Capítulo #08

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CAPTULO 8 - ENFERMEDADES INFECCIOSAS Inmunizaciones vacunas PNI

M. Cristina Casado F.
Definiciones Inmunidad natural: Conjunto de mecanismos bioqumicos y fisicoqumicos innatos que impiden la entrada o proliferacin de un antgeno infeccioso. Inmunidad de adopcin: Inmunidad adquirida tras el contacto con un antgeno salvaje. Inmunidad colectiva: Estado de inmunidad de una poblacin que previene la aparicin de epidemias, tanto en vacunados como en no vacunados. Inmunizacin: Accin de conferir inmunidad (conjunto de factores humorales y celulares que protegen al organismo frente a la agresin por un agente infeccioso) mediante la administracin de antgenos (inmunizacin activa) o mediante la administracin de anticuerpos especficos (inmunizacin pasiva). Si esta accin es exitosa se logra inmunidad activa. Vacuna: Producto biolgico utilizado para conseguir una inmunizacin activa. Puede ser monovalente (contiene un solo serotipo o serogrupo de un microorganismo; ej: v. antimeningococo C) o polivalente (varios serotipos o serogrupos de un microorganismo; ej: v. antineumocccica). Vacuna combinada: Contiene antgenos de varios agentes infecciosos diferentes en una sola preparacin (Ej: sarampin-parotiditis-rubola). No debe confundirse con vacunas simultneas. Vacuna conjugada: Vacuna de antgeno polisacrido bacteriano al que se une un derivado proteico para aumentar su capacidad inmunognica. Este complejo polisacrido-protena pasa de ser timo-independiente a timo-dependiente, lo que desencadena respuesta inmune secundaria y de memoria adecuada incluso en lactantes pequeos. Vacuna inactivada: Compuesta de microorganismos muertos o inactivados por procedimientos qumicos o fsicos. Induce respuesta inmune de menor intensidad y duracin en relacin a vacunas a virus vivos atenuados, fundamentalmente de tipo humoral, que requiere varias dosis para lograr inmunidad adecuada y dosis de refuerzo para mantener concentracin adecuada de anticuerpos sricos. Vacuna viva atenuada: Compuesta por microorganismos que han perdido virulencia mediante el paso seriado por diversos medios de cultivo u otros procedimientos. Induce produccin de inmunidad humoral y celular, intensa y de larga duracin, semejante a la de la infeccin natural, por lo que en general basta con una dosis salvo cuando es oral. Vacuna peptdica: Elaborada a partir de la sntesis exclusiva de segmentos de antgenos (pptidos lineales) esenciales para respuesta inmune. Vacuna recombinante: Vacuna de antgeno proteico obtenido mediante la insercin (recombinacin gentica) en un microorganismo o en un cultivo celular de un fragmento apropiado (plasmidio bacteriano) que contiene el gen o segmento de ADN que codifica el antgeno deseado. Booster: Dosis adicional de una vacuna con objeto de incrementar y prolongar su efecto inmune. Programa Nacional de Inmunizacin (PNI) Desde 1978, el PNI (ex PAI), define las vacunas de administracin obligatoria y gratuita que debe recibir todo ciudadano chileno, se mantiene en constante revisin por un comit de
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Guas de Prctica Clnica en Pediatra
expertos a nivel ministerial (CAVEI), sufriendo modificaciones segn la epidemiologa vigente, la oferta de nuevos productos y/o evidencia cientfica de los existentes y los recursos y prioridades en salud. Esquema P.N.I. - 2012
Edad Recin nacido 2-4 meses Vacuna BCG Pentavalente: DPT-Hib- Hepatitis B Polio Neumoccica conjugada Pentavalente Polio Tres vrica (SPR) Neumoccica conjugada Polio Pentavalente dTp (acelular) Tres vrica (SPR) Pneumo 23 Tipo BVA Tx-BIC-VI VVA BIC Tx-BIC-VI VVA VVA BIC VVA Tx-BIC-VI Tx-BIA VVA BIP Va ID * SC o IM Oral IM IM Oral SC IM Oral IM SC o IM SC IM
6 meses
12 meses
18 meses
1 Bsico
65 aos
BCG: Bacilo de Calmette y Gurin (tuberculosis), vivo atenuado. DTP: Toxoides diftrico y tetnico, bacteria B. Pertussis inactivada (celular). Hb: Polisacrido capsular de Haemophilus influenzae b (desde 2 semestre 1996). Hepatitis B: Ag viral recombinante en levadura, a partir de los nacidos el 1 enero 2005. POLIO: Virus polio 1, 2 y 3 vivos atenuados. SPR: Virus sarampin, paperas y rubola vivos atenuados. Neumococo conjugada segn licitacin bianual. Mayo 2012 se administra Sinflorix: 10 valente serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F (nacidos a partir del 1 noviembre 2010). BVA: Bacteria viva atenuada; Tx: toxoide; BIC: bacteria inactivada conjugada; VI: virus inactivado; VVA: Virus vivo atenuado; BIA: bacteriana inactiva acelular; BIP: bacteriana inactiva polisacrida.
Contraindicaciones de vacunas En general son contraindicaciones absolutas de vacunas la reaccin anafilctica a dosis previa, antecedente de reaccin anafilctica a alguno de sus componentes (Ej: alergia al huevo; vacunas SPR e influenza; alergia a neomicina: SPR). Recomendaciones OMS: Diferir vacunaciones en caso de enfermedad febril moderada o severa. Los nios hospitalizados pueden recibir las vacunas que correspondan, a excepcin de polio oral por posible excrecin de virus vacuna atenuado por deposiciones (diferirla para despus del egreso). Suspender vacunacin con antgenos de Bordetella si ha ocurrido reaccin grave como estado de shock, temperatura mayor de 40,5C, convulsiones u otros sntomas neurolgicos. En tal caso, seguir slo con toxoides diftrico (D) y tetnico (T) o vacuna pertussis acelular.
Enfermedades infecciosas
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Los pacientes con antecedentes de convulsiones, que han recibido ya DTP, pueden ser vacunados si han transcurrido ms de 6 meses despus de la ltima convulsin. En pacientes con enfermedad neurolgica evolutiva, es aconsejable administrar vacuna pertussis acelular. No administrar vacunas con agentes vivos a personas afectadas de inmunodeficiencias o sometidas a tratamiento inmunosupresor (ver esquema ms adelante). La inyeccin reciente de inmunoglobulinas polivalentes, debe hacer diferir vacunaciones en por lo menos 6 semanas. Reacciones adversas Son generalmente escasas y de intensidad leve a moderada, con muy pocas o ninguna secuela permanente. Puede presentarse signos de compromiso sistmico como fiebre moderada por 36 a 48 horas, exantema generalizado 6 a 12 das despus (particularmente con vacunas antisarampin y rubola), cefalea o diarrea por 1 a 2 das, y muy excepcionalmente, crisis anafilctica. Las alteraciones neurolgicas, igual escasas, se asocian ms frecuentemente a la vacuna antipertussis celular, pero tambin han sido descritas con antisarampin y excepcionalmente con antirubola. La mayora de los episodios convulsivos aparecen en pacientes con alteraciones neurolgicas subyacentes no diagnosticadas previamente, slo raras veces la vacuna desencadena un trastorno neurolgico y la mayora de los afectados cura sin secuela. Las reacciones por BCG ocurren en 0,1% a 4,3% de los nios menores de dos aos, siendo las ms frecuentes las adenopatas con o sin supuracin, habitualmente sin fiebre ni alteracin del ascenso ponderal y que evolucionan en semanas o meses, sin embargo puede existir poliadenia generalizada y mortal en pacientes inmunocomprometidos. Una complicacin temida de la vacuna polio oral, es la poliomielitis asociada a vacuna, que tiene su mayor riesgo en la primera dosis (1/750.000 vacunados primera dosis, 1/2,4 millones en dosis siguientes), y que en 2/3 de los casos afecta a adultos contactos de vacunados y 1/3 a nios recientemente vacunados. Por esta razn, pases sin polio endmico natural como EE.UU. cambian en su programa la vacuna oral por la parenteral inactivada (IPV). Dado que esta ltima no genera inmunidad local intestinal, el esquema ms adecuado en pases como el nuestro, aunque se encuentra en discusin, es probablemente polio inactivada parenteral las primeras dos dosis, y polio oral en las siguientes dos, reduciendo al mnimo la posibilidad de poliomielitis por vacuna y logrando inmunidad local intestinal. En pacientes inmunodeprimidos, el riesgo de parlisis aumenta 3.200 a 6.800 veces. Una precaucin especial se debe tener con vacuna tres vrica en pacientes con PTI ya que puede exacerbar enfermedad. Puede producir trombocitopenia transitoria en 1/24.000, y debe contraindicarse la vacuna si esto ha ocurrido dentro de 6 semanas posterior a primera dosis de SPR. Por ltimo, se ha descrito sndrome de Guillain Barr asociado a algunas vacunas como polio oral, toxoide tetnico e influenza. Otras recomendaciones En dosis sucesivas de vacunas puede utilizarse productos de diferentes fabricantes en el caso de DTP, DT, Td, T, polio oral o parenteral y hepatitis B. En el caso de HbOC, debe usarse el mismo producto en las tres dosis. Las vacunas a virus vivos que no hayan sido administradas el mismo da, deben ser administradas con un mnimo de 30 das de separacin, ya que se interfiere la respuesta inmunolgica, a excepcin de la vacuna de polio oral, que no contraindica el uso de SPR. El lactante nacido de pretrmino, debe vacunarse segn su edad cronolgica, y las dosis y calendario debe ser el mismo que para el resto de los nios, recibiendo BCG desde los 2 kg.
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Si debe administrarse inmunoglobulinas dentro de los 14 das posteriores a la administracin de una vacuna parenteral a virus vivo, sta debe ser repetida 3 meses despus, a menos que las pruebas serolgicas indiquen respuesta de anticuerpos. En pacientes con VIH se indica vacunas aunque reciban regularmente gamaglobulinas. Se recomienda repetir toxoides DT cada 10 aos por toda la vida. Otros esquemas Gua MINSAL Esquema profilaxis especfica antitetnica (dT)
Estado de vacunacin Tipo de herida Limpia Serie primaria completa (refuerzo < 10 aos previos) Serie primaria completa (refuerzo >10 aos previos) No vacunacin o incierto No Tetangena No o dosis de refuerzo s riesgo alto Dosis de refuerzo + dosis IGT Vacunacin completa + dosis IGT Dosis de IGT
Dosis de refuerzo
Vacunacin Completa No
Inmunodeficiencia Con serie primaria completa
Se consideran heridas tetangenas: Punzantes (pinchazos, tatuajes); contaminadas con tierra, polvo, saliva, heces; con prdida de tejido o por explosiones, por congelacin, evidencias de sepsis, quemaduras extensas o con demora de tratamiento >6 hrs. La IGT (inmunoglobulina antitetnica) provee inmunidad inmediata y hasta 4 semanas. La dosis peditrica es de 250 UI intramuscular, pero si han pasado ms de 24 hrs de la lesin o est muy contaminada o es una quemadura, se administran 500 UI con jeringa y en sitio diferentes del refuerzo.
Vacunacin antirrbica A partir del ao 2003, el Ministerio de Salud descontina el uso en humanos de la vacuna CRL (Fuenzalida Palacios) y se reemplaza por una vacuna de cultivo celular en clulas Vero: Verorab de Sanofi Pasteur o Rabipur de Chiron (mayor seguridad e inmunogenicidad), a virus inactivado y purificado, liofilizada, de uso intramuscular (en deltoides o muslo, nunca en glteos). Se consigue seroconversin a los 7 das de inicio de vacunacin. No tiene contraindicaciones posexposicin. El uso preexposicin o de refuerzo, es propia de adultos y se debe evitar durante el embarazo y cuadros febriles. Precaucin: En antecedente de alergia a neomicina o estreptomicina. Puede administrarse junto a otras vacunas en sitios diferentes. Puede fracasar vacunacin en pacientes con tratamientos esteroidales, inmunodepresores o inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Efectos adversos: Dolor, eritema o induracin local. Raramente fiebre o linfadenopatas. Indicaciones: En nios (posexposicin). 1. Persona mordida, rasguada o lamida por animal con signos sospechosos de rabia o con diagnstico de tal. 2. Persona mordida por animal vago que muera o desaparezca posterior a mordedura, especialmente si no fue provocada.
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3. Persona mordida por animal silvestre carnvoro. 4. Persona mordida o en contacto con murcilagos (juego, manipulacin a mano desnuda, entrado a lugares cerrados donde viven colonias sin usar proteccin respiratoria, entrada de murcilagos a dormitorio). Esquema: 5 dosis en das 0-3-7-14 y 28. Se pueden administrar las primeras dos dosis en da 0 (en deltoides distintos) como esquema rpido si la vacunacin es tarda o existe exposicin masiva a animal diagnosticado como rabioso. Vacunados previamente: <1 ao: 2 dosis 0-3 das 1-5 aos: 3 dosis 0-3-7 das >5 aos o menos con esquema incompleto: Esquema completo. Vacunacin capullo para coqueluche La circular N8 del MINSAL del 27/2/12 dicta la estrategia de vacunacin capullo para control de brote de coqueluche para las regiones Metropolitana, V, VI y VIII, que indica vacunacin ministerial para: a) personal de salud asistencial peditrico y b) contactos intradomiciliarios >12 aos de todo RN de regiones indicadas. Se vacuna a todos los contactos entre las 33-34 (2 a 3 semanas antes del parto) y a la madre en puerperio inmediato. Se utiliza vacuna conjugada con toxoide tetnico, toxoide diftrico y pertussis acelular (Boostrix de GSK y Adacel de Sanofi Pasteur).
BIBLIOGRAFA (para todos los captulos de inmunizaciones):

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Vacunas no PNI
Vacuna antineumocccica Actualmente se dispone de tres preparados. A) Vacuna con polisacridos purificados de 23 serotipos (VNP23) de S. pneumoniae (Pneumo 23 de Sanofi Pasteur, Pneumovax de Merck Sharp & Dohme), que logra cobertura para el 82,5% de los serotipos causantes de NAC y meningitis y del 85% de serotipos que causan otitis media aguda en nios. Es una vacuna de polisacridos capsulares no conjugados, lo que evoca una respuesta Tindependiente y por esta razn no es til antes de los 2 aos. Los Ac disminuyen a niveles prevacunacin a los 10 aos en un nmero importante de individuos. La enfermedad de base tambin puede alterar la respuesta inmunognica acelerando esta cada a 3 4 aos, como trisoma 21, trasplantados, sndrome nefrtico, esplenectomizados, linfoma o leucemia posquimioterapia, VIH con CD4 <500 cel/ml, dilisis crnica, LES. La vacuna tiene volumen de 0,5 ml, independiente de la edad, y administra IM. Incluye serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Est indicada en >2 aos, logra producir anticuerpos a los 15 das despus de su administracin, y debe repetirse cada 5 aos con un mximo de dos veces. El nivel de anticuerpos logrados en nios es variable (eficacia entre 45%-70%), lo que aleja por el momento su uso masivo y se reserva para grupos de riesgo. La nica contraindicacin es la anafilaxia previa y las reacciones adversas considerables son <1%. Indicaciones de vacunacin con VNP23: Nios que han sufrido enfermedad invasora por neumococo. Patologas que predisponen a mayor posibilidad de infecciones graves por neumococo (aesplenia, anemia clulas falciformes, anemias drepanocticas, hemoglobinopatas). VIH y estados de inmunosupresin congnita (inmunopatas primarias humorales o combinadas) o adquirida. I. Renal, Sd. Nefrtico. Enfermedades malignas (Tu slidos o hematolgicos, idealmente 2 semanas previo a QT o RT) y trasplante de rganos. Enfermedades crnicas: Cardaca, pulmonar (excepto asma sin dosis elevada de esteroides), hepticas (cirrosis), afecciones neuromusculares, enf. del colgeno, implantes cocleares. Fstulas LCR. Diabetes miellitus. En la actualidad en Chile est incluida en PNI para >65 aos. El uso de la vacuna no debe interrumpir esquemas profilcticos prolongados con antimicrobianos si estn indicados. Revacunacin: No es necesaria excepto en casos de alto riesgo enfermedad neumocccica grave: Asplenia anatmica o funcional, sd. nefrtico, inmunodeficiencias congnitas o adquiridas (VIH, SIDA, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, enfermedad renal crnica, uso corticoesteroides o terapia inmunosupresora, postrasplante de rganos o mdula sea). Revacunacin a los 3 aos en nios de 2 a 10 aos y despus de 5 aos en mayores de esta edad. Slo se recomienda por 1 vez.
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B) Vacuna antineumocccica conjugada decavalente, Synflorix (GSK), en jeringa de 0,5 ml. Conjuga polisacrido neumocccico con protena D de Haemophylus influenzae no tipificable (HiNT). Incluye serotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23 (base comn con preparado heptavalente), 4, 18 C y 19 F. Estos serotipos cubriran aproximadamente del 50% al 96% de los casos de enfermedad neumocccica invasora en <5 aos. Adems se habra encontrado respuesta de anticuerpos y actividad y opsonofagoctica frente a serotipos relacionados no incluidos como 6A y 19A. Tendra efecto adems sobre episodios de OMA, presentando una eficacia entre 33,6% en OMA por cualquier etiologa y 67,9% en las provocadas por serotipos incluidos, como tambin de 35,6% en las causadas por Haemophilus influenzae por su protena portadora HiNT, lo que es una ventaja sobre la 13 valente. Se recomienda su uso para inmunizacin activa de lactantes desde las 6 semanas a 24 meses y es a la fecha la vacuna incluida en PNI para los nios nacidos a partir del 1 de noviembre de 2010. Se utiliza con esquema de 2 dosis iniciales (2 y 4 meses) con un refuerzo a los 12 meses, logrando un buen efecto rebao. En nios que no alcanzaron a recibir vacuna, se indica dos dosis con intervalo de 2 meses en <24 meses o una dosis previa a esa edad con indicacin de vacuna polisacrida 23 valente despus de los 2 aos. Se puede administrar con otras vacunas. Los efectos adversos ms frecuentes son enrojecimiento local (38%) e irritabilidad (52%). C) Vacuna 13 valente (Prevenar-13 de Pfizer) Incorpora a los ya incluidos en la 10 valente, los serotipos 3, 6A y 19A. Mejora espectro respecto a Prevenar-7 valente, por inmunidad cruzada slo aventaja a Synflorix por cobertura sobre 19 A y no logra accin sobre Haemophilus influenzae de esta ltima. En definitiva, cualquiera de las dos conjugadas son adecuadas para el PNI y la eleccin est dada por costos de licitacin. Vacuna antimeningocccica Los serotipos de Neisseria meningitidis involucrados en epidemias de meningitis son: A, B, C y W135. En nuestro pas, la enfermedad meningocccica ms frecuente fue causada por Neisseria meningitidis grupo B, para lo cual se han desarrollado vacunas a partir de vesculas de membrana para el control de brotes por serotipos especficos (MeNZB en Nueva Zelanda y MenBVac de Noruega) que han demostrado ser inmunognicas y seguras pero no estn disponibles en el mercado (vacunas a la carta). Est en estudio vacuna reversa para meningococo B. Actualmente, la epidemiologa 2012 muestra un aumento sostenido de enfermedad meningocccica causada por serotipo W135. N. meningitidis grupo C se presenta en brotes espordicos, existiendo como alternativas de vacunas: a) Monovalente meningococo C: til despus de los 2 aos de edad, con efectividad en nios de hasta 93%, pero de relativa corta duracin que no induce memoria inmunolgica. b) Polivalente de polisacridos capsulares purificados; bivalente de serotipos A y C y cuadrivalente (MPSV4) de serogrupos especficos contra grupos A, C, Y y W135 (polisacridos capsulares bacterianos purificados). Ambas se administran en dosis nica subcutnea de 0,5 ml. Es efectiva contra serogrupo A en lactantes de 3 meses y mayores, en este grupo erario la respuesta a los otros polisacridos es mala (el componente del grupo C es eficaz en los mayores de 2 aos). En zonas endmicas, se debe repetir la vacuna cada 2 a 3 aos. Indicaciones Nios mayores de 2 aos con patologa de riesgo (asplenia, dficit del complemento). Nios que viajan a zonas endmicas. Nios vacunados antes de los 4 aos que permanecen en reas endmicas. c) Vacuna conjugada N. meningitidis C + CRM197 (mutante no txico de toxina diftrica), Menjugate (Chiron) o toxoide tetnico (Baxter). Muy estable y segura. Ventajas en relacin a vacunas polisacridas:
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Mejor inmunogenicidad en nios <2 aos. Produce alto nivel de anticuerpos bactericidas a cualquier edad. Buena respuesta a dosis booster vs nula de las polisacridas. Sin evidencia de refractariedad posvacuna primaria. Induce memoria inmunolgica tipo IgG. Esquema: 3 dosis desde los 2 meses con 1 mes de intervalo en menores de 1 ao. Despus de los 12 meses hasta adulto, una sola dosis. Efectos adversos escasos: Reaccin local, cefalea, nuseas, mareos. d) Vacunas conjugadas tetravalente (MCV4) para serotipos A, C, Y y W135 (Menactra de Sanofi y Menveo de Novartis). Esta formulacin de vacuna tiene como ventaja sobre la polisacrida que produce mejor memoria inmunolgica particularmente en lactantes. En Chile, Menactra se encuentra licenciada desde los 9 meses a 2 aos en dos dosis (dos dosis separadas por 3 meses) y una sola dosis en mayores 2 aos. Eventualmente Menveo pudiese ser licenciada desde los 2 meses y pudiendo administrarse como parte de un programa nacional. A la fecha, dado el aumento de casos del serotipo W 135, el MINSAL est iniciando campaas focalizadas por edad y comuna, independiente de la administracin privada de vacuna conjugada tetravalente. Vacunas antihepatitis A) Hepatitis A A partir de mayo de 1995, se autoriza para uso en Chile un preparado de virus inactivados (Havrix actualmente de Glaxo SmithKline), que contiene 1.440 U ELISA de la cepa HM 175, para uso intramuscular en mayores de 15 aos. La presentacin peditrica es de 720 U ELISA, aprobada por la FDA para uso a partir de los 2 aos (Havrix Jr). Esquema: 1 a 15 aos, 2 dosis 720 UE separadas por 6-12 meses. >15 aos, 2 dosis 1.440 UE separadas por 6-12 meses. Posteriormente se autoriza Avaxim de Sanofi Pasteur. En base a cepa GBM virus inactivado en presentacin de 160 U para adultos y 80 U para nios >2 aos. Esquema: 1 a 15 aos, 2 dosis 80 U separadas por 6 meses. >15 aos, 2 dosis 160 U separadas por 6 meses. Eficacia: 95% contra la enfermedad clnica y proteccin entre 16 y 25 aos. Efectos secundarios: 18% en nios y 50% en adultos presentan efectos menores, de menos de 24 hrs. de duracin. El ms frecuente es el dolor local en el sitio de inyeccin. Los signos inflamatorios son menos frecuentes (4% a 7%). Los sntomas sistmicos alcanzan del 1% al 10%, encontrndose cefalea, malestar, fatiga, fiebre, nuseas y anorexia. Indicaciones: Pases de alto riesgo por endemia (tasas sobre 20 casos por 100.000 hbts.), viajeros a esos pases. Portadores de hepatopata crnica. Personas en contacto con pacientes infectados, medida eficaz en control de brotes, en este caso puede administrarse en conjunto con gammaglobulina profilctica. Riesgo ocupacional: Personal mdico peditrico, personal salas cuna y jardines infantiles, empleados e internos de crceles. Manipuladores de alimentos. Trastornos hematolgicos: Hemoflicos que reciben concentrados de factores tratados con solventes detergentes. Homosexuales, drogadictos, manipuladores de alimentos. Inmunocomprometidos en general. B) Hepatitis B Actualmente vacunacin incorporada al PAI desde julio 2006 (aplicndose en todos los nacidos desde el 1 enero de 2006) en preparado pentavalente junto a DTP y Hib. Considerar en nios nacidos con anterioridad a esa fecha. La OMS recomienda vacunacin universal.
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Las nuevas vacunas contra hepatitis B se obtienen a travs de tcnicas de recombinacin gentica, clonando los genes que codifican la sntesis del HbsAg en vectores (levaduras), que posteriormente lo sintetizan y purifican (vacuna de ADN recombinante). Se dispone de Engerix-B (Glaxo SmithKline), preparados para adultos y peditrico de uso IM, Recombivax (AventisPasteur) y Heberbiovac HB (Bag). Se recomienda administrarla en tres dosis: 0- 1mes y a los 6 meses. Algunas consideraciones a) En hijo de madre Ags HB (+) o que ha tenido infeccin por VHB durante el tercer trimestre de embarazo, debe recibir adems de vacuna, 0,5 ml de inmunoglobulina hiperinmune para hepatitis B en las primeras 8-12 hrs de vida. b) Nios y adolescentes en riesgo por administracin frecuente de productos sanguneos, hemodilisis crnica, homosexualidad o por ser contacto de individuos Ags HB (+) (3 dosis 0,1 y 6 meses; <10 aos 10 mcg, >10 aos 20 mcg cada dosis). c) En todo nio sometido a ciruga o a una hospitalizacin prolongada, debe descartarse hepatitis B. Se puede usar en embarazadas de alto riesgo por no ser partculas infectantes. Los efectos secundarios serios son infrecuentes. Las tres dosis de vacuna inducen respuesta protectora de anticuerpos en el 95%-98%. Debe aumentarse la dosis de vacuna en pacientes en hemodilisis e inmunosuprimidos. C) Vacunas combinadas 1. Pentavalente: (Quinvaxin de Berna o Pentavalente monodosis de Novartis) contiene toxoide diftrico y tetnico, pertusis celular, polisacrido capsular de HiB y antgeno de superficie de virus hepatitis B. Ver esquema PNI. 2. Infanrix Hexa (GSK) ya disponible en el pas y Hexavac (AP), vacunas hexavalentes con toxoides diftrico, tetnico y pertussis acelular (DTPa o Tdap), hepatitis B y polio inactivada (IPV) como novedad (DTPaHIbIPV-HB). Propuesta en esquema para serie bsica a los 2-4 y 6 meses. 3. Twinrix (GSK): Vacuna bivalente con virus hepatitis A y B. Autorizada para administracin a partir del 1er ao de vida, 3 dosis (0-1 y 6 meses). Existe en presentacin junior y adulto. Vacuna antivaricela Preparado de virus varicela zoster vivo atenuado de cepa OKA, cultivado en clulas diploides humanas (Varicela Biken de SP y Varilrix de GSK), en forma de liofilizado + jeringa de solvente. Se indica una dosis idealmente a los 15 meses (puede desde los 12 meses, pero logra menos inmunogenicidad) y en la actualidad se recomienda una segunda dosis de refuerzo 2 meses despus o entre los 4 a 6 aos. Eficacia: Al inicio se postul eficacia de 85% contra toda enfermedad y 95%-100% contra enfermedad moderada y grave, siendo stas adems varicelas ms atenuadas. Sin embargo su uso masivo ha demostrado mayor incidencia despus de 6 semanas de vacunados de enfermedad leve, sin embargo mantiene proteccin contra enfermedad grave 92%-100%. Eficacia posexposicin y en brotes: 50% a 67% si se administra en primeros 3 a 5 das del contacto, especialmente contra enfermedad grave Efectos secundarios: Se producen reacciones locales como induracin, eritema y edema en 10%. Aparece un exantema ppulo-vesicular leve en 4%, aparecen en las 3 a 4 semanas posvacunacin, con duracin entre 1 y 7 das. En pacientes leucmicos esta reaccin puede llegar al 20%-40%. Las reacciones generales aparecen entre 1 y 12 das despus de la inyeccin y pueden durar de 5 a 15 das: Fiebre (10%), lesiones variceliformes (menos de 50 lesiones), lesiones tipo herpes zoster (raro). La cepa OKA es sensible a aciclovir.
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Indicaciones Actualmente la tendencia es a recomendar su uso universal. Si no es posible, se indica en grupos de mayor riesgo de desarrollar complicaciones o de transmitirla a pacientes de alto riesgo: Adolescentes y adultos susceptibles. Inmunocomprometidos en ciertas circunstancias. Nios con leucemia linfoblstica aguda en las siguientes condiciones: - Remisin hematolgica desde hace al menos 12 meses. - Recuento de linfocitos >1.200/mm3. - No sometidos a radioterapia. - Sin quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una semana despus de vacunacin. El uso de corticoides debe posponerse 2 semanas posvacuna. Nios con tumores slidos malignos, con las mismas precauciones que en leucmicos. VIH CDC clase I. No se ha demostrado eficacia y tolerancia en pacientes con inmunosupresin congnita o adquirida o en espera de trasplantes, pero se puede proteger indirectamente vacunando a personas susceptibles en estrecho contacto con ellos. Si se usa, debe hacerse con vigilancia estrecha, en 2 dosis con 3 meses de separacin. Enfermedades crnicas: Trastornos metablicos y endocrinos, enfermedad pulmonar, renal, cutnea, cardiovascular, etc. que no estn inmunosuprimidos y que no reciban corticoides sistmicos a dosis alta (>2 mg/kg/da de prednisona o equivalentes). Trabajadores de la salud seronegativos, profesores y empleados de jardines infantiles, militares, personal y pacientes institucionalizados, mujeres en edad frtil. Contraindicaciones Anafilaxia a neomicina (dermatitis no contraindica). Portadores de aplasia medular o con riesgo de presentarla secundaria a vacuna (nios con menos de 500 linfocitos/mm3, menos de 500 PMN neutrfilos/mm3). Nios bajo tratamiento inmunosupresor intenso (fase de induccin de tratamiento antileucmico, quimioterapia antineoplsica, radioterapia generalizada). La radioterapia localizada no es contraindicacin. Dficit de inmunidad celular. Tratamientos crnicos con salicilatos. Infeccin por VIH. Embarazadas y lactancia, o nios en contacto con embarazadas susceptibles. Efectos adversos Herpes zoster menos frecuente que el secundario a infeccin natural. Precauciones Administracin va subcutnea. Una vez reconstituida, debe aplicarse inmediatamente, ya que el virus se inactiva rpido. Si se ha recibido inmunoglobulinas especficas antivaricela, se recomienda un plazo de 3 meses previo a vacunacin. Debe evitarse el contacto con antispticos, ter o alcohol. Vacuna antitfica Confiere una inmunidad de 70% a 3 aos. Existen 3 variedades:
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Oral (Vivotif). Parenteral (vacuna antitifodica). Parenteral (Typhim Vi de AventisPasteur). Indicaciones Nios en edad escolar que viven en zonas endmicas. En toda la poblacin, en periodos de epidemia. En trabajadores de hospitales, laboratorios e industrias alimentarias. Vacuna antiinfluenza Existe vacuna a virus inactivados (virones fragmentados o antgenos de superficie purificados), trivalente, que incluye 2 cepas del serotipo A (subtipos H3N2 y H1N1), y 1 cepa del serotipo B (Vaxigrip de AP, Influvac de Grnenthal y Fluarix de GSK) entre otras. Se elabora segn recomendacin OMS, a partir de las cepas predominantes en el ao anterior en el hemisferio norte. Es una vacuna cultivada en huevo, de aplicacin intramuscular. Tiene una eficacia del 70%-80% (ms variable de 6 meses a 15 aos, 31%-91% para I.A y 45% para I.B) y se detectan anticuerpos desde los 10-14 das posvacunacin. En Chile, debe administrarse entre marzo y abril.
Dosificacin Edad\N dosis 6 meses - 3 aos 3-8 aos >9 aos Primera vacunacin 2 dosis 0,25 ml 2 dosis 0,5 ml 1 dosis 0,5 ml Vacunaciones posteriores 1 dosis 0,25 ml 1 dosis 0,5 ml 1 dosis 0,5 ml
Cuando corresponden 2 dosis se administran separadas por 1 mes. Si por alguna razn el primer ao recibe una sola dosis, slo indicar 1 dosis en siguientes aos. Se puede administrar simultneamente con otras vacunas. Indicaciones Cardiopatas de cualquier tipo, enfermedad pulmonar crnica, renal crnica, diabticos, enfermedad neurolgica crnica con compromiso de funcin respiratoria, cncer (entre quimioterapias y slo a virus inactivado). Tratamiento crnico con saliclicos. Mayores 65 aos. Personal de salud altamente expuesto. Inmunocomprometidos con recuento de linfocitos >400. Postransplante despus de 6 meses, excepto trasplante de mdula despus de 1 ao. Contraindicaciones Alergia al huevo. <6 meses. Embarazo <14 semanas. Alternativas Vacuna virus atenuado de uso nasal, autorizada en USA por FDA entre los 2 y 49 aos. Cepa resistente al fro que se replica a temperatura de va area superior (25) y se inactiva a mayor temperatura (va area inferior). Tericamente mayor inmunogenicidad por activacin de IgA local y LT citotxicos. A la fecha no disponible en Chile.
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Vacuna de virosomas para uso subcutneo, que se une a clulas presentadoras de antgenos provocando fagocitosis de forma similar a infeccin natural. Disponible en Chile. Vacuna antirrotavirus Dos formulaciones disponibles: Rotarix (GSK): Vacuna viva atenuada, monovalente, derivada de cepa humana (89-12) G1. Se indican 2 dosis orales separadas por 6-8 semanas antes de los 6 meses. Otorga proteccin cruzada contra serotipos G3 y G9 (G4 no determinado). Es segura (menor invaginacin intestinal que grupo control) y bien tolerada, no interfiere con vacuna polio oral. Eficacia protectora de 63%-73% para gastroenteritis por rotavirus, 91% para casos graves por G1 y G9, 88% para G3, 41% G2 en Latinoamrica y disminuye 85% las hospitalizaciones. Contraindicaciones: Enfermedad Intestinal crnica, malformaciones de tubo digestivo no corregidas. Postergar en cuadros digestivos febriles agudos. No estudiada en inmunosuprimidos. Rotateq (MSD): Vacuna bovino-humana, pentavalente G1, G2, G3, G4 y P8. Se indican 3 dosis orales desde las 6 semanas, separadas por 4-10 semanas antes de los 8 meses. Autorizada por FDA desde febrero de 2006 y recientemente licenciada en Chile. Eficacia: 74% en prevenir cualquier enfermedad por rotavirus, 98% para casos graves, 96% de hospitalizaciones. 95% proteccin para G1, 63% para G2, 93% a G3, 89% a G4 y 100% a G9. Segura, misma incidencia de invaginacin intestinal que grupo placebo. Vacuna antipapilomavirus Infeccin de transmisin sexual ms frecuente. Ms de 100 serotipos descritos en humanos; unos de bajo riesgo (ej: 6 y 11), otros de alto riesgo de oncogenicidad (ej: 16 y 18) al incorporarse al ADN de clulas de cuello uterino. El cncer cervicouterino es el segundo cncer ms prevalente en mujeres. Se han desarrollado protenas recombinantes iguales al VPH pero sin su genoma, que activan Ac neutralizantes e inmunidad celular y de esta forma previenen en 90% directamente o por inmunidad cruzada, la infeccin persistente por VPH y anormalidades cervicales asociadas en mujeres jvenes hasta 27 meses de seguimiento. Debe administrarse idealmente a nias previo a inicio de actividad sexual, entre los 9 a 26 aos. Dos preparados disponibles: Gardacil (MSD): Vacuna recombinante tetravalente de uso intramuscular, que incluye serotipos 6, 11,16 y 18. Posologa: 3 dosis en intervalos de 0-2 y 6 meses. Cervarix (GSK): Vacuna recombinante bivalente con serotipos 16 y 18. Posologa: 3 dosis en intervalos de 0-1 y 6 meses. Contraindicaciones: Reaccin previa con vacuna o alguno de sus componentes, embarazo y lactancia.
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Vacunas en situaciones especiales

Pacientes inmunosuprimidos (excepto trasplante de mdula): 1) Cncer hematolgico en quimioterapia (QT) de induccin sin remisin: Vacunas v. vivos atenuados: Contraindicadas (BCG, polio oral, MMR, varicela, fiebre amarilla). Vacunas inactivadas: Retrasar hasta remisin de enfermedad para mayor respuesta inmune salvo en situaciones epidemiolgicas de riesgo. Vacuna influenza durante campaa y con esquema habitual. Contactos domiciliarios: Vacuna influenza durante campaa. Posponer Polio oral hasta remisin (preferir preparados con polio parenteral), o si ya se administr, manejo cuidadoso de paales y deposiciones durante un mes y evitar contacto con saliva primeras horas posvacuna. 2) Cncer hematolgico en remisin o tumores slidos con QT: V. vivas atenuadas contraindicadas. V. inactivadas: Retomar o poner al da PNI, reemplazando polio oral por inactivado (individual o hexavalente) y colocando una cuarta dosis HiB en menores de 5 aos. Vacuna hepatitis B (VHB): Si fue vacunado con tres dosis previas, no vacunar. Si recibi menos de 3 dosis, completar con doble dosis (<10 aos vacuna adulto y >10 aos 2 vacunas adulto/dosis). En lactantes, hexavalente + 1 dosis extra VHB peditrica a los 2-4-6 meses; <10 aos sin vacuna previa, administrar VHB adultos o vacuna combinada hepatitis A y B a los 0-1 y 6 meses; >10 aos sin vacuna previa, colocar 2 dosis VHB adulto o vacuna combinada HA y HB + VHB adulto a los 0-1 y 6 meses. Vacuna hepatitis A (VHA) a todos los susceptibles (sin vacuna ni enfermedad previa) con siguiente esquema: Vacuna neumocccica: A todos los menores de 5 aos y a mayores de 5 aos con factores de riesgo (OMA recurrente, neumona recurrente, fstula de LCR, enfermedad invasora por neumococo), en siguiente esquema:
Edad 2-6 meses 7-11 meses (sin vacuna previa) 12-23 meses (sin vacuna previa) post 1 dosis 2-5 aos (sin vacuna previa) 2-5aos (1 dosis VP23 previa) 2-5 aos con VC previa (1- 3 dosis) 2-5aos con VC previa (4 dosis) >5 aos sin vacuna previa >5 aos con VP23 previa Vacuna Conjugada Conjugada Conjugada Conjugada + polisacrida Conjugada + polisacrida Conjugada + polisacrida Polisacrida Conjugada + polisacrida Conjugada + polisacrida Vacunacin primaria 3 dosis 2-4-6 meses 2 dosis (0-2 ms) 1 dosis VC 2 dosis (0-2 ms y VP23 2 ms despus VC 2 dosis (0- 2 ms) y VP23 2 ms despus 1 dosis VC y 2 ms despus VP23 1 dosis 2 meses posconjugada 2 dosis c/2 meses + VP23 2 meses despues 1 dosis VC Vacunacin de refuerzo 1 dosis entre 12 y 15 meses 1 dosis entre 12 y 15 meses 1 dosis 12 a 18 ms o 2 ms VP23 3 a 5 aos despus VP23 3 a 5 aos despus VP23 3 a 5 aos despus VP23 3 a 5 aos despus VP23 3-5 aos despus VP23 3-5 aos despus
Contactos domiciliarios: Posponer polio oral despus de 3 meses de terminada QT o RT (preferir polio parenteral). Si ya la recibi, precauciones con manejo de deposiciones y paales por 1 mes y evitar contacto con saliva primeras horas. Vacuna influenza a grupos objetivos de campaa anual.
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3) Cncer hematolgico u rgano slido en seguimiento 3 meses postrmino de QT: Requisito: Recuento de neutrfilos mayor o igual a 1.000 mm3, linfocitos 1.000 mm3 y plaquetas 20.000 mm3. Actualizar vacunas vivas atrasadas (juntas o separadas por 4 semanas) y continuar PNI correspondiente. Si <6 aos que recibieron DTP en cualquier presentacin durante QT, considerar dosis de refuerzo. VHB si no ha recibido, esquema normal. V. varicela a los que no la han recibido. Contactos domiciliarios: Actualizar polio oral. No es necesaria la revacunacin post QT o RT si la vacuna fue recibida al menos 2 semanas previas a inicio de inmunosupresin (excepto receptores de clulas hematopoyticas). 4) Tratamiento esteroidal crnico de causa no neoplsica: Incluye este grupo a nios en tratamiento con 2 mg/kg/da de prednisona o equivalente por ms de 2 semanas y hasta 3 meses de suspendida sta o de dosis <0,5 mg/kg/da de prednisona o equivalente. (Sano con corticoides <2 mg/kg/da, por menos de 2 semanas o ms de 2 semanas en das alternos, o dosis de reemplazo (fisiolgica): esquema completo). Vacunas a virus vivo contraindicadas. Vacunas inactivadas: PNI con polio inactivada + cuarta dosis de HiB. VHB a todo no vacunado con esquema de doble dosis descrito en 2). VHA a susceptibles con esquema descrito en 2). Vacuna influenza estacional con esquema habitual. Contactos domiciliarios: Posponer polio oral posterior a 3 meses de suspendido corticoides. Si ya recibi, precauciones descritas previamente con deposiciones y saliva. Vacunar a los grupos objetivo de vacuna influenza. 5) Nios que terminaron hace 3 o ms meses corticoides o ms de 3 meses con dosis <0,5 mg/ kg/da prednisona o equivalente: V. vivas: Poner al da PNI mismo da o separadas por 4 semanas. Vacuna varicela con esquema descrito en 3). V. inactivadas: Poner al da. Dosis de refuerzo DTP si fue vacunado durante terapia esteroidal. VHB con esquema habitual. Contactos domiciliarios: Actualizar polio oral. 6) Asplenia anatmica o funcional: Administrar vacunas PNI vivas e inactivadas. Vacuna influenza programa habitual. Vacuna antineumoccica si no recibi, segn edad. Si ciruga es programada, vacunar hasta 1 semana antes de la ciruga. Vacuna meningococo: En Chile considerar vacunas conjugadas tetravalentes en una dosis. Tambin considerar en situaciones epidemiolgicas especiales (viajes, contactos o brotes). 7) Pacientes receptores de terapias especiales: Receptores de transfusiones de sangre o hemoderivados: Se debe esperar entre 5 y 7 meses para vacunar contra sarampin y/o varicela. Administracin de inmunoglobulinas antitetnica, hepatitis A, hepatitis B, antirrbica, antivaricela zoster y sarampin: Esperar 3-7 semanas para poner vacunas sarampin, paperas, rubola y varicela. Administracin de gamaglobulinas en dosis de 400 mg a 2 g/kg: Se debe esperar 9 a 11 meses para vacunar contra varicela y sarampin. Inmunoglobulinas ev interfieren con vacunas vivas parenterales (MMR, varicela). Resto de vacunas debe colocarse en tiempos normales, incluyendo polio (viva atenuada oral).
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Administracin de agentes biolgicos como factores TNA-alfa (adalimumab, infliximab, etanercept) o anticuerpos monoclonales antilinfocitos B (rituximab) tienen inmunodeficiencia ms prolongada, el tiempo hasta la restauracin de la inmunocompetencia es variable, tanto por dosis, tipo y tiempo de tratamiento como de enfermedad de base, por lo que no es posible realizar una recomendacin de intervalo para administrar en forma segura vacunas a virus vivos atenuados.
Producto Intervalo recomendado antes de vacuna sarampin o varicela Ninguno 3 meses 3 meses 5 meses Ninguno 6 meses 7 meses 300-400 mg/kg EV 400 mg/kg EV8 meses 1 g/kg EV 2 g/kg EV 8 meses 10 meses 11 meses
Ac monoclonales VRS (SynagisTM) Ig corriente IM (hepatitis A) Ig antihepatitis B Ig antivaricela Transfusiones: GR lavados Sangre total Plasma/plaquetas IG endovenosa: Reemplazo inmunodeficiencias PTI Enfermedad de Kawasaki
8) Pacientes con implante coclear: Tienen 30 veces ms posibilidades de meningitis especialmente por neumococo, al igual que en pacientes con fstulas de LCR, por lo que deben recibir inmunizacin para este germen. Pacientes trasplantados de mdula La prdida de Ac protectores se incrementa luego de 1-4 aos, por lo que deben reiniciar esquema a partir de 1 ao posautotrasplante con inactivadas (y 2 aos de trasplante alognico segn algunos autores o igual segn Red Book) a excepcin de influenza que se puede administrar a los 6 meses. MMR se pone a los 24 meses segn condicin clnica. Varicela: No hay suficiente experiencia. Pacientes trasplantados de rganos slidos Esquema vacunacin pretrasplante al da, en lo posible medir respuesta inmunolgica para refuerzos si es necesario, especialmente en pacientes en hemodilisis. Idealmente incluir hepatitis A y varicela. Evitar BCG y polio oral si trasplante es cercano. varicela, rubola y MMR pueden recibirla hasta 4 semanas antes de trasplante. Si est recibiendo medicacin inmunosupresora, evitas vacunas a virus vivos. Postrasplante 6-12 meses, en ausencia de rechazo, en paciente estable y con buena funcin de rgano trasplantado y recibiendo dosis bajas de inmunosupresores o corticoides, se puede seguir con esquema de inactivadas. Ante cualquier signo de rechazo, suspender cualquier activacin antignica. Ante cualquier contacto de paciente trasplantado con sarampin o varicela, administrar gamaglobulina estndar o hiperinmune respectivamente hasta 72 y 96 hrs, agregar aciclovir oral por 5-7 das en caso de contacto varicela. Vacunar a contactos familiares igual esquema que en inmunosuprimidos. Esquema de inmunizaciones interrumpidas En caso de interrupcin del calendario de vacunacin, debe retomarse desde el punto en que se discontinu, sin necesidad de repetir las dosis previamente administradas. Puede administrarse VC
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neumococo, SPR, DTP, POLIO y Hib en la misma visita, siempre que se aplique en sitios diferentes. En esquemas acelerados se pueden administrar con intervalo mnimo de un mes en serie primaria y 6 meses para refuerzos. Lo mismo se aplica si no se tiene certeza de asistencia a controles posteriores. Pacientes sin inmunizaciones previas Si el parto fue domiciliario, debe administrarse BCG en la primera visita, junto con las otras, independiente de la edad. DTP y polio: Debe administrarse las tres dosis con diferencia de 2 meses entre ellas, iniciando en la primera visita, ms el refuerzo que corresponda segn la edad en que se inicia esquema (18 meses y/o 4 aos). Despus de los 6 aos no tiene indicacin la vacuna Pertussis celular. Vacuna anti Hib: Si es menor de 7 meses, se indica 3 dosis en el mismo esquema que DTP y polio. Si tiene entre 7 y 12 meses, se indica las dosis que alcance a recibir con el mismo esquema antes del ao (1 2) y un refuerzo a los 18 meses. Si tiene ms de 1 ao, slo recibir una dosis a los 18 meses o en el momento de la visita. Despus de los 4 aos no tiene indicacin. SPR: Se administra 1 dosis en la primera visita, independiente de la edad (siempre que sea mayor de 1 ao), ms el refuerzo de 1 bsico. Nios con alteracin de la hemostasia Mismas vacunas con algunas precauciones en aquellas de administracin intramuscular: Administrar durante o lo ms cerca posible de la administracin de crioprecipitados, plaquetas, concentrado de factores. Administrar normalmente si hematlogo tratante lo cataloga de bajo riesgo de sangramiento. Usar agujas finas <23G, aplicar presin firme en zona inyeccin por >2 minutos, advertir riesgo a los padres. Considerar cambio de va IM por subcutnea o intradrmica si la vacuna lo permite. Vacunas en adolescentes En este grupo se plantea indicacin de vacunas con 3 objetivos: Catch up o puesta al da de esquemas de infancia incompletos. Booster o refuerzo de inmunizacin ya recibida para mantener nivel en el tiempo. Inmunidad primaria: Vacunas especficas para este grupo etreo (VPH). En Chile, la nica vacuna en este grupo incluida en PNI, es a partir de 2013, la vacuna para coqueluche. Se recomiendan fuera del programa, vacuna papiloma y refuerzo de ttanos cada 10 aos. Se sugiere ver tabla de vacunacin recomendada para adolescentes por el CDC. Vacunas en nios con necesidades especiales Debe educarse e incentivar a los cuidadores de dichos pacientes, tanto para esquemas PNI como para vacunas especiales.
Enfermedad crnica Cardiopatas crnica Asma Pulmonar crnico Neuropatas Digestivas Neurolgicas Reumatolgicas Genticas Metablicas Influenza + + + + + + + + Neumococo + + + + + + + + Hepatitis A Varicela
+ +
+ + +
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Vacunas en el prematuro Los RN prematuros o de bajo peso deben recibir inmunizaciones segn su edad cronolgica, incluyendo algunas recomendaciones extra: Ver tabla. Esquema adaptado de las recomendaciones para vacunacin de prematuros de la Academia Americana de Pediatra
Vacuna BCG1 DTP-HiB2 VHB3 Anti-polio Tres vrica Antivaricela Antiinfluenza Antineumoccica conjugada Antihepatitis A Edad y esquema de vacunacin Al nacer 2, 4, 6 meses, refuerzo 18 meses 0-1, 2-3, 6-7 meses o esquema 2,4 y 6 meses 2, 4, 6 y 18 meses 12 meses 12 meses Anual desde los 6 meses 2, 4, 6 meses refuerzo 12-15 meses >2 aos 2 dosis 0 y 6 meses
1 Bacilo de Calmette Guerin: Administrar con peso >2.000 gr (opinin de expertos). 2 En USA se usan preparados con Pertussis acelular, en Chile, de clulas enteras. Refuerzo 2 ao vida slo DTP solo. 3 <2.000 gr requieren ajustar el esquema de inmunizacin dependiendo de la medicin de antgeno de superficie (HbsAg) en la madre. Si madre (+) o condicin desconocida, se debe usar 1 dosis de vacuna al nacer e inmunoglobulina hiperinmune (HBIG) antes de las 12 hrs de vida, en sitios de inyeccin diferentes. Si la madre (-) se debe administrar la primera dosis al mes o a los 2 meses de vida ya que la respuesta inmune es superior con ese esquema. 4 El esquema completo de vacunacin antihepatitis A incluye 2 dosis separadas por 6-12 meses. En Chile est registrada para su uso a partir de los 24 meses de vida pero hay datos suficientes para uso en nios >1 ao. Vacunatorio internacional Existen vacunatorios internacionales privados que realizan administracin de vacunas no programticas, certificacin de vacunas con validez internacional y recomendaciones a viajeros (asesora para la administracin de quimioprofilaxis de malaria, consejera a viajeros). Entre ellos, Clnica Alemana, Clnica Las Condes, Megasalud, Darvax entre otros en RM.
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Aislamiento de pacientes
Luis Delpiano M.
Una de las principales medidas de prevencin de infecciones cruzadas es el aislamiento de pacientes, que consiste en realizar ciertos procedimientos destinados a cortar la cadena de transmisin de la infeccin de acuerdo a su va de transmisin desde pacientes infectados o colonizados hacia otros pacientes, personal de salud y visitas. Esta estrategia, contribuye a la prevencin de lo que hoy conocemos como infecciones asociadas a la atencin de salud, por lo que estas guas son aplicables a nivel hospitalario, en centros de salud ambulatorio u otros centros de internacin. Este sistema de aislamiento se basa en las normas CDC 2007 que incluyen precauciones estndar y precauciones basadas en la transmisin. 1) Precauciones estndar Se utilizarn por todo el personal de salud para disminuir el riesgo de transmisin de infecciones reconocidas o no. Se aplicarn a todo paciente, independiente del diagnstico, con o sin agente etiolgico identificado. Deben utilizarse al llevar a cabo procedimientos que puedan incluir el contacto con sangre, lquidos corporales, secreciones (excepto sudor), excreciones (con o sin sangre), falta de continuidad de piel o mucosas o con cualquier objeto visualmente contaminado con estas sustancias. Componentes Lavado - higiene de manos Entre uno y otro paciente. Antes y despus de tocar el entorno inmediato o unidad del paciente. Despus de tocar sangre o fluidos corporales u objetos contaminados. Inmediatamente despus de retirados los guantes. Antes y despus de realizar procedimientos invasores. Usar jabn corriente para lavado de rutina. El uso de jabn antisptico (higiene de manos) pudiese estar reservado para circunstancias o reas especficas. Considerar uso de alcohol gel particularmente en presencia de contacto con agentes multirresistentes (excepto en caso de existencia de C difficcile). Debe proscribirse el uso de uas artificiales, y el exceso de adornos en las manos. Uso de guantes Durante procedimientos que puedan implicar el contacto con fluidos corporales, heridas y mucosas de cualquier paciente. Para tocar sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones, piel no intacta o mucosas. Desechar correctamente los guantes despus de su uso, antes de tocar superficies no contaminadas u otros pacientes. Uso de equipo de proteccin personal Se debe utilizar delantal, bata, gafas, y/o mascarillas faciales durante procedimientos en los que se puedan prever salpicaduras o rociado de sangre o fluidos corporales, particularmente en aspiracin o intubacin endotraqueal. Utilizar Amb o mascarilla de reanimacin para evitar contacto boca a boca. Equipamiento del paciente
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Siempre considerar el equipo del paciente como contaminado con los mismos agentes que porta el paciente y por lo tanto utilizar barreras para tocarlo, realizar higiene de manos luego de retirados los guantes o bien luego de tocarlo a mano descubierta. Realizar higiene y desinfeccin con alcohol o cloro (segn tipo de artculo). 2. Precauciones basadas en la transmisin Destinadas a pacientes con patgeno documentado, infectado o colonizado y/o sospecha de ser transmisible. Se suman a las precauciones estndar. Existen tres tipos de precauciones, las que pueden ser combinadas para enfermos con mltiples mecanismos de transmisin. Precauciones areas El objetivo es disminuir el riesgo de infeccin por patgenos aerotransportados, que pueden diseminarse en ncleos de partculas de pequeo tamao (<5 m), que pueden dispersarse por corrientes de aire a gran distancia y/o permanecer en suspensin largos periodos de tiempo. Tiene como requisitos: Habitacin individual. Puerta hermtica y permanentemente cerrada. En condiciones ideales presin negativa, o en su defecto extractor de aire hacia el exterior, y por ltimo, evitar corrientes de aire hacia el exterior. Uso de mascarilla al entrar a la habitacin (slo susceptibles en caso de varicela). Transporte del paciente fuera de su unidad con mascarilla quirrgica o N-95. Eliminar mascarilla y ropa utilizada en basurero o tacho al interior del aislamiento segn corresponda. Estn indicadas en: TBC pulmonar con baciloscopias positivas, hasta su negativizacin. O sospecha de TBC pulmonar hasta su descarte. Varicela hasta etapa de costra de todas las lesiones. Herpes zoster diseminado. Sarampin hasta 10 das desde el inicio del periodo catarral. Pacientes con riesgo de aspergillosis (esporas). Precauciones frente a gotitas El objetivo es disminuir el riesgo de infeccin transmisible a travs de gotas o partculas grandes (5 m), generadas al hablar, toser, estornudar, o en procedimientos diagnsticos o teraputicos que involucren la va area y que toman contacto con mucosas respiratoria y conjuntival del susceptible a travs de la aerosolizacin o salpicaduras. Se requiere contacto cercano entre la fuente y el receptor ya que estas grandes gotas no permanecen suspendidas en el aire y slo diseminan a corta distancia (1,2 m). Tiene como requisitos: Si es habitacin compartida, mantener separacin entre camas de al menos 1 m. Uso de mascarilla de alta eficiencia al acercarse a menos de 1,2 metros del enfermo o al entrar en la habitacin si existe aislamiento de cohorte previa. Transporte del paciente fuera de la habitacin con mascarilla quirrgica. Puede mantenerse las puertas abiertas. Estn indicadas en: Enfermedad meningoccica: Hasta 24 hr de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Meningitis neumoccica por patgeno resistente: Hasta 24 hr de iniciado el tratamiento. Coqueluche: Hasta 5 das de iniciado el tratamiento. Estreptococias: Hasta 24 hr de iniciado el tratamiento. Influenza: Hasta 5 das del periodo de estado o tratamiento (diagnstico por IFD). Adenovirus: Hasta 21 das desde la fecha del diagnstico.
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Infecciones invasoras por Haemophilus influenzae b: Hasta 24 hr de terapia antimicrobiana. Parotiditis: Hasta 10 das de iniciado el periodo de estado. Rubola: Hasta 7 das de iniciado el periodo de estado. Parvo virus B-19 no requiere aislamiento en periodo eruptivo. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae: Hasta su alta. Precauciones de contacto El objetivo es disminuir el riesgo de infecciones transmitidas por contacto directo (piel con piel) o indirecto (superficies o instrumentos del paciente) desde pacientes infectados o colonizados por microorganismos transmisibles por esta va. Tiene como requisitos: Habitacin individual no indispensable; del caso ndice slo si no existe endemia local para este microorganismo. Habitacin compartida para varios casos con igual microorganismo, o cohorte del caso ndice. Uso de guantes para el manejo de sangre, fluidos corporales, piel no intacta, o mucosas. Cambio de guantes las veces que sea necesario durante la atencin del paciente, especialmente al contactar con material infectado con altas concentraciones de microorganismos (heces, drenajes, etc.). Lavado de manos prolijo e inmediato despus de su retiro. Utilizar delantal, bata protectora o pechera impermeable si existe posibilidad de contacto directo con el paciente, superficies del entorno u objetos de la habitacin del enfermo. Retirar la bata antes de salir de la habitacin y eliminarla frente a evidencias de humedad o contaminacin con secreciones. El ideal es el uso de pecheras plsticas. Considerar el uso de material exclusivo, restringido a la unidad del paciente, en infeccin o colonizacin por microorganismos multirresistentes. Se debe desinfectar equipo comn entre pacientes infectados o colonizados y no infectados o no colonizados. No ingresar documentacin clnica del paciente a la sala. No poner ficha clnica en la cama del paciente. Limitar el transporte del paciente fuera de la habitacin y asegurar las precauciones necesarias para minimizar el riesgo de transmisin de microorganismos a otros pacientes o de contaminar superficies o equipos. Limitar el ingreso de personal slo a lo estrictamente necesario y requerimientos del paciente. Estn indicadas en: Infeccin o colonizacin con microorganismos multirresistentes: Gastrointestinal, respiratoria, cutneo-mucosa o heridas. Infecciones entricas: Clostridium difficile, Shigella, hepatitis A, rotavirus, enterovirus, E Coli, enterohemorrgico 0-157. Infecciones respiratorias VI, ADV, excepcionalmente VRS. Infecciones cutneas: Herpes simplex, zoster, varicela, imptigo, celulitis, abscesos, furunculosis, escabiosis, pediculosis, sndrome de piel escaldada, conjuntivitis viral hemorrgica, rubola congnita, fiebres hemorrgicas.
3) Consideraciones generales La indicacin de aislamiento debe ir acompaada de la sealizacin correspondiente en la puerta de la habitacin o en la unidad del paciente en un lugar visible. La sealizacin debe consignar el tipo de precaucin a utilizar, fecha de indicacin y probable fecha de trmino. La atencin directa del paciente incluye la manipulacin de los elementos que componen la unidad del paciente (catre, ropa de cama, juguetes, ficha clnica, etc.) y, por lo tanto, deben considerarse las precauciones estndar al tocar estos elementos (por ej.: lavado de manos) tal como si se tratara del paciente mismo.
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Al trasladar al paciente a otra unidad que requiera precauciones de transmisin, debe hacerse con las barreras apropiadas. Debe informarse al personal del rea receptora. En aquellas enfermedades infecciosas o pacientes que posean ms de un mecanismo de transmisin, se deben instaurar sistema de aislamiento combinado (ej.: adenovirus). Al egreso del paciente se debe consignar en epicrisis y carn de alta el antecedente de infeccin o colonizacin por patgenos multirresistentes. La visita de familiares a pacientes con indicacin de aislamiento debe estar normada y la enfermera debe instruirlos y supervisarlos. Debe considerarse la prolongacin en la mantencin de las precauciones de contacto y gotitas en pacientes inmunodeprimidos por prolongarse en ellos la excrecin viral. Todo paciente que forma parte de un aislamiento en cohorte: No puede abandonar la habitacin hasta la comprobacin de la erradicacin bacteriolgica o virolgica y en los casos de multirresistentes, esto se extiende hasta su alta. No se debe ingresar pacientes nuevos a la cohorte. La cohorte se termina con el alta del ltimo paciente. La cohorte de contacto susceptible, debe mantenerse durante el periodo de contagiosidad, tomando esta fecha a partir del ltimo paciente ingresado. (ej.: contacto varicela 21 das, contacto sarampin 10 das, adenovirus 14 das, coqueluche 5 das posinicio profilaxis). Aunque para adenovirus, segn normas norteamericanas, puede manejarse en sala abierta, dada la imposibilidad de controlar su diseminacin intrahospitalaria con estas medidas, todo paciente con infeccin por este virus debe ubicarse en box individual o en sala de cohorte de infectados, manteniendo frente a ellos precauciones de gotitas y de contacto. 4) Ambiente protegido El concepto de ambiente protegido fue creado con el objetivo de aislar en particular a pacientes con deterioro inmunolgico, ubicndolos en una habitacin que rena caractersticas de aire controlado para reducir el riesgo de infecciones transmitidas por el aire, impidiendo la entrada de microorganismos en suspensin. Para ello se deben cumplir algunos requisitos como: Presin positiva (gradiente de presin entre el interior de la pieza y el exterior a favor de la salida del aire). El aire que ingresa a la habitacin debe estar filtrado (HEPA). Debe haber un N mnimo de recambios de aire por hora. La diferencia de presin debe ser controlada peridicamente (mantencin preventiva). Debido a que los costos de implementacin y mantencin son altos y a que si bien los reportes indican disminucin de la incidencia de infecciones fngicas invasoras (IFI) pero no as descenso en la mortalidad por IFI, su implementacin debe ser valorada cuidadosamente. El ambiente protegido est destinado a poblaciones que cursen con neutropenia prolongada (mayor a 10 das) con RAN 500 o con inmunodeficiencia severa combinada. Para situaciones de enfrentamiento a pacientes con infecciones o portacin de agentes especficos, evaluar normativa particular, por ejemplo: ERV, C difficile, BGN con KPC.
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Coqueluche
Elosa Vizueta R.
Definicin La tos convulsiva o coqueluche es una enfermedad del tracto respiratorio, altamente contagiosa causada por Bordetella pertussis (coco- bacilo Gram negativo, pleomrfico y fastidioso). A pesar de ser inmunoprevenible es la nica enfermedad fuera de control a pesar del desarrollo socioeconmico de las naciones, buenas coberturas de vacunacin, y la aparicin de vacunas celulares. Debe diferenciarse del sndrome coqueluchoideo, el que es causado por otros agentes infecciosos diferentes a Bordetella pertussis como B parapertussis, B bronchiseptica, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, vrs. Epidemiologa Responsable de 60 millones de casos cada ao, con cerca de 300.000 muertes. Es altamente contagiosa con frecuencia de ataque de 100% en individuos susceptibles. El ser humano es el nico husped de Bordetella pertussis, se aloja transitoriamente en la nasofaringe de los pacientes; de personas oligosintomticas y sintomticas; y la transmisin se produce por contacto directo de persona a persona, a travs de gotitas de secreciones respiratorias de individuos infectados. Su mayor incidencia ocurre en los menores de 1 ao, con mayor morbimortalidad en el grupo menor de 3 meses (letalidad actual 0,6% a 1%), ya que los anticuerpos transplacentarios no son protectores y la inmunidad activa se adquiere despus de la tercera dosis de DPT. Ni la infeccin ni la inmunizacin entrega inmunidad de por vida, y la proteccin comienza a caer a los 3-5 aos y ya no es medible a los 12 aos posvacunacin. En los ltimos 20 aos hubo un desplazamiento en la edad de los casos susceptibles, detectndose un aumento en adolescentes y adultos jvenes, siendo este factor el ms importante para el resurgimiento de la enfermedad. Los casos de coqueluche en Chile aumentaron durante el ltimo trimestre de 2010, triplicando con esta tendencia los casos y manteniendo este brote epidmico a la fecha. La tasa de incidencia 2011 fue de 1,6 por 100.000 habitantes. La tasa de incidencia en menores de un ao fue de 441,7 por 100.000 nios y en el grupo de 1 a 4 aos es de 41,4 por 100.000 nios. Las regiones afectadas corresponden a Bo-Bo, Valparaso, Metropolitana y OHiggins. Patogenia Se ha descrito a la coqueluche como una toxemia que produce dao en el epitelio respiratorio, pero sin invasin a la submucosa ni al torrente sanguneo. Bordetella pertussis tiene factores de adherencia que le permiten unirse especialmente a las clulas ciliadas del epitelio respiratorio. Destacan 7 protenas siendo las ms importantes: Fimbrias, hemaglutinina filamentosa, pertactina, y toxina pertussis, que le dan afinidad por el epitelio respiratorio ciliado y determinan la colonizacin de la trquea y bronquios, con dao citotxico directo y liberacin de toxinas (txina pertussis, adenilato-cyclasa, citotoxina traqueal, dermomecrtica) a nivel local y sistmico que producen inflamacin peribronquial con edema y necrosis del epitelio, ocupacin intraluminal por mucus vtreo y adherente. A estas toxinas se les atribuyen los efectos sistmicos que caracterizan a la enfermedad grave del lactante.
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Cuadro clnico Existen varios factores que modifican las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Entre ellos la edad del paciente, el estado de vacunacin y el antecedente de infeccin previa. En menores de 3 a 6 meses la infeccin cursa frecuentemente con apneas repetidas. Los pacientes menores de 6 meses y aquellos con vacunacin incompleta pueden desarrollar un coqueluche grave, con una elevada tasa de complicaciones y mortalidad cercana al 1%. En el adulto se presenta con tos, pero, de preferencia sin crisis paroxsticas ni emetizantes. La enfermedad dura cerca de 8 semanas. Se divide en 4 periodos: Incubacin, catarral, paroxstico y convalescencia. 1. Periodo de incubacin: 7-10 das, con un rango de 5 a 21 das. Asintomtico. 2. Periodo catarral: Sntomas inespecficos de infeccin respiratoria alta: Coriza, malestar, anorexia, fiebre ausente o baja y tos generalmente nocturna que va en aumento. Dura 1 a 2 semanas. Puede estar ausente en el neonato y lactante pequeo. 3. Periodo de estado o paroxstico: Tos en quintas, en paroxismos, agobiante y emetizante con eliminacin de secrecin mucosa adherente, seguida del tpico gallito. En el lactante menor de 6 meses se presenta como crisis de apnea y/o cianosis, en nios y adultos mayores como tos de evolucin prolongada de timbre metlico. Dura aproximadamente 4 semanas. Las complicaciones se presentan con cierta frecuencia (25% de los menores de 3 meses) durante el periodo paroxstico cuyo espectro vara desde edema palpebral, petequias en cara y cuello y/o hemorragias subconjuntivales, hasta desnutricin, otitis media, atelectasia pulmonar, neumona (22%) y bronquiectasias, neumotrax, miocardiopata y compromiso de tipo neurolgico con encefalopata (0,5%), convulsiones (2%) e hipoglicemia por hiperinsulinismo, muerte (1% de los menores de 2 meses). 4. Periodo convaleciente: Se caracteriza porque la tos es menos intensa. Labilidad bronquial, con tos de recuerdo que puede durar varias semanas. Dura 2 a 4 semanas. Periodo de transmisibilidad: Contagiosidad mxima durante el periodo catarral (5 a 7 das), que puede extenderse hasta tres semanas de comenzados los paroxismos tpicos en los pacientes que no han recibido tratamiento. Coqueluche grave: Enfermedad que se presenta con neumona asociada a falla respiratoria, hiperleucocitosis (mayor de 100.000), hipoxemia refractaria e hipertensin pulmonar. Presenta una mortalidad de aproximadamente 75%. La mayora de los casos fatales ocurren en menores de 1 ao de edad y 90% bajo los 6 meses. Existen factores de riesgo de mortalidad: Paciente menor de 1 ao, vacunacin ausente o incompleta, neumona y convulsiones, hiperleucocitosis mayor de 100.000 mm3. Diagnstico Se basa en la sospecha clnica, confirmacin bacteriolgica y laboratorio complementario. 1. Diagnstico etiolgico: Inmunofluorescencia directa (I.F.D.). Deteccin del antgeno bacteriano. Permite un diagnstico presuntivo, debido a la presencia de falsos positivos. Debe ser confirmado por cultivo, RCP o serologa. Est disponible en laboratorios clnicos, es rpido, prctico, pero requiere de observador experimentado para disminuir los falsos positivos. RCP para deteccin de Bordetella pertussis: Es la tcnica ms sensible (rango entre 73% y 100%) y especfica. Permite distinguir entre especies. Es de alto costo. Una RCP (+) no es sinnimo de enfermedad, pudiendo interpretarse como enfermo, convaleciente o portador transitorio. Cultivo: Entrega un diagnstico de certeza, presenta una alta especificidad (100%) pero una baja sensibilidad (15%-30%), la que aumenta si se utiliza medio de cultivo especial
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(Regan-Lowe). Puede ser negativo en pacientes que han sido vacunados o estn recibiendo antibiticos. Positivo slo durante el periodo catarral o al comienzo del paroxstico. Test serolgicos: Son los ms sensibles para detectar anticuerpos contra componentes de la bacteria en pacientes con 2 o ms semanas de tos y en aquellos sin inmunizacin reciente. No disponibles en nuestro pas. 2. Hemograma: Leucocitosis y linfocitosis (ms del 50% de los menores de 6 meses presentan linfocitosis absoluta >10.000 linfocitos/mm3). El recuento se asocia con la severidad de los sntomas. Recuento de ms de 100.000 leucocitos se asocia con casos de curso fatal. 3. Radiologa: Se altera en 20% de los casos. Presenta engrosamiento peribronquio vascular dando la impresin de corazn deshilachado, coexisten zonas de atelectasia subsegmentarias, segmentarias o de mayor extensin y enfisema centrolobulillar. Puede existir rellene alveolar confluente o no. 4. IF viral y/o IgM para mycoplasma y/o chlamydia en el diagnstico diferencial. Tratamiento 1. Etiolgico De eleccin: Macrlidos para tratamiento y quimioprofilaxis en mayores de 6 meses. Eritromicina etilsuccinato: 50-60 mg/kg/da c/6 horas por 14 das. Dosis mxima: 2 gr/ da. No usar en menores de 6 meses por mayor riesgo de desarrollar estenosis hipertrfica del ploro sobre todo con terapias de 14 o ms das. Alternativas: Claritromicina 15 mg/kg/da fraccionado c/12 hrs. por 7 das. A partir de los 6 meses de edad. Azitromicina: Una vez al da en dosis de 10 mg/kg/da por 5 das. Terapia de eleccin en el menor de 6 meses (recomendacin de Academia Americana de Pediatra). Trimetropin-Sulfametoxazol: 8 mg/kg/da de trimetropin o 40 mg/kg/da de sulfametoxazol por 14 das. Uso en paciente con cepas resistentes, alrgicos a macrlidos y/o con intolerancia gstrica. Contraindicado en el menor de 2 meses. La antibioterapia no modifica en forma significativa el curso clnico de la enfermedad, a menos que sea administrada precozmente, durante el periodo de incubacin o catarral. Su objetivo es suprimir la excrecin de B pertussis en el plazo de 3 a 5 das, con el fin de cortar la cadena de transmisin de la enfermedad. 2. Aislamiento respiratorio en nio hospitalizado: Hasta 5 das de iniciada la antibioterapia o sin tratamiento cumplida la tercera semana del periodo de estado. 3. Sintomtico: Oxigenoterapia, posicin semisentado o Fowler, ropa holgada, evitar estmulos innecesarios. Alimentacin: Fraccionada en volmenes pequeos con mayor densidad calrica, evitar el uso de sondas de alimentacin que desencadenan tos. Va venosa segn necesidad, reposicin hidroelectroltica. Aspiracin suave de secreciones, kinesioterapia segn tolerancia. Manejo SBO segn pautas. Antitusivos: Contraindicado el uso de antitusivos centrales, se ha utilizado clobutinol oral 2 a 4 mg/kg/da en 3 a 4 dosis o promolate en supositorios, sin embargo no hay estudios que lo avalen. Prevencin con vacunas ver captulo correspondiente. Quimioprofilaxis de contactos Miembros del grupo familiar directo, es decir, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se considerarn aquellos contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a: Lactantes <1 ao. Lactantes <2 aos con esquema <3 dosis. Embarazadas en el ltimo trimestre.
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Adultos >65 aos. Afecciones cardiopulmonares crnicas con capacidad funcional limitada. Hospitalizados en la misma sala que el caso, que no cumplan con la distancia de un metro entre camas o cunas. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo, slo en caso de brotes.
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Varicela
Luis Delpiano M.
Enfermedad infecciosa producida por el virus varicela zoster, altamente contagiosa, generalmente autolimitada y de compromiso clnico moderado, pero no exenta de complicaciones que deja generalmente inmunidad de por vida. El agente etiolgico es el virus varicela zoster, virus ADN, miembro de la familia herpesvirus que ingresa al husped por el aparto respiratorio y coloniza el tracto respiratorio superior. Invade e inicia replicacin en linfonodos regionales desde el 2 a 4 da y desde el 4 a 6 da inicia la viremia primaria alojndose en tejidos del sistema reticuloendotelial. Una semana despus, ocurre una segunda viremia que disemina el virus a distintas vsceras y piel provocando la erupcin cutnea de las clsicas lesiones varicelatosas, adems ocurre diseminacin al rbol respiratorio, empleando esta va para diseminar el agente aun antes de la aparicin del exantema. As entonces el periodo de incubacin promedia 10 a 21 das, siendo un enfermo contagioso 1 a 2 das previo al exantema y hasta 1 semana desde su aparicin. La transmisin entonces ocurre por va respiratoria (microgotas) y por contacto con las lesiones cutneas activas (ppulas o vesculas). En susceptibles intradomiciliarios, la tasa de ataque puede alcanzar el 80% a 90%. Se reconocen como factores de riesgo para varicela complicada: a) Neonatos: Pretrmino menor 28 semanas (sin traspaso anticuerpos maternos), hijo madre con varicela activa intraparto, primer mes de vida, en especial hijos de madres seronegativas. b) Nios, adolescentes: Uso corticoides en altas dosis (equivalente prednisona 2 mg/k por ms de 2 semanas), paciente inmunocomprometido oncolgico en terapia (30% puede hacer diseminacin visceral), pacientes con SIDA, inmunodeficiencias congnitas, embarazo, segundo caso intradomiciliario. Aunque en general el pronstico es bueno, se describe en USA aparicin de toda complicacin en 1 de 50 enfermos siendo las ms frecuentes sobreinfeccin cutnea, neumona, infeccin invasora por S pyogenes y compromiso SNC. Presenta letalidad de 2 x 100.000 casos, pero que puede alcanzar el 7% en pacientes inmunocomprometidos y 30% en casos de varicela neonatal. Semiologa del exantema: Las lesiones cutneas son pilar fundamental del diagnstico, stas se inician en tronco y cara, y evolucionan desde mcula a ppula o vescula para progresivamente ubicarse en forma generalizada y cambiar a pseudopstula y finalmente a costra. Existe erupcin de nuevas lesiones hasta el 3 a 5 da, encontrndose la mayora de las lesiones en costra al 6 da (3-12 das), para completar cada en la segunda semana (7 a 30 das). Es habitual entonces, encontrar en un momento dado simultneamente un polimorfismo lesional, con distinto nivel de evolucin de las lesiones cutneas. La erupcin puede ser prolongada con nuevas lesiones en pacientes con dficit en la inmunidad celular. En general se espera en nios sanos entre 250 a 500 lesiones, pero con variabilidad desde 10 a 1.500. Algunas lesiones tambin pueden observarse en mucosa oral y ocular. En general de diagnstico clnico, no se requiere de otras pruebas de laboratorio, excepto para valorar potenciales complicaciones sistmicas. A nivel cutneo, antiguamente se emple el test histolgico de Tzanck en bsqueda de clulas gigantes multinucleadas que sugiere infeccin por virus herpes pero no especfico de varicela. Tambin se describe uso de tinciones con inmunohistoqumica, siendo hoy en da reemplazado por evaluaciones de biologa molecular con reaccin de polimerasa en cadena, de alta sensibilidad y especificidad. Los
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estudios serolgicos, ms bien se emplean para certificar infeccin pasada y confirmar estado de susceptibilidad a la infeccin. Educacin: Es fundamental instruir respecto a la prevencin de la complicacin infecciosa promoviendo uas cortas, lavado de manos y evitar el grataje. Estos pacientes no debieran contactar con mujeres embarazadas no inmunes en 1er trimestre, inmunodeprimidos u otros nios no inmunizados. Los pacientes deben reincorporarse a clases o actividades sociales luego de tener todas las lesiones en etapa de costra. Complicaciones: La ms frecuente es la sobreinfeccin cutnea en 5% a 10% de los pacientes, que puede ser local, avanzar a celulitis o ser tan grave con presencia de SIRS o shock txico. Tambin puede existir neumona varicelatosa, habitualmente de evolucin grave y complicaciones neurolgicas siendo la ms frecuente la ataxia cerebelosa descrita como un fenmeno posinfeccioso en 1 caso x 4.000 enfermos, que aparece posterior a la enfermedad aguda y que generalmente es de resolucin espontnea en 1 2 meses. La encefalitis es de muy baja incidencia (1 x 100.000 casos), puede presentarse con convulsiones y alcanza una letalidad del 5% a 20%. Otras complicaciones neurolgicas son meningitis asptica, mielitis, sndrome de Guillain Barr o poliradiculitis. Ya cada vez ms infrecuente es el diagnstico de sndrome de Reye, con falla heptica asociada al consumo de aspirina en pacientes con varicela. Dentro de las complicaciones ms infrecuentes, eventualmente se reporta: Hepatitis, OMA, retinitis, glomerulonefritis, orquitis, miocarditis, trombocitopenia, pancreatitis, apendicitis y prpura de Schnlein Henoch. La complicacin tarda es la presencia de herpes zoster, meses o aos despus en 5% a 15% de los pacientes dado la persistencia del agente en ganglios sensitivos, en esta situacin se afectan con el mismo exantema agudo 1 a 3 dermtomos corporales en forma unilateral que no traspasa la lnea media del cuerpo. Sndrome de varicela congnita, esta afeccin se puede observar hasta en el 2% de los nios nacidos de madres que desarrollan varicela en el primer o segundo trimestre del embarazo. Entre las manifestaciones se describe retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, atrofia cortical, microftalmia, cataratas, corioretinitis, cicatrices cutneas o rizomelia. El grado de dao, no se relaciona con la severidad de la enfermedad en la madre. La presencia de zoster en la embarazada, no se relaciona con injuria fetal. Varicela neonatal, puede evolucionar como enfermedad grave dependiendo del momento de enfermedad de la madre y la va del parto. Recordemos que despus de la primera viremia se desarrollan anticuerpos contra el virus varicela zoster. La severidad de la enfermedad en el recin nacido depender de si en el pasaje trasplacentario se incluy slo al virus o a virus y anticuerpos. As entonces si la madre desarrolla varicela 5 das antes o 2 das despus del parto, el recin nacido slo adquiere el virus comportndose como una viremia secundaria sin generacin de anticuerpos y apareciendo una enfermedad severa y diseminada, pudiendo existir lesiones hemorrgicas de inicio, compromiso heptico, pulmonar o neurolgico con potencial desenlace fatal. Consideraciones teraputicas Tomar precauciones de aislamiento con precauciones areas para el paciente en centros de atencin de salud cerrados o ambulatorios. Evitar asistencia a colegio hasta objetivar presencia de lesiones en estado de costra. En general slo medidas de soporte, mejorar el confort del paciente, higiene diaria de la piel sin remojar, ni frotar. Asegurar hidratacin y alimentacin segn tolerancia.
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Uso de paracetamol para el manejo de la fiebre, contraindicado el uso de aspirina por asociacin con sndrome de Reye. Algunos estudios muestran asociacin entre ibuprofeno y riesgo de fascetis aunque no hay resultados concluyentes. Evitar el gratage de las lesiones y mantener ptima higiene de manos con uas cortas. Adems evitar el descostraje activo para evitar cicatrices. Manejo del prurito con compresas fras y eventualmente en casos de prurito severo pero sin mayor evidencia, se aconseja el uso de antihistamnicos orales del tipo difenhidramina o hodroxizina. No aplicar compuestos tpicos en locin, existiendo prohibicin del uso de talco a la piel. No se recomienda el uso rutinario universal de aciclovir, particularmente en inmunocompetentes por su efecto marginal. Reservar e indicar el uso de aciclovir oral en adolescentes (mayor 12 aos) y adultos, en pacientes con reciente uso de corticoides a altas dosis en ltimas 4 semanas, en presencia de factores de riesgo cutneo como eczemas o quemaduras extensas y en presencia de casos secundarios intradomiciliarios. Efecto se consigue con administracin antes de 72 horas de evolucin. El uso de aciclovir ev, se debe indicar en varicela de pacientes inmunodeprimidos o en presencia de complicaciones severas como neumona o encefalitis varicelatosa. No olvidar adecuada hidratacin en estos pacientes. Las dosis de aciclovir ev corresponde a 30 mg/k da fraccionado cada 8 horas en el menor de 1 ao (7 a 10 das) y para el mayor de 1 ao dosis de 1.500 mg por mt2/da fraccionada cada 8 horas (7 a 10 das), administrar en al menos 1 hora. La dosis de aciclovir oral corresponde a 80 mg/k/da fraccionado en 4 dosis y por 5 das, con dosis mxima de 3,2 grs al da. Gamaglobulina hiperinmune: Empleada para reducir complicaciones y mortalidad por varicela, de uso IM hasta 96 horas del contacto. Indicar en paciente que curse estado de inmunosupresin (oncolgico susceptible, VIH, esteroides sistmicos prolongados ms de 14 das), embarazadas, RN hijo de madre con varicela 5 das antes hasta 2 das posparto. Esta formulacin est discontinuada del mercado (Circular MINSAL 2131 de 2010), pudiendo emplearse para estos efectos gamaglobulina estndar ev. En contactos susceptibles inmunocompetentes de pacientes con varicela, evaluar indicacin de vacuna como profilaxis en mayores de 1 ao. El uso de aciclovir oral como profilaxis a contactos susceptibles, de indicacin discutida, se sugiere evaluar con especialista. Complicaciones infecciosas, emplear terapia antimicrobiana segn foco, gravedad y tipo de paciente. Vacuna, ver captulo correspondiente.
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Sndrome diarreico agudo y disentrico

Jaime Valderas J.
El SDA, definido como una alteracin en la absorcin de agua, nutrientes y electrolitos, que determina un aumento del contenido lquido de las deposiciones y el consiguiente aumento de volumen y generalmente de su frecuencia, por sobre el hbito intestinal habitual del nio. Causa importante de morbimortalidad en la edad peditrica, especialmente en menores de 5 aos. Se estima que en el mundo, anualmente, es causa de aproximadamente 120 millones de consultas ambulatorias y 9 millones de hospitalizaciones y de ellos 2 a 2,5 millones de nios mueren por diarrea y sus complicaciones, siendo la tercera causa de muerte en menores de 4 aos en el mundo. En nuestro pas gracias a una importante mejora en las condiciones sanitarias en las ltimas dcadas, la frecuencia y gravedad de este cuadro ha disminuido ostensiblemente. Sndrome diarreico agudo o gastroenteritis aguda Cuadro clnico caracterizado por tener una duracin de menos de 14 das; la mayora de los casos se resuelven en 5 a 7 das. La mayora de los cuadros de diarrea aguda responden a una etiologa viral, siendo rotavirus el ms frecuente, seguido por otros enteropatgenos virales y posteriormente las bacterias y parsitos (Tabla 1). Agentes virales Rotavirus: Se distinguen 7 grupos (A-G) siendo los grupos A, B y C el productor de infecciones en humanos y el grupo A de cuadros endmicos. Es la causa ms frecuente de diarrea en la comunidad intrahospitalaria, especialmente entre los 4 y 24 meses. En RN puede producir Tabla 1. Frecuencia relativa de enteropatgenos asociados a GEA en nios (*)
Patgeno Virus Rotavirus Astrovirus Calicivirus Adenovirus entricos Bacterias E. coli (EP, ET, EA, EI y productor de toxina shiga) Shigella Campylobacter Salmonella Yersinia V. cholerae Aeromonas Clostridium difficile Parsitos Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Infecciones mixtas (*) Fuente: Datos obtenidos de bibliografa del captulo. Frecuencia relativa (%) 30 - 40 11 - 16 8 6 - 10 hasta 30
hasta 5
15 20
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cuadros oligosintomticos e incluso asintomticos, siendo adems, un factor asociado a enterocolitis necrotizante en prematuros. En Chile es responsable del 40% de las hospitalizaciones, 30% de las consultas en servicios de urgencia y el 13% de consultas en atencin primaria por gastroenteritis. Tiene un periodo de incubacin de 2 a 4 das y clnicamente se caracteriza por fiebre alta (1 a 2 das), vmitos de cuanta variable (1 a 3 das), seguido de deposiciones lquidas frecuentes. El cuadro completo se resuelve habitualmente en 5 a 6 das. Los mecanismos de dao son mediados por la protena NSP4 que produce alteraciones en el enterocito como disminucin de actividad enzimtica (lactasa, maltasa, sacarasa-isomaltasa) alteracin del transporte de glucosa, aminocidos y electrolitos, modificacin del citoesqueleto con aumento de permeabilidad y estimulacin del sistema nervioso autnomo entrico. El diagnstico se puede realizar con tcnica de Elisa en deposiciones o con electroforesis de protenas (rotaforesis). Se sugiere realizar el estudio luego de 48 horas de diarrea ya que en este periodo mejora el rendimiento diagnstico. Existen dos vacunas disponibles actualmente en Chile que han demostrado ser seguras y efectivas (Rotarix y Rotateq). Astrovirus: Agente viral descrito desde 1975. Presenta 8 serotipos (1 a 8), siendo el serotipo 1 el ms frecuente (aprox. 45% de los casos de infeccin por astrovirus), los serotipos 2 y 4 se han asociado a cuadros ms prolongados y el 6 a diarrea severa. Es propio de poca estival y afecta preferentemente a lactantes de 12 a 24 meses. Tiene un periodo de incubacin y cuadro clnico similar a rotavirus, pero de menor gravedad ya que slo el 3% de los casos requiere de hospitalizacin. Estudios nacionales demostraron una incidencia del 11% al 16%, siendo el serotipo 1 el ms frecuente (58%), seguido por los serotipos 2 y 4. Puede presentarse concomitante con rotavirus y calicivirus en 13% a 65% de los casos. Al igual que rotavirus, se ha asociado a brotes de enterocolitis necrotizante en unidades neonatales. El diagnstico puede establecerse por inmunoensayo enzimtico, RT- PCR. Calicivirus: Son la causa ms comn de brotes cerrados de diarrea de origen no bacteriano en adultos y en nios mayores en todo el mundo, especialmente asociado a aguas o alimentos contaminados. Se conoce poco de su frecuencia en casos de diarrea aguda en nios. Existen 3 genogrupos: Genogrupo 1 (Norovirus), genogrupo 2 (virus Toronto, virus Hawaii y virus Snow Mountain) y genogrupo 3 (virus Sapporo). Tiene un periodo de incubacin muy corto (18 a 48 horas) y cuadro clnico similar a rotavirus. Se cree que este virus podra transformarse en la primera causa de gastroenteritis aguda luego de la introduccin masiva de la vacuna para rotavirus. El diagnstico se realiza actualmente mediante la deteccin del cido nucleico por tcnica de RT-PCR. Adenovirus entricos: Se clasifican en seis subgneros (A-F) y 51 serotipos, siendo los serotipos 40 y 41 (grupo F) los responsables del 65% de los casos de infeccin enteral por este agente (otros serotipos que provocan infecciones sistmicas tambin se han asociado a diarrea). Es propia de los meses estivales y afecta a menores de 5 aos. Tiene un periodo de incubacin de 3 a 10 das, con un cuadro clnico no tan intenso como el rotavirus pero de mayor duracin, asocindose, incluso como agente etiolgico de diarrea prolongada. Estudios nacionales han determinado una prevalencia de hasta el 10% en poblacin peditrica de Santiago. Actualmente se dispone de tcnica de ELISA y PCR para diagnstico. Otros agentes virales: Bocavirus: Virus ADN de la familia Parvoviridae con 4 serotipos, todos asociados a gastroenteritis aguda. Clnicamente se presenta en pacientes con sintomatologa
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gastrointestinal y respiratoria; se ha aislado hasta en 6% de nios con esta clnica y habitualmente se presenta como coinfeccin con otros agentes virales. Parechovirus: Pertenece a familia Picornaviridae y clnicamente se comporta similar a enterovirus con compromiso gastrointestinal, respiratorio y de SNC. El 95% de los adultos y 20% de los menores de 1 ao son seropositivos a este virus. Agentes bacterianos E coli, tipos: Enteropatgena (ECEP) enterotoxignica (ECET), enteroinvasiva (ECEI), enteroagregativa o enteroadherente (ECEA) y E coli productora de toxina shiga. Esta ltima sera la causa del 1% de las diarreas acuosas y 30% de las diarreas disentricas en nios de la Regin Metropolitana en Chile; aproximadamente 5%-10% de los nios infectados por esta bacteria desarrollan sndrome hemoltico urmico (SHU), especialmente cuando se asocia a serotipo 0157: H7, el agente ms agresivo de este grupo. La ECEP produce diarrea acuosa severa con deshidratacin. Se observa con mayor frecuencia bajo 1 ao de edad y por su gran transmisibilidad ocasiona frecuentemente brotes intrahospitalarios. La ECEI es causa del 2% a 3% de las diarreas agudas en nios de bajo nivel socioeconmico en Chile, la diarrea puede ser secretora o disentrica, similar a la ocasionada por Shigella. La ECET es causa importante de diarreas en medios de escasos recursos y de diarrea del viajero. Shigella: Se asocia a mal saneamiento ambiental en pases en desarrollo y a grupos de riesgo o personas que viajan desde pases industrializados a sitios de endemia. Existen alrededor de 41 serotipos de Shigella que se encuentran en 4 especies o grupos: Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella boydii, y Shigella dysenteriae (que es la ms virulenta). En Chile predominan dos especies: Shigella flexneri y sonnei. Esta bacteria sera la causa del 8% a 12% de todas las diarreas en la edad peditrica en nuestro pas (ms frecuente entre los 12 y 36 meses de edad) y del 30% de los cuadros enteroclicos en que se ha demostrado agente etiolgico. La infeccin por este microrganismo se asocia a graves complicaciones como sepsis, leo, megacolon txico, perforacin colnica, convulsiones e infeccin urinaria. Estudios nacionales han demostrado prevalencias de diarreas producidas por bacterias hasta en el 30%, cifra que depende de la poca del ao y del nivel de saneamiento ambiental (disposicin de aguas servidas, presencia de agua potable, etc.) de la poblacin donde se realiza el estudio. Evaluacin Anamnesis: El objetivo es cuantificar objetiva (prdida de peso) o subjetivamente las prdidas de lquidos por deposiciones, vmitos y prdidas insensibles (fiebre); consultar por caractersticas de deposiciones, especialmente por presencia de elementos patolgicos (sangre, pus, mucosidades). Indagar por presencia de sntomas neurolgicos como alteracin de conciencia, irritabilidad y convulsiones. Muy importante determinar respuesta a hidratacin oral, especialmente presencia de vmitos en esta etapa y tratamientos recibidos previo a la consulta. Examen fsico: Debe ser completo, siendo el objetivo principal determinar grado de deshidratacin, incluido signos directos o indirectos de shock (Tabla 2). Signologa abdominal, importante en el diagnstico diferencial, y signologa neurolgica. Laboratorio: En los casos de ausencia de deshidratacin o deshidratacin leve no es necesario estudios de laboratorio, salvo estudio etiolgico. En cuadros ms severos o ante la presencia de deshidratacin moderada a severa es necesario evaluar estado hidroelectroltico y cido base, funcin renal y repercusin sistmica de la infeccin. En relacin a estudio
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Tabla 2. Evaluacin clnica del estado de hidratacin

(www.who.int/child-adolescent-health/new_publications/child_health/who.cdr) Sntomas Conciencia Sed Pulsos Respiracin Ojos Lgrimas Mucosas Signo pliegue* Llene capilar Extremidades Diuresis Prdida peso Lactantes Preescolar-escolar Leve Alerta Bebe normal Normal Normal Normal Presentes Hmedas Ausente Normal Tibias Normal 5%-10% 3%-6% Moderada Normal; decado; irritable Bebe vidamente Normal Leve polipnea Conjuntivas secas Disminuidas Algo secas Ms de 2 seg. Normal Fras Disminuida 10%-15% 6%-9% Severa Letrgico Bebe con dificultad Filiforme Taquipnea Ojos hundidos Ausentes Secas Muy prolongado Ms de 2 segundos Fras, reticuladas Oligoanuria Ms 15% Ms 9%
* Se recomienda evaluar signo del pliegue en regin pectoral.
etiolgico, considerar estudio de etiologa viral disponible y slo en situaciones especiales, el coprocultivo (cuadro de ms de 7 das de evolucin, deposiciones enteroclicas, pacientes con factores de riesgo como neonatos, inmudeficientes, antecedentes de viajes recientes o sospecha de diarrea secundaria a contaminacin de alimentos). Tratamiento El tratamiento se basa en 7 principios bsicos: 1. Uso de soluciones de hidratacin oral (SHO) para la rehidratacin. 2. Tratamiento con SHO debe establecerse rpida y precozmente. 3. Pronta realimentacin, sin restricciones, de acuerdo a la edad del paciente. 4. Mantener lactancia materna. 5. Los nios que reciben frmula lctea, no deben recibir frmulas diluidas. Las frmulas especiales habitualmente no son necesarias. 6. Las SHO se deben administrar mientras se mantenga la diarrea. 7. Los estudios de laboratorio y medicaciones antidiarreicos habitualmente no son necesarios. Soluciones de hidratacin oral: Es la medida ms eficaz para evitar las complicaciones y mortalidad por gastroenteritis aguda. Se le atribuye una importancia similar a la aparicin de los antibiticos, siendo considerado el avance mdico ms importante del siglo XX dado el impacto que ha producido en disminuir la mortalidad infantil por causa de la deshidratacin. Su uso se basa en optimizar la absorcin de electrolitos, glucosa y aminocidos y el transporte pasivo de agua a nivel del enterocito, donde existen cotransportadores Na - glucosa y Na - AA y transportadores activos de glucosa, todo esto acompaado por la accin de la bomba Na - K ATPasa que va a determinar los gradientes necesarios para un efectivo trabajo de los ya mencionados transportadores. Existe una proporcin ideal Na/glucosa que permite optimizar el funcionamiento de la bomba, recomendndose soluciones hipoosmolares con 60 mEq de sodio y 111 mOsm de glucosa por litro (Tabla 3).
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Tabla 3. Composicin de SHO y otras soluciones usadas frecuentemente (adaptacin)

(www.who.int/child-adolescent-health/new_publications/child_health/who.cdr) Solucin Na (mmol/l) 75 60 45 90 1.6 0.4 20 K (mmol/l) 20 20 20 20 44 3,2 Cl (mmol/l) 65 50 35 80 45 sin datos Citrato (mmol/l) 30 30 30 30 sin datos Glucosa (mmol/l) 75 111 138 111 622 666 333 Osmol.
Solucin WHO RehSal 60 Pedialyte RehSal 90 Coca-Cola Jugo manzana Bebidas deportivas
245 270 250 330 650 730 280-360
WHO: World Health Organization.
Dado la fisiologa de la absorcin intestinal se ha estudiado el efecto de otros componentes de las SHO como agua de arroz, aminocidos (arginina) o zinc, los cuales no han demostrado beneficios mayores a los obtenidos con las SHO convencionales. La solucin con 90 mEq/l de sodio (RehSal 90) slo estara indicada en la diarrea por clera. El manejo se basar en el grado de deshidratacin del paciente: Sin deshidratacin: El objetivo ser mantener este estado, lo que se puede lograr manteniendo aporte de SHO segn las prdidas que presente: 60-120 ml. de SHO, luego de cada deposicin alterada en caso de lactantes y de 120-250 ml. en caso de prescolares ( 10 ml/kg luego de cada deposicin alterada). Deshidratacin leve-moderada: Se debe considerar un periodo de rehidratacin rpida de 2 a 4 horas con SHO para aportar un volumen de 50-100 ml/kg, observando tolerancia oral. Si hay rechazo o mala tolerancia debe considerarse la gastroclisis como alternativa y de persistir esta situacin considerar hidratacin intravenosa (IV) y hospitalizacin. Posteriormente se pasa a una etapa de mantencin que es similar al manejo del nio no deshidratado. Deshidratacin severa: Es considerada una urgencia y requiere de manejo agresivo con hidratacin IV con el objetivo de estabilizar la condicin hemodinmica del paciente (estado conciencia, perfusin distal, diuresis, taquicardia) mediante la administracin rpida (1020 ml/kg en 20-30 min) de soluciones isotnicas (solucin fisiolgica, Rnger lactato). Tener presente en estos casos el diagnstico diferencial con cuadros graves como infecciones severas (sepsis), crisis celaca, enfermedades metablicas u otras. Otros tratamientos Probiticos: El uso precoz (24 a 48 horas de evolucin del cuadro) de Lactobacillus casei o Sacharomyces boulardii, por 5 a 6 das (250 mg cada 12 horas), reduce la duracin de la diarrea en 1 a 2 das, lo que podra significar un menor riesgo de hospitalizacin o menor estada en ste y menor riesgo de contagio o infeccin intrahospitalaria. Zinc: En poblaciones donde existe suplementacin, se ha observado una disminucin importante de la frecuencia de presentacin de cuadros diarreicos. Si la gastroenteritis se presenta en pacientes en que se sospeche dficit previo de este microelemento (desnutricin, prematurez, por ejemplo) se sugiere el uso de sulfato de zinc oral por 14 das (10 mg al da en menores de 6 meses y 20 mg al da en mayores de esta edad).
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Antiemticos-antidiarreicos: No existe evidencia que avalen el uso de estos frmacos. Se asocian a efectos secundarios importantes neurolgicos (antiemticos antagonistas dopaminrgicos) o gastrointestinales. El uso de ondansetron en servicio de urgencia ha demostrado una leve disminucin de los ingresos por hipermesis asociada a gastroenteritis aguda. Sndrome disentrico Un tipo especial de diarrea infecciosa es el sndrome disentrico o enteroclico: Deposiciones disgregadas, con pus y sangre, compromiso del estado general, dolor abdominal, pujo, tenesmo, fiebre y en algunos casos compromiso neurolgico (convulsiones). Etiologa: Shigella, Salmonella no thypi, Campylobacter, ECEI, ECEH, Yersinia enterocoltica, Entamoeba histolytica y citomegalovirus, especialmente en inmunocomprometidos. El manejo de estos cuadros es similar que en cuadros no enteroclicos, salvo en el uso de antibiticos en forma emprica, dado la alta frecuencia y virulencia de la Shigella. El perfil actual de resistencia antibitica de este microorganismo ha disminuido en forma significativa el espectro de antimicrobianos a usar, siendo el ciprofloxacino una alternativa adecuada, ya que ofrece algunas ventajas como tratamiento de infecciones gastrointestinales, muy buena biodisponibilidad oral, se concentra en las heces alcanzando concentraciones 10 a 100 veces mayores que en el plasma, absorcin y concentracin fecal no son afectadas por la actividad diarreica y su efecto antibacteriano se mantiene por algunos das luego de suspendida su administracin, permitiendo emplear terapias abreviadas (10 mg/kg/dosis cada 12 horas por 3 das). Importante destacar el diagnstico diferencial con otras patologas que se presentan con deposiciones enteroclicas: Enterocolitis necrotisante, alergia alimentaria, alteraciones de la coagulacin, enfermedad inflamatoria intestinal, malformaciones intestinales, invaginacin intestinal, divertculo de Meckel complicado, etc.
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Encefalitis aguda viral

Carmen L. Avils L.
La encefalitis es una afeccin inflamatoria del tejido cerebral de causa infecciosa u otras, que se presenta con disfuncin neuropsicolgica difusa o focal y que puede evolucionar de forma aguda, subaguda o crnica. Dentro de las causas infecciosas los virus son los ms frecuentes y un nmero cercano a 100 especies virales pueden afectar al sistema nervioso central. A diferencia de la meningitis compromete el encfalo, pero frecuentemente coexisten sntomas y signos como fotofobia, cefalea o rigidez de nuca. El diagnstico etiolgico slo se puede establecer con la demostracin del agente infeccioso en tejido cerebral. La transmisin puede ocurrir desde vectores ambientales o por contacto persona a persona. La invasin del SNC es va hematgena, va neurognica o va olfatoria a travs de la lmina cribosa, con dao neurolgico a travs de dos mecanismos: Invasin directa con neuronofagia, inflamacin y edema por la replicacin viral o hipersensibilidad con inflamacin perivascular, desmielinizacin de sustancia blanca y edema propio de virus sarampin, denominado encefalitis posinfecciosa. Mltiples virus RNA entran al SNC por transporte axonal desde la periferia. La respuesta adaptativa sistmica y el sistema inmune innato del SNC expresa receptores que detectan cidos nucleicos virales e inician la respuesta antiviral, sin embargo varios virus emergentes como WNF (West Nile virus), influenza, enterovirus 71 y Ebola son reconocidos e internalizados por los receptores del husped y escapan a la vigilancia del sistema immune innato y sistmico, adems expresan protenas virales que inhiben la respuesta celular antiviral. Su incidencia en pases occidentales es de 6,3 a 7,4 por 100.000 para todas las edades (adultos y nios) y aproximadamente 10,5 a 13,8 por 100.000 nios, con mayor incidencia bajo 1 ao de edad. Etiologas importantes de meningo encefalitis virales no epidmica incluyen virus herpes 1 y 2 (22% de las encefalitis), el siguiente virus ms comnmente identificado es varicela zoster (21%) luego enterovirus, adenovirus, Epstein Barr, citomegalovirus, virus rabia, arbovirus y sarampin. De estos el virus herpes 1 (90% de los casos de encefalitis herptica en adultos y nios) es el ms importante, produciendo un proceso encefaltico necrotizante hemorrgico fulminante, con una mortalidad de 70%-90% sin tratamiento. Mayor prevalencia de herpes 2 en el periodo de recin nacido (RN). Los enterovirus (10% de las encefalitis) comnmente coxsakie virus B5 y echovirus 4, 6, 9, 11, 30 y los arbovirus (causa de encefalitis en 13% en otros pases), son causa de epidemias de encefalitis. Los virus que producen epidemias y comprometen sistema nervioso central (SNC) tienen estacionalidad, como varicela en invierno, enterovirus en verano y otoo, influenza A y B en invierno, arbovirus en verano. La rabia generalmente ocurre durante epidemias en animales, considerar contacto con murcilagos especie que presenta virus rabia y la transmite por lamido o mordida. Manifestaciones clnicas Los sntomas y signos de encefalitis en nios incluyen fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, mialgias, calofros, cambios de carcter y de personalidad. Sntomas ms severos son alucinaciones, compromiso de conciencia, convulsiones focales o generalizadas,
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hemiparesia, movimientos alterados, compromiso de pares craneales, ataxia, prdida del control de esfnteres y coma. Los signos focales, tal como parlisis o afasia, aumenta la probabilidad de etiologa herptica pero tambin se pueden ver en casos de encefalitis por arbovirus, Epstein-Barr o en encefalitis por citomegalovirus (CMV) en personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Diagnstico diferencial Enfermedades metablicas, intoxicacin medicamentosa, sndrome de Reye, tumores o colecciones, hemorragias, enfermedades agudas desmielinizantes, estados epilpticos, enfermedades infecciosas o posinfecciosas. Diagnstico: El diagnstico debe sospecharse en un cuadro febril acompaado de la clsica trada de compromiso de conciencia, signos de focalizacin neurolgica y convulsiones, el examen fsico y anlisis citoqumico del lquido cefalorraqudeo con identificacin del patgeno por reaccin en cadena de polimerasa y serologa. Las neuroimgenes de preferencia resonancia magntica (RM) son un aspecto esencial de la evaluacin. La puncin lumbar puede seguir a las neuroimgenes cuando estn disponibles en forma inmediata. No debe retrasarse la puncin lumbar, excepto en presencia de contraindicaciones estrictas que incluyen neuroimagenes previas en compromiso de conciencia moderado a severo, anomalas de coagulacin, insuficiencia respiratoria e infeccin del sitio de puncin. La biopsia cerebral debe reservarse slo para casos muy inusuales y de difcil diagnstico. LCR: Muestra tpicamente pleocitosis linfocitaria (5-500 cel/mm3), protenas elevadas y glucosa normal o elevada. El 5%-10% de los pacientes con biopsia probada de encefalitis herptica tienen conteo celular normal en el LCR inicial. En algunos casos la celularidad puede sobrepasar las 1.000 cel/mm3. TAC: Signos de edema focal del lbulo temporal y hemorragias focales pocos das despus del inicio de los sntomas. El 70% de los pacientes con encefalitis herptica tiene TAC anormal. RM: Superior al TAC en los estados iniciales, en forma ms precoz la RM es capaz de mostrar lesiones hipointensas en T1 e hiperintensidad en densidad de protn y en T2 caractersticas sugerentes de encefalitis herptica, que incluyen prolongacin del T2 comprometiendo el lbulo temporal medial, corteza insular o girus cingulado, con reforzamiento de stas u otras regiones corticales, hemorragia petequial del lbulo temporal o lbulos orbitofrontales. Puede revelar hallazgos tales como edema cerebral generalizado, borramiento de las cisternas basales o prolongacin no especfica de T2. Una RM que muestra prolongacin de T2 multifocal dentro de la sustancia blanca sugiere encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), una condicin que debe ser diferenciada de encefalitis aguda viral. La ADEM, desorden posinfeccioso con desmielinizacin asociado a varios virus y otros patgenos, causa una proporcin sustancial de enfermedad clnicamente similar a encefalitis en nios (1/3 de los casos) y algunos de estos pacientes mejoran dramticamente con corticoides ev. EEG: Entrega informacin limitada, tpicamente se ven ondas lentas no especficas durante los primeros 5 a 7 das de enfermedad, despus se encuentran espigas u ondas agudas paroxsticas o complejos trifsicos de predominio temporal que orientan al diagnstico de encefalitis herptica en el 80% de encefalitis probadas por biopsia. Sin embargo la ausencia de estos hallazgos EEG no excluyen enfermedad herptica y su presencia no descarta otras etiologas.
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Exmenes confirmatorios PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) especfica para herpes 1 y 2 en LCR detectable desde el inicio de los sntomas, permite un diagnstico temprano con una sensibilidad del 96% y especificidad 99%, puede ser positiva hasta el 7 da de iniciado el tratamiento antiviral, hay falsos negativos cuando se busca en forma muy precoz o con ms de 5-7 das de terapia antiviral, puede pesquisar tambin citomegalovirus (CMV), virus varicela zoster (VZV), virus Epstein Barr (EBV) y virus herpes 6 pudiendo agregarse enterovirus al estudio, la PCR en tiempo real ha permitido un diagnstico ms rpido durante la realizacin del examen. Algunos virus RNA tales como la rabia, VIH (virus de inmunodeficiencia humana), enterovirus y ciertos arbovirus pueden ser detectados por PCR transcriptasa reversa con muy buena sensibilidad. La PCR ha reemplazado a la biopsia cerebral y a los medios de aislamiento viral tradicional. El aislamiento viral en LCR es poco til en herpes (rendimiento no ms all de 5%), en enterovirus tiene mejor sensibilidad. Los enterovirus se pueden cultivar en faringe y deposiciones aunque el hecho de encontrarlos en estos cultivos no implica sean causa de encefalitis. Citomegalovirus se cultiva en orina o saliva en RN y cultivo en sangre en forma rpida (shell vial), tambin se determina en sangre y LCR por PCR o en leucocitos con antigenemia para citomegalovirus. Para arbovirus se hace IgM especfica viral y tambin PCR. Biopsia cerebral: Previo a la existencia de la PCR este era el mtodo de eleccin in vivo con una sensibilidad y especificidad de 95% y 99%, respectivamente, con un riesgo de complicaciones de 2%. Tratamiento Los pacientes con encefalitis aguda requieren hospitalizacin en unidad de cuidado intermedio o intensivo y evaluacin por neurlogo, con monitoreo del estado de conciencia y pesquisa de potenciales complicaciones tales como convulsiones, aumento de presin intracraneana o secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Trasladar a UTI a recin nacidos, status convulsivo, shock, e hipertensin intracraneana. El clnico debe individualizar el manejo de acuerdo a la severidad de la condicin del paciente y a la disponibilidad de terapia antiviral especfica. Los pacientes con sospecha de encefalitis herptica deben recibir aciclovir 60 mg x kg x da ev fraccionado cada 8 horas de 0 a 3 meses, 1.500 mg x m2 x da fr c/8 hrs. de 3 meses a 12 aos, por un plazo de 21 das en encefalitis herptica confirmadas o altamente probables y 30 mg x kg x da fraccionado cada 8 hrs ev por 14-21 das en mayores de 12 aos, iniciar tratamiento tan pronto como el diagnstico de encefalitis herptica sea considerado. Se recomienda los plazos mayores a edades menores y diagnstico confirmado por riesgo de recadas de 26%-29% con plazos cortos. A los 14-21 das se recomienda repetir la PCR en LCR y suspender aciclovir con PCR negativa, de lo contrario continuar aciclovir ev y repetir PCR. Debe monitorizarse creatinina y conteos sanguneos, especialmente en nios pequeos con el uso de aciclovir, se recomienda realizar Elisa VIH a los pacientes que presentan encefalitis. La encefalitis por varicela zoster es una complicacin rara de la varicela. Ms probable en inmunosuprimidos, en los cuales puede ser tratada con aciclovir usando un rgimen similar al de herpes, aunque su eficacia no est bien establecida. Los pacientes inmunosuprimidos con encefalitis por CMV requieren ganciclovir 5 a 6 mg/kg/dosis 2 veces al da por 14-21 das. Los efectos adversos incluyen neutropenia, azotemia, o el desarrollo de resistencia al ganciclovir. Una alternativa es foscarnet 180 mg x kg por da ev cada 8 hrs. por 14-21 das o cidofovir.
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Muchas formas de encefalitis no tienen terapia especfica y sta consiste en antipirticos, fluidos ev y anticonvulsivantes cuando sea necesario, as como otras medidas de apoyo. Los corticoides son debatidos, pero los pacientes con ADEM con las caractersticas alteraciones en la RM pueden responder dramticamente a metilprednisolona o dexametasona, en encefalitis herptica en nios no hay acuerdo en su uso y no se recomiendan. El pronstico de las encefalitis es muy variable dependiendo de la virulencia del patgeno y la inmunocompetencia del husped. Las encefalitis enterovirales y por Epstein-Barr tienen bajas tasas de mortalidad y morbilidad aun cuando no sean tratadas en forma especfica, en inmunodeprimidos con encefalitis por enterovirus se ha usado pleconaril o gamaglobulina. La mortalidad en encefalitis herptica sin tratamiento es de 50%-70%. Con tratamiento sta ha disminuido a 10%-20%. Desafortunadamente las encefalitis herpticas pueden recaer y presentan una alta tasa de secuelas (53%) incluso con el tratamiento con aciclovir, de menor efectividad en adultos y en pacientes comatosos al inicio de tratamiento.
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Meningitis
Carmen L. Avils L.
Se define como meningitis a la inflamacin de las meninges, con sntomas y signos especficos y la clsica trada de cefalea, fiebre y signos menngeos con alteracin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Se identifica por un nmero anormal de leucocitos, y evidencias de un patgeno bacteriano en el LCR. La meningitis bacteriana aguda (MBA) contina siendo causa importante de morbimortalidad peditrica en el mundo. En los pases desarrollados en las ltimas dcadas han ocurrido cambios importantes, que han alterado el manejo de la enfermedad. Haemophilus influenzae tipo b (Hib) causa del 70% de MBA en nios <5 aos, ha sido erradicado en los pases desarrollados (por vacunacin). El S. pneumoniae (S. pn) ha llegado a ser el patgeno ms comn. Han ocurrido cambios epidemiolgicos al emerger cepas de S. pn resistentes (R) a penicilina (PNC) y cefalosporinas. Actualmente las cepas multirresistentes (MR) son un fenmeno habitual en muchos pases. En USA el uso masivo de la vacuna antineumoccica ha conducido a una reduccin en la incidencia de la enfermedad invasora en nios. El CDC informa una reduccin en la incidencia de meningitis bacteriana entre 1998-2007 de 31% (de 2 a 1,38 casos por 100.000 personas). No hubo cambio de incidencia en nios menores de 2 meses a diferencia de todos los otros grupos de edades peditricas en que la incidencia de meningitis bacteriana disminuy en 51%-64%. La mayor declinacin (92%) ha ocurrido en los serotipos incluidos en la vacuna conjugada 7 valente. Desde el mes de noviembre de 2010, los nios chilenos estn recibiendo la vacuna conjugada antineumoccica 10 valente, en un esquema de 2 dosis y una dosis de refuerzo, con lo cual se espera una significativa reduccin de las enfermedades invasoras por neumococo incluyendo meningitis. Etiologa La etiologa de la meningitis bacteriana aguda vara con la edad, as en el menor de un mes la etiologa ms probable ser S. agalactiae, E. coli, o Listeria monocytogenes, entre 1 y 3 meses a estos patgenos se suma Hib, N. meningitidis y S. pn y despus de los tres meses se mantiene slo Hib, N. meningitidis y S. pn. Con los programas de vacunacin actuales Hib tiene una muy baja frecuencia y es esperable una declinacin importante de meningitis por S pn en Chile. Diagnstico Ante la sospecha clnica de MBA, realizar puncin lumbar (PL) que confirma el diagnstico. En el LCR estudiar citoqumico, Gram y cultivo. El Gram mostrar si hay bacterias presentes y un resultado positivo demuestra conteos sobre 1 x 103 clulas por ml en LCR. La tincin de Gram es positiva en el 90% de los nios con meningitis neumoccica, cerca del 80% de las meningoccicas, la mitad de los pacientes con meningitis a Gram negativo y un tercio de los con meningitis a listeria. El cultivo logra 90% de aislamiento en los mejores centros y recientemente mtodos de biologa molecular como PCR y PCR en tiempo real, inmunocromatografia y microarreglos estn siendo evaluados; en algunos centros se usa ltex en LCR cuya mejor sensibilidad es para Hib .Otros exmenes que orientan a la etiologa: Hemocultivos, cultivo de lesiones cutneas (rara vez), urocultivo (en RN), antgeno neumoccico en orina. Exmenes complementarios: Hemograma con recuento de plaquetas, Protena C reactiva, gases y electrolitos plasmticos, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina, osmolaridad plasmtica y urinaria, lactacidemia, radiografa de trax. Anticuerpos sricos. EEG.
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Eventuales: Amonemia, salicilemia, exmenes de coagulacin en caso de prpura, procalcitonina plasmtica. ECG, Tomografa axial computarizada (TAC) cerebral o resonancia magntica (RM). Tratamiento Objetivos del tratamiento: Esterilizar el LCR lo cual es una emergencia mdica, disminuir la respuesta inflamatoria y restablecer los desequilibrios biolgicos provocados por la infeccin. Estabilizacin del paciente: Va area, ventilacin, acceso vascular. Apoyo y monitoreo hemodinmico. Administracin de lquidos segn necesidad para tratamiento de reposicin y eventual shock. Si no est en shock hipovolmico restriccin moderada de fluidos a 1.200 ml por m2 por da. Tratamiento de acidosis o coagulopata de estar presentes. Hospitalizar en UCI o intermedio. Es recomendable hospitalizar en UCI a recin nacidos, pacientes con inestabilidad hemodinmica o shock, sndrome convulsivo, compromiso de conciencia y/o hipertensin endocraneana. Aislamiento del paciente las primeras 24 horas en Hib y N. meningitidis (gotitas). Antibioterapia. Tres factores afectan la actividad de los antibiticos en LCR: La capacidad para penetrar en el LCR, la concentracin alcanzada en LCR y la actividad intrnseca en el fluido infectado. El antibitico elegido debe tener actividad bactericida en el LCR. La mxima actividad bactericida se alcanza con concentraciones 10-30 veces por sobre la CIM del organismo in vitro. Frente a cualquier nio con sospecha de MBA, el tratamiento antibitico emprico inicial incluye segn la edad: a) Recin nacido: (Mayores de 7 das y ms de 2 kg). Cefotaxima 200 mg x kg x da fraccionado c/6 h Ev ms ampicilina 200 mg-400 mg x kg x da fraccionado c/6 h Ev. En ausencia de ampicilina es posible el uso de ampicilina-sulbactam 100-300 mg x kg x da fraccionados cada 6 hrs Ev ms cefotaxima. Ampicilina y ampicilina-sulbactam deben suspenderse ante la ausencia de Listeria monocytogenes a las 72 hrs. en informe de los cultivos (sangre, LCR). b) Lactante 1 mes-3 meses: Ceftriaxona 100 mg x kg x da fraccionado c/12 h Ev. o Cefotaxima 200 mg x kg x da fraccionado c/6 h Ev. ms ampicilina 200-400 mg x kg x da fraccionado c/6 h Ev. Ante la sospecha por informe en tincin de Gram de S. pneumoniae, iniciar vancomicina (60 mg/kg/da) hasta confirmar o descartar este agente y continuar de acuerdo a susceptibilidad. Suspender ampicilina ante cultivos negativos para listeria o enterococcus, como plazo mximo a 72 hrs. de inicio terapia. c) Nios mayores de 3 meses: Ceftriaxona 100 mg x kg x da fraccionado c/12 h Ev. o cefotaxima 200-300 mg x kg x da fraccionado c/6 h Ev. ms vancomicina 60 mg x kg x da fraccionado c/6 h Ev. Una vez aislado el agente continuar con el antimicrobiano de acuerdo a sensibilidad, si no se obtiene desarrollo bacteriano en cultivos (sangre y/o LCR) se debe suspender vancomicina. 1. En meningitis por S. pneumoniae: a) Sensible: Continuar con ceftriaxona o cefotaxima y suspender vancomicina. b) En cepas con sensibilidad intermedia a penicilina G (MIC 0,1-1 ug/ml) usar ceftriaxona y suspender vancomicina. c) Si se detecta cepa resistente a penicilina (MIC >2 g/ml) o a cefotaxima (MIC >0,5 g/ ml) continuar con cefotaxima ms vancomicina.
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En hipersensibilidad severa a betalactmicos considerar meropenem y como alternativas vancomicina ms rifampicina (vo). 2. En RN si se asla S. agalactiae continuar con penicilina o ampicilina por 14-21 das. Puede asociarse un aminoglucsido inicial hasta esterilizacin del LCR (requiere PL de control a 48-72 hrs.). La misma conducta se asume con Listeria monocytogenes. En meningitis por Gram negativos entricos las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin son la eleccin por su alta concentracin en LCR. Los plazos de tratamiento en S. pn son de 10-14 das. En meningitis meningoccica 7 das y en Hib 10 das. Considerar plazos ms prolongados para Gram negativos entricos. Con el desarrollo creciente de resistencia, nuevos antibiticos de la clase carbapenmicos (meropenem) y nuevas quinolonas requieren validacin en el grupo de los recin nacidos, por lo que debieran ser de uso excepcional. Linezolid en cepas multirresistentes est en similar posicin. Considerar una puncin lumbar de control a las 24-48 horas de tratamiento para evaluar mejora del LCR y esterilizacin de ste; especialmente indicada en casos de S. pn resistente, empeoramiento o falta de respuesta clnica a las 48 horas, uso de dexametasona (puede interferir en la interpretacin de la respuesta clnica), RN, en meningitis por bacilos Gram negativos y bacteria atpica, controlar hasta esterilizacin del LCR. Quimioprofilaxis: a) Contactos de meningitis meningoccica: Rifampicina de acuerdo a edad: - Adultos 600 mg x dosis c/12 h, oral x 2 das. - Nios 10 mg x kg x dosis c/12, oral x 2 das. - Recin nacidos 5 mg x kg x dosis c/12 h oral x 2 das. - Embarazadas ceftriaxona 250 mg IM dosis nica. - Debe administrarse el mismo esquema al caso ndice previo al alta si no ha recibido cefalosporinas de tercera generacin. b) En caso de meningitis por Hib debe notificarse y tratar a los contactos (si hay menores de 4 aos no vacunados en casa) con rifampicina a dosis: - Adultos 600 mg/da c/24 h x 4 das. - Nios 20 mg x kg c/24 h x 4 das. Dexametasona Efectos conocidos de los esteroides son la disminucin de la sntesis de citoquinas proinflamatorias, disminucin de la inflamacin luego de la exposicin al antibitico, disminucin de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Tienen eficacia demostrada en disminucin de la sordera en meningitis por Hib. En meningitis neumoccica, se asocia a una disminucin de las secuelas neurolgicas y retrasaran la esterilizacin del LCR. En meningitis meningoccica no hay evidencia de beneficio. La primera dosis debe ser administrada concomitante o 15 minutos previo al antibitico y vara entre 0,15 mg/kg c/6 hs por 4 das o 0,4 mg/kg c/12 hs por 2 das. Los datos a la fecha no son concluyentes en el beneficio del uso de dexametasona en nios con MBA no Hib en pases en vas de desarrollo. Dado nuestra realidad epidemiolgica, con vacunacin anti-Hib desde 1996 y prcticamente sin meningitis por dicha etiologa, no se justifica su empleo. Complicaciones Sospecharlas ante la presencia de alteracin de conciencia prolongada. Irritabilidad o convulsiones. Alteraciones neurolgicas focales persistentes. Aumento del permetro ceflico. Cultivo mantenido positivo del LCR. PMN ms de 30%-40% mantenido en LCR despus de 10 das de tratamiento. Meningitis recurrente o recada.
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Con mtodos imagenolgicos como resonancia magntica o tomografa axial computarizada es posible detectar complicaciones como: Edema cerebral, dilatacin transitoria de los ventrculos, ventriculitis, hidrocefalia, absceso cerebral, empiema subdural, infarto cerebral, trombosis del seno venoso, accidente vascular enceflico hemorrgico, infeccin de la mdula espinal. Otras complicaciones: Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, diabetes inspida, convulsiones y shock sptico. Aun bien tratada, la enfermedad tiene una letalidad del 10% considerando todos los grupos etarios y causa secuelas neurolgicas sobre el 30%, siendo las ms frecuentes prdidas de la audicin, trastornos conductuales y de lenguaje, retraso mental, alteraciones motoras, epilepsia secundaria e hidrocefalia. Dosificacin de antimicrobianos en meningitis bacteriana
Antimicrobiano Ampicilina Amikacina Cefotaxima Cloranfenicol Gentamicina Penicilina Vancomicina Ceftazidima Cloxacilina Meropenem Cefepime Paso al LCR ++ +/++ ++ +++ + ++ + +++ +/++ ++ +++ Dosis mg/kg/da 200 (RN) 200-400 20-30 (RN) 20 200-300 100 7,5 250.000 U (RN) 500.000 U 45 RN 60 90 RN, 150 200 120 150 Fraccionamiento c/6-8 h c/8 h c/6-8 h c/6 h c/8 h c/6 h c/6 c/6-8 c/8 c/6 h c/8 h c/8 h
+: <5% de la concentracin srica. ++: 5% a 20% de la concentracin srica. +++: >20% de la concentracin srica. Nota: Penicilina sdica 1,68 mEqNa x 1.000.000 U.
Caractersticas del LCR

Normal Aspecto P cm3H2O Clulas Neutrfilos % Linfocitos % Protenas g% Glucosa g% Lmpido 9-12 <10 0 100 0,10 a 0,3 0.5-0.6 Meningitis bacteriana Turbio y purulento Aumentada 200 a >>> 60 a 100 0 a 40 >0,8-1 0-0.3 <50% glicemia Meningitis viral Lmpido u opalescente Aumentada 50 a 1.000 0-40 60-100 0,5-0,8 Normal o Aumentada
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Neutropenia febril
Carmen L. Avils L.
Neutropenia corresponde a la presencia de neutrfilos totales 1.000 considerndose de riesgo el recuento 500 cel/mm3, y se denomina fiebre a una medicin de temperatura axilar 38,5C o dos registros 38C en un periodo de dos horas. Los pacientes oncolgicos con neutropenia febril (NF) representan un grupo heterogneo que evoluciona de manera diferente segn las caractersticas de la enfermedad de base y de las complicaciones asociadas. Las complicaciones infecciosas durante la neutropenia inducida por la quimioterapia siguen siendo la mayor causa de morbimortalidad en los pacientes con patologa oncolgica, por lo que la neutropenia febril (NF) se considera una emergencia mdica. En la evaluacin inicial, se sugiere exmenes de laboratorio incluyendo hemograma con conteo diferencial completo y plaquetas, creatininemia, nitrgeno ureico, electrolitos plasmticos, enzimas hepticas y bilirrubina total. Cultivos de orina, faringe, coprocultivo con diarrea y cultivos de sitios donde se sospeche infeccin, radiografa de trax y al menos 2 muestras de hemocultivos son recomendables previo al inicio de antibiticos, con hemocultivo de cada lumen de catter venoso central si ste est presente y uno por venopuncin perifrica simultnea (hemocultivos sometidos a tiempo diferencial) o dos muestras de sitios diferentes por puncin venosa perifrica si no tiene CVC. En base a los antecedentes y exmenes se definen dos grandes grupos de NF los de alto y bajo riesgo de infeccin bacteriana invasora (IBI) en los cuales la conducta teraputica es ms o menos agresiva. La identificacin microbiolgica en el grupo PINDA (Plan Nacional de Drogas Antineoplsicas) en la Regin Metropolitana el ao 2004 a 2009 con 839 episodios de NFAR (Neutropenia Febril Alto Riesgo), mostr infeccin clnicamente documentada en 297 (35%), microbiolgicamente documentada en 291 (35%) y 251 (30%) tuvo fiebre de origen desconocido. Los focos clnicos ms frecuentes fueron respiratorio bajo 25%, digestivo 17%, piel y tejidos blandos 16%, mucosas 15%, respiratorio alto 15%, genitourinario 10% y otros 2%. Los sitios de aislamiento en orden de frecuencia fueron sangre 51%, orina 17%, aspirado nasofarngeo (ANF) 11%, piel y tejidos blandos 10%, deposiciones 4%, lavado broncoalveolar (LBA) 2% y otros 5%. Los microorganismos aislados fueron 334: Escherichia coli 58 (17%), Staphyloccocus coagulasa negativo 51 (15%), Pseudomonas aeruginosa 40 (12%), Staphylococcus aureus 35 (10%), Streptococcus viridans 29 (9%), virus respiratorio sincicial 19 (6%), Klebsiella spp. 13 (4%), Candida spp. 11 (3%), Enterobacter spp 10 (3%), virus influenza 9 (3%), Enterococcus spp. 8 (2%), otros 51 (16%) , sin mostrar un predominio de bacterios Gram positivos o negativos. En esta serie se identific un foco de infeccin ya sea clnico o microbiolgico como causa de fiebre en 70% de los episodios y una identificacin microbiolgica en el 35%, e internacionalmente se identifica foco del 21% al 60% y en 17% a 35% se identifica la bacteriemia, por lo tanto la presencia de fiebre en el contexto de neutropenia, se debe en un porcentaje significativo de los casos de alto riesgo, a una infeccin bacteriana, siendo las infecciones por virus y hongos, una causa menos frecuente de enfermedad. En los episodios de bajo riesgo la recuperacin bacteriana es mnima (1%-2%). La mortalidad global es de 3% a 4%, y se concentra en el grupo de alto riesgo.
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En base a estos estudios multicntricos hay argumentos que permiten efectuar recomendaciones diferenciadas segn riesgo de IBI. La categorizacin adecuada del episodio de NF, permite realizar una terapia dirigida en forma racional y plantear, en los pacientes de bajo riesgo, alternativas teraputicas menos intensivas. De un total de 447 episodios en nios NF cinco parmetros fueron estadsticamente factores de riesgo independientes de IBI. Considerar como factores de riesgo: PCR >9 mg/dl al ingreso y/o a las 24 hrs. Hipotensin arterial PA <p 5 para edad y sexo o diagnstico de shock. Leucemia en induccin, leucemia mieloide aguda, linfoma no Hodgkin, recada de leucemia o de tumor slido, neuroblastoma etapa III o IV. Recuento de plaquetas <50.000. Menos de 7 das desde la ltima quimioterapia. Con cualquiera de estos factores presentes se debe considerar de alto riesgo, excepto los dos ltimos que deben estar ambos. Bajo riesgo corresponder a la ausencia de los primeros 3 factores o slo uno de los dos ltimos. Sin ninguno de estos factores el riesgo de bacteriemia invasora es de 2%, con 1 de ellos presente 22%, con 2 factores 48%, con tres 75% y con 4 5 factores 100%. Los biomarcadores de riesgo independientemente asociados a sepsis severa en un estudio reciente del mismo grupo PINDA, en nios NF de alto riesgo por los parmetros anteriores fueron edad mayor pacientes 12 aos y/o los que presentan niveles de PCR 90 mg/l (9 mg/ dl) o IL-8 200 pg/ml al ingreso y/o a las 24 horas niveles de PCR 10 mg/dl y/o IL 8 elevada >300 pg/ml, valores que predicen sepsis no aparente clnicamente en las primeras 24 horas. A) Neutropenia febril de bajo riesgo de IBI Hospitalizacin e inicio de tratamiento IV con ceftriaxona (100 mg/kg/d) o cefotaxima (150 mg/kg/d) con o sin aminoglucsido. De confirmarse bajo riesgo, dar de ALTA despus de 24-48 hrs. para tratamiento ambulatorio previa confirmacin de PCR bajo 9 mg/dl a 24 hrs. con: - Cefuroximo, amoxicilina/cido clavulnico o ciprofloxacino va oral. - Ceftriaxona iv una vez al da. La decisin de tratamiento ambulatorio depende de las condiciones del hogar y capacidad de asistencia a control del paciente. B) Neutropenia de alto riesgo de IBI Ingresar en box individual idealmente en Unidad de Intermedio al menos 24 hrs. o en Unidad de Cuidados Intensivos si presenta inestabilidad hemodinmica, instalando precauciones estndar y gotitas. El tratamiento antibitico emprico de inicio debe incluir: a) En pacientes sin foco clnico asociaciones que incluyan un aminoglicsido y una cefalosporina de 3 generacin con o sin actividad anti Pseudomonas. La cobertura anti Staphylococcus desde un inicio, es recomendable solamente en situaciones clnicas y epidemiolgicas en que Staphylococcus sp. sea uno de los agentes probablemente implicados. Alternativas recomendables son: amikacina + cefotaxima amikacina + ceftazidima
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En caso de falta de respuesta clnica a las 72 hrs, y de no existir cultivos positivos debe ser evaluado por infectologa por posible cambio de antimicrobianos a segunda lnea. Siempre considerar traslado a UCI en caso de shock y cambio de antibioterapia a segunda lnea antes del plazo mencionado. Antimicrobianos sugeridos: Ciprofloxacino, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas de 4 generacin (cefepime) o carbapenmicos (imipenem o meropenem) y vancomicina como terapia frente a cocceas grampositivas resistentes. NOTA: Considerar el uso de vancomicina desde el inicio frente a las siguientes condiciones clnicas altamente sugerentes de infeccin estafiloccica: Focos infecciosos tales como endocarditis, artritis sptica, osteomielitis aguda, celulitis, miositis o fascetis necrosante. Sospecha de infeccin de vlvula derivativa de SNC. Exantema escarlatiniforme. Fuerte presuncin clnica de infeccin de CVC de larga duracin, tales como eritema y/o secrecin purulenta en el sitio de insercin o tunelitis. Signos clnicos sugerentes de bacteriemia (calofros, compromiso del estado general), luego de realizar infusin por CVC de larga duracin. El hecho de ser portador de catter no implica uso de vancomicina por s mismo. Si se asla un Staphylococcus sensible a cloxacilina suspender vancomicina, as como suspender en caso de tener cultivos negativos a las 72 hrs. Pese a tener un aislamiento bacteriano, se recomienda mantener terapia asociada hasta que el RAN sea superior a 500/mm3.
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Sndrome febril prolongado

Carmen L. Avils L.
El sndrome febril prolongado (SFP) corresponde a una patologa poco frecuente, de difcil diagnstico y motivo de preocupacin para los padres y mdicos tratantes. No hay consenso en su definicin y los reportes son escasos en nios. En cuanto a etiologa hay diferencias geogrficas dadas entre otros por la presencia de diferentes vectores. Las patologas prevalentes son diferentes en pases desarrollados y subdesarrollados y tambin el acceso a test diagnsticos. La primera definicin de SFP la efectu en adultos Petersdorf y Beeson en 1961, con fiebre de ms de 38,3C en varias ocasiones, persistiendo sin diagnstico por al menos tres semanas, a pesar de al menos una semana de investigacin internado en el hospital, posteriormente se ha modificado esta definicin incluyendo la mayor parte del estudio en forma ambulatoria ms que en el hospital. En series de SFP peditricas las definiciones varan ampliamente con temperatura >38,3C, sin signos ni sntomas de localizacin por 5 a 7 das, fiebre repetida en paciente ambulatorio >3 semanas, o fiebre con temperatura >38C rectal o >37,5C axilar en paciente hospitalizado con una evaluacin completa por >1 semana sin historia, examen fsico o exmenes de laboratorio que orienten a una causa especfica. El aumento de pacientes con compromiso inmunitario especialmente pacientes con virus de inmunodeficiencia humano, el aumento de tratamientos intensivos y la actual complejidad quirrgica ha hecho ms complejo el diagnstico de cuadros febriles en ellos que en esta revisin no sern tratados. Las distintas series concuerdan en que el diagnstico final corresponde en general a etiologas relativamente habituales de presentacin atpica. A pesar del estudio diagnstico exhaustivo y de los avances en exmenes de laboratorio e imagenolgicos, entre 15% y 30% de los casos quedan sin un diagnstico etiolgico preciso. En distintas series se diferencia la etiologa segn nivel de desarrollo del pas, as en un reporte reciente con una revisin sistemtica de 1.638 nios con SFP (Chow A.), la etiologa infecciosa correspondi al 51% de los casos, enfermedades del colgeno al 9%, neoplasias 6%, miscelneas no infecciosas 11%, incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal, autoinmunes no especificadas en pases desarrollados y enfermedad de Kawasaki en pases subdesarrollados y sin diagnstico el 23%. De las enfermedades infecciosas el 59% eran de causa bacteriana con diagnsticos comunes como brucelosis, tuberculosis y fiebre tifoidea en pases subdesarrollados y osteomielitis, tuberculosis y bartonellosis en pases desarrollados e infeccin urinaria en ambos. La mayora de los nios sin diagnstico tuvo resolucin completa sin secuelas despus de la investigacin. En nuestro pas el panorama ha ido cambiando con predominio de patologa infecciosa en las primeras descripciones, con fiebre tifoidea y tuberculosis como las primeras causas y un aumento de la patologa reumatolgica, con cambio en la etiologa infecciosa de tifoidea a bartonellosis como primera causa, en una poblacin con alta prevalencia de anticuerpos a B. henselae por alta tasa de exposicin a este agente, e infeccin urinaria y mononucleosis como las etiologas siguientes. En la serie de Viviani se obtuvo diagnstico etiolgico preciso en 74% de los pacientes estudiados y dentro de las etiologas encontradas la ms frecuente fue la infecciosa en 24 pacientes (68%), seguida de la reumatolgica en 2 pacientes (6%), sin ningn caso de etiologa neoplsica. En 9 pacientes (26%) no fue posible determinar una etiologa especfica.
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En nios menores la ITU sigue siendo una causa importante de SFP especialmente lactantes y preescolares, en los cuales es caracterstica la ausencia de sntomas, dificultando la sospecha clnica, por lo que debe ser considerada dentro de las causas de SFP, aun en presencia de un sedimento de orina normal. En la infeccin por virus Epstein Barr (VEB) el diagnstico se realiza habitualmente en forma precoz por los hallazgos caractersticos de esta enfermedad y se prolongan aquellos casos con ausencia de sndrome mononuclesico clsico, ms frecuente a edades menores. En SFP los casos sin diagnstico etiolgico definitivo estn influenciados por la limitacin de recursos disponibles para estudios ms especficos en nuestro medio y que stos se realizan slo frente a sospecha clnica fundada. En grandes lneas la mayora de los nios con SFP tendr una causa identificable, a pesar de las variaciones entre los diversos estudios, 35%-50% tendr una infeccin, 30% permanecer sin diagnstico (la mayora de stos se resuelve antes que se pueda llegar a este), 20% tendr una enfermedad reumatolgica, autoinflamatoria o granulomatosa, 10% tendr una neoplasia y 5% o menos una patologa rara. El enfrentamiento diagnstico en pacientes con SFP debe incluir exmenes bsicos o de primera lnea: Historia acuciosa Examen fsico repetido Hemograma completo Bioqumica sangunea Orina completa, sedimento y urocultivo Radiografa de trax Protena C reactiva IgM Epstein Barr. Hemocultivos sin terapia antimicrobiana Serologa para enfermedad del araazo de gato Serologa para parvovirus Serologa para micoplasma PPD y baciloscopias ASLO (antiestreptolisina O) Antigenemia para CMV o reaccin de polimerasa en cadena (RPC) Anticuerpos antinucleares Factor reumatoide Electroforesis de protenas Tomografa axial computarizada (TAC) o ecografa de abdomen, pelvis, cardiaca, cavidades perinasales (CPN) u otros rganos Anticuerpos VIH Lctico deshidrogenasa (LDH) Inmunoglobulinas sricas Dado la amplia variedad de etiologas posibles, no deben usarse antibiticos empricos a menos que haya una fuerte sospecha de infeccin bacteriana seria no tratada. Si los resultados de los exmenes no ayudan a formular un diagnstico y el paciente contina febril, se repite el examen fsico e historia detallada y contina una segunda etapa en que se realizan, segn la orientacin en la evolucin de sntomas y signos: Resonancia magntica (RN) Cintigrafa sea Mielograma y mielocultivo Estudio lquido cefalorraqudeo (LCR)
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Biopsias en rganos sospechosos RPC especficas Estudio radiolgico de tubo digestivo superior e inferior Ferritina Serologas para sfilis, Toxoplasma, virus de hepatitis, Lyme u otras segn antecedentes 5Ferritina1-7 En comparacin a los adultos la mayora de los nios con SFP se ve bien, pero no siempre esto corresponde a una condicin benigna, requiriendo el estudio ms completo que el clnico pueda ofrecer. No hay un rol para la terapia emprica en el diagnstico del SFP peditrico, la nica excepcin es el uso ocasional de antinflamatorios no esteroidales en artropatas. Con el conocimiento de nuestras patologas ms frecuentes podemos dirigir en forma racional el enfrentamiento del SFP en nios, dentro del cual destaca la importancia de la anamnesis como parte fundamental del estudio, preguntar especficamente por contacto con mascotas, en especial gatos, as como un examen fsico cuidadoso y repetido en busca de nuevos hallazgos y estudio de laboratorio e imgenes dirigido.
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Virus de inmunodeficiencia humana

Elosa Vizueta R.
Definicin Enfermedad crnica, multisistmica producida por un retrovirus, VIH tipo I o II, que se presenta en el nio menor de 18 aos. Mecanismos de transmisin Vertical: 90%. a. Intrauterino o transplacentario: 25% a 40%. b. Intraparto: 60%-75%. c. Posparto: Ingesta de leche materna infectada (calostro o leche materna emitida precozmente). Riesgo de transmisin vertical: 15% a 30% sin profilaxis de transmisin. Horizontal: 10%. a. Transfusional: Por sangre o productos derivados de sangre contaminada. b. Abuso sexual. En aumento en los ltimos aos. Periodo de incubacin. Ms corto en nios que en adultos. Ms corto en la transmisin vertical que por otros mecanismos. Manifestaciones clnicas Espectro amplio y diferente al del adulto, va desde nios que permanecen asintomticos durante 4 a 5 aos para despus desarrollar sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hasta nios que desarrollan en los primeros meses de vida una forma agresiva de la enfermedad, que los lleva a la muerte en los primeros 24 meses. Presentan una mayor frecuencia, severidad, duracin, refractariedad a tratamiento y recurrencia de las patologas propias de la infancia, adems de las infecciones oportunistas. Formas de presentacin de la infeccin VIH en el nio (se distinguen 2 formas) Precoz y severa: (15%-20%) Rpida instalacin de deficiencia inmune. Aparicin de SIDA entre los 3 y 15 meses. Infecciones oportunistas. Encefalopata progresiva aparece en los primeros meses. Sobrevida a los 5 aos <10%. Lentamente progresiva (80%-85%): Deficiencia inmune se instala despus de varios aos. Aparicin de SIDA a los 6-8 aos o ms. Infecciones bacterianas frecuentes, NIL (neumona intersticial linfoide), parotiditis. No hay sntomas neurolgicos los primeros aos, con desarrollo normal. Rendimiento escolar normal. Sobrevida prolongada a 5 aos: 90%-95%. Sistema de clasificacin de infeccin VIH en menores de 13 aos E: Nio menor de 18 meses, expuesto al VIH y sin evidencia de infeccin. SR: Nio previamente expuesto, seronegativo para el VIH despus de los 6 meses de vida, sin evidencia biolgica del virus. N: Nio infectado asintomtico. A: Nio infectado, con sintomatologa leve. B: Nio infectado con sintomatologa moderada. C: Nio infectado, con sintomatologa grave.
314 Clasificacin clnica de los nios infectados por VIH
Categora N: Asintomtico Nios que no presentan signos o sntomas atribuibles a la infeccin por el VIH o aquellos que manifiestan tan solo una de las condiciones descritas en la categora A. Categora A: Sintomatologa leve Nios que presentan dos o ms de las descripciones que se describen a continuacin, pero ninguna de las que se describen en la categora B y C. Linfadenopata (mayor de 0,5 cm en ms de 2 localizaciones; bilateral: 1 localizacin) Hepatomegalia Esplenomegalia Dermatitis Parotiditis Infecciones de vas respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media Categora B: Sintomatologa moderada Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin por VIH diferentes de las enumeradas en las categoras A y C. Como ejemplo se describen a continuacin algunas de las condiciones clnicas de la categora B: Anemia (<8 gr/dl), neutropenia (<1.000/mm 3) o trombocitopenia (<100.000/mm 3) persistentes por ms de 30 das. Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio nico). Candidiasis orofarngea, persistente (>2 meses) en nios mayores de 6 meses. Cardiomiopata. Infeccin por citomegalovirus (CMV) con inicio durante el primer mes de vida. Diarrea recurrente o crnica. Hepatitis. Estomatitis herptica (virus herpes simplex), recurrente (ms de dos episodios en un ao). Virus herpes simplex (VHS): Bronquitis, neumonitis o esofagitis que se presenten durante el primer mes de vida. Herpes Zoster que afecta al menos en dos episodios distintos a ms de un dermatoma. Leiomiosarcoma. Neumona instersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoide. Nefropata. Nocardiosis. Fiebre persistente (mayor de un mes). Toxoplasmosis, con inicio antes del mes de vida. Varicela diseminada. Categora C: Sintomatologa grave Nios que presentan alguna de las condiciones enumeradas en la definicin de SIDA de 1987, a excepcin de NIL. Infecciones bacterianas confirmadas, serias (septicemias, neumonas, meningitis, infecciones seas o articulares, abscesos profundos), mltiples o recurrentes (2 en 2 aos). Candidiasis, esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones). Criptococosis, extrapulmonar. Enfermedad por CMV (en sitios diferentes a hgado, bazo o ganglios linfticos), inicio >1 mes de edad. Infeccin por VHS: lceras mucocutneas >1 mes de duracin, o bronquitis, neumonitis, o esofagitis de cualquiera duracin, inicio >1 mes de edad.
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Neumona por P jiroveci. Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea duracin >1 mes. Toxoplasmosis cerebral, inicio >1 mes de edad. Septicemias por salmonellas no tficas, recurrentes. Mycobacterium tuberculosis, infeccin diseminada o extrapulmonar. Infecciones diseminadas por otros mycobacterios. Infecciones por otros agentes oportunistas. Linfoma primario en el cerebro. Otros linfomas. Sarcoma de Kaposi. Encefalopata progresiva por VIH, presente por >2 meses. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Sndrome de emaciacin. Categoras inmunolgicas basadas en el recuento de linfocitos T CD4 especficos para cada edad en porcentaje y nmero
<12 meses 1. Sin inmunodepresin 2. Inmunodepresin moderada 3. Inmunodepresin severa >1.500 o >25% 750-1.499 o 15%-24% <750 o <15% 1-5 aos >1.000 o >25% 500-999 o 15%-24% <500 o <15% >6 aos >500 o >25% 200-499 o 15%-24% <200 o <15%
Diagnstico Anamnesis y manifestaciones clnicas Estudio de laboratorio: a. Deteccin de anticuerpos VIH: No es til en nios menores de 18 meses. b. Deteccin de antgenos VIH: Antigenemia. c. Deteccin de virus VIH: Cultivo-cocultivo viral: Slo en forma experimental. No se realiza en Chile. Reaccin en cadena de la polimerasa: RCP VIH DNA. Sensibilidad: 25%-40% antes de las 48 horas de vida. Mayor del 90% a los 14 das de edad. 100% a los 2 meses de vida. NOTA: Para confirmar infeccin por VIH en recin nacidos y lactantes menores de 18 meses son tiles: Antigenemia, reaccin en cadena de la polimerasa y cocultivo viral. Diagnstico paciente VIH positivo Nios menores de 18 meses que son seropositivos o hijos de madres infectadas por el VIH y que presentan resultados positivos en dos determinaciones separadas al menos dos semanas, frente a una o ms de las siguientes pruebas: Antigenemia VIH o reaccin en cadena de la polimerasa o cultivo para VIH o criterios clnicos de SIDA (CDC, 1987). Nios de edad superior o igual a 18 meses, hijos de madres infectadas por el VIH o nios infectados por otros mecanismos (sangre, hemoderivados, contactos sexuales), cuando presentan anticuerpos persistentemente positivos para el VIH por enzimoinmunoanlisis (EIA, ELISA) y por pruebas confirmatorias (por ejemplo: Western Blot o inmunofluorescencia) o cualquiera de los criterios expuestos en A. Manejo del nio infectado por VIH Requiere de equipo multidisciplinario. Igual manejo que el recin nacido expuesto ms:
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1. Prevencin preexposicin: Vacunas indicadas: Todas las del PNI, siempre y cuando las condiciones inmunolgicas del paciente lo permitan. En los nios con categora inmunolgica 3 estn contraindicadas las vacunas a agentes vivos, esta contraindicacin es tanto para el paciente como para el grupo familiar. BCG en periodo recin nacido (RN): Con estudio de CD4 al RN: Slo si ste est dentro de lmites normales y con un RN clnicamente normal. DPT, Hib, Hep B, polio inyectable a los 2, 4, 6, 18 meses de edad: Se administrarn las 6 vacunas en una sola vacuna hexavalente. Neumoccica conjugada a los 2, 4, 12 y 18 meses Trivrica (sarampin, rubola, parotiditis o MMR): Vacunar a los asintomticos o etapas clnicas N, A, y mayora de nios en B, y sin inmunosupresin o con inmunosupresin leve a moderada y siempre que no hayan otros factores de riesgo de progresin rpida, como carga viral muy alta. Idealmente adelantar vacuna MMR a los 9 meses de edad y revacunar al ao si sigue en condiciones clnicas, inmunolgicas y virolgicas favorables para hacerlo. No vacunar a aquellos en etapa clnica C (SIDA) y/o inmunolgica 3 o en etapa clnica B y/ o etapa inmunolgica 2, pero con otros factores, como los virolgicos, en niveles de riesgo. Vacunas adicionales: Vacuna neumoccica: Conjugada y no conjugada. 2-5 aos: 1 dosis conjugada + 1 dosis de no conjugada >5 aos: 2 dosis de no conjugada o, idealmente, una dosis de conjugada y una dosis de 23 valente (intervalo de 1,5 a 2 meses). Vacuna influenza: Vacunar slo si el nio est con TARV y su carga viral es indetectable y/o si existen los factores de riesgo habituales para indicar la vacuna influenza. Vacuna hepatitis A y B. Hepatitis B: para aquellos que no la han recibido. Esquema de 3 dosis (0-1 y 6 mes); esta vacuna se puede colocar ya desde RN. - Hepatitis A: Para aquellos que han recibido la vacuna hepatitis B en forma completa. Esquema de 2 dosis (0- 6 meses); a partir del ao de edad. - Hepatitis A y B (Twinrix): Para aquellos que no han recibido ninguna de las vacunas hepatitis. A partir del ao de edad. Esquema de 2 dosis (inicia 0 y 6 meses) en <16 aos y de 3 dosis en 16 aos (0, 1 y 6 meses). Vacuna varicela: Vacunar a los nios asintomticos o en etapas clnicas No SIDA (N, A, y mayora de nios en B), y sin inmunosupresin o con inmunosupresin leve a moderada (etapas inmunolgicas 1 y 2) y siempre que no hayan otros factores de riesgo de progresin rpida. Quimioprofilaxis primaria: Pneumocystis jiroveci: En los hijos de madre VIH (+) se inicia a partir de las 4-6 semanas de edad, se mantiene la profilaxis en la infeccin confirmada e indeterminada hasta el ao de vida e independiente del nmero de CD4, sobre el ao de vida se mantiene segn el numero de CD4. La droga de eleccin es el cotrimoxazol oral, en dosis de 150 mgr/m2/da de trimetoprin 3 veces a la semana. 2. Prevencin posexposicin: Inmunoglobulinas especficas, se usan en caso de contacto con las enfermedades especficas, aunque estn vacunados, en las dosis habituales en nios asintomticos y doble dosis en los sintomticos. Inmunoglobulinas polivalentes. Quimioprofilaxis secundaria. 3. Evaluacin peridica, clnica, virolgica e inmunolgica: Carga viral y CD4. 4. Tratamiento infeccin VIH: Slo por especialista.
317 Frmacos aprobados para terapia VIH en nios
Inh Nuclesidos de transcriptasa reversa (INTR) Abacavir (ABC) Didanosina (ddI) Lamivudina (3TC) Stavudina (d4T) Zidovudina (ZDV, AZT) Emtricitabina (FTC) Tenofovir (TDF) Asociaciones AZT + 3TC AZT+3TC+ABC 3TC+ABC Inh.no nuclesidos de transcriptasa reversa (INNTR) Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP) Etravirina (ETV) Inh. de integrasa Raltegravir (RAL, RGV)
Inh. Proteasas (IP) APROBADAS Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (FPV) Darunavir (DRV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) Inh.de entrada Enfuvirtide (ENF o T 20) Maraviroc (MVC)
5.
Eleccin de los antiretrovirales en etapa inicial Debe ser combinada, con al menos tres drogas incluyendo: 2 INTR ms 1 INNTR 2 INTR ms 1 IP reforzado Monitoreo o evaluacin de la TARV En los primeros 2 meses de TAR con controles clnicos a las 2, 4 y 8 semanas del inicio de la medicacin para evaluar administracin, adherencia, reacciones adversas a uno o ms de los ARV, nuevas enfermedades oportunistas. Controles de laboratorio a las 4 semanas para evaluar la respuesta inmunolgica y virolgica (CD4, carga viral) y detectar posible toxicidad con hemograma, VHS, glicemia, funcin renal, proteinemia, albuminemia, pruebas hepticas, gases en sangre venosa, electrolitos plasmticos, calcio, fsforo, orina completa y perfil lipdico. Efectuar controles clnicos mensuales y de laboratorio cada 3 meses. Se deben considerar monitoreos ms frecuentes de CD4 y CV en lactantes menores de 6-12 meses de edad, en nios con sospecha de deterioro clnico, inmunolgico y/o virolgico, para confirmar valores anormales o cuando se inicia o cambia terapia. Principales efectos adversos de TAR en nios Anormalidades metablicas: Mal distribucin grasa; hiperlipidemias; hiperglicemia y resistencia a la insulina; osteopenia, osteoporosis y osteonecrosis. Hematolgicos: Anemia, neutropenia y trombocitopenia. Reacciones de hipersensibilidad y rash cutneo. Disfuncin mitocondrial: Acidosis lctica, toxicidad heptica, pancreatitis y neuropata perifrica. Tratamiento de las complicaciones. Por especialista.
BIBLIOGRAFA
1. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011; pp 1-268. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Ivguidelines/PediatricGuidelines.pdf. 2. Ministerio de Salud. Gua clnica Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2010. 3. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children. MMWR August 26, 2009/58;1-166. 4. Efficacy of Raltegravir Versus Efavirenz When Combined With Tenofovir/Emtricitabine in TreatmentNaive HIV-1-Infected Patients: Week-192 Overall and Subgroup Analyses From STARTMRK. HIV Clinical Trials 2012; Vol 13(4): 228.32.
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Prevencin de transmisin VIH madre-hijo

Elosa Vizueta R.
La prevalencia de infeccin VIH en embarazadas en nuestro pas es de 0,05%, lo que significa aproximadamente 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin VIH. La transmisin vertical en Chile ha disminuido de 30% histrico a 2% con la aplicacin del protocolo ACTG 076 completo. Manejo de la mujer infectada por VIH durante el embarazo, parto y posparto y del RN Requiere equipo multidisciplinario Medidas para disminuir la transmisin del VIH madre-hijo 1. Conocer el estado VIH de la embarazada Elisa VIH en 2 control de embarazo en consultorio. Test rpido VIH en parto, en aquellas embarazadas sin test previo. 2. Terapia antirretroviral profilctica de transmisin perinatal del VIH 3. Manejo obsttrico (evitar ETS, corioamnionitis). 4. Evitar maniobras durante el parto o periparto (amniocentesis, frceps, monitoreo invasivo). 5. Va del parto: Cesrea electiva. Sin embargo no est contraindicado el parto vaginal con carga viral <1.000 copias por ml de plasma y condicin obsttrica favorable. 6. Rotura de membranas: <4 horas. 7. Suspender lactancia materna. Manejo del recin nacido Inmediato 1. Aspiracin orofarngea con mquina de aspiracin (no usar pipetas). 2. Bao con abundante agua. 3. Aseo de la piel. Colocar vitamina K. 4. Enviar con su madre u hospitalizar. Mediato 1. Proscribir lactancia materna. Reemplazo por leche maternizada. 2. Postergar vacuna BCG hasta tener resultado de CD4 normales. En periodo de RN se toma subpoblaciones linfocitarias y si los CD4 son normales se coloca la vacuna BCG. 3. Terapia antirretroviral preventiva de transmisin en RN expuesto hijo de madre VIH. 4. Estudio diagnstico VIH antes 48-72 hrs. de vida. Reaccin en cadena de polimerasa, antigenemia y serologa VIH. Otros exmenes: Hemograma, perfil bioqumico, gases venosos, electrolitos plasmticos, cido lctico.
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Gua Clnica AUGE 2005. Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. VIH-SIDA Manejo de la mujer infectada por VIH durante el embarazo, intraparto y posparto y recin nacido TAR triple desde semana 24 de embarazo: Naive: AZT+3TC+LOPINAVIR/RITONAVIR (SAQUINAVIR/RITONAVIR) Suspender posparto si la madre no rene criterios. Continuar terapia y eventual simplificacin si la madre rene criterios. En TAR con CV <1.000: Seguir la TAR en uso, excepto EFV o d4T. En TAR con CV >1.000: Genotipo diseo nuevo esquema de TAR. Medir CV semana 34 de embarazo. ARV durante el parto: AZT EV 4 hrs. antes: 2 mg 1 mg/hra. Sin TAR previa: AZT idem + NVP (1 dosis) o AZT+3TC (14 das). Si no hay disponibilidad AZT EV: AZT 300 o 1 Combivir 4 horas antes y repetir a las 3 horas. ARV al RN: Terapia con AZT oral en hijos de embarazadas VIH. 1.1. RN de mujeres en Protocolo ACTG 076 (completo con componentes antenatal e intraparto, o parcial, solamente intraparto) : AZT dosis de 2 mg/kg oral, cada 6 horas a partir de las 8-12 horas de vida, durante 6 semanas en recin nacido de trmino o 1,5 mg/kg iv cada 6 horas si no pueden tomar el AZT, y para el RN <35 semanas de gestacin es de 1. 5 mg/kg iv, cada 12 horas, o 2 mg/kg oral cada 12 horas. En los prematuros >30 semanas de gestacin, se pasa a 2 mg/kg cada 8 horas a las dos semanas de edad y en los prematuros de <30 semanas de gestacin se pasa a 2 mg/kg cada 8 horas a las 4 semanas de edad. 1.2. RN de mujeres VIH que no recibieron AZT durante el embarazo, trabajo de parto/ parto, y que sean menores de 24-48 horas de vida, ofrecer: Profilaxis posexposicin con AZT (o con AZT y otro antirretroviral como nevirapina o 3TC). 1.3. RN de mujeres VIH que recibieron una dosis de nevirapina al inicio del trabajo de parto: El RN debe recibir una dosis de NVP oral de 2 mg/kg a las 48-72 horas de vida. Si la dosis de NVP no fue al inicio del trabajo de parto, sino menos de 1 hora antes del parto, el RN debe recibir una dosis lo antes posible despus del nacimiento y una segunda dosis a las 48-72 horas de vida. 2. Terapia antiretroviral en hijos de embarazadas VIH que recibieron combinacin de antirretrovirales (triterapia): Debe contener AZT y/o nevirapina. La indicacin de terapia en un RN hijo de una mujer embarazada que recibi / est con terapia combinada debe ser evaluada cuidadosamente, indicar AZT (y/o NVP), pero si existen factores de mayor riesgo (infeccin in tero, manifestaciones clnicas al nacer, etc.) debe contemplarse el uso de terapia combinada y debe ser analizada por especialista. Si est con combinacin de antirretrovirales que incluya antiproteasas o abacavir, estas drogas deben ser suspendidas en el RN, por lo menos hasta los 3 meses de vida, y continuar slo con AZT y/o con otras drogas como las sealadas anteriormente.
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Muestras diagnsticas en RN expuestos, hijos de madre VIH (+) 1 Muestra para VIH-ADN-RCP: Antes de las 48-72 horas del nacimiento. 2 Muestra para VIH-ADN-RCP: A las 2-4 semanas de vida (o lo antes posible frente a un resultado positivo de la primera muestra). 3 Muestra para VIH-ADN-RCP: Tomar lo antes posible si la primera y/o la segunda muestra resultan positivas, y no ms tarde de los 3 a 4 meses si las dos primeras resultan negativas. Definicin de infeccin por VIH en nios Infeccin adquirida in tero: VIH ADN-PCR de antes de las 48-72 horas de vida: Resultado positivo. Confirmado con exmenes siguientes. Infeccin adquirida intraparto o muy cercana al parto: VIH ADN-PCR de antes de las 48-72 horas de vida: Resultado negativo. 2 muestra (>1 semana de vida): Resultado positivo. 3 muestra: Resultado positivo que confirma resultado de 2 muestra.
BIBLIOGRAFA
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Enfermedad de Kawasaki
Elosa Vizueta R.
Definicin Enfermedad multisistmica, autolimitada, caracterizada por una vasculitis aguda y febril, de vasos sanguneos de pequeo y mediano calibre. Representa uno de los tipos ms comunes de vasculitis peditrica, y es la causa ms frecuente de enfermedad cardiaca adquirida en nios <5 aos en pases desarrollados. Su diagnstico es de particular importancia ya que 20% de los pacientes no tratados desarrollar aneurismas coronarios. Etiologa La etiologa de la enfermedad an es desconocida. Se postulan mltiples teoras aun en estudio, como la infecciosa y autoinmune. Epidemiologa La enfermedad tiene una distribucin mundial, sin embargo es mucho ms frecuente en nios asiticos que en otros grupos raciales. Se postula una susceptibilidad gentica alta en esta poblacin, a diferencia de Europa y EE.UU. en que sera baja. Sin embargo se observa un aumento global progresivo en los ltimos aos. La incidencia en Chile es 3 a 4 x 100.000 habitantes. Mayor prevalencia en nios entre 6 meses y 5 aos de edad (80%-90%). Poco comn en menores de 6 meses (3%). Puede presentarse en adolescente y adulto. En los <6 meses de edad, el diagnstico con frecuencia es tardo debido a la presentacin atpica. Se presenta en forma endmica y con brotes epidmicos descritos en Japn y otras reas. Los brotes ocurren generalmente en el invierno y primavera. La letalidad es mayor en los lactantes y la causa de muerte es cardaca. Se observa en todos los estratos socioeconmicos y no presenta variacin estacional significativa. La relacin hombre-mujer es aproximadamente 1,5:1. Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas son la base del diagnstico de la enfermedad. Existen 3 formas de presentacin: Tpica, incompleta y atpica. Enfermedad de Kawasaki tpica Fiebre de 5 o ms das de evolucin, sin causa que la explique, de inicio a menudo abrupto y sin respuesta a antibiticos si es que han sido indicados, ms la presencia de al menos 4 de los 5 siguientes signos: 1. Conjuntivitis bulbar bilateral, no exudativa. En 85% de los casos. 2. Cambios en la mucosa orofarngea: Enrojecimiento y fisuracin de labios, lengua fresa, enantema difuso orofarngeo (90%). 3. Cambios en las extremidades. En la fase aguda o inicial enrojecimiento palmo-plantar y/o edema indurado. En la fase subaguda o convalecencia descamacin de los dedos de manos y pies que se inicia por la zona periungueal (75%). 4. Exantema polimorfo (morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme) no vesicular (80%). 5. Adenopata cervical mayor o igual a 1,5 cm., generalmente unilateral, no supurada. De menor frecuencia (40%).
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Enfermedad de Kawasaki incompleta Paciente febril con <4 de los signos ms aneurismas diagnosticados por ecocardiografa. Sin embargo se debiera considerar enfermedad de Kawasaki incompleta en cualquier nio con fiebre inexplicada por ms de 5 das en asociacin con 2 o ms de los criterios clnicos de la enfermedad. Esta forma de presentacin se da en aproximadamente 15% de los pacientes, y en nios menores de 12 meses, lo que dificulta el diagnstico y tratamiento precoz, asociado a mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. Enfermedad de Kawasaki atpica Presentacin clnica inusual como: Hidrops vesicular, lupus smil, artritis, rabdomiolisis, leo paraltico, etc. Otros signos y sntomas de EK Cardiovasculares: Cardiomegalia, aneurismas coronarios o perifricos, angina pectoris o infarto del miocardio, miocarditis (5%), pericarditis (20%-40%), muerte sbita por trastornos del ritmo o rotura de aneurismas coronarios. Las ms importantes por la gravedad y secuelas a largo plazo. Digestivos: Diarrea, vmitos, dolor abdominal, hidrops vesicular (<10%), leo paraltico, hepatitis leve (40%). Urinarios: Proteinuria, uretritis con piuria estril (70% de los casos) y meatitis. Cutneos: Enrojecimiento y costras en BCG, eritema perineal. Articulares: Artritis y artralgias (10%-20%). Neurolgicos: Irritabilidad (presente en el 85% de los pacientes con enfermedad activa), convulsiones, alteraciones de conciencia, parlisis facial, parlisis perifrica, meningitis asptica (25%, traducida por aumento de monocitos en el lquido cefalorraqudeo). Oculares: Uvetis anterior (25%-50%).
La enfermedad se presenta clsicamente en 3 fases: Fase aguda (1 a 2 semanas del inicio): Fiebre alta, irritabilidad, aspecto sptico, cambios en la mucosa oral que pueden durar una a dos semanas, erupcin perineal, eritema y edema doloroso de los pies que puede limitar la marcha. Pueden desarrollar miocarditis y pericarditis. Fase subaguda (2 a 4 semanas del inicio): Fiebre en descenso, artritis o artralgia, descamacin perineal, palmo plantar y periungueal, aneurismas coronarios y eventualmente infarto agudo al miocardio. Trombocitosis. Fase de convalecencia (aproximadamente 4 a 6 semanas): Resolucin de los signos de enfermedad y normalizacin de los reactantes de fase aguda (PCR y VHS). Los aneurismas coronarios y la disfuncin miocrdica pueden resolverse o persistir como secuelas. Fase crnica: Esta fase es de importancia clnica en el paciente que ha desarrollado complicaciones cardiacas. La mortalidad est relacionada con la ocurrencia de infarto del miocardio, a veces varios aos despus y en menor medida a la presencia de miocarditis. Es mayor con aneurismas gigantes, de ms de 8 mm. El mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Kawasaki severa se encuentra en los pacientes de sexo masculino, menores de 1 ao o mayores de 8 aos. Diagnstico Se realiza en base a los criterios clnicos y despus de la exclusin de otras enfermedades febriles con las cuales se debe hacer diagnstico diferencial; entre ellas enfermedades infecciosas como escarlatina estreptoccica o estafiloccica, infeccin por adenovirus, enterovirus, Epstein Barr, sndrome de shock txico estafiloccico, leptospirosis, toxoplasmosis. Enfermedades inmunolgicas: Artritis juvenil idioptica, fiebre reumtica de presentacin atpica, eritema multiforme exudativo (Stevens-Johnson), eritema multiforme no exudativo. Sin embargo existe concomitancia con patologas infecciosas virales y bacterianas.
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El diagnstico precoz es crtico, ya que la administracin precoz del tratamiento reduce la frecuencia de anormalidades coronarias a menos de 5%. Laboratorio No existe an un test diagnstico especfico. De los exmenes complementarios destaca: Anemia normocrmica leve a moderada, a veces hemoltica. Recuento de glbulos blancos sobre 20.000 x mm3 en el 50% de los casos, desviacin a izquierda. Recuento de plaquetas inicialmente normal, con trombocitosis franca despus de la segunda semana. VHS elevada. Protena C reactiva elevada. Piuria asptica, proteinuria. Transaminasas elevadas. LCR: Pleocitosis mononuclear con protenas y glucosa normal. Albmina levemente descendida, aumento de alfa 2 globulina. Hiponatremia e hipofosfatemia. Electrocardiograma: En fase aguda, PR prolongado, voltajes disminuidos, ondas T planas y cambios en ST. Radiografa de trax: Dilatacin del corazn en la fase aguda. Ecocardiograma Doppler-color: Disminucin de la funcin miocrdica y derrame pericrdico en la fase aguda. Desde el sexto da pueden hallarse aneurismas coronarios, con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta semanas. Tratamiento Terapia de primera lnea Gamaglobulina intravenosa: En dosis nica de 2 gr/kg a pasar en 10-12 horas. Su indicacin es precoz, una vez establecido el diagnstico o frente a la sospecha clnica, ya que su administracin dentro de los 10 primeros das de inicio de la enfermedad disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios de 20%-30% en no tratados a 2%-3% en los tratados. El tratamiento tardo, despus del dcimo da de enfermedad, resuelve el proceso inflamatorio pero es insuficiente para prevenir la formacin de aneurismas coronarios. Se debe administrar tardamente cuando existen manifestaciones de inflamacin (fiebre u otros sntomas o alteraciones de laboratorio). Algunos pacientes con determinadas caractersticas (escore de riesgo) son no respondedores a gamaglobulina. En estos casos con persistencia o reaparicin de los sntomas y signos luego de 48 a 72 horas debe indicarse una 2 dosis de IGIV. Score de riesgo de resistencia o refractariedad a inmunoglobulina ev. Con 5 o ms puntos existe un riesgo alto de presentar resistencia a IGEV (con 3 o ms puntos 78% de sensibilidad, y 76% de especificidad). Aspartato aminotransferasa >100 IU/L (2 puntos); sodio <133 mmol/L (2 puntos); duracin de la enfermedad antes de iniciar tratamiento 4 das (2 puntos); neutrfilos 80% (2 puntos); Protena C reactiva 10 mg/dL, (1 punto); edad 12 meses (1 punto); recuento de plaquetas 300.000/mm3 (1 punto). Aspirina: Es usada por su accin antiinflamatoria y antitrombtica. No existen datos convincentes de que disminuya las anormalidades coronarias. No hay estudios controlados randomizados que avalen la eficacia. Dosis inicial: 80-100 mg/kg/da fraccionada cada 6 horas durante la fase febril, luego que la fiebre cae (48 horas) la dosis se disminuye a 3-5 mg/kg/da en una toma diaria y se mantiene por 6 semanas en pacientes sin compromiso coronario, o indefinidamente hasta que se resuelvan los aneurismas. Dipiridamol: Como alternativa a la Aspirina. Dosis: 4 mg/kg/da vo en tres dosis. Corticoides: Uso discutido. Existen estudios que avalan su utilidad como terapia de primera lnea, asociado a aspirina y gamaglobulina, ya que disminuyen la tasa de retratamiento con IGIV. Uso en terapia de 2 lnea.
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Terapia de segunda lnea o rescate Utilizada en pacientes que no responden a la terapia inicial. Existen varias alternativas: 3 dosis de gamaglobulina, uso de corticoides (metilprednisolona), inhibidores del factor de necrosis tumoral (infliximab, etanercept). De no haber respuesta a terapia de 2 lnea se puede usar ciclosporina A, plasmafresis o ciclofosfamida.
BIBLIOGRAFA
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Enfermedad por araazo de gato

Elosa Vizueta R.
Enfermedad zoontica de amplia distribucin mundial, causada por Bartonella henselae, (bacilo Gram negativo, fastidioso). Transmitida por la mordedura, rasguo o lamido de un gato. La enfermedad en el hombre comprende diversos sndromes clnicos cuya severidad y forma de presentacin depende principalmente del estado inmunolgico del husped. Es una enfermedad benigna y autolimitada en inmunocompetente, no as en inmunodeprimidos. Epidemiologa Su incidencia es desconocida. El 80% de los afectados son nios y adultos jvenes. Es una de las causas ms comunes de linfadenopata crnica en nios y adolescentes. Incidencia en EE.UU. de 2,5 x 100.000 habitantes. Estudios realizados en nuestro pas muestran una prevalencia de 13,3% en poblacin peditrica. La prevalencia obtenida en los sujetos con riesgo ocupacional es de 10,3%. Los gatos sanos son el principal reservorio, en particular los menores de 12 meses de edad, y el principal vector es la pulga del animal. La prevalencia global de anticuerpos IgG contra Bartonella henselae en gatos es de 85% y cerca de 40% de los gatos son bacterimicos en algn momento de su vida. El peak de enfermedad es en otoo-invierno. El 90% de los pacientes tiene historia de contacto con gatos (aunque no necesariamente un rasguo o mordida). Periodo de incubacin: 7 a 12 das hasta la aparicin de la lesin primaria (de piel). Entre 5 a 50 das desde la lesin primaria a la aparicin de la linfadenopata (mediana de 12 das). Cuadro clnico El cuadro clnico tpico o clsico se caracteriza por la presencia de una linfadenopata regional (afecta los ndulos linfticos del sitio de inoculacin) a veces acompaada de fiebre de semanas a meses de evolucin y que comienza en relacin a un araazo de gato. Es frecuente la presencia de una ppula roja en el sitio de inoculacin, que puede preceder a la linfadenopata en 10 a 14 das. Esta ppula dura de tres a diez das y evoluciona a una vescula y a veces, a ndulo, curando sin cicatriz. En 5% a 10% de los casos, el sitio de inoculacin es el ojo o la mucosa oral (conjuntivitis no supurativa y lcera oral, respectivamente). Las linfadenopatas pueden aparecer hasta 60 das despus de la inoculacin. Son habitualmente dolorosas, a veces con eritema de la piel y ocasionalmente supuradas (10% a 15%). El tamao es de 1 a 5 cm, pero pueden ser mayores. El grupo ganglionar ms frecuentemente comprometido es el axilar, pero tambin se observan adenopatas epitrocleares, cervicales, supraclaviculares y submandibulares. En 85% de los casos son nicas. En 2/3 de los casos el compromiso es regional. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentas sntomas sistmicos como: Compromiso del estado general, fiebre, cefalea, odinofagia, vmitos y artralgias. Cuando la inoculacin ocurre en la conjuntiva produce el sndrome oculoglandular de Parinaud: Conjuntivitis y adenopata preauricular ipsilateral. Las otras formas clnicas conocidas como EAG atpica (10%-15%) se manifiestan por compromiso extralinftico: Encefalopata, meningitis asptica, osteomielitis, hepatitis, granulomas en hgado y bazo, endocarditis aguda, glomerulonefritis, neumona, eritema
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nodoso, prpura trombocitopnico, neuroretinitis, y se observa en alrededor de 10%-15% de todos los pacientes con diagnstico de EAG. En paciente inmunocomprometido, principalmente aquellos con inmunodeficiencia celular, la infeccin es ms severa y se manifiesta por cuadros como endocarditis, bacteriemia, peliosis heptica y angiomatosis bacilar. Estas ltimas caracterizadas por lesiones angioproliferativas en hgado, bazo, piel y otros rganos. Diagnstico Se basa en antecedentes epidemiolgicos, clnicos y exmenes de laboratorio. Las especies de bartonella son difciles de cultivar. El diagnstico serolgico de eleccin hoy en da es la determinacin de ttulos de anticuerpos, mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) o inmuno ensayo enzimtico (EIA). Sin embargo los test serolgicos carecen de especificidad ya que muchas personas pueden ser asintomticas pero tener serologa positiva dada por exposicin previa al agente. El porcentaje de poblacin general que tiene un test positivo vara ampliamente, pero parece ser mayor en los dueos de gatos. Ttulos de IgG menores a 1:64 podran representar infeccin antigua. Los pacientes cursando con la enfermedad aguda habitualmente tienen ttulos iguales o mayores a 1:256. Ttulos entre 1:64 y 1:256 se pueden encontrar en pacientes sanos (4%-6%) y en el comienzo o final de la enfermedad. En este caso se recomienda repetir la prueba 10 a 14 das despus, en busca de un aumento de los ttulos. Ttulos mayores a 1:256 son altamente sugerentes de infeccin activa o reciente. Un test de IgM positivo sugiere infeccin aguda, pero la produccin de IgM es breve (<3 meses). No se usa como test diagnstico en nuestro pas. El cultivo es de muy baja sensibilidad, puesto que es un microorganismo de crecimiento fastidioso y muy difcil de aislar en tejidos. La deteccin por reaccin en cadena de polimerasa (RCP) para bartonella est disponible slo para investigacin y no est estandarizada como prueba diagnstica. La RCP puede detectar diferentes especies de bartonella. La especificidad es alta (100%) pero la sensibilidad es menor que la serologa (43% a 76%). La biopsia ganglionar es poco especfica y slo a veces se logra identificar el bacilo con tincin de Warthin-Starry (tincin de plata, formacin de granulomas con microabscesos e hiperplasia folicular). Actualmente se conocen criterios diagnsticos para esta enfermedad que incluyen 3 de 4 de los siguientes: 1. Contacto con gato o pulga de gato. 2. Serologa negativa para otras causas de adenopatas, aspirado estril de un ganglio, RCP positiva y/o lesiones hepato/esplnicas visualizadas en TAC abdominal. 3. IFI o EIA positivo con ttulos mayores de 1:256. 4. Biopsia ganglionar con inflamacin granulomatosa o una tincin de Warthin-Starry positiva. Diagnstico diferencial Causas infecciosas: Adenitis supuradas estreptoccicas, estafiloccicas, abscesos cervicales polimicrobianos, micobacteriosis tuberculosa y atpico, toxoplasmosis, virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, VIH, Actinomices spp. No infecciosas: Linfoma y leucemia en nios. Tratamiento Vara dependiendo de las manifestaciones clnicas y del estado inmune del paciente. Existen pocos datos sobre cul es la terapia ms eficaz para el tratamiento de la infeccin por B henselae.
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En paciente inmunocompetente la enfermedad generalmente es autolimitada resolvindose en 1 a 2 meses, no requiere tratamiento antibitico slo manejo con antipirticos, analgsicos, calor local y seguimiento. En caso de adenitis supurada se debe aspirar con aguja ya que la incisin o drenaje podra producir una fstula crnica. En pacientes con adenopatas importantes se debe usar claritromicina 15 mg/kg/da por 14 das, azitromicina 10 mg/kg/da por 5 das; rifampicina 20 mg/kg/da por 2-3 semanas; ciprofloxacino 20-30 mg/kg/da por 2-3 semanas, o trimetroprim-sulfametoxazol 10 mg de trimetroprim/kg/da por 7-10 das. En los casos ms complejos (compromiso sistmico, extraganglionar) e inmunocomprometidos se debe usar terapia antibitica. Los antibiticos efectivos son los ya mencionados, habitualmente asociados. La duracin del tratamiento depende de la severidad de la enfermedad, con rango de 5 das hasta 6 semanas en paciente inmunocomprometido o con endocarditis. Prevencin Tenencia responsable de mascotas. Control de infestacin por pulga de gatos.
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Sifilis congnita
Elosa Vizueta R.
Sfilis congnita (SC) corresponde a la infeccin transplacentaria por Treponema pallidum que afecta al producto de la gestacin, desde una madre con sfilis no tratada o inadecuadamente tratada. Ocurre por una diseminacin hematgena de la infeccin comprometiendo prcticamente todos los sistemas y tejidos del organismo, siendo piel, mucosas, huesos, hgado, bazo y sistema nervioso central los ms afectados. Es producida por la espiroqueta Treponema pallidum, subespecie pallidum. De reservorio humano exclusivo. Produce invasin de mucosas intactas. Periodo de incubacin: 90 das con promedio de 21 das. En Chile, el diagnstico de sfilis en embarazadas est normado desde el ao 1976, estrategia que se ha optimizado a travs del tiempo, implementndose el ao 2000, los planes de Eliminacin de la Sfilis Congnita, que abordaron la prevencin, la atencin oportuna y la vigilancia de casos. La deteccin de VIH y sfilis en las gestantes est considerada en el examen de medicina preventiva de la Ley GES. A partir del ao 2000 la tasa de sfilis congnita en nuestro pas se ha mantenido estable, bajo 0,5 por mil nacidos vivos. La tasa de sfilis congnita del ao 2011 es de 0,24 por mil nacidos vivos. Mortalidad: A partir del ao 2008-2009 no se registra muertes por esta causa en menores de 5 aos. Factores de riesgo: Consumo de drogas, parejas mltiples, embarazo adolescente, embarazo sin control son los ms importantes. Cuadro clnico El recin nacido infectado puede presentarse con una amplia gama de manifestaciones; desde asintomtico hasta gravemente enfermo. Las manifestaciones de la infeccin in tero dependen de: 1- La etapa evolutiva de la enfermedad de la madre. 2- Edad gestacional al momento de la infeccin. 3- Tratamiento efectivo de la gestante. La severidad de la infeccin se relaciona con el momento en que la madre adquiri la sfilis y, por lo tanto, con el estadio de infeccin materna al momento del embarazo, la edad gestacional al momento de la infeccin, la carga de treponemas que infectan al feto y la oportunidad de la respuesta inmunolgica de la madre. Riesgo de transmisin de la sfilis durante la gestacin: Sfilis primaria, secundaria y latente precoz (menos de 1 ao de evolucin) 75,95%. Sfilis latente tarda y terciaria (ms de 1 ao de evolucin) 10% a 35%. Si la gestante con sfilis es tratada en forma oportuna y adecuada se evitar la enfermedad en el 100% de los/las recin nacidos/as. Si el diagnstico y tratamiento de la gestante no se realiza de manera oportuna, los resultados esperados son aborto en el 25% de los casos. Mortinato en el 25% de los casos. El 50% restante que corresponde a los recin nacidos vivos, tiene una alta probabilidad de estar infectado. De los recin nacidos vivos infectados el 60% se presentar asintomtico los que desarrollarn sntomas a las 3 a 8 semanas si no reciben tratamiento. Las manifestaciones clnicas en los hijos de madre con sfilis no tratada o inadecuadamente tratada se clasifican en precoces y tardas. Manifestaciones precoces o sfilis congnita precoz: Es aquella que se manifiesta antes de los 2 aos de vida. Cuadro clnico: Prematuridad/bajo peso de nacimiento. Hepatomegalia c/ o s/ esplenomegalia. Anemia e ictericia. Lesiones cutneas y mucosas: Lesiones ampollares palmo plantares (pnfigo sifiltico), exantema maculopapular simtrico (ppulas cobrizas).
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Coriza serohemtica. Parches mucosos. Rgades y condilomas planos. Lesiones seas: Osteocondritis y epifisistis; periostitis de las falanges proximales (dactilitis). linfadenopata generalizada. Compromiso del sistema nervioso central: Alteracin de LCR, meningitis. Problemas oculares: Uvetis, glaucoma, coriorretinitis. Compromiso renal: Glomerulonefritis o sndrome nefrtico. Otros: Neumona alba. Miocarditis, pancreatitis, etc. Manifestaciones tardas o sfilis congnita tarda: Es aquella que se manifiesta despus de los 2 aos de vida siendo ms frecuente en la pubertad debido a la inflamacin crnica de los tejidos afectados. El cuadro clnico es similar a la enfermedad adquirida en el adulto e incluye: Queratitis intersticial, formacin de granulomas necrozantes (gomas), sfilis cardiovascular (poco frecuente). Algunos casos pueden presentar secuelas (denominadas estigmas) como: Sordera por compromiso VIII par, dientes de Hutchinson, molares de mora, perforacin del paladar duro, nariz en silla de montar, curvatura anterior de tibias (en sable), hidrartrosis (articulacin de Clutton), opacidades corneales, atrofia ptica. Neurosfilis: Se puede presentar tanto en etapa precoz como tarda con o sin manifestaciones neurolgicas. Diagnstico El diagnstico es complejo por el paso de anticuerpos IgG maternos (treponmicos y no treponmicos) al feto, lo que dificulta la interpretacin de los resultados serolgicos. El diagnstico es el resultado del anlisis de los antecedentes epidemiolgicos maternos, serologa neonatal, examen fsico del nio/a y las alteraciones de exmenes radiolgicos y de laboratorio I. Antecedentes epidemiolgicos maternos 1- ITS de la madre y sus parejas/contactos sexuales, durante el embarazo actual o en embarazos anteriores. 2- Ausencia de control de embarazo, o control irregular. 3- Abuso de sustancias (alcohol, drogas, medicamentos, etc.). 4- Situacin de riesgo social. 5- Inadecuada evolucin de la curva serolgica materna. 6- Tratamiento inadecuado o incompleto de la madre y sus parejas/contactos sexuales. La gestante que recibi eritromicina u otro antibitico se considera como inadecuadamente tratada. II. Serologa neonatal Existen dos tipos de exmenes de laboratorio, que permiten realizar el diagnstico de sfilis, los no treponmicos, que se utilizan preferentemente como tcnicas de tamizaje diagnstico y para seguimiento y los treponmicos, que se utilizan como medio de confirmacin diagnstica. Pruebas no treponmicas: a- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) mide anticuerpos IgM e IgG. Permite el anlisis cualitativo y cuantitativo de las muestras de suero y lquido cefalorraqudeo. Se utiliza para monitorear el tratamiento ya que el VDRL a diferencia de otras tcnicas, desciende precozmente sus diluciones despus del tratamiento adecuado del paciente. Actualmente est disponible una tcnica de microfloculacin basada en el VDRL, que detecta anticuerpos IgG e IgM, denominada USR (Unheated Serum Reagin). b- RPR (Rapid Plasma Reagin). Detecta anticuerpos IgG e Ig M. Es importante recordar que las diluciones de VDRL, USR y RPR no son equivalentes, ni comparables entre s. Por lo anterior, los pacientes sometidos a seguimiento deben ser controlados siempre con la misma tcnica. Pruebas treponmicas: a- FTA-Abs. ( Fluorescent Treponemal Antibody Absorption ). Es una tcnica de inmunofluorescencia indirecta, tradicionalmente utilizada como examen confirmatorio de sfilis. Requiere personal altamente entrenado y es operador dependiente. Se realiza en el Centro Nacional de Referencia de la Red Asistencial, el ISP. Es un examen cualitativo que se hace positivo como resultado del proceso infeccioso y permanece as por toda la vida. Por lo tanto, esta tcnica no se utiliza para el seguimiento del paciente.
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b- MHA-TP (Microhemaglutination assay for antibody to Treponema Pallidum). Tcnica de hemoaglutinacin pasiva. Se emplea como examen confirmatorio, pero es menos sensible en las etapas precoz y tarda de la enfermedad que la tcnica de FTAAbs. Por su costoefectividad es recomendable que este examen est disponible en los laboratorios regionales de la red asistencial del sistema pblico. c- Test de ELISA para Treponema (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): Es una tcnica inmunoenzimtica que detecta anticuerpos treponmicos especficos, altamente estandarizada, y a diferencia de las tcnicas treponmicas anteriores no es operador dependiente, por lo que se ha recomendado de eleccin para tamizaje en donaciones de sangre. d- Inmunocromatografa: Es una tcnica cualitativa para deteccin de anticuerpos especficos contra Treponema pallidum. El hallazgo de test serolgicos treponmicos y no treponmicos reactivos al nacimiento puede deberse al traspaso transplacentario de IgG materna y no deben ser considerados diagnstico. Hasta el momento no hay disponible una prueba diagnstica que permita asegurar la presencia de infeccin en un RN. Si no existe infeccin, los anticuerpos adquiridos por el RN en forma pasiva a travs de la placenta, deben disminuir a los 3 meses de edad y desaparecer a los 6 meses. Por lo general, el VDRL se hace NO REACTIVO a los 3 meses de edad. Los exmenes treponmicos no son tiles para el diagnstico de sfilis congnita, sin embargo confirman el diagnstico de forma retrospectiva cuando son positivos despus de los 12 meses de vida. En la misma situacin un test treponmico negativo no descarta este diagnstico, porque el recin nacido tratado precozmente podra no haber alcanzado a montar respuesta inmune. En un recin nacido un VDRL reactivo en 2 o ms diluciones mayores a la dilucin materna es diagnstico de SC (por ejemplo: madre VDRL 1:2 y recin nacido VDRL 1:8). Si este criterio no est presente, no descarta diagnstico ya que esto se debe a que hay evidencia de muestras pareadas de suero de madres infectadas y sus hijos que indica que slo 30% de los nios tiene diluciones superiores a los de la madre. El nico mtodo diagnstico til para el diagnstico de neurosfilis es el VDRL reactivo en LCR. III. Examen fsico del nio/a: La presencia de signos de sfilis descritos en las formas clnicas sugiere caso probable o presunto. IV. Alteraciones de exmenes radiolgicos y de laboratorio VDRL reactivo en lquido cefalorraqudeo. Hallazgos anormales en el LCR de acuerdo a la edad gestacional y/o cronolgica. Alteracin de funcin heptica y renal compatibles con manifestaciones clnicas descritas. Rx de huesos largos compatible con hallazgos descritos. Alteracin del fondo de ojo compatible con la enfermedad. Definicin clnica de SC Probable o presunta: Recin nacido hijo de madre con sfilis, con o sin signos sugerentes de infeccin o con imposibilidad de descartarla por ejemplo sfilis materna tratada con eritromicina, sfilis materna tratada menos de un mes antes del parto. Confirmada: Recin nacido con signos clnicos o de laboratorio inequvocos de infeccin y/ o deteccin de Treponema pallidum en secreciones o tejidos del recin nacido y/o VDRL reactivo en 2 o ms diluciones mayores a la dilucin materna. Manejo del RN hijo de madre con sfilis: Se debe estudiar y tratar todos los recin nacidos que: 1. Evidencien enfermedad activa (examen fsico, radiografas, laboratorio). 2. Sean hijos de madres inadecuadamente tratadas de acuerdo a la definicin establecida. 3. Madres con serologa reactiva sin control de embarazo.
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Madres que no hayan presentado respuesta esperada al tratamiento o que se sospeche reinfeccin. Madres con sfilis tratada pero con seguimiento serolgico insuficiente. Madres cuyos contactos sexuales no han sido tratados. Madres sin historia de sfilis previa, con serologa reactiva al parto a cualquier dilucin (en este caso se debe tomar prueba treponmica a la gestante para confirmar sfilis). La evaluacin clnica y de laboratorio de los recin nacidos de las madres antes descritas incluye: Examen fsico completo para determinar la existencia de manifestaciones clnicas de sfilis congnita precoz. VDRL en sangre y LCR. Estudio citoqumico de LCR. Hemograma y recuento de plaquetas. Exmenes de funcin heptica (transaminasas, bilirrubina y protrombina) y funcin renal de acuerdo a la clnica (orina completa, nitrgeno ureico o urea). Radiografa de huesos largos. Fondo de ojo. Radiografa de trax, en caso de presentar sintomatologa respiratoria.
Tratamiento y seguimiento de la SC La penicilina sdica es el tratamiento de eleccin (50.000 UI por kilo de peso por dosis). La frecuencia de administracin debe adecuarse segn avanza la edad del recin nacido.
Edad 0-7 das 8-28 das Ms de 28 das Medicamento Penicilina sdica Penicilina sdica Penicilina sdica Dosis 50.000 UI por kilo de peso 50.000 UI por kilo de peso 50.000 UI por kilo de peso Va Endovenosa Endovenosa Endovenosa Frecuencia Cada 12 horas Cada 8 horas Cada 4 6 horas Duracin Por 10 das consecutivos Por 10 das consecutivos Por 10 das consecutivos
La penicilina benzatina no alcanza niveles de droga detectables en LCR por lo que no es adecuada en SC. En caso de alergia a la penicilina se debe realizar test de desensibilizacin. El RN con neurosfilis se debe tratar por 10 das. En caso de puncin lumbar frustra o hemorrgica, no insistir. Para el seguimiento del recin nacido se diferencian 3 situaciones especficas: 1. Madre adecuadamente tratada y RN con VDRL perifrico reactivo no tratado: 1. Control mdico y VDRL al mes, a los 2 meses, a los 3 meses o hasta que el VDRL sea NO reactivo. 2. Si las diluciones de VDRL se mantienen estables o aumentan se debe reevaluar al nio e indicar tratamiento. 3. A los 6 meses de vida, debe negativizarse el VDRL, en caso contrario, reevaluar al nio. 4. Alta luego de corroborar que el VDRL sea NO reactivo. 2. RN con SC tratada (probable y/o confirmada): 1. Control mdico y con VDRL al mes, a los 2, 3, 6 meses y 12 meses de vida. 2. Si el VDRL permanece reactivo a los 6 meses de edad, se debe reevaluar al nio/a. 3. A los 12 meses de edad realizar pruebas treponmicas. 3. RN con neurosfilis: 1. Control mdico y VDRL al mes, a los 2, 3, 6 meses y 12 meses de vida. 2. Control de VDRL en LCR a los 6 meses de edad, para corroborar que sea NO reactivo. En caso contrario, reevaluar y volver a tratar al nio. 3. A los 12 meses de edad realizar pruebas treponmicas. 4. Realizar seguimiento neurolgico, por otorrino y oftalmlogo a los 3, 6 y 12 meses de edad. BIBLIOGRAFA
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Infecciones en el nio que viaja

Rodrigo Vsquez de K.
En un mundo globalizado, los viajes son cada vez ms frecuentes. Es as como, en 2011, segn la Organizacin Mundial de Turismo, los viajes internacionales incrementaron en 4%, alcanzando los 980 millones de viajeros alrededor del mundo. De esta cifra, el 7% (68,6 millones) corresponde a poblacin infantil. El cambio de medio ambiente y la propia realizacin del viaje, sita a estos nios en riesgo de enfermar o sufrir accidentes. Los viajes se asocian a un incremento en el riesgo para la salud, el cual depende de dos caractersticas: el viajero y el viaje. Es fundamental la capacitacin de personal para el reconocimiento y tratamiento oportuno de las personas con posibles enfermedades adquiridas durante el viaje. Si bien los accidentes son la principal causa de morbilidad y mortalidad, existen otras enfermedades que se pueden adquirir durante los viajes. Los factores claves para determinar el riesgo al que el viajero estar expuesto son el medio de transporte, destino, duracin y estacin del ao, motivo del viaje, caractersticas del alojamiento e higiene de los alimentos, conductas durante el viaje y estado de salud del viajero. Muchas de estas enfermedades pueden ser prevenibles mediante vacunas o profilaxis con medicamentos. Esto implica adquirir el concepto que los viajes deben planificarse entre 1 y 2 meses antes del viaje efectivo. Algunas de las enfermedades que debemos tener en cuenta son dengue, fiebre amarilla y malaria.
DENGUE El virus del dengue es un flavivirus que incluye 4 serotipos DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. Todos son transmitidos de humano a humano a travs de la picadura de ciertas especies del mosquito Aedes, concretamente A. aegypti y A. albopictus. La infeccin por estos virus puede desencadenar tres variedades clnicas importantes de enfermedad, el dengue clsico (DC), el dengue hemorrgico (DH) y el sndrome de choque por dengue (SCD). La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) ha lanzado una alerta a los Estados Miembros (especialmente los ubicados en Centroamrica y el Caribe), que durante el segundo semestre de 2012 podran tener un mayor riesgo de ocurrencia de brotes de dengue. En Chile, el ltimo caso autctono de dengue se registr en Isla de Pascua en el ao 2011. En lo que va transcurrido de 2012, slo se han confirmado 4 casos importados de dengue en la Regin Metropolitana procedentes de Mxico, Colombia y Brasil. El periodo de incubacin del dengue es usualmente de 4 a 7 das. La mayora de las infecciones son asintomticas o asociadas a un proceso febril leve. Por el contrario, el DC es una enfermedad aguda que produce sntomas floridos y discapacidad secundaria pero que se resuelve sin terapia especfica ni secuelas. Las formas ms severas, DH y SCD, se caracterizan por importante morbilidad y no despreciable letalidad. Clnica y diagnstico: El DC comienza con aparicin sbita de fiebre y cefalea (usualmente retroorbitaria), acompaada de mialgias, artralgias, vmitos, dolor abdominal y exantema mculo-papular. En nios, estos hallazgos clnicos pueden tambin aparecer en otras infecciones de etiologa viral. La viremia es usualmente detectable durante los primeros cinco das de la enfermedad, momento en que el nio empieza a mejorar gradualmente. Algunos pacientes con
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DC pueden presentar manifestaciones hemorrgicas (sangrado de encas, epistaxis, petequias, hematuria, sangre en heces) e incluso tener una prueba de torniquete positiva (ms de 20 petequias en un rea de 2,5 cms, en el lugar de la aplicacin del manguito para la toma de tensin arterial). Las anormalidades de laboratorio incluyen leucopenia, trombocitopenia y ocasionalmente elevacin de enzimas hepticas. La eritrosedimentacin globular tiende a ser normal. En Chile, en el Instituto de Salud Pblica, se realizan diferentes exmenes para el diagnstico de dengue como deteccin de IgM por tcnica de ELISA, aislamiento viral por cultivos celulares con una sensibilidad cercana al 50% y adems PCR en tiempo real. El DH habitualmente inicia con sntomas similares al DC pero, entre el da 3 y 7, el paciente desarrolla aumento de la permeabilidad vascular, incremento del hematocrito, efusin pleural y prueba del torniquete positiva. La progresin hacia la reduccin en el volumen circulatorio y al choque (SCD) ocurre simultneamente con la defervescencia en un importante nmero de casos. La elevacin del hematocrito y la disminucin en la cuenta plaquetaria traducen desarrollo inminente de DH y alertan al clnico para manejo apropiado de fluidos. El inicio de dolor abdominal intenso, letargia, diaforesis, hipotermia y persistencia de vmitos sugieren la ocurrencia de SCD, el cual se caracteriza por un estrechamiento de la presin del pulso a menos de 20 mmHg y falla circulatoria. Complicaciones incluyen encefalopata, hepatitis, miocardiopata y neumona. Tratamiento: Los pacientes con DC deben ser manejados con reposo, observacin cuidadosa, hidratacin oral y medicamentos antitrmicos/analgsicos. Los salicilatos deben ser evitados porque interfieren con la funcin plaquetaria. Si el hematocrito est elevado o se asocia con trombocitopenia, se debe considerar la hospitalizacin del paciente. Todo paciente ambulatorio u hospitalizado debe ser vigilado por la aparicin de sangrado, petequias, dolor abdominal severo, agitacin, letargia o dificultad respiratoria. Ante la sospecha de DH, se debe monitorizar el hematocrito y el recuento de plaquetas. Administrar lquidos isotnicos (Ringer lactato, suero fisiolgico) para restaurar el volumen circulatorio. En caso de presentarse un estado de shock, ser necesario un apoyo ms vigoroso de fluidos parenterales (coloides). Pronstico y prevencin: La letalidad por DC es nula. Con manejo rpido y apropiado, menos del 3% de nios con las formas severas de dengue mueren durante el curso de la enfermedad clnica. En ausencia de diagnstico temprano y terapia oportuna de lquidos parenterales, la letalidad puede alcanzar 20%-30% en DH y hasta 50% en SCD. La creacin y produccin de una vacuna contra los 4 serotipos de dengue se encuentra en etapa avanzada (fase III) y segn la casa farmacutica Sanofi-Aventis, en el ao 2013 podra estar disponible en el mercado.
FIEBRE AMARILLA La fiebre amarilla contina siendo un problema de salud pblica en muchas regiones del mundo. La zona de ocurrencia de fiebre amarilla selvtica sigue restringida a la regin norte del continente sudamericano e incluye la Guyana Francesa, Surinam, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tobago, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, y la regin centro-oriental del Brasil. La fiebre amarilla es causada por un arbovirus, del gnero Flavivirus y de la familia Flaviviridae que produce compromiso heptico, hemorrgico, miocrdico y renal, frecuentemente fatal. Tiene un ciclo urbano y otro selvtico dependiendo del vector. La fiebre amarilla selvtica enzotica que incluye primates es transmitida en Amrica del Sur por el mosquito Haemagogus spp. El Aedes aegypti en Amrica del Sur tiene el potencial de desencadenar epidemias urbanas, debido a su capacidad de transmisin del virus, sus altas densidades en la regin y a la continua migracin y desplazamiento de individuos desde zonas selvticas de alto riesgo hacia las comunidades densamente pobladas y cercanas a estas reas.
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La enfermedad presenta un amplio espectro de enfermedad, desde la infeccin subclnica (85% de los casos) hasta los casos fatales (5% de los casos). La fiebre amarilla grave atraviesa 3 etapas evolutivas: Enfermedad febril inespecfica con cefalea, malestar general, debilidad, nuseas y vmitos. Posteriormente se presenta un corto periodo de remisin seguida por una fiebre hemorrgica con ictericia, albuminuria, oliguria y disfuncin orgnica mltiple con compromiso de hgado, riones y aparato cardiovascular. El 50% de los casos resulta fatal. Es importante el antecedente de exposicin en zona de riesgo. Diagnstico: Para el diagnstico etiolgico se utilizan mtodos indirectos como la deteccin de anticuerpos especficos para fiebre amarilla IgM e IgG. Se ha usado tcnicas de ELISA de captura. Otros mtodos utilizados son la fijacin de complemento, inhibicin de la hemaglutinacin y anticuerpos neutralizantes. Igualmente, durante la primera semana de enfermedad, el virus puede ser cultivado en lneas celulares especficas o en cerebro de ratn lactante. La tcnica de reaccin de polimerasa en cadena (PCR) tiene un mximo rendimiento durante la viremia en la primera semana. Vacuna antiamarlica: Es la nica vacuna que, con el respaldo de la OMS, puede ser exigida a un viajero y requiere un certificado internacional de vacunacin. Muchos pases libres de fiebre amarilla, exigen el certificado de vacunacin a los viajeros procedentes de zonas de transmisin activa, incluso en aquellos casos en que han permanecido en trnsito para continuar su viaje. Se aplica una dosis de 0,5 ml por va intramuscular o subcutnea. La dosis para nios y adultos es igual. Se sugiere vacunacin de las personas residentes en zonas endmicas para fiebre amarilla. La vacunacin universal de los nios mayores de 12 meses de edad ha sido incluida en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de Colombia y otros pases con alto riesgo en la regin. En brotes la vacunacin se puede aplicar a partir de los 9 meses. Adems, est indicada la vacunacin al personal de laboratorio expuesto al virus de la fiebre amarilla. Se recomienda que la vacunacin debe aplicarse al menos 15 das antes del viaje. Los efectos adversos son poco frecuentes, alcanzando hasta 3% aproximadamente, y se caracteriza por cefalea, mialgias y fiebre que se presenta entre 5 a 10 das despus de la vacunacin y reacciones alrgicas leves. Son contraindicaciones edad menor de 6 meses y mayor de 60 aos de edad, personas inmunocomprometidas y embarazo.
MALARIA La malaria (mal aire) o paludismo (fiebre de los pantanos) es una enfermedad parasitaria aguda, de evolucin crnica con un cuadro clnico variable segn la especie de plasmodio que est produciendo la enfermedad. Son 4 especies que infectan al hombre como nico hospedero vertebrado: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale y Plasmodium malariae y como hospederos invertebrados a las hembras del mosquito del gnero anopheles, que actan como vectores. A pesar que en Chile es extico el tema del paludismo, es un pas que recibe mucha poblacin extranjera y turista de paso as como chilenos viajando al exterior y por lo tanto se hace necesario conocer algunos aspectos relevantes de la malaria o paludismo. El aumento del turismo en los ltimos aos ha incrementado el nmero de personas expuestas a la malaria. El paludismo es endmico en aproximadamente 100 pases del mundo principalmente en zonas tropicales y subtropicales que son visitadas anualmente por ms de 125 millones de viajeros. En los viajeros a todas partes del mundo se observa una incidencia de 30.000 casos nuevos por ao, 7% de los cuales se adquieren en Amrica. Se estima que el 50% de los casos de malaria en los viajeros son causados por Plasmodium falciparum. La expresin clnica del paludismo es inespecfica. Debe sospecharse en todo paciente que tenga fiebre, acompaada de escalofros, sobre todo si habita o procede de una zona malrica. Inicialmente se presenta escalofro, fiebre y sudoracin adems de anemia y esplenomegalia.
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La fiebre alta, precedida de escalofros, espasmos musculares, sudoracin profusa, cefalea pueden presentarse en paroxismos. Dentro del espectro clnico puede presentarse paludismo cerebral principalmente en la infeccin por Plasmodium falciparum. Diagnstico: El mtodo ms importante para diagnosticar la malaria contina siendo la gota gruesa y la evaluacin del frotis de sangre perifrica con tincin de Giemsa o Wright. Dicho examen tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 96%. Otros mtodos diagnsticos como la PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) y reacciones inmunoenzimticas e inmunolgicas son costosos y tienen una sensibilidad y especificidad similar a la gota gruesa. La leucocitosis, anemia severa, fibringeno <200 mg/dl, trombocitopenia y tiempo de protrombina prolongado son hallazgos que indican un mal pronstico. Tratamiento y prevencin: La terapia, depende de la severidad de la infeccin, de la edad del paciente, el estado inmunitario, la susceptibilidad a los antimalricos, patrones de sensibilidad y resistencia de los plasmodios a los agentes farmacolgicos. Adems el tratamiento depender de la zona geogrfica de donde procede el paciente, del tipo de plasmodio y de las complicaciones asociadas, pudiendo ocurrir la muerte dentro de las primeras 48 horas en individuos no inmunes. La profilaxis va dirigida a evitar el contacto con el vector mediante el uso de mtodos de barrera como las telas mosquiteras impregnadas con insecticidas residuales y repelentes. Igualmente se considera la profilaxis con medicamentos que depender de la regin que se visitar, de la resistencia existente en dicha regin y del arsenal farmacolgico disponible. Para tal fin existen diferentes esquemas que incluyen cloroquina, cloroquina-proguanil, doxiciclina, mefloquina, atovacuona-proguanil, tafenoquina y azitromicina. Ninguna profilaxis es 100% efectiva y debe iniciarse entre 1 a 2 semanas antes de iniciar el viaje excepto en el caso que utilice doxiciclina o proguanil que se puede iniciar un da antes. Se encuentra en fase de experimentacin una vacuna bautizada como RTS,S/AS02A desarrollada por GlaxoSmithKline Biologicals. Los estudios se encuentran en fase III y la OMS podra incorporarla a sus campaas de vacunacin en 2015. En conclusin, para los nios que van a viajar se recomienda visitar al especialista para recibir recomendaciones especficas, precaucin con agua y alimentos, prevencin de picaduras de mosquitos, vacuna antitetnica cada 10 aos, vacuna sarampin-rubolaparotiditis (SRP) para los nacidos entre 1971 y 1981, seguro de salud, consulta precoz en caso de enfermedad y segn zona geogrfica profilaxis para malaria, vacuna antiamarlica, contra fiebre tifoidea, hepatitis A, polio inyectable, vacuna contra meningococo A, C, Y y W-135.
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Infecciones invasoras por Streptococcus pyogenes

Luis Delpiano M.
Caracterizacin del agente En las ltimas dcadas se ha observado la emergencia de infecciones invasoras por Streptococcus pyogenes con importantes cambios en su epidemiologa y elevada morbimortalidad. Este agente ha cambiado su patogenicidad desde cuadros clnicos menores no invasores, a formas graves, invasoras, lo que se ha relacionado con caractersticas de la protena M (estructura de envoltura con poder antifagocitario), con la produccin de toxinas pirognicas A, B y C y con la produccin de proteinasas (estreprolisina O y S, desoxiribonucleasas, hialuronidasa, estreptoquinasa). Las cepas sin protena M son esencialmente no patgenas, en tanto que los serotipos M1 (80%), M3, M12 y M28 as como las productoras de toxina pirognica (predominio de exotoxina A) reportan infecciones de gran severidad, adems de estar asociadas con varias exotoxinas pirognicas denominadas superantgeno estreptoccico (SSA). Otra forma de caracterizar a S pyogenes es por tipificacin de la secuencia del locus emm, desde 5, describindose a la fecha ms de 150 tipos emm, gen que codifica la protena M, existiendo 5 patrones mayores (A a E). Patogenia La transmisin del agente ocurre persona a persona y se define como grupos de riesgo de enfermedad invasora a lactantes, ancianos, inmunosuprimidos, pacientes con cardiopata o enfermedad pulmonar crnica, diabetes, alcoholismo, lesiones cutneas (varicela, traumas, picaduras de insecto y quemaduras) y usuarios de AINE (22% v/s 8% entre los que cursan shock txico). Las mayores tasas de infeccin invasora se verifican en las edades extremas de la vida; anualmente ocurren ms de 10 millones de infecciones por este agente, 10 mil casos corresponden a enfermedad invasora y el 5%-8% de stas a shock txico. La letalidad global en infeccin invasora alcanza al 10%-32%, pero se eleva a cerca de 45% en presencia de shock txico. Un quinto de los pacientes se presentan como bacteriemia sin foco y la infeccin invasora puede evolucionar con o sin shock. Puede existir neumona, bacteriemia asociada a infeccin cutnea (celulitis, erisipela, heridas quirrgicas o no), infeccin profunda de tejidos blandos como miositis o fascetis necrozante (muy raro en nios), meningitis, peritonitis, osteomielitis, artritis sptica, sepsis puerperal, sepsis neonatal. Las exotoxinas pirognicas causan fiebre y al actuar como superantgeno inducen a clulas mononucleares a sintetizar FNT alfa, interleuquina-1B e interleuquina-6. La protena M contribuye a la invasividad al impedir la fagocitosis por polimorfonucleares y despierta inmunidad tipo especfico. Son signos claves en la presentacin del shock txico fiebre, eritrodermia y rpido compromiso hemodinmico. Adems, destaca el dolor que usualmente involucra las extremidades, el 20% presenta un sndrome influenza like (fiebre, temblores, mialgia, nusea, vmitos y diarrea), 60% a 80% presenta clnica de infeccin de tejidos blandos, siendo ominoso la aparicin de lesiones vesiculosas o bulosas. El eritema escarlatiniforme ocurre en slo el 10% de los pacientes. A lo anterior debe adems agregarse la semiologa del SIRS (ver captulo de shock).
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La evaluacin de laboratorio, corresponde al descrito para infecciones invasoras y shock as como la teraputica de estabilizacin hemodinmica (ver captulo correspondiente), recalcando la importancia de la toma de cultivos desde sitios estriles o zonas sospechosas. Definicin de caso de shock txico estreptoccico (STSS)
A. Aislamiento de Streptoccocus pyogenes 1. Desde un sitio estril (sangre, LCR, lquido peritoneal o biopsia cuantitativa). 2. Desde un sitio corporal no estril (faringe, desgarro, herida quirrgica o lesin). B. Signos clnicos de severidad: 1. Hipotensin (menos del quinto percentil para menores de 16 aos) Y 2. Anormalidades clnicas y de laboratorio (se requieren 2 o ms de los siguientes): a) Fallo renal (creatinina > al doble del lmite normal para la edad) b) Coagulopata (plaquetas <100.000/mm3 o CIVD) c) Anormalidades hepticas (enzimas o bilirrubina sobre el doble normal) d) Sndrome de distrs respiratorio agudo (infiltrado radiolgico e hipoxemia) e) Necrosis de tejidos blandos (miositis, fascetis necrotizante o gangrena) f) Exantema mculo-eritematoso generalizado que puede descamar. Caso definitivo = A 1 + B (1 + 2) Caso probable = A 2 + B (1 + 2)
Recomendaciones de manejo y terapia Medidas generales Debe mantenerse una cuidadosa observacin de nios con varicela sobreinfectada, y/o con cuadros febriles asociados a exantemas escarlatiniformes, instaurando medidas de aislamiento de paciente, idealmente en sala nica y aplicando precauciones de contacto y gotitas. Control estricto de cuadros de celulitis, en especial buscar elementos de sospecha precoz de lesiones tisulares, como dolor o aumento de volumen desproporcionado en la zona comprometida y ms tardamente aparicin de bulas hemorrgicas. Ante la menor sospecha de fascetis necrozante, realizar exploracin quirrgica, para examinar los tejidos profundos, tomar exmenes confirmatorios (Gram y cultivo, eventualmente biopsia histobacteriolgica), descomprimir y resecar tejidos necrticos. Ingreso precoz a UPC y monitoreo estricto en pacientes sospechosos o en etapas precoces del shock, en un manejo anticipatorio a la falla multiorgnica. Tratamiento especfico En cuadros sospechosos y dado an la amplia susceptibilidad del agente, el antimicrobiano de eleccin es penicilina sdica en dosis de 500.000 UI/kg/da ev sin sobrepasar los 20 millones/ da. Al existir parmetros de invasividad, siempre asociar clindamicina (40-60 mg/kg/da ev) cuyo beneficio se debe a no presentar efecto inculo ni afectarse por el estadio de crecimiento bacteriano, actuar sobre la sntesis de factores de virulencia (suprime sntesis de toxinas), facilitar la fagocitosis por inhibicin de la sntesis de protena M, tener efecto posantibitico y supresin de la sntesis de FNT desde monocitos. La duracin de la terapia antimicrobiana ev debe continuar hasta la estabilizacin hemodinmica del paciente y se encuentre afebril. Tambin en las primeras horas de manejo, aunque con evidencia an discutida, considerar el uso de inmunoglobulina endovenosa polivalente en dosis de 1 a 2 gr/kg/da, cuyo mecanismo de accin pareciera ser por neutralizacin de toxinas circulantes.
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No existe evidencia de peso para la recomendacin de corticoides, pero en casos de refractariedad al manejo, se administran de igual forma que en shock sptico. Medidas preventivas En el campo de las vacunas, existen actualmente publicaciones con estudios de campo fase II en adultos de una vacuna 26 valente con resultados promisorios, la que segn la epidemiologa M y emm de USA prevendra el 50% de los casos de enfermedad invasora y el 60% de las muertes en nios y adultos mayores. En contactos cercanos existe un riesgo mayor que la poblacin general, pero este riesgo segn la Academia Americana de Pediatra no es lo suficientemente fuerte para efectuar test rutinarios de portacin o quimioprofilaxis a todos ellos. Sin embargo y bajo supervisin mdica, la profilaxis de contactos domiciliarios se puede indicar a poblacin de riesgo. No se aconseja profilaxis en compaeros de colegio ni de centros de cuidados diurnos infantiles. Debe mantenerse una observacin cuidadosa de los contactos y ante cuadros febriles realizar evaluacin mdica y terapia precoz si corresponde. Como acciones preventivas en la comunidad se recomienda: Educar hacia un refuerzo de la higiene corporal como primera medida de control de las infecciones estreptoccicas. Recomendar la consulta precoz por lesiones de piel de naturaleza infecciosa, evitar la automedicacin y la aplicacin de sustancias con fines de cicatrizacin. Poner nfasis en los signos iniciales de infeccin cutnea como rubor, dolor y secrecin purulenta en las lesiones traumticas. Privilegiar el tratamiento de las infecciones cutneas por va general y no con terapias tpicas. La penicilina benzatnica y sus asociaciones no impiden la rpida progresin de infecciones por S pyogenes de alta virulencia. Especficamente, en el caso de varicela, no debe aplicarse talco mentolado como antipruriginoso u otros elementos sobre las lesiones en ningn momento de su etapa evolutiva. Adems se debe limitar el uso de AINEs. Dado que varicela es uno de los factores de riesgo reconocidos, debera ampliarse la difusin de su inmunizacin especfica.
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Diagnstico de infeccin por catter venoso central

Luis Delpiano M.
Los catteres intravasculares son dispositivos plsticos que permiten acceder al compartimiento intravascular a nivel central. Varan en diseo, estructura y tiempo de permanencia, nmero de lmenes y motivo de instalacin. Estos dispositivos no estn exentos de riesgos, existiendo complicaciones mecnicas e infecciosas, siendo las infecciones relacionadas a catteres centrales la primera causa de bacteriemia nosocomial primaria. La piel y las conexiones son las principales fuentes de colonizacin del catter, evento inicial asociado a un mal manejo (quiebre norma) que puede determinar la bacteriemia. Definiciones Colonizacin del catter: Crecimiento de un microorganismo en el extremo distal de un catter (con recuento por tcnica de Maki incluso mayor a 15 ufc), del segmento subcutneo o de la conexin. Este fenmeno no implica bacteriemia ni requiere de terapia. Flebitis: Induracin o eritema, con aumento de temperatura local y/o dolor alrededor del sitio de insercin del catter vascular. Infeccin del sitio de insercin: Eritema, induracin, sensibilidad o exudado en un rea de 2 cms en torno al punto de exteriorizacin del catter, con o sin aislamiento de patgeno. Puede existir fiebre o pus en el sitio de salida y existir con o sin bacteriemia. Infeccin del tnel: Eritema, aumento de la sensibilidad y/o induracin a ms de 2 cm del sitio de salida a lo largo del trayecto subcutneo de un catter tunelizado, con o sin bacteriemia. Infeccin del bolsillo: Infeccin con salida de fluido en el bolsillo subcutneo de un catter implantable. Puede haber signos locales, ruptura del bolsillo o necrosis cutnea. Infeccin del torrente sanguneo (ITS) relacionada a la infusin: Crecimiento del mismo microorganismo desde la solucin de infusin y desde hemocultivos perifricos. Slo a estudiar en situaciones muy particulares. Infeccin del torrente sanguneo asociada al catter (ITS/CVC): Bacteriemia o fungemia en un paciente con dispositivo vascular con hemocultivos positivos, manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, calofros, hipotensin arterial) sin otra causa aparente de ITS y que cumple los requisitos de estudio microbiolgico y que son: a) Tiempo de positividad diferencial hasta detectarse crecimiento bacteriano, con al menos dos horas de posivitizacin entre el hemocultivo obtenido por catter (se supone con mayor carga bacteriana) y el hemocultivo perifrico, tiempo medible slo con hemocultivos automatizados y en condiciones de toma adecuadas. b) Cultivo positivo del extremo del catter (15 ufc en su extremo distal por el mtodo semicuantitativo o 100 ufc/ml del cultivo cuantitativo) con identificacin del mismo microorganismo que en la sangre (igual especie y antibiograma). c) Hemocultivos cuantitativos simultneos a travs del catter y por venopuncin (perifrica) con una razn 4:1 (sangre perifrica v/s sangre del catter) en presencia de bacteriemia. Requieren de jeringas heparinizadas y es una tcnica hoy en da desplazada por el tiempo de positividad diferencial. Siempre debe existir concordancia entre el agente identificado y su antibiograma.
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Para facilitar el estudio microbiolgico, los mtodos de estudio se han clasificado en mtodos de diagnstico no conservadores (retiro del catter) y mtodos conservadores (mantienen el catter). Mtodos no conservadores: Catteres transitorios habitualmente no implantados que requieren ser estudiados ante sospecha de bacteriemia sin foco, complicaciones infecciosas locales o metastsicas (endocarditis). Se requiere tomar hemocultivos perifricos (2) y la punta del catter (al menos 5 cm), que por lo general se somete a cultivo semicuantitativo por tcnica de Maki entendiendo que el resultado positivo confirma presencia de agentes en la superficie externa del dispositivo y se asocia a ITS/CVC con sensibilidad y especificidad superior al 85%. Eventualmente se puede solicitar un cultivo cuantitativo por mtodo de flash con barrido intraluminal de 2 ml de caldo cultivo sometido a diluciones seriadas, cuyo resultado dar cuenta de la presencia de agentes slo endoluminales. Mtodos conservadores: Los ms usados hoy en da ya que evitan el retiro a veces innecesario de catteres particularmente de aquellos implantados. Pueden estudiarse por tcnica de tiempo de positividad diferencial de hemocultivos cualitativos obtenidos a travs del catter (1 por cada lumen) y 1 por puncin perifrica tomados con diferencia entre ellos no mayor a 5 minutos y procesados por mtodos automatizados. Indica ITS/CVC un tiempo diferencial de 120 minutos a favor del hemocultivo central, asumiendo que a mayor carga bacteriana menor tiempo para alertar positividad en sistema de monitoreo continuo. Este mtodo asegura una sensibilidad y especificidad superior al 90%. Para estudio con hemocultivos cuantitativos, se requiere obtencin de una muestra en jeringa heparinizada por venopuncin y otra a travs de cada lumen del catter adems de hemocultivos perifricos (2), obteniendo el resultado como ufc por ml de sangre para calcular la razn central:perifrica diagnosticndose ITS/CVC con una relacin 4:1 con una sensibilidad superior a 80% y especificidad cercana a 90%. En algunas ocasiones los cultivos pueden resultar negativos pero el sndrome infeccioso cesa al retirar el dispositivo, lo que apunta a apoyar causalidad secundaria al catter. No se debe tomar cultivos cualitativos del dispositivo o cultivo de la punta en forma rutinaria o aislada de muestras perifricas. Cultivos superficiales de la zona de insercin y/o cultivos desde las zonas de conexin del dispositivo slo se deben tomar con la anuencia de infectologa y bacteriologa. Siempre deben mantenerse las medidas de prevencin de ITS/CVC en el manejo de estos dispositivos, segn normas emanadas desde la Unidad de prevencin de IAAS.
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Infecciones parasitarias frecuentes

Alejandro Viovy A.
I. ENTEROPARASITOSIS a) Giardiosis Infeccin producida por Giardia intestinalis (Giardia duodenalis o Giardia lamblia). Afecta al 30% de los nios y hasta el 60% de los preescolares que acuden a jardines infantiles. Su mecanismo de transmisin es fecal-oral por consumo de verduras crudas regadas con aguas servidas, ingestin de agua de bebida contaminada con heces, manipulacin de alimentos por individuos con malos hbitos higinicos, accin de vectores mecnicos, etc. En lugares con buenos ndices de saneamiento ambiental bsico adquiere importancia epidemiolgica la transmisin zoontica a partir de animales como el perro, gato y castor. Este protozoo flagelado altera estructural y funcionalmente al enterocito al adherirse, mediante su disco suctor. Se dificulta la absorcin de nutrientes, produciendo diarrea con deposiciones preferentemente disgregadas o pastosas y dolor abdominal. En algunos casos, puede originar un sndrome de mal absorcin con diarrea crnica y significativa baja ponderal. La evolucin clnica tendra relacin tanto con factores dependientes del hospedero (acidez gstrica, motilidad intestinal, grupos fenotpicos de histocompatibilidad) como con factores dependientes del parsito (carga infectante, calidad de cepa, grado de virulencia). Diagnstico: El examen parasitolgico seriado de deposiciones (EPSD), siendo los mtodos de Telemann y Burrows los ms usados. Estos mtodos tienen 96% de rendimiento en pacientes eliminadores de quistes. El ELISA que detecta antgenos en deposiciones tiene un rendimiento de 98%. La reaccin de polimerasa en cadena (RCP) que evidencia partculas de ADN del parsito en deposiciones se encuentra en evaluacin. La serologa (IFI) tiene una sensibilidad de 82,3% y una especificidad de 86,9%, en infecciones recientes es til la pesquisa de IgM especfica. Tratamiento: Metronidazol 20 mg/kg/da, cada 8-12 hrs., por 7-10 das (dosis mxima 1 g/ da). Tinidazol 50 mg/kg en dosis nica (dosis mxima: 2 g). En casos de intolerancia o alergia a los derivados nitroimidazlicos se puede usar furazolidona 10 mg/kg/da, cada 8-12 hrs., por 7-10 das (dosis mxima 400 mg/da). Prevencin: Adems, de educacin sanitaria y frecuente lavado de manos, se debe procurar una adecuada disposicin de excretas, no regar verduras con aguas servidas, consumir las frutas y verduras que crecen a ras del suelo cocidas, peladas, o lavadas bajo el chorro de agua, controlar a los manipuladores de alimentos y eliminar los vectores mecnicos del entorno ms cercano. b) Amebiasis Infeccin causada por el protozoo Entamoeba histolytica. En Chile es poco frecuente en nios, aumenta su prevalencia con la edad. Se adquiere por fecalismo humano. Su habitat es el intestino grueso, puede invadir la pared intestinal y alcanzar, por va hematgena, otros rganos (amebiasis extraintestinal), especialmente el hgado, produciendo el denominado absceso heptico amebiano, que es ms frecuente en varones. Existe un gran porcentaje de
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portadores sanos que son el principal reservorio y potenciales difusores de esta infeccin. Los nios sintomticos suelen cursar con diarrea aguda o intermitente, en caso de invasin intestinal es causa de sndrome disentrico. Al igual que en el paciente adulto, en adolescentes predomina el cuadro crnico, presentndose con dolor abdominal y diarrea alternada con constipacin. Diagnstico: Se utiliza el EPSD, siendo el mtodo de Burrows el ms recomendable para el estudio de cuadros agudos intestinales, puesto que permite visualizar las formas trofozoticas, adems de los quistes. Con el mtodo de Telemann slo se detectan los elementos qusticos, que predominan en los pacientes crnicos y asintomticos. Pueden ser de utilidad los cultivos en medios especiales. Ante la sospecha de amebiasis invasora la serologa especfica (IFI) es el examen de eleccin, complementado con colonoscopia y estudios de imagen. Tratamiento: Amebiasis crnica o diarreica leve: Metronidazol 20 mg/kg/da, cada 8-12 hrs., por 10 das (dosis mxima: 1 g/da). Tinidazol 50 mg/kg, una dosis diaria (mximo 2 g/ da) por 5 das. Amebiasis aguda disentrica: Metronidazol 35-50 mg/kg/da, cada 8-12 hrs, por 10 das (dosis mxima: 1 g/da). Tinidazol 50-75 mg/kg, una dosis diaria (mximo 2 g/da) durante 5 das. En caso de amebiasis intestinal crnica o aguda leve en que existan reacciones adversas a los nitroimidazlicos se puede emplear paromomicina 25-30 mg/kg/da cada 8-12 hrs., por 7 das. En amebiasis extraintestinal el paciente debe ser hospitalizado y tratado con metronidazol 50 mg/kg/da, cada 8 hrs. (endovenoso los primeros das de tratamiento) durante 10 das. Prevencin: Lo indicado en las afecciones que se originan por fecalismo ambiental. c) Balantidiosis Infeccin zoontica cuyo agente etiolgico es el protozoo ciliado Balantidium coli. Su habitat es el intestino grueso del cerdo, animal que cursa esta afeccin en forma asintomtica. Accidentalmente se puede infectar el hombre, especialmente aquellos individuos que tienen contacto con cerdos infectados que eliminan quistes, inmediatamente infectantes. Es ms frecuente en zonas tropicales y en adultos de sexo masculino. Puede invadir la mucosa del colon, produciendo lceras, pudiendo llegar a la perforacin intestinal. Aparte de comprometer, excepcionalmente, los ganglios mesentricos, no se han descrito otras localizaciones extraintestinales. En casos de ulceraciones necrticas extensas suele ser fatal. En las formas agudas, se produce un sndrome disentrico similar al de amebiasis con abundante moco y sangre en las deposiciones, pujo, tenesmo y dolor clico abdominal, acompaado de severo compromiso del estado general, fiebre y deshidratacin. Se describe casos asintomticos. Diagnstico: Mediante el EPSD, utilizando el mtodo de Burrows o de Telemann segn lo sealado para amebiasis. La rectosigmoidoscopia permite observar las lesiones intestinales ulceradas, obtener muestras para estudio microscpico y visualizar los trofozoitos. La tincin de hematoxilina frrica sirve para hacer un anlisis morfolgico ms detallado. Tratamiento: De eleccin es metronidazol 35-50 mg/kg/da dividido en 3 dosis por 7 das. Alternativamente se puede utilizar paromomicina 25-30 mg/kg/da cada 8 hrs., durante 5 das. Prevencin: Similar a amebiasis, debe agregarse el evitar el contacto con fecas de cerdo. d) Blastocistosis El agente causal es Blastocystis hominis. Su clasificacin taxonmica, as como su rol patgeno, ha sido controversial. Actualmente los estudios de biologa molecular lo ubican en el grupo de las amebas (Phylum sarcomastigophora). Tiene distribucin mundial con una
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frecuencia de 10%-35% en poblacin general. Su transmisin es fecal-oral, por ingestin de alimentos o aguas contaminadas. Su hbitat es el intestino grueso. El ciclo biolgico no se ha determinado por completo, se describe la forma vacuolada, observada en el examen coproparasitolgico, la forma qustica, ameboidea y granular. Es frecuente su hallazgo en individuos asintomticos. Los sintomticos presentan nuseas, vmitos, flatulencia, anorexia, dolor abdominal y diarrea acuosa, que puede ser intermitente. Como manifestacin extraintestinal puede presentar urticaria crnica asociada a eosinofilia leve. Diagnstico: Deteccin de las formas vacuoladas empleando el EPSD. Tratamiento: Indicado en pacientes con sintomatologa atribuible habiendo descartado otras etiologas. Se utiliza metronidazol 30-40 mg/kg/da, cada 8-12 hrs. por 10 das. Prevencin: Medidas empleadas para evitar el ciclo fecal oral. e) Isosporosis Infeccin parasitaria causada por el coccidio Isospora belli. Es poco frecuente y compromete ms al adulto que al nio. Se adquiere por ingestin del ooquiste que es eliminado en las heces y que debe madurar entre 1 a 2 semanas en el ambiente. Produce diarrea aguda, lientrica, fiebre, compromiso del estado general, nuseas, vmitos y baja de peso. En pacientes inmunocomprometidos puede ser causa de diarrea crnica, refractaria si no se trata oportunamente. Es una protozoosis del intestino delgado que caractersticamente cursa con eosinofilia importante. Diagnstico: Ooquistes en el EPSD. Mejor rendimiento con la tcnica de flotacin con sulfato de zinc o a las tinciones cido alcohol resistentes como Ziehl Neelsen modificado o safranina. En el 70% de los pacientes infectados se observan cristales de Charcot-Leyden (destruccin de eosinfilos a nivel intestinal). Si bien su hallazgo orienta a la existencia de isosporosis, su presencia no es patognomnica, ya que se puede encontrar en pacientes con otras patologas que cursan con eosinofilia, tales como alergias de origen alimentario. Tratamiento: En inmunocompetentes es una infeccin autolimitada, por lo cual lo principal es aplicar las medidas teraputicas destinadas a evitar la deshidratacin y los trastornos electrolticos. En aquellos casos muy severos o de prolongacin del cuadro diarreico se indica cotrimoxazol 40 mg/kg/da (sulfa) dividido en 2 dosis, durante 10 das. Como alternativa se dispone de pirimetamina 1 mg/kg/da, cada 12 hrs, el primer da, seguido de 0,5 mg/kg/da desde el segundo da hasta el 14, fraccionado 2 veces al da, asociando cido folnico 15 mg/ m2 de supeficie corporal, cada 2 das. En nios inmunocomprometidos se recomienda terapia por tiempo prolongado. Prevencin: Medidas habituales para parasitosis adquiridas por contaminacin fecal ambiental. f) Ascariosis Geohelmintiosis producida por el nemtodo Ascaris lumbricoides. Se adquiere por consumir alimentos que contengan tierra contaminada con huevos maduros de este parsito. Predomina en regiones de climas hmedos, calurosos o templados. En este ambiente, el huevo tarda entre 3 y 4 semanas en hacerse infectante. Es frecuente en preescolares, por geofagia. La larva del helminto migra por los pulmones, para posteriormente instalarse en el intestino delgado donde desarrolla su estado adulto. Su principal mecanismo de dao es de tipo expoliatriz, aunque ocasionalmente produce complicaciones de tipo mecnicas como obstruccin de conductos (coldoco o Wirsung) u obstruccin intestinal, si la cantidad de parsitos es
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mucha. La intensidad de la sintomatologa depender de la carga infectante. Pueden existir manifestaciones respiratorias en la fase larvaria (sndrome de Loeffler) y sntomas digestivos vagos (diarreas recidivantes), en la etapa del parsito adulto. Diagnstico: Visualizacin de sus huevos en el EPSD. La eliminacin de Ascaris lumbricoides adultos a travs del ano, boca o nariz, tambin permite hacer el diagnstico de certeza. Tratamiento: Mebendazol 100 mg. 2 veces al da, durante 3 das, albendazol 10 mg/kg/da (mximo 400 mg) en dos dosis, por 1 da (no administrar en lactantes) o pamoato de pirantel 10 mg/kg/da (mximo 1 gr) en dosis nica. Prevencin: Combatir el fecalismo humano. No comer alimentos contaminados con tierra, lavar verduras que se consumen crudas y crecen a ras de suelo, aseo de manos de nios que juegan con tierra y evitar la onicofagia. g) Tricocefalosis Geohelmintiosis causada por el nemtodo hematfago Trichuris trichiura. El mecanismo de infeccin es igual que el de ascariosis, los huevos maduran en la tierra en un lapso de 2 a 4 semanas. Su habitat es el intestino grueso. Asintomtica, excepto si la infeccin es masiva, lo que se produce en nios que practican geofagia, especialmente si son desnutridos. La sintomatologa consiste en diarrea mucosanguinolenta, pujo, tenesmo, dolor abdominal, meteorismo y prolapso rectal. El hemograma suele mostrar anemia hipocrmica, microctica y eosinofilia elevada. Diagnstico: Huevos embrionados de Trichuris trichiura en el EPSD. Los ejemplares adultos pueden ser visualizados al realizar una colonoscopia o cuando se produce prolapso rectal. Tratamiento: Igual a ascariosis. Si procede, terapia de la anemia ferropriva. Prevencin: La misma indicada para otras geohelmintosis. h) Oxiuriosis Parasitosis familiar cuyo agente etiolgico es nemtodo Oxyuris vermicularis (Enterobius vermicularis). Afecta a un alto porcentaje de la poblacin, preferentemente infantil. La hembra migra desde el intestino grueso, sale por el ano y coloca sus huevos en la zona perineal. Al cabo de 6 horas ya son infectantes. Se adquiere al ingerir o inhalar y luego deglutir los huevos que reposan sobre diversas superficies o que flotan en el aire. La sintomatologa tpica es el prurito de predominio nocturno anal, vulvar y nasal, lo que ocasiona alteraciones del sueo e irritabilidad. Al migrar las hembras en la regin perineal de mujeres, especialmente prepuberales, pueden alcanzar el aparato genital y producir vulvo vaginitis con leucorrea inespecfica. Se asocia a eosinofilia leve. Diagnstico: Test de Graham, que permite pesquisar los huevos depositados en la regin perianal. Este examen no es til en lactantes que no controlan esfnteres, en este caso debe tomarse, adems, a otro nio, de mayor edad, de la misma familia. No es recomendable el EPSD, ya que la presencia de estos huevos en las heces es excepcional. Tratamiento: Contempla a todo el grupo familiar que comparte el mismo techo y debe ser realizado en forma simultnea, en dosis nica mebendazol 200 mg, albendazol 10 mg/kg/da (mximo 400 mg) en mayores de 2 aos o pamoato de pirantel 10 mg/kg/da (mximo 1 gr). Se recomienda repetir el tratamiento a las dos semanas.
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Prevencin: En este caso no est relacionada con el fecalismo ambiental. Se fundamenta en el aseo prolijo de la casa, especialmente dormitorios y baos, con el fin de eliminar los huevos de Oxyuris vermicularis diseminados en el ambiente. Complementa esta accin exponer al sol las habitaciones y ropa de cama, cambio frecuente de ropa interior y pijamas y fomentar hbitos de higiene personal como lavarse las manos y evitar la onicofagia. i) Teniosis Zoonosis parasitaria causada por los plathelmintos cestodos Taenia solium y Taenia saginata, para ambas el hospedero definitivo es el hombre y el hospedero intermediario es el cerdo y el vacuno, respectivamente. Estos parsitos viven en el intestino delgado, poco frecuentes en nios y se adquieren por comer carne cruda o mal cocida de cerdo o vacuno conteniendo cisticercos. Su accin patgena es sustractora de nutrientes y de tipo toxialrgico. Presentan sintomatologa digestiva vaga. El principal signo de infeccin es la eliminacin espontnea de progltidas por el ano, aisladas o agrupadas. Diagnstico: Confirmatorio de especie, slo es posible examinando las progltidas eliminadas. El hallazgo de huevos en el EPSD slo permite hacer diagnstico de gnero (teniosis sp), debido a que los huevos de ambas especies son morfolgicamente idnticos. Tratamiento: Praziquantel 10 mg/kg/ da, en dosis nica. En caso de teniosis solium se recomienda hacer el tratamiento con el paciente hospitalizado (riesgo de cisticercosis). Prevencin: A nivel individual consumir la carne de cerdo y vacuno bien cocido. A nivel colectivo se debe enfatizar la importancia de la inspeccin mdico veterinaria en los mataderos. j) Difilobotriosis Enteroparasitosis del intestino delgado provocada por los plathelmintos cestodos Diphyllobothrium latum y Diphyllobothrium pacificum. Los hospederos definitivos habituales son animales ictiofagos, accidentalmente puede verse afectado el hombre al comer, crudos o mal cocidos, truchas, salmnidos u otros peces dulceacucolas (Diphyllobothrium latum) o de agua de mar (Diphyllobothrium pacificum), sntomas similares a las teniosis. Su accin expoliatriz es por la capacidad de sustraer vitamina B12, pudiendo originar anemia megaloblstica. Diagnstico: El hallazgo de huevos en el EPSD y el estudio habitual de progltidas permite hacer el diagnstico de difilobotriosis sp, para distinguir ambas especies se requiere un estudio parasitolgico especializado. El antecedente del tipo de carne de pescado consumida, de agua dulce o de origen marino, orienta para el diagnstico de especie. Tratamiento: Praziquantel 25 mg/kg/da, en dosis nica. En caso necesario, terapia de la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12. Prevencin: Ingerir carne de pescado bien cocida. k) Himenolepiosis Infeccin parasitaria del intestino delgado producida por plathelmintos cestodos del gnero Hymenolepis. Hymenolepis nana es la especie principalmente involucrada. El ser humano es el hospedero definitivo e intermediario a la vez. Es la cestodiosis que ms frecuentemente afecta al hombre, especialmente en la edad peditrica. Se transmite por fecalismo ambiental, los huevos son inmediatamente infectantes. El cuadro clnico, similar a giardiosis, se caracteriza por dolor abdominal tipo clico, epigstrico o periumbilical y diarrea
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intermitente que tiende a la cronicidad sin tratamiento. En infecciones masivas, puede haber eosinofilia. Diagnstico: El EPSD permite encontrar los huevos en las heces. No se hace estudio de progltidas, ya que stas se destruyen en el intestino. Tratamiento: Praziquantel 25 mg/kg/da, en dosis nica, es efectivo contra larvas y adultos. Prevencin: Evitar fecalismo directo o indirecto. Se enfatiza la importancia del control de los manipuladores de alimentos y vectores mecnicos.
II. HISTOPARASITOSIS a) Toxoplasmosis Infeccin parasitaria que afecta al hombre y a un gran nmero de especies animales (mamferos y aves) causada por el protozoo coccidio apicomplexo Toxoplasma gondii. El gato y los felinos son hospederos completos (definitivos e intermediarios), en tanto que el resto de los animales afectados, incluido el hombre son hospederos intermediarios. Tiene una amplia difusin mundial, en Chile, casi el 40% de la poblacin adulta presenta serologa positiva, la gran mayora sin antecedente de enfermedad. Mecanismos de infeccin: Consumo de alimentos contaminados con deposiciones de gato conteniendo ooquistes maduros, comer carnes crudas o mal cocidas infectadas con quistes tisulares, transmisin transplacentaria, trasplantes de rganos y, eventualmente, transfusiones. La forma adquirida, cuando es sintomtica, compromete diversos rganos, en especial el sistema retculo endotelial (linfonodos, hgado y bazo). En pacientes inmunocomprometidos puede reactivarse con singular gravedad. La forma transplacentaria es una de las etiologas del sndrome TORCH, puede originar prematurez o presentarse como una infeccin generalizada semejante a una septicemia neonatal, compromiso enceflico agudo o secuelas a nivel ocular y/o del SNC, dependiendo de la etapa del embarazo en que se produce la primoinfeccin materna. Esta transmisin vertical ocurre en alrededor del 30% de los hijos de madres que adquieren la infeccin durante el embarazo, la mayora nacen asintomticos. Diagnstico: Es de tipo indirecto a travs de la pesquisa de anticuerpos especficos mediante diversas tcnicas Sabin y Feldman, inmunofluorescencia indirecta (IFI), ensayo inmunoenzimtico (ELISA), ensayo inmunoenzimtico con fluorescencia (ELFA). La RPC es de gran utilidad, particularmente en inmunocomprometidos y en casos de transmisin vertical. Es importante realizar fondo de ojos y neuroimgenes, segn el caso. Tratamiento: La toxoplasmosis adquirida, por lo general, no requiere tratamiento especfico. En los casos de evolucin trpida se indica durante 21 a 30 das pirimetamina 0,5-1 mg/kg/ da, fraccionado en 2 dosis, asociada a sulfadiazina 50-100 mg/kg/da fraccionada en 4 tomas, ms cido folnico en dosis de 15 mg/m2 de superficie corporal cada 2 das, para evitar la depresin medular. Durante el tratamiento hacer controles hematolgicos cada 7-10 das. Como droga alternativa se puede recurrir a espiramicina 50-100 mg/kg/da, cada 12 hrs, por 3 a 4 semanas. Toxoplasmosis transplacentaria: La terapia triasociada repite tres o cuatro veces con intervalos de 10 a 15 das entre cada ciclo, en los periodos de descanso se puede administrar espiramicina. Prevencin: Educacin sanitaria, especialmente a embarazadas, que deben evitar estar en contacto con gatos o manipular sus fecas, comer la carne bien cocida y lavar bien las verduras y frutas que se consumen crudas. Idealmente se debiera realizar exmenes serolgicos a la mujer antes y durante el embarazo. Observar y evaluar tratamiento en caso de seroconversin (espiramicina).
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b) Enfermedad de Chagas Parasitosis producida por el protozoo flagelado Tripanosoma cruzi. Afecta al hombre, animales mamferos e insectos triatominos (vectores biolgicos). Los principales mecanismos de infeccin son vectorial, transplacentario, transfusional y por trasplante de rganos. En Chile, alcanza alta endemia en la zona norte del pas que es donde, fundamentalmente, se encuentra el vector biolgico, conocido popularmente como vinchuca (Triatoma infestans y Mepraia spinolai), que al succionar sangre, vaca su intestino, contaminando la piel y mucosas con sus deyecciones que contienen el tripomastigoto, que es la forma infectante. En la mayora de los casos, la sintomatologa de la forma adquirida se manifiesta despus de aos de ocurrida la infeccin, predomina el compromiso cardaco y las megaformaciones digestivas. La transmisin vertical ocurre en alrededor del 10% de los hijos de madre chagsica, siendo en su mayora asintomticos al nacer. El resto puede presentarse como sndrome de TORCH: RN pretrmino o bajo peso, febril, con hepatoesplenomegalia, anemia, compromiso neurolgico, ocular, cardaco, etc. Diagnstico. Indirecto: Deteccin de anticuerpos especficos. Las tcnicas ms utilizadas son IFI y ELISA. Directo: El examen microscpico directo para encontrar protozoos circulantes en sangre, empleando diversas tcnicas para mejorar la sensibilidad, es til en casos agudos, especialmente ante la sospecha de infeccin congnita. El xenodiagnstico pesquisa oligoparasitemias, pero su uso ha disminuido con las tcnicas de biologa molecular (RPC). Tratamiento: Aunque su mayor efectividad, logrando incluso la cura parasitolgica, se constata en la etapa aguda de la infeccin del RN con infeccin vertical, el tratamiento antiparasitario debe plantearse en toda persona infectada por Tripanosoma cruzi. El medicamento de eleccin es nifurtimox 10 a 15 mg/kg/da, fraccionado en 3 a 4 dosis, durante 60 a 90 das. Como alternativa existe el benznidazol que se usa en dosis de 5 mg/kg/da, fraccionado en 2 tomas, durante 30 das. En los casos de infeccin congnita de diagnstico reciente se asocia fenobarbital (5 mg/kg/da) los primeros quince das de tratamiento (evitar riesgo de convulsin por destruccin masiva de parsitos en SNC). Prevencin: Es bsico eliminar el vector aplicando insecticidas y mejorando la vivienda. En los bancos de sangre desechar la sangre proveniente de dadores con serologa positiva confirmada. Control serolgico de las embarazadas para estudiar a los hijos de madre chagsica y tratar a los infectados. c) Cisticercosis Infeccin del hombre (y del cerdo) que se adquiere por fecalismo humano al ingerir huevos de Taenia solium. La forma larval (cisticerco) se localiza en diversos tejidos del organismo. El compromiso del SNC y ojo es el ms grave. Origina dao por accin mecnica y toxialrgica, dependiendo del nmero, ubicacin y vitalidad. Diagnstico: Se confirma con reacciones serolgicas como ELISA e inmunoelectrotransferencia (IET), que tambin se pueden realizar en muestras de LCR o humores intraoculares, si el caso lo amerita. Un LCR con alto recuento de eosinfilos es muy sugerente de neurocisticercosis. En esta localizacin, la TAC y resonancia magntica (RNM) son fundamentales. Tratamiento: El frmaco de primera lnea es albendazol 10-15 mg/kg/da, fraccionado en 2 dosis por 30 das. Como alternativa puede usarse praziquantel 50 mg/kg/da, dividido en 3 tomas por un lapso de 4 semanas. Puede ser necesario repetir varios pulsos con un intervalo mnimo de 15 das entre ellos. Se recomienda asociar corticoides en las primeras dos semanas
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con el fin de evitar agravar la inflamacin producida por la destruccin masiva de cisticercos. La indicacin quirrgica es excepcional. Prevencin: Tratar a los individuos portadores de teniosis solium oportuna y adecuadamente (reservorio). Medidas indicadas en las infecciones que se transmiten por fecalismo humano, incluyendo control de manipuladores de alimentos y de vectores mecnicos. d) Hidatidosis Es la zoonosis producida en animales, principalmente ganado herbvoro, y accidentalmente en hombre por el estado larval (hidtide) del cestodo del perro y otros cnidos Echinococcus granulosus. Se adquiere al ingerir alimentos contaminados con deposiciones de perro (hospedero definitivo) que contienen huevos embrionados del plathelminto. El ser humano es hospedero intermediario, al reaccionar con fibrosis en la periferia de la hidtide constituye en conjunto el quiste hidatdico (QH), los que se ubican preferentemente en hgado y pulmones. Produce sintomatologa variable, dependiendo del rgano afectado. Produce dao mecnico compresivo-expansivo. En caso de ruptura puede generar hipersensibilidad de magnitud variable, sobre infectarse o sembrarse secundariamente, si se trata de un quiste frtil. Diagnstico: ELISA, como screnning e IET como test confirmatorio. Los exmenes complementarios por imgenes (radiografa, ecotomografa, cintigrafa, TAC, MRI, etc.) son imprescindibles para la evaluacin diagnstica y definicin de conducta. La puncin de un QH, con fines diagnsticos, est absolutamente contraindicada. Tratamiento: De eleccin es quirrgico. En los pacientes fuera del alcance quirrgico o cuando el QH es asintomtico y tiene un dimetro menor a 5 cm. se indica albendazol 10 mg/ kg/da, fraccionado cada 12 hrs., durante 30 das, con un periodo de descanso de 15 das entre las curas, habitualmente 3. Este tratamiento mdico tambin se recomienda si luego de la extirpacin, el anlisis histopatolgico de la pieza operatoria confirma que se trata de un quiste frtil. Prevencin: Impedir el fecalismo canino. Para interrumpir el ciclo de transmisin, los perros no deben ser alimentados con vsceras crudas de ganado ni decomisos de mataderos. e) Triquinosis Corresponde a la infeccin zoontica propia de animales carnvoros, incluido el hombre, producida por el nemtodo Trichinella sp. La especie de mayor importancia es Trichinella spiralis. El ser humano se infecta al ingerir carne de cerdo cruda o mal cocida con larvas enquistadas del helminto. Es ms frecuente en poblacin adulta y en la estacin invernal. La sintomatologa depende de la carga parasitaria, el cuadro clnico es con fiebre, signos culo palpebrales (edema bi palpebral y ojo rojo) y mialgias, asociada a un estado txico alrgico y eosinofilia severa. Diagnstico: Serologa especialmente ELISA. La biopsia muscular no es recomendable. Tratamiento: Sintomtico AINE. En casos severos corticoides. Etiolgico Albendazol 10 mg/kg/da, cada 12 hrs, por 8 a 14 das. Su eficacia es mayor mientras ms temprano sea el diagnstico e inicio del tratamiento. Prevencin: Comer carne de cerdo bien cocida, procedente de mataderos con inspeccin mdico veterinaria.
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III. PARASITOSIS DEL TRACTO GNITO-URINARIO Tricomonosis Infeccin de transmisin sexual (ITS) del aparato genitourinario, producida por el protozoo flagelado Trichomonas vaginalis. Afecta preferentemente al sexo femenino. En los hombres es frecuentemente asintomtica. Aunque por intercambio de ropa interior o toallas, es factible que las nias prepberes adquieran esta infeccin, siempre es imperativo descartar la posibilidad de abuso sexual. Produce inflamacin genital con leucorrea, prurito vulvar y dispareunia. Diagnstico: Examen directo al fresco de secrecin vaginal. El papanicolau ocasionalmente permite detectarlo. Existen medios de cultivo para este protozoo, pero no son de uso corriente, al igual que IFI y RPC. Tratamiento: Metronidazol 30 mg/kg/da, cada 8-12 hrs. por 5 a 7 das o tinidazol 50 mg/kg en una dosis. Prevencin: Las propias de las ITS, adems de evitar contacto con fomites contaminados.
IV. ECTOPARASITOSIS a) Escabiosis Infeccin de tipo familiar, producida por el caro Sarcoptes scabiei. Afecta el estrato crneo de la piel (infestacin) y se transmite por contacto directo, estrecho y prolongado. El sntoma principal es el prurito que se exacerba en la noche, generando grataje, que puede conducir a complicaciones dermatolgicas e infecciosas. Signo especfico es el surco acarino. En RN y en paciente inmunosuprimido es posible encontrar la denominada sarna noruega o costrosa, con hiperqueratosis y alta contagiosidad. Diagnstico: Es clnico, por la observacin de las lesiones en la piel y el contexto epidemilgico. El caro test es confirmatorio pero poco sensible (se debe observar 10 placas). Tratamiento: Familiar y simultneo. Permetrina al 5% aplicado despus del bao diario, durante 3 das, 4 das de descanso y luego otros 3 das de tratamiento. Tambin es til el crotamitn al 10% y la vaselina azufrada al 6% que asociada a vaselina salicilada (propiedades queratolticas), es el tratamiento tpico ideal en los casos de sarna noruega. La ivermectina por va oral sera un tratamiento efectivo. Su uso se justificara en pacientes con sarna noruega, especialmente aquellos infectados con VIH. Se indican 200 ug/kg/da en una dosis que se repite a los 7 das. No es recomendable en menores de 5 aos hasta no disponer de mayores estudios. Prevencin: Tratar el grupo familiar y evitar el contacto directo con pacientes infestados. b) Pediculosis Infestacin producida por insectos que comprometen el pelo de la cabeza (Pediculus humanus variedad capitis), la piel del cuerpo (Pediculus humanus variedad vestimentas o corporis) y la regin pubiana (Phthirus pubis). Producen prurito por sensibilizacin a la saliva de estos insectos y por el grataje, se originan complicaciones pigenas de la piel. Diagnstico: Hallazgo de ejemplares adultos o huevos (liendres) adheridas al pelo de la cabeza o del pubis o en la ropa interior. Examinar familiares y otros contactos.
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Tratamiento: Debe ser familiar. Las piretrinas es el tratamiento de eleccin. En los pases desarrollados, la permetrina al 1% es el derivado piretroide ms usado. Sobre el pelo seco, se deja actuar durante 6 horas, y luego de desprender las liendres con un peine fino, se procede a lavar con champ. Se utiliza en lactantes mayores de 6 meses, nios de mayor edad y adultos. Existen frmulas en que se adiciona piperonil butxido (P.B.) a otros derivados piretroides, que por su efecto sinrgico permiten tratamientos ms cortos, por ejemplo piretrina 0,3% ms P.B. 2,65%, decametrina 0,02% ms P.B. 2,5% y deltametrina 0,02% ms P.B. 2,5%. Como alternativa se dispone del crotamiton al 10%. Se puede usar en lactantes y con precaucin en embarazadas y madres que amamantan. Se deja actuar por 12 horas. Tiene propiedades antiprurticas. Los hexaclorociclohexanos son insecticidas organoclorinados. El ismero ms representativo es el gamma, conocido como lindano (gamexano). En los vertebrados se acumulan principalmente en tejido graso, siendo su efecto fundamental neurotxico. Su uso est prohibido desde 2009 por Decreto N 54 del MINSAL. Prevencin: Tratamiento de los infestados, sus contactos y familiares, evitar el hacinamiento humano, intercambio de gorros, peinetas, etc. La vigilancia epidemiolgica debe focalizarse prioritariamente en los grupos de mayor riesgo, como escolares, preescolares y personas que viven en regmenes de internado. Es importante la oportuna notificacin y el correcto registro de los casos.
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Parasitosis en inmunosuprimidos
Isabel Noem H.
La inmunosupresin es un estado fisiopatolgico en el cual, la inmunidad de un hospedero se encuentra disminuida. La persona a lo largo de su ciclo vital puede presentar inmunodeficiencias primarias y secundarias. Las inmunodeficiencias ms frecuentes son las secundarias a trasplantes de rganos, enfermedades oncolgicas e infecciones, siendo la ms prevalente el sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH (+). El proceso de diagnstico de la etiologa es largo e insidioso. Los inmunodeprimidos que adquieren o presentan infeccin por T cruzi, T gondii, Isospora belli, Sarcocystis hominis, Criptosporidium spp, Microsporidium, Cyclospora cayetanensis, algunas de las amebas de vida libre y la toxocariasis deben ser monitorizados para establecer el nivel de su inmunodepresin. Para estos efectos es til medir los niveles de CD4/CD8 para evitar complicaciones, las que pueden adquirir especial gravedad. Si la respuesta inmune est muy alterada, se sugiere mientras dure esta situacin, mantener la terapia de mantencin. Una vez reestructurado el sistema inmune y con linfocitos CD4 dentro de un rango normal para la edad, se suprime la terapia. Grado de inmunodeficiencia La inmunodeficiencia es diferente de acuerdo al motivo que la origina. Los grados de inmunosupresin van en orden decreciente: VIH (+), TMO, trasplante de corazn, pulmn, heptico y renal y vara segn el protocolo de drogas inmunosupresoras empleadas como micofenolato, FK506, ciclosporina, timoglobulina, linfoglobulina, metilprednisolona y en menor magnitud prednisona. En VIH (+) se ha observado que las infecciones parasitarias agudas son ms graves y en las fases crnicas existen reactivaciones fatales, destacando el compromiso multisistmico.
Tabla 1.
Lmite de linfocitos CD4 que implica iniciar terapia intensiva Grupo etario 0-3 meses 3 m 1 d-6 meses 6 m1 d-12 m 12 m 1 da-24 m 24 m 1 da-6 aos 6 aos 1 da-12 aos 12 aos 1 da-18 aos >18 aos Clulas/mm3 1.600 1.800 1.400 1.300 700 650 530 200
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De los parsitos mencionados por espacio, slo se abordarn los ms frecuentes en inmunosuprimidos. Criptosporidiosis Constituye el 3%-24% de los agentes diarreicos en nios. La principal causa de transmisin es el agua para C. parvum. En pacientes VIH (+) en USA la infeccin es de 30,7%. Agente etiolgico. El protozoo causante de la criptosporidiosis es un esporozoo de la subclase Coccidia, gnero Cryptosporidium. Se ha identificado las especies C. parvum, C. meleagridis, C. felis, C. hominis, C. muris como los responsables de las infecciones humanas y de algunos animales, C. hominis, es especie exclusivamente humana (no zoontica). En las materias fecales son eliminados los ooquistes. Son las formas infectantes para las personas o animales en el caso de las especies zoonticas. Ciclo de vida. El gnero Cryptosporium, como todos los coccidios, posee un ciclo de vida asexuado y otro sexuado, los cuales suceden en el interior de los enterocitos. El ciclo se inicia con reproduccin asexuada, contina con una reproduccin sexuada, de la cual se forma un zigoto y luego ooquistes. La reproduccin se hace dentro de una vacuola parasitfora de las clulas de las microvellosidades. Su localizacin es intracelular pero extracitoplasmtica. Patologa. Las lesiones histolgicas son de un acortamiento de las microvellosidades, con atrofia y aumento de tamao de la cripta. Se observa en la mucosa y hasta la lmina propia un infiltrado moderado de clulas mononucleares. El yeyuno es la localizacin intestinal en donde existe mayor carga parasitaria. Se ha encontrado diseminacin en casos de CD4 <100/mm3. Manifestaciones clnicas. La infeccin se presenta en dos formas segn sea el estado inmunitario del husped: a) En las personas inmunocompetentes, el periodo de incubacin oscila entre 3 y 12 das. La sintomatologa oscila entre un cuadro de malestar abdominal al de enteritis. Diarrea de tipo aguda o prolongada. La infeccin se autolimita en 10-14 das. Se le asocia con el sndrome de diarrea del viajero. En 25% de los pacientes puede durar ms tiempo. La mayora de los casos no requieren tratamiento antidiarreico. Los parsitos desaparecen entre 4 y 6 semanas. b) En los pacientes inmunodeficientes, los sntomas son ms intensos y de larga duracin. La diarrea es crnica y de tipo secretor. Existe compromiso del estado general, anorexia y fiebre. Hay prdida de lquidos y electrlitos que pueden causar enfermedad grave o muerte por deshidratacin. Tambin puede presentarse un sndrome de malabsorcin que compromete seriamente el estado general. En los pacientes con VIH (+) e inmunosuprimidos, adems de la localizacin intestinal, se ha encontrado diseminacin, y complicaciones pulmonares, pancreticas y biliares. Puede producir una neumona intersticial con tos seca y sibilancias. La enfermedad es ms frecuente en los pacientes con VIH (+). Diagnstico. Se basa en un cuadro clnico sugerente y la certeza se obtiene observando al parsito mediante su visualizacin en fecas o por la existencia de productos de excrecinsecrecin, visualizada por diferentes mtodos. La tcnica ms precisa es la coloracin por el mtodo de Ziehl-Neelsen modificado, se observan los ooquistes cido-alcohol resistente, de color rojo brillante sobre un fondo azul. Otras coloraciones tiles son Kinyoun, Giemsa y la Auramina-Rodamina, adems de la inmunofluorescencia indirecta. Se les puede diagnosticar mediante polimerasa en cadena (PCR), y el estudio de las fecas mediante coproantgenos.
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Tratamiento. La nica droga aprobada por la FDA para el tratamiento de este agente en pacientes es la nitazoxanida en dosis de 100 mg para nios de 1-3 aos PO bid por 3 das, 4-11 aos 200 mg PO bid cada 12 hrs. por el mismo tiempo y en >12 aos 500 mg O bid dos veces al da. La espiramicina en dosis de 50-100 mg/kg/da puede ser de utilidad. En pacientes inmunosuprimidos debe mantenerse el tratamiento mientras dure este estado. En el caso de los pacientes VIH, el tratamiento con los antirretrovirales (HAART) elevan los niveles de CD4 y se reestructura la relacin CD4/CD8 con lo que se puede reducir o bien suprimir la terapia antiparasitaria (70% de los casos). Se debe agregar manejo nutricional y de lquidos. Profilaxis. Semejante a las parasitosis transmitidas por fecalismo. Ciclosporosis Es un coccidio de amplia distribucin mundial, siendo endmico en pases tropicales y subtropicales. Se han publicado casos en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, en especial en nios menores de 5 aos procedentes de zonas endmicas y VIH (+). Agente etiolgico. Cyclospora cayetanensis: Este organismo tiene un ooquiste cido alcohol resistente, esfrico y de 8-10 micras de dimetro. Ciclo de vida. No se conoce de manera completa. Las formas infectantes (ooquistes esporulados) que alcanzan la porcin proximal de intestino delgado, los esporozoitos liberados del ooquiste penetran a las clulas epiteliales del duodeno y yeyuno, su hbitat. Patologa. Se afecta el ribete en cepillo del enterocito, donde produce eritema e inflamacin, lo cual se observa en la endoscopia. Las biopsias demuestran aplanamiento y atrofia de las vellosidades, con hiperplasia de las criptas. El aspirado del material obtenido de los puntos lesionados, muestran a los organismos. El compromiso del intestino delgado proximal produce defectos de absorcin. Manifestaciones clnicas. El periodo de incubacin oscila entre 1 a 11 das. Comienza con compromiso del estado general, fiebre, diarrea secretora con un promedio de 7 evacuaciones diarias. Deposiciones lquidas, sin leucocitos fecales, ni glbulos rojos, hay dolor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia, mialgias y prdida de peso. El cuadro clnico es autolimitado en pacientes inmunocompetentes y tiene 3-4 das de duracin, pero puede hacerse crnico y mortal en pacientes inmunocomprometidos en especial VIH (+), alcanzando 12 semanas o ms. Diagnstico. Se hace con la identificacin de los ooquistes en materia fecal. A la microscopia presentan color verde por autofluorescencia. La coloracin adecuada es con Ziehl-Neelsen, en que aparecen rosados o rojos. Esta parasitosis no se asocia al aumento de leucocitos ni a glbulos rojos en heces. Epidemiologa. Se han encontrado ooquistes de Cyclospora spp en animales, reptiles y roedores. C. cayetanensis se ha descrito en chimpancs. La mayora de las infecciones humanas se han encontrando en pases en desarrollo o en personas que han viajado a estos lugares, lo cual se explica por el alto riesgo de contaminacin fecal. Se presenta la infeccin en adultos y en nios inmunocompetentes y se conocen casos en inmunodeficientes principalmente en pacientes con (+). Tratamiento. La droga de preferencia es el cotrimoxazol a razn de 10 mg/kg/da de trimetoprim y 50 mg/kg/da de sulfametoxazol PO por 7-10 das. En inmunosuprimidos se debe mantener la terapia mientras se reestructure el sistema inmune. En casos VIH (+) se recomienda iniciar terapia antirretroviral.
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Microsporidiosis Esta parasitosis intestinal y de otros rganos ha adquirido importancia despus de la aparicin del SIDA, porque estos agentes son invasores oportunistas, con alta patogenicidad. Se estima que en el mundo existe una prevalencia que oscila entre el 3% y 50% de los casos (VIH+) con diarrea. Hay ms de 100 gneros y 1.500 especies, que son parsitos intracelulares. Se trata de una zoonosis y una amplia distribucin geogrfica. Catorce gneros infectan al hombre destacando: Encephalitazoon, Enterocytozoon, Plesitosphora, Vittaforma, (Nosema) y Trachipleistophora. La forma infectante para el hombre son las esporas, que miden entre 1,5 y 5 , y con una estructura citoplasmtica, en la que se halla un tubo o filamento polar enrollado en el parsito, que sale introducindose al infectar las clulas del hospedero. Son protozoos unicelulares, eucariticos. Poseen un pequeo ARN. Ciclo de vida. Estos parsitos tienen una gran capacidad de multiplicarse e invadir las clulas del husped. Tienen 3 tipos de divisin: Binaria, esquizogonia y con produccin de esporas (esporogonia). Todas las formas de reproduccin suceden en el mismo husped. La reproduccin es intracelular, en una vacuola parasitfora. De ella emergen esporas que son extraordinariamente resistentes al ambiente y van a invadir nuevas clulas. Patologa. Las lesiones anatmicas de la microsporidiosis humana no se conocen totalmente, pero se sabe que existe una lesin granulomatosa, con intensa infiltracin celular consistente en macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas, alrededor de un centro necrtico. Estas pueden aparecer despus de la desaparicin de los parsitos. En pacientes inmunosuprimidos, que son los ms susceptibles a esta parasitosis, la reaccin inflamatoria es mnima o ausente. Se ha descrito lesiones microscpicas en infecciones intestinales de pacientes con SIDA, y destacan atrofia de las vellosidades y aplanamiento de los enterocitos. Los organismos se concentran en la punta de ellas, en las cuales existen los mayores cambios histopatolgicos. En las formas diseminadas, la invasin se hace al sistema nervioso central, hgado, rin, miocardio, pulmones, crnea, etc., en donde se producen los granulomas y la destruccin celular (CD4 <50 clulas/mm3). Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones de la microsporidiosis son muy variadas y dependen de la localizacin y de los diferentes gneros. Las dos especies que causan diarrea son el Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis. Su prevalencia oscila entre el 11,4%-50%, dependiendo de si se trata de un pas en vas de desarrollo y de la condicin de salud de su poblacin. Se presenta ms frecuentemente en homosexuales VIH (+) e inmunodeprimidos. La sintomatologa ocurre esencialmente en los pacientes inmunocomprometidos VIH (+), oncolgicos, trasplantados, aquellos con inmunodeficiencias primarias y en adultos con niveles de CD4 inferior a 200 clulas/mm3. Encephalitozoon. Encephalitozoon cuniculi: Afecta principalmente el sistema nervioso central. Se ha descrito de casos humanos en los que produjeron sntomas neurolgicos, que incluyeron convulsiones, vmitos y prdida de conciencia. En pacientes con VIH (+) se describe hepatitis, bronquitis, queratoconjuntivitis, nefritis, peritonitis, etc. En estos pacientes se pueden encontrar los microorganismos en LCR, orina, esputo y en biopsias de los rganos afectados. Nosema. La especie N. connori se encontr invadiendo en forma oportunista a un nio que result fatal. Hubo dao del tubo digestivo, pulmones, riones, corazn e hgado. Tambin se le ha descrito en crnea produciendo queratitis.
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Pleistophora. Este organismo se encontr en un caso VIH (+), con intensa miositis, en el que se le visualiz en biopsias de diferentes msculos, asociado a inflamacin con abundantes clulas plasmticas, linfocitos e histiocitos. Enterocytozoon. La especie E. bieneusi se encuentra nicamente en los enterocitos humanos y produce un sndrome diarreico crnico, especialmente en pacientes con SIDA, e inmunosuprimidos, aunque tambin se conocen casos en pacientes inmunocompetentes con diarrea. En aquellos con VIH (+) se encuentra este agente hasta en el 50% de quienes cursan con diarrea. Este microorganismo sera un invasor frecuente del intestino humano, que no causa dao habitualmente, pero en inmunodeficientes se convierte en patgeno. Se hallan las esporas del parsito en la materia fecal, orina, esputo y biopsia. La diseminacin a tantos rganos diferentes, se debe a la invasin a travs de macrfagos. Encephalitozoon. E. intestinalis, afecta a enterocitos y macrfagos del intestino. En hgado infiltra a las clulas de Kpffer, puede daar riones, produciendo una nefritis secundaria. El intestino delgado infectado por microsporidios presenta atrofia vellositaria. Existe una sintomatologa, semejante a lo observado en la criptosporidiosis. En casos de pacientes VIH (+) con un nmero inferior a 200 clulas CD4/mm3, se produce una diarrea crnica que puede perdurar por meses o aos. Hay 4-10 evacuaciones diarias. Los pacientes pierden progresivamente su peso, lo que se asocia a anorexia, nuseas y vmitos. Las pruebas de absorcin de Dxilosa y grasas, estn alteradas. Existe hipocalemia e hipomagnesemia. Complicaciones ms frecuentes son infeccin epitelial del enterocito y diseminacin a conductos biliares y pncreas con elevacin de sus enzimas. Diagnstico de los microsporidium en general Se hace buscando las esporas en lquido cefalorraqudeo, orina, conjuntivas, jugo duodenal, colnico y en heces de pacientes infectados segn el Microsporidium spp que se sospeche. Se ha empleado con xito tinciones como Giemsa, hematoxilina-eosina, ZiehlNeelsen, y tricrmica modificada y anticuerpos monoclonales fluorescentes. Diagnstico microsporidiosis intestinales (E bieneusi y E intestinalis). Las tcnicas ms empleadas son el cromotropo-2R, la tincin fluoro-crmica y la inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales. La biopsia y microscopia electrnica son tiles, al igual que la polimerasa en cadena (PCR). Tratamiento y prevencin: Se recomienda para el E. hellem, E. cuniculi y V.corneae: albendazol en dosis de 5-15 mg/kg/da, dividido en dos dosis, por periodos que oscilan entre 2-4 semanas. Para el E. bieneusi se recomienda la fumalgilina a lo que se debe agregar medidas dietticas e hidratacin, en caso de compromiso intestinal. Se ha comunicado xito teraputico con el empleo de fumalgilina oral por 14 das (no est indicado en nios). En el caso E intestinalis se indica albendazol en las dosis y tiempo ya descritos. En las formas diseminadas tambin se sugiere albendazol en dosis y esquema ya mencionados (albendazol est indicado en nios mayores de 2 aos) Recordar en los pacientes con microsporidiosis intestinal el adecuado rgimen, aporte nutricional y en los pacientes VIH (+) aportar el HAART a fin de mejorar los niveles de CD4/ mm3.
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Epidemiologa y prevencin. Microsporidiosis tiene importancia creciente como patgeno en el hombre. Se adquiere por contaminacin fecal alimentaria con esporas a partir de otras personas y animales infectados. Las medidas preventivas son las generales de higiene y control de la contaminacin fecal.
BIBLIOGRAFA
1. Review on Cryptosporidium and Giardia. Huang D., White C. Gastroenterol Clin N Am 2006; (35): 291-314. 2. Drugs for Parasitic Infections. Med Letter 2010; pp 1-86. 3. Chijilde V, Cunha B. Microsporidosis Medscape. September 2009. 4. Kotton, C. Zoonosis in solid Organ and hematopoietic cell transplants recipients. Inmunocompromished Host. CID 2007; 44: 857-66. 5. Parasitologa Mdica. Werner Apt .Editorial Mc Graw Hill. En prensa. 6. Parasitologa Clnica. Craig & Faust. Editorial Masson Doyma, 2003. 7. Diarrhea in Patients Infected with HIV Presenting to the Emergency Department. George W. Beatty, MD, MPH. Emergency Medicine Clinics of North America - 28 (May 2010): 299-310.

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Tabla 2. Evaluacin clnica del estado de hidratacin

* Se recomienda evaluar signo del pliegue en regin pectoral.

Tabla 3. Composicin de SHO y otras soluciones usadas frecuentemente (adaptacin)

245 270 250 330 650 730 280-360

WHO: World Health Organization.

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