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Infeces por helmintos e enteroprotozorios

Terezinha Marta P.P. Castieiras & Fernando S. V. Martins

As infeces por helmintos e enteroprotozorios esto entre os mais freqentes agravos
infecciosos do mundo. Estima-se que o nmero de infectados seja de aproximadamente 3,5
bilhes de pessoas, das quais 450 milhes, a maior parte crianas, estejam doentes. A cada
ano acontecem cerca de 65000 bitos decorrentes das infeces por ancilostomdeos, 60000
associados s infeces por Ascaris lumbricoides e 70000 em razo das formas invasivas de
infeco pela Entamoeba histolytica (WHO, 2000). No menos relevante a significativa
morbidade relacionada a estas infeces, freqentemente causadas por mltiplos parasitas
simultaneamente, por vezes associadas a estados carenciais e desnutrio grave, com
resultante sinergismo de agravos e conseqncias desastrosas para os indivduos
acometidos.

As enteroparasitoses podem afetar o equilbrio nutricional (interferindo na absoro de
nutrientes, induzindo sangramento intestinal, reduzindo a ingesta alimentar) e tambm
causar complicaes significativas (obstruo intestinal, prolapso retal, formao de
abcessos). No surpreende, portanto, que repercutam de forma negativa no crescimento e
desenvolvimento cognitivo da populao infantil, com grande impacto nas regies
scioeconomicamente menos favorecidas, especialmente quando se somam fome e
misria. So reconhecidamente fatores que contribuem para o baixo rendimento escolar
infanto-juvenil, inadequada produtividade no trabalho dos adultos e aumento de gastos com
assistncia mdica.

A prevalncia destas parasitoses, de uma forma geral, maior em regies menos
desenvolvidas. O crescimento acelerado dos centros urbanos, levando ao estabelecimento
de comunidades marginais com grandes aglomerados humanos, geralmente desprovidas de
infra-estrutura sanitria mnima, criam condies timas para transmisso de helmintos,
como A. lumbricoides e Trichuris trichiura e enteroprotozorios, como E. histolytica e
Giardia lamblia.

1. Classificao

Os helmintos (vermes) so animais metazorios (organismos pluricelulares), de vida livre
ou parasitas de plantas e animais, incluindo o homem. Compreendem trs ramos ou filos do
reino animal: os Platyhelminthes, vermes achatados, em forma de folha ou fita, com tubo
digestivo ausente ou rudimentar; os Nemathelminthes, vermes cilndricos, com tubo
digestivo completo, e os Annelida, que no so parasitas. O homem o hospedeiro
definitivo e especfico para vrias espcies de helmintos, possibilitando que estes se
desenvolvam, atinjam a maturidade e se instalem em localizaes anatmicas
caractersticas, comumente o intestino (tabela 1).
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Diversos protozorios (organismos unicelulares, filo Protozoa) so parasitas do trato
gastrointestinal do homem (enteroprotozorios): amebides como a Entamoeba histolytica
(sub-filo Sarcomastigophora, classe Sarcodina); flagelados, como a Giardia lamblia e
Dientamoeba fragilis (sub-filo Sarcomastigophora, classe Mastigophora) e at ciliados,
como o Balantidium coli (Tabela 2).

O advento da SIDA tornou importantes coccdios como a Isospora belli, Sarcocystis
hominis, e Cryptosporidium spp (sub-filo Apicomplexa, classe Sporozoa) e tambm
microspordeos (Filo Microspora). A partir de 1996, com a ocorrncia de vrios surtos
associados a gua e alimentos contaminados (EUA e Canad), as infeces causadas por
Ciclospora spp vm emergindo como significantes.

Tabela 1
Helmintos intestinais
Filo Espcies prevalentes
Platyhelminthes Hymenolepis nana
Taenia solium
Taenia saginata
Schistosoma mansoni*
Nemathelminthes Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Trichuris trichiura
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
* Localizao usual nas veias mesentricas

As infeces por enteroprotozorios so geralmente restritas ao tubo digestivo,
encontrando-se os parasitos no lmen ou aderidos superfcie mucosa. Por vezes, ocorre a
invaso da mucosa, com formao de ulceraes mltiplas, como observado na disenteria
causada pela Entamoeba histolytica, e mais raramente, pelo Balantidium coli. ainda
possvel a transposio da mucosa intestinal e a disseminao para outros rgos, como se
verifica na infeco pela E. histolytica (formao de abcessos viscerais), nas infeces pelo
Cryptosporidium spp (acometimento das vias biliares e pncreas) e nas infeces por
microspordeos (hepatite, colangite, nefrite, ceratoconjuntivite, encefalite).

Tabela 2
Enteroprotozorios
Subfilo Espcies reconhecidas como
patognicas
Sarcomastigophora

Ciliophora
Apicomplexa

Microsporida
Entamoeba histolytica
Dientamoeba fragilis
Giardia lamblia
Balantidium coli
Cryptosporidium spp
Isospora belli
Sarcocystis hominis
Clclospora cayatenensis
Enterocytozoan bieneusi
Encephalitozoan intestinalis

2. Conceito de bio e geo-helmintos

Bio-helmintos so aqueles cujo ciclo evolutivo exige habitualmente a participao
seqencial de um ou mais hospedeiros alm do homem. Geo-helmintos so aqueles cujo
ciclo evolutivo, em parte, pode ocorrer no solo (que a fonte de infeco, contendo larvas
infectantes ou ovos), prescindindo de outro hospedeiro alm do homem. Os
Nemathelminthes so, em geral, geo-helmintos, e os Platyhelminthes, bio-helmintos
(Tabela 3).

Tabela 3
Geo e Bio-helmintos
Geo-helmintos Bio-helmintos
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Necator americanus
Schistosoma mansoni
Taenia solium
Taenia saginata
Echinococcus granulosus
Fasciola hepatica
Hymenolepis nana

3. Ciclo

O ciclo de desenvolvimento bastante semelhante para os geo-helmintos (Tabela 4). O
hospedeiro que alberga as formas sexuadas adultas elimina os ovos com as fezes. Nestes
ovos desenvolvem-se as larvas, que aps um perodo varivel de tempo, tornam-se
infectantes.

A maturao das larvas at o estgio infectante pode ocorrer por completo no interior do
ovo. A larva permanece no interior do ovo (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis
e Trichuris trichiura), at que este seja ingerido e ocorra a sua destruio pelas secrees
digestivas do hospedeiro, ou pela ao de enzimas lticas do parasita. A infeco ocorre,
ento, pela ingesto do ovo. No caso do Enterobius vermicularis e do Trichuris trichiura
habitualmente no ocorre invaso da mucosa, e uma vez deixado o ovo, a larva desenvolve-
se at o estgio adulto sem deixar a luz intestinal (ciclo direto). No caso do Ascaris
lumbricoides, a larva, uma vez livre na luz do trato gastrointestinal, penetra ativamente
atravs da mucosa (do ceco), ganhando a circulao venosa, e encaminhado-se atravs dela
em direo aos pulmes (ciclo indireto ou pulmonar).

Em outras espcies (Necator americanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides
stercoralis), a maturao da larva at o estgio infectante continua aps sua liberao pela
ecloso espontnea do ovo. A capacidade de infectar s se estabelece algum tempo depois
da sada do ovo. As larvas, dotadas de movimento, penetram ativamente atravs da pele,
ganhando a circulao venosa, e encaminhando-se atravs dela para os pulmes.

O Strongyloides stercoralis tem desenvolvimento muito rpido, de modo que ainda no
lmen intestinal, larvas (rabditides) so liberadas dos ovos e eliminadas com as fezes.
Acresce ainda que, mesmo antes de serem eliminadas, parte destas larvas podem maturar e
adquirir capacidade infectante (filariides). H, assim, a possibilidade de reincio do ciclo
evolutivo no prprio hospedeiro (auto-infeco), com significativo aumento da sua carga
parasitria, mesmo sem reinfeco exgena. Em certas circunstncias, como no
comprometimento da resposta imunolgica do hospedeiro (neoplasias hematolgicas,
desnutrio grave, uso de imunossupressores), a auto-infeco pode se dar de forma
inteiramente descontrolada, com aumento considervel da carga parasitria e risco potencial
de disseminao anmala de larvas e infeco bacteriana associada (sepse e meningite por
bactrias gram-negativas entricas) com alta letalidade. As larvas do S. stercoralis podem
ainda realizar, no solo, um ciclo de vida livre, o que permite manter a espcie por um
determinado tempo, na ausncia do hospedeiro humano.

Nas infeces que envolvem penetrao tecidual, seja atravs da pele, seja atravs da
mucosa intestinal, ocorre um estgio de maturao preliminar nos pulmes. As larvas,
conduzidas at os pulmes pela corrente circulatria, so, aps esta maturao, deglutidas
com as secrees respiratrias, evoluindo, j na luz intestinal, at a forma adulta. Inicia-se,
ento a postura dos ovos, e completa-se o ciclo com a eliminao dos ovos ou, no caso do
Strongyloides stercoralis, das larvas com as fezes.

Tabela 4
Geo-helmintos: ciclo comparativo
Geo-helminto Forma
infeco
Penetrao
pele/mucos
a
Cicl
o
pul
m
Habitat do verme
adulto
Forma/
diagnstico
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Necator americanus
ovo
ovo
ovo
larva
larva
larva
mucosa
no h
no h
pele
pele
pele
sim
no
no
sim
sim
sim
Jejuno & leo
Ceco
Colo
Jejuno
Jejuno
Duodeno& jejuno
ovo
ovo
ovo
ovo
ovo
larva

No ciclo de desenvolvimento dos bio-helmintos (tabela 5), o homem alberga as formas
adultas no lmen intestinal (ou em veias mesentricas na esquistossomose) e elimina ovos
embrionados ou proglotes grvidas (no caso de Taenia spp), junto com as fezes. Nas
espcies de Taenia, os ovos ou as proglotes eliminadas, quando ingeridas pelos hospedeiros
intermedirios (boi para a T. saginata e porco para a T. solium) liberam as larvas no
intestino destes hospedeiros, que penetram pela parede indo alojar-se em vsceras e
musculatura esqueltica, onde se encistam, formando os cisticercos. O homem se infecta ao
ingerir carne contendo cisticercos viveis. Estes resistem a acidez gstrica e liberam larvas
no lmem intestinal, que a mesmo evoluem para vermes adultos. Cabe ressaltar que, a
ingesto acidental de ovos de T. solium pelo homem, semelhana do que ocorre no suno,
resulta na penetrao e disseminao do embrio, com formao de cisticercos em vsceras,
musculatura esqueltica e sistema nervoso central, levando a uma entidade clnica
inteiramente diferente da tenase, denominada cisticercose.

No ciclo do Schistosoma mansoni (espcie responsvel pela esquistossomose no Brasil), os
ovos embrionados eliminados pelo hospedeiro humano, eclodem na gua (lagoas, pequenos
crregos), liberando uma larva ciliada, o miracdio, que infecta o hospedeiro intermedirio,
planorbdeo (caramujo) do gnero Biomphalaria. Aps um perodo de 4 a 6 semanas, o
caramujo passa a eliminar as cercrias, larvas capazes de penetrar na pele humana ntegra.

O ciclo dos enteroprotozorios dos sub-filos Sarcomastigophora (Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia e Dientamoeba fragilis) e Ciliophora (Balantidium coli) simples e
compreende duas fases: trofozotas mveis, que proliferam na luz intestinal, onde se
dividem por fisso binria, e formas de resistncia, imveis e metabolicamente inativas, os
cistos, lanados ao exterior com as fezes e responsveis pela transmisso da infeco.
Tabela 5
Bio-helmintos: ciclo comparativo
Bio-helminto Forma de
Infeco
Penetrao Habitat
adulto
Forma de
diagnstico
Hospedeiro
intermedirio
Hymenolepis nana
Taenia solium
Taenia saginata
Schistosoma mansoni
ovo
cisticerco
cisticerco
cercria
no h
no h
no h
pele
leo
jejuno
jejuno
veias
ovo
proglote
proglote
ovo
no h
boi
porco
caramujo

O acometimento gastrointestinal pelos enteroprotozorios do sub-filo Apicomplexa, classe
Sporozoa (Isospora belli, Cryptosporidium spp. e Sarcocystis hominis) resulta de um ciclo
sexuado que se d no intestino, e que culmina na eliminao fecal de oocistos responsveis
pela transmisso, e de uma esquizogonia assexuada, que para os gneros Isospora e
Cryptosporidium se d tambm no intestino humano. No gnero Sarcocystis o ciclo
assexuado ocorre na musculatura esqueltica do porco (Sarcocystis suihominis) ou do boi
(Sarcocystis bovihominis). O gnero Sarcocystis exige, portanto, dois hospedeiros. O
homem pode, acidentalmente, albergar na sua musculatura as formas assexuadas de
diversas espcies de Sarcocystis.

Tabela 6
Enteroprotozorios: ciclo comparativo
Protozorios Forma
infectante
Invaso de mucosa
intestinal e disseminao
Forma de Diagnstico
(fezes)
Entamoeba histolytica
Dientamoeba fragilis
Giardia lamblia
Balantidium coli
Cryptosporidium spp
Isospora belli
Sarcocystis hominis
Ciclospora spp
Microsporidia
Cisto
Cisto
Cisto
Cisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Esporo
Sim
No
Sim(raro)
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Cisto/trofozota
Cisto/trofozota
Cisto/trofozota
Cisto/trofozota
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Esporo

4. Presuno do diagnstico

. Evidncias epidemiolgicas

A oportunidade de infeco por um ou vrios parasitas intestinais universal, devido a
grande disseminao destes agentes e a facilidade com que so transmitidos (ingesto de
gua e alimentos contaminados com cistos e ovos, penetrao de larvas pela pele e
mucosas). Dificilmente possvel incluir ou excluir a possibilidade de uma determinada
infeco em bases estritamente epidemiolgicas. Em determinadas circunstncias, contudo,
as evidncias epidemiolgicas permitem presumir, com elevado grau de certeza, o agente
etiolgico da infeco. Isto ocorre, em geral, quando a oportunidade de infeco
presumvel fora do contexto de exposio habitual do indivduo, como por exemplo na
infeco aguda pelo Schistosoma mansoni em viajantes que se expuseram ao contato com
gua (rios, lagoas) em reas de transmisso de esquistossomose.

. Evidncias clnicas

As infeces causadas por helmintos e enteroprotozorios so, na maioria das vezes,
assintomticas. Quando determinam alguma sintomatologia esta , geralmente, discreta e
inespecfica. Por esse motivo, no so causas habituais de procura de assistncia mdica e
de investigao diagnstica. Entretanto, independentemente da presena ou no de
manifestaes clnicas, devem ser sempre consideradas em diversas situaes. Em razo do
risco de conseqncias graves e at fatais, essas infeces devem ser sistematicamente
investigadas em pessoas imunodeficientes, em desnutridos e em gestantes. Quando
possvel prever a instalao de deficit imunitrio, como na introduo de drogas
imunossupressoras, constitui erro tcnico grosseiro no investigar ou tratar essa
possibilidade.

Quando a infeco produz sintomas, as manifestaes associadas ao acometimento
gastrointestinal so as mais comuns (dor abdominal de intensidade varivel, distenso,
diarria ou constipao, inapetncia, nuseas). As manifestaes, eventualmente presentes,
no permitem presumir os agentes etiolgicos, que no raramente esto associados. Neste
contexto, as parasitoses devem ser alvo conjunto de investigao ou teraputica.

A presena de manifestaes mais comumente associadas a determinado agente deve fazer
com que este seja includo entre as possibilidades diagnsticas, e jamais com que outras
etiologias sejam excludas. Os quadros de sub-ocluso em crianas devem ser sempre
investigados quanto possibilidade de ascaridase. As epigastralgias dos adultos devem
levar a excluso do diagnstico da estrongiloidase e ancilostomase, antes da realizao de
exames mais caros e invasivos, ou da instituio de tratamento anticido. O prurido anal ou
vaginal torna obrigatria a investigao de enterobase. A investigao da diarria dos
viajantes, doena que atinge 30 a 50% das pessoas que viajam, e que pode estar associada
clica abdominal, enjo, febre e prostrao, deve sempre considerar a infeco por
enteroprotozorios (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp e
Cyclospora spp) e helmintos (Strongyloides stercoralis, mais freqentemente). A
investigao de causas de hemorragia digestiva alta deve sempre incluir a possibilidade de
esquistossomose mansnica.

Nas sndromes disabsortivas, especialmente nas crianas, essencial que se considere a
possibilidade de giardase. Nas infeces macias por Giardia lamblia, o acoplamento de
trofozotas s vilosidades intestinais, pode levar desestruturao epitelial, com perda de
superfcie til, e conseqente interferncia na absoro de nutrientes. Convm ainda,
mesmo em situaes no to crticas, considerar esta infeco, como fator coadjuvante de
perda de peso e retardo de crescimento.

Nos quadros agudos ou subagudos de disenteria, deve ser considerada a hiptese de
amebase. Os trofozotas da Entamoeba histolytica multiplicam-se na luz do intestino, na
dependncia de tenso baixa de oxignio e da presena de bactrias que forneam fatores
de crescimento. Estas condies existem no intestino grosso, especialmente no ceco.
Eventualmente invadem a mucosa, por meios mecnicos e lticos, uma vez que so capazes
de lisar clulas por simples contato, inclusive neutrfilos, o que explica o resultado
negativo da pesquisa de leuccitos fecais, a despeito de tratar-se de uma enterite invasiva.
Nos casos suspeitos de retocolite ulcerativa, a amebase dever ser obrigatoriamente
excluda como causa primria da colite ou como infeco associada. A teraputica da
retocolite ulcerativa, freqentemente inclui corticides, o que poder agravar o
acometimento amebiano, com risco de megaclon txico e perfurao intestinal.

A etiologia amebiana deve ser sempre considerada na investigao dos abcessos hepticos,
que em geral se manifestam de forma aguda ou insidiosa, com dor em hipocndrio direito,
febre e perda de peso progressiva, associados ou no a diarria e hepatomegalia. Na doena
invasiva pela Entamoeba histolytica, os trofozotas podem ser levados pela corrente
circulatria para o fgado e, mais raramente, talvez por contigidade, para os pulmes,
pericrdio, pele, rgos genitais e sistema nervoso central. Nos tecidos provocam
liquefao focal (necrose amebiana).

Na investigao das diarrias persistentes em pacientes infectados pelo HIV importante
que, alm das causas comuns, sejam includos agentes infecciosos menos usuais, como os
protozorios Cryptosporidium spp, Isospora belli, Ciclospora spp, e espcies da ordem
Microsporida.

A neurocisticercose deve ser includa na investigao de quadros de hidrocefalia e de
epilepsia em adultos. A ocorrncia de meningite causada por gram-negativos entricos fora
do perodo neonatal, torna mandatrio considerar a possibilidade de infeco disseminada
por Strongyloides stercoralis, como facilitadora da superinfeco bacteriana em indivduo
com possvel comprometimento (evidente ou no) da resposta imunolgica. Curiosamente,
a despeito de todo o distrbio que a infeco pelo HIV promove na resposta imunolgica
celular, o mecanismo especfico de defesa para a disseminao do Strongyloides parece ser
preservado.

A passagem de larvas pelo pulmo (ciclo pulmonar), que freqentemente assintomtica,
pode produzir em alguns indivduos uma pneumonite de hipersensibilidade, que manifesta-
se geralmente com tosse irritativa, dispnia, broncoespasmo, infiltrados pulmonares
migratrios (achado radiolgico) e eosinofilia. Este quadro conhecido como sndrome de
Lefler e a intensidade dos sintomas varivel, tendendo a ser mais exuberante nos primo-
infectados com altas cargas parasitrias. Na sndrome de Lefler, eventualmente pode
ocorrer insuficincia respiratria.

. Evidncias laboratoriais

As infeces por helmintos devem ser consideradas na presena de eosinofilia,
independentemente da ocorrncia ou no de manifestaes clnicas. O achado de
eosinofilia, que reflete resposta do sistema imunolgico a estmulos parasitrios,
geralmente observada em associao com a migrao de larvas pelos tecidos. Desta forma,
a deteco de eosinofilia deve implicar na investigao das infeces por helmintos, cujas
larvas durante o ciclo de desenvolvimento migram pelos tecidos do hospedeiro. Contagens
particularmente elevadas de eosinfilos so observadas durante a passagem pulmonar de
larvas em indivduos hiperinfectados por Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides e
na primo-infeco por Schistosoma mansoni.

A deteco de anemia de padro ferroprivo em crianas, adolescentes e adultos,
independentemente da presena de sintomas, sugere a possibilidade de infeco por
ancilostomdeos. Observa-se, com freqncia, uma tendncia ao agravamento insidioso da
anemia a medida que a idade da pessoa evolui, o que pode tornar-se particularmente
importante em gestantes e contribuir de forma significativa para a morbidade materno-fetal.
5. Confirmao do diagnstico

Como regra geral, vlida para qualquer mtodo complementar, nenhum exame deve ser
solicitado sem um objetivo definido. Cabe lembrar ainda que o manuseio de material de
origem humana implica na adoo de cuidados para evitar a transmisso de infeces,
independente do diagnstico ou condio do paciente.

sempre desejvel, quando se investiga a causa de um processo infeccioso, viabilizar a
demonstrao da presena do agente, preferencialmente por mtodos de fcil execuo,
baixo custo e rpidos. No surpreende, portanto, que ainda hoje, com todos os avanos em
recursos diagnsticos, a utilizao do exame microscpico para pesquisa de ovos, larvas,
cistos e trofozotas em amostras fecais (EPF) ainda seja considerada a metodologia padro
para a confirmao diagnstica da maioria das helmintases e enteroprotozooses.

Para assegurar um alto rendimento do EPF imprescindvel que tanto o mdico que
solicita, quanto o tcnico de laboratrio que realiza o exame, tenham conhecimento
adequado do ciclo de desenvolvimento dos parasitas intestinais e da distribuio geogrfica
destes e que a partir dos agentes presumidos, a amostra fecal seja submetida ao mtodo de
maior sensibilidade para detectar os agentes suspeitos. Embora, ocasionalmente, qualquer
helmintase (ou qualquer enteroprotozoose) possa ser diagnosticada por qualquer mtodo
(at pelo exame direto), necessrio solicitar exames confirmatrios adequadamente, para
obter o mximo de sensibilidade.

Mais recentemente, o desenvolvimento de recursos imunobiolgicos (deteco de antgenos
e anticorpos por imunoensaio, imunofluorescncia, PCR) aplicveis s parasitoses, tem
possibilitado a melhoria da capacidade diagnstica, especialmente para aqueles agentes de
mais difcil diagnstico pelo EPF convencional e nas formas invasivas das parasitoses.
Alm disso, tcnicas de isolamento em cultivo (Entamoeba histolytica, Strongyloide
stercoralis) podem ser empregadas em situaes especiais.

. Aspecto macroscpico

Os pacientes, com alguma freqncia trazem ou descrevem o aspecto dos vermes. til,
portanto, poder reconhec-los. Os Ascaris lumbricoides so cilndricos, esbranquiados,
medem de 15 a 45 cm. O tamanho, entretanto, varia inversamente com a carga parasitria,
sendo tanto menor aquele quanto mais intensa esta ltima. Os vermes eliminados mortos
podem apresentar-se de tonalidade marrom por estarem corados pela bile. Os proglotes de
Taenia saginata so dotados de movimento e podem eliminar-se ativamente pela abertura
anal. O paciente os encontra as vezes mortos e ressecados, assemelhados a um pedao de
talharim seco, em meio as roupas ntimas. Medem de dois a trs centmetros de
comprimento por trs a cinco milmetros de largura e, s vezes, so eliminados unidos uns
aos outros. Por serem dotados de movimento podem ser confundidos com os Ascaris
lumbricoides. Os Enterobius vermicularis so brancos, cilndricos, medem de oito a doze
milmetros de comprimento e meio de largura. Assemelham-se a pequenos pedaos de linha
de bordar. Os Trichuris trichiura em geral no so eliminados, mas podem ser vistos, nas
grandes infeces, presos a mucosa exteriorizada pelos prolapsos retais que essas
determinam. So cilndricos, brancos, ligeiramente avermelhados por serem hematfagos,
medem de quatro a cinco centmetros e tm a extremidade anterior afilada (tricho=cabelo;
uris=extremidade), pela qual se fixam mucosa intestinal, e que mantm com o corpo uma
proporo de dois para um.
. Exame parasitolgico de fezes

O sucesso na investigao da parasitose ser diretamente influenciado pela adequao da
amostra fecal colhida e pelo nmero de amostras. recomendvel que se colha pelo menos
100 gramas de material fecal por amostra, aumentando o rendimento quando mais de uma
amostra for submetida a exame (trs, habitualmente). Para as amostras frescas devem ser
utilizados recipientes secos, pois tanto gua quanto urina podem destruir parasitas. A
grande vantagem das fezes frescas a possibilidade de vizualizao de trofozotas mveis,
porm como estes deterioram-se muito rapidamente, o exame microscpico deveria ser
realizado at 30 minutos (fezes lquidas) ou at 1 hora (fezes semi-lquidas e pastosas). No
caso das fezes formadas (que raramente contm trofozotas), admite-se que possam ser
temporariamente (at 24 horas) preservadas sob refrigerao.

Quando no possvel a anlise fecal direta nas condies especificadas, as amostras
devero ser colocadas em recipientes contendo uma soluo preservante, como a formalina
(10%), o PVA (lcool-polivinilico), o MIF (mertiolate-iodo-formaldedo), o SAF (acetato
de sdio-cido actico-formalina) ou o Lquido de Schaudinn. Embora qualquer uma destas
solues possa ser utilizada, existem algumas diferenas no rendimento diagnstico final.
No Brasil muito difundido o uso do MIF, de fcil preparo e que alm do preservante
contm corante. Entretanto, o iodo contido no MIF causa uma certa distoro na morfologia
dos protozorios e interfere no rendimento de tcnicas complementares (tricromo,
imunofluorescncia). Mais recentemente, tm sido recomendado que a amostra fecal seja
colhida e preservada em duas solues distintas, a formalina e o PVA, que tm vantagens
complementares.

As amostras fecais enviadas ao laboratrio devero, antes do preparo de lminas para
anlise microscpica, ser submetidas a um mtodo de concentrao, visando separar os
parasitos dos debris fecais. So trs os mtodos bsicos de concentrao fecal empregados
nos exames parasitolgicos de fezes. O primeiro deles o mtodo de Lutz, no qual a
concentrao dos ovos no material examinado se faz atravs de sedimentao espontnea.
adequado para os ovos "pesados" (Tabela 4) que, por sua densidade elevada, sedimentam
facilmente quando em soluo. O mtodo de Faust baseia-se, de forma oposta, na flutuao
dos ovos "leves" (Tabela 4) em uma soluo de sulfato de zinco. adequado tambm para
a deteco de cistos de protozorios. Pode ser substitudo pelo mtodo de Willis, que utiliza
soluo saturada de cloreto de sdio. O terceiro mtodo o de Baermann-Moraes, que se
destina deteco de larvas vivas, estimuladas pelo calor brando. o exame indicado para
o diagnstico da estrongiloidase, parasitose na qual so eliminadas larvas vivas, e no
ovos.

A preparao de lminas para o exame microscpico rotineiramente feita do material
mido aps concentrao. comum que se empregue lugol (iodo) para facilitar a
visualizao dos parasitos, dispensvel, porm, quando o preservante j contm corante
(MIF).

O pedido de "exame parasitolgico de fezes" far com que, na maior parte das vezes, o
material seja submetido apenas ao mtodo de Lutz, mais simples e mais barato. Devem
constar no pedido os mtodos que se quer realizar, e que devem ser, no mnimo, o de Lutz,
o de Faust e o de Baermann-Moraes. O de Lutz detecta ovos "pesados" [Ascaris
lumbricoides (infrteis), Trichuris trichiura e Schistosoma mansoni]. O de Faust detecta
ovos "leves" [Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Ascaris lumbricoides (frteis),
Hymenolepis nana e Trichuris trichiura] e cistos de protozorios (Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica). O de Baermann-Moraes detecta larvas de Strongyloides
stercoralis. Para estas ltimas, por exemplo, a sensibilidade do mtodo de Lutz de cerca
de 20%. Em alguns pacientes pode ser necessria, para a deteco de proglotes de Taenia
spp (uma estrutura macroscpica), a tamizao das fezes, ou seja, a sua passagem por uma
peneira grossa. Um outro exame comumente empregado, o de Graham (fita gomada),
detecta os ovos de Enterobius vermicularis atravs da observao, ao microscpio, de uma
fita adesiva transparente previamente aplicada regio perianal.

O reconhecimento crescente do papel patognico de outros parasitos, especialmente de
vrias espcies de protozorios associadas a infeces em viajantes e imunodeficientes, tm
gerado necessidade de ampliar os recursos diagnsticos na anlise de amostras de fezes.
Recomenda-se que, o EPF deva incluir, no mnimo, o preparo de uma lmina fixada e
corada com tricromo. O ideal, entretanto, que sempre seja avaliada a necessidade de
outras coloraes complementares, como o Ziehl-Neelsen modificado (Cryptosporidium,
Cyclospora e Isospora), a safranina (Cyclospora) ou, mesmo, o emprego de pesquisa de
antgenos por imunoensaio ou imunofluorescncia (Giardia e Cryptosporidium).

6. Tratamento

. Bases racionais da teraputica anti-parasitria

Um indivduo infectado por um determinado parasita tem grande probabilidade de estar
infectado por outros, motivo pelo qual quase sempre prefervel a utilizao de
medicamentos polivalentes. O tratamento de toda a famlia do indivduo parasitado dever
ser sempre considerado, independentemente da obteno de exames parasitolgicos de cada
um de seus membros. A disponibilidade de drogas eficazes e pouco txicas e a grande
probabilidade de que, dada a bvia igualdade das condies epidemiolgicas, o restante da
famlia esteja igualmente infectado justificam esta deciso. Parece correta a utilizao das
drogas polivalentes mais incuas em casos presumidos (em bases individuais ou coletivas).
Da mesma forma no se justifica obter, na maioria das vezes, os exames de controle aps
tratamento. Nestas situaes ser mais racional recorrer-se repetio do tratamento. O
tratamento das parasitoses jamais dever ser feito sem que se explique ao paciente o modo
de infeco e, muito menos, sem que seja discutido com ele a necessidade de executar as
medidas preventivas da reinfeco que estejam ao seu alcance.

. Drogas utilizadas

. Mecanismos de ao

Os antiparasitrios imidazlicos compreendem os benzimidazlicos (mebendazol,
albendazol, tiabendazol, cambendazol) e os nitroimidazlicos (metronidazol e tinidazol).
Embora o mecanismo de ao seja muitas vezes obscuro, no caso dos benzimidazlicos
parece envolver a inibio da enzima fumarato-redutase parasitria e o bloqueio da
captao de glicose e aminocidos pelos helmintos. Os nitroimidazlicos acumulam-se nos
organismos anaerbios, sejam bactrias ou protozorios, sob a forma de um metablito
reduzido, que age como falso receptor de eltrons. Existem tambm evidncias de que
interagem com o DNA, impedindo a sua replicao e transduo. A piperazina exerce
bloqueio neuromuscular hiperpolarizante, causando paralisia flcida nos vermes. A
niclosamida (clorossalicilamida) inibe a fosforilao oxidativa na mitocndria dos cestides
e provoca bloqueio da captao de glicose pelos helmintos. O praziquantel leva a uma
perturbao do fluxo inico nas membranas celulares, que produz contrao espstica de
musculatura dos parasitas. O mecanismo de ao do oxamniquine e do teclosan
permanecem desconhecidos.

. Contra-indicaes

Nenhuma droga anti-parasitria deve ser considerada inteiramente segura para uso na
gestao. Os antiparasitrios benzimidazlicos (mebendazol, albendazol, tiabendazol,
cambendazol), os nitroimidazlicos (metronidazol e tinidazol), o praziquantel e a
ivermectina, no devem ser empregados em gestantes, pois estudos em cobaias demostram
potencial teratognico. Para a maioria das drogas restantes no existem estudos suficientes
que garantam a segurana. As drogas sugeridas como mais incuas so a piperazina, o
pirantel e a niclosamida. A teraputica das parasitoses deve restringir-se a situaes de
maior risco materno-fetal e, sempre que possvel, postergada para o segundo trimestre.
Existem, tambm, restries quanto ao uso de oxaminiquine, mebendazol e albendazol em
crianas com menos de dois anos. O uso da ivermectina deve ser evitado em crianas com
menos de cinco anos e a droga no deve ser utilizada em mulheres enquanto estejam
amamentando.

O albendazol, o tiabendazol e o oxaminiquine no devem ser utilizados em hepatopatas. O
ltimo tambm deve ser evitado em cardiopatas e na hipertenso porta descompensada. Em
indivduos com insuficincia renal e nos epilpticos no devem ser empregados piperazina,
nem oxaminiquine.

. Efeitos colaterais

A maioria dos anti-helmnticos bem tolerada, especialmente quando empregados em
doses teraputicas mais baixas e nos esquemas encurtados. Os paraefeitos mais comuns so
os gastrointestinais, incluindo nuseas, dor abdominal, vmitos, diarria e anorexia.
Sensao de gosto metlico ocorre com o uso do metronidazol e deve ser evitada a ingesto
de lcool concomitante com esta droga, pela possibilidade de efeito dissulfiram.

O uso de anti-helmnticos pode ser causa relativamente freqente de queixas de cefalia e
tonteiras. Outros paraefeitos neurolgicos so menos comuns, porm o emprego do
tiabendazol, metronidazol, piperazina e oxamniquine em indivduos que exeram atividades
que exigem concentrao mental deve ser feito com cautela, pelo risco de induzirem
vertigem e ataxia. A piperazina e o oxamniquine so contra-indicados em pessoas com
epilepsia, pelo risco potencial de causarem convulses. O metronidazol, mais raramente,
pode causar neuropatia sensorial perifrica de resoluo lenta ou incompleta, devendo a
droga ser suspensa se surgirem parestesias durante seu uso. A neutropenia, o paraefeito
hematolgico mais freqente, reversvel com a interrupo do medicamento.

A elevao discreta de aminotransferases pode ser causada pelo uso de vrios anti-
helmnticos, porm a hepatotoxicidade expressiva rara, tendo sido descrita principalmente
com o uso de tiabendazol e de albendazol. As reaes de hipersensibilidade so pouco
freqentes, exceto com o tiabendazol, que com relativa freqncia, causa exantema e febre,
tendo sido inclusive implicado como causa de eritema multiforme, sndrome de Stevens-
Jonhson, edema angioneurtico e choque. Pode ocorrer candidose oral e vaginal
relacionadas ao metronidazol.

. Espectro de ao

O albendazol e o mebendazol tm espectro semelhante, atuando contra A. lumbricoides, A.
duodenale, Necator americanus, T. trichiura, E. vermicularis, T. solium, T. saginata. O S.
stercoralis parcialmente sensvel a ambos, porm no so drogas de escolha para este
helminto. O albendazol eficaz na neurocisticercose e no cisto hidtico de mdia
gravidade, mas no exclui a necessidade de cirurgia na doena grave.

Teraputica anti-parasitria: drogas e espectro de ao
Droga Espectro de ao
Albendazol A. lumbricoides, A. duodenale, Necator americanus, T. trichiura, E.
vermicularis, T. solium, T. saginata., Cisticerco, S. stercoralis
Cambendazol S. stercoralis
Ivermectina S. stercoralis, Ascaris lumbricoides Onchocerca volvulus, Wulchereria
bancroft (microfilarias), Sarcoptes scabiei e Pediculus capitis
Mebendazol A. lumbricoides, A. duodenale, Necator americanus, T. trichiura, E.
vermicularis, T. solium, T. saginata., S. stercoralis
Metronidazol Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichomonas
vaginalis, bactrias anaerbicas (incluindo o Bacteroides fragilis)
Niclosamida T. solium, T. saginata, D. latum, H. nana e o E. vermicularis
Oxamniquine S. mansoni
Pirantel A. lumbricoides, A. duodenale, Necator americanus,
Piperazina A. lumbricoides e E. vermicularis
Praziquantel Teania solium, Teania saginata, Hymenolepis nana, inclusive as formas
larvrias, Diphyllobothrium latum, S. mansoni, S. hematobium, S. mekongi
Clonorchis sinensis
Teclosan Entamoeba histolytica
Tiabendazol S. stercoralis, larva migrans cutnea e visceral, E. vermicularis A.
lumbricoides, T. trichiura e Ancylostoma spp

O cambendazol tem ao restrita ao S. stercoralis. O tiabendazol atua sobre S. stercoralis,
larva migrans cutnea e visceral, E. vermicularis. Tem alguma ao sobre A. lumbricoides,
T. trichiura e Ancylostoma spp. utilizado tambm como escabicida, em aplicao tpica.
A piperazina atua sobre A. lumbricoides e E. vermicularis.

O oxaminiquine atua contra o S. mansoni. A ao contra os outros Schistosoma no
aceitvel. O praziquantel tem ao contra S. mansoni, S. hematobium, S. mekong e
Clonorchis sinensis. Alm disso, tem ao contra Teania solium, Teania saginata,
Hymenolepis nana, inclusive sobre as formas larvrias e contra o Cysticercus solium.
Diphyllobothrium latum. O uso contra a Fasciola hepatica e Paragonimus westermani
encontra-se em estudos.

O metronidazol tem ao contra Entamoeba histolytica (amebicida luminal e tissular),
Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichomonas vaginalis e infeces por bactrias
anaerbicas (incluindo o Bacteroides fragilis). A niclosamida age contra a T. solium, T.
saginata, D. latum, H. nana e o E. vermicularis. O teclosan utilizado apenas como
amebicida luminal.

. Apresentaes comerciais

Teraputica anti-parasitria: drogas e apresentaes comerciais

Droga Apresentao
Albendazol Conjuntos com dois comprimidos mastigveis de 200 mg
Cambendazol Embalagens com dois comprimidos de 180 mg e frascos com 20 ml de suspenso com 30
mg/5ml
Ivermectina Embalagens com 2, 4, 16 e 80 comprimidos de 6 mg
Mebendazol Conjuntos de seis comprimidos de 100 mg ou em frascos de 30 ml com 100 mg/ml
Metronidazol Comprimidos de 250 mg, supositrios de 500 mg e 1 g, soluo endovenosa a 0,5/g e
suspenso peditrica com 250 mg/5 ml
Niclosamida Comprimidos mastigveis de 500 mg
Oxamniquine Cpsulas de 250 mg e suspenso oral de 250 mg/5ml
Piperazina Sob a forma de adipato (vidro com 60 ml, e com 100 ml), citrato (xaropes com 0,5g/5ml;
xaropes com 1g/5ml), fosfato (comprimidos de 500 mg) dicitrato (xarope com 320 mg/5
ml), hexahidrato (xarope com 720 mg/5ml) e hidrato (xarope com 1g/5ml. Todas as formas
tem ao equivalente desde que contenham a mesma quantidade de piperazina-base
Praziquantel Comprimidos de 150 mg, para tratamento das tenases, e em comprimidos de 500 mg para
tratamento da neurocisticercose
Teclosan Comprimidos de 150 mg, de 500 mg, e em suspenso com 50 mg/5ml.
Tiabendazol Embalagens com seis comprimidos de 500 mg e frascos de 40 ml de suspenso com 250
mg/5ml, em pomada, loo e sabonete.

. Orientaes para a teraputica anti-parasitrias

As infeces por Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura,
Enterobius vermicularis, Necator americanus e Ancylostoma duodenale, isolados ou em
associao, devem ser tratadas com albendazol ou mebendazol. O albendazol utilizado em
dose nica de 400 mg. O mebendazol empregado na dose de 100 mg cada 12h, por 3 dias.
O albendazol e o mebendazol so empregados por via oral, em doses independentes do peso
corporal.

Em gestantes, a infeco por Ascaris lumbricoides pode ser tratada com piperazina, na dose
de 100 mg/kg como dose de ataque, seguida de 65 mg/kg a cada 12 h (mximo 4 g por dia)
por via oral, durante 4 dias, preferencialmente em jejum.

As infeces por Strongyloides stercoralis podem ser tratadas por via oral com ivermectina,
cambendazol ou tiabendazol. A ivermectina utilizada em dose nica de 200 g
(microgramas)/kg. O cambendazol utilizado em dose nica de 5 mg/kg (mximo 360 mg),
noite antes de dormir. O tiabendazol pode ser empregado em dose nica de 50 mg/kg
(mximo de 3 g), noite antes de dormir, ou de 25 mg/kg duas vezes ao dia, aps as
refeies, por dois dias.

As infeces causadas por T. solium ou T. saginata podem ser tratadas com praziquantel ou
albendazol, por via oral. O praziquantel empregado em dose nica de 10 mg/kg (mximo
de 600 mg). O albendazol utilizado em dose nica diria de 400 mg, por trs dias. O
mebendazol e a niclosamida, tambm atuam nesses agentes, porm nas infeces por
Taenia solium, o seu eventual uso obriga o emprego adicional de purgativo, para evitar a
ocorrncia de cisticercose.

As infeces por S. mansoni podem ser tratadas por via oral com oxaminiquine ou
praziquantel. O oxaminiquine utilizado em dose nica de 12,5 a 15 mg/kg (mximo de
1250 mg ), aps as refeies. Em crianas pode-se usar 20 mg/kg. O praziquantel
empregado em dose nica oral de 40 mg/kg ou, alternativamente, em dose de 20 mg/kg trs
vezes ao dia por um dia ou ainda 30 mg/kg duas vezes ao dia por um dia.

As infeces no-invasivas e os portadores sos de E. histolytica podem ser tratadas por via
oral com teclosan ou metronidazol, ambos com ao luminal. As formas invasivas podem
ser tratadas com metronidazol, que tambm tem ao tecidual. O teclosan (amebicida
luminal) utilizado na dose de 15 a 25 mg/kg/dia (mximo = 1 g), durante 5 dias. O
metronidazol (amebicida luminal e tissular) empregado na dose de 750 mg trs vezes ao
dia, durante 5 dias. Para crianas, 80mg/kg/dia trs vezes ao dia por trs dias. Nas formas
graves os esquemas podem ser prolongados at dez dias.

As infeces causadas por G. lamblia podem ser tratadas com tinidazol ou metronidazol. O
tinidazol empregado em dose nica oral de 2 g. Para crianas, 50 mg/kg, em dose nica.
O metronidazol utilizado em dose de 250 mg trs vezes ao dia (adulto) ou 25 mg/kg trs
vezes ao dia (crianas), por sete a dez dias. A dose mxima diria de 750 mg.

As infeces causadas por Isospora belli e Ciclospora spp podem ser tratadas com
cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) na dose de 50 mg/kg de sulfametoxazol + 10
mg/kg de trimetoprim por dia, fracionado em quatro tomadas, por sete a dez dias. Nos
indivduos portadores do vrus da imunodeficincia humana, deve-se manter a associao
na dose de 10 mg/kg de sulfametoxazol + 2 mg/kg de trimetoprim por dia, fracionado em
duas tomadas indefinidamente, com o objetivo de evitar recadas. As infeces causadas
por microspordeos podem ser tratadas com albendazol. O efeito da teraputica especfica
nas infeces causadas por Cryptosporidium spp apenas paliativo, podendo ser utilizada a
paromomicina, e possivelmente a azitromicina (em estudo).

. Percentuais de cura

Teraputica anti-parasitria: drogas e . Percentuais de cura
Droga/infeco Ancilos-
tomase
Ame-
base
Ascari-
dase

Enter
obase

Esquistos-
somose
Estrongi-
loidase
Giardase Tenase Tricurase

Albendazol 94-95* 88-100
Cambendazol 95
Ivermectina 83-95
Mebendazol 60-
-
95 70-90 90-100 70-90 60-90
Metronidazol 95 85-95
Niclosamida 80-90
Oxamniquine 65-90
Piperazina 80-100
Pirantel 40-88 81-100
Praziquantel 60-90 95-100
Teclosan 80-90
Tiabendazol 90
Tinidazol 90
* Refere-se ao A. duodenale. Para o N. americanus 48 a 85%

. Medidas teraputicas adicionais

Ancilostomase

relativamente comum que as pessoas com ancilostomase tenham algum grau de anemia,
que no raramente requer tratamento. A anemia ancilostomtica ferropriva e tem
progresso lenta, permitindo a adaptao hemodinmica do indivduo. Por esse motivo, a
transfuso sangnea raramente necessria, mesmo com valores de hematcrito muito
baixos. O tratamento sempre feito com sulfato ferroso, uma vez que os alimentos no so
capazes de fornecer as quantidades adequadas de ferro.

As doses teraputicas devem ser calculadas em ferro elementar, devendo ser utilizados
exclusivamente os sais ferrosos, uma vez que somente estes so absorvidos. Cada grama de
citrato ferroso tem 50 mg de ferro elementar, e a faixa teraputica situa-se entre 50 a 100
mg de ferro elementar por dose. A associao de medicamentos, como a vitamina C, apenas
aumentam os custos, sem trazer qualquer benefcio.

A teraputica com ferro pode causar diarria e dor epigstrica. Por esse motivo as doses
iniciais devem ser dadas durante as refeies e lentamente elevadas. Como a absoro de
ferro deficiente na presena de alimentos, a teraputica deve progressivamente ser
deslocada para o intervalo entre as refeies, de acordo com a tolerncia do indivduo. Os
comprimidos com cobertura entrica no devem ser utilizados, pois no permitem a
dissoluo adequada no estmago, o que dificulta a absoro do ferro na primeira poro do
duodeno.

Aps a correo do hematcrito, a teraputica com ferro deve ser mantida por quatro meses
para reconstituio das reservas. Para adultos as doses de manuteno de ferro so de 40-80
mg a cada 8 horas. Para crianas a dose de manuteno de 40 mg a cada 8 h, para maiores
de 5 anos, 20-30 mg entre dois e cinco anos, e 10 mg para lactentes.

Ascaridase

A infeco pelo Ascaris lumbricoides pode ocasionar, mais comumente em crianas, sub-
ocluso intestinal. Nessa condio, o paciente dever ser hospitalizado, mantido em dieta
zero e em aspirao ou sifonagem gstrica por cateter naso-gstrico. Os distrbios
hidroeletrolticos devem ser corrigidos. Deve ser administrado, por via oral ou por CNG,
leo mineral inerte de 15 a 30 ml a cada 3h, e piperazina nas doses recomendadas. Aps a
resoluo do quadro inicia-se dieta lquida por 24 h, seguindo-se dieta pastosa e
posteriormente livre. A resoluo do quadro geralmente ocorre at 30 h aps o incio do
tratamento. Aps esse perodo, deve ser indicado o tratamento por endoscopia ou, se esta
falhar, o tratamento cirrgico. Nas formas hepato-bileopancreticas, apendiculares e
peritoniais, deve ser indicado o tratamento endoscpico ou, eventualmente,. cirrgico A
teraputica antibitica adequada obrigatria.

Tricurase

O prolapso retal um evento que pode ocorrer em infeces macias por Trichuris
trichiura. O tratamento a reduo manual, que pode ser realizada com facilidade. Aps o
tratamento da tricurase, o prolapso no tende a recidivar.

Estrongiloidase

Nas recadas parasitolgicas (auto-endo-infeco), com ou sem manifestaes,
recomendado o uso oral do tiabendazol na dose de 5-10 mg/kg a cada 12 h, por 30 dias.

Na profilaxia em indivduos a serem submetidos imunossupresso utiliza-se 25 mg/kg de
tiabendazol por dia durante trs dias por via oral, mesmo que os exames parasitolgicos
iniciais estejam negativos. A positividade de um exame parasitolgico inicial (devem ser
feitos trs) indica o uso oral de 25 mg/kg a cada dia por 10 dias, repetindo-se esta mesma
dose diria por 3 dias a cada 30 dias, enquanto durar a imunossupresso.

Na estrongiloidase disseminada deve ser utilizado o tiabendazol por via oral, na dose de 25
mg/kg a cada 12h por 7 a 21 dias. Quando ocorre sespse e meningite, deve ser associado
um antibitico com ao contra gram-negativos entricos e penetrao adequada em
sistema nervoso central.

Tenases

Nas infeces por Taenia solium, quando se usa o mebendazol ou a niclosamida, o uso de
purgativo salino obrigatrio, para evitar a possvel ocorrncia de cisticercose. O
mebendazol empregado na dose de 200 mg a cada 12h, por 3 dias, fora das refeies. A
niclosamida empregada na dose de 2 g, para adultos e crianas maiores de 8 anos. Para
crianas entre 2 e 8 anos, 1g. Para crianas at 2 anos, 0,5 g. Na vspera, o paciente deve
ser submetido a uma dieta leve, fazendo na noite anterior uso de um laxativo suave. As
doses de niclosamida devem ser divididas em duas pores, ingeridas com intervalo de uma
hora, pela manh. Os comprimidos devem ser bem mastigados e ingeridos com a menor
quantidade possvel de gua. Para crianas, os comprimidos podem ser triturados em gua
com acar. Duas horas aps a ingesto da segunda poro deve-se ministrar um purgativo,
em especial nos casos de T. solium. A concomitncia de cisticercose implica em
hospitalizao e no tratamento com praziquantel em doses mais elevadas ou albendazol.

7. Controle de cura

Na maioria das vezes no se justifica obter os exames de controle aps tratamento. mais
racional repetir o tratamento. Em algumas circunstncias, no entanto, pode ser desejvel a
realizao de exames parasitolgicos aps o tratamento.

Nas infees por Strongyloides stercoralis, que potencialmente podem causar auto-endo e
auto-exo-infeco, o controle de cura pode ser realizado com exame parasitolgico de fezes
no 7, 21 e 30 dias aps o tratamento, pelo mtodo de Baermann-Moraes. Na
impossibilidade, o tratamento deve ser repetido no 30 dia.

Nas infeces causadas pelo S. mansoni, o controle de cura pode ser feito atravs da
realizao de exame parasitolgico pelos mtodos de Kato-Katz ou Lutz a cada ms durante
seis meses ou, eventualmente, de bipsia retal no final desse perodo. Os exames no
devem ser realizados com intervalo menor que um ms aps o tratamento, uma vez que
podero ser detectados ovos remanescentes, mesmo que os vermes tenham sido
eficazmente eliminados.

8. Medidas de preveno

A profilaxia das helmintases e enteroprotozooses nas populaes envolve deciso poltica,
planejamento e investimento, que no parecem ser priorizados no Brasil. A implementao
de medidas de saneamento bsico deve ser acompanhada de investimento na educao para
a sade, que deve comear na escola primria.

O risco de transmisso dessas infeces pode ser reduzido nos centros urbanos, grandes ou
pequenos, atravs da disponibilizao de infra-estrutura bsica mnima para a populao.
Isto envolve a construo de redes e sistemas de destinao adequada de esgotos, e
disponibilizao de gua prpria para consumo humano em quantidade suficiente. De modo
semelhante, para a rea rural devem ser feitos investimentos para tornar vivel esta infra-
estrutura, adaptada s peculiaridades locais.

O planejamento das aes deve considerar as caractersticas demogrficas e culturais da
populao e a prevalncia local das infeces por helmintos e enteroprotozorios. Solues
mais adequadas para uma determinada localidade no necessariamente o so para outra. As
medidas de preveno incluem o tratamento da populao. Este tratamento, dependendo das
condies locais, poder priorizar determinados grupos (crianas, gestantes) ou ser
estendido para toda a populao.

A implementao das medidas de preveno das parasitoses no dever ser feita sem que se
consulte e se envolva a populao. A compreenso da importncia da execuo de medidas
preventivas fundamental. para o seu sucesso. Medidas que envolvam mudanas de hbitos
(como higiene pessoal, uso de calados, preparo e consumo adequado de alimentos) devem
levar em considerao as peculiaridades culturais da populao local. Os resultados quase
sempre so obtidos a mdio e longo prazo.

As medidas recomendadas devem ser conseqentes. No basta dizer que preciso usar
calados. preciso que seja compreendida a importncia da medida e, no menos
importante, que sejam criadas condies para que as pessoas possam adquiri-los. Da mesma
forma, em reas de transmisso de esquistossomose, destitudo de sentido recomendar s
pessoas que no lavem roupas ou no tomem banho de rio, sem que se criem condies
para que elas possam faz-lo de modo seguro, com gua adequadamente tratada.

O estado de privao cultural em que vive grande parte da populao no deve ser
confundido com deficincia intelectual. O paciente deve ser esclarecido em relao ao
modo de infeco das parasitoses e, no menos importante, necessrio discutir com ele a
necessidade de executar as medidas preventivas da reinfeco que estejam ao seu alcance.
As medidas profilticas recomendadas devem ter fundamentao tcnica adequada.
Medidas tradicionalmente recomendadas nas infeces causadas por Enterobius
vermicularis,, como fervura de roupas, alm de difceis de serem executadas so inteis. As
reinfeces podem ser reduzidas pelo tratamento concomitante de todas as pessoas que
convivem (residncia, creche) com o indivduo.

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