SOMMAIRE

SYNOPSIS Introduction
Justification et objectifs du consensus Prise en charge globale et mmoire glycmique valuation du risque cardiovasculaire

La prise en charge mdicale

Bilan la dcouverte du diabte Suivi thrapeutique

Les mesures hygino-dittiques

La dittique en questions Activit physique et diabte en pratique Le sevrage tabagique

Objectifs et moyens des contrles lipidiques et tensionnels

Stratgie lipidique Stratgie tensionnelle

La prise en charge glycmique

Les moyens thrapeutiques Les stratgies proposes

ANNEXES : figures et tableaux LES ADRESSES PRATIQUES RFRENCES Composition du groupe dexperts Composition du groupe de lecture Rfrences
#1

Introduction
Justificatifs et objectifs du consensus
La prise en charge dun diabte de type 2 est aujourdhui performante, mais aussi complexe. Cette complexit est lie la nature mme de la maladie diabtique, affection dorigine polyfactorielle associant en gnral plusieurs anomalies mtaboliques et/ou vasculaires, dont lenjeu est avant tout, au-del de la correction de ces troubles, la prvention des risques vasculaires, macro- et microangiopathiques. Cette complexit tient aussi la diversit des thrapeutiques utilisables, dont certaines ont plus de 50 ans dexistence et dautres ont t mises sur le march depuis 2008 ou vont ltre dans les prochains mois. Face cette explosion doutils thrapeutiques, les experts en charge de la rdaction de ce consensus ont t contraints des choix, souvent restrictifs, qui sappuient notamment sur des tudes de morbimortalit conduites dans des populations souvent trs htrognes. La complexit vient enfin de lhtrognit de la maladie diabtique, faisant de chaque patient diabtique un cas particulier. Cette htrognit sexprime rgionalement, comme la bien montr ltude IMPROVE montrant que dune rgion lautre le diabte de type 2 varie considrablement, non seulement dans sa dimension pidmiologique (prvalence et incidence), mais aussi dans son expression phnotypique, les mcanismes de ses complications et mme les rponses aux diffrentes thrapeutiques. Ces considrations justifient que, comme experts alsaciens en diabtologie, nous ayons souhait proposer un consensus de prise en charge du diabte de type 2 qui prenne en compte les rsultats des grandes tudes internationales et la spcificit de la population alsacienne et de ses patients diabtiques (importance du surpoids, risque cardiovasculaire accru, frquence de latteinte rnale). Ce document a galement t rdig afin de simplifier la prise en charge par le mdecin traitant de cette maladie chronique quest le diabte de type 2. Nous avons pris en compte les donnes des grandes tudes internationales et les diffrentes recommandations rdiges au cours des trois dernires annes, ainsi que les conditions de mise sur le march des nouveaux mdicaments (AMM europenne et/ ou franaise, conditions de remboursement proposes par la Commission de la Transparence). Nous avons slectionn les mdicaments qui paraissent les plus intressants en termes de scurit, defficacit et de cot. Aussi, tous les mdicaments pouvant tre utiliss chez les diabtiques ne se retrouvent pas dans ce document. De plus les conditions dAMM et de remboursement ont t prsentes selon un angle volontairement pratique et non rglementaire pur.

#2

De mme nous avons, partir des diffrentes recommandations existantes pour la prise en charge glycmique, lipidique et tensionnelle, dfini les stratgies qui nous paraissent les plus adaptes la population diabtique alsacienne. Il nous est enfin apparu important de fournir, aprs avoir valid leurs prestations, ladresse de structures rgionales o mdecins et patients peuvent trouver informations, conseils ou formation et ducation thrapeutique. Ce consensus reprsente la position des experts la date du 31/12/2010, en fonction des tudes publies ce moment et des mdicaments disponibles cette date. Nous savons que de nouvelles tudes vont tre publies et de nouvelles molcules acceptes au remboursement dans les prochains mois. Nous avons souhait ne pas anticiper sur ces informations, mme si certaines pourront amener modifier certains aspects de notre avis. En consquence nous nous engageons ractualiser ce document annuellement.

Prise en charge globale et mmoire (hyper)glycmique

Deux notions nous paraissent essentielles rappeler en introduction de ce document. La prise en charge dun diabtique doit tre prcoce et globale :  Prcoce, ce qui signifie que ds le diagnostic de diabte (souvent retard par rapport au dbut rel de la maladie) , la prise en charge doit tre intensive  Globale, ce qui signifie que cette prise en charge doit demble concerner tous les facteurs impliqus dans le risque vasculaire chez le diabtique. Ceci implique des actions visant modifier le comportement du patient (arrt du tabagisme, ducation dittique et remise en forme physique avec entre autres lobjectif de rduction pondrale modre), tout autant que des interventions pharmacologiques visant ramener dans lobjectif la charge tensionnelle et le profil lipidique, ainsi qu corriger le dsquilibre glycmique (annexe 1) Cette prise en charge globale doit tre maintenue toute la vie du diabtique, notamment les mesures hygino-dittiques et les contrles tensionnel et lipidique. En ce qui concerne la prise en charge glycmique, elle est amene voluer dans le temps, aussi bien au niveau des objectifs que des moyens. Il est aujourdhui dmontr que cest la qualit du contrle glycmique dans les premires annes du diabte qui est la plus importante. Certes les bnfices de cette prise en charge glycmique prcoce ne sont le plus souvent pas immdiats (rduction des vnements et de la mortalit cardiovasculaires dmontre statistiquement plus de 20 ans aprs cette priode de contrle glycmique initial) , mais ils sont constants tout au long de la vie ultrieure du diabtique, permettant de parler de mmoire (hyper) glycmique de cette priode initiale.

#3

 valuation du risque cardiovasculaire

Les donnes rcentes de la littrature amnent considrer que, pour certains aspects au moins, la prise en charge dun diabtique de type 2 doit voluer dans le temps, et notamment prendre en compte son niveau de risque cardiovasculaire un moment donn, souvent li lge du patient et celui du diabte. Comme la plupart des recommandations diffrent dans les critres de dfinition du niveau de risque cardiovasculaire, nous proposons dharmoniser lvaluation de ce risque partir de lhistoire mdicale du patient et de lexistence de comorbidits et/ ou de facteurs de risque cardiovasculaire. Ces facteurs dvaluation sont repris dans lannexe 2. Est considr comme sujet haut risque cardiovasculaire (diabtique de moins de 80 ans) : le patient en prvention cardiovasculaire secondaire,  le patient ayant une atteinte rnale (protinurie > 0,3 g/24h ou clairance de la cratine < 60ml/mn),  le diabtique dont la maladie volue depuis 10 ans ou plus et prsentant par ailleurs 2 des facteurs suivants de risque cardiovasculaire : ge > 50 ans chez lhomme ou > 60 ans chez la femme,  antcdents familiaux dAVC constitu avant 45 ans ou de maladie coronaire prcoce forme dIDM ou de mort subite avant 55 ans chez le pre ou un parent du 1er degr de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mre ou un parent du 1er degr de sexe fminin Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans Hypertension artrielle permanente, traite ou non traite HDL Cholestrol < 0,40 g/l quel que soit le sexe Microalbuminurie : 30 300 mg/24h  Facteur protecteur : HDL Cholestrol > 0,60 g/l : soustraire alors 1 risque au score de niveau de risque. linverse est considr comme sujet non expos un haut risque cardiovasculaire celui (dge infrieur 80 ans) dont le diabte volue depuis moins de 10 ans et/ou ayant moins de 2 facteurs de risque cardiovasculaire. Le cas du sujet g (plus de 80 ans) sera trait sparment.

Ces facteurs dvaluation sont repris dans lannexe 2.

#4

La prise en charge mdicale

La prise en charge mdicale dun patient atteint dun diabte de type 2 (DT2) repose sur un certain nombre dactes mdicaux, de recours et dexamens complmentaires.

Bilan la dcouverte du diabte

Le bilan initial, au dcours de la dcouverte du DT2, est ralis par le mdecin traitant et/ou lendocrinologue-diabtologue (le recours au diabtologue lors du bilan initial est recommand). La consultation ophtalmologique la recherche de complications oculaires est systmatique. Le recours dautres avis spcialiss peut tre ncessaire ds ce stade. Ce bilan a pour but didentifier dventuels facteurs de risque associs et de rechercher une atteinte des organes cibles tels que cur, vaisseaux, rein, il, pied, systme nerveux. Il doit comporter :

La recherche des facteurs de risque :

 Facteurs de risque cardio-vasculaire (permettant lestimation du risque cardiovasculaire global) ge (> 50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme) antcdents familiaux daccident cardio-vasculaire prcoce ou dAVC constitu prcoce tabagisme (actuel ou arrt depuis moins de 3 ans) HTA permanente traite ou non dyslipidmie : HDL- cholestrol < 0,4 g/l , LDL-cholestrol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l) microalbuminurie > 30 mg/24 heures Autres facteurs prendre en compte : obsit abdominale (primtre abdominal > 102 cm / > 88 cm ) - obsit (IMC > 30 kg/ m) sdentarit consommation excessive dalcool aspects psychosociaux

La recherche datteinte(s) dorganes cibles

La recherche dventuelles complications, symptomatiques ou non, oculaires, rnales, neurologiques, cardio-vasculaires et de lsions du pied doit tre effectue de manire systmatique au travers de linterrogatoire, de lexamen clinique et dactes et dexamens spcifiques. Le bilan peut ncessiter plusieurs consultations et dans certains cas le recours des avis spcialiss. Une ducation thrapeutique Une ducation thrapeutique initiale doit tre propose au patient(e) DT2, veillant limplication du patient en terme dintelligibilit de sa maladie, dadaptation du mode de vie et parfois de la matrise de gestes techniques. Elle comporte : un apprentissage alimentaire et une prvention active contre la sdentarit  une information sur les thrapeutiques disponibles, sur la planification des examens de routine ou de dpistage de complications ventuelles  un ventuel apprentissage de gestes techniques tels que lauto-injection dinsuline ou lautosurveillance glycmique une aide ventuelle larrt de la consommation de tabac et dalcool.

#5

 Suivi thrapeutique
Les principaux objectifs du suivi des patient(e)s atteint(e)s dun DT2 sont de vrifier : le niveau dHb A1c afin d' adapter si besoin le traitement lautonomie de la prise en charge et la qualit de lventuelle autosurveillance glycmique la tolrance au traitement et lobservance du traitement mdicamenteux et des mesures  hygino-dittiques lapparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risque, les niveaux de pression artrielle  et de lipides (et dadapter les traitements hypotenseurs et/ou hypolipmiants) lapparition de complications du diabte: il, rein, pied, systme nerveux et cardio-vasculaire Divers professionnels de sant sont impliqus dans ce suivi : le suivi du patient diabtique de type 2 est du domaine du mdecin traitant  le recours au diabtologue est recommand dans le cas de dsquilibre persistant, de survenue de complications, dinstauration dune insulinothrapie intensifie et pour lducation thrapeutique un examen dentaire annuel chez un chirurgien dentiste est systmatique  un dpistage de la rtinopathie est systmatique chaque anne, la frquence des consultations ophtalmologiques en fonction de ltat rtinien  un bilan cardiologique est demand en cas de survenue de complications et de faon systmatique tous les cinq ans Le recours dautres avis spcialiss peut tre ncessaire dans le cadre de laide au diagnostic de complications : angiologue, radiologue, nphrologue, neurologue, psychiatre, psychologue (si troubles du comportement alimentaire, conduites addictives), ditticien, tabacologue, infirmier dducation thrapeutique, podologue, ducateur mdicosportif, kinsithrapeute Des examens complmentaires sont ncessaires dans le cadre de ce suivi : Des actes techniques Dpistage annuel de la rtinopathie diabtique, ECG de repos annuel,  Bilan cardiologique approfondi pour dpister lischmie myocardique asymptomatique chez le sujet risque cardio-vasculaire lev,  Echo-Doppler des membres infrieurs avec mesure de lindex de pression systolique pour dpister lartriopathie des membres infrieurs et EchoDoppler des troncs supra-aortiques, (chez les patients de plus de 40 ans ou ayant un diabte voluant depuis 20 ans), rpter tous les 5 ans ou plus frquemment dans le cas de facteurs de risque associs. Des examens biologiques HbA1c systmatique : 4 fois par an  glycmie veineuse jeun : 1 fois par an uniquement en cas dautosurveillance glycmique  bilan lipidique (HDL-C, TG, LDL-C calcul ou mesur et/ou du Non HDLCholestrol calcul) : 1 fois par an microalbuminurie : 1 fois par an cratininmie jeun et calcul de la clairance de la cratinine : 1 fois par an.

#6

Les mesures hyginodittiques

La dittique en questions
Nous navons pas souhait reprendre toutes les rgles de la dittique, souvent complexes et pas toujours consensuelles. Dans un souci de simplifier nous rappellerons les questions auxquelles un mdecin traitant peut tre confront; il trouvera galement dans les rponses ces questions les messages de base devant lui servir de guide pour lducation thrapeutique minimale de ses patients. Les questions et leurs rponses figurent dans le tableau 3 des annexes. Rappelons que, compte-tenu du risque accru de complications cardiovasculaires en Alsace ainsi que des habitudes alimentaires en vigueur dans notre rgion, il est important de respecter quelques principes de base, parmi lesquels:  Ladaptation des apports caloriques globaux aux besoins nergtiques et au souhait de rduction pondrale envisage (toujours raisonnable, de lordre de 10% du poids corporel)  Limportance de la prise rgulire de 3 repas, composition alimentaire quilibre, sans grignotage surtout daliments forte teneur glucidique.  La rduction de la consommation de graisses, en particulier des graisses satures, compte-tenu de leur effet dltre sur le poids et de leur effet athrogne.  La rduction des apports en sel, dont lexcs important dans les habitudes alimentaires alsaciennes explique la prvalence leve de lHTA et des consquences rnales du diabte.  Le respect des rgles de base du PNNS, notamment la consommation de lgumes et de fruits. Ces derniers ne sont nullement contre-indiqus, bien au contraire, sous rserve dtre consomms en quantit raisonnable. Il importe davoir toujours lesprit que le diabte de type 2, surtout en France et notamment en Alsace, touche des sujets de plus en plus gs dont le devenir dpend fondamentalement de ltat nutritionnel. La dnutrition, surtout protique, est reconnue comme un facteur de risque de mortalit. En consquence les apports protiques, et plus gnralement caloriques, ne doivent pas tre limits ce stade de la vie. La recherche dun amaigrissement ne doit donc pas constituer, bien au contraire, une priorit chez le sujet g.

Activit physique et diabte en pratique (annexes 4 et 5)

La pratique rgulire dactivits physiques amliore lquilibre glycmique (meilleure sensibilit linsuline) et rduit le risque cardio-vasculaire (contrle du poids et maintien de la composition corporelle) chez le diabtique. Pour quun impact glycmique soit observ, lactivit physique doit tre au moins dintensit modre (intensit > 45% du VO2max). Ce bienfait est de courte dure (quelques jours), lactivit physique doit donc tre rgulire (3 7 fois par semaine). raison dun minimum de 30 minutes par jour dactivit dendurance du type marche rapide, vlo, natation, etc.

#7

La pratique doit tre progressive et individualise pour sinscrire dans le temps. De plus, lanciennet de la pratique majore les adaptations physiologiques. Avant la priode dchauffement et aprs un retour au calme, lautosurveillance chaque sance est indispensable pour apprcier leffet sur la glycmie (quel que soit le stade de la maladie). Pour les personnes les plus fragiles, une glycmie toutes les 30 minutes au cours de lexercice est recommande; il en est de mme pour tous si la dure de lactivit physique dpasse une heure. Cette autosurveillance permettra dorienter lactivit physique et de prvenir dventuelles hypoglycmies. Lactivit physique doit tre adapte aux conditions physiques de la personne et aux complications de son diabte. Cela fait apparaitre deux stratgies dorientation :  si la personne est fragile ou sdentaire : raliser une valuation cardio-respiratoire et un reconditionnement physique auprs dune structure mdicalise.  si la personne est sportive et ne prsente pas de complication, notamment cardiovasculaire (test dvaluation cardiaque normal): mise en place dun projet personnalis dactivit physique auprs dun animateur sportif form la pathologie. Le programme alimentaire et dactivit physique constitue la pierre angulaire du traitement initial du diabte. Il doit tre mis en uvre ds que le diagnostic est confirm et constamment poursuivi.

Le sevrage tabagique
Limpact du tabagisme sur la mortalit est bien connu. Cest par laggravation du risque de cancer du poumon, de cardiopathie ischmique et de BPCO que le tabagisme est aujourdhui la 1re cause vitable de mortalit. Le tabagisme est aussi un facteur de risque de survenue dun diabte et/ou dune intolrance au glucose. Ce risque est multipli par 2,6 chez les fumeurs de plus de 25 cigarettes par jour et par 4 chez ceux fumant plus de 30 cigarettes par jour. Ce risque est dj multipli par un facteur 1,35 chez les sujets soumis un tabagisme passif, par comparaison des sujets non exposs. Le tabac a mme un effet aigu sur la glycmie, qui slve momentanment chaque cigarette fume, par une action de la nicotine inhale sur les rcepteurs neuronaux linsuline. Le tabagisme, quil soit actif ou passif, est un phnomne aggravant du risque cardiovasculaire chez le diabtique. On a pu notamment montrer que, dj au stade du tabagisme passif, il existe une augmentation du stress oxydatif, lequel se normalise rapidement ds la cessation de lexposition. Contrairement aux effets cancrignes du tabagisme, qui perdurent des annes aprs larrt de lintoxication et au prorata de la dure et de lintensit de celle-ci, les effets cardiovasculaires sont rapidement rversibles.

#8

Le tabagisme est particulirement important en Alsace, par rapport la moyenne nationale, chez les hommes et les femmes de 60 ans et plus. Cette prvalence est par contre relativement moins importante, toujours par rapport la moyenne nationale, chez les moins de 25 ans. La prise en charge dun patient fumeur dans loptique dun sevrage, est essentielle et doit sappuyer sur une approche comportementale et une prise mdicamenteuse. Lorsquelles sont bien conduites elles aboutissent une multiplication du taux dabstinence chronique dun facteur 2 pour la prise de mdicaments seule, 3 pour une thrapie comportementale et 6 pour lassociation des 2 approches. Dans ses recommandations de bonne pratique, lAFSSAPS prcise que laide larrt du tabac comporte 3 tapes : 1. Lvaluation de la motivation du patient 2. La priode de sevrage : celle-ci peut durer plusieurs mois. Durant cette tape le mdecin value la dpendance et recherche des troubles psychologiques associs et/ou dautres dpendances. Cest durant cette priode que la dpendance la nicotine est prise en charge 3. La prvention et/ou le traitement des ventuelles rechutes, rechutes quil convient de ne pas considrer comme un chec mais plutt comme des tapes vers le succs final. Les bnfices de cette prise en charge sont spectaculaires, avec notamment:  Entre la 8me et la 72me heure une amlioration des fonctions respiratoires, du got et de lodorat, ainsi quune diminution du risque dinfarctus  Ds la 1re anne une rduction de 50% du risque dinfarctus du myocarde, alors que le risque dAVC redevient comparable celui dun sujet nayant jamais fum.  partir de la 5me anne, la diminution de 50% du risque de cancer du poumon et, au-del de la 10me anne, lesprance de vie dun ancien fumeur rejoint celle dun sujet nayant jamais fum.

#9

Objectifs et moyens des contrles lipidiques et tensionnels

Stratgie lipidique
Le strict contrle du profil lipidique est un des lments cls de la prise en charge globale du diabtique de type 2. Il doit tre aussi prcoce que possible et son bnfice persiste sans risque tout au long de la vie du patient. Un bilan lipidique doit tre fait une fois par an, plus souvent en cas de mise en route ou changement de thrapeutique hypolipmiante, ou de difficults datteintes des objectifs, ainsi que de modifications dautres thrapeutiques (hypotensives notamment), susceptibles de modifier le profil lipidique. La stratgie de prise en charge lipidique doit tre dfinie partir de 2 lments essentiels:  le profil lipidique, comprenant comme le veulent les textes officiels, CT, HDL Cholestrol, LDL Cholestrol (calcul selon la formule de Friedmann, ou directement mesur si le taux de TG est suprieur 3g/l) et Triglycrides. Il serait intressant dy ajouter le calcul du Non HDL Cholestrol (g/l), formule simple (CT HDL Cholestrol), dans la mesure o ce paramtre, non valid ce jour, rend compte de lensemble du cholestrol port par les LDL, VLDL et remnants, toutes formes plus ou moins athrognes.  Le niveau de risque du patient, essentiellement lexistence ou non dun haut risque cardiovasculaire. Les objectifs thrapeutiques que nous proposons, partir de la stratification en fonction de lexistence ou non dun haut niveau de risque cardiovasculaire, sont repris des rcentes recommandations amricaines, dans la mesure o la population alsacienne nous parat se rapprocher de plus en plus de la population amricaine en terme de risque cardio-vasculaire. En 2011, lobjectif de 0,70 g/l pour les patients haut risque cardiovasculaire a aussi t adopt par les socits europennes de cardiologie et dathrosclrose. Devront tre prises en compte en priorit les valeurs de LDL Cholestrol et/ou Non HDL Cholestrol. Ces objectifs apparaissent dans lannexe 6 La liste des mdicaments utilisables figure dans lannexe 7, avec les effets bnfiques attendus pour chacun. En pratique nest justifie que lutilisation des statines, de lezetimibe, des fibrates et (en post-infarctus) des omga 3. La stratgie de prise en charge, partir des informations prcdentes, est rsume dans lannexe 8.

Stratgie tensionnelle
Les objectifs de la prise en charge tensionnelle sont admis par tous les experts, notamment en diabtologie, nphrologie et cardiologie:  L a TA ne doit jamais excder 130/80  L a TA systolique est llment le plus prdictif du risque cardiovasculaire

#10

De plus il est essentiel, pour une efficacit thrapeutique optimale, de traiter et donc de diagnostiquer une HTA le plus tt possible dans la vie du diabtique. Or cest longtemps la nuit, et uniquement la nuit, que sexprime lHTA chez un diabtique. Il ne faut donc pas hsiter demander une Mesure Ambulatoire de la Pression Artrielle (MAPA), devant des chiffres tensionnels la limite suprieure de la normale, ou occasionnellement augments, lors des consultations. De mme les auto-mesures tensionnelles doivent tre la base de la surveillance de tout traitement antihypertenseur. Le bon contrle de la charge tensionnelle a une valeur prventive, tant au niveau du risque micro-angiopathique (oculaire et rnal surtout) que du risque macrovasculaire. Ce bnfice ne se maintient que tant que le bon contrle tensionnel est maintenu, et ce quel que soit le niveau de risque cardiovasculaire du patient. Compte-tenu de limportance de larsenal thrapeutique, il nest pas possible de proposer une liste de mdicaments qui peuvent tre utiliss en monothrapie ou plus frquemment en association. En pratique le mdecin a le choix entre 4 classes mdicamenteuses qui ont chacune leur intrt, mais qui sont toutes efficaces pour contrler la TA chez le diabtique, dont lassociation enfin augmente le bnfice thrapeutique:  Les inhibiteurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone sont les mdicaments les plus frquemment proposs, notamment en 1re intention, du fait de la protection rnale et cardiologique quils assurent. La priorit doit tre donne aux IEC les moins chers, par rapport aux sartans recommands essentiellement en cas dintolrance aux IEC. En effet les 2 familles mdicamenteuses ont dmontr leur efficacit contrler la TA mais aussi rduire le risque cardiovasculaire. Cette prvention cardiovasculaire na pas t dmontre ce jour pour linhibiteur de la synthse de la rnine dont lutilisation ne peut tre envisage quaprs avis de spcialiste.  Les diurtiques sont particulirement efficaces chez les diabtiques, dautant que ceux-ci sont souvent en tat de rtention hydrosode. Ceci concerne en premier lieu les diurtiques thiazidiques, mais aussi les anti-aldostrones.  Lintrt des bta-bloqueurs tient au fort potentiel hypotenseur de cette classe, comme des diurtiques, ainsi qu leur intrt dans la prvention des vnements coronariens. La priorit doit tre donne aux molcules les plus cardioslectives, notamment les plus rcentes.  Les anticalciques sont tout aussi efficaces chez le diabtique que chez le non diabtique, les effets secondaires tant aussi les mmes dans les 2 groupes de patients. Les autres antihypertenseurs ne sont indiqus quexceptionnellement chez le diabtique de type 2.

#11

La prise en charge glycemique

Les moyens thrapeutiques
Nous avons slectionn les mdicaments qui nous paraissent les mieux adapts, en termes de scurit, defficacit et de cot, la prise en charge des diabtiques de type 2 en Alsace. Il est entendu que la prescription de ces mdicaments sentend en complment des mesures hygino-dittiques, par elles-mmes insuffisantes pour garantir le contrle glycmique souhait. En consquence la liste des mdicaments propose dans les annexes (annexe 9 pour les mdicaments lexception des insulines et annexe 10 pour les insulines) est une liste non exhaustive, mais dans laquelle le mdecin doit trouver les outils ncessaires une prise en charge optimale des diabtiques dans notre rgion. Les principales caractristiques des mdicaments retenus ( lexclusion des insulines) apparaissent dans les annexes 11 17. Certains commentaires nous paraissent simposer :  L a metformine est ce jour le mdicament de rfrence et de premire intention dans le diabte de type 2 du fait de ses proprits originales (action sur la noglycognse hpatique), de sa neutralit pondrale et de la possibilit de lassocier tous les autres mdicaments avec lesquels elle a toujours une action synergique (autres ADO et injectables, incrtinomimtiques et insuline inclus). Son utilisation doit tre systmatique, lexclusion des contre-indications ou des vritables intolrances.  Parmi les sulfamides nous avons retenu, comme les experts amricains, le gliclazide comme sulfamide de rfrence, compte-tenu de son faible risque dhypoglycmie et de son impact pondral modr. Nous avons galement retenu le glibenclamide, bien que son utilisation ne soit pas recommande par le groupe dexperts europens et amricains en raison du fort risque dhypoglycmies. Ce risque nous parat rel et doit contre-indiquer le recours ce sulfamide chez les sujets fragiles et/ou risque dhypoglycmie. Nanmoins, la survenue du diabte de type 2 de plus en plus tt dans la vie justifie le glibenclamide dans ce cas, du fait de sa puissance hypoglycmiante importante. Le glimpiride, bien que sulfamide de rfrence dans nombre dtudes, ne nous parat pas devoir tre retenu, compte-tenu de sa dure daction prolonge pouvant favoriser les hypoglycmies nocturnes (comme prconis par les experts de lADA et de lEASD).  Le rpaglinide, autre insulinoscrteur, peut tre une alternative aux sulfamides, tout particulirement chez les sujets haut risque cardiovasculaire, du fait du risque moins important dhypoglycmies.  Nous avons retenu les trois gliptines ou inhibiteurs de la DPP IV (sitagliptine, vildagliptine et saxagliptine) sur le march. Elles ont toutes les trois lAMM en association un ou plusieurs autres ADO. La sitagliptine est galement indique en 1re intention (en cas dintolrance la metformine) et en association linsuline. Ces dernires indications ne sont pas remboursables la date du 15 dcembre 2010. Des ractions immunoallergiques parfois svres ont t dcrites avec les gliptines.

#12

Des pancratites aigus ont t observes chez des patients traits par gliptines ; mme sil est difficile dimputer avec certitude la survenue de pancratites aigus la prise de ces mdicaments une attitude de prudence simpose : - viter leur prescription chez les patients aux antcdents de pancratite aigu - devant tout tableau digestif aigu, arrter le traitement et doser la lipasmie. La rosiglitazone ayant t retire du march, il ne reste aujourdhui que la pioglitazone; ses effets indsirables gnants (prise de poids et oedme des membres infrieurs) ou svres (insuffisance cardiaque et fractures des membres infrieurs) ont incit le groupe dexperts ne retenir que de rares indications de trithrapie.  Nous avons retenu les deux agonistes des rcepteurs du GLP-1 actuellement sur le march, lexnatide (GLP-1 mimtique) et le liraglutide (analogue du GLP-1). Au vu des diffrentes tudes publies, les effets de ces deux mdicaments se caractrisent par: une amlioration de lquilibre glycmique avec une baisse de lhmoglobine glyque plus importante sous liraglutide que sous exnatide; une meilleure efficacit glycmique jeun (en basal) pour le liraglutide mais un meilleur impact glycmique post prandial pour lexnatide; une perte pondrale similaire avec les deux produits; de moindres effets digestifs sous liraglutide par rapport lexnatide; une demi vie plus longue pour le liraglutide que pour lexnatide do lavantage dune administration en une seule injection par jour du liraglutide contre deux injections par jour pour lxnatide. Ces deux mdicaments ont des indications officielles voisines : en bithrapie, en association la metformine ou un sulfamide, en trithrapie en association la metformine et un sulfamide et sous certaines conditions en association une insuline basale. Mais les indications remboursables sont beaucoup plus limites : uniquement en trithrapie orale pour lexnatide ; en bi- et trithrapie orale pour le liraglutide. Des pancratites aigus ont t observes chez des patients traits par agonistes des rcepteurs du GLP-1; mme sil est difficile dimputer avec certitude la survenue de pancratites aigus la prise de ces mdicaments une attitude de prudence simpose: - viter leur prescription chez les patients aux antcdents de pancratite aigu - devant tout tableau digestif aigu, arrter le traitement et doser la lipasmie.  Du fait de leur meilleure cintique et de leur plus grande reproductibilit, les analogues de linsuline, bien que plus onreux, reprsentent un rel avantage par rapport aux insulines humaines, en terme defficacit et de scurit. Ceci vaut pour les analogues daction courte, mais surtout, dans le cas du diabte de type 2, pour les analogues daction longue, moins enclins provoquer des hypoglycmies, en particulier nocturnes. Cest le cas de la glargine (Lantus R) et de la detemir (Levemir R). Certaines tudes concluent en faveur dune prise de poids moindre avec la Levemir R quavec la Lantus R et donc du choix de cet analogue en 1re intention. Toutefois la porte clinique de ces tudes mrite dtre confirme long terme.

Les stratgies proposes

Il apparat que, contrairement ce que nous avons crit concernant les prises en charge lipidique et tensionnelle, la gestion de lquilibre glycmique na pas le mme poids tout au long de la vie du diabtique.

#13

Schmatiquement le bon contrle glycmique, objectiv par une valeur aussi basse que possible de lHbA1C, est essentiel ds le diagnostic de diabte et dans les 5 10 premires annes de son volution, en tout cas tant que le patient est indemne de lsions cardiovasculaires, et ce malgr le risque dhypoglycmies dont limpact ce stade de la maladie est minime. Par la suite, plus le diabte vieillit, a fortiori si le patient dveloppe des complications cardiovasculaires, plus la prvention des hypoglycmies devient importante. Ces hypoglycmies peuvent tre responsables de complications traumatiques et cardiovasculaires ; de plus des tudes suggrent quelles pourraient accrotre la mortalit cardiovasculaire par lintermdiaire de troubles du rythme cardiaque. Lobjectif dHbA1C doit alors tre adapt pour concilier un bon contrle glycmique et la prvention des hypoglycmies. Eu gard ces considrations, nous proposons 3 stratgies diffrentes en fonction du contexte clinique. Ceci nous a amen stratifier la population diabtique en 3 groupes:  Patient < 80 ans + diabte < 10 ans et/ou moins de 2 FRCV  Patient < 80 ans + diabte > 10 ans et 2 FRCV ou plus, ou + prvention secondaire  Patient > 80 ans Les stratgies proposes, selon que le patient appartient lun de ces trois groupes, apparaissent dans les annexes 18 20. Dans chaque arbre dcisionnel thrapeutique, nous avons prcis: 1.Lobjectif glycmique, partir duquel le traitement doit tre instaur ou intensifi 2.Les tapes proposes pour la progression thrapeutique : monothrapie par voie orale, bithrapie par voie orale, association bithrapie par voie orale et injectable (incrtinomimtiques privilgis en cas de surcharge pondrale considrable et dun diabte rcent, analogues daction lente de linsuline dans tous les autres cas) en envisageant exceptionnellement la trithrapie par voie orale (uniquement chez les diabtiques risque cardiovasculaire non lev), enfin linsulinothrapie intensifie. Lintensification du traitement est ncessaire aprs deux hmoglobines glyques suprieures l'objectif, soit un dlai maximal de 6 mois. noter que nous navons pas voqu la situation clinique, rare mais possible, de la survenue dune grossesse chez une diabtique de type 2. En effet, dans ce cas une insulinothrapie intensifie doit tre mise en oeuvre en urgence et relve du diabtologue. Lannexe 21 rsume lensemble de la stratgie de prise en charge du diabte de type 2 en Alsace.

#14

Annexe 1
Les lments de la prise en charge globale du diabtique de type 2
MESURES HYGINICO-DITTIQUES quilibre alimentaire Activit physique Sevrage tabagique INTERVENTIONS MDICAMENTEUSES Stratgie lipidique Stratgie tensionnelle Stratgie glycmique Autre

Annexe 2
Dfinition du haut risque cardiovasculaire chez le diabtique de type 2
Prvention cardiovasculaire secondaire, ou Atteinte rnale (protinurie > 0,3 g/24 h ou clairance < 60 ml/mn ) ou Diabte > 10 ans et/ou au moins 2 des facteurs de risque cardiovasculaire suivants : Age > 50 ans chez lhomme ou > 60 ans chez la femme Antcdents familiaux dAVC constitu avant 45 ans  Antcdentde maladie coronaire prcoce forme dIDM ou de mort subite avant 55 ans chez le pre ou un parent du 1er degr de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mre ou un parent du 1er degr de sexe fminin Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans Hypertension artrielle permanente, traite ou non traite HDL cholestrol < 0,40 g/l quel que soit le sexe Microalbuminurie : 30 300 mg/24h  Facteur protecteur : HDL cholestrol > 0,60 g/l : soustraire alors 1 risque au score de niveau de risque

#15

Annexe 3
Questions de dittique (1)
Expliquer comment acheter moins, O faites-vous et qui fait les courses? o acheter, que privilgier, comment profiter des promotions bon escient, le cot de linutile, etc. Il nest pas indispensable de faire ses courses dans les hypermarchs o les talages sont bien achalands et o la sollicitation est importante. Le choix peut porter sur des lieux tels que le march, les hard-discounts, les commerces de proximit o les tentations sont moindres. Afin de grer les courses de manire optimale, il est indispensable de faire une liste afin davoir en stock des aliments basiques ncessaires pour les prparations tels que du jambon, des ufs, des yaourts, du fromage, du beurre, du lait, des ptes, de la farine, de lhuile. Il existe des aliments dont lachat rgulier savre inutile pour les diabtiques tels que les boissons sucres, les chips, les produits sucrs... Les promotions sont intressantes quand pour un lot, le prix au kilo est infrieur au prix au kilo de laliment en conditionnement simple. Une lecture attentive des tiquettes est indispensable. Il vaut mieux psychologiquement acheter un paquet de gteau pour le plaisir que 3 en promotion.

Questions de dittique (2)

Quel budget consacrez-vous lalimentation?

Suggrer des prix maximum pour les aliments basiques

Le budget alimentaire tient une place de moins en moins importante dans le budget des mnages. Or pour bien manger, une place minimale devrait lui tre consacre. Plusieurs variations peuvent influencer les prix, notamment la saison, le conditionnement, les pertes (dchets, pluchures, os). titre dexemple, voici une liste de tarif maximum observ en Mtropole depuis 2002 daliments basiques (source: INSEE, Indice des prix la consommation au 12 aot 2009) pour: Baguette 3.34kg soit 0.85 la baguette de 250g, Lait crm UHT 0.77/L, Huile de tournesol 2.26/L, Beurre 1.73 la plaquette de 250g, Ptes suprieures 1.82 le kilo, Camembert pasteuris 45% MG fabriqu en Normandie 1.77 les 250g Yaourt nature, les 4 de 125g 0.74

#16

Annexe 3
Questions de dittique (3)
Combien de repas (collations comprises) faites-vous par jour? Vrifier que la rpartition est compatible avec les horaires de travail et le traitement

La rpartition doit tre compatible avec le travail et non le contraire, notamment pour les patients travaillant en quipe, la nuit ou en horaires dcals. Une attention particulire sera porte aux repas, parfois trs riches du week-end.

Questions de dittique (4)

Revoir des notions basiques de cuisine et Vos repas sont-ils faits maison ou achets prts tre rchauffs? convaincre quun repas correct peut tre confectionn en 30 minutes. Proposer des cours de cuisine? Une bonne liste de courses simpose. Un aliment de chaque famille (Fculent, Lgumes, Fruit, Viande/Poisson/uf, Produit laitier, Matire grasse) afin davoir un repas quilibr et le tour est jou. Exemple de recette:  salade ple-mle : Dans un saladier, mettre du thon et du mas en conserve, des tomates coupes en ds, des morceaux de gruyre et de la vinaigrette  Restes en folie:  dans une cocotte minute, mettre du riz dans un peu dhuile chaude, des courgettes coupes en cubes, des champignons, des carottes coupes en rondelles. Y verser un bouillon de volaille. Laisser cuire 10 minutes. A la fin de la cuisson, y ajouter les morceaux de poulet.  Les surgels ou les conserves sont une alternative intressante pour un repas vite et bien prpar Exemple:  Dposer sur une feuille daluminium, un filet de cabillaud surgel, des poireaux surgels. Assaisonner selon votre got. Fermer la papillote et cuire 20 minutes au four prchauff 200C. Laccompagner par exemple de riz

#17

Annexe 3
Questions de dittique (5)
Aucun? Traditionnel? Caftria? Traiteur? Chinois? Quel type de restaurant frquentez-vous? Restauration rapide:mac do, doner kebab, ptes, no, sandwicheries, etc? Pizzeria, tarte flambe, etc? Autres?

Rien nest interdit pour les patients diabtiques de type 2. La notion de plaisir est primordiale. Cependant, pour viter les hypoglycmies, la prsence dun fculent est indispensable Les caftrias sont intressantes dun point de vue varit, choix. Il est important de noter que la restauration rapide est une cuisine trs grasse.

Questions de dittique (6)

Repas traditionnel? Plat du jour? Que mangez-vous au djeuner? Sandwich? Repas emport? Autre?

Le repas de midi est trs important. Que ce soit repas traditionnel, plat du jour, sandwich ou repas emport, tout est possible. Notons que le repas achet sera plus gras, sal et carenc en protines que le repas emport. Tout est une question dorganisation. Cuisiner en plus grande quantit le week end ou la veille permet demporter un repas quilibr.

#18

Annexe 4
Orientation dans la prise en charge en activit physique
Diabtique

Fragile ou sdentaire

Sportif

1) Evaluation cardio-respiratoire 2) Reconditionnement physique

Structures daccueil: CAMES ou AKSO

Mise en place dun projet personnalis dactivit physique

Survenue de complications

Annexe 5
Choix du type dactivit physique
Privilgier les sports dendurance du type cyclisme, marche rapide, natation, golf, gymnastique Privilgier une pratique en groupe pour favoriser les changes sociaux et lducation thrapeutique viter les sports de percussion pour les yeux partir dun certain ge viter les sports o les risques dhypoglycmie seraient difficiles matriser Attention particulire aux pertes hydriques lors de lactivit

#19

Annexe 6
Objectifs de la prise en charge lipidique
Risque CV non lev Risque CV lev

LDL cholestrol Non HDL cholestrol HDL cholestrol TG

< 1,0 g/l < 1,30 g/l > 0,40 g/l < 2 g/l

< 0,70 g/l < 1,0 g/l > 0,40 g/l < 1,50 g/l

Non HDL cholestrol = cholestrol total HDL cholestrol (soit cholestrol dans LDL, VLDL et Remnants) Objectif de Non HDL cholestrol = Objectif de LDL cholestrol + 0,30 g/l

Annexe 7
Liste des mdicaments vise hypolipmiante
CLASSE AVANTAGES - INCONVENIENTS Baisse du LDL cholestrol (inhibition de la synthse endogne)  Stabilisation de la plaque  STATINE Efficacit prouve en prvention primaire et secondaire,  notamment chez le diabtique Risque de rhabdomyolyse (moyen)  Baisse du LDL cholestrol par inhibition de labsorption  intestinale EZETIMIBE Pas de preuve defficacit en prvention  Risque faible de rhabdomyolyse  Cot lev  Baisse des TG (augmentation du catabolisme)  FIBRATES Pas de preuve defficacit en prvention  Risque de rhabdomyolyse (faible sauf pour gemfibrozil et/ou  association avec statines) Baisse des TG  OMEGA 3 Efficacit prouve en prvention secondaire aprs IDM  Pas dtude chez les diabtiques 

#20

Annexe 8
Stratgie de prise en charge lipidique
Dyslipidmie mixte LDL cholestrol TG STATINES STATINES + FIBRATES SATINES + OMEGA 3* STATINES + ACIDE NICOTINIQUE* * Peu dexprience dans le diabte Hypertriglycridmie isole LDL cholestrol normal TG FIBRATES Hypercholestrolmie isole LDL cholestrol TG Normaux STATINES STATINES + EZETIMIBE

Annexe 9
Liste des mdicaments hypoglycmiants retenus
BIGUANIDES SULFAMIDES GLINIDES GLIPTINES* RETRAIT DU MARCH INHIBITEURS ALPHA-GLUCOSIDASES INCRTINOMIMTIQUES** INSULINE * Inhibiteurs de la DPP IV (effet incrtine/forme orale) ** Analogues du GLP1 (effet incrtine/forme injectable) Metformine Gliclazide Glibenclamide Repaglinide Sitagliptine Vildagliptine Saxagliptine Pioglitazone Acarbose Exenatide Liraglutide Cf tableau 2

#21

Annexe 10
Liste des insulines retenues
STRUCTURE CHIMIQUE Dnomination commerciale (DCI) Flacon (10 ml) Cartouche Penfill Insulines humaines Actrapid 30 6h Umuline rapide Flacon (10 ml) Cartouches pour stylo Luxura (3 ml) RAPIDES Flacon (10 ml) Stylo pr-rempli Humalog (Lispro) Analogues de linsuline daction rapide Apidra (Glulisine) Novorapid (Aspart) 10-203h KWICK PEN (3 ml) Flacon (10 ml) Stylo pr-rempli FLEXPEN (3 ml) Flacon (10 ml) Stylo pr-rempli SOLOSTAR (3 ml) Insulines LENTES humaines protamines Analogues de linsuline daction longue Humalog + MLANGES FIXES RAPIDES + LENTES Humalog protamine Aspart + Aspart protamine Novo Mix 70* *Pourcentage danalogue rapide dans la solution insulinique Stylo pr-rempli FLEXPEN (3 ml) Novo Mix 50* Humalog Mix 50* Novo Mix 30* 2016 h Stylo pr-rempli KWICK PEN (3 ml) Stylo pr-rempli FLEXPEN (3 ml) Stylo pr-rempli FLEXPEN (3 ml) Levemir (Detemir) Humalog Mix 25* Umuline NPH Lantus (Glargine) 2h20-24h Stylo pr-rempli FLEXPEN (3 ml) Stylo pr-rempli KWICK PEN (3 ml) Insulatard 2h 16h Stylo pr-rempli PEN (3 ml) Stylo pr-rempli SOLOSTAR (3 ml) Stylo pr-rempli FLEXPEN (3 ml) (3 ml) pour stylo NOVOPEN 3 CINETIQUE PRESENTATION GALENIQUE

#22

Annexe 11
Metformine
DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Mcanismes daction Contre-indications Effets secondaires AMM Conditions de remboursement METFORMINE BIGUANIDES Glucophage 500 mg, 850 mg et 1 g (comprims et poudre) Stagid 700 mg 500 mg 3 g/24 h en 1 3 prises de prfrence pendant les repas 1. Diminution de la production hpatique de glucose 2. Diminution de linsulinorsistance Insuffisance rnale et hpatique. Grossesse Intolrance objective : nauses, diarrhes, douleurs abdominales (risque moyen) Diabte de type 2 Diabte de type 2 (en monothrapie et dans toutes les associations possibles, y compris avec linsuline)

Annexe 12
Repaglinide
DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Mcanismes daction Contre-indications Effets secondaires AMM Conditions de remboursement REPAGLINIDE GLINIDE NOVONORM 0,5 mg, 1 mg et 2 mg 0,5 4 mg avant les repas 0,5 12 mg par 24 h Stimulation de linsulinoscrtion par liaison des rcepteurs spcifiques Insuffisance hpatique svre Hypoglycmie et prise de poids (risque faible) Diabte de type 2, en monothrapie et en association la metformine Identiques lAMM

#23

Annexe 13
Sulfamides hypoglycemiants
DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie GLICLAZIDE SULFAMIDE HYPOGLYCEMIANT DIAMICRON 30 LM 80240 mg/24h en 1 3 prises (Gliclazide 80) 30120 mg/24 h en 1 prise le matin (Diamicron 30 LM) Stimulation de linsulino-scrtion et notamment de la phase Mcanismes daction prcoce de la rponse au glucose, par liaison des rcepteurs spcifiques Contre-indications Effets secondaires AMM Conditions de remboursement Allergie aux sulfamides Insuffisance hpatique ou rnale svre Raction cutane (risque faible) Hypoglycmie et prise de poids (risque faible) Diabte de type 2 Diabte de type 2

DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Mcanismes daction Contre-indications

GLIBENCLAMIDE SULFAMIDE HYPOGLYCEMIANT DAONIL 1,25 mg, 2,5 mg et 5 mg 5 15 mg/24 h en 1 3 prises Stimulation de linsulinoscrtion par liaison des rcepteurs spcifiques Allergie aux sulfamides Insuffisance hpatique ou rnale svre  Hypoglycmie (risque lev) Prise de poids (risque moyen)

Effets secondaires

Raction cutane (risque faible)  Risque cardiovasculaire (risque faible)

AMM Conditions de remboursement

Diabte de type 2 Diabte de type 2

#24

Annexe 14
Inhibiteurs de la DPP IV
DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Mcanismes daction Contre-indications Effets secondaires SITAGLIPTINE INHIBITEUR DE LA DPP IV (effet incrtine) JANUVIA 100 mg 100 mg en 1 prise unique le matin Stimulation glucodpendante de linsulinoscrtion par augmentation de la concentration de GLP1 endogne (effet incrtine) Antcdents de pancratite  Troubles digestifs banals (risque faible)  Pancratite aigu (risque faible) Diabte de type 2  En monothrapie, lorsque la metformine est contre-indique ou n'est pas tolre  En bithrapie, en association : - la metformine - un sulfamide hypoglycmiant, lorsque la metformine est AMM contre-indique ou n'est pas tolre - la pioglitazone, lorsque celle-ci est approprie  En trithrapie, en association : - un sulfamide hypoglycmiant et la metformine - la pioglitazone et la metformine, lorsque celle-ci est approprie - en addition linsuline Conditions de remboursement  En bithrapie, en association avec la metformine ou un sulfamide  En trithrapie, en association la metformine et un sulfamide

#25

Annexe 14
Inhibiteurs de la DPP IV
DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Mcanismes daction Contre-indications Effets secondaires VILDAGLIPTINE INHIBITEUR DE LA DPP IV (effet incrtine) GALVUS 50 mg 100 mg en 2 prises par 24h Stimulation glucodpendante de linsulinoscrtion par augmentation de la concentration de GLP1 endogne (effet incrtine) Antcdents de pancratite  Troubles digestifs banals (risque mineur)  Pancratite aigu (risque mineur) Diabte de type 2 AMM Conditions de remboursement  En bithrapie, en association la metformine, un sulfamide hypoglycmiant ou la pioglitazone Identiques lAMM

DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Mcanismes daction Contre-indications Effets secondaires

SAXAGLIPTINE INHIBITEUR DE LA DPP IV (effet incrtine) ONGLYZA 5 mg 5 mg en 1 prise par 24h Stimulation glucodpendante de linsulinoscrtion par augmentation de la concentration de GLP1 endogne (effet incrtine) Antcdents de pancratite  Troubles digestifs banals (risque mineur)  Pancratite aigu (risque mineur) Diabte de type 2  En bithrapie, en association la metformine, un sulfamide hypoglycmiant ou la pioglitazone

AMM Conditions de remboursement

Identiques lAMM

#26

Annexe 15
Inhibiteur des alpha glucosidases
DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Mcanismes daction Contre-indications Effets secondaires AMM Conditions de remboursement ACARBOSE INHIBITEUR DES ALPHA GLUCOSIDASES GLUCOR 50 mg, 100 mg 150 300 mg/jour en 3 prises Inhibition de la digestion terminale des polysaccharides par les alphaglucosidases intestinales Maladies intestinales chroniques Insuffisance rnale svre Troubles intestinaux (mtorisme, flatulence) Diabte de type 2 Identiques lAMM

#27

Annexe 16
Incrtinomimtiques
DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie EXENATIDE INCRTINOMIMTIQUES BYETTA 5 g Pen, BYETTA 10 g Pen 1 injection sous-cutane dans lheure qui prcde le petit djeuner + 1 injection dans lheure qui prcde le dner, de 5 g le 1er mois (= 2x5 g/24h) et 10 g ensuite (= 2 x 10 g/24h) 1.  Stimulation gluco-dpendante de linsulinoscrtion par un effet comparable celui du GLP1, mais avec un produit rsistant la Mcanismes daction DPP IV (effet incrtine) 2.  Rduction pondrale par action centrale de type GLP 1 3.  Ralentissement de la vidange gastrique Contre-indications Effets secondaires Antcdent de pancratite Troubles digestifs : nauses, vomissements (risque lev, en gnral transitoire), pancratite aigu Diabte de type 2, AMM  en association avec la metformine ou sulfamide hypoglycmiant  en association avec la metformine et sulfamide hypoglycmiant, ou la metformine et la pioglitazone Conditions de remboursement DCI (dnominateur gnrique) Classe Formes commerciales (hors gnrique) Posologie Diabte de type 2, en association la metformine et sulfamide, en bithrapie LIRAGLUTIDE Incrtinomimtique VICTOZA 1 injection sous-cutane par jour nimporte quel moment de la journe : 0,6 mg/j pendant au moins une semaine puis 1,2 mg/j 1. S  timulation gluco-dpendante de linsulinoscrtion par un effet comparable celui du GLP1, mais avec un produit rsistant Mcanismes daction la DPP IV (effet incrtine) 2.  Rduction pondrale par action centrale de type GLP 1 3.  Ralentissement de la vidange gastrique Contre-indications Effets secondaires Antcdent de pancratite Troubles digestifs : nauses, vomissements (risque lev, en gnral transitoire), pancratite aigu Diabte de type 2, AMM  en association avec la metformine ou sulfamide hypoglycmiant  en association avec la metformine et sulfamide hypoglycmiant, ou la metformine et la pioglitazone Conditions de remboursement Identiques lAMM

#28

Annexe 17
Stratgie thrapeutique chez le diabtique faible risque cardiovasculaire

Objectif HbA1c < 6,5%

MET Uniquement si IMC > 30

si intolrance MET

SU ou GLI Uniquement si IMC > 30

Quelque soit le poids

Quelque soit le poids

MET + LIRAGLUTIDE

MET + SU ou MET + GLI

Si refus absolu de linjection et pour prparation celle-ci

MET + SU ou GLI + glitazone

SU + GLI

SU + LIRAGLUTIDE

IMC > 30

Quelque soit le poids

MET + SU + INCRTINO MIMTIQUE

MET + SU ou GLI INS LENTE

SU +/- GLI INS LENTE

INSULINOTHRAPIE INTENSIFIE (+ Avis diabtologue)

GLI : Inhibiteur DPP IV MET : Metformine SU : Sulfamide

#29

Annexe 18
Stratgie thrapeutique chez le diabtique haut risque cardiovasculaire
PATIENTS < 80 ans + DIABTE > 10 ans et/ou 2 FRCV et plus ou PRVENTION SECONDAIRE Objectif HbA1c < 7,0% si intolrance MET

MET

GLI ou IAG

Uniquement si IMC > 30

Quelque soit le poids

MET + LIRA

MET + GLI

GLI + IAG

MET +/- GLI + INS LENTE

IAG + GLI + INS LENTE

INSULINOTHRAPIE INTENSIFIE (+ Avis diabtologue)

GLI : Gliptine (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine) MET : Metformine INS : Insuline LIRA : Liraglutide IAG : Inhibiteur des alpha glucosidases (acarbose)

#30

Annexe 19
Prescription thrapeutique chez le diabtique g

PATIENTS > 80 ans Objectif : HbA1C < 7,5% + pas dhypoglycmie

Ni MET, ni IS, ni GLITAZONE IAG

INS LENTE en 1 inj/24h

INSULINOTHRAPIE INTENSIFIE (+ Avis diabtologue) Ne sapplique pas en cas de : Comorbidits svres Esprance de vie < 5 ans

IAG : Inhibiteur des alpha-glucosidases (Acarbose)

#31

Annexe 20
S  tratgie globale et pratique de prise en charge du diabte de type 2 (ge < 80 ans)
VALUATION INITIALE et/ou RVALUATION ANNUELLE DFINITION et/ou REDFINITION DES OBJECTIFS Diagnostic ducatif valuation du niveau de risque cardiovasculaire Priorisation des actions Orientation ETP Objectifs lipidiques et glycmiques Objectifs tensionnels

S  tratgie thrapeutique
Risque cardiovasculaire faible ou modr T.A. < 130/80 mmHg LDL-C < 1,0 g/l HbA1c < 6,5% Haut risque cardiovasculaire T.A. < 130/80 mmHg LDL < 0,7 g/l HbA1c < 7,0%

#32

Les adresses pratiques

Les consultations dittiques
Dans le Bas Rhin
MGEN: Ouvert tous, avec ou sans prescription du mdecin traitant, 22 la consultation. Sadresser au Centre MGEN, 4 Place du pont aux Chats Strasbourg. Tl. : 03 88 21 14 60 Mdicale B : Ouvert tous, avec prescription dun des mdecins de la Mdicale B, gratuit Sadresser lHpital Civil, Mdicale B Strasbourg. Tl. : 03 88 11 60 52 Hpital de Hautepierre : service dendocrinologie - sur prescription mdicale dun mdecin du service, gratuit. Tl. : 03 88 12 76 00 RsODiab67 : ouvert aux patients diabtiques de type2 et/ou patients obses ou en surpoids risque mtabolique, gratuit Sadresser RsODiab67, Boulevard Leriche, Strasbourg au 03 90 20 12 23 Les ditticiens en libral

Dans le Haut Rhin

Hpital mile Muller de Mulhouse : service dendocrinologie - sur prescription mdicale dun mdecin du service, gratuit. Tl. : 03 89 64 61 65 Rseau diabte de Colmar : ouvert tous les patients diabtiques de type 2 du rseau, gratuit. Sadresser au rseau diabte de Colmar, 3 rue de Reims, Colmar. Tl. : 03 89 23 05 55 Rseau diabte dAltkirch : ouvert tous les patients diabtiques du rseau, gratuit. Sadresser RSHA, 23 rue du 3me Zouave, Altkirch. Tl. : 03 89 08 35 07 ASPREMA: ouvert tous les patients du rseau, 27 rue dAlsace - 68200 MULHOUSE. Gratuit. Tl. : 03 89 32 54 09 Les ditticiens en libral

Les cours de cuisine dans le Bas Rhin

RsODiab67 : RsODiab67 : gratuits, pour les patients diabtiques de type2 et/ou patients obses ou en surpoids risque mtabolique. Sadresser RsODiab67, Boulevard Leriche, Strasbourg. Tl. : 03 90 20 12 23 Cuisine Aptitude : cours de cuisine labors. Pour les tarifs (15 60), se renseigner sur place. Tl. : 03 88 36 11 72

Pour les diabtiques fragiles/sdentaires :

Les Centres Alsaciens pour le Mieux Etre du Senior (CAMES proposent une Consultation de lAptitude Physique du Senior (CAPS) suivie dun Programme dEndurance Personnalis sur ergoCycle (PEPC) aux adresses suivantes : CAMES 67 :  s/c Pr. Jean LONSDORFER - Ple de Grontologie Hpital de la Robertsau HUS - BP 426 - 67901 STRASBOURG CEDEX - 21, rue david richard - mail : Cames67@orange.fr Tl. : 03 88 11 55 24 CAMES 68 Colmar : s/c Dr. Jacques HILD - Centre pour Personnes Ages (CPA) BP 50466 68020 Colmar - 122, rue du Logelbach - mail : camescolmar@gmail.com - Tl. : 03 89 12 70 66 CAMES 68 Mulhouse : s/c Dr. Claire GROSSHANS - Ple de Grontologie clinique BP 1370 68070 Mulhouse Cedex - 5, rue du Dr. Mangeney - mail : grosshans@ch-mulhouse.fr Tl. : 03 89 64 61 55

#33

LAssociation des Kinsithrapeutes de la Clinique Sainte-Odile (AKSO) propose un test dvaluation cardio-respiratoire suivi dun Programme dEndurance Personnalis sur ergoCycle (PEPC) : AKSO Strasbourg : s/c Philippe VORMS - Clinique Sainte-Odile - 6, rue Simonis 67100 STRASBOURG - Tl. : 03 88 40 49 78

Pour les diabtiques fragiles ou sdentaires reconditionns, ou sportifs:

Lassociation AKINEO propose un bilan de la condition physique pour orienter les sances dactivit physique : AKINEO : s/c Michel JILGER - 18, rue du Gnral Leclerc - 67210 OBERNAI Mail : contact@akineo.org Lassociation daide et de service la personne ABRAPA, prolonge laction du CAMES, en proposant la suite du Programme dEndurance Personnalise sur ergoCycle (PEPC) du CAMES 67 : ABRAPA Strasbourg : s/c Michel JILGER - 5, rue Gay Lussac - 67201 ECKBOLSHEIM Mail : mjilger@abrapa.asso.fr - Tl. : 03.88.37.22.38 Club Cur et Sant Lalance - Lutterbach - Tl. : 03 89 50 67 50 http://coeur.sante.lalance.free.fr

Consultations de tabacologie en alsace

Dans le Bas Rhin
Consultations ouvertes tout public Consultation de tabacologie - Unit de prise en charge des addictions/UPA-ASTUS Centre hospitalier - Bt. Principal - 64 avenue du Professeur Ren Leriche - BP 252 67504 Haguenau Cedex - Tl. : 03 88 06 35 01 ; 03 88 06 35 23 (secrtariat de mdecine 6) Fax : 03 88 06 36 50 - Horaires : lundi, mercredi, jeudi et vendredi : 9h-12h, 14h-18h ; mardi 9h-12h, 14h-19h et sur RDV - Mail : bernard.willemin@ch-haguenau.fr Consultation de tabacologie Mairie - 7, rue du Chteau - 67380 Lingolsheim (dmnagement prvu prochainement) Tl. : 03 88 78 88 88 - Fax : 03 88 78 88 80 - Horaires : 3 consultations/mois, matin ou aprs-midi, sur RDV (Dr Yves Schlecht) - Mail : skremser@lingolsheim.fr Consultation de tabacologie - Unit Fonctionnelle d'Addictologie Centre Hospitalier Sainte Catherine - 19 Cte de Saverne - BP 105 - 67703 Saverne Cedex Tl. : 03 88 71 66 60 - Fax : 03 88 71 66 68 - Horaires : lundi au jeudi : 9h-19h, vendredi 9h-18h, samedi : 9h-12h - Mail : marielouise.bonnewitz@ch-saverne.fr Consultation de tabacologie - Groupe Hospitalier St Vincent Clinique St Luc - Schirmeck - Dr Jean Franois Audubert - Mail : jf.audubert@ghsv.org Consultation de tabacologie (rattache au CCAA) Centre Hospitalier de Slestat 23 avenue Louis Pasteur - BP 175 - 67604 Slestat Cedex - Tl. : 03 88 57 55 04 Fax : 03 88 57 55 56 - Horaires : Tlphoner pour prendre RDV Mail : odile.bonomi@ch-selestat.fr Consultation de tabacologie - Hpitaux Universitaires de Strasbourg - Service de Pneumologie Hpital de Hautepierre - 1 avenue Molire - 67098 Strasbourg Cedex Tl. : 03 88 12 78 30 - Fax : 03 88 12 78 27 - Horaires : Mardi : 8h-12h et 14h-17h, jeudi : 8h-12h - Mail : michele.rempp@chru-strasbourg.fr

#34

Consultation de tabacologie - Hpitaux Universitaires de Strasbourg - Service de Pneumologie Nouvel Hpital Civil - 67000 Strasbourg - Tl. : 03 69 55 06 86 - Fax : Tlphoner pour prendre RDV Mail : alexa.muller@chru-strasbourg.fr et francoise.jung@finances.gouv.fr Consultation de tabacologie Hpitaux Universitaires de Strasbourg - CCAA Mdicale B Hpital Civil - 1 Place de lHpital - BP 426 - 67091 Strasbourg Cedex - Tl. : 03 88 11 60 01 Horaires : Sur RDV uniquement les lundi et jeudi de 14 h 16 h (Dr Nardin) Consultation de tabacologie - Centre de Sant de la MGEN 4 place du Pont aux Chats - 67000 Strasbourg - Tl. : 03 88 21 14 60 - Fax : 03 88 24 08 06 Horaires : mardi : 14h-17h (Dr Canava) - Mail : csstrasbourg@mgen.fr et mpcaneva@mgen.fr Consultation de tabacologie - CCAA de Wissembourg Centre Hospitalier de Wissembourg - 24 route de Weiler - 67166 Wissembourg Cedex Tl. : 03 88 54 11 16 - Fax : 03 88 54 11 19 - Horaires : vendredi : 9h-18h Mail : ccaa.wissembourg@yahoo.fr et hoth.anett@evc.net Consultations rserves un public spcifique Consultation de tabacologie pour le personnel hospitalier - Centre Hospitalier dpartemental de Bischwiller Service de mdecine prventive - 17 route de Strasbourg, 67141 Bischwiller Tl. : 03 88 80 22 79 (sur RDV) - Horaires : Tlphoner pour prendre RDV (Dr Wertenschlag) Consultation de tabacologie pour le personnel hospitalier - EPSAN Brumath Service de mdecine prventive - 141 route de Strasbourg - 67170 Brumath Tl. : 03 88 64 61 55 - Horaires : Tlphoner pour prendre RDV Consultation de tabacologie Centre Hospitalier psychiatrique dErstein Secteur 67 G11 - BP 63 - 13, route de Krafft - 67152 Erstein - Tl. : 03 90 64 21 16 Horaires : mardi aprs-midi - Mail : jp.lang@ch-erstein.fr et p.romieux@ch-erstein.fr Consultation de tabacologie Rseau de Cardio Prvention - 1 route de Boersch - BP 201 - 67211 Obernai Cedex Tl. : 03 88 95 14 69 - Fax : 03 88 95 14 63 - Horaires : tlphoner pour prendre RDV Mail : secretariat@rcpo.org et odile.bonomi@ch-selestat.fr Consultation de tabacologie - Service de Gyncologie CMCO - 19 rue Louis Pasteur - 67300 Schiltigheim - Tl. : 03 88 62 83 10 Fax : 03 88 62 84 13 Horaires : jeudi : 10h-12h, vendredi : 14h-16h sur RDV Mail : fabienne.francois@sihcus.fr et nadine.knezovic@sihcus.fr Consultation de tabacologie Service de Gyncologie Obsttrique - (HUS) Hpital Civil - 1 place de lhpital - BP 426 - 67091 Strasbourg Cedex Tl. : 03 88 11 67 68 poste 16188 - Fax : tlphoner pour prendre RDV Mail : fabienne.hornecker@chru-strasbourg.fr Consultation de tabacologie rattache au Service Inter-universitaire de Mdecine Prventive et de Promotion de la Sant (SIMPS) 22 rue Descartes, bt 5, bureau 122 - 67000 Strasbourg - Tl. : 03 88 41 78 97 Fax : mardi : 13h 30 - 16 h 30 - Mail : simps@adm-ulp.u-strasbg.fr Consultation de tabacologie - Centre Paul STRAUSS 3, rue de la Porte de lHpital - 67000 Strasbourg - Tl. : 03 88 25 24 68 Fax : lundi aprs-midi sur RDV (Dr Schott) - Mail : rschott@strasbourg.fnclcc.fr

#35

Dans le Haut-Rhin
Consultations ouvertes tout public Le CAP - Centre de Soins des Dpendances Quartier Pleissier Bt. 1 - 1er tage - Rue du 8me Hussard - 68130 Altkirch - Tl. : 03 89 40 67 01 Fax : 03 89 40 66 19 - Horaires : sur RDV - Mail : c.herrmann.lecap@wanadoo.fr (secrt.) et l.mougel.lecap@wanadoo.fr (mdecin rfrent) Consultation de tabacologie - Service de Pneumologie Hpital Louis Pasteur - 39 avenue de la Libert - Bt. 43 2me tage - 68024 Colmar Cedex Tl. : 03 89 12 43 07 - Fax : 03 89 12 47 65 - Horaires : lundi, mardi, jeudi, vendredi : 9h-18h sur RDV (jeudi aprs-midi : consultation maternit) - Mail : claire.denis@ch-colmar.rss.fr Consultation de tabacologie - Service de Pneumologie Centre Hospitalier Emile Muller - Moenchsberg - 20 rue du Dr Ren Lannec 68070 Mulhouse Cedex - Tl. : 03 89 64 70 29 - Fax : 03 89 64 70 34 Horaires : mercredi : 13h30-15h30 et vendredi : 8h30-11h30 Mail : SECR-PNEUMO@ch-mulhouse.fr ; ELAAZARY@ch-mulhouse.fr et bronners@ch-mulhouse.fr Consultation de tabacologie - Service de Psychiatrie Centre Hospitalier Hasenrain - 87 avenue dAltkirch - Pav. 13 - 68070 Mulhouse Cedex Tl. : 03 89 64 73 97 - Fax : 03 89 64 75 67 - Horaires : lundi : 8h-11h et 14h-17h mercredi : 8h-11h et vendredi: 14h-16h - Mail : SECR-PSY6-PAV13@ch-mulhouse.fr Consultation de tabacologie - Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie de Mulhouse 4 rue de lOurs - 68200 Mulhouse Cedex - Tl. : 03 89 59 12 12 - Fax : 03 89 60 22 15 Horaires : mardi: 9h-12h - Mail : lecapccaamulh@wanadoo.fr et b.leroy.lecap@wanadoo.fr Unit Fonctionnelle d'Addictologie et d'Alcoologie Centre Hospitalier - 1 rue Henri Haeffely - 68120 Pfastatt - Tl. : 03 89 52 80 31 Fax : 03 89 52 83 31 - Horaires : sur RDV - Mail: service3@ch-pfastatt.fr (serv.addictologie) Consultation de tabacologie Centre Hospitalier Saint-Jacques - 1 rue Saint-Jacques - 68800 Thann Tl. : 03 89 37 71 12 - Fax : 03 89 37 71 70 - Horaires : mardi et jeudi : 13h30-17h Mail : henri.metzger@ch-thann.fr Consultations rserves un public spcifique Consultation de tabacologie pour diabtiques - Rseau Sant de Haute Alsace Centre Hospitalier Saint-Morand - 23 rue 3me Zouave - 68130 Altkirch Tl. : 03 89 08 35 07 - Horaires : Tlphoner pour prendre RDV Mail : jmwilhelm68@hotmail.com Consultation de tabacologie Centre Hospitalier de Rouffach - Secteur 2 - 27 rue du 4me RSM - BP29 - 68250 Rouffach Tl. : 03 89 78 70 12 - Fax : 03 89 78 72 02 - Horaires : 1 vendredi par mois Mail : plateau.technique@ch-rouffach.fr

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Composition du groupe dexperts Dclarations de conflits dintrt

CHABRIER Grard - Endocrinologue - 24 avenue de la paix - 67000 STRASBOURG Mail : gerard.chabrier@yahoo.fr A dclar : Mdecin endocrinologue libral praticien attach hospitalier Expert ancien ou actuel dans commissions de la HAS ou AFSSAPS  Honoraires pour actions ponctuelles de consultant et/ou essais thrapeutiques et/ou orateur dans symposiums/runions par socits : Lilly, Sanofi-Aventis, Novartis, MerckSerono, Novo Nordisk, Pfizer, Roche Aucun lien durable daucune sorte avec les firmes pharmaceutiques CHERFAN Jean - Endocrinologue - 166 Grand Rue - 67500 HAGUENAU Mail : jeancherfan@wanadoo.fr A dclar : dclaration de conflits dintrt avec les laboratoires MSD, Astra Zeneca, Sanofi, Pierre Fabre, Novo Nordisk et Lilly CHINAUD Francis - Mdecin Conseil - DRSM Alsace Moselle Mail : francis.chinaud@ersm-strasbourg.cnamts.fr GERSON Michel - Endocrinologue - CH Colmar - avenue de la libert - 68000 COLMAR Mail : michel.gerson@ch-colmar.fr A dclar : Dr Michel Gerson essai observationnel Evidence (Novo) Interventions rmunres : SANOFI ; invitation des runions : lensemble des laboratoires concerns. JILGER Michel - ducateur mdico-sportif - ABRAPA - 5 rue Gay Lussac 67201 ECKBOLSHEIM Mail : MJILGER@abrapa.asso.fr LEVY Claudine - Ditticienne - RsODiab67 - Boulevard Leriche - 67200 STRASBOURG Mail : claudine.levy@club-internet.fr MILLOT Sabine - Endocrinologue - CH Mulhouse - 20 av du Dct Laennec - 68070 MULHOUSE Mail : millots@ch-mulhouse.fr A dclar : Dclaration de conflits d'intrts : Novo Nordisk, Lilly, Aventis, BMS, GSK, Novartis, Astrazeneca, Servier, Pfizer, MSD, Schering-Plough, Abbott, Medtronic, Bayer, Pierre-Fabre, Roche, Dinnosante, Asdia PINGET Michel - Endocrinologue - Hpital Civil - Mdicale B - 1 place de lhpital 67000 STRASBOURG Mail : michel.pinget@chru-strasbourg.fr A dclar : Je signale les potentiels conflits dintrt suivants :Honoraires de consulting et pour intervention/bourse de Recherche : Abbot Astra Zeneca BMS Medtronicmsd Novo Nordisk Novartisroche Diagnostic Ypsomed

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STEHLE Patricia - Ditticienne - Hpital Civil - Mdicale B - 1 place de lhpital 67000 STRASBOURG Mail : patricia.stehle@chru-strasbourg.fr WERTENBERG Anne - Ditticienne - RsODiab67 - Boulevard Leriche - 67200 STRASBOURG Mail : contact@resodiab.fr

Date de mise jour : septembre 2012

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Composition du groupe de lecture

Rseau Cardio-Prvention dObernai-Slestat - 1 route de Boesch - 67211 Obernai Tl. : 03 88 95 14 69 - Mail : secretariat@rcpo.org Rseau diabte de Colmar - 3 rue de Reims - 68000 COLMAR Tl. : 03 89 23 05 55 - Mail : reseau.diabete@wanadoo.fr Rseau Sant Haute Alsace - Hpital Saint Morand - 23 rue du 3me Zouave - 68134 Altkirch Tl. : 03 89 08 35 07 - Mail : reseausante@ch-altkirch.fr RsODiab67 - Bd Leriche - 67200 Strasbourg Tl. : 03 90 20 12 23 - Mail : contact@resodiab.fr

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Rfrences
Recommandations AFSSAPS Stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses de laide larrt du tabac. Principaux messages mai 2003 - www.afssaps.fr Recommandations ALD 8 Diabte de lHAS - Mai 2006 Recommandations sur lALD 8 : diabte de type 2 www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald8_guidemedecin_ diabetetype2_revunp_vucd.pdf Recommandations AFSSAPS/HAS sur le traitement mdicamenteux du diabte de type 2 Novembre 2006 Traitement diabte type 2 - argumentaire www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_459267 Recommandations suisses Recommandations sur le traitement du diabte de type 2 Dclaration de consensus de la Socit Suisse dEndocrinologie-Diabtologie Forum Med Suisse 2009; 9(3) : 50-55 Recommandations canadiennes Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada Canadian Journal of Diabetes Septembre 2008 volume 32 Supplment 1 Recommandations britanniques Type 2 diabetes National clinical guidelines for management in primary and secondary care NICE CG66 Full Guideline 0509 www.nice.org.uk Recommandations ADA et EASD Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustement of therapy Diabetes Care 2009; 32: 193-203. Recommandations AACE/ACE Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009; 15: 540- 559. www.aace.com

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Avis de la Commission de la Transparence Tlchargeable sur www.has-sante.fr Byetta 28 fvrier 2007 Januvia 6 juin 2007 Galvus 10 dcembre 2008 Victoza 2 dcembre 2009 Onglyza 2 dcembre 2009

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