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A Sexualidade e a Leso Vertebro-Medular

A Sexualidade e a Leso Vertebro-Medular

Sexuality and Spinal Cord Injury
Autores:
Machado Vaz I1, Mira Coelho M2

Instituio:
1

Interno Formao Especfica de Medicina Fsica e de Reabilitao, Hospital S. Joo, E.P.E.

2

Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Fsica e de Reabilitao, Hospital de Braga.

Correspondncia:
Ins Machado Vaz - Rua do Passeio Alegre, 1006 3; 4150-574, Porto. E-mail: inessgmv@gmail.com

RESUMO
A sexualidade uma integrao de aspectos fsicos, emocionais, intelectuais e sociais, sendo actualmente concebida como parte integrante do comportamento de todo o ser humano, muito mais do que um factor estritamente biolgico. A leso vertebro-medular (LVM) afecta toda a vida de um indivduo, incluindo a sua sexualidade. Este aspecto, apesar de ser frequentemente relegado para segundo plano pela comunidade mdica, considerado prioritrio em termos de recuperao funcional para os doentes paraplgicos, sendo que, para os doentes tetraplgicos apenas ultrapassado pela recuperao da funo dos membros superiores. As autoras orientaram a abordagem deste tema em trs vertentes: a descrio dos mecanismos neurofisiolgicos envolvidos na resposta sexual e a forma como esto alterados nos lesionados vertebromedulares, os mtodos de avaliao da resposta sexual e a reabilitao sexual. Palavras-chave: Sexualidade, Leso Vertebro-Medular, Reabilitao

ABSTRACT
factor. The spinal cord injury (SCI) affects the life of an individual - including his sexuality. Although it is often overshadowed by the medical community, this aspect is prioritised by patients with paraplegia in Sexuality is an integration of physical, emotional, intellectual and social aspects, and is currently perceived as forming part of the behavior of every human being - and much more than a purely biological

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terms of functional recovery but, for quadriplegic patients, it is only overcome by the recovery of upper limb function. The authors have split their approach to this subject matter into three sections: a description of the neurophysiological mechanisms involved in the sexual response and how these change for vertebral marrow injured patients, methods for the assessment of sexual response and sexual rehabilitation. Key-words: Sexuality; Spinal Cord Injury; Rehabilitation

Introduo:
O termo sexualidade definido pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2002, como um aspecto central do ser humano ao longo da vida, englobando o sexo, identificao do gnero e seu papel, orientao sexual, erotismo, prazer, intimidade e reproduo. Assim, actualmente a sexualidade entendida como parte integrante do comportamento de todo o ser humano, ultrapassando o sentido estritamente biolgico, experimentando e expressando pensamentos, fantasias, desejos, crenas, atitudes, valores, comportamentos, prticas e relacionamentos. Embora a sexualidade deva incluir todos estes aspectos, nem todos eles podem ser vivenciados, atendendo influncia e interaco dos factores biolgicos, psicolgicos, sociais, econmicos, polticos, culturais, tnicos, legais, histricos, religiosos e espirituais1,2. por Um estudo desenvolvido na Califrnia, Anderson (2004), cujo objectivo era

com impacto importante na vida do indivduo, e exigindo, consequentemente uma reformulao das relaes interpessoais, em particular com o cnjuge4. O desejo sexual frequentemente auto-percepcionado como tendo diminudo aps a leso, sendo negativamente condicionado por vrios factores. 2,4,5. Importa salientar que o que leva um doente com LVM a procurar actividade sexual o desejo de intimidade e prazer, e no a reproduo6. O desejo pode estar reduzido pela diminuio da auto-estima, pela inverso dos papis nas relaes pessoais, pela diminuio da autonomia, sendo frequente a dependncia de terceiros, pela presso da performance, pela limitao funcional, pelas deformidades fsicas, pelo medo de reaces adversas, como espasmos, dor, descontrolo dos esfncteres e disreflexia autonmica2,4-9. Mesmo em fase aguda, importante mostrar ao doente que possvel vir a ter uma vida sexual satisfatria, que a LVM no impeditiva da reproduo, e deixar a porta aberta para uma discusso futura mais detalhada5. Cabe ao mdico fisiatra abordar este tema ao longo de todo o processo de reabilitao, sempre que para isso for solicitado. Para melhor compreender as consequncias da LVM sobre a funo sexual, os autores passam a descrever os mecanismos envolvidos na resposta sexual, e a forma como esto alterados nestes doentes.

determinar quais as reas de recuperao funcional mais importantes para a comunidade de lesionados vertebro-medulares, demonstrou que a funo sexual era a prioridade para os doentes paraplgicos, e a segunda mais importante para os doentes tetraplgicos, ultrapassada nestes ltimos apenas pela recuperao da funo dos membros superiores3. A LVM pode afectar a vida sexual do indivduo atravs de vrios aspectos nomeadamente: limitao da mobilidade, espasticidade, alteraes sensitivas ou da funo excretora, todas elas
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Mecanismos Neurofisiolgicos que Medeiam a Resposta Sexual: Numa tentativa de esquematizar a resposta sexual e para a melhor compreender, surgiram vrios modelos tericos. Masters e Johnson apresentam o modelo de resposta sexual globalmente aceite nomeadamente: excitao, planalto, orgasmo e resoluo (tabela 1)
5,10-12

mucosa da rea genital, e mediada pelo sistema nervoso parassimptico, localizado na medula sagrada (S2-S4, ncleo intermdio-lateral)1,11,12. A ereco psicognica, despertada pela estimulao psquica (visual, auditiva, olfactiva, bem como sonhos, memrias e fantasias), est dependente dos estmulos corticais e do centro simptico, na medula dorso-lombar (D11-L2)1,11,12. As estruturas vasculares penianas so inervadas pelo sistema parassimptico, considerado a via pr-erctil. A contraco dos msculos estriados bulbocavernoso e isquiocavernoso so da responsabilidade do sistema motor somtico (S2-S4, ncleo de Onuf), que tambm contribui para a funo erctil 13. Quando o arco reflexo (S2-S4) est preservado, como acontece nas leses medulares acima dos centros sagrados (leso superior a D11), a ereco reflexa possvel, desde que a medula sagrada se encontre intacta 1,5,11,12,14. Quando o nvel de leso inferior a L1-L2, e h leso da medula

. As crticas a este modelo

assentam na separao desnecessria entre a fase de planalto e o orgasmo, e no facto de no considerar os factores associados ao desejo subjectivo e a sua mediao neurolgica . Em alternativa a este
6

modelo, surge o modelo de Kaplan, que apresenta trs fases: desejo (predisposio, sob controlo neurofisiolgico central), excitao (caracterizada por vasocongesto genital) e orgasmo (contraces musculares plvicas reflexas) .
11

No homem existem dois tipos de ereco:

reflexa e psicognica. A ereco reflexa induzida pela estimulao cutnea ou da membrana

Tabela 1 - Modelo de Resposta Sexual de Masters e Johnson

Fase Excitao

Homem - vasocongesto peniana

Mulher - lubrificao vaginal e vasocongesto do clitris - vasodilatao de 1/3 externo da vagina - secrees mucosas glandulas de Bartolin - volume mamrio, ereco mamilos - frequncia cardaca e respiratria

Planalto

- vasocongesto peniana e testicular - frequncia cardaca e respiratria - emisso: movimentos peristlticos das vias deferentes, vesiculas seminais e prostata, acumulao de secrees na uretra posterior - ejaculao: contraces clnicas dos msculos bulboesponjoso e isquiocavernoso, encerramento do colo vesical e abertura do esfincter externo, frequncia cardaca e respiratria - rigidez e tumescncia do pnis

Orgasmo

- Contraces rtmicas do tero e trompas, do 1/3 externo da vagina e do esfncter anal

Resoluo

- gradual da vasocongesto vaginal e do clitoris

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Tabela 2 - Funo sexual esperada para cada nvel de leso:

Nvel de Leso Acima de D11 D11-L1 Abaixo de L1

Homem Ereco Reflexa Mista, varivel Mista, varivel Ejaculao Possvel Impossvel Precoce

Mulher Lubrificao vaginal Reflexa Mista, varivel Mista, varivel

sagrada, a ereco psicognica hipoteticamente possvel, embora se verifique apenas um aumento da tumescncia e do comprimento do pnis sem existir uma rigidez suficiente para que possa ocorrer a penetrao 1,5,11,12,14. A ereco mista vivel nas leses situadas entre L2-S2, podendo no entanto existir uma grande variao individual quanto durao e rigidez da resposta erctil, geralmente de baixa qualidade 1,5,11,12,14. Relativamente s ereces reflexas, de realar o facto de que estas por si s no asseguram um coito eficaz, ocorrendo em contexto de hipertonia espstica, mediante estmulos abaixo do nvel de leso, sem sensao para o doente, sendo de curta durao1. A ejaculao depende de um processo
12

Nas leses at D11, a ejaculao

possvel, nas leses entre D11-L1, a ejaculao impossvel, e nas leses abaixo de L1 a ejaculao precoce, quando a medula sagrada no se encontra afectada, e em forma de baba quando esta se apresenta lesionada1,5,12. Em geral, pensa-se que a maioria dos homens com LVM so incapazes de ejacular, mas possvel que muitos deles tenham ejaculao retrgrada, ou por ausncia de relaxamento do esfncter externo (inervao parassimptica), ou por ausncia de encerramento do colo vesical (inervao simptica). Apesar da ejaculao retrgrada no apresentar riscos para o doente, o contacto com a urina tem um efeito adverso na mobilidade dos espermatozides5 (tabela 2). Nas mulheres sem leso neurolgica, a aco sinrgica das vias psicognica (inervao simptica) e reflexa (inervao parassimptica) resulta na lubrificao vaginal durante a fase de excitao7. A lubrificao vaginal na mulher obedece s mesmas regras que a ereco masculina (tabela 2). Na mulher com LVM, a resposta sexual pode ser incompleta, mas geralmente a resposta cardiovascular, e as restantes alteraes caractersticas que ocorrem acima do nvel da leso esto preservadas5,15. Em mulheres com leso completa do neurnio motor superior a vasocongesto vaginal psicognica impossvel, mas a reflexa est geralmente presente. Mulheres

neurolgico mais complexo, e mais profundamente afectado pela LVM . Para ocorrer a ejaculao de forma funcional, necessria a preservao dos segmentos dorso-lombares D11-L2 e dos segmentos sagrados S2-S4, assim como as suas aferncias e eferncias
1,10

. O ncleo dorso-

lombar simptico recebe aferncias facilitadoras da ejaculao do crebro e dos rgos genitais, responsvel pela emisso de smen das vias deferentes e vesculas seminais para a uretra posterior, e pelo encerramento do colo vesical, que previne a ejaculao retrgrada13. A ejaculao propriamente dita promovida pela contraco rtmica dos msculos estriados do pavimento plvico (inervao somtica, ncleo de Onuf S2S4)10,13,14.
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com leso completa ou incompleta podem ter percepo de excitao, mas apenas aquelas com leso incompleta apresentam foi vasocongesto
5,15

Fertilidade/ Reproduo Para a maioria dos homens com LVM, a disfuno erctil e a ejaculao e/ou pior qualidade do esperma torna virtualmente impossvel a reproduo atravs da relao sexual5,8,12,16. Seja qual for o mtodo de recolha, o esperma dos doentes com LVM tem pior mobilidade e viabilidade que o dos homens sem leso neurolgica8,14,16. Estas alteraes no parecem estar associadas a factores externos, tais como a elevao da temperatura dos testculos, frequncia da ejaculao ou plano de evacuao vesical, nem mesmo com o nvel e grau de leso, mas sim dependentes de caractersticas do plasma seminal14. Admite-se que a infeco/inflamao crnica da via espermtica, to frequente nestes doentes, possa ser um dos factores causais mais importantes. Paralelamente descobriu-se que o plasma seminal de homens com LVM contribui para a diminuio da motilidade dos espermatozides de homens sem LVM11,12. Assim advinha-se que as ms caractersticas do esperma dos doentes com LVM so provavelmente tambm secundrias a distrbios do sistema nervoso autnomo14. Ao contrrio dos homens, as mulheres com LVM mantm capacidade de engravidar. Aps um perodo de amenorreia ps-lesional que pode ir at 4-5 meses, estas podem engravidar com quase tanto sucesso como a populao geral5,12,14. A discusso dos mtodos contraceptivos mais indicados sai do mbito deste trabalho, de qualquer modo importa salientar que os anticontraceptivos orais esto associados a risco de fenmenos trombticos (mais frequentes neste tipo de doentes), o diafragma no opo quando a sensibilidade e a destreza manual no esto preservadas, e a utilizao de DIU acarreta risco de doena inflamatria plvica12. A gravidez de uma mulher com LVM deve ser submetida a vigilncia apertada porque alguns sintomas podem ser mascarados pela diminuio da sensibilidade, algumas complicaes associadas

em resposta a estimulao audiovisual ambiente laboratorial possvel

. Em

detectar

sensibilidade profunda por estimulao vaginal e do colo do tero em mulheres com LVM completa do neurnio motor superior, pelo que, foi proposta como explicao, uma via alternativa de aferncia directa atravs do nervo vago5,7. A referncia ao orgasmo surge geralmente associada ejaculao como eventos idnticos, mas o primeiro um evento cognitivo e a ejaculao uma ocorrncia fsica. Assim, apesar de geralmente o orgasmo ser experienciado em simultneo com a ejaculao, pode ocorrer mesmo na ausncia de qualquer funo motora ou sensitiva nos rgos genitais, porque uma experincia psicolgica que depende da integridade dos centros sexuais a nvel cerebral . Estando a sensibilidade na rea genital
1

perdida, a possibilidade de atingir o orgasmo mediante a estimulao sexual directa dos rgos genitais encontra-se comprometida, sobretudo nas leses completas, no entanto, a sensibilidade acima do nvel da leso pode estar aumentada e tornar-se importante zona ergena .
1

Resumindo, a resposta sexual aps LVM

est directamente relacionada com o nvel e extenso da leso. A capacidade erctil maior nas leses dos neurnios motores superiores do que nos neurnios motores inferiores e, maior nas leses incompletas que nas leses completas. J a capacidade para a ejaculao maior nas leses do neurnio motor inferior do que nas do neurnio motor superior, e nas leses incompletas comparativamente s leses completas .
1

Importa salientar que um indivduo pode

ter um potencial neurolgico mnimo e ser capaz de ter uma actividade sexual quase normal, contudo, outro indivduo com uma leso neurolgica menos acentuada, pode ser considerado sexualmente como se tivesse uma leso completa.

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LVM podem ser mais frequentes, tais como, disfuno vesical, infeco urinria, obstipao, lceras de presso, dispneia, disreflexia autonmica ou trombose venosa profunda, e as mulheres com LVM tm risco aumentado de parto pr-termo e de recm-nascidos com baixo peso Avaliao da resposta sexual Para avaliar a resposta sexual dos lesionados vertebro-medulares pode recorrer-se a exame fsico (avaliao de sensibilidade superficial, avaliao de arco reflexo) e alguns exames diagnsticos directos (anlise da sensibilidade genital (GSA Genito Sensory Analiser), rigidometria peniana e fotopletismografia vaginal, ou a questionrios de auto-avaliao (como o International Index of Erectile Function e o Female Sexual Function Index) .
16 5,14

mais sensvel e mais fidedigno da lubrificao vaginal durante a fase de excitao). Este mtodo de avaliao tem como limitao o facto de ser caro e de a avaliao ser em ambiente laboratorial16. Para caracterizar a disfuno erctil, a avaliao nocturna da tumescncia e rigidez peniana segura, eficaz e fivel. H trs mtodos diferentes, o postage stamp test, que consiste na aplicao de trs a cinco anis de papel de diferentes dimetros na base do pnis, que sucessivamente devem romper com a ereco. Este mtodo fornece informao de uma presumvel ereco, mas no avalia o nmero de ereces por noite, nem o grau de rigidez. O segundo mtodo permite a avaliao contnua da tumescncia e rigidez penianas nocturnas utilizando um aparelho especfico, o rigidmetro, que monitoriza o dimetro e a rigidez das ereces espontneas nocturnas na base e na extremidade do pnis, e que pode ser realizado no domiclio16. O terceiro mtodo consiste na medio da tumescncia e da rigidez penianas, tambm com o rigidmetro, aps induo de uma ereco atravs da injeco vasoactiva intracavernosa de 5-10 g de alprostadil. Ao contrrio da avaliao nocturna, que estuda a resposta estimulao hipotalmica gerada durante o sono, que depende do estado da via nervosa medular e perifrica, a rigidometria com injeco vasoactiva tem o interesse de avaliar a capacidade de resposta hemodinmica do prprio pnis, independentemente do estado da via nervosa. dirigidos Os a questionrios doentes com de auto-avaliao (Emotional LVM

A preservao da sensibilidade superficial

nos dermatomos D11-L2 est directamente relacionada com a lubrificao/ereco psicognica7. J a integridade dos reflexos bulbocavernoso e anal permite classificar a leso do ncleo sagrado como afectando o neurnio motor superior ou o neurnio motor inferior, estando directamente relacionada com a preservao da lubrificao/ereco reflexa. Quando a resposta motora negativa significa que a actividade reflexa do centro sagrado (S2-S4) no est ntegra, sendo a leso do tipo neurnio motor inferior, associada a lubrificao/ereco reflexa impossvel
1,7,12,16

Fotopletismografia vaginal consiste na

utilizao de um dispositivo intravaginal que emite radiao infra-vermelha projectando-a nas paredes da vagina, e medindo a proporo que reflectida. A quantidade de radiao reflectida tem relao directa com a vasodilatao local. Pode medir-se o sinal directo, que d uma informao quantitativa do volume de sangue total na parede vaginal, e o sinal alternado, que reflecte as variaes de presso arterial nos vasos da parede vaginal (este ltimo

Quality of the Relationship Scale, Sexual Activity and Satisfaction Scale, Sexual Attitude and Information Questionnaire, Sexual Interest and Satisfaction Scale) apresentam vrias limitaes, nomeadamente, so pouco utilizados pelo que h escassos estudos publicados, do informao limitada, no esto dirigidos para as verdadeiras preocupaes destes doentes e esto desenhados

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para avaliar a relao do doente com o parceiro (no se adequando a doentes sem parceiro) . Os
4

transmitindo-lhe confiana e segurana. No nvel seguinte conveniente ser capaz de proporcionar informao detalhada em resposta s suas dvidas, relativamente s suas verdadeiras limitaes e potencialidades. No terceiro nvel devem ser proporcionadas sugestes especficas, orientaes de mudana comportamental e possibilidades para desempenho do acto sexual. Para o ltimo nvel necessria a interveno de terapeutas sexuais, especializados em leso do foro neurolgico2. Qualquer profissional de sade que contacte com doentes com LVM deve ser capaz de actuar pelo menos nos 2 primeiros nveis. Nesse sentido, e numa tentativa de esquematizar a interveno mdica na reabilitao sexual, os autores dividem-na em trs linhas de actuao: medidas gerais, medidas de actuao na disfuno da fase excitatria e medidas de promoo da fertilidade/reproduo. O principal objectivo da reabilitao sexual redefinir a sexualidade, prioritariamente atravs da mudana de atitudes. So vrios princpios bsicos: a responsabilizao mtua, a informao e educao, a eliminao da ansiedade no desempenho, principalmente no que respeita capacidade de agradar /ao parceira/o, o aumento da comunicao e da eficcia tcnica do casal e a promoo de mudanas ao nvel das atitudes, comportamentos, papel sexual e estilo de vida1,8. Depois da leso vertebro-medular, a natureza da actividade sexual alterada - beijos, abraos e carcias adquirem maior importncia8,11. A base psicolgica da relao mais importante para a satisfao sexual do que os limites fsicos da actividade sexual. Viver com um parceiro estvel aumenta a satisfao sexual8. Outros factores fsicos associados LVM como incontinncia urinria, incontinncia de fezes, espasticidade, dor e disreflexia autonmica, podem comprometer a vida social e a actividade sexual7,8. De modo a evitar acidentes, pode aconselhar-se

questionrios mais frequentemente utilizados em estudos com doentes com LVM so o International Index of Erectile Function (IIEF) e o Female Sexual Function Index (FSFI), mas nenhum deles est validado especificamente para este grupo de doentes .
9

O FSFI um questionrio de 19 perguntas

sobre a actividade sexual da mulher nas ltimas 4 semanas, avaliando seis domnios: desejo, percepo de excitao, lubrificao, orgasmo, satisfao sexual e dor. Ainda no h artigos publicados com a utilizao desta escala na populao com LVM. Um dos potenciais problemas o facto de se referir ao ltimo ms, e para as mulheres com LVM, a actividade sexual geralmente menos frequente .
16

O IIEF um questionrio multidimensional,

validado em 32 lnguas (entre os quais o portugus) que avalia, em 10-15 minutos, cinco domnios: funo erctil, orgasmo, desejo sexual, satisfao com a relao sexual, e satisfao sexual no global. Existe uma verso reduzida com cinco perguntas que avalia apenas a funo erctil .
16

Reabilitao Sexual em LVM A reabilitao de um indivduo com LVM um processo muito complexo, multidimensional e prolongado, devendo a rea da sexualidade ser componente essencial deste processo. O modelo PLISSIT (Permission, Limited Specific Suggestions, Intensive Information,

Therapy) surge na tentativa de organizar e sistematizar o acompanhamento dos doentes na reabilitao sexual. Este modelo psicoteraputico compreende 4 nveis de actuao: permisso, informao limitada, sugestes especficas e terapia intensiva. No primeiro nvel, o ponto fulcral demonstrar aos doentes que se compreendem e aceitam as suas limitaes de ordem sexual,

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Figura 1 - Nveis de actuao na reabilitao sexual

a restrio de lquidos e o esvaziamento vesical prvio actividade sexual, que tambm deve ser coordenada de modo a no interferir com o treino intestinal . A actividade sexual pode despertar um
7

alteraes

vasomotoras

(cefaleias,

flushing),

dispepsia e alteraes oculares. Est contraindicada a utilizao em simultneo com os nitratos (pelo que em caso de disreflexia autonmica deve optar-se pela nifedipina nestes doentes)5,12. Alguns autores defendem que os inibidores da 5PDE tambm podem ser utilizados para melhorar a fase de excitao na mulher12. erctil. A injeco intracavernosa de frmacos Vrios frmacos esto disponveis: papaverina, vasoactivos tambm tem sido utilizada na disfuno fenoxibenzamina, fentolamina,

aumento da espasticidade, pelo que o doente deve conhecer posturas anti-espsticas em tripla flexo. Doentes com leses superiores a D6 tm risco de disreflexia autonmica associada actividade sexual, pelo que devem ser medicados com nifedipina profilaticamente e tanto o doente como o seu parceiro devem estar informados de como actuar .
5,7

Dentro das medidas de actuao na

alprostadil (prostaglandina E1 sinttica). No parece haver diferena significativa de eficcia entre eles. O alprostadil o mais utilizado pois a sua semi-vida mais curta, est associada a menos dor local, menor risco de fibrose e de priapismo, sendo geralmente a substncia preferida pelos doentes17. Esta tcnica apresenta como efeitos laterais: disestesias, priapismo, fibrose intracavernosa e convulses. De salientar que a resposta a estes frmacos mais intensa nos homens com LVM do que nos saudveis, pelo que a dose deve ser ajustada5,12,17,18. Doentes

disfuno da fase excitatria masculina, contamse as seguintes: medicao oral, medicao intrauretral, injeco intracavernosa, bomba de vcuo e anel de constrio, prtese peniana, e lubrificantes vaginais (para o sexo feminino). Os inibidores da 5PDE (5-fosfodiesterase), como o sildenafil, o vardenafil ou o tadalafil, potenciam o efeito do xido ntrico (ON), promovendo o relaxamento do msculo liso cavernoso. Apresentam como efeitos adversos:

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com leso do motoneurnio inferior tendem a no responder aos inibidores da 5PDE, mas respondem a injeco intracavernosa17. As bombas de vcuo, manuais ou elctricas, produzem presso negativa que causa ingurgitamento dos corpos cavernosos. A ereco mantida por um anel constritor colocado na base do pnis, que tambm pode ser utilizado de forma isolada nos doentes capazes de provocar ereco reflexa. Apesar de ser um mtodo pouco invasivo, a adeso dos doentes no muita por motivos essencialmente estticos. A ereco deve ser mantida por perodos de tempo inferior a 30 minutos, porque ereces mais prolongadas esto associadas ao risco de priapismo, estando este procedimento contra-indicado em doentes hipocoagulados
5,12,17

vertebro-medulares com anejaculao, a vibroestimulao5,12,14,16,20. Para a vibro-estimulao funcionar necessrio que o arco reflexo da ejaculao esteja completo, estando preservada a transmisso de aferncias do pnis para coluna sagrada e dorsolombar, e de estmulos eferentes destes segmentos para as vias deferentes, vesculas seminais, prstata, colo vesical e msculos do pavimento plvico5,16. O doente com leso recente (menos de 18 meses) pode no responder por ainda estar em choque medular. O procedimento pode ser realizado em meio hospitalar ou no domiclio, proporcionando no segundo caso, maior liberdade e preservao da intimidade do doente. Nos doentes com leses de nvel superior a D6, deve ser administrada profilaticamente, nifedipina sublingual, 10 a 40mg, 15 minutos antes, de modo a evitar disreflexia autonmica5,16,20. Os parmetros da vibro-estimulao so os seguintes: amplitude 2,5mm e frequncia 100Hz. Podem fazer-se at 3 ciclos de 5 minutos de estimulao intercalados com 1-2 minutos de repouso, suspendendo no caso de ejaculao antergrada, disreflexia autonmica ou leso cutnea local5,12,16,20. Quando no resulta pode associar-se outro vibrador para estimulao abdominal, ou a administrao prvia de inibidores da 5PDE 16. A falha do mtodo declara-se quando se realizam dois ensaios sem resultados, separados por pelo menos uma semana16. Apontam-se como contra-indicaes relativas a esta tcnica inflamao local, patologia cardaca ou hipertenso arterial no tratada, e prtese peniana16. A electro-ejaculao deve ser realizada por um profissional treinado, e em meio hospitalar. O doente posicionado em decbito lateral, colocada uma sonda rectal que ir estimular a prstata a as vesculas seminais5,16. Se o nvel da leso superior a D6 deve administrar-se profilaticamente nifedipina sublingual 15 minutos antes, para evitar episdio de disreflexia autonmica5. Se as vias

A prtese peniana utilizada apenas como

ltimo recurso, por ser o mtodo mais invasivo, e estar associado a complicaes potencialmente graves: eroso por falta de sensibilidade, ou infeco por aumento da susceptibilidade neste grupo de doentes. Em 25% dos casos necessria a remoo do dispositivo, o que demonstra a precariedade deste mtodo
5,12,19

A vibroestimulao dos rgos genitais

externos femininos pode provocar vasocongesto e lubrificao vaginal reflexas, desde que o reflexo sagrado esteja preservado9. Para compensar a falta de lubrificao vaginal pode recorrer-se a lubrificantes base de gua. Na maioria dos casos, para permitir a gravidez, necessria a recolha de esperma associada a outras tcnicas de reproduo medicamente assistida: inseminao intra-uterina, fecundao in vitro, transferncia intratubrica de gmetas e ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection)
5,12

A tcnica de recolha de esperma

menos invasiva, mais barata, que permite uma recolha de esperma em melhores condies, e por isso a primeira escolha para os lesionados

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sensitivas estiverem parcialmente ou totalmente preservadas, necessria anestesia geral para este procedimento . Como preparao deve realizar-se
16

Assim,

apesar

de

vrios

estudos

demonstrarem que a satisfao sexual um factor determinante na qualidade de vida, este aspecto frequentemente relegado para um plano secundrio, pelo que os autores consideram importante a sua abordagem sistematizada, protocolada e multidisciplinar (fisiatria, urologia, psiquiatria, sexologia e psicologia) neste grupo populacional.

um esvaziamento vesical, para que o esperma no entre em contacto com urina no caso de ejaculao retrgrada, e a bexiga pode ser instilada com 1040ml de soro rico em glucosaminas, para optimizar o ambiente vesical
16,20

. Deve tambm realizar-

se uma rectoscopia preparatria no sentido de avaliar a mucosa rectal, que no caso de apresentar sinais inflamatrios contra-indicao para o procedimento16. Os parmetros de estimulao so: padro de estimulao sinusoidal, voltagem entre 5-25v (com aumento progressivo de 1-5v conforme tolerncia), intensidade entre 100-600mA. So necessrias cerca de 10-20 estimulaes5,16. A avaliao final inclui um novo cateterismo vesical para recolha da fraco de ejaculao retrgrada, e uma nova rectoscopia para nova avaliao da mucosa16. A fraco de ejaculao retrgrada, alm de pior qualidade (esperma com menor mobilidade e viabilidade), exige mais tempo e custos superiores, tanto na recolha como na preparao do esperma (necessita de ser separado da urina por centrifugao)16.

Bibliografia
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Concluses
Dada a multiplicidade de aspectos envolvidos na sexualidade destes doentes (fsicos, emocionais, relaes interpessoais), sua natureza complexa e necessidade de preparao especfica para abordar com segurana esta temtica, esta geralmente no faz parte da rotina mdica. Muitas vezes no considerada como um aspecto relevante para a reabilitao funcional, sendo mesmo excluda das escalas de avaliao funcional. Alm disso associam-se as dificuldades em perceber o momento ideal do processo de reabilitao, no qual que os diferentes aspectos da sexualidade devem ser abordados.

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