Biomecnica del hombro Recuerdo anatmico y funcional La cintura escapular est formada por un grupo de articulaciones que en conjunto

se denomina articulacin toracoescapulohumeral y que permiten que el hombro sea la articulacin de mayor movilidad. La articulacin glenohumeral es poco congruente para permitir una mayor movilidad, pero esto tambin causa inestabilidad a la articulacin. La cpsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los msculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle tambin estabilidad ESQUELETOLOGIA DEL HOMBRO Continuando con el estudio del dispositivo esqueltico, llegamos a la implantacin del hombro; es decir, a la implantacin del miembro superior en el tronco, o sase, a las articulaciones del estilpodo con el baspodo, y de ste con el tronco. A este nivel, van a tener que realizarse una gran cantidad de funciones, pues todo el dispositivo esqueltico del miembro superior est supeditado a las funciones principales de la mano. A este respecto, las articulaciones del hombro van a encontrarse en la necesidad de poseer todos los movimientos. Esto nos indica que la articulacin del hombro va a tener que ser forzosamente una enartrosis; es decir, "una esfera maciza rotando en el interior de una esfera hueca". El hmero va a proporcionar la esfera maciza, pero esta esfera solamente va a tener de superficie articular un tercio de ella; el resto va a estar implantada en la extremidad superior del hmero, formando el "cuello anatmico". La cavidad glenoidea, que corresponde al omoplato, no puede tener un gran desarrollo, debido a que entonces dificultara el movimiento de la cabeza humeral. Por este motivo, ocupa una mnima representacin. Presentando, adems, la caracterstica de que la porcin sea constituye un casquete de esfera, del cual el dimetro vertical es mayor que el horizontal; sin embargo, gracias a un rodete glenoideo, la esfera hueca no pierde las caractersticas de esfericidad, y la articulacin puede funcionar correctamente como una enartrosis anatmica. La cavidad glenoidea se contina directamente con el hueso omoplato, que se extiende, aplanndose sobre la cara dorsal del trax, adquiriendo un aspecto ms o menos triangular, teniendo un borde superior, un borde espinal, y un borde axilar. Este hueso se encuentra sujeto al eje axil de la columna vertebral por los msculos romboides y angular del omoplato; sin embargo, para mantenerse el hombro en posicin, es necesario que se apoye en el esqueleto axial de la porcin

anterior del trax, o sea, el esternn. Para conseguir este apoyo, es necesario la presencia de lo que constituir la cintura escapular, que estar representada por parte de la escpula por la llamada espina de la escpula, que acaba externamente en un ensanchamiento que se conoce con el nombre de acromium. Por otra parte, existir un hueso que establecer una quebradura en la rigidez de esa cintura sea, y que ser la clavcula. La clavcula se adapta en todo lo posible a la morfologa del trax y del hombro, por este motivo presenta una forma de "ese itlica". En el extremo distal se aplana igualmente para articularse por medio de una artrodia con el acromium. Adems, para articularse con el esternn es preciso que lo realice permitiendo los movimientos de flexin, extensin, aproximacin o elevacin, separacin o descenso del hombro, junto con un movimiento de circunduccin. Lo cual se consigue merced a un encaje recproco. Sin embargo, las superficies articulares no son congruentes a este nivel, ya que, aparte de existir una manifiesta desproporcin entre la cabeza clavicular y esternal, no existe, as mismo, una congruencia de las superficies geomtricas articulares. Ello se salva merced a la presencia de un fibrocartlago de adaptacin, que divide en dos a la cavidad sinovial. Los ligamentos de la articulacin glenohumeral se extienden por la regin anterior. 1. Ligamento supragleno-suprahumeral. El ms superior que va de la porcin superior de la cavidad glenoidea a la porcin superior de la cabeza humeral. 2. Supragleno-prehumeral. Un poco por debajo del anterior, arranca otro manojo ligamentoso que, desde el tercio superior de la cara anterior de la cavidad glenoidea, viene a terminar en la cara anterior de la cabeza humeral. 3. Pregleno- prehumeral. Debajo de este ligamento todava encontraremos un tercer manojo que, arrancando de la cara anterior de la cavidad glenoidea, viene a terminar en el hmero. Estos ligamentos, como hemos visto, se colocan en la cara anterior de la articulacin; sin embargo, las luxaciones se realizan por la cara anterior e inferior habitualmente. En la luxacin recidivante, existe un desprendimiento del rodete preglenoideo a nivel anterior en donde se introduce la cabeza, quedando situada entre el rodete y el hueso, y desplazndose hacia la cara anterior de la escpula.

Sin embargo, estos ligamentos no tienen fuerza suficiente para mantener el miembro en su posicin, y la articulacin necesita verse reforzada por otras palancas ligamentosas, pero con capacidad contrctil, es decir, por los tendones de los msculos que van a actuar en esa extremidad. Debido a las necesidades de que est perfectamente coaptada la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, en todos los momentos funcionales existirn ligamentos musculares de todos los sistemas neuromusculares que intervienen en la dinmica del hombro. Por lo que respecta a las musculaturas de tipo flexor, o sea, de abrazamiento, existir un msculo de dos vientres, llamado bceps, de los cuales, uno de los tendones, labrando el cuerpo del hmero, la llamada corredera bicipital, penetrar dentro del espacio articular para venir a terminar insertndose en la porcin superior de la cavidad glenoidea. Esta corredera bicipital, al hender la masa de insercin muscular de la cabeza humeral, da lugar al troqun y al troquiter. Por otra parte, la otra porcin de este msculo traccionar desde el borde superior de la escpula, determinando en l la aparicin de un saliente o apfisis coracoides. Aparte de este sistema neuromuscular, tendremos tambin la presentacin de los esquemas de flexores. Es un msculo que, fraccionando desde el tercio superior de la cara externa del hmero, acta como ligamento de la articulacin, puesto que viene a terminar en el tercio externo de la cintura escapular, determinando en el hmero la "V" deltoidea. Por ltimo, del sistema extensor por antonomasia, podremos encontrar tambin cmo el tendn de la porcin larga del trceps actuar de ligamento, viniendo a insertarse en unas rugosidades de la porcin inferior de la cavidad glenoidea. Sujeta de esta manera la articulacin escpulo- humeral, debemos de considerar los ligamentos, que nos van a asegurar la estabilidad de la cintura escapular. En primer lugar, nos encontramos con que los elementos tendinosos que refuerzan la artrodia acromio-clavicular no son suficientes, y por este motivo tienen que existir otras formaciones que sujetan la clavcula al omoplato. Casi todas estas formaciones van a aprovechar, para su punto de insercin, la coracoides. 1. Ligamento acromium-coracoideo. 2. Coraco-claviculares. Arrancado desde la coracoides, vienen a terminar en la cara inferior de la clavcula. Por su morfologa, los clsicos dividen en ligamentos conoide y trapezoide. 3. Para descender la clavcula, y con ella, la cintura escapular, tenemos el msculo subclavio. Parte de este msculo se ha transformado en un

ligamento ms, le ligamento coraco-clavicular, que por tener una bifurcacin en sus inserciones, se le conoce con el nombre de ligamento bicorne. Los ligamentos a esternoclaviculares 1. superiores. . 2. anteriores y 3. posteriores. 4. Los inferiores se insertan tambin en la primera costilla, y por este motivo se les conoce con el nombre de esteno-costo-claviculares. 5. Los ligamentos esternoclaviculares superiores llegan a saltar de una clavcula a otra, constituyndose el llamado ligamento interclavicular Considerada ya la cintura escapular, vamos a volver a detenernos en los ligamentos que actan en estas articulaciones del hombro. Dentro de los ligamentos de tipo muscular, tendremos que, nivel de la articulacin esternoclavicular son los

BIOMECNICA DEL HOMBRO En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo que podramos denominar "complejo funcional del hombro" constituido anatmicamente por cinco articulaciones, que podemos referir como partes de esas unidad funcional que es el hombro y que son: 1. escpulo-humeral o glenohumeral 2. subdeltoidea o acromio-humeral o suprahumeral (ya que el acromion limita la separacin del hombro) 3. acromio-clavicular 4. escpulo-torcica (que permite el deslizamiento de la escpula resbalando sobre la pared costal) 5. esterno-costo-clavicular Articulaciones que componen la cintura escapular

Es interesante destacar, que de la misma manera que considerbamos los encajes recprocos funcionales , formado por artrodias anatmicas unidas por elementos tendinosos, de la misma forma, bajo el punto de vista funcional, se considera articulacin a todo proceso de desplazamiento o limitaciones de elementos seos, aunque solamente tenga contigidad y no continuidad anatmica. Ejes de Movimiento Antero-posterior. Situado en el eje sagital paramedial del cuerpo. Sobre l se realizan movimientos do separacin, (abduccin), y de aproximacin (aduccin). Transversal. Movimientos de anteversin retropulsin o retroversin, flexin posterior. o antepulsin, flexin anterior

Vertical. Est situado perpendicularmente y se parte de una separacin inicial de 90. Eje que pasa a travs del humero. Sobre el se realiza la rotacin externa e interna. Coincide con las anteriores segn la pastura. Movimientos y Lmites de movilidad

La articulacin del hombro es una enartrosis, lo que implica gran capacidad de movimiento, pero el cual est supeditado a dos factores, la edad y el entrenamiento. Flexin anterior o anteposicin, es la elevacin del brazo por delante. Su lmite son 180. Flexin posterior o retroposicin, mas limitado: 45-50. Abduccin o separacin, no es un movimiento puro, ya que al adquirir cierto ngulo, se produce una rotacin externa. El porque de esta rotacin hay que buscarlo en la anatoma; si recordamos la posicin del troquiter sabremos, que al elevar el brazo llega a un punto en que este troquiter choca contra el techo seo de la articulacin, para superar este inconveniente el humero rota hacia fuera. Cuando se alcanzan los 180 de abduccin llegamos a lo que se denomina Pivotal position o Posicin equidistante, en la que la rotacin interna y externa, est bloqueada. Esta posicin equidistante, tiene inters en el determinismo de las lesiones del 1/3 proximal del humero, en las cuales se encuentra alterada. Aduccin o aproximacin. Hay que hacer dos consideraciones: la primera de ellas es pensar que cuando el sujeto se encuentre en la posicin de referencia (brazo junto al tronco), la aduccin ser de 0. La segunda es la que hace referencia a la aduccin con antepulsin, en la que se permite una movilidad de 40-45; mientras que en la aduccin con retropulsin., se toleran 15. Rotacin interna, con el codo en flexin de 90, se lleva la mano a la espalda, su limite son 95. Rotacin externa, se altera bastante con la edad, en jvenes 80, en viejos 45.

Articulaciones del hombro Como hemos visto anteriormente, hay dos complejos articulares a nivel del hombro, que tendrn articulaciones verdaderas y falsas.

Complejo A. Formado por: 1. Articulacin Gleno-Humeral es verdadera y principal. 2. Lo que se denomina 2. Articulacin del hombro: falsa y asociada, formada por una bolsa sinovial situada entre el manguito de los

rotadores, por debajo; por arriba esta situada el acromion, la coracoides y el ligamento coracoacromial.

Complejo B. Formado por: 3. Articulacin Acromio-Clavicular: verdadera y asociada. 4. Articulacin Escpulo-torcica: falsa pero principal, con gran movilidad. 5. Articulacin Esterno-costo-clavicular verdadera y asociada

Los movimientos del hombro son el resultado de la unin sincrnica de los movimientos a nivel do estas cinco articulaciones. La clavcula es el nico nexo de unin del hombro con el tronco. En los casos de ausencia de las clavculas o escaso desarrollo de las mismas ( disostosis cleidocraneal), la movilidad del hombro, no queda reducida, sino al contrario, esta aumenta extraordinariamente. Esto nos sirve de base para el tratamiento de las rigideces del hombro, casos en los que procederemos a la reseccin del 1/3 externo de la clavcula. La articulacin esterno costo-clavicular, es un encaje reciproco en silla de montar con un menisco en su interior que la divide hacindola bicameral, aunque las mas de las veces este menisco, se encuentra perforado. Los ligamentos que la refuerzan son: ligamento costoclavicular, ligamentos esternoclavicular anterior y posterior y ligamento arcuato o interclavicular. A pesar de estos ligamentos, esta articulacin no es muy firme, siendo relativamente frecuente luxaciones y subluxaciones. La situacin topogrfica de la escpula es la siguiente: el ngulo superior a nivel de la segunda vrtebra dorsal y el ngulo inferior a nivel del sptimo espacio intercostal. En la enfermedad de Sprengel esta situacin se modifica, en ella se da la mal denominada supraelevacin congnita de la escpula, cuando realmente se trata de un infradescenso de las mismas durante el periodo embriolgico. Con respecto a la abduccin, hemos dicho que era un moviendo complejo, pues bien, Inmmann, Saunders y Abott estudiaron este movimiento; ellos crean que el iniciador o estrter era el msculo supraespinoso. Por medio de la cinematorradiografa y electromiografa se demostr que no es as. Ocurre lo siguiente: los 60 iniciales de separacin, se deben a la accin conjunta de todos los msculos y, a partir de estos 60 ya es el deltoides el que tracciona.

En la abduccin, la articulacin glenohumeral, permite 120. La articulacin acromioclavicular permite 20 ( 10 al comienzo y 10 al final del movimiento). La articulacin esternocostoclavicular permite 40, repartidos de la siguiente forma: 4 por cada 10 de separacin, en los 90-100 iniciales. Cada 2 de separacin de la glenohumeral corresponde 1 de la escapulotorcica. El mun del hombro tambin tiene una serie de movimientos: anteflexin (3040), retropulsin (escasos) elevacin (escasos. Descenso (escasos). La disposicin de las masas musculares en el hombro visto de perfil tiene una disposicin tal, que podemos hacer analoga con la disposicin las horas de un reloj. Tomando como ejemplo el hombro izquierdo tendremos.

El msculo subescapular de 9 a 11h Ligamento coracohumeral a las 11 h. Msculo redondo mayor de 11 a l h. Msculo infraespinoso, de 1 a 3 h. Msculo redondo menor de 3 a 5 h,

El ligamento coracohumeral acaba en forma de V invertida, lugar por donde va a pasar el tendn de la porcin larga del bceps braquial. En la articulacin glenohumeral la glenoides se ve ampliada en su superficie por el labrum glenoideo. Los ligamentos que intervienen son los glenohumerales superior, medio e inferior. Esta articulacin se mantiene fija en su sitio por la accin del ligamento coracohumeral el manguito de los rotadores y el tendn de la porcin larga del bceps. La Segunda Articulacin del hombro, como ya se dijo, es una falsa articulacin, formada por una bolsa sinovial que permite el deslizamiento del manguito sobre la marquesina acromial, por lo tanto cualquier proceso inflamatorio, bursitis, en ella, va a producir una disminucin de la capacidad de movimiento. Esta bolsa subacromiodeltoidea (o segunda articulacin), se comunica con la bolsa subcoracoidea. (En el hombro hay hasta 6 bolsas, se sitan en todo lugar donde haya un tendn y puntos de friccin, de ellas destaca la del angular). Tambin debemos recordar el repliegue capsular que permite que separemos el humero, ya que cualquier sinequia limita la movilidad. Concepto de Ritmo escpula-humeral. Cuando actan los elementos musculares y articulares hacen mover al hombro con un ritmo, que podemos ver

nosotros si elevamos el brazo, esta elevacin es normal, sin fenmenos de rueda dentada ni otra patologa. En sujetos con alteraciones, este ritmo se ve alterado, lo que nos hace orientar todas las vicisitudes diagnosticas hacia ese hombro. Concepto de Paradoja de CODMAN, si realizamos la separacin del brazo partiendo de la posicin 0, hasta los 180 y luego bajamos el brazo por delante hasta 0, veremos como el dedo pulgar que antes de iniciar el movimiento se encontraba mirando hacia delante, al finalizar el ejercicio acaba mirando hacia atrs. Hay que evitar la rotacin externa que se produce al llegar a los 90. Es decir cuando separemos el brazo no hay que dejarle que rote hacia afuera.