Colegio Oficial Logopedas Andaluca

Solicitud de COLEGIACIN
Nombre y apellidos: D.N.I.: Domicilio particular: C.P.: Telfono particular: e-mail: Domicilio profesional: C.P.: mbito de trabajo:

Localidad: Telfono mvil:

Provincia: Telfono trabajo:

Localidad:

Formacin de Post-Grados Grados (Experto, Master) Acompaar fotocopias.

Solicito trmite de colegiacin para poder formar parte del Colegio Oficial de Logopedas de Andaluca. Adjunto la siguiente documentacin:
Fotocopia DNI compulsada. Fotocopia Titulacin (o resguardo acreditativo) compulsada. 2 Fotografas tamao carnet. Fotocopia del resguardo Bancario. (Exentos: traslado de otros Colegios de Logopedas) (El ingreso de 100 se realizar en el siguiente nmero de cuenta : Unicaja, indicando ndicando en concepto de... nombre del solicitante y DNI . NCuenta: 2103 0239 96 0030008896). Impreso autorizacin orizacin bancaria. bancaria Certificado original de cumplimiento de obligaciones colegiales. (Slo para los procedentes de otros Colegios de Logopedas de Espaa) E

Fecha de recepcin en secretara

Firma

Cortina del Muelle n 3, 8 A C.P: 29015 MLAGA Tl: 952 303 887 e- mail:info@coloan.org

Colegio Oficial Logopedas Andaluca Con on el fin de dar cumplimiento a lo recogido en la Ley Orgnica 15/99 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, en su artculo 5, le informamos que sus datos recogidos sern incorporados a un fichero o tratamiento, y que estos estn debidamente inscritos en el Registro General de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos.

Dichos datos podrn cederse a aquellas entidades, organismos, organis e instituciones, nstituciones, etc..., pblicas o privadas, que suscriban convenio de colaboracin con este colegio profesional a los fines directamente relacionados con las funciones legtimas del mismo.

Asimismo, te traslado que en virtud de lo establecido en el artculo 5 de la Ley de Proteccin de Datos, tienes la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin a ello, ello, dirigindote por escrito, y acreditando tu identificacin al Colegio Oficial de Logopedas de Andaluca, Andaluca, en la direccin arriba indicada, en Cortina del Muelle, 3, 8-A, A, 29015, Mlaga, junto copia del D.N.I., o completando el correspondiente formulario de ejercicio de derechos que este Colegio pone a tu disposicin en la direccin anteriormente mencionada.

IMPRESO DE AUTORIZACION DE CESION DE DATOS D/Da _________________________________ con DNI _________________ declara que conoce que sus datos de carcter personal estn recogidos en el Colegio Oficial de Logopedas de Andaluca en un fichero o tratamiento, tratamiento, y autoriza a dicho colegio a la cesin de estos datos a cuantas entidades, organismos, instituciones, instituciones, aseguradoras, etc..., pblicas o privadas, puedan suscribir convenio de colaboracin con ese colegio profesional y lo sean a los fines directamente e relacionados con las funciones legtimas del colegio. En _____________________________ a _________ de _____________ de 20

Fdo ..

Cortina del Muelle n 3, 8 A C.P: 29015 MLAGA Tl: 952 303 887 e- mail:info@coloan.org