Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias

Avaliao de Tecnologias em Sade

Sumrio das evidncias e recomendaes sobre o uso da Termografia no diagnstico de cncer de mama

Canoas, fevereiro de 2012

desses pontos quentes infravermelhos e seus gradientes podem teoricamente auxiliar na identificao e diagnstico de malignidade. Sumrio de Evidncias Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias Unimed Federao RS Avaliao de Tecnologias em Sade Sumrio das Evidncias e Recomendaes sobre o uso da Termografia no Diagnstico de Cncer de Mama Revisores e Consultores: Michelle LavinskyWolff, Luis E. Rohde, Carisi Anne Polanczyk, Fernando H. Wolff, Jonathas Stifft, Mariana V. Furtado, Alexandre Pagnoncelli, Rodrigo Cericatto. Data da Reviso: Janeiro-2012 Sntese da Avaliao Objetivo: Avaliar o benefcio relacionado ao uso da termografia no diagnstico do cncer de mama. Introduo: O cncer de mama o cncer no cutneo mais incidentes em mulheres, sendo objeto de preocupao, especialmente, devido falta de medidas comprovadas para preveno da doena. As modalidades de rastreamento do cncer de mama incluem o exame clnico das mamas, o auto-exame, a mamografia, a ecografia mamria, a ressonncia nuclear magntica e a bipsia com agulha fina. A termografia ou imagem trmica por infravermelho digital um sistema no invasivo de avaliao da temperatura corporal atravs da medida de radiao infravermelha emitida pela superfcie corporal. Tumores geralmente apresentam aumento no suprimento sanguneo, angiognese e aumento na taxa metablica, gerando um aumento nos gradientes de temperatura comparados com tecido normal. A deteco

Reduo de mortalidade - No h estudos disponveis que avaliam o impacto da termografia na mortalidade por cncer de mama; Capacidade de detectar cncer de mama - No h ensaios clnicos disponveis; - Estudos observacionais com pequeno nmero de pacientes no sugerem benefcio adicional no uso da termografia como mtodo isolado ou adjunto para o rastreamento de cncer de mama; Propriedades diagnsticas da termografia para rastreamento de cncer de mama - Sensibilidade variando de 25% a 97%; -Especificidade variando de 14% a 85%;

Interpretao e Recomendaes 1. No h evidncia de que o uso da termografia reduza de mortalidade por cncer de mama ou apresente benefcio adicional no diagnstico de cncer de mama. Baseado na ausncia de ensaios clnicos e estudos observacionais que demonstrem qualquer benefcio relacionado ao uso da termografia como mtodo isolado ou adjunto para o rastreamento de cncer de mama.

Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias Reviso da Literatura e Proposio da Recomendao: Dra. Michelle Lavinsky-Wolff, Dr. Fernando H.Wolff, Dr. Jonathas Stifft, Dra. Mariana Vargas Furtado. Consultores Metodolgicos: Dra. Carsi Anne Polanczyk e Dr. Luis Eduardo Rohde Consultor Mastologista: Dr Rodrigo Cericatto Coordenador: Dr. Alexandre Pagnoncelli

Dezembro 2011 Reunio do Colgio de Auditores: escolha do tpico para avaliao e perguntas a serem respondidas. Dezembro 2011 Incio dos trabalhos de busca e avaliao da literatura. Anlise dos trabalhos encontrados e elaborao do plano inicial de trabalho. Reunio da Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias para anlise da literatura e criao da verso inicial da avaliao. Elaborao do protocolo inicial da Avaliao. Janeiro 2011 Reunio da Cmara Tcnica com Mdico Especialista e Auditor para apresentao dos resultados e discusso. Fevereiro 2011 Reviso do formato final da avaliao: Cmara Tcnica, Mdico Especialista e Auditor. Encaminhamento da verso inicial das Recomendaes para os Mdicos Auditores e Cooperados. Apresentao do protocolo na reunio do Colgio de Auditores. Encaminhamento e disponibilizao da verso final para os Mdicos Auditores e Mdicos Cooperados.

MTODO DE REVISO DA LITERATURA Estratgia de busca da literatura e resultados 1. Busca de avaliaes e recomendaes referentes ao uso da termografia para o diagnstico de cncer de mama elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliao de tecnologias em sade: National Institute for Clinical Excellence (NICE) Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) National Guideline Clearinghouse (NGC) 2. Busca de revises sistemticas e metanlises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch). 3. Busca de ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes ou metanlises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metanlises e ensaios clnicos, apenas estes sero contemplados. 4. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, busca e avaliao da melhor evidncia disponvel: estudos no-randomizados ou no-controlados (PUBMED). 5. Identificao e avaliao de protocolos j realizados por comisses nacionais e dentro das UNIMEDs de cada cidade ou regio. Foram considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situao. Estudos pequenos j contemplados em revises sistemticas ou metanlises no foram posteriormente citados separadamente, a menos que justificado. Descreve-se sumariamente a situao clnica e a questo a ser respondida, discutemse os principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes achados seguem-se as recomendaes especficas.

Para cada recomendao, ser descrito o nvel de evidncia que suporta a recomendao.
Graus de Recomendao A B C Resultados derivados de mltiplos ensaios clnicos randomizados ou de meta-anlises ou revises sistemticas Resultados derivados de um nico ensaio clnico randomizado, ou de estudos controlados no-randomizados Recomendaes baseadas em sries de casos ou diretrizes baseadas na opinio de especialistas.

1. Condio clnica: Cncer de mama e diagnstico O cncer de mama o cncer no cutneo mais comum entre mulheres americanas, com 230.480 novos casos de doena invasiva e 39.520 mortes em 2011(1). A incidncia do cncer de mama est aumentando significativamente, sendo objeto de preocupao, especialmente devido falta de medidas comprovadas para preveno da doena. No Brasil, para o ano de 2010, estavam previstos 49.240 novos casos, com um risco estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres. No estado do Rio Grande do Sul, a incidncia e mortalidade por cncer de mama esto entre as maiores do pas (81 casos da doena a cada 100 mil mulheres) (1a). A melhoria na ateno sade da mama deve considerar principalmente duas etapas: melhorar a qualidade e agilidade das demandas geradas pelo diagnstico de tumores palpveis e ampliao da oferta de possibilidades de diagnstico precoce de massas tumorais (rastreamento). As modalidades de rastreamento do cncer de mama incluem mamografia, exame clnico das mamas, auto-exame, ecografia mamria, ressonncia nuclear magntica, bipsia com agulha fina e grossa (1). A literatura considera que o rastreamento com mamografia em mulheres entre 40 e 70 anos e o exame clnico so capazes de reduzir a mortalidade por cncer de mama. Nos locais onde esta poltica foi implantada, observa-se que at 30% da mortalidade foi diminuda, especialmente nas mulheres acima dos 50 anos, fato este explicado pelos programas de rastreamento mamogrfico e tratamentos adjuvantes sistmicos. Esse benefcio menor em mulheres entre 40 e 49 anos, mas a reduo de mortalidade ainda significativa nesse grupo, de 16%.

2. Descrio da Tecnologia: Termografia A termografia ou imagem trmica por infravermelho digital um sistema no invasivo, sem contato, de avaliao da temperatura corporal atravs da medida de radiao infravermelha emitida pela superfcie corporal. Essa tecnologia foi originalmente desenhada pelo exrcito americano para auxlio na viso noturna e vem sendo aplicada em vrios usos na rea mdica. Tumores geralmente apresentam aumento no suprimento sanguneo,

angiognese e aumento na taxa metablica, gerando um aumento nos gradientes de temperatura comparados com tecido normal. A deteco desses pontos quentes

infravermelhos e seus gradientes podem teoricamente auxiliar na identificao e diagnstico de malignidade (2).

Adaptado de Arora, 2008 (2) Imagens trmicas por infravermelho digital. Os crculos verdes representam reas de suspeio clinica antes do estudo de imagem. (A) Paciente com carcinoma infiltrativo ductal, escore de risco 4; (B) Paciente com carcinoma ductal in situ, escore de risco 1; (C) Paciente com doena fibrocstica, escore de risco 0.

3.1 RECOMENDAO

SOBRE

USO

DA

TERMOGRAFIA

NO

DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA

OBJETIVOS Revisar as evidncias cientficas na literatura sobre o benefcio relacionado ao uso da termografia no diagnstico do cncer de mama 4 RESULTADOS 4.1 Avaliaes em tecnologias em sade e recomendaes nacionais e

internacionais NICE (NHS - Inglaterra): no foram localizadas avaliaes especficas.

CADTH (Canad Governo Federal): Em 2009 (3), o CADTH revisou a literatura

em busca de informaes sobre termografia de mama para a deteco de doena mamria. Encontrou referncias de uma reviso sistemtica e trs estudos observacionais descritos a seguir (2,4,5) . National Guideline Clearinghouse (NGC): no foram localizadas diretrizes especficas sobre o assunto.

Ensaios clnicos randomizados: no localizados.

4.2.2 Resultados da busca da literatura:

Estudos observacionais

Estudo
Parisky YR, 2003(6)

Metodologia Estudo transversal, enfoque diagnstico Teste: ndice de suspeio de malignidade termografia Padro ouro: bipsia n = 875 leses biopsiadas

Desfechos Propriedades da termografia

Resultados Sensibilidade: 97% Especificidade: 14% Valor preditivo negativo: 95% Valor preditivo positivo: 24%

Melhora de especificidade em mamas densas quando comparada com mamas adiposas;

Arora N, 2008 (2)

Estudo transversal, enfoque diagnstico; Fator em estudo: termografia; Padro ouro: biopsia n = 92

Propriedades da termografia

Sensibilidade: 97% Especificidade: 44% Valor preditivo negativo: 82%

Kontos, 2011(7)

Estudo transversal, enfoque diagnstico; Fator em estudo: termografia; Padro ouro: biopsia n= 63

Propriedades da termografia

Sensibilidade: 25% Especificidade: 85% Valor preditivo negativo: 86% Valor preditivo positivo: 24% Os autores concluem que apesar de ser um exame no invasivo, no est indicado para avaliao de pacientes sintomticos e no deve ser usado de foram rotineira para rastreamento de cncer de mama.

Wishart GC, 2010 (8)

Estudo transversal, enfoque diagnstico; Fator em estudo: termografia (softwares Sentinel screening e NoTouch BreastScan) Padro ouro: bipsia n = 100

Propriedades da termografia

Sentinel screening Sensibilidade: 53% NoTouch BreastScan Sensibilidade: 78%; Especificidade: 75% Em menores de 50 anos: - sensibilidade 89%

Pollinger A, 2008(5)

Estudo transversal; Mamografia vs. Mamografia + termografia; Padro ouro : bipsia n = 82

Propriedades dos testes : Curva ROC (Receiver-Operating characteristic)

Mamografia isolada rea sob a curva: 0.7220.056 Mamografia + Termografia rea sob a curva: 0.7960.049 (P=0.03) Mamas densas: Sem diferena significativa: (0.640.092 vs. 0.831 0.070; P =0.73); Os autores reforam necessidade de confirmar resultados com estudos com maior nmero de pacientes.

4.2 Benefcios Esperados Reduo de mortalidade No h estudos disponveis que avaliam o impacto da termografia na mortalidade por cncer de mama; Capacidade de detectar cncer de mama No h ensaios clnicos disponveis; Estudos observacionais com pequeno nmero de pacientes no sugerem benefcio adicional no uso da termografia como mtodo isolado ou adjunto para o rastreamento de cncer de mama (2,8); Propriedades diagnsticas da termografia para rastreamento de cncer de mama o Sensibilidade variando de 25% a 97%; o Especificidade variando de 14% a 85%;

5. INTERPRETAO E RECOMENDAES 2. No h evidncia de que o uso da termografia reduza de mortalidade por cncer de mama ou apresente benefcio adicional no diagnstico de cncer de mama. Baseado na ausncia de ensaios clnicos e estudos observacionais que demonstrem benefcio superior ou adicional relacionado ao uso da termografia como mtodo isolado ou adjunto para o rastreamento de cncer de mama.

1. National Cancer Institute: PDQ Breast Cancer Treatment. Bethesda, MD:

National Cancer Institute. Breast cancer treatment - an overview from the US National Cancer Institute (NCI). 2012 jan 29;:Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/healthprofessional. 1a. BRASIL, 2009. Ministrio da Sade. Estimativa 2010 Incidncia de Cncer no Brasil. Rio de Janeiro. INCA, 2009.

2. Arora N, Martins D, Ruggerio D, Tousimis E, Swistel AJ, Osborne MP, Simmons RM. Effectiveness of a noninvasive digital infrared thermal imaging system in the detection of breast cancer. Am J Surg. 2008;196(4):5236. 3. Breast Thermography for the Detection of Breast Disease: Diagnostic Test

Accuracy. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2009 fev 27; 4. Xu RX, Young DC, Mao JJ, Povoski SP. A prospective pilot clinical trial evaluating the utility of a dynamic near-infrared imaging device for characterizing suspicious breast lesions. Breast Cancer Res. 2007;9(6). 5. Poellinger A, Martin JC, Ponder SL, Freund T, Hamm B, Bick U, Diekmann F. Near-infrared laser computed tomography of the breast first clinical experience. Acad Radiol. 2008;15(12):154553. 6. Parisky YR, Sardi A, Hamm R, Hughes K, Esserman L, Rust S, Callahan K. Efficacy of computerized infrared imaging analysis to evaluate mammographically suspicious lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(1):2639. 7. Kontos M, Wilson R, Fentiman I. Digital infrared thermal imaging (DITI) of breast lesions: sensitivity and specificity of detection of primary breast cancers. Clin Radiol. 2011;66(6):5369. 8. Wishart GC, Campisi M, Boswell M, Chapman D, Shackleton V, Iddles S, Hallett A, Britton PD. The accuracy of digital infrared imaging for breast cancer detection in women undergoing breast biopsy. Eur J Surg Oncol. 2010;36(6):53540.