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Modelos assistenciais: reformulando o pensamento e incorporando a proteo e a promoo da sade 1. Jairnilson Silva Paim 2 Introduo. A reflexo sobre modelos assistenciais no Brasil desenvolve-se com a crtica elaborada sobre a organizao dos servios de sade, a partir da dcada de setenta e, especialmente, com a formulao do projeto da Reforma Sanitria Brasileira que possibilitou a definio de um conceito ampliado de sade, inscrito na Constituio de 1988. A anlise do desenvolvimento das polticas de sade ao longo da Repblica e das suas repercusses sobre modos de interveno nos problemas e necessidades de sade, particularmente no que se refere organizao dos servios e utilizao de tecnologias, permitiu identificar distintas formas de atuar sobre a realidade de sade: as campanhas sanitrias que emergiram na Primeira Repblica; o modelo mdico-assistencial privatista que se conforma com o desenvolvimento da medicina previdenciria; os programas especiais que se instauram diante da crise sanitria dos anos setenta e, nessa mesma conjuntura, os modelos de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria, institucionalizados sob lgicas, legislaes e estruturas distintas (Paim & Teixeira, 1993; Souto, 1996) . Essas formas diversas de atuar sobre a realidade de sade contrastavam, no entanto, com o corpo doutrinrio da Medicina Preventiva que se difundiu no ps-guerra, centrado na concepo de integralidade da ateno. O chamado paradigma da histria natural das doenas, dispondo de uma pr-patognese e de uma patognese (Leavell & Clark,1976), possibilitava pensar a preveno da ocorrncia e a preveno da evoluo das doenas (Hilleboe & Larimore, 1965). Assim, no clssico diagrama da histria natural das doenas acoplavamse cinco nveis de preveno: promoo, proteo, diagnstico precoce, limitao do dano e reabilitao. Tais nveis foram sintetizados na preveno primria (medidas inespecficas ou de promoo e especficas

Notas para discusso nos Seminrios Temticos Permanentes . ANVISA/ISCUFBA. Braslia, 28/3/2001. 2 Professor Titular de Poltica de Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Pesquisador 1-A do CNPq.

ou de proteo), na preveno secundria (recuperao da sade) e na preveno terciria (reabilitao). Parte do dilema da Medicina Preventiva (Arouca, 1975) estava associado dificuldade de operacionalizar esses nveis de preveno em sistemas de sade estruturados sob lgicas e interesses diversos daqueles referidos preveno. No caso brasileiro, desde os anos vinte a organizao sanitria teve origem e desenvolvimento de forma dicotmica: sade pblica, de um lado, e medicina previdenciria e liberal, de outro. Mesmo assim, um novo movimento de reforma em sade difunde-se a partir dos Estados Unidos nos anos sessenta que buscava racionalizar as prticas de sade para populaes excludas da medicina privada e no contempladas integralmente pela sade pblica. Com efeito, o movimento da Medicina Comunit ria pautava -se pelo princpio da integralidade da ateno, associado a propostas racionalizadoras tais como regionalizao e hierarquizao de servios, tecnologias simplificadas, utilizao de pessoal auxiliar, participao da comunidade, etc. Muitos dos programas de extenso de cobertura de servios de sade e dos programas especiais voltados para grupos populacionais e especficos, implantados no Brasil nos anos setenta, foram influenciados pelo corpo doutrinrio da medicina comunitria e respaldados, po steriormente, pela Declarao de Alma Ata e pela proposta de Sade para Todos no ano 2000 (SPT-2000). Todavia, a crise do setor sade no Brasil persistia na dcada de oitenta de modo que o movimento sanitrio que se engendrou na sociedade no se limitou a elaborar propostas racionalizadoras. Ao contrrio, o projeto da Reforma Sanitria, inspirado na questo da radicalizao da democracia, propunha uma totalidade de mudanas que passava pela democratizao da sociedade, do Estado, dos seus aparelhos, burocracias e prticas, implicando, em ltima anlise, a reorganizao das prticas de sade. A compreenso de que a sade da populao resultante da forma com que a sociedade se organiza, considerando as suas dimenses econmica, poltica e cultural, estimulava a pensar propostas menos parciais para os problemas e necessidades de sade. Desse modo, incorporou-se Constituio da Repblica a seguinte definio de sade:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196).

Nessa perspectiva, caberia pensar um conjunto articulado de intervenes sociais e econmicas voltadas para a reduo de riscos,

alm da implantao de um Sistema nico de Sade no qual as aes e servios pblicos de sade integrariam uma rede regionalizada e hierarquizada e que obedeceria as seguintes diretrizes:
iiidescentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; participao da comunidade.

iii-

Presentemente, pode-se afirmar que muito se avanou na descentralizao atravs da poltica de municipalizao das aes e servios de sade, bem como em relao participao da comunidade, mediante os conselhos e conferncias de sade. Entretanto, a diretriz da integralidade da ateno no obteve o mesmo empenho poltico institucional. Na ltima dcada, talvez merea alguma meno o esforo acadmico de refletir sobre modelos de ateno e de experimentar algumas propostas de ao privilegiando o ato de cuidar e intervenes sanitrias potencialmente mais integrais e efetivas. Desse modo, o objetivo do presente texto sistematizar certas iniciativas voltadas para a mudana das formas de interveno sobre a situao de sade no Brasil, particularmente no que se refere s aes de promoo e de proteo da sade. 1. Incorporando a proteo e a promoo da sade Os desafios postos pela situao de sade, ao lado dos estudos sobre polticas e sistemas de servios de sade no Brasil e das discusses internacionais sobre reformas em sade e estratgias para a SPT-2000, impuseram, a partir da segunda metade da dcada de oitenta, uma reflexo terica sobre modelos assistenciais e o desenvolvimento de modelos de ateno alternativos. Os estudos sobre tecnologias e organizao social das prticas de sade forneceram, inicialmente, elementos tericos para repensar as aes programticas em sade no mbito dos servios e estabelecimentos, embora no tenham privilegiado uma articulao com as medidas de promoo e proteo da sade (Schraiber, 1990). No incio da dcada de noventa, ao se discutir a epidemiologia na organizao dos servios (Schraiber, 1993) e a reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica na perspectiva do Sistema nico de Sade (Paim & Teixeira, 1993) tornou-se possvel conceber um diagrama que permite orientar tal articulao mediante uma proposta de ao denominada de vigilncia da sade, conforme o diagrama apresentado em anexo.

Ao se considerar a possibilidade de intervenes voltadas para o controle de danos, de riscos e de causas (determinantes scio ambientais e necessidades sociais), pensava-se na perspectiva de incorporar a promoo e a proteo da sade ao conjunto articulado de medidas adotadas pelo SUS. Assim, as aes programticas de sade e a oferta organizada em estabelecimentos de sade poderiam se articular com as aes de vigilncia sanitria, de vigilncia epidemiolgica e da assistncia mdico-hospitalar. Do mesmo modo, tais aes setoriais seriam capazes de se integrarem interveno social organizada e s polticas pblicas transetoriais que configuram o espao da promoo da sade. Este esquema, tendo como referncia o campo da Sade Coletiva, ainda seria capaz de dialogar com os cinco nveis de preveno de Leavell & Clark (1976), concebidos para o mbito individual. Com base nesse diagrama verifica-se que a vigilncia sanitria corresponderia a um conjunto de aes voltadas para o controle de riscos. Tal perspectiva permite situ-la mais prxima ao espao da proteo da sade. O esquema sugere, tambm, uma proximidade em relao s polticas pblicas transetoriais, relacionadas com o espao da promoo da sade. Ainda que a vigilncia sanitria encontre-se circunscrita aos riscos e ao seu controle, ou seja, proteo da sade, as propostas recentes de interveno sobre os determinantes scio ambientais e as necessidades sociais tendem a aproxim-la do mbito da promoo da sade. Nesse particular, suas aes de advocacy e de defesa da sade, bem como sua possvel articulao com as polticas pblicas transetoriais, permitiriam a ampliao do seu escopo para a promoo da sade. Do mesmo modo, se as polticas econmicas, sociais e ambientais puderem ser formuladas na perspectiva da proteo da sade , isto na reduo ou na eliminao de riscos, polticas pblicas transetoriais voltadas para a qualidade de vida, a paz e a cidadania tenderiam a contribuir para a promoo da sade na sua concepo mais recente, desde a Conferncia de Otawa em 1986 (Buss, 2000). Desse modo, torna-se compreensvel certos movimentos da vigilncia sanitria no Brasil na tentativa de ampliar o seu espao de atuao desde a proteo para a promoo da sade exigindo, consequentemente, uma reviso do pensamento sobre modelos assistenciais. 3. Sistematizao dos modelos de ateno ou de interveno Modelos de ateno a sade ou modelos assistenciais tm sido definidos genericamente como combinaes de tecnologias (materiais e no materiais) utilizadas nas intervenes sobre problemas e necessidades

sociais de sade. Existem, certamente, outras definies e concepes para esses termos (Paim, 1999), mas no cabe aqui uma discusso exclusivamente acadmica. Trata-se de repensar as prticas convencionalmente denominadas de vigilncia sanitria no sentido da proteo e da promoo da sade. Alguns modelos alternativos vm sendo desenvolvidos no pas tais como a oferta organizada ou programada, vigilncia da sade, as aes programticas de sade, sade da famlia, etc. (Paim, 1999). Ainda assim, merecem ser debatidas, permanentemente, as seguintes questes: quais alteraes seriam necessrias nos modelos de ateno ou de interveno para melhor identificar e superar as iniquidades, bem como responder s necessidades sociais em sade? como assegurar a integralidade da ateno s necessidades prioritrias em sade mediante aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras com qualidade, efetividade, e eqidade? Como desenvolver a estratgia da promoo em sade e como lhe dar um alcance intersetorial efetivo enquanto motor de formulao de polticas pblicas capazes de gerar qualidade de vida? Como organizar e integrar as aes de vigilncia sanitria ao conjunto das intervenes do sistema de sade, para proteger a qualidade de vida das pessoas e garantir a qualidade dos produtos, servios e ambientes, fundamentais para o cuidado sade? Como garantir que as necessidades sociais definam os parmetros operacionais do modelo assistencial, que por sua vez orientem as opes do modelo de gesto? Interessa discutir como combinar, da forma mais adequada possvel, os meios tcnico-centficos existentes para promover a sade, entendida como qualidade de vida, e resolver problemas de sade individuais e/ou coletivos (proteger, recuperar e reabilitar a sade das pessoas e das coletividades). Tem sido reconhecido que o modelo mdico hegemnico, centrado no atendimento de doentes (demanda espontnea ou induzida pela oferta) apresenta srios limites para uma ateno comprometida com a efetividade, eqidade e necessidades prioritrias em sade, ainda que possa proporcionar uma assistncia de qualidade em determinadas situaes. J o modelo sanitarista (campanhas sanitrias, programas especiais, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, etc.), voltado para o atendimento de necessidades, tem enfrentado dificuldades para a promoo e proteo da sade, bem como na prestao de uma ateno com qualidade, efetividade e eqidade.

Visando subsidiar os debates da 11 Conferncia Nacional de Sade (11 CNS), Teixeira (s/d) elaborou um estudo problematizando os limites dos modelos de ateno sade vigentes no Brasil e as possibilidades de expanso e fortalecimento de experincias alternativas em busca da concretizao dos princpios e diretrizes do SUS. Admite que eles apresentam uma certa inrcia, na medida em que se institucionalizam em polticas e prticas sociais que reproduzem interesses econmicos e polticos de grupos profissionais, empresas, corporaes e elites polticas, por vezes distanciados dos interesses e necessidades da maioria da populao. Mesmo assim, a autora destaca a pertinncia de reafirmar as finalidades ou propsitos da ateno sade: trata-se de superar o modelo centrado na ateno demanda espontnea, de atendimento a doentes, para incluir aes de preveno de riscos e agravos e de promoo da sade, para alm dos muros das unidades de sade, isto , nos territrios onde vive e trabalha a populao da rea de abrangncia dos servios. Ou seja, a prioridade se desloca do eixo recuperar a sade de indivduos doentes, para prevenir riscos e agravos e promover a sade das pessoas e dos grupos populacionais. Implica conhecer os problemas de sade e seus determinantes, ou seja, implica em organizar a ateno sade de modo a incluir no apenas as aes e servios que incidem sobre o s efeitos dos problemas (doena, incapacidade e morte) mas sobretudo as aes e servios que incidem sobre as causas (condies de vida, trabalho e lazer), ou seja, no modo de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. Nesse particular, a auto ra destaca os seguintes modelos de ateno ou de interveno:
Aes programticas de sade: utilizao da programao como instrumento de redefinio do processo de trabalho em sade, tomando como ponto de partida a identificao das necessidades sociais de sade da populao que demanda os servios das unidades bsicas. (Schraiber, 1990, 1993, 1995, 1996). Programas de Sade da Famlia : incluem aes territoriais que extrapolam os muros das unidades de sade, enfatizando atividades educativas e de preveno de riscos e agravos especficos, com aes bsicas de ateno sade de grupos prioritrios. Acolhimento: estabelecimento de vnculos entre profissionais e clientela, implica mudanas na porta de entrada da populao aos servios com introduo de mudanas na recepo do usurio, no agendamento das consultas e na programao da prestao de servios, de modo a incluir atividades derivadas na

7 releitura das necessidades sociais de sade da populao (Merhy, 1994; Ceclio, 1994; Merhy, 1997). Vigilncia da Sade: inclui o fortalecimento das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, a implantao de aes de vigilncia nutricional dirigidas a grupos de risco, a vigilncia na rea de sade do trabalhador, levando em conta os ambientes de trabalho e os riscos ocupacionais, a vigilncia ambiental em reas especficas de risco epidemiolgico, sem perder de vista a necessidade de reorientao das aes de preveno de riscos e de recuperao da sade, isto , a prpria assistncia mdico-ambulatorial, laboratorial e hospitalar. (Mendes, 1993, 1994; Teixeira, 1994; Vilasboas,, 1998). Cidades saudveis : implica uma viso ampliada da gesto governamental, que inclui a promoo da cidadania e o envolvimento criativo de organizaes comunitrias no planejamento e execuo de aes intersetoriais dirigidas melhoria das condies de vida e sade, principalmente em reas territoriais das grandes cidades onde se concentra a populao exposta a uma concentrao de riscos vinculados precariedade das condies de vida, incluindo fatores econmicos, ambientais e culturais (Westphal, 1997; Malik, 1997, Keinert, 1997; Ferraz, 1999; RADIS, 2000). Promoo da sade: as medidas de promoo se aplicam, essencialmente, melhoria das condies e estilos de vida de grupos populacionais especficos, apoiando-se amplamente em atividades de Educao e Comunicao em sade e na formulao de polticas pblicas saudveis nas vrias esferas de governo nacional, estadual e municipal. (Ferraz, 1993, 1998).

A opo por determinado modelo de ateno deve levar em considerao a necessidade de se tomar como ponto de partida a identificao e a anlise dos problemas de sade da populao (riscos e danos), bem como seus determinantes. Nesse particular, caberia articular concepes, propostas e estratgias que j vem sendo desenvolvidas, destacando a importncia da superao do modelo mdico assistencial privatista e a construo de um modelo integral que privilegie a promoo da sade e a preveno de riscos e agravos, ao tempo em que resgate dimenses ticas e culturais essenciais ao cuidado sade das pessoas e dos grupos da populao brasileira (Teixeira, s/d). 4. Repensando os modelos de ateno (ou de interveno) Modelo no padro, no exemplo, no burocracia. Modelo uma razo de ser uma racionalidade. uma espcie de lgica que orienta a ao. Modelo de ateno sade ou modelo assistencial no uma forma de organizar servios de sade. Tambm no um modo de administrar (gesto ou gerenciamento) o sistema e os servios de sade. Modelo de ateno uma dada forma de combinar tcnicas

e tecnologias para resolver problemas de sade e atender necessidades de sade individuais e coletivas. uma maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas prticas ou processos de trabalho em sade. Aponta como melhor combinar os meios tcnico-centficos existentes para resolver problemas de sade individuais e/ou coletivos. Corresponde dimenso tcnica das prticas de sade. Incorpora uma lgica que orienta as intervenes tcnicas sobre os problemas e necessidades de sade (modelo de interveno em sade). No caso da vigilncia sanitria, a Lei 8080/90 circunscreve a sua atuao no que diz respeito aos riscos. Estaria voltada para produtos, servios e ambientes que possam interferir direta ou indiretamente sobre a sade. Segundo Costa (1999), as aes de Vigilncia Sanitria respondem a necessidades sanitrias geradas nos sistema produtivo vigente que cria situae s de riscos e danos sade individual, coletiva e ambiental, visto que abrange produtos, servios e atividades que direta ou indiretamente tm relao com a sade (Costa, 1999:55). Nessa definio, constata-se que as prticas de sade relacionadas com a vigilncia sanitria tomam como objeto necessidades sociais, ainda que referidas a riscos criados pelo sistema produtivo. Se bem que o recurso ao conceito epidemiolgico de risco possibilite um reforo racionalidade tcnico-sanitria nas suas prticas, trata-se de um tpico ainda controverso na prpria Epidemiologia (Ayres,1997). Com o mesmo termo podem existir outras conotaes em reas distintas, como engenharia, direito, ecologia, etc. Da uma certa dificuldade em aceitar exclusivamente o risco como objeto das prticas de vigilncia sanitria, pois mesmo em epidemiologia trata-se de uma mera probabilidade. Ademais, o conceito de risco tem freqentemente apresentado custos tcnicos, sociais e polticos superiores a seus benefcios (Ayres, 1996:5). Alternativamente, a noo de vulnerabilidade tem sido proposta na perspectiva das aes preventivas para orientar certas intervenes em situaes em que no se configura, rigorosamente, um risco epidemiolgico, evitando-se, tambm, certas estigmas vinculados aos chamados grupos de risco (Ayres, 1996). Considerar as necessidades sociais como objeto da vigilncia sanitria significaria um recorte demasiadamente amplo que poderia dificultar a delimitao desse mbito de ao, no permitindo visualizar os meios de trabalho e o trabalho propriamente dito que constituem essa prtica. Na medida em que a vigilncia sanitria tenha como finalidade a qualidade de vida da coletividade, poder-se-ia considerar, para os fins

de uma discusso preliminar, os meios de vida como possvel objeto das prticas de vigilncia sanitria. Para Marx (1975), o homem necessita possuir meios de vida, alm dos meios de produo. Assim, o estado de sade, as energias, os nutrientes, (e poderamos acrescentar contemporaneamente os medicamentos, tecnologias, ambientes, etc.,) constituem-se meios de vida consumidos e incorporados no processo de produo. Ou seja, para a sua conservao o ser vivente necessita de uma certa soma de meios de vida e o valor da fora de trabalho o valor dos meios de vida necessrios para assegurar a subsistncia de seu possuidor (Marx, 1975:124). Portanto, os meios de vida configuram parte das necessidades sociais que se constituem em objeto ampliado das prticas de sade. E a vigilncia sanitria, ao tomar como objeto os meios de vida, participa da diviso tcnica do trabalho em sade com uma contribuio especfica. Embora no texto citado o autor no faa referncia s necessidades sociais e sim s necessidades naturais, enfatiza que estas so um produto histrico: as necessidades naturais, o alimento, o vesturio, a calefao, a habitao, etc., variam de acordo com as condies do clima e as demais condies naturais de cada pas. Ademais o volume das chamadas necessidades naturais assim como o modo de satisfaze-las, so um produto histrico que depende portanto, em grande parte, do nvel de cultura de uma pas e, sobretudo, entre outras coisas, das condies dos hbitos e das exigncias com que se haja formado a classe de trabalhadores livres (Marx, 1975:124). O modo de satisfazer essas necessidades sociais expressas em ameaas de deteriorao dos meios de vida, e que depende em parte da cultura de um pas, que vai caracterizar, em cada situao histrica, uma dado formato de vigilncia sanitria. O risco ou a vulnerabilidade representariam apenas noes que indicariam a deteriorao ou ameaa de comprometimento dos meios de vida. Nesse particular, uma listagem no exaustiva de riscos incluiria: a) riscos ambientais: vetores, gua (consumo e mananciais hdricos), esgoto, lixo (domstico, industrial), poluio do ar, do solo e de recursos hdricos, transporte de produtos perigosos, etc. b) riscos ocupacionais: processo de produo, substncias, intensidade, ritmo e ambientes de trabalho;

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c) riscos sociais : transporte, alimentos, substncias psicoativas, violncias, grupos vulnerveis, necessidades bsicas insatisfeitas, etc. d) riscos iatrognicos: medicamentos, infeces hospitalares, sangue e hemoderivados, rediaes ionizantes, tecnologias mdico-sanitrias, procedimentos e servios de sade; e) riscos institucionais: creches, escolas, clubes, hotis, motis, portos, aeroportos, fronteiras, estaes ferrovirias e rodovirias, etc.(Paim & Teixeira, 1993). Consequentemente, a vigilncia sanitria aciona um c onjunto de meios de trabalho (tecnologias) para proteger os meios de vida e satisfazer parte das necessidades sociais. E essa combinao de tecnologias, dependente de cada contexto histrico e do desenvolvimento cientfico, configuraria distintos modelos de ateno ou de interveno . No que se refere s polticas de sade, caberia apontar para processos de mudana nos procedimentos tcnicos de prestao de servios, no uso das tecnologias disponveis, na integrao de saberes e conhecimentos, bem como nas formas de utilizao dos recursos e de concretizar a participao social. Nessa perspectiva, as diretrizes do SUS esto a exigir um enfoque mais global das aes de sade agrupadas de acordo com o conjunto dos problemas da populao, sendo executadas de modo integral, evitando-se as intervenes por patologias ou programas isolados. Os servios deveriam ser organizados para produzir mudanas no perfil epidemiolgico, a partir das necessidades e problemas de sade (riscos e danos) coletivos e individuais, valendo-se de modelos assistenciais mais abrangentes a exemplo da vigilncia da sade. A produo de conhecimentos no campo da Sade Coletiva parece encontrar-se em condies de apoiar processos decisrios nos mbitos da formulao de polticas de sade, da organizao do sistema e na seleo de intervenes para a soluo de problemas especficos (Paim & Almeida Filho, 2000). No caso da vigilncia sanitria, caberia qualificar os meios de vida a serem defendidos, considerando os riscos e a vulnerabilidade das distintas populaes, e combinar as tecnologias pertinentes proteo e promoo da sade. Tal combinao pode ser pensada no interior do seu lugar institucional, enquanto rea interdisciplinar por excelncia, e tambm na associao com outras tecnologias disponveis na vigilncia epidemiolgica, nas aes programticas em sade, na oferta organizada e na assistncia mdica hospitalar como sugere o diagrama do modelo assistencial da vigilncia da sade.

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A vigilncia da sade por atuar sobre problemas (danos, riscos e determinantes) que requerem ateno e acompanhamento contnuos, mediante articulao entre aes promocionais, preventivas e curativas sobre o territrio a partir de operaes intersetoriais, poderia ser acionada para o enfrentamento de problemas e necessidades selecionados, combinando saberes e tecnologias de diferentes campos de ao. Teixeira et al, (1998) ao defenderem a proposta de ao da vigilncia da sade reconhecem uma racionalidade tcnico-sanitria, fundada na epidemiologia e na clnica, que tem justificado a existncia da vigilncia epidemiolgica e uma racionalidade poltico-jurdica, fundada nas normas que regulamentam a produo, distribuio e o consumo de bens e servios (Costa, 1999) que tem orientado, dominantemente, a vigilncia sanitria. Contudo, questionam a institucionalizao desses modelos como rgos separados, particularmente no mbito municipal. Tal questionamento se fundamenta no fato de a vigilncia sanitria ser um mbito de ao fundamentalmente interdisciplinar que pode se beneficiar em grande escala do saber epidemiolgico, juntamente com outras cincias da vida e sociais, na construo das suas bases tcnico cientficas e na criao de novos modelos de ateno e de interveno. 5. Comentrios finais A reformulao do pensamento em torno dos modelos assistenciais no sentido de incorporar a proteo e a promoo da sade no deve eludir os limites dos conceitos da sade e da doena (Almeida Filho, 2000), o que implica em mudanas abrangentes na maneira pela qual o conhecimento cientfico se relaciona com, e usado para, a formulao e organizao das prticas sanitrias (Czeresnia, 1999:701). Cabe ressaltar que enquanto a preveno entendida usualmente pela Sade Pblica como interveno voltada para evitar a ocorrncia de um problema especfico, a promoo da sade definida mais amplamente, pois no est dirigida para uma dada doena ou agravo mas serve para incrementar a sade e o bem-estar. Essa distino se faz necessria para repensar e redirecionar as prticas em sade pblica no sentido de superar inconsistncias ou reas nebulosas na operacionalizao dos projetos de promoo, que nem sempre conseguem se diferenciar das prticas preventivas tradicionais (Czeresnia, 1999:701). Da preveno da doena promoo da sade, o modelo da vigilncia da sade pode ser uma alternativa em defesa da sade e da melhoria

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das condies de vida constituindo-se, de fato em uma estratgia de organizao de um conjunto heterogneo de polticas e prticas que assumiriam configuraes especficas de acordo com a situao de sade da(s) populao(es) em cada pas, estado ou municpio (Teixeira, 2000:90). Consequentemente, a busca de modelos de interveno mais abrangentes requer, de um lado, uma reflexo sobre os fundamentos tericos e epistemolgicos que sustentam as novas propostas de ao e, de outro, uma anlise escrupulosa da situao concreta, no sentido de contextualizar cada interveno concebida para que possa produzir os efeitos desejados sobre a realidade. Referncias bibliogrficas
ALMEIDA FILHO, N. Modelos de sade-doena: Preliminares para uma teoria geral da sade. Salvador, 2000. 26p.+anexos. AROUCA, A.S. O Dilema Preventivista: Contribuio para a compreenso e crtica da Medicina Preventiva . Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, 1975 (Tese de Doutoramento). AYRES, J.R de C.M. HIV/AIDS, DST e abuso de drogas entre adolescentes. Vulnerabilidade e avaliao de aes preventivas. Casa da Edio, 1996, 20p. AYRES, J.R de C.M. Sobre o risco. Para compreender a epidemiologia. HUCITEC, So Paulo, 1997. 327p. BUSS, P. Promocin de la Salud y la Salud Pblica. Una contribucin para el debate entre laas escuelas de salud publica de America Latina y el Caribe. Rio de Janeiro, 2000 (manuscrito). CECLIO, L (org.) Inventando a mudana na sade. 334 p. So Paulo, HUCITEC, 1994,

COSTA, E. A Vigilncia Sanitria: defesa e proteo da sade. HUCITECSOBRAVIME, , So Paulo, 1999, 460p. CZERESNIA, D. The concept of health and the difference between prevention and promotion. Cad. Sade Pblica, 15(4), 701- 709;1999. FERRAZ, S. T. A pertinncia da adoo da filosofia de Cidades Saudveis no Brasil , Sade em debate, 41, dez 1993, Londrina, Paran, p. 45- 49 FERRAZ, S. T. Promoo da sade: viagem entre dois paradigmas RAP, Rio de janeiro 32 (2): 49- 60, mar/abr. 1998 FERRAZ, S. T. Cidades saudveis: uma urbanidade para 2000. Paralelo 15, Braslia, 1999, 103 p.

13 HILLEBOE, H.E. & LARIMORE, G.W. Medicina Preventiva. Princpios de preveno aplicveis ocorrncia e evoluo das doenas. SERPEL, So Paulo, 1965. 840p. JUNQUEIRA, L. P. Novas formas de gesto na sade: intersetorialidade Sade e sociedade 6(2): 31- 46, 1997 descentralizao e

JUNQUEIRA, L. P. Descentralizao e intersetorialidade: a construo de um modelo de gesto municipal. RAP, Rio de janeiro 32 (2): 11- 22, mar/abr. 1998 KEINERT, T. M. M. Planejamento governamental e polticas pblicas: a estratgia Cidades saudveis Sade e sociedade 6(2): 55-64, 1997 LEAVELL,H. & CLARK, E.G. Medicina Preventiva. Ltda./MEC. Rio de Janeiro, 1976.p.11- 36. Editora Mcgraw- Hill do Brasil,

MALIK, A M. Cidades saudveis: estratgia em aberto. Sade e sociedade 6(2): 1930, 1997 MARX, K. El capital. Critica de la Economia Poltica. Vol. I. Fondo de Cultura, Mxico, 1975. p.120- 129. MENDES, E.V. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo - Rio de Janeiro. HUCITEC ABRASCO, 1993. MENDES, E. V. A construo social da vigilncia sade no Distrito Sanitrio, Srie Desenvolvimento de Servios de Sade , n 10, OPS, Braslia, 1993, p. 7- 19 MENDES, E. V. (org.) Planejamento e Programao Local da Vigilncia da Sade no Distrito Sanitrio. Srie Desenvolvimento de Servios de Sade , no. 13, OPS, Braslia, 1994, 109 p. MINISTRIO DA SADE Avaliao da implantao e funcionamento do Programa de Sade da Famlia PSF, Braslia, 2000, 65 p. MERHY, E.E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida. In: CECLIO, L (org.) Inventando a mudana na sade So Paulo, HUCITEC, 1994, p 117 - 160 MERHY, E.E. & ONOCKO, R. (org.) Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo - Buenos Aires; HUCITEC/LUGAR EDITORIAL, 1997, 385p. PAIM, J. S. A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais. In: ROUQUAYROL, M. Z & ALMEIDA FILHO. Epidemiologia & Sade, 5 edio, MEDSI, Rio de Janeiro, 1999, p. 473-487. PAIM,J.S. & ALMEIDA FILHO, N. de A crise da Sade Pblica e a utopia da Sade Coletiva. Casa da Qualidade Editora, Salvador, 2000, 125p. PAIM,J.S. & TEIXEIRA, M. da G.L.C. Reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica na perspectiva do Sistema nico de Sade. In:

14 Brasil.MS.FUNASA.CENEPI. Seminrio Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Anais , Braslia, 1993, p.93- 144, POLTICA Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia. Revista Sade Pblica , 200:34 (4): 427- 30, 2000. RADIS (TEMAS) Cidades Saudveis, Radis n. 19, FIOCRUZ, maio de 2000. RIBEIRO, R C A construo de um municpios saudvel: descentralizao e intersetorialidade: a experincia de Fortaleza. Sade e sociedade 6(2): 47- 54, 1997 SCHRAIBER, L. (org) Programao em Sade hoje . HUCITEC/ABRASCO, So PauloRio de Janeiro, 1990, 226 p. SCHRAIBER, L.B. Epidemiologia em Servios: uma tecnologia de que tipo ? In: MS.FNS. CENEPI. Informe Epidemiolgico do SUS , ano 2, no. 3, mai/jun de 1993, p. 5- 32 SCHRAIBER, L. B. Polticas pblicas e Planejamento nas prticas de Sade. Sade em Debate, no. 47, CEBES, junho de 1995, p. 28-35 SCHRAIBER, L. B., NEMES, M. I. B. e GONALVES, R. B. Sade do Adulto: programas e aes na unidade bsica. HUCITEC, So Paulo, 1996, 286 p. SOUTO, A.C. Sade e poltica. A Vigilncia Sanitria no Brasil:1976-1994. (Dissertao de Mestrado. Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia) 1996. TEIXEIRA, C. F. O futuro da preveno. Casa da Qualidade Editora, Salvador, 2000, 115p. TEIXEIRA, C. F. Modelos de ateno voltados para a qualidade, efetividade, eqidade e necessidades prioritrias de sade. Caderno da 11 Conferncia Nacional de Sade, s/l;s/d, p.261-281. TEIXEIRA, C. F. A construo social do Planejamento e programao local da vigilncia a sade no Distrito Sanitrio. In: MENDES, E. V. (org.) Planejamento e programao local da Vigilncia da Sade no Distrito Sanitrio, OPS. Srie Desenvolvimento de servios de sade , n 13, Braslia, 1994, p. 43- 59 TEIXEIRA, C. F., PAIM, J. S. e VILASBOAS, A L. SUS, Modelos assistenciais e vigilncia da Sade. Informe Epidemiolgico do SUS, vol. VII (2) CENEPI/MS, Braslia DF, 1998. VILASBOAS, A. L. Vigilncia sade e distritalizao: a experincia de Pau da Lima (dissertao de Mestrado). ISC- UFBA, Salvador, out. de 1998, 114 p. e anexos WESTPHAL, M. F. Municpios saudveis: aspectos conceituais. Sade e sociedade 6(2): 9- 18, 1997

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Anexo DIAGRAMA DE VIGILNCIA DA SADE

CONTROL E DE CAUSAS CONTROLE DE RISCOS CONTROLE DE DANOS

Epidemiologia atuais

Grupos de risco

Cura Exposio Indcios Exposio Indcios Danos Casos Sequela bito

Riscos potenciais

Senso comum Norma jurdica Expostos

Suspeitos

Assintomticos

Interven o Social Organizada

Aes Programticas de Sade Oferta Organizada

Vigilncia Sanitria
Polticas Pblicas Transetoria is

Vigilncia Epidemiolgica Assistncia Mdico - Hospitalar

Promoo da Sade

Proteo da Sade

Screening

Diagnstico Precoce

Limites Dano

Reabilitao

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Conscincia sanitria e ecolgica / educao em sade Fonte: PAIM, J.S. 1999