Consulta de e P en A P y Triaje en Urgencias de Pediatrr A

Leonor Gonzlez Calvo Marzo 2009
LA CONSULTA DE ENFERMERA PEDITRICA EN ATENCIN PRIMARIA PRESENTACIN

Primero quiero agradecer a la Academia de Enfermera su amable gesto de invitarme a dar esta charla y tambin, como no, a los que estis aqu presentes, por vuestro inters y espero no defraudaros. Quiero pedir permiso para hablar en femenino ya que mayoritariamente somos mujeres y deseo que los hombres os integris plenamente en todo. La razn por la que acept la invitacin fue porque me considero veterana, pues soy Enfermera Especialista en Pediatra desde hace 30 aos y he tenido la suerte de ejercer en ese mbito casi toda mi vida profesional (4 aos en la Unidad Neonatal de Cruces y 25 aos en A.P. de Rekalde), en las consultas de Pediatra, compaginando con las tareas de E. Comunitaria. Lo que quiero compartir hoy aqu es, fundamentalmente, mi experiencia en el trabajo cotidiano y tambin una visin de la Especialidad, que no ser la mejor ni la peor, sino una entre muchas, y puede servir de reflexin para todos los que nos interesa este tema. Es tambin una invitacin para encontrar un espacio comn en el que podamos analizar nuestra situacin general (las diferentes condiciones de trabajo), qu otras alternativas hay y comunicarnos entre nosotras, aunar criterios, escoger objetivos comunes, apoyarnos y no acomodarnos a lo que nos viene dado, participar en la creacin de Centros Docentes de la Especialidad y Tutoras y, finalmente, pedir el reconocimiento profesional como especialistas que somos.
INTRODUCCIN
Quin es una enfermera peditrica? Dnde nos encontramos en la actualidad? A qu podemos aspirar? Cmo aunar esfuerzos para un objetivo comn? Estas y otras muchas preguntas me hago a mi misma y os las quiero hacer a todos hoy porque con cada una de vuestras respuestas nos vamos a enriquecer todos. En Atencin Primaria uno de los objetivos primordiales es la Prevencin. Esto es ms relevante en Pediatra y la meta de la Pediatra Preventiva es promover el funcionamiento ptimo del individuo, no slo durante la infancia sino tambin durante la vida adulta. En Pediatra es donde ms se ha trabajado, con diferencia, en la promocin de la salud. La enfermera conoce bien los factores que contribuyen a muchos problemas de salud en el adulto. Hbitos de vida nocivos, factores de riesgo: alimentacin inadecuada, por exceso o defecto
consumo de tabaco, alcohol y otras drogas actividad fsica escasa etc.
CARACTERSTICAS DE LA ENFERMERA PEDITRICA

Ante todo somos Enfermeras Generalistas; ya sabemos que las Especialidades han estado paralizadas durante aos y Sanidad nunca ha reconocido, ni requerido, ni retribuido el hecho de que existieran especialistas. Compartimos actividades con Enfermera de Adultos en todos los Centros. Trabajamos especficamente orientadas a la Salud y enfocadas a la familia, y tenemos gran relevancia dentro de Atencin Primaria porque trabajamos con la poblacin ms vulnerable (nios hasta los 14 aos) Somos informadoras y educadoras. Los padres son los verdaderos administradores del cuidado de los hijos y deben estar lo ms informados posible. Dominio de los conocimientos propios: Crecimiento y desarrollo del nio. Conocimiento de la patologa ms frecuente. Habilidades de comunicacin verbal y no verbal (preguntar sin juzgar, evitar el uso del lenguaje tcnico, tener en cuenta las caractersticas personales del nio y familiares, integrar y hacer partcipe al nio en su salud, etc.)
Qu hace la enfermera peditrica?

1 Establece un vnculo de confianza mutua con la familia y una relacin continua y estrecha, desde el nacimiento del nio. 2 Trata de realizar, durante la infancia, aquello que promueve la salud para toda la vida. 3 Trabajamos en mantener y mejorar la salud a travs de cambios saludables de estilos de vida (promocin de hbitos en alimentacin, higiene, prevencin de accidentes domsticos, etc.) 4 Realiza la prevencin de enfermedades especficas a travs de las vacunaciones. 5 Deteccin de defectos de agudeza visual, problemas de comportamiento, actitudes nocivas, etc. 6 Deteccin de pacientes de riesgo. 7 Aplica todos los cuidados y tratamientos que el nio necesita, as como las pruebas diagnsticas y tcnicas que son de su competencia (en consulta de alta resolucin = sin tiempos de espera, sin volantes) Mantiene una estrecha colaboracin con otros profesionales, fundamentalmente con las Pediatras, trabajamos en equipo.
El modelo en el que nos encontramos hoy en da es:
Enfermera basada en la evidencia asumir la etapa de la adolescencia, cada vez con ms contenidos propulsar la cultura humanstica en las edades peditricas (ser global en el contexto del grupo familiar) En el futuro trabajar con Diagnsticos de Enfermera. Aqu voy a hablar de los nuevos tipos de familia, para comprender parte de las necesidades actuales de nuestra poblacin.
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN ACTUAL
Pocos hijos, o uno slo, edades tardas, madres trabajadoras, inicio temprano en guarderas, aumento de familias monoparentales. Menos apoyo social tradicional (abuelas, hermanas, vecinas) empiezan desde los 4 meses en las guarderas (aumento de la patologa, aumento de consultas peditricas y hospitalarias y aumento del uso de antibiticos) Conviene tener en cuenta que la guardera antes de los 2 aos, es una necesidad de los padres, NO de los hijos. Menos experiencia en la paternidad, ms desconocimiento del mundo infantil y mayor inseguridad con lo que presentan ms dependencia. Demandas a Sanidad cada vez mayores por parte de las familias y no siempre razonables, o fuera de nuestros recursos (por ejemplo, se delega la responsabilidad de la salud personal, o del nio, en el equipo sanitario). Ms informacin que nunca extra-sanitaria, TV, revistas, consumo, propaganda, etc., sin confrontar. Importante incremento de nios inmigrantes (hasta un 20/30% del total de los cupos) en los ltimos aos y sigue aumentando: Problemas con el idioma Diversidad de pases de procedencia Mujeres jvenes con mayor ndice de maternidad Otras culturas y valores (diferentes concepciones de la alimentacin, higiene, horarios, importancia de los hijos, ) Coberturas vacunales a veces inexistentes o desconocidas. Problemas sociales graves (faltas de documentacin o trabajo, pobreza, sin apoyos familiares, desenraizados, etc.)
En general hay que dedicarles ms tiempo y esfuerzo.
NECESIDADES DE LOS PADRES

La manera en que los padres se juzgan a s mismos es determinante para la maduracin y el desarrollo de sus hijos. Ellos necesitan comprenderse y tener buena imagen de s mismos, para criar a sus hijos.
Examinar sus sentimientos y expectativas como padres, y examinar la conducta de sus hijos siempre en evolucin. Que se les reconozcan sus preocupaciones y se les preste la atencin profesional competente. Comprender las diferencias entre los nios, todos son distintos y nicos. Comprender las diferentes etapas, lactancia, infancia, adolescencia, y salir al paso de los posibles problemas. Comprobar que no se equivocan en la crianza de su hijo. Seguir un mtodo de cuidar y resolver problemas, con la supervisin de un equipo profesional que les preste la atencin, apoyo y asesoramiento que necesiten.
CONSULTA PROGRAMADA DE ENFERMERA (PEDIATRA)

Nosotros trabajamos en Rekalde con dos caractersticas fundamentales: 1 Asistencia sistematizada (actividades protocolizadas y carcter multidisciplinar) sirve para aumentar las actividades preventivas en A.P. 2 Con Guas Anticipatorias que mejoran el seguimiento del desarrollo y permiten prevenir la patologa prevalente. Esto es lo que llamamos Programa del Nio Sano, y tenemos un sistema de registro unificado. En l se establece de forma sistemtica una serie de apartados en cada revisin de salud de manera que, adems de supervisar el desarrollo, la alimentacin y el calendario vacunal, se llevan a cabo actividades preventivas sobre suya relevancia hay evidencia clnica. Estas actividades se realizan tanto en la entrevista dirigida como en la exploracin fsica y en las recomendaciones que se dan a la familia y, finalmente, las preguntas abiertas (hay algo que os preocupe) para detectar posibles problemas
EL P.A.P.S., O PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS RECOMENDADAS

Establece las actividades mnimas para la mayora de los equipos. Estn fundamentados en la evidencia cientfica y est demostrada su validez: A Buena evidencia para recomendar la actividad (estudios incluyendo metaanlisis y revisiones sistemticas que cumplen todos los criterios de diseo correctos) B Nivel de evidencia aceptable (estudios que no cumplen, al menos, uno de los criterios especficos de diseo, pero que no tienen error crtico conocido) CRIBADO: Es una prueba, o test, que se aplica a toda la poblacin general sana con el fin de seleccionar a los individuos que tienen un alto riesgo de padecer determinadas enfermedades. Se aplican a la deteccin precoz de cuatro tipos de trastornos infantiles:
problemas de conducta o alteraciones del comportamiento (para esto hay cuestionarios) (*) alteraciones del desarrollo. En la CAV el test de HAIZEA, que es el que est validado para los nios que vemos (social, adaptativa, sensorial y motora) alteraciones sensoriales: audicin, visin problemas fsicos: para la deteccin precoz de enfermedades, tratarlas y evitar sus manifestaciones clnicas, test de metabolopatas, exploracin de abduccin de caderas, el mal descenso testicular, la escoliosis, etc. (son alteraciones ya establecidas, y el diagnstico precoz evita el agravamiento o las secuelas)
(*) Problemas de conducta ms frecuentes: Desobediencia, irresponsabilidad, carcter destructivo, impertinencia, negativismo, carcter distrado, pelen, falta de atencin, rabietas, hiperactividad, irritabilidad, etc. En menores de 6 aos es difcil diferenciar las conductas anmalas de las que son evolutivas y forman parte de las variaciones normales en el comportamiento infantil. La deteccin precoz merece la pena por dos motivos: 1 por la estrecha relacin del trastorno con una posterior enfermedad psquica, y 2 por los beneficios que se obtienen del asesoramiento a los padres para el manejo de ese problema (versin espaola del Eyberg Child)
A Cribado neonatal del hipotiroidismo y la fenilcetonuria (metabolopatas) No lo hacemos

nosotros, exige mecanismos sanitarios y legales ya establecidos y obligatoriedad
A - Test de Otoemisiones acsticas (se comprueba) A

Prevencin de la muerte sbita del lactante (primera causa de muerte infantil postneonatal entre el mes y el ao de vida) La postura en prono durante el sueo est asociada con mayor riesgo. En los pases donde la prevalencia de esta postura ha disminuido dramticamente la tasa de SMSL ha descendido entre el 30% y el 50%. Promocin de la lactancia materna y supervisin de la alimentacin durante el primer ao de vida. (En Espaa, slo entre un 7% y un 30% de las madres continan lactando a sus hijos a los 6 meses de edad. Sin embargo la leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de vida, para todos los nios, incluidos los prematuros y los enfermos, salvo raras excepciones)
A Profilaxis antirraqutica (vitamina D3) A - Supervisin del desarrollo y crecimiento (somatometra y PC, percentiles) B Deteccin temprana del retraso psicomotor B Deteccin de trastornos del lenguaje. B
- Deteccin de trastornos del aprendizaje (rendimiento escolar a partir de los 6 aos, dislexia, hiperactividad) Cribado de la HTA (toma TA entre 3-6 y 11-14 aos. Cribado de la escoliosis (entre los 11-14 aos): Lo hace tambin el Servicio de Salud Escolar, y la diferencia es que, en nuestro medio, con la ventaja de la continuidad que tenemos, adems de la sospecha podemos realizar la misma prueba un tiempo despus,
ocupndonos del seguimiento, del tratamiento, de las consecuencias, derivacin al especialista, etc.
A A
- Promocin de la salud bucodental (higiene dental, prevencin caries, fluor, Programa Dental Infantil) Cribado de anomalas oculares (desde los 3 aos con optotipos para detectar ambliopa, es la causa ms comn de prdida de visin prevenible en los pases desarrollados y se produce en cerca del 2 - 5% de la poblacin general) Las Pediatras lo exploran en los lactantes.
A - Vacunaciones:
Llevan un gran peso de las actividades de Enfermera. Requieren dominio y destreza tcnica y un amplio abanico de conocimientos especficos, hasta el punto de que no es fcil ser sustituidos por otros profesionales generalistas (BCG, simultanear dosis, etc.). Servimos de referencia a otros profesionales, para consultas respecto a inmunizaciones. Hay una responsable del Programa de Vacunaciones (suministro, registro, conservacin, etc.) del Centro. Para que os hagis una idea, en nuestro Centro tenemos 7 neveras para un total de 3.900 dosis infantiles administradas en 2008, sin contar Rotavirus ni Neumococo.
Prevencin de accidentes infantiles - Programa ZAINBIDE: Estamos entrenadas en realizar el consejo preventivo, registro del cambio conductual y refuerzo de conductas (distribuimos las Guas de Seguridad Infantil para los 0, 6, 12 meses) Se hacen 8 intervenciones en los 2 primeros aos. (ACLARACIN) : El programa Zainbide es el Consejo Peditrico a padres de nios de 0 a 4 aos para concienciarles de los accidentes infantiles e informarles de las medidas que pueden realizar para prevenirlos, puesto en marcha por iniciativa de la Direccin de Sanidad del Gob Vasco. Extensin y gravedad del problema: Cada ao un 10% de los nios de 4 aos sufre algn accidente. El 43% de ellos en el hogar y el 29% en espacios pblicos. Son la primera causa de muerte en nios de 3 a 4 aos (8 por cada 100.000) y la segunda causa de muerte en los de 1 a 2 aos (24 por cada 100.000). El orden de frecuencia son: accidentes de trfico, asfixias (sobre todo en el primer ao), cadas y quemaduras. Prevencin del tabaquismo pasivo y activo (consejo antitabaco desde el primer control de salud y para evitar MSDL)) Prevencin del abuso del alcohol (en nuestro pas es un problema sanitario de primer orden y las nuevas generaciones consumen a edades cada vez ms tempranas) Prevencin del cncer de piel (cada vez tiene ms incidencia) Prevencin de la hipercolesterolemia (tambin ha aumentado en la poblacin infantil)
Deteccin de malos tratos o falta de cuidados del nio. Se ha convertido en una actividad obligada en los programas preventivos para la infancia. Es nuestra obligacin intentar detectar los signos de mal trato y saber qu actitud tomar ante los riesgos.
Durante los aos que llevamos trabajando la evolucin ha sido pasar, de un Sistema en que la alimentacin, el calendario vacunal y el desarrollo somtico eran lo ms importante, a comprobar qu otras actividades son ms efectivas, como la prevencin de accidentes, riesgo de mal trato, etc.
PROGRAMA DEL NIO SANO

Las actividades preventivas recomendadas las realizamos dentro de las revisiones peridicas del nio sano y son los exmenes de salud. *** OBJETIVOS DEL EXAMEN DE SALUD Los objetivos de los exmenes de salud son la prevencin, identificacin, correccin de problemas y ayuda especfica. Una caracterstica es que se realizan coincidiendo con el calendario de vacunas y las modificaciones en la alimentacin. Son llevados a cabo por distintos profesionales en diferentes apartados y se utiliza un registro comn que mejora la asistencia integral. En la misma cita son vistos por la Enfermera y la Pediatra, y cada una hace su intervencin. La supervisin sistematizada de la salud, favorece el crecimiento fsico intelectual, emocional y social del nio. Da servicio directo a nios y a familias mediante un enfoque comunicativo integral: conocer y comprender los sentimientos de la familia, deseos y escalas de valores animar a la paternidad responsable facilitar conocimiento para la crianza fsica, emocional y social dar soporte, estmulos, confianza y apoyo a los padres identificar problemas de salud y factores de riesgo. Estos pueden ser: o esperanzas no realistas de los padres sobre la conducta del nio de acuerdo a su edad, por exceso o por defecto (tiende a producir conflictos en las relaciones). (Comer todo pasado con 2 aos, que jueguen solos con 1 ao) falta de experiencia y desconocimiento de las necesidades psicolgicas, emocionales y fsicas del nio (que obedezcan con 2 aos) impacto del papel de padres por tener que prestar toda la atencin a un lactante desvalido el temperamento del nio, los sucesos familiares, etc.
o o o
No me cansar de resaltar la importancia de la dedicacin en las primeras visitas del RN. El tiempo que se dedica es una inversin de futuro para establecer las bases de una confianza mutua entre padres y equipo peditrico, tiempo que no queda recogido ni valorado adecuadamente, hoy por hoy. Otra aspecto importante es la capacidad de valorar lo que se debe hacer en cada revisin y ver si es el momento, o no, de realizarlo, adaptndonos a las necesidades ms urgentes de la familia y en funcin del tiempo del que disponemos.
DINMICA DEL EXAMEN DE SALUD

A) Abrir, completar y seguimiento de la Historia Clnica y Social y de la Cartilla Infantil. Es un proceso acumulativo que depende del propsito de la visita y de las inquietudes de los padres. Obtenerla completa en la primera visita lleva tiempo. La base de los datos es amplia y vara segn la edad del nio.
Comprende cuestiones estables que no cambian: historia de salud de la familia, clnica y hechos importantes del desarrollo. Gestacin, historia del nacimiento, perodo neonatal, inmunizaciones, alimentacin, alergias, enfermedades, escolarizacin. B) Registrar informacin sobre hbitos de alimentacin, sueo, vitaminas, respuestas de los padres ante las necesidades a problemas del nio, etc. C) Somatometra (P.C. hasta los dos aos). Registro en los DBP (Datos Bsicos del Paciente) y valoracin de los percentiles. D) Valoracin del desarrollo psicomotor en sus cuatro reas: social, adaptativa, sensorial y motora. Escala HAIZEA LLEVANT que es el validado para nuestra poblacin E) Exploracin fsica: Screnning y despistaje de anomalas (abd. de caderas, seguimiento vista, agudeza visual, columna, etc.) F) Educacin Sanitaria adaptada a cada edad: Es el punto ms detallado de cada visita y tiene como objetivo que los padres desarrollen una serie de pautas de conducta en: alimentacin, crecimiento, sueo, prevencin de accidentes, caries, escolarizacin, etc. Les proporcionamos informacin escrita. A veces no es lo que ms interesa a los padres y cuidadores.
ESTABLECIMIENTO
pretendemos es:
DE
HBITOS
DE
VIDA
SALUDABLES,
lo
que
Hacer autnomas a las familias en el cuidado de la salud de los hijos. Importancia de la higiene dental correcta, alimentacin pobre en grasas saturadas, sodio, azcares refinados, Importancia de que los cambios de vida en la familia se logran a travs de los padres y ms en los nios pequeos. Conocer y comprender los sentimientos de la familia, deseos y escala de valores. Educamos a los nios para que asuman la responsabilidad sobre su propia salud y fomentamos actitudes que les lleven a valerse por s mismos. G) Se ofrecen las guas anticipatorias que corresponden con cada edad.
GUAS ANTICIPATORIAS: Qu son?

Es la orientacin anticipatoria sobre comportamientos normales en ciertas etapas del desarrollo, pero que no son vividos as por la familia. Sirven para mejorar el seguimiento del desarrollo y adems prevenir la patologa prevalente: estornudos o esfuerzos del RN en la defecacin (identificados como catarro, estreimiento) descenso del apetito a partir del 3 trimestre en consonancia con la disminucin de la velocidad del crecimiento (origen de verdaderos problemas de interrelacin madre-hijo centrados en la alimentacin) crisis de rebelda en la fase de afirmacin de la personalidad durante el 2 ao de vida
infecciones respiratorias de repeticin al inicio de la guardera o escuela capacidad motora progresiva del nio en relacin a los accidentes (sofocacin, gateo, quemaduras)
Al final no dejan de ser recomendaciones para evitar los problemas ms frecuentes de salud. No es promocin de la Salud sino prevencin (surgen del trabajo realizado por varios Pediatras y son hojas informativas para los padres) CLICO DE LACTANTE 15 das PROBLEMAS DE SUEO 4 a 6 meses DISCIPLINA PARA NIOS 9 meses a 2 aos DIEZ PRINCIPIOS PARA VIVIR CON NIOS a partir de 12 meses PROBLEMAS EN LA COMIDA entre 12 y 18 meses CONTROL DE ESFNTERES 18 meses PROBLEMAS PARA VESTIRSE 2 3 aos CUESTINARIO DE DETECCIN DE PROBLEMAS DE CONDUCTA EN EL PREESCOLAR Eyberg modificado H) Inmunizaciones segn el calendario vacunal y otras. Informacin de vacunas, reacciones adversas, cuidados. Registro. I) Cita para la siguiente revisin:
(RN, 15das, 1 2 4 6 12 meses, 2 3 4 6 8 10 12 14 aos) Es un proceso que mejora sustancialmente la calidad de la atencin sin esperas y optimiza la organizacin de la consulta, posibilita crear citas programas en tiempos de espontnea, adecuacin en perodos conflictivos (puentes, vacaciones, das no lectivos, sobresaturacin, etc.) Para cada una de las visitas existe un protocolo que recoge exhaustivamente las actividades y contenidos de la actuacin de Enfermera (no siempre se corresponde con el PAPS).
PROGRAMA DEL LACTANTE

Incluye: 7 visitas el primer ao 2 visitas el segundo ao Para cada una de estas visitas disponemos de un protocolo que recoge exhaustivamente las tareas y contenidos de la actuacin enfermera.
PROGRAMA DEL PREESCOLAR (3 A 6 AOS)

Un reconocimiento anual a los 3, 4 y 6 aos.
PROGRAMA DEL NIO SANO (6 A 14 AOS)

Un reconocimiento a los 6, 8, 10, 12 y 14 aos.
PROMOCIN LACTANCIA MATERNA
CONSULTA DE OBESIDAD
Segn la OMS un 10% de nias/os en edad escolar padecen sobrepeso u obesidad, y la situacin va a peor. Antes este problema slo afectaba a pases ricos, pero las estimaciones de la OMS muestran que el sobrepeso y obesidad est aumentando de forma espectacular en los pases de bajos y medianos ingresos, por lo cual es muy preocupante. El Departamento de Sanidad de Gobierno Vasco realiz una encuesta de nutricin en el ao 2005 a la poblacin con edades comprendidas entre los 4 y los 18 aos en la CAPV. Segn los datos de esta encuesta, El 28,1% de la poblacin de entre 4 y 18 aos tienen un peso corporal excesivo, siendo la prevalencia de obesidad del 122% y la de sobrepeso del 159%. La obesidad es ms elevada en nios y el sobrepeso en nias. Se observa tambin que los grupos sociales ms desfavorecidos presentan unos niveles superiores de obesidad.
CONSULTA DE ENURESIS ACTIVIDADES EN LA CONSULTA A DEMANDA 1 APERTURA DE HISTORIA CLNICA 2 PRUEBAS DE DIAGNSTICO Y SCRENNING:
Peso, talla, T, T.Art., agudeza visual, Test de Estreptococo. Obtencin de muestras (frotis nasales, farngeos, Gram., urocultivo, )
3 APLICACIN DE TTOS:
Mascarillas de inhalacin, broncodilatadores. Administracin de antitrmicos, curas, inmovilizaciones, inyecciones, Dudas sobre tratamientos, etc. Fisioterapia
4 EDUCACIN SANITARIA:
Asesoramiento sobre hbitos de higiene, actividades, reposo, eliminacin, hbitos alimenticios, cuidados para favorecer la salud. Informacin sobre inmunizaciones, comportamiento, etc.
5 CONSULTA TELEFNICA:
Hacemos filtro de llamadas telefnicas, para garantizar la calidad global del servicio y optimizar la consulta del pediatra que tiene muchos indemorables. Es un hecho demostrado que en Pediatra el uso del telfono es el triple que en otras consultas, y hay varias razones para ello:
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- Los padres con lactantes necesitan orientacin y que se les tranquilice, pues tienen un alto nivel de ansiedad. - Piden informacin sobre cuestiones especficas: alimentacin, comportamiento, problemas con la administracin de medicamentos, resultados analtica, etc. - Llaman para decir los sntomas que presentan los nios y la necesidad, o no, de que se les vea con urgencia, cmo esperar y qu hacer cuando no es urgente. - Informacin sobre el tratamiento de enfermedades banales. Es importante que los padres hablen con su enfermera de referencia, pues es en quien ms confan. Hay que valorar la distancia y dificultades que tienen para llegar al Centro de Salud. Cul es la edad del nio? Recin nacidos y lactantes es preferible que acudan al Centro. Valorar si los sntomas han aparecido en horas, o llevan das, y cul es el motivo de la urgencia. Es difcil evaluar el estado fsico del nio con las indicaciones que nos dan por telfono erupciones, granos por todo el cuerpo, catarro que no se quita, etc. Ante la duda, o la insistencia de los padres, siempre es mejor verlos en consulta. En situaciones de epidemia, gripe, varicela, etc., las consultas telefnicas se disparan. Tambin aumentan considerablemente, en casos de alarma social (meningitis en un centro educativo, vacuna del papiloma, etc.), aparicin de nuevas vacunas en el mercado, etc.
=========== Con esto termino de daros una visin general. Desde hace 25 aos Rekalde es Unidad Docente de Enfermera Extrahospitalaria. Los R4 hacen su rotacin por nuestro servicio, as como los residentes de Medicina de Familia y los alumnos en Prcticas de la Escuela de Enfermera. Hemos participado en trabajos de investigacin, ponencias, guas y cartillas infantiles. Esperamos que una vez que se organice la Licenciatura de Enfermera y se desarrollen las Especialidades, cuenten con nosotros para acreditarnos como Unidad Docente de Enfermera Peditrica en las Prcticas. En la Comarca Bilbao disponemos de una herramienta que es la pgina Web: Gestin del Conocimiento, donde compartimos mucha informacin. Existe la necesidad de crear un Foro de Enfermera Peditrica en el que podamos aunar esfuerzos a travs de equipos permanentes de trabajo e impulsar la Especialidad y mejorar la calidad de nuestros cuidados, as como propiciar la investigacin en los temas que nos competen. Para todo esto quedo a vuestra disposicin. Muchas gracias por vuestra amable atencin.
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GUIN
Una experiencia. Charla + coloquio (3 horas)
Presentacin: Quin soy yo?

Por qu del ttulo? Pasado, Presente y Futuro de la Especialidad. Evolucin de la prctica de Rekalde y en los planes nacionales de Especialidad y Carrera Profesional.
De qu voy a hablar?
Mi experiencia en el trabajo cotidiano, anlisis de la situacin en general (diferencias y condiciones de trabajo) qu otras alternativas hay (aunar criterios, comunicarnos entre nosotros, escoger diagnsticos de Enfermera) qu nos interesa trabajar? y hacerlo grupalmente Comit para nuestro trabajo especfico nos viene todo dado creacin de Centros Docentes y tutores reconocimiento profesional como Especialidad
Fortalezas y Debilidades. Caractersticas de la poblacin actual. Nuestros clientes qu demandan?

Nuevos tipos de familia
Oferta de Servicios
Qu ofrece el Servicio Vasco de Salud? Qu ofrece el profesional de Enfermera? Necesidades NO son carencias sino requisitos.
Hablar de:
Rekalde U.Docente de Pediatra Extrahospitalaria y Escuela de Enfermera Evidencia cientfica Consultas de alta resolucin Formacin continuada Cursos de calidad LA PUERICULTURA SCRENNING Los PAPS y su evolucin Vacunas y su evolucin Implantacin de Osabide
Retos:
Diagnsticos de Enfermera Mejorar Osabide Registro vacunas (eliminar rosas) Uso de la Plataforma de Gestin del conocimiento Crear Unidades Docentes de Enfermera Peditrica para la formacin de nuevos profesionales
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BIBLIOGRAFIA
La promocin de la Salud, algunas teoras y herramientas para la planificacin y evaluacin de las intervenciones sobre los estilos de vida Dpto. Sanidad del G.V. 2008 Apuntes sobre desarrollo infantil I. Gabriel Saitua Asistencia integral al lactante Revisin Crtica L Snchez Santos Versin espaola del ECBI (Eyberg) Medida de validez R Fernndez de Pinedo, E. Ojembarrena y otros (Atencin Primaria, volumen 21 nm 2 15 Feb 98) Prevencin de los problemas de conducta en el preescolar Hojas informativas para los padres E.Ojembarrena y otros.
Direcciones de inters
PrevInfad / PAPPs (Actividades preventivas y de Promocin de la Salud) Recomendadas para la infancia y la adolescencia : www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm www.semfyc.es/es/enciclopedia/guia-practica-salud/ : Ir a Gua Prctica de la Salud (la barra aparece cuando se pica tu Centro de Salud y despus se hace clic en acceso Web (inicio, unidades, la unidad 1, ) Es una pgina de la gua general dedicada a la infancia. SEUP (Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra) www.seup.org/seup/index.html (Ir a publicaciones) Hay hojas informativas para padres, tambin traducidas en rumano, rabe y chino, y una pgina de Enfermera SEUP con muchas direcciones de inters.
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A QU LLAMAMOS CRIBADO?
Es una prueba, o test, que se aplica a toda la poblacin general sana con el fin de seleccionar a los individuos que tienen un alto riesgo de padecer determinadas enfermedades. Por ejemplo, el que se hace a todos los RN para detectar enfermedades metablicas (la prueba del taln). Algunos exigen mecanismos sanitarios y legales ya establecidos y obligatoriedad. Lo hace tambin el Servicio de Salud Escolar, y la diferencia es que, en nuestro medio, con la ventaja de la continuidad que tenemos, adems de la sospecha podemos realizar la misma prueba un tiempo despus, ocupndonos del seguimiento, del tratamiento, de las consecuencias, derivacin al especialista, etc. Estas pruebas son una actividad diaria en la consulta. Sin embargo, no todas tienen la misma aplicabilidad; algunas de ellas se aceptan de forma general (A.V.) y otras estn ms discutidas (colesterol) Para hacer un Cribado, el problema de salud debe ser definible e importante, y debe existir un tratamiento disponible y eficaz. La precocidad del diagnstico y el tratamiento deben ser claramente ventajosos y evitar los problemas que se produciran en el caso de que la enfermedad siguiera su curso. El problema debe ser prevalente. El Cribado no debe ser perjudicial. Los beneficios deben sobrepasar los costes. Debe distinguir, los sujetos con mayor probabilidad de padecer una enfermedad, de aquellos que no la tengan.
Criterios para medir la efectividad: SEGURIDAD que no sea perjudicial FIABILIDAD que se pueda reproducir, precisa, estable SENSIBILIDAD detectar el mximo de positivos verdaderos. ESPECIFICIDAD porcentaje de personas no enfermas en las que el test resulta negativo VALOR PREDICTIVO POSITIVO BUENA RELACIN COSTE BENEFICIO
Se aplican a la deteccin precoz de cuatro tipos de trastornos infantiles: problemas de conducta o alteraciones del comportamiento (para esto hay cuestionarios) (*) alteraciones del desarrollo. En la CAV el test de HAIZEA, que es el que est validado para los nios que vemos (social, adaptativa, sensorial y motora) alteraciones sensoriales: audicin, visin problemas fsicos: para la deteccin precoz de enfermedades, tratarlas y evitar sus manifestaciones clnicas, test de metabolopatas, exploracin de abduccin de caderas, el mal descenso testicular, la escoliosis, etc. (son alteraciones ya establecidas, y el diagnstico precoz evita el agravamiento o las secuelas)
(*) Problemas de conducta ms frecuentes: Desobediencia, irresponsabilidad, carcter destructivo, impertinencia, negativismo, carcter distrado, pelen, falta de atencin, rabietas, hiperactividad, irritabilidad, etc. En menores de 6 aos es difcil diferenciar las conductas anmalas de las que son evolutivas y forman parte de las variaciones normales en el comportamiento infantil.
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La deteccin precoz merece la pena por dos motivos: 1 por la estrecha relacin del trastorno con una posterior enfermedad psquica, y 2 por los beneficios que se obtienen del asesoramiento a los padres para el manejo de ese problema (versin espaola del Eyberg Child)
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TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRA

Begoa Galarraga
8 diciembre 2008, 17 horas. 48 nios esperando en la sala para ser vistos
Nio de 2 aos que ha

sufrido una convulsin febril de corta duracin en casa. En este momento se encuentra consciente y tiene buen color.
Nia de 10 meses que

acude por catarro y febrcula de 4 das de evolucin. Llega sonriendo y no tiene dificultad respiratoria.
Nio de 10 aos,
Nia de 8 aos que
consulta por traumatismo en tobillo hace 12 horas. Llega andando, cojea y tiene una ligera inflamacin de la articulacin.
consulta por traumatismo facial tras caerse de la bicicleta. Tiene la nariz hinchada, sangre en la boca y trae 2 dientes en la mano.
Triaje en Urgencias de Pediatra B.Galarraga
QUE HACEMOS?
oLes decimos que esperen en la sala? oLes atendemos por orden de llegada? oLes asignamos el orden que nos parezca?
HACEMOS TRIAJE
1) 2) 3) 4) 5) 6)
Qu es? Por qu? Quin? Dnde? Para que? Cmo?
Triaje en Urgencias de Pediatra
B.Galarraga
1.Qu es?
ELEGIR, CLASIFICAR a los pacientes para tratamiento en situaciones de relativa escasez de recursos en relacin a la demanda
TRIAJE EN URGENCIAS
Proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes en funcin de su urgencia/gravedad, antes de la valoracin diagnstica y teraputica completa en el servicio de Urgencias.
INICIO Llegada a urgencias

FIN Visita mdica

B.Galarraga
2. Por qu?
Masificacin de las Urgencias Peditricas
70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0
1995
2000
B.Galarraga
3.Quin?
Personal sanitario con experiencia en triaje y pediatra Enfermera/Mdicos
Recibir
Clasificar
Control del flujo de pacientes del servicio
Ubicar
Informar Reevaluar
PUESTO FUNDAMENTAL
B.Galarraga
4. Dnde?
Espacio identificado Dimensiones adecuadas Bien dotado de material Visibilidad de la entrada y sala de espera Cerca del box del rea de crticos
B.Galarraga
5.Para que?
Para tener un sistema de atencin ms justo. Para tener una mayor seguridad y control de los nios en la sala de espera. Para que el usuario se sienta mejor atendido
B.Galarraga
6. Cmo?
Grado de urgencia Riesgo de deterioro
Factor tiempo Con cuanta rapidez debe de ser visto?
B.Galarraga
COMO HA DE SER?
Fiabilidad :Alto nivel de concordancia inter-observador
Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y

complejidad real del paciente
Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los

pacientes que realmente estn en ese nivel. (los clasifica correctamente)
B.Galarraga
Escala de 3 niveles
vs Escala de 5 niveles
B.Galarraga
Escala Canadiense De Triaje
Nivel de gravedad Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V
Asistencia mdica Inmediato 15 min 30 min 60 min 120 min
Respuesta fractil recomendada 98% 95% 90% 85% 80%
CPTAS, 2001 (versin peditrica de CTAS 1995)
B.Galarraga
ESCALA CANDIENSE DE TRIAJE
Prioridad viene dada por:

1. TEP 2. Motivo de consulta principal 3. Valoracin fisiolgica
B.Galarraga
1. TEP
1 impresin del paciente que tenemos delante Ver y escuchar sin tocar. 30-60 segundos Sin constantes Evala situacin fisiolgica general Independientemente del motivo de consulta Apariencia
Respiracin
Circulacin
6.Cmo?
LOS NIOS NO SON ADULTOS PEQUEOS
Conocerlos: -Comportamiento: normal/anormal -Son ruidosos: buen sntoma.
Aproximacin: -Adecuada -A su altura -En su idioma -Jugando -Comunicacin no verbal No separarles de sus padres, de sus juguetes
LOS NIOS NO SON ADULTOS PEQUEOS

Ms susceptibles a: Hipoxia: Mayor necesidad de O2. Hipotensin Hipotermia Hipoglucemia
Esqueleto elstico: -Fracturas. -Politraumatismos.
B.Galarraga
Tringulo de Evaluacin Peditrica
Apariencia
B.Galarraga
VALORACIN INICIAL RPIDA Tono Actividad APARIENCIA Consolable Mirada Llanto

Desarrollo psicomotor
Respiracin
B.Galarraga
Esfuerzo Respiratorio
Ruidos respiratorios anormales Posicin anormal Retracciones Aleteo Nasal Cabeceo
B.Galarraga
Circulacin
B.Galarraga
Circulacin
Palidez Piel moteada Cianosis Relleno capilar
Perfusin de la piel. NO Petequias

Ningn lado alterado: Normal 1 o ms lados alterados : Anormal

Ningn lado alterado: niveles IV-V Alteracin de 1 lado del tringulo: nivel III Alteracin de 2 lados del tringulo: nivel II Alteracin de 3 lados del tringulo: nivel I
B.Galarraga
TEP
NORMAL: Puede esperar ESTABLE ANORMAL: Requiere mayor evaluacin (constantes, exploracin) Inicio de tratamiento NO ESTABLE CORREMOS: REA DE CRTICOS
Impresin General: TEP anormal La enfermedad ya le est afectando

(se le nota que est enfermo)
Requiere ms actuaciones:
tomar constantes, Dx valoracin en una zona diferente avisar enfermera de zona y pediatra iniciar tratamiento: O2, va, suero.
Independiente del diagnstico

Apariencia Respiracin Dificultad respiratoria Disfuncin SNC Shock compensado
Circulacin
Shock descompensado
Fallo respiratorio Fallo / PCR
TEP
Estable:
No estable Ingreso 6,7% Observacin 15,7%
Ingreso 1,7% Observacin 3%
normal
anormal
Trimestre sept-nov 2008


B.Galarraga
2. Motivo de consulta
GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORA SINTOMTICA
Infeccin Neurolgico/SNC Msculo esqueltico Digestivo Respiratorio Cardiovascular/Circulacin Dermatologa Genitourinario/Ginecolgico
ORL
Hematologa inmunologa Intoxicacin/Psiquitrico Abuso/Maltrato
Oftalmologa
Endocrino-metablico Alteracin comportamiento Dolor
2. Motivo de consulta
MISMO SNTOMA EN DIFERENTES NIVELES SEGN: Edad: Recin nacido, fiebre<3 meses, <3 aos. Situacin inmunolgica: inmunodeprimidos. Prioridad por enfermedad de base: cardiopatas, diabetes, enf. metablicas. Prioridad por motivo de consulta concreto: avulsin diente definitivo, parafimosis, sospecha de intoxicacin.
B.Galarraga
Nombre y apellidos
B.Galarraga

B.Galarraga
3. Constantes vitales
- FC, relleno capilar, presencia de cianosis.
- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)

- Situacin neurolgica: nivel de conciencia, irritabilidad. Normales Discretamente alteradas (< 1 DS) Por encima o debajo de 1 desviacin estndar Niveles IV-V Nivel III Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estndar
Nivel I
B.Galarraga
B.Galarraga
TRIAJE AVANZADO
Acciones teraputicas antes de la valoracin mdica Protocolizadas El sistema informtico genera aviso automtico Destinadas a aumentar el confort de los pacientes mientras esperan Administrar antitrmico en paciente con fiebre Administrar SRO en paciente con diarrea Administrar analgsico menor en paciente con dolor por patologa menor: dolor de odo, dolor dental, dolor de garganta, Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa Monitorizacin, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.
Nio de 2 aos que ha

Nia de 10 meses que

Nio de 10 aos,
Nia de 10 aos que
Nio de 2 aos que ha

Nia de 10 meses que

Nio de 10 aos,
Nia de 10 aos que
Lunes de Pascua, 20 horas. 38 nios esperando en la sala. Nio de 3 aos que acude por fiebre de 8 horas de evolucin. En ese momento TEP normal, buen estado general aunque febril. Tra Ax 39,7 C. Administro antitrmico. Sala de espera.
Tras 2 horas de espera la madre nos avisa porque le nota raro. Le pasamos a un box y vemos que est plido, decado y al retirarle la ropa vemos que le ha aparecido un exantema petequial. rea de crticos: monitorizacin,O2,va venosa, analtica, antibitico y expansin. 22.30: Ingreso en UCIP Diagnstico: Sepsis Meningoccica
Qu ha fallado? Reevaluacin
El triaje es un proceso dinmico Los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificacin inicial
Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V
Continuo Cada 15 minutos Cada 30 minutos Cada 60 minutos Cada 120 minutos
B.Galarraga
RESUMIENDO
Siempre que haya un nmero de pacientes superior al que se puede ver de forma simultnea hay que hacer Triaje. Para reconocer nios enfermos hay que conocer nios sanos. Cuando llega un nio lo primero que hacemos es mirar su aspecto- TEP: informa de la repercusin de su enfermedad. Todos los pacientes con TEP anormal requieren una mayor valoracin.

Consulta de e P en A P y Triaje en Urgencias de Pediatrr A

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