16.

FIZIOPATOLOGIA ERITROCITELOR

ANEMIILE

Anemiile reprezint un grup de tulburri ale sistemului eritrocitar caracterizate prin scderea real a concentraiei de hemoglobina (Hb) din snge sub valoarea minim corespunztore sexului i vrstei pacientului; Scderea Hb se nsoete de scdere numrului eritrocitelor si a hematocritului, concentraia Hb este parametrul cel mai important care determin severitatea i urmrete evoluia anemiei. Pentru adulii din ara noastr se consider c valorile normale ale Hb sunt ntre 13-17g/dl la brbat i ntre 12-15 g/dl la femeie. Severitatea anemiei depinde de Hb, dar i de ritmul de instalare, de bolile asociate i de capacitatea de adaptare a individului. Orientativ se consider c : 1. anemie uoar are valorile Hb ntre 11 i 8 g/dl

2. anemie medie are valorile Hb ntre 8 i 6 g/dl. 3. anemie sever are valorile Hb sub 6 g/dl. Majoritatea anemiilor ntalnite n practic reprezint sindroame, nu boli. Ele apar secundar altor tulburri cum ar fi: Hemoroagiile Deficientele de aport ale unor substante:Fe,acid folic,vitamina B Insuficienele endocrine Neoplaziile Colagenazele De aceea de cele mai multe ori "anemia" nu reprezint un diagnostic ca atare, ci sindromul anemic, trebuie investigat pentru a i se descoperi contextul i cauza exacta. Scaderea cantitii de Hb antreneaz sc derea cantitii de oxigen
1

transportat de snge la esuturi, care induce o hipoxie tisular.De aceea considerm sindromul anemic din punct de vedere fiziopatologic ca un tip de insuficient de oxigen prin deficit de transport. In anemii scade capacitatea sngelui de a transporta oxigen la esuturi. Relativ frecvent pot apare anemii false.Acestea apar prin hemodiluie n sindroamele de hiperhidratare extracelular. Aa se ntmpl : la finele fazei luteale a ciclului menstrual in sarcina la pacienii perfuzai in exces sau cu insuficiena renal cu oligoanurie.

In aceste situaii scad concentraia de Hb,numrul de hematii si hematocritul,dar cantitatea totala de Hb din s nge este normal. Manifestrile anemiilor

Manifestrile clinice i biologice induse de sindromul anemic suni de trei categorii : Tulburrile induse direct de hipoxia tisular. Modificrile legate de intrarea in funcie a mecanismelor compensatorii care incearca sa corecteze hipoxia tisulara. Tulburari reologice Tulburari induse dirct de hipozia tisulara Aceste tulburri afecteaz aparatele i sistemele . Hipoxia SNC se manifest prin : ameeli, tulburari vizuale, cefalee, astenie Hipoxia nervilor periferici se manifest prin tulburri de sensibilitate numite parestezii. La nivelul tubului digestiv poate s scad mobilitatea gastrointestinal cu discomfort abdominal. Hipoxia cordului poate precipita manifestrile de insuficien cardiac i poate induce manifestri de cardiopatie ischemic. de la crize de angin pectoral pn la infarctul miocardic. Hipoxia muchilor scheletici se rnanifest prin oboseal la eforturi mici. Hipoxia duce i la alterarea funciilor hepatice. Modificari induse de mecanismele compensatorii Organismul ncearc s compenseze hipoxia tisular prin intrarea n funcie a mecanismelor compensatorii. Acestea sunt cu att mai eficace cu ct anemia se instaleaz mai lent, nu este foarte sever i organismul nu sufer de uite boli asociate. Cele mai importante mecanisme compensatorii sunt scaderea afinitaii Hb pentru oxigen,stimularea simpatica,stimularea eritropoiezei i hiperventilaia. Scderea afinitii Hb pentru oxigen Acest proces intr n aciune n primele 24 de ore de la apariia sindromului anemic. Curba de disociere a oxiHb se deplaseaz spre dreapta, astfel nct aceeai cantitate de Hb elibereaz tisular o cantitate crescut de oxigen.Modificarea se produce datorit acidozei metabolice din esuturile hipoxice si prin creterea cantitii de 2,3difosfoglicerat din hematii. Stimularea sistemului nervos simpatic Stimularea adrenergic influeneaz cordul i perfuzia tisular.
2

Cresterea debitului cardiac se produce prin creterea frecvenei cardiace i a forei de contracie ventriculare. Ea este favorizat de sc derea vscozitaii sanguine. Din cauz c tahicardia crete consumul de oxigen i obosete n timp cordul, stimularea simpatica a inimii nu este un mecanism avantajos pe termen lung. Perfuzia tisular se redistribuie.In teritoriile cu inervatie alfaadrenergic(tegumente, muchi scheletici, rinichi, tub digestiv) se produce vasoconstricie n timp ce acolo unde inervaia este de tip beta (SNC, cord,muchii respiratori) se produce vasodilataie. Prin aceste fenomene de centralizare a circula iei sunt protejate cordul si SNC.Vasoconstricia tegumentar contribuie la paloarea bolnavului anemic. Stimularea eritropoiezei Acest mecanism este eficace n anemiile de cauza periferic atunci cnd funcia eritropoietic medular este normal i mduva are rezerve suficiente de Fe, acid folie i vitamina B12 .Hipoxia stimuleaza chemoreceptorii renali i crete secreia de eritropoietin care acioneaz la nivelul mduvei hematogene.Reticulocitele circulante cresc dupa 4-5 zile interval necesar pentru proliferarea i maturarea lor intramedular. Hiperventilaia Hipoxemia stimuleaz centrii respiratori i se produce hiperventilaie. Sngele se ncarc mai bine cu oxigen la nivel alveolar. Clinic pacientul prezint dispnee su polipnee cnd anemia este sever. Modificrile reologice Tulburrile reologice sunt modificrile care privesc curgerea sngelui. La pacienii anemici apare un sindrom hiperkinetic, cu creterea vitezei de curgere a sngelui. Sindromul hiperkinetic este produs de: Scderea vscozitatii sngelui datorita scderii hematocritului; Cresterea DC prin stimulare simpatic.

Clasificarea anemiilor
Anemiile se pot clasifica dup mai multe criterii. Pentru nelegerea tipurilor de anemii cea mai util este clasificarea patogenic dupa mecanismul de producere. Cnd avem de analizat hemograma unui pacient anemic este foarte util clasificarea morfologica a anemiilor in funcie de indicii eritrocitari.Prezentm clasificarea simplificat a sindroamelor anemice n funcie de patogenie i de morfologia eritrocitelor.
Anemiile de origine central, prin scderea produciei medulare Prin scderea proliferaii mitotoice : La nivelul celulei stenopluripotente : aplaziile medulare La nivelul precursorilor liniei roii : eritroblastopeniile Prin tulburri ale maturaiei i diferenierii precursorilor medulari : prin scderea sintezei de ADN : anemiile macrocitare megaloblastice produse prin lipsa de acid folic i vit.B12 prin alterarea metabolismului Fe : anemia feripriv i anemia din bolile cronice prin deficitul de hem-sintetaz: anemia sideroblastic Prin tulburri ale diabazei In cadrul hipersplenismului Anemiile de origine periferic, prin pierderi crescute 3

> Anemia posthemoragic acuta > Aneniile hemoliuce : De cauz corpuscul ar: - prin anomalii de membran - prin anomalii enzimatice - prin anomalii ale Hb De cauz extracorpuscular : -pirazitare - prin traumatizat ea hematiilor - prin mecanisme imune - prin substane toxice Tabelul Clasificarea patogenic a anemiilor > > > > Anemiile hipocrome microcitare Anemia feripriv Anemia din bolile cronice Anemiile sideroblastice Talasemiile Anemiile normocrome normocitare 1.de cauza centrala: Aplazii medulare Anemiile din unele boli endocrine Anemia din IRC 2.de cauza periferica: anemia posthemoragic acut Anemiile hemolitice corpusculare (cu extracorpusculare Anemiile normocrome macrocitare Anemiile prin deficit de acid folic i vit.B12 Tabel Clasificarea morfologica a anemiilor

excepia

talasemiilor)

ANEMIILE DE CAUZ CENTRAL

Anemiile generate de scderea produciei medulare de hematii au drept caracter comun scderea procentual i n valoare absolut a reticulocitelor. Ele apar consecutiv incapacitii mduvei hematogene de a elibera n circulaie suficiente hematii pentru a nlocui pierderile fiziologice. Insuficiena medular apare prin alterarea proceselor fiziologice hematopoiezei: Scade proliferarea mitotic a precursorilor liniei roii. Sunt afectate maturaia i diferenierea precursorilor etitrocitari. Este inhibat diabaza. ale

1. Anemiile de cauz central prin scderea mitozelor precursorilor eritrocitari

Anemiile prin tulburarea proliferrii precursorilor sunt numite i insuficiene medulare cantitative. Afectarea celulelor stern nedifereniate, pluripotente duce la aplazii medulare globale deoarece nu mai prolifereaz nici una din liniile generatoare ale elementelor figurate. Pacientul prezint n snge pancitopenie. Dac sunt afectate numai celulele cap de serie a seriei roii numite celule precursoare unipotente eritroide apare n mduva eritroblastopenie, manifestat periferic doar prin anemie. LI. Aplaziile medulare
4

esutul hematopoietic din mduva hematogen este nlocuit cu esut gras. Consecinele periferice, manifestrile clinice i complicaiile sunt rezultatul pancitopeniei. Anemia este n general normocrom normocitar, cu numrul de reticulocite mult sczut. Trombocitopenia i leucopenia induc sindroame hemoragipare i complicaii infecioase. Etiologia aplaziilor medulare este variat. Anemiile aplazice pot fi: Idiopatice. cnd ele apar fr o cauz clar i nu se poate incrimina nici un agent etiologic cunoscut. Secundare, cnd se recunoate clar factorul cauzal. Aplaziile medulare idiopatice. Anemia aplastic Fanconi Dintre aplaziile medulare idiopatice cea mai importan este anemia aplastic Fanconi care apare mai ales n a doua copilrie (5-10 ani), spontan sau cu caracter familial. Ea se caracterizeaz prin : Pancitopenie. Malformaii renale, cardiace, scheletice. Complicaii infecioase din cauza leucopeniei. Sindrom hemoragie din cauza trombocitopeniei. Aplaziile medulare secundare Anemiile aplazice secundare sunt afeciuni dobndite. Ele pot apare din diverse cauze :
8

Radiaii ionizante n doze mari. Intoxicaii cu substane chimice cu efect toxic medular, ex. benzen. Tratament cu citostatice. Reacii adverse la unele medicamente : antiinflamaioare (ex. feniibutazona). unele antibiotice (ex. cloramrenicol sau sultamide), srurile de aur. invazia rnduvei hematogene cu celule neoplaziee n cadrul unor leucemii, limfoame sau metastaze medulare de la alte cancere,

1.2. Eritroblastopema Acest tip de anemie de cauz central apare prinlr-un deficit de proliferare medular care afecteaz doar seria roie. Forma congenital este foarte rar i se numete anemia Blackfan-Diamond sau apiazia pur erirocitar. Ea se transmite ereditar. Copiii purtiori se nasc normali, iar anemia se instaleaz progresiv n primele luni de via. Ertroblastopeniile dobndite pot fi acute sau cronice. Forma acut Forma acut, numit >i criza aplastic poate apare : In cursui unor anemii heinolitice (ex. sferocioza. siclemia). Cnd pacientul face unele infecii virale. La anumite medicamente. Forma cronic Forma cronic este mai frecvent ntlnit la adulii ca IRC sau cu boli endocrine.

In cadrul IRC Anemia aregenerativ complic constant IRC. Exist o corelare ntre severitatea IRC i a sindromului anemic. La instalarea anemiei contribuie mai muli factori, dintre care scderea produciei de eritropoieiin esle factorul principal. La aceasta se adaug n proporii variabile :
5

Disfunciile plachetare care pot induce sngerri i anemie posthemoragic. Hemodiuia produs prin hiperhidratarea extracelular n stadiul oligoanuric al IRC. Efectul direct toxic medular al unor produi de retenie azotat. In cadrul unor boli endocrine Bolile endocrine nsoite de anemie hiporegenerativ sunt : Insuficiena hipofizar. Hipotiroidisniul. Insuficiena corticosuprarenalian. Insuficiena gonadal la brbat.

2. Anemiile de cauz central prin scderea maturaiei sau scderea diferenierii precursorilor eritrocitari
Elementele seriei roii se matureaz i se difereniaz n mduv de la stadiul de proeritroblast pn la cel de reticulocit, care trece prin diabaz n snge. Procesele de maturaie i difereniere pot fi afectate prin mecanisme diverse, dintre care cele mai importante sunt: Scderea sintezei de ADN prin deficit de vitamin B12 sau acid folie, cum se ntmpl n anemiile macrocitare. Tulburrile n metabolismul fierului. Din aceast categorie cele mai importante sunt anemia feripriv i anemia din bolile cronice, ambele hiposideremice. Deficitul de ALA-sintetaz, ntlnit n anemia sideroblastic sau hipersideremic. Anemii macrocitare megaloblastice Din punct de vedere morfologic ele sunt anemii macrocitare normocrome, adic eritrocitele circulante au VEM peste 95 fi, n timp ce CHEM este n limite normale (32-36 g/dl). Precursorii medulari au volum crescut i se numesc megaloblati. Cnd anemia este sever megaloblatii pot trece n sngele periferic i se observ pe frotiu. Anemiile megaloblastice sunt produse prin deficitul vitaminei B12 sau/i al acidului folic (AF). Acestea sunt coenzime indispensabile pentru sinteza ADN. In lipsa lor nucleii celulari se maturizeaz greu, cu dificultate mai ales n faza S (de sintez a ADN). Diviziunea celular se face greu i cu ntrziere. ntre timp citoplasm se hipermatureaz i crete volumul celular. De aceea aceste anemii se mai numesc cu asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic : nucleului "tnr" i corespunde o citoplasm "btrn". Din cauza anomaliilor de structur i de volum precursorii stau mult n mduv, iar muli sunt distrui acolo. Hemoliza intramedular a unor precursori se numete eritropoiez ineficient. Hematiile care ajung n sngele periferic sunt anormale din cauza VEM mare.Ele sunt lizate rapid in splina.De aceea aceste anemii au i o componenta periferic hemolitic. Pacientul prezint pe lng semnele anemiei i semne de hiperhemoliza: Bilirubina neconjugat crescut Icter sclerotegumentar Urobilinogenul crescut De fapt deficitul sintezei de ADN nu afecteaz doar hematiile, ci toate esuturile cu diviziune rapid : Mduva hematogen n ansamblu
6

Epiteliul digestiv Tegumentele i mucoasele In sngele periferic apare pancitopenie. Caracteristic granulocitele sunt hipersegmentate. La nivelul epiteliului digestiv apar macrocitoz i leziuni trofice : stomatite, gingivite, esofagite, gastrite. Cnd deficitul de B 12 i AF apare n sarcin sunt afectate esuturile embriofetale i copilul se nate hipotrofic. Vitamina B12 este necesar i n metabolismul tecii de mielin. Lipsa ei induce o neuropatie senzitivo-motorie i vegetativ. Cauzele deficitului de vitamin B 12 Deficitul de aport Vitamina B12 se gsete n carne i organe (mai ales ficat). Deficitul de aport apare la persoanele strict vegetariene. Aportul sczut n perioadele cu nevoi crescute Aa se poate ntmpla n cazul copiilor n cretere, la pubertate, sau la femeile nsrcinate. Consumul crescut la nivel intestinal Colonizarea intestinului subire cu flora colonic se produce n unele rezecii gastrice sau intestinale cu anse "oarbe", n diverticuloza intestinului subire, stenozele i fistulele intestinale. Germenii consum intens vitamina B12 pentru nevoile proprii. La fel se ntmpl n cazul bolnavilor parazitai cu Diphilobotrium latum (botriocefal). Deficitul de absorbie intestinal Pentru a fi absorbit n ileonul terminal vitamina B 12 trebuie s se cupleze n stomac cu factorul intrinsec (FI). Acesta este o glicoprotein sintetizat de celulele parietale din glandele fundice. Complexul B12-FI se fixeaz apoi pe receptorii specifici din ileonul terminal. Deficitul absorbiei ileale poate surveni n mai multe situaii: Deficitul de FI. Acesta poate fi : - Mai rar ereditar. - Secundar unei gastrectomii pentru ulcer gastric, tumori, etc. - Imunologic : n anemia Biermer exista autoanticorpi anti-celule parietale, anti-FI, anti-complex B 12-FI. Anticorpii anticelul parietal duc la atrofia glandelor i aclorhidrie. Scderea numrului receptorilor ileali pentru complexul B 12-FI. Aceast scdere poate apare : - Foarte rar congenital, constituind sindromul Immerslund. 1. Mai frecvent dobndit, de exemplu n boli inflamatorii intestinale (TBC, ileita terminal, boala Crohn) sau rezecii intestinale. Un sindrom de malabsorbie care afecteaz secundar i vitamina B 12, de exemplu insuficiena hepato-biliar sau pancreatic cu malabsorbie de lipide i steatoree. Deficitul de transport plasmatic Este o eventualitate rar, caracterizat prin deficitul ereditar de transcobalamin care este proteina transportoare a vitaminei B12 spre ficat. Scderea capacitii de depozitare hepatic Aceast situaie apare n insuficiena hepatic avansat din cirozele
7

decompensate. Cauzele deficitului de acid folic Deficitul de aport Rezervele hepatice de AF sunt mult mai mici dect cele de vitamin B 12, de aceea deficitul de aport apare rapid. Anemia megaloblastic prin deficit nutriional de AF se ntlnete frecvent n rile slab dezvoltate, cu regimuri alimentare carenate n carne, legume i fructe. Consumul crescut Frecvent la aportul alimentar sczut se asociaz consumul crescut de AF ntlnit n sarcin, la copilul n cretere, la bolnavii cu anemii hemolitice. Sindroamele de. malabsorbie Diversele sindroame de malabsorbie afecteaz AF :rezeciile de jejun, enteropatia glutenic, malabsorbiile lipidice. Blocarea metabolismului AF de ctre medicamente
O serie de medicamente inhib utilizarea folailor n organism. Dintre acestea amintim citostaticele antifolice care sunt analogi structurali inactivi ai AF (ex. metotrexatul) dar i biseptolul,.anticonvulsivantele, anticoncepionalele orale.

Alcoolismul cronic Bolnavii care consum alcool n mod curent prezint macrocitoz deoarece alcoolul inhib tetrafolat-reductaza. Se remarc faptul c la instituirea tratamentului cu AF sau cu vitamina B12 tabloul hematologic se amelioreaz foarte rapid. In cteva ore numrul reticulocitelor circulante ncepe s creasc i aspectul lor devine normal. 2.2. Anemia feripriv Deficitul de Fe reprezint principala cauz de sindroame anemice pe plan mondial. Fierul intr n compoziia hemoproteinelor (Hb, mioglobin, citocromi). Aproximativ 1 g de Fe se afl depozitat n macrofagele din mduv i splin. Balana Fe din organism este echilibrat prin raportul dintre absorbia intestinal i pierderea de Fe, care fiziologic este redus. Cnd balana este negativ o perioada ndelungat iniial sunt mobilizate rezervele de Fe din mduv i apoi scade sideremia. Utilizarea fierului pentru sinteza Hb va fi afectat doar n fazele avansate. Anemia feripriv sau hiposideremic reprezint ultimul stadiu al scderii cantitii totale de Fe din organism. Modificrile biologice observate n stadiiele deficienei de Fe sunt prezentate n tabelul 16.111.
Stadiul bolii Sntos Deficien 1 atent Anemie feripriv moderat Anemie feripriv sever Fierul de rezerv normal sczut absent absent Sideremia normal normal sczut foarte sczut Saturarea transferined normal normal sczut foarte sczut Sindromul anemic absent absent moderat sever Indicii eritrocitari normali normali normali sau hipocromie + microcitoz hipocromie + microcitoz

Tabelul : Diagnosticul de laborator n stadiile deficienei de Fe

Cele mai importante cauze ale deficitului de Fe sunt: aportul sczut, deficitul de absorbie, deficitul de transport, hemoragiile repetate. Aportul sczut
8

Aportul alimentar sczut de Fe este o cauz rar de anemie feripriv n rile dezvoltate, dar se ntlnete n rile srace sau la categoriile defavorizate ale populaiei care au un aport sczut de alimente bogate n Fe : carne, ou, legume verzi. Frecvent aportul sczut se asociaz cu nevoile crescute. Aa se ntmpl n sarcin, lactaie i la copilul n cretere. Deficitul de absorbie intestinal a fierului Fierul se absoarbe n duoden i jejun. Absorbia poate fi deficitar n : Sindroamele de malabsorbie lpldic care duc la malabsorbie global. n caz de hipoaciditate gastric, deoarece HCl reduce Fe3+ n Fe2+ care este forma absorbabil. Deficitul transportorului plasmatic Atransferinemia congenital este o cauz foarte rar de anemie feripriv. Hemoragiile mici si repetate Ele reprezint o cauz important de anemie feripriv la : Femeile de vrst fertil, prin pierderile menstruale. Persoanele cu afeciuni digestive care produc sngerri : ulcer, polipi coloniei, tumori. Pacienii cu hematurie sau hemoptizie. Probele de laborator arat o anemie hipocrom microcitar, cu sideremia i saturarea transferinei sczute. Sideroblatii medulari sunt sczui. Diagnosticul diferenial cu anemia din bolile cronice se face prin : Absena fierului de depozit din macrofagele medulare. Feritina seric sczut. Tratamentul cu Fe produce n 7-10 zile criza reticulocitar. . Anemia din bolile cronice Acest sindrom anemic apare n bolile cronice nsoite de reacii inflamatorii importante, cum sunt: Bolile autoimune : lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoid. Infeciile severe i trenante : TBC, bruceloza, supuraiile bronhopulmonare, osteomielita, abcesele renale. Neoplaziile : cancerele localizate sau cu metastaze, hemopatiile maligne, boala Hodgkin. Anemia din bolile inflamatorii poate fi confundat cu anemia feripriv pentru c unele probe de laborator sunt asemntoare. Ambele pot fi : Normocrome normocitare sau hipocrome microcitare Cu reticulocitele sczute Cu sideremia sczut Cu un numr sczut de sideroblati medulari. Diagnosticul diferenial se face prin faptul c n anemia din bolile cronice macrofagele medulare sunt ncrcate cu Fe i feritina este normal sau crescut. Mecanismul anemiei este incomplet cunoscut. Spre deosebire de anemia feripriv fierul exist n depozitele medulare, dar nu este captat de sideroblati. S-au avansat trei ipoteze : n cadrul procesului inflamator hiperplazia i hiperfuncia sistemului reticulo-histiocitar stimuleaz n exces macrofagele, care capteaz fierul i nu l mai elibereaz. Producia crescut de IL1 blocheaz intrarea fierului n sideroblati. In cursul inflamaiei crete apolactoferina plasmatic. Ea este o protein de faz acut care capteaz Fe plasmatic pentru ca acesta s nu fie folosit n
9

diviziunea bacteriilor. Tratamentul anemiei din bolile cronice cu Fe este inutil. Trebuie tratat boala de baz. . Anemiile hipersideremice (sideroblastice) Acest grup de anemii este relativ heterogen i include boli cu etiologie diferit, dar cu o serie de caractere comune. Ele mai sunt numite i refractare deoarece nu rspund la tratamentele uzuale. Caracterele comune sunt: Tulburarea incorporrii fierului n molecula de Hb. Prezena unui numr mare de sideroblati medulari anormali. Hipersideremie. Acumularea de Fe n organele de depozit. Anemiile hipersideremice sunt produse prin deficitul enzimei ALA-sintetaz (deltaaminolevuluinc acid sintetaz) din mitocondriile eritroblatilor. Aceasta este enzima limitatoare a ratei de sintez a moleculelor de hem i lipsa ei mpiedic incorporarea ionilor de Fe n Hb. Fierul neutilizat se acumuleaz medular i ncarc n exces sideroblatii. Deficitul de ALA-sintetaz poate apare : Ereditar, foarte rar. Mai frecvent dobndit : n infecii severe, dup anumite medicamente (fenacetin, izoniazid), n colagenoze (lupus, sclerodermie, poliartrit reumatoid).

3. Anemiile de cauz central prin tulburri ale diabazei

Citodiabaza este afectat n anumite grade n anemiile prin deficit de proliferare, maturaie i difereniere deoarece n toate aceste situaii hematiile care se produc au anomalii de structur. Se presupune c una din componentele anemiei ntlnite n hipersplenism ar fi inhibarea diabazei, produs de factori necunoscui eliberai din splin.

ANEMIILE DE CAUZ PERIFERIC

Anemiile din aceast categorie se produc prin distrugerea excesiv n circulaie sau pierderea hematiilor. Sunt afectate eritrocitele adulte. Un caracter comun al anemilor periferice este c ele sunt regenerative. Mduva hematogen funcioneaz normal. Hipoxia stimuleaz eliberarea renal de eritropoietin, care stimuleaz hematopoieza. Reticulocitele sunt crescute. Anemia apare deoarece rata pierderii sau distrugerii periferice a hematiilor depete capacitatea de sintez medular. Anemiile de origine periferic se produc prin dou mecanisme : Hemoliza important Hemoragia acut

1. Anemiile hemolitice
Aceste anemii sunt regenerative, normocrome i normocitare pentru c mduva este sntoas i produce hematii normale. Excepie face talasemia care este hiporegenerativ, hipocrom i microcitar. Hemoliza excesiv se produce la nivel splenic sau intravascular. Anemiile hemolitice se caracterizeaz prin scderea duratei de via a hematiilor, normal de 100-120 de zile, la aproximativ 30 de zile. Pacienii prezint semne de hiperhemoliz : icter cu predominena bilirubinei
10

neconjugate, scaune hipercrome, urobilinogen urinar crescut. Anemiile hemolitice se mpart n dou categorii: Corpusculare Extracorpusculare

1.Anemiile hemolitice corpusculare

Hematiile au defecte intrinseci, care se transmit ereditar. Defectele intereseaz : Membrana hematiei, ca n sferocitoza ereditar. Echipamentul enzimatic al hematiei, ca n anemia prin deficit de glucozo-6fosfatdehidrogenaz. Structura lanurilor de globin. Deficitul poate fi cantitativ ca n talasemii sau calitativ ca n siclemie. 1.1 Sferocitoza ereditar Sferocitoza este o eredopatie transmis autozomal dominant. Ea se caracterizeaz printr-o o anomalie a unei proteine fibrilare din membrana hematiei numit spectrin. Aceast anomalie scade plasticitatea hematiei. Hematia tnr este nonnal, dar n timp ea i pierde fonna de disc biconcav i devine sferic. Din acest motiv hematiile sunt lizate n splin. Se asociaz i un defect al pompelor de membran care duce la creterea permeabilitii pentru Na. Din acest motiv se asociaz i un grad de hernoliz osmotic intravascular. Hemoliza cronic produce splenomegalie. Boala evolueaz n pusee. Crizele de hemoliza sunt produse de efortul fizic sau infeciile intercurente. 1.2 Anemia prin deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz Aceast anemie se transmite legat de sex i afecteaz brbaii. Ea face parte dintre anemiile hemolitice corpusculare prin defect n echipamentul enzimatic al hematiei. Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza (G6PD) este enzima care intervine n untul pentozelor, n care se produce NADPH. n hematie NADPH furnizeaz energia necesar pentru funcia unei enzime numit glutation-reductaz, care transform glutationul oxidat n glutation redus. Reacia reprezint aprarea antioxidant a hematiei. Toate celulele, inclusiv hematiile, produc specii reactive de O 2 numite i radicali liberi care au efecte negative de peroxidare a glucidelor, lipidelor, proteinelor i acizilor nucleici, ducnd la leziuni i moarte celular. Deficitul de G6PD duce la oxidarea lanurilor de globin, mai ales a radicalilor -SH. Hb precipit sub form de corpi Heinz care ader de faa intern a membranelor. Scade plasticitatea hematiilor i ele sunt lizate n splin. Oxidarea se produce brutal n unele situaii: Cnd hematia vine n contact cu substane oxidante : medicamente antimalarice, chinidin, vitamina K, nitrii, nitrai, naftalin. n cazul unor infecii, cnd n cursul reaciei inflamatorii din fagocite se elibereaz radicali de oxigen. Dup contactul cu substana oxidant urmeaz un interval liber de 24-48 de ore, urmat de hemoliza masiv. Att timp ct pacientul nu vine n contact cu substanele oxidante el este practic asimptomatic. 1.3 Talasemiile Talasemiile sunt deficite cantitative de sintez a lanurilor de globin. In
11

funcie de lanurile afectate exist alfa i beta-talasemii. Boala se transmite autosomal recesiv. Formele heterozigote sau minore, numite i "tar talasemic" sunt cel mai frecvent asimptomatice. Descoperirea lor este important n vederea sfatului genetic. Formele homozigote sau majore sunt foarte grave i antreneaz invariabil decesul copilului bolnav. Cea mai frecvent dintre formele majore este beta-talasemia, numit i anemia Cooley sau anemia mediteraneean din cauza rspndirii geografice n Grecia i Cipru.
Tipul Hb HbA HbAa Procent
98%

Lanurile de globin 2 alfa + 2 beta

HbF

sub 2% sub 1%

2 alfa + 2 delta

2 alfa + 2 gama

Tabelul : Compoziia Hb la adult

Copilul cu beta-talasemie major are o lips aproape complet de sintez a lanurilor beta, care antreneaz un deficit important de sintez a Hb A. Copilul se nate normal. Sindromul anemic apare spre vrsta de 1 an, pentru c la natere copilul are mult Hb F, care este nlocuit cu HbA spre finalul primului an de via. Anemia este sever, n jur de 3 g Hb/dl. Compensator cresc sintezele de Hb A2 i Hb F, dar nu suficient. In hematii exist lanuri alfa n exces, care precipit i formeaz corpii Heinz pe faa intern a membranei. Scade plasticitatea hematiei i ea este Uzat n splin. Exist semne de hiperhemoliz i n timp apare splenomegalie. Anemia are : O component periferic prin hiperhemoliz O component central prin deficitul de sintez a Hb n eritroblati. Reticulocitele sunt sczute, iar hematiile sunt hipocrome i microcitare din cauza slabei ncrcri cu Hb. Hipoxia important stimuleaz eritropoietina. Mduva hematogen este hiperstimulat i se hiperplaziaz. Din aceast cauz apar modificri scheletice, n special deformarea oaselor craniului i apar focare de hematopoiez extramedular n ficat i splin. Singurul tratament este transfuzia periodic de snge, dar aceasta are n timp efecte defavorabile. Hematiile transfuzate hemolizeaz i fierul din ele se acumuleaz n organism, depunndu-se n organe i esuturi. Dup mai muli ani apare hemocromatoza, care duce la fibroze i insuficiene de organe (hipogonadism, insuficien hepatic, insuficien cardiac)) i n final la deces la 10-15 ani. 1.1.4. Anemia falciform (drepanocitoza) Acest tip de anemie se transmite autosomal recesiv. Ea este caracterizat de un defect calitativ al Hb : n lanul beta acidul glutamic din poziia 6 este nlocuit cu valina. Acest tip de Hb anormal se noteaz HbS. n hematii Hb se afl sub forma unui lichid vscos, la limita gelificrii. n stare oxigenat Hb A i Hb S au aceeai solubilitate, dar n forma deoxigenat solubilitatea Hb A scade la jumtate, n timp ce solubilitatea Hb S scade de 50 de ori. Hb S formeaz un gel semisolid, deformnd membrana erirocitar. Hematia ia diverse forme neregulate - n coluri, n secer.
12

Globulele roii sunt lizate n splin sau se aglutineaz n microcirculaie producnd infarcte. Fenomenul de siclizare se produce mai ales cnd organismul pacientului este n hipoxie, de exemplu cnd acesta sufer de boli ale aparatului respirator, se afl n avion sau face ascensiuni pe muni nali.

2. Anemiile hemolitice extracorpusculare

In acest grup de anemii hematiile au structur normal dar sunt distruse de unii factori extrinseci, care sunt n general dobndii. Hemoliza se produce n splin sau intravascular. Cei mai importani factori care produc hemoliza sunt de natur mecanic, toxic, imunologic i parazitar. 2.1. Hemoliza prin factori traumatici Hematiile pot fi traumatizate n circulaie la diverse niveluri. Anemia hemolitic macroangiopatic n anemia hemolitic macroangiopatic hematiile sunt distruse prin traumatizare n vasele mari sau la nivel cardiac. Aa se poate ntmpla la pacienii cu stenoz aortic calcificat sau la purttorii de proteze valvulare metalice. Anemia hemolitic microangiopatic n anemia microangiopatic hematiile sunt traumatizate la nivelul microcirculaiei: n sindromul de coagulare intravascular diseminat (CIVD) hematiile sunt distruse prin lovirea de filamentele de fibrin din patul capilar. Hemoglobinuria de mar apare la soldaii cu echipament greu, care fac maruri lungi. La fiecare pas ei traumatizeaz hematiile de la nivelul microcirculaiei plantare. Cnd hemoliza este important moleculele de Hb trec n urin i produc hemoglobinurie. 2.2. Hemoliza prin factori toxici Unele substane chimice atac structura lipidic a membranei eritrocitare. Crete permeabilitatea ei pentru Na i se produce liza osmotica a hematiei. Substanele incriminate sunt diveri solveni (benzen, toluen), detergeni cationici, veninul de arpe. De asemenea agenii intens oxidani ca nitriii i nitraii depesc sistemele antioxidante ale hematiei. Moleculele de Hb precipit sub forma corpilor Heinz i antreneaz liza splenic. 2.3. Hemoliza prin factori imunologici Hemoliza se poate produce prin mecanisme imune n mai multe situaii : dup transfuzii, prin izoimunizare fetomatern sau prin mecanism imunoalergic. Posttransfuzional Posttransfuzional hemoliza apare n caz de incompatibilitate n sistemul ABO. Transfuzarea unor hematii de grup incompatibil (A, B sau AB) antreneaz liza lor de ctre anticorpii antihematie (aglutinine anti-A sau anti-B) existeni n mod natural n plasma primitorului. Prin izoimunizare Hemoliza prin izoimunizare n sistemul Rh apare n caz de incompatibilitate fetomatern. Mama Rh- care nate un ft Rh+ se izoimunizeaz n timpul naterii prin trecerea unor hematii de la ft n sngele matern. n plasma mamei apar anticorpi anti-Rh de tip IgG, care pot s treac prin placent. Dac mama rmne din nou
13

gravid i are un ft Rh+, IgG anti-Rh trec n sngele fetal i distrug hematiile producnd anemie sever cu hipoxie fetal i icter hemolitic. Prin mecanism imunoalergic Hemoliza prin mecanism imunoalergic apare n mai multe situaii: Prin ataarea unor medicamente direct pe membrana hematiei sau, dac sunt haptene, dup ce s-au cuplat cu proteine plasmatice. Pe suprafaa hematiei se formeaz complexe imune i hematiile sunt distruse. La fel se ntmpl i cnd unele complexe imune se formeaz n plasm i se adsorb pe hematie dup aceea. Hematiile sunt lizate prin activarea cascadei omplementului sau fagocitate de macrofagele din splin. Anemiile hemolitice autoimune (AHAI) sunt caracterizate prin prezena Ac antieritrocitari. Autoanticorpii pot apare idiopatic sau secundar, n diverse colagenoze (lupus eritematos sistemic) sau ca sindroame paraneoplazice. In cazul AHAI "la cald" imunoglobulinele sunt de tip IgG, active la temperatura corpului iar n cazul AH Al "la rece" ele sunt de tip IgM, active la temperatura de 25C. 2.4. Hemoliza prin factori parazitari Pe plan mondial cea mai rspndit dintre anemiile hemolitice este cea produs de plasmodium falciparium, agentul etiologic al malariei. Ciclul de nmulire al protozoarului se desfoar n hematii pn la stadiul de merozoii. Atunci hematia este distrus iar merozoiii eliberai ptrund n alte hematii.

2.Anemia posthemoragica acut

Anemia posthemoragic acut apare dup o pierdere de snge unic i important. Dac pierderile sunt mici i repetate se ajunge la anemia feripriv. Imediat dup o hemoragie nu apare sindrom anemic. n primele momente se produce chiar hemoconcentraie, prin mobilizarea sngelui din depozite. Tabloul clinic este dominat de hipovolemie. Hematologic, la 1-2 ore apare o trombocitoz de ordinul 1O6 /mmc iar n primele 6 ore se produce o leucocitoz de ordinul 20-30 000/mmc. Aceste modificri se normalizeaz n urmtoarele 3-5 zile. Dup cteva ore de la hemoragie ncepe s apar hemodiluia. Hemoragia produce iniial o deshidratare extracelular izoton. Se declaneaz mecanismele de refacere a volemiei : Atragerea apei din interstiiu prin scderea presiunii hidrostatice capilare. Eliberarea ADH. Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Anemia apare prin hemodiluie. n general ea este normocrom i normocitar. Hipoxia tisular stimuleaz eritropoietina. Reticulocitele ncep s creasc din zilele 3-4, ating valoarea maxim n zilele 7-10 dup hemoragie i revin progresiv la normal pe msura corectrii anemiei. Hemograma revine la normal n cteva sptmni, n funcie de gravitatea pierderii de snge i de capacitatea regenerativ a mduvei.

POLIGLOBULIILE
Poliglobuliile sau policitemiile sunt creteri ale valorilor Hb, hematocritului i numrului de erirocite peste limitele fiziologice. Se consider poliglobulie o valoare a
14

hematocritului peste 47% la femeie i peste 52% la brbat. Poliglobuliile pot fi adevrate sau false.

1. Poliglobuliile adevrate
Poliglobuliiie adevrate sau absolute sunt caracterizate prin creterea masei totale a hematiilor circulante. Diagnosticul de certitudine se pune prin determinarea masei hematiilor marcate cu 51Cr i a volumului plasmatic msurat cu ajutorul albuminei radioactive. Poliglobulia adevrat se definete prin creterea masei eritrocitare peste 36 ml/kg corp la brbat i peste 32 ml/kg corp la femeie. In funcie de mecanismul de producere poliglobuliiie adevrate se mpart n primitive (Policitemia vera) i secundare. Diagnosticul diferenial ntre cele dou categorii etiopatogenice este esenial pentru un tratament corect.

1.1. Policitemia vera

Policitemia vera numit i poliglobulia esenial sau boala Vaquez este o afeciune neoplazic a esutului sanguin caracterizat prin proliferarea necontrolat predominent a elementelor liniei roii. Ea face parte din grupul sindroamelor mieloproliferative cronice, alturi de leucemia granulocitar cronic, trombocitemia hemoragic i metaplazia mieloid cu mieloscleroz. Elementul central al bolii este stimularea eritropoiezei medulare i extramedulare. Numrul hematiilor circulante crete foarte mult. In general hematiile sunt normale din punct de vedere a duratei de via i a morfologiei. Creterea important a masei eritrocitare antreneaz creterea volemiei pn la 810 l i creterea marcat a vscozitii sngelui, de mai mult de 5 ori valoarea normal. Vscozitatea mult crescut antreneaz tromboze care complic frecvent boala Vaquez. Procesul mieloproliferativ afecteaz toate elementele figurate : Leucocitele cresc spre valori de 25000/mmc sau peste, cu predominana neutrofilelor. Trombociteie prezint pe lng creterea numeric spre 1 milion/mmc i alterri funcionale care produc hemoragii i tromboze. 1. Diagnosticul diferenial cu poliglobuliiie secundare se face prin : 2. Dozarea eritropoietinei, care este normal sau sczut. 3. Determinarea saturaiei cu oxigen a Hb arteriale, care are valori normale (peste 92%). The Polycythemia Vera Study Group a propus criteriile pentru diferenierea policitemiei vera de poliglobuliiie secundare (tabelul criteriile de diagnostic pozitiv pentru Policitemia vera). Diagnosticul se pune dac se ndeplinesc cele trei criterii din grupul A sau primele dou criterii din grupul A i dou criterii din grupul B.
Categoria A Al. Volumul eritrocitar crescut peste 36 ml/kgc la brbat i 32 ml/kgc la Femeie A2. A2.Saturaia normal de O 2 a sngelui arterial (peste 92%) A3. Splenomegalie Categoria B Bl. Trombocitoz peste 400 x 10 9/l 15

B2. Leucocitoz peste 12 x Kffl (n absena infeciilor sau a febrei) B3. Fosfataza alcalin leucocitar crescut (n absena infeciilor sau a febrei) B4. Nivel crescut al vitaminei B12 serice peste 900 pg/ml i capacitate seric de legare a vitaminei B12 crescut peste 2200 pg/ml___________________________ Tabelul :Criteriile de diagnostic pozitiv pentru Policitemia vera

1.2. Poliglobuliile secundare

In poliglobuliile secundare hiperproducia eritrocitar este cauzat de descrcrile excesive de eritropoietin. esutul eritropoietic nu prezint anomalii intrinseci. Cauzele poliglobuliilor secundare sunt: Hipoxia tisular Nefropatiile cronice Tumorile benigne i maligne 1.2.1. Poliglobuliile induse de hipoxia tisular generalizat Aceste poliglobulii apar ca mecanism compensator n diverse situaii n care sngele arterial este desaturat n oxigen (PaO2 sub 92%): La persoanele care triesc la altitudine mare. La pacienii cu disfuncii n aportul, transportul sau eliberarea tisular a O2. Poliglobulia persoanelor care locuiesc la nlimi de peste 4000 de metri, n Anzi sau Tibet, este un mecanism fiziologic de adaptare la hipoxia hipoxic produs de presiunea parial sczut a O2 din aerul atmosferic. Dintre afeciunile care altereaz oxigenarea tisular amintim : Pneumopatiile cronice : emfizemul pulmonar, fibrozele pulmonare, pneumopatiile cronice obstructive. Hipoventilaiile alveolare globale de cauz central, cum este sindromul Pickwick. Insuficiena respiratorie produs de deformrile importante ale cutiei toracice, cum este cifoscolioza. Cardiopatiile congenitale cianogene cu sunt dreapta-stnga, cum este tetralogia Fallot. Insuficiena cardiac sever, cu staz periferic i cianoz. Hemoglobinopatii cu deplasarea curbei de disociere spre stnga, cum sunt methemoglobinemiile i intoxicaia cronic cu CO. 1.2.2. Poliglobuliile care nsoesc nefropatiile cronice benigne n evoluia unor nefropatii cronice apare o secreie crescut de eritropoietin care nu este indus de hipoxia tisular. Secreia inadecvat de eritropoietin se ntlnete n : Adenoamele renale Chistele renale unice sau rinichiul polichistic Unele hidronefroze Obstrucia arterelor renale sau a ramurilor lor poate induce hipersecreie de eritropoietin prin hipoxie renal localizat. 1.2.3. Poliglobuliile din tumorile benigne sau maligne O serie de proliferri benigne i maligne se asociaz cu secreia inadecvat de eritropoietin. Pe primul loc se situeaz cancerele renale, probabil din cauza sintezei de
16

eritropoietin de ctre celulele tumorale. Mai puin explicate sunt poliglobuliile care nsoesc unele tumori hepatice, ovariene, de cerebel sau feocromocitomul. Acestea sunt trecute n categoria sindroamelor paraneoplazice.

2. Poliglobuliile relative
Poliglobuliile relative sau false sunt mai des ntlnite n practica medical dect poliglobuliile adevrate. Ele apar cel mai frecvent prin hemoconcentraie. Poliglobuliile relative prezint valori crescute ale Hb, hematocritului i numrului eritrocitelor, dar masa eritrocitar total este normal. Hemograma se normalizeaz dup tratarea sindromului de deshidratare extracelular. Cel mai frecvent diagnosticul diferenial nu pune probleme datorit contextului clinic. Mai rar poliglobuliile relative apar n cadrul eritrocitozei de stres (sindromul Gaisbock) care apare la brbaii de 40-60 de ani, obezi i cu HTA moderat, precum i la pacienii cu talasemie minor.

17