Sunteți pe pagina 1din 8

Caz clinic pneumologie

Harnagea Raluca Paula Gr.9, Seria A, Anul V

Pacientul A.V. in varsta de 60 de ani, din mediul rural, internat in data de 4.11.2011 pentru : Dispnee MMRC IV, tuse muco-purulenta, vertij, fatigabilitate, astenie fizica Antecedente heredo-colaterale: -mama si tata decedati de cauze neprecizate -doua surori aparent sanatoase Antecedente personale patologice: Bronhopneumonie obstructive cronica de la 56 de ani cu repetate pusee de acutizare Conditii de viata si de munca Muncitor necalificat in domeniul constructiilor Comportamente Fumator (20 tigarete pe zi ) de 30 ani (fumeaza si in present) , consumator cronic de alcool

Istoricul bolii Pacient relateaza debut in urma cu aproximativ o saptamana consecutiv expunerii la frig si umezeala prin aparitia dispneii cu character predominant expirator incotita de wheezing si de modificarea caracterului expectoratiei care devine muco-purulenta initial, ulterior purulenta motive pentru care se interneaza. Pacientul este diagnosticat de la 56 de ani cu BPOC cu repetate pusee de acutizare pentru care a fost internat de 1-2 ori/an in diferite servicii de medicina interna. Mentionam faptul ca pacientul continua sa fumeze desi a fost sfatuit sa opreasca complet fumatul.
2

Examen obiectiv pe aparate si sisteme Stare generala alterata, subfebrilitate, T=37,6 grade C, talie 1.61cm, greutate 52 kg Stare de nutritie : IMC= 20 kg/m2 Stare de constienta pastrata Cianoza intense si calda a extremitatilor:buze, lobul urechilor, degete Fanere normal implantate Tesut conjuctiv adipos slab reprezentat Sistem ganglionar superficial nepalpabil Sistem muscular normoton , normokinetic Sistem osteo-articular aparent integru Examenul aparatului respirator Torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular diminuat bilateral, raluri ronflante si sibilante disseminate pe ambele arii pulmonare, raluri crepitante si subcrepitante in jumatatea inferior a ambelor hemitorace; dispnee expiratorie cu wheezing, tuse cu expectoratie purulenta Aparat cardio-vascular Varice importante membru inferior drept TA:140/80 mm Hg, FC:80 batai/min Aparat digestiv Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare, tranzit intestinal incetinit (scaun la 2-3 zile) Aparat cai biliare, splina

Aparent la limitele normalului Aparat uro-genital Loje renale nedureroase, Giordano(-), Sistem nervos, endocrine, organe de simt Orientare temporo-spatiala, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

In urma anamnezei si a examenului clinic putem ridica urmatoarele supozitii de diagnostic: Bronhopneumonie cronica obstructiva Bronsita cronica Neoplasm bronsic Tuberculoza pulmonara Bronhopneumonie

Pentru stabilirea diagnosticului am considerat necesare urmatoarele investigatii: Biologice: Hemoleucograma Teste biochimice (glicemia, ionograma) Probe hepatice (TGP, TGO, bilirubina totala) Probe renale (uree, creatinina) Reactanti de faza acuta (VSH, FB, CRP) Sumar de urina (urocultura daca este necesar) Radiografie toracica standard in incidenta postero-anterioara
4

Examen bacteriologic al sputei pentru evidentierea florei patogene Examen microscopic -cantitativ -calitativ - cultura -antibiograma Examenul sputei pentru BAAR -microscopie optica (3 probe) -efectuarea de culturi pe mediu solid/lichid

Investigatiile paraclinice au relevant urmatoarele valori patologice: Hematocrit-50% Sindrom inflamator GA- 12.800 mm3 VSH-32 mm/1h Fibrinogen-343mg%

RA- 32mmol/l Examen sputa-negativ Sumarul de urina: Albumina urme Glucoza absent Sediment urme leucocite

Radiografia toracica: desen peribronhovascular accentuat mai ales in lobii inferiori; cresterea transparentei pulmonare in lobii superiori. Arcul mijlociu stang al cordului este rectiliniu Probe ventilatorii VEMS 58% CV 80% IT 72% Datele clinice -anamnestice si paraclinice permit stabilirea diagnosticului pozitiv de : Bronhopneumonie obstructiva cronica tip B acutizata Diagnosticul este : sugerat de -prezenta sindromului inflamator modest - valori crescute ale Ht si RA la internare - modificarile radiologice evidentiaza asocierea emfizemului pulmonar (cresterea transparentei pulmonare in lobii superiori) ceea ce orienteaza catre diagnosticul de BPOC iar proeminenta elementelor bronsitice il incadreaza in tipul B

Diagnosticul diferential: TBC pulmonara Bronsiectazie Neoplasm bronsic

Evolutie si prognostic:

Consideram ca evolutia si prognosticul acestui caz depend major de complianta pacientului. Evitarea conditiilor la infectii respiratorii vor induce o evolutie favorabila a bolii de baza, cu ameliorarea capacitatii de effort. Prognosticul ramane rezervat, fiecare acutizare respiratorie insemnand o treapta in plus spre agravarea disfunctiei respiratorii.

Complicatii: Acutizari repetate ale BPOC, cu degradare in trepte a functiei respiratorii reziduale Suprapunerea unui neoplasm bronsic sau a unei TBC pulmonare, cu evolutie deosebit de severa. Insuficienta respiratorie mai ales in timpul episoadelor infectioase cu evolutie severa. Tratament La internare : oxigenoterapie 2l/min continuu pe masca Perfuzie cu SF, 500 ml la 12 h Miofilin 240 mg Ampicilina 2000mg/zi p.o Mucosolvin 1tbx3/zi Sirop expectorant 1 lingura x3/zi La 7 zile : Expectoratia devine mucoasa si testele inflamatorii se normalizeaza ceea ce permite intreruperea ampicilinei. Evolutia testelor inflamatorii atesta o component bronhospastica cu evolutie favorabila sub tratament cu miofilin.

Recomandari : Renuntarea completa la fumat Daca are posibilitatea oxigenoterapia la domiciliu Educarea pacientului sa tuseasca corect si sa elimine expectoratia Efort fizic moderat de preferat in piscina Tratamentul de fond: component bronhospatica a BPOC necesita tratament de fond cu miofilin R 400mg/zi Control lunar la medical de families au ori de cate ori se remarca modificarea aspectului expectoratiei, accentuarea dispneii sau semen de viroza respiratorie