CIFOZELE Cifoza reprezint o ncurbare a coloanei vertebrale n plan antero-posterior (sagital), avnd convexitatea curburii orientat posterior.

Deviaiile cifotice se mpart n cifoze funcionale i patologice. 1. cifozele funcionale mbrac o serie de caractere comune i anume: sunt deviaii tipice, uoare, care se instaleaz ncet, au o evoluie lung i un pronostic favorabil. n aceast grup se descriu 4 forme clinice: atitudinea cifotic, cifoza habitual, profesional i compensatorie. 2. cifozele patologice sau structurale sunt deviaii mai accentuate i mai grave ale coloanei, cu modificri profunde n forma structura i funciile ei. n aceast grup se disting urmtoarele forme clinice: cifoze congenitale, cifoze traumatice, cifoze infecioase, cifoze paralitice, cifoze reumatice, cifoze endocrino-metabolice, cifoze distrofice, cifoze diverse.

Definitie: Cifozele sunt incurbari exagerate ale coloanei vertebrale, cu concavitatea orientata posterior. Cifozele au cauze multiple, unele predispozante ca: -insuficienta musculara, cum este cazul la adolescentii care au crescut repede in inaltime, fara a avea un tonus muscular si ligamentar suficient; pozitia gresita in banca sau la locul de munca, miopia, etc. -la adult spondilita anchilozanta este una din cele mai frecvente cauze ale cifozelor cervico-dorsale progresive si ireductibile. -varstnicii cu osteoporoza sau osteomalacie si tasare anterioara a discurilor intervertebrale prin hipotonia paravertebralilor prezinta, de asemenea, o cifoza mai mult sau mai putin accentuata, localizata de obicei cervico-dorsal la barbati si dorso-lombar la femei. Cifozele sunt de doua feluri: a) functionale: la ele nu se constata modificari morfologice ale coloanei vertebrale si sunt : -habituale (de obisnuinta, de deprindere); -de crestere: produse din cauza disproportiei dintre cresterea exagerata in inaltime si nedezvoltarea corecta a muschilor; -profesionala: sunt profesii in care predomina atitudinea cifotica (cum ar fi munca de birou);

-compensatorii si datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor). b) patologice: prezinta modificari (deseori ireductibile) ale coloanei vertebrale. Tipurile de cifoze patologice sunt: -congenitale: microspondilia, platispondilia, agenezia discului intervertebral; -traumatice: luxatia si fractura vicios consolidata, hernia de disc, cifoza histerotraumatica; -distrofice: maladia Scheuermann, insuficienta musculo-ligamentara distrofica; -reumatice: (inflamatorii) spondilita anchilozanta, canalul lombar stramb, tumorale(mielomul multiplu, metastaze osoase) -paralitice (neurologice): este compromisa musculatura regiunii, paralizia cerebrala infantila, sindroame extrapiramidale; -endocrine si carentiale - osteoporoza, boala Cushing, rahitism, osteomalacia; -cifoze medicamentoase: administrarea indelungata de cortizon, insulina, curara, pot determina aparitia fracturilor de coloana si a cifozei consecutive. TRATAMENT : Terapia fizicala si de recuperare este practic cea mai importanta, cu cea mai mare eficacitate. Ea incepe concomitent cu celelalte terapii(electroterapie, masaj, termoterapie, terapie ocupationala), cat mai precoce, dupa stabilirea diagnosticului clinico-functional. Electroterapia:(ultrasunetele si curentii diadinamici) are rolul de a reduce retractiile si contractiile, prin incalzirea profunda a regiunii, de a asupliza musculatura si ligamentele retractate si sclerozate , de a limita efectele dureroase sau anchilozele artrozelor secundare. Termoterapia: se foloseste local si are urmatoarele efecte: analgezic, hiperemic, hipertermie locala si sistemica, cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv. Masajul: actiunea fiziologica a manevrelor de masaj consta in aceea ca in timpul executarii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminatiile nervoase profunde cutanate. Acestea maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale. Gimnastica medicala: urmareste tonifierea musculaturii paravertebrale cervicale, in sensul scurtarii musculaturii posterioare si alungirea celei anterioare a gatului si toracelui, stergerea deprinderii gresite si formarea unei atitudini corecte a corpului, corectarea sau

prevenirea deviatiilor compensatorii ale coloanei vertebrale sau a celorlalte regiuni ale corpului.

Cifoza apare la orice varsta, insa este extrem de rar intalnita de la nastere. Exista si forme de cifoza congenitala si acestea sunt legate de anumite malformatii ale coloanei vertebrale izolate sau asociate cu alte malformatii ale sistemului nervos central. Toate acestea sunt intalnite in asa numitele defecte de tub neural si cel mai clar exemplu este spina bifida. Dupa cum am precizat deja, aceste malformatii sunt rar intalnite. La varsta adolescentei sunt intalnite mai frecvent 2 tipuri de cifoza dorsala: cifoza idiopatica a adolescentului sau cifoza Scheuermann si cifoza posturala. Prima reprezinta o forma de cifoza dobandita primara, de cauza necunoscuta in timp ce a doua este tot o forma dobandita, insa secundara posturii incorecte. In cifoza Scheuermann se constata la radiografia coloanei vertebrale o modificare structurala la nivelul corpilor mai multor vertebre alaturate. Partea anterioara a corpilor vertebrali devine mai subtiata si astfel vertebrele devin mai inclinate inspre in fata (anterior) si se formeaza o concavitate anterioara. In partea posterioara, acestei concavitati ii corespunde o convexitate care reprezinta cifoza. Pe radiografia efectuata din lateral, fiecare vertebra afectata arata ca un V cu varful orientat spre anterior si cu deschiderea unghiului inspre posterior. Afectiunea este diagnosticata de obicei la copiii cu varste cuprinse intre 12 si 15 ani si este progresiva. Pana in prezent nu s-a identificat nici o metoda pentru a stopa evolutia bolii, ea se opreste de la sine atunci cand adolescentul atinge maturitatea osoasa, in general intre varstele de 19-21 de ani. Un studiu danez recent a demonstrat ca exista o componenta genetica implicata in declansarea acestei boli. Aceasta forma de cifoza este definita medical ca o curbura toracica anormala care determina o inclinare a unghiului vertebral anterior de cel putin 5 grade si care afecteaza cel putin 3 vertebre consecutive. Definitia medicala este foarte importanta deoarece diferentiaza cifoza Scheuermann de cifoza posturala, de asemenea foarte frecvent intalnita la adolescenti. Diferentierea intre cele 2 forme de cifoza este esentiala deoarece dicteaza metodele de terapie care trebuie aplicate acestea sunt mai agresive in cifoza Scheuermann. Cifoza posturala este mai des intalnita la fete decat la baieti si este cauzata, dupa cum indica si numele, de postura incorecta si de slabirea ligamentelor si a musculaturii de la nivelul spatelui. Postura incorecta determina in final un dezechilibru in tonusul musculaturii paravertebrale si aceasta duce la aspectul de cocoasa. Pe radiografie nu se identifica acele caracteristici ale cifozei idiopatice a adolescentului si astfel se face diagnosticul de cifoza posturala. Aceasta forma de cifoza nue ste evolutiva si se poate corecta usor prin adoptarea unei posturi corecte, practicarea unui sport si printr-un program simplu de kinetoterapie. Este

important ca si aceasta forma de cifoza considerata banala sa fie corectata din timp deoarece daca persista, se poate asocia cu tulburari cardio-respiratorii, cu durere si cu afectarea perceptiei de sine mai ales ca este vorba despre adolescenti. La adult, cea mai frecventa cauza de cifoza este reprezentata de osteoporoza. Indiferent de cauza osteoporozei (si aceste cauze pot fi foarte multe), corpii vertebrali isi pierd din densitatea minerala si atunci devin mai usor de tasat sub fortele care actioneaza in mod normal asupra lor (in special greutatea corporala a persoanei). Aceasta tasare se produce mai ales in partea anterioara a corpilor vertebrali si astfel apare o concavitate anterioara a coloanei vertebrale. Acesteia ii corespunde convexitatea posterioara care reprezinta cifoza. Cifoza secundara osteoporozei este si ea evolutiva, in cele din urma, daca nu se intervine la timp, persoana afectata ajunge sa piarda multi centimentri in inaltime si este fortata sa priveasca numai in jos si sa mearga in baston.

Cifoza este o deviatie a coloanei vertebrale in plan sagital (antero-posterior), prin exagerarea curburii cifotice toracale fiziologice sau instalarea curburii spre posterior in alte nivele decat cele fiziologice (cifoza cervicala sau lombara). Cifoza este o afectiune deosebit de grava si frecvent intalnita la copii si adolescenti, cu repercursiuni severe la varsta maturitatii. Din pacate, in cele mai multe din cazuri este diagnosticata tarziu, pacientii prezentandu-se la un prim control medical dupa luni sau chiar dupa ani de evolutie a cifozei. Este foarte importanta examinarea periodica a copiilor inca de la varsta prescolara. Prin aceasta modalitatea se poate realiza profilaxia primara a cifozei (aceasta actionand inaintea instalarii deficientei). O prima masura a profilaxiei cifozei este integrarea intr-un program de kinetoterapie a copiilor de varsta scolara (pentru ca indeosebi, acestia sunt mai expusi riscului de aparitie a cifozei). Defapt, kinetoprofilaxia primara, are indicatii generale pentru toti subiectii, indiferent de varsta. Programele de exercitii cu adresabilitate coloanei vertebrale, sunt insa diferite in functie de varsta, de starea sanatatii subiectilor, ca si de obiectivele urmarite. Obiectivul principal al kinetoterapiei, obiectiv ce tine de profilaxia primara, il constituie mentinerea unei posturi si alinieri corecte a corpului, desigur pe langa celelalte obiective principale, specifice kinetoprofilaxiei primare. Pacientul este invatat cum sa mearga corect, cum sa-si pastreze coloana vertebrala dreapta, intr-o pozitie corecta, atat in timpul mersului, in ortosatism cat si in sezut. Este totodata invatat cum sa ridice greutatile, intrun mod cat mai corect si eficient fara a aduce repercursiuni coloanei vertebrale, si deasemnea cum sa poarte corect greutatile in spate (ghiozdanul la scolari). O alta masura preventiva a cifozei este recomandarea ochelarilor, in situatiile in care acuitatea vizuala este diminuata, iar copilul, sau adultul este ,,obligat" sa adopte o postura incorecta a coloanei, pentru a-si usura cititul sau scrisul. Hipoacuzia, sau diminuarea acuitatii auditive, este o alta cauza care determina pozitii asimetrice ale capului si gatului, mai ales la scoala. Din acest motiv, in sensul profilaxiei, se recomanda contolul periodic la O.R.L. In situatiile in care aceasta deviatie a coloanie vertebrale, cifoza, este deja instalata,

atunci se poate vorbi despre kinetoprofilaxia secundara. Asadar, kinetoprofilaxia secundara incepe odata cu aparitia cifozei, urmarind blocarea evolutiei acesteia si corectarea ei. Profilaxia cifozei deja instalate, prin exercitii specifice coloanei vertebrale si implicit musculaturii paravertebrale are ca principal scop de-a ,,invata" pacientii cum sa se comporte permanent, din punctul de vedere al posturilor si miscarilor, atat in timpul activitatilor lucrative, in timpul muncii cat si in afara ei, pentru a bloca sau incetini evolutia cifozei. Din punct de vedere clinic, in cazul cifozelor, nu se poate vorbi despre o regula generala in ceea ce priveste simptomatologia acestor deviatii vertebrale. Asadar, fiecare tip in parte, prezinta atat semne subiective cat si obiective diferite de ale celorlalte. In general totusi, cifoza, se prezinta cu urmatoarea simptomatologie: - durere usoara sau severa care apare la nivelul curburii coloanei vertebrale toracice, pe apofizele spinoase ale vertebrelor. Ea se resimte la palpare, dar mai ales la percutie. Durerea in coloana vertebrala este insotita, intotdeauna, decontractura muschilor lungi ai spatelui si de o oarecare rigiditate in miscari ; - durere lombara la mobilizarea acestei regiuni ale coloanei vertebrale; - senzatie de oboseala, fatigabilitate; - rigiditate si tensiune musculara in zona dorsala; - durere toracica si dificultati ale respiratiei in cazurile severe; - deplasare spre inainte a capului; - modificari ale pozitiei umerilor. Pacientii se prezinta cu umerii cazuti anterior si omoplatii in aripioare. Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, deformitatea progresiva si deficite neurologice. Caracteristic, durerea este localizata distal de varful deformarii si iradiaza lateral in model paraspinal. Durerea este asociata cu activitatea fizica, putand fi agravata de aceasta cat si de perioadele prelungite ale ortostatismului si se remite de obicei in repaus. Adultii prezinta durere lombara secundara hiperlordozei de sub cifoza (compensarea acesteia din urma) si a bolii de disc degenerative si artropatiei sau asociata cu spondilolistoza. Durerea este simptomul de debut la 20-60% dintre pacientii cu cifoza. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai pronuntata, spre deosebire de ciofozele cu localizare cervicala sau toracala. In cifozele severe, cauzele durerii pot fi reprezentate si de comprimarea pe structurile nervoase ale maduvei. In general, durerea produsa in cifoza are un efect negativ destul de semnificativ asupra vietii acestor pacienti, prin incetinirea nivelului de activitate al acestora, atat din punct de vedere profesional cat si din punctul de vedere al activitatilor libere, efectuate pentru nevoile personale si totodata prin faptul ca acest neplacut simptom, durerea confera un sentiment de neliniste si de nevoie de izolare, fata de cei din jur. Prin toate aceste aspecte, reiese faptul ca durerea caracteristica cifozei, reprezinta o problema care are nevoie de o solutionare cat mai rapida. Si trebuie de precizat faptul ca nu numai durerea din aceasta afectiune trebuie combatatuta cat mai rapid prin tratament, cat si cifoza in sine, cauza

principala de declansare a durerii. Actionand asupra cauzei, prin diverse tratamente, in special prin tratament kinetic (terapia prin miscare), fizioterapie, masaj terapeutic, asociind cu tratament medicamentos antialgic, se poate combate durerea intr-un mod favorabil. Poate la o prima vedere ar parea ca tratamentul medicamentos este singurul si cel mai bun mijloc de combatere al durerii, insa acest lucru nu este adevarat, medicatia facandu-si efectul pe o perioada scurta de timp, dupa care durerea se face din nou prezenta. Tratamentul medicamentos actioneaza doar asupra efectului nu si asupra cauzei. Din acest motiv se recomanda asocierea tratamentul medicamentos cu tratamentul corectiv - kinetoterapia, fizioterapia si masajul terapeutic. Cocoasa este primul semn pe care il observam la o persoana cu cifoza si este si semnul cel mai deranjant pentru aceasta. Postura este si ea modificata de aceasta curbura patologica a coloanei. Astfel, cei care au cifoza evidenta merg de obicei cu capul aplecat inainte, umerii adusi inainte si bazinul proeminent spre posterior. Aceste persoane dau impresia de umilinta si din acest motiv relatiile sociale pot deveni profund afectate. Ele insele dezvolta o tendinta de izolare sociala si devin depresive si in acest mod ia nastere o spirala vicioasa cu implicatii psiho-sociale importante. Este foarte important ca aceste implicatii psihologice sa fie cunoscute deoarece cifoza afecteaza cel mai frecvent fetele aflate la varsta adolescentei si se stie ca aceasta categorie de varsta este foarte instabila psiho-afectiv. Cel mai frecvent simptom este reprezentat de durere. Aceasta poate fi medie sau chiar severa si apare in special in timpul miscarilor sau doar dupa o perioada de ortostatism (stat in picioare) sau de lucru la birou. Uneori durerea este mai usoara si este perceputa mai ales ca o senzatie de oboseala. De asemenea, persoanele cu cifoza obosesc mai usor. Oboseala poate aparea din mai multe motive. In primul rand poate fi vorba de scaderea fortei musculaturii spatelui, care antreneaza dezechilibre in forta si tonusul musculaturii gatului si bratelor. In doilea rand, oboseala instalata rapid poate fi determinata de hipoxia tisulara generalizata. Daca cifoza este foarte accentuata cutia toracica va avea un volum modificat. Amplitudinea respiratiilor se reduce si astfel se poate chiar sa se instaleze o forma de insuficienta respiratorie cronica, de tip restrictiv. Modificarea formei si a volumului cutiei toracice restrictioneaza miscarile respiratorii. In acest caz mai apar si alte simptome care semnifica suferinta aparatului respirator. Dintre acestea cel mai important este dispneea definita ca dificultatea de a respira sau senzatia de lipsa de aer. Chiar si inima si circulatia din vasele mari de la nivelul toracelui pot fi afectate. Functiile cardiace pot fi alterate si pot chiar sa apara tulburari de ritm cardiac. Tulburarile de ritm cardiac pot fi percepute de persoana cu cifoza ca palpitatii. Curburile patologice ale coloanei vertebrale se asociaza in mod previzibil cu modificarea pozitiei costale si alterarea spatiului intercostal. Astfel, este favorizata iritarea nervilor intercostali si aparitia nevralgiei intercostale. Aceasta se manifesta prin durere toracica ascutita, in punct fix, acel junghi intercostal. De multe ori persoanele cu astfel de dureri in partea stanga a toracelui se prezinta la medicul cardiolog crezand ca au probleme cardiace. Desigur, orice medic poate sa diferentieze durerea toracica de durerea de cauza

cardiaca si de cele mai multe ori nu sunt necesare investigatii in acest sens. Totusi, functia cardiaca trebuie investigata la un cifotic deoarece am vazut ca poate fi alterata. Tratamentul medicamentos in cifoza este foarte rar necesar. De obicei durerea si celelalte simptome se amelioreaza pana la disparitie in urma unui program correct de kinetoterapie sau gimnastica medicala. Totusi, rezultatele favorabile apar dupa o perioada variabila, in functie de cauza cifozei. Daca de exemplu, cifoza apare secundar unei infectii o discita sau osteomielita vertebrala atunci tratamentul se face specific, cu antibiotice. Deoarece antibioticele ajung cu greu la nivelul osului, acestea se administreaza in doze mari si, cel putin la inceputul tratamentului, pe cale intravenoasa. Cifoza Scheuermann sau cifoza idiopatica a adolescentului trebuie tratata la inceput, inainte de maturizarea scheletului, prin metoda ortopedica. Aceasta presupune purtarea continua a unor aparate ortopedice care sunt adaptate special pentru fiecare organism in parte si care se regleaza progresiv astfel incat sa aplice tractiuni si presiuni asupra coloanei vertebrale. Rolul acestor forte, impreuna cu kinetoterapia, este de a mentine un ritm minim de progresie a deformarii coloanei. Tractiunile si presiunile exercitate de aparatul ortopedic asupra coloanei pot cauza o durere usoara sau medie si disconfort. Astfel, poate fi necesara administrarea medicatiei antialgice. Insa, nu se justifica medicatia antialgica foarte puternica, ci se recomanda antiinflamatoarele nesteroidiene. Paracetamolul sau ibuprofenul controleaza eficient durerea si nu trebuie administrate decat la nevoie. Chiar si aceste medicamente atat de des folosite si disponibile fara reteta, au efecte adverse care pot fi periculoase pentru anumite persoane. Din acest motiv nu se administreaza niciodata fara recomandarea medicului sau pe perioade lungi de timp. Ele au efecte nedorite in special asupra coagularii dar sunt importante ca frecventa si severitate si efectele gastro-intestinale. Astfel, este recomandat ca ele sa se administreze impreuna cu un protector gastric de tipul analogilor de prostaglandina (Misoprostol). Acest medicament stimuleaza mai multe mecanisme de aparare proprii ale mucoasei gastrice. La antiinflamatoarele nesteroidiene se mai pot asocia relaxantele musculaturii scheletice care combat contractura musculaturii paravertebrale aceasta in sine poate fi o cauza a durerii. Unele medicamente, care se administreza pentru alte afectiuni au efecte nefavorabile asupra coloanei vertebrale. Un astfel de medicament este cortizolul. Este un glucocorticoid care se administreaza de exemplu in bolile autorimune, in doze mult mai mari decat cele secretate in mod normal de glanda suprarenala. Printre numeroasele efecte adverse se afla si osteoporoza accelerata si severa cu tasare vertebrala anterioara si aparitia cifozei. Osteoporoza, chiar daca este severa, este rapid reversibila dupa oprirea tratamentului insa, modificarile scheletice care apar secundar osteoporozei nu sunt reversibile tasarile verterbrale si cifoza. Din acest motiv, cortizolul se administreaza impreuna cu medicamente care protejeaza tesutul osos impotriva demineralizarii, de exemplu bifosfonatii.

Cifoza se refera la conturul normal al coloanei vertebrale toracice (dorsale) sau sacrate. Reprezinta curbura fiziologica in plan sagital (in planul vertical de simetrie al corpului. Curbura fiind orientata spre posterior), la aceste 2 nivele. Ca o entitate patologica, cifoza se refera la accentuarea acestor curburi fiziologice. Cifoza poate aparea ca o deformare a coloanei vertebrale doar in planul sagital al corpului sau poate aparea in asociere cu o alta curbura, de data aceasta in planul coronal (curbura orientata spre lateral) al corpului si astfel rezulta cifo-scolioza. Cifoza dorsala fiziologica este definita de un unghi Cobb intre 20 si 40 de grade, masurat intre vertebra toracala 2 si vertebra toracala 12. Unghiul Cobb reprezinta o masuratoare care se face pe radiografia coloanei vertebrale cu ajutorul unor tangente trasate prin platoul superior al primei vertebre a curburii (teoretic T2) si prin platoul inferior al ultimei vertebre a curburii dorsale (teoretic T12). Un unghi Cobb de peste 40 de grade defineste cifoza patologica sau cocoasa. Coloana vertebrala trebuie sa fie echilibrata si astfel, intr-o incercare de compensare a cifozei toracale de exemplu, vor aparea si hiperlordoza lombara si chiar cervicala. Prin aceste compensari biomecanica coloanei vertebrale este mai echilibrata insa nu fara consecinte: risc mai mare de discopatie degenerativa si durere. Apare astfel o postura cu capul si trunchiul aplecate inainte si cu bazinul proeminent inspre posterior. Cifoza se poate intalni si la nivel cervical si lombar, insa in aceste situatii orice curbura posterioara a coloanei vertebrale este considerata patologica. Cifoza cervicala sau lombara este extrem de rar intalnita. In regiunile cervicala si lombara este normala o curbura orientata spre anterior numita lordoza fiziologica. Cifoza poate fi congenitala sau dabandita in cursul vietii. Forma cel mai des intalnita este cea dobandita si cea mai frecventa cauza este postura incorecta, inca din primii ani ai copilariei. Forma posturala a cifozei poate fi corectata complet, fara sechele, prin mentinerea unei posturi corecte la masa, in banca sau la birou, prin practicarea regulata a sportului si nu in ultimul rand printr-un program de kinetoterapie sub indrumarea unui terapeut licentiat. O alta forma des intalnita insa la persoanele in varsta de aceasta data, este cifoza secundara osteoporozei. Indiferent de cauza, cifoza poate determina durere, osoasa sau datorata contracturii musculaturii paravertebrale si chiar poate evolua cu complicatii neurologice prin ingustarea canalului vertebral si compresiune pe maduva spinala sau pe radacinile nervilor spinali. De asemenea cifoza, daca este accentuata determina compresiune asupra organelor toracice si astfel functia cardio-vasculara si respiratorie pot fi profund alterate. Avand aceste idei in minte, cifoza poate parea initial o banalitate, insa nu trebuie neglijata.

Factorii de risc ai cifozei

Cifoza reprezinta o deformare a coloanei vertebrale care presupune accentuarea curburii dorsale sau cocoasa. In aparitia cifozei pot fi implicati mai multi factori. Unii dintre acestia pot fi corectati, insa altii nu pot fi influentati in nici un fel. In ultima categorie se integreaza factorul genetic. Acesta este cazul cu cifoza Scheuermann, pe care am descriso mai pe larg intr-un alt articol si pentru care doar recent s-a observat o predispozitie genetica. Rudele persoanelor care au aceasta forma de cifoza au un risc mult mai mare de a dezvolta boala fata de populatia sanatoasa. Factorii de risc ai cifozei posturale sunt reprezentati in special de postura incorecta si de slabirea fortei musculaturii spatelui, in special a musculaturii extensoare. Postura incorecta este intalnita adesea la copii atunci cand stau la masa sau cand stau in banca la scoala. Postura aceasta, cu umerii adusi in fara, este intalnita adesea si la adult, mai ales la cei care lucreaza mult timp sezand pe scaun la birou. Sedentarismul si mai ales lipsa exercitiului fizic, slabesc musculatura in general si pe cea a spatelui, in special si reprezinta factori de risc in plus pentru cifoza posturala. Un alt factor de risc important pentru aparitia cifozei este deficitul nutritional. Acesta este mult mai evident la copilul in crestere. In perioada de crestere resursele organismului sunt consumate foarte rapid si din acest motiv este necesara suplimentarea nutritionala, mai ales cu calciu si vitamina D. Daca aceasta suplimentare nu se realizeaza se poate instala rahitismul. Rahitismul este caracterizat printr-o mineralizare suboptima a scheletului si astfel au de suferit inclusiv vertebrele. Ele nu mai au rezistenta normala si au tendinta de a se inclina anterior si astfel apar deformarile coloanei vertebrale si mai ales cocoasa. La adult, factorii de risc ai cifozei sunt reprezentati in special de factorii de risc ai osteoporozei. Si aici intervin deficitele nutritionale, desi adultul nu mai are acelasi necesar crescut de calciu si vitamina D. Cel mai frecvent factor de risc al osteoporozei este varsta inaintata la barbati si menopauza la femei. Pana la varsta menopauzei scheletul femeii este protejat impotriva demineralizarii de hormonii estrogeni. Dupa instalarea menopauzei, se pierde protectia estrogenica si din acest moment osteoporoza se instaleaza intr-un ritm accelerat. Din acest motiv, femeile sunt mult mai sever afectate de osteoporoza si tot din acest motiv, sexul feminin reprezinta inca un factor de risc pentru aceasta suferinta. Trebuie sa atrag atentia asupra unui nou factor de risc pentru cifoza dar si pentru alte deformari ale coloanei vertebrale: exercitiile fizice, mai ales antrenamentele de forta, neechilibrate. Acesta este intalnit la persoanele care merg des la sala, insa nu urmeaza un program complet, stabilit de un antrenor cu experienta, ci efectueaza in mod excesiv acelasi tip de exercitiu.

Evolutia cifozei Majoritatea persoanelor cu cifoza nu necesita ingrijiri medicale speciale si pe termen lung. Dupa diagnosticul initial si dupa ce se incepe programul de kinetoterapie si exercitii

fizice, persoana afectata nu mai are de obicei nevoie de controale medicale. Doar bolnavii care observa o inrautatire a starii lor sau o accentuare a curburii spatelui (cocoasei) ar trebui sa se prezinte la medic pentru o noua evaluare. Majoritatea persoanelor afectate de cifoza raspund foarte bine la tratamentul prin kinetoterapie, exercitii si medicamente. Chiar si in cazurile mai severe, care au nevoie de interventie chirurgicala, persoanele afectate se pot intoarce la viata obisnuita, la nivelul de activitate obisnuit, fara nici o restrictie. Bineinteles, dupa ce se recupereaza complet in urma interventiei chirurgicale. Evolutia este favorabila in urma tratamentului, in orice forma de cifoza. Exista o exceptie insa, in cazul cifozei care apare secundar unor tumori maligne primare (tumori osoase sau ale meningelui) sau secundare (metastaze de la alte organe). In acest caz, evolutia este dictata de severitatea bolii de baza, de prognosticul tumorii. Cifoza Scheuermann este o forma de cifoza care progreseaza. Este diagnosticata frecvent in jurul varstei de 12-15 ani si nu se poate face nimic care sa previna aceasta boala sau sa ii opreasca progresia. Tratamentul ortopedic si kinetoterapia au rolul de a incetini evolutia, cat de mult este posibil, si de a minimaliza deformarea coloanei vertebrale. In cele din urma, cand adolescentul atinge maturitatea osoasa, evolutia bolii se opreste de la sine. Acesta este si momentul in care se recomanda cel mai adesea interventia chirurgicala pentru corectia deformarilor. Prevenirea si tratamentul osteoporozei poate preveni multe dintre cazurile de cifoza la adulti si varstnici. Daca osteoporoza este neglijata aceasta va determina o cifoza care este tot progresiva si care foarte frecvent se complica cu dicopatie si restrictie pulmonara severa. Cifoza cauzata de osteoporoza poate determina progresiv invaliditate obligand persoana sa se deplaseze cu ajutorul unui baston sau al unui cadru. Cel mai usor de prevenit si de tratat este cifoza posturala. Aceste 2 scopuri, preventia si corectarea, se ating cu atat mai usor cu cat kinetoterapia si exercitiile fizice de intarire a musculaturii spatelui sunt incepute mai devreme. Este de asemenea foarte important ca parintii care observa tendinta copiilor de a mentine o postura incorecta sa ii educe pe acestia in legatura cu pozitia corecta la masa, in banca si cu modul corect de a purta ghiozdanu.

Cifoza
Cifoza se refera la conturul axial-dorsal normal al coloanei vertebrale toracice sau sacrate. Ca entitate patologica cifoza reprezinta o accentuare a acestei curbaturi normale. Poate apare doar ca o deformare in plan sagital sau in asociere cu o anomalie a planului coronar rezultind cifoscolioza. S-au identificat numeroase etiologii ale cifozei. Cifoza normala este definita ca unghiul Cobb de 20-40 de grade masurat de la T2-T12. Cifoza patologica poate afecta coloana cervicala si lombara ca si cea toracica, dar cea cervicala si lombara este neobisnuita. Oricare cifoza din aceste zone sunt anormale. Cifoza poate determina durere si conduce la tulburari ale functiei neurologice si cardiopulmonare. Cifoza Sheuermann si spatele rotund postural sunt identificate mai ales la adolescenti. Anomaliile congenitale cum este lipsa de formare sau lipsa de segmentare a coloanei pot determina cifoza patologica. Artropatia autoimuna cum este spondilita anchilozanta poate cauza cifoza rigida prin coalescenta elementelor spinale. Cifoza se poate dezvolta si drept rezultat al traumei, tumorilor spinale sau a unei infectii. Cauzele iatrogene ale cifozei cuprind efectele laminectomiei si ale iradierii care conduc la incompetenta coloanelor anterioare si posterioare de stabilitate vertebrala. Afectiunile metabolice si piticismul pot determina cifoza. Cifoza se poate prezenta fara simptome. Uneori se dezvolta o durere de spate persistenta. Cifoza este observata deoarece modifica aspectul corpului. Umerii pot parea rotunzi, coloana superioara mai curbata fata de normal. Cifoza usoara care nu determina simptome este detectata doar prin examen medical de rutina. Cifoza moderata poate fi tratata prin reducerea stressul greutatii sustinute si evitarea activitatilor fizice extenuante. Coloana se poate normaliza fara tratament, spontan. Cind cifoza este mai severa tratamentul consta din purtarea unei tije spinale sau dormitul pe un pat rigid. Tratamentul amelioreaza simptomele si previne progresia cifozei. Rar, in ciuda tratamentului cifoza se inrautateste si necesita interventie chirurgicala pentru a indrepta coloana. Cei mai multi pacienti cu cifoza prezinta istoric de diformitate. Pacientii se prezinta la medic datorita posturii proaste a corpului. Incidenta durerii este mica, desi 20% dintre pacienti acuza discomfort regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai pronuntata. Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, deformitatea progresiva si deficite neurologice. Dupa tratamentul interventional cea mai comuna complicatie este pseudoartroza, dupa esecul instrumentatiei si pierderea corectiei.

Patogenia cifozei
Patogenia cifozei depinde de factorii etiologici. Cauza exacta a cifozei Scheuermann este inca imprecis definita. Se considera ca afectiunea deriva din necroza avasculara a inelului apofizeal. Alte teorii include anomaliile histologice ale vertebrelor, osteoporoza si factori mecanici care afecteaza cresterea spinala. S-a demonstrat si importanta componentei genetice in cifoza. Cifoza posturala este prezenta cind cifoza accentuata este observata fara caracteristica inclinare peste 5 grade a 3 vertebre consecutive care defineste cifoza Scheuermann. Se considera a fi rezultatul dezechilibrului muscular care conduce la un aspect rotund al spatelui acestor pacienti. Cind cifoza focala apare dupa o fractura este pierduta mai multa inaltime din partea anterioara fata de cea posterioara, model tipic fracturilor. Angulatia poate creste vindecarea fracturii aplicind presiune pe maduva spinarii. Pacientii cu fracturi au fost tratati prin laminectomie, mai ales in zona toracica. Cifoza postinfectioasa apare intro maniera similar descrisa. Integritatea mecanica a coloanei anterioare este pierduta prin procesul infectios. Fortele de aplecare accentueaza astfel conturul sagital normal al coloanei. Cifoza congenitala este determinata de anomalii din nastere ale coloanei vertebrale. Este denumita primara deoarece nu este asociata cu alta cauza. Cifoza Scheuermann este o forma primara. Aceasta se poate dezvolta cind partea frontala a coloanei nu se dezvolta la fel de repeda ca cea posterioara. Copii incep sa dezvolte aceasta boala intre 12-15 aniperioada de dezvoltare osoasa.

Cauze si factori de risc de cifoza

Cifoza secundara unor patologii cuprinde urmatoarele cauze: -afectiuni ale tesutului conjunctiv, boli endocrine -infectii, distrofie musculara -neurofibromatoza, boala Paget -poliomielita, spina bifida, tumori. Bolile degenerative: Artrita prin inflamatia articulatiilor vertebrale determina instabilitate spinala si pierderea abilitatii de miscare normala a coloanei. Artrita poate conduce la cifoza. Boala de disc degenerativa: Aceasta afectiune este considerate a fi mediata de virsta. afectiunea poate conduce la cifoza prin subtierea discurilor si aplecarea spre anetrior a coloanei vertebrale. Vertebrele incep sa proemine posterior si apare curbura hipercifotica. Osteoporoza: Cind oasele devin poroase si slabite prin osteoporoza apar fracturi vertebrale de compresie. Coloana se poate fractura printro miscare brusca sau stranut, tuse, ris puternic. Vertebrele slabite colapseaza si determina cifoza deoarece coloana nu se mai poate sustine. Cifoza iatrogenica Cifoza postlaminectomie: Reprezinta o forma de decompresie chirurgicala care scade presiunea pe nervi si maduva

spinarii. Acestia pot fi compresati de o tumora, o hernie de disc sau osteofite. Laminectomia inlatura o parte a laminei care acopera coloana. Aceasta este localizata posterior. Astfel se slabeste sustinerea musculara a coloanei si determina devierea anterioara a acesteia. Cifoza traumatica Fracturile elementelor posterioare vertebrale: -zona posterioara a coloanei este esentiala pentru stabilizare si controlul miscarilor. Daca lamina este rupta sau o fata articulara fracturata coloana devine instabila si se va curba inainte. Ruperea ligementelor posterioare: Ligamentele vertebrale posterioare aduc stabilitate, daca se rup coloana va devia inainte. Pierderea sustinerii musculare: Muschii din jurul coloanei au un rol important in sustinerea acesteia. Daca sunt lezati nu pot stabiliza coloana, astfel ea va incepe sa se curbeze inainte. Fracturile de compresie: Acestea sunt determinate de osteoporoza sau un eveniment traumatic care depune presiune mecanica excesiva si stress pe coloana.

Semne si simptome
Cifoza se poate prezenta fara simptome. Uneori se dezvolta o durere de spate persistenta. Cifoza este observata deoarece modifica aspectul corpului. Umerii pot parea rotunzi, coloana superioara mai curbata fata de normal. Cifoza usoara care nu determina simptome este detectata doar prin examen clinic de rutina. Cei mai multi pacienti cu cifoza prezinta istoric de diformitate. Pacientii se prezinta la medic datorita posturii incorecte a corpului. Incidenta durerii este mica, desi 20% dintre pacienti acuza discomfort regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai pronuntata. Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, deformitatea progresiva si deficite neurologice. Atentia medicala in tabolul clinic al cifozei este indreptata spre 5 elemente: -durerea -deformarea progresiva -compromiterea neurologica -acuzele cardiopulmonare -aspectul cosmetic. Durerea: Cind este prezenta durerea trebuie sa fie concordanta cu localizarea deformarii spinale. Durerea poate fi prezenta in adolescenta sau la adulti. Caracteristic durerea este localizata distal de virful deformarii si iradiaza lateral in model paraspinal. Durerea este asociata cu activitatea si se remite in repaus. Adultii prezinta durere lombara secundara hiperlordozei de sub cifoza si a bolii de disc degenerative si artropatiei sau asociata cu spondilolistoza. Durerea este simptomul de debut la 20-60% dintre pacientii cu cifoza. Deformarea:

Deformarea progresiva in absenta confirmarii radiografice este dificil de documentat. Pacientii sau membrii familiei observa agravarea deformarii in timp. Umerii par mai rotunzi, hainele se aseaza diferit, iar lungimea bratelor pare a creste fata de restul corpului. Complicatiile neurologice: Riscul neurologic asociat cu cifoza este rar, dar cind este prezent necesita interventie chirurgicala. Curbura strinsa a coloanei, pe segmente putine vertebrale este considerate un risc neurologic prin compresia anterioara. Stenoza spinala de sub cifoza poate conduce la claudicatie neurologica la adulti. Stenoza toracica congenitala se asociaza cu cifoza Scheuermann si poate conduce la mielopatie sau complicatii intraoperative cind se incearca corectarea deformarii. Cifoza progresiva poate determina pierderea controlului sfincterian, slabiciune musculara si hipoestezie. Complicatiile cardiopulmonare: Reprezinta o acuza de debut a pacientilor cu cifoza. Boala pulmonara restrictiva apare la curburi peste 100 de grade in regiunea toracica. Cifoza congenitala Este mai rara decit scolioza congenitala dar netratata poate determina paraplegia. Exista doua tipuri de defecte congenitale: defect de segmentare si de formare a coloanei. Defectele de segmentare apar mai ales in regiune toracolombara si implica 2-8 nivele. Aceasta tinde sa determina o cifoza rotunda decit una ascutita, angulara-gibus. Simptomul clinic principal este durerea de spate cauzata de hiperlordoza complementara. Cifoza cauzata de defectul de segmentare debuteaza in adolescenta cu osificarea progresiva a spatiului discal anterior. Defectul de formare este mai frecvent la un singur nivel. Poate fi anterior determinind cifoza sau anterolateral determinind cifoscolioza. Cu cit este mai sever defectul anterior cu atit deformarea este mai grava. Paraplegia poate apare precoce, dar este mai comuna in adolescenta cu cresterea rapida a cifozei netratate. Paraplegia este mai frecventa toracic deoarece aceasta zona are o circulatie vasculara colaterala slaba.

Diagnostic
Studii imagistice: Radiografiile laterale ale coloanei demonstreaza modificarile in axa sagitala, poate detecta vertebrele fuzionate, neregularitatile suprafetelor vertebrale, corpurile vertebrale neformate, lipsa segmentarii, colabarea discului intervertebral, cifoza rigida. Criteriile radiologice pentru cifoza Scheuermann cuprind: -hipercifoza peste 40 de grade -fete articulare ale corpilor vertebrali neregulate -inaltimea diminuata a discului -curbura pe distanta a 3 vertebre consecutive. Cifoza se masoara dupa tehnica Cobb actualizata pentru cifoza. Este masurata in zona toracica intre T1-T12. Rezonanta magnetica este utila pentru a evalua complicatiile neurologice, pentru a

planifica tratamentul pacientilor. Se evalueaza densitatea osoasa pentru interventia chirurgicala. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: spondilita anchilozanta, tumorile spinale, granulom eozinofilic, agenezie ovariana, boala Willson, epifizita, ataxia Friedrich, neurofibromatoza, osteoporoza, boala Cushing, displazia scheletului, tuberculoza spinala.

Tratament
Cifoza moderata poate fi tratata prin reducerea stressul greutatii sustinute si evitarea activitatilor fizice extenuante. Coloana se poate normaliza fara tratament, spontan. Cind cifoza este mai severa tratamentul consta din purtarea unei tije spinale sau dormitul pe un pat rigid. Tratamentul amelioreaza simptomele si previne progresia cifozei. Rar, in ciuda tratamentului cifoza se inrautateste si necesita interventie chirurgicala pentru a indrepta coloana. Terapia antiinflamatorie: Antiinflamatoriile pot aduce ameliorare de termen scurt a durerii la adolescenti si poate fi folosita pe termen lung la adultii cu cifoza simptomatica. Terapia fizica: Aceasta nu trebuie folosita pentru a modifica cursul natural al unei cifoza progresive. Un program gimnastic specific este util totusi in ameliorarea simptomelor. Aplicarea de tije: Adolescentii cu cifoza progresiva a caror curbura a atins 45 de grade sunt candidati pentru aplicarea de tije vertebrale. Tija trebuie sa fie suficienta pentru a afecta fortele prozimal de deformare. Se foloseste tija Milwaukee cu inel la git, curea pelvina si suruburi care conecteaza o pernuta la virful posterior al cifozei. Se urmareste pacientul 36 luni pentru a se asigura eficacitatea tijei. Pe masura ce pacientul creste tija trebuie inlocuita. Aplicarea de tija este mentinuta pina se atinge maturitatea scheletului. Tijele la adultii cu cifoza Scheuermann nu sunt recomandate. Interventia chirurgicala: -este recomandata la pacientii cu boala Scheuermann, cu durere spinala si aspect cosmetic inacceptabil -la pacientii cu curburi peste 75 de grade cu durere care nu raspund la masurile nonoperative, se indica fuziunea spinala -decompresia maduvei este indicata pentru pacientii cu deficite neurologice secundare chisturilor epidurale sau cresterii angulatiei cifozei -complicatia cea mai frecventa este pseudoartroza si esecul instrumentatiei. Prognostic Pacientii se prezinta la medic datorita posturii proaste a corpului. Cei mai multi pacienti cu cifoza prezinta istoric de diformitate. Incidenta durerii este mica, desi 20% dintre pacienti acuza discomfort regional. La pacientii cu localizare lombara a cifozei, durerea este mai pronuntata.

Dupa tratamentul interventional cea mai comuna complicatie este pseudoartroza, dupa esecul instrumentatiei si pierderea corectiei. Complicatiile care se pot dezvolta prin cifoza includ durerea cronica de spate, deformitatea progresiva si deficite neurologice.