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H/GADO 8 D)OGAS 9HE'A-O-O:ICIDAD;

05/07/07 - Dr. Joaqun Palma
MANI,ES-ACIONES C./NICAS 'l tipo de manifestacin clnica del da#o heptico va a ser % .na forma He atocel(lar& es decir! fundamentalmente una inflamacin del hepatocito. % .n factor Colest*sico! "ue va a ser a nivel del polo excretor del hepatocito o a nivel de todo el rbol biliar. % Da#o 0asc(lar& "ue de alguna forma va a alterar el aporte de oxgeno o el drena(e. % Siste$a )etic(loendotelial& da#o a nivel de manifestaciones del te(ido de sost/n del hepatocito. % Neo lasia1Hi er lasia. DA2O HE'A-OCE.U.A) 0rovocada por agentes conocidos de da#o heptico y "ue de alguna forma! va a existir una reaccin similar en los distintos pacientes. 'ntre las 3e atitis ag(das& se encuentra la provocada por 3alotano e isoniacida& el halotano es un gas "ue se usaba como anest/sico! en este momento ya no se usa mucho! est mediado por factores de tipo sensibilidad%inmunidad! esta es al historia tpica de un paciente "ue se operaba una ve) (administrndosele halotano) y tiempo despu/s tena "ue volver a ser operado y se volva a usar halotano! y como estaba hipersensible! se provocaba una gran reaccin con gran necrosis del hgado! y donde al segundo o al tercer da despu/s de ser operado! comen)aba con una gran ictericia1 la isoniacida! fundamentalmente provoca un aumento de las transaminasas. 'l uso de la $etildo a! "ue se sigue usando como antihipertensivo! y de la nitro4(rantona! "ue se usaba para las *2. recurrentes! como profilaxis (en dosis muy pe"ue#as por un tiempo muy prolongado)! inducen un da#o relativamente silencioso "ue provocaba una 3e atitis cr%nica. La esteatosis 3e *tica directamente relacionada con los corticoides y *c. 0al roico ("ue se sigue usando). La 4os4oli idosis "ue son alteraciones de tipo de depsito en el hgado provocado por la a$iodarona! al igual "ue los ac5$(los de ig$entos ocasionados por la 4enotia6idas& "ue se han ido usando cada ve) menos. )EACCIN CO.ES-7SICA ,uando se ve este tipo de reaccin se debe pensar principalmente en los estr%genos (hepatitis aguda)! esto se da en a"uellas pacientes "ue han tenido alguna ve) un tipo de fenmeno colestsico pero relacionado con alg3n embara)o! ellas no pueden recibir estrgeno! esto es algo muy importante por"ue los estrgenos son tremendamente usados dentro de la anticoncepcin oral! "ue en este tiempo esta siendo tremendamente masiva! y adems se usan los estrgenos como terapia en mu(eres postmenopusicas! de manera "ue es frecuente su

Esta clase no apareca en el programa asi que agrguenle cualquier nmero MECANISMOS DE ACCIN Dentro de las noxas hepticas tenemos las drogas y frmacos (xenobiticos) y a continuacin se ver como estas se comportan con el hgado. Los mecanismos de accin pueden ser fundamentalmente 3 1. Citotoxicidad Directa! implica "ue el xenobitico va a provocar un da#o en el hepatocito. 2. Hi ersensi!ilidad! el xenobitico va a provocar una tolerancia o intolerancia mediada por factores de respuesta inmune y secundariamente va a provocar da#o en el hgado. ". Da#o $eta!%lico& va a ser producido por a"uel xenobitico "ue de alguna manera va a intervenir alterando los procesos "ue se llevan a cabo en un hgado con funcin normal. $. % son Las caractersticas de la citotoxicidad directa

'redeci!le! nosotros sabemos cual es el frmaco "ue provocar el da#o en forma directa. % 'resentaci%n ag(da! habr una presentacin del da#o muy prxima a recibida la noxa (&elacin temporal muy clara entre el cuadro de presentacin y la ingestin de la droga). % )elacionada con la dosis! a mayor cantidad de elemento productor de da#o! mayor va a ser el da#o. % Da#o $ediado or $eta!olitos! esto es! al incorporar los metabolitos dentro del hepatocito! lo "ue prolongar el da#o en el tiempo. 'ste da#o puede darse cuando no se a(ustan las dosis a cada persona! o en medicamentos de metaboli)acin heptica y excrecin renal en *&. +. ,aractersticas del da#o por hipersensibilidad % Idiosincr*sico! es inherente a la persona. % 'resentaci%n s(!+ag(da! re"uiere un tiempo "ue es el "ue tarda la respuesta inmune en echar a andar sus mecanismos y expresar la noxa. % Inde endiente de dosis! por"ue se re"uiere "ue se tenga el gatillante para producir la respuesta. % Mediado or $eta!olitos (anticuerpos)! los metabolitos son fundamentalmente mediados por los -c! es decir! la noxa no es la "ue directamente produce el da#o! sino el proceso "ue lleva a la descomposicin de esta noxa. 3. ,aractersticas del da#o metablico % Idiosincr*sico. % S(!+ag(do o cr%nico. % A4ecci%n de $eta!olitos inter$ediarios. (4o mencion lo anterior! pero as iba diapositiva).

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utili)acin y la reaccin colestsica en estos casos! tomando una gran importancia. 'l 3alo eridol (hepatitis crnica) puede desarrollar un cuadro "ue es muy similar al de la cirrosis biliar primaria. La 4l(cloxacilina ("ue se usa para el acn/) tambi/n puede provocar una disminucin importante de conductos biliares (ductopenia) provocando una colestasis (hepatitis crnica). DA2O 0ASCU.A) 0uede producirse a nivel de los sinusoides! como con el uso de la a6atrio ina! pero tambi/n puede producirse un da#o venoso portal o venoso heptico importante! causado por el ars/nico y la ciclo4os4a$ida respectivamente. La 4enitona! "ue es un anticonvulsivante "ue se usa de primera lnea! puede provocar una arteritis de heptica (da#o a nivel arterial heptico). DA2O SI-EMA )E-/CU.OENDO-E.IA. 0uede ser de tipo gran(lo$atoso o no gran(lo$atoso& y el granulomatoso est fundamentalmente dado por el allo (rinol (palmadita dice esto "ue nunca lo ha visto)& usado en pacientes gotosos! y el no granulomatoso provocado por la silicona (dice "ue tampoco conoce este efecto as "ue lo va asaltar y "ue lo estudiemos nosotros por nuestra cuenta! y "ue no nos preocupemos "ue no nos ha preguntado "ue no haya dicho 556se escucha la vo) de maricn 0oncho 7. en la grabacin "ue responde para si mismo 8s! es verdad9 mmm). HI'E)'.ASIA1NEO'.ASIA <enignas Los estrgenos pueden provocar hiperplasia nodular heptica y adenoma heptico! y es importante tenerlo en cuenta por"ue se puede encontrar con un hgado al ser reali)ada una ecografa! con lesiones tumorales o pseudotumorales! "ue estamos obligados a biopsiar! y se debe hacer la asociacin con los estrgenos. Malignas 'xisten muchas personas "ue utili)an anablicos para el crecimiento de la musculatura y esto se relaciona con hepatocarcinoma1 y el uso de cloruro de vinilo se relaciona con el desarrollo angiosarcoma. ')ESEN-ACIN C./NICA ,uando uno se enfrenta a una de estas patologas es fundamental tener el conocimiento de cmo se encontraba el hgado previo a /sta y buscar una asociacin entre la noxa y el efecto "ue se est observando. 'n la anamnesis se debe precisar % 'l ti o de droga "ue se consumi. % La dosis1d(raci%n1=a. % -e$ oralidad! ver si coincide! por"ue si el consumo fue hace mucho tiempo! o empe) despu/s de la sintomatologa! la asociacin es difcil. % En4er$edades re=ias + Gen>tica! buscar predisposicin familiar a alg3n frmaco. % ,(nciones renal& =entilatoria ? 3e$odin*$ica (condicin general del paciente). % Estado 3e *tico re=io! determinar si la enfermedad ya estaba! en ve) de culpar a alg3n frmaco. -E)A'IA ,laramente se debe s(s ender la noxa (suspender droga)! luego! dependiendo de la forma de presentacin es lo "ue vamos a usar! en a"uellos pacientes "ue se produce un da#o heptico agudo! existen algunos traba(os "ue avalan "ue el uso de corticoides incide de manera decisiva en el curso de la enfermedad! pero en cambio hay otros "ue dicen "ue basta con suspender la droga as disminuye el componente inflamatorio1 poero al fin de cuentas depende de la reaccin de cada paciente poru"e hay enfermedades "ue llevan a la cronicidad (no se puso de acuerdo). Depende de la experiencia clnica de cada uno. -nte un caso severo con hipoalbuminemia! hipoproteinemia! transaminasas muy elevadas! y relacin entre la ingestin de un frmaco y el da#o hepatocelular! se podra plantear un corticoide. 2ienen ms uso en cuadros agudos o crnicos autoinmunes. 'n colestasis no tiene sentido. ('sto di(o el a#o pasado). -era ia es ec4ica& por e(emplo! en a"uellos pacientes "ue tienen un componente colestsico tratarlo como colestasis y usar alg3n tipo de sal biliar o cuando hay una trombosis de la vena porta! el tratamiento debe ser dirigida a la trombosis de la vena porta (e(emplo muy :en). -E)A'IA ES'EC/,ICA DA2O 'O) 'A)ACE-AMO. o ACE-AMINO,ENO ,uando se hace el diagnstico de da#o heptico por acetaminofeno est en las manos del m/dico tratante el salvar la vida del paciente! por"ue si no es tratado! el ;<= o ms muere. >i el paciente ha ingerido ms de $?< mg@Ag@da (paciente de B< Ailos son ; gr) se considera dosis txica heptica! /sto excepto en el paciente CD (como Dugo E! -lfonso 7! >otito! -ndr/s &! ,laudio C! >hiAen! Lete) "ue va a re"uerir una dosis menor para intoxicarse! ya "ue tienen ocupados todos sus citocromos! tienen menos vas metablicas. 'l 0aracetamol tiene un factor limitante "ue es el glutatin (se metaboli)a con glucoronido y glutatin)! de tal manera! no es capa) sobre cierto nivel de seguir siendo metaboli)ado! por lo tanto se transforma en un txico directo dosis dependiente! entonces nosotros podemos intervenir en la manera "ue aumentemos la cantidad de glutatin con la "ue puede disponer el hgado en ese

momento! por esto la terapia se basa en el aporte de 4%acetil cisterna "ue es un precursor del glutatin (frmaco muy simple y barato! pero difcil de conseguir por"ue como es tan barato no es comercial! saliendo ms caro su almacenamiento "ue el frmaco mismo). >e metaboli)a con glucornido y glutatin! factor limitante. La 4%acetil cistena es su precursor! de modo "ue si se la administramos al paciente! va a poder metaboli)ar correctamente el paracetamol "ue no poda en su condicin basal. 'n el metabolismo de este frmaco el uso del sistema microsomal origina metabolitos electroflicos inestables. 'n paciente con sospecha de intoxicacin por paracetamol % Act(ar antes de las 2@ 3oras de la ingestin del frmaco para poder metaboli)ar todo y as evitar el da#o hepatocelular masivo. % Hacer la=ado. % 2omar muestras para determinar los niveles de acetaminofeno. % >e hace ingerir 1@A $g1Bg de N+acetil cistena (*mpregnacin) de inmediato! (se hace el lavado y se pasa esto por va oral)1 luego podemos regularlo. % 'valuar la concentracin de acetaminofeno! si es C 2AA $cg1$l dar DA $g1Bg cada @3 or 1D =eces de n% acetil cistena! si no hay como medirlo! se debe seguir con la mitad de la dosis dada (de 4%acetil cistena) por $F veces! para esto se van a necesitar entre $;%+< frascos del medicamento. DA2O 'O) ISONIAEIDA 0rovoca una elevacin transitoria de las transferasas! el $= hace hepatitis! es mayor en los alcohlicos y es mayor en asociacin con ri4a$ icina! "ue es una asociacin frecuente "ue se usa en el tratamiento de la 27,. ,7)MACOS EN 'ACIEN-ES CON DA2O HE'7-ICO C)NICO E=itar 3e atot%xicos conocidos. Analgesia1AINES! 2ener cuidado de cundo usarlos por"ue podemos acelerar el da#o! fi(arse bien dnde son metaboli)ados los frmacos! por"ue si los metaboli)a y excreta el ri#n! no hay problema! pero si es en el hgado! hay "ue ir controlando al paciente1 en el caso del paracetamol! en dosis menores no debiese tener problemas (es dependiente de la cantidad de glutation). 0ita$inas! el DD, est asociado a una absorcin inadecuada todas las vitaminas liposolubles debido a la ausencia de bilis! as "ue a estos pacientes frecuentementes hay "ue estar complementandolos con el comple(o 7.

&onda de 0reguntas Gastroenterologa UA 1. G>i no se tiene 4%acetil cisteina sirve alg3n otro medicamento como el carbn activadoH & no! por"ue el carbn activado provoca "ue el paracetamol no se siga absorbiendo! pero el "ue ya se encuentra a nivel heptico ya est produciendo da#o. La 4%acetiil cistena se usa como mucoltico! as "ue en esa presentacin tambi/n se puede usar. " eso sera la e#tensa ronda de preguntas. MARIO FELIPE ESPINOZA GONZ LEZ No pueden pedirme prohibir el alcohol. Es delicioso, hace a las mujeres ms bellas y nos hace prcticamente invulnerables a la crtica omero !impson