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ESTRATEGIAS DE REANIMACIN EN CHOQUE HEMORRGICO TRAUMTICO

INTRODUCCIN La hemorragia sigue siendo la principal causa prevenible para evitar la muerte despus de un trauma. En la fase aguda de la hemorragia, la prioridad teraputica del mdico es detener el sangrado lo ms rpidamente posible. El shock hemorrgico es un estado patolgico en el que el volumen intravascular y la entrega de oxgeno se deterioran. Mientras esta hemorragia no se controla, el mdico debe mantener el suministro de oxgeno para limitar la hipoxia tisular, la inflamacin y disfuncin de rganos. Este procedimiento consiste en la reposicin de lquidos, uso de vasopresores y la transfusin de sangre para prevenir o corregir la coagulopata traumtica. Sin embargo, la estrategia de resucitacin ptima es controversial: eleccin del fluido para la reanimacin, los objetivos hemodinmicos para el control de la hemorragia y la prevencin ptima de coagulopata traumtica son preguntas que permanecen. LA REANIMACIN CON LQUIDOS Es la primera intervencin teraputica en shock hemorrgico traumtico. No hay prueba de la literatura que apoya la superioridad de un tipo de fluido sobre otro tipo en los pacientes de trauma. La doble ventaja que los coloides tienen sobre los cristaloides es que los coloides inducen una ms rpida y persistente expansin del plasma debido a un mayor aumento en la presin onctica, por lo tanto pueden alcanzar rpidamente los objetivos circulatorios. La resucitacin con grandes volmenes de cristaloides se ha asociado con edema tisular, un aumento en la incidencia del sndrome compartimental abdominal, y acidosis metablica hiperclormica. Estudio SAFE: La administracin de albmina era seguro para la reanimacin con lquidos en pacientes en UCI, y que no haba ninguna diferencia en la tasa de mortalidad entre pacientes que fueron tratados con albmina y solucin salina. En un subgrupo de pacientes con trauma, los investigadores observaron una tendencia positiva en beneficio al uso de solucin salina sobre el uso de albmina Esta diferencia en el riesgo relativo de muerte se debi al mayor nmero de pacientes , que tenan trauma y una lesin cerebral asociada y que murieron despus de la asignacin aleatoria a los grupos de albumina en comparacin con el grupo tratado con solucin salina .La baja osmolaridad de albmina puede aumentar el riesgo de edema cerebral. Una reciente revisin Cochrane: pacientes crticamente enfermos (pacientes con trauma, quemaduras o despus de la ciruga) reportaron que la reanimacin con coloides reduce el riesgo de muerte comparada con la reanimacin con cristaloides. En una revisin de los estudios clnicos que datan de 2002 con los datos de seguridad documentado en pacientes de UCI que recibieron HES, gelatina, dextrano o albmina, demostrado que la coagulacin

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alterada, hemorragia clnica e insuficiencia renal aguda, se encontraban con frecuencia despus de la infusin de HES. Las ltimas guas europeas para el manejo de sangrado despus de una lesin grave recomiendan que los cristaloides deben aplicarse inicialmente para tratar la hemorragia en los pacientes de trauma y que la adicin de coloides debe ser considerado en pacientes hemodinmicamente inestables. Solucin salina hipertnica (HTS) tiene la gran ventaja: la rpida expansin de volumen de la sangre con la administracin de un pequeo volumen, especialmente si se utiliza con un coloide. Adems, puede ser utilizada como un agente hiperosmolar en pacientes con elevacin de la presin intracraneal. La administracin fuera del hospital de SSH podra enmascarar los signos de hipovolemia y retrasar el diagnstico de shock hemorrgico. Por ltimo, la administracin fuera del hospital de SSH para los pacientes con lesin cerebral traumtica severa no mejor su recuperacin de la funcin neurolgica. AGENTES VASOACTIVOS La reanimacin con lquidos es la primera estrategia para restaurar la presin arterial en el shock hemorrgico. Sin embargo, los agentes vasopresores tambin pueden ser transitoriamente necesarios para mantener la vida y mantener la perfusin de tejido en presencia de una hipotensin persistente, incluso cuando la expansin del fluido esta en progreso y la hipovolemia an no ha sido corregida. Este punto es crucial, ya que la perfusin tisular est directamente relacionada con la presin de conduccin (la diferencia entre presiones en los lugares de entrada y salida del capilar), el radio del recipiente, y la densidad de los capilares; Adems, la perfusin tisular est inversamente relacionada con la viscosidad de la sangre. Por lo tanto, la presin arterial es un factor determinante de la perfusin tisular. La norepinefrina (NE), que se utiliza para restaurar la presin arterial en el shock sptico y hemorrgico, es ahora el agente recomendado de eleccin durante el choque sptico. NE es un agente simpaticomimtico con efectos predominantemente vasoconstrictores, ejerce estimulacin - adrenrgico tanto arterial como venosa. Adems de su efecto vasoconstrictor arterial, induce vasoconstriccin (especialmente en el nivel de la circulacin esplcnica), el cual induce un aumento de la presin en los vasos de capacitancia y desplaza activamente el volumen de sangre venosa a la circulacin sistmica. Por otra parte, la estimulacin de receptores 2 adrenrgicos disminuye la resistencia venosa y el retorno venoso aumenta. Por tanto, podemos proponer el uso temprano de NE para restaurar la presin de la sangre tan rpidamente como sea posible. En conclusin, los vasopresores pueden ser tiles si se utilizan de forma transitoria para sostener la presin arterial y mantener la perfusin de los tejidos durante la hipotensin persistente, a pesar de la reanimacin con lquidos. Por otra parte, el uso temprano de NE podra limitar la reanimacin con lquidos y hemodilucin. Si usamos NE en una etapa temprana, que debe sealar los objetivos recomendados de presin arterial

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(SAP 80-100 mmHg). Por lo tanto, la dosis de NE debe titularse hasta alcanzar el objetivo de SAP. Los vasopresores pueden aumentar la postcarga cardiaca cuando hay velocidad de infusin excesiva o deterioro de la funcin ventricular izquierda. La presencia de disfuncin miocrdica requiere tratamiento con agentes inotrpicos como la dobutamina o epinefrina. En la ausencia de una evaluacin de la funcin cardiaca o la monitorizacin del gasto cardaco, que a menudo se observa en los pacientes en la fase aguda de shock hemorrgico, nos debe sospechar la disfuncin cardaca en la presencia de un mala respuesta a la expansin de fluidos y NE. CULES SON LOS OBJETIVOS DE LA REANIMACIN CON LQUIDOS Y LA PRESIN SANGUNEA? La PAM, representa la presin de perfusin de todos los rganos (excepto el corazn), y su mantenimiento podra servir como objetivo a principios de la administracin de lquidos. Un elemento crtico de la reanimacin del paciente con shock hemorrgico es evitar un posible aumento en el sangrado por una maniobra de resucitacin demasiada agresiva. La reanimacin con lquidos puede promover coagulopata por dilucin de los factores de coagulacin favorecida por la hipotermia. Un nivel excesivo de PAM puede favorecer el sangrado mediante la prevencin de la formacin de cogulos. Dos conceptos han surgido en los ltimos aos: "reanimacin bajo volumen " y el concepto de "Reanimacin hipotensor. " Estos dos conceptos son fusionados. Varios estudios experimentales han sugerido que la administracin limitada de lquidos asociados con una bajo nivel de presin arterial como punto final puede limitar el sangrado sin el aumento del riesgo de muerte relacionada. La administracin intravenosa agresiva de lquidos debe retrasarse hasta el momento de la intervencin quirrgica. Recientemente, un estudio: Trauma Data Bank estadounidense sugiere que no hay ningn beneficio en la supervivencia prehospitalaria con la administracin de lquidos IV. Este concepto podra estar limitada por factores, como mayor edad, lesiones cerebrales severas o mayor tiempo de transporte prehospitalario. A pesar de la reanimacin con lquidos adecuados, slo la transfusin de sangre puede mejorar la oxigenacin de los tejidos. Mensaje clave: debemos considerar la transfusin de sangre temprana durante el tratamiento del shock hemorrgico para mejorar el suministro de oxgeno microvascular. El nivel ptimo de la presin arterial durante la reanimacin del paciente con shock hemorrgico sigue siendo objeto de debate. Los objetivos iniciales son para controlar el sangrado tan pronto como sea posible y para mantener una presin arterial mnima para limitar la hipoxia tisular. Presin arterial sistlica de 70 mmHg durante la hemorragia activa no afect a la tasa de mortalidad. Las directrices europeas para la gestin de pacientes con traumatismos hemorrgicos recomendaron una PAS de 80 a 100 mm de Hg hasta que el sangrado importante haya sido detenido en la fase inicial despus del trauma de pacientes sin lesin cerebral. Cuando el shock traumtico hemorrgico se asocia a lesin cerebral grave, se debe

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mantener la presin de perfusin cerebral mediante el aumento de la PA para prevenir una lesin cerebral secundaria. TRANSFUSIN Y PREVENCIN DE LA COAGULOPATA AGUDA EN TRAUMA La correccin y la prevencin de la coagulopata traumtica se han convertido en uno de los objetivos centrales de la resucitacin precoz del shock hemorrgico. MECANISMOS EN EL DESARROLLO DE LA COAGULOPATA TRAUMTICA 1) "La prdida de dilucin" fenmeno: sangrado y hemodilucin secundaria a la reanimacin con lquidos provocan una prdida de los factores de coagulacin y plaquetas. 2) La activacin excesiva de la coagulacin: en respuesta a la hemorragia puede llegar a ser excesiva bajo la influencia de fenmenos locales o generales. 3) La fibrinlisis: con activacin excesiva de los coagulacin, una respuesta fibrinoltica puede superar su papel fisiolgico de control de la coagulacin. 4) La hipotermia: alteraciones de la hipotermia favorece funciones de las plaquetas, factores de coagulacin y fibrinlisis. La hipotermia se ve favorecida por una reanimacin excesiva con lquidos. 5) Acidosis: acidosis metablica favorece la coagulopata por medio de una disminucin en la actividad de los factores de la coagulacin, la funcin plaquetaria y la degradacin del fibringeno. 6) La hipocalcemia: hemodilucin inducida por la fluido reanimacin y el citrato contenido en los productos de la sangre despus de la transfusin masiva contribuyen a hipocalcemia. 7) Anemia: Los glbulos rojos tienen un importante funcin hemosttica. Los flujos de RBC mantienen las plaquetas cerca de las clulas endoteliales, y se pueden activar las funciones de las mismas En estado de shock traumtico hemorrgico, la coagulopata es frecuente (10% al 34 % de los pacientes de trauma) y multifactorial, dependiendo de la gravedad del shock y trauma, y es un factor independiente de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con traumatismos. Dos puntos importantes en el manejo de estos pacientes son: 1) la evaluacin peridica de la eficacia de la terapia de reemplazo usando evaluacin clnica y seguimiento de los parmetros de coagulacin 2) el uso de un protocolo de transfusin adecuada con directrices para su correcta aplicacin.

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La fluidez de la prescripcin y las vas de distribucin de los componentes de la sangre pueden ayudar a reducir la tasa de mortalidad para los pacientes de trauma que necesiten una transfusin masiva . LOS GLBULOS ROJOS Y LA TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO La administracin temprana de las clulas rojas de la sangre (RBC) y plasma fresco congelado (FFP) es una prioridad para mantener el suministro de oxgeno arterial y restaurar una coagulacin efectiva. El objetivo en el nivel de hemoglobina puede depender de la historia clnica del paciente (edad, historia de enfermedades cardiovasculares) y el tipo de traumatismo (presencia o ausencia de lesin cerebral). La administracin de RBC se considera indispensable cuando la hemoglobina es < 7 g / dl. En pacientes con lesin cerebral, el aumento de la hemoglobina de 8,7 a 10,2 g/dl ha mejorado la oxigenacin cerebral local. En el caso de una hemorragia grave que amenaza la vida, un paciente puede ser transfundido con RBC O Rh negativo. Sin embargo, esta prctica debe ser considerada como la excepcin, y debe ser implementada como parte de un protocolo de transfusin masiva. La administracin de PFC debe asociarse tan pronto como sea posible con la transfusin de glbulos rojos para compensar el dficit de factores de coagulacin. La dosis inicial recomendada es de 10 a 15 ml/kg. FFP se recomienda cuando PT o APTT es 1,5 veces el valor normal. La relacin RBC: PFC es un elemento importante de la reanimacin agresiva con trasfusin de los mismos, pero el tiempo supuesto para la transfusin es un elemento importante, y, ms importante que la relacin RBC:FFP, los glbulos rojos y FFP pueden mejorar el resultado de pacientes con shock hemorrgico traumtico. Por lo tanto, es crtico comenzar la transfusin de plasma lo ms rpidamente posible (idealmente, al mismo tiempo que la transfusin de glbulos rojos). Las pruebas de coagulacin, tales como el PT, TPT, INR, fibringeno, y el nmero de plaquetas, slo reflejan el inicio del proceso hemosttico; las pruebas no pueden ser utilizadas para evaluar la amplificacin de propagacin o aumento de la fibrinlisis Ensayos de sangre completa, como TEG o ROTEM , proporcionar una evaluacin rpida de la formacin del cogulo, la fuerza y la lisis , que reflejan toda el proceso hemosttico. Riesgos potenciales de la transfusin. Las transfusiones de PFC y concentrados de plaquetas se han asociado con un aumento del riesgo de sndrome de disfuncin orgnica mltiple y sndrome de distrs respiratorio agudo. LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS Y EL CONCENTRADO DE FIBRINGENO

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Se recomienda la transfusin de plaquetas cuando las plaquetas son <50x10 9 L-1. El recuento de plaquetas debe ser mantenido a un nivel ms alto en caso de lesin cerebral traumtica, es decir, 100x10 9 L-1. El fibringeno es un compuesto obligatoria en la va de la coagulacin, y el nivel de fibringeno en plasma debe ser corregido para anticipar la coagulacin. El umbral para el tratamiento con concentrado de fibringeno o crioprecipitado durante el sangrado agudo se ha actualizado recientemente a un fibringeno en plasma menor de 1,5 a 2,0 g / L. EL CIDO TRANEXMICO La administracin de cido tranexmico (dosis de 1 g cargando ms de 10 min, a continuacin, la infusin de 1 g durante 8 h) en pacientes con shock hemorrgico se asoci con una disminucin de la tasa de mortalidad sin un aumento de las complicaciones tromboemblicas. Por lo tanto, el cido tranexmico debe incluirse en la gestin actual de pacientes con shock hemorrgico traumtico. Se observa el efecto ptimo de este frmaco en las primeras 3 horas de uso. EL FACTOR VIIa Factor VIIa recombinante disminuye la tasa de mortalidad de los pacientes en estado de shock hemorrgico. El uso de este factor debe ser discutido cuando el choque hemorrgico no puede ser controlado por hemostasis quirrgica y/o angiogrfica, y cuando los diferentes parmetros biolgicos de la hemostasia (Hematocrito, plaquetas, PT, TPT, calcemia, y el pH) se corrigen adecuadamente. Es esencial para equilibrar su uso con el verdadero riesgo de eventos tromboemblicos. ADYUVANTES EN LA TERAPUTICA DEL SHOCK HEMORRGICO Choque hemorrgico traumtico se asocia con una intensa respuesta inflamatoria sistmica. Recientemente, un ensayo multicntrico demostr que la administracin de hidrocortisona en pacientes con traumatismos fue asociada con un riesgo significativamente menor de desarrollar neumona (36% vs 51%) y una disminucin en la duracin de la ventilacin mecnica, pero no esta completamente comprobado. La conjugacin de hemoglobina con polietilenglicol (PEG) es un agente potencialmente prometedor. Aumenta la produccin de ON, puede aumentar la presin onctica y la promocin de la expansin de volumen intravascular. En la actualidad, el estudio est evaluando la seguridad y eficacia de MP4OX en los pacientes de trauma que sufren de acidosis lctica debido a la hemorrgica severa. HBOC podran convertirse en una herramienta para los mdicos encargados de la reanimacin de los pacientes con shock hemorrgico traumtico.