AUTOVIGILANCIA DE LA GLUCEMIA La autovigilancia de la glucemia (SMBG, self-monitoring of blood glucose) es la norma de la atencin de la diabetes y permite al paciente controlar su glucemia

en cualquier momento. En la SMBG basta una gota de sangre y una reaccin enzimtica fcil de detectar para cuantificar la glucosa plasmtica capilar. Muchos dispositivos de medicin automtica de la glucosa pueden medir este carbohidrato de manera rpida y precisa (calibrado para generar una cifra de glucosa plasmtica a pesar de que se mida la glucemia), en pequeas cantidades de sangre (3 a 10 l) obtenida de la puncin de la yema del dedo; otros sitios de obtencin de sangre (p. ej., antebrazo) son menos fiables, en particular si la glucemia cambia rpidamente (fase posprandial). Se dispone de muy diversos dispositivos glucomtricos y el orientador certificado en diabetes tiene mxima importancia para que la persona escoja el aparato ptimo y aprenda a utilizarlo de la mejor manera. Al combinar las mediciones de glucosa con antecedentes dietticos, cambios de frmacos y antecedentes ergomtricos, el mdico y el paciente mejorarn el programa teraputico. Se debe individualizar la frecuencia de la SMBG adaptndola a los objetivos del tratamiento. Los pacientes con DM tipo 1 o 2, que utilizan mltiples inyecciones de insulina, deben cuantificar su glucemia entre tres y ms veces al da para calcular y seleccionar los bolos de insulina de accin corta de las comidas y modificar las dosis de insulina de accin prolongada. La mayora de los diabticos tipo 2 requieren determinaciones menos frecuentes, si bien no se ha determinado con precisin la frecuencia ptima de autovigilancia. Los diabticos tipo 2 quienes se estn administrando insulina deben utilizar SBMG con frecuencia en comparacin de los que estn ingiriendo otros frmacos. En la DM tipo 2 que se trata con frmacos orales se realiza autovigilancia como mtodo para valorar la eficacia de su medicacin y dieta. Como los valores de glucosa plasmtica varan menos en estos sujetos, puede bastar una o dos determinaciones por da (o menos en enfermos que reciben frmacos orales o que se controlan con dieta). Es importante hacer casi todas las mediciones en personas con uno u otro tipo de diabetes antes de una comida, y complementarlas con las mediciones posprandiales, a fin de obtener los objetivos de glucemia posprandial (cuadro 344-8). En Estados Unidos la FDA aprob dispositivos para la medicin continua de la glucemia (CGM, continuous blood glucose monitoring) y otros estn en diversas fases de perfeccionamiento. Tales dispositivos no sustituyen la necesidad de determinaciones tradicionales de glucosa. La tecnologa mencionada en evolucin rpida obliga a contar con enorme experiencia por parte del grupo asistencial de la diabetes y el paciente. Los sistemas de medicin actuales y continuos de la glucosa cuantifican dicho carbohidrato en el lquido intersticial, en que est en equilibrio con la glucemia. Estos dispositivos proporcionan informacin til a corto plazo sobre los patrones de cambios en la glucosa y mejoran la capacidad de detectar episodios de hipoglucemia. Los sistemas de alarma avisan al paciente si la glucemia disminuye dentro de los lmites hipoglucmicos. La experiencia clnica con tales dispositivos va en aumento; stos son tiles en individuos con hipoglucemia "inconsciente", hipoglucemia frecuente, o en aquellos que no han alcanzado metas glucmicas a pesar de grandes esfuerzos. No se ha determinado la utilidad de la CGM en la unidad de cuidados intensivos (ICU).

Las cetonas son indicadores de cetoacidosis diabtica incipiente y deben cuantificarse en pacientes con DM tipo 1 cuando su concentracin sangunea de glucosa es sostenidamente >16.7 mmol/L (300 mg/100 ml), durante una enfermedad concurrente, o cuando experimentan sntomas como nusea, vmito o dolor abdominal. Se prefiere la cuantificacin en sangre de hidroxibutirato B sobre las pruebas en orina basadas en el nitroprusiato, que determinan slo acetoacetato y acetona. VALORACIN DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA A LARGO PLAZO La determinacin de la glucohemoglobina es el mtodo habitual de valoracin del control glucmico a largo plazo. Cuando la glucosa plasmtica est elevada de manera sistemtica, aumenta la glucosilacin no enzimtica de la hemoglobina; tal alteracin refleja la historia de la glucemia en los dos o tres meses previos, porque la supervivencia media de los hemates es de 120 das (la glucemia del mes previo contribuye con slo 50% al valor de A1C). Existen numerosos mtodos analticos de determinacin de las diferentes formas de glucohemoglobina, y hay considerables variaciones entre los mtodos; son fundamentales los anlisis que estn calibrados con el mtodo DCCT A1C. De acuerdo con el mtodo de determinacin de la A1C, las hemoglobinopatas, la anemia, la reticulocitosis, las transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados. La medicin de A1C en el "punto o estacin de enfermera" permite una retroalimentacin ms rpida y puede ser til para ajustar el tratamiento. La A1C debe medirse en todos los diabticos durante su valoracin inicial y como parte de la atencin integral. Como predictor fundamental de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, la A1C debera reflejar, hasta cierto punto, las mediciones a corto plazo de la SMBG. Las dos determinaciones son complementarias, porque las enfermedades intercurrentes pueden afectar las determinaciones de la autovigilancia pero no la A1C. De manera similar, la hiperglucemia posprandial y nocturna puede no ser detectada por la SMBG de la glucosa plasmtica capilar en ayunas y preprandial, pero se reflejar en la A1C. En estudios estandarizados, el valor de la hemoglobina A1C se aproxima a los siguientes valores de la glucosa plasmtica: una A1C de 6% equivale a 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml); una de 7%, a 8.6 mmol/L (154 mg/100 ml); de 8%, a 10.2 mmol/L (183 mg/100 ml); de 9%, a 11.8 mmol/L (212 mg/100 ml); de 10%, a 13.4 mmol/L (240 mg/100 ml); de 11%, a 14.9 mmol/L (269 mg/100 ml), y de 12%, a 16.5 mmol/L (298 mg/100 ml). Para los pacientes que logran la concentracin ideal de glucosa, la ADA recomienda medir la A1C dos veces al ao. Se justifican las determinaciones ms frecuentes (cada tres meses) cuando el control de la glucemia no es el adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento. El grado de glucosilacin de otras protenas, como la albmina, se ha utilizado como alternativa al control glucmico cuando la A1C es imprecisa (anemia hemoltica, hemoglobinopatas). La determinacin de fructosamina (que emplea albmina glucosilada) refleja el estado de la glucemia en las dos semanas previas. Es importante no utilizar en forma sistemtica otros mtodos de cuantificacin del control de la glucemia, porque no se han publicado estudios que demuestren que permite anticipar con exactitud la aparicin de complicaciones de la diabetes. TRATAMIENTO: Diabetes mellitus tipos 1 y 2

FIJACIN DE UN OBJETIVO DE CONTROL GLUCMICO Como las complicaciones de la diabetes estn relacionadas con el control glucmico, la normoglucemia o una glucemia casi normal es el objetivo, a menudo esquivo, de control en la mayora de los pacientes. Sin embargo, resulta extremadamente difcil normalizar la glucosa plasmtica por periodos prolongados, como demostr el DCCT. Sin importar el grado de hiperglucemia, la mejora del control glucmico disminuir el riesgo de complicaciones diabticas (fig. 344-8). El objetivo de control glucmico (reflejado por la A1C) se debe individualizar, y el profesional de la salud debe establecer las metas del tratamiento junto con el paciente despus de considerar varios aspectos mdicos, sociales y del estilo de vida. Los factores importantes que se deben tener en cuenta son edad del paciente, su capacidad de comprender y poner en prctica un tratamiento complejo, presencia y gravedad de complicaciones de la diabetes, habilidad para reconocer los sntomas de la hipoglucemia y la presencia de otras enfermedades o tratamientos que puedan alterar la respuesta al tratamiento, estilo de vida y ocupacin (p. ej., las posibles consecuencias de sufrir una hipoglucemia en el trabajo) y nivel de apoyo por parte de la familia y los amigos. La ADA sugiere que el objetivo glucmico es alcanzar A1C lo ms cercana a lo normal, como sea posible, minimizando el riesgo de hipoglucemia significativa. En trminos generales, la cifra por alcanzar con A1C debe ser <7.0% (cuadro 344-8) con otro objetivo ms exigente en algunos enfermos. Un objetivo ms alto en cuanto a A1C pudiera ser adecuado en personas de muy corta edad o muy ancianas o en individuos con limitacin de la esperanza de vida o cuadros coexistentes. La consideracin principal es la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia, porque se torna ms frecuente con un objetivo respecto a A1C ms exigente. El control glucmico ms estricto (A1C de 6% o menos) no es beneficioso, y puede ser daino en la DM tipo 2 y un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Consideraciones generales En el cuadro 344-8 se resumen las recomendaciones de la ADA en cuanto a las metas de glucemia en ayunas y al acostarse y de A1C. El objetivo es disear y poner en marcha pautas de insulinoterapia que imiten la secrecin fisiolgica de insulina. Dado que en la DM tipo 1 se carece de produccin endgena parcial o total de sta, la administracin de insulina basal exgena es esencial para regular la degradacin de glucgeno, la gluconeognesis, la liplisis y la cetognesis. De manera similar, el tratamiento sustitutivo con insulina posprandial debe ser adecuado para la ingestin de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de la glucosa. Tratamiento intensivo El tratamiento intensivo de la diabetes tiene como finalidad lograr la euglucemia o una glucemia casi normal. Este criterio requiere mltiples recursos, entre ellos educacin profunda y sostenida del paciente, registro preciso de las cuantificaciones de la glucosa plasmtica y la alimentacin del

individuo y rgimen de insulina variable que equipare la ingestin de glucosa con la dosis de insulina. Los regmenes de insulina suelen consistir en muchos componentes, mltiples inyecciones al da (MDI, multiple daily injections) o dispositivos de goteo continuo de esta hormona exgena (cada uno de stos se revisa ms adelante en este captulo). Los beneficios del tratamiento intensivo de la diabetes y la mejora del control glucmico comprenden disminucin de las complicaciones microangiopticas de la DM y posible retraso o disminucin de las complicaciones macroangiopticas, que persiste despus de un periodo de casi normoglucemia. Desde el punto de vista psicolgico, el paciente experimenta un mayor control sobre su DM y a menudo nota un aumento de su sensacin de bienestar, una mayor flexibilidad en el horario y la composicin de las comidas, y la capacidad de modificar la dosis de insulina con el ejercicio. Adems, el tratamiento intensivo de la diabetes previo y durante el embarazo, disminuye el riesgo de malformaciones fetales y de morbilidad. En pacientes con DM tipo 1 recin diagnosticada se recomienda encarecidamente el tratamiento intensivo porque puede prolongar el periodo de produccin de pptido C, lo que suele redundar en un mejor control glucmico y reduccin en el riesgo de hipoglucemia grave. Aunque los beneficios del tratamiento intensivo son impresionantes, su costo personal y econmico es considerable y no es adecuado en todos los individuos. Preparaciones de insulina Hoy los preparados de insulina son producidos por tecnologa de DNA recombinante y su secuencia de aminocidos es la de la insulina humana o sus variantes. En Estados Unidos, casi toda la insulina se formula como U-100 (100 unidades/ml). Tambin se encuentra disponible la insulina regular en frmula de U-500 (500 unidades/ml) y en ocasiones es til en pacientes con resistencia grave a la insulina. Tambin se ha producido una tecnologa aplicada de la insulina humana con aspectos farmacogenticos o genticos peculiares, modificada, para que se asemeje lo ms cercanamente posible a la secrecin fisiolgica de insulina. Las insulinas se clasifican en hormonas de accin corta o de accin larga (cuadro 344-10). Por ejemplo, una preparacin de insulina de accin corta, la insulina lispro, es un anlogo de insulina en el que los aminocidos 28 y 29 (lisina y prolina) en la insulina de las cadenas B estn invertidos por tecnologa de DNA recombinante. Otros anlogos de la insulina modificados genticamente y con propiedades semejantes a las de la lispro son la insulina aspart y la insulina glulisina. Dichos anlogos tienen plena actividad biolgica pero menor tendencia a la autoagregacin, con lo cual su absorcin e inicio de accin son ms rpidas y la duracin de sta es ms corta. Tales caractersticas son en especial ventajosas para la capacitacin en la inyeccin de insulina y para la accin cuando la glucemia se eleve despus de las comidas. La duracin ms corta de la accin parece ir acompaada de un descenso del nmero de episodios de hipoglucemia, fundamentalmente porque el declive de la accin de la lispro parece corresponder mejor con el descenso de la glucosa plasmtica despus de una comida. De este modo la insulina aspart, lispro o glulisina se prefiere sobre la regular para cobertura prandial. La insulina glargina es una forma humana biosinttica de accin prolongada que difiere de la insulina normal en que la asparagina est sustituida por glicina en el aminocido 21, y se han aadido dos

residuos de arginina en el extremo C terminal de la cadena B. Cuando se compara con la insulina NPH, el comienzo de la accin de la insulina glargina es ms tardo, la duracin de la accin ms prolongada (casi 24 h) y no existe un pico pronunciado. Se ha reportado que la insulina glargina ocasiona una menor incidencia de hipoglucemia, en especial por la noche, cuando se comparaba con NPH. Se encuentra en investigacin la posible asociacin controversial entre insulina glargina y el mayor riesgo de cncer (revisin de la FDA en curso). La insulina detemir posee una cadena lateral de cidos grasos que prolongan su accin al lentificar su absorcin y su catabolismo. La insulina simple (regular) y la NPH poseen la secuencia original de aminocidos de la hormona.

CUADRO 344-10 Propiedades de las preparaciones de insulina

Cronologa de accin Preparado De accin corta -Aspart -Glulisina -Lispro -Simple (regular) De accin larga -Detemir -Glargina -NPH Combinaciones de insulina -El esquema 75/25 incluye 75% de lispro protamina y 25% de lispro -El esquema 70/30 incluye 70% de aspart protamina y 30% de aspart -El esquema 50/50 incluye 50% de lispro protamina con 50% de lispro -El esquema 70/30 incluye 70% de NPH y 30% de insulina simple Inicio, h Efecto mximo (pico), h Duracin efectiva, h <0.25 <0.25 <0.25 0.51.0 14 14 14 <0.25 <0.25 <0.25 0.51 0.51.5 0.51.5 0.51.5 23 a a 610 1.5 h 1.5 h 1.5 h Dobleb 34 34 34 46 Hasta 24 Hasta 24 1016 Hasta 10-16 Hasta 10-16 Hasta 10-16 1016

a b

La glargina y el detemir tienen actividad pico mnima. Doble: dos picos: uno entre 2 y 3 h y el segundo horas despus.

Fuente: Con autorizacin de JS Skyler, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2004.

Las necesidades basales de insulina se cubren gracias a las presentaciones de accin prolongada (insulina NPH, insulina glargina o insulina detemir). Por lo comn se les administra junto con una insulina de accin corta, en un intento de simular la liberacin fisiolgica de la hormona, con los alimentos. Muy a menudo se mezclan las insulinas NPH y la de accin corta, pero tal combinacin quiz modifique el perfil de absorcin de la insulina (en particular las preparaciones de accin corta). Por ejemplo, la absorcin de lispro se retrasa si se mezcla con NPH. La alteracin en la absorcin de insulina cuando el paciente mezcla diferentes presentaciones de ella no debe desalentar a la mezcla de estas hormonas. Sin embargo, hay que cumplir con algunas directrices como: 1) mezclar en la jeringa las diversas presentaciones de insulina inmediatamente antes de inyectarlas (la inyeccin se har en trmino de 2 min despus de la mezcla); 2) no se almacenar la insulina una vez mezclada; 3) se cumplirn las mismas normas en trminos de mezclado de insulina y administracin para estandarizar la respuesta fisiolgica a la hormona inyectada, y 4) no se mezclar insulina glargina o detemir con otras formas de la hormona. La capacidad de mezclado de las insulinas regulares humana y NPH permite lograr combinaciones de insulinas que contienen 70% de NPH y 30% de insulina simple (70/30) o mezclas iguales de una y otra variantes (50/50).

Otras combinaciones de las presentaciones de insulina son insulina aspart (70/30) e insulina lispro (75/25 y 50/50). Al incluir algn anlogo de insulina mezclado con protamina, dichas combinaciones tienen un perfil de accin corta y de accin larga (cuadro 344-10). Si bien son ms cmodas para el paciente (slo se aplican dos inyecciones al da), las presentaciones en combinacin no permiten el ajuste independiente de la actividad breve y de la larga. Algunas presentaciones de insulina se distribuyen con dispositivos en forma de pluma, que pudieran ser ms cmodas para algunos pacientes. La insulina administrada por inhalacin ya no se encuentra disponible, sin embargo, permanece en investigacin.