NURSING IN NEFROLOGIE TEMA IRA AMG II GRUPA B GRUPA V: AVRAM FLORIN, BALUTOIU FLORENTINA, COLISNIUC MIHAELA VALERIA, TEUSAN

LUMINITA, CHIABURU CORINA, Motto: Sntatea reprezint comoara cea mai de pre i cea mai uor de pierdut. Totui, cel mai prost pzit. R. Augier NOIUNI DE ANATOMIE Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar i genital. Cea mai mare parte a produilor de excreie se elimin, printr -un ansamblu de organe care formeaz aparatul excretor. Aparatul urinar - este alctuit din cei doi rinichi i de cile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinar i uretra. Rinichii - organele secretoare ale urinii, au form de boabe de fasole i sunt situai de o parte i alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n loja renal.

Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea uretero bazinetal. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Loja renal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele dou coaste i dedesubtul lor de muchi i de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renal este deschis [de aici, uurina cu care se produce ptoza renal]. Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominal i de ce flegmoanele perinefritice cu evoluie superioar mbrac simptomatologie toracic. Nefronul - unitatea anatomic i fiziologic a rinichilui, alctuit din glomerul [polul vascular] i tubul urinifer [polul urinar]. Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane.

Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintr-un ghem de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz, o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer. Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezint, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmtoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Bowman - are forma unei cupe care nconjuar glomerulul i este alctuit din dou, foie. Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care l conine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contori distali, prin canalele colectoare i canalele comune care se deschid n papilele renale, urina format trece n calice i de aici n bazinet. Legtura bazinetelor cu vezica urinar - organ dotat cu o musculatur puternic i situat n pelvis, napoia pubisului - este realizat, prin cele dou uretere. Traiectul abdomino -pelvian al ureterelor explic posibilitatea compresiunii acestora de ctre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un adenom, de prostat, cu rsunet asupra ntregului arbore urinar.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE Rinichiul este un organ de importana vital i are numeroase funcii, dintre care funcia principal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea organismului de substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie i secreie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv [ 150 1 urin primitiv/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasm]. Urina primitiv are compoziia plasmei, dar far proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoza, uree, acid uric i toi electroliii sngelui. In faza urmtoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formeaz urina definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice [ap, glucoza, NaCl, bicarbonai]. Substanele toxice sunt substane far prag, eliminarea lor urinar facndu -se imediat ce apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n ntregime [condiia este ca n snge s existe mai puin de 1,60 g glucoza %o], srurile i n particular clorura de sodiu, n proporie variabil [98-99%]. Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mai mic [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are i propieti secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic.

Urina format permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depoziteaz n vezica urinar, de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate [250-300 ml], se declaneaz reflex miciunea - deschiderea sfncteralui vezical i golirea vezicii. Miciunea - este un act contient, deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. Rinichiul are i rol predominant n meninerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninnd pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigur constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd, dup caz, apa i diferii electrolii. In concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei funcii de baz: funcia de epuraie sanguin; funcia de meninera a echilibrului osmotic; funcia de meninere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor funcii conduce la apariia sindromului de insuficien renal, urmat uneori de instalarea comei uremice. Insuficienta renala acuta - simptome, diagnostic, tratament Deseori in urma tratarii necorespunzatoare a unor boli se poate ajunge la instalarea insuficientei renale acute. Ce este insuficienta renala acuta? Insuficienta renala acuta (IRA) apare brusc atunci cand rinichii nu mai pot sa isi indeplineasca functiile - de filtrarare a produsilor de metabolism si de eliminare a excesului de apa si electroliti din organism. Insuficienta renala acuta este definita ca fiind o conditie patologica in care rata filtrarii glomerulare este redusa brusc, ceea ce determina o retentie acuta a unor metaboliti endogeni si exogeni (uree, creatinina, potasiu, fosfati, sulfati, medicamente etc.), care sunt in mod normal eliminati de rinichi. Volumul de urina eliminata poate sa scada, si atunci se instaleaza oliguria care reprezinta situatia in care rinichii elimina sub 400 ml/zi de urina. Dar in cursul evolutiei acestei afectiuni se poate ajunge la suprimarea completa a diurezei (anuria) adica rinichii nu mai pot sa elimine deloc urina. O alta situatie care se poate intalni in cursul instalarii insuficientei renale acute este ca diureza (eliminarea de urina) sa fie normala sau chiar crescuta, ceea ce semnifica ca mecanismele de concentrare ale urinii de la nivelul rinichilor au fost afectate. Cele mai severe forme de insuficienta renala acuta se intalnesc la cei internati in spital, in special cei internati in sectiile de anestezie si terapie intensiva.
5

Cauzele aparitiei insuficientei renale Este important sa se stabileasca cauza care a dus la aparitia insuficientei renale acute pentru a se putea institui un tratament adecvat. Astfel, in functie de cauza insuficientei renale acute se disting urmatoarele forme IRA: 1. Prerenala (functionala): apare in cazul unor situatii patologice care prezinta in cursul evolutiei un volum sanguin scazut, ceea ce va determina si scaderea fluxului sanguin renal. Apare in cazul a 60-80% din cazuri, in urmatoarele situatii: diaree, varsaturi, deshidratare, peritonita, ocluzie intestinala, sindrom hepato-renal, trombembolism, anevrism arterial disecant, hipertensiune maligna, pierderi de sange in cazul traumatismelor, infarct miocardic acut, embolie pulmonara, chirurgie cardiaca, insuficienta cardiaca severa. 2. Renala (parenchimatoasa): se instaleaza in cazurile in care partile componente ale rinichiului sufera diferite leziuni.Se intalneste in 10-20 % din cazuri. Apare in urmatoarele situatii: glomerulonefrita, nefrita interstitiala, sindrom hemolitic-uremic, boli autoimune, administrarea de medicamente nefrotoxice cum sunt: unele antibiotice, unele anestezice, dar si produsele pe baza de iod utilizate in radiografie si intoxicatia cu metale grele: arsenic, plumb, uraniu 3. Postrenala (obstructiva): apare in doar 10% din cazuri, atunci cand se produce obstructia acuta a cailor urinare. Se poate intalni in obstructie ureterala bilaterala si litiaza renala pe rinichi unic.

Simptomele insuficientei renale Simptomele care pot sa apara in caz de insuficienta renala acuta sunt: - anuria (incetarea producerii de urina); - oliguria (scaderea producerii de urina sub 400 ml/zi); - edeme ale membrelor inferioare; - senzatie de sete; - lipsa poftei de mancare - greata si varsaturi; - cefalee (durere de cap); - dureri abdominale; - somnolenta; - confuzie; - anxietate; - hematurie (sange in urina); - tulburari de ritm cardiac; - convulsii; - coma. Astfel in cursul evolutiei IRA se disting mai multe faze: - faza preanurica: acesta dureaza intre 24-36 ore si este faza de instalare brutala a IRA; - faza anurica: cu durata intre 4-21 de zile, se caracterizeaza prin modificari cantitative ale eliminarii normale a urinei; - faza de reluare a diurezei: dureaza intre 7-10 zile, diureza incepe sa revina la normal, iar starea generala incepe sa se amelioreze; - faza de recuperare functionala renala: este ultima faza de evolutie a bolii, rinichii isi revin la normal, perioada necesara pentru recuperare este cuprinsa intre 6-12 luni. In 1-5% din cazuri IRA evolueaza spre insuficienta renala cronica, iar 10% din cazuri prezinta dupa vindecare sechele semnificative. Stabilirea diagnosticului de insufiecienta renala

Medicul va incepe evaluarea unui pacient suspectat de insuficienta renala cu realizarea anamnezei pentru a afla istoricul bolnavului si al debutului bolii. Apoi va efectua un examen fizic, si va recomanda efectuarea unor investigatii suplimentare, cum ar fi: analize de sange (hemoleucograma, creatinina serica, viteza de sedimentare a eritrocitelor, uree, glicemia), teste de urina (clearence-ul creatininei, deteminarea cantitatii de urina eliminata in 24 ore, densitate urinara, osmolaritate urinara, ureea, natriu urinar). Testele imagistice ce pot fi efectuate sunt: radiografia simpla, ecografie renala simpla, ecografie renala Doppler, urografia intravenoasa, pielografia, arteriografia renala, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara si punctie biopsie renala. Tratamentul insuficientei renala acuta Principalele obiective ale tratamentului IRA sunt de restabilire a functiei renale si de mentinere a functiilor vitale, dar si a echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic. Pentru indeplinirea obiectivelor tratamentului este extrem de important sa se stabileasca cauza care a dus la instalarea IRA. Astfel tratamentul etiologic urmareste indepartarea sau ameliorarea cauzei care a dus la producerea IRA, ca de exemplu: intoxicatii (se va administra antidotul si se va realiza epurarea extrarenala), volum sanguin scazut (se va suplini pierderea de lichide, sange, plasma), medicamente (se intrerupe administrarea medicamentelor responsabile de declansarea IRA), obstructie (se va incerca inlaturarea obstructiei), afectiuni renale (se va trata afectiunea renala cauzatoare). Tratamentul patogenic incearca ameliorarea functiei renale prin administrare de diuretice (Manitol, Furosemid), vasodilatatoare si antibiotice. In unele cazuri va fi necesara efectuarea dializei, medicul va putea opta pentru realizarea hemodializei , hemofiltrarii sau a dializei peritoneale. Medicul poate recomanda si efectuarea unei interventii chirurgicale fie pentru inlaturarea unei obstructii, fie in cazuri grave pentru realizarea unui transplant renal. STUDIU DE CAZ NUME PRENUME: **** VARSTA: 30ANI OCUPATIA: SOMER DIAGNOSTIC: IRA
8

10

11

12

13

14

15

16