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Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2008; 25(1): 40-42

Urgencias Oncolgicas en Pediatra.

Primera Parte.

Gilberto Covarrubias-Espinoza* Homero Rendn-Garca*

INTRODUCCIN Las urgencias oncolgicas son un captulo importante dentro de la oncologa peditrica, de especial inters para el mdico general como para los pediatras, ya que stos eventos son causa de morbimortalidad en pacientes con cncer y pueden estar presentes antes del diagnstico. Las urgencias oncolgicas son pocas, se dividen en metablicas, hematolgicas, compresivas y entre ellas tenemos: el sndrome de lsis tumoral, plaquetopenia, anemias, hiperleucocitosis, neutropenia y fiebre, compresin de la vena cava o de mediastino. Por lo extenso del tema hemos dividido en dos secciones. Sndrome de Lsis Tumoral Es una alteracin metablica que puede presentarse antes de iniciar el tratamiento, lo habitual es que se manifieste dentro de los primeros 3 a 5 das de iniciada la quimioterapia. El sndrome de lisis tumoral (SLT) ocurre en tumores que tienen una fraccin de crecimiento muy rpido que son altamente sensibles a quimioterapia. Su mayor incidencia ocurre en neoplasias de estirpe hematopoytica, como en los linfomas de tipo Burkitt, sndrome de leucemia-linfoma y en las leucemia linfoides de clulas T. En nuestra experiencia se observa en el 13.4% que ingresan al servicio de oncologa (1). Ocurre tambin en otros tumores slidos cuyas clulas tienen una velocidad de crecimiento alta1-3. El SLT es un desbalance metablico que ocurre como consecuencia de la ruptura celular y liberacin de potasio, fsforo y cido rico en cantidades que exceden la capacidad excretora del rin. El SLT puede complicarse con hipocalcemia y con falla renal. Otros factores asociados al riesgo de presentar lisis tumoral son la elevacin al diagnstico de la deshidrogenada lctica (LDH), creatinina, que probablemente slo reflejen presencia de lisis tumoral espontnea.
* Servicio de Oncologa. Hospital Infantil del Estado de Sonora, Reforma 355 Norte, Col. Ley 57, Hermosillo Sonora, CP 83100.

Se caracteriza por presentar trastornos metablicos tales como hiperuricemia, hiperfosfemia, hiperkalemia e hipocalcemia, que generalmente se asocian a insuficiencia renal aguda, lo que agrava mayormente la condicin del paciente. En nuestra Institucin observamos un 37% de los casos elevaciones del cido rico, hipocalcemia en 26%, e hiperfosfatemia un 6%1. Fisiopatologa Cuando las clulas tumorales se rompen, liberan fosfato y potasio. Los blastos linfoides contiene 4 veces ms la cantidad de fsforo que existe en las clulas linfoides normales. La liberacin masiva de fosfatos, rompe el equilibrio calcio-fsforo, de tal manera que la hiperfosfatemia trae como consecuencia una hipocalcemia, con precipitacin de fosfato de calcio en la microvasculatura. La hipercalemia puede deberse a la liberacin de potasio por los blastos que se lisan, y adems puede empeorarse o ser consecuencia de la falla renal. La hipercalemia puede causar arritmias ventriculares e, incluso, la muerte del paciente. La hiperuricemia causada por la rpida destruccin de los blastos, sobrepasa la capacidad excretora del rin, conduciendo a la acumulacin de cido rico que en pH cido precipita en los tbulos renales. Esta precipitacin de cristales de cido rico provoca insuficiencia renal por uropata obstructiva. Las razones que favorecen la cristalizacin de cido rico en la luz del sistema tubular distal son: la concentracin del lquido intraluminal, el pH cido del lquido tubular distal, la disminucin del flujo tubular y la hemoconcentracin de los vasos medulares 2-6. Evaluacin inicial No existen manifestaciones clnicas especficas que identifiquen a los pacientes con sndrome de lisis tumoral; los sntomas y signos tienen relacin con las diversas alteraciones bioqumicas y funcionales presentes al momento del diagnstico. Las manifestaciones gastro-intestinales, nuseas, vmitos y 40

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diarrea son comunes a la hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperkalemia. Las alteraciones neuromusculares como debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parlisis flcida, temblor fino de manos son secundarias a la hiperkalemia, fibrilaciones musculares e hiperexcitabilidad con respuesta exagerada a estmulos leves, espasmo carpo pedal, tetania y convulsiones asociadas a hipocalcemia. El edema, la hipertensin arterial y la oliguria o la anuria son signos de insuficiencia renal aguda. Sin lugar a dudas, un manejo adecuado comienza con la identificacin de los pacientes con alto riesgo de desarrollar el sndrome de lisis tumoral y la instauracin de medidas para prevenir el desarrollo de la nefropata por cido rico. El tratamiento preventivo debe iniciarse inmediatamente y mantenerse de 24 a 72 horas antes de la terapia antitumoral. En ocasiones, el inicio del tratamiento antineoplsico no puede diferirse debido a la naturalez agresiva de algunos tumores, y en estos casos la dicisin del tratamiento se tomar independientemente del riesgo de desarrollar o incrementar el sndrome de lisis tumoral. Los exmenes de laboratorio a solicitar: BHC, sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo, urea, creatinina, cido rico, urinlisis, radiografa de trax. Si se palpa una masa abdominal, debe hacerse un ultrasonido abdominal y tomografa. Si el nivel de potasio es mayor de 7 mEq/L debe realizarse un electrocardiograma, el cual puede mostrar un ensanchamiento de QRS y/o onda T picuda. Manejo Debemos tener en cuenta dos aspectos bsicos para el manejo de esta urgencia oncolgica: mantener el gasto urinario y corregir los trastornos electrolticos. Gasto Urinario. Debe suministrarse lquidos intravenosos a razn de 3000 ml/m2/da, o 200 ml/Kg de peso en nios menores de 10 Kg. cantidad que puede ser aumentada, si no se logra gasto urinario ptimo. (Diuresis ptima es de 100ml/hora/m2 SC y 8 ml por Kg/hora en los menores de 10 Kg. de peso). En aquellos pacientes con fallas cardacas, o con anemia muy severa, se iniciar el suministro de lquidos con 1500-2000 ml/ m2/da. Se proceder a transfundir, si es el caso, una vez hemodinmicamente estabilizado, es decir 8 a 12 horas despus de haber iniciado la hiperhidratacin y se subir el suministro de lquidos. Debe monitorizarse el gasto urinario cada 8 horas. Si luego de las primeras 8 horas de hidratacin no se ha logrado una diuresis ptima, se procede a aumentar el suministro de lquidos endovenosos en un 20% del suministro inicial. Si an con el aumento de los lquidos no se logra que el paciente tenga un gasto superior a los 90 cc/m2/hr, entonces se forzar la diuresis con manitol al 25% en dosis de 0.5% gr/Kg en bolo IV para pasar en 10 minutos, cada 6 horas. Si a las 6 horas luego 41

de la primera dosis del manitol no se ha logrado diuresis ptima, se aade furosemida en dosis de 0.5-1mg/Kg IV. Se debe agregar a las soluciones bicarbonato de sodio (90 mEq/m2sc) sin potasio ni calcio. El objetivo es lograr una diuresis mayor a 100 ml/m2/hr y un pH urinario entre 7 y 7.5, debido a que entre estos lmites de pH del cido rico permanece ionizado sin precipitar, y no se formarn cristales de fosfato de calcio. Se puede prevenir la produccin de cido rico administrando alopurinol a dosis de 300-500 mg/m2/da o 10 mg/ Kg/da fraccionado en 3 dosis. El alopurinol es un anlogo de la xantina que se convierte en su metabolito activo, el oxipurinol. El oxipurinol inhibe la xantinooxidasa, enzima responsable de convertir las xantinas e hipoxantinas en cido rico que con pH ms bsico tambin precipitan. Aunque el alopurinol previene la formacin de nuevo cido rico, no reduce el previamente formado, por lo que necesita alrededor de 2 a 3 das para disminuir la hiperuricemia. El alopurinol se excreta en gran medida por el rin, motivo por el cual la dosis debe reducirse a la mitad en caso de insuficiencia renal que requiera dilisis. Finalmente, en los ltimos aos se desarroll la urato oxidasa recombinante (Rascubirasa), que es una enzima capaz de degradar el cido rico a alantona, la cual es mucho ms soluble en orina y por lo tanto menos probable que precipite y cause uropata obstructiva. Esta enzima se usa en dosis de 0.5 mg/Kg/da durante 5 a 7 das y logra disminuir la hiperuricemia al cabo de unas pocas horas7. Para corregir la hiperkalemia se pueden usar: resinas de intercambio inico en dosis de 1 a 2 gr/k/da, bicarbonato de sodio que corrige la acidosis y permite la entrada de potasio a la clula, o suero glucosado al 5% junto con insulina que promueve la entrada de potasio al intracelular. La hiperfosfemia se puede corregir agregando quelantes del fsforo como el hidrxido de aluminio (50-150 mg/Kg/da fraccionado cada 6 a 8 horas). La hipocalcemia debe tratarse slo si sta es sintomtica, con gluconato de calcio al 10%: 0.5 ml/Kg/dosis. Por ltimo, si ninguna de las medidas anteriores da resultado, se deber utilizar la dilisis en las siguientes condiciones: a.- Deterioro de las alteraciones metablicas a pesar de tratamiento. b.- Creatinina > 10 mg/dl. c.- cido rico > 10 mg/dl. d.- Potasio > 7 mEq/dl. e.- Fsforo > 10 mg/dl. f.- Hipocalcemia sintomtica. g.- Anuria u oliguria severa. HIPERLEUCOCITOSIS Definicin y Etiologa Hiperleucocitosis se define como un aumento mayor de 100,000 leucocitos en sangre perifrica, la hiperleucocitosis

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se presenta en el 9 a 14% de las leucemias agudas linfoblsticas (LLA), el 9 a 22% de las leucemias agudas mieloblsticas (LMA) y en casi todas las leucemias mieloides crnicas en fase crnica. Las complicaciones derivadas de la hiperleucocitosis que son capaces de producir la muerte son: hemorragia o trombosis del sistema nervioso central (SNC), la leucostasis pulmonar y las alteraciones que acompaan al sndrome de lisis tumoral. Estas complicaciones causan mayor morbilidad y mortalidad en la leucemia mieloides que en las linfticas (23% vs 5%)8,9. Patogenia La hiperleucocitosis aumenta directamente la viscocidad sangunea al aumentar el nmero de leucocitos, y tambin en forma indirecta por la mayor tendencia a formar agregados de clulas leucmicas y trombos leucocitarios. Como los blastos mieloides son de mayor tamao que los linfticos, la hiperviscosidad es mayor en la LMA. Estos agregados leucocitarios pueden daar los endotelios de los vasos sanguneos y producir hemorragias secundarias, las que pueden causar la muerte cuando ocurren en SNC o pulmn. Los agregados leucocitarios a nivel pulmonar degeneran y liberan el contenido intracelular al espacio intersticial, conduciendo a dao alveolar10. Evaluacin y Sintomatologa Un nio con una leucocitosis mayor a 100,000 debe ser derivado rpidamente a un centro de atencin terciaria para

su correcta evaluacin y tratamiento. Se debe realizar: biometra hemtica completa, electrolitos plasmticos incluyendo calcio, fsforo, cido rico, pruebas de funcin renal y de coagulacin, ya que en la LMA frecuentemente se asocia coagulopata, aumentando an ms el riesgo de hemorragias. La sintomatologa est dominada por el compromiso neurolgico y pulmonar, que se manifiesta como: compromiso de conciencia variable, visin borrosa, diplopa, convulsiones, edema de papila, disnea, hipoxia y cianosis. Adems se describe priapismo, engrosamiento del cltoris. Tratamiento Como existe riesgo de lisis tumoral, el tratamiento de sta debe ser instaurado rpidamente con hiperhidratacin alcalina y alopurinol o urato oxidasa recombinante. Se debe evitar aumentar la viscosidad con transfusiones especialmente glbulos rojos tratando de alcanzar niveles de hemoglobina normales, si se requiere transfundir al paciente esta debe indicarse despus de 8 a 12 horas de hiperhidratacin. Si el recuento plaquetario es menor de 20.000, se debe transfundir plaquetas para disminuir el riesgo de hemorragias. El recambio sanguneo con 2 volemias o la leucoafresis pueden disminuir rpidamente el nmero de leucocitos y mejorar la coagulopata. Todas las medidas antes mencionadas slo mejoran temporalmente el problema, por lo que se debe iniciar lo antes posible la quimioterapia citoreductora.

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