HISTORIA CLINICA PEDIATRICA. FECHA DE INGRESO: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA: 4:35PM FECHA HISTORIA CLINICA: 16.11.

11 HRA DE HISTORIA CLINICA:7.00PM NOMBRE: Josu Abraham Hernndez Alfaro EDAD: 2 aos 6 meses SEXO: masculino FECHA DE NACIMIENTO: 19-05-09 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:1 DIRECCION: San Marcos DATOS: confiables, dados por la madre

CX: la diarrea Paciente con historias de +/- 1 da de presentar evacuaciones diarreicas de tipo liquidas de moderada cantidad en #20, de color amarillento, con presencia de moco, ftidas acompaadas de vmitos de contenido gstrico de moderada cantidad #5, adems refiere 18 hrs de inicio de proceso febril con fiebres intermitentes de fuerte intensidad cuantificada a 39c, niega calosfros y diaforesis, concomitante a dolor abdominal difuso de tipo clico por lo q es llevado a consultar a HNBB tratndolo con cristaloides 20mg/kg #1, ampicilina 150mg y acetaminofen 5 ml al estabilizarlo, es referido a este centro hospitalario. ANTECEDENTES PERSONALES: * No antecedentes de alergias a medicamentos, no alergia a alimentos, ni alergias a irritantes ambientales. * No antecedentes patolgicos, ni anormalidades congnitas, no antecedentes quirrgicos. * Controles de nio sano en unidad de salud de san marcos * Esquema de vacunacin completo para la edad. * Producto del 2do embarazo a trmino, verificado por via vaginal, sin complicaciones, atendido en hospital de maternidad , producto con un peso al nacer de 3020gr y una talla de 49 cm. * Nutricin: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactacin con dieta blanda (purs de frutas y verduras) a los 6 meses, implementacin de dieta familiar al ao. Alimentos previos al ingreso: desayuno: atol, almuerzo: arroz con gatorade,

cena: no la hizo * Crecimiento: Paciente sonrisa social al 2 meses, sostn ceflico 4 meses , gira sobre su propio eje 4 meses, se sienta 6 meses , gateo 9meses , se paro 10 meses , camino a los 13 meses.

ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE: sin antecedentes mdicos. PADRE: sin antecedentes medicos Niegan antecedentes de hipertensin arterial, diabetes miellitus, enfermedades metablicas tiroideas, cncer, de asma bronquial.

ANTECEDENTES ECOLOGICOS SOCIALES Paciente cohabita ambos padres y un hermano en vivienda urbana de tipo mixta ( con paredes de ladrillo, techo de lamina, piso ensementado), posee servicio de agua potable, luz elctrica, sanitario de seramica , cocinan con gas, no posee mascota nadie en la familia es tabaquista ni etilista. REVICION POR SISTEMAS PIEL: Mam del paciente niega resequedad , descamacin, maculas, niega erupciones cutaneas CABEZA: Niega q el pacientito halla sufrido trauma craneoenceflicos, masas. OJOS: Niega enrojecimiento de los ojos, lagrimeo repentino, secreciones abundantes, no hay hundimientos en ojos, conjuntivas adecuadamente lubricadas OIDOS: Madre asegura q el paciente tiene buena audicin ya q entiende cuando se le habla a distancias desde +/- 2 mtrs, niega q el paciente halla tenido infecciones, secreciones o ruptura de membrana timpnica. NARIZ Y SENOSPARANASALES: Niega rinorrea hialina en climas fros, niega dolor en senos

paranasales, alergia a irritantes ambientales.

BOCA Y FARINGE: Alodinia parcial, niega gingibitis , niega boca seca, erupciones peridentales, disfonia. CUELLO: Mam niega presencia de adenopatas, glndulas inflamadas y rigidez. APARATO RESPIRATORIO: Madre niega procesos gripales frecuentes, asma bronquial,padeci de neumona en agosto de este ao. APARATO CARDIOVASCULAR: Madre niega presencia de soplos, cardiopata congnita y edema.

APARATO DIGESTIVO: Madre asegura q el paciente normalamente defeca 2veces al dia, de color caf amarillento de consistencia pastoza, con leve cantidad de restos alimenticios, niega presencia de nauseas, madre niega proceso diarreico , niega vomitos . APARATO GENITO URINARIO: Madre refiere q no hay alteraciones en genitales masculinas, refiere q normalmente micciona 6 veces al dia, orina color amarillo claro, niega dificultad para orinar. EXAMEN FISICO. Apariencia general: Paciente, masculino en la primera dcada de la vida, conciente, orientada, alerta, con fascie normal, tolerando la via oral, decubiro dorsal, vistiendo ropa cotidiana, sello de heparina en dorso de la mano derecha. Signos vitales: F.R: 40 x min F.C: 136x min T: 39c peso: 2.8 kg

Piel: De color blanca, afebril al tacto, suave, lisa. Con buena movilidad y turgencia. Sin presencia de ulceraciones, masas u otra lesin. Cabello negro . Uas cortas, rosadas, limpias y de bordes redondeados. No presenta cianosis. No ictericia.

Crneo: Normocrneo, sin presencia de masas, deformidades o asimetra. Cabello negro, bien implantado, suave, sin seborrea o ectoparsitos. En el cuero cabelludo no se observan lceras, masas palpables, cicatrices ni otras lesiones. Cara: Facies normal. Piel suave, de color blanca, sin masas, ulceraciones u otro tipo de lesin. No presenta movimientos involuntarios o parlisis.. Los movimientos voluntarios son coordinados. Ojos: simetricos, conjuntiva rosasda +++/++++, pestaas implantadas, no ectoprion, ni endoprion, esclerotica vascularizada, iris color caf, pupilas reactivas a la luz y a la acomodacin, buena lubricacin conjuntivas, no hundimiento de ojos. Odos: Agudeza auditiva normal. Orejas bien implantadas, simtricas, sin presencia de lesiones. Conducto auditivo externo no hay secreciones o hemorragia, sin presencia de cuerpos extraos; hay presencia de escaso cerumen de color amarillento oscuro, membrana timpnica color blanco perla, no se observan rupturas de esta, ni otro tipo de lesin.

Nariz y senos paranasales: Exteriormente la nariz es simtrica, sin desviacin del tabique nasal. No hay lesiones en su superficie. La mucosa nasal es rosada, permeable, ulceraciones o hemorragias. El vestbulo nasal es de color rosado, sin hemorragias,se observa la presencia de mocos creistalizados no hay inflamacin, perforacin, lceras ni plipos.

Boca y faringe: Labios de color rosado (++++/ ++++), hmedos, sin grietas ni descamacin. La mucosa bucal es de color rosado, sin lceras ni sangramiento. Las encas son rosadas, hmedas, sin inflamacin o sangramiento. Lengua de color rosado,

saburral, simtrica, sin ndulos ni ulceraciones. Paladar duro rosado, sin ulceraciones o perforacin, no hay ndulos. Amgdalas conservadas.vula rosada,vascularizacin evidente, sin lesiones, centrada y no pulstil.

Cuello: Simtrico, sin masas a la palpacin y sin cicatrices, no se palpan adenopatias. La trquea central. La glndula tiroides no es palpable. No hay yugulares ingurgitadas. Pulso carotdeo no visible y palpable. No se auscultan soplos carotdeos. Trax: * Trax anterior y posterior: Inspeccin: No hay deformidades, asimetra ni tirajes. Retraccin y expansin costal normal, signo del pliegue negativo. Palpacin: No presenta sensibilidad dolorosa. No presenta anormalidades en la piel. Expansin y retraccin costal normal. . Percusin: Se percute resonancia en ambos campos pulmonares . Auscultacin: Se ausculta estreptores crepitantes finos, escasos roncus en ambos campos pulmonares a predominio campo pulmonar derecho. Cardiovascular: Ritmo regula;Punto de mximo impulso palpable al nivel de la lnea media clavicular en 5 espacio intercostal izquierdo, matidez a nivel de zona cardiaca, no se auscultan soplos Abdomen: peristaltismo aumentado con presencia de borgoritmos, no se observan masas, ni lesiones, no viceromegalia, no dolor a la palpacin, signo del pliegue (-) Genitales externos: masculinos, sin alteraciones anatomicas. Musculoesqueletico: MS Y MI normotonicos y normotroficas.

DIAGNOSTICO INGRESO: Gastroenteritis aguda. Deshidratacin en resolucin.

EXAMENES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA: WBC: 10,830 RBC:5.2 HGB: 12.4 HCT: 37% PLT:404,000 NEUT:48% LYM: 50%

EXAMEN GENERAL DE HECES: Color: caf. Consistencia: liquida Mucus :positivo ++++ Protozoarios activos: NSO Quistes: NSO Huevos: NSO Helmintos: NSO Levaduras: NSO Leucositos: 50-60 x campo

Monografia La gastroeneteritis es una enfermedad muy frecuente en bebes y nios menores de 4 aos. Esta infeccin la producen virus y bacterias q se transmiten

II MOTIVO DE CONSULTA: me duelen las piernas y los testculos III. ENFERMEDAD ACTUAL: Madre refiere que el da 28 de agosto del presente ao, en horas de la maana su hijo manifest fuerte dolor sbito en miembros inferiores de intensidad 9/10, el cual aumentaba con el movimiento, y sin antecedentes de trauma; razn por la cual decide llevarlo al centro de salud del barrio el Bosque, en donde atienden luego de una larga espera y remiten a la Unidad Materno Infantil en horas de la tarde, en donde es valorado y trasladado al quirfano por diagnstico de torsin testicular. Se le practica orquiectoma derecha y orquidopexia izquierda. El menor mejora sin complicaciones y es dado de alta el lunes 29 de agosto a las 8:00pm. Luego de 9 das de la intervencin consulta por sangrado por herida quirrgica, fiebre cuantificable de 39c y orina turbia. En el mismo lugar es valorado por urologa peditrica quien ordena hospitalizacin para realizar ecografa doppler testicular.

IV. ANTECEDENDES FAMILIARES: a. Padre: Hipertenso b. Madre: NO REFIERE c. Hermanos: NO REFIERE d. Abuelos paternos: Diabetes e. Tos paternos y maternos: NO REFIERE

V. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:

* MEDIO AMBIENTE: vive en casa de material con todos los servicios (agua, luz, alcantarillado, gas), con 4 cuartos donde convive con 6 personas. Madre refiere no estar ubicada cerca de un arroyo o basurero. No hay presencia de animales en el hogar.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS A ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES. 1- Prenatales: madre refiere un embarazo anterior a trmino, realizndole cesrea por canal vaginal estrecho, no abortos. Asisti a todos sus controles con una periodicidad de 3 meses entre uno y otro. Niega haber tenido complicaciones o traumatismos durante el embarazo y refiere haberse alimentado bien durante el mismo.

2- Natales: madre niega complicaciones durante la extraccin del producto. No refiere caractersticas de lquido amnitico o placenta. Refiere adems que lloro al nacer y que no necesito de ventilacin asistida con amb por dificultad respiratoria y coloracin violcea en cara y trax. No recuerda calificacin de Apgar o Silverman.

3- Posnatales: no refiere.

B- ALIMENTACION: Madre refiere dieta rica en protenas, carbohidratos y grasas.

C- DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor: a) Motor fino: No refiere

D- INMUNIZACION Madre refiere esquema de vacunacin completo.

E- HBITOS a-Comida: paciente refiere comida rica en carbohidratos, lpidos y protenas. b- Sueo: refiere patrn de sueo normal. c- Ejercicios y juegos: madre refiere infancia normal. d- Control del esfnter: hay control de esfnteres.

e- Trastornos: no se evidencia trastornos de ningn tipo.

VII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: - Padecimientos previos: No refiere

VIII. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS QUIRRGICOS Y ALRGICOS: Orquiectoma derecha ms orquidopexia izquierda, realizada en esta institucin. Niega reacciones alrgicas.

IX.- REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS. A- Ojos, odos, nariz y garganta: Madre niega Conjuntivitis, resfriado frecuentes, amigdalitis, estornudos, obstruccin nasal, respiracin por la boca, otitis, audicin.

B- Cardo-respiratorio: No refiere disnea, dolor torcico, tos, esputo, respiraciones silbantes, expectoracin, cianosis, edema, sincopes, epistaxis.

C- Gasto- intestinal: No refiere vmito, diarrea, constipacin, dolor

abdominal, molestias abdominales, ictericia, apetito. Refiere evacuaciones de consistencia slida, 4 veces al da. D-Genito-urinario: Refiere presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha ms signos de inflamacin, no refiere piuiria, ni disuria. E- Neuro-muscular: Madre niega nerviosidad, vrtigo, tinitus, convulsiones, espasmos, ataxia, mialgias y poli artralgias generalizadas, deformidades posturales. F.- Sntomas generales: Madre refiere fiebre, fatiga y sensibilidad a la temperatura. G.- Genitales: Refiere genitales adecuados para su sexo, niega sangrados anormales.

H.- Hemtico y linftico: Niega sangrado por orificios naturales, encas, presencia de petequias, equimosis, reminiscencias de procesos infecciosos. I.- Endocrino: Niega obesidad, diabetes, acn. J.- Piel, mucosas y anexos: No refiere presencia de manchas, sangrado, alopecia, hipertricosis, onicomicosis o patologa relacionada con las uas. EXPLORACIN FSICA I.- SOMATOMETRA: * PESO REAL: 67Kg * TALLA: 1.54 cm II.- SIGNOS VITALES: *TENSIN ARTERIAL: 100 / 60 mmHg *FRECUENCIA CARDIACA: 102 latidos / min *FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 respiraciones / min *PULSO: 110 pulsaciones / minuto * TEMPERATURA: 37 C III.- ASPECTO O INSPECCIN GENERAL: Paciente con fascie compuesta, alerta, consciente y ubicado en las tres esferas. La edad aparente concuerda con la edad cronolgica, en buen estado musculo nutricional. IV.- PIEL Y FANERAS: Piel en buen estado no presenta maculas ni ppulas, cabello firme y bien adherido al cuero cabelludo. VI.- CABEZA, CRNEO Y CUERO CABELLUDO: Cabeza simtrica, sin dolor a la palpacin ni deformaciones. No se observan

tumoraciones seas o blandas, el cuero cabelludo encontramos cicatriz segundaria a ventriculostomia.

VII.- OJOS: * Parpados: retraccin de los prpados superiores. * Glbulos oculares: normales * Pupilas: pupilas isocoricas, simtricas, reflejos normales.

* Conjuntivas: normal, no ictericia, ni palidez.

VIII.- OIDOS. * Configuracin normal no presenta en Abombamiento, Secreciones. Membrana timpnica. Sin Perforacin.

IX. NARIZ: No presenta desviacin o perforacin del tabique, no hay obstruccin nasal, secreciones, ulceras o plipos. X.BOCA: Labios simtricos, sin desviacin de stos, con ligera palidez, sin cianosis ni inflamacin, mucosa hidratada, no presenta ulceraciones, ni hemorragia. XI. ENCIAS Y MUCOSA ORAL: sin ictericia, no presencia de sangrados ni ulceras. Lengua: presenta lengua simtrica, hmeda, mvil, no ictericia sin atrofia ni hipertrofia.

XII. CUELLO: Inspeccin: Simtrico, mvil, no se observan lesiones primarias y secundarias de la piel, no hay presencia de circulacin colateral, se aprecia presencia de ingurgitacin yugular. Palpacin: no hay presencia de masas, ni adenopatas, tiroides no palpable. No desviacin de la trquea Auscultacin: no presencia de soplos

XIII. TORAX: presenta trax asimtrico, sin deformidad congnita, no presenta ginecomastia, se observan movimientos respiratorios normales, no hay tirajes tipo supraclaviculares, retroesternales, intercostales, no hay circulacin colateral. XIV.CARDIACO: Inspeccin: lo descrito en trax Palpacin: PMI localizado en sexto espacio intercostal lnea axilar anterior, no hay frmito.

Auscultacin: Ruidos cardiacos arrtmicos en focos de auscultacin (mitral, tricuspdeo, pulmonar, artico).

XV.PULMONAR: Inspeccin: lo descrito en trax. Palpacin: no hay dolor a la palpacin, no hay presencia de ganglios palpables, buena expansibilidad del trax al momento de realizar movimientos respiratorios. Percusin: Sonido claro pulmonar a la percusin en regiones pulmonares. Auscultacin: ruidos respiratorios tipo traqueal, bronquial y vesicular normal, sin ruidos estertores.

XVI. ABDOMEN: Inspeccin: abdomen con coloracin uniforme, sin manchas ni cicatrices, simtrico. Palpacin: blando no doloroso a la palpacin superficial o profunda. Auscultacin: peristaltismo intestinal con ruidos continuos y suaves.

XVII.-GENITALES: Se observa genitales normo configurados, con presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha, y signos de inflamacin. A la palpacin hay dolor en bolsa escrotal derecha.

XVIII.SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO: Inspeccin: no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones.

Palpacin: no se palpa edema, masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, ni cambios indicativos de inflamacin

XIX. SISTEMA NERVIOSO:

EVALUACIN DE PARES CRANEALES: NERVIOS CRANEANOS. 1. OLFATORIO: La estimulacin con aromatizantes produce dilatacin de las narinas. 2. PTICO: Capacidad para seguir un objeto o una luz 3. MOTOR OCULAR COMN: PATTICO. MOTOR OCULAR EXTERNO: La posicin de un haz de luz reflejada es ligeramente medial con respecto al centro de la Pupila. 4. TRIGMINO: Reflejo corneal 5. FACIAL: Durante el llanto la profundidad de los surcos naso labial es igual. al escuchar un ruido 7. GLOSOFARINGEO: Mastica adecuadamente e identifica sabores 8. ESPINAL: opone fuerza al colocar la mano sobre su hombro 9. HIPOGLOSO: Movimientos sincrnicos de la lengua 2 EXAMEN DE LA POTENCIA MUSCULAR Y COORDINACIN: Los 3 CONTROL MANUAL: La actividad visual, motora Y coordinacin, as como la musculatura es normal.

REFLEJOS: BABKIN: NO EVALUADO POR EDAD SUCCIN: NO EVALUADO POR EDAD MARCHA NO EVALUADO POR EDAD MORO: NO EVALUADO POR EDAD

REFLEJOS PROFUNDOS: Reflejo maseteriano.. ++/++++ Reflejo bicipital++/++++

Reflejo tricipital ..++/++++ Reflejo estilo radial ++/++++ Reflejo rotulianao .........++/++++ Reflejo aquiliano.++/++++

XX. IMPRESIN DIANOSTICA: * Postoperatorio de orquiectoma derecha ms oquidopexia izquierda. * Hematoma en escroto derecho.

XXI. PARACLINICOS: * Ecografa doppler escrotal * Hemograma * Pruebas de coagulacin * Glicemia.

XXII. PLAN TERAPEUTICO 6 de septiembre de 2011 2:00 P.m.

1. Hospitalizar 2. Catter venoso 3. Cefalotina 1 gr cada 6 horas via oral. 4. Hemograma, vsg, tpt,tp, glicemia. Urea, creatinina, urianalisis. 5. Valoracin por ciruga peditrica. 6. Dieta normal 7. Ecodoppler escrotal

7 de septiembre /2011 1. Nada via oral 2. Cefalotina 1 gr iv cada 6 horas 3. Reposo en cama 4. Hielo local

5. Naproxeno 1 tableta via oral cada 8 horas. 6. Hartman a 100cc/hora (1500/m2 sc) 7. Evolucin por cirujano pediatra.

Evolucin 7 de septiembre 2011 7:00am Masculino de 14 aos con diagnstico de: * Postoperatorio de orquiectoma derecha ms oquidopexia izquierda. * Hematoma en escroto derecho. Refiere pasar regular noche con ardor en bolsa escrotal derecha.