UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP FARMCIA CITOLOGIA CLNICA

ALEX TOMAZ DESOUZA (A61FAC-2) PATRCIA ELAINE BOTELHO (A57GFG-6)

SNDROME DE INSTABILIDADE CROMOSSMICA (ANEMIA DE FANCONI)

MANAUS 2013

ALEX TOMAZ DESOUZA (A61FAC-2) PATRCIA ELAINE BOTELHO (A57GFG-6)

SNDROME DE INSTABILIDADE CROMOSSMICA (ANEMIA DE FANCONI)

Trabalho apresentado disciplina de Citologia Clnica, como requisito para obteno de nota para NP1 do 8 perodo do curso de Farmcia sob a orientao da Prof. Dra. Simone Schneider Weber

MANAUS-AM 2013

1. INTRODUO

A Anemia de Fanconi (AF) uma patologia autossmica recessiva associada a instabilidade cromossmica, caracterizada por heterogeneidade fenotpica, que inclui falncia medular, mltiplas malformaes congnitas, predisposio para o desenvolvimento de leucemia mielide aguda (LMA) e hipersensibilidade celular a agentes formadores de ligaes cruzadas de ADN. Esta propriedade permitiu o estudo dos mecanismos patognicos e contribui para estabelecer o diagnstico clnico. A AF foi descrita em todos os grupos tnicos. Clinicamente caracterizada por pancitopenia, anemia aplsica progressiva, mltiplas malformaes congnitas e, sobretudo, uma marcada predisposio para o desenvolvimento de LMA. As anomalias congnitas incluem malformaes sseas, hiperpigmentao e anomalias uro-genitais, renais e cardacas. As alteraes hematolgicas que resultam da disfuno da medula ssea (trombocitopenia, pancitopenia progressiva) surgem habitualmente por volta dos 7 anos (em mdia), mas podem aparecer muito precocemente, ao nascimento, ou, mais raramente, muito tardiamente, cerca dos 40 anos. O transplante de medula ssea ou de sangue do cordo umbilical o tratamento principal, com uma eficcia relativa, da falncia hematolgica tpica da AF. Embora no seja ainda eficaz, parece que a terapia celular com clulas estaminais isoladas e caracterizadas uma abordagem promissora nos doentes com AF. A anlise por hibridizao somtica in situ, seguida da pesquisa de complementao para a resposta citotxica a agentes formadores de ligaes cruzadas (cross-linking) de ADN, usando linhas celulares linfoblastides, levou identificao de 8 grupos de complementao (FANCA-FANCH), pensando-se que cada um representaria um nico gene. At hoje, foram clonados 6 genes FANC. Ainda no existe um modelo preciso e unificado dos mecanismos bioqumicos responsveis pela AF. As funes dos diferentes genes FANC no so ainda conhecidas. A importncia de estudos que possibilitem uma melhor caracterizao, tanto clnica como gentica de pacientes AF tem sido muito considerada, pois, pacientes mostram um risco aumentado de desenvolvimento de neoplasias, principalmente leucemias e sndromes mielodisplsicas.A presente pesquisa apresenta uma abordagem das anormalidades citogenticas encontradas na medula ssea de pacientes com AF.

2. SNDROME DE INSTABILIDADE CROMOSSMICA O cdigo gentico de uma clula dividido em pacotes, chamados de cromossomos. Os cromossomos so estruturas formadas por DNA e protenas, que contm vrios genes. O conjunto de cromossomos de uma clula chamado de caritipo; e o nmero de cromossomos para uma determinada espcie caracterstico. Por exemplo, em seres humanos, o nmero esperado de cromossomos 46; j em camundongos, o nmero esperado de cromossomos 40. Quando uma clula apresenta o nmero esperado de cromossomos, chamada de euplide. Quando, por algum motivo, esse nmero diferente do esperado para a sua espcie, ento a clula chamada de aneuplide. A instabilidade cromossmica uma caracterstica de doenas designadas no seu conjunto de sndromes de quebras cromossmicas ou doenas de reparo de DNA. So caracterizadas pelo aumento da frequncia de quebras e trocas cromossmicas que ocorrem espontaneamente ou quando expostas aos agentes que causam danos ao DNA. Em geral, so autossmicas recessivas e apresentam uma tendncia aumentada em desenvolver malignidades. A Anemia de Fanconi caracterizada por anormalidades somticas, falncia da medula ssea e susceptibilidade ao cncer. 3.HISTRICO DA ANEMIA DE FANCONI A Anemia de Fanconi foi descrita pelo pediatra suo Guido Fanconi em 1927 e em 1967 este mesmo autor apresentou as caractersticas clnicas da doena. Em 1964, Schroeder, Anschutz e Knopp descreveram a presena de quebras cromossmicas espontneas nas culturas de linfcitos de pacientes com AF, e em 1976, estes autores estabeleceram o padro de herana autossmico recessivo e sugeriram a existncia de heterogeneidade gentica na AF. Dosik, Steier e Lubiniecki, em 1979, demonstraram que as alteraes mais freqentes em clulas de pacientes AF so quebras de cromtides e figuras radiais. Em 2009 foi realizado o primeiro transplante de medula ssea (TMO) em um paciente com Anemia Aplstica no Brasil, pela equipe do Dr. Ricardo Pasquini e Dr. Eurpedes Ferreira, no HC-UFPR. Em 1980, Zakrzewski e Sperling demonstraram a existncia de pelo menos dois grupos de complementao na AF, confirmando a heterogenidade gentica da doena. Em 2009 Gluckman relataram casos de TMO em pacientes AF e constataram a necessidade de regimes de condicionamento especfico para estes pacientes. Auerbach, Adler e Chaganti, em 1981, descreveram o teste padro para diagnstico laboratorial da AF, o teste do diepoxibutano (DEB). Neste mesmo ano (2009), foi realizado o primeiro TMO em pacientes AF no Brasil, pela equipe do Dr. Ricardo Pasquini, no HC-UFPR. Strathdee, Duncan e Buchwald, em 1992, identificaram o primeiro gene da AF, o FANCC. O segundo gene identificado foi o FANCA clonado por Lo Ten Foe, em 1996. Em 1998, de Winter. identificaram o gene FANCG. Estes ltimos autores identificaram em 2000 o gene FANCE e isolaram o DNA complementar do gene FANCF. O grupo de complementao foi posteriormente identificado como sendo o mesmo de FANCA . Em 2001, Timmers. realizaram a clonagem posicional do gene FANCD2. Shimamura, em 2002, desenvolveram um mtodo complementar para o diagnstico da AF, baseado na deteco da forma monoubiquitinada da protena FANCD2. Em 2003, Meetei, descreveram um novo

grupo de complementao o FA-L. Estes autores em 2004 mapearam o gene FANCB no cromossomo X, caracterizando herana ligada ao X na AF. Em 2005, Meetei. identificaram o grupo de complementao FA-M. Neste ano, Levitus. identificaram o gene FANCJ (BRIP1). Em 2007, Xia e Reid, identificaram um novo grupo de complementao, denominado FA-N, cujo gene candidato o PABL2. Smogorzewska et al., em 2007, concluram que o gene FANCI corresponde a uma variante do loco KIAA1794 no cromossomo 15q25-26. 4. ANEMIA DE FANCONI A AF e uma doena autossmica recessiva rara e uma das AA mais frequentes. E caracterizada por instabilidade cromossmica, aparncia fenotpica heterognea e suscetibilidade aumentada ao desenvolvimento de neoplasias malignas. A consanguinidade tambm e considerada um fator relevante. Essa doena foi descrita pela primeira vez pelo pediatra Guido Fanconi, em 1927, apos estudo de uma famlia em que trs crianas do sexo masculino, com idades entre cinco e sete anos, apresentavam pancitopenia e alteraes congnitas. Baseado nessas observaes e em outros critrios, Fanconi estabeleceu o diagnostico, chamando-a de Anemia de Fanconi. A AF apresenta como principais caractersticas as malformaes congnitas em diversos rgos e a falncia progressiva da medula ssea, que pode variar desde uma citopenia assintomtica, em qualquer linhagem celular, ate uma AA grave. Associado ao quadro hematolgico, ha tambm uma predisposio marcante a neoplasias, principalmente a leucemia mieloide aguda (LMA), a sndrome mielodisplasica (SMD) e a tumores slidos. Os estudos sobre a frequncia da AF no mundo so escassos. Estudos recentes demonstraram uma frequncia media de 1:181 indivduos com AF, nos Estados Unidos. A estimativa em 2010 foi de 550 a 975 indivduos com AF vivendo nos Estados Unidos, e que por ano, 31 crianas nasceriam com AF no pais. No Brasil, no existem estudos que demonstrem a prevalncia ou frequncia da AF. A AF apresenta distribuio igualitria entre os sexos. No entanto, isto no e um consenso, pois alguns autores encontraram maior prevalncia no sexo masculino. A idade media para o diagnostico e de sete anos. A expectativa de vida e de 25 anos, podendo alcanar entre 30-40 anos de idade. aos 48 anos de idade, 93% dos indivduos com AF foram submetidos ao TCTH (devido a falncia da medula ssea ou leucemia mieloide aguda) ou desenvolveram um tumor solido ou faleceram. Cerca de um tero dos indivduos com AF no manifestam malformaes congnitas. Nestes, o diagnostico geralmente e feito apos o surgimento dos sintomas clnicos de disfuno hematolgica, aumentando o risco de neoplasias malignas. Assim, a idade media do diagnostico neste grupo e significativamente mais alta do que a de indivduos com malformaes. Isto se deve, muitas vezes, a falta de conhecimento do espectro fenotpico da AF. Alm das caractersticas hematolgicas e manifestaes congnitas, a AF caracteriza-se pelo mau funcionamento do mecanismo de reparo do DNA. Entre as mais importantes esto a instabilidade cromossmica espontnea e a hipersensibilidade das clulas destes indivduos ao efeito indutor de quebras cromossmicas por agentes clastogenicos, tais como a mitomicina C e o diepoxibutano. So reconhecidos 15 genes ou grupos de complementao especifica responsveis pela AF (A, B, C, D1 (BRCA2), D2, E, F, G, I, J, L, M, N, P e RAD51C). Estes representam mais de 95% dos casos de AF. As mutaes em FA-

A, C e FAFA- G so as mais comuns e representam cerca de 85% dos indivduos doentes de AF em todo o mundo. Alguns indivduos no apresentam mutaes nestes 15 genes, por esse motivo, acredita-se na existncia de novos genes relacionados a AF. A importncia do conhecimento do tipo de mutao esta na correlao existente entre o gentipo e o fentipo. A gravidade do fentipo e determinada pelo grupo de complementao especifica e pelo tipo de mutao gentica. Assim, caractersticas fsicas severas, como a AA de inicio precoce e mais comum em indivduos com mutaes em genes especficos como FANCA, FANCCIVS4, FANCG e FANCI. A leucemia e os tumores slidos ocorrem nos genes FANCD1/BRCA2 e FANCN/PALB2 . Com base nestas caractersticas genticas foram desenvolvidos mtodos de induo de quebras cromossmicas, como o Teste de Sensibilidade ao Diepoxibutano (Teste do DEB). Este e o mtodo clssico de referencia usado para o diagnostico da AF e capaz de detectar rupturas ou aberraes cromossmicas nas celulas perifricas do sangue, apos cultura de um mitogeno de clulas linfocitrias e agentes clastogenicos de DNA. O teste DEB, permite fazer um diagnostico da AF em pessoas com sutis caractersticas clinicas, incluindo aquelas sem anomalias congnitas clinicamente detectveis. As novas tcnicas de diagnostico concentram-se na determinao das correlaes entre o gentipo e fentipo e na terapia genica, visando um melhor prognostico e acompanhamento dos doentes de AF. O diagnostico precoce garante um controle hematolgico da AF e o aconselhamento gentico familiar. Este favorece a identificao pre-sintomatica de irmos afetados e auxilia na identificao de possveis irmos doadores de medula ssea, inclusive durante o perodo gestacional.

5.SINTOMAS E MANIFESTAES CLNICAS HEMATOLGICAS DA AF Comumente os sintomas clnicos da anemia falciforme se evidenciam na 2 metade do primeiro ano de vida, uma vez que no perodo intra-uterino e ps-natal a presena de hemoglobina fetal, que persiste geralmente at 6 meses, mascara o quadro clnico. Apesar do avano no esclarecimento da fisiopatologia da doena falciforme, ainda no existe uma boa explicao para a variabilidade clnica na doena. O curso clnico mais benigno parece estar relacionado quantidade de hemoglobina fetal e isto se deve ao efeito inibidor desta sobre a falcizao. Outras variantes tambm esto envolvidas como o sexo, os hapltipos, idade, fatores constitucionais nutricionais e de higiene. A anemia falciforme geralmente percebida em crianas quando apresenta na maioria dos casos irritabilidade, dor nas articulaes. Alm da caracterstica sndrome de mo-p ou dactilite que a inflamao dolorosa do dorso das mos e dos ps, mais frequentes temos as crises dolorosas, a anemia, febre, acidente vascular cerebral, lceras de pernas entre outros. A anemia falciforme pode se manifestar de forma diferente em cada indivduo. Uns tm apenas alguns sintomas leves, outros apresentam um ou mais sinais. Os sintomas geralmente aparecem na segunda metade do primeiro ano de vida da criana.

Crise de dor: o sintoma mais frequente da doena falciforme causado pela obstruo de pequenos vasos sanguneos pelos glbulos vermelhos em forma de foice. A dor mais frequente nos ossos e nas articulaes, podendo, porm atingir qualquer parte do corpo. Essas crises tm durao varivel e podem ocorrer vrias vezes ao ano. Geralmente so associadas ao tempo frio, infeces, perodo prmenstrual, problemas emocionais, gravidez ou desidratao; Ictercia (cor amarela nos olhos e pele): o sinal mais frequente da doena. O quadro no contagioso e no deve ser confundido com hepatite. Quando o glbulo vermelho se rompe, aparece um pigmento amarelo no sangue que se chama bilirrubina, fazendo com que o branco dos olhos e a pele fiquem amarelos; Sndrome mo-p: nas crianas pequenas as crises de dor podem ocorrer nos pequenos vasos sanguneos das mos e dos ps, causando inchao, dor e vermelhido no local; Infeces: as pessoas com doena falciforme tm maior propenso a infeces e, principalmente as crianas podem ter mais pneumonias e meningites. Por isso elas devem receber vacinas especiais para prevenir estas complicaes. Ao primeiro sinal de febre deve-se procurar o hospital onde feito o acompanhamento da doena. Isto certamente far com que a infeco seja controlada com mais facilidade; lcera (ferida) de Perna: ocorre mais frequentemente prximo aos tornozelos, a partir da adolescncia. As lceras podem levar anos para a cicatrizao completa, se no forem bem cuidadas no incio do seu aparecimento. Para prevenir o aparecimento das lceras, os pacientes devem usar meias grossas e sapatos; Sequestro do Sangue no Bao: o bao o rgo que filtra o sangue. Em crianas com anemia falciforme, o bao pode aumentar rapidamente por sequestrar todo o sangue e isso pode levar rapidamente morte por falta de sangue para os outros rgos, como o crebro e o corao. uma complicao da doena que envolve risco de vida e exige tratamento emergencial. 6.DIAGNOSTICO LABORATORIAL As tcnicas utilizadas para avaliar amostras de sangue encaminhadas ao laboratrio com suspeitas de doena falciforme incluem testes que podem ser subdivididos em quatro grupos: a) confirmatrios da presena de Hb S nos eritrcitos: teste de falcizao ou teste de solubilidade; b) determinantes de gentipos (AS, SS, SC, etc.): eletroforeses de hemoglobinas em meios alcalino e cido, isoeletrofocalizao, dosagem de Hb Fetal, e cromatografia lquida de alta presso (HPLC); c) determinantes de hapltipos por meio de tcnicas de biologia molecular; d) monitorao: hemograma, contagem de reticulcitos, morfologia eritrocitria, dosagens de: ferritina, bilirrubina, cido rico, fosfatase alcalina, desidrogenase

lctica (LDH) e metaemoglobina, e pesquisas intracelulares de corpos de Heinz, Hb H e Hb Fetal. O hemograma: uma anlise que contempla diversas provas efetuadas, com a finalidade de avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Os itens avaliados incluem: contagem de eritrcitos, concentrao da hemoglobina total, hematcrito, ndices hematimtricos, leuccitos totais, contagem diferencial de leuccitos, plaquetas, e anlises morfolgicas de eritrcitos, leuccitos e plaquetas. A importncia do hemograma nas doenas das clulas falciformes se destaca sob dois aspectos: no monitoramento hematolgico do paciente e no auxlio do diagnstico diferencial entre a anemia falciforme e a interao Hb S/talassemia. Assim, os ndices VCM (volume corpuscular mdio) e HCM (hemoglobina corpuscular mdia) tem grande importncia na diferenciao entre Hb SS e Hb S/talassemia. Teste de falcizao: um teste de avaliao qualitativa que determina a presena ou ausncia de Hb S nos eritrcitos. Seu princpio se baseia na induo da falcizao por meio da desoxigenao da hemoglobina por drogas redutoras num microambiente formado no espao entre lmina e lamnula. Vrios fatores interferem na sensibilidade e reprodutibilidade do teste, entre os quais se destacam a proporo entre os volumes de sangue e da droga redutora, falha na vedao do microambiente, e tempo de reao. O teste de falcizao o menos indicado devido ao baixo grau de resoluo, pois quando positivo no diferencia o estado de associao gentica (gentipo) da Hb S (Hb SS, Hb SF, Hb SC, Hb AS, Hb SD). Alm disso, h muitos casos de "falso negativo", ou seja, eritrcitos com Hb S que submetidos ao teste de falcizao no falcizam. Teste de solubilidade: esse teste fundamentado no maior grau de insolubilidade da Hb S em comparao com a Hb A, em soluo hipertnica contendo potente droga redutora (ditionito de sdio). Aps misturar o sangue do paciente (suspeito de doena falciforme) com a soluo hipertnica redutora, pode ocorrer ou no a turvao da mistura. A turvao indica insolubilidade da Hb S, enquanto que a transparncia da mistura evidencia a ausncia da Hb S. Eletroforese alcalina de hemoglobina- Isoeletrofocalizao: a eletroforese alcalina assim denominada devido ao fato do tampo utilizado para esse fim ter pH 6 Glu Val) promoveu uma mudana de carga eltrica da molcula de Hb S, tornando-a menos negativa em relao Hb A. Assim, quando amostras de sangue com diferentes gentipos so submetidas eletroforese, a Hb S se move eletricamente de forma mais lenta que a Hb A. H dois tipos de eletroforese alcalina de hemoglobina que so usados com maior frequncia em laboratrios: o acetato de celulose e a agarose. Os dois testes apresentam excelentes padres de qualidade tcnica, permitindo a qualificao dos principais gentipos de doenas falciformes.

7.TRATAMENTO

O principal objetivo do tratamento ajudar a amenizar os sintomas e reduzir o numero de crises. Os pacientes que sofrem desse tipo de anemia tem que se submeter a um tratamento contnuo, ainda que no tenham crises no momento. O cido flico essencial para eles, dado que ajuda a produzir glbulos vermelhos rapidamente. No decorrer de uma crise falciforme dolorosa, necessrio tomar analgsicos e beber muito lquido. De acordo com a intensidade da dor, ser necessrio utilizar medicamento com ou sem drogas, dado que h pacientes que podem passar por crises muito dolorosas e importante tratar a dor. O tratamento com hidroxiuria (Hydrea) ajuda a reduzir o nmero de episdios dolorosos (incluindo aqueles que apresentam dor no peito e dificuldade para respirar). A limitao desse remdio no est indicada para pacientes de acordo com o tipo. Tambm so necessrias as transfuses de sangue, tanto para intervir em uma crise falciforme como para prevenir acidentes vasculares cerebral. Antibiticos e vacinas tambm so administrados para prevenir infeces bacterianas, freqentes sobretudo em crianas com essa doena. Outro tipo de tratamento alternativo pode ser o transplante de medula ssea, mas freqentemente essa opo descartada pelos numeroso riscos que implica e pela dificuldade de encontrar doadores compatveis. Alguns tratamentos para os problemas que produz a anemia falciforme so os seguintes: Uso de medicamentos e apoio psicolgico; Dilise ou transplante de rim para doenas renais; Retirada da vescula (no caso de clculo renal); Cirurgia ou tratamento para o priapismo; Cirurgia para possveis problemas de viso; Cirurgia para lceras nas pernas e aplicao de xido de zinco. Outro tratamento para a anemia falciforme inclui a tomar de uma dose diria de penicilina nas crianas do nascer aos 5 anos de idade, como profilaxia a sepse por Streptococos pneumoniae. Alm da alimentao adequada e quando os nveis plasmticos estiverem muito baixos indica-se uma transfuso sangunea.

8.CONCLUSAO A Anemia de Fanconi (AF) por ser uma doena autossmica recessiva ou ligada ao X, caracterizada por uma falncia progressiva da medula ssea, frequentemente malformaes congnitas e predisposio a neoplasias principalmente leucemia mielide aguda (LMA) ou sndrome mielodisplsica (SMD). A variabilidade fenotpica desta doena dificulta o diagnstico com base nas caractersticas clnicas, sendo necessrios testes citogenticos para sua confirmao, utilizando agentes alquilantes cultura celular, que induzem a um aumento de quebras e formao de figuras radiais caractersticas da doena.

Tendo em vista a grande variao da apresentao clnica, o pequeno nmero de casos registrados na literatura e a elevada morbidade das diferentes formas de tratamento, reveste-se de grande dificuldade a abordagem das neoplasias de cabea e pescoo associadas anemia de Fanconi. Por conseguinte, todo esforo deve ser feito no sentido de sua deteco precoce, por meio de exames peridicos .

8 REFERNCIAS ALTER, B. P. Cancer in Fanconi anemia. Cancer, v.97, p.425-440, 2003. Fonte: PORTAL EDUCAO http://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/17287/manifestacoesclinicas-e-laboratoriais#ixzz2gPEpJFVY. Em: 28/09/13 REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 72 (6) NOVEMBRO/DEZEMBRO 2006http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br.