarea rezultatelor cu standardele; - adoptarea masurilor necesare. 3. STRUCTURA MANAGEMENTULUI INTR-O ORGANIZATIE Organizatia este un sistem deschis, compusa din doua sau mai multe persoane care desfasoara activitati in comun pentru realizarea unuia sau mai multor obiective. Prin organizatie se asigura coordonarea eforturilor angajatilor pentru a putea realiza obiectivele propuse, care sunt greu de realizat in mod individual. Intr-o organizatie, in functie de gradul de autoritate, responsabilitatea si tipurile de activitati , sunt grupate pe mai multe nivele ierarhice: - nivelul superior - ,,top management - nivelul mediu - ,, middle management - nivelul operational - ,, first-line management O organizatie cu structura simpla include un manager si unul sau mai multi angajati. (fig. 1) Organizatiile cu structura complexa prezinta trei nivele ierarhice: nivelul superior, mediu si operational (fig.2). La nivelul superior managerii au rol in conducerea organizatiei, ei regasindu-se la nivelul directiilor generale, stabilind strategiile, politicile de sanatate, luarea deciziilor pentru realizarea performantei ( de exemplu : ministrul sanatatii, presedintele i vicepresedintele unei case de asigurari).

Figura 1. Organizatia cu structura simpla

59

La nivelul mediu managerii iau legatura direct cu managerii de la nivelul superior si operational, realizand legatura dintre cele doua niveluri, avand rolul si responsabilitatea de realizare a programelor si politicilor de sanatate stabilite la nivelul superior (de exempu directorii de spitale).

nivel superior nivel mediu nivel operational Figura 2. Organizatia cu structura complexa La nivelul operational managerii conduc direct procesul de ingrijiri de sanatate (de exemplu : sefii de sectie, sefii de laborator ). Managerii se impart in cadrul organizatiei in doua categorii in functie de activitatile coordonate: - manageri generali - conduc unitati complexe in cadrul unei organizatii, desfasurand activitati cu caracter integrator; - manageri functionali - sunt responsabili pentru o singura activitate a organizatiei sau pentru o grupa de activitati. Peter Lawrence descrie patru stiluri diferite in activitatea de conducere necesare unui manager pentru a realiza un management eficient : producator de servicii, administrator, antreprenor, integrator. In rolul de producator de servicii, managerul trebuie sa stie cum sa utilizeze in mod competent resursele pentru a produce servicii de calitate cu costuri optime intr-un sistem concurential. Un producator de servicii trebuie sa aiba un spirit pragmatic, rapiditate, munca structurata, viziune clara cu focalizare spre rezultate. Activitatea sa va fi orientata spre rezultate, sarcini, asigurandu-se de realizarea concreta a produselor si serviciilor considerate la timp si in forma prevazuta. Ca administrator, managerul este necesar sa stie sa planifice, organizeze, controleze si sa coordoneze resursele umane, materiale si financiare. El trebuie sa realizeze un sistem functional si eficient cu stabilirea sarcinilor si functiilor dupa criterii stiintifice dar in conformitate cu politicile existente. Actiunile desfasurate in vederea realizarii obiectivelor organizatiei vor fi infaptuite printr-o planificare strategica si alocarea adecvata a resurselor. Administratorul se caracterizeaza prin viziune si abordare limitata, cu preocuparea pentru detalii, munca structurata, focalizare spre procese. In calitate de antreprenor, managerul are rolul de a imbunatati permanent imaginea organizatiei prin introducerea unor idei noi, solutii noi organizatorice pe baza unor concluzii personale. Este responsabil pe dezvoltarea pe termen lung a organizatiei prin analiza permanenta a impactului mediului intern si extern asupra acesteia. Antreprenorul se caracterizeaza printr-o viziune globala, rapiditate, munca nestructurata. Rolul de integrator presupune modificarea strategiilor individuale in strategii de grup, in vederea atingerii scopului si obiectivelor organizatiei pentru obtinerea performantei. Ca integrator managerul va crea o motivatie pentru membrii grupului armonizand obiectivele individuale cu cele ale grupului. Integratorul se caracterizeaza prin viziune globala, munca structurata, focalizare spre procese. 60

Aceste roluri se succed in functie de evolutia organizatiei, fiecare manager trebuind sa posede cunostinte complexe si abilitati manageriale pentru a putea indeplini cu succes aceste roluri. Structura organizatiei se defineste ca ansamblul persoanelor, al subdiviziunilor organizatorice si a relatiilor dintre acestea, astfel alcatuite incat sa asigure obtinerea performantelor dorite. Structura trebuie sa fie corespunzatoare scopului organizational si situatiei existente. In cadrul structurii organizatorice se vor promova interesele organizatiei care vor fi modificate in functie de evolutia sistemului si a serviciilor de sanatate. Factorii care pot influenta deciziile in structura organizatiei sunt de natura economica, politica, tehnologica si sociala. Astfel, un impact puternic in acest sens il au: guvernul, grupurile de presiune, furnizorii de servicii si beneficiarii, iar folosirea de tehnologii sofisticate va duce la crestera numarului de manageri, a nivelelor ierarhice si a gradului de coordonare. Pe langa aceste tipuri de structuri, in ultimii ani s-au dezvoltat structurile matriciale care au la baza gruparea departamentelor, in functie de programe, fiind conduse de un manager general care organizeaza echipe de lucru in functie de complexitatea proiectului, fiecare echipa avand cate un manager responsabil, din acest motiv aparand conflicte de interese. 4. ROLURILE MANAGERIALE Managerul are responsabilitati atat in cadrul organizatiei cat si in afara acesteia. Aceste activitati au fost definite de Mintzberg , grupandu-le in trei categorii: interpersonal, informational si decizional. a) Rolurile interpersonale se refera la relatiile pe care managerul le are cu ceilalti: - reprezinta organizatia - acest rol este datorat autoritatii formale si pozitiei simbolice (primeste persoane importante, semneaza documente, etc); - ,,leader - managerul va crea un mediu de munca astfel incat sa incurajeze subordonatii sa obtina performanta maxima; - agent de legatura - managerul stabilete si mentine o retea de relatii in exteriorul organizatiei in beneficiul acesteia. b) Roluri informationale - managerul reprezinta o sursa de informatii pentru organizatie, informatii ce pot proveni din interiorul sau exteriorul acesteia: - colector de informatii - rol de receptor - managerul aduna informatii legate de munca celorlalti din diverse surse, apoi selecteaza informatiile utile si relevante, pentru a le utiliza n luarea deciziilor; - diseminator - managerul alege informatiile care trebuie stiute de altii pentru a fi difuzate ; - purtator de cuvant - reprezinta organizatia la diverse nivele. c) Roluri decizionale - in procesul de luare a deciziilor managerul va utiliza toate informatiile pe care le detine, pentru a initia activitati ce vor duce la realizarea obiectivelor organizatiei: - antreprenor - agent de schimbare - managerul ia decizii referitoare la schimbarile din cadrul organizatiei, actionad din proprie initiativa in vederea imbunatatirii calitatii serviciilor de sanatate; - mediator - rolul persoanei care rezolva conflictele - managerul va trebui sa ia decizii care decurg din evenimente neprevizibile care nu sunt sub controlul lui; - aloca resursele - managerul trebuie sa planifice timpul si sa programeze munca, autorizand actiunile ce vor fi luate; - negociator - managerul opereaza cu diferite persoane sau grupuri de persoane, avand rolul de a lua decizii legate de repartizarea resurselor organizatiei. Pentru a putea aplica cu succes in practica aceste roluri, managerul are nevoie de aptitudini sau abilitati tehnice, umane i conceptuale. Astfel: 61

a) Abilitatile tehnice se refera la o buna cunoastere in utilizarea tehnicilor specifice tipurilor de activitati, adica la nivelul de competenta existent intr-o activitate specifica. Aptitudinile tehnice caracterizeaza manageri de la nivelul operational care sunt responsabili de producerea ingrijirilor de sanatate. b) Abilitatile umane - sunt o caracteristica comuna a managerilor. Un manager cu abilitati umane eficiente va fi constient de atitudinea, perceptia si sentimentele celor din jur luandu-le in considerare in procesul managerial. c) Abilitatile conceptuale - caracterizeaza managerii de la nivel superior si se refera la o gandire strategica, la intelegerea relatiilor dintre organizatie si mediul sau extern. Managerul trebuie sa poata sa vada operatiunile si organizatia ca un intreg. Avand in vedere aceste roluri si aptitudini, fiecare manager isi poate construi propria conceptie si isi poate dezvolta propriul stil managerial. 5. AUTORITATEA SI RESPONSABILITATEA IN MANAGEMENT In management autoritatea este sarcina pe care o are un manager de a pretinde ascultare.Prin autoritate se pot lua si executa decizii. O definitie functionala a autoritatii ar fi : capacitatea de a modifica atitudinea sau comportamentul unei persoane. Principalele surse de autoritate sunt : a) Pozitia ierarhica - este legata de pozitia pe care o ocupa un conducator intr-o unitate, avand un caracter trecator atat timp cat managerul ocupa functia ierarhica in cadrul organizatiei ; b) Autoritatea de competenta - este obtinuta prin cunostintele acumulate si tehnologiile folosite de un conducator in activitatea sa manageriala. Pentru a putea genera autoritate, resursele trebuie sa fie esentiale pentru functionarea organizatiei, nesubstituibile si sa fie in cantitati reduse in posesia unui numar mic de indivizi. c) Charisma este o calitate innascuta si reprezinta capacitatea de a inspira altor indivizi dorinta de a se identifica cu detinatorul acestei calitati. Charisma este dependenta de factori subiectivi cum ar fi prestigiul sau admiratia atribuite de altii, individului. Managerii eficienti trebuie sa stie sa contrabalanseze sursele autoritatii si in acelasi timp sa nu incerce sa-si exercite autoritatea in arii in care nu sunt competenti. Tipuri de autoritate : a) Autoritatea ierarhica - este acea autoritate directa, conform caruia un superior isi exercita controlul asupra subordonatului sau. Fiecare manager va face apel la acest tip de autoritate deoarece intr-o organizatie eficienta trebuie sa existe o singura linie de subordonare directa, puterea de decizie fiind atribuita celor cu autoritate ierarhica. b) Autoritatea expertului - este detinuta de acele persoane din organizatie care au rolul de a furniza sfaturi, sugestii sau recomandari celor cu autoritate ierarhica, dar nu pot lua decizii obligarorii pentru personal. Acest tip de autoritate este necesara mai ales in planificare si control. c) Autoritatea functionala - este autoritatea pe care a primit-o un individ referitor la o anumita problema legata de activitati de personal din alte departamente. In autoritatea functionala managerii directi sunt privati de autoritatea lor pe un domediu limitat, aceasta autoritate fiind data altor persoane de catre superiori. Una dintre cele mai frecvente metode utilizate in management este delegarea autoritatii. Delegarea este procesul de atribuire temporara a uneia din sarcinile unui cadru de conducere, unui subordonat, insotita de competenta si responsabilitatea corespunzatoare. Etapele principale in delegarea autoritatii sunt: - atingerea obiectivului propus; - stabilirea persoanei careia i se deleaga autoritatea; 62

- alocarea resurselor necesare atingerii obiectivelor; - contactul cu subordonatii. Principalele elemente ale procesului de delegare sunt : - insarcinarea - reprezinta functia prin care I se atribuie unui subordonat efectuarea unei sarcini care-i revine de drept prin organizare formala; - atribuirea competentei formale - subordonatul are libertatea de a decide si a actiona, in vederea indeplinirii sarcinii primite; - incredintarea responsabilitatii - cel care a primit sarcina este obligat sa o indeplineasca iar in functie de rezultatele obtinute va fi recompensat sau sanctionat. Pentru a preveni o delegare ineficienta a autoritatii se va avea in vedere urmatoarele: - pentru atingerea rezultatelor primite se va delega autoritate suficienta; - selectionarea persoanelor se va face in functie de gradul de pregatire; - se vor realiza sisteme si metode de control adecvate pentru a mentine un echilibru intre un control rigid si o ,,scapare totala a controlului; - obtinerea unor rezultate bune va fi recompensata. Managementul unitatilor medicale are o serie de particularitati atat de la o organizatie la alta cat si de la un sistem de sanatate la altul. Managementul sanitar prezinta o serie de insusiri specifice in fiecare tara, determinate de dezvoltarea economica, de legislatie, cultura, traditie, practici si de nivelul de educatie manageriala a persoanelor, cu functii de conducere in sectorul ocrotirii sanatatii. 6. DELEGAREA AUTORITATII Prin delegarea autoritatii se intelege atribuirea temporara catre un subordonat, insotita de competenta si responsabilitatea corespunzatoare, a unei sarcini care in mod normal apartine cadrului de conducere. Autoritatea poate fi delegata cand seful nu are timp suficient pentru rezolvarea tuturor problemelor, sau cand nu poate coordona intreaga activitate, sau cand doreste sa verifice potentialul unor colaboratori in a indeplini atribute de conducator. Delegarea autoritatii este un proces obligatoriu in cazul in care se promoveaza descentralizarea. Formele de delegare sunt: - delegarea simpla, care se practica in unitati mici cu referiri la sarcini curente ; - autorizarea, care are un mandat limitat pentru rezolvarea unor sarcini precise ; - imputernicirea, da mai multa libertate de actiune ; - trecerea temporara a puterii unei alte persoane pe perioade limitate de timp si in cazuri de forta majora. Delegarea autoritatii pentru a fi cu adevarat eficienta trebuie sa respecte cateva reguli : - sa se stabileasca precis obiectivele si sa se formuleze clar sarcinile ; - motivarea delegarii, verificarea rostului delegarii - existenta unui acord in privinta resurselor umane, materiale, financiare si de timp; - formularea precisa a responsabilitatilor ; - asigurarea libertatii de actiune a delegatului. Pot fi delegate autoritatile care presupun sarcini de rutina, sarcini ce pot fi realizate si de alte persoane, sarcini care nu necesita o competenta speciala, precum si cele care au drept scop cresterea nivelului profesional al cadrelor. Nu se deleaga autoritatile care includ sarcini dificile, evaluarea subordonatilor, propuneri de avansare si recompensare a personalului si autoritatile care tin de prestigiul sefului. In delegarea autoritatii pot apare dificultati care apartin conducatorului (supraapreciere personala, incompetenta profesionala), sau care apartin subordonatilor (nepricepere, lipsa de incredere in fortele proprii, pasivitate si dezinteres). 63

Capitolul 2. SISTEME DE SANATATE Sistemul de sanatate este alcatuit din totalitatea componentelor care participa la realizarea starii de sanatate a familiei si comunitatii. Din punct de vedere social, sistemul de sanatate este o componenta a sistemului functionand ca un subsistem. La randul lui un sistem de sanatate are are in structura sa elte subsisteme aflate in interrelatie. Aceste subsisteme nu se pot dezvolta inafara sistemului social. Subsistemele din structura sistemului de sanatate sunt: - producerea si dezvoltarea resurselor umane, materiale si financiare; - alcatuirea, intogmirea de programe de sanatate (orientate spre o animita finantare); - finantarea ( impozite, texe, contributii, plata directa, surse externe,etc.); - managementul ( include planificarea, luarea deciziilor, monitorizarea si evaluarea programelor); - oferirea de servicii de sanatate ( se furnizeaza ingrijirile de sanatate). La inceputul anilor 90 au avut loc schimbari ample ale sistemelor de sanatate in numeroase tari din Europa dar si in America. Aceste schimbari au fost generate de cresterea continua a cheltuielilor pentru sanatate, fara imbunatatirea starii de sanatate, calitatea insuficienta a serviciilor acordate, inegalitatea acoperiri populatiei cu servicii de sanatate, volumul mare de munca fara o recompensare corespunzatoare. Modificarile aparute au incercat sa reduca si/sau sa elimine disfunctiile enumerate anterior. Un sistem de sanatate ar trebui sa indeplineasca urmatoarele conditii pentru a fi optim: - acoperire generala a populatiei cu servicii de sanatate; - accesibilitate economica, geografica si temporala; - concordanta cu nevoile de sanatate ale populatiei; - eficacitate; - eficienta inalta; - echitate; - posibilitati de alegere; - acceptabilitate din partea populatiei; - statul trebuie sa fie responsabil de sanatatea populatiei. In realitate existenta unui astfel de sistem de sanatate care sa raspunda tuturor acestor conditii, este imposibila deoarece in timp apar modificarile legate de practica medicala, rezerve disponibile, prioritati de dezvoltare. Un sistem de sanatate isi defineste politica de reforma sanitara prin urmatoarele obiective: - imbunatatirea starii de sanatate a populatiei; - furnizarea de ingrijiri de sanatate de o inalta calitate; - garantarea accesului, inclisiv economic, la ingrijirile medicale. Intr-un sistem de sanatate se stabilesc relatii intre beneficiarii de ingrijiri de sanatate (pacientii), furnizorii (medicii sau echipa medicala), si un tert platitor ( guvernul, casa de asigurari de sanatate sau alte organizatii). Aceste relatii pot fi: a) relatii simple- care se stabilesc intre pacient (consumatorul de servicii de sanatate) si medic (furnizorul de servicii de sanatate); sunt relatii directe in care pacientul plateste medicului ingrijirile medicale pe care le primeste; b) relatii complexe - in care pelanga utilizatori si furnizori de servicii de sanatate intervine si tert platitorul ( guvernul sau casele de asigurari de sanatate). In relatiile complexe furnizorii de servicii medicale sunt reprezentati de obicei de o echipa comlexa medicala in care cei care acorda servicii de sanatate sunt : medicii de familie, medicii specialisti, stomatologi, asistente medicale, etc. Relatiile stabilite intre comsumatori, furnizori si tert platitor se refera la : 64

- accesibilitatea populatiei la serciciile de sanatate; - furnizarea de ingrijiri de sanatate de catre medic pacientului; - tipul de plata - de la tert platitor la furnizor sau de la pacient la furnizor; - caracteristicile serviciilor de sanatate. Analizand si caracterizand sistemele de sanatate din punct de vedere al fluxului financiar, indiferent de tipul sistemului sanaitar, se poate observa existenta a trei participani: tert platitorul, furnizorul si consumatorul de servicii medicale. Performanta unui sistem de sanatate este data in mare parte de modul in care are loc strangerea fondurilor pentru asistena sanitara precum si de modul de distribuire a acestora catre firnizori. Sursele principale de colectare a fondurilor pentru asistenta sanitara sunt reprezentate prin: - impozite generale - banii colectati ajung la bugetul statului de unde sunt distribuiti sectorului sanitar conform bugetului aprobat la inceputul fiecarui an de organismele abilitate; - primele de asigurare obligatorii - sunt platite de fiecare individ in parte indiferent de starea de sanatate ; aceste prime sunt un procent fix din venitul salariatilo si cel al firmei si nu sunt corelate cu riscurile de imbolnavire a individului; primele se definesc ca asigurari sociale de sanatate; UTILIZATORII DE SERVICII servicii furnizate plati directe taxe impozite acoperire in caz de boala TERT PLATITOR Figura 3. Relatiile economice din ingrijirile de sanatate - primele de asigurare voluntara - sunt optionale, si sunt corelate cu starea de sanatate a persoanelor asigurate; - plata directa a serviciilor medicale se practica mai ales in sistemul privat dar si in celelalte sisteme de obicei fiind vorba de coplati. Modul de plata al furnizorilor de asistenta sanitara se face prin numeroase mecanisme, neexistand insa legatura directa intre modul de strangere a fondurilor si distribuirea banilor. Sistemele de sanatate pot fi clasificate in mai multe moduri: in functie de modul de finantare, relatiile care se stabilesc intre consumatori,furnizori si tert platitori; rolul pe care statul il are in finantarea si organizarea asistentei medicale; in functie desursele de finantare. 1. Serviciile de sanatate sunt finantate prin scheme foarte diverse, sistemele de finantare prezentand patru dimensiuni care influenteaza politica de sanatate: a) Sursele de finantare a serviciilor de sanatate b) Gradul de acoperire a populatiei cu ingrijiri de sanatate c) Tipul de coplata d) Remunerarea medicilor a) In functie de modelul serviciilor de sanatate si a politicilor de sanatate exista urmatoarele surse de finantare: - plata directa nerambursabila de la pacient la medic; - asigurarea privata; - asigurarea sociala pentru sanatate; 65 FURNIZORII DE INGRIJIRI DE SANATATE cereri de plata plati - salarii - capitatie - per serviciu

- asigurarea publica guvernamentala. Modalitatile de plata sunt: - plata directa imediata in cazul unui singur act terapeutic (consultatie, bronhoscopie, radiografie, etc) - plata per serviciu - in cazul existentei unui grup de acte medicale (exemplu perioada de la internare la externare cuprinde mai multe acte terapeutice) - plata per capita - lunar- in functie de perioada necesara ingrijiri unei persoane - plata per salariu - in functie de perioada de timp pe care furnizorul o ofera pentru ingrijire. b) Gradul de acoperire a populatiei cu ingrijiri de sanatate este diferit in functie de tipul de asigurare: - in asigurarea sociala pentru sanatate contributia este in functie de venitul fiecarui cetatean, iar furnizarea de servicii este in functie de nevoi,respectand principiul solidaritatii. - in asigurarea privata au acces doar persoanele cu venituri mari iar cei cu venituri reduse nu pot beneficia de ingrijiri de sanatate. - in asigurarea publica guvernamentala se asigura o acoperire universala insa resursele umane, financiare si materiale sunt reduse existand probleme de finantare. c) Tipul de coplata Observandu-se, uneori, accesul nejustificat al populatiei la serviciile de sanatate s-a incercat stoparea acestuoa prin introducerea unor scheme de coplata. Aceste scheme sunt: - co-asigurarea - prin care pacientul plateste un procent fix din pretul unui serviciu primit; - co-plata - pacientul plateste o suma fixa pe actul medical primit. Uneori aceste scheme se pot combina, infuentand si limitand accesul la serviciile de sanatate a pacientilor care au venituri reduse. d) Remunerarea medicilor Sunt descrise scheme multiple de remunerare a medicilor, de cele mai multe ori aceste scheme combinandu-se. Utilizandu-se aceste scheme s-a observat aparitia unei supra solicitari de servicii din partea medicilor, acestia incercand sa obtina astfel o remuneratie mai buna.Acest fapt a dus la un control mai riguros al activitatii medicilor si laa reducerea schemelor de remunerare , in prezent existand : - plata per serviciu - furnizorul de sanatate primeste o plata de fiecare data cand ofera un serviciu rambursabil - plata bazata pe diagnostic - furnizorul primeste o plata fixa care este stabilita in prealabil, de fiecare data cand trateaza un pacient cu un animut diagnostic specificat. - capitatia - furnizorul primeste o suma fixa, specificata dinainte pe fiecare perioada de timp, pentru fiecare individ inscris pe listele proprii ale medicului respectiv - bugetul global - furnizorul un buget total, pentru alocare fondurilor, pentru o perioada definita de timp - salarul - furnizorul primeste o suma fixa de bani specificata in prealabil in vederea indepliniri unor activitati specifice - plata pentru timpul lucrat - furnizorul primeste o anumita suma de bani pentru fiecare ora de lucru . Mai sunt descrise si alte scheme ca: - plata prin stimulente - plata pe zi de spipalizare. 2. Din punct de vedere al tipurilor de relatii care se stabilesc intre consumator, furnizorul de servicii de sanatate si tertul platitor s-au descris mai multe tipuri de sisteme de sanatate, grupate in sapte modele: a) Modelul cu plata voluntara - ,,din buzunar - cea mai simpla forma de plata, din buzunar; - exista legaturi directe intre consumatori si furnizorii de servicii medicale; - competitie intre furnizorii de servicii; - plata serviciilor depinde de capacitatea de plata; 66

- inechitate si accesul inadecvat la asistenta medicala; - este utilizat mai ales pentru plata medicamentelor sau plata consultatiilor private. b) Modelele de asigurare voluntara cu rambursarea pacientilor: - plata per act directa, a furnizorilor; - nu exista legaturi intre furnizori si asigurati; - exista competitie intre companiile de asigurare; - se stabilesc prime in functie de riscurile individuale; - exista urmatoarele dezavantaje : - costuri administrative crescute; - aparitia fenomenului de hazard moral; - existenta unor inechitati sistematice; - rambursarea banilor consumatorilor pentru serviciile medicale acoperite de politele de asigurare; - este utilizat in piata privata in Anglia, Olanda, S.U.A. c) Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pacientilor: - plata directa per act a medicilor de catre pacienti; - nu exista legaturi intre finantatori si furnizori; - nu exista competitie intre fondurile finantatoare; - se stabilesc prime obligatorii in functie de venituri; - scad inechitatile in selectia riscurilor existente in modelul precedent, aparand fenomenul solidaritatii, cei cu venituri crescute cotizeaza si pentru cei cu venituri reduse; - dezavantaje : - aparitia hazardului moral; - cererea indusa de oferta; - tendinta spre costuri administrative mari; - rambursarea costurilor facute de pacienti comform celor prevazute in schema de asigurare; - existenta co-platilor - impartirea cheltuielilor intre pacienti si asiguratori; - modelul este utilizat, prin elementele descrise anterior , in Belgia si Franta. d) Modelul de asigurare voluntara contractuala ; - plata per act sau capitatie, prin intermediul tertului platitor; - exista competitie intre companiile de asigurare si intre furnizori, dirijata de asiguratori si nu de consumatori; - serviciile sunt furnizate liber pacientilor asigurati; - exista prime de asigurare fixe, comunitare; - principalul dezavantaj il constituie capacitatea redusa in realizarea echitatii si solidaritatii; - deoarece se adresa in principal celor care lucrau si ramanea neacoperita o mare parte a populatiei, acest model a fost abandonat. e) Modelul public contractual - plata per act sau capitatie prin intermediul fondurilor de asigurare catre furnizorii independenti; plata este in functie de calitatea si cantitatea muncii prestate; - serviciile sunt furnizate in mod liber pacientilor; - exista contributii obligatorii , legate de venitul fiecaruia, sursa de finantare fiind atat impozitul general cat si primele de asigurare; - tertul platitor este un organism public reprezentat de guvernul central sau local, doctorii si spitalele; - exista separare intre finantatori si platitori; - dezavantajul principal este inexistenta libertatii de alegere aiguratului; - acest model functioneaza in Germania, Anglia pentru asistenta primara si in Belgia, Olanda, Germania, Anglia pentru spitale si partial utilizat in Franta. 67

f) Modelul de asigurare voluntara cu integrare intre furnizor si asigurator: - plata se realizeaza prin salarii si bugete prospective; - exista competitie intre asiguratori; - serviciile sunt furnizate liber pacientilor; - exista si aici prime voluntare, fixe; - exista libertate in alegerea companiilor de asigurare dar acest fapt limiteaza alegerea medicului de catre pacient, aceasta facandu-se in functie de compania de asigurare aleasa; - dezavantajul acestui model il reprezinta, ca la orice model voluntar, dificultatea de a obtine protectia grupurilor vulnerabile; - este utilizat in S.U.A., in Europa este putin utilizat. g) Modelul de asigurare obligatorie cu integrare intre furnizare si asigurare ( modelul public integrat) : - plata se face prin salarii si bugete prospective; - serviciile sunt furnizate liber pacientilor; - finantarea se face prin contributii legate de venituri, obligatorii de obicei prin impozite generale, - terti platitori sunt reprezentati de autoritatile publice centrale sau locale; - dezavantaj: nu exista libertatea de alegere a asiguratului de catre consumator si nici a furnizorilor; - prin obligativitatea modelului se asigura acoperirea universala si echitatea necesara; - este utilizat in Spania si pentru spitalele publice in Franta si Irlanda si a fost utilizat de fostele regimuri socialiste. Modelul romanesc al sistemului de asigurari de sanatate nu este un model care sa se indentifice cu unul din modelele descrise anterior, insa caracteristicile principale pe care le are il apropie cel mai mult de modelul public integrat. (fig. 4) 3. Din punct de vedere al rolului statului in finantarea si organizarea asistentei medicale se pot descrie trei tipuri de sisteme sanitare : - sisteme liberale, - sisteme nationale, - sisteme intermediare. a) Sisteme liberale : - au functionat in S.U.A. si Elvetia, ca sisteme pure pana la introducerea obligativitatii asigurarilor; - se caracterizeaza prin: - descentralizare a politicilor sanitare - adeziune voluntara la asigurarile de sanatate; - organizare pluralista a medicinii, asigurarile private sunt finantate prin cotizatii voluntare platite atat de salariati cat si de patroni, cuantumul primelor variind in functie de serviciile asigurate.

68

Casa Judeteana de Asigurari Sociale de Sanatate contributie obligatorie platita de angajat si angajator ASISTENTA PRIMARA medic de familie ASISTENTA SECUNDARA ambulatorul de specialitate PACIENTI contracte cu furnizorii ASISTENTA TERTIARA spitale

Figura 4 Modelul sistemului de asigurari sociale de sanatate b) Sistemele nationale : - aceste sisteme functioneaza in Marea Britanie dar si in alte tari ca Spania; - se caracterizeaza prin: - acoperire universala a populatiei cu aasistenta medicala; - accesul la medicina ambulatorie si la spital se face comform unor reglementari stricte; - finantarea provine mai ales prin impozite de stat; - exista si sector privat ,,pentru profit prezent atat in planul asigurarilor cat si al prestatiilor medicale. c) Sistemele intermediare : - se regasesc in multe tari si state : Franta, Germania, Japonia, Canada etc; - combina unele caracteristci ale sistemelor nationale si liberale; - se caracterizeaza prin: - universalitatea accesului la serviciile de sanatate; - practica medicala este cea liberala; - finantarea este pluralista bazata mai ales pe cotizatii sociale; - sistemul medical are forme multiple de organizare; - taxele suportate de pacienti sunt inferioare taxelor din sistemele liberale dar superioare celor din sistemele nationale. 4. Cea mai utilizata clasificare a sistemelor de sanatate este in functie de sursele de finantare: a) Sistemul national de sanatate ( tip Beveridge)- finantat prin impozite; b) Sistemul de asigurari sociale de sanatate (tip Bismarck)- finantarea se realizeaza prin prime obligatorii de asigurare dependente de venituri; c) Sistemul voluntar de asigurari (asigurari private) - finantare privata, primele de asigurare sunt in functie de riscurile asiguratilor; a) Sistemul national de sanatate: - se regaseste in : Anglia, Spania, Danemarca, Firlanda, Islanda, Suedia, Norvegia, Irlanda, Grecia, Canada. - se caracterizeaza prin: - sursele de finantare sunt taxele generale, care se aduna sub forma de buget public la nivelul guvernului; 69

- este controlat de guvern care este si tert platitor; - exista si un buget de stat; - bugetul este impartit pentru diferite sectoare, fiecarui sector revenindu-i un anumit procent, care este modificat anual; - procentul destinat sanatatii este distribuit de la nivelul Ministerului Sanatatii, pe baza unor criterii, autoritatolor judetene de sanatate, care apoi distribuie fondurile existente spitalelor si medicilor de familie; - medicii incheie contracte cu autoritatile locale fiind platiti sub diverse forme : per act, per capita, per serviciu, salar, etc; - se practica intr-o masura mica si sistemul de co-plata de catre pacienti; - exista si un sector privat in acest sistem. - avantaje - accesibilitate generala; - acoperire universala; - costul mai redus al administrarii unui astfel de sistem. - dezavantaje - exista lista de asteptare; - eficienta scazuta la gestionarea fondurilor; - oferta crescuta de servicii din partea medicilor pentru o remuneratie suplimentara; - lipsa de stimulente pentru medici. b)Sistemul de asigurari sociale pentru sanatate - este sistemul cel mai vechi din Europa si opereaza in Germania, Austria, Belgia, Franta, Olanda; - se caracterizeaza prin : - finantarea se face prin contributii obligatorii in proportii diverse, patron si angajat; - contributia se face prin plata unui anumit procent in functie de venit si se colecteaza la nivelul caselor de asigurari; - guvernul este cel care stabileste politicile de sanatate si asigura mecanisme pentru urmarirea realizarii scopurilor propuse; - casele de asigurari sunt independente de guvern, dar functionarea lor se face prin reglementari stricte si stabilesc contracte de prestare a serviciilor cu spitalele, medicii de familie, medicii stomatologi, farmacisti, etc. - avantaje - cresterea descentralizarii sistemului, banii nu sunt distribuiti de Ministerul Sanatatii, plata diveritelor acte medicale facandu-se de diferite organisme independente (casele de asigurari); - fondurile destinate sanatatii sunt independente de modificarile prioritatilor politice; - exista competitie intre furnizorii de asistenta medicala, prin stabilirea unor standarde de catre organismele platitoare, fapt ce duce si la cresterea calitatii asistentei medicale; - tertul platitor ajuta la stabilirea si respectarea drepturilor pacientilor in calitatea lor de clienti ai furnizorilor de servicii de sanatate; - fluxul fondurilor este vizibil in sistem; - sistemul asigura surse de venituri stabile pentru sistemul de sanatate; - prin acest model se realizeaza furnizarea mult mai eficienta a serviciilor de sanatate comparativ cu alte modele, precum si cresterea fondurilor disponibile pentru sanatate atat in valoare absoluta, cat si ca procent din P.I.B. - dezavantaje - contributia pentru asigurarile sociale de sanatate platite si de angajator si de angajat duce la o crestere a costului muncii pentru firme putandu-se ajunge la introducerea acestor prime in costul produselor; - cei care nu sunt salariati ( someri, elevi, pensionari etc) sunt acoperiti din alte fonduri de la bugetul de stat, fapt dificil de realizat in unele cazuri; 70

- stabilirea cu dificultate a primelor ce trebuie platite de cei ce lucreaza pe cont propriu, pentru ca aceste prime sunt legate in special de veniturile realizate; - costurile administrative sunt mai crescute deat la un sistem bazat pe impozite generale. c)Sistemul voluntar de asigurari ( privat): - s-a dezvoltat foarte mult in S.U.A. - se caracterizeaza prin : - predominanta asigurarilor private si a modelului de plata direct medic-pacient; - avantaje :- exista competitie intre furnizorii si finantatorii serviciilor medicale care au interesul sa atraga cat mai multi bani si prin aceasta a cat mai multor pacienti, ceeace duce la cresterea calitatii serviciilor de medicale si la sporirea ofertei cantitative si calitative acordata pacientilor. - dezavantaje - slaba acoperire a populatiei ; - costurile sanaitare cresc continuu aparand fenomenul descris sub numele de selectie adversa. Cele trei tipuri de sisteme in practica se regasesc sub diferite combinatii, modificate de la o tara la alta in functie de optiunile fiecareia. In ultima perioada de timp s-a constatat tendinta de apropiere a acestor tipuri de sisteme sanitare, politicile de sanatate urmarind combinarea avantajelor si reducerea dezavantajelor. Astfel in sistemul national de sanatate se incearca sa se introduca metode concurentiale care sunt specifice sistemelor de asigurari de sanatate. De asemenea in sistemul asigurarilor de sanatate si sistemul privat se incearca modificari fiscale prin introducerea unor reglementari in acest sens. Reforma sistemelor de sanatate Reforma sistemelor de sanatate din fiecare tara nu se poate face decat in concordanta , si odata cu modifiicarile in sistemele economice si sociale nationale din care fac parte. Aceste modificari comporta o decizie intersectoriala bazata pe o cercetare calitativa sociala, abordarea sanatatii fiind strans legata de tipul de sistem politic existent. In tarile din Europa Occidentala tipologia sistemelor se bazeaza pe echitate si eficacitate, sistemul predominant fiind cel de asigurare sociala de sanatate. In tarile din Europa Centrala si deEst, care in trecut aveau o sustinere economica a sanatatii rationalizata, rigida si ineficace, se incearca sa se modifice bazele structurale ale sistemelor de ingrijiri de sanatate pentru a le face concordante cu principiile democratice si regulile unei economii de piata in formare. In procesul de reforma din tarile Europei Centrale si de Est au aparut o serie de probleme legate de: cresterea necontrolata a cheltuielilor pentru sanatate, degradarea continua a starii de sanatate a populatiei, lipsuri materiale, utilizarea inadecvata a personalului sanitar, subfinantarea, sporirea necontrolata a sistemului privat. Toate aceste probleme au facut ca pentru aceste tari sa se sugereze prioritati in reforma sistemului de ingrijiri de sanatate: - descentralizarea sistemului de ingrijiri de sanatate; - metodele de planificare si gestiune vor fi schimbate; - incercarea de mentinere a unei largi accesibilitati; - vor fi infiintate si dezvoltate servicii de sanatate comunitara; - prioritate a preventiei primordiale si primare; - personalul sanitar va fi supus unui proces de pregatire continua. In tarile Europei Occidentale si in tarile membre O.C.D.E. ( Organizatia de Cooperare si Dezvoltare Economica) principalele obiective in procesul de reforma sunt: - descentralizarea sistemelor de ingrijiri de sanatate prin deconcentrare, dezolutie si delegare a autoritatii; 71

- introducerea unor metode manageriale moderne in conducerea serviciilor de sanatate; - infiintare unor mecanisme care sa asigure calitatea ingrijirilor de sanatate ; - scaderea inechitatilor intre oferta si accesul la serviciile de sanatate; - reducerea utilizarii inadecvate a tehnologiei moderne; - introducerea competitiei controlate; - plata institutiilor si a medicilor pe baza unor criterii de performanta. Reformele din toate tarile au ca obiectiv principal convergenta spre sisteme mixte cu mecanisme de reglare efectiva prin control public si ,,piata controlata. Astfel in sistemul national de sanatate se incearca sa se introduca unele elemente de piata iar in sistemul asigurarilor sociale de sanatate se incearca introducerea unor mecanisme de control guvernamental si administrativ. Sistemele de sanatate care functioneaza in fiecare tara, in caracteristicile proprii fiecarei tari, trebuie privite ca o componenta de baza, ca un pilon central al reformei sanitare in ansamblul ei. Fara o reforma corespunzatoare a serviciilor de sanatate nu se pot acoperi toate aasteptarile populatiei, personalului medico-sanitar si politicienilor.

72

Capitolul 3. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE 1. CONSIDERATII GENERALE Managementul resurselor umane este procesul prin care se asigura un personal suficient in cadrul organizatiei, avand calitati si pregatire corespunzatoare pentru ca sa poata fi utilizat eficace. Managementul resurselor umane drept obiectiv stabilirea politicilor pentru relatiile de munca in organizatie, stabilirea strategiilor si initierea de activitati , de a accepta si de a incuraja metode noi i inovaii. Prin managementul resurselor umane se integreaza toate aspectele umane ale organizatiei, fiind un proces pe termen lung. La inceputurile managementului stiintific factorul material detinea rolul primordial. In anii 80, odata cu evolutia practici si gandirii manageriale, atentia s-a indreptat spre factorul uman, dezvoltarea managementului resurselor umane datorandu-se in principal faptului ca angajatii nu se mai supun pasiv controlului sefilor, ci asteapta si cer munci motivate prin ele insele si compensatiile financiare cuvenite. Cel mai important rol ii revine managerului in resurse umane, care prin cunoasterea factorilor care influenteaza comportamentul si atitudinea angajatilor va formula politici de sanatate si metode de actiune in concordanta cu scopurile organizatiei, fiind insa conforme cu reglementarile legale in vigoare. In managementul resurselor umane legatura dintre manager si salariati este foarte importanta, resursele umane reprezentand principala componenta in orice organizatie, fara de care organizatia nusi poate realiza obiectivele propuse. Organizatia promoveaza prin managementul resurselor umane norme si valori in relatie cu membrii sai, precum si nivelul de participare al angajatului la luarea deciziei. Relatia organizatie angajati poate fi de doua tipuri: - angajatul este simplu subordonat; - angajatul este considerat ca un ,,activ ce trebuie utilizat cu atentie. Managerii resurselor umane in organizatie sunt: - directori de personal - dezvolta si implementeaza politicile organizationale in domeniul resurselor umane; - manageri-consultanti de personal - selecteaza, dezvolta si evalueaza personalul; - administratori - controleaza dezvoltarea normelor de functionare interna a personalului. Un bun manager al resurselor umane, in serviciile medicale, trebuie sa prezinte urmatoarele caracteristici: - responsabilitate; - recunoastere a valorii angajatilor; - consideratie fata de membrii echipei medicale; - sa se asigure ca finalizarea unei activitati este urmata de remunerarea corespunztoare . Managementul de personal si functia de personal trebuie diferentiata de managementul resurselor umane, fiind o functie a acesteia, si se ocupa cu angajarea de personal, determinarea sii satisfacerea nevoilor acestora,raspunde la schimbarile in legislatie, in conditiile de piata a muncii. Managementul de personal este centrat direct pe forta de munca si are urmatoarele atributii: - selectarea personalului; - asigurarea ca angajatii au pregatirea necesara in conditiile modificarii continue a nevoilor organizatiei; - renunerarea personalului; - prezinta angajatilor asteptarile organizatiei de la ei; - explicarea actiunilor intreprinse de organizatie; - rezolvarea confictelor dintre organizatie si personal. Functia de personal este influentata de o serie de factori ca: 73

- tipul organizatiei; - tehnologia disponibila; - capacitatea managerului de a intelege diferentele individuale de comportament in organizatie.Activitatile din organizatie nu se desfasoara individual ci in grup, fiecare grup comportandu-se in modul sau caracteristic. Managerul de personal va trebui sa cunoasca dinamica de grup stimuland echipa de lucru. Prin aplicarea unei politici de personal corecte se vor obtine rezultatele dorite de la angajati. 2. FUNCTIILE MANAGEMENTULUI RESURSELOR UMANE Functiile managementului resurselor umane se realizeaza prin cooperarea managerilor din toate departamentele organizatiei si au scopul de a acorda fiecarui angajat sarcini specifice postului si o remunerare corespunzatoare mentinandu-se astfel productivitatea organizatiei. Principalele functii ale managementului resurselor umane pot fi grupate in patru parti distincte, fiecare avand subfunctii proprii: a) Managementul strategic al resurselor - consta din procurarea personalului si repartizarea in functie de calificare: - planificarea; - recrutarea; - selectia; - plasarea (angajarea); - retinerea. b) Managamentul preventiv al conditiilor de lucru - cuprinde retributia si asigurarea securitatii in munca: - remunerarea; - asigurarea calitatii vietii si muncii; - asigurarea sanatatii si securitatii in munca. c) Managementul integrat al dezvoltarii resurselor umane - realizarea de conditii ce permit personalului sa se realizeze in cadrul organizatiei: - formarea; - delegarea; - aprecierea randamentului. d) Managementul preventiv al raportului cu angajatii - se ve interveni in relatia conducere-personal pentru mentinerea unui climat de munca productiv: - formularea de politici si proceduri; - medierea relatiilor patronat-sindicate; - administrarea de intelegeri colective; - prevenirea si solutionarea conflictelor; - aplicarea de masuri disciplinare si administrative. Toate aceste functii sunt importante, dar in practica medicala de zi cu zi se remarca o parte din ele, acestea fiind descrise separat. Vom analiza urmtoarele funcii de personal: 1) Analiza muncii Prima si cea mai importanta functie este analiza muncii, ea fiind considerata baza managementului resurselor umane. Analiza muncii poate fi definita ca fiind acel proces de observare si colectare de informatii asupra angajatilor si stabilirea responsabilitatilor si sarcinilor postului respectiv. Descrierea postului implica o serie de elemente : - titlul postului ; - nivelul de salarizare; - sarcinile, obligatiile,si responsabilitatile postului; - limitele autoritatii. 74

Dupa parcurgerea acestor date se defineste fisa postului adica descrierea muncii respective, pentru fiecare pozitie a postului in parte. Continutul fisei postului trebuie sa fie clar, simplu si concis pentru a putea fi inteles de angajat. De corectitudinea elaborarii fisei depinde viitoarea relatie manager-angajat, performantele viitoare ale angajatului precum si diminuarea riscului de aparitie a unor conflicte. Elementele de baza ale unei fise de post sunt urmatoarele: - denumirea postului- titlul postului; - localizarea - departamentul/ unitatea; - data analizei; - seful direct, subordonatii imediati - supervizare; - scopul principal al activitatii - obiective generale; - principalele indatoriri, sarcini - obiective specifice; - calificari necesare postului - pregatire/experienta; - resurse disponibile - buget. Pentru o descriere buna a postului este necesar ca fisa postului sa contina ce trebuie facut si nu cum trebuie facut. Intr-o unitate medicala complexa exista mai multe niveluri de descriere a postului. Pentru usurinta activitatii managerului poate exista o fisa generala aplicabila tuturor angajatilor dintrun departament, suplimentata cu detalii specifice pentru fiecare functie. Fisa postului va fi atasata la contractul individual de munca. Conditiile de salarizare precum si timpul de lucru vor apare in contractul individual de munca si nu in fisa postului. In cazul in care nu exista fisa postului angajatul se poate disculpa de anumite indatoriri motivand ca nu a cunoscut cerintele postului. Fisa postului se poate modifica ori de cate ori este nevoie, in cazul in care intervin modificari in unitatea respectiva sau in activitatea angajatului. b)Planificarea resurselor umane Una dintre activitatile cele mai importante pentru managemenul resurselor umane o constituie planificarea fortei de munca, adica determinarea numarului necesar de angajati avand o pregatire corespunzatoare, in vederea realizarii performantei in conditiile de concurenta. Angajatul, ca resursa umana, reprezinta cea mai sensibila resursa intr-o organizatie, el fiind recrutat, utilizat si remunerat in cadrul complex al fortelor economice si sociale. In cadrul planificarii fortei de munca trebuie sa se tina cont, atat de latura cantitativa, cat si de cea calitativa a procesului de dezvoltare a resurselor umane. In domeniul sanitar , planificarea necorespunzatoare sau chiar lipsa de planificare, pot determina aparitia unui dezechilibru intre cererea si oferta de personal, sau chiar lipsuri in asigurarea activitatii medicale, deoarece formarea personalului medical se face intr-o perioada indelungata de timp, iar resursele umane nu pot fi,,stocate si utilizate ulterior. In etapa de formulare a obiectivelor organizatiei se va determina numarul de resurse umane care sunt necesare pentru atingerea obiectivelor, formulandu-se programe de recrutare, formare, dezvoltare si redistribuire, alcatuindu-se planul de personal. Planul de personal cuprinde: - posturile ce se vor infiinta, desfiinta sau transforma; - recrutarea de personal, surplusul sau pensionarea; - redistribuirea sau reorientarea angajatilor in caz de nevoie; - pregatirea personalului. 3) Recrutarea si selectia personalului Recrutarea este prima etapa de ocupare a unui post vacant si consta in verificarea, cercetarea postului, a surselor de provenienta a candidatilor, stabilirea contactului cu acestia, oferirea unui formular de solicitare tentant. 75

Scopul principal al procesului de recrutare consta in atragerea de personal corespunzator si selectarea acestuia. Pentru ca recrutarea sa se poata realiza cu succes trebuie analizate o serie de probleme inaintea scoaterii la concurs a fiecarui post vacant. Cele mai importante elemente care pot contribui la atragerea unui personal cat mai corespunzator, sunt : prezentarea organizatiei (spitalului, cabinetului, etc.), salariul oferit, conditiile si continutul muncii, angajarea pe perioada determinata sau nedeterminata, posibilitati de perfectionare etc. Recrutarea personalului se poate face din surse interne sau externe pentru a obtine un numar mare de candidati pentru un post si pentru a alege pe cel mai potrivit. Selectia este procesul care consta in gasirea candidatilor potriviti care au pregatirea, experienta si aptitudinile cele mai apropiate de cerintele postului si care au decis sa intre in organizatie. Dupa procesul de evaluare a candidatilor se va face o alegere, iar persoanelor admise li se va oferi un contract de munca. Selectia propriu-zisa cuprinde o serie de etape: - primirea scrisorilor de intentie, a curriculum vitae, referintelor, recomandarilor, etc; - trierea cererilor pe baza datelor comunicate si crearea unei liste de potentiali candidati; - invitarea candidatilor preselectati; - interviul de angajare si/sau aplicare de teste; - luarea deciziei procesului de selectare si discutarea contractului de munca. Curriculum vitae reprezinta descrierea proprie facuta de candidat asupra trecutului personal in raport cu evolutia sa profesionala. Curriculum vitae cuprinde informatii personale ( nume, adresa, varsta, stare civila, studii) si informatii personalizate (evolutia profesiei, strategii de pregatire, experienta profesionala) . Curriculum vitae trebuie sa reflecte cunostintele, competentele si evolutia profesionala a candidatului. Recomandarile - sunt facute de obicei de superiorul candidatului, fiind exprimari scurte referitoare la candidat si au ca si scop confirmarea informatiilor proprii oferite de candidat. Referintele - cuprind informatiile despre perioada anterioara de activitate a candidatului, precum si opinii referitoare la caracterul candidatului. Etapa propriu-zisa de selectie este interviul, care daca este condus cum trebuie ofera date cu adevarat relevante. Interviul de selectie constituie un schimb formal de pareri, opinii, intre angajator si candidat. La interviu, nu numai intervievatorul afla informatii despre potentialul angajat ci si candidatul afla informatii despre unitatea in care vrea sa intre, despre tipul de conducere si despre oamenii cu care va lucra. Se estimeaza faptul ca 5% dintre solicitantii postului se retrag dupa interviu. Testele au un caracter standardizat si ofera informatii asupra aspectelor psihologice ale candidatilor, permitand masurarea obiectiva a unor caracteristici ale comportamentului uman. Exista mai multe tipuri de teste in functie de obiectivul urmarit: - teste pentru determinarea gradului de inteligenta; - teste pentru verificarea cunostintelor; - teste de verificare a aptitudinilor; - teste de determinare a tipului de personalitate:; etc. Aceste teste se aplica doar de personal specializat pentru a se evita erorile de interpretare a rezultatelor procesului de selectare. Ultima etapa in procesul de selectare este angajarea si integrarea profesionala. Angajarea candidatului se va face pe baza legislatiei in vigoare si se incheie un contract de munca in care se tine seama si de aspectele stabilite la interviu. Este necesara instruirea angajatului cu privire la siguranta in munca. Integrarea profesionala este procesul de acomodare la conditiile specifice locului de munca . Exista mai multe procedee: manualul noului angajat, sedinte de indrumare, instructaje, lucru sub tutela. 76

4) Formarea si dezvoltarea personalului Formarea profesionala are ca int obtinerea unui potential maxim avand drept scop final realizarea obiectivelor. Este procesul de instruire si invatare, pe parcursul caruia personalul poseda cunostinte tactice si practice utile in munca prestata. Dezvoltare profesionala se orienteaza, mai ales, pe forta de munca solicitata in viitor de o organizatie, insusirea de cunostinte fiind util atat in raport cu pozitia actuala, cat si cu cea de viitor. Procesul de pregatire este continuu, de durata si se adreseaza in aceeasi masura noilor angajati , cat si celor deja existenti in organizatie. Formarea si dezvoltarea au o importanta mare atat in utilizarea cat si in motivare personalului. Prin imbunatatirea abilitatii angajatilor de a-si insusi si indeplini sarcinile de serviciu, se creaza un sentiment de stapanire mai bun a muncii lor. Programul de pregatire profesionala depinde de politicile si strategiile pe care organizatia si le propune. Avantajele pregatirii profesionale sunt: - cresterea productivitatii si calitatii activitatii; - furnizeaza o rezerva la locul de munca; - rebuturile sunt reduse; - dezvolta cunostintele angajatului cu insusirea unei noi tehnologii sau metode de lucru noi; - scaderea numarului de accidente; - cresterea motivatiei si satisfactiei in munca. Dezavantaje: - pregatirea profesionala este uneori prea costisitoare; - odata format personalul are tendinta de a parasi organizatia pentru un post mai bine platit; - exista organizatii care recruteaza personal pregatit in afara lor. 5) Evaluarea performantei personalului. Este un proces continuu si sistematic prin care organizatia isi aprecieaza candidatii comparativ cu standardele acceptate. Pentru ca evaluarea sa se poata realiza corect este necesar sa se utilizeze tehnici de masurare precise. Criteriile de evaluare se formeaza in conformitate cu fisa postului si ele trebuie sa fie precis formulate, in numar limitat, clar enuntate, usor de observat. Daca activitatea de evaluare este bine facuta beneficieaza de ea atat angajatul cat si managerii de nivel mediu sau conducatorul institutiei: - nevoia angajatului de a fi evaluat pentru : - cunoasterea performantelor si cunostintelor in viitor; - a obtine o oportunitate in vederea promovarii: - nevoia managerilor de a efectua evaluarea pentru: - a cunoaste eficacitatea si eficienta angajatilor. - nevoia organizatiei de a stimula evaluarea performantelor: - nevoia de informare asupra calitatii fortei de munca; - nevoia de planificare de pregatire profesionala. 6) Remunerarea Este o activitate de baza in cadrul managementului resurselor umane si consta in recompensarea personalului din organizatie pentru munca depusa. Departamentul de resurse umane impreuna cu alte departamente ( departamentul financiar-contabil etc) realizeaza recompensarea. Scopurile recompensarii sunt in prncipal: - atragerea de resurse umane cu un grad inalt de pregatire; - motivarea personalului in vederea atingerii obiectivelor propuse; - pastrarea in organizatie a personalului cu performante inalte. Remunerarea nu este echivalenta salariului, prin remunerare intelegandu-se si: - promovarea; - posibilitatea de a invata; 77

- dobandirea de responsabilitati; - respectul colegilor si al pacientilor; - imaginea in cadrul organizatiei. Retribuirea sau salariul este procesul final al managementului resurselor umane, fiecare organizatie fiind obligata sa-si plateasca angajatii. In elaborarea unui program de retribuire, indiferent daca sistemul este public sau privat, se va respecta legislatia in munca si se va efectua continuu modificari in functie de evolutia elementelor de piata.

78

Capitolul 4. MANAGEMENTUL CALITATII IN SERVICIILE DE SANATATE 1. DEFINIREA CALITII SERVICIILOR DE SNTATE. Caracterul multiform i multidimensional al calitii este reflectat cel mai bine de coexistena a numeroase definiii despre ceea ce sunt serviciile sau ngrijirile de sntate de calitate. Semnificaiile acestor definiii in cont de faptul c noiunea de calitate, n aceste cazuri, este strns legat de inteniile i rolurile diferiilor actori din sistemul de sntate ca i de mediul particular n care ele sunt acordate. Donabedian, specialist canadian de renume, consider c noiunea de calitate poate fi perceput de o manier neutr ca o caracteristic, o proprietate pe care un serviciu de sntate le are n diferite grade i evaluarea calitii const, atunci, n a aprecia n ce msur un serviciu de sntate specific posed aceast calitate. Dup Vuori, calitatea poate mbrca o conotaie elogioas i se refer la consecinele dorite i ateptate ale serviciilor de sntate respectiv la ameliorarea strii de sntate. Ali autori consider c prin calitate se nelege satisfacerea i rspunsul la ateptrile populaiei, respectiv pacienilor. Eficacitatea este capacitatea organizaiei sau sistemului de a atinge cele mai bune rezultate, n mbuntirea strii de sntate prin acordarea celor mai bune ngrijiri. Eficiena este neleas ca o capacitate a organizaiei de a deine cele mai bune rezultate, prin intermediul celor mai bune ngrijiri, dar cu costuri ct mai sczute. Optimizarea nseamn realizarea unui echilibru ntre costurile serviciilor de sntate i rezultatele obinute, nelegnd prin aceasta beneficiul adus de serviciile de sntate. Acceptabilitatea este satisfacerea de ctre serviciile de sntate a dorinelor, nevoilor i ateptrilor populaiei. Organizaia Mondial a Sntii definete calitatea referindu-se la performana obinut: Calitatea este caracteristic unui produs sau serviciu care determin nivelul de excelen. 2. CALITATEA SERVICIILOR N ASISTENA MEDICAL Medicul stomatologare un rol central n prima linie a serviciilor medicale, adic a acelor servicii care sunt direct accesibile pacienilor, fr ali intermediari. Observm coninutul extrem de variat i de bogat al practicii medicinei dentare, remarcnd totodat centralizarea pe pacient. Aceasta face ca abordarea serviciilor medicale furnizate de medic din perspectiva calitii s aib caracteristici speciale. Accesibilitatea este prima component a unui serviciu medical de calitate acordat de medic. Accesibilitatea trebuie abordat din mai multe puncte de vedere: organizatoric, geografic, financiar i psihologic. Continuitatea ngrijirilor este asigurat de o bun exercitare a practicii medicale, prin organizarea opional a orelor de consult i a pacienilor neprogramai, existena unui fiier medical i a unei arhive medicale bune. Joint Commission of the Acreditation consider continuitatea o component important a calitii serviciilor medicale. Satisfacia pacienilor este dat de msura n care medicul corespunde ateptrilor pacienilor. Din diferite cercetri reiese c pacienii ateapt de la medic s fie competent din punct de vedere profesional tehnic i s fie n stare s stabileasc o bun relaie interuman. Din cercetarea lui Mechanic rezult c pacienii nu i aleg medicul, n primul rnd pe baza caracteristicilor lui ca profesionist. ntr-un sondaj efectuat de autorul citat, pe 350 mame, reies urmtoarele caracteristici ale unui medic bun, aranjate n ordine decresctoare, n funcie de numrul de rspunsuri pozitive: - este competent ca profesionist; - are interes personal pentru pacient; - se comport prietenos, cu atenie; - se implic n problemele pacientului; - este accesibil pentru vizitele la domiciliu; 79

- spune adevrul; - acord suficient timp pacienilor; - este de ncredere, accesibil i grijuliu; - este disponibil ori de cte ori ai nevoie de el; - explic ntr-un mod de neles; - ascult ceea ce pacientul are de spus. ntr-o alt cercetare asupra aprecierii fcute de pacieni s-a constatat c cel mai important efect asupra pacienilor l-a avut asistena plin de grij, mai mult chiar dect rezultatul bun al tratamentului. Evaluarea satisfaciei pacienilor permite medicului s investigheze nivelul pn la care serviciile lui se ntlnesc cu dorinele sau ateptrile pacientului. Aceasta ar trebui s-l ajute pe medic s-i mbunteasc calitatea. Relaia medic de familie pacient este componenta esenial a calitii. Semnificaia acestei relaii este extrem de important pentru calitatea serviciilor medicale datorit caracteristicilor profesiei. Astfel, medicul vine n contact cu pacientul su n mod repetat i i construiete relaia cu pacientul pe baza experienelor trecute. Medicul trebuie, ca mpreun cu pacientul, s vad care este coninutul ajutorului solicitat, pe baza unei discuii deschise. Totodat el trebuie s in cont de interaciunea dintre aspectele fizice, spirituale i sociale. Anamneza ocup un loc foarte important n diagnostic i tratament, medicul nedispunnd de metodele i mijloacele tehnice de care dispune specialistul din spital. Toate acestea presupun o bun relaie medic-pacient. S-a considerat, de muli autori, c relaia medic-pacient este determinat de dou tipuri de comportamente: 1.comportament de rol sau social, dezvoltat n cadrul comunitii; 2. comportament personal sau relaia personal, care se manifesta conform naturii fiecruia dintre cei doi, medic i pacient . Comportamentul de rol deriv din rolul social al medicului i al pacientului. Astfel, pacientul este dependent ca bolnav, nu este n stare s se ajute singur, are nevoie de ajutor, nu este responsabil de situaia n care se afl. Medicul: este capabil s-i ofere ajutorul fiind competent tehnico-profesional; este emoional neutru; este orientat spre comunitate; are acces la aspectele interne sau neobinuite ale vieii i corpului pacientului. n msura n care medicul este capabil s fac fa acestor cerine, el i poate ndeplini scopurile sale dei, nu ntotdeauna aceste cerine corespund cu ateptrile pacientului. Este nevoie ca medicul s pstreze un echilibru flexibil ntre detaare i implicare emoional. Detaarea este necesar pentru o bun evaluare a situaiei critice n care se afl pacientul, iar implicarea pentru a oferi o ngrjirire cu compasiune. Exist, ns, o asimetrie n relaia medic-pacient: pacientul este bolnav, cere mereu ajutorul, medicul este cel ce ofer mereu ajutorul. Medicul este investit cu autoritate, prestigiu i responsabilitate social, toate decurgnd din statutul, profesia i poziia sa social. Pe de alt parte i pacientul exercit o influen asupra medicului: medicul trebuie s fie disponibil pentru pacient; pacientul determin venitul medicului prin alegerea pe care o face; pacientul solicit o implicare emoional din partea medicului. Relaia medic-pacient este influenat de mediul din care fac parte cei doi. Medicul i pacientul aparin unor subculturi, care pot diferi mai mult sau mai puin. Pacientul se comport conform normelor i valorilor propriei subculturi, care nu pot fi totdeauna nelese de medic. Limba i religia diferite pot fi impedimente n relaia medic-pacient. Medicul trebuie s fac efortul s ias din propria subcultur i s o cunoasc pe a pacientului. Aceasta crete n mod vizibil calitatea relaiei. Unii autori sunt de prere c, cu ct este mai mare distana social dintre medic i pacient, cu att mai dificil este colaborarea, ncrederea, respectul reciproc. Dac aceast distan este prea mare nu se mai poate vorbi de medic i pacient, ci de o poziie de clas. Cu ct distana social fa de masa pacienilor este mai mic, cu att medicul se afl n avantaj. 80

Comportamentul personal este manifestarea relaiei personalizate dintre medic i pacient. Manifestarea personal a comportamentului presupune o mare variabilitate i necesit a explicare a unuia fa de cellalt. Necesitatea de a personaliza relaia corespunde tendinei de individualizare a celui ce solicit ajutorul. Individualizarea aduce cu sine norme, valori i cunotine care nu sunt numai sociale. Fundamental pentru acest tip de relaie personalizat este considerarea respectului pentru personalitatea fiecruia. Medicul are un rol foarte important n acest sens, trebuind s se comporte cu delicatee i grij, deoarece n procesul de acordare a serviciilor medicale, personalitatea, normele i valorile pacientului sunt aduse n stare de dependen, cel puin temporar. Pacientul trebuie s elimine blocajele din calea libertii, iar medicul s arate compasiune i grija real. Personalizarea relaiei ridic pe un nivel superior ndeplinirea rolului de pacient i a celui de medic, fiecare tiind ce ateapt de la cellalt. n evoluia relaiei personale se pot distinge trei stadii: - angajarea elementar a medicului fa de nevoia n care se afl pacientul; - stadiul n care medicul este ocupat ca profesionist, n care se stabilete diagnosticul i tratamentul; - stadiul al treilea n care medicul i pacientul devin parteneri, stadiul personalizat; medicul este solidar att cu boala ct i cu cel bolnav. Relaia medic-pacient este att de complex nct se afl n atenia att a clinicienilor, ct i a psihologilor i sociologilor. Relaia medic de familie-pacient este, n sine , un fapt unic, de care depinde n cel mai nalt grad, calitatea serviciilor medicale n asistena medical primar.

81

Capitolul 5. MANAGEMENTUL INFORMATIEI SI COMUNICARII MANAGEMENTUL INFORMATIEI Informatia a reprezentat intotdeauna un instrumunt important pentru management. Pentru a realiza un management eficient, managerul trebuie sa fie informat permanent. Doua motive sunt cele ce dau importanta informatiei : a) ritmul schimbarii impune un flux continuu de informatii; daca in urma cu cativa ani, majoritatea informatiilor necesare desfasurarii activitatii in intreaga viata, puteau fi acumulate in cativa ani de educatie, astazi cantitatea totala de informatie din fiecare specialitate medicala este in continua crestere; b) tehnologia moderna permite ca informatiile sa fie usor de adunat cu ajutorul computerului, facand mult mai usoara accesibilitatea managerului la informatie. Informatia contine elemente noi de cunoastere despre modificarile care apar in cadrul unor fenomene care pot schimba aspectele initiale ale evenimentelor sau fenomenelor studiate. Este un instrument al procesului de cunoastere. Transmiterea informatiei se poate face : - direct - de la fenomenul studiat pe calea observarii - indirect - prin rationamente , decizii, calcule matematice. Organizarea informatiilor in vederea conducerii, se realizeaza in contextul interactiunii a trei sisteme: - sistemul decizional avand rolul de a conduce activitati in vederea realizarii unui scop; - sistemul operational care executa deciziile conducerii; - sistemul informational care face legatura intre sistemul decizional si operational. Cele trei sisteme sunt in relatie unele cu altele, iar prin actiunea asupra unui sistem se va influenta direct sau indirect celelalte doua. Analiza si modificarea efectuata in cadrul unui sistem nu va fi eficienta daca nu se ia in considerare si celelalte doua sisteme. 1. Etapele informatiei sunt : a) colectarea; b) stocarea; c) procesarea; d) accesul; e) comunicarea; f) folosirea. a) Colectarea informatiei In prezent in fiecare domeniu exista o supraincarcare de informatii care nu sunt intotdeauna folositoare. Pentru un management eficient al informatiei este necesar controlul informatiilor pe care le primim. Indiferent de specialitatea avuta un profesionist trebuie sa fie la zi cu tehnologia relevanta, legislatia, consideratiile sociale si de mediu. Pentru o colectare rationala a informatiilor trebuie stabilite de la inceput cateva elemente: - de ce informatii avem nevoie; - pentru ce ne trebuie; - sursa de unde le putem obtine; - sub ce forma preferam primirea informatiilor; - intervalul de actualizare a informatiilor. Exista mai multe surse de informare: - surse interne - propriile fise de consultatie si registre - colegii si celelalte departamente din unitate - biblioteca sau centrul de informare al unitatii sanitare. - surse externe - biblioteci publice, 82

- institutii specializate, - departamente / agentii guvernamentale, - servicii specializate in informare si consultanta. Informatiile pot fi culese centralizat, documentele fiind transportate la un calculator si transpuse pe un suport tehnic, sau descentralizat cand transpunerea datelor se face la locul in care se afla unitatea emitenta de elemente informationale. b) Stocarea informatiilor Exista domenii in care nu este necesar ca toate informatiile primite sa fie stocate. In domeniul medical toate informatiile primite de la bolnav trebuie inregistrate , fisa de consultatie sau foaia de observatie fiind cea mai utila metoda folosita.Stocarea elementelor informationale constau in alcatuirea de banci de date, teritoriale sau nationale, care vor fi apoi utilizate rapid de catre toate unitatile care au nevoie de aceste date.Datele sunt inregistrate in memoria externa a calculatorului sub forma de fisiere de date fiind actualizate continuu. c) Procesarea informatiilor Datele obtinute, pentru a putea fi folosite eficient, ca instrument managerial, este nevoie sa le procesam. Eficienta poate creste daca stocam informatiile procesate. Modul in care informatia este procesata depinde atat de felul in care este prezentata , cat si in felul in care va fi folosita. Procesarea consta in extragerea sensului, in rezumarea unui document amplu prin manipulare statistica, comparatie sau prezentare eficienta a datelor. Procesarea elementelor informationale cu calculatorul se face cu ajutorul mijloacelor tehnice de prelucrare (software) fiind compus dintr-o unitate centrala, memorii auxiliare( benzi, discuri) si echipamente periferice pentru intrarea informatiilor noi (dischete, cartele) si pentru iesirea informatiei procesate (imprimanta). d) Accesul la informatii Daca informatiile sunt stocate eficient, accesul este simplu. Pot apare greutati atunci cand trebuie gasite informatii in functie de criterii sau combinatii de factori care sunt neprevazute. In domeniul accesului la informatii, tehnologia informatiei isi demonstreaza cel mai pregnant avantajele. Bazele de date existente in prezent pot regasi datele in functie de aproape orice criteriu sau combinatie de criterii. e) Comunicarea informatiei Comunicarea eficienta este una din cheile performanei in management. In ultimul timp mijloacele de comunicare a informatiei s-au dezvoltat foarte mult,schimbarile efectuandu-se intr-un ritm rapid, telefonul mobil , internetul, teleconferintele sau video si televiziunea in circuit inchis, fiind doar cateva din mijloacele accesibile si cele mai utilizate in prezent. f) Folosirea informatiilor Informatiile obtinute trebuie folosite adecvat. In trecut exista tendinta de a se colecta si stoca cat mai multe informatii dar care nu erau folosite adecvat. Pentru realizarea unui management eficient trebuie ca informatiile sa fie revizuite adecvat. In procesul de management informatiile se utilizeaza cel mai frecvent pentru rezolvarea problemelor, luarea deciziilor si prognosticare : - rezolvarea problemelor: problema reprezinta o deviere de la standard, o abatere de la obiectivul stabilit ale caror cauze trebuie sa le aflam; - luarea deciziilor: decizia reprezinta alegerea intre doua sau mai multe alternative, cu scopul de a obine rezultatul cel mai bun - prognosticarea - se bazeaza pe : - judecati acumulate prin experienta; - date statistice. Fluxul informational consta in transmiterea informatiei dintr-un compartiment al unitatii in altul, cu scopul de a pastra legatura dintre procesul de comanda si executie, intre sistemul decizional si cel operational. 83

Poate exista un flux informational : - vertical - atunci cand informatia se transmite intre sistemul decizional si operational din cadrul aceluiasi compartiment; - orizontal - informatia are loc intre doua compartimente sau unitati de acelasi nivel. Sistemul informational are drept scop : - sa ajute la administrarea si coordonarea serviciilor de sanatate dintr-o colectivitate, precum si gestionarea serviciilor curative, preventive si de igiena mediului; - sa faciliteze serviciile sanitare locale si nationale in planificare pe termen scurt sau lung; - sa demonstreze eficacitatea serviciilor sanitare; - sa permita cunoasterea problemelor legate de sanatate si boala precum si implicatiile lor asupra administratiei serviciilor de sanatate; - sa constituie un fond de informatii necesar serviciilor sanitare, organelor legislative sau membrilor colectivitatii. Sistemul informaional este un element de baz n stabilirea de politici sanitare. Tendina n rile Uniunii Europene este de a se pune n practic o politic de informare integrat n cadrul sistemelor de ngrijiri de sntate. Actuala politic sanitar n materia colectrii, schimbului i analizei informaiilor din sistemul sanitar este considerat de specialitii belgieni ( Bruxelles, 1999 ) inadecvat pentru diveri parteneri n ceea ce privete datele despre pacieni, indicatorii de sntate, datele cercetrilor tiinifice i indicii de performan. Trebuie ca disponibilitatea i accesibilitatea informaiilor s fie mai bine reglate, tinznd spre o politic de informare integrat. n viitor este imposibil de a conduce i coordona un sistem de ngrijiri de sntate fr a dispune de informaii fiabile, transparente , utile i fundamentate tiinific. n managementul informaiei din sistemul de sntate se disting mai multe componente: a) organizarea informaiei; b) localizarea informaiei; c) calitatea informaiei; d) accesibilitatea la informaie. Organizarea informaiei presupune , n primul rnd, mbuntirea coordonrii ntre autoritile centrale ( minister, guvern,etc.) i cele locale i, n al doilea rnd, stabilirea de circuite informaionale eficiente n cadrul unitilor i instituiilor sanitare, att pe orizontal ct i pe vertical. Localizarea informaiei nseamn stabilirea unui echilibru ntre centalizarea i descentralizarea datelor. Centralizarea prezint avantajul c permite o uniformizare a prezentrii informaiilor, dar pe de alt parte descentralizarea cu meninerea bncilor de date descentralizate permite o comunicare i o transparen mai mare. n ambele variante trebuie stabilit cine este responsabilul de gestiunea informaiei, cum vor fi utilizate informaiile, n ce mod se realizeaz centralizarea i luate msuri pentru a elimina abuzul de putere. Calitatea informaiei. Pentru controlul calitii informaiei s-au stabilit urmtoarele strategii: definirea indicatorilor de performan care s permit msurarea calitii; adoptarea indicatorilor de performan la etalonul european; dezvoltarea normelor de comunicare ntre furnizorii de ngrijiri de sntate , pe de o parte i ntre furnizori i pacieni, pe de alt parte. Accesibilitatea la informaie.n principiu, fiecare trebuie s aib acces la informaiile disponibile, att furnizorii de servicii de sntate ct i pacienii, ns identificarea intereselor i definirea tipului de informaii trebuie stabilite de la bun nceput. Accesul la diversele date trebuie astfel reglementat nct s respecte confidenialitatea i viaa privat.Exist, ns, mari rezerve n ceea ce privete oportunitatea gestionrii dosarului medical de ctre pacientul nsui, dndu-se prioritate medicului de familie/medicului generalist. Unii specialiti sugereaz ntocmirea unui registru naional al tuturor posibilitilor medicale decare se dispune inclusiv a celormoderne, noi, registru care ar putea fi folosit pentru evaluarea periodic as procedurilor medicale de diagnostic i de terapii. 84

MANAGEMENTUL COMUNICARII Comunicarea ca si functie a managementului reprezinta transmiterea de informatii intre membrii echipei medicale,precum si intre acestia si pacienti. Transmiterea de informatii se face sub forma de mesaje simbolice prin intermediul unor canale specifice si necesita doua sau mai multe persoane unele avand statut de transmitator, altele de receptor. In management este foarte important sa stim sa afisam comportamentul ideal de a comunica, prin expunerea mesajului esential pe care il transmitem, din totalul de informatii pe care le avem si care ne stau la dispozitie, cu scopul de a ne atinge obiectivele propuse. In functie de scopurile comunicarii se pot diferentia mai multe tipuri de comunicare: a) informarea - consta in transmiterea unor informatii pe baza unor fapte , nu urmareste modificarea comportamentului; b) instruirea - scopul este bine precizat si incearca modificarea comportamentului; c) motivarea - are ca si scop schimbarea specifica a comportamentului; d) obtinerea de informatii. Comunicarea sta la baza realizarii performantei. Luarea de decizii, analiza acestora si exprimarea lor prin mesaje clare, concise, duc la realizarea unor legaturi favorabile in echipa manageriala , intre manager si angajati, precum si intre angajatii unitatii respective. Procesul de comunicare include urmatoarele componente : a) persoana sau grupul de persoane care trimite mesajul -emitator - initiind astfel comunicarea b) mesajul - este reprezentat de informatia transmisa de emitator spre receptor, constand in cuvinte, simboluri, gesturi, figuri c) canalele de comunicare a informatiei, a mesajului. Dupa canalul de comunicare exista doua tipuri de comunicare: - comunicarea formala sau oficiala - este precizata riguros de acte normative si vehiculeaza informatiile intre posturi, compartimente si niveluri ierarhice diferite; - comunicarea informala sau neoficiala - se realizeaza spontan intre compartimente, informatiile avand un caracter personal sau general, vehiculandu-se stiri, noutati intr-un ritm mai rapid decat canalele formale. Transmiterea mesajului prin canale se realizeaza : - de la nivel superior spre nivelurile operationale , tipul de comunicare fiind : comunicarea verticala descendenta; se manifesta intre manageri si subordonati prin transmiterea de decizii, instructiuni, regulamente, sarcini. - de la nivelul inferior spre nivelul de conducere, cand vorbim de comunicare verticala ascendenta ; se stabileste intre subordonati si manageri - pe orizontala intre diferitele departamente sau ntre membrii echipei medicale ; este tipul de comunicare orizontala prin care se realizeaza conlucrarea si consultarea profesionala in vederea indeplinirii unor sarcini comune - intre niveluri ierarhice diferite : comunicare oblica ; este folosita in cazul transmiterii unor mesaje altor posturi sau compartimente. d) receptorul este persoana sau persoanele care primesc mesajul; comunicarea depinde de capacitatea de perceptie a receptorului, de diferentele socio-culturale si de starea emotionala, deci in continutul mesajului si n forma de exprimare trebuie sa se tina cont de aceste bariere. Etapele procesului de comunicare sunt: 1. codificarea - consta in sistematizarea anumitor simboluri si reunirea lor intr-un cod ; in comunicare forma cea mai importanta de codificare o constituie limbajul; de asemenea imaginile, expresiile fetei sau gesturile constituie simboluri ale comunicarii; 85

2. transmiterea mesajului - reprezinta forma fizica a imformatiei care ajunge la receptor. Modul in care se transmite mesajul imparte procesul de comunicare in doua parti: a) comunicarea verbala - reprezinta dupa uni autori 10% din mesajul care se transmite si se primeste intr-o discutie; ea se materializeaza prin cuvinte rostite sau scrise . Pentru transmitera corecta a mesajului trebuie sa se tina cont de anumite calitati vocale ca: volumul vocii, inaltimea si intensitatea vocii, dictia si accentul, viteza si ritmul vorbirii; b) comunicarea nonverbala- consta din perceptia reactiilor unei persoane de catre o alta persoana ex: tacerea, punctualitatea, pozitia corpului, expresia fetei etc. c) comunicarea scrisa; 3) decodificarea si interpretarea constau in descifrarea simbolurilor transmise si analiza sensului acestora ; prin intermediul lor se poate observa daca comunicarea a avut loc sau nu, sau daca emitatorul si receptorul au inteles in acelas mod mesajul; 4) filtrarea reprezinta modificarea sensului unui mesaj datorita existentei unor bariere fiziologice sau psihologice. Aceste bariere in comunicare sunt legate de:a) emitator ( folosirea unor cuvinte cu sensuri diferite pentru diferite persoane ; folosirea necorespunzatoare ale unor elemente ale comunicarii, transmiterea unui mesaj ambiguu pentru a favoriza intentionat interpretarea eronata a acestuia); b) receptor ( stereotipie , neluarea in seama a informatiilor care sunt in dezacord cu ceea ce se cunoaste deja); c) de context (spatiu si timp) ; aceste bariere pot afecta perceptia , precum si modul de interpretare a mesajului, modificand total sau partial semnificatia mesajului. 5) feed-back-ul inchide procesul de comunicare; prin feed back emitatorul verifica daca mesajul transmis de el a fost receptionat corect sau nu. In procesul de comunicare trebuie sa se tina cont de doua principii: a) egalitate intre angajator si angajat ; b) munca personala poate fi contractata doar printr-o anumita perioada de timp sau activitate. In prezent relatia dintre manager si angajati are o serie de componente care se bazeaza pe drepturi, obligatii reciproce si cunoasterea riscurilor, garantarea reciproca si acceptarea protectiei reciproce ale acestor riscuri. Managerul doreste pe de o parte sa dezvolte cat mai mult institutia pe care o conduce si pe de alta parte, sa asigure securitatea angajatului si motivarea lui in procesul de munca. Angajatul trebuie sa se simta raspunzator de realizarea angajamentului contractual pentru a-si pastra locul de munca si venitul salarial. Astfel reiese faptul ca raporturile managerului cu angajatii constau in schimburile si relatiile dintre acestia pentru atingerea nevoilor individuale. Cercetarile efectuate asupra atitudinilor si motivatiilor oamenilor care lucreaza intr-o organizatie , au aratat ca ei au nevoie sa se simta implicati , informati si sa participe la deciziile care ii afecteaza. In ultimii ani psihologia comunicatiei constituie o prioritate in procesul de formare a managerilor. Este dovedit faptul ca aceasta competenta de comunicare se poate invata si are o mare influienta in consacrarea att in activitatea profesionala ct si in viata sociala. Un bun manager trebuie sa fie constient de asteptarile sale, sa-si exprime clar aceste asteptari, sa stie sa-si controleze emotivitatea. De asemenea, managerul trebuie sa dea dovada de onestitate, loialitate, responsabilitate. Aceasta comunicare este valabila si in relatia medic-pacient, unde medicul trebuie sa-si cunoasca capacitatea si limitele profesionale si sa stie cum sa se apropie de bolnav ca sa-l poata convinge sa-si schimbe modul de viata, sa accepte si sa urmeze anumite tratamente in interesul sanatatii sale. Pentru a transmite angajatilor mesajul esential, din totalul de informatii pe care le are la dispozitie, managerul trebuie sa cunoasc comportamentul ideal de a comunica, deoarece nu toate mesajele incita atentie sau ,,ascultare. Pentru a putea stabili modul ideal al transmiterii mesajului managerul trebuie sa dispuna de cunostinte suplimentare care sa se bazeze pe analiza individuala a unei persoane cu care doreste sa comunice. Este de dorit ca aspectul exterior sa nu fie un pretext de 86

extindere a unor valori interne autentice, care nu sunt in corelatie directa cu trasaturile somatice exteriorizate. Comunicarea manageriala. Activitatea intr-o organizatie are ca si caracteristica principala munca in echipa. Comunicarea se desfasoara dupa anumite norme si principii de etica, avand obiective specifice impuse de cultura si structura organizatiei respective. Printr-o buna comunicare in cadrul echipei, prin intelegerea avantajelor si dezavantajelor muncii in grup, se pot gasi solutii pentru imbunatatirea productivitatii, cresterea eficientei. In comunicare sunt descrise diferite stiluri adaptate de manageri, cele mai frecvente atitudini de abordare a comunicarii putand fi grupate in patru clase: 1) Stilul analitic - adeptul acestui stil de comunicare prezinta reactii lente si prudenta in actiune. Managerul este un bun organizator, punand accent pe proces. Are tendinta de distantare prin accentuarea ,,inteligentei si rationamentului sau, evitand implicarea personala. El comunica foarte rar prin gesturi de a imbratisa sau a strange mana prezentand o preocupare minima pentru emotiile si sentimentele personalului. Cu toate ca in jurul lui este o admosfera rece, caracterizata prin minimul de comunicare interpersonala, managerul este inclinat spre adevar si pertinenta. 2)Stilul directiv - managerul prezinta reactii rapide, dar urmareste prin limbajul sau clar si concis sa controleze si sa domine interlocuitori. Mesajul transmis de manageri cuprinde numai instructiuni si dispozitii care trebuie urmate intocmai , preocuparea prioritara fiind centrata asupra sarcinii si nu aupra procesului. Mesajul sau principal este ,, Eu stiu ce este corect si nu permite nici o parere derivata. Pentru el colaborarorii sai sunt considerati persoane care trebuie tot timpul indrumati si atentionati ce sa faca. Dezavantajele acestui stil sunt multiple, el lansand de multe ori teorii pentru care nu are competente, fiind astfel respins dur. 3)Stilul amabil - in cazul acestui stil de comunicare, managerul prezinta nevoia de comunicare si de acceptare, depunand efort maxim pentru a intra in relatie. Este foarte bun ascultator si sfatuitor. Este gata oricand sa ajute persoana care se afla in situatii dificile, atentia fiind centrata spre persoana. Prezinta tendinta spre evitarea conflictelor, avand o reactie moderata fata de evenimentele din jurul lor. 4)Stilul expresiv - implica o reactie puternica din partea managerului, un efort maximal pentru a se implica in orice actiune, actionand de multe ori impulsiv. Managerul care adopta acest stil de comunicare prezinta o preocupare minima spre rutina si conformitate. Actiunile sale sunt indreptate mai pregnant spre viitor decat spre prezent. Are nevoie permanenta de stimulare si interactiune pentru a actiona eficient. Aceste stiluri de comunicare interumana sunt forme si modele prin care se realizeaza interrelatia unui manager cu alte persoane sau chiar cu un grup de persoane. Nu exista stiluri de comunicare bine delimitate si persistente. Majoritatea oamenilor pot sa-si mascheze comportamentul adevarat. Acest fapt dovedeste ca daca structura de baza nu se poate modifica, in schimb se poate invata un stil sau altul de comunicatie, managerul trebuind sa cunoasca si sa stie cum sa evalueze si sa determine cerintele, criteriile existente.

87