Jaroslav Kiss

Fizio-kinetoterapia si recuperarea medical n afeciunile > aparatului locomotor

Editura HTedical BueureH, 2002

Toate drepturile editoriale aparin n exclusivitate Editurii Medicale. Publicaia este marc nregistrat a Editurii Medicale, fiind protejat integral de legislaia intern i internaional. Orice valorificare a coninutului n afara limitelor acestor legi i a permisiunii editorilor este interzis i pasibil de pedeaps. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - integral sau parial, indiferent de mijloace (multiplicri, traduceri, microfilmri, transcrieri pe dischete etc.)."

Coperta de
ADRIAN CONSTANTINESCU

ISBN 973-39-0338-8
Toate drepturile asupra acestei cri sunt rezervate Editurii Medicale - Bucureti

Redactor de carte: Liliana Petrescu Tehnoredactor: N. Panaitide Secretar de redacie: Maria-Elena Neam Corectur: Liliana Petrescu

tizi J)

Cuprins

Cuvnt nainte - 7 Lista abrevierilor folosite n text - 8 Examenul clinic i investigaiile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului i a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice i recuperrii medicale - 23 Elemente de hidrotermoterapie local n afeciunile aparatului locomotor - 23 Noiuni de electroterapie antalgic i excito-motorie n tratamentul i recuperarea medical a afeciunilor aparatului locomotor - 26 Electroterapia antalgic - 26 Electroterapia excitomotorie - 30 Elemente de baz ale kinetoterapiei n tratamentul i recuperarea afeciunilor aparatului locomotor - 32 Tehnici anakinetice - 32 Tehnici kinetice - 33 Tehnici kinetice dinamice - 33 Tehnici kinetice statice - 35 Exerciiul fizic (terapeutic) - 35
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindroamele algo-funcionale ale pumnului i minii - 39

Artropatii monoarticulare i artropatii sistemice - 43 Dureri ale minii cauzate de afeciuni ale prilor moi - 48 Tenosinovitele pumnului i minii - 48 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunilor traumatice ale tendoanelor minii - 51 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a afeciunilor posttraumatice ale pumnului - 54

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor algo-funcionale ale cotului 56

Patologia extraarticular a cotului - 56 Patologia intraarticular a corului - 58 Patologia traumatic a cotului - 60

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor algo-funcionale ale umrului - 68

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor umrului - 74 Fracturile humerusului - 77

Tratamentul flzical-kinetic i recuperarea medical n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7) - 78 , '* v Cervicalgia inferioar acut i cronic - 79 ' *' Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice - 88 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindioamele de apertur toracic - 91 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul algo-funcional al coloanei vertebrale dorsale - 94 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale dorso-lombare fr leziuni neurologice - 98 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive - 99 Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive - 100 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul algo-funcional lombo-sacrat - 102 Discopatiile vertebrale -103 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindromului lombosciatic - 113 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a henuei de disc lombare operate - 118 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a pelvispondilitei reumatismale - 121 Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante - 124 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor algo-funcionale ale oldului- 128 Coxartroza- 128 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a oldului operat - 136 Fractura colului femural - 136 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n traumatismele bazinului - 140 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindromului algo-funcional al genunchiului- 142 Gonartroza- 142 Artroza femuro-tibial - 143 Artroza femuro-patelar - 144 Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei - 145 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunii meniscurilor i a condromalaciei - 148 Tendinitele genunchiului - 149 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical dup fracturi ale genunchiului - 150 Particularitile tratamentului fizical-kinetic n funcie de tipul fracturii genunchiului - 153 Tratamentul fizical-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului - 158 Tratamentul fizical-kinetic dup meniscectomii - 159 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi - 161 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor algo-funcionale ale piciorului - 164 Durerile calcaneene - 169 Maladia Lederhouse - 170 Bursita retroahilian - 170

Apofizita calcanean - 170 Tratamentul fizi. "J|/cinetic al entorselor gleznei - 171 Tratamentul fizical-kinetic al afeciunilor posttraumatice ale piciorului - 174
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunilor nervilor periferici - 177

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a paraliziei faciale periferice - 190 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n poliomielita anterioar acut -196 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n poliradiculonevrit (sindromul Guillain-Barre) i alte polineuropatii - 201
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n hemipareza spastic - 208

Principalele sindroame somatomotorii - 208 Sindromul somatomotor pur - 208 Sindroamele somatomotorii extrapiramidale - 209 Sindromul de coafectare periferic osteo-articular i musculo-tendinoas-216 Sindromul psiho-afectiv, parte integrant a comportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologic vascular cerebral - 222 Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate n recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologic vascular cerebral - 224 Noiuni de kinetoterapie clasic aplicat n recuperarea neuro-motorie a hemipareze spastice de cauz vascular cerebral - 224 Tehnici de facilitare i metode speciale de recuperare neuro-motorie n hemipareza spastic de etiologie vascular cerebral - 230 Elemente de electroterapie cu referire direct la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologie vascular cerebral - 240 Ortezarea n recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologie vascular cerebral - 243 Terapia ocupaional n recuperarea hemiparezei spastice de etiologie vascular cerebral - 249 Schem orientativ de recuperare neuro-motorie a bolnavilor hemiplegici - 254 A. Recuperarea funcional a membrului superior hemiplegie - 260 *0 B. Recuperarea funcional a membrului inferior hemiplegie i a mersului - 266
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul paraplegic - 270 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n scleroza multipl - 275 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n boala Parkinson

f* \M>

f * "^L J

* * ^' j P

- 2 78 B i b l i o g r a f i e s e l e c t i v - 285

l l l l l l l l l

l l l

Cuvnt nainte,

(.Afeciunile aparatului locomotor sunt caracterizate de o foarte mare diversitate etiologic i morfo-patogenetic, ceea ce explic de ce n tratament se intersecteaz mai multe specialiti medico-chirurgicale. Structura morfologic complex a aparatului locomotor (os, articulaii, muchi, nervi, esut conjunctiv nespecializat, piele), relaia strns cu sistemul nervos central i periferic i, nu n ultimul rnd, gradul ridicat de expunere la agenii traumatici, justific posibilitatea dezvoltrii unor disjuncii de gravitate variabil, indiferent de etiologia sau topografia leziunii unora sau mai multor componente ale aparatului locomotor. Chiar dac tratamentul etio-patogenetic poate fi atribuit n mare parte ortopediei, reumatologiei sau neurologiei, prevenirea, corectarea i recuperarea unor deficite funcionale ce se pot dezvolta n toate stadiile de evoluie a bolii revin medicinii fizice i, n mare msur, kinetoterapiei. De la acest concept am pornit i mi-am propus s ofer un minim de date referitoare la medicina fizic, absolut necesare tuturor cadrelor medico-sanitare implicate n tratamentul i n recuperarea afeciunilor aparatului locomotor. Aceast lucrare ncearc s stabileasc, pe lng metodologia clasic de tratament fizical-kinetic (n general cunoscut de medicii din aceast specialitate) rolul recuperatorului n diverse faze de evoluie a bolii, indiferent de etiologia ei, precum i limitele acestui gen de terapie, perceperea momentului n care mijloacele noastre nu mai au nici o eficien i trebuie s se recurg la ortopedia chirurgical reparatorie. Sper ca din lecturarea acestei cri de ctre specialitii implicai n mod direct n tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (medici dar i kinetoterapeui, asisteni medicali de fizioterapie) s poat reine o serie de elemente utile prin a cror aplicare n practic s reduc n mod semnificativ suferina bolnavilor.

l ^ ' > /"^ **""*"

Autorul

ABREVIERI FOLOSITE N TEXT

AINS - antiinflamatorii nesteroide BICCD - boal ischemic coronarian cronic nedureroas 1FD - articulaie interfalangian distal IFP - articulaie interfalangian proximal LE - lupus eritematos sistemic MCF - articulaie metacarpo-falangian NA CF - necroza aseptic a capului femural PR - poliartrita reumatoid SA - spondilartrita anchilozant SAND - sindrom algoneurodistrofic SS - scleroza sistemic TENS - stimulare nervoas electric transcutanat VCM - vitez de conducere motorie

Examenul clinic i investigaiile paraclinice necesare stabilirii diagnosticului i a conduitei terapeutico-recuperatorii

t/rice tratament fizical-kinetic trebuie s fie precedat de un examen clinic complet i investigaii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. Pe ct este posibil, diagnosticul va cuprinde att date de etio-patogenie ct i precizri asupra stadiului de evoluie a bolii, nivel funcional i unele elemente prognostice. Examenul clinic i investigaiile paraclinice nu difer cu nimic fa de ceea ce se face n mod obinuit pentru precizarea diagnosticului, n plus, apar o serie de evaluri necesare stabilirii gradului de afectare a funciei unor structuri ale aparatului locomotor, articulaii, muchi, inervaie etc. Pentru afeciunile reumatismale, foarte frecvent ntlnite n serviciile de fizioterapie, examenele clinice i paraclinice trebuie s rspund, cel puin, la cteva ntrebri fundamentale legate de boal: este vorba de un proces inflamator sau un proces degenerativ, mecanic? care este numrul articulaiilor interesate i care este modalitatea n care au fost interesate de procesul patologic (succesiv, concomitent, simetric etc.)? exist sau nu o coafectare periarticular? procesul patologic este n faz de activitate, stabilizat, n remisiune? care sunt implicaiile funcionale ale afeciunii? exist semne de coafectare a altor organe ce nu in de aparatul locomotor. Cum se tie c afeciunile reumatismale au o evoluie lung n timp, cu trecere prin diferite stadii de acutizare i remisiune mai mult sau mai puin important, diagnosticul complex va fi repetat la intervale variabile de timp i datele obinute vor fi monitorizate. n afeciunile posttraumatice ale aparatului locomotor diagnosticul pozitiv pare a fi mai simplu datorit relaiei strnse dintre cauz i efect. Aici apar ns probleme legate de recunoaterea sechelelor, evaluarea lor corect i urmrirea lor prin bilanuri succesive. Afeciunile neurologice care afecteaz funcia aparatului locomotor ridic cele mai complexe probleme deoarece, aici, att diagnosticul pozitiv ct i evaluarea deficitului funcional sunt particulare i reclam a serie de cunotine despre activitatea neuro-motorie la normal pentru a putea aprecia deviaiile induse de boal, de la acest comportament normal. Anamnez i istoricul bolii aduc informaii preioase. Vrsta, sexul, rasa pot canaliza de la bun nceput gndirea medicului spre un diagnostic clinic. Sindromul

Reiter, spondilartrita anchilozant intereseaz cel mai adesea adultul tnr. Pe de alt parte, polimialgia reumatic este o boal a vrstniculu'-^Y/o ntlnim foarte rar sub vrsta de 60 de ani. Artroza care se dezvolt la o persoan n vrst reprezint o manifestare comun la care, n general, este destul de greu s gsim un factor cauzal. Pe de alt parte, artroza care se dezvolt la o persoan tnr trebuie s ne fac s suspectm caracterul secundar (fie o displazie de old, fie o boal metabolic) (acronoza, hemocromatoza). n ceea ce privete rasa pacientului este bine de tiut c LE este mai frecvent la rasa neagr, sindromul Beh^et la populaia Orientului Mijlociu, spondilartrita anchilozant la igani etc. Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esenial s se stabileasc de la nceput dac ne aflm n faa unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip mecanic. Din pcate, n practic se constat de multe ori c cele dou tablouri clinice coexist. n linii foarte generale, sindromul inflamator este caracterizat de: tumefacie; cldur local; rocat; durere; funcio leza; redoare articular matinal; rspuns bun la AINS. Durerea cu caracter mecanic este caracterizat de: exacerbare la ncrcarea articulaiei; ameliorare pn la dispariie prin punerea n repaus a articulaiei; redoare articular ce dureaz puin (sub 10 min). n ceea ce privete distribuia afectrii articulare, este bine s se foloseasc urmtoarea terminologie: interesare monoarticular - o articulaie; interesare oligoarticular - 2-5 articulaii; interesare poliarticular - mai mult de cinci articulaii. Este obligatoriu s se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesrii articulare. Poliartrita reumatoid este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice, boala Reicter este o oligoartropatie asimetric, artrita oldului, specific sau nespecific, este o monoartrit. Spondilartrita anchilozant este o boal cu interesare predominant axial, a rahisului i a articulaiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent i centurile sau chiar articulaiile mici, n funcie de forma clinic prezent. Evoluia clinic i progresiunea bolii furnizeaz alte elemente utile diagnosticului. De exemplu: PR este o boal ce evolueaz cu remisiuni i exacerbri care duc n final la deteriorarea ireversibil a articulaiei. Pe de alt parte, o artrit 10

viral, dei la un moment dat poate furniza aceleai elemente clinice ca i artrita reumatoid, este autol< 'iativ i nu las niciodat sechele. Artrita genunchiului de etiologic gonococic evolueaz ns ca o monoartrit care ns las sechele. La fel, artritele Tbc care, de cele mai multe ori, intereseaz o singur articulaie dar las sechele foarte importante. Manifestrile extraarticulare trebuie cunoscute, prezena lor fiind foarte frecvent ntr-o serie de boli reumatice. O poliartropatie inflamatorie aa cum este cea din PR poate fi nsoit de manifestri sistemice importante; stare general alterat, febr, astenie, scdere ponderal etc. Xerostomia i exoftalmia nsoesc sindromul Sjogren, nodulii subcutanai i eritemul acompaniaz vasculitele etc. Aadar, screening-ul efectuat la primul contact cu bolnavul va trebui s includ, n mod obligatoriu, cteva elemente specifice: Starea general: stare de ru general, febr, scdere ponderal etc. Tegumente i mucoase: elemente cutanate de psoriazis, vasculit, fotosensibilitate, alopecie, ancru etc. Tractul digestiv: ulceraii ale mucoasei bucale (Reiter, LE, Behet), tulburri de tranzit intestinal (Crohn, colit ulceroas), disfagia (sclerodermie), dizenteria (Reiter), steatoree (scleroza sistemic, b. Whipples). Aparatul cardio-vascular: prezena sindromului Raynaud este obinuit n scleroza sistemic, lupus eritematos diseminat, dermatomiozit, poliartrita reumatoid. Ochi: xeroftalmie (Sjogren), irido-ciclit (SA), conjunctivit (Reiter), ulceraii (Behet). Tractul uro-genital: disurie, balanit, cervicit (Reiter), ulceraii (Behcet). Rspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi i el o serie de indicaii f" \ utile. Cea mai mare parte a bolnavilor se prezint la medicul fizioterapeut dup ce *< ' au urmat o serie de tratamente antireumatice, fie dup o prescripie medical, fie din iniiativ proprie. Din acest motiv, se acord o importan particular efectelor f terapeutice induse de AINS, dar i prezenei eventualelor efecte colaterale. w*^7* Pe de alt parte, trebuie s se tie c unele medicamente pot induce sindroame .& reumatice, aa cum se ntmpl cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte ^" ? j' asemntor lupusului eritematos. Antecedentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile, mai ales pentru reumatismul psoriazic, PR i SA. Din antecedentele personale mai vechi, o suferin bacilar poate lmuri diagnosticul unei monoartrite, infecia gonococic - un sindrom Reiter etc. Condiiile de via i de munc au o importan deosebit att pentru diagnostic ct i pentru orientarea tratamentului i n special a recuperrii funcionale. Este foarte important s se cunoasc ce impact a provocat boala vis--vis de activitile uzuale de autoservire i gestualitatea necesar efecturii sarcinilor profesionale. 11

Deoarece o serie de boli reumatismale se nsoesc de $ germinri sistemice i invers, o serie de simptome considerate reumatice pot fi c&Jtate de boli care nu au nici o legtur cu reumatismul (ex. afeciuni ale glandei tiroide) este obligatoriu s se fac un examen clinic general, pe aparate i sisteme. Din partea aparatelor cardio-vascular i respirator este important s se urmreasc cteva simptome a cror depistare nu ridic probleme deosebite. Dispneea poate fi prezent datorit mai multor cauze legate de afeciunea reumatismal: a) fibroza interstiial din PR, SS, LE; a) fibroza apical, nsoit de limitarea mobilitii cutii toracice n SA; a) hipertensiunea pulmonar din sindromul CREST (calcinoz, Raynaud, esofagopatie, sclerodactilie, telangiectazii). Pericardita poate fi prezent n toate bolile sistemice ale esutului conjunctiv. Boli valvulare sunt prezente n spondilartritele seronegative, PR, LE, SA. Durerea toracic de cauz pleural: serozitele din PR, LE; mialgiile peretelui toracic din maladia Bornholm; entezitele din SA. Aparatul digestiv furnizeaz numeroase simptome ce ajut la stabilirea diagnosticului. Examenul clinic al cavitii bucale permite numeroase constatri dintre care cele mai frecvente sunt: incapacitatea de a deschide complet gura (microstomia din SS); durere resimit n muchii temporali (claudicaia mandibular) n artrita cu celule gigante; durere localizat n articulaia temporo-mandibular; PR, SA; ulceraii dureroase ale mucoasei bucale; tratament cu sruri de aur, penicilamin, n boala Crohn, Behet, LE; - ulceraii nedureroase ale mucoasei bucale: sindromul Reiter. Disfagia, de multe ori prezent la bolnavii reumatici, poate avea cauze diferite: durere la nivelul cavitii bucale (ulceraii, candidoz); reducerea salivaiei: s. Sjogren; reducerea motilitii esofagiene: SS; cauze mecanice: osteofit exuberant cervical anterior. Sindroamele dispeptice se datoreaz n special tratamentului cu AINS, corticoizi. n unele cazuri, pot fi prezente chiar ulceraii ale mucoasei gastrice, din fericire vindecabile dup ntreruperea tratamentului. Din partea aparatului genito-urinar, disuria poate sugera un sindrom Reiter, gonoree. Nicturia poate fi primul simptom sugestiv de interesare renal n cadrul LED. Pe lng aceste consideraii de ordin general, n vederea stabilirii unui diagnostic complet, cu valene prognostice i terapeutice adecvate, sunt necesare i o scrie de evaluri particulare. De fapt, examenul clinic ncepe din momentul n care 12

bolnavul intr n cabingjul de consultaii. Mersul, modul n care se dezbrac, se aeaz pe parul de corn .J^ie furnizeaz unui observator atent i competent o serie de indicii care-i permit o prim orientare diagnostic. Examinarea complet a aparatului locomotor aduce datele suplimentare ce permit, n plus, stabilirea obiectivelor terapeutice i aprecieri prognostice asupra viitorului funcional al bolnavului. Fr a intra n detaliile bilanului articular i ale testing-ului muscular, cteva precizri sunt absolut necesare: bolnavul va fi examinat dezbrcat complet pentru a evita posibilitatea (foarte probabil) de a trece neobservate unele elemente valoroase pentru diagnostic; articulaiile portante vor fi examinate att n ortostatism ct i n decubit; vor fi examinate atent i articulaiile vecine aceleia aflat n suferin; se vor examina comparativ articulaiile bolnave (acolo unde este posibil). Dei n practica recuperrii funcionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai puin elaborate, pentru practica de zi cu zi se pot utiliza modele de evaluare simplificate care aduc informaii suficiente pentru un diagnostic i un tratament corect. Evaluarea minii i a pumnului Prin inspecia regiunii se verific prezena sau absena tumefaciilor, a hipotrofiei musculare i a deformaiilor articulare, unele dintre ele fiind chiar patognomonice (deformaia n gt de lebd, n butonier a degetelor, policele n Z, tipice pentru PR). Palparea evideniaz modificrile temperaturii locale, consistena unor tumefacii (moale, dur, renitent) precum i unele modificri ale sensibilitii. Mobilizarea pumnului i degetelor se ncepe prin efectuarea unor micri test *'""* de flexie-extensie a degetelor, mpreunarea minilor ca pentru rugciune etc. Astfel, \ ne dm seama care dintre micrile elementare este limitat i ne vom completa evaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de micare (goniometrie) i S testare a forei musculare ct mai analitic posibil. f ^ Valorile normale ale micrilor elementare sunt: Extensia degetelor: MCF-30 de grade, IFP-0 grade, IFD-10 grade. Muchii responsabili pentru realizarea acestor grade de micare sunt: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic. Toi aceti muchi sunt inervai de nervul radial (C7). Flexia degetelor. Flexia n IFD este de 90 de grade, n IFP de 110 grade i n MCF de 90 de grade. Muchii responsabili pentru aceste micri sunt: flexorul comun profund al degetelor, flexorul comun superficial al degetelor, muchii lombricali. Inervaia este asigurat de nervul median (C6-C8) cu excepia ultimilor doi lombricali care au inervaia din n. cubital (C8). Adducia degetelor este asigurat de aciunea muchilor interosoi palmari inervai de nervul cubital (TI). Abducia degetelor: este realizat de interosoii dorsali i abductorul degetului V inervai de cubital (D8-T4). 13

Extensia policelui se realizeaz prin extensia MCF-50 d^e grade (prin aciunea muchiului scurt extensor al policelui) i extensia IF-5 grad^ Jalizate de extensorul lung al policelui (inervat de n. radial). Flexia policelui este de 50 de grade n MCF, realizat de flexorul scurt al policelui (inervaie din n. median i n. cubital), i flexia IF-90 de grade asigurate de flexorul lung al policelui (inervaie n. median). Adducia policelui este realizat de muchiul adductor al policelui inervat de nervul median. Abducia policelui este de 70 de grade i este asigurat de aciunea muchilor lung i scurt abductor al policelui, ambii inervai de n. median. Opoziia policelui este asigurat de muchiul opozant al policelui inervat de nervul median. Prehensiunea global sau cea de finee se vor evalua de la caz la caz n funcie de problemele funcionale pe care le ridic bolnavul. n practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea unor sindroame localizate la pumn sau la mn. Pentru evidenierea sindromului de tunel carpian, semnul Tinel este foarte valoros. Acest test const din percuia nervului median pe faa anterioar a pumnului, mna aflndu-se n supinaie. Cu acelai scop diagnostic se mai folosete i testul lui Phalen. Pacientul flecteaz pumnul i l menine n aceast poziie timp de 60 de secunde. Ambele teste sunt considerate pozitive cnd declaneaz durere i parestezii n teritoriul de distribuie al nervului median. Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune n eviden cu ajutorul testului Finkelstein; policele este flectat pe faa palmar a minii i se nchide strns pumnul. Examinatorul deviaz forat pumnul n nclinaie cubital, moment n care se provoac o durere vie localizat distal de stiloida radial. Evaluarea cotului Inspecia regiunii poate pune n eviden deformaii, turnefacii, noduli subcutanai, plci de psoriazis. Reamintim c nodulii subcutanai sunt prezeni nu numai n PR, ci i n xantomatoz, gut, calcinoz i RAA. Palparea poate releva creterea temperaturii cutanate locale sau zone de hiperestezie localizate fie pe linia articular fie periarticular (de ex. n zona epicondilian). Micrile normale ale cotului sunt: flexia - 135 de grade realizate de muchii brahial anterior i biceps brahial (cnd antebraul este n supinaie) a cror inervaie provine din rdcinile C5 i C6; extensia 0-5 grade, realizat de muchiul triceps inervat de fibre din rdcinile C7 i C8; supinaia - realizat de biceps i scurt supinator; pronaia -90 de grade realizate de muchii rotund i ptrat pronator, inervai de nervul median (C6, C7, C8, Dl). 14

Testele particulare de, evaluare se adreseaz n special depistrii epicondilitei mediale i laterale i ce ',/au din micri de contrarezisten prin care se pun n aciune muchii ce se insera la aceste nivele. Evaluarea umrului La inspecie, umrul poate furniza date foarte importante. De exemplu, hipotrofia muchiului deltoid sau a muchiului supraspinos pot fi decelate la o simpl privire. Alte deformaii pot fi prezente i sunt datorate fie unei bursite, fie unei hipertrofii sinoviale, cnd tumefacia este vizibil pe faa anterioar a umrului. Palparea este manevra de elecie pentru localizarea durerii. Durerea i poate avea originea n oricare dintre structurile articulaiei umrului dar i n structurile din vecintate. Sursele cele mai comune de provenien a durerii sunt: a) articulaia scapulo-humeral: bursa subacromio-clavicular, articulaia gleno-humeral i articulaia acromio-clavicular; a) muchi i tendoane: coiful rotatorilor - tendinita muchiului supraspinos d o durere care este perceput pe faa medio-lateral a braului, zona de maxim sensibilitate fiind exact sub acromion. Tot n regiunea coifului rotatorilor, tendinita bicepsului provoac dureri pe faa anterioar a umrului. Tendonul poate fi palpat n anul bicipital, la 2,5 cm distan de procesul coracoidian. La aceast palpare, braul va fi plasat n rotaie extern i cotul n extensie; c) trigger points: multiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa n regiune i sunt datorate fibrozitelor ce acompaniaz suferina umrului. Pe lng aceste surse generatoare de durere ce nasc n structurile aparatului locomotor, n aceeai regiune topografic pot fi resimite dureri care nu au nici o legtur cu acestea. Cel mai frecvent se ntlnete durerea n umr de cauz cervical, dup care ischemia miocardic, dac este vorba de umrul stng. Pentru a avea o imagine de ansamblu asupra mobilitii umrului, se cere bolnavului s execute activ dou micri test: ducerea ambelor mini deasupra capului (se testeaz astfel abducia i rotaia extern) i apoi ducerea minii la umrul opus (adducia i rotaia intern). Micarea normal de abducie este de 180 de grade, fiind asigurat de muchii supraspinos i deltoid (C5, C6). Micarea activ are amplitudinea limitat n caz de afectare neurologic sau ruptur parial, uneori total, a tendonului cunoscut sub numele de tendonul coifului rotatorilor". Adducia este de 45 de grade, asigurat de muchii pectoral mare i deltoidul anterior (C5, C6), nu ridic probleme deosebite pentru recuperator. Mobilitatea articulaiei umrului este limitat sever n PR, SA form mixt, umrul blocat (de cauz greu de precizat) sau n cazul unui sindrom algoneurodistrofic. Pentru evidenierea unei eventuale leziuni a coifului rotatorilor se cere bolnavului s ridice braul la vertical i apoi s l coboare lent n abducie. Leziunile 15

tendoanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacromio-dpJ.toidiene vor provoca o durere n momentul n care braul se afl n abducie de la^ Jb la 60 de grade. Dac exist o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor, braul cade inert n momentul n care ajunge la o abducie de aproximativ 90 de grade. Pentru leziunea tendoanelor bicepsului brahial se utilizeaz testul lui Yergason. Bolnavul n poziie aezat, cu cotul flectat la 90 de grade. Examinatorul stabilizeaz cotul i exercit o presiune lateral la nivelul extremitii distale a braului n timp ce bolnavul abduce activ braul mpotriva acestei rezistene. Apariia unei dureri strict localizate indic o suferin de natur tenosinovial sau o instabilitate a bicepsului brahial. Evaluarea oldului Nu de puine ori, atunci cnd este vorba de articulaia oldului, n faa recuperatorului apar dou capcane pe care le va evita doar dac tie c: o suferin a articulaiei coxo-femurale se poate exprima clinic prin durere localizat n genunchi i c o durere lombosacrat poate avea sediul la nivelul oldului. Observarea atent a bolnavului permite stabilirea unei suferine reale a articulaiei coxo-femurale: mersul antalgic - bolnavul pstreaz pentru un timp foarte scurt sprijinul pe oldul bolnav; hipotrofia musculaturii fesiere i a coapsei; o asimetrie aparent a lungimii membrelor inferioare ce poate fi datorat contracturilor musculare ale abductorilor sau adductorilor. Palparea zonei permite evaluri asupra temperaturii locale i asupra punctelor dureroase. Durerea real, ce nate din articulaia coxo-femural, este perceput n regiunea inghinal cu iradiere n fes. Dac durerea este atipic, pentru clarificarea sursei generatoare de durere se caut, din poziie de decubit dorsal; o hipersensibilitate cutanat localizat medial de spina iliac anterosuperioar i care este nsoit de hipoestezie cutanat a regiunii laterale a oldului i a coapsei (sugereaz o meralgie parestezic); examinarea orificiilor herniare permite eliminarea unor eventuale hernii ncarcerate; creterea sensibilitii localizat la nivelul inseriilor tendinoase indic o entezit sau o ntindere a tendonului. Plasnd bolnavul n poziie de decubit lateral, se pot face urmtoarele observaii: - creterea sensibilitii dureroase n regiunea lateral a oldului poate indica prezena unei bursite trohanteriene; creterea sensibilitii n regiunea tuberozitii ischiatice este tipic pentru o bursit ischiatic. n orice suferin a oldului, un element obligatoriu de evaluare l reprezint msurarea lungimii aparente i reale a membrelor inferioare. Lungimea aparent se msoar de la apendicele xifoid pn la vrful maleolei interne. O scurtare a membrului inferior afectat poate fi datorat contracturii adductorilor oldului. 16

Lungimea real se r^-soar de la spina iliac antero-superioar pn la vrful maleolei interne. Orice o, jlrtare msurat n acest fel este datorat unei anomalii osoase. Micrile oldului efectuate cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de grade dect acelea efectuate cu genunchiul extins. De asemenea, la old, diferenele dintre micrile active i cele pasive sunt mai mari dect la celelalte articulaii. Din aceste motive, valorile nregistrate vor fi nsoite de precizrile respective. Flexia este de 90 de grade cu genunchiul extins i ajunge la 125 de grade cu genunchiul flectat. Pasiv poate atinge 150 de grade. Muchiul principal este psoasiliacul, ajutat de croitor, tensor al fasciei lata, fesier mijlociu (L2, L3, L4). Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20 de grade, iar cu genunchiul flectat nu depete 10 grade. Muchii principali sunt fesierul mare i ischiogambierii inervai de ramuri din L4, L5, SI. Abducia are valori variabile n funcie de poziia de testare. Amplitudinea medie este de 45 de grade i este asigurat, n principal de muchiul fesier mijlociu i tensorul fasciei lata (L4, L5). Adducia este imposibil din poziie anatomic zero cu membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri, membrul inferior trebuie abdus. Valoarea amplitudinii medii este de 30 de grade i este asigurat de muchii adductori ai coapsei i dreptul intern (L2, L3, L4). Rotaia intern are o amplitudine de 3545 de grade i este realizat de muchii semimembranos, semitendinos, popliteu, tensorul fasciei lata i fesierul mic (L4, L5, SI). Rotaia extern a coapsei are cam aceeai amplitudine de 45 de grade i este realizat de muchii pelvitrohanterieni ajutai de croitor i adductori (L3, L4). Se folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri globale asupra unor grupe musculare. De exemplu, insuficiena abductorilor poate fi pus rapid n eviden prin semnul Trendelenburg care const din nclinarea trunchiului n sprijin unipodal (pentru a restabili echilibrul pierdut prin insuficiena forei musculare a adductorilor i deplasarea centrului de greutate). Pentru a evidenia o deformaie n flexie a oldului se utilizeaz testul Thomas. Bolnavul, fiind n decubit dorsal, se elimin lordoza lombar prin flexia oldului sntos. Dac, n acest timp, oldul controlateral presupus bolnav - se ridic de pe planul patului, se poate considera c este vorba de un flexum de old organizat, proces ireductibil prin mijloace conservatoare.
Evaluarea genunchiului

La inspecia bolnavului n poziie ortostatic, se poate observa foarte uor prezena unor deviaii n valg sau var a genunchilor. Din poziia de decubit dorsal se urmrete decelarea unor eventuale cicatrice sau a altor semne sugestive de traumatism. Revrsatul lichidian articular se exprim prin dispariia micilor foseteprezente n mod normal de o parte i de alta a rotulei. Hipotrofia cvadricepsului este uor de depistat la o simpl inspecie a reliefului coapsei. 17
2 - Fizio-kinetoterapia

Palparea permite decelarea creterii temperaturii cutanatj.'-.ocale precum i a zonelor cu sensibilitate dureroas crescut. Acestea sunt locaikJte de obicei: pe faa medial sau lateral a interliniei articulare (foarte uor de identificat cnd genunchiul este flectat); articulaia femuro-patelar - prin mobilizarea rotulei (n sus, n jos sau later ral). Cu aceast ocazie, se verific i mobilitatea rotulei, factor biomecanic indispensabil unei bune funcii a articulaiei genunchiului; punctele de inserie ale ligamentelor colaterale mediale i laterale; bursele prerotulian, infrarotulian superficial i profund, laba de gsc de pe faa medial a treimii superioare a tibiei; inseria tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioar a tibiei (zon foarte sensibil la copiii care sufer de maladia Osgood-Schlatter). Pentru depistarea unui revrsat lichidian intraarticular (hidrartroz) se folosesc, n mod curent, dou manevre. Atunci cnd bnuim o cantitate mic de lichid, facem urmtoarea manevr: cu 0 mn se exercit presiune pe marginea extern a genunchiului pentru a mobiliza lichidul din aceast regiune, cu cealalt mn se preseaz n sens diametral opus i lichidul trece sub rotul. Cnd revrsatul lichidian este important, se baloteaz rotul prin presiuni succesive, de sus n jos. Nu se va neglija niciodat inspecia i palparea spaiului popliteu deoarece, nu de puine ori, se pot depista chisturi sinoviale. Micrile care intereseaz n mod deosebit articulaia genunchiului sunt tlexia i extensia. Flexia are o amplitudine de aproximativ 135 de grade asigurat n principal de muchii ischio-gambieri (L5, SI). Extensia este de 05 grade i este realizat de muchiul cvadriceps inervat de rdcinile L3 i L4. De multe ori, este necesar s se examineze starea ligamentelor stabilizatoare ale genunchiului. Pentru ligamentele colaterale, cea mai bun metod const din fixarea articulaiei de examinat pe genunchiul controlateral. Din aceast poziie, fixnd cu o mn articulaia, cu cealalt mn se induce ntinderea ligamentelor mediale i laterale. Pentru ligamentele ncruciate se flccteaz genunchiul la 90 de grade ca planta fixat pe patul de consultaie i se caut sertarul anterior (pentru ligamentul ncruciat anterior) i sertarul posterior (pentru ligamentul ncruciat posterior). Va trebui s fie prezent n mintea examinatorului posibilitatea ca durerea pe CM re o reclam bolnavul s traduc o suferin a oldului, mai cu seam atunci cnd examenul obiectiv al genunchiului nu evideniaz modificri obiective. /'va luarea piciorului i a gleznei Examenul obiectiv se efectueaz din poziie ortostatic pentru a putea observa eventualele deformaii n valg ale clciului (foarte frecvent n PR) i care trece ne1 >l iscivat n poziia de dccubit dorsal cnd piciorul este descrcat de greutatea corpului.
18

Inspecia se continu/^t din poziie ortostatic i urmrete depistarea urmtoarelor semne: ,,'./ tumefacia gleznei, tumefacii la nivelul tecilor, tendoanelor, modificri ale antepiciorului (halux valgus); sinovita articulaiilor metatarsofalangiene; aspectul unghiilor (psoriazis). Prin palpare, se caut punerea n eviden a urmtoarelor semne obiective: creterea temperaturii cutanate i zone de hipersensibilitate dureroas; eritem sau descuamaii la nivelul articulaiei MTF a halucelui (sugestiv pentru gut); palparea capetelor metatarsiene foarte dureroas i eventuale ulceraii (sugestive pentru PR); o hipersensibilitate dureroas localizat strict ntre capetele metatarsienelor III i IV este foarte sugestiv pentru neurinomul digital plantar (b. Morton); o durere localizat la nivelul feei plantare a calcaneului este tipic pentru fasciita plantar i pentru pintenul calcanean. O tendinit ahilian cu interesarea bursei subiacente se evideniaz mai uor la bolnavul aflat n decubit ventral; la bolnavii cu PR nu este surprinztoare descoperirea unor fracturi de stres ale extremitii distale a peroneului. De multe ori, aceast fractur este confundat cu o artrit de glezn. Pentru difereniere, se recurge la o manevr simpl; cu un creion, se parcurge toat lungimea osului peroneu. Dac exist o fractur de stres, bolnavul va resimi o durere strict localizat la nivelul focarului de fractur; - o durere localizat la nivelul nervului tibial posterior (retromaleolar extern), poate sugera prezena unui sindrom de tunel tarsian. Provocarea de parestezii n picior prin percuia nervului ca i prezena modificrilor de sensibilitate a piciorului confirm diagnosticul; palparea pulsului la a. tibial posterioar i a. pedioas sunt manevre obligatorii pentru diagnosticul diferenial cu bolile circulatorii periferice. Micrile ce vor fi evaluate sunt cele elementare: flexia, extensia, eversia, inversia i circumducia piciorului. Flexia dorsal a piciorului este de 15 grade i se realizeaz prin aciunea muchilor tibial anterior, lung extensor al halucelui i extensorul comun al degetelor, toi inervai din rdcinile spinale L4 i L5. Un deficit de for de contracie cantonat strict la muchiul extensor propriu al halucelui sugereaz cu foarte mare probabilitate interesarea rdcinii L5. Flexia plantar a piciorului este de 55 de grade i se msoar plecnd din poziia neutr (piciorul n unghi drept pe gamb). Micarea activ este realizat de muchii triceps sural, scurtul i lungul peronier, inervai din rdcinile spinale SI i S2. Inversia piciorului este realizat de muchiul tibial anterior i are amplitudinea de 30 de grade. Eversia este de 20 de grade, se execut din articulaia subastragalian (n principal), dar i din articulaia medio-tarsian i tarso-metatarsian. Muchii responsabili de aceast micare sunt scurtul i lungul peronier, inervai de rdcina S l. 19

Nu de puine ori, suferinele piciorului i/sau ale g^znei sunt datorate unor tenosinovite. , f Ruptura tendonului muchiului tibial posterior este cauza cea mai frecvent a piciorului plat din PR. Examenul obiectiv va cuta s evidenieze prezena tumefaciei tecii tendonului pe faa medial a piciorului precum i exacerbarea durerii n cursul micrilor de flexie plantar i eversie a piciorului. Tendoanele muchilor peronieri laterali se palpeaz pe faa lateral unde o eventual tendinit se exprim prin tumefacie i durere, la palpare i la mobilizarea n flexie plantar i inversie a piciorului. Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe ori este perturbat datorit fie unei laxiti ligamentare, fie unor traumatisme minore repetate i neglijate sau incorect tratate. Evaluarea integritii ligamentelor se face prin ntinderea susinut a acestora n micri ample de flexie-extensie i inversieeversie a piciorului. O mobilitate articular exagerat trebuie s atrag atenia asupra hiperlaxitii capsulo-ligamentare, element favorizant (nu numai n cazul gleznei) pentru traumatisme i uzur articular precoce. Pentru evaluarea obiectiv a hiperlaxitii articulare se folosete scala lui Beighton. Scorul lui Beighton este urmtorul: 1. extensia pasiv a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare mn); 1. extensia pasiv a policelui pn ajunge n contact cu faa anterioar a ante braului (un punct pentru fiecare mn); 1. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte); 4. hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte); J. anteflexia trunchiului cu genunchii ntini, palmele pe sol (un punct). Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile, pentru subiecii n vrst de sub 40 de ani i de 4 din 9 pentru cei trecui de 40 de ani. Examenele paraclinice se efectueaz, n principal, cu scop diagnostic (pozitiv, diferenial), dar se dovedesc foarte utile i pentru a urmri evoluia bolii n timpul tratamentului. Dei orice informaie referitoare la boal i bolnav nu poate fi dect binevenit, pentru tratamentul fizical-kinetic, n marea majoritate a cazurilor, sunt suficiente cteva examene de laborator uor de realizat: hemoleucograma, VSH, proteina C reactiv, fibrinogenul, ASLO, fosfataza alcalin i acid, electroforeza seric, calcemia, uricemia, glicemia, ureea etc. n afara acestor investigaii biologice, de mare utilitate sunt examenele paraclinice care evideniaz direct aparatul loco-motor; radiografia osoas, ecografia prilor moi, tomografia axial computerizat, tomodensimetria osoas, rezonana magnetic nuclear. Radiografia osoas trebuie interpretat numai n context clinic. Utilitatea acestor radiografii const din faptul c atunci cnd sunt efectuate static permit decelarea unor modificri ale aparatului locomotor, iar cnd se efectueaz n
20

dinamic permit urmr'.-,^ modificrilor n timp precum i unele aprecieri asupra eficienei programului i^zical-kinetic aplicat. Este necesar s se acorde suficient atenie prilor moi ale aparatului locomotor, a eventualelor, calcificri intratendinoase sau intraarticulare (tendinita calcifiant a supraspinosului, oarecii intraarticulari, condrocalcinoza), leziunilor juxtaarticulare, modificrilor structurii osoase (osteoporoza difuz, osteoporoza ptat, densificarea structurii, liza osului, carii, chisturi etc.). Ceea ce este important de reinut este faptul c multe modificri radiologice, uneori impresionante, nu au corespondent clinic manifestat prin durere sau alte acuze subiective. De exemplu, pensarea sever a unui spaiu intervertebral sau un osteofit mare situat anterior, nu explic n mod automat o lombalgie care poate avea pur i simplu o alt cauz (de exemplu, musculo-ligamentar). Examenul radioizotopic cu compui ai techneiului este folosit, n special, pentru evaluarea i cuantificarea proceselor inflamatorii articulare. Aceast metod este capabil s deceleze modificrile din stadiile preradiologice i s-a dovedit util n urmtoarele situaii: artrita sacro-iliac, la debut; evidenierea instabilitii protezei articulare (artroplastia de old); decelarea unor procese de necroz aseptic a osului nc din faza preradiologic; pentru a evalua turn-over-ul osos n maladia Paget; - pentru a pune n eviden prezena metastazelor osoase; -pentru diagnosticarea i evaluarea osteomalaciei. Pentru evaluarea prilor moi aflate n suferin precum i a unor modificri intraarticulare se recurge la tehnici ecografice i sinoviografie. Cea mai bun metod de urmrire a anatomiei intraarticulare este sinoviografia (tehnica de lucru cu dublu contrast) permind diagnosticarea dezaxrilor genunchiului i ale umrului, dar i alte modificri patologice, cum ar fi: - ruptura sinovial acut (ruperea unui chist Backer i diagnostic diferenial cu o tromboflebit); chisturi sinoviale ce comunic cu cavitatea articular; - aderene intraarticulare, ntre burse i tecile tendoanelor (n special la umr, pumn, glezn); leziunile meniscurilor la genunchi; - drenajul limfatic. Tomografia axial computerizat dei suscit un interes deosebit i este solicitat de majoritatea pacienilor, pentru explorarea aparatului locomotor are o valoare limitat la: stabilirea corect a dimensiunilor canalului vertebral atunci cnd se suspicioneaz un sindrom de canal ngust; densimetrie osoas cuantificat (n osteoporoz); evidenierea precoce a unei sacro-ileite (n SA). 21

Este evident c multe alte afeciuni ale aparatului Io7-?inotor pot fi puse n eviden prin aceast metod dar raportul pre/eficien,^oblig la limitarea indicaiilor la situaiile expuse mai sus. Rezonana magnetic nuclear prezint un avantaj suplimentar n studierea aparatului locomotor datorit capacitii de analiz a esuturilor moi. Dei utilizarea este limitat de costul ridicat, n cteva situaii preul crescut se justific prin valoarea informaiilor furnizate: studiul coloanei vertebrale cervicale, trunchiul cerebral i cerebel, structuri ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAC); - necrozele aseptice (se depisteaz mai devreme); alterri ale meniscurilor i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului; - afeciunile articulare din procesele inflamatorii i degenerative (evident, foarte precoce).

Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice i recuperrii medicale

Elemente de hidrotermoterapie local n afeciunile aparatului locomotor
medicina fizic, aplicaiile de rece sau cald local, precum i utilizarea contrastelor termice sunt utilizate de foarte mult vreme. Dac la nceput, tratamentele erau empirice, bazate pe observaie clinic, n ultimul timp mecanismele de aciune sunt descifrate din ce n ce mai mult i mai clar. Fr a intra n detaliile legate de termoreglare (elementul int al acestor proceduri), cteva date referitoare la efectele dovedite ale aplicrii de cald sau rece pe tegumente permit utilizarea judicioas i eficient a unor mijloace terapeutice naturale simple, aflate la ndemna tuturor. Aciunea fiziologic a procedurilor calde locale se poate rezuma astfel: a) aciune antispastic pe fibrele musculaturii netede vasculare i viscerale, cu efect antalgic; a) creterea hiperemiei locale, a permeabilitii capilare, a aportului de oxigen, a metabolismului local, cu activarea proceselor de resorbie n procesele inflamatorii locale i n cele distrofice (se amelioreaz net clearance-ul tisular); crete eliberarea local de factori autacoizi cu optimizarea proceselor locale de schimb, inclusiv schimb informaional; aciune miorelaxant pe musculatura striat superficial cu efect antalgic, favorizant pentru programele de kinetoterapie. Modaliti tehnice de nclzire local nclzirea esuturilor superficiale se poate realiza printr-o serie de proceduri de hidrotermoterapie local ce vor fi prezentate n continuare. Pentru nclzirea structurilor profunde este necesar s se recurg la forme de cureni terapeutici din domeniul naltei frecvene (microunde, unde scurte). Cea mai simpl metod de termoterapie local o constituie compresa. Cele mai cunoscute sunt compresele fierbini (Kenny) i compresele calde. 23

Compresele calde se realizeaz cu ajutorul unei buci de onz de dimensiunea regiunii de tratat, mpturit n 3-5 straturi, nmuiat n aj.' Jfald de 40 de grade Celsius, stoars pe jumtate i aplicat direct pe tegument timp de 30-60 de minute. Pentru a se evita rcirea compresei, se nlocuiete din 5 n 5 minute sau se adaug ap cald. Efectele locale directe sunt cele prezentate mai nainte (caldul local). . Indicaiile compreselor calde: stri spastice ale musculaturii netede, contracturi vechi ale musculaturii striate, resorbia proceselor inflamatorii cronice, efecte reflexe segmentare. Compresa stimulant Priessnitz, spre deosebire de compresa umed cald, este foarte bine stoars. Se folosete un singur strat de pn?; nmuiat n ap la temperatura de 24-25 de grade i peste aceasta se aplic o alt bucat de pnz uscat care depete cu 2 cm pe cea de dedesubt. Nu se aplic nici un alt material izolant sau impermeabil. De asemenea, timpul de aplicare este diferit. Aceast compres rmne pe loc, fr nici un adaus de ap, timp de 4-6 ore. Din acest motiv este preferabil s se aplice pe durata nopii. Indicaii: insuficiena veno-limfatic cronic a membrelor inferioare, acroparestezii nocturne (sindromul picioarelor agitate) i n special n sindroamele diskinetice ale tubului digestiv i anexelor sale. O alt modalitate terapeutic este reprezentat de cataplasmele la care componenta terapeutic este chimic sau termic. Cataplasmele umede se fac cu plante medicinale, semine, diverse finuri amestecate cu ap pn se formeaz o past ce se introduce ntr-un scule de pnz. Acesta - la rndul lui - este inut n ap fierbinte (70-80 de grade) timp de cteva minute dup care se aplic pe regiunea de tratat (dup ce au fost bine stoarse de ap), n momentul aplicrii pe tegument au temperatura de 50-55 de grade. Concomitent cu efectul termic, acioneaz i componenta chimic care uneori poate fi dominant. Cataplasmele uscate se fac cu sculei umplui cu nisip, sare de buctrie, nclzite la 5565 de grade (toleran foarte bun datorit termoconductibilitii reduse). Durata procedurii este de 20-30 de minute. O cataplasm mult folosit n afeciunile coloanei vertebrale lombo-sacrate este cataplasm cu fin de mutar. Fina de mutar se amestec cu ap la temperatura camerei (apa cald distruge hidrolazele care elibereaz oleurile eterice i face ineficient procedura). Efectul terapeutic de ast dat este pur chimic, iritantrevulsiv, cu aciune decongestiv de profunzime. Durata tratamentului este variabil (ct timp suport bolnavul), ntre 5 i 20 de minute. Tot o nclzire superficial se poate obine utiliznd radiaia infraroie (lampa Solux, baia de lumin parial). Pentru nclzirea structurilor profunde se folosesc cureni terapeutici din domeniul naltei frecvene (vezi Capitolul Electroterapie"). Pentru reducerea fenomenelor inflamatorii locale i a durerii, n stadiile acute, se prefer aplicaiile locale de rece i crioterapia local. 24

Aciunea fiziologic,^ aplicaiilor locale de rece se poate rezuma astfel: - prin aciune dnV'.jl asupra musculaturii netede i striate se instaleaz o vasoconstricie local cu reducerea debitului sanguin; la temperaturi foarte reci, ca i n crioterapie, apar perioade de vasoconstricie ce se alterneaz cu perioade de vasodilataie de unde rezult un efect biotrofic important; n timpul acestor aplicaii, temperatura cutanat scade pn la temperatura procedurii. Temperatura subcutanat este cu l>-4 grade mai mare dect cea cutanat, iar cea muscular cu 5-6 grade; - scade metabolismul local i consumul de oxigen; la rece, vasodilataia arterial se face fr dilataia concomitent a venulelor; - procesele inflamatorii locale n faza de debut sunt bine influenate prin re ducerea temperaturii i a metabolismului local limitndu-se eliberarea de factori tisulari locali ai inflamaiei i prin reducerea permeabilitii vasculare; crete tonusul tisular local cu reducerea tendinei la hipotonie. Crioterapia este mult folosit n medicina sportiv, dar i n fizioterapie. Tratamentul local cu ghea este deosebit de util pentru efectele sale antalgice, miorelaxante i de reducere a reaciilor inflamatorii i a metabolismului celular. Metodologia i tehnica de aplicare recunoate: convecia extern (flux de aer rece pe tegument); evaporare (clorura de etil-Kelen) local; conducie (gheaa). Aplicarea de ghea n spasmele musculare intercepteaz toate structurile ce ntrein tonusul muscular (fibrele alfa i gamma, fibrele musculare striate, jonciunile neuro-musculare). La 5C sunt blocate jonciunile neuro-musculare, scade excitabilitatea neuromuscular i crete vscozitatea muchiului i structurilor periarticulare. Chiar i dup nlturarea gheii, dei temperatura cutanat crete foarte rapid, temperatura muscular rmne sczut nc mult timp dup procedur. Dup aplicarea gheii, timp de 20 de minute, reflexele osteo-tendinoase revin la normal dup 30 de minute de la terminarea procedurii, iar tonusul musculaturii spastice rmne sczut timp de cteva ore. Indicaiile de elecie ale crioterapiei sunt spasmele musculare posttraumatice, durerile umrului (PSH), periartrita coxo-femural, unde efectul antalgic i decontracturant sunt spectaculare. n torticolis, aplicarea gheii se face direct pe muchiul stemocleido-mastoidian sau pe zona care reflect durerea la acest nivel. Tehnica aplicaiei este static sau dinamic (masaj cu un cub de ghea) pe tegumentul care acoper muchiul spastic. Pentru a proteja integritatea tegumentului, nu se aplic gheaa direct, ci prin intermediul unui strat de pnz. Compresele reci se aplic dup aceeai tehnic pe care am prezentat-o la compresele calde. Apa n care se nmoaie compresa are o temperatur de 1620 de grade C, se schimb mereu (la 5 minute, cel mult) pentru a evita nclzirea compresei. Durata procedurii este de 30 min pn la maximum 60 de minute. 25

Noiuni de electroterapie antalgic ,..-.^ i excito-motorie n tratamentul ,.f i recuperarea medical a afeciunilor aparatului locomotor
n practica de zi cu zi ce se desfoar n serviciile de medicin fizic, electroterapia ocup un spaiu important. Dup preri autorizate, n momentul actual de cunoatere a mecanismelor fiziopatologice ale afeciunilor reumatismale i posttraumatice ale aparatului locomotor acest spaiu este exagerat n dauna kinetoterapiei. Totui, nu se poate face abstracie de unele realiti care fac posibil aceast situaie: mentaliti adnc nrdcinate, educaia sanitar a populaiei, lipsa de specialiti n kinetoterapie. Aadar, vrnd-nevrnd, electroterapia continu s fie un gen de terapie fizical pe care, dac l dorim eficient, trebuie s l aplicm conform cu datele cele mai noi de neuro-fiziologie a durerii i contraciei musculare, n plus, diatermia, iradiaia cu ultraviolete, laserul ridic alte probleme de metodologie i tehnic de aplicare. Pentru a obine un maxim de eficien trebuie respectate cteva condiii minimale. Din dorina de a simplifica prezentarea acestui subiect care nu poate fi dezvoltat ntr-un ghid de tratament fizical-kinetic, voi descrie diversele forme de cureni electrici folosii n terapie, n funcie de efectele urmrite: antalgic i excitomotor. Desigur c, pe lng aceste efecte principale, se vor intrica i efecte antiinflamatorii locale, decontracturante musculare i biotrofice tisulare. Electroterapia antalgic Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat, verificat n timp. Mijloacele folosite variaz mult n funcie de o serie de factori dintre care cei mai importani sunt: recunoaterea substratului fizio-patologic al durerii n cele mai mici amnunte i alegerea formei de curent corespunztoare; dotarea cu aparatura necesar; aplicaia corect a procedurii. Prezentarea detaliat a tuturor problemelor referitoare la multitudinea procedurilor electroterapeutice folosite n mod curent nu este posibil n acest ghid aa c m voi rezuma la sublinierea aspectelor celor mai importante care garanteaz obinerea efectului terapeutic scontat. Pe bazele datelor din ce n ce mai complete privind neurofiziologia durerii s-a trecut progresiv la utilizarea naional a curenilor electrici terapeutici, s-au dezvoltat noi metodologii i s-au creat aparate din ce n ce mai complexe i mai uor de manipulat. Practic, se poate aciona de la veriga periferic (stimulii nociceptori i receptorii pentru durere), pe parcursul transmiterii informaiei prin nervii senzitivi i micti, la nivelul centrului de integrare spinal, la nivelul cilor ascendente ct i la nivelul cortexului unde durerea se transform n senzaie i suferin. . Durerea ce ia natere la nivelul aparatului locomotor (bogat n nociceptori) poate fi abordat periferic prin dou modaliti distincte: fie se ncearc reducerea 26

cantitativ a stimulilordv'^oi (ioni H+, radicali liberi, modificarea Ph-tisular, factori de presiune mecanic e1. '^, fie se crete pragul de sensibilitate al receptorilor din zon prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic. Din punct de vedere tehnic, avem la dispoziie toat gama de cureni electrici terapeutici, de la curentul galvanic pn la curenii de nalt frecven i laser. Important este s tim s-i utilizm corect i mai cu seam atunci i acolo unde este nevoie. Curentul galvanic, cea mai veche form de electroterapie, n aplicaii transversale are un efect predominent vasodilatator al pielii i muchiului, n realitatea biologic efectul este mult mai complex: reduce spasmele musculare; mbuntete clearance-u\ circulator arterio-veno-limfatic favoriznd procesele resorbtive n zona tratat; efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor i diminuarea pn la blocare a fluxului informaional; creterea excitabilitii celulare sub catod, dar cu posibilitatea inducerii blocajului catodic (membran n perioad refractar absolut) atunci cnd esuturile sunt supuse un timp suficient de lung necesar negai varii membranei; scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator. n aplicaiile longitudinale domin efectele polare i efectul asupra reactivitii generale a SNC datorat sensului convenional al curentului (sensul descendent cranio-caudal are efect sedativ, relaxant, antispastic i trofotrop). Pentru a spera n obinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatorie respectarea unor reguli generale de tehnic a aplicaiei la bolnav i bineneles a unei prescripii medicale corecte i complete. O prescripie corect trebuie s cuprind n mod obligatoriu urmtoarele date: tipul aparatului utilizat, mrimea i forma polilor (electrozilor) i locul exact de aplicare, specificnd unde se aplic polul pozitiv i unde negativul; intensitatea curentului dozat subiectiv (subliminal, liminal sau supraliminal); la intensiti mari sau durate foarte mari se va avea grij s nu se depeasc zona de siguran care este de aproximativ 0,1-0,2 mA/centimetru ptrat de suprafa a electrodului; -durata edinei, niciodat sub 20-30 de minute; - ritmul de aplicare (zilnic, la dou zile) i numrul total de edine, n funcie de obiectivul terapeutic urmrit. Potenarea efectului antalgic se poate realiza exploatnd proprietatea curentului galvanic de a trece dincolo de bariera cutanat o serie ntreag de substane active farmacodinamic: de la ionii calciu, magneziu (stabilizatori ai membranei) pn la compui chimici ca novocaina, xilina (anestezie de suprafa) sau medicamente antiinflamatorii nesteroide (acid acetilsalicilic, piroxicam etc.). n acest caz, se vor lua cteva msuri suplimentare de aplicare a procedurii: utilizarea soluiilor de protecie, compresa utilizat trebuie s fie personal, soluia se va prepara extemporaneu, testarea sensibilitii bolnavului la produsul utilizat, durate mai mari ale timpului de aplicare. 27

Curenii de joas frecven cu impulsuri, inclusiv cuip^ii diadinamici, au un efect antalgic datorat efectelor polare (hiperpolarizare sau u *caj catodic). Tehnica utilizrii lor este complex, de la stimulare supraliminal de durat scurt (1-2 minute) cu electrozi mici aplicai pe punctele trigger, pn la aplicaii cu electrozi mari n care polul pozitiv se aplic pe zona dureroas, iar cel negativ proximal, pe zona proieciei originii vertebrale a rdcinii spinale corespondente. Frecvenele sunt variabile, de la 500 la 50 Hz, intensitatea la pragul de sensibilitate al bolnavului, durata edinei 2030 de minute. Se cunosc o serie ntreag de formule antalgice care utilizeaz curenii de joas frecven: curenii Adam cu frecven 500-50 de stimuli pe secund modulai aperiodic. Curenii Traebert ev frecven fix de 140 de stimuli/sec, curenii faradici sau neofaradici cu frecvene de 200, 100, 50 de stimuli/sec, cureni exponeniali, 200-100 stimuli/sec, sinusoidali izodiadinamici cu predominena difazatului sau a perioadei lungi. Toate aceste forme de curent au o aciune antalgic pur simptomatic. Uneori substratul durerii este bine stabilit i abordabil printr-un tratament electric patogenetic. Astfel, cnd ne adresm unui proces inflamator cronic, unei contracturi musculare n curs de organizare, unui deficit de irigaie segmentar etc.) va trebui s alegem formele de curent i frecvenele optime, capabile s influeneze n mod favorabil mecanismul patogenetic care se exprim clinic prin durere. Obiectivul terapeutic va fi diferit: vasodilataie, relaxare muscular, creterea resorbiei i eliminarea factorilor inflamatori tisulari locali etc. O alt posibilitate de reducere a durerii ne-o ofer aplicaia proximal, pe trunchiul nervos care conduce informaia nociceptiv. Se poate bloca aceast transmitere prin aciunea antidromic a semnalelor electrice asupra semnalelor aferente algogene. Tehnica de electrostimulare antalgic antidromic este cunoscut sub numele de TENS (transculaneous electrical nerve stimulatiori). Aparatul romnesc CALMOSTIM completeaz seria aparatelor din import i ofer posibilitatea unui tratament comod, efectuat la domiciliu (dup o prealabil instruire a bolnavului). Eficiena maxim este asigurat de respectarea a trei condiii: plasarea corect a electrozilor (pe zone care corespund traiectului nervului periferic responsabil de transmiterea durerii); durata mare a aplicaiei (ore i chiar zile) posibil datorit toleranei cutanate bune; variaia periodic a parametrilor stimulrii (frecvena i intensitatea) pentru a evita pericolul instalrii acomodrii care anuleaz efectul antalgic. Nu de puine ori, ne aflm n faa unui tablou clinic dominat de tulburri vegetative periferice importante care se traduc i prin durere (sindroamele algoneurodistrofice). n aceste cazuri, pe lng tratamentul simptomatic i patogenetic al durerii prezentat mai sus, este nevoie de un tratament care s permit blocaje ganglionare sau vegetative locale. Se poate realiza acest obiectiv cu ajutorul curenilor de joas frecven de form exponenial care au o durat de l O msec. i frecvena de 68 stimuli/sec. Intensitatea curentului va fi mic (la prag), iar durata de aplicaie mare - 20-30 de minute. 28

Pentru modularea Durerii la nivelul etajului cortical, ne folosim de efectul de stimulare optic al cm' ,'Jilor de joas frecven n aplicaie biocular sau frontal i cu nchiderea circuitului cervical, bipalmar, lombar sau biplantar. La intensitatea prag apare fosfena. Se tie c, n mod natural, diferite moduri senzoriale se inhib unele pe altele. Inhibarea senzorial va facilita intensificarea recepiei semnalului vizual (fosfena). Repetarea regulat cu o anumit frecven a unui semnal senzorial duce la un proces de inhibiie activ a cortexului. Pentru a obine o relaxare a SNC cu efecte simpaticolitice (extrem de necesar n SAND), se fac aplicaii cu cureni de form trapezoidal a cror pant este de 10-20 msec., durata impulsului de 20-30 msec. i frecvena de 8-10 stimuli/sec. Intensitatea este la prag (apariia fosfemei - aproximativ 1-2 mA), iar durata aplicaiei 20-30 de minute. Dac se inverseaz polaritatea i se aplic negativul biocular, iar pozitivul cervical, forma exponenial a impulsurilor cu durata pantei de cretere 30-50 msec., durata impulsului de 70 msec. i frecvena de l stimul/sec. Cu intensitate pn la fosfena izolat, efectul este de simpaticotonie. Pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare agonist/antagonist (posturi antalgice prelungite), contracturi musculare reflexe, se prefer utilizarea curenilor de medie frecven sub form interferenial. La aceti cureni, absena efectelor polare conjugat cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul sensibilitii dureroase crete n timp ce pragul de excitabilitate, neuro-muscular scade) permite aplicarea de intensiti mai mari, suficiente pentru a induce contracii musculare puternice i indolore. Formulele terapeutice se vor alege n aa fel nct s obinem maximum de eficien i mininum de acomodare la stimulare. Se vor alternat frecvenele fixe (forma manual) c frecvenele variabile (forma spectru) i se vor alege frecvenele de baz al cror efect excitomotor este maxim (1-10 Hz). De altfel, aparatele foarte moderne de electroterapie sunt adevrate combine capabile s furnizeze toate formele de curent i chiar a diferitelor formule antalgice sau excitomotorii care sunt computerizate, stocate n memorie i utilizabile n condiii de maxim corectitudine. Contracturile musculare vechi, organizate, cu tendin la retractur, entezitele cronice pot beneficia de aportul cldurii aplicat local. Pe lng procedurile de termoterapie local prezentate la capitolul de hidrotermoterapie, acelai efect de nclzire local a esuturilor, mai de suprafa sau mai de profunzime se poate realiza cu ajutorul radiaiei infraroii (Solux, baie de lumin parial) sau cu undele scurte sau microundele (efect de profunzime). Efecte antalgice au i ultrasunetele care confer, n plus, i avantajele derivate din efectel fibrolitic precum i din posibilitatea de a transporta dincolo de bariera cutanat unele substane farmacodinamic active care sunt incorporate n mediul de cuplaj (de ex., hidrocortizon pentru potenarea efectului antiinflamator). In afara aplicaiilor electroterapeutice locale sau loco-regionale se pot efectua tratamente prin stimularea unor zone cutanate reflexe (zonele Head). Prin excitarea 29

receptorilor cutanai din aceste zone iau natere o serie de re.lexe cutiviscerale sau cu rsunet pe unele articulaii periferice. J Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe, este necesar cunoaterea relaiei dintre apofiza spinoas vertebral i rdcina spinal.
Apofi/.a spinoas Rdcina spinali

CI C3-4 C7 T3 T6 T8 TIO Tll T12 LI L2

'

CI C4 TI Ti T8 TIO Ll-2 L3^ L5-S1 Sl-3 S4-5

Stimularea rdcinilor C4-T6 are rsunet asupra articulaiei cotului, C5-T2 asupra articulaiilor minii, L3-L5 asupra articulaiei coxo-femurale, T12-L3 asupra articulaiei genunchiului i S l-4 asupra articulaiilor piciorului. Cmpurile electromagnetice de joas frecven poteneaz efectul antalgic al curenilor de joas i de medie frecven prin creterea pragurilor de stimulare la nivelul receptorilor periferici i al proceselor integrative corticale. Acest efect este maxim atunci cnd cmpul electromagnetic este continuu i are o frecven de 100 Hz. Electroterapia excitomotorie Dup Dumouline i Bischop, electroterapia excito-motorie constituie partea cea mai important a electroterapiei fiind singurul tratament fizical care nu are corespondent i nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos. Este o terapie substitutiv a comenzii nervoase care a fost afectat parial sau total, ce permite evitarea hipotrofiei unitilor motorii active dar neactivate din diverse motive (imobilizare, durere), creterea recrutrii lor sau declaneaz contracia n unitile motorii denervate meninnd astfel proprietile contractile ale fibrelor musculare aferente. Fr a intra n detaliile fiziologiei contraciei muchiului normal inervat sau a celui parial sau total denervat, trebuie subliniat faptul c respectarea parametrilor de stimulare stabilii, dup un diagnostic clinic i electric destul de elaborat, este condiia fundamental a succesului terapeutic. Orice abatere de la parametrii de stimulare poate aduce mai multe prejudicii dect efecte benefice. Un program corect de electrostimulare muscular trebuie s porneasc de la ctigarea ncrederii bolnavului n acest gest terapeutic i cointeresarea lui, materializat printr-o participare activ pe toat durata tratamentului, nclzirea prealabil a muchiului, controlarea durerii declanate de contracia muchiului,
30

i l | [ [ f | i : l : t \ j \ l l l [ | l l | l f I f l l l j ! l | | f i' l j: f i i

eliminarea fenomenelor ipflamatorii locale (prin diferite proceduri specifice medicinii fizice), o posturare corecSJrbolnavului n general i a segmentului tratat, n special, sunt factori colaterali deosebit de importani i de care trebuie inut cont n permanen. n practica de zi cu zi ne confruntm cu dou situaii bine definite n care este necesar electrostimularea muchiului scheletic. Pe de o parte este vorba de stimularea unor muchi sau grupe musculare cu inervaie pstrat dar care nu pot fi lucrai activ din diferite motive (imobilizare n aparat ghipsat, afeciuni cardio-vasculare care limiteaz sever efortul fizic, bolnavi debilitai etc.), iar pe de alt parte, este vorba de cazuri n care inervaia normal a muchiului scheletic este afectat n diverse grade (de la neurapraxie pn la axonotmesis) i unde stimulul electric trebuie s nlocuiasc pe o durat variabil de timp stimulul nervos fiziologic. Date fiind condiiile fiziologice deosebite n care se prezint muchiul normal inervat i cel cu inervaia afectat, electrostimularea va fi adaptat la aceste condiii i, ca atare, formele de curent excitomotor vor diferi de la o situaie la alta. Muchiul hipoton, hipotrofic, care i pstreaz inervaia normal rspunde la forma rectangular a curentului de joas frecven i n funcie de intensitatea i frecvena curentului, contracia sa va fi mai puternic sau mai slab, izolat sau tetanic. Pentru electrostimularea unui muchi aflat n situaia de a nu putea dezvolta o contracie voluntar sau n dorina de a menaja consumul energetic al bolnavului, se folosete curentul de joas frecven de form rectangular, frecven redus la civa stimuli pe secund, intensitatea curentului pn la contracie maximal nedureroas, numr de repetri - pn la scderea intensitii rspunsului muscuIar n condiiile meninerii aceleiai intensiti a curentului. De obicei, se prefer aplicaia bipolar celei unipolare (prin stimularea punctului motor al muchiului) deoarece n acest fel curentul strbate mai multe fascicule musculare. Este preferabil ca edinele de electrostimulare s fie scurte i repetate de 45 ori n cursul zilei, n nici un caz, contracia indus nu trebuie s provoace durere (apar contracturi musculare reflexe ncdorite) i nu trebuie prelungit nici cu o zi peste momentul n care bolnavul revine la condiia de a efectua aceeai contracie activ, n cadrul programului de kinetoterapie. Aceeai electrogimnastic este mai bine suportat de bolnav dac se folosesc curenii interfereniali n formule excitomotorii (frecvene joase de 110 Hz) din motivele care au fost amintite cu ocazia tratamentului antalgic. n toate situaiile se va avea grij ca muchiul sau grupul muscular stimulat s fis n poziie de descrcare, bolnavul posturat confortabil i s nu se induc oboseala muscular. Pentru muchii somatici care i-au pierdut parial sau total inervaia normal, curentul rectangular nu mai are valoare, la fel curenii interfereniali. Aici contracia muscular poate fi declanat numai prin stimuli de joas frecven cu form exponenial a cror pan de cretere, durat proprie, durata pauzei ntre stimuli, este stabilit pe baza unui electrodiagnostic complex care va permite alegerea parametrilor optimi de stimulare. 31

Elemente de baz ale kinetoterapiei i m tratamentul i recuperarea

^ fc r

afeciunilor aparatului locomotor

Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleac de la recunoaterea celor trei proprieti fundamentale ale aparatului locomotor: activitatea motrice; - capacitatea de a putea fi micat pasiv; starea de repaus.

<
izarea

imobil

posturarea , contracia izometric / Statice:^ / ^ relaxarea muscular Kinetice (

liber activo-pasiv activ cu rezisten Pasiv: traciuni sub anestezie pur asistat autopasiv mecanic pasivoactiv prin manipulate
(dup T. Sbenghe)

<

reflex voluntar:

Tehnici anakinetice A. Imobilizarea

Este o tehnic anakinetic caracterizat de meninerea mai mult sau mai puin prelungit a corpului n ntregime sau a unui segment, n poziie nemicat, simplu sau cu ajutorul unor instalaii sau aparate. Din punctul de vedere al scopului pentru care se recurge la imobilizare, distingem: a) imobilizare de punere n repaus; a) imobilizare de contenie; a) imobilizare de corecie. Pentru o imobilizare corect trebuie respectate cteva reguli fundamentale: aparatul de imobilizare s nu jeneze circulaia i s nu provoace leziuni tegumentare sau durere; - segmentele s fie imobilizate n poziii funcionale; n timpul imobilizrii s se menin tonusul muscular prin contracii musculare izometrice. 32

B. Posturile

. Reprezint poziii ale corpului sau ale unor segmente impuse, cu scop terapeutic sau preventiv, pentru a corela sau evita instalarea unor devieri de static, poziii vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic. a) posturile corective, liber, liber-ajutat sau fixat se adreseaz numai prilor moi al cror esut conjunctiv poate fi influenat. De un mare interes n recuperarea mobilitii articulare sunt posturile seriate care fixeaz orice ctig de amplitudine i permite reluarea recuperrii de la unghiul nou obinut n edinele anterioare. b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt: -posturile de drenaj bronic; -posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulaiei de ntoarcere; -posturi de drenaj biliar etc. Tehnici kinetice Elementul definitoriu l reprezint micarea i/sau contracia muscular.
Tehnici kinetice dinamice

a) mobilizarea pasiv; pentru realizarea micrilor pasive sunt cteva condiii ce trebuie respectate: cunoaterea exact a bolnavului, a diagnosticului i a biomecanicii normale i particular cazului tratat (din bilanul articular, testarea muscular, bilanul funcional); n afara ctigrii ncrederii bolnavului, poziionarea lui confortabil dar accesibil manevrelor de executat, este absolut obligatorie respectarea urmtoarelor reguli: 7. micarea se execut pe direcii fiziologice, n limitele permise de durere, asociind manevre de facilitare; 2. prizele kinetoterapeurului trebuie s fie efectuate de aa manier nct s asigure mobilizarea unei singure articulaii i n nici un caz nu se va mobiliza pasiv o articulaie prin intermediul alteia; 2. parametrii de execuie a mobilizrii pasive sunt: fora, viteza, durata, frecvena, care se adapteaz strii clinice locale i scopului urmrit; 2. este bine ca mobilizarea pasiv s fie pregtit prin aplicarea local de cldur, masaj sau electroterapie antalgic. Modalitile tehnice de aplicare a mobilizrii pasive sunt urmtoarele: A. Traciunile a) traciunile continue; a) traciunile discontinue; a) traciunile-fixaiile alternante.
33
3 - Fizio-kmetoterapia

B. Mobilizarea forat sub anestezie (tehnic ortope :/ 'j). C. Mobilizarea pasiv pur asistat. '" D. Mobilizarea autopasiv. E. Mobilizarea pasiv mecanic. F. Mobilizarea pasivo-activ. G. Manipularea.
Mobilizarea activ

Ceea ce definete aceast micare este contracia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaz. Cum aceast contracie poate fi reflex (involuntar) sau voluntar, se distinge o mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar. /. Mobilizarea activ reflex se realizeaz prin urmtoarele metode: stimularea reflexului de ntindere; stimularea reaciilor de echilibrare; stimularea reflexelor posturale. II. Mobilizarea activ voluntar reprezint baza oricrui program de kinetoterapie. Efectele mobilizrii active voluntare sunt: creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii; creterea sau meninerea forei musculare; recptarea sau ctigarea coordonrii musculare; meninerea unei circulaii normale; meninerea sau creterea ventilaiei pulmonare; ameliorarea condiiilor psihice; meninerea echilibrului endocrin etc.
Modaliti tehnice de mobilizare activ voluntar

d) Mobilizarea liber (activ pur): micarea se execut fr nici o facilitare i fr nici o opoziie exterioar. Parametrii execuiei sunt variabili n funcie de scopul urmrit: direcia de micare, amplitudinea, fora, viteza, durata i poziia de lucru. b) Mobilizarea activo-pasiv (activ asistat), reclam respectarea unor condiii de baz: fora exterioar s nu se substituie forei proprii i s fie aplicat pe direcia aciunii muchiului asistat i s fie variabil (mai mare la nceputul micrii i mai mic spre sfritul cursei); mijloacele prin care se asist mobilizarea activ sunt de mai multe feluri: corzi elastice, montaje de scripei, suspendarea n chingi, executarea micrii n ap. c) Mobilizarea activ cu rezisten; n acest caz, fora extern se opune forei mobilizatorii proprii, astfel crete tensiunea n muchi i se realizeaz hipertrofierea muchiului. Regulile generale ce trebuie respectate n aceast tehnic: rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active; valoarea rezistenei este mai mic dect fora muchilor ce se contract pentru realizarea micrii. Dac este posibil, rezistena scade de la nceputul spre sfritul micrii i dup fiecare micare se introduce o foarte scurt perioad de relaxare;
34

ritmul micrii e ^n funcie de mrimea rezistenei (rezisten mare-ritm lent i invers); stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce se contract este de maxim importan, la aceast stabilitate participnd mult i poziia de start; variante tehnice: rezisten prin scripei i greuti, prin arcuri sau materiale elastice, prin materiale maleabile, prin ap, rezistena opus de kinetoterapeut sau de bolnavul nsui (autorezistena). Tehnici kinetice statice Teoretic, exist dou tipuri de posibiliti tehnice de executare a kineziei statice: contracia izometric (creterea tonusului muscular) i relaxarea muscular (scderea tonusului muscular). Contracia izometric const din creterea tensiunii musculare tar modificarea lungimii muchiului. Muchiul lucreaz mpotriva unei rezistene care depete fora sa. Clasic, se practic dou tipuri de exerciii: - exerciii unice scurte izometrice zilnice - practic, o contracie de 6 secunde pe zi; exerciii repetitive scurte izometrice zilnice - 20 de contracii de 6 secunde cu o pauz de 20 de secunde ntre ele, o edin pe zi. Se mai poate lucra i ntr-un grupaj de trei contracii a 6 sec. cu pauz de 3060 sec. ntre ele, repetate de 2-3 ori pe zi. Relaxarea muscular, la fel de necesar de multe ori ca i creterea forei n cursul unui tratament fizical-kinetic judicios, se realizeaz prin mbinarea tehnicilor specifice relaxrii generale cu acelea ale relaxrii locale. Exist mai multe metode: contientizarea strii de relaxare muscular; scuturarea ritmic a membrului respectiv; masaj blnd al corpului muscular contractat sau prin vibrarea segmentului; - baie general cald etc. Exerciiul fizic (terapeutic) Tehnicile de baz descrise pn acum reprezint elementele constructive ale unui exerciiu fizic (terapeutic) care este structurat din trei pri: poziia de start i micrile efectuate n cadrul posturii stabilite; tipul de contracie muscular (concentric, excentric, izometric); - elementele declanatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial cu scop de facilitare sau inhibare a rspunsului. Exist cteva principii de baz ale exerciiului fizic de care trebuie s se in seam: - exerciiile se execut lent, ritmic, fr bruscri; -exerciiile se bazeaz pe poziii de start stabile, solide, care s permit maximum de travaliu muscular; - progresivitatea exerciiilor va fi lent, de la stadiile cele mai joase de for muscular, redoare articular i coordonare, spre exerciii care cer for, mobilitate articular i coordonare aproape normale; 35

 se va urmri ca toniferea muscular s se execu' r'''fcitotdeauna pe toat ' amplitudinea de micare articular posibil; - cu ct un exerciiu reclam o for de contracie mai intens, cu att pauza de relaxare va fi mai lung. Poziiile de start sunt de dou categorii: poziii fundamentale i poziii derivate. Poziiile fundamentale sunt n numr de cinci: ortostatic, n eznd, n genunchi, culcat, n atrnat. Poziiile derivate din cele cinci poziii fundamentale se obin prin modificarea poziiei braelor, trunchiului, membrelor inferioare, a capului etc. Promovarea micrilor sau controlul motor prin exerciii terapeutice pleac de la etapele controlului motor urmrind pas cu pas aceste etape (mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate). Mobilitatea. Prin acest termen nelegem posibilitatea de a iniia o micare i de a executa acea micare pe toat amplitudinea ei fiziologic. Recuperarea mobilitii va implica fie rectigarea amplitudinii articulare, fie a forei musculare. Stabilitatea. Este capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale ca i posturile mediane ale corpului. Mobilitatea controlat reprezint posibilitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal, n timpul acestor posturi. Un stadiu intermediar este aa-zisa activitate static-dinamic" n care poriunea proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea sa distal este fixat prin greutatea corpului. Mobilitatea controlat necesit: obinerea unei fore musculare n limita disponibilitii micrii; promovarea unor reacii de echilibru n balans; - dezvoltarea unei dexteriti de a utiliza amplitudinile funcionale de micare att n articulaiile proximale ct i n cele distale. Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (cel mai nalt), n timp ce rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul, partea distal (mna, piciorul) are o mare libertate de micare i aciune. Dup ce s-a fixat postura n care se va desfura exerciiul fizic precum i etapa de promovare a micrii, se descriu tipul de contracie muscular: izotonic (concentric sau excentric), izometric i zona de lungime muscular (scurt, medie, lung) n care se lucreaz. Pe lng tehnicile clasice enumerate i, n general bine cunoscute, pentru promovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contracie muscular au fost imaginate o serie de tehnici de facilitare neuro-muscular. Tehnicile fundamentale se execut cu sau fr participarea voluntar a bolnavului (de preferat ca bolnavul s coopereze total) i constau dintr-o serie de elemente care au, fiecare, un corespondent exact n fiziologia contraciei musculare voluntare; priza minilor, comanda verbal, ntinderea muchiului, traciuneacompresiunea articular, rezistena maximal, secvenialitatea normal a aciunii musculare, ntrirea influxului nervos, micrile de decompensare. 36

Pe lng tehnicile %idamentale, mai exist o serie de tehnici speciale care au i ele un caracter genera.pwersarea lent i inversarea lent cu opunere, contraciile repetate, secvenialitatea pentru ntrire, inversarea agonistic. n plus, alte tehnici de facilitare neuro-muscular specifice care necesit o cooperare deplin din partea bolnavului, concretizat prin dezvoltarea maximului de efort de care este capabil. Aceste tehnici se adreseaz n mod particular promovrii mobilitii (iniiere ritmic, micare activ de relaxare-opunere, relaxare-opunere, relaxare-contracie, stabilizare ritmic, rotaie ritmic), promovrii stabilitii (contracia izometric n zona scurtat, izometria alternat), promovarea mobilitii controlate (din poziie de cvadrupedie se tonific musculatura pe parcursul amplitudinii disponibile, antrenarea bolnavului de a-i lua singur diferite posturi etc.) i tehnici pentru promovarea abilitii (inversarea agonistic, progresia cu rezisten, secvenialitatea normal). Pentru realizarea acestor exerciii terapeutice cu facilitare neuro-muscular este nevoie s se exploateze raional toate elementele facilitatorii sau inhibitorii. Aceste elemente sunt clasificate n funcie de receptorii care sunt stimulai. Dintre cele mai utilizate, amintim elementele proprioceptive. ntinderea muscular, utilizat n dou sensuri: ntinderile rapide faciliteaz contracia muchiului, pe cnd ntinderile lungi, susinute, au un efect inhibitor). Rezistena aplicat unei micri crete recrutarea de uniti motorii, deci faciliteaz contracia. Vibraia aplicat muchiului are un efect facilitator pentru agonisi i inhibitor pentru antagonist. Telescoparea articulaiei (compresiunea axial) are efect facilitator, pe cnd decoaptarea pare s inhibe tonusul muscular. Acceleraia linear i angular are aciune stimulatoare, pe cnd rostogolirea ritmic are un efect inhibitor, n special pe musculatura spastic. Elementele de facilitare exteroceptiv constau din stimularea unor receptori cutanai mecanici sau termici i au efecte att stimulante, ct i inhibitorii, n funcie de locul i intensitatea aplicrii (atingerea uoar, pcriajul, cldur sau rece local, tapotare uoar paravertebral). Elementele combinate, proprio- i exteroceptive, constau din contactele manuale ale kinetoterapeutului i presiunea exercitat pe tendoanele lungi. Elementele facilitatorii teleceptoare sunt: vzul, auzul i mirosul. Intensitatea stimulrii poate dicta efectul facilitator sau inhibitor. Se mai descriu i elemente facilitatorii interoceptive (stimularea sinusului carotidian) pe care, din motive de securitate a bolnavului, este mai bine s nu le utilizm. n programele de kinetoterapie adresate recuperrii diferitelor afeciuni care intereseaz aparatul locomotor s-au concretizat o sum de metode care se aplic ad literam sau din care, un recuperator experimentat selecteaz prile care convin cel mai mult cazului pe care l trateaz. Deoarece scopul lucrrii este de a oferi un
37

ghid de orientare n noianul de posibiliti terapeutice p?, care le ofer fiziokinetoterapia, aceste metode vor fi doar trecute n revist un .Rid ca documentarea suplimentar s se fac din literatura de specialitate menionat n bibliografie i accesibil fr prea mari eforturi. De altfel, datele fundamentale ale unora dintre metode se regsesc n diferite capitole ale crii. Metoda Bobath, bazat pe reaciile de redresare a capului i a corpului, urmrete n mod special modificarea tonusului muscular care n anumite condiii de boal este dezorganizat (facilitarea sau inhibiia tonic n leziunile SNC la copil i adult); metoda De Lorme-Watkins urmrete creterea forei musculare prin exerciii cu rezistena progresiv; metoda Maigne - manipulri vertebrale n distorsiuni minore; metoda Jacobson i Schulze pentru relaxare muscular progresiv; metoda Kabat de facilitare a contraciei musculare voluntare prin sumarea elementelor facilitatorii neuro-musculare; metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor; metoda Miiller-Hettinger pentru tonifiere muscular prin exerciii izometrice; metoda Frenkel pentru recuperarea coordonrii motorii n afeciunile cerebeloase; metoda Williams pentru discopatii; metoda chiropraxic de mobilizare a coloanei vertebrale; metoda culturist pentru dezvoltarea volumului i a forei musculare; metodele Fay, Phelps, Tardieu, Vojta, Voss, Brunnstrom, Perffetti i Salvini, Albert, n recuperarea leziunilor SNC. Efectuarea exerciiilor fizice cu ajutorul unor instalaii sau a unei aparaturi speciale este reunit sub termenul generic de metode speciale" care impun i ele o serie de reguli generale i specifice. Cele mai utilizate metode speciale sunt: mecanoterapia, scripetoterapia, sistemul Guthrie-Smith, suspensoterapia, terapia ocupaional, manipulrile, traciunile (elongaiile) vertebrale, hidrokinetoterapia, gimnastica aerobic, stretching-ul i sportul terapeutic. n rezumat, obiectivele de baz pe care i le propune kinetoterapia sunt urmtoarele: L Relaxarea. 2. Corectarea posturii i aliniamentul corpului. 2. Creterea mobilitii articulare. 2. Creterea forei musculare. 2. Creterea rezistenei musculare. 2. Coordonarea, controlul i echilibrul. 2. Antrenarea la efort. 2. Reeducarea respiratorie. 2. Reeducarea sensibilitii.

3. Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindroamele algo-funcionale ale pumnului i minii

oindroamele algice care induc deficite funcionale ale minii pot fi generate de un numr mare de afeciuni de diferite etiologii: traumatisme majore, microtraumatisme, procese reumatismale degenerative sau inflamatorii, tulburri vasculare sau neurologice. Condiiile patologice care dau durere la nivelul minii pot fi sistematizate astfel:
1. Monoartropatii artrita septic -guta condrocalcinoza -RAA artrita reactiv. 2. Artropatii sistemice primitive i secundare artroza -PR artropatia psoriazic -LE osteomiopatia hipertrofic 3. Patologia prilor moi tenosinovite chistul teno-sinovial degetul n resort infecii rupturi de tendoane M. Dupuytren fasciile 4. Sindroamele posttraumatice 4. Tumori rumori glomice encondroame metastaze 6. Sindroame canaliculare sindromul de tunel carpian sindromul rotundului pronator - sindromul de nerv interosos anterior

39

sindromul de tunel cubita! sindromul de canal Guyon sindromul de nerv interosos posterior 7. Sindroame dureroase neuro-reflexe i neuro-vasculare cauzalgia sindromul umr-mn - sindromul Volkmann - acrocianoza eritromeralgia sindromul Raynaud S. Dureri proiectate sau referite

Xr^, .V

In diversitatea de cauze care pot genera durerea minii pentru care bolnavul ne consult, o anamnez bine dirijat poate canaliza informaiile obinute pe pista corect ce duce la diagnostic. Datele furnizate de examenul obiectiv i examenele paraclinicc vor trana diagnosticul pozitiv. Modul de debut al durerii (acut, subacut, cronic, cu sau tar exacerbri), intensitatea i ritmul (continu, n pusee, nocturn, dun efort fizic), permite diferenierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legat de evenimente traumatice. Cutarea unor semne obiective locale (durere spontan i/sau provocat prin palpare i mobilizare, tumefacie, cldur local, discromie, disestezie, parestezii. limitare funcional), permite diferenierea durerii intrinseci a minii de durerea proiectat sau de durerile sistcmice. Durerea este spontan, foarte intens i induce o impoten funcional marcat n artritele i tenosinovitele septice, RAA, artropatiile microcristaline i n faza acut a artropatiilor inflamatorii cronice. In PR i n artroza minii, durerea este mai surd, se exacerbeaz nocturn n PR i dup efort fizic, n artroz. In plus. n PR, durerea se nsoete n mod caracteristic de redoare articular matinal a pumnului i minii (de obicei, simetric). Durerea din sindroamcle canalicularc este de intensitate variabil, de la disestezie pn la durere lancinant, prevalent nocturn i are un teritoriu de distribuie concordant cu aria de inervaie senzitiv a nervului periferic interesat de procesul patologic. Durerea cauzat de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este declanat de frig prin mecanism ischemic. Individualizarea sediului durerii furnizeaz alte elemente pentru diagnostic. Localizarea la nivelul articulaiei trapezo-mctacarpicne traduce, de obicei, o rizartroz, artopatia psoriazic are ca sediu al durerii articulaiile IFD, poliartrita reumatuid - M C F i 1FP etc. O serie mai mare de rspndire a durerii trebuie s sugereze o patologie tenosinovial (tumefacie prezent la un singur deget), conectivit (tumefacii prezente la mai multe degete), neuralgii (asociate cu diseste7ii, hipotrofii musculare), SAND (tumefacie global a minii cu aspectul caracteristic al tegumentului).
40

i In mod obinuit, famenul obiectiv al minii const din inspecie, paipare, j analizarea micrilor^jarsive i active, examenul neurologic i unele manevre j semiologice particulare. i Inspecia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar dac se cunoate | bine morfologia normal a minii i semnificaia abaterilor de la normal constatate. i De exemplu: deviaiile i deformaiilc degetelor caracteristice pentru PR (deget ( n gt de lebd", deget n butonier", police n Z), degetele n tambur" cu unghiile n geam de ceasornic" din hipocratismul digital, mna simi?.n sau n gt de lebd din afeciunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital, respectiv radial), retracia aponevrozei palmare cu flexia degetelor IV i V (maladia Dupuytren) etc. La nivelul pumnului, semnul clapei de pian din PR (datorit subluxaici epifizei cubitale distale), tumefacia anterioar (tenosinovit), chistul sinovial de pe faa dorsal a minii etc. Articulaiile degetelor pot aprea tumefiate fie datorit prezenei unui revrsat lichidian intraarticular, fie datorit imbibiiei esuturilor periarticulare, fie datorit ngrorii osului. Cnd un proces flogistic intereseaz concomitent articulaiile IFD i IFP ale unui deget, acesta apare tumefiat n ntregime (dactilit), pe cnd atunci cnd inflamaia intereseaz teaca sinovial a tendoanclor fiexonlor, degetul ia aspectul de crnat". La nivelul degetelor se mai pot observa chisturi gelatinoase (artroz), noduli reumatoizi periarticulari (PR), tofi gutoi. xantoamc, calcificri subcutanate. Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii i al unghiilor: acrocianoza, fenomenul Raynaud, onicopatia psoiiazic, mici necroze periunghiale (vasculit;.) etc. Prin paipare se precizeaz caractenil modificrilor remarcate, n cursul inspeciei (tumefaciile sunt moi, dure, pstoase, fluctuente), localizarea punctelor dureroase, temperatura cutanat local (cald-inflamaie, rece-ischemie). Examenul obiectiv se continu prin evaluarea mobilitii articul.ire, mai nti activ i apoi pasiv. Trebuie subliniat faptul c amplitudinii1.; micrile.:' sufer de o mare variabilitate individual. Examenul ncepe prin a cere bolnavului s execute unele micri globale, cum ar fi: nchiderea i deschiderea pumnului, opoziia poiicc'ui, abducia lui. abduciaadducia degetelor, n felul acesta se pot face primele observaii asupra deficitului de mobilitate i se trece la un bilan articular analitic. Limitarea amplitudinilor normale de micare poate fi imputat afectrii articulaiilor, unor reacii antalgicc, leziunilor nnisculo-tendinoCiSv .sau nervoase. Testarea foiei musculare i examenul sensibilitii minii nchc'e examenul obiectiv al minii. Acest examen se completeaz n mod obligatoriu cu examenul funcional, mai ales atunci cnd se pune problema recuperrii profesional-.:. Este un domeniu particular al crgonomiei, dar utr-o form simplificat este utilizat i pentru recuperarea medical. Pe lng datele referitoare la examenul obiectiv al minii, mai exist unele teste particulare elocvente pentru identificarea unor condiii patologice particulare.
41

Manevra lui Finkelstein permite identificarea unui proo^ tenosinovitic localizat la nivelul tendoanelor muchilor lung abductor i scurt C?tensor al policelui. Se cere bolnavului s nchid strns pumnul, cu policele n palm i se efectueaz o nclinare forat a minii n nclinaie cubital. Prin aceast manevr sunt comprimate tendoanele inflamate pe stiloida radial i se declaneaz o durere violent. Manevra lui Phalen i Tinel permite evidenierea suferinei nervului median n tunelul carpian. Manevra Phalen se cere bolnavului s menin timp de un minut minile unite pe faa lor dorsal flectnd la maximum pumnul, antebraele la orizontal, n felul acesta nervul median este comprimat n canalul carpian i n cazul unui sindrom de tunel carpian apar parestezii n teiitoriul de distribuie a nervului. Manevra lui Tinel const din poziionarea pumnului n flexia maxim i percuia feei anterioare a ligamentului carpian provocnd o durere local i iradiat, nsoit de parestezii, strict n teritoriul de inervaie a medianului. Integritatea tendoanelor se poate verifica prin mai multe manevre specifice, n caz de leziune a tendonului flexorului superficial, bolnavul nu poate flecta degetul dac examinatorul fixeaz n extensie celelalte degete, n leziunea tendonului flexorului profund, nu poate flecta IFP dac se blocheaz n extensie IFD. n leziunea extensorului propriu al degetului V, nu se poate extinde activ acest deget dac examinatorul menine blocate n flexie celelalte degete. Testul pensei (pinch test) este util pentru evaluarea integritii funcionale a muchiului lung adductor i lung flexor al policelui. n caz de leziune a nervului cubital, scade fora de contracie a muchiului lung adductor al policelui i astfel priza latero-lateral dintre police i index se realizeaz numai prin aciunea lungului flexor al policelui ceea ce implic o flexie pronunat a IF a policelui (semnul lui Froment). Proba Alen furnizeaz informaii despre condiiile circulatorii arteriale, fiind foarte util n depistarea sindroamelor de apertur toracic. Se cere bolnavului s nchid i s deschid de mai multe ori pumnul, terminnd cu meninerea pumnului nchis, n acest timp, examinatorul comprim artera radial i cubital. Dup cteva secunde se cere bolnavului s deschid pumnul. Ridicnd pe rnd compresiunea de pe fiecare arter, n condiii circulatorii normale, mna se recoloreaz. O ntrziere a recolorrii trezete suspiciunea unei obstrucii arteriale. Examenele paraclinice completeaz examenul clinic i aduc elementele necesare diagnosticului diferenial i precizarea diagnosticului pozitiv. La fel, examenul radiografie clasic. Scintigrafia nu este un examen de rutin, dar poate fi util n diagnosticarea leziunilor prilor moi (tendoane, teci sinoviale, chisturi). Electrodiagnosticul, inclusiv studiul EMG-ic sunt examene obligatorii n leziunile nervilor periferici i mai puin folosite n patologia de etiologic reumatismal (mai mult pentru cercetarea tiinific).
42

Examenele de labora-nf ncearc s aduc noi elemente necesare, n special, descifrrii fenomenului i.,tlamator, a naturii lui (PR, gut), intensitii lui (VSH, fibrinogen) precum i alte modificri ale constantelor biologice care ar putea fi utile pentru stabilirea diagnosticului i pentru diagnosticul diferenial. Dei tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat la particularitile fiecrui bolnav, datorit marii varieti de condiii patologice ce intereseaz mna, este necesar o clasificare teoretic care s permit stabilirea unei orientri terapeutice pentru o categorie mai mare de afeciuni ce se afl reunite sub acelai tablou clinic.

Artropatii monoarticulare i artropatii sistemice

O monoartrit a pumnului sau a unei singure articulaii a minii poate reprezenta un tablou clinic prin ea nsi sau poate fi expresia localizat a unei poliartrite. O artrit izolat, supraacut, cu impoten funcional sever, trebuie s ne fac s ne gndim la o etiologic septic sau la un atac de gut sau condrocalcinoz. Oricare ar fi etiologia artritei acute, conduita terapeutic fizical-kinetic este identic: imobilizarea articulaiei n postur antalgic (timp scurt) i apoi funcional, crioterapie local, comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu 60 g/litru, pn la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau mcar pn la reducerea intensitii acestora. Din acest moment, programul terapeutic se poate diversifica i devine foarte asemntor cu cel al artropatiilor inflamatorii cronice. Mna este frecvent interesat de procesul artrozic (mai puin pumnul i mai mult articulaiile IFD (nodulii Heberden). Cu o frecven medie sunt interesate i articulaiile IFP i articulaia trapezo-metacarpian a policelui (rizartroza). Sexul feminin este dominant la vrsta medie i au o implicare net factorii mecanici legai de activitatea manual i microtraumatisme. Frecvent, primele simptome apar n jurul menopauzei i constau din dureri vagi la nivelul degetelor, parestezii i o oarecare rigiditate, mai ales la primele micri. Nu se poate stabili o relaie direct ntre intensitatea simptomelor subiective i modificrile obiective. De multe ori, pot exista deformaii accentuate ale degetelor, fr nici o acuz subiectiv. n fazele avansate ale artrozei, mna ia aspectul de mn ptrat" i nodulii Heberden i Bouchard, iniial de consisten moale, devin de consisten osoas. Musculatura intrinsec a minii nu este interesat n mod semnificativ n artroz. O form clinic particular este artroza eroziv care are o evoluie destructiv osteo-articular cu fenomene inflamatorii importante i impoten funcional marcat. Tratamentul fizical-kinetic al minii artrozice trebuie individualizat n funcie de forma clinic i faza evolutiv n care se prezint bolnavul. n rarele pusee de activare inflamatorie articular se procedeaz la fel ca i n artrita acut (imobilizare, rece local), n afara acestor acutizri, fie c nu este nevoie
43

de tratament fizical, fie c tratamentul este necesar,-"i trebuie s rspund urmtoarelor obiective: fs' reducerea durerii i a paresteziilor; creterea mobilitii articulare i prevenirea deformaiilor; creterea troficitii tisulare; meninerea funciei normale a minii; - educaia bolnavului privind factorii agravani i modalitile de evitare a de ficitului funcional. Pentru combaterea durerii avem la ndemn o gam foarte larg de proceduri, de la cele mai banale (comprese locale), pn la cele mai sofisticate (laser), trecnd prin toate formele de cureni terapeutici cu aciune antalgic. Succesul terapeutic depinde de judiciozitatea cu care sunt alese procedurile in raport cu substratul lezional. Pentru o simptomatologie manifestat prin jen dureroas, parestezii i o uoar redoare articular, tratamentul poate fi efectuat foarte bine i la domiciliu; bi pariale de mini, comprese, cataplasme, bi pariale kineto, terapie ocupaional (vezi tehnica tratamentului fizical-kinetic). n alte cazuri, tratamentul ambulator n servicii de fizioterapie poate acoperi mai bine necesitile terapeutice; bi galvanice, CDD, masaj, termoterapie local, ultrasunete. Nodulii Heberden pot fi foarte dureroi, cel puin n primele stadii de dezvoltare, cnd consistena lor este moale. Pentru a reduce durerea i infiamaia ultrasonoforez cu hidrocortizon este deosebit de util. Masajul minii este o procedur mult solicitat de bolnavi i d rezultate bune, n special atunci cnd se urmrete relaxarea musculaturii intrinseci i a structurilor capsulo-ligamentare. Eficiena crete odat cu asocierea mobilizrii pasive a articulaiilor. Programe de kinetoterapie special nu sunt necesare n recuperarea minii artrozice. Terapia ocupaional ofer toat gama de micri necesar conservrii unei bune funcionaliti. O situaic/iparte o constituie rizartroza (artroza trapezometacarpian a policelui) care prin limitarea micrilor de rotaie i adducie a policelui antreneaz un deficit funcional care uneori poate compromite funcia normal a minii, n aceste cazuri, pe lng tratamentul fizical discutat mai sus, se impune un program de kinetoterapie analitic. Articulaiile pumnului i ale minii sunt interesate n mod constant n poliartrita reumatoid. Spre deosebire de mna artrozic, mna reumatoid este mult mai dureroas, redoarea articular mult mai intens i de mai lung durat, iar impotena funcional se manifest precoce, mai nti antalgic i apoi datorit destruciilor i deformaiilor articulare. Foarte frecvent se asociaz i o destrucie tenosinovitic a extensorilor pumnului i ai degetelor. Diagnosticul PR este bine conturat pe baze clinice, biologice, radiologice, incluse n criteriile ARA i nu necesit comentarii. Important este s se tie c manifestri de tip poliartritic pot exista i n alte boli (cum ar fi LE), dar caracterul destructiv este mai redus ca n PR.
44

Din punct de veder^-i^rapeutic fizical-kinetic, pe lng PR se poate asocia i artrita psoriazic. Aceti lf-5lnavi trebuie s beneficieze de o dispensarizare continu, evaluri clinico-funcionale repetate, pentru a putea adapta permanent tratamentul la stadiul de evoluie a bolii. Ca regul general, tratamentul fizical-kinetic trebuie s completeze tratamentul medicamentos de fond (sruri de aur, antimalarice de sintez, imunomodulatoare) i n nici un caz s nu se substituie acestuia. PR este o boal care intereseaz nu numai aparatul locomotor, ci se manifest la nivelul diverselor sisteme i organe. Dac tratamentul de fond al bolii sistemice este medicamentos, pentru aspectele funcionale, tratamentul fizical-kinetic trece pe primul loc. Mai mult, o mare parte din durere i din inflamaie poate fi ameliorat printr-un tratament fizical bine condus. Prevenirea deformaiilor caracteristice, ca i corectarea acelora deja instalate, nu se poate face dect prin mijloace kinetoterapeutice sau chirurgicale. Aici tratamentul medicamentos nu are nici o valoare. n puseele evolutive, tratamentul fizical-kinetic este identic cu acela expus deja la artritele acute de alte etiologii. Exist ns unele particulariti legate de imobilizarea i ortezarea minii, dictate de previzibilitatea deformaiilor i cunoaterea foarte bun a mecanismelor perturbatorii ale biomecanicii induse de procesul inflamator reumatoid. n acest sens, se pot folosi orteze speciale pentru prevenirea deformaiilor sau corectarea lor atunci cnd au apucat s se instaleze. De asemenea, exist o gam ntreag de obiecte de uz casnic i pentru rezolvarea problemelor legate de autongrijire care au forme speciale, adecvate protejrii articulaiilor minii (se tie c folosirea normal a obiectelor obinuite accentueaz deformaiile minii) (fig. 1). Ortezarea minii reumatoide este unul din cele mai importante gesturi terapeutice deoarece este singura posibilitate de a contracara forele agravante reprezentate de

FIG. 2

ionifierea scurtului flexor al policelui: mna cu palmj n sus, flexia falangei pro.ximale pe primul metacarpian. n timpul flexiei, police..,f ste dus spre nuntru, iar rezistena se aplic pe faa palmar a primei falange. Tonifierea opozantului policelui: mna pe mas cu palma n sus, roteaz puternic policele i-1 opune bazei degetului IV. Atenie la micarea de rotaie deoarece n lipsa acesteia micarea este realizat de adductoml policelui a crui tonifiere constituie o greeal. Terapia ocupaional este mijlocul terapeutic cel mai adecvat pentru reeducarea gestual a minii, att profilactic, ct i curativ. Prin aceast terapie, dup o evaluare detaliat a deficitului funcional, se corecteaz gesturile uzuale n aa manier nct acestea sa nu mai contribuie la agravarea deficitului i n acelai timp s ofere bolnavului maximum de independen funcional permis de gravitatea deformaiilor.

Dureri ale minii cauzate de afeciuni ale prilor moi

Tenosinovitele pumnului i minii

Procesele tenosinovitice ale extensorilor pumnului i degetelor se evideniaz ca o tumcfacie fluctuant la nivelul treimii distale a antebraului i/sau pe faa dorsal a pumnului, n raport direct cu traiectul tendoanelor i al tecilor lor sinoviale. Tenosinovita poate fi secundar unor suprasolicitri mecanice, unui proces inflamator sau unei infecii, putnd avea un caracter acut (durere violent) sau subacut (durere surd), iar uneori este nedureroas. n oricare dintre situaii, micrile active de extensie, contrarezisten provoac durere i uneori i crepitaii. Cea mai frecvent este tenosinovita primului tunel dorsal pe unde trec tendoanele lungului abductor i scurtului extensor al policelui (sindromul De Quervain). n aceste cazuri, ngroarea tenosinovial (cel mai adesea de cauz mecanic), poate deveni stenozant fcnd dificil alunecarea tendonului. La examenul obiectiv se individualizeaz crepitaii i durere la palparea stiloidei radiale i la micrile de deviaie cubital a minii, ca de altfel i n prizele policidigitale efectuate cu for. Examenul funcional standard cuprinde 21 de teste: dou teste pasive pentru articulaia radio-cubital (prono/supinaie); patru teste pasive pentru articulaiile carpului (flexie-extensie, nclinaie cubital-radial); testul pasiv pentru articulaia carpo-metacarpian a policelui (n general micrile sunt indolorc dar pot fi dureroase flexia i nclinaia cubital care ntind tendoanele); patru manevre de izometrie a pumnului (flexie-extensie, nclinaie radialcubital); 48

patru manevre izon>f,trice pentru police (flexie-extensie, abducie-adducie) n care extensia i abducuif sunt dureroase; ase teste pentru izometria degetelor (negative). Prin palpare, se localizeaz precis leziunea la nivelul marginii radiale a tabacherei anatomice care este format de tendoanele lungului abductor al policelui i scurtul extensor care culiseaz n primul tunel de pe faa extern. Marginea cubital a tabacherei anatomice este format de tendonul lungului extensor al policelui care culiseaz singur n al treilea tunel pe faa cubital a tuberculului radial. Cele dou tunele se reunesc la extremitatea distal a antebraului. Acolo este localizat tenosinovita crepitant. Diagnosticul diferenial se face cu flegmonul tecilor sinoviale, rizartroza policelui, leziunea ligamentului lateral extern al policelui, tenosinovita radialilor I i II. Dup ce trece printr-un stadiu acut, foarte dureros, boala ia un caracter cronic, penibil, mpiedicnd de-a dreptul practicarea unor profesii. Tratamentul clasic este acela cunoscut (imobilizare n stadiul acut, aplicaii de ghea sau comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu, ultrasunete cu hidrocortizon, laser). Exist ns o tehnic de masaj particular masajul transversal profund dup metoda Cyriax care aduce o ameliorare evident i destul de rapid. Tehnica acestui masaj este urmtoarea: bolnavul aezat, mna la marginea mesei cu pumnul flectat. Terapeutul, cu o mn ine pumnul flectat i n acelai timp, cu policele, ntinde tendoanele, formnd o structur imobil pe care vor fi mobilizate tecile tendoanelor. Cu degetele de la cealalt mn se prinde marginea radial la nivelul treimii inferioare a antebraului i policele este aplicat pe tendoane n punctul n care acestea ncrucieaz faa dorsal a radiusului. Masajul se realizeaz printr-o micare de supinaie a antebraului. Rezult un masaj transversal, n raport cu fibrele tendoanelor, tot timpul meninndu-se o presiune adecvat asupra tendoanelor. Dup 1-3 edine se constat o reducere a tumefaciei, a durerii i a crepitaiilor. n momentul n care ameliorarea subiectiv este confirmat obiectiv, se suspend tratamentul. Acest lucru se petrece cam dup 67 edine aplicate n ritm de o edin la dou zile. n ceea ce privete aceast tehnic de masaj se cuvin cteva precizri. Crepitaiile ce se percep la palpare confirm faptul c suprafeele de alunecare au devenit rugoase. Cu incizia chirurgical a tecii elimin imediat durerea, este clar c micarea tendonului perturbat de rugozitate este sursa generatoare de durere. Rularea tecii teno-sinoviale ntr-o micare transversal de du-te-vino, mpotriva unui tendon imobil, reface netezirea, luciul suprafeelor de alunecare, probabil prin mecanism vascular (hiperemie local). i tendoanele flexorilor degetelor pot fi afectate de o serie de procese tenosinovitice, fie n cursul unor boli sistemice ca PR, fie din cauza unor microtraumatisme sau a unor procese infecioase. 49
4 - Fizio-kinetoterapia

gesturile obinuite i activitile uzuale legate de autose'- ire. Pe lng purtarea ortezei, bolnavul trebuie instruit i asupra gesturilor ce-i Agraveaz deformaia, concomitent cu nvarea nlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune, neduntoare. Dei ntre puseele evolutive se obinuiete s se indice bolnavilor cu PR tratament balneo-fizical (bi cu ape minerale oligominerale, cloruro-sodice, sulfuroase, bi de nmol etc.) la care se asociaz proceduri de electroterapie i masaj, trebuie subliniat faptul c dac beneficiul terapeutic pe care l aduc aceste bi este discutabil, pericolul reactivrii procesului inflamator reumatoid crete semnificativ. Din acest motiv, trebuie analizat foarte bine bolnavul din punct de vedere clinic i biologic nainte de a ne gndi la o indicaie de tratament balnear. Mai mult, cel care face indicaia trebuie s cunoasc foarte bine nu numai factorii naturali de cur, ci i condiiile hoteliere, calificarea personalului medico-sanitar care va ngriji bolnavul etc. n ceea ce privete kinetoterapia minii reumatoide, fr a nega importana ei, trebuie avut n permanen o atitudine prudent deoarece se lucreaz pe un teren extrem de fragil (sinovita reumatoid distruge relativ rapid structurile de susinere articular pasiv - aparatul capsulo-ligamentar) i orice exagerare de amplitudine sau for de contracie muscular poate fi duntoare. Nu mai vorbesc de faptul c cel care aplic terapia prin micare trebuie s fie foarte bine informat despre boal i despre particularitile biomecanice ale minii. Cteva principii fundamentale ce trebuie respectate de ctre orice kinetoterapeut: cunoaterea perfect a morfologiei, biomecanicii i funciei minii; aplicarea ct mai precoce a tratamentului (n primele stadii de evoluie cnd se mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar); repaus articular absolut n timpul puseelor de evolutivitate; adaptarea permanent a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii; . - mobilizarea pasiv a articulaiilor n limite funcionale, fr a tenta atingerea amplitudinilor maxime; evitarea disconfortului i a durerii att n timpul aplicaiei ct i dup terminare; evitarea exersrii prehensiunii de for i orientarea reeducrii funcionale a minii spre alte tipuri de prehensiune, inofensive; corectarea activitii gestuale zilnice generatoare i factor agravant al deformaiilor caracteristice (fig. 2); asigurarea continuitii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmat pe toat durata bolii); exersarea concomitent a articulaiilor vecine: cot, umr. Deviaia cubital a minii este contracarat de: integritatea ligamentelor colaterale; pentru index-fora muscular suficient a primului interosos dorsal pe care l tonificm selectiv; pentru degetul V fora suficient a muchiului opozant pe care, de asemenea, l tonificm selectiv. 46

Un alt mecanism fizw-patologic care duce la deviaie cubital a degetelor l constituie inegalitatea dl jp-e fora de contracie a flexorilor i cea a extensorilor (net mai mare de partea flexorilor). Pentru corectarea acestui dezechilibru se poate aciona prin schimbarea tipului de prehensiune normal a minii, respectiv, folosirea minii ca un crlig, cu articulaiile MCF n extensie i 1F n flexie. ntrim acest gen de prehensiune prin tonifierea muchilor flexor comun profund i superficial. Exerciiu: mna la marginea mesei, se execut activ flexia falangei II/I mpotriva unei rezistene aplicat pe faa palmar a falangei II i flexia falangei II/III cu rezistena aplicat pe falanga III. Pentru acas, acelai lucru se poate realiza prin comprimarea n pumn a unui burete moale. Muchii ce au un rol major n reducerea deviaiei cubitale a degetelor sunt extensorii. Condiia necesar pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar ale articulaiilor MCF, deoarece, n leziunile avansate, prin alunecarea tendonului extensorului de pe promontoriul articulaiei MCF pe versantul cubital, aciunea extensorului se modific n sensul accenturii deviaiei cubitale. Practic, tonifiem aparatul extensor numai n cazurile n care deviaia cubital poate fi redus activ sau chiar dac este redus pasiv, ea poate fi meninut activ. Exerciiul analitic este foarte simplu: mna cu palma pe mas; se extind simultan toate degetele; apoi unul cte unul mpotriva unei rezistene progresive aplicat pe faa dorsal a falangelor I, II i III. Degetul n gt de lebd" apare datorit hiperextensiei articulaiei IFP i flexia concomitent a IFD. Corectarea acestei deformaii se face prin mobilizarea articulaiilor IF numai cu pumnul n extensie (pentru a limita extensia IFP). n timpul mobilizrii pumnului, degetele se menin n flexie. Se tonific selectiv flexorul superficial al degetelor i extensorii pumnului. Degetul n butonier" este datorat hiperflexiei articulaiei IFP i hiperextensiei IFD. Odat instalat, aceast deformaie are tendina spre agravare rapid. Surprins la debut, poate fi limitat prin imobilizare i exerciii active care vizeaz, n principal, tonifierea flexorului comun profund al degetelor, n paralel, se lucreaz activ micrile de flexie-extensie n articulaiile metacarpo-falangiene. Policele n Z" este frecvent ntlnit n PR i se caracterizeaz prin flexia articulaiei MCF cu hiperextensia concomitent a articulaiei IF. Are repercusiuni serioase asupra prehensiunii afectnd n special pensa polici-digital de tip terminoterminal. Tratamentul postural al acestei deformaii are ca obiectiv pstrarea abduciei policelui. n insuficiena scurtului extensor al policelui se tonific analitic urmtorii muchi: scurt flexor, lung abductor i opozantul policelui. Att n timpul mobilizrii pasive ct i active, n abducie i opoziie, se imobilizeaz articulaia IF pentru a preveni hiperextensia F2. Tonifierea lungului abductor al policelui: mna pe mas cu palma n jos, policele la marginea mesei. Deprteaz policele, dar l duce naintea planului celorlalte degete. Rezistena se opune manual pe primul metacarpian.
47

Teaca tendonului este tumefiat, dureroas la palpare,,,- Jn mod caracteristic, degetul se afl ntr-o poziie de scmiflexie. Extensia sail-flexia suplimentar a degetului exacerbeaz durerea preexistent. Trebuie cunoscut faptul c, datorit modului n care sunt distribuite tecile tendinoase la mn, tcnosinovitele flexorilor policclui i degetului mic dau o tumefacie extins pn la pumn, n timp ce interesarea tecilor flexorilor degetelor II, III i IV se manifest prin tumefacie localizat strict la nivelul degetului, deget n crnat". O form clinic particular de tendinit a degetelor, frecvent ntlnit n PR dar i la bolnavi care presteaz activiti manuale de for, este .,degetul n resort", nepenirea unui deget, ocazional sau permanent, se datoreaz unei ngrori a tecii tendonului sau a tendonului, situaie care determin o blocare a ' micrii tendonului n teaca sa la nivelul acoperiului fibros din dreptul articulaiei MCF. Din pcate, bolnavii se prezint la medic abia atunci cnd degetul a rmas mai mult timp blocat n poziie de flexie i tratamentul fizical-kinetic este inoperant fiind indicat rezolvarea chirurgical. n unele cazuri, bolnavii se prezint la medic pentru o formaiune chistic proeminent pe faa dorsal a minii, de consisten flucfuent, dureroas sau nu, cu tendin la regresie spontan i la recidiv. Cnd au un volum mai mare i devin dureroase, limiteaz micrile pumnului. Tratamentul este relativ simplu: fie zdrobirea mecanic a formaiunii, fie exereza chirurgical. Este inutil orice tratament fizical. Recidivele sunt frecvente i nu se datoreaz tehnicii terapeutice adoptate, ci tendinei normale la refacere a chistului. Infeciile prilor moi ale minii trebuie recunoscute, nu pentru c ar beneficia de tratament fizical-kinetic, ci dimpotriv, pentru a le dirija spre alte servicii medicale. Tabloul clinic obinui! este acela care intereseaz loja hipotenar sau mediopalmar, btturi suprainfectate sau infecii la nivelui tecilor sinoviale. Durerea este vie, pulsatil i se nsoete de tumefacie fluctuent, rocat i cldur local, impotent funcional. Deoarece pielea feei palmare a minii este mai aderent de structurile profunde, edemul este mai evident pe faa dorsal a minii. Tratamentul este medical i chirurgical. Fasciitelc palmare ale minii sunt frecvent ntlnite n eozinofilie (conectivit sistemic) i n aa-zisa form clinic numit chiropatie diabetic, caracterizat de . o postur n flexie palmar a degetelor, tegumente de aspect ceros, simptome locale ce apar n cadrul unui diabet zaharat insulino-dependent. In general, durerea este absent sau de mic intensitate, dar se pot evidenia simptome sugestive de neuropatie diabetic sau neuropatie de compresiune periferic. Tratamentul este acela al bolii de fond i, eventual, chirurgical. Mult mai frecvent se ntlnete n serviciile de fizioterapie, maladia Dupuytren. Aceast boal cu etiologic necunoscut care determin mgroarea progresiv a aponevrozci palmare, cu precdere n jumtatea ei cubital : duce la fixarea n flcxie a degetelor, nu se manifest ia debut prin durere, astfel c ajunge la medic toarte trziu (atunci cnd deficitul funcionai devine realmente stnjenitor). 50

In evoluia bolii se cvjaarc dezvoltarea progresiv a unor noduli fibroi, cel mai frecvent n dreptul all "ulaiilor MCF a degetelor IV i V care duc la o rctracie ireductibil n flexie a articulaiilor MCF i IFP. Dei n mod tradiional se practic tot felul de tratamente fizicale (Rx antiinflarnator, UUS, UUS cu alfa chemotripsin etc.) rezolvarea corect este chirurgical. Dup intervenie, medicina fizic preia tafeta i reface funcia minii. Pe lng procedurile antalgice i antiinflamatorii necesare n primul timp (comprese reci, crioterapie local, electroterapie antalgic, masaj), kinetoterapia i terapia ocupaional au sarcina de a reda maximul de funcionalitate minii operate. Se lucreaz analitic, cel puin la nceput, urmrind pstrarea mobilitii articulaiilor MCF i IFP, refacerea forei aparatului extensor al degetelor, tonifierea flexorului comun profund al degetelor i tonifierea interosoilor i lombricalilor. Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunilor traumatice ale tendoanelor minii Orict de eficient ar fi tratamentul chirurgical n redarea unei funcii normale a minii dup o leziune traumatic, tehnicile de microchirurgic trebuie completate n mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin mijloace terapeutice fizicalkinetice. Mobilizarea tendonului trebuie efectuat precoce, fr a dezvolta tensiune n tendon cel puin n primele 4 sptmni de la operaie. Deci, nu vorbim de mobilizarea degetelor nainte de 4-5 sptmni de la operaie. i dup acest interval de timp, mobilizarea trebuie s fie blnd, efectuat numai de un kinetoterapeut experimentat. Mobilizarea pasiv se face numai manual, iniial analitic i apoi global. In fond, obiectivul principal, la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie s se limiteze la redobndirea contientizrii sensului micrii. Sub supravegherea kinetoterapeutului, bolnavul solicit tendonul n sensul scurtrii sale, articulaie cu articulaie. Revenirea la poziia iniial se face, de asemenea, activ. Pumnul i degetele vor fi poziionate progresiv n poziii intermediare, fr a pune tendoanele n tensiune. Proceduri fizicale cu viz antalgic, trofic tisular i antiinflamatorie local se folosesc din plin. La 6 sptmni, continund kinetoterapia analitic pasiv i activ de corecie a articulaiilor degetelor i pumnului, se introduc progresiv exerciii mpotriva unei rezistene progresive (rezisten numai manual). edinele de kinetoterapie scad ca frecven i cresc n durat. Dup 6 sptmni, chiar dac cicatrizarea tendonului operat nu este perfect, riscul de rupere este minim (cu excepia atenionrii n mod special din partea chirurgului). Obiectivul recuperrii n acest stadiu este de a redobndi maximum de mobilitate n flexie i n extensie. Mobilizri active contra rezisten se alterneaz cu posturi contrare de alungire a tendoanelor. 51

Se solicit exersarea tuturor timpurilor de prehensiunr,'*;luznd degetul lezat. Fizioterapia se continu apelnd la proceduri cu efect fiL\*itic pentru a rezolva eventualele aderene. Pe lng recuperarea nchiderii complete a pumnului i o extensie complet a degetelor, va trebui s recuperm fora i rezistena la efort a flexorilor i viteza de contracie a extensorilor (deschiderea rapid a minii fcut pumn). Terapia ocupaional ncheie programul de recuperare funcional prin activiti voluntare care permit exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea n primul rnd a structurilor minii interesate de leziune tendinoas. Ca o not particular pentru recuperarea minii, trebuie subliniat c ortezarea are un rol deosebit de important i c fr ea, orice program de recuperare, orict de corect stabilit i executat are anse mai mici de izbnd. Ortezele care sunt purtate n afara edinelor de tratament fizical-kinetic sunt acelea care garanteaz conservarea oricrui progres nregistrat. La 3-4 sptmni de la operaie, cnd se ndeprteaz pansamentul, tulburrile trofice i inflamatorii sunt importante (edem, durere etc.). Orteza de repaus MCF plaseaz articulaiile n poziie proiectiv temporar. Aceast ortez se va purta tot timpul, n afara edinelor de recuperare. Ortezele dinamice, de postur, asigur continuitatea programelor de mobilizare articular n mod progresiv i eficace. Nu se vor folosi nainte de 35 de zile de la operaie pentru flexori i nainte de 42 de zile pentru extensori. Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate, se permite relativ precoce, mobilizarea pasiv a degetelor doar pentru fiexia IFD. Dup 4 sptmni se ncepe mobilizarea activ n flexie-extensie. O ortez de extensie a ICF i MCF flectate se poate aplica dup 8 sptmni. Dei recuperarea extensiei IFD este posibil de cele mai multe ori, totui nu trebuie s surprind faptul c uneori persist un deficit de extensie. n leziunile traumatice operate ale flexorilor, n afara msurilor tipice de recuperare postoperatorie precoce (metoda Kleinert sau metoda Duran), dup o lun de la operaie se poate ncepe mobilizarea activ a degetelor n flexie activ a fiecrui deget n parte (de preferat fiexia activ asistat) i mai trziu fiexia lor global. Pruden foarte mare deoarece riscul ruperii tendonului persist pn la 45 de zile de la intervenie. Orteza de protecie se va purta mereu ntre edinele de kinetoterapie. Dup trecerea a ase sptmni se poate trece la un program de exerciii active contra rezisten manual completat prin purtarea unei orteze de extensie destinat contracarrii fexum-ului IF. Recuperarea continu dup metodologia clasic descris anterior. Complicaiile posibile sunt: - ruperarea tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive; degetul n crlig se poate datora unei proaste recuperri, n special unei orte-zri incorecte (att n ceea ce privete indicaia, ct i aplicarea ei); 52

- aderenele sunt c^le mai frecvente n cazul lezrii ambelor tendoane ale flexorilor. Aceste adei11 Se sunt datorate unei mobilizri insuficiente sau dificultilor de disociere a tendonului profund de cel superficial. Aceste aderene nu cedeaz dect prin mobilizare perseverent complet cu purtarea unei orteze de extensie pe o perioad ce poate ajunge pn la 6 luni. n cazul leziunii tendoanelor extensorilor, recuperarea este dictat de tipul leziunii: deschis sau nchis. n cazurile leziunilor tendinoase nchise apar dou deformaii tipice: degetul n ciocan i degetul n butonier (cazul rupturilor tendinoase din PR). Degetul n ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinserii a tendonului extensor pe F3. Diagnosticat precoce, tratamentul este ortopedic printr-o atel care imobilizeaz IFD i las liber pulpa degetului permind flexia-extensia din IFD. Aceast atel va fi purtat permanent timp de 6 sptmni i n continuare numai noaptea pentru nc alte 6 sptmni. Aceast metod simpl permite reinseria tendonului i evit intervenia chirurgical. Degetul n butonier" corespunde unei leziuni a sistemului extensor n zona III. Bandeleta median se rupe i bandeletele laterale se luxeaz palmar. i aceast deformaie (n afara cazurilor de urgen) se va trata prin purtarea unei orteze metacarpiene de extensie electiv a IFP cu MF n flexie la 50 de grade, n paralel, o mobilizare activ n flexie a IFD va evita redoarea articulaiei n hiperextensie. Acest tratament se continu 6 sptmni i dac nu d rezultate se recurge la intervenia chirurgical. n cazurile leziunilor tendinoase deschise, recuperarea depinde de tehnica chirurgical de refacere a integritii anatomice a tendonului. Sutura simpl cu imobilizare este concurat de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce. Mai nou, metoda Kleinert aplicat pe extensori, unde sutura fin atraumatic a tendoanelor extensorilor se asociaz cu mobilizare pasiv asistat instituit precoce, folosind o ortez dinamic de extensie. Dup purtarea timp de patru sptmni a acestei orteze, recuperarea clasic se poate institui dup metodologia cunoscut. Cu toate precauiile chirurgului i recuperatorului, se ntlnesc nc multe blocaje tendinoase ireversibile datorit aderenelor care se dezvolt. Aceste aderene pot fi datorate unei recuperri prost conduse, mobilizrii insuficiente, ortezei prost adaptate, dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului iniial. Cu ct sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului, cu att riscul de a se dezvolta aderenele este mai mare. Tenoliza nu se va practica niciodat nainte de 3 luni de la operaie i n caz de infecii locale, 6 luni. Dup tenoliz, mobilizarea tendonului va ncepe chiar din a doua zi prin edine de mobilizare activ analitic a fiecrei articulaii n flexie-extensie de cel puin patru ori pe zi timp de cel puin zece zile. Nu se va ntrerupe nici n week-end deoarece orice pierdere n acest interval de timp se va rsfrnge defavorabil asupra eliberrii micrii tendonului. ntre edine, ortez de extensie, n primele 5-10 zile, 53

se fac exerciii active libere. Dup aceea, pe lng ortcza^2 extensie dinamic ce pune n tensiune maximal tendonul, se pot face mobi>wri active contra unei rezistene manuale progresive, pentru a mpiedica refacerea aderenelor. Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a afeciunilor posttraumatice ale pumnului Deficitul funcional al minii poate fi indus de multe ori de modificri patologice localizate la nivelul pumnului. Nu trebuie s se uite c pumnul este cel care permite dirijarea minii n spaiu, poziia ei ca i stabilitatea n relaie cu membrul superior. De asemenea, pumnul particip la micrile de prono/supinaie a antebraului i permite poziionarea corect a minii n raport cu axul antebraului. Durerea i instabilitatea pumnului sunt cauzele generatoare de deficit funcional. Un bilan clinic i radiologie permite stabilirea cauzei durerii i orientarea tratamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopcdie-chirurgie (pseudartroza scafoidului, maladia Kienbock, de exemplu). Durerea localizat la nivelul pumnului are diferite cauze: - durerea ce nsoete redoarea articular; durerea din entorsa banal care necesit imobilizare temporar; durerea datorat unui calus vicios al extremitii inferioare a radiusului (rezol vabil fizical-kinetic); algoneurodistrofia reflex; artroza radio-caipian. Aceste ultime dou afeciuni necesit o prezentare mai amnunit. Carpul este sediul de elecie a SAND monopolar sau bipolar cnd este cointeresat i umrul. Stadiile clinice i radiologice cu evoluia n dou faze (cald i rece) sunt bine cunoscute. Dac diagnosticul nu ridic probleme deosebit de dificile, tratamentul este mai puin simplu ca s nu spunem dificil i chiar ineficient n unele situaii. Din fericire, exist mijloace terapeutice simple care permit profilaxia dezvoltrii acestui sindrom. Torul depinde de cunoaterea acestor mijloace i folosirea lor. n primul rnd trebuie evitat cu orice pre apariia edemului minii prin posturarea acesteia n poziie nalt, nlocuirea unui aparat de contenie prea strns, masaj circulator, ntreinerea mobilitii articulare, n special prin micri active (flexii-extensii ale degetelor, deprtarea degetelor, opoziia policelui). n timpul nopii, mna se plaseaz ntr-o ortez de repaus cu MCF flectate la 70 de grade, IF la 20 de grade, policele n extensie i abducie, pumnul n uoar extensie. Odat instalat SAND, tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modificrile inflamatorii vasculare i la durerea local. n primul stadiu de evoluie, cnd fenomenele inflamatorii sunt explozive, vasodilataia i edemul sunt evidente prin tumefacie global, tegumente calde de culoare roie-violacee i orice micare este interzis de durere, pe lng tratamentul postural de care am amintit, aplicaiile locale de rece, crioterapia local, 54

ultrasonoterapia local dar i de-a lungul trunchiurilor arteriale i a ganglionului stelat, izometria muscui jpii intrinseci i extrinseci a minii, electroterapia antalgic i chiar cea excitomotorie (cureni interfereniali), undele electromagnetice de joas frecven n formul scdativ, cureni cu impulsuri de joas frecven aplicai transorbital n formul simpaticolitic, se pot folosi ntr-o manier adaptat particularitilor fiecrui caz. Dac nu se obine remisiunea fenomenelor inflamatorii, durerea nu cedeaz i mobilitatea activ i pasiv rmn extrem de limitate, odat cu trecerea timpului vasodilataia este nlocuit de vasoconstricie, tegumentele devin reci, se instaleaz contractura-retractura musculo-ligamentar, hipotrofa muscular, redoarea strns a articulaiilor i funcia minii este serios compromis, prognosticul devine infaust. i face loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care ncearc s redea un oarecare grad de funcionalitate minii. n faa unei artroze radio-carpiene, fizio-kinetoterapeutul este destul de dezarmat deoarece tratamentul simptomatic al durerii i al redorii se epuizeaz de multe ori destul de rapid fr s se obin rezultatul ateptat. De obicei, bolnavul este ndrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronuna asupra utilitii unui tratament chirurgical i va alege tehnica operatorie cea mai avantajoas. Instabilitatea pumnului are mai multe cauze, de multe ori intricate: instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical); durerea localizat poate genera inhibiie reflex a contraciei musculare ac tive i astfel instabilitate a pumnului (tratamentul fizical); interesarea articulaiei radio-cubitale inferioare de diferite procese infla matorii cronice (PR) microtraumatisme, traumatism major cu afectarea liga mentului triunghiular i a ligamentelor radio-cubitale inferioare; insuficiena muscular din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care intereseaz att sistemul muscular dorsal ct i pe cel palmar. Acest deficit de for al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea global de for care nu se poate realiza fr o stabilizare a pumnului ntr-o poziie de extensie uoar. Tratamentul este pur kinetic i se efectueaz att pentru grupul dorsal ct i pentru grupul palmar. Pentru grupul dorsal se pornete din poziie de flexie a pumnului cernd bolnavului s execute o extensie activ a pumnului n poziie neutr. Dup aceea, extensia se va realiza alternativ n direcie radial i n direcie cubital insistnd asupra grupului muscular mai slab. n funcie de valoarea testingului muscular, aceste contracii active pot fi asistate sau dimpotriv efectuate mpotriva unei rezistene manuale progresive. Permanent se are n vedere sinergia dintre aciunea extensorilor pumnului i a flexorilor degetelor, astfel c micarea activ s fie facilitat, n plus, schema global de micare mai asociaz i retropulsia umrului, flexia cotului, pronaia antebraului. Pentru grupul palmar (eubitalul anterior i micul palmar) tratamentul este identic, iniial global i apoi analitic. Pentru refacerea stabilitii pumnului se lucreaz static cu ambele grupe musculare, fie alternativ (stabilizare ritmic), fie simultan.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor algo-funcionale ale cotului

Cotul dureros reprezint una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii solicit tratamentul fizioterapie. Dei, aparent este vorba de o articulaie simpl, fr prea multe grade de mobilitate, prin plurietiologia afeciunilor i prin implicaiile sale funcionale, tratamentul i, n special, recuperarea cotului, constituie o problem delicat. n linii mari, se poate vorbi despre trei categorii de afeciuni ce intereseaz cotul: - patologia extraarticular (cea mai frecvent i cea mai benign); patologia intraarticular (izolat sau n cadrul unor boii sistemice); - patologia posttraumatic (cea mai grav).

Patologia extraarticular a cotului

. Cum am mai spus, durerea localizat la nivelul cotului are, de cele mai multe ori, o cauz extraarticular. Cum diagnosticul acestor afeciuni este n principal clinic, iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient, aceste afeciuni vor fi prezentate mai detaliat. Palparea tendonului i a inseriei sale, ntinderea musculaturii interesate, dar mai ales micrile active contrarezisten sunt elementele principale ale examenului obiectiv, de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul. Cea mai frecvent localizare este la nivel epicondilian i durerea este generat de tendinita unui muchi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. n multe cazuri, istoricul bolii este relevant; debut brutal cu limitare antalgic a extensiei cotului, ntr-un context specific (sport, microtraumatisme repetate etc.). Impotena funcional este relativ i se refer la anumite gesturi uzuale din activitatea cotidian sau sportiv. Mobilitatea pasiv a cotului este normal. Cutarea punctelor dureroase prin palpare, ntindere muscular pasiv ca i prin micri active contrarezisten efectuate nti cu cotul flectat i apoi cu cotul n extensie stabilesc diagnosticul pozitiv. Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu nevraigia cervico-brahial C5-C6 care se poate exprima clinic i printr-un punct dureros epicondilian. Originea radicular a durerii se pune n eviden prin manevre particulare (Lasegue-ul braului, modificrile coloanei vertebrale cervicale i semne neurologice de suferin radicular). 56

Se va elimina o arropatie radio-cubito-humeral asociat cu o leziune a ligamentului inelar al i' Jjiisului (durerea este provocat prin palparea capului radiusului), condromalacia cupulei radiale, o leziune sinovial sau o leziune a meniscului radiusului. Se va avea n vedere i posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare a nervului radial (recrudescen nocturn a durerii, mpstarea muchiului, iradierea durerii pe faa dorsal a minii, modificri EMG). Tendinita bicipital se manifest prin durere localizat pe faa anterioar a cotului, sub nivelul interliniei articulare. Durerea este provocat de flexia contrarezisten a antebraului pe bra i prin supinaia contra-rezisten a antebraului. Tendinita tricipital este sugerat de durerea localizat pe faa posterioar a cotului, deasupra vrfului olecranului, provocat de extensia contra-rezisten a antebraului precum i de palparea inseriei tendonului pe olecran. Examenele complementare nu sunt de prea mare ajutor, poate radiografia corului prin care se evideniaz eventuale apoziii osoase sau calcifieri paracondiliene mai mult sau mai puin voluminoase. Tratamentul fizical-kinetic al acestor afeciuni reprezint cel mai raional mod de abordare terapeutic deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente i cu cele mai reduse contraindicaii sau efecte secundare. Dat fiind faptul c etio-patogenia durerii are la baz inflamaia tendonului la locul de inserie pe proeminenele osoase, primul gest terapeutic l constituie interzicerea oricrui gest profesional sau sportiv care pune n tensiune tendonul sau tendoanele afectate. Repausul trebuie s fie de cel puin 23 sptmni. Mai mult, deoarece se tie foarte bine c n cursul activitii gestuale curente, pot s se dezvolte tensiuni nedorite n aceste tendoane, se asigur protecia acestora prin aplicarea unor orteze care las libere numai acele micri care nu pun n tensiune tendoanele inflamate. Concomitent se ncepe fizioterapia al crei obiectiv este combaterea durerii i a inflamaiei locale. Mijloacele cel mai des utilizate sunt: crioterapie local (masaj > cu ghea, repetat de cteva ori n cursul zilei), ultrasonoforez cu hidrocortizon (de preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric), laser, curenii ^ .^T antalgici de joas frecven (CDD, C. Trebert, TENS), cureni interfereniali de ** >~ )"*_ medie frecven (electrozi tetrapolari roii sau albi). Esenial pentru efectul antalgic r *'%% este ca intensitatea curentului s fie liminal sau chiar sub prag i durata aplicaiei, /? ^*.* ct mai lung (peste 20 de minute). O foarte bun eficien se raporteaz n aceste cazuri prin aplicarea masajului transversal profund dup tehnica Cyriax. Din momentul n care intensitatea durerii s-a redus, se ncepe un program de kinetoterapie activ ce-i propune recuperarea progresiv a forei musculare iniiale, o posibil garanie a profilaxiei unor recidive. Dac prin acest tratament complex fizical-kinetic (eficient pentru majoritatea " cazurilor) nu se obine ameliorarea scontat, se recurge la infiltraii locale cu corticoizi cu aciune prelungit, fr a avea sigurana c durerile or s dispar, dar cu riscul de a leza traumatic tendoanele i chiar pcriostul. . :.-,57 ^ -$

n general, insuccesul terapeutic este generat de o singur greeal: nu se asigur un repaus tendinos real suficient de lung pentru a pernii"\,pingerea procesului inflamator local. Mai rar este vorba de manevre i proceduri fizicale intempestive care provoc agravarea durerii. O alt form de suferin periarticular a cotului este epitrohleita. Mai puin frecvent ca epicondilita, se traduce prin durere localizat pe fca intern a cotului. Depistat prin acelai examen predominant clinical (palpare, ntindere, contracie activ contra-rezisten a muchilor interesai), diagnosticul pozitiv nu este greu de stabilit. Tratamentul fzical-kinetic are aceleai obiective i uzeaz de aceleai mijloace ca i tratamentul epicondilitei. Higroma corului este o inflamaie a bursei seroase (bursit supra i/sau retroolccranian). Simptomatologia de debut poate fi acut (etiologic infecioas sau metabolicgut) sau cronic (factorul etiologic fiind cel mai frecvent mkrotraumatismul local repetat). Clinic se evideniaz o tumefacie mai mult sau mai puin voluminoas, de .consisten moale sau mai adesea renitent, pielea ntins, lucioas, cald. Funcionarea i examinarea chimic i bacteriologic a materialului extras pot trana etiologia bolii. Tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice (microtraumatisme repetate sau un traumatism major) i const din aplicaii locale de ghea, comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu, laser, ultrasunete cu hidrocortizon. Patologia intraarticular a cotului Artroza cotului este o afeciune rar (12% din totalul artrozelor) i n 9 din 10 cazuri este secundar microtraumatismelor locale i mai rar unui traumatism major. Primele manifestri clinice sunt tardive i constau dintr-o jen funcional i limitarea mobilitii n flexie-extensie. Mai rar, sunt interesate micrile de pronaiesupinaie. Redoarea articular este aceea care domin tabloul clinic, durerea fiind mai discret. n aceste condiii este evident c tratamentul fizical-kinetic s se orienteze asupra combaterii redorii articulare, nucleul programului terapeutic fiind asigurat de kinetoterapie, sub toate formele ei: postur, mobilizare pasiv, activ, funcional. Trebuie subliniat nc de la nceput c articulaia cotului este extrem de sensibil i rspunde prompt prin inflamaie i durere la orice manevr intempestiv. Pe lng redoarea articular de care am amintit, n artroza cotului mai exist un pericol care trebuie cunoscut i avut permanent n atenie; este vorba de compresiunea cronic a nervului cubital n gutiera epitrohleo-olecranian. Apariia paresteziilor n degetele IV i V sunt primele semne clinice care traduc proliferarea ostcoftic, un osteocondrom sau ngroarea capsulei articulare i care au ca rezultat final ngustarea tunelului osos.
58

Cum fizio-kinetoterapia este inoperant n asemenea situaii, bohiavul trebuie ndrumat spre ortoped. E^ Jbrarea chirurgical a nervului cubital nsoit, la nevoie, de transpoziia anterioar a acestuia, este cale corect de a mpiedica parali/ia nervului cubital i a deficitului funcional destul de grav al minii, datorit faptului c un proces de denervare cronic nesesizat la timp este, de cele mai multe ori. irecuperabil. O meniune special trebuie fcut asupra artropatiei cronice a cotului ce se dezvolt la bolnavii hemofilici. Cotul este, dup genunchi, a doua articulaie interesat (ca frecven) dihemartroza ce-i are cauza ntr-un deficit de factori de coagulare. In hemartio/.i acut, corul este fixat n flexie i se prezint mult mrit de volum. Tratamentul fizical-kinetic se rezum la imobilizarea articulaiei i aplicaii de rece local. Odat depit faza acut, se ncepe un program de recuperare globalii, cu mare pruden, respectnd toate precauiile pe care le lum n recuperarea colnhu posttraumatic. Artropatia cronic se instaleaz insidios limitnd micrile de flexic-extensu i mai trziu i micrile de pronaie/supinaie. i la aceti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinctoterapic O situaie asemntoare celei descrise mai sus se poate ntlni i n pani osteoartropatiile neurogene. Cotul este, dup old i genunchi, a treia articulaiiinteresat n cazul unor bolnavi cu traumatisme craniene sau tetraplegici de cau/a traumatic vertebro-medular cervical. Expresia clinic este cel mai ades o limitaua mobilitii articulare i mai rar semne de inflamaie local. Cum evoluia natural a bolii este spre anchiloza cotului, iar cxere/a chirurgical se poate practica numai dup cteva luni de evoluie (cnd se stabilete prin scintigrafie-osoas c paraosteoartropatia s-a oprit n evoluie), tot acest inia val de timp trebuie s fie ocupat de un program de kinetoterapie blnd, efectuata n edine scurte dar repetate de mai multe ori n cursul zilei, ntre edine, bolnavul va purta o ortez adecvat care s asigure conservarea unui minim de funcionalitin condiii de siguran maxim. Cotul reumatoid reprezint o entitate clinic particular, n special cnd este vorba de tratamentul fizical-kinetic. Interesarea corului n PR, dei frecventa (40-45% din cazuri), este bine tolerat o perioad relativ lung de timp i din aceast cauz scap uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulaii ce au un ritm mai rapid de deteriorare, nceputul afectrii funciei cotului este anunat de limitarea dureroas a extensiei, concomitent cu tumeficrea gutieivi epicondiliene i epitrohleo-olecraniene. Dezvoltarea exuberant a panus-ulm sinovial poate antrena i o compresiune a nervului cubital. Evoluia natural a bolii este spre redoare articular n semiflexie i semipronaie, poziie ce induce o jen funcional considerabil. Elementul terapeutic principal l constituie ortezarea cotului n poziie funci onal; semiflexie cu antrebraul n poziie neutr. 59

Pe msur ce fenomenele inflamatorii locale i genele sc.u! n intensiia'.c bolnavul este ncurajat s execute activ micri de flexj^cxtensic a cotului, n amplitudini progresiv crescnde. edinele vor fi scurte, 5-10 minute, repetate de 4 5 ori n cursul zilei. Pentru bolnavii internai sau care pot fi deplasai la servicii de medicin fizic, se asociaz ntreaga gam de proceduri fizicale antalgice i antiinflamatorii locale (crioterapie, sonoforez cu hidrocortizon, laser, cureni terapeutici antalgici de joas i de medie frecven): Se vor evita procedurile de termoterapie local (parafin, microunde, diatermie cu unde scurte etc.). Manifestri clinice asemntoare celor din PR se pot ntlni i n artritele infecioase, alte artrite inflamatorii (psoriazic), artrite metabolice (guta). Atitudinea terapeutic fizical-kinetic este similar, cu particularitatea c n aceste cazuri exist un tratament specific al bolii de baz i pe msur ce aceasta este influenat favorabil, scad i simptomele locale. Pe de alt parte, procesul inflamator nu atinge niciodat potenialul destructiv al sinovitei reumatoide. Pentru diagnosticul diferenial al durerilor localizate la nivelul articulaiei cotului, urmtoarea schem poate fi util:

Patologie cxtraarticular

Patologie intraarticular

Sindrom de ncarcerare a n. cubital

debut mai mult sau mai puin bruta] mpstarea esuturilor pericondiliene sau pcritrohleene limitarea micrii de extensie durere la palparea epicondilului sau epitrohleei calcificri n zona inseriilor osoase

cracmente, blocaj pasager al cotului ngustarea gutierei epicondiloolecraniene sau hidratroz durere la palparea interliniului artic, n poziie intermediar imagini radiologice de leziuni intraartic

dureri pred. nocturne iradiate n antebra parestezii pe faa post.-ext. a pumnului absena semnelor clinice de epicondilit sau epitrohleit reducerea VCM n n. cubital.

Patologia traumatic a cotului

Tratamentul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea i imobilizarea nesngernd), fie ortopedic-chirurgical (reducere sngernd i imobilizare). Este important s se cunoasc modul n care a fost rezolvat ortopedic traumatismul cotului care se prezint pentru recuperare funcional deoarece, pe lng o serie de aspecte comune, sunt i unele particulariti legate de actul chirurgical. Oricum, pe toat durata perioadei de imobilizare articular, obiectivul terapeutic principal l constituie prezervarea funciei normale a articulaiilor supra- i subiacente (umr, pumn, degete). 60

Redoarea pumnu'1'*i a degetelor se previne prin mobilizri active repetate n mai multe edine n cfirsul zilei, din poziie antidecliv a minii (favorizarea circulaiei de ntoarcere i profilaxia edemului de imobilizare). Umrul va fi mobilizat att din articulaia gleno-humeral, ct i din articulaia scapulo-toracic (frecvent neglijat). Dup nlturarea imobilizrii se practic un program de kinetoterapie global a membrului superior n lan kinetic deschis. Pentru recuperarea fracturii paletei humerale, la bolnavii vrstnici sau debilitai, se poate folosi urmtoarea tehnic de lucru: cotul afectat este imobilizat timp de patru zile n flexie la 120 de grade i lipit de trunchi. Recuperarea ncepe dup a patra zi i vizeaz redobndirea progresiv a extensiei cotului prin edine de kinetoterapie activ scurte i repetate de 4-5 ori pe zi. ntre edine, cotul este fixat, imobilizat, la noile unghiuri obinute. De notat c acest program dureaz 3-4 luni de zile i conduce la o recuperare funcional bun, n ciuda celor 10-30 de grade de deficit de extensie restant pe care l gsim la muli bolnavi. Dup cum se tie, cea mai redutabil complicaie a fracturilor cotului const din dezvoltarea redorii articulare. Aceast redoare intereseaz n special micarea de flexie-extensie, fie simetric fa de poziia neutr, fie mai accentuat ntr-unul din sectoare (redoare n flexie cu deficit de extensie sau redoare n extensie cu deficit de flexie). n funcie de gradele de libertate a extensiei cotului, redorile sunt considerate foarte grave (030 de grade), grave (3060 de grade), moderate (60-90 de grade), minore (peste 90 de grade). Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articular, dar n fracturile paletei humerale se apreciaz c 45% dintre bolnavi nu scap de aceast complicaie. Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este, din pcate, destul de limitat ca eficien, chiar dac indicaiile, metodologia i tehnica de aplicare sunt ireproabile. Din acest considerent, dac dup 3-6 sptmni de tratament fizical-kinetic corect, nu se nregistreaz ameliorarea notabil a mobilitii cotului, este bine s nu se insiste i s se ndrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acut, n vederea stabilirii oportunitii unei reintervenii chirurgicale (artroliz). Trebuie f , cunoscut faptul c practicarea artrolizei este posibil numai dup ce focarul de ~.-: J \ fractur este perfect consolidat. Prezena paraosteoartropatiilor ntrzie practicarea " ** "" interveniei chirurgicale cu cteva luni (din cauza pericolului recidivei). Dup artroliz, bolnavul revine pentru recuperare funcional n serviciul de medicin fizic, singura cale de a mri ansele de conservare a gradelor suplimentare de micare dobndite prin intervenie (flexie-extensie, supinaie-pronaie). : ' Tratamentul este n principal kinetic, n edine pluricotidicnc care debuteaz prin ->, posturi active de flexie-extensie, pronaie-supinaie, pentru a cror meninere se poate recurge i la bandaje nmuiate n ap rece ca gheaa (efect antiinflamator i^ ,i ; antalgic). Tehnicile globale de kinetoterapie se introduc n programul de recuperare? ct mai devreme posibil, ntre dou edine de kinetoterapie cotul este fixat cu o> '. ^
W-

61

.."':'

ortez static, alternativ, n poziie de flexie, apoi n poziie rjfcxtensie. In gene- ral, este un program greu de suportat din cauza durerilor mari postoperatorii. Dac bolnavul nu este cooperant sau dac terapeutul nu este suficient avizat, eecul se produce inevitabil dup cteva zile de tratament. Dac dup o lun de tratament executat corect nu se obin rezultatele scontate, se poate gndi la o mobilizare forat a corului, sub anestezie general. Diametral opus redorii articulare, uneori, dup traumatisme operate (n special dup rezecia capului radial), se pune problema recuperrii stabilitii cotului. Rezecia capului radial (cauza principal a instabilitii cotului posttraumatic) antreneaz urmtoarele modificri locale: cubitus valgus; subluxaie radio-cubital inferioar, de unde disfuncia acestei articulaii i durerea resimit n pumn la micrile de pronaie/supinaic, luxaie anterioar a bontului osului radial, generatoare de durere n cursul micrii de pro/supinaie i de limitare a amplitudinii pronaiei. Aceste consecine inevitabile actului chirurgical sunt greu de influenat prin kinetoterapie. Totui, pentru obinerea maximului de funcionalitate, programul de kinetoterapie activ va fi axat pe micri de flexie-extensie sub protecia unei orteze care blocheaz micarea de prono/supinaie. Rezistena mpotriva creia se efectueaz micarea va fi opus de mna terapeutului, foarte atent dozat, ncepnd cu o rezisten foarte mic. Este bine s se insiste pe schemele de micare n extensie . i supinaic a cotului, concomitent cu exerciii de tonifiere a stabilizatorilor interni, epitrohleeni. Contracia izometric n curs intern, contracia mpotriva unei rezistene manuale opus la nivelul pumnului, tonifierea cubitalului anterior (cu cotul iniial n extensie i apoi flectat progresiv). In a doua etap se introduc exerciii active din schema de micare de flexiesupinaie a cotului. Terapia ocupaional completeaz programul de recuperare printr-o serie de activiti gestuale care ncearc s compenseze deficitul de pronaie a antebraului prin micarea combinat de abducie rotaie intern a umrului. Datorit gravitii sechelelor posttraumatice ale cotului, caracterului destructiv al sinovitci reumatoide, dificultatea crescut a recuperrii funcionale prin mijloace terapeutice conservatoare, se apeleaz din ce n ce mai mult la intervenii chirurgicale, inclusiv artroplastie total a cotului. Fr a intra n detaliile reperrii cotului dup artroplastie total, nu este lipsit de interes trecerea n revist a modului n care trebuie s se desfoare n mod corect aceast recuperare. Se parcurg trei faze: controlul inflamaiei postoperatorii precoce; controlul i favorizarea procesului de cicatrizare a prilor moi; recuperarea funciei articulare (mobilitate, rezisten, for). Controlul inflamaiei postoperatorii se realizeaz prin repaus articular total, asigurat de o ortez static dorsal obinuit. 62

Prezena acestei orbire dorsale i a bandajului compresiv oblig la verificare periodic a circulaiei stu^uine n membrul respectiv. Poziia nalt, antidecliv a minii, mobilizarea activ a degetelor n flexie - extensie asigur reducerea semnificativ a edemului, a reaciilor inflamatorii i implicit a durerii. Dei se dovedesc utile, aplicarea unor proceduri de electroterapie antalgic i antiinflamatorie sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) n primele stadii postoperator. Favorizarea cicatrizrii prilor moi ncepe imediat dup faza acut (care este considerat, n medie, 10 zile) prin exerciii active ale grupelor musculare din zonele nvecinate (umr, mn). Mobilizarea acestor articulaii se face de 3-4 ori/zi dup o metodologie care variaz n funcie de tipul de protez folosit i de calea de abord chirurgical, n general, mobilizarea const din micri active ajutate n flexie i micri pasive n extensie. Aceast mobilizare efectuat precoce are ca obiectiv protejarea aparatului extensor care a fost secionat sau clezinserat n timpul artroplastiei. Stimularea electric a muchilor din regiune, n special cu curenii de joas frecven i medie frecven sub form interferenial, poate grbi procesul de cicatrizare al prilor moi. De acum ncepe un program de kinetoterapie pasiv susinut pentru meninerea unei bune mobiliti articulare. Recuperarea funcional debuteaz din a treia sptmn dup operaie prin mobilizare activ, iniial ajutat apoi fr ajutor. Astfel, asigurarea c nu se depete arcul de micare indolor este real. In primele 5 sptmni cotul este protejat pe timpul nopii prin purtarea unei orteze de repaus. Recuperarea forei musculare ncepe dup 45 de zile de la operaie prin exerciii active izodinamice cu ncrcare progresiv. De preferat exerciiile rezistive concentrice efectuate din diferite poziii i n diferite sectoare de mobilitate. >' Un alt aspect legat de recuperarea funcional a corului l constituie recuperarea C* cotului posttraumatic la copii. Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene, de condil extern, de epitrohlee sau de cel radial) ine de mai muli factori pe care recuperatorul trebuie s i cunoasc; fractura survine pe o articulaie n cretere, cu un nucleu epifizar variabil n funcie de vrsta copilului, ceea ce explic complexitatea i f"" riscul deviaiilor axiale secundare. - Instabilitatea fracturii face ca i contcnia s fie dificil de realizat (un ghips foarte strns declaneaz uneori apariia unui sindrom Volkmann): frecvena crescut a deplasrii n fracturile supracondiliene mresc riscul lezrii vaselor i nervilor. Imobilizarea este de patru sptmni, fie c reducerea s-a efectuat ortopedic, fie c a fost fcut chirurgical. Complicaiile posibile sunt de doua tipuri: imediate i secundare. Cea mai redutabil complicaie imediat este sindromul Volkmann. Simptomatologia sa este bine cunoscut (ducere de intensitate variabil, tegumentele minii palide sau uneori, din contr, cianoticc, pulsul la radial abolit, degetele
63

reci i edemaiate). n prezena acestui sindrom se va se'' Ve imediat ghipsul, indiferent c mediculfizioterapeut are sau nu are competena mcesar. Este singura msur (profilactic) ce poate evita o catastrofa funcionala tiind foarte bine ct de limitate sunt posibilitile de recuperare a acestui sindrom odat instalat. Complicaia secundar cea mai frecvent (ca i la adult) este redoarea articular. De reinut c frecvena instalrii redorii articulare este mai mic la copil dect la adult. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare, reinem dou: redori ale prilor moi sau (ca i la adult) retracia capsulo-ligamentar, aderene i retracturi musculare, paraosteoartropatia; redoare prin tampon" n fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios. De notat c la copil, invers dect la adult, redoarea articular poate regresa odat cu creterea osoas, tamponul" se aplatizeaz elibernd jocul articular. Programul de recuperare funcional mbrac un caracter particular numai la copii de vrst mic, la cei mari, programul este similar cu cel al adultului. Copilul mic plnge de durere, teama de a nu-i provoca durere poate duce pn la siderarea activitii musculare. Recuperarea trebuie s fie activ cu implicarea copilului n edine scurte, repetate de mai multe ori n cursul zilei, cu mult variaie pentru a nu-1 plictisi i ndeprta de program. edinele de kinetoterapie analitic, cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase i n mod sigur plicticoase prin monotonie, vor fi intercalate cu exerciii globale sub form de jocuri. Un lucru interesant i util este faptul c psihologii consider c poziia aezat este mai puin anxiogen dect cea ortostatic. Aadar, vom lucra din poziie aezat. ntr-o faz succesiv a recuperrii se poate trece la scripetoterapie cu rezistene mici (100-500 grame), exerciii globale cu gantere mici, mingi medicinale etc. Dat fiind delicateea cu care trebuie abordat articulaia cotului, n programele de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului funcional), un program global din care s se poat extrage elemente adecvate fiecrui caz n parte, i-ar putea justifica utilitatea prezentrii. Recuperarea funcional a cotului nu vizeaz numai prevenirea i tratarea redorii articulare, ci i propune i o serie de alte obiective; redobndirea unei viteze normale de execuie a micrii, o for de contracie muscular suficient pentru activitatea profesional a bolnavului, precum i rezisten la efort ct mai apropiat de normal. Indiferent de cauzele care au condus la apariia unui deficit funcional, un program de recuperare corect i realist trebuie s respecte cteva reguli de baz: 1. s urmreasc rectigarea progresiv a amplitudinilor de micare, condiie obligatorie pentru redobndirea performanelor motorii; 1. s nu fie agresiv, pe ct posibil indolor, orice manevr intempestiv fiind susceptibil s redetepte reacii inflamatorii sau durere generatoare de redoare; 1. s fie global, adic s se adreseze simultan recuperrii amplitudinii de micare i a forei musculare, att n sensul micrii de flexie-extensie, ct i n pronaie64

supinaie. n acelai timp este nevoie de foarte multe ori s se asocieze tehnici de kinetoterapie analitic,;vjl pentru meninerea ctigului n mobilitate articular, fie mai trziu, cnd cotul este stabil i indolor, pentru a crete fora contraciei musculare. Recuperarea global vizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a membrului superior printr-un program de exerciii n lan deschis sau, mai adesea n lan seminchis, aa cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi. Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat, exerciiile pe cele dou diagonale clasice (dac nu se pot imagina altele, sunt suficiente i acestea), n jurul pivotului care n cazul nostru este cotul, se folosesc diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit. Dou dintre ele sunt utilizate mai frecvent: - schema n flexie-abducie-rotaie extern a braului i flexie a cotului; aceast schem evoc gestul de a prinde un obiect i de a-1 apropia de corp. Se realizeaz o flexie-supinaie a cotului, asociat flexiei radiale a pumnului i adducie-rotaie extern a umrului, n acest mod sunt recrutate unitile motorii din scurta i lunga poriune a bicepsului, brahialul anterior i scurtul supinator; schema cu braul n extensie-abducie-rotaie intern i extensia cotului, realizeaz o extensie-pronaie a cotului asociat cu o extensie cubital a pumnului i abducia-rotaia intern a umrului. Sunt activate electiv unitile motorii din muchiul triceps i ptratul pronator. Aceste scheme de micare au proprietatea de a pune n joc ntr-o manier ordonat, ansamblul lanului cinetic al membrului superior. Efectuarea acestor scheme ce se conduc dup principiul secvenialitii se efectueaz iniial din decubit i mai apoi din poziie aezat. Amplitudinea micrilor , ^ de flexie-extensie i pronaie-supinaie trebuie s se menin n limitele n care f^ \ durerea nu se manifest. Modul de lucru este n lan cinetic semi-nchis cu rezistena aplicat la nivelul minii (rezisten distal) sau la bra (rezisten proximal). f Mrimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana deficitului de for de contracie muscular. * Lucrndu-se n lan cinetic deschis sau mpotriva unei rezistene mici, activi- f tatea contractil muscular se va supune legii inhibiiei reciproce avnd ca rezultat o contracie izotonic n agonisii i o activitate moderat a antagonitilor pe ntreaga amplitudine a micrii. Dac rezistena care se opune micrii este mare, contracia agonistului i aceea a antagonistului sunt intense i simultane. Acest gen de exerciiu se aplic numai n ultima etap a recuperrii cnd cotul este stabil i indolor. Altfel, contracia muscular realizat este generatoare de durere i limiteaz recuperarea amplitudinii maxime posibile a cotului aflat n redoare. Diferitele scheme de micare utilizate pot fi modulate n sensul c se poate aciona electiv asupra mobilitii, forei sau a stabilitii articulaiei. Astfel, dac obiectivul terapeutic propus este recuperarea mobilitii articulare, contracia 65
5 - Fizio-kinetoterapia

muscular va fi izotonic, micarea se va derula n amplitudi1": complet, rezistena opus va fi moderat i ntotdeauna descrescnd, pentru a ,-.Jrta reacia de frnare din partea antagonitilor. Dac obiectivul urmrit este rectigarea stabilitii articulare; tehnica, stabilizare ritmic (din metoda Kabat) se practic din diferite unghiuri articulare. Subiectul trebuie s se opun forelor multidirecionale care ncearc ruperea poziiei de echilibru. Cnd scopul final este recuperarea forei musculare, sunt valabile toate metodele cunoscute din kinetoterapia clasic, iar dac este nevoie, se apeleaz i la tehnicile de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat. La nceputul programului de recuperare, mobilizarea pasiv trebuie s fie executat strict manual, asigurndu-ne de cooperarea bolnavului pentru gsirea sectorului de amplitudine indolor. Gradele suplimentare de micare ctigate se conserv prin imobilizarea articulaiei cu ortez static adecvat. Astfel edinele de kinetoterapie activ sunt intercalate cu timpi de postur. La fel de important pentru reuit, pe lng indoloritatea manevrei, este i asocierea la micarea de flexie-extensie a celei de pronaie-supinaie. Deoarece retracia capsulo-ligamentar se asociaz frecvent cu retracia muscular i contracturi musculare ce au rol protector, tehnica contracie-relaxare" se folosete mult. Cerem bolnavului o contracie izometric susinut (6-10 secunde) dup care relaxeaz brusc muchiul, n acest moment, kinetoterapeutul execut o ntindere blnd a muchiului, n felul acesta ctigndu-se cteva grade de mobilitate n plus. Sunt proscrise exerciiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de mecanoterapie. Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior. n ceea ce privete aspectul indoloritii programului de kinetoterapie, absena durerii trebuie neleas nuanat. De cele mai multe ori, nu se poate lucra fr durere chiar de la nceput i chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmrit la bolnav pot genera reacii dureroase. Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia local, electroterapia antalgic, ultrasonoterapia, laserul, cu condiia respectrii parametrilor adecvai stadiului inflamator local. O meniune aparte merit s fie fcut pentru hidrokinetoterapie. Aceast procedur este indispensabil, nu ridic nici un fel de probleme de aparatur i aduce un beneficiu imens recuperrii, n special a amplitudinii articulare. C se folosete ap simpl, c se adaug unele ingrediente chimice (sare de buctrie), biologice (nmol terapeutic), plante medicinale i produse vegetale (tarate de gru, mlai), important este ca terapeutul s respecte principiile de baz ale mobilizrii pasive (indoloritate, cretere progresiv a amplitudinii de micare, respectarea condiiilor articulare locale particulare fiecrui bolnav etc.). Acolo unde este posibil, notul stil bras poate completa n mod fericit eforturile kinetoterapeutului n tentativa de recuperare a extensiei cotului. 66

Recuperarea fort'^nusculare se va lua n consideraie numai dup ce ne-am asigurat c articulaia*^otului este indolor, stabil i cu unghiuri de mobilitate funcionale. Tehnicile de lucru sunt cunoscute i pot fi aplicate global i/sau analitic (pentru grupul flexor i pentru cel extensor). Pentru flexori, sectorul cel mai convenabil de activitate este flexia de 90 de grade a cotului, cnd braul prghiei este maxim. Rezistena se aplic pe antebra, muchii lucrnd astfel n curs intern. Rezistena este crescut progresiv. Se practic serii de 15-20 de repetiii ntrerupte de pauze suficient de lungi. Antebraul este permanent n poziie neutr (pronosupinaie). Pentru extensori, sectorul n care se dezvolt fora maxim de contracie este ntre O i 30-40 de grade de flexie a cotului. Se lucreaz de asemenea n curs intern. Orice recrudescen a durerii oblig la ntreruperea programului kinetic de recuperare a forei musculare timp de cel puin 2-3 zile, dup care se reia cu o rezisten inferioar celei care a declanat durerea. Terapia ocupaional particip activ la procesul de recuperare funcional prin mbinarea n cadrul programului de lucru, individualizat pentru fiecare bolnav n parte, a tuturor elementelor biomecanice ctigate prin kinetoterapie i celelalte proceduri fizicale. Ea va reda elegana i eficiena gesturilor uzuale n activitatea de autongrijire precum i n activitatea profesional.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor algo-ftmcionale ale umrului

r oate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a umrului este cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util medicului care se confrunt cu aceste situaii, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai corecte conduite terapeutice.
A. PSH: umr dureros simplu umr mixt umr blocat umr pseudo-paralitic B. Artrite inflamatorii cronice: -PR - Polimialgia reumatic
I. AFECIUNI REUMATISMALE

- SA

C. Artroza umrului (omartroza):

II. AFECIUNI NEREUMATISMALE

A. Dureri de origine visceral proiectate n umr: tumori ale vrfului plmnului; pleurezia diafragmatic; angina pectoral; colecistopatii; BICCD. B. Afeciuni osoase: traumatisme (fracturi, luxaii); nerraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.) C. Afeciuni neurologice: radiculopatii cervicale inferioare; paralizia n. circumflex; - miopatii, polimiozite; atrofia spinal pseudomiopatic.
68

Tratamentul fizical .Wnetic se va adresa cu aceleai mijloace specifice, dar cu metodologie diferit n /racie de substratul fizio-patologic al durerii i a impotenei funcionale. Cel mai frecvent diagnostic care se ntlnete n durerea localizat la umr este cel de periartrit scapulo-humeral i se poate afirma c, de multe ori, se face abuz de acest diagnostic. Acesta este motivul pentru care doresc s subliniez c naintea aplicrii oricrui tratament fizical-kinetic este necesar o examinare foarte atent a bolnavului i stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact determinat. Periartrita scapulo-humeral este clasificat n mod obinuit n urmtoarele trei forme clinice: umr dureros simplu, umr mixt i umr blocat. Se mai poate aduga i umrul pseudo-paralitic, dar acesta face obiectul tratamentului fizicalkinetic doar dup rezolvarea chirurgical a integritii tendoanelor. n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, n tendoanele muchilor care contribuie la formarea aanumitului coif al rotatorilor", cu sau fr cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene. n general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent de utilizarea excesiv sau nu a braului, coiful rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. Aceast uzur normal este favorizat de unele activiti fizice profesionale sau nu (o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a umerilor), traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. Nu de puine ori, vedem c n lipsa tuturor cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psihice particulare caracterizat de anxietate, depresie. Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon, prin mecanismele reparatorii obinuite (cicatrizare cu/sau fr calcifiere). Att timp ct calcifierea rmne localizat strict intratendinos i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este mobil i nedureros. Oricnd este posibil o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declaneaz durerea i chiar impotena funcional. Uneori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i bursa, ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic. Diagnosticul este relativ simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabil i este prezent arcul dureros". Durerea este localizat iniial la nivelul trochiterului i acromionului. Urmeaz limitarea antalgic a micrii de abducie dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile. De o nsemntate paracujar pentru recuperator este cunoaterea evoluiei naturale a bolii. *I| De foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga sinpomatologie s dispar, n cazul tendinitelor recidivante, tendonul se fragilizag?! i se poate rupe parial astfel c tot coninutul intratendinos (o mas pstoasi) S evacueaz n spaiul subdeltoidian sau chiar n bursa subacromio-deltoidiai$)in acest moment, durerea devine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic

t j* w**'

69

:.;

devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micaturi articulaia scapulohumeral devine imposibil datorit durerii i a contract,jni musculare reflexe. Dac migrarea materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul V"-ului deltoidian. Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului patologic. In perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul lipit de trunchi. Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i, implicit, a durerii. Trebuie s se acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine ischemia local, depozitele metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii regionale i, n final, retracia capsular. Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic). Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s evite att micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie. n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman, exerciii pendulare ce mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manevr simpl, posibil de efectuat i acas. Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor proceduri de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente antalgice i excitomotorii utiliznd curenii interfereniali. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie. Din acest moment, din punct de vedere clinic, ne aflm la o rspntie. Fie c ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional normal, fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic al umrului mixt ce trebuie tratat n continuare. Deoarece durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite performarea unei abducii complete i indolore. Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul numeral). Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar de durere este dominat de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masajul, termotcrapia local, tratamentul umrului mixt se poate reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
70

O exemplificare' |rogramului de exerciii active poate fi utila pentru orientai c dar i pentru diversificare (n vederea adaptrii la particularitile pe care le pre/mi fiecare bolnav). Ca regul general, atenie la eliminarea compensrilor pe care bolnavul Ir gsete spontan, senzaia de jen dureroas (inevitabil), nu trebuie s depeasc aceast limit, iar rezistena opus micrii s fie crescut lent, progresiv. Exerciiul I. Din decubit dorsal, coatele lipite de corp flectate la 90 de grade Se efectueaz o rotaie extern activ i pasiv. Se poate aplica rezistena cini amplitudinea micrii o permite. Acelai exerciiu din ortostatism cu spatele l,\ perete. Exerciiul II. Acelai ca n primul exerciiu, cu asocierea unei a h i l i u l u progresive. Exerciiul III. Minile ncruciate la ceafa, bolnavul fiind n decubit dorsal, < duc coatele nspre napoi, spre sol, sau spre perete, cnd se lucreaz din ortoslatism Kinetoterapeutul opune o rezisten moderat. ExerciiulIV. n ortostatism cu faa la perete n colul slii. Minile la nivelul taliei, capul nclinat nainte. Urc minile pe perete pstrnd aceeai distan minele pn cnd braele ajung perfect ntinse, n acest fel, partea anterioar a capsulei articulare i pectoralul sunt bine ntinse. Atenie la rectitudinea coloanei vertebrale Exerciiul V. n faa unei bare fixe situat la nivelul feei, se prinde cu minile de ea i flecteaz genunchii. La sfritul exerciiului, bara trebuie s se afle dcasupi .1 i ndrtul capului. Exerciiul VI. La fel ca mai sus, dar cu un baston inut deasupra capului m dou mini. Se duce bastonul, cu braele ntinse n spatele capului. Exerciiul VII. Bastonul este inut longitudinal la spate. Braul bolnav ine de \ jos, cel sntos de sus. Braul sntos ridic bastonul i astfel se ridic braul bolna\ n mod pasiv. Acest exerciiu ntinde partea anterioar a capsulei i rotatorii cxlei 111 Exerciiul VIII. Cu minile la spate, sprijinit de mas. Se efectuea/ i'cno * flexiuni din ce n ce mai ample. ' Umrul blocat ridic probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. Sindromul / de umr blocat desemneaz o redoare articular n care att micrile active, cal i cele pasive sunt mult limitate i iniial se manifest i prin durere. Limitarea mobilitii intereseaz att articulaia geno-humeral, ct i scapulo-toracica. de multe ori scpat din vedere i neglijat. n multe cazuri de umr blocat nu se poate evidenia o cauz intrinseca, nu este o anchiloz, dei orice micare este imposibil, rspunsul la tratament esie variabil (de cele mai multe ori foarte slab) i dup o perioad de evoluie ce dnie.i/ chiar i un anse constat vindecarea spontan. Din aceast cauz, umrul blocat nu trebuie considerat ca o maladie, ci mai degrab ca o entitate clinic. De altfel. nu toate redorile secundare ale umrului sunt umere blocate. Este aici o linie luai le ngust de demarcaie pe care doar experiena clinic o poate sesiza.
71

n faa unui umr blocat trebuie cutat cu insisten .^-^omponenta psihic. Se vorbete despre un anumit tip psiho-somatic definit ca peiCalitate periartritic": anxios, depresiv, apatic, pragul sensibilitii dureroase foarte cobort etc. O schematizare simpl ilustreaz diferitele modaliti prin care se ajunge la impoten funcional a membrului superior: n umrul blocat.
Durere Congestie local Imobilizare Reducerea ntoarcerii venoase Inutilizare Contractar muscular

Vasodilataie secundar Reacie fibroas

'l
Impoten funcional

Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului la care durerea scade progresiv n intensitate pe msur ce limitarea mobilitii active i pasive se accentueaz. Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil dar toate sensurile micrilor umrului sunt limitate. Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern. Orice tentativ de a-1 mobiliza pasiv sau activ ntmpin o rezisten crescut neobinuit i dac se insist pentru nvingerea ei, apare durerea. Gradul limitrii mobilitii este variabil i intereseaz att articulaia gleno-humeral ct i pe cea scapulo-toracic. Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic instituit precoce n toate cazurile n care exist suspiciunea c o durere banal a umrului va putea evolua spre aceast form clinic. Cnd limitarea mobilitii este deja instalat i bolnavul vine la tratament fizical dup dou-trei luni de evoluie (aa cum se vede n practic), rezolvarea este extrem de greu de obinut. Fibroza muscular, artrita secundar, contracturile-retracturile musculo-tendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii umrului face extrem de dificil recuperarea funcional. Oricum, este necesar o angajare serioas att din partea terapeutului ct i din partea bolnavului ntr-o curs lung de tratament fclcal-kinetic, susinut printr-o psihoterapie activ i continuat pe tot parcursul programului de recuperare (tehnici de relaxare general i local). Uneori se constat, aa cum am mai spus, o rezolvare spontan cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional (de obicei cam dup l an de evoluie). 72

Tratamentul f;",xal-kmetic are dou obiective: unul local i altul general, n afara exerciiilor zk've i fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului favorizant (anxietate, tulburri vasomotorii, prag sczut la durere, hipotonie muscular etc.). In linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu meniunea c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut cu mai mare grij i progresivitatea se realizeaz rnult mai lent. Umrul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) face obiectul tratamentului fizical-kinetic abia dup rezolvarea chirurgical i urmeaz metodologia de tratament a umrului mixt. Profilaxia secundar a periartritelor scapulo-humerale ine n mod special de kinetoterapie n ciuda unei concepii tradiionaliste care consider curele balneare i tratamentul fizioterapie efectuat periodic, garante pentru prevenirea recidivelor. Prin studii biomecanice s-a dovedit c este esenial s se refac armonia echilibrului instabil ce exist ntre ridicarea braului i ascensiunea capului humeral n cursul acestei micri. Descentrarea capului humeral este prezent n cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului foite al umrului. Cele mai frecvente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea capului humeral n sus i anterior. Alunecarea nspre nainte a capului humeral este favorizat de o postur general particular caracterizat de exagerarea cifozei dorsale i proiecia anterioar a umerilor. Depistarea alunecrii anterioare a capului humeral se face observnd pur i simplu proeminena bontului umrului care este vizibil mai mare dect n mod normal. Alunecarea n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente, antreneaz o frecare crescut ntre capul humeral i muchii ce particip prif^ *****. tendoanele lor la constituirea,.coifului rotatorilor" i o cretere a tensiunii n -muchii / subspinos, mic rotund i lunga poriune a bicepsului. Depistarea acestei lunecri f se face urmrind linia acromio-tuberozitar care este pensat net pe faa anterioar. Corectarea alunecrii superioare a capului humeral se face respectnd articulaia acromio-clavicular (priza kinetoterapeutului cu o mn pe bontul umrului). fSf^-'j cealalt mn, kinetoterapeutul face priz la nivelul cotului bolnavului. Coreci^ *U se execut printr-o presiune exercitat n jos, asociind un uor grad de abducie a ./t braului. **' Cel mai bine se lucreaz din poziia de decubit lateral. Prin traciuni lente.i prelungite i rotaii axiale ale braului se obine detenta musculara care favorizeaz ntinderea musculaturii. Aceast ntindere muscular ce corecteaz alunecarea superioar este extrem de util n cazurile de PSH cu bursit subacromial. ^ Corecia alunecrii anterioare se face cu bolnavul aezat, contra priz la nivelul fosei subspinoase, care este fixat de genunchiul kinetoterapeutului. Priza se face la nivelul bontului umrului. Micarea este de traciune spre napoi prin maaevre succesive la care se asociaz micri circulare efectuate n sens inversatelor ceasornicului.
73

Cu acelai scop se poate utiliza i o tehnic de lucn-'r|tiv: braul la zenit, se contract izometric muchiul deltoid. Contracia deltoidimii, din aceast poziie, antreneaz o alunecare n jos a capului humeral. Pentru a asigura reuita acestei manevre, humerusul va fi poziionat fie n abducie, fie n antepulsie dincolo de 90 de grade. n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n abducie, glena scapular se orienteaz n aa fel nct trohanterul trece nainte de acromion i c acest lucru este posibil graie unui joc muscular n care rolul principal l are trapezul mijlociu. Glena vine spre linia median i se ridic puin. Micarea de abducie realizat din articulaia gleno-humeral este asigurat de muchii deltoid i supraspinos. Aceast micare nu acoper dect 90 de grade din abducia normal a crei amplitudine este de 180 de grade. Restul de 90 de grade provin din mobilizarea articulaiei scapulo-toracice unde muchii principali .sunt marele dinat i trapezul mijlociu. Din acest motiv, nu trebuie neglijai aceti muchi n programul de kinetoterapie. Marele dinat dezvolt fora maxim n poziia cu braul la zenit, dar aceeai for se dezvolt i n timpul ridicrii unei bare grele dac se asociaz 30 de grade de abducie a braului. Nu va trebui uitat nici muchiul mic pectoral care coboar bontul umrului i dezvolt fora maxim atunci cnd cotul este n extensie i se asociaz i aciunea marelui dinat. Exerciiul este simplu: bolnavul st aezat clare pe o banchet, prinde cu ambele mini marginile banchetei i mpinge n jos dup care se ridic pe brae.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor umrului

Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu ntinderea sau gravitatea traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns la manifestrile vasculare i vegetative locale i depind n foarte mare msur de tipul de reactivitate al bolnavului, evident, n condiii de tratament corect instituit. Problema numrul unu a recuperrii umrului posttraumatic o constituie prevenirea instalrii redorii articulare i corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd a apucat s se instaleze deja. Stabilitatea articular i fora muscular sunt obiectivele imediat urmtoare. Cum durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele de evoluie a traumatismului umrului, reducerea pn la dispariie a acestor fenomene este o preocupare constant a fizio-kinetoterapeutului. Principiul conform cruia edinele de tratament fizical-kinetic nu trebuie s provoce durere (nici n timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd. n mod clasic, recuperarea prin mijloace fizical-kinetice a umrului posttraumatic se desfoar etapizat dup schema lui Ruelle i Sohier.
74

n prima etap, ''' adiat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical, bolnavul se afl ntr-una din urmtoarele trei situaii: d) umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi; b) umrul imobilizat cu braul n abducie; b) braul imobilizat ntr-o earf. n toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii articulare, dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia redorii i ntreinerea tonusului muscular al umrului se realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i exerciii izodinamice efectuate la nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei cervicale i se practic exerciii de respiraie. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local i sedativ general. Etapa a doua este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam dup trei sptmni). Cmpul de aciune pentru tratamentul fizical-kinetic se deschide larg, singurul element limitativ fiind durerea. De acum pentru durerea local, inflamaia rezidual, tulburrile vasculo-trofice i hipotonia muscular se recurge la termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul inflamator prezent), electroterapia antalgic i excitomotorie (n special curenii interfereniali) masajul loco-regional, kinetoterapia activ i pasiv. Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale i mobilizarea articulaiei scapulotoracice, exerciiile Codman urmeaz regulile generale cunoscute: indoloritate i cretere progresiv a intensitii i duratei. Etapa a treia, continund programul fizical-kinetic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IV-a i care are urmtoarele obiective majore: refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral, restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng mobilitate i o bun stabilitate a umrului. Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i orict de precoce i de susinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic, sunt foarte^ rare cazurile n care s nu apar un grad de redoare articular i o hipotrofie/hipotonie** muscular. n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface fora muscular de contracie la valorile normale i se red posibilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor uzuale. Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii performanelor motorii particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism i se aplic sportivilor sau acelora care desfoar activiti fizice deosebite. n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament fizical-kinetic al traumatismelor umrului, n anumite condiii particulare furnizate de substratul anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical abordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s se in seam.
75

Ruptura traumatic a coifului rotatorilor se rezolv cbi'-u-gical ca i ruptura de cauz reumatismal, n general, pentru tratamentul fizai*! nu exist restricii deosebite, n stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele micri: ducerea minii la spate, ducerea minii la umrul opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei externe. Aceste micri pun sub tensiune coiful rotatorilor i risc s deire sutura chirurgical a tendonului operat. n cazul rupturii tendonului lungii poriuni a bicepsului, programul terapeutic este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu cteva precizri: n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional se ntinde pe 8 sptmni; scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendina la blocare ntr-un anumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei complete; atenie la micrile de retropulsie a braului efectuate cu cotul ntins i combinate cu rotaia extern. Luxaia umrului reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii, inflamaiei i a redorii articulare. Dup ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine cont de urmtoarele reguli: nu se practic mobilizarea pasiv; rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cnd se pot atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/i abducie a braului; vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie. n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i retropulsia i este chiar indicat rotaia extern. n recuperarea luxaiei acromio-claviculare nu exist probleme speciale dup renunarea la imobilizare. Fracturile umrului se caracterizeaz, din punctul de vedere al recuperatorului, prin: rapiditatea consolidrii osoase; posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare funcional. Fracturile claviculei se consolideaz n 34 sptmni. Fseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus vicios care nu d jen funcional dar este inestetic. Tratamentul fizical este adresat profilaxiei redorii umrului i se ncepe Ia dou sptmni de la imobilizarea focarului de fractur, n primele dou sptmni nu se vor depi amplitudinile care duc braul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a mobilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord conservrii posturii normale a gtului deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere, teama de a nu deranja focarul de fractur) s menin ceafa imobil. Aa cum n PSH muchiul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele imobilizrii, n fracturile claviculare, muchiul cel mai sensibil este marele dinat. Pentru recuperarea forei sale este necesar un program de kinetoterapic analitic. 76

Fracturile humerusu1 -
r. J

n afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii precoce notabile. Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios dar, n special, din redoare articular izolat sau n cadrul unui SAND. Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i imobilizare cu braul lipit de corp. Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii suplimentare ce trebuie luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte stabile. n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care trebuie s se in seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active. Fractura trohiterului cu leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai probleme ca i umrul pseudoparalitic operat, despre care am amintit. Fractura colului humeral (colul anatomic), permite nceperea tratamentului fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu interfereaz inseriile muchilor planului profund. Acesta este i motivul pentru care toate micrile active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocat de micarea respectiv. n fractura capului humeral, tratamentul fizical-kinetic este identic, cu meniunea c durerea este mult mai intens. Reducerea intensitii durerii se obine prin deprtarea suprafeelor articulare folosind exerciiul Codman i asociind la diferitele micri executate, traciunea n ax a braului. Fractura colului chirurgical este extraarticular, motiv pentru care influeneaz mai puin funcionalitatea umrului. Recuperarea se ncepe foarte devreme, mai ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imobilizarea nu este ntotdeauna obligatorie. y,~*. n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform humerusul n bra de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare glenohumeral, traciunile i micrile pasive sunt, cel puin, contraindicate. f t
*** *.'

ti

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7)

Durerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia, dar spre deosebire de aceasta din urm este mai bine tolerat, bolnavii prezentndu-se la medic abia n stadiile avansate de suferin cnd la durere se adaug i alte simptome subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de echilibru etc. Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul pozitiv complet trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap n faa unui bolnav care ne solicit pentru tratament fizical-kinetic. Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror substrat etiopatogenic este inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infccioas etc. Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt: /. Unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare; 2. Poliartrita reumatoid (ce poate provoca subluxaia atlantoaxoidian) fractura apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal; 2. Spondilartritele seronegative, SA, artrita psoriazic; 2. Traumatismele vertebrale; 2. Hernia discului intervertebral; 2. Osteomielita; 2. Tumori primitive sau metastaze vertebrale; 2. Abcesul epidural. Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare dar a cror gravitate este mult mai mic, sunt: contractura muscular paravertebral cervical acut; fibrozitele localizate; tendinita sternocleidomastoidianului; infecii faringiene; -- nevralgia occipital Arnold. Uneori tratamentul fizical-kinetic este doar simptomatic (tumori vertebrale, ii'.ic-omiclit), alteori este mai complex, etiopatogenic (contractura muscular, niicodiscartroza vertebral). 78

Cervicalgia inferioar acut i cronic . Excluznd cauzele infecioas (meningita, osteomielita), traumatisme directe evidente (anamnestic), neoplazice (radiografie, biologic) care n mod formal sunt contraindicate pentru tratamentul fizical-kinetic, cervicalgiile acute care se prezint la consultaie au la origine, de cele mai multe ori, cauze degenerative ale discurilor intervertebrale i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale (C5, C6, C7). Durerea este localizat la aceast regiune topografic, iradiaz n vecintate sau la distan i induce contractura musculaturii scheletice. Astfel se nchide un cerc vicios n care durerea iniial provoac o contractura muscular de aprare (mecanism natural de limitare a mobilitii generatoare de durere), contractura muscular ce va deveni ea nsi surs generatoare de durere odat cu trecerea timpului i organizarea sa fibroas. Dac la un bolnav, care este cunoscut i diagnosticat cu PR, apare n mod brutal o durere cervical violent, vom suspecta fie fractura apofizei odontoide, fie o subluxaie atlanto-axoidian. Ambele situaii impun imobilizarea de urgen i abinerea de la orice tratament fizical-kinetic. Acolo unde se bnuiete un substrat degenerativ al cervicalgiei acute, examenul clinic obiectiv trebuie s urmreasc cteva elemente fundamentale att pentru diagnostic ct i pentru stabilirea conduitei terapeutice. La inspecie, se poate constata frecvent, o poziie antalgic a capului care se afl fie n nclinaie lateral, fie rotat, fie n anteflexie. Palparea evideniaz modificri ale tonusului musculaturii parovertebrale, de intensitate variabil. De la o simpl cretere a tonusului de fond pn la contractura puternic i extrem de dureroas. Tot prin palpare, se depisteaz punctele de maxim sensibilitate dureroas, aa-numitele puncte trigger". Stimularea acestor puncte declaneaz o durere violent att local ct i iradiat, de obicei spre occiput. Topografia clasic a acestor puncte trigger este: la emergena nervului supraspinos, a nervului subspinos, inseriile musculare de pe marginea medial a omoplatului, retromastoidian etc. Merit o prezentare mai amnunit deoarece rezolvarea lor este salutar pentru suferina bolnavului i medicina fizic X)fer cele mai puin nocive mijloace terapeutice (ele fiind abordate i de reumatologi prin infiltraii locale cu anestezice i steroizi cu aciune prelungit). La nivelul capului: mobilizarea pielii proase a capului i presiunile digitale permit evidenierea aderenelor aponevrozei epicraniene i a punctelor dureroase din vertex, retroauricular, de-a lungul liniei occipitale. Mai mult, prin palpare pot fi decelate punctele dureroase datorate unor infiltrate celulitice localizate de-a lungul muchilor posteriori ai cefei. Cnd pliul cutanat este indolor dar prin presiune se provoac durere, cel mai adesea sunt n suferin structurile musculo-aponevrotice. 79

La nivelul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sau preauricular. De asemenea, le putem gsi n regiunea Jpraorbitar, puncte dureroase sugestive pentru o suferin a nervului articular C2-C3. La nivel cervical posterior (C7Dl) se poate depista prin palpare o zon aderent, cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpare sau la presiune. Cel mai adesea, este martorul unei suferine cervicale cronice dar este bine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi dureroase. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la nivelul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold. De reinut! Presiunile pe aceste zone trebuie evitate (limitate strict la scopul diagnostic), deoarece nu fac altceva dect s accentueze suferina bolnavului. Meniunea este fcut cu scopul de a limita modul rutinier prin care muli fizioterapeui (n special mascurii, insist cu sadism asupra acestor puncte dureroase n credina c le vor elimina prin manevrele pe care le execut). Invers, prin presiuni exercitate pe inseriile musculare occipitale se obine o bun relaxare muscular i o uurare a suferinei bolnavului. La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gsesc n fosa supraspinoas, subspinoas i subacromial. De asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muchiului unghiular, inseriile de pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor. Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, fie sub forma de coard muscular", fie sub forma unei mase dure bine delimitat. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaz global cernd bolnavului s execute cteva micri elementare: flexie-extensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. La mobilizarea pasiv se menajeaz bolnavul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia mobilizrii active efectuate anterior. Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care de multe ori este mai speriat de prezena lor dect de durere. Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale cervicale efectuate din poziie de fa" din profil sau din poziie de rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i hipertrofia apofizelor unciforme. Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz inflamatorie. Indiferent de etiologia cervicalgiei acute sau subacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei minerve. Aceast minerv poate fi confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze realmente micarea n segmentul vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de durere. Eficiena terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de purtarea minervci 24 de ore din 24. Practic, minerv se scoate numai pentru nevoile de 80

igien personal i pe -,u efectuarea unor tratamente locale fizical-kinetice care au drept obiectiv tot reducerea intensitii durerii prin relaxarea musculaturii i blocarea influxurilor nervoase n calea lor de la periferie spre centrii de integrare medulocorticali. Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz cel mai bine prin masaj cu ghea. Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm, se nfoar ntr-un material textil i astfel se maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele trigger. Este o manevr cu durat scurt (5-10 minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei. Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint postura antalgic ce va fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru bolnav anuleaz practic efectul recelui local prin stimularea concomitent a nociceptorilor. Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a mecanismelor fizio-patologice de producere i transmitere a durerii. Cu aceleai precauiuni legate de posturarea bolnavului n timpul edinei de electroterapie, cu o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas frecven: CDD, curenii Trebert, curenii Leduc, TENS (stimularea electric neural transcutanat) etc. Este de la sine neles c eficiena real este dependent de experiena terapeutului care alege cea mai adecvat metod de lucru pentru fiecare caz n parte. Fr a intra n detalii tehnice, cteva consideraii practice pot fi utile: pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea va fi dozat ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, n aplicaiile cu durat lung (peste 20 de minute) indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag. Pentru unele aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare dar cu durat scurt (1-2 minute); atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentru ionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compres personal, ap distilat, soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat mare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului); electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctre bolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil. Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas frecven a cror frecven este variabil de la 10 la 200 Hz, durat fix a fiecrui impuls i intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite dimensiuni (se aleg n funcie de regiunea de tratat) i se aplic pe punctele de maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac preferm, negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii 81
6 - Fizio-kinetoterapia

spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte ma r, tore, zile) fapt care i confer un deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare i.,flurerile intratabile (.cancer). Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena curentului. Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul, n special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii :n cmp semimobil cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic favorizeaz eliminarea contracturi! musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:
STRES <-----------------------------------> DURERE i i TENSIUNE MUSCULAR---------------------> CONTRACTUR

Pe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al cervicalgiei cronice, suferin ntlnit foarte frecvent n serviciile de fiziokineioterapie i care beneficiaz de o gam mult mai larg de proceduri. Important este ca aceste proceduri fizical-kinetice s fie aplicate ntr-o manier judicioas, individualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare bolnav n parte. Obiectivele pe care le urmrete tratamentul sunt: reducerea intensitii durerii; reducere pn la eliminare a contracturilor musculare; redobndirea mobilitii coloanei vertebrale cervicale, cel puin pn la valorile funcionale; reechilibrarea tonusului muscular i refacerea echilibrului fiziologic dintre fora de contracie a flcxorilor i cea a extensorilor. Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor fzical-kineiice este mult mai larg. Crioterapia local poate fi folosit dar acum trebuie s se fac distincie ntre avantajele pe care le ofer procedurile de termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local. Vasodilataia superficial, relaxarea muscular creterea troficitii tisulare sunt elemente extrem de favorabile i trebuie exploatate cu atenie. nclzirea local se poate realiza prin diferite mijloace, n funcie de obiectivele urmrite, dar i de posibiliti. O nclzire profund necesit aparatur special (undo scurte, microunde), dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lamp solux; o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald etc. Pentru aplicaiile de unde scurte cervical este de preferat metoda n cmp inductor cu moned (nclzete structurile profunde). Suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3 centimetri. Intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului. Fr a da indicaii pentru un tratament de rutin (ablon) este bine s se tie c n afeciuni cronice degenerative se prefer doze mai mari (calde) i durate mai mari de tratament. Invers, cu ct ne apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci (oligoterme sau 82

aterme) i durate mai rJ ',| de tratament, n acelai sens evolueaz i ritmul de aplicare ca i numrul total de edine. Pentru afeciuni aflate n stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine 8-10. Cu ct afeciunea este mai cronic, ritmul de aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei edine mai mare, 20-30 de minute. Se pot efectua serii de 12-15 edine, repetabile dup un timp. In linii mari, aceleai reguli trebuie respectate i atunci cnd n locul undelor scurte folosim microundele. Dup asigurarea unei bune troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicaiile de cureni interfereniali. Posibilitatea de a alege frecvene antalgice, excito-motorii, de a le combina n diferite moduri, de a localiza efectul exact n zona dorit, de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvene, precum i alte efecte specifice curenilor de medie frecven, fac acest gen de electroterapie extrem de util n tratamentul afeciunilor aparatului locomotor i deci i n suferinele cervicale cronice. In aplicaia clasic se folosesc dou circuite de medie frecven ncruciate ce genereaz un curent de joas frecven care acioneaz n profunzime i are toate particularitile electrofiziologice ale curentului de medie frecven. Se ncadreaz regiunea cervical inferioar ntre cei patru electrozi plani sau ntre cei doi electrozi tripolari (interferen spaial) i se aplic frecvenele adecvate obiectivului terapeutic urmrit (antalgic, excitomotor) n formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU (de cele mai multe ori n manier alternativ). Contracia i relaxarea ritmic a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profund) au ca rezultat reducerea contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaboliilor modificatori de f Ph i generatori de stimuli nociceptivi. O metod particular de lucru, ce folosete tot curenii interfereniali, este electrokinezia. Pentru acest scop, se folosete un electrod special sub form de / mnu cu ajutorul cruia terapeutul se poate insinua i insista att timp ct este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare. #,.> "' '^_" Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, /"J parial enumerate mai nainte. * ' x Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este . "# ^ lmurit asupra cauzei durerii i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei, se *'*?" trece la aplicaii manuale ntre care masajul este cel mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre bolnavi, n ciuda acestui deziderat cvasiunanim, este bine de tiut c i aici trebuie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea T tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferin la bolnavul n : cauz. Nu se poate vorbi generic despre masaj n suferinele vertebrale cervicale. Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament dej1 ' fond prin care se acioneaz itt mpotriva dezordinii posturale (aflat de foarte"-, multe ori la baza dezvoltrii suferinei bolnavului), ct i mpotriva consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamcntare.
83

Aa cum spuneam, nu se poate da o reet de masaj, valal-,r,pentru toi bolnavii. n schimb, este sigur c maximul de beneficiu se obine printr-o nlnuire judicioas a mai multor tehnici i terapeutul care are mai multe cunotine va avea rezultate pe msur. Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare bolnav n parte innd cont de particularitile clinice dar i de experiena mascurului. Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi urmtoarele: a) presiuni superficiale de tip effleurage aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a obine o prim detent a esuturilor; a) presiuni statice localizate: pot fi meninute pe o zon de contractur pn la dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, n tot timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire profund; a) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la nivelul braului; d) presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele mini, esuturile cuprinse de cele dou mini suferind procese de deformare prin presiune i ntindere simultan; d) mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra apofizelor spinoase, unde esuturile sunt, de obicei, infiltrate. Manevrele se execut mai blnd la nceput (din cauza durerii) devenind din ce n ce mai intense pe msur ce durerea scade; j) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune pe inseriile muchiului unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i de-a lungul claviculei; g) presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digitopalmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez; h) ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele; O ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subiacente; _/) masajul feei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitar. Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical. k) masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral a capului; /) masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin traciuni continue sau discontinue efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical. Tehnica este simpl, dar presupune o experien practic deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct mai corect fora optim a traciunii, unghiurilor ideale n care se mobilizeaz pasiv, altfel, manevra din sedativ, relaxant, devine ea nsi o surs suplimentar de suferin.
84

Bolnavul este aezat comod, n dccubit dorsal, n aa fel'. ,Jfri coloana vertebral cervical s se afle n afara planului mesei de tratament. Capul este susinut pasiv de ctre terapeut care se afl aezat la capul bolnavului. Acesta prinde cu o mn coloana cervical i occiputul, susinnd astfel capul, iar cu cealalt mn, plasat pe fruntea bol navului i asigur o priz solid. Din FIG 3 aceast poziie exercit o traciune n ax asupra coloanei vertebrale cervicale. Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie de: durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii (fig. 3). La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare, chiar o relaxare suficient pentru a ncepe mobilizarea pasiv a coloanei cervicale n flexie-extensie, nclinare lateral, rotaii, iniial prin micri simple, apoi combinate, pn se ajunge la circumducie. Aceste micri vor fi executate lent, alternnd sensul i nedepind pragul durerii. Este esenial ca pe parcursul acestui tratament bolnavul s se abin de la orice participare voluntar la micare, s se abandoneze ct mai relaxat minilor terapeutului i s respire profund i rar (fig. 4).

n j Traciunile vertebrale cervicale pot fi realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul aparatului de traciune vertebral TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. 5).
FIC.4 FIG. 5

Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o hun detent muscular, o decomprimare articular i o eliberare a gurilor de COL jare, trebuie respectate cteva reguli de baz: poziia bolnavului n timpul traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade a coloanei vertebrate cervicale. Durata traciunii, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie stabilit n funcie de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene etc.). De obicei, se menine n traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii gtului, pentru reechilibrarea tonusului muscular. Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional, vrst. Printr-o traciune realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular crescut. Dac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus avem o confirmare obiectiv asupra rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei. n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil degajare a gurilor de conjugare. Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv deoarece induce reacii musculare de aprare exprimate prin contractar, surs generatoare de durere. Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se accentueaz, trebuie abandonate. Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura ficxoare i cea extensoare a gtului (normal -2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau absent, iar mobilitatea n limite apropiate de normal sau normal. Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd garania reducerii riscului de recidiv. Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel puin la nceput, dup care, pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine seam de o serie de parametri care s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta, gravitatea afeciunii, afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.). Piatra unghiular a programului de kinetoterapie o constituie refacerea tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei, n felul acesta, se acioneaz concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale. Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care exemplificm cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu. 86

Bolnavul aezatul capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine gtul i incmenin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile ncruciate la ceaf, extinde susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a crei mrime o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta. Contracia maxim se menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac se asociaz o manevr de facilitate simpl ce const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere puternic a influxului nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Dac rezistena la nivel occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se ridic de pe scaun datorit declanrii contraciei simultane n ntreg lanul cinetic. O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea lor prealabil, urmat de o contracie contra rezisten (practic, mai nti face o flexie complet a gtului i micarea de extensie pornete din aceast poziie). Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo-humerale i coloana vertebral dorsal superioar. Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se deceleaz unii factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de activitatea profesional, sunt necesare unele recomandri igienice care pot avea realmente o valoare deosebit dac sunt urmate cu contiinciozitate. Astfel, repausul nocturn se va face evitnd pernele nalte, de preferin utiliznd o pern ortopedic sau n lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar. n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cervical i se relaxeaz <% musculatura tensionat n timpul zilei. ., \ In timpul zilei, dac activitatea profesional impune poziii prelungite de flexid*M"<* a gtului, la interval de 23 ore se ntrerupe activitatea i se fac cteva micri f libere ale coloanei cervicale, n toate sensurile de micare i unul din exerciiile de * , contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte. *** J Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent^ r' de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit) este tot sarcina ^^ fizio-kinetoterapeutului careva trebui s extind aria preocuprilor sale i asupraC^d **" educaiei bolnavului.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice
U ratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii ale rahisului cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile datorate imobilizrii i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice care poate fi invalidant chiar i n lipsa oricror sechele somatice. Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i pe durat de timp variabil, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau chirurgical instituit. Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni. Tratamentul fizical-kinetic are ca obiective: - prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare, trombo-embolii, redori articulare, hipotrofii musculare etc.). Un rol particular medicinii fizice n aceast etap const din conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia contracturilor musculare prin edine repetate de masaj loco-regional. Ulterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism sub protecia constant a unei orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului const i din a nva bolnavul cum trebuie s se ridice n ortostatism, trecnd printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca activitile de transfer s fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale. Odat permis reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou obiective: Primul urmrete nvarea gesturilor pe care le impune viaa de zi cu zi n condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaii laterale etc.). Al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie s fie absolut indolore. Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe reantrenamentul muscular. Atenie: contracia muscular izometric nu se permite la nceput. Programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate" prin contracia izometric susinut a musculaturii distale care induce activarea progresiv a musculaturii cervicale. Exerciii ce intersecteaz muchii flexori ai coloanei cervicale: - din decubit dorsal, gambele ncruciate, picioarele dezlipite de planul mesei; kinetoterapeutul aplic o rezisten manual pe faa antero-mtern a coapsei stngi

i cu cealalt mn, pe faa antero-extern a coapsei drepte. Bolnavul dezvolt o contracie care ncea jj| s nving rezistena opus. Se schimb partea. ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate la nivelul centurii scapulo-humerale. Bolnavul n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse, recuperatorul se opune rotaiei umrului cu mna plasat alternativ pe faa anterioar i cea posterioar a umrului. Acest exerciiu care are ca punct de plecare centura SH permite obinerea unor contracii a muchilor flexori profunzi, predominent unilateral (partea opus rezistenei). Pentru exersarea muchilor extensori ai coloanei cervicale: bolnavul n decubit dorsal, gambele ncruciate, plantele dezlipite de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a gambei stngi, cu o mn i cu cealalt pe faa antero-extem a gambei drepte. Acelai exerciiu este efectuat apoi invers. Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH. Bolnavul n decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe lng trunchi cu palmele n jos. Kinetoterapeutul opune rezisten la micare pe faa dorsal a minilor. n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculo-articular a rahisului dorso-lombar. Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la a doua etap a recuperrii, dar numai dup acordul chirurgului. Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare cervical. Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe iniial dium, ntre edinele de tratament fizical-kinetic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin, pn la ajungerea punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate ncerca ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe & durat de 8-10 zile. Bolnavii mai grav, care au fost imobilizai n minerv ghipsat timp de 75-90 de zile, parcurg cam aceleai etape cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl din plastic. *f""* Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl^" obiectivul recuperrii este de a reintegra funcional coloana cervical n ansambluL corporeal. w Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent cu recuperarea n ap, se efectueaz n continuare exerciiile de contracii muscu lare evocate. Se ncepe prin alungirea axial activ din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i cere bolnavului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin mpinge rea n palma terapeutului). Revenirea se face n timpul expirului. Acelai exerciiu se execut apoi din poziie aezat, cu coloana dorso-lombar n poziie corectat i la sfrit, din ortostatism. 89

Odat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele trata mentului fizical-kinetic sunt: ~ / creterea amplitudinii micrilor; tonifierea musculaturii; reeducarea proprioceptivitii. Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ, progresiunea realizndu-se prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active ale coloanei vertebrale cervicale vor fi integrate cu micrile membrului superior. Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care traumatismul s-a produs n hipcrflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual. De preferat ca naintea flexiei globale s se efectueze, pe rnd, flexia segmentelor superioare i inferioare. Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia. n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i flexia. Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un motiv real pentru o tehnic analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare derulndu-se pe o traiectorie diagonal, n izometrie. Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar risc declanarea durerii. S-a dovedit EMG-ic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune dinamic, pe cnd cei profunzi au un rol static. Aadar, se impune tonifierea ambelor categorii musculare. Reeducarea proprioceptivitii ncheie programul de recuperare funcional reintegrnd segmentul cervical n unitatea funcional reprezentat de coloana vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n schema corporeal. Importana biomecanica a curburilor vertebrale explic de ce este preferabil ca programul kinetoterapeutic s fie global. Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale n statica vertebral. Se ncepe din decubit dorsal pe un plan dur, coboar umerii i trage mentonul nspre napoi. Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor fiziologice ale coloanei provoac o net reducere a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de relaxare. Se continu cu aceeai manevr din poziie aezat i apoi din ortostatism i n mers. Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice. Pentru a nva bolnavul s se deplaseze cu coloana n poziie corectat, se practic exerciii de fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea unui bun control al capului. Se trece apoi la exerciii din poziie de cvadrupedie (cifozare, extensie global i segmentar). Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ a schimbrilor brute de poziie ale capului ce survin n variate condiii. 90

Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedicochirurgical adecva'JaUjroximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic i/sau redoare a cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz componenta psihologic (anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc.).

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindroamele de apertur toracic

Sindromul de apertur toracic reunete diferite simptome ce exprim compresiunea elementelor vasculo-nervoase aferente membrului superior: plexul brahial, artera i vena subclavicular. De la baza gtului pn la axil, aceste elemente traverseaz un veritabil defileu n care sunt posibiliti variate care s se concretizeze prin compresiune. Dei tratamentul radical este de cele mai multe ori chirurgical, medicina fizic ofer i ea o serie de soluii terapeutice n unele cazuri n care intervenia chirurgical nu este absolut necesar i n toate cazurile care au fost operate. Tabloul clinic al acestui sindrom se poate sintetiza astfel:
Stadiu Component arterial Component nervoas Component venoas

II.

Nici un semn de compresiune.

Nici un semn de Nici un semn de suferin. compresiune.

III.

IV.

Nici un semn funcional. Mane- Vagi parestezii interSenzaie de greutate la vrele de sensibilizare, pozitive la mitente. diferite poziii ale examenul obiectiv. membrului superior. Manevre pozitive i semne func- Parestezii jenante i ionale intermitente, dar puin quasi permanente. jenante. Greutate, uor edem i Tulburri majore i jenante n mod Tulburri senzitive coloraie cianotic a deosebit. obiective, mici defi- degetelor n unele poziii cite motorii, amio- ale m. superior. trofie, semne EMG. Edem care apare rapid i nu se remite, flebit de efort, fiebo^. grafie pozitiv, dilataii venoase permanente.

O serie de examene complementare sunt necesare pentru a stabili strategia terapeutic: radiografii standard ale coloanei vertebrale cervicale: de fa, din profil, din/-' poziie de rotaie 3/4, pentru evidenierea arnierci cervico-dorsale, o eventual coast cervical sau o megaapofz transvers; * , - studiul EMG este util pentru a elimina un sindrom de canal carpian care unec*L se poate asocia unui sindrom de apertur toracic. Examenul EMG, util pentru depista^ rea atingerilor nervoase periferice ale musculaturii minii, este mai puin util pentru aprecierea leziunilor nervoase radicularc, la trecerea prin defileul toraco-brahial; 91

un examen Doppler al vaselor subclaviculare (arteriale i venoase) n poziie de repaus, dar mai ales n poziie de abducie-retropulsie, pe "k confirma datele culese prin examenul clinic; examenele invazive (flebografia, arteriografia) sunt necesare numai n cazurile n care tratamentul este chirurgical. Cteva consideraii fizio-patologice asupra acestui sindrom se impun. Suferina poate fi generat datorit existenei unei agenezii a arcului anterior, arcul mijlociu fiind sinostozat la a doua coast i, mai rar, flotant". O coast cervical se ntlnete la 0,5-1% din populaie, n 80% din cazuri este bilateral, dar numai 5-10% din ele sunt simptomatice. Alte anomalii osoase se datoreaz cluurilor vicioase ale claviculei (simptomatologie arterial, venoas sau mixt), sau o hipertrofie a apofizei coracoide. Cauzele musculare sunt datorate fuziunii directe a fibrelor muchiului scalen anterior cu esuturile perinervoase. Muchiul scalen anterior este situat ntre rdcinile C5-C6 i naintea rdcinilor C7-C8-D1. n afara acestor malformaii i anomalii loco-regionale, cea mai mare parte a bolnavilor prezint tulburri morfo-dinamice cervico-scapulare i acesta este nspcctul fiziopatologic care justific rolul tratamentului fizical-kinetic. n primul rnd, trebuie subliniat ridicarea lateral i retropulsia scapulei care antreneaz o rotaie axial a claviculei ce are ca rezultat blocarea defileului costoclavicular. O serie de argumente subliniaz rolul dezechilibrului muscular n sindroamele de apertur toracic: preponderen feminin cu predilecie pentru un anumit tip morfologic (astenic, musculatura slab i scapule coborte); acelai sindrom se poate observa ns i la brbai musculoi, muncitori de for sau sportivi la care exist un net dezechilibru de for muscular n favoarea muchilor cobortori ai scapulei (marele pectoral, rotundul mare); accidente minore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o dezorganizare a programului normal muscular. naintea tratamentului chirurgical este bine s se efectueze un tratament fizicalkinetic care s rspund urmtoarelor obiective: s lupte mpotriva contracturilor musculare ce intereseaz musculatura cervico-scapular, n special cobortorii scapulei i scalenii; creterea forei de contracie i a vitezei de reacie a musculaturii anterioare i posterioare a cefei; tonifierea muchilor ridictori i ai antepulsiei centurii SH; rearmonizarea ventilaiei pulmonare crescnd rolul respiraiei diafragmatice. Metodologia kinetoterapeutic este simpl i posibil de efectuat fr mari necesiti de baz material. n cursul fiecrei edine, se va stabili urmtorul protocol: - masaj clasic prin care s se elibereze infiltratele cutanate i punctele trigger prezente la nivelul cefei, coloan dorsal i umeri; 92

masaj transVa<Jil profund sau simple friciuni la nivelul zonelor de inserie ale tendoanelor; presiuni locale prelungite pe masa muscular contracturat (pentru muchii superficiali) i petrisaj profund pentru muchii profunzi; mobilizarea pasiv lent pentru rectigarea unui joc articular normal la nivelul axului cervical, omoplai, articulaiile stemo- i acromio-claviculare precum i la nivelul articulaiilor SH; un program de relaxare muscular a ntregii regiuni cervico-scapulare utiliznd n special tehnica ine-relaxeaz" (Kabat) mpreun cu tehnica de relaxare general Jacobson; exerciii de for i vitez de reacie muscular: d) contracii izometrice, puine la numr dar intense, ale ntregului plan muscular cervico-dorsal posterior; b) exerciii de alungire axial activ mpotriva unei minime rezistene aplicat pe vertex, asociind contracii izometrice scurte aplicate din mai multe direcii (rol important n adaptarea tonusului muscular la solicitri brute); b) reeducarea respiraiei cu creterea ponderii respiraiei diafragmatice. Se face iniial simetric din decubit dorsal, apoi analitic pentru fiecare hemidiafragm, din decubit lateral, ntr-un al doilea timp, este solicitat ventilaia costal inferioar, apoi cea mijlocie i n final cea superioar. Dac bolnavul execut acest program zilnic, contiincios, rezultatele pe termen scurt i mediu sunt bune sau foarte bune n 73% din cazuri. De 6-8 ori n cursul unui an, aceste edine trebuie efectuate organizat, sub supravegherea kineto-^ terapeutului care verific n acest fel i modul n care evolueaz afeciunea putrd \ corecta programul n funcie de noile situaii aprute. Indicaia tratamentului chirurgical trebuie s se fac ntotdeauna cu pruden, . cunoscute fiind posibilitile apariiei unor complicaii sau sechele legate de actulf chirurgical. Pe termen mediu i lung, reapariia unor simptome este previzibU .n,, 5-10% din cazuri. -^ Dac predomin simptomatologia nervoas, indicaia chirurgical depinde d&tf gravitatea suferinei nervoase i de rspunsul la tratamentul fizical-kinetic. Oricdfci ..,, nu se opereaz fr a ncerca timp de 3-6 luni un tratament conservator. Dac predomin suferina arterial, indicaia chirurgical este mai larg, dei manifestrile vasculare funcionale minore rspund foarte bine la tratamentul fizicalkinetic. Dac simptomatologia este predominent venoas, tratamentul chirurgical se impune n faa unei tromboze a venei subclaviculare cu risc de dezvoltare a unui sindrom postflebitic al membrului superior. Uneori prin kinetoterapie se poate dezvolta o circulaie colateral ce supleeaz parial debitul redus prin trunchiul venos principal.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul algo-funcional al coloanei vertebrale dorsale

.A.

era practic, tratamentul fizical-kinetic se adreseaz n special dorsalgiilor benigne. Restriciile pe care le confer adjectivul benign" sunt foarte importante deoarece printr-o convenie unanim acceptat, grupeaz dorsalgiile care beneficiaz de tratament fizical-kinetic ntr-un singur sindrom ce include: a) distoniile musculare posturale (dorsalgii de postur); a) tulburrile minore de static vertebral (fie n sens sagital, fie n sens trans versal); a) artroza interapofizar banal aflat n stadiile incipiente de evoluie; a) traumatismele vertebrale minore, fr fractur i fr interesare medular (contuzii, ntinderi etc.). Deoarece acest cadru clinic este total neomogen, intereseaz tnrul, dar i btrnul, nainte de a eticheta ca benign o dorsalgie, trebuie eliminate o serie de cauze loco-regionale care, de cele mai multe ori, nu sunt deloc benigne. Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze vertebrale, a unui anevrism de aort sau alte afeciuni viscerale (peuro-pulmonare, cardiace, neurologice). Diagnosticul de dorsalgie benign rmne deci un diagnostic de excludere i ca atare necesit un examen clinic atent completat de investigaii paraclinice adecvate. Eliminnd dorsalgiile secundare care nu beneficiaz dect n foarte puine cazuri i cu restricii severe, de un tratament fizical-kinetic, trebuie fcute cteva consideraii asupra simptomului principal-durerea, de fapt, cauza prezentrii bolnavului la medic. Terminaiile nervoase libere i formaiunile nervoase organizate n plexuri periarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intensitate suficient pentru a depolariza aceti nociceptori. Durerea poate s se nasc printr-uh mecanism primar, direct, n care receptorii pentru durere sunt stimulai fie mecanic, fie datorit unor tensiuni crescute n prile moi (induse de cele mai multe ori de modificrile staticii vertebrale), dar i de protruzii discale sau distensia plexurilor venoase paravertebrale. Un alt mod de producere a durerii este cel al mecanismului reflex. O contractur reflex a musculaturii paravertebrale spinale (rspunsul la durerea nscut prin mecanism direct), devine ea nsi surs generatoare de durere. 94

Durerea mai poa< S provocat i printr-un mecanism secundar n care nu nociceptorii sunt incriminai, ci fibrele nervoase libere a cror iritaie mecanic declaneaz durerea n teritoriul de distribuie corespondent. Aceste fibre pot fi iritate mecanic sau prin congestia de vecintate a gurii de conjugare. Pe de alt parte, traversnd corpul muchilor para vertebrali, se poate presupune c o contractur a acestor muchi poate fi cauza durerii (de aici i efectul benefic al terapiei fizical-kinetice). Aa se poate explica i de ce o iritaie a rdcinilor C5 sau C6 la nivelul gurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeaz la nivelul nervului i nu la nivelul leziunii. Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervaiei segmentare de acelai segment medular i pot mima perfect o dorsalgie benign. Chiar dac la prima vedere diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridic probleme deosebite, pentru a evita erori grave de diagnostic i a trata fizical metastaze vertebrale sau anevrisme ale aortei, este necesar un examen clinic atent, completat cu toate mijloacele de investigaie paraclinic pe care le impune cazul. Odat diagnosticul pozitiv stabilit, pentru precizarea obiectivelor terapeutice i mai ales a mijloacelor de maxim eficient se impune c detaliere ct mai amnunit a simptomului principal-durerea. Un protocol minim trebuie s urmreasc: a) vechimea durerii: este o durere recent sau o durere veche cu care bolnavul s-a obinuit; a) modul de debut al durerii: insidios, fr un element declanator evident, sau dimpotriv, poate fi legat de un efort fizic sau de un traumatism; a) localizarea durerii: median (mai nalt sau mai joas, ntre cele dou arniere) lateral, interscapulo-vertebral; d) iradierea durerii: ascendent sau descendent, lateral, spre umr ctre regiunea toracic, spre baza toracelui i abdomen; d) caracterul durerii: sub form de arsur, sub form de neptur, sub form de cramp; d) intensitatea durerii: se obiectiveaz fie dup cantitatea de antalgice folosite .** zilnic, fie dup o scal standard; ^t*' g) orarul durerii: diurn (mecanic), nocturn (inflamatoric); h) condiii agravante ale durerii: ortostatismul (n special cnd se menine mai mult timp o uoar anteflexie a trunchiului), poziia aezat, decubit (mai rar), n timpul micrii (se va preciza micarea care declaneaz sau accentueaz durerea); ) condiii favorizante pentru reducerea intensitii durerii; de obicei; schimbarea poziiei prelungite : micarea. Examenul obiectiv alioloanei vertebrale dorsale se face n strns conexiune cu examenul coloanei cenicale i lombare. Examenul static urmrete deviaiile n plan frontal (foarte atea deoarece deviaiile minore pot fi mascate de obezitate) i n plan sagital, accentuarea cifozei dorsale (mai rar), tergerei cifozei dorsale (mai frecvent). 95

* f

'

Examenul dinamic presupune efectuarea unor msur? ';|i deoarece mobilitatea limitat a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modificrile printr-o simpl inspecie. Pentru evaluarea flexiei se folosete testul Schober, iar pentru extensie urmrim cum evolueaz cifoza dorsal. Se mai urmrete i indicele cirtometric, notnd de fiecare dat dac aceste manevre declaneaz sau nu durerea. Palparea este unul din timpii foarte importani ai examenului obiectiv deoarece furnizeaz informaii utile alctuirii planului terapeutic i alegerii celor mai adecvate mijloace fzicale. Palparea tegumentului printr-o tehnic special de rulare a pliului cutanat pune n eviden zonele dureroase, sediul unor infiltrate celulitice. Aceste zone se gsesc, de obicei, la nivelul arnierei cervico-dorsale i dorso-lombare. Depistarea unor zone de hipoestezie atrage atenia asupra unei eventuale suferine neurologice. Palparea musculaturii va urmri toate grupele musculare, att a inseriilor ct i a corpului muscular. "Nu se va neglija palparea osoas, a apoizelor spinoase, inclusiv percuia lor cu ciocanul de reflexe. Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza date interesante, n special atunci cnd se preconizeaz aplicarea masajului transversal sau infiltraia local. Testarea forei musculare se realizeaz dup schemele clasice i are valoare diagnostic, dar este util i pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizicalkinetic. Tratamentul fizical-kinetic urmrete cteva obiective foarte raionale care n mod evident nu pot fi realizate prin alte mijloace (medicamentos, de exemplu): 1. Combaterea durerii; 1. Asuplizarea coloanei vertebrale; 1. Tonifierea musculaturii paravertebrale i reeducarea posturii corecte; 1. Readaptarea la efort. Ca n orice afeciune, nici tratamentul dorsalgiei benigne nu poate fi standardizat. Chiar dac se folosesc aceleai mijloace terapeutice specifice medicinii fizice, acestea trebuie aplicate difereniat de la bolnav la bolnav, pe baza descifrrii ct mai corecte a mecanismului etiopatogenic al durerii. Cheia de bolt a tratamentului fizical-kinetic o constituie triada masaj-kinetoterapie-manipularea vertebral. Asta nu nseamn c alte mijloace fzicale nu pot fi utilizate sau sunt puin eficiente. Masajul este o procedur de elecie foarte mult apreciat de bolnavi. Din pcate, bolnavii cred c prin manevre pasive i transferul ntregii problematici n sarcina terapeutului au rezolvat totul. Bine ar fi ca terapeutul s previn bolnavul i s l fac s neleag c masajul, care este de fapt o simpl manevr cu aciune mai superficial sau mai profund, nu se rezum doar la munca mascurului. Aceast manevr pune n joc o serie de circuite nervoase complexe ce reclam participarea contient a bolnavului i nu o abandonare total (aa cum se ntmpl de obicei). Dei nici tehnica de lucru nu poate fi standardizat, se poate jalona o suit de manevre clasice n funcie de condiiile patologice locale. Asuplizarea planului cutanat (dac este necesar), se va efectua prin manevre de mobilizare a pliului cutanat (rulare, traciuni perpendiculare). 96

Effleurage-ul ii*-are dect un efect antalgic de moment i nu influeneaz structurile profunde<>imde se afl de fapt sediul durerii. Din acest motiv, se poate renuna la aceast manevr n favoarea altora, mai energice care induc i o reacie vasomotorie local important, ce se traduce printr-o senzaie de cldur plcut. ntr-un al doilea timp, alte manevre ca: presiunile statice i dinamice, friciunea, frmntarea vor aciona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pregtit de manevrele anterioare. n afara masajului clasic este indicat masajul transversal dup metoda Cyriax, n special pentru cazurile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal i este de cauz muscular. Utile se dovedesc i masajul reflex, tehnicile de relaxare (Schultz, Yoga, sophrologia etc.) precum i unele activiti sportive deconectante. Pe lng masaj, obiectivele terapeutice propuse se ating folosind o gam larg de proceduri din medicina fizic: termoterapic local, electroterapie, fototerapie local i unde este posibil-hidrokinetotcrapie, du subacval etc. Termoterapia local se folosete ca procedur de relaxare muscular, creterea metabolismului tisular local prin vasodilataia cutanat i muscular. Mijloacele se aleg n funcie de posibiliti i pot fi extrem de simple sau sofisticate. Important este ca indicaia de termoterapie s-fie corect i metodologia de aplicare s fie respectat, nclzirea superficial se realizeaz cu lampa Solux, cataplasma cu mutar, sare cald, parafin etc. Pentru nclzirea structurilor profunde se folosesc micro-undele sau undele scurte. Ultrasunetele se folosesc n special pentru efectul mecanic, micromasajul celular, creterea temperaturii locale prin frecarea indus de bombardamentul cu ultrasunete, efectul fibrolitic ce dezorganizeaz procesele incipiente de fibrozare. Electroterapia local se adreseaz att durerii ca simptom (electroterapie antalgic simptomatic), ct i contracturii musculare i ea surs generatoare de durere (electroterapie antalgic patogenic). Galvanizarea transversal este decontracturant i antalgic, efectul antalgic fiind potenat de alegerea unor soluii medicamentoase cu efect anestezic de suprafa (xilin, novocain). Esenial este ca mrimea electrozilor s acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului s fie la prag i durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute). Curenii diadinamici al cror efect antalgic este foarte bine cunoscut acioneaz i patogenetic prin contraciile musculare pe care le induc formele excitomotorii (RS, PS, PL). i aici, dozarea intensitii i durata edinei condiioneaz efectul terapeutic. Curentul interferenial n aplicaie static, dar mai ales*'dinamic, folosind frecvene excitomotorii n forma SPECTRU, aduce o contribuie substanial n pregtirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie. t Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l constituie asuplizarea coloanei vertebrale. Pentru a se realiza acest lucru este necesar sj-j^se acioneze n sensul eliberrii micrii n articulaiile interapofizare posterioare, contracararea tendinei lacifozare, mpiedicareaagravrii unei eventuale scolio^; preexistente, mbuntirea mobilitii costo-vertebrale. Tehnica de lucru indicat dtrh| n marc msur de metoda Klapp. Cifozadorsal se corecteaz prin exercity.de ntindere a coloanei 97
7 - Fizio-kinetoterapia

din cele trei poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism), de fapt, contientizarea poziiei de a sta nalt" sau a sta drept". Postura se controleaz n oglind, urmrind alungirea gtului i a trunchiului n ax. Exerciiile devin mai eficiente dac se ofer bolnavului civa parametri care s-i permit s contientizeze corecia postural (o rezisten uoar aplicat de palma terapeutului pe cretetul bolnavului, o carte aezat pe cretet etc.). Din metoda Klapp se folosete poziiile lordozante plecnd din poziia de start n genunchi". Extensiile active, mersul n patru labe, traciunile prin propria greutate a corpului (atrnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, notul pe spate), toate pot fi exploatate pentru ndeplinirea aceluiai obiectiv. Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice, dar sunt i unele manevre particulare deosebit de utile deoarece, dei se adreseaz n principal musculaturii paravertebrale, antreneaz n lucru i musculatura centurilor scapulo-humerale. Din decubit ventral, ridicarea capului-trunchiului, poziia membrelor superioare schimbndu-se pentru a grada efortul (pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri) (fig.6). n decubit ventral cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd, se fac extensii din old cu genunchii ntini. Din poziia n genunchi" cu un baston n mini, redresarea complet a trunchiului, extensia braelor i meninerea pentru cteva secunde a poziiei de maxim extensie. Exerciiile pot fi deosebit de variate, se pot realiza n condiii de dotare minim i nu pierd din valoare dect datorit lipsei de continuitate.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale dorso-lombare fr leziuni neurologice

Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup traumatizatul ntr-o clasificare simpl: leziune neevolutiv; - leziune evolutiv. 98

Leziunile neevolr^e sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul traumatismelor vertebf SK, intereseaz n special stlpul anterior i nu trebuie reduse ortopedico-cirurgical. Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau deplasare. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. Metoda de recuperare funcional descris de Magnus este preferat de cei mai muli. Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general, de leziuni disco-ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie, n lipsa unor mijloace de contenie adecvate se pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul ortopedic i/ sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic, att n perioada conteniei ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive

Metodologia de tratament se stabilete dup un prealabil examen clinic i funcional al coloanei vertebrale. Intereseaz durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei, mobilitatea, examenul radiografie, examen neurologic complet. Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile fundamentale: fr durere, lent progresiv i s rspund urmtoarelor obiective: conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale; ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene; asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice; meninerea unui tonus bun i a forei de contracie a musculaturii spinale dorso-lombare; meninerea tonicitii musculaturii abdominale; prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei. Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a bolnavului. O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul imediat dup traumatism. n primele 48 de ore, bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii de respiraie, se nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana vertebral care se menine imobil, n bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i n decubit dorsal, va fi n lordoz. n a treia zi se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie n lordoz, toniferea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel pn la mplinirea a 30 de zile. ntre 30 i 45 de zile de la traumatism, continund exerciiile n lordoz, se introduc progresiv exerciii din poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice. 99

ntre 45 i 60 de zile se ncepe mobilizarea activ a r?*- gului i de la caz la v caz se permit posturile n cifoz. notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni. Tratamentul fzical-kinetic al leziunilor evolutive Datorit instabilitii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal), instabilitate care este neuroagresiv, asigurarea unei contenii solide este obligatorie. Se realizeaz fie ortopedic fie chirurgical, n ambele cazuri urmnd imobilizarea n aparat ghipsat. n linii mari, tratamentul fzical-kinetic urmeaz aceeai metodologie, se supune acelorai reguli i are aceleai obiective, n limitele permise de evoluia focarului traumatic i a conteniei realizate. n prima sptmn bolnavul este imobilizat la pat n decubit. Se practic exerciii de respiraie, mobilizare activ a membrelor inferioare cu aciune delordozant asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activ a membrelor inferioare n curs extern). Din a 4-a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor poziii n decubit dorsal sau ventral (sfinx). Se continu cu posturarea progresiv pn la decolarea trunchiului de planul patului. Tonifierea musculaturii spinale, abdominale i a centurilor, se continu din aceste poziii. La sfritul acestei perioade de o sptmn, se verticalizeaz progresiv cu ajutorul planului nclinat, n aa fel nct corsetul ghipsat s poat fi pus n poziie neutr. Corsetul ghipsat este pstrat timp de 3 luni. Obiectivul principal n aceast perioad l constituie ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin exerciii izometrice i de creterea performanelor musculaturii extrarahidiene care s-i permit bolnavului un grad ct mai mare de autonomie. Corsetul ghipsat se scoate dup 90 de zile i pn la 120 de zile programul fzical-kinetic urmrete n continuare meninerea forei musculaturii spinale, a mobilitii cutii toracice i a forei de contracie a musculaturii membrelor, fr a solicita zona lezat. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj, electroterapie antalgic i excitomotorie, hidro-kinctoterapie) prin care se combate durerea i se crete troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie funcional. Obiectivele acesteia sunt: restabilirea funciei dinamice a rahisului, prevenirea apariiei unor tulburri de static i a durerilor posturale (creterea rezistenei la efort a musculaturii spinale) i dezvoltarea unei foarte bune musculaturi. Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic bolnavul de traumatism i ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi extrem de periculoas pentru viitorul funcional al bolnavului. 100

n finalul programului de recuperare trebuie fcute cteva indicaii pentru viitor: meninerea greu-yJPi corporale normale; evitarea deplasrilor lungi n automobil; evitarea poziiei ortostatice prelungite; nu se va apleca nainte fr a bloca perfect coloana dorso-lombar; efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere; va evita sporturile violente, prefernd sporturi ca: not, mar, mers pe biciclet (n limite rezonabile).

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul algo-funcional lombo-sacrat

r rin definiie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Manifestrile somatice depind att de etiopatogenia bolii, ct i de interpretarea psihologic a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabil a acestei componente psiho-somatice explic ameliorrile spectaculoase realizate prin mijloace care, la prima vedere, nu au nimic n comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii. La o analiz mai atent, se constat c aceste ameliorri sunt strict limitate la simptomul durere, sunt de durat scurt i recidivele apar cu regularitate, chiar dac intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani. Factorul esenial care poate asigura o reuit terapeutic pe termen mediu i lung, reducerea real a riscului de recidiv, const din adaptarea riguroas a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de suferin. Vzut din acest unghi, tratamentul are ca obiective: a) educarea bolnavului n sensul acordrii importanei juste durerii sale lombosacro-fesiere; a) profilaxia activ a recidivelor; c) reducerea riscurilor de complicaii radiculare a sindromului dureros lombar. Dei s-au organizat sisteme de educaie sanitar (low back schoot) este greu de crezut c se poate acoperi ntreaga problematic legat de durerea lombo-sacrat prin cteva programe standardizate, chiar dac ele sunt realizate pe date concrete de bilan complet i sunt urmate cu contiinciozitate. Polimorfismul formelor clinice i anatomo-patologice cere participarea comun a medicului i a pacientului ntr-o aciune comun ce are drept scop schimbarea n bine a strii de sntate i prevenirea recidivelor. Medicul trebuie s stabileasc un diagnostic complet, etiopatogenetic i funcional i s organizeze planul terapeutic individualizat la particularitile cazului. Bolnavul trebuie s fac dovada c a neles mecansimul intim al suferinei sale i s se conformeze regulile de igien impuse de boal, urmnd cu consecven toate indicaiile medicului. Durerea lombo-sacrat localizat sau asociat cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezint n serviciile de medicin fizic.
102

Aceeai suferin repr-zint n toate rile o cauz major de incapacitate temporar de munc i are cose&*sociale foarte mari. De notat, aceti bolnavi nu sunt numai obinuiii serviciilor de fizioterapie, ci i gsim i la reumatologie, medicin intern, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Aceast dispersie ntre diferite servicii medicale de specialitate se poate explica pn la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care particip la declanarea durerii lombo-sacrate. Pe de alt parte, lipsa unei educaii sanitare corecte n acest domeniu, sistemul de organizare sanitar explic i mai bine aceast derut a bolnavilor care aleg calea cea mai convenabil punctului lor de vedere care, de cele mai multe ori, este incorect. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie s se exclud de la bun nceput lombosacralgiile de cauze care contraindic acest gen de tratament. Acestea sunt: d) lombosacralgiile de cauz tumoral vertebral. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi, bronhopulmonar, sn, prostat); b) lombosacralgiile de cauz tumoral intrarahidian (neurinom, hemangiom, ependimom); b) tumori vertebrale primitive benigne sau maligne; b) neuropatiile maligne; e) lombalgiile de origine pelvin (ginecologic, vascular sau visceral). Alte sindroame algice lombo-sacrate pot beneficia de un tratament fizical simptomatic: a) lombalgiile de cauz endocrino-metabolic (osteoporoza, osteoporomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget, guta); a) lombalgiile posttraumatice; a) lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie); d) lombalgiile psihogene. {' O alt categorie de lombosacralgii o reprezint cele incluse n tabloul clinic al unor suferine reumatismale inflamatorii cronice: -SA; ' spondilartritele seronegative; pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter). Dei nu toat lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel maj judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate (vezi CI de mai sus) i nu se afl ntr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. In aceast categorie intr urmtoarele lombosacralgii (prezentate n funcie de etiopatogenie):

Discopatiile vertebrale
Pn la stadiul de hernie de disc, n evoluia unei discopatii vertebrale lombare, corespunztor gradului de dszorganizare a inelului fibros i migrarea materialului nuclear degenerat, se parcurg urmtoarele stadii evolutive: - o protruzie simpl care irit ligamentul intervertebral comun posterior (suferina este ligamentar, durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine inervat, la fel cu straturile externe ale inelului fibros); 103

o hernie subligamentar a discului; poate fi de mriirc variabil, poate irita sacul durai, edemul rdcinii corespondente i o suferinv 'Jidural (rdcina nu mai poate culisa n furoul durai). Expresia clinic este lombosciatica; hernie transligamentar posterioar, liber, ce gliseaz de-a lungul rdcinii i o blocheaz comprimnd-o n gaura de conjugare. Aceast hernie poate fi migratorie n sens cranial sau n sens caudal, poate fi postero-lateral, median (atenie la vrstnici) sau bilateral (sciatica n bascul). Oricare dintre aceste forme clinice pot ajunge pentru o prim consultaie ntr-un serviciu de medicin fizic unde este absolut obligatoriu s se stabileasc diagnosticul complet i conduita terapeutic cea mai adecvat spre care trebuie ndrumat bolnavul. Din acest motiv, cteva date clinice suplimentare pot fi utile. La bolnavii cu lombalgie a crei cauz este o protruzie simpl a discului intervcrtebral, bolnavul relateaz, de obicei, c dup un efort fizic supradimensionat efectuat de cele mai multe ori din poziie de anteflexie asociat cu un oarecare grad de rotaie a trunchiului sau o simpl dezechilibrare redresat rapid, sau uneori doar un banal strnut, s-a declanat o durere violent n regiunea lombar cu blocarea instantanee sau mai trzie a mobilitii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. De multe ori, bolnavul este blocat ntr-o poziie antalgic de la care dac ncearc s se ndeprteze apar dureri violente. Durerea este exacerbat i de ruse, strnut, defecaie (datorit creterii presiunii intrarahidiene, echivalente ale manevrei Valsalva). Repausul n poziie antalgic pe care bolnavul o gsete spontan (dar de cele mai multe ori nu o respect) calmeaz durerea. La examenul obiectiv se evideniaz prezena sindromului vertebral lombar static i dinamic (scolioz, contractar muscular paravertebral antalgic unisau bilateral, limitarea antalgic n grade variabile a mobilitii coloanei vertebrale lombare pentru toate sensurile de micare, mai puin n sensul n care este realizat postura antalgic, dezaxarea micrii de anteflexie a trunchiului). Mobilitatea real a coloanei vertebrale lombare este i ea limitat (semnul Schober). Sindroamele durai i radicular sunt absente. Ce trebuie fcut n aceste cazuri? Fcnd abstracie de modificrile morfopatologicc ale discului intervertebral aflat n cauz, ne raportm la cauza mecanic evident n declanarea durerii. Prima idee logic este aceea de a crea ct mai rapid condiii biomecanice favorabile ndeprtrii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor), de discul intervertebral protruzat. Acest lucru se realizeaz foarte uor prin aezarea bolnavului n postur antalgic clasic (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectai sau decubit lateral, tot cu genunchii flectai) sau postura cea mai convenabil pe care i-o gsete nsui bolnavul. Important este ca aceast postur s fie meninut ct mai mult timp, att ziua ct i noaptea, sftuind bolnavul s se mobilizeze numai pentru a merge la WC (i asta nu n toate cazurile). Tratamentul fizical-kinetic n acest stadiu de evoluie se limiteaz la posturarea descris anterior i la unele proceduri de termoterapie local realizat prin aplicaii
104

de cataplasme cu mir'ar, cu specificaia c, dac dup primele minute de la aplicarea cataplasmei, durere!:?*^ accentueaz, procedura se va ntrerupe. Este faza n care bolnavul trebuie s fie tratat la domiciliu, fiind exclus ideea oricrui tratament fizical-kinetic ambulator. Dac bolnavul se afl internat, gama aplicaiilor fizicale este mai larg, condiia nedeplasrii bolnavului din postura lui antalgic rmnnd esenial. O cataplasm cu mutar, pe lng eventualele efecte benefice asupra durerii, poate furniza o serie de date referitoare la importana componentei inflamatorii locale n suferina bolnavului. Dac sub cataplasm cu mutar durerea se exacerbeaz, se presupune c exist, fie o component inflamatorie important, fie o staz n plexurile venoase i, ca atare, termoterapia local va iei din planul terapeutic cel puin pentru un timp. Dac, dimpotriv, durerea se atenueaz (uneori chiar spectaculos), nseamn c sursa principal de durere este contractura muscular i relaxarea indus de nclzirea local prin aplicaia de cataplasm cu mutar, plus revulsia indus n acest fel, deschid calea altor proceduri fizicale. Tot n acest stadiu de evoluie, electroterapia cu cureni de joas i medie frecven pot fi utilizai cu efecte benefice dar cu respectarea unor condiii ce pot prea banale dar sunt de foarte mare importan pentru obinerea efectului terapeutic favorabil. Indiferent dac folosim curentul galvanic, curentul diadinamic sau curenii interfereniali, este obligatoriu ca bolnavul s fie plasat n timpul procedurii n poziia de confort maxim. Nu comoditatea terapeutului n a plasa electrozii primeaz. Pentru fiecare bolnav, se va aplica procedura din poziia antalgic. Durata ... procedurii trebuie s fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic i/ v decontracturant s se poat produce. Ultrasonoterapia se poate utiliza n asociere cu celelalte proceduri de * electroterapie respectnd aceleai reguli de posturare pe durata tratamentului. / Tratat astfel, n 5-6 zile, durerea i contractura dispar i mobilitatea coloanei ** vertebrale revine la normal. S-ar putea spune c am obinut o vindecare clinic, f9" fr nici un fel de exagerare. ' Nu trebuie ns s se piard din vedere niciodat c factorul cauzal rmne l * o recidiv este posibil oricnd dac tratamentul se limiteaz la ceea ce am fcut. Chiar dac este foarte greu de precizat cnd i n ce condiii se va produce recidiva, avem la dispoziie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat, indiferent de rezultatele foarte bune nregistrate n prima faz. Esenial este instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc pe care va trebui s-i contracareze tot timpul. Acetia sunt: supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute, necontrolate; purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr); nvarea de ctre bolnav a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexic, rotaie, nclinaie a coloanei vertebrale. 105
^* J j J > < f

n acest sens, n rile occidentale s-au dezvoltat o serie o^j^rograme adecvate, aa-numitele low back school n care bolnavii sunt nva.., J triasc i s-i desfoare activitatea profesional n condiii de risc minim. Obiectivele pe care i le propun aceste programe kineto-educaionale sunt n numr de trei: I. Contientizarea poziiei corecte a coloanei vertebrale lombare i a bazinului i meninerea permanent a posturii corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziia corpului sau de activitile desfurate. 1. Pentru adoptarea unor posturi corectoare se fac exercii' din decubit dorsal, lateral, eznd i ortostatism. n decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii uor ridicai. n decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai. Din ortostatism, ducerea piciorului pe un scunel i scurtarea distanei dintre pube i apendicele xifoid; cu spatele la perete, presarea zonei lombare de perete, n faa oglinzii, din profil, urmrirea delordozrii regiunii lombare prin retracia peretelui abdominal. Din eznd: alegerea unei poziii n care linia genunchilor s depeasc cu 8-10 cm linia oldurilor. Poziia aezat cu picior peste picior. Lipirea spatelui de sptarul scaunului etc. 2. Exerciii de delordozare lombar prin bascularea bazinului. Din decubit dorsal, cu genunchii flectai i apoi treptat cu genunchii ntini. Din poziie ortostatic, la perete, cu clciele aflate la 25-30 cm de zid, apoi din ce n ce mai aproape. Tot din ortostatism, o mn cu palma n sus plasat la nivelul pubelui, cealalt la nivelul apcndicelui xifoid. Se ncearc scurtarea i lungirea distanei dintre mini. Din eznd, minile la spate, se ncearc lordozarea i delordozarea coloanei lombare. Din poziie de cvadrupcdie se execut aceleai lordozri i delordozri. 3. Exerciii uzuale de delordozare. Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, cellalt membru inferior rmnnd ntins ndrt, astfel nct corpul ia aspectul de cumpn. Este o micare corect de a ridica obiecte uoare de pe podea. Genuflexiuni i flexia simultan a oldurilor pentru a ridica cu ambele mini o greutate de pe sol. Greutatea se plaseaz anterior, la nivelul bazinului i este meninut astfel cu braele ntinse. Aplecarea n fa (la chiuvet) nu prin flexia trunchiului, ci prin flectarea Boldurilor i genunchilor, coloana lombar fiind meninut n poziie neutr. II. Zvorrea (nlctarea) coloanei lombare. Are drept scop blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii independente a membrelor fa do trunchi. Tehnica nvrii acestei zvorri parcurge patru stadii: Stadiul I: zvorrea rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu imobilizarea membrelor. Practic, se adopt poziii imobile din ortostatism, aezat i decubit urmrind alungirea axial a trunchiului, membrele fiind imobile. 106

Stadiul H: cu trunchi"! meninut zvort se mobilizeaz independent membrele, lomba meninndu-se orni^dozat; din decubit dorsal se flecteaz i se extind genunchii i se abduc i adduc braele; din eznd, ridicarea braelor spre orizontal, apoi la vertical, ridicarea coapselor, abducerea lor etc.; din ortostatism, flectarea la 90 de grade a oldurilor, alternativ, mobilizarea braelor etc. Stadiul III: mobilizarea trunchiului zvort ca pe o pies unic: din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingere n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare; din eznd, oscilaii antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioanc (minile n olduri), ridicri i aezri de pe scaun etc.; din ortostatism, aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior, executarea cumpenei", genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete. Stadiul IV: Tot ceea ce s-a nvat vine aplicat pentru efectuarea corect a micrilor i gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesional a bolnavului. III. Meninerea forei musculare a paravertebralilor inferiori i a fesierilor. Tehnica este cea cunoscut prin exerciii izometricc, izodinamicc contra rezisten progresiv, sporturi adecvate etc. (fig. 7). Intr-un stadiu mai avansat al bolii, cnd discul intervertcbral herniaz subligamentar, irit dura-mater, induce edemul periradicular i afecteaz mobilitatea rdcinii spinale prin cointeresarea epidural, tabloul clinic este cel de lombosciatic. Examenul clinical trebuie s fie mult mai elaborat deoarece, pe lng stabilirea diagnosticului trebuie tranat clar linia terapeutic de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgical, lucru nu ntotdeauna uor de realizat. Din anamnez trebuie s se desprind rspunsul la cteva ntrebri care pot furniza indicaii utile despre caracterul acut sau cronic al suferinei, prezena unor afeciuni asociate sau colaterale, impactul funcional real asupra bolnavului. Din acest motiv, se prefer ca anamnez s fie dirijat, insistndu-se pe: circumstanele care au FIG. 7 dus la prezentarea bolnavului la fizioterapeut;

este primul episod sau este vorba de o recidiv; vechimea suferinei i maniera n care a debutat (brusc, insidios, legat sau nu de efort fizic, factori climatici); - ce rezultate au avut tra tamentele efectuate anterior.

La examenul obiectiv, pe lng examenul clinic general %i cazurile la care este previzibil un tratament conservator fizical-kinetic, exa! U^ml local trebuie s urmreasc n mod deosebit prezena i importana unor verigi fiziopatologice care ar putea fi influenate favorabil prin mijloace de tratament specifice medicinii fizice, n primul rnd, intereseaz tot ce se poate afla despre durerea lombar i mecanismele prin care este provocat. O prim precizare va stabili dac durerea este spontan sau provocat (factorii care provoac durerea). Apoi, se ncearc elucidarea problemei caracterului primitiv sau secundar al durerii. Este un examen clinic de mare finee ce se efectueaz static i n dinamic, din poziii variate (decubit, aezat, ortostatism, n mers) i const din inspecie, palpare, presiune, mobilizare pasiv i alte manevre speciale. La nivelul pielii se pot decela modificri n zonele metamerice corespunztoare suferinei nervului articular posterior. Tegumentul infiltrat cu aspect de coaj de portocal, dureros la ciupire, sunt semne bine cunoscute celor care practic terapia metameric (mezoterapie) sau manipulaiile vertebrale. Pliul cutanat care se ruleaz greu n sens longitudinal sau transversal este aderent de planurile profunde, infiltrat, hiperalgic. Aceste semne vor fi cutate n special la nivelul regiunii fesiere, lombare, dorso-lombare, mergnd chiar pn la regiunea cervical inferioar. Semnificaie diagnostic au numai modificrile localizate strict unilateral. Decelarea prin palpare a unor noduli celulo-grsoi hipersensibili n regiunea ilio-fesier i peritrohanterian indic prioritate tratamentului local, rezolvarea durerii putnd trana, uneori, diagnosticul. Nu de puine ori, este posibil ca durerea de tip lombosciatic s fie cauzat de aceti moduli i s ne aflm n faa unei false sciatici" al crei tratament este strict local. Dup ce a fost evaluat tegumentul se trece la explorarea ligamentelor i aponevrozelor musculare. Din poziie de cifozare pasiv a coloanei vertebrale lombare se palpeaz ligamentele interspinoase. Mai n profunzime dar totui accesibile palprii, deasupra i spre interior fa de spina iliac postero-superioar, se examineaz ligamentele ilio-lombare. n final, se examineaz planul fibros sacroiliac, zonele de inserie musculo-aponevrotic ale crestei iliace, regiunile ischemice i trohanteriene. O presiune susinut asupra apofizelor articulare posterioare poate declana sau exacerba durerea pe care bolnavul o acuz (localizat la nivelul arnierei dorsolombare poart numele de sindrom Robert-Maigne). i de aceast dat, este vorba de o pseudosciatic, etiologia fiind evident articular i nu discal, chiar dac durerea iradiaz pe faa posterioar a coapsei. Durerea provocat prin percuia apofizelor spinoase sau prin presiuni laterale poate sugera suferina discului intervertebral corespondent. Nu se va neglija explorarea articulaiilor sacro-iliace pentru a elimina o eventual afeciune inflamatorie sau degenerativ localizat la acest nivel. Pentru aprecieri diagnostice care s aib valoare orientativ pentru alegerea planului terapeutic, examenul clinic efectuat din diferite poziii statice i din ti inamic, se continu analiznd sindromul vertebral lombar. Stabilirea tipului 108

constituional permit-." ic din start orientarea tratamentului fizical-kinetic. Un bolnav longilin, cu musculia/a hipoton, laxitate capsulo-ligamentar va beneficia de un program diferit de kinetoterapie fa de un picnic robust, rigid. La bolnavii cu surplus ponderal trebuie s se stabileasc dac este vorba de o obezitate android de tip musculo-stenic sau o obezitate ginoid de tip picnic astenic. Prezena vergeturilor sugereaz o suferin endocrin. Examenul static al coloanei vertebrale se face n plan frontal i n plan sagital. n plan frontal se vor urmri deviaiile laterale (atitudinea scoliotic antalgic) i se va diferenia aceast deviaie reversibil de o scolioz organizat i fixat definitiv. n plan sagital se urmrete lordoza fiziologic lombar (tears, redus, exagerat). Cu aceast ocazie se observ i peretele abdominal precum i statica bazinului. Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global i segmentar. Examenul global se practic din poziie ortostatic. n plan sagital se msoar indicele degete-sol urmrind cu atenie dac desfurarea ntregii cloane se realizeaz armonios, cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. Extensia global a coloanei se apreciaz obiectiv msurnd indicele stern-percte. n plan frontal se msoar nclinaia lateral prin indicele degete-sol, mna alunecnd pe faa lateral a coapsei. n plan orizontal, cu bolnavul aezat, se observ rotaiile spre dreapta i spre stnga. Avnd o imagine general asupra supleei vertebrale, se trece la examenul segmentar. Din ortostatism, flexia real a coloanei vertebrale lombare se obiectivizeaz prin testul Schober care const din urmtoarea manevr: se marcheaz spaiul intervertebral L5-S1 i se msoar 10 cm n sens cranial. La flexia anterioar, n mod normal, distana dintre cele dou puncte crete de la l O la 15 cm. n extensie (Schober inversat), scade de la 10 la 7 cm. Acelai examen segmentar se efectueaz i din descrcarea coloanei (poziie de decubit dorsal), urmrind modul n care se realizeaz flexia, extensia nclinaiile i rotaiile. Din aceeai poziie de decubit dorsal se verific i libertatea de micare din articulaiile coxo-femurale. Un semn Patrick pozitiv care declaneaz dureri lombare este sugestiv pentru suferina articulaiilor interapofizare posterioare. Examenul articulaiilor sacro-iliace este obligatoriu i trebuie efectuat sistemic n orice caz de lombalgie. Se folosesc cteva manevre simple, dar deosebit de valoroase: manevra Erickson, bolnavul n decubit dorsal, examinatorul ndeprteaz forat aripile iliace; - manevra Wolkmann, din aceeai poziie de decubit se apropie forat aripile iliace; semnul trepiedului, din decubit ventral examinatorul exercit o presiune cu ambele mini asupra sacrului; - din decubit lateral,extensia pasiv forat a articulaiilor sacro-iliace conco mitent cu extensia maxim a oldului homolateral. 109

Testing-ul muscular completeaz datele examenului /iiectiv. Se efectueaz att un bilan cantitativ, ct i unul calitativ. ' * Bilanul calitativ exploreaz tonusul muscular i relieful maselor musculare pe cnd bilanul cantitativ vrea s obiectivizeze insuficiena de for muscular ce este direct sau indirect rspunztoare de producerea durerii lombare, dar mai ales de apariia recidivelor. Se mai evalueaz prezena unor eventuale reduceri a extensibilitii unor muchi ce particip n mod normal la asigurarea unei biomecanici normale a arnierei lombo-sacrate: retractura dreptului anterior i a tensorului fasciei lata antreneaz o anteversie a bazinului i o rupere a raportului normal dintre coloana lombar i cea sacral; deficitul de extensie al muchilor ischio-gambieri (fals semn Lasegue); contractura muchilor piramidali ce antreneaz o limitare a rotaiei interne a oldului, o ngustare a spaiului articular al sacro-iliacei i uneori mersul chioptat. Bilanul muscular cantitativ urmrete global tonusul i fora muscular a abdominalilor, spinalilor, psoas-ului i a muchilor pelvitrohanterieni. Bilanul funcional ncheie seria de evaluri stabilind care este impactul real al suferinei asupra gesticii uzuale de autoservire, viaa familial, profesiunea pe care o exercit bolnavul. Sindromul durai se obiectiveaz de obicei prin elongaia nervului sciatic realizat prin manevra Lasegue. Bolnavul n decubit dorsal, examinatorul ridic membrul inferior extins, deasupra orizontalei. In cazuri normale, extensia merge pn la 90 de grade, nefiind dureroas, n cazurile patologice, la un anumit unghi apare o durere i o contractura reflex care limiteaz continuarea micrii. Aceste fenomene sunt datorate traciunii ce se exercit pe rdcina afectat, n cazul unor hernii voluminoase care au depit linia median, se gsete i un semn Lasegue controlateral. n cazul herniilor mediane, semnul este bilateral. Executarea manevrei Lasegue de partea sntoas (fr sciatic) cu apariia durerii n regiunea fesier sau n ntreg membrul inferior este manevra Bechterew. Prezena acestui semn indic foarte net existena unei hernii ce are indicaie chirurgical. Anteflexia capului poate determina dureri n regiunea lombar i n membrul inferior (semnul Nerri), compresiunea jugularelor d uneori aceleai dureri (semnul Naffziger). n herniile de disc nalte, semnul Lasegue este cel mai adesea negativ, n aceste cazuri durerea iradiaz pe faa anterioar a coapsei. Pentru obiectivizare se folosete semnul Wassermann. Sindromul radicular se exprim clinic prin tulburri de sensibilitate, tulburri reflexe, tulburri motorii, tulburri trofice vegetative i uneori tulburri sfincteriene i sexuale. Tulburrile de sensibilitate se ntlnesc cel mai frecvent. Subiectiv, bolnavii acuz senzaii de furnictur, amoreal i uneori chiar senzaii de arsur, permanente sau intermitente. Topografia lor periferic poate da informaii despre localizarea 110

herniei; hipoestezia .* * hiperestezia la haluce este dat de hernia discului L4-L5, atunci cnd localizat este n clci, marginea extern a piciorului i ultimele degete, se presupune o hernie L5-S1. n herniile discale nalte, tulburrile de sensibilitate au o valoare localizatoare mai mic. Tulburrile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau abolit n peste 60% din cazurile de hernie L5-S l, reflexul medio-plantar poate fi abolit naintea celui ahilian. Reflexul rorulian este interesat n cazul herniilor nalte, L2-L3 i L3-L4. Tulburrile motorii apar sub form de pareze, paralizii hipotonii i atrofii musculare. Mai frecvent, deficitul motor se instaleaz progresiv i se exprim prin hipotonie i scderea forei musculare i mai rar se instaleaz brusc cu paralizie i hipotrofie rapid progresiv. Testele de apreciere a parezei i hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul stepat, btutul tactului, mersul pe vrfuri sau pe clcie), dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. Oricum, instalarea brusc a unei paralizii n cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai puin conturat este cu pronostic nefavorabil i oblig ndrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. La fel de negativ din punct de vedere i cu aceeai valoare pentru indicaia de tratament chirurgical este i dispariia brusc a durerii lombosciatice i instalarea tulburrilor de reflexe O-T i de for muscular (semn de ntrerupere total a conductibilitii nervoase n rdcin). Prezena unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic de nivel. Rdcina L5 asigur inervaia musculaturii extensoare a piciorului, pe cnd rdcina S l este responsabil de flexie. Aadar, pareza musculaturii extensoare a piciorului, chiar limitat la extensorul propriu al halucelui nseamn hernie de disc L4-L5, iar.pareza flexorilor hernie L5S l. Exist totui cazuri de hernie de disc L5S l care afectejaz rdcina L5. Tabloul clinic arat un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului ahilian i pareza extensorilor. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal n| face s ne gndim la o hernie L4-L5. f Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare i se concretizeaz prin deficitul flexiei coapsei pe bazin, dificultate n urcarea scri lor Tnuaaai cu piciorul sntos nainte) i hipotonie muscular. * f Hipotonia muchilor fesieri nu are valoare localizatorie topografic^deoarece aceti muchi au inervaie pluriradicular. Atrofiile musculare se pot instala rapid, n cteva sptmni, determinate de compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaz n timp, determinate de compresiuni pariale neglijate. Se ntlnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroexterne a gambei (peronierii-rdcina L5), loja posterioar a gambei i regiunea plantar (rdcina SI). n herniile lombare nalte se pot ntlni sindroame senzitivo-motorii de coad de cal, cu atrofii musculare bilaterale cu predominen de o parte, sau chiar paraplegii. Fasciculaiile musculare apar n mod excepional n herniile de disc, prezena lor trebuie s ne determine s cutm o eventual alt cauz, neurologic. 111

l l

l l l l l l l

Tulburrile sfincteriene i sexuale sunt mai uor explicat-'k n herniile de disc nalte care determin apariia unui sindrom de coad de cal sau-Jfflar de con medular, n cazul herniei joase L5-S l, expresia clinic este mai discret (pierderea urinii la efort, senzaie imperioas de miciune, reducerea libidoului). Cauza ar fi afectarea rdcinilor S2, S3 prin fragment discal migrat n canalul sacral. n hernia de disc lombar pot s mai apar unele semne aparent paradoxale, cum ar fi: claudicaia intermitent, senine senzitivo-motorii supraiacente leziunii discale, tulburri trofice. Acestea in de suferina vascular care se asociaz frecvent suferinei radiculare. Hernia discului intervertebral lombar poate genera o serie de forme clinice pe care trebuie s le recunoasc orice medic care se angajeaz n tratarea acestor bolnavi. De menionat c aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive la acelai bolnav. Hernia de disc clasic, monoradicular, apare cel mai frecvent la adultul n plin sntate sub form de crize lombalgice care se amelioreaz sau dispar prin tratament conservator (fie simplul repaus, fie repaus asociat tratamentului medicamentos cu AINS i/sau fizioterapie). Aceast durere lombar se poate repeta o dat sau de mai multe ori, la intervale de timp variabile i imprevizibile, dup care se instaleaz o lombosciatic de tip monoradicular. La rndul ei, aceasta se poate ameliora sau remite prin aceleai mijloace de tratament conservator (mai mult sau mai puin complex) sau evolueaz progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice i impune schimbarea atitudinii terapeutice de Ia conservator spre chirurgical. Cum cea mai mare parte a bolnavilor internai n serviciile de medicin fizic se afl n aceast situaie, evident c medicului de aceast specialitate i revine sarcina de a aprecia oportunitatea continurii tratamentului conservator sau ndrumarea bolnavului spre tratamentul radical, neuro-chirurgical. Hernia de disc cu sciatic biradicular de aceeai parte este determinat de o hernie voluminoas, eventual cu fragment rupt i migrat sau hemierea a dou discuri de aceeai parte (mai frecvent L4, L5 i L5 SI). Hernia de disc cu sciatic biradicular bilateral este determinat de o hernie de disc median sau bilateral. Suferina poate ncepe ca o sciatic unilateral i n cursul evoluiei devine bilateral sau este bilateral de la nceput. Hernia de disc cu sciatic alternant, n bascul, se caracterizeaz de alternana stnga/dreapta a sciaticii de-a lungul anilor de evoluie. Hernia de disc hiperalgic apare mai des pe parcursul evoluiei i mai rar chiar de la debut. Semnele neurologice pot fi variabile i nu este obligatoriu s existe deficit motor. Aceste forme clinice ridic probleme deosebite deoarece este nevoie de mult experien pentru a putea stabili ct timp se poate trata conservator i cnd este bine s se renune la acesta n favoarea tratamentului chirurgical. Hernia de disc cu deficit motor, fie c acesta se instaleaz pe parcursul evoluiei (cnd ridic de asemenea probleme pentru terapie, conservatoare n continuare sau chirurgical) sau deficitul apare de la debut cnd este de preferat orientarea bolnavului ctre neurochirurgie, ntrzierea rezolvrii radicale a herniei putnd fi cauza unor sechele motorii ce ridic alte probleme dificile de recuperare. 112

Tratamentul fizical-k i recuperarea medical? a sindromului lombosciatic

Acest gen de tratament este indicat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauz discal, dar trebuie individualizat n funcie de forma clinic i particularitile bolnavului. Din acest motiv, poate fi util prezentarea difereniat a tratamentului fizicalkinetic, cu o referire special pentru recuperarea bolnavilor laminectomizai sau operai pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai puin destabilizatoare pentru funcia static i dinamic a coloanei vertebrale. Pentru tratamentul fizical-kinetic este util o clasificare care s permit sintetizarea mijloacelor de tratament n cteva scheme cu valoare orientativ pentru aceia care avnd mai puin experien n materie, se confrunt totui cu aceste cazuri. Prin perioada acut nelegem stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit, exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad. n perioada subacut durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate deplasa prin camer cu condiia de a nu-i mobiliza coloana lombo-sacrat i a nu-i provoca astfel exacerbarea durerilor. Perioada cronic permite bolnavului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri declannd durere moderat, suportabil, n ortostatism i mers, durerile apar dup un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. , 4X Perioada de remisiune complet este perioada dintre episoadele algice n care W bolnavul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc la recidiv. f n perioada acut, atitudinea terapeutic este identic celei prezentate la ,:. tratamentul sindromului algic lombo-sacrat. ~ m ^ n perioada subacut cnd se poate mobiliza mai uor bolnavul, gama ~ J procedurilor fizical-kinetice se lrgete, dar este bine ca acest tratament s fie****" efectuat n condiii de spital sub o atent supraveghere a evoluiei i a rspunsului la procedurile aplicate. Desigur c, pe lng obiectivele principale, comune celor enumerate la lombosacralgie, apar obiective suplimentare datorit coafectrii radiculare i apariia suferinei neurologice: tulburri de sensibilitate, deficite motorii, tulburri trofice, sfincteriene i sexuale. Procedurile de termoterapie local i electroterapie cu cureni de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic) vor fi efectuate cu precauie la bolnavii careprezint tulburri de sensibilitate pentru a evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical-kinetic. Pentru parezele periferice sunt necesare programe de electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali cu panta de cretere progresiv 113
8 - Fizio-kinetoterapia

dup o schem unic pentru fiecare bolnav n parte i care sc^-aci este stabilit de datele furnizate de electrodiagnostic (cronaxie, reobaz, curba *, curba climalizei, factor de acomodare alfa, electromiografie). De aceeai importan cu electrodiagnosticul, pentru recuperarea deficitului motor este foarte important s fie foarte clar n mintea celui care face acest lucru substratul morfo-patologic. Dac este convins c deficitul muscular nu se datoreaz unui conflict disco-radicular manifest, ci este vorba de rezultatul unei afectri radiculare sau/i vasculare care s-a rezolvat, se poate insista pn la refacerea forei de contracie voluntare. In caz contrar, este necesar ca acel conflict disco-radicular s fie rezolvat chirurgical i recuperarea s fie efectuat n timpul II. Trebuie subliniat c acest stadiu de evoluie este extrem de variabil, situaia putnd s se modifice de la o zi la alta datorit a nenumrate cauze ce in i ce nu in de o corect atitudine terapeutic. S nu uitm c un simplu strnut poate aduce un bolnav aproape asimptomatic ntr-o situaie ce reclam intervenia chirurgical de urgen. Ceea ce trebuie s aduc o consolidare a remisiunii simptomelor i o profilaxie a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie. Obiectivele pe care trebuie s i le propun orice program de kinetoterapie, dac este gndit corect, sunt: relaxarea musculaturii contracturate i asuplizarea trunchiului inferior. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitent a lombosacralgiei, Sbenghe recomand aplicarea exerciiului hold-relax (ine-relaxeaz) modificat, cu rezisten moderat spre minim. Contracia unui grup muscular este urmat de relaxarea muchilor activai i ciclul se repet. Abordarea grupelor musculare se face de la distan spre zona afectat. Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabai pentru membre n scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influena musculatura abdominal superioar i cea extensoarc superioar a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura abdominal inferioar i pe cea a trunchiului. S presupunem c bolnavul are o contractur dureroas lombar strng: se ncepe cu membrele de partea dreapt determinnd astfel o activitate muscular a hemitmnchiului drept; diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul ntins (scapula cobort, addus i rotat n jos, braul extins, addus i rotat intern, cotul extins, pumnul i degetele n flexie i deviaie cubital, policele opozabil degetelor). Aceast schem activeaz musculatura abdominal superioar; diagonala a doua de flexie a membrului superior, cu cotul ntins; scapula ridicat addus i rotat n sus, braul n flexie, abducie i rotaie intern, cotul n extensie, pumnul n extensie i deviaie radial, policele opozabil degetelor. Aceast schem activeaz musculatura extensoare a trunchiului superior dreapta;
114

- diagonala nti.^kflexie a membrului inferior drept, cu genunchiul flectat la 90 de grade; (pelvisul!t,*sculat nainte, coapsa n flexie, adducie i rotaie extern, genunchiul n flexie, piciorul i degetele n dorsiflexie i inversie). Aceast schem activeaz musculatura flexorilor laterali drepi ai trunchiului; diagonala nti de extensie a membrului inferior cu genunchiul extins (pelvisul basculat spre napoi, coapsa n flexie, adducie i rotaie extern, genunchiul extins, piciorul i degetele n dorsiflexie i inversie). Aceast schem activeaz extensorii lombari drepi. Rezistena se aplic n poziie final i este crescut progresiv pn la obinerea unor contracii izometrice nedureroase. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii paravertebrale i muchiului psoas-iliac, cel mai frecvent se utilizeaz programul Williams. Acest program cuprinde urmtoarele exerciii, repartizate n dou faze. n prima faz: - decubit dorsal, flexia-extensia genunchilor; decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi; ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi; decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult spre piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent; decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap, genunchii flectai la 90 de grade, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine i apoi se repet de mai multe ori. n eznd pe scaun, cu genunchii mult ndeprtai, sV flecteaz trunchiul anterior astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se menine aceast poziie timp de 45 secunde, se revine i se repet de mai multe ori. f Fiecare exerciiu descris mai sus se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3 * edine zilnic. ***"%" n faza a doua a programului Williams: ,* decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile pe pat, se apleac ambii genunch'i (lipii) spre dreapta i spre stnga, pn ating suprafaa patului; *"* decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul opus i din aceast poziie se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului; decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul extins; din ortostatism, genuflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui scaun, spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol; poziia de cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care ntinde muchiul psoas-iliac. 115

Tot n acest program se asociaz i o serie de exerciii dir>, .npziia atrnat: - cu spatele la spalier, minile deasupra capului, prinde <..' Jfmbele mini bara i execut: a) ridicarea genunchilor la piept (fig. 8); a) rotarea trunchiului stnga/dreapta cu genunchii flectai; a) bascularea stnga/dreapta a membrelor inferioare ntinse (ca un pendul); a) semisuspendare (oldurile i genunchii flectai la 90 de grade, sprijin i pe picioare), se fac basculri nainte i napoi i n lateral ale bazinului; a) cu faa la spalier, minile prind bara i se execut: redresarea bazinului; pendularea bazinului (fig. 9); f) cu picioarele pe o bar se execut cifozri repetate ale coloanei vertebrale lombare.

FIG. 8

FIG. 9

n perioada cronic se continu kinetoterapia prin consolidarea asuplizrii coloanei vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Scopul tonificrii musculaturii abdominale i a celei exterisoare lombar este ca, n ortostatism, trunchiul inferior s realizeze o poziie neutr a pelvisului i s creeze o presiune abdominal care s fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obinerea unei poziii neutre, delordozante, ine de ntinderea musculaturii extensoare lombare (paravertebralii i psoas-iliacul) dar i de tonifierea abdominalilor (care trag n sus pubele) i a fesierilor mari (care trag n jos faa posterioar a bazinului). Exerciiul 1. Din decubit dorsal cu genunchii flectai la 90 de grade, tlpile pe pat. Se ncearc mpingerea cu for a genunchilor n sus n timp ce kinetoterapeutul se opune micrii, tot timpul lomba rmnnd n contact cu patul. Este exerciiul care determin cea mai bun contracie a musculaturii lombare i abdominale. Exerciiul 2. Aceeai poziie de plecare, ridic capul, umerii i trunchiul, braele ntinse anterior, pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine i se repet. Tonific selectiv muchii abdominali. 116

Exerciiul 3. Din ""ipie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare, se suge puternic pereterc abdominal i se menine 5 sec. Se relaxeaz i se repet. Tonific selectiv transferul abdominal. Exerciiul 4. Se desfoar n patru timpi, din decubit dorsal cu genunchii flectai la 90 de grade i tlpile pe pat: se duce lomba n jos, presnd planul patului. Asistentul controleaz plasnd o mn sub lomba bolnavului; se basculeaz sacrul i coccisul n sus, lomba rmnnd ns presat pe pat; se contract izometric fesierii mari; se ridic capul-trunchiul cu braele ntinse spre coapse; n mini un cordon elastic dur de care se trage nspre lateral (minile cu palmele n sus). Exerciiul 5. Decubit dorsal, genunchii flectai la 90 de grade, lipii unul de altul, bolnavul ncearc s-i duc lateral spre planul patului. La excursia maxim a micrii se opune rezisten din partea terapeutului realizndu-se astfel izometria. Exerciiul 6. Aceeai poziie de plecare, bolnavul i trage cu for genunchii la piept, iar kinetoterapeutul se opune. Exerciiul 7. Decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse (se menine activ poziia delordozat). Terapeutul ncearc s ridice ambele membre inferioare, dar bolnavul se opune. Exerciiul 8. Din decubit lateral cu coapsele uor flectate. Terapeutul cu o mn mpinge nainte pelvisul i cu cealalt trage napoi umrul. Bolnavul se opune acestor fore. Imediat, fr pauz, terapeutul inverseaz prizele (umr posterior -i pelvis anterior) i pacientul se relaxeaz. Exerciiul 9. Executarea podului": din decubit dorsal cu genunchii flectay, sprijin pe umeri-spate i picioare, se ridic bazinul i lomba (fr s se lordoze^e coloana), kinetoterapeutul se opune apsnd pe crestele iliace. Astfel se tonjjic musculatura extensoare lombar. v ^ Exerciiul 10. Din poziia pod", bolnavul ncearc o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezisten spre sfritul cursei micrii. Se alterneaz stfi'ga/ dreapta. Exerciiul 11. Din aceeai poziie se face translarea lateral a bazinului la care, spre sfritul cursei micrii terapeutul opune rezisten. Exerciiul 12. Din ortostatism, lng o mas, pacientul se sprijin uor de ea i face o uoar flexie din olduri meninnd coloana lombar delordozat; kinetoterapeutul cu o mn pe scapul i cu cealalt anterior, pe creasta iliac opus, mpinge, respectiv trage ndrt. Bolnavul se opune acestor fore. Se schimb apoi poziia minilor. n perioada de remisiune complet, dup trecerea complet sau aproape complet a tuturor suferinelor lombosacrate, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.) unde asocierea factorilor naturali este benefic i mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate vor asigura prevenirea recidivelor. 117

l l
l

Dac factorii naturali de cur (apa mineral, nmolul tera'/-*tic, climatul) se utilizeaz conform unor metodologii proprii fiecrei staiun.^dnetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaz pe trei obiective, care trebuie respectate de toat lumea.

A. Contientizarea poziiei corecte a coloanei vertebrale lombare i a bazinului Acest obiectiv se realizeaz prin adoptarea unor posturi corectoare din toate poziiile de baz (decubit, aezat, ortostatism) i prin exersarea unor micri active de delordozare prin bascularea bazinului (de asemenea din toate poziiile). Cteva exerciii uzuale de delordozare ce pot fi efectuate i acas: - aplecarea trunchiului pe un genunchi care este fectat, cellalt membru infe rior rmnnd ntins ndrt; n acest fel, se pot ridica obiecte mici i uoare de pe sol n condiii de securitate pentru coloana lombar; - genuflexiuni cu flectarea concomitent a oldurilor; astfel se ridic greuti cafe sunt apoi purtate n mini cam la nlimea bazinului (nu la nivelul pieptului); I- aplecarea n fa (la chiuvet, la mas) nu din flexia coloanei, ci prin flectarea soldurilor, coloana lombar fiind meninut n poziie neutr. B. nzvorrea coloanei vertebrale lombare Are drept scop blocarea n timpul efortului a segmentului afectat. Tehnica prin care se realizeaz a fost prezentat mai nainte i parcurge patru stadii. C. Meninerea forei musculare. Aceleai exerciii pe care le-am detaliat anterior la care se pot aduga, dup imaginaia kinetoterapeutului i dotrile slii, multe altele, cu condiia s fie respectate regulile fundamentale.

r i i

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a herniei de disc lombare (HDL) operate

Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operai pentru hernie de disc lombar recunoate dou etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfoar n clinicile de neurochirurgie cu personal calificat i care folosete metodologia clinicii), dup 4-6 sptmni de la operaie i o etap tardiv dedicat fie kinetoicrapiei profilactice secundare, fie continurii unor tratamente ncepute din etapa a doua i care se adreseaz eventualelor complicaii sau sechelelor postoperatorii. Din punctul de vedere al neurochirurgilor, se discut despre complicaii i sechele, diferenierea dintre sechele i consecinele complicaiilor postoperatorii fiind foarte dificil. O serie de complicaii nu fac obiectul tratamentului fizical, dar este bine ca i'lc s fie cunoscute: hematomul postoperator, supuraia superficial a plgii operatorii, supuraia profund a plgii operatorii, meningita postoperatorie, abcesul i'pidural, osteomielita vertebral. Altele, n schimb, beneficiaz net de tratamentul li/ical-kinetic, n unele cazuri singurul tratament raional de urmat. Acestea sunt: ri ampa muscular gambicr posterioar, sindromul radicular restant postoperator, ((licitul motor pasager. 118

Crampa muscular? ^mbier posterioar apare la cteva zile dup operaie, cnd durerile sciatice ak "sprut, este benign, nu are caracter radicular, este difuz n masa muscular i se manifest prin mici exacerbri intermitente. Nu necesit un tratament fizical particular. Sindromul radicular restant postoperator are ca expresie clinic reapariia unor dureri sub form de furnicturi, arsuri i parestezii cu topografie i intensitate mai redus pe traiectul vechii suferine radiculare. Intensitatea strii de disconfort este foarte strns legat de pragul de sensibilitate al bolnavului, tipul su de reactivitate i nivelul de instruire. Aceste dureri, indiferent de form au un caracter intermitent cu variaie de intensitate i de topografie n timp, ca urmare a noilor raporturi vertebro-duro-radiculare aprute postoperator i a fenomenelor de refacere biologic la nivelul rdcinii decomprimate. Din punctul de vedere fizical-kinetic, aceti bolnavi vor fi abordai n aceeai manier ca i cei cu lombosciatic de etiologic discal faza III stadiul I, adic un sindrom radicular senzitiv, fr deficit motor. O atenie n plus se va acorda aspectului psiho-somatic i ca atare se vor utiliza toate mijloacele de sedare de care^fs^unem (cmpuri de unde electromagnetice de joas frecven, dielectroliz trasOrbitocerebral, ultrasonoterapie pe traiectul radicular, tehnici de relaxare ge^tfel etc.).
Deficitul motor pasager fc^

Cazurile dificile din punctul de vedere al condiiilor operatorii (canal vertebral ngust, rdcin scurt, varice periradiculare, aderene disco-radiculare, hernie de disc voluminoas migrat sub formaiunea duro-radicular) impun o disecie i o decolare mai insistent i mai prelungit a formaiunilor nervoase. Postoperator se evideniaz un deficit neuro-motor parial, strict limitat la rdcina disecat. n aceste cazuri, rolul fizio-kinetoterapeutului este extrem de important. Lui i revine sarcina s stabileasc gradul de denervare i n funcie de acesta s croiasc programul adecvat de recuperare. Evident c pentru acest lucru nu este suficient examenul clinic chiar dac este completat cu un testing muscular analitic ci se impune un electrodiagnostic complex, singurul capabil s precizeze dac ne aflm n faa unei neurapraxii sau a unui axonotmesis. n funcie de gradul denervrii, programul de recuperare va fi axat fie pe electrostimulare selectiv cu cureni exponeniali cu pant variabil, fie pe tehnici de kinetoterapie particulare ce uzeaz din plin de facilitarea periferic i central a activitii neuromusculare. Desigur c tratamentul postural, mobilizrile pasive, alte proceduri de termo-, i electroterapie, masajul, se vor efectua dup metodologia clasic, n ambele situaii. De altfel, i durata programului de recuperare este diferit, de la cteva sptmni n neurapraxie, la luni sau chiar 1-2 ani, n cazul axonotmesis-ului. Greu de spus (chiar dac s-a efectuat electrodiagnosticul corect) n primele sptmni, dac ne aflm n faa unui deficit motor pasager sau este o veritabil sechel motorie. Dup Voris, sechelele pot fi definite ca simptome ce se manifest tardiv postoperator. 119

i i i i i i i i i i

Durerea cronic, rebel, sub form de lombalgie s', :-"*de lombosciatalgie reprezint cauza cea mai mare de incapacitate temporala TO munc dup cura chirurgical a unei hernii de disc lombare. Aceast durere cronic postoperatorie ridic probleme deosebit de dificile pentru recuperator deoarece pe lng aspectele pur medicale legate de bolnav, intervenie chirurgical, ngrijire postoperatorie, intervin o rerie de factori psihologici i sociali. Nu se poate vorbi de un tratament simptomatic al acestei dureri. Bolnavul trebuie abordat global, innd permanent seama de personalitatea lui i de problemele sale sociale i familiale, n ceea ce privete strict partea de metodologie a tratamentului fizical i a kinetoterapiei, acestea sunt cele comune, bine cunoscute i care nglobeaz toat gama de proceduri pe care le pune la dispoziie medicina fizic. Secretul reuitei st n individualizarea metodologiei de aplicare la particularitile psiho-somatice ale bolnavului. Nu trebuie s se piard din vedere niciodat i posibilitatea apariiei unei hernii ilc disc iterative sau acutizarea fenomenelor radiculare ca urmare a unui fragment discal neglijat n foramen sau expresia unei hernii de disc lsate pe loc" intraopcrator i mai adesea, a unei indicaii operatorii prea precoce sau prea tardive. Desigur c pentru elucidarea acestor aspecte din urm este necesar colaborarea strns dintre recuperator i operator cu schimb de informaii n ambele sensuri. Deficitele senzoriale Aceste deficite nu sunt invalidante prin ele nsele, cuni nu sunt invalidante nici deficitele de reflexe osteo-tendinoase (de exemplu, abolirea reflexului achilian nu are nici o expresie clinic att timp ct nu nsoete un deficit de for a tricepsului sural). Anestezia sau hipoestezia sunt incomode pentru bolnav, dar acesta trebuie lmurit asupra a dou aspecte: lipsa oricrei implicaii funcionale majore i lipsa oricrei posibiliti terapeutice de a-i reda sensibilitatea pierdut. O situaie aparte o prezint anestezia plantei care se asociaz frecvent cu ulcer trofic. Deficitele motorii Aceste deficite se constat cel mai frecvent n teritoriul sciaticului popliteu extern i se manifest prin pareze de diferite intensiti sau chiar paralizii. Mai rar este afectat sciaticul popliteu intern. Atitudinea fizio-kinetoterapeutului a fost prezentat, ca orientare general, cnd s-a discutat deficitul motor pasager, complicaie a operaiei pentru hernie de disc. n plus, dac dup un interval de timp suficient de mare (2 ani) nu se recupereaz o for de contracie suficient pentru a asigura dorsiflexia plantar i cversia, n timpul mersului, se va reconsidera orientarea recuperrii i se va indica purtarea unei orteze care s suplineasc acest deficit. Alegerea ortezei ine de cunotinele recuperatorului i de posibilitile materiale ale bolnavului. Se poate folosi o simpl ortez static ce asigur un unghi de 90 ntre gamb i picior sau diverse orteze dinamice (gheat ortopedic cu arc), pn la ortezele funcionale bazate pe principiul electrostimulrii fwicionale. 120

Cicatricea duro-rp-" Rular In toate situaiile n care indicaia operatorie a fost corect stabilit i la care tactica i tehnica operatorie au fost adecvate, cicatricea duro-radicular, asociat sau nu cu arahnoidit lombar adeziv, rmne una din cauzele importante ale eecului tratamentului neuro-chirurgical. Deoarece, de multe ori, cnd se trateaz bolnavi operai pentru hernie de disc se vorbete mai mult sau mai puin avizat despre aceast condiie patologic, voi prezenta pe scurt datele eseniale. Cicatricea fibroas epidural este urmarea fireasc a reaciei secundare agresiunii mecanice realizat de actul chirurgical. In mod normal aceast cicatrice reprezint modalitatea de vindecare a plgii operatorii, n anumite situaii, cicatricea devine agresiv, prin efectul su compresiv asupra formaiunii duro-radiculare. Etiologia nu este clar, sunt incriminai mai muli factori a cror pondere este variabil de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat i de o predispoziie genetic), sngerarea n spaiul subarahnoidian sau n special epidiit ral, efectul iritant al unor substane de contrast, infecia postoperatorie, contfctuj direct dintre sacul durai, rdcin i planul muscular. Din punctul de vedere clinic, se disting dou aspecte: i^*| - un prim aspect, cel mai frecvent, se caracterizeaz prin simptomaffj^gia clasic a herniei de disc mai mult sau mai puin complet, ce uneori este parazitat" de acuze subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) i apare la un interval de timp ce variaz de la o lun la civa ani; al doilea aspect, mai rar, n care n afara oricrui interval liber dup intervenia chirurgical, simptomatologia clinic se menine cu mici modificri de intensitate i topografie. Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios i cu rezultate inconstante, urmrirea n evoluie a acestor bolnavi trebuie fcut n colaborare strns ntre fizioterapeut i neurochirurg, n felul acesta, se lrgete planul de investigaii cu examene paraclinice capabile s aduc mai mult lumin n ceea ce privete diagnosticul, se stabilete dac este util sau nu s se continue tratamentul fizical-kinetic i dac este oportun o reintervcnie. Din pcate nici reintervenia nu poate garanta rezolvarea problemei, datele statistice nefiind dintre cele mai optimiste. Pn la urm, este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaz, colind prin diferite servicii medicale i nu-i gsesc rezolvarea.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a pelvispondilitei reumatismale

Pelvispondilita reumatismal este o afeciune reumatismal inflamatorie cronic n care procesul inflamator debuteaz, n mod obinuit, la nivelul articulaiilor sacro-iliace, se extinde la coloana vertebral (articulaiile intcrapofizarc i costo-vertebralc) provocnd rcdoare, osificarc i, n final, anchiloz. In cadrul N 121

acestei boli exist forme clinice n care sunt interesate i art'^laiile periferice, n special centurile scapulo-humeral i pelvin. J* Este o boal a adultului tnr de sex masculin, ntre 25-30 de ani. Nu sunt excluse nici femeile, nici vrstele mai mici sau mai mari. Fr a se cunoate exact etiopatogenia acestei boli, se poate afirma totui c rxist un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezen a antigenului HLA-B27, n timp ce la populaia normal procentul este de 4-8). Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic, pe lng spondilailrita anchilozant vor fi prezentate i alte spondilartrite seronegative care, pn la un punct, beneficiaz de aceeai manier de abordare terapeutic. Aceste spondilartrite seronegative reprezint un subgrup de condiii patologice ce au unele caracteristici comune: a) teste negative pentru factorul reumatoid; a) artrite periferice de cauz inflamatorie; a) sacro-ileit radiologic; a) caracteristici clinice care se suprapun; a) tendin la agregare familial. Acest subgrup reunete: spondilartrita anchilozant (S..), artropatia psoriuzic, sindromul Reiter, artritele reactive i artropatia enteropatic. Pentru tratamentul fizical-kinetic, modelul l reprezint pelvispondilita reumatismal, bine cunoscut de specialitii n medicin fizic. Cum celelalte afeciuni c'c fac parte din grup sunt mai puin frecvente n seciile de medicin fizic (ele fiind cvasimonopolizate de ctre reumatologi), cteva precizri pot fi utile. Artropatia psoriazic, doar n 15% din cazuri se asociaz o interesare sacroIIiac i rahidian, uneori asimetric. Bolnavii cu artropatie psoriazic la care se constat o interesare sacro-iliac i a coloanei vertebrale, vor fi tratai fizical-kinetic ca i bolnavii cu SA. Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrit-conjunctivit-artrit, se aseamn mai mult cu PR datorit interesrii articulaiilor periferice. Acelai lucru este valabil i pentru artritele reactive din infeciile cu Yersinia, maladia Whiple i cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoate n 4-5% din cazuri. Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozant este prima etap a cursei lungi pe care o presupune ngrijirea acestor bolnavi. Durerea este simptomul de debut care atrage atenia bolnavului i l determin s consulte un medic. Localizarea durerii este variat: fesier (frecvent bilateral), loinbosacrat (uneori cu sciatalgie n bascul). Caracterul durerii este inflamator (exacerbare nocturn) i se nsoete de redoare matinal a coloanei vertebrale. Coafectarea ocular (uveita anterioar) poate completa tabloul clinic al SA. n 3 pn la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficien aortic. Durerea i redoarea coloanei vertebrale lombare dei sunt foarte sugestive pentru diagnostic, trebuie s se ncadreze ntr-o schem clinic: vrsta de debut sub 30 de ani; debut insidios; . lombo-sacralgie ce dureaz de mai mult de trei luni; 122

redoare matinal?gja n repaus a coloanei vertebrale; - ameliorarea duil i a redorii prin micare; rspuns favorabil la AINS. Datele clinice trebuie completate cu investigaii de laborator: VES accelerat n puseele de activitate (poate fi normal ntre pusee); testele uzuale de inflamaie (protein C reactiv, fibrinogen, modificarea electroforezci serice etc.). De mare ajutor pentru tranarea diagnosticului este prezena antigenului HLA-B27. n lipsa scintigrafiei osoase, a tomografiei axiale computerizate sau a rezonanei magnetice nucleare, examenul radiografie clasic este deosebit de util att pentru diagnosticul precoce ct i pentru diagnosticul diferenial. Modificrile radiografice debuteaz la nivelul articulaiilor sacro-iliace, dar trebuie s se cunoasc faptul c uneori pot trece doi-trei ani de la debutul durerii pn la apariia modificrilor radiografice. Primele semne radiologice de sacro-ileit constau din tergerea, voalarea spaiului articular n cele 2/3 inferioare unde este sinovie. Ulterior, acest spaiu se ngusteaz, apare osteoscleroza subcondral, punile osoase, pentru ca n fazele tardive s se produc anchiloza osoas i osteoporoza juxtaarticular. La nivelul coloanei vertebrale, vertebra ptrat, erodarea unghiurilor anterioare^ ale corpilor vertebrali la nivelul inseriei inelului fibros (vertebra Romanus), * sindesmofitele simetrice (primele sindesmofite se caut la nivelul jonciunii toracolombareT12-Ll). Deoarece i la nivelul pelvisului pot s apar modificri radiologice, se impune diagnosticul diferenial cu osteita condensant a osului iliac. Evoluia bolii este caracterizat de puseele de evolutivitate, simptomele clinice fiind intermitente n primele stadii, pentru ca, mai trziu, s devin permanente. De fapt, persist un fond de durere i de redoare vertebral peste care se suprapun exacerbri la intervale neregulate, declanate de factori mecanici sau bioclimatici. Dup o evoluie destul de lung, coloana vertebral devine rigid, se terge lordoza lombar i compensator se accentueaz cifoza dorsal la care se adaug un flexum permanent al oldurilor i mai trziu i al genunchilor (poziia de schior), n practic, pot fi vzute cele mai variate forme de evoluie spre anchiloz vertebral, varietate care nu se explic ntotdeauna prin msurile terapeutice luate. Unii bolnavi dezvolt o anchiloz vertebral n rectitudine cu interesarea apofizelor articulare posterioare i absena sindesmofitelorn timp ce alii dezvolt rapid o cifoza dorsal important. Din punctul de vedere clinic se disting forme aa-zise benigne la care, pentru un timp ndelungat, suferina rmne cantonat la nivelul articulaiilor sacroiliace, forme intermediare i forme maligne cu cointeresarea centurilor i limitare funcional important. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios i bine individualizat la forma clinic i particularitile bolnavului, pe lng examenele clinic, biologic i radiologie despre care am vorbit, sunt necesare i unele evaluri particulare capabile s furnizeze date despre mobilitatea articular, fora muscular i limitarea funcional a segmentelor afectate de boal. Mobilitatea real a coloanei vertebrale se cuantific pentru a putea urmri corect evoluia, eficiena sau lipsa de eficien a tratamentului urmat. Pentru coloana \ 123

lombar semnul Schober este suficient. Pentru coloana ce ;-k;al se msoar indicii: mcnton-stern (n flexie i n extensie maxim), distana ^.-fltre tragus i articulaia acromio-clavicular (pentru nclinarea lateral) i dis'nna dintre menton i articulaia acromio-clavicular (pentru rotaiile efectuate din articulaia atlantoaxoidian). Se mai practic i msurtori statice, aa-numitele sgei" care permit aprecieri asupra rahisului din profil. Bolnavul n ortostatism cu spatele, fesele i clciele lipite de perete, se msoar sgeata cervical (distana dintre apofiza spinoas C7 i perete), sgeata occipital (distana dintre protuberanta occipital i perete). Acestea furnizeaz indirect date despre mrimea cifozei dorsale. Sgeata lombar permite aprecieri asupra lordozei lombare. Mobilitatea cutii toracice se msoar cu ajutorul indicelui cirtomctric (diferena de perimetru toracic n inspir i expir forat). Aceast diferen este de minimum 5 centimetri n condiii normale i scade pn la O n SA. Cum reeducarea respiraiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei n aceast afeciune, urmrirea n dinamic a acestui indice este foarte important. Nu se va neglija nici examenul complet al articulaiilor periferice, n special centurile, care aa cum am vzut, pot fi interesate de procesul inflamator agravnd mult deficitul funcional al bolnavului. ,
Tratamentul flzical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA)

La fel ca i n poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare, nu se discut tratamentul fizical-kinetic n afara tratamentului medicamentos antimflamator de fond sau simptomatic. Medicaia permite controlul asupra inflamaiei i implicit al durerii fcnd posibil aplicarea unor programe fizical-kinetice care au ca obiective: reducerea semnificativ a durerii i a inflamaiei; asigurarea conservrii unei suplei vertebrale i articulare periferice pentru ct mai mult timp posibil; -prevenirea i combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei i ale articulaiilor peri ferice; prevenirea insuficienei respiratorii prin modificarea tipului de respiraie din toracic n abdominal; conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului i membrelor, cu u rezisten bun la efort; instruirea bolnavului asupra regulilor de via care s-i permit o ct mai mare independen socio-profesional. Baza tratamentului o reprezint kinetoterapia. n jurul e; se combin diferite proceduri fizicale care au menirea s asigure condiiile propice aplicrii terapiei prin micare. Uneori tratamentul simptomatic al durerii i inflamaiei (mai ales n faxurile cu artrite periferice) domin un timp programul de recuperare, n linii mari, mijloacele de tratament i metodologia este aceeai pentru toate artritele periferice (pentru exemplificare vezi PR). Se impun cteva precizri legate de 124

particularitile artritei n spondilartrita anchilozant. Caracterul invalidant al bolii este datorat, n p*;ljtl rnd, de compromiterea funcional a articulaiilor coxofemurale i de o cifozare exagerat a coloanei vertebrale dorsale. Cum aceste dou poziii, nainte de caracterul invalidant, au un pronunat efect antalgic, trebuie evitat de la nceput meninerea prelungit a flexiei oldurilor i a cifozei dorsale (pe care bolnavul le adopt spontan deoarece i confer un confort remarcabil), n perioada puseelor de evolutivitate. Este obligatoriu s se atrag atenia bolnavului asupra pericolului pe care l reprezint pentru funcionalitatea articular exagerarea pstrrii posturii antalgice pentru ca acesta, n mod contient, s alterneze aceste poziii cu altele rnai puin confortabile dar mai avantajoase pentru conservarea biomecanicii articulare ct mai mult timp posibil. Spondilartrita anchilozant nu este o boal care necesit spitalizare ndelungat. Ea se trateaz n ambulator i la domiciliu, n concordan cu ideea unanim acceptat conform creia, spondiliticul trebuie ngrijit n aa fel, nct s-i poat continua ct mai mult timp posibil activitatea profesional (cea nvat sau alta, mai adecvat stadiului de evoluie a bolii) i nu trebuie pensionat cu prea mare uurin. Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltrii unei cifoze dorsale exagerate, sau n alte cazuri, corectarea ei precum i evitarea flexum-ului articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor. Postura se adapteaz strii clinice a bolnavului, iar elementul de control de care dispunem este durerea. O postur bun nu trebuie s exacerbeze durerea chiar dac uneori este necesar ca bolnavul s suporte un oarecare grad de durere. Din exemplele de mai jos se poate alege postura cea mai convenabil: decubit dorsal cu o pern mic plasat sub bazin pentru a fora lordozarea coloanei lombare; n decubit ventral, o pern mic plasat sub genunchi favorizeaz extensia oldurilor i lordozeaz coloana lombar; poziia sfinxului" este decifozant, favorizeaz lordozarea lombar; - poziia suspendat, atrnat de un spalier, ntinde muchii pectorali i corecteaz cifoza dorsal. n afara puseelor evolutive (cnd durerea mpiedic orice micare) cea mai eficient modalitate de prevenire a anchilozelor n poziii vicioase o reprezint kinetoterapia activ care asigur meninerea supleei articulare i o for muscular suficient. Orice program de kinetoterapie activ trebuie s porneasc de la bilanul muscular i articular efectuat cu ocazia examenului clinic. Dac mobilitatea articular este mai mare n condiii de descrcare, iniial, toate exerciiile active se vor efectua din aceste poziii: decubit dorsal, suspensie total n chingi sau n piscin. Este bine ca edinele de kinetoterapie activ s fie precedate i ncheiate de masaj. Prin manevre de masaj se pregtete musculatura ce va fi activat, se elimin punctele dureroase, iar n final permite eliminarea oboselii musculare acumulat cu ocazia efecturii exerciiilorfizice active. 125

Prin programele de kinetoterapie activ se urmrete >ojiservarea extensiei coloanei vertebrale i a oldurilor, contracararea hipotoniei r \Jhipotrofiei musculare, creterea amplitudinii micrilor cutii toracice pentru asigurarea unei bune ventilaii externe. Pn cnd este posibil, trebuie s se ncerce limitarea compensrii spontane a insuficienei respiratorii de tip restrictiv prin respiraia abdominal (pe care bolnavul o adopt n mod spontan), prin punerea n activitate maxim a muchilor respiratori secundari i a diafragmului. Fr a intra n detalii de kineziologie i n dorina de a oferi programe simple, pe care bolnavul s le poat efectua zilnic Ia domiciliu sau la serviciu (cheia succesului este dat de consecven), cteva exemple pot ghida programul minimal. Exerciiile de autontindere axial sunt cele care deschid programul de lucru. Din aezat, coloana n poziie corectat, ncearc s ntind coloana vertebral n sens cranial mpotriva unei rezistene (un scule umplut cu nisip, o carte mai grea, plasate pe vertex). Pentru meninerea supleei coloanei cervicale i reducerea anteflexiei se execut micri de retropulsie a capului, nclinaii laterale i rotaii, toate din decubit dorsal sau (mai bine) din aezat pe un scaun fr sptar, cu spatele la perete. Din aceast ultim poziie, se acioneaz mai eficient asupra cifozei dorsale, se tonific mai bine extensorii gtului (retropulsia capului contra rezistenei opus de perete). Pentru coloana vertebral dorsal se execut micri de nclinare lateral asociate cu micri de extensie global a coloanei i extensia oldurilor. Din decubit ventral, exerciii de extensie a coloanei vertebrale i ale oldurilor; toracele i gambele se vor ridica ct mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. Aceast poziie final se menine activ timp de cteva secunde dup care se revine i se repet. Exerciiile de asuplizare a coloanei executate din poziie da cvadrupedie sunt pe ct de simple, pe att de eficiente. Un tirnp esenial al programului de kinetoterapie activ l constituie mobilizarea cutii toracice n timpul respiraiei. De fapt, exist de acum foarte bine stabilit un program eficient de gimnastic respiratorie. n stadiile preanchilozice, cnd prinderea coloanei dorsale i a articulaiilor costo-vertebrale nu este un fapt mplinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiv i pe reeducarea respiraiei toracice. Pe msur ce funcia loracelui n mecanica ventilatorie scade, se ncepe reeducarea respiraiei abdominale, fr s se abandoneze ns exerciiile destinate respiraiei toracice. Numai n cazurile n care procesele anchilozante toracice sunt ncheiate definitiv, gimnaslica respiratorie toracic nu-i mai are rostul. Aa cum am mai spus, succesul terapeutic se msoar prin timpul n care bolnavul este meninut n condiii suficiente pentru exercitarea activitii proIcsionale i a sarcinilor socio-familiale. 126

Indicaiile privind modul n care trebuie s convieuiasc bolnavul cu suferina lui sunt la fel de im^.;%ante ca i tratamentul corect al fiecrei faze evolutive. Astfel, ca regul general: va evita repausul prelungit sau poziiile fixe prelungite. O atenie particular se acord acelor poziii care favorizeaz cifoza dorsal i fiexia oldurilor i genunchilor; va dormi pe pat tare (scndur sub saltea) fr pern sau folosind o pern ortopedic; va evita surplusul ponderal, printr-un regim alimentar complet, eventual suplimentat proteic; se interzice fumatul, se evit mediile cu pulberi etc.; evitarea unor factori agravani cunoscui: surmenajul fizic i intelectual, stresul psihic, microtraumatismele, expunere la frig, umezeal etc.; va practica n timpul liber sporturi cu valoare terapeutic: not spate (stilul crowl), volei, baschet; n cazul coafectrii oldurilor se va deplasa cu ajutorul a dou crje canadiene; - va efectua anual una sau dou cure balneare n staiuni de pe litoral sau altele care beneficiaz de ape srate, termale oligominerale (Felix, l Mai).

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor algo-funcionale ale oldului

('oxartroza
CyOxartroza reprezint o entitate patologic cu inciden crescut ce afecteaz 2 -4% din populaia adult ntre 40 i 70 de ani, ajungnd la 10% peste vrsta de 70 de ani. n 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani ntre expresia clinic de o parte i de alta. Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale: - pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcare excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite); -pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei; modificrile secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau mflamatorie. Aceast varietate patogenetic este rspunztoare de numeroasele forme clinice dar, totodat explic simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice: durerea i redoarea articular. Durerea genereaz relativ rapid impotena funcional i astfel bolnavul ajunge la medic. Acesta va trebui s aleag calea terapeutic de urmat: conservatoare sau chirurgical. n mod obinuit, durerea din coxartroz are un caracter mecanic. Durerile nocturne nu apar dect n stadiile avansate dup ce evoluia a fost progresiv spre agravare. Sediul durerii este la nivelul articulaiei sau periarticular, cu posibile iradieri descendente spre genunchi. Nu de puine ori, durerea distal de la nivelul genunchiului d natere Ia erori de diagnostic, scpndu-se din vedere oldul, cel care se afl, de fapt, n suferin. Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat, dar se cunosc cu siguran mai muli factori, printre care: staza venoas medular a osului spongios i subcondral, reacii sinoviale cu epanament articular i reacii celulare asociate episoadelor de condroliz. Redoarea articular, al doilea simptom ca frecven i importan, ncepe prin limitarea mobilitii articulare pentru amplitudinile extreme i evolueaz spre o limitare progresiv pn la blocarea articulaiei n poziii vicioase. 128

La nceput, limit;.r&j mobilitii articulare este o reacie de aprare mpotriva durerii i punerea n repfuis a articulaiei, n descrcare i postur antalgic, permite relaxarea tensiunii crescute n musculatura peritrohanterian, sursa generatoare de durere la mobilizarea articulaiei. Flexum-ul oldului relaxeaz ligamentele i reduce presiunea intraarticular scznd astfel intensitatea durerii. Din nefericire, acest flexum antalgic are tendina la organizare plasnd articulaia coxo-femural ntr-o poziie vicioas de flexie-adducie i rotaie extern. Osteofitele blocheaz foarte rar mobilitatea articulaiei. Dac anchiloza oldului (la care se ajunge n timp) blocheaz micarea n articulaie i astfel elimin durerea, acest blocaj are un rsunet extrem de nefavorabil din punct de vedere funcional asupra articulaiilor vecine: coloana vertebral lombosacrat i genunchiul, care ncearc s compenseze, att ct este posibil, perturbarea biomecanica. Probele de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pentru coxartroza primitiv. Examenul radiologie furnizeaz elemente eseniale pentru diagnosticul etiologic permind totodat monitorizarea evoluiei bolii. Bilanul radiografie cuprinde o imagine de fa, din ortostatism, o imagine din profil i un fals profil Lequesne. Pentru diagnosticarea radiologic a unei coxartroze vor fi urmrite dou grupaje de semne: a) elemente destructive: pensarea spaiului articular, osteoscleroza subcondral, prezena geodelor, uneori confluena geodelor poate crea imaginea de lacun osoas; a) elemente constructive: osteofitele. n plus, examenul radiografie permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa valga, vara etc.) sau modificrile structurale osteocartilaginoase ce survin n timpul evoluiei. Formele clinice ale coxartrozei sunt: primitiv i secundar. O coxartroza este considerat primitiv atunci cnd se dezvolt n absena unui factor etiologic cunoscut (att n ceea ce privete alterarea cartilajului ct i din punct de vedere al suprancrcrii articulare). Coxartrozele primitive pot fi subdivizate n: coxartroza primitiv simpl; coxartroza primitiv rapid degenerativ; coxartroza primitiv anchilozant. Identificarea ct mai exact a formei clinice permite i o abordare terapeutic adecvat. Coxartroza primitiv siw/i/untereseaz ambele sexe, ceva mai mult femeile dect brbaii i debuteaz la vrsta ntre 50 i 60 de ani. Primul simptom este durerea pur mecanic cu sediul n regiunea inghinal i iradiere pe faa intern a coapsei, pn la genunchi. 129
9 - Fizic-kinetoterapia

Jena funcional este minim. Aceast simptomatolor:| este intermitent, existnd perioade relativ lungi de acalmie. Odat cu trecere.- '-fiilor, durerea apare ia mers, oblignd bolnavul s se opreasc i s se odihneasc, ulterior apare mersul chioptat. Mobilitatea oldului este limitat progresiv, n special datorit contracturii musculare a adductorilor i pelvitrohanterienilor. . Este forma clinic ce are indicaie major pentru tratament conservator deoarece are o evoluie lung i este bine tolerat. Coxartroza primitiv rapid degenerativ. i aceast forma clinic intereseaz ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliz cu evoluie de 2 mm/an care duce la tergerea spaiului articular ntr-un interval de doi ani de la debut. Aceast condroliz care poate evolua i mai repede este urmat de osteoliz cu remodelajul capului femural i a cavitii cotiloide. Durerea este mecanic dar mai intens, uneori se exacerbeaz nocturn evocnd un aspect inflamator. Amplitudinea micrilor este limitat antalgic, impotena funcional se instaleaz precoce i evolueaz rapid spre invaliditate. Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitai la o bun pregtire prcoperatorie a esuturilor. Artroplastia total a oldului este indicat ct mai rapid posibil. Coxartroza primitiv anchilozant. Spre deosebire de primele dou forme clinice, aici sunt interesai mai frecvent brbaii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minim, iar uneori chiar lipsete. Aceast coxartroz apare uneori n cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evoluia clinic este dominat de limitarea progresiv a mobilitii articulare si instalarea unei atitudini vicioase n flexie, adducie i rotaie extern. Deficitul funcional este minor i bine tolerat timp de muli ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fr pusee de evolutivitate. Odat cu agravarea local apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate i la nivelul genunchiului datorit suprasolicitrii acestora n cadrul compensrii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat. i pentru aceast form clinic tratamentul fizical-kineiic se afl pe primul plan datorit posibilitilor reale de a permite conservarea de durat a unor amplitudini articulare funcionale pe fondul durerii minime, perfect suportabil. Coxartrozele secundare pot s fie de cauz mecanic sau de cauz medical. Prin coxartroz-secundar de cauz medical se nelege: condrocalcinoza; coxartroz sechel dup coxit infecioas (cu germeni banali sau Tbc osteoarticular); coxartroza din necroza aseptic a capului femural; coxartroza din boala Paget. Dintre coxartrozele secundare de cauz mecanic, reinem: - malformaiile congenitale ale oldului (displazia congenital, subluxaia, luxatia congenital, protruzia acetabular); - tfrstrofi dobndite: coxa plana, coxa retrorsa; . 130

- coxartrozelei "|cundare, accidentale": fractura de cotii, de col, NACF, posttraumatic, ine^.-*atea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm), artrodeza oldului controlateral. Pe lng examenul clinic, radiologie i de laborator este necesar i un bilan analitic i funcional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarea diagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive i stabilirea atitudinii terapeutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilan se impune periodic pentru a urmri eficiena tratamentului urmat i a alege soluiile optime n continuare. Datele anamnestice trebuie s lmureasc, n primul rnd durerea, preciznd caracterul ei, modul de derulare, care factori o agraveaz i care o amelioreaz, ce impact funcional are. Prin bilan articular se vor msura amplitudinile tuturor micrilor elementare posibile din articulaia oldului (flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie internextern). Cu aceast ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi musculare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohanterienii) i punctele trigger localizate la nivelul muchilor enumerai mai sus, fie la locul inseriei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier. Se vor evolua n acelai fel i articulaiile vecine oldului afectat (genunchi, coloana vertebral lombo-sacrat i oldul opus). Testarea muscular se face global, pe grupe de muchi, n funcie de aciunea lor sinergic. n cazurile n care este nevoie de o elucidare mai profund a deficitului de for muscular, bilanul global se completeaz cu un testing muscular analitic. Pentru urmrirea evoluiei i a eficienei tratamentului instituit, scorurile propuse de Merle d 'Aubigne i Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile i pentru fizio-kinetoterapeui.
Durere Mobilitate Mers

0 - durere intens, permanent 1 - durere intens exacerbal nocturn 2 - durere intens n timpul mersului ce mpiedic orice activitate 3 - durere intens dar suportabil

anchiloz postur vicioas anchiloz clinic cu uoar alterare postural flexie cea 40 grade abducie 0 uoar alterare postural flexie 40-60 grade abducie 0 flexie 80-90 grade abducie cea 20 grade flexie 80-90 grade abducie 25 grade i peste flexie 90 de grade abducie peste 40 de grade

imposibil

cu 2 crje axilars*, cu 2 bastoane

y

limitat sub 1 orgpjj 1 baston *"' "** limitat sau posibj&rtSP**s, 1 baston, chioapat jf~ J fr baston ctKuoj, chioptate de obosir _ normal

4 - durere care cedeaz n repaus 5 - dureri uoare, intermitente, activitate normal 6 - indolor

l'cntru aprecieri pe termen lung privind eficiena tratameJi'Wi conservator se 1 1 1 /caz scala cu 20 de puncte repartizate astfel: *v-'
l nirere: 0 - durere permanent; 0 - durere important; 0 - durere frecvent ce jeneaz funcia; 0 - durere intermitent ce nu jeneaz funcia; 0 - nici o durere. Mobilitate: 0 - atitudine vicioas important, jen funcional major; 0 - atitudine vicioas evident, mobilitate articular redus; 0 - limitarea mobilitii n mai multe sensuri de micare, debutul atitudinii vicioase; 0 - limitarea amplitudinii pentru un sens de micare, fr atitudini vicioase; 0 - mobilitate normal, flexie peste 90 de grade. Siiibilitate: 0 - deficit muscular i dureri severe; 0 - deficit muscular i dureri importante; 0 - deficit muscular rea! sau antalgic; 0 - controlul mersului imperfect; 0 - sprijin unipodal posibil fr durere. l'or muscular: 0 - nici un control muscular; 0 - deficit major la mai multe grupe musculare; 0 - deficit important; 0 - deficit moderat, global, sau numai pe unele grupe musculare 0 - for muscular normal. l uncie: 0 - impoten funcional total; 0 - utilizarea a 2 crje axilare; 0 - utilizeaz o crj axilar; 0 - utilizeaz un baston simplu; 0 - mers, urcat-cobort scrile, normal.

Scorul obinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienei

MI ineficientei tratamentului urmat.

Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmrete mplinirea urmtoarelor combaterea durerii; asigurarea unei bune stabiliti a oldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcionale i evitarea instalrii iiiitiulinilor vicioase. l'cntru combaterea durerii, medicina fizic ofer o gam foarte larg de l u i ncduri, totul este ca ele s fie cunoscute i aplicate individualizat de la caz la - i / in funcie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea lipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc. ( Tildura local poate fi la fel de util ca i recele aplicat local sau crioterapia, l ' pindc doar de substratul morfo-patologic cruia ne adresm. 132

n durerea acut, fhiar dac pentru unii ar prea ilogic, compresele reci schimbate la 5-6 minu^ Jnasajul cu ghea repetat de mai multe ori n cursul zilei, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan. In suferinele cronice, torpide, cu durere de mai mic intensitate dar totui scitoare, aplicaiile de cald local pot aduce o uurare notabil. Ceea ce este esenial pentru o reducere semnificativ a durerii se leag de posturarea antalgic. Fie c lucrm cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate n poziie de decubit (descrcare articular) cu oldul ntr-o flexie lejer susinut pasiv prin perne, saci de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul n care nasc stimulii dureroi). Dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cald general, baia cu nmol, duul subacval, prin asigurarea condiiilor eseniale (descrcarea articulaiei, relaxare muscular, sedare), calmarea durerilor este mult mai plcut. O nclzire superficial se poate obine n cele mai obinuite condiii fr a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: pung cu sare de buctrie nclzit, pern electric. Pentru nclzirea structurilor profunde este neaprat nevoie de aparatur medical specific: microunde, unde scurte, ultrasunet. Electroterapia antalgic nu se deosebete cu nimic de tehnicile prezentate la celelalte capitole dar se impun cteva precizri de ordin tehnic pentru a evita unele greeli terapeutice. Utilizarea curentului galvanic fie sub form de galvanizare simpl, fie sub form de ionogalvanizare reclam o durat mare de timp (n jur de 30 de minute), intensiti relativ mari ale curentului, i de aici, respectarea cu mare rigurozitate a regulilor de aplicaie pentru a evita apariia arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleai precauii se iau pentru orice aplicaie de cureni de joas frecven. Acolo unde exist aparatura necesar, este de preferat utilizarea curenilor de medie frecven i a curenilor interfereniali pentru toate avantajele ce sunt prezentate la capitolul ce trateaz tehnica tratamentului fizical-kinetic. Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese i/sau alternate n funcie de modul n care abordm durerea (simptomatic sau etioptogeritic). Tot cu scop antalgic se folosete i ultrasunetul a crui aciune esle de. maxim eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii periarticulare ce nsoesc de obicei coxartroza. *, Masajul, pe lng efectul antalgic este i miorelaxant sau, jSycgJj,e!Sorete, tonifiant, funcie de manevrele utilizate. Fr a intra n toate detaliilcrirehnicilor de ' > ^***^^ masaj, pot fi utile cteva consideraii practice. Poziionarea bolna^BuM:st extrem de important deoarece fiecare poziie permite o mai bun abordare^ diferitelor structuri ce trebuie masate. Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun abord pentru musculatura coapsei i a regiunii trohanteriene. "~ 133

Decubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate i i elrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obez1', 1 la cei cu flexum important al articulaiei coxo-femurale. ' i Decubitul lateral fiind o poziie destul de instabil este folosit mailrar i pentru timp scurt. pi Manevrele de masaj depesc zona oldului cobornd spre genunchi j urcnd 4ej esut i spre coloana vertebral lombar i se adreseaz tuturor i structurilor: pi^~ celular subcutanat, fascii, tendoane i muchi. to constituie stiv (Varice feno-lifofatic Fiind cunoscut faptul c una din sursele generatoare de duri siaza venoas din medulara osului spongios, n prezena unui teren j hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaz manevre de dren din poziie antidecliv a membrelor inferioare. Aceste manele s{J alterneaz cu respiraii profunde care de asemenea favorizeaz ntoarcerea no&s. i Fiecare edin de masaj se ncheie cu traciuni manuali, excState n axul membrului inferior. Se execut succesiv traciuni i detraciur corelate cu tmuj icspirator (favorizeaz circulaia i troficitatea local). Fora-de|raciunejva i moderat deoarece este iluzoriu s se cread c prin traciune Snarftal s-ar[pute4 i caliza o decoaptare articular real, y S S. ! K S" mpotriva redorii articulare, al doilea element importffiit al dlficinilui funcional R al bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutic de baz-care rJprmBectfearea unor amplitudini funcionale. Ca regul general, sensul|jpici v^jfyn sens! opus lendinei naturale a bolii de limitare a micrilor. " g ** u Aadar, mobilizarea pasiv va insista pe micril^Dde^jgensieJabdudie i ta 11 ila jic intern. Greu de recuperat mobilitatea ntr-o artici5Jtai^nTcar c|bja redoarea <s> . a instalat. Mobilizarea pasiv nsoete masajul, dup tracraflea scomprimarea aiiiculaiei. Micrile pasive se efectueaz n diferite ag^ pfenujpanalitic sau j'Jobal. Cea mai convenabil poziie de lucru este decubitSl d<frsal caidBavantajjeaz nn loate micrile, cu excepia extensiei. X, * j Posturile completeaz programul de mobilizare pasivjn l&pta rrmgtriva rdorii ai liculare. Se pornete din poziia de amplitudine maximBpenis dl redoareji cu aiutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n tjpp Senceac creterea .implitudinii unghiurilor de micare. Aceste posturi pot firealijate mShual s^u cu $ Minorul unor montaje de scripei. ^ * j R n cazul n care se lucreaz manual, se folosesc cu fcSofi uneia tehnici de* facilitare neuro-muscular proprioceptiv, cum ar fi: aBqtnan$ lcontrhci' i/ometric-izotonic, stabilizarea ritmic, hold-relax. S ' Acolo unde este posibil, pe lng tehnicile manuale de isobilizaA articulara^ M- recurge i la mecanoterapie - n special traciuni mecanice -Jcare peiTrift o durat mai mare de aciune i o dozare perfect cuantificat a forei ecteme dj| ciuae. Exerciiile la bicicleta ergometric se indic cu condiia s se i Seana de parametrii de lucru ce trebuie individualizai pentru fiecare bolr^v^n F8lr{:j7ril}mea eii, ncrcarea progresiv a solicitrii la efort, ritmul de pedaSa^, d&ifita edjnei. l )ac se asociaz i o gonartroz se va acorda atenia necesarfl; uicr3af ifedecjvate penlru a nu decompensa genunchiul. g
134
H C U O

tr m o

l
M
ffl

(B

u.

Of toi-.
"

I. a m

Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agonisii i antagoniti, n special a '; Tkchilor stabilizatori ai oldului (n plan f ontal i n plan un program de -a de contracie ^sagital) trebuie nceput ct mai precoce i continu mereu prin ntreinere a tonusului i forei musculare, chiar dac s- ajuns la o fi Inormal. Se insist asupra tonifierii urmtorilor mus|hi: ! - fesierul mijlociu - stabilitatea oldului n plar&frontal; ! - fesierul mare i ischiogambierii - stabilitate n plan sagital i contracararea iflexum-ului de old; p
| * a M

~- l-l

j 2- c^dricegs r- penfua con&ferva extensia complefi a genunchiului. j [Tehgica deQucru estg casic,Jexerciii izometrice rezistivejjjpntra U> Q odinamic junor i^zistene cr'escute ptogresiv (De Lorme), un (D C-. ^dg kineperapie .prezentat pn acuii ttte mai m ilt analii i se jadreaiS refaSerii unjijhiurilor ffiormale de micri 5 a forei Tiusculare care [stabilizeaz oldul i asigur performarea micrilor^rrempjitudi e complet. Herapie devine ticulaia coxode normal. Un ii ca n timpul Odat ce aceste obiective au fost atinse, programul djg kinc jmai mult globjjljfuncfjbjlal, dejt anajitic. pcntry g reinjrgra [femBrglj n scgejmele rjbrhiale (Te mifafe^sau catSnai aproape jasptcPlrtiportarU de nu trterAiie neglijat l^oiltituie R\areajjplna\ |micrilor active"s poat0 executa, la nceput sub control^ont 8!t L mai apoi jautomat, urmtoarele activiti motorii: ! -r>fl5^ia oldului cu_j}^strare,a lordo^ej ^mbar^ 00 fazioloce; ara fcjcensiunea ** ru td ! S-Sd8uciaodului S partiSparea^rStului rBbelor &di 3 W Hijhenibaznului)? oob o ^ ia ntftg bazinul. 'O n&, funciom^, n toate
D)
1

i-f O

ire Obligaia s
^*-

o/ m

n
U)

Corelate, toate acete exerciii pasiVe^ttive izpi^etricejjjizo Siale, rebuie sa se reffece n r^dobndu^ea mersuii, cftgmai M ondiiile pe care le ofer viaa de zi cu zi. H hLa fel ca i pentru bolnavii cu gonartroz, kinetoterapsutul i o tn fac educaia bolnavului privind igiena oldului: g

So-tBOtetier purvizolat sfrict marticulatiftoexo-femural, fic a re nj ni ru ' QJQJ Ort) 7 >&&*-, f >

i gna opus izi

-je l o a H H ^ o i- g -^ *^ *^* tru* se n tirspul io!4ulufe,afect^ $i mafeajes utizareaKlui 'corect1 H mersukii a idessrcare a wkkilui blav; ^ ^ ^ h j -evltarea|)ffl1rii te^reutaJ; x g. x x' i ^ eyjtareajp^rtrii malmmtei ciKtocmalt; <n rcgi fizi 'einere i ct~ e^ctuareac^ilnic; a^unui |&-ograife mfoima 'muscular i articular; recum j - evitarea pstrrii prelurgite a unor poziii antalgc c u e x a j i statul prelungit n fotoliu sau scaune joase; j pentru odihn se va prefera poziia de dexubit cu gamb !deasupraplanujujpatujyv o ooo . tormelor (gmice ale cpdprtrozei, ca1 jferitbTefla ti'trtentul fizical-kinetic pToffi utile. artrozei^ primii^ simple, evoluia este ant, sunt p acarbai a diireiS i a redoaj articular^ Din aceast c ua or -----0-5 . . . , . .e sj)3ialitate de d
1

* * ^ " '~ *

..i

__ r A

Oi

Q- O- O

*^ M

"

8 o
S

umi gtg sto n^p urtc

.__..,. ^i,<^ ac iciuc Di lanurile articular, muscular, funcional i se pot face aprecieri corecte asupra evoluiei i a eficienei programul1 / 'rapeutic de ntreinere. n coxartrozele secundare de origine mecanic (dispui, subluxaia oldului), tratamentul fizical-kinetic se efectueaz ntr-o prim perioad pentru a menine oldul compensat. Cnd acest lucru devine imposibil, scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interveniei chirurgicale corective. In coxartrozele evoluate, cu durere cvasicontinu i redoare articular sever, tratamentul este n principal antalgic i de meninere a unui tonus muscular bun n perspectiva artroplastiei totale. Acelai mod de abordare este valabil i pentru formele clinice de coxartroz cu evoluie degenerativ rapid. Coxartroz anchilozant, care este - de obicei - neduieroas, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea poziiilor vicioase. n cazurile de coxartroz secundar unor afeciuni medicale (SA, PR, infecii specifice sau nespecifice), tratamentul fizical-kinctic nu reprezint dect o parte a tratamentului complex al afeciunii de fond, are un caracter simptomatic i urmeaz, n general, evoluia bolii cauzale.

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medical a oldului operat

Fractura colului femural

Tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor vrstnici, tarai sau celor politraumatizai. In mod obinuit, aceste fracturi se opereaz practicndu-se osteosinteza sau artroplastia. Dup osteosinteza, timp de trei luni, focarul de fractur nu este suficient de stabil pentru a permite sprijinul total i nici exerciii izodinamice rezistive. n aceste condiii, programul terapeutic fizical-kinetic va trebui s parcurg mai multe etape progresive: perioada de imobilizare la pat; perioada de deplasare Iar sprijin pe membrul inferior operat; pedioada de ncrcare progresiv a membrului inferior operat; perioada de recuperare funcional.
Perioada de imobilizare la pal

Aceast perioad se ntinde pe primele dou sptmni de la operaie, dei, dup a patra zi, bolnavul poate fi transferat n fotoliu. In-aceast etap, interesul pentru mobilizarea precoce este foarte mare (previne apariia escarelor de decubit, a redorii articulare i a hipotoniei i hipotrofiei musculare). Se vor efectua zilnic 3-4 edine de kinetoterapie constnd din: contracii musculare izometricc ale muchilor cvadriceps i fesier mare; - contracii izodinamice ajutate (micarea este asistat de kinetotcrapeut) n grupele musculare flexoare ale oldului i ale genunchiului;
136

- contracii musculare izometrice i izodinamice rezistive n grupele musculare distale ale memb;(:'1jji inferior operat, toate grupele musculare ale membrului inferior controlateral i ale centurilor scapulo-humerale i ale membrelor superioare (pregtirea mersului cu crje). La acest program de kinetoterapie cu viz strict muscular, se adaug exerciii de kinetoterapie pasiv efectuat manual, masajul Ionizant i circulator al membrului inferior operat, posturile de repaus (cu scopul evitrii apariiei edemului i a instalrii flexum-ului oldului). Perioada de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operai Cu ct este mai solid montajul osteosintezei metalice, cu att se poate ncepe mai devreme recuperarea mersului fr sprijin pe membrul inferior operat. Obiectivul acestei etape a recuperrii este acela de a reda bolnavului ct mai mult libertate de deplasare (cu cadru de mers, crje axilare sau, cel mai bine cu crje canadiene). Se continu acelai program din etapa precedent ce vizeaz tonifierea muscular i conservarea mobilitii articulare dar, n plus, ncepe recuperarea mersului. Aa cum se tie, orice program de recuperare a mersului debuteaz prin recuperarea meninerii echilibrului n ortostatism. Cel mai uor mijloc de a recupera acest echilibru este exersarea la bare paralele. Odat ce ne-am asigurat c bolnavul reuete s-i menin activ echilibrul n ortostatism, trecem la recuperarea mersului cu dou crje canadiene. Atenie la reglarea corect a nlimii crjelor: punctul de sprijin (mnerul) trebuie s fie la o nlime care asigur un unghi de 20-30 de grade de flexie a cotului, iar sprijinul posterior al crjei pe bra trebuie s fie la 5 centimetri deasupra olecranului. Iniial cerem bolnavului s duc ambele crje n fa apoi s duc nainte membrul inferior operat cu sprijin virtual i apoi membrul inferior controlateral, transfernd greutatea corpului pe acesta i pe cele dou crje. Odat nvat acest mers (n special sprijinul virtual), deplasarea se va face ducnd n acelai timp membrul inferior operat i crjele. Se finiseaz n continuare mersul, insistndu-se asupra derulrii corecte a pasului (atacarea solului cu clciul, derularea plantei pn la vrf, utilizarea articulaiei genunchiului n timpul fazei pendulare, egalitatea pailor). Reeducarea funcional devine din ce n ce mai complex, bolnavul fiind nvat s performeze unele gesturi obinuite (st picior peste picior, se apleac, coboar scrile etc.). Perioada de ncrcare progresiv a membrului inferior operat Momentul n care se ncepe ncrcarea progresiv a membrului inferior operat". este dictat de datele radiologice privind consolidarea focarului de fractur. Tehnica cea mai corect de ncrcare progresiv este aceea care util planul nclinat. Se ncepe cu un sprijin bipodal la o nclinaie de 30 de Aceast nclinaie asigur o ncrcare a oldului cu 25% din greutatea corpului. S$ ** crete progresiv unghiul de nclinare pn la vcrticalizarea bolnavului cnd pe*
137

oldul operat apas 50% din greutatea corpului. Odat obinut sprijinul bipodal n poziie vertical se poate trece la recuperarea sprijinului i; _ |odal plecnd din nou de la nclinaia de 30 de grade. Criteriul dup care se stabilete progresivitatea ncrcrii este durerea. Dac durerea este intens, programul de recuperare se ntrerupe. Aceste edine se repet de dou ori pe zi i sunt completate de masaj, kinetoterapie analitic i global ca i n perioadele precedente. Perioada de recuperare funcional Din momentul n care sprijinul bipodal i unipodal sunt rectigate graie stabilitii focarului de fractur, se impune refacerea funciei normale a oldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate, dezechilibrelor musculare, deteriorarea imaginii motorii etc. Pentru a depista eventualele abateri de la normal, se impune o evaluare atent a sprijinului unipodal i a mersului. De multe ori, ne aflm n faa unui bolnav care, cu toate precauiile luate, chioapt n timpul mersului. Va trebui s analizm cauza acestui mers chioptat. De cele mai multe ori, este vorba de: o durere ce se declaneaz n timpul fazei de sprijin, semn al unei tendinite sau al ntrzierii consolidrii focarului de fractur; o inegalitate de lungime a membrelor inferioare; un deficit de extensie a oldului (mersul salutat la fiecare pas); o insuficien a muchiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg), cel mai frecvent. Tratamentul fizical-kinetic va fi orientat spre corectarea factorului cauzal; tratamentul tendinitei (crioterapie, UUS, Laser, electroterapie antalgic i antiinflamatorie), reducerea ncrcrii oldului operat (bas'on), corectarea ortopedic a inegalitii membrelor inferioare (talonete sau gheat ortopedic), tonifierea selectiv a muchiului fesier mijlociu. Pe lng toate msurile terapeutice enumerate, utilizarea corect a bastonului este esenial. Mersul cu baston are o secven n doi timpi - bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos. O alt cauz a mersului chioptat la un bolnav operat pentru fractur de col femural este de multe ori ignorat de recuperatori. Aceast cauz se afl la distan de oldul operat i const din dezvoltarea unor redori articulare dureroase i unor contracturi la nivelul piciorului. Odat recunoscute, aceste cauze pot fi foarte bine nlturate printr-un tratament fizicalkinetic adecvat. Apariia n cursul evoluiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate constitui o alt cauz a mersului chioptat. Evidena fenomenelor inflamatorii i circulatorii face uoar recunoaterea acestei complicaii i prin msuri terapeutice adecvate se poate rezolva, dac tratamentul se instituie precoce. Tonifierea muscular se continu prin exerciii izometrice, izodinamice rezistive. analitic i global, pn cnd fora de contracie voluntar a muchilor 138

stabilizatori ai oldului ajunge la valori normale. Concomitent se lucreaz pentru creterea amplitur' jji micrilor deoarece imobilizarea prelungit face inevitabil instalarea redorii sau chiar a unor poziii vicioase ale oldului. Cel mai frecvent se dezvolt un flexum al oldului care poate fi redus prin mijloacele terapeutice fizicalkinetice clasice. Dup artroplastia total a oldului recuperarea funcional este mult mai uoar i mbrac un caracter funcional, mai puin analitic. n esen, este vorba de utilizarea corect a bastonului pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale suplimentare i pentru economia" protezei, exersarea urcatului-cobortului scrilor, intrat-ieit din main etc. Un deficit de extensie a oldului se poate constata postoperator, dar se rezolv prin tratament postural. Mult mai rar se constat insuficiena muchiului fesier mijlociu (secionat n timpul interveniei). Tonificarea analitic a acestui muchi se ncepe numai dup trei sptmni de la intervenie, timp necesar consolidrii fibroase a plgii chirurgicale. Este de preferat ca exerciiile izodinamice rezistive s fie efectuat mpotriva rezistenei manuale opus de ctre kinetoterapeut. Mobilizarea articular i activarea muscular n piscin completeaz n mod favorabil acest program de recuperare. Un alt tip de fracturi cu care ne confruntm adeseori n practica recuperatorie sunt fracturile trohanteriene. Trebuie subliniat de la nceput c, fiind vorba de fracturi cxtracapsulare, vascularizaia capului femural nu este afectat. Dei pot fi foarte bine consolidate, gravitatea acestor fracturi rezid din faptul c apar la btrni osteoporotici, hipotoni i hipokinetici. Principiile dup care trebuie condus recuperarea prin mijloace terapeutice fzical-kinetice sunt asemntoare cu acelea ale osteosintczei fracturilor de col femural. Sunt valabile cele patru perioade de progrcsivitate, cu mici corective. In primul rnd, se ncearc scurtarea la maximum a perioadei de imobilizare la pat deoarece pericolul complicaiilor cunoscute este mrit datorit vrstei avansate a bolnavilor. n perioade de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operat, se pot delimita dou tipuri de conduit terapeutic, n funcie de vrsta bolnavului. La bolnavul tnr, deplasarea fr ncrcarea membrului jnfcrior operat este permis, n general, dup 10 zile de la operaie. Tehnica se. ictkntic (folosirea planului nclinat, cea mai sigur i cea mai obiectiv). * i La persoanele n vrst nu ne putem permite acest lucra deoarece exist o serie de riscuri. Se prefer folosirea timp mai ndelungat a fdwiriwi rulant, pn la consolidarea fracturii, Pe de alt parte, evitnd riscul de"S|*:rc prin folosirea prelungit a deplasrii n fotoliu rulant, apar alte dezavantaje 'r\lrcionale: crete probabilitatea de a se dezvolta redoarea n flexie a oldului TSfceJunchiului i pot s apar tulburri grave de echilibru ce se manifest n momentul verticalizrii bolnavului prin tendira la retropulsic. 139

\i i-asl tendin la retropulsie se poate vedea i la bolnavii mai tineri, dar se i> i rpede graie plasticitii sistemului nervos central. La vrs ,,,.i, instabilitatea i'M-u de recuperat, fiind vorba de o manifestare plurifactorial cu implicaii ^logice importante. Mnli mai uor este s prevenim instalarea acestei instabiliti ridicnd la l . i bolnavul (la marginea patului, la spalier) cu sprijin pe membrul inferior i ir., repetnd aceast manevr de mai multe ori n cursul zilei. ( d mai bun remediu este, totui, punerea ct mai precoce n ncrcare a l i n u l u i inferior operat. Acest moment depinde de trei factori: stabilitatea ui n, soliditatea montajului i greutatea bolnavului. l D fractura stabil, aceea cu traiect unic, fr deplasare i care intereseaz osul ir .n s, acest lucru este posibil. Singura fractur stabil este fractura trohanterian il.i al crei traiect este oblic, n jos i nspre nuntru, ce pleac de la corticala i n.i a marelui trohanter i merge spre micul trohanter. l oaie celelalte tipuri de fractur trohanterian sunt considerate instabile. Soliditatea montajului este apreciat dup meninerea corect a congruenei fragmentele osoase realizate prin operaie. Nu se pot face aprecieri asupra >hiln.i|ii montajului n funcie de materialul folosit, rigiditatea sau elasticitatea lui. < iieutatea bolnavului este un element determinant care poate contraindica i i ,n ea precoce a membrului inferior operat, chiar dac primele dou criterii nmigicale ar permite acest lucru. l ii roncluzie, se pot reine patru situaii posibile: . /) j greutate normal sau inferioar, osteosintez solid, se poate ncrca precoce " inimii inferior operat; > > ) greutate peste normal, osteosintez solid - ncrcarea precoce este mii.midicat; < ) greutate sub normal, osteosintez nu este solid - se poate ncrca precoce . IMII . II ru avizul ortopedului i numai cnd riscul complicaiilor dato) ae decubitului 'i' lungit sunt evidente; ./) greutate peste normal, osteosintez nu este solid nu se poate ncrca I M . n dac fractura este stabil. ii.ii.imentul fizical-kinetic > 11 vuperarea medical n traumatismele bazinului liaumatismele soldate cu fracturi ale bazinului sunt de dou tipuri: fracturi care nu intereseaz articulaiile (stabile i instabile); fracturi articulare (cele mai frecvente) reprezentate de fracturile cotilului. fiacturile care nu intereseaz articulaiile se produc fie prin smulgere (spina M,i. a. lnberozitatea ischiatic), fie prin oc direct (fracturapubisului, fractura aripii i* ii c fractura sacrului). l laamentul acestor fracturi este ortopedic i mai rar chirurgical. 140

Fracturile instabile^ wt mult mai grave deoarece prezint riscul leziunilor pelvine asociate. i n aceste Cu^iri tratamentul este ortopedic sau chirurgical. Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul nervului sciatic (n caz de fractur-luxaie posterioar) sau provoac elongaia rdcinilor L4, L5, SI. Prognosticul funcional este rezervat n fracturile de cotii datorit posibilitii crescute de a se dezvolta o coxartroz secundar posttraumatic sau a necrozei aseptice de cap femural. Tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modul n care a fost rezolvat focarul de fractur. n reducerea ortopedic i imobilizarea la pat se practic un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activ asistat a oldului i genunchiului. Ridicarea fr sprijin pe membrul inferior afectat este permis dup 45 de zile i ncrcarea progresiv se ncepe dup 75 de zile. n cazul fracturii de cotii redus prin osteosintez, se permite mobilizarea precoce, exerciii izometrice, izodinamice fr rezisten, ce se continu pn la nceperea programului de ncrcare progresiv (de regul, cam la 90-100 de zile), dup un prealabil control radiologie care s ateste consolidarea osoas. Dac bolnavul este tnr, mersul fr ncrcare este permis dup 3 sptmni de la operaie. La vrstnici se temporizeaz i se prefer folosirea fotoliului rulant, cu toate inconvenientele cunoscute. Complicaiile neurologice posibile (paralizia sau pareza troncular a n. sciatic sau a rdcinilor L4 & L5, SI) se trateaz ca orice neuropatie periferic timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic funcional corect.

11 ntamentul fizical-kinetic i recuperarea medical .1 sindromului algo-funcional al genunchiului

C J suferin localizat la nivelul genunchiului, nelegat de o cauz traumatic 'vulent, orienteaz medicul spre una din urmtoarele situaii clinice: </) artrit a genunchiului, de diferite cauze (PR, gut, spondilartrit seronegativ, mliTlic specific sau nespecific); />) artroz-femuro-patelar, femuro-tibial sau global; <) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoz; d) leziuni ale tcndoanelor i/sau ale ligamentelor. Artrita genunchiului, indiferent de etiologic, beneficiaz relativ puin de iiaiamcnt fizioterapie i kinetic, cel puin n stadiile acut i subacut. Posturarea antalgic a articulaiei n condiii de descrcare complet (repaus la pat n decubit dorsal cu un sul sau o pern mic plasat sub spaiul popliteu n i ,..i fel nct s asigure o flexic pasiv de 10-15 grade). Din aceast postur se fac aplicaii de comprese reci, fie cu ap simpl, fie cu o soluie de sulfat de magneziu in concentraie de 60 de grame la litru. Atenie, aceste compresa se vor schimba Ic", pentru c se nclzesc prin conducie de la tegument. Dei teoretic s-ar putea face i aplicaii cu unde scurte n dcze aterme, laser, l >iapulse, aceste tratamente presupun o bun dotare a bazei de tratament i necesit .pitalizarea bolnavului. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai puin accesibil, astfel c primele msuri prezentate mai sus rmn valabile pentru marea i Majoritate a bolnavilor i sunt suficiente pentru a depi momentul acut inflamator, i Mat cu atenuarea fenomenelor inflamatorii se practic exerciii izometrice ale ' vadricepsului pentru a-i menine tonicitatea care este deosebit de sensibil la imobilizare (n special vastul intern). De la terminarea stadiului subacut i n stadiile cronice ale bolii, tratamentul ii/ical-kinetic se aseamn mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat n c ontinuare. i i oii artroza Localizarea procesului artrozic la nivelul articulaiei genunchiului este destul i Ic frecvent, mai ales la femei dup o anumit vrst, iat tratamentul ei i-1 disput .Hal fizioterapcuii ct i reumatologii, ortopezii i chiar medicii de medicin intern a "encralitii. 142

Cauzele i mecanismele prin care se produce acest proces de uzur a cartilajului articular sunt pe ct . complexe pe att de incomplet elucidate. Pentru fizioterapeut, esenial este s tie c deteriorarea cartilajului (care trebuie considerat nc ireversibil), are ca o prim consecin pierderea rolului de amortizare i redistribuire a forelor de presiune. Astfel crete solicitarea mecanic a osului subcondral ce conduce la un proces de osteoscleroz sau distrugere parial, mai rar formarea de geode. Asimetria procesului de uzur provoac i o asimetrie a reaciei osoase i o distensie ligamentar ce duce la dezaxarea secundar a articulaiei. n mod obinuit, cnd vorbim de gonartroz, ne referim la artroza femurotibial, neglijnd de multe ori existena artrozei femuro-patelare care nu numai c este prezent, dar n multe cazuri o preced. Artroza femuro-tibial Artroza femuro-tibial intereseaz, de obicei, ambii genunchi, chiar dac bolnavul n momentul consultului acuz dureri unilateral. Procesul artrozic intereseaz fie compartimentul extern, fie pe cel intern i, n mod excepional, pe ambele. Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare intern, extern, antero-posterior sau global, la ntreaga articulaie. Uneori durerea iradiaz n gamb. Este o durere cu caracter mecanic care se calmeaz n repaus. Atenie ns, un repaus prelungit este urmat la reluarea primelor micri de o durere penibil ce dureaz cteva minute dup care se reduce n intensitate sau chiar dispare. Durerea limiteaz capacitatea funcional normal a bolnavului pentru ortostatism i pentru mers, n special cobortul i urcatul scrilor. Tot din categoria simptomelor subiective face parte i acea senzaie de instabilitate a genunchiului pe care o acuz unii bolnavi n timpul ortostatismului i mersului. Cracmentele articulare nu au o semnificaie particular ele fiind prezente i la subiecii care nu sufer de artroz. Examenul obiectiv trebuie efectuat, n mod obligatoriu, rL^Bgd poziii stan dard: decubit, ortostatism i n mers. \ ^ n ortostatism se noteaz alinierea articular a membrelor ioFeri^are, n spe cial statica genunchiului. Genunchiul deviat n var (constituion^ i mai rar posttraumatic, boala Paget, rahitism), duce la dezvoltarea unei artr&ze a comparti mentului femuro-tibial intern. i^? Genunchiul deviat n valg se nsoete frecvent de piciorul pEt-valg, este cel mai adesea idiopatic, bilateral i mai frecvent la femei. ^ Mai rar se datoreaz unei coxopatii operate, coxa vwtfa 1, fracturi sau condrodistrofie. Artroza se dezvolt n compartimentul femuro-tirMi extern. Aceste deviaii care pot trece neobservate n ortostatism, devin evidente n sprijin unipodal sau n timpul mersului. Mobilitatea articular este limitat pentru flexic, mai puin la debut, dar destul de serios n formele mai avansate. Totui, chiar la debut, un examen atent scoate n 143

< vicicn un grad oarecare de deficit de extensie a genunchi' 'K. Trebuie insistat pe ilrpistarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumrjioi genunchiului i se .ili'ibuic declanarea unei cascade de modificri biomecanice care, pe msur ce boala avanseaz, devin din ce n ce mai greu reductibile. Stabilitatea genunchiului, dei n stadiile iniiale este puin afectat, trebuie i-valuat cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate lateral, antero-posterioar) pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articular prin tonifierea selectiv 11 n isculo-ligamentar. Examenul radiografie este necesar att pentru stabilirea diagnosticului pozitiv (fit i pentru diagnosticul diferenial. Pe radiografia de fa, executat din poziie i u (ostatic, se observ reducerea spaiului articular, osteoscleroza subcondral, ostcofitele marginale, deviaiile n var sau n valg ale genunchiului. Pe radiografia executat n inciden latero-lateral se recunosc fenomenele i le gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial, subluxaia postcnoar a tibiei pe femur element obiectiv pentru indicaia tratamentului i u topedic-chirurgical). Ct privete examenele de laborator, acestea sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial, n artroz modificrile biochimice ale sngelui i urinii nu uier abateri semnificative utile pentru susinerea diagnosticului. Nu vorbim de alte mijloace moderne de investigaie (artroscopie, TAC, RMN) deoarece diagnosticul clinic efectuat cu grij este suficient pentru stabilirea diagnosticului i face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigaii.
Artroza femuro-patelar

Aceast localizare a procesului artrozic este mult mai frecvent la femei dect la brbai i intereseaz aproape ntotdeauna compartimentul extern, mai rar cel intcm sau ambele. Chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale, modificrile sunt de cele mai multe ori bilateral. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele <le sindrom rotulian". Simptomul principal l constituie durerea localizat pe faa .interioar a genunchiului, exacerbat la cobortul scrilor sau n poziia stnd pe vine" sau n genunchi", poziii care uneori sunt imposibil de performat. Chiar i ortostatismul prelungit poate agrava durerea. Alte simptome sugestive sunt legate de diversele manifestri ale senzaiei de deplasare a rotulei. Simptomele obiective sunt cele comune oricrei suferine ce intereseaz cartilajul articular: durere la palparea feelor laterale ale rotulei ca i la percuia acesteia, dureri provocate de extensia genunchiului mpotriva unei rezistene precum i la mobilizarea pasiv a rotulei n sens longitudinal i transversal. De remarcat c aceste simptome nu sunt nici constante i nici specifice, diagnosticul pozitiv cert liind radiografie. La examenul radiografie al genunchiului n proiecie axial femuro-patelar la unghiuri de flexie de 30 i 60 de grade, se observ o reducere a spaiului articular'n compartimentul extern, osteoscleroza subcondral, uneori i mici geode. 144

Se mai poate af-rcia osteofitoza rotulian, osteofitoza trohleei femurale i, uneori, subluxaia rotulei. {,9 Pe radiografie din inciden latero-lateral se caut osteoscleroza subcondral i osteofitoza iar pe cea din inciden anteroposterioar, prezena sau absena artrozei femuro-tibiale. Cea mai dificil problem de diagnostic a artrozei femuro-patelar const din a stabili dac aceast artroz este primitiv sau secundar. Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei n lipsa unui tratament conservator capabil s favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroz, tratamentul fizical-kinetic rmne cea mai raional soluie terapeutic deoarece medicina fizic posed mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamaiei cronice i poate preveni deformaiile invalidante. Obiectivele pe care i le propune acest tratament sunt: a) combaterea durerii i a inflamaiei; a) asigurarea unei bune stabiliti articulare; a) conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale; a) profilaxia secundar a complicaiilor i a descoperirilor algofuncionale. Atingerea acestor obiective este perfect realizabil prin mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice, cu condiia ca metodologia de aplicare s fie permanent adaptat la stadiul bolii, s fie progresiv i urmat cu consecven. Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav n parte i trebuie evitat tendina de a abloniza o schem terapeutic global care se adreseaz gonartrozei n general. Pentru uzul unor practicieni cu mai puin experien, se pot jalona dou situaii mai frecvent ntlnite n serviciile de fizioterapie. A. Bolnav cu gonartroz care se prezint ntr-un stadiu de activare inflamatorie cu genunchiul mrit global de volum, cald, cu un discret flexum antalgic, mic revrsat lichidian intraarticular, limitare antalgic a mobilitii (n special pentru atingerea amplitudinilor maxime de mobilitate), impoten funcional variabil. B. Bolnav cu dureri la nivelul genunchiului care au unj^ffeer mecanic clar, sunt declanate doar la urcat-cobort scrile sau alte pozilii^ce bree presiunea intraarticular (ghemuit, n genunchi), ortostatism prelungitjffra semne clinice obiective de inflamaie, cu limitare antalgic moderat a mobilitii, dar cu un grad de flexum al genunchiului constant (pe care de altfel bolnavuft^jeclfri ntotdeauna) i un deficit de for muscular al aparatului extensor al genjjnchiului. Bolnavii din prima grup vor fi tratai prin repaus artfffjar n decubit dorsal (descrcare articular complet), posturarea genunchiului, iniial Jhtalgic (o pern mic plasat n spaiul popliteu care s asigure 10-15 grade de nexie pasiv), iar pe msur ce durerea i irflamaia scad n intensitate, se reduce progresiv unghiul de flexie, pn la posturarea genunchiului n extensie complet. 145
10 - Fizio-kinetoterapin

Artroza femuro-tibial
'l>iliirc relativ

urer e Epanament articular

'.('i.irca activitii musculare ni.ci,i de atrofie

Contrar.fjra muchilor lojei posterioare a coapsei Creterea presiunii intraarticulare

i. ir.i u-a reliefului vastului Atitudine antalgic n flexie i hilibrarea rotulei

d femuro-patelar 4-

----

Flexumul de genunchi------------------------------------reductibil i apoi ireductibil

Schema agravrii gonartrozei plecnd de la artroza femuro-tibial (dup Brun, Godine i Simon)

l'cntru reducerea durerii i a fenomenelor inflamatorii, pe lng tratamentul > i ,i ural, se aplic comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu 60 g/litru, masaj M .l cu ghea, electroterapie antalgic cu cureni de joas frecven (TENS, CDD, i riicbert etc.), laser, unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic, diapulse. Prevenirea hipotrofiei musculare se poate realiza prin exerciii izometrice ale mdiiului cvadriceps i o serie de proceduri electrice ce stimuleaz contracia iir.cular (cureni de joas frecven, cureni interfereuiali de medie frecven) ii rondiia s fie respectai parametrii fiziologici de stimulare neuro-muscular. in mod obinuit, prin acest tratament durerea i inflamaia se remit i se trece i urmtoarele obiective ale programului de recuperare prin care se ncearc l.icerea forei musculare, suficient pentru a asigura o stabilitate i o mobilitate 11 ii ular corespunztoare din punct de vedere funcional. Metodologia dup care aplic tratamentul kinetic este comun pentru cele dou categorii de bolnavi Hvcntat mai sus. nainte de a schia un ghid al programului kinetoterapeutic adecvat mplinirii Incisivelor propuse, trebuie trecute n revist i celelalte^mijloace terapeutice i icalc utilizate n mod obinuit n procesele artrozice stinse" n care doar redoarea iiicnlar - manifest la schimbrile de poziie - creeaz disconfort. Acestor bolnavi li se pot aplica, de la nceput, o serie de proceduri ce vizeaz iil'imtirea vascularizaiei si implicit a troficitii tisulare locale: diatermie cu i n K- scurte, cmpuri electromagnetice de joas frecven, diapulse, laser, tcrmo--Hm1 local (mpachetri cu parafin, termopac ctc.). 146

Durerea local.".ste influenat favorabil prin aceleai mijloace pe care le-am prezentat mai nairi If Pentru recuperarea forei musculare, a stabilitii articulaiei i a unei funcionaliti bune (mers, urcat-cobort scri), masajul i kinetoterapia sunt mijloacele terapeutice de baz. Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare graie efectului favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular) i prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali, n plus, efectul circulator i biotrofic tisular local, nu pot fi neglijate. Pentru obinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunotine teoretice i practice: /. Aezarea bolnavului cu membrele inferioare n poziie antidecliv pentru favorizarea circulaiei de ntoarcere; 2. Manevrele de petrisaj ca i cele de ntindere trebuie executate lent i ritmic pe faa anterioar, posterioar a coapsei, ct i la musculatura gambei; 2. Masajul larg, de la vrful piciorului pn la rdcina coapsei, cu viz circulatorie trebuie ntrerupt de manevre de tip friciuni, vibraii petrisaj, efectuate pe zonele de inserie tendinoas i ligamentar; 2. Tehnica masajului transversal va fi utilizat predilect pentru structurile ligamentare dureroase; 2. edina de masaj se ncheie prin ntinderi globale ale membrului inferior (efect sedativ deosebit de agreabil). Kinetoterapia, a doua procedur esenial n recuperarea genunchiului, trebuie s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulaiei, n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, intr n comunicare cu pacientul ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex pe care l va efectua. Se ncepe cu mobilizarea rotulei att n sens longitudinal ct i n sens transversal, dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale. n timpul mobilizrii pasive se insist asupra eliberrii sectorului de rotaie, n special rotaia intern care este aproape ntotdeauna limitat. Pentru rotaia intern se lucreaz cu bolnavul n decubjfc*d<^rsal, coapsa n abducie i genunchiul flectat la 90 de grade. Kinetoterape>Uiil fixeaz glezna bolnavului ntre torace i bra i susine extremitatea superioar a ambei cu ambele mini, exact sub linia articular, imprimnd o micare de translaiqorizontal extern a ntregii gambe. Aceast manevr se repet, reducnd progresii unghiul de flexie a gambei pe coaps. *5i? n cazurile ri care este prezent un flexum al genunchiului,site^esenial s se recupereze extensia complet. CT^. Practic, mobilizarea pasiv are ca obiectiv principal asigiwaw libertii de micare n extensie i rotaie. n ceea ce privete recuperarea forei de contracie muscular, tehnicile de lucru sunt pe ct de bine cunoscute, pe att de mult controversate de specialiti. Unica prere comun se regsete n recunoaterea necesitii de a se lucra cu rezisten manual dirijat n sectorul de mobilitate indolor. 147

Se prefer contracii musculare izometrice (n ideea e ^omisim tvrtilajuluj mii ular) dar i datorit acceptrii unei interaciuni directe ntre lioficitatc miiM/iilar i troficitatea cartilajului. Nu exist date care s permit stabilirea linei i> Lipi ntre refacerea forei musculare i durere. Kinetoterapia analitic a muchiului cvadriceps prin contracii i/ometrice In luate n sectorul de mobilitate indolor vine n contradicie cu principiile l'ininccanice, deoarece sectorul indolor se afl ntre 20 i 30 de grade de flexie a ^Timnchiului. Tonifierea ischio-gambierilor contribuie la creterea stabilitii articulare. Tonifierea simultan a flexorilor rotatori interni (n caz de displazie rotulian i ilrlcit de rotaie intern) se face n paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi, i'ricepsul sural se tonific pentru a asigura stabilitatea posterioar a genun Inului.

() modalitate eficient de a asigura stabilitatea genunchiului o constituie M'ii-iiile de contracie a muchilor ischio-gambieri i cvadriceps. Iu tot timpul programului terapeutic fizical-kinetic, bolnavul trebuie informat r.upra condiiilor i factorilor obinuii, comuni vieii cotidiene care agraveaz Ix .j il a i funcia articular, n acest sens, va fi sftuit s evite surplusul ponderal, i ' i i / i i i l e ghemuit", n genunchi", urcatul i n special cobortul scrilor etc.

l i.iiamentul fizical-kinetic i recuperarea medical i Ir/iunii meniscurilor i a condromalaciei

In gonartroza obinuit, meniscurile, chiar dac sunt interesate de procesul < i < j'yuerativ, i conserv pentru mult timp o morfologie normal ce permite r. i (-.urarea rolului lor fiziologic. Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiv, datorit microtrauma-n Miielor sau secundar, datorit unor displazii. l .cziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia sunt urmate 'lup circa 20 de ani de artroz femuro-patelar ntr-un procent de 20-30% din .i/uri. Acest procent crete mult dac preexist o deviaie n var sau valg a genunImilui sau dac bolnavul supus meniscectomiei a depit vrsta de 40 de ani. ('ondromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se constat cu " .i/ia interveniilor chirurgicale efectuate pentru leziuni meniscale, ligamentare Hi.mmatice) sau la necropsie. Frecvena acestei boli crete odat cu vrsta, n i ii ii mi le circumstane, aceast degenerescent poate deveni simptomatic: trau n . i i i s m al genunchiului, hipotrofie muscular secundar imobilizrii, displazie "'iiilnn etc. Din punctul de vedere clinic se manifest ca un sindrom rotulian. Examenul i ,nlni);rafic n inciden axial este normal, leziunile cartilaginoase putnd fi puse n eviden numai prin artrografie sau, mai nou, artroscopie. 148

Tratamentul cr-^t al condromalaciei rotuliene dureroase este, ntr-o prim faz, fizical-kinetic ^raac nu se obin rezultate, chirurgical (rezecia ligamentului alar extern sau transpoziia tuberozitii tibiale anterioare), n ceea ce privete tratamentul fizical-kinetic, acesta este identic cu acela al gonartrozei. Tendinitele genunchiului Aceste afeciuni sunt mai frecvente n patologia sportiv, dar se ntlnete i la nesportivi, iar diagnosticul este n cea mai mare msur clinic. In funcie de sediul leziunii se recunosc: tenomiozita (jonciunea muchi-tendon), teno-periostita (inseria periostal a tendonului), tendinita vera (intereseaz corpul tendonului). Bursele seroase din vecintate particip frecvent la procesul patologic. Examenul clinic trebuie s in seama, de la nceput, de prezena unor factori dintre care cei mai importani sunt: un efort fizic intens i prelungit, tulburri de static ale membrului inferior, un teren metabolic particular (obezitate, hiperuricemie). Nu se va neglija nici un eventual rol al nclmintei inadecvate sau cauze evidente ca traumatismul direct, laxitate ligamentar, o ntindere muscular accidental sau o manevr kinetoterapeutic intempestiv. La examenul clinic se constat o durere strict localizat care se poate provoca sau exacerba prin punerea n tensiune a ligamentului sau tendonului i instalarea progresiv a unui deficit funcional variabil. Palparea redeteapt durerea n pupsK fix, n special atunci cnd muchiul corespondent este relaxat. j Examenul radiografie este necesar pentru a elimina eventualele leziuni osoas. n unele cazuri, pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este necesar s se efectfdBa o artrografie cu dublu contrast. mi*' Sediul durerii este localizat n 50% din cazuri la nivelul aparatului exteMpn Tendonul rotulian poate fi interesat la nivelul extremitii sale inferioare (tenoperiostita tuberozitii anterioare a tibiei), n treimea medie sau chiar la vrful rotulei. Mai rar este interesat tendonul cvadricepsului cnd durerea este localizat la baza rotulei. Uneori, este posibil s constatm o ruptur a dreptului anterior, manifestat i printr-un hematom care se organizeaz la baza rotulei i poate favoriza dezvoltarea unei tendinite cvadricipitale. Durerile din tendinita labei de gsc" aparin compartimentului intern i sunt veritabile teno-periostite ale tendoanelor muchilor care particip la formarea labei de gsc pe faa antero-medial a treimii superioare a tibiei. Foarte des este cointeresat bursa seroasi dar este posibil i o dezvoltare a unui proces celulitic pe faa medial a genunchiului. Alte localizri sunt mai rare: la nivelul compartimentului extern se poate localiza o durere la inseiia tendonului fasciei lata, pe faa extern a extremitii superioare a tibiei. Alteori, durerea se afl la inseria bicepsului crural pe capul peroneului. 149

.ii.imcntul fizical-kinetic A nviiperarea medical dup fracturi ale genunchiului'

Vremea n care se considera c redoarea grav a genunchiului post fractur i i ik-vitabil a trecut de mult. Astzi tehnicile moderne de chirurgie a genunchiului H r. i iiuirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare funcional dup i> iun ule genunchiului, redoarea grav este considerat nu regul, ci un eec l 'i oblema esenial a tuturor fracturilor genunchiului o reprezint recuperarea ..... l n 1 1 lii articulare. Asigurarea stabilitii articulare cade, n primul rnd, n sarcina i "'palului. l'fir a intra n detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articular, n. -v;i consideraii sunt absolut necesare nelegerii modului n care se dezvolt 'l 'i .i rea articular posttraumatic, nelegere ce permite i o abordare fizical-i miilea printr-o metodologie adecvat. In marca majoritate a cazurilor, redoarea articular se dezvolt datorit imoi l i ' . u i i articulare prelungite i imposibilitatea sau teama de a mobiliza ct mai i ' i > i DCC. Gsirea momentului optim n care o mobilizare precoce s nu deranjeze i -il 'i l ii at ca focarului de fractur, dar s nu se ntrzie mai mult dect este strict >",;ir, ine de experiena recuperatorului. Astzi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurt:i: . 1 1 , i leoarece aceast soluie confer unele avantaje importante recuperrii funciei HUI nlare: se realizeaz o reducere anatomic a suprafeelor articulare; osteosinteza asigur o stabilitate ce ar trebui s fie perfect; permite mobilizarea imediat. l )in pcate, nu ntotdeauna se poate recurge la soluia chirurgical. Recuperarea fracturilor genunchiului urmrete etapele evoluiei postoperatorii MU hinpul imobilizrii, dup scoaterea ghipsului) i are unele aspecte comune tuturor n, i, lurilor i altele particulare, legate de tipul de fractur. i>,ittiinentulfizical-kinetic n timpul imobilizrii a ,t[>cirat ghipsat n aceast perioad supravegherea bolnavului i nursingul de specialitate sunt li maitcle fundamentale ale tratamentului de prevenire i combatere a eventualelor i'inplicaii posibile. IV lng aceste msuri, chiar din acest stadiu, tratamentul fizical-kinetic are ..... ui bine determinat. oldul i degetele piciorului rmn n afara imobilizrii i i li -l devin accesibile mobilizrii pasive i active care se efectueaz cu scopul de > i - \ na dezvoltarea redorii articulare la acest nivel. l )ac nu este vorba de o fractur rotulian i dac ortopedul las o fereastr "i .iparatul ghipsat, se va mobiliza rotula n sens vertical i n sens transversal de i ori pe zi. 150

Musculatura cf upsei se va menine tonic prin exerciiile izometrice care favorizeaz i circu",*3 de ntoarcere veno-limfatic. Este de dorit ca verticalizarea bolnavului s se fac ct mai devreme posibil (atenie la hipotensiunea ortostatic) i cu aceast ocazie se va corecta inegalitatea membrelor (adaus la talonul membrului inferior sntos) pentru a evita dezechilibrarea bazinului. Se va antrena mersul ntre bare paralele (fr sprijin pe membrul inferior afectat) dup care se trece la recuperarea mersului cu 2 crje axilare sau canadiene. Dup scoaterea aparatului ghipsat, indiferent de sediul fracturii, sunt cteva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie respectate. Recuperarea propriu-zis a genunchiului a crui fractur a fost redus ortopedic sau chirurgical se ncepe din momentul n care: consolidarea focarului de fractur s-a ncheiat (n caz de reducere ortopedic); imediat postoperator, dup osteosintcz (osteosinteza asigur stabilitatea fracturii). Primii timpi importani ai programului de recuperare fizical-kinetic constau din combaterea durerii i profilaxia tulburrilor trofice. n momentul scoaterii ghipsului, tabloul clinic este de obicei urmtorul: durere mai mult sau mai puin intens, pielea hipotrofic, uscat, scuamoas, edem (cel puin perimaleolar). ^^ Pentru toate aceste manifestri locale avem la dispoziie o gam larg de | proceduri specifice medicinii fizice (comprese, bi pariale simple sau cu diferit^ / ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie, kinetoterapie). n ceea ce privete masajul, acesta nu este permis dect la distan de foc| de fractur i de leziunile prilor moi, datorit riscului de osificri tisulare anor pe care le poate induce. Bolnavul se aeaz confortabil n decubit dorsal cu genunchiul uor flectat i se ncepe edina de masaj prin manevre de effleurage i presiuni dinamice superficiale, dup care se trece la tehnici mai solicitante, cum ar fi: presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibraii, palpare-rulare a tegumentului i esutului celular subcutanat. Toate aceste manevre au efect decontracturant i troficizant prin creterea circulaiei locale i a clearance-ului tisular. Recuperarea amplitudinii de micare a genunchiului se ncepe ntotdeauna prin mobilizarea rorulei n sens transversal i vertical. Mobilizarea n flexie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flexie combinat a oldului i a genunchiului, din poziie de decubit ventral, cnd coapsa este fixat cu o mn, iar cu cealalt mn, kinetoterapeutul flecteaz gamba pe coaps. Atenie - amplitudinea micrii poate fi limitat de tensonil fasciei lata care este ntins prin extensia pasiv a oldului. Se poate exersa flexia genunchiului i din poziia aezat la marginea patului, cnd atingerea unghiului de 90 de grade este facilitat de greutatea gambei i ajutorul pe care l d fora exterioar indus de kinetoterapeut. 151

Mobilizarea pasiv n extensie se face din decubit dorsal .combinnd extensia .Uuliii cu cea a genunchiului. Cu o mn se fixeaz coapsa1, Jcu cealalt se trage emilia n sus. Din decubit ventral, cu o perni sub genunchi, o mn fixeaz coapsa, i-.ilalt mobilizeaz gamba n extensie. Din poziie aezat la marginea patului sunt ."liniai n special ischiogambierii care se afl n poziie de ntindere datorit Hi-xid oldului. Mobilizarea pasiv n rotaie a genunchiului se face cu bolnavul n decubit Imsiil, coapsa n flexie de 90 de grade pe bazin i susinut cu o mn de ctre l iiiclotcrapeut, genunchiul este i el flectat la 90 de grade (atunci cnd este posibil). I iniMoterapeutul face priza cu cealalt mn la nivelul gleznei i imprim fi nmchiului micri de rotaie intera-extern. () tehnic util n aceste stadii de debut al recuperrii o constituie mobilizarea mit > pasiv. Avantajul const din faptul c bolnavul, dup ce este nvat s efectueze ' uii-ct o micare, i controleaz sectorul de amplitudine indoior i se evit astfel i|',u iia unor contracturi musculare reflexe care limiteaz cursa micrii. Exerciiile nul bine cunoscute, se afl n toate crile ce trateaz kinetoterapie, aa c nu vom nr.ista asupra descrierii lor. ('hiar dac aceste exerciii de kinetoterapie pasiv i autopasiv se efectueaz I1'i i'ct (de 34 ori pe zi), rmne pentru noapte, dar i n cursul zilei, suficient timp in i ,irc genunchiul trebuie protejat mpotriva instalrii redorii. Pentru aceasta se iivmc o prezentare mai amnunit a tratamentului postural. Posturile manuale nsoesc mobilizarea pasiv i prin elemente de facilitare i M i n o-musculare derivate din tehnica Kabat urmresc obinerea unghiurilor maxime l'- mobilitate. Tehnica contracie-relaxare se folosete att pentru creterea extensiei, ct i i i l ru flexie. Un ctig suplimentar n extensie se poate obine plasnd genunchiul ni poziie de extensie maxim posibil. Din aceast poziie, bolnavul efectueaz o . niiiracie izometric de 6 sec. a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o in.m flexiei genunchiului, n momentul n care nceteaz contracia ischioMiiinhicrilor se caut creterea gradului extensiei. Pentru flexie, exact invers, cvadri rpsul fiind muchiul care se contract izometric. Stabilizarea ritmic presupune contracii alternative contrarezisten a ii Inogambierilor i a cvadricepsului, fiecare cu durat de 6 sec. Apoi bolnavul se 11 l.ixeaz i se profit de acest moment pentru a mri gradul flexiei sau al extensiei. n repausul diurn dintre proceduri se recomand repausul postural segmentar, . .iu- utilizeaz greutatea gambei ca bra al prghiei. Aceste posturi dureaz 1-3 ore. Postura de flexie se face cu bolnavul n decubit dorsal sau n poziie aezat, I | IM ubit ventral. Acolo unde exist posibilitatea, aceste posturi se realizeaz cu ....nlnje de scripei, orteze statice seriate sau orteze dinamice. Mobilizarea activ este factorul cel mai sigur de influenare a mobilitii n i u ulare. Micrile se fac n flexie-extensie i nu vor fi uitate niciodat rotaiile. mu micri libere, mai degrab active-ajutate, fr rezisten, executate lent, pe '"ii.i amplitudinea de micare permis de redoare i de durere. 152

Pentru contracturile musculare i retraciile tendinoase ce nu au putut fi evitate, se va apela la toat i Jha de proceduri fizicale avute la dispoziie (crioterapie local, electroterapie antalgic i decontracturant, n special curenii interfereniali, ultrasonoterapia, laser etc.). Recuperarea forei musculare i a rezistenei la efort este urmtorul pas n pregtirea redrii ortostatismului i mersului. Imobilizarea, chiar dac este de scurt durat, aa cum se ntmpl n reducerea prin osteosintez a focarului de fractur, antreneaz o hipotrofie n toi muchii motori ai genunchiului, n special cvadricepsul, dar i ischiogambierii, dreptul anterior, croitorul i tricepsul sural al crui rol de extensor al genunchiului n timpul mersului nu trebuie ignorat. Metodologia va fi adaptat la rezultatele testingului muscular i va mbina toate tehnicile cunoscute, de la facilitarea proprioceptiv (pentru valorile mici), pn la exerciiile rezistive tip DeLorme pentru maximalizarea forei. Concomitent cu obinerea forei de contracie muscular se va lucra i pentru recuperarea rezistenei la efort a acestor muchi. Odat recuperate condiiile fundamentale (mobilitate articular i for muscular suficient) se ncepe reantrenarea mersului prin verticalizarea progresiv a bolnavului (ncrcare progresiv a genunchiului operat) la planeta nclinat sa-* n piscin, n piscin, la o imersie n ap pn la nivelul sternului, pe un memoru J inferior se exercit o presiune egal cu 10% din greutatea corpului. Aceast ncrcate crete la 40% n imersia pn la baza toracelui i la 80% cnd imersia este^ sub ombilic. Oricum se realizeaz recuperarea mersului, bolnavul trebuie nvat s frl* diferenele de ncrcare a membrului inferior (cel mai la ndemn este exersarea controlrii ncrcrii cu ajutorul unui cntar de persoane obinuit). Din momentul n care bolnavul a nvat s ncarce contient atta ct vrea, atenia se mut pe derularea corect a pasului n faza de sprijin unipodal, egalitatea pailor, flexia genunchiului n timpul fazei oscilante. Toate acestea trebuie s se petreac fr durere n focarul de fractur. Particularitile tratamentului fizical-kinetic n funcie de tipul fracturii genunchiului
A. Fractura intercondilian a femurului

n general, aceste fracturi sunt foarte grave datorit plurifragmentrii i a traiectului intraarticular important. Tratamentul de elecie este cel chirurgical - osteosintez. n ceea ce privete tratamentul fizical-kinetic, trebuie subliniat de la nceput c acesta trebuie condus cu insisten, n ciuda unei situaii locale defavorabile: tumefacie global dureroas a genunchiului cu fenomene inflamatorii locale importante, epanainent articular. 153

Pentru fracturile intercondiliene la care focarul de fractur s-a redus chirurgical , i practicat osteosinteza, metodologia recuperrii func Jde trebuie s urmeze -va jaloane sau etape obligatorii. Postura n flexie a genunchiului se poate ncepe imediat postoperator, dac provocat de aceast postur este suportabil, n aceast etap, masajul ii 1 permis numai la distan de focarul de fractur i vizeaz favorizarea ntoarcerii v niolimfatice, prevenirea contracturilor musculare reacionale i calmarea durerii. Siderarea tonusului muscular dup traumatism i dup intervenia chirurgical f \k- combtut prin provocarea contraciei musculare active cu ajutorul tehnicilor di1 facilitare neuro-muscular proprioceptiv, dup care urmeaz metodologia ' l.isic de refacere a forei i a rezistenei musculare. Problema cea mai grav i cel mai greu rezolvabil o constituie redoarea .niiculaiei. Recuperarea amplitudinii micrilor se ncepe prin mobilizri pasive manuale ,ilc articulaiilor femuro-tibial i femuro-patelar. Se evit astfel dezvoltarea .uk-rcnelor fundului de sac subcvadricipital i a tuturor spaiilor de alunecare mlcrmusculare. Aceast mobilizare pasiv manual se prelungete mai mult timp, fiind c (impietat prin postur segmentar i mobilizare autopasiv. Se insist pn la obinerea extensiei complete a genunchiului. Odat redeteptat contracia muscular voluntar, se continu prin exerciii i/ometrice i exerciii izodinamice fr rezisten. Sunt interzise exerciiile rezistive. Consolidarea focarului de fractur se realizeaz ntr-un interval de 90-120 de /ile. Odat ce suntem siguri de consolidarea bun, programul recuperrii parcurge i-iapcle i obiectivele pe care le-am prezentat la tratamentul fizicalkinetic al l iadurilor genunchiului. n fracturile reduse i tratate prin traciune-suspensie, timpul de ateptare al ronsolidrii focarului de fractur este de 90-100 de zile. n aceste cazuri nu se poate ncepe imediat mobilizarea genunchiului, acesta fiind meninut n flexie la -h de grade. Mobilizarea rotulei se poate face ns precoce n timp ce articulaia kmuro-tibial poate fi mobilizat dup 4560 de zile. n aceast perioad se i onscrv mobilitatea oldului prin micri de flexie a trunchiului pe coapse i mobilitatea pacientului prin micri de flexie-extensie a piciorului pe gamb. Musculatura se ntreine prin exerciii de contracie activ facilitat proin ioceptiv urmat de contracii izometrice. Dup consolidarea focarului de fractur i ridicarea montajului de traciune, trcuperarea decurge dup modelul general. Aceast soluie ortopedic este rezervat cazurilor inoperabile i d rezultate hincionale inferioare osteosintezei. La aceti bolnavi, obiectivul final al recuperrii M' limiteaz la obinerea unui membru inferior bine axat cu o extensie complet a i'i-iumchiului i o flexie a acestei articulaii n jurul a 90 de grade. 154

B. Fracturile unicondiliene Tratamentul OA'pedic al acestor fracturi const din imobilizarea genunchiului n extensie timp de 45 de zile. Pe toat durata acestui interval de timp, sprijinul pe membrul inferior afectat este interzis. Fracturile operate sunt caracterizate de faptul c montajul de osteosintez este destul de fragil, situaie care impune o pruden deosebit n timpul tratamentului fizical-kinetic. O atel ghipsat amovibil sau o ortez articulat confer securitatea necesar. n toate cazurile, mersul fr ncrcarea membrului inferior afectat este permis imediat. La fracturile reduse ortopedic, n timpul imobilizrii n aparat ghipsat, tratamentul fizical-kinetic este identic cu cel al traumatismelor membrului inferior tratat ortopedic. La scoaterea aparatului ghipsat, recuperarea amplitudinii articulare, si ncrcarea progresiv nu prezint nici o particularitate fa de orice alt fractur consolidat. n fracturile operate se ine seama de dou particulariti: - dificultatea recuperrii flexiei genunchiului; relativa fragilitate a montajului. f * Cel puin pentru nceput, se vor evita mobilizrile autopasive i posturte efectuate cu contrarezisten. ntre edinele de recuperare se aplic o o*ez articulat care permite blocarea genunchiului n flexia maxim obinut d kinetoterapia aplicat. ' ncrcarea progresiv a membrului inferior operat este permis ddpl fij) de zile, iar ncrcarea complet, dup trei luni. * ^*
C. Fracturile rotulei

n afara fracturilor fr deplasare care se trateaz ortopedic, prin imobilizarea genunchiului n extensie timp de 45 de zile, toate celelalte fracturi ale rotulei se opereaz. n toate cazurile, tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat n aa fel nct s fie asigurat o protecie maxim a cartilajului rotulian. Cu alte cuvinte, se interzice folosirea exerciiilor active contra-rezisten maximal. Se permit exerciiile izometrice, statice. n cazurile tratate ortopedic, pe toat perioada imobilizrii nu sunt particulariti metodologice, cu excepia faptului c sprijinul pe membrul inferior este permis imediat. Dup 45 de zile, se scoate aparatul ghipsat i, n mod normal, nu trebuie s existe probleme deosebite pentru recuperarea amplitudinii articulare i a forei musculare. Se folosesc metode comune fracturilor de genunchi consolidate innd cont de avertismentele fcute deja de a nu se permite efectuarea exerciiilor izodinamice rezistive. n fracturile de rotul reduse chirurgical, recuperarea se ncepe imediat cu aceeai pruden pentru protejarea cartilajului articular. 155

' . < 'ic c fora cu care este presat rotula pe trohleea femural este direct <iu|ional cu fora dezvoltat de muchiul cvadriceps i ~ .Cosinusul jumtii i 'l ni il ii i format de tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Deci, fora de > unic- este nul cnd se afl unul n prelungirea celuilalt (extensia complet a MiiMchiului) i crete odat cu gradele de flexie. Din aceste considerente biomecanice nu se va fora flexia genunchiului n MM n Ic trei sptmni dup operaie i nu se va tonifica cvadricepsul prin exerciii "ilmamice contra rezisten maximal, dect pe ultimele grade de extensie a
nlllichiului.

< 'u o ortez articular ce permite blocarea genunchiului n extensie (sau n 'i 1 '"' .ii'csteia cu o atel posterioar), sprijinul pe membrul inferior afectat este nins imediat. l >up 45 de zile, fractura este consolidat i se parcurge ntreg programul de iipcrarc funcional a genunchiului, cu menajarea articulaiei femuro-patelare iii:i Li 12 sptmni (n medie). In cazurile n care a fost necesar s se recurg la patelectomie, cu protecia M it.i de o atel posterioar ce menine genunchiul n extensie, sprijinul pe membrul "i. i K ii operat este permis imediat. Soliditatea aparatului extensor al genunchiului imn1 confirmat de ortoped, singurul n msur s aprecieze pn unde se poate 'in i|(c cu ncrcarea. In ceea ce privete recuperarea amplitudinii de micare, interesul major este i unu llcxia genunchiului. Recuperarea flexiei ncepe dup 6 sptmni de la ii ,i| ie, cnd mobilizarea nu mai pune n pericol sutura chirurgical a tendoanelor s' > ,i li foarte lent progresiv. IVntru aspectele musculare, problema central o constituie recuperarea forei c li ii-cpsului deoarece dispariia rotulei are ca rezultat reducerea braului prghiei < naiului extensor, situaie care diminua considerabil aciunea cvadricepsului, i. . .dac se recupereaz fora anterioar operaiei. K dese destul de clar c este dificil de obinut o extensie activ complet, I U I I dac pasiv aceast extensie este perfect realizabil. Recuperarea forei 'tilncepsului se prelungete timp de mai multe luni, pn la obinerea unei iiviirri" perfecte n extensie.
1

' / nu /urileplatoului tibial

Riscurile ce le incumb aceste fracturi sunt: dezorganizarea suprafeelor articulare prin nfundarea platoului tibial; dczaxarea global a membrului inferior n varus sau valgus (funcie de platoul i'i,il interesat- intern sau extern). l i .-itainentul de elecie este chirurgical i acolo unde nu se poate opera se recurge > ! ducerea fracturii prin traciune-suspensie meninut timp de 45- 60 de zile. In toate cazurile, mobilizarea trebuie instituit ct mai devreme posibil, , ' -i. i irnt n mod regulat i cu consecven pe durate mari de timp. 156

n primele 45 H^ile se va efectua mobilizarea articular numai n sc.nsul reducerii tensiunile?;'pe platoul fracturat, altfel riscndu-se tasarea suprafeei articulare. Dup osteosintez, metodologia recuperrii este similar fracturilor extremitii distale a femurului. Sub protecia unui aparat ortopedic (ortez articulat, atel ghipsat posterioar) purtat ntre edinele de fizio-kinetoterapie, se ncearc obinerea ct mai rapid posibil a extensiei active complete a genunchiului i ctigarea progresiv a unor unghiuri de flexie din ce n ce mai mari. Mobilizarea articular va urmri n permanen decoaptarea femuro-tibial pentru a descrca focarul de fractur. Tonusul i fora muscular se ntrein prin exerciii active facilitnd propriocepia prin tehnici periferice i centrale (cel puin pentru nceput) dup care se continu cu programe kinetice de cretere a forei musculare la fel ca i n fracturile distale ale femurului. Se acord o atenie particular la manevrele care cresc tensiunea axial n articulaia femuro-tibial. ncrcarea progresiv a genunchiului este permis ntre a 75-a zi i a 90-a zi. Consolidarea focarului de fractur permite creterea solicitrii la mobilizarea pasiv i activ precum i ncrcarea complet a membrului inferior. Trebuie acordat o atenie particular tonifierii stabilizatorilor laterali (mufchi| labei de gsc" - n leziunile compartimentului extern i tensorul fasciei late - r fracturile compartimentului intern). ? Masajul, iniial cu viz circulatorie, se completeaz progresiv cu n||nevre decontracturante adresate n special musculaturii coapsei. IrCll Contraciile izometrice ale cvadricepsului, precedate de contracii aqUvijfacilitate neuro-muscular, sunt permise imediat. f \j, Mobilizarea genunchiului ncepe din a treia zi. n afara mobilizrii rorulei, se ncearc o mobilizare minim n flexie pasiv, abia din ziua a 10-a ncepe creterea progresiv a unghiului de flexie. De notat c ntreaga activitate se desfoar pstrnd neatins montajul de traciune-suspensie. La nivelul piciorului i gleznei, n afara profilaxiei instalrii deviaiei n varequin, sunt solicitate activ toate grupele musculare extrinseci i intrinseci. Nu se vor neglija membrele superioare i membrul inferior controlateral al cror tonus muscular i amplitudini de micare trebuie conservate prin exerciii kinetice active. Dup 6-8 sptmni se renun la traciunea-suspensie care este nlocuit de o ortez articulat sau una amovibil care permite continuarea programului de recuperare n condiii de maxim protecie a focarului de fractur. Metodologia i tehnicile de tratament fizical-kinetice sunt similare celorlalte cazuri de fracturi consolidate ale genunchiului (verticalizare, ncrcare progresiv, recuperarea mersului etc.). 157

11 atamentul fizical-kinetic .l sechelelor fracturilor genunchiului

* '"

n ciuda ngrijirii corecte a fracturilor genunchiului, uneori datorit dezvoltrii iilcrcnelor intraarticulare (simfize ale fundurilor de sac sinoviale), retracturii l MI Iilor moi (n special a aripioarelor rotuliene), din punct de vedere funcional, Hv.ultatele sunt sub ateptri datorit unei redori strnse i a durerii locale. Tratamentul acestor sechele este ortopedic i se poate institui precoce i mobilizare sub anestezie general) sau mai trziu (artroliz). n ambele situaii, mini tratamentului fizical-kinetic este important. Dup mobilizarea sub anestezie general, se ncepe imediat un tratament kiin 'i ic postural, mobilizare pasiv i activ cu cointeresarea maxim a bolnavului i .nuia trebuie s i se explice c aceasta este ultima sa ans de a recupera o funcie iireptabil a genunchiului. Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase, se prepar terenul i M iu aplicaii de rece local, crioterapie, electroterapie antalgic, laser, care reduc nillamaia local i implicit durerea. Masajul este o procedur de elecie n i mbierea contracturilor i a retracturilor musculo-tendinoase. Posturile de flexie-extensie se alterneaz la fiecare 3 ore, ziua i noaptea. ' hiczcle articulate permit fixarea unghiurilor crescnde obinute i reluarea i>siurrii pornind de la acestea. Mobilizarea pasiv, cu precauiile subliniate de mai multe ori, ncepe din ziua i i io ia. Tonifierea muscular se poate iniia destul de precoce, perioada n care este l" i mis numai contracia izometric fiind mai scurt, deoarece nu mai exist i'incolul deconsolidrii focarului de fractur.Se poate ncepe mult mai devreme i in program de cretere a forei musculare prin exerciii izodinarnice contra rezisten ni.iximal progresiv opus de mna kinetoterapeutului, cu insisten pe grupul muscular extcnsor. Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se ncepe . l u i momentul n care reaciile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat. Dup artroliz, bolnavul trebuie plasat imediat n postura de flexie maxim a i" i mileniului. Metodologia recuperrii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identic, LII infinit mai dificil deoarece fenomenele inflamatorii locale i durerea sunt ii n i li mai intense i mai persistente. Din acest motiv, toate etapele cunoscute sunt !' i ,ilate n timp. Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie i trebuie H dat imediat, chiar din zilele care urmeaz fracturii, deoarece cel mai mic grad Iloxie are tendina la organizare i devine foarte greu de recuperat. l )ac tratamentul fizical-kinetic nu se dovedete suficient, se va aplica o ortez i xicnsie. ('alusul vicios se rezolv chirurgical, iar recuperarea nu ridic nici o problem iirular. 158

Dezaxarea membrului inferior este o alt sechel posibil. Se pot constata deviaii n flexum s!;-''*ecurvatum, dar mai ales n varus sau valgus al genunchiului. Aceast dezaxare este rezolvabil numai chirurgical i se impune n mod deosebit, deoarece se tie c modificarea axului membrului inferior duce la dezvoltarea rapid a unei artroze a genunchiului. Recuperarea este identic celei practicate dup osteotomiile de corecie.
Tratamentul fizical-kinetic dup meniscectomii

La ora actual, leziunile meniscului ce necesit o intervenie chirurgical se rezolv prin dou metode: meniscectomia chirurgical clasic i meniscectomia efectuat prin artroscop. Este evident c una dintre metode este mai invaziv, alta mai puin. Recuperarea funcional i tratamentul fizical-kinetic se vor adapta n mod obligatoriu la soluia terapeutic aleas pentru eliminarea meniscului afectat. Dup meniscectomia chirurgical clasic, spre deosebire de fracturile genunchiului unde problema major a recuperatorului este redoarea articulara, aici, limitarea mobilitii genunchiului este mai rar i mai uor de recuperat. Obiectivul principal al recuperrii l constituie rectigarca ct mai zvorrii active" a genunchiului prin refacerea unei fore suficiente de contracie , a muchiului cvadriceps, fr a ntreine sau favoriza dezvoltarea unor reacii* inflamatorii locale. Prima faz a recuperrii se adreseaz primelor trei zile dup urmrete dou obiective: t* meninerea extensiei complete a genunchiului; redeteptarea tonusului muscular al cvadricepsului. Metodologia i tehnica tratamentului fizical-kinetic este aceeai cu cea care a fost prezentat deja. A doua faz se ntinde ntre ziua a 2-a-a 3-a i ziua a 7-a, dar mai exact, ea debuteaz din momentul n care s-a obinut zvorrea activ" a genunchiului n extensie. Ea const din iniierea sprijinului prtia! pe membru! inferior afectat, insistnd asupra derulrii pasului posterior, flexia genunchiului n timpu! fazei oscilante i atacul solului cu clciul. i n aceast faz se ncepe cu exerciiile de tonifiere a cvadricepsului (izometric sau mpotriva unei rezistene manuale fin dozate). Crioterapia local i alte proceduri fizicale antalgice i antiinflamatorii locale faciliteaz programul de kinetoterapie. Ca o msur de prevenire a unor reacii inflamatorii suplimentare se consider c nu este bine s solicitm flexia genunchiului deoarece aceast micare risc s menin constant epanamentxil articular. In a treia faz (830 de zile), tratamentul fizical-kinetic se intensific pe msur ce genunchiul este mai puin inflamat i mai puin dureros. Sprijinul complet se realizeaz progresiv, dar n prima etap se limiteaz ortostatismul prelungit ca i urcatul-cobortul scrilor. La tcminarea acestei faze, recuperarea funcional trebuie 159

1 1 ic complet. Ctigul n amplitudine nu pune nici o problem* deosebit, n prima ipiiimn nu trebuie ns forat flexia peste 90 de grade. '-* Kinetoterapia activ destinat refacerii forei musculare, nu numai a cvadri-. < psnlui, ci i a ischiogambierilor, devine din ce n ce mai puin analitic i mai mult global, dirijat n sensul refacerii catenelor musculare ale membrului infe-i n M Sc lucreaz n lan muscular deschis, mpotriva unei rezistene manuale i cu i'ilosirca din plin a elementelor de facilitare neuromuscular periferic i central. A patra faz este destinat recuperrii activitii sportive i este indispensabil m. nntc de a autoriza reluarea oricrui sport. Ea nu poate ncepe dect dac fi nunchiul este uscat" i nedureros i fora cvadricepsului este egal cu aceea a membrului sntos. Sunt posibile unele incidente dup meniscectomie care pot pune unele probleme i'-nipcratorului. Dintre acestea, cele mai importante sunt: </) Epanamentul articular reacionai; acesta este datorat n special unei reacii Millumatorii care impune: ncetinirea programului de recuperare fizical-kinetic n progresiunea sa i micr/.icerea provizorie a mobilizrii, limitarea ortostatismului i a mersului); creterea ponderii tratamentului fizical antiinflamator i antialgic local; la nevoie, puncie evacuatorie. n mod obinuit, dup cteva zile, lucrurile intr n normal i se poate relua l H i Dramul de recuperare. De menionat c epanamentul poate dura mai mult timp, m special n meniscectomiile externe, ceea ce face ca i etapele recuperrii s fie Hii.ii/.iate, mai ales cea a recuperrii activitii sportive. />) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri- i retro-1 1 iiuliene ce apar n poziie aezat prelungit sau laurcat-cobort scrile. Este dato-liii.i insuficienei forei musculare a cvadricepsului i epanamentului articular. Trebuie subliniat c dac nu se realizeaz prevenirea acestei complicaii prinii un program fizical-kinetic corect, apariia sa este datorat unor leziuni condrale l'ii'cxistente. <:) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular fa de ceea ce se nelege clinic, radiologie i scintigrafic prin acest sindrom i tratamentul este cel J) Sindromul de adaptare se manifest printr-o senzaie de acroare sau de n-.ort, de cele mai multe ori nedureroas i care dispare dup o lun-dou de la iipcraie. Dac eliminarea meniscului lezat s-a efectuat atroscopic. sarcina recuperaii n ului se reduce foarte mult. Pentru unele cazuri, nici nu este indispensabil i n npcrarea, ea realizndu-se spontan n 3-4 sptmni. Recuperarea propriu-zis este justificat n special la sportivi care trebuie s "intre ct mai repede n activitatea competiional. Metodologia i mijloacele terapeutice sunt identice cu cele prezentate antei im cu meniunea c fazele se parcurg mult mai repede. 160

Cu toate avantajele acestei tehnici, exist i aici posibilitatea unor incidente nedorite: pe de o pai, Jfeunt cele prezentate la meniscectomia chirurgical clasic, cu aceeai meniune c frecvena este mai mare pentru meniscectomia extern, iar pe de alt parte, sunt incidentele particulare tehnicii operatorii: a) brea capsular: se traduce prin pierdere de lichid sinovial i posibilitatea infectrii articulaiei. Acest incident pare s fie favorizat de forarea prematur a flexiei genunchiului dincolo de 90 de grade; a) nodului cicatriceal: poate persista timp de cteva sptmni la nivelul locului de intrare al artroscopului. Dispare spontan. Avantajele acestei metode terapeutice a leziunii de menise pot fi sintetizate astfel:
Meniscectomie clasic Meniscectomie prin artroscop

- durata spitalizrii 8 zile; -reluarea activitii normale i a serviciului la 30 de zile; - reluarea activitii sportive dup 45 de zile; - reluarea sportului la performanele anterioare la 70 de zile.

- durata spitalizrii 1-2 zile - reluarea activitii normale i a lucrului la 8 zile; - reluarea activitii sportive dup 15 zile; - reluarea sportului la performanele anterioare la 21 de zile.

Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de genunchi Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea genunchiului dup entors, ben< ficiaz de aceleai mijloace terapeutice ca i fractura intraarticular a genunchii! , lui. Particularilile se datoreaz faptului c aspectul funcional esle deosebii <le*j? delicat, avnd n vedere faptul c, de cele mai multe ori, aceste entorse survin la sportivi i pot compromite ntreaga carier a sportivului i reorientarea sa ctre alte activiti. Programul terapeutic trebuie organizat pe o perioad de 6 luni-1 an, funcie de ntinderea leziunilor i tipul de intervenie chirurgical, n entorsele simple, tratamentul se deruleaz a patru faze. Acolo unde exist o laxilate cronic, se adaug o a cincea faz, preoperatorie. Departajarea celor patru perioade este dictat de reaciile articulare dup traumatism. Prima perioad este aceea dinlre a 3-a splmn i sptmnile 6-8. Obiectivele urmrite n aceast perioad suni: eliberarea aparalului exlensor prin refacerea armoniei dinlre diferilele planuri de alunecare; refacerea tonusului muscular sideral sau doar inhibai de Iraumalism; nvarea bolnavului s-i blocheze acliv genunchiul (zvorre) i al conlrolului muchiul cvadriceps (pregtirea renunrii la alela poslerioar); prevenirea i/sau Iratamenlul SAND; - reprogramarea lanurilor kinelice normale. 161
11 - Fizio-kinelolerapia

A doua perioad se ntinde de la 6- 8 sptmni la a 10-? sptmn i i impune: ,;',J reluarea sprijinului i eliminarea atelei; rectigarea unui control activ n condiii de ncrcare a membrului inferior ir. i;it, reprogramarea mersului i a stabilitii articulare; kinetoterapie activo-pasiv i activ n extensie; cutarea refacerii micrilor de rotaie (daca amplitudinea articular o " unite); intensificarea programului de izometrie pentru m. cvadriceps pe ultimele 11 c Ir jrade de extensie, iar pentru ischio-gambieri n curs extern i n limitele pe n i- Ic permite flexia genunchiului; kinetoterapie proprioceptiv static n ncrcare. l )up zece sptmni, n perioada a treia, se intensific recuperarea musculaturii -\< l.inj;ndu-se la exerciiile izometrice exerciii izodinamice cu ncrcare progresiv, i> < nperarea ultimelor grade de amplitudine a micrilor genunchiului, refacerea i ilulitii dinamice a articulaiei i exerciii proprioceptive dinamice efectuate n Miiiliii de ncrcare a membrului inferior. in perioada a patra se intensific exerciiile proprioceptive, exerciiile rezistive ! i Testere a forei musculare, a volumului muchiului i a rezistenei la efort, i. nceperea antrenamentului sportiv. Datorit faptului c toate mijloacele terapeutice, att cele fizicale ct i cele i uii-iice sunt bine cunoscute, unele dintre ele fiind detaliate n diferite capitole de i> H.ilogie prezentate anterior, nu voi insista dect asupra unor aspecte ce se refer 11 h'lmica proprioceptiv, deoarece aceasta va juca un rol esensal n recuperarea imn ici complete a genunchiului afectat. Prin aceast tehnic kinetoterapic se ncearc o reprogramare neuromuscular n f u fost dezorganizat de traumatism i de imobilizare. Este vorba de rectigarea MUCI protecii articulare active n condiii statice i dinamice, printr-un proces de nvare. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este: un stimul declanator; - un efector (un muchi sau un grup muscular); o schem motorie cinetic protectoare sau compensatorie, un reflex dobndit printr-un antrenament voluntar. Kinetoterapie proprioceptiv static: bolnavul - aezat la marginea mesei de tratament - trebuie s reacioneze imn extensia genunchiului la mpingeri care duc gamba n flexie (se practic la ilikrite unghiuri de flexie a genunchiului); acelai exerciiu, dar pentru flexori; acelai exerciiu practicat n contracie excentric a cvadricepsului; bolnavul n sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat, membrul in ii nor opus n flexie de 90 de grade trebuie s reziste la dezechilibrri n sens ..il'jlal sau orizontal pe care le provoac terapeutul; 162

- aceeai poziie^olnavul ncearc s ating cu piciorul de partea sntoas mna kinetoterapeutiii<jf care schimb mereu poziia i nlimea; aceeai poziie, bolnavul trage cu ambele mini de un cordon elastic prins de spalier, sprijinul este numai pe clciul membrului inferior afectat (ca la schi pe ap). Kinetoterapia proprioceptiv dinamic Din descrcare, micri de arcuire proiectnd clciul spre ischion, oldul n flexie sau n extensie; din decubit dorsal, bolnavul efectueaz o tripl flexie a membrului inferior n timp ce kinetoterapeutul se opune cu o mn plasat la nivelul clciului, las s scape, pentru a prinde cu cealalt mn; bolnavul n poziie aezat execut micri de extensie mpotriva unei rezistene manuale i la un moment dat, kinetoterapeutul opune o rezisten mai mare, fornd flexia. Bolnavul trebuie s reacioneze prompt pentru a continua cursa extensiei; - n sprijin unipodal, foreaz genunchiul spre interior apoi spre exterior meninnd trunchiul n perfect rectitudine. Acest exerciiu se practic din diferite unghiuri de flexie a genunchiului; mers pe loc; n sprijin unipodal pe membrul inferior sntos, bolnavul uteaz" cu piciorul controlateral n palma terapeutului fr s o ating. Acesta schimb rapid distana^" j poziia palmei; - dezechilibrare controlat pe un gen de planet instabil; sritur pe loc n sprijin i apoi unipodal; srituri pe loc cu schimbarea orientrii piciorului; srituri laterale; srituri nainte-napoi; srituri pe planuri situate la nivele diferite; salturi dinamice (avanseaz cu fiecare sritur); alergri pe teren plat, accidentat, nainte, napoi, lateral, cu schimbarea brusc a direciei.

l lutamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor ilj'o-funcioriale ale piciorului

' Afeciunile piciorului, pe lng frecvena crescut cu care se ntlnesc n * n i u', se caracterizeaz i de o etiologic foarte variat ce le face extrem de greu 11|ii ins ntr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. Ce se poate afirma cu certitudine i* MM singur lucru: indiferent de etiologie, toate redorile articulare, contracturile ii.icturile musculo-ligamentare, tulburrile statice i dinamice au un rsunet !|> M ntregului corp i singura posibilitate real de a le contracara este apanajul Iu inii fizice i a chirurgiei ortopedice. l'.itologia piciorului este dominat de afeciuni reumatismale inflamatorii sau ' , \u-nt\vc, traumatice, neurologice i dermatologice. l'ic ionii este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fr nici o '" uli.ilc. Pentru a obine informaiile corecte, examenul clinic se va efectua din .urare (decubit), ncrcare (ortostatism cu sprijin bi- i unipodal) i n timpul IVntru a putea descifra cauzele unei dureri localizat la nivelul piciorului i/ i miei redori articulare, principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz i ii ului, trebuie stabilite cteva criterii ce caracterizeaz piciorul normal. V este criterii sunt urmtoarele: .< > .ihscna oricrei dureri / l i'diilibru muscular normal . ) .ihsena redorilor articulare ./) rj'ilciul n poziie neutr (nedeviat nici n afar nici nuntru) i degetele rectilinii i mobile M l KM puncte de sprijin n ortostatism i n timpul fazei de sprijin n mers. Mu se va neglija niciodat examinarea nclmintei care poate furniza elemente Hi.intc pentru diagnostic. i K.uiicnul clinic este complex i urmeaz jaloanele clasice: inspecie, palpare, - n i icular, testing muscular, bilan funcional.
"n n nil fizical-kinetic

<.! tratament trebuie difereniat n funcie de etiologia bolii care duce la ii ii funciei piciorului. Dei se pot regsi multe aspecte comune, una este i ' i | i > l ' . i n tratamentului n piciorul dureros de cauz inflamatorie, alta n ' i i u l r posttraumatice i alta n afeciunile neurologice periferice sau centrale. 164

n afeciunile^ ^matismale inflamatorii (PR, SA, gut etc.), modelul care poate fi urmat n majoriuirea cazurilor l ofer PR, unde piciorul este interesat n 90% din cazuri. Principiile generale ale tratamentului fzical-kinetic sunt concretizate de ndeplinirea urmtoarelor obiective: a) ntreinerea troficitii tuturor structurilor morfologice; a) ntreinerea mobilitii articulare i a unui tonus muscular satisfctor; a) prevenirea instalrii deformaiilor; a) recuperarea deformaiilor recent instituite; a) meninerea funciei piciorului n condiii acceptabile ct mai mult timp este posibil. In principiu, tratamentul fzical-kinetic trebuie s fie instituit et mai precoce, chiar de la debut, n asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afeciunii cauzale. Acest tratament se va prelungi, adaptat permanent la evoluia bolii, pe toat durata de timp n care bolnavul se afl n suferin. Din punct de vedere metodologic, se va diferenia tratamentul fzical-kinetic din timpul stadiilor evolutive de cel aplicat ntre puseele inflamatorii. n timpul puseului inflamator, repausul articular i chiar imobilizarea articulai ilor interesate este obligatoriu. Cu ajutorul unor orteze se realizeaz imobilizarea piciorului ntr-o postur funcional (flcxia la 90 de grade a piciorului pe gamb, clciul bine centrat, conservarea bolii plantare i conservarea rectitudinii degg|elor). Aceast postur, chiar dac nu are un efect antalgic notabil, permite conser| varea unei poziii absolut funcionale a piciorului. j Compresele reci cu soluie de sulfat de magneziu n concentraie de 6(jf de grame la litrul de ap, schimbate din 5 n 5 minute, reduc intensitatea fenomnlar inflamatorii. Acelai lucru se poate obine prin masajul cu ghea, dar a* procedur este mai greu suportat de unii bolnavi. n acest stadiu de evoluie a bolii, cleetroterapia antalgic i antiinflamiti? dei folosit n mod tradiional, este mai puin indicat. Preferm temporizarea acestui tratament pentru stadiile imediat urmtoare. Masajul clasic i tratamentul kinctic al muchilor care au o aciune contrar deformaiilor previzibile este limitat la cazurile n care fenomenele inflamatorii nu sunt foarte intense i durerea este suportabil. ntre puseele inflamatorii, programul fzical-kinetic este mai complex, parametrii de aplicare a procedurilor fiind adaptai la particularitile clinice pe care le prezint fiecare bolnav. n stadiile precoce de boal, n care nu exist mari deformaii articulare, funcia piciorului este protejat prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toc ce nu depete 3 cm (pentru a nu se suprancarc antepiciorul) i pstrarea unei posturi corecte n timpul repausului nocturn (flexic la 90 de grade a piciorului pe gamb, degetele n rectitudine) realizabil printr-o ortez postcrioar, simplu de confecionat. 165

Masajul este indicat pentru meninerea troficitii i fayr-izarea circulaiei de ....i M, 11 cerc (elimin edemul piciorului i edemul perimaleola^llManevre blnde de n Ici c muscular, presiunile statice i dinamice, pregtesc totodat, terenul pentru i M .,.i,unul de kinetoterapie. Mobilizrile pasive vor fi efectuate cu foarte mare pruden i numai manual i ii'ilitatea deosebit a structurilor capsulo-ligamentare afectate n sinovita Miiuioid) pentru a nu transforma acest gest terapeutic n unul iatrogen. l xcrciiile fizice care vizeaz meninerea tonusului muscular i a forei de "iii ,ic|ie muscular vor fi izometrice i selective pentru musculatura intrinsec a r imului care prezint o tendin evident spre atrofie. M usculatura extrinsec a piciorului se va lucra analitic pe baza datelor furnizate i l ^lanul articular i global incluznd mersul n condiii de teren variat. l Vntru activarea circulaiei periferice cutanate i musculare se pot efectua bi c >U .mice cu condiia ca temperatura apei s fie sczut (35 de grade C). ('nrcnii interfereniali n formul antalgic i/sau excitomotorie se dovedesc ! " .chit de utili cu condiia respectrii tehnicii corecte de aplicaie i utilizarea i.' im/ilor adecvai (tetrapolari). l stc bine s se evite aplicaiile de cureni din domeniul joasei frecvene HI cuiul galvanic, CDD) deoarece precaritatea troficitii tisulare mrete mult ui provocrii arsurilor chimice, factor agravant inutil i nedorit. Pentru unele fenomene inflamatorii reziduale ale tendoanelor i fasciilor, ' 11 .r.onoterapia n cmp semimobil i sub form de impulsuri (care elimin efectul i lui ic local), pot fi utilizate cu succes, mai ales dac se adaug mediului de cuplare ' -n l.ios de substane medicamentoase cu efect antiinflamator (hidrocortizon 1%). l'ioccdurile de termoterapie local trebuie evitate, singurele care pot intra n N. n|ie fiind undele scurte cu impulsuri, dar i acestea cu maxim pruden. In stadiile mai avansate de evoluie a bolii, cnd deformaiile articulare sunt i il.iici uneori ireductibile, se folosesc aceleai mijloace terapeutice, dar eficiena ' mult mai redus. Acum, o mare importan trebuie acordat nclmintei ortopedice prin care u uiilrcte corectarea unor deformaii i suplinirea parial a funciei piciorului, i u'inandu-se astfel un mers acceptabil. Reeducarea mersului este de fapt obiectivul final al programului terapeutic ' H .l kinetic. Este un obiectiv foarte greu de realizat, mai cu seam atunci cnd l nr picior, sunt interesate de sinovita reumatoid i articulaiile supraiacente r iiiiuchi, old), iar afectarea este bilateral. In afeciunile reumatismale degenerative, situaia este malt diferit. Toate .......laliile pot fi sediul unor procese artrozice, mai rar primitiv i mai frecvent mular unui traumatism, unei tulburri de static a piciorului sau unei i. "i nndrite. l'i mcipiile, obiectivele i mijloacele de tratament fizical-kinetic prezentate n ui piciorului reumatoid sunt valabile i n aceste cazuri, mai ales n timpul i.fulul de evoluie n care durerea i inflamaia sunt prezente. 166

Trebuie sublirr ktotui c un picior artrozic rigid nu trebuie forat, mai ales dac redorile articuiiffe sunt vechi. Mult mai util este s se caute unele compensri funcionale prin creterea amplitudinii de micare n articulaiile vecine. Tulburrile de static ale piciorului trebuie cunoscute, diagnosticate, dar mai ales tratate precoce, deoarece aceasta este singura soluie valabil ce previne deformaiile invalidate care nu ntrzie s apar. Cea mai frecvent tulburare de static a piciorului este piciorul plat, caracterizat prin tergerea arcului intern al bolii plantare i asocierea frecvent a deviaiei n valg a calcaneului. La examenul obiectiv, privit din spate, piciorul prezint trei proeminene evidente: maleola intern, tuberozitatea astragalului i tuberculul scafoidului. Axul piciorului posterior i cel al antepiciorului formeaz un unghi ascuit cu vrful intern. Repercusiunile funcionale ale tulburrilor de static ale piciorului sunt variabile i depind de vrsta bolnavului. La copil, piciorul plat este indolor, la adolescent pot s apar contracturi dureroase manifestate mai ales cu ocazia-^practicrii sportului, la adult este de cele mai multe ori dureros. 4' Durerea i are sediul n zona mediotarsian i subastragalian, fiind provocat de distensia ligamentelor i mai puin de procesul degenerativ artrozic. Tratamentul fizical-kinetic va fi strns corelat cu corectarea ortopel (susintorii plantari, nclminte ortopedic). Acolo unde durerea este p pe lng maso-kinetoterapie se asociaz unele proceduri de electroterapie antajg (cureni interfereniali, CDD, diatermie cu unde scurte, bi galvanice etc.). Masajul este procedura de elecie n piciorul plat dureros n care contractura muscular este factorul declanator al durerii, n toate cazurile, masajul va prepara structurile locale pentru tratamentul kinetic pasiv i activ, care are urmtoarele obiective: - combaterea durerii; refacerea supleei articulare; tonifierea musculaturii deficitare; - reeducarea mersului. Prin manevre pasive se vor mobiliza toate articulaiile piciorului insistnd asupra cuplurilor articulare care asigur torsiunea i supinaia piciorului. O manevr global va tenta apropierea degetelor i a antepiciorului de talon pentru a fora astfel arcul interior. Prin ntinderi susinute se va aciona asupra muchiului triceps sural i scurt peronier lateral. Kinetoterapia activ este timpul principal al programului terapeutic care trebuie s asigure o reechilibrare a raporturilor forelor musculare. Tehnica de lucru este analitic i global, viznd: tonifierea muchiului gambier posterior i anterior, muchiul flexor propriu al halucelui (cu rol antivalgus i de susinere a arcului intern al bolii plantare); tonifierea muchilor intrinseci ai plantei: muchii interosoi i abductorul halucelui care se opune lrgiri paletei metatarsienclor. 167

l on i fierea acestor muchi se face analitic sau global (mir, ('jn active ce accen-i i .M bolta plantar, efectuate din poziie de descrcare i de nfe*care a piciorului). i u i i i l e globale au avantajul c pot fi prezentate copilului ca un joc i astfel uni .icccptate cu plcere. De exemplu: prinderea unui creion cu degetele de la picior pune n activitate toat M.M 11latura intrinsec a piciorului; prinderea i mototolirea unei batiste sub talp; prinderea unei bile cu degetele i lansarea ei ctre o alt bil; exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea extern a *, linului, pstrarea echilibrului n sprijin unipodal, pstrarea echilibrului pe o Uir.L't instabil etc. ^insele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe programul i.-n ,il kinetic. Dac piciorul este nc suplu i nu exist deformaii osoase, sunt .ni .1- de a obine rezultate bune. l'iciorul scobit este o alt deformaie ce const din accentuarea concavitii h.ii plantare asociat unui varus al calcaneului i o grifa a degetelor. Jena honal const din: crampe musculare n molet; dificultate pentru flexia dorsal a piciorului; tensiuni musculare dureroase n bolta plantar; o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente; metatarsalgii i durioane plantare; grifa degetelor (iniial reductibil i apoi ireductibil); dureri medio-plantarc. Aceste deformaii depistate precoce (la vrsta copilriei) sunt reductibile prin 11111 >acc terapeutice conservatoare. La vrsta adolescenei devin mai greu de redus i i i ' H i l refraciilor musculare i capsulo-ligamentare. Mai trziu, intervin defor-i MI, 11 le osoase care anuleaz orice ans pentru tratamentul conservator. Este clar "i |>iecocitatca depistrii i instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt eseniale. Tratamentul durerii se face n mod similar ca i la piciorul plat. Refacerea i i i u ' i i normale a piciorului se poate obine prin abordarea sistematic a ante-ii nmlui, a regiunii medio-plantare i a talonului. Pentru antepicior este esenial meninerea unei mobiliti normale a ' M u ulaiilor degetelor i prevenirea instalrii grifei. Metodologia este cea obinuit: masaj, kinetotcrapie pasiv cu mobilizarea n in ulaiilor TF/1FP, IFD i kinetoterapie activ care are ca obiectiv tonifierea iiirhilor intcrosoi. Acest grupaj terapeutic este valabil atta timp ct deformaia este reductibil. n momentul n care grifa degetelor devine ireductibil, tratamentul se limiteaz la un loterapie pasiv deoarece noile condiii biomecanice fac ca tcnifierea muchilor .irmsoi s agraveze deformaia. Deoarece n piciorul scobit se realizeaz o suprasolicitare a capetelor metaii .irnclor (datorit verticalizrii acestora), se vor mobiliza pasiv oasele meta: icnc i articulaia Lisfranc. Regiunea medie-plantar va fi supus unui masaj 168

prin care se urmret' 'iecontractura musculaturii plantare i ntinderea aponevrozei plantare. Cu acelai sc^> se mobilizeaz pasiv n antefkxie forat global, degetele piciorului. n ceea ce privete kinetoterapia activ, se recomand mers pe clcie cu degetele flectate, mers pe plan nclinat i exerciii de ridicare a antepiciorului cu clciul fixat pe sol. Pentru clci, este indispensabil meninerea supl a cuplului de torsiune i asigurarea unei bune stabiliti (deoarece instabilitatea este frecvent n piciorul scobit). Metoda de lucru este mai complex i se bazeaz pe tehnica reprogramrii senzitivo-motorii, insistndu-se asupra controlului voluntar al dezechilibrelor externe.

Durerile calcaneene
Nu de puine ori. confruntarea cu o durere localizat la nivelul calcaneului care induce o jen funcional mai mult sau mai puin important ridic probleme dificile de tratament, chiar dac diagnosticul este precizat relativ uor. O durere resimit pe faa plantar a clciului este provocat, de cele roarv multe ori, de o inflamaie a aponevrozei plantare, la care se poaie asocia sau nu* un osteofit (pinten calcanean). Pintenele calcanean este considerat ca o proeminen osoas datorat stinu periostale indus de traciunea exercitat de aponevroza plantar, n mod obifpfiit, f acest osteofit apare fr s se resimt nici o durere. Apariia durerii i a u de hiperestezie la nivelul feei plantare a clciului cu iradiere spre antepiciojrt^ cauza care aduce bolnavul la medic. Simptomcle clinice (n special durerea)'pot fi atribuite unei bursite subcalcaneene, unei periostite posttraumatice sau unei rupturi pariale a inseriei tendonului pe os. Pentru combaterea durerii este esenial s se elibereze zona dureroas de presiunea ce se exercit n mod normal asupra ei n timpul ortostatismului i al mersului. Ridicarea cu 6 mm a talonului suprim tensiunea exercitat de tendonul lui Ariile asupra calcaneului i reduce n acest fel tensiunea aponevrozei plantare datorit poziiei de flexie plantar impus antepiciorului. Pentru nlarea talonului se plaseaz sub clci o rondca de cauciuc moale, cu gaur la mijloc sau decuparea unei guri n pantof, n dreptul zonei de hiperestezie i umplerea golului cu cauciuc moale sau burete. n stadiile incipiente, poate fi util aplicaia local de ultrasunete, laser, Rx-terapie n doze antiinflamatorii. n alte cazuri, durerea nu este localizat la nivelul aponevrozei plantare, ci ia natere din esuturile subcalcaneene: esut grsos, esut conjunctiv fibros elastic, incluse ntr-un compartiment septat de formaiuni conjunctivale fibroase. La tnr, aceast formaiune elastic joac rolul unui amortizor (absoarbe ocurile axiale). Pe msur ce se nainteaz n vrst, aceast elasticitate se pierde i greutatea corpului trebuie s fie suportat de osul calcanean fr nici o amortizare. Tratamentul este identic cu cel al pintenului calcanean. 169

11L K l ia Lederhouse

UI

I ".Ic o afeciune similar maladiei Dupuytren manifest la mn. Se remarc ' iija de noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceast boal intereseaz, ,|>rrial, vrsta adult i apare cu o frecven crescut la epileptici. Se poate ncerca o limitare a dezvoltrii acestor formaiuni nodulare fibroase i .i|iitorul ultrasunetelor. Tratamentul radical const din excizia chirurgical. nhvclc dup operaii de acest gen sunt destul de frecvente.
i in-ndinita ahilian

lnllamaia esuturilor paratendinoase poate fi responsabil de apariia unei n. n localizat pe faa posterioar a clciului, n vecintatea zonei de inserie a n* l< inului ahilian. Irrmenul de tenosinovit este impropriu deoarece tendonul nu are teac i n n i.il. Inflamaia apare la nivelul esutului celular lax ce nconjoar tendonuliiinl paratendinos. i ,iuza declanrii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanic, i. K.uncnul obiectiv palparea exacerbeaz durerea i permite constatarea, uneori, iHi'iDrii tendonului ca i prezena unor crepitaii. Mobilizarea tendonului u.ic durere. l'iatamentul const din imobilizarea gleznei, crioterapie local, ultrasunete l (in stadiile acute) dup care se trece la masajul conjunctival care va asigura o ' l n >;ire important a troficitii locale i eliminarea fenomenelor inflamatorii nlnalc. i'ir.iia retroahilian I1ncori, la femeile care poart nclminte cu toc nalt, poate s apar o durere lupcrestezic pe faa posterioar a calcaneului datorat inflamaiei bursei ce se 11,1 Idealizat ntre tendonul lui Ahile i piele. l xamenul obiectiv pune n eviden o zon inflamat cu tegumentul rou-' il.iri-u, ngroat, localizat pe faa posterioar a calcaneului. Prin simpla corecie in .illfnnintei i terapia fizical local descris mai sus (ghea, laser, UUS, masaj), i'lrma se rezolv ncfiind necesar excizia chirurgical a bursei. i'.ili/.ita calcanean Aceast suferin mai poart i numele de maladia lui Sever. Este de fapt o in ic persistent ce apare la adolescent, mai frecvent la bieii ntre 8 i 13 ani. '"n'i ca ia natere din cauza unei supratensionri acute sau cronice a tendonului i \ h i l c pe apofiza posterioar a calcaneului care nu este nc total osificat. l) i agnosticul de apofizit trebuie suspectat la un adolescent care se plnge de i n n localizate pe partea posterioar a clciului, sub locul de inserie al 170

tendonului lui Ahile. ^teresarea poate fi uneori bilateral. Mersul poate fi indolor i singurul semn obiec'.-.Jl reprezint sensibilitatea local crescut la palparc i la presiune. Durerea crete n intensitate n poziia de ridicat pe vrfuri sau n timpul alergrii. Aceast boal fiind autolimitativ, tratamentul va fi pur simptomatic i const din corectarea staticii piciorului prin nlarea cu 6 mm a clciului (se elimin tensiunea crescut din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarea gleznei i a piciorului) dup care se ncepe un program de fizio-kinetoterapie care este orientat pe recuperarea progresiv a funciei normale a piciorului n condiii de efort fizic de intensitate crescnd. Evoluia este de cele mai multe ori favorabil, dar dac persist mult timp durerea, trebuie s ne preocupe posibilitatea instalrii unor sechele reziduale ce vor limita funcia normal a piciorului.

Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei

Pe baza datelor clinice i radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica sche matic n trei categorii: ..^ 1. Entorsa benign caracterizat de o stabilitate radiologic n toate planurile/ > 1. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice de , * : gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime. * 1. Entorsa grav care este definit radiografie printr-o basculare important astragalului i/sau o luxaie astragalian anterioar, semne clinice de gravitai date evocatoare de ruptur ligamentar. f i_ Pentru entorsa benign, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local, crioterapie local, electroterapie antalgic i antiinflamatorie local. Faza acut dureaz 2-3 zile i se pot ncepe exerciii de mobilizare activ a gleznei, apoi exerciii active contra unei rezistene manuale, reluarea sprijinului bipodal i dup aceea unipodal. n entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice: un tratament pur funcional un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat ghipsat un tratament mixt prin benzi adezive. Tratamentul pur funcional const dintr-o puncie evacuatorie urmat de introducerea unei soluii de xilin i hialuronidaz. Glezna rmne n repaus pentru cteva zile dup care se poate face o a doua puncie evacuatorie. Pe msur ce scad durerea i inflamaia, se ncep mobilizrile active i se continu ntreg programul de kinetoterapie progresiv, dup metodologia clasic. Este o metodologie util n special la sportivi. Pentru un individ sedentar sau vrstnic, se prefer imobilizarea n aparat ghipsat a piciorului n unghi drept pe gamb. Mersul este permis dup 48 de ore. Durata minim a imobilizrii este de trei sptmni, timp necesar pentru a obine o cicatrizare satisfctoare a aparatului capsulo-ligamentar. Uneori este necesar prelungirea imobilizrii cu nc 1-2 sptmni. 171

IVatamentul prin benzi adezive se rentrete la 3-4 zij( fci se menine imoili.'nrea timp de trei sptmni. l'iitorsele grave se trateaz ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat de Miuliili/are timp de 3 sptmni dup care se schimb cu un ghips pentru mers, MU ui alte trei sptmni. Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare n aparat ghipsat timp de fi sptmni cu interzicerea sprijinului n primele trei sptmni. l )up depirea perioadei de imobilizare, ncepe programul de recuperare i' M ;il-kinetic care trebuie s elimine durerea, edemul rezidual i s asigure o bun 1-ilnliiate i o mobilitate n unghiuri cel puin funcionale a gleznei. l't-ntru combaterea edemului rezidual, n afara repausului nocturn cu membrul Mirilor n poziie nlat pentru favorizarea circulaiei de ntoarcere, nainte de a i M n piciorul de pe planul patului se aplic un bandaj elastic de la vrful degetelor, r M I , i sub spaiul popliteu. Pe msur ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, .... ndica bandajul elastic cu o or nainte de culcare, apoi progresiv scurtm ....pul de purtare a bandajului cu cte o or pn la eliminarea lui total. Masajul nircpe imediat dup scoaterea ghipsului, se fac bi pariale alternante, cureni ui. i Toreniali n formul excito-motorie, ultrasonoterapie etc. Masajul transversal profund are o indicaie particular pentru efectul troficizant > M | u a aparatului capsulo-ligamentar, durere i pregtirea manevrelor destinate > iipirrii amplitudinilor micrii. Acest masaj transversal se practic pe zonele i inserie dureroase i pe traiectul ligamentelor. Mobilizarea articular se face, n ordine cronologic, astfel: mobilizarea activ simpl n flexie i extensie a piciorului; mobilizarea activ contra rezisten opus antagonitilor (cerem bolnavului i i.irfi o flexie plantar a piciorului cu degetele n extensie maxim); mobilizarea pasiv manual n flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor n i -.mie atinse pentru ctva timp; asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; posturi globale sau segmentare favorizante mobilizrii gleznei (stat pe vine ! Mim favorizarea flexiei dorsale a piciorului, aezat pe clcie favorizeaz flexia riini:ir); manipulrile articulare n traciune sau traciune-supinaie se fac dac tehnicile i'i'.niiilc nu dau rezultate. Instabilitatea gleznei de care se plng muli bolnavi care au suferit o entors i'.'.iir li datorat mai multor cauze: i / ) Persistena unei elongaii definitive sau a unei deirri slab cicatrizat a l' iiu'iitclor capsulo-ligamcntare ale articulaiei tibio-tarsiene, responsabile de o '' i,, ulare lateral i/sau o subluxaie anterioar a astragaluh'i n canelura tibior mliicr.

Aceast sechel o ntlnim la bolnavii la care tratamentul iniial a fost insuficient i" i .ililativ, fie ca durat.
172

b) Existena unei atingeri (care adesea a scpat diagnosticului iniial, a articula iei sub-astragaliene; ,v>Jb urmtoarele forme: o leziune a ligamentului astragalocalcanean; b) un sindrom de sinus tarsal izolat (invadarea sinusului de ctre esutul fibros); b) deficit de for de contracie a muchilor stabilizatori externi (extensorul comun al degetelor, peronierii laterali mai rar); e) persistena durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderene peri- sau intraarticulare; e) luxaia recidivant a peronierilor laterali situaie ntlnit dup traumatismele n adducie; e) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanent a frnelor articulare (ligamentelor) se nsoete ntotdeauna de lezarea elementelor senzitive articulare atunci cnd procesul de reparaie este aleatoriu. Aceste elemente senzitive sunt acelea care n fiecare moment transmit semnale spre centrii nervoi superiori de integrare i control furniznd elementele cunoaterii direciei, forei i vitezei micrii. Uneori ne aflm n faa unei veritabile deaferentri a articulaiei fr s ignorm posibilitatea unei informaii false pornite de la mecanoreceptori. Cunoscnd aceste posibiliti concrete, tratamentul instabilitii gleznei se va face difereniat n funcie de etiologic, cu sublinierea c recuperarea stabilizatorilor^ | externi i refacerea reaferentaiei proprioceptive nu trebuie s lipseasc din nici un | / program, indiferent de etiologia instabilitii articulare. fv*% Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaz n special muchilor carl^J asigur o nchidere strns a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (n partici* * Iar lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexoruP^ propriu al halucelui. Aceti muchi prin contracie puternic coboar peroneul i l fac s se roteze extern n jurul unui ax vertical. Se va tonifica n acelai timp i extensorul comun al degetelor care mpreun cu peronierii laterali are un rol de stabilizator extern. Programul kinetic trebuie s fie analitic, iar rezistena opus este de preferat s fie manual. Cu o bun experien se pot folosi i circuite de scripei. Refacerea aferentaiei proprioceptive corecte Pe lng organele vestibulare, informaiile proprioceptive provin din dou surse principale: muchii cu tendoanele lor pe de o parte i articulaiile pe de alt parte. Mesajele pornite de la receptorii musculo-tendinoi sau articulari vehiculeaz informaii referitoare la poziia articulaiei i la schimbrile de poziie ce survin. Scopul exerciiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioceptivi n situaii din ce n ce mai dificile, n aa fel nct acetia s fac relee de conexiune cu mecano-receptori i articulari aflai n condiii anormale. Cea mai rspndit metod de tratament proprioceptiv al instabilitii gleznei este cea descris de Castaing care, prin utilizarea unor suprafee instabile, solicit 173

Hiiaeii musculare rapide i eficiente, capabile s contr? te teze dezechilibrul >\ ocat de sprijinul uni- sau bipodal pe aceste roi suprafee i l a ora actual exist aparatur deosebit de eficient pentru recuperarea ipi loceptiv bazat pe biofeedback EMG.

11 .ii;imentul fzical-kinetic l ilociunilor posttraumatice ale piciorului

Abordarea din punctul de vedere fzical-kinetic al suferinelor traumatice i r" itiaumatice ale piciorului ntmpin oarecare dificulti datorit multitudinii ! posibiliti existente: de la contuzie banal, pn la fracturi complicate. Din < '.! motiv, o clasificare a fracturilor i luxaiilor piciorului din punct de vedere ''l'U)',rafic n: fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor; traumatisme complexe ce asociaz: fracturi comunicative i/sau luxaii mul-"i'lr, leziuni ale prilor moi permit o prezentare mai coerent a metodologiei de '' ii.imcnt. l Tacturile izolate ale degetelor i ale metatarsienelor nu necesit o imobilizare i ! < lungit i reluarea activitii poate fi i spontan. Ca orice traumatism, se pot 'inplica cu un SAND, care va fi tratat aa cum s-a mai discutat anterior. Traumatismele complexe au o evoluie total diferit. Tratamentul ortopedic se ....mie pe dou-trei luni i, dac apar complicaii, chiar mai mult. n mod obinuit, > > ii.micntul este chirurgical i const din reducerea luxaiilor i fracturilor i fixarea 'i i ii broe. n aceste condiii va trebui s difereniem tratamentul din perioada . . .diat urmtoare cnd focarul de fractur-luxaie nu este nc bine consolidat de > > l a pe care l instituim dup ce consolidarea s-a produs i este necesar s se reia i ni l inul pe piciorul afectat. In prima perioad, obiectivul tratamentului fzical-kinetic este de a reduce i'MiTca, inflamaia i a asigura o bun troficitate local, n paralel, se ncepe nvarea utilizrii crjelor. Trebuie respectate dou principii: cel al stabilitii montajului de imobilizare i d icarului de fractur i durerea, n aceste condiii, va trebui s combatem edemul MII mmlui (uneori de-a dreptul impresionant), s eliminm (pe ct se poate) riscul n .lalrii redorii n articulaiile piciorului i s evitm instalarea piciorului equin. ! .u vom pierde niciodat din vedere posibilitatea unei inhibiii a tonusului muscul ii '.;m chiar a unei hipotrofii care intereseaz att musculatura intrinsec, ct i pe i extrinsec a piciorului. Mijloacele terapeutice sunt cele bine cunoscute: postur antidecliv, masaj ii inlator la distan de focarul de fractur, drenaj limfatic, exerciii izometrice ale ...niii-gului membru inferior sincronizate cu micrile diafragmului. Se permit iracii izometrice de mic intensitate a muchilor intrinseci ai piciorului cu mutilare proprioceptiv n lan kinetic proximo-distal. 174

In unele cazuri este posibil mobilizarea activ ajutat a gleznei i piciorului posterior. Pentru to -vvjblnavii, este util meninerea imaginii motorii prin reprezentarea mental a micrilor antepiciorului. Mersul cu crje fr sprijin pe membrul inferior afectat nu se deosebete cu nimic de schema clasic. Odat cu renunarea materialului de osteosintez i consolidarea fracturii, tratamentul se adreseaz edemului restant, durerile ce apar n antepicior care este mai ntotdeauna rigid, hipotoniei i hipotrofiei musculare (extrinsec i intrinsec a piciorului), mersul chioptat, dificultilor ntmpinate n sprijinul bipodal, dar mai ales n cel unipodal. Tratamentul fizical-kinetic instituit trebuie s fie foarte bine dozat n ceea ce privete alegerea procedurilor adecvate, dar mai ales a parametrilor de aplicare pentru a evita declanarea unui SAND prin manevre intempestive sau mult prea solicitante pentru condiiile circulatorii locale. Masajul decontracturant, circulator i drenajul limfatic rmn deosebit de utile. Mobilizarea activ, dar i manevre pasive efectuate dup tehnica Menell, refac elasticitatea antepiciorului. Kinetoterapia activ, folosind tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv urmat de kinetoterapie activ contra unei rezistene progresive efectuat n lan deschis, este completat prin aceeai tehnic dar, de ast dat, efectuat n lan nchis. Recuperarea se finalizeaz prin ncrcarea antepiciorului (ridicare pe vrfuri, reeducare pe planeta instabil, srituri pe loc etc.). La nevoie, pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenite, se recomand purtarea de nclminte ortopedic. *" O prezentare particular se impune pentru fracturile calcaneului care ridjga cele mai grele probleme de recuperare i, nu de puine ori, duc la instalarea ufeuf, deficit funcional sever i persistent. : Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frecvent? cele mai grave. Indiferent de soluia terapeutic aleas de ortoped (funcional, ortopedic sau chirurgical), sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai devreme sau mai trziu, n funcie de gravitatea fracturii. Oricum, acest lucru l decide ortopedul. Evident c progresiunea clasic: sprijin virtual, sprijin parial i sprijin total va fi respectat. Toat aceast progresiune se va ntinde pe 2-3 luni. Tratamentul fizical-kinetic va parcurge etapele obinuite, dar n mod difereniat. Schematic, se poate vorbi de trei situaii la care trebuie s rspund acest tratament: tratament n condiii de non-contenie i n lipsa consolidrii; tratament n care avem contenia dar nu s-a produs consolidarea; tratamentul dup coasolidare. n prima situaie (non-contenie, non-consolidare), n afara unor mici particulariti, nu exist diferene ntre tratamentul fracturilor operate i cele la care s-a preferat soluia funcional. 175

i ihicctivul general este acela de a recupera ct mai precoce funcia ct mai "ijilel a piciorului, chiar nainte de a se consolida focarul ci factur. l '(lomul piciorului, eventualele flictene, durerea, redoarea articular, n special nivelul articulaiei subastragalicne, amiotrofia ce se evideniaz net (odat cu Un n ea edemului) la nivelul lojei posterioare a gambei i mai discret la muscula" i intrinsec a piciorului, ofer un cmp de aciune intensiv i diversificat MI n i medicina fizic. Mijloacele terapeutice sunt aceleai, metodologia i dozajul i M n /and de cunotinele i experiena terapeutului. Din punct de vedere funcional, i .nl Iar sprijin pe piciorul bolnav, mersul cu sprijin parial i, n final, mersul pi i|in total, se antreneaz dup metodologia care a mai fost prezentat. 111 cazul n care fractura nu este consolidat, dar exist o contenie chirurgical, 1 nvelc i principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleai ca pentru orice 1111 .u'lur de acest gen. Ne vom ngriji de ntreinerea troficittii esuturilor i de I I . H . I edemul rezidual, eventualele deficite musculare i redori articulare. l-'fcuperarea funcional se pregtete de ctre fizio-kinetoterapeut conform i l i lor clasice i se transfer n sarcina bolnavului dup ce acesta a nvat exact .11 c trebuie s fac n continuare. t (dat ce s-a produs consolidarea (ntre 60 i 90 de zile, funcie de gravitatea 11 ini ii), obiectivul terapeutic const din redarea unei funcionaliti ct mai i'nipiiite de aceea pe care o avea naintea traumatismului. l'i mcipiul fundamental care trebuie s cluzeasc tratamentul fizical-kinetic u cast etap este acela de a respecta o progresiune adecvat fiecrui caz n u h evitnd suprancrcarea ce poate declana o suferin tendinoas sau o u Hiieurodistrofie i de a pregti terenul recuperrii funcionale corespunztor n n i, profesiei bolnavului. M i i loacele terapeutice sunt acelea pe care le folosim n mod curent, la care se mie asocia, acolo unde este posibil, un program de refacere apropriocepiei prin > Mimicele specifice (biofeed-back).

l \-

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunilor nervilor periferici

cJLeziunile traumatice ale nervilor periferici ridic o serie de probleme de terapie chirurgical (microchirurgia nervului, chirurgie paleativ, ortopedie), lng acestea aflndu-se n permanen medicina fizic ce are rolul de a asigura obinerea maximului de recuperare funcional a segmentelor denervate total sau parial. Dac lum n consideraie faptul c recuperarea funcional a unui nerv secionat traumatic la care s-a practicat cu succes neurorafia poate s dureze pn la doi ani, cum se ntmpl n leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da seama ct de important este ca n tot acest interval de timp structurile afectate de denervare s fie meninute la parametrii morfologici ct mai apropiai de normal. Ori, acest lucru nu este realizabil dect printr-un tratament fizical-kinetic organizat pe diferitele etape pe care le parcurge bolnavul. Chiar i pentru cazurile n care prognosticul reinervrii este rezervat i se presupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizic are datoria s pregteasc esuturile naintea unei intervenii chirurgicale paleative efectuat cu scopul de a reduce, pe ct posibil, deficitul funcional. n ceea ce privete prevenirea complicaiilor posibile dup o leziune traumatic a nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt: conservarea unui esut cutanat i subcutanat trofic, fr aderene, edeme sau escare; o atenie particular se acord cicatricelor care trebuie s fie ct mai suple; - conservarea unor amplitudini de micare n limite normale la toate articulaiile, nelegnd prin aceasta i profilaxia dezvoltrii retraciilor capsulo-ligamentare; asigurarea unei bune troficiti musculare i mpiedicarea transformrii esutului muscular contracii n esut fibros inextensibil; conservarea tonusului muscular i a forei de contracie n grupele musculare antagoniste, fr a crea dezechilibre suplimentare ntre grupele agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retracii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioas; profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afl de multe ori la originea durerii, a tulburrilor trofice i a redorilor articulare. Evaluarea n timp a evoluiei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se realizeaz prin bilanuri repetate ale celor trei funcii pe care le ndeplinesc nervii periferici: motorie, senzitiv i vegetativ. Pentru funcia motorie, testarea forei musculare dup scala 0-5 efectuat analitic ofer date suficiente pentru activitatea practic de zi cu zi. 177
12 - Fiziokineloterapia

l valuarea tulburrilor de sensibilitate este mult mai dificil dr: salizat, dei exist mi-mase scale de evaluare obiectiv. Testele analitice caut'. a evalueze modul MC sc realizeaz percepia unor stimuli cutanai localizai. Testul este calitativ ' i cnd i propune doar depistarea existenei sau inexistenei hipo-esteziei sau H I . '.k-zici cutanate. Acelai test devine cantitativ din momentul n care i propune i m.isoare cea mai mic distan dintre dou puncte de stimulare cutanat simultan PI i'pute ca dou senzaii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul i lnT-M6berg i se realizeaz cu ajutorul compasului Weber. La pulpa degetelor, l". nea normal este de 35 mm. Sicreognozia este un test foarte util pentru urmrirea evoluiei recuperrii nu (iimalc a minii. l ulburrile trofice sunt constante n leziunile traumatice ale nervilor periferici Hm i prezenei contingentului de fibre vegetative i se urmresc prin aprecieri iipui strii pielii, a fanerelor, transpiraia, pulsul capilar, amiotrofia muscular, ( ) evaluare clinic a refacerii axonale se realizeaz cu ajutorul testului Tinel1 1. 'l Iman care const din percutarea n aval i n amonte de zona traumatismului "'iiirhiului nervos, n cazul n care percuia declaneaz o senzaie de descrcare 1. 1 n ic sau disestezii n teritoriul su de intervenie se noteaz punctul de maxim ni. nsitate i se urmrete n timp modul n care acest punct i schimb locul. l >in evaluarea clinic nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate trauma mulai nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanI H I I C arteriale i venoase, starea osului (n cazurile de fracturi), starea articulaiilor ''il.ml articular). l hirerea este un simptom frecvent ntlnit, ridic probleme terapeutice dificile -ne o importan deosebit n alegerea procedurilor fizicale precum i n stabilirea . ii.mietrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace i .ipnitice fizicale i este nevoie de abordarea chirurgical (nevrornul). i ) form clinic a durerii, pe care o ntlnim mai des, este hiperestezia exprimat [n nu -o senzaie de arsur resimit n teritoriul normal de inervaie a nervului i i n lat sau chiar --n afara lui. De notat c aceast senzaie este declanat de o impl atingere superficial, dar nu apare la presiune exercitat pe tegument. ^'auzalgia, cea mai posibil form a durerii i cel rnai greu de suportat de ctre ! <ln,iv, se manifest ca o arsur ce depete teritoriul normal de inervaie senzitiv M | n nznd. ntreg membrul i uneori ntreg hemicorpul. in aprecieri le'care s'e>fac asupra durerii se va ine seama de faptul c durerea ! > un simptom subiectiv n care participarea cortical este foarte important, ' i Ici c profilul psihologic al bolnavului are o importan deosebit. Hxamenul electric al nervului periferic furnizeaz datele obiective necesare i ilulirii cu maxim exactitate a parametri lor de excitaie a muchilor denervai cu '" i-ni exponeniali de joas frecven, n mod obinuit se efectueaz trei examene implementare: clectrodiagnosticul de stimulare cu cureni de joas frecven (reobaza, T, curba climalizei); *J% CHi*a I#T, curb V | If . 178 f f f

examenul elecV* siiografic: studiul activitii electrice a muchiului aflat n stare de repaus sau iv-activitate msurnd numrul de uniti motorii active, iar pentru fiecare unitate, stabilirea frecvenei i amplitudinii; msurarea vitezei de conducere motorie i senzitiv a nervului. Trebuie reinut c datele furnizate de examenul electric sunt valabile numai dup trei sptmni de la leziunea nervului, adic din momentul n care degenerescenta wallerian s-a ncheiat. Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional a segmentului afectat de leziunea unuia sau a mai multor nervi periferici se face individualizat pentru fiecare bolnav n parte, conform datelor furnizate de bilanurile clinice i electrice efectuate prealabil. Cum mijloacele terapeutice sunt mereu aceleai, este evident c alegerea parametrilor adecvai de lucru reprezint cheia succesului terapeutic. Dup o suturare chirurgical a nervului periferic sau chiar i acolo unde nu s-a intervenit chirurgical dar paralizia unui segment de membru este total, se pune problema (pentru o perioad de timp) a imobilizrii acelui segment sau a membrului n totalitate, n general, imobilizarea are trei indicaii principale: a) protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului:poziia n care se imo bilizeaz nu trebuie s permit punerea n tensiune sutura, dar trebuie s fie n acelai timp, ct mai apropiat de postura funcional; a) tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului (fractur, luxaie, entors); a) prevenirea dezvoltrii unor poziii vicioase datorate dezechilibrelor muscu lare provocate de leziunea nervului. Un ajutor preios n profilaxia poziiilor vicioase, dar i pentru compensarea deficitului funcional vine din partea ortezrii. Se folosesc orteze statice i/sau dinamice. Complicaiile cutanate i ale esuturilor subcutanate constau, practic, din consecinele prezenei edemului care se afl la baza dezvoltrii aderenelor i a redorilor articulare. Tratamentul este simplu, dar trebuie efectuat cu perseveren: posturi antideclive, masaj i drenaj veno-limfatic prin manevre de presiune dinamic efectuat n sensul ntoarcerii venoase, aplicaii de comprese reci, crioterapie local, electroterapie cu efect trofic, anliinflamator i resorbtiv. O atenie particular se acord cicatricelor pentru a cror asuplizare se folosesc tehnici speciale de fizioterapie (laser, UUS, masaj etc.). Supleea articulaiilor este meninut prin kinetoterapie pasiv (posturi, mobilizare pasiv, ntinderi musculare i capsulo-ligamentare). Mobilizarea articular pasiv se adreseaz tuturor articulaiilor membrului afectat i vor fi precedate de proceduri de nclzire local i masaj. Tehnica de lucru este analitic (articulaie cu articulaie). Se pot asocia traciunile continue sau alternante efectuate, preferaii, manual. Tulburrile de sensibilitate coexistente fac ca traciunile mecanice s comporte un grad crescut de risc de accidente traumatice iatrogene. Amplitudinea micrii pasive n fiecare articulaie este dictat de mai muli factori: sutura nervului sau a tendonului, consolidarea osoas a focarului de fractur i, nu n ui imul caz, durerea. 179

i. i linierea muscular efectuat sistematic are ca obiectiv pr:">ipal prevenirea ii mi i etraciilormusculo-tendinoase secundare dezechilib. i de fore dintre i 11 n isculare agonist/antagonist. Manevrele de ntindere se adreseaz grupelor "l n c sntoase (antagonitii) i nu trebuie confundate cu mobilizarea pasiv. i i' ii cdurile de hidro-kinetoterapie completeaz tratamentul complex de recuI k-ctul antalgic i biotrofic global, cu particularitile specifice fiecrei ' i m i in parte: vascular la duul scoian, muscular la bile i duurile cu ap i 11 n esiune sczut, articular i tendinos - la bile cu bule, cutanat - la duurile i i l dorm i cu presiune mare. 1 m enii excito-motori din domeniul mediei frecvene (curenii interfereniali) i i meninerea unei troficiti bune a grupelor musculare cu denervare parial i.i leMing au o valoare de cel puin 2. Pentru a spori eficiena acestui tratament, i 11 Ic- (le curent interferenial vor fi precedate de termoterapie local sau ionizare 1 ' in i i i de calciu, proceduri care asigur un pat vascular adecvat. i 'i i 'l ilema central a tratamentului fizical al muchilor somatici denervai parial i"i.d o constituie meninerea, pe toat perioada de timp necesar derulrii n Ini de reinervare natural, a proprietilor contractile i evitarea nlocuirii "Im muscular contracii cu esut conjunctiv fibros inextensibil. ini'ura posibilitate de a ndeplini acest obiectiv important o reprezint ' i" nmularea selectiv a muchiului denervat cu cureni excitomotori expoi. ih ile. joas frecven. Aceti cureni se aseamn foarte rnult cu stimulul inne care declaneaz contracia muscular. Parametrii optimi de stimulare ' tulesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba I-T, curba ih.-ei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare alfa). Acolo unde acest ....hiignostic nu se poate realiza, din motive tehnice, electrostimularea se va ii iini dup parametrii orientativi, n denervrile grave, durata impulsului este un l 000 msec, iar panta de cretere mai mare de 5-600 msec. Durata i panta , 11 re a impulsului scad progresiv cu avansarea procesului natural de reinervare. n .ii.itca curentului de stimulare trebuie s fie suficient de mare pentru a induce . .n .n ie muscular eficient, dar s nu depeasc pragul sensibilitii dureroase. n ere muchiul denervat obosete foarte repede, raportul dintre durata "l,ului i durata pauzei trebuie s fie cel puin 1/4. 1 iiimrul total de contracii artificiale induse ntr-o edin de tratament este ni l S. O greeal terapeutic constatat frecvent este neconsiderarea sau iinoatcrea momentului n care muchiul stimulat, din cauza oboselii, nu mai miile cu aceeai intensitate la parametrii constani i terapeutul ncearc s i' n .1 mrimea contraciei la valoarea iniial prin creterea intensitii curentului. mect este ca n momentul n care contracia muscular scade n amplitudine, i.ii'parametri de stimulare, s ntrerup edina de tratament. l MU punct de vedere tehnic, electrostimularea muchiului denervat trebuie i n. i u prin aplicarea electrozilor la capetele muchiului pentru a prinde un numr ' i i . n marc de fascicule musculare. l iiu-iotcrapia este prezent n toate fazele evolutive ale leziunii traumatice a "Im periferic.

' "? f

-,

180

Odat cu apariia.timelor semne de reinervare, kinetoterapia devine nucleul ntregului program ce* Jplex de recuperare funcional. Trebuie precizat de la nceput c n recuperarea neurologic sunt preferate tehnicile de kinetoterapie manual: mna kinetoterapeutului care dozeaz fora ntinderii muchiului, rezistena opus micrii voluntare, direcia i viteza, nu pot fi nlocuite de nici un aparat mecanic, orict de sofisticat ar fi. n stadiile iniiale ale denervrii, cnd muchiul scheletic nu dezvolt o for de contracie mai mare de 2, kinetoterapia va fi, n special, analitic cu atenie particular acordat evitrii compensaiilor furnizate de muchii sinergici. n aceast perioad se recurge din plin la tehnicile de facilitare a contraciei musculare voluntare (Kabat). Nu se va neglija regula general de a se solicita contracia excentric a muchiului (poziia de plecare cu capetele muchiului apropiate) i dozarea manual a rezistenei opus, adaptat forei de contracie performat n aa fel nct s se poat realiza progresiv ndeprtarea capetelor de inserie a muchiului. Numrul de repetiii se raporteaz la capacitatea real de efort evitnd apariia instalrii oboselii musculare. Acolo unde dotarea tehnic o permite, autoantrenamentul muscular prin biofeed-back EMG este preferabil, deoarece scurteaz mult timpul recuperrii. Pe msur ce reinervarea muscular progreseaz, un numr din ce n ce mai mare de uniti motorii sunt activate sincron, se recurge la tehnicile de facilitare ce au la baz iradierea influxului nervos dinspre muchiul mai puternic spre ceilali muchi cu aciune sinergic, dar mai slabi. n final, cnd reinervaia muchiului este mult mai bogat, se poate trece la exerciii izometrice i izodinamice mpotriva unei rezistene maximale pentru a crete fora i volumul muscular. Ultimul obiectiv al programului de recuperare l constituie refacerea stabilitii articulare, a rezistenei musculare i a coordonrii micrilor. Terapiei ocupaionale i revine sarcina de a ngloba activitatea muchilor recuperai n activiti gestuale din ce n ce mai complexe care s asigure att autoservirea ct i reluarea unei viei sociale active. Un capitol special al recuperrii leziunilor traumatice ale nervilor periferici l reprezint recuperarea sensibilitii. Mai puin cunoscut i ca atare mai puin realizat, aceast faet a recuperrii este esenial n cazul n care este nevoie s redm funcionalitatea minii sau piciorului, n mod obinuit, aceast sarcin este plasat ergoterapeuilor. Cum acetia nu prea exist n structurile medicale actuale, fizio-kinetoterapeuii trebuie angrenai n aceast activitate. Revenirea sensibilitii n teritoriul de inervare a nervului lezat se realizeaz ntr-o ordine precis, n funcie de grosimea fibrelor nervoase interesate. Debuteaz cu redobndirea sensibilitii superficiale protectoare, termic i dureroas, asigurat de fibre nervoase subiri slab mielinizate. Urmeaz refacerea sensibilitii vibratorii i a atingerilor dinamice (fibrele corpusculilor Meissner). Mai greu se recupereaz sensibilitatea tactil epicritic i protopatic care este asigurat de fibre groase, bine mielinizate. Ultimele sunt fibrele adaptrii rapide care aparin corpusculilor Paccini. 181

i n i iipcrarcamotorie i recuperarea sensibilitii necesit un bilan sau o pic a labil care stabilete gradul deficitului, dar pt Jiite i urmrirea n r'.iiiia. Testarea sensibilitii este o activitate migloas ce reclam o . 1 1 roopcrare din partea bolnavului. 11 n .11 ca sensibilitii se bazeaz pe principiul asocierii; pe de o parte i l irepliei senzitive cutanate utiliznd n acest scop informaia vizual i > . rloini stimuli provenii din zona identic controlateral, iar pe de alt lunti/area acestor senzaii prin repetiii realizate n absena controlului i i ' i nana dintre nvare i memorizare permite introducerea progresiv a m i i din ce n ce mai fini cu parametrii proprii din ce n ce mai apropiai. . M . iud de recuperare dubl i simultan este utilizat n mod egal att n . . n . i l r (analitic), ct i n faza secundar (global), astfel c recuperarea 1 i|n '.a pun n acord micarea cu gnosia. i ' - edine de recuperare a sensibilitii sunt deosebit de solicitante pentru . i ici c A durata va fi scurt (5-10 min), dar vor fi repetate de mai multe ori i.. k-iasi zile. Prezena hiperesteziei cutanate ntrzie nceperea programun|H'iarc a sensibilitii din motive lesne de bnuit. 1 linu' de lucru se recomand utilizarea de obiecte de form, mrime, i i (insisten adaptat fazelor succesive ale reinervrii. Toate obiectele n. l n MC s fie bine cunoscute de bolnav i este preferabil s fie de tipul ' - . i i i ' n mod curent: monede, chibrituri, esturi (stof, mtase), .figuri
- .- ele.

M perioada de desensibilizare" terminat (din momentul n care sunt i. \ ilmiiile cu o frecven de 30 cicli/sec), se trece la recuperarea discrimin Ic prin tehnici specifice. Ultima etap a recuperrii sensibilitii se M i/a pe rectigarea stereognoziei, mai nti cu obiecte cu volum mai mare i unitul n care testul Weber este sub 7 mm, cu obiecte mai mici. - "imtcnt cu recuperarea sensibilitii cutanate se lucreaz i pentru n i-,i sensibilitii proprioceptive, folosind facilitrile cutanate i musculare. r.ia schem general de tratament fizical-kinetic i de recuperare a im luacional n leziunile traumatice ale nervilor periferici este valabil . i n ai e dintre trunchiurile nervoase, cu condiia de a se cunoate i respecta ' i n ulariti anatomice, mecanismul lezional i rsunetul funcional fii'ii specifice ei csat. CiMjaracter strict orientativ, aceste particulariti d sunt trecute n U Uruaare. l ui spinal este un nerv cranian a crui ramur extern inerveaz muchiul n li i i nastoidian i muchiul trapez. Paralizia muchiului trapez este rareori . uive acest muchi beneficiaz de o inervaie complementar ce provine ' i i iTvical superior. 182

n absena semnelor de recuperare spontan este necesar explorarea chirurgical fie pentn ' Vjroliz, fie pentru grefa, n paraliziile vechi, unde chirurgia nervului a euat, se reoirge la chirurgia paleativ.
Nervul marelui dinat

Acest nerv ia natere din rdcinile C5-C6C7 i este destinat numai muchiului mare dinat. Leziunea traumatic este rar, mai frecvent etiologia este microtraumatic i uneori nu avem cauz i o declarm a frigore". Odat depit faza algic, ne aflm n faa unui tablou clinic n care deficitul funcional const din imposibilitatea abduciei umrului dincolo de 90 de grade, iar scapula alata d o jen estetic. Recuperarea se adreseaz iniial durerii i ntreinerii musculare i articulare a ntregului membru superior recurgnd la toat gama de proceduri fizicale ce ne st la dispoziie, n cazurile n care regenerarea nervoas se produce, kinetoterapia analitic a muchiului mare dinat urmrete obinerea abduciei active a omoplatului cu antepulsia contrarezisten a umrului (rezistena se aplic pe cotul flectat). n absena regenerrii nervoase se recurge la chirurgia paleativ.
Nervul supra-scapular

Acest nerv periferic ia natere din trunchiul primar superior al plexului brahial i afectarea lui este de cele mai multe ori datorat unor microtraumatisme de cauz sportiv sau profesional. Durerea, adeseori vie, iradiaz uneori n ntregul membru superior. Ulterior apare atrofia muchilor supra- i subspinos. Ca i n situaiile precedente, tratamentul fizical-kinetic este, iniial, antalgic. Pe msur ce reinervarea se produce, kinetoterapia analitic cu tehnici de facilitare a contraciei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muchii sinergici cu inervaia pstrat ocup locul principal. Deficitul de for al supraspinosului beneficiaz de facilitate din partea deltoidului, pe cnd subspinosul este facilitatea de contracie maximal a micului rotund.
Nervul circumflex

Nscut din trunchiul secundar posterior al plexului brahial inerveaz prin ramurile sale colaterale muchii subscapular, rotund mic, iar din punct de vedere senzitiv, tegumentul bontului umrului. Cele dou ramuri terminale inerveaz muchiul deltoid. Acest nerv este afectat cel mii adesea n timpul unor traumatisme ale umrului sau n timpul reducerii ortopedice a acestora (luxaie inferioar, antero-intem, fractura extremitii superioare a humerusului). Deficitul motor este adeseori moderat deoarece fora abduciei umrului este asigurat de muchii supra- i subspinos. Alteori ne aflm n faa unui deficit total 183

ii nvc. n absena oricrei recuperri motorii spontane evideniabil 1 1 ic n interval de 3 5 luni, se impune explorarea elf, Irgical a nervului. i ,il tratamentului chirurgical (sutur, neuroliz, grefa), se recurge la l'-.uiv i numai n ultim instan se va efectua artrodeza umrului. iiln-ciitanat 1. 1 1 mir de diviziune extern a trunchiului secundar antero-extern i nilor muchii biceps brahial i brahial anterior, asigurnd n acelai ,i|ia senzitiv a regiunii anterioare a braului i antebraului. i -i, este afectat prin plag direct sau n cursul unor intervenii de umrului. Rezolvarea chirurgical primar este eficient i rezultatele ilc recuperrii secundare sunt bune.

i . i < c i minal a trunchiului secundar posterior, asigur extensia pumnului, - ,i a policelui, abducia policelui i nclinarea radial a pumnului. 1 1 1 IM acestui nerv se poate produce la nivelul braului datorit unei ...... l n ciungite pe faa posterioar a humerusului (paralizia ndrgostiilor), " piactic mai des la alcoolici sau narcomani cnd somnul profund face 1 1 Ic s nu fie percepute de individ i compresiunea s depeasc timpul vcrsibilitate a ntreruperii conducerii nervoase. Evoluia acestui tip de ic benign deoarece recuperarea se produce i spontan n decurs de < l olui, n unele forme severe de compresiune la care n primele patru i- .cmnele de reinervare, se face neuroliz. i n aceste cazuri recuperarea i i '".le bun. ..... nul scurtului supinator asociaz o durere ce pleac din regiunea i . ni. i s i merge pe faa posterioar a antebraului i a minii cu un deficit -n 1 1 1 ; i sau al tuturor muchilor extensori. Acest deficit motor este cel care 1 1 ii'iiosticul diferenial cu o epicondilit banal. M nul EMG traneaz diagnosticul prin obiectivizarea scderii VCM n -i l Yatamentul este chirurgical i const din neuroliz ramurii motorii i . .1 nervului radial. ..... Ic diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului i ni l i rect prin elongaia nervului n timpul manevrelor de reducere a -l > - fractur, fie direct prin contuzia sau secionarea nervului n timpul in c;i/ul re4ycerii focarului de fractur prin osteosintez cu plac, riscul ri .n li ale este mi mare la scoaterea montajului dect la aplicarea lui. 1 1 r 1 1 l antebraului, fracturile nalte ale radiusului comport riscul de lezare i Milial. - 1 - 1 , 1 1 adialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitii de a -n, HUI i prin pierderea stabilitii pumnului. l>'.iil brahial este foarte rar afectat deoarece rdcinile care l inerveaz ' iul ie (paralizia crjarilor). ' "" ..... 184

Tratamentul fizical-kinetic urmeaz programul comun: masaj, electrostimulare, kinetoterapie analit:'' Jchiar de la nceput. Procesul de recuperare a contraciei musculare se desfoar dinspre proximal spre distal i este anunat de reapariia corzii lungului supinator. Tonifierea acestui muchi se efectueaz din poziie cu cotul flectat la 100 de grade pe cnd recuperarea scurtului supinator se face cu cotul n extensie i antebraul n poziie neutr. Tonifierea extensorului comun al degetelor i extensorul propriu al indexului se ncepe analitic, cu cotul flectat, pumnul flectat, progresia fiind asigurat de plasarea pumnului n poziie neutr, n faza final se exerseaz micrile sinergice ale degetelor i pumnului. Se poate folosi sinergia extensor comun-interosoii dorsali-abductorul degetului mic. Recuperarea lungului extensor, a lungului abductor i a scurtului extensor al policelui este confirmat, i de reapariia tabacherei anatomice. Ortezarea minii n paralizia nervului radial trebuie privit cu maxim pruden, preferabil fiind s o utilizm numai cu scop funcional i cu intermiten. Aceast ortez are menirea de a menine pumnul i articulaiile MCF n rectitudine, policele n abducie, lsnd liber faa palmar a minii i a degetelor (fig. 10). Programul de terapie ocupaional se realizeaz, iniial, cu ortez funcional montat pe mn i mai trziu fr ea, exersnd sinergia extensie pumn-flexie a degetelor. La nceputul recuperrii, prehensiunea se realizeaz cu articulaiile MCF n flexie i pumnul n extensie iar mai trziu, extensia pumnului este realizat cu articulaiile MCF n extensie.
Nervul median

Nervul median ia natere din trunchiurile secundare antero-extem i anterointera ale plexului brahial i este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare contingent de fibre vegetative care asigur pronaia antebraului, flexia pumnului i a degetelor (primele trei degete) precum i opoziia policelui. Teritoriul su senzitiv cuprinde, n special pulpa policelui i a indexului i mediusului. Din punct de vedere funcional, este nervul prehensiunii de finee. O leziune nalt a nervului FIG. 10 median este caracterizat de paralizia complet a flexiei indexului pe cnd o atingere joas este caracterizat de deficitul de for al scurtului abductor al policelui. Nervul median poate fi contuzionat sau secionat de-a lungul ntregului su traseu, dar cel mai frecvent ntlnim plgi la nivelul pumnului unde nervul este foarte expus i foarte puin protejat "n faa agenilor traumatici.

In mod clasic, se vorbete de interesarea traumatic a trunchiului nervu- lui li.in sau a unuia din ramurile sale, la patru nivele, generf i tot attea sindroame
M

imlromul nervului interosos anterior

('omprimarea acestei ramuri motorii de ctre inseria tendinoas a captului . 1111 id al muchiului rotund pronator este responsabil de apariia unei paralizii i < nvc a lungului flexor al policelui i a flexorului profund al indexului, fr nici mlluirare a sensibilitii. Neuroliza asociat cu ntinderea inseriei tendonului i nule o recuperare funcional bun. 'mdromul rotundului pronator Tabloul clinic const dintr-o durere greu de definit i de delimitat care i c seaz antebraul i care este exacerbat de micarea de pronaie a antebraului i * i iiat mpotriva unei rezistene (cotul n poziie de extensie). Acest test pozitiv, l>ie/cna tulburrilor de sensibilitate din teritoriul nervului median, dau 11 iiiuiinea diagnosticului chiar dac atingerea musculaturii eminenei tenare este i'le mai multe ori discret. Tratamentul este chirurgical, neuroliza trebuind s |'|TC/C nervul la nivelul arcadei rotundului pronator. ' ompresiunea nervului median la nivelul arcadei Iui Struthers Aceast arcad este inconstant anatomic i se afl la 35 cm sub epitrohlee. ('ompresiunea nervului median se nsoete adesea de compresiunea nervului
'.iMllll.

i sindromul de canal carpan ('ompresiunea nervului median la acest nivel este mai frecvent pe ct se pare . li- cele mai multe ori nu are o cauz traumatic evident. Datele referitoare la ' npcrarea minii sunt prezentate pe larg la capitolul referitor la traumatismele mlui. Aici nu rmne dect s subliniem importana capital a recuperrii ii'.ibilitii deoarece aceasta este cea care condiioneaz n cea mai mare msur > * npcrarea funciei complexe a minii (fig. 11, 12, 13). . / n// cubital Acest nerv periferic ia natere din divizarea trunchiului secundar antero-intern l plexului brahial i inerveaz muchii cubital anterior, cele dou ramuri interne ale l' Mirului comun profund al degetelor iar teritoriul senzitiv se ntinde pe marginea "l iiinl a pumnului i a minii. La nivelul carpului, traverseaz canalul Guyon, dup M. NC divizeaz n dou ramuri: o ramur senzitiv pentru degetul V i marginea ui.- iii a degetului IV i o ramur motorie pentru muchii intrinseci ai minii. >," 186

Interesarea nervului ntr-un proces traumatr'' Vte cel mai frecvent ntlnit n luxaiile cotului sau fracturile extremitii inferioare a humemsului. Pe de alt parte, nervul cubital poate fi comprimat la dou nivele: fie n gutiera epitrohleoolecranian, fie n canalul Guyon. n primul caz vorbim de sindromul defileului retro-epitrohlean care apare mai frecvent la
FI G. 11

F/G. 12

F/G. 13

brbatul adult i se manifest prin parestezii care iradiaz de la cot n antebra i n mn. Atunci cnd exist, deficitul motor este localizat ndeosebi la nivelul minii. Etiologia este de cele mai multe ori traumatic, evoluia este lent, astfel c recuperatorul se ntlnete n practic cu cazuri vechi la care rezolvarea este mai degrab chirurgical, dei nici aceastanu mai poate oferi mari satisfacii pentru recuperarea funciei afectate. Sindromul lojei Guyon, atlnit mai rar izolat (traumatism prin cdere pe mn i contuzia regiunii pisiforrrului) i mai des n asociere cu sindromul de canal carpian, este n principal, chirurgical. Dei am precizat c tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor periferici este chirurgical, acest lucru nu nseamn c tratamentul fizical-kinetic este exclus: dimpotriv, el este prezent n toate fazele, att preoperator ct mai ales postoperator urmrind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperrii funcionale. n paraliziile recente, principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l reprezint prevenirea instalri: grifei cubitale. Acest lucru este realizabil stabiliznd
187

i.i|nlr MCF n flexie i luptnd mpotriva predominenei aciunii flexorilor Im l Iu exerciiu terapeutic simplu i eficace este descris di, ^auvier: stabiliznd i i' I I I , l V i V ntr-o poziie de flexie lejer, cerem bolnavului s extind activ ' l' (astfel se pune n aciune extensorul comun al degetelor). La nceputul linului de recuperare, exerciiul se efectueaz cu pumnul flectat dup care se i , progresiv extensia degetelor cu pumnul n poziie neutr i apoi n extensie. i n i aivsta ntinderea muchilor flexori lungi este mai eficient. i i nivelul policelui, paralizia muchiului adductor i a fasciculului profund al "Ini Ilexor comport un risc funcional redus, cu condiia de a se conserva o .....lulitate n articulaia trapezo-metacarpian. In parezele aflate n cursul regenerrii nervoase, programul fizical-kinetic are Hiinuare ca obiectiv principal prevenirea instalrii grifei cubitale, dar se acord "(n mult mai mare facilitrii contraciei musculare voluntare a muchilor c MI i urs de reinervare. Pentru musculatura intrinsec a minii se recomand n i|m simplu: pumnul meninut n flexie lejer, MCF n rectitudine, cerem > ului s efectueze o extensie activ a degetelor, suficient de intens pentru a ui tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor. IM paraliziile vechi, neglijate, cu grif cubital instalat, programul fizical-kinetic i M n i lai la pregtirea esuturilor n vederea unei intervenii chirurgicale paleative. i a nivelul membrului inferior leziunile traumatice ale nervilor periferici intere-i m mtoarele trunchiuri nervoase: n. fesier, n. crural, n. sciatic, n. SPI i n. SPE.
a 111's ier

....U- sale terminale inerveaz muchii fesier mijlociu i mic, precum i

\ i est nerv ia natere din trunchiul lombo-sacrat i din primele rdcini sacrate.

i au dup artroplastia total a oldului. Chirurgia acestui nerv este deosebit de > l "i i se practic numai n cazurile n care programele de recuperare fizicalin i efectuate cu insisten i pe durate mari de timp au euat. Din aceast ' t un se renun niciodat nainte de 18-24 de luni de fizio-kinetoterapie.
' ni cntral

....lui cu deplasare mare a fragmentelor, dup osteosinteza unei fracturi de

Inul tensor al fasciei lata. Leziunea nervului se ntlnete n unele fracturi ale

i'amur terminal a plexului lombo-sacrat ia natere din rdcinile L3 i L4, nu nerv mixt ale crui ramuri motorii inerveaz muchii: tensor al fasciei lata, .... i cvadriceps. Ramura senzitiv inerveaz faa anterioar a coapsei i o i i l i u faa intern a coapsei i a gambei, n cele mai multe clin cazuri, leziunea munc a nervului crural este iatrogen: Kviunea nervului.n timpul unei biopsii ganglionare sau n cursul tratamentului Miip.iral al abcesului psoasului; i (imprimarea nervului cu deprttoarele n timpul artroplasiei oldului cnd 11 k- abord este anterioar sau antero-extern; . n imprimarea printr-un hematom n teaca psoas-ului (accident clasic al inrulului antcoagulant). 188

Deficitul comple* de for a cvadricepsului nu mpiedic mersul pe teren plat dar expune bolnavus.x cdere prin derobarea genunchiului. Din acest motiv se recomand purtarea unei orteze sau chiar a dou crje canadiene. Programul de recuperare fizical-kinetic trebuie s insiste pe tonifierea marelui fesier i a triccpsului sural, pn n momentul n care apare rcinervarea cvadricepsului, cnd ntreg efortul se concentreaz pe refacerea forei i rezistenei acestui muchi. Nervul sciatic Acest nerv care ia natere n micul bazin din trunchiul lombo-sacrat, provine din rdcinile spinale L5 i SI (n principal). Din trunchiul sciatic iau natere ramuri care inerveaz muchii ischio-gambieri, rotatori externi, ptratul crural i pectineu. La nivelul extremitii distale a coapsei, trunchiul sciatic se divizeaz n cele dou ramuri terminale: SPE i SPI. Mecanismul lezional al trunchiului sciatic este diferit: fracturile bazinului, hematom fesier, nepare accidental (injecii i.m.), chirurgia oldului, plgi directe. Recuperarea este lung i dificil, supunndu-se tuturor regulilor fundamentale ale tratamentului fizical-kinetic expuse anterior. Nervul sciatic popliteu extern (SPE) Topografia acestui nerv l predispune la leziuni traumatice i paralizia lui se manifest din punctul de vedere motor prin stepajul piciorului i grafia degetelor, iar din punctul de vedere senzitiv prin hipoestezia sau anestezia feei dorsale a piciorului. Mecanismele lezionale sunt variate: compresiune, ntindere, plag. Compresiunea n. SPE poate fi profund i s-i aib sediul la nivelul expansiunii bicepsului crural sau la nivelul arcadei muchiului lung peronier. Paralizia se instaleaz spontan sau progresiv, de cele mai multe ori dup un efort fizic prelungit sau o postur anormal, nefiziologic, prelungit (stat pe vine). n cazurile n care compresiunea este extern (SPE avnd un traiect foarte superficial la nivelul genunchiului) i este datorat unui aparat ghipsat foarte strns, evoluia este, n mod obinuit, spre o recuperare spontan n cteva sptmni sau luni. n absena recuperrii spontane se impune efectuarea neurolizei. Traumatismul direct al n. SPE se ntlnete frecvent n plgile regiunii poplitee sau a marginii externe a treimii superioare a gambei. Tratamentul este chirurgical i const n sutura nervului. Rezultatele recuperrii sunt, de regul, bune. Leziunile prin elongaia nervului se produc n timpul luxaiilor peroneo-tibiale superioare, entorsele grave ale genunchiului i n luxaiile genunchiului care intereseaz compartimentul extern. Tratamentul chirurgical al nervului se efectueaz odat cu refacerea leziunilor ligamentare precum i n cazurile n care dup minimum 18 luni de la traumatism ra apar semnele reinervrii spontane. n toate situaiile, tratamentul fizical-kinetic este cel care trebuie s asigure meninerea supleei articulare a gleznei i piciorului, s previn instalarea deformaiei n var-equin a piciorului. Mobilizrile precoce vor fi efectuate pasiv, manual, conform tuturor regulilor mobilizrii pasive. Se insist pe precocitatea 189

...... 1 1 1 1 u i fizical-kinetic deoarece este bine cunoscut ten r1 ' na articulaiilor tibio"i.'iih.iiii i a articulaiilor mici ale piciorului de a dezvot ./edori. 1 hir/area este un mijloc terapeutic deosebit de util care mpiedic stepajul mim n timpul mersului. i iri i mstimularea analitic a musculaturii dorsiflexoare i eversoare a piciorului " MU. i cu masajul i alte proceduri cu efect biotrofic menin proprietile lucii c ale fibrelor musculare denervate. In imipul fazei de reinervare spontan, kinetoterapia analitic i tot cortegiul 1. l ilari periferice i centrale ale contraciei musculare active constituie nucleul MI itiniilui de recuperare funcional care este destul de lung, 6-9 luni i uneori ti ,i un an. i M/ \datic popliteu intern (SPI) A i-st nerv traverseaz fosa poplitee nainte de a trece pe sub arcada tricepsului l ,,! a lua numele de nervul tibial posterior. Ramurile sale motorii inerveaz -!< Im Ilexori ai gleznei. Ramurile nervului tibial posterior inerveaz muchii "i i ni degetelor, muchiul gambier posterior i muchii intrinseci ai piciorului. umile sale senzitive asigur sensibilitatea plantei piciorului. l c/iunile traumatice ale acestui nerv se produc, de obicei, la nivelul fosei ihii-c. l'miperarea sensibilitii este extrem de important deoarece astfel se previn liniile trofice plantare i se realizeaz un bun echilibru n ortostatism. Uccuperarea motorie urmeaz calea obinuit situndu-se pe planul imediat recuperrii sensibilitii.

i i.Hiimentul fizical-kinetic i recuperarea IM iln ala a paraliziei faciale periferice

Nervul facial este un nerv cranian mixt, preponderent motor care, n periferie ilivide n dou ramuri: una superioar sau temporo-mandibular i o ramur iiMriioar sau cervico-facial. n general, din ramura temporo-facial ia natere o i imur intermediar care se anastomozeaz cu ramura inferioar formnd plexul ( i M i jcnian. Pentru a aborda recuperarea neuro-motorie a afeciunilor care intereseaz nervul i u iiil este indispensabil^ cunoaterea cu mare exactitate a muchilor inervai precum * i ii aciunii lor. n afara muchiului scriei, a stilo-hioidianului i poriunea ("'ilmoar a digastricului, muchiul auricular i muchiul occipital, mai puin i 1 1 1 1 lortani pentru recuperator, o atenie special trebuie acordat muchilor feei i o pleoapelor. Toarte pe-scur, o trecere n revist a muchilor i a aciunii l^r principale i- ulr fi util. Muchiul frontal este muchiul mirrii.

Muchiul spr1; tnos este muchiul ateniei, al dezaprobrii. Muchiul pirah/raal al nasului acioneaz simultan cu muchiul orbicular al ochiului participnd la protejarea ochiului. Contracia lui provoac riduri orizontale la rdcina nasului. Muchiul transvers al nasului ridic i dilat narina. Lucreaz mpreun cu piramidalul i cnd se contract cu for maxim exprim dezgustul. Muchiul orbicular al ochiului: poriunea orbitar declaneaz nchiderea pleoapelor ( anatagonist al ridictorului pleoapei inervat de n. oculomotor comun). La contracie maximal provoac riduri la marginea extern a ochiului, laba de gsc". Poriunea tarsal permite nchiderea ferm a fantei palpebrale (nchiderea forat a ochiului). Muchiul mare zigomatic este muchiul sursului ducnd comisura iabial n sus i n afar. Muchiul canin - muchi ridictor al buzei superioare n dreptul caninului fr s rsfrng buza. Muchiul ridictor al buzei superioare retrage i rsfrnge buza superioar, dezvelind dinii maxilarului superior. Muchiul dilatator al narinei mrete diametrul orizontal al narinei. Muchiul mirtiform coboar partea inferioar a narinei, ngustnd transversal orificiul narinei i coboar buza superioar. Muchiul orbicular al buzelor nchide cavitatea bucal comprimnd i apropiind comisurile. Muchiul risorius ntinde comisura labial n sens orizontal, este denumit i muchi al sursului. Muchiul buccinator, cel mai profund muchi, permite comprimarea obrazului cnd cavitatea bucal este plin cu aer, ap sau alimente. Muchiul triunghiular al buzelor muchiul suferinei trage buza inferioar oblic n jos i n afar. Muchiul pielos al gtului trage comisura Iabial n jos i concomitent exercit o traciune n sus a pielii superioare i anterioare a toracelui. Muchiul ptrat al mentonului coboar oblic n jos i n afar partea lateroextern a mentonului. Att muchii palpebrali, ct i muchii mimicii, se bucur de unele particulariti: prezint o inserie osoas fix i o alt inserie mobil subcutanat, sunt grupai n jurul orificiilor feei acionnd fie ca i constrictori, fie ca dilatatori, au un rol morfo-funcional dar i estetic. O meniune particular pe care trebuie s o facem se refer la amplitudinea contraciei acestor muchi. Aceast amplitudine poate fi variabil n funcie de intensitatea sentimentelor pe care individul vrea s le exprime. Astfel se explic de ce, n paralizia nervului facial,pe lng interesarca fizic evident, este prezent i o participare psihologic important, bolnavul avnd sentimentul pierderii personalitii sale.
191

l'.u alizia facial periferic este caracterizat de o atinge* total sau parial a i -i iiliiliirii hemifeei, n mod obinuit fiind interesat n mV./egal, att teritoriul > MII - I vaie al facialului superior, ct i acela al facialului inferior. I c/arca nervului facial se poate produce fie la nivelul nucleului facialului, fie i nivelul traiectului intra- sau extracranian, la nivelul ramurilor de diviziune din , Muiulfi sau la nivelul ramurilor terminale. I1 u l i fcrcnt de etiologic, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamentos M . Iniurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recui i .u u li/ice i psihice a bolnavului. Iu faa specialistului n medicin fizic i recuperare medical, bolnavul se i MI prezenta n diferite stadii de evoluie a paraliziei: n stadiul iniial, n stadiul i n incrvare spontan sau n stadiul de sechel cu musculatura feei hiperton i i' , ruta sincineziilor. naintea nceperii unui program de recuperare funcional este obligatorie 1.1 luarea unei evaluri complexe din care nu vor lipsi testarea muscular (tonus, i i- ' i ,i de contracie), examene electrice i unele examene suplimentare necesare ' l M l u ii topografiei leziunii. Examenele electrice se efectueaz cu ajutorul electro....1'ialului testul Hilger prin care se msoar viteza de conducere a influxului ' i\ i >s comparativ stnga/dreapta sau ntre ramul superior i cel inferior din aceeai j'-iiie l Icctroncurografia sau testul Elsen poate furniza element-.- de prognostic dac ir efectuat n primele 10 zile. Prin acest test se cuantific procentul de fibre l ii' i vuase atinse. l'entru diagnosticul topografic al lezrii nervului facial se recurge la testul ' In imcr (studiul secreiei lacrimale), testul Blatt (studiul secreiei salivare), studiul | H Nexului scriei, audiometria. Tonusul muscular se evalueaz dup o scal n trei trepte: O = tonus muscular iniMiial, l = hipotonie muscular, 2 = muchi aton. n acelai scop, se vor urmri _ iirva detalii ale feei: dispariia ridurilor frontale, coborrea -/rfului sprncenei, l l. vierea nasului spre partea sntoas, dispariia anului naso-genian, dispariia n i( ului naso-labial, deviaia i tergerea comisurii labiale, buza superioar cobort, i M i/a inferioar cobort, obrazul czut. l Bilanul analitic al funciei musculare se efectueaz dup scala 0-4, urmrind M iionsitatea contraciei realizate, numrul de repetiii posibile, amplitudinea micrii -i Miicronizarea cu aciunea musculaturii sntoase. Bilanul sechelelor este la fel de important, nu numai pentru cazurile vechi la ' .no aceste sechele sunt deja instalate, dar mai ales pentru urmrirea eventualei ipai iii a acestora n timpul tratamentului fizical-kinetic. Aceste sechele pe care le _ .wein n vedere sunt: hipertonia musculaturii, sincineziile musculare i hemispasmul l Li. iul, Hipertonia muscular evideniabil prin ntinderea intrabucal a muchilor se ipiociaz ca fiind prezent sau absent. Acolo unde este prezent, se coteaz de la l la T urmtoarele modificri: ridicarea anormal a sprncenei, exagerarea fosetei

19 2

sprncenoase, exagerarea anului naso-genian, atragerea comisurii labiale n sus i n afar, zbrcirea n, fonului, hipertonia muchiului pielos al gtului. Sincineziile eseniale sunt dou: gur/ochi (mobilizarea orbicularului gurii induce concomitent nchiderea ochiului) i ochi/gur (mobilizarea voluntar sau spontan a orbicularului induce deviaia comisurii labiale n sus i n afar. Sincineziile emoionale pot fi prezente sau absente. Pe lng aceste bilanuri este recomandabil ca naintea nceperii programului de recuperare s se analizeze o fotografie mai veche, anterioar paraliziei faciale pentru a depista eventuale asimetrii preexistente i este util i o fotografie fcut la nceperea tratamentului care poate fi un document util n aprecierea corect a eficienei tratamentului aplicat. De la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul facial, n toate celelalte situaii, bolnavii beneficiaz de un program fizical-kinetic de mai scurt sau mai lung durat: minimum 15 zile i maxim 4 ani. n cazurile n care atingerea nervului facial s-a produs n traiectul su intracranian, la nivelul pachetului acustico-facial, pentru recuperarea funcional exist dou posibiliti. La bolnavii cu seciune de nerv fr posibilitatea refacerii chirurgicale a continuitii este necesar o gref hipogloso-facial ce necesit un timp de 3-6 luni pentru a se prinde. Recuperarea funcional este limitat la nvarea bolnavului ca prin utilizarea limbii (presiuni efectuate cu vrful limbii mpotriva arcadelor dentare superioar i inferioar) s se produc iradierea influxului nervos n facial i activarea n acest fel a muchilor palpebrali i ai hemifeei. Secretul reuitei l constituie capacitatea bolnavului de a nva s dozeze presiunea pe care 0 exercit cu vrful limbii n aa manier nct s obin maximum de funcionalitate fr a provoca nici o jen. La bolnavii la care continuitatea nervului facial s-a realizat prin neurorafie sau nervul se afl doar n stadiul de axonotmesis, uneori i mai uor, n stadiul de neurapraxie (dup ntinderi, contuzii, compresiuni) datele bilanului vor dicta parametrii de lucru ai mijloacelor terapeutice fizical-kinetice. Bilanul trebuie refcut de ctre aceeai persoan din dou n dou luni n primul an i din trei n trei luni n al doilea an. Este important s se tie c practica a demonstrat c orice paralizie de nerv facial la care compresiunea este mai lung de 25 de zile i nu apare nici un semn de regenerare nervoas, va evolua n mod sigur spre dezvoltarea sechelelor despre care am vorbit. n paraliziile faciale a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcional depinde n totalitate de nlimea leziunii, a formei de compresiune a nervului, putnd fi total sau parial, n aceste cazuri, bilanul se repet sptmnal pentru a putea urmri evoluia recuperrii. Nu sunt rare cazurile la care asistm la o agravare a datelor bilanului iniial n prima sptmn valoarea muscular scznd la zero, pentru ca n continuarea tratamentului, n urmtoarele sptmni, fora muscular s creasc progresiv. 193
1 .1 - l i/io-k.inetoterapw

i'.iuliziile faciale virale sau zosteriene se recupereaz mai lent dect cele a , '.i bilanul va fi repetat mai rar (la o lun). Subliniek ^)nportana repetrii H i i l i i i nu numai pentru a aprecia succesele, ci i penuu a depista precoce ii.iuM unei sechele motorii. in \iadiul iniial, cnd musculatura este flasc (valoare la testare 0-2) i ....l'-n-a repetat a muchilor nu are nici un efect asupra refacerii tonusului, se i1' ,i o schem terapeutic ce include urmtoarele mijloace terapeutice: cldur LI masaj, kinetoterapie. ini iil/.irca hemifeei se poate face cu lampa solux plasat la distana de l metru c i!< 10 minute. M.r.ajul va fi extra- i intrabucal. Masajul extern trebuie s fie blnd, s M , .r;r din punctul central" (punct situat la 1,5 cm deasupra rdcinii ' i n i'iiclor) de unde se extinde spre treimea median a regiunii anterioare a pielii " ":r.r M capului. Manevrele folosite constau din friciuni circulare efectuate n H| .irclor de ceasornic i presiuni dinamice care mobilizeaz pielea proas a i 'Hm La nivelul feei se prefer effleurage-ul i micrile de glisare a ....r n l u lui, iar la nivelul tmplelor i n regiunea temporo-mandibular manevra n,r..i| ,,n 8". l 'i in aceste manevre, se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil n ' i ' i i l Iii/ei flate i cu efect relaxant n hipertonia muscularei. Masajul muchilor , 11, n i ici se asociaz manevrelor de ntindere pasiv blnd i progresiv. ! iu trebuie neglijat faptul c aa cum masajul corect efectuat este un element r, i i l i c extrem de eficient n recuperarea paraliziei faciale, poate fi tot att de i nunei cnd este efectuat de ctre personal insuficient pregtit i de manevre ' i h1 executate intempestiv. i ' i i n masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizri ale muchilor .....,i i i c, canin, buccinator i pielos al gtului. Dac aceast tetanizare este ni,i, se va efectua masajul intrabucal i se va continua cu ntinderi progresive 1 'i'i.i/.ului, n jos i n afar fa de axa de simetrie a feei. Ca tehnic de lucru se H 11,mda ca ntinderea s fie meninut cteva secunde dup care se reduce i u ' . i v pentru a evita apariia efectului de bumerang constatat la ntreruperea <>< .1 ,i ntinderii musculare. \ulomasajul se efectueaz de ctre bolnav i constituie elementul de baz al 11 n i i'iri i funcionale. Tehnica de lucru este diferit de aceea a masajului endobucal ' t i i . i t de recuperator. Acesta introduce indexul n cavitatea bucal i maseaz < i i Miirrn a obrazului cutnd punctele de inserie a muchilor asupra crora ' i.i. i Iiiar dac manevra este dureroas. Dup ce a masat i a ntins lent muchii, Mim.ind aceast ntindere timp de cteva secunde, scade progresiv fora presiunii
M

ihi|r

11> ilnavul va trebui s se automaseze de mai multe ori n cursul unei zile. Pentru i - t . i , va introduce policele minii opuse hemifeei paralizate n gur, pe faa < i im ;i obrazului, indexul i mediusul sunt plasate pe faa extern a obrazului. t> un1bine ntre cele trei degete tot obrazul, ntinde obrazul oblic n jos i spre > > ,i flllitoas (fr a cobor concomitent pleoapa inferioar), cnd se lucreaz : Im superiori a-i feei f oblic i n sus, pentru muchii jumtii inferioare a feei. 194

Electrostimulam musculaturii denervate se poate realiza numai cu cureni exponeniali de joas^recven, dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete parametrii optimi de excitaie. Dei se imput inducerea hipertoniei n muchii stimulai electric, dezvoltarea de sincinezii i a hemispasmului facial, acest gen de tratament efectuat de un recuperator experimentat reduce mult timpul recuperrii funcionale. Un argument valid mpotriva electrostimulrii este acela conform cruia prin aceast procedur se abordeaz n primul rnd muchii dilatatori" care oricum sunt mai puternici, cei mai apropiai de trunchiul nervos i dezvolt primii hipertonia. Antagonitii lor, muchii orbiculari" se afl la distan mai mare de trunchiul nervului, sunt muchi suspendai", deci mai slabi i nu sunt accesibili electrostimulrii (tehnica este destul de complicat). Curentul galvanic nu se mai utilizeaz dect sub forma ionizrilor cu K l pentru asuplizarea cicatricelor feei. i n acest gen de tratament sunt necesare o serie de msuri de securitate pentru a nu provoca arsuri. Kinetoterapia este, la ora actual, procedura cea mai agreat pentru recuperarea funcional a paraliziilor faciale. Pentru a fi i eficient este obligatorie respectarea unor reguli fundamentale, n primul rnd, trebuie s se anuleze aciunea muchilor hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei paralizate n poziie de ntindere maxim. Ori, se tie foarte bine c, ntr-un muchi ntins la maximum, filamentele de actin i miozin nu se pot apropia i, ca atare, nu se poate realiza contracia fibrelor musculare. Din acest motiv, muchii hemifeei paralizate vor fi plasai n poziie neutr sau n poziie de scurtare. Exerciiile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxim de uniti motorii, n linii generale, exerciiile terapeutice vor urmri poziiile de testare. De exemplu: nchide lent ochii apoi ntinde puternic unghiul extern fr a deschide ochii. Atenie ca, n timpul acestui exerciiu, bolnavul s nu strng dinii deoarece astfel se risc substituirea aciunii orbicularului cu aciunea muchiului buccinator. Ca regul general, se va evita activarea muchilor din jumtatea inferioar a feei atta timp ct se lucreaz muchii din jumtatea superioar i invers. n cazul n care bolnavul se prezint cu o paralizie de nerv facial n curs de reinervare, exist pericolul ca musculatura denervat s treac brusc n hipertonie i s apar sincineziile. Dac apar micri anarhice se va ncerca frenarea activitii muchilor paralizai prin plasarea lor n poziie de ntindere maxim. Rolul kinetoterapeutului este triplu: meninerea unei bune troficiti musculare, instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea funcional, acordarea ateniei, n principal, chiar naintea apariiei primelor senine de reinervare, recuperrii muchilor constrictori" (orbicularii). Odat cu reapariia influxului nervos, recuperatorul are obligaia de a mpiedica bolnavul s cad n greeala recuperrii globale a muculaturii hemifeei paralizate, deoarece acest gen de activitate duce n mod sigur la dezvoltarea dezechilibrelor de for dintre muchii dilatatori" i constrictori". Pe ct este posibil, recuperarea va fi analitic i, progresiv, pe msura rezultatelor obinute, se trece la integrarea fiecrui ctig de for muscular n exerciii de mimic ce vizeaz redobndirea armoniei activitii musculare a ntregii fee. 195

\rrst gen de recuperare reclam pe lng un nalt profec-;onalism n domeniul i. mii fizice i mult rbdare precum i caliti pedagc^ 2e deosebite fr de ii /uitatele vor fi ntotdeauna sub ateptri.

fizical-kinetic i recuperarea medical anterioar acut

l ii",,i vaccinarea antipoliomielitic n mas a dus la o reducere spectaculoas a i-K ului de bolnavi, se mai ntlnesc sporadic cazuri izolate ce necesit tratament l kinctic, singura modalitate de limitare a deficitului funcional i/sau comH i .1 u nui deficit ireductibil prin hiperactivarea unor grupe musculare cu aciune i K M ,i cu aceea a muchilor paralizai. Iu mod obinuit, n faa medicului fizioterapeut se prezint bolnavii aflai M i l i i i l de sechel neuro-motorie. Aceste sechele sunt datorate de cele mai i ni i: tulburrilor trofice (atrofii musculare, osoase, inegalitate ntre segmentele ("iiidente); iIr/cchilibrelor musculare dintre agoniti/antagoniti; ' Ic/echilibrelor musculare complicate de instalarea refraciilor musculo-iHiii.i-io i poziiilor vicioase n care sunt fixate segmentele paralizate. i. MU- aceste sechele sunt cu att mai grave cu ct boala debuteaz la o vrst u n rt F.ste evident c ele se agraveaz n tot timpul perioadei de cretere i se ' .1 l.i vrsta adult. i' .ueee polimorfismul atingerilor neuronale este foarte mare, genernd MI 11 Imice diferite, tratamentul fizical-kinetic nu se poate standardiza i va fi M i,11, n continuare, n raport cu cele mai frecvente situaii ntlnite n practic. 1 i ii'gul general, orice program de recuperare prin mijloace terapeutice ii l mctice se dezvolt pe baza datelor furnizate de bilanul articular i testarea uhuil, n strns colaborare cu ortopedul. i 'u| m prima lun de evoluie, cnd tratamentul este n mod special de tip analitic, i i IM programe globale cu viz funcional. Acest program se continu mult c ,!< ajustat periodic n funcie de progresele obinute. i .1 iluiat maxim de tratament, se consider c la bolnavul adult, dup trei i- Iii declanarea bolii este inutil s se mai insiste. IM loc aparte l ocup recuperarea respiratorie la bolnavii care necesit -1 n n H-ii unei ventilaii corecte. Nu discutm despre cazurile ce oblig la ventilaia mi iiiiillcial. 1 'i i, /;nva joac un rol cheie n programul de recuperare funcional i trebuie i - .ihiiiri de tratamentul fizical-kinetic pe toat durata recuperrii. i i n irmbrul"superior paralizia muchiului deltoid este foarte frecvent i devine 1 i mt.i, mai ales atunci cnd este coafectat i muchiul supraspinos. Mai rar, ..!< i'ildcreaumrului paraliziei muchiului trapez. Atingerea dinatului mare, 196

a romboizilor i ale nr -chiului unghiular dau aa-numita scapula alatta", fr prea mare jen funcionali. schimb, paralizia cobortorilor umrului (marele dorsal, marele rotund i marele pectoral) induc un deficit funcional important datorit instabilitii umrului. Concomitent cu dezvoltarea atrofiei musculare a agonitilor se dezvolt i retracia antagonitilor cu agravarea deficitului funcional. Acest inconvenient se poate preveni prin purtarea unei earfe care susine membrul superior pe toat durata de timp necesar recuperrii forei musculare a grupelor afectate. Dac acest lucru nu se obine n maximum ase luni de electrostimulare, kinetoterapie analitic folosind tehnicile de facilitare neuro-muscular, este inutil s mai insistm. Un deficit de for de contracie voluntar parial poate fi obiectul unui program analitic (electrostimulare, masaj, kinetoterapie), n special acolo unde este interesat muchiul deltoid, sau poate face obiectul unui program global, funcional, chiar de la nceput. De regul ns, n stadiul de sechel definitiv nu se mai poate face nimic important din punct de vedere funcional i se recomand abordarea deficitului prin mijloace de chirurgie ortopedic paleativ (transpunerea trapezului pe V-ul" deltoidian, artrodeza scapulo-humeral dar numai dup vrsta de 12 ani i numai dac membrul superior este balant. Atingerea muchilor flexori ai braului induce un deficit funcional serios pentru multe activiti legate de gestualitatea zilnic ce asigur autoservirea (splat, mncat, pieptnat etc.). Afectarea muchilor extensori nu d prea mari probleme funcionale deoarece aciunea lor fiziologic este compensat prin greutatea proprie a membrului superior. Devine ns un handicap foarte sever n formele cu paraplegie unde bolnavul pentru a se deplasa cu crje are nevoie de o foarte bun stabilitate a umrului. Limitarea flexiei pasive este excepional, mult mai frecvent ntlnim limitarea extensiei sau un grad de flexum. Ambele induc impoten funcional numai dac sunt exagerate, altfel, sunt bine tolerate. Din analiza biomecanica a deficitului funcional, n cele mai multe din cazuri nu este necesar tonifierea extensorilor deoarece atunci cnd deficitul este minor nu impieteaz asupra funciei membrului superior i dac este grav nu este recuperabil. Tratamentul fizical-kinetic se axeaz de obicei pe recuperarea unor fore musculare suficiente pentru micrile de flexie. n cazurile la care n ciuda unui tratament corect de reeducare neuro-muscular fora de contracie nu ajunge la valoarea trei (minimum) este justificat indicaia chirurgical (transplantul inseriilor muchilor mare i mic pectoral i biceps sau transpoziia pe humerus a inseriilor muchilor epitrohleeni operaia Steindler). n lipsa oricrei posibiliti chirurgicale de ameliorare a deficitului funcional nu rmne dect posibilitatea ortezrii membrului superior. Fixarea minii n supinaieeste mult mai jenant din punct de vedere funcional dect fixarea n pronaie care permite totui efectuarea unor gesturi necesare autoservirii. 197

Dac dcformaiile nu sunt fixate, se poate tenta recuperarea supinaiei active prin transplantarea tendonului muchiului cubital anteriv j!i pentru pronaia activ c x ist tehnici chirurgicale utile. Instabilitatea pumnului care induce o impoten funcional sever a minii se pirite rezolva printr-o artrodez efectuat n aa fel nci flexia degetelor s nu fie .nbordonat foarte mult extensiei pumnului sau prin utilizarea unei orteze care Mocheaz pumnul ntr-o poziie convenabil. Toate micrile active ale degetelor, inclusiv ale policelui, depind de tehnica .Ir transplantare chirurgical a unor muchi i un program adecvat de reeducare 1t mei ional a acestora este absolut indispensabil pentru a asigura eficacitatea lor n ndeplinirea noii funcii. Pentru acest aspect al recuperrii cel mai eficient se izvodete antrenamentul prin miofeed-back EMG. La membrul inferior problemele care stau n faa recuperatorului se raporteaz 11 strnsa interdependen dintre funcia articulaiilor oldului, genunchiului, a i'ltvnei i a piciorului. ('ele mai frecvente deformaii ntlnite sunt urmtoarele: adducia coapsei cu deviaia n valg a genunchiului; flexia oldului cu inducerea succesiv a fiexiei genunchiului; deformaia n equin a piciorului cu inducerea succesiv a unui recurvatum al .'> niinchiului; picior n valgus cu deviaia secundar n valg a genunchiului; picior deviat n talus" cu inducerea succesiv a unui flcxum al genunchiului, l >in punctul de vedere al stabilitii articulare active, deficitele musculare impun ilrl.ilierc mai larg. l 'iiralizia muchiului fesier mare, chiar dac este izolat, nu influeneaz foarte ....Ii mersul pe teren plat, dar oblig la un pas anterior mai scurt pentru a mpiedica i i Id ncrcarea membrului inferior aflat ntr-o poziie de flexie instabil. Sunt Mpnsibil de performat alergarea i urcarea scrilor. Paralizia abductorilor ridic cele mai mari probleme pentru bolnavul polio....- I n i e . n timpul mersului se produce o cdere a bazinului spre partea sntoas " i iu 11 narea (bascularea) homolateral a trunchiului (semnul Trendelenburg). n 1 ului, favorizeaz adducia coapsei (cu condiia ca adductorii s fie ndemni). l ,i subiecii tineri, paralizia fesierului mijlociu este responsabil de dezvoltarea ." i i oxii valga, anteversia colului femural, aplazia cotilului i subluxaie coxo-1 mm ,il;i. n afara deficitelor neuro-musculare prezentate, dezechilibrele musculare i ilnk- sunt mult mai grave din punctul de vedere funcional. l i.u', de exemplu, paralizia fesierului mijlociu de o parte se nsoete de nili.'ia ndductorilor de partea opus, ambele membre inferioare sunt deviate de i .> ti -"i opui? deficitului fesierului mijlociu, situaie dezastruoas pentru stabilitatea iiinlin. l v lormaiile articulare se nasc tot din dezechilibrul de for de contracie dintre I m iiiioniti i antagoniti. Prevalenta aciunii muchiului croitor, drept ante i ii n varul fasciei lata asupra fesierului marc paralizat, antreneaz un flexum al -*., 198

r^

oldului. Retrac" puscular care fixeaz deformaia i o face ireductibil este favorizat de pozi'rfile aezat, mers n patru labe sau chiar decubitul dorsal pe un pat moale i deformabil. Un flexum de old odat instalat, nu numai c jeneaz statica i mersul, dar induce i o anteversie a bazinului cu hiperlordoz lombar compensatorie generatoare de durere permanent la nivelul coloanei vertebrale lombare inferioare. Deformaia n adducie a oldului este consecina retraciei adductorilor i a insuficienei fesierului mijlociu. Se asociaz, de cele mai multe ori, cu flexum-ul oldului i favorizeaz luxaia coxo-fcmural. Abducia coapsei se datoreaz paraliziei adductorilor i nsoete frecvent flexum-ul oldului. Tratamentul deficitelor musculare i articulare ale oldului ortopedico-chirurgical (destul de dificil de realizat datorit particularitilor biomecanice). Kinetoterapia se asociaz ntotdeauna pre- i post-operator, avnd n special un caracter educativ funcional (ce fel de posturi trebuie adoptate, care sunt poziiile prelungite care trebuie evitate, integrarea oldului operat n activitile cotidiene etc.). La nivelul genunchiului cele mai frecvente deficite musculare se constat la nivelul cvadricepsului. Paralizia acestui muchi, dei teoretic ar trebui s compromit zvorrea genunchiului n extensie, n practic se observ c nu induce un deficit funcional foarte mare n timpul mersului pe teren plat deoarece aciunea sa este compensat de marele fesier i de tricepsul sural care stabilizeaz genunchiul n momentul n care acesta se afl n extensie sau n recurvatum. Acest lucru este valabil numai n cazurile n care suma forelor de contracie muscular dezvoltate de marele fesier i de triceps este mai mare de opt. Sub aceast valoare, bolnavul trebuie s-i blocheze cu mna genunchiul n timpul mersului, sprijinindu-se practic pe faa anterioar a coapsei. Pe teren neregulat, la urcat i la cobort scrile, deficitul funcional este foarte important. Deformaiile articulare sunt datorate tot deficitului muscular. Astfel, deficitul cvadricepsului despre care am discutat mai nainte, induce deformaia genunchiului n flexum i recurvatum. Valgusul genunchiului este foarte frecvent asociat genunchiului recurvat i se datoreaz predominenei aciunii bicepsului crural sau retraciei tensorului fasciei lata. De asemenea, poate s apar ca i o compensaie la deviaia n adducie a oldului sau o deviaie n valg a piciorului. Mai rar dect deviaia n valg a genunchiului, deviaia n var se asociaz n mod obinuit cu flexumul. Dac toate aceste deviaii sunt neglijate, n final se ajunge la genunchiul balant. Tratamentul deficitului muscular se ncepe prin programe fizical-kinetice de refacere a forei de contracie muscular voluntar. Zvorrea genunchiului n extensie se obine prin creterea forei de contracie a muchiului vast intern. Dac prin aceste mijloace terapeutice nu se obine mare lucru, se trece la tratamentul ortopedic chirurgical ce const n transplantarea bicepsului crural pe rotul. Nici aceast manevr nu d ntotdeauna rezultatul scontat i atunci este nevoie s se recurg la ortezare. 199

l ' i i n datele prezentate pn acum se poate susine r ' lee fundamental a l n inii i anume: cel mai bun tratament al unei deformaii .nniculare l reprezint i-iiirea instalrii ei. Acest lucra este perfect realizabil. De exemplu, prevenirea n. > i im-ului genunchiului se ncepe prin interzicerea unor poziii favorizante (aezat i i . 11 ilicit, mers n 4 labe, stat pe vine etc.) i prin utilizarea unor aele de postur pe '..npiil nopii. Odat instalat, flexum-ul poate fi combtut prin posturare cu aele - n . i i i - cruro-podale schimbate din 10 n 10 zile. n caz de eec, capsulotomia i ii-noar rmne ca ultim soluie, n flexum-urile vechi i dup terminarea i . . .ulei de cretere, corecia se realizeaz prin osteotomie. l latorit faptului c deformaia genunchiului n recurvatum constituie un fac- i i ! stabilitate articular, nu vom ncerca s o corectm cu orice pre, dimpotriv i iirlnii s o conservm n anumite limite. l'i actic, un recurvatum de pn la 10 grade este perfect tolerabil. Odat depite l - 10 grade, agravarea este progresiv, generatoare de durere i de accentuarea , h n (palatului. l .a copil, limitarea acestei deformaii este realizabil cu ajutorul unei aele cruro," ilalc reglabil. Unghiul trebuie fixat ntre 5 i 10 grade de hiperextensie deoarece Mpiopiere de rectitudine favorizeaz derobarea genunchiului. O atel de repaus nocii n n sau pstrarea unei posturi n flexie uoar a genunchiului se pot dovedi utile. l )ac aceast deformatie este excesiv de dureroas, la copilul mare sau la ! Inii. se recurge la corecia chirurgical. l >cformaia n valg a genunchiului la copilul mic, aflat n plin perioad de i> inc se poate corecta chirurgical (epifiziodez). La adult, corectarea se face i * HI nsteotomie. < Ienunchiul balant, situaie dezastruoas care ar tenta la efectuarea unei ......ilcze, trebuie privit cu mult circumspecie la bolnavii poliomielitici care i i iM'.esc un mai bun confort prin utilizarea de orteze care blocheaz genunchiul. Piciorul poliomielitic este terenul de elecie al dezechilibrelor musculare. !! n,ili/.ia flexorilor dorsali ai piciorului induce mersul stepat. l )ac tricepsul sural este retractat, tabloul i antepiciorui sunt deviate i se ii-i jir un picior scobit sau un picior n var-equin. Din acest moment, sprijinul este i livluos i apar durioane dureroase. Toate aceste disfuncii biomecanice se vor s .liiinge asupra articulaiilor supraiacente. Paralizia flexorilor plantari suprim efectul de propulsie din faza oscilant a i i .ului i favorizeaz nchiderea unghiului tibio-astragalian spre nainte. De aici, iiiile exagerarea instabilitii i apariia unui flexum al genunchiului, ca mecanism "Mipciisator. l )cficitul de for de contracie al muchilor supinatori ai piciorului (gambierul ii.ii-nor i gambierul posterior) antreneaz stepajul n timpul fazei oscilante a !.-i -.ului i, n timp, duce la deformaia n. valgus a piciorului. Atingerea pronatorilor (n special aceea a lungului peromier) determin un mi', al talonului i un deficit de sprijin pe marginea antero-;r.tern a piciorului. ' '.u se sprijin practic doar pe marginea extern, situaie ce devine rapid destul i i'ii- u de suportat. *", i200

Recuperarea forf' \e contracie muscular prin kinetoterapie se realizeaz acionnd att asupra muchilor paralizai n sensul creterii forei i a volumului, dar i asupra antagonitilor care trebuie ntini pentru prevenirea retraciei. De exemplu, se vor practica exerciii izometrice, izodinamice contra rezisten pentru dorsiflexorii piciorului i posturi, ntinderi pasive ale tricepsului sural. n cazurile n care nu se poate recupera o funcie corespunztoare prin mijloace terapeutice fizical-kinetice, se recurge la chirurgie i la ortezare. Orientarea tratamentului rmne la latitudinea ortopedului care va alege cea mai eficient tehnic operatorie i va face prescripia pentru orteza cea mai adecvat nu numai din punct de vedere funcional, ci i pentru profilaxia secundar a deformaiilor vicioase. Atingerile coloanei vertebrale se exprim clinic prin apariia scoliozei poliomielitice care are o evoluie liniar ce trebuie cunoscut. O prim perioad, cea care domin toat copilria i se termin odat cu apariia primelor semne de pubertate, este urmat de perioada a doua care dureaz pn la sudura nucleelor de osificare iliace. Formele cele mai grave sunt ceie care afecteaz copilul naintea perioadei pubertare. Tratamentul trebuie s fie n mod special preventiv pentru a limita, pe ct este posibil, dezechilibrele musculare. Vor fi tonificai analitic muchii mai slabi concomitent cu ntinderea muchilor ce au tendina de a se retracta, n faa unui rahis aflat n pericol de a se deforma, sunt obligatorii cteva msuri de igien a coloanei printre care repausul n decubit dorsal prelungit la cteva ore n timpul zilei. Purtarea corsetului devine obligatorie. Cel mai eficient corset este cel cunoscut sub numele Milwaukee. Formele grave de scolioz, ce nu pot fi controlate prin mijloacele enumerate mai sus, fac obiectul tratamentului ortopedic chirurgical.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n poliradiculonevrit (sindromul Guillain-Barre) i alte polineuropatii

n afara neuropatiior periferice de etiologic traumatic, medicina fizic are un rol important i n tratamentul dar mai ales recuperarea funcional a poliradiculonevritelor i a unor nevrite de cauz toxico-carenial, infecioas sau metabolic. Recuperarea acestor afeciuni recunoate o serie de principii comune, dar sunt i unele particulariti legate de etiologic, modul de debut, potenialul de reversibilitate al leziunilor, extensia lor etc. De obicei, ca model pentru recuperarea acestor neuropatii periferice, se descrie programul aplicat n poliradiculonevrit Guillain-Barre n care dcmiclinizarea segmentar instalat acut trece prin diverse faze evolutive i se ncheie prin regenerare nervoas. Dei tabloul clinic poate fi uneori dramatic, regresiunea spontan constituie regula. Dei regenerarea nervoas este spontan, programele 201

4*= 11111| uTure prin mijloace terapeutice fizical-kinetice trebuie s fie instituite precoce pitii M ii asigura prevenirea i, eventual, corectarea unor posibile tulburri funcionale iiiHtftle* paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase i a redorilor articulare ce pot rt B|i<tift in cursul evoluiei. 1'nTocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toat perioada 4* fi nlii|ie a bolii, stadializat i adecvat problemelor principale pe care le ridic Bfs (MP clap evolutiv. l Hipft debut, n faza de extensie a bolii, ne aflm n faa unui tablou clinic n ilie imicsleziile distale progreseaz spre rdcinile membrelor, se nsoesc de durere tfitiUl^,ii, mialgii, sciatalgii) i ncep s apar paraliziile. Deficitul motor debuteaz 4l t * lt> mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesate spin nniitcnt i membrele superioare, nervii cranieni (n special nervul facial). De ;bh M, i Ic licitul motor este simetric, se agraveaz de la o zi la alta att ca intensitate, fii fi r ii extensie n alte teritorii. Afectarea sensibilitii rmne pe planul doi fa i aln linca motorie. IViiiwda de extensie a deficitului neurologic dureaz cam 12 zile, dar sunt i H|iM|ii xlrcme, de la 18 ore la cteva sptmni sau chiar luni. Demn de subliniat MEE (piui c evoluia bolii n perioada de stare este complet imprevizibil. ! i titnmentul fizical-kinetic n aceast perioad trebuie s in seama de starea pih'inlA n bolnavului i nu se pune nc problema unui bilan musculo-articular. f ft iliui-rca este prezent, tratamentul antalgic local i segmentar se va aplica ijii mi i o reinere folosind mijloacele terapeutice fzicale clasice. Important este 4 *fc HI loatc msurile necesare prevenirii instalrii unor atitudini vicioase ale 4i|!HHildor afectate. Membrele inferioare vor fi meninute n extensie contracarnd tfirtiii|rt ''c deviaie n rotaie extern cu ajutorul unor aele posterioare care menin fjfiittul In unghi drept pe gamb. i'nNluru antalgic de flexum lejer al genunchiului realizat prin plasarea unei jirinc n spaiul popliteu este permis numai pentru perioade scurte de timp, 5 f*L m'iiunchiul va fi meninut n extensie. l H membrele superioare este necesar ortezarea care menine umrul n i IIP i rotaie intermediar, cotul n flexie lejer, antebraul ntr-o uoar supi-i\ pumnul n extensie de 20-30 de grade. HM v li neglijat nici supravegherea posturii corecte a bazinului i a trunchiului, h lilng tratamentul postural, mobilizarea particular pasiv joac un rol imHi Iu meninerea supleei articulaiilor. edinele de mobilizare pasiv vor fi ilni repetate de 4-5 ori n cursul zilei. mobilizeaz toate articulaiile ntr-o manier blnd, respectnd pragul huliiavului. Eficiena mobilizrilor pasive se reflect asupra troficitii articular i asupra meninerii fluxului de informaii proprioceptive Jifji! i (ici i ferie ctre sistemul nervos central. i iiliiirt terminat faza de extensie a bolii unneaz faza de platou caracterizat '= sinltihiiite a leziunilor, faz care poate dura cteva sptmni sau luni. 202

n timpul acestei perioade se continu programul de prevenire a deformaiilor articulare i a retracturilor musculo-tendinoase. Complicaiile datorate decubitului prelungit se combat prin schimbarea periodic a poziiei bolnavului n pat. n aceast faz evolutiv de platou" se poate ncepe kinetoterapia activ, avnd grij s nu se induc oboseala muscular. Bilanul muscular evideniaz o atingere motorie incomplet (de cele mai multe ori) ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor i este mai evident distal. La nivelul trunchiului pot fi atini muchii abdominali al cror deficit de for de contracie face ineficiente eforturile de tuse i expectoraie modificnd totodat condiiile hemodinamice i ventilatorii atunci cnd se trece din poziia de decubit n poziia aezat. Atingerea muchilor intercostali se traduce prin deprimarea spaiilor intercostale i absena ascensiunii i a expansiunii toracice din timpul inspirului. Uneori sunt interesai i muchii feei. Paralizia bilateral a nervului facial antreneaz dizartrie i tulburri de masticaie. n ceea ce privete bilanul senzitiv, trebuie subliniat faptul c nu exist un paralelism ntre gravitatea atingerii motorii i afectarea sensibilitii. Deficitul senzitiv este inconstant. Dac afectarea sensibilitii superficiale nu are implicaii funcionale deosebite, tulburrile sensibilitii profunde trebuie cutate cu mare atenie deoarece alterarea sensului micrii, a poziiei articulaiilor, genereaz disfuncii severe ale mersului i prehensiunii. Faza de recuperare spontan prezint alte particulariti la care se va adapta programul fizical-kinetic.Timpul n care se produce recuperarea neuro-motorie este foarte variabil: de la minimum 1-4 luni, pn la maximum 2 ani. Dup doi ani de la debut, se poate vorbi de sechele i se va orienta recuperarea i ctre intervenii chirurgicale paleative. Strict orientativ, fr a putea afirma cu certitudine, dou elemente clinice pot permite precizarea unui prognostic nefavorabil: prelungirea excesiv a fazei de platou; gravitatea deosebit a paraliziilor n timpul fazei de platou, n special necesitatea asistrii artificiale a respiraiei. De regul, recuperarea funciei respiratorii se face spontan i fr sechele, chiar dac recuperarea motorie spontan rmne parial. Reluarea mersului este posibil n 40% din cazuri, dup o lun, n 20% din cazuri dup trei luni, restul de 40% rmnnd cu deficite funcionale de gravitate variabil. Tulburrile de sensibilitate regreseaz progresiv, mai puin cele ale sensibilitii profunde care poate rmne definitiv. Estimrile asupra sechelelor posibile difer n funcie de modul n care se fac; dac privim lucrurile din punctul de vedere neurologic, aceste sechele vor fi mai severe dect dac evaluarea se face din punctul de vedere funcional. n 5-8% din cazuri pot s apar recidive fie n acelai teritoriu, fie n alte teritorii. 203

l'i tigramul terapeutic fizical-kinetic are ca obiectiv, n aceast faz, creterea fif|H i u rezistenei musculare ntr-o manier progresiv, strict adaptat la pIHii uliiritile fiecrui bolnav. ftp urc permanent n atenie prevenirea i/sau corectarea dezechilibrelor de i de contracie dintre grupele musculare agoniste i antagoniste precum i (iptlicurea bolnavului n folosirea unor scheme compensatorii de micare ce nu * altceva dect s scoat din funcie muchii deficitari i s ntrzie astfel fit it|it'iurca lor. I elinic de lucru este o combinaie ntre kinetoterapia analitic i global ce JB^hiile clemente de facilitare proprioceptiv a contraciei musculare voluntare ^mllce metodei Kabat. Pregtirea relurii mersului se ncepe cu rectigarea jRnlnerii echilibrului din poziia aezat, dup care se trece la verticalizarea fciUirtvului. Concomitent, se lucreaz pentru tonifierea muchilor stabilizatori ai uHi Inului (abdominalii i spinalii), stabilizatorii bazinului (fesierul mijlociu, n peHal), stabilizatorii membrului inferior (cvadriceps, triceps sural, fesier mare). i'entru utilizarea eficient a bastoanelor sau a crjelor canadiene trebuie tflhitli'ni muchii cobortori ai umrului i tricepsul brahial. Keorganizarea gesturilor uzuale se ncepe prin exerciii la sol (rostogoliri, Anii iuia centurilor, tonifierea muchilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali, ijlfmli). Tot la sol se execut o serie de exerciii din poziia de cvadrupedie i ptiiiit de cavaler servant", poziii de start care permit o activare global a i uluturii stabilizatoare. l )in aceste poziii, solicitrile n sens antero-posterior i lateral (dezechilibrri de ctre kinetoterapeut), permit recuperarea reaciilor musculare de Iwlillibrare i reintegrarea lor n schemele posturale normale. Un program de kinetoterapie analitic trebuie efectuat, n special, pentru fivuperarea stabilitii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind lanul nclinat care permite modularea progresivitii i evitarea declanrii unor fN>'|ll vegetative dintre care cea mai important este prbuirea tensional. UtiliItf ffH planului nclinat permite i realizarea unor posturi eficiente pentru corectarea Mitul equin al antepiciorului sau a talonului, flexum-ul genunchiului i oldului. I'rin apropierea de vertical crete progresiv solicitarea muchilor stabilizatori |i li unchiului, bazinului i membrelor inferioare. ()dat aflat n ortostatism, se practic asupra bolnavului o serie de dezechilibrri HI tliferite sensuri pentru a perfeciona reaciile posturale i a nva bolnavul s (Vili1 cderea pe spate (frecvent constatat la bolnavii care au stat mult timp la

()dat recuperat meninerea echilibrului activ, cu repartizarea greutii corpului fii mod egal pe ambele membre inferioare, se trece la exerciii efectuate ntre dou NBIP paralele. Progresiv, se renun la barele paralele n favoarea cadrului pentru HIPU, crje canadiene i, n final, bastoane simple. Se recomand ca pe parcursul i r ului program bolnavul s fie nclat cu ghete cu carmb nalt i ireturi care s plinit o bun contenie pasiv a gleznei. 204

n progresiunea programului de recuperare a mersului se prevede ntrirea reaciilor posturale de sprijin, iniial n staiune bipodal, apoi unipodal i, n final, pe planeta instabil. Stadiul final al recuperrii are ca obiectiv redobndirea rezistenei la efort, coordonarea i viteza de micare n condiii de teren variat. De preferat s se lucreze n faa oglinzii pentru ca bolnavul s poat avea informaii suplimentare (vizuale) despre calitatea mersului (lungimea egal a pasului, atacul solului cu talonul, disociaia centurilor, rotaia bazinului pe membrul inferior portant). Dup cum am amintit, tulburrile sensibilitii proprioceptive progreseaz lent sau rmn definitive ridicnd mari probleme pentru recuperarea mersului, n ciuda unei recuperri motorii satisfctoare. Recuperatorul trebuie s ajute bolnavul s renvee s perceap deplasarea articulaiilor, iniial la viteze de deplasare rapid i apoi din ce n ce mai lent. Presiunea exercitat de minile kinetoterapeutului n timpul mobilizrilor pasive i active sunt surse importante de reinformare proprioceptiv. Presiunea tlpilor pe sol, din aezat sau din ortostatism, asociat cu o surs suplimentar de informaii (vizual sau auditiv) acioneaz n acelai sens. La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura un maxim de independen funcional pentru activitile cotidiene de autoservire. Mijloacele terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasiv, posturi de repaus cu orteze, kinetoterapie analitic i global), n cazurile de paralizie sever a musculaturii intrinseci a minii se poate recurge la electrostimulare dup metodologia clasic aplicat n denervrile periferice pariale, n acelai scop, utilizarea biofeed-back-ului audio-vizual poate scurta perioada de refacere a forei musculare i trecerea la kineto- i ergoterapie. n prezena unor tulburri importante a sensibilitii minii care compromite funcia normal, n ciuda unei musculaturi bine recuperate, se acord cea mai mare atenie recuperrii sensibilitii. Principiul este cel bine cunoscut: contientizarea senzaiei declanate de stimulare cutanat sub control vizual, apoi memorizarea acestei senzaii prin repetarea aceluiai stimul n absena controlului vizual. De notat c aceast recuperare nu prezint interes dect la cazurile la care, din punct de vedere motor, nu sunt probleme. Se continu cu metode din ce n ce mai globale, recunoaterea unor o'biecte dup form, volum, greutate etc. Persistena tulburrilor sensibilitii profunde i n special a astereognoziei ntunec foarte mult prognosticul funcional al minii. Dup doi ani de la debut, persistena unor modificri ale aparatului locomotor este considerat ca sechel i va fi tratat ca atare. Cel mai frecvent ne aflm n faa unui picior equin care poate beneficia de o kinetoterapie susinut dup modelul pe care 1-am amintit anterior, cu meniunea c fiecare grad de corecie obinut trebuie conservat prin ortez adecvat, purtat pn la edina urmtoare. Rezultatele sunt n general bune, dar n caz de eec se recurge la chirurgia corectoare (alungirea sau secionarea tendonului lui Ahile, artroliz posterioar). Flexum-u\ rezidual al genunchiului beneficiaz de tonifierea muchilor extensori i posturi corective regulate, efectuate att n decubit dorsal, ct i n decubit 205

iMl l sic o recuperare lung i dureroas n care exist mereu riscul de a i' - hviuni trofice cutanate prin ortezarea practicat. M' inieiile musculo-tendinoase afecteaz uneori funcia oldului. Un flexum iliHil ni oldului se poate corecta printr-un program de kinetoterapie axat pe i ini musculaturii planului anterior i prin posturi relaxante n decubit venn nivelul membrelor superioare, cele mai ameninate articulaii sunt ' rtipofalangienele i interfalangienele. Profilaxia redorii articulare n flexie a t im Fn palm, se realizeaz prin utilizarea unor orteze uoare din material iiHMHxIclabil. In uliira poliradiculonevritei prezentat ca model pentru recuperarea unor iflHhiiii nctraumatice ale nervilor periferici, o serie de polinevrite careniale al Jil!! i'Hponent l reprezint polinevrita etilic, dau o serie de tulburri senzitivoIfiliMii t ii implicaie funcional variabil. In polinevrita etilic este vorba de o degenerescent axonal primitiv distal ti hritiiKiiid, urmat de demielinizare. ! 'f i'i'le mai multe ori, se prezint sub forma cronic, interesnd preferenial ^fiiliirlc inferioare. Mai trziu, sunt afectate i cele superioare. Boala debuteaz = si simptomatologie subiectiv exprimat prin tulburri de sensibilitate, crampe iiliiie n molet, predominent nocturne. Destul de rapid se asociaz dureri de j|p (sin inant, arsur, constricie etc. Obiectiv se evideniaz hipoestezie cutanat lijiini luate tipurile de sensibilitate repartizat n oset" sau chiar o anestezie =m>f i Miittasteaz cu hiperestezia la tact i la presiune pe masele musculare, realiznd lip! |itiitulox de anestezie dureroas foarte dificil pentru recuperator, n unele ffHHts Inlburrile sensibilitii profunde grave induc o ataxie. l tilburrile motorii sunt discrete la nceputul bolii interesnd extensorul propriu j lisliiu-lui, extensorul comun al degetelor i mai trziu gambierul anterior cnd ti ^Hiige Ia mersul stepat. Heticitul motor se poate ntinde la toate grupele musculare ale membrului pfciiin i chiar la membrul superior unde debuteaz de asemenea distal. Este o jljt\i\e de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase. hilburrile trofice sunt constante i apar precoce (amiotrofie, retracturi iHtulo-tcndinoase, piele uscat, scuamoas, unghii friabile). Tulburrile urinare $K\ Im vente i constau din alterarea nevoii de urinare i a capacitii funcionale l *B*M n urinare. Iniliimentul de fond este legat indisolubil de abandonarea alcoolului, conflHijir-iil cu vitaminoterapia de grup B pe cale parenteral. Fizioterapia este util ipwi pentru profilaxia i corectarea tulburrilor ortopedice secundare. Alic polinevrite careniale se datoreaz carenei de vitamin B] (beri-beri), l liMioxicatie cu izoniazid), PP (pelagr). l in uit mecanism de dezvoltare a polinevritei este cel toxic n care elementul li i' | M mie fi profesional sau accidental; polinevrita saturnin, arsenical, cu mercur, MHI ihiilium sau diverse medicamente (izoniazid, antimitotice, sulfamide, nitrotHHi.Hii, bismut). 206

Din cauze infecioase trebuie reinute polinevritele din difterie, botulism, febr tifoid i bruceloz. n sfrit, polinevritele metabolice din diabetul zaharat i din porfirie. n ceea ce privete tratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional a acestor polinevrite, obiectivele sunt aceleai ca la poliradiculonevrita GuillainBarre: ntreinerea pasiv a structurilor morfologice ale aparatului locomotor, recuperarea forei de contracie muscular i recuperarea sensibilitii. Trebuie specificat c aceste obiective nu vor fi atinse dect la bolnavii la care tratamentul bolii de fond este corect aplicat. Desigur, n funcie de particularitile etiologice, topografice i simptomatice, nici tratamentul fizical nu poate fi ablon, el adaptndu-se acelor manifestri specifice fiecrui caz n parte. In unele cazuri, unde durerea domin tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre deosebire de cazurile n care deficitul motor este dominant i unde kinetoterapia va constitui baza programului de recuperare.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n hemipareza spastic

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologic vascular-cerebral este datorat coafectrii componentelor sistemelor piramidal i extrapiramidal care se afl la toate nivelele sistemului nervos central i ca atare pot fi afectate de leziunea vascular. Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou listeme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral, lubstana alb medular) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze wncomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte, ) iramidale-extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou listeme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos i greu de obinut exjerimental. Datorit encefalizrii i corticalizrii progresive a funciilor integrative iervoase n cursul evoluiei filogenetice i datorit apariiei la speciile superioare i mai ales la om a unor activiti efectorii de tip nou, inexistente la speciile inferioare praxii, limbaj articulat), efectele lezrii unor centri motori anatomic omologi, sunt lult diferite ntre specii. Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate i nlocuit cu date obinute la speciile inferioare, indiferent de rigurozitatea tiinific. De exemplu, pstrarea funciei mersului la un mamifer patruped Bcorticat, nu ne permite s considerm c la primatele subumane i la om ar fi jsibil integrarea mersului n lipsa cortexului cerebral. Deoarece efectele deosebite i cel mai uor de studiat n cazul leziunilor ramidale i extrapiramidale privesc activitatea reflex a musculaturii scheletice, tura cea mai studiat i mai bine cunoscut a fiziopatologiei neuronilor motori ntrali este legat de afectarea integrrii activitii motorii a muchilor striai i iscris sub termenul generic de sindrom de neuron motor central".

incipalele sindroame somatomotorii ndromul somatomotor pur

nc de la nceput, fac precizarea c, printr-o greit interpretare, termenul de drom piramidal este folosit n clinic n mod curent, pentru definirea n fapt a )r sindroame mixte piramidalo-extrapiramidak rezultate din afectarea concomitent 208

a celor dou sisteme. Afectarea exclusiv a sistemului piramidal constituie o situaie excepional care la om corespunde leziunii izolate a ariei corticale 4 sau a fasciculului piramidal. Lezarea destructiv a neuronilor sistemului piramidal (la nivelul scoarei cerebrale sau la nivelul fasciculelor descendente piramidale i geniculate) determin deficite ale actelor motorii reflex condiionate, responsive i operante. Foarte afectat este micarea reflex condiionat voluntar, n special dac reclam un grad mare de complexitate i finee, cum este cazul utilizrii minii. Lucrrile lui S. Tower sunt concludente n acest sens. Controlul piramidal ncruciat al motoneuronilor spinali face ca leziunile piramidale ale unei emisfere s determine deficite ale reflexelor condiionate motorii mediate final de ctre motoneuronii controlaterali. n funcie de intensitatea deficitului se vor constitui pareze sau paralizii ale micrilor condiionate, n special a celor voluntare. Controlul bilateral piramidal al activitii motoneuronilor nervilor cranieni face ca reflexele condiionate motorii realizate n final, prin acetia din urm, s nu fie abolite dect n cazul leziunilor corticale bilaterale sau leziunilor bilaterale ale fasciculelor geniculate. Fac excepie numai micrile controlate de ramul inferior al facialului ai crui motoneuroni sunt supui controlului piramidal numai unilateral ncruciat. Lezarea sistemului piramidal abolete definitiv nu numai actele motorii reflexe condiionate, ci i unele activiti motorii reflexe nnscute. Astfel, la om, reflexele cutanate abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul leziunilor piramidale. Acest lucru dovedete c neuronii piramidali exercit asupra motoneuronilor spinali respectivi influene facilitatorii n lipsa crora se abolete la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmisiei sinaptice a influxului nervos generat de stimuli periferici specifici. n afara abolirii reflexelor, leziunile piramidale produc i modificarea calitativ a unor reflexe motorii necondiionate. Caracteristic este semnul Babinsky. n acest caz, deconectarea sinaptic piramidal a motoneuronilor flexori plantari i dorsali ai halucelui modific sensul inervaiei reciproce astfel c stimularea receptorilor tactili ai marginii externe a plantei produce, invers dect la normal, excitaia motoneuronilor flexorilor dorsali i inhibiia motoneuronilor flexori plantari. n sindromul piramidal pur, reflexele miotatice nu sunt modificate.
Sindroamele somatomotorii extrapiramidale

Leziuni care intereseaz aproape exclusiv componentele sistemului extrapiramidal se ntlnesc n patologia sistemului nervos central la om. Caracterul complex al sistemului extrapiramidal, format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice, diencefalice i tronculare ntre care. exist multiple conexiuni (precizate numai parial) i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare legturi numeroase cu neuronii efectori segmentri (direct sau indirect), face ca n cadrai patologiei naturale, leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice.

Tulburrile integrrii somato-motorii consecutive leziunilor sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii: tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fazice. Observaiile anatomo-clinice efectuate pe subieci umani i datele experimentale obinute pe animale dar i la oameni, permite descrierea n cadrul sistemului extrapiramidal a dou subsisteme integratoare a activitii somato-motorii; un lubsistem depresor i unul facilitator. Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase din scoara cerebral, ganglionii bazali, scoara lobului anterior al cerebelului i aria ventro-medial a formaiunii reticulate bulbare care constituie aa-numitul iistem reticular descendent inhibitor. Conexiunea acestui sistem cu mduva spinrii se face prin tracturile reticuloipinale i prin neuronii intermediari. Formaiunile depresorii situate rosteai de acest nistem i exercit efectele, fie prin intermediul acestuia, fie deprimnd activitatea unor elemente ale subsistemului facilitator. Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral (ariile 6 senzitivo-motorii, limbice, auditive), talamusul intralaminar i ventroinedian, hipotalamus, subtalamus, substana cenuie periapeductal, formaia reticulat mezencefalic pontin i bulbar dorsal. Neuronii reticulari facilitatori constituie sistemul reticular facilitator descendent ale crui conexiuni cu mduva spinrii se realizeaz tot prin fasciculele reticulo-spinale, dar prin neuroni intermediari diferii de aceia care realizeaz conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor. Stimularea artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. Leziunile experimentale ale ariilor corticale supresoare i ale nucleilor bazali determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate, fenomene care diminua n timp. Concomitent, aceleai leziuni faciliteaz reflexele motorii fazice polineurale precum i micrile induse prin excitaie cortical. ndeprtarea concomitent sau ulterioar a ariei supresoare a cerebelului accentueaz aceste efecte, ele devenind extreme n cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare. Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical. Leziunile aceluiai subsistem determin fenomene de hipotouie muscular i deprim reflexele necondiionate mono- i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie cortical. Din datele prezentate mai sus rezult c exagerarea sau reducerea efectelor Ionice posturale i facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono- i multisinaptice nnscute, produse prin leziuni ale sistemului extrapiramidal, se datoresc ruperii echilibrului dintre cele dou subsisteme - facilitator i depresor. 210

Leziunea vascular cerebral ischemic efectueaz concomitent (n cele mai multe din cazuri) neuronii extrapiramidali facilitatori i supresori astfel c efectele clince sunt, foarte frecvent, rezultanta efectelor de sens opus cu predominana efectului facilitator sau a celui depresor. Dependent de sediul leziunii i de mrimea ei dar i de timpul scurs de la debutul accidentului vascular cerebral, funcia motorie a hemipareticului spastic poate fi caracterizat grosier de urmtoarele elemente: modificarea tonusului muscular, n special a repartiiei acestor modificri la nivelul grupelor musculare; deficit de contracie muscular voluntar; pierderea capacitii de relaxare a muchilor antagoniti n timpul contraciei voluntare a agonitilor; pierderea abilitii pentru micrile fin coordonate. n plus, alte modificri specifice leziunii organice a creierului complic dezorganizarea comportamentului motor al hemiplegicului. Afazia, apraxia, asomatognozia, hemianopsia homolateral, tulburrile psiho-emoionale sunt doar cele mai frecvent incriminate elemente ce permit aprecierea unui prognostic funcional negativ i fac ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat. Tabloul clinic al hemipareticului spastic de etiologic vascular cerebral este dominat de spasticitatea muscular. Aceast spasticitate are rezonane diferite pentru neurologul diagnostician i pentru recuperator. Dac pentru diagnostician spasticitatea reprezint doar un element clinic de diagnostic, pentru recuperator trebuie s reprezinte mult mai mult i s suscite un interes aparte. Landau recunoate prin spasticitate, aa cum este utilizat termenul n clinic, diferite combinaii ntre urmtoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: pierderea micrilor de finee; scderea forei de contracie voluntar; creterea refiectivitii osteo-tendinoase; creterea rezistenei la ntindere pasiv a muchiului; hiperreflectivitatea reflexelor de flexie. Denny-Brown accept ideea conform creia termenul clinic de spasticitate trebuie neles ca o combinaie de mai multe elemente separate. Concluziile simpozionului de la Miami din anul 1980 care a dezbtut n amnunt problemele legate de spasticitate i dezorganizrii motricitatii n afectrile sistemului nervos central au stabilit urmtoarea definiie pentru spasticitate: spasticitatea, component a sindromului de neuron motor central, este caracterizat de exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic, proporional cu viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de ntindere fazic exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tendinoas". Aceast definiie nu elimin din discuia deficitului motor al hemipareticului spastic participarea altor elemente datorate afectrii sistemului nervos central, cum ar fi: eliberarea reflexelor de flexie, efectele negative generate de pierderea influenelor coordonatoare descendente asupra activitii reflexe spinale. Avantajul acestei 211

definiii a spasticitii, n comparaie cu altele, const n faptul c delimiteaz mai bine spasticitatea de rigiditatea muscular, distonia sau alte condiii particulare cu care este deseori confundat. Exagerarea reflexelor musculare de ntindere tonice i fazice are, de cele mai multe ori, o distribuie specific, interesnd grupele musculare proximale antigravitaionale. n felul acesta, se nasc posturile patologice caracteristice ale membrelor paretice. S-a crezut mult timp c spasticitatea muchiului somatic se interfereaz n micarea voluntar genernd insuficienta for de contracie din timpul execuiei diferitelor acte motorii voluntare, n multe situaii ns, deficitul de for de contracie voluntar este prezent i n absena spasticitii. Exemplele cele mai concludente le constituie imposibilitatea extensiei minii i a dorsiflexiei plantare la bolnavi care nu prezint nici o urm de spasticitate. n mod obinuit, spasticitatea muscular se dezvolt relativ rapid dup accidentul vascular cerebral. Prin studii EMG s-a demonstrat c aceast dezorganizare a activitii motorii se datoreaz n principal hiperactivitii reflexului muscular de ntindere tonic i se exprim prin descrcarea motoneuronal excesiv declanat de ntinderea muchiului. Dac muchiul este ntins n continuare se realizeaz o relaxare brusc. Acest fenomen a fost denumit fenomenul lamei de briceag". Rezistena muchiului la ntindere poate fi modificat de rata ntinderii, poziia capului i a gtului, poziia trunchiului, artificii utilizate n terapia de recuperare pentru a limita i controla aceste rspunsuri nedorite. Una dintre cauzele spasticitii trebuie s o constituie hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa. Orice influen excitatorie asupra acestor motoneuroni va avea un efect mai intens la individul spastic dect la normal. De exemplu, ntinznd cu vitez mare un muchi spastic se va observa c se produce difuziunea contraciei i la alte grupe musculare iar, n final, n momentul n care s-a atins noua poziie, descrcarea motoneuronal scade. Astfel, percuia tendonului rotulian provoac contracia reflex a cvadricepsului. La bolnavul spastic se induce n continuare descrcarea unitilor motorii ale muchiului tensor ai fasciei lata precum i difuziunea spre ali muchi din vecintate - tibialul anterior, tricepsul sural - dar i n partea controlateral n extensori i adductori. Aceast rspndire postdescrcare este unul dintre elementele cele mai caracteristice i totodat cele mai inconvenabile pentru recuperarea neuromotorie. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendina s declaneze o activitate excesiv i prelungit. Chiar impulsul cortical voliional de iniiere a micrii devine supraliminal. Dac se cere bolnavului - ndoaie cotul - n momentul n care eu ajung cu numrtoarea la cinci - se observ c abia ajuni cu numrtoarea la trei, toate grupele musculare se contract. La subiectul normal exist mecanisme reglatorii care mpiedic iradierea excesiv a activitii motoneuronale. n primul rnd, este tractul cortico-spinal care inhib micrile generale de mas pentru a facilita activitatea de finee a musculaturii mici a minii sau piciorului. La pisic, 2/3 din neuronii laminei IV a mduvei spinrii sunt inhibai de acest tract. 212

Un alt mecanism care stopeaz iradierea excitaiei la grupurile de motoneuroni din vecintate este reprezentat de inhibiia recurent Renshaw. Neale, Rees i Mark au artat c n spasticitate, inhibiia recurent este absent. Citnd aceti autori putem afirma c la bolnavii spastici, inhibiia recurent este, n mare msur, absent; n schimb, facilitarea recurent este excesiv. Mecanismul spasticitii este mult mai complicat dect este el prezentat n tratatele de neurologie. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care sumeaz impulsurile excitatorii i inhibitorii pe care le primete permanent de la muchi, tendoane, piele, articulaii, viscere, organe senzoriale i centrii nervoi superiori. Suma algebric a impulsurilor pozitive i negative va dicta rspunsul din partea motoneuronului. Nu trebuie neglijat faptul c gradul de descrcare depinde i de starea de excitabilitate general a sistemului nervos central din momentul dat. Motoneuronii vor fi cu att mai puin activi cu ct numrul impulsurilor excitatorii este mai mic i excitabilitatea general a SNC mai redus. Pe msur ce se reduce supraactivitatea motoneuronal, reapare i inervaia reciproc i se reduce i fenomenul de postdescrcare. n felul acesta, micarea devine mai bine coordonat i bolnavul ctig n abilitate n timpul activitii motorii voluntare. Schema fundamental a repartiiei i caracteristicile clinice ale spasticitii aprute dup un accident vascular cerebral ischemic depinde n mare msur de urmtoarele condiii: topografia ramolismentului cerebral att n sens cranio-caudal ct i pe orizontal, eventuale leziuni diseminate; asocierea ramolismentului cerebral cu ntreruperea mecanismelor reglatoare de la nivelul trunchiului cerebral i al cerebelului; asocierea cu tulburri funcionale care afecteaz alte sisteme aferente i de coordonare; asocierea cu tulburri motorii periferice cauzate de suferine ale cornului anterior al mduvei spinrii i/sau ale periferiei motorii. Revenind la schema comportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascular cerebral, trebuie s admitem c dezordinea activitii motorii a acestor bolnavi este rezultatul participrii, n grade variabile, a (cel puin) urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 1) pierderea micrilor de finee dobndite n cursul ontogenezei; 1) scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia din urm; 1) exagerarea reflexului muscular de ntindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior i extensoare ale membrului inferior (situaie cel mai des ntlnit); 1) exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului; - predominena activitii musculare sincinetice; modificarea caracterelor morfo-funcionale ale efectorilor (os, articulaii, aparat capsulo-ligamentar, muchi, tendoane); labilitate psiho-emoonal de gravitate variabil; 213

tu hemiplegia vascular cerebral ischemic, n intervalul de la 6 la 24 de luni J?- 11 ilelnit, un sfert din bolnavii urmrii au dezvoltat sindroame algoneuroijuinilirc, cel mai frecvent bipolar la membrul superior. De obicei, hemiplegiile = H <li Iu it neurologic predominent brahial dezvolt algoneurodistrofia membrului sH|<> uni, iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior. Apariia unor fMi"HM*ne algoneurodistrofice ncruciate constituie o excepie. l Mn punct de vedere fiziopatologic, prin prisma conceptului general de adaptare, ilji nn-iii odistrofia a fost definit ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un rjiiniM inadecvat la un agent agresor, n concepia psihosomatic algoneurodistrofia ou- n tulburare, n principal, a terenului unde ntre conflictul psiho-emoional i Mili'Mirtnle somatice nu exist o legtur specific direct, ci se interpun sistemele B|> irtiiv, endocrin i umoral. In i oncepia informaional n care se consider c omul este supus permaM?i(i influenei mediului algoneurodistrofia este considerat ca o perturbare a -: Imnlmlui de relaii cu mediul. 'uniptomele comune ale oricrei algoneurodistrofii sunt: edemul, tulburrile M*' mu Horii i trofice loco-regionale, modificrile structurii osoase din zona afectat ?! tiiM-ira. Toate acestea duc la impotena funcional mai mult sau mai puin i*H- i iinoaterea mecanismelor fizio-patologice care duc la apariia acestor ;Mu|.hime clinice face posibile unele intervenii terapeutice prin mijloace specifice, sb l/ieitl-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente. l flirt a intra n detaliile fiziopatologiei durerii, sublinierea importanei unor ei iy i importante ale lanului de manifestri anatomo-funcionale care stau la baza ifs hnvfliii durerii se impun, ca baz de discuie a modului n care se concepe ibuiilmni terapeutic a acestui simptom. Algnrcceptorii sunt foarte bine reprezentai n piele, fascii, tendoane, i n IfKtMilirea vaselor. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este, n linii mari, de ij (imnul neuron senzitiv aflat n ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv ilfl Hiitinclc posterioare ale mduvei spinrii i de aici la neuronii talamici i tiil!' rih ('ile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu - HMI dr eonducere mare. Pe aceast cale, se transmite senzaia dureroas imediat. Miji (iliii'lc nervoase amielinice de tip C care au o vitez de conducere mic, se iiisiiiilc durerea tardiv, profund, persistent. Impulsurile algogene declanate j|! M i H 1111 e tcgumentare sau altor structuri prevzute cu algoreceptori sunt transmise li *\i >\ plexurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase, pn la ganglionii pifiah, i le unde prelungirea centripet a acestora ptrunde n mduva spinrii iiiiitnl i alea rdcinilor spinale posterioare i face sinaps cu al doilea neuron al H =. n'.ihilitii dureroase aflat n cornul posterior al mduvei spinrii. \ M mul celui de-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurile algogene prin - i ' . i piiiu-talamic pn la nucleii talamici i de acolo informaia ajunge la ariile : t i - p.ii ietale unde se realizeaz integrarea i contientizarea durerii.
220

n afara mecanismului clasic pe care 1-am descris succint, se mai descriu alte trei modaliti reflexe de transmitere a durerii. Dintre acestea, mecanismul dorsodorsal este din ce n ce mai puin acceptat astzi. Miller i De Takats au descris alte dou modaliti de transmisie reflex a durerii prin iritaia nervilor senzitivi, n prima modalitate, calea aferent este aceeai pn la substana cenuie a cornului posterior din mduva spinrii. De aici ncepe calea aferent prin ramurile comunicante albe ale lanului simpatic unde se realizeaz alte sinapse i prin ramurile comunicante cenuii informaia ia calea ramurilor comunicante cenuii pn la periferie. Acest arc reflex numit reflex simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilataie, fenomene ce se succed n algoneurodistrofie. Cea de a doua modalitate este reprezentat de reflexul de axon. De la zona afectat, excitaia merge pe calea ramificaiilor neuronilor specifici att spre centru ct i spre periferie, fr s ajung la ganglionii paravertebrali. n legtur cu existena acestui reflex nu exist un acord unanim. Cercetrile lui Lorente de No au condus la ipoteza unor legturi scurte prin care se explic propagarea excitaiei aferente i explicarea apariiei tulburrilor vasomotorii pe teritorii ntinse. Intensitatea senzaiei dureroase este n funcie de agentul algogen, gradul de excitabilitate al neuronilor care asigur transmiterea informaiei spre scoara cerebral i o serie de condiii determinate de teren, respectiv de personalitatea individului. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este considerat a fi, n principal, mecanic. Durerea de origine mecanic este mixt, pe lng factorul mecanic participnd n grade variabile i factorii chimici i hipoxici. Proporional cu intensitatea durerii i dependent de gradul de nelegere al bolnavului hemiparetic spastic, acest simptom reprezint un obstacol mai mare sau mai mic n calea recuperrii funcionale. Tulburrile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologic vascular cerebral ischemic au la baz perturbarea arcului reflex vegetativ. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin cile vegetative sau prin nervii somatici micti. Eferenele vegetative sunt reglatorii controlnd activitatea proprie a organelor. Calea vegetativ centrifug este format din doi neuroni i un releu simpatic ganglionar. Fibra preganglionar este mielinizat pe cnd cea postganglionar este amielinic i se distribuie la o structur ganglionar sau la musculatura neted, inclusiv musculatura neted a vaselor, n acest fel, eferenele vegetative asigur inervaia vasomotorie i pe aceea a glandelor sudoripare. Integrarea i coordonarea este realizat de centrii din hipotalamus, sistemul limbic i scoara cerebral. Rspunsul vascular diferit nregistrat n poriunea proximal i distal a extrem:tilor este determinat de faptul c n poriunea proximal predomin esutul muscular, sistemul vascular avnd un rol predominant nutritiv pe cnd distal funcia nutritiv secundar face ca circulaia sanguin s aib un rol preponderent n tsrmoreglare.
991

- alte modificri (neobligatorii) ce caracterizeaz leziunea organic a creierului: izie, apraxie, asomatognozie, hemianopsie etc. Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul evoluiei ontogenetice i Iderea forei de contracie muscular voluntar, sunt elementele clinice cele mai pante la bolnavii cu sechele de AVC. Dei cota lor de participare la geneza Ficitului motor este mare, gradul de dificultate al recuperrii lor nu pare insurintabil, aa cum se petrec lucrurile n cazul spasticitii. Leziunea cii cortico-spinale directe ce leag cortexul motor de motoneuronii nali efectori din coamele anterioare ale mduvei spinrii, direct sau prin neuronii Brcalari, este primul element anatomo-patologic implicat n pierderea micrilor finee. Acest lucru este demonstrat de Sarah Tower care, dup piramidectomia ctuat la maimue, arat instalarea hipotoniei musculaturii membrelor. Aceast otonie se menine n primele sptmni, dup piramidectomie animalul pierznd icomitent abilitatea de a efectua micri de finee cu degetele de la mn i de la ior. Adaptarea activitii neuro-motorii voluntare de finee la schimbrile rapide mediul nconjurtor este posibil datorit aciunii conjugate a tuturor imgurilor descendente pornite din centrii nervoi superiori, ctre mduva spinrii, l traversarea ntregului sistem.nervos motor complex organizat, cu participarea iondiionat a mecanismelor de sumare spaial i temporar. Dac jumtate din numrul acestor impulsuri se pierde datorit leziunii lemice, este normal ca micrile de coordonare s nu corespund n totalitate pului propus, n aceste condiii, sumaia spaial devine insuficient i devine )erios necesar ca sumaia temporar s fie predominent. Acest lucru se traduce trofiziologic prin scderea vitezei de activare a motoneuronilor din coarnele rioare ale mduvei spinrii i clinic prin reducerea vitezei de execuie a unei cari voluntare coordonate. In aceeai manier se poate da i o explicaie a reducerii forei de contracie icular voluntar (termen preferabil celui de parez sau paralizie, ce caracteriE mai cu seam afectarea motoneuronului periferic). n lipsa unei jumti din impulsurile eferente, chiar cea mai nalt rat de ;rcare a motoneuronilor centrali devine insuficient pentru a permite obinerea i nivel de excitaie liminal al motoneuronilor periferici. Prin sumaie temporar it nivel poate fi atins n unele cazuri i nu poate fi atins n altele, unde numai :ierea concomitent a unor impulsuri aferente provenite din periferie poate nite depirea pragului de excitabilitate i descrcarea lor. Implicaiile terapeutice ale acestor cercetri de neuro-fiziologie sunt evidente cuperarea neuro-motorie unde fac rolul de fundamentare tiinific pentru unele ,ici de facilitare specifice medicinii fizice. Cum la ora actual nu putem vorbi ire regenerarea neuronal central i nmulirea consecutiv a semnalelor de e din ariile motorii centrale ctre motoneuronii periferici i nu putem vorbi nici lrirea eficienei transmisiei sinaptice, creterea presiunii de depolarizare a motoonilor spinali poate fi obinut numai printr-un bombardament cu stimuli din r erie, provenii de la efectori. n acest fel un stimul central voliional subliminal e deveni luninal i capabil s depolarizeze membrana motoneuronului spinal. 214

Invers, reducerea aferentaiei periferice prin imobilism, pierderea sensibilitii profunde mio-artro-kinetice, a discriminrii tactile, a stereognoziei, mresc gradul deficitului de contracie muscular voluntar i devin un obstacol dificil de depit n cursa recuperrii unui comportament motor funcional. Integritatea morfo-funcional a motoneuronilor periferici n hemipareza spastic de etiologic vascular cerebral ischemic a constituit i constituie nc un subiect controversat ntre cercettori ca Edstrom, Petajan, McComas i alii. Un lucru este ns admis de ctre toi: motoneuronii spinali accesibili stimulrii au o rat exagerat a acomodrii. Acest lucru este demonstrat cel mai bine de faptul c se poate obine o contracie muscular cu salve scurte de impulsuri, dar aceast contracie nu se poate menine efectiv prin stimularea electric. Acest aspect constituie cea mai mare limitare a electrostimulrii funcionale, tehnic ce s-a dorit a fi un remediu funcional eficient n recuperarea bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologic vascular cerebral. Nu se poate nega acestei metode valoarea n declanarea artificial a primelor contracii musculare i implicit a informaiilor proprioceptive adecvate transmise spre centrii integratori superiori. Reducerea ratei acomodrii i creterea eficienei transmisiei sinaptice pentru unele circuite nervoase par s fie cele mai raionale ci de abordare a recuperrii activitii motorii voluntare n cazul afectrii centrilor nervoi superiori prin boal sau traumatism. Apariia unei activiti motorii globale, fenomen ntlnit frecvent n cursul istoriei naturale a revenirii motorii dup un accident vascular cerebral ischemic, exprim efortul sistemului nervos central afectat care tinde spre refacerea homeostaziei motorii. Din pcate, aceast activitate motorie global este foarte puin funcional i n multe cazuri constituie o piedic, n reluarea unor activiti motorii simplificate dar totui utile. Elucidarea mecanismelor care intervin n timpul recuperrii motorii spontane i conduce la apariia unei motricitati dominat de sincinezii despre care am mai amintit este deosebit de dificil. Cercetrile efectuate asupra activitii fusurilor neuro-musculare au artat c fibrele Ia provenite din terminaiile anulo-spinale au o aciune facilitatoare asupra motoaeuronilor corespondeni muchilor din care provin precum i a muchilor sinergici, concomitent cu o aciune inhibitorie asupra motoneuronilor muchilor antagonici. Tot de la fusul neuro-muscular dar de la terminaiile n inflorescen provin fibrele II care au o aciune de facilitare asupra muchilor flexori i de inhibiie asupra muchilor extensori. n facilitarea reflexului de flexie intervin i fibrele III i IV care culeg excitaii de la tegument i din viscere. Dat fiind aceast complexitate a mecanismelor de producere a micrilor sincinetice este greu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro-musculare. Sincineziile musculare proximab se nasc din activitatea muchilor care controleaz articulaiile proximale: old, genunchi, umr i cot. ntinderea terminaiilor senzitive din muchii flexori proximali provoac contracia reflex a muchilor flexori ai segmentului interesat, cortracia flexorilor ntregului membru, precum i contracia flexorilor membrului controlateral. Sinergia maxim de flexie pentru
7.15

nit uibrul superior este urmtoarea: flexie-abducie-rotaie extern a umrului, flexia 'luliii, supinaia antebraului, flexia pumnului i a degetelor. Sinergia maxim de flexie a membrului inferior este: flexie-abducie-rotaie ptlptn a oldului, flexia genunchiului, dorsiflexia piciorului i a degetelor. Sinergia de extensie maxim a membrului superior este: extensie abducietnln|ic intern a umrului, extensia cotului, pronaia antebraului, extensia pumnului ii degetelor. Pentru membrul inferior, sinergia maxim de extensie; extensie*ililucie-rotaie intern a oldului, extensia genunchiului, flexia plantar a piciorului l f xtensia degetelor. Poziiile extreme descrise mai sus se vd foarte rar deoarece n aceste situaii m\l ntini i muchii antagoniti fiind stimulate predilect terminaiile senzitive secundare ale fusurilor neuro-musculare din aceti muchi, ceea ce declaneaz i silex contracia musculaturii antagoniste. Eliberarea de sub inhibiia supraspinal terminaiilor senzitive secundare, aa cum se ntmpl n hemipareza spastic, d natere la diferite posturi sau activiti motorii sinergice, intermediare, ntre cele ilnu posturi extreme descrise mai nainte. Sinergiile musculare distale provin din activitatea muchilor articulaiilor illitale - glezn, picior, pumn, mn. Rein atenia sinergia de extensie a membrului inferior care mai poart i numele de reflex de extensie forat i sinergie distal de flexie a piciorului descris-de Mrie Foix i utilizat mult n recuperare. Dac dorsiflexorii degetelor de la picior sunt ntini la maxim i se menine ceasta ntindere, se produce reflex contracia muscular n aceti muchi dar i a dorsiflexorilor plantari, flexorii genunchiului i flexorii-adductorii-rotatorii externi i oldului. Aceast manevr are un efect terapeutic n facilitarea contraciei voluntare a acestor muchi care, la hemipareticul spastic, prezint de obicei un deficit variabil de contracie voluntar.
Sindromul de coafectare periferic osteo-articular l musculo-tendinoas

La deficitul neurologic i funcional al bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologic vascular cerebral se asociaz constant afectarea efectorului, motiv deosebit de puternic pentru a justifica importana medicinii fizice n recuperarea acestor bolnavi. Modificrile morfo-funcionale ale muchiului somatic, aparatului capsulo-ligamentar, articulaiilor osului i chiar ale pielii sunt relativ uor de prevenit i chiar dac s-au instalat nu reclam acelai grad de dificultate precum spasticitatea sau deficitul de contracie voluntar. Se tie c pe fondul spasticitii musculare, la hemipareticii spastici se suprapune la un interval de timp destul de scurt p contractur muscular care agraveaz n mod serios deficitul funcional preexistent. De regul, cauzele dezvoltrii acestei contracturi musculare sunt imobilitatea sau hipomobilitatea segmentelor. Spasticitatea prezerv aceast contractur prin excluderea esutului conjunctiv fibros intramuscular de la foiele de ntindere normale. 216

Woo i colab. au determinat raportul dintre creterea rezistenei la ntindere a muchiului i modificrile chimice aprute n muchiul scheletic meninut imobilizat. Dup opt sptmni de imobilizare forat a unei articulaii, rezistena la ntindere a crescut de ase ori, 50% din reducerea amplitudinii de micare datorndu-se modificrilor survenite n muchi i n piele. Din punct de vedere biochimic n esutul conjunctiv fibros s-a produs o deshidratare i o pierdere de hexozamine n ceea ce privete substana fundamental i o cretere n grosime a fibrelor de colagen, n clinic sunt utilizai destul de confuz doi termeni - retractur i contractur muscular - care definesc practic aceeai reducere a extensibilitii muchiului la ntindere pasiv. Dei diferenierea clinic este evident, nu exist studii morfologice aprofundate care s diferenieze cu claritate aceste dou noiuni. J.C. Tabary gsete o reducere considerabil a sarcomerelor n contracturile miostatice dnd astfel o confirmare cercetrilor funcionale efectuate de Tardieu referitoare la pierderea proprietilor elastice ale muchiului contracturat. Definiia pe care o d Serratrice contracturii este o definiie clinic: scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare dureroasa sau nu, reversibile sau fixate". Poate c ar trebui s considerm contractur muscular ca o faz premergtoare retracturii, respectiv, acea scurtare a muchiului care este reversibil, n momentul n care se fixeaz i se permanentizeaz vorbim de retractur muscular. Care este momentul de trecere de la contractur la retractur (n termenii acceptai mai sus), care este substratul patomorfic, prin ce mecanism se produce, sunt o serie de ntrebri la care nu avem nc rspunsuri convingtoare. Pentru uzul clinic s-a propus o clasificare a contracturii musculare n afeciunile aparatului locomotor dar cu excepia suferinelor neurologice. Din aceast clasificare pentru studiul recuperrii bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral prezint importan numai contractur algic i contractur antalgic. Contractur algic este o contractur primar n care durerea este consecina contracturii. Punctul de plecare se poate considera ca fiind chiar muchiul dei uneori se adaug un factor central (hiperactivitatea sistemului gamma). Evoluia unei astfel de contracturi este variabil n timp cu posibile paroxisme. Tendinozele i mio-gelozele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi. Felsch precizeaz faptul c nu exist un substrat morfologic decelabil. Contractur muscular analgic reunete un grup neomogen n care intr contractur miostatic, contractur miotatic i contracturile congenitale. Acest gen de contractur apare atunci cnd un segment de membru sau membrul n totalitate sunt imobilizate. Contractur se fixeaz la nivelul lungimii fibrei musculare din momentul imbolizrii i la nceput este reversibil pentru a deveni ireversibil dup cteva sptmni. Retractur muscular este un termen clinic folosit frecvent dei este o achiziie mai recent i insuficient cunoscut. De la lucrrile lui Tardieu se vorbete despre retractur ca despre o rezisten crescut a muchiului la ntindere, rezisten care se simte la mn n momentul mobilizrii pasive a unei articulaii. 217

Asemenea oricrui corp elastic, muchiul scheletic normal opune o rezisten !u ntinderea pasiv, n cazul retracturii musculare, unghiul articular la care sesizm apariia rezistenei opus micrii este mult diferit fa de unghiul articular la care pare rezistena n mod obinuit. n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologic vascular cerebral ischemic la care s-a dezvoltat retractura muchiului triceps sural spastic, rezistena Iu ntinderea pasiv a acestui muchi apare la 110-120 de grade fa de 70 de grade cum ar fi normal. Exist un prag al lungimii muchiului peste care orice ncercare de ntindere suplimentar ntmpin o rezisten extrem de mare. Acest prag cvasiinsurmontabil este datorat scurtrii fibrei musculare, scurtare ce poate fi datorat unor modificri structurale sau pur i simplu neutilizrii muchiului. Adductorii coapsei, ischiogambierii i tricepsul sural sunt muchii cei mai susceptibili de a dezvolta aceast retractar la bolnavii hemiparetici spastici fixnd ireversibil posturile vicioase induse de spasticitate. Semnificaia pe care o are contractar sau retractura muscular dezvoltat ntr-un muchi spastic (care are deja o excitabilitate crescut a reflexului muscular de ntindere), se poate judeca dup urmtorul raionament, ntre fiecare fibr muscular precum i ntre fasciculele musculare se afl intercalate fibre de colagen. Adaptarea contraciei muchiului la intenia de micare presupune i un realiniament microscopic al acestor fibre care se prelungesc i n snul tendonului. n unele situaii n care elasticitatea normal a muchiului este conservat, amplitudinea micrii necesare performrii unui gest motor voluntar eficient din punct de vedere funcional este mai mic dect amplitudinea micrii care declaneaz rspunsul exagerat al reflexului muscular de ntindere. n cazul n care s-a instalat contractar muscular, acest arc de micare accesibil bolnavului (cu toat spasticitatea pe care o are) se pierde i apar restricii funcionale suplimentare, inutile. Experiena clinic arat c elasticitatea la ntindere pasiv a esuturilor moi descrete progresiv cu durata imobilizrii sau a inactivitii. De aici rezid interesul deosebit acordat mobilizrii precoce a bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral, indiferent dac sunt sau nu prezente semnele unui prognostic funcional favorabil. l Din nefericire, sindromul de inutilizare sau hipomobilizare pe care l induce 'accidental vascular cerebral, constituie i punctai de plecare al unor modificri la l nivelul articulaiilor membrelor paretice (nu sunt exceptate i articulaii ale membrei lor indemne), redoarea articular fiind elementul clinic cel mai frecvent. | Imobilizarea prelungit are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de f ntoarcere. Prin staza venoas, n special n extremitile distale ale membrelor paretice, crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Imobilizarea articulaiilor determin i apariia unui proces inflamator sinovial, aderarea sinovialei la cartilajul articular i dezvoltarea redorii articulare. Stadii experimentale au artat c imobilizarea prelungit conduce la invadarea articulaiei cu un esut fibro-grsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia, n 218

articulaiile la care exist un contact direct ntre suprafeele cartilaginoase (articulaia femuro-patelar), apar eroziuni, necroze cu lichefierea cartilajului sau apariia de chisturi intracartilaginoase. Dac mobilizarea pasiv a acestor articulaii se face n timp util se poate spera la resorbia esutului proliferativ intraarticular i refacerea morfologic a membranei sinoviale. Enneking i colab. au studiat genunchiul imobilizat timp de 12 sptmni. Fenomenele observate sunt superpozabile cu cele obinute la animalele de experien, att n ceea ce privete leziunile cartilaginoase, ct i proliferarea esutului fibro-grsos intraarticular. Dup un timp, cartilajul se resoarbe i zona este invadat de esut fibros care atinge osul subcondral. Organizarea esutului fibros determin n final anchiloza fibroas a articulaiei. Trebuie precizat c leziunile cartilaginoase nu apar nainte de 12 luni de imobilizare i se produc mai ales atunci cnd nutriia cartilajului devine precar n urma atrofiei sinovialei. Preexistenta unor leziuni cartilaginoase face ca degenerarea acestuia s se produc mult mai rapid la bolnavii care au suferit un AVC. Imobilizarea articular afecteaz i nutriia cartilajului prin perturbarea caliti lor rheologice ale lichidului sinovial. Au fost incriminate i o serie de reflexe nociceptive care determin modificarea circulaiei capilare articulare i periarticulare afectnd oxigenarea tisular i proliferarea celular precum i modificarea colagenului cu dezvoltarea treptat a fibrozrii esuturilor conjunctive. > Aderenele capsulo-ligamentare, musculo-musculare sau musculo-osoase reprezint un alt tip de manifestri periarticulare ale imobilizrii cu rol determi nant n dezvoltarea redorii articulare. Fcnd abstracie de predilecia cu care-se deruleaz aceste perturbri la bolnavii cu afeciuni neurologice centrale nu trebuie neglijat posibilitatea real ca prin manevre intempestive de kinetoterapie pasiv. Totui, dac lum n considerare faptul c unele redori articulare pot deveni foarte rapid ireversibile, aa cum se ntmpl la cot, metacarpofalangiene sau interfalangiene, instituirea unui program precoce de kinetoterapie pasiv (cu precauiile necesare) este obligatoriu. > Calcificrile heterotope, manifestare frecvent n afeciunile sistemului nervos central este o complicaie nedorit care va sta permanent n atenia recuperatorului deoarece i aici pericolul iatrogeniei este foarte mare. n leziunile lobului parietal, datorit asomatognoziei, bolnavul este expus la frecvente traumatisme fizice ale hemicorpului paretic i dezvoltarea calcificrilor heterotope este foarte frecvent. O complicaie redutabil care amenin bolnavii care supravieuiesc unui AVC ischemic este algoneurodistrofia membrelor paretice, n special cea a membrului superior. Dintre afeciunile sistemului nervos central cel mai mare potenial algoneurodistrofic l prezint n ordine descresctoare: hemiplegia, tumorile cerebrale, boala Parkinson, boala Lobstein, traumatismele cranio-cerebrale, aa cum reiese din cercetrile lui De Quatro i colab. S-au descris sindroarae algoneurodistrofice i dup investigaii pseudo-invazive cerebrale ca arteriografia cerebral, pneumoencefalogram. 219

hemiplegia vascular cerebral ischemic, n intervalul de la 6 la 24 de luni 1 .Huit, un sfert din bolnavii urmrii au dezvoltat sindroame algoneuroM- ' h i r, cel mai frecvent bipolar la membrul superior. De obicei, hemiplegiile Mi* l neurologic predominent brahial dezvolt algoneurodistrofia membrului =iiui, iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior. Apariia unor -Miriic algoneurodistrofice ncruciate constituie o excepie. i MII punct de vedere fiziopatologic, prin prisma conceptului general de adaptare, ::\<> m oilistrofia a fost definit ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un ih% inadecvat la un agent agresor, n concepia psihosomatic algoneurodistrofia i> tulburare, n principal, a terenului unde ntre conflictul psiho-emoional i Miiii ilc somatice nu exist o legtur specific direct, ci se interpun sistemele sBHiiv, endocrin i umoral. In i inicepia informaional n care se consider c omul este supus permai iiilliicnei mediului algoneurodistrofia este considerat ca o perturbare a imluilm de relaii cu mediul. "iimptomele comune ale oricrei algoneurodistrofii sunt: edemul, tulburrile M n Hori i i trofice loco-regionale, modificrile structurii osoase din zona afectat ! M. i c u Toate acestea duc la impotena funcional mai mult sau mai puin
IM
1
si

' tmoaterea mecanismelor fizio-patologice care duc la apariia acestor T'"Hir clinice face posibile unele intervenii terapeutice prin mijloace specifice, s n ? i i nl-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente. Mul u intra n detaliile fiziopatologiei durerii, sublinierea importanei unor sy| importante ale lanului de manifestri anatomo-funcionale care stau la baza =Mihffliu durerii se impun, ca baz de discuie a modului n care se concepe flfiiPH terapeutic a acestui simptom. Aigoieceptorii sunt foarte bine reprezentai n piele, fascii, tendoane, i n ?Mt! r a vaselor. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este, n linii mari, de siiMitil neuron senzitiv aflat n ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv piiftnii'lc posterioare ale mduvei spinrii i de aici la neuronii talamici i ii aii < 'aile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu i|r conducere mare. Pe aceast cale, se transmite senzaia dureroas imediat. -M filiiHi- nervoase amielinice de tip C care au o vitez de conducere mic, se smiif durerea tardiv, profund, persistent. Impulsurile algogene declanate ifsiimilr legumentare sau altor structuri prevzute cu algoreceptori sunt transmise IM plexurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase, pn la ganglionii nali ilc unde prelungirea centripet a acestora ptrunde n mduva spinrii isiiiil i nlca rdcinilor spinale posterioare i face sinaps cu al doilea neuron al nlitii dureroase aflat n cornul posterior al mduvei spinrii, u n 11 celui de-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurile algogene prin l'ino-talamic pn la nucleii talamici i de acolo informaia ajunge la ariile p.n ictale unde se realizeaz integrarea i contientizarea durerii. 220

n afara mecanismului clasic pe care 1-am descris succint, se mai descriu alte trei modaliti reflexe de transmitere a durerii. Dintre acestea, mecanismul dorsodorsal este din ce n ce mai puin acceptat astzi. Miller i De Takats au descris alte dou modaliti de transmisie reflex a durerii prin iritaia nervilor senzitivi, n prima modalitate, calea aferent este aceeai pn la substana cenuie a cornului posterior din mduva spinrii. De aici ncepe calea aferent prin ramurile comunicante albe ale lanului simpatic unde se realizeaz alte sinapse i prin ramurile comunicante cenuii informaia ia calea ramurilor comunicante cenuii pn la periferie. Acest arc reflex numit reflex simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilataie, fenomene ce se succed n algoneurodistrofie. Cea de a doua modalitate este reprezentat de reflexul de axon. De la zona afectat, excitaia merge pe calea ramificaiilor neuronilor specifici att spre centru ct i spre periferie, fr s ajung la ganglionii paravertebrali. n legtur cu existena acestui reflex nu exist un acord unanim. Cercetrile lui Lorente de No au condus la ipoteza unor legturi scurte prin care se explic propagarea excitaiei aferente i explicarea apariiei tulburrilor vasomotorii pe teritorii ntinse. Intensitatea senzaiei dureroase este n funcie de agentul algogen, gradul de excitabilitate al neuronilor care asigur transmiterea informaiei spre scoara cerebral i o serie de condiii determinate de teren, respectiv de personalitatea individului. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este considerat a fi, n principal, mecanic. Durerea de origine mecanic este mixt, pe lng factorul mecanic participnd n grade variabile i factorii chimici i hipoxici. Proporional cu intensitatea durerii i dependent de gradul de nelegere al bolnavului hemiparetic spastic, acest simptom reprezint un obstacol mai mare sau mai mic n calea recuperrii funcionale. Tulburrile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hemiparez spastica de etiologic vascular cerebral ischemic au la baz perturbarea arcului reflex vegetativ. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin cile vegetative sau prin nervii somatici micti. Eferenele vegetative sunt reglatorii controlnd activitatea proprie a organelor. Calea vegetativ centrifug este format din doi neuroni i un releu simpatic ganglionar. Fibra preganglionar este mielinizat pe cnd cea postganglionar este amielinic i se distribuie la o structur ganglionar sau la musculatura neted, inclusiv musculatura neted a vaselor, n acest fel, eferenele vegetative asigur inervaia vasomotorie i pe aceea a glandelor sudoripare. Integrarea i coordonarea este realizat de centrii din hipotalamus, sistemul limbic i scoara cerebral. Rspunsul vascular diferit nregistrat n poriunea proximal i distal a extremitilor este determinat de faptul c n poriunea proximal predomin esutul muscular, sistemul vascular avnd un rol predominant nutritiv pe cnd distal funcia nutritiv secundar face ca circulaia sanguin s aib un rol preponderent ta termoreglare. 221

n condiiile unor excitaii aferente foarte intense pornite de la fascii, muchi, tendoane i n absena unui control motor adecvat, rspunsul aferent spre musculalura vasomotorie i pilomotorie precum i spre glandele sudoripare este supradimensionat i apar modificri caracteristice sindromului algoneurodistrofic, ca: hipertonia vaselor tegumentare, hipersecreie sudoral i hipertonie pilomotorie. Aceste modificri definesc primul stadiu al algoneurodistrofiei. Ulterior hipertonia ie epuizeaz i se instaleaz hipotonia vascular cu modificri de permeabilitate ale peretelui vascular. Dac tulburarea reglatorie afecteaz numai sectorul arterial, tegumentul devine palid. Cnd hipertonia este nlocuit de hipotonie sau atonie, care de regul intereseaz i vasele capilare, pielea devine roiatic-cianotic. Deseori In dereglarea simpatic de origine central sau periferica se observ variaii destul de rapide ale culorii i temperaturii pielii respectndu-se ordinea succesiunii paloarecianoz. n ceea ce privete modificrile structurii osoase, procesul patomorfologic comun tuturor algoneurodistrofiilor l reprezint osteoporoza localizat neuniform. Dac mecanismele generale de control al echilibrului dintre osteogenez i osteoporoz sunt oarecum descifrate, factorii declanani ai osteoporozei ptate din algoneurodistrofie nu au depit nc stadiul de ipotez.

Sindromul psiho-afectiv, parte integrant a comportamentului motor l bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascular cerebral
Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vascular cerebral se bazeaz foarte mult pe mecanismele nvrii motorii. Dac plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru neurofiziologi, suntem nc foarte departe de posibilitatea crerii unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut, prin boal sau prin traumatism, mai mult sau mai puin din bagajul lor motric. n cadrul procesului de nvare motorie sunt necesare o serie de condiii legate de integritatea proceselor psihice, cum ar fi: contienta, memoria, motivaia. Comportamentele afective sunt, n esen, reflexe complexe somato-motorii i vegetative nnscute sau dobndite puternic influenate de necesitile biologice fundamentale a cror realizare sau nerealizare mpiedic nsi continuarea existenei individului sau a speciei. Cunotinele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunt incomplete, de unde i limitele cunoaterii bazelor fiziopatologice ale tulburrii afectivitii. Un rol important n integrarea afectivitii pare sa aparin lobului frontal, n special poriunii sale anterioare. Leziunea bilateral a lobilor frontali prin mecanism vascular, tumoral sau traumatic, determin modificri ale afectivitii, nejustificate de cauze exterioare specifice. Cel mai adesea se constat modificarea dispoziiei n sensul unei euforii total nejustificate. Alteori se nregistreaz labilitate sau indiferen psiho-afectiv. O manifestare particular ntlnit frecvent la bolnavii cu sechele motorii dup accident vascular cerebral ischemic este aceea de rs sau de plns spasmodic. 222

Aceast manifestare se ntlnete aproape constant n leziunile piramidalo-extrapiramidale ce caracterizeaz sindromul pseudobulbar. Patognomonice sunt imposibilitatea exercitrii controlului inhibitor voluntar precum i absena factorilor afectogeni adecvai. n recuperarea motorie a bolnavilor neurologici ne referim foarte frecvent la noiunea de activitate voluntar. Este important s subliniem ce nelegem prin acest termen deoarece are o semnificaie deosebit n tot ceea ce se leag de recuperarea motorie a bolnavilor care au suferit o afeciune ce a interesat neuronul motor central. Termenul de activitate voluntar desemneaz ansamblul proceselor psihice care anticipeaz contient aciunile ndreptate spre atingerea scopului i realizarea lui. Activitatea voluntar are dou laturi: latura subiectiv, voina, care cuprinde ansamblul faptelor de contiin ce au ca atribut anticiparea mental a declanrii aciunii nlnuite ndreptat spre realizarea scopului propus; latura obiectiv care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii reflexcondiionate corespunztoare celor subiective. La nceputul elaborrii lor toate reflexele condiionate operante au caracter voluntar. Realizarea ulterioar depinde de mai multe aspecte i se poate face, pentru unele, automat, n afara cmpului contientei sau la periferia sa. De exemplu, mersul se elaboreaz prin nvarea cu participarea contiinei pentru ca ulterior, cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se desfoare automat redevenind voluntar n unele condiii speciale. Integritatea verigilor neuronilor periferici, centrali, a cilor i centrilor de integrare spinal i supraspinal constituie condiia necesar dar nu i suficient pentru elaborarea i desfurarea normal a actelor motorii voluntare. Realizarea comportamentului voluntar implic integrarea ariilor corticale senzitivo-senzoriale, asociative i efectorii, ale sistemului piramidal i extrapiramidal cu legturi interneuronale catenare multiple. Actele motorii voluntare umane sunt de dou categorii: praxice i de limbaj articulat. Apraxiile ntlnite la unii bolnavi se datoreaz leziunilor localizate, n general, n emisferul cerebral dominant, cu excepia apraxiei de mbrcare care predomin n hemicorpul stng n asociere cu agnozia somato-senzorial. Ambele sunt induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor. Tulburrile de vorbire variaz ca intensitate de la dizartrie pn la anartrie sau afazie motorie. Leziunea intereseaz prile inferioare ale circumvoluiilor rolan dice i ale insulei emisferei dominante. Diferitele tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice i ale limbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburri primare i specifice. n programele de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparez spastic, atenia joac un rol extrem de important. Termenul de atenie utilizat n acest domeniu desemneaz procesul psihic de orientare i concentrare activ asupra aciunilor n scopul cunoaterii, asimilrii sau a evitrii lor. 223

Tulburarea ateniei reprezint un fenomen pe care l ntlnim frecvent la bolnavii hemiparez spastic de etiologic vascular cerebral ischemic. Conceptul modern asupra mecanismelor neuro-fiziologice ale ateniei se bazeaz pe datele tfcritoare la activitatea formaiunii reticulate a trunchiului cerebral i conexiunile tdiculo-corticale care au o importan deosebit n determinismul ateniei voluntare. Atenia subiectiv i comportamentul obiectiv fa de o constelaie de stimuli ilepind nu numai de valoarea semnalizatoare condiionat a acesteia, ci i de starea iliotivaional intern, dominant n momentul respectiv. De exemplu, acelai exultant condiional alimentar declaneaz un comportament alimentar pe fondul strii tle foame i nu mai are acest efect pe fondul strii de saietate. Se observ c de la tenie, ajungem la o alt noiune foarte important reclamat de un program de rcuperare motor judicios construit - motivaia comportamentului. Toate actele comportamentale motorii voluntare necesit existena strii ginerale de excitabilitate a SNC corespunztoare strii de veghe pentru a se putea iliifura. n al doilea rnd se impune rolul creterii i scderii elective a excitabilitii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. Dac pentru initinctele nnscute, cum este instinctul de foame care determin un comportament motor general de deplasare n mediu i un comportament oral, explicaiile sunt lwe, pentru alte forme de manifestare a comportamentului motor n care instinctele primare sunt mai puin explicate, rolul strii de dominan este mai puin operant, rrecerea sub control cortical al unor instincte primare, cum este i cel al foamei, face *l cercetrile pe maimue la care s-a indus o hemiplegie i prin imobilizarea membrelor sntoase s-a forat reluarea activitii motorii voluntare a membrelor afectate (tintru satisfacerea necesitilor alimentare s nu poat fi extrapolate la om.
HI

Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate n recuperarea neuro-motorie a bolnavilor eu hemiparez spastic de etiologic vascular cerebral
Noiuni de kinetoterapie clasic aplicat n recuperarea neuro-motorie l hcmiparezelor spastice de cauz vascular cerebral Pornind de la trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor, Mlivitatea motorie, capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv i starea de repaus, Umbling i Legrand au separat tehnicile de kinetoterapie n tehnici kinetice i tehnici anakinetice. Aceste tehnici au o valoare deosebit n recuperarea deficitului neuro-motor l bolnavilor care au suferit un AVC ischemic, cu condiia s fie utilizate n deplin Cunotin de cauz i la momentul oportun. Repausul este considerat ca fiind antonimul micrii, dar n realitate el conserv Iii o activitate psiho-senzorial i neuro-vegetativ, iar aparatul locomotor rmne l||Bt de sistemul nervos ctre care converg continuu informaii proprioceptive. 224

Dintre tehnicile anakinetice folosite n recuperarea motorie a hemipareticilor spastici trebuie menionate, n primul rnd, posturile sau poziionrile. Posturile reprezint atitudini impuse corpului n ntregime sau doar unor pri ale sale n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a preveni instalarea unor tulburri de static, de cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturrii este variabil dar, ca regul general, ea trebuie repetat pn la obinerea rezultatului scontat. Posturile corective sunt utilizate n mod egal CM posturile de facilitare, de cele mai multe ori urmrind ca posrurarea unui membru sau a unui segment de membru paretic s satisfac ambele deziderate. Meninereaposturilor corective poate fi liber (postur autocorectiv), liber ajutat (cu suluri, chingi etc.) sau fixat (postur exteroceptiv) cu ajutorul unor orteze statice. Oricum ar fi realizat posrurarea, ea nu trebuie s provoace durere, deoarece durerea poate genera contracturi musculare sau poate mri spasticitatea. Profilaxia diferitelor complicaii ortopedice ale articulaiilor, previzibile n marea majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie, trebuie s nceap din stadiul acut al bolii. Tot n acest stadiu, poziionarea bolnavului n pat poate influena n oarecare msur i gradul spasticitii ce se va dezvolta n stadiile urmtoare de evoluie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abducia forat a policelui, extensia pumnului i dorsiflexia plantar sunt elementele cheie ale posturrii bolnavului hemiplegie. Posrurarea bolnavului ndecubit lateral pe partea bolnav asigur o informare continu a SNC cu stimuli extero- i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. Astfel se va menine, pe ct este posibil, integritatea schemei corporale, n stadiul de hemiparez spastic posturarea pierde caracterul profilactic i devine un mijloc terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate i un mijloc de facilitare a activitii neuro-motorii voluntare.

F/G. 14

F/C. 15

Dintre tehnicile statice de kinetoterapie un alt interes deosebit pentru bolnavul sHiiparetic spastic l reprezint relaxarea muscular. Relaxarea muscular Cunoate dou aspecte: relaxarea general - proces aflat n strns legtur cu =larea psihic i relaxarea local, proces care se refer la un grup muscular, un itnenl de membru sau la un membru n totalitate. I'cntru relaxarea general extrinsec se caut s se plaseze bolnavul n anumite i'lljii din care se efectueaz o serie de manevre de masaj, vibraii etc., efectul lud dependent de factorii exogeni, n opoziie cu aceast tehnic se afl relaxarea itrtniec prin care subiectul i induce el nsui relaxarea muscular, general sau =|llientar. Metodologia de relaxare introdus n terapie de Edmond Jacobson are la baz Alinarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de ifltricie muscular prin antitez i lipsa contraciei. Tehnica de lucru este urmtoarea: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern mic sh eeaf, genunchii uor flectai se sprijin pe un sul, membrele superioare n abduc de cea 30 cu palmele pe pat. Mediul n care se desfoar tratamentul trebuie i fle confortabil din toate punctele de vedere: termic, acustic, luminozitate etc. Exerciiul de relaxare se ncepe cu un prim timp respirator n care bolnavul nplr amplu pe nas i expir pe gur. Acest lucru l face timp de 2-4 minute dup ifi ic trece la antrenamentul propriu-zis. Se ncepe cu membrul superior sntos, ii| cu cel paretic i n final cu ambele, n timpul inspiraiei ample, membrul ifwrior se ridic de pe pat foarte lent, pn cnd degetele nu mai ating suprafaa itului (mna este czut", cu fiexia pumnului). Din aceast poziie, pe timpul ipirului prelungit, se abandoneaz brusc membrul superior care cade pe pat. Se rtttirete timp de l minut, respirnd linitit, perceperea noii stri de linite kinetic tlll din ntreg membrul superior, comparativ cu starea de contracie anterioar. repet de 2-3 ori cu fiecare membru n parte apoi cu ambele. Pentru membrele inferioare, fr a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul ujiliteu de suprafaa patului (civa centimetri) n timpul inspirului profund. Se iiBine timp de 10-15 secunde aceast poziie dup care trecnd la expiraie se svinc la poziia iniial. Se repet de 2-3 ori cu fiecare membru inferior n parte, pttl cu ambele. Al treilea segment cu care se lucreaz este trunchiul, n timpul inspirului wftmd se desprinde spatele de pe pat lordoznd mult coloana vertebral dup Irt pe timpul expirator se las s cad trunchiul pe pat. Pentru relaxarea local se cunosc mai multe metode dintre care cele mai des llllzate sunt: contientizarea strii de relaxare muscular ca stare invers contraciei tuiculare; posturarea segmentului de membru n sprijin absolut pe un plan orizontal iu n chingi cutnd prin intermediul inhibiiei centrale s suspendm orice s-llvitate muscular n segmentul respectiv; scuturarea ritmic a membrului de ctre terapeut concomitent cu efortul iilnavului de a relaxa la maxim musculatura; masaj pe grupele musculare antagoniste muchilor spastici. 226

n ceea ce privete tehnicile kinetice dinamice care au la baz micarea, sub toate formele ei, voi face cteva referiri asupra mobilizrii articulare pasive i active. Mobilizarea pasiv a segmentelor paretice a suscitat i suscit numeroase discuii pro i contra, dei este utilizat de secole n scopul recuperrii membrelor paralizate. De la afirmaia lui Merle D'Aubigne conform creia ntreaga metod de recuperare pur pasiv este nu numai inutil dar i duntoare, singura ei indicaie fiind ntreinerea mobilitii articulaiilor ai cror muchi sunt complet paralizai", pn la afirmaia lui Bennet, potrivit creia importana mobilizrii pasive este att de mare nct dac nu am avea de utilizat dect o singur tehnic pentru fiecare bolnav, n mod cert, mobilizarea pasiv ar fi aceea pe care trebuie s o alegem", s-au exprimat toate opiniile posibile. Definind micrile pasive, D. Gardiner arat c acestea se fac cu ajutorul unei fore exterioare atunci cnd ne aflm n faa unui maxim de inactivitate muscular indus de boal. Efectele mobilizrii pasive au repercusiuni asupra multor aparate i sisteme dar induc cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor: -menin amplitudinile articulare n limite normale, conserv troficitatea structurilor articulare prin stimularea circulaiei sanguine locale, a secreiei, repartiiei i a proprietilor rheologice normale ale lichidului sinovial, limitnd astfel degenerarea cartilajului; cresc amplitudinea micrilor articulare prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, prin ntinderea tendino-muscular i a esuturilor cutanat i subcutanat, prin ruperea aderenelor ce apar ntre planurile de alunecare; menin sau chiar cresc excitabilitatea neuro-muscular (conform legii lui Vekskull excitabilitatea unui muchi crete odat cu gradul de ntindere al muchiului"); limiteaz apariia contracturii-retracturii musculare prin ntinderea prelungit a muchiului (reacia de alungite" descris de Kabat); declaneaz reflexul muscular de ntindere atunci cnd muchiul este ntins brusc, cu rol favorabil asupra sistemului nervos i al tonusului psihic al bolnavului; menine memoria kinestezic pentru segmentul respectiv prin informaiile pe care le primete SNC de la receptorii articulari i periarticulari; prezena permanent a kinetoterapeutului alturi de bolnav asigur meninerea moralului acestuia din urm; - asupra aparatului circulator micrile pasive executate ritmic au efectele mecanice ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare i asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere prevenind sau eliminnd edemele generate de imobilizare. Dei aparent mobilizarea pasiv pare a fi o tehnic foarte simpl n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologic vascular cerebral trebuie s se in seama de o serie de reguli de baz: a) cunoaterea exact a bolii de care sufer pacientul precum i a strii structurilor anatomice ce vor fi mobilizate; a) alegerea poziiei bolnavului n obinerea condiiilor de relaxare maxim i posibilitatea urmririi de ctre bolnav a micrii efectuat pasiv;

b) ti efectuarea mobilizrii pasive numai pe axele fiziologice de micare i asocierea figlnnt a elementelor de facilitare adecvate; J) mna terapeutului va evita un contact prea larg cu tegumentele care acoper pypele musculare spastice; locul i fora cu care se execut micarea pasiv trebuie M fl prin ele nsele elemente de facilitare sau inhibiie, funcie de obiectivul urmrit; t) va fi mobilizat analitic fiecare articulaie n parte fiind interzis mobilizarea il articulaii prin intermediul alteia; J) se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articular i n cazurile n ftfi amplitudinea de micare articular este foarte mult limitat antalgic ne vom Hlgura de limitele n care durerea este suportabil; g) parametrii fundamentali de execuie (fora, viteza, durata, frecvena) vor fi rtiptai permanent strii locale i obiectivului urmrit; h) este considerat util pregtirea articulaiei de mobilizat prin proceduri de Mvllzire local. Pe lng mobilizarea pasiv pur, pentru bolnavul hemiparetic spastic prezint importan i tehnicile de mobilizare pasiv asistat, mobilizarea auto-pasiv i Bubilizarea pasivo-activ. Mobilizarea pasiv asistat confer toate avantajele terapeutice descrise mai ffWlnte cu condiia respectrii urmtorilor parametri: poziia de lucru corect a bolnavului i a kinetoterapeutului; corectitudinea aplicrii prizelor i a contraprizelor; alegerea judicioas a manevrelor, forei i ritmului mobilizrii. Pentru bolnavul spastic de cauz vascular cerebral se poate urma un protoeil de mobilizare articular pasiv asemntor celui descris n continuare: din Jwubit dorsal se va mobiliza umrul pentru toate micrile (mai puin retropulsia), Kllul, pumnul i mna pentru toate micrile, oldul pentru toate micrile Heeptnd extensia), genunchiul, glezna i piciorul, pentru toate micrile. Pentru fBBbilizare n retropulsie a umrului i extensie a oldului bolnavul se plaseaz n Inubit ventral sau controlateral pe partea sntoas. De preferat decubitul controJiliral, mult mai bine suportat. Prizele i contraprizele se vor efectua innd cont de faptul c presiunea realizat l contactul manual al terapeutului cu masele musculare, tendoanele i articulaiile tre intr n schema de micare constituie elemente de facilitare a contraciei Siyiculare. Spre exemplu, n deficitul de contracie voluntar a muchiului triceps Ifihial, presiunea exercitat de mna terapeutului pe corpul muscular va crete MBediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul i muchiul biceps brahial se va rlllxa simultan ntr-o oarecare msur. Tehnica de executare a mobilizrii pasive poate fi diferit de la caz la caz. n mod obinuit, se recurge la micri lente, progresive, pe toat amplitudinea posibil, tU Insisten i cu creterea presiunii la capetele cursei micrii. Pentru articulaiile mici ale degetelor se pot face traciuni n ax care prin decoaptarea capetelor articulare illgur un grad mai mare de micare. 228

O manevr mai deosebit o reprezint scuturarea" membrului respectiv. Aceast manevr se efectueaz cu scopul relaxrii segmentare ca prim timp al mobilizrii pasive sau intercalat, ntre alte manevre. Kinetoterapeutul prinde extremitatea distal a membrului paretic i i imprim scuturri repetate, de amplitudine mic. Fora aplicat n mobilizarea pasiv este dependent att de momentul apariiei durerii, ct i de experiena terapeutului care va aprecia pragul real al bolnavului (muli bolnavi au pragul de sensibilitate modificat i reclam nejustificat durerea din cu totul alte motive). Viteza imprimat micrii este variabil, n primul rnd dup obiectivul urmrit. Cnd se caut inhibiia tonusului muscular exagerat al unui muchi spastic, viteza de ntindere muscular va fi foarte lent, sub pragul declanrii reflexului muscular de ntindere. Invers, n cazul n care se urmrete facilitarea contraciei unui muchi, viteza de ntindere va fi mare. Ritmul i durata mobilizrii pasive se supun acelorai reguli legate de obiectivul terapeutic urmrit. O edin de mobilizare articular pasiv nu trebuie s depeasc 10 minute, dar va fi repetat de 45 ori pe zi. Mobilizarea articular autopasiv se realizeaz prin mobilizarea unui segment de membru cu ajutorul unei alte pri a corpului, direct sau prin intermediul unor dispozitive ajuttoare. Este o metod extrem de util bolnavilor cu hemiparez de etiologic vascular cerebral deoarece este uor realizabil, poate fi intercalat ntre edinele de kinetoterapie pasiv i ceea ce este mai important, nu agreseaz pragul durerii i poate fi executat la domiciliu de ctre bolnavul instruit n prealabil. Prin aciunea membrului sntos, se pot mobiliza foarte bine articulaiile membrului paretic. Mobilizarea activ implici contracia muscular voluntar a segmentului de membru corespunztor. Deoarece contracia muscular poate fi reflex sau voluntar, n practica recuperax>rie vorbim despre dou modaliti de mobilizare activ: reflex i voluntar. Mobilizarea articular reflex este un instrument terapeutic foarte util n cazurile n care deficitul de contracie muscular al bolnavului hemiparetic este major. Practic, este vorba de acele contracii musculare ce apar ca rspuns la stimuli senzitivi n cadrul arcurilor reflexe motorii. Aceast activitate motorie primitiv este sursa primelor aferente pnprioceptive i poate fi utilizat ca i starter" n programul recuperrii contracbi motorii voluntare. Practic, este vorba de acele contracii musculare reflexe ce pot fi obinute prin: - utilizarea cu scop terapeitic a reflexului muscular de ntindere; ntinderea brusc a unui muchi inervat de:ermin contracia acestuia i concomitent muchii antagoniti sunt inhibai, cel puin atta vreme ct mecanismul inervaiei reciproce al lui Sherrington este funciona; 229

reacia de echilibru reprezint o suit de reflexe motorii ce se declaneaz n icopul restabilirii echilibrului corpului de fiecare dat cnd acesta este perturbat prin aciunea unei fore exterioare; reflexele de poziie sau de postur, angrenate n pstrarea poziiei ortostatice, declaneaz fenomene de contracie muscular i relaxare pe baza unor reflexe cu punct de plecare din muchi, articulaii, tegumentele plantelor, labirint, ochi. Mobilizarea activ reprezint, n fond, tipul de micare fiziologic a seg mentului de membru luat n considerare. Efectele mobilizrii active se suprapun mior ale mobilizrii pasive, cu meniunea c rezultatele obinute sunt mai importante pi contribuie la rectigarea sau la dezvoltarea coordonrii neuro-musculare. Dintre modalitile tehnice de realizare a mobilizrii active, voluntare, pentru fcolnavii pe care i urmrim n cadrul cercetrii un rol deosebit l reprezint mobilizarea auto-pasiv i mobilizarea liber. Mobilizarea activ contra rezisten, dei face parte din aceast categorie va trebui contraindicat n toate cazurile dioarece agraveaz deficitul neuro-motor existent. Mobilizarea auto-pasiv este realizat prin acordarea unui ajutor bolnavului Bare realizeaz activ o micare a crei amplitudine i for se afl sub parametrii nermali. Ajutorul acordat de ctre kinetoterapeut se ndreapt spre susinerea contraciei musculare voluntare, direcionarea micrii pe toat amplitudinea i intru susinerea segmentului mobilizat n rolul pe care l are n desfurarea unei Hlicri voluntare complexe. Pentru a mplini aceste deziderate se cere respectarea ctorva reguli generale: fora exterioar aplicat nu va substitui niciodat fora muscular proprie ^izvoltat de bolnav, ci o va ajuta doar; fora exterioar se va aplica pe direcia musculaturii asistate; asistarea micrii trebuie s elimine orice alte contracii musculare, n afara iilor necesare realizrii micrii dorite.

flhnici de facilitare i metode speciale de recuperare neuro-motorie In hemipareza spastic de etiologic vascular cerebral
Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaz pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului i sr din partea recuperatorului cunotine serioase despre organizarea senzitivoiflotorie a activitii motorii voluntare. Influenele extero- i proprioceptive asupra ictului motor voluntar au o importan covritoare. Kinetoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile cele mai adecvate bolnavului pe care l recupereaz. Pentru o nelegere clar a datelor prezentate n continuare, este necesar aplicarea unor termeni tehnici ce vor fi utilizai. Noiunea de exerciiu terapeutic l UT.), se refer la orice activitate motorie repetitiv pe care un bolnav o performeaz tu asistena sau sub supravegherea unui terapeut, n scopul de a modifica tonusul muscular i/sau a crete fora i coordonarea micrii voluntare.

Termenul de facilitare neuro-muscular este folosit n text att pentru de facilitare a contraciei musculare voluntare, ct i pentru acelea ce conduc ^a inhibiia ei. Totul se refer la contextul clinic n care se acioneaz. Facilitarea neuro-muscular proprioceptiv (PNF) se refer la orice llP de procedur prin care aferenta senzitiv periferic din muchi, tendoane i artiii cula" este folosit pentru facilitarea dezvoltrii unei contracii musculare volume01"6Sherrington a definit conceptul de facilitare i inhibiie n termenii mod^ u^ui n care stimulii experimentali sau aprui n mod natural din sistemul nervos periferic (receptori i nervi), influeneaz excitabilitatea motoneuronilor alfa din ccP3"1^6 anterioare ale mdu'vei spinrii. Orice stimul sau salve de stimuli care ajung la motoneuronii spinali, fii-e de la nivel central pe cile descendente, fie de la periferie pe ci ascendente de o ri8ine muscular sau cutanat, determin o descrcare a unui numr limitat de nC*euroni (zona de descrcare), i excit subliminal ali neuroni din vecintate (zona de: reacie subliminal). Orice stimul suplimentar care poate determina recrutarea de neuroni adiiii na^ din zona de grani subliminal i trecerea lor n zona de descrcare a fost con;i*- slderat ca fiind stimul facilitator. Invers, orice stimul care determin ieirea unui numr de neuroni din Z'^ ona de descrcare i trecerea lor n zona de grani subliminal a fost considerat stimul inhibitor. Prin aceste cercetri, Sherrington a stabilit mecanisme fiziologice^ de un deosebit interes pentru terapie i recuperare. n oricare dintre situaiile ntlnite, afectarea sistemului nervos senzitiv^/o~mtor se poate reduce conceptual pn la analiza reglrii descrcrii motoneuc.ionilor alfa. n cazul muchilor slabi, va trebui s se creasc rata de descrcare a *- motpneuronilor ce inerveaz aceti muchi, eventual prin creterea excitabilitii t* l r- ^n cazul muchilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descrcrii motoneuc- ionilor spinali ce inerveaz aceti muchi fiind exagerat, va trebui sczut ntr-uif* n md oarecare. Este demonstrat faptul c pri ale corpului precum i unele esuturi spe*ecifce pot fi manipulate n asemenea manier nct aferentele senzitive s produc ca Pnn mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitii motoneui*- rom^or alfa. De asemenea, se poate induce activarea cortical prin stimularea motivaf*4i nal i/sau emoional iar prin cile descendente cortico-spinae s se modifice ; gradul de descrcare al motoieuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual d (acele pri ale cilor cortico-spinae i extrapiramidale neafectate de leziunea vasci^u^r). Mecanismele de origine periferic sunt mai simple i mai bine nelese. TlTeoriile lui Sherrington asuprasumaiei spaio-temporale a excitaiilor provenite de la 6*diferite surse i ajung la acela<i motoneuron alfa conferindu-i acestuia caracterul de su/* irnator de impulsuri, asigure o baz teoretic suficient pentru explicarea mecant*"81116-lor prin care acioneaz tehnicile de facilitare proprioceptiv a contraciei nrTiuscu-lare voluntare. Reali2area sumaiei excitaiilor are o baz anatomic evide^nt n

lerneuroni comuni. Corelarea funcional a acestei convergene a fost demonstrat !, prin tehnici de neurofiziologie. nregistrri intracelulare de la un singur moto-'Uron alfa sau de la un interneuron spinal, au demonstrat influenele stimulrii Jeturilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase Uiculare sau cutanate). Prin studii EMG la om, efectundu-se nregistrri dintr-o unitate motorie izolat, l ratat ca unitatea motorie poate fi activat de excitantul voliional (prin cile iccndente ale SNC), de ctre excitaii provenite din reflexul muscular de ntindere de ctre stimulii nociceptivi. Deci, cel puin din punct de vedere teoretic, terapeutul Ie modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari de igine central i/sau periferic. Totodat ar fi posibil s fie inhibat activitatea Blorai motoneuroni prin punerea n activitate a fibrelor nervoase aferente ce au Bexiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi. Intensitatea influenei pe care o te exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit, relaia anatomic dintre ftea stimulat i muchiul a crui contracie este modulat, precum i unii Itmetri particulari ai stimulului, n felul acesta se poate controla sau grada efectul idulator exercitnd o influen mai puternic iniial i reducnd progresiv aciunea idulatoriepe msur ce bolnavul i rectig capacitatea de a mobiliza indepen1t grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine central. Trebuie subliniat faptul c nu este necesar ca stimulul facilitator s fie capabil declaneze el nsui descrcarea motoneuronilor. Efectele sinaptice subliminale it suficiente pentru interaciuni facilitatorii sau inhibitorii ntre stimulii periferici Bei centrali astfel c motoneuronii pot fi trecui nspre i n afara zonei de ICrcare fr depolarizarea lor efectiv. Convergena influenelor excitatorii 'Jferice i centrale asupra motoneuronilor alfa st la baza facilitrii descrcrii Utor motoneuroni prin comand voluntar folosind stimuli excitani periferici, B ar fi ntinderea muscular, de exemplu. Dat fiind faptul c cei doi stimuli ivin din regiuni diferite, ei trebuie s soseasc mai mult sau mai puin simultan Itru a putea produce depolarizarea necesar depirii pragului de excitabilitate. implicaie practic reiese c este foarte important intervalul de timp dintre Banda central a contraciei musculare i elementul facilitator periferic. Este ba de un interval critic pus n eviden de cercetrile lui Loya. Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic dac stimularea periferic l susinut prin repetiie (de ex. baterea muchiului este mai eficient dect o flir ntindere brusc), eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat t pe corpul muscular. Se tie c cel mai simplu i cel mai cunoscut mod de facilitare periferic a traciei musculare voluntare const din declanarea reflexului muscular de ndere n muchiul de facilitat, prin ntinderea brusc a muchiului naintea traciei. Fibrele aferente ale reflexului muscular de ntindere au o vitez de ducere mare i informaia provenit din fusurile neuro-musculare ntinse ajunge :ale monosinaptic la motoneuronul din care provine inervaia muchiului lectiv i induce o excitaie puternic. Aceleai fibre aferente fac i conexiuni

232

multisinaptice inhibitorii cu motoneuronii alfa ce inerveaz muchii antagoniti celui ce a fost ntins. Att timp ct inervaia reciproc a muchilor somatici nu este alterat, terapeutul beneficiaz de efectul ntinderii musculare brute att pentru facilitarea contraciei n muchiul slab, ct i pentru inhibiia concomitent a muchiului hipertonic, antagonist. Pe lng efectele modulatoare ale stimulrii proprioceptive descris mai sus, exist i ali factori mai subtili care trebuie luai n consideraie atunci cnd se lucreaz pentru recuperarea bolnavului hemiparetic spastic de etiologic vascular cerebral. Rmnnd tot la reflexul muscular de ntindere, o importan deosebit o are rata de aplicare a stimulului. Receptorii musculari de ntindere produc un tren de impulsuri i nu un impuls umc pentru fiecare stimul n parte. Frecvena trenului de impulsuri depinde de mrimea i rata ntinderii. Deci, pentru o ntindere muscular dat (ce se poate traduce clinic prin amplitudinea micrii), se va obine un efect facilitator mult mai puternic dac ntinderea se efectueaz rapid sau, mai bine, se execut ntinderi repetate ori se aplic vibraii pe corpul muscular. Rata ntinderii este, de asemenea, foarte important ntruct relaxarea unui muchi (efect opus facilitrii) poate fi obinut printr-o ntindere foarte lent i susinut a muchiului respectiv, n aceast situaie fusurile neuro-musculare sunt desensibilizate" progresiv deoarece procesul de excitaie se dezadapteaz. n felul acesta, stimulul de ntindere se strecoar" iniial printre receptori de ntindere fr s creasc semnificativ rata descrcrii moto-neuronilor ducnd apoi la oboseal mecanic i lips de rspuns. La un prag normal de excitaie al motoneuronilor spinali, dup o ntindere lent, muchiul va avea un tonus mai sczut comparativ cu cel dinaintea ntinderii, scdere care este proporional cu rata ntinderii i durata pe care este meninut. Trebuie subliniat faptul c ntinderea muscular lent i susinut este cel mai bun mijloc terapeutic de obinere a relaxrii unui muchi sau a unui grup muscular, aa cum ntinderea brusc a muchiului este cel mai bun stimul de facilitare a contraciei musculare voluntare. Alte mijloace utilizate pentru facilitarea contraciei musculare voluntare sunt: aplicarea rapid de cuburi de ghea pe tegumentul ce acoper muchii paretici (prin activarea unor reflexe cutaneo-fuzoriale) i utilizarea (in extremis) a stimulilor nociceptivi n scopul relaxrii unor grupe musculare extensoare, concomitent cu facilitarea contraciei flexorilor artagoniti. n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic stimularea nociceptiv a plantei va induce contracia dorsiflexorilor plantari i relaxarea tuturor extensorilor membrului inferior. Continund cu o ntindere lent i prelungit se poate obine c relaxare de mai lung durat. n jurul anului 1960, MargaretRood a introdus n arsenalul terapeutic o nou procedur bazat pe utilizarea unor stimulri mecanice sau termice blnde pe suprafaa tegumentului care acoperi muchii de facilitat. Explicaia este furnizat de activarea sistemului gamma. 233

Cercetrile lui Anasuma i colaboratorii au relevat existena unui sistem complex de origine cortical ce asigur un efect stimulator similar celui mediat de lUtemul gamma. Stimularea pielii care acoper un muchi scheletic induce o xcitaie n motoneuronii corticali ai cror axoni descendeni, prin tractul corticoipinal, fac legtura sinaptic cu motoneuronii gamma ce inerveaz muchii Corespunztori. Mecanismul opereaz selectiv astfel c stimularea ajunge exact la muchii al cror nveli cutanat a fost stimulat. Pe lng tehnicile de facilitare periferic a contraciei musculare voluntare, se discut din ce n ce mai mult despre posibilitatea facilitrii centrale a activitii motorii voluntare. Facilitarea central poate fi considerat ca o alternativ sau ca un adjuvant al stimulrii periferice, n special pentru obinerea relaxrii musculare, dup cum apreciaz Osvaldo Miglietta. Aplicaia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode i trebuie dcut distincie ntre rcirea profund i prelungit care induce relaxarea muscular l stimularea superficial, de scurt durat ce faciliteaz contracia muscular. Efectul relaxant al rcirii profunde se poate baza pe acelai fenomen ca i relaxarea obinut prin ntinderea lent a muchiului, cu deosebirea c reflexul de ntindere muscular lent desensibilizeaz fiziologic receptorii la ntinderea muscular, n timp ce rcirea profund produce o blocare la rece" a procesului excitant In receptor sau n fibrele aferente, asemntor blocajului conducerii nervoase indus prin anestezie local. Un muchi somatic poate fi adus ntr-o stare de flacciditate maxim ntrerupnd loate fibrele rdcinii dorsale care conduc impulsurile aferente. Conform cercetrilor lui Laichnen, este mai avantajos n spasticitate s se blocheze conducerea nervoas prin rcire (care este un fenomen reversibil) dect prin dezaferentarea selectiv, fcctuat chirurgical (care este imprecis i greu de controlat). Un alt mecanism simplu, studiat de Sherrington i utilizat apoi n practica recuperatorie, este reflexul de retracie la stimuli nociceptivi. Deoarece acest reflex se manifest n mod obinuit sub forma unei sinergii de flexie, att pentru membrele superioare ct i pentru cele inferioare, aplicarea de stimuli nociceptivi blnzi poate fi utilizat n scopul facilitrii micrilor voluntare de flexie. Stimularea masiv va induce micri pluriarticulare sinergice. Exist i o posibilitate prin care dou influene facilitatorii periferice, dintre care una specific (constnd din ntinderea unui muchi izolat) i alta generalizat (prin iniierea unui reflex nociceptiv), ii se suprapun favorabil. Metodele kinetoterapeutice care utilizeaz iradierile impulsurilor, reaciile ociate, sinergiile i alte efecte rezultate din efortul maximal executat de ctre musculatura restant i funcional, pot fi considerate ca fiind facilitri centrale ntruct conexiunile sinaptice n care au loc excitaia sau inhibiia suplimentar, se fia exclusiv ntre elementele SNC. Aceste metode nu recurg la stimuli periferici pentru facilitarea contraciei musculare voluntare ci se limiteaz la recrutarea de motoneuroni ce inerveaz muchii slabi din schema de aciune, n corelaie cu amtracia voluntar maxim a muchilor puternici. 234

Efectele acestor aciuni sunt atribuite unor circuite neuronale organizate la nivelul cortexului, trunchiului cerebral, cerebelului i mduvei spinrii. Se consider c exist o programare organizat de aa manier nct muchii individuali tind s devin activi simultan sau n secvene temporare stereotipe, n timp ce sunt iniiate, la nivelul SNC, diferite micri voluntare. Unele dintre aceste circuite transmise genetic sunt mai mult sau mai puin uniforme pentru toi oamenii i sunt fixate solid. Altele sunt particulare unor indivizi, ctigate n virtutea unor experiene motorii proprii i sunt mult mai vulnerabile. Studii de neurofiziologie ce includ stimularea unor arii disociate din cortexul cerebral motor al maimuei, au relevat o organizare simetric de care depinde ntreaga activitate a musculaturii somatice voluntare. Extrapolarea acestor date conduce la ideea conform creia creierul nu recunoate muchii izolai, ci numai micrile (Evarts). Lucrrile lui Hung i Ruch arat c, dimpotriv, creierul cunoate" muchi individuali aflai sub controlul su; motoneuronii superiori reprezentnd muchi individuali sunt grupai n arii distincte ale cortexului motor, reuindu-se provocarea contraciei izolate a unor muchi prin stimularea unei anumite arii. Dac intensitatea stimulrii crete, muchii ncep s se contracte n grupe corelate funcional n timpuri de contracie sinergic. Cea mai simpl explicaie o constituie acceptarea existenei unei programri n cortexul motor, cu conexiuni excitatorii ntre motoneuronii vecini, astfel c activitatea ntregului grup neuronal ncepe s iradieze sau atrage n aciune grupul neuronal adiacent care inerveaz muchii corelai funcional. Poate exist i neuroni inhibitori care sting activitatea motoneuronilor ce inerveaz muchii antagoniti. O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitele neuronale determinate genetic i fixate solid. Tipuri de activiti motorii mai mult sau mai puin complexe sunt construite prin nvare motorie individual i sunt strns legate de experien, pentru a putea fi fixate, n aceast versiune, fiecare activitate motorie identificat n repertoriul motor uman va fi reprezentat printr-un ansamblu de celule intercalate sinaptic care descarc n aceeai secven, indiferent de modul n care este iniiat activitatea, producnd aceeai micare evident. Dac o asemenea oiganizare este o caracteristic prevalenta a nivelelor cortical, trunchi cerebral, cerebel i mduva spinrii, nu este surprinztor ca un efort fizic intens efectuat de partea sntoas, de ctre un bolnav hemiparetic spastic, poate facilita executareaaceleiai micri de partea bolnav sau ca un muchi slab s dezvolte o for de contracie mai mare cnd se contract n sinergie cu ali muchi de valori normal;. Privit din punct de vedere terapeutic, valoarea facilitrii micrii voluntare prin utilizarea reaciilor asociate, a iradierii impulsurilor sau a altor tipuri de micare de mas, este controversit. n procesul de reorganizare motorie ce urmeaz unei leziuni a sistemului nervcs central, acest gen de activiti motorii reprezint o etap care poate fi depit si nu n funcie de numeroi factori, dintre care ntinderea i topografia leziunii joac un rol foarte important. Ceea ce trebuie reinut este 235

faptul c pentru o anumit etap a recuperrii motorii, aceste micri sinergice, de mas, reprezint unica manifestare a activitii motorii voluntare i unica surs de feed-back senzitiv periferic pentru bolnav. Dac aceste micri se fixeaz solid prin nvare motorie incorect i repetarea la infinit a acelorai gesturi, pro babilitatea redobndirii unei activiti motorii voluntare fin coordonate, scade semnificativ. Dac ns se exploateaz raional rezervele funcionale ale bolnavului i aceast etap din evoluia motricitatii este exploatat n perfect cunotin de cauz, este posibil ca n numeroase cazuri s se poat izola micri voluntare care apoi trecute sub control voluntar s fie compuse n diferite combinaii i s se ajung la micri voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor gesturi corecte. Studii anatomice i fiziologice aduc unele argumente n acest sens. De-acum este dovedit regenerarea unor procese neuronale dup distrugeri de esuturi n sistemul nervos central, cu reorganizarea spontan a unor reele neuronale ce pot fi suportul unor activiti motorii mai mult sau mai puin evoluate. Plasticitatea sistemului nervos central bazat larg pe fenomenul de redundan reprezint potenialul necesar refacerii funciei. Conceptul reelei multiple" conform creia toate nivelele SNC sunt implicate n remedierea oricrei funcii, mai degrab dect existena unor centrii separai pentru fiecare activitate, concord cu ultimele date referitoare la organizarea creierului (Harris). n afeciunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este datorat dezorganizrii activitii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare i control. Cu toate c gradul de dificultate pe care l ridic recuperarea n asemenea cazuri este foarte mare, insuficiena sau eficiena parial a altor mijloace terapeutice (medicamentoase, chirurgicale) face ca medicina fizic, cu mijloacele ei terapeutice specifice s ocupe un loc central n ncercarea de a ameliora funciile pierdute de ctre aceast categorie de bolnavi. Kinetoterapia, dei este folosit de secole constituie nc un domeniu n care cutrile i controversele sunt extrem de numeroase. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a comportamentului motor a reprezentat un pas nainte i este necesar o sumar trecere n revist a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele. Metoda Rood a fost imaginat de Margaret Rood pornind de la patru noiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular i evocarea rspunsului muscular dorit este desvrit folosind stimuli senzitivi adecvai. Este nevoie de un input" corect pentru a obine un rspuns corect; controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continu, astfel c recuperarea trebuie s porneasc de la nivelul pe care l are bolnavul i s progreseze secvenial spre nivele din ce n ce mai nalte ale controlului senzitivo-motor. Rspunsurile musculare obinute reflex sunt folosite n patternuri" din ce n ce mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muchilor implicai n activitatea motorie reflex; - fiecare micare care se execut trebuie s aib un scop precis, o finalizare prestabilit. Cnd cortexul motor comand o micare de tipul prinde obiectul" 236

centrii subcorticali implicai n performana motorie produc facilitarea sau inhibiia muchilor n maniera cea mai adecvat pentru a asigura micrii cel mai nalt grad de coordonare. Senzaiile care se percep n tot cursul micrii reprezint elemente de baz ale nvrii motorii; - ghidajul senzitivo-senzorial este extrem de important, n special n etapele n care tratamentul este focalizat la trunchi, membre inferioare i extremitile proximale ale membrelor superioare, care se afl n msur mai mare sau mai mic, sub controlul centrilor subcorticali. Dac tratamentul este axat pe dezvoltarea performanelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare, atenia i concentrarea voliional sunt cele mai importante, mna aflndu-se n mai mare msur sub control cortical direct. Caracterul distinctiv al acestei metode de recuperare neuro-motorie ce dateaz din anii 1954-56, l constituie folosirea excesiv a stimulrii cutanate cu scopul controlrii tonusului i a contraciei muchiului subiacent. Cea mai eficient stimulare cutanat se realizeaz prin perierea tegumentului sau prin trecerea rapid a unor cuburi de ghea. Dei pare misterioas, aceast metod are o baz neurofiziologic demonstrat. Stimularea mecanic i termic rece a pielii ce acoper muchii scheletici, duce la activarea aferentelor garrima ce inerveaz receptorii pentru ntinderea muscular din acei muchi. Acetia vor regla activitatea fusurilor neuro-musculare n aa fel nct va crete tonusul precum i rspunsul contracii la ntindere. Tehnicile specifice de stimulare utilizate n recuperarea neuro-motorie influeneaz reactivitatea neurc-muscular a bolnavului printr-o dubl aciune - negativ i pozitiv. Tehnicile de influenare negativ sunt acele tehnici pe care le folosete kineto-terapeutul n ncercarea de a bloca sau cel puin a reduce influena centrilor nervoi inferiori de reglare i control al micrii. Prin tehnicile pozitive se ncearc punerea n joc i recondiionarea reaciilor automate i a celor de integrare aflate la nivelul etajelor superioare ale sistemului nervos .central. Metoda Bpbath, bine cunoscut n practica recuperatorie, se bazeaz pe dou principii care ilustreaz tocmai ceea ce aminteam mai sus: inhibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe anormale, avnd ca rezultat reducerea i reglarea tonusului muscular; facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena dezvoltrii lor adecvate, urmat de exersarea unui program de activiti elementare. Autorii, Bertha i Kirel Bobath, subliniaz ideea conform creia scopul tratamentului nu trebuie s f:e ntrirea unei musculaturi care nu este paralizat, prin eforturi fizice care nu facdect s creasc tonusul muscular i implicit spasticitatea. Este esenial ca n timpultratamentului s oferim bolnavului ct mai multe senzaii posibile asupra tonusulu: muscular, posturii i a micrii. Inhibiia activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru fiecare bolnav n parte a poziiilor reflex irhibitorii. Acestea sunt, n general, poziiile diametral sau parial opuse poziiilor pe care le adopt spontan bolnavul.

Facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru const n Ilinularea unor micri de rspuns spontan din partea bolnavului, controlat ntr-o jMwtur reflex inhibitorie. Observaia clinic a faptului c o serie de activiti motorii reflexe sunt trecute progresiv sub control voluntar a constituit ideea de la care a plecat Brunnstrom n dezvoltarea unei noi metode de kinetoterapie pentru recuperarea hemiplegicilor. Dup o perioad de flacciditate, cu durat variabil, apare de cele mai multe uri o activitate tonic crescut a musculaturii hemicorpului afectat. Bolnavul nu poate modifica voluntar aceast stare, dar exist posibilitatea producerii unor modificri importante declannd unele reacii reflexe prin intermediul aferentaiei periferice. Brunnstrom consider c cel mai bun mijloc de a favoriza recuperarea micrilor voluntare la un bolnav hemiplegie l reprezint evidenierea i dezvoltarea ct mai precoce i ct mai intens a activitilor motorii reflexe i a reaciilor motorii primitive ce apar progresiv, dup stadiul de flacciditate. n al doilea timp, este posibil ca pe baza primelor senzaii de micare recunoscute de bolnav, s se treac la o participare voluntar din ce n ce mai substanial, n rezumat, tehnica descris de Brunnstrom este o combinaie de facilitare central, stimulare proprioceptiv i Itimulare periferic, efectuate judicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul de activitate motorie sinergic de mas ntr-un stadiu intermediar de activitate motorie voluntar dominat de sinergii, ntr-un stadiu avansat, renunnd progresiv la sinergii, se ncearc obinerea micrilor voluntare complexe ct mai bine eoordonate. Sub numele de Proprioceptive neuromuscular facilitation", Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuro-motorie prin micare, pornind de la Studiile de neurofziologie a micrii, a comportamentului motor i principiile nvrii motorii. El a observat c activitatea motorie voluntar, efortul fizic voluntar nu se exercit n mod spontan i c n realitate nu exist activitate motorie pur. Orice efort muscular voluntar este un rspuns la cerinele mediului exterior, o necesitate de adaptare instantanee la modificrile mediului, modificri ce sunt fransmise creierului ca o informaie continu de semnale culese prin intermediul receptorilor senzitivi din periferie. Cu ct bagajul informaional este mai mare, mai ales n informaii proprioceptive, cu att rspunsul muscular este mai puternic. Sursa principal de informaii proprioceptive o constituie contracia muscular puternic. Dei metoda Kabat, aa cum este ea conceput, se adreseaz mai ales recuperrii sechelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferic i mai rar n afeciunile sistemului nervos central, principiile metodei trebuie cunoscute deoarece ofer recuperatorului un ghid deosebit de util n eforturile sale de a interveni n dezordinea motorie prezent la bolnavul hemiparetic spastic. Utilitatea apare i mai evident dac acceptm faptul c n urma unui accident vascular cerebral ischemic ne aflm n faa unui individ ale crui funcii motorii sunt reduse la stadiul de dezvoltare pe care l are un nou-nscut, urmnd ca n timp, 238

s se dezvolte mecanisme de reglare i control din ce n ce mai complexe, urmnd practic schema dezvoltrii ortogenetice. Astfel: dezvoltarea neuro-motorie normal se face n sens cranio-caudal i proximodistal; dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsuri reflexe secveniale la stimulii exteroceptivi; flexia gtului preced extensia, adducia umrului preced abducia, rotaia extern o preced pe cea intern, apucarea obiectului preced lsarea lui, flexia plantar preced dorsiflexia etc.; activitatea reflex domin ntreg comportamentul motor, iar comportamentul motor este ntrit de reflexele posturale; dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali i auditivi; ntreg comportamentul motor este caracterizat de micri ritmic reversibile, n amplitudini complete de flexie i extensie; dezvoltarea motorie reclam creterea complexitii combinaiilor micrilor membrelor; bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc i diagonal reciproc; dezvoltarea motorie include i intervenia reciproc rapid dintre funciile antagoniste, cu predominena flexiei sau a extensiei; dezvoltarea motorie reflect secvenele n ceea ce privete direcia micrii de la vertical la orizontal, de la micarea oblic la cea pe diagonal; - n comportamentul motor al adultului, micrile voluntare grosiere i de finee, sunt selective. Postura, combinaiile de micri elementare, amplitudinea i frecvena micrii precum i efortul necesar, sunt selectate i devin automate pe msur ce se dezvolt performanele motorii. Recunoaterea fr rezerve a faptului c la toi oamenii exist poteniale de a dezvolta rspunsuri motorii mai perfecionate la solicitri, c repetarea unui act motor conduce la nvare motorie, c o micare complex este mai uor de nvat atunci cnd duce la o finalizare precis, reprezint punctul de pornire al metodologiei kinetoterapiei n recuperarea neuro-motorie. Kabat duce observaiile mai departe, stabilind patru particulariti eseniale ale micrii voluntare complexe; prima particularitate o constituie folosirea schemelor de micare n spiral sau n diagonal. Aceste scheme de micare se mai numesc i scheme de iradiere, n care fiecare micare de flexie-extensie sau de abducie-adducie este combinat cu rotaia extern sau intern, folosind cele mai avansate direcii din dezvoltarea secvenial a micrii. Dac schema de iradiere plaseaz grupul muscular de recuperat n poziia cea mai alungit, muchiul este suficient de ntins pentru a obine facilitarea rspunsului; - a doua particularitate o constituie creterea coordonrii micrii unui seg ment corporal i a segmentelor ntre ele n timpul contraciei musculare voluntare dezvoltat ntr-un segment. Micrile active se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular recunoate un sens invers. Micrile intersegmentare urmeaz dezvoltarea motorie normal, progresnd de la bilateral simetric la

iiHHHilatcral i de la bilateral asimetric la alternri reciproce ale membrului superior fi interior, pe diagonale ce includ toate cele patru extremiti; n treia particularitate o constituie folosirea rezistenei maxime n scopul H|I|IIICI ii iradierii schemei de micare dintr-o parte a corpului n alta; a patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici .de facilitate t urc ajut la dezvoltarea micrii sau a posturii. Aceste tehnici sunt foarte ^lllnlc: contact manual, ntindere muscular, poziionarea, presiuni, rezisten la BiifHtrc etc. Murgareth Knott i Dorothy Vess, dou discipole ale lui Kabat, au aprofundat lifihlrn kinetoterapeutic stabilit de acesta din urm i au extins-o la tratamentul gume mai largi de afeciuni neurologice caracterizate de dezorganizarea ii motorii voluntare. Idilic ntele de electroterapie cu referire direct (l temperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor IU Miniparez spastic de etiologic vascular cerebral llcctroterapia a constituit de foarte mult vreme un domeniu deosebit de ii li v pentru tratamentul sechelelor motorii pe care le prezint supravieuitorii m lilnitului vascular cerebral. Sub diferite forme, corespunztor posibilitilor pdnii'c existente n epoc, s-a ncercat repunerea n funcie a muchilor paralizai, Riimindu-se metode mai mult sau mai puin justificate tiinific. Progresele nregistrate n domeniul electronicii i a electrotehnicii au permis i^vnltarea acestui gen de terapie pe baze teoretice mult mai solide i extinderea VllBtiientului la boli n care, cu ani n urm, electroterapia era proscris. Centru o prezentare sistematic a locului electroterapiei n recuperarea itellt ilului neuro-motor al bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologic vascular trebuie subliniat de la bun nceput c obiectivele crora se adreseaz terapie sunt variate i c valoarea sau eficiena sunt datorate judiciozitii mi urc se prescrie forma curentului terapeutic i a parametrilor de aplicare adecvai | prezente a bolnavului. tu practica de zi cu zi dou efecte sunt urmrite n mod deosebit: efectul antalgic fi Hpdul excito-motor asupra musculaturii striate. l'cntru combaterea durerii se pot utiliza cele mai variate forme de cureni (ifjjieiitici cu condiia ca nainte de orice aplicaie s se descifreze ct mai exact jMiilul mecanismul fiziopatologic de producere a durerii i tratamentul s fie mai puii pntogenic i mai puin simptomatic. Duc, n ceea ce privete aplicaiile localizate pe zone mici, electroterapia pdlgic nu reclam precauii suplimentare la bolnavii hemiparetici spastici, n Hftil nplicaiilor pe suprafee cutanate ntinse va trebui s fim ateni deoarece PUitiltilca mare de stimuli periferici ce bombardeaz sistemul nervos central nu l controlat i integrarea lor poate agrava deficitul motor existent. Este de cretere a spasticitii prin stimulare electric incorect efectuat. Iu ceea ce privete electroterapia excitomotorie depind stadiul galavanoili/ftrii muchilor paretici, aa cum recomand Popoviciu ntr-un tratat din 198 1, 240

medicina fizic a fcut progrese importante fie pe baza datelor noi de neurofiziologie a activitii motorii, fie pe baza progresului tehnic. Pentru o prezentare succint a electrostimulrii ca metod terapeutic n afeciuni ale sistemului nervos central voi prezenta cele dou mari categorii de electrostimulare utilizate n prezent: electrostimularea cu aciune periferic; electrostimularea cu aciune central. Dintre tehnicile de electrostimulare periferic cel mai des folosit este terapia cu cureni excitani a spasticitii" descris de Huffschmidt n anul 1968. Pentru a trata musculatura spastic, Huffschmidt elaboreaz o metod nou ce utilizeaz dou circuite de excitaie cu care se stimuleaz separat dar sincronizat grupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice. Stimulii electrici constau din impulsuri izolate de form dreptunghiular cu durat de 0,2-0,5 msec. i frecven de 0,7-1 Hz. ntre primul i al doilea circuit de excitaie exist un decalaj de timp de 100-300 msec. n felul acesta se stimuleaz mai multe grupe musculare, de obicei antagoniste, cu intensitate crescnd, pn la apariia contraciilor musculare puternice. Exist o excitaie ritmic alternant a acestor muchi, cu o ntrziere de 100-300 msec. n privina fundamentrii teoretice a acestei metode datele sunt departe de a fi concludente. Se emit ipoteze n care se avanseaz ideea c stimularea receptorilor tendinoi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitii. Efectul stimulant asupra muchilor ce prezint un deficit de contracie voluntar concomitent cu efectul inhibitor asupra muchilor spastici s-ar realiza graie aciunii interneuronilor descrii de Huffschmidt. Durata unei edine de electrostimulare este de 40-50 de minute, timp care include stimularea a cel puin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagoniste. n general se aplic serii lungi de tratament (12-18 edine), serii care se reiau periodic la intervale de timp variabile, dictate de scderea efectului terapeutic. O variant a electrostimulrii pe dou canale a fost introdus n practica recuperatorie de ctre latch n anul 1972. Deosebirea fa de tehnica Huffschmidt const n faptul c al doilea canal de stimulare (cel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste muchilor spastici) n locul impulsurilor individuale scurte, sunt folosite trenuri de impulsuri rectangulare tetanizante. Tot ca o stimulare pe dou canale trebuie considerat i electrostimularea cu cureni de medie frecven. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul Stimul 2 K" ce debiteaz cureni de medie frecven de 2,5 kHz. Autorii germani arat ntr-o lucrare publicat n 1978 c obin reducerea spasticitii tricepsului suial folosind cureni interfereniali sub forma Spectru" 100-0 Hz, cu intensitate la prag i o durat de stimulare de 12 minute. Se fac trei edine sptmnal. Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devreme de recuperatori portughezi care au folosit ns forma de curent interferenial manual" cu o frecven fix de 70 de hertzi. O metod ceva mai complex este electrostimularea pe patru canale dup tehnica descris de Edel. n felul acesta sunt stimulate concomitent mai multe perechi 241

de grupe musculare agoniste/antagoniste n lan continuu. De notat avantajul creterii ratei informaiilor proprioceptive n secvene fixe (apropiate de cele fiziologice) cu posibile repercusiuni favorabile asupra rspunsului motor central. Oricum, antrenarea In activitatea coordonat (chiar simpl) a unui grup mai mare de muchi agonisii/ antagoniti, nu poate avea efecte nefavorabile, chiar dac nici n acest fel nu se poate rezolva problema recuperrii deficitului de motricitate din hemipareza spastic vascular. Electrostimularea central, prin implantarea de electrozi n sistemul nervos central a deschis noi perspective n recuperarea neuromotorie. Chiar dac rezultatele nu sunt foarte ncurajatoare nu trebuie trecut cu vederea c primul pas este fcut i drumul s-a deschis pentru cercetrile viitoare. Posibilitatea implantrii electrozilor prin metode neurochirurgicale a condus la ncercarea de a corecta comportamentul motor n unele cazuri grave prin stimularea focal a unor zone cerebrale (lemnisc medial, mezencefal, nucleul talamic ventro-medial). Dei limitat n practic,)aceast metod a fost folosit de Mundiger la 12 bolnavi spastjci i s-au obinut urmtoarele rezultate: n 2 cazuri spasticitatea a fost influenat foarte bine, n 5 cazuri - bine i n alte cinci cazuri - moderat. Perspectiva nu pare deloc ncurajatoare. Cooper a ncercat electrostimularea cerebelului la copii cu infirmitate motorie cerebral. Rezultatele au fost sub ateptri. Cu mai mult succes se practic electrostimularea medular. Dei aceast metod este utilizat n mai multe centre de recuperare neuro-motorie, materialele documentare referitoare la rezultatele obinute sunt relativ puine. Astfel, datele comunicate de J. Siegfried n Int. Rehab. Med.", 1980, privind tratamentul spasticitii prin stimularea electric a mduvei spinrii, pot fi considerate ca un indicator n aprecierea eficienei acestei metode terapeutice. Stimularea electric de durat a mduvei spinrii pornete de la urmtoarele consideraii generale: d) reducerea spasticitii membrelor afectate; b) ameliorarea sinergiilor segmentelor neafectate de paralizie; b) revenirea controlului voluntar n segmentele la care bilanul previzional nu indic un control eficient datorit informaiei periferice deficitare; d) coborrea pragului de excitabilitate pentru diveri stimuli senzitivi. Timp de cinci ani autorul a folosit stimularea medular dorsal n scopul controlului durerii i spasticitii plasnd electrozii prin laminectomie, cnd s-a ales sediul subdural i prin inserie percutant cnd s-a ales spaiul subarahnoidian i epidural. Din cele 29 de cazuri urmrite, cele mai multe au fost scleroze mul tiple. La aceti bolnavi, printr-o stimulare de ctevajminute s-a obinut reducerea spasticitii pe durate variabile, ntre o or i 12 ore. n leziunile posttraumatice cu ntrerupere medular sub C5 nu s-au obinut rezultate bune pe termen lung. O atenie particular trebuie acordat tehnicilor de electrostimulare funcional. Posibilitatea de a induce electric o contracie muscular suficient de puternic n grupele musculare antagoniste muchilor spastici i a oferi astfel unele avantaje funcionale bolnavilor hemiparetici spastici, a condus n zilele noastre la confecionarea de orteze electrice capabile s asiste unele micri deficitare i s 242

creasc astfel nivelul funcional al bolnavului. Electrostimulatoarele funcionale iau gsit utilitatea n asistarea micrilor de extensie a pumnului i degetelor precum i a dorsiflexiei piciorului. Aceste micri active rmn cel mai greu de recuperat la bolnavii hemiparetici spastici i totodat genereaz cele mai grave deficite funcionale. n cazul n care dorim s asistm micarea de extensie a pumnului i a degetelor cu scopul de a ameliora indicele funcional al minii paretice dar i pentru prevenirea contractorii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate, electrostimularea funcional trebuie instituit precoce. Pentru a obine rezultate favorabile este necesar s fie res'pectate unele condiii: troficitate bun a pielii antebraului; explicarea i nelegerea din partea bolnavului a modului de funcionare; control voluntar parial al muchilor flexori ai pumnului i degetelor precum i al extensorilor i flexorilor cotului; mobilitate normal a umrului; absena tulburrilor de vedere. Parametrii tehnici de stimulare sunt urmtorii: tensiunea la ieire de 120 V, frecvena impulsurilor 20-30 Hz, durata impulsului 0,05-0,7 milisecunde, durata trenului de impulsuri 3 secunde i durata pauzei dintre trenuri de 3 secunde. De fapt, frecvena, durata impulsului i intensitatea minimal vor fi reglate de terapeut i corectate pe parcursul evoluiei. Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului, electrostimularea nervului sciatic popliteu extern permite dorsiflexia plantar n timpul fazei oscilante a pasului. Electrostimulatorul este fixat pe gamb, iar ntreruptorul va fi montat n tocul pantofului. Bolnavul nsui regleaz intensitatea stimulului. Iniial, acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca ortez. Ca i n cazul electrostimulrii funcionale a minii, eficiena este direct proporional cu precocitatea instituirii tratamentului. i n acest caz trebuie respectate cteva reguli generale: tegumente cu troficitate normal; nelegerea modului de funcionare; elasticitate muscular conservat; control voluntar minim al muchilor stimulai; conservarea vederii; cooperare bun din partea bolnavului. Parametrii tehnici: tensiunea la ieire 120 V, frecvena 25 Hz, durata stimulului 0,3-3 sec. (adaptat la viteza de mers), ntrzierea dup ridicarea piciorului 30-250 msec., ntrzierea dup contactul talonului cu solul - 150 msec. Ortezarea n recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologic vascular cerebral Ortez este un instrument ataat corpului cu scopul de a substitui fora muscular pierdut, a asista activitatea muchilor slabi, a poziiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o diformitate. Clasic, ortezele se clasific n dou categorii: statice i dinamice. Ortezele statice nu au pri mobile, pe cnd cele dinamice au. 243

Micarea, n cazul ortezelor dinamice, poate fi provocat prin diferite sisteme: benzi elastice, scripei, arcuri, electric etc. Aceeai ortez poate avea concomitent mai multe utiliti. De ex. ortez dinamic de mn poate asista prehensiunea, dar fn acelai timp poziioneaz policele paralizat n poziie funcional prevenind Instalarea redorii articulare. Ortezarea reprezint un mijloc terapeutic extrem de util n recuperarea funcional a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. Utilizat n scop profilactic, ortezarea previne instalarea redorilor articulare i a poziiilor vicioase, n scop recuperator, permite efectuarea unor micri imposibil de realizat altfel. Aplicarea corect a unei prteze reclam un grad nalt de profesionalism format pe cunotine solide de anatomie i biomecanica. Pentru bolnavii cu hemiparez ipastic sechelar dup AVC, ortezarea se adreseaz, n primul rnd, membrului inferior spastic i abia dup aceea membrului superior. n ortezarea membrului inferior, prima grij trebuie s o constituie pstrarea relaiilor normale, att statice ct i dinamice, ntre articulaiile old, genunchi, glezn, subastragalian. n mod normal, aliniamentul articulaiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cnd la o baz de sprijint de 5-10 centimetri distan ntre maleolele interne, axele oldului, genunchiului i gleznei, se proiecteaz n plan frontal pe o linie orizontal perpendicular pe axul mediosagital al corpului. n plan transversal, aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat In aa fel nct axele oldurilor i genunchilor sunt perpendiculare pe linia median (n ortostatism cu deprtare de 5-10 centimetri ntre maleolele interne) pe cnd axa gleznei este rotat cu 20-30 de grade fa de axa genunchiului, n felul acesta, axa genunchiului servete ca linie de referin n plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. Materialele din care se confecioneaz ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu, oel, plastic etc. Cel mai simplu tip de ortez este scria rigid, care se traseaz la tocul pantofului, n felul acesta, articulaia gleznei este asistat de un sistem mecanic care limiteaz mobilitatea gleznei i are o aciune de control asupra flexiei plantare i a dorsiflexiei, limitnd pe de o parte amplitudinile anormale de micare i prevenind, n acelai timp, dezvoltarea contracturilor musculare. Aceast ortez este folosit i pentru a influena controlul activ al articulaiei supraiacente. De exemplu, blocarea flexiei plantare va induce n mod automat flexia genunchiului i invers, blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului. Ortez cu arc, folosit pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica numai n cazurile n care bolnavul are o flexie plantar activ n limite normale i dorsiflexia este posibil (n sensul c articulaia este liber), dar fora de contracie a muchilor lojei antero-externe a gambei este sczut. De multe ori, n cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii de hemiparez spastic, ne lovim de insuficienta blocare n extensie a genunchiului n timpul fazei de sprijin pe membrul inferior paretic. Chiar dac muchii stabilizatori ai oldului au valori funcionale normale, recuperarea mersului este ntrziat din
244

cauza instabilitii genunchiului. Ortezarea este foarte simpl i permite reluarea precoce a mersului. Este posibil s se aplice i orteze mai sofisticate care asigur stabilitatea lateral a genunchiului sau asist extensia activ concomitent cu blocarea articulaiei n extensie. Pentru articulaiile oldului, care are micri libere n plan sagital, se folosete banda pelvin, n special pentru controlul micrilor de abducie-adducie i rotaie intem-extern. Limitarea extensiei oldului prin blocaj posterior este folosit atunci cnd este necesar substituirea activitii flexorilor oldului. Pe lng aceste tipuri de orteze, modele vechi, n ultimul timp s-au introdus n practica recuperatorie orteze din material plastic termomodelabile, mai uoare i mai estetice. Cele mai des utilizate sunt urmtoarele tipuri de ortez: a) Ortez posterioar glezn-picior, a crei aplicare trebuie s respecte urm toarele condiii: deficit de for muscular variabil, inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari, cu condiia existenei unei fore de contracie de valoare 2-3 a muchilor flexori plantari; asigurarea stabilitii medio-laterale a piciorului n timpul ortostatismului; plasarea plantei pe sol, n totalitate, n timpul ortostatismului (absena unui plat valv sau var accentuat); dorsiflexia pasiv a piciorului s ating 90; spasticit minim sau cel mult moderat; control motor voluntar i stabilitate a genunchiului; for muscular suficient a stabilizatorilor oldului; edem al piciorului absent sau nesemnificativ. Bolnavul care utilizeaz un asemenea tip de ortez ctig meninerea dorsiflexiei plantare n trnpul mersului, eliminndu-se totodat forele dinamice care tind s deformeze piciorul n var-equin. Materialul folosit trebuie s fie termomodelabil, suficient de elastic pentru a permite flexia plantar, dar i revenirea n dorsiflexie plantar. Suportul ortezei va fi pe faa posterioar a gambei i va fi fixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. Suportul metatarsian este deosebit de important tiut fiind c punctul de aciune al asistrii dorsiflexiei plantare l reprezint terminaia distal a ortezei. Din acest considerent, partea fix a ortezei nu trebuie s depeasc limita de 6 mm distan de capetele metatarsienelor. Altfel apar presiuni inconvenatile ntre plant i nclminte. b) Ortez spinal ghzn-picior se aplic dup urmtoarele indicaii: - deficit de for de contracie voluntar a ntregului complex muscular gleznpicior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderat a antagonitilor; instabilitate medial sau lateral a piciorului n timpul ortostatismului i mersului; uoar reducere a forei musculaturii genunchiului, asociat deficitului mo tor al gleznei; -pierderea sensibilitiii proprioceptive a gleznei. 245

Acest tip de ortez este contraindicat n urmtoarele situaii: dezechilibru grav al raportului de for dintre grupele muscular agoniste/ antagoniste ale gleznei; spasticitate sever a tricepsului sural; edem accentuat al piciorului i a gleznei; diformitate fixat. Aplicat judicios, aceast ortez permite controlul micrii n toate planurile a piciorului, inclusiv rotaiile. Formaiunea spiral a ortezei pornete din partea medial a plantei, trece pe faa posterioar a gambei i se termin la nivelul codilului tibial intern. Ortez se fixeaz cu band adeziv la nivelul treimii proximale a gambei. c) n cazuri mai grave, se recurge la ortez semispiral glezn-picior. Indicaia pentru acest tip de ortez trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: deficit de for de contracie al muchilor eversori i dorsiflexori plantari, cu deviaia piciorului n poziie de var-equin; spasticitatea tricepsului sural absent sau minim; - instabilitatea medio-lateral a piciorului n timpul ortostatismului i mersului. Contraindicaiile sunt aceleai ca pentru ortez spiral glezn-picior. Spre deosebire de aceasta, care pornete din partea medial a piciorului i descrie o rotaie complet de 360 n jurul gambei, ortez semispiral pornete de la marginea lateral a piciorului, trece njurai gambei n sens opus ortezei precedente i acoper un unghi de 180. Astfel, confer o rezisten mare mpotriva tendinei de .deviaie a piciorului n poziie de var-equin. d) Ortez solid glezn-picior este indicat n urmtoarele situaii: spasticitate sever a tricepsului sural cu deformaia piciorului n var-equin n timpul ortostatismului i mersului; deficit important de for de contracie voluntar sau paralizia att a dorsiflexorilor ct i a flexorilor plantari; extensia activ a genunchiului normal sau uor deficitar; durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient); absena edemelor masive ale piciorului i ale gambei. Aceast ortez mpiedic micrile n complexul articular glezn-picior. Este util bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa, dar sunt limitai n aceast activitate de poziiile vicioase pe care le ia piciorul n timpul mersului. Pentru corectarea deviaiilor genunchiului n var, valg sau recurvatum, se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Condiia sine qua non este ca deviaia Na se reduc prin ortezare i ortez s asigure meninerea aliniamentului articular. Ortez supracondilian este confecionat din plastic laminat i este aplicat fi fixat, proximal, la trei centimetri deasupra rotulei iar distal, la aproximativ dupte centimetri deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaz n special pentru prevenirea deviaiei n recurvatum a genunchiului. Contrarezistena posterioar se aplic pe regiunea poplitee n aa fel nct s nu limiteze flexia genunchiului n timpul mersului i n timpul poziiei aezat. Pe lng prevenirea deviaiei n recurvatum n genunchiului, aceast ortez amelioreaz i stabilitatea lateral a genunchiului. 246

Bolnavilor cu deficit sever de contracie a aparatului extensor al genunchiului, la care se asociaz i un deficit al muchilor dorsiflexori plantari, le putem asigura un mers funcional folosind orteza supracondilian genunchi-glezn. Condiia necesar o reprezint conservarea unei fore de contracie muscular ct mai apropiat de normal a muchilor extensori ai oldului i absena contracturii flexorilor oldului i genunchiului. Aceast orteza combin modificarea protezei tibiale supracondiliene cu orteza supracondilian i cu principiile de aliniament ale protezei bontului lung de coaps. Astfel, prin imobilizarea gleznei i piciorului n poziie de equin, se induce pasiv extensia genunchiului n timpul ortostatismului i mersului. De fapt, acest principiu de a plasa piciorul n equin pentru a obine stabilitatea genunchiului este preluat din chirurgia ortopedic.. Ca tehnic operatorie cprectiv are dezavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi, dup un timp. n cazul ortqzrii, tendina la recurvatum este controlat efectiv prin fora static aplicat n regiunea poplitee. Stabilitatea medio-lateral a genunchiului este asigurat prin extensia supracondilian a ortezei. Ctigul funcional pe care l aduce aceast orteza const n reducerea considerabil a consumului energetic n timpul mersului, chiar dac flexia genunchiului nu este influenat semnificativ. Ortezarea membrului superior paretic ridic alte probleme, legate de particularitile funcionale ale acestui membru. Conservarea funciei minii, prevenirea instalrii contracturilor musculare i asistarea unor funcii parial pierdute ale minii sunt problemele cele mai dificile pe care trebuie s le rezolve recuperarea funcional a bolnavilor hemiparetici spastici. Pe lng mijloacele terapeutice active, fizical-kinetice, ortezarea ocup un rol deosebit de important. Pentru ndeplinirea obiectivelor enunate mai sus, s-au imaginat numeroase modele de orteze, aplicabile n cele mai variate condiii motorii pe care le prezint mna posttraumatic sau neurologic. Utilizarea ortezei devine realmente eficient numai n cazurile n care deficitul funcional a fost corect analizat i s-a ales modelul adecvat de orteza. Orteza static are un rol terapeutico-recuperator limitat la prevenirea instalrii deformaiilor articulare i eventual asistarea unor micri active (indirect, prin asigurarea unei poziii articulare facilitatoare pentru contracia muchilor indemni). Pornind de la funcia principal a primatelor, aceea de a folosi opozabilitatea policelui fa de celelalte degete, ortezarea minii i-a -fundamentat i s-a dezvoltat pe principiul respectrii unei poziii convenabile a policelui, poziie capabil s-i permit s fie opus indexului i mediusului. Orteza dinamic acioneaz asupra motilitii prin modificarea amplitudinilor de micare articular i a forei de contracie muscular. Aceast orteza poate fi considerat i ca o form particular de manipulare articular. Orteza dinamic pentrumn folosete fora de contracie muscular generat de muchii indemni sau fora extern generat de arcuri, benzi elastice etc. Aa cum kinetoterapia activ este superioar celei pasive, aa orteza dinamic este superioar celei statice,chiar i n recuperarea mobilitii arliculnrv

Ortezele folosite pentru recuperarea deficitelor de for de contracie muscular, t leterea amplitudinilor de micare, asistarea unor micri performante parial sau Incorect, sunt temporare i trebuie confecionate pentru fiecare bolnav n parte n f\mcie de condiiile locale i obiectivul urmrit, n alegerea tipului de ortez, se pornete de la examenul static al minii urmrind dac exist posibilitatea meninerii po/.iiei funcionale n repaus; dorsiflexia pumnului la 15-30 de grade, poziia neutr sau uoar nclinare cubital a minii, flexia parial a MCF, IFP a degetelor II V i abducia cu semipoziia policelui. n repaus, mna ia aceast poziie datorit echilibrului forelor biomecanice v* pot fi rezumate astfel: conformaia particular a articulaiilor, proprietile rheolastice ale ligamentelor, tendoanelor i pielii, precum i aciunea muchilor afereni ct au inervaia intact. Pentru o ortezare corect a minii trebuie s se respecte urmtoarele reguli generale: ortez trebuie s urmreasc conturul minii i al antebraului, ct mi intim posibil; lungimea trebuie s fie suficient (2/3 din lungimea antebraului) fr a stnjeni micrile cotului; trebuie s asigure cele 15-30 de grade de extensie a pumnului; limea piesei de la nivelul antebraului trebuie s fie suficient pentru a permite stabilitatea ortezei; -proeminenele osoase trebuie protejate de presiunea direct produs de ortez; vor fi respectate arcurile anatomice ale minii; degetele vor fi plasate ntotdeauna n poziie funcional; piesele pentru degete i police trebuie s fie suficient de lungi pentru a asigura un suport adecvat, dar fr a mpiedica realizarea anselor normale i fr a'exercita presiuni anormale; policele va fi plasat ntotdeauna n abducie i n opoziie fa de index; sistemul de prindere al ortezei trebuie s fie uor manevrabil. Pe lng aceste principii generale, este necesar ca n timpul utilizrii orte ;zei In cadrul programului de recuperare s se urmreasc o serie de aspecte legate direct de acest act terapeutic. Recuperatorul trebuie s rspund n momentul aplicrii unei orteze de mn, la cel puin zece ntrebri: 1. ortez aleas este cea mai indicat pentru bolnav; 1. ortez aleas asigur maximum de funcionalitate; 1. la 30 de minute de la aplicarea ortezei se observ sau nu zone de eritem pe tegument; 1. eritemul aprut dispare dup 15 minute de la ndeprtarea ortezei; 1. fora de traciune a sistemului dinamic al ortezei este sau nu perpendicular pe segmentul a crui activitate este asistat; 1. fora de traciune este sau nu este bine dozat (asigur sau nu o amplitudine i f depete uor amplitudinea normal); 248

7. fora de traciune se distribuie pe cea mai larg suprafa posibila sau este limitat pe o zon restrns; 7. modificarea periodic a forei de traciune are sau nu are influen favorabil asupra creterii amplitudinii articulare; 7. prin ortezare se obine sau nu relaxarea minii n poziie funcional; 10. prin ortezare se ctig posibilitatea unei prehensiuni globale sau a unor pense de finee. Complexitatea problemelor ce stau n faa ortezrii corecte a minii rezid nu numai din aspectele medicale prezentate succint mai sus, ci mai ales din alegerea materialelor ce se'folosesc pentru confecionarea ortezei. Aceste materiale trebuie s ntruneasc o serie de condiii: termomodelabilitate, toleran cutanat perfect, rezisten i elasticitate particular, posibilitatea ntreinerii din punct de vedere igienic etc. Terapia ocupaional n recuperarea hemiparezei spastice de etiologie vascular cerebral n cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie, terapiei ocupaionale i revine sarcina de a perfeciona coordonarea neuro-muscular, de a netezi" micrile voluntare redobndite prin kinetoterapie i de a ngloba n activiti gestuale utile autoservirii toate achiziiile motorii ale bolnavului. Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupaionale se bazeaz pe urmtoarele elemente practice: evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferit de aceea efectuat de kinetoterapeut, urmrind n special stadiul funcional al bolnavului); alctuirea programului de terapie ocupaional trebuie s rspund urmtoare lor deziderate: a) restabilirea funciei neuro-motorii n raport cu necesitile autoservirii i a exersrii meseriei (aceeai ca naintea mbolnvirii sau alta, n funcie de capacitatea funcionali restant); 6) abordarea terapeutic a disfunciilor senzitivo-motorii; c) antrenamentul utilizrii ortezelor n activitatea gestual zilnic; - explorarea prevocaional a bolnavului n raport cu deficitul motor restant; - stabilirea programului de activitate zilnic la domiciliul bolnavului. Datorit marii variabiliti a deficitului motor ce apare la bolnavii care au supravieuit unui accident vascular cerebral, evaluarea corect se va axa pe particularitile fundamentale caracteristice afectrii neuronului motor central i va ncerca s stabileasc n ce msur deficitul motor se interfereaz cu funciile de integrare. Terapia ocupaioral urmrete trei mari obiective: restabilirea funciei fizice, tratarea disfunciilor senzitivo-motorii i selecionarea activitilor utile n scop terapeutic i recuperator.
249

i t i t t

Restabilirea funciilor fizice constituie un prim obiectiv pentru a crei ndeplinire trebuie respectate urmtoarele principii fundamentale, universal valabile n toate cazurile de afectare a sistemului nervos: 7. mbuntirea forei de contracie muscular i a controlului voluntar al micrii; 2. creterea mobilitii articulare i meninerea supleei articulaiilor seg mentelor afectate; 2. mbuntirea micrilor manuale de finee, sub control vizual permanent; 2. creterea dexteritii n gestualitatea uzual i n cea profesional; 2. creterea rezistenei la efort. n leziunile sistemului nervos central ne aflm n faa unui deficit neuro-motor complex care asociaz perturbri ale tonusului muscular, tulburarea coordonrii micrii, afectarea sensibilitii i a senzorului. Pentru aceti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupaionale trebuie s l constituie dezvoltarea maxim posibil a funciilor de integrare prin creterea volumului de informaii senzitive i senzoriale, monitorizate n aa manier nct rspunsul motor s fie ct mai adecvat. La aceti bolnavi, evitm de la bun nceput activitile ce reclam for de contracie muscular mare pentru a nu accentua dezordinea tonusului muscular. Pe msur ce controlul motor i coordonarea activitii musculare se mbuntete, se trece progresiv la dezvoltarea forei i a rezistenei musculare. Tulburrile senzoriale ce se ntlnesc frecvent n leziunile sistemului nervos central, constituie obstacole serioase n desfurarea activitilor cotidiene, chiar a celor mai simple. Renvarea bolnavului s perfecioneze unele activiti motorii elementare, cum sunt: activitatea de transfer (n pat, n fotoliu, n main etc.), mobilizarea fotoliului rulant, mbrcarea, igiena personal sunt sarcinile terapiei ocupaionale. Selecionarea activitilor n cadrul programului de terapie ocupaional trebuie s in seama de urmtoarele dou aspecte: care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) n generarea deficitului funcional; care este ponderea afectrii activitii nervoase superioare n generarea deficitului funcional. Pentru a determina ponderea celor dou componente ale deficitului funcional este util aceast schem simplificat care ilustreaz destul de bine starea sistemului efector i pe aceea a activitii nervoase superioare. Aprecierea sistemului efector: mobilitate general: unilateral, bilateral, reciproc, adaptare la schimbarea condiiilor de baz; analiza micrii la nivelul articulaiilor interesate; micarea se execut n amplitudine complet sau incomplet, musculatura interesat este capabil s dezvolte o contracie izometric (concentric, excentric), izometric, exist sau nu coordonare ntre agoniti i antagoniti, sinergiti i neutralizatori, se realizeaz sau nu stabilitatea articular n timpul efecturii micrii solicitate. 250

Aprecieri asupra activitii nervoase superioare: nivelul coeficientului intelectual, vrsta mental n raport cu vrsta cronologic, capacitatea de concentrare i de nvare; adaptarea la nevoile psihologice i la deficitul de percepie existente, orientarea temporo-spaial, recunoaterea schemei corporeale; relaii interpersonale, comunic" cu terapeutul sau cu ali bolnavi sau se izoleaz i este refractar la orice colaborare. Un alt aspect important al terapiei ocupaionale l constituie evaluarea prevocaional. n recuperarea sechelelor accidentului vascular cerebral deficitul funcional de gravitate variabil rmne, de multe ori, neinfluenat de eforturile recuperatorilor i de cele mai multe ori bolnavii nu i mai pot exercita profesiunile pe care le-au practicat nainte de mbolnvire. Terapiei ocupaionale i revine sarcina de a aprecia judicios capacitatea motorie restant i n funcie de aceasta s reorienteze profesional bolnavul spre activiti accesibile lui, este o problem cu serioase implicaii sociale ce implic o mare responsabilitate. Etapele pe care trebuie s le parcurg bolnavul n vederea reprofesionalizrii pot fi rezumate astfel: evaluarea complet a activitii neuro-motorii n corelaie cu solicitrile impuse de noua profesiune; alegerea celor mai eficiente mijloace ajuttoare (orteze, fotoliu rulant, automobil adaptat etc.) i antrenarea funcional n condiiile artificiale create; asigurarea condiiilor optime de comunicare cu cei din jur. Este evident c programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral i prezint un sindrom hemiplegie, orict de bine ar fi organizat n spital, nu poate fi continuat pe toat durata bolii n mediul spitalicesc. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat n spital va trebui continuat la domiciliul bolnavului. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarea micrilor deficitare, ntreinerea ctigurilor funcionale etc. n acest scop instruirea adecvat a membrilor de familie este o sarcin obligatorie att pentru kinetoterapeut, ct mai ales pentru specialistul n terapie ocupaional. Acesta va stabili programul de activitate zilnic a bolnavului i va aduce modificrile care se impun odat cu progresele pe care le realizeaz bolnavul. Dei nu face parte integrant din terapia ocupaional, terapia de recuperare neuro-motorie folosind feed-back-ul electromiografic i-a gsit loc n arsenalul terapeutic i faciliteaz mult recuperarea gestualitii funcionale a bolnavilor hemiparetici spastici. Att cercetrile neurofiziologice ct i cercetrile moderne comportamentale i-au concentrat atenia asupra posibilitilor de utilizare a feed-back-ului senzorial n iniierea activitii motorii elementare i performarea consecutiv a micrilor complexe, coordonate. Experienele clasice de denervare a unui membru aduc dovezi de necontestat n ceea ce privete faptul c stimulii motorii depind de aferentaia senzitivosenzorial. La maimuele la care s-au secionat rdcinile posterioare ntrerupndu-se aferentaia provenit din membrul superior, comportamentul motor este identic cu cel din cazul unui membru complet paralizat, n fapt, tulburrile funcionale 251

i i l t l l

secundare denervrii senzitive, depesc cu mult tulburrile motorii induse de leziunea Brici motorii corticale. Exist dou explicaii posibile pentru faptul c n ciuda unui control central indemn, membrul este total nefuncional: /. seciunea rdcinilor posterioare provoac o disfacilitare" masiv. Adic, in lipsa influxului provenit din receptorii pentru ntindere din muchii membrului nfectat, motoneuronii ce inerveaz aceti muchi devin aa de deprimai nct sunt incapabili s reacioneze la salvele de impulsuri ce sosesc pe cile motorii centrale. 2. Datorit faptului c animalul este privat de aprecierea kinestezic exact tisupra poziiei membrului afectat, acesta nu are fundamentul necesar pentru a genera tini va de impulsuri descendente potrivite, pentru a stabiliza membrul n atitudini fixe necesare declanrii micrii voluntare. Nu se poate stabili cu certitudine dac una sau alta dintre explicaii este cea vulabil. Se pare c particip ambele. Concluzia indiscutabil este c stimulul motor tonic postural i cel fazic sunt defectivi n lipsa aferentelor senzitivo-senzoriale. Se poate conchide deci c stabilitatea postural ca i micrile voluntare normale depind de acurateea feedback-ului senzitiv. Chiar un individ normal din punct de vedere neurologic poate prezenta fenomene de micri patologice prin introspecie, evocnd situaii n care a forat foarte mult performanele motorii sau a fost supus unor eforturi fizice ce au dus la oboseal muscular excesiv, n mod obinuit, interpretm anumite senzaii ce provin din extremiti (parestezii, ndemnare, stngcie) ca fiind oboseal muscular. Aceste senzaii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare (de ex. tremurturile fac imposibil meninerea unei poziii fixe sau efectuarea unei micri line ntre dou amplitudini extreme). Datorit asemnrii dintre aceste condiii i simptomele din anumite boli neurologice cu interesarea activitii neuro-musculare, este ndreptit prerea conform creia o parte din simptome sunt rezultatul feedback-ului distorsionat. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale sistemului nervos central care intereseaz fie ariile receptoare, fie mecanismele ce controleaz sensibilitatea receptorilor kinestezici. n acest context, este posibil ca efectele favorabile ale stimulrii periferice s fie, n parte, rezultatul facilitrii senzoriale i al activitii motorii propriu-zise. Masajul i manipulrile articulare pasive pot fi eficiente prin creterea informaiilor senzitive de la membrul afectat. Suplimentul de stimuli provenii de la piele, muchi i ali receptori kinestezici poate mri probabilitatea c n membrul respectiv s fie mai bine utilizat printr-o contientizare mai bun a poziiei sale n spaiu precum i a activitii sale. Kinetoterapia pasiv poate contribui Iu meninerea sensibilitii normale a receptorilor pentru ntindere muscular (prin prezervarea elasticitii normale a fibrelor intrafuzale) i/sau ajut bolnavul s stabileasc noi modaliti de corelare ntre tipurile de sensibilitate tactil (rezultat ilm stimulrile mecanice i termice) i diferitele poziii ale membrului. Pentru nmximalizarea acestui efect, kinetoterapeutul trebuie s nvee bolnavul ca n timpul execuiei micrii s urmreasc vizual performana motorie realizat. Reeducarea neuromotorie poate fi realizat ajutnd bolnavul s stabileasc o nou relaie ntre

252

poziia i micarea segmentar, pe de o parte i senzaiile reziduale tactile i kinestezice, pe de alt parte. De exemplu, poziia articulaiei cotului poate fi strict monitorizat n termenii controlului tactil i a senzaiilor termice care vin din ariile cutanate ce acoper poriunea distal a bicepsului i partea proximal a flexorilor antebraului. Rezultatul reeducrii motorii depinde n mare msur de posibilitatea bolnavului de a se concentra asupra senzaiilor oferite de poziia i de micarea segmentului afectat, a senzaiilor suplimentare oferite de terapeut, n compensaie pentru senzaiile normale pierdute prin boal. Feed-back-ul electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitatea muscular, monitorizate vizual i/sau auditiv, permite nvarea controlului voluntar al activitii motorii, chiar la nivelul ultrafin de unitate motorie. Basmajian a introdus tehnica de automonitorizare utiliznd feed-back-ul reprezentat de activitatea motorie proprie a bolnavului. De fapt, biofeed-back-ul este considerat astzi ca o tehnic tiinific utilizat n recuperarea multifuncional. Conceptele fundamentale ale acestei metode jaloneaz trecerea la un nou tip de medicin - medicina comportamental. Reeducarea comportamental pune accentul pe utilizarea unor tehnici prin care se poate influena favorabil orice modificare comportamental, de la obezitate, pn la tulburrile ritmului cardiac. Biofeed-back-ul ca tehnic terapeutic a aprut n 1969 cnd la Santa Monica, n California, a luat fiin Biofeedback Research Society". Tema comun de cercetare n acest domeniu deriv din demonstraiile fcute n jurul anilor '60 asupra capacitii umane de a modifica voluntar activiti fiziologice incontiente, cu condiia ca acestea s fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic. Prin concentrarea voinei subiectului asupra activitii fiziologice urmrite, semnalele electronice care indic nivelul respectivei activiti, pot fi modificate voluntar fie n sensul creterii, fie n sensul descreterii lor. Dei implicaiile practice sunt limitate pentru EEG i EKG, electromiografia i-a ctigat un loc de frunte n recuperarea aeuro-motorie. nc de la nceputurile electromiografiei, urmrirea de ctre bolnav a zgomotului generat depotenialele de unitate motorie dezvoltate activ, a fost utilizat de exploraioniti pentru gradarea forei de contracie a muchiului explorat. Marinacci i Horande au fcut scurte meniuni despre posibilitatea folosirii informaiei sonore, ce reflect fidel activitatea neuro-muscular, n recuperarea diferitelor deficite neuro-motorii. Ei au observat c bolnavii cu diferite afeciuni neuro-motorii care au fost supui n repetate rnduri la explorri electromiografice, au recuperat mai rapid fora de contracie muscular deficitar dect bolnavii la care aceast explorare s-a efectuat o singur dat. Basmajian i colaboratorii si au dezvoltat mult cercetarea mecanismelor de aciune a feed-back-ului electromiografic i au conceput o serie de aparate ce permit prezentarea performanelor motorii proprii ntr-o manier perfect accesibil nelegerii bolnavului. 253

Schem orientativ de recuperare neuro-motorie a bolnavilor hemiplegiei

Datorit nenumratelor aspecte particulare fiecrui bolnav hemiplegie nu se poate vorbi de un program standard de recuperare. Mijloacele terapeutice folosite n secvenialitatea optim trebuie stabilite pentru fiecare bolnav n parte. Dei individualizarea tratamentului este condiia esenial a reuitei recuperrii, o serie de principii generale trebuie cunoscute i respectate pe toat durata programului de recuperare neuro-motorie. Ideea pe care trebuie s se cldeasc orice program de recuperare neuro-motorie poate fi comprimat n urmtoarea fraz: angrenarea bolnavului ntr-un program bine stabilit care s-i permit redobndirea i renvarea performanelor motorii pierdute precum i un nivel funcional i intelectual corespunztor gradului de disfuncie cerebral prezent". Pentru recunoaterea substratului deficitului neuromotor este obligatorie evaluarea atent a manifestrilor centrale i periferice induse de leziune. Cele mai importante manifestri centrale sunt: tulburri psihice de la instabilitatea emoional pn la cele mai grave manifestri; tulburri de comunicare (vorbire, scriere); deficiene vizuale; afectarea auzului; incontinen sfincterian vezical i/sau anal; durere talamic. Manifestrile periferice ce trebuie umrite n mod obligatoriii sunt: funcia motorie voluntar; mobilitatea articular; - spasticitatea; -rigiditatea; -ataxia; clonusul piciorului i al minii; astereognozia; alte tulburri de sensibilitate; contracturile i refraciile musculo-tendinoase. Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate ntr-o ordine accesibil nelegerii rapide a modificrilor constante. Pentru aceasta s-au imaginat nenumrate fie de evaluare, de la cele mai simple la cele mai sofisticate. n leziunile de emisfer drept, tulburrile de orientare spaial ridic probleme deosebite, recuperarea fiind adeseori insuficienta n ciuda faptului c funcia pur motorie este relativ bun. Aceleai limitri ale eficienei recuperatorii le ntlnim i la bolnavii cu leziuni cerebrale severe care au tulburri de memorie i nu pot coopera la programul 254

terapeutic. Cele mai grave leziuni sunt cele de lob parietal. Pe de alt parte, sindromul depresiv i tendina la abandon ntlnite la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze, aterosclerotice, nu constituie o piedic de netrecut n calea recuperrii, cu condiia trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament. Rolul determinant l au familia i cei din anturajul apropiat al bolnavului. Afazia, dei ridic probleme serioase de comunicare ntre bolnav i recuperator, nu constituie element major de prognostic funcional rezervat. Se pot gsi mijloace de supleere a vorbirii (imitaie, scriere etc.). Agitaia afazicului nu este datorat faptului c ar avea tulburri psihice, ci imposibiliti de comunicare. Hemianopsia sau cecitatea monocular sunt manifestri secundare trombozei arterei retiniene. Recunoaterea lor este obligatorie pentru a nva bolnavul nc de la nceput s-i suplineasc voluntar deficitul vizual prin micri compensatorii ale capului i privirea obiectului cu ochiul sntos. Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motorie i trebuie cutat cu atenie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului se datoreaz tocmai acestui fapt. O protez auditiv va determina schimbri spectaculoase n comportamentul bolnavului. Persistena tulburrilor sfincteriene este un element major de prognostic funcional nefavorabil. Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaz cu tulburri emoionale i de personalitate. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarea posibilitilor periferice de generare a durerii. Caracteristic durerii talamice este senzaia atroce de arsur perceput n jumtatea corpului i ineficienta total a analgezicelor. Fora de contracie muscular voluntar a segmentelor afectate nu are o valoare prognostic funcional cert (de exemplu, nu este obligatoriu ca un bolnav care are o for de contracie voluntar bun din poziia de decubit dorsal, s poat realiza performane funcionale bune n poziia ortostatic i, invers, bolnav cu deficit de for n membrul inferior poate s mearg atelat dac are coordonarea bun). Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea funcional, n membrul inferior, Spasticitatea trebuie interpretat ca un element de prognostic favorabil pentru ortostatism i mers, dar limitativ pentru desfurarea nomal a pasului de partea membrului afectat n cazurile ncarc ntlnim rigiditate muscular, aceasta se datorete leziunilor preexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. Oricum, rigiditatea membrelor influeneaz negativ prognosticul funcional prin limitarea micrilor voluntare pe care o induce. Ataxia reprezint cel mai sever deficit periferic i compromite recuperarea motorie chiar i la bolnavii care au conservat o for de contracie muscular voluntar eficien. Asterognozia, greu de recunoscut la bolnavul afazic, sau cnd este bilateral, ridic obstacole i recuperarea micrilor de finee ale minii. 255

Clonusul piciorului se asociaz cu spasticitatea sever i are aceeai valoare prognostic funcional cu aceea a spasticitii musculare la membrele superioare. Pentru a nu stnjeni ortostatismul i mersul, trebuie eliminat prin ortezare, infiltraie sau chirurgical. Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului fizic i psihic al bolnavului s-au imaginat o serie de teste, scale, fie de urmrire care s-i cuantifice ntr-un fel capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului i s permit o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice i recuperatorii. Una din aceste scheme de urmrire (relativ simpl i uor de utilizat) este urmtoarea: A. Starea fizic general i inventarierea afeciunilor asociate (cardio-vasculare, pulmonare, digestive etc.), precum i a dezordinelor neurologice ce nu apar la punctele de mai jos: 1 - nu sunt abateri mari de la condiia fizic normal corespunztoare vrstei; 1 - afeciunile coexistente sunt minore i nu necesit dect arareori supra veghere medical; 1 - afeciunile asociate necesit supraveghere medical, dar este suficient asistena ambulatorie; 4 - afeciuni severe ce necesit supraveghere medical permanent i spitalizare. B. Membrul superior incluznd i coloana vertebral cervical i dorsal superioar. 1 - nu sunt modificri fa de condiiile normale vrstei bolnavului; 1 - modificri minore ce afecteaz foarte puin fora contraciei musculare i amplitudinile articulare; 1 - modificri destul de severe care permit totui efectuarea activitilor zilnice cu oarecare limite; 1 - modificri severe care nu permit activitatea gestual i necesit asisten. C. Membrul inferior, incluznd bazinul i coloana vertebral lombo-sacrat. / - nu sunt modificri fa de condiiile normale particulare vrstei bolnavului; 2 - modificri minore cu funciile muscular i articular uor reduse; 2 - modificri destul de severe care permit totui mersul pe distane limitate; 2 - modificri severe ce imobilizeaz bolnavul n fotoliu rulant sau la pat. D. Evaluarea tulburrilor de comunicare: vorbire, vz, auz. 1 - nu sunt modificri mari fa de condiiile normale vrstei bolnavului: 1 - modificri minore ce nu induc tulburri funcionale notabile; 1 - modificri moderate ce induc deficit funcional; 1 - modificri severe ce induc pierderea auzului, vzului sau vorbirii. E. Evaluarea funciilor sfincteriene. 1 - control sfmcterian normal; 1 - nicturie sau incontinen ocazionat de stres psiho-emoional; 1 - incontinen sfmcterian vezical i anal periodic, alternnd cu fenomene de retenie; ^ incontinen total. 256

F. Starea mental i emoional. 7 - nu sunt abateri de la normalul corespunztor vrstei bolnavului; 2 - deviaii minore ale comportamentului ce nu necesit asistena; 2 - modificri relativ severe ce nu reclam supraveghere periodic; 2 - modificri severe ce reclam supraveghere permanent. Aa cum am mai amintit, imposibilitatea standardizrii programelor de recuperare funcional a hemiplegicilor, trebuie s atrag atenia recuperatorului asupra importanei deosebite pe care o are evaluarea corect a deficitului motor, n toat complexitatea sa. Numai dup ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale dificilului funcional i le-a trecut prin filtrul gndirii sale, recuperatorul are posibilitatea de alegere a mijloacelor terapeutice cele mai adecvate, s fixeze obiectivele de etap precum i limitele previzibile ale posibilitilor recuperrii. Asupra eficienei programului de recuperare neuro-motorie nu trebuie s uitm c dei s-au adus dovezi incontestabile n favoarea aplicrii unui program precoce i susinut, exist nc numeroi adversari ai recuperrii care nu-i confer nici o importan, atribuind revenirea funcional a bolnavului regresiunii focarului lezional i recuperrii spontane. Fr a exagera rolul tratamentului fizical-kinetic la aceti bolnavi, trebuie s recunoatem c cel puin n ceea ce privete instalarea complicaiilor ortopedice articulare a contracturilor musculare, degradarea fizic i intelectual, medicina fizic este capabil sa le previn sau s le trateze n cazurile n care au fost ignorate. Chiar dac rezultatele nu sunt spectaculoase (dei de multe ori se realizeaz performane incredibile) nimeni nu are dreptul s nu acorde bolnavului ansa de a beneficia de un tratament postural corect, de kinetoterapie adecvat. C exist rezerve n ceea ce privete electroterapia, masajul, balneoterapia etc. acestea sunt discutabile i pe parcurs vom ncerca s abordm unele aspecte n dorina de a clarifica pe ct posibil justeea utilizrii lor. Dac rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor n special, nu este mai puin adevrat c, n ceea ce privete metodologia de tratament, exist i n prezent discordan chiar ntre recuperatori. Practic, este vorba de modul n czre sunt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc facilitarea neuro-muscular. Nela Kirkpatrick (SUA), dorind s stabileasc care din metodele de facilitare neuro-muscular sunt folosite mai mult de recuperatorii americani, adreseazunui numr de 50 de recuperatori un chestionar privind modul n care folosesc tehnicile de facilitare neuro-muscular. Rspunsurile primite se pot grupa astfel: 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare i se declar entuziasmai, 23 folosesc tehnici de facilitare n combinaie cu alte metode, iar 24 nu sunt convini i nu folosesc tehnicle de facilitare neuro-muscular. Asupra modului n care trebuie s gndim asupra diferitelor metode de kinetoterapie modern, Held, neurolog cu preocupri serioase n recuperarea neuromotorie a hemiplegicilor, sistematizeaz foarte corect datele problemei. La debut, hemiplegicul este adeseori total paralizat i chiar dac paralizia este parial, el este incarabil s utilizeze eficient micrile pe care le are. 257

n acest stadiu problema principal este n primul rnd ortopedic. Metodele kinetoterapeutice nu trebuie s ne fac s uitm (n dorina de a preveni sincineziile i schemele anormale de micare), c esenial pentru bolnav este meninerea pe ct posibil a unei bunstri funcionale articulare. Nu vom lsa niciodat bolnavul n aceeai poziie ntorcndu-1 periodic din decubit dorsal n decubit lateral i pe partea sntoas. Este adevrat c putem plasa membrul inferior plegic n poziie de flexie lejer (aa cum recomand Bobath), pentru a preveni spasticitatea extensorilor, dar nu trebuie s ignorm vechea atel de extensie care are rolul de a mpiedica cderea membrului inferior n rotaie extern i instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului (fr nici un risc n ceea ce privete evoluia neuro-motorie a bolnavului), acesta nedevenind nici mai spastic, nici mai puin spastic. Mobilizarea articular pasiv rmne un mijloc de baz n conservarea supleei articulare. Membrul superior va fi i el poziionat corect. Kinetoterapia activ trebuie nceput din momentul n care starea general i capacitatea de cooperare a bolnavului o permit, n stadiul flasc, este esenial s se solicite contracia activ a musculaturii cefei, trunchiului i abdomenului (n special muchii oblici), pentru a nva bolnavul s declaneze micarea de rotaie n pat i de a ncerca s stea n poziie aezat. De asemenea, este momentul n care se va ncepe exersarea lurii la cunotin" despre partea afectat, prin stimulri cutanate repetate n mai multe edine zilnice. Acolo unde este posibil, se solicit i contracii musculare voluntare n grupele musculare proximale. n ceea ce privete redeteptarea activitii musculare voluntare, tehnicile de facilitare neuro-muscular prezint un interes deosebit, dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tehnicile descrise mai nainte. Pentru a trezi contracia ntr-un muchi va trebui s gsim, n primul rnd poziia general a corpului n care contracia se dezvolt cel mai uor (Bobath). n teorie, tonusul extensorilor este crescut n decubit dorsal, iar cel al fiexorilor n decubit ventral. Vom ntri informaia periferic cu stimuli cutanai (metoda Rood) care s faciliteze activitatea fusurilor neuro-musculare. Cutm micrileisinergice n care muchiul dezvolt cea mai mare for de contracie (metoda Brunstromm). De exemplu: pentru ntrirea gambierului anterior exersm dorsiflexia plantar n sinergie de flexie a genunchiului i oldului. Pentru a crete i mai mult fora de contracie vom lucra muchiul contra rezistenei pe una din diago'nalele Kabat. Toate aceste facilitri nu prezint nici un avantaj funcional dac se obine numai o contracie muscular reflex. Pentru ca facilitarea s fie eficient, bolnavul trebuie s ia cunotin de contracia muchiului, de ceea ce este capabil s realizeze printr-un efort de voin, adic s asocieze o participare voluntar care s permit meninerea contraciei chiar i numai o fraciune de secund, n acest fel de nelegere a kinetoterapiei, am nglobat i facilitarea central fr de care bolnavul nu poate aspira la nvarea motorie. "

n stadiile precoce de boal, paralizia total sau parial a membrelor este de tip flasc. Obiectivul recuperrii l reprezint meninerea mobilitii articulare n amplitudini complete i prevenirea contracturilor musculare. De multe ori este destul de greu s difereniem contractura muscular de activitatea muscular persistent. Blocajul novocainic al nervului periferic permite elucidarea n toate cazurile. Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contractrii musculare, primul gest obligatoriu l constituie posturarea corect n poziie funcional a membrelor. Membrul superior va fi meninut cu umrul n abducie (o pern n axil), antebraul n flexie lejer pe bra sau n extensie, semipronaie, pumnul n uoar extensie, degetele n semiflexie i policele n abducie. Membrul inferior va fi meninut n extensie nepermind nici un grad de flexie i/sau rotaie a oldului, n acest scop vom cala membrul inferior pe faa sa extern cu sculei de nisip sau ptur fcut sul. Genunchiul va fi meninut n extensie, iar piciorul n unghi drept pe gamb. Cel mai corect mijloc practic de realizare a acestei posturi o reprezint atela posterioar, bine capitonat, pentru a preveni eventualele compresiuni sau leziuni tegumentare. n lipsa ei, folosim o planet plasat la marginea patului pe care se aplic ferm piciorul cu toat planta. Dac nivelul funcional permite bolnavului s stea aezat n fotoliu, trebuie s veghem la alternarea poziiei aezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea flexum-ului oldului i genunchiului ce se pot instala n cazul meninerii ndelungate a poziiei aezat n fotoliu. Pe lng tratamentul postural, kinetoterapia pasiv joac rolul principal n conservarea supleei articulare i elasticitii musculare. Micrile pasive se efectueaz n amplitudine complet. Uneori apariia durerii la mobilizarea (n special la nivelul umrului) limiteaz cursa micrii. Se va respecta ntotdeuna pragul durerii prefernd o mobilizare articular mai limitat dar totui eficient, unei mobilizri brutale ce declaneaz stimuli nociceptivi i aprare muscular reflex. Pentru membrul superior, o metod bun de ntreinere articular o constituie mobilizarea autopasiv. Aceast metod are dou avantaje certe: nu se depete niciodat pragul durerii i poate fi repetat de mai multe ori n cursul zilei, nvarea bolnavului s in mna bolnav sub cap, n timpul repausului n decubit dorsal, previne n mare msur limitarea mobilitii umrului pentru micrile de abducie i rotaie extern care sunt cele mai periclitate. La membrul.inferior, kinetoterapia pasiv va contracara tendina la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului. Deci, se va insista pe micri pasive de abducie, extensie i rotaie intern a oldului, extensia genunchiului (chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne instalarea refraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracia tendonului lui Ahile. Tot n stadiul flasc se execut micri active de partea sntoas pentru a reduce la maxir ' fectele imobilizrii prelungite.

JI yu yu yy
L tL L
;L

L .i iiarea general permite, vom trece foarte repede la exersarea activitilor de transier, n pat (schimbarea poziiei din decubit dorsal n lateral i ventral), din pat n fotoliu, din fotoliu n ortostatism. Etapele verticalizrii din poziia de decubit dorsal pn la ortostatism se parcurg astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectai i plantele lipite de planul patului, se trece n decubit lateral pe partea sntoas, apoi n decubit ventral i mai departe n decubit lateral pe partea bolnav. Trecerea din decubit lateral n poziie aezat se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectat, fie din decubit lateral de partea sntoas. Din poziie aezat, trecnd prin poziia de cvadrupedie se ajunge la ortostatism.

A. Recuperarea funcional a membrului superior hemiplegie

Recuperarea membrului superior debuteaz precoce, n primele 2-3 zile de la debutul deficitului neuro-muscular. Este perioada de flacciditate n care procedm n primul rnd la postura corect a ntregului membru superior: braul n abducie la 45 de grade, cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul n extensie, degetele IIV n uoar flexie i policele n abducie. Mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului afectat se face cu blndee, dar cu insisten pentru a desfura amplitudinea complet a micrii. Se mobilizeaz separat fiecare articulaie, priza fiind fcut la extremitile segmentelor de mobilizat (nu se mobilizeaz pasiv o articulaie prin intermediul alteia). Concomitent cu mobilizarea pasiv se fac i stimulrile tactile i proprioceptive gradate, din poziiile de facilitare. Stimularea senzorial este folosit n sensul creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii acelora nedorite. Se practic tapotamentul muchilor, tapotament asociat cu presiuni uoare, compresiuni uoare ale articulaiilor, n alternan rapid. n momentul n care bolnavul se poate ridica n poziia aezat, folosim reaciile normale de redresare i echilibru pe care le provocm prin mpingeri uoare ale trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. Acesta, ncercnd s-i pstreze echilibrul, va iniia contracii musculare n membrul superior (din Bobth). Se practic antrenamentul simetriei corporale prin activiti bilaterale, apoi unilaterale alterne i n final activiti reciproce. Dac starea general permite, se aplic tehnica Kabat, diagonalele pentru membrul superior. Odat cu instalarea spasticitii, noile condiii ale deficitului neuro-muscular oblig la ajustarea tacticii terapeutice. Traciunea exercitat de fasciculele superioare ale trapezului i sterno-cleidomastoidianului flecteaz capul pe partea afectat i-1 roteaz de partea sntoas. Trunchiul este n inflexiune lateral de partea hemiplegic, cu ridicarea i retropulsia bazinului i coborrea i retropulsia centurii scapulo-humerale datorit traciunii exercitate de marele dorsal. Toat partea hemiplegic este rotat spre napoi. 'Ul\ 260 t

Pentru a inhiba sau a reduce spasticitatea generatoare de aceast atitudine, precum i pentru corectarea reflexelor tonice anormale, folosim schimbarea poziiei punctelor cheie: gtul, coloana vertebral, centura scapular i pelvin, degetele minilor i picioarelor. Aceste poziii reflex inhibitorii se caut la fiecare bolnav i se corecteaz ori de cte ori este nevoie. n poziie aezat, rotirea ritmic, lent a trunchiului n ambele sensuri, reduce spasticitatea n membrul superior. Concomitent, tentm reducerea spasticitii i prin metodele descrise n partea general. n cazurile mai uoare, cu spasticitate mai redus i deficit neuro-muscular nu foarte mare (hemipareze) lucrm pentru recuperarea umrului, n special, n diagonalele I i II (Kabat). Mobilizarea sub parafin a umrului, numai dup ce ne convingem c aplicaia local de cldur nu accentueaz spasticitatea. Infiltraiile cu diferite anestezice i antiinflamatorii n articulaia umrului, ar fi bine s fie evitate. n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n flexie i pronaie. Pentru a contracara aceast tendin, combatem spasticitatea prin mijloace cunoscute i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie. n cazurile mai uoare (hemipareze), folosim tehnica Kabat, diagonalele pentru umr I i II, precum i variantele la aceste diagonale. Exerciii active analitice din poziia reflex-inhibitorie (mna la vertical, capul rotat de partea leziunii), cnd este posibil. n cazurile cu spasticitate mare i deficit sever al extensorilor, folosim reflexul extensor cvadruped BRAIN aeznd bolnavul n poziia de anteflexie a trunchiului ca i cnd ar dori s ia poziia de cvadrupedie. Se obine n felul acesta extensia activ a membrului superior hemiplegie. Recuperarea pumnului i minii hemiplegice constituie cea mai grea problem ce st n faa recuperatorului. Hemiplegia nu antreneaz un simplu deficit motor, ci o tulburare complex a comenzii voluntare ce asociaz deficitul motor predominent pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, sincineziilor. Spasticitatea, plus deficitul motor, au ca rezultat un grav dezechilibru funcional al minii hemiplegice cu antrenarea flexiei pumnului i degetelor, flexia i adducia policelui. Aceast atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase i agraveaz spasticitatea, ajungndu-se la retracii musculare i tendinoase. Este important de tiut c la unii hemiplegiei poate persista o neutilizare a minii, cu toate c molricitatea este recuperat. Acest lucru se explic prin tulburrile de sensibilitate pnfund datorate interesrii cilor ascendente senzitive care sunt foarte apropiate pe calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne. xia. / 261

Prognosticul recuperrii funcionale a minii este legat de foarte multe aspecte din care facem unele referiri raportate la etiologia i topografia leziunii. Leziunile hemoragice antreneaz, de obicei, un deficit motor mic, dar AND sunt frecvente. Leziunile de trunchi cerebral antreneaz n mod obinuit o hemiplegie pur motorie, fr tulburri de sensibilitate, spasticitatea este moderat, recuperarea bun. Hemiplegiile ce survin dup un traumatism cranian, chiar dac au fost cu com prelungit, regreseaz bine. Leziunile arterei cerebrale anterioare, interesnd n special regiunea cortexului motor corespunztor membrului inferior, nu d de obicei un deficit serios al minii, acesta constnd practic din persistena reflexului de apucare (prinde, dar nu poate da drumul) care dispare dup un timp. Cele mai grave din punctul de vedere funcional i din pcate cele mai frecvente, sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. Dac la debutul bolii prognosticul funcional nu poate fi precizat, dup dou luni el poate fi cunoscut n funcie de: topografia leziunii, importana regresiunii tulburrilor de sensibilitate i motricitate. n cazurile mai uoare, recuperarea minii este timpul esenial al reeducrii hemiplegicului. n caz contrar, cnd prognosticul funcional este mediocru (cel mai adesea) scopul esenial este de a preveni sindromul umr-mn i nvarea folosirii minii ca un sprijin grosier precum i prezervarea viitorului n caz c va surveni recuperarea (dup un an) ceea ce este posibil uneori. n cazurile cel mai frecvent ntlnite unde recuperarea funcional ncepe proximal i apoi distal, terapia de recuperare se desfoar n dou faze: A. Faza iniial, n care ne ocupm de extremitatea proximal a/membrului superior efectund controlul voluntar al umrului i al cotului, dac este posibil, n diferite planuri, toate micrile efectuate ndreptndu-se ct mai mult posibil de schemele sincinetice. La nceput, se recomand o accentuare a spasticitii minii la orice micare a rdcinii membrului superior. Din aceast cauz, n timpul mobilizrii active a extremitii proximale, mna va fi meninut n poziie de ' inhibiie, adic: extensia total a degetelor i a pumnului cu policele n abducie. B. Ulterior, evoluia este variabil. Lum, cu titlu de exemplu, trei cadre schematice: 1. n primul caz, mna nu are comand voluntar sau se poate flecta numai ntr-o micare stereotip; 1. n al doilea caz, poate flecta activ degetele, dar nu le poate extinde dect ntr-o anumit poziie; 1. are deja o prehensiune format. n cazul cel mai puin favorabil cnd mna nu are nici o micare voluntar, folosim micrile sincinetice de flexie i extensie efectuate mpotriva unei rezistene maximale. Unii bolnavi nu au dect o micare stereotip, indiferent care ar fi contracia muscular comandat minii. Uneori degetele sunt flectate incomplet, pumnul este n flexie mai mult sau mai puin iiT marcat, antebraiiT n supinaie, cotul n

flexie, umrul n abducie, retropulsie i rotaie intern. Alteori degetele sunt n flexie complet cu policele n palm, pumnul n extensie, antebraul n pronaie, cotul n extensie, umrul n abducie i rotaie intern i uoar antepulsie. La aceti bolnavi, este foarte puin probabil c se va recupera mna. La aceti bolnavi programul de recuperare are ca obiectiv conservarea supleei membrului superior n vederea unei eventuale recuperri tardive. Se insist pe recuperarea membrului inferior, i a folosirii minii sntoase n activiti din ce n ce mai complexe. n cazurile cele mai favorabile, muchii umrului i cotului sunt recuperai, dar micrile rmn sincinetice i la mn se contract voluntar numai flexorii degetelor. n aceste cazuri, luptm ct mai precoce mpotriva sincineziilor. Se interzice orice micare efectuat mpotriva rezistenei maxime. Atragem atenia bolnavului asupra sincineziilor i insistm ca acesta s le elimine prin control voluntar al micrii, i explicm c i se cere precizie n micare i nu for i vitez de execuie. Recuperatorul ncearc redeteptarea" muchilor extensori, ajutndu-se de tehnicile de facilitare, n special de cele ce folosesc schimbrile de poziie (Bobath). Aceste facilitri variaz de la bolnav la bolnav i se caut sistematic. Cele mai uzuale sunt urmtoarele: ridicarea la vertical sau la un anumit unghi a membrului superior; abducia pasiv forat a policelui; n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar (unlocking reflex descris de T. Fay); flexia pumnului. Se noteaz frecvent (n cazurile n care recuperarea apare) c extensia debuteaz la un singur deget, n general al doilea sau al 5-lea, i aceast contracie se epuizeaz la captul ctorva micri. Pe msur ce se nregistreaz progrese, se reduce facilitarea pentru a obine, dac este posibil, extensia degetelor din indiferent ce poziie a membrului superior. Flexia pumnului este facilitarea" la care bolnavii renun cel mai greu. Extensia simultan a degetelor i a pumnului rmne ntotdeauna dificil datorit deficitului muchilor extensori, spasticitii flexorilor i paraliziei intrinsecilor. Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am amintit i pe care o descriem ulterior. Prehensiunea n aceste cazuri nu poate fi dect grosier, realizat prin priz digito-palmar. Lipsa de for i de deschidere a minii nu permite dect prinderea obiectelor cu volum mic i uoare. La prindere, ridic ntreg membrul superior pentru a permite, graie flexiei pumnului, extensia degetelor i abducia uoar a policelui, fr opoziie. Lsarea obiectului este dificil datorit contracturii reflexe a flexorilor ce persist i dup terminarea contraciei voluntare. n cele mai bune cazuri, recuperarea membrului superior este destul de rapid. Se recupereaz flexorii i extensorii, singurii care rmn slabi fiind muchii intrinseci, n mod obinuit, la aceti bolnavi, extensia degetelor se asociaz la nceputul micrii cu flexia pumnului. Spasticitatea este moderat. Recuperatorul caut s se 263

l l l l l l l l l l l l ll

efectueze extensia simultan a pumnului i a degetelor pentru a realiza prehensiunea corect. Pentru aceasta, se aeaz pumnul i degetele n extensie i bolnavul controleaz activ aceast poziie. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progresiv. Dup aceea, mobilizeaz activ pumnul n flexie-extensie, cu degetele relaxate. Se fac exerciii de nclinare radial a pumnului cu extensia i abducia policelui. Exerciiile de nclinare cubital a pumnului cu abducia degetului 5. Exerciii de prosupinaie a pumnului cu flexia i extensia cotului. Exerciiile Kabat, diagonalele pentru membrele superioare, cu rezisten manual foarte bine dozat pentru a evita accentuarea spasticitii. Tehnica de lucru cea mai indicat este alternarea antagonitilor i stabilizarea ritmic. Schimbm mereu articulaia care servete ca pivot. Dup travaliul global al membrului superior cutm realizarea micrilor analitice. De exemplu: exerciii de cntat la pian; nchide pumnul, deschide i extinde policele, deschide pumnul i extinde indexul, deschide i extinde policele i indexul; exersarea diferitelor prize, n special opoziia termino-terminal police-deget V. Priza prin opoziie terminal rmne adeseori dificil datorit lipsei opoziiei policelui i lipsei sensibilitii pulpei degetelor; - exerciii de coordonare care ncearc s refac automatismul ce rmne deseori perturbat chiar n cazurile bine recuperate. Pe lng acest tratament de recuperare numit convenional", n ultimul timp s-au imaginat i alte metode adresate n special recuperrii minii cu deficit motor mai puin marcat. Efectele terapeutice, inclusiv creterea forei de contracie precum $i creterea sau mbuntirea amplitudinii micrii pasive au fost demonstrate prin stimulri ciclice de ctre kineto- i ergoterapeui. n general, rezultatele acestei terapii sunt condiionate de rentrirea pozitiv a rspunsului corect i respectiv rentrirea negativ a rspunsului incorect precum i de numrul de repetiii. Bio-feedback training este o tehnic de tratament ce opereaz prin metoda condiionrii. Pacientul primete un feedback audio-vizual proporional cu activitatea muscular pe care o dezvolt. Utilizarea clinic a efectelor terapeutice ale stimulrii electrice funcionale (PES) la nivelul extremitii inferioare a muchilor paretici este bine cunoscut. Tehnica positional feedback stimulation training" (PFST) asociaz tehnica de nvare a actului motor prin bio-feedback, cu stimularea electric aplicat concomitent la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperrii extensiei pumnului i degetelor, prin folosirea desfurrii audio-vizuale proporional cu poziia pumnului. Acest gen de terapie ofer pacientului: -feedback senzitiv i senzorial al poziiei articulaiei; - o mai bun comparare a poziiei articulare n raport cu scopul micrii; -^Brirea pozitiv a scopului atins. ^

Fiecare micare reuit n amplitudinea i fora aleas de terapeut se nregistreaz pe un contor pe care bolnavul l urmrete. Este un aspect complementar de antrenare a voinei bolnavului. Echipamentul necesar realizrii PFST-ului const dintr-omas de kinetoterapie reglabil, un aparat de desfurare feedback i un stimulator electric. Prin reglarea nlimii masei se stabilizeaz braul i antebraul la un unghi de 45 de grade i se elimin gravitaia pentru micarea pumnului. O bar metacarpian stabilizeaz mna. Cu un sistem de scripei montat sub mas se ncearc progresiv micarea de extens.ie a pumnului. Aparatul poziional feedback (PF) realizeaz desfurarea audio-vizual n funcie de poziia pumnului. La start, cnd se iniiaz micarea de extensie, avem semnele slabe, cu ct crete gradul de extensie cu att crete i intensitatea semnalului audio-vizual i dinamometrul nregistreaz valori mai mari. Concomitent cu extensia pumnului se realizeaz i extensia degetelor. Se stabilete pentru fiecare edin un anumit unghi de micare pe care bolnavul trebuie s-1 realizeze. Fiecare micare ce atinge aceast performan este semnalizat prin aprinderea unui bec i se nregistreaz pe contor. Un ciclu de extensie complet este reglabil de la 2-10 secunde i este urmat de o pauz de 10-60 de secunde, timp n care pumnul revine la poziia de start. Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durat de 200 msec. i cu frecvena de 35/sec. Tratamentul se face de dou ori pe zi, 5 zile pe sptmn timp de o sptmn. Pentru urmrirea corect a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav urmtorii parametri: nlimea mesei de suport a braului; rezistena opus la extensia pumnului; limita de la care nu mai face extensie activ i se aplic electrostimularea; unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. Amplitudinea se crete zilnic cu ct 5 grade n funcie de activitatea maxim a pacientului; intensitatea stimulului se alege n aa fel nct s obinem amplitudinea maxim (3045 mA.); durata i frecvena stimulului - 200 msec., 35/sec.; timpul de stimulare 2-8 sec, pauz 20 sec.; numr de repetiii 20-100. Pentru recuperarea minii hemiplegice s-a mai imaginat o metod terapeutic pe care o amintim dat fiind c nu necesit instalaii speciale i poate fi ncercat oriunde. Este vorbi de metoda Salvini i Zilli care face apel la stimularea elaborrii mentale a micrii Aceast metoi se fondeaz pe relaiile strnse ce leag motricitatea minii de limbaj, de lumea interioar psihic. Fiecare micare corespunde unui program motor specific, declanat de un stimul periferic sau contro^planificat pn n cele mai mici detalii de creier. Zilli pleac de 265

la principiul c atacul de hemiplegie lezeaz creierul la un nivel intermediar i las intaci centrii superiori. Aceast zon superioar poate fi stimulat prin amintirea programului motor al activitii zilnice. Mna, care realizeaz activitile motorii cele mai delicate, este totodat i un organ de percepie foarte difereniat, dnd creierului informaii comparabile cu cele vizuale. Analiza datelor se face n aceeai zon cortical. Este deci necesar stimularea acestei zone prin amintirea nlnuirilor psihomotorii reconstituite. n practic, este indispensabil ca reamintirea programului s precead cea mai mic micare. Bolnavul este aezat confortabil n poziie de relaxare. I se cere s se gndeasc la o activitate specific a minii n ansamblul membrului superior, de exemplu, deschide ua, bea ap. Se concentreaz n continuare asupra stimulului psihic, aceast activitate evocat fiind destinat inhibiiei spasticitii. Dup ce programul motor a fost suficient parcurs cu gndirea, kinetoterapeutul ajut bolnavul s realizeze pasiv micarea corect. Trecerea de la micarea pasiv la cea activ se realizeaz progresiv, numrul de muchi interesai n realizarea micrii crete odat cu nlnuirea progresiv a micrilor elementare. Este o metod dificil care reclam un nivel intelectual bun i o cooperare absolut. Cea mai mare dificultate a metodei const din mpiedicarea bolnavului de a executa micarea pn cnd nu are bine reconstituit imaginea motorie. B. Recuperarea funcional a membrului inferior hemiplegie i a mersului Obiectivul major al recuperrii membrului inferior este definit astfel: obinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste i eliminarea sincineziilor pentru redarea unui mers ct mai aproape de normal. Cele mai multe statistici dau procentaje ntre 85 i 95 de reluare a mersului la hemiplegiei. Pentru o bun recuperare a mersului este necesar analiza minuioas a deficitului muscular, a repartiiei i intensitii spasticitii, a importanei sincineziilor, ntr-un cuvnt este necesar evaluarea funcional a bolnavului. Deficitul muscular se nregistreaz de cele mai multe ori (schema general din hemiplegie) la urmtorii muchi: psoas, abductori i rotatori interni ai oldului, flexorii genunchiului i dorsiflexorii piciorului. Sunt respectai parial ischiogambierii. n cursul evoluiei deficitul se modific, primii muchi care recapt posibilitatea de a se contracta voluntar fiind abductorii, cvadricepsul i apoi marele fesier. Muchii care rmn cel mai adesea deficitari sunt extensorul comun al degetelor, peronierii, fesierul mijlociu i mic. Cunoscnd acest lucru, importana posturrii corecte n timpul perioadei de flacciditate este net justificat. Pentru a preveni redorile tipice flexie i rotaie extern a oldului, flexie a genunchiului i varus ecvin al piciorului, instalm bolnavul n aa fel nct bazinul s fie bine lipit de pat, fr nici un grad de flexie a
"t f

llJ

266

oldului i a genunchiului, membrul inferior n totalitate calat pentru a evita cderea lui n rotaie extern, iar piciorul meninut n unghi drept pe gamb. Spasticitatea se anun prin exagerarea ROT i debuteaz de obicei la adductorii coapsei i cvadriceps. Analiza mersului la hemiplegiei n timpul fazei oscilante, membrul inferior este mobil din toate articulaiile, n faza de sprijin acesta se transform ntr-un pilon de sprijin capabil s suporte greutatea corpului. Stimulii rspunztori de aceast reacie sunt de dou tipuri: - un stimul proprioceptiv produs de tensiunea muscular provocat prin flexia dorsal a piciorului; - un stimul exteroceptiv declanat de contactul plantei cu solul. Rspunsul static se termin odat cu dispariia acestor stimuli, adic atunci cnd membrul este ridicat de pe sol. Magnus a numit reacie pozitiv de suport" procesul prin care membrul inferior devine un pilon rigid i reacie negativ de suport" procesul contrar. Reacia pozitiv de suport se caracterizeaz prin contracia simultan a flexorilor i a extensorilor. Efectele reaciei pozitive de suport asupra hemiplegicului: Hemiplegicul spastic, n timpul mersului, atac solul ntotdeuna cu metatarsul i nu cu clciul cum este normal, declannd reacia ce produce rigiditatea membrului inferior. Aceast rigiditate are urmtoarele consecine: poate suporta greutatea bolnavului, dar nu poate contribui la reaciile de echilibru care necesit mobilitate articular i modificri fine de ajustare postural a muchilor; sprijinul pe sol fiind fcut numai cu metatarsul, crete dificultatea meninerii echilibrului. Toate tentativele de meninere a echilibrului trebuie s fie compensatoare i s provin din alte pri ale corpului cum ar fi: trunchiul, membrele superioare de partea hemicorpdui sntos. Un alt efect negativ al reaciei pozitive de suport se traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articulaiile membrului inferior n timp ce acesta suport greutatea corpului, adic incapacitatea de a conserva ortostatismul n :impul diferitelor grade de reflexie a oldului, genunchiului i gleznei. Acest deficit apare mai pregnant atunci cnd se ncearc s se ridice de pe scaun, s se aeze, s urce - s coboare scri. Efectele reaciei negative de suport asupra hemiplegicului: La spastici nu se produce relaxarea reflex complet a muchilor extensori proximali. Reacia pozitiv de suport nu este niciodat inhibat suficient i rmne un grad de contracie oarecare al extensorilor. n felul acesta, membrul inferior rmne rigid nu numai n ortostatism, ci i n mers, bolnavul neputnd ridica planta de pe sol n timpii mersului. Efectele refbxului de extensie ncruciat asupra hemiplegicului. Acest reflex descris de Sherrhgton n 1939 este un reflex medular ce const din tripla flexie a membrului care este excitat, concomitent cu extensia membrului opus. "^ 267
);

La hemiplegiei se observ exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea hemiplegic, n momentul n care se ridic de pe sol piciorul sntos. Putem nva hemiplegicul s stea n poziie ortostatic cu greutatea corporal repartizat egal pe ambele membre inferioare sau mai mult pe membrul hemiplegie, fr s apar exagerarea tonusului extensorilor. Aceast situaie persist ns numai atta timp ct piciorul sntos se sprijin pe sol. La prima tentativ de ridicare a piciorului sntos, flectnd gamba, se produce o contractar violent n muchii extensori pe partea bolnav, ca urmare a reflexului de extensie ncruciat. Bolnavul i pierde echilibrul i evit cderea pe spate prin flexia oldurilor, fcnd totodat un pas nainte cu piciorul sntos i ducnd astfel spre nainte hemicorpul sntos n timp ce hemicorpul bolnav rmne n urm. Aceast reacie reflex este foarte puternic i greu de influenat terapeutic. Fora acestui reflex este ntrit de reacia pozitiv de suport i astfel se explic hiperextensia genunchiului din timpul mersului i rmnerea n urm a hemicorpului bolnav n mers. Dup unii autori (Kittke) este foarte important pentru hemiplegie (din punctul de vedere moral) s mearg aa cum poate, chiar cu un pattern srac care se mbogete mai trziu prin antrenament. Progresul pentru hemiplegie n ceea ce privete mersul nseamn renunarea ct mai precoce la sprijinul oferit de bastonul din mna sntoas. Alegerea sistemului n nvare a mersului, ntre bare paralele, cu baston, ine de posibilitatea motorie a bolnavului i de tehnica recuperatorului. n recuperarea mersului, iniial este indispensabil recuperarea verticalitii i echilibrului. Sensul verticalitii revine n timp i antrenarea lui este foarte important, n ceea ce privete echilibrul, acesta trebuie antrenat progresiv de la poziia de decubit la cea semieznd cu sprijin adecvat lateral stimulndu-se astfel reflexele labirintice i n consecin contracia musculaturii gtului ce pstreaz poziia corect a capului. Pn cnd nu nva pstrarea echilibrului, nu se ncepe reeducarea mersului. Desigur c pregtirea relurii mersului trebuie s in seama i de deficitul muscular, spasticitate, sincinezii care sunt corectate prin mijloace specifice. Spasticitatea este influenat prin mijloacele amintite la partea general: medicamentos, electroterapie, crioterapie, kinetoterapie din poziii reflex inhibitorii. Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat, diagonalele pentru membrele inferioare. Sincineziile constituie un element negativ n reluarea mersului corect i trebuie eliminate ct mai precoce. Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare de flexie i de extensie. Sincinezia de flexie - flexia coapsei pe bazin antreneaz automat flexia gambei pe coaps i a piciorului pe gamb, cu extensia degetelor. Frecvent, se asociaz i rotaia extern a coapsei. Sincinezia de extensie - extensia gambei pe coaps antreneaz automat extensia piciorului pe gamb cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului, fr contre tf ia simultan a cvadricepsului. Se asociaz frecvent f -^cia degetelor. Pentru

eliminarea contraciei sincinetice a lungului peronier n timpul contraciei active a cvadricepsului face urmtorul program kineto: /. Bolnavul aezat pe masa de kineto, cu gamba atrnnd liber i contract cvadricepsul al crui tonus crescut l palpeaz el nsui. Este instruit s remarce contracia sincinetic a lungului peronier i s ncerce s o elimine voluntar. 2. Cu genunchiul n extensie i clciul meninut de terapeut, i mobilizeaz activ rotula n sus i n jos. Totodat ncearc pe ct posibil s relaxeze lungul peronier. 2. ntinde genunchiul fr nici un sprijin i menine piciorul ct mai liber posibil. 2. Extinde activ genunchiul, terapeutul palpeaz lungul peronier i n momentul n care simte contracia sincinetic a acestuia cere bolnavului s reia poziia de start i s repete micarea n extensie a genunchiului. 2. Extinde activ genunchiul, terapeutul aplic mna pe plant. Tensiunea n lungul peronier are ca rezultat modificarea poziiei piciorului i bolnavul simte acest lucru prin modificarea presiunii cu care apas planta n mna terapeutului. Aceleai exerciii efectuate n condiii de feedback audio-vizual EMG d rezultate net superioare. Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel: Stadiul I - ortostatism ntre bare paralele Stadiul II - mers ntre bare paralele Stadiul III - mers fr bare paralele Stadiul IV urcat-cobort scri. n funcie de posibilitile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie. Din aceast cauz se impune evaluarea funcional prealabil a posibilitilor bolnavului. Bolnavii care au posibilitatea s-i mobilizeze voluntar membrul inferior n ntregime ntr-o sinergie parial de flexie i extensie dar nu pot controla voluntar o articulaie izolat, vor fi abordai terapeutic folosind aceste pattemuri sinergice cu rezisten gradat pentru a facilita mobilizarea izolat a fiecrei articulaii (Kabat). Bolnavii care nu aupattern sinergie marcat, amplitudine articular normal i posibilitate parial de a mobiliza izolat oldul sau genunchiul precum i o slab micare de dorsifkxie plantar n anumite poziii, vor fi lucrai n special pe dorsiflexia piciorului din poziiile n care pot realiza activ schia de micare, crescndu-se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea poziiilor ca start. La pacienii cu control voluntar al tuturor articulaiilor, deficitul muscular distal, dorsiflexia p cidrului posibil din diferite poziii, dar cu cderea piciorului n timpul mersului, tatamentul ncepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului n diferite poziii ale corpului i micri variate ale oldului i gnunchiului executate concomitent.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul paraplegic

Prin paraplegie se nelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioare de cauze diferite i cu manifestri clinice ce reflect substratul lezional, topografia leziunii i posibilitile de compensare natural. n prezentarea tratamentului fizical-kinetic i a recuperrii se va recurge la modelul clasic pe care l ofer paraplegia de cauz traumatic vertebro-medular. n general, paraplegia are anse mici de recuperare, cu excepia cazurilor n care ntreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar funcional, structurile anatomice rmnnd integre. n cazul unei leziuni traumatice sau infecioase care afecteaz integritatea mduvei spinrii, nu apare nici un semn clinic de recuperare spontan, este greu de crezut c se va mai putea recupera ceva n continuare. Pe de alt parte, un proces de recuperare spontan care debuteaz n primele dou luni se poate ntinde pe distane mari de timp (2-3 ani), timp n care bolnavul nu trebuie abandonat. Rezumativ i cu scop pur orientativ, paraplegiile care sunt considerate irecuperabile, evolueaz n trei stadii succesive: /. Faza de oc spinal: activitatea nervoas este siderat, iar paraplegia este complet, flasc, retenie de urin i de materii fecale. Aceast faz dureaz de la cteva zile la 6 sptmni. 2. Faza de activitate motorie n flexie: reapar ntr-o manier exagerat reflexele osteo-tendinoase i care dureaz de la 6 luni la l an. 2. Faza de activitate reflex progresiv n extensie: aceast activitate motorie pur reflex debuteaz la nivelul rdcinilor membrelor inferioare i este definitiv. Este evident c recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificil i reclam uniti specializate care s fie capabile s abordeze complexitatea problemelor nc din stadiul de debut. Cum acest ghid nu i propune abordarea complex a recuperrii paraplegicilor, ne vom rezuma la prezentarea ctorva date utile acordrii unei asistene medicale eficiente, fr costuri mari, capabil s asigure conservarea proprietilor morfo-funcionale ale efectorului i s confere maximul de inde penden funcional posibil. Pentru acest lucru este obligatoriu ca de la bun nceput s se precizeze relaia dintrejKvelul leziunii vertebro-medulare i muchii somatici^ctai. 270

Nivelul lezional

Muchii interesai

C5 C6 C7 C8 D l -D 12 D12 LI L2 L3 L4 L5 Sl 52 52

Diafragm, trapez Biceps, brahial anterior, deltoid Lunga poriune a tricepsului, marele pectoral, marele dorsal (mai puin afectat) Triceps, palmar, extensor comun al degetelor, extensorii policelui Flexorii degetelor, muchii intrinseci ai minii, muchii intercostali i spinali (n funcie de nivelul leziunii) siuchii abdominali superiori, ptratul lombelor (parial) muchii abdominali superiori, ptratul lombelor muchiul croitor muchiul cvadriceps (parial) muchiul cvadriceps, gambier anterior muchiul extensor propriu al halucelui, pedios muchiul extensor comun al degetelor muchiul triceps sural (parial), marele fesier i ischiogambierii muchii perineului

Nivelul leziunii dicteaz limitele recuperrii motorii. Recuperarea funcional este dependent i de vrsta bolnavului, starea sa fizic i de impactul asupra echilibrului psihic al bolnavului. n leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera n recuperarea urmtoarelor funcii: mncat, brbierit, pieptnat, scris mbrcat i dezbrcat fr ajutor transferul din poziia aezat n decubit trecerea din pat n fotoliul rulant. Mersul este exclus pentru acest nivel lezional n leziunile nalte i medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil de recuperat aceleai activiti funcionale descrise mai sus, n plus: deplasarea autonom n fotoliul rulant; mers pendular cu dou crje axilare, pe distane scurte. n leziunile dorsale joase i n cele lombare nalte este posibil s se recupereze funciile enumerate mai nainte i n plus, mersul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai mult sau mai puin sofisticate. Pe lng problemele pe care le ridic recuperarea motorie, viaa paraplegicului ca i recuperarea funcional, de altfel, este influenat de o serie de alte manifestri patologice: la nivelul tegumentelor pot s apar escare ia nivelul punctelor de presiune pe zone mai mult sau mai puin ntinse; retenia sau incontinena urinar impun purtarea permanent a unei sonde urinare i o ngrijire urologic permanent; tulburrile tranzitului intestinal, cel mai adesea constipaia, necesit o serie de msuri igieno-dietetice, medicaie dar mai ales reeducarea bolnavului prin mijloace fizical-kin^t*p care favorizeaz tranzitul intestinal; 271

1 l l l l r i i i
K

i i i

durerea, al crei mecanism de producere este pe ct de variat pe att de complex, trebuie abordat cu toate mijloacele terapeutice disponibile deoarece reprezint un factor frenator deosebit de important,n recuperarea funcional; dezvoltarea paraosteoartropatiilor se rezolv chirurgical atunci cnd acestea blocheaz mecanic micarea n articulaii; dificultile de meninere a echilibrului, osteoporoza de inactivitate, sunt principalele elemente favorizante ale fracturilor osoase care trebuie rezolvate ct mai corect din punctul de vedere ortopedic; sechele ortopedice musculare i articulare (retracturi musculo-ligamentare, luxaia posterioar a oldului, scolioza, dac nu au putut fi prevenite, vor fi rezolvate ortopedic); tulburrile neuro-vegetative ca hipersudoraia, alterarea echilibrului termic beneficiaz n primul rnd de tratament balneo-fizical cu factori naturali n care contrastul termic dintre aplicaiile succesive permite o mai bun adaptare a circulaiei cutanate i musculare la nevoile bolnavului. Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evoluie, recuperarea funcional propunndu-i obiective specifice fiecrui stadiu n parte. Stadiul I, cel de oc medular, este stadiul n care ngrijirea bolnavului dup o tehnic bine conturat mpiedic apariia escarelor, a tromboemboliilor, asigur drenajul bronic etc. Kinetoterapeutul asigur postura corect n pat a membrelor, dar i a corpului n totalitate, precum i mobilizarea pasiv repetat din dou n dou ore, n amplitudine complet, a tuturor segmentelor membrelor. Stadiul II, considerat ca fiind stadiul de independen" n pat, pe lng msurile luate n primul stadiu, recuperatorul i propune redobndirea meninerii poziiei aezat fr sprijin, motiv pentru care se intensific programul de kinetoterapie i se diversific prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru. Odat ce bolnavul a rectigat posibilitatea de a sta n poziie aezat fr sprijin se trece n stadiul trei al crui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de deplasare cu ajutorul fotoliului rulant precum i pregtirea relurii poziiei ortostatice n vederea recuperrii mersului. Stadiul patru este acela al recuperrii mersului, ortezat sau nu, cu sau fr sprijin, n funcie de posibilitile motorii ale bolnavului. Posturrile, mobilizrile articulare pasive, meninerea tonusului i forei muscu lare la membrele superioare, tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului, gimnastica respiratorie nu difer cu nimic fa de ceea ce s-a prezentat deja i este bine cunoscut. O atenie particular trebuie acordat verticalizrii bolnavului din stadiul II. Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, astfel nct apar lipotimii la trecerea n poziia vertical. Din acest motiv, verticalizarea bolnavului se pre gtete treptat. Exist o mas special pe care este culcat bolnavul i aceast mas se nclin progresiv, n fiecare dintre poziii, bolnavul rmne culcat cte 30 de minute. Aplicarea unui bru strns n jurul abdomenului, ca i a unor fei elastice pe membrele inferioare, grbete reapariia autoreglrii aparatului circulator la pozi^vertical. ^ 272

n stadiul I de recuperare, meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din poziia de eznd alungit, reclam un antrenament aparte. Se exerseaz stabilitatea trunchiului meninnd sprijinul minilor ndrtul corpului, n felul acesta, se mrete baza de sprijin i se pot efectua micrile de balans antero-posterior ale trunchiului, nclinaii laterale, rotaii, la care kinetoterapeutul opune rezisten. Tot din aceast poziie, se ncep exerciiile de deplasare a bazinului i a membrelor inferioare urmrind deplasarea greutii corpului printr-o combinaie de exerciii dinamico-statice. Se las corpul n sprijin pe o mn ridicnd hemi-bazinul opus, rotind trunchiul i ncercnd o trre nainte i napoi a hemibazinului ridicat i a membrului inferior de aceeai parte. Mai trziu, se ncearc deplasarea nainte i napoi a bazinului i a membrelor inferioare, bolnavul fiind n poziie aezat-ridicat pe mini. Progresiunea tratamentului se realizeaz prin continuarea exerciiilor de meninere redresat a trunchiului din poziie de cvadrupedie. Tot timpul se lucreaz i pentru creterea activitii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. Pentru aprecierea momentului n care paraplegicul este apt pentru nceperea recuperrii ortostatismului i a mersului este util testul Guttman: n momentul n care bolnavul i menine echilibrul stnd n ezut, cu ochii nchii i cu braele ntinse nainte, se poate ncepe programul de recuperare a ortostatismului i a mersului. De cele mai multe ori, ridicarea ortostatismului reclam ortezarea membrelor inferioare. Ortezarea este o problem particular i reclam un nalt profesionalism, altfel nu este de nici un ajutor sau, dimpotriv, devine un factor suplimentar de dificultate pentru bolnav. Avantajeis relurii mersului de ctre un paraplegic nu mai necesit comentarii. Problema este cum se poate realiza acest deziderat. De la bun nceput, trebuie precizat c numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu funcional, c mersul pentru ei se realizeaz cu nite eforturi enorme ce reclam cheltuieli energetice mult mai mari dect la individul sntos, astfel c recuperatorul trebuie s fie foarte atent atunci cnd i propune acest obiectiv. Primele exerciii de mers se fac ntre dou bare paralele i schema este destul de simpl: pentru exersarea echilibrului se ridic nti o mn de pe bar, alternativ, apoi ambele; se ridic corpul cu sprijin n ambele brae fixate pe bare; se ridic un picior, se duce nainte, apoi se readuce la loc; se fac aplecri laterale, rotaii de trunchi, slbind progresiv sprijinul pe brae; se fac primii pai, ncepnd practic mersul. Nota bene! Mersul poate ncepe atunci cnd muchii cobortori i adductori ai umrului pot ridica o greutate de cel puin 15 kg (pentru mersul n crje) sau cnd cvadricepsul este capabil s dezvolte o for de ridicare a 30-35 kg (pentru mersul fr orteze). Mersul cu crjele este accesibil paraplegicului dup trei scheme fundamentale: prin pai alternani, prin pai tri, prin pendulare. - Mersul alte^iant poate fi n patru timpi: crj stng - picior dre^- crj 273

dreapt - picior stng, sau n doi timpi: crj stng + picior drept - crj dreapt + picior stng. Mersul trt se avanseaz cu crjele (ambele concomitent sau pe rnd), apoi se trsc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar naintea lor. Mersul pendular: se duc ambele crje nainte, transfernd greutatea corpului, prin intermediul braelor, pe ele. Apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt aruncate naintea crjelor, picioarele prsind contactul cu solul. Recuperarea funcional a bolnavilor paraplegici este axat pe programul de kinetoterapie prezentat anterior. Pentru complicaiile cutanate, articulare i musculotendinoase, se poate recurge la o gam destul de larg de proceduri specifice medicinii fizice (hidrokinetoterapie, electroterapie local, masaj, terapie ocupaional, sporturi terapeutice etc.). Tot secretul const din faptul c nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular i deosebit de complex al deficitului funcional al acestor bolnavi pentru a cror recuperare, pe lng un personal calificat este nevoie i de o dotare special a bazei de tratament. Odat depite primele dou stadii de evoluie a paraplegicilor recuperabili pe lng aspectele medicale, la fel de importante sunt i cele de resocializare, care s permit n final ncununarea programului de recuperare i a efortului depus pe o durat de mai muli ani prin redarea unei independene ct mai mari acestor bolnavi, de multe ori, foarte tineri.

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n scleroza multipl

ocleroza multipl este o boal caracterizat de un proces de demielinizare a substanei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburri ale motricitatii, sensibilitii, vzului, activitii sfncterelor precum i tulburri psihice. Important pentru recuperator este s tie c distrugerea tecilor de mielin, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificulti de conducere repetitiv a impulsurilor i la apariia rapid a oboselii. . Principalele semne clinice sunt: spasticitatea oboseala i scderea forei musculare ncepnd, de obicei, de la extremitile distale i urcnd spre rdcina membrelor; parestezii; tulburri de echilibru; micri involuntare sau ataxie; nistagmus, diplopie. Aceast boal afecteaz n special adultul tnr (20-30 de ani), evolueaz lent, n pusee de gravitate variabil. Aceste pusee evolutive apar la intervale neregulate de timp, de la cteva luni, la civa ani. Dup fiecare puseu apare o faz de remisiune caracterizat de recuperarea funciei unor grupuri neuronale care nu au fost dect inhibate de procesul patologic. Sechelele apar progresiv, ntr-un ritm particular fiecrui bolnav. Tratamentul acestei boli este descurajant. Justificarea recuperrii este prezentat sintetic de Nahon i Piers. Recuperarea n scleroza multipl nu trebuie considerat ca o lupt de ariergard, pierdut dinainte, ci ca o activitate terapeutic bazat pe vigilen i capabil s scad dificultile mersului, s reduc spasticitatea i s limiteze efectele ataxiei. Dac reeducarea nu influeneaz efectiv evoluia bolii, ea este ntotdeauna capabil s limiteze efectele secundare. Din punctul de redere funcional, n evoluia bolii se descriu patru stadii: n stadiul I bolnavul are o independen total pentru viaa socio-profesional. n stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarea tonusului muscular, a paraliziilor, tulburri de coordonare a micrilor, alterarea echilibrului. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere funcional. n stadiul III deficitul motor i tulburrile cerebeloase i vestibulare devin din ce n ce mai importante, mersul devine imposibil de performat i bolnavul se mai poate bucura doar de o independen n fotoliul rulant.

Stadiul IV este stadiul deteriorrii psiho-fizice grave, bolnavul este total dependent. Tratamentul fizical-kinetic i gsete utilitatea n toate fazele evolutive, mai eficient n primele stadii, dar deloc neglijabil i n stadiile terminale. Obiectivul fundamental l constituie ntreinerea pe o perioad ct mai lung de timp a independenei funcionale prin profilaxia sechelelor i corectarea deformaiilor instalate, cu meniunea special ca tratamentul fizical-kinetic s fie aplicat numai ntre puseele evolutive. Mai detaliat, obiectivele terapeutice sunt urmtoarele: ntreinerea mobilitii articulare prin tratarea retraciilor musculo-tendinoase, a spasticitii i a redorilor; prevenirea atrofiilor musculare i conservarea supleei muchilor; meninerea troficitii esuturilor moi; conservarea ct mai mult timp posibil a capacitii de deplasare (mersul n mod particular); asigurarea unei ct mai mari autonomii n condiiile n care bolnavul este intuit n fotoliul rulant; asigurarea funciilor vitale (n special n stadiul IV). n timpul puseelor evolutive, tratamentul se limiteaz la mobilizri articulare pasive, efectuate n edine scurte, repetate de 4-5 ori n cursul zilei, i posturarea corect n pat. n stadiile I i II tratamentul fizical-kinetic const din: masaj stimulant al musculaturii deficitare i masaj circulator; lupta mpotriva spasticitii i a complicaiilor ortopedice ale aparatului lo comotor: crioterapie local, posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii, manevre de relaxare muscular, mobilizri pasive efectuate global, cu ritm lent (tehnic de pompaj pe diagonale Kabat), stimulare electric i vibratorie pe grupele musculare antagoniste muchilor spastici, care n mod obinuit sunt flexoriiabductorii i rotatorii externi ai membrului inferior i flexorii-abductorii rotatorii externi ai umrului, extensorii cotului i ai minii. Tulburrile motorii cerebeloase i vestibulare se recupereaz dup metoda Frenkel. Pentru toate stadiile de evoluie, regula de baz a kinetoterapiei este de a evita apariia oboselii. Dac se recurge i la proceduri de hidroterapie trebuie avut grij ca temperatura apei s nu depeasc 32 de grade, deoarece aceti bolnavi suport foarte greu cldura. edinele de relaxare i de terapie ocupaional completeaz tratamentul. n stadiile III i IV se continu, n msura posibilului, programul prezentat anterior, accentul deplasndu-se de la profilaxia dezvoltrii sechelelor ortopedice ale aparatului locomotor la tratamentul i corectarea lor prin mijloace fizicale sau ortopedico-chirurgicale. Se va acorda o atenie deosebit tulburrilor circulatorii i osteoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp, mobilizri articulare repetate la membrele inferioare (n special), masaj circulator al membrelor inferioare. 276

mpotriva apariiei sau pentru tratamentul escarelor cutanate, bolnavul va fi mobilizat n pat, schimbnd poziia la interval de trei ore i masnd esuturile din zonele de presiune. Esenial pentru recuperarea prin mijloace terapeutice fzical-kinetice a acestor bolnavi este s se respecte urmtoarele reguli: 1. Instituire precoce i continuitate pe toat durata bolii; 1. Adaptarea programului i a obiectivelor la stadiile de evoluie, dar i la particularitile fiecrui bolnav; 1. Evitarea apariiei oboselii; 1. Tratamentul va fi efectuat numai ntre puseele evolutive; 1. De preferat abinerea indicrii tratamentului n staiuni balneare.

2. Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n boala Parkinson

r entru a nelege rolul tratamentului fizical-kinetic n aceast boal, utilitatea i limitele sale, este necesar o scurt punere n tem privind etiopatogenia i clinica ei. Dei nu este complet elucidat etiologia bolii, se rein trei ipoteze: 1. mbtrnirea precoce, susinut de asemnrile ce exist ntre leziunile anatomice ale creierului vrstnicului i cele ale bolnavilor parkinsonieni. 1. Teoria infecioas, legat de frecvena mare a sindroamelor parkinsoniene postencefalitice. Se discut despre o patologie viral prin atingerea direct sau printr-o cale indirect ce ine de un rspuns imunologic inadecvat (boal'autoimun). 1. Teoria toxic, monoxidul de carbon i manganul fiind incriminai ca fiind produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii dopaminergici din locus nigger. Din punctul de vedere clinic, trebuie s se rein c aceast boal debuteaz, n mod obinuit la o vrst medie de 55 de ani, este rspndit pe toate continentele, afecteaz n aceeai msur ambele sexe i toate categoriile sociale. De remarcat numrul mic al nefumtorilor. Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremurtura n repaus, hipertonia muscular i akinezia. Ca simptome secundare: hipersalivaia, sudaia excesiv, disfagia, disestezii, crampe musculare. Tremorul din repaus care dispare n momentul nceperii micrii voluntare se exagereaz n condiii de oboseal, stri emoionale, n timpul unui calcul efectuat mental. De reinut c acest tremor dispare complet n timpul somnului. Localizarea cea mai frecvent este la mini (numr banii"), mai rar la membrele inferioare unde const n micri de flexie-extensie a piciorului i la nivelul capului unde este interesat n primul rnd mentonul. Un tremor de atitudine (ortostatism cu braele ntinse) poate fi un semn de debut i acest tremor va evolua n civa ani spre tremorul de repaus. Hipertonia extrapiramidal este elementul clinic cel mai constant al sindromului parkinsonian i poate fi pentru mult timp unica expresie clinic a bolii. Intereseaz toate grupele musculare, dar este mai accentuat la nivelul grupelor musculare antigravitaionale. Sepune n eviden foarte uor prin ntinderea pasiv a muchiului, ocazie cu care ,j^oate observa c este o hipertonie plastic i omog^f. Uneori se simte o 778

cedare brusc ceea ce d'senzaia pe care o denumim clasic roat dinat". Hipertonia se accentueaz odat cu oboseala, dar i cu ocazia micrii efectuate n membrul controlateral. Se poate observa c exist suficiente elemente clinice care permit diferenierea hipertoniei extrapiramidale de spasticitate muscular cu care este uneori confundat. Akinezia const din pierderea activitii motorii i a capacitii de executare automat a micrilor. Aceast akinezie este responsabil de lentoarea gesturilor, dificultatea de a demara mersul, pierderea expresivitii feei, a balansului membrelor superioare n timpul mersului etc. n mod obligatoriu trebuie s se fac distincie ntre akinezie (pierderea capacitii de micare sau ntrzierea n iniierea ei) i bradikinezie care exprim doar lentoarea gesturilor. Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii. Facultile intelectuale sunt conservate mult timp. Pentru a conserva ct mai mult timp o funcie motorie convenabil, pe lng tratamentul medicamentos (care este fundamental), trebuie s se asocieze i programe fizical-kinetice. Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie s se fac n funcie de forma clinic i gravitatea deficitului funcional. Reiese deci c nu poate fi vorba de standardizarea acestor programe. Dei n perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic, este bine ca bolnavul s fie antrenat n unele activiti fizice organizate (cel mai bine primite sunt activitile sportive). n perioada de stare a bolii, tratamentul fizical-kinetic este strns legat de eficiena tratamentului medicamentos, n perioada de on", cnd bolnavul este ntr-o form motorie bun, kinetoterapia se rezum la activiti fizice ce se adreseaz vitezei de execuie i coordonarea micrii, n aceast faz, bolnavii accept cu plcere aceste programe. n perioada off* simptomele clinice i n special akinezia sunt dominante astfel c bolnavul nu este capabil i nici nu vrea s fac micare, n aceste momente, este preferabil s determine bolnavul s urmeze cel puin un program kinetic funcional. Din aceste considerente, cred c merit s detaliez programul de recuperare din perioada on" n care se poate conta pe participarea activ a bolnavului. Acest program este diferit fa de cel din perioada de debut dei starea clinic este, de foarte multe ori, asemntoare. Kinetoterapia este esenial i ea se aplic att membrelor ct i coloanei vertebrale utiliznd tehnici active i pasive. Se va acorda o atenie special coloanei vertebrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaz i asupra mobilitii centurilor scapulohumerale i a celorlalte segmente ale coloanei. Exerciiile active vor fi ntotdeauna ritmate i vor interesa toate articulaiile. n cursul tratamentului apar pregnant cteva particulariti clinice care t cunoscute. '^p
970

Se observ la unii bolnavi faptul c n plin activitate motorie se blocheaz. Este o form de akinezie imprevizibil care poart numele de freezing". Acest freezing este deosebit de anxiogen deoarece aprnd n diverse situaii (traversarea strzii) i neavnd o cauz logic, durnd cteva secunde dar uneori i cteva minute, pot pune n pericol bolnavul. Din pcate, nu pot fi prevenite prin kinetoterapie aa cum nu pot fi prevenite nici micrile anormale. Pentru atitudinile distonice ce pot s apar, se efectueaz posturi corective ce pun n ntindere maxim muchii distonici. n perioada off' handicapul motor este extrem i semnele clinice au o expresie maxim, akinezia dominnd tabloul. Bolnavul este practic blocat i prefer s stea imobil, adeseori ntr-o poziie inconfortabil. Dei ne lovim de un negativism important, bolnavul trebuie determinat s se mite. Pentru acest lucru, este necesar ca n perioadele premergtoare, favorabile kinetoterapiei, bolnavul trebuie nvat s descompun fiecare gest motor complex n secvenele sale elementare. Aceste micri elementare sunt repetate de nenumrate ori pn cnd bolnavul nva s le iniieze voluntar i apoi s le execute activ ntr-o manier corect. De obicei, ne folosim de micri starter" pentru declanarea unui gest motor. De exemplu, ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul, extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun, rotaia capului i apoi a trunchiului pentru a se rsuci n pat. Este bine de tiut faptul c foarte muli bolnavi i descoper singuri facilitarea cea mai eficient propriei lor disfuncii motorii. Kinetoterapeutul trebuie s in seama de ele i s le utilizeze n programul de recuperare. Dei spuneam cfreezing-ul este imprevizibil, totui unii bolnavi reuesc s-i dea seama de iminena blocajului motor i printr-un efort maxim de voin reuesc s nving acel moment. Pentru aceasta, realizeaz o protecie anterioar viguroas a ntregului corp. Alii, aflai n poziie aezat, fac cteva balansri rapide ale gambelor i astfel se pot ridica i face civa pai. Aproape n toate situaiile, realizarea unei destinderi musculare generale prin mobilizarea coloanei vertebrale cervicale i balansarea membrelor superioare d o senzaie de uurare notabil. Aceste manevre sunt doar cteva dintre cele ce asigur un confort minim bolnavului n aceast perioad penibil a evoluiei. Familiei i revine un rol important n aceste perioade de blocaj. n perioada de stare a bolii, sunt afectate vorbirea i scrisul astfel c aria preocuprii recuperatorului trebuie s se extind i asupra acestor aspecte. n perioada de declin se pierde progresiv autonomia, n special pentru mers. Bolnavul cade foarte uor i se pot produce fracturi (col femural) cu consecine deosebit de grave. Deformaiile articulare devin importante: cel mai frecvent se constat o accentuare a cifozei dorsale cu proiecia posterioar sau lateral a gtului, mnase scriitor sau pumnul nchis strns etc. Vorbirea este i ea mult afectat, conuKtarea devenind din ce n ce mai dificil.

Recuperarea medical se strduiete s menin ct mai mult timp autonomia bolnavului ntr-un context familial favorabil. Unul dintre obiectivele importante ale tratamentului fizical-kinetic l reprezint conservarea unor amplitudini de micare articular n limite funcionale. Coloana vertebral se deformeaz n mod special n plan sagital. Corpul se apleac progresiv spre nainte, dar unele asimetrii distonice musculare pot induce i o nclinare lateral a corpului la nivel cervical, aprnd un torticolis cronic care poate jena vorbirea i deglutiia. Evoluia acestor deformri poate fi realmente ncetinit prin programe de kinetoterapie adecvate. Se pornete de la principiile de baz ale kinetoterapiei i anume: posturarea corpului ntr-o poziie de compromis ntre poziia antalgic (cea mai confortabil i adoptat spontan de ctre bolnav) i o poziie corectiv. Din aceast postur se aplic tehnicile de mobilizare pasiv, chiar dac acest lucru nu este simplu de realizat deoarece bolnavul se opune micrii. Ctigarea ncrederii bolnavului i determinarea lui s participe activ la programul de kinetoterapie sunt elementele cheie ale succesului terapeutului. Pentru coloana vertebral se exerseaz micrile de rotaie, nclinaie lateral i retropulsia capului. Pregtirea terenului muscular (relaxarea musculaturii cefei) se realizeaz prin micri de traciune-compresiune axial efectuate la acest nivel, n cazul n care exist o cooperare.bun din partea bolnavului se efectueaz exerciii de alungire axial activ a coloanei, din poziia aezat. Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic, electroterapia antalgic i decontracturant, termoterapia local, blnd etc. Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuperrii trunchiului l reprezint kinetoterapia respiratorie. Faza de inspir este favorizat de retropulsia umerilor i deplasarea lateral a membrelor superioare. Faza de expir devine mult mai profund dac se exercit o presiune manual pe grilajul costal. Ascensiunea diafragmului este facilitat printr-o presiune larg, efectuat cu ambele mini asupra abdomenului. Asuplizarea global a coloanei vertebrale dorso-lombare se realizeaz prin mobilizri auto-pasive ce urmresc disociaia centurilor scapulo-humerale i pelvine, flexie-extensie, rotaie stnga/dreapta. La membrele inferioare, deficitul funcional i deformaiile apar mai devreme dect la membrele superioare, mersul fiind funcia cea mai afectat i cu cel mai mare rsunet asupra ntregii viei a bolnavului (familial, social, afectiv etc.). Evoluia lent progresiv a deformaiilor membrelor inferioare conduce la fixarea oldurilor n adducie i flexie, a genunchilor n flexie i la deformaia n ecvin a picioarelor. La membrele superioare se produce retractura n flexie-adducie i rotaie intern a umerilor. Micrile de flexie-extensie sunt conservate mai mult timp dect acelea de rotaie. i aici posturarea corect i kinetoterapia pasiv sunt indispensabile prezervrii ct mai mult timjwjfunciei motorii. >,
981

n faza de debut a bolii, cnd nu s-au dezvoltat nc f edorile articulare i refraciile musculo-tendinoase care limiteaz amplitudinea micrilor, mobilizarea pasiv se efectueaz rapid, parcurgnd toat cursa posibil, n cazurile mai vechi viteza de mobilizare scade, se asociaz tehnici de facilitare neuro-muscular i posturi corective. Revenind la membrul inferior, este obligatorie conservarea amplitudinilor articulare necesare meninerii poziiei ortostatice. n acest scop, se folosesc n mod curent dou tipuri de exerciii: a) exerciii n descrcare" ce constau din mobilizri pasive n extensie i abducie a oldurilor, extensia genunchilor, mobilizarea rotulei n sens transversal i n sens longitudinal. O atenie deosebit se acord asuplizrii n flexie a gleznei i mobilitii i supleei piciorului; b) exerciii n ncrcare": asociaz posturi pasive cu reaciile posturale active. Meninerea poziiei ortostatice pe un plan nclinat permite antrenarea extensiei oldurilor i a genunchilor, concomitent cu flexia n unghi drept a piciorului pe gamb. Micrile de ridicare din poziia ghemuit, micrile de flexie-rotaie global din ncrcat (twist), ridicarea pe vrfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe ct de simple pe att de utile. La membrele superioare este necesar s se ntind ct mai des muchii care prezint cea mai mare tendin la retractur, folosind din plin tehnicile de facilitare neuro-muscular propriocepriv (Kabat). Muchii crora trebuie s se adreseze aceste exerciii sunt: marele i micul pectoral, flexorii cotului, pronatorii antebraului, flexorii pumnului, flexorul comun profund i superficial al degetelor. Aceste ntinderi musculare trebuie efectuate n timpul mobilizrii articulare manuale analitice. Dei am btut moned asupra importanei mobilizrii pasive, trebuie cunoscut faptul c, n unele cazuri, aceast tehnic kinetoterapeutic accentueaz rigiditatea muscular. La aceti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiv i cerem ca aceleai micri s fie executate activ n limitele maxime de amplitudine accesibil fiecrui bolnav n parte. Ortezarea membrelor este puin eficient i este suportat foarte greu de bolnav. Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a crei aciune are efect corectiv asupra deformaiei articulare previzibile sau deja instalate. Pentru a se evita monotonia n cadrul programului de kinetoterapie dar i cu scop funcional evident, pe lng exerciiile analitice se vor efectua i exerciii segmentare, plurisegmentare i globale. Toate aceste exerciii terapeutice nu sunt de fapt dect elementele preparatorii ale programului de recuperare funcional care trebuie s se adreseze n mod obligatoriu urmtoarelor activiti motorii voluntare: meninerea ortostatismului, mersul, transferul dintr-o poziie n alta, folosirea eficient a membrelor superioare pentn ^jtivitile de autoservire. A 282

Ortostatismul pare s fie favorizat de rigiditatea musculaturii membrelor inferioare, dar acest lucru este valabil numai pentru primele faze ale bolii, n ultimele faze, Ortostatismul nu mai poate fi pstrat. Cu toate c poziia ortostatic este conservat mult timp, stabilitatea i echilibrul bolnavului sunt alterate destul de precoce i mereu exist pericolul ca bolnavul s cad ca o statuie". Pentru contracararea acestor situaii programele kinetoterapeutice se dovedesc utile, sunt simple i uor de realizat chiar i la domiciliul bolnavului. De exemplu, bolnavul n ortostatism ntre dou bare paralele sau n faa fotoliului, cu 'corpul uor nclinat nspre nainte. Aceast postur la care se asociaz tehnici de facilitare a stabilitii (mici mpingeri n diferite sensuri cu scopul ruperii echilibrului static) stimuleaz reaciile de echilibru. Kinetoterapeutul exercit o presiune la nivelul cefei bolnavului n direcie nainte i n jos. Se trece apoi la exersarea meninerii echilibrului n condiii ce reclam un grad mai mare de dificultate: rotaia bazinului, transferul greutii corpului de pe un picior pe altul, transferul greutii corpului de pe antepicior pe talon, flexiaextensia genunchiului etc. Mersul se exerseaz numai n condiiile n care ne-am convins c Ortostatismul este stabil. Pentru a demara mersul, bolnavul trebuie s nving ceea ce numim obstacolul primului pas". Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum ar fi transferul spre nainte a greutii corpului, ridicarea exagerat a genunchiului sau trecerea peste o bar orizontal instalat ca un obstacol n calea bolnavului. Pentru exersarea lungimii corecte a pasului, aceste obstacole se fixeaz la distane egale de cte 40 cm. Pentru recuperarea ritmului de mers, se recurge la un metronom i se cere mersul n caden. Folosirea bastonului ca ajutor n ortostatism i mers al bolnavului parkinsonian este discutabil i trebuie analizat la fiecare caz n parte deoarece, de multe ori, mai mult ncurc dect ajut. Schimbarea poziiei n pat de ctre bolnav, transferul din pat n fotoliu sunt gesturi dificile pentru bolnav i trebuie nvate pornind de la elementele simple ale micrii complexe cu facilitrile descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut. Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei cervicale faciliteaz trecerea din decubit dorsal n poziia aezat, extensia coloanei cervicale faciliteaz trecerea din aezat n ortostatism, rotaia extern a umrului faciliteaz 'ridicarea, cea intern aezarea etc.). Pentru a nu fi dependent de anturaj, bolnavul parkinsonian, pe lng activitile de transfer i mers, mai are nevoie i de o utilizare funcional a membrelor superioare. Kinetoterapia segmentar despre care am amintit este util dar ineficient atunci cnd ne propunem ca obiectiv recuperarea activitii motorii gestuale necesare autoservirii. Pentru acest scop se recurge la programe de terapie ocupaional ce sunt con'^ute special pentru antrenamentul autoservirii (mncj^splat, 283

mbrcat etc.), dar i la ajutorul unor obiecte necesare autoservirii care au un aspect particular, adaptat deficitului bolnavului (adaptri de mobilier, tacmuri i obiecte de toalet speciale etc.). n ultima faz de evoluie a bolii ne aflm n faa unor bolnavi care sunt practic imobilizai la pat sau n fotoliu. Pentru acetia programul de recuperare i schimb ordinea obiectivelor terapeutice. Acum, pe prim plan se afl reeducarea respiraiei deoarece se tie c afeciunile respiratorii sunt cele care duc cel mai frecvent la moartea bolnavului parkinsonian. Rigiditatea grilajul costal i dificultatea pe care o are bolnavul pentru a expira conduc la o insuficien respiratorie mixt. Se mai adaug i riscul crescut la infecii datorat n mare msur dificultilor de deglutiie. Pe lng exerciiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja, se adaug posturile de drenaj, vibraiile toracice, necesare nlesnirii dezobstruciei bronice. n fond, programul de recuperare medical prin mijloace terapeutice fizicalkinetice, grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit, nu i propune altceva dect ntrzierea ct mai mult timp posibil a atingerii acestei faze i asigurarea ct mai mult timp a unui statut de autosuficien pentru bolnavul atins de boala Parkinson.

Bibliografie selectiv
1. ARSENIC, ALDEA H., OBREJA T. - Hernia de disc lombar operat, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1985. " 2. BRNA ULTA., BARAANCE C. - La coxartrose, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989. 3. BARROIS B., ARANDA B. - R6education des traumatismes du rachis cervical sans lesions neurologiques, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989. 3. CAMPION G. V.. DIXONA.SU. - Reumatologia, Brexin Library, 1992. 3. CAROSO I. - Le artriti enteropatiche, Argomenti di Gastroenterologia clinica, voi. 4, 1991. 3. CHEVALIER AM. - Re6ducation des paralysies centrales et peripheriques du nerv facial, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990. 7. CHRISTEL R, W1TVOETJ., JUSSERAND J. - Reeducation des entorses du genou, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990. 7. COLOMBO B. - Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattie reumatiche; gli esami aspecifici, Dialogo medico, IX, 240, de 1991. 9. DELPRAT J. - Re6ducation des affections de la main et du poignet, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990. 10. D1ZIEN O., YELNIK A. - Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre, des polyradiculonevrites et des polynevrites, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1988. 10. * * * Editorials, Testing for carpal tunnel syndrome, Lancet, 338, 91. 12. ENNIB.L. - Treatment of traumatic peripheral nerve injury, Am. Fa. Phys., 43 (3), 1991. 12. FUMAGALLIM- Approccio diagnostice al dolore articolare, Senior, dec. 1991. 14. KESSLER L.A., ABLA A. - Syndrome on trie cervical plexus caused by high cervical root compression, Neurosurgery, 28 (4), 1991. 14. KOES B. W. et al -Physiotherapy exercises and back pain; a blinded review, Br. Med. J., 302, 1991. 14. KOUVACHOUK J.F., COIC B. - La reeducation apres meniscectomies, Encyclop. medchir., Kinesitherapie, Paris, 1990. 14. O'CONNOR M., BLACKWELL M. - Dolore nocigenico e dolore neurogenico, The Practitioner (ed. italiana), oct. 1991. 14. PELISIER J. et col. - Patologie du coude et reeducation, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1989. 14. REVEL M., BENHAMOUM. - Traitement de's syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990. 14. SBENGHE T. - Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Edit. Medical, Bucureti, 1987.