LA METHODE DE L'ARBRE DES CAUSES

ANALYSER LES INCIDENTS/ACCIDENTS LA METHODE DE L'ARBRE DES CAUSES Par Jean-Pierre HECKMANN D'aprs un document de l'IUTA de l'universit de Bordeaux SOMMAIRE

I. HISTORIQUE 2. UN OUTIL D'ANALYSE DES INCIDENTS/ACCIDENTS 3. LES OBJECTIFS 4. LA METHODE 5. LE GROUPE DE TRAVAIL 6. LE RECUEIL DES FAITS 7. COMMENT CONSTRUIRE UN ARBRE DES CAUSES - EXEMPLE 8. EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT 9. QUELQUES REFLEXIONS SUR LA METHODE 10. CONCLUSIONS

I. HISTORIQUE: Problme-solution

En cas d'incident/accident: Difficile de garder suffisamment de sang-froid pour analyser les causes objectives d'un Incident/accident. Climat exacerbant les sensibilits, polmique au lieu de rflexion, recherche immdiatement les responsabilits, sans mme essayer de comprendre. L'incident/accident souvent considr comme le rsultat d'un concours de circonstances malheureux: c'est la faute ... a aurait pu tre pire, quelle malchance... inhibant toute analyse ultrieure. La mthode de l' " Arbre des Causes " vise se situer au del des polmiques et des opinions, elle offre un moyen d'analyses fines des circonstances ayant conduit un incident/accident, elle permet de transformer les causes d'un incident/accident en faits prvisibles et elle permet de dgager des axes de y prvention. 1. HISTORIQUE - Origine

labore par l' INRS en se fondant sur des travaux initis par la Communaut Europenne du Charbon et de l'Acier,

Exprimente pour la premire fois d'une faon pratique en 1970 dans les Mines de fer de Lorraine. A partir de 1976, diffusion dans le milieu industriel Utilise par un grand nombre d'entreprises et d'organismes comme technique d'investigation et de recherche de facteurs d'incidents/accidents, Des entreprises la pratiquent comme axe pdagogique de la formation la scurit des membres de l'encadrement, des techniciens et du personnel d'excution. LA MTHODE DE L 'ARBRE DES CAUSES

2. LA NCESSITE D'UN OUTIL D'ANALYSE DES INCIDENTS/ACCIDENTS

La mthode vise pallier les difficults que rencontrent les partenaires la suite d'un incident/accident: Dpassionner le dbat pour rechercher les causes objectives et profondes de l'incident/accident, Agir vite pour qu'il ne se reproduise pas, Tirer les enseignements ncessaires pour prvenir le risque en d'autres lieux , ou autres circonstances. Seule une mthode d'analyse formalise de type " Arbre Des Causes " permet de I dfinir des mesures efficaces et durables de prvention. La mthode est d'accs ais et peut tre mise en pratique par n'importe quelle personne. 3. LES OBJECTIFS

Sensibilisation des gens du terrain tous les niveaux, pour traiter directement les problmes de scurit l'chelon concern dans le soucis de la plus grande efficacit. Ouvrir le dialogue entre toutes les personnes concernes: victimes, tmoins, encadrement, responsable, etc. Description objective de l'incident/accident, en se limitant la recherche des faits en excluant les jugements et les prises de position subjectives. Effets secondaires bnfiques tels que:

- Dceler des risques nouveaux - Connatre des risques indits. 4. LA MTHODE

L'analyse de l'incident/accident relve d'un travail collectif consistant : Recueillir les faits et uniquement les faits identifis Construire l'Arbre Des Causes ; Rechercher les mesures correctives adaptes ; Rechercher s'il existe des risques semblables dans d'autres activits Proposer des mesures prventives adaptes ; Vrifier leur application. 5. LE GROUPE DE TRAVAIL

Recherche des faits, construction de (arbre, analyse des facteurs d'incidents/accidents, propositions de mesures adaptes, cohrentes, et transposables dans des situations analogues. Tient compte des tendances propres des personnes, souvent influences par leur culture personnelle ou professionnelle, et qui risque d'altrer l'efficacit de l'quipe: - Un technicien sera surtout sensible aux dfaillances d'ordre technique ; - Les acteurs de la scurit se laisseront plus facilement entraner vers les strotypes classiques du phnomne accident , - Les psychologues auront tendance ramener les faits l'homme uniquement ; - D'autres s'attacheront plus particulirement au non respect des rglements, des procdures, des consignes ; - S'ils ont dj rencontr une situation semblable, ils tablirons des rapprochements pas toujours opportuns. LA COMPOSITION IDALE ET LES COMPTENCES DU GROUPE DE TRAVAIL

Acteurs du groupe Comptences recherches de travail Le responsable de 1' Il connat le travail effectuer, les moyens disponibles, l'organisation. encadrement

La description la plus complte possible de l'enchanement des vnements , sans exprimer d'opinions Ce n'est pas toujours possible, les consquences au plan psychologiques La victime masquent la ralit des faits. Apporte le soutien de la direction au groupe de travail dispose de la Un responsable dlgation ncessaire pour engager des actions, il crdibilise la mthode. Un animateur Il connat bien la mthode d'analyse sait animer un groupe de travail, dsign par le groupe veillera la cohrence de la dmarche, la pertinence des mesures de travail proposes. Sa connaissance des rglementations, des problmes de scurit, de L'animateur de l'efficacit des mesures de prvention. Il sera le garant du bon scurit droulement de l'analyse. Cette participation est facultative, le groupe de travail doit avoir la Des personnes possibilit de faire appel des techniciens, ou d'autres comptences comptentes pour l'aider la recherche des causes ou de solutions lors de l'exploitation de l'ADC. 6. LE RECUEIL DES FAITS (I/2) Les tmoins

Il doit tenir compte de certaines considrations : - II est rare que la/les victimes puissent faire une description objective des vnements, - On ne rencontre que rarement des tmoins ayant rellement vu se drouler les vnements conduisant l'incident/accident, - Certains acteurs s'abstiennent de toutes dclarations afin d'viter des sanctions, alors qu'ils dtiennent des lments importants Note: On voit ici, combien il est important de former le plus grand nombre de personnes possible la mthode de l'Arbre Des Causes. Certaines entreprises, souvent importantes, ont form la totalit de leur personnel la mthode, elles ont constat du mme coup le dveloppement d'un esprit d'anticipation face aux risques, qui s'est traduit par un management trs efficace de la prvention. 6. LE RECUEIL DES FAITS (2/2)

Recueil mthodique, ne pas retenir de faits ou de situations non vrifis ou inexpliqus: -Description des lieux, noter les situations risque: Encombrement, Accs, Actions ou oprations dangereuses; -Qui sont la/les victimes? ; -Quelle tait l'organisation de la sortie ? -Quelle a t la chronologie des oprations (ou des actions) ayant prcd l'accident ? ; -Que c'est-il pass aprs l'accident ? ;

-Quels sont les faits ou les circonstances inhabituels, survenus avant et /ou au moment de l'accident ? ; -De quelles informations disposait la victime ? : Procdures, Mode opratoire, Consignes de scurit, Savoir faire, Signalisation; -Quelle formation l'activit, la/les victimes ou membres du groupe avaient-ils? -Le matriel utilis tait il conforme aux rgles et normes de scurit ? : -Les protections individuelles : taient elles obligatoires ?, taient elles disponibles ?, taient elles en adquations avec les risques ? 7. LA CONSTRUCTION DE L'ARBRE DES CAUSES

Lister tous les faits recueillis lors de la rcolte des informations, Rsumer ces faits en 3 5 mots simples, en vitant soigneusement de regrouper deux faits dans une mme suite de mots Organiser les faits sous forme de diagramme: L 'Arbre des Causes. L'arbre des causes: Ensemble des faits antcdents ayant engendr l'accident, il se construit partir du fait ultime de (histoire en posant pour chaque fait recueilli les questions suivantes : Par quel fait antcdent X, le fait Y a-t-il t directement provoqu ?, Le fait antcdent a-t-il t suffisant pour provoquer lui seul Y ?, Y a-t-il eu d'autres faits antcdents X2, .. galement ncessaires provoquer Y? La cohrence de l'arbre se contrle en posant pour chaque liaison les questions : I Si X n'avait pas eu lieu, Y serait-il tout de mme apparu ?, -Pour que Y apparaisse, a-t-il fallu X et seulement X ? COMMENT CONSTRUIRE UN ARBRE DES CAUSES / EXEMPLE

L'analyse d'un incident/accident a rvl les faits suivants:

Forte pluie, Vitesse trop leve; Accident; En retard ; Route glissante.

L'Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime, (accident, en construisant le " diagramme d'une faon conventionnelle de droite gauche:

8. EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT (I/2)

Pour rendre service un client le chef d'atelier d'un garage accepte de terminer la rparation d'un camion, il corme cette tche PIERRE, un aide nouvellement embauch. PIERRE doit remonter le moteur l'aide d'une chvre, laquelle il suspendra le moteur. Il ignore l'existence d'lingues appropries, et utilise une corde servant tracter les vhicules et qui trame terre. PIERRE pousse la chvre prs du camion et ne sait comment prsenter le moteur dans le camion. Il va demander de l'aide au chef d'atelier qui lui demande de se dbrouiller seul, car ses collgues sont occups. PIERRE pousse le moteur pour l'emboter en plaant son bras dessous pour le guider, il prouve beaucoup de difficults quand soudain la corde casse, le moteur lui crase le bras. A la suite de l'enqute les participants tablissent la liste des faits puis ils construisent (arbre en partant du fait ultime, et en posant pour chaque vnement les questions suivantes : Pourquoi l'vnement s'est produit (ce qui dsigne automatiquement le ou les faits prcdents) ? - Y a-t-il d'autres faits qui ont initi l'vnement en question ?.

9. QUELQUES REFLEXIONS SUR LA METHODE

Pour tre efficace la mthode doit reposer sur un travail de groupe, mais elle doit galement impliquer chacun des acteurs et viter que cela ne devienne le travail d'un spcialiste (le responsable Scurit par exemple), tous les participants doivent tre impliqus, et se sentir concerns. Les causes matrielles sont faciles traiter, car elles ne dpendent que d'une volont affirme et de moyens pour la ralisation. Les causes qui touchent l'organisation, les mthodes de travail et le facteur humain, sont beaucoup plus difficile et longues traiter La mthode amne un changement d'attitude l'gard de la scurit : Sensibilisation Dialogue ; Solidarit. 10. CONCLUSIONS

La mthode de l'Arbre Des Causes est un moyen simple et efficace pour rechercher des

mesures de prvention mettre en place la suite d'un incident/accident. Elle induit comme effet secondaire bnfique l'implication de tous dans la recherche des risques potentiels. C'est un outil pdagogique trs efficace pour la formation et la sensibilisation la scurit. C'est le principal outil des partenaires de la scurit pour 1e dveloppement et le prolongement d'une politique de prvention planifie.