Neuropsicologa Serie; Pedro Ortiz C.

CINPS

Pautas del Registro Clnico

Sarria, Csar

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Neuropsicologa Ortiz C. 0|

Registro Clnico

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Pedro

REGISTRO CLNICO El registro clnico es el documento de valor cientfico, tico y legal donde consta la relacin cronolgica de los Datos clnicos acerca de la historia de una persona. Para lograr el objetivo de conocer la historia de un paciente, es indispensable construir su biografa clnica. El registro clnico es pues el documento donde consta la biografa clnica obtenida por medio de los diferentes procedimientos del examen clnico . Es importante no slo como ayuda memoria para que los diferentes profesionales sigan paso a paso el curso de la historia de la persona; sino tambin como un documento de valor cientfico , pues las observaciones clnicas que se hagan respecto de las personas enfermas o limitadas, sern parte fundamental de toda investigacin que pueda hacerse en el campo de la salud o la educacin. Por lo tanto, el registro de los datos debe hacerse siguiendo pautas previamente definidas. De ellos, los ms importantes son: objetividad, precisin, confiabilidad, pertinencia y consistencia. Despus de haber determinado con el registro de la biografa clnica del paciente, es decir, de haber confeccionado el registro clnico con los datos de los exmenes anamnsico y actual, se acostumbra anotar primero el diagnstico ms probable y luego los diagnsticos alternativos cada vez menos probable o posibles como explicacin de las condiciones clnicas del paciente Ortiz (1994). La Neuropsicologa es una Ciencia interdisciplinaria orientada a identificar y describir los procesos de formacin y estructuracin de la actividad psquica personal; as como explicar los procesos del desarrollo y anmalos, que se derivan de la desestructuracin de los sistemas cerebrales que es su soporte funcional. El objetivo principal del examen neuropsicolgico es explicar los procesos psquicos que organizan la integridad de la actividad personal. Sarria, C. (2009). DIAGNSTICO Diagnosticar es el acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observacin de signos y sntomas es decir es una descripcin fenomenolgica de las manifestaciones que muestra un paciente y pueden ser agrupadas en entidades nosolgicas.

ESTUDIO CLNICO DE LA PERSONALIDAD REGISTRO CLNICO Sarria Csar

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN 1. REGISTRO CLNICO 2 2. PAUTAS DEL REGISTRO CLNICO 4 3. PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN 5 4. ANAMNSIS 10 5. BIOGRAFA CLNICA 13 6. OBSERVACIN 14 7. INTERROGATORIO 15 8. HISTORIA DEL PROBLEMA CLNICO ACTUAL (Temporalidad del disturbio) 17 9. PERFIL EVOLUTIVO DEL PROBLEMA ACTUAL 19 10. PLANTEAMIENTO DE LA HIPTESIS 20 11. OBJETIVO DEL EMPLEO DE LOS TEST EN NEURO PSICOLOGA 12. ENFERMEDAD 22 13. LOS TEST DEL EXAMEN CLNICO (tipos de test) 23 14. HALLAZGO CLNICO 28 15. EXAMEN DE REVISIN SISTEMTICA 29 16. ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD PERSONAL 30 17. ESTRUCTURA DE LA ACTIVIDAD PSQUICA PERSONAL 31 18. REGLAS DE DEDUCCIN 35 19. EXPLICACION NEUROPSICOLOGICA DEL PROCESO PSICOPATOLOGICO 37 20. DSM IV 38 21. RESTITUCIN NEUROPSICOLGICA 39 22. TRASTORNOS MS FRECUENTE 41 23. INFORME PSICOPATOLGICO 48

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2. Una misma tarea puede requerir diferentes tipos de procesamiento de la informacin en cada una de sus etapas 3. Una misma informacin puede ser procesada de diferentes modos por diferentes individuos o por el mismo individuo en diferentes momentos 4. Cada modo de procesamiento puede requerir la participacin de diferentes regiones o estructuras cerebrales. 5. Un mismo modo de procesamiento de la informacin puede ser sustentado por regiones cerebrales diferentes en diferentes individuos.

Serie Neuropsicologa Procedimientos para el examen Neuropsicolgico Pedro Ortiz C. 03 PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN I 1. MTODO CLNICO. Una panormica bastante completa de las tcnicas clnicas ms frecuentes utilizadas en la deteccin de lesiones cerebrales, se basa por un lado, en identificar tres etapas cuyos procesos se dan simultneamente. 1. 2. 3. Examen Anamnsico Examen Actual Examen de ampliacin ( reactivos tipo test )

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Ortiz (1994), define el mtodo clnico como la forma de conocer la lgica de desarrollo de una entidad concreta y singular como es una personalidad, cuya historia ha sido modificada por procesos sociales o biolgicos adversos que limitan o restringen su desarrollo integral. Esta lgica debe reflejarse en la conciencia del examinador para que pueda explicar aquellos procesos; y luego intervenir y verificar los resultados de su intervencin . Para el autor, el mtodo clnico por su propia naturaleza, tiene que emplear procedimientos esencialmente cualitativos; por lo tanto, integra cualquier dato cuantitativo capaz de contribuir al anlisis de la historia de la persona. En este sentido el mtodo clnico, base de la anamnesis biogrfica, no es una tcnica o instrumento ms, sino un conjunto de procesos metodolgicos propios de todo conocimiento cientfico especializado, todo lo cual diferencia al profesional de una ciencia del tcnico que ejecuta o utiliza un instrumento. En base al mtodo clnico se planifican los procedimientos de estudio que facilitan el conocimiento de una persona, es decir, la construccin en el pensamiento del observador de un modelo topolgico acerca de su historia, un modelo que se expresa en la biografa clnica de una persona. El mtodo clnico as planteado, revalora el papel del profesional y la importancia de la teora, as como del anlisis cualitativo en tanto son fundamentales para el examen integral de la actividad personal, as como para el diagnstico y la intervencin

Por otro lado, podemos agrupar los estudios neuropsicolgicos en tres categoras: 1. 2. 3. Estudios encaminados a evaluar el funcionamiento psicolgico global del cerebro Estudios que se centran en las funciones psicolgicas de una determinada regin o estructura cerebral. Estudios que se centran en un determinado tipo de procesos psicolgicos en relacin con las estructuras y funciones cerebrales que los sustentan.

Adems de las exigencias sealadas, al seleccionar las tareas el neuropsiclogo debe tener en cuenta que: 1. Dentro de una misma prueba, los diferentes elemento pueden constituir tareas diferentes desde el punto de vista del procesamiento de la informacin que se requiere

teraputica que se debe realizar. Es pues, sobre las bases conceptuales de la teora informacional de la personalidad que Ortiz (1994) en su propuesta terica, pretende encarar los procedimientos del examen que respete la unicidad de la persona. En efecto, al sostener que el sujeto de examen es el sistema de la personalidad, desaparece la escisin entre organismo y psiquismo, la ruptura del organismo en aparatos orgnicos; la concepcin anatomofuncional del cuerpo separada de la concepcin idealista de la mente. As, se abandona el funcionalismo de las ciencias naturales y se adopta el humanismo tico de las ciencias sociales, cuyo sujeto de estudio es el hombre concreto, mejor dicho, una personalidad. Respecto del examen, los procedimientos estn orientados a la atencin del enfermo mediante tres procedimientos: A. Examen Anamnsico: examen de memoria sobre los procesos de la vida de una persona; corte longitudinal B. Examen actual: (con mis propios ojos), corte transversal. C. Exmenes auxiliares: (ampliacin de informacin, test psicolgicos). 1.2. Todos los individuos estamos organizados de la misma manera, pero en distintos niveles de organizacin; desde la clula hasta una personalidad. El sistema de la personalidad puede ser observado y analizado como estructura activa o como actividad estructurada. Como un sistema organizado en varios niveles a base de las distintas clases de informacin que se procesa al interior del sistema vivo en general y del hombre en particular. As, las distintas clases de informacin social al transformarse en informacin psquica adoptan la forma de sentimientos, conocimientos y motivaciones, respectivamente. As tenemos los cinco niveles de organizacin del individuo humano Examen clnico

. por debajo el nivel fsico-qumico que en realidad es el ltimo nivel de la actividad personal, y por encima el nivel social, que corresponde al nivel super-estructural de la sociedad humana. La separacin de estos niveles no debe significar, sin embargo, la superposicin de una superestructura sobre otra (como cuando se habla de la unidad bio-psico-social de la persona). Debe significar ms bien que todo el sistema de la personalidad en un momento dado puede ser descrito en trminos de uno de los niveles desde el fsicoqumico ms elemental hasta el nivel social ms complejo y superior. Esto se debe a que como hemos dicho: que el sistema vivo est organizado en niveles de complejidad jerrquica

El examen clnico no es la suma de los exmenes de los aparatos y sistemas funcionales de un organismo, separados del examen de un psiquismo intangible, sino del examen de una personalidad que tiene o sufre un trastorno de naturaleza psquica o se expresa psquicamente. En otras palabras, la personalidad ya no es slo de ndole psicolgica, para uso del Psiclogo o psiquiatra, sino que la teora propuesta por Ortiz, abarca todos los niveles de organizacin del individuo. La concepcin del sistema integrado del hombre concreto, exige una explicacin de los procesos inherentes al sistema de la personalidad que son genticos y sociales al mismo tiempo. De este modo, cada individuo es una personalidad estructurada tanto por la informacin gentica de sus clulas, como por informacin psquica de su neocrtex cerebral, la misma que refleja la informacin social de un determinado sistema de relaciones histrico-sociales. El cerebro es el soporte funcional de la actividad psquica personal; desde este punto de vista, la corteza cerebral de una persona tiene una estructura psquica y no slo una red de neuronas interconectadas tal como se ve al microscopio. As tenemos que el hombre tiene cinco niveles de organizacin. A los 9 meses, nace con 4 niveles y todo el proceso que acontece, posteriormente se va formar el 5to nivel que es la conciencia.

NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONA: 1.Clula, 2.Tejido, 3.Organismo, 4.Psiquismo organizados por organizados por organizados por Organizados por por informacin informacin informacin g informacin gentica metablica neural social 5.Social organizado informacin psquica

Los procedimientos del examen neuropsicolgico estn orientados al estudio de los periodos formativos de la personalidad, poniendo mayor nfasis en el desarrollo de los rasgos, capacidades y atributos del paciente, desde su concepcin hasta el momento del examen. Serie Neuropsicologa Pedro Ortiz C . 04 2. ANAMNESIS Procedimientos para el examen Neuropsicolgico Fuente:

propio psiclogo o clnico, quien debe tomar los datos como parte del estudio de la identidad de la persona. Por lo tanto, con esta finalidad, todos o algunos de estos datos deben ser analizados como cualquier otro de la historia del paciente. Comentario: Cuando un paciente da su nombre y otros datos acerca de s mismo, nos demuestra su capacidad de autoconciencia, su autoestima, e indirectamente su apreciacin subjetiva acerca de su propio estado y la situacin en que se encuentra. Por eso seala Ortiz (1999), hemos preferido delimitar esta rea del examen no con criterio administrativo, sino eminentemente clnico. rea de examen El Examen de Identidad Personal comprende:

El examen Anamnsico tiene como objetivo la explicacin de la historia del paciente con la finalidad de elaborar la biografa clnica de una persona. La anamnesis incluye preferencialmente aquel segmento de su vida que ha sido alterado o perturbado por la enfermedad; esta biografa se completa luego con los datos de examen actual y los reactivos tipos test. -Se parte de la observacin del individuo total, -se explora las caractersticas generales de su actividad psquica personal para conocer -cmo se han estructurado, y -qu aspectos originan y conforman la sintomatologa por la que somos consultados. -Fundamentalmente de lo que se trata es de observar los aspectos incongruentes de la organizacin de su actividad psquica personal. Por lo tanto: la anamnesis debe contener el relato de los aspectos pertinentes y relevantes de la vida del paciente que tuviera alguna relacin con el problema clnico.

-El nombre, edad, ocupacin, estado civil, sexo, y el motivo de consulta. -El motivo de consulta indica en palabras del paciente, el por que ha acudido o ha sido trado en busca de ayuda; debe registrarse literalmente si el paciente es incapaz de proporcionar informacin al margen de lo extrao o irrelevante que pueda ser. En esta seccin se debe incluir adems una descripcin de las personas que suministran los datos en calidad de informantes. Muchas veces, el examen de la identidad personal es una corroboracin de los datos de filiacin ya anotados para obtener un primer mapa del paciente. 2.2. Historia social

2.1.

Identidad personal

El objetivo es conocer la identidad del paciente, y si el propio enfermo tiene conciencia de su identidad personal. Por lo general, en las instituciones los datos de filiacin los obtenemos en las dependencias administrativas. Estos datos naturalmente tienen valor administrativo, estadstico, o legal, que est registrado en un documento que puede ser la ficha de matrcula, historia clnica etc. Para que estos datos tengan valor, tienen que ser referidos al estudio de la identidad de la persona; y para que tengan valor propiamente clnico, tienen que ser tomados por el

Esta rea de estudio comprende: Las condiciones en que se ha formado y se desarrolla el paciente como personalidad. Se refiere a la historia del entorno familiar, del trabajo, de la comunidad respecto de sus condiciones interpersonales, la jerarqua dentro de la estructura familiar y del tipo de trabajo; el grado de responsabilidad, la estructura responsabilidad, la estructura econmica del paciente y de su familia. a) reas de examen El examen comprende: -Las condiciones econmicas y culturales de la comunidad -Las condiciones de vida del grupo familiar -Las condiciones del trabajo o el estudio.

b) Procedimiento del examen: La simple referencia al lugar de nacimiento o de procedencia, al nmero de hijos, al tipo de trabajo, podra ser insuficiente en algn caso. Por eso es pertinente indagar sobre las condiciones del rea o las reas geogrficas donde el paciente ha vivido o ha estado aunque fuesen slo de modo temporal. En algn caso ser necesario saber si reside en rea urbana, marginal o rural de la costa, sierra o selva, inclusive si es zona de catstrofe o con problemas sociales graves, (importante para exmenes posteriores). c) Comentario

Dentro del esquema de la estructura familiar es importante preguntar por enfermedades existentes (epilepsia, demencia, esquizofrenia). Si es necesario profundizar y se puede por ejemplo entrevistar a la familia. 2.2.2. Historia del desarrollo personal

En esta parte del examen se hace hincapi en el estudio de los periodos formativos de la personalidad, poniendo mayor nfasis en el desarrollo de los rasgos, capacidades y atributos del paciente, desde su concepcin hasta el momento del examen, o hasta que empezaron los cambios sintomticos de su problema clnico actual. Este estudio debe servir como <lnea de base> para ubicar adecuadamente el problema clnico dentro del contexto de la historia del enfermo, y tener una aproximacin respecto de las capacidades reales o potenciales de la personalidad y poder contrastarla con su estado actual, as como tambin para hacer las proyecciones acerca de su futuro, una vez pasada la enfermedad o bajo los efectos de la misma. As tenemos que las capacidades de una personalidad reflejan en consecuencia toda la cantidad de informacin psquica consciente e inconsciente, funcional, metablica y gentica que ella es capaz de retener, y elaborar en el curso de su vida. Como sabemos, la cantidad y la calidad de todas estas capacidades varan enormemente de una persona a otra, debido a las grandes diferencias en la formacin y desarrollo de cada personalidad al interior de las clases sociales . Para comprender mejor la organizacin de la actividad personal, se debe tener como modelo la forma como se conduce ticamente una persona en el curso de su vida dentro de las relaciones sociales, y no un modelo basado en la forma como se comporta un animal obligado a responder ante un estmulo. Solo despus que ha quedado organizada la estructura de sus disposiciones afectivas, despus de que ha logrado organizar la estructura de sus aptitudes productivas, y despus de que ha consolidado sus actitudes ante la sociedad, quedarn definidos para una persona los grados de amplitud, intensidad, y duracin, de los estados de ansiedad, atencin y expectacin. En otras palabras, las personas organizan sus actividades de acuerdo a sus necesidades sociales y a las formas de satisfacerlas, estrategias que las actualizan a nivel epiconsciente o subconsciente en tanto tengan que actuar efectivamente en un momento dado. Slo en estas condiciones es correcto decir que cada persona autogenera su propia estrategia de actuacin. Y es que, en realidad, en su proceso formativo la personalidad no slo

Cuando se trata de nios, mujeres y ancianos, dentro de las relaciones interpersonales, son importantes las disposiciones, las aptitudes y las actitudes de las personas que cuidan de ellos, en tanto son parte de las condiciones que determinan su formacin y desarrollo personales. En los nios y mujeres son frecuentes el maltrato psquico y fsico; en los ancianos es frecuente su condicin de aislamiento o abandono. 2.2.1. Historia mdica social

La historia mdica social es el conjunto de procesos de alienacin inherentes a la estructura social dentro de la cual discurren los procesos patocinticos, esencialmente los sociopatolgicos que determinan la enfermedad de una personalidad. a) rea de examen clnico: -Las enfermedades prevalecientes en la comunidad, -Las enfermedades familiares y hereditarias de la familia. b) Procedimiento del examen El objetivo de esta rea del examen es hacer un recuento y anlisis de las enfermedades ms importantes que puedan haber afectado a las personas del entorno del paciente, y que pudieran tambin afectar al paciente. Se averigua por la posibilidad de que existan enfermedades que pudieran tener relacin con la del enfermo, que estuvieran presentes en la familia o entre las personas con quienes convive, o que hubieran ocurrido en el colegio, el centro del trabajo o en la misma comunidad. Al indagar por las enfermedades prevalentes en la familia y la comunidad del paciente, es preferible preguntar por los sntomas o por datos de observacin objetivos, antes que por el diagnstico.

incorpora una cierta cantidad de informacin social, sino tambin los esquemas, los programas o los procedimientos que son propios de la sociedad de la que forma parte. 2.2.3. reas de examen El examen del desarrollo personal comprende el estudio de -Las condiciones de la gestacin y el parto -Las condiciones del paciente al nacer -El desarrollo del temperamento -El desarrollo del intelecto -El desarrollo del carcter. 2.2.4 Procedimiento del examen Indagar acerca de la gestacin y el parto, as como respecto de las condiciones al nacer, el crecimiento y desarrollo en los primeros periodos de la vida. En la infancia se desarrolla el componente afectivo, durante la niez, el componente intelectual y a lo largo de la adolescencia surge el componente caracterial (carcter). Entonces se debe poner nfasis en cada componente de la personalidad en cada etapa desde el nacimiento, incluso durante el embarazo. En neuropsicologa se debe investigar sobre las condiciones del embarazo, del parto, ya que hay cantidad de lesiones cerebrales durante la gestacin y el parto.