A CANO COMO RECURSO TERAPUTICO NA REABILITAO DA AFASIA*

Rosana Saldanha Silva Especialista em Musicoterapia e Fonoaudiologia Musicoterapeuta e Fonoaudiloga rosasal@terra.com.br

Resumo: Este estudo de caso pretende analisar de que formas a utilizao de canes pode auxiliar na reabilitao da linguagem em pacientes afsicos. Em trabalho com afsicos na ABBR foi possvel notar que para muitos pacientes a memria musical (meldica) tinha predominncia em relao verbal; ou seja, as melodias estavam presentes, mas o texto no. A afasia um distrbio ps-traumtico caracterstico do Acidente Vascular Enceflico (AVE), que ocasiona dficits neurolgicos relacionados linguagem. Diversos autores divergem sobre considerar a msica como linguagem. Neste estudo a msica considerada como linguagem no-verbal. A opo por canes de escolha dos pacientes contribui como reforo afetivo, essencial para o processo de reabilitao. Palavras-chave: afasia, memria musical, memria verbal.

Primeiras aproximaes...
A msica como recurso primeiro na terapia apareceu recentemente como uma realidade em minha vida, quando ingressei no curso de Especializao em Musicoterapia do Conservatrio Brasileiro de Msica. Esta unio da arte (canto) e profisso (terapeuta) vem transformando positivamente minha clnica. O interesse pelos afsicos foi iniciado com a fonoaudiologia e opera relacionando duas prticas teraputicas: fonoterapia e musicoterapia. Como fonoaudiloga, observo na afasia aspectos relacionados linguagem. Como musicoterapeuta posso lanar mo de uma linguagem no-verbal, a msica, e trabalhar com as manifestaes afetivas. Este estudo baseado na observao de uma paciente, que acompanhei desde a fase aguda de seu AVE, sendo possvel observar vrios estgios de sua reabilitao. O processo teraputico foi valorizado pela viso da musicoterapia (estava cursando o primeiro ano da especializao e fazia estgio na ABBR1). A fonoterapia no deixou de estar presente no nosso trabalho, porm abriu-se um lugar muito importante para msica. Posso dizer que fomos descobrindo este processo juntas. Estava aplicando os conhecimentos que acabara de me apropriar. Como herana da fonoaudiologia, o meu interesse estava na reabilitao da linguagem. A conexo primeira com a musicoterapia foi a prtica de recriao musical utilizando canes conhecidas pela paciente. A tcnica de recriao musical com o canto realizada atravs de: 1. Audio musical do material sonoro disponvel (CDs de preferncia da cliente) nesse caso o objetivo pode ser a movimentao com o reforo rtmico (a paciente
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Apresentado no V Encontro Nacional de Musicoterapia, Rio de Janeiro, 2004 Associao Brasileira Beneficente de Reabilitao.

2 cantarola distraidamente as msicas conhecidas) ou o prprio treino do gesto articulatrio, enfatizado a expressividade prpria do canto. 2. Execuo musical pela terapeuta e pela paciente atravs de jogos de memria com palavras e imagens. Para a avaliao destas prticas no setting teraputico considerei importante uma reviso bibliogrfica sobre os processos de neuroplasticidade, motivao e memria que so bsicos para a reabilitao. Tenho certeza que muitos desdobramentos emergiro da utilizao de canes em quadros de afasia.

Neuroplasticidade
A compreenso dos processos de neuroplasticidade fonte de conhecimento fundamental para o terapeuta que trabalha com seqelas neurolgicas. Os estudos da neurocincia tm se desenvolvido muito nos ltimos anos, contribuindo para novos olhares teraputicos. Atualmente, pesquisas envolvendo clulas tronco em AVE sugerem uma mudana definitiva nas expectativas de regenerao do tecido cerebral. Esta nova forma de tratamento poder diminuir consideravelmente as seqelas do acidente. A neuroplasticidade est envolvida com a formao de novas conexes neurais, que pode ser facilitada por estmulos em uma prtica teraputica. Para a reviso deste assunto busquei dois autores: Roberto Lent e Eric Kandel2. Segundo Lent as clulas do sistema nervoso, podem transformar, de forma permanente ou prolongada, a sua funo e a sua forma em resposta ao do ambiente externo. A plasticidade maior durante o desenvolvimento e declina gradativamente na vida adulta, sem se extinguir. H vrias formas de neuroplasticidade. So elas: regenerao, plasticidade axnica, sinptica, dendrtica e somtica. As terapias de reabilitao podem ativar todas estas formas, com exceo da plasticidade somtica, que seria a proliferao ou morte de clulas nervosas. Para Lent a neuroplasticidade pode ter valor compensatrio funcional, mas nem sempre isso ocorre, pois as transformaes neuronais que respondem ao ambiente nem sempre restauram funes perdidas. Ao contrrio: s vezes produzem funes maladaptativas ou patolgicas. Sendo assim, so de extrema importncia o atendimento e a estimulao precoce. Quanto mais cedo houver acompanhamento, maiores as chances de melhora funcional.

Memria, motivao e Msica

O aprendizado o processo por meio do qual ns e outros animais adquirimos conhecimento sobre o mundo. A memria a reteno ou armazenamento desse conhecimento... A maior parte dos comportamentos humanos depende de alguma forma de aprendizado... (Kandel, 1997 p. 519). A memria tambm constitui uma forma de neuroplasticidade. Para que a memria imediata seja convertida em memria a curto prazo ou longo prazo, ela deve ser consolidada. Isto , a memria deve, de alguma forma, iniciar as modificaes qumicas, fsicas e anatmicas nas sinapses responsveis pela memria a longo prazo. Estudos psicolgicos mostraram que a repetio da mesma informao por vrias vezes acelera e

Roberto Lent: Cem Bilhes de Neurnios Conceitos Fundamentais da Neurocincia / Eric Kandel: Fundamentos da Neurocincia e do Comportamento

3 potencializa o grau de transferncia da memria imediata para a memria de longo prazo, e portanto acelera e potencializa o processo de consolidao. Esta caracterstica referente consolidao da memria dever ser pensada no processo teraputico para que a seleo dos estmulos aproxime-se ao mximo da realidade individual de cada paciente. O crtex cerebral composto por corpos neuronais, sendo um reservatrio mnemnico das experincias processadas no meio ambiente, perceptuais e motoras. As experincias so armazenadas no crtex de forma seletiva, respeitando o processo de amadurecimento e consolidao, no qual as informaes sensoriais e motoras, para se fixarem, necessitam instalar-se em um contexto pr-existente. O corpo caloso e a comissura anterior3 tornam as informaes armazenadas no crtex de um hemisfrio comuns para as reas corticais do hemisfrio oposto. As duas metades do crebro tm capacidades independentes para a conscincia, armazenamento de memria, comunicao e controle das atividades motoras. Dentro da neurocincia h uma teoria para a formao de novas memrias. Vrios pacientes com epilepsia tiveram os dois hipocampos removidos. Esse procedimento no afeta gravemente a memria de uma pessoa para informaes j armazenadas no crebro antes da remoo dos hipocampos. Aps a remoo, essas pessoas apresentam capacidade muito pequena de armazenar tipos verbais e simblicos na memria de longo prazo, ou at mesmo na memria a curto prazo. Portanto, essas pessoas ficaram incapazes de estabelecer novas memrias a longo prazo dos tipos de informao que so a base da inteligncia. Isso denominado amnsia antergrada. A provvel razo pela qual o hipocampo to importante no armazenamento de novas memrias que ele uma das vias eferentes importantes das reas de recompensa e punio do sistema lmbico. As reas de recompensa e punio so encontradas em vrias das regies basais do crebro e emitem sinais para o hipocampo. Os estmulos sensoriais que causam dor ou averso excitam os centros de punio, enquanto os estmulos que causam prazer, alegria ou sensao de recompensa excitam os centros de recompensa. Todos eles, em conjunto, originam o estado de humor e as motivaes das pessoas. Entre essas motivaes est a vontade mental de relembrar as experincias e pensamentos prazerosos ou desprazerosos. O trabalho de musicoterapia baseia-se na busca pelo arquivo de memria musical. O gosto e as escolhas do paciente so a fonte central da terapia. Isso faz da msica uma forte ferramenta para o trabalho de resgate da memria, atuando diretamente nos afetos.

Sobre as afasias
A afasia, por descrio, uma dificuldade de comunicao que se instala aps um AVE. Essa dificuldade no se apresenta somente na linguagem. Outras funes podem tambm ser alteradas como a cognio e a motricidade. O afsico (hemiplgico) precisa de cuidados especiais. No podemos olhar para as afasias como um sintoma puramente lingstico. A afasia ocorre quando certas reas cerebrais, responsveis pelo processamento da linguagem, so lesadas. Nem todos os acidentes cerebrovasculares, porm, resultam em um
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Feixes de associao inter hemisfricos

4 quadro de afasia. Na afasia, a leso necessariamente no hemisfrio dominante - quase sempre o esquerdo4. Leses no hemisfrio direito provocam outros distrbios. Muito se fala sobre o crebro direito ser responsvel pelas emoes e pela msica, e o esquerdo pelo raciocnio e pela linguagem. No entanto, os sintomas aparecem de forma bastante mais complexa e a prpria rede de conexes de um sistema nervoso nunca ser idntica rede de conexes de outro sistema, pois at em gmeos idnticos, as experincias ambientais nunca sero idnticas. A compreenso dos distrbios afsicos auxilia na prpria compreenso da linguagem. Desta forma, estudando as habilidades lingsticas alteradas em afsicos, podese observar e teorizar sobre o processamento da linguagem no crebro. H diversas classificaes para as afasias. Para o diagnstico, observam-se aspectos como linguagem espontnea, presena de parafasias5, compreenso, repetio, denominao, leitura, escrita, entre outros. A descrio clssica de Broca sobre a rea motora da fala, localizada no lobo frontal esquerdo e a descoberta da rea de Wernicke no lobo temporal esquerdo, apresenta dois tipos de afasia mais conhecidos: a afasia motora (de Broca ou de expresso) e a afasia sensorial (de Wernicke ou de compreenso). Neste trabalho as afasias sero entendidas como predominantemente motora ou predominantemente sensorial. Afasia motora - quando a afasia de predomnio motor, a compreenso encontra-se preservada, a dificuldade est na programao no gesto articulatrio dos sons da fala. A memria musical pode ser acessada, mas no a memria seqencial articulatria dos fonemas. O problema est na expresso da linguagem. Afasia sensorial - quando o predomnio sensorial, a compreenso est afetada, mas no a articulao, produzindo estereotipias e jarges6. Nestes casos, a memria musical tambm se encontra preservada e a memria verbal aparece de uma forma ininteligvel. muito difcil a comunicao, pois os afsicos sensoriais parecem no ter conscincia do seu problema. No h como saber o que foi compreendido. O modelo de Wernicke-Geschwind (Kandel, 1997 p.510) til para distinguir as leses dessas duas principais regies de linguagem no crebro. As reas de compreenso e de expresso estariam unidas pelo fascculo arqueado7.

Linguagem musical e linguagem verbal

A identificao da msica como linguagem de extrema importncia para a musicoterapia, que necessita de formas concretas para realizar o acompanhamento teraputico. Essa preocupao est presente no artigo de Barcellos e Santos sobre a natureza polissmica da msica. Os autores expem referncias diferentes acerca desta questo: para Jardim a msica est implicada pelo sentido, articula signos, portanto linguagem; em Hanslick, a msica estaria acima da linguagem, pois expressa a prpria dinmica de afetos (Barcellos & Santos, 1996).
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O lobo temporal do hemisfrio dominante encontra-se hipertrofiado em relao ao hemisfrio nodominante 5 Troca de uma palavra por outra 6 Estereotipias so repeties automticas de um segmento lingstico e jargo uma produo verbal sem identificao precisa. 7 O fascculo arqueado um feixe de associao intracortical, que comunica o crtex temporal com o crtex frontal.

5 Na msica o par significante/significado est frouxo; o musicado no determinado. Sendo assim, a msica no limitada por regras. Suas significaes podem ser vrias. Portanto a msica uma linguagem, porm no-verbal. A linguagem verbal constituda de uma seleo de sons articulados formando palavras que se agrupam em frases e formam um discurso. Cada comunidade lingstica tem sua seleo de sons e regras que constituem a linguagem oral. A palavra propriedade nica da espcie humana. S o homem capaz de memorizar um enorme vocabulrio (lxico), responsvel por dar significaes ao mundo. importante lembrar que a via principal de aquisio da linguagem verbal a audio. Qual seria a funo principal da audio? Sabe-se que o fenmeno da percepo auditiva efetuado atravs da captao de ondas mecnicas que se espraiam por partculas areas e so captadas pelo ouvido e transformadas em impulsos eltricos para chegarem ao crtex cerebral e serem reconhecidas. Mas, para que existe o som? Com a audio podemos conhecer algo mais sobre o mundo. Curiosamente, os surdos tambm adquirem um lxico atravs da linguagem de sinais, e tambm podem ficar afsicos (os sinais so captados pela viso - lobo occipital e enviados para a rea de Wernicke lobo temporal). Cada lobo cerebral especializa-se em um aspecto perceptivo. O lobo temporal o responsvel pela captao e anlise dos estmulos auditivos. Os sons so captados na rea auditiva primria, passando para a rea secundria e seguindo para a rea de Wernicke que a regio cerebral responsvel por realizar a anlise e sntese dos sons da fala. Esta rea ocupa parte do giro temporal superior, encontrando-se vizinha s reas visuais e somestsicas (lobos occipital e parietal). Esta localizao favorvel ao processamento de vrios aspectos da percepo lingstica, e no apenas aqueles ligados audio. As leses no lobo temporal direito, que no conectado com o sistema da fala, podem permanecer assintomticas ou produzir distrbios de percepo de combinaes rtmicas complexas ou de combinaes de sons de diferentes freqncias, manifestando-se como um distrbio da audio de msica (amusia sensorial).

A cano na reabilitao da linguagem - o setting teraputico

No livro preciso cantar, os autores fazem a seguinte pergunta: Se existe uma distribuio geogrfica cerebral que registra em hemisfrios diferentes, os sons e anlise de palavra, onde se situam as letras das canes? (Milleco & cols. p. 82). A cano tem como caracterstica ser a unio da msica (linguagem musical) com o texto (linguagem verbal). Ento poderia a msica atuar como reforo para o texto? O trabalho com o canto pode ser benfico observado sobre vrios aspectos. Meu interesse aqui est na memria articulatria dos sons da fala. A impostao usada no canto requer um maior empenho do aparelho fonador. Temos com o canto um trabalho de respirao, articulao e de expressividade ao cantar necessria uma maior carga de expresso, os msculos faciais so mais utilizados e a gama de freqncias produzidas bem maior no canto do que na fala. Luiz Tatit estuda as relaes da dico do cantor com a prosdia (melodia da fala). Cantar uma gestualidade oral, ao mesmo tempo contnua, articulada, tensa e natural, que exige um permanente equilbrio entre os elementos meldicos, lingsticos, os parmetros musicais e a entoao coloquial (Tatit, 1996, p. 9).

6 Aparentemente uma funo mais complexa do que a fala, o canto no necessita da formulao de um discurso, que exige todas as funes cognitivas ntegras, as msicas j vm gravadas na memria. Ainda em Tatit: a fala pura , em geral, instvel, irregular e descartvel no que tange sonoridade. No mantm ritmo peridico, no se estabiliza nas freqncias entoativas e, assim que transmite mensagem, sua cadeia fnica pode ser esquecida (op.cit. p.12). Em vista da condio geral em que se encontra um afsico, perfeitamente normal alteraes de humor e de afeto. De fato, a labilidade emocional um dos sintomas mais comuns entre os afsicos. Na afasia motora apesar da compreenso preservada, existe uma incrvel dificuldade em se expressar e pode ser angustiante para o afsico tentar se fazer compreender. como uma priso. Quando ele consegue cantar como uma libertao: a voz humana tanto vibra para lanar perto a palavra como para lanar longe o som musical. E quando a palavra quer atingir longe, no grito, no apelo e na declamao, ela se aproxima caracteristicamente do canto e vai deixando aos poucos de ser instrumento oral para se tornar instrumento musical (Andrade apud Tatit, p. 14). Para um paciente com dificuldade de expresso, a possibilidade de cantar pode reforar as memrias articulatrias, auxiliando na produo da fala. Caso clnico: Carmem, 50 anos, sofreu em julho de 2003 um AVE isqumico. Aps o acidente apresentava hemiplegia direita e no conseguia emitir nenhum som. Parecia compreender o que era falado. Comunicava-se gestualmente. Em duas visitas ainda no hospital fiz algumas estimulaes sensoriais olfativas e tteis. Recordo a alegria de Carmem quando conseguiu sonorizar sentindo a vibrao de minha garganta. Aps a alta hospitalar, acompanhei Carmem por mais dois meses, trabalhando percepo corporal, respirao e reabilitao da linguagem verbal (leitura e fala). Em outubro de 2003 iniciou tratamento em um centro de reabilitao, indo para a ABBR em janeiro de 2004. Aps a avaliao foi encaminhada para os setores de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoterapia e musicoterapia. Carmem comeou no setor de musicoterapia em fevereiro do mesmo ano, integrando um grupo de 10 pacientes. A afasia de Carmem era predominantemente motora. Atualmente comunica-se bem oralmente e consegue andar relativamente bem sem apoio. O maior dficit motor permanece no brao direito. Carmem falou sobre seu processo de reabilitao: - Como foi depois do acidente? - Olha, eu passei uma semana sem conseguir falar nada...eu no conseguia ler...acho que a msica que me ajudou muito. Como voc sabe, eu fiquei escutando msica, prestando ateno e repetindo...tentando repetir alguma coisa...mas eu no conseguia falar. Eu no conseguia (como que se diz?) cantar uma msica toda. - O que voc mais gosta no grupo de musicoterapia? - Olha, eu acho que tudo que a gente aprende l importante pra gente. Eu adoro tudo, gosto de cantar, fazer negcio de memria...ajuda muito, n? A gente lembra de alguma coisa, de alguma msica... o exerccio que eu fao com o basto... - Hoje em dia, o que mais fcil: cantar ou falar? - Falar...no, cantar. - Por que?

7 Acho que eu sempre gostei muito de msica, n? ...eu escutei muita msica junto com a minha me, a eu gosto muito.

A recuperao da linguagem de Carmem foi bastante satisfatria. importante lembrar que ela recebeu atendimento precoce, na fase aguda de seu acidente. Os comentrios sobre a fase de reabilitao reforam a importncia da motivao como parte fundamental deste processo. Contudo, no possvel afirmar ter sido a msica nica responsvel pela melhora. Existiram vrios profissionais envolvidos, bem como as possibilidades de neuroplasticidade particulares de Carmem. Esta paciente mostrou uma forte ligao com a msica, entretanto no so todos que tm o mesmo vnculo. No grupo que integra na ABBR, h dois pacientes que no gostam de cantar. Esta tcnica s pode ser benfica para quem gosta. Como a afasia de Carmem era motora, sua compreenso estava preservada e era possvel participar ativamente das sesses. A dificuldade dessa tcnica com a afasia sensorial encontra-se no transtorno de compreenso, que traz uma grande fronteira para o processo teraputico. Em trabalho com uma paciente com afasia sensorial, foi possvel notar que a memria musical estava ntegra. A paciente cantava toda a msica (muito afinada), porm com o texto ininteligvel (fala jargonada). Eventualmente, algumas palavras da cano surgiam dentro do contexto. Concluindo, acredito que o trabalho de musicoterapia atua como apoio na reabilitao das afasias, pois integra funes cognitivas, afetivas, fsicas e interpessoais (principalmente em trabalho de grupo). E o canto, particularmente auxilia no resgate de memria articulatria, sendo uma importante ferramenta na reabilitao da afasia motora.

Referncias bibliogrficas: Lent, Roberto. Cem Bilhes de Neurnios Conceitos Fundamentais de Neurocincia. So Paulo. Editora Atheneu, 2001. Kandel, Eric & cols. Fundamentos da Neurocincia e do Comportamento . Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 1997. Revista Brasileira de Musicoterapia, ano 1- nmero 1, 1996. Tatit, Luiz. O Cancionista. So Paulo. Editora Edusp, 1996. Filho, L. A., Brando, M. R., Milleco, R. Preciso Cantar Musicoterapia, Cantos e Canes. Rio de Janeiro. Editora Enelivros, 2001.