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L'OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE LA HANCHE

LA QUESTION EST IMPORTANTE : L'ostochondrite primitive de la hanche ou maladie de LEGG PERTHES et CALVE ou coxa -plana est une affection frquente, touchant surtout le garon entre 3 et 12 ans, elle occupe la 2me place des altrations orthopdiques aprs la maladie luxante de la hanche.

l'essentiel de l'ossification mtaphysaire en direction de la diaphyse (centrifuge). -TROIS CARTIlAGES SPHERIQUES cphalique, grand trochanter, petit trochanter . L'ossification se fait en direction centripte. Tous les cartilages de croissance ont la mme structure : -zone initiale germinale de multiplication cellulaire -zone de transformation aboutissant au cartilage sri -zone d'ossification terminale avec destruction du cartilage sri.

DEFINITIONS :
Il s'agit d'une maladie de toute l'extrmit suprieure du fmur ou prdomine une ncrose partielle de l'piphyse suprieure du fmur sans doute d'origine vasculaire. Rappels : DIAPHYSE: partie moyenne d'un os long EPIPHYSE: extrmit renfle des os longs METAPHYSE : partie intermdiaire entre diaphyse et piphyse. APOPHYSE: excroissance de la surface d'un os servant parfois de surface osseuse une articulation.

2.VASCULARISATION :
L'artre circonflexe postrieure irrigue la zone d'ossification terminale du noyau cphalique (trs sensible l'ischmie) et la zone initiale germinale du cartilage sous capital (plus rsistant l'ischmie). Elle n'a aucun rle sur la ligne germinale cphalique (irrigue par le liquide synovial), sur l'ossification mtaphysaire, et le grand trochanter.

RAPPEL ANATOMIQUE ET ANATOMO-PATHOLOGIE

1. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA CROISSANCE FEMORALE SUPERIEURE
La croissance fmorale suprieure est sous la dpendance de 3 facteurs: le cartilage, la vascularisation, les forces mcaniques. Le bloc cartilagineux initial chez le foetus et le nouveau-n se diffrencie en : -UN CARTILAGE DISQUAIRE (encore appel plaque conjugale ou cartilage de conjugaison), il assure

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3.JEU STRUCTURE DES PRESSIONS :

Le moule cotylodien dtient la sphricit cphalique, et inversement, le cotyle est modelable, suit l'volution du noyau cphalique et s'adapte sa nouvelle forme .

4. ANATOMOPATHOLOGIE :
1 stade: arrt de la prolifration osseuse piphysaire 1 plusieurs mois aprs l'agression vasculaire.

3 stade: les squelles : -aplatissement du noyau cphalique avec tte champignon ou coxa-magna - varisation et col court.

2 stade: rgnration par la ligne germinale du noyau cphalique sa priphrie. L'os nouveau englobe les squestres osseux ncross. Malgr des altrations morphologiques importantes, l'interligne reste souvent fonctionnel avec adaptation tte-cotyle retardant la coxarthrose.

PHYSIOPATHOLOGIE
Dans les formes graves, la ligne germinale du cartilage sous-capital est atteinte avec godes mtaphysaires. L'interruption vasculaire peut s'expliquer par des traumatismes minimes ou rpts (frquents chez le garon) et la position prcaire des vaisseaux piphysaires suprieurs. La dure de l'ischmie va dterminer l'atteinte plus ou moins diffuse. Les cartilages altrs ne sont jamais totalement dtruits et l'effort de rparation est constant.

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L'harmonie de croissance de l'extrmit suprieure fmorale est rompue, le col sera: bref, largi transversalement et circonfrentiellement, (hypertrophie et varus par le trochanter). Le cotyle se modle sur cette tte dforme. Il existe une rciprocit d'action entre la tte fmorale et le cotyle jusqu' la fin de la croissance (intrt des ostotomies pelviennes et fmorales).

INTERROGATOIRE
Il s'agit dans 80 % des cas d'un garon entre 3 et 12 ans. Les premiers symptmes sont relativement tardifs et n'apparaissent que quelques mois aprs le dbut rel de la maladie. Il peut s'agir : -de douleurs lgres, de la hanche, de la cuisse, ou encore du genou survenant la fatigue ou l'effort (marche prolonge). -d'une boiterie survenant la fatigue et diminuant au repos, de type antalgique. -parfois d'un blocage de la hanche avec impotence fonctionnelle: impossibilit d'appui sur le membre infrieur.

L'attitude vicieuse sera en adduction, rotation externe et flexion. Il existe parfois une amyotrophie de la cuisse et du quadriceps tmoignant de l'anciennet des lsions.

BILAN GENERAL
Il est normal, il n'y a pas d'atteinte de l'tat gnral.

BILAN CLINIQUE ANALYTIQUE ET FONCTIONNEL

L'examen clinique recherche une limitation articulaire, vidente en cas de blocage, beaucoup plus difficile mettre en vidence dans les autres cas. C'est l'examen soigneux sur un plan dur qui va retrouver par comparaison au ct oppos : -une limitation de la rotation interne -une limitation de l'abduction -une limitation de l'hyperextension.

BILAN PARACLINIQUE
L'examen radiographique est essentiel, il doit comporter un clich du bassin de face, et un profil de chaque hanche ou une antversion bilatrale. Les signes de dbut doivent tre recherchs avec attention : -image en coup d'ongle sur la partie suprieure du noyau cphalique -aplatissement et condensation du noyau cphalique -largissement infro-interne de l'interligne -condensation centrale du noyau -raction mtaphysaire avec gode et largissement du col

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1.GROUPE 1 : Les lsions sont diffuses et lgres sur le noyau cphalique, la plaque conjugale n'est pas touche. L'atteinte est isole au secteur antrieur .

A la phase d'tat: aspect blanchtre des squestres avec godes et images de rsorption osseuse. La phase de restauration se traduit par une reminralisation, avec liser priphrique englobant les secteurs respects. A la phase des squelles: c'est la COXA-PLANA qu'il faudra viter tout prix. 2 critres sont importants : L'INDEX EPIPHYSAIRE (largeur max. de l'piphyse/hauteur max. de l'piphyse) doit tre suprieur 60. LA CONCENTRICITE DU NOYAU CEPHALIQUE PAR RAPPORT AU COTYLE. Tte et cotyle doivent s'inscrire sur des cercles concentriques espacs de 2 mm. Une bonne hanche ne doit pas avoir une perte de concentricit suprieure 2 mm. On distinguera : les ttes rondes: ayant perdu de leur hauteur, mais dont l'interligne articulaire restera parallle au cotyle. les ttes aplaties: coxa plana de pronostic svre.

2.GROUPE 2 : L'atteinte concerne la moiti ou les 2/3 antrieurs du noyau, il persiste un secteur postrieur vivant qui assure l'appui.

3.GROUPE 3 : La ncrose antro-postrieure est inconstante. L'tendue vers la plaque conjugale provoque des troubles mtaphysaires de faon constante.

CLASSIFICATION
Une classification des atteintes en 4 groupes a t propose par CATTERALL. Cette classification repose sur 2 hypothses: -l'atteinte est d'autant plus grave que la ncrose est plus tendue -l'tendue de l'atteinte ischmique est dtermine d'emble, elle se superpose la topographie vasculaire, elle est reconnaissable quelques mois aprs le dbut clinique.

4.GROUPE 4 : L'atteinte est totale au niveau du noyau piphysaire, et trs importante au niveau de la plaque conjugale. La mtaphyse osseuse est toujours gravement altre.

PRONOSTIC:
1.GROUPE 1 : Toujours spontanment bon, il s'agit d'enfants jeunes ( de 5 ans).

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2.GROUPE 2 : Le secteur postrieur vivant assure la mise en charge et l'appui. On peut esprer une rpartition de bonne qualit. 3.GROUPE 3 : L'volution dpend de la rpartition des forces et du moule cotylodien. 4.GROUPE 4 : L'articulation peut conserver un arrondi et une congruence, les squelles sont parfois moins importantes et moins prcoces que celles du groupe 3. Le pronostic dpend du degr de maturation osseuse. Plus l'ge osseux sera avanc, plus l'O.P .H. sera svre du fait du potentiel moindre de remodelage.

TRAITEMENT PHYSIQUE
BUT: rtablir une hanche congruente MOYENS:

1.LE REPOS AU LIT ET L ' EXTENSION CONTINUE

BUTS: entretien des amplitudes articulaires, sauvegarde de la trophicit musculaire sans augmenter les contraintes articulaires. PRINCIPE: mise en dcharge absolue avec traction continue, la hanche doit tre soustraite aux contraintes mcaniques.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
1.L'OSTEOTOMIE FEMORALE DE VARISATION
Elle aurait une valeur biologique de revascularisation. Elle a un effet de recentrage et remet le membre infrieur en position de fonction. Elle a des inconvnients: elle va dans le sens des squelles rencontres dans les formes graves, elle favorise la coxa magna qui aggrave l'excentration et le dcouvert.

2.L'OSTEOTOMIE DU BASSIN
L'ostotomie innomine et la mise en charge rapide a t propose par SALTER. La hanche doit tre parfaitement congruente. L'intervention recouvre la partie antrieure du noyau cphalique et dcouvre sa partie postrieure, qui doit donc tre indemne.

TECHNIQUE: la traction est colle par sparadrap adhsif la face interne et externe des cuisses. Le bassin est quilibr par une traction bilatrale avec membre infrieur en abduction 30 et rotation interne 15. Un trier permet la traction, le genou est libre. Le jour, l'enfant est sur un chariot plat en procubitus, bassin sangl, la nuit en dcubitus dorsal dans une coquille pltre prenant le bassin, et les 2 cuisses en abduction. Le jour, utilisation de

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chaussures tiges montantes et contrefort rigide pour viter l'apparition d'quin et de pieds creux dont la survenue est favorise par le procubitus prolong. Le recurvatum des genoux sera prvenu par l'immobilisation pltre nocturne en lgre flexion. TRAVAIL MUSCULAIRE ANALYTIQUE Il doit tre ralis en position de centrage de la tte fmorale et entretenir une coaptation minimale. Pour les muscles priarticulaires : entretien contre pesanteur et sans rsistance. Les muscles distance sont renforcs contre rsistance sur une hanche bien centre : -PSOAS en course externe en dessous de 40 de flexion -ABDUCTEURS en isomtrique 30 d'abduction -ABDOMINAUX en statique et en utilisant le train suprieur . -QUADRICEPS contre rsistance en plaant correctement les hanches grce un rouleau. TRAVAIL DYNAMIQUE GLOBAL Renforcement maximum au niveau du rachis, des membres suprieurs et du membre infrieur sain ; conservation des schmas moteurs et de la coordination du geste -exercices ludiques: jeux de ballon -course de plat ventre

TYPES: orthses de ralisation dlicate, l'adaptation ncessite une surveillance stricte, la dcharge obtenue est souvent insuffisante, le recentrage incomplet, l'autonomie mdiocre, certains appareils restent trs encombrant et l'intgration scolaire illusoire. L'amyotrophie du membre infrieur risque d'tre plus importante avec ce type d'orthse qu'avec l'extension continue. b)LES APPAREILS DE RECENTRAGE EN CHARGE L'appareil initial a t mis au point Toronto. PRINCIPE: L'appui est autoris pourvu que la tte fmorale soit centre. La pression aide alors au remodelage du noyau cphalique.

2.LA METHODE ORTHOPEDIQUE AMBULATOIRE

PRINCIPES: dcharge, recentrage. a) LES APPAREILS DE DECHARGE en cas d'atteinte unilatrale BUTS: dcharge de la hanche malade, recentrage de la hanche en abduction, marche indpendante

TECHNIQUE: (Toronto) La dcharge s'effectue par une emboture triangulaire appui sous ischiatique. Le moulage s'effectue en abduction 30 et rotation interne 15. L'orthse d'Atlanta autorise la marche avec une abduction symtrique 45. Cet appareil laisse libre la flexion des hanches, les genoux et les chevilles.

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3.REEDUCATION FONCTIONNELLE
A) LA PERIODE DE RECONSTRUCTION a) BALNEOTHERAPIE : La verticalisation se ralise en apesanteur, les mouvements sont autoriss dans l'eau et progressivement, l'enfant reprend la marche en immersion axillaire et l'on insiste sur la rcupration harmonieuse du droulement du pas. La balnothrapie permet un travail contre rsistance de l'eau, elle permet plus de dtentes et activits ludiques. b)TRAVAIL D'EQUILIBRATION DEBOUT : -Apprentissage de la marche unipodale avec dambulateur les premiers jours puis passage aux cannes. La monte des escaliers est vite acquise. -Travail sur planche, rouleau et ballon, exercices de dissociation des ceintures. Un mois avant la remise en charge : dbut du travail dynamique et statique position quadrupdique sur planche.

REEDUCATION: intgration de l'appui bipodal, chevalier, transfert du poids du corps, accroupissement, marche en canard. CONSEILS les premiers mois, limitation des sauts, courses, jeux de ballon, encouragement pour l'quitation, la natation, la bicyclette. LES INDICATIONS: GROUPE 1 avant 4 ans: repos et extension continue quelques semaines jusqu' confirmation du bon pronostic. GROUPE 2: Ostotomie de SALTER si le noyau est rond, la ncrose strictement antrieure et la mobilit complte. Si la plaque conjugale est horizontale, ostotomie de varisation. GROUPE 3: Ostotomie de varisation aprs tude arthrographique. GROUPE 4: Il ne s'agit pas d'une indication chirurgicale, seule la mise en abduction prolonge sur le plan du lit pendant quelques trimestres peut amliorer la congruence et induire une fonction favorable. Dans de bonnes conditions, on ne note aucun retard scolaire ni trouble affectif chez ces enfants traits longtemps hors du milieu familial. SURVEILLANCE Bilan radiologique annuel pendant 5 ans. Il faut renseigner clairement la famille. -Pour les porteurs d'une O.P .H. peu grave, il faut conseiller une surveillance radiologique l'ge adulte et rassurer. -Pour les stades 3 et 4, il faut se guider sur l'excentration et le dfaut de congruence de la tte fmorale pour guider cette surveillance long terme.

CONCLUSION
L'ostochondrite primitive de la hanche est une atteinte complexe dont la rparation est imprvisible. L'volution est trs longue, risquant d'entraner du fait de l'immobilisation prolonge : amyotrophie et raideur articulaire. La radaptation devra tenir compte des

4.PHASE DE REMISE EN CHARGE

(3 semaines) BILANS: raccourcissement d'1/2 amyotrophie, boiterie, limitation amplitudes. cm, des

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impratifs scolaires, de psychologique de l'enfant, et coopration des parents.

l'tat de la

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vasculaire infrieure de la bande juxta piphysaire de la mtaphyse fmorale.

LEPHIPHYSIOLYSE DE LEXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR

DEFINITION
L'piphysiolyse fmorale suprieure est le dplacement non traumatique de la calotte piphysaire et du col fmoral l'un par rapport l'autre.

BILAN CLINIQUE
Il s'agit d'un garon de 15 ans. Morphologie adiposo-eunuchode ou gant. Ct gauche le plus souvent, dans 50 % des cas simultanment bilatralisation. Dans 50 % des cas bilatralisation avec intervalle de 3 jours 3 ans.

ANATOMO-PATHOLOGIE
Le cartilage de conjugaison a perdu son pouvoir ostognique : -dsorganisation des diffrentes couches cellulaires -fissures l'union du cartilage de conjugaison et de la mtaphyse. Le dplacement a lieu en bas: coxa vara, et en arrire: coxa retrorsa expliquant l'attitude vicieuse en rotation externe du membre infrieur .

L'EPIPHYSIOLYSE PROGRESSIVE : 65 % DES CAS

INTERROGATOIRE:
douleur de hanche ou parfois des genoux, boiterie: signe de Duchenne, marche en rotation externe. EXAMEN: limitation de la rotation interne, exagration de la rotation externe; diminution de la flexion directe et signe de DREHMANN : une flexion plus importante s'associe la rotation externe; limitation de l'abduction.

PHYSIOPATHOLOGIE
Entre 10 et 15 ans, existence d'une priode critique : -la croissance intense provoque une fragilisation de la jonction tte et col, -il existe une accentuation des contraintes statiques : + fermeture de l'angle d'inclinaison aggravant l'obliquit du cartilage de croIssance , + allongement du col fmoral augmentant le porte faux, + le prioste qui relie tte et col s'tire et s'amincit. LES FACTEURS FAVORISANTS: -endocriniens: enfants trs gros ou trop grands, dsquilibre entre les hormones sexuelles et les hormones de croissance. -gntique: cas familiaux -circulatoires: insuffisance du pdicule

BILAN PARA CLINIQUE

L'EXAMEN RADIOLOGIQUE INCIDENCES: bassin de face, potence corrige en rotation int. 20 des membres infrieurs, Lauenstein (2 hanches en flexion-abduction de 60), antversion du col fmoral (incidence de DUNLAP flexion 90, abduction 45, genoux flchis et maintenus 90) METRIE : ligne de Klein (ligne du bord sup. du col) ; ligne basi-capitale, flche basi-cervicale, hauteur piphysaire, angle cervico-capital ou angle du glissement piphysaire. STADE I: pas de dplacement de la tte par rapport au col, pas de bascule en arrire; largissement du cartilage de conjugaison; altration de la mtaphyse :

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transparente, tigre, feuillete; cotyle un peu trop profond de mauvais pronostic. STADE II: dplacement infrieur 113 de la tte par rapport au col bascule de 0 30. FACE: la ligne de Klein coupe un segment cphalique plus petit diminution de la hauteur du noyau piphysaire ; augmentation de la flche basi -cervicale PROFIL: fermeture de l'angle cervicocapital: l'axe du col n'est plus perpendiculaire la ligne piphysaire ; diminution de la concavit antrieure du bord antrieur du col dans le prolongement coupe un segment de tte plus petit. STADE III : dplacement gal ou suprieur au 113 ; bascule de 30 70 = ou + du 1/3 .

+ TARDNE (SEQUELLES) : modelage du col fmoral par rsorption de la saillie antrieure du col, ossification du dcollement priost, croissance du col et du grand trochanter aboutissant une rtroversion et coxa-vara ; ingalit de longueur: raccourcissement de 2 cm ; limitation de la mobilit en rotation interne; arthrose lie l'importance du dplacement ou une complication : ncrose ou coxite laminaire. PRONOSTIC favorable si : le diagnostic a t prcoce, si l'appui a t interdit jusqu'au traitement chirurgical, si le traitement chirurgical a t immdiat. I E.TRAITEMENT BUTS: Favoriser la fusion du cartilage de conjugaison de faon viter l'aggravation du dplacement et rtablir dans les formes dplaces une anatomie sub-normale de l'extrmit suprieure du fmur. 1. INDICATIONS STADE I et II PRINCIPE: fixation tte-col par vis de Venable ou broche de Kirshner pour arrter le dplacement et obtenir l'piphysiodse. MOYENS: pas de pltre pour permettre une rducation prcoce. Appui autoris aprs fusion du cartilage de conjugaison au 3 mois. RESULTA TS : 6 % de ncrose 2.INDICATIONS : STADE III PRINCIPE: rduire le dplacement et stabiliser soit : - distance: par ostotomie intertrochantrienne de d rotation et de valgisation cherchant compenser la bascule piphysaire en modifiant l'axe du col, dans les dplacements moyens et dj fixs.

L'EPIPHYSIOLYSE AI GUE : 35% DES CAS

INTERROGATOIRE: apparition d'une douleur trs vive avec impotence complte aprs une chute banale ; douleur de hanche et boiterie dans les semaines prcdent le traumatisme. EXAMEN attitude vicieuse avec raccourcissement du membre infrieur, rotation externe, adduction impossibilit de mobiliser la hanche du fait de la douleur. RADIOLOGIE : STADE IV Bascule de plus de 70 avec perte de contact entre la tte et le col fmoral. EVOLUTIONSPONTANEE + IMMEDIATE :aggravation du dplacement jusqu' la fusion du cartilage de conjugaison (de 1 3 ans) ; raideur par coxite laminaire (voir complications) ; jamais de pseudarthrose ou de ncrose piphysaire (qui serait favorise par le traitement chirurgical).

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Rsultats: 25 % de raideur par coxite laminaire. -directes: ostotomie du col et fixation par la technique de DUNN en insistant sur l'isolement de la lame portevaisseaux capsulo-aponvrotique et sur la ncessit de raccourcir le col pour viter tout risque de traction vasculaire dans les glissements importants fixs. Rsultats: 25% de raideurs. 3.INDICATIONS : STADE IV PRINCIPE: rduction immdiate selon la mthode de WHITMAN sur table orthopdique avec traction-rotation interne. Fixation par broche. Bons rsultats si immdiat.

MISE A L'APPUI COMPLET -intensification de la musculation et de la mobilisation articulaire -posture d'extension si besoin -travail analytique aprs tude de marche: correction de la rotation externe et de la boiterie de Duchenne par renforcement des stabilisateurs latraux de la hanche et notamment le moyen fessier , -dissociation des ceintures et pas pelvien, -kabat -travail proprioceptif -activits suprieures de la marche -conseils d'conomie de hanche pour viter la coxarthrose

REEDUCATION
+PHASE1: priode postopratoire prcoce BUT: meilleure vasomotricit, entretien de la trophicit. MOYENS: contractions isomtriques sans rsistance pri articulaire, en cas de sidration musculaire, irradiation par synergie d'imitation du membre infrieur controlatral, -mobilisation articulaire prcoce active aide, -rducation globale avec mobilisation active des chevilles et mouvements respiratoires. + PHASE 2 : VERTICALISATION: de l'ablation des fils: 12 jour l'appui: 3 mois. -progressive, bandes lastiques -bquillage avec cannes canadiennes -travail statique et dynamique en vitant les mouvements qui mettent en jeu les grands bras de leviers (lvation du membre infrieur jambes tendues) -balnothrapie -bicyclette -rgime alimentaire + PHASE 3 :

COMPLICATIONS
1. ENRAIDISSEMENT OU COXITE LAMINAIRE
survient dans 20 % des cas, complication propre l'piphysilyse de faon inattendue dans les mois qui suivent le glissement. ANATOMO-PATHOLOGIE : Attaque du cartilage par des bourgeons vasculaires venant du tissu spongieux piphysaire et de la synoviale articulaire. Le cartilage est progressivement remplac par un tissu conjonctif non diffrenci. PHYSIO PATHOLOGIE Facteur mcanique: cette complication accompagne les dplacements svres. INDICATIONS: dcharge, traction du membre infrieur , rducation en dcoaptation de hanche.

NECROSE CEPHALIQUE
Complication propre au traitement chirurgical. Elle survient dans les piphysiolyses aigus. ANATOMO-PATHOLOGIE La rtraction postrieure de la capsule et du prioste appauvrit la quasi totalit de la vascularisation piphysaire, d'o le

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risque de blessure vasculaire et de ncrose fmorale lors des tentatives de rduction brutale du dplacement. BILAN CLINIQUE douleur de hanche, claudication, limitation des mouvements. BILANPARACLINIQUE : RADIOLOGIE densification de l'piphyse, aspect irrgulier, aplatissement. INDICATION: voir ostochondrite

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GENU VARUM, GENU VALGUM

LA QUESTION EST IMPORTANTE Les troubles de la croissance des extrmits osseuses du genou sont frquemment rencontrs lorsque les parents amnent un enfant consulter pour des troubles de la marche. Parmi les dfauts les plus frquents: genu valgum, genu varum, genu recurvatum, torsion tibiale ou fmorale, nous tudierons plus spcialement les 2 premiers.

ANATOMO-PATHOLOGIE
Le genou est l'articulation intermdiaire du membre infrieur reliant la jambe la cuisse. Il est constitu par la runion de 2 systmes articulaires : -une articulation fmoro-patellaire prenant part la constitution de l'appareil extenseur du genou. -un complexe articulaire fmoro-tibial opposant les 2 condyles fmoraux aux 2 cavits glnodes du tibia. Le complexe articulaire fmoro-tibial est form de 2 compartiments : interne et externe ralisant une articulation en selle. La rotule tend normalement se dplacer du ct externe du fait de l'angulation de l'appareil extenseur. L'APPAREIL EXTENSEUR : quadriceps: rectus fmoris, vastus mdialis,vastus latralis,vastus intermdius. L'axe du corps musculaire est oblique en bas et en dedans. Les muscles flchisseurs et rotateurs puissants: demi-membraneux, biceps fmoral faibles; couturier, droit interne, jumeaux int. et ext. poplit. On les regroupe: muscles de la patte d'oie (tripod muscles) ; couturier, droit int. et demi-tendineux muscles ischiojambiers (hamstrings), biceps fmoral, et semi-membraneux. Ils sont tous rotateurs internes sauf le biceps fmoral qui est rotateur externe.

DEFINITIONS
LE GENU VALGUM est un trouble de la statique du membre infrieur , caractris par une saillie du genou en dedans, correspondant une diminution de l'angle ouvert en dehors que fait la cuisse sur la jambe. Souvent bilatral il ralise une dformation en X avec cartement des chevilles. LE GENU VARUM est un trouble de la statique du membre infrieur, caractris par une saillie des genoux en dehors correspondant une augmentation de l'angle ouvert en dehors que fait la cuisse sur la jambe. Souvent bilatral, il ralise une dformation en parenthse avec cartement des genoux. RAPPEL: DYSPLASIE : Trouble de la croissance osseuse due une cause intrinsque l'os. DYSTROPHIE: Trouble de la croissance osseuse secondaire des facteurs extrinsques mtaboliques ou nutritionnels. DYSOSTOSE : Dveloppement anormal de l'os du une malformation embryonnaire de l'ectoderme ou du msoderme.

PHYSIO PATHOLOGIE
Un genou normal est en valgus physiologique, un peu plus important chez la femme pour compenser l'largissement du bassin. En appui monopodal, la verticale abaisse du centre de gravit du corps gauche passe ncessairement par le centre de l'articulation tibio-tarsienne. Le vecteur P au niveau du genou tend faire

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basculer le genou vers l'intrieur et surcharger le compartiment interne. L'action du poids P est quilibre par un hauban externe: la bandelette de Maissiat ou tenseur du fascia lata qui exerce une force F de sens oppos. La rsultante R des forces F et P passe entre le centre des 2 surfaces articulaires et les contraintes de pression sont rparties galement sur les 2 glnes tibiales. SI LE GENOU EST EN VARUS Le vecteur P passe en dedans de l'articulation du genou. Pour maintenir l'quilibre, le fascia la ta est fortement sollicit avec augmentation de la force F et de l'ensemble des contraintes de pression. La rsultante R se dplace en dedans vers le compartiment interne et les contraintes de pression sont ajoutes ce niveau. SI LE GENOU EST EN VALGUS PEU IMPORTANT Le vecteur p passe par le massif des pineuses tibiales. Le systme articulaire se maintient en quilibre, les contraintes de pression sont faibles et rparties galement sur les 2 glnes tibiales. SI LE VALGUS EST IMPORTANT Le vecteur p passe par le compartiment externe ou mme en dehors de l'articulation. Les contraintes sont majores sur la glne externe. La rsultante R est dplace vers le compartiment externe. Des anomalies de la d torsion du squelette jambier peuvent coexister avec un genu valgum ou varum. C'est une torsion dans le plan frontal qui amne les malloles sur un plan diffrent. Chez le foetus, la malloles int. est en arrire de la malloles ext. soit une rotation interne du squelette jambier. A la naissance les malloles sont dans un mme plan. Aprs la naissance, la dtorsion se poursuit et la mallole ext. est en arrire de la

mallole int. provoquant une rotation ext. du squelette jambier de 20. La persistance d'une torsion int. Est souvent associe un genu varum, une torsion ext.. un genu valgum. LA LOI DE DELPECH (1828) Toute hyper pression sur un cartilage de croissance ralentit la croissance ce niveau, toute diminution de pression sur un segment de ce cartilage augmente son activit. Donc toute hyperpression provoque sur le compartiment interne (varus) et sur le compartiment externe (valgus) aura une rpercussion sur la croissance osseuse.

ETIOLOGIE
INTERROGATOIRE
1.LES DEFORMATIONS DE LA PREMIERE ENFANCE La plupart du temps elles sont essentielles, les variations physiologiques en valgus ou en varus l'ge de 2 ans ont tendance rgresser l'ge de 4 ans. Le valgus s'explique par l'hypertrophie fmorale interne portant sur le condyle et la zone mtaphyso-diaphysaire, car le compartiment fmoral interne reoit sa vascularisation avant le compartiment externe. Certaines dformations ne regresseront pas spontanement SoiIt parce qu'elles sont trop accentues, soit par rtraction du ligament latral externe. Un lger varus est physiologique jusqu' l'ge de 3 ans. Souvent plus apparent que rel en raison de la rpartition du panicule adipeux. Il peut-tre aggrav par un arrt de la dtorsion du squelette jambier ou une torsion tibiale. LE RACHITISME avec ses autres atteintes:nouures, dformations thoraciques, crniennes, abdomen volumineux, bandes mtaphysaires

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irrgulires et retard d'apparition des noyau d'ossification, est beaucoup moins frquent de nos jours du fait de sa prvention systmatique. CERTAINES POSTURES favorisent l'apparition d'un genu-valgum : position couche plat ventre, pieds en rotation externe. Le genu-varum est favoris par des couches trop volumineuses entre les cuisses, ou la position assise en tailleur . 2. LES DEFORMTIONS DE LA SECONDE ENFANCE -accroissement d'une dviation prexistante au cours d'une brusque pousse de croissance. -dysplasie piphysaire maladie de BLOUNT (ostochondrite du condyle Interne du tibia entre10et14ans provoquant un genu-varum) -lsions osseuses de voisnage : piphysite hypertrophiante du condyle interne provoquant un genu valgum -strilisation d'un segment du cartilage de conjugaison: infectieuse, traumatique, radiations ionisantes -dystrophies piphysaires DANS TOUS LES CAS ON RECHERCHERA LES FACTEURS FAVORISANTS. -facteur familial d'hperlaxit -excs de poids -marche prcoce -valgus de l'arrire pied pour les genuvalgum -hypotonie: parfois, adiposo-gnital -fatigue anormale -chutes rptes.

genu valgum, l'espace intercondylien est nul, et l'on mesure alors, l'espace inter mallolaire interne. Dans le cas du genuvarum, les 2 malloles sont jointes, et l'on mesure l'espace inter-condylien interne. De profil, l'axe de la cuisse et de la jambe sont dans le prolongement l'un et l'autre, toutefois, chez l'enfant et les sujets laxes, il existe souvent un lger recurvatum, ces 2 axes formant entre eux un angle ouvert en avant.

2. EXAMEN ASSIS
L'importance de la dformation est galement apprcie par la mesure de l'cart inter-mallolaire. On saisit les chevilles de manire porter les rotules au znith. On apprcie la rductibilit en amenant les genoux au contact et en mesurant nouveau l'espace inter-mallolaire.

3. EXAMEN EN DECUBITUS DORSAL

L'enfant est couch, condyles ou malloles au contact, rotules regardant le znith. Dans cette position, on apprcie mieux avec le goniomtre le degr de l'angle form par la cuisse et la jambe. Cette position est celle de l'examen DYNAMIQUE avec mesure des amplitudes articulaires, d'apprciation de la laxit ligamentaire, de la rductibilit des troubles lors de l'extension complte, ou diffrents stades de la flexion.

4. EXAMEN DE LA MARCHE
Pour viter l'accrochage du genou lors du genu-valgum, l'enfant va carter les cuisses, ou marcher en fauchant, ou marcher en flexion, ce qui diminue le valgus. La marche du genu-varum sera disgracieuse, maladroite, avec dandinement. Des compensations se ralisent avec abduction de la hanche et pieds plats valgus. On apprciera galement la tendance la luxation externe de la rotule (genu-valgum}.

BILAN CLINIQUE
Les 3 temps principaux sont l'examen debout en charge, en dcubitus dorsal et lors de la marche .

1. INSPECTION DEBOUT EN CHARGE

De face comme de dos, on fait joindre les 2 membres infrieurs. Dans le cas du

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BILAN MEDICAL GENERAL

-rachitisme -hyperlaxit -hypotonie -paralysies. ..

aboutit beaucoup l'intervention.

plus

facilement

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
C'est celui du rachitisme: vitamine D.

BILAN PARACLINIQUE
1. RADIOLOGIQUE
2 membres infrieurs en totalit de face pour apprcier la conformation, osseuse du fmur et du tibia. -angulation des 2 os (physiologique de 2 10} -incurvation mtaphysaire -dveloppement des condyles -position de la rotule -valgus de la cheville ou de la hanche Signes de rachitisme Signes d'ostochondrite (maladie de BLOUNT}.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
On distingue 2 types d'intervention :

1. AGRAFAGE DES EPIPHYSES FERTILES

(tables pour osseuse). calculer la croissance

2. OSTEOTOMIES LINEAIRES OU CUNEIFORMES

-sur le fmur en cas de genu valgum -sur le tibia en cas de genu varum Elle srespectent toujours le cartilage conjugal (ostotomies sus condyliennes)

2. BIOLOGIQUE
Persistance d'un rachitisme avec augmentation des phosphatases alcalines.

TRAITEMENT PHYSIQUE CONSERVATEUR

BUT: rectifier les axes du membre infrieur PRINCIPES: en varus on dcharge le compartiment interne, en valgus le compartiment externe. On joue au niveau de l'articulation la loi de DELPECH, et lorsque l'on corrige le genu valgum, le compartiment externe tend se combler . MOYENS: 1. CONSEILS Pour le genu valgum: viter la surcharge en station debout prolonge, viter l'accroupisse ment en cartant les jambes, prfrer le tailleur et la marche sur le bord externe des pieds, la bicyclette trop petite force djeter les genoux en dehors, le crawl tonifie les muscles de la jambe par battement des pieds.

BILAN SOCIOPROFESSIONNEL
L'aspect esthtique n'est pas ngliger et les adolescents n'aiment pas tre appels "cagneux" par leurs camarades.

PRONOSTIC EVOLUTIF
Les troubles statiques des membres infrieurs favorisent l'apparition de chondropathies et d'arthrose au niveau du genou. Dans la premire enfance, genu varum, et petit genu valgum ont un bon pronostic, mais imposent toujours une surveillance rgulire et parfois un traitement conservateur. A l'adolescence pour le genu valgum, 8 cm d'E.I.M est la limite du traitement conservateur. Pour le genu varum, on

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Pour le genu varum: viter les couches volumineuses, viter la position en tailleur, prfrer l'accroupissement en cartant les jambes, prfrer la position plat ventre, jambes et pieds en rotation externe. 2. ORTHESES Semelles pour pieds plats valgus avec coin varisant surlevant le bord interne du pied et contribuant djeter le genou en dehors (dj utilis par Ambroise Par). On utilise un coin valgisant pour le genu varum. Appareil de BRISARD comportant une embrasse crurale et jambire relies par un tendeur externe cartant les 2 segments dans le cas du genu-valgum. On peut adjoindre un bottillon solidaire de l'embrasse jambire qui empche la torsion de la jambe. 3.PLATRES Circulaires, ou le plus souvent des gouttires pltres nocturnes en correction maximale. on pourra adjoindre ces pltres une chambre libre, ou un caoutchouc mou de compression. 4. RAYONNEMENTS ULTRAVIOLETS ils favorisent le mtabolisme du calcium dans le rachitisme. 5. Assouplissements Ne sont utiliss que lorsqu'il existe des rtractions ligamentaires, il ne faut en aucun cas augmenter l'hyperlaxit. 6. MUSCULATION Elle se fera contre rsistance progressivement maximum, en rotation externe dans le genu varum, en rotation interne dans le genu-valgum.

L'ge d'lection est de 10 15 ans. L'E.I.M. de 8 13 ans. Dans la premire enfance, cales internes ou externes et gouttires pltres nocturnes sont le plus souvent utilises. Le tricycle qui vite la marche est l'lment essentiel de la rducation du nourrisson gros et hypotonique.

INDICATIONS
Dans tous les cas conseils. Les indications chirurgicales sont plus frquentes pour le genu varum que pour le genu valgum. Elles sont toujours rares. Dr. Jean Claude de MAUROY Clinique du Parc - Lyon