Papeles del Psiclogo

Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa

papeles@correo.cop.es
ISSN (Versin impresa): 0214-7823
ESPAA




2007
Marino Prez lvarez
LA ACTIVACIN CONDUCTUAL Y LA DESMEDICALIZACIN DE LA DEPRESIN
Papeles del Psiclogo, mayo-agosto, ao/vol. 28, nmero 002
Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa
Madrid, Espaa
pp. 97-110




Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal
Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

a AC es una nueva terapia para la depresin. En
principio, la aparicin de una nueva terapia para
la depresin no debiera sorprender, ya que la
depresin es uno de los trastornos psicolgicos ms
agradecidos para cualquier terapia con tal de que sta
tenga un mnimo de compostura. No es casual que sean
numerosas las terapias eficaces para la depresin (Prez
lvarez & Garca Montes, 2003). La novedad de la AC
est en que pone en entredicho las prcticas clnicas al
uso y lleva incluso a proponer la desmedicalizacin de
la depresin.
EN EN TREDICHO LAS PRCTICAS CLN ICAS AL USO
Las prcticas clnicas en entredicho se refieren tanto a la
medicacin como a la terapia cognitiva. La medicacin
es sin duda el tratamiento ms utilizado hoy da para la
depresin. Se da la circunstancia de que el enorme in-
cremento en la incidencia de la depresin en los pases
desarrollados en los ltimos veinticinco aos tiene que
ver precisamente con la disponibilidad de la medicacin,
por no citar de repente al marketing farmacutico. Esto
es as a pesar de que los nuevos antidepresivos, a los
que se debe irnicamente el aumento de la depresin, ni
son tan eficaces como los antidepresivos clsicos, al me-
nos en las depresiones ms severas, ni estn exentos de
efectos nocivos, segn se supona cuando fueron lanza-
dos. Lo cierto es que la medicacin antidepresiva supone
un enorme gasto sanitario. De acuerdo con datos del Mi-
nisterio de Sanidad, en Espaa el consumo de antide-
presivos ha pasado de 7.285.182 de envases vendidos
a cargo de la Seguridad Social en 1994 a 21.238.558
en 2003.
Hasta ahora, la medicacin antidepresiva se justificaba
en base a una asumida superior eficacia respecto a la
terapia psicolgica para la depresin mayor. En rela-
cin con la depresin menor (de leve a moderada) se
reconoce la eficacia tambin de la terapia psicolgica.
Aun as, la medicacin es igualmente el tratamiento ms
usual para la depresin leve y moderada que, por lo de-
ms, es el caso de la mayora de las depresiones (van-
se para estas cuestiones, Gonzlez Pardo &
Prez-lvarez, en prensa; Healy, 2004; Leventhal &
Martell, 2006; Medawar & Hardon, 2004).
Pues bien, la AC ha mostrado ser tan eficaz como la
medicacin en la depresin mayor (Dimidjian, Hollon,
Dodson et al, 2006). Este hallazgo pone en entredicho la
medicacin como tratamiento de eleccin para la depre-
sin. Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturale-
za biolgica de la depresin y en todo caso su
consideracin como enfermedad. Por otro lado, si se tie-
ne en cuenta que buena parte de los pacientes con de-
presin mayor (entre el 26-66% de los pacientes de
atencin primaria) elegiran terapia psicolgica en vez
de medicacin cuando se les da la opcin (Craven &
Bland, 2006), quedaran en entredicho tambin las pol-
LA ACTIVACIN CON DUCTUAL Y LA DESMEDICALIZACIN
DE LA DEPRESIN
Marino Prez lvarez
Universidad de Oviedo
La Activacin Conductual (AC) emerge como la terapia ms eficaz para la depresin. Ha mostrado ser ms eficaz que la Terapia
Cognitiva y tan eficaz pero ms eficiente que la medicacin para la depresin mayor. La AC entiende la depresin en trminos con-
textuales y trata de ayudar a las personas deprimidas a reengancharse en sus vidas. La AC representa una alternativa a los modelos
del dficit de la depresin que dominan el discurso clnico, sea en trminos de qumica cerebral o de mecanismos psicolgicos.
Palabras clave: Depresin, Activacin Conductual, Terapia Cognitiva, antidepresivos
Behavioural activation (BA) emerges as the most effective therapy for treating depression. It has shown to be more effective than cog-
nitive therapy, and similarly effective but with more effectiveness than medications used to treat major depression. BA therapy consid-
ers depression in contextual terms, trying to help depressed persons to get their lives back. BA represents an alternative view to the
deficit model of depression that prevails among clinical settings in terms or brain chemistry or psychological mechanisms.
Key words: Depresin, Behavioural Activation, Cognitive Therapy, antidepressants
Correspondencia: Marino Prez Alvarez. Facultad de Psicologa.
Universidad de Oviedo. Plaza Feijo, s/n. 33001 Oviedo. Espa-
a. E-mail: marino@uniovi.es
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ticas sanitarias que sigan promoviendo la disponibilidad
de la medicacin en detrimento de la terapia psicolgica
de probada eficacia. En definitiva, la AC parece propor-
cionar poderosas razones para la desmedicalizacin de
la depresin (Jacobson & Gortner, 2000; Prez lvarez
& Garca Montes, 2003), habida cuenta que su creciente
incidencia responde en buena medida a la medicaliza-
cin de la infelicidad, el sufrimiento, el descontento, el
infortunio, la insatisfaccin y la tristeza (Dworkin, 2001;
Pilgrim & Bentall, 1999).
Por su parte, la terapia cognitiva es probablemente el
tratamiento psicolgico ms utilizado para la depresin
y en todo caso el que ms se ha comparado con la me-
dicacin. Se refiere concretamente a la Terapia Cogniti-
va de la depresin (TC) de Beck (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1979/ 1981). Debido a que form parte de un
importante programa de investigacin para el tratamien-
to de la depresin del Instituto Nacional de Salud Mental
de EEUU (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989), la TC alcan-
z una celebridad por encima del resto de terapias psi-
colgicas (incluyendo la terapia interpersonal que
tambin form parte de este estudio y a pesar de que s-
ta fue superior a la propia terapia cognitiva). De todos
modos, la TC sigui mostrando su eficacia comparable a
la medicacin en estudios posteriores (DeRubeis, Hollon,
Amsterdam et al, 2005; Hollon, DeRubeis, Shelton et al,
2005).
Con todo, la TC, aun cuando eficaz, plantea la cuestin
acerca de si su eficacia se debe a la terapia en conjunto
o quiz ms bien a alguno de sus componentes, en par-
ticular, los conductuales o los cognitivos. La cuestin no
slo tiene un inters emprico-tcnico en relacin con la
especificacin de los componentes activos y as un posi-
ble perfeccionamiento de la terapia, sino que tiene ade-
ms importantes implicaciones relativas al estatus de la
TC y a la naturaleza del propio concepto de depresin.
Concretamente, si resultara que el componente conduc-
tual por s solo fuera igual de eficaz que la terapia com-
pleta, quedara en entredicho el componente cognitivo y
por ende el estatus de la terapia. Y as parece resultar de
la investigacin al respecto (Jacobson, Dodson, Truax,
Addis & Koerner, 1996). Desde el punto de vista clnico
aplicado esto no supondra, en principio, ningn proble-
ma, por cuanto se tratara de la misma eficacia conse-
guida acaso de una forma ms eficiente. De confirmarse
este hallazgo, la cuestin podra ser ya que el compo-
nente conductual se constituyera l mismo como toda
una terapia. Esto es precisamente lo que ha ocurrido,
dando lugar a la ya as llamada terapia de AC. Es ms,
la AC ha llegado incluso a mostrar una mayor eficacia
que la propia TC (Dimidjian et al, 2006). Al final, no de-
ja de ser irnico que uno de los componentes de la TC,
debidamente explotado al margen del bagaje cognitivo,
resulte ms eficaz que la terapia completa, aplicada de
acuerdo con todos sus supuestos.
De esta manera, la AC no sera una terapia psicolgica
ms que se alinea a la par de las terapias cognitivo-con-
ductuales sino que pone en entredicho la propia TC, tan-
to su fundamento como su procedimiento. En relacin
con la TC, la AC representa un modelo radicalmente dis-
tinto. Mientras que la TC responde a un modelo mdico
de psicoterapia, la AC responde a un modelo contextual.
En este sentido, la AC viene a contribuir igualmente a la
desmedicalizacin de la depresin que tambin sera ne-
cesaria en la terapia psicolgica representada en este
caso por la TC.
ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AC
Como ya se ha apuntado, la AC tiene su origen en la in-
vestigacin de los componentes de la TC (Jacobson et
al., 1996). Los componentes de la TC se diferencian en
dos grandes tipos de tcnicas: conductuales y cognitivas.
Ni que decir tiene que las tcnicas cognitivas constituyen
el componente esencial de la terapia, de acuerdo con el
modelo cognitivo de la depresin propuesto por la pro-
pia terapia. El modelo cognitivo de la depresin sostiene
que los individuos depresivos tienen ciertos esquemas
cognitivos (asunciones o creencias) que les predisponen
a interpretaciones negativas de los eventos de la vida
(distorsiones cognitivas y pensamientos automticos), las
cuales llevan a su vez a las conductas depresivas (activi-
dad reducida y bajo humor). As, la TC incluye tcnicas
dirigidas a la activacin de conductas, a las distorsiones
o pensamientos automticos y a los esquemas o creen-
cias subyacentes. El primer foco se lleva a cabo median-
te tcnicas conductuales y los dos siguientes mediante
tcnicas cognitivas, unas dirigidas a los pensamientos
automticos y otras a las creencias subyacentes. Aunque
la terapia suele empezar por las tcnicas conductuales,
se entiende que su eficacia se debe sobre todo a las tc-
nicas cognitivas y tanto ms en la medida en que rees-
tructuren los esquemas depresgenos subyacentes, causa
de la depresin (segn la hiptesis cognitiva al respecto).
Como quiera que la TC es un paquete multicomponen-
te, cabe considerar explicaciones alternativas a la hip-
tesis cognitiva. Concretamente, se podran considerar
LA ACTIVACIN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIN
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dos hiptesis alternativas: la hiptesis de la activacin y
la hiptesis del afrontamiento. De acuerdo con la hipte-
sis de la activacin, la eficacia se debera a lo que hace
la terapia para activar a los pacientes y ponerlos en
contacto con posibles condiciones ambientales beneficio-
sas. De acuerdo con la hiptesis del afrontamiento, la
eficacia se debera a las habilidades aprendidas durante
la terapia en tratar con los eventos y los pensamientos
automticos disfuncionales. De acuerdo con la hiptesis
cognitiva, la eficacia se debera a la reestructuracin de
los esquemas depresgenos subyacentes. Para poner a
prueba estas hiptesis se dise un cuidadoso estudio en
el que se comparaban estas tres condiciones (Jacobson
et al, 1996):
1) la activacin conductual en relacin con la hiptesis
de la activacin,
2) la activacin conductual ms la modificacin de los
pensamientos automticos disfuncionales en relacin
con la hiptesis del afrontamiento, y
3) la TC completa en relacin con la hiptesis cognitiva
La condicin de activacin conductual consisti en el
componente de tcnicas conductuales que forman parte
de la TC: programacin de actividades, valoracin del
agrado y dominio de las actividades realizadas, asig-
nacin de tareas graduales, ensayo imaginario de las
actividades a realizar, discusin de problemas especfi-
cos y desarrollo de habilidades sociales. La condicin de
activacin conductual ms modificacin de pensamientos
automticos disfuncionales consisti en aadir a la con-
dicin anterior tcnicas cognitivas tales como deteccin
de pensamientos precedentes a los cambios de humor,
registro diario de pensamientos disfuncionales asociados
a eventos, revisin de los pensamientos negativos, entre-
namiento en pensamientos ms realistas, re-atribucin
de los eventos y puesta a prueba de las interpretaciones
negativas. La condicin de TC consisti en la terapia
completa, de manera que adems de las condiciones
anteriores inclua tcnicas cognitivas dirigidas a la modi-
ficacin de los esquemas tales como la discusin de cre-
encias subyacentes causantes de los problemas
depresivos, la identificacin de las asunciones y creen-
cias bsicas, la propuesta de asunciones alternativas, la
discusin de las ventajas y desventajas de unas u otras
creencias, la discusin de las ventajas a corto y largo
plazo de las distintas creencias, tareas para casa a fin
de poner a prueba la validez de las creencias y la revi-
sin de creencias asociadas a eventos (Beck et al.,
1979/ 1981).
Si los cambios estructurales en los esquemas subyacen-
tes son realmente necesarios para el tratamiento de la
depresin, entonces la TC (condicin 3) habra de ser
significativamente ms eficaz que una terapia que se
quedara en la modificacin de los pensamientos auto-
mticos disfuncionales (condicin 2) y desde luego que
la que consistiera nicamente en la activacin conduc-
tual (condicin 1).
El hallazgo fue que ninguna de las tres condiciones resul-
t superior a las otras, dentro de que todas ellas obtuvie-
ron una eficacia comparable a la ya conocida de la TC
segn estudios anteriores. Los resultados muestran que la
activacin conductual es tan eficaz como la terapia com-
pleta. Sugieren asimismo que las tcnicas cognitivas no
son necesarias para el cambio teraputico. As pues, los
resultados confirman la hiptesis de la activacin frente a
la hiptesis del afrontamiento y la hiptesis cognitiva. Da-
do el rigor del estudio, se descarta que los resultados se
pudieran deber al solapamiento de los tratamientos (los
cuales fueron ciertamente diferentes de acuerdo con sus
propios protocolos) o la inadecuada aplicacin de la TC
que de hecho se aplic por acreditados terapeutas cogniti-
vos (Jacobson et al, 1996). Por otro lado, estos resultados
se mantenan en un seguimiento de dos aos, de modo
que no se podra decir que la terapia cognitiva no tuvo
tiempo en mostrar su aportacin (Gortner, Gollan, Dodson
& Jacobson, 1998).
Este hallazgo dio pie a la propuesta de la activacin
conductual hasta ahora un componente de la TC como
una terapia por s misma. La consideracin de la AC co-
mo terapia por s misma supuso su replanteamiento co-
mo una terapia propiamente conductual. As, se resita
en la tradicin y en la perspectiva del anlisis funcional
de la depresin establecido por Ferster (1973) siguiendo
a Skinner (1957/ 1981). De acuerdo con el anlisis de
Ferster, la depresin consistira bsicamente en la reduc-
cin de conductas reforzadas positivamente (reduccin
de actividades interesantes) y/ o en el aumento de con-
ductas reforzadas negativamente (consistentes en la evi-
tacin de algo negativo ms que en la consecucin de
algo positivo). Se entiende que esta situacin es debida
a cambios en las circunstancias personales ocurridas de
una forma ms o menos gradual o abrupta. El caso es
que la depresin supone una situacin en la que las co-
sas valiosas hasta entonces han perdido su valor si es
que no resultan punitivas. En este sentido, la depresin
sera ms una situacin en la que uno est que algo que
uno tiene dentro de s.
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Asimismo, la AC tiene que ver con la terapia conduc-
tual para la depresin desarrollada por Lewinsohn y
colaboradores ya a partir de la dcada de 1970 (Le-
winsohn, Muoz, Youngren & Zeiss, 1978; Lewinsohn
& Gotlib, 1995). La terapia de Lewinsohn enfatiza el
desarrollo de actividades agradables y de habilidades
sociales. De todos modos, en relacin con estas tera-
pias conductuales de la depresin como la de Lewin-
sohn y otras ms que se podran citar (vase
Prez-lvarez & Garca-Montes, 2003), la AC incorpo-
ra importantes aspectos nuevos (Hopko, Lejuez, Rug-
giero & Eifert, 2003).
En primer lugar, la AC es ms ideogrfica que las tera-
pias conductuales tradicionales (y desde luego que la TC),
en la medida en que pone ms atencin en las circunstan-
cias personales que mantienen la conducta depresiva de
un individuo concreto. En esta lnea y en segundo lugar, la
AC supone un anlisis funcional tanto de la conducta de-
presiva como de las actividades propuestas. As, por
ejemplo, ms que meramente aumentar las actividades
que se suponen agradables (o la simple programacin del
tiempo), la AC propone actividades que sean relevantes
para las necesidades y valores de la persona en particu-
lar. En tercer lugar, la AC incorpora el modelo de acepta-
cin-cambio que ya figura en la terapia de aceptacin y
compromiso (Wilson & Luciano, 2002). En este sentido,
propone la realizacin de actividades a pesar del estado
de humor y pensamiento negativo que se pueda tener. En
todo caso, la aceptacin de la AC est ms orientada al
cambio que propiamente a la aceptacin, ya que trata
ms de modificar las condiciones de las que depende la
experiencia depresiva que de aceptar tal experiencia co-
mo filosofa de vida. A propsito de la terapia de acep-
tacin y compromiso, la AC introduce igualmente el
concepto de evitacin, si bien habla de evitacin conduc-
tual en vez de evitacin experiencial (como se ver ms
adelante). En cuarto lugar, la AC reconoce la implicacin
de la cognicin en la depresin, pero no considera que
sea la causa prxima de la conducta abierta y que por
ello debiera ser objeto directo del tratamiento. La AC tra-
ta las cogniciones y las emociones indirectamente, al po-
ner a las personas en contacto con posibles consecuencias
positivas de su conducta abierta.
FILOSOFA CON TEXTUAL
La AC supone por lo pronto una recuperacin de las ra-
ces contextuales de la terapia de conducta (Jacobson,
1997; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001).
La terapia de conducta en sus orgenes, a partir de la
dcada de 1950, lo que hoy ya se ve como su primera
generacin, tena un marcado enfoque contextual, al po-
ner el nfasis en las contingencias ambientales como de-
terminantes de la conducta, incluyendo la conducta
problemtica. Un ejemplo de este enfoque sera el citado
anlisis funcional de la depresin de Ferster (1973). En
este sentido, el cambio de la conducta implica el cambio
del ambiente en relacin con ella. Este cambio del am-
biente puede ser operado por el terapeuta, en la medi-
da en que disponga de las condiciones necesarias para
llevarlo a cabo, lo que a menudo queda limitado a con-
textos institucionales. Otra posibilidad del terapeuta pa-
ra manejar el ambiente est en la situacin clnica,
cuya posibilidad fue especialmente desarrollada por la
psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg, Tsai, Par-
ker, Bolling & Kanter, 1999). El cambio del ambiente po-
dra ser operado tambin por el paciente, si hace algo
que pueda alterar las circunstancias de una forma bene-
ficiosa. En este caso, ya no sera un paciente pasivo sino
un agente activo o sujeto operante. Esta es la estrategia
que seguir la AC.
Con todo, este enfoque contextual se perdi en bue-
na medida cuando la terapia de conducta se ali con
la terapia cognitiva, dando lugar al conocido com-
puesto cognitivo-conductual, lo que constituira toda
una segunda generacin de la terapia de conducta, a
partir de la dcada de 1970. Ahora, la terapia no se
propone cambiar el ambiente sino la mente. Los pro-
blemas psicolgicos ya no se deberan a las condicio-
nes de la vida, sino a las percepciones, procesamiento
de la informacin y dems. En fin, de un enfoque con-
textual se pasara a un enfoque cognitivo. Un ejemplo
de esta cada en el enfoque cognitivo sera precisa-
mente la TC de la depresin. La cuestin sera que
buena parte del xito del enfoque cognitivo habra si-
do a costa de desvirtuar el sentido contextual e ideo-
grfico de la terapia de conducta y de adoptar en su
lugar un modelo mdico, internista, nomottico y, en
definitiva, descontextualizado de los problemas psico-
lgicos, como si todos los casos de un cuadro fueran
iguales y sus causas consistieran en el dficit o disfun-
cin de algn supuesto mecanismo interno. Por otro
lado, el enfoque cognitivo puede que est impidiendo
aplicaciones teraputicas ms eficaces, debido a su ri-
gidez explicativa y a la estandarizacin de su procedi-
miento (Addis & Jacobson, 1996; Kohlenberg, Kanter,
Bolling et al, 2002).
LA ACTIVACIN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIN
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Debido a estos problemas (desvirtuacin del sentido
contextual y limitaciones de la eficacia), junto con un
mayor desarrollo del propio enfoque contextual, ha
emergido a partir de la dcada de 1990 una nueva ge-
neracin de terapias, declarada ya como la tercera ola
o tercera generacin de terapias de conducta (Hayes,
2004; Prez lvarez, 2006). Entre estas nuevas terapias
figura la AC. Una caracterstica de todas ellas, empe-
zando por la AC, es precisamente la recuperacin de las
races contextuales perdidas. Ahora bien, no se trata de
una mera recuperacin de las races perdidas sino de to-
da una filosofa contextual acerca del entendimiento de
los trastornos psicolgicos (psiquitricos o mentales) y de
su tratamiento.
La filosofa contextual sita los trastornos psicolgicos
en el contexto de las circunstancias personales y no, por
ejemplo, en el mbito de alguna supuesta avera interna,
psiquitrica y psicolgica. Los sntomas, lejos de ser
vistos como emanaciones (brotes o seales) de causas
subyacentes, se veran como acciones dramticas (en va-
rios sentidos) que se desarrollan en el curso de la vida.
Los sntomas, como toda conducta, tienen alguna fun-
cin, se excusa decir en el contexto en el que ocurren. En
este sentido, los sntomas seran tanto un problema co-
mo un intento de solucin, aunque fallida. Se podra de-
cir, entonces, que los sntomas son esfuerzos fallidos en
resolver un problema de la vida. En esta perspectiva, la
cronificacin podra ser vista ms como la instalacin de
uno en el sntoma que como el sntoma instalado en
uno, en cuya instalacin en el sntoma pueden contri-
buir, por cierto, algunas prcticas clnicas.
Por su lado, la filosofa contextual concibe el tratamien-
to psicolgico como una tarea consistente, ante todo, en
ayudar a la persona a solucionar los problemas presen-
tados. Ms en concreto, la terapia psicolgica se conce-
bira como consultora conductual (Frojn, 2004). El
papel del terapeuta se define y as se explica al cliente
en trminos de consultor, asesor, colaborador o, incluso,
de preparador o entrenador personal, a pesar de es-
tar enmarcado en un contexto clnico-mdico o quiz
precisamente por ello. Este papel habra de generar el
papel complementario de cliente o consultante, ms que
el de paciente o enfermo. En todo caso, la cuestin es
que el paciente adopte un papel activo en relacin con
su problema, en vez de esperar que el clnico le aplique
o le d una solucin que por s misma lo resolviera (su-
puesto que existiera). Ni que decir tiene que esta rela-
cin teraputica es un tanto paradjica en el contexto
clnico segn ste est formateado a imagen y seme-
janza de la prctica mdica. El psiclogo clnico, sin de-
jar de ser clnico, no sera sin embargo un clnico a la
manera mdico-psiquitrica.
La AC es un ejemplo paradigmtico de esta filosofa
contextual de la prctica clnica, consistente en hacer
que el paciente sea agente activo en cambiar las condi-
ciones reales de las que depende su problema. En esta
misma lnea se citara el modelo de ayuda psicolgica
de Costa y Lpez (2006), concebido expresamente para
dar poder para vivir en el sentido de fortalecer a las
personas, frente a la tendencia de convertirlas en pa-
cientes consumidores de remedios que fomentan el des-
valimiento.
LA DEPRESIN EN CON TEXTO
De acuerdo con esta perspectiva, la depresin no es al-
go que uno tiene, segn a menudo se da a entender, co-
mo si uno tuviera dentro de s una condicin patgena
(un desequilibrio neuroqumico o un dficit en el funcio-
namiento psicolgico) sino una situacin en la que uno
est, por lo pronto, una situacin sin alicientes, al me-
nos, sin los alicientes que hasta ahora eran importantes.
Esta situacin depresiva puede deberse a varias circuns-
tancias, aunque a veces no sean fciles de determinar.
Para muchas personas, el comienzo de la depresin
puede encontrarse en una prdida sbita, tal como la
prdida de un empleo, la disolucin de una relacin o la
muerte de un familiar, en el fallo en conseguir una meta
personal o en la dificultad para afrontar los avatares co-
tidianos de la vida. Para otras, sin embargo, el comien-
zo de la depresin no es fcil de relacionar con alguna
circunstancia o evento particular. Aun as, no quiere de-
cir que no existan. En la perspectiva contextual cabe
considerar que las condiciones antecedentes hayan esta-
do presentes por largo tiempo, incluso aos, sin que el
propio individuo pueda dar cuenta de ellas. En todo ca-
so, no por eso es necesario asignar la etiologa de la de-
presin a supuestas condiciones bioqumicas ni tampoco
se gana nada renombrndola como endgena. La atri-
bucin de la depresin a causas bioqumicas o endge-
nas supone ms la ignorancia de las condiciones
personales que propiamente un conocimiento de causa.
La AC se atiene al principio segn el cual las personas
son susceptibles de la depresin por una variedad de
circunstancias. En este sentido, la depresin no sera sino
una forma posible de estar-en-el-mundo, dadas las cir-
cunstancias. El hecho de que alguien tenga ms propen-
MARINO PREZ LVAREZ
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sin a la depresin que otro en las mismas circunstan-
cias se habra de entender en el contexto de su historia
personal que al ser nica, nunca estara en realidad en
las mismas circunstancias. La invocacin de una supues-
ta predisposicin gentica no slo se hace sin conoci-
miento de causa sino que desva del conocimiento de las
causas contextuales, por otro lado, ms plausibles y re-
mediables.
En todo caso, estn o no ms o menos claras las cir-
cunstancias que han propiciado la depresin, las perso-
nas deprimidas suelen actuar de una manera que puede
estar manteniendo la propia condicin depresiva. Quie-
re decir que las acciones y reacciones que caracterizan
a las personas deprimidas juega un papel significativo
en la depresin, en vez de ser meramente sntomas de
un cuadro, como supone la psicopatologa al uso (de
corte nosogrfico). As, de acuerdo con la AC, buena
parte de los sntomas de las personas deprimidas viene
a funcionar en realidad como evitacin. Se tratara, por
tanto, de sntomas que cumplen una funcin sobre el
ambiente. Siendo as, los sntomas mejor se veran como
conductas. De hecho, la AC se refiere a los sntomas en
trminos de evitacin conductual.
La evitacin conductual toma una variedad de formas,
desde la permanencia en casa retirndose de las activi-
dades habituales a los pensamientos rumiativos pasan-
do por modos depresivos de interaccin con los dems.
En general, se podra decir que la depresin en su con-
junto es toda una forma de evitacin. Desde luego, no
siempre es obvio que las conductas de los clientes son
conductas de evitacin. El cliente hace lo que siente na-
tural. nicamente cuando se analizan las consecuencias
de la conducta se puede empezar a comprender su fun-
cin, en este caso, la de evitacin. El aspecto decisivo es
la funcin no la forma. La cuestin es que la evitacin no
slo estara impidiendo a las personas deprimidas abor-
dar los problemas que han causado la situacin actual y
abrir nuevas posibilidades para su vida, sino que estara
tambin metindolas en el crculo vicioso de la depre-
sin.
La evitacin conductual es, en realidad, un problema
secundario derivado de las circunstancias depresgenas
iniciales que, sin embargo, juega un papel primordial en
la situacin depresiva. As, pues, la AC se interesa tanto
en los eventos que ocurren en la vida de las personas, en
este caso, las circunstancias que propician la depresin
como en sus respuestas a tales eventos, en este caso, la
evitacin conductual. La AC representa la situacin de-
presiva como interaccin entre diversos aspectos del
contexto, segn la Figura 1.
As, los eventos vitales pueden estar asociados con la
disminucin de reforzamiento positivo o de alicientes de
la vida, el cual puede llevar a problemas secundarios
de evitacin y a diversos sntomas depresivos. Ntese
que los sntomas, a menudo considerados la depre-
sin, no son sino un aspecto de toda una situacin que
termina por envolver a la persona.
APLICACIN DE LA AC
Para la aplicacin de la AC es ms importante la filo-
sofa contextual que las tcnicas. De hecho, las tcnicas
son bastante comunes, aunque requieren su habilidad
y tener claro dnde se quiere ir (Martell et al., 2001, p.
59). Se expondrn en primer lugar ciertos principios
que el terapeuta ha de tener presentes a lo largo de la
terapia. Se expondrn asimismo ciertos fundamentos
en los que se asiente la aplicacin teraputica. A conti-
nuacin se expondr el procedimiento (Hopko et al.,
2003; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell et
al., 2001).
Principios a tener presentes a lo largo de la terapia
1) Las personas son susceptibles de depresin por una
variedad de razones. La referencia a la susceptibili-
dad sugiere que la depresin se entiende ms como
una posibilidad del ser humano que como un dficit
o disfuncin de algn supuesto mecanismo neuro-
psicolgico. Por su parte, la referencia a la varie-
dad de razones apunta a las circunstancias de la
vida de manera que, aun cuando stas no sean fci-
LA ACTIVACIN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIN
FIGURA 1
MODELO CON TEXTUAL DE LA DEPRESIN
Circunstancias
personales: prdida,
conflicto, estrs
interpersonal,
agobio, etc.
Sntomas: tristeza,
desnimo, fatiga,
etc.
Problemas
secundarios:
evitacin,
inactividad, rumia de
pensamientos, etc.
Disminucin de
alicientes, de
intereses, de valores,
de reforzadores, de
sentido; condiciones
negativas, etc.
O t r a s a p o r t a c i o n e s
103
les de identificar, no por ello la depresin tendra
causas endgenas. En este sentido, se dira que la
depresin tendra ms bien razones vitales que cau-
sasbiolgicas.
2) Las conductas para afrontar la situacin depresiva
juegan un papel decisivo en la depresin. Quiere
decir que las conductas caractersticas de las perso-
nas deprimidas exacerban la depresin, impiden
abordar los problemas de la vida que pudieran
cambiar las cosas y mantienen una actitud pasiva
que mete en un crculo vicioso. Estas conductas de-
presivas se refieren a los sentimientos de tristeza, los
pensamientos pesimistas, la reduccin de activida-
des, la actitud pasiva, etctera. Para la AC, estas
conductas, lejos de ser meros sntomas de depresin,
constituyen y contribuyen a la condicin depresiva.
En particular, la AC destaca el papel evitativo que
estn cumpliendo tales sntomas o conductas, la evi-
tacin conductual sealada.
3) La AC no consiste simplemente en aumentar las acti-
vidades agradables. No se trata pues de hacer por
hacer (en plan hipomanaco) ni de rellenar el tiempo
por estar ocupado, sino de hacer algo funcional, con
sentido prctico para la persona. La idea es que el
consultante termine siendo un experto en observar
las relaciones entre las acciones y las consecuencias
en la vida diaria, en particular las consecuencias
que tienen que ver con su estado de nimo.
4) Los clientes deberan reparar en la situacin en la
que estn y en las consecuencias de las conductas
sobre su estado de nimo. La AC ensea a sus clien-
tes a observar lo que hacen o dejan de hacer en or-
den a saber por qu se sienten como se sienten. Es
primordial para la AC relacionar lo que a uno le pa-
sa con las circunstancias de su vida.
Fundamentos sobre los que se asiente la aplicacin te-
raputica
a) La terapia tiene como foco central las conductas del
cliente y el contexto en el que stas ocurren. La cues-
tin primordial para el terapeuta es qu circunstan-
cias estn implicadas en cmo el cliente se siente y
responde a ellas de manera que mantienen tal senti-
miento, de tristeza, desnimo o lo que sea que ex-
perimente.
b) La terapia trata de ensear al cliente a ser activo, a
pesar de sus estados emocionales. La cuestin es que
el cliente acte de acuerdo a objetivos de su inters
en vez de acuerdo a cmo se siente.
c) La terapia necesita identificar los patrones de respuesta
que puedan estar manteniendo la depresin. Esto su-
pone analizar sobre registros diarios u otros datos las
pautas caractersticas del cliente en la vida cotidiana.
d) La terapia ensea al cliente a hacer anlisis funciona-
les de sus propias conductas, identificando sus antece-
dentes y consecuentes. Supone por lo general una
nueva perspectiva acerca de s mismo, consistente en
entender el propio comportamiento en relacin con el
contexto, en vez de conformarse con explicaciones in-
ternas que apelan a sentimientos o pensamientos. No
se trata de invalidar ni de disputar las explicaciones
que dan los clientes en trminos de causas internas
como, por ejemplo, cuando atribuyen su comporta-
miento a la baja autoestima, sino de relacionar tales
causas con condiciones del contexto manejables.
As, respecto de la sealada baja autoestima, el te-
rapeuta no discutira este concepto sino que dira algo
como, Bien, la gente entiende diferentes cosas por es-
te trmino, me gustara saber qu significa para ti.
Podras decirme qu cosas estn ocurriendo cuando
te sientes con baja autoestima? Hay veces en las que
tu autoestima es alta? Una vez que las explicaciones
internas, que parecan autosuficientes, se relacionan
con las condiciones de las que en realidad dependen,
es posible activar a la persona de una manera en la
que puede ahora crear, cambiar y mejorar su situa-
cin, incluyendo la autoestima.
PROCEDIMIEN TO
La exposicin del procedimiento de la AC ha de empe-
zar por la consideracin tambin de cuatro objetivos: la
evitacin conductual, el contexto teraputico, la disrup-
cin de rutinas y el afrontamiento pasivo.
La evitacin conductual. Como ya se dijo, la evitacin
conductual constituye para la AC el problema primordial
de la depresin. Dadas las circunstancias por las que
uno ha entrado en depresin, un problema secundario
en el tiempo como es la evitacin conductual se constitu-
ye en el problema primordial de la situacin depresiva.
De acuerdo con la AC, la depresin misma es una forma
de evitacin. La evitacin de la que se habla aqu no es
asunto de intencionalidad, sea por decir que el cliente
pasa el da en la cama para no ir a trabajar, sino de
funcionalidad, tal que haciendo eso no arregla la situa-
cin. Un criterio funcional, pragmtico, prima en la AC.
Ms especficamente, la evitacin conductual mantiene a
uno fuera de contacto con las condiciones de las que po-
MARINO PREZ LVAREZ
O t r a s a p o r t a c i o n e s
104
dra depender una mejora a la vez que pueden meterlo
en todo un circuito auto-reflexivo.
El contexto teraputico. Para la AC, como para otras
psicoterapias, el contexto de la relacin teraputica es
muy importante. De todos modos, la AC no slo requiere
de una colaboracin emprica como la TC, en esta caso
para poner en prctica la activacin conductual en el
contexto extra-clnico, sino que toma la propia relacin
teraputica como contexto propiamente teraputico, en
esto como la psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg
et al, 1999). En este sentido, es un requisito del terapeuta
de AC considerar la funcin de las verbalizaciones del
cliente tanto o incluso ms que su contenido. As, por
ejemplo, la expresin de un cliente Me siento solo puede
tener la funcin de mando, en terminologa skinneriana,
que demanda efectivamente determinada atencin social,
puede tener alternativamente la funcin de mando mgi-
co en el sentido definido por Skinner (1957/ 1981, p.
62) sin que en este caso demande una respuesta parti-
cular o, en fin, puede tener tambin la funcin de evitar el
tema del que se estaba hablando. En general, es mejor
estimular conversaciones acerca de actividades prcticas
que alimentar conversaciones acerca de quejas reitera-
das sobre la vida.
La disrupcin de rutinas. La disrupcin de las rutinas
que constituyen el funcionamiento de la vida cotidiana
suele preceder a un episodio depresivo. Aunque tal dis-
rupcin est particularmente reconocida en la depresin
bipolar, tambin es importante en las dems depresio-
nes. En todo caso, la AC trata de restablecer las rutinas
interrumpidas o en su lugar establecer otras que vengan
a estabilizar el ritmo de la vida.
El afrontamiento pasivo. Puesto que el afrontamiento
pasivo es cmplice de la situacin depresiva, la AC pro-
pone desde el principio un papel activo para sus clien-
tes. En vez de otorgarles a las personas deprimidas el
papel de pacientes pasivos, a la espera de estar bien
para actuar, la AC les propone actuar para estar bien.
La AC es un tratamiento ideogrfico, de manera que
no sigue un procedimiento protocolizado sesin-por-se-
sin. De todos modos, su lgica permite una aplicacin
estructurada sin dejar de ser flexible. La duracin del
tratamiento es de 20-24 sesiones, si bien hay modalida-
des ms breves del orden de 6-12 sesiones (Lejuez, Hop-
ko & Hopko, 2001) e incluso formatos autoaplicados
(Addis & Martell, 2004). El curso del tratamiento pasa
por una serie de etapas. Empieza, como otras psicotera-
pias, por el establecimiento de una relacin teraputica
colaboradora. En todo caso, la AC procura mantener un
equilibrio entre la atencin a las preocupaciones del
cliente y la adhesin a los objetivos y tcnicas del trata-
miento. En esta lnea, el terapeuta demuestra un entendi-
miento de la situacin del cliente y hace preguntas que
puedan llevar a una mayor especificacin de los patro-
nes conductuales que han llegado a ser problemticos.
Dado este contexto, el terapeuta ensea al cliente a ana-
lizar la depresin en trminos contextuales. A este res-
pecto, presenta un modelo de la depresin, utilizando a
menudo diagramas. El modelo de la depresin presenta-
do al cliente sita en un diagrama los distintos aspectos
de la situacin depresiva (Figura 2).
Uno de estos aspectos viene dado por las condiciones
de la vida que anteceden la depresin. Estas condiciones
antecedentes pueden consistir en eventos negativos ac-
tuales o recientes fcilmente identificables o en circuns-
tancias biogrficas predisponentes. Otro aspecto es la
prdida de aliciente de las cosas hasta ahora interesan-
tes y de valor para uno o, en trminos tcnicos, el nivel
bajo de reforzamiento positivo. Este aspecto incluye tam-
bin la inadecuacin de los repertorios conductuales que
seran necesarios para mantener o alcanzar las metas
valiosas. Otro aspecto diferenciado es el sentimiento de-
presivo (tristeza, baja autoestima, etctera) resultante de
los aspectos anteriores. Se podran incluir aqu posibles
cambios neuroqumicos concomitantes al estado depresi-
vo. Ntese que este aspecto, a menudo considerado la
depresin misma, se sita en el modelo como subefecto
de la situacin depresiva y no, por ejemplo, como su
causa o entidad auto-definitoria. Un cuarto aspecto des-
tacado es el patrn de evitacin conductual, consistente
LA ACTIVACIN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIN
FIGURA 2
MODELO DE LA DEPRESIN PRESEN TADO AL CLIEN TE
Eventos vitales
negativos.
Circusntancias.
Depresin
Prdida de
alicientes o bajo
reforzamiento
positivo.
Repertorios
inadecuados.
Tristeza,
pesimismo,
cansancio, baja
auto-estima,
cambios
bioqumicos, etc.
Evitacin,
permanecer en
casa, darse de
baja, rumia de
pensamientos,
etc.
O t r a s a p o r t a c i o n e s
105
en la retirada de las actividades habituales, la implica-
cin en otras actividades que no hacen sino evitar situa-
ciones, darse de baja en varios sentidos, la rumia
dndole vueltas a pensamientos sin resolucin, etctera.
Aun cuando este aspecto, como se ha dicho, es un pro-
blema secundario de la condicin depresiva tiene sin
embargo un papel decisivo en el desarrollo y manteni-
miento de la depresin. El modelo destaca asimismo un
quinto aspecto nombrado depresin, quiz para que la
idea de depresin quede situada en el modelo. En todo
caso, la depresin as figurada no deja de ser un as-
pecto dentro del circuito en el que consiste en realidad la
situacin depresiva. Recurdese que la depresin sera
una situacin dentro de la que uno est y no una cosa
que uno tiene dentro de s.
El sentido del modelo es entender el circuito en el que
termina por ser la depresin y ver la manera de salir de
l. Se trata de comprender la trampa de la depresin y
de volver a ponerse en camino a travs de la accin.
A este propsito, la AC utiliza tres acrnimos resultantes
de palabras inglesas que significan trampa, TRAP, ca-
mino, TRAC(K) y accin, ACTION. Permtase seguir es-
tos acrnimos originales, aunque lo importante es en
todo caso la idea del anlisis funcional que subyace.
TRAP deriva de:
Trigger, precipitante, para referirse a los eventos ne-
gativos antecedentes;
Response, respuesta, para referirse en este caso a c-
mo se siente uno
(por ejemplo, deprimido);
Avoidance-Pattern, patrn de evitacin, para referirse
a la pauta de evitacin que uno adopta (quedarse en
casa, etctera).
Se entiende que el patrn de evitacin mantiene la res-
puesta de sentirse deprimido e impide abordar los even-
tos que la han precipitado (Figura 3). Para salir de esta
trampa, la AC propone un camino alternativo nom-
brado como TRAC.
TRAC deriva de:
Trigger, como en TRAP;
Response, como en TRAP;
Alternative Coping, afrontamiento alternativo, para
referirse ahora a una nueva pauta de accin que rom-
pa el patrn de evitacin instaurado.
Se entiende que el afrontamiento alternativo bloquea la
pauta de evitacin, interrumpe el circuito que refuerza la
respuesta depresiva y abre la posibilidad de modificar la
situacin depresgena (Figura 3).
Por su parte ACTION es otro acrnimo que puede ser
til para alguno clientes a fin de establecer nuevas ruti-
nas.
ACTION deriva de:
Asses, evaluar, en este caso preguntndose uno a s
mismo si lo que hace no estar en realidad mantenien-
do el problema;
Choose, decidir, tomar la decisin de seguir evitando
o actuar de una forma resolutiva;
Try, probar las acciones decididas;
Integrate, integrar las nuevas actividades en las ruti-
nas diarias;
Observe, observar el resultado preguntndose a s mis-
mo si se siente mejor o peor despus de hacer esta acti-
vidad y si est en direccin a su meta a largo plazo.
N ever give up, nunca abandonar, seguir intentndolo.
MARINO PREZ LVAREZ
FIGURA 3
LA TRAMPA DE LA DEPRESIN Y EL CAMIN O ALTERN ATIVO
Eventos
negativos (por
ejemplo, estrs
laboral o
familiar)
Trigger
(Precipita nte)
Estado
deprimido,
tristeza,
desesperanza,
etc.
Response
(Respuesta )
Quedarse en
casa, rumia de
pensamientos,
etc.
Las conductas de evitacin aumentan la
fuerza y frecuencia de las respuestas
deprimidas e impiden abordar los eventos
precipitantes.
Las conductas de afrontamiento alternativo bloquean la pauta de
evitacin, interrumpen el circuito depresivo y abren la posibilidad de
modificar la situacin depresgena.
Avoidance
Patterns
(Evita cin)
Eventos
negativos (por
ejemplo, estrs
laboral o
familiar)
Trigger
(Precipita nte)
Estado
deprimido,
tristeza,
desesperanza,
etc.
Response
(Respuesta )
Activacin
conductual,
empezar a hacer
algo, etc.
Alternative Coping
(Afrontamiento
alternativo)
O t r a s a p o r t a c i o n e s
106
Supuesto que ms importante que nada es la filosofa
contextual, la AC tambin se vale de diversas tcnicas,
adems del anlisis funcional a travs de los esquemas
TRAP, TRAC y ACTION. Entre ellas, quiz la ms impor-
tante, es la continua monitorizacin de la actividad, me-
diante cualquier medio (registros sistemticos, diarios,
narrativas) con tal de que el cliente pueda poner en rela-
cin lo que siente, con lo que hace y con lo que ocurre
en su ambiente. En la misma lnea se considera la eva-
luacin continuada por medio, por ejemplo, de un inven-
tario como el de Beck. Asimismo se considera la
valoracin del dominio y agrado de actividades, siem-
pre en orden a proporcionar oportunidades para poner
en juego acciones que sean posiblemente reforzadas por
las contingencias del ambiente social natural. Otras tc-
nicas usuales son:
- la asignacin de tareas graduales,
- el ensayo verbal de tareas propuestas,
- el manejo de contingencias situacionales,
- el ensayo de conducta,
- el modelado del terapeuta de estrategias de activacin,
- el entrenamiento para superar dficit de habilidades
sociales o de otro tipo,
- la terapia de pareja,
- la atencin a la experiencia o mindfullness,
- la aceptacin, etctera.
Se contemplan asimismo tcnicas que puedan suponer
un alivio temporal tales como la distraccin, el contacto
limitado, la evitacin o la medicacin, cara a abordar
en mejores condiciones situaciones que finalmente han
de ser enfrentadas.
De entre todas las tcnicas que usa la AC, merece des-
tacar la actuacin dirigida a la meta (Martell et al.,
2001, pp. 116-119), una renovacin de la terapia del
rol-fijo de George Kelly y del actuar como-si de Alfred
Adler (Prez lvarez, 1996, p. 154). Se instruye al
cliente para que se comporte de acuerdo a una meta au-
to-propuesta o de una manera consistente con cmo le
gustara sentirse o ser percibido por los dems, valga
por caso, como si tuviera alta autoestima. Se disea y
entrena el nuevo papel y se propone actuar como-si tu-
viera en este caso alta autoestima. La AC usa esta tc-
nica de actuar de acuerdo con una meta ms que de
acuerdo con un sentimiento para demostrar al cliente
que su conducta puede tener efecto en cmo se siente
uno y en cmo los dems interactan con l. Al fin y al
cabo, el comportamiento depresivo contribuye a sentirse
deprimido y crea un ambiente deprimente, incluyendo la
interaccin de los otros respecto de uno. Ms all de es-
ta justificacin, el comportarse como-si responde a un
principio quijotesco o efecto Quijote segn el cual el
fingir y fungir una manera de estar puede forjar todo un
modo de ser (Prez lvarez, 2005; Prez lvarez &
Garca Montes, 2004). Esto puede ser as tanto para
bien como para mal: para bien en la medida en que
comportarte como-si te haga capaz de superar la inse-
guridad y para mal en la medida en que comportarte
como-si te haga un carcter o estilo neurtico, como di-
ra Adler. As, por ejemplo, si uno tiene que fingir y
fungir que est ms deprimido que lo que est real-
mente para conseguir una baja y justificarla ante los
dems, puede que forje toda una depresin, incluyen-
do el ambiente social generado.
EVIDEN CIA EMPRICA
La primera evidencia emprica de la AC se encuentra en
el estudio de desmantelamiento de componentes de la
TC donde, como se recordar, el componente de activa-
cin conductual mostr una eficacia equivalente a la te-
rapia completa (Jacobson et al., 1996). Recurdese que
la TC tiene probada su eficacia y es de hecho hasta aho-
ra la terapia psicolgica de referencia para otras (Prez
lvarez & Garca Montes, 2003).
A partir de este estudio, la AC como terapia por derecho
propio fue probada en diversos estudios. As, un estudio
con pacientes de depresin mayor hospitalizados mostr
que la AC aplicada en un formato breve llevado en dos
semanas a razn de tres sesiones semanales de unos 20
minutos fue significativamente ms eficaz que la psicotera-
pia de apoyo (Hopko, Lejuez, LePage, Hopko & McNeil,
2003). La AC tambin ha sido probada en formato de
grupo con depresin mayor en un contexto pblico de sa-
lud mental, mostrando su eficacia de acuerdo con un dise-
o de grupo de espera (Porter, Spates & Smitham, 2004).
Otro estudio mostr que la efectividad de la AC se da
tambin con pacientes que estn tomando medicacin an-
tidepresiva como en los que no lo estn en una aplicacin
entre 6 y 10 sesiones (Cullen, Spates, Pagoto & Doran,
2006). La AC cuenta tambin con estudios de caso refe-
ridos a depresiones con complicaciones adicionales que
muestran igualmente su eficacia (Hopko, Bell, Armento,
Hunt & Lejuez, 2005; Hopko, Lejuez & Hopko, 2004;
Hopko, Robertson & Lejuez, 2006; Hopko, Snchez, Hop-
ko, Dvir & Lejuez, 2003; Lejuez, Hopko, LePage, Hopko &
McNeil, 2001; Mulick & Naugle, 2004; Ruggiero, Morris,
Hopko & Lejuez, 2005).
LA ACTIVACIN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIN
O t r a s a p o r t a c i o n e s
107
Con todo, el estudio ms importante sobre la evidencia
de la AC y probablemente el ms riguroso de los lleva-
dos hasta ahora en el campo de la depresin es el ya ci-
tado de Dimidjian et al. (2006). Este estudio compar la
AC con la TC y con la medicacin antidepresiva en un
diseo aleatorio con grupo de control-placebo llevado
sobre 241pacientes adultos con depresin mayor. Aun-
que todos los tratamientos fueron eficaces con la depre-
sin menos severa, la AC fue superior a la TC con la
depresin ms severa igualando la eficacia de la medi-
cacin. Adicionalmente, la AC presento una menor tasa
de abandono que la medicacin. Quiere decir que los
pacientes, aqu considerados agentes activos, siguen
mejor la AC que la medicacin, a pesar de que sta pa-
rece ms cmoda de llevar. Si adems se consideran los
efectos secundarios que suelen acompaar a la medica-
cin y las recadas que tambin suelen darse cuando s-
ta cesa, la AC resulta superior al considerar todo lo que
hay que considerar.
En resolucin, la evidencia emprica muestra que la AC
es un tratamiento psicolgico de probada eficacia para
la depresin. Todo parece indicar que es ms eficaz que
la propia TC y que iguala la eficacia de la medicacin,
hoy por hoy la terapia de referencia para probar otras
terapias. La evidencia emprica muestra que la AC es
tambin un tratamiento eficiente en trminos de coste-be-
neficio. Para empezar, la AC es ms parsimoniosa que
la TC. En relacin con la medicacin, la AC parece tener
menos abandonos, de modo que alcanza a ms clientes,
aparte lo relativo a recadas y efectos secundarios. Por
otro lado, la AC ha mostrado su eficacia igualmente en
formatos breves, del orden de 6-10 sesiones y es suscep-
tible de ser aplicada en grupo para 6-10 participantes.
Se recordar que su eficacia est probada en una varie-
dad de contextos, incluyendo los servicios pblicos de
salud mental. Hay tambin evidencia preliminar de estu-
dios de caso que sugiere la eficacia de la AC en otros
trastornos como el estrs postraumtico (Mulick et al.,
2005; Mulick & Naugle, 2004), la ansiedad (Hopko et
al., 2004; Hopko et al., 2006) y la personalidad lmite
(Hopko et. al., 2003).
Es de sealar que esta eficacia mostrada por la AC fue
medida de acuerdo con los instrumentos propios de la TC
y de la medicacin, las tpicas escalas de Beck y Hamilton.
No obstante, la AC dispone tambin de su propia escala
(Kanter, Mulick, Bush, Berlin & Martell, 2007). Puede su-
ponerse que la eficacia de una terapia de la depresin no
habra de ser medida slo en trminos negativos de re-
duccin de sntomassino tambin en trminos positivos de
mejoras personales (cambios ambientales, orientacin de
la vida, clarificacin de valores, realizacin de activida-
des, consecucin de objetivos, etctera).
POR LA DESMEDICALIZACIN DE LA DEPRESIN
Se preguntaban Jacobson y Gortner en el ao 2000 si la
depresin podra ser desmedicalizada en el siglo XXI
(Jacobson & Gortner, 2000). La respuesta quedaba a
expensas de un estudio en el que se pona a prueba la
AC en relacin con la TC y la medicacin antidepresiva,
de acuerdo con un diseo metodolgicamente desafian-
te. As, por ejemplo, la TC sera aplicada por un Dream
Teamde terapeutas cognitivos, de manera que no se pu-
diera alegar la falta de compromiso con la terapia. La
medicacin sera igualmente aplicada con todo rigor
psicofarmacolgico. Por su parte, la AC extremara su
carcter contextual. Este estudio no es otro que el ya ci-
tado de Dimidjian et al. (2006).
Pues bien, con los datos a la vista, la respuesta sera
que la depresin puede ser desmedicalizada. Qu sig-
nifica sto en el estado actual de las cosas? Por lo pron-
to, la reapertura de una alternativa a los modelos del
dficit de la depresin que dominan el discurso clnico,
sea en trminos de qumica cerebral (tpicamente, dese-
quilibrios de serotonina) o de mecanismos psicolgicos,
(tpicamente esquemas cognitivos). Estos modelos del
dficit representan el triunfo del modelo de enfermedad
entre los profesionales de la salud mental, un modelo
que fue algn da contestado por los psiclogos clnicos
pero que ahora es abrazado por la mayora de ellos, en
la medida en que la TC es el tratamiento psicolgico de
referencia. El caso es que el modelo de enfermedad de
la depresin est incorporado en las convenciones clni-
cas incluso por parte de aquellos que propugnan trata-
mientos psicolgicos.
La alternativa sera un modelo contextual que, como se
ha visto, empieza por ensear al cliente a comprender el
problema presentado en relacin con las circunstancias
personales y en relacin tambin con las cosas que l
hace en tal situacin (y no como algo que le pasa o fa-
lla dentro de s). Tal como estn las cosas, tiene especial
relevancia resituar al paciente respecto de su propio
problema, ya que es usual que se conciba a s mismo
precisamente como paciente de una supuesta enferme-
dad de depresin, segn se ha propagado en la cultura
clnica mundana y se fomenta en las prcticas profesio-
nales. Comoquiera que esta concepcin no responde a
MARINO PREZ LVAREZ
O t r a s a p o r t a c i o n e s
108
hallazgos cientficos sino a tendencias culturales promo-
vidas en buena medida por la industria farmacutica, la
concepcin podra ser de otra manera y, por lo que aqu
respecta, de una manera en que las personas tomaran
las riendas para la solucin de sus problemas como
agentes activos que buscan la ayuda acorde con la natu-
raleza de su problema, como sera la ayuda proporcio-
nada por la AC. Para la perspectiva contextual en
clnica vanse, por ejemplo, Costa y Lpez (2006) y
Gonzlez Pardo y Prez lvarez (en prensa).
Al menos, los pacientes/ clientes deberan estar infor-
mados de estos hallazgos teraputicos, alternativos a la
medicacin y a la consideracin de su problema como
enfermedad. Ni que decir tiene que esta consideracin
no le quita a la depresin importancia ni ignora el sufri-
miento que supone. Lo que hace es situar la depresin
en el contexto de los problemas de la vida y devolver al
paciente la categora de agente expropiada por la con-
cepcin de enfermedad.
Los clnicos tambin deberan estar informados como,
por lo dems, es su deber de hallazgos como estos, de-
bidamente fundados en estudios controlados y publica-
dos. Si la formacin continuada de los clnicos
incluyera como merece la alternativa contextual, la des-
medicalizacin de la depresin se hara posible, ya que
su medicalizacin actual es ms que nada cuestin insti-
tucional. Como piensan las instituciones es determinan-
te para que las cosas sean de una manera u otra. De
todos modos, el cambio de las convenciones clnicas no
es slo cuestin de formacin continuada sino y sobre
todo de formacin inicial (de formacin propiamente).
Si los futuros clnicos no saben pensar los problemas de
la gente ms que en trminos de molculas o de mentes,
aparte de que no sabrn otras cosas, pararn por pade-
cer ellos mismos una suerte de efecto Charcot, por
cuanto que encontrarn en los pacientes lo que ellos mis-
mos propagan (Prez lvarez & Garca Montes, en
prensa). Los que piensan en trminos de molculas lo tie-
nen todava ms fcil para incurrir en este efecto, ya que
los pacientes suelen estar formateados por la misma pro-
paganda que los forma a ellos.
Finalmente, la poltica sanitaria que no se conforme
con estadsticas, que est preocupada por el continuo
aumento del gasto sanitario en antidepresivos (como se
recordar, en Espaa se ha triplicado en 10 aos) y que
est tambin interesada en ofrecer lo ms efectivo y efi-
ciente para los usuarios, debera considerar la alternati-
va contextual representada por la AC. Por lo que aqu
respecta, ya no se tratara slo de reconocer la mejor al-
ternativa representada por los tratamientos psicolgicos
de la depresin (Prez Alvarez & Garca Montes, 2003).
Por cierto, la alternativa de los tratamientos psicolgicos
de la depresin es reconocida por la London School of
Economics (LSE, 2006; vase tambin InfoCop, 2006) al
recomendar al sistema britnico de salud la contratacin
de cinco mil psiclogos clnicos en los prximos siete
aos. Por lo que aqu respecta, se tratara de destacar
dentro de los tratamientos psicolgicos la alternativa ms
eficaz y la vez ms eficiente que parece ser la AC. Al
menos, el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU
ya empieza a considerar la AC como una forma ms
simple de TC (NIMH, 2005, p. 92).
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