AULA ACREDITADA

FUNDAMENTOS BSICOS DE ENFERMERA PARA LA LACTANCIA MATERNA

1. INTRODUCCIN La leche materna es el mejor alimento que una madre puede ofrecer a su hijo recin nacido. No slo considerando su composicin sino tambin en el aspecto emocional, ya que el vnculo afectivo que se establece entre una madre y su beb amamantado constituye una experiencia especial, singular e intensa. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Academia Americana de Pediatra (AAP) y el Comit de Lactancia de la Asociacin Espaola de Pediatra recomienda la alimentacin exclusiva al pecho durante los primeros 6 meses de la vida del nio y continuar el amamantamiento junto con las comidas complementarias adecuadas hasta los 2 aos de edad o ms." La disminucin de la lactancia materna no es una catstrofe natural, sino consecuencia de mltiples factores, sociales, econmicos y culturales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la gran mayora de las mujeres (ms del 97%) son fisiolgicamente capaces de amamantar a sus hijos de modo satisfactorio. La discrepancia entre las que son capaces y las que lo consiguen pone en evidencia un fallo en el manejo de la lactancia. Debido a los cambios sociales y del lugar de nacimiento (hospitales), las familias ya no tienen un apoyo continuo y consistente de parientes y vecinos, por lo que muchas mujeres dependen ms que nunca del apoyo del personal sanitario, y muy especialmente de enfermeras y matronas.

La tendencia a la lactancia artificial comenz en los pases industrializados, pero rpidamente se extendi a los pases en vas de desarrollo, donde las consecuencias fueron devastadoras. Al crecer la preocupacin pblica y profesional, por la decadencia de la lactancia materna, durante los aos 70, dos agencias de las Naciones Unidas, OMS y UNICEF, respondieron organizando una reunin internacional en 1.979 de la que surge el Cdigo de Comercializacin de los Sucedneos de la leche materna para controlar las prcticas inadecuadas de mercado de leche artificial. A pesar de las buenas intenciones del cdigo, durante el decenio de 1.980 no se cumplieron las normas y la lactancia natural sigui disminuyendo, por lo que en 1.989 la OMS y el UNICEF publicaron la declaracin conjunta Protegiendo, Promoviendo, y Apoyando la Lactancia Materna. El Papel Especial de los Servicios de Maternidad. Para dar prioridad a las necesidades de la madre y su recin nacido presentaron la iniciativa Hospital Amigo de los Nios. El Hospital o Maternidad que desee ser declarado Amigo de los Nios deber poner en prctica todos y cada uno de los Diez Pasos para una Feliz Lactancia Natural. En la actualidad existe el convencimiento de que la lactancia natural es compatible con la sociedad moderna e industrializada, siempre que exista una sensibilidad social adecuada a las necesidades de las madres y los nios, y las medidas de apoyo necesarias para atenderlas. 2. PATOLOGA MATERNA Y LACTANCIA Cuando una madre que est enferma est lactando hay que valorar su estado general, y los riesgos de la medicacin para el beb. 2.1. Enfermedades crnicas LM no contraindicada Cardiopatas. .La indicacin depende de la gravedad de la lesin. Si IC moderada o severa, el esfuerzo de la lactancia puede dificultar su propia recuperacin. Hipertensin arterial. Depende del estado de la madre, del grado de prematuridad del beb y de la medicacin. iabetes: Necesidades insulina menores. Hipoglucemia: Al disminuir las D necesidades insulina existe mayor riesgo de hipoglucemia Asma: la medicacin inhalada es segura. Enfermedades tiroideas: quimioterpico o radioactivo LM no contraindicada salvo tratamiento

El control de la funcin tiroidea debe tenerse en cuenta en embarazadas y en puerperio ante sntomas de fatiga o hipogalactia.

Madre hipotiroidea con tratamiento sustitutivo con tiroxina: no problemas con LM. Madre hipertiroidea: Droga de eleccin: propiltiouracilo paso mnimo, incluso a altas dosis. Posible LM con metimazol, con vigilancia hormonal del nio. Control de la funcin tiroidea en el nio. 2.2. Cncer y cncer de mama Lactancia contraindicada salvo en situaciones de remisin. Los frmacos antineoplsicos y compuestos radiactivos se excretan por la leche materna y tienen efecto acumulativo, por lo que el tratamiento con elementos radioactivos o quimioterpicos contraindica la LM de forma absoluta El papel de la prolactina en el progreso del cncer de mama es discutido: puede no ser un riesgo en s misma pero, junto a esteroides sexuales, puede contribuir a una aceleracin del crecimiento maligno 2.3. Patologa psiquitrica Es imprescindible realizar una valoracin individualizada, en funcin de la medicacin requerida y el grado de control de la enfermedad. Si la alteracin materna est controlada, los frmacos son seguros y existe la posibilidad del seguimiento de la evolucin, la lactancia se podra permitir. Si no, sera mejor la lactancia artificial. 2.4. Prolactinomas: Los microadenomas no contraindican la lactancia. S es desaconsejable en los macroadenomas. 2.5. Infecciones maternas Depende del agente causal. Si existe riesgo de transmisin por la leche, ha de suprimirse de forma transitoria, hasta que la madre haya iniciado el tratamiento y se hayan alcanzado niveles teraputicos durante al menos 12 horas. En algunas ocasiones puede estar indicado el tratamiento para el lactante. IV: Contraindicacin absoluta H Riesgo atribuible: entre un 10-20%. Transmisin a travs de la LM. 14% si primoinfeccin materna antigua. 29% si primoinfeccin en postparto. El riesgo: grietas, reinfecciones, mal estado nutricional materno...

Contraindicada en pases desarrollados. Contraindicacin relativa en pases en desarrollo sin frmulas sustitutas disponibles, caras, agua, cultura... Posibilidad de extraccin e inactivacin por calor. Dificultades tcnicas. Si Lactancia Artificial segura, debe evitarse. Hepatitis B: No contraindicacin absoluta Transmisin transplacentaria: 5-10 %. La mayora de los casos en el momento del parto. Hijos de madres portadoras o serologa desconocida. Vacuna (0, 2, 6 meses de vida) e inmunoglobulina al nacimiento (preferiblemente los primeros 30 mn postparto o primeras 12h y hasta 72h). Nivel de proteccin hasta 80-90%. Hepatitis C: No contraindicacin absoluta Vertical (5%). El riesgo de transmisin es bajo pero aumenta si la madre es tambin portadora de VIH o si se trata de una hepatitis activa. Mayor riesgo de transmisin: enfermedad heptica sintomtica, elevados niveles de transaminasas y carga viral Literatura: ningn caso de transmisin e infeccin a travs de LM, pero s se han encontrado virus vivos en LM extrada Solicitar serologa completa con cuantificacin de carga de replicacin viral Se puede recomendar LM advirtiendo que conocimientos cientficos actuales no descartan ni afirman transmisin a travs LM itomegalovirus No contraindicacin absoluta C La tasa de infeccin por CMV en lactantes de madres portadoras es del 63%. Parto (secreciones vaginales). Contacto intimo. Factor ms importante para transmisin: ADN viral en suero lcteo, (incluso con virolactia negativa). ndice madre-hijo: 7%. En lactantes a trmino no contraindica la lactancia. En lactantes prematuros o con inmunodeficiencias puede causar sntomas graves y secuelas neurolgicas. La pasteurizacin o congelacin de la leche eliminara el virus. Otras infecciones Varicela: Si la infeccin materna ocurre entre 5 das pre y 48 horas postparto hay que aislar al neonato y administrarle inmunoglobulina especfica. Si no hay lesiones en la mama se puede extraer la leche y administrarse al neonato. Si la infeccin es posterior puede continuar con la lactancia.

Sarampin: Si exposicin inmediatamente antes del parto, hay que separar al neonato hasta 72 horas despus del inicio del exantema. Se puede lactar con sacaleches. Si es posterior no se asla. Herpes simple: La transmisin es rara. Slo si hay lesin activa en los pezones debe interrumpirse la lactancia hasta que las lesiones sanen. Sfilis: La presencia de lesiones cutneas en piel o pecho contraindican la lactancia. Hay que aislar al nio y tratarlo si preciso. . Brucelosis: Se transmite a travs de la leche materna. Hay que tratar al lactante. No hay acuerdo sobre la retirada de la lactancia Tuberculosis activa: No se ha aislado en leche materna. Existe controversia sobre la necesidad de aislamiento. Si no hay mastitis o abscesos mamarios tuberculosos se puede dar lactancia. 3. LACTANCIA MATERNA Y MEDICAMENTOS CONSIDERACIONES GENERALES Si no es necesario el medicamento: no darlo. Seleccionar medicamentos en los que est indicado el uso peditrico. Utilizar la dosis mnima eficaz durante el menor tiempo posible. Utilizar va tpica o inhalada como alternativa a la oral o parenteral, si es posible. Utilizar agentes de accin corta. Ser ms precavidos en prematuros y recin nacidos menores de un mes. Evitar dar el pecho cuando la concentracin del medicamento sea mxima. Retirar la lactancia momentneamente para medicaciones peligrosas o exploraciones con radiofrmacos. Interrumpir la lactancia slo si el medicamento es demasiado txico para el nio. La mayor parte de infusiones son totalmente prescindibles. Utilizar especialidades que contengan un solo principio activo. Proponer una alternativa en lugar de aconsejar destete. 3.1. Sustancias con efecto sobre SNC
Nicotina: Puede disminuir la produccin de leche. Ms infecciones respiratorias en el neonato. Alcohol: Evitar. No dar el pecho hasta tres horas despus de haber bebido. Produce pseudosndrome de Cushing, hipoprotrombinemias, sedacin. Anfetaminas:

Taquicardia e irritabilidad en el lactante.

Cannabis: Relacin leche/plasma: 8, (ndice leche/plasma. Es la relacin de la concentracin de una sustancia en la leche, respecto a la concentracin en el plasma. Cuanto menor es esta relacin, <1, menos concentracin alcanza el medicamento o sustancia en la leche materna). Puede retrasar el desarrollo psicomotor en lactantes. Vmitos, diarrea, hiperexcitabilidad, hipertensin y taquicardia.

Cocana:

Herona: doble concentracin en leche que en plasma. Crea adiccin en el lactante.

3.2. Plantas medicinales Estos productos tienen gran cantidad de flavonoides, que son altamente estrognicos: Pueden disminuir la produccin de la leche: preparados de alcachofa, ans, comino, ginseng, lino, lpulo, regaliz, romero y zarzaparrilla. Posible toxicidad (dosis, desconocimiento): alfalfa, amapola, ans estrellado, ans verde, artemisa, cornezuelo, eucalipto, hinojo, nuez moscada, salvia t de hierbas... Fuentes de informacin actualizada www.e-lactancia.org

4. FISIOLOGA DE LA LACTANCIA La succin del nio y el vaciamiento de la mama, son los determinantes del volumen de leche. El inicio precoz evita la prdida de peso y la introduccin de otros alimentos. Chapman y Perez Escamilla encuentran menor volumen de leche al 5 da con el inicio tardo de la extraccin, y sensacin de subida ms tarda si haban recibido algn bibern inicial. Las etapas fundamentales del curso de la lactancia son: .Mamognesis. .Lactognesis. .Lactopoyesis .Involucin. Mamognesis.

Desde la primera semana de embarazo de la mujer hasta unos instantes despus de dar a luz la glndula mamaria crece y se desarrolla en su estructura lbulo alveolar. La prolactina favorece la diferenciacin de las clulas de la glndula. En la etapa puberal los estrgenos favorecen la proliferacin de los tbulos alveolares y el depsito de grasa periglandular. Durante el embarazo se produce un aumento casi de 400g, en el tamao de cada una las glndulas mamarias, se duplica el flujo sanguneo, se produce un notable aumento de lbulos y alvolos se completa la diferenciacin de las clulas mioepiteliares o presecretoras. La prolactina y los estrognos parecen ser las hormonas responsables de estos efectos, actuando sinrgicamente. Antes del parto se inicia la produccin de leche, el estmulo fundamental para la induccin de la lactancia es la succin del pezn de la glndula mamaria lo que produce un aumento de los niveles sricos de prolactina. Lactognesis. Es el periodo que comprende desde inmediatamente despus del parto, hasta el momento en que se desteta al nio. Se efecta la sntesis, produccin y secrecin de leche en cantidad suficiente para mantener el crecimiento del nio. Los factores hormonales que desencadenan la produccin lctea abundante son la disminucin plasmtica de progesterona y el aumento de prolactina. Los primeros 5 das la produccin lctea se denomina calostro, entre los 6 y 30 das se denomina leche transicional y posteriormente se le llama leche madura. El calostro es producido en primer lugar por la glndula mamaria, para ser sustituido sobre el 4 da post parto por la leche de transicin. Tiene menos lactosa y menos lpidos que la leche madura, pero sin embargo el calostro tiene un contenido muy elevado en inmunoglobulinas, especialmente IgA, lactoferrina, linfocitos, macrfagos y citoquinas, que protegen a los recin nacidos de los grmenes ambientales y favorecen la maduracin de sus sistema defensivo. Tambin contiene ms protenas, cido silico, vitaminas liposolubles E, A, K, carotenos y minerales (hierro, zinc, azufre, selenio, manganeso y potasio). El calostro facilita la evacuacin del meconio y contiene enzimas que facilitan la digestin del propio calostro. Sus inmunoglobulinas cubren el endotelio del tubo digestivo evitando la adherencia de los grmenes patgenos y facilitando la colonizacin del tubo digestivo por lactobacilo bfidus. Es rico en factores de crecimiento que estimulan la maduracin del aparato digestivo y de los sistemas defensivos. La leche de transicin es la leche producida en los das 4-15 postparto. Tiene una composicin intermedia a medida que evoluciona a la leche madura. La concentracin de lpidos a lo largo de la toma aumenta paulatinamente, y la leche del final puede contener cinco veces ms lpidos que la del principio. La leche inicial contiene ms lactosa.

Cuando arbitrariamente sacamos del pecho a un lactante antes de que haya terminado la toma por s mismo, le impedimos alcanzar la parte ms grasa de la toma, y le obligamos a conformarse con una toma ms aguada, y ms rica en lactosa. Si le ponemos al pecho diez minutos en cada mama, tomar una leche rica en lactosa y pobre en grasas. El exceso de lactosa le causar gases y clicos, y probablemente no engordar adecuadamente. Se desconoce el tiempo en que el lactante accede a la parte ms grasa de la toma, de modo que debe permitirse que el beb mame hasta que quede satisfecho, mantenindole en la misma mama para que pueda vaciarla y llegar a la parte final. La otra mama puede proponerse a modo de postre, si el lactante lo desea. La leche que produce la madre de un beb prematuro (leche pretrmino) no es igual que la que produce la madre de un beb a trmino; es una leche con ms protenas, grasas y sales de sodio, ms apropiadas para satisfacer los requerimientos nutricionales que tienen los bebs prematuros. Los niveles de vitaminas liposolubles, lactoferrina e IgA tambin estn aumentados. Etapa preparto. La produccin lctea se inicia en el segundo trimestre del embarazo, termina al momento del parto, inicindose la produccin creciente de leche. Etapa postparto. Dos o tres das despus del parto continan descendiendo los niveles plasmticos de progesterona, estrognos, prolactina y se incrementan los niveles de lactoalbmina. La succin del pezn por el nio produce sobre la glndula mamaria dos efectos, el primero sobre la sntesis de leche y el segundo sobre el vaciamiento. Sntesis de leche Se han descrito 5 mecanismos en la sntesis de la leche. stos operan paralelamente para transformar los nutrimentos obtenidos de la sangre en componentes de la leche. Algunos de estos mecanismos de secrecin, como la formacin de grnulos de secrecin que contiene protenas, son comunes a otros tejidos como el pncreas, hgado o glndulas salivales; en contraste, el proceso de secrecin de grasa de las glndulas mamarias es nico. Lactopoyesis. Mecanismo de eyeccin de la leche Involucin. Es la etapa comprendida desde el destete hasta que la glndula mamaria deja de producir leche, en este proceso siempre hay posibilidad de que la glndula pueda producir a travs de un fenmeno conocido como relactancia. En este periodo la glndula mamaria pierde parnquima glandular, sustituyndolo por tejido conectivo interlobar y tejido adiposo, gradualmente decae la produccin lctea y la escasa

produccin es una leche rica en protenas, sodio, cloro, IgA y lactoferrina y pobre en lactosa, potasio y citrato.

5. ACCIONES DE LA OXITOCINA EN LA MADRE

Aumenta Aumento Moviliza

las contracciones uterinas y de las miofibrillas perialveolares. del flujo sanguneo mamario y de la temperatura de la piel. fisiolgica para ahorro: Reduce el catabolismo y optimiza la digestin.

energa de depsitos grasos y los dirige a la mama.

Adaptacin Accin

sedante, relajante, ansioltica. agresividad. sensacin de estrs y dolor. la TA y el cortisol. el patrn de comportamiento.

Disminuye Cambia

Disminuye Disminuye

6. BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA La lactancia materna protege contra infecciones como otitis media, infecciones respiratorias de vas altas y bajas, diarrea, sepsis neonatal y enterocolitis necrotizante. Tambin presentan mejor respuesta de anticuerpos y clulas B a las vacunas. La lactancia prolongada protege contra la enfermedad celaca (debido a los anticuerpos antigliadina de la leche materna), la colitis ulcerosa, el Crohn, la diabetes tipo I, la artritis reumatoide y la esclerosis mltiple. Ofrece proteccin contra la alergia; los lactantes alimentados durante el primer ao de vida con leche materna desarrollaron menos asma, rinitis, atopia y alergia a las protenas. La lactancia proporciona a la madre bienestar emocional, y fortalece el vnculo materno-filial. De forma precoz, favorece que el tero recupere su tamao original y a la expulsin de los loquios. La lactancia prolongada es un factor de proteccin contra el cncer de mama y de ovario, as como contra la osteoporosis; la densidad sea

de las mujeres mayores que amamantaron a sus hijos es superior a la de aquellas que no amamantaron. 6.1. Ventajas para el nio - Proteccin frente a infecciones: durante los seis primeros meses de vida tiene un efecto protector contra enfermedades respiratorias, gastrointestinales, otitis media y enterocolitis necrotizante. - Favorece el desarrollo inmunolgico: la leche materna tiene anticuerpos, linfocitos T y B, citoquinas y factores de crecimiento, que estimulan el sistema inmune del nio y le protege de enfermedades infecciosas, inmunolgicas y autoinmunes. - Proteccin frente a alergias (Introducir leche de vaca antes de los 4 meses incrementa el riesgo de asma y atopia). - Optimiza el crecimiento: la leche de la madre est adaptada a las necesidades de cada lactante, en cada momento de su desarrollo. - Optimiza el desarrollo cognitivo. - Protege de la muerte sbita del lactante. -Mejora la respuesta fisiolgica durante las tomas (existe menos estrs cardiorrespiratorio). Fcil digestin. Favorece la flora intestinal no patgena y disminuye el estreimiento. - Confiere beneficios a largo plazo: Protege de:
- Cncer de mama (a la nia amamantada). - Enfermedad celiaca. - Caries y maloclusin dental. - Diabetes mellitus tipo I y II. - Enfermedad inflamatoria crnica intestinal. - Artritis reumatoide juvenil. - Esclerosis mltiple. - Obesidad.

- Aumenta el vnculo afectivo y la relacin madre-hijo. - Incrementa la autoestima y seguridad en el nio.

Ventajas de la leche materna en RN pretrmino Perfiles fisiolgicos de lpidos y aminocidos. Contiene aminocidos esenciales para el pretrmino. Mejor digestibilidad y absorcin de principios inmediatos. Baja carga renal de solutos. Presencia de enzimas activas y factores antiinfecciosos. Micronutrientes en cantidades fisiolgicas. Baja osmolaridad. Especificidad de especie con biodisponibilidad nica.

Proteccin frente a enterocolitis necrosante, Maduracin ms rpida del tracto gastrointestinal. Proteccin frente a infecciones nosocomiales. Mejora la funcin retiniana. Mejora el desarrollo cognitivo. Ventajas psicolgicas para la madre. 6.2. Ventajas para la madre - Ayuda a la recuperacin postparto: la secrecin de oxitocina contribuye a la involucin uterina, reduciendo el sangrado y como tarda ms tiempo en restaurarse la menstruacin se mejoran las anemias. - Reduce el riesgo de cncer de mama (si se lacta ms de 3 meses). - Reduce el riesgo de cncer de ovario. - Mayor prdida de los depsitos de grasa acumulados en el embarazo. - Mejora la salud emocional: al mes postparto las mujeres que lactan tienen menos ansiedad (aumenta la autoestima en su papel de madre). Mayor unin psicolgica con el beb. Disminuye la incidencia de osteoporosis. Est siempre disponible y a la temperatura adecuada 6.3. Ventajas socioeconmicas - Menor coste econmico (frmulas, biberones,...). - Menor gasto sanitario. - Menor absentismo laboral de los padres. Menor impacto medioambiental (menos industrias, menos desechos industriales, menos latas, botes, artculos para biberones,...).

7. POLITICA DE LA LACTANCIA MATERNA OBJETIVOS - Promover iniciativas para conseguir aumentar el inicio y duracin de la lactancia materna. - Unificar criterios de actuacin a travs de un documento escrito que debe conocer todo el personal que atiende a las madres y sus nios. - Ampliar y asegurar la formacin de los profesionales que van a estar al cuidado de estos nios - Conseguir la acreditacin del hospital amigo de los nios a travs de las recomendaciones de la OMS/UNICEF 10 pasos para un lactancia con xito.

En 1991 la OMS y UNICEF lanzaron la iniciativa Hospitales Amigos de los Nios, que pretende crear en todos los hospitales las condiciones adecuadas para el inicio de la lactancia materna y conseguir que se respete el cdigo de la OMS. Espaa recoge la mayor parte de las disposiciones del cdigo de la OMS, pero permite la publicidad y distribucin de leche de continuacin, biberones y tetinas. El cdigo contempla: -Se aplica tanto a leche artificial, como zumos, biberones y tetinas. -Se prohbe a los fabricantes de leche artificial distribuir material educativo. -No habr publicidad de leche artificial, promociones, descuentos, etc. -El personal que comercializa estos productos no podr contactar con mujeres embarazadas. -Se prohbe la distribucin de muestras gratuitas, especialmente por el sistema de salud. -Los centros sanitarios no exhibirn carteles de estos productos. -Se prohbe el trmino maternizada o humanizada. Para ser reconocidos como Hospital Amigo de los Nios, hay que cumplir tres requisitos: -Tener una tasa de lactancia superior al 75%, un 10% superior a la media nacional. -No aceptar suministros gratuitos de lactancia artificial. -Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacidos debern cumplir: Diez pasos hacia una feliz lactancia natural 1.- Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud. 2.- Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3.- Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. 4.- Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5.- Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactacin incluso si han de separarse de sus hijos. 6.- No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. 7.- Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da. 8.- Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite. 9.- No dar a los nios alimentados al pecho chupetes artificiales. 10.- Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.

Los grupos de apoyo renen a las madres que pueden relatar sus experiencias, observar a otros lactantes realizando las tomas (esto es especialmente beneficioso para las mujeres embarazadas), y sentirse reforzadas en su eleccin de amamantar a sus hijos. El contacto con el grupo de apoyo ayuda a prolongar la lactancia, aumenta la autoestima de la madre y le da confianza. No siempre es posible acudir a un grupo de apoyo. La madre tiene que saber que la matrona del centro de salud puede ayudarle con la lactancia. Muchas veces los grupos de apoyo virtuales son una alternativa tan eficaz como los grupos presenciales; tienen la ventaja de que la madre no se ve obligada a desplazarse y ofrecen informacin y asesoramiento por medio de foros. Los grupos de apoyo a la lactancia materna de cada localidad pueden consultarse en la Casa de la Mujer de las respectivas localidades, en el Centro de Salud, o por Internet. www.laligadelaleche.es www.aeped.es/lactanciamaterna/index.htm www.dardemamar.com

8. LA PRIMERA PUESTA AL PECHO En la primera hora de vida del nio, el reflejo de succin es ms fuerte, y se coge con ms facilidad al pecho. Debemos insistir a las madres en que si ponen a su hijo recin nacido sobre su pecho, deben esperar a que el nio manifieste los primeros signos de inquietud: se lleva las manos a la boca y las mueve, l se cogera solo pero ser ms fcil si le ayudan. Si se deja pasar esa primera hora o dos horas, el beb puede haber perdido inters por chupar, pero si no le dan otra cosa y continan ofrecindole el pecho frecuentemente, conseguirn que inicie la lactancia. La primera puesta al pecho de un recin nacido sano segn la Organizacin Mundial de la Salud "debe ser en el momento ms temprano posible, si es posible antes de que la madre abandone la sala de partos". Si no se puede realizar esa primera toma en el paritorio, poner al nio al pecho en los primeros treinta minutos de su vida, ayuda al xito de la lactancia. En las dos primeras horas despus del nacimiento, el (RN) est en alerta tranquilo durante ms tiempo, es el llamado periodo sensitivo, provocado por la descarga de noradrenalina durante el parto, que facilita el reconocimiento temprano del olor materno, muy importante para establecer el vnculo y la adaptacin al ambiente postnatal. Posicionando al recin nacido en decbito prono en contacto piel con piel, poco a poco va reptando hacia los pechos de su madre mediante movimientos de flexin-

extensin de las extremidades inferiores y alcanzando el pezn; pone as en marcha los reflejos de bsqueda y succiona correctamente. Este proceso no debe forzarse, debe ser espontneo. Su duracin es de unos 70 minutos en el 90% de los casos. La separacin M-RN altera este proceso y disminuye la frecuencia de tomas con xito. El contacto piel con piel tiene tambin otros efectos beneficiosos para el recin nacido (se recuperan ms rpido del estrs, normalizan antes su glucemia, el equilibrio cido-base y la temperatura) y para la madre (disminucin del tamao uterino por secrecin de oxitocina). Tambin para el vnculo M-RN, aumentando la duracin de la lactancia materna y evitando experiencias emocionales negativas. Recomendaciones El recin nacido sano y su madre deben permanecer juntos tras el parto y no separarse en ningn momento si el estado de salud de la madre lo permite. Inmediatamente despus del parto, el recin nacido se coloca sobre el abdomen de la madre, se la seca y se cubre con una toalla seca. As se agarrar al pecho de forma espontnea en la mayora de los casos, permaneciendo al menos 70 minutos en estrecho contacto piel con piel con su madre. Los nicos procedimientos que se realizarn durante este tiempo de contacto piel con piel con su madre, son su identificacin y la adjudicacin de la puntuacin del test de Apgar. Informar a las madres sobre las ventajas del contacto piel con piel. Posponer las prcticas de profilaxis ocular, peso, vitamina K, etc., al finalizar el contacto precoz, intentando realizar todos los procedimientos en presencia de las madres y padres, y tras su consentimiento. No deben realizarse de forma rutinaria la aspiracin de secreciones, el lavado gstrico, el paso de la sonda orogstrica, el paso de sonda para confirmar la permeabilidad de las fosas nasales y el paso de sonda rectal. No son necesarias y no estn exentas de riesgo. Tambin es recomendable en caso de cesreas. Siempre que sea posible, preparar el campo para realizar el contacto precoz M-RN. Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecer al padre la posibilidad de que haga el contacto piel con piel con su hijo. Establecer la metodologa de los cuidados centrados en el desarrollo, estimulando el mtodo madre-canguro, el contacto piel con piel de madres y padres y la colaboracin de stos en sus cuidados, especialmente en los casos de recin nacidos ms vulnerables. Favorecer la erradicacin de las salas-nido en los hospitales. Trabajar con grupos de apoyo que faciliten las buenas prcticas.

9. COMPLICACIONES EN LA LACTANCIA 9.1. Ingurgitacin mamaria Desde el 3 al 6 da despus del parto, los pechos pueden estar muy llenos. Esto es fisiolgico y se resuelve rpidamente mediante la succin eficaz y el vaciamiento de la leche por el nio. Sin embargo, esta situacin puede desembocar en ingurgitacin, y ambas afecciones se confunden a menudo. Con la ingurgitacin, el pecho est repleto tanto de leche como de lquido tisular. El drenaje venoso y linftico est obstruido, el flujo de leche obstaculizado, y la presin en los conductos lcteos y en los alvolos aumenta. Los pechos se ponen hinchados y edematosos. Tanto en la pltora fisiolgica como en la ingurgitacin, se afecta habitualmente la totalidad de ambos pechos. Sin embargo, hay diferencias importantes: - Un pecho lleno se nota caliente, duro y firme. No est brillante, edematoso o enrojecido. Habitualmente, la leche fluye bien, y a veces gotea espontneamente. Al nio le resulta fcil succionar y vaciar la leche. - Un pecho ingurgitado est agrandado, hinchado y doloroso. Puede estar brillante y edematoso con reas enrojecidas difusas. El pezn puede estar estirado y aplanado. La leche a menudo no fluye fcilmente y puede ser difcil para el nio agarrarse al pecho para succionar hasta que se reduce la hinchazn. Las mujeres a veces tienen fiebre. Sin embargo, habitualmente la fiebre cede en 24 horas. A menudo se encuentran pezones fisurados o dolorosos en asociacin con mastitis. La causa ms comn de dolor y traumatismo del pezn es un mal agarre al pecho, as que ambas afecciones pueden ocurrir juntas en parte porque tienen el mismo origen mecnico. Tambin el dolor del pezn puede conducir a evitar la alimentacin con el pecho afectado y as predisponer a la stasis de la leche y a la ingurgitacin. Se ha observado clnicamente que un frenillo corto interfiere con el agarre al pecho y produce grietas y fisuras en el pezn. Tambin puede reducir la eficiencia de la extraccin de la leche y predisponer a la mastitis. El uso de chupete o bibern y tetinas se asocia con grietas del pezn en el momento del alta, con un mal agarre al pecho, ingurgitacin, y reduccin en la frecuencia y duracin del amamantamiento. De este modo, los chupetes pueden interferir con la extraccin de la leche y predisponer a la stasis de la leche.

Tratamiento de la ingurgitacin mamaria o pltora No haga descansar el pecho Si el beb es capaz de succionar Si el beb no es capaz de succionar Antes de la toma Aumentar la frecuencia de las tomas. Aydelo a colocarse bien. Extraer la leche manualmente o con un extractor manual o mecnico Compresas tibias o ducha de agua tibia. Estimular el reflejo de Oxitocina Masaje del cuello y la espalda Masaje delicado del pezn Estmulo de la piel del pezn Ayuda a que la madre se relaje Despus de la toma, para reducir edema 9.2. Mastitis La mastitis es una afeccin inflamatoria del pecho, la cual puede acompaarse o no de infeccin. Habitualmente se asocia con la lactacin, as que tambin se la conoce como mastitis lactacional o mastitis puerperal. Ocasionalmente, puede ser fatal si se trata inadecuadamente. El absceso mamario, una coleccin localizada de pus dentro de la mama, es una complicacin grave de la mastitis. Existen cada vez ms elementos para afirmar que el vaciamiento ineficaz de la leche, como resultado de una mala tcnica de lactancia, es una causa subyacente importante de mastitis Las dos principales causas de mastitis son el stasis de la leche y la infeccin. El stasis de la leche es habitualmente la causa primaria y sta puede acompaarse o progresar hacia la infeccin o no hacerlo. Gunther en 1958 reconoci, a partir de la observacin clnica, que la mastitis resultaba del estancamiento de la leche dentro del pecho y que la extraccin eficaz de la leche conforme se produca, poda prevenir en gran parte este estado. Los organismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus aureus. A veces se han encontrado Escherichia Coli y Streptococcus. Si la mastitis se produce, a pesar de hacer todos los esfuerzos posibles por prevenirla, debe tratarse precoz y adecuadamente. Si el tratamiento se retrasa o Compresas de agua fra

es incompleto, la recuperacin es menos satisfactoria. Hay un aumento del riesgo de absceso mamario y recidiva. Los principales principios del tratamiento de la mastitis son: Asesoramiento de apoyo Vaciamiento eficaz de la leche Tratamiento antibitico Tratamiento sintomtico El descanso se considera esencial y debe hacerse en la cama si es posible. El descanso en la cama con el nio, ayuda a la propia mujer y es una manera til de aumentar la frecuencia de las tomas, que puede as mejorar el vaciamiento de la leche. 9.3. Candidiasis Las micosis en el pezn suelen dar sntomas antes de que se aprecien visualmente. La madre refiere un dolor quemante, como miles de agujas clavndose en el pezn. Suele haber sido transmitido por el beb. No hay motivo para destetar al nio, y es necesario tratarlo con un gel antimictico, generalmente ms efectivo que una crema, al tiempo que se trata la boca del beb afectado. En estos casos la succin suele ser muy dolorosa, y la madre puede optar por sacarse la leche con un sacaleches temporalmente. 9.4. Importancia de un buen agarre para la succin eficaz. Una causa probable de mastitis es el fracaso del vaciamiento eficaz de la leche del pecho; es pues importante comprender cmo el nio vaca la leche. Para vaciar la leche eficiente y eficazmente, el nio necesita estar correctamente agarrado al pecho, y hay que permitirle succionar sin ninguna restriccin del tiempo que est en el pecho. El vaciamiento de la leche debera regularse por el apetito del nio. Si el nio est agarrado incorrectamente al pecho, (figura 2) o si se restringe el tiempo que est en el pecho, no ser capaz de vaciar la leche del pecho eficiente o eficazmente. La produccin de leche es un proceso continuo, de manera que si no se vaca conforme se produce, entonces el volumen de leche en el pecho puede superar la capacidad de los alvolos para almacenarla cmodamente. Si no se resuelve esta situacin, puede originar ingurgitacin y mastitis a corto plazo, y afectar la produccin de leche continuada a largo plazo.

Figura 1: posicin correcta

Figura 2: posicin incorrecta.

10. EXTRACCIN, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LECHE MATERNA 10.1. Tcnica de recogida de la leche materna Se debe iniciar lo antes posible (en las primeras 24-48 horas postparto). El mejor mtodo es la utilizacin del sacaleches elctrico o de bombeo cada 3-4 horas (durante 10-15 minutos aproximadamente en cada pecho, dos minutos despus de la ultima gota de leche), pudiendo descansar durante la noche. Existen sacaleches disponibles en las plantas de Maternidad para las mams que permanezcan ingresadas. Tambin es posible comprar o alquilar sacaleches elctricos en tiendas especializadas. La leche obtenida con el sacaleches se debe recoger en un bibern estril o en bolsas hermticas especiales para su posterior congelacin. La madre debe lavarse el pecho una vez al da con agua y jabn, adems de lavarse las manos antes y despus de extraer la leche. La campana del sistema de recogida se lava con una escobilla, agua y jabn. 10.2. Almacenamiento de la leche materna Si la recogida se realiza en el domicilio, se almacenar en el bibern guardando ste en la nevera (es preferible dejar el bibern en la zona central de la nevera, no en la puerta). La leche materna no debe nunca almacenarse a temperatura ambiente y si ha permanecido ms de tres horas fuera de la nevera debe desecharse. Se pueden almacenar las sucesivas cantidades de leche obtenidas durante 24 horas en el mismo bibern. Una vez descongelada debe utilizarse en las siguientes 24 horas. Es muy importante recoger y almacenar toda la leche que se extraiga en los primeros das (calostro). El calostro se produce en pequeas cantidades, satisface todas las necesidades nutritivas de los recin nacidos y es especialmente importante para los nios muy prematuros.

El traslado de la leche se realizar en nevera porttil o bolsa isotrmica. Cada bibern debe identificarse con la fecha de extraccin, para su uso correlativo. En algunos casos, cuando los nios son muy prematuros o tienen problemas que requieran dieta muy prolongada, la leche se puede congelar en bolsas de plstico especiales (pueden adquirirse en tiendas especializadas en artculos para bebs). Esta leche puede permanecer congelada hasta 3 meses en congelador de cuatro estrellas.
1. 2. 3.

Conservacin a temperatura ambiental. Calostro: 12-24 horas. Conservacin en el frigorfico. Leche madura: 6-10 horas. Leche congelada: Congelador en interior de nevera */***: dos semanas. Congelador de tres estrellas ***: 3-4 meses. Congelador separado del frigorfico 180 C: 6 meses o ms.

10.3. Congelacin La leche se congela fraccionada en biberones pequeos de cristal o bien bolsas especiales de alimentacin si la cantidad perteneciente a 24 horas de recogida fuera escasa. Cada bibern ser identificado con un nmero de orden y ser colocado en el cajn, segn su nmero de orden para proceder a su congelacin. Se recomienda guardar la leche materna en pequeas cantidades (60-120 ml.), para poder descongelar slo lo que el nio vaya a tomar inmediatamente. Se puede guardar la leche descongelada, en el frigorfico durante 24 horas. No se puede volver a congelar. 10.4. Descongelacin La descongelacin de la leche se realizar, segn el nmero de orden y la cantidad que sea necesaria en 24 horas. La descongelacin se realiza de forma gradual en nevera el da anterior a su utilizacin. Una vez descongelada dura 24 horas en nevera.

Sostener el envase de leche descongelada debajo del grifo de agua corriente: primero con agua fra y poco a poco con agua ms caliente, hasta que la leche est a la temperatura ambiente. No calentar en el microondas. Si fuera necesario disponer de leche materna de forma inmediata, la descongelacin se realiza al bao mara, esta leche slo es aprovechable en las 4 horas siguientes y no se vuelve a guardar en nevera.

10.5. Ventajas:

Puede Extraerse la leche si necesita ausentarse. Congelarla si tiene exceso de ella. Aumenta la duracin de la lactancia ya que le facilita extrarsela en su trabajo, en casa y utilizarla posteriormente refrigerada o congelada. Le ayudaran a prevenir la pltora o ingurgitacin mamaria. Facilita la lactancia.

11. BANCOS DE LECHE MATERNA La leche materna es la mejor alimentacin para los recin nacidos. Pero hay casos en los que la madre no puede amamantar a su hijo. La leche de donante se necesita en algunos prematuros o en neonatos que han sido sometidos a alguna intervencin quirrgica y que no pueden alimentarse directamente del pecho de la madre. Tambin se dan casos en los que la ansiedad de la madre disminuye la produccin de leche o que por razones mdicas no puede dar de mamar. Tras varios aos de trabajo en un hospital ingls, en 2001 el pediatra mallorqun Sergi Verd decidi poner en marcha en Palma el primer centro de estas caractersticas que existe en nuestro pas. En los pases desarrollados se recurre a estos almacenes por razones teraputicas, porque las madres no producen suficiente leche o bien porque padecen alguna infeccin grave. En cambio, en pases menos desarrollados los bancos de leche se cuentan por centenares, pues all acuden aquellas madres que no tienen dinero suficiente para pagar leche maternizada y no se fan de la suya propia, debido a las condiciones de higiene en las que viven. Tan slo en Brasil hay ms de 350 centros, mientras que en Espaa existen dos en funcionamiento actualmente, a estos bancos se le unir en breve alguno ms, en Galicia el Hospital Teresa Herrera de A Corua, el Hospital de la F de Valencia, son alguno de ellos. El Banco de Leche Materna tiene la finalidad fundamental de recibir, y conservar la leche materna. Desde julio de 2001, la Fundacin Banco de Sangre y Tejidos de las Islas Baleares dispone del primer Banco de Leche Materna de Espaa que se encarga de recoger, procesar, almacenar y dispensar este producto biolgico a nios con necesidades alimenticias especiales. El 17 de diciembre de 2007 comenz a funcionar el banco de leche materna del Hospital 12 de Octubre en la Comunidad autnoma de Madrid. Un centro especializado donde la leche donada por algunas madres se recibe, se procesa, se almacena y se distribuye segn indicacin mdica, a nios enfermos

que no pueden recibirla de sus propias madres. Tanto la donacin como la dispensacin son gratuitas. La seleccin de las donantes, la recogida y almacenamiento de la leche en condiciones ptimas y su pasteurizacin previa al consumo, junto con estrictos controles de calidad, otorgan a la leche humana donada la seguridad y los beneficios que ofrece la leche materna. A quin est destinada?
z z z z z

Prematuros y recin nacidos de bajo peso. RN infectados, sobre todo enteroinfecciones. Afectos de inmunodeficiencias. Afectos de diarrea prolongada. Lactantes adoptados.

Seleccin de donantes: Mujeres sanas que presentan una secrecin lctea superior a las exigencias de sus hijos y estn dispuestas a donar su excedente de forma voluntaria. Las madres sanas y con un estilo de vida saludable, que estn amamantando a su hijo y quieran donar parte de su leche de forma voluntaria y altruista. En el Banco se realiza una entrevista y un anlisis de sangre para descartar situaciones que contraindiquen la donacin. No podr ser donante la mujer que:
consume drogas ilegales, o tabaco, alcohol, cafena u otros txicos en

exceso.
tiene infecciones como VIH (virus del SIDA), hepatitis o sfilis, o padece

ciertas enfermedades.
toma medicamentos o hierbas que puedan perjudicar a otro nio que no sea

el suyo propio.

Requisitos: - Embarazo y parto normales - Serologa negativa para sfilis, HB, CMV y HIV - No tomar frmacos, fumar o beber en exceso - Ser capaz de seguir un procedimiento estril - Si dona leche para otros nios, su propio hijo ha de estar sano

Procesamiento de la leche: 1. Recogida y transporte. La leche es recogida por la donante en su propio domicilio, almacenndola en su congelador en los envases proporcionados por el Banco de Leche. Antes de 15 das de su obtencin es transportada congelada por un mensajero al Banco de Leche donde se conserva a 80 C. 2. Procesamiento de la leche materna. La leche es descongelada y manipulada en cmara de flujo laminar. Se toman muestras para estudio microbiolgico, descartndose aquellas que muestren la presencia de patgenos potenciales. Se distribuye en envases de 50, 100 250 ml y se pasteuriza mediante incubacin de 30 a 62 C con posterior enfriamiento a 4 C. Se toma una muestra para estudio microbiolgico y valoracin nutricional. Los envases se conservan debidamente etiquetados a -80 C durante un mximo de 12 meses. 3. Dispensacin y administracin. La dispensacin se hace bajo prescripcin facultativa en la que deben constar los datos del receptor, el diagnstico o la indicacin. En caso de no disponer de leche suficiente, el Banco de Leche distribuye la leche disponible priorizando a los receptores en base a su necesidad y teniendo en cuenta el diagnstico, la severidad de la enfermedad, la disponibilidad de tratamientos alternativos y la historia de uso previo de leche. Una vez descongelada, la leche debe conservarse a 4 C y administrarse en el plazo de mximo de 48 horas, 24 horas desde la apertura del envase. Cmo contactar con el banco de leche? - Fundaci Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears C/. Rossell i Caador, 20 - 07004 Palma de Mallorca - Tel: 971764433. Tel. Gratuito: 800401301 www.fbstib.org/donantes/leche.es - Banco de Leche del Servicio de Neonatologa del Hospital 12 de Octubre. Madrid. Tlf.: 91.390.88.11 bancodeleche.hdoc@salud.madrid.org

12. BIBLIOGRAFIA www. aeped.es/lactanciamaterna/index.htm Enfermera de la mujer Siglo 21.Ao 2001 Grupo Paradigma Salud Materno infantil. Tomo I. ICEPSS. S.L Asamblea Mundial de la Salud N 55. Estrategia Mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo. Ginebra, 2002. Asamblea Mundial de la Salud N 54. Consulta de Expertos sobre la duracin ptima de la Lactancia Materna exclusiva. Ginebra, 2001. Torrresani M. Cuidado Nutricional Peditrico. Argentina: Eudeba, 2001 MSP. Programa de Promocin de Lactancia Materna. Comisin Nacional de Lactancia Materna. Normas Nacionales de Lactancia Materna.2da ed. Uruguay, 1998. Valds V, Puggin E. Lactancia materna. En: Meneghello J, Fanta E, Paris E, Puga T, eds. Pediatra de Meneghello. 5 ed. Chile: Panamericana, 1997:295-306 Schellhorn C, Valds V. Lactancia Materna. Contenidos tcnicos para profesionales de la salud. Comisin Nacional de Lactancia Materna. UNICEF/ XEROX. Chile. 1995. Lactancia Materna: Gua para profesionales. Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP). Edicin 2004. Frmacos y lactancia materna. J.M. Prez Gonzlez. Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP). Disponible en: <www.aeped.es/protocolos/neonatologia/index.htm>. Medicamentos, enfermedades y lactancia. J.M. Paricio. En seminario Lactancia Materna, cmo reforzar su promocin?, moderado por J.J. Lasarte. II Curso de 57 actualizaciones Pediatra 2004 de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap). Madrid 2004. Grupo de trabajo PrevInfad de la Asociacin Espaola de Pediatras de Atencin Primaria (AEPap). Disponible en: <www.aepap.org>. Gonzlez, Carlos, "Manual prctico de Lactancia Materna" edita ACPAM, Barcelona 2004. <www.e-lactancia.org>: Pgina Web sobre compatibilidad de frmacos, plantas, drogas y enfermedades con la lactancia materna. La Lactancia Materna en Andaluca. Resultados del estudio de prevalencia de la lactancia materna en Andaluca y los factores asociados a su duracin en el primer ao de vida. Josefa Aguayo Maldonado. Consejera de Salud 2005. Cuantificacin de los Beneficios de la Lactancia Materna: Resea de la Evidencia http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPN/Benefits_of_BF.htm Lo que todas las familias y comunidades tienen derecho a saber

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