Gobernador de Antioquia Anibal Gaviria Correa Secretario Seccional de Salud de Antioquia Carlos Mario Montoya Serna Autor corporativo

Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la gua Liliana Isabel Gallego Vlez Witer Elena Vallejo Lpez Comit tcnico-cientfico Gladis Adriana Vlez lvarez Joaqun Guillermo Gmez Dvila Santiago Ignacio Faciolince Prez Diseo y diagramacin Alexander Rojas Moreno Vigencia Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medelln septiembre de 2007

Justificacin

Poblacin Objeto

a sfilis es una enfermedad infecciosa de transmisin sexual causada por el treponema pallidum que causa compromiso sistmico. Existe an una alta prevalencia de la enfermedad, principalmente en pases en va de desarrollo como es el caso de Colombia. Las mujeres en embarazo pueden transmitir la infeccin al feto por va transplacentaria lo que da origen a la sfilis congnita, que en nuestro medio es un problema de salud pblica; esta puede afectar prcticamente cualquier rgano y esta asociada a prematurez, bajo peso al nacer, muerte fetal intrauterina y muerte neonatal. Desde el descubrimiento de la penicilina la historia de la sfilis cambi, su utilizacin mostr efectividad para curar la enfermedad y prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad. An hoy contina siendo el tratamiento de eleccin con las ventajas de ser sencillo, econmico y efectivo. El tratamiento adecuado y oportuno con penicilina a la gestante con sfilis, logra evitar la infeccin en el feto. La meta de disminuir la tasa de incidencia de Sfilis Congnita en Colombia a 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos antes del ao 2.000, no se logr; para el ao 2005 la tasa fue de 2,2 por 1.000 nacidos vivos. Esto sugiere fallas en los programas de control prenatal y de prevencin de infecciones de transmisin sexual. Para el ao 2006 la tasa en Antioquia fue de 3,5 por 1.000 nacidos vivos. Las recomendaciones dadas en esta gua se basan principalmente en las ltimas guas de tratamiento de infecciones de transmisin sexual publicadas por los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) en 2006.

odas las mujeres en embarazo, los hijos de mujeres con sfilis gestacional o con antecedente de sfilis y los contactos sexuales de las mujeres con sfilis gestacional.

Definicin de Trminos
Caso de sfilis gestacional: Toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones (1:2 1:4) con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva. (Definicin del Instituto Nacional de Salud 2007). Caso de sfilis congnita: Producto de la gestacin (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recin nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponmicas del recin nacido. (Definicin del Instituto Nacional de Salud 2007). Tasa de incidencia de sfilis congnita: nmero de casos con diagnstico nuevo de sfilis congnita por cada 1000 nacidos vivos. Contacto: compaero (s) sexual de la gestante con sfilis. Tamizacin para sfilis: examen para deteccin de sfilis para todas las personas en una poblacin definida. Se realiza en nuestro medio con las pruebas no treponmicas. Pruebas no treponmicas: aquellas que detectan anticuerpos IgG e IgM frente a cardiolipinas, colesterol y lecitina producidos en los tejidos daados por el treponema o por otras enfermedades. Por esta razn no son pruebas especficas para el treponema. Las ms utilizadas en nuestro medio son VDRL y RPR. Pruebas treponmicas: aquellas que detectan anticuerpos especficos dirigidos contra antgenos del treponema pallidum. Estas pruebas requieren laboratorio de referencia, personal bien entrenado y su

Gua: Diagnstico y manejo de la sfilis gestacional y congnita

realizacin es compleja. Son conocidas como pruebas confirmatorias y las ms comunes en nuestro medio son el FTA ABS y la TPHA.

la sfilis primaria, que son el chancro en los genitales y las adenopatas, as como las lesiones de la sfilis secundaria que afectan principalmente la piel, para clasificar el estadio de la enfermedad. Es muy importante Las pruebas rpidas, son otro tipo de pruebas ante cualquier brote en piel en adultos descartar sfilis, treponmicas que tienen las ventajas de su fcil debido a que las manifestaciones cutneas por sfilis realizacin, de no requerir laboratorio de referencia, pueden ser variadas y por esta razn se denomina la requerir mnimo entrenamiento, bajo costo, buena gran simuladora . sensibilidad y especificad y su interpretacin se realiza en corto tiempo (menos de 30 minutos), por lo que Si no se encuentran lesiones se debe interrogar a la se pueden utilizar en cualquier nivel de atencin para materna si las present y el tiempo de aparicin; adems es proveer un tratamiento inmediato. muy importante preguntar acerca de los antecedentes de sfilis previos a esta gestacin y los tratamientos recibidos. Cuando no se encuentran manifestaciones clnicas y el Caractersticas de la atencin diagnstico se hace slo por pruebas de laboratorio, se considera que es una sfilis latente; si tiene menos de un -Diagnstico de la sfilis gestacional ao de evolucin se considera latente temprana y si tiene -Tratamiento de la sfilis gestacional ms de un ao es latente tarda. En la mayora de pacientes -Seguimiento de la gestante y purpera es difcil definir el tiempo de evolucin de la enfermedad -Manejo de contactos por lo cual se consideran sfilis latente indeterminada o de -Puncin lumbar en gestantes duracin desconocida. -Diagnstico de la sfilis congnita -Tratamiento de la sfilis congnita -Seguimiento del recin nacido con sfilis congnita -Vigilancia epidemiolgica Al hacer el diagnstico en la materna debe quedar registrado en la historia clnica el estadio de la enfermedad. Los estadios tempranos comprenden la sfilis primaria, secundaria y la latente temprana. Los estadios tardos son la sfilis terciaria, la latente tarda y la latente indeterminada. La neurosfilis puede presentarse tanto en estadios tempranos como tardos; en los estadios tempranos se manifiesta por alteracin en el lquido cefalorraqudeo y en los estadios tardos se manifiesta con sntomas neurolgicos. La importancia de la clasificacin del estadio materno radica en que segn ste se define el tratamiento, se evala la respuesta al mismo y se hace el manejo de contactos; adems, la transmisin al feto es diferente segn el estadio, siendo mayor en los estadios tempranos principalmente en el secundarismo donde puede ser hasta del 100%. Cuando no se realiza tratamiento o se realiza un tratamiento incompleto o inadecuado, pueden presentarse recadas de la enfermedad principalmente en mucosas y piel y la paciente contina siendo infectante para otros. Estas recadas se manifiestan tambin con aumento de 4 veces en los ttulos de la prueba no treponmica equivalente a, respecto a los valores mximos o los valores al inicio del tratamiento.

Diagnstico de la sfilis gestacional

n nuestro medio pocos casos de sfilis gestacional se diagnostican por manifestaciones clnicas. En la mayora de casos el diagnstico se hace por los resultados de las pruebas de tamizacin para sfilis ordenadas en el control prenatal o en el parto. La tamizacin debe hacerse con pruebas no treponmicas que son el VDRL y el RPR. Se debe realizar una serologa al ingreso al control prenatal sin importar la edad gestacional; si es negativa se repetir a las 28 semanas o al inicio del tercer trimestre debido a las altas tasas de sfilis en la poblacin colombiana, ver anexo 1. En ese perodo el tratamiento materno an puede ser efectivo para prevenir la sfilis congnita. Al momento del parto siempre debe ordenarse otra serologa y nunca debe autorizarse el egreso hospitalario del binomio madre e hijo sin conocer este resultado. En los casos de aborto o mortinato tambin deber realizarse una serologa. Cuando se encuentra una prueba no treponmica reactiva se debe buscar al examen fsico las lesiones de

Un ejemplo sera que los ttulos aumenten de 1:8 a 1:32. La mayora de recadas de la enfermedad ocurren en los primeros cuatro aos luego de haber adquirido la infeccin, pero principalmente en los primeros dos aos. Sin embargo la mujer embarazada puede infectar al feto por va transplacentaria, incluso luego de cuatro aos. A todas las gestantes con pruebas no treponmicas reactivas se les debe ordenar una prueba treponmica para confirmar la sfilis. Entre las pruebas treponmicas ms comunes estn el FTA-abs y el TP-HA. En nuestro medio existen ciertas dificultades para su realizacin por la baja disponibilidad de estas pruebas en instituciones de primer nivel, la demora en recibir los resultados cuando se envan las muestras para anlisis en otro nivel de atencin y los costos. Es necesario entonces priorizar aquellas pacientes en quienes es fundamental la prueba treponmica y ellas son las gestantes con ttulos bajos de la prueba no treponmica (1:2 1:4) o en las cuales hay dudas de que tengan la enfermedad. Sin embargo, existen pruebas treponmicas rpidas que no requieren laboratorios grandes para su procesamiento, tienen la ventaja de ser econmicas y suministrar los resultados en pocos minutos; estas pruebas son recomendadas para gestantes por la OMS, existen varias compaas que las producen y se pueden obtener a travs de las oficinas de la OMS a bajo costo. Cuando el resultado de la prueba treponmica es no reactivo, significa que hubo un falso positivo de la serologa y se descarta la sfilis gestacional. Los falsos positivos de la serologa se dan ms comnmente con ttulos bajos, no obstante pueden presentarse con ttulos altos (mayores de 1:8) como en el caso de usuarias de grogas psicoactivas. Otras condiciones que pueden cursar con falsos positivos son las enfermedades reumatolgicas, el paludismo, la mononucleosis infecciosa, la hepatitis, entre otras. El embarazo mismo puede dar falsos positivos de la serologa. Cuando la serologa es a ttulos bajos y la prueba treponmica es positiva hay dos posibilidades diagnsticas: una sfilis actual o una cicatriz serolgica de sfilis en el pasado. Para clarificar esta situacin es indispensable hacer un interrogatorio completo a la madre sobre sus antecedentes o revisar la historia clnica. Si no hay evidencia de sfilis en el pasado o

de tratamientos para sta, la interpretacin es que la paciente tiene sfilis gestacional actual y requiere tratamiento. Una vez la prueba treponmica es reactiva no hay que repetirla porque continuar reactiva a lo largo de la vida. Aquellas pacientes con antecedente de sfilis confirmada antes del embarazo actual con tratamiento adecuado y con ttulos actuales bajos de serologa (VDRL < =1:2; RPR < = 1:4), tienen una cicatriz serolgica y no requieren otra vez prueba treponmica, pues siempre ser positiva y no sirve para diferenciar una sfilis actual de una sfilis del pasado. Estas pacientes no requieren ms tratamiento, a no ser que presenten aumento de ttulos en el seguimiento serolgico, por eso ste es muy importante durante la gestacin. Cuando una paciente tiene ttulos bajos, desconoce tratamientos en el pasado para sfilis, no tiene alteraciones al examen fsico y no es posible realizar la prueba treponmica, los resultados de esta se demoran, o la paciente no es confiable para el seguimiento, se recomienda realizar tratamiento para sfilis latente indeterminada.

Tratamiento de la sfilis gestacional

Est demostrado que el tratamiento ptimo para la sfilis es la penicilina, es efectiva para tratar la sfilis en la madre y prevenir la sfilis congnita, pues el tratamiento adecuado en la madre logra evitar la infeccin en el feto. Adicionalmente, es de bajo costo, tiene mnima toxicidad y no hay evidencia de resistencia del treponema pallidum a la penicilina. La efectividad para prevenir la sfilis congnita de los regmenes con penicilina benzatnica en la madre, promovidos por los CDC de Atlanta y la OMS, oscila entre 95 y 100%. Sin embargo, falta evidencia de estudios clnicos aleatorizados que comparen la efectividad entre diferentes regmenes teraputicos con penicilina. Por ejemplo, en el Reino Unido utilizan esquemas con penicilina procanica con buena efectividad. Cuando la paciente es alrgica a la penicilina se debe realizar desensibilizacin por va oral o por va intravenosa y aplicar el esquema adecuado segn su estadio. No se recomienda dar tratamientos diferentes a

Gua: Diagnstico y manejo de la sfilis gestacional y congnita

penicilina como eritromicina, azitromicina o ceftriaxona. Aunque se estn realizando estudios con los dos ltimos agentes y es posible que en un futuro se demuestre su utilidad, por el momento no se recomiendan para el manejo de sfilis en gestantes.

Seguimiento de la gestante y purpera

l seguimiento serolgico se debe garantizar a los 3, 6 y 12 meses luego del tratamiento, sin embargo toda materna con serologa reactiva durante la gestacin, En Colombia se utilizan los esquemas propuestos por los sin importar los ttulos, debe tener control serolgico CDC y la OMS, donde los estadios tempranos se tratan con penicilina benzatnica 2400.000. En caso de que no mensual en el control prenatal para detectar una sea posible clasificar el estadio de la enfermedad en la reinfeccin o una recada (reactivacin) de la enfermedad gestante se recomienda aplicar tres dosis con intervalo que se evidencian por aumento de los ttulos en cuatro veces del ttulo basal. En caso de demostrarse lo anterior semanal. debe realizarse nuevo tratamiento con penicilina Para que no haya dudas acerca de la aplicacin de la benzatnica 2400.000 unidades IM por tres semanas. medicacin, se recomienda registrar en la historia clnica En ocasiones los ttulos pueden aumentar luego del de la paciente cada dosis aplicada con la fecha respectiva. tratamiento, dada la produccin de anticuerpos en La administracin del tratamiento debe ser supervisada y respuesta a los antgenos liberados, este aumento no debera hacerse dentro de las actividades del programa de va ms all de 2 diluciones del ttulo basal para luego infecciones de transmisin sexual; si el tiempo entre cada comenzar a bajar. dosis es mayor de 10 a 14 das hay que iniciar el esquema Aquellas con el antecedente de sfilis tratada nuevamente. adecuadamente antes del embarazo, pero con serologa El intervalo entre el tratamiento materno y el parto reactiva, deben tener tambin seguimiento mensual debe tenerse en cuenta pues los tratamientos tardos durante la gestacin. pueden fallar para prevenir la sfilis congnita. Cuando el tratamiento se realiza en las ltimas cuatro semanas del embarazo se considera que no es adecuado para el feto o recin nacido. No hay evidencia de que la administracin de penicilina cristalina venosa en la madre en el tercer trimestre de gestacin garantice la prevencin de la sfilis congnita o sea mejor que la penicilina benzatnica. Cuando el diagnstico materno sea en el tercer trimestre, la madre debe ser tratada con la penicilina benzatnica como esta establecido. Si la ltima dosis fue administrada en las ltimas cuatro semanas previas al parto, se considera por criterio epidemiolgico que el recin nacido es un caso de sfilis congnita y debe ser tratado como tal. Las gestantes con ttulos bajos en las pruebas no treponmicas deben recibir tratamiento mientras llegan los resultados de las pruebas treponmicas (confirmatorias). Si se utilizan las pruebas treponmicas rpidas se obviara este retraso. En la sfilis primaria y secundaria la disminucin de ttulos luego del tratamiento es ms rpida. Cuando al sexto mes postratamiento no hay disminucin de los ttulos en cuatro veces indica una probable falla al tratamiento. La mayora de pacientes tendrn ttulos bajos o no reactivos despus del primer ao. En la sfilis primaria sern no reactivos al ao postratamiento y en la secundaria a los dos aos. En la sfilis latente temprana el descenso en cuatro veces los ttulos tarda un ao, por ejemplo 1:16 a 1:4. En la sfilis latente tarda o pacientes con mltiples episodios de sfilis, se presenta una disminucin ms lenta en los ttulos, disminuyendo en 1 a 2 aos. En los estadios tardos la mitad de las pacientes permanecen con ttulos bajos despus de dos aos del tratamiento, sin que esto indique falla teraputica o reinfeccin; para hacerse no reactivos los ttulos tardan hasta cinco aos.

Manejo de contactos

a captacin de los contactos sexuales es fundamental cuando se est en presencia de una infeccin de transmisin sexual ya que es la nica manera de garantizar tratamiento y seguimiento adecuados para evitar las reinfecciones en la gestante y parar la cadena de transmisin. Los contactos sexuales de la gestante deben ser evaluados clnica y serolgicamente con pruebas no treponmicas. La gestante con sfilis deber indicarle a su compaero (s) que consulte a la institucin de salud, en caso que el compaero se niegue la gestante deber dar los datos personales de ste al personal de salud para sea contactado y citado. Cuando la paciente se niega a informarle al compaero (s), el mdico tiene el deber de hacerlo dado que la sfilis es una enfermedad infectocontagiosa que de no tratarse tiene serias consecuencias. Los contactos sexuales en los ltimos noventa das antes del diagnstico de sfilis primaria, secundaria, latente temprana en su pareja latente indeterminada con ttulos mayores o iguales a 1:32, pueden estar infectados (en perodo de incubacin), as sean seronegativos, por eso deben ser tratados presuntivamente con el mismo tratamiento que recibi su pareja. En los contactos sexuales previos a los ltimos tres meses del diagnstico de sfilis primaria, secundaria, latente temprana en la gestante o las parejas sexuales a largo plazo de pacientes con sfilis latente, el tratamiento se realizar de acuerdo al resultado de la prueba no treponmica y deben ser evaluadas clnicamente tambin. Cualquier contacto sexual que no pueda hacerse serologa inmediatamente o en quien no se pueda hacer seguimiento debe recibir tratamiento presuntivo. Es frecuente encontrar que el resultado de la prueba no treponmica de la pareja sea no reactivo. Cuando esto sucede se debe pensar cuatro posibilidades: 1. La pareja actual no tiene sfilis y la mujer adquiri la enfermedad de otro compaero en el presente o en el pasado, hasta cuatro aos atrs.

2. La enfermedad esta en perodo de incubacin y an no ha desarrollado ttulos. Los anticuerpos detectados a travs del VDRL o RPR aparecen de una a cuatro semanas despus de la aparicin del chancro. 3. La pareja sufri la enfermedad en el pasado y se la contagi a la mujer pero ya l se cur, lo que puede darse an sin tratamiento. Sin embargo, se debe indagar si alguna vez recibi penicilina u otro antibitico efectivo contra el treponema pallidum. 4. Efecto prozona: ocurre cuando existen muchos anticuerpos circulantes que impiden la visualizacin de la reaccin antgeno anticuerpo, base de las pruebas no treponmicas. En la prctica se recomienda que todas las parejas actuales sean tratadas buscando evitar reinfecciones en la madre. El esquema de tratamiento se realiza igual al de la madre. La mayora son latente indeterminada por lo cual requieren tres dosis de penicilina benzatnica de 2400.000 unidades. Cuando no se pueda clasificar la enfermedad se deben ordenar igualmente las tres dosis.

Puncin lumbar en gestantes

e debe hacer anlisis del lquido cefalorraqudeo a todos los pacientes adultos con sfilis que cumplan al menos uno de los siguientes criterios: Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos. Evidencia de sfilis terciaria activa (aortitis, gomas, uveritis, atrofia optica). Falla al tratamiento (evidenciada por recada clnica o serolgica). Coinfeccin de HIV y sfilis latente tarda o de duracin desconocida. Tambin puede hacerse la puncin a criterio mdico sin que el paciente cumpla con uno de los criterios anteriores; algunos especialistas la recomiendan en pacientes con sfilis latente y pruebas no treponmicas mayores de 1:32, aunque el riesgo de neurosifilis en estos casos es desconocido. Al respecto an no hay una recomendacin universal.

Gua: Diagnstico y manejo de la sfilis gestacional y congnita

Diagnstico de sfilis congnita

Tabla 1 Hallazgos en los recin nacidos con sfilis congnita

a tamizacin rutinaria para sfilis de todos los recin nacidos no es recomendada, se prefieren las pruebas no treponmicas en todas las mujeres en el momento del parto. Cuando la serologa es reactiva en la madre o se tiene el antecedente de sfilis, siempre se debe ordenar la prueba no treponmica (VDRL o RPR) al neonato. Sin embargo en los recin nacidos las pruebas serolgicas pueden ser no reactivas si la madre presenta ttulos bajos o si fue infectada al final del embarazo o pueden ser positivas pero a expensas de anticuerpos (Ig G) treponmicos y no treponmicos transferidos de la madre a travs de la placenta, sin que el recin nacido tenga la enfermedad.

Sfilis congnita temprana

Sfilis congnita tarda

Aparece dentro de los dos Aparece despus de los 2 primeros aos de vida primeros aos de vida
Brote maculopapular Hepatoesplenomegalia Compromiso seo: periostitis o bandas metafisiarias Rinorrea mucosanguinolenta Anormalidades hematolgicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis) Prematurez Dientes de Hutchinson Tibias en sable Nariz en silla de montar Queratitis intersticial Compromiso del octavo par Retardo mental Hidrocefalia Convulsiones Parlisis de nervios craneanos

El FTA no es til en el recin nacido para el diagnstico, Bajo peso Cicatrices periorificiales en la piel dado que cuando ste est infectado produce Hidropesa fetal anticuerpos de tipo IgM, pero en la actualidad no se Ictericia patolgica (a expensas de dispone comercialmente de ninguna prueba que sea bilirrubina directa) especfica para IgM, como son la IgM mediante Captia Neumona alba ELISA o el FTA-ABS 19 S; las pruebas que se tienen en el medio no distinguen entre IgG e IgM. La gua de tratamiento para infecciones de transmisin sexual de los CDC en el aparte de sfilis congnita, El diagnstico definitivo en el recin nacido es poco propone cuatro escenarios para clasificar los recin usual. Se hace con la confirmacin del treponema nacidos con riesgo de sfilis congnita y tiene la ventaja pallidum por: campo oscuro, examen histolgico o de proveer al mdico tratante de elementos necesarios prueba de infectividad en el conejo (RIT), de muestras para definir s est ante un caso de sfilis congnita y la de lesiones sospechosas, cordn, placenta o lquido conducta que debe tomar. amnitico. Las anteriores son pruebas poco empleadas en nuestro medio. Tambin se hace diagnstico Cuando se evala un recin nacido hijo de madre con definitivo cuando los ttulos en el recin nacido prueba no treponmica reactiva (VDRL o RPR) se debe cuadriplican los de la madre por ejemplo, si la madre ubicar en uno de los cuatro escenarios posibles. El anexo tiene al parto 1:8 y el beb tiene 1:32. 2 presenta un flujograma de manejo de sfilis congnita Al nacimiento hasta el 50% de los recin nacidos con sfilis congnita son asintomticos. Un examen fsico normal del neonato no descarta la sfilis congnita. Para hacer el diagnstico de sfilis congnita es importante tener en cuenta la clasificacin de la sfilis materna, el tratamiento recibido, la correlacin con los ttulos maternos, el examen fsico y de laboratorio del recin nacido. En la tabla 1 se enumeran los hallazgos clnicos y en ayudas diagnsticas que se pueden encontrar en los recin nacidos sintomticos. basado en los escenarios de las guas de los CDC con algunas modificaciones propuestas por NACER, Centro Asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS de la Universidad de Antioquia. Los escenarios 1 y 2 son los considerados casos de sfilis congnita, deben ser reportados al SIVIGILA, tener estudios complementarios, recibir tratamiento y seguimiento; los escenarios 3 y 4 no son casos de sfilis congnita y no se deben reportar pero deben tener el manejo expuesto en el flujograma y seguimiento. Los mortinatos asociados a sfilis materna deben tener un examen clnico para detectar signos asociados a la enfermedad, pertenecen al escenario 1 y siempre deben reportarse como casos de sfilis

congnita. A continuacin se presenta la clasificacin por escenarios: Escenario 1: recin nacido con enfermedad probada o altamente probable y: Examen fsico compatible con sfilis congnita o VDRL o RPR cuatro veces los ttulos maternos o Campo oscuro positivo o anticuerpos fluorescentes positivos. Escenario 2: recin nacido con examen fsico normal y serologa igual a la madre o con menos de cuatro veces los ttulos maternos y: Madre no tratada, tratada inadecuadamente o sin registro de tratamiento o Madre tratada con eritromicina u otro antibitico diferente a penicilina o Madre tratada en las ltimas cuatro semanas de su embarazo.

en la supervisin del cumplimiento de la terapia, lo mismo que la penicilina benzatnica en el escenario 2 debido a que el seguimiento, en nuestro medio, an es deficiente. La dosis diaria de penicilina cristalina es menor en la primera semana y el intervalo de administracin mayor, debido al metabolismo de la penicilina y la madurez del sistema renal en el recin nacido (ver anexo 2). Los escenarios 1 y 2 requieren puncin lumbar para descartar compromiso del SNC que puede estar presente en el 60%, pues los sntomas de neurosfilis no se manifiestan al nacer sino despus del tercer mes de vida. En caso de no contar con reactivos para el anlisis adecuado del LCR se deben remitir las muestras a un nivel de atencin superior.

El compromiso del SNC se manifiesta por anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR) tales como VDRL reactivo, aumento de clulas blancas y protenas. Los valores obtenidos durante el perodo neonatal son Escenario 3: es aquel en que la madre fue tratada difciles de interpretar dado que pueden encontrarse adecuadamente en el embarazo, con disminucin en el recin nacido normal hasta 25 clulas blancas por adecuada de ttulos y sin reinfeccin ni recada. Para mm3 y 150 mg/dl de protenas en el neonato de trmino el recin nacido en nuestro medio se recomienda y 170 mg/dl en el pretrmino. Sin embargo, algunos tratamiento profilctico con una dosis nica de penicilina especialistas recomiendan utilizar valores lmites de benzatnica IM de 50.000 Ud/kg y seguimiento clnico y 5 clulas y 40 mg/dl de protenas, que es preferible serolgico. acoger en el contexto de un caso de sfilis congnita. As, cuando se encuentra alterado uno o varios de los Escenario 4: corresponde a la huella o cicatriz serolgica. tres parmetros mencionados se deber hacer manejo Hay constancia de tratamiento adecuado antes del antibitico por diez a catorce das y el seguimiento con embarazo con ttulos que permanecen bajos y estables puncin lumbar. La eficacia de un curso de penicilina (menor o igual a 1: 2 dils si la prueba es VDRL y menor o de diez das para la erradicacin de la espiroqueta del igual a 1:4 si es RPR). En nuestro medio es frecuente que LCR neonatal ha sido documentada. el seguimiento de estos casos sea inadecuado, por tanto se recomienda tratar al recin nacido con una dosis de Seguimiento del recin nacido con benzatnica y dejar un plan de seguimiento.

sfilis congnita

Tratamiento de sfilis congnita

os neonatos considerados como casos de sfilis congnita (escenarios 1 y 2) deben ser hospitalizados para estudio y manejo con penicilina cristalina (ver flujograma anexo 2). Aunque la penicilina procanica puede ser usada con igual efectividad no se recomienda en nuestro medio debido a las dificultades

odos los neonatos con serologa reactiva al nacer, o hijos de madres con serologa reactiva al parto, deben recibir seguimiento clnico y serolgico estrecho con pruebas no treponmicas cada 2 o 3 meses hasta que se vuelvan no reactivas o los ttulos disminuyan cuatro veces. Los anticuerpos no treponmicos disminuyen a los 3 meses de vida y deben ser no reactivos a los 6 meses de edad si el nio no fue infectado (transferencia pasiva

Gua: Diagnstico y manejo de la sfilis gestacional y congnita

de IgG materna) o fue infectado pero adecuadamente tratado. Si los ttulos no disminuyen o aumentan despus de los 6-12 meses de edad, o si son reactivos a los 18 meses, el nio debe ser reevaluado incluso con puncin lumbar y tratado con penicilina parenteral por 10 das. Aquellos con anormalidades del LCR al nacer deben tener puncin lumbar cada 6 meses hasta que los resultados sean normales. Si las anormalidades persisten deben ser retratados. Ver esquema de seguimiento anexo 2. El plan de seguimiento clnico y serolgico de la madre y del recin nacido deben quedar por escrito en la historia clnica y se debe asegurar que la madre comprenda la importancia de este.

Vigilancia epidemiolgica
Es responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de salud que diagnostica y maneja los pacientes que cumplen la definicin de caso de sfilis gestacional o sfilis congnita notificar al SIVIGILA a travs de la ficha de notificacin. Se realizar notificacin individual inmediata y colectiva semanal. Las direcciones locales de salud notificarn de igual manera a la direccin seccional de salud, y esta ltima de manera semanal colectiva al Ministerio de la Proteccin Social.

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Bibliografa
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