Revista Neuropsicologia Latinoamericana ISSN 2075-9479 Vol 3. No. 1. 2011, 27-39.

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Rehabilitacin de un caso de afasia acstico-mnsica como resultado de un trauma craneoenceflico: un abordaje Luriano
Rhabilitation dun patient atteint daphasie acoustique mnsique aprs un traumatisme crnien : une approche Lurienne Reabilitao de um caso de afasia acstico-mnsica como resultado de um traumatismo cranioenceflico: uma abordagem Luriana Rehabilitation of a patient with acoustic-mnestic aphasia after brain trauma: a Lurian approach

Jamile Chastinet, Caio Morais, Yulia Solovieva

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Universidad Autnoma de Puebla, Mxico.

Resumen

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es un problema social de salud que suele producir una serie de importantes afectaciones como incapacidades motoras, problemas comportamentales y cognitivo-intelectuales. Este trabajo tiene como objetivo presentar los resultados de rehabilitacin neuropsicolgica de un caso de afasia provocado por un traumatismo craneoenceflico. El paciente es un joven varn de 18 aos que, tras sufrir una cada y consecuente TCE, cursa con sndrome afsico identificado por la evaluacin neuropsicolgica como afasia acstico-mnsica segn la clasificacin luriana. El estudio de tomografa computarizada presenta imagen hipodensa de bordes irregulares poco definidos involucrando temporal y parietal izquierdos e imagen hipodensa en el lbulo frontal derecho. Tambin se identifica rea hipodensa en la regin occipto-temporal media. La revaloracin acusa una considerable recuperacin del lenguaje, la escritura, la lectura y el clculo. Palabras-clave: Traumatismo craneoenceflico; afasia acstico-mnsica; evaluacin neuropsicolgica; neuropsicologa luriana. Rsum Le traumatisme crnien est un problme de sant publique qui a des rpercussions au niveau cognitif, comportemental et moteur. Le prsent article vise prsenter les rsultats dun programme de rhabilitation dun patient devenu aphasique suite un traumatisme crnien. Le patient est un jeune homme g de 18 ans, souffrant daphasie acoustique mnsique, daprs la classification de Luria. La tomodensitomtrie a mis en vidence des hypodensits au niveau du lobe temporal et parital gauche, et du lobe frontal droit. Une hypodensit a galement t trouve dans la rgion occipito-paritale mdiane. Aprs la rhabilitation, le patient a montr une amlioration du langage, de lcriture et des habilets arithmtiques. Mots cls : Traumatisme crnien ; aphasie mnsique acoustique ; evaluation neuropsychologique ; neuropsychologie Lurienne. Resumo O traumatismo cranioenceflico (TCE) um problema social de sade que produz uma srie de prejuzos, como incapacidades motoras, problemas comportamentais e cognitivo-intelectuais. Esse trabalho tem como objetivo apresentar os resultados da reabilitao neuropsicolgica de um caso de afasia provocado por um TCE. O paciente um jovem do sexo masculino de 18 anos que, aps uma queda e conseqente YCE, apresenta uma sndrome afsica identificada pela avaliao neuropsicolgica como afasia acstico-mnsica segundo a classificao luriana. O estudo de tomografia computadorizada apresenta uma imagem hipodensa de bordas irregulares pouco definidas envolvendo o lobo parietal e temporal esquerdo e uma imagem hipodensa no lobo frontal direito. Tambm se identifica uma rea hipodensa na regio ocipto-temporal medial. A reavaliao acusa uma considervel recuperao da linguagem, da escrita, da leitura e do clculo. Palavras-chave: Traumatismo cranioenceflico; afasia acstico-mnsica; avaliao neuropsicolgica; neuropsicologia luriana.

Artculo recibido: 11/04/2010; Artculo revisado: 21/12/2010; Artculo aceptado: 08/04/2011. Jamile Chastinet, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla. Caio Morais, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla. Yulia Solovieva, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla. Correspondencia relacionada con este artculo debe ser enviada a: Yulia Solovieva, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Puebla, Mxico, C.P. 72000. E-mail: yulia.solovieva@fsic.buap.mx DOI: 10.5579/rnl.2011.0049

Revista Neuropsicologia Latinoamericana

REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA

Abstract Brain trauma is a social health problem that has motor, behavioural and cognitive associated consequences. The present article aims at presenting the results of the rehabilitation of an aphasic patient due to brain trauma. The patient is an 18year-old male suffering from acoustic-mnestic aphasia, according to Lurias classification. The CT scan shows hypodense images involving the left temporal and parietal and the right frontal lobes. Also, a hypodense image is found in the medial occipital-parietal region. After rehabilitation, the patient shows improved language, writing, reading and arithmetic abilities. Keywords: Brain trauma; acoustic-mnestic aphasia ; neuropsychological assessment; Lurian neuropsychology.

El trauma craneoenceflico (TCE) es un problema de salud mundial que produce incapacidades motoras, del comportamiento o en la esfera cognitiva (Guzman, 2008). Existen importantes semejanzas entre los cuadros consecuentes a traumatismos cerebrales. Debido a la configuracin del crneo, el impacto del golpe generalmente tiende a transmitirse hacia las estructuras de la base del lbulo frontal y hacia la parte anterior y medial del lbulo temporal. El sndrome postraumtico por lo comn es similar al que aparece en caso de dao en la base de los lbulos frontales y hacia la parte anterior y la cara interna de los lbulos temporales (Ardila & Ostrosky-Sols, 2007). Existen diferentes criterios para distinguir o clasificar los TCE los cuales se basan en si hay o no fractura del crneo, si se trata de un traumatismo abierto o cerrado, si existe slo el efecto conmocional, el efecto del impacto, de la aceleracin, y la desaceleracin de la masa enceflica o si hay una lesin traumtica del tejido cerebral (Ardila & OstroskySols, 2007). Los traumatismos craneales eran clasificados tradicionalmente por conmocin (o concusin) y contusin. El primero se refiere a la prdida de conciencia de corta duracin, sin alteraciones neurolgicas y sin dao anatmico. A esta idea de ausencia de lesin estructural se aadi posteriormente y sin fundamento cientfico la de breve duracin de la inconsciencia y falta de signos focales como indicio de una alteracin puramente funcional del encfalo. Este concepto actualmente es insostenible, ya que se ha comprobado que en estos casos puede haber dao estructural leve, con ruptura de axones y contusin hemorrgica de la corteza. La contusin es la perdida prolongada de consciencia, con signos neurolgicos anormales y lesin anatmica del encfalo (Martnez, 1998). Esta definicin de contusin implicara que si no hay trastornos prolongados de la consciencia no hay entonces lesin estructural, lo cual sera falso, pues contusiones hemorrgicas de la corteza sin trastornos de la consciencia prolongados o severos son frecuentes (Martnez, 1998). Posteriormente los trminos utilizados pasaron a ser los de TC leve y TC severo sin entrar en detalles anatmicos. Hace quince aos Strich y Oppenheimer (Oxford) y las investigaciones de Jennett y Teasdale (Glasgow), empezaron a clasificarse de acuerdo con el estado de conciencia del paciente, el cual se puede clasificar con la Escala de Coma siendo quince la puntuacin normal y tres la peor. Esta escala fue muy bien aceptada mundialmente (Martnez, 1998): TC leve (puntuacin de la escala de coma de Glasgow de 13 a 15), TC moderado (9 a 12) y TC severo (8 o menos) (Martnez, 1998). Las lesiones compresivas ms frecuentes son por hematoma epidural y subdural. El hematoma epidural se forma entre la duramadre y la calota por ruptura de arteriolas que entran al hueso, o de la menngea media o sus ramas 28

lesionadas por una fractura, o por lesin de los senos venosos de la duramadre. Se manifiesta por deterioro de la consciencia o por signos de hernia tentorial (sndrome ncal) dentro de las primeras 24 horas siguientes al traumatismo, pero puede tardar das o hasta semanas en manifestarse. El hematoma subdural agudo se forma por sangrado de pequeos vasos corticales de rea de lesin focal (contusin hemorrgica) que rodean al ala menor del esfenoides o de otros sitios de contusin o de alguna vena sagital, de las que van de la corteza al seno longitudinal, rota por la sacudida de la cabeza (Martnez, 1998). Las consecuencias neuropsicolgicas de pacientes que han sufrido TCE usualmente se clasifican en tres categoras: 1) dficits cognoscitivo-intelectuales; 2) amnesia antergrada; 3) cambios de personalidad (puerilidad, desinhibicin, agresividad, etc., o por el contrario, apata, depresin y juicio, entre otros) (Ardila & Ostrosky-Sols, 2007). El presente trabajo tiene como objetivo presentar los resultados de una intervencin neuropsicolgica de un caso de afasia provocado por un traumatismo craneoenceflico. La evaluacin, el diagnstico y los mtodos de rehabilitacin se apoyan en el aparato terico-metodolgico de la escuela luriana de neuropsicologia. La Afasiologa Luriana Se pueden citar diferentes maneras de conceptuarse las afasias que comnmente se consideran como una alteracin en la capacidad para utilizar el lenguaje. La forma en que ser abordada la afasia en este estudio ser la propuesta de la escuela neuropsicolgica histrico-cultural, en la cual su principal representante, A.R. Luria (1947). Desde esta postura la afasia se comprende como una alteracin sistmica del lenguaje que, en sujetos diestros, surge ante lesiones corticales locales del hemisferio izquierdo conduciendo a la desaparicin de uno u otro eslabn (factor) y que se manifiesta en sndromes especficos que caracterizan a los diferentes tipos de alteracin del lenguaje. Ampliando este concepto, Tsvetkova (1988) refiere que la afasia no es solamente una alteracin del lenguaje, sino que un sndrome complejo en donde se alteran otros procesos psicolgicos tales como la percepcin, la memoria, el pensamiento, etc. As, esta autora define la afasia como una alteracin sistmica del lenguaje que resulta de lesiones locales del cerebro, involucrando diferentes niveles de su organizacin que influyen sobre sus relaciones con otros procesos psquicos y conducen a la desintegracin de toda la esfera psquica del hombre, alterando, en primer lugar, la funcin comunicativa del lenguaje. Para esta concepcin la afasia incluye cuatro componentes: la alteracin propia del lenguaje y de la comunicacin verbal, la alteracin de otros procesos psquicos, cambios en la personalidad y la reaccin hacia la enfermedad (Quintanar, 1999).

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REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA La afasiologa luriana es la que abarca con mayor amplitud todo el complejo de factores en que estn implicados en los sndromes afsicos. No se limita a percibirlos como solo una alteracin en el lenguaje, sino que busca descubrir el mecanismo bsico de la lesin a partir del anlisis de los factores propuestos en la teora construida por esta escuela. Asimismo, para la mejor comprensin de los tipos de afasia propuestos por Luria es necesario tener en cuenta la teora de la neuropsicologa histrico-cultural. Los Factores y Los Sndromes Afsicos Luria propuso una nueva concepcin de sndrome de acuerdo a la cual es la alteracin de unas funciones y la conservacin de otras, donde las funciones afectadas comparten un factor comn, mientras que las conservadas no incluyen dicho factor en su estructura. As, el sndrome est integrado por un conjunto de sntomas, los cuales constituyen el efecto sistmico del factor afectado, conformando el cuadro clnico que puede incluir alteraciones del lenguaje expresivo e impresivo, de la lectura y de la escritura, de la memoria, de la actividad intelectual, etc. Esto quiere decir que un sndrome afsico no se relaciona nicamente con la alteracin del lenguaje, sino que puede relacionarse con alteraciones de los dems procesos psicolgicos (Quintanar & Solovieva, 2002). La clasificacin de la afasia propuesta por Luria tiene una base psicofisiolgica. En este modelo, la lesin de determinados sectores cerebrales conduce a la prdida o debilitamiento del trabajo especfico (factor) que realiza cada uno de ellos. As, el tipo de afasia depende del factor (mecanismo neuropsicolgico) que se vea afectado (Solovieva & Quintanar, 2005). El concepto de factor fue introducido por primera vez en la neuropsicologa por Luria en 1947-1948 en los trabajos Afasia traumtica y Rehabilitacin de las funciones despus de traumatismos de guerra y es fundamental para toda la concepcin terica de la neuropsicologa elaborada por Luria. A partir de l, este autor logr superar la identificacin inmediata de los conceptos psicolgicos en el nivel morfolgico, lo que Pavlov consideraba como el error bsico del psicomorfologismo . Con el concepto de factor Luria defina la funcin propia de una u otra estructura cerebral, el principio o medio determinado (modus operandis) de su trabajo (Xomskaya, 2002). Cada zona cerebral participante del sistema funcional que se encuentra en la base de la funcin neuropsicolgica superior es responsable de un factor determinado y su destruccin (o cambio patolgico) conduce a la alteracin del trabajo del sistema funcional correspondiente en general (Xomskaya, 2002). En la Tabla 1 se presentan los tipos de afasias, el factor relacionado y su substrato neuroanatmico.
La Afasia Acstico-Mnsica

subyacen la alteracin de la memoria auditivo-verbal, disminucin del volumen de la memoria auditiva y alteraciones en las representaciones visuales. Aparecen defectos en la comprensin del lenguaje y en la denominacin. Se altera de manera secundaria el lenguaje espontaneo, el cual se acompaa de una cantidad considerable de parafasias. Sin embargo, el odo fonemtico se encuentra conservado (Tsvetkova, 1996). En las tareas de repeticin, el paciente sustituye las oraciones con estructuras sintticas complejas por oraciones sencillas que no reflejan el significado de las oraciones originales (Solovieva & Quintanar, 2005). El cuadro clnico se manifiesta como una alteracin en la comprensin del lenguaje y una prdida del sentido de las palabras; se encuentra una imposibilidad para denominar objetos y una desintegracin del lenguaje espontneo. La escritura y lectura pueden hallarse relativamente conservadas (Tsvetkova, 1996). Luria observ que las dificultades en el lenguaje son en particular evidentes cuando se incrementa la cantidad de informacin verbal, y por esto consider que el mecanismo (factor) central de esta forma de afasia es la alteracin en la memoria acstico-verbal operativa (Tsvetkova, 1996), es decir, la capacidad de mantener informaciones verbales en la memoria operativa y manipularla. Solovieva y Quintanar (2005) sustentan la hiptesis de Luria (1947,1969) acerca de la presencia de un nico factor alterado en cada tipo de afasia. En el cuadro de la afasia acstico-mnsica el factor debilitado es la memoria audioverbal nicamente, no incluyendo la alteracin de las imgenes objetales como lo seala Tsvetkova (1988). En el caso en que se incluyera tambin las imgenes internas habra un cuadro mixto de afasia acstico-mnsica y amnsica y participaran los dos mecanismos neuropsicolgicos: la retencin audio-verbal y las imgenes objetales (retencin visuo-espacial) (Solovieva & Quintanar, 2005). Caso Clnico El paciente J.E., del sexo masculino, diestro, de 18 aos cursaba el primer semestre de la carrera de informtica. Vive con los padres en una colonia considerada de clase social baja en una capital mexicana. Su padre trabaja como obrero y su madre se dedica a los cuidados del hogar. Ambos tienen baja escolaridad (primaria completa). Sufri, el 30 de noviembre del 2008, una cada de su propia altura contundindose en el crneo y present prdida del estado de alerta, pasando 12 horas posteriores sin reaccin al medio. El paciente obtuvo 10 puntos en la escala de coma de Glasgow (TCE moderado). Hubo presencia de crisis convulsivas y vmitos. La tomografa computarizada, realizada en diciembre de 2008, revela un hematoma epidural temporoparietal izquierdo (figura 1), por lo cual es intervenido quirrgicamente. En marzo del 2009 se realiza una nueva tomografa que indica imagen hipodensa de bordes irregulares poco definidos que involucra: temporal y parietal izquierdo (figura 2), como tambin una imagen hipodensa en el lbulo frontal derecho (figura 3). En esta misma imagen es posible identificar tambin regin hipodensa en la regin occiptotemporal media.

La afasia acstico-mnsica, segn Tsvetkova (1988), surge como consecuencia de lesiones en las reas 21 y 37 de Brodmann, es decir, la segunda circunvolucin temporal izquierda. Para la adecuada comprensin de esta forma de afasia es necesario tener presente las caractersticas de las reas cerebrales cuya lesin la provoca. Estas regiones corticales se relacionan no solo con el analizador auditivo, sino tambin visual, y con las regiones lmbicas del cerebro, responsables de los procesos de memoria. Fundamentalmente se encuentra una alteracin de las interrelaciones entre dos analizadores: acstico y visual. En esta forma de afasia 29 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39

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Tabla 1 Clasificacin luriana de las afasias, factor relacionado y substrato neuroanatmico Forma de afasia Factor Afasia motora aferente Cinestsico Afasia motora eferente Meloda cintica Afasia sensorial Odo fonemtico Afasia dinmica Lenguaje interno Afasia semntica Sntesis espaciales Afasia amnsica Imagen objetal Afasia acstico-mnsica Memoria audio-verbal (volumen)

Lesin Parietales inferiores Premotores Temporales Frontales TPO Temporo-occipitales Temporales

Figura 1. Tomografa realizada en diciembre del 2008.

Figura 2. Tomografa realizada en marzo del 2009 Procedimiento Inicialmente se realiz la evaluacin neuropsicolgica del paciente a travs de protocolos neuropsicolgicos elaborados a partir de la propuesta histrico-cultural. En funcin de los datos iniciales se determin un diagnstico de acuerdo a la neuropsicologa luriana. A partir de estos datos fue construido un programa de rehabilitacin adecuado a la recuperacin de las funciones neuropsicolgicas siguiendo los presupuestos de Luria y Tsvetkova (Luria, 1947; Tsvetkova, 1985; Tsvetkova, 1988; Luria & Tsvetkova, 1981). Despus de la aplicacin de dicho programa, fue realizada una nueva evaluacin neuropsicolgica con el objetivo de investigar los resultados del programa rehabilitatrio. Para la primera evaluacin fueron utilizadas las siguientes pruebas: Evaluacin Neuropsicolgica Breve para Adultos (Quintanar & Solovieva, 2009), descrita en la Tabla 2, protocolo Diagnstico Clnico Neuropsicolgico de la Afasia Puebla-Sevilla (Quintanar, Solovieva & Len-Carrin, 2002; 2011), presentada en la Tabla 3, tareas del Protocolo de 30

Figura 3. Tomografa realizada en marzo del 2009 evaluacin de las funciones visuales y espaciales (Solovieva & Quintanar, no publicado), tareas del protocolo para la evaluacin de la imgenes internas (Quintanar & Solovieva, 2003) y tareas de verificacin del xito escolar en la escuela primaria (Quintanar & Solovieva, 2003). El Diagnstico Clnico Neuropsicolgico de la Afasia Puebla-Sevilla (Quintanar et al., 2011) se basa en los mismos analizadores que constituyen los factores neuropsicolgicos lurianos. En este caso se investiga especficamente la participacin de cada uno de ellos en el lenguaje. Las tareas seleccionadas del protocolo de evaluacin de las funciones visuales y espaciales (Solovieva & Quintanar, 2003) se asemejan a las descritas en el apartado de anlisis y sntesis espaciales y fueron aplicadas con el objeto de investigar mejor este factor. Las del protocolo para la evaluacin de las imgenes internas (Quintanar, 1996) se constituyen en tareas relacionadas a la percepcin y comprensin de imgenes incompletas y estilizadas para investigar la conformacin de imgenes internas. Las tareas de verificacin del xito escolar en la escuela primaria Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39

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Tabla 2 Estructura general de la Evaluacin Neuropsicolgica Breve para Adultos (Quintanar & Solovieva, 2009) Analizador Funcin Zona cerebral Tareas 1) reproduccin de posiciones de los dedos. Garantiza la sensibilidad tctil fina, as 2) reconocimiento de objetos. como la precisin de posturas y poses; 3) reproduccin de posiciones del I. Analizador en la articulacin del lenguaje garantiza Zonas parietales del aparato fonoCinestsico la diferenciacin de los sonidos verbales hemisferio izquierdo. articulatorio. de acuerdo al punto y modo de su 4) repeticin de slabas y sonidos. produccin motora. 5) determinacin de la cantidad de sonidos en palabras. Garantiza el paso fluente de un 1) organizacin recproca de las manos II. Organizacin movimiento a otro, (sin Zonas premotoras del Cinticade los inhibe el eslabn motor anterior para el lenguaje y con lenguaje). hemisferio izquierdo. Movimientos paso flexible 2) copiar y continuar una secuencia al eslabn motor posterior. grfica. 1) escucha y repeticin de pares de palabras con Garantiza la diferenciacin de los Zonas temporales del sonidos cercanos. sonidos verbales III. Factor Odo hemisferio izquierdo (o 2) repeticin de slabas. del idioma dado de acuerdo a las Fonemtico derecho para algunos 3) identificacin de fonemas. oposiciones idiomas). 4) identificar el primero y el segundo fonemticas sonidos en palabras. 1) reproducir posiciones de los dedos en Garantiza la estabilidad de las huellas la mano Audio-verbal: Zonas mnsicas contraria. temporales medias del 2) retencin audio-verbal involuntaria y (volumen de percepcin) en las IV. Funciones hemisferio izquierdo; voluntaria. modalidades audioMnsicas Visual: Zonas verbal, visual y tctil en condiciones de 3) retencin viso-motora. occipitales; Tctil: 4) retencin audio-verbal con interferencia Zonas parietales. homo y heterognea. interferencia heterognea. Garantiza la percepcin y produccin adecuada de rasgos esenciales y su ubicacin y las Anlisis: TPO 1) comprensin de rdenes. V. Anlisis y relaciones (hemisferio izquierdo). 2) esquema corporal. Sntesis espaciales entre los elementos de la 3) comprensin de oraciones. Espaciales situacin de la Sntesis: TPO 4) percepcin de nmeros y letras. Simultneas forma general, de los aspectos mtricos (hemisferio derecho). 5) copia de una figura. y de las proporciones de objetos. Es investigado a travs de las ejecuciones en VI. Programacin Garantiza el proceso de ejecucin de una Sectores prefrontales todas las tareas, las cuales se espera que y control tarea de del hemisferio sean de la actividad acuerdo al objetivo, instruccin o regla izquierdo. organizadas, debidamente planeadas, consciente establecido. reguladas y auto-corregidas. (Quintanar & Solovieva, 2003) se constituyen en actividades para la investigacin de la lectura escritura y del clculo. Para verificar posibles daos causados por la lesin frontal derecha fue aplicada la Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas (Flores, Ostrosky-Sols & Lozano, 2008). Los resultados no apuntaron compromisos neuropsicolgicos causados por tal lesin. Las tareas seleccionadas del protocolo de evaluacin de las funciones visuales y espaciales (Solovieva & Quintanar, 2003) se asemejan a las descritas en el apartado de 31 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39 anlisis y sntesis espaciales y fueron aplicadas con el objeto de investigar mejor este factor. Las del protocolo para la evaluacin de las imgenes internas (Quintanar, 1996) se constituyen en tareas relacionadas a la percepcin y comprensin de imgenes incompletas y estilizadas para investigar la conformacin de imgenes internas. Las tareas de verificacin del xito escolar en la escuela primaria (Quintanar & Solovieva, 2003) se constituyen en actividades para la investigacin de la lectura escritura y del clculo.

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Tabla 3 Estructura general de la Evaluacin Clnico-Neuropsicolgica de la Afasia Puebla-Sevilla (Quintanar et al., 2011). Analizador Funcin Tareas Garantiza el paso fluente de 1) comprensin de oraciones que se diferencian en base al gnero y nmero. un movimiento a otro, inhibe 2) repeticin de series de slabas. I. Factor Meloda el eslabn motor anterior 3) repeticin de pares de palabras. Cintica para el paso flexible al 4) elaboracin de oraciones simples de acuerdo a los cuadros presentados. eslabn motor posterior. 1) discriminacin de sonidos consonnticos cercanos por punto y modo de articulacin. Garantiza la diferenciacin 2) comprensin de palabras (con sonidos consonnticos cercanos por punto y II. Factor modo de articulacin). de los sonidos verbales de Cinestsico acuerdo al punto y modo de 3) repeticin de pares de slabas que contienen sonidos consonnticos cercanos por su produccin motora. punto y modo de articulacin. 4) repeticin de pares de palabras que contienen sonidos consonnticos cercanos por punto y modo de articulacin. 1) discriminacin de sonidos consonnticos opuestos por odo fonemtico. 2) comprensin de palabras que contienen sonidos consonnticos opuestos por Garantiza la diferenciacin odo fonemtico. III. Factor Odo de los sonidos verbales del 3) repeticin de pares de slabas que contienen sonidos consonnticos opuestos por Fonemtico idioma dado de acuerdo a las odo fonemtico. oposiciones fonemticas 4) repeticin de pares de palabras que contienen sonidos consonnticos opuestos por odo fonemtico. 1) comprensin de rdenes que contienen relaciones espaciales. Garantiza la adecuada 2) comprensin de oraciones que contienen relaciones cuasi-espaciales tanto IV. Factor comprensin de de los comparativas como temporales. elementos cuasi-espaciales Anlisis y Sntesis 3) comprensin de oraciones que contienen relaciones cuasi-espaciales tanto Simultneas del lenguaje, as como la pasivas como genitivas. Espaciales adecuada utilizacin de 4) elaboracin de oraciones que incluyan relaciones cuasi-espaciales y de preposiciones. causalidad. 1) comprensin de palabras cercanas semnticamente y por su imagen objetal. Garantiza la formacin y V. Retencin 2) comprensin de palabras en grupos semnticos definidos (verduras y animales). adecuada utilizacin de Visuo-verbal 3) denominacin de objetos cercanos semnticamente y por su imagen objetal). conceptos. 4) denominacin de objetos en grupos semnticos definidos (verduras y animales). Garantiza la estabilidad de 1) comprensin de oraciones largas. VI. Factor las huellas mnsicas 2) comprensin de verbos cercanos semnticamente. Retencin Audio(volumen de percepcin) en 3) repeticin de oraciones largas; Verbal la modalidad audio-verbal. 4) denominacin de verbos cercanos semnticamente. Garantiza la capacidad de 1) narracin. VII. Factor iniciar y mantener 2) comprensin de un texto. Dinmico espontneamente la 3) series inversas. produccin verbal. 4) elaboracin de oraciones complejas de acuerdo a los cuadros temticos.

Para verificar posibles daos causados por la lesin frontal derecha fue aplicada la Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas (Flores, Ostrosky-Sols, & Lozano, 2008). Los resultados no apuntaron compromisos neuropsicolgicos causados por tal lesin. Resultados de la Evaluacin Incial y Diagnstico El diagnstico se realiz segn la investigacin del funcionamiento de los factores neuropsicolgicos lurianos y sus reflejos en las funciones psicolgicas superiores del paciente. Fallas en determinado factor provoca consecuencias especficas en cada una de las funciones complejas como lenguaje, escritura, lectura, calculo, funciones ejecutivas, etc. En las Tablas 4 y 5 se presentan los resultados por factores y por funciones respectivamente. El paciente present algunos dficits cognoscitivo-intelectuales citados por Ardila y Ostrosky-Sols (2007).

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REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA Tabla 4 Resultados de la evaluacin inicial por factor neuropsicolgico Luriano Factor Resultados Se observ un funcionamiento adecuado: es capaz de reconocer objetos colocados en la palma de su mano con los ojos cerrados, as como reproducir Analizador Cinestsico con xito las posiciones de los dedos y del aparato fono-articulatorio, aunque en estas ltimas tareas present cierta dificultad con el control de sus movimientos de la lengua. Organizacin Cintica de los Movimientos En el plano motor, presenta movimiento fluido y sin perseveraciones. Es capaz de llevar a cabo adecuadamente una secuencia grfica. En su lenguaje, lectura o escritura no hay presencia de perseveraciones o inercias. Present un adecuado funcionamiento, pues logr identificar imgenes correspondientes a diferentes palabras solicitadas. Pudo llevar a cabo instrucciones sencillas y sealar imgenes correspondientes a oraciones cortas. Logra recordar series de letras y smbolos presentados visualmente. Presenta buena conformacin de las imgenes internas. Logra reconocer y completar figuras incompletas y logra plasmar las caractersticas esenciales de los objetos en sus dibujos. No logra mantener el volumen de informacin presentada oralmente, por lo que es necesario ofrecer la informacin de manera segmentada. Las dificultades de comprensin de oraciones, estn relacionadas principalmente con el volumen de informacin. En el recuerdo de oraciones hay la ausencia, principalmente de sustantivos. En la repeticin y evocacin de series de palabras no es posible realizarla con la presentacin oral de la palabra, es necesaria su presentacin por escrito. Las series de palabras cercanas fonologicamente produce dificultad, pero la mayor dificultad es presentada ante series de palabras cercanas semnticamente. En el plano material mostr un adecuado funcionamiento: logra ubicar correctamente los objetos concretos en determinada posicin espacial con respecto a otros. Tambin ubica objetos con relacin a su cuerpo, presenta nocin de derecha e izquierda, revelando un buen funcionamiento a nivel corporal. En el plano perceptual tambin presenta un buen funcionamiento ya que presenta una adecuada orientacin espacial revelada en su actividad grafica (ubica los elementos en la posicin adecuada). No obstante, en el plano verbal, se hace ms difcil la realizacin de las tareas ya que presenta dificultad en comprender las estructuras lgico-gramaticales (temporales, pasivas y genitivas), y presenta dificultades en la elaboracin de oraciones. Estas dificultades son disminuidas con la segmentacin de la informacin. Este dato relaciona esta dificultad con la debilidad del factor de retencin audio-verbal. Presentase en buen funcionamiento, pues se mostr capaz de llevar a cabo todas las tareas propuestas, regular y controlar su conducta y no se presenta impulsivo. Hay la realizacin de un anlisis visual adecuado hacia los elementos de cuadros presentados y es capaz de verificar sus ejecuciones.

Factor Odo Fonemtico

Retencin Visual

Retencin audio-verbal

Anlisis y Sntesis Espaciales Simultneas

Programacin y control de la actividad consciente

Tabla 5 Resultados de la evaluacin inicial por funcin Funcin Resultados Est relativamente conservada, siendo posible observar apenas algunos Lectoescritura errores de sustitucin de letras en la escritura (por ejemplo, l por r) y tambin lenificacin en la lectura (realiza lectura fonolgica). Est conservado, no obstante hay dificultad en llevar a cabo la resolucin de problemas, ya que se olvida de la pregunta a que se debe contestar (inicia las Clculo operaciones necesarias para la resolucin, pero se olvida cual debe ser el prximo paso, siendo necesario el regreso al enunciado de la cuestin). Presenta problemas en la denominacin y en la comprensin del lenguaje. Lenguaje Comete parafasias semnticas. Sus dificultades son ms evidentes cuando se incrementa la cantidad de informacin verbal. No fueron detectados problemas en las funciones ejecutivas. El paciente es Funciones ejecutivas capaz de planear, crear estrategias, monitorear y verificar sus acciones. 33 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39

REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA Cabe mencionar acerca de las particularidades del lenguaje expresivo del paciente. La articulacin de palabras, despus del traumatismo, se present muy comprometida. Se observ tambin cierta dificultad con el control de los movimientos de la lengua. Sin embargo, despus de la realizacin de la terapia fsica, fue observado en las sesiones de evaluacin una considerable mejora en su articulacin. Su lenguaje oral ahora se presenta, en ocasiones, con inadecuada produccin de los sonidos de las letras. En su habla hay presencia espordica de sustituciones cercanas por punto y modo de articulacin (ej: foco por poco, clavos por platos, aretes por adetes), pero estos errores no son sistemticos y con la repeticin de la palabra el error no se presenta en la mayora de los casos. Por esta razn, se considera que estas dificultades, ya no muy pronunciadas, no se relacionan con debilidad en algn factor y sin pueden ser decurrentes de la afectacin de zonas ms profundas del lbulo parietal y sus conexiones con esta rea, que probablemente fueron la causa de la hemiparesia derecha. Se lleg a la conclusin de que dichos problemas se daban en funcin de la lesin haber atingido una parte profunda del lbulo parietal interrumpiendo fibras que pasan por la regin media temporal y siguen hacia la regin parietal, segn se ve en la tomografa (Figura 3). Haba, as, un compromiso de fibras aferentes perifricas. Es decir, aunque la informacin s pudiera ser adecuadamente analizada en la corteza parietal, la transmisin era hecha de forma irregular a este centro. Esta caracterstica enmascaraba la expresin del factor afectado dificultando, la adecuada consideracin del estado funcional principalmente de los factores de odo fonemtico, cinestsico y audio-verbal. En resumen, se observa que las principales dificultades presentadas por el paciente se relacionaron con el funcionamiento del factor de retencin en su modalidad audio-verbal: no logra mantener el volumen de informacin presentada oralmente, por lo que es necesario ofrecer la informacin de manera segmentada. Las dificultades de comprensin de oraciones estn relacionadas principalmente con el volumen de informacin. En el recuerdo de oraciones hay la ausencia principalmente de sustantivos. La repeticin y evocacin de series de palabras no es posible realizarla con la presentacin oral, por lo cual es necesario hacerlo por escrito. Las series de palabras cercanas fonolgicamente producen dificultad, pero el mayor problema se presentada ante series de palabras cercanas semnticamente. As, la evaluacin neuropsicolgica inicial revel el compromiso del factor de retencin audio-verbal, relacionado con las dificultades en conservar el volumen de la informacin, la necesidad de segmentacin y de repeticin de las instrucciones. Lo anterior conlleva a las dificultades que el paciente presenta en su comprensin y en tareas expresivas especialmente en repeticin y denominacin. Estas dificultades se relacionan con estructuras corticales temporales. En funcin de la dificultad en la comprensin fue posible observar problemas relacionados con la realizacin de las tareas del nivel lgico-verbal. Para estas tareas era necesaria la segmentacin de la informacin y en las ms complejas la dificultad permaneca. Todo lo anterior indica el cuadro de una afasia acstico-mnsica. Frente a los resultados finales del proceso evaluativo inicial fue establecido el diagnstico de afectacin del factor de retencin audio-verbal lo que provoc el sndrome que constituye la afasia acstico-mnsica segn la categorizacin luriana, ya descritas anteriormente. Fue, entonces, montado 34 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39 un programa de rehabilitacin neuropsicolgica el cual tuvo como objetivos generales la rehabilitacin del factor que evidencia alteracin funcional y la rehabilitacin de la expresin y comprensin del lenguaje oral y escrito en el paciente. Posteriormente fue realizada una revaloracin del caso con la finalidad de verificar los resultados del trabajo realizado. El Programa de Rehabilitacin El programa se llev a cabo entre los meses de agosto de 2009 a enero de 2010, en sesiones de una hora aproximadamente, con un total de 39 sesiones abarcando 3 etapas. Tena como objetivo general la superacin de los efectos reductivos del volumen de percepcin y retencin del material discursivo, segn fue diagnosticado en la evaluacin inicial. La etapa 1 fue destinada al trabajo con la relacin imagen-palabra y su objetivo general fue la rehabilitacin del vocabulario activo formado por denominaciones objetales incrementando el volumen de percepcin y retencin del material discursivo. La etapa 2 tuvo como objetivo general la rehabilitacin de la retencin de palabras presentadas oralmente. La ltima etapa trabajada fue la 3 que objetiv el incremento de la retencin y la comprensin de textos. ETAPA 1 Objetivo: establecer la relacin imagen-palabra; recuperar relacin entre la palabra concreta y la categora. Se utilizan imgenes objetales conservadas del paciente. Se trabaja con imgenes dibujadas por el paciente y con palabras escritas. Inicialmente fueron presentadas palabras cortas y frecuentes y se implement un gradual incremento en el tamao y disminucin del nivel de frecuencia de las palabras. Tarea 1: Se presenta una tarjeta con una imagen de un objeto. La imagen se acompaa por tres nombres de objetos por escrito (uno de los cuales es correcto) para que el paciente elija la palabra correspondiente. Posteriormente el paciente construye una frase que contenga la palabra dada. Tarea 2: Se presentan 5 tarjetas con imgenes de objetos (las de la tarea anterior) y sus respectivos nombres. El paciente relaciona la palabra con la imagen correspondiente y organiza estos objetos iniciando los cuatro grupos de las categoras diferentes. Gradualmente la cantidad de objetos y categoras respectivas incrementa. Al final se conforma una tabla con diversas categoras trabajadas (por ejemplo, animales, objetos de la cocina, partes del cuerpo, instrumentos musicales y deportes). Tarea 3: Se presenta al paciente el nombre de un objeto, y el paciente debe encontrar la imagen correspondiente entre otras (se utilizan dos objetos que no se relacionan con el nombre y otros tres que corresponden con nombre, pero que son presentados con caractersticas (formas, colores, ngulos, etc.) diversas. Se utilizan las mismas imagenes de las tareas anteriores. El paciente debe elegir las imgenes que corresponden a la palabra. Cuando encuentre las tres objetos de las representaciones diferentes para la misma palabra, debe establecer las semejanzas y diferencias entre ellos. Tarea 4: Se le da al paciente una tarjeta en blanco y se nombra una de las categoras trabajadas anteriormente (una a la vez). Se le pide al paciente que dibuje un objeto (instrumento musical) que se ha imaginado. Despus l debe

REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA decir en voz alta la palabra dibujada y escribirla junto al dibujo. El paciente dibuja otro objeto de una categora diferente y lo denomina (formando diversas categoras diferentes). Posteriormente el paciente tiene que dibujar ms elementos para agregar a cada categora. El paciente denomina todos los objetos junto con el psiclogo. Tarea 5: En cada una de las categoras trabajadas el paciente intenta recuperar la mayor cantidad de palabras (objetos concretos). Se analizan todas las caractersticas de todos los objetos dentro de las categoras. Despus se destacan las semejanzas y diferencias para formar grupos (si esto es posible) especficos dentro de la misma categora. Tarea 6: Se presentan las palabras ya trabajadas y el paciente debe ponerlas en una tabla con dos columnas que tengan espacios para agregar un sinnimo y un antnimo a ella. Para encontrar los sinnimos y antnimos se presentan opciones de imgenes en que el paciente tiene que elegir la adecuada. Tarea 7: Se presenta una lmina temtica a partir de la cual el paciente debe construir oraciones que se relacionen con el cuadro, armando las oraciones, con las palabras presentadas en tarjetas. Tarea 8: Se presenta una lmina temtica y sus elementos esenciales se escriben en tarjetas. El paciente construye frases que se relacionen con el cuadro, utilizando cada una de las palabras presentadas. Tarea 9: Trabajo con la raz morfolgica de la palabra. Se le presenta al paciente un verbo con esta raz morfolgica (se utiliza el contenido de las laminas temticas presentadas en las tareas anteriores). El paciente debe encontrar el adjetivo y el sustantivo (ejemplo: se presenta la palabra llover, el paciente debe encontrar las palabras lluvioso y lluvia). Despus de encontrar las palabras construir frases con ellas. Poner las palabras en una tabla que contenga el espacio para el verbo, el sustantivo y el adjetivo. ETAPA 2 Objetivo: aumentar el volumen de la retencin audio-verbal. Tarea 1: Sopa de letras. Se presentan letras recortadas, el paciente tiene que encontrar palabras que ya fueron analizadas anteriormente. Se inicia con la bsqueda de una sola palabra y gradualmente se va aumentando el volumen. Al final el paciente debe decir a qu palabras busc. (Se utilizan palabras ya trabajadas en las tareas anteriores). Tarea 2: El paciente debe realizar crucigramas que tengan imgenes para encontrar la palabra correspondiente (como ayuda pueden presentarse tarjetas con tres palabras escritas y el paciente elige la correcta, se utilizan palabras anteriormente trabajadas). El paciente debe escribir una oracin que contenga cada palabra del crucigrama. Al final debe decir qu palabras fueron trabajadas en la actividad (las imgenes pueden ser presentadas nuevamente para ayudar el recuerdo). Tarea 3: Al paciente se le dice una lista de 1, 2, 3, 4 o 5 palabras. El paciente toma las imgenes correspondientes a las palabras presentadas (como si fuera un dictado de imgenes). Al final el paciente verifica si todas las imgenes corresponden a las palabras dictadas por el terapeuta. Finalmente, se le pide al paciente que diga qu palabras fueron trabajadas en la actividad. Tarea 4: Al paciente se le dictan grupos de 2, 3 y 4 palabras. El paciente debe construir una oracin utilizando las palabras dictadas. Tarea 5: Se le dice al paciente el nombre de un animal, y el paciente debe repetir el animal y agregar el nombre de un 35 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39 otro. El psiclogo repite los dos nombres y agrega otro ms. El paciente repite los tres nombres y agrega ms uno y as sucesivamente. Este mismo juego se realiza con otras categoras. Se utiliza la opcin el la cual el animal siguiente se debe iniciar con la ltima letra de la palabra anterior (ejemplo: perro oso). Tarea 6: Se lee una oracin al paciente. Posteriormente se presenta 5 tarjetas con las palabras escritas y el paciente debe encontrar tres palabras que estaban presentes en la oracin. ETAPA 3 Objetivo: Incrementar la retencin y comprensin de textos. Se utilizaron las diversas opciones en las tareas de esta etapa para fortalecer la superacin de los efectos reductivos del volumen y retencin del material. Tarea 1: El paciente lee el texto que se presenta en dos formas: textos con imgenes de todos los nombres que aparecen en el texto y textos con espacios en blanco. El paciente debe elegir la imagen adecuada para llenar el espacio en el texto. Se hacen preguntas que ayudan a determinar y analizar el contenido del texto (y las imgenes utilizadas se presentan al paciente para ayudar en la evocacin de los elementos del texto). Las imgenes se presentan por separado separadamente para que el paciente construya frases con ellas. Tarea 2: Al leer el texto, el paciente debe dividirlo en prrafos y resumir la idea principal de cada prrafo en una oracin seleccionada entre tres opciones. Este procedimiento se acompaa por eleccin de imagen que le corresponde al prrafo. El paciente agrupa las oraciones en un esquema (plan) nico que representa el contenido del texto. El paciente debe agrupar tambin las imgenes desordenadas de acuerdo al orden de acontecimientos en el texto. Al final, se hacen preguntas y un recuento del texto de forma escrita (oral) con ayuda de las imgenes. Resultados En la revaloracin J.E. se muestra orientado en persona, espacio y tiempo. En la evaluacin inicial se confunda con el da de la semana o la fecha. Los resultados de la revaloracin se presentan en comparacin a los de la evaluacin inicial para que se puede visualizar los resultados de la intervencin realizada. En las tablas presentadas los smbolos - y X representan falta de respuesta, los representan respuestas correctas e las reticencias indican lapsos por bsquedas e intentos de recuerdo. Las principales dificultades presentadas por el paciente en la evaluacin inicial se relacionaron con el funcionamiento del factor de retencin en su modalidad audio-verbal. J.E. present dificultades en la repeticin y evocacin de series de palabras, perdiendo el volumen de la informacin verbal presentada. Presentaba tambin dificultades en la comprensin de oraciones, que se relacionaban principalmente con el volumen de informacin. En el recuerdo de oraciones haba la ausencia, principalmente de sustantivos (lo mismo pasaba en el recuerdo de un texto). Haba dificultad en la denominacin por el olvido de las palabras. En la revaloracin, en la evocacin de series de palabras a nivel involuntario, el volumen de la informacin retenida es satisfactorio (aunque con sustitucin de palabras por otras ms frecuentes, ej: duna por luna). A nivel

REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA voluntario en la segunda presentacin retiene todas las palabras presentadas, con una sustitucin (duna por dona). Ante interferencia heterognea regresa a la misma ejecucin que a nivel involuntario (Tabla 6). La denominacin de palabras frecuentes se realiza con facilidad. En palabras menos frecuentes presenta dificultades, pero la ayuda fonolgica suele ser eficaz (Tabla 7). En la repeticin de oraciones largas logra evocarlas algunas veces completamente, pero en otras necesita de repeticin o de segmentacin siendo la ayuda necesaria para lograr la ejecucin completa (Tabla 8). La retencin de la informacin de un texto se presenta con mayor volumen de la informacin y con presencia de sustantivos concretos, lo cual no se observ en la primera evaluacin. Adems, el paciente logra comprender oraciones con mayor volumen de informacin, logrando seguir las instrucciones adecuadamente (Tabla 9). Tabla 6 Evocacin de series de palabras en la ejecucin inicial y final Inicial tems presentados Involuntaria Voluntaria Repeticin Interferencia heterognea Foco-duna-piel Gasto - - duna Gasta, toma, gasa Bruma-gasa-luz ------Foco-duna-piel Luna-foco Gasa-dona-luz Foco-dona-piel Gasa-bruna-piel

Final Bruma-gasa-luz Broma- gasa-luz Foco-bruma Bruma-luz-gasa Broma-foco-gasa-luz

Tabla 7 Denominacin de palabras frecuentes y no frecuentes en la ejecucin inicial y final Ejecucin Inicial Imgenes Pinzas Clavo Cocodrilo Lagartija Camisa suter Persiana Cortina Cmara binoculares Alcachofa Coliflor Esparragos - Chcharos Rbano tomate Flamingo Pavo Bfalo Toro * (AF) = Con ayuda fonolgica. XX (AF)* Cocolilo (AF) Lajatija XX (AF) - Biloculares XX XX (AF) Ra banditos X Fla mencosi Pa to Bu faloso To rito

Final

(AF) (AF) (AF) (AF)

Tabla 8 Evocacin de oraciones largas en la ejecucin inicial y final Repeticin de oraciones largas Oraciones La pequea nia sostiene un vaso de leche en su mano El pintor guarda los pinceles despus de terminar su cuadro 1 Ejecucin La pe pe pequita nia est sirviendo un vaso de leche El pintor esta (pausa) aguando su sus pinpinceles de el cuadro 2 Ejecucin 1) La pequea nia sostiene un vaso de leche. 2) 1) El pintor guarda sus pinturas (ya no me acuerdo) 2) El pintor guarda sus pinturas las guarda despus de terminar su cuadro (los pinceles). 3) Seg. 1) Los jvenes juegan a la pelota en la casa del vecino. 2) 1) Los trabajadores estn guardando los archivos del trabajo. 2) Los empleados estn 3) Seg. 1) El arquitecto esta checando los archivos del trabajo. 2) Seg. Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39

Los jvenes juegan a la pelota en el patio de la casa del vecino Los empleados preparan los documentos para llevarlos al archivo El arquitecto est revisando los planos de las casas en construccin

Los jo no comocomo se dice (jvenes) estn jugando en que como se dice. Los como ese como como se llama (empleados) estn guardando en lo en las como se diceYa no me acuerdo. El arquitecto esta (pausa) como se dice esta guardando las artes las No me acuerdo. 36

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Tabla 9 Seguimiento de instrucciones Ejecucin Instruccin Muestra tu ojo derecho con la mano izquierda Toca tu oreja izquierda con la mano izquierda Con tu mano derecha toca tu oreja izquierda y con tu mano izquierda toca tu ceja izquierda.

Inicial No saba qu hacer, se le pidi sealar solamente partes de la cara (nariz, oreja). l se confunda mucho con las instrucciones.

Final

En la evaluacin inicial del factor de anlisis y sntesis espaciales simultneas en el plano verbal se present dificultad en comprender las estructuras lgico-gramaticales (temporales, pasivas y genitivas) y las dificultades en la elaboracin de oraciones. Este dato se relacionaba con un efecto secundario de la debilidad del factor de retencin audio-verbal. En la revaloracin, J.E. logra una mejor comprensin de estructuras lgico-gramaticales complejas (Tabla 10) y no presenta dificultad en la elaboracin de oraciones con inclusin de elementos espaciales. Por ejemplo, la sealizacin de figuras a partir de frases con contenido espacial logr realizarla completamente (Tabla 11). De esta forma, se observa que la mejora del factor de retencin audio-verbal posibilit la recuperacin en la realizacin de las tareas del factor de anlisis y sntesis espacial simultaneas en el plano verbal. Tabla 10 Comprensin de estructuras lgico-gramaticales complejas, ejecucin inicial y final Ejecucin Inicial Final Instruccin Hoy desayune despus de leer el peridico; Qu hice primero? A Pedro lo golpe Juan; Quin Contesta que no sabe en las dos primeras. La ltima ya no se le peg a quin? (con apoyo en dibujo) Mara es ms alta que Ana pero aplic. ms baja que Lupe. (con apoyo en dibujo) Tabla 11 Realizacin inicial y final de la tarea de sealar el cuadro que corresponde a la oracin presentada verbalmente Inicial Final La caja est frente al barril El barril est bajo la caja X El barril esta dentro de la caja X La caja est dentro del barril El barril est sobre la caja X El barril esta frente a la caja X

En la escritura de J.E. era posible observar algunos errores de sustitucin de letras (por ejemplo, l por r) y dificultades ortogrficas. Adems de que su escritura era lenta y segua la estrategia fonolgica (letra por letra). En la revaloracin ya no se presentaran errores por sustitucin de letras, pero se mantuvo sus dificultades ortogrficas (que segn el propio J.E. ya existan antes de su accidente). El proceso de escritura ya es automatizado (aunque se fija en algunas letras en funcin de sus dificultades ortogrficas). En la primera evaluacin, la lectura era lentificada y se realizada fonolgicamente (letra por letra) y con cambio de sonidos en algunas letras. En la revaloracin la lectura es ms fluida (aunque lenta, sin presencia de la estrategia fonolgica). En ocasiones se observa cambio de sonidos, pero el paciente mismo se da cuento y corrige su lectura. En el clculo, en la primera evaluacin, existi la dificultad en llevar a cabo la resolucin de problemas, ya que el paciente se 37 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39

olvida de la pregunta a la que debe contestar (inicia las operaciones necesarias para la resolucin, pero se olvida cual debe ser el prximo paso, siendo necesario el regreso al enunciado de la cuestin que, an as, ni siempre es efectivo). En la revaloracin J.E. logra realizar todos los pasos necesarios para la resolucin del problema. Cuando este se dificulta, l presenta mayor dificultad pero con la orientacin verbal l logra realizarlo. Cabe mencionar acerca de las particularidades del lenguaje expresivo del paciente. Su lenguaje oral presentaba, en ocasiones, una inadecuada produccin de los sonidos de las letras. En su habla haba presencia espordica de sustituciones cercanas por punto y modo de articulacin (ej: foco por poco, aretes por adetes), pero estos errores no eran sistemticos y con la repeticin de la palabra el error no se presentaba en la mayora de los casos. Por esta razn, se consider inicialmente que estas dificultades podran ser relacionadas

REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA con la debilidad en anlisis y sntesis cinestesica como consecuencia secundaria de la afectacin de zonas ms profundas del lbulo parietal y las conexiones con esta rea (de acuerdo a lo que se presenta en su tomografa). Lo anterior, probablemente constituy la causa de la presencia de su hemiparesia derecha. Actualmente en el lenguaje expresivo ya no se observan estos cambios. Discusin El diagnstico diferencial es muy importante para un adecuado proceso de rehabilitacin. Una mayor posibilidad de recuperacin del enfermo implica en un diagnstico adecuado del sndrome presentado por el paciente y por la apropiada descripcin tanto de los sntomas primarios como las afectaciones secundarias. Es decir, el diagnstico adecuado implica la deteccin del factor primario afectado y sus consecuencias secundarias. En este caso, siguindose la propuesta de Luria que sostiene que el sndrome est integrado no simplemente por sntomas aislados de mltiples dificultades en diversas pruebas, sino por un conjunto de sntomas, los cuales constituyen el efecto sistmico del factor afectado. De esta manera, se obtiene el cuadro clnico que incluye alteraciones del lenguaje expresivo e impresivo, de la lectura y de la escritura, de la memoria, de la actividad intelectual, etc. Considerar el sndrome afsico a partir de esta perspectiva significa no considerarlo nicamente como la alteracin del lenguaje, sino incluyendo las alteraciones de los dems procesos psicolgicos. En este caso no es necesario rehabilitar estos procesos por separado. El programa de rehabilitacin debe ser fiel al entendimiento del sndrome, siendo importante la construccin de un programa individualizado y completamente integrado con los resultados de la evaluacin. Adems, la rehabilitacin neuropsicolgica se debe apoyar en el principio de la formacin gradual del eslabn (factor neuropsicolgico) afectado, con el apoyo de los eslabones conservados. Dentro de esta aproximacin, la evaluacin y la rehabilitacin constituyen un proceso dinmico inseparable. La evaluacin se basa en el anlisis cualitativo, el cual permite la identificacin de los factores alterados y conservados del paciente. De acuerdo a la evaluacin cualitativa luriana, es necesario administrar diferentes tipos de tareas a los pacientes y analizar cmo se manifiestan las dificultades particulares en la realizacin de cada una de ellas. La observacin ms importante, cuando un clnico est evaluando a un paciente, se refiere a la naturaleza de las deviaciones o errores y cmo estos pueden ser explicados. Esto implica que el criterio de lograr o fallar de la evaluacin cuantitativa estandarizada es insuficiente o, en lo mejor de los casos, es una aproximacin gruesa inicial a las caractersticas del dficit. El anlisis cualitativo de los errores ser particularmente informativo considerando el dficit que se localiza en la base del problema. En la concepcin luriana la informacin ms importante es la naturaleza especfica de las inhabilidades del paciente y la especificacin del nivel en el cual el sistema funcional fue interrumpido (Ardila, 1999). Para ello lo esencial es observar la forma como el paciente realiza las tareas propuestas. Adems, realizar modificaciones y ofrecerle ayudas produce datos importantes para el diagnstico diferencial y para la rehabilitacin, pues informa sobre las formas como el paciente puede superar sus dificultades. As, durante el 38 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(1), 27-39 proceso de evaluacin se descubren las vas para la rehabilitacin. Otro aspecto importante para el proceso de la rehabilitacin es que este pueda incluir temas y actividades de inters del paciente para con eso lograr su motivacin y envolvimiento, participando de forma activa en el proceso de trabajo. Nuestro paciente se presentaba a las sesiones con buena disposicin y los trabajos que incluan el uso del dibujo lo motivaban ms. El paciente tambin se inclua en el trabajo identificando en las sesiones las dificultades que se haban presentado y listando cuales eran las cosas que ms le dificultaban en la ejecucin de una u otra tarea. Cabe hacer la consideracin, a respecto de las habilidades de lectoescritura y calculo, de que se ven afectadas en los casos de afasia, como el hecho de que especficamente en este tipo de afasia (acstico-mnsica) estos procesos estn relativamente conservados, el caso J.E. nos muestra exactamente esta situacin. En relacin a las habilidades de lectura, escritura y calculo, aunque en J.E. estuvieran relativamente conservadas, hubo un prejuicio (principalmente en la ausencia de automatizacin del proceso) que, despus de la rehabilitacin alcanz mejoras y ya se presenta automatizado. De esta forma, en el caso presentado en este trabajo fue posible verificar en la revaloracin la mejora en el funcionamiento del factor primariamente afectado, como tambin de los factores afligidos secundariamente. De esta forma, el sndrome, por completo, fue incluido al trabajo. De esto, entonces, resultaron cambios positivos en la vida social (frecuenta fiestas) y laboral (retoma trabajo en su tienda de Internet). Adems de que expresa deseos en retomar su vida, de regresar sus estudios en la licenciatura. Eso demuestra la reorganizacin general de toda la esfera psquica del sujeto. Conclusiones 1. La relacin slida y constante entre el proceso de evaluacin, diagnstico y rehabilitacin, deben estar siempre presentes en el proceso clnico con estos pacientes. 2. Las alteraciones del lenguaje no constituyen cuadros aislados, sino que forman parte de un sndrome que implica la afectacin sistmica de otros procesos psicolgicos. 3. El anlisis de este caso permite establecer, dentro del cuadro sindrmico, el mecanismo neuropsicolgico subyacente y de qu forma este mecanismo compromete las distintas actividades del sujeto. 4. Los resultados de la revaloracin juntamente con descripciones de la vida actual del paciente, confirman los cambios en toda la esfera psquica del enfermo al final del programa de rehabilitacin. 5. El presente caso confirma la hiptesis de que en la afasia acstico-mnsica pura las imgenes internas no estn alteradas. 6. El programa de rehabilitacin fue eficaz en la recuperacin de las funciones de lenguaje, lectura, escritura y clculo. Al final el paciente se mostr capaz de empezar, an de forma lenta y supervisada, sus actividades estudiantiles en la facultad de informtica. Referencia Bibliogrfica
Ardila, A. (1999). Spanish applications of Lurias Assessment Methods. Neuropsychology Review, 9(2), 6370.

REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA

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