Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed.

- Captulo 01 - Histria da Ressuscitao e Conceitos Gerais sobre a Parada Cardiorrespiratria

Histria da Ressuscitao Cardiorrespiratria

A ausncia de batimentos cardacos e a falta de respirao eram considerados sinal de morte desde os primrdios da humanidade. Naquelas pessoas que sobreviviam, e ocorrendo sua recuperao, esse processo era chamado de ressuscitao e relacionado com fenmenos sobrenaturais ou milagrosos. A primeira meno sobre a respirao artificial relacionada com a vida est registrada no Gnesis da Bblia, com Ado e Eva recebendo o sopro divino.3,57 Antes da dcada de 50 do sculo atual no se dispunha de tcnica de ressuscitao de emergncia eficaz e aplicvel. O surgimento da moderna ressuscitao respiratria ocorreu na dcada de 50 e da cardaca na dcada de 60, sendo que a pesquisa promissora do ponto de vista teraputico sobre ressuscitao cerebral comeou em 1970.27 Apesar de os relatos da moderna ressuscitao cardiorrespiratria datarem da dcada de 50, suas idias foram concebidas ou mesmo descobertas acidentalmente muitos anos antes, mas ficaram hibernando at essa poca em virtude da falta de avaliao de sua importncia ou da falta de viso, aceitao, comunicao, aprimoramento ou ensino. A ressuscitao cardiorrespiratria atual resultou de um processo que passou pelas seguintes etapas, decorrentes de relato da histria: 530: Paracelso utilizava um fole comum para a introduo de ar nos pulmes de pessoas aparentemente mortas; 1628: Harvey relatou o caso de ressuscitao de uma pomba, aps compresso torcica da mesma com o dedo; 1743: Tossach, aps resultado satisfatrio em um minerador, identificou a respirao boca-a-boca como manobra de ressuscitao; 1770: Prochownick utilizava a tcnica da inverso e suspenso da vtima pelos membros inferiores atados. 1776: Hunter, utilizando animais, provocava parada cardaca neles e restabelecia seus batimentos cardacos aps 10 minutos, usando foles adaptados traquia, permitindo assim ventilao artificial. 1831: Dalrymple, em vtimas de afogamento, enrolava um lenol em seu corpo, o qual era tracionado por duas pessoas. 1874: Shiff iniciou investigaes sobre parada cardaca produzida por anestsicos e a criao de ventiladores mecnicos. (ressuscitao com trax aberto) 1901: Igelsrud praticou a ressuscitao atravs da massagem cardaca direta, durante acidente intraoperatrio em anestesia por clorofrmio. 1947: Beck utilizou a corrente eltrica com sucesso durante a ressuscitao, atravs de desfibrilao interna direta no corao. 1954: Elam utilizou a respirao assistida, empregando o ar exalado pelo socorrista, que aplicava sua boca sobre a mscara facial adaptada ao rosto da vtima. 1956: Zoll utilizou a desfibrilao eltrica externa do corao em pacientes 1956: Zoll introduziu batimentos eltricos cardacos com estmulos eltricos externos, em pacientes com sndrome de Stokes-Adams (marca-passo cardaco eltrico) 1960: Kouwenhoven, engenheiro, descreveu a tcnica da massagem cardaca externa com o trax fechado. 1973: Em Washington D. C. realizou-se a conferncia sobre os padres para a ressuscitao cardiorrespiratria e de cuidados cardacos de emergncia pela American Heart Association (Associao

Americana de Cardiologia), "Academia Nacional de Cincias" e "Conselho Nacional de Pesquisas dos Estados Unidos", estabelecendo-se os parmetros de assistncia, que so universalmente aceitos.3 Essas entidades, a partir da, vm promovendo novas conferncias com o aperfeioamento das tcnicas, promoo de cursos com a finalidade de aprimoramento, ensino e divulgao dessas novas tcnicas, suas padronizaes e novos conceitos.

Conceitos Gerais
Parada Cardiorrespiratria A parada cardaca tem sido definida como a cessao do batimento cardaco independente da presena de atividade eltrica. O Consenso Nacional de Ressuscitao Cardiorrespiratria a define como "a interrupo sbita da atividade mecnica ventricular, til e suficiente, e da respirao".17 A definio mais didtica para a parada cardaca aquela em que h um dbito cardaco inadequado para a manuteno da vida, em que um volume sistlico inadequado para a perfuso tecidual requer uma ressuscitao cardiorrespiratria.2 Enquanto entidade clnica, a parada cardiorrespiratria subentendida nas situaes em que h possibilidade de recuperao da vtima, excluindo-se as condies de doena crnica, debilitante ou incurvel.54 A parada cardaca seguida em poucos segundos pela parada respiratria, e, na ausncia da instaurao das manobras de ressuscitao em aproximadamente 4 minutos para um adulto em normotermia, ocorrem alteraes irreversveis dos neurnios do crtex cerebral. Os reflexos corneanos e pupilares, controlados pelos centros nervosos, podem resistir at cerca de 10 minutos, e os neurnios da medula espinhal, por 20 minutos.59 Quando a parada respiratria acontece antes da parada cardaca, os batimentos cardacos so detectveis at 30 minutos aps sua ocorrncia Morte Clnica Considera-se morte clnica, quando na vigncia de inconscincia, os movimentos respiratrios e batimentos cardacos eficientes esto ausentes, havendo porm viabilidade cerebral e biolgica.17 Morte Biolgica Irreversvel A morte biolgica irreversvel ocorre quando h deteriorao irreversvel dos rgos, que se segue morte clnica, uma vez que no se instituam as manobras de ressuscitao cardiorrespiratria.17 Morte Enceflica A morte enceflica, segundo o Consenso Nacional de Ressuscitao Cardiorrespiratria, ocorre quando h leso irreversvel do tronco e do crtex cerebral, por injria direta ou falta de oxigenao, por um tempo, em geral superior a cinco minutos em adulto com normotermia.17 Antes de serem iniciados os testes para o diagnstico de morte enceflica, necessrio ter certeza de que o paciente esteja em coma profundo, sob ventilao mecnica (apnia), e que estejam afastadas as causas reversveis de depresso do tronco cerebral (drogas depressoras, lcool, anestsicos e sedativos, bloqueadores musculares, miastenia Grave, depresses fisiolgicas com hipotermia). Deve-se estabilizar hemodinamicamente o paciente, pois a circulao cerebral reduzida pode tornar os achados clnicos e laboratoriais duvidosos, e descartar a possibilidade de intoxicao exgena.9 A funo cerebral deve ser avaliada atravs dos reflexos ceflicos e pelo teste da apnia. Na avaliao dos reflexos ceflicos de uma pessoa em provvel morte enceflica, as pupilas no reagem luz e ocorre midrase paraltica. Na avaliao da midrase importante que se exclua o uso prvio de atropina ou patologias preexistentes que possam levar a esta condio. No h reflexos corneanos bilateralmente. Ao movimentar-se a cabea em um ngulo de 180oC no ocorre movimentao ocular (olhos de boneca) .9 No teste calrico reflexo oculovestibular em que instilam-se pelo menos 100 ml de gua gelada em cada ouvido, no h movimentao ocular em direo ao fluxo instilado.9 Todos os reflexos relacionados com nervos cranianos devem estar ausentes, incluindo tosse, deglutio e vmito. Outro teste realizado para a avaliao da morte enceflica o teste de apnia, no qual deve-se ventilar o paciente com oxignio a 100% durante 10 minutos e a ventilao mecnica deve ser descontinuada, porm mantendo-se um fluxo de oxignio a 6 l/min, o que permite elevao da PaCO2 sem hipxia. Deve-se observar se ocorrem movimentos respiratrios espontneos em um perodo de 10 minutos de apnia, que suficiente para atingir uma PaCO2 de 60 mmHg, valor adequado para estimular o centro respiratrio. Os movimentos reflexos dos membros superiores (sinal de Lazarus) e arqueamentos das costas podem ocorrer durante o teste de apnia, ou quando o respirador desligado definitivamente, porm no h movimento da musculatura facial, membros inferiores ou abdome. A atividade reflexa coordenada na medula espinhal pode permanecer por

dias aps a morte enceflica.9 Os exames complementares mais freqentes para a avaliao da morte enceflica so: a medio do fluxo sangneo cerebral atravs de angiografia cerebral, identificando a ausncia total de circulao intracraniana e interrupo da circulao no nvel do Crculo de Willis; e atravs da monitorizao da atividade eltrica cerebral pelo eletroencefalograma.

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Captulo 02 - Modalidades da Parada Cardaca

Assistolia
A assistolia definida pela cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos ventrculos.17 Caracteriza-se, no eletrocardiograma, por um traado isoeltrico em pelo menos duas derivaes (Fig. 2-1). Os mecanismos mais freqentes de parada cardaca em assistolia so: distrbio do sistema de conduo do impulso eltrico, induo anestsica (descarga parassimptica generalizada) e hipxia, sendo esta o principal fator desencadeante de parada cardaca em crianas.54

Fibrilao Ventricular
A fibrilao ventricular definida como a contrao incoordenada do miocrdio em conseqncia da atividade catica de diferentes grupos de fibras miocrdicas, resultando na ineficincia total do corao em manter um rendimento de volume sangneo adequado.17 Caracteriza-se por freqncia cardaca que pode oscilar entre 150 e 500 batimentos por minuto, em que ondulaes irregulares do tipo zigue-zague substituem os complexos QRS e as ondas T, com amplitudes e durao variveis (Fig. 2-2). A fibrilao ventricular pode apresentar-se com ondulaes do tipo grosseiro e fino (Figs. 2-3 e 2-4). O tipo grosseiro caracteriza-se por ondas amplas e rpidas, e a do tipo fino por ondas pequenas e lentas. O sucesso das tentativas de reverso ao ritmo sinusal depender do padro e do formato destas ondas. Os mecanismos determinantes da parada cardaca por fibrilao ventricular podem ser: hipxia miocrdica ocasionada por hipoventilao que pode ocorrer em vtimas de a fogamento, asfixia, edema pulmonar ou por isquemia nos casos de insuficincia coronariana (durante o infarto agudo do miocrdio ou ser precedida de extra-sstoles ventriculares precoce fenmeno R sobre T ou polimrficas) e estenose artica; agentes irritantes do miocrdio, como: fatores mecnicos, qumicos e eltricos; disfuno miocrdica ou do sistema excitocondutor como nas bradicardias e bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus; metablicos como a acidose que compromete a contrao miocrdica ou distrbios eletrolticos relacionados com potssio, clcio e magnsio; marcapasso de freqncia fixa, quando h competio entre os complexos conduzidos e o estmulo do marcapasso, sendo este coincidente com o perodo vulnervel do ciclo que o precede; transfuses rpidas e macias de sangue armazenado por muito tempo podero levar fibrilao ventricular por hiperpotassemia secundria hemlise. O sangue gelado tambm tem maior liberao de potssio das hemcias para o plasma, portanto nunca deve ser administrado nesta temperatura.3

Taquicardia Ventricular sem Pulso

A taquicardia ventricular a sucesso rpida de batimentos ectpicos ventriculares que pode levar acentuada deteriorao hemodinmica, chegando mesmo ausncia de pulso arterial palpvel, quando, ento, considerada uma modalidade de parada cardaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV.17 Ao eletrocardiograma a taquicardia ventricular caracteriza-se por complexos QRS alargados, com durao maior que 120 ms e o vetor ST - T opondo-se maior deflexo do QRS, com freqncia acima de 100 batimentos por minuto, podendo chegar at 250, tendo o ritmo a ser regular (Fig. 2-5).32 A taquicardia ventricular geralmente secundria a alguma cardiopatia orgnica, como a insuficincia coronariana ou a doena de chagas, miocardiopatia no-isqumica, distrbio metablico, intoxicao por medicamentos (antiarrtmicos que geram efeitos pr-arrtmicos), sndrome do intervalo QT longo, prolapso valvular mitral e, ocasionalmente, em coraes normais.32

Atividade Eltrica sem Pulso

A atividade eltrica sem pulso caracterizada pela ausncia de pulso detectvel na presena de algum tipo de atividade eltrica, com excluso da taquicardia ventricular ou fibrilao ventricular. A atividade eltrica sem pulso incorpora a dissociao eletromecnica e um grupo heterogneo de ritmos que inclui: pseudodissociao eletromecnica, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular ps-desfibrilao e ritmos bradiassistlicos.17 Caracteriza-se, ao eletrocardiograma, por apresentar complexos QRS alargados e bizarros que no produzem respostas de contrao miocrdica eficientes ( Fig. 2-6). A dissociao eletromecnica a modalidade de parada cardaca de pior prognstico. Freqentemente est associada ao choque cardiognico, por falncia de bomba ou por rotura do miocrdio com tamponamento cardaco.17

Fig. 02-01. Assistolia

Fig. 02-02. Fibrilao ventricular

Fig. 02-03. Fibrilao ventricular grossa.

Fig. 02-04. Fibrilao ventricular fina.

Fig. 02-05. Taquicardia ventricular.

Fig. 02-06. Dissociao eletromecnica.

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Captulo 04 - Fisiopatologia da Parada Cardiorrespiratria
A parada cardiorrespiratria pode ocorrer em indivduos cardiopatas e no-cardiopatas. Define-se parada cardaca primria como aquela decorrente de disfuno cardaca na ausncia de fator desencadeante extracardaco, e parada cardaca secundria como evento terminal evolutivo de muitas doenas. Em qualquer destas situaes, o dbito cardaco inadequado para a manuteno da vida, com volume sistlico insuficiente para perfuso tecidual, determinando reduo de oxignio disponvel, o que leva o metabolismo anaerbio a determinar acidose lctica, que pode ter um efeito negativo sobre a contratilidade do miocrdio. O crebro, ao contrrio de outros rgos, no armazena glicose ou oxignio, e seu metabolismo realiza-se 95% atravs do metabolismo da glicose, em forma aerbica. Em situaes no-patolgicas, recebe de 15 a 20% do dbito cardaco, sendo extremamente dependente do fluxo sangneo devido a seu alto consumo energtico. Quando ocorre privao de oxignio, devido a um fluxo sangneo cerebral baixo ou ausente, ocorre interrupo parcial ou total do seu metabolismo normal, iniciando-se um processo anaerbio. Aps 4 a 6 minutos de isquemia global, praticamente todo o ATP (adenosina trifosfato) foi consumido, ocorrendo acmulo de cido ltico e fosfatos resultantes da degradao de ATP e ADP (adenosina difosfato), aumentando a proporo lactato/piruvato e iniciando-se a produo de dois moles de ATP por mol de glicose, produzindo, ento, durante algum tempo, a energia necessria para a sobrevivncia neuronal. Porm, com este consumo extremamente elevado do ATP, ocorre insuficincia da bomba de sdio e potssio, com perda do potencial transmembranoso e conseqente edema cerebral. Com o edema cerebral a quantidade de liquor diminui, e se a presso intracraniana continuar aumentando, leva reduo do fluxo sangneo em veias e artrias devido sua compresso, reduzindo ainda mais a perfuso cerebral.3,25 Na vigncia de uma parada cardiorrespiratria prolongada, em que as funes circulatria e respiratria no foram restabelecidas, a hipxia e a acidose prolongadas promovem alteraes fisiopatolgicas irreversveis que culminam com a morte orgnica.41 Um dos objetivos do ressuscitador deve ser o da preservao cerebral durante e aps as manobras de ressuscitao, que se d atravs de uma manuteno adequada do fluxo sangneo cerebral (FSC) . A restaurao da perfuso cerebral aps a PCR resulta em aumento global do FSC, apesar de reas de hipoperfuso ainda permanecerem. A presso de perfuso cerebral (PPC) obtida calculando-se a diferena entre a presso arterial mdia (PAM) e a presso intracraniana (PIC) . A presso de perfuso cerebral deve ser mantida acima de 50 mmHg, e um bom indicador do fluxo sangneo cerebral.24,22,50 PPC = PAM - PIC PPC = presso de perfuso cerebral PAM = presso arterial mdia PIC = presso intracraniana No perodo de hipoperfuso ocorre um hipermetabolismo celular ps-isqumico, que leva a um desequilbrio entre a oferta de sangue e o consumo celular, que contribui na piora do dano cerebral. Considerando-se que a reserva cerebral de glicose dura em mdia quatro minutos aps o que cessa a metabolizao da glicose no crebro importante que as manobras de ressuscitao sejam instauradas nesse perodo para a restaurao das funes orgnicas. Durante a parada cardiorrespiratria, rgos como o fgado e os rins cessam suas funes, sendo que no fgado ocorre cessao de sua funo de desoxidao e excreo, provocando acmulo de metablitos prejudiciais na circulao. Nos rins, ocorre anria devido suspenso da filtrao, reabsoro, excreo e secreo, como conseqncia de distrbios histolgicos causados por isquemia, como necrose cortical bilateral e tubular aguda.13 Ocorre tambm, com a interrupo da circulao, uma elevao sbita da secreo de glicocorticides e de ACTH, com possvel efeito protetor, promovendo vasoconstrico e mobilizao do glicognio heptico, com a finalidade de compensar as alteraes orgnicas da anxia e isquemias existentes. Em relao ao corao, um baixo dbito cardaco significa tambm diminuio do fluxo sangneo em artrias coronrias, piorando a isquemia do miocrdio, que poderia ter sido a causa primria da PCR, estabelecendo, ento, um ciclo de retroalimentao: isquemia miocrdica baixo dbito cardaco.

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Captulo 05 - Tratamento da Parada Cardiorrespiratria
O tratamento da parada cardiorrespiratria consiste no conjunto de medidas bsicas e avanadas de ressuscitao cardiorrespiratria, e tem como finalidade o restabelecimento imediato da irrigao com sangue oxigenado, principalmente dos rgos vitais (crebro e corao), atravs das tcnicas de ventilao pulmonar e circulao artificial que assegurem batimentos cardacos eficazes.17 A oxigenao dos tecidos depende de adequada perfuso e esta depende de desempenho cardaco adequado, por isso o tratamento deve ser dirigido para romper o ciclo de hipxia/acidose, baixo dbito e hipxia/acidose.25 O tratamento convencional, objetiva, como j mencionado acima, restaurar a circulao em um menor prazo possvel pela compresso torcica externa, pela ventilao artificial, pela desfibrilao eltrica precoce e pelo emprego da terapia medicamentosa com frmacos vasoativos. Quando o diagnstico de parada cardiorrespiratria feito, o passo seguinte saber a quem a ressuscitao ser dirigida, e suas manobras devem ser executadas nos seguintes casos: em pessoas cujos antecedentes so desconhecidos, pessoas cujo tempo de parada no excedeu a 10 minutos de seu incio, excetuando-se crianas, intoxicao por barbitricos e hipotermia; tambm devem ser ressuscitadas pessoas que no estejam em fase final de qualquer doena. Uma vez decidida ressuscitao, o tratamento instaurado. O tratamento da parada cardiorrespiratria constitudo pelo socorro bsico (suporte bsico de vida) e pelo socorro especializado (suporte avanado de vida) .

Assistncia Extra-Hospitalar
Uma das causas mais freqentes de morte sbita a doena arterial coronria, que comumente se manifesta de forma sbita, principalmente na modalidade de fibrilao ventricular. Aproximadamente dois teros das mortes sbitas, segundo algumas estatsticas, secundrias a doena arterial coronria ocorrem fora do ambiente hospitalar, e normalmente duas horas aps o incio dos sintomas. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas com o emprego imediato do suporte bsico de vida e posteriormente pelo suporte avanado em cardiologia. Outras causas de morte sbita que tambm podem se beneficiar com a realizao imediata do suporte bsico de vida, alm da conseqente diminuio de seqelas, entre outras situaes clnicas, so: as vtimas de trauma, obstruo das vias areas, intoxicaes exgenas.55 Como a maioria das morte sbitas acontece antes de o paciente chegar ao hospital, importante a conscientizao de que a comunidade deve ser preparada para auxiliar nesse primeiro atendimento. Portanto a educao pblica e o treinamento das manobras de ressuscitao so pontos decisivos para tentar a reduo da mortalidade, principalmente nas situaes acima citadas.11,33,42 A American Heart Association desde 1992 tem propagado o conceito de corrente de sobrevivncia, que consiste em uma srie ordenada e encadeada de medidas que devem ser empregadas no atendimento da parada cardiorrespiratria, representada simbolicamente por quatro elos entrelaados (Fig. 5-1).52,55 O primeiro elo da corrente de sobrevivncia representa a necessidade do acesso rpido ao servio de emergncia, que no Brasil conseguido atravs do telefone 193. O segundo elo da corrente a importncia da realizao precoce das manobras de ressuscitao cardiorrespiratria ensinadas para leigos em cursos de suporte bsico de vida. Nos Estados Unidos, a American Heart Association, promove cursos de suporte bsico de vida para leigos, com durao mdia de quatro horas, em que o principal objetivo a capacitao dessa populao para o conhecimento terico e desenvolvimento de atividades psicomotoras necessrias para a realizao das manobras bsicas de ressuscitao. Esse curso deve ser ministrado para o maior nmero possvel de pessoas, os quais devem ser orientadas e motivadas a atuar nas diversas situaes de emergncia.31 O terceiro elo mostra a importncia da desfibrilao eltrica precoce, realizada atravs dos desfibriladores automticos ou semi-automticos. A fibrilao ventricular a modalidade encontrada na maioria das paradas cardiorrespiratrias, e a recuperao do paciente depende, em sua maior parte, da precocidade com que realizada a desfibrilao. No Brasil, a legislao no permite a realizao de procedimentos mdicos por profissionais no-mdicos; dessa forma, s as manobras bsicas podem ser realizadas. Os desfibriladores automticos permitem que o pessoal dos servios de emergncia (polcia, bombeiros, pessoal de ambulncia de resgate), que no tem treinamento avanado nem habilidade para o diagnstico de arritmias, possa aplicar a desfibrilao precoce, uma vez que o aparelho analisa o ritmo e s permite o choque em situaes especficas (Fig. 5-2). Outras situaes para o emprego de desfibriladores automticos externos so em lugares onde h grande nmero de pessoas adultas, estdios desportivos, centros comerciais, centros industriais, centros militares, auditrios ou centros de conferncia, aeroportos e meios de transporte como navios e avies. Tambm empregados para uso domiciliar, no caso de pessoas com alto risco para fibrilao ventricular primria, em

centros de reabilitao cardiovascular, dentro e fora do hospital, em salas hospitalares, onde o pessoal no tem habilidade tcnica para o reconhecimento de arritmias e o uso do desfibrilador padro. O quarto elo representa a utilizao das manobras avanadas de ressuscitao, isto , o suporte avanado de vida em cardiologia.56 O enfraquecimento ou a quebra de qualquer um dos elos da corrente de sobrevivncia pode levar diminuio significativa de chance de sobrevivncia das vtimas, condenando todos os esforos realizados no atendimento de emergncia.

Assistncia Intra- Hospitalar

A assistncia intra-hospitalar determinada pelo suporte avanado de vida em cardiologia, que consiste na ressuscitao com a utilizao de equipamento adiciona ao usado no suporte bsico de vida.17 No socorro especializado, utilizam-se desfibrilao e monitorizao cardaca, marcapasso, equipamentos e tcnicas para a obteno das vias areas e ventilao, obteno de via venosa e administrao de medicamentos e cuidados ps-ressuscitao. Deve ser realizada por mdicos, enfermeiras e pessoal treinado e amparado pela lei (Fig. 5-3).

Fig. 05-01. Corrente de sobrevivncia.

Fig. 05-02. Uso do desfibrilador automtico no socorro bsico.

Fig. 05-03. Sala de emergncia.

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Captulo 07 - Socorro Especializado (Suporte Avanado de Vida em Cardiologia)
O socorro especializado fundamenta-se no emprego de equipamentos e medicamentos com a finalidade de administrar terapia definitiva para recuperao da vtima de PCR.17 Consiste no socorro bsico (A, B, C), ventilao inicial e desfibrilao precoce, assim como no emprego de equipamentos acessrios e tcnicas especiais, como intubao endotraqueal, monitorizao cardaca, desfibrilao e cardioverso eltrica, marcapasso transcutneo ou transitrio, estabelecimento e manuteno de via de acesso para infuso venosa e administrao de medicamentos, que s podem ser realizados em mbito hospitalar. Como parte do socorro especializado esto as medidas acessrias aps a estabilizao do paciente e o transporte para um centro de terapia especializada. Portanto o socorro especializado consiste na seguinte seqncia: A. intubao endotraqueal; B. avaliao bilateral da elevao do trax e ventilao. Quando ocorre dificuldade na intubao endotraqueal, a vtima pode ser ventilada atravs de mscara facial e ambu. A tcnica consiste no socorrista posicionar-se no plo ceflico da vtima, manter a dorsoflexo da cabea e colocar a mscara no rosto, cobrir a boca e o nariz com os dedos polegar e indicador da mo esquerda, devendo manter uma adaptao adequada entre o rosto e a mscara, e com os trs dedos restantes manter a trao para cima da mandbula. A bolsa comprimida com a outra mo, observando-se a expanso do trax durante cada ventilao; C. circulao: acesso intravenoso, determinao do ritmo cardaco, medicao apropriada; D. diagnstico diferencial: procurar, encontrar e tratar as causas.

Emprego de Equipamentos Acessrios na Ventilao

Intubao endotraqueal a tcnica mais eficiente para a obteno de uma via area que otimize a ventilao e a oxigenao do paciente. Permite a oferta de altas concentraes de oxignio, fornece uma via alternativa para administrao de adrenalina, atropina e lidocana enquanto no se obtm acesso venoso, corrige parte da acidose metablica presente na parada cardiorrespiratria atravs da ventilao com altas concentraes de oxignio. Deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe no momento da ressuscitao. Se a intubao no se processar em 30 segundos do incio da tentativa, deve-se fornecer ventilao atravs de bolsa-valvulamscara, enriquecida com oxignio a 100%, evitando-se assim o risco de agravar a hipxia e a acidose j existentes (Fig. 7-1).17 Cnula Orofarngea (Guedel) Apresenta-se de forma semicircular, de material plstico, quando colocada corretamente, desloca a lngua da parede posterior da faringe, mantendo a via area aberta, podendo ser utilizada tambm em pacientes com cnula traqueal, evitando que o reflexo de morder cause dano cnula (Fig. 7-2).35 Cnula Nasofarngea Possui forma tubular em semicrculo, de material plstico, sendo indicada quando a cnula orofarngea no pode ser inserida. A tcnica de insero consiste em lubrificar a cnula e introduzi-la suavemente na narina; se houver resistncia passagem, tenta-se pela outra narina.3 Obturador Esofgico Consiste em um tubo com cuff, colocado atravs de mscara facial, com fundo cego na poro distal e mltiplos orifcios na poro proximal. introduzido s cegas no esfago em pacientes inconscientes, sendo a mscara fixada e o cuff inflado (Fig. 7-3).35 Tubo Combinado Gastresofagiano (Combitubo) um tubo de duplo lmen com um balo proximal maior para ocluso da orofaringe e outro menor distal que oclui a traquia ou o esfago, e que pode ser inserido sem visibilizao da via area. Um dos lmens apresenta fundo cego e orifcios laterais e o outro prvio. Para sua introduo, o socorrista deve manter a cabea da vtima ligeiramente fletida, levantando a lngua e a mandbula com uma das mos e introduzir o tubo com a outra, inserir at que um anel pintado por fora do tubo esteja alinhado com os dentes, insuflando-se ento o balo maior e em seguida o menor. A seguir, ventila-se pela extremidade distal (azul) e observa-se se h ventilao adequada; caso no haja, ventila-se pela outra extremidade (Fig. 7-4)35.

Tcnicas Especiais na Circulao Artificial

Compresso Torcica com Interposio de Compresso Abdominal A compresso abdominal feita durante a fase de relaxamento da compresso torcica. A presso abdominal intermitente aumenta o retorno venoso e a presso diastlica artica; desta maneira, melhora a perfuso miocrdica. Requer trs socorrista e tem sido utilizada aps intubao endotraqueal o primeiro socorrista ventila, o segundo executa a compresso torcica externa e o terceiro comprime o abdmen imediatamente aps a compresso torcica, mantendo a mesma freqncia de compresses (Fig. 7-5).54 Ressuscitadores automticos So dispositivos mecnicos que executam a compresso torcica por meio de um massageador movido a gs comprimido. Acoplado existe um ventilador ciclado a tempo (oxignio) e presso programados para fornecer ventilao a cada cinco compresses (Fig. 7-6).35 Compresso e Descompresso Ativa Realizada atravs de um dispositivo de compresso e descompresso ativa que consiste em uma borracha de suco, um pisto e um pegador. Coloca-se a borracha na posio mdia do esterno, realizando-se de 80 a 100 compresses/minuto, cada uma com 4 a 5 cm de profundidade e com 50% do ciclo gasto em cada fase (Fig. 77).35 Compresso Torcica Direta realizada atravs de toracotomia. indicada em parada cardiorrespiratria ocorrida durante cirurgia, em vtimas de acidente com sangramento torcico (tamponamento cardaco), sangramento abdominal que possa ser controlado por clampeamento da aorta (Fig. 7-8)35. Circulao ExtraCorprea utilizada rotineiramente nas paradas cardacas durante cirurgia cardaca. realizada atravs de aparelhos de circulao extracorprea facilmente instalveis por meio de puno da veia e artria femoral. Esta tcnica proporciona circulao de sangue bem oxigenado (Fig. 7-9).

Desfibriladores
Importncia da Desfibrilao Eltrica Em casos de parada cardaca sbita o ritmo mais freqentemente observado a fibrilao ventricular; tratamento eficaz da fibrilao ventricular a desfibrilao eltrica; a probabilidade de sucesso na desfibrilao decai rapidamente com o passar do tempo; a fibrilao ventricular tende a se transformar em assistolia em poucos minutos depois de instalada.55 Tipos de Desfibriladores O desfibrilador consiste em um sistema eletrnico que, partindo de uma fonte de corrente eltrica contnua, carrega um capacitador com alta voltagem, descarregando-o sobre o trax ou sobre o miocrdio, de forma nosincronizada com o ritmo cardaco.17 Manual Exige que o socorrista tenha a capacidade de determinar o ritmo cardaco e decidir se requer ou no descarga de desfibrilao ou no (Fig. 7-10). Semi-automtico Analisa o ritmo cardaco e indica ao socorrista se requer ou no uma descarga de desfibrilao, prepara a corrente e o socorrista a deflagra (Fig. 7-11).

Transporte para Centro de Terapia Especializada

Aps a obteno de sucesso nas manobras de ressuscitao, a equipe deve preparar o paciente para ser transportado a uma unidade especializada. Os acessos venosos devem ser verificados, de modo que estejam prvios e sem infiltrao, e sondagem nasogstrica e vesical devem ser introduzidas. Todos os equipamentos devem estar com as baterias carregadas para o transporte: monitor-desfibrilador, bombas de infuso, oxmetro de pulso.

A maca ou cama de transporte deve ter grades de proteo elevadas e um torpedo pequeno de oxignio deve estar carregado. O paciente deve ser transportado com todos os aparelhos ligados, em pleno funcionamento, e a ventilao mecnica deve ser mantida, seja atravs de ambu conectado fonte de oxignio, seja por respirador automtico de transporte.49 A equipe deve transportar o paciente com agilidade e segurana e, ao passar o paciente da maca para o leito, deve sincronizar todos os movimentos e faz-lo em bloco, com o cuidado de no tracionar cateteres e cnula endotraqueal. O planto deve ser passado de forma clara, sucinta e bem organizada.

Fig. 07-01. Intubao endotraqueal.

Fig. 07-02. Cnula orofarngea (guedel).

Fig. 07-03. Obturador esofgico. (Adaptado da referncia 35).

Fig. 07-04. Combitubo. (Adaptado da referncia 35).

Fig. 07-05. Compresso torcica com interposio abdominal.

Fig. 07-06. Ressuscitador automtico.

Fig. 07-07. Compresso e descompresso ativa. (Adaptado da referncia 35).

Fig. 07-08. Compresso torcica direta

Fig. 07-09. Circulao extracrporea.

Fig. 07-10. Desfribilador manual

Fig. 07-11. Desfribilador semi-automtico

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Captulo 08 - Algoritmos de Atendimento Ressuscitao Cardiorrespiratria
O uso de algoritmos uma forma didtica de padronizar e memorizar uma determinada assistncia, passo a passo, com o objetivo de facilitar a abordagem, direcionando o raciocnio de modo a agilizar as tomadas de deciso. Porm no deve ser cegamente seguido e nunca deve ser substitudo pelo raciocno clnico, lembrandose sempre de que o algoritmo um norteador, e no um substituto da avaliao clnica; que visa a tratar o paciente, e no a exames e monitores.10,19,20,34,46

Algoritmo Universal
A equipe de emergncia deve iniciar sua abordagem ao paciente sempre pelo algoritmo universal, que, atravs de um fluxograma, dirigir a direo dos passos a ser seguida.

Algoritmo Universal para Adulto

(Fig. 8-1)

Algoritmo da Fibrilao Ventricular / Taquicardia Ventricular sem Pulso

(Fig. 8-2)

Algoritmo da Assistolia
(Fig. 8-3)

Algoritmo da Atividade Eltrica sem Pulso

(Fig. 8-4)

Fig. 08-01. (Adaptado da referncia 53).

Fig. 08-02. (Adaptado da referncia 53).

Fig. 08-03. (Adaptado da referncia 53).

Fig. 08-04. (Adaptado da referncia 53).

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Captulo 10 - Assistncia de Enfermagem Sistematizada
A assistncia de enfermagem sistematizada na ressuscitao cardiorrespiratria, tem como objetivo reduzir o estresse da equipe, aproveitar melhor o tempo da assistncia, obter maior participao da equipe de enfermagem e evitar desperdcio de material. Essa assistncia baseia-se na diviso das atividades entre trs indivduos da equipe, estando previamente estabelecidas as atribuies de cada um. Cabe ao elemento A prestar assistncia relacionada ventilao, monitorizao, desfibrilao e tudo que se realizar no espao entre o tronco e a cabeceira do paciente; ao elemento B, que deve posicionar-se na parte central do corpo da vtima, a assistncia esta relacionada ao acesso venoso e administrao de medicamentos; ao elemento C, posicionado na parte inferior do corpo da vtima, cabe marcar a hora do incio do atendimento, preparar as medicaes, fazer os registros da assistncia e organizar a unidade. Todos os membros da equipe devem estar paramentados com luvas, avental, mscara e culos protetores (Fig. 10-1).

Descrio das Atividades de Enfermagem no Atendimento da Parada Respiratria

Descrio das Atividades de Enfermagem do Elemento A Posicionar o paciente em Decbito Dorsal Horizontal A vtima deve ser posicionada em decbito dorsal horizontal sobre uma superfcie firme, plana e rgida. Se no incio da abordagem a vtima estiver em decbito lateral ou ventral, o socorrista deve vir-la em bloco, de modo que cabea, pescoo e ombros movam-se simultaneamente sem provocar tores, evitando aparecimento ou agravamento de traumas. A elevao da cabea em relao ao trax prejudicar o fluxo sangneo cerebral, e se a superfcie de posicionamento da vtima no for rgida, parte da energia dispendida nas compresses cardacas externas se dissipar na movimentao dessa superfcie. No caso de a vtima encontrar-se sobre um colcho, deve-se colocar uma "tbua de massagem" sob seu trax de modo a evitar que seja dispendida energia, pois o efeito compressivo que o corao sofre durante a massagem deve-se ao fato desse ser comprimido entre o esterno e a coluna (Fig. 10-2). Retirar as Roupas do Trax e Prteses Dentrias A retirada das roupas permite a exposio do trax para colocao de eletrodos, facilita a localizao do esterno para as compresses torcicas e o procedimento de desfibrilao, alm de favorecer a visualizao da presena de movimentos respiratrios (Fig. 10-3). A retirada de prteses dentrias facilita a intubao endotraqueal e evita que o paciente morda a lngua caso apresente convulso. Deve-se proceder tambm remoo de corpos estranhos ou restos alimentares da cavidade oral manualmente ou atravs de aspirao.(Fig.10-4) Monitorizar o Paciente A monitorizao cardaca se d atravs do emprego de aparelhos denominados monitores, que permitem a visualizao dos potenciais eltricos gerados pelo corao e que so captados atravs dos eletrodos posicionados no trax do paciente, com a finalidade de observao contnua da freqncia e do ritmo cardaco e detectao de qualquer alterao, propiciando condies de interveno rpida No atendimento da parada cardiorrespiratria o paciente dever ser monitorizado em desfibrilador/cardioversor, na derivao "ps " com as prprias ps do desfibrilador com gel condutor, para identificao precoce do ritmo cardaco e desfibrilao precoce. Os eletrodos devem ser colocados nas pores ntero-superior e basal do trax, deixando a regio infraclavicular direita e inframamria esquerda para a colocao das ps do desfibrilador (Fig. 10-5). Posicionar-se Cabeceira do Paciente Este posicionamento permite o acesso rpido e eficiente da regio de trax, pescoo e cabea para realizao dos procedimentos, principalmente os relacionados ventilao (Fig. 10-6). Oferecer Material de Intubao Endotraqueal ao Mdico A intubao endotraqueal permite o controle da via respiratria, assegurando a oferta de volume corrente adequada, isolando-a de modo a prevenir aspirao de contedo gstrico e de corpos estranhos; atua tambm como via de acesso para administrao de medicamentos (epinefrina, atropina e lidocana), que sero absorvidos atravs do epitlio pulmonar. O material utilizado para intubao endotraqueal inclui:

 laringoscpio com lmina curva ou reta, sendo sua escolha feita a partir da experincia prvia do ressuscitador e da caracterstica anatmica do paciente. As pilhas do laringoscpio e a lmpada das lminas devero ser previamente testadas (Fig. 10-7). cnula endotraqueal, que consiste em um tubo de material inerte (poliestireno), extremidade do qual acopla-se um adaptador intermedirio que permite conexo com diferentes acessrios de ventilao (Fig. 108). A numerao que consta na cnula refere-se ao seu dimetro interno (Quadro 10-1). As cnulas de maior calibre, para uso em adultos, apresentam em sua poro distal um balonete inflvel que obstrui a traquia impedindo a broncoaspirao do contedo gstrico caso haja regurgitao. O balonete dever ser testado antes da introduo do tubo, insuflando-se de 5 a 10 ml de ar com uma seringa. A cnula deve ser lubrificada com xylocana gel para facilitar sua insero e minimizar o traumatismo das mucosas.17 guia de intubao: fio metlico com ponta romba protegida, que permite a orientao do tubo flexvel durante a intubao; deve ser estril e seu comprimento no pode exceder o do tubo endotraqueal, para que no haja risco de leso do trato respiratrio (Fig. 10-9). cadaro: com o objetivo de fixar a cnula endotraqueal, dever medir 2,5 vezes o dimetro do crnio do paciente. cnula de guedel: acessrio usado para manter aberta a via area e evitar a queda da lngua. Pode ser usada enquanto se providencia a intubao e no paciente intubado, evitando que o reflexo de morder danifique o tubo ou machuque a lngua. A escolha do tamanho faz-se medindo da boca ao lbulo da orelha, e para adulto geralmente so utilizados dos nmeros 3 ao 5 (adulto grande 5, adulto mdio 4, adulto pequeno 3). A cnula deve ser inserida com sua parte cncava voltada para cima, e, aps introduzi-la at a metade, faz-se uma rotao de 180 graus e termina-se a introduo. A colocao incorreta da cnula pode deslocar a lngua at a faringe causando obstruo da via respiratria. Deve-se estar atento para que os lbios e a lngua no fiquem entre a cnula e os dentes, evitando ferimentos (Fig. 10-10).17,35 seringa de 20 ml: para insuflar o balonete distal (Fig. 10-11). AMBU (automatic manual breathing unit) ou bolsa valvulada auto-inflvel: um acessrio que consiste em uma bolsa inflvel e uma vlvula no-respiratria (Fig. 10-12). mscara facial: um acessrio simples e efetivo para uso em ventilao artificial. Deve ser de material transparente, encaixe firme na face, via de entrada de oxignio insuflado e intermedirios. Conectar o Ambu ao Umidificador de Oxignio O ambu (automatic manual breathing unit), ou bolsa valvulada auto-inflvel, pode ser conectado mscara facial, cnula endotraqueal ou obturador esofgico para realizar a ventilao artificial. A bolsa ventilatria adequada deve ser de fcil limpeza e esterilizao e permitir o enriquecimento do ar com um fluxo de oxignio de at 15 l/min. Enquanto o paciente no estiver intubado, a ventilao dever ser feita com ambu e mscara facial firmemente selada ao rosto (Fig. 10-13). A ventilao com ar expirado permite concentrao de oxignio cerca de 16-17%, o que insuficiente durante a ressuscitao crdiopulmonar O dbito cardaco baixo resulta em baixa tenso de oxignio arterial, portanto o oxignio deve ser administrado nas concentraes mais altas permitidas pelos equipamentos disponveis. Fixar a Cnula Endotraqueal A fixao da cnula endotraqueal deve ser iniciada amarrando-se o cadaro, passando-o pela regio occipital, sobre as orelhas, continuando pela face at a metade do lbio superior, onde d-se uma laada e trs ns. Em seguida passa-se o cadaro para a parte inferior da cnula, amarrando-a por baixo e depois por cima, duas ou mais vezes, at que a cnula esteja realmente fixa. Cortar o cadaro que sobrar com a tesoura (Fig. 10-14). Aspirar Vias Areas Antes da intubao endotraqueal deve-se aspirar as narinas e, imediatamente aps, a cavidade oral, de modo a retirar acmulo de saliva ou restos alimentares da boca. A aspirao orotraqueal tem por finalidade manter as vias areas livres, permeveis, garantir ventilao e oxigenao adequadas, assim como evitar complicaes respiratrias devidas ao acmulo de secreo nos pulmes. Para uso em adulto geralmente utiliza-se sonda de nmero 12 ou 14, que deve ser estril e manipulada com tcnica assptica e paramentao completa. A aspirao no pode ultrapassar 10 segundos, sendo necessrio ventilar o paciente com ambu conectado rede de oxignio antes e aps cada aspirao, para evitar hipoxemia e colapso pulmonar por aspirao de ar residual (Fig. 10-15). O ritmo eletrocardiogrfico do paciente deve ser monitorizado durante a aspirao das vias areas, visto que esta tcnica pode estimular uma taquicardia ou o aumento da presso arterial, e arritimias cardacas podem

surgir devido a uma diminuio no suprimento de oxignio ao miocrdio secundrio hipoxemia ou ao aumento da freqncia cardaca. Outros pacientes podem manifestar bradicardia e hipotenso devido estimulao vagal. A estimulao do cateter na mucosa pode produzir tosse, resultar em aumento da presso intracraniana e fluxo sangneo cerebral reduzido. A incidncia de danos na mucosa alta, e inclui hemorragia, edema e ulceraes, que podem resultar em infeco traqueal.O elemento A, durante o processo da intubao endotraqueal, deve oferecer ao mdico o material de aspirao.44 Preparar o Desfibrilador/Cardioversor para seu Uso Imediato O desfibrilador/cardioversor um aparelho cujo componente bsico um condensador capaz de armazenar energia eltrica de corrente contnua com alta voltagem e descarreg-la, quando necessrio, atravs de duas placas eletrnicas metlicas (ps), sendo uma de plo positivo e a outra de plo negativo, medindo de 8,5 a 12 cm de dimetro para adulto e de 4 a 5 cm para criana. O choque pode ser sincronizado ou no-sincronizado com o ritmo cardaco. O choque no-sincronizado utilizado quando os complexos QRS e a onda T so de difcil caracterizao, como na fibrilao e flutter ventricular. O desfibrilador/cardioversor deve ser testado previamente, para evitar transtornos e situaes e estresse no atendimento das emergncias.5,38 Para testar o desfibrilador/cardioversor, deve-se carreg-lo com 10 J e verificar se as ps esto conectadas ao sistema de teste do aparelho e disparar o choque; caso o aparelho no tenha sistema de teste, posicionar as ps para o ar e disparar o choque e verificar, tambm, o funcionamento do sincronizador.38 No atendimento da ressuscitao cardiorrespiratria, o elemento A deve ligar o desfibrilador/cardioversor, monitorizando o paciente. Colocar quantidade suficiente de pasta condutora (gelia eletroltica) sobre a superfcie das ps, de maneira que cubra toda a superfcie lisa. Deve ser evitado que a pasta exceda a superfcie metlica das ps e que permita comunicao entre elas, pois a corrente fluir pela mesma e menos energia passar para o paciente, podendo provocar centelha, causando queimadura (Fig. 10-16). Auxiliar na Passagem de Intracath A caracterizao venosa central a introduo de um cateter em uma veia central (jugular ou subclvia), com o objetivo de administrar medicao, restaurar o equilbrio cido-bsico e monitorizar a presso venosa central. O acesso veia jugular interna e subclvia, apesar de necessitar da interrupo das manobras de ressuscitao, a via venosa de escolha, quando ocorre impossibilidade de acesso de via venosa perifrica e h necessidade de administrar medicamentos que no podem ser administrados por via endotraqueal. importante que a bandeja do material para passagem de intracath esteja montada e completa. A bandeja deve ser composta do seguinte material: 1 cateter venoso central, 1 frasco de lidocana a 2% sem vasoconstritor, 3 ampolas de gua destilada, 1 seringa de 20 ml, 1 seringa de 10 ml, 1 agulha 40 x 12, 1 agulha 30 x 7, 1 fio mononylon 3-0, 1 par de luvas 7,5/8,0, 1 avental descartvel, 1 campo mdio, 1 campo fenestrado, 1 caixa de flebotomia, 1 equipo de macrogotas, 1 frasco de soro fisiolgico a 0,9%, 1 extenso com conexo rotativa de 3 vias, 2 pacotes de gaze, esparadrapo e micropore, msca e gorro cirrgico descartveis, culos protetores. Auxiliar o mdico durante a passagem do intracath, oferecendo o material. Adaptar o soro ao cateter e observar se h refluxo de sangue, abaixando o soro com a pina toda aberta a um nvel inferior ao do trax do paciente e controlar o gotejamento do soro. Limpar a regio com soro fisiolgico e fazer a anti-sepsia com PVPI alcolico, fixando o cateter com adesivo micropore na base, e o adaptador e o protetor da agulha com esparadrapo, assinando e colocando a data e hora do procedimento (Fig. 10-17). Auxiliar na Colocao do Marcapasso (MP) Transcutneo O MP transcutneo promove uma estimulao cardaca que aplicada diretamente sobre a superfcie do trax, utilizando pulsos eltricos de grande amplitude e longa durao, provocando contrao da musculao torcica. Atualmente o MP transcutneo j vem acoplado na maioria dos desfibriladores, pois serve como uma ponte teraputica at o implante do marcapasso transvenoso em condies mais controladas.36,53 A corrente requerida para a captura eltrica geralmente de 50 a 100 miliampres (mA), mas analgesia endovenosa e sedao so necessrias se o paciente estiver consciente, pois haver uma sensao dolorosa devido contrao muscular. No h risco de injria eltrica, e a compresso torcica externa pode ser feita mesmo sobre os eletrodos enquanto disparam os estmulos. A maioria dos MP transcutneos permite tanto uma operao com uma freqncia fixa (assincrnica) ou em demanda, e uma seleo da freqncia entre 30 e 180 estmulos por minuto. A corrente pode ser ajustada de 0 a 200 mA. Pacientes em bradicardia e hemodinamicamente instveis, principalmente se o ritmo no responde terapeutica farmacolgica, no toleram uma espera demorada at a insero de um marcapasso transvenoso. O MP transcutneo deve ser particularmente considerado para todos os pacientes em parada cardaca por overdose de medicamentos, principalmente se o ritmo for bradicardia severa ou atividade eltrica sem pulso.

Quando o mdico solicita a utilizao do MP transcutneo, o elemento A retira os eletrodos dos envlucros e os conecta ao cabo do MP (observar as indicaes de anterior e posterior), coloca um eletrodo na regio precordial (anterior) e o outro na regio torcica posterior, esquerda da coluna vertebral e infra-escapular. No trax de paciente com excesso de plos, deve-se fazer a tricotomia do local onde sero colocados os eletrodos ou aparar os plos rentes pele, evitando leses. Os eletrodos devem ser firmemente aderidos ao trax do paciente (Fig. 10-18). Em uma parada por bradiassistolia, deve-se girar o seletor de corrente at o mximo (200 mA) e ento diminuir lentamente at que a captura seja ativada. Em pacientes conscientes, com bradicardia sintomtica e hemodinamicamente instvel, deve-se aumentar gradativamente a corrente at que a captura seja obtida. A captura eltrica geralmente caracterizada por um alargamento do complexo QRS e maior amplitude da onda T, porm o nico sinal "verdadeiro" de captura eltrica a presena de segmento ST e ondas T aps cada espcula do MP. A resposta hemodinmica ao MP deve ser avaliada pela presena de pulso e presso arterial. O pulso deve ser palpado na artria cartida direita ou na artria femoral direita para evitar confuso entre a contrao cardaca causada pelo MP e um pulso.53

Descrio das Atividades de Enfermagem do Elemento B

Posicionar-se na Altura Traco-Abdominal do Paciente Este posicionamento permite ao elemento B racionalizar suas atribuies, pois, ao estar bem localizado, evitar desperdcio de energia, alm de aproveitar melhor o tempo para a prestao da assistncia (Fig. 10-19) Puncionar Veia Perifrica O estabelecimento precoce de um acesso venoso sem que ocorra interrupo das manobras de ressuscitao de fundamental importncia para a infuso de fluidos e medicamentos. Enquanto no se obtm um acesso venoso, a adrenalina, a atropina e a lidocana devem ser administradas por via endotraqueal, com o cuidado de usar doses de 2 a 2,5 vezes maior que a por via endovenosa e diludas em 10 ml de soluo fisiolgica. A administrao destes medicamentos por via endotraqueal deve ser realizada aps prvia aspirao endotraqueal e seguida de hiperventilao com ambu, que auxilia a absoro do frmaco, que se dar atravs do epitlio pulmonar, no nvel da membrana alvolo-capilar. Os locais preferenciais para puno venosa perifrica so: veia cubital mdia, ceflica, baslica ou a jugular externa. Porm a veia jugular externa somente dever ser puncionada por pessoa experiente, com profundos conhecimentos da anatomia do pescoo, devido ao ndice de complicaes ser igual ao das outras vias centrais.35 Vias venosas em regies distais das extremidades no so apropriadas para administrao de medicamentos durante a ressuscitao, pois o fluxo venoso est muito lento, retardando sua chegada circulao central. Durante a compresso torcica externa ocorre aumento da presso intratorcica, que resulta em hipertenso em todo o sistema venoso abaixo do diafragma. Isto determina uma lentido para a chegada dos medicamentos ao lado arterial, portanto no recomendvel administrar medicamentos pela veia femoral durante a ressuscitao.44 Quando no se obtm sucesso na terceira tentativa de puno venosa em crianas com menos de 6 anos, a via intra-ssea est indicada para a administrao de fluidos e medicamentos. A puno venosa deve ser feita sempre com cateter curto conectado a uma extenso e conexo de trs vias e mantendo a perviabilidade com soluo fisiolgica a 0,9%. Deve-se ter o cuidado de assegurar dois acessos venosos de bom calibre para a administrao de medicamentos incompatveis; quando ocorrer impossibilidade de duas punes, deve ser lavada toda a extenso com pelo menos 20 ml de soluo fisiolgica entre a administrao de um tipo e outro de medicamento (Fig. 10-20). Fazer Controle de Glicose em Sangue Capilar Utilizando Fita reagente O controle de glicose em sangue capilar deve ser feito imediatamente aps a puno venosa e a cada 6 horas. Deve-se ter um controle glicmico, pois a glicemia superior a 200 mg/dl pode elevar o lactato cerebral e provocar acidose lctica. Os nveis glicmicos elevados esto associados a pior evoluo neurolgica aps ressuscitao. O uso indiscriminado de solues contendo glicose no recomendado, sendo prefervel a diluio dos medicamentos em soluo fisiolgica.17,53 Instalar Oxmetro de Pulso O uso do oxmetro de pulso permite a monitorizao transcutnea das presses parciais de oxignio e gs carbnico no sangue arterial. A monitorizao transcutnea dos gases sangneos um indicador preciso da entrega tissular de oxignio e fornece subsdios clnicos precoces nos estados de fluxo arterial reduzido. Nos casos de estado choque, em que a periferia sofre maior vasoconstrio e menor aporte de fluxo arterial, a monitorizao transcutnea de gases arteriais pode no fornecer valores similares ao de uma gasometria arterial por puno, levando a resultados de saturao de oxignio inferiores.29,44 O local de escolha para instalao do oxmetro de pulso deve estar limpo, no se devendo coloc-lo sobre proeminncia ssea e evitar locais em que a pele seja muito grossa, porque tudo isso pode influenciar

negativamente na leitura (Fig. 10-21). Administrar Medicamentos Solicitados pelo Mdico A administrao de medicamentos tem a finalidade de corrigir alteraes metablicas, estabelecer e manter circulao efetiva, estabelecer e manter ritmo cardaco hemodinamicamente efeciente. O elemento B deve estar atento s solicitaes dos medicamentos feitas pelo mdico, quanto dosagem e via de administrao. Aps a administrao do medicamento por via venosa, deve-se fazer um bolo de 20 ml de soluo fisiolgica em adultos e 5 ml em crianas, e, imediatamente aps, elevar o brao do paciente, pois isto aumentar a distribuio dos medicamentos para a circulao central (Fig. 10-22). Monitorizar a Infuso das Solues Intravenosas A manuteno de uma infuso venosa durante a ressuscitao cardiorrespiratria de responsabilidade do elemento B. O controle e o local da infuso devem ser cuidadosamente avaliados, para evitar complicaes locais e sistmicas; portanto exige o conhecimento das solues administradas e os princpios do fluxo. O fluxo de uma infuso intravenosa depende de princpios que regem o movimento dos lquidos, e para torn-lo dinmico importante procurar aumentar a altura do recipiente da infuso, pois assim melhorar um fluxo lento; o fluxo ser mais rpido atravs de uma cnula calibrosa e o equipo de uma linha intravenosa no deve ser comprido, pois diminuir o fluxo da infuso. Tambm as solues viscosas, como o sangue, requerem cnulas mais calibrosas do que solues aquosas ou salina.30 O frasco das solues intravenosas devem ser marcados com fita de esparadrapo ou crepe para indicar e facilitar a visualizao da quantidade correta administrada. A utilizao de bomba infusora facilita a administrao mais precisa de lquidos e medicamentos do que o possvel com os equipos de fluxo por gravidade (Fig. 10-23). Para calcular a velocidade do fluxo, deve-se verificar o nmero de gotas por mililitro. Anotar a Dosagem e o Momento de Administrao dos Medicamentos A dosagem e o momento da administrao dos medicamentos devem ser anotados para se ter controle global sobre a quantidade de cada frmaco administrado, evitando provvel toxidade pela sobredosagem. Instalar Aparelho para Verificao no-Invasiva da Presso Arterial Imediatamente aps a obteno de pulso arterial palpvel, deve-se verificar a presso arterial para correta avaliao das condies hemodinmicas do paciente. A instalao de um aparelho para verificao de presso arterial no-invasiva permite a monitorizao da presso arterial sistlica, diastlica e mdia e seu manguito deve preferencialmente ser colocado no brao em que no haja acesso venoso, devendo ser ajustado de modo que no fique frouxo e que no aperte o brao, no fornecendo, assim, um valor irreal da presso arterial. A freqncia inicial para verificao da presso arterial deve ser ajustada de acordo com as condies hemodinmicas do paciente, porm, na primeira meia hora, deve ser verificada a cada 5 minutos, passando a cada 15 minutos e imediatamente aps a estabilizao hemodinmica do paciente, deve-se monitorizar a presso arterial a cada 2 horas.(Fig. 10-24).23

Descrio das Atividades de Enfermagem do Elemento C

Posicionar-se Prximo ao Carro de Parada O elemento C dever posicionar-se prximo ao carro de parada, localizado na altura dos ps do paciente (Fig. 10-25). Marcar a Hora do Incio do Atendimento As manobras de ressuscitao cardiorrespiratria podem ser encerradas se aps 20-30 minutos de manobras corretamente institudas no houver recuperao da circulao espontnea ou recuperao do batimentos cardacos espontneos. Pode-se prolongar este tempo at 40-60 minutos ou mais caso haja indcios de que a funo cerebral esteja preservada (miose, pupilas fotorreagentes, presena de esforos respiratrios). As manobras so interrompidas na ausncia efetiva de recuperao das funes cerebrais, como midrase paraltica, apnia, traado isoeltrico no ECG; contudo estes parmetros podem ser falhos e devem ser avaliados individualmente e com muito critrio. A deciso de interromper as manobras de ressuscitao do mdico. O Consenso Nacional de Ressuscitao Cardiorrespiratria cita fatores preditivos de sucesso das manobras, quanto a sua interrupo: "antecedentes e histria prvia, causa da parada, mecanismo da parada, local de ocorrncia, presena de testemunha, tempo dos sintomas; tempo de chegada do socorro especializado; tempo de ressuscitao pr -hospitalar", que devem ser considerados quando da deciso de interromper as manobras.17 Marcar o incio do atendimento de grande importncia na deciso mdica de quando interromper as manobras

de ressuscitao. Preparar as Medicaes de Urgncia A administrao dos medicamentos de maneira rpida permite uma ressuscitao com maior probabilidade de sucesso, alm de diminuir o estresse da equipe. Importante manter bombas infusoras preparadas para a administrao dos medicamentos solicitados e maior segurana no controle de seu gotejamento. Para o preparo das medicaes recomenda-se o uso de seringas de 10 ml, visando economia de tempo e ao melhor controle da quantidade de medicao administrada. Extremamente importante a identificao das seringas antes de serem entregues para a administrao dos medicamentos, e para tal deve ser utilizada fita adesiva, colocada no lado oposto graduao do mbolo, para melhor visualizao da quantidade de medicao infundida. Para adulto deixar aspirados: 10 ml de adrenalina, 10 ml de atropina e 10 ml de lidocana. Para crianas: 1 ml de adrenalina diludo em 9 ml de SF a 0,9% ou gua destilada (AD); 1 ml de atropina diludo em 9 ml de SF a 0,9% ou AD e 1 ml de lidocana diludo em 9 ml de SF a 0,9% ou AD. Dar o Material Solicitado Alm da medicao habitualmente utilizada durante as manobras de ressuscitao, so feitas outras solicitaes, o que implica manter sempre todos os equipamentos ou medicaes de provvel uso, em local de fcil acesso para a utilizao imediata ao solicitado. Manter a sala de Emergncia em Ordem e com o Material Reposto para novo Atendimento Essa atribuio tem como objetivo evitar estresse na equipe e a prestao de uma assistncia rpida e a expectativa de um benefcio maior para o paciente. Em relao aos materiais usados durante as manobras, devem ser retirados da sala e cuidadosamente levados ao expurgo para serem submetidos a limpeza, desinfeco e esterilizao de acordo com as orientaes existentes na instituio.

Fig. 10-01. Posicionameto da equipe

Fig. 10-02. Posicionameto da vtima no leito.

Fig. 10-03. Retirada de vestimentas e prtese dentria.

Fig. 10-04. Monitorizao nas ps do desfribilador.

Fig. 10-05. Monitorizao do paciente.

Fig. 10-06. Posicionamento do elemento A.

Fig. 10-07. Laringoscpio com lminas retas e curvas.

Fig. 10-08. Cnulas endotraqueais.

Fig. 10-09. Guia de intubao.

Fig. 10-10. Tcnica da introduo da cnula de guedel.

Fig. 10-11. Insuflao do balonete.

Fig. 10-12. AMBU com mscara.

Fig. 10-13. Ventilao com AMBU e mscara.

Fig. 10-14. Fixao da cnula endotraqueal.

Fig. 10-15. Aspirao das vias areas.

Fig. 10-16. Desfibrilao eltrica.

Fig. 10-17. Passagem de intracath.

Fig. 10-18. Marcapasso transcutneo.

Fig. 10-19. Posicionamento do elemento B.

Fig. 10-20. Puno de veia perifrica

Fig. 10-21. Instalao do oxmetro de pulso.

Fig. 10-22. Administrao de medicamentos, com elevao do brao.

Fig. 10-23. Monmitorizao da infuso intravenosa.

Fig. 10-24. Monitor de presso arterial no-invasiva.

Fig. 10-25. Posicionamento do elemento C.

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Captulo 11 - Frmacos Utilizados em Ressuscitao Cardiorrespiratria

Oxignio
Mecanismo de Ao O oxignio administrado produzir aumento da tenso de oxignio arterial e da saturao de hemoglobina, melhorando a oxigenao tecidual e aumentando a concentrao de oxignio no sangue.17 Indicaes - Hipoxemia; - Parada cardiorrespiratria; - Correo da acidose (a ventilao alveolar adequada o fator fundamental para o controle do equilbrio cidobsico durante a parada cardaca. A hiperventilao corrige a acidose respiratria atravs da remoo do dixido de carbono.); - Alvio da dor produzida pela isquemia miocrdica. Dosagem Durante a parada cardiorrespiratria a administrao de oxignio dever ser de 100% atravs de ambumscara, intubao endotraqueal, cnula de traqueostomia. Em outras situaes a dosagem depende das condies e modos de administrao de oxignio (cnula nasal, nebulizao, mscara de Venturi etc). Precaues - Toxicidade; - Doena obstrutiva pulmonar crnica.

Cloridrato de Epinefrina (adrenalina)

Mecanismo de Ao A epinefrina uma catecolamina endgena que atua estimulando os receptores alfa e beta-adrenrgicos. o principal frmaco a ser usado em todas as modalidades da parada cardiorrespiratria. Os principais efeitos so: - aumento da resistncia vascular sistmica; - aumento da presso de perfuso gerada pela compresso torcica externa; - aumento da freqncia cardaca; - aumento da atividade eltrica miocrdica; - aumento do fluxo sangneo cerebral e coronariano; - aumento da contratilidade miocrdica; - aumento da automaticidade; - aumento do vigor na fibrilao ventricular, favorecendo a converso da fibrilao fina (baixa amplitude) em fibrilao grossa (alta amplitude), que mais sucetvel desfibrilao eltrica. Indicaes Fibrilio ventricular; taquicardia ventricular sem pulsao; assistolia; atividade eltrica sem pulso.

Dosagem Adulto - 1,0 mg por via intravenosa (IV) em bolo a cada 3 - 5 minutos dose intermitente diria: 2-5mg IV em bolo a cada 3-5 minutos dose escalonada: 1-3-5 mg IV em bolo a cada 3 minutos dose alta: 0,1 mg/Kg IV em bolo a cada 3-5 minutos - via endotraqueal: diluda com 10 ml de gua destilada ou soro fisiolgico a 0,9%, a dosagem de epinefrina dever ser de 2,0 a 2,5 vezes a dose por via endovenosa - infuso contnua IV: 30 mg de epinefrina diludos em 250 ml de soro glicosado a 5% - agente vasopressor: 1 mg de epinefrina diludo em 250 ml de soro glicosado a 5%, na dose de 1g/minuto. Criana - dose preconizada: 0,01 mg/kg (diluir 1 ml de adrenalina em 10 ml de gua destilada ou soro fisiolgico a 0,9%) por via IV ou intra-ssea; - dose por via endotraqueal: adrenalina pura na dose 0,1 mg/kg ou 0,1 ml/kg.

Precaues - Aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio; - Inativa quando administrada com solues alcalinas; - Quando administrada por via venosa perifrica podem ocorrer isquemia e necrose como resultado de extravazamento.

Sulfato de Atropina (atropina)

Mecanismo de Ao A atropina um frmaco parassimpaticoltico que reduz o tnus vagal pela sua ao vagoltica cardaca. Os efeitos apresentados so: - acelera a freqncia do ndulo sinusal; - melhora a conduo atrioventricular; - pode restaurar o ritmo cardaco. Indicaes Bradicardia sinusal sintomtica; bloqueio atrioventricular; assistolia ventricular; atividade eltrica sem pulso.

Dosagem Adulto bloqueio atrioventricular/bradicardia sinusal sintomtica: 0,5-1,0 mg IV em bolo a cada 3-5 minutos; assistolia: 1,0 mg em bolo a cada 3-5 minutos; dose total : 3 mg (0,03-0,04 mg/kg); dose por via endotraqueal: 1 a 2 mg diludos em 10 ml de gua destilada ou soro fisiolgico a 0,9%.

Criana - dose por via IV: 0,02 mg/kg, sendo a dose mnima 0,1 mg e a mxima 0,5 mg na criana e 1,0 mg no adolescente. Pode ser repetida a cada 5 minutos. Precaues - Piora a isquemia miocrdica; - Irrita o miocrdio.

Lidocana (xylocana)
Mecanismo de ao A lidocana o frmaco de escolha para a supresso das arritmias associadas ao infarto agudo do miocrdio e cirurgias cardacas. Atua preferencialmente sobre o miocrdio isqumico.2,53,54 Indicaes - Extra-sstoles ventriculares polimrficas, bigeminadas, fenmeno "R sobre T ", mais de 6 por minuto; - Taquicardia ventricular; - Fibrilao ventricular depois da desfibrilao e adrenalina. Dosagem Adulto - fibrilao ventricular, taquicardia ventricular: 1,5 mg/kg em bolo, seguido de 1,5 mg/kg em 3-5 minutos e o total de 3 mg/kg - profilaxia da fibrilao ventricular: 0,5 mg/kg IV em bolo, total de 2mg/kg - infuso de manuteno: 2 mg a 4 mg/minuto - pode ser administrada por via endotraqueal - dosagem reduzida: dbito cardaco diminudo, disfuno heptica, pacientes com mais de 70 anos.53 Criana - a dose utilizada de 1 mg/kg, que pode ser seguida de infuso contnua de 20 a 50 mcg/kg/minuto. Precaues - Reaes txicas so manifestadas atravs de sintomas ligados ao sistema nervoso central, como: alterao do

nvel de conscincia, contraes musculares, dislalia; - superdosagem pode causar tromboflebite no local da infuso, distrbios neurolgicos, como vertigem, viso turva, convulso, inconscincia e parada respiratria e, tambm, distrbios circulatrios como hipotenso, choque, bradicardia, bloqueio atrioventricular.53

Bicarbonato de Sdio
Mecanismo de ao O bicarbonato de sdio um agente alcalinizante que aumenta o pH sangneo e urinrio, fazendo com que o potssio sofra desvio intracelular.Nas ltmas dcadas tem se demonstrado que seu uso pode ser deletrio, pois nas fases iniciais da ressuscitao os agentes tampes no devem ser utilizados, j que determinam hiperosmoralidade plasmtica, hipernatremia e alteraes neurolgicas.2,53,54 Reage com ons H + na acidose metablica: HCO2 + H+ = CO2 + H2O Indicaes - considerar na parada cardaca depois de institudo o tratamento definitivo: desfibrilao, compresso torcica externa, intubao endotraqueal, hiperventilao, adrenalina e antiarrtmicos; - hiperpotassemia; - acidose metablica preexistente; - overdose de barbitrico; - ressuscitao prolongada. Dosagem Adulto - 1 mEq/kg inicialmente, repetindo a intervalos de 10 minutos. Criana - A dose preconizada de 1 mg/kg/dose ou 1 ml/kg do bicarbonato de sdio a 8,4% ou 3 ml/kg da soluo a 3%. Para os recm-nascidos, recomenda-se a dose de 0,5 mg/kg/dose. Precaues Piora da acidose (formao de CO2 e reteno); Hiperosmolaridade e hipernatremia; Alcalose metablica; Hipocalemia aguda.

Clcio (gluconato de clcio)

Mecanismo de ao Os ons de clcio aumentam a fora de contrao miocrdica e a formao do impulso eltrico no corao. O Consenso Nacional de Ressuscitao Cardiorrespiratria refere que no existem benefcios comprovados no emprego do clcio na ressuscitao, podendo mesmo ser deletrio (leso cerebral ps-anxica).17 Indicaes - hipercalemia; - hipocalcemia; - toxicidade por bloqueadores do canal de clcio. Dosagem Adulto - 5 a 8 ml de gluconato de clcio. Criana - 5 a 7 mg/kg (0,5 a 0,75 ml/kg de gluconato de clcio). Precaues - Administrao rpida pode causar hipotenso; - No deve ser administrado junto com bicarbonato de sdio.

Sulfato de Magnsio
Mecanismo de ao A finalidade da administrao de magnsio para repor e manter o nvel de magnsio srico. Indicaes - Taquicardia ventricular (torsade de pointes); - taquicardia ventricular e fibrilao ventricular refratria com hipomagnesemia; - arritmia ventricular ps-infarto com hipomagnesemia. Dosagem - 2 ampolas em 100 ml de soro glicosado a 5%. Precaues Hipotenso; Assistolia; paralisia respiratria; hipocalemia; depresso dos reflexos.

Procainamida (procamide)
Mecanismo de Ao A procainamida eficiente na supresso de arritmia ventricular, como nos complexos ventriculares polimrficos e na taquicardia ventricular recorrente. Indicaes - extra-sstoles ventriculares; - taquicardia ventricular recorrente; - taquicardia ventricular complexa (lidocana - adenosina - procainamida). Dosagem - 500 mg (5 ml) de procamide diludos em 15 ml de soro fisiolgico, sendo administrados 30 mg/minuto. Dose mxima: 17 mg/kg; - dose de manuteno: 1-4mg/minuto; Critrios de interrupo da dosagem: - hipotenso; - alargamento do QRS maior que 50% do original; - reverso da arritmia; - administrao da dose mxima. Precauo - Hipotenso.

Tonsilato de Bretlio
Mecanismo de Ao O tonsilato de bretlio um composto quaternrio de amnia utilizado no tratamento da taquicardia ventricular e fibrilao ventricular recorrente. Sua ao cardiovascular : - elevao do nvel plasmtico de catecolaminas; - ao bloqueadora adrenrgica ps-ganglionar, que freqentemente induz hipotenso. Indicaes - Reverso da fibrilao ventricular aps falharem a desfibrilao eltrica, a adrenalina e a lidocana; - Continuar apresentando fibrilao ventricular mesmo com o uso da lidocana; - Se lidocana e procainamida falharem no controle da taquicardia ventricular.53 Dosagem - Fibrilao ventricular refratria: 5 mg/kg em bolo, seguidos de desfibrilao eltrica; - Fibrilao ventricular/parada cardaca persistente : a dose pode ser aumentada para 10 mg/kg e repetida a cada 5 minutos (dose total: 30-35 mg/kg);

- Taquicardia ventricular persistente: 5-10 mg/kg diludos em 50 ml de soro glicosado a 5% por via IV, durante 8 a 10 minutos; - Dose de manuteno: 2 mg/500 ml de soro glicosado a 5% para infundir 1-4 mg/minuto. Precaues - Hipotenso postural, que pode ser refratria a adrenalina; - Nusea e vmito com administrao rpida da injeo.

Ressuscitao Cardiorrespiratria - Assistncia de Enfermagem Sistematizada - 1 ed. - Referncias Bibliogrficas

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