R.A.
HOPE, J.M.
RAMRAKHA
Trad()ere de dr. T#DOR P. TOMA *o+,(-.a+./ dr. RO0ERT NEGR# EDITURA MEDICAL S.A. Bucureti, 1995 Coperta de: ADRIAN CONSTANT3NESCU
'u(lica"ia e!te marc $nre)i!trat a Editurii Medicale, fiind con"inutului $n afara limitelor ace!tor le)i i a e!te inter+i! i a!i(il de orice re roducere - inte)ral !au
rote*at
inte)ral de le)i!la"ia intern i interna"ional& Orice %alorificare a ermi!iunii editorilor entru edea !& Ace!t lucru e!te %ala(il e di!c-ete etc&.&
Tenoredacor: MIHA TEFNACHE Secretar de redacie: MARJA NEAM LS.BJNT. 973-39-0293-4 Sinnbv^hu i i aftr&viori
ro(leme im ortante
rom t
Ac = anticorp A ! anti en
ACE = aa)ioten!in con%ertin) en+3me A4T5 1 adrenocorticotrofic -ormon AD5 1 antidiuretic -ormon A6 1 acti%it"i +ilnice a-7' 1 alfa feto rotein Al 1 aluminiu
A) = atrioventricular
A*T + ,idovud%e
A; 1 ane!te+ie )eneral
el%in
-a = bariu
e +i.
B'O4 1 (ron-o neumo atie cronic o(!tructi% ,4OAD. B<9 1 (loc de ram !t#n)
-RD ' bloc de ra% drept Ca = carcino% cAMP ~ ciclic AMP 4B' 1 ciro+a (iliar rimar 44 1 clearance-ul crea"i ninei 4I 1 contraindica"ii
4= 1 creatinine >ina+a ,!au 4'= creatinin fo!fo>ina+. 4ID coa)ulo atie i!tra%a!cular di!eminat 458= 1 coma -i ero!molar non-cetoacido+ic ,->etotic. 4MO5 1 cardiomio atia o(!tructi% -i ertrofic
49 1 coi
!trin
4? 1 colit ulcerati%
D = dreapta
D'A4 1 diali+
E4; 1 electrocardio)ram
Ec-o 1 ec-ocardio)ram
EE; 1 electroencefalo)ram
EM; 1 electromio)ram
E# = e%boli$% pul%onar
ER = eritrocit
ES = e&ecte $ecundare
7B4 1 full (lood count 1 54 1 -emo)ram com let 7*02 1 ar"ial a oxi)enului $n aerul in$pirat
re!iunea
7'' 1 frac"iunea
la!matic
urificat ,al(umin.
7@ 1 fi(rila"ie %entricular
e8C = onococ
;B'D5 1 )luco+o-B fo!fat de-idro)ena+ ;? 1 )enitourmar ;A@ 1 )re"uri i %r!turi GA = lobule albe
. = or
9i = .e%atocrit
:;
I" = intra%u$cular
I) = intraveno$
I'I 1 $n
erfu+ie intra%enoa!
I7' 1 interfalan)iana
roximal
= = =ilo ra%
:2
: = litra
ME 1 encefa$omielit mial)ica
% = %ili ra%
%in SE %i %ite
%l = %ililitri
8'; 1 nimic
e )ur
NR = interval nor%al
:B
e +i.
O549 1 Oxford 5and(oo> of 4linical 9 ecialitie! om 1 omni mane ,diminea"a. on 1 omni nocte ,!eara, la culcare.
o+iti% continu
'<4 1
roteina reacti% 4
'@4 1
'D7 1
''4 1
la!m
roa! t con)elat
'TI 1
': 1
unc"ie lom(ar
'@D 1
'4O 1
p2 1 com onenta
'a4GH 1
re!iunea
#a;2 1
re!iunea
'A8 1
oliarterita nodoa!
'4@ 1 'EE' 1
ac>ed cell %olume ,%olumul celular, !au -ematocrit. re!iune ex iratorie terminal o+iti% 'E7< 1 ea>
'E<:A 1
rolactina 'O 1
:D
'<8 1
'<@ 1
aratiroidian '48 1
#E = per va ina%
<JA 1 radio)rafie a(dominal <4' 1 re!u!citare cardio ulmonar <JT 1 radio)rafie de torace <7; 1 rata filtrrii )lomerulare <- 1 r-e!u!
<-7 1 fe(r reumatic, <AA reumati!m articular acut <x 1 re"etK !e tratea+ cu < 1 retard
9D<A 1 !indromul de detre! re! iratorie al adultului 984 1 !i!temul ner%o! central 94@ 1 !i!temul cardio%a!cular 9T5
1 !omatotro
-ormon 9 1 !t#n)a
S" = $clero+ multi l ,a nu !e confunda cu !teno+a mitral. !C!ec 1 !ecunde 94 1 !u(cutanat 9: 1 !u(lin)ual
TT'A 1 tim
de trom(o la!tin
ar"ial acti%at
TA 1 ten!iunea arterial
rofund
TG# = radiotera ie
rofund
:H
T 1 tem eratur
tlCH 1 tim
de $n*umat"ire
T3 1 triiodotironin
TB 1 tiroxin
TB 1 tu(erculo+
T95 1 t-3roid- !timula tin) -ormone T<9 1 tract re! irator !u erior uC? 1 unit"i
ES9 = vite,a de $edimentare a -ematiilor @E71 1 %olumul ex ira tor for"at $n rima !ecund FB 1 %e+icula (iliar
re!iune
6I, 6H 1
*N = *ie.l'Nee6$en IR - reac"ia Ma!!erman 8otN unele a(re%ieri !unt ex licate $n a)inile $n care a ar& $11.
2;
I+dex
vn
22
Idea-(ri Deci+ia i inter%en"ia re re+int e!en"a ac"iuniiK reflec"ia i re!u unerea re re+int e!en"a )#ndiriiK e!en"a medicinei con!t $n com(inarea ac"iunii i !)n&irii $n folo!ul altora& $n continuare urmtoarele idealuri !unt date dar, ca i !telele, ot orienta e $ntuneric& entru a !timula at#t )#ndirea c#t i ac"iuneaK ca orice idealuri, !unt &i*icil de atin! -
Muncete
entru
Internea+
oameni
nu
QinfarcteQ,
QcancereQ
!au
Qtraumati!meQ&
P 7ii re+ona(il cu tine $n!u"i& 8u eti o re!ur! ine ui+a(il&Gum tre uie !"tuit #a$ientul Mul"i (olna%i nu ne urmea+ !faturileN Qdin fericireQ, fiindc nu %erificam ace!t lucru, e!te un fa t fa" de care mul"i rm#nem ne !tori& Deoarece de multe ori !fatul no!tru e!te unul (un, e!te (ine ! %n$er$m ! facern/ totul a fi re! ectat& entru
E&it *ar)onul
ca So !tare )eneral de ru cu %r!turi )al(eneQ de ,0- din acien"ii &in- tr'un $tudiu.
E%it ter%enii va i Acetia re re+int ce%a altce%a entru acientului e!te $n )eneral mai
entru tine i
ne%oie de o colo! tomieQ, el %a inter reta acea!ta ca av)n& pe$te D;K an!e de a &i operat( .n ti%p ce un c/ir$r! %a inter reta aceeai afirma"ie cum c e'i!t o 5GT
2L
entru
ca
(olna%ul
ai(
7olo!ete ex re!ii de ti ul Quna din +eceS i %e+i ca acientul ! $n"elea) ce %rei !-i ! ui&
A*ut
acientul !-i aduc aminte 9 une-i mai $nt#i u"in *umtate din !faturile
in!truc"iunile cele mai i#portante. Ace$tea vor &i inute minte cel mai (ine& Atea ta-te ca cel lucru: urmtoare ! *ie uitateI& Exi!t doua tr$c$ri pentru a preveni ace$t
rimul
r#nd ce tratament tre(uie !a urma"i, a oi ce fel de (oala a%e"i i $n final ce utem o("ine cu ace!t tratament& Deci mai $nt#i tratamentul&&&Q
2D
!#tm+n, i nu doar ,Tre uie ! mai !l ii,. 9crie-i informa"iile cele mai im ortante A*ut foarte mult la re! ectarea indica"iilor& 7olo!ete fra+e !curte cu cu%inte !curte E ca intr-$n manual i nu ca $n tr'un ro%an. 3or%ula lui 3le$cbI definete numeric )radul de uurin" cu care !e citete un text rin formulaN HGU- G,V5M-9 ,unde M e!te e ro o+i"ie.& ?n indice de 1GG !au media numrului de !ila(e la 1GG de cu%inteK 9 e!te media numrului de cu%inte mai mult core! unde unui text care !e citete uor& Ma*oritatea textelor au $n! ace!t indicator $ntre G i 1GG& $ncearc !a te men"ii dea!u ra lui UG&
3II con%in)tor 'acientul care e!te mul"umit de tine $"i %a urma '*at$lII. 7ii de la tine. rieteno!K creea+ o atmo!fer de!tin!K caut !cderea tim ului de ate#tare. -e.i $e dorete #a$ientul
R 3le$c. :MBH O AppV Psych ! 22: ) 3ranci$ :MDM "#$% 2H; L3L
2N
re!crii un medicament
entru
7laconulN
de!c-idW
4um
!e
oate
m!ura !au
la
domiciliu
ea> floI-ului.&
9olicit a*utorul unei rude a ro iate ! urmrea!c utea fi %erificat ace!t er!oana %a
4om ortamentul $n fa"a (olna%ului Modul cum ne com ortm $n fa"a (olna%ului e!te extrem de im ortant deoarece indic an!e entru %indecare& acientului daca poate #au nu # u"ine fa"a ?n (un com ortament $n aib ncredere n noi " ?nde nu exi!t $ncredere, exi!t
(olna%ului nu e!te unul !tatic, !tereoti N tre(uie de+%oltat n func"ie de acient, $n! re!u une calit"i ca umor, one!titate rodu!e de (oal, a(!olut i re! ect $n re+en"a !l(iciunii
fenomene care a ar ori de c#te ori un doctor di!cut cu un (olna%& 1na &in lcerile unui (un clinician e!te ca acientul i ! rin oat atitudinile i ac"iunile $ale 'a influen"e+e folo!i ace!t lucru !im toinelor
entru a a recia im ortan"a !emnelor i oate fi di!tor!ionat at#t de ati!i-ice E!te i temerile (olna%ului&
im ortant deci ! ne ada tm atitudinile i mediul $n care entru a $ncura*a (olna%ii ! !e ex rime& A!t"el/ $analele de $omuni$are rm+n 0n #ermanen de!$1i!e.
<educerea !au inten!ificarea anxiet"ii ,fricii. 9im la ex lica"ie a ceea ce urmea+ !a faci linitete e *oarte mul"i acien"i care $n !enerai $i ima)inea+ lucruri mult mai )ra%e& :a co ii, tre(uie ! "olo!eti te.nici %ai $ubtile( c$# ar fi examinarea a(domenului folo!ind m#nu"a ace!tuia !au QexamineareaQ mai $nt#i a uii !au ur!ule"ului&
3;
Se&$cerea $au nten'i*icarea &$rerii 4om ar urmtoarele moduri &e e3pri#are4 QA% !2i a#! #e !toma$. S2mi !#ui da$ te doare 56 cu QAm !-"i atin) !tomacul& 9 une-mi ce !im"iQ !au cu QAm ! $ncerc !2i palpe, burta. S#une2mi da$ !im"i ce%a deo!e(itQ& Examinarea unui (olna% oate fi $n! im#nttoare, neutr !au lcut, iar acientul !e %a relaxa !au !e %a $ncorda&&&
oftalmo!co ic, de exem lu, tre(uie ! ne a ro iem mult #ai %ult &e pacient dec<t e$te acceptabil 6n $ocietate. At<t doctorul c<t i nu oate !-i "in ri%irea fix i nici doctorul nu ot ! a(un* !-i "in re! ira"ia i, ca urmare, nici (olna%ul o examinare com let& Ex lic-i !im lu (olna%ului QTre(uie 'a m a ro ii foarte mult de oc-i entru a face acea!t entru examinareQ ,i nu 2Tre%$ie $a 7*i# foarte a ro ia"i0 multe ori $n tim prea mari intimiti3.
acea!t examinareQ - unul din autori a fo!t !rutat de mai ce 6ncerca ! "a$ examenul oftalmo!co ic la o acient cu !emne de lo( frontal - e'i!t deci ri$curi 6n '$!erarea unei
3:
Inducerea
unor
!tri
de
rela7are
?rmrete
un
clinician
cu
ex erien" cum
drea t cu uurin", fr ! a e!e, de arte de +ona care ar utea ! doar& 'ri%ete $n ,foarte im ortant. $n tim ce $ntrea(N QYi fo!t Ia mare e la* i !tai la
%reodatW ,M#na mai de)ra( m#n)#ie te)umentul dec#t a a!.&&& QEi, ima)inea+-"i c acum eti !oare, erfect relaxat, ri%ind $n !u!, la un cer foarte, foarte
al(a!tru ,i $n ace!t timp, %<na poate palpa c<t de pro&und e$te nece$ar1. QSpune'%i( acu%( unde te'ai n!cut i unde ai co ilritWQ Dac acientul !e o rete din di!cu"ie i !e cri! ea+ numai c#nd m#na e!te dea!u ra fo!ei iliace dre te, de*a doctorul a de!co erit ce%a foarte im ortant&
foarte mult tim & O aten"ie deo!e(it concentrat a!u ra modului $n care tre(uie $ntre(at * acientul %a fi $n final frumo! r! ltit&
32
$ntre(ri directe &&&'acientul %ine la tine cu o (ati!t ! tm#ni, doctoreQ& Zi, a!tfel, a%ut -emo ti+ie tim de e (ati!t
tat
de !#n)eN QDe c#nd tueti cu !#n)eWS, $l $ntre(i& QDe a!e o"i rm#ne cu ideea c a de B ! tm#ni, c#nd, de fa t, !#n)ele
e i!taxi!& :a de!co erirea ulterioar a ace!tui lucru ,uneori, du o !erie de in%e!ti)a"ii ne lcute i co!ti!itoare. %ei fi ner%o! c te- a indu! $n eroare, c#nd el, de fa t, a %rut ! fie olitico! cu tine i !- "i dea )enul de r! un! e%ident, $l ate tai& 4u a!tfel de $ntre(ri directe, nu are an!a de a-"i contra+ice re!u unerile& e care, acientul
0ntre ri eare !u*erea. am anu%it r!#un! ...,"4e ai %r!at era rou, )al(en !au ne)ru - aa ca +a"ul de cafeaWQ ,Acea!ta e!te de!crierea cla!ic a -emateme+ei 1 %r!tura cu !#n)e.& QDa, era ne)ru ca +a"ul de cafea, doctoreQ& A!tfel, )ra(a i dorin"a de a o("ine un r! un! ti ic a modificat de!crierea acientul ar fi a roa e inutil& e care utut !a o fac, iar informa"ia o("inut e!te
33
$ntre(ri de!c-i!e 4ea mai (un $ntre(are nici un r! un! ! ecific, iar direc"ia
unei con%er!a"ii e!te Q4e mai faciWQ& 8u !e !u)erea+ a!tfel orientea+ di!cu"ia ofer informa"ii foarte im ortante& Alte exem le de $ntre(ri de!c-i!eN Q9 une-mi, cum era ceea ce ai %r!atQ& QEra ce%a ne)ruS& Q4#t de ne)ruWQ& Q4e%a aa, cu uncte ne)reQ& Q4am cu ce !emnaWS& Q4a i cum ar fi fo!t m#nt ne)ru ame!tecatQ& Informa"ii ca ace!tea !unt extrem de im ortante, dei nu e!te folo!it ex rimarea cla!ic de Q+a" de cafeaQ&
[ntre(ri reticiilare: Sunt i%portante( 6n $pecial( pentru a releva dac !im tomele !unt cau+ate !au condi"iile ,$n care !e ot er etuate de mecani!me !im tomele. uneori !i-o!ociale& E%iden"ia+ o re"ea de cau+e care )enerea+ de+%olta neate tate, din cadrul %ie"ii de familie& '#n c#nd nu !unt u!e i a!tfel de $ntre(ri, unele afec"iuni ot rm#ne comlet refractare ia tratament& De exem luN QZi cine e!te de fa" c#nd $"i a are durerea de ca W 4ine o remarc mai $nt#i - tu !au !o"iaW 4ine $"i oart cel mai mult ,!au mai u"in. de )ri*W 4e face !o"ia c#nd te doare ca ul ,!au $nainte de a ari"ia durerii.WQ& ;#ndete durerea lui de ca WQ entru tineN Qcine e!te de fa t
3B
e care le ! une
acientulK a!tfel doctorul Qrm#ne $ntr-un col $ntunecat al $nc eriiQ, cre#nd a't*el o $tare de inti%itate( alt&el ina$$e!i il. QA% &o$t 6ntotdeauna $u$picio$ pe !o"ia mea&Q 2Pe !o"ie&&&Q& ,Da/ #e !oie i e tatl ei&Q QMmm,&&& tatl ei..., Q8-am a%ut niciodat $ncredere n ei doiQ. Q6n ei &oi...2 2N$6 &eoarece cred c ei au tiut, din totdeauna, cine e!te, de fa t, tatl copil$lui no!tru&&& nu $ncredere .n ei doiQ& Zi a!tfel, fr ! tr'un alt punct &e vedere. ot ! am o"i ui nici o $ntre(are,
de!co eri un l$cr$ foarte im ortant care te face ! ve8i boala din
R Dac
Moartea4 dia*no!ti$ i mod de $om#ortare Dia)no!ticul de moarte 'acientul nu are ul!, e!te a neic, cu e re! ira"ie u! c-iar oate fi
u ilele fixe i fr +)omote cardiace& Dac e!te artificial, dia)no!ticul de moarte cere(ral dac inima mai (ate&
3L
Moartea cere(ral \ 4riteriile folo!ite $n An)lia :. "oartea $ere2 ral im lic moartea trunc-iului cere(ral, care !e recunoate du N S Com rofund cu a(!en"a re! ira"iilor ! ontane , oate fi e re! ira"ie artificial.&
P A(!en"a unei intoxica"ii medicamentoa!e !au a -i otermiei (<35C) P A(!en"a -i o)licemiei, acido+ei i tul(urrilor UTE.
3D
P A(!en"a reflexelor %e!ti(ulo-oculare ,oc-ii nu !e mi$ du in*ectarea lent a HG ml de a foarte rece $n conductele auditi%e externe mem(rana tim anic ne)ati%& e r)n&9. 4ontrolea+, mai $nt#i, %i+ual entru a elimina ri!cul unui r! un! fal!
N$ !e
8u face nici un efort re! irator atunci c#nd !e o rete %entilatorul i 'a4G2 de ete B,U >'a&
3N
de o(icei du H] la& <eflexele medulare nu !unt rele%ante entru dia)no!ticul de moarte cere(ral& 8u e!te ne%oie de o EE; !au de un neurolo)& Doctorul care tre(uie ! fie con!ultant ,medic o inia unui al doilea doctor& une ace!t dia)no!tic rimar.& Tre(uie ! exi!te i
entru
a confirma a(!en"a acti%it"ii cere(rale dac moartea tre(uie u"in de B ore de la a arenta $ncetare ermi! i $n acientul, din %ia"& Dia)no!ticul de moarte cere(ral e!te circula"iei !au daca to3icul a fo!t meta(oli+at i totui, nu i2a revenit.
Donarea
de
or(ane) lm#n.
Im ortan"a
dia)no!ticului
de
moarte
cere(ral $on!t i $n fa tul $ per%ite recoltarea &e or)ane ,rinic-i, ficat, inim,
3H
decedatului& a!tfel, o
Mul"i
!unt
$n
fa%oarea
donrii
de
or)ane,
Du !ta(ilirea dece!ului Informea+ medicul de familie i medicul dac e!te le)i!t& ' 2 "edical Ro4ai Co6le e$ :MND BMJ u ::HN U rimar& Anun" familia& Eli(erea+ cu rin %iolen", traumati!m, ne)li*en", rom titudine o!tc-irur)ie certificatul de dece!& Dac ai du(ii a!u ra cau+ei mor"ii !au !au ane!te+ie, alcool, !uicid !au otr%ire, informea+ medicul
3M
4%n"runtarea morii .n %a?oritatea !aloanelor/ moartea e!te o #ro lem a#roa#e .ilni$. 5i/ deoarece, a a*uta acien"ii ! $nfrunte moartea e!te una din roce! func"iile noa'tre pri%are( ace$t lucru tre(uie, de a!emenea, !-l facem +ilnic& Dac n-ai fo!t im licat, $nc, $n ace!t $n!eamn $ ceva( undeva( nu #er!e bine.
$ntotdeauna c#nd cre+i Qc e!te mai (ine ! nu tie ade%rulQ, )#ndete-te c, de fa t, $"i $pui Qe$te %ult %ai con&ortabil pentru %ine ! -u-i ! unS& E!te dificil ! comunicm un pro!no'tic !um(ru din mai multe moti%eN indi! une foarte mult acientulK oate ro ria lua foarte mult tim K nu %rem ! recunoatem
inca acitate de a modifica cur!ul (oliiK ne amintete c i noi tre(uie ! murimK ne poate reaminti de dece!e din familia noa!tr& 6r ! ne dm !eama, folo!im multe trucuri pentr$ a e%ita ade%rulN ra$ionalizarea ,Q acientul nu dorete ! acien"ii $n tieQ.K inte'ec- tua'imrea ,Q!tudiile arat c 789 din ,mai ai de trit ! &ii #ai cal%Q1.
!tadiul 3 !u ra%ie"uie!c H ani de +ileS.K one#titate bru#c ro(a(il B luni. i, ! un#nd acea!ta, ne *r im ! re alte acti%it"iK de'e(area ,Q!ora $"i %a ex lica totul c#nd ai
B;
toat lumea 'e pre&ace $ nu tie i !e ferete ! di!cute cu el di%er!ele #ro leme $are a#ar :le*ate de durere "i.i$/ de "amilie et$.3
( J #acientul !-ar
e care
9 i !e
B:
%a&orit$ii pacien$ilor li #e #pune mai pu$in dec't ar vrea ei # tie *) 4um^ i ce tre(uie ! ! ui
P 'ermite-i
acientului !
afli
B2
&e'pre
ace!tea&
Q9unt
$n)ri*orat
de
fiul
meuS&
Q4e
te
coala
de doctorN QAm
im re!ia c !unt i alte lucruri care te $n)ri*orea+Q acientul are, a't*el6 oca8ia &e a #er!e %ai &eparte !-"i !#un i alte #ro leme pe care le are( $au $e poate opri aici.
ce i-ai ! u!
B3
9tadiile acce trii unui dia)no!tic !um(ru Acce tarea unei mori iminente cere tim i poate trece prin %ai %ulte $tadii. E$te %ine
'rimul !tadiu e!te de oc i stupoare, a oi urmea+ !tadiul de ne(are ,c#nd frica diminu., a oi de furie ,c#nd "ie "i mai
BB
lac de
cu anti- de re!i%e e!te foarte dificil la cei cu (oli or)anice& ierderea a etitului (olii i nu de re!iei& Orientea+-te $n func"ie de )#ndurile e care le ex rim, cum ar fi !entimentul ne*u!tificat de %ino%"ie, ne#ncredere, inca acitate de a !im"i %reo lcere ,an-edonie.&
E,.e 6(+ a)e,. tratament +o(7 A$ea!t $ntre(are tre(uie ! "i-o ui de fiecare dat c#nd
citeti un articol ori)inal de intere! clinic& Tre(uie $ntr-ade%r ca ace!t nou tratament ! *ie 6ncercat pe pacientul %eu( acu%P Sau: ace$t trata%ent( care
J S Bac/ ,727 c/ /a%e !en$!6 :antata #i#%er ;2 o$ t/e =ea't o* t/e P$ri*ication.
BL
#are ! o"ere a&anta(e reale/ tre uie luat 0ntr2ade&r 0n $on!ideraie; <u numai $ei $are !$riu manuale/ dar i ma(oritatea #ra$ti$ienilor de$id/ 0n final, care tratament nou oate fi recomandat i care tre(uie i)norat. Pentr$ a a recia dac o lucrare e!te util, caut ! r! un+i la urmtoarele $ntre(riN 0 Tratea+ lucrarea o ro(lem !emnificati%W
Ofer un r! un! clarW E!te ace!t r! un! !emnificati% unct de %edere clinic i din unct de %edere !tati!ticW
din
eer
BD
re%ieI - de arte de a fi
S S$nt vali&ate datele $tati$ticeP "ulte tre(uie luate &eoarece multe anali+e !e fac culator& 7oarte $ntre(ri u"ine lu$rri e
e (a+ de .ncre&ere
e!te
o ula"ia
!tudiat
!uficient
de
mare
entru
exem lu, o !cdere cu !+, a mortalit"ii $n (oala JW Dac eantionul e!te mic, an!ele de a !c a o a!tfel de diferen" !unt foarte mari& 'entru a reduce ace!te an!e !u( 5T, $n ca+ul $n care (oala J are o mortalitate de 1GT, cel GGG de acien"i ar tre(ui ! fi fo!t lua"i $n !tudiu& u"in 1G
BN
,Acea!ta e!te cuno!cut ca o eroare de ti ul IK eroarea de ti ul II definete !itua"iile c#nd nu a are nici un efect i $n realitate efectul exi!t.& Aa c aten"ie la !tudiile mari care tind ! arate c un nou tratament e!te cel ca unul vec.i. u"in la *el de e&icient
!unt, $ntr-
ex erimenta"iW&
BH
E!te %or(a de un !tudiu Qdu(lu or(Q ,at#t nu tiu care din cele dou
doctorul ti
o!i(ilitatea ! !e
&e trata%ent $'a datP /ca ur%are a e&ectelor %etabolice ale %edica%entului1.
randomi+at - $n!, $n acea!t !itua"ie, tre(uie i mai mult )ri* $n inter retarea conclu+iilor&
Au
a rut
critici
.n
core! onden"a
re%i!tei
entru
tratamentul nou
re+entatW
Dac a fi eu
BM
ractic de
medical la $nt#m lareK dar i o ! tm#n de ex erien" $n$rre%i!te $n ! ecialitate& Ace!ta e!te aradoxul central educa"ia
medical& 4um
utem !a ne (a+m
de!c-ii noului, trec#nd dincolo de (arierele formali!mului de!c-i!S oate ! ne fie cel mai de folo!&
Date e!en"iale de epidemiologie E idemiolo)ia !tudia+ di!tri(u"ia fenomenelor clinice $n o ula"ie& ?nit"ile &e %!ur inciden"a& rinci ale !unt re%alen"a i
're%alen"a unei (oli re re+int numrul de ca+uri, $n orice eta a erioadei de !tudiu, ra ortat la o ula"ia cu ri!c& o ula"ia re%alen"a o ula"ia Dac nu e!te clar care e!te o ula"ia cu ri!c, atunci
la care 'e ra ortea+ tre(uie (ine ! ecificat - exN cancerului uterin %aria+ foarte mult, de in+#nd de doar
! ecificatN )eneral ,femei adulte, feti"e, (r(a"i, (ie"i. !au o ula"ia re re+entat de femei i *e#ei care au avut de?a o M'terecto#ie.
L;
Inciden"a unei (oli e!te numrul de ca+uri noi care a ar $n erioada luat $n !tudiu ,tre(uie ! ecificata. - exN inciden"a anual& 're%alen"a $ntr-un anumit unct e!te re%alen"a n acel inter%al !curt de tim & 're%alen"a !u*1iului 6ntr'o #erioad %edie de &iaa e$te =009> in$idena e!te de %ilioaneOan ' in!a #re&alena a!t+i, la ora 7 am/ #oate ! "ie 0/ da$ nimeni nu !u*1ie 0n a$el %o%ent.
A!ocieri 4ercetarea e idemiolo)ic are $n %edere, de multe ori, com ararea ratelor unei afec"iuni $n diferite exem lu, rata car- cinomului (ronic $n care fumea+, com arat cu !au o di!ociere $ntre O diferen" $ntre ace!te dou o ula"ii& De o ula"ia (r(a"ilor
oal i factorii care diferen"ia+ cele doua o!i(il - datorit exi!ten"ei o ula"ii trie!c $n
#o#ulaii ,#n ace!t ca+, fumatul.& Dac ratele afec"iunii !unt e)ale, a!ocierea e!te, totui, unei %aria(ile care e!te omi! ,exN am(ele tr-un mediu la fel de concentrat $n fum.&
L:
:.
ulmonar.K )ru ul de
,exN fumatul. e!te com arat $ntre cele dou !r$pe. 9tudiul !e definete ca fiind retro! ecti% deoarece el $nce e du ce a a rut (oala ,dei unele ca+uri ro! ecti%.& ot *i colec"ionate $n mod
L2
2.
Studiile pro#pective (de cohort)* )ru ul de !tudiu o!i(ilul a)ent cau+al ,exN er!oane neex u!e&
Inciden"a (olii e!te com arat $ntre cele doua )ru uri& ?n ro! ecti% )enerea+ informa"ii referitoare la incientru un !tudiu den"a (olii, ceea ce nu e!te %ala(il i retro! ecti%&
Co%pararea datelor O a$ociere 6ntre A i ? $e poate datora unui al treilea &a ctor '& 'entru a elimina acea!t im ortant, $n! nu o!i(ilitate, at#t )ru ul de control oate reali+a ace!t c#t i )ru ul de !tudiu tre(uie ! includ factorul '& ?n mod rea !i)ur, $n care !e lucru $n ca+ul !tudiilor ro! ecti%e, e!te alocarea ran&o#i8at a
!u(iec"ilor la cele dou )ru uri, %erific#nd $n a$elai tim# i dac factorul ' a fo!t di!tri(uit uniform&
?niformi+area $iecore! uu+toare 9 con!iderm ca+ul $n care oma*ul determin %enituri mici, iar %eniturile mici determinai depre$ia. Daca uni&ormi+e+i )ru urile de !tudiu $n func"ie de %enit,
L3
atunci nu %ei reui ! e%iden"ie+a le)tura autentic dintre oma*i de re!ie&$n e%it uniformi+area entru factori carear lan"ul )eneral, utea inter%eni $n
"a$carea Dac !u(iectul nu tie care din cele dou tratamente $ncercate $l rimete, atunci e!te %or(a de un !tudiu Q!im lu n-ar tre(ui ! tie ce tratament or(Q& 'entru a reduce i mai mult ri!cul !u(iecti%i!mului, nici ex erimentatorul admini!trea+ metoda Qdu(lu orbQ.
Le !"ri s"pli#en!are$ > Sac?ett ,99, C'inica' #pidemio'o(y,% Bos!on& 5a!e ia $inei 0m#otri&
ed
Little
Bro@$6
Medi$ul #rimar $u $are "a$i !ta*iul de $1irur*ie te 0ntrea unde e!te mai "re$&ent oala 8obble( Ia "emei !au la r ai. Tu 1a ar n2ai i $ncerci ! )-iceti& 4are ar *i an!ele ! ai dre tateW Bunul !im" ! une c an!ele !unt foarte #iciA Q>e ea lui SodQ $pune $ oricare ar fi r! un!ul tu, $ntotdeauna %ei )rei& O o inie mai u"in e!imi!t arat c, de fa t, (alan"a e!te doar u"in $n utea fi defa%oarea taN conform lui Damon <un3on 2.n %ia", an!ele !unt, de o(icei, a!e la cinci $m otri%Q& Acea!ta ar numit `le)ea lui <un3on0&
"edicul i ?ocul norocului Dac !e con!ider un !et de !im tome, atunci dia)no!tice diferite au an!e diferite& Orice nou informa"ie oate !c-im(a ace!te an!e&
.icete r! un!ul, are mai multe an!e ! "ie $ore$t de$+t $el $are a.ea. #e intuiia clinic, deoarece r! un!ul e!te $n re!u unem c 9 e!te un )eneral $m otri%a intui"iei& 9 acien"i.& Dar !
!im tom rar al (olii ;o((le Bcare a are, ! 8ice#6 la /, din re!u unem $ S e$te i un !im tom foarte acient dia)no!ticat frec%ent $n (oala A ,9GT.& Dac a%em un ro(a(il ca
cu (oala Go%%le6 la care a are !im tomul 9, nu e!te mai acientul ! fac i boala A( dec<t ! &ie datorit (olii de*a dia)no!ticateW <$pun$ul e'te6 &e o%icei6 N14 n genera,, apari$ia #imptomului S #e datoreaz bolii de&a cuno#cute i nu implica apari$ia unei noi boli :!
Ace!te an!e !e
ot calcula
e (a+a le)ilor
ro(a(ilit"ilor, entru o
a!tfelN ra ortul dintre b ro(a(ilitatea unui !im tom noi (oli x pro0a0i'itatea de a de-.o'ta noua boal ."
! fie datorat afec"iunii de*a cuno!cute, din cau+a diferen"ei dintre ro(a(ilit"ile de a ari"ie a celor dou (oli ,cea %ec-e ro(a(il.& De exem lu, un (r(at e!te !i)ur, cea nou e!te
de C0 de ani cuno$cut cu carcino% #ulmonar are o !erie de !im#tome neurolo*i$e tran.itorii i un CT $can nor%al. S$nt ace$te $i%pto%e datorate $nor %eta$ta,e cere%rale $au unor atacuri i$c.e%ice tran,itoriiP #robabilitatea %eta$ta,elor cerebrale care pot da $i%pto%e neurolo ice tran,itorii e$te de 0604C- .n conte7tul dia no$ticului &e carcino% pul%onar2. #robabilitatea ca ace$te meta!ta+e ! nu a ar la 4T !can e!te de G,1& Deci, an!a ace!tor 'i#pto#e de a !e datora meta!ta+elor $n ca+ul ace!tui acient e!te de G,GG]5 ,G,G]5 x G,1.& 'ro(a(ilitatea re+en"a unor AIT e!te de G,9, Dar re+inte AIT e!te de unui 4T !can normal $n G,GGG1& Deci
de G,GGGG9K ceea ce $n!eamn c an!ele !unt de L;O: /;(;;BLO;(;;;;M1 6n &avoarea unor %eta$ta,e cerebrale. /ot* doar foarte rar ro(a(ilitatea unei noi (oli e!te at#t de De re+int
mare $nc#t un nou !im tom e!te datorat ace!teia& exem lu, cine%a cu cancer de !#n dia)no!ticat !e $n care 5GT din o ula"ie are anemie indu! de ara+itare&
entru anemie& 'er!oana triete $ntr-o comunitate african ara+itarea cu Anc3lo!toma& $n ace!t ca+, e!te mult mai mia ! fie datorat infec"iei ro(a(il ca ane-
LN
In%e!ti)a"iile modi"i$ 2re,(2(+eri-e iniiale Dia)no!ticul $n medicin e!te entru cei care tiu ! u"in
ne ! un dia)no!ticul, dar lo)ica in%e!ti)a"iilor e!te diferit& $n ti#p$l anamne+ei i examinrii )#ndeti la un numr de dia)no!tice in%e!ti)a"iilor numai dac no$tic
o!i(ile& <e+ultatele
e care le ceri nu fac dec#t ! %odi&ice probabilitatea oate #o&i*ica $e%ni&icativ probabilitatea unui anu%it dia'
dia no$ticelor la care te'ai !)n&it. ?n te!t merit $n )eneral ! "ie fcut,
`!en!i(ilitatea0 i 'peci*icitatea te!tului- Toate in%e!ti)a"iile au i re+ultate fal! e!te o+iti%e i re+ultate fal! ne)ati%e, du cum re+entat mai *o!&
Afec"iune
LH
9u(iec"ii te!ta"i
care au te!tul R
ade%rat R Ba9
&al$ W /b1
care au te!tul R
fal! - ,c.
ade%rat - B&9
LM
Specificitatea: ca acitatea te!tului de a de i!ta dintre to"i cei care au o("inut ne)ati%1 dCd-f(&
e cei !ntoi
re!u unem ca a%em un te!t a crui !en!i(ilitate e!te G,V o+iti% ,'-f. e!te e*al $u :an!a de a avea re+ent. ra ortat la ,an!a o+iti% da$ (oala e!te a(!ent. HI06;JBl-
iar ! ecificitatea e!te G,9& Q'ro(a(ilitateaQ, ca afec"iunea ! determine un re+ultat de a a%ea un re+ultat un re,ultat po,itiv da$ (oala e!te
0699K i, deci, e$te ;4, pentru e7e%plul &e %ai $u$. 6n eneral #5=$en$ibilitateaO /l'$peci&icitatea1@ iar P- , ro(a(ilitatea ca afec"iunea ! dea un re+ultat ne)ati%.1,l-!en!i(ilitatea.C! ecificitatea entru exem lul de mai !u!.& ,adic 1G,VCG,9, deci HN9
Are vreun ro$t ace$t te$tP 4alculea+ an!ele ulterioare, !u un#nd mai $nt#i un re+ultat
re-
D;
tul $n di!cu"ie& A oi folo!ete ecua"ia de mai *o!N an#ele u'terioare 0 (an#ele ini$iale) 7 1P2t3
acient cu
durere toracic indu! de efort an!ele ca acea!ta ! fie datorat unei afec"iuni coronariene !unt de 44, /H;K1( #erita !-i mai faci un te!t de efortW ,!en!i(ilitate G,UHK ! ecificitate 06;9D. Dac te!tul e!te o+iti%, ro(a(ilitatea unei coronaro atii crete la 1]N1 ,9dTK ] x ,G,UH.C,l-G,V.11]Nl., Dac te!tul e!te ne)ati%, an!ele coronaro atiei vor &i de ,644, BC;-A 4 3 B,06729706;H,644,9
:a un clinician cu ex erien", an!ele ini"iale !unt $n !eneral %ult %ai %ari arat c entru dia)no!ticul entru o ro(a(il& Exem lul de mai !u! entru ca un oal cu an!e ini"iale mari, te!tul tre(uie 'a
ai( o !en!i(ilitate i o ! ecificitate foarte mare re+ultat ne)ati% !a diminue+e an!ele !u( 5GT&
D:
*a-i.a.e, G8LY i inter retarea unor 9i,e Alocarea re!ur!elorN cum deci+i cine i ce rimete Alocarea
re'$r'elor $n!eamn de fa t cum ! tai din tr-un tort de mrime fix, .n aa fel $nc#t ! mul"umeti pe toat lumea& 4#t tre(uie alocat entru tran! lante, entru $nlocuirea articula"iilor !au entru .n!riLirea celor cu demen"W 4inicii !u!"in c acea!ta de inde de cc#t de %ociferante !unt di%er!ele )ru uri de doctori& $n! unii $ncearc ! )!ea!c o (a+ tiini"i$ alocarea ro(lem& re!ur!elor& au Economitii LA:F din domeniul a ,econocra"ii. in%entat entru entru !nt"ii
re8olva acea!t
Reali,area tortului Daca ne concentrm a!u ra felului $n care tre(uie tiat tortul, aten"ia %a *. de.iata de la ! ai( $n %edere c, $n a*ara !er%iciilor exi!t i alte c-eltuieli la &el de i%portante.I ro(lema rinci al care e'te4 c#t de mare tre(uie ! fie tortulW <! un!ul tre(uie entru !ntate, mai
D2
Ce e$te XA>E XA>E /Xualit4 Ad?u$ted >i&e Fear. atri(uie unui an de %ia" normal !corul 1 i unui an cu rea a $nei ro(leme medicale e1& acientul are an!e @aloarea #re$i! e!te calculat $n func"ie de !tarea cea mai er!oane cu o anumit %oalaI. Dac de a tri V ani $ntr-o !tare erfect de !ntate, du un
anumit tratament, el o("ine V LA:FK dac o alt form de tratament $i o"er =@ ani $n! la un ni%el de H5T din oten"ialul de %ia" maxim, atunci va o("ine numai ] LA:F& @i!ul e$onomitilor e$te ! entru un (u)et datK oat cum ra c#t mai multe LA:F utea *ace ace$t lucru trebuie cuno$cut entru a
co$tul per XA>E pentru *iecare trata%ent. S'a calculat a$t&el $ per XA>E co$tul e$te de Y:MB pentru a corecta $colio,a( YLM2 pentru o .nloc$ire de umr $are ine =0 ani i de M4,2 pentr$ un tran!#lant renal $are ine tot =0 ani. C+t ade&r i $+te !entimente !tau 0n !#atele a$e!tor $i"re;
Avanta?ul AALB E!te un mod $uno!$ut de a 0m unti !u#ra&ieuirea/ lu+nd .n !erio! $alitatea &ieii. C"er #o!i ilitatea e&itrii anumitor intere!e de *ru#/ #re$um i po'i%ilitatea &e a co#para anu%ite i#ote.e. De e'em#lu/ "ie$are AALB $+ti*at du# o trom oli. #o!t IM $o!t de doua ori mai mult la $ei D@E de ani .n $om#araie $u $ei FEE de ani :la $are !unt mai #uine de$e!e de prevenit934NC. Da$ re!ur!ele !unt u"ine, tre(uie ! reducem deci fondurile entru (tr#niW #roble%e cu XA>E 4ne(a'itatea: e'te de ate#tat ca un %ana er ! alea*
A Iillia%$ :MHL 5ea'th and Socia' Ser.ice $ourna'
D3
tratamentele $are au $ea mai mare an! de a ma'imi.a AALB ' 0n! aplicarea criteriilor LA:F la alocarea re!ur!elor e!te diferit deoarece re!u une a ale)e $ntre (inele diferitelor fi+ic !au !i-ic %or a%ea mai er!oane& u"in de 4ei cu un -andica
rimit deoarece $ntotdeauna calitatea %ie"ii lor %a fi la un LA:F !u( 1& Zi $n )eneral (tr#nii !unt de+a%anta*a"i deoarece ! eran"a lor de %ia" e!te foarte mi$.
OALP n$ are e&ecte cu%ulative: Poate cineva !a a lice e%aluri rin !umarea referin"elor unui )ru la un indi%id care oate a%ea alte referin"eW ntre0are: &aca un va$ cu *lori e!te
fcute
er!oane
ot
(eneficia de
oate re re+enta #ai %ult OALP pentru aceeai !um de (ani care !e c-el tu ie cu !al%area %ie"ii unui !in)ur
DB
ot o("ine de
'ro(leme de
Q
'ro(lemele
entru
ro riile
ro(leme
dac a fi $n !itua"ia ei&&&Q )#ndeti de multe ori, $n! nu te )#ndeti !- i oferi un tratament cla!ice ,!e tre+ete de%reme ace!te ierdere $n )reutate. !unt de re!iei momente
DL
diminea"a,
deoarece de
e de alt
$n )eneral, c-iar dac ai du(ii e!te (ine ! recoman+i antide re!i%e i vei vedea apoi da$ au avut vreun e*ect. Dac acientul nu are $nc B5 de ani recomand amitri tilin !au imi ramin ,efect !edati% mai redu!.& 4IN )laucom, afec"i uni cardiace $evere. >a cei pe$te <C de ani, $ncearc un antide re!i% mai nou cum ar fi dot-ie in& Do+aN ,la fel ! tm#ni a ar $ntre tul(urri con%ul!ii.& entru toate cele d medicamente de e durata unei -i o!ali%a"ie, aritmii, du d mai !u!. !e mrete $n tre te de H5-5Gm) tim Dac efecte nu !e ad%er!e o("ine nici recumN un
#n la maximul de 15Gm)CH]- 'O ,doar dac nu %i+uale, reten"ie urinar, ame"eal, re+ultat
! tm#ni, mrete do+a la HGGm)CH]- 'O& Men"ine acea!t do+ $nc d !#tm+ni 6nainte de a -otr# c #e&ica#ent$l e'te ineficient& Dac e!te ineficient, o rete tre tat medicamentul, $n decur! de o ! tm#n& Dac are efect, men"ine do+a la care ai a*un! $nc H luni, a oi redu la U51GGm)CH]- 'O tim de ] luni, du care o rete-o tre tat $n decur! de H ! tm#ni&
DD
'acientul %iolent Mai $nt#i tre(uie ! te a!i)uri c tu i cei din *urul acientului re! ecti% !unte"i .n !i)uran"& 8u a(orda un #n c#nd nu ai la di! o+i"ie !uficiente entru a-"i %eni $n a*utor , ortarul ! italului !au un acient %iolent er!oane
oli"i!t.& 4au+e frec%enteN intoxica$ie cu alcool, hipoglicemie, #tare confuzionala acut (12CS p345)"
Odat ce au !o!it a*utoarele, $ncearc !-i %or(eti (olna%ului i !-l calme+i - $ncearc ! $n"ele)i !tarea !i-ic $n care !e afl& Dac nu ai !ucce! %a tre(ui !-l imo(ili+e+i& 4onform le)i!la"iei (ritanice ai %oie ! faci ace!t lucru , lH.& M!oar-i a oi )licemia !au admini!trea+-i direct dextro+ I@ , UdV.& Dac nu -i o)licemia e!te cau+a, in%e!ti)a"ii uternice
DN
entru a face
e!te
ne%oie
de
admini!trarea
unor
#n la HGm) IM $n do+
T.e "ental 9ealt. Act /:MH3( An)lia i ara ;alilor.& 9 re deo!e(ire de le)ea (ritanic, ace!t act e!te rareori im ortant ! italele )enerale& 9ec"ia 5 care afec"iune ermite deten"ia unui ericol entru acient entru
rimete de*a tratament, dac ace!ta !ufer de o !i-ic !au dac re re+int un entru cei din *ur& O !tare confu+io- nal !i-ic , ]]B.& 4ererea de re"inere cu entru
er!oana !a !au
for"a tre(uie trimi! la directorul ! italului de ctre medicul rimar !au de cel care $l $nlocuiete& Deten"ia e!te eUH-& 'entru alte detalii %e+i 65CS pB8;.
Care este mecanismul? 4a i cei mici tre(uie ! cau+a rimar a unem $ntotdeauna $ntre(area QDe ,dei i acea!ta e!te
ceWQ& Moti%ul nu e!te c ar tre(ui ! cutm $ntotdeauna fenomenelor im ortant. ci entru c a!tfel utem ale)e cel mai !im lu
mod de a inter%eni& ?nele modificri mici la $nce utul lan"ului e%enimentelor unei (oli mai au acelai efect& ot a%ea efecte !emnificati%e a!u ra ce inter%en"iile tardi%e nu e%olu"iei ulterioare a (olii, $n tim
DH
acea!t $ntre(are, te %ei mul"umi cu admini!trarea doar a unui diuretic i orice efect !ecundar al ace!tuia cum ar fi uremia !au incontinen"a indu! de oliurie %a fi atri(uit unei con!ecin"e ine%ita(ile a tera iei a(!olut nece!are&
Dac
$n!
$ntre(i
Q4are
e!te
mecani!mul
cardiaceWQ !-ar
fi o anemie a!ociat cu cardio atia i!c-emic& 8u cardio atia i!c-emica, $n! tratarea anemiei ceea ce tre(uie entru %indecarea di! neei
nu te o ri aici& $ntrea( din nouN Q4are e!te mecani!mul anemieiWQ 4aut r! un!ul $n frotiul !an)uin& @ei )!i a!tfel c e!te o anemie -i ocrom cu o feritin !eric !c+uta , 5U]. i $n !f#rit cre+i c ai aflat cau+a deficitul de fiera rimar a anemiei E
DM
rimar i
$ntrea( mai de arte Q4are e!te mecani!mulWQ Mai %erific odat frotiul i %e+i dac e!te o cau+ de natur alimentar !au ca urmare a -emora)iilor ,!u)erat de olicroma+ie, 5UB.& Dac deci+i c e!te o cau+ alimentar ,confirmat la reluarea anamne+ei - niciodat ! nu cre+i c anamne+a e!te com let du rima di!cu"ie cu acientul., $ntrea(N QDe ce rea ro(a(il %ei "ine un re)im !rac $n fierW E!te un i)norant !au e!te !rac ca ! mn#nce corectW <eia anamne+a i afla c !o"ia 8ici nu-i $ntr-o !tare de de re!ie din cau+a creia i-a
ade!ea o im ortan" deo!e(it, $n!, doctorii le limitea+ de cele mai multe ori la di!cu"ii le)ate de alcool i tutun.&
A*un)i a!tfel ! reali+e+i c !im la tratare a anemiei nu e!te de mare folo! entru (olna%, deci continu ! te $ntre(i QDe ceWQN QZi, totui, de ce ai %enit la doctor dac +ici c nu te intere!ea+ !ntateaWQ& Zi afli c a %enit numai ca ! !ca e de )ura (iatulului !u& ?n a!tfel de !faturile dac nu atin)i i mult acient nu $"i %a urma ro(lema care contea+ cel mai e tat
entru el& $n ace!t ca+, fiul e!te cel mal im ortant lucru
fi fr !ucce!& @or(ete cu (iatul, ofer-i a*utor $n tratarea de re!iei tatluiK $n%a"-1 de! re alimentele (o)ate $n fier, i a!tfel, cu di! ar& u"in noroc, di! neea acientului %a $nce e !
C+nd eti "oarte o$u#at4 "olo!ete ua !ecret 9olicitrile continue, creterea exi)en"ei tratamentului
introducerea unor trata%ente noi %ai co%ple7e contribuie 6n mare m!ur la er!onalului medical& De fa t, doctorii au acien"i, de multe ori fiind ne%oit ! !e entru a-i %edea& $n urm cu o !ut fo!t dintotdeauna foarte ocu a"i& 9ir Dame! 'a)et examina +ilnic $n *ur de BG de de la!e+e di!tan"e lun)i
trei+eci de ani, 9ir Dominic 4orri)an era at#t de ocu at $nc#t a tre(uit !-i fac o u !ecret $n camera de con!ulta"ie a!tfel $nc#t ! oat !c a de m#nia acien"ilor care fceau coad la ca(inetul !u&
N:
9untem cu to"ii foarte !olicita"i i din c#nd $n c#nd ne dorim o u !ecret& 8ece!it"i concomitente, ur)ente i la fel de im ortante ne fac %ia"a a roa e im o!i(ilN $n ti#p ce $ncerci ! monte+i o erfu+ie, !un telefonul& In tim acient cade din ce te $ndre "i ! re telefon, un at, rm#n#nd at#rnat
numai $ntr-unul din catetere ,care "i-a luat o or !-l monte+i.& Ztii c ar tre(ui ! te o reti, $n!, ridici rece torul i $n acelai tim $i ! ui a!i!tentei c Qe!te unul care !e lea)n at alturat, care tocmai a rimit tratament $ntr-un cateterQ& 8u a uci (ine ! %or(eti la telefon c o acient din tr-un ericol, ci entru %arice $nce e ! !tri)e du a*utorN nu e!te ea $n er!oana care o %i+itea+ a c+ut i acum are o cri+ con%ul!i%& $n ace!t moment, eti c-emat la un 'top cardiac undeva 6n $pital. 6n &i'perare te $ntorci ! re a!i!tent i $i ! uiN QTre(uie ! ie' din (alamucul !taS& $n a!tfel de momente cu to"ii a%em ne%oie de 4orri)an ! %in ca o um(r i ! ne duc rin ua lui !ecret $ntr-o atmo!fer de calm l linite& 'entru a reali+a ace!t lucru, tre(uie ! faci ca lucrurile ! fie c#t mai !im le entru tine&
Mai $nt#i, oric#t de !in)ur te-ai !im"i, nu eti c-iar at#t de !in)ur& N$ te l!a or(it de m#ndrie i cere a*utor& Dac ai de luat o &eci8ie foarte )rea di!cut-o cu un cole)& $n al doilea r#nd, rofit de orice an! care "i !e i%ete
N2
odi-ni& 9tai la o cafea cu a!i!tentele din !alon !au cu un acient mai !im atic& ,'acien"ii !unt i o !ur! de re%i)orare, nu numai de e ui+are.& $n al treilea r#nd, nu !ri Dac nu ai tim o rete o )oal& $n al or"ie de m#ncare e!te me!e& ! te duci la cantin, a!i)ur-te c "i !e entru c#nd ai tim N #$nca )rea i
ne!omnul !unt &e dou ori mai rele atunci c#nd eti cu (urta atrulea r#nd, e%it !- "i dai !in)ur de lucru& 9e rini $n ima)inea acien"i, ! $nt#m l foarte de! doctorilor tineri,
nece!it"ii de a munci $n exce!, i anta*a"i de !entimente de %ino%"ie, !a !e $ntoarc i ! reexamine+e re!crie foi !au ! re%erifice re+ultatele unor anali+e la o or la care, de fa t, ar tre(ui ! ai( )ri* de ei $nii& $n al cincilea r#nd, c#nd !e a ro ie o erioad mai $ncrcat de )r+i, lanific !a faci ce%a foarte intere!ant du )ard, ca ! ai la ce te !)n&i $n tim ul lun)ilor no "i de !er%ici&
$n final, nu uita c oric#t de ocu at ai f$ c#nd eti de )ard, orele de lucru !e %or !f#ri entru Mac(et-N #n la urm& 'entru tine, ca i
N3
Come wha come may, &ime and the hour runs throu(h the rou(hest day)
NB
Anamneza Anamne.a "un$ional Examenul fizic Examenul m inilor !istemul cardio"ascular !istemul respirator 2 0 2 2
!istemul genitourinar !istemul gastrointestinai !istemul 2 ner"os 4 Examinarea neurolo*i$ A#re$ierea !trii #!i1i$e Metoda ! ordinea e'aminrilor de rutin Pa!ini relevante .n alte capitole4
2 4
2 ; 2 ro(leme te!tul , VH.K tumorale , a]], lBH.K +)omotele examinarea eriferici cu mini-
Dic"ionar de !emne i !im tome , dV-5V.K ; acien"ii $n %#r!t interna"i $n ! ital , B].K 3 mental , UH.K examinarea re- o eratorie 0 a(domenul acut , a1H.K forma"iuni 3 5H.K -ernii , l5V A lBG.K %ene %aricoa!e , re!iunea %enoa! *u)ular , H5V.K cardiace , HBG.K !ufluri cardiace , HBH.K toracelui , ]GV.K , dH].K urina , dB9.K ner%ii dermatoame , ]1G.K
3 0
ni!ta)mu! 3 Bp4229. 2 3 C 3 ;
NL
#a ini relevante &n O9CS: Examenul %a)inal i alte examene )inecolo ice 165CS examenul a(domenului la femeia $n!rcinat 165CS e7a%inarea oc.iului 165CS ]UB.K acuitatea %i+ual 165CS H.K V].K ]UB.K
anamne+a i examinarea la co ii i nou n!cu"i 165CS plN2'D1@ micrile )lo(ilor oculari 165CS pBHD1@ e7a%enul OR> 165CS pL2H T pL3;1@ le,iuni ale nervilor &aciali 165CS $n dermatolo)ie 165CS 5BB.K anamne+a i examenul 5UB.K examinarea articula"iilor - %e+i
R Modul $n care !e $n%a" cum tre(uie cutate !emnele fi+ice e!te numai la atul (olna%ului, cu a*utorul unui cole) mai ex erimentat& 'a)inile din ace!t ca itol referitoare la !emne fi+ice nu !e dore!c a fi un !u(!tituent entru ace!t roce!K !unt doar un `aide-mimoire
ND
,Ana ne!a "i e#a enu$ c$inic A+a5+e3a L anamne+ corect e!te foarte im ortant exce "ia acien"ilor $n !tare critic, anamne+a entru !ta(ilirea reced examenul
unui dia)no!tic, a in%e!ti)a"iilor i a unui tratament corect& 4u fi+ic i tratamentul& De fa t, tratamentul $nce e c-iar din momentul c#nd ai a*un! la atmo!fer (olna%ului& atul (olna%ului, $ncearc ! cree+i o oate a*uta re+int- te De o(icei lcut, relaxat cu o )lum i un +#m(etN [ntrea(-$ a oi daca !t conforta(il&
$ntre(rile )ene-rale ,le)ate de %#r!t, ocu a"ie, c!torie. a*ut la Q! ar)erea )-e"iiQ i ofer c#te%a informa"ii de! re !tarea !i-ic&
referat ! note+i
ro-
I$toricul %otivului internrii :)n& a a#rut pentru pri%a dat;> Care a *o't pri%ul lucru pe care l'a ob$ervatP Cu% a evoluat de atunciP 0n$ear$ ! caracteri+e+i durerea i $i%pto%ele du# !$1ema de %ai ?o$:
NN
+ D
Cara$terul :a!$uit> !urd> $oll$ati&> 0n lo&itur de #umnal3> Manife!tri a'ociate ,)re"uri, %r!turi etc.K
$ntre(ri
directe
rele%ante
entru
dia)no!ticul
la
care
te
)#ndeti i
NH
Antecedente %edicale A
mai
fo!t
internat
%reodatW
Alte
(oliW
O era"iiW $ntrea( $n mod ! ecial de! re a!tmC(ronit, dia(et, TB, icter, reumati!m articular, -i erten!iune, infarcteCcri+e de an)in, accidente %a!culare cere(rale, e ile !ie, ane!te+ii& ro(leme la
Medica"ia
%reun
tratament
, a!tile
!au
Antecedente -eredo-coiaterale i condi"ii de %ia" i munc $ntrea(, $n! fr ! de%ii rea curio!& Q4u cine mai eti aca!WS,Q4e lucre+iWQ 4!torit !au nuW 4e lucrea+ !o"iaC!o"ul i In ce !tare de !ntate e!teW 4ine face tre(urile $n ca!W 4ine %ine $n %i+itW - rude, %ecini, medic, a!i!tente medicale& 4ine )tete i cine mer)e la cum rturiW 4e nu cau+a (oliiW @#r!ta mor"ii dac o tie& :a fel ot fi rele%ante& oate ! fac din rin"ilor, !tarea lor de !ntate !au cau+a entru fra"i, !urori, co ii& $ntrea( clar
NM
Anamne+a func"ional , HH. 9e face entru a de i!ta !im tome e care (olna%ul nu le declar de &la (un $nce ut& ?nele !-ar utea ! fie de*a inclu!e $n i!toric &A%intnera "$ &e enu$ o$'t(A+a5+e3 aAnamne.a "un$ional Aa cu% unui acrobat priceput .i lace ! fac exerci"iile fr la!a de !i)uran", la fel i unui clinician cu ex erien" .i fr anamne+a func"ional& Dar tre(uie ! fii !uficient de ex erimentat lace ! lucre+e entru a a*un)e la ace!t lucru entru a $n"ele)e toate
$ntre(ri )enerale pot &i cele %ai i%portante( de e7e%plu 6n T- $au un cancerA $ntrea( de! reN
H;
9im tome
cardio%a!culare
De! re
durerea
toracic
, H5B.&
Di! nee de efort ,cuantific toleran"a la efort, exN c)te eta?e poate urcaW.& Di! nee aroxi!tic nocturn& Orto nee , acientul nu at - un !emn de oate re! ira c#nd !t com let $ntin! $n
in!uficien" %entricular !t#n).& Edem maleolar& 'al ita"ii ,e!te contient de (tile inimii.& Tu!e& S#ut. 9e%opti,ie /$<n e e7pectorat prin tu$e1. I.ee,in .
Si%pto%e cati%,
a$trointe$t%ale Durere a(dominal ,con!tant !au eolia!cu"it !au !urdK locali+areaK iradiereaK durataK r#n+urileK factori exacer(an"i,
3ecaleN culoare, con!i!ten"K !#n)eWK re+iduuriW li icio!W Tene!xne !au !en+a"ie ,necontrola(il. im erioa! de defeca"ieW
H:
De)luti"ie
7rec%en"a !caunelor
'rin tene!me !e $n"ele)e !en+a"ia unei forma"iuni $n rect ,exN o tumor. care nu ]9].& oate fi de it& 5emateme+a e!te %r!area de !#n)e& Mele na e!te eliminarea de !#n)e alterat ,ne)ru. '< ,%e+i
Si%pto%e enito'urinare Incontinen" , U].& Di!urie B&$rere la urinare.& 5ematurie ,urinea+ cu !#n)e.& 8icturia ,ne%oia de a urina noa tea.& 'olac-iurie ,mic"iuni frec%ente. !au oliurie ,eliminarea unor cantit"i e3ce'ive de urin.& Dificultatea de a ini"ia mic"iunea& Gi$turi ter%inale.
H2
Scur eri
va!inale.
Men!treleN
frec%en",
re)ularitate,
cantitate,
rima +i a ultimei
9im tome neurolo)ice @ederea, au+ul, miro!ul, )u!tul& 4on%ul!ii, leinuri, ame"eli& 4efaleea& 'are!te+iiW 'are+e ,'oate mica (ine m#inile i icioareleW.K 'ro(leme de ec-ili(ru& 'ro(leme de %or(ire , ]dG.& Tul(urri !fincteriene& 7unc"ia !i-ic !u erioar i !im tome !i-iatrice , dH i UH.& 4el mai im ortant lucru e!te ! a recie+i )radul de in%aliditateN ce oate i ce nu oate face acientul aca!, la !er%ici etf& Si%ptome mu!culare i o!oa!e Durere( ri iditate( tu%e&ierea arti
H3
Anamne+a func"ional cula"iilor& 4um %aria+ $n decur!ul +ilei ace!te !im tomeW
Deficitul func"ional,
Si%pto%e tiroidiene 5ipertiroidism: 'refer #e&ii mai rcoroa!e, tran! ir, &iaree6 oli o%enoree( pierdere 6n reutate( tre%or( proble%e vi,uale. 5ipotiroidism: De rimat, lent, o(o!it, r !u("ire, %oce )utural, men!tre a(undente, con!ti a"ie, te)u%ente u$cate.
Du c$# !e oate %edea, a lua un i!toric (un oate rea extrem de uor - ca i cum acientul ar ti !im tomele i !in)ura ro(lem ar fi cea de a le extra)e corect& $n! de o(icei informa"iile care !unt furni+ate re re+int un ame!tec de im re!ii ,Qmi-a ! u! c art cam alidQ., !u)e!tii ,Qtii unde doctore&&, e acolo, e *o!Q., le)ende ,Qda, ro(a(il c mi2am mu$at lim(a fiindc de fa t a fo!t o cri+ ade%rat., exa)erri ,Qnu am utut ! &or# un %inutQ1 i im#o!i iliti / Q#apa de la Ro%a #i-a u! un tran!mi"tor $n ca Q.& Arta i lcerea o("inerii unui i!toric com let nu !e (a+ea+ e i)norarea ace!tor me!a*e, ci e )!irea !en!ului lor $n contextul unei (oli&E'amenul "i.i$
4u
u"ine e'$e#ii :TA/ tumori de !+n3 e'amenul "i.i$ nu !e "a$e #en tr$ o"i
accentua a!u ra +onelor care &in i$toric par a &i anor%ale. C<teva %inute &e examinare (ine orientat pot !al%a ore de examinare minu"ioa!& 4u toate ace!tea %a tre(ui totui 'a e7a%ine,i cele 4 $i$te%e %a?ore Bp2<3296 dar cu tim ul %ei utea ra id ! exclu+i orice atolo)ie ma*or& Ex erienga e!te c-eia !ucce!ului&
O(!erF
)ra% e!te& E!te (ine, !au e!te in e7tremis i $ncearc !-"i dai !eama ce te face ! cre+i ace!t lucru& Are dureri care-1 "in la E!te o(e+ !au caecticW Are un co%porta%ent particular( ciudatP fac ! ia anumite atitudini antal)iceW <e! ir for"at iC!au ra idW
Unele dia no$tice $peci&ice $e pot pune du# facie! i atitudinea (olna%ului i ot fi trecute uor cu %ederea da$ nu te )#ndeti la ele ,acrome)alie, tireoto'i$o./ %i7ede%( 'in&ro# Cu$.in 'a$ /ipopit$- itari$%1. G+ndete2te i la (oala 'a)et, !indrom Marfan, miotonie i !indrom Gar)in!on. Uit2te du# eritem/ de e'em#lu eritem malar 0n mitral i eritem $n aripi &e &luture 6n lupu$. oala
A recia+ )radul de hidratare prin e7a%inarea 5t$r!or$l$i te u#entelor/ mu$oa!elor/ $ir$ulaiei i tem#eraturii 0n #eri"erie/ e"e$tele modi"i$rii o!turii a!u ra TA i 8ime-et 1.e-i ierderea ]].& $ncearc ! deo!e eti $ntre ierderea de !ruri Bp<2;9. redominant de a i
/$e'e- rele nu $unt albene1 $au carcino% de cec. Se%nul de icter: $clere albene la e7a%inarea 6n lu%ina ,ilei.
Ane%ia
oate fi a reciat
cre!telor Anemia
almare. i a mucoa!ei con*uncti%ale , alid dac a!ociat cu icter !u)erea+ cancer !au -emoli+&
5(e9)Cdl.& =oilonic-ia i !tomatita !u)erea+ &e*icit de fier& 5i er i)menta"ia atolo)ic apare 6n %oala Addi!on, -emocromato+
'al ea+ )an)lionii limfatici !u erficialiN examinea+ re)iunea cer%ical B&in 'pate96 a7ilara( re!i$nea in)-inal, e itro-leara i a(domenul ,%e+i 5].& ?it-te i du nodula !u(cutana"i , 5].&
Nu uita ! note+i tem eratura i re+ultatele anali+elor $rinare care 'e pot *ace c$ $n &ip'ric?.
Examenul m inilor O mul"ime de informa"ii !e erfu+atW O ot o("ine du !tr#n)erea i ine oate fi un !emn de oate fi datorat ierderea
examinarea ra#id a m+inii #a$ientului. Are o m+n $ald/ alma $ald i umed -i ertiroidi!m, .n tim 'ic uor do!ul ce o m#n rece i umed er!i!tenta
anxiet"ii& Are cum%a inelele $tr<n$e pe de)et datorit edemuluiW almei liului !u)erea+ tur)orului te)umentelor& Are urme , ete. &e nicotin pe de eteP
6oilonic7i (unghii n linguri$) $u)erea+ un deficit de fier, dar mai oate a are .n !ifili! i $n cardio atia i!$1emi$. 6nico'i-a 1distru(erea un(hii'or3 a are $n -i ertiroidi!m, infec"ii fun)ice i !oria+i!& 9inii'e Beau $unt tran$ver$ale i !emnific o rirea tem orar a creterii un)-ieiK a ar ca urmare a unor erioade de (oal o"i ! m!ori !e%er& Ztiind c un)-ia crete $n #e&ie G,1 mmC+i
di!tan"a de la (a+a un)-iei la linia Beau, i ! a recie+i a!tfel tim ul !cur! de la !tre!ul re! ecti%& 9inii'e %ees $unt ben,i albe tran$ver$ale( paralele( care apar uneori 6n /ipoal- bu%ine%ie. 9inii'e &erry $unt de &apt un .ii cu ba,a al i %#rful ro+ care apar 0n $iro.. `De re!iunea0 un)-iilor a are $n !oria+i! i alope- cia areata.
5emora(ii'e un(.ea'e punctiforme: apar linii .e%ora ice &ine, care la un acient fe(ril ot !u)era endocardit infec"ioa!& 'ot ! fie i rodu!e de )rdinrit, !itua"ie $n care nu !e normale c#nd !unt
5ipocrmi#mul (bombarea n #ticl de cea# a unghiilor) a are $n trun numr mare de afec"iuni ,%e+i emfi+emul !im lu& ?n)-ia !e ]H.& $n )eneral nu a are $n #rintr2o $ur ur caracteri+ea+
lon)itudinal exa)erat, di! ari"ia un)-iului dintre un)-ie i atul un)%eal& 4au+a e!te necuno!cutK !e crede c !-ar datora creterii circula"iei !an)uine rin de!c-iderea unor multi le
8aronichia cronic e!te o infec"ie care determin tumefierea un)-iei i !cur)eri intermitente de un)uent.& uroi& TratamentN an!are frec%ent i anti(iotice ,eritromicin H5G m)CB- 'O i ni!tatin -
Modi"i$ri ale %<inilor pot apare 6n &oarte %ulte boli. #ritemu' pa'mar !e a!ocia+ cu ciro+, !arcin, olicitemie& Pa'oarea creste'or pa'- mare atolo)ic $n %oala Addi$on. !u)erea+ anemie& Pi(mentarea creste'or pa'mare e!te normal la a!iatici i la ne)riK a are $n mod Contractura Dupuytren con!t $n fl(ro+area i contractura fa!ciei almare i a are n afec"iuni -e atice, traumati!me, e ile !ie, i uneori datorit v<r$tei.
Tumefierea articula"iilor interfalan)iene roximale, cu articula"iile di!tale normale, !u)erea+ artrit reumatoidK tumefierea articula"iilor di!tale !u)erea+ o!teoartrit, )ut !au !oria+i!& 4aut nodulii 5e0erden ,di!- tali. i nodulii Bouchard , roximali. ,1o!teofi$e - de+%oltarea o!ului $n exce! - a are $n o!teoartrit.
Si!temul $ardio&a!$ular
&Ana#ne8a -+r!ta/ o$u#aia/ ori*inea etni$. Moti%ul internrii& Ti ul de durere toracic&
aroxi!tic nocturnW
Ame"eli, leinuriW
3actori de ri$c pentru car&iopatie i!c-emic ,fumat, -i erten!iune, dia(et +a-arat, -i ercole!terolemie, antecedente familiale de 4I.
M;
Si!temul $ardio&a!$ular
Antecedente %edicale
An)in !au MR
Si!temul $ardio&a!$ular
E7a%inarea
In! ec"ia 'o"i !-"i faci o im re!ie )eneral .n ti%pul ana%ne,ei /ve,i pa!inile anterioare.& 9tarea )eneral e!te alteratW 9emne de durere; <otea. $uloarea *eneral a #ielii/ "a$ie!ul i atitudinea. Uit2te du# !emne de !indrom Marfan ,a!ociat cu incom eten" aortic., 'in&ro# DoIn ,D9A, D9@. i !indrom Tumer :$oar$taie de aort.& Afec"iunile reumatolo)ieR !e a!ocia+ cu le+iuni cardiace ,exN ! ondilita anc-ilo oie- tic c$ incom eten"a aortic.&
7acie!ul
oate !u)era o anumit afec"iune& 9teno+a mitral !e entru pupi'e rodu!e de !ifili!&
a!ocia+ frec%ent cu eritemu' mo'ar) Examinea+ oc-ii Ar(y'' :o0ertson n ca+ul unei in!uficien"e aortice
@al%ele artificiale determin un )rad de -emoli+ i icter" 9antela#ma i inelul comeal !u)erea+ -i erli idemie& 8toza palpebral, :d lag i retrac$ia pleoapei pot $u era boala 8rave$ BpC429 $n etiolo)ia unei aritmii !au a unei in!uficien"e cardiace& In! ectea+ ca%itatea (ucal entru a &epi'ta arcuirea 0oitei pa'atine
,!indrom Marfan - incom eten" aortic.& 8eteiile pe mucoa#e pot *i datorate unei endocardite infec"ioa!e& O(!er% denti$ia" In! ectea+ lim(a i (u+ele
M2
Si!temul $ardio&a!$ular
Examinea+ m#na , H5.& 4aut !emne ul a de)etelor., le+iuni DaneIa3 eriferice de endocarditN ,macule roii la ni%elul e -emora)ii !u(un)-eale, noduli O!ler ,mici noduli dureroi $n umnului i e fa"a dor!al a m#inii.& <emarc orice xantom
ul!ulN frec%en"a, ritmul la artera radi ra1ial ,%e+i 5U.& 'al ea+
Ana ne!a "i e#a enu$ c$inic !istemul cardio"ascular a o ten$iune arterial. Gre!iunea &enoa! (u*ular !e #oate a#re$ia $el mai ine o !er&+nd (u*ulara intern :(u*ulara e'tern #oate "i uneori o !truat3 :&e.i #2EH3. In! ectea+ re iunea fi o cicatrice recordial entru cicatrice ,o cicatrice de oate toracotomie lateral e!te ul!a"ii %i+i(ile& N$ uita c
M3
Si!temul $ardio&a!$ular
'al ea+ ocul a exi- au& 8otea+ di!tan"a de la manu(rium la locul unde !e al ea+ (tile cordului B.n ! a"ii interco!$ale.& .n %od normal e!te 0n !#aiul inter$o!tal E #e linia medio2$la&i$ular :&e.i #I03. Gal#ea. #entru "reamt #ara!ter2 nal produ$ de o .ipertro&ie ventricular drea t i palpa1. entru un "reamt precordlal B-'$*l$ri care $e pot
Yu!cul$affa A!cult la a ex ,mitrala. mai $nt#i cu diafra)mul i a oi cu clo otul& Identi"i$ #rimul i al doilea +)omot cardiac i %e+i dac !unt normale& A oi a!cult cu aten"ie focarul tricu! idei $n entru alte entru +)omote !u raadu)ate !au !ufluri& <e et ace!t lucru
i a#oi 0n "o$arele aortei i #ulmonarei :!#aiie 2 inter$o!tal dre#t i re!#e$ti& !t+n* 0n &e$intatea manu ri $#$- lui.& <oa) cu !teto!co ul ae.e 6n decubit lateral $t<n : #al#ea. din nou ocul a exian i a!cult entru !uflu dia!tolic &e !teno+ mitral& <oa)-1 a oi ! !e ridice $n e+ut i ! !tea uor aplecat $nainteK a!cult focarul aortic pentru $u&lu dia$tolic de in!u"i$ien aortic - poate &i %ai accentuat $pre !"+ritul e7pirului.
Toracele 'ercuta
MB
artea
o!terioar
entru a exclude o
leure+ie i
Si!temul $ardio&a!$ular
a!cult entru cre ita"ii in! iratorii ,datorate in!uficien"ei %entriculare !t#n)i.& 'al ea+ re)iunea !a$rat pentru a depi$ta un po$ibil ede% 'acral.
al ea+
o!i(il -e atome)alie ,in!uficien" %entricular ,in!uficien" entru ! lenome)alie ,endocardit. i entru !ufluri&
ML
8u uita ! examine+i &undul de oc.i entru modificri de -i erten!iune , BV]. !au ete <ot- ,$n ca+ de endocardit., urina ,-ematurie $n endocardit. i foaia de temperatur.Ana%ne,a @#r!ta, ocu a"ia, ori)inea etnic&
I.ee,in P
Durere toracicW
Di$pneeP
MD
"edica%ente bron.odilatatoare1
/e7:
$teroi,i(
"ine
animale
!au
!ri 0n $a!
Anamne+a !ocial
E7a%inare De+(rac !tea patului. $n acientul e.ut #n la (umtate i roa)-1 !a la %ar inea
3u%atul
MN
In! ec"ie $ncearc ! aprecie,i 'tarea )eneral e!te alteratW Cae$ti$; 'acien"ii di! neici !tau a#le$ai 6nainte( $pri?ininda'$e pe coate( &olo$ind %u$culatura re$piratorie acce'orie6 &recvent #re.ent+nd ti ale ari ilor na!ului i tira* co!tal $n tim ul in! irului& e minut 8umr i re! ira"iile ti ul , ]G.& entru o!t i a recia+
,o!"eoartro atie ulmonar -i ertrofic, rodu! de para&o3al p3429. @erific da$ nu are asteri7is ,tremor ul!ulN ul!ul reten"ia de 4G2.& 'al ea+ diminuea+ $n in! ir& Ia o TA dac e!te ne%oie&
re! ira"iei& Caut deformri ale cutiei In! ectea+ cicatrice drena*e /6n roarea iradiere.& co!tale 'roce!ul toracice toracele o!to eratorii, leurale te)umentelor A recia+ !unt atolo)ic
'a$ radioterapie In! ectea+ uit-te du con!tric"ie facie!ul to+ #a#ilar i uni-
lateral ,!indrom 5orner. i &eri"i$ lim(a i (u+ele entru al(!truie ciano,ei centrale. colora"ia $ara$teri!ti$
Examinea+ -i ocraii!m
m#inile , ]H.,
entru ciano+ 'al ea+ tra-eea $n fo!eta !u ra!ternal normal de%iat, e!te drea ta.& ,#n uor mod ! re e!te
eriferic, urme de nicotin i atrofia mu!culaturii intrin!eci a are $n le+iuni Ia ni%elul TI ,tumori 'al ea+ e!te 'ancoa!t, durero! la UGU.& a !are umnul i %e+i dac
Dac
coneentrea+-te
MH
&epi'tarea re+en"a o
micrilor tra- heei /cobor<rea tra.ee[ !u)erea+ o(!truc"ie re)iunea a&enopatie. !e%er& cer%ical A recia+ 'al ea+ entru excur!iile
co!tale folo!ind m#inile !au o (and metric ,normal15 cm.& Modificrile )!e!c redu!e& toracele& &e <oa) atolo)ice artea cu ce $i acientul !e ! excur!ii al e+i
Modificrile
MM
-namneza <l examenul c$inic !istemul respirator Ger$uia re)iunea 'ercutea+ cla%icular A!cult toate i i
& A!cult
entru 6)omote
!u raadu)ateN I-ee+in) Bpoli- $au #ono- &onic@ in$pirator $au e7pirator1( crae%ente /precoce v$ tardive $au pan in$piratorii@ fim v$ po$t !roa'e9 in*arct frectur leure+ie - exN p$l#onar 'a$ ,!u)erea+ pne$#onie9.
caut ! #im$i natura !unetului i ti ul a!imetriei - dac e'i!t. Deo!e(ete un torace normal,
<e+onan"a ,%i(ra"iile de mu' re,onant /.iperu%&lat $au 6n pneu%otora71( %at /dea$upra &icatului( le,iuni de con$olidare1 i cu %atitate le%noa$a /pleure,ie1. Yu!culta"ia - <oa) re! ire rofund i acientul ! nu rea freamtului modi"i$ !itua"ii& %ocale. tactil $n <oa)
%ocal e!te i !e
re ede, $n! cu )ura de!c-i!& A!cult cu aten"ie i remarc modificri n intensitatea ,creteri !au de!creteri. !au !au natura ,!uflu tu( ar, re!#iraie (ron-ie K !imetric !unetului& a!imetric.
e!te accentuat i clar dea!u ra unei re)iuni de con!olidare& a!cult con!olidare pectori'o;uy3) $n unele clar !itua"ii %or(a o tit !e foarte dea!u ra unei re)iuni de 1whisperin(
:;;
Dac anomalie
Anterior
de i!te+i $ncearc !
o o
Posterio
locali+e+i $n func"ie &e $e %entele pul%onare /ve,i &i ura de %ai ?o$1.
la
re!iunea !emne
%enoa! de cord i O
*u)ular , H5V. i examinea+ entru de ulmonar cronic , dBB.& -eri"i$ tem eratur edem ulmonar& clar controlea+ ! uta& O ! ut ro+ !u)erea+ ! ut de a(!olut ! ut e!te !unt de
(roniecta+ie& O ! ut %er+uie 5emo ti+ia ,tuete cu ')n!e9 poate fi un !emn de (oal foarte )ra% i nece!it a rofundarea in%e!ti)a"iilor /ve,i hemopti-ia, 5G i sputa, pLM1.
L a t e
:;:
> at er al a
r al
rA+a5+e3a sistemului di:e,.i9 Si%pto%ele pre8ente Diaree $au $on!ti#aie; Modificri de a etit !au $n )reutateW
Grea/ &r!tori/ -emateme+W >i'*a!ieR Bp4929 n&i!e'tie /di$pep$ie( p4909R Modi"i$ri recente ale tran,itului inte$tinalP IcterP
#ruritP
:;2
:;3
AGNSP
Icter P A+a5+e3a ,i,.e5(-(i :e+i.o-(r4+ar @#r!ta, ocu a"ia, ori)inea etnic& Si%pto%ele pre-ente 7e(ra, durere lom(arW& 'o$a>iurie, mic"iune im erioa!, di !urieW
:;B
#oliurieP
DetulN e+itantW
Act !exual -
>T6 UTAR
:;L
;utW
Abu, de anal e,iceP eIn!#e$tea. :i miroa!eJ3 #entru !emne de 1e#ato#atie $roni$4 =oetor /epatic Gineco#a'tie Uipocrati'#Brar9 Gur#ur Stelue &a!$ulare Le.iuni de *rata( Atro"ie I$ter mu!$ular
3lappin tre%or In! ectea+ entru !emne de cancer, anemie, icter, )an)lion @irc-oI $n fo!a/ !u racla%icular !t#n) , l]H.&
In! ectea+ a(domenul 'ul!a"ii %i+i(ile ,ane%ri!m., )enitale, -ernii& Dac %enele
eri!taltic,
cicatrice, !tria"ii, forma"iuni, di!ten!ie a(dominal, or)anele eretelui a(dominal !unt dilatate %e+i care e!te c$r!erea $<n elui: 6n o !tru$ia venei cave in*erioare6 c$r!erea
:;D
$<n elui n venele de $ub o%bilic e$te a!$endent> 6n .iperten$iunea por6ala 1capu' de meduz) cur)erea e!te de!cendent&
'al are Aran*ea+ acientul $n aa *el $nc#t ! !tea cu ca ul numai e o ern, i cu (ra"ele n lun)ul cor ului& A!i)ur-te c !t comforta- (il i c m#inile tale !unt calde& $n tim ce al e+i uitte la fa"a (olna%ului entru a rinde orice !emn de durere& 'al ea+ mai $nt#i !u erficial $n fiecare cadran, $nce #nd Ia di!tan" de +ona o!i(il dureroa!& 8otea+ orice !en!i(ilitate, contractura ,ten!ionare in&oluntar a %u$culaturii abdo%enului datorit durerii., !au durere re"le$tat ,o durere mai mare la ridicarea m#inii i nu la de re!iunea a(domenului. 1 e'te un !emn de inflama"ie eritonealK !emnul <o%!in) , ll].& Paiparea ficatu'ui: 6ncepe la :; c% $ub %ar inea interco$tala@ 6n ti%p cepa.pe8i6 acientul tre(uie ! re! ire ad#nc& 7olo!ete mar)inea radiala a in&e3$l$i entru a !im"i mar)inea inferioar a ficatului care !e de la!ea+ cu H cm $n !u! la fiecare in! ir& A recia+ dimen!iunea ficatului, re)ularitatea, !u rafa"a i !en!i(ilitatea& E!te ul!atilW 4onfirm mar)inea inferioara i !ta(ilete mar)inea !u erioar rin ercu"ie ,limita !u erioar normal e!te $n ! a"iul 5 interco!tal.K uneori oate fi $m in! $n *o! de un emfi+em ulmonar& A!cult entru un o!i(il !uflu -e atic& 'entru cau,ele de .epato' n3e!alie ,mrirea ficatului. %e+i 5H& Paiparea sp'inei: $nce e din fo!a iliac drea t i mer)i .n !u! ! re -i ocondrul !t#n), tre tat, cu fiecare re! ira"ie& 4aracteri!ticile ! linei care o diferen"ia+ de rinic-iN riu o"i a*un)e dea!u ra ei, e!te mat la ercu"ie, !e de la!ea+ c$ re! ira"ia, oate a%ea o inci+ur al a(il e mar)inea inferioar, oate determina frectura la palpare. Dac !u! ecte+i o ! lenome)alie, dar nu o"i ! o detecte+i, roa* pacientul ! !e ae+e $n decu(i$ lateral dre t i al ea+ ! lina $n tim ce cu cealalt m#n a ei din artea o!terioar ,la (a+a /enti- toracelui.K de a!emenea la ercu"ie ! a"iul interco!tal 1G e linia #e&io- axilar tre(uie ! fie re+onant& Paiparea rinichi'or $e &ace bi%anual( cu %#na !t#n) $n re)iunea lom(ar i m#na drea t $n flancul re! ecti%, $ncearc ( alo tare a rinic-iului& 9e de la!ea+ foarte u"in cu re! ira"ia& Examinea+ i alte o!i(ile forma"iuni a(dominale du !c-ema de la l5H& 'ercu"ia pentru #aritale de la!a(il pe &lancuri( .n ca+ de a!citN ni%elul mrita"ii din flancul dre t crete rin ae+area acientului $n &ec$- bit lateral drept. Yu!cuita"ia 6)omotele inte!tinaleN
:;N
a(!en"a lor im lic ile$'A !unt am lificate $n o(!truc"ia inte!tinal& A!cult entru !ufluri. Examinea+N ura( li%ba( rectul( or anele enitale( urina
:;H
Si!temul +er9o,
.Ana%ne,a tre(uie luat de la acient i dac e!te o!i(il i de la o rud !au rieten a ro iat& Memoria, %or(irea !au erce "ia ot fi afectate de (oal, ceea ce face uneori ca anamne+a ! fie dificil de luat& 8otea+ ro)re!ia !im tomelor i !emnelorN deteriorarea )radat ,exN $n ca,ul unei tu%ori1 %! exacer(ri intermitente ,exN $n !clero+ multi l., $ntrea( de! reN @#r!t, ocu a"ie, ori)ine etnic& Dre taci !au !t#n)aciW Si%pto%ele pre,ente Ce&aleeP DurereP
#roble%e cu:
#are$te,iiP
-%ederea ,$nce"oat !au du(lW. -au+ul ,tinitu!W, %erti)oW. -miro!ul, )u!tul -%or(irea ,di!artrieW, di!fa+ie
Amor"eli !au !en+a"ii anormaleW Diminuarea for"ei mu!culareW 'ro(leme cu ec-ili(rulW Tul(urri !fincterieneW
Si!temul +er9o,
4on%ul!ii, leinuri, ame"eliW - c$t tim $i tre(uie entru ca !-i re%in&
frec%en"a, durata 'ro(leme !i-iatriceW , UH. Antecedente Menin)itW, encefalitW Traumati!me craniene !au ! inaleW&
modul de de(ut, de
terminareK aurW
Convul$ii
O era"ii
nen"W
::;
Si!temul +er9o,
7actori de ri!c D6, fumat, 7A.& entru afec"iuni Anamne+a !ocial i familial 4e oate i ce nu mai oate face datorit bolii cere(ro-%a!culare , ]dH. ,5TA,
Medlca"ie
$n e
Examinarea neurolo)ic 7unc"iile @e+i UH& !i-ice !u erioare 8i%elul de contien", orientarea $n er!oan, memoria de !curt i de lun)a durat&
tim , ! a"iu i
:::
Si!temul +er9o,
)orbirea Di$&a,ia( di$ar6ria( di$&onia. )e,i pB3;.
4raniul i coloana %erte(ral Malforma"ii& 9emne de traumati!me& 'al ea+ !cal ul& $n ca+ul unui traumati!m ! inal nu ncerca # mobilizezi coloana& A!cult i craniene& entru !ufluri carotidiene
8er%ii cranieni 'ri%ete acientul din fa"& 4au+e de le+iuniN la ]5V &-namnt#a l cx^in^nu= r #$
Si,.e5(- +er9o,
I.
::2
Si!temul +er9o,
fiecare nar&
B: Te!tea+ acuitatea vizual i corectarea ei cu oc-elari& Modificarea c'mpurilor vizuale" >e#tele i cum se localizeaz leziunile $unt pre,entate 6n detaliu 6n 65CS Dimen!iune, form, !imetrie, reac"ie la ]9H& 'u ilele , 5U.N lumin ,direct i
co!en!ual. i acomodare& 6fta'moscopie: 9e face $ntr-o camer o(!cur, du in!tilarea de tro icamid ,dac e!te nece!ar. G,5T, o !in)ur di!tan" lumina ictur ,contraindicat $n )laucom.& $nce e cu u ilar& <ou u ilar re+ent arat c numerele roii mari ale lentilei ofta$mo!co ului i uit-te de la entru rou oate fi reflectat de la ni%elul retinei& 9e reduc a oi #n c#nd !e a*un)e la cele ne)re unctul focal de la ni%elul
]VB., ni!ta)mu!
]HH&
to+, midria+, oc-i de%iat $n *o! i $n afarK ri%irea $n *o! i $nuntruK arali+ia de
'arali+ia de I@N di lo ie la
ri%irea lateral.&
Si!temul +er9o,
V
Sen-iti.: #ri%ul care di$pare e$te re&lexul corneanK %erific toate cele
d ramuri&
)II
%otor central $unt a&ectate 2O3 in&erioare ale "eei> 6n le,iunile de neuron #otor eriferic e!te afectat tot -emifacie!ulN Qridic ! r#nceneleQK Qarat-mi din"iiQ& Te!tea+ i !en!i(ilitatea )u!tati% ,exN cu u"in ment.&
)III
Au-u': <oa)
e care i-1
Si!temul +er9o,
IG( G ?eflexul de degluti$ie* 'alatul !e ridic normal atunci c#nd $pune QA a$iiQ.
GI
GII
9en+a"iile Tactil fin ,cu o (ucat de %at., dureroa! ,ac., %i(ra$orie ,dia a+on de 1HV5+., ]1G-ll& ro rioce $i%& @e+i dermatoamele
::L
Si!temul +er9o,
9i!temul motorN acientul $n e+ut, cu (ra"ele $ntin!e $n fa" i oc-ii $nc-ii& 4ade %reun (ra"W <oa)-1 a oi ! atin) %#rful na!ului c$ inde7ul /coordonarea1. 8o#tura anormal" -trofii mu#culare" %icri anormale" @a#ciculafii ,contracturi mu!culare %i+i(ile care nu mic !e)mentul re! ecti%.& _
&onus: Caut $pa$ticitate :re.i!ten Qela!ticS la iniierea unei mi$ri ca o lam de (ricea)., ri)iditate ,$n (ar de pl$#%96 ri iditate 5 tre%or K !emnul ,roii dinate,/ clonu$ : ti mu!$ulare ritmi$e $a r!#un! la o ten!ionare ru!$/ e'4 clonu$ul a%bierilor la dor$i&le7ia !le8nei9. @or$a* o#une re.i!ten "ie$rei mi$ri4 ve,i p40;. Coordonarea: de et'na$( mi$ri alternati&e ra#ide/ $l$+i *enun$1i. :ef'e7e: Bicipital /CL' D1(. tricipital B:7-;96 $upinator /CL'D1( rotulian BL3-4 W L296 a.ilian /SI-296 abdo%inale Bpier&$te 6n le,iuni de neuron %otor central1( plantar Be3a!erat 6n le,iuni de neuron %otor central1. )e,i %iotoa%ele p40;.
"er$ul Roa*
%#rfuri i a oi %#rf la clc#i& <oa)-1 a oi ! a ro ie Dac ec-ili(rul e!te mai o+iti%, ceea ce $n!eamn o tul(urare a
icioarele&
Si!temul +er9o,
mcar cu oc-ii de!c-ii, oate fi o ataxie cere(ral, $n! nu !e o+iti%& oate ! une c te!tul <om(er) e!te
ine minte $ntotdeauna c manualele re+int !itua"ii idealeN $n ractic !e oate ca unul !au mai multe !emne ! *ie ec-i%oce !au $m otri%a ate trilorK ace!t lucru nu tre(uie !a te de+am)ea!c& :on'ider 6ntre tabloul clinic( inclu$iv ana%ne,a
::N
une
c#te%a
$ntre(ri acientului&
factuale
ro(lemele e ! ate i
a!cult cu aten"ie tot ce-"i ! une& 8u te $n)ri*ora dac $"i re+int informa"iile $ntr-un mod necore! un+tor - acea!ta re re+int o oca+ie entru (olna% de a-"i ! une ce ro(leme $l frm#nt la care uneori tu nu te )#ndeti& $ntrea(N QMai e!te i altce%a de! re care %re"i ! !tm de %or(WQ Du d-5 min ar tre(ui ! ai o li!t de ro(leme& 4itete acea!t li!t acientului i $ntrea(-1 dac mai are i altce%a de adu)at&
I!toricul
ro(lemei
ro(lem de
li!t caut ! o("ii detalii, at#t de! re !tadiul actual c#t i de! re de(ut, factori %ia"a - acea!ta $"i
::H
oate lua
)#nduri de !uicidN QAi fo!t at#t de de rimat $nc#t te-ai )#ndit cum%a !-"i faci ruW 4e fel de )#nduri $"i %in $n minteWK $ntrea( de! re tul(urri de !omn, ,!e tre+ete diminea" i nu mai oate ! doarm., ierdere $n )reutate i ierderea a etitului& 2alucina$ii* QAu+i %oci, c#nd nu e!te nimeni l#n) tine, !au ai a%ut %edeniiWQ i de-i'u-ii ,QAi a%ut %reodat )#nduri !au con%in)eri care mai a oi "i !-au rut (i+areWQ 1@ an7ietate ,exN e%it ! mear) la cum rturi datorit anxiet"ii !au fo(iilor.K consum de a'coo' $au de di.erse medicamente)
de
!ntate,
er!onalitatea,
Date
::M
er!onale
9#nt
utile
entru
$n"ele)e
ro(lema
re+ent& Date 0io(rafice: ,rela"iile cu familia iC!au cu cei care lau $n)ri*it c#t a fo!t co il, re+ultate la coal i la !er%ici, rela"iile !exuale din trecut, rela"iile !exuale din ro(leme !au !im tome a!emntoare cu cele o(iceiuri.& re+ent.& Modul $n care a tratat $n trecut !tre!ul i dac a mai a%ut re+ente& &ipuri anterioare de persona'itate ,!tare, caracter, -o((iuri, atitudini i
Antecedente medicale i
!i-iatrice
E7a%inarea !trii
%iului& 8otea+ exem lele de tul(urri de )#ndire !au %or(ire& $nre)i!trea+ informa"iile !u( urmtoarele titluriN prezentare, comportament, vorbire, #tare, experien$e anormale, /.alucina"ii. !au con.in(eri anorma'e ,de+ilu+ii.& A recia+ func$ia cognitiv* orientarea $n tim , ! a"iu i !curt durat ,d-i un nume i o adre! er!oanK memoria de e care roa)-1 ! "i
olitice recente. i
uterea de
3.
4u m#na
m ! ecial la !emne de (oal 'a)et, acrome)alie, afec"iuni endocrine ,tiroid, -i ofi+, -i er !au -i ofunc"ie adrenal.& ?it-te du modificri de alte modificri te)umentare& ilo+itate, i)mentri anormale,
L.
D(
U0 4itete termometrul&
:22
H.
+meurie.,
M.
:;.
Aea+
I.
ul!a"ii o+i"ie.&
anormale&
ara!ter- nal
6n ordine( celelalte trei ,one /p2N1( inclu$iv a%bele caroti&e ,cu diafra)mul.& <idica acientul $n e+ut i a!culta-1 $n ex ir com let, $n focarul aortic&
:2.
4#t
ti(iai&
:3.
a aratului
re! irator& i
'acientul eretele
rm#ne
re! ira"iile
o!terior al toracelui& A recia+ excur!iile co!tale, a oi ercutea+ i a!cult cu clo otul !teto!co ului&
:B.
:2B
:L.
Aea+
acientul
$na oi
$ntin!
! ate&
'al ea+
:D.
:N.
Aea+
:H.
?it-te la
de form&
:2L
:M.
7-i
examinare
neurolo)ic
ra idN
"er.ii cranieni:
Te!tea+ reflexele
Te!tea+ reflexele corneene& QDe!c-ide )uraK !coate lim(a afarK !tr#n)e din oc-iK arat-mi din"iK ridic din ! r#nceneS& "er.ii periferici: ?it-te du atrofie i fa!cicula"ii& @erific tonu!ul la toate mem(rele& Qine m#inile $nainte, cu du almele $n !u! i cu de)etele r!firate& Acum $nc-ide oc-iiQ& ?it-te
:2D
-namnez i examenul
Metoda i ordinea unei examinri de rutin o micare de na!ul, rona"ie& Qine oc-ii $nc-ii i $ncearc ! atin)i icior $n e une a oi clc#iul
icioruluiQ& A!tfel ai te!tat for"a, coordonarea i ro rioce ti%& :o%ete un dia a+on i atin)e-1 icioare recum i de index, la
2;.
:2N
2:.
!i-iceW
22.
23.
$n )eneral examinea+ $n detaliu acolo unde )!eti ce%a, !au cre+i $ e$te ceva $n nere)ul&
'acientul !a numea!c i ! M Se te!tea. tre(uie "ie$are o$1i !e#arat. recunoa!c ace!te obiecte. M Te'tul tre uie inut la a#ro'imati& 70 $m de o$1i. M Se numrul <r. E. 0nre*i!trea. renatere Nr. H. acce$ $ei mai mi$ $ore!#un.tor $u&+ntului $itit $ore$t. Nr. ,2. e3a#inator
:2M
6 r 9im tomele de!co erite re re+int de doctor ceea la ce ] ! une i acientul c $l !u r& 9emnele fi+ice re re+int modificri examenul clinic. 9im tomele !emnele con!tituie manife!trile clinice ale (olii re! ecti%e& A di!cuta &e'pre o !in)ur a!tfel de manife!tare e!te o !ituaie artificial, tim deoarece fiecare !emn i !im tom tre(uie inter retat $n contextul clinic al (olii re! ecti%e& $n acelai $n! e!te im ortant ! ai o idee de! re fi+io atolo)ia i re+entate !emnifica"ia fiecrui ! A !& $n ace!t ca itol !unt
cele mai im ortante !im tome i !emne, cu trimiteri la pa!inile core! un+toare din re!tul cr"ii& @e+i de a!emenea capitolul 2: -namneza i examinarea clinic p2;'3D.
Di!$en!ia a(dominal Cau-e: cei L Q3Q: fat 1en('>(r8sime3, f'uid, feca'e, fetus, f'atus) De a$e%enea a'imente'e ,$n mala(!or("ie.& 4au+e, ! ecificeN -er* Cancer -#cit* CancerU >umori 4ancer_ >umori pelvine <eten"ie urinar
:3;
a$trointe$tinal
Binel. *ecale9
/de7
'&r.
de aorta Chist:
ne&rotic1 Anevri$%
C.i$t ovarian
Aero&a ie /6n .ite aer1 ICD NO! Can$er pancrea'A :ancer $terin. Aer: la
o&arian> renal
i ae+e m#na pe abdo%en( &er% 6nir'un o #)na un flanc $n tim !im"i unda de ercu"ie ce
lan !a)italK
ercutea+ cu
Bval$l29. &umori pe'.ine Caracteri$tic e$te *apt$l c la al are nu o"i a*un)e c$ m#na !u( tumor ,mar)inea inferioar nu oate fi definit.&
>umori n fo#a iliac dreapt Cau.e4 #la!tron a#endieiila' !au a $e! :#l =E3> tumori renale> $ar$inom de $e$> oala Cro1n !au T?> in&a*inare> a $e! amoe ian 2 !au ori$e tumor #el&in :&e.i mai $u$1. Cau,e de a#cit i hiperten#iune portai* ciro+K adeno atie ortaiK trom(o+ de &en $a&a inferioar !au de %en Pentr$ ca$8e &e /epato#e!alie ve8i pC26 iar pentr$ 'pleno#e!aiie ve8i plC2. >$rerea abdo%inala &e ori ine G e$te "oarte &aria il/ 0n "un$ie de cau+& Exem leN iritaia %ucoa$ei a!trice ,)a!trit acut., ! a!mul mu!culaturii netede ,enterocolit acut., di!ten!ie ca !ular ,con)e!tia -e atic din in!uficien"a $ardia$3/ inflama"ia eritoneului ,a endicit acut., !timularea direct a ner%ului ! lan-nic ,exten!ia retro eritoneal
:32
ort&
-mna cOO)6Or' a unei tu%ori1. Caracterul, durata, i frecven$a durerii depind de %eca' ni$%ul de producere. Aocalizarea i iradierea depinde de or anul a&ectat. %omentul apari$iei i factorii agravan$i i diminuan$i contextul unei cau+e ! ecifice& :ocali+area durerii indica"ii a!u ra llH& cau+ei& E%aluarea abdomenului re+entat la recum oate da acut e!te r#n+urile, defeca"ia i !omnul au de a!emenea o !emnifica"ie $n
liurilor te)umentare
, alme, $n )eneral. i a con*uncti%elor , alide dac 5(e9)Cdl.& =oilonic-ia i !tomatita !u)erea+ deficit de 7e& Anemia a!ociat cu icter !u)erea+ cancer $n or)ani!m !au -emoli+a&
Zocul a exian E!te di!tan"a de la manu(rium la locul unde !e al ea+ cel mai (ine (tile cordului& $n mod normal e!te $n
:33
datorat
media!tinului& A recia+ caracterulN o cretere pre#ional ,a ex -i erdinamic. determin un im ul! p$ternic6 !u!"inut, care nu e$te depla$at. O cretere volumic /ape7 .iper' =inetic1 determin un im ul! uternic, care $n! a are doar din c#nd $n c)n&6 i e!te de la!at .n *o! i $n afar& $n !teno+a mitral se poate pa'pa +)omotul 1K un oc di!>inetic a are du# I" $au .n ca,ul unui anevri$%@ du0'u' sau trip'u' impu's !e al ea+ .n C"9O.
Apra7ia ve,i Di! raxla Durerea lom(ar )e,i pDND. 'ierderea tem orar a contiei!"ei %e+i ]1V&
dH]&
4aexia To ire mu!cular )enerali+at, !e%er, care $n )eneral a are $n afec"iuni )ra%e, $n determin inani"ie oate fi malnutri"ia rinci al $n cancere i in!uficien" cardiac& 4au+e 984N (oala Al+-eimer i orice alt cau+ care relun)it& $n "rile !u(de+%oltate, cau+a ?65CS lVB. !au infec"iile exN TB,
entero atii, 9IDA, infec"ii cu Cryptosporidium ,(oala Q!limQK en)l& !lim1a !l(i.
Sa&lu
locali+at la ori)inea arterei carotide interne& 4au+a cea mai frec%ent de !teno+ e!te atero!clero+a& 9e a!culta cel mai (ine !u( un)-iul mandi(ulei& 9emnifica"ia unui !uflu fr alte !im tomeN ri!c uor cre!cut de A@4, infarct de miocard i moarte !u(it& 4on!ider Do ler , ]dH-B.& rofilaxia cu a! irin U5m)CH]- 'O i !tudii
Deformri toracice &orace'e Barre': accentuarea diametrului A-', tra-ee co(or#t i excur!ii co!tale redu!e& 4au+eN -i erinfla"ia cronic ,data de a!tmul !e%er !au B'O4.& >oracele in caren (pectu# carinatum)* $tern proeminent i torace lat care !e o(!er% la co ii cu a!tm !au ra-iti!m& Pectus e7ca.atum: de re!iune toracic locali+at la artea inferioar a !ternului& Cifo-a e$te accentuarea curburii anterioare a coloanei. Sco'io-a e!te cur(area lateral a coloanei i toracelui 165CS pD2;1. 6 n)(i(i*ten+r dr ,(r-+.i(n- Q i' semne clinice
:3L
iace$te ulti%e dou !itua"ii oate a rea o in!uficien" %entilatorie re!tricti%& Ban$ul 5arrison e$te o de&or%are a coa$telor inferioare $n dre tul +onei $n care !e in!er diafra)mulK a are la co ii i !u)erea+ a!tm cronic !au ra-iti!m& Durerea toracic Ve8i p2LD. SeYplra*ia :/eFne-Sto?e' In mod re#etat re!#iraia de&ine din $e $n ce mai rofund i a oi din nou !u erficial , oate a%ea i 5I4.& Dac ciclul e!te foarte lun) ,d min. cau+a erioade de oate ! fie lm#n la a nee.& 4au+eN :e+iuni !au com re!iuni de trunc-i cere(ral ,A@4, relun)irea tim ului de circula"ie a !#n)elui de la
creier ,exN $n ede% pul%onar cronic( debit cardiac !$.ut3. E!te accentuat de utili+area narcoticelor& $n !itua"ia unei cau+e 984, !u)erea+ un ro)no!tic iminent pro't ,exN iminen"a unui !to re! irator.&
Coreea Micri continue nere)ulate, fra)mentate, tran!mi!e &e la un mem(ru la altul& 7iecare micare !eamn cu un fra)ment dintr-o micare normal& E!te rodu! de anomalii la ni%elul )an)lionilor (a+aliN coreea 5untin)ton , UGG.K 93den-am Bp3049A >ES /pDN21@ boala Iil$on /pN::1@ =ernicteru$@ polici.e#ie /pD:21@ neuroacanto$i$ /o a$ociere ereditar de acantocite 6n $<n ele peri&eric( coree( di$=ine,ie oro2"a$ial i neuro atie axonal.:K tireotoxico+ BpC429A #e&ica#ente />'dopa( contraceptive $teroide1. Se tratea. cu anta)oniti de do amin, ca de e7e%plu .aloperi' dol ;(L'l(L% OH. #O( 'a$ tetra(ena+in H5-5Gm)CV- 'O&
5i ocrati!m di)ital ?n)-ia are o cur(ur lon)itudinal e3a!erat iarun)-iul format $ntre un)-ie i atul un)-iei e!te di! rut, a! ectul )eneral fiind de !ticl de cea!& Cau-e toracice GI 4arcinom @ (ronic inflamatorii Cardiace Afec"iuni Ciano,e cardiace inte!tinale
con!enitale
Su#raii
ulmonare O 4iro+
cronice
-
(roniecta+ii P ,Mala(!or("ie.
fi(ro+ c-i!tic
7i(ro+ al%eolar
Tireotoxico+ ,acro ac-ie tiroidian.& 4on!ti a"ia ve,i pBHH Tuea Ace!t !im tom e!te o reac"ie ne! ecific la care orice irita"ie
oate a rea oriunde $ntre farin)e i lm#ni& 'acientul uneori indic ori-)A$9Ap6rt$f &) 8$iripiBiViC f r-@mna dinte@ )inea anatomic a irita"iei, $n ! ecial dac e!te locali+at roximal& ?nele caracteri!tici ale tu!ei ot a*uta la dia)no!ticK oate indica c-iar dac nu ex ectorea+, au!cultarea tu!ei $"i metalic, care oate fi rodu! de o com re!iune
dac e!te productiv !au nu& O tu!e de!cri! ca fiind )rea, e tra-ee& O tu!e $n relun)it i cu acientul !e l#n)e de durere retro!ternal !u( form de arali+ia a(ductorilor cor+ilor %ocaleK
cru ul e!te o tu!e !trident i r)uit caracteri!tic larin)iteiK o tu!e iritant, frec%ent a are $n farin)it, tra-eo(ronit i recoce, $n neumonie& ?neori tuea e!te de natur !i-o)en& @e+i de a!emenea 9e%opti,ia /pL;1.
4ram a e!te un ! a!m mu!cular durero!& 4ram ele la ni%elul mem(relor inferioare !unt frec%ente, $n ! ecial $n tim ul no "ii& 'ot a rea de a!emenea du efort& Doar oca+ional e!te un !im tom de (oal, cum ar *i4 de le"ie de !are, mio atia i!c-emic& 4ram ele la ni%elul ante(ra"ului !u)erea+ le+iuni de neuron #otor. 4ram ele nocturne la (tr#ni ot r! unde la e tratamentul cu (i!ulfat de c-inin 3G0#! la culcare( #O( &e dou ori
! tm#n& 4ram a !criitoruluiN inca acitatea !#e$i"i$ de a reali+a actul !crierii datorit unei cram e mu!culare acientul 'tr)n!e $tiloul cu "or. Acea!ta e!te o form &e di!tonie& $n mod normal nu exi!t nici un deficit neurolo)ic ! ecific& Afec"iunea r! unde rareori la tratamentul cu medicamente !au tratament Di!tonii ! ecifice ,cram a ot a rea i iani!tului etc.9 !i-olo)ic& entru alte acti%it"i motorii
eriferic&
Cianoza
central
a are
c#nd
concentra"ia
$n
5(
redu!
4au+ele !e
Afec"iuni
oxi)enului ,B'O4,
ulmonar $n circula"ia !i!temic ,exN atent, tran! o+i"ia %arilor rin creterea
D9@ cu unt D-9, ductu! arterio!u! %a!e. - ace!t ti concentra"iei de oxi)en in! irat&
la ni%el
Cianoza periferic a are i $n ciano+a central dar %a!cular oxi)en& A are c#nd ! ecific& eriferic i cutanat, la
oate fi indu! i de modificri $n !i!temul acientul e!te $nir-un mediu rece, $n ca+ de
De$.idratare 'ielea i mucoa!ele !unt u!cate ,e5T, deficit de H,51.K extremit"i reci, tur)or !c+ut, ta-icardie 1/-C,, deficit de B:1@ ochi nfunda$i $n or(ite, -i oten!iune o!tural, oli)urie ,e]GGmlCH]-. ,9-1HT, deficit de B litri.K m-ri(und, cu !emne de oc ,h1HT, hB& litrii deficit., $ncearc ! deo!e(eti ierderea de a de ierderea de !are , BHV. &D,i-!ii.nr&r &) isiinoi &!-/n/ 0 s U 4
IIIIIIIIIIIIIIIIIIII#9OT-III--9S[
Ame"eli .n !enerai e'te vor%a &e'pre ana &in urmtoareleN %erti)o, tul(urri de ec-ili(ru !au !en+a"ie de lein. Verti(o: pacientul are !en+a"ia c !e $n%#rte camera cu el , ]HG.& >ulburri'e de echi'i0ru im lic dificultatea de a mer)e $n linie drea t i pot &i ur%area $nor afec"iuni ale ner%ilor eriferici, ale cordoanelor %edulare po$terioare( a cerebelului $au recum i $ntr-o ale altor $i centrale. Senza$ia de lein poate preceda pier&erea contien"ei& 'oate a rea .n unele afec"iuni con%ul!i%e di%er!itate de afec"iuni non-neurolo)ice , ]1V.&
Di$artria )e,i pB3;. -i$diadoco=%e,ia )e,i pBLD. Di$pep$ia )e,i pBM;. Di$&a la )e,i pBM2.
Di! neea e!te !en+a"ia li !ei de aer6 frec%ent exacer(at &e efortul fi+ic& $ncearc ! cuantifici tolerana la efort ,exN a are la $m(rcat, du x metri de mer!, du urcarea a x !cri.& 4au+ele ot fiN
!t#n) B VS9 de orice cau+K I@9 !e a!ocia+ cu ortopnee: di! nee care !e accentuea+ atunci c#nd di! nee care tre+ete decli%e& acientul !t com let $ntin! ,Q4u c)te erne doarme (olna%ulWQ. i cu di#pnee paroxi#tic nocturna* acientul din !omn& 'oate avea i edeme
S Pu'monare: - at#t $n afec"iuni ale cilor aeriene c#t i $n afec"iuni ale ! arenc-imului& 'oate fi dificil de diferen"iat &e o cau+ acientul din 'o#n i roduc di! nee matinal cu I-ee+in)& 4oncentrea+-te cardiacK a!tmul poate de a$e%enea ! tre+ea!c
a!u ra condi"iilor $n care a are di! neea ,exN e!te datorat ex unerii la un aler)en din mediuW.&
S Anatomice: - adic afec"iuni ale cutiei torac ice( a %u$culaturii re$piratorii 'a$ a ple$rei.
!i-o)en& 4aut i
alte indiciiN - di! neea de re au!, care nu !e a!ocia+ cu efortul !i-o)enK caut !emne de alcalo+ eriferice i eriorale i ! a!m car ometa(olic , are!te+ii edal.&
Di!uria e!te o mic"iune dureroa! care reflect inflama"ia %e+icii !au a uretrei ,infec"ioa!, cel mai frec%entK de a!emenea $n ca, de $indro% uretral( p3NB1. Stran(ury: e!te !en+a"ia !tre!ant de a nu utea urina datorit unui o(!tacol ,dex ' semne c'inice ancreatitK o(!truc"ie calculi %e+icali.& ;ic$ionar de #imptome i < ;IK colic (iliarK ulcer
CronicC ul$er #e#ti$> $an$er *a!tri$> #an$reatit $roni$> ane&ri!m de aortA &$rere radicular :re"le$tat de la ni&elul $oloanei3. ;i#pep#ia i indige#tia* !unt termeni )enerici folo!i"i mai mult de acien"i dec#t de doctori !emnific#nd durere e#i*a!tri$ !au retro!ternal ,!au di!confort. in )eneral $n le)tur cu r#n+urile& R $ncearc 'a afli exact ce %rea ! &e'crie pacientul c$ aceti termeni& :a 30- nu %ei )!i nici o anomalie clar la endo!co ie , ]9V.& :a re!tul !e Ga!tri0 MK oate )!iN E!ofa)it !im l H]T E! le,iuni conco%itente 23K
5ernie
-iatal
15T
?lcer
)a!tric
C- 4ancer
)a!tric
G,HT a ri%ind
Exoftalmia
Termenul
definete
roeminen"a
!emnificati%
unuia !au am(ilor )lo(i oculari& :el mai (ine !e a recia+ acientul din
(ilateral cau+a cea #ai frec%ent e!te (oala ;ra%e! , 5]H.K $n! (oala ;ra%e! e!te i cea mai frec%ent cau+ de exoftalmie unilateral& $n ca+ul unei exoftalmii unilaterale/ *+ndete2te i la o tumor $ere ral/ !au la o tumor $n ! atele- or(itei& O exoftalmie ul!atil !u)erea+ o fi!tul arterio-%enoa!a ,caro tico ca%ernoa!. $n ! atele oc-iului&
>coatinen"a
frec%ent
Qfal!a
eri!talticii du$e la
fra)mentele de fecale !olide care (loc-ea+ rectul i !fincterul !au la ni%elul rectului !e acumulea+ fecale lic-ide care prin 2prea linS !e !cur) $n afar& Dia(nostic: rin tueu rectal, &ratament: cli'#e /de7 cu &o$&at de $odiu $au volu%e #ari de a# $u ! un o +i &a6 o ,i nu( pentru a $ura rectul.& Dac e!te o cau+ neuro)en, admini!trea+ fo!fat de codein ,dGm)C1H- 'O. dou cli!me e ! tm#n entru a-1 con!ti a i a#oi recomand entru a a!i)ura o evac$are controlat a
con"inutului rectal& Profi'a7ie: exerci"iu *i8icA diet (o)at $n fi(reK formatori de !caune , ]VV.&
Cau-e S"C: Boala 'ar>in!onK neuro atie %e)etati% ,dex $n D6.K !u ra- elon)a"ia ner%ilor , ro%eni"i din rdcinile 9d-]. dermatoamele !acrate, ]1G.& A'te cau-eG prolap$ rectal@ la7itate ]1V& rin natere !au efort de defeca"ieK di!trac"ii medulare ,examinea+ !fincterianK -emoroi+i !e%eri& 'ierderea contten"ei %e+i
3ati abilitate Ace't $i%pto% e$te at<t de &recvent 6nc<t e$te con$iderat o &ariant a nor%alului. Nu uita 0n! de o!i(ilitatea unei de re!ii care de multe ori de(utea+ a!tfel& 4-iar da$ pacientul e$te &epri#at6 tre(uie ! faci o anamne+ i o examinare $ore$t pentru a eli%ina po$ibilitatea altor boli cronice. Dnve#tiga$iile ar tre(ui ! includ 7B4, @95, ?AE, )licemia, te!te tiroidiene, i o <JT& Ia $n con'i&erare un control du c#te%a ! tm#ni, pentr$ a %edea cum e%oluea+&
7e(ra i tran! ira"iile nocturne $n tim ce tran! ira"iile nocturne moderate !unt frec%ente $n unele ca+uri de anxietate, tran! ira"iile ro- fu+e, care nece!it !c-im(area i*amalei, re re+int un !im tom a roa
cu
afec"iune
limfo roliferati%& Tip$l *e%rei poate *i relevant pentr$ &ia!no'tic Bve8i plHD1. =ri'oanele $unt epi$oade necontrolabile( uneori violente de tre%or( care apar 6n $nele (oli cu fe(r ,dex $n ielonefrit, neumonie.&
7latuleu"a $n )eneral !e elimin ]GG-1dGGml de )a+ PE pe 8i. Dac !e a!ocia+ cu eructa"ii i di!ten!ie a(dominal, i dac #re $n e3ce' atunci eructa"ie exce!i% ma*oritatea celor oate fi un !im tom cu flatulen" nu a$ entru o acient& O G oate a rea la cei cu -ernie -iatal - $n! afec"iune ro(a(il e!te $n)-i"irea exce!i%
'ola>iuria re re+int mic"iuni frec%ente i e!te im ortant ! fie de!co erit cau+aN o cretere $n tu(ulare, in!uficien" roduc"ia de urin i alcool., !au , recum in diabetul in$ipid( pLDD( D*( polidip$ie( diuretice( a*e$iuni renale cortico!u rarenal eliminarea frec%ent au nor mici cantit"i de urin ,ci!$it,
:L;
uretri$, %e+ic neurolo)ica, com re!iunea extrin!ec a %e+icii ,dex $n !arcina., tumori de %e+ic, -i ertrofie de ro!tat.&
4ontractura a(dominal <e re+int o contractur care a are re*le3 la mu!culatura a(dominal atunci c#nd examinatorul exercit o re!iune uoar a!u ra a(domenului& 9emnific inflama"ie local !au )eneral a peritoneal$l /pll21.
:L:
5emo ti+ia Tre(uie diferen"iat de -emateme+& 5emo ti+ia e!te eli#inarea &e ')n!e prin t$'e. S)n!ele e'te .n !eneral 'p$#o'6 aerat6 alcalin, rou a rin!, de o(icei la un acient oate cu antecedente cu dac nuinai ulmonare& -emo!iderin& 'oate 8otN con"ine melena macrofa)e a rea $ncrcate
acientul $n)-ite cantit"i '$*iciente de !#n)e , recum +a"ul de cafea., ame$tecat cu re$turi ali%entare.
ro%enit din
Cau,e de .e%opti,ie
:L2
Infec"ii
,(ronit
acut_,
neumonie_,
a(ce!
ulmonar,
ara+itice.&
@a!culare ,infarct
ulmonar, %a!culite
Parenc/i#atoa'
,fi(ro+
inter!ti"ial
difu+,
!arcoido+,
:L3
Cardio.ascu'
ire
,edem
ulmonar_,
!teno+
mitral,
ane%ri!m& aortic.&
ara+itare
#Iro,i$ E!te o `n+a"ie intermitent de ar!ur retro!temal, accentuat deN& a lecarea $nainte, $ntinderea la ori+ontal, me!e co ioa!e, !arcin& Indic exi!ten"a unei afec"iuni e!ofa)iene - $n )eneral e!ofa)it de re&lu7 .;ic$ionar da #imptoma i Str.ihlt* ntisvc " 9epato%e alia 3icat anonnal de %are. Cauze* Dn#uficien$ /entricu$ar drea.t , oate fi ul!atil $n in!uficien"a tricu! idian.& Dnfec$ii* Dex mononucleo+ infec"ioa!K malarie& %alignit$i* "eta$tatice $au pri#are6 %ielo%( leuce%ie( li%&o%. Al!ele$ Sicle#ie6 alte ane%ii .e%olitice( pro*trie. 5i er i)menta"ia @e+i %odificri de "loare a'e pie'ii /pLM1.
oate fi
rin
e!te exce!i%, $n !en!ul c determin alcalo+ meta(olic& oate ! fie (enefic ,re! ira"ia =u!!maul. !au ! al ita"ii, are!te+ia ame"eli, !inco , tinitu!, durere la!matic eriorale i eriferice ,calciul determine
e!te !c+ut.& O cau+ frec%ent de (i er%entila"ie e!te anxietateaK alte cau+e mai ot *i4 &ebra@ le,iunile de trunc.i cerebral.
E2iperventila$ia neuro0enic e'te o re! ira"ie ra id, !u!"inut, rodu! de le+iuni la ni%elul un"ii&
:LL
'niril e!te frec%ent i re re+int un !im tom foarte ne lcut& 4au+ele !e e3coria"ii, ot $m r"i $nN a"e$iuni ale te)umentului i a"e$iuni lic-enificare& :)n& cau+a nu e!te clar !e rea !i!temi$e /ve,i tabelul de la pBM1. Modi"i$rile te u%entare $ecundare pot &i: recomandN 7B4, ?AE, T39( TB()S9 i fier !eric& Tratea+ cau+a de (a+& M!urile !im tomatice includ e%itarea mediilor umede i creme cu !teroi+i $n ca+ de inflama"ie& rea calde, creme a oa!e, lo"iuni cu calamin, Ma*oritatea
medicamentelor !unt inutile $n! uneori terf enadina D;% O:2. #O $au alte anti.i$ta%inice pot &i de &olo$.
Cau,e de prurlt
>atitudine )e,i &ati abilitate /pBH1. Durerea $n fo!a iliac !t#n) -cut* ;a!troenteritK colic uretericancer cK IT?K di%erticulitK c-i!t o%arian tor!ionatK !al in)itK %ol%ulu!K a(ce! el%inK durere rodu! de un
e un te!ticul neco(or#t&
:LD
Cronic #au #ubacut'* 4on!ti a"ieK colon irita(ilK carcinom de colonK afec"iuni inte!tinale inflamatoriiK atolo)ia oldului&
Durere 6n .ipocondrul $t<n 4au+eN <inic-i !au ! lin mriteK carcinom )a!tric !au de colon ,un)-i ! lenic.K neumonieK a(ce! !u(frenic !au erirenalK colic renalK ielonefrit
:LN
&;ic$ionar de aimpton, rI )>id la e$te 6nt<r,ierea de la!rii leoa ei odat ca lobul ocular( atunci c<nd ri%irea e!te $ndre tat $n ?o$. A are $n tireotoxico+ i 6n !trile anxioa!e& <etrac"ia leoa ei e!te o+i"ia !tatic a leoa ei !u erioare care !e fixea+ deasupra iri!ului& 9e o(!er% $n tireotoxico+ i !trile anxioa!e& Durerea lom(ar 4au+eN 'ielonefritK -idronefro+K calculi renaliK tumori renaleK a(ce!e ni%elul coloanei %erte(rale& :imfadeno afia !e oate $m r"i $nN erirenaleK durere iradiat de la
?eactiv Infec"iiN (acteriene , iocianic, TB, Brucella., ara+itare !oria+i!., toxo la!mo+.& 8on-infec"ioa!N !arcoido+,
fun)ice ,coc- cidiom3co!i!., %irale ,@EB, 4M@, 5I@., ,!ifili!, cola)eno+e ,reumatoid., dermato atii ,ec+em, medicamente ,fenitoin, (erilio+.&
2
& Mali)nN limfom /pD;D Cc pD;H1( %eta$ta,e. 9im tome mu!culoc-eletice 4ele d !im tome ma*ore !untN durerea, deformrile i im oten"a func"ional&
Durerea -rtrita degenerativ produce 6n )eneral o durere acut, a)ra%at la efort i calmat la re au!& Di!comfortul mai accentuat $n anumite De)enere!cen"a a!emenea, coloanei o roduce cer%icale !au a lo#%are oate fi de o+i"ii !au la anumite mi$ri. oate, !en+a"iilor, care nu
modificarea
inflamatorii c#t i cele de)enerati%e determin Fredoare mati< nalJ n articula"iile afectate $n! $n (olile inflamatorii acea!ta oate di! are $n cur!ul +ilei, 6n ti%p ce 6n (olile de)enerati%e limitarea i durerea de%ine mai accentuat ! re !ear& Durerea determinat de ero+iunea o!oa! tumor !au un ane%ri!m tinde ! fie !t#n*enitoare& Durerea o!ului e!te !e%er, ul!atil i rodu! de o rofund, con!tant i de micare&
4om re!iunea acut a unui ner% determin o durere a!cu"i, !e%er, care iradia+ $n teritoriul &e di!tri(u"ie al ner%ului re! ecti%& Durerea articular a coa !ei umrului oate ! fie iradiatN dex $ntr-o e fa"a anterioar i lateral afec"iune de old durerea iradia.
#n $n articula"ia )enunc-iuluiK cea de la ni%elul oate iradia 'pre fa"a lateral a -umeru!uluiK cea de e fa"a
la coloana cer%ical - $n re)iunea inter!ca ular, mar)inea intern a !ca ulei, %#rful articula"iei umrului i laterala a func"ional raelor (;urerea de coloan %e+i oate ea $n!i ! fie BUB.& Im oten"a
(ilitatea o!oa! !au articular !au de re!tric"ia micrilor articulare ,dex datorit atrofiei mu!culare, contracturilor, fu+iunilor o!oa!e !au (loca*ului mecanic o!o! !au car$ila)ino! intraca !ular.& rin tr-un fra)ment
Greuri ve,i %r!turi %ai ?o$. Noduli !u(cutana"i #ot *i reumaticiK tomataK !clero+ tu(eralK oliarteriti! nodo!aK xan!arcoido+K neurofi(romato+K
Ede%ul poate &i cu odeu /pla$tic1 $au fr odeu /ela$tic1. Con&or% le ii lui Starlin un ede% pla$tic poate fi rodu! deN 1 o cretere a;ic$ionar de simptome * l semne clinice
%entricular
malnutri"ie 'a$ enteropatie c$ pier&ere de proteine1( 0n orto!tati!m #re!iunea &enoa! la ni&elul *le.nelor dre#t $rete $u 0n "un$ie de 0nlimea A$ea!t $oloanei de !+n*e "ormat #+n la &entri$ulul :adi$ HA2= lCmmP*3/ $retere e!te de !$urt durat numai da$ mi$rile mu$1ilor #i$iorului #om#ea. $<n ele .n '$' c$ aL$tor$l valvelor v.eno]a$e@ dar da$ #re!iunea &enoa! $rete/ !au da$ &al&ele !unt in$om#etente/ &a $rete i #re!iunea de la ni&elul $a#ilarelor/ lat4 "lu i&$l va *iltra 6n a"ara a$e!tora :edem3> &a $rete .e%atocritul lo$al i &a a#are !ta.a micro%a!eular& Edemul ela!tic ,fr !emnul )odeului. a are ca urmare a $n$i drena? li%&atic inadecvat /li%&ede%1 care poate *i pri%ar /$indro% "ilor4( p70<9 $au $ecundar ,du radiotera ie, in"iltrri mali)ne, infec"ii, fiiario+.& ,@e+i &e a$e%enea pM21. Oli uria e$te !$derea debitului urinar $ub B;;%lO2B.. Apare 6n de!1idratarea e'trem/ in!u"i$iena $ardia$ !e&era/ o !tru$ie ureteral !au ureteric (ilateral, i $n in!uficien"a renal acut !au cronic&
#aloarea e$te un $e%n ne$peci&ic care poate "ine de ra!/ "amilie $au obiceiuri co$%etice. #aloarea #atolo*i$ apare .n ane%ie( o$/ !in$o# Ada%$'Sto=e$( !in$o# va$ova ala( mixedem, -i o itui"ari!m i
'al ita"ii re#re.int #er$e#erea de $tre #a$ient a #ro#riilor ale cordului& <oa) unele er!oane acientul !-"i (at ritmul (tile cordului
ti
$ntrea( de! re circum!tan"ele &e a ari"ieN $n mod normal 0i !imt anxioa!e, $n ! ecial c#nd !tau !in)ure $n at, noa tea& 7oarte
im ortant e!te ! $ntre(i de! re unele !im tome a!ociate cum ar fi durerea toracic, di$pneea( $au $incopa /care poate im lica o ertur(are -emodin amic.& De!eori dia)no!ticul clinic e!te &e percepere a unei (ti car&iace normale& Dac nu o"i une ace!t &ia!no'tic #er!i #ai &eparte c$ o e3a#inare S:G .n a#%$lator Bp2709.
tume"ia.
Di! neea
Durerea
e$%m 4au+eN
men!trua"ieK
o!t- artumK
!ar$in
,dex
uter
retro%ertit.K
endometrio+ ,O549
#E23> !al#in*it> endometrit B0U:S p3<9A c/i't ovarian B&e3 tor'ionat9. :ancer &e4 rect6 colon6 ovar6 cervi7( &e.i$. *(imo+i! 're u"u$ o turea. meatul urinar/ urinii& 9e tratea+ prin circu%ci,ie. 'olraria e!te eliminarea unui %olum exce!i% de urin& De(itul urinar de#inde de a#ortul de "luide i de #ierderile .ilni$e. C poliurie ti#i$ e!te de #+n la 7/E litri #e .i. Cau.e4 dia et .a1arat> dia et in!i#id central@ &ia%et n'ipi& ne&ro enic :ereditar !au !e$undar unei ro!tat !unt )ru ate a"e$iuni renale3/ #olidi#!ia i in!u"i$iena renal $roni$. #ro$tati$%ul Manife!trile -i ertrofiei de !u( termenul de Q ro!$ati!mQ& 9unt H ti uriN 1 !im tome de iritare %e+ical aa cum au fo!t de!cri!e mai !u! i H !im tome o(!tructi%e ,dex micorarea $n dimen!iune i for" a *etului urinar, e+itri i $ntreru erea *etului.& 9im tomele o(!tructi%e uretral, %e+ical& ot fi de %al% a!emenea uretral rodu!e !au de o !teno+ colului tumor, contractura lo$+nd a!t"el tre$erea
ot fi a reciate
rin
ai area de 4G 2,
,filiform.& H Caracterul i volumul $e aprecia+ cel mai (ine la artera (ra-ial !au la carotid& 'al ea+ !imultan radial i Ia femural atunci c#nd ,coarcta"ie de aortaW.& acientul e!te -i erten!i%
'to+a $n
al e(ral e!te cderea !au, im o!i(ilitatea de a ridica leoa a& 9e o(!er% cel mai (ine c#nd acientul !ta leoa ei e ! ate de examinator& 8er%ul
com let
al e(rae., $n! ramuri din lan"ul !im atic cer%ical to+ minor care !e e%iden"ia+ ri%ea!c $n !u!& 4au+eN 1 to+
iner%ea+ muc-iul tar!al !u erior, iar o le+iune a ace!tor ramuri %a determina o atunci c#nd acientul e!te ru)at !
com let unilateral& 4aut i alte !emne de le+iuni ale ner%ului Dd ,oftalmo le)ie cu de%ia"ie extern a oc-iului, u il dilatat i nereacti% la lumina i la acomodare.& H 'arali+ia !im aticului determin $n )eneral unilateral& 4aut i alte !emne de to+ ar"ial le+iuni !im atice
,con!tric"ia )ra%i!.&
1!indrom 5orner.& d Mio atii ,di!trofie miotonic, mia!tenia Ace!tea to+ (ilateral& ] 4on)enital , re+ent c-iar de la natere.& 'oate fi unilateral !au (ilateral, e!te $n )eneral a!ocia+ cu alte !emne neurolo)ice& 5 9ifili!& ar"ial i nu !e
Tipuri de pul$
Cau,e
9teno+ aortic
Bi!ferin!
4ola(ant
In!uficien" aortic
'ul!u! alternan!
9ltre"
4M5O
A$t%
de lO%%9 1
Tam onad cardiacC ericardit con!tricti% Ano%alii pupilare Are pupilele e ale( centrate( circulare( dilatate $au contractate i reac"ionea+ ia lumin direct i co!en!ual con%er)en"CacomodareW recum i la
Pupi'e nere(u'ate '$nt produ$e de irit/ !i"ili! !au ru tur &e !lo% ocular. Pupi'e di'atate $unt cau,ate de le,iuni ale nervului cranian l.. i de
Pupi'e contractate !e a!ocia+ cu %#r!ta $naintat, le+iuni &e nervi $i%patici ,!indrom 5orner E )laucom., i le,iuni pontine. UGG, %e+i i icturi de to+a de mai *o!., ilocar in entru admini!trare de opiacee( #io.ice B&e3
Pupi'e ine(a'e 1an-ocorie3 pot *i datorita unor le,iuni unilaterale $au admini!trrii unor %edica%ente intrao$ulare> a#ar i in !i"ili!/ !au #oate "i vorba de o pupil 5olme!-Ydie ,%e+i mai *o!.& ?nele ine)ale '$nt nor%ale. u ile
?eac$ia Da lumin* Se te!tea. #rin a$o#erirea unui oc.i i e'#unerea $eluilalt la o '$r'a &e lumin :din dire$ie o li$3. Am ele #u#ile ar tre ui !a !e contracte ,una cealalt rin reflex la lumin direct( iar rin re*le3 indirect 'a$ co!en!ual.& :ocali+area le+iunii !e e calea ner%ului o tic
oate deduce cuno!c#nd cile anatomice ale ace!tor reflexeN de la ni%elul retinei informa"ia mer)e nucleul ner%ului de am(ele la colicului c%adri)emen !u erior ,#n me+encefal. i de aici la r"i& 'rin ner%ul m !e u il ar& Dac ex unerea tran!mite informa"ia de con!tric"ie
la lumin a unui oc-i determin numai con!tric"ie con.rolaterala6 !e ! une c e!te %or(a &e'pre un defect aferent, cile eferente fiind pro0a0i' intacte)
e3a#inator$l$i "inut *oarte aproape de oc/i6 atunci a7ele !lo%ilor oculari ar tre(ui ! con%ear) i nucleul nervului IU. ner%oa! im lic o le)tur neural de la ni%elul cortexului ia
8upila 2olme#<-die (miotonic)* E!te o afec"iune (eni)n, care a are &e obicei 2a &e%ei i e!te $n )eneral unilateral ,$n VGT din ca+uri.& 'u ila afectat e!te $n mod normal uor dilatat i !la( !au c-iar deloc reacti% la lumin& E!te de a!emenea !la( reacti% la acomodareK atea t i uneori ri%ete cu aten"ieN oate ca $n final ! !e contracte+e mai mult dec#t o
u ila normal& 9e a!ocia+ frec%ent cu diminuarea !au a(!en"a reflexelor rotulian i a- iii an, !itua"ie $n care !e %or(ete &e'pre un $indro% 9ol%e$'Adie.
Pupi'a Kr(yiL :o0ertson: Apare $n neuro!ifiii!, $n! un fenomen !imilar poate a are i $n D6& 'u ila e!te contractat . Nu r!#unde la lumin 0n! reac"ionea+ la aco%odare. Iri$ul e'te $n )eneral atrofiat i de i)mentat& ar"ial
Pupi'a 5utchinson: $e re"er la o !ec%en" de e%enimente care re+ult ca urmare a creterii ra ide, unilaterale, a re!iunii in$racraniene ,dex $n -emora)ia intracere(ra$.& 'u ila de artea le+iunii mai $nt#i !e contract a oi !e dilat lar)&
4ealalt
Durerea a(dominal re(ound Dac la ridicarea (ru!c a m#inii care exercit o e!te re+ent re!iune a!u ra a(domenului, a(dominal re(ound& a cientul $i%te o accentuare momentan a durerii, atunci !e ! une c durerea 9emnific inflama"iR eritoneal ,numai $n re)iunea re! ecti% !au
)enerali+at.&
oli iK
an)iodi! la+ie ,acea!t cau+ frec%ent de -emora)ii rectale ia (tr#ni e!te datorat unei maaformagii arterio%enoa!e.&
Re ur itarea 4on"inutul )a!tric !au e!ofa)ian e!te $ntor! la ni%elul )urii fr efort de de %omN adic <e)ur)itarea fr contrac"ia rareori mu!culaturii a(dominale i a diafra)mului ,caracteri!tic care diferen"ia+ %r!tur.& iro+i!& e!te recedat de )re"uri, i c#nd e!te datorat refluxului )a!troe!ofa)ian, !e a!ocia+ cu
4au+e de durere $m fo!a iliac drea t Toate cau,ele &e durere $n fo!aliac !t#n) ,%e+i 5H. lu! a endicit, $n! $n )eneral tre(uie exclu! i o di%erticulit&
Durerea n -i ocondrul dre t 4au+eN 4alculi (iliariK -e atitK a endicit ,o locali+are frec%ent la femei $n!rcinate.K cancer de colon la un)-iul -e aticK ,dex colic renalK neumonie.K a(ce!e !u(frenice !au atolo)ie de rinic-i dre t eri- nefretice&
3ri$oanele $unt epi$oade necontrolate( uneori &oarte violente &e tremurat uri care a ar $n tim ce tem eratura acientului crete&
Modificri de culoare a te)umentului 5 : )enerali+at, datorat, cel in!uficien"ei cancer., ut#nd renale u"in $n
er
*eneti$ !au datorit radia"iilor fi+ice, (olii Addi!on , 55H., cronice ciro+ei du# , dVV., (iliare, contrace ti%e, oricrei a"e$iuni emaciante cronice ,dex TB, mala(!or("iei, a are $n!i -emocromato+ei, $au bu$ul&an& clorpro%a,ina
Spleno#egalla Splina e'te anor#al &e #are. Cau-e: ve8i plC2. Spiata >a un individ nor%al $e produce o cantitate de apro7i%ativ lOO%l de %ucu$ care e$te clar $au albicio$. 3u%atul e!te cau+a cea mai frec%ent de cretere a datorit roduc"iei de ! ut, care celulare ,e iteliu oate a%ea !tria"ii (ronic, neutrofile, ne)re datorit cr(unelui in-alat& 9 uta )al(en %er+uie e!te de(riurilor
eo+inofile. i nu e!te $ntotdeauna infectat& Broniecta+ia determin eliminarea unor cantit"i mari de ! ut %er+uie& 9 uta cu !triuri !an)uine ,-emo ti+ia. nece!it $ntotdeauna a rofundarea in%e!ti)a"iilor araclinice&
Stridor e'te un $unet produ$ .n in! ira"ie datorit o(!truc"iei tractu$ui re! irator !u erior& O(!truc"ia cau+e locali+at $n lumen ,dex cor
ar"iale a
eretele conductului ,dex edem, larin)o! a!m, tumor, cru . !au $n afara conductului :de' *ua/ adeno atie.& E!te o ur)en" medical ,!au c-irur)ical. c#nd co%pro%i$e. caile aeriene $unt
H9 i
dH]&
Teiie$%e E$te o !en+a"ie de )olire incom let a rectului du defe- ca"ie E ca i cum ar mai rm#ne ce%a ,o tumor., care nu oate fi eliminat din rect& E!te foarte frec%ent $n !indromul colonului irita(il , 5aV.&
Tre%or E$te o micare ritmic a unei anumite r"i a cor ului 9e ot di!tin)e trei ti uriN 1 &remor de repaus ! %ai accentuat 6n repau$
@e!te o caracteri!tic a ar>in!oni!mului, $n! tremorul e!te mult inai re+i!tent la tratament dec#t (radi>ine+ia !au ri)iditatea_ H &remor postumi: mai accentuat, de exem lu, atunci c#nd (ra"ele !unt "inute $ntin! $nainte& 'oate fi un tremor fi+iolo)ic exa)erat ,dex $n anxietate, tireotoxico+, du alcool i diferite medicamente., meta(olic ,dex encefalo atie -e atic, reten"ie de 4G2., datorit unor le+iuni cere(rale ,dex (oala Mil!on, !ifili!. !au oate fi un tremor e!en"ial (eni)n ,TEB.& Ace!ta e!te $n )eneral un tremor ereditar ,auto!omal dominant., locali+at $n ! ecial la (ra"e i ca i care !umul oate fi unor re+ent la orice %#r!tK e!te !u rimat relati% mari de alcool& E!te rin conrareori cantit"i
ro)re!i%& 'ro ranololul $n do+ de ];-V;m)C1H-'O e!te eficient la 1Cd din acien"i, Ia fel ca i rimidon $n do+ de dU5-1GGG m)CH]- 'O& d >remor inten$ional - 9e accentuea+ c#nd (olna%ul ini"ia+ o micare i a are $n ca+ul unor afec"iuni cere(eloa!e ,dex !clero+ multi l.& 8u are tratament eficient&
iciorului $n -i ocalcemie
,! a!m c#r o- edal.& Articula"iile metacar ofalan)iene !unt $n flexie iar articula"iile interfalan)iale !unt $n exten!ie&
@r!tura $ntrea( de! re cantitate, culoare, )u!t, daca con"inea alimente recente !au %ec-i, !#n)e, Q+a" de cafeaQ, i care e!te
:NN
rela"ia cu
'oate
determina
alcalo+
meta(olic,
-i onatremie
-i o ota!emie
;a!troenterit
:NH
O(!truc"ie ;I , adG.
menin)oencefalit Medicamente
A endicit
A(domen acut
:a(irintit
Mi)ren
Traumati!me craniene
Afec"iuni cere(eloa!e
Afec"iuni
!i-iatrice
re+ente $n *etul urinar. a are $n ca+ul unor IT? cu (acterii formatoare de )a+ !au de oate o fi !emnul unei fi!tule !au entero%e+icale cau+at afec"iune inflamatorie
ca+ de in!uficien" renal !au cardiac& 5ematuria ,!#n)e $n urin. oate fi con!iderat ca fiind datorat unui neo la!m ro(a contrar , dB9.&
5G&
ot fi datorate unor afec"iuni oculare !au a unor re+int cu ,9cM, c#m %i+ual ,A@4., %edere du(l
afec"iuni
con%ul!i%e., !au
con%ul!i%e,
medicamente.
cecitate tran+itorie ,le+iuni %a!culare, mi)ren.& Modificri ale miro!ului i )u$tului !u)erea+ le+iuni la ni%elul ner%ilor olfac- tori !au la ner%ul coarda tim anului&
ot fi remarcate de
$ncearc !a a recie+i dac dificultatea con!t $n articularea cu%intelor ,di!- artrie. !au $n ela(orarea lor /di$&a,ie1 /pB3;1.
H9 i
dH]&
r#n+uri i
oate !emnifi-
:H:
#ierderea 6n reutate e!te o manife!tare ne! ecific a afec"iunilor cronice i a de re!iei& 9e oate a!ocia cu malnutri"ie, infec"ii i infe!ta"ii cronice ,dex TB, 9IDA., mali)nit"i, D6 i -i ertiroidi!m ,ti ic $n acea!t !itua"ie a etitul e!te cre!cut.& Atrofia mu!cular )enerali+at !e%er a are i $n afec"iuni de)enerati%e neurolo)ice i mu!culare recum i $n in!uficien"a cardiac ,caexia cardiac. dei $n ace!t ultim ca+ datorit edemului rin in!uficien" cardiac drea t, ierderea $n )reutate nu e!te unul din !im tom ele %a?ore.Pacientul $n %#r!t internat $n ! ital Deficit func"ionat, inca acitate, -andica Accidentul %a!cular cere(ral, cderea din icioare, -i oten!iunea #o!tural Inter%en"ii mai lcute Demen"a
Exa5i+area ,.a.(,(-(i 5e+tal Incontinen"a urinar Hi2o.er5ia Pa(ini re'e.ante n a'te capito'e Accidentul %a!cular cere(ral , ]dH.K accident %a!cular cere(ral , ]d]. re%enirea i in%e!ti)area
:H2
Ga$ientul In &+r!t internat 0n !#ital *!2Gri$e deteriorare a !trii unui a!t"el de olna& e!te $on!iderat a "i $au.at de o a"e$iune trata il/ #+n la #ro a $ontrarie. 3ii atent ta
,
articularit"ile $m(tr#niriiN
,0n #utereR. SE9 din $ei #e!te @E de ani i H09 din $ei #e!te HE de ani nu trie!$ intr'un a8il /6n UC1@ &in $lti#a cate!orie6 VN;K #ot ur$a !in*uri !$rile i #ot "a$e aie "r a(utor.
2
Dac a are o c a
ro(lem )!ete-i cau+a& 8u acce ta e care le are !unt con!ecin"a !ociali 4aut-i (oala !au factorii
ideea
ro(lemele %#r!tei&
ire%er!i(il
er!oana e!te $n
%#r!t& 'ot fi (tr#ni i (tr#ni& @#r!ta $naintat $n!i e!te un element de entru un indi%id, $n! nu tre(uie folo!it ca un ar)ument $m otri%a unei examinri clinice atente care ! rele%e pacientului re$pectiv. oten"ialul i ri!cul com l et al
:H3
Caracteri$ticile bolilor la v<r$te 6naintate 9unt c#te%a diferen"e $n ti ul (olilor la (tr#ni fa" de tineri&
Pato'o(ie
roce!e
atolo)ice re+int&
ot !ur%eni
ot fi con!iderate
ro(lema
e r#nd
-fec$iunile #e prezint ntr<o form ne#pecific* unele re+entare !unt mai frec%ente i ace!tea ot f$ ,la
moduri de
:HB
er!oane foarte $n %#r!t.N incontinen" , U].K imo(ilitateK in!ta(ilitate ,cderi din Teoretic orice icioare, !e BV.K confu+ie , UG A oate re+enta cu ]]B.& ace!te ot fi afec"iune
!im tome& Mai mult, anumite !emne i !im tome ti ice ulmonar fr tu!e !au ! ut.&
Dac
(oala
nu
e!te
tratat
core! un+tor
!tarea
!u!
:HL
Excre"ia
me$a(oli+area
medicamentelor
e!te
entru %indecarea
:HD
iAfl detalii de! re ca! ,c#te !cri tre(uie ! urceW Acce!ul la M4W
'e cine
:HN
&PrcLt.'&md iJft *".&T-U28& 'acientul $n %#r!t internat $n ! ital iDate de! re medic a"ie ,4eW 4#ndW De c#te oriW A recia+ atitudinea acientului fa" de tratament.&
i<ela"iile !ociale ,dac are %i+itatori re)ula"iK familieK iDetalii de! re $n)ri*irile #rimete; 4e a*utor e care le rimete aca!W 4ine $l $n)ri*eteW.&
rieteniW.&
iDi!cut i cu celelalte
acientul
_:HH
iExaminea+ atent !i!t mul ner%o!, $n ! ecial dac re+entarea e'te ne! ecific&De"i$it "un$ionaiV in$a#a$itateV 1andi$a# /4oncentrea+-te a!u ra ro(lemei acientului i nu a!u ra (olii la
$are te *+ndeti. 'utem ! dia)no!ticm relati% uor o oal i ! identificm o tulacientul $n (urare func"ional, $n! ne %ine )reu ! %edem func"ionalK inca acitateaK -andica ul&
er! ecti%& Trei concepte i%portante ne pot a?uta 6n ace$t 'en'4 &e*icit$l
De&icitul ftmc"fonal !e datorea+ i !e refer la !i!teme !au din or)ani!m care nu mai func"ionea+ normal& QOrice fi+iolo)ice !au
_:HM
r"i
ierdere
!au anomalie a unei !tructuri anatomice !au a unei func"ii !i-olo)ice:Q& De exem lu $n urma unui A@4,
ot face&
QOrice re!tric"ie !au a(!en"a unei a(ilit"i de a exercita o anumit acti%itate $n limitele con!iderate normaleQ :& ExN du un A@4, inca acitatea !e refer la dificult"i $n efectuarea unor acti%it"i +ilnice ,$m(rcat, mer! etc.&
5andica ai !e refer la im o!i(ilitatea de a exercita anumite func"ii !ociale&Q?n de+a%anta* care re+ult ca urmare a unui deficit func"ional !au a unei inca acit"i, care limitea+ !au nu ermite exercitarea com let a rolului acelui indi%id $n !ocietateQ:& ExN du un A@4, inca acitatea de a mer)e la !er%ici !au de a mer)e la (ut, cu un rieten, definete un -andica &
Cu%
rc%ele *olo'ite ace'te di!tinc"ii Doi indi&i.i $u a$elai deficit arali+at. pot a%ea inca acit"i diferite
,exN unul
determin $n )eneral calitatea %ie"ii indi%idului& ?n tratament util tre(uie orientat $n %ederea reducerii inc a $m(rcarea& exem lu $nlocuirea na!turilor cu Q!caie"iQ %a face
de examinare accentuea+ a!u ra (olii i deficitelor func"ionale& O examinare com let la un (tr#n nece!it o $n"ele)ere com let a $nca acit"ilor i -andica urilor ace!tuia& 'entru o examinare ordonat a inca acit"ilor !e recomand indexul Bart-el , BU.& Di!cut alte detalii cu un ex ert, cu rudele ace!tuia i afl care !unt i acientul& acientul i cu ro(lemele lor $n le*tur cu
Cine poate sad aNute = 6n tr'un $pital &aci parte &intr-o mare ec-i , $n!
de multe ori tre(uie !2i informe+i Qcoec-i eriiQ c ai ne%oie de a*utorul lor. .n ace$t ca, pot 'a te a?ute: a$i$tentele #e&icale /inclu$iv cele care "in le)tura cu circum!cri "ia din care %ine (olna%ul., cei care fac fi+iotera ie, tera ie ocu a"ional, lo)o e+ii, medicul de familie, )eriatrul,
_:M:
H#ete
#olu$ii
pentru
fiecare ,exN
problem*
E!te de
foarte a !e
im ortant ! !ta(ileti inca acit"ile& 4#nd anali+ea+ fiecare inca acitate $m(rca.& @e+i care e!te ori)inea inca-
lanifici rea(ilitarea,
inca acitatea
(eficit funcionaJ/ in$a#a$itate/ 1andi$a# #a$it"i0 :0n termeni de oal i tul urri "un$ionale3. 0%iectivele tre%$ie olii. 0nre*i!trea. o ie$ti&ele #e $are ie2 ai
'ta%ilite 0m#reun $u #a$ientul i $u rudele a$e!tuia .n "un$ie de dorinele a$e!tora i de #ro*no!ti$ul !ta ilit i a!i*ur2te $ toat lumea $oo#erea. la reali.area lor. Re&i2 .uiete/ reanali.ea. i ada#tea. o ie$ti&ele 0n "un$ie de e&oluie. n&e3$l Bart/el &e aeilvt*ap ,ilnice
_:M2
ZU0 ,9;9 Tec/nical Eeport Serie' No 7796 Uealt/ o* 9a,)(-ar $derea din S Oic?#'on ,990 Lancet 337 77;.
#i$ioareV <i2o.e+,i(+ea #o!tural <ea(ilitarea du A@ C /ve,i pB32 T B3B pentru &a,ele acute ale A)C1.
R'entru a oferi o $n)ri*ire (un tre(uie !a acor+i aten"ie tuturor detaliilor& 'rinci iile rea(ilitrii !unt aceleai ca a! ecte ! ecifice& entru orice (oal cronic , BB.& Tre(uie $n! ! accentue+i a!u ra unor
Puncte specia'e n tratamentu' precoce ^Ob$er% acientul cum (ea un a-ar cu a & Dac !e $neac e )ur entru $n!eamn c nu tre(uie !a rimea!c nimic la!area
c#te%a +ile, a oi numai alimente !emi!olide ,*eleuri, )elatineK e%it !u ele i m#ncarea tocat.& E%it tu( 8-; ,e!te nece!ar numai la (ine !ta(ilite.& recoce a unui acien"ii cu ro(leme cronice
_:M3
iA!i)ur o (un $n)ri*ire a inte!tinului )ro! i a %e+icii urinareN de la!are frec%ent la toalet& E%it cateteri+area oate $nt#r+ia a ari"ia continen"ei.& recoce ,!e
i'o+i"ia
Puncte importante 'a e7aminare iA recia+ tul(urrile de erce "ieK di!tor!ionarea ima)inii ro riului cor N roa)-1 !-"i arate unui (" de c-i(rit& Di! raxiaN de!ene+e cadranul unui r"i ale cor ului e care i le
numeti mai $nt#i& <ela"iile ! a"ialeN roa)-1 ! co ie+e conturul une-1 !-i $m(race cmaa& 9 A)no+iaN ! !coat i ! un) netran! arent& cea!&
_:MB
icioare !unt frec%ente i au o multitudine de cau+e& a! )reitK a roximati% 1GT !unt ierdere de contien" !au ame"eal& 'entru re!tul
Anamne-a Afl care au fo!t circum!tan"ele exacte $n care (olna%ul a c+ut& Anamne+a func"ional tre(uie ! !e concentre+e a!u ra oricror anomalii neurolo)ice, cardiace !au mu!culo-!c-eletice& $ntrea( de! re medica"ie ,care tricicliceleK ar>in!oni!m exN oate determinaN -i oten!iune neurole ticele, inclu!i% o!tural, %e+i mai *o!K !edareK aritmii cardiace, cum ar fi metoclo ramid i roclor era+in.& 4on!um de alcoolW&
#7aminarea 'entru a de i!ta cau+eleN -i oten!iune aritmii cardiaceK !ufluri detaliu, mio atie !caun, inclu!i% te!tul entru !emne , dH.K cere(eloa!e, in!ta(ilitate
o!turalK
)enunc-iului&
_:ML
Con#ecin$e* contu,ii@ ec.i%o,e@ &racturi de coa!t ,i infec"ie toracic.K fracturi de mem(re - $n ! ecial de col femuralK traumati!me craniene - -ematom !u(dural
_:MD
&&ratament: N-: 6ncrederea pacientului .n !ine oate fi tul(urat rofund, c-iar daca n$ exi!t alte le+iuni im ortante& 4aut i tratea+ $au2 .ele. Con!ider $a "i.lotera#ia W ! in$lud i 0n&area de te1ni$i $are !2 i #ermit ! !e .ridi$e de (o!. Tera#ia ocu a"ional i oate arta cu% #ot "i redu!e ri!$urile de lo&ire #rin $dere $n interiorea locuin"ei i oate contri(ui cu di%er!e alte a*utoare entru (olna%, inclu!i% cu alarme er!onale& 9ipoten$iuneS o!iiaral& e!te im ortant deoarece e!te frec%ent& Determin $deri i o mo ilitate redu!/ A#are ti#i$ du# me!e/ Ia e"ort/ i la ridi$area din #at 0n tim#ul no "ii& Poate *i %ai a$$entuat 6n ti%pul unor a"e$iuni inter$urente :e'4 *ri#3. [ Cau-e: in!uficien" %enoa! la ni%elul mem(relor inferioareK neuro atie %e)etati%K medicamente ,diuretice, nitra"i, a-ti-i er$en!i%e& anti- de re!i%e, !eda$i%e.&
&ratament: !e reduce !au !e o rete orice medica"ie acolo unde e!te #o!i il S"tuiete #a$ientul ! 0n$er$e ! !e ridi$e 0ntotdeauna lent i 6n etape. Eeco#and o erioad &e 6ncercare &e trata#ent c$ ciorapi ela'tici #n 165CS #ESS3. La $ei a"e$tai !e&er. Ia $are2 alte m!uri euea./ menine o medica"ia care re"ine a a $n or)ani!m ,exN indometacin, la U5m)CH]- P0 $au *l$&rocorti8on ;Nlm)CH]- 'O, do+ e%entual mri.& e care o #oi
inter&enii mai #l$ute 'a)inile de oate face #n acum ilu!trea+ o i#a!ine o timi!t a )eriatfiei& entru tratarea !au ameliorarea a c#t !e entru !im lu moti% c oate& E%it
Me!a*ulN !ta ilete toate in%alidit"ile i -andica urile i a oi ce !e refu+area unui tratament acientul e'te $n
acien"ii nu re!#e$t
un om $n %#r!t, cu un B'O4 nu foarte, 'ever $'a du$ la $pital pentru evaluarea bolii. >octor$l a *o't foarte minu"io! i .ntrea!a e7a%inare( cu tot cu in&e!ti*aii a durat %ai #$lt de 3 ore. Pacient$l e7tenuat( !2a 0ntor! a$a! mal di$pneeic &ec)t .nainte &e con'$lt. Apoi a 6nceput ! tuea!c din ce 6n ce mai tare, !-a a)ra%at i $n urmtoarele ]V de ore a murit& Examinarea i .n!riLirea doctorului a fo!t $n multe entru acel !2i dai noi !#erane i a#oi !2l uii. Un #o& &i*erit &e a%or&are a $nei li'te l$n!i &e pro%le#e B.n ca8$l .n care apar $e%ne de e#ui.are din #artea olna&ului !au din #artea do$torului3 $on!t 6n' un/ "r 0n! a di!tra*e relaiile de,voltarea a ilitii de a inter&eni %ini%( 0n! !#e$i"i$. A$ea!ta #oate ! du$ !#re o !tare de !ntate %ai deli$ate $are au a(utat olna&ul ! !u ra%ie"uiea!c #+n 6n acel ri%in"e ideale E $n! nu acient& E!te foarte uor ! $uprainve$6i .e,i un #a$ient/
%o%ent. De e7e%plu( da$ un pacient cu #ar=in$on vine pentru in!omnie/ 0n$ear$ ! $om ini trata%entul in$o%niei :aer #roa!#t3 $u a recierea )radului de r! un! Ia tratamentul &ant$ ar>in!oniaxi ,c#t tim ,exerci"iu re etat. - m)#ndu-1 *oarte !im lu ! note+e c#t tim 0i tre uie ! "a$ un anu%ii lu$ru3 i eu meninerea #a$ientului Xin"orm e o -#rtie $i tre(uie ! !e duc !-i ia +iarul de la c-ioc& o"i re+ol%a &intr-o
9u)er#ndu-i ace!t lucru %ei a%ea i o $nre)i!trare a tendin"ei la micro)rafie& Deci me!a*ul e!te acum Q4#te lo%iturW&(!au Q4are din inter%en"iile mai lcutWQ o"i a*un)e ! $ii exact c#nd ! ale)i o li!t entru alte acti%it"i, cum ar i utea de entru odi-n i recu erare \ un ro(lemele o!i(ile e!te mai (l#nd i
cu multe inter%en"ii i c#nd $na cu inter%en"ii minime& A%anta*ul e!te $ %ei o("ine a!tfel tim a!cultarea cu aten"ie a a!emenea !-"i oferi u"in tim ro(lemelor (olna%ului& @ei
doctor e ui+at i necomunicati% e!te $n )eneral un doctor !la(& Tre(uie deci ! ai r darea i $nclina"ia de a a!culta acien"ilor acient $n %#r!t internat %a %eni cu !u! iciuni i
_:MH
entru a )!i cele mai (une !olu"ii& A roa e orice ro(leme ,exN
moti%.& 4#teodat $l
!arcinile tale e!te ! faci totul ca atunci c#nd moartea $urvine ! fie una din cele mai (l#n+i mor"i $n! ! nu fie $ndre tate a!u ra !aK el oate !a !e team $ &iica $a(
care are un .andicap( nu $e va %ai putea de$curca da$ e0 moare, !au c familia fiului !u !e %a de!trma dac e. nu %a mai fi, etc& etc& A!cultarea cu aten"ie a t$t$ror ace!tor ceea ce entru (olna%& ro(leme e!te c#teodat tot o"i face, $n! nu !u(e!tima im ortan"a ace!tui lucru
Demen"a e!te un !indrom, cu multe cau+e, caracteri+at tul(urarea )lo(al a func"iei co)niti%e, cu
rin
!trarea nealterat a
_:MM
Manife!tri clinice 4-eia dia)no!ticului e!te o (un anamne+ ,de o(icei nece!it a*utorul unei de! re (olna%.& Anamne+a er!oane care ! oate da rela"ii deteriorarea tre(uie rele%e
ro)re!i% a memoriei i a altor func"ii co)niti%e, a!ociate cu e%iden"e o(iecti%e ale ace!tor dete- riorri& I!toricul tre(uie ! mear) $n urm cu cel $n mod ti ic u"in c#te%a luni i de o(icei cuc#"i%a ani& acientul $nce e tre tat ! uite, iar la acti%it"ile
+ilnice ,)tit, cum rturi. e!te din ce $n ce mai incom etent& ?neori au modificri de com ortament, de%enind neate tat de a)re!i%i i de o(ra+nici& 'entru o(iecti%are tre(uie !-i faci un te!t al func"iilor co)niti%e , UH.& -
Epide%iolo ie Inciden"a crete cu %#r!ta& E!te foarte rar !u( 55 de ani& 're%alen"a du B5 de ani e!te de 5-1GT& 'e!te VG de ani e!te de HGT& 4a+urile familiale !e a!ocia+ uneori cu muta"ii cromo+omul H1& e
Pro0'eme de (eriatrie Demena Cau,ele %al &recvente Boa'a Ahheimer poate debuta la orice &+r!t /6nainte $e con$idera $ de(utea+ numai la o &+r!t
_2;;
Este cea %ai "re$&ent $au. "iind 0nt+lnit 0n <C- din ca+uri& Are o
atolo)ie (ine !ta(ilitN plci #enile i mase neurofi0- ri'are 6n $pecial la ni%elul cortexului& $n lu! !-a con!tatat reducerea cantitati% a multor mediatori corticali i !u(corticali, cum ar fi acetilcolina, noradrenalina, i 5--idroxitri tamina& 4au+a e!te necuno!cut& A are )n UGT din ca+uri la femei& Inciden"a )n &a%ilie este mai cre!cut, )n ! ecial dac de(utea+ la o %#r!t t#nr& $n )eneral de*utul e$te insidios+ deteriorarea e!te lenta, iar !u ra%ie"uirea medie e!te de 5-U ani 165CS pl 1%2&
;emen$a cauzat de infarcte cerebrale multiple <e re+int H5T din ca+uri& )n principiu e$te vorba de accidente %a!culare cere(rale multi le& 'acientul are !emne de atolo)ie %a!cular ,TA cre!cut, A@4 $n antecedente.K uneori !unt !emne de le,iuni neuronale &ocale@ debutul e$te uneori bru$c( iar deteriorarea este tre tat&
Cauze mal .n
*recvente6 mai #uin trata%ile A*uz cronic de alcool, boala anencefalit !cle- ro+ant !u(acut ro)re!i%& 4au+e trata(ile
9untin ton /pN;;1@ boala Ia=ob'Creut,&eldt /pN;;1@ boala #ar=in$on /pBL21@ boala Pic-, infec"ia cu 5I@ , H1H.K , ]]1.K leucoencefalo atie multi l
5ipotiroidismG *e,i i! de Bl% sa" *e acid fo'ieG si,ilisG deficit tiaminic ,frec%ent datorit a(u+ului de alcool.K cau+e o era(ileN tumori cere0ra'e /e7: %enin io% par a$ a itai1@ hematom su0dura'O ci!ticerco+ , H]V.K 'i*ro e,alie cu
_2;:
presi"ne
normal
,dilatarea
%entriculilor
fr
!emne
de&
a drena*ului :4<-ului din ! a"iul !u(ara-noidian& <eali+area unui intelectuale& Acea!t cau+ e!te !u)erat de a ari"ia incontinen"ei la un acient cu demen i de dispraxie la mers$
In%e!ti)a"ii Examinea+ !emnele neurolo)ice focale, 54, i frotiul !an)uin, @95K ?AE ,inclu!i% 4a2U1@ T39@ $erolo ia pentru $i&ili$@ -I2K acidul folieK func"ia tiroidianK ./0, te!tele urinare ra ide& 4on!ider efectuarea unui 4T scan ,i!toric ati ic, de(ut la %#r!t t#nra, traumati!m cranian.K EE;& Du !fat adec%at, examen entru 5I@ $n ca+ul unui cu +ido%udin , H1H A acient cu ri!c ,con!ider tratamentul entru cei o+iti%i.& Hl].
Trata%ent Tratea+ orice cau+ care !e afec"iunile concomitente ,ace!tea accentuarea !trii de confu+ie.& demen"a %a rm#ne i %a :a
entru orice (oal cronica , BB.& 9olicit a*utorul rudelor i e%entual a )ru urilor de a*utor rele%ante ,Al+-eimer Di!ea!e 9oc$et3.&
_2;2
Examinarea statusului mental Da$ $u$pecte,i demena/ te!tea. memoria i alte a ilitai intelectuale. Mai Lo' e'te pre8entai $n te$t: $u a(utorul $ruia #oi "a$e ace$t l$cr$6 \:e ,i' m !#tm+nii e!te a!t.i; R4e dat e!teW Titia luna( an$l I:)te $n p$nct pentr$ *iecareK. ]:e anoti%p e'teR I=ii %ai indul ent c)n& te'te8i 6n martie :e'4 i iarn i #rim&ar #oate "i un r!#un! un3/ iunie/ !e#tem rie !au de$ern2 rie.Y 0'o"i !\mi 'p$i na&e $unte% acu%P 6n $e ar !untem;
]:are sunt cele %al im#ortante !tr.i din a#ro#iere; ^La ce etaL $unte% ac$#R VCare e'te nu%ele ace't$i 'pital /$au care e'te a&re'aR9 ZCi0ete2i urmtoarele4 ,Am ! & o"er o "oaie de .<rtie. )a ro* ! o luai $u %<na drea#t. [m turi"i -#rtia .n dou, cu a#%ele %<ini i a#oi une"i-o (o!/ #e no#tier [C"er 1+rtia re!#e$ti& i #un$tea. $u = #un$t "ie$are din a$e!te 7 a$iuniY. iArat-i un creion i $ntrea(-I ce e!te&
_2;3
HS
A$ti !a % ! un o
ro o+i"ie
e care %
o -#rtie
e care !crieN [845IDE O45IIc& 'unctea+ numai dac acientul citete ce !crie e -#rtie
_2;B
im ortante& 'ro o+i"ia tre%$ie ! ai( %er(, real 'a$ i%plicit i !en!& Gro#o.iii ca 2AL$tori2 !au Q'leac &e aici[Q $unt acceptabile.
i9 une-iNQAici a%e"i un de!en& @ ro! $ncerca"i l co ia"i ace!t de!en&S b@e+i de!enul de fi)ur cu e a)ina alturatc& 'unctea+ ca fiind corect, daca cele dou fi)uri !e inter!ectea+, da$ formea+ o atru laturi i da$ un .iurile $unt #!trate.
`9 une-iNSYm ! nume!c trei obiecte pe care % ro! apoi ! Ie re eta"i aa cum le-am ! u! eu& Linei bine %inte care $unt a$e!te trei o ie$te/ "iind$ du# $+te&a minute am ! & ro* ! le re#etai din
B0
. ISp$ne-i trei #n
o%iecte6 la interval &e , 'ec$n&a6 e34 mr, ma!, monedac& 'unctea+ c$ , daca re et *iecare obiect din pri%a 6ncercare( apoi re#et2i o(iectele c#nd le "ine minte e toate trei&
_2;L
i9 une-iN Acum am ! % ro) ! !cde"i U din 1GG& &fin ce re+ult mm !cde"i odat U& Din re+ultat continua"i ! !cde"i
8robitIJKrti 1IL
#n c#nd % ! un eu ! % o ri"i& :a!-1 ! continue corect, c-iar dac cea anterioar a fo!t
#n c#nd face 5 !cderi ,exN 9d, VB, U9, UH, B5.& 'unctea+ cu 1 !cdere incorect&
SSpune+i: Care au *o't o%iectele pe $are &i le2am !#u! #uin mai $nainte i %am ru)at ! le memora"iW I:)te un punct pentru &iecare obiect %e%orat corecta. Interpretarea $corului &inal Scorul %a7i% e'te dG& ?n !cor $ntre HV-dG nu !u!"ine dia)no!ticul de demen. 6ntre !/-!P pacient$l e!te Q(orderlineQ ,la limita normalului.& ?n !cor eH5 !u!"ine dia)no!ticul de demen/ dar con!ider de a!emenea i e!te U5 de ani are un !cor eH5 o!i(ilitatea unei #tri o ula"ia on/ fu-iona'e acute $au a unei depresii) A roximati% 1dT din
_2;D
4+)<ide o)<ii
_2;N
: " 3ol$teia :MNL 2 8#Mchitric ?e#earch :2 :HM':MHIn$ontinena \r0nar /;#ndete-te de dou ori 0nainte de a p"ne $n cateter urinar. *T62i nn tuei; re$tal #entru a e'$lude o in$ontinen determinat de o $om2 #re!iune dat de "e$ale. TD]re o &e.i$ #al#a ila l du# $e urinea.; ,reten"ie i in$ontinen #rin #rea #lin3. A#roa#e ori$ine #oate ,#ierde, urina 0n $antiti #ici6 e34 .n tim u- lunei calatorii lun)i cu auto(u+ul, etc& 8u etic-eta acien"ii ca incontinen"i 'a$ continen"i, $i mai de*ra $a in$ontineni 6n an$#ite circum!tan"e& $ndre tarea ateniei !#re a$e!te $ir$um!tane e!te Ia "el de im#ortant ca i concentrarea a!u ra mecani!mului incontinen"ei& Incontinen"a Ia r ai Mrirea #ro!tatei e!te $au.a oia(or de
incontinen"& 9en+a"ia de a urina cu im o!i(ilitatea a("inerii ,%e+i mai (o!3/ !au #ierderea de urin #i$tura cu #i$tur #oate "i con!ecin"a reten"iei #ariale de urina. Re!e$ia tran!uretral a ro!tatei oate !l(i !fincterul %e+ical i ! determine incontinen"& O incontinen" !t#n*enitoare nece!it tratament c-irur)ical adec%at& Incontinenta la &e%ei , Incontinena fimc$ional exN atunci c#nd factorii fi+io ato$o)ici !unt relati% neim ortan"i& 'acienta 2'e !ca Q fiindc nu reuete ! *!ea!$ un Z:6 datorat imo(ilit"ii, !au fiindc !e afla $ntr-un mediu !trin, 't)nLenitor .
'2 Dncontinen$a de #tre#* e$te pierdere de urin datorit unui '*incter inco%petent. #ierderea apare de obicei c)n& crete re!iunea intraa(do- mi$aneua nal ,la tu!e, r)'9. Dia no$ticul $e pune pe con$tatarea unor pier&eri %ici( dar &recvente &e urin, atunci c#nd tuete etc& Examinea+
2;H
pelviii %e+ica
entru
lin, !t (n
e!te frec%ent $n tim ul !arcinii i du o natere& A are $ntr-un anumit )rad Ia 5GT din femeile aflate la meno au+& :a femeile $n %#r!t, frec%ent& rola !ul laneulul el%in e!te cau+a cea mai
3 Sen!aia de a urina cu impo#ibilitatea ab$inerii e!te ti ul de incontinen" cel mai de! o(!er%at la a %e+icii ca urmare a $ontra$iei e acientele internate $n muc-iului de tra!or ! ital& Sen.aia de a urina e!te urmat rapi& de o olirea incontrola(il ,Qin!ta(ilitatea detru!oruluiS.& O cantitate mare de urin !e !cur)e a!tfel fr control, icioarele acientei& :a (tr#ni e!te a!ociat cu le+iuni cere(rale or)anice& 4aut !emne deN A@4K (oala 'ar>in!onK demen"& Alte cau+eN infec"ie urinarK dia(etK diureticeK %a)init !enil i uretrit&
:a am(ele !exe
contien"ei ca ur%are a unei !tri de confu+ie !au datorit !eda"iei& Oca+ional incontinen"a entru &a re%eni o internare $ntr-un a+il de (tr#niK !au Ia furie&
2;M
Problem de (eriatrieQ Incontinen"a urinar Trata%ent Verifica: da$ nu e$te vor%a &e com re!iune exerci"ii T1A >TA e3ce' &e diureticeK oate reduce rin
rin fecale& In%e!ti)-ea+ func"ia renal ,ureea laneul el%in& ?n e!ar inelar e!te $n )eneral recedat de
util $n ca8 de prolap$ uterin. Uneori e$te nevoie de o inter%en"ie $1irti*i$al entru a corecta un rola ! uterin, $n! tre%$ie ci!tometrie !au m!urarea de(itului urinar im o!i(ilit"ii a("inerii, examinea+ !au 984 ,inclu!i% te!tul co)niti%, entru a exclude o
in!ta(ilitate a detru!orului !au o di!iner)ie !f$ncterian& $n ca+ul entru o patolo!ie de mdu% recum i entru %a)init de d +ile UH.K
,tratea+ cu dieno!terol crema, G,G1T.& 'acientul !au a!i!tenta ar tre(ui ! com lete+e un !ra*ic al incontinen"ei tim entru a %edea ce ti de incontinen" e!te& Acce!ul la M4 tre(uie
! fie uorK recomand )olirea %e+icii la fiecare ] ore& O(iecti%ul e!te meninerea %olumului intra%e+$cal !u( ni%elul celui care declanea+ !olirea. ?nele medicamente reduce incontinen"a ot fi folo!ite entru a e tim ul no "ii ,%e+i ta(elul alturat. $n!
re+ultatele !unt .n !eneral ne ! at i!f c t o are& 4on!ider utili+area i altor ad*u%ante ,tam oane a(!or(ante, etc.& A)en"i recomanda"i entm 9im tome in!ta(ilitatea detru!orului e care le pot $m(unt"i
Oxi(utin H,5m)C1H-5m)C1H- 'O Imi ramin 5Gra) 'O !eara 'ro ant-elina 15ra)CV- 'O I- ac Be!mo re!in ,! ra3 na!al. HG)), !eara E!tro)eni
2:;
5i no+C i!-otera ie
,%e+ica e!te !ec"ionat i de!c-i! Sca o !coicQ, du care !e !uturea+ $m reun cu o or"iune de H5 cm de ileon. ,8ece!it o moti%a"ie uternic.
Sur$a rinci al ; Milcoc> Meriatrie Pro0'ems in Menera' Practice :MM: OU#( > Cardo$o :MM: -"2 ii :BL3ND
2::
,i !u( dBj4l1. Ma*oritatea acien"ilor !unt $n %#r!t i nu !e l#n) de !en+a"ie de fri)& Acea!ta e!te )eneral datorit entru c nu !imt fri)ul i de aceea nici nu ex unerii la tem eraturi extrem de
$ncearc ! !e $ncl+ea!c& :a adul"ii tineri, -i otermia e!te $n unei !c+ute, !au !ecundar ierderii contien"ei ,exN du un exce!
:a
(tr#ni
-i otermia
e!te
determinat
$n
)eneral
de
com(ina"ie de cau+eN
2:2
Tem eratur
!c+ut
$n
cameraN
!rcie
!au
$n)ri*ire
neadec%at&
BoliN
cu
tul(urri cardiac.K
de
, neumonie, %e)etati%
IM, ,D6,
rin D6.&
meta(oli!mului , !oria+i!.&
-i otiroidie, 4reterea
ierderilor
cldur
9cderea !en!i(ilit"ii la fri) ,demen", !tare confu+ionala acut.& 4reterea ex unerii la fri) ,cderi, $n ! ecial $n tim ul no "ii, c#nd e!te mai fri).& Medicamente ,tranc-ili+ante ma*ore, antide re!i%e, diuretice.& Alcool&
Manife!tri
clinice
Dac
tem eratura
e!te
e!te
dHj4
,inclu!i% 7@*K -i oten!iuneK tul(urri de contien" i com& A(domenul e!te rece la alpare.
Dia)no!tic @erific tem eratura oral !au axilar& Dac un termometru o(inuit arat o tem eratur edB,5j4, folo!ete un termometru cu )rada"ii inferioare entru a %erifica dac tem eratura rectal e!te !u( d5 j4&
In%e!ti)a"ii ?AE de ur)en", )licemie, amila+a !eric& Te!te func"ionale tiroidieneK 54K -emoculturi& 4on!ider anali+a )a+elor !an)uine& E4; oate arata unde D&
Trata%ent
2:B
entru a
i4on!ider
tratamentul
cu
anti(iotice
entru
re%eni
acien"i hB5
acientul
rea
eriferic, oc i moarte&
2:D
Pfc0'anur t@Rr= r$cn^N @) Hi2o.er5ia face cu 1CHj4 e or& 'acien"ii $n %#r!t, contien"i, tre(uie ui
$ntr-o camer cu $ncl+ire controlat i ! calde& 'turile termoelectrice tratea+ rin rercirea uoar a ra id& 'rimul !emn de $ncl+ire
rimea!c (uturi
lCH- 4om lica"ii Aritmii cardiace ,dac face !to !c+ute creierul re+i!t mai (ine la -i oxie.K &i'e#inata.
'ro)no!tic De inde de %#r!t i de )radul -i otermie: Dac %#r!ta e!tehUG de ani i TedHj4 atunci mortalitatea e!te h5GT&
2:N
M Uali ,9;< Me*i al Care ,or !'e El*erl) 3 e& Jo/n ZileF . utea ! fie medica"ia ro(lemele , o"i acientului oate ! exclude
la domiciliu& 9e %a $nt#m la din nouW 4e fel de !u ort tranc-ili+anteleW. 4um oate fi monitori+at
2:H
7;
2,9
E0 Chirur(ie
Alte afec"iuni 6ormaiuni a dominale Patologia regiunii anale 4emoroizii 4ernii 4ernii ing8inale )ene "aricoase C#eraii #e !toma$ i $om#li$aiile lor =@I 0ratamentul c8irurgical al ulcerului duodenal A$e!tea ur*enJ Pa(ini re'e.ante n a'te capito'e R )e,i cuprin$ul capitolului 8a$troenterolo ie /pBH;1 !unt trei !ituaii 0n $are 255 tratamentul 6 =E2 253 255 257 25& 259
Semne
22;
#imptome
Di!ten!ia
, dV.K durerea e i)a!tric k, ]V.K incotinen"a entru redoarea fecale , ]B.K flatulen"a /pBD1@ piro8i' a dominal
!t#n) i -i ocondrul !t#n) dre t , 59.K ! lenome)alia , 5H.K durerea a(dominal , 59.K tene!me , 59.K %r!turi re(ound , 5V.K durerea $n fo!a , BG.K !ialoreea , B1.K iliac drea t i -i ocondrul ierderea $n )reutate /pD:1. Iro'o(ie: ?rina , dB9-dU1.K -ematuria , dB9.K neo la+ii ale tractului urinar , d9H.K )inecolo)ie ,O549 UG.K o(!truc"ia tractului urinar , dUV.
Li56a=(- c8irurgical Inci,ii cu nu%e proprii I+)i3ie Inci,ia Coc.er /coli' ci$6ecto%ie1 Ko)<e r "ia+) >ri+i)<i? 'e linia ,re+ec"ia rectului e cale anterioar.
>)o-e) median Re iunile abdo%enului i,.e). la aroto o5ie? mie. 'ara medi ana Inci+ia lom(ar ,inter%en"ii entru rinic-i. e la ar otom ie. l)rt ar 'aramedian drea t , entru orice la arotomie. Median ,la arotomie. meta lic ,a e ndice ctom ie. Inci+ia 'fannen!tiel ,c-irur)ie el%in. 1,2 5i ocondrul dre t i !t#n) drea t ,oric amedian !t#n) ,re+ec"ia anterioa r a rectului. I+)i3ie 2e+.r( or:a+e 2e-9i+e ;rtar metalic /apen' dicecto%ie1
'aramedian !t#n)
3,4 7lancul dre t l !t#n) 5,6 7o!ele tiiace drea t i !t#n) &
-
@ A
conducte !au $ntre un conduct i exteriorul - ex colo!tomieN colonul e!te de!c-i! la te)ument , 9U.& 9toma 1 )ur&
0 o!co
unui or)an ca%itar -exN ci!to!co , di! o+iti% interiorul %e+icii urinare&
de!c-iderea rinic-iului
ace!teia&
Traa!-
O fi!tul e$te o co#$nicare anormal $ntre dou !u rafe"e e iteliale ,!au endoteliale $n ca+ul fi!tulelor arterio- %eno a!e., exN fi!tul )a!troco- lic ,!tomacCcolon.& 7i!tulele !e $nc-id ! ontan $n! ace!t roce! nu are loc dac e!te re+ent o inflama"ie cronic, o rin rote*area o(!truc"ie di!tal, e ite- li8area comunicrii, cor i !trini !au "e!ut mali)n& 7i!tulele inteme-externe 'e tratea+ te)umentului mer)e (ine, la ni%elul orificiu lui, -idroelectrolitic, nutri"ie reec-ili(rare
?m !inu! e!te un canal $nfundat la un ca t i de!c-i! la un erete la $ellalt ca t& )ngri:iri preoperatorii Obiective
:.
entru care
e!te
2.
3.
B.
L.
E7a%inarea pre'operatorie$ examinea+ 'i'te#ele cardiova$cular i re! iratorK te!te de efortK e%aluea+ afec"iunile coe7i$tente( trata%entele %edicale curente( aler iile. >a anamne. ai )i* !a $ntre(i de infarct de miocard, dia(et +a-arat, a't#6 .iperten$iune( reu%ati$% artic$lar acut, e ile !ie, icter& Identific orice factori de ri!c ! ecifici ,exN
e!te
acienta $n!rcinatW.
A avut alte proble%e de ane'te8ie $n antecedente ,)re"uri, TVP9R A a%ut o ane!te+ie )eneral recentW ,5alotanul nu !e re et #ai devre%e de D luni1.
$ncura*ea+
acientul
!-"i
! un
dac
e!te
ce%a
care
$l
$n)ri*orea+ $n mod
ro(leme&
MedicamenteN $ntrea( dac e!te aler)ic la %reun medicament, anti!e tic !au la!ture&
Anti0iotice: pot prel$n!i (locada neuromu!cularN neomicina, !tre tomicina, >anamicina, olimixina i tetraciclinele&
Anticoa(u'ante: tre(uie men"ionate $n ! ecial c#nd !e %a face ane!te+ie local& @erific mecani!mele de coa)ulare&
o#eraii foarte la(orioa!e& $ncura*ea+ mo(ili+area entru a re%eni T@' ,O549 recoce a acientei, UBH. $n ca+ul folo!irii ilulelor&
Di4o5in"($ tre%$ie contin$at #+n 0n dimineaa o#eraiei. -eri"i$a ni&elul pla'#atic pentr$ to'i$itate i nivel$l _ pla'#atic. S$3a#et/oni$# $rete ni&elul _ #la!mati$ i #oate a!t"el #rodu$e aritmii Ia un #a$ient &i!itali- 8at. Gotenarea e"e$telor &a*otorii$e ale di*italei de $tre Iialotan ^= neo2 !ti*min #oate "i am#li"i$at de $reterea $al$iului i !$derea pota'i$l$i Diuretice'e: *ii atent la .ipopota$e%ie. Se "a$ U_E i bicarbonatul.
4nsu'ina: da$ #rimete tratament $u in!ulina lent/ tre uie !ta ili.at preoperator c$ in!ulina ra#id. C do. I- de 67 de'tro. dia etului. Le9o*opa$ #o!i il ! determine aritmii &aca #a$ientul e!te !u *eneral. 9itiu: tre uie o#rit 7 !#tm+ni 0nainte de o#eraie. Goate #otena lo$ada neuromu!$ular i #oate #rodu$e aritmii. Atenie la to'i$itatea #o!t2 o#eratorie i la tul urrile ele$troliti$e. -e.i #7EI. 4%A6: tre uie 0ntreru#te $u 7 !#tm+ni 0nainte de o#eraie. Intera$2 ionea. $u nar$oti$ele _ ane!te.i$ele i #ot de$lana $ri.e 1i#oten!i&e !au 1iperten'ive. ane!te.ie " 8C3 i in'$lina dimineaa/ 0nainte &e a intra la o#eraie/ a!i*ur un $ontrol !ati!"$tor al
Me*i a#en!e
pen!r"
":
o,!al#olo4ie$
antl$oline!tera.ele
"olo!ite
#entru
tratamentul *lau$omului :e'4 e$ot1io#at iodat3 #ot #rodu$e !en!i ili.are i $reterea duratei de a$iune a medi$amentelor meta oli.ate &e col.ne'tera8e Bca e34 '$3a#et*aoni$#9J Hipo4li e#ian!e orale$ nu !e da $lor#ro#amid 2I1 #re2o# Bare un tim# de 0n(umtire lun*3. Steroi-ii: da$ urmea. tratament $u !terol.i !au a luat re$ent !teroi.i/ atun$i tre uie ! #rimea!$ &o8e cre'c$te pe perioa&a trata#ent$l$i c/ir$r!ical B0U:S pll09. Tri i li ele$ am#li"i$ e"e$tul adrenalinei/ a&+nd e"e$te anti$oliner*i$e/ #rodu$+nd ta1i$ardie/ aritmie i !$derea TA. E'aminarea i in%e!ti)a"iile preoperator)) In"ormea./ e'#li$ i 0n$ura(ea. #a$ientul. Gere2i $on!imm+ntul !$ri! #entru o#eraie :nu uita !a o ii $on!imm+ntul #entru or1ide$tomie 2 0n o#eraiile #e te!ti$ule> dea!emenea/ in"ormea. de!#re ri!$ul le.rii ner&ului re$urent 0n o#eraiile #e tiroid3. Atenie ma'im la #ro lemele !i!temi$e/ la a"e$iun i p$l#onare cronice Bt$'e96 /iperten'i$ne6 arit#ii6 '$*l$ri car&iace Bare nevoie &e pro*ila3ia en&ocar&iteiR9. Atenie/ de a!emenea/ la #ro lemele me$ani$e4 mo ilitatea *+tului e!te im#ortant #entru intu aie :$on!ider o R` $er&i$al lateral3. Te$te Se fac $n func"ie de i!toric i examen clinic&
V U_E/ PC/ *li$emie. Da$ P F=0*Udl in"ormea. ane!te.i!tul. In&e!ti*1ea.Utratea. 0n "un$ie de !ituaie. G2T- '$nt 6n mod #arti$ular im#ortante da$ #a$ientul e!te !u diureti$e/ da$ e!te dia eti$/ are ar!uri/ a"e$iuni 1e#ati$e !au renale !au da$ e!te du# un #o!t #relun*it/ are ileu! !au e!te 1rnit #arenteral
Chirurgie
. Gru# !an*uin i re.er& de !+n*e/ 0n !#e$ial #entru %a$tecto%ie !au $ole$i!te$tomie. Gre*tete 2 uniti de !+n*e i.o*ru# #entru o $e.arian> I uniti #entru o *a!tre$tomie i D@ uniti #entru o#eraia unui ane&ri!m aorti$ a dominal. + Te$te $peci&ice: T=U dac e!te icteric( alcoolic 'a$ are cancer. Ainila,a c<nd are dureri abdo%inale puternice. 8lice%ia la diabetici /ve,i i CPCS pl;H1. Nivel$l 'an!$in al %edica%entelor( .n func"ie de !ituaie /e7: pentru di o7in1. Te$tele de coa ulare $unt nece$are .n ca, de a"e$i$ni -e atice, 4ID, -emora)ii ma!i%e, !au dac e!te de*a !u( Iar- farin !au -e arin& $ntrea( la(oratorul cum tre(uie recoltat !#n)ele& Te!te U V i A)5B! la !icli+are la acien"ii c$ ri!c - du un !fat entru reala(il& Te!tul de
re)iunea Mediteraneean - !au din alte re)iuni $n care malaria e!te endemi$. Te!te "un$ionale tiroidlene la $ei $u proble%e le*ate de tiroid.
o EC8: la cei cu toleran !c+ut la efort, !au cu i!c-emie miocardic, /iperten'i$ne 'a$ EAA .n antece&ente.
23:
Chirurgie
're)tirea
a -eri"i$ da$ tre uie #re*tit 0n mod !#e$ial inte!tinul !au te*umentul. ' `ncepe pro*ila3ia tro#%o8ei venoa'e pro"unde 0n "un$ie de indi$aiile e"ului. Se #oate "a$e $u 1e#arin EAG0u SC #re2o#/ a#oi la "ie$are =21 SC #ana la e'ternare. e Cateteri.ea.a/ !au #une un tu na!o*a!tri$ :0naintea indu$erii ane!2
te.iei i a#ariiei ri!$ului de &r!turi i a!#iraie3/ 0n "un$ie de indi$aii. M Aran(ea. ! ai radio*ra"ii #re2/ intra2/ !au #o!t2o#eratorii da$ e!te ne&oie. Anun la oratorul de anatomie #atolo*i$ $+nd !e #re$oni.ea. un e'amen e'tem#oraneu. P Aran*ea+ entru fi+iotera ie du o era"ie&
:.
'erfect !nto!&
2. 3.
232
Chirurgie
acientuluiK nu
e'te invali&anta.
4. C.
A"e$iune !i!temi$ in&alidanta/ $are amenin &iaa #a$ientului. Ga$ient muri und. <u are an!e de a !u#ra&ieui 2I1 $1iar da$
e!te o#erat. E'i!t un !#aiu #entru un numr ASA #e ma(oritatea "oilor de ane!te.ie !tandard. ASA re#re.int un inde' al !trii de !ntate la momentul inter&eniei $1irur*i$ale. Gre"i'ul E e!te utili.at #entru ur*ene :emer*en$ie!3.
e tu( di)e!ti%
RO )reeal ma*or e!te admini!trarea inutil de anti(iotice Dnfec$iile la nivelul plgii chirurgicale A ar la HG-BGT din acien"ii care au a%ut o inter%en"ie e tu( di)e!ti%& 9e !i!ul oate duce la $nt#r+ierea mo(ili+rii, -emora)ii, de-i!cen"a l)ii i oate fi $nce utul unui lan" de e%enimente care $n final duc la dece!ul, acientului& O rofilaxie adec%at reduce !u(!tan"ial ri!cul infec"iilor&'rofilaxia cu anti(iotice $n inter%en"iiWR e tu( di)e!ti%& 0ipuri de suturi c8irurgicale :e(u'i 7 Admini!trea. anti ioti$ul i#e&iat 0nainte de o#eraie :e'4 c$ /9. G Ale!e calea V 'a$ M Bori !u "orm de !u#o.itor 0n $a.ul metro2 ni&a8ol$l$i9. + .n *eneral anti ioti$ul #oate "i o#rit du# 24 / de la o#eraie. 6olo!ete anti ioti$e $are a$ionea. pe anaero%i i $oli"ormi :e'4 metronida.oi i *entami$in6 pl;G9. Gre*tirea inte!tinului e!te "oarte im#ortant 0nainte de $1irur*ia $o2 lore$ta0. :la'ic6 pacient$l e'te internat c$ 3 8ile .nainte &e o#eraie i #u! la o diet ,$u re.iduuri #uine,. Cu 2I1 0nainte de o#eraie i !e #ermit numai
233
Chirurgie
li$1ide. Gre*tirea me$ani$ a inte!tinului im#li$ utili.area de la'ati&e i $li!me repetate. 1n plic &e 7Picola3Ga Bl0#! pico'$l*at &e 'o&i$ co#%inat c$ citrat &e #a!ne8i$9 poate *i admini!trat 0n dimineaa .ilei 0nainte de o#eraie iar un al doilea #li$ .n du#2amia.a a$eleiai .ile> 0n! tre uie admini!trate $u atenie 0n $a.ul ri!$ului de #er"oraie. Cli!mele !e re#et #+n c)n& lic/i&$l evac$at e'te c$rat. Trata#ent$l cu antibiotice: e!te 0n "un$ie de #re"erinele e"ului. Se #oate re$omanda4 Pentru chirur(ia 0i'iar* peniciline c$ 'pectr$ lar! Be34 a#picilina E00m* I-UH1/ 7 do.e3 !au $e"alo!#orin :e'4 $e"uro'ima 8E0m*UH1/ 7 do.e I-UIM3. Apendicectomie: #etroni&a8oi '$po8itoare l.!J;/6 3 &o8e 4- $e"uro2 'im 8E0m*UH1 I- !au *entami$in I-. C3irur0ia co$orecta$: ce"uro'im 8E0m*UH1/ 7 do.e I-UIM pl$' #etroni&a8oi C00#!J;/6 3 &o8e V.
Ti2(ri de ,(.(ri c8irurgicale S$t$rile re#re.int o art .n c/ir$r!ie. >iver'itatea tip$rilor po'i%ile poate 'a "ie derutant. .n #rin$i#iu "irele de !utur #ot "i a !or a ile i nona !or a ile/ iar !tru$tural !e #ot 0m#ri .n mono"ilament/ !au muli2 *ila#ent. S3e#ple &e *ire a%'or%a%ile4 cat!$t6 poli!lactin BVicryfi3 i a$id #oli*li$oli$ 1De7onS3) 6irele nona !or a ile #ot "i din mta!e/ nFlcn 'a$ prolene. =irele #ono*ila#ent pot al$neca uor &at a$ $n ri'c #ini# ele in"e$ie i rea$ie 0a "ir. 6irele #$lti*ilainen. !e "olo!e!$ #entru noduri de !i*uran :"erme3/ 0n! !unt mai !u!$e#ti ile ia in"e$ie. Gerioada $+t tre uie meninute "irele de#inde de !ediul !uturii i de !tarea *eneral a pacient$l$i. =irele &e la "a i !)t 'e !$ot du# 227 .ile> $ele de la !$al# i $ea" du# E .ile/ iar $ele de 0a in$i.iile2 a%&o#inale du# E2H .ile. La #a$ienii $u $i$atri.are di"i$il :e'4 !u Anestezia 0nainte de ane!te.ie 0ntotdeauna e'#li$ pacientului $e urmea. !a !e 0nt+m#le $e el i unde !e &a tre.i/ deoare$e $am ra po$t'operatorie !au tera#ia inten!i& #ot alt"el "i "oarte 0n!#im+nttoare. E'#li$a2i $ $'ar 'teroi8i6 c$ #ali*niti/ in"e$ii !au $ae'ie3 "irele !e !$ot du# =I .ile !au $1iar mai t+r.iu.
23B
Chirurgie
putea ! !e !imt ru $+nd !e %a tre+i& 'remedica"ia !e d cu $copul de a redu$e an'ietatea i #entru o indu$ere mai uoar a ane!te.iei. E7e%ple &e remedica"iaN T O%noponS /con"ine mor"in 1d,]]m)Cml, a a%erin i codein.K la adul"iN 06C-, %l SCOI". La copii pe'te , an4 060,-060,C #lJ?! SCOI". La $o#iii !u = an utili.ea. (umtate din "iolele #ediatri$e :0/0=E20/02 mlU)* SCUIM3Y. Admini!trea. B;;?i HG )C>). IM& &e Mo!cin ,!co olamin. #entru amne.ie i ) atro in ,la co ii u!carea !ecre"iilor ,la co ii 15 *i!J?!9 !au BGG W Te%a,epa% :;'2;% #O.
Pentr$
co ii,
tartrat
de
trime ara+in
dm)C>)
ca
!iro
23L
Chirurgie
6piacee:
de re!ie
re! iratorie,
a(!en"a
reflexului
de
tu!e,
con!ti a"ie&
,folo!ita
5a'otan: %a!odilata"ie, aritmii, -e atit& 4om lica"iile ane!te+iei !unt datorita li !eiK
Contien$ei* nu doareQ&
iciorul care m
23D
Chirurgie
8uterii mu#culare* re! ira"ie dificil, nu poate tui /ceea ce duce la neumonie i atelecta+ie., a(ra+iuni corneene& 8u cu%inte i ! comunice& Ane!te+ia local Dac )eneral !e face acientul nu ner%ilor oate !u orta o ane!te+ie eriferici !au a cilor acient !u( anticoa)ulante. entru controlul oate articula
(locarea
folo!ind ane!te+ice locale ,exN (u i%acain. cu ac"iune lun)& oate fi folo!it e torace& o!to erator al durerii $n inter%en"iile
-nticoagulante* contraindicat&
ane!te+ia
! inal
!au
e idural
e!te
Anticon.u'si.ante'e: admini!trea+ do+a o(inuit #n la l- $nainte de o era"ie& Admini!trea+ medicamentele o!t-o I@ !au e tu( 8; #n c<nd pacientul poate lua din nou %edica%entele #O. )alproatul de $odiu: e'te di! oni(il acum i !u( form I@ ,aceeai do+.& 7enitoinaN !e d
23N
Chirurgie
VAnestezia lent bcC0#!J#in9. =or#a `M n$ e!te indi$at deoare$e a !or ia e!te &aria il. :ontraceptivele c$ 'teroi8i' #ot mri ri!$ul de irom o. &enoa! #ro"und :+n !#e$ial #ilulele $u do.e mari3. Totui da$ !e o#re!$ $u mult 0naintea unei o#eraii a#are ri!$ul de a rm+ne 0n!r$inata. <oi re$o2 mandm o#rirea lor $u a#ro'imati& = lun 0naintea o#eraiilor ma(ore .!au orto#edi$e> 0n re!t nu tre uie o#rite. -eri"i$a $are e!te re*ula 0n !#italul 0n $are lu$re.i. 0n$ura(ea. mo ili.area #re$o$e a #a$ientei du# o#eraie i $on!ider un tratament anti$oa*ulant #o!0o#era0or. 5i er irex$a mali)n S'te o $om#li$aie rar. Se mani"e!t #rintr2o $retere ra#id a tem#eraturii :e'4 IbCOL%in #+n la I7bC3 i acido+ datorit ri*iditii. Goate r!#unde la tratamentul #rom#t $u dantrolen. Admini!trea+ lm)C>)C5min I- 2 #+n la lO% O= 6n total )e,i ;OHCS P7229.
Pentr$ alte #e&ica#ente6 ve8i p;3. Com#li$aii #o!to#eratorii 6n pri#ai ,i &e Ia o#eraie
+
&eniei $1irur*i$ale. 0nlo$uiete !+n*ele #ierdut. Da$ e!te !e&erV trimite #a$ientul 0na#oi 0n !ala de2 o#eraie #entru 1emo!ta.. Tratea. &i*uro! o$ul /pN2;1. <- Ue#ora!ia rea$ti&4 /e#o'ta8a e!te a#arent ] Ate0e$ta.ia i modi"i$ri
23H
')n!erarea 3e)ncepe. 0nlo$uiete !+n*ele #ierduJ i ree'aminea. #la*a. a.al4 $ola area minor a. #lm+nului du$e la t$'e6 #ire'ie a.ale #e R`T. Tratea. #rin "i.iotera#ie i c$ antal!ice #entru
Chirurgie
a $ontrola durerea i a #ermite a!t"el tuea. c 5o$/ !u*er+nd 1emora*ie/ in"ar$t de mio$ard/ e#%oli'# p$l#onar 'a$ 'eptice#ie. &ratament: ve8i pR20. o >$rere Bp909. Pi#erten!iunea nee'#li$at e!te 0n !eneral $n 'e#n &e &$rere. $ De it urinar !$.ut /pMB1. $n +ilele urmtoare
+
a!#iraia N'8 Bt$%$rile N'8 !unt in$omode i 0n #lu! mre!$ ri!$ul de re"lu' i a!#iraie> !e "olo!e!$ numai da$ e!te a !olut ne&oie W &r!turi/ di!ten!ie *a!tri$a3. c Pemora*ia !e$undar4 a#are $a urmare a unei in"e$ii. e 'neumoniaN !e tratea+ cu fi+iotera ie i amoxicilin 2C0#!J;/ P0 B'a$ a#picilina C00i$!J</ V9. Ve8i p332.
0 De-i!cen"a #l*ii4 &actorii de ri'c $e 6%part 6n preop ,nutri"ie deficitar, mali)nit"i, o(e+itate, reinter%en"ie., intrao inter&enii rea lun)i. i o!to ,te-nic deficitar, ,infec"ii, -ematoame.& 'oate f$
recedat de a#ariia unei !e$reii ro.. Se reintrodu$e inte!tinul 6n $a&itatea #eritoneal/ !e #an!ea. !teril/ !e admini!trea. an'ioliti$e/ o#ia$ee parenterale i !e tri%ite pacientul 6napoi la !al.
23M
Chirurgie
0 Tro%bo,a &enoa!
9H&
oate nece!ita cateteri+area %e+icii, c#nd recum re au!ul $ntr-un mediu linitit !au o
'$cce'. 0 Infec"ia tractu$ui urinarN trimite urin 0nainte de anti(io)ram& entru uroculturi& Admini!trea+ triioetro rim HGGm)C1H- P0 dac ne$e!it tratament
7Pire3ie4
con!ider
o!i(ilitatea el%ic.&
neumoniei,
infec"ia
l)ii,
IT?,T@', in"e$ii la nivel$l tu(urilor de dren, !e ticemie i a(ce!e ,exN !u(frenic !au
2B;
Chirurgie
+
Infec"ia
!itua"ii i 'e &olo$e$c nu%ai 6n ca, &e celulita( .ncepe tratamentul numai du ce ai
hin!".# 4om lica"ii o eratorii Dre+a=e-e )<ir(r:i)a-e re+ultatul de la cultur !au admini!trea+ direct flucloxacilin, H5Gm)CB-
P0 J V. i 4onfu+ieN )#ndete-te la te oxie, tul(urri ale ?AE, infec"ie, reac"ie medi$amentoa!/ a !tinen la al$ool/ retenie urinar/ durere. Com#li$aii po$t'operatorii tardi&e Aderene 0ntre "ra*mente de inte!tin> 1ernierea an!elor inte!tinale la lo$ul &e inci8ie Bprintr~$n &e*ect .n peretele a%&o#inal9. (rena:ele c8irurgicale 4#nd i unde tre(uie $nc o eni)m drenuri&
2B:
u! !au !co! un tu( de dren, re re+int rinci iu !unt dou ti uri de entru a drena +ona de !e la!ea+
entru c-irur)ie& $n
Ma*oritatea
Chirurgie
u!e la o !uc"iune moderat& 9e !cot c#nd nu !e folo!ete entru rotec"ia utea a rea acumulri de lic-ide du
o era"ie, cum ar fi $n re)iunea ana!tomo+elor inte!tinale& Ace!te drenuri determin formarea unui canal i !e !cot du a roximati% o ! tm#n&
Scurtarea tubului de &ren $n!eamn retra)erea lui cu a rox HcmC+i& Acea!ta ermite canalului ! !e o(litere+e, u"in c#te u"in&Controlul durerii p N$ oi.a c)t de im#ortant e!te durerea #entru un %olnav. P .nainte- &e a a&#ini'tra anal*e.i$e 0n$ear$ ! a*li ca$8a &$rerii i $um ar #utea "i diminuat. -e.i a#oi $are ar "i $el mai tip &e &$rere. C1eia !u$$e!ului e!te admini!trarea la tim# a medi$amentelor i e&a2 luarea "re$&ent a e"e$tului " n$ l!a #a$ientul !a "a$ a$te de $ura( i ! ,0n"r+n* durerea,.
,
GC #$ :da$ are
ne&oie de AI<S/ 0n$ear$ $u di$lo"ena$/ e' 0n do.a de 8E m*U=222I1 IM :#+n la I do.e33. Se indi$a #entru dureri mu!$ulo!$1eleti$e i #entru $e"alee. CI4 $o#ii/ ul$er #e#ti$/ 1emo"0lie/ tera#ie $u anti$oa*ulante. Gre$auii4 a!tm/ tul urri renale i 1e#ati$e/ !ar$ina. 'aracetamolulN G,5-1,G )C] - 'O , #n la 4 ! pe +i.& Tre(uie e%itat dac exi!t tul(urri -e atice&
2B2
Chirurgie
2
Anal e,ice narcotice pentru dureri moderate 6o!"at de $odein4 702@0 un #entru $e"aleea #rodu! de $reterea #re!iunii
intra$raniene. Di1idro$odeina 70 m*UI1 GC e!te mai #uterni$. ES4 &e.i Anal e,ice narcotice /controlate1 pentru dureri $evere Diamorfina /L':; % OB / ' putea 'a folo!eti mult mai mult. e!te $n )eneral oate da 'O, 94 !au I@& E!te foarte
dar '-ar
medicamentul de elec"$e& 9e
!olu(ila i de aceea o in*ec"ie nu tre(uie ! de ea!c 1 ml& %orfina e!te o alternati% ,exN 1G-15 m)C]- 'OCIMCI@. 'a$ papavertu%
:;'
,inte!tinale, renale, (iliare.& Excit mu!culatura neted mai $ublin ual1 $au 3;; p OH / IM, $n!
dec#t alte narcotice. Buprenorfina 2;;'B;; p OH .#O /cu e&ect bun c<nd $e &a oate da )re"uri i %r!turi& E%it ar"ial& utili+area concomitent a altor opiacee deoarece e&ectul lor e'te redu! datorit fa tului c (u renorfina e!te i un anta)oni!t 8BN efectul ace!teia e!te doar ar"ial re%er!i(il la naloxon&
Pro0'eme cu narcotice'e: de o(icei tre(uie admini!trat i un antiemetic la fiecare do+ ,exN efecte
2B3
roclor era+in 1H,5 m)C] - IM.& Alte fiN de re!ie re! iratorie, con!ti a"ie,
ne lcute
ot
Chirurgie
!u re!ia
tu!ei,
reten"ie
urinar
uneori
-i oten!iune&
Determin !edare, ceea ce e!te un de+a%anta* $n in!uficien"a -e atic i traumati!mele craniene& De enden"a e!te rareori o ro(lem&
Anul)e+fa e idtiral o ioidele i ane!te+icele !e admini!trea+ $n ! a"iul e idural n indu! de erfu+ie !au in (olu! - i re re+int o metod ,mai u"in frec%ent cu re aratele foarte eficient $n durerea acut& E9N de re!ie re! iratorie o iacee li o!olu(ile, cum ar fi fentanilul.K (locarea !i!temului %e)etati% indu! de ane!te+ic ,TA !cade.&
Alte te.nici de control a durerii Admini!trare !u(cutanat continu de narcotice, controlat de acien"i& Dac e!te ne%oie de o anal
2BB
Chirurg1*'
-*o+.ro-(- d(rerii )e+ie de !curt durat ,exN !au entru a examina o oxid nitro!
entru a !c-im(a un
an!ament,
#ntono7SO la ne%oie cu a*utorul unei %al%e& <adiotera ia i medicamentele citotoxice reduc durerea in di%er!e cancere& Tratea+ afec"iunile care exacer(ea+ durerea, ca de exN con!tia"ia, anxietatea.& 4ldura local, ane!te+ia local !au rocedurile neuroc-irur)ie ale ot f$ utile& re)ional,
'entru reuita tratamentului P $nre)i!trea+ )rafic e i!oadele dureroa!e i re%i+uiete core! un+tor medica"ia&
arenteral
,dac e!te
o!i(il&
2BL
Chirurg1*'
'entru $n)ri*irea
Trom(o+a %enoa! #ro"und >T$R? A are la -dGT din din acien"ii cu acien"ii care au urmat un tratament acien"ii trata"i medical& B5T !unt rare a!im tornatici ace!tea fiind !unt !u( )enunc-i
lm#n
7actori de ri!cK %#r!ta, !arcina, medicamente e!tro)eni, trata%ent c.irur ical /6n $pecial 6n re iunea antecedente, cancer, o(e+itate, imo(ilitate&
e (a+ de
el%in., T@' $n
2BD
Chirurg1*'
9emnele !unt ne! ecifice& 'oate fi durere $n molet i fe(r moderat& 4aut edem maleolar, accentuarea cldurii locale, dilatri %enoa!e& Mrirea )am(ei cu hHcm !u)erea+ T@'& 9emnul 5oman! ,$ re+i!ten"ei la dor!iflexia for"at a iciorului, care oate fi dureroa!. are o %aloare du(ioa! i
Dia)no!tic diferen"ialN celulita e!te im o!i(il de exclu! i oate coexi!ta cu T@'K c-i!t Ba>er ru t , B9].&
rin metoda
2BN
Chirurg1*'
're%en"ie 7olo!ete
Mo(ili+are entru
recoceK 1B-
-e arin o!t-o K
5GGG?C1Ho rete
94& ilula
o era"iile
ma*ore
re!iune
neumatic
intermitent,
continuat
anticonce "ional i tera ia -ormonal de !u(!titu"ie cu ] ! tm#ni $naintea rocedurilor %a?ore 165CS pDB( 65CS pl-1.
trom(ii
de
la mari
ni%elul
)am(ei, i
clOcm
165CS om e
59V.
Trom(ii a*utorul
nece!it
-e arini+are
conectate
15GGG?C1H- cali(rat $n func"ie de =44T , 59B.& $nce e Iarfarina odat cu -e arina i o rete -e arina c#nd I8< e!te H,G-d,G& 4ontinu tratamentul cu Iarfarina entru d luni&
Edemul mem relor in"erioare Edemul (ilateral determinat de o(icei de o afec"iune !cderea cu artea roteine $n
!i!temicK edemul reflect ori creterea !i!temice re!iunii ca+ de ,in!uficien" %a!culare edem cardiac oncotice E!te ,$n decli%
drea t. orice
entru
,afectea+
Chirurg1*'
mem(rele inferioare !unt cel mai de! afectate& $n ca+uri !e%ere $n!, edemul !e inferior& :a !culare, lic-idul oate extinde dea!u ra mem(rului at, !au diminea"a la acien"ii care !tau $n
oate fi redi!tri(uit $n noile +one decli%e re!iunea @enoa! e!te cre!cut local,
edemul %a fi locali+at $n ! ecial $n re)iunea !acrat& Exce "ii !unt !itua"iile $n care care oate a rea $n o(!truc"ia %enei
ChTA9:ER6 Trom(o+a %enoa! rofund ,T@'. Edemui mem(relor inferioare ca%e inferioare ,@4I. !au $n o(!truc"ia (ilateral a %enelor iliaceN edemul nu !e extinde dea!u ra coa !ei i nici nu !e redi!tri(uie $n decu(it& .n toate ace$te !itua"ii e!te edemul ! nu fie erfect !imetric& o!i(il ca
Cau-e:
2BM
in!uficien"a
%entricular
drea ta
are
$n
lu!
Chirurg1*'
-e atome)alie i ?u ulare tur e$cen6e. 9ipoalbu%ine%ie ' in!u"i$ien -e atic, !indrom nefrotic, malnutri"ie, mala(!or("ie, entero atie c$ ierdere de roteine& Tumori o%ariene !au
Ede%ul unilateral im#li$ ori o o(!truc"ie %enoa! locali+at, ori cau+e de edem le)ate de "e!uturile moi&
Cau-e: T@'K o(!truc"ia unilateral a %enei iliaceK celulit a@ ruptura unui c.i$t Ba?er /pDMB1.
Chirurg1*'
diuretic
nu
re re+int
un
mod
de
a re+ol%a
ro(lema rin
edemului& Mai $nt#i ameliorea+ edemul )ra%ita"ional ela!tici 165CS 59V.& 4om lica"iiN !ta+ &enoa!/ ulcera"ii&
Ede%ul ela$tic ?nu la! )odeu. a are $n $ondiiile unui &renaL li%&atic inadecvat /li%&ede%1( ca 6n $indro%ul "ilro4 /pN;D1( *ilaria8a etc
2L:
.Com#li$aii #o!to#eratorii !#e$i"i$e Pentr$ c.irur ia iliar Du ex lorarea $oledo$ului !e la! un tub 6n T pentru drena?ul (ilei la exterior& Du V-1G +ile !e face o colan)io)ram in*ect#nd !u(!tan"a de contra!t calculi re,iduali( tubul $e $coate. e tu(, i daca nu $unt
4alculii re+iduali
ot fi !coi
rintr-o nou
e coledocK colan)itK -emora)ii $n oate duce la colica (iliar, acient icter ic e!te
eritonit (iliar& :a un
im ortant ! men"ii un de(it urinar adec%at, deoarece exi!t ericolul !indromului -e ato-renal , i 1G.&
2L2
Pentr$ c.irur ia pe tiroid #arali,ii &e ner% recurent ,%oce r)uit., -i o aratiroidi!m , 5]U., -i otiroidi!m, furtuna tiroidian , U]G.& 'oate a rea o(!truc"ia tra-eea datorit unui -ematom $n la) / elimin -ematomul rin !coaterea
imediat a *irelor.
#entru pro$tatecco%le E*aculare retro)rad, e ididimo-or-ita, %locarea uretrei cu un c-ea) de !#n)e, determin#nd reten"ie urinar ,reten"ie rin c-ea)., !teno+ uretral, incontinen"& oate de$lana o .e%ora ie rea$ti& ro(lem $n T?<' , ro !t atee to Eli(erarea de uro>ina+
2L3
4-irur)ia
aort
9#n)erate,
trom(o+,
em(oli!m,
traumati+area ureterelor !au a arterelor ! inale anterioare i o!terioare ,care duce la in!uficien" enterice& renala, ara le)ie., necro+ inte!tinal, re! iratorie, fi!tule aortodetre!
C.irur ia pe colon 9e !i!, ileu!, fi!tule, incontinen" la ni%elul ana!tomo+elor, o(!truc"ie, -emora)ii, traumati+area ureterelor !au a ! linei&
Splenecto%ie oate fi
Trom(ocito+, re%enit
!e ticemie rin
neumococic unui
,care %accin
admini!trarea
i 4-irur)ia )enito-urinar 9e ticei ie , rin in!trumentare $n re+en"a urinei infectate., urinom - ru tura unui ureter !au a el%i!ului renal cu acumularea local de urin&
0u*ul +a,o-:a,.ri) >R -e? E$te un tub care $e introduce 6n $to%ac pe na$ $au pe ur & 8umrul 1B are diametrul mare, 1H e!te mediu, iar 1G e!te mic&
2LL
9e folo!ete
+
ileu!
motori.&
2LD
&ine1.
4um tre(uie introdu! A!i!tentele !unt ex erte i te %or !olicita numai atunci c#nd nu reue!c& 'rocedea+ $n felul urmtorN I& 'une-"i un or" de cum 0n$ear$ la!tic i o(!er% (ine a!i!tenta oate !-i reuea!c i !a acientului ce $i u"in flexi(il.& entru ultima dat& Acea!ta $"i %a da o idee mai
nu mai fie ne%oie de a*utorul tu& H& Ex lic-i %ei face i ale)e"i un tu( nou mai rece ,1 mai
3. :u(refia+
2LN
&in nri, avan')n& uor ! re occi ut ,i nu $n !u!.& U) $m in)e tu(ul $n e!ofa) $n tim reueti, $ncearc -#rtie indicator care %ine ce acientul $n)-ite& Dac a!tfel nu e )ur& 5& 7olo!ete o un)a de e cealalt nar !au
la!tic& Dac nu reueti c-eam-"i eful, $n! nu acce ta ideea de a introduce tu(ul !u( ane!te+ieN ericolul mare e!te re re+entat de in-alarea fatal de lic-id )a!tric&
conducte ,exN o coledoco*e*uno!tomie., !au, mai frec%ent, $ntre un conduct i mediul exterior - exN o colo!tomie, care !e face $n i entru a ermite eliminarea fecalelor , rintr-un orificiu un) de unei la!tic aderent la !unt de!eori entru eretele a(dominal. $ntr-o fi+iolo)ice ale $n)ri*irii
erete ,)ura i anu!ul !unt !tome naturale.& A! ectele fi+ice !tome !u(e!timate& Multe ! itale au o a!i!tent ! ecial
$n)ri*irea !tomei, care e!te ex ert $n montarea de !tome etane i inodore& <oa) acea!t a!i!tent ! !tea de %or( cu acientul i !-i ex lice totul de! re o !tom nainte de acientul oate ! nu !e mai re+inte entru oate c-iar ! !e !inucid& o era"ie - altfel
2LH
Coo#tomia n an#* o an! a colonului e!te exteriori+at, de!c-i! i !uturat la iele& O !utur !u( an! re%ine retrac"ia i oate fi !coa! du U +ile& Acea!ta e!te uneori numit i colo!tomie defunc"ional, $n!
2LM
C h h u : ) G 2 : T(6(= +a,o-:a,.ri) >R -e? 4+:ri=irea (+ei 'to#e ace!t lucru nu e!te $ntotdeauna ade%rat deoarece materiile fecale de e!c uneori an!a& O a!tfel de colo!tomie e!te folo!it entru a rote*a o ana- !tomo+ di!tal !au $n ca+ul unei o(!truc"ii di!tale&
Colo#tomia terminal* inte!tinul e!te $m r"it $n douN roxi- mal e!te adu! la erete entru a reali+a o !tom& oate fiN R <e+ecat, ca $n exci+ia a(domino-
ca tul
4a tul di!tal
erineal a rectului& P $nc-i! i l!at $n a(domen , rocedura 5artman.& i Exteriori+at, form#nd o Qfi!tul mucoa!S&
lic-ide& Ileo!tomia terminal e!te fcut du uneori entru a rote*a ana- !tomo+ele di!tale&
roctocolectomia
Complica$ii* rola !, !teno+, i!c-emie, -ernie, !cderea = la!ma- tic, !#n)erri, diaree rin !tom&;ontarea unei canule <= C8iar i $ei "oarte e'#erimentai na reue!$ $+teodat ! monte.e o canul %enoa!&
:.
canule, o !erin) de H ml cu *, li)nocain ,1 ml. i d ace fine , ortocalii., tam on de %at nereuit, (and ade+i% entru a o ri !#n)erarea $n ca+ de iele& entru a fixa canula la
2.
Aran*ea+
erfu+iaN montea+
3.
2D:
etelor
B.
E'#SIe2i
artea
!u erioar a (ra"ului.
L.
4aut c$ aten"ie cea mai (un %en ,mai de)ra( entru a fa%ori+a um lerea %enoa!&
al a(il
D.
2D2
N.
#ercuta uor vena: uneori a!tfel de%ine mai une "i a $n re)iunea articula"ieiN
roeminent& E%it
H.
ictur de
s nge$
M.
Cur #ielea $n re)iunea de elec"ie& 7olo!ete $n ane$te,ic local: entru a face o atul
mic (ul cu li)nocain, c-iar $n mar)inea %enei& Atea t a rox& 15 !ec& 4um exact !e introduce acul $n%e"i cel mai (ine la (olna%ului, de la un ex ert&
Du ce carnala e$te .n %enN : Conectea+ tu(ul de %erific dac func"ionea+ *ine$ H 7ixea+ canula la (and ade+i%& d 7ixea+ tu(ul de ritmul de E'#li$2i
2D3
erfu+ie i iele cu o
ie$e din %a!, $ntrea)a canul tre(uie !$oa! imediat /un pacient a %enit la o con!ulta"ie, du o internare, ! $ntre(e dac mai are ne%oie Qde c-e!tia aia %erde $n (ra"Q.&
Da$
EU
reueti du# 7 0n$er$ri *D 'acien"ii $n oc au ne%oie ro(leme cu montarea unei canule e cine%a mai ex erimentat& 9faturile care urmea+
tre(uie a%ute $n %edere atunci c#nd montarea canulei nu e!te de im ortan" %ital&
4ere ! "i !e arte cum !e une canula i cere a*utor ori de c te ori ai ne%oie& E!te acul otri%it entru %ena re! ecti%W 'entru ce tre(uie canulaW Dac acientul are ne%oie de !#n)e, folo!ete un ac mare ,maro !au )ri du codul culorilor1. Un ac verde e$te cel %ai bun pentru lic-ide& :a cei cu %ene fra)ile, care nu au ne%oie ra id de lic-ide, folo!ete un ac mic ,ro+.& 'rocedea+ du cum urmea+ NMo+.area "nei an"le J$ : E'#li$2i acientului c are nite %ene mai &i*icile.
2DB
tim
Introdu raul
acientului $n a
entru H minute&
ro(a(il ca
e!te mai (ine !-"i c-emi !u eriorul !a te aL$te. Acea$ta $'ar putea ! "i ar ne lcut la 6nceput dar nu $ita ca ni%ic nu': poate &ace %ai &ericit pe e" lu! fa tul $ $l e (olna%& 8u !unt mul"i care #ro$edea. e ef cere aL$tor$l unui cole)& Dac nu e!te au+, (ea un ceai ,o cafea. i dec#t ! reuea!c acolo unde tu nu ai reuit& $n c-emi $l %a mul"umi i aaJ Dac nu $l )!eti $ncearc din nou a ar, alteori di! ar&
2DL
P In! ectea+ canulaK !coate (anda*ul& _ 7ace tu(ul cuduriW Daca locul &e eanulare !-a inflamat, tre(uie unc"ionat o alt %en& rin !
Dac "e!utul din *urul canulei nu e!te inflamat, $ncearc !a introduci cu a*utorul unei !erin)i !terile Hml de !er fi+iolo)ic canul& Dac $nt#m ini re+i!ten" $n!eamn c tre(uie !c-im(i canula& 'entru le+iuni rin $n"e are %e+i H1d&
Admini!trarea de li$1ide I#re'operator Un #a$ient 0n !tare de o$ !au de!1idratat rareori e!te introdu! dire$t 0n !ala de o#eraie "r o $ore$tare ade$&at a alanei 1idro2ele$troliti$e. Ane!te.ia #oate a$$entua !tarea de o$ #rin &a!odila2 taia i de#re!ia a$ti&itii $ardia$e. E'$e#ii !unt o$urile #rin ru#tur de
2DD
!ar$in e$to#i$ !au ane&ri!m aorti$/ $+nd !+n*ele !e #ierde 0ntr2un ritm %ai rapid dec<t poate &i 6nlocuit - pacientul tre%$ie &eci operat i#e&iatd #o$t'operator .n #o& nor#al '$nt nece'ari apro3i#ativ 2'3:O2B. $are re#re.int e$1i&alentul #ierderilor #rin urin/ "e$ale i #er!#iraie in!en!i il. In re(im standard :din multele $are e'i!t34 2 : &e 5T dextro+ $u = T!er 0/S9U2I 1. Adau* _ B20 ##olJ,9. Pe8i p<2; pentr$ $n alt e3e#pl$. C8nd tre0uie crescute do-e'e de mai susG
+
.n ca8 &e &e!1idratare4 !e $rete #+n la E = !au $1iar mai mult da$ rutal !au 0n ritm #rea
P 4#nd !unt cu
ierderi
2DN
c S$derea diure.ei :0n noa#tea du# o#eraie3 a#are a#roa#e 0ntot2 deauna datorit admini!trrii inade$&ate de li$1ide. Se tratea. #rin $reterea de itului li$1idului #er"u.at/ $u e'$e#ia !ituaiilor $+nd #a$ientul e!te 0n in!u"i$ien $ardia$ !au in!u"i$ien renal/ !au !+n*erea. #ro"u. :tre uie #u! o tran!"u.ie3. De itul #oate "i $re!$ut la 1 lCnu entru H-d -& Dac nici a!tfel nu 'e modific diure+a atunci tre(uie folo!it un diuretic& 4on!ider un cateter veno' central da$ o"i e!tima altfel ec-ili(rul -idric& 're!iunea %enoa! central acientul nu e!te cateteri+at, tre(uie exclu! reten"ia acientul dec#t dac e!te a(!olut nece!ar& normal e!te de G-5 cm a ,de la un)-iul !terna l1. 8BN dac urinar& 8u cateteri+a
C'nd trebuie micorate dozele de mai #u#* $n ca+ de in!uficien" renal acut - !e admini!trea+ 5GG ml lic-ide eliminrilor din +iua lu! ec-i%alentul recedent ,Rfr !u limente de =2.K
2DH
admini!trea+ mlC>)C-.&
Dac acientul ! une c nu !e !imte (ine, m!oar ?AE $n la!m& Monitori+area continu a ?AE nu e!te nece!ar la acien"ii tineri "r alte ro(leme, cu o func"ie renal normal
2DM
''
Chirurgie
&Administrarea de lic8ide <= ^ 6ncepe admini!trarea oral de li$1ide $+t de re#ede #o!i il :e!te o $ale %ult #ai !i)ur.& :e lic.ide tre uie ! folo!eti ^ 4n ca! de- "oc 3e ora0ie +au 4i.o/o$e ic /ve,i pN2;1. Introdu 2 cani&e I) ma'i #entru admini!trarea ra#id de li$1ide. 0n$e#e $u !oluii cri$taloide Be3A 069- 'er *i8iolo!ic9 'a$ coloi&e Be34 9ae%accelS1 #+n $+nd ai la di!#o.iie !+n*e #roa!#t. Avan'ta?ul !oluiilorX $ri!taloide $on!t 0n "a#tul $ !uet &oarte ie"tine. 2 0n! nu rm#n 0n #atul &a!$ular la "el de mult $a !oluiile $oloide/ &eoarece '$nt .n ec/ili%r$ c$ lic/i&$l e7trava$cular /de7tro,a e!te inutil 0n $a. de re!u!$itare "iind$ tre$e ra#id 6n $elule3. 0n #ra$ti$ re.ultatele $ele mai une !e o in $u o $om inaie de !oluii $ri!taloide i $oloide. C ie$ti&ul e!te meninerea .e%atocritului la =;(3 i diure,a la d3;%lO.. Monitori.ea. $u re*ularitate #ul!ul T TA. ocu$ +e.tice ie: "olo!ete o !u !tan a!emntoare #la!mei /9ae%accelS1. In+u5iciena cardiac +au 3e.atic: e&it !u ra#ncrcarea $u !odiu4 "olo!ete de'tro. E9. =r+turi e#ce+i/e: "olo!ete !er 0/S94 0nlo$uiete #ierderile lic.idi' ene. Tran!"u.iiJc !an*uine i #re#aratele de !+n*e >ate !enerale S A"l $are e!te #ro$edura "olo!it 0n !#ital #entru $a !+n*ele nece$ar ! a(un* la #a$ientul $are are ne&oie de el. Gro$edea. $a atare. M Re$oltea. !+n*e #entru *ru# !an*uin numai de Ia un !in*ur #a$ient odat& Acea'ta reduce ri$cul de a 6ncurca produ$ele. M C+nd admini!tre.i !+n*e/ urmrete T#R i TA la "ie$are (umtate de or. a N$ *olo'i per&u,oare #e $are le2ai "olo!it de(a la admini!trarea de de'tro. !au 9ae%accelS S<n e inte ral Indicaii: 1emora*ii 2 0n !#e$ial da$ e!te 0n !tare de o$. 0ntotdeauna "olo!ete !+n*e i+o)ru
2N;
dac e!te
o!i(il, dar $n
''
Chirurgie
!+n*e i+o)ru
!#n)e G.R1d. Da$ ai de it d unit"i, !#n)ele O&<( tre(uie admini!trat .n continuare, deoarece i+oa)lutininele din ace!ta declana -emoli+a no$l$i rup de $<n e. Nu $ita c !#n)ele #ai vec.i de 2 ,ile nu $onine tro%bocite a$ti&e. Com#li$aiile tran!"u.iilor ma!i&e in$lud trom o$i2 to#enie/ -i ocalcemie, de ri%are de factori de coa)ulare, M er ota!emie i -i otermie&
Ma'a eri$roeitar ,cu un -exnatocrit &e a roximati% UGT. !e folo!ete pentr$ corectarea unei anemii& 7iecare unitate de !#n)e %a crete 5( pacient$l$i c$ ,-,6C Odl. Da$a e'i!t ri!$ul de in!u"i$iena $ardia$/ admini!trea. "ie$are unitate de !+n*e 0n apro7. I1 0m#reun $u &uro$e%id /e7: B; % lent G)O#81 Ia *iecare dou unit"i& 7ii foarte atent ! nu a#ar $ur)e!cen"a (u*ularelor i a!$ult #lm+nul pentru e&e# pul%onar.
Tran$&u,ia de #la$1ete :-e.i #@=03 !e admini!trea. cito enii, numai dac a ar !#n)erri lac-etele !cad eHGx1 !au dac !e c-irur)ical&
$n
irom(odac
necontrolate,
lanific o inter%en"ie
2N:
''
Chirurgie
'la!ma
entru $ore$tarea
de"i$ienelor 0n "a$tori de coa ulare( e7: 6n : >6 $uprado,are de ear"a2 rin 6n $are admini!trarea de &itamin C ar a$iona prea lent6 afec"iuni -e atice, ur ura $rom(ocito enic trom(otic& E!te !cum i are toate ri!curile unei tran!fu+ii de !#n)e& 'ro(a(il c nu e!te nece!ar, de rutin/ do#a o tran'*$8ie ma!i%, $n! tre(uie folo!it du o tran!fu+ie c#nd !e !u! ectea+ un deficitCdefect al unui factor de coa)ulare& ''4 nu tre(uie folo!it ca !im lu $nlocuitor la!matic&
9olu"ia de al(umiu uman ,frac"ia du! !u( form de !olu"ie ractic al(u- min folo!it $nlocuirea
roteic a
la!mei. e!te
ro-
roteic de ],5T !au HGT i e!te entru $nlocuirea pla'#ei !au entru
te#porar 6n ca,ul unui pacient .ipoproteic /e7: c$ %oli -e atice, nefrotic. i !u ra$ncrcat cu lic-ide ,fr admini!trarea altor $upli%ente de electroli6i1.
0ransfuziile sanguine i preparatele de s nge 4om lica"ii la tran!fu+ia eriirocitelor a In$om#ati ilitate AEC $are #oate 2du$e la o$ ana*ilactic Bp7209.
2N2
''
Chirurgie
a Rea$ii aler*i$e moderate4 pr$rit6 urii$arie/ Con!ider 0n$etinirea !au o#rirea tran!"u.iei.
tamentG admini!trea. /i&rocorti8on =00 m* I- i $lor"eniramin ,0 #! V. M In!u"i$ien $ardia$a/ da$ tran!"u.ia e!te prea rapi&a. a Tran'*er de &iru!uri :e'4 1e#atit ? !au C> PI-3/ a$terii !a$ pro- .o8oare. <?4 o $retere ra#ida a tem#eraturii :DI0b3 la 0n$e#utul admini!trrii !u*erea. $ tran!"u.ia ar tre ui o#rita :1emoli. intrava'c$lara - ve8i #a*ina alturat3. ?a$ tem#eratura $rete lent :FI0bC3 0n$etinete tran!"u.ia 2 deoare$e !e datorea. cel #ai *recvent #re.enei de A$ antileu$o2 $itri :da$a e!te re$urent "olo!ete !+n*e !ra$ .n le$cocite 'a$ $n *iltr$ pentr$ le$cocite9. E&it tran'*$8iile da$ P nu e!te #eri$ulo! de !$.ut. De$i.ia &a de#inde aL$n!e la ; *Udl. Da$ are anemie
0n "inal de !e&eritate i &e ca$8a ane#iei. Da$ e'i!t ri'c &e 1emora*ie :ul$er #e#ti$ a$ti&3 tran!"u.ea. #+n $+nd P !e&era i in!u"i$ien $ardia$/ tran!"u.ia e!te &ital #entru a re'ta%ili nivel$l 9b la minimum @2H *Udl/ 0n! tre uie admini!trat $u mare atenie. Admini!trea. ma!a eritro$ita' lent/ $u I0 m* *$ro'e#i& VJP0 la *iecare a &o$a $nitate &e ')n!e Bno !e ame!te$ $u !+n*eleJ3. -e.i ! nn a#ar L$!$lare iur*e!$ente i $re#itane la %a8ele #ulmonare> $on!ider montarea unei LV:. Da$ IC !e 0nrutete i o tran'*$8ie imediat e!te e!enial 0n$ear$ im 'c/i#% 'an!$in4 re$oltea. 227 uniti de !+n*e i admini!trea. a$eeai $antitate de !+n*e #roa!#t :0n a$elai ritm3. M!uri 0n $a.ul unei rea$ii Ia tran!"u.ie M CGRE5TE tran!"u.ia.
+
Menine linia de tran!"u.ie de!$1i! $u o !oluie de !er >?@7& rimete tran'*$8ia care tre%$ie.
Trimite 20 ml de !+n*e "r anti$oa*ulant i / ml #e EDTA :e#ru2 et #entru 6?C3 la an$a de !+n*e. 9olicit !fatul unui ! eciali!t -ematolo) c#nd e!te ne%oie de
2N3
''
Chirurgie
o tran!&u,ie ur)ent&
A J Jone' ,9;7 BMJ $ 2;7 ^ Han*booB o, Tr ins,"sion Me*i ine ,9;9 UMS0 !uportul nutriti"2 A#roa#e E09 din #a$ienii internai #ot "i alimentai necore! nn+tor la un moment dat. Atenia e!te 0ndre#tat 0n !#e$ial a!u#ra a"e$iunii ol2 na&ului i alimenta"ia ace!tuia e!te &e'eori i)norat& 'acien"ii !u(nutri"i &or a&ea o re$u#erare #o!to#eratorie mult mai lent i &or "a$e %ai multe $om#li$aii de$+t cei care $e 1rne!$ $ore!#un.tor. De ee !unt at#t &de Mtilgi
, 2 3
acien"i m
<e$e!itile nutriti&e $re'c Bar'$ri6 'ep'i'6 trata#ent c/ir$r!ical9. Gierderile nutriti&e $re!$ :mala !or ie/ #ierdere #rin !tom3 A(!or("ia e!te !c+uta ,di!fa)ie, !edare, coma.&
4 C <
E"e$tul tratamentului :diaree/ &r!turi3. Perioa&e prel$n!ite c)n& n$ 'e poate a&#ini'tra nimi$ #e *ur/ Sare #e!te #r+n.uri deoare$e e!te du! la di&er!e in&e!ti*aii $+nd Are dificult"i cu alimentarea i n$ e$te ni%eni 6n ?ur !2i o&ere aL$tor.
!e !er&ete ma!a.
N
2NB
''
Chirurgie
;
Identi&icarea pacientului ali%entat ne$ore!#nn.tor -namnez* modi"i$ri 0n *reutate re$ente> a#ort alimentar redu!> mo2 di"i$ri 0n diet :e'4 modi"i$ri re$ente 0n $on!i!tena alimentelor3> *reuri> &r!turi> durere> diaree $are #oate &$ce la re&$cerea aport$l$i ali#entar. #7amen c'inic: e'aminea. !tarea de 1idratare :#@7@3> de!1idratarea #oate mer*e m+n 0n m+na cu malnutri"ia, iar /iper/i&ratarea poate #a'ca o malnutri"ie& 9emne de malnutri"ieN un liu.K ielea Qat#rnQ e muc-i Be34 pe bice i.K a(!en"a "e!utului !ra' $ubcutanat /$e o !er& $+nd !e face r a! ru, !#rmo!K e!care de re!iune, e'care la col"urile )urii&
Dnve#tiga$ii* n )eneral nu aduc multe informa"ii noi& O al(umin !c+ut e!te !u)e!ti% :an! nivelul albu%inei e!te afectat de mul"i ali &actori1.
're%en"ia malnutri"ei @erific !tatu!ul nutri"ional i )reutatea la internare i a#oi #eriodi$ :!#tm+nal3. Identi"i$ #a$ienii $u ri!$ ,%e+i mai !u!.& A!i)ur-te c in%e!ti)a"iile i tratamentul nu modific !u(!tan"ial modul de alimentare al #a$ientului. Ai *ri( !-i #la$ m+n$area.
2NL
''
Chirurgie
8ece!it"ile nutriti%e 'entru ma*oritarea caloric e'te de 2 ;;;'2 L;; ?:al i 7-,4
cata(oli!m cre!cut rareori au ne%oie &e #ai %ult de 2 L;; =Cal. Dietele &oarte bo ate 6n calorii /e7: 4 GGG >4alCH] -. 9olicit a*utorul unui dietetician& roduce ficat )ra!&
4on"inutul caloric a roximati%N !l$co8aH B =CaiO @ *r!imeaT :; ?:a.J!. 'entru a tran!forma >4al $n >D, $nmul"ete cu B(2.
2ND
Chirurgi
8utri"ia enteral ,!u(!tan"ele nutriti%e !unt admini!trate direct $n tractul !a'trointe'tinal9. $ntotdeauna c#nd e!te o!i(il, admini!trea+ alimentele #e *ur. C diet numai $u li$1ide !e #oate admini!tra enteral(!uportul nutriti" $n! e'te bine 'a !olici"i !fatul unui dietetician& Dac e3i'ta ericol de a! ira"ie ,exN du un accident va'c$lar cere(ral., con!ider o diet !emi- !olid #e *ur 0nainte de a tre$e la alimentaia enteral&
Ali%entarea prin tub@ $n!eamn admini!trarea alimentelor lic/i&e printr' un t$% pla'at enteral /e7: na$o a$tric( na$oduodenal( &irect .n 'to#ac )a!tro!tomie.& ?tili+ea+ mercial& 're aratele !tandard ,exN 8utri!on roteine rin re aratele nutriti%e di! oni(ile co!tandardP, e 1GG ml& $n
)eneral ma*oritatea nece!it"ilor !unt !ati!fcute de H litriCH] -& 9fatul unui dietetician e!te e!en"ial& ;re"urile i %r!turile creea+ mai u"ine ro(leme dac ali#entele $unt ad%ini$trate .n %od continuu cu a?utorul unei po%pe. C<teva $&aturi pentru o ali%entare cu $ucce$ P ?tili+ea+ un tu( cu orif$cii c#t mai *ine.
@erific
2NN
Chirurgi
+
!ia a dominal.
4#ntrete
acientul
! tm#nal,
&eri"i$
)licemia
electroli"ii
%alnutrit 6n trecut1.
Men"ine o le)tur !tr#n!a cu un dietetician. T$% na8o&$o&ena i BPla'at en&o'copic 'a$ &irect9
;a!tro!t omie ,endo!co D J Ler#ar&-Joae' ,992 A posi!i9e approa ' (o n"!ri!ion as !rea!##( _ia!' =$n& Eeport ic !au c-irur)ic al.
2NH
Chirurgi
Alimentaia #arenteral :intraeeno+!3 Nu o $on!idera un lu$ru !im#lu "iind$ are !u"i$ient de multe ri!$uri.. 9olicit !fatul unui ! eciali!t& 4on!ider alimentarea arenteral numai c#nd altfel (olna%ul u"in ro(a(il ! oate de%ine malnutrit& Tractul )a!$roin$e!tinal nu mai func"ionea+ ,exN datorit o(!truc"iei inte!tinale. i e!te func"ione+e $n urmtoarele U +ile& Alimentarea arenteral
fi folo!it n com(ina"ie cu alte forme &e ali%entare Be34 6n boala :roi#6 c)n& inte$tinul ab$oarbe o $antitate in!u"i$ient de !u(!tan"e. !au !in)ur ,nutri"ia arenteral total - 8'T.&
Admini!trare 'rinci iile alimentare !e admini!trea+ %enoa! central , oate fi men"inut mai mult tim %enoa! &eri"i$ eriferic.& 9e introduce $n $ondiii o+i"ia ,radio!co ic.&
erfect !terile i !e
Nece'ar +ilnic 9unt di%er!e re"ete& Ma*oritatea ofer a roximati% H GGG >4al i 1G-1]) nitro)en $n H-d litriK acea!t cantitate !e admini!trea+ +ilnic& A roa e *umtate din calorii ro%in din li ide i *umtate din -idrocar(onate& 're aratele mai con"in
2NM
Chirurgi
4om lica"ii Sepsis: /produ$ de Staph epidermidis nea+ i aureusG CandidaG Pseudo- monasG u!ee fe(rile, i examiendocardit infec"ioa!.& @e+i dac face la)a la locul de in!er"ie al canulei&
2H;
Chirurgi
Pentr$ a renei
+
Men"ine contactul
ermanent cu nutri"ionitii&
P <e! ect condi"iile de a!e !ie& 8u folo!i linia %enoa! central dec#t entru alimenta"ie& 9coate canula c#nd !u! ecte+i o infec"ie& <ecoltea+ culturi din %#rful canulei&
@erific )reutatea, ec-ili(rul -idric i )lico+uria, +ilnic, pe erioada alimentrii arenterale& @erific )luco+a e la!matic, crea- tinina, electroli"ii ,inclu!i% calciu i fo!fa"ii. i
toat
54 +ilnic,
Chirurgi
ma)ne+iul ! tm#nal&
P 8u te )r(i& Atin)e ni%elul o tim de men"inere, fc#nd doar ai mici&Alimentaia #arenterai :0ntra&enoa!3 Ga$ientul dia eti$ 0n !alonul de $1irur*ie Diabetul ,a.arat in$ulino'dependent P 9tre!ul datorit unei afec"iuni intercurente 5 d].& determin creterea nece!arului de in!ulin ,%e+i
acien"i ! fie
ui
rimii
li!ta de o era"ie !au inter%en"ii /c.irur icale( endo$copice( bron.o$copice1. Informea+ din tim c-irur)ul i ane!te+i!tul
O rete orice ti
Chirurgi
forma de in!ulin 94 care ar tre(ui admini!trat $n acea diminea"& Dac inter%en"ia %a a%ea loc du amia+a, tre(uie ! tre(uie ! rimea!c in!ulin lent !au !emileiit. acientul rimea!c do+a de in!ulin ra id la micul de*un& 8u
@erific ?AE $n diminea"a o era"iei i $nce e o #n c#nd acientul mn#nc din nou
erfu+ie de @erific
11 cu /, )luco+a i H;mmol ,1,5). =4lCV- care tre(uie continuat normal& nece!it"ile de !ruri $n! )luco+a tre(uie entru a a!i)ura o )licemic normal& erfu+at continuu,
R Adau) 5O? de in!ulin ra id ,exN Actra idP, 5umulin 9P, @elo!ulinP. la 5G ml !er +,J, admini!trat cu a*utorul unei cu infu+ie controlat, $n func"ie de )raficul de la )licemie& om e lG9 i de
2H3
Chirurgi
P @erific )licemia din or $n or& O(iecti%ul e!te men"inerea unei )licemii $ntre U-11 mmolC1 $n tim ul o era"iei&
#n c#nd
acientul are al
er!i!tent
e]mmolCl micorea+ fiecare do+ de in!ulin din )rafic cu G,51,G?C-K dac )licemia hllmmolCl, do+ele !e mre!c cu G,5-l?C-& P 'entru D6 ti un I ideal ar fi ! !e admini!tre+e $n ermanen" o cantitate de in!ulin, deoarece acien"ii au deficit in!ulinieN ex
? in!ulin CH] - adic `d?C- ne%oi (a+ale& A*u!tea+ )raficul admini!trrilor de in!ulin $n mod core! un+tor& i ?nii ! adau)e in!ulina !olu(il la un)i de 5GGml de )luco+a 5T cu
HG mmol =4lC]-B- i ! a*u!te+e cantitatea de in!ulin $n func"ie de media )licemiei din ultimele ]-& Ace!t lucru e!te util dac nu !e oate face o monitori+are ra id i exact a )licemiei ,cu te!te $n !alon., deoarece nu exi!t ri!cul admini!trrii de in!ulina fr )luco+a&
2HB
Chirurgi
D* non'in$ulino dependent 'acien"i !unt !u( controlul medica"iei orale ,%e+i 5dG.& 9e face o )licemie # *eunN dac e!te h1G mmolC1, tratamentul e!te ca entru D6ID& Dac nu, $n*umt"ete do+a de !ulfoniluree retard ,exN clor ro amid. $n +iua dinaintea o era"iei i omite do+a din +iua o era"iei& @erific )licemia # *eun $n diminea"a o era"ieiN dac h15 mmol admini!trea+ in!ulin ori I@ ca mai !u!, ori 94 conform )raficului de la lG9& 7olo!ete *umtate din do+a de medicamente ,admini!trea+ un !u liment de in!ulin 9
2HL
4C i f i < 6:@ Pacientul dia*etic )n salonul de c8irurgie $nainte de me!e. o era"ii ma*ore& #n c#nd re%ine la o alimenta"ie normal& e in!ulina I@ numai $n ca+ul unei
Dia(etul controlat
une nici o
#ro lem/ $n! uneori pacient$l poate deveni in$ulino'dependent. 4ontrolul admini!trrii de in$ulina /$iidln $cale1 In$ulina I) /Do,ele $unt in!ulina !olu(il I@ ,unit"iC-. G ,5Gml de )luco+a 5GT. orientative1
8lice%ia /%%olO:1
,7-2;
%erific l(;UO.
a*u!tea+
c460
B.;'
0 B,9 H unit"i
N.;'
1G,9 ] unit"i
::.;'
1B,9 B unit"i
_2HN
:N.;'
HV,G V unit"i
acientul nu
rimete nimic
)ura, !au )licemia $nainte de me!e dac in!ulina 94 !e folo!ete entru a !u limenta al"i a)en"i -i o)licemian"i&
_2HH
Pacientul cu icter - tratament c8irurgical 'acien"ii cu icter o(!tructi% !unt $n mod A$ea!ta e!te #ro a il datorit e"e$telor articular redi! ui Ia
in!uficien" renal du# inter&enia $1irur*i$al :!indromul .epa6o'renal1. to7ice ale bilirubinei a'$pra rinic-iului& Deci acientul tre(uie men"inut cu un &e%it urinar (un oate o("ine ace!t lucru
e toat durata o era"iei& ?rmtorul re)im !u)erea+ unul din modurile $n care !e
're)tirile
+
E%it morfina $n
P Montea+ o de
do amin
/2'Lcp O= O%in1.
In ti%pul o era"iei P M!oar cantitatea de urina din or $n ora& P Admini!trea+ lOO%l de %anitol :;K I)( daca debitul urinar `D;%lO..
_2M;
ierderile
c l00#l .n 2/.
+
ierderilor
rin urin
P M!oar +ilnic ureea i electroli"ii& P Dac de(itul urinar e!te (un, admini!trea+ HGmmol de ota!iu er litru de lic-id numai du H]- de la o era"ie&
!u(
!teroi+i,
!au
cei
cu
(oala
Addi!on,
nece!it
!u limentarea do+ei,
Inter%en"ii ma*ore Admini!trea+ -idrocorti+on lOOm) IM odat cu remedica"ia i a oi la B- 4VV4% tim de d +ile& Admini!trea+ a oi do+ele anterioare&
Inter%en"ii minore 're)tirea e!te ca entru inter%en"iile ma*ore cu exce "ia fa tului c -idrocorti+onul !e admini!trea+ tim de H]- i nu 3 ,ile.Pa)ie+.(- )( i).er - .ra.a5e+. $1irur*i$al Tratamentul $1irur*i$al al #a$ienilor $are #rime!$ !teroi.i A"e$iunile tiroidiene c8irurgicale <i!cul ma*or $n ca+ de in!uficien" !u rarenal e!te de
-i oten!iune, aa c dac acea!ta a are fr %reo alt cau+ e%ident, e!te indicat ! !e dea o do+ de lOOm) -idrocorti+on I@&
#n c#nd
! tm#ni $nainteK $nce e $n !c-im( admini!trarea de !olu"ie :u)ol G,1- G,d mlCV- 'O, (ine diluat $n la te !au a care tre(uie continuat #n
la o era"ie&
la
admini!trarea de !olu"ie :u)ol ca mai !u!& $ntreru e :u)olul $n +iua o era"iei, $n! continu admini!trarea de +ile o!t-o erator&
_2M3
A6do5e+(- a)(. E!en" ?n acient care de%ine (ru!c (olna% i care are !emne i
!im tome le)ate de a(domen !e ! une c are un Qa(domen acutQ& <areori e!te nece!ar o la arotomie imediat& 9emnele clinice i examinarea re etat re re+int elemente c-eie $n luarea unei deci+ii corecte&
Ruptura U"li or an ,! lin, aort, !arcin ecto ic.& 9tarea de re re+int !emnul cardinal& orice 7oa$e a rea $n di!ten!ia 8otea+ traumati!m antecedente&
oc
oate fi !ur rin+tor de moderat& 8BK ru tura a ! linei oate !ur%eni la c#te%a ! tm#ni
dice, an!e inte!tinale !au %e+icul (iliar.& 9emneN !tare de limitarea micrilor& Dac e!te o )enerali+at, a are durere a(dominal ,$n +ona afectat i la com re!iunea la di!tan"., ri)iditate a(dominal Q$n !c#ndurQ i a(!en"a +)omotelor inte!tinale& <JT $n orto- !tati!m e%iden"ia
_2MB
oate , llB.
aer
!u(
diafra)m&
8BN
pancreatita
acut
!al in)it i a endicit ,acea!ta din urm .a necesita $n final o era"ie.& Dac !u! ecte+i formarea unui a(ce! ,tumefiere, fe(r o!cilant, i leucocite Wf3 indic la arotomie uroiului& 4aut Qmeteori!mQ e o <JA , UUH.& entru drena*ul
inter%ale re)ulate& E!te cau+at de ! a!m mu!cular durerea, eritonita.& acientul e!te foarte a)itat ,! re
o era"ie&
Tre(uie
re!u!citat
mai
$nt#i
fiindc
ane!te+ia
accentuea+ !tarea de oc& 9in)urele exce "ii de la re)ul !unt re re+entate de -emora)iile ma!i%e care !#n)ele !e rin ru tura unei !arcini oate f$ $nlocuit& ecto ice ?65CS p2B1 $au a unui anevri$% a(dominal , l 1V. - !itua"ii $n ierde mai re ede dec#t
Aea+
acientul $n
rimea!c nimic
e )ur&
'erfu+ie cu !er G,9T& Tratea+ ocul& 4almea+ durerea , 9G.& <ecoltea+ !#n)e <JA !im l %erticalK utile& oate !an)uin, ?AE, 54, amila+a, acien"ii e!te 5G de ani& O o+i"ie exN -emoculturi& 9e face o <JT i E4; la
ot fi fcute i $n decu(it, $n! ace!tea !unt rareori eritonit, cefuroxim U5Gm)CV- I@ cu metronida+oi
Admini!trea+
_2MD
entru o era"ie
_2MN
#neu%on ia Cau,e %edicale ale acute !au Infarctul de miocard ;a!troent rit Tabe$ " Chirurc$i $i%pto%elor abdo%inale IT? Dia(etul +a-arat Mial)ia 'eritonita
#or&iria
_2MH
3urtuna
Addic"ie la m
et-idin
n*arct &e Cole$i!tit a$ut> ul$er duodenal> 1e#atit> #iocar&A $lcer pe#ti$> Epig $ole$i!tit astru a$ut> e!o"a* #er"orat. 1e#atome*al0e $on*e!ti&> #ielone"rit> a#endi$it> #neumonie drea#t A#endi$it> !al#in*it> 2 a $e! tu o2o&arian> j !ar$in e$to#i$ ru#t> f $al$ul renalUureteri$>
1ernie 0n$ar$erat> adenit me.enteri$> di"erticul ;ec-el, %oala :ro/nA cec per*oratA a%ce' &e p'oa'. Ru#tur C !tru$ie inte!tinal> #an$reatit a$ut> a#endi$it> trom o. de arter me.enteri$> ane&ri!m de aort> di&erti$ulit+. !#leni$> ul$er *a!tri$> ane&ri!m de aort> #er"oraie de colonA #ielone"rit.
Di&erti$ulit de !t*moid> !al#in*it> a $e! tu o2o&arian> !ar$in e$to#i$ ru#t> 1ernie 0n$ar$erat> #er"oraie de $olon> oala Cro1n> $olit ul$erati&> $al$ul renalUuretral
_2MM
.Apendicita acut S'te cea #ai frec%ent ur*en c-irur)ical :in$idena 0n $ur!ul &ieii e!te de @93. 'ato)ene+ Mi$roor*ani!mele inte!tinale in&adea. #eretele apen' dicular( e7: du o !tru$ia l$#en$l$i datorit $nei .iperpla,ii li#*oi&e !au datorit de"i$ienelor 6n a#rarea lo$ala/ $a urmare a $reterii i*ienei ali%entelor :i deci inte!tin mai u"in ex erimentat $n lu ta antimicro(ian.& A$ea!t i#ote. ,i*ieni$, e'#li$ $reterea in$idenei a#en2 di$itei la $nce utul lui 19GG i declinul ulterior ,datorit diminurii ex unerii la a)entul ato)en.I.
rerea a(dominal colicati%, central& Du# ce !e inflamea+ i peritoneal durerea !e de la!ea+ $n fo!a iliac drea t& Anorexia e!te re+ent aproape 6ntotdeauna( dar &r!turile !unt de!tul de rare. 0n oate a%ea i diaree& *eneral #a$ientul e!te con!ti at, dar
Se%ne
I%obili,atlapat
Se%ne 6n =T>
Per va!ina# Bpo't part$#6 'c/i na$tic9 P inter o+i"ia colonului $ntre ficat ! dia- &ra %
Ta.icardie
Ra$.
Durere !antinel
/la de$tindere1.
&este specia'e: !emnul <o%!in) ,durere mai 7I9 c#nd !e a a! are !al-
Alte %oduri de pre,entare Zcolar, cu dureri a(dominale %a)i, care nu-i mai mn#nc m#ncarea fa%orit&
P Octo)enar, $n !tare de oc, !au confu+, fr dureri& #entru a nu *rei Nu te ba,a nu%ai pe te$te /e7: 8A( urino$copie1. Dac co ilul e!te ! eriat, folo!ete-i m#nu"a entru a-i a !a e a(domen&
R Atea t-te ca dia)no!ticul tu ,at#t cel de Qa endicitQ c#t i cel de Qnon-a endicitQ. ! fie )reit $n a rox& 5GT& Acea!ta $n!eamn c cei care ar ! nu ai( a endicit tre(uie reoate fi de a*utor& examina"i cu aten"ie& :a aro- !co ia
Dia)no!tic diferen"ial
Di%erticuEt
?lcer
erforat
Trata%ent A uendicectomie de ur)en"& Metronida+oi l)CV- 2 cefuroxim U5Gm)AX-, d do+e I@ $nce #nd cu Ientru a reduce !e !i!ul $n a)& re-o erator,
4om lica"ii 'eN fora"ie cu eritonit, care duce la infertilitate la feti"e ,aa c inter%en"ia cl irur)ica$ tre(uie indicat mai uor la fete.K la!tron aperidicular /apendicele in&la%at e$te 6ncon?urat de epiploon1@ abce$e apendiculare.A#endi$ita a$ut Trata%entul pla$tronului apendicuiar E'i!t dou teorii4 con#ervativ i
interven$ia chirurgical precoce, $ncearc mai $nt#i tratamentul con'ervator 'N#8 i anti ioti$e :e'4 cefuroxim U5Gm)CVI@ i %etronida,ol L;;% OH. V9D Marc-ea+ &i#en'i$nile #a'ei a endiculare i indic inter%en"ie $1irur*i$al da$ acea!ta !e mrete !au daca acientul de%ine to7ic /durere a6@ te%perat urat@ pul$ulT@ GAT3N Da$ ma!a !e micorea+, recomand o a endicectomie la rece :du# o #erioad de tim ._ Exclude la un (tr#n de colon& o!i(ilitatea unei tumori
Apendicita la ravide B, la 2 000 de $arcini1. Durerea i !en!i(ilitatea !unt mai mari datorit de la!rii a endicelui #rodu! de uter& A endicectomia e!te (ine tolerat9 dar %ortalitatea "etal atin)e dGT $n ca+ de erfora"ie - aa c re.ol&area #rom#t a !itua"iei e!te e!en"ial
&'ancreatita acut QN E!te o oal im#re&i.i il B#ortalitate S-,0-3 "re$&ent tratat 0n !e$iile de $1irur*ie. Deoare$e nu !e tratea. 0ntotdeauna $1irur*i$al e!te uor de $re.ut $ nu re#re.int o #ro lem a$uta. E!te 0n! o ur*en. E!en" A are un roce! in*la#ator care 'e auto#ntre"ine i $are $u#rin&e
pancrea'$l i e!utul retroperitoneal. Lic/i& e7tracelular( .n cantit"i de ordinul litrilor, rm#ne (locat .n inte$tin( periione$ i retroperitoneal. Boala poate pro!re'a rapi& &e la 'ta&i$l &e e&e# #o&erat la $el de ne$ro. ancreatic -emora)ic. In $a.urile "ulminante/ #an$rea!ul e!te redu! la o #un* de #uroi ne*ru. Moartea #oate !ur&eni datorit o$ului/ in!u"i$ienei renale/ !e#!i!ului !au in!u"i$ienei re!#iratorii/ la acea$ta $ontri uind i a$ti&area $om#lementului// a =ininelor i. a $a!$adelor $oa*ulrii i &ibrinoli,ei indu$e de protea8eD. Cau,e: litia+a (iliar, etanol, traumati!me, !teroi+i, oreion, (oli auto- imune ,'A8., $n"e turi de !cor ion, -i erli idemie ,/4al_, -i otermie., medi$amente :a.atio#rin/ diureti$e3.
Si%pto%e Debut !ra&at !au acut cu durere a(dominal $entral $are iradia+ $n ! ateK %r!turile !unt foarte a lecat $nainte poate re&$ce &$rerea. uternice& 'o+i"ia
Semne :#ot "i minime/ $1iar 0n !ituaii *ra&e3 Ta1i$ardie/ "e r/ i$ter/ o$/
3;L
ileu!/ a domen ri*id $u a#rare mu!$ular lo$al !au *enerali.at. Goate a#rea o di!$oloraie 0n (urul om ili$ului :!emnul Cullen3 !au #e &lancuri /$e%nul 8re4 T$rner9. Dia)no!tic Amila+a !eric h1 0001J#l ,creteri mai mici a%ila,e%ia poate 0n! ! fie normal c-iar i $n ,datorit *e*unului ot a rea $n coleci!tit, infarctul me+enteric, ori ulce rul peptic per&orat@ ancreatitele !oa!ului !e%ere/& <adio)rafiile a(dominaleN a(!en"a um(rei roxim al ,o dilata"ie unic, plin $u aer3.
:.
Montea+ o
la!m
:Paema$$elM3 i !er 0/S9 #+n $+nd !emnele &itale !unt $ore$tate !ati!2
3;D
2.
3.
Monitori+ea+
+ilnic tre uie "$ute 9C( UTE( Cac,5( *li$emia/ amila.emia/ *a.ele !an*uine. Con!ider ne$e!itatea unei e$ o*ra"0i #entru a dia*no!ti$a litia.a iliar $au un p$eudoc.i$t.
B.
8imic
L.
3;N
Gan$reatita a$ut laparoto#ie pentr$ &e%ri&are. <?4 nu !2a do&edit 0n$ &aloarea anti ioti$elor i a la&a(ului #eritoneal. Pro!no'tic Bve8i ta%el$l9. 4om lica"ii
,
Bpoate nece'ita a&#ini'trare &e al%$#ina 'a$ ,0 #l &e calci$ !l$- conat ,0- lent V96 /iper!lice#ie tran8itorie B&oar /, ne$e!it in!ulina3.
2
Tar&ivei :Do !#tm+n3 P'e$&oc/i't :li$1id 0n !a$ul in"erior3 2 $are !e "orma unei ma!e #al#a ile/ amila.emie per'i'tent $re!$ut/
#re.int !u
T=U #o&i"i$ate/ "e r. Se #oate redu$e !#ontan/ !au ne$e!it drena( in inte!tin. A $e!ele4 ne$e!it drena(. In&e!ti*1ea. i tratea. $au.a #entru a #re&eni re$urenele. Criteriile Ron!on de !e&eritate 0n #an$reatita a$ut
Mortalitatea !e e!timea. a!t"el4 criteriile 0-2 pre8ente6 #ortalitate 2-A 3-4H,C-A C-<H40-A 7-;H,00<e re+int o dilata"ie anormal a unui %a! !an)uin& 'oate fi fu!iform !au !acciform ,exN #ne%ri!mul Berr3 $n p4329. :ocali+ri frec%enteN o litee& O cau+ ane%ri!mele mai ot fi frec%ent e!te laca de oli)onul Mil$i!, aterom, $n! e aort, iliaca, femural, !au artera
3;H
Complica$iile
anevri#melor
'$nt
re re+entate
de
ru tur,
iradiat 0n !#ate. Cau.a #oate &i &e!enerarea c(i!tic a mediei aortei. Ge m!ur $e di!e$ia a&an!ea. ramurile aortei !e #ot o tura/ $eea $e #oate du$e la /e#iple!ie /oclu,ia $arotidei3/ di"erene de #ul! i TA la paraple ie /oclu,ia arterei ! inale anterioare. i anurie arterelor renale.& 'acientul rae/ ,oclu+ia
oate de+%olta in!uficien" aortic i ,1G?.K !e face o E4; i o <JT decide da$ e!te indicata
IM inferior dac di!ec"ia !e extinde ! re cord , roximal.& 'hMmediat tre(uieN !#n)e i+o)ru !fatul unui cardiolo) entru a ,caut !emne de lr)ire a media!tinului.& 9olicit de ur)en" inter%en"ia c-irur)ical& Alte te!teN ec-o, 4T,
an io ra&ie.
3;M
&ratament:
,.
2.
Diamor"in 2/E2Em* I- GR< :0n "un$ie de ne$e!iti3. EC8( RGT /#A Y lateral1( $<n e i,o rup /:;U1( ec.o( CT $au an io ra&ie.
3.
B'
Trata%ent .ipoten$or Bi&eal ar *i o TA &e 1GG-1HG mm5) i un de(it oate )Cmin V BJ6 dac VA erfu+ie cu
urinar de f30 %lO.1@ labetalol : % O%l V 6n rit% &e 15mlC- care !e crete .n func"ie de nece!it"iK nitro ru!iat 1G e!te nece!ar. ]ro ranolol G,1 m)C>)C1]-B-
trimetafan lOm)Cml la un ritm de B *xlC-, f $n func"ie &e nevoi( c<nd c' blocada e'te contraindicat&
<u tura unui ane%ri!m aortic a(dominal Inciden" aOanI $rete cu v)r'ta4 22J,00 B((9 la cei .ntre D;'DBani@ ,77J,00 000 .ntre ;0-;4 ani.
3:;
%od de pre-entare: durere a(dominal continu !au intermitent ,iradiat $n ! ate, fo!a iliac !au !tin)-ieI., cola !, i o forma"iune a(dominal expan#ibil ,forma"iunea !e dilata i !e contractN forma"iunile care !unt doar ul!atile tran!mit doar unda ul!ului - exN noduli $n a ro ierea aortei.& :a o!i(il !a %in !#n)e din ca%itatea diferen"ial cel mai im ortant e!te cu rocedea+ ca unc"ia a(dominal e!te eritoneal& Dia)no!ticul ancreatita& Dac ai du(ii,
acientul e%oluea+ cu
3::
Chirurgi
di! oni(il& A%erti+ea+ !ala de o era"ie& 'rinde c#te%a %ene cu canuleA+e9ri,5(- "ascular mari& Tratea+ ocul cu !#n)e O<--, dar men"ine TAe1GG mm5) ,$n! aten"ieN o >- cre#cut a are $ntotdeauna $n fa+ele ini"iale.& <ecoltea+ !#n)e entru amila+, 5B, )ru !an)uinK re)tete !#n)e i+o)ru , p$t)n& &i nece'are 6ntre :;'B;U. #acientul trebuie du$ i%ediat 6n 'ala de o era"ie& 8u $nt#r+iere oate fi Admini!trea+ $n !co ierde tim ul cu radio)rafii fiindc orice "atal. 4ateteri+ea+ %e+ica urinar& rofilactic am iciiin
B'
flucloxacilin
am(ele
c#te
5GG
m)
I@&
Tratamentul
c-irur)ical con!t $n clam area aortei dea!u ra ru turii i introducerea unui re&on de DacronS /e7: un re&on 6n pantalon2 ale crui Q icioareQ !e ataea+ la c#te o arter iliac.& Mortalitatea cu tratamentN 2=2809> "r trata%ent =00K.
Anevri$%ul abdo%inal intact Gre&alen4 79 la $ei DE0 de ani. #oate &i a$i%ptomatic, !au oate roduce dureri a(dominale !au de ! ate& 9e de!co er uneori $nt#m ltor, la e3a#en$l a(domenului ,1Cd nu !unt de!co erite a!tfel, c-iar dac !unt mari.& Te!teN ec-o)rafii, radio)rafii a(dominale !im le ,i laterale96 CT@ pot &i repetate pentru a "ine !u( o(!er%a"ie ane%ri!mele mici Bc<c# diametru.& 8? uita $n! c ane%ri!- #ele %ici se pot i ele ru e& Ideal ar trebui $a &ie operate 6nainte de a !e ru#e :+n #ro#orie de 7093. Mortalitatea o#eratorie #entru a!t"el de !itua"ii e!te &e 2':;KU i de aceea con!im"m#ntul entru o a!tfel de o era"ie de%ine foarte im ortant $n de+%oltarea unui ro)ram pentr$ $creenin ui anevri$%elor.?oala di%erticular Un diverticul e!te o un) care !e formea+ $n eretele inte!tinal& Termenul de diverticuloz arat c di%erticulii !unt tim re+en"i, $n ce boala diverticular im lic di%erticuli !im tomatici. ol a rea 6n orice or"iune a
;iverticulita !e refer la inflama"ia unui di%erticul& Di%erticulii ot fi con)enitali !au do(#ndi"i i inte!tinului, $n! cei mai im ortan"i !unt di%erticulii coloniei do(#ndi"i, la care rie %om referi $n continuare&
Anatomie e
din com lica"ii a ar la ace!t ni%el& Di%erticuli $n! duce la creterea mucoa!a ! -emie+e A roa e o treime
re!iunii intraluminale ceea ce for"ea+ rintre !traturile mu!culare ale colonului& din o ula"ia %e!tic a Euro ei are
3:3
Dia no$tic Examen rectal, !i)moido!co ie, cli!m (aritat, colono!co ie&
oate )rea"
recomand o diet (o)at $n fi(re , #ine inte)ral, fructe i le)ume. la care !e adau) tr#"e ,au multe fi(re.&
9-ar
utea ! fie ne%oie de 5-dG )C+i de tr#"e, do+a corect fiind rin $ncercare& Mai o"i da anti! a!tice recum
!ta(ilit
2'
;iverticulita* !e recunoate
la care !e mai adau) !emnele de inflama"iRN fe(ra, ;A i @95 cre!cute& 4olonul e!te !en!i(il la de eritonit locali+at !au )enerali+at& TratamentN re au! la
3:B
#n c#nd ai
re+ultatele de la anti(io)ram.& Ma*oritatea mer) (ine !u( ace!t tratament $n! !unt i multe ca+uri care e%oluea+ cu formare de a(ce!e ,i care nece!it drena*. !au care ultim !itua"ie e!te ne%oie de la%a* roxi- nial& 'erfora"ia ]GT& oate fi re+ecat la erforea+& $n acea!t rima inter%en"ie !au erfora"ie atin)e eritoneal i de o colo!tomie
3.
2emoragia a are deodat )i fr durere& <e re+int o cau+ rin re au! la at $n! i $n ace!te !itua"ii oate fi
frec%ent de !#n)erare rectal ma!i%& 9#n)erarea !e o rete uneori numai ne%oie de tran!fu+ii& Dac -emora)ia nu an)io)rafic !au colono!co ic a oate fi controlat !e
B.
@i#tulele !e
a!tfel
colon i %a)in ori inte!tinul !u("ire& Tratamentul e!te c-irur)ical i include re+ec"ia !e)mentului de colon re! ecti%&
3:L
Chintr@A '
Boala di%erticular
L.
Steno-e'e
Tre(uie
!co ic& E!te util $n dia)no!ticarea fcut dac exi!t !u! iciunea de ca+ de me)acolon to7ic /pL:B1.
8regtirea pacientului* tre(uie ! e%ite m#ncarea (o)at $n fi(re ,fructe, le)ume, cereale. cu H +ile $nainte de rocedur& D-i ! (ea numai lic-ide cu 1m+i $nainteK laxati%e entru 1-H +ileK a oi o cli!xn iC!au o ! latur colonic $nainte de e7a%inare.:itia+a (iliar ?ila $onine $ole!terol/ #i*meni iliari :#rodui de de*radare ai
1emo*lo inei3 i "o!"oli#ide. C+nd $on$entraia a$e!tora &aria. e!te fa%ori+at formarea diferitelor tipuri de calculi. Ca$cuiii .i0 entri: !unt
3:D
mi$i/ "ria ili/ nere*ulai i radiotran! aren"i& >actori de risc? .e%oli,a. C lcuiii colesterolici! !unt mari/ "re$&ent uni$i/ radiotran!#areni. 6a$tori de ri!$4 $e7 &e%inin( v<r$ta( obe,itatea( clo&ibratul. Ca$cuiii ,con"in !ruri de calciu, opaci$ 8revalen$a liti "ei! MK la cei dD; de ani$ Calcuiii pot produce coleci!tit a$ut !au $roni$/ $oli$ $reatit $au icter ob$tructiv /pBHB1. 4oleci!t$ta acuta a are du fixarea unui calcul 6n canalul ci$tic( ceea ce poate duce la durere e i)a!tric continu, !au durere $n 1i#o$ondrul dre#t/ &r!turi/ "e r/ #eritoni!m lo$al/ ori la a#ariia unei "ormaiuni ve,iculare. Deo!e irea ma(or "a de $oli$a iliar e!te dat de $om2 #onenta inflamatorie , eritoni!mul local, fe(ra, ;A[.& Icterul oate a rea c nd calculul !e de la!ea+ $n canalul (iliar comun$ Semnu' %urphy: #une dou de*ete 0n re*iunea 1i#o$ondrului dre#t. Roa* #a$ientul ! in!#ire. Semnul e!te #o.iti& da$ a#are durere i o#rirea in!#irului odat $e &e.i$ula iliar in"lamat a(un*e !a "ie $om#rimat de de*ete. A$e!t !emn e!te cu ade%rat o+iti% numai dac nu a are durere la re etarea mane%rei $n -i ocondrul !t#n)& &este: 8A( ec.o ra&ie :0n*roarea coleci!tic, calculi eretelui %e+icular, lic-id eriiliar/ #an2 ic"ti: !unt fa"eta"i i)men"i i cole!terol.N 1GT !unt radio-
#r t ment! <GG/ anal*e.i$e/ i $e"uro'im 8E0m*UH1 I- !au 0n #er"u.ie. Ca.urile !ele$ionate mer* la o#eraie 0n urmtoarele IH1. Da$ o era"ia e!te $nt#r+iat, recderile a ar $n 1VT/& Mortalitatea e!te de
;'
3:N
ot
di!comfort
a(dominal, )rea", flatulen"a i intoleran la lipide, i de reflux, ulcer, colon irita(il, biliare1. de tumori ,la ni%elul !tomacului,
u"in im ortante !unt coleci!to)rama oral ,!u!(!tan"a de e )ur i !e concentrea+ la ni%elul %e+iculei
&ratament:
coleci!tectomie&
9tudiile
com arati%e
nu
arat
Collea iliar4 durere 6n .ipocondrul drept /poate iradia 6n $pate1 Y icter. &ratament: anal e,ice pentru controlul durerii , et-idin 5G- lOOm) IMC]- 2 roclor era+in.K coleci!tectomie& ;iagno#tic diferen$ial* dificil,
3:H
deoarece !e
3:M
MhituiZs-=
:itia+a (iliar Alte %oduri de pre,entare a litia,ei ^ Coan(ita ,infec"ia duetului *iliar) determin durere $n 5D, icter i fe(r cu fri!oane& Tratea+ cu cefuroxim U5G m)CBI@ i metronida+oi 5GGm)CVP.$ ^ 8ancreatit ^ Gmpiem* %e+icula (iliar o(!truat !e um le cu uroi& P Dteu# prin calcul biliar* un calcul (iliar erforea+ %e+icula oate de#la!a i rintr-o ulcera"ie i a*un)e $n duoden& 9e
poate o*strua ileonul terminal& :a <J !e o(!er% aer $n canalul (iliar comun, nivele de lic8id $n inte!tinul !u("ire i uneori !e &ede i calculul.
Calcuiii F#ilen$ioiF pot nece$ita trata%ent c.irur ical. O alternati& pentru calcuiii %ici( de cole$terol( radiotran!#areni $n !itua"ia unei @B "un$ionale e!te li.a medi$amentoa! cu acid ursodeoxicolic 7-25 mg@ -g@938 PA ti%p de 2 ani :d mai #uin diaree de$+t a$idul $1enodeo'i2 colic1. Rea#ariia calculilor e!te frec%ent du litotri !ie& Com#li$aiile litia.ei iliare 4alcuiii din interiorul %e+iculei determinN
a$
$oli$a
iliar>
32;
*$
a.
:.
a.
6n inte$tin ileu$ biliar Canalul .epatic sting$ Canalul .epatic drept G Cole docul (uetul O pancreat&c Ampufa
: 2
> -ennion :MNH /GQ% 2MM :22: A "itc.ell :MH2 P%Q i 2N. 3 # 2one$
32:
Ga+:re+a ;an)rena e!te moartea unui "e!ut ca urmare a unei tul(urri %a!culare& e!utul $n cau+ e!te ne)ru i !e oate detaa& Dac )an)rena !e a!ocia+ cu infec"ie, atunci e!te %or(a de o )an)ren umeda& ;an)rena u!cat re re+int necro+ fr infec"ie& $ntre "e!utul %iu i "e!utul de necro+ exi!t o linie de demarca"ie $ntotdeauna e%ident& nece!ar Am uta"ia i tre(uie +onei fcut necro+ate !u( rotec"ie e!te de
anti(iotice ,(en+il enicilin I@ !au IM c#te BGGm)CB-, $nce ute cu l- $nainte de o era"ie i continuate a oi $nc 5 +ile re%eni )an)rena )a+oa!.& entru a
8an rena A ar
7actori de ri!cN dia(etul +a-arat, traumati!mele, mali)nit"i& recoce !emne de toxemie, delir i icter -emolitic& :a al are !e !imt am uta"ie. i uroi ! umo!, maroniu& &ratament: , oate im lica in! ec"ia re)iunii afectate !e con!tat edemK la cre ita"ii ,frec%ent. i a are exci+ia "e!utului de%itali+at
(en+il enicilin ca mai !u! ,!au metronida+ol dac e!te aler)ic la enicilin.&
322
E!en" A(ce!ul e!te o ca%itate care con"ine !u( forma unei forma"iuni tumoraie care o!cilant, !tare )eneral roa!t i leucoci$o+&
uroi& 9e determin
re+int fe(r
Abce$ele cutanate Sta&ilococii $unt cel %ai &recvent i%plic a"i& 9tre tococii -emolitici dau infec"ii ale m#nii& 'roteu!ul determin a(ce!e ax ilare non-!tafilococice& Mai *o! de trunc-i, flora (acterian fecal e!te cea mai frec%ent im licat ,aero(i i anaero(i.&
Abce$ele
perianaleOi$c.iorec&ale
9unt
cau+ate
frec%ent
de
micro
or)ani!me inte!tinale ,oca+ional !tafilococi, rareori TB.& 9e indic inci+ie i drena*& 9e a!ocia+ cuN dia(et, (oala 4ro-n i mali)nit"i& ?neori !e formea+ o fi!tul, $n ! ecial $n (oala 4ro-n care nece!it o nou inter%en"ie c-irur)ical& Anti(ioticele nu tre(uie folo!ite ca tratament de rutin&
323
Abce$ele $ub&renice ot com lica orice !tare !e tica intraa(domi- nal& <areori dau !im tome de locali+are aa c tre(uie !a ai $n minte afori!mulN Q'uroi unde%aW 'uroi nicieriWa 1 'uroi !u( diafra)mQ& 'entru dia)no!tic e!te util o eco !au o <J $n ex i r. &ratament: $ncearc cu anti(iotice admini!trate $n !tadiile recoce, $n! !-ar utea ! fie nece!ar o & unc"ie !u( )-ida* eco)rafic, entru drena*ul colec"iei, ,dac e!te unilocular. !au o inter%en"ie c-irur)ical&
32B
-Gan!rena A*cesul Abce$ele cerebrale ot a rea du infec"ii otice !au ale !inu!urilor,
du o fractur de craniu, (oli cardiace con)enitale, endocardit !au (roniecta+ii& 9e ot re+enta cu con%ul!ii, "e r/ !emne de locali+are, !au !emne de cretere a re!iunii intracraniene& Trimiterea de ur)en" la un neuroc-irur) e!te e!en"ial ,aten"ie mare la creterea re!iunii intracraniene - Ud].& Dac !ur!a de infec"ie e!te re re+entat de !inu!urile frontale, !au de afec"iuni !tomatolo)ice, a)en"ii etiolo)ici ro(a(ili !unt Str mi'ieri /%icroaero&ilic1( $au. anaerobi oro&arin ieni. 6n abce$ele cu ori ine oti$ B fra(i'is i al"i anaero(i !unt cau+ele cele mai frec%ente&I!$1emia inte!tinal 'c/e#ia inte!tinal no e!te foarte frec%ent& 'oate fi $la!i"i$at 0n i!$1emia inte!tinului !u("ire i i!$1emia $olonului. I'c/e#ia inte$tinului !u ire !e #oate #re.enta $a o a"e$iune a$ut !au $a o a"e$iune $roni$. Cau,e &e i$c.e%ie #ai ot fiN %a!culita, traumati!mele, radiotera ia i !tr#n)itlaia :e'4 #rin .erniere1. I!d(e!ma acut a late!tlMiiIi<l !u("ire 'oate fi con!ecin"a em(oli+arii 'a$ $rom(o+iii arterei %e,enterice !u#erioare/ a !$derii de itului $an uin( 'a$ a unei Bro%bo,e venoa$e:. E%boli$%ul e'te 6n pre8ent #ai rar, trom(o+a fiind de fa t cea mai frec%ent cau+ de i!c-emie& 9cderea de(itelor locale reflect un de(it cardiac !c+ut i $n lu! e!te ot contri(ui i al"i factori ,exN 4ID.& Trom(o+a %enoa! nu rea frec%ent i $n )eneral afectea+ mici or"iuni din
inte!tin&
32L
acut,
u"ine !emne a(dominaleK -i o%olemie ra id ,determin iliace dre te& $n )eneral )ra%itatea afec"iunii nu !e
oc.& Durerea tinde ! fie con!tant i e!te locali+at $n re)iunea corelea+ cu !emnele clinice& 'entru dia)no!tic e!te im ortant o 5(T ,datorit recoce ticul e!te ierderilor de la!m., ;A[, amila+a la!matic moderat cre!cut, i o acido+ meta(olic e o <J a(dominal !e u! rin la arotomie& er!i!tent& In !tadiile
&ratament: reec-ili(rare faidric, anti(iotice ,exN )entamicin i metronida+oi - aV1. i frec%ent -e arin& :a o era"ie de inte!tin necro+at tre(uie exci+at& 9e oate or"iunea tenta o
Pro(nostic:
32D
oate
dureri a(dominale !e%ere, cu caracter de colic care a are acientul nu mai mn#nc i )reutate& Boala e!te recuno!cut ca fiind foarte dificil de dia)no!ticat, $n! du confirmarea an)io)rafic tratamentul c-irur)ical e!te foarte util&
I!c-emia a are $n )eneral ca urmare a unui de(it !c+ut $n teritoriul arterei me+enterice i !e manife!t !u( form de durere rectum colit a(dominal i inferioar, $n 9GT $n din artea !t#n) i diaree er Qcolit une ot fi !an)uinolent& 7rec%ent !e a!ocia+ fe(r, ta-icardie, !#n)e $eucocito+& ca+uri acea!t care i!c-emicQ !e re+ol%a ! ontan, $n! uneori i!c-emic )an)renoa!&
oate e%olua ! re
In%e!ti)a"ia
dia)no!ticul e!te cli!ma (aritat care arat Qam renteQ de (ariu e inte!tin, datorit edema"ierii !u(mucoa!ei& 9im tomele minore i $n final !e oate a*un e la &or%area unei $teno,e.
&ratament: e!te $n )eneral con!er%ator i con!t $n admini!trare de lic-ide i de anti(iotice& Multe din ca+uri e%oluea+ fr ro(leme dar !teno+area e!te totui de!tul de frec%ent ,<sc8emia intestinala :olite i!c-emic )an)renoa!a 2#oate urma du# o $olit i!$1emi$ i e!te anunat ele o durere mult mai #uterni$/ #eritonit i o$ 1i#o2
32N
&olemi$.
Du#
re!u!$itare
tre uie
e'$i.at
#oriunea
de
inte!tin
ne$ro.at i $on!truit o $olo!tomie. E56oii,5(i i i!$1emia mem relor I!c-emia cronic e!te rodu! a roa e $ntotdeauna de
atero!clero+&
Simptome: claudica"ie, durere $n re au!, )an)ren& 4laudica"ia ,$n latin $n!eamn a c-io ta. re re+int de fa t o durere la efort locali+at $n icioare !au $n fe!e& ;am(ele !unt cel mai frec%ent e *o! o di!tan"a re+ona(il ,di!tan"a uternice !u( form de cram e care u!eu de durere& icioarelor la afectate& Du ce a mer! de claudica"ie. a ar dureri o(li) continue efortul
Durerile $n re au! !emnific o i!c-emie foarte !e%er ,durere !u( form de ar!ur, calmat doar mr)inea atului.& rin at#rnarea
32H
)licemiaK E4;& 4aut $n ! ecial ! documente+i o anemie, o cola)eno+, o (oal renal !au o i!c-emie cardiac& 4ndice'e de presiune Farter poplitee<arter brahial8ormal 1 1& 4laudica"ie 1 G,5& Durere $n re au! 1 G,d& ;an)ren iminent eG,H_&
dac !l(e!c, fac exerci"iu fi+ic i !e la! de fumat& Tratea+ -i erten!iunea a*uta rareori, $n! naftidrofu- rilul i ox entifilina !unt frec%ent $ncercate& 8u uita c teritoriile i!c-emice au $n )eneral %a!ele de*a com let dilatate, iar tratamentul %a!odilatator )enerali+at fa%ori+ea+ fenomenul de QftirtS-/
afectat& Dac %a!ele !unt adec%ate ,cur)ere (un. $ncercat o recon!truc"ie cu )refon&
32M
ercutanN un oate
(alona e!te umflat la locul !teno+ei& E!te o metod (un $n entru arterele iliace i renale& 9im atectoiiiia oate fi c-irur)ical !au c-imic ,fenol in*ectat !u( control enicilin, lH].& R$nce e c#t mai de%reme
radio)rafie.& Am uta"ia e!te ultima re!ur! ,tre(uie fcut !u( admini!trare de m!urile de rea(ilitare&
I!c-emia acut #oate fi datorat unui em(olu!, a trom(o+ei !au traumati!melor& Modul de re+entare difer foarte u"in i de aceea c#nd ai du(ii e!te (ine ! recoman+i o an)io)rafie&
alid, durero!, fr
ul!,
ete fixe
e !u rafa"a te)umentelor !emnific $nce utul modificrilor ire%er!i(ile& Em(olii !e formea+ $n )eneral la ni%elul inimii ,infarct, 7A. !au $ntr-un ane%ri!m&
33;
&ratament: RDac !e !u! ectea+ em(oli!m, em(olectomia tre(uie fcut c#t mai re ede - exN !u( ane!te+ie local& Tratament o!to eratorN -e arin ,15&GGG?C1H- $n erfu+ie.& I!c-emia o!ttraumatic# nece!it an)io)rafie i tratament c-irur)ical de ur)en"& Trom(o+a acut oate fi e%iden"iat la an)io)rafieK recon!truc"ia c-irur)ical de ur)en" are un ro)no!tic (un
33:
Chi$tim,
&Em ol!!mul i i!$1emia mem relor Gxemple de recon#truc$ie arterial* ,T 1 mem(re !al%ate la !u ra%ie"uitori.
;refon
O(!truc"ia inte!tinal
8re&on pentru an rena piciorului 3;K9emne de o(!truc"ieN anorexie, )rea" i !en+a"ie de uurare du %r!tur& Di!ten!ie a(dominal i durere colicati%& 4on!ti a"ie ,nu elimin nici fecale, nici )a+e. - $n! nu e!te $ntotdeauna a(!olut, mai ale! dac o(!truc"ia e!te $nalt& 6)omotele inte!tinale !unt accentuate& Pe RGA $e o !er& u%bre aerice /aerul e$te pre8ent l$n!$l $unt 6n %od nor%al n &undu$ul !a'tric i &e-a colon$l$i9. In orto$tati$% nivelele .idro aerice ori,ontale( bine deli%itate.
E!te
"oarte im#ortant ! a"li4 =. inte!tinului !ro'R !u("ire di!ten!ia iar &$rerea n 8I?9E $n
E$te o
o !tru$ie a inte'tin$l$i !u("ire !au a o(!truc"ia a ar u"in mai e#te mai inte!tinului recoce, e%ident, uternic& %r!turile e!te a(dominal orto#tati#m
S Eao :MN; Br $
deci#iv pentru diagno#tic&& $n o(!truc"ia e E(A $e o !er& u%bre !a8oa'e .n $entrul e (a+a %al%ulelor coni%ente care tra-
a domenului $are 0n! li#!e!$ de #e traie$tul $olonului. Inte!tinul %er!ea+ com let l$#en$l ,-au!tra"iile colonului nu tra%er!ea+
333
O(!truc"ia inte!tinal
$n o(!truc"ia inte!tinului )ro! durerea e!te continu, frec%ent $n fo!a iliac drela t, datorit de!tinderii cecumului& <JA arat re+en"a )a+ului $n or"iunea de inte!tin dinaintea o(!truc"iei ,exN $n cecum. i a(!en"a )a+ului $n rect.
2.
tii inte$tinale1 $au ob#truc$ie mecanica)II 6n ile$' nu are durere( iar 8!o%otele inte$tinale $unt ab$ente.
3.
E$te cu%va o stran(u'are a intestinu'uiL Se%ne: pacientul e$te 6ntr'o !tare mai lu! tinde ! fie locali+at&
*ra& de$+t te'ai ate#ta. Durerea e!te mai a!$uit i mai $on!tant dec<t &$rerea colicati% &in o(!truc"ie i $n 9emnul cardinal e!te eritoni!mul& 'oate a%ea fe(r i GAT.
Cau,e 8e inte#tinul #ub$ire* aderen"e, -ernii interne i e3terne6 inva!inare6 boala :ro/n6 ileu$ biliar, tumori, cor i !trini ,exN $o$ain de $ontra and3. Pe co'on: t$#ori6 volvulu$( *ecaloa#e. ac-ete de
33B
O(!truc"ia inte!tinal
Tratament De inde de )radul i !ediul o(!truc"iei i de $tran)ula"ie o(!truc"ia !au o(!truc"ie a a colonului& Ileu!ul ot erioada i
n care $'a in$talat. Trata#ent$l c.irur ical &e ur)en" e'te nece'ar 6n ca, de aralitic fi incom let inte!tinului !u("ire tratate
entru a! ira"ie i !e
Bpl009.
33L
Chirurgi
&ratamentu' chirur(ica': !tran)ula"ia nece!it inter%en"ie c-irur)ical $n inter%al de l-K la fel i o(!truc"ia inte!tinului !ro' cu dilata"ie ma!i& /dHc%1 i durere 6n re iunea cecu%ului - deoarece erfora"ia e!te iminent& Tre(uie admini!trate cantit"i mari de lic-ide& $n ca8$l o%'trocgiilor olonice mai u"in ur)ente, exi!t !uficient tim entru a $ncerca o cli!- m care ar utea reduce o(!truc"ia i entru a a&#ini'tra lic.ide I).C !tru$ia inte!tinal @ol%ulu!ul !i)moidului a are c#nd colonul !e r!ucete $n axul me+enterului i rin oate determina !emne !e%ere de o(!truc"ie A! ectul radiolo)ie e!te caracteri!tic, !tran)ulare&
o(!er%#ndu-!e o an! Q$n ? in%er!atQ& A are mai frec%ent la (tr#ni con!ti a"i i oate fi re+ol%at iin !i)moido!co ie !au rin introducerea unui tu( de a,e.
'!eudo-o(!truc"ia !eamn cu o(!truc"ia colonului $n! nu !e oate )!i nici o cau+ de o(!truc"ie& Tratamentul e!te con!er%ator& Manife!trile clinice !eamn cu cele din o(!truc"ia mecanic& 'acientul tre(uie in%e!ti)at cli!m (aritat $n !trat !u("ire_& rin colono!co ie i
33D
Chirurgi
$n !e
rimele d-V ! tm#ni, i !unt dominate de %r!turi $n *et& l#n)e tot tim ul de foame& Dia)no!ticul ilorice $n oate a%ea (alan"a -idroelectrolitc une rin al are ,du ma!. a unei forma"iuni
com let de+ec-ili(rat ,tre(uie corectat $nainte de o era"ie.& 9e introduce un tu( 8;& Tratamentul e!te c-irur)icalK !e face iloro-miotomia <am!tedt care con!t $n !ec"ionarea muc-iului #n la ni%elul mucoa!ei& $n%a)ina"ia Inte!tinul !u("ire !e micorea+ i rin tele!co are, ca
oate a%ea orice %#r!t ,frec%ent $ntre entru acce!e intermitente de l#n! icioarelor $n !u!& 'oate elimina entru acien"ii $n %#r!t care $n atolo)ie
!#n)e '< - cu a! ectul cla!ic de *eleu de coac+e& 7enomenul )eneral au !im tome %ec-i ,hd ! tm#ni. i o a!ociat ,limfom, De)-er!, muco%i!eido+, a!cari+i, !au !indrom nefrotic.&I
?neori !e
33N
oate
al a o coard inte!tinalK
acientul
oate intra
Chirurgi
ra id
$n
oc
de%ine ot
muri(und& fi redu!e
EBGT rin
din
recoce
efectul ale
-idro!tatice a unei cli!me (aritateI& Dac nu reueti, indic c-irur)ical& eritonitaK 4ontraindica"ii a(!olute erfora"ieK -i o%olemie !e%er&
Tor,i(+ea "uni$ulului .e,.i)(-ar Tre(uie recuno!cut ra id, c-iar $naintea a ari"iei !emnelor cardinale, deoarece inter%en"ia c-irur)ical te$ticulul. RDac ai rom t !al%ea+
du(ii a!u ra dia)no!ticului, indic tratamentul c-irur)ical& & Si%pto%e cardinale@ durere a rut (ru!c $ntr-unul din te!ticule care face ca mer!ul ! fie foarte inconforta(il , lu! -durere a(dominal, )re"uri i %r!aturi.& Se%ne cardinale: inflama"ia te!ticulului - ru(or, dolor, calor ,te!ticulul tinde ! !tea ridicat i $n o+i"ie ori+ontal.& Ec-o Do ler oate e%iden"ia a(!en"a circula"iei $n te!ticulul afectat&
Tor!iunea
33H
Chirurgi
O era"ia con!t $n ex unerea i de-ra!ucirea te!ticulului& Dac are o culoare (una, !e reintroduce $n !crot i !e fixea+ am0e'e te$ticule Ia pielea $crotului.?r)en"e c-irur)icale $n ediatrie Tor!iunea funiculuiui ie!ticular ;iagno#tic diferen$ialC cel %ai i%portant e$te cu epididi%ita( $n! .n acea!t !itua"ie acientul e!te #ai (tr#n, are i !im tome de infec"ie urinar, urina e!te infectat, iar durerea are un debut %ai radat. "ai trebuie deo$ebit &e tu%ori( tra$#ati'#e i -idrocel&
<eten"ia urinar i utili.area ea.e.ere-or <eten"ia urinar e!te inca acitatea de a )oli com let %e+ica urinar& A are c#nd de i re+i!ten"a re!iunea $n %e+ic e!te in!uficient uretral& 9e oate datora deci entru a !l(irii
contrac"iilor mu!culare, !au o(!truc-"iei uretrale& Exi!t o form acut i o form cronic&
33M
Chirurgi
mic"iu- ni$or iar $n %e+ic !unt apro3i#ativ BGGml de urin& :a (r(a"i $ntotdeauna anamnez $ntrea( de exi!ten"a !im tomelor ,mic"iuni !la(e, oate fi ictur cu de ro!tatice o0structi.e
, ola>iurie, nece!itatea im erioa! de a urina, di!urie.& <eten"ia reci itat a("inerea %oluntar, de con!ti#aie/ in e$tie de alcool( $au in"e$ii /p3NB1.
Gxamineaz* abdo%enul( rectul :tueu3/ !en!i(ilitatea tru a exclude o com re!iune a co8ii &e cal( pDND1.
erineal , en-
&ratament: cateteri,are. #acientul poate *i operat /pro$tatecto%ie1 $au poate %er e bine "r cateteri+are& ?nele centre folo!e!c anta)oniti al3B;
Chirurgi
entru
erioade !curte. E7e%ple de do,e: indora%% 2;% O:2' #n la 1GGm)CH]- do+ total&
fiecare H ! tm#ni
<eten"ia cronica de(utea+ in!idio!& 4antitatea de urin re"inut oate fi f,6C,. Mod de forma"iune 5i ertrofia de mali)nit"i al a(il $n re+entareN incontinen" -i o)a!tru, IT?, rin prea plin6 renal& in'$"i$ien
'acientul tre(uie cateteri+at numai dac are durere, infec"ie urinar, !au in!uficien" renal ,ureea h1HmmolCl.& Tratamentul definiti% tre(uie in!tituit de ur)en"&
Catetere Dimensiuni:
,du
!i!temul
france+.N
1H
$n!eamn
un
Chirurgi
i 1]& 4aut ! folo!eti un cateter c#t mai mic& 4ele din latex !unt mai moi i mai la!tice& :ateterele de $ilicon 1si'asic3 $unt indicate pentru catete - ri+rile de lun) durat, $n! !unt mai !cum e& 9onda =oleF e!te cea mai de! folo!it& :ateterele CoudD au v<r&ul curbat pentru a traver$a #ai uor re)iunea ro!tatic, $n! !unt mai ericuloa!e& Cateterele Tee#an au %#rful efilat din aceleai moti%e&
Pro0'eme'e cu catetere'e: 1& Infec"ia ,nu !e folo!e!c anti(iotice dec#t da$ !tarea )eneral e!te alterat.& 4on!ider iri)area %e+icii - exN cu c-lor-exidin 1C1G GGG& H& Spasmu' .e-ica': poate &i durero!& @e+i cum exN e%oluea+ dac reduci re!iunea a ei &in (alonaul cateterului, !au admini!trea+ medicamente anticoliner)ice, ca ro ant-elin 15m)CV- 'O&
O era"iile entru ro!tata 1 <e+ec"ia tran!-uretral a ro!tatei BET=6 T?<'. e!te o o era"ie frec%ent, cu u"ine com lica"ii& e1]T din acien"i de%in im oten"i& 're)tete !#n)e i+o)ru H unit"i&& 4on!ider admini!trarea de anti(iotice, de exem lu cefuroxim U5G m)CV- I@,
3B2
hirur$i!
d<eten"ia urinar i utili.area )a.e.ere-or Cateterizarea "ezicii urinare do.e. 6ii atent ! nu !+n*ere.e e'$e!i& du# inter&enie i ! nu rm+n $1ia*uri !an*uine $are ! o%'tine8e uretra. 209 din #a$ieni &or ne$e!ita o nou RT6 0n urmtorii =0 ani. Mortalitatea #rin a"e$iuni $ardio&a!$ulare rm+ne cre!cut mai multe luni du ET= dec#t du c-irur)ia $la!i$.:2 Prostatectomia retropu0ian8 nece!it mai e!te o inter%en"ie c-irur)ical cla!ic&
2. 3. 4.
Dilatarea $u alona. Terapia .ran'$retrala c$ #icro$n&e. Gro!tate$tomia tran!uretral indu! #rin la!er entru acien"ii cit RT3
9faturi
+
!#tm+ni.
+
#oate ! re&in la o &iaa !e'ual normal. E(a$ularea e!te normal 0n! $antitatea #oate "i redu! datorit re"lu'ului 0n. &e.i$. A$e!ta nu e!te durero! 0n! #oate da un a!#e$t tul ure al urinii. Goate re#re.enta 0n! o $au. de in"ertilitate #entru #a$ient.
+
!#tm+ni. C mi$ $antitate de !+n*e $olorea. urina #uterni$ 0n rou. <u tre uie ! 'e alar#e8e. Zg La 0n$e#ut !2ar #utea ! urine.e mai "re$&ent de$+t de o i$ei/ S nu "ie de.am*it. 0n @ luni lu$rurile &or "0 mult mai une.
+
3B3
hirur$i!
adu$ o #ro de urin #entru $ultur.
Cateterizarea "ezicii urinare , :ateteri8area-prin $retra [ Se "olo!ete #entru tratamentul re0eniei urinare/ #entru a monitori.a2 eliminrile urinare la #a$ienii 0n !tare *ra&/ !au #entru a $ole$ta o #ro de urin ne$ontaminat #entru $ultur. E!te contraindicata $+nd uretra e!te ru#ta :e'4 0n "ra$turi #el&ine3 i 0n #ro!tatita a$ut. Grin $ateteri.are !e introdu$ a$terii 0n &e.i$ i $a urmare $ondiiile a!e#ti$e !unt e!eniale. 6emeile #re"era ! "ie $ateteri.ate de a!i!tente 0n! tre uie !a "ii 0n !tare ! cateteri,e,i #a$ieni de am ele !e'e. M Ga$ientul tre uie ae.at 0ntr2o .on $u iluminare ade$&at4 "emeile
J=it8patnc? ,992
"on-sur(ca' &reatment of B5P6 :/$rc/ill Livin!'tone6 S&in%$r! tre(uie ae+ate cu )am(ele fiectate, )enunc-ii de rta"i i clc#iele li ite& :a femei, folo!ete o m#n $nmnuat direc"iona canula !e retra)e "ine ielea rin meatul uretral $n axul entru a u(o-anal& 4u
cealalt m#n "ine la(iile de rtate& :a (r(a"ii necircumcii re u"ului, i !e e%iden"ia+ )landulK entru a "ine en!e !terile eni!ul& M#na care numai dac ai folo!ete o m#n $nmnuat cateterul& 7olo!ete-te de
hirur$i!
ure- trei& ine eni!ul er endicular e a(domen, entru a
A lic o pre#iune con#tant i uoar 6n a7ul cateterului( care u"in i a oi $ncearc ! a%an!e+i din nou& :a (r(a"ii ro!tat, un cateter ti 4oud oate trece
totui $n %e+ic& O rete in!er"ia c#nd ai a*un! la !emn i atea t ! %in urina& ?mfl a oi (alonaul de fixare a crui ca acitate tre(uie ! fie cuno!cut& <etra)e cateterul uretrei.& #n c#nd !im"i re+i!ten" ,(alonaul a*un)e la ca tul %e+ical al
8u uita ! recalote+i )landul la cei necircumcii, re%eni un edem ma!i% al )landului care
entru a
oate a rea du
in!er"ia cateterului&
3BL
hirur$i!
4ateteri+area !u ra u(ian e!te uneori nece!ar, alteori referat& A!i)ur-te #n la c %e+ica e!te linaK a oi cur" te)umentele din re)iunea a ane!te+ic local introdu trocarul er endicular, u(ian& Infiltrea+ +ona cu u"in dea!u ra !im- fi+ei rin troc erete&
u(iene& Du ce a are urin, a%an!ea+ cateterul ar, !coate trocarul i fixea+ tu(ul la
(eni)n i con"ine a roa e $ntotdeauna celule $n tran+i"ie ! re forma mali)n ,uroteliu.& Adenocarcinomul i carcinomul cu celule !cuamoa!e e!te rar $n Occident, $n! ace!ta din urm oate a rea du o infec"ie cronic cu Schistosoma haemato0ium)
3BD
hirur$i!
A! ectul -i!tolo)ic e!te im ortant diferen"iat& entru ro)no!ticN )radul
In%e!ti)a"ii Irina: culturi, micro!co ie i citolo)ie , a iloamele %e+icale !unt cele care roduc Q iurie !terilS.K 54&
3BN
hirur$i!
O I4V oate arta defecte de um lere i afectarea ureterului& entru a a recia extinderea tumoral&
0umorile 9e3i)a-e C& sau imfoan(io(rafia poate arata prinderea an lionilor pelvini.
hirur$i!
TH Tumor care rinde un !trat $uper&icial al mu!culaturii& :a
Tratamentul carcinomului cu celule de tran+i"ie TIN ,a roa e VGT din ca+uri.& Diatermie entru tumorile mici multi le&
3BM
hirur$i!
THN Diatermie rin ci!to!co & 4on!ider radiotera ia pentru
oate faceN
<adiotera ie radical&
Ci$teeto%ie.
3L;
hirur$i!
+
4om lica"iile ci'tec.o#iei pot fi re re+entate de tul(urri ale func"iei !e'uale i urinare.
de%ia"ia urmar #ot a(uta 0n redu$erea durerii. C.imiotera ia are un rol din ce $n ce mai im ortant i un tratament c-irur)ical mai con!er%ator& ?nul din re)imurile toxice, dar eficiente e!te cel cuN metotrexat, %in(la!tin, doxoru(icin i ci! latin:
3L:
hirur$i!
Control periodic Anamne+, examen clinic i ci$to$copie la *iecare < l$ni.
el%i!uluiK limfatic - la
acientului la momentul
o era"iei& De exem lu, !u ra%ie"uirea la d ani du o entru tumori TH i Td e!te de BGT la o %#r!t de entru o %#r!ta de U5-VH de ani numai F, din acien"i B5-U5 de ani i !cade la ]GT rindere )an)lionar
,c#nd mortalitatea o eratorie e!te de ]T.2& Dac exi!t unilateral !u ra%ie"uie!c C ani& 9u ra%ie"uirea la d ani a rindere *an*lionar (ilateral !au acien"ilor cu
3L2
hirur$i!
2emoragia vezical ma#iv* oate com lica tratamentul& 9e tratea+ rin iri)area %e+icii cu !olu"ie alum ,mai (un dec#t formalina.
3L3
Tumorile !+nului> $ar$0nomul !+nului RToate tu%orile $olide la nivelul $<nului trebuie inve$ti ate .i$tolo' ic $au citolo ie.
Anamne+a $ntrea( de alte forma"iuni $n trecut, de ca+uri $n familie, daca o doare, de !cur)eri dimen!iuni odat cu ciclul medicamente& rin mamelon, modificri $n numrul naterilor, men!trual,
La e7aminare In! ectea+ ,cu (ra"ele ridicate i a oi co(or#te.& 8otea+ i o+i"ia, dimen!iunile, con!i!ten"a, mo(ilitatea, fixitatea adeno atiei& 're+int !cur)eri la ex rimarea re+en"a
mamelonuluiW ,de la un !in)ur duetW.K e!te mamelonul in%er!atW Dac da, e!te acea!ta o modificare recentW E!te modificat te)umentulW ,$n coa* de ortocalW.
Trata%ent Dac e!te o forma"iune c-i!tic tre(uie a! irat& Trimite a! iratul la examen citolo)ie& Dac e!te o tumor !olid i
3LB
o!i(ilit"iN a! ira"ie cu
un ac fin i examen ci- tolo)ic, cu TruditP, !au (io !ie cla!ic& Ale)e $ntre un examen ec-o)raf$c i o mamo)raf$e $n func"ie de %#r!ta acientei i de !u! iciunea clinica&
:a$8e 7i(roadenom, c-i!t, cancer, fi(roadeno+ ,noduli difu+i, frec%ent $n cadranul !u erior., ma!tit eriductal ,frec%ent !ecundar unei ecta+ii ductale., necro+ li oid, )alactoeel, a(ce!e, tumori care nu "in de !#n ,li om, c-i!t !e(aceu.&
4au+e de !cur)eri Ecta+ie ductal ,culoare %erdeCmaronCroie, frec%ent din orificii multi le i (ilateral., a ilomCadenomCcarcinom intraductal ,!cur)eri roii, frec%ent un !in)ur duet., lacta"ie ,normal !au anormal.& Tre(uie de i!tat cau+a, de exem lu rin mamo)rafie, ducto)ram, microdoc-ectomie !au exici+ia totala a duetului i a oi tratament $n func"ie de o!i(ilit"i&
3LL
Carcinon%l $<nului C'asificarea &"%: TleHcm& TH 1 H-5cm& Tdh5cm& T] Tumor fixat la torace !au iele n coa& de portocala& 8$ adeno atie mo(il de aceeai arte& 8H adeno atie fixa de aceeai di!tan"a& arte& Ml meta!ta+e la
recoceK meno au+ t#r+ieK antecedente $n familieK cancer de !#n $n antecedente& Anticonce "ionaleleW T59W
exci+ia
local
lar)
]-
radiotera ie, ma!tectomia !au ma!tectomia radical modificat ro)no!tic a!emntor& <ea ari"ia local a tumorii oate fi frec%ent dac !e ractic te-nici mai con!er%atoare& ^;i#cut
cu pacienta toate #olu$iile po#ibile i ia $n con!iderare locali+area i dimen!iunile forma"iunii i ale !#nului&
3LD
'olic-intio$era ia
tamoxifenul
,un
anta)oni!t
e!tro)enic.
mre!c !emnificati% !u ra%ie"uirea ,nu numai la femeile $n %#r!t.I& <adiotera ia local reduce an!a de rea ari"ie a unui cancer $n acelai loc, $n! nu are efect a!u ra )eneral& ro)no!ticului
alcalin., 4a, <JT, !cinti)ram o!oa!, ec-oC4T -e atic& 9e face entru meta!ta+ele o!oa!e care !unt dureroa!e&
! E S=inner :MHB $ Iro' :3: :;DL C Steraber 3 6nco'o(y 3 :D; N -ulloc= :MHL B%$ ii :L22.
3LN
'O. femei e!te medicamentul de elec"ie& ini"ial !ntoa!e& :a mer)e (ine, i recderile a ar mamo)rafie con!ider c-emotera ia& ,iradierea e!te ne)li*a(il. \ rata de de i!tare a cancerului e!te de / la 4adranele 1GGG femei examinarea a clinic arent a !#nului !ntoa!e la cu rocentele $n meno care au+& a ar O S3a#in - tiv a doua cancerele& !u#ra&e*1ere #entru toarele !au ree'aminare du# #erioada men!trual $+nd nodulita2 tea !+nului men!trual di!2 urm2 a!e entru
Lic/i& 'an!$inolent 'a$ $a&itate re.idual E'$i.ie $u io#!ie i $itolo*ie li$1id *al en #aiUal a!tru &er.ui I!tori$ Rm+ne !u A'pect 3LH clinic '$!e'tiv %eni!n
are examinare h tiv mamo)rafica A!#ira reduce Soli ie mortalitatea d 0a cu ]GT - dar a!#i oate ! eria rai acientaN eentru fiecare re+ultat real o+iti% !e $nre)i!trea+ a roximati% 1G re+ultate fal! o+iti%e .
2
I !#tm+ni !u*e!ti& #entru o oal "i ro$1i!ti$ $u D= nodul #al#a il C1i!tul $ola ea. $om#let du# #un$ie
<u are adeno#atie #are i da$ a'i0ar e'i!t un no2 dul a$e!ta #al#ea. uurin real !e $u !u#ra&e*1ere
3LM
U Earl4 -rea$t Cancer Triali$t$Z Colaborative 8roup :MM2 9ancet i : Cc N: 2 2 Reid4 :MHH B%$ ii M32.
3D;
*ar)i+o5(- )o-ore).ai <e re+int a doua cau+ de dece! rin cancer $n An)lia, e an&
atolo)ic Adenocareinom care !e de+%olt frec%ent reexi!tent& @e+i frec%en"a locali+rilor $n diferite e pa ina alturat&
7actori
redi! o+an"iN
oli i neo la+ici, colita ulcerati% ,i $ntr-o oli o+a ro(a(il o diet !rac $n
ro or"ie mai mic (oala 4ro-n., antecedente familiale, familial, cancer $n antecedente, i fi(re&
'e
artea
!t#n)N
!#n)erri
'<K
modificarea
tran+itului
inte!tinalK tene!me&
'e
artea
drea tN
anemie,
ierdere
$n
)reutate,
durere
a(dominal&
erfora"ie, -emora)ie
ai area a(domenuluiK
3D2
In%e!ti)a"ii 54,
AN Tumor limitat la
BK 'rinde i mu!culoa!a
B5T&
4N 9unt
3D3
Tratament 9e
to%elor:
3DB
e e
or"iunea
colonului
e de!cendent&
entru tumori
e !i)moidul inferior
artea !u erioar a rectului& Ana!tomo+a !e reali+ea+ $n rime o era"ii& 9taplerele $unt &oarte utile.
3DL
hirur$ ,!r
Radioterapia are un rol li%itat. #oate a%ea im ortan" $n carcinomul rectal, !c+#nd an!a unor recuren"e locale&*ar)i+o5(B )o-ore).ai 'ro)no!ticN !u ra%ie"uirea )eneral du 5 ani e!te de dGT&
2.
3DD
hirur$ ,!r
3'
oten"ial mali)n,
Tre(uie (io !ia"i i exci+a"i dac Ma*oritatea e%it#ndu-!e tumoral& ot fi exci+a"i a!tfel
re+int !emne de mali)ni+are& rin diatermie unei colono!co ica, ar"iale& colectomii
com lica"iile
3DN
hirur$ ,!r
3DH
hirur$ ,!r
Carc)nomul stomacului Inciden"a carcinomului !tomacului a $nre)i!trat un declin im ortant .n -
-e!t 0n ultimii ani/ 0n! rm+ne o tumor nota il ro)no!ticul !um(ru i pre,entarea ne!#e$i"i$.
entru
In$iden 77U=00 000 0n ?= dar cu %aria"ii *eo*ra"i$e im#ortante i *reu de e'#li$at :e'4 e!te "oarte "re$&ent 0n ha#onia3. A!o$iaii $u anemia #erni$ioa!/ *a!tri$a atro"i$ $roni$/ *ru# !an*uin A/ #oli# adenomato!. Anato%ie patolo)ic E$te un adenocarcino%( care poate &i polipoi&6 ulcerat( $au in&iltrat /liniti$ pla$tica1. Unele tu%ori '$nt li%itate la mu$oa! i !u mu$oa!a 2 aa numitele $ar$inoame *a!tri$e #re$o$e. E09 !e lo$ali.ea. la ni&elul pilorului( 2C- pe #ica c$r%$ra i =09 #e cardia. Si%pto%e /&recvent ne$peci&ice1: &i'pep'ia Bp4909 de %ai %ult &e o lun la un indi%id f40 ani nece!it in%e!ti)a"ii )a!trointe!tinale& AlteleN pier&ere $n )reutate, %r!turi, &i'*a!ie6 ane%ie.
9emnele,
c#nd
a ar,
!u)erea+
un
!tadiu
&eLa incura(ilN
forma"iune e#i*a!tri$/ -e atome)alie, icter, a!cit, !an!lion $upraclavicular )irc.oA mrit /$e%nul Troi$$ier1( acant.o$i$ ni rican$ /pDHD1.
3DM
hirur$ ,!r
Extinderea e!te local, limfatic, -emato)en !au tran!celomic, exN la o%are ,tumor =ru>en(er).&
In%e!ti)a"ii
;a!tro!co ie
cu
(io !ii
multi le
din
(u+a
ulcera"iei& 8<>oate ulcerele ga#trice trebuie biop#iate deoarece aparent i ulcerele maligne merg bine uneori cu tratament medicamento#" Tratament Meta!ta+ele !unt dia)no!tica"i i re re+int re+ente $n BGT din o contraindica"ie acien"ii entru
tratamentul c-irur)ical - care con!t $n exci+ia lar) a tumorii ,5cm de la mar)ini. i a )an)lionilor limfatici core! un+tori& 'entru tumorile !ituate $n HCd di!tale, o )a!trec- tomia e!te !uficient, $n tim )a!trectomie total& ce tumorile !ituate ar"ial roximal nece!it o
Tratamentul !au
aleati% e!te nece!ar $n ca+ de o(!truc"ii, durere i con!t &in com(inarea *udicioa! a
-emora)ie
3N;
hirur$ ,!r
Su ra%ie"uirea ia 5 ani e1GT, $n! (un dac dia)no!ticul a fo!t ro)no!ticul e!te mult mai recoce&
u! $n !tadiu de cancer
*ar)i+o5(B e,ofa:(-(i 'roduce ]GGG de dece!eCan $n ?=& Are o %aria"ie )eo)rafic lar)& :e+iunile recanceroa!e $unt: e$o&a ul -arett( ac.ala,ia( $indro%ul #lu%%er')in$on /pBM21.
HGT din canc&ere a ar $n 1CH !u erioar, 5GT $n +ona de mi*loc, i dGT $n 1CH +ona inferioar& Ma*oritatea !unt carcinoame cu celuleCarcinomul stomacului Carcinomul esofagului $cua%oa$e 0n! !e #ot de.&olta i adenocarcinoa%e &in 8onele epiteliale colu%nare /e$o&a -arett1.
E7tinderea 'e *ace prin contact direct, #rin in"iltrarea e'$e!i& a !u(mucoa!ei i idi!eminare la (an('ionii 'imfatici re(iona'i 'a$ tardiv pe cale hematogen"
3N:
hirur$ ,!r
#re,entare e$te .n )re!ea+ ra id& eneral pentru di$&a ie( pierdere .n )reutate, dureri ro-
Dia no$tic di"erenial $u ori$e $au. de di!"a!ie /pBM21. Te'te tran8it e'o*a!ian baritat( RGT( e$o&a o$cople cu biop$ie $au periaa.
Tratament 8u !e tie exact cum ar tre(ui tratat acea!t (oal& 9tati!ticile entru radiotera ia i tratamentul c-irur)ical arat o !u ra%ie"uire la 5 ani de BT i re! ecti% ]T& <adiotera ia e!te mai ieftin i mai !i)ur& Tratamentul aleati%N ]9V
3N2
Examen clinic 8otea+N locali+area, mrimea, forma, con!i!ten"a, !u rafa"a i a! ectul +onelor $n%ecinate& Alte ro(lemeN e!te o forma"iune tran!ilumina(ilW iele !au la !tructurile $n%ecinateW E!te atolo)ic ,%e+i forma"iunile oate ! "i !e ar un entru a E!te fixat la
fluctuantW 7orma"iunile locali+ate $n anumite re)iuni au o anumit !emnifica"ie in)-inale i !crotale forma"iunea e!te l]B.& 8u uita ! o(!er%i dac
ul!atilK
7orma"iunile fran!ilumina(ile 4aut o camer 6n care !e oate face $ntuneric i utili+ea+ o lantern Qti care !e direc"ia luminii ! fie ! re oc-iul tu& creionQ la!ea+ $n ! atele forma"iunii $n aa fel $nc#t
Dac forma"iunea !e colorea+ $n rou !e ! une c e!te tran!ilumina(il& 7orma"iunile line cu lic-id, cum ar fi -idrocelul !unt $n )eneral tran!- ilumina(ile&
C.i$tul
$ebaceu
E!te
intradermic
deci
e!te
im o!i(il
mo(ili+area
oate elimina
Cau,e
3NL
de
adenopatie
Infec"ioa!eN
fe(ra
)landularK
!e(acee a!ociat&
3ND
Nodulii $i%pli 9unt c-i!turi de)enerati%e care !e formea+ $n or"iunea adiacent a unei articula"ii !au a unei umnului !au
@
icio-
"i6roa5e-e #ot a rea oriunde $n or)ani!m, dar cel mai frec%ent a ar !u( iele& 9unt tumori al(icioa!e (eni)ne care con"in cola)en, fi(ro- (la!te i fi(rocite&
4-i!tul dermoid 4on"ine !tructuri ti ice dermului& A are $n )eneral e linia median a or)ani!mului&
3NH
la
ot fi
-ernii femurale !au in)-inale, %arico+ita"i ale !afenei , lBH re+int im ul!_ la tu!e., noduli limfatici, ane%ri!me !oa!, te!ticul ecto ic, noduli de arter femural, a(ce! de
8o$i palpa polul #uperior+ Dac nu, e!te %or(a &e o -ernie
!) )
G#te #eparabi de te#ticul+ #ste chistic8 #au #olid+ (G#te tran#iluminabil+, pl449
3NM
3H;
9idrocelul />ic.id .n tunica va in ala9 poate *i pri#ar /idiopatic1 $au !e$undar. Pidro$elul #rimar e!te mai "re$&ent/ mai mare i a#are 0n !#e$ial la tineri. 9idrocelul !e$undar #oate a#rea du# tumori/ traumati!me !au infec"ii& 9e !au c-irur)ical& E ididimo-or-ita 'oate fi !en!i(il& <ecoltea+ o mai rodu! de #) co'i,, oreion, infec"ii )ono- cocice, !au TB& Te!ticulul e!te $n )eneral foarte ro( de urin i %e+i dac nu are entru dia)no!tic dec#t urina din !cur)eri uretrale& Aten"ieK urina din Q rimul *etS e!te mult ro(a(il !emnificati% *etul mi*lociu& oate trata rin a! ira"ie ,uneori re etat.
e!en"ialN 1& 8u are meta!ta+e& H& 'rinderea )an)lionilor !u(dia&ra %ati' ci. 3. #rinderea an lionilor $upradia&ra %atici. B. "eta$ta,e pul%onare.
entru a !ta(ili !tadiulN <JT, ?I@, 4T !au limfan9e m!oar a-feto roteina i i -
)onadotrofma corio- nic uman ,Dd-54;. care !unt mar>eri entru dia)no!tic monitori+area tera iei ,!e m!oar $nainte i du tratament.&
3H2
3H3
c.nainte de a mo ili.a tumora :redu$e ri!$ul di!eminrii intrao#e'atorii3. S$1emele de tratament !unt re&i.uite $on!tant :$1irur*ie/ radiotera#ie !au $1emotera#ie3/ Seminoamele !unt mult mai radio!en!i ile de$+t tera2 toamele. Tumorile 0n !tadiul = #ot "0 tratate #rin !im#l or1ide$tomie/ $a mai !u!/ i urmrite $u atenie #entru a #re&eni re$derile. C1emotera#ia $ontri uie "oarte mult la &inde$are4 e' 2 $u $i!#latin/ &in la!tin i leomi$in. Supravie$uirea la C ani: e'te &e't$l &e %$na Bf70- -#ai #$lt pentr$ ca8$rile &epi'tate precoce9. 8reven$ie* autoe'aminare "re$&ent .
8ormal S2er5a4oeeB
H$droce$ $ar4)o)e-
3HB
o!i(ilitatea unei tumori ale )#tului !au ale ca ului& 7ra)mentele de biop$ie din an lionii li%&atici trebuie cultivate pentru T-.
Dia)no!tic Tre(uie fcut un examen com let al ca ului i )#tuluiK ecfao)rafia e!te util $n demon!trarea con!i!ten"ei forma"iunii& 4T definete ra orturile cu !tructurile anatomice %ecine& 9e face te!tul Mantoux i te!te %iru!olo)ice& 4on!ider a! ira"ii rin ac fin& o!i(ilitatea unei
Cau,e &recvente: c(i!" !e(aceuK li oameK adeno atieK noduli tiroidieni , l5G.&
&arin ian.
Chistu' tireo('os: a are din celulele re!tante al tiroidei& 9e c-irur)ical& median care !e de la!ea+ la
Cau-e de 'imfadenopatie: TB, ton!ilit i alte infec"ii ,%e+i coido+K neo la+ii ,VGT !unt meta!ta+e
ro%enite
trunde
e !u(
mar)inea anterioar a !ternocleidoma!toidianului $n triun)-iul rin nere!or("ia !inu!ului cer%ical ,locul unde
5i(roma chistic8 'ro%ine din !acul limfatic *u)ular& Tran!iluminea+ uternic& Tratament -i ertrofie !alin& rin exci+ie !au in*ectare de !clero+am
cretere lent care !e de+%olt la (ifuxea"ia carotidelor& Are $n )eneral o con!i!ten" ferm, rareori fiind moale i ,5T.& Tre(uie !u! ectat dac !e ul!atil& 8u u"in determin !ufluri& 'oate fi (ilateralK e!te familial i mali)na al ea+ o forma"iune dea!u ra treimii !u erioare a 94M, Dia)no!tic
3HN
rin an)io)rafie
!u(mandi(ulare i !u(lin)uale. i numeroa!e )lande minore& :a anamne+ $ntrea( dac !imte %reo forma"iune, dac )landele !e umfl du ma!, dac $l doare ce%a, cum e!te )u!tul, dac are oc-ii u!ca"i& :a examinareN notea+ orice umfltur, !ecre"ii atolo)ice, al ea+ (ima- nual entru calculi& Examinea+ entru ner%ul @II i )an)lionii re)ionali& A! ira"ie cu ac fin examen citolo)ie&
;urerea unilateral recurent cu tumefiere glandei e!te e!te de durere i tumefiere a )landei du ma!& ;landa roie, !u( ten
ro(a(il oate fi
3HH
!iune, cu alte !emne de infec"ie a(!ente& 4alculul oate fi %i+uali+at la o <J !im l !au la !ialo)rafie, 4alcuiii di!tali !e ot !coate rin )ur, $n! calcuiii rofun+i nece!it exci+ia c-irur)ical a )landei& Simptome cronice bilaterale !e ot a!ocia cu !en+a"ia de oc-i u!cat i de )ur u!cat i cu (oli autoimune E exN !indrom 9*t*)ren !au Mi>ulic+ , UGB-9.&
ot fi
re+ent h 1
tre(uie
exci+at
entru
examen
anatomo atolo)ic,
A!ocierea cu
roce! mali)n&
Ciii$t' Beni(n: Adeno% adeno pleo%or&ic 4ntermediar: %a'i(n: %ucoepider%oid Adeno% cu celule acinare ' Carcino% adenoid li%&o c.i$tic % Aden o% Carc Adenoamele mi*locieK radiotera ie& %o%$ leiomorf$ce cua% cre!c lentK o$ a ar !e frec%ent la o %#r!t rin
tratea+
c-irur)ical
Aden o' %#r!tK !unt Adenoli%&oa%ele apar 6n moi& 9e tratea+ eneral la er!oane $n
rin enucieere&
3M;
carcin o%
4arcinoameleN au o cretere ra idK a ar ca ma!e dure fixe, dureroa!e i a!ociate cu arali+ia ner%ului @5& 9e tratea+ rintro com(ina"ie de tratament c-irur)ical i radiotera ie&
Complica$iile tratamentului chirurgical* 1 #arali,ie de nerv )II ' &recvent tran,itorie /RAran*ea+ ! fie $n !ala de o era"ie un !timulator de ner% util entru identificarea ner%ului.& H 7i!tula !ali%ar - !e $nc-ide de o(icei ! ontan& 3 Sindrom @reM ,-i er!ali%a"ie. !ec"ionarea ner%ului tim anic oate a*uta uneori
3M:
6ormaiuni .iroidie+e
&"od de e7a%inare Se d #a$ientului un #a1ar $u a# i !e o !er& re)iunea )#tului $n tim ce (ea& Aea+-te $n ! ate i al ea+ tiroida, a reciind mrimea, forma ,neted !au nodular., con!i!ten"a, !en!i(ilitatea i mo(ilitatea& 'al ea+ nodulii dac exi!t& 'ercutea+ entru a a recia extinderea retro!ternal& A!cult entru !ufluri& Dac tiroida e!te mrit ,)u. tre(uie !-"i ui d $ntre(riN
Hua neted non<toxic poate fiN )u endemic , rin deficit de iod., con)enital, du# !u(!tan"e )uo)ene, tiroidit, fi+iolo)ic, autoimun ,inclu!i% tiroidit 5a!-imoto.&
3M2
6ormaiuni .iroidie+e
Hua neted, toxic* boala 8rave$.
3
Da$ tiroida e'te nodular, e!te %or(a &e un nodul unic $au $unt noduli
%ultipliiP
oate
a roximati% 1GT !e do%ede!c a fi #ali!ni la e7a%enul anato%opatolo ic. Cau-e: c-i!t, adenom, nodul di!cret $n )ua multinodular, neopla8ii. $ntrea(-teN e!te pacient$l -i ertiroidianW i 7a-i Td i T]& Dac ie!e tireotox$cN P 9e face o !cinti)ram c$ iod !au cu tec-ne"iu& Ace'tea arat $n no&$l &ierbinte unic /&i7area iodului .9 = adeno% to7ic /tratat cu ra&ioio&96 !au noduli Qfier(in"iS #$ltiplii ,care !e tratea+ rin tiroidectomie.&
3M3
6ormaiuni .iroidie+e
Dac acientul nu e!te -i ertiroidian, urmtorul te!t e care tre(uie !2l ceri e$te: S Gcografic entru a %edea dac e!te o u"in
forma"iune !olid !au c-i!tic& A oiN P Scintigram* nodului e$te 2cal&2 !au QreceQ& Dac e!te QcaldQ mali)nitatea e!te ro(a(il& O alternati% con!t $n efectuarea uneiN P -#pira$ii cu ac fin i e7a%en citolo ie. Da$ te!tele nu pot con&ir%a cu certitudine c forma"iunea e!te (eni)n, tre(uie aran*at o inter%en"ie c-irur)ical& Dac e#te (eni)n nu 'e intervine.
e cale limfatic&
>ratament* dac nu a di!eminat la )an)lionii limfatici !e face o lo(ectomie i !e admini!trea+ tiroxin ,G,H-G,dm)CH]- 'O. entru a !u rima !ecre"ia de T95& >aca are &eLa di!eminri limfatice, !e *ace o tiroidectomie total cu exci+ia forma"iunilor )an)lionare core! un+toare&
3MB
6ormaiuni .iroidie+e
2
@olicular H5T& @#r!t mi*locie, di!eminea+ rin tiroidectomie total i !u re!ie cu T] !au
recoce
e cale
trata%ent.
6ormaiuni tiroidiene dare )an)lionar ,du ce ai fcut un !creenin) mai $nt#i &eocro' %ocito%1.
3ML
en tru
6ormaiuni .iroidie+e
4-irur)ia tiroidlan Dndica$ii* !im tome de com re!iune, -i ertiroidi!m , 5]H., carcinom, moti%e co!metice& 'acientul tre(uie adu! la o !tare eutiroidian $nainte de o#eraie/ prin trata%ent cu antitiroidiene iU!au propranolol. )erific inte)ritatea cor+ilor %ocale larin)o!co ie indirect& rin
4om lica"ii - Precoce: parali,ie de nerv recurent( .e%ora ii /Rpot &eter#ina com re!iuni ale cilor aerieneK nece!it o inter%en"ie rom t& 9e de!fac !uturile i !e e%acuea+ c-ea)ul., /ipopara.lroi&i'# ,%erific 4a pla'#atic +ilnicK e!te tran+itorie., furtuna tiroidian B'i#pto#e de (i ertiroidi!m !e%er - !e tratea+ rin admini!trare de propranolol 'O !au I@, antitiroidiene i iod, U]G.& &ardi.e: .ipotiroidi$%.9ta(ilete mrimea, locali+area, forma i nete+imea& @e+i dac e!te ul!atil !au mo(il& 'al ea+ )an)lionii !u racla%iculari i in)-inali& E!te de la!a(ilW 7orma"iuni $n fo!a iliac drea t #la$tron apendicular Cro.n Actinomico+ , HHd.
A(ce! a endicular
In%a)inareMalforma"ii renale&
3MD
6ormaiuni .iroidie+e
4arcinom cecal TB Tumor e un te!ticul neco(or#t
7orma"iuni
$n an!ele inte!tinale ,o(!truc"ie !au ileu!.& 'entru a demon!tra a!cita, !e arat !emnul %alului i matitatea de la!a(il flancuri&
3MN
6ormaiuni .iroidie+e
Al(umln !c+ut ,exN nefro+. Adeno atie ortal
I44,
ericardit
9indrom Budd-4-iari
, B95.
orte&
&este:
a! ir
lic-id
de
a!cit
, aracente+.
entru
examen
roteineK folo!ete un
ot "ine de
6ormaiuni .iroidie+e
! lin, !tomac, rinic-i, colon, 4-i!turile ancrea!ului ancrea!K cau+e rareN neurofi(rom& ancreatit cronicK fi(ro+ ancreatita ot fi ade%rate ,con)enitaleK adenoame
Splenomegalia ma#iv* malarie, mielofi(ro+, >ala a+ar, :M4& 5e atome)alia neted a are $n -e atit, I44, !arcoido+& $n in!uficien"a tricu! idian, ficatul e!te mrit i ul!atil&
rimar& 8BN
6ormaiuni .iroidie+e
ciro+a nodular duce de cele mai multe ori la un ficat mic mai de)ra( dec#t la un ficat mare i nere)ulat&
9epato$pleno%e alia e!te dat deN leucemie, t-ala!emie, !iclemie, fe(r )landular, -i erten!iune ortal, amiloido+&
el%ine
9ta(ilete
dac
e!te
cu
ade%rat
ei%inN $ncearc !
In%e!ti)a"ii O 4T a $ntre)ului a(domen e!te $nc contro%er!at& 9e are $n! c a!tfel !e economi!e!c totui tim i (ani dec#t dac !e la!
B;;
hirur$ tir
7orma"i'2 ii '].i( ie 4T la urma li!tei de in%e!ti)a"ii2h& Dac nu e!te di! oni(il o 4T, eco)rafia e!te rimul te!t indicat& Alte te!teN ?I@, !cinti)rafii de ficat i ! lin, te!tul Manoux , HGG.& Te!te de rutinN 54 ,2frotiu., @95, ?AE, T39( proteine( Ca5( RGT( RGA( biop$ie $ub .ida? ec.o $au CT
.Patologia regiunii anale #ruritu$ ani /prurit anal1 apare c)n& anu!ul e!te umed !au murdar ,datorit !tr#m"i, fi!urilor, incontinen"ei, i)iena roa!t, antaloni ara+i"i, fi!tule 'a$ dermato+e.& Alte cau+eN !clero+ dat e a. de $teroi,i $au
de un lic-en, anxietate, dermatit de contact& TratamentN i)ien !cru uloa!& Tre(uie e%itate un)uentele antibiotice. Cre%ele cu ane$te,ice pot a?uta.
e linia median,
a!tfel foarte
dureroa!.
B;2
+ +
:a$8e rare4 'i*ili'6 tra$#ati'#e6 /erpe'6 :ro/n6 carcino# anal6 p'oria8i'. Examinea+ $n lumin uternic& 7-i un tueu rectal n
!i)moido-
!$o#ie. Gan*lionii in*1inali !u*erea. #re.ena unui "a$tor a*ra&ant ,exN imuno!u re!ie rin infec"ie cu 5I@.&
W &ratament:2 $ncearc un un)uent cu /, li)nocaina i modi"i$area dietei #entru a o ine !$aune mai moi I2 toalet anala atent. E!te #uin #ro a il $a "i!urile $roni$e :D@ !#t. &e$1ime3 ! !e &inde$e !#ontan i tre uie inter&enit $u o sfincterotornie 'ateral par$ial /$au( cu #ai !ucce!, !e face dilatare anal manual $ub ane$te,ie1. 9e% ato a% ele perineale /$unt de &apt .e%oroi,i e7terni tro#- (o+a"i.& Am(ele nume nu !unt corecte fiindc e!te %or(a de o ecta+ie %enoa! trom(o+atI& :a in! ec"ie !e o(!er% o tumoret de culoare %iolaceu $nc-i! !ituat !u( e$te %ai vec.i de : ,i. iele& 'oate fi e%acuat rintr-o #ica inci+ie fcut !u( ane!te+ie lo$al !au !e la! fr tratament &aca u"in
Sinu$ul pilonidal Nu e$te 6n %od $t rict o afec"iune anal& Tratamentul con!t $n exci+ia traiectului !inu!ului n !utur de!eori ne!ati!fctor& rimar, $n! e!te
B;3
#rolap$ul rectal Mucoa!a !au, toate !traturile rectului, co(oar i a ar rin anu!& Acea!ta duce la incontinen" $n */, din ca+uri& acientul e!te or"iunii 'rola !ul a are c#nd !fincterul e!te lax i a dominal/ deoarece ex unerea !e face
con!ti at& Trata#ent4 &i7area rectului la $acru /e recto$i %oidecto%ie( "r inci,ie rin am utarea rola(ate&I Se %ai poate &ace cercla? cu un &ir T.ier$c..
S=in ta $ rareori
un
Abce$e i$c.iorecialeOperianale )e,i pl2B. 9e%oroi,i )e,i plLD. Carcino%ul ana# Dnciden$* 3;;Oan 6n 1_. 7actori de ri!cN !ifili!, %eruco+it"i anale, -omo!exuali anorece ti%i ,frec%ent tineri.&Patologia regiunii anale &ipuri de neop'a-ii: &recvent caicino% $cua%o$@ mai a ar tumori (la!- toide ,c-iar dea!u ra liniei din"ate., cancere cu celule mici ,foarte
9ancer Ed :MM: ii D;L
B;B
%anife#tri clinice* !#n)erri, durere, modificri de tran+it, ruritu! ani, ma!e tumorale ,ulcerate !au $n !u(mucoa!., !teno+&
;iagno#ticul diferen$ial* cu condilo%a acu%inata( leucopla=ie( lic.en $clero$u$( boala -oAen( boala #a et( boala Cro.n.
#r t ment! dac nu !e
radiotera ie , entru le+iunile !cuamoa!e. care e!te con!iderat ca i exci+ia anorectala cu colo!tomie i $n rm#n cu un anu! func"ional& Examinarea anu!ului i a rectului Ex lic-i acientului ce inten"ione+i !a-i faci& Aea+-1 $n decu(it lateral !t#n), cu )enunc-ii flecta"i e a(domen& 7olo!ete mnui i )el lu(ricant&
B;L
acien"i
De rtea+ fe!ele i in! ectea+ re)iunea anal& <oa) acientul !a !e )-emuia!c& A a! cu indexul e o arte a anu!ului& <oa)1 ! in! ire ad#nc i rin$r-o micare de r!ucire, introdu de)etul& 'al ea+ entru forma"iuni tumorale ,ale cer%ixului !au ale ro!tatei.& 9unt alte ma!e al a(ileW 8otea+ a! ectul fecalelor de e mnua, !au dac a ar urme de !#n)eK recomand anali+ele entru !#n)erri oculte& 4ur" re)iunea anal& 4on!ider o!i(ilitatea efecturii unei rocto!co ii , entru examinarea anu!ului. !au a unei !i)moido!co ii ,!e examinea+ $n ! ecial rectul.
B;D
&He5oroi3ii 5emoroi+ii
no
!unt
doar
!im le
dilatri
%enoa!eN
!unt
Q erau"eQ cu "e!ut %a!cular ,ca i (u+ele. care a ar la ni%elul mucoa!ei rectale&I Sunt drenate de tributare ale %enelor !u erioare -emoroidale, care drenea+ $n %ena me+enteric inferioar ,i deci $n circula"ia ortal.& 'acientul !e aea+ $n o+i"ie )enu ectoral i i !e de!criu trei locali+ri caracteri!tice ale -emoroi+ilorN la ora d, U i 11&
Cla$i&icare44 5emoroi-i de (radu' *: rm#n $n rect& De (radu' !: ! ontan& rola(ea+ rin anu! la defeca"ie, dar !e reduc
B;N
ermanent
rola(a"i&
5emoroi+ii nu !unt dureroi dec#t dac trom(o+ea+K acea!ta !e $nt#m l c#nd du $m iedic returul %eno!& rola(are, con!tric"ia !fincterului anal
Dia)no!tic diferen"ial Alte cau+e de durere anal mai fi!urile anale, -ematomul fu)ax ,durere rectal erianal, a(ce!e, tumori, inten!, a!cu"it,
ot fiN 8u
roctal)ia
idio atic.&
etic-eta niciodat o !#n)erare ca fiind datorat -emoroi+ilor, fr ! faci o examinare !au in%e!ti)a"ii com lete&
factorul e!en"ial- 4on)e!tia %enoa! de la o tumor !arcina, I44, -i erten!iune numr mic de ca+uri&
el%in,
#ato ene,a 9e formea+ un cerc %icio!N forma"iunile %a!culare rola(ea+ urmtoarea !tran)ula& rintr-un !fincter anal !tr#n! i de%in i mai rola(#nd a!tfel mai uor cu care rola(ea+ !e ot oca+ie& 5emoroi+ii con)e!tionate, mrin- du-!e i
A$pect clinic 'acientul o(!er% !#n)e rou icur#nd du defeca"ie& 9e a!ocia+ cu pruritus ani) 'oate a rea anemie&
e fecale !au
B;M
afec"iuni.&
rola(ea+ !unt
S Examen
rocto!co ic,
B:;
9i)moido!co ie,
entru
in%e!ti)a
dac
exi!t
Trata%ent Diet (o)at $n fi(re& 4almante 4orectea+ ! a!mul anal ,dac e!te mucoa!ei rin fixarea la manual !u( ane!te+ie )eneral& 9e
e (a+ de re%ine
arafin& rola(area
re+ent.
rin dilata"ia
!clero+ant ,Hml de fenol 5T, $n ulei. !au li)atur cu (and de cauciuc roduce o ulcera"ie care a oi fixea+ mucoa!a ot re re+enta o alternati%& 9-ar utea, ! ,com lica"iiN durere, !#n)erare, infec"ie.& 7otocoa)ularea i crio- coa)ularea fie nece!ar o
eretelui
Tratamentul -emoroi+ilor trom(o+a"i !e face cu anal)e+ice, i repau$ la at& Durerea cedea+ $n a roximati% 2'3 ! tm#ni& recoce_ ?nii c-irur)i indic inter%engia c-irur)ical
4ernii Defini"ie O -ernie e!te orice !tructur care trece normal& normal& 5erniile Acea!ta care nu im lic $n!eamn or"iuni c oate de rintr-o alt !unt !au
!tructur i a*un)e $ntr-un loc $n care nu tre(uie ! fie $n mod inte!tin o(!truate ireducti(ile dac nu ot fi $m in!e $na oi, $n !unt o+i"ia lor
!tran)ulateK ele !unt $ncarcerate ,1 ireducti(ile.& 9unt o(!truate dac con"inutul inte!tinal nu arcur)e !e)mentul de inte!tin -er- niat - i manife!trile cla!ice de o(!truc"ie inte!tinal a ar $n !curt tim & 5erniile !unt stran(u'ate dac a ar fenomene i!c-emice la ni%elul !e)mentului -emiat B:2
!u erioar a coa !ei, !au dea!u ra li)amentului in)-inal& E!te orientat de!cendent ! re artea extern a coa !ei, ! re deo!e(ire de -ernia in)-inal care tinde ! co(oare $n !crot& A ar mai frec%ent la fentei dec#t la (r(a"i i au mari an!e de a de%eni ireducti(ile i de a !e !tran)ula& M8tu' -erniei !e (ercului fa" de ace!t al ea+ $n unct.& artea extern i inferioar a tu u(ian ,-erniile in)-inale !unt mediale i !u erioare
B:3
:imitele canalului femural !unt re re+entate anterior i median de li)amentul in)-inal@ 'atera' de %ena femural i posterior de li)amentul )an)lionul lui 4lofuet& ectineal& 4analul con"ine )r!imi i
9erniile parao%bilicale Apar dea$upra $au dede$uptul o%bilicu lui& 7actorii de ri!c !unt o(e+itatea i a!cita& E i loonol !au inte!tinul -emia+ rintr-un defect $n eretele a(dominal& Tratamentul eretelui cu c-irur)ical con!t $n re ara"ia -erniei i $ntrirea un fa!cicul din dre tul a(dominal&
B:B
5erniile ! ie)-eliene A ar la mar)inea lateral a dre tului a(dominal, !u( ni%elul om(ilicului&
B:L
eretele inte!tinal - nu i
9erniile o(turatorii Inte!tinul -ernia+ la ni%elul canalului o(turator& Ti ic !e manife!t rin durere de-a lun)ul fe"ei interne a coa !ei E la o femeie !la(a&
B:D
4ernii
+
rin foramen
tenctorium /.ernie tenetorial. - $n tumorile cere(rale& S A trunc.iului i cere(elului prin &ora%en %a nu% ,malforma"ie Arnoid'C.iari1. A !tomacului rin diafra)m ,-ernia Matal, ]91. &Pernii in*1inale 5erniile in)-inale indirecte co(oar rin orificiul in)-inal intern i dac !unt !uficient de mari, i extern& 5erniile directe co(oar a(dominal $n canalul in)-inal, 7actori c-irur)ie a(dominal $n antecedente& rin orificiul in)-inal eretelui redi! o+an"iN tu!e rintr-un defect al
Repere 6rificiu' in(hina' intern e$te cu :(L cm dea!u ra mi*locului li)amentului in)-inal ,mi*locul !e !ta(ilete femuralei.& al #nd ul!a"iile
B:N
6rificiu' e7terne!te dea!u ra i intern fa" de tu(erculul care e!te o roeminen" o!oa! e care !e in!era intern a li)amentului in)-inal&
u(ian,
or"iunea
Anterior: aponevro,a oblicului extern, $m reun cu o(licul intern entru treimea extern&
B:H
Posterior:
extern,
fa!cia
tran!%er!ali!K
intern
tendonul
con*unct& 4analul con"ine cordonul ! ermatic ,!au li)amentul rotund la femei. i ner%ul ilio-in)-inal&
E7a%inarea pacientului
:
acientul !
nu e!te o forma"iune !crotal& <oa)a-1 ! tuea!c& 5erniile artea inferome- dian a orificiului extern&
al ea+ orificiul
extern
B:M
acientul ! !e
o!to eratorii,
al ea+ i
artea
Diferen"ierea -erniilor directe de -erniile indirecte Ace!t lucru e!te de!eori !olicitat de examinatori, $n! are o im ortan" clinic redu!& 4ea mai (un metod e!te ! reduci -ernia i ! aco eri orificiul intern cu dou de)ete& <oa) acientul ! tuea!c - dac -ernia nu mai a are, $n!eamn c e!te indirect, iar dac a are din nou e!te o -ernie direct&
B2;
9erniile &e%urale
Mai
9e reduc uor
7rec%ent ireducti(ile
B2:
<e ara"ia -erniilor in)-inale 9ftuiete dietei, i ! !e la!e de fumat $n metoda Ba!!ini, metoda cu o era"iei& 9e folo!e!c di%er!e metode
erioada
B22
CO&O&&r&r.v?
Her+ii i+:<i+a-e mai multe lanuri at#t a eretelui anterior c#t i a celui
o!terior al canalului in)-inal& Deoarece rata recuren"elor e!te mai redu!, metoda 9-ouldice e!te recomandat de <o3al 4olle)e of 9ur)eon!&
Te-nicile de ane!te+ie local i o era"iile Q$ntr-o !in)ur +iQ au redu! co$turile trata%entului c.irur ical - lucru im ortant, deoarece o era"iile OLOCan.& entru -ernie !unt foarte frec%ente $n ?= ,UG
B23
::
<einte)rarea
B2B
B2L
-ene &ari$oa!e E!en" 9#n)ele din %enele !u erficiale rofund. i %al%ele %eno rofund de%in ale mem(relor rin %enele a!e $n re%in
inferioare $rece $n mod normal n %enele erforante , erforea+ fa!cia *onc"iunii refluarea !afeno-femurale !#n)elui Dac din ace!te iar
rofunde
circula"ia %al%e
!u erficial&
incom etente,
Si%pto%e )ene $uper&iciale cu traiect nere ulat( d urere, edem, ec+em, ulcera"ii, -emora)ii, trom(ofle(it&
B2D
"etode de e7a%inare
:
Roa*
acientul ! !tea $n
icioare&
dea!u#ra %aleolelor interne /ulcer varico$( 65CS pLMD1 cu depunere &e -emo!iderin, care determin colora"ia $n #aro mar)inilor ulcera"iei, ec+em i !u("ierea te)umentului&
'al ea+ i caut im ul! la tu!e la ni%elul *onc"iunii ,!emnific incom eten" %al%ular.& ercut ca tul !u erior al %enei i !e notea+ rodu!, care $n mod normal ar tre(ui
!afeno-femurale 'ercu"iaN !e
B2N
decu(it dor!al i roa)-1 ! men"in mem(rele inferioare #n c#nd %enele !u erficiale !e )ole!c& 'une dou al e+i ul!ul la femural.& de)ete la ni%elul *onc"iunii !afeno-femurale BC c# mai *o! i $n artea intern de la locul $n care Roa*-, apoi ! !e ridice, $n tim eten" um lu la ni%elul ce men"ii &e!etele $n acelai loc. Se rofunde %al%a !au la ni%elul e!te
$#ple circula"ia !u erficialaW Dac da, 0n!eamn c e3i'ta incom%al%elor $ comunicantelor& $nde rtea+ a oi de)etele& Dac %enele !e re ede( 0n!eamn !afeno-femural incom etent& $n ace!t ultim ca+ o era"ia Trendelen(ur) ,$ntreru erea comunicrii dintre !afen i femural. are re+ultate foarte (une&
inco%petente ,exN *onc"iunea !afeno-femural !au a %enei !afene externe , o litee. $n ! atele )enunc-iului.& Daca acea!t incom eten" nu e!te identificat i tratat/ du inter%en"ia c-irur)ical %arico+it"ile reapar.I
I Ca%pbell :MM; B%$ i ND3@ ve,i de a$e%enea D Tibb$ :MM2 Varicose Veinsand :e'ated Disorders, -utterAort.'9ei$e%ann( O7&ord
B2H
relun)it $n
C Tera ia !clero+ant - $n ! ecial entru %arico+it"ile !u( )enunc-i i dac nu exi!t in!uficien"a !afeno-femural atent& 9e in*ectea+
B2M
hirur$% ?) ?
entru a e%ita formarea c-ea)urilor ,"e!utul intra %a!cular de )ranula!e o(literea+ $umenul.& 8u e!te erfora"iilor %enelor %aricoa!e& 9e )ri*, entru a re%eni extra%a+area& ot in*ecta maxim 1G-1Hml, cu
d Tratamentul o erator& 9unt mai multe anatomia %enelor i de !afenoin)-inal extern.& femuralK #n $n a%ul!ii multi leK
'o!to erator, mem(rele tre(uie (anda*ate !tr#n! i men"inute $n o+i"ie ridicat a roximati% ]>m entru H]-& A oi, $ncura*ea+ mer!ul +ilnic e +i, mai de)ra( lim(ri lun)i& e e *o!, or"iuni !curte, dec#t !u(
hirur$% ?) ?
9a -ena %arlx E!te o dilata"ie ,%arico+itate. a %enei !afene locali+at la confluen"a !afenei cu femurala& E!te una din
l comuni carea cu
W%ena &ena !afen# (on$iunea o!i(ilele forma"iuni ale re)iunii !a"en lun) in)-inale , a]B.& Deoarece 2erfora !$urta tran!mite un im ul! la tu!e, !e +.e-e oate confunda cu o -ernie incon$ta in)-inal - dar la o in! ec"ie mai nte ,i,.e5(- ,afe+ atent !e sistemul con!tat o colora"ie safen lung al(!truie care di! are la ,)(r. decu(it& ,afe+o2o2ii4ee
C#eraiile #e !toma$ l $om#li$aiile lor ?lcerul e tic i carcinomul )a!tric re re+int indica"iile cele entru c-irur)ia )a!tric&
mai frec%ente
;A!trectomiile
Billrot- IN ;a!trectomie
Billrot- II ,!au )a!trectomia 'ol3a.N ;a!trectomieX Bontul duodenal e!te $nc-i! ,form#nd o an! ana!tomo+area $e &ace e duoden&
ar"ial& iar
oar(.,
-illrot. I
0i--ro.< >,a( Po- a? O era"ii O era"ii entru ulcer duodenal @e+i ilorului ot fi aBB& !imilare ulcerului
a ro ierea
B32
duodenal i !e tratea+ ca atare , lBB.& 'entru alte locali+ri $n afar de ilor tratamentul c-irur)ical e!te rareori nece!ar, rin tratament medical, oate fi ne%oie deoarece le+iunile !e %indec foarte (ine de o )a!trectomie ar"ial&
ar"ial !au o
Ulcerele a$trice %ali ne )e,i plB2. 4om lica"iile o era"iilor entru ulcer e tic :lcera$ii recurente* !im tomele de ulcer rea ar ca $nainte de o era"ie, $n! com lica"iile ulcerului !unt mai frec%ente, iar r! un!ul la tratament medical e!te minim& O nou inter%en"ie c-irur)ical e!te foarte dificil&
B33
u"in i de!&
o!t randiale,
o!i(il
cantitate mare de lic-ide din circula"ia inte!tinal ceea ce duce la -i o%olemie !i!temic& QDum in)ul tardi%Q e!te datorit -i o)licemiei i a are la 1-d ore du ma!& 9e reduce dac !e mn#nc u"in )luco+a !au altce%a dulce& Am(ele roteine i mai u"ine )lucide& ro(leme tind ! diminue+e $n tim & <ecomand r#n+uri cu mai multe acientului ! alea)
B3B
ChncrDit@
C#eraiile
Rr#turile bilioa#e* $unt di&icil de tratat. Di$par de obicei cu ti%pul. Diareea: oate fi o ro(lem !erioa! du o %a)otomie& 9e tratea+ cu fo!fat de codein&
Com#li$aii meta oli$e Pierderea n (reutate: e!te $n )eneral datorit reducerii a ortului caloric alimentar&
B3L
Anemia: e!te $n )eneral datorit deficitului $n fier ca urmare a -i o- clor-idriei ce a are du re+ec"ia )a!tric& 8i%elul %itaminei B1H e!te
!c+ut $n! anemia me)alo(la!tica e!te rar& 4om lica"iile o era"iilor entru ulcer peptic ,@alorile de mai *o! !unt
8a$trecto%ia
)a oto%ie
)a oto%ie
ar"ial
cu
iloro la!tie
!u ra!electi%
Tra.a5e+.(- $1irur*i$al al ul$erului d(ode+aUl$eraiile duodenale au $a $i%pto%e %a?ore &$rerea e i)a!tric i di! e !ia , ]9G.& 8u exi!t o metod clinic !i)ur am(ele !itua"ii tratamentul de rim entru a e!te diferen"ia o ulcera"ie )a!tric de o ulcera"ie duodenal& Dei $n inten"ie medicamento!, uneori tre(uie inter%enit i c-irur)ical&
B3D
Indica"ii c-irur)icaleN
a) 0)
hemora(ii perfora$ie
C. #tenoz piloric Au fo!t $ncercate mai multe ti uri de inter%en"ii c-irur)icale, $n!, ca entru orice tratament c-irur)ical, tre(uie a%ute $n %edere eficacitatea o era"iei, efectele ad%er!e i mortalitatea o eratorie&
B3N
:.
a) b.
Mastrectomie /plDB1. Va(otomie cu drenaN: %a)otomia reduce !ecre"ia de acid de la recum i roduc"ia de $n!, !e reduce
)a!trin de la ni%elul antrumului& $n acelai tim te-nic de drena*& 4el mai de! !e face o
C. Ragotomia #upra#electiv* !e !ec"ionea+ numai termina"iile %a) ale care de!er%e!c or"iunea inferioar a e!ofa)ului i cor ul ilor e!te l!at intact i ca !tomacului& 7iletai lui :a$er)et ctre
urmare e%acuarea )a!tric nu e!te afectat& <e+ultatele ace!tei o era"ii de ind $n mare m!ur de $ndem#narea c-irur)ului&
B3H
2.
ot fi o rite
e cale endo-
!co ic
la!er, !au termocoa)ulare& 9e inter%ine c-irur)ical numai dac -emora)ia de ete / unit"i de !#n)e, !au $n ca+ de -emora)ie recurent la ilorului i $n iloro la!tie& er!oane $n %#r!t& E!te nece!ar de!c-iderea )eneral !e refer o %a)otomie total cu
b.
'entru
erfora"iiN
!e
! al
ca%itatea
eritoneal
iar
erfora"ia !e a!tu cu o
!au nu o inter%en"ie mai mare de inde $n mare m!ur de !im tomele din antecedente - dac are un i!toric lun) cu durere i di! e !ie !e face $n lu! i o %a)otomie cu iloro la!tie&
Stenoza piloric* e#te o complica$ie tardiv" ;ebuteaz cu vr#< turi n cantit$i mari, la c'teva ore dup ma# (#tenoza piloric a adultu'ui e#te o complica$ie a ulcerului duodenal i nu are nimic de a face cu #tenoza hipertrofic congenital de pilor"
B3M
hirui(ie
.Tra.a5e+.(- )<ir(r:i)a- a- (-)er(-(i d(ode+antotdeauna e#te nece#ar o interven$ie chirurgical < de obicei vago< tomie cu piloropla#tie" :nii prefer vagotomia #electiv cu dilatarea pilorului" 1pera$ia trebuie fcut c't de repede po#ibil, dup corectarea dezechilibrelor metabolice < hipocloremia, hipopota#emia i alcaloza< metabolic &1ote
BB;
A)en"ii ato)eni
0o-i-e rare (octorii tineri care !e du$ ! lu$re.e 0n ri 0n $ur! de de.&oltare &or a&ea #uin e'#erien $u multe din olile $are ne&oie a unui e'#ert Tratamentele !#e$i"i$e $are !unt #re.entate ai$i au dre#t !$o# ! te a(ute 0n #urtarea unei di!$uii inteli*ente $u e'#ertul re!#e$ti&. !unt #re.entate 0n $onti2 de $+te ori e!te nuare. E!te de$i "oarte im#ortant $on!ultarea ori
BB:
hirvr?)%tDiferite Infec"ii cu bacterii 8ra% 5 ,!tafilococi, !tre tococi, antrax, difterie, li!terio+, nocardio+, (otuli!m, )an)rena )a+oa!, actinomico+.
Diferite infec"ii cit (acterii ;ram /enterobacterii( pertu$i$( Pseudomonas, 5aemophi'us, (rucelo+, Pasteure''a, Xersinia, i ciuma. & Tetano! 6e ra enteri$ Di.enteria a$ilar 4olera Cepra !piroc8etele Poliomielita Da*ia >e*reie 8emoragieE "iralE 0ifosul >e*ra F e #a ini relevante 6n alte capitole. 'rofilaxia cu anti(iotice $n inter%en"iile c-irur)icale , V].K endocardita infec"ioa! i neumonia ulmonare
BB2
Giardia Amoe*iaza 0ripanosomiaza Ce)s8maniaza In"e$iile $u "un*i 1ematode ("iermi cilindrici) Ce!tode :&iermi #lai3 0rematod
, ddH.K , dd].K
neumonii
tratamentul
hirvr?)%t(roniecta+ia , ddV.K infec"iile !e tic , BBH.& ulmonare fun)ice , d]G.K infec]]].K artrita
dB.K infec"iile
el%i!ului 165CS
5G.K infec"iile
lOO. ru*eol, oreion i ru(eolK 165CS p2:B1@ H15. infec"iile ma!i%e ale nou-n!cutului roa!t i fe(r 165CS
p2BH1@ %enin ita T-C 165CS p2D;1@ celulita orbitei 165CS pBHB1@ ,o$ter o&tal%ic 165CS pBHB: %a$toidita 165CS pL3B1@ $inu,ita 165CS pLLB1@ ton $ilita 165CS 55B. infec"iile te)umentului 165CS 59G.K infec"iile te)umentului 165CS pD;;1: o$teo%ie6i6a 165CS pDBB1.
-oli care trebuie raportate ,9unt marcate cu B< la a)inile re! ecti%e.& Tre(uie informat 4entrul de Medicin re%enti% Antraxul Lepra 4olera (ifteria Di.interia :amoe ian !u a$ilar3 ?oala #rodu! de &iru!ul E o"a En$e"alita a$ut Into'i$aia alimentar
BB3
hirvr?)%tSe#ti$emia menin*o$o$i$ Creionul C#1talmia neonatorum 6e re"e #arai"oide Ciuma Poliomielita .a*ia .u*eola 6e ra re$urent =ariola 0etanosul 0u*erculoza 6e ra ti"oid Tifo,(6e ra 1emora*i$ &iral :in$lu!i& "e ra La!!a3 Pe#atita &iral Tuea $on&ul!i& 6e ra *al en
BBB
7d
# c r ^S a g 2 6o ot I
BBL
hirvr?)%tN 1 a
`D O
Cu
o h
` ` o `l d D
BBD
e d
P '
Staph aureus /coa ula,o 51 Staph epidermidis /coa ula,o !1 StreptocociU /p2221
Streptococi
-'.e%olitici
Strep
Strep mitior Strep pneumoniae Strep san(uis Streptococi non'.e%olitici Strep 0o.is # faeca'is enterococ # mutans Streptococi anaerobi
C'ostridium 0otu'inum /botuli$%: p2231 C'ostridium perfrin(ens ,)an)rena )a+oa!N HHd. C'ostridium tetani /tetano$: p22D1 C'ostridium diffici'e /colita p $c u
doine %br an o a $ a: Actinomyces israe'ii /actino%ico,a: p2231 Or ani!me !ituate ia )rani"a neu-
Xersinia enteroco'itica Xersinia pestis /ciu%a( p22L1 5aemophi'us inf'uen-ae /p22B1 Bruce'ia specie& ,(rucelo+N HH]. Bordete''a pertussis ,tuea con%ul!i%N HH]. Pasteure''a mu'tocida /p22L1 Pseudomonas aeru(inosa /p22B1 Vi0rio cho'erae ,-olerN dd]. Campi'o0acter NeNuni ,intoxica"ii alimentareN a9G. HH9. 9e(ione''a pneumophi'a /pneumonie ati icN
Anaerobi Bacteroides ,infectea+ Coxiella brune$ii* p332+B1 Ch'amydia /p2:N1 Cod 8ra% ! "eisseria menin(itidis ,menin)ococulN determin menin)it i $eptice%ii: pBBB1 "eisseria (onorrhoeae / onococul ' onoree: p22;1 -adli 8ra% ! Enterobacteiiacee /plM;( p22B1 #scherichia co'i Proteus mira0i'is Serratia marcescens H'e0sie''a aero(enes Sa'mone''a S.6 ella Enterobacter $pecie. %yco0acterium 'eprae /lepra: p23;1 "icobacterii atipice /e7: % 0o.is3 Spiroc.ete /p2:H( p2321 l)i, V]. 5e'ico0acter py'ori /pBM;1 "icobacterii %yco0acterium tu0ercu'osis /TOC( p:MH'2;;1
9eptospir
entru
Cla$i&icarea $treptococilor poate &i 6n B, a, !au ne--emolitici, $n func"ie de anti)enul :ancefield ,$n ! ecial !tre tococii B--emolitici ex rim anti- )ene :ancefield. !au $n func"ie de ! ecii ,exN Strep pyo(enes -%e+i i HHH.& Exi!ta multe !u ra uneri $n ace!te dou cla!ificriK cla!ificarea de mai !u! re re+int-o )enerali+are entru cele mai im ortante microor)ani!me&
/a1
multi- focal
ro)re!i%&
/b1
/c1
)iru$urile .erpetice
:.
2.
3.
B.
li%&o%ul -ur=itt
L.
D.
p2:B1
/d1
#o7 viru$
:.
2.
3.
B.
a ule
erlate i
om(ilicale&
/e1
-.
'ar%o%iru!uri ,numai )ru urile cu mono! iral de AD8. (12CS p2:B1 @iru!uri A<8 A& 4u du(l ! iral de A<8N <eo%iru!uri
-.
4u ! iral unic,
To)a%iru!
C.
/b1
/c1
D.
- <etro %iru!
A.
-.
/a1 #icornaviiu$:
:.
#n la d ! tm#ni de la
2.
Enterovrru$uri
/i1
enterite ;ru
BN
erieardit
boala -orn.ol%
/ii1
%enin itele
virale
,(. To)a%iru!N ,i. <u(eolic ,ii. Al -a%iru! ,iii. 7la%i%iru!N fe(ra )al(en
C.
/b1
@iru!ul !inci"ial re! iratorN HGT din afec"iunile re! iratorii )ra%e_ la co ii&
/c1
/d1
R.abdoviru$uri: Rabia
/e1
D.
S"aturi
entru cei care citore!c $n !trintate ro(lemelor !unt datorit i)noran"ei i a li !ei de u"in !e re re+int ot remedia uor& Accidentele ,2 cau+a cea mai frec%ent de HIH,
RMa*oritatea a(u+ul de
-olera !unt a! ecte care !unt di!cutate $n alt HHV.& >LH'vacci$ viaK >o8e nece'are *oire ,Y2 nterval.ntre&o8e *otre2Y3
Eevacciaare
6n cur<nd Dac nu !e tetanu!, oate re+enta dec#t o !in)ur data %accinul !e ale)e $n func"ie de de!tina"ia cltorieiN AfricaN menin)it, tifoid, olio, 3-)lo(ulin, fe(r )al(enK A!iaK menin)ita ,$n olio, 3-)lo- (ulinK America de 9udN olio, 3-)lo(ulin, fe(r )al(ena . unele +one., tifoid, tetano!, tifoid, tetano!,
\pa R Dac ai du(ii, a a tre(uie fiart& 4lorinarea re re+int o alternati% care $n! nu di!tru)e amoe(ele& Ta(letele !e o("ine de la farmacie& In ca+ de ur)en" !e c#te ] ot oate utili+a o
ictur de !u(!tan" folo!it la $nl(irea rufelor ,]-BT., !au icturi &e tinctur &e iod la 1 litru de a & 7iltrea+ a a $nainte &e urificare& E!te im ortant ! deo!e(eti fii-
trele !im le de cele urificatoare ,care au $n lu! i !u(!tan"e entru !terili+are c-imic.& Ale)e u-ul care e!te %erificat de :ondon 9c-ool of 53)iene and Staph aureus Tro ical Medicine ,exN Tra%el Mell 'er!onal Mater Bpenicillin #uri&ier produ$ de "ASTA:2.& A!i)ur-te c toate 'en'itive9 containerele !unt de+infectate& E%it a ele de !u rafa" i cele de $a ro(inete cu cur)ere intermitentK )-ea"a i $n)-e"ata& $n Africa con!ider contaminat orice a $ntr-o !ticl de!co erit ,mai u"in $n Africa de 9ud i $n Staph aureus ca italele unor "ri recum Bot!Iana, ;a(on, /penicillin Maroc, 8i)eria, 9ene)al.& 4#nd folo!eti a $m(uteliat $n !ticle, a!i)ur-te c (u+a !ticlei re$i$tant1 e!te curat i u!catK e!te (ine ! ai o can er!onal oric$nd la $ndem#n& "<ncarea R 4ald, (ine )tit e!te cea mai !i)ur Strep / roup A1 Strep pneu%oniae #nterococcus faeca'is " menin(itidis 9isteria monocyto(en)es 5 inf'uen-ae # co'i _le%'iella 'pecie' SerratiaJ MM6M7M8 R RiRR R :R2R ]7 R R 2 Eneterobacter $pecie$ #roteu$ $pecie$ Pseudomonas aeru(inosa Bacteroides Nfa(i'is Ot.er -acteroide$ $pecie$ Rc 2 @@@@ RR RR R R R R 2R2R 2 R R R R :R2R R R 2 eDD )$t r ,ere%e"ii nece!it hV minute fier(ere.& $n 4-ina, de exem lu, un >e(a( e m#ini, arunc atin)i& Sen$ibilitatea unor bacterii $eiectate la anu%ite antibiotic oate fi mai !i)ur dec#t o o"i !a te ! eli e care o !alat& 4o*ete fructele& Dac nu
artea de m#ncare
2
r
R R R R . .i
RRR 2 ; ; 2 2 R R 2 R ) R Ns \ B B :;; ; ; 2 ;; 2 2 R R 2 R R R 2 2 R ?#$& 2 C$] R ; ; ; 2 ; ; 2 2 R R R R R RR 2 IR ; ; IR 2 2 R ; 2 R 2R 2 : R R 2R RR :R R R R 2 : R 2R 2 R RR R2 : 2 E RE RE RE2E 2 E E 2 R R ; R E 2 E ; ER 9 ; R R R R R R ; R 2 E , E :2 E E E R R 2R2R 2 R R R R 2 ; R 2 G Q 0 2 0 2 0 0 R R R 2R R 2 RRRRR RR ; I 2 : ; R RR R ; ; 2R O RR :R R R R R R 2 R R R2R2R R ; R R R 2 R R ; 2 R;R;R :: R RR ;R R R R :R2R R
:e)endN 11
R :R2R R 2 R !en!i(il, de H1 !en!i(il, $n! de R Rlinei 2 ; R ; rim o!i(il G1 $n linia a R doua& <1re+i!ten"a e!te 2 R 2 R R )eneral nu indicat R R 2 R R 2 R R R R
A+.i6io.i)e/ 2e+i)i-i+e Proteus, I:iHHcdearance~$l %lO%ina Anti0ioticu' un 2L;'L;;% OH. #O@ 3 O:2. 6n creatininei( Do,a la adu't ITU:2 OD. I" activitatea ticarcilina1 e$te ` Pseudomonas@
2'L OH. I) 300-<00#!J</ :i modul de A%o7iciiina /ca V6 #ai #$lt .n pneu%oniile utili.are3 #enin!ite. $evere $au recurente , 2C0#!J4-</ #e!a$nilateH<00 I"@ #! C0O#!J4-</ l,H)CB-V- I@ V 8BN 1 la(H5Gm) amoxicilin L;;% OB'D&a -t-1H5 m) Gentru tratament II"OI) acid ain#i$ilin3 cla%ulanic $pectru %ai lar dec<t 0n! !e a !oar e mai a$ti& 2L;% OD. #O( mai ine GC. "olo!ete A%picilina Are penicilina 8@ 0m#otri&a
a%picilina(
Clo7acilin /nu%ai pentru bacterii ra% po,itive #rodu$toare de #2la$tama. 1Staphaureus3) 9e a(!oar(e mai u"in 'O dec#t fluclox&.
a$teriilor 8ra%'@ !en!i il la G2la$tama.. Amo'i$iiina !e a !oar e mai ine #O. Se e'$ret #rin il. A,locillin /Antip$eudo%ona$@ a$ti&itate a!emntoare $u ti$ar2 !au $ar eni$ilina3. -en,ilpenicilinacpe%cilina 8 BMaLoritatea Streptococilor6 'i*ili'6 "eisseria, tetanu!/ a$tinom\$o!i!/ *an*rena *a.oa!/ antra'/ anaero i3 Carbenicilina /#entru L OB'D. I)@ Co'a%o7iclav Au %entinS #O e l'2tbOH.
e!te a$id $la&ulani$ I2 amo'\$ilin. :Ca la am#i$i2 lina 0n! re+i!ten"a la !#e$tru mai lar*. 3lticlo7acilin :Ca #entru $lo2 'a$ilin/ 0n! e!te mai un GC3 =U2 0nainte de ma!> 2L;% OD. MA -lactama+ $on"er un
da$ CC$lC
Dac 44edG 2L0-,00G#!J</ V 7enoxindetii- eniciiin1 H5G5,J.m)CB- 'O penicilina $ ,4a entru e- 1CH u"in $nainte de ma! nicilina ; $n! mai pleta $n trata%ent I)1 tre(uie admini!trat la fiecare 1H( Dac do+a hl,H), ritmul de in*ectare tre(uie !a fie edGGm)Cmin Da$ CCclO( do,a ma'im e!te B)CH]Tre(uie redu! do+a dac ::c2; .n ca, de in#uficien$ renal* Tre(uie redu! do+a ::4 Do-af''h: ,0-30,-2 ta%A <00#! I) clO 300#! V da$ CC$lC Aceeai do+ dac ta%A Aceeai do+
,2%
.<iperaci'ina ,9 ectru foarte ] )CB- lent I@ 44N lar ' inclu$iv anaerobi i I02H0 :D O2B.@
Do+a maxim
Pseudomonas) 9e re+er%
HG-]G1H)CH]-K
eHG V)CH]-K
com(in cu amino)lico+ide&
diali+NB)CH]-
#rocain penicilina indicat .n !ifili! Ticarcilina Proteus) 9e folo!ete $n com(ina"ie cua%ino lico,ide. Activitate `a,locilin piperacilin1.
SA
06<-.62!J24/ B>epotA S@ ;(D'l(2 O2B. M6 Aceeai do+ ,9. i )onoree ,;. M6 ,0 8ileA Do+a tre(uie lar @ e7 Pseudomonas, redu! H)CV-1Hdac 44 eHG $au la
/Spectru 8: &e%ei=3(D @
#fecte secundare S 5ipersensi0i'itate: ra$. /ra$.u'rile la a#picilina nu indic $n mod o(li)atoriu aler!ie la laxie ,e1N1GG&GGG. P eniciline, $n! Qaler)ic la $n !u rado+ri i rar3 com& S ma!i%e P enicilinQ in*ec"ii ,colita ureei i $ii!eamnc e!te aler)ic la toate intrara-idieneN con%ul!ii e!te enicilinele1@ boala $erului B2-9A ana*i!au ale Diaree
!eudomem(ranoa!
Dere)lri
Anti*iotice? )e4a-o,2ori+e-e 9 ectru Ma*oritatea cefalo! orinelor de )enera"ia I !unt acti%e $m otri%a !tafilococilor ,inclu!i% cei roductori de -lactama+., a !tre tococilor ,cu exce "ia )ru ului D, #nterococcus faeca'is i faecium3, pneu' %ococilor( # co'i, Proteus, H'e0sie''a, 5aemophi'ius, Sa'mone''a i Shi(e''a) Ce&alo$porinele &e )enera"ia a &o$a $unt %ai active dec<t ce&alotinul .#potriva "eisseri'or, 5aemophi'us-u'ui) A treia )enera"ie de medicamente BDA ce*ota3i#e6 ce&ta,idi%e( ce&ti,o7i%e1 a$ o activitate mai (un $m otri%a (acteriilor ;ram-, 0n! mai !la( a!u ra celor Gra#-* /6n $pecial Staph aureus3) Pseudomonas e!te de o(icei !en!i(il la cefta+idime ,care
tre(uie re+er%at
"od de utili6are Admini!trarea cefalo! orinelor e!te contro%er!at i !e -otrte $n f mc"ie de Qre)ulileQ clinicii re! ecti%e& 4efalo! orinele orale ,cefaclor, cefadroxil, cefradine, cefalexin i cefuroxime axetil. !e ot folo!i entru infec"iN le re! iratorii inferioare, otit medie, le+iuni ale te)umentului i "e!uturilor moi i $n infec"iile tractu!ului urinar, $n! nu !unt a)en"i de rim linie ,efectul a!u ra 5aemophi'us inf'uen-ae e!te %aria(il.& 9e ot utili+a ca a)en"i de linia a doua, !au entru a com leta un arenteralN pentru entru tratament care a fo!t $nce ut cu o cefalo! orin I@& Indica"ia ma*or a ce&alo$porinelor e$te pentru ad%ini$trare infec"iile o!to eratorii& pro&ila7ie 6n ca+ de inter%en"ii c-irur)icale , V]. i
Infec"iile ma*ore $n care !e !u! ectea+ (acterii ;ram- ot fi tratate Qor(Q cu cefalo! orine de )enera"ia a I[I-a& $n ca+ul unui acient neutro enic, $n care microor)ani!mul a fo!t identificat, cefalo! orinele de )enera"ia a ?l-a !unt foarte utile, $n! rolul lor $ntr-un tratament or( $nc nu a fo!t clarificat& 4efalo! orinele ot de%eni medicamente de amino)lico+idele tre(uie rim linie $n alte circum!tan"e enicilin !au c#nd cu H'e0sie''a !e 'neumonia ! eciale, cum ar fi $n ca+ul !en!i(ili+rii la e%itate&
Efecte la
ad%er!e
4ele
mai
im ortante
!unt
reac"iile
de
acien"ii !en!i(ili
creteri re%er!i(ile ale tran!ami- na+elor, fo!fa$a+ei alcalineK eo+inof$lie, rareori neutro enie, nefrotoxicitate i colit& ?nele ra oarte !u)erea+ i tul(urri de coa)ulareK fal! ot a rea reac"ii o+iti%e la anali+a )lico+uriei, te!te 4oom(! 2%e fal!e, !au o cefalo! orinele cu de rim )enera"ie !e )entamicin, i
reac"ie di!ulfiram-li>e la alcool& Exi!t un ri!c cre!cut de nefrotoxicitate c#nd admini!trea+ $m reun furo!emid,
%ancomicin, $n! cu medicamentele de )enera"ia a doua !au a treia ri!cul e!te mai redu!& 4efamandola Iarfarinei& oate oten"a efectul
b441cleara nce-ul creatininei Cefadro $n mlCmin& 7i' Cefota7i I<1in!ufici me@ en"
H5Gra)CV- 'OKAceeai
do+ 6n IR l'2 OH':2. Pseudomo " 4VK% renal&CC = nas Cefo7iin "a7: CCOl(N3%2a "a7: l-H)CBITU: :2 O2B. B O2B. VI@ lO2'l O:2.@ e7 6n Cefta-idi !au IM& Altele: l' me@ Do+a 2 OH.( lO2'l O:2. maxim "a7: #O 2 OH. I) Cefti-o7i :2 O2B. $au I" lOB'lO2 O:2. #O@ me@ Antibioticul Cefuro7i Cefac'or me jTU:lO2' l O:2.@ Altele IOB OH. l' Q%RC 2 OH.@ "a7: 9e%ereN 1 lCH)CV-K 2(N OH.. infec"ii Calea: o!t-o & rofilaxie i In I<N 44
Cefa'e7i n Infec"ii Cefaman minoreN lCH)CV- 'O& do'e MaxN ])CH]- 'O CeVradin lCH-H)C]e I@ V- IM !au
c#te 5GGm) $n func"ie de 44": d2;:D':2.@ :L' :M::2'2B.@ :;':B:2B'B;.@ L'M:B;'L;.@ `L:L;'N;..
8otN _ $n!eamn eefalo! orin de )enera"ia a 5$-a A+.i6io.i)e - a-.ee Do,a la adult
L;;% OD. #O@ :2(L% O= OD. I) /#O e$te 2L;'L;;% OD. #O j;;'2;;% O:2. calea cea %ai 6n per&u,ie ti%p de lO2. Sin urul $au buna1 2L;'NL; antip$eudo%o' % O:2. #O
6n trata%entul QorbQ al %enin itei c<nd cau,a poate &i 5aemophi'us, Tre(uie e%itat $n ultimul trime!tru de !arcin i $a femeile care al tea+& 'ro(lemele le)ate de toxicitate !unt $n
E!te ocefalo! orin oral& $n I< do+a tre(uie redu! dac 44eB;&
Dac 44e 1GN ITU: 2L;'L;; lCH)CH]- Mai u"in !ta(il la % O:2. #O (etalactama+e dec#t cefuroxim& $n =t tre(uie $ncrcat cu 1CH-l)K IL;'3;;% OD. a oi 44 ]G-UGN #O $au ;(2' H5G-IH5Gm)C1H-K 44 HG-]GN 1H5;(M OH. ^V_% BGGm)C1H-K 44 5Anti(ioticul ,i HGN U5- ]GGm)CH]-K utili+area. 44 e5N dU&5HGGra)CH]- Mai u"in Am$>acin_ acti% dec#t ,@e+i cefuroxim& $n-I< do+a de $ncrcare )entamicin. e!te U5Gm)K a oi
! ti c , f e ( r ti f o i d , a lt e i n f e c "i i e n t e ri c e ,
Campy'o0acer, ro!tatit i alte infec"ii )ra%e !au re+i!tente la alte anti(iotice& 8u tre(uie admini!trat frec%ent
te!tinale ,rare.& Do+a tre(uie redu! $n in!uficien"a -e atic& $n in!uficien"a renal tre(uie
4lo rte tra cicl in 4i rof lox aci nN e!t e util e ntr u ad ul"i i cu fi( ro+ c-i
4linii amicina ,Acti% $m otri%a cocilor ;ram-finclu!i% 9ta -& re+i!ten"i la enicilin i $m otri%a anaero(ilor.& Note
e%itat c#nd 44clOmlAni n E%it tratamente le lun)i !au re etate& 'acientul nece!it anali+e -ematolo)ice
De+%olt re+i!ten" mai u"in frec%ent com arati% cu )entamicin 9EN !u re!ie medular, ne%iit o tic i erifericK tul(urri )a!troin-
$ a
B;;% 5 tri%eto rira VGra) 1 ]VGm).N Co'iriiiio$$2ol /$ul&araeto7a,ol !e utili+ea+ $n B7O4K ro!tatitK &Demedodiln 'O dGGm)C$H-
neumoci!tit , dd].K $n infec"iile o!ului i articularilor cu 5aemophiTts) Doar trimeto rira $n infec"ii urinare ,l $n diareea cltorului.&
Doxicicliiia e!te util $n diareea HGG m) 'O $n rima +i Aci&$l *$'i&ic /bun 6%potriva cltorului, le to! iro+, i a oi c#te 1GG m)CH]-& ,$m reun cu rifam icina. $n (rucelo+& Stap.( inclu$iv cei penicilinore+i!ten"iK foarte Eritromiclna e!te a!emntoare H5G-5GGm)CB'O cu enicilina $n! are un ;emtamic!!aa_,9 ectru lar) $n! efect redu! $m otri%a !tre tococilor i anaero(ilor, !itua"ii $n care !e a!ocia+ cu 9e(ione''a3G pen6ni e%erite cu Campy'o0acterG %i copia$%e@ cbla%idii ' deci un %edica%ent bun pentru bolile in&la%atorii pelvine. 165CS pL;1 enicilin !auCi metronida+ol& 'entru infec"ii !e%ere i rofilaxia ! ectru ,e])C+i $n le)ioneio+e.& mai lar), aa c !e folo!ete $n $n erfu+ieN B,H5- a$er)ifle la entru enicilin& E!te (un 1H,5 m)C>)CBIi ,$a adult co ii.&& neumonii ,$n ! ecial cu i (un entru o!teomielit
endocarditei&
MD; % O:2. #O@ -emodiali+. MD; % O:2. D%R care !e oate crete $a 1,]] )C1H- $n infec"iile !e%ere, i cel mai mult $n infec"iile cu Pneumocystis Do+a !e reduce la ]VG m)C1Hdac tratamentul durea+ h1] +ile CI: 8D#Dt. Interac"iuniN cu @ar*a- rina, fenitoina, !ulfonil- ureea, metotrexatul& Ma*oritatea E9 !e datorea+ !ulfonamidelor& L;;ra OH. #O@ L;;% OH. fn perfu-ie de Fh )e,i tetraciclinele ;(N':(N % O= OS. I@& Do+a de 4a entru $ncrcare tetraciclin $n! 2ra O= @ oate fi folo!it $n I< dac e!te E9N icter, 9te%en!Do-n!onK !u re!ie medularK /Matului Do+a !e reduce $n I< 441 15-H5N do+a la *umtate du E9N tul(urri )a!trointe!tinaleK fle(ite dureroa!e ,$n admini!trrile d +ile& Tre(uie e%itat I@.& 'oten"ea+ ne%oie&
9e utili+ea+ ferma lacto(ionat entru calea I@ i !tearatul !au ta(letele cu rotec"ie enteric ,Er3raaxP, ca !ule de H5Gm).&
d)e,i no%o ra%a de 6a pNLD. 6n in$uficien"i renal admini!trea+ do+a normal de $ncrcare, a oi !cade numrul do+elor& E%it tratamentul $ndelun)at !au admini!trarea !imultan de furo!emid& Tre(uie e%itat $n !arcin, mia!tenia )ra%i!& E9N oto i nefrotoxicitate&I$nipene% /B' cila$tatin1 /Spectru
)t )en ta mic in $n! e!t e mai u" in acti % $m otri %a Pseu dom onas ) 9e d V 'a$ M.9
K 1 lini e $n infe c"iil e cu c-l ami dia, (oa la :3 me, mic o l a! ma, (ru cel o+ ,$n co m(i na" ii., ric> ett !ia
ac"i une #ai (un $m otri %a Pseud omon asu'u i 400 mg'm P0.
'O ]VB .
Ri&arapi cina /%icoba cterii( unii Stap.( pro&ila7i a unor $on0a$ i de menin )it.&
3,-70
CGG#!J<-;/A
2,-30
>o8a PE4 , !J;/ pentr u3 ,ile apoi : Ol 2b. 6n per&u ,ie: C00# !J;/ pentr$
C0G#!J;-,2/A Tre%$ie evitat .n cur$ul $arcinii i lacta' iei ES4 $on&ul!ii> DT)@ %ioclonu$@ eo,ino&ilie( 8Ac( Coo%b$&@L'2; 2L;'L;;% Ol 2. T39 anor#ale.
Met .liiii ei'' ^BS pect r$ %ai lar &ec 85 rof ur!i !toi i_ ,!e folo
`N ,ile.
C0 l,dUm )C>)C
i6ii IR
ent ru tetr
i antiacld e& E9N foto !en! i(i_ litate( DT). 4a en tru )en tam icin $n! ro (a( il e!t e mai u" in toxi c&
:;;% O:2. #O l!J</ P0 pentr$ 7 8ile6 do+ care !e reduce la 5GG #!J</ P0.
<eac"i e di!ulfi ramli> e dac 'e a!ocia + cu alcool, intera c"ione a+ cu Iarfar ina,
E9N ca la )en ta mic in $n! e!t e mai u" in toxi c& 8u au fo! t ca+
SS4 aler!iiA > Y VA dureri %u$c ulare K !c_ dere a for"e i mu!c ulare K fotot oxici tateK
2C0C00#!J <? P0 2' 3% O= O:2. @ %a7 N(L% O= O,i /`BH.1@ acA :;;% O B':2. MA C00-, 000# !J,2/ ::f ;om maxim B V9 H; l' 2(;% O= OH. @ l$D% Ol c OH&i I) Do,a VDD
fenitoi na, cimeti dina& 4IN in!uficien"a -e ati c& .n !arcin i lacta"i e e%it do+ele mari&
@e+i tetrac iclin 4&o8a $n afec"i uni -e ati ce& Interf erea+ cu ilula antico nce "ional & SS4
4a
icterK
r aa oa !> I-4 in"e$ii le eu Stap re.i!te ni !au cu alte or ani$ %e 8ra%' .1 !++ tn OO:2 . #O@ :L;'2L; % O:2. I)
eci+ at ,%e+ i a VU.K num ai du o in%e !ti) are com let & 9ar ut ea ! fie nec e!ar un te!t tera eu tic, $a func "ie de +on r o %i n e , ! a u d i n c a r e a $ l t o ri t # a $i e n t ul .
ptice %ie
Septi ce%i e Bc$ ori) ine a(d omi nal !au el %in .
i o A Trimeto rlm ,!e utili+ea+ $n in"e$iile urinare i .' BP0:. 'entru admini!t rrile pro*ilactice do,a e$te :;; % O2B. #O1.
E9N folatul ]! !u re !ie medul ar, DA@& Do+a !e !educ e dac 44eH ;&
da$ diali.
Septi ce%i e /i %un oco% pro %i $1 Septi ce#i e , r o%e nit &e la' o
CCOdo, 0ratamentul Eor6F27 al in"e$iilo a :;;O2: r m(VT(G :;O2 Trata%ent reco%andat Qor)
4au+a Ti ri &eo!i(il infec"ie % O= @ C00 )a$co% % OD. C0J ,d idaaU .n #!J?!A /#O@ per&u,i colita LO: #!J? e ti#p #!eud de D; omem !
7e (ra de
c a u
+ ne r
a din care Se
in"e$ie urinar9
MP
erii 8ra% B
%e+ i H ]H %e+ i ma i *o! & !$e roi +i ] ant i tu( ercul oa! e
n + i l e i i i e i l m ] m e t r o
\ mi cin
ri l e n ic il i n .' &o 8e % ar i.
cef ta+ idi me ]me tro ulda +ol ] )e nt am icl n !a u i er aci llm ] )e n$a mi cia & )e
ben,ilp enicili nS B &iuclo7 aciliu en.il #eni$ ilin :I $lora m"eni col pentr$ 5ae mo Mlu! dac e 1H ani. !au cefot axim e
Menin )it :ol.* or#i Tu(erc ulo+ Malari e 7e(r enteric Brucel o+ =alaa+ar Endoca rdit PP %eni n(oc occu s rar (ne umo cc) Cus $au alte bacte rii -act
ve,i p2;;
fuinin !au meflo fuin clora mfeni col !au ci rof loxac m %e+i HH]
o i d a + o l ] ) e n t
Be
CID( .ipoter%ic. 'neumonie O!teoimelit Artrit !e tic Endo$ardit Streptococi "Ve8i p332'N Staph aureus I52ro9i3area (+(i la orator Orice camer cu o c-iu%et i o oate Staph epidermidis mic te-nici func"ie ro(lemele acien"ilor, $ndem#nare inter retarea tatelor& a*ut ! o"i Acea!ta o"i $n re+ulte urta o a*un)e la o anumit ri+ f$ la(orator !im le, $n de
ini (en+il enicilin ]- flucloxacillin Streptococi !au eefotaxime (en+il emcilin !au am icilin /6n do+e mari. ]_ Coli&or%i )entamicin ,do+e mici. (en+il emcilin ]flucloxacilin ,!au %ancomicin. ])entamicin en.il#em$ilin tii%etropn% BBi'eptol9 Te!te $n lu! fa" de culturiN 54, @95, ?AE, )a+e !an)uine, te!te de
Streptococi [
con%er!a"ie inteli)ent cu cei de la la(orator, iar cu tim ul re+ol%i $n ! ecial o"i !-"i !in)ur $n De
a!emenea $"i %a fi mai clar limitarea anumitor te-nici i coa!$lare. 'ro)no!tic 'ro!t dacN e!te (tr#n !au foarte t#nr, TA], ;A], 'aG2c( te %ei men"ine $n informat domeniu&
$n cu i
*urul
nucleului& dar
entru in!titu"ia $n care referitoare rodu!ele !au 5I@ un atolo)ice o+iti%e& (un
reniformi& Eo+inofilele !unt ca 'M8 dar au $n! de $n )ranule roeminente culoare cito la!m& Ba+ofilele !unt rare i ! au )ranule o entru al(a!tre& In%a"- te folo!eti camer numrtoarea leucocitelor, $n! $n com ara"ie metoda acea!ta metod a roximati%& e!te cu o electronic ro+
te-nician cum face un fro$iu, a oi $ncearc i tu ! faci unul la fel de (un& :a! lama ! !e u!uce du Aco er icturi a oi cum lama de coiorea+-o urmea+& cu 1G colorant icturi de entru
:ei!-man& Du dG !ec& adau) HG a & Atea t 15 min& 9 al lama a oi numai 1 !ecund $n *etul de a de la ro(inet& ?!uc lama& Examinea+ la micro!co ul o tic cu o(iecti%ul cu imer!ie ,1 ictur ricin.& morfolo)ia formul de ulei de ?rmrete eritrocitelor& coeitar&
$ncearc ! determini o leu'M8 au nucleii lo(a"i& :imfocitele mici i cu ,doar !unt celule mai u"in
! eciali+ate
malarie din ?= au
u"ine
ace!t domeniu& Dar cei care folo!e!c acea!t carte $n +onele endemice ot cu uurin" reali+a o colora"ie 7ield a unei icturi )roa!e, care d re+ultate (une& 9e oate dia)no!tica tri ano!omia+a i f$lario+a& 9e introduce lama cu ictura )roa! $n !olu"ia A entru 5 !ecunde i a oi $n !olu"ia B entru d !ecunde& 9e ! al 5 !ecunde $n a de la ro(inet du introducerea $n fiecare ti de !olu"ie& Atea t ! !e u!uce& E'aminea. prepara' tul cel u"in 5 min& $nainte de a ! une c re+ultatul e!te ne)ati%& #entru parai 7 un frotiu i $olorea.2J ;ram& 7ixea+ frotiul cu %iolet rin $ncl+ire la de de cre!il dG flacr& Aco er-1 a oi icturi tim
a ar al(a!tru $nc-i! iar cele Gra# ne)ati%e !unt roii, dar uor de trecut cu %ederea&
!ecunde& 9 al frotiul $n *et &e apa. Se aco er a oi cu !olu"ie :u)ol entru 30 $ec. S#al din nou la%a 6n Let de a a& Decolorea+ cu aceton !ecundeK rea afecta o entru uternic ,-3 oate decolorare re+ultatul& ?rina tre(uie examinat la micro!co aa cu% $e de$crie la p3N;& Tre(uie fcute i anali,ele po$ibile cu a?utorul %en8ilor c.i%ice /dip$tic'=1 .6e ra de $au. ne$uno!$ut >"*N, PHA) Ma*oritatea fe(relor a ar datorit unor %irale caracrintr7e(ra infec"ii (eni)ne, teri+ate clinic )ri al&
<ecoiorarea !e face cu rou neutru !au !afranin entru 30 !ec& 9e ! al din nou i apoi !e u!uc& Bacteriile ;ram o+iti%e
un !indrom de ti
care !
nu
a fie
actinomico+, toxo la!mo+.K ara+ito+e malaria, amoe(ia+a.K (acterii ,(rucella, !almonelle.K a(ce!e ,!u(frenic, erirenal, endocardit infec"ioa! ,unele or)ani!me nu !unt el%ic.K ,exN
dia)no!ticat,
nece!it
in%e!ti)a"ii
uor de culti%atN exN $n fe(ra L, Ch'amydia psittaci, %iru!uri ,exN -e atitic.& datorit U V. fun)i.K @EB, Infec"ii
mente ,dT., afec"iuni di%er!e 1]TK idio a$ic ,H5T.& J Infec"ii A0cese oate TB4 alte ,exN
\
fi de orice ti K fe(ra
!unt im licate tumori so'ide ale tractu$ui ;I i carcinomul renal& De!eori nu-i e!te acientului cald $n
tim ul acce!ului fe(ril& 7e(rele 'eucemii datorate infec"iilor& care !unt a ar $n frec%ent !u ra
fe(ra nean
)eneticK tratat cu
P 4ola)eno+e A<, :E9, 'A8, arterit cu celule )i)ante, articular 9till& I!toric $n $ntrea( $n ! ecial deN cltorii !trintate, er!oane contacte cu animale iC!au alte tieturi, diaree infectate, mucturi,
+
Alte la
cau,e l$ni
?eac$ii B$nele du
medicamentoa#e apar %ulte $nce erea !u(!tan"ei dar o rirea !arcoido+, ulmonarK inte!tinale fe(ra a roa e
imediat
#e&ica#ent$l$i9A
atolo)ie intracranian,
E7a%enul clinic Trebuie repetat de c<teva ori. NB4 aten"ie la dantur, le+iuni adeno atie, -e ato! lenome)alieK !e face rectalC%a)inal& tueu %a!culite, te)umentare,
entru , lVH.&
!e ticemie
Stadiu' !: <e et i!toricul i examinarea clinic& In%e!ti)a"ii entru factorul reumatoid, A8A, titrul anti!tre toli+in, Mantoux, E4;, (io !i Inve$ti)a"ii Stadiu' * 1n
prime'e -i'e3: 9C( )S9( UTE( L=T6 -emo- culturi ,mai multe, diferi"e de $n la %ene diferite rorimul i
%iru!olo)ie, din ! ut
micro!co ic
,! ecific#nd !u! iciunea de TB4., anali+a urinii cu di !tic>micro!co i micro!co ia ara+i"i., acientul )ra%, o"i tratament uri, la rin culturi, materiilor <JT& e!te Dac foarte un ca
$nce e Qor(S
ePoli *nfoctiosi+c 7e(ra de cau+ ne$uno!$ut :6C<3 medular, c#te unul unc"ie lom ar. 4on!ider o rirea medicamentelor, entru ]V de ore&
Stadiu'
;a$lium, )ama !can du admini!trare de leucocite marcate cu indium, 4T a(dominal, examen radio)rafie (aritat, uro)rafii, (io !ie -e atic, la arotomie ex loratorie&
Stadiu'
U:
4on!ider
$nce erea
unui
tratament
entru
TB4,
endocardit, %a!culit&
)e,i fi Complica$ii po#toperatorii , VV. i Pro0'eme'e specifice ce'or care .in din re(iuni tropica'e /plHH1. Pro6-e5e ,2e)ifi)e celor care cltore!c <n regiuni tropicale
S$nt po'i%ile4 6. %a'aria (pl%3-5)$ Cel %ai ban %od de a e7clude malaria e$te ca un e'#ert ! !tudie.e o #i$tura *roa! :$olorat 3ield sau 8ie%$a1. (iagnosticul pe &rotiu e!te mai di"i$il i ne$e!it un examen microscopic %ai 6ndelun at.
2.
@ebra tifoid /p22H1. Sunt $u e$tive: &ebra( bradieardia relati%, unctiform ro+acee& Dia)no!ticul !e une pe
durerile a(dominale, tuea, con!ti a"iaK mai a ar ! lenome)alia i o eru "ie .e%oculturi $au culturi de mdu% o!oa!&
Icterul Su*erea. 1e#atit/ malarie/ $e to! iro+, "e r *al en/ a $e! /epatic ti&oid( t.ala$e%ie( $icle%ie( &e*icit &e ;B'D5& 4aut !emne de ane#ie.
Diaree cu %r!turi , l9G A 4;<9. Examinea+ materiile fecale& # co'i , roductoare de toxin. e!te cel mai frec%ent im licat& 4on!ider in"e$iile cu: Sa'mone''a, Shi(e''a, Campy'o0acter, Cho'era, Miardia i cu #) histo'itica) De a$e%enea %ai pot &i i%plicate: Ribrio parhaemoliticu#, Staph aureu#, Clo#tridium perfringen# i P'esiomonas
Erit-ema nodo!um TB4, le r, infec"ii fun)ice o!t- in"e$ii $u $tre tococ, du tim ul !arcinii&
rofunde, !ulfom
amide, !arcoido+& Mai a are i )n colita ulcerati%, (oala 4ro-n, ilula anticonce "ional i $n
ruri)inoi., !ca(ie,
le r ,ulcera"ii, +one de i)mentate, +one fr^ !en!i(ilitate., ulcere tro icale, tifo!, lei!-manio+ ,ulcera"ii !au noduli.&
A(domen acut 4ri+ de !icli+are, ru tura ! linei, ulcer tifoid, me)acolon toxic !au erfora"ie di+enteria amoe- (ian !au (acilar&
<e0ra 9as sa: !e !u! ectea+ la cine%a care a cltorit prin +one re+int cu
fe(r, farin)e inflamat ,ex!uda$i%., edeme faciale, i !tare de ro!tra"ie& Dia)no!ticN MB, !erolo)ic& I+olea+ i ra ortea+&
Dnfec$ia cu viru#ul %arburg i Gbola* fe(r, mial)ie, D A @, erioada de incu(a"ie, !e ot exclude fe(ra E(ola,
-e atit, tendin" la !#n)erare ,9udan, 6air, =en3a.& Deoarece !e cunoate Mar(ur) i :a!!a dac
Bo'L 4nfecth Gro leme !#e$i"i$e $elor $are $ltore!$ In regiuni tropicale acientul !e !imte ru du mai mult de d ! tm# ni de la plecarea din A&rica.
D Virusuri care produc hemora(ii ca exN fe(ra -emora)ic $n!o"it de !indrom renal ,oli)urie., fe(ra -emora)ic 4rimeea-4on)o&
i :o0ie /p.23B1
J Gncefalit viral :umea e!te roateN $n final numai ex er"ii !unt cei care cuno!c cel mai (ine afec"iunile dintr-o anumit +on )eo)rafic i re+i!tenta natural la medicamente a ato)enilor din acea +on& 4-iar i entru o anumit re)iune, ri!cul de $m(oln%ire e!te %aria(il& 4el ce %i+itea+ o +on ur(an e!te !u u! unui ri!c mai mic de $m(oln%ire dec#t cel care mer)e $n +ona rural ,!afari, ex edi"ii etc&.& Detaliile a!u ra cltoriei !unt foarte im ortante i tre(uie notate, c-iar dac la rima %edere nu le o"i inter reta& Altcine%a !-ar utea ! le )!ea!c un !en!&Ga,4roe+.eri.e 6n e$tia anumitor *acterii+ viru$uri sau toxine (*acteriene sau c8imice) es)e o cau+ frec%ent de diaree i %r!turi , BG, ]VB.& 9ur!ele cele mai frec"ente sunt reprezentate de a#a i ali%entele $ontaminate/ 0n! de!eori ori inea e'a$t nu #oate "i #re$i.at. I!tori$ul ar tre ui ! con"in detalii a!u ra modului $n care a a i m#ncarea au fo!t cum a fo!t )tit m#ncarea, inter%alul !cur! !im tomelor i dac alte !im tome a!emntoare& M#ncarea rocurate, #n la a ari"ia erioada de
ato)en& 8otN intoxica"ia alimentar e!te o (oal care !e ra ortea+ , lU1. "icroor a BYV5 d>a.(
D pro&u,a( d.a.(
BYV6TX`6 X enierocoiitic DT)( Tb6( 0f 8BN 71%r!turi ,!au )rea".K B-diareeK `f&`r&1dureri a(dominaleK &` Y1fe(r& /-Tran!mi! rar marcate rin aliment !au a & 9im tomele rin bold $unt con$iderate caracteri$tice.
Pol inftec$iaa&a Gastroenteritele 0este Examenul %icro$copic al fecalelor I culturi /pBHN1 da$4 #a$ientul #ro&ine dintr'o in!tituie :!anatoriu/ a.il3/ da$ e!te &.ut 0n a%bulator( da$a !e !u!#e$tea. o epide%ie !au da$ a $ltorit 0n !trintate. $n ace!te !itua"ii culturile din ali%ente i ra ortarea imediat a ca+ului pot &i &oarte utile. 're%en"ie M!uri i)ienice de (a+K mrirea tim ului de )tire i
Trata#ent "a?oritatea ca,urilor $unt beni ne. Se admini!trea+ lic-ide 'O ,!e adau) o lin)uri" de !are la 1 litru de a cu )luco+ !au ],5T )luco+ $n !er !alin normal 1CH. !au I@& 9e dau ontiemetice ,exN roclor era+in 1H,5 m)CB-IM. i antidiareice ,exN codein dG m) 'OCIM. dac !im tomele !unt !e%ere $n! nu $n di+enterie , HHV.& Admini!trea+ anti(iotice $nN
P Infec"ia !e%er cu !-i)elleN co-trimoxa+ol 9BGm)C1H- 'O !au ciprofloxacin L;;% O:2. #O.
?neori_ alte anti(iotice ot fi mai eficienteK %erific !en!i(ilitatea indi%idual entru fiecare acient &Imuni.ri I uni!area acti/ $on!t 0n !timularea #rodu$iei naturale de anticorpi$ B4; !timulea+ imunitatea natural mediat celular& Dmunizarea pa#iv $e "a$e #rin a#ort e'o*en de anti$or#i #re2"ormai 0n alte or*ani!me :#oate "i ne! ecific !au anti)en-! ecific.& Imuni.ri o li*atorii @#r!te 3 zile "ezi mai :os)$ @accin anti-5e atit B dac mama e!te Ag4Ds-f Ti ul imuni+ria,@-%accin %io. -C8 :da$ e$te T-C 6n &a%ilie 6n ulti%ele D luni
I Dmmunization -gain#t Dnfec$iou# ;i#ea#e, Do9( :MM2 2 ;rug >her Pul :MM3 3: :: '
:os)$ Anti'polio)v PA$ /ot* da$ e!te #rematur admini!trarea !e "a$e tot la 2 luni du# natere.
3
luni
olio&
luni
olio&
29-27 luni OreiouC'o*arC<u(eol /O#R1 "accin com*inat+ pentru m*ele !e'e. 6olo!ete o !in*ur do. /X(L%l !C)$ 3-5 ani .apel anfi-tetansisJ diftero I polio (rapel)$
Admini!trea+ O'< ,$ntr-un alt loc. dac nu !-a dat la 1H-1V luni&
:;':B ani
nu au pri%it O#R.1
olio , Hd].,
entru orice ti
de %accinare& @accinurile %ii tre(uie admini!trate ori $m reun ori la un inter%al h de 3 ! tm#ni& 8u admini!tra %accinuri %ii atenuate la er!oane cu imunodeficien"e primare $au la cei $ub trata%ent corti,onic /predni$on d2% O= O,i1.
-C8 /bacii Calmet)e-Guerin) e$te un vaccin viu atenuat 6%potriva 0DC /e&icient la pe$te 7&B din !u(iec"i entru ZdG ani3. Da$ TB4 e!te endemic !au u"in de B luni $n daca a fost dia)no!ticat TB4 $n familie, cu mai
urm, tre(uie admini!trat DCG 1intradermic ';(;L ml pentru nou n!cu"iK G,1 ml dac co ilul e!te mai mare.& 9e face o mic #o!tul intra2 dermic (aprox$ N %%1 pentru volu%e de G,1 ml $n 1Cd !u erioar a (ra"ului ,in!er"ia deltoidului., !au artea !u eentru moti%e co!metice, $n
.kQ) @ * iiifbcir$
i5(+i+ri rioar a coa !ei& 7olo!ete un ac !curt cu un (i+ou !curt& Tre(uie ! !im"i o re+i!ten" mare $n momentt$7c#nd in*eXcte+i& Dac, $n tim ul in(e$trii/ duce rea u!tula nu mai crete $n!eamn c %accinul !e rofundK retra)e
form#ndu-!e $ntr-o
an!amentelor etane ,contactul cu aerul e!te im ortant.& E9N durere, a(ce!e locale& 4IN !tri fe(rile, tratament oral cu !teroi+i ,nu i dac !unt in-ala"i., !e !i! !au ec+eme la locul %accinrii, imunodeficien"e ,exN 5I@, mali)nit"i.&
$n ?= e!te la di! o+i"ie te!tul Mantoux , H;G. cre!cut de TB4 ,contae"ii cu TB4, to"i co iii $ntre 1G-1d ani
de B4;-
I%unl,area cltorilor 9olicit a*utorul unui ! eciali!t& @accinuri di! oni(ile !unt entruN @ebra galben ,do+ unic. ofer imunitate du :; ,ile pentru 2$& ani. %onovalent tifoid (9 do,e la interval de B !#tm#ni.K !e re et du d ani2. 2oler ,H do+e la inter%al de H-] ! tm#ni. o"er o rotec"ie ar"ial entru a roximati% B recum i entru luni& -nti<polio )n rapel $au n cur com let dac nu a mai &o$t vaccinat. Se %ai pot &olo$i vaccinuri anti: tetano#, difterie, rabie e!te uneori mai im ortant dec#t %accinarea imunoglobulin umana , entru -e atita A.& 9ftuirea cltorului ,exN rofilaxia malariei e!te nece!ar o i)ien (un i m!uri de rotec"ie &$m otri%a "#n"arilor.&
Alte imuni+ri 'entru -e atit B , 51H., antrax, (otuli!m, )ri , HGB., neumococ , B1V., %ariol, tifo!, menin)it, ra(ie, encefalita *a one+& &
MalariaT4 mani"e!tri $lini$e _ dia*no!ti$ P'asmodium e$te un proto,oar in?ectat .n circula"ie &e ctre "#n"arul anofel femei, care in%adea+ eritrocitele roduc#nd faemoli+ i eli(erarea de !u(!tan"e toxice&
"alaria cu P fa'ciparum 'erioada de incu(a"ie e!te de U-1] +ile $n! !e oate du o relun)i la 1 an dac acientul e!te imunodeficient !au acien"ilor !e rofilaxie in!u"i$ient. "area #aLoritate a
re+int la 2 luni de la cltoria ntr-o +on endemic& Du# un pro&ro3n manife!tat rin cefalee, cur(atur, mial)ii, anorexie, acien"ii fac paro7i$%e de H' :2 ore re re+entate deN !en+a"ie de M), M!on !e%er de a roximati% l-, a oi fe(r, eritem, %r!turi i tran! ira"ii rofu+e&
R'eriodicitatea e!te ter"a !au !u(-ter" ,re etarea acce!elor la ]V !au dB de ore. i e!te rar $n re+entK cel mai frec%ent aroxi!mele !unt +ilnice !au nere)ulate& 9emneN anemie, icter, i -e ato! lenome)a$ie fr limf- adeno atie !au ra!-& 8u exi!t recderi du un tratament corect&
Complica$ii %alaria cerebral e!te urmat de dece! $n VGT din ca+uri& 'acien"ii !unt a atici i ot a%ea con%ul!ii& 9emnele oate exi!ta -i ertonie i focale nu !unt caracteri!tice, dei
5ipo('icemia apare de obicei 6n %alaria !e&er $n ! ecial du tratament cu c-inin !au la femeia $n!rcinat& 9e ! ecific, $n exten!ie, i malarie cere(ral& oate manife!ta rin #o!tur rin cri+e oculo)ire dac com lic o
oate fi ot
*i a)ra%ate
Ede%ul pul%onar poate fi datorit unei re(idratri $n exce!, uremie !au S>EA /ve,i p3C09.
%alaria FalgidF e!te un com lex de !im tome !e%ere de -i oten!iune i oc, care $om#li$ o manife!tare )ra% a infec"iei malarice 'pleni$ ca exN edem ulmonar, acido+ meta(olic, !u rainfec"ia (acterian& R4on!ider de a!emenea, ru tura
Dece!ele matern i fetal au o inciden" cre!cut $n ca+ de malarie& 9e recomand c-imio rof$laxie entru femeile $n!rcinate, $n re)iunile cu ri!c de tran!mitere a (olii&
Malaria cele
(eni)n
are
mortalitate
foarte
!c+ut
dei
manife!trile clinice $n
rodu!e de P. fa'ciparum) 'erioadele de incu(a"ie !unt mai re+int a(ia du un an de la infec"ie& Malaria ter rodu! de P .i.a7 $au P o.a'eG acce!ul fe(ril !ur%ine la
lun)iN P o.a'e :L':H ,ile@ P .i.a7 :2':N ,ile@ P ma'ariaeJ :H'B; ,ile@ L':;K din cei cu P ma'ariae !e (eni)n e!te
fiecare a treia +i ,1, d, 5 etc.& Malaria fuart (eni)n e!te cau+at de P ma'ariae: fe(ra !ur%ine $n fiecare a ]-a +i ,1, ], U etc&.& <e)ularitatea fe(rei nu !e o(!er% de o(i-
,oli lnfec$io&#& MaiariaB<K manife!tri clinice A dia)no!tic cei de la $nce utul infec"iei& <ecderile a ar i datorit fa tului c ara+itul !e oate men"ine latent $n ficat , 8 vivax i ovale1 $au 6n $<n e 1P ma'ariae3)
Complica$ii* Sindrom ne&rotic datorit )lomerulonefritei care oate a are $n infec"ia cronic cu P ma'ariae la copii.
frotiurilor& :a
detectarea ant$)enelor i anticor ilor ! ecifici malariei ,utili entru !tudii e idemiolo)ice.& -lte inve#tiga$ii ar trebui ! includN 54 ,anemie i leucocite 2., trom(ocitele frec%ent !c+ute, )licemie, ?AE ,-i onatremie, uremie., anali+e urinare, -emoculturi&
9emne de com
ro)no!tic ruN @#r!t `3 ani ,!au femeie $n!rcinat.K lice%ie `2(2 %%oO:( .iper'
para,ite%ie BfC- din eritrocite $aud2L; OOOO%cl1( leucocite f,2 7 IOMA( 9b`N Odl( CID( creatinina f2<C ramolC1, acid lactic cre!cut ,hB mmolC1 $n :4< !au la!m1( LQ 'NTj( i antitrom(ina d5 !c+utI.
cRAc"iunile
rom te
rimele +ile&
Trata%ent hDac nu !e cunoate ! ecia, !au dac e!te o infec"ie mixt, tratea+ ca entru P fa'ciparum TU6n pre,ent P fa'ciparum a de%enit re+i!tent la clorofuinK de aceea tre(uie ! trate+i cu fuinin i numai c$nd eti !i)ur de !en!i(ilitate, admini!trea+ clorofuin P 4lorofuin e!te medicamentul de elec"ie entru malaria (eni)n $n ma*oritatea re)iunilor )lo(ului , l9]. $n! o form re+i!tent de P .i.a7 $'a depi$tat 6n #a ua 8oua ;uinee i $n Indone!ia Irian Da3a: o 8u admini!tra niciodat tratament cu clorofuin daca acea!ta a fo!t folo!it $n rofilaxie&
acientul
com lica"ii , l9]. admini!trea+ BG;m) !ruri de fuinin_CV- 'O pentru N ,ile@ apoi 3an$idaiS Bpiri#eta#ina ]- !ulfadoxin. d ta(lete iniial/
!au dac e!te re+i!tent la 7an!idarP, admini!trea+ tetra$i$lin 2E0 % OD. ti%p de N ,ile( $m reun cu fuinin& Dac pacientul e$te &oarte rav( ad%ini$trea+ fui- nin c)te 20 #!J?! /%a7. :(B !9 I) ti#p &e 4 ore( a#oi du# H2=21 admini!trea. :; % O= /%a7. N;; % 1 6ntr'un interval &e B. la *iecare V-1H-& Admini!trea+ medicamentele I@ #n c#nd acientul oate $n)-i"i (ine i continu a oi cu formele orale& ?tili+ea+ 7an!idarPCtetraciclin, ca mai !u!& 8ot_N do+a e!te corect entru -idrocloridulCdi-idrocloridulCi !ulfatul de fuinin, 0n! (i!ulfatul are mai u"in fuinin&
%a'arii'e 0eni(ne: admini!trea+ clorofuin 'O $n do+ de BGG m) & ini"ial, a oi dGG m) V - mai t#r+iu, du care c#te dGG m)CH]tim de 2 +ile& 'rimafuin 15 m)CH]- ti#p de :B ,ile /$au 2: de ,ile &aca entru a di!tru)e e!te o mala-rie din A!ia de 9E !au 'acificul de @e!t. du clorofuin, $n ca+ de infec"ie cu %i%axCo%ale, fa+a -e atic i entru a re%eni re$derile /trebuie te$tat pentru de&icit
de 8D#D #ai $nt#i.& 8otN 15G m) clorofuin (a+ 1 H5G m) clorofuin fo!fat ,'O. 1 HGG m) clorofuin fo!fat ,I@.&
aracetamol& Tran!fu+ie $n
ca+ de anemie 'evera. 4on!ider tran!fu+ia total dac para8ite#ia acientului !e deteriorea+& $n ca+ul malariei cere(rale admini!trea+ pro*ilactic feno(ar(ital d,5 m)C>)
IMK e%it !teroi+ii i diureticele o!motice& Tratea+ #alaria Qal)idQ la fel ca ocul (acteriemic , UHG.
Monitori+ea+ T'<, TA, diure+, frec%ent )licemia& <umrtoarea ara+i"ilor tre(uie fcut +ilnicK urmrete trom(ocitele, ureea A electroli"ii, creatinina la!matic, (iliru(ina&
'rofilaxie <e+i!ten"a la medicamente e!te $n cretere i nu !e oate o("ine o rotec"ie com let& A!tfel m!urile $ndre tate aturilor im re)nate cu rofilaxiei i*amale cu m#neci lun)i, ! ra3$m otri%a "#n"arilor , la!e dea!u ra in!ecticide, ecrane la fere!tre,
uri in!ecticide. !unt foarte im ortante& <ecomandrile centrul de medicin tro ical&
Medicamentul !e ia tim
de 1 ! tm#n $nainte i ]
rofilaxie
eficient&
P @i+itatorii care mer) $n orae ,exN 5on) =on). nu ne$e!it pro&i' la7ie.
Hhid de profilaxie Tone cu ri#c #czut ,Africa de 8, Orientul A ro iat, clorofuin America (a+a 4entral i arte din 'O& America $n de 9udN +one dGGm)C ! tm#n celelalte
endemiceN clorofuin ,ca mai !u!. i pro uanil 2;; % O,i. #entru ,onele cu ri$c 6nalt /e7 ,onele rurale ale A$iei de SE( coa$ta de E a A&ricii1 unde acce$ul la 6n ri?iri %edicale e!te redu! !e recomand 7an!idarP d ta(lete !tat !au 5alofantrine 5GG m)CB - 'O, d do+e, re etate la 1 !#tm+n ,4IN !arcin.& Malo rimP , irimetamin ]da#!on3 o ta letU!#tm+n $e poate 6nlocui cu pro uanil c<nd per$oana
"alaria: trata%ent( pro&ila7ie T capcane urmea+ ! $ltorea!$ 6n ,one cu ri$c &oarte cre$cut B: 4 !arcin .n tri%e$trul I1.
#fecte
secundare: ,$n
4lorofuinN
cefalee,
DA@,
rurit,
cronic.& %ine#ie.
7an!idarPN
!cderea -emato oe+ei& 7rimafuinN anemie -emolitic .n ca, de 8D#D( MeflofuinN ne$rop'i.iatrice( )a!$rointe!tinale, tul(urri
/Ra!i)ur-te c nu rm#ne 0n!r$inata cel #uin 7 luni &e la ultima do+.& 5alofantrineN tul(urri !a'.rointe'tinale.
#n la %#r!ta de H ! tm#ni, 1CV din #n la 1 an, 1C]K #n la d ani, #n la 1H ani dC]K a oi do+a com let& #n la ] ani 1C] din ta(letK
#n la ] luni 1C5K
%ana(ement of Se.ere and Comp'icaed %a'aria, M5O i M Mol3neux-199d BMD in re!!& 0u*erculoza? sindroame clinice TB: rimar In"e$ia iniial " M) oba !eri"# tu0ercu'osis apare $n )eneral lm#nului o le+iune e!te rin aero!oli.& 9e formea+
eriferic i !unt infecta"i i )an)lionii limfatici de drena*& Bacilii recoce $n or)ani!m, dar imunitatea !e in!talea+ entru toate lo$ali.rile. Cea #ai rimar non- ulmonar e!te la ni%elul tu(ului ra id i infec"ia de%ine latent frec%ent infec"ie limfatici aferen"i&
TB4
or)ani!mului fa%ori+ea+ reacti%area (acililor ,exN mali)nit"i, D6, !teroi+i, de(ilita"i - $n ! ecial %#r!ta $naintat.& :e+iunile ulmonare ro)re!ea+ i determin fi(ro+e ,$n lo(ii !u eriori.& oate roduce manife!tri clinice la fel de ot a are miliar.& $n tot or)ani!mul ,TB4 Orice alt locali+are le+iuni focale
im ortante& :a (tr#ni i la co iii &in Qlumea a treiaQ di!eminate Di!eminarea de ace!t )en a are i la imunocom romii&
Manife!tri clinice
TB4
oate
re+enta
"e ra/ o o!eal ne*u!tificat, eritem nodo!, tu!e, ! uta !au con*uncti%it flictenular& B= ,(acili acido-alcoolo-re+i!ten"i. !unt identifica(ili $n ! uta& <JT oate a*uta la dia)no!tic&
T-C
cifice& Poate pro&$ce pier&ere n *reutate/ anore'ie/ tran!#iraii no$turne/ indi! o+i"ie& De cele mai multe ori a ar $n! !im tome ! ecifice &e or an.
leure+ie i durere toracic& E(T i ! uta !unt entru dia)no!tic& 4$nd !e drenea+ o arietal care e!te mai util $n !ta(ilirea ot fi infectate cu fun)i form#nd
>PC miliar are o i#a!ine RG $ara$teri!ti$. Mani"e!trile $lini$e pot 5GG.& an lionilor li%&atici $au a
! nu fie ! ecifice& 4aut i le+iuni retiniene de TB: 165CS Bio !ia ficatului, a mdu%ei o!oa!e, a parene.i%ului pul%onar poate releva ranuloa%e $au -C.
S >PC genio<urinor !e mani"e!t prin &i'$ri'6 .e%aturie i #oliurie. Tipic are o iurie !teril Bc$ leucoeite, dar fr culturi ro(e de urin roa! t de diminea" o+iti%e.& entru <ecoltea+ 3 renal !e
e%iden"ierea B_. Sco!ra*ia renal i lito!ra*ia I@ !unt foarte utile& TB4 oate tran!mite la %e+ic, %e+iculele 'e#inale6 e ididim !au trom ele uterine& 'entru TB4 endometrial %e+i OHCS p3D.
>PC
o#oa#
afectea+
$n
! ecial
coloana
%erte(ralN
%erte(rele adiacente !e cola(ea+ ,%erte(ra 'ott., a ar a(ce!e ara%er$e(rale& 8ece!it <J i (io !ie& ,@e+i i 65CS pD2B T DBB1.
inte!tinale&
Poii infec$i&!se 0u*erculoza? sindroame clinice E'aminea. #entru -C 0n a!$it/ $n! #oate "i ne$e!ar i o laparo' to7nie pentr$ &ia!no'tic. 0 Pericardita TBC 'e poate pre8enta ca o ple$re8ie6 ca tam onad, con!tricti% !au u!cat, !au cu calcificri to"i cei cu TB4N Ia$ncon!iderare9IDA& erieardit lu!, ia
ericardice& $n
T?C l SIDA S'te o com lica"ie !e%er, "re$&ent dar trata(il a infec"iei cu 5I@ , H1].& 9e e!timea+ c dG-5GT din cei cu 9IDA din "rile africane au i TB43& Interac"iunile dintre 5I@ i TB4 !unt du cum urmea+: Te$tul "antou7 poate &i &al$ ne ativ.
3 " "er$on :MM2 B%$ i 2;M 2 -riti$. T.oracic Societ4 8uideline$ :MM2( B%$ i :23 2 E On :MM2 B%$ i LDN B " 8oble :MM3 "#$% 32H L2N. )e,i /c a$e%enea: -riti$. T.oracic Societ4 8uideline$ &or T-C Treat%ent: > Oi%erod( :MM; &hora7 BL B;3'H
3rotiurile pot &i ne ative pentru -C( i de aceea culturile devin &oarte
7rotiurile
-ilar&
\[ A"e$trile &recvente.
leurale,
are c toxicitatea
#ai #are. j :*ae3nopro*d , a3ia pentr$ re$tul &ieii $u i,onia,id e'te contro%er!at3, $n! toat lumea e'te de acord ca o monitori+are clinic re)ulat e!te foarte im ortant&
/?tili+ea+ toate k#eto&ele de i+olare re! iratorie dac TB4 !unt $n a ro ierea unor
acien"i cu
!erioa!e/ $u T?C re.i!tent la %edica%ente $reea. a$um #ro leme 6n SUA i 6rana/ i a"e$tea. at+t #o#ulaiile 9I) -* c.t i $ele PI- 2 .I. Mortalitatea e$te &e apro7i%ativ L;K. Sen$ibilitatea culturilor tre%$ie te!tat la o !erie $ntrea) de medicamente cum ar fiN ami>acin, capreomicin, >anamicin, !tre tomicin, clofa+imin, ciclo!erin, et-ionamid i ira+inamidB.
>ia!no'tic %icro0io'o(ic: %yco0acterium tu0ercu'osis !e $olorea. $u auramin i e'te re8i'tent la decolorarea acid-alcoolic B%acii acid'alcoo' lo're,i$tent $au -C1. A'pect$l clinic !u)erea+ care e$te cel #ai indicat #rodu! #atolo*i$ #entru e&idenierea ?i.
5isto'o(ic sau radio'o(ie !e #oate #re$i.a dia*no!ti$ul datorit #atolo*iei !#e$i"i$e #entru T?C. ?a$ilii #rodu$ *raneloame $are !e $a.ei"i$ :$a r+n.a to#it3/ !e calcific, !au "ormea. $a&iti. Date imuno'o(ice n fa.oarea &BC: Te!tul la tu(erculin& J Tuberculina e$te $n anti)en (acilar care !e in*ectea+ intradermic i Ia IH de ore !e m!oar r!#un!ul imun mediat $elular.
m Te't$l "antou7: 'e *olo'e'c ;(: #l &in dilu"iile ,J,0 0006 ,J,0006 i 1C1GG $are re#re.int =/ =0/ i re! ecti% ,00 unit"i de t$%erc$lina ,?T.& Te!tul e!te o+iti% dac a are o indura"ie f,0 n$n i ne)ati% c#nd acea!ta e!te !u( 5 mm& 9 ecific $ntotdeauna concentra"ia de tu(erculina i cuantific r! un!ul la acea!ta.
P Te!tele 5eaf i Tine !unt pentr$ $creenin i "olo!e!$ un micro!i!tem circular de ace cu care !e in*ectea+ tu(erculina
intradermicI.
imunitate dar nu i infec"ie acti%& 'oate indica o %accinare anterioar& ro(a(il o infec"ie acti%&
Dac !u! ecte+i o TB4 acti%, folo!ete 1 ?T& Dac acea!ta ro(a(il& $n ca+ contrar
P <e+ultate fal! ne)ati%e la tu(erculin a ar $n !itua"ii de imuno!u re- !ie, inclu!i% $n TB4 miliar, !arcoido+, 9IDA, limfom&
)e,i ca$eta video a Departa%ent o& 9ealt. /No. UC D2LN1( 6%pru%uturile de L ,ile $unt ratuite. Ca$telo :MHM 9ancet ii ::N3 3 -riti$. T.oracic Societ4 reco%%endation :MM2 B%$ : :23:
Trata%entul T-C pul%onare nainte de tratament !e accentuea+ im ortan"a re! ectrii cu !tricte"e a recomandrilor ,%erific-1 rin urmrirea urinii care !e $olorea. 6n oran(2rou da$ (olna%ul $i ia rifam i- cina.& E%aluea+ func"iile renale i -e atice& Te!tea+ %ederea colorat $nainte i 6n cur$ul trata%entului( deoarece eta%butolul poate da to7icitate o$ular care e!te re%er!i(il dac etam(utolul e!te o rit imediat&
J @aza ini$ial (U #ptm'ni, 3<V medicamente) 1 <ifam icin BGG-9GG m)CH]- ,la co ii */ m)C>). 'O, de d ori !tomacul )ol& 2 I!onia+id 15 m)C>) 'O e ! tm#n, xdC! tm#n& e d
'ira+inamid - la co ilN 5G m)C>)K adultN H,5)'O ,H ) dac are e5G>)., xdC! t& $n ca+ de re+i!ten" !e dN H Eta%butol 2L % O= O2B . #O /nu la copii1 $au $trep' tomi$in G,U5-1,G )CH] - IM& 4ontrolea+ ! tm#nal func"ia -e atic&
9 @aza de #u#$inere (V luni, O medicamente) !e d rifam icin i i!onia+id $n aceleai do+e ,H :ifinah 3;;S: tablete care con"in BGG m) ri"am#i$in i dGGm) i!onia+id.& $n re)iunile !ra$e/ unde acien"ii nu-i ot cum ra mult rifam icin ,cel #ai (un medicament antitu(erculo!. !e recomand un re!i# cu ri&a%picin D;;% 5 i$onia,id 900#!6 xHC! tm#n, cu (une re+ultate& Dac a are re+i!ten" !e oate folo!i etam(utol 15 m)C ?!J24/ P0
#rincipalele e&ecte $ecundare R9olicit a*utorul unui ! eciali!t $n ca+ de in!uficien" renal !au -e atic !au $n ca+ de !arcin&
R(,a#pi ina$
determin
-e atit
,!e
$ntreru e
dac
crete
(iliru(inaK creterea minor a AT9 e!te ne!emnificati%., colora"ia oran* a urinii, !indrom !ripal $n utili+rile intermitente&
iridoxin,
(ir "in mid ! artral)ii ,!e admini!trea+ cu )ri* la cei cu )ut., -e atit&
#revenirea T-C Ia cei 5I@ 2N Tratament cu i+onia+id dGGm)C+i 'O ,la co ii 5m)C>), max dGGm). in!tituie acea!t RGT23. entru 1 an -dac acientul nu a a%ut B4; i te$tul "antou7 e$tedL%m ,5eaf 1-].& Dac a fo!t %accinat B:G rofilaxie numai dac te!tul Mantoux h1Gmm rofilaxie urmrete !tarea $lini$a i a BUea* d-].& Dac nu !e face
In"e$ii 1er#e"0$e @iru!ul @ar>elo-6o!leriaii @r!atul de %<nt /ve,i 65CS infec"ia rimar H1B. e!te
rm#ne latent $n neuro)an)lionii ! inali& <eacti%area duce la a ari"ia +o!terului& 6ona +o!ter afectea+ HGT din adul"i& ;ru e cu ri!c $naltN (tr#nii i imuno!u re!a"ii.
dermato+a fiind
recedat cu c#te%a +ile de "e r i cur(atur& e a$elai der%ato% apar %acule( apoi papule i formate de
!e)mentele toracice inferioare i de ramura oftalmic a ner%ului tri)emen ,%e+i i 65CS pBHB1. Da$ !unt afecta"i ner%ii !acrali a are reten"ie urinar& Oca+ional ceea ce duce la arali+ii& oate ot *i afecta"i ner%i motori,
&este: creterea litrului anticor ilorK culturi %irale& ?neori ace!te te!te nu !unt nece!are&
aciclo%irul,
o!i(ilK tratea+ +o!terul necom licat cu aciclo%ir entru 5 +ile& :a imunode re!a"i !e da aciclo%ir erfu+ii lente, tim de U +ile :monitori.ea. func"ia
renala.& 4ontrolea+ durerea cu anal)e+ice orale !au do+e mici de amitri tilin& E'i!t date care !u!"in o cur de ] ! tm#ni de redni!olon entru a reduce ri!cul ne%ral)iei o!t--er etice& Dac con*uncti%a e!te afectat !e a lic local ac3clo%ir dT un)uent& Aten"ie la irit& M!oar frec%ent acuitatea %i+ual& Roa* %edere& acientul !-"i ra orte+e imediat orice modificri de E9 entru ac3clo%irul admini!trat oralN %r!turi,
Complica$ii* dermatom i
ne%ral)ia oate
o!t--er eticN
afectea+
acelai
acientul i
di!tru)#nd calitatea %ie"ii ace!tuia& 'oate fi foarte )reu de tratat& $ncearc cu car(ama+e in i a oi cu fenitoin& $n final, $n di! erare, oate fi $ncercat i a(la"ia )an)lionului ! inal o+iti%e. i acientul ierdut $n dermatomul re! ecti%& core! un+tor ,de!eori $n! fr re+ultate rm#ne cu !en!i(ilitatea
:.
Dnfec$ie #i#temic* cu fe(r, di!fa)ie, limfadeno atie care ot trece neremarcate& :a imunode rima"i $n!, !e manife!t ca neumonie, -e atit care
2.
Stomato<g ingivit* ulcera"ii aco erite cu un exudat )l(ui e lim( i e mucoa!a (ucal&
care a ar
3.
rin
B.
5erpesu' traumatic 1herpes ('adiatorum3: %e+icule -er etice !e de+trun! $n te)ument rodu!e de traumati!%e.
L.
e7tin$e.
floli irtf
6 la
N.
Gncefalita herpetic* ,7rec%ent %59 I.& 9e manife!t con%ul!ii, 9olicit cu cefalee, modificri ex ertN de er!onalitate, Ia acientul !e oate
fe(r, mare&
fe+enta direct $n $om. Mortalitatea e!te unui internea+-1 (alan"a -idroelectrolitic entru
a*utorul aten"ie
urmrete
minimali+a ri!cul de edem cere(ral& 7olo!ete manitol , Ud].K admini!trea+ ac3clo%ir $n do+e #ari /:;% O= OH. I) pentru :; ,ile1.
H.
fferpes (enita': pe peni$ i $n re)iunea anal a ar o !erie de %e+ia ule( rupate( care ot ! a ar i e alme, icioare recum i $n )ur !au farin)e& Alte manife!triN durere, "e r/
cule i
di$u7ie. 8aracteri$'ticile la *e#eie $unt date 6n 65CS $tili8area 'O& re+er%ati%elor& Dac recuren"ele
anal)e+ice 4- aciclovir( ca% 2;; m( de L ori pe ,i pentru :; ,ile& <ecomand frec%ente_ $ncearc aciclo%ir admini!trat continuu e]GG m)C1H-
M.
65CS pBH;.
6un$ia lom(ar cu P:E , ol3mera!e c-ain reaction. ermite un dia)no!tic ra id_ acolo unde !e cere(ral !e face $n re+ent
*oarte rar. Infec"ia recurent& %59 rm#ne latent $n )an)lionii ner%oi i oate fi reacti%at de orice (oal intercurent, imuno!u re!ie, men!trua"ie, !au c-iar ex unere la !oare& 5er e!ul la(ial , erioral. e!te una din manife!tri iar r! un!ul la acicl ovir un uent e$te 6n eneral $lab.Mononucleo+a 9nfec"ioa! :"e ra :a+:SSo- nar. E!te o (oal frec%ent la adul"ii tineri ,dei oate a rea la orice %#r!t. care oate trece neo(!er%at !au !e rodu!a oate manife!ta ca o (oal acut ,rareori fiind urmat de o letar)ie cu durat de c$te%a luni.& E!te
de &iru!ul E#!0ein2?arr :&E?3/ $are in"e$tea. cu #re$dere lim"o$i0ele -. ?rmea+ o roliferare a celulelor T ,celule mononucleare Qati iceQ ' ve,i #ai *o!. care !unt citotoxice fa" de celulele in*ectate cu %EB& :imfocitele infectate cu %EB !unt Qimortali+ateS de infec"ia cu %EB i doar foarte rar roliferea+ ,la cei cu imunodeficien" la care celulele T !u re!or nu mai controlea+ multi licarea celulelor B infectate.& Ima)inea frotiului !eamn cu cea din limfomul imuno(la!tie&
#erioada &e incu(a"ie nu !e cunoate cu certitudine dar e!te de ]-5 ! tm$ni& Tran!miterea !e face icturi&
ro(a(il
Si%pto%e i !emne dureri la ni%elul )#tului, fe(r, anorexie, indi!o+i"ie, limfadenoo atie, -e atit $n i eteii anemie dac la ni%elul alatului, Oca+ional rimete e %ia".& ! lenome)alie, eru "ie -emolitica& acientului
In%e!ti)a"ii 7rotiul !an)uin arat o limfoci$o+ cu multe limfocite ati ice ,exN 20-&in toate 8A1. A$t&el &e celule ot fi %+ute ,$n numr %ai i $n redu$1 6n multe infec"ii %irale B.n 'pecial ce 4M%., toxo la!mo+, -i er!en!i(ilit"i la medicamente, leucemii, limfoame, intoxica"ia cu lum(& X
Te$te cu anticorpi ne$peci&ici /e7 %onospotS $au #aul'-unnell1: Anticorpi ne$peci&ici apar 6n $tadiile precoce la marea ma*oritate a acien"ilor i di! ar du a roximati% d luni& Aceti anticor i a)lutinea+ eritrocitele &e oaie. #ot *i a(!or(i"i :i a!tfel a)lutinarea e!te in-i(at. de /e#atiile &e %o$ dar nu i de celulele renale de co(ai A!tfel !e diferen"ierea &e al"i anticor i ne! ecifici& oate face nu Anticor ii
interac"ionea+ cu %EB !au c$ anti enele $ale. Rea$ii &al$ 5 la te$tul "o no $potS a#ar :rareori3 0n 1e#atit/ lim"om/ leuce%ie( ru eol/ malarie/ $ar$inom de #an$rea!/ >ES.
Dia)no!tic
diferen"ial
4u
infec"ii
cu
citome)alo%iru!,
toxo la!mo+, leucemii, an)in !tre#to$o$i$ /poate coe7i$ta1( boala de $eroconver$ie la U V6 di&terie.
'redni!olon 'O $n ca+ de !im tome !e%ere !au com lica"ii ,VG m), ]5 m), dG m), 15 m) i 5 m) $n +ile !ucce!i%e, a oi !e $ntreru e.&
oate infec"ii
!au ani de +ile& De a!emenea trom(ocito enie, ru tur ! lenic, o(!truc"ii ale cilor aeriene !u erioare, neumonie, menin)it a!e -
Alte
(oli
a!ociate
cu
%EB
%EB
, oten"at
de
-oloendemic a malariei i a infec"iei cu 5I@. e!te i o cau+ de limfom Bur>itt , BGV.& :imfoame cu celule o+iti%e ,celule B. a ar uneori la imuno- com romii :. 8eno%ul vSB a fo!t )!it .n celulele S6e%ber 'Reed ale li%' &oa%elor 9od =in( iar vSB e!te a!ociat cu carcinomul na!ofarin)ianK exi!t date care indic $n :E9& re+en"a %EB
U >ancet Ed :MHM i ::N: Gripa Acea!ta (oal neo !er&at la oate a%ea manife!tri at)t de %inore 6nc<t poate trece unele #er!oane. 0n a$eiai $im la (tr#ni i
er!oanele tarate, determin o mortalitate cre!cut& n pande%iile &e )ri pot %uri #ilioane &e oa#eni. Vir$'$l BAEN6 ort/o#F3ovir$'9 are 3 tip$ri /A( -( i C3. Subtiparea /pentru tipul A1 $e &ace 6n "un$ie de caracteri!ticile -ema)lu$ininei ,5. i neuraminida+ei ,8.&
Muta"iile !unt frec%ente $n ! ecial la %iru!urile A/ i noile tulpini au ro riet"i anti)enice diferite& :la'i*icarea 6%CS $e *ace $n func"ie de ti , !a8&a de ori)ine, +ona )eo)rafic, numrul tul inii, anul i+olrii, i !u(- ti , exN AC'orcCTaiIanCHCVUC,5d,8H.&
Tran$%i
terea:
prin 1
aero$oli. +i
#erioada i
de
incu(a"ieN U +ile
1-]
+ile&
4onta)io+itateN
$nainte
$nc
du
a ari"ia
"ecani$% pato enie Determin necro+e i c-iar -emora)ii a!ociate cu inflama"ie $n tractul re! irator !u erior i inferior&
Clinic Du o incu(a"ie de ]V ore de(utea+ (ru!c cu fe(r, !tare )eneral alterat, cefalee, mial)ii& 'oate e%olua cu a atie, !tare de re!i%, %r!turi& 4on%ale!cen"a oate fi lun)&
9-3 ! tm#ni. dac !e dorete un dia)no!tic de certitudine& E!te o!i(il i cultivarea viru$ului. 4om lica"ii Bron-o neumonie %iral !au (acterian !ecundar ,$n ! ecial cu Staph aureus., !inu!it, otit medie, encefalit i erieardit& Date ro%enind din cur!ul e idemiei din 195U, !u)erea+ c infec"ia intrauterin !e a!ocia+ cu de+%oltarea ulterioar a !c-i+ofreniei&
entru
5 +ile determin o reducere im ortant a !im tomatolo)iei $n ! ecial $n infec"ii cu !u(ti urileN 5H,8HK 5d,8HK 5I,8I& $n ca+ul celor u"ini care fac ot neumonie ,cu !au fr !u rainfeetie. !e recomand tran!ferul de ur)en" la ATI deoarece di! neea i anorexia ro)re!a foarte ra id ! re colap' i #oarte2.
entru
re arat din !eroti urile ulmonare !au erie ardit er!onalul medical ,$n
e idemii.& E9N aler)iiK !indromul ;uillain-BaxreK ,rar.& Admini!trarea tim de B ! tm#ni ofer un )rad $nalt de
entru !u(ti urile 5H, 8d i 5I, 8H ale %iru!ului A.& E9N in!omnie, ner%o+itate& ?remia i imuno!u re!ia !unt cau+e de ineficien" a %accinuluiK con!ider $n !c-im( o rofilaxie oral& In"e$iile .ra).(-(i re,2ira.or superior 8uturaiul /cori,a1 'rodu! cel mai frec%ent de r-ino%iru!uri, care au hVG de tul ini diferite& Determin mai $nt#i o !ecre"ie na+al a oa! care
,o*i in5ecioa+:;
.n urmtoarele .ile de&ine mu$o#urulent. Incu'aie: .-4 8ile. Co .$icaiiC$ 1n @9 din $a.uri la $o#ii3 otit medie/ #neumonie/ $on&ul!ii "e rile. Tratamentul ca antitu!i&e i anti ioti$e nu influen"ea+ $ur!ul olii. Da$ la 2$o#ii o !tru$ia na.al 0m#iedi$ alimentarea/ admini!trea. in!tila"ii na+ale cu !er fi+iolo)ic G,9T&
t L Vaa Vori' ,9;, JAMA 24C ,,2;-3, 2 OTM ,9;7 3 _ Stott ,979 BMJ i 29 Toxo24a,5o3a #toto,oarul &o7op'asma (ondi oate trunde $n or)ani!mul uman lm#n& ;a+da definiti%, rin i!i-
le8i$ni te u%entare( prin tubul &i!e'tiv !au ro(a(il la fel de im ortant fecalele de
ca, excret ooc-iti& In)e!tia de carne )tit, dar infectat, e!te entru infec"ie ca i contactul cu redilec"ie entru oc-i, entru toat i!ic& $n or)ani!mul uman, oo$1itii dau natere la
creier i muc-i& Toxo $a!mo+a e!te r! #ndit $n toat lumea, dar cel mai frec%ent a are la tro ice& Infec"ia e!te %ia"a&
Manife!tri
clinice
Marea
ma*oritate
infec"iilor
!uni
#n la %#r!ta
de UG de ani& Toxo la!- mo+a !im tomatic do(#ndit !eamn cu mononucleo+a infec"ioa!, durea. apro7i%ativ c)teva luni i $n )eneral !e autolimitea+& Infec"ia o$ular/ de o(icei con)enital, !e re+int ca o u&eit o!terioar care !e manife!t #rin 0n$eoa'ea &ederii i dureri o$ulare/ $are 2a#ar de o i$ei 0n a doua decad a%ie"ii& Encefalita i miocardita !unt rare, cu exce "ie la cei imunode rima"i ,exN cei cu SIDA1 unde pot &i &atale.
Dia no$tic Serolo ic( prin $reterea litrului Ac &e B ori (n &ec$r' &e ] ! tm#ni
!au
rin
re+en"a de I)M 'peci*ice6 care im lic o infec"ie acut& rimul te't 'erolo!ic di! oni(il i rm#ne ara+itului e!te oate une
TratamentN Boala !e autolimitea+ frec%ent fr nici un trata#ent. Dac +ile e!te a oi im licat oc-iul, !au 'O .n ca+ul ] a ari"iei la lu! imunode rima"i, !e da c#te >imetamin H5\5;m)CV- 'O entru entru C
H5-5Gm)CH]-
! tm#ni,
-idrocefalie, microencefalie, calcificri cere%rale. 4u c#t infec"ia e!te mai ru& recoce $n cur!ul !arcinii, cu at#t ro)no!ticul e!te #ai
In"e$ia $u $0tome*alo&iru! >*M$? Infec"ia cu 4M@ oate fi tran!mi! rin !rut, rin contact
!exual, tran!"u.ii !au tran!#lant. Ca i alte &iru!uri 1er#eti$e/ du# in"e$ia a$uta/ 4M@ rm#ne latent $n or)ani!m i 'e poate reactiva 6n
Manife!tri clinice Marea ma*oritate a infec"iilor cu 4M@ trec neo(!er%ate& infectate& 5GT din femeile la %#r!ta cu fertil !unt de*a cu Infec"ia !im tomatic 4M@ !eamn
mononucleo+a infec"ioa!& Dac e!te %or(a de o infec"ie mai !erioa!, la un acient imunocom romi! ,exN du un
tran! lant, !au 9IDA. atunci manife!trile !unt re re+entate de neumonie, manife!tri cere(rale, corioretinit, leuco enie !au trom(ocito enie&
Dia no$tic I,olarea i culti%area %iru!ului e!te lent i durea+, $n lu! (olna%ul mai oate fi i un urttor cronic de 4M@ du o infec"ie %ec-e, i dia)no!ticul infec"iei acute cu 4M@ e!te mult #ai dificil& 9erolo)ia re re+int examenul de elec"ie, 're+en"a I)M ! ecifici !u)erea+ infec"ia acut ,re+ultatele !unt fal!e dac acientul e!te i 5I@ 4-9.
erfu+ie,
#re%en"ia po$t0 tran$plant Dac e!te !ero o+i$i% trata#ent c$ tm+ni3 operator( apoi cu D% O2B. ti%p de C +ile e ! tm#n
NB4 a!i)ur-te c lucre+i c$ $<n e nein*ectat cu 4M@, !au c ')n!ele e'te &iltrat at$nci c)n& ad%ini$tre,i tran!"u.ii la #a$ienii $are au pri%it un tran$plant( cu leuce%ie 'a$ 9I).
Infec"ia con)enitala cu 4M@. 165CS pMH1. S'te cea %ai *recvent in"e$ie #renatal. Nou n!$uii #ot a&ea i$ter a$ut// .epato$pleno%e alie i #ur#ur. De"e$te cronice: re tar &are !i-ic, parali8ii cerebrale( epilep'ie6 !urditate, ot fi i a$i%pte%atice. ro(leme %i+uale& Infec"iile
4epatitele "irale A-E 5e atita A !e tran!mite e calea fecal-orai, #ai frec%ent $n in!ti-
%anife#tri clinice* du o incu(a"ie de H-B ! tm#ni !e in!talea+ un pro&ro# manife!tat articulare, care (olna%ul mai oate a%ea rin anorexie, )rea" i dureri erioada de !tare )alie dureroa!, -e atomereced in!talarea icterului& $n
Dnve#tiga$ii* tran$a%ina,ele $erice cre$c la 22'B; ,ile de la ex unere& Anticor ii ! ecifici cre!c din +iua H5K I)M !emnific infec"ie recent iar I); rm#n detecta(ili entru toat %ia"a&
#n c#nd te'tele
ro(a(il
' U T "eri au :MM2 "#$% 32D ::H2 uitate a!i% la er!oanele cu ri!c Wto$i contac"ii din locuin". i $n erioada de incu(a"ie&
)accinarea anti--e atit A cu %accinul 5a%rixP ,un %accin unei ,$n deltoid., la inter%al de H-] ! tm#ni, c#nd rapel la &iecare D luni1.
e (a+a
roteine inacti%ate din %iru!ul -e atitei A.& Do+N H do+e IM acientul e!te
Pro(nostic:
$n
)eneral
(un,
rareori
e%oluea+
! re
-e atit
fulminant&
8u
a are
!tarea
de
urttor
cronic
!au
alt
com lica"ie -e atic& 9epatita - &ransmitere: rin rodu!e de !#n)e, !ecre"ii, i contact er!onal acien"i -emodiali+a"i, enitenciare& S'te o
!exual& ;ru urile de ri!cN -omo!exuali, -emofilici, !anitar, de enden"i &e &ro!$ri I@ ,-eroin., i cei interna"i $n di%er!e Qca!eX@in!titu"ii-exN
%anife#tri c'inice: ca %ai $u$( c$ o incu(a"ie de 1-B luni& ?r$icaria i artral)iile !unt mai frec%ente $n -e atita B&
de la ex unere& 're+en"a A!UBe ,anti)enul e. !u)erea+ o in&ectivitate %are@ da$ apare( $e dete$tea. la 1,5-d luni du e i!odul acut& 'er!i!ten"a ace!tor anti)ene ,$n ! ecial A)5B!. im une !tatutul de urttor cronic& Acea!ta !e $nt#m l $n C-,0- din ca,uri. Detectarea de anticorpi anti A 9-$ $au A 9-c /core anti!en9 demon!trea+ infec"ia $n antecedenteK detectarea n$#ai de anticor ii anti 5B! $n!eamn c acientul a fo!t %accinat&
o ula"ia !e oate
51H.& Imuni+area
&ratament: de !u!"inere& $n)ri*ete %olnav$l conform indica"iilor locale entru ca+urile de -e atit B& S evite alcoolul. 9epatita cronic B r! unde uneori la tratament cu interferon ,I78-a.& Imuni+ea+ contac"ii&
Pro(nostic: $n )eneral (un, $n! 1GT fac -e atit cronic care oate e%olua ! re ciro+ !au carcinom -e atoceiular& ;lomerulonefrita e!te o com lica"ie rar&
9epatita C $e tran$mite la fel ca -e atita B, determin#nd $n 5GT din ca+uri infec"ii cronice, cu ri!c de carcinom -e atoceiular2& 7olo!ind rima )enera"ie de te!te, anticor ii oate 5@4 !unt detecta(ili doar du d-B luni, i nu !e reci+a dac
cHGG i cHH-d n 5-1-1, c-1GG-d, cddc. !e de%reme3& 9#n)ele din 9e tem(rie 1991 $n An)lia.& Interferonul rotec"ie entru acien"ii care
$n tratamentul infec"iei cronice. 8a%%a iobulinele o"er o oarecare rime!c tran!fu+ii necontrolate entru 5@4&
aceleai ci& Determin creterea inciden"ei at#t a -e atitei fulminante c#t i a ciro+ei& Exi!t >ituri Tratamentul cu interferon entru te!te !erolo)ice&
,I78-a. are un !ucce! limitat $n tratamentul infec"iei cu %iru! delta& 're%en"ia e!te ca entru -e atita -. 9epatita S e!te !imilar -e atitei A ca mod de tran!mitere i mani2 "e!tri clinice& A arent nu re+int ri'c de -e atit cronic& $n unele +one re re+int cau+a cea %ai *recventa de -e atit %iral la adul"i i copii. S'a con$tatat o %ortalitate cre$cut ,HG-d9T. c#nd infec"ia !ur%ine Ia )ra%ide& Te!tele nu !e %accin. entru dia)no!tic curent !unt $n lucru& @iru!ul e!te &etecta%il 6n &ecale cu a?utorul %icro$copiei electronice. 're%en"iaK oate face ,)amma)lo(u$ina e!te ineficient i nu exi!t
Dia no!tic diferen"ial 5e atita acutaN mai poate fi rodu! &e %edica%ente( to7ine( alcool( #onon$cleo8a infec"ioa!a, fe(ra L, le $o! iro+, !ifili!, malarie, fe(ra )al(en, icter o(!tructi%& Uepatita cronicN alcool, medicamente, -e atita cronic acti% i er!i!tent, (oala Mil!on l E! & #u ner e
AX9 ETl
Celule 8epati !e ce r
#* P? !l
Modi"i$ri &iru!olo*i$e ta 1e#atita ? 0n "un$ie de ni&elul am i n otran!"era .ei !eri$e :AST3> L6. .=.V imuno"luore!$en> A* O anti*en> P?! O a*ent de !u#ra"a al 1e#atitei ?> P?$ d 1e#atita ? e> GAD< Mar>erii Infec"iei Infec"ia acnt Gurttori O #olimera. AD< Infec"ie trecut cu 9-) n*activitate In&ectivitate @ Dac anti)enut e ,care e!te un mar>er , cre!cut redu! al re licrii %irale. c#t i anticor ii anti5Be !unt am#ndou nedetecta(ile, $n!eamn c acientul are o infec"i%$tate cre!cut& &a "ar=erii pentr$ .epatita &iral -
@iru!ul imunodeficien"ei umane ,5I@. <ecuno!cut entru rima dat $n 19V1, AID9 ,19IDA, definit la rin infec"ia cu U V6 4enter
H1]. re re+int !tadiul, final al unui ir de (oli care a ar ca urmare a imunodeficien"ei in!talate definete 9IDA dre t for Di!ea!e 4ontrol ,4entrul de control al (olilor, $n ?9A. o+iti%itatea U V cu numr redu$ &e li%&ocite :>4 erioad de laten" /`2;; 7 IODO[1. Retroviru$ul 9I)': e$te re$pon$abil pentru %a?oritatea ca,urilor din lu%e@ -T)'2 produce o (oal a!emntoare dar cu o r! #ndit $n toat lumea& mai lun)& 5I@-H a *o't inlial predo%inant 6n A&rica de )e$t( dar 6n pre,ent !-a
Calea de tran$%i$ie #rin contact $e7ual /va inal i anal: P/, din ca+uri., !#n)e infectat, donrilor rodu!e de !#n)e, !au de la mam la ft& @erificarea i !terili+area re aratelor de !#n)e au ermi!
reducerea la mi- nimum a ri!cului $n ace!te !itua"ii, .n "rile africane frec%ent e!te calea 1etero!e'ual fiind afecta"i $n numr e)al femeile, (r(a"ii i co ii&
're%en"ia M!urile de
rote*are a actului !exual, folo!irea artenerilor re re+int ro)rame educa"ionale $n V !unt !ftui"i ! nu
re+er%ati%ului, i reducerea numrului elementele de (a+& Exi!t numeroa!e ri'c$l de oal. De enden"ii de dro)uri
u! la
!c-im(area acelor folo!ite, cu ace 'terile. Un vaccin e'te ate tat, dar ro(a(il c nu %a fi $nc di! oni(il .n viitorul apropiat.
Mecani!m Du
lun)
$nce e ! !cad i imuno!u re!ia care !e in!talea+ mrete ri!cul a ari"iei infec"iilor o ortuni!te i a tumorilor&
Ma*oritatea indi%i+ilor infecta"i formea+ anticor i $n a roximati% d luni de la ex unere& Detec"ia anti)enului %iral dia)no!ticul $n trebuie e&ectuate cu erioada de !erocon%er!ie i $n $on!imm+ntul acientului, $n re+ent !e ! ecial $n
lucrea+ i la alte noi te.nici inclu$iv #CR /poli%era$e c.ain reaction1. Te$tele o ula"iile cu ri!c cre!cut, unde an!ele unui re+ultat o+iti%
!unt mari& Im lica"iile unui te!t im lica"ii a!u ra creditelor, a!i)urrii aceea !fatul lucre+i& re- i
o+iti% ,! ri*in
!i-olo)ic,
TratamentN 1 Tratamentul infec"iei %irale cu +ido%udin ,A6T, <etro vira96 !in)urul re arat anti-retro%iru!uri licen"at .n re+entK ac"ionea+ prin in-i(area re%er! tran!cri ta+ei& Indica"iiN !tadiul I@ 4D4 , HI]. !au cei cu 4D] e5GG x 1G DCa la dou m!urtori la inter%al mai #are de
lun. Un $tudiu rando%i,at i%portant /N=jNBM1 I a artat c nu exi!t acien"ii 5I@2 fr !im tome, iar efectele !ecundare pot *i foarte
nici un a%anta* dac !e admini!trea+ +ido%udin H5Gm)CB- 'O la ne lcute ,anemie, !cderea ;A.& Dei +ido%udin mrete numrul de 4D], nu modi-
l ncet ,990 33< ,,C; 2 A :8aLa 1--2 ./JM 327 ,949 3 J Lan ,993 BMJ ,4<9
f$ol infeoiioGi -iru!ul imunode"i$ienei umane :PI-3 fic !u ra%ie"uirea ,09dT la d ani $n am(ele )ru uri., lucru care confirm fa tul c numrul 4D] nu reflect ro)no!ticul (olii,
,dideoxieito+in. '$nt .n $tudiu. Ace$te %edica%ente 6ncetine$c pro re$ia roduc %indecri& H Imuni+ri $m otri%a TB4, rimar i !e$undar 9u ortul entru i neumococ, -emof$lu!& Tratea+ pro#pt orice in"e$ie i rofilaxie %i)uroa! e!te
neumoci!to+ i to7op6a$%o,a Bp2,49. Utili,area aciclovirului pentru a preveni -er etice contro%er!at& !ocial !i$iolo)ice!te im ortant $n toate $tadiile' bolii. $n ca+ de accidente cu o(iecte a!cu"ite,
+
<a ortea+
incidentul
conform
re)ulamentelor
locale&
entru accidente&
er!oane im licate.
entru
A)5B! i 5I@ ,du con!im"m#nt.& Imuni+ea+ imediat ,acti% i a!i%. $m otri%a -e atitei B dac e!te nece!arK con!ult un micro(iolo) ,ri!cul de 54V e'te eG,5T dac QdonorulS e!te 5I@2.& <e et te!tele la d luni i B luni&
Relaia dintre #erioada 0n $are !e de#i!tea. A*Pl- i !$derea numrului $elulelor CDI.
Infec"ia cu 5I@
de !indroame clinice,
W 8rapa Ii -oli acute de $eroconver$le apar la /B ! tm#ni du infec"ie i !eamn cu cele din mononucleo+a infec"ioa!& Mai e!te foarte infec"io!& S 8r$ipa II: Infec"iP a!lia temafic_ MaLoritatea /0D;K1 din #a$ieni rm+n fr mani"e!tri #+n la =0 ani de la in"e$ia iniial. S#re !"+ritul a$e!tei #erioade unii de.&olt mani"e!tri te*umentare minore :e'4 dermatit !e1orei$/ #!oria!i!/ "oli$ulite/ i leo$o#la0tie ,#roa!aR la ni&elul ca%it"ii (ucaleK numrul de 4D] e!te normal !au tinde ! !cad !u( B;;7:;cO:1. + 8rapa III: >l%&ade$iopatle enerali,ata er!i!tent& Se definete ca o ot a rea ulcere (ucale, encefalo atie, %ielopatie i menin)it& 'acientul
a&enopatie c$ !an!lioni flc# diametru $n dou !au mai multe re)iuni extrain)-inale, cu durat hd l$ni. 9e face (io !ie dac adeno atia e!te !im tomatic !au c#nd exi!t a!imetrii e%idente& $n )eneral adeno atia e!te a!im tomatic ,4D] normale, 'a$ u"ine]GGx1GDOl1.
` ;ru a I@N include manife!trile de 9IDA bDefini"ieN a ari"ia uneia 'a$ mai multor infec"ii oportuni$te $au a unor tu%ori din cate!oriile $ta' bilite /%ai ?o$1 pentru care nu exi#t alt explica$ie
r
la un pacient 9I)
po,itiva. Ace$te cate orii B&e la A la S9 includK (oli !i!temice, neurolo)ice, infec"ii o ortuni!te, tumori ,iimfoXame, !arcom =a oi.K 4D] !unt eHGGx1GDOl1.
Infec"ii o ortuni!te m Oro&urln iene ' Candida a'0icans a"e$tea. H09 din #a$ieni. Se mani"e!ta #rin dureri la ni&elul $a&itii e!te rin! i e!ofa)ul.& u$ale/ c(eilit an*ular/ di!"a*ie ,dac Iniial !e recomand ni!tatin !au
amfoiericina localA !e tratea+ #ai uor cu antifun)ice !i!temice ,exN flucona+ol 5;m) 8ilnic 7lB 8ile #O1. E'i!t mari an!e de re$dere.
S #ul%onare ' #neu%onii cu Pneumocystis carinii ,'';. afectea+ <0- din bolnavii U V-_ Debutul e$te in$idio$( cu &i'pnee6 tu!e u!cat, fe(r, o acit"i eri-ilare la <JT i (i oxie& Dia)no!ticul moxa+ol I@ , lVG. !au 'O, cu 'acien"ii nece!it rofilaxie cotrixnoxa+ol, da !ona 'a$ oate fi confirmat rin (ron(o!co ie i $a%a* (ronic& Tratea+ cu do+e #ari de co*rientamidin I@ !au rin aero!oli& e termen lun) cu do+e mici de entamidin, $n ! ecial da$ CDB 'ca&
`2;;7:;DOl. %, tu0ercu'osis e'te &recvent im#li$at> !e tratea+ con%en"ional& 'ro(lemele care a ar tardi% !unt date de infec"i ile cu &un i /e7: Asper(i''us i Cryptococcus3 i nocar- dio+& 'entru utili+ea+ )anciclo%ir 5m)C>)C1H- V. neumonia cu 4M@
M SNC &o7op'asma (ondii e!te cau+a cea mai frec%ent de (oli neurolo)ice focale $n 9IDA, %i+i(ile tim ca +one inelare roduc#nd multi le a(ce!e cere(rale, la 4T !au <M8& 9e tratea+ cu
Poii infec$ioa#&i Sindroame $lini$e ale in"e$iei $u PInati&3. Cr)p(o o "s neo,on#ns Bp52449 #rodu$e o menin*it in!idioa! n H9 dia #a$ieniJ in 'ta&iile avan$ate. Se tratea. $a &lucona,ol V 'a$ P0 care #oate re#re.enta o alternati& la trata%entul c$ amfo$eridnCflu- $ito.in> ulterior e!te ne$e!ar o #re&enie #entru toat &iaa ca &lacona' ,oi. CM= pro&$ce o re$init necro+ant, de(utul *iin& in'i&io'6 c$ deteriorarea ve&erii>ia!no'tic$l i trata#ent$l precoce cu anciclovir I) 'a$ &o$ca%et #entru tot re!tul &ieii #oate #re&eni #ro*re!ia in"e$iei. D Tu di*e!ti& Diarea $roni$a datorat Cr)p!ospori*i"#/l# e'te *oarte
ne lcutK !u$$e! tera#euti$ relati& !e 2#oate o ine $u !#irami$in 0n! nu e'i!t tratament !#e$i"i$. Alte $au.e4 4sospora 0e'ii B'e tratea+ cu co$rlmoxa+ol., Micro! oridium, colita cu 4M@ ,durere a(dominal !u)e!ti%., M) oba !eri"# avin%'intraceiiulare i enteropatia U V. a Sin&ro#$l &ebril #relun*it la #a$ienii cu PI- are un dia*no!ti$ di"erenial "oarte $om#le'. Cau.ele mai i%portante "r alte mani"e!tri $lini$e !unt date de in"e$iile di!eminate $u mi$o a$terii !au "un*i. Tu%ori
\
Li#*oa#ele '$nt .n !eneral non'9od =in $u $elule ti# ?/ $u lo$ali.are redominant n inte!tinul !u ire i SNC. S$nt .n ene'ral
&aria il/
S*ecte &irecte mie Infec"iei " 5I@ includN (oala acut de !ero- con%er!ie, entero atia inte!tinului !u("ire cu atro*ia ar"iala a %ilo+it"ilor care determin diaree, mala(!or("ie, !cdere $n )reutate, recum i afectarea tardi% a 984 care determin demen", mielo atie i neuro atie eriferic ,frec%ent !en+iti%, a!imetric.& 'ot r! unde tem orar la +ido%udin &?oii $u tran!mitere !e'ual :?TS3 TGa$ientul tre uie trimi! de ur*en Ia $lini$a de a #artenerului3. Marea ma(oritate a $lini$ilor oli &eneri$e #entru tm au un !er&i$iu de e'amen mi$ro iolo*i$ $om#let> a$olo !e "a$e i luarea 0n e&iden Bincl$'iv #ermanen i 0n *eneral #reiau e&it !2i admini!tre.i anti ioti$e. Mo& &e pre8entare ,. Ul ere 4eni!ale i nodu'i Bp2,;9A
2. 3.
Iretrit8Vdisurie i !$ur*eri uretrale :#22G3> Scur(eri .a(ina'e i vulvovaginit* Candida/ Tri$1omona!/ &a*init a$terian/ &a*init atro"i$a :#o!tU#erimeno#au!al3.
4 9imfadenopatie in4'inala cu ulcera$ii* lF#p/o!ran$lo#a venere$# BLGV96 carcino#6 !ran$lo#a in!$inale. I$toric 0ntrea de!#re $onta$tele !e'uale/ durata ultimului a$t !e'ual> durata le*turii> #ra$ti$i !e'uale> metode $ontra$e#ti&e> ante$edente de ?TS> men!truaie i alte ante$edente medi$ale> tratament antimi$ro ian. [ E7a%inare Se "a$e un e'amen $om#let al or*anelor *enitale/ in$lu!i& a *an*lionilor in*1inali i a #rului #u ian :#entru #du$1i3. E'aminea. !$rotul/ !#aiul !u #re#uial i uretra :Ia r ai3. Se "a$e tueu re$2 tal i #ro$to!$o#ie :da$ are indi$aii3> tueu &a*inal i e'amen $u &al&ele. In&e!ti*aii Ideal ar "i trimiterea la o $lini$ de oli &eneri$e. Gentru
ul$eraii4 !e "a$ $ulturi #entru &iru!uri 1er#eti$e i e'amen mi$ro!$o#i$ #entru > pallidum" Aa brba$i* !e "a$e "rotiu din !e$reiile uretrale $are !e $olorea. Gram/ i $ulturi #entru ") (onorrhoeae Bpreparat$l tre%$ie tri#i' rapi& la la%orator intr-$n #e&i$ St$art9. 9a femei: !e$reie &a*inal #entru $ulturi :C. a'0icans, Mardnere''a .a(ina'is, anaero%i6 &richomonas .a(i- na'is dd ne$e!it
medii de $ultur !#e$i"i$e. Se re$oltea. un tam#on $u !e$reie endo$er&i$al $ulti&at #e mediu !#e$ial #entru C) trachomatis) Se "a$e anali.a urinii $u a(utorul di#!ti'2ului i e'amen $om#let/ da$ !im#tomele !u*erea. o $i!tit. &este san(uine: !erolo*le #entru !i"ili!/ #entru 1e#atita ? 0n *ru#urile $u ri!$ $re!$ut :1omo!e'ualiU i!e'uali/ dro*ai/ $ei $are &in din ri unde 'pecialitate. Si%pto%e Cau,e oala e'te endemi$3/ te'te pentr$ UTV - ideal ar tre ui l!ate 0n !eama $lini$ii &e a$teriolo*i$ urinar
C)trachomatisV ")(onorrhoeae
P E ididimo-or-it
S @ui%o-%a)init
C)a'0icans, &).a(ina'is
i Durere
el%in
C)trachomatis( ")(onorrhoeae
W Ulcere enitale
8on-infec"ioa!eN afto!i!, %edica%ente( ?oala ?e1et/ $ar$inom. BTS (Rezi i Sifili# p2,;6 !onoreea p2206 5erpes si#ple5 p2G26 54V p2,2-46 hepatita B p2,09.
cau+a
cea
mai
frec%ent
de
uretrit
e!te tratat,
oate
roduce inflama"ii
el%ine i infertilitate& De
a!emeni e!te i cea mai frec%ent cau+ de oftai mie la nou< n#cu$i (/" gonorrhoecte e!te mai u"in frec%ent.& :-a tro ice determin ulcer )enital i adeno atie in)-inal ?9ympho(m'
nu'oma .enereum3) 9e
tratamentul c-irur)ical care determin formarea de !inu!uri cronice& Tratea+ cu oxitetracic$in 5GG m)C1H -xl] 8ile infec"iile necom licate, cu doxiciclin 1GGm)C1H- !au miooci- clin ,00 % O:2 .7 :B ,ile pentr$ e ididimo-or-it !au inflama"ii el%ine& Eri$romicina o!i(il o 5GG m)C1H-xJ] +ile !e folo!ete acolo unde e!te !arcin $n cur!& ?rmrete i tratea+ i #artenerii. Papi''oma Determin #ici tu%orete enitale *cotidy'omaa acuminata3 a 2-a
.irusu' cito-
uman tim de
u"in
nici un r! un! $n d-] ! tm#ni& 9creenin) com let la momentul dia)no!ticului& @e+i 65CS p3;. "eisseria clinice !unt ca la 4& trac-omati! ,5GT din (ol'
!au ci rofloxac$n 5GG m) !tat.& 9e inter+ice contactul !exual #n la %indecarea com leta i %erificarea &richomorias E!te un cau+ frec%ent de roto+oar fla)elat, care re re+int o
uit
!ecre"ie
%a)inai&
E!te
frec%ent
artenerilor&
Tratament cu metronida+o$ ]GG m)C1H - x 5 +ile !au H ) 'O !tat, !au 8iraora+oa H ) 'O !tat dac metronida+olul e!te ineficient& Candida 4au+ frec%ent de !ecre"ie al(icioa! i de rurit
%a)inal& Tra-
bacterian
;Gar*nerella2
pu0is
de
acientK
!e
confirma
rin
examen
micro!co ic&
Tratea+ cu
;ia.e"2 i
entru BT9,
de i!tarea contac"i$or&
sca0ii
+ea+ frec%ent $n
acien"ii
rin aco erirea lor de la )#t $n *o! cu LuelladaP& e cale !exual& @e+i 65CS
5aemophi'us
dureroa!e, a -
ducreyi
rin
a ule roii
(ranu'omais
ace!tea
ulterior
e%oluea+
! re
ulcera"ii
)ranuloniatoa!e& 9e tra-
trunde
rin
microle+iunile
te)u-
mentare $are !e "ormea. 0n $ur!ul a$tului !e'ual. Toate mani"e!trile clinice !unt con!ecin"a arteritei o(literante determin, $n re+ent !ifili!ul e!te -omo!exualilor, dar modificarea ace!t )ru cliniceN e care 'piroc%etele o $n )ru ul r! #ndit
%reme , entru a evita S >A9 a !c+ut ex unerea i rata de infec"ii la de ri!c& Incu(a"ia e!te 9-9G +ile& Are mai multe !tadii
Si&ili$ pri%ar >a locul contactului !exual a are o macul care !e tran!form $ntr-o ulcera"ie dur, nedureroa!, foarte infec"ioa! (ancru primar)"
A'te cau-e de 'e-iuni (enita'e inf'amatorii: Qar$uriZ prin &recare( le,iuni produ$e de fermoar, de 5er e! !im lex, !ca(ie, (oala Be("et, cancer, ancroid, 9imfo(ranu'oma .enereum, ranulo%a in uinale.
9ifili!
!ecundar
A are
du
]-V e
! tm#ni
de
la
a ari"ia
cond3lomata lata , a ule anale., ulcera"ii (ucale Q$n urm de melcQK rareori -e atit, menin)i!m, u%eit, !indrom nefrotic&
Si*ili' ter"iar a are du o laten" de H-HG de ani , erioad $n care acientul nu e!te conta)io!.& 4aracteri!tic e!te )oma !ifilitic, o le+iune )ranulomatoa! care a are frec%ent la ni%elul te)umentului, mucoa!elor, oa!elor, articula"iilor, i rareori la ni%elul %i!cerelor, ,exN lm#n, te!ticul.&
Si&ili$ Fiiaternar :. %anife#tri cardiovascu'are: ane%ri!m de aort a!cendenta Y in!uficien" aortic& H& "eurosifi'is: a. %enin(o.ascu'ar: parali,ii de nervi cranieni@ A)C@ %. >ulburri nervoa#e complexe*
demen",
!i-o+e ,!unt fatale dac nu !e tratea+K tratamentul are!te+ii ale icioarelor, ie tului 2duxeri
o rete e%olu"ia i poate deter%ina retrocedarea $i%pto%elor1. c. &a0es dorsa'is: ataxie !en+orial, uoare, lumin& pupi'ar Ar(y'' :o0ertson: ierderea reflexelor, articula"ii 4-arcot , ]UB.& d& Semnu' u ila reac"ionea+ la acomodare dar nu i la
Te$te $erolo ice /2 tipuri1: :. Te!tul anticor ilor anti-cardioli inN !unt detecta(ili numai $n !tadiul rimar& Indic o in"e$ie acti%K di! ar neumonie, di!ea!e du in!tituirea tratamentului& :e-u'tate fa's po-iti.e 1anticorpi antitreponema ne(ati.i3: apar $n !arcin, du imuni+ri, malarie, :E9, TB4, le r& #7emp'e: @D<: reference la(orator3 !lide te!t., <'< ,ra id ,reac"ia Ma!!erman.K H& Anticor i anti-treo+iti%ea+ $n cur!ul (olii pri%are( i rm#n tratament& #7emp'e: T#9A ?& pa''idum .ae%a diferen"ia+ tre onemele non-%enerice ,%enereal
trepone%al antibod4 te$t1( T#I 1& pa''idum i%%o' bili,ation te$t1. Ace$te te'te nu
B*ra#%oe'ia6 pinta6 %eLel9. Dia)no!tic $n !ifili!ul cu fond ne)ruK $n rimar tre onemele !e e%iden"ia+ $n lic-idul recoltat din ancru, care !e_ examinea+ la micro!co ul
,oli infec-o!s& !ifilisul ace$t $tadiu $erolo ia e$te frec%ent ne)ati%& $n !ifili!ul !ecundar treonemele !e e%iden"ia+ la ni%elul le+iunilorK am(ele ti uri de te!te !ero- lo)ice !unt e%iden"ia !erolo)ice rm#n Dac ter"iar& o+iti%e& In !ifili!ul ter"iar nu !e mai dar am(ele ti uri de ot microor)ani!mele, te!te
oate fi ne)ati%.&
$n !ifili!ul ner%o! !e
Tratament 'rocain
a ari"iei reac"iei Iari!c--5erx-eimer , HdH., frec%ent $n !ifili!ul ericuloa! $n cel ter"iar& 4on!ider aco erirea cu !teroi+i& ?rmrete contac"ii&
cilindric ,coluumar. - uretra, cer%ixul, rectul, farin)ele, con*uncti%a, dar nu i %a)inul ,are e iteliu !cuamo!.& Incu(a"ia durea+ H1G +ile&
%anife#tri clinice $i%ilare cu cele produ$e de C trachomatis /p2:N1. 1/+, din 0o'na.i au am0e'e microor(anisme3) :a (r(atN !cur)eri uretrale i di!urieK !au &recvent a$i%pto%atice dar pot avea $cur eri va inale( disurie+ :ocali+area farin)ian e!te frec%ent a!im tomatic& urulente roctit& roctit, tene!me i $cur eri #R la .o%o$e7uali. >a &e%ei:
ro!tatit, ci!tit, e ididimit, !al in)it, re+int cu eteii, icioare, artrit ,meta!tatic !au !teril.,
endocardit ,rar.& 60stetrica'e: con*uncti%it la nou-n!cut 165CS plOO1. Pe termen 'un(: stricturi uretrale( in&ertilitate.
ro-
entru o. IM ]-
ro(enecid l) 'O& #n Ia
?rmrete contac"ii& A(!tinen" !exual i la alcool %indecare& 4lonele IM -f tim roductoare de ro(enecid l) 'O& Aler)ie la de 2 +ile !u ci rofloxacin&
?retrite$e uon-)onococice ?8; !unt mai frec%ente dec#t cele )onoc(cice& 9cur)erea uretral tinde ! fie mai !u("ire, iar e%olu"ia e!te mai u"in acut, dar acea!ta nu a*ut mult la ot face dia)no!tic& 7emeile ,din nou ti ic a!im tomatice. <ectul i farin)ele nu !e infectea+&
%icroor(anisme imp'icate: Ch'amydia trachomatis, Ireap'asma ure- a'yticum /o linie din %ycop'asma1( &richomonas .a(ina'is, Mardnere''a .a(ina'is, (acterii ;ram ne)ati%e i anaero(e, Candida. 4om lica"iiN cele locale, dar nu i cele !i!temice ale )onoreei& Ch'amydia poate produce $indro% Eeiter i con*uncti%it la nou n!cu"i&
&ratamentu' I"M: 1 ! tm#n oxitetraciclin H5Gm)CB- 'O I- ac, !au doxiciclin# 1GGm)C1H- 'O tim de 1 ! tm#n& ?rmrete contac"ii& 9e e%it contactul !exual i con!umul de alcool ] !a am#ni de la $nce erea tratamentului& $n ca+ de eecN eritromicin 5GGm)C1H- 'O ,1 ! tm#n.& 'entru &richomonas $au Mardnere''a: admini!trea+ metronida+oi ]GG m)C 1H- 'O ,1 ! tmln.&
Dia)no!ticea diferen"ial al urelritelor cuN uretrite traumatice i c-imice, !teno+e, carcinom, cor !trin&
entru cel
u"in H ore&
Aa brbat* examen micro!co ic al !cur)erilor uretrale , entru )onococi i &richomonas3 i cultur& 9e fac culturi din farin)e i rect folo!ind entru recoltare tam oane cu c-arcoal& Ze inoculea+ rea a*ut& 9e recoltea+ rin tam onate imediat !au !e con!er% $n mediu 9tuart& 9a femeie: frotiurile din !ecre"iile uretrale nu din artea !u erioar a %a)inului i !e fac frotiuri i culturi
Poii mfec$7upsti Uretr&ta s re$oltea. !e$reie endo$er&i$al #entru *ono$o$i. Se "a$ $ulturi de la nivel$l $retrei6 re$tului i *arin!el$i. La a#bele se5e$ 'e *ac te'te 'erolo- *i$e #entru !i"ili!/ ]*P?! i PI- :da$ #a$ientul e!te de acor&9- Se *ac /e#oc$lt$ri .n ca8 de !e#ti$emie i artrit :i $ulturi din a'pirat$l artic$lar9. MaLoritatea or!ani'#elor i#plicate #ot "i &.ute la mi$ro!$o# !au #ot "i $ulti&ate. In"e$ia $u mi$roor*ani!me #$ltiple e!te de!tul de "re$&ent i #oate re#re.enta $au.a ee$ului tera#euti$ 0n $a. de !onoree. Di!#ei_!dri.+re Aran(ea. ! &e.i #a$ientul du# = !#tm+n i a#oi du# 7 luni/ $+nd tre uie ! re#ei "rotiurile/ $ulturile i !erolo*ia #entru !i"ili! .<nfecii $u di&er!c a$terii Gram j Sta&ilococii Staph aureus e$te cel %ai &recvent i#plicat. Pro&$ce infec"ii locali+ate la ni%elul te)umentelor 'a$ al unei rni, in!a ca%itar, o!teomielit, artrit !e tic, oate declana i Ace!te rinci ala oate da ra!cu idi+ !e ticemii& Staph aureus determin i infec"ii pro*$n&e4 pneu%onie endocardit& infec"ii !unt fn )eneral acute i !rave. 'roducerea de V-Iac$ama+, care &i'tr$!e ma*oritatea anti(ioticelor , 1UB-1VH. e!te ro(lem a tratamentului& Toxina intoxica"ii alimentare , l9G. rodu! de Staph aureus o$ to'i$ ,fe(r, !au
de!cuama"ie, diaree i oc, manife!tri care au fo!t a!ociate cu utili+area unor tam oane %a)inale ne!terile.& Staph epi8er<a$'u"= e$te &in ce 6n ce %ai %ult incri%inat 6n patolo ie( 6n $pecial la imunocom romii, fiind a!ociat n enerai cu utili,area unor canule I) 'a$ a &i*eritor rote+e& ?neori e!te !uficient !im la $nde rtare a rin cultur, $n!eamn c canulei in*ectate. <e+i!ten"a la anti(iotice e!te multi l& $n orice alt !itua"ie, c#nd Staph epidermidis !e i+olea+ e!te i a nou-n!cu"ilor.& ro(a(il un contaminant ,cu exce "ia culturilor po8itive %ultiple
rup A 1Strep pyo(enes3 !unt cei mai frec%ent 0C12 59G., ami)daiita, !carlatin, i
!e ticemii& 4om lica"iile tardi%e !untN reumati!mul articular acut i )lomeru$onefrita& S!rep pneumoniae 1pneumocaccu' Dip'ococcus pneumoniae3 produce pneu%onie, exacer(ri de B'O4, otit medie, menin)it, !e ticemie, i rareori $ ec iis mai eri- tonit rimar& 2trep s nguis mutans i roduc endocardit& 2trep mitior /din rupul Qviridan$Q1U 0o.is i faeca'is
roduce IT?, infec"ia rnilor i !e ticemie& 2trep mut ns lm#ni, 984 i ficat& enicilin, $n! Strep
e$te &recvent i%plicat 6n etiolo ia cariilor dentare. Strep mi''eri formea+ a(ce!e la ni%elul or)anelor interne, .n ! ecial $n Ma*oritatea !tre tococilor !unt !en!i(ili la
faeca'is poate pune proble%e tera eutice& Ace!ta r! unde de o(icei la o com(ina"ie de am icilin cu un amino)lico+id, exN )entamicln, pl H;'H:.
Antra7ulSc( produ$ &e Baci''us anthracis, e$te &oarte rar. 0m olnvirea !e face de o(icei du contactul cu carca!e de animal contaminate& o!tule antrax enicilin Manife!tarea cea mai frec%ent e!te !u( forma unei antra3 ulmonar ,di! nee acut. !au re! ecti%
cutanate Qmali)neS& In-alarea !au $n)-i"irea 'porilor poate deter%ina )a!trointe!tinai B/e#ora!ie ;I ma!i%.& 9e tratea+ cu admini!trat arentera:
-i&ter6a" e!te
cu o a#i!&aiita cu &al$e %e%brane ce $e e7tind pe palatul %oale. To3ina poate pro&$ce polinevrite cn &e%$t la nivelul nervilor cran.eni. Zocul 'e poate in$tala $a urinare a mio$arditei/ to'emiei !au a"e$trii cilor de $ondu$ere mio$ardi$a. Se tratea. $u antitoxin Bve8i 65CS #28@3 i eritromicin& Tratea. contac"ii c$ erilromicin& Vaccinarea a &o$6 *oarte eficient $n ?=& 4on!ider difieria $n dia)no!ticul diferen"ial al unor le+iuni te)umentare, la un acient !o!it de la tro ice&
?ieriR0 e!te
Poli infoc$loa#o Infec"ii cu di%er!e (acterii ;ram i2i Loa'e. Sur$ele de in"e$ie #o!i ile !unt4 pa6eurile( la#tele/ r+n.a i le*umeleV In"e$ia de la #er!oan la #er!oana nu a "o!t ra#ortat :$u exce "ia nou n!cu"ilor.& Determin manife!tri ne! ecifice &e ti enumonic ori )ri ai !au oate oate determina menin)oencefalit !au !indrom
duce la $ntreru erea !arcinii !au la "t mort. i la nou2n!$uL Dia(nostic: $e &ac .e%oculturi( culturi din placent, lic-id amniotic, :4<, i din orice alt element al !arcinii care a fo!t ex ul+at& R<ecomand -emocul$uri la orice femeie $n!rcinat cu fe(r
h]V-: Examenele !erolo)ice, ale tam oanelor %a)i- na$e i rectale - nu a*ut ,deoarece oate fi un comen!al $n ace$te re iuni1. #r t ment! A#picilina I@ ,eritromicin da$ e!te aler)ic. re re+int tratamentul de elec"ie& 8reven$ia n #arcina* X 'acienta tre(uie !a e%ite (r$n+eturile moi, ateurile i carnea $n !#n)e& R O(!er% cu aten"ie termenul de )aran"ie i evita ali%entele 6n pericol de e7pirare. S A!i)ur-te c m#ncarea e!te (ine $ncl+it&
"ocardia specii produc o infec"ie !u(acut !au cronic $n +onele climatice calde /e7: Qpiciorul "aduraQ1. >a imuno$om#romii pot produce infec"ii ulmonare, cere(rale etc& 9e tratea+ cu co-trimoxa+ol !au eritromicin&
rodu! de o neurotoxin a C'ostridium hotulinum care !e ro!tra"ie, arali+ii di lo ie, %edere i $n cea",
formea+ $n alimentele con!er%ate $n anaero(io+ 10otu'us lat& 1 Determin ataxie, !eudo(ul(are in!uficien"
cardiore! iratorie acut& 9im tomele ;I pot fi a(!ente& 'acientul tre(uie $n)ri*it $n tera ie inten!i%& Tre(uie intu(at precoce. 9olicit !fatul unui ! eciali!t& Admini!trea+ c#t mai de%reme ti ul E.& Admini!trea+ antitoxin i la centrelor 'e admini!trea+ i enicilin& o!i(il antitoxin (otulinic M ,ex 5;GG; ? din ti ul A i B c$ L;;; 1 din acien"ii care au in )er at toxina, dar care nu au de+%oltat $nc !im tome& $n ma*oritatea
Clostridium specii determin infec"ii la ni%elul rnilor i )an)ren )a+oa! 1Y oc !au in!uficien" renal. du inter%en"ii c-irur)icale !au traumati!me ,4 per$ringens34 E!en"a tratamentului con!ta $n de(ridarea rnilor entru eliminarea condi"iilor de enicilin l,H-H,])CB(, ot fi nece!are $n !eudomemroduce i intoxica"ii anaero(io+K !e mai utili+ea+ (en+ii ! ecial $n condi"ii de r+(oi& C'ostridia mai alimentare ,%e+i branoa! l9G. iar C4 diffici'e o!t-an$i(io$era ie /ve,i pBHD1.
roduce colit
Ac.ino#ico8a :a$8eA Actinomyces isr eli5 E!te de o i$ei o in"e$ie a "e!utului !u(cutanat, care duce la formarea &e !inu!uri cronice ce con"in uroi cu )ranule de !ulf& 6ona cea mai afectat e!te la ni%elul mandi(ulei $au pe di$po,itivele contraceptive intrauterine B.1:> 65CS Tratea+ cu (en+ii enicilin , aUU. %indecarea clinic& 9coate-i [?4D& BH.& entru hH! tam#ni du
In"e$ii $u di&er!e a$teriiK Gram Enterobaeterii 1nele '$nt co%en$ale inte'tinale6 altele '$nt %acterii $apro&ite 0n mediu/ 0n! toate #ot de&eni #ato*ene. Re#re.int $au.a $ea mai frec%ent &e infec"ie a tra$tu0ui urinar :%TU3 i de $ep$i$ intraa%&o#i- na.6 .n $pecial
po!to erator, du un a(domen acut& 9unt i o cau+ "re$&ent de $eptice%ie. Rareori pot roduce infec"ii ulmonare B.n $pecial HLe0sie'ta3E entru infec"iile !e%ere !e menin)it !au endocardit& Ace!te (acterii !unt de o(icei !en!i(ile la am icilin i $rimeto rim, dar tate ia l9G i p22;c recomand cefuroxim n un a#ino!lico8i&. Samoneia i Shi(e''a '$nt &i'c$-
Pseudmnomm aeru(inma e!te un infec"iilor de ! ital, $n ! ecial muco- %i!cido+& 'oate infec"ia
ato)en foarte !erio! $n cadrul entru imunocom romii i cei cu neumonie, !e ticemie, [T?,
roduce
ro(lem e!te creterea re+i!ten"ei $a anti(iotice& 'entru fiecare i+olat tre(uie ! !e fac anti(io)rama $n! o com(ina"ie eficient oate fiN i eracilin !au a+locilin lu! un amino)lico+id& 4i rofloxacin, cefta+idima i imi enemul , lV1. !unt a)en"i mai noi, eficien"i $m otri%a Pseudomonas,
5aemophitus inf'uen-Be afectea+ $n ! ecial co ii !u( ] ani, duc#nd otit medie, i e i)lotit acut& :a adul"i
ro-
E!te de o(icei !en!i(il la am icilina, $n! uneori eo-$rimoxa+olul , lVG. e!te mai eficient& 4efotaxima e!te un al treilea a)ent eficient& Ti urile ca !ulate tind ! &ie %u 'i %ai pato enice dec<t cele necap$ulate. #entru i%uni,are ve,i plM2.
Braeeio+a Acea!t +oono+ ,de la animale dome!tice. e!te frec%ent $n Orientul A ro iat& 9im tomele ani i rinci ala ot dura de c#"i%a o!i(ilitatea ace$tei ro(lem e!te ! te )#ndeti la
boli. Cau,e: un cocobacil 8ra% ' >Bruce''a me'itensis /cel %ai virulent1( B a0orius, B suis $au P cani %anife#tri clinice*
7e(r ,!indrom fe(ril de cau+ ne reci+ata.K tran! ira"iiK mial)iiK dureri de ! ateK %r!turiK !tare )eneral o(o!ealK con!tira!-K ec-imo+eK a"ieCdiaree AnorexieK or(itK -e atoroa!tK de re!ieK artritK ulierdere $n )reutateK
! lenome)alieK
!acroileitK ancito enie& 4om lica"iiN o!teomielitK endocardit (acterian !u( acutK a(ce!e -e aticeK a(ce!e ! lenice !au monareK menin)oencefalit&
Dnve#tiga$ii* -emoeulturi ,durea+ hB! tm#ni, ia le)tura cu la(oratorul.K examen !ero$o)icN dac titrul e!te ec-i%oc ,ex h1N]G $n +on neendemic. $ncearc un >it SL TA W te'te i%unoradio%etrice.
&ratament: 6%S reco%andN rifam icina dGG-]5Gm)ClH- ]- doxiciclina HGGm)CH]-'O ,co-trimoxa+ol dGm)CC>)C1H- 'O la co ii. am(ele 'O tim de B ! tm#ni ,hd1uni $n ca+ de com lica"ii.& $ntr-o rimele H-d ! - tm$ni. determin reducerea ratei (rucelo+ necom licat, $nlocuirea rifam icinei cu !tre tomicin l)C+i , entru recderilor ,ex cu dT.T
.!li intec*lr K in"e$ii $u di&er!e a$terii Gram 2 ! tm#n a ar !im tomele caracteri!ticeN in! ir dar unii, $n ! ecial cei foarte tineri, Tre(uie ! admini!tre+i aroxi!me de tu!e cu neumonie i entru
con!ecuti% (roniecta+ie !au con%ul!ii cu le+iuni cere(rale& recoce eritromicin c/iar i numai a limita r! #ndirea (olii& @e+i #o&$l de i%uni,are de la p[M2 T 65CS p2;H.
Pasteure''a mu'ocida $e tran$%ite &e la ani%alele do%e!tice, $n ! ecial muctur de c#ine !au ticemii, neumonie, (T16 !au menin)it& 9e tratea. cu
rin
Citi%a-jY e!te
rodu! de Xersinia pestis care e!te tran!mi! oate fi cu adeno atie !au cu
rin
neumonie,
Xersinia enteroco'itica %od de pre-entare: $n 9candina%ia re re+int o cau+ frec%ent de oliartrit reacti% a!imetric a articula"iilor care !u!"in )reutatea cor ului, iar $n America i 4anada determin enterite& E!te de a!emenea o cau+ de u%eit, a endicit, limfadenit me+enteric, iomio+it, )lomerulonefrit, tiroidit, erfora"ie, recum i de !eptice%ie. &ilatare colonica6 ileit terminal i
Dnve#tiga$ii* examenul !erolo)ic e!te $n )eneral mai util dec#t culturile, deoarece oate exi!ta un inter%al de tim $ntre momentul infec"iei i momentul a ari"iei manife!trilor clinice&
!en!i(il
la
tetraciclin,
!tre tomicin,
cloramfenicol
!ulfonamide %ora7e''a caiarrha'is e$te din ce 6n ce %ai frec%ent recuno!cut ca a ent cau,ator de pneu%onii, exacer(ri de B'O4, otita medie, !inu+it, !e ticemie, endocardit i menin)it& $n )eneral e!te !en!i(il la amoxici-
Letan0suiD. E!en"aN Tetano$pa$%ina( o e7oto7ina ,EQa $ntindeQ._ rodu! de C4 tetani, roduce ! a!me
#Tte etile Sporii de C'ostridium tetani !e )!e!c $n fecale, !ol, in!trumentai& 4ele mai mici le+iuni de la ni%elul cercei, an!area -emoroi+ilor. a!cendent rin ot fi ci de te cile
raf, i
mucoa!elor ,exN ar!uri, tieturi, reali+area de orificii $n or)ani!m& 9 orii )erminea+ i de la!ea+
uitata.& 9e in!talea+ un
roa!t, cefalee, i a oi !im tomele cla!iceN trismus /nu poate 6nc.ide ura1@ risus sardonicus ,ex re!ie clc#ie.K spasme care ini"ial a rea di!fa)ie i !to muc-ilor fe"ei.K opistotonus /corpul e$te arcuit( cu $pri?in pe occipu t i ot fi indu!e de micri %oluntare, oate recum i di!func"ii %e)etati%e in*ec"ii, +)omot etc, dar care ulterior de%in ! ontaneK re! irator ,aritmie i %aria"ii mari ale TA.&
Dia)no!tic diferen"ial cu ra(ia, intoxica"ia cu fenotia+ide i !tricnina& Toxicitatea fenotia+idic afectea+ de o(icei numai mu!culatura facial i a lim(iiK daca o !u! ecte+i, admini!trea+ (en+atro in l-Hm) I@&
9emne de
ro)no!tic ruN o
ro)re-
o!t- artum
Tratament 9olicit a*utorul unui ex ertN tran!fer la ATI& Monitor E4;& Men"inerea ec-ili(rului -idroelectorlitic.
m 4ur" i de(ridea+ rana - dac e!te ca+ul& Admini!trea+ enicilin V 'a$ %etronida,oiI l OH. #R ti%p de 7 ,ile.
O Admini!trea+ imuno*lo ulin uman antitetanic 5GG? IM entru a neutrali+a toxina li(er& :Da$ nu ai &ec)t !er -eterolo) de cal admini!trea+ o mic do+ te!t !u(cutanat $nainte de a da 1GGGG ? I@ i a oi c#te U5;?C+i tim de d +ile.& ?nii recomand admini!trarea intratecal de antitoxin&
i 4ontrolul ! a!melor cu dia+e am G,G5-G,H m)C>)C- $n !au feno(ar(iton 1,G #!J?!J< *a M !au I@ clor roma+in G,5 m)C>)C- IM ,I@ $n (olu! e!te foarte $nce ut la d - du feno(ar(iton& Dac a!tfel nu ! a!mele, 1 e %entila"ie arti"i$ial.
erfu+ie cu ericulo!.
$m reun
o"i controla
're%en"ie Imuni+area acti% cu anatoxina tetanic !e face $n cadrul tri lei %accinri din !e fac la rimul an de %ia" , l9H.& <a elurile
admini!trate 5 in*ec"ii tre(uie re%accinat numai $n ca+ de le+iuni oten"ial tetani!en. Dmunizarea primar a adul$ilor* G,5ml anatoxin tetanic dM
n caz de rnire* orice tietur la un (olna% care $n ultimii 1G ani nu a fcut o cur com let de anatoxin !au un ra el nece!it d do+e a G,5 ml anatoxin IM la un inter%al de 1 lun $ntre ele& Dac (olna%ul a fcut o cur com let de anatoxin !au un ra el $n ultimii 1G ani el ne$e!it o !in)ur do. de G,5 ml anatoxin M. Orice tietur ne$e!it o do+ $n lu! de G,5 ml anatoxin IM, numai dac nu !-a fcut de*a o imuni+are com let ,1 o cur com let de anatoxin !au un ra el $n ultimii 1G ani.& 4ei care nu au fo!t imuni+a"i deloc $n trecut nece!it $nc H do+e ,G,5 ml IM. la inter%al de 1 lun& Dac $in ur rapel22. acientul e'te ar"ial i%un /a "$ut un ra el !au o cur com let $n ultimii 1G ani., nu are nevoie dec<t de un
4muno('o0u'ina uman antitetanic* e$te ne$e!ar %ec-i Bf</9 !au contaminate cu cel entru anatoxin&
entru
acientul
ar"ial imun !au neimun ,definit ca mai !u!. cu rni murdare, m#nt& 9e admini!trea+ H5G-5GG unit"i IM, folo!ind o alt !erin*a i un alt loc de in*ectare dec#t
con!ider-1 neimun i ac"ionea+ ca atare& Imuni+area de rutin a $nce ut a(ia $n 19B1 0n Ui aa $a mul"i adul"i !unt cu ri!c&
l)ii !unt de
aratifold.
aratifold $unt produ$e de Sa'mone''a !)p'i i S paratyphi roduc diaree i %r!turi i a9G, ]VB.&
urttori
roa!t, cefalee i
fe(r cre!cut cu (radicardie relati%K tu!e i con!ti a"ie ,dei oate a rea i diaree.& 9emnele 984 ,com, delir, menin)i!m. a ar $n formele )ra%e& Diareea e!te mai frec%ent du rima ot ! tm#n de (oal& 'o!i(il ! leno- me)alie& Pe trunc.i apare 6n 40o eru "ie ro+acee, care uneori e!te dificil de remarcat& Mai a reaN e i!taxi! i dureri a(dominale&
Dia(nostic:
rin -emoculturi $n
rimele 1G +ileK
rin urocultuxi i
co roculturi (n urmtoarele :; ,ile. "eduloculturile $unt cele %ai bune pentru dia no$tic. Nu te ba,a prea %ult pe te$tul Iidal.
>rateaz*
rin
reec-ili(rare
-idroelectrolitic
nutri"ie
adec%at& 4loramfenicolul $nc mai re re+int tratamentul de elec"ieN 1 )CV - 'O #n c#nd !cade fe(ra, a oi c$te 5GG m)CV #n c#nd !e entru o ! tm#n du care c#te 2C0 m)CB 4i rofloxacinI 5GG m)C1H - 'O
$m line!c 1] +ile de tratament& Alternati%e eficiente !untN entru 1] +ileK amoxicilin 1 ! 3E 'O 1] +ile i co-trimoxa+ol 9BG m)C1H - 'O 1] +ile& Tera ia I@ e!te o alta alternati%& .n ca+ de encefalo atie, tratea+ cu o cur de dexa- meta+on 3 % O= V do+ ini"ial, a oi c#te : % O= OD . pentru ro(lem& 2 8ile. <e+i!ten"a la anti(iotice e!te o
Co .$icaii: o!teomielit :0n !#e$ial la $ei $are au i !i$leime3> 0rom2 o.e venoa$e pro&unde@ .e%ora ii 8I 'a$ erfora"iiK coleci!titK miocardilK ielonefritK menin)itK a%ce'e %eta$tatice.
9e ! une c in"e$ia $'a vindecat nu%ai du# ce B co roculturi i uroculturi con!ecuti%e !unt ne)ati%e& 'urttorii cronici tre(uie ! fie trata"i dac exi!t ri'c$l ca ei ! tran!mit (oala ,lucrtori $n alimenta"ie.& $n ace!t !en! !e admini!trea+ amoxicilin ]-B )C+i 2 ro(enecid H )C+i tim &e < ! tm$ni, dar uneori e!te ne$e!ar i coleci$tecto%ia.
Pro(nostic: dac nu !e tratea+ 1GT din (olna%i decedea+K da$ $e tratea. numai 0/=9 de$edea..
7rec%ent !e a!ocia+ cu un de(ut fe(ril, cu ce*aleeA uneori a are i ri)iditatea cefei& :4<-uI e!te !teril& Incu(a"ia e!te de 1-U +ile& A!emenea e idemii a ar frec%ent $n coli $n ?=, i !unt de inten!itate medie ,cu S sorinei3, da
t'i$i4i $+t
r"e6ra enieri$ (izenteria (acilar Ho-era di.enteria de im#ort #oate "i "oarte *ra& :$u S f'e7neri 'a$ S dysenteriae1. Tran'#iterea e'te 2e $ale "e$al2oral. E!te o!i(il ca microor)ani!mul ! fie i+olat rin co roculturi&
Tratamentul e!te de !u!inere/ $u &luide. E&it medica"ia anti&iareica. Trata#ent #e&ica#ento'4 cipro*lo3acin L;; % O:2 . #O ti%p de 3'L ,ile. 0 alternati% e!te cu co-trimoxa+ol 9BG m)C1H - d-5 +ile& 9-i)ello+a &e im ort e!te de!eori re+i!tent la anti(iotice i nece!it o anti(io)ram& Boala !e oate a!ocia cu ! ondilartrit Bve8i pDDH1.
e e
cale fecal- oral& $m(oln%irile !unt $n )eneral $n cadrul unor andemii& Determin o diaree foarte a oa! ,a roximati% $l dece!& or., fe(r, %r!turi i o de!-idratare ra ida, care duce la
Dia(nostic
LHL
t'i$i4i $+t
&ratament: pacientul trebuie i,olat cu !tricte"e& :ic-idele ! *ie 6nlocuite cu %eticulo,itate( c.iar prin erfu+ii dac
!tare de oc& <e-idratarea oral utili+#nd lic-idul OM9 ,HG ! !l$co8aJd9 nu e$te la *el de eficient ca !olu"ia de )Cl. $n reducerea %olumului !caunelor, udr de ore+ ,5G-VG entru a ermite ro(a(il deoarece lic-idul
a(!or("ia $n totalitate a !odiului i a a ei din lic-idul de re-idratare& O o!molaritate cre!cut ,d1G mmolC1 %! HGG 3#nolJ,9 e$te de a!emenea $n defa%oare a a(!or("iei de a#2. Tetraciclin, $n do+ de 1G m)C>)CB - 'O tim &e 2 ,ile &etermin reducerea ierderilor de lic-ide i diminua ri$cul de tran$%i$ie a bolii.
u"in.& 9e )te!c
(ine toate alimentele care tre(uie con!umate calde& 9e e%it e!creti& 9e cur" toate fructele& rotec"ie i acea!ta e!te de 8umai 5GT din cei %accina"i ca t re,ent.
Gore,992 BMJ
2;7
^Tre%$ie ! te *+ndeti la a$e!t dia*no!ti$ la ori$e #a$ient $are a $ltorit .ntr-o .ona endemi$ i $are !e #re.int c$ tul urri la ni&elul te*u%entelor i al ner&ilor #eri"eri$i/ "r 0n! ! ai durere. %yco0acterium 'eprae afectea+ ,2 %ilioane de oa%eni 6n re iunile tro icale i
LHD
t'i$i4i $+t
olii a !$.ut :e'4 de Ia E/E la =/8U=000 (n U*anda/ i de la ,,6, la 3697,000 6n unele #r(i ale Indiei1:. Ace$te procente pol $n! ! !e $c.i%be defa%ora(il, deoarece exi!t date care arat c vulnerabile la lepra2. Mani"e!tri clinice Perioa&a &e incu(a"ie e'te &e ordinul l$nilor 'a$ anilor i cur$ul $lterior al (olii de inde de r! un!ul imun al r!#un!ul imun e!te ine"i$ient/ e&oluia tolo!ic redomin#nd -i!tiocitele ! umoa!e, cnloidS, -i!tolo)ic a r#nd acientului& Da$ olii e!te Qle romatoa!Q, %i'line cu (aciii, i mai olii e!te celule cu er!oanele 9I) po,itive $"ni %ai
u"in lim"o$itele. Da$ r!#un!ul i%un e!te #uterni$ e&oluia Qtu(er)ranuloame e iteloide i limfocite, iar %acilii !unt
9e-iuni'e cutanate: $unt ,one macu'are hipopi(mentate i fr !en!i(ilitate, !au le+iuni inelare ,cu mar)ini ridicate, eritematoa!e.& Eritemul nodo! a are $n forma le romatoa!, $n ! ecial $n cur!ul an de tratament& :iniile Mee! ot *. ob$er%ate rimului e un)-ii ,linii al(e
oate
t'i$i4i $+t
dea$upra cotului( nervul %edian la nivelul pu%nului( $au %arele nerv auricular n $patele pavilionului urec.ii1.
9e-iuni ocu'are Tem eratura mai !c+ut din camera anterioar a oc-iului fa%ori+ea+ in%a+ia corneei ,a r#nd deci infec"ii !ecundare i cataract.& 9emne de inflama"ieN irit cronic, !clerit, e i!clerit& 'oate a rea !cderea !en!i(ilit"ii corneei , arali+ie de ner% @., cli it rar , arali+ie de @5. $a)oftalmie ,%e+i 65CS p4S09 recum i cderea )enelor ,$ric-ia+i!.& Trimite-1 de ur)en" la un o&tal%olo .
Dia)no!tic acido-alcoo-
rin (io !ie de la ni%elul $n)rorilor ner%oa!e& o+iti%e *or#ele de entru (aciii )rani" i lo re+i!ten"i, numai $n
ri%in"a re+i!ten"ei la
t'i$i4i $+t
medicamente ,exN lada !on, !itua"ie .n care !e da etionamid.& 0ntrea ex ertul de! re utili+area redni!olonului entru com lica"ii !e%ere, i de a!emenea de! re utili+area animalelor de ex erien" entru a %erifica dac trata#ent$l e'te e*icient. Pacient$l rupul Lepro'F Opinion. In alte re iuni( poate nece'ita trata#ent c/ir$r!ical6 p'i.oterapie fi( uneori c.e%oteraoie. 6n 1_ e!te e!en"ial !fatul ## %e%bru din ti%p ce alte %edica%ente $e ad%ini$trarea unor #e&ica#ente tre(uie fcuta !u( !u ra%e)-ere ,9. $n
;oli Dnfea$ioa#e Cepra admini!trea. "r !u#ra&e*1ere :6S3. Gentru "ormele lepro#atoa'e i "ormele *rani 0MS-$ re$omand ri"a'n#i$ina @00 m* GC lunar :S3/ da#2 2!on =00 m*U2I ' P0 BNS96 i clo*a8i#in 300 #4 lanar B39 i E0 #!J24 / BNS9 pentr$ 2 ani. o *or#a m er$uloid4 ri"am#i$in @00 m* lunar :S3 i da#!on `B(9 #!J24 / BNS9 ti#p &e < l$ni. >ap'ona poate pro&$ce 1emoli.. Di!tru*eri per#anente la nivel$l ner&ilor #ot a#rea $a urmare a in"lamaiei pro&$'e &e #oartea %acililor !u a$iunea c/i#ioterapicelor6 0n! a$ea!t rea$ie le#roa! #oate *i ,0m l+n.it D prin a&#ini'trare &e ta- lidomid. T<U !e admini!trea. talidomid ia "emei 0n!r$inate. S2iro)<e.o3e Trepone%ato,e ende%ice <ram0oesia e!te care morfolo)ic i !exolo)ie nu rodu! de &reponema pertenue re%alen"a cre!cut la rin
LHM
t'i$i4i $+t
3'
! tm#ni 'ot
de
la
ex unere& exu(erante&
:e+iunile :e+iunile
!ecundare ter"iare ot
!unt !unt
ot a rea
afecta i o!ul& 8u a ar
Pinta,
rodu! de T 4entral
$n America
LM;
t'i$i4i $+t
te)umentul&
BeNe'u' 1Sifi'isu' endemic non-.eneric3: e$te produ$ de &reponema pa''idum, $n "rile lumii a treia, $n ! ecial la co iiK !eamn cu fram(oe!ia& $n "rile de+%oltate & pa''idum produce $i&ili$ul veneric /ve,i p2:H1.
Dia)no!ticN 8u exi!t te!te !erolo)ice !au micro(iolo)ice care ! oat diferen"ia tre onemato+ele endemice de !ifili!ul %eneric& Dia)no!ticul !e une e datele clinice& enicilin , lUU.& rodu! de 9eptospira interro- (ans av<nd cel rin re+intN
TratamentN 'rocain
%ai virulent $ero rup repre,entat de 9 icterohaemorrha(iae& 9e tran!mite urina ro+toarelor, exN $n tim ul !cldatului& Bolna%ul ,mio+it., ! ecial
fe(r, icter, cefalee, con*uncti%e -i eremice, dureri $n )am(e ur ur, -emo ti+ie, -emateme+ !au orice fel de oate face menin)it, miocardit !au $n renal& 4reterea une tran!amina+elor e!te rin te!tul de fixare a rin culturi entru !#n)erare& Bolna%ul in!uficien"
din !#n)e, urin !au :4<& Tratamentul e!te !im tomatic i cu (en+il enicilin BGG m)CB -, U +ile& Doxiciclina e!te (un
LM:
t'i$i4i $+t
rar $n le - to! iro+& Acea!ta e!te o reac"ie )enerala, care a are la c#te%a ore de la admin!itrarea 9e manife!t rimei do+e de anti(iotic& oate rin fe(r, ta-icardie, %a!odilata"ie, i uneori
fi fatal& 9e crede c ar fi datorat eli(errii unei mari cantit"i de endotoxin ca urmare a di!tru)erii microor)ani!melor&
LM2
7e(ra rec`reiit e!te rodu! de Borre'ia recurrentis , urtat de duc-e. !au de B duttoni , urtat de c u.& E%oluea+ $n andemii, frec%ent du r+(oaie !au catacli!me& $n ace!t !ecol a omor#t e!te 5 milioane de oameni& Du o incu(a"ie de H-1G +ile de(utea+ acut cu fe(r cre!cut, fri!oane i cefalee& Mai oate a rea o eru "ie eteial ,careinicc$: - -
-e ato! lenome)alie& 9e !ucced a oi cri+e de -i er irexie i ta-icardie& 4#nd fe(ra !cade, datorit %a!odilata"iei ot a rea cri+e de -i oten!iune ot fi fatale& Pot a rea eriferice& Ace!tea
recderi dar $n *or#e clinice %oderate. "icroor ani$%ele pot &i vi,uali,ate pe &rotiuri colorate >ei$.%an. Se tratea. cu tetraciclin C00 % #O $au 2C0 m) I@ $n do+ unic ,dac e!te B duttoni tratamentul tre(uie ! dure+e ,0 +ile.& <eac"ia Iari!c--5erx-eimer ,%e+i mai !u!. e!te fatal .n LK: ca pro*ila3ie !e face me ta+inol lOOm) I@ lent care !e re et la 30 %in /6n cur$ul &a,ei reci1 i 6n tipul *a8ei de %a!odilata"ie :da$ TA F8E mm5).& De ara+itea+ a licat $n acientul& 'rofilaxia cu doxieiclin tre(uie o ula"iile cu ri$c cre$cut.
Boala :3rae e!te rodu! de Borrelia 0ur(dorferi , urtat de c u.& De(utul frec%ent e!te rin eiitema c-ronicum mi)ran! ,%e+i BVB.& ?lterior oate e%olua cu !tare )eneral roa!t, artral)ii, redoarea cefei i adeno atii& 15T re+int modificri 984 care ot
LM3
fiN menin)it, arali+ii &e ner%i cranieni, neuro atii eriferice i menin)oradiculit lim"o$itar ,!indromul BannIart-.& 1GT au tul(urri de conducere cardiac i mio eri- cardit& A roximati% <0- fac oli)oartrit recurent i #n la 1GT de+%olt o artro atie cronic ero+i%& Dia)no!ticul e!te !erolo)ic& Tratea+ le+iunea cutanat cu tetraciclin H5G-5GGm)CB- ,amoxicilin !au enicilina @ la co ii e1H ani. entru 1G-HG de +ile, iar entru com lica"ii tardi%e admini!trea+ do+e mari de (en+il emcilin I@ !au cefalo! orine de )enera"ia a d-a ,cefo$axim !au ceftriaxon V9.PoliomielitaM @iru!ul 'olio e!te un icoma%iru! tran!mi! rin aero!oli !au e cale fecal-oral&
%anife#tri clinice 'erioada de incu(a"ie e!te de U 8ile6 du care urmea+ un urmtoare care rodrom de H +ile cu manife!tri de ti , re- aralitic. con!t din fe(r )ri al& Stapa ,exN d9j4.,
ta-icardie, cefalee, %r!turi, redoarea cefei i tremor unilateral reced $n B5T din ca+uri eta a araliticN mial)ii i !emne de le+iune a neuronului motor eriferic&
Dnve#tiga$ii $n :4<N leucocite cre!cute, ini"ial 'M8 a oi limfocite, $n re!t normal& <ecoltea+ !er 1 i H ,la inter%al de 1] +ile. entru !erolo)ie
LMB
B'
Gvolu$ie natural* e1GT din ca+urile ca urmare aceti ?neori arali+ia )ra% dac $n
acien"i %or a%ea ne%oie &e 6n ri?iri ! eciale& oate a%ea o e%olu"ie lent& 'arali+ia e!te mai acientul a fcut eforturi
erioada de incu(a"ie
mu!culare deo!e(ite&
Profi'a7ie: vaccin cu viru$ viu atenuat( ad%ini$trat pe cale oral , l9H.& :a tro ice entru a in&$ce imunitatea, e!te nece!ar %accinul cu %iru! arenteral& Adul"ii ar tre(ui re%accina"i entru rima dat& omor#t admini!trat
.a*)
-RD.
%a%i&er in&ectat B&e obicei c<ini( pi$ici( vulpi( lupi $au lilieci1.
LML
%anife#tri clinice*
erioada de incu(a"ie e!te de 9-9G de +ile, rofilactice c-iar i la c#te%a luni de roa!t, acien"i
la muctur& Manife!tri prodro%ale: ce&alee( $tare *eneral e%oluea+ ! re fa+a de excita"ie ,-idrofo(ic.& :a aceti re+en"a a ei teroare& n HGT (oala e%oluea+ cu aralitic&
co#porta#ent anormal, fe(r, pnirit la locul mucturii& In VGT ro%oac ! a!me mu!culare a!ociate cu o !tare de arali+ii fla!ce la ni%elul
Profi'a7ia nainte de e7punere ,exN la %eterinari, ex edi"ionari. 9e admini!trea+ %accin antira(ic ,fauman di loid cell !trin %accine. 1 ml IM, $n deltoid, $n +ilele G, U, i HV i a oi la H-d ani da$ ri!cul $nc exi!t, du care la fiecare 1-d ani dac ri!cul er!i!t&
>ratamentul n caz de muctur* /al unui pacient nevaccinat1 QSoli$it a?utorul unui ex ert& ine !u( o(!er%a"ie, dac e!te animalul care a mucat, uneori oate ! moar du ce a murit o!i(il, entru a %edea dac ace!ta moare ,$n! acientula. I& Animale rodu! ,$nc. ra(ie la
urttor a!im tomatic exi!t, $n! nu au om& 4ur"a rana& Admini!trea+ %accinul $n
T 9e%ac.ud.a :MM: "#$% 32B :HM; U 9 A .o%o :MM; Vet %icro0io' 22 :N'22 3 _ Jo/n'on ,990 "#$% 323 ,,39
LMD
Po-io5ie-i.a Ra6ia20R >e*rele 8emoragice "irale +ilele G, d, U, 1], dG, i 9G ,1 ml IM. i !er antira(ic uman ,HG ?C>), *umtate admini!trat IM i *umtate $n infiltra"ie local $n *urul mucturii.& <a(ia e!te $n )eneral fatal odat ce au a rut !im tomele, dar acien"i tre(uie ot fi $nre)i!trate i !u ra%ie"uiri dac !u ortul !eda"i uternic i trata"i cu antial)ice& !i!temului ner%o! i cardio%a!cular e!te core! un+tor& Aceti 'er!onalul de $n)ri*ire tre(uie %accinat&
>e*rele <e5ora:i)e 9iraBe0R 7e(ra )al(en-C e!te o (oal e idemic datorat unui ar(o%iru! tran!mi! de "#n"arul Aedes) Imuni+area e!te di!cutat la l9H&
%anife#tri clinice Du o
V5T din ca+uri !e in!talea+ un !indrom cu fe(ra, cefalee, )rea", al(uminurie, mial)ie, i o (radicardie relati%& $n forma !e%er, du d +ile de cefalee, mial)ii, anorexie i )rea", a are o cretere a(ru t a fe(rei ,`]Gj4.& A oi, du c#te%a ore, fe(ra 'ca&e i e!te urmata de o !tare de #ro!traie/ icter i -emora)ii ,$n 'pecial /e#ate#e8a9. "ortalitatea e$te de :;K.
LMN
Alte &ebre .e%ora ice virale %ai $unt: =e%ra >a$$a-R@ E&oola-R@ "arbar ra-iai)ii, mial)ii, con*uncti%it, +ile $nce oate fi ! ontan !au !e
-R
i fe(ra
-emora)ic den)a& Ace!te afec"iuni de(utea+ acut, cu cefalee, ro!tra"ie i fe(r i du c#te%a ! !e manife!te com lica"iile -emora)ice& <emi!ia oate in!tala in!uficien" renal,
'entru toate fe(rele -emora)ice tre(uie a licate m!uri ! eciale de control al infec"iei&
Tifo,(I0R E!te rodu! de ! ecii de ric>ett!$a care !unt tran! ortate $ntre
)a+de de ctre artro ode_ 'erioada de incu(a"ie e!te $ntre H i Hd de +ile& Incu(a"ia e!te urmat de un de(ut acut cu cefalee !e%er, %r!turi, fotofo(ie, !urditate i toxemie& ?neori
LMH
oate
a rea o e#car, care e!te o le+iune te)u- *cnentar unic la locul inoculriiK e%oluea+ ! re ulcerare i $n final duce la o cicatrice nea)r& ?lterior, $n cadrul (olii acute ,+iua 5-B. de ti maculoa ular, a!emntor oate a rea i un ra!- te)umentar )enerali+at ,%e+i mai *o!.& 'oate fi o*arului !au ru(eolei, !au oate fi -emora)ie& Infec"iile a!im tomatice !au cele care !e manife!t numai rintr-o !tare fe(ril moderat, !unt frec%ente&
ot
afecta orice or)an ,!au maiXmulte or)ane.K oclu+iile trom(otice 'acientul oc, in!uficien" renal, 4ID !au accident %a!cular cere(ral&
Dia no$ticul E!te dificil deoarece de!eori a! ectul clinic nu e!te ! ecific, microor)ani!mele !unt )reu de cre!cut, iar te!tul tradi"ional Meil- 7elix are o ! ecificitate i o !en+iti%itate !c+ut& 7oarte utile !unt te!tele de imunofluore!cen" i E:I9A, e erec-i de !eruriK rin (io !ie te)u- mentar !e oate dia)no!tica fe(ra e!tri" <oc>3 Mountain&
LMM
Tratament ,8u ate ta re+ultatul te!telor !erolo)ice.& Toate ti urile !e tratea+ cu tetraciclin 5GG m)CB fa tim alternati%aN clo- ramfenicol 5GG m)CB fa ti%p de N ,ile. de U +ile& 4a
3or%ele clinice %a?ore &ifosu' epidemic: : prowa-eTi e!te tran!mi! de humanus, ale crui fecale duc-ele uman PedTu'us ot ! trund rin ot fi in-alate !au
te)umente& 'oate rm#ne latent i ! determine mai t#r+iu recrude!cen"e ,(oala Brill-6in!er.&
@ebra pe#tri$ ?oc7M %ountain e!te tran!mi! de o c u 1: ricTettsi3 i e!te a doua ca mortalitate din ace!t )ru & In a ]-a +i de fe(r a are un ra!- caracteri!tic ,macule ro+, la $nce ut alme, tl i i ur uric i uor a ular& e umn.& In c#te%a +ile acea!t eru "ie de%ine
"e6ra L Co7ie''a 0umetii e!te o alt ric>eit!ie care determin a roa e 11GG de ca+uri de fe(r L e an $n ?=& 9e numete a!tfel deoarece a fo!t etic-etat cu cu%#ntul Qfuer3Q ,1]ntre(are, cu !en! de cau+ necuno!cut $nc, en)l. la muncitorii dintr-un a(ator au!t ralian
D;:
.,o$i tn5&c>a>>; 0ifosul 3ebra X Epide%iolo ie Goate a#rea oriunde 0n l$#e6 .n !enerai .n re!i$nile rurale/ datorit re.er&orului re#re.entat de oi i o&ine. Mi$roor*ani!mul
e!te "oarte re.i!tent 6n mediul u!$at/ in"e$ia reali,<ndu'$e 6n !#e$ial #rin in1alare de #ra" in"e$tat. Mai #oate "i tran!mi! #rin la#te nepa$teuri,at( &irect &e la carca'a ani#alelor in*ectate &in abatoare( !au o$a.ional #rin aero!oli !au mu$turi de $#ue. %anife#tri clinice 6e ra A tre uie !u!#e$tat la ori$e #a$ient cu '3CN !au #neumonie ati#i$. Goate de uta $u "e r/ mial*ii/ tran!#iraii/ $e"alee/ tu!e i 1e#atit. Da$ oala devine $roni$/ !u!#e$tea. o endo$ardit :$u Qculturi ne)ati%eS. $n acea!t !ituaie !unt a"e$tate 0n !#e$ial &al&ele aor- tice, $n! manife!trile clinice ot fi a(!ente entru mul"i ani.
In&e!ti*aii E(T oate arta con!olidri, $n ! ecial $n lo(ii inferiori, cu una !au mai multe o acit"i& Ace!tea de +ile& Bio !ia -e atic Dia)no!ticul !e infec"ie acut& ot er!i!ta entru luni oate e%iden"ia le+iuni )ranulomatoa!e&
_D;2
Tratament Tetraciclin e!te foarte eficient in .itro ,e!te un ric>ett!io!tatic., $n! nu !-a utut do%edi eficient $n !curtarea tim ului de %indecare& 9e are $n! c re%ine in!talarea unei infec"ii cronice& 'entru afec"iunea cronic !e utili+ea+ rifam icina i tetraciclin&G4ardio3a Miardia iam0iia e'te cel %ai &recvent para,it a$trointe$tina6 n 1_. S'te $n proto,oar "la*elat $are triete n duoden i ?e?un. Tran!miterea e!te "e$al2oral. 6a$lori de ri!$> $ltoriile/ i%uno$upre$ia( 1omo!e'ualitatea i aclor.idria. Contaminarea !e #oate "a$e i #rin !i!temele de a# ota(il&
%od de pre-entare >e'eori pacient$l e'te a$i%pto%atic. Com inaia de inoleeal, (alonare, f$atulenf, !caune moi i di!comfort a(dominal !u)erea+ uneori dia)no!ticul& 'o!i(il i mala(!or("ie&
Dia(nostic
'e
(a+a
e%iden"ierii
c-i!turilor
rin
examene
micro!co ice re etate ale materiilor fecale, !au dac nu, $n a! iratul duodenal& 9erolo)ia poate *i i un tratament or( o+iti%& $n final #oi $ncerca entru a %edea dac !im tomele cedea+&
;iagno#tic diferen$ial* cu orice cau+ de diaree , aVV, 19G, ]VB., cu ! rue tro ical ,pL221( cu boala celiaca /pL221.
_D;3
&ratament
i)ien
!cru uloa!
e!te
foarte
im ortant&
recomand ! nu (ea alcool !au ! ofe+e& 9e ma i poate ad%ini$tra %epacrine .idroclorid :;; % OH . #O ti%p
de E28 .ile :ie"tin/ dar $u multe e"e$te !e$undare3. Da$ tratamentul nu mer)e, %erific dac e!te urmat $ntocmaiK !-ar ne%oie ! trate+i $ntrea)a ara+it familie& oate Dac utea ! fie er!i!t, diareea
recomand e%itarea la telui din alimenta"ie deoarece intoleran"a la lacto+ rodu! de er!i!ta #n la B ! tm$ni&
Alte
roto+oareN care
85oe6ia3a E!te infec"ia cu #ntamoe0a histo'itica ,r! #ndit $n toat lumea. care !e oate reali+a e cale fecal oral& M#ncarea infectat tre(uie ot rm#ne n oate fi fiart entru di!tru)erea c-i!turilor& Trofo+oi"ii
inte!tin !au
Di+enteria arrtoe(ia$iP/ poate de(uta du ani de la infec"ie& Diareea de(utea+ !tare ac$ta de ro)re!i%, de%enind rofu+ i !an)uinolent& =e%ra mare, colicele i tene!mele !unt rare, $n! (olna%ul are o ro!tra"ie, !au oate a%ea o fe(r moderat, care une du roa! ete& 9erolo)ia e%oluea+ cu remi!iuni i exacer(ri& Dia)no!ticul !e examenul micro!co ic al unor materii fecale oate arata c acientul a fo!t infectat c)n&va 6n trecut.
Poii infec$ioa# Giardfoza Amoe*iaza ;iagno#tic diferen$ia, Di.enteria amoe ian are un de ut tre#tat $u #re.en de #uroi/ eritro$ite i tro"o.oii #re.eni 0n "e$ale. Di.enteria a$ilar are de o i$ei un de ut rutal i determin de!1idratri !e&ere. S$aunele #ot fi mai apoa'e i nu au tro"o.oii. Colita ul$era0i& are un de ut mai lent> de!1idratarea e!te "oarte rar/ iar !$aunele !unt "oarte !an2 *uinolente $u #uin #uroi. Alte $au.e de diaree !an*uino0ent #ot fi date de in"e$ia $u4 / coli6 Campy'o0acter, 2 lmonell i de colita p'e$&o#e#ranoa!.
_D;L
A $e!ele $oloni$e amoe ieiae #ot #er"ora determin+nd #eritonit. Amoe omul e!te o ma! in"lamatorie/ "re$&ent de#i!tat la ni&elul $e$umului> tre uie di"ereniat de alte "ormaiuni $are #ot "i #re.ente 0n "o!a ilia$ drea#t. A $e!ul 1e#ati$ e!te 0n *eneral o "ormaiune uni$ lo$ali.at 0n lo ul 1e#ati$ dre#t a&+nd un $oninut li$1idian. ?olna&ul are o "e r de ti# remi2 tent/ tran!#iraii/ dureri 0n 1i#o$ondrul dre#t. T6P !unt uor anormale/ uneori #ut+nd a#rea !emne de o !tru$ie me$ani$. 6re$&ent olna&ul are leu2 $o$ito.. Dia*no!ti$ul !e !u!#e$tea. du# ima*inile e$o*ra"i$e i CT !au du#. !erolo*ie. Goate ne$e!ita #un$ie a!#iraie. Tratament Admini!trea. metronida.oi H00 m*UH / P0 ti#p &e / 8ile (n ca8 &e &i8enterie amoe ian a$ut :e!te "oarte a$ti& a!u#ra "ormelor amoe iene &e*etati&e3 urmat de "uroat de dilo'anide :#entru a di!tru*e $1i!turile inte!tinale3 0n do. de E00 m*UH / P06 ,0 8ile BSS rare9. >Llo3ani&$l e'te cel #ai %$n #e&ica#ent pentr$ trata#ent$l *or#elor $roni$e da$ u "o!t de#i!tate numai $1i!turi 0n "e$ale i nu "orme &e*etati&e de #ntamoe0a) 0n $a. de a $e!e 1e#ati$e amoe iene admini!trea.4 metronida.oi I00 m*UH 1/ =0 .ile/ re#etat la ne&oie du# 2 !#tm+ni> da$ nu !e o ine ni$i o 0m untire du# 82 1 a $e!ul tre uie a!#irat> !e re$omand i o $ur de dilo'anid du# metronida.oi. Tr42a+o,o5ia3a Tr6pano$o%ia,a african ,(oala $o%nului1 & (am0iense determin o A"ri$an3. &rhodesiense #rodu$e o oal eu
ema$iere lent i $u o #erioad #re2!tare lun* :&arietatea -e!t oal $u e&oluie mai ra#id :0n .onele rurale ale A*ricii &e S't9. Microor!ani'#$l e'te inoc$lat prin 0ne#tura mutii t!et!e i !e lo$ali.ea. la ni&elul *an*lionilor lim"ati$i/ 0n !+n*e/ !#lin/ inim i $reier. %anife#tri clinice* a locul 0ne#turii !e "ormea. un an$ru !u $u2 tanat. A$$e!e nere*ulate de "e r/ lim"adeno#a0ie :*an*lionii $er&i$ali #o!teriori !unt 0n mod !#e$ial a"e$tai 0n $a. de in"e$ie cu & (am0iense: 'e#n$l $Ninter*ottom)+ ce*alee6 &$reri artic$lare6 pierdere )n *reutate/ ame2 noreeUim#oten/ edem #eri"eri$ i #ulmonar/ a!$it/ #eri$ardit i
_D;D
ne"rit. Ulterior/ 0n e&oluia natural a mani"e!tri S<C :a#atie/ depresiune+ 1i#er!omnolen i 0n "inal $om3.
Dia(nosticu' !e #une #rin e&idenierea or*ani!melor 0n !+n*e !au *an*lioni lim"ati$i. Culturile ar tre*ui ! !e "a$ .ilni$/ tim# de =2 .ile. Tre uie e'aminat i LCR2ul. &ratament: Soli$it a(utorul unui e'#ert. l Tratea. iniial anemia !au alte in"e$ii. g Gentru "a.a #re$o$e :1emolim"ati$3 admini!trea.4 !uramin 9& #!J?! V .n C-,0 oca8ii &i*erite6 la interval &e / 8ile. A&#ini!trea. iniial o do. test de 9&& mg V. C alternati&a e!te #entamidin I m*U)* IM 0n zilele
,-
76 &ar fii atent $ #ot a#rea SS !rave (0A3-+ ;poglicemie+ #an$reatit/ rudent e!te cu do+e maxime
aritmii3/ # 7orma 984N un tratament frac"ionate de melar!o rol d,B m)C>) I@ lentN Ti$a ,4 '$ra#in 062 ! Ti$a C4 '$ra#in , ! Ti$a H i =04 E09 din do.a de melar!o#rol. kilele =2/ 22/ 2I/ 2@/ 7@/ 7H i I04 do.a $om#let de melar!o#rol. Se tie $a !uraminul #rodu$e #roteinurie i uneori $reterea ureei !eri$e i a creatininei, &e aceea "un$ia renal tre uie &eri"i$at "re$&ent. Melar!o#rolul #oate #rodu$e en$e"alo#atie letal 0n =09 din $a.uri/ mani"e!tat #rin $om#ortament anormal/ $on&ul!ii i $om. Coma #oate "i #re&enit #arial $u #redni!olon :!$ade ri!$ul de edem $ere ral3 = m*U)*U2I h P0 B#a3 40#!9 &at &u# #rima .i de la #rima in(e$ie . Soli$it a(utorul unui e'#ert. Tri#ano!omia.ele ar!eno2re.i!tente :E93 erau "atale #0n la introdu$erea di"luorometilornitinei 1D<%63 .n ,9;4. 1n e3e#pl$ &e &o8e4 ,00 #!J ?! U@ h n
: Slli' ,9;C BMJ 29, ,C24 D J Pepl$ ,9;9 Lan e! i ,24< 3 J Pepin ,9;7 Lan
e! ii ,43,
_D;N
#er"u.ie de l1 #entru =I .ile/ du# $are */ m(fT(7? 1 GC #entru 72I !#tm+ni. ES4 anemie/ diaree/ $on&ul!ii/ leu$o#enie/ alo#e$ie. A "o!t 0n$er$at i 0n oala C1a*a!. Tri#ano!omia.a ameri$an : oala C1a*a!3 e!te #rodu! de &rypanosoma cru-i) Se tran!mite #rin #loniele Redu&iid. Du# im#lantar
_D;H
c$ fe(r, edem $nilateral (i al e(ral, oftalmie ,!emnul <omana!. limfadeno atie i -e ato! lenome)alieK !au de laten" foarte lun) ,exN HG e ani. urmat de !emne de in%a+ie i le,iuni 6n di&erite or ane( %ai afectate fiind inima i muc-iul neted al tubului di e$tiv. T"b *i4es!i9$ %e ae$o&a ( $to%ac dilatat( %e acolon@ Ini : cardiomio atie dilatati%, tul urri de conducere. Dia4nos!i !erolo)ic& Microor)ani!mul $<n e( >CR( $au a$pirat din an lion li%&atic. Tra!a#en!$ 7orma acut !e tratea+ cu nifurtimox !au (en+ida+ol& 7orma cronica nu oate fi tratat dec#t !im tomatic& oate fi %+ut !au cultivat &in
Le4,<5a+io3a E!te o in"e$ie intra$elular #rodu! de #roto.o ar$l 9eishmania $are !e tran!mite #rin mutele de ni!i#. E!te "re$&ent 0n A"ri$a/ India/ Ameri$a Latin/ Crientul Mi(lo$iu i re*iunea mediteranean. :ei!fa$$iaxtio+a cutanat ,Oriental. e'te #o&$l &e pre8entare cel #ai *recvent )n rile 0n $ur! de de.&oltare. Le.iunile !e de.&olt la lo$ul mu$turii/ la 0n$e#ut $a o #a#ul #ruri*inoa!/ a $rei $ru!t a#oi $ade. 0n lo$ rm+ne un ul$er $u mar*ini ad+n$i i dre#te. Ma(oritatea $i$atri.ea. !#ontan/ ine!teti$ W 0n $a.ul le.iunilor e'tin!e/ 5 me7ic n &etermin $i$atri.ri di!tru$ti&e ale #a&ilionului ure$1ii. Dia*no!ti$ul !e #une #rin e'amen mi$ro!$o#i$ al io#!iei din mar*inea ul$erului. Tratament4 da$ nu !e &inde$ !#ontan !e d !ti o*lu$onat de !odiu :antimoniu #enta&alent3 9& #!J?!J24 / V B M e'te durero!3/ :ma' HE0 m*3/ #entru =0 .ile. A$e!ta e!te doar uneori e"i$ient i nu e!te util 0n $a. de le.iuni )ntinse$ Se #ot "a$e i in"iltraii lo$ale/ 0n! !oli$it !"atul unui e'#ert. :ei!-mamo+a im!co-cuianat /E$pundia1 e!te #rodu! de 9 0rasi'iensis r!#+ndit 0n Ameri$a de Sud. De o i$ei le.iunea te*umentar #rimar !e $om#li$ $u pfinderea mu$oa!elor na!ului/ "arin*elui/ #alatului/
larin*elui i a %$8ei superioare :0n a$ea!t ordine3. A$ea!ta du$e la "i ro.ri masi"e i de$e! #rin #neumonie. %i gnostic! deoare$e #ara.iii !unt 0n numr redu!/ te!tul $utanat #entru 9eishmania e!te de o i$ei ne$e!ar #entru a "a$e dia*no!ti$ul di"erenial $u lepra+ T?C/ !i"ili!/ "ram oe!ia i $ar$inom. Sun #u!e la #un$t i te!te de imuno"luore!$en indire$t. &ratament: e!te ine"i$ient du# $e tratate $u antimoniu #enta&alent. =ala-a+ar ,:ei!famaeio+a %i!ceral. e!te #rodu! de 9 dono.ani) Proto.oarul mi*rea. #rin lim"ati$e de la ni&elul unor le.iuni $utanate minore$ .n 'i'te#$l retic$lo-en&otelial 'e multi#li$ 0n ma$ro"a*e :"orm+nd $or#u!$ulii Lei!1man2Dono&an3. ?oala e!te 0n *eneral $roni$/ $u #u!ee intermitente de "e r :e'4 7U.i3/ anemie/ !#lenome*alie ma!i&/ !+n*erri :"re$&ent e#i!ta'i!3/ lim"adeno#atie/ #ierdere 0n *reutate/ tu!e i diaree$ Moartea '$rvine ciO urmare a in"e$iilor !e$undare. 6orma a$ut e!te $u tul2 urri 1e#ati$e ma(ore i 1emora*ii. Dnve#tiga$ii* pe itr$ /iper'pleni'm :anemie/ neutro#enie/ trom o$ito#e2 nie3/ !$ad al urni iele #la!mati$e/ $re!$ I*G. Te!tul $utanat #entru Lei!1mania e!te ne*ati&> !ero#o.iti&itate. Dia*no!ti$ul !e #une #rin inden2 ti"i$area #ara.itului 0n !+n*e/ In mdu&a o!oa! :H093/ 0n *an*lionii lim"ati$i !au 0n a!#iraiiJ !#leni$ :SE93. Serolo*ia e!te "re$&ent ne*ati& la $ei $u SIDA. &ratament Soliei !"atul unui e'#ert. Utili.ea. antimoniu #enta&alent :!ti o*lu$onat de !o$iu3 20 mg@-g@93 1 I- !au hM :e!te durero!3/ #+n la ma'imum HE0 m*U.i #entru $el #uin 20 de .ile :=0 .ile !unt !u"i$iente oala a #rin! mu$oa!ele/ aa $ toate
tnf/. (en MF ) Lei,<5a+4o3a #entru le.iunile te*umentare3. ES4 $ur atur :#a$ientul !t 0n #at toat ziua+ "r ! mn+n$e3/ anore'ie/ tu!e/ dureri retro!ternale/ anemie/ uremie/ 1e#atit/ aritmii i #relun*irea inter&alului AT. 2E9 nu r!#und la tratament sau au re$deri/ !ituaie )n $are !e re$omand #entamidin !au am"o2 teri$in. Gentamidin !e admini!trea. IM #ro"und/ 72I m*U)* la 2 .ile/ ma'im =0 in(e$ii. ES #ot "i "atale :TlAt/ 1i#o*li$emie/ aritmii3.
Aei#hmanioza dermic po#t 7ala<azar A#ar le.iuni a!emntoare $elor din le#r/ la luni !au ani de .ile du# un tratament e"i$ient.<nfecii f(+:i)e 3un i pot produce %oli ac"ion#nd ca aler)eni, #rin #rodu$ere de to'ine/ !au #rin in"e$ii dire$te. In"e$iile "un*i$e #ot "i !u#er"i$iale !au #ro"unde i am ele ti#uri !unt mai "re$&ente la imuno$om#romii. "ieo,ele '$per*iciale Sunt in"e$ii $u dermato"ii 1&richophyton, %icrosporum, Dermatophyton3 care pro&$c Zinea Bi#peti!o9. >ia!no'tic$l 'e p$ne prin e3a#en$l #icro'copic al 'c$a#elor te!$#entare6 iar trata#ent$l este $u $iotrima.ol lo$al =9/ la =2 1/ $are !e $ontinu 0n$ =I 8ile du# &inde$are. 0n le.iunile re.i!tente !e ddea *ri!eo"ul&in &+5-2 *U2I 1 GC tim# de =H luni/ 0n! itra$ona.olul !au ter ina"ina !unt 0nlo$uitori de #er!#e$ti&3. Candida a'0icans #rodu$e le.iuni u$ale :#E0G3 i &a*inale. Se dia2
*no!ti$1ea. $lini$ prin o !er&area unor le.iuni #erlate/ al i$ioa!e i $on2 "irmarea !e "a$e #rin $ulturi. Tratea. le.iunile &a*inale $u o !in*ur ta let de $iotrima.ol 5&&mg intra&a*inal. Gentru le.iunile u$ale re$o2 mand olna&ului ! me!te$e ta*lete &e nF'tatin :=00000 UUta let3 la *iecare 1 @ 1 #$/ #lu! 0n$ 37 8 du# ce le.iunile au di!#rut> !au am"o2 teri$in :=0 mg)@5 / ti#p &e 2 !#tm+ni <n $a. de ee$ i. 0n !#e$ial la imuno$om#romii/ $on!ider tratamentul $u fluconazol 'a$ itracona8oi P0. M l sse"i furfur determin #itiria!i! &er!i$olor4 o eru#ie ma$ular/ ron.at. Se tratea. $u $lotri2
Unele mieo.e !u#er"i$iale #enetrea. e#idermul i #rodu$ in"e$ii !u 2 $utanate $roni$e $um ar "i #i$iorul Madura !au !#orotri$1o.a. Tratamentul e!te $om#le' i uneori e!te ne$e!ar $1iar am#utaia mem rului a"e$tat. MSco8ele 'i'te#ice Asper(i'ius jhmig tus #oate $oloni.a #lm+nul !au #oate !a a$ione.e $a aler*en. A!#er*ilo.a in&a.i& !i!temi$ !e 0nt+lnete la imuno!u#re!ai. A!#er*ilo.a e!te di!$utat 0n detaliu la #7I0. Candido.a !i!temi$ apare de a!emenea la imuno$om#romii. <0H c$ Candida #ot a#rea 0n dia et .a1arat> Candida e!te o $au. rar de endo2 $ardit in"e$ioa! #e #rote.e &al&ulare. Tre uie $on!iderat 0n dia*no!ti2 $ul di"erenial al !indromului "e ril la ori$e imuno$om#romi!. Gentru dia2
3 9ancet :MM; 33L D3D
D:2
*no!ti$ !unt indi$ate 1emoeulturi re#etate i e'amene !e'o0o*i$e. Da$ "e ra nu !e redu$e odat $u eliminarea "a$torilor #redi!#o.ani :e'> o $a2 nula I-3/ tratea. $u am"oteri$in ? I- :0n do.ele de la #7I03 !au $u "lu2 $ona.ol I00 m* !tat/ a#oi $+te 200 mg @zi P0. Cryptococcus neoformans #oate determina menin*ite/ #neumonii i alte in"e$ii la imuno$om#romii. In"e$tea. 0n *eneral #e $ei $u SIDA/ dar i #e $ei cu !ar$oido./ oala Pod*)in/ !au !u tratament steroidic$ 'toric$l %olii poate fi unul lun*/ $u !emne de 1i#erten!iune intra$ranian/ $um ar "i $on"u.ie/ edem #a#ilar i le.ri de ner&i $'anieni. A$ea!ta #oate 0nt+r.ia e3a#inarea L:E-$l$i care e'te te't$l c/eie pentr$ &ia!no'tic. Da$ '$'pecte8i ace't &ia!no'tic tre%$ie ! !#e$i"i$i ! !e $olore.e #re#aratele LCR $u $erneal de India. Se #ot "a$e $ulturi !au dete$tri de anti*eni #rin te!2 ti*itlf h'fu. 00i %
infec"ii fun)ice tul late' a*lutinare :0n !+n*e i L:E9. Tratea. menin*ita $u E2"lu$ito.in 2E2E0 m*U)*U@ 1 GCUI- #lu! am"oteri$in ? I- :#7I03 tim# &e < !#tm+ni. R!#un!ul la tratament #oate "i monitori.at $lini$ i 'erolo!ic. Pne$#onia c$ Cryptococcus e!te o alt mani"e!tare a in"e$iei/ "re$&ent 0n SUA. Tratamentul e!te !imilar.
D:3
exacer(ri acute& Dia(nostic: #icro'copia fecalelor i $o#ro$ul2 tur/ e'amen $erolo ic $au al a!#iratului duodenal. Tratea.4 $u tia enda2 ,ol 2L #!J?!J,2 / #O pentru 3 ,ile. Pi#erin"e!taia e!te o& imuno$om#romii. Ascmris 'um0rieoides e$te r!#0ndit 0n toat lumea. Seamn $u o r<%a 19um0ricus3) Tran!miterea e!te "e$al oral. Din inte!tin$l !u("ire poate %i ra 0n "i$at i #lm+ni. E!te 0n *eneral a!im#0omati$/ dar #oate determina dece!e rin o(!truc"ie !au erfora"ie inte!tinal& 'oate fi foarte l$n! Be34 2C c%1. Caut4 m Cu de #ara.it 0n "e$ale :!unt
D:B
ro(lem la
ne!#e$i"i$. Dia*no!tic4 #icro'copia *ecalelor. >rateaz ce #e%en&a8ol6 ca pentr$ An?Flo'to#a. #nerB0ius .ermicu'aris 1o7iuris3 e'te r!#+ndit 0n re*iunile tem#erate. Grodu$e #mrit anal $0nd #r!ete tu ul &i!e'tiv #entru a de#une oule in re*iunea #erineal. A lic o and ade.i& #e re*iunea #erineal i a#oi 0n$ear$ identi"i$area oulor #e a$ea!ta/ la mi$ro!$o#. Tratea. $u me enda.ol lCCm* GC :0 do.3 da$ are D2 ani> #e $ei de &+r!te 0ntre @ luni i 2 ani4 #liantei =0 #!J?! GC/ := do.3> ta letele au =2E m*. Tratea. 0ntrea!a *a#ilieA igiena e#te mult mai improtant dec't medica$ia" -iermii aduli mor du# @ !#tm+ni i nu !e multi#li$ .n $olon. Continuarea !im#tomatolo*iei 0n!eamn rein"e$ie. >oxocara cani e!te $ea mai "re$&ent $au. de 'ar.a mi(rans .is- cera'is :#oate "i 0n! im#li$at i ori$e alt 1elmint &i!$ero2in&a.i&3 .'acientul !e re+int co un !ran$lo# ocular ,cecitate, !tra(i!m. !au cu afectri %i!cerale ma*ore ,exN /epa.o#e!alie7 a$t%.1. Dia(nosticai $e pene pe ba,a e3a#en$l$i /i'tolo!ic. &ratament: ce t/ia%en&a8ol $a$ dielllear' ama.e#in/ dar e$te &recvent ine*icient. 9ar.a mi(ram cutanat !e manife!t ti ic !u( forma unor le+iuimi liniare ruri)inoa!e care mi)rea+ lent& e mem(rele inferioare rodu! de ale unui acient care a cltorit la tro ice& E!te
eo.ino"ilie tro#i$al #ulmonar. A#are 0n !#e$ial 0n re*iunea tro#i$al a A$iei. Dia(nostic prin e3a#en$l icturii )roa!e i examen !exolo)ie&
D:D
a!emntoare $elulitei i #oate mi*ra i #rin $on(un$ti&. A#are 0n A&rica :entrala i &e Ve't. &ratament Soli$it !"atul unui !#e$iali!t> di!tru*erea "ii ar iilor #oate #ro&o$a o reac"ie aler*i$ !e&er :rea$ia Ma..ot0i3 care #oate du$e la or ire. I&erme$0in/ o la$ton ma$ro$l$li$ !emi!intetiea/ nu determin rea$ia aler ica i re#re.int a!t.i tratamentul de elec"ie ,o do. uni$ de =E0 #*U)* #O( re#etat Ia "ie$are an #entru on$o$er$a e'/ !au 2; ?i O= #O 0n do. unic pentru mu$1ereria 0nlo$uiete &e$1iul tratament cu die0il2 $ar ama.e#in. Se d @2=2 luni #+n $+nd to"i %iermii aduli !unt di!trui. Cam#aniile de tratament 0n ma! #ot #re&eni or irea 0n unele $omuniti/ iar $om#aniile care "a ri$ i&enne0inul o"er *ratuit #e&ica#ent$l pentr$ ace't l$cr$. Se ataea. de mu$oa!a inte!tinului !u ire/ 0n! nu !u* !+n*e. &aenia so'ium In"e$ia !e #rodu$e #rin in*e!tia de $arne de #or$ in"e$tat !au de a# $ontaminat iar $ea $u & sa(inata #rin in*e!tie de $arne de &it in"e$tat i in!u"i$ient *tit. Determin !im#tome a dominale ne$ara$teri!ti$e i mala !or ie. Alimentele i a#a $ontaminat $onin $i!ti$er$i $are 0n interiorul inte!tinului !e tran!"orm 0n aduli. Da$ 0n! omul 0n*1ite ou de & so'ium :$alea "e$al2oral3/ a$e!tea #ot #trunde 0n $ir$ulaie i ! di!emine.e 0n tot or*ani!mul/ tran!"orm+ndu2!e 0n $i!ti$er$i :$i!ti$er$o.3. Se lo$ali.ea. 0n mu$1i/ #iele/ inim/ o$1i/ i S<C :#rodu$+nd $on&ul!ii i demen3. E'aminea. mem rele !u#erioare i in"erioare #entr$ a &epi'ta po'i%ile le8i$ni '$%c$%c$tanate. Dia(nostic #rin e'amenul mi$ro!$o#i$ al "e$alelor i al #rodu!elor re$oltate #rin tam#on are a re*iunii #erianale/ 0n! e!te im#ortant
D:N
nana
diminuta
:&iermi
lai
mi$i3
!unt
rareori
4e!tode ,%iermi la"i. $at #entru $1i!turile !im#tomati$e. Tre uie "$ut $u atenie #entru a nu !e "i!ura $1i!tul deoare$e a$e!ta ar #utea de$lana o rea$ie ana"ila$ti$. Medi$amentul de ele$ie e!te al enda.olul E m*U)*U=2 1 #entru 82@0 de .ile dar rolul a$e!tuia e!te 0n$ ne$lar 2 ar tre ui dat #entru $+te&a !#tm+ni 0nainte de inter&enia $1irur*i$al.
D:M
D2;
Tre5a.ode ,% i er m i
l a "i .
NSc"$to$o%ia,a : il1ar.ia3 e!te $ea mai "re$&ent oal #rodu! de trematode/ a"e$t+nd #e!te 200 milioane de oameni 0n toat lumea. Mel$ul/ &e$torul/ elimin $er$ri $are #ot #enetra te*umentele de e'4 0n tim#ul !$ldatului. A#are o eru#ie #a#ular #ruri*inoa! :,m+n$rimea 0nottorului,3. Cer$rii 0i #ierd $oada i !e tran!"orm 0n !$1i!to!omii $are mi*rea. 0n #lm+n i a#oi 0n "i$at unde a(un* la maturitate. Cam la 2 !#tm+ni du# in"e!taia iniial #oate a#rea "e r/ urti$arie/ diaree/ tue/ e1ee.in* i 1e#ato!#lenome*alie 2 aa numita ,"e r iata\ama, : eni*n/ #rodu! de $om#le'e imune;3. 0n =27 luni trematodele mature a$u#lea. i mi*rea. !#re domi$iliul "inal $are #oate "i 0n &enele &e.i$ale 1haematohium3 'a$ venele #e8enterice Bmasoni i Naponicum3) Cule #e $are le #rodu$ ai$i de$lanea. rea$ii *ranulomatoa!e i "i ro.e. S$1i!to!omia.a $lini$ e!te $on!e$ina unui #ro$e! imunolo*i$ 0ndre#tat a!u#ra *a.dei umane i !e tie $ e!te o rea$ie de 1i#er!en!i ili.are de ti# I- :$el #uin #entr$ S man- soni3 la ou. %anife#tri cliniceC S man#oni a#are 0n A"ri$a/ Crientul Mi(lo$iu i ?ra.ilia i determin dureri a dominale/ modi"i$ri de tran.it/ i tardi&/ "i ro.e 1e#ati$e/ *ranuloame i 1i#erten!iune #ortai :tran!"ormarea 0n $iro. nu a "o!t 0n$ do$umentat3. S Naponicum, "orma $ea mai *ra&/ e!te r!#+ndit 0n A!ia de SE/ a"e$tea. 0n !#e$ial inte!tinul i "i$atul i #oate mi*ra 0n #lm+n i S<C. S$1i!to!omia.a urinar 1S haemato0ium3 apare .n A*rica6 0rient$l MiLloci$6 Spania6 Port$!alia6 Gre$ia i re*iunea C$eanului Indian. De utea. $u #oliurie/ di!urie/ 1ematurie i in$ontinen i #oate e&olua !#re 1idrone"ro. i in!u"i$ien renal. Dia(nostic: #rin e&idenierea oulor 0n urin 1haemato0ium - $ole$tea. urina la #r+n. $+nd eliminarea de ou e!te ma'im> oule #re.int o !#in terminal3 !au 0n "e$ale 1mansoni sau Naponicum W oule au o !#in lateral3. Mai #ot "i #re.ente 0n io#!ia re$tal :toate ti#urile3. E$1o*ra"ia e!te o in&e!ti*aie un #entru !$reenin*u0 a"e$iunilor urinare 0n in"e$iile $u S haemato0ium deoare$e #oate e&idenia $on*e!tia renal/ 1idrone"ro./ #erete &e.i$aJ 0n*roat :nu i $al$i"i$at3. &ratament $u #ra.inuantel :nu e!te 0n Ui3/ I0 m*U)* GC 0n do. uni$ #entru S mansoni i S haemato0ium i $+te 20 m*U)*UH /6 , 8i pentr$ S Naponicum) Du# tratament #ot a#rea dureri a dominale de !$urt durat i diaree !an*uinolent. <ascio'a hepatica e!te r!#+ndit de oi/ #rin a# i mel$i. Determin 1e#
D2:
Tre5a.ode ,% i er m i
l a "i .
atome* alie urmat de "i ro.. Grodu$e "e r/ dureri a dominale/ diaree/ #ierdere 0n *reutate/ i$ter moderat/ iar dia*no!ti$ul e!te #u! #rin e'a2 menul mi$ro!$o#i$ al "e$alelor. Ca tratament !e #are $ !unt e"i$iente #ra2 .inuantelul :$a mai !u!3 i nou/ romi"tor& it1ionol> tri$la enda.olul e!te un a*ent
6pisthorchis i C'onorchis !unt trematode 1e#ati$e $are !unt r!#+ndite 0n Crientul 0nde#rtat i $are "a&ori.ea. a#ariia de $olan*it/ $ole$i!2 Poli infec$io&[KI 0rematode ("iermi #lai3 tit i $olan*io$ar$inom. >ia!no'tic$l 'e p$ne prin #icro'copia *ecalelor6 iar trata#ent$l e'te c$ pra8in$antel. <ascio'opsis 0usTi e!te un trematod inte!tinal mare :Z8 $m lun*ime3 $are #rodu$e ul$eraii i a $e!e Ia lo$ul de ataare. Se tratea. $u #ra.i2 nuantel. Para(onimus wesermani !e tran!mite #rin in*e!tia de $ra i $ru.i !au ra$i. Gara.itul mi*rea. #rin inte!tin i dia"ra*m/ a(un*+nd 0n #lm+ni unde determin tu!e/ di!#nee i 1emo#ti.ie. Com#li$aii !e$undare4 a $e!e #ulmonare i ronie$ta.ii. A#are 0n Crientul 0nde#rtat/ Ameri$a de Sud i Con*o/ unde #oate "i uor $on"undat $u T?C :mani"e!tri $lini$e i R` !imilare3. S#uta $onine ou $are #ot "i uor tre$ute $u &ederea da$ nu te *+ndeti la a$e!t dia*no!ti$ i e'amine.i numai #entru ?i. Se tratea. $u #ra.inuantel :2E #!J?!UH 1 GC tim# de 2 .ile3 !au it1ionol :20 m*U)*Ul 2 1 GC !au din doua 0n dou .ile #entru =I .ile3.Poli inroct1!!se 1ot
D22
APa(ini rele9an!e (n a'te capito'e: o$ulX car&io!enie Bp7229A 'top$l car- &io-re'pirator Bp7249Ae3a#inarea $ardio&a!$ular Bp2<9A '$*l$ri pe caroti&e Bp409A /ipocrati'# &i!ital Bp429A tuea :#I23> $iano.a Bp449A &i'pneea Bp4<9A /e#opti8ia BpC09A a&enopatia BpC49A -e&e#$l BpC49A oli*aria :#E@3> #al#itaii :#E@3> edemul #ulmonar :#8283 ."i D(rerea toracici Durerea central Cara !erF :on'.rictiv !u*erea. an*in+/ e!o"a*itV an3ietateA a#cu$it poate *. &e la ple$ra 'a$ pericar& :$+nd e!te e'a$er at 0n in!#ir #ro"und OO durere #leureti$3. Da$ e!te de durat i inten! !u*erea. in"ar$t de mio$ard :IM3 B2A# $re.ut $ mor/ do$tore,3. Necaracteri'tice pentru o durere $ardia$ !unt4 l i$n!/i$rileA \ Durat c30 !e$/ ori$+t de inten!> e Durerea lo$ali.at !u >$rerea c$ 'e&i$ varia%il. Iradiere4 $+nd e!te !#re umr/ !#re am ele ra"e/ *+t !au mandi ul #a#elonar 't)n! B55Aici6 (n inim/ &octore29A #
e!te #o!i il o le.iune $ardia$/ aorti$ 'a$ e'o*a!iand. .n di!e$ia de aort durerea e!te 0ntre umeri/ 0n !#ate. Durerea e#i*a!tri$ #oate II de ori*ine $ardia$ Da$ durerea a#are la e"ort !au !tre!/ i e!te a!o$iat !au nu n #al#i2 taii/ #oate "i .$ardia$ !au ner&oa!> da$ a#are du# #a'a6 .n clino'tati'#6 du# uturi "ier ini !au al$ool #oate *i e!o"a*it. 5i durerea $ardia$ #oate "i de$lanat uneori de un #r+n. o*at. Di!#ariia durerii la re#au! e!te !u*e!ti& pentr$ le8i$ni car&iace. >$rerea din e!o"a*it diminu du# antiaci&e. Nitro!licerina re&$ce at)t &$rerea $ardia$ c)t i #e $ea e!o"a*ian/ dar a$ionea. mai ra#id 0n durerea de $au. $ardia$. Go.iia a#le$at 0nainte #oate &i#in$a &$rerea din #eri$a'di0.
D23
Aso ieri$ Durerea 0n!oit de &i'pnee apare 0n $ardio#atie/ em olia #ulmonar/ #leure.ie !au ne&ro. :0ntrea de #are!te.iJ #eriorale i #eri"eri$e #rodu!e de 1i#er&entilaie3. .n in*arct durerea #oate "i a!o$iat $u *reuri/ &r!aturi/ tran!#iraii/ dar Ia "el #oate "i i durerea &in le8i$nile tract$.$i &i!e'tiv '$perior. durerea an*inoa! ti#i$ nu re#re.int !i*ur o le.iune $oronarian. C !tru$ia e(e$iei &entri$ulare !t+n*i .n 'teno8a aorti$ 'a$ .n car- &io#iopatia /ipertro*ied o !tru$ti& :CPC3 #rodu$e durere an*inoa!> la "el i anemiile. Durerea tora$i$ $entral a#are i 0n #eri$ardit a$ut !au .n e#%oliile p$l#onare #ari. Durerea lateral Poate *i o &$rere $ardia$ dar dia*no!ti$ul di"erenial tre uie "$ut $u4 Durerea .$euretic: e'te a!ravata .n in'pir 'i limitea. a't*el re!#iraia. C+nd e!te "oarte #uterni$ #a$ientul ,0i ine re!#iraiaR. A#are 0n .ona .n care #leura e!te in"lamat/ indi$+nd !ediul #ro$e!ului patolo!ic. S#%olii p$l#onari6 #ici pro&$c in*arct p$l#onar i 0n $+te&a .ile #oate a#rea durerea tip ple$retic. S#%olii mari #rodu$ o durere $entral/ a!emntoare $u $ea din in*arct$l #iocar&ic i $are e!te &e'eori a!o$iat $u $ola#!. bona -oster: determin o durere lo$ali.at 'trict pe aria unui dermatom i $are nu !e modi"i$ c$ re!#iraia. In a$eeai g .on 1i#ere!te.ia #re$ed a#ariia le.iunilor $utanate.
D2B
,oli c!rdiov!scul!re Fra !"ri costa'e: !e a#a! uor $u #alma #e !tern i !e o !er& $ du2 rerea !e a$$entuea. la lo$ul "ra$turii.Durerea toracic Spondilita an7ilopoietic* notea. diminuarea mo ilitii $oloanei &erte rale. Sindrom &iet-e 1costocondrit83: Ve8i p7,0. &a0es dorsa' is: &$rerea apare 2ca &in 'enin2. -fec$iunile pancreatice i biliare* #ot mima durerea $ardia$ .Tur)e!cen"a =(:(-are-or >TJ? -enele (u*ulare interne !e $om#ort $a un manometru #entru #re!iu2 nile din atriuT dre#t. Sunt dou elemente $are tre uie ! le o !er&i la Th4 0nlimea i $ara$terele #ul!aiilor $oloanei de !0n*e. Glemente care a&ut la deo#ebirea unui pul# arterial de un pul# veno#* #ul!aiile &enoa!e !unt &i.i ile dar nu !unt #al#a ile> di!#ar du# $om#re!iunea $u de*etul la a.a &enei> #re!iunea &enoa! $rete tran.itoriu du# $om#re!iunea a domenului !u re ordul $o!tal dre#t :re"lu' 1e#ato2 (u*ular3> Th !e modi"i$ odat $u !$1im area #o!turii> 0n mod normal !e o !er& o du l #ul!aie &enoa! #entru o #ul!aie arterial. $nl"i%ea T2 C !er& #a$ientul du# $e a "o!t ae.at la IEb i $u $a#ul uor 0ntor! !#re !t+n*a. Uit2te du# &ena (u*ular intern drea#t/ $are tre$e #uin dea!u#ra $a#tului $la&i$ular al !terno$leidoma!toidianu2 lui/ i mer*e 0n !u! !#re un*1iul mandi ulei i lo ul ure$1ii. <u te a.a #e &ena (u*ular e'tern. 0nlimea Th re#re.int di!tana 0n $m de la un*1iul !ternal/ m!urat #e &erti$al/ #+n la ni&elul la $are !e mai o !er& #ul!aiile (u*ularei. Th e!te $re!$ut da$ D7 $m. 3or%a undei pul$atile
D2L
pnda a pro&$'a &e $ontra$ia atrial. unda & $are a#are la !"+ritul !i!tolei &entri$ulare/ 0n momentul
$+nd &al&a tri$u!#id e!te #e #un$tul de a D'e de!$1ide. E!te #rodu! de um#lerea &enoa! ma'im a atriului dre#t> $oin$ide $u #ul!ul arterial. 0ntre a$e!tea e'i!t undele ' i \ de!$endente. Inda c :mi$3 e!te #rodu! de om area &al&ei tri$u!#ide 0n atriu. Anormalit"i Th $re!$ut $u "orma undei nemodi"i$at4 a#are 0n in!u2 "i$ien $ardia$ drea#t/ !u#ra0n$r$are &olemi$/ ra&icar&ie. >Q cre#cut cu ab#en$a pul#a$iilor4 a#are 0n o !tru$ie #e -CS :edem al "eei i *+tului/ $ir$ulaie $olateral i a !ena #ul!aiilor &enoa!e3. :nda a mrit* a#are 0n !teno. tri$u!#idian/ 1i#erten!iune #ulmonar/ !teno.a arterei #ulmonare/ unele $a.uri de 1i#ertro"ie &entri$ular !t+n* :e"e$t ?ern1eim3. 8ul#a$ii Fn lovitur de tunF :o und a am#l/ $u o !$dere ra#id $are a#are datorit $ontra$iei atriului $ontra unei &al&e tri$u!#ide 0n$1i!e datorit "a#tului $ atriile i &entri$ulele !e $ontra$t !imultan4 a#are 0n lo$ul a2& $om#let/ "lutterul atrial/ ritm idio&entri$ular/ ritm nodal/ e'tra!i!tole &entri$ulare i ta1i$ardie &entri$ular. -b#en$a undei a* a#are 0n "i rilaia atrial. Inde c,. 1sisto'ice3 amp'e: apar .n in!u"i$iena tri$u!#idian :0n tim#ul !i!tolei &entri$ulare $+nd !e #rodu$e !umarea $elor dou unde> uit2 te i du# #ul!aii ale lo ului ure$1ii3. :nd M mic* !teno. tri$u!#idian.
D2D
,oli c!rdiov!scul!re 8ericardita con#trictiv i tamponada pericardic* Th e!te $re!$ut/ ,0n #latouR/ i $rete i mai mult 0n in!#ir unde ' i2\ !unt ad+n$i.
D2N
,oli c!rdiov!scul!re ,oli c!rdicv!scutero Tur)e!cen"a L$!$larelor 6orma #ul!ului &eno!. Du# h Ma$leod =S8@ Clini$al E'amination/ C1ur$1ill Li&in*!tone. P$l'$l veno'. Sveni#entele care a$ loc la nivel$l atriilor '$nt re*lectate &e a'pect$l $n&ei p$l'$l$i L$!$lar.
Gul!ul &eno! du# ,Clini$al E'a#inationN5 4 e&6 e&. J. Macleo& ,97<6 :/$rc/ill Livin!'tone
Atriul !e Atriul !e Atriul 0n ten!iune Atriul unda a/ unda '/ ne*ati& unda \/ $ontra$t um#le !e *olete tri2 #ul$ul veno$. #o.iti& unda &/ #o.iti& ne*ati& &al&a tri$u!#i tri$u!#ida 0n$1i! Eveni%entele care au loc 6n atriul drept $unt re&lectate de tri$u!#id d !e $u!#ida de!$1i! &or%a undei pul$ului veno$ !e 0n$1ide de!$1ide
D2H
,oli c!rdiov!scul!re
D2M
,oli c!rdiov!scul!re
Ogomotele cardiace QA!$ult !i!temati$4 mai 0nt+i .*omotele a#oi !u"lurile. k*omotele $ardia$e Grimul i al &oilea 8!o#ot 'e a$& clar. Aprecieri 'i!$re a'$pra celorlalte 8!o#ote cardiace i a $u&lurilor mi$i !unt *reu de "$ut. C1iar i do$torii $u e'#erien !e $ontra.i$ 0n $a.ul unor !u"luri mai di"i$ile. Z G4o#o!"l 3 ;G.2$ re#re.int 0n$1iderea &al&elor mitral i tri$u!#id. Ca urmare e!te $el mai ine au.it 0n "o$arele mitralei i tri$u!#idei. E!te 0ntrit4 0n !teno.a mitral :at+t de #uterni$ 0n$+t #oate *i #al#at la a#e'3> da$ inter&alul GR e!te !$urt> 0n ta1i$ardie. E!te diminuat 0n in!u"i$iena mitral i $+nd inter&alul GR e!te #relun*it. Are inten!itate &aria il 0n lo$ul A- i "i rilaia atrial. Goate *i au.it i o dedu lare 0n in!#ir/ dar a$ea!ta e!te normal. G4o#o!"l % ;G%2$ re#re.int 0n$1iderea &al&elor aorti$e i #ulmonare/ $are determin co#ponentele i re!#e$ti& G9. >e&$%larea &in in'pir BA2 i P2 'e a$& la momente uor di"erite3 e!te normal i e!te datorat .n 'pecial &ariaiei $u re!#iraia a &olumului returului &eno! 0n atriul &reptA de$i $om#onenta #ulmonar e!te $ea care !e de#la!ea. i de aceea &e&$%larea e'te cel mai lar* a#are 0n T ine au.it 0n "o$arul #ulmonarei. C dedu lare lo$ul de ram dre#t/ !teno.a #ulmonar/ de"e$tul
!e#tal atrial :dedu larea e'te 0n! lar* i 5i# i nu &aria il $u re!#iraia3. >e&$%larea in&er! :$are !e a$$entuea. 0n e5pir2 a#are 0n PTA/ lo$ul de ram !t+n* i 0n !teno.a aorti$ :a$ea!t ultim i de a$eea le.iune #oate determina 0n! un .*omot A2 "oarte !la
,oli c!rdiov!scul!re PTA. G2 e'te 0ntrit 0n 1i#erten!iunea #ulmonar i diminuat 0n !teno.a #ulmonar. G4o#o!"l C ;GC2$ apare imediat du# kT. E!te normal la adulii tineri Bc3C &e ani96 are "re$&en (oa! i !e a!$ult cel #ai %ine c$ p)lnia 'te- 5 to'cop$l$i. Apare ca 8!o#ot patolo!i$ 0n in!u"i$iena $ardia$ !t+n* i drea#t :$+nd !e a!$ult $el mai ine 0n "o$arul mitralei i re!#e$ti& al tri$u!#idei3/ 0n in!u"i$iena mitral #re$um i 0n #eri$ardita $on!tri$ti& :$+nd e!te de tonalitate #ai 0nalt i #ai precoce ^2pocnit$ra pericardi$,3U G4o#o!"l 1 ;G12$ a#are imediat 0nainte de k(/ E!te 0ntotdeauna #ato2 lo*i$ re#re.ent+nd o $ontra$ie atrial 0m#otri&a unui &entri$ul 0n*roat din di&er!e moti&e/ $um ar *i 1i#ertro"ia mio$ardi$ $e a#are 0n !teno.a aorti$/ $ea #ulmonar !au 0n UTA. Un li sis!oli *e e&ec$ie !e #oate au.i la 0n$e#utul !i!iolei 0n !teno.a aorti$ :dar nu i 0n !$lero.a aorti$3 i 0n PTA. Le.iunile e$1i&alente #entru $ordul dre#t pro&$c de a!emenea $li$uri. Un $li$ 0n me.o!i!tol apare 0n #rola#!ul de &al& mitral :#70@3. Po ni!"ra *e *es 'i*ere a #i!ralei e!te un .*omot $are #re$ed !u"lul dia!toli$ din !teno.a mitral i !e a!$ult numai da$ &al&ele nu !unt $al2 $i"i$ate :!e a!$ult mai ine $u !teto!$o#ul $u dia"ra*m/ 0ntre a#e' i mar*inea !t+n* a !ternul$i9
D3:
'
,oli c!rdiov!scul!r
.Durerea tora$i$ 8gomote prostetice !e a!$ult $+nd !unt montate &al&e nond iolo*i$e/ at<t la de$c.idere c)t i la $nc-idere& Cadena .*omotelor $ardia$e Gentru a #utea di"erenia mai uor k7 &e TI urmrete $adena .*o2 motelor $ardia$e. T7 !eamn $u !unetele $u&+ntului ,ientu$)\, T L """bsi"ooT7 _en t$ c?F TI !un $a 0n RTenne!!eeR TI TLT2
Te"nne-------------''ee
!uflurile cardiace T0ntotdeauna $aut ! o !er&i mai !emnele 0nainte tre$e au!$ultarea $ordului/ #entru a a&ea un Ia r!#un!
D32
0nt+i "i.i$e de a la
'
,oli c!rdiov!scul!r te in"luene.e 0n $eea $e a!$uli. De$i 0n tim#ul au!$ultrii #une2i i 0ntre area4 A!$ult $e&a 0n #lu! "ata de $eea $e $redeam $ !e &a au.i; Su"lurile de !teno./a#ar .n !ituaia 0n $are o &al& ar tre ui ! *ie $om#let de!$1i! i nu e!te> !u"lurile de in!u"i$ien a#ar $+nd !+n*ele re*ur*itea. #rintr2o &al& $are ar tre ui ! "ie 0n$1i!. G+ndete2te ia $i$lul $ardia$ 0n tim# $e a!$uli. Mrete an!ele &e a a'c$lta $n '$*l$6 prin a#li$area $ore$t a !teto2 !$o#ului. P)lnia tre uie a#li$at *oarte uor #e #iele i e!te indi$at 0n !#e$ial #entru !unetele de "re$&en (oa! :e'4 !u"lu de !teno. mitral3. Dia"ra*ma "iltrea. !unetele de "re$&en (oa! "$+nd a!t"el !u"lurile $u *re$&en 0nalt mai uor de dete$tat :e'4 !u"lu de in!u"i$ien aorti$a3. C #+lnie .a#li$at $u #re!iune #e te*umente !e $om#ort $a un dia"ra*m. S$*l$rile cor&$l$i 't)n! '$nt #ai accent$ate .n e3pir6 iar cele ale cor&$l$i &rept .n in'pir. Pot *i *olo'ite i alte mane&re $are modi"i$ 1emo2 &ina#ica. E"ortul a$$entuea. !u"lul de !teno. mitral. Mane&ra Val'alva diminua !u"lul din in!u"i$iena mitral i !teno.a aorti$a dar a$$entuea. !u"lul din #rola#!ul de &al& mitral i $ardiomio#atia 1i#ert'o"i$ o %'tr$c- 0i&> l!area #rom#t #e *enun$1i are un e"e$t e'a$t in&er!. In1alarea de nitrit &e a#il B$n va'o&ilatator9 inten!i"i$ !u"lul de !teno. aortica dar 0l diminuea. #e $el de in!u"i$ien mitral. 1nele !u"luri !e a!$ult mai ine #rin adu$erea #rii $ordului $are le
#rodu$e mai a#roa#e de !teto!$o# e'4 0n !teno.a mitral #rin rotire 0n de$u2 it lateral !t+n*/ iar 0n in!u"i$iena aortica prin aplecare .nainte. S$*l$rile 'i'tolice S",l"l sis!oli *e e&ec$e* cre'cen&o-&e'cre'cen&o Bro#%oi&al +\D pe *orte9 e'te pro&$' &e ')n!ele care #r!ete $ordul 0ntr2 un &olum $are
D33
'
,oli c!rdiov!scul!r $rete i de!$rete 0n "un$ie de #re!iunile intra&en0rieulare. Cu $+t e!te mai tare $u at+t e'te #ai i#portant. S$*l$rile "un$ionale !unt "re$&ente la $o#ii i 0n !ituaiile 0n $are 'e mrete de itul $ardia$ :e'4 0n ta1i$ardie/ !ar$in3> nu !e a!o$ia. $u "reamt. Cau.e or*ani$e #entru a!t"el de !u"luri #ot "i4 !teno.a aorti$/ !$lero.a aorti$/ $ardiomio#atia i#ertro"ie o !tru$ti& i !teno.a #ulmonar. Un suf'u pansisto'ic e'te de inten!itate uni"orm i e!te li#it de k2- E!te 0n *eneral or*ani$ i #oate re#re.enta in!u"i$ien mitral !au tri$u!2 #idian/ ori &e*ect 'eptal ventric$lar Bp3209. Grola#!ul de -al& mitral #ro2 du$e $n '$*l$ .n $lti#a parte a 'i'tolei. S$*l$rile &ia'tolice 1n '$*l$ &ia'iolic precoce are "re$&en 0nalt i e!te uor de !$#at> da$ 0l !u!#e$te.i $lini$ atun$i a!$ult $u atenie la 0n$e#utul dia!tolei #entru a !ur#rinde ,a !ena linitii,. Un a!"el de !u"lu a#are 0n in!u"i$iena aorti$ :i rareori 0n in!u"i$iena !e$undar #ulmonar3. O)7f- c! ulm* Da$ in!u"i$iena #ulmonar +2 !ufluri car&iace datorat !teno+ei mitrale, atunci '$*l$l dia!tolic numete Gra/a# Steel. recoce !e e!te
Suf'uri me-odiasto'ice !unt de "re$&ena *oa! Br$l#ent &ia'tolic9. Apar 6n !teno.a mitral/ RA] :!u"lu Care\ Coom"e! #rodu! rin $n)roarea &al&elor mitrale3 i 0n in!u"i$iena aortic B'$*l$ Au$tin Eint produ$ #rin &i raia &al&ei mitrale anterioare datorit !+n*elui $are re*ur*itea.3 .E*G 2 o a ordare metodi$ TE'aminea. 0n #o& or&onat *iecare ECG/ urmrind urmtoarele ele2 mente4
D3B
'
,oli c!rdiov!scul!r c <umele i &+r!ta #a$ientului> a Data> # =recvena4 &e.i p2<<A # A3a4 ve8i p2<<-7. + :itmu': Da$ $om#le'ele nu !un0 e&ident re!$late6 "olo!ete metoda ,$artonauluiR4 aea. un $artona $u mar*inea drea#t de2a lun*ul tra!eului i mar$1ea. $u #i'ul &+r"ul a trei unde R !u$$e!i&e. De#la!ea. a#oi $artonaul 0nainte i 0na#oi de2a lun*ul tra!eului i urmrete da$ !emnele "$ute $oin$id i #entru alte trei $om#le'e. Da$ !unt nere*ulariti &e.i da$ di"eritele "re$&ene !unt multi#li e'a$i :e'4 0n Be34 .n =A9. X Dni$ierea depolarizri (pOL1)* ?itmul #inuzcil e!te lo$ &aria il3/ da$ !$1im rile !unt rute Bat$nci concentrea8a-te a'$pra5 pri#$l$i co#ple396 'a$ da$ ritmul e'te co#plet nere!$lat
$ara$teri.at #rin #re.ena unei unde G normale 0n "aa "ie$rui $om#le' ARS. <i0rila$ia atrial B=A9 are o/ linie de a. nere*ulat/ "r $n&e PA co#ple3ele OES '$nt co#plet nere!$late B&ar pot #i#a re!$laritatea at$nci c)n& rit#$l pacient$l$i e'te controlat &e &i!o3ina9. <'utieru' atria' are o linie &e a. ,0n dini de "ier!tru, #rodu! de de#olari.area atrial/ $u $om#le'e ARS la inter&ale re*ulate. :itmu' noda' are co#ple3e OES nor#ale6 &ar $n&ele P '$nt a%'ente6 'a$ '$rvin c$ #uin .nainte Binterval PE *oarte 'c$rt9 'a$ c/iar '$nt '$prap$'e pe'te co#ple3ele OES. :itmu' idio.entrieu'ar are $om#le'e ARS lar*i D0/=2 ! iar undele G le urmea. :#2S7/ ritm !timulat #2SE3. a <orma undei P RG mitral, :atriu !t+n* mrit34 und G i"id/ D0/= %! n DII i i"a.i$ 0n -I. RG #ulmonar, :atriu dre#t mrit34 und G 0nalt Bf26C ##9 .n > A vector$l $n&ei P &o#inant po8itiv .n V . m Dntervalul 8?* e#te de la nceputul undei 8 p'n la
D3L
'
,oli c!rdiov!scul!r nceputul complexului \?S" Durata normal e!te 0ntre 0/=220/2=!. Ge!te 0/2=! !emni"i$
0
!ra&$l
,
$on!ta 0n #relun*irea $on!tant a inter&alului GR la "ie$are $i$lu. lo$ #oate "i $uanti"i$at e' 24=/ 74=. Da$ inter&alele GR !e
n 0'ocu' a-. de (radu' 44 unele unde G nu !unt urmate de $om#le'e ARS> *radul de mre!$ $u "ie$are $i$lu #+n $+nd a#are o und G care nu mai e!te urmat &e co#ple3 OES6 du# $are re0n$e#e un nou $i$lu $u un inter&al GR !$urt/ atun$i e!te &or a de "enomenul men)e a$1 : lo$ Mo it. I3. Da$ 0ntr2un lo$ de *radul II inter&alul GR e!te $on!tant a$e!ta e'te . n 0'ocu' de (radu' 444 undele G i $om#le'ele ARS n$#it %loc Mo%it8 tip
!unt $om#let inde#endente unele de altele. C+nd inter&alul GR e!te $on!tant redu! e!te vor%a ori de o $ondu$ere A- ra#id #e o $ale a$$e!orie :e'4 0n !indromul mol""2Gar)in!on-Z/ite 'a$ Lo@n-Ganon! Levine - ve8i p2;;6 #2S= i #8023 !au de un ritm nodal. m Comp'e7e Z:S 'ar(i: apar .n &e*ecte &e con&$cere Bp2<76 p2;79. S Comp'e7e Z:S na'te: a#ar 0n 1i#ertro"ia &entri$ular :#2@83. + :nda \ patologic* ]O4Y &in $n&a E 0n 0nlime> D0/0I ! lr*ime .
' "
0200.2
D3D
0.4
0.' Sec$n&e
O.)
'
D3N
'
,oli c!rdiov!scul!r
!"+ritul undei T. Are o durat &aria il/ 0n "un$ie de "re$&ena $ardia$. E!timea. inter&alul normal #entru o "re$&en dat "olo!ind "ormula ?a.ett4 AT :$ore$tat3O:inter&alul A2T3U:-R2R3 unde R e!te tim#ul dintre dou unde R !u$$e!i&e 0n !e$unde. -alori normale #entru inter&alul A2T la @0Umin !unt de 063C-0643 'ec. m Se(mentu' S&: !u#radeni&elarea 0n #latou :D= mm3 !au !u deni&e2 larea :D0/E mm3 re#re.int in"ar$t :#2H83 i re!#e$ti& i!$1emie :#28=3. Su#radeni&elarea 0n a 0n toate deri&aiile e!te $ara$teri!ti$ #entru #eri2 $ardit :#7=S3.
+
Inda & e!te $on!iderat #atolo*i$ da$ e!te ne*ati& 0n DI/ DII/ E!te a!$uit 0n 1i#er)aliemie :#2@S3 i a#lati.at 0n
-I2@.
1i#o)aliemie.
+
E*G - )G.e9a informa"ii adi"ionale ?nde tre(uie ! la!e+i electro+ii recordiali 0n !#aiul I
-I4 #e mar*inea drea#t a !ternului/ inter$o!tal. -24 #e i#a'*inea !t+n* a !ternului/ 4 ic. -74 la (umtatea di!tanei dintre -2
D3H
!#aiul
i -I.
'
,oli c!rdiov!scul!r -I4 #e lo$ul unde !e #al#ea. a#e'ul #a$ientului. Toi ele$tro.ii urmtori 0i &ei #une 0n a$elai #lan ori.ontal $u V4. -E4 #e linia a'ilar anterioar. V@4 #e linia a'ilar mi(lo$ie. -84 #e linia a'ilar #o!terioar. S:G precor&ial > BV,-V<9 C ECG $u =2 $anale !e termin $u o 0nre*i!trare lun* 0n DII #entru #re$i.area -rit#$l$i. 6re$&ena Cu &ite.a o inuit/ de 2E mmU!/ un ,#trat mareR re#re2 .int 0/2 !e$unde> "ie$are ,#trat mi$, re#re.int 0/0I !e$unde. Gentru a $al$ula "re$&ena :0n tiUminut3 0m#arte 700 la inter&alul R2R :m!urat 0n nr. de #trate mari3. Axa frontal rinci al re#re.int !uma tuturor "orelor &entri$u2
lare 0n $ur!ul de#olari.rii &entri$ulare. :-e.i #2@83. :ele @ deri&aii ale mem relor !unt #o.iionate 0ntr2un #lan "rontal :#2@83. Axa normal e!te $ntre -dGj i 21HGj ,unii +ic B'M;b1. A'a e!te de&iat la !t+n*a $+nd are o &aloare ,mai ne*ati&, de 270b. A'a e!te de&iat la drea#ta $+nd e!te ,mai #o.iti&R de j=20b :unii .i$ pe'te 4-90X9.
D3M
'
,oli c!rdiov!scul!r Tul(urri de conducere intra%entrieular# Plocul de ramur BS:G la p975 l #2H83. Mani"e!tarea $ondu$erii )nt)rziate e!te alun*irea $om#le'ului ARS D0/=2 !e$. Tul urrile de $ondu$ere $u $om#le'ele ARS F0/=2 !e$ !unt numite ramul lo$uri in$om#lete. kona mio$ardi$ $are ar "i tre uit ! "ie deser&it de lo$at !e de#ola2 ri.ea. mai lent i mal t+r.iu. S $on!iderm de e'em#lu $om#le'ul ARS 0nre*i!trat 0n -I. ]i$i de#olari.area &entri$ulului dre#t e!te o und #o.iti&/ iar de#olari.area &entri$ulul !t+n* e!te o unda ne*ati&. A!t"el da$ $lti#$l v)r* al $om#le'ului ARS din -I e!te dea!u#ra liniei i.oele$tri$e :adi$ #o.iti&3/ a$e!ta e!te &enri$ulul dre#t $are !e de#olari.ea. t)r8i$. A$ea!t #o&i*icare apare .n %loc$l &e ram dre#t :?RD3. Da$ ultimul &+r" al $om#le'ului e!te !u linia i.oele$tri$/ e!te &or a de un a$ea!t re*ul. Q.n ca8 de lo$ de ram !t+n* :0n am ele !ituaii $om#le'ul ARS tre uie ! "ie alun*it3. Gentru -@ in&er!ea. lo$ de ram/ nu #oi ! mai "a$i nici $n co#entari$ a'$pra 'e!#ent$l$i ST 'a$ a $n&ei T. B'ocu' 0ifascicu'ar e!te o $om inaie de lo$ de ram dre#t i /e3#%loc de ram !t+n* :mani"e!tat !u "orma de&iaiei de a'3/ e'4 ?RD 2"2 DAS :de&iaie a'ial !t+n*3O 1emi lo$ anterior !t+n*. B'ocu' trifascicu'ar e!te o $om inaie de ventric$lar &e !ra&$l . Pi#ertro"ia &entri$ular Goate "i !u*erat de #re.ena unor $om#le'e ARS mult mai 0nalte/ dar !unt i multe #er!oane normale $u a$e!t *en de unde. Coe'i!tena 0n! a unor modi"i$ri tip 0araN :!u deni&elri ST i unde T in&er!ate 0n -l27 #entru 1i#ertro"ia &entri$ular drea#t i 0n -I2@ #entru $ea !t+n*3 re#re.int date e'trem de !u*e!ti&e pentru lo$ i"a!$i$ular i %loc atrio-
DB;
'
,oli c!rdiov!scul!r 8ipertrofie$ A$e!te modi"i$ri #ot "i date de i!$1emia &entri$ulului 1i#ertro"iat. :riterii &e voltaL pentr$ /ipertro*ie4 + St'ng* !uma 0nlimii undei S 0n -I $u $ea a undei R 0n -E !au -@ P35 mm ;reapt* und R dominant 0n -I $u un $om#le' ARS 0n*u!t/ $are ! e'$lud D.($ Dia*no!ti$ di"erenial4 $u in"ar$tul mio$ardi$ #o!terior. Cu% $e poate deter%ina a7a cordului #7emp'u' *:
.
,
h4 "orelor din
co#ple3$l OES . fte Q9 mm :7 mm de"le'iunea #o.iti& din $are !$a.i lmm de de"le'iune ne*ati&3>
2 3
.n aV= e'te 3-3 ## (5 mm #o.iti& i lmm ne*ati&3> Adun &e$torial a$eti doi &e$tori #er#endi$ulari/ du# modul
la apro3i#ativ <0X.
DB:
'
,oli c!rdiov!scul!r
#7emp'u' !:
a$"
6n a)3 valoarea e$te de ':; %% /: mm #o.iti& i 11 %% ne)ati%1@ Adun#nd aceti doi %ectori tot du modelul Q%#rf la
coadQ $n! in+nd $ont $ 0n a)3 e!te ne*ati&/ i de$i !en!ul e#te in.ers 'en'$l$i deri%a"iei a@7K mai de)ra( -9Gj dec#t ]-9GjK
B
Acea!ta e$te o de&iaie a'ial !t+n*. ?eguli de aproximare a-R W =E0T2LNoZ, ooa i Dac $n DI i DII com lexele DREAGTA p=H0b oN ST]<GA !unt redominant o+iti%e, B' :2;b axa e'te a roximati% normal& O Axa e!te dat de o er endicular e deri%a"ia $ n care
co%ple7ul XRS e$te i$oelectric /de&ie7iunile po,itive $unt e ale cu cele 60 ne ative1 :AP
II'
B' D;b
DB2
'
,oli c!rdiov!scul!r E4; - anormalit"i Dnfarctul de miocard* /#entru e7e%ple de EC8( ve,i p2H:1.
+
6ntr'un interval de ore( undele T devin anor%al de 6nalte( iar 'e!%entul. $n rimele H]-, unda T !e in%er!ea+, iar
ST $nce e ! a!cen!ione+e&
+
DB3
'
,oli c!rdiov!scul!r
1n&ele O .n !eneral #er!i!t/ dar #ot di!#rea $om#let 0n =09. # nver'i$nea $n&ei T poate 'a$ n$ 'a per'i'te. + S$pra&enivelarea ST #er!i!t rareori/ dar mai ale! $+nd !e "ormea. un ane&ri!m ventric$lar. Deri&aiile 0n $are a#ar a$e!te modi"i$ri indi$ locali8area 8onei &e in*arctA in*erior B>16 #6 aV=96 antero'eptal BVl-496 anterolateral :-I2@/ L a-L3/ #o!terior :ima*ini 0n o*lind 0n -l22> unde R 0nalte i STT3/ Unele in"ar$te au modi"i$ri ST i T "r unde O patolo!ice Bin*arcte non-O9. E#'o(is#"i p"l#onarF :el #ai *recvent 'e o !er& doar ta1i$ardie !i2 nu!a0 "r alte modi"i$ri unde S ad+n$i 0n > 6 $n&e O patolo!ice .n >U Bp2<<96 de&iaie a'ial drea#t/ ?RD. E,e !"l *i4o5inei$ '$%&enivelare ST i in&er!area undei T 0n -E2@. Mo2 di"i$rile !unt mai e'tin!e la do.e !o5i e ale di*o'inei :$+nd #oate a#rea ori$e aritmie/ dar mai ale! e'tra!i!tole &entri$ulare i radi$ardii nodale3. 5iperTa'iemiaG unde T 0nalte/ lar*i i !imetri$e :"orm de $ort3/ $om2 #le'e ARS lar*i/ unde G a !ente. :ECG #2@S3 HipoBaUe#ia$ $n&e T #ici6 $n&e 1 proe#inente6 %i!e#ini'# ventric$lar Bo e'tra!i!tol #rematur $u#lat $u "ie$are taie !inu!al3. Hiper al e#ie$ 'c$rtarea interval$l$i OT. Hipo al ernie$ #relun*irea inter&alului AT. Geri$ardita a$ut4 #7`H.
DBB
S
'
,oli c!rdiov!scul!r Unele cau+e de anormalit"i E4; @e/iaia a#ia$ drea.t: 1i#ertro"ie &entri$ular drea#t !au o !ta$ol :e'4 0n e#%oli'# #ulmonar3/ $ord #ulmonar/ !teno. #ulmonar/ daiX n" i lo$ul de ramur drea#t. C+nd a#are !in*ur/ $u un $om#le' ARS normai/ re#re.int un /e#i%loe po'terior 't)n!. @e/iaia a#ia$ +t8n0: 1i#ertro"ie &entri$ular !t+n* !au o !ta$ol :e'4 .n 1i#erten!iune/ !teno. aorti$/ :MU096 dar nu i 0n lo$ul de ra# 't)n!. :)n& a#are !in*ur/ $u un $om#le' ARS normal/ re#re.int un 1emi loe anterior !t+n*4 S"pra*eni9elarea S&: apare .n in*arct6 an!in) 'rin+metal, anevri'#. ventric$lar. Su0deni.e'are S&: i!$1emie/ 1i#ertro"ie $on!e$uti& unui o !ta$ol/ di*o'in. B'oc aH9$ car&iopatie i'c/e#ica6 #e&ica#ente :di*o'in/ verapa#il96 mio$ardil/ $ardiomio#atie/ "i ro. mio$ardi$. Ta3icardie +inu+a$: e"ort "i.i$/ emoii/ an'ietate/ durere/ "e r/ IM/ o$/ in!u"i$ien #eri2 $ardia$/ $ardit medi$amente :atro#in/ nitrai/ adrenalin3/ $on!tri$ti&/ mio$ardita/ endo$ardi0/ ericardit,
1i#ertiroidi!m/ "umat/ $a"ea. ,radicardia +inu+a$: atlei/ $ri. &a!o&a*al/ medi$amente :"i2 lo$anle/ verapa#il6 &i!o3in96 in*arct B.n 'pecial in*erior96 %oala no&$l$i 'in$'al6 /ipo.iroidi!m/ 1i#otermie/ 1i#erten!iune intra$ranian/ i$ter.
4ipar-aliam)a
'
,oli c!rdiov!scul!r A$e!t te!t !e "olo!ete #entru dia*no!ti$area $ardio#atiei i!$1emi$e/ #entru a#re$ierea toleranei la e"ort/ a r!#un!ului la tratament :in$lu!i& e*ort. Pacient$l e'te '$p$' $n$i protocol 'tan&ar& Be34 #eto&a B#ce9 de $retere a e*ort$l$i *i8ic6 .n tin3p $e i !e 0nre*i!trea. $ontinuu ECG #e ,2 $anale i TA. Urmrete a#ariia !u deni&elrii ST. <u te l!a #$lit de de#re!iunea #un$tului = $u o #anta mar$at a!$endent a !e*mentului ST> a$ea!t modi"i$are e!te a!o$iat $u o inciden "oarte rar a $ardio#atiei i!$1emi$e. :Gun$tul , re#re.int lo$ul de anine a co#ple3$l$i OES c$ 'e!#ent$l ST - ve8i p27,9. C#rete te!tul da$4
+
du#
re&a!$ulari.aia
$1irur*i$al3/
#re$um
G Sca&e TAA A Ga$ientul are dureri tora$i$e :dar da$ !e urmrete #unerea unui &ia!no'tic te't$l tre%$ie $ontinuat #+n c)n& apar modi"i$ri S:G - "ii 0n! pr$&entd9. Contraindica$ii* tul urri 1idroele$troliti$e/ an*in in!ta il/ in"ar$t re$ent :F8 .ile3/ !teno. aorti$ !e&er/ 1i#erten!iune #ulmonar/ lo$ de ra# 't)n! Bp2<<6 &eoarece nu #oi inter#reta modi"i$rile S:G pentr$ aprecierea !ra&$l$i &e i'c/e#ie 'e *ace $n 'can c$ t/alli$#96 CMPC/ mio#eri$ardit a$ut/ 1i#erten!iune !e&er.
DBD
'
,oli c!rdiov!scul!r 4nterpretarea testu'ui: $n te't #o.iti& #ermite doar ! a#re$iem #ro a2 ilitatea e'i!tenei unei $ardio#atii i!$1emi$e. 8E9 din $ei $u oal $oronarian !emni"i$ati& au un te't #o.iti&/ dar #o.iti& e!te i /, din #o#ulaia normal. Cu c)t re8$ltat$l e'te R6mai #o.iti&R/ $u at+t e!te mai #ro a il o #atolo*ie $oronarian. Su deni&elarea ST ,0n #ant de!$endent, e!te mult mai !emni"i$ati& de$+t $ea 2.n #ant a!$endent,/ e'4 o &epre'ie &e , ## a p$nct$l$i c$ "n !e*ment ST 0n #ant de!$endent re#re.int 0n 99- le8i$ni pe 2-3 coronare. Mortalitate4 ,0 la ,00 000. Mor%i&itate4 24 la ,00 000. ECG <n asn*ulator Monitori.area $ontinu S:G pentr$ 24 1 #oate "i 0n$er$at pentr$ a &ia!no'tica arit#iile paro3i'tice B'e e3tin&e la 72 / .n :MU09. Apro3i#ativ o cinci#e vor avea $n rit# nor#al .n ti#p$l 'i#p.o#elorA .n ace't $a. tre uie ! e'tin.i in&e!ti*aiile i a!u#ra altor !i!teme. 0n (ur de =0-
DBN
Poli cardiova&cttlam
6*CG - testul la efort ECG <n am*uiator 70- in'a n$ voi pre8enta nici $n 'i#pto# #e deraia monitori.rii aa $a ene"i$iile !unt totui #inore. A$e!tor #a$ieni #oi ! le dai un a#arat #e $are 0l #ot a$ti&a ei 0nii Ia a#ariia 'i#pto#elor B$n aparat #ai #ic6 c$ $n ti#p &e #onitori8are #ai mare/ $are #oate a&ea l "a$iliti tran!2 tele"oniee3.
A#aratele #ot "i #ro*ramate ! dete$te.e '$ deni&elrile ST !im#tomati$e :$are demon!trea. an*in3 !au rele& i!$1emia .,!ilenioa!XX :$are e!te element #redi$0i& #entru o rein"ar$ti.aie !au de$e! du# un in"ar$t de #iocar&9.Cateterizarea cardiac Re#re.int in!eria $n$i cateter 0ntr2o arter Bpentr$ a e'amina inima !t+n* i #entru a "a$e o coronaro!ra*ie9 'a$ .ntr-o vena Bpentr$ vi8$ali8area ini#ii &repte9. :ateter$l e'te #anip$lat .n interior$l ini#ii i #e marile &a!e/ #entru a m!ura #re!iuni 0n di"erite !e*mente/ pentr$ a re$olta/ !+n*e/ #entru a#re$ierea !aturaiei .n o'i*en/ i #entru inLectarea $n$i #e&ie &e contra't ra&ioopac .n a'ociere $u 0nre*i!trri $ine2"o0o*ra"i$e "$+n& a't*el #o!i il vi8$ali8area *l$3$l$i 'an!$in6 a anato#iei ini#ii i a #arilor va'e. Ge a$elai $ateter e!te #o!i il intro&$cerea alon_e0oi #entru an*io2 i &al&ulo#la!tie #re$um i reali.area unei io#!ii $ardia$e. Indicaii:
+
?oal $oronarian> #entru dia*no!ti$ :in$lu!i& #entru a#re$ierea \#a!! $1irur*i$al3 i tera#ie Ban!iopla'tie - c$ alona 'a$
c -al&ulo#atii4 #entru a#re$ierea !e&eritii/ i #entru &al&ulo#la!tie te2 ra#euti$. -al&ulo#la!tia aorti$ #oate *i .ncer$at #rintr2o a ordare retro2 *rad :#rin aort3 !au tran!e#tal. De a!emenea !e #ot *ace valv$iopla'tii la mitrale i #ulmonare.
+
endomio$ardi$. Morbi*i!a!e$ arit#ii/ trom oem oli!m :$oronar iU!au !i!temi$3/ in"e$ii/ traumati.area inimii !au a &a!elor Be34 di!e$ie3/ n(riNiri nainte de .rocedur: &eri"i$ p$l'$l la arterele #eri"eri$e i !tarea *eneral a #a$ientului. ECG/ R`T/ U:6 tro#%onite6 UTE( te'te &e coa!$lare6 A!UE'6 !r$p 'an!$in c$ oprire &e ')n!e i8o!r$p. ;up procedur* &eri"i$ c$ re!$laritate p$l'$l la arterele5 peri*erice '$% lo$ul de in!erie a $ateterului> &eri"i$ ! nu a#ar !+n*erri la lo$ul de in!erie. Valori nor#ale ale re!iunilor i& a !aturaiei 0n 02
DBM
H0=
Gra&ien*e ;(n %%9 1 %ire 1$ectoare deli%itate de valve '*enoiiec -ena $a& 4 Va'.aMradientu' norma' Mradientu' +n #tenoz !u#erioar Se& Uoar Moderat er fC0 f,C
DL;
Studii eleetro*elolo!ice an io ra&lce intracardiace 'e pot *ace printr~$n cateter intra$ardia$ i #ot determina ori*inea i ti#ul aritmieJ #re$um i lo$ali.area e&entualelor $i de $ondu$ere a erant. Se #ot indu$e Ea# aritmii Ea# pentr$ i !e #oate a#re$ia *radul de $ontrol i e"i$iena unor medi$amente $u $are !e pentr$ eon$' intenione. tratamentul. Caile de no&i $ondu$ere a erant #ot "i !e$ionate Ea# ele$2 tri$/ $u une re.ultate. 'inocirc$#*le3 a.*i'l Anato%ia arterelor coronare I%a ini
Coron Ea#$ri Ea# ventric$l pentr$ are no&$l Ea# )lrio- po'ier toi veniric$l ar &e'ce Ram n&ent mar*in al/ a!$uit ara Ea# #ar!i Ea# nal circ$# o%t$8 *le3 lateral !tin* X Ramuri #er"or rile $tre !e#tum
DL:
E)<o)ardio:rafia E!te o te1ni$ nein&a.i& a.at #e #ro#rietatea e!uturilor $ordului de a re"le$ta di"erit ultra!unetele. Goate e'#lora at+t anatomia $ordului $it i "un$ionalitatea a$e!tuia #e #ar$ur!ul unuL$i$lu $ardia$. E$1o$ardio*ra"ia 2D reali.ea. o ima*ine idimen!ional a $ordului/ 0n
a$e!t "el !e #ot &edea toate $ele I $amere :$+nd 0ran!du$eml e!te #la!at la a#e'3 !au !e$iuni #rin &al&ele aorti$e :din re*iunea #ara!ternal3. E$1o*ra"ia 0n mod M o"er ima*inea unei !e$iuni 0n*u!te a !tru$turilor a"late !u tran!du$er. Grin meninerea "i' a 0ran!du$erului !e #ot 0nre*i!tra mi$rile "ine ale &al&elor $are #ot "i $ronometrate i m!urate mai uor de$+t 0n #o&$l 2>. E$1o*ra"ia Do##ler i $olor ilu!trea. $ur*erea !+n*elui i *radientele de o #arte i de alta a &al&elor !au a de"e$telor !e#tale :#7203. E$o*ra"ia $u $ontra!t "olo!ete ule de aer i #oate e&idenia e'i!tena unui DS-. Utili,area ec.ocardio ra&iei n .a'.u'opatii: !teno.a mitral e!te &i.uali.at $u uurin 0n mod M/ 0n!/!teno.a aorti$ e!te mai e&ident 0n 2D. Le.iunile de in!u"i$ien !unt $el mai ine #u!e 0n e&iden #rin metoda Do##ler. Grin metoda Do##ler !e #oate $uanti"i$a i *radient$l $nei 'teno8e. Cardiome(a'ia: e$1o 2D e&idenia. ane&ri!mele i li$1idul #eri$ardi$. Regeta$iile i trom0ii mura'i !unt mai *reu de e&ideniat. 9ichidu' pericardic: #oate "i e&ideniat 0n am ele moduri. ine 1i#o)ine.ia "o$al !au *lo ala/
*ardiolo)ia nuclear )en triculo ra&ia cu i,otopi radioactivi e!te o in%e!ti)a"ie #ai in%a+i% dec#t cateteri+area cardiac i e!te foarte (un u"in entru
a recierea anatomiei , entru di!>ine+ii focale !au )lo(ale. i a func"iei %en- triculilor ,a recia+ frac"ia de e*ec"ie.& 9e folo!ete
DL2
tec-ne"iu-99 *i3at e eritrocite !au al(umin& #er&u,ia %iocardului e!te a reciat utili+#nd t/alli$#220= care e$te in?ectat 6nainte de e&ortul %a7i% 6n cadrul unui te$t de e&ort. I%a inile de e&ort $unt co#parate cu i#a!inile de repau$ care $e iau la 26L'3(; . %ai t<r,iu@ $e pot ob$erva de&ecte *i3e ,infarct. !au re erfu+ii ,i!c-emie. a!tfel $nc#t coronara afectat !e oate !ta(ili relati% uor& oate fi marcat cu uurin" cu re+int rea t#r+iu irofo!- fat entru ca
de tec-ne"iu care nu e!te fixat de "e!utul normal& Te-nica e!te acien"ilor care !e ro(ele en+imatice ! mai fie utile ,dar $n rimele 1G +ile de la
infarct. iC!au dac E4; nu e!te de folo! ,exN $n B<9.& )e,i de a$e%enea to%o ra&ia cu e%i$ie de po,itroni( pPM
DL3
Pere.e-e
H.
,a.
.ora)i)
4+ OHO
9a-$ei
anta e-f e,.e . normal diminuat $nc-i! d& In!uficien"a aortic - 7iutterul cu! ei anterioare ,desc8is (6 4+)<i, Ec-ocardio)rara $n mod M&
@D1%entricul dre tK @91%entricul !t#n)K AO1aortaK @A1%al%a aorticK A91atriul !t#n)K @m1%al%a mitralK ''1 eretele o!terior al @9K 9[@E!e tul inter%entricular Du <& 5ali %ed) 4m9 /:N1 NN
Medicafia cardio%a!cular
BG2 0o$ante !e admini!trea. #entru a !$dea e"e$tele !i!temului nervo' 'i#patic a'$pra 'i'te#$l$i car&iova'c$lar. Blocarea receptorilor LjL are e*e$t inotro# i $ronotro# ne*ati& i 0nt+r.ie $ondu$erea atrio2&entri$ular> blocarea receptorilor #2 roduce %a!ocon!tric"ie pe coronare i #e &a!ele #eri"eri$e #re$um i ron1o$on!tri$ie. Din a$e!t moti& !2a $utat de.&oltarea eta lo$antelor re'ati. 'pe$i"i$e #entru re$e#torii # :,$ardio!e2 le$ti&eR3 &e ti# atenolol/ meto#rolol i i!o#rolol. Beta%locantele 'e *olo'e'c .n %oli coronariene pentr$ ) &i#in$a nece'ar$l &e o3i!en al #iocar&$l$i i #entru $ontrolul 1i#erten!iunii i a unor aritmii. Se admini!trea. $u re.ultate une/ #ro"ila$ti$/ du# un in"ar$t de #iocar&. CI4 a!tm/ oii o !tru$ti&e ale $ilor aeriene/ oli ale &a!elor #eri"eri$e B&atorita e*ect$l$i P2` in!u"i$ien $ardia$ i lo$ :datorit e"e$tului #33> $u #ruden 0n dia etul in!ta il. Alte ES4 $omaruri/ de#re!ie/ 4 !l$co8ei6 letar!ie6 im#oten/ ce*alee. Diureticele 'e *olo'e'c .n /iperten'i$ne Bn$#ai tia8i&ele9 i 0n in!u"i$iena $ardia$. SS4 pentru furosemid: G _h6 ototo3icitateA !ia:i*e$ ( _h6 G M!h6 ( !l$co8a6 G tro#%ociteleA ami'orid: G _f6 tul urri G . -a!odilalatoare !$ad mun$a $ordului 0n in!u"i$iena $ardia$ i oala
$oronarian/ #re$um i G TA .n /iperten'i$ne. Pot *i pre&o#inant veno&i- lata.oare Be34 nitraii3 $are !$ad #re!iunea de um#lere :#re!ar$ina3/ arter2 iodilatatoare :e'4 1idrala.ina3 $are !$ad 0n #rin$i#al #re!iunea arterial !i!2 temi$ :#o!t!ar$ina3/ !au mi'te :e'4 #ra.o!in3. Ca#to#rilul i enala#rilul #rodu$ &a!odilataie #rin in1i area en.imei de $on&er!ie a an!ioten'inei BA:S9. ES4 1i#oten!iune !e&er/ aa $2 .ncepe tratamentul $u do.e mi$i :e'4 $a#to#ril @/2E m* GC3 i de #re"erin 0n !#ital. Anta)onitl ai canalelor de calciu au un e"e$t inotro#i$ ne*ati&/ #rodu$ &a!odila0aia $oronarelor :ni"edi#ina are e*ect 0n !#e$ial a!u#ra !#a!mului $oronarian3/ i au i e"e$t antiaritmi$ :0n !#e$ial &era#ami0ul3. Se *olo'e'c 0n oala $oronarian/ aritmii i &in ce .n ce #ai #$lt ..n /iperten'i$ne. Alte preparate #ai '$nt4 &iltia8e#$l6 nicar&ipina i a#lo&ipina. >i!o3*3#l e'te *olo'it pentr$ a .ncetini rit#$l car&ia$ 0n "i rilaia atrial $u ritm ra#id. Goate "i #eri$ulo! 0n CMPC Bp3,<9 i (n !indromul mGm:#2HS3. Are un e"e$t inotro#i$ #o.iti& !la i de a$eea nu !e mai "olo!ete #e !$ar lar* 0n in!u"i$iena $ardia$. E'em#lu &e do.4 &e.i #2S0. In !#e$ial #er!oanele 0n &+r!t !unt e'#u!e ri!$ului de to'i$itate> de a$eea tre uie ! le dai o do. mai mi$ :e'4 0/0@2Em*U2I1 GC3. A#ariia "enomenelor
DLL
Medicafia cardio%a!cular
to'i$e mai e!te "a&ori.at de 1i#o)aliemie i de in!u"i$iena renal. <i&elul #la!mati$ al di*o'inului #oate "i m!ur at. La $n pacient '$% &i!o3in car&iover'ia 'e *ace c$ $n %ataL #ai #ic B'e .ncepe c$ CJ9. SS4 aritmii de ori$e ti# :TS- $u lo$ A- e!te "oarte !u*e!ti&3/ tul urri GI/ &edere 0n *al en/ $on"u.ie/ *ine$oma!tie. 0n $a. de to'i$itate o#rete di*o'inul/ &eri"i$ i h/ i tratea. aritmiile. Con!ider #o!i ilitatea tratamentului $u anti$or#i !#e$i"i$i anti2di*o'in (;igibindX] #8IS3 #entru a "a&ori.a e'$reia2. Medica"ia cardio%a!cular An.ti'arit%icele !e $la!i"i$a 0n "un$ie de lo$ul #rin$i#al de a$iune4 ,. "odu'ui atro-.entricu'ar: A&eno'ina6 ver ap a#il$l6 p-%locantele6 &i!o3inaA
2 3
%iocardu' .entricu'ar: Li!nocaina6 #e3iletin$l6 *enitoina6 *lecaini&aA Atrii, .entricu'e, fascicu'u' Hent: :/ini&ina6 procaina#i&a6 &i'opi-
ra#i&a6 a#io&arona6A+:-+a 2e).or4, Se mani"e!t #rin durere tora$i$ #uterni$/ lo$ali.at $entral/ $are #oate iradia .n umr !au *+t i 0n unul !au 0n am ele #oate "i !imit &oar .n mandi ul !au in rae. Uneori durerea ra E!te #ani*e'tarea i'c/e#iei
#iocar&ice. S'te #re$i#itat de e"ortul "i.i$/ de an'ietate/ de &reme re$e/ i de me!e copioa'eA 'e poale a!o$ia $u di!#nee i lein. Durerea e!te redu! de nitra"i i repa$'. n !eneral nu e'i!t alte 'e#ne *i8ice. An!ina 'e re#ite 'pontan n$#ai la ,J3 din #a$ieni. :a$8e .n !eneral %oala $oronarian. Rareori4 &al&ulo#atii $a e'4 !teno.a aorti$> CMPC> 1i#o#er"u.ie datorat aritmiilor> arterit> anemie. In$iden EU=000 #e an ia r ai pe'te 40 &e ani. Inve$ti a &ii ECG4 $aut !u deni&elare ST i unde T a#lati.ate !au in&er!ate/ #re$um i unde A !u*er+nd IM 0n ante$edente. Da$ ECG de re#au! e!te normal :i de o i$ei e!te3/ $on!ider un te!t de e*ort Bp2709C 'a$ $n e3a#en ra&ioi8otopic &e e*ort Bp2749. Po'i%ilitatea an!io!ra*ied 6n 1_ e'te i.#i.tata. ,- S"i. i h6%7C !e "a$ #entru a e'$lude $au.ele nonWateeoW mato a'6e Be34 ane#ia6 policite#ia6 arterita c$ cel$le !i!ante9.
DLD
Medicafia cardio%a!cular
Trata#ent Ga$ientul tre uie ! !l ea!$ i ! e&ite "a$torii de ri!$ Bp2;49. %edicamente: I .ncepe c$ 0/Em* trinitrat de *li$erin :<G3 !u lin*ual !au !#ra\ :0/Im*U#u"" intra2oral3 PEN care 'e poate repeta la *iecare =U2 or. :o#pri#atele a$ vala%ilitate !#tm+ni/ 0n ti#p ce 'praF-$rile pot *i "olo!ite ani. Do.ele !e #ot $rete #+n la do.ele ma'ime tolerate 0n $adrul ,tri#lei tera#ii,> G f'-0'ocante, e34 atenolol C0-,00#!J24/ P0 Bp27<9. + -nlagoniti de calciu* a$ionea. #rin redu$erea #trunderii Ca2h 0n $elul #rin $analele lente/ reduc)n& &eci eli%erarea :a2h &in retie$l$l 'arcopla'#atic c$ 4 e*ecte *avora%ile4 ,. Sca&e con'$#$l &e 0 2 al #iocar&$l$iA 2. Dilatarea $oronarelor> 7. -a!odilat_ie #eri"eri$> I. In1i iia !im#ati$ului i de$i a ta/icar&iei re"le'e. E'em#le4 ni"edi#in 20#!J;/ P0A "orma retardat4 20m*U=21. ES4 e&e# maleolar/ $e"alee/ 1i#er#la.ie *in*i2 &al/ CI4 "emei "ertile. ] 4sosor0id dinitrat C~40#!J</ GC :!au 0n "orm retardat 20d@Gm*U2I1> &o8ele roai *recvente pot pro&$ce toleran3V !au 0n$ear$ admini!trarea mirailor tran'&er#ic Bpla't$re &e C-,0#!J24*a care 'e 'coate #ai ale' !eara/ la $ul$are3 !au #e $alea a !or iei 0uc ca'S3) SS4 ce*alee. &ratament chirur(ica': !e indi$ 1\#a!!el $oronarian da$ tratamentul #e&ica#ento' n$ reuete ! controle8e an!ina 'a$ n$ poate *i tolerat &e $tre #a$ient. E!te o o#eraie numai #entru !im#tome> #ro*no!ti$ul e!te 0m untit numai #entru le.iunile !ituate #e le"t #ain :trun$1iul !t+n*3 i pro%a%il le8i$nile &e trei va'e. Mortalitatea intraoperatorie e'te &e c2- :0n! &aria. 0n "un$ie de o#erator3. 809 din olna&i o in redu$erea $om#let a !im#tomelor/ iar la 209 !e $on!tat numai o 0m untire. Cu toate a$e!tea/ la E09 durerea rea#are 0n urmtorii E ani. Tratamentul $u a!#iri u$ale :ta lete de =/ 2/ !au 3#! Suscard
DLN
-Rngina pec)oris n 7C-300 #!J24 / P0 re&$ce ri!$ul $ola rii !re*on$l$i veno'6 0 alternati& la c/ir$r!ie e'te an!iopl)'tia tian!luminal #er$utan. 1n alona intro&$' pe "n cateter e'te $#*lat Ia lo$ul !teno.ei> ri!$ul de o$lu.ie $om#leta ne$e!it e'i!tena #o!i ilitii de a !e inter&eni c/ir$r!ical. .n a$ea!t !ituaie rata re!teno.rii e'te &e 30-. \n ina in!ta il e!te art!ina eu e&oluie !e&er ra#id/ !au $are a#are la re#au!/ ori la e"orturi minime. Se tratea. $u i!o!or id dinitrat 22 lCm*U1 0n #er"u.ie $ontinu/ 0n$e#e a!#irina de e'/ $u 8E m*U2I ' GC i $on!ider #o!i ilitatea admini!trrii 1e#arinei :SC !au X0n #er"u.ie3. =E2209 &in a$eti #a$ieni vor #$ri. .n &ec$r' &e , an &aca n$ !e tratea./ aa $ o an!io!ra*ie e!te ne$e!ar 0n de$ur! de .ile !au !#tm+ni de la a#ariia durerii. Da$ durerea nu #oate "i $ontrolat/ !e indi$ an*io*ra"ie # ur*en i \#a!! $1irur*i$al. \n ina Grin &uietai a#are la re#au! i e!te datorit unui !#a!m #e $oronare. ECG arat ele&area !e*mentului ST. Se tratea. $a mai !u! dar !e !#une $ ni*e&ipina ar "i 0n mod #arti$ular indi$at. Mortalitate 0/E2I9 #er an :#rin moarte !u it/ in"ar$t/ in!u"i$ien $ardia$3/ .n "un$ie de numrul $oronarelor a"e$tate. Mortalitatea e!te du l da$ in pl$'D #ai e'i!t i alte di!"un$ii ale &entri$ulului !t+n*.<nfarctul de miocard >IM? ZS:G #oate "i normal .ntr-$n M. De"iniie <e$ro. ire&er!i il a unei #ri din mio$ard/ a#roa#e 0ntot2 deauna datorit atero'clero8ei coronariene. Inciden" 5C1GGG e an 6n UC.
Mortalitate C0- &in &ece'ele datorit IM !ur&in 0n #rimele 2 ore de la in"ar$t. Un !tudiu #e =00 de #a$ieni eu M a artat $4 2E au murit .nainte &e a aL$n!e la 'pital6 ,3 a$ #$rit .nainte &e e3ternare :H 0n #rima !#tm+n3/ 8 au murit 0n.#rimul an du# IM i de$i EE erau 0n &ia do#a $n an.
DLH
Si#pto#e >$rerea e'te .n !eneral &e &$rata #ai #are Bf30 #in$te9 i #ai 'evera &ec)t .n an*in/ dar $u $ara$tere !imilare i a!o$iat " *reuri/ &r!turi/ tran!#iraii i a*itaie e'trem. Se#ne A*itaie/ !en.aie &e *ri!6 te!$#ente re$i i umede/ ta1i$ardie/ TA #oate "i $re!$ut !au !$.ut. ?olna&ul #oate "i $ianoti$ i uor "e ril Bc3;6C X:9. Mai #ot a#rea !emne date de $om#li$aii4 I-S4 di!#nXee/ $re#itante. In&e!ti*aii ECG Bp2<;94 '$pra&enivelare ST6 inver'i$nea $n&ei T6 $n&e O/ $are !unt ti#i$e 0n deri&aiile de dea!u#ra .onei de in"ar$t. 0n deri&aiile opuse 8onei &e in*arct Be3. Vl-4 .n M in*eriorA > 6 i a-6 0n IM anterolateral3 a#ar modi"i$ri re$i#ro$e re#re.entate de !u deni&elarea !e*mentului ST. A !ena undelor A .ntr-$n in*arct &ove&it Bin*arct non2A3 !e a!o$ia. $u un ri!$ $re!$ut de rein"ar$ti.are. :c&: e'$lude di!e$ia de aort/ $aut !emne de in!u"i$ien $ardia$/ a#re$ia. modi"i$rile 0n dimen!iuni ale cor&$l$i. 1YS. =B:. VSU-$d poate $rete #+n la H0 ##Jo i durea. $+te&a !#tm+ni #+n $+nd revine la normal. La "el #ot a#are modi"i$ri ale !lice#iei6 iar lipi&ele pot *i cre'c$te pe'te valorile nor#ale ale #a$ientului 0n #rimele 2I ore du# un IM menin+ndu2!e a!t"el #+n la 7 !#tm+ni. >ia!no'tic 'e p$ne pe %a8a a 2 $riterii #re.ente din urmtoarele 34 anamne. !u*e!ti&/ modi"i$ri ECG/ modi"i$ri en.imati$e de IM. ;iagno#tic diferen$ial cu* an*ina/ #eri$ardita/ mio$ardita/ di!e$ia de aort/ em oli!mul #ulmonar ma!i&/ #leure.ia/ e!o"a*ita Y 'pa'# e!o"a*ian/ ul$erul #e#ti$/ #an$reatita/ $ole$i!tit/ .ona .o!ter/ le.iuni ale rd$inilor nervoa'e B.n 'pecial :H96 alte le8i$ni ale peretel$i toracic. Ni9e-(- ,erie ai e+3f5e-or )ardia)e :_ H cre't# ?ina8a
DLM
I+far).(- de 5io)ard >IM? Di!e$ia de aort !e #re.int $a o durere im#ortant inter!$a#ular/ i "re$&ent $o a !ena #ul!ului peri&eric i di"eren 0ntre TA 0a un (ra" "aa de $ellalt. :c&: lr*irea media!tinului. Tratament4 re#au! la #at> 1i#oten!oare :menine TA !i!temi$ F llCmmP*3. Tran!"er #entru o aor2 to*ram de ur*en. Modificri E4; du un Infarct da miocard
a=8-
. +. ..i.. I. "f4 D
In"ar$t mio$ardi$ a$ut in"erolateral $u modi"i$ri ST re$i#ro$e minime 0n I/ a-L l -2-V7.Tra.a5e+.(- I5edia. 4+ IP QQ :el #ai #are ri'c &e &ece' e'te .n prima or. Iniierea unui tratament #entru $ore$tarea a'itmiilor #re$um i a trom oli.ei 0n$ de la domi$iliu #oate redu$e ri!$ul de mortalitate $u E09. Ma(oritatea #a$ienilor !e internea. la tera#ie inten!i& :AP3/ da$ e!te #o!i il. Un #a$ient $are !e #re.int la medi$ du# $+te&a .ile de la un IM e!te !u#u! unui ri!$ mai mi$ :0n!eamn $ nu a "o!t *ra&3> a$e!t #a$ient !e tratea. i !e internea. numai da$ $ontrolul durerii #une #ro leme !au a#ar alte $om#li$aii. Trata#ent$l la AT QPacient$l e'te *oarte !#eriat. Tre uie !2l $alme.i i !2i *!eti tim# !a &or eti i $u rudele. m /, o'i*en :nu i da$ are ?GAC3. c Grinde o &ena #eri"eri$ #entru ori$e e&entualitate.
+
M Da$ #re.entarea e!te la #ai F =2 1 de la de utul durerii/ admini!2 trea. !tre#to)ina. BS_9 ,6C #ilioane &e uniti 0n =00 ml 'er !alin 0/S9 0n #er"u.ie de = 1 j a!#irin :=@0 #!J8i. P0 pentr$ f, l$na9. Trata#ent$l prompt c$ $n *i%rinolitic BS_6 APSAL 'a$ rtPA - la *el &e %$ne6 &ar S_ e'te &eD &eparte #ai ie"tin i mai #uin 1emora*i$> admini!trea. rtPA da$ #a$ientul a #rimit Si 0ntr2 un inter&al de E .ile #+n la = an 0n urm> &e.i #ES73 i a!#irin :=E0 m*U2I 1 GC3 redu$e mortalitatea $u ZI79 :de la =79 la H-96 #e&ica#entele av)n& $n e*ect &e '$#are. 1nii &a$ i 1e#arin :=000 UU1 0n #er"u.ie #entru 2I 13. ES ale Si4 Pi#oten!iune :!e $ore$tea. #rin admini!trarea de "luide Ii #o.iie Trendelen ur*3> ana"i2 la3ia e'te rar dar e'te #o!i il> in$idena acci&entelor va'c$lare BAV:9 nu e!te modi"i$at. Contraindi$aiile Si4 A-C !au alte !+n*erri 0n ultimele 2 l$ni6 TAf200 mmP*/ inter&enii $1irur*i$ale !au traumati!me :$1iar i ma!a( $ardia$3 0n ultimele =0 8ile6 $oa*ulo#atii :i tratamentul $u anti$oa*ulante3/ !ar$in/ $i$lu men!trual/ retino#atie dia eti$ #roli"erati&/ tratament c$ S_ 'a$ APSA: .n antece&ente B&e a C 8ile #+n la , an .n $r#a9.
M!S04 B; ##ol .n per*$8ie pentr$ C #in6 $r#at &e <C ##ol .n 24 /9 !2ar #utea !a
redu$ mortalitatea/ 0n! n$ e'te 0n$ pro%at. A Pe#arin E000UUH1 SC #+n $+nd pro*ila3ia TVP. a Da$ durerea #er!i!t/ admini!trea. i!o!or id dinitrat 0n #er"u.ie 22 =0 m*U1. Da$ do.a ma'im tolerat mr e!teX !u"i$ient/ admini!trea. diamor"in C-,0 #! V cit &e &e' e!te ne$e!ar. Da$ ni$i a't*el &$rerea n$ poate *i $ontrolat/ trimite #a$ientul la an*io*ra"ie 0n &ederea unei inter&enii $1irur*i$ale de ur*ena. # n "un$ie de !ituaie4 #ro$lor#era.ina =2/E m* IM #a3i#$# , la @ oreA 'a$ la3ativ. olna&ul e!te mo ili.at/ pentr$
$iyp"
=3
aL. S
a= C
DD3
i a-6
DDB
0 T
V
6nter,ice'i &u%atul.S Monitori+are E4; continu& .epaus la pat 2B..U Ca fiecare 3 ore T#R( TA. Oilnic S:G pe 29 canale+ ./0+ en,i%e cardiace,HIE E'aminea. .ilni$inima/ #lm+nii i mem rele la 9-3 zile$ #entru
in"erioare
Z Pi#erten!iune4 da$ TA D200U=00 mmP*/ a!i*ur un tratament ade$&at #entru durere i anxietate$ Da$ TA e!te tot $re!$ut/ 0n$ear$ ni"edi2 #in =0 m* :!a de!$1id o $a#!ul !u HGGD1GG. /
+ +
T)# i em oli!mul #ulmonar> em oii.ri 'i'te#ice6 DS-4 #re.entarea e!te $u in!u"i$ien $ardia$ a$ut> tratamentul
e!te c/ir$r!ical. e Ru#tur de mu$1i #a#ilar4 !e #re.int $u edem #ulmonar a$ut datorit in!u"i$ienei mitrale> ne$e!it tratament $1irur*i$al de ur*en. c Ru#tura $ardia$ i tam#onad $on!e$uti& este de"astatoare+ i )n general letal da$ n$ se intervine c/ir$r!ical de ur*en.
+
Pericar&ita poate '$rveni *oarte precoce 'a$ du ,-< !#tm+ni c<nd 'e poate
a'ocia c$ ple$re8ie BSin&ro# >re''ler6 p<9<9. Trata#ent$l e'te 'i#pto#atic c$ antiin*la#atorii. m qnevri'#$l )S apare tar&iv6 pre8ent)n&$-'e ca D in!u"i$ien cardiac !t+n* re.i!tent la trata#ent6 c$ arit#ii $au em oii.ri. E4;N ST
DDL
'$pra&enivelate.
RGT:
%o#%area
%ar inii
't)n!i
,oii c!rdio v!scul!re 0ratamentul 4+ continuare a- <; _ Dac nu a ar com lica"ii $ntreru t., oate acientul oate ! !e ridice din at
din .iuR 2( poate u%bla liber din ,iua L /c<nd .eparina su*cutanata ar tre*ui leca aca! )n +iua U-1G i !e oate re$ntoarce ia ser "iei du ]-1H ! tm#ni, n func"ie de )radul de efort fi+ic e care tre(uie !2l "a$. 8o ar tre(ui ! ofe+e aproximati" o lun i& are responsa*ilitatea de a informa autorit"ile de! re (oala !a& E!te u"in ro(a(il ! i !e inter+ic o"atul ,cu exce "ia auto"e8iculelor )rele.&& Tre(uie !ftuit !2i mrea!c lent efortul fi+ic +ilnic, i ar utea (eneficia de un pro ra% de antrenament $pecial pentru cardiaci. Nu uita !2i $pui *olna"ului+ c#t i artenerului c $i ot relua %ia"a !exual normal. 0ntrea 2= ce crede c l-ar 0m#iedi$a ! re&in ia o %ia" normal& Su*ere_.2i cu con%in)em- ! e%ite *actorii &e ri!$. Aran(ea. #entru un pro&il lipi&ic dac n$ are nn7d fcut $n pri#ele 24/ &e ia in*arct. Bloc de !t#n) ramur
C $nei
$e%ne &avorabil
&e
/iperten'i$ni pree3i'tente. nor#al E(T6 #iilor du# .iua e&e#$l$i du# IM/ \ an!inei po't #a$ieni au #ro*no!ti$ i $el mai al ]
A'pect$l la arit-
,oii c!rdio v!scul!re un #lan e!te !2i e'terne.i "r nici o medi$aie Bcare are e*ecte !e$undare i ar 0n$ura(a $rearea unei de#endene Nde do$tor3. C1eam la control Bla 4< !#tm+ni3 toi $eilali #a$ieni " $n pro!no'tic #ai #a in bnn pentr$4
+
event$al anevri'#9. M Da$ an*ina rea#are/ tratea.2o $on&enional/ "2i un te!t de e"ort/ i aran(ea. #entru o $oronaro*ra"ie. A Eeco#an&a .nceperea $n$i pro!ra# &e antrena#ent *i8ic i a $n$i trata#ent c$ p%locante :e'4 atenolol E0 m*U2I 1 GC3 $are !2a do&edit $ X0m untete #ro*no!ti$ul. Admini!trea. p~%iocante la to$i #a$ienii 2 $u e'$e#ia $elor $u pro!no'tic %$n Bve8i #ai !u!3 !au a $elor $u $ontraindi$aii Ba't#6 &ia%et neec/ili%rat9.
+
plac/etar. S.e#ne &e #ro*no!ti$ ru Ger!i!tena !u deni&elrii ST/ $ardiome2 *alie/ ne$e!itatea diureti$elor/ ta/icar&ie6 de"e$te de $ondu$ere &entri$ular/ numr mare de IM 0n ante$edente/ $laudi$aie $oe'i!tent. In"ar$tul non- A !e a!o$ia. "re$&ent $u rein"ar$ti.ri i moarte !u it. Pre9e+irea )ardio2a.iei i,)<e5i)e >*I? CI e!te $au. de moarte la 709 r ai i 229 "emei 0n An*lia i Lara
Galilor. Se #are 0n! $ a$e!te #ro$ente !$ad 0n Ui i SUA. 3actori de ri$c Pi#er$ole!teroiemia/ "umatul i tTA !unt #rin$i#alii 7. -+r!ta e!te de a!emenea im#ortant. Ali "a$tori de ri!$ !unt4 !e'ul ma!$ulin/ ante$edente 0n "amilie/ dia etul/ $ontra$e#ti&ele orale/ al$oolul/ o e2 .itatea/ "a$torii *eo*ra"i$i :e'4 0n S$oia ri!$ul e!te mare/ 0n Suedia ri!$ul e!te mi$3/ "a$torii de mediu :$limatul/ a#a #ota il3/ ti#ul A de #er!ona2 litate. $la!a !o$ial :$la!ele in"erioare !unt $u ri!$ mai mare 0n Ui3. <ot4 re#re.entarea *ra"i$ a mortalitii 0n "un$ie de TA are "orma
DDN
,oii c!rdio v!scul!re literei h :#un$tul minim O P/ 28S mmP*3> $reterea mortalitii odat $u !$derea TA !e #oate datora $reterii &+!$o.itii !an*uine. Cunoatem $ &+!$o.ita0ea $rete de$i $reterea TA ar #utea "i un r!#un! "i.iolo*i$ normal #entru a menine #er"u.ia. 're%en"ia rimar e!te #o!i il. Prin re*im alimentar ade$&at !e #ot redu$e li#idele i a!t"el i in$idena CI. Gre&enia #rimar medi$amentoa! e!te $ontro&er!at4 !e #oate 0n$er$a $u en.a"i rat i $ole!dr amin/ 0n! a$e!tea au e"e$te !e$undare. Slatinele :e'4 !im&a!tatin3 !unt medi$amentele din linia a doua :#@E@3o Gro*ramele de medi$in #re&enti& n $omuniti au anumite e"e$te/ dar rolul lor e!te 0n$ ne$lar. A't*el de modi"i$ri 0n !tilul de &ia ar e'#li$a !$derea c$-2,- a &ece'elor pro&$'e prin : .n 1SA .ntre ,9<; i =S8@. Gentru !"aturi 0n #ri&ina "umatului &e.i 65CS p4C2
DDH
.Ari.5ii-e i tul urrile de $onducere :a$8e M e'te ca$8a cea #ai "re$&ent i aritmiile a#ar de o i$ei 0n #rimele ore/ di!#r+nd a#oi ra#id :E09 din $ei $are mor 0n #rima lena du# un M #or &e *apt 0n #rima or> .n 790- ca$8a e'te "i rilaia &entri$ular3. MaiX pot apare (n conte3t$l $nei i'c/e#ii cronice. Bloc de &ramur drea t
$t
ii"im
a)>(
aV=In$idena arit#iilor &opa M ac$t4 %ra&iear&ia !inu!al !au nodala W 7H9> "iu00erul.!au "i rilaia atrial 2 S9> ta1i$ardia !u#ra&entri$ular :TS-3 - 4-A e3tra'i'tolele ventric$lare - C7-A ta1i$ardia &entri$ular r 3,-A *i- rilaia &entri$ular :6-3 W =S9. Tul urrile de $ondu$ere !unt i ele "re$&ente du# %M4 2E9 din $ei $u IM in"erior au lo$ A- de *radul I !au U $u e&oluie 0n *eneral eni*n. ?lo$ul A- din M anterior !e a!o$ia. de o i$ei $u BS> 'a$ B1S -B'a$ c$ 1emi lo$uri3. 0n a$e!te !ituaii/ a!i!0olia e!te "re$&ent. Bloc$rile A- #ot di!#are/ 0n! tul urrile de con&$cere intra&entri$ulare #er!i!t. -lte cauze de aritmii i tulburri de conducere* #e&i$amente/ $ardio2 mio#atia/ mio$ardo#a0ii !#e$i"i$e/ mio$ardita/ dilatarea $ardia$/ tul urri tiroidiene/ tul urri ele$troliti$e. Cile de $ondu$ere a erante $on*enitale "a&ori.ea. TS- :&e.i i #2HS3. ?RD #oateN "i "r !emni"i$aie #atolo*i$> BES - tot&ea$na patolo!ic. Mo& &e pre8entare TaM- 'a$ %ra&icar&iile '$nt $neori percep$te !u #al#itaii :roa* #a$ientul !2i "orm de
#entru a a#re$ia "re$&ena i re*ularitatea3. Alteori !e #ot mani"e!ta #rin $on!e$inele 1emodinami$e ale aritmiilor4 di!#nee/ an*in/ $ola#! 'a$ ameeli. Uneori de!$o#erirea e!te 0nt+m#ltoare/ la o monitori.are $ardia$. In&e!ti*aii 1YS6 :a2h6 S:G pe ,2 canale Bp27096 !lice#ia6 "un$iile 2 tiroidiene. Ga$ienii !u C0 &e ani c$ arit#ii &e $au. ne$uno!$ut tre uie ! "a$ o ec/o!ra*ie pentr$ a !e e'$lude CMPCX :$are d aritmii &entri$u lare96 !teno.a mitral Bpro&$ce 6A3. Da$ e'i!t o aritmie &entri$ular do$umentat/ ori!inea ei poate *i preci8ata prin 't$&ii electro*i8iolo!ice :ne$e!it $ateteri.are $ardia$3. Aritmia #oate "i a!t"el !timulat i 0n a$elai tim# !e #oate !tudia r!#un!ul tera#euti$ la di"erite medi$amente. Tratament Da$ 0n tim#ul #al#itaiilor !e demon!trea. un ritm normal/ linitete pacient$l i a!i*ur2= $ nu e!te nimi$ *ra&. Da$ o arit#ie e!te o ie$ti&at/ tratamentul de#inde de ti#ul ei. 0n&a #a$ientul mane&rele &a*ale/ e'4 mane&ra -al!ai &a #entru TS-. Sau re$omand tratament #er o! c$ Verapa#il B40-,20#!J;/ P09 'a$ $n p-%locant pentr$ TSV6 A#io&arona :&e.i mai (o!3 !e "olo!ete #entru ta1i$ardia &entri$ular. Aritmia mai #oate "i redu! i #rin $ardio&er!ie. Sur!a aritmiei #oate "i eliminat "ie #rin
DN;
a laie 0ran!&enoa!/ prin cate.er6 !au #e $ale $1irur*i$al :e'4 anevri'#ele9. n *inal 'e #ai poate *olo'i $n peace#a?er per#anent pentr$ a re'ta%ili-rit#$l .ntr- o ta/iarit#ie 'a$ %ra&iarit#ie6 'a$ c$ 'cop pro*ilactic 0n tul urrile de $ondu$ere :#2SI3. 0n #re.ent !e e&aluea. utilitatea de"i rila0oarelor automate im#lanta ile. Amiodarona: >o.4 200m*US"a GC tim# de 8 .ile. A#oi $0te 20Am*U=21/ alte 8 .ile. Menine o do. de 200m*U2I"a. ES4 de#Xo.ite $orneene/ "oto!en2 !i ilitate/ I<RT/ $omaruri/ 1e#atit/ 1i##tiroidi!m/ 1i#ertiroidi!m :amio2 darona $onine 78/E9 iod3. De$i tre uie ! Xurmreti T6P/ T46 T3. Da$ e'i!t 1i#ertiroidi!m !u#raadau*ai/ 0n$ear$ tera#ia concomitent c$ antitiroi&iene6 ca &e e34 perclorat &e pota'i$ 2CG#!J</ P0 ti#p de I0 de .ile :elimin e'$e!ul de iod3 0m#reun $u #et%i#a8ol ,0#!J</ P0 care 'e re&$ce :dar riu !e o#rete3 #e m!ur>$e TSP2ui $rete. Tratamentul $u tiro'in e'o*en #oate "i ne$e!ar du# o #erioad de tim#/ 0a8icardia !u ra%entricuiar Ta-icardia !u ra%entricuiar ,T9@. incl$&e B Ta1i$ardia !i2 nu.al :#2@S3. M Rutierul i "i rilaia atrial :#2S03. V Ta1i$ardia nodal. g Ta1i$ardia atrial #aro'i!ti$ :TAG3 #rin4 a3 me$ani!m de reintrare atri2 o&entri$ular> !au 3 ta1i$ardie $u ori*ine 0ntr2un "o$ar a trial e$to#i$. Termenul de TS- are dou utili.ri4 0n ur*ene e!te "olo!it #entru a de"ini o ta1i$ardie $are nu e!te &entri$ular :T-3 :#2S23. E!te relati& uor &e a !ta ili a#oi $are e!te me$ani!mul ei de a#ariie/ i at$nci ter#en$l &e TSV !e "olo!ete #entru ta1i$ardia atrial #aro'i!ti$ :TAG3. Ta.icardiile prin %ecani$% de reintrare <odului A- normal are o &ite. de $ondu$ere "oarte mi$/ #ermi+nd a!t"el $ontra$ia mai 0nt+i a atriilor i a#oi a &entri$ulilor. De a!emenea are i o #erioad de laten mare $are #re&ine tran!miterea unui ritm atriad rapi& la ventric$le/ $re+nd a!t"el un inter&al dia!toli$ ne$e!ar um#lerii &entri$ulare ade$&ate. Unele #er!oane au o a doua $ale de $ondu$ere :a$$e!orie3/ 0ntre atrii i &entri$ule/ $are 0n! #ot a&ea caracteri'tici ele$tro"i.io0o*i$e di"erite de $ile normale. 1n i#p$l' trimi! !#re &entri$ule #rintr2o $one'iune A- normal #oate "i $ondu! retro*rad !#re atrii #rintr2o alt $one'iune A-/ determin+nd o
DN:
$ontra$ie atrial #rematur. A$ea!ta e!te din nou $ondu! !#re &entri$ul #rin pri#a cone3i$ne AV. >e *iecare &ata ventric$lel e !e de#olari.ea./ #rodu$+ndu2!e o ta1i$ardie #rin me$ani!m de reintrare. A$ea!ta e!te 0n *eneral de$lanat de o e'tra!i!tol. Datorit #erioadei re"ra$tare normale a nodulului A-/ "re$&ena &en2 tri$ular de#ete rar =E0Umin. Da$a 0n! e'i!t o $ale de $ondu$ere a$$e!orie/ $u o #erioad re"ra$tar mai !$urt/ ritmul &entri$ular #oate *i at)t &e rapi& .nc)t de itul $ardia$ de&ine ine"i$ient i #a$ientul $ade/ intr+nd (n $ola#!. Urmrete atent o TS- #rin reintrare $u o "re$&enD20GUmin. 1n tip 'pecial &e cone3i$ni &e reintrare !0nt 0n !indromul mol"T2 Gar)in!on2 m1ite :mGm3 0n $are $ile a$$e!orii :"a!$i$ulul ient3 a(un* .n &entri$ul la oare$are di!tan de "a!$i$ulul Pi!. A!t"el du# un inter&al PE. 'c$rt B*a'cic$l$l ient are o &ite. &e con&$cere #are3/ urmea. @ &epoiari8are lenta :unda delta3/ #erioad .n care *ront$l &e &epolari8are !e de#la!ea. !#re *a'cic$l$l Pi!/ i a#oi urmea. de#olari.area &entri$ulara ra#id. Unda &elta a#are numai 0n re#au!/ 0n! nu a#are 0n $a. de TS-.
Trata%entul TSV S Monitor S:G A 0n$ear$ #anevrele va!ale6 e34 #anevra Val' al va. c Admini!trea. adeno.in 7m* I- :0n olu! ra#id 2 .n. $ontinuare #oi &a
< #! apoi ,2 #! la intervale &e c)te 2 #inA 'e poate admini!tra 0m#reun c$ G2 lo$antele i 0n TVA poate e3acer%a %ron/o'pa'#$l la a't#atici9. >o8a &e &e%$t la copii e'te &e 06037C #!J?!.
A Da$ e'i!ta modi"i$ri 1emodinami$e !e&ere/ !e indi$ $ardio&er!ia :#82I3. E22 c Da$ tul urrile !unt moderate/ admini!trea. &era#amil
,0 #! lent6 V. %u admini#tra verapamil DR la o per#oan care a primit recent p< blocant i vice ver#a, _D*9 i a$ido2 a.i$e. V TCore$tea. ori$e tul urri ele$troliti$e :e'4 Da$ nu e'i!t modi"i$ri 1emodinami$e
im#ortante/ $on!ider 0n$e#erea unui tratament #e termen lun* $u di*o'in :$u e'$e#ia
DN2
mGm2ului3 !au $u amiodaron. Unul din a$e!te medi$amente tre uie admini!trat i du# $ore$tarea tul urrilor 1emodinami$e. g Cile de $ondu$ere a erante #ot "i !e$ionate $1irur*i$al/ !au !e #oate "a$e o a laie ele$tri$ #rin $ateter/ 0n! du# !tudii atente de ele$tro"i.iolo*ie.
!indrom mol""2Ga6)in!on2m1ite intermitent :#rima i a #atra taie3. n $om#araie $u tlie normale/ !e #oate o !er&a $um unda delta !$urtea. inter&alul GR. 6i rilaia i flu)terul a.ria7i(rila"ia atrial e!te un ritm atrial ine"i$ient/ 1aoti$/ nere*ulat i ra#id :7002@00Umin3. A!t"el de unde de de#olari.are a(un* la nodului A- !u un*1iuri di"erite i la inter&ale &aria ile/ determin+nd un ritm &entri$ular total nere*ulat. E!te "re$&ent la oem oli!m. Ca":e #ai frec.enteG in"ar$tul i i!$1emia mio$ardi$/ tr0ni3/ 1i#erten!iunea. Cau-e'e rare: $ardiomio#atia/ #erieardita $on!tri$ti&/ %oala nodului !inu.al/ $ar$inomul roni$/ mi'omul atrial/ endo$ard0ta/ 1emo$roma0o.a/ !ar$oido.a/ i 6A ,!olitar,. Cri$e $au. $are determin dilatarea atriiior #oate determina i "i rilaie. %anife#tri clinice* p$l' co#plet nere!$lat6 8!o#ot 6re$&ena la a#e' e!te #ai #are &ec)t la radial. Dia(nostic di5erenia$: c$ e3tra'i'tolele ventric$lare 'a$ atriale #$ltiple6 c$ %loc$l AV varia%il. Dia(nosticu'G 'e p$ne pe %a8a ECG4 linia de a. e'te 1aoti$/ "r unde G/ i $u $om#le'e ARS co#plet nere!$late6 &ar &e #or*olo!ie normal. &e inten'itate &aria il. oala mitral :0n tr+ni i e!te 0n *eneral a!im#0o2 mati$. 6A #e un atriu mrit :e'4 0n !teno.a mitral3 #redi!#une la trom2 lr*ete $om#le'ul &entri$ular i
DN3
&ratament: =A c$ &e ut re$ent4 0n$ear$ o $ardio&er!ie. Tre uie !2i admini!tre.i ear"arin = lun/ a#oi 0i a#li$i/ un o$ ele$tri$ de 200h. Da$ 6A nu $edea./ atun$i 0l trate.i $a #entru o 6A $roni$. FA cronic: urmrete mai de*ra ! $ontrole.i ritmul &entri$ular dec<t ! re!ta(ileti ritmul !inu+al&
DNB
m 6olo!ete di*o'in> do.a de 0n$r$are oral e!te de 0/Em* ' 7 do.e 0n tim# de 2 .ile> do.a de 0ntreinere 0/2Em*U2I1 GC. :La tr+ni 0n$r$area !e "a$e $u 0/8Em* 0n total/ iar do.a de 0ntreinere e'te &e 060<2C- 06,2C#!J24/.9M Da$ ritmul rm+ne #rea ra#id/ &eri"i$ da$ #a$ientul urmea. $ore$t tratamentul i &eri"i$ ni&elul !eri$ al di*o'inei/ a#oi $u *ri( mrete do.a de di*o'in. Da$ ni$i aa nu ai !u$$e!/ adau* o do. mi$ de #2 lo$ant :e'4 #ro#ranolol =0220m*UH1 GC3. A Don!ider anti$oa*ularea !la $u ear"arin :I<R =/I22/H3 $u e'$e#ia !ituaiilor $+nd anti$oa*ularea e!te $ontraindi$at !au 0n $a. de 6A -!olitar, 2 $+nd ri!$ul em olilor e!te mi$ ,. Da$ anti$oa*ularea e!te $on2 traindi$at/ !e #ot 0n$er$a a*eni anti#la$1etari/ 0n! minim. @- paroxi#tic* c/ini&ina 200-400 #!J@-H1 GC !au armodarona :0n$r$area !e "a$e $u 200 m*UH1 GC #entru = !#tm+n/ 200 m*U=2 #entru 0n$ = !#tm+n/ a#oi do.a de 0ntreinere de =002200 m*U2I13 #ot menine #a$ientul 0n ritm !inu.al. 60utterul atrial e!te o mi$are $ir$ular a undei de de#olari.are atrial $u o "re$&en de 700U'nin. <odul A- nu #oate con&$ce at)t &e repe&e i &e aceea 0n *eneral e'i!tX un =E0Umin. #CM: Linia de a. ,0n dini de "ier!tru, $u o "re$&en de 700Umin. E!te di"i$il &e o !er&at a$e!t lu$ru 0n $a.ul unui #r t ment! ca 0n "i rilaia atrial. /ot* Unii #a$ieni tre$ din *l$tter 0n "i rilaie i in&er!. K lo$ 24=/ $are 0n! #oate "i rele&at #rin ma!a(ul !inu!ului $arotidian $are mrete *radul de %loc. lo$ A- 24, 'a$ 34,. Q0ntotdeauna ! te *+ndeti mai 0nt+i la un "lutter da$ #a$ientul are o ta1i$ardie re*ulat $u "re$&en de ene"i$iul e!te
2*U5T
_DNL
6i rilaie atrial
6i rilaie atrial $u r!#un! &entri$ular ra#id. Dia*no!ti$ul !e #une #e a.a ritmului &entri$ular $om#let nere*ulat.
>lutter atrial cu -*loc AV 24,. )n aV= !e o !er& a!#e$tul $ara$teri!ti$ de ,dini da2 "ier!tru, n ti#p ce <n V, se o !er& o a$ti&itate a0ria" di!$ret/ undele 6 fiind '$per*#p$'e pe $n&ele ventric$lare 7.
7i(ri$a"ia %entricular ,7@. Se *ace i#e&iat car&iover'ie Bp7249. A#oi admini!trea. #ro"ila$ti$ li*no$ain :&e.i mai (o!3. >ahicardia ven< tricular (>R)! S'te de"init $a "iind 7 e'tra!i!tole &entri$ulare !u$$e!i&e $u o "re$&en D=20Umin. 2 e'tra!i!tole !u$$e!i&e reali2.ea. o !al&. ECG4 $om#le'ele ARS !unt lar*i :D0/=2!e$3./ modi"i$ate/ re*ulat ta1i$ardi$e. Grin$i#ala #ro lem ar #utea "i di"erenierea unei T- de o TS- $u $ondu$ere &entri$ular a erant :"i' !au de#endent de "re$&en3/ dar 8E9 din ta1i$ardiile $u $om#le'e lar*i !unt &entri$ulare. T- e!te $u !i*uran mai "re$&ent du# un IM a$ut. 0n "a&oarea unei TS#ledea.4 M Gre.ena undelor G asociate " comp'e7e ARS. 0n! 0n 709 din $a.uri #ot e'i!ta unde G di!o$iate i 0n T-. B <u e'i!t "u.iuni !au e'tra!i!tole :$are !u*erea. ori*inea
5+ OES c06,4 'ec$n&e. A A'a normal :de&iaia a'ial !t+n* e!te 0n "a&oarea T-3. Da$ toate $om#le'ele au a$eeai polaritate .n deri&aiile precor&iale B2'$nt concor&antem9 !u!#e$tea. o T-. NDa$a dia*no!ti$ul nu e!te !i*ur tratea. $a #entru T-. C1iar i da$ #a$ientul e!te $ontient/ dia*no!ti$ul #oate totui ! *ie TV. 6 .
&ratament: Da$ #a$ientul are dureri an!inoa'e 'a$ 0i #ierde $ontienta/ trata#ent$l con'ta .n4 B Cardio.ersie sin rona$ ca pentr$ =V Bp72C9 W $u 200h/ a#oi $u 7@0h/ i $ontinu $on"orm #roto$olului $u medi$amente i o$uri re#etate. Sedea. #a$ientul &aca totui e!te $ontient. S Core$tea. ori$e de.e$1ili ru a$ido2 a.i$ !au tul urare ele$troliti$ Be34 _h9.
\
B'ti#$lare e'tern3. .n alte !ituaii indi$aiile #entru tratarea T- !unt controver'ate. 1nii o tratea. 0ntotdeauna> alii numai da$ e'i!t modi"i$ri 1emodinami$e !au da$ #er!i!t D= minut. Medi$amentele "olo!ite !unt urmtoarele/ .n or&ine4 A Adeno.in I- :&e.i #2HS3 da$ di"erenierea 0ntre T- i TS- nu e'te $lar. T- nu e!te redu! de adeno.in. A Li!nocain 8E2=00m* I-/ do. de 0n$r$are/ tim# de 2 min. Da$ T#er!i!t/ du# =0 min/ !e mai d o do. de 0n$r$are. Da$ a!t"el n$ !e o ine ni$i un re.ultat tre$i Ia urmtorul medi$ament. Da$ T- e!te !u $ontrol/ $ontinu $u do.a de 0ntreinere4 Im*Umin #en tr$ ,J2 /6 3 #!J#in pentr$ 0n$ 01/B du# $are =22 m*Umin #entru =222I 1. Groeainamid 2E2=00 m*Umin I- #+n la ma'imum = *. C#rete a$e!t medi$ament &aca ten!iunea arterial !$ade !u =00 mmP*. Do.a de 0ntreinere #er o! e!te de2 2E0 #!J</.AritmiiXE %entriculare du infarctul de miocard c Amiodaron C #!J?! admini!trat #rin $ateter veno' $entral 0n de$ur! de
_DNN
@0 min :&e.i i p2;;96 S Da$ nu !e o ine ni$i un re.ultat 0n$ear$ $n o.erdri.e paein() <u uita $ toate anti-arit#icele '$nt inotropic ne*ati&e. <ot4 "le$aini2 da $rete mortalitatea #o!t2IM da$ e!te admini!trat pentr$ e'tra!i!tole &entri$ulare a!im#tomati$e !au #entru T- a!im#tomati$ ne!u!inut. &orsada .8rfuri'or 'eamn $u 6-/ dar de "a#t e!te o T- $u a' &aria il. Apare- po't M &ar .n a'ociere c$ ca$8e Bcon!enitale6 %ioc/i#ice6 #e&ica#entoa'e9 &e interval OT prel$n!it. Poate *i tratat #rin o.erdri.e paein() Con!ider .ntrer$perea ori$rui anti arit#ieA M!2h V poate aL$ta. Pre.enirea &V recurente: i8olarea 8onei arit#o!ene #rin inter&enie $1irur*i$al/ !au im#lantarea $n$i #ic &e*i%rilator a$to#atic. E'tra!i!tolele &entri$ulare Re#re.int $ea mai "re$&ent aritmie #o!t M. =V e!te #o!i il c)n& apar e3tra'i'tole c$ 2E pe TU. Da$ ace'tea !unt "re$&ente :D=0Umin3 tratea. $u li*no$ain/ 0n $a #ai !u!. Unii tratea. i e'tra!i!tolele multi"o$ale. *eneral/ !#e$ialitii re$omand doar
Ta<i)ardie 9e+.ri)(-ara )( (+ ri.5 de C'P 2e 5i+(. Dradicardia Da$ :0n *enerai 0n IM34 c Tratea. !au elimin ca$8a6 e34 P-%loca3i.$l Bn$. $ita &e po'i%ilele in!ti0aii oc$lare9. g Admini!trea. atro#in 06<#! I- lent. Se #oate re#eta #+n la ma'imum 3#!J24*a. A Ca a*ent de linia a doua/ 0n$ear$ i!o#renalin =23p!J#in .n per*$8ie.
_DNH
radi$ardia
V Da$ tratamentul medi$amento! n$ reuete/ re$omand montarea tem#orar a $n$i pace#a?er. c Da$ #ro lema a$ut nu !e re.ol&/ indi$ montarea unui #a$ema)er #ermanent. Da$ nu !e #oate trata $au.a/ radi$ardia $roni$ !im#tomati$ ar tre ui tratat $u #a$ema)er #ermanent.
Pacema-ere S$nt &i'po8itive electroni$e $are de$lanea. iniierea $ontra$iei mio$ardi$e. Go0 a&ea un ene"i$iu "oarte im#ortant $1iar i la un #a$ient .n &+r!t. Pace#a?er$l !e im#lantea. !u $utanat i #oate "i #ro*ramat #rin piele .n ca8$l .n care '$nt nece'are modi"i$ri :e'4 .n *recven3. Poate *i *olo'it pe perioa&e .ntre 7-,C ani. Indica"ii
+ +
entru
Bra&icar&ie !im#tomati$ $are au e!te $ontrola il $u medi$amente. Redu$erea unei T- !au TS- re.i!tent la medi$amente.
Tul urri a$ute de $ondu$ere4 du# $n M ac$t an!erior i#plantarea $n$i pace#a?er .n 'cop #ro"ila$ti$ e!te ne$e!ar 0n urmtoarele !ituaii4 Bloc AV &e !ra&$l 2-'a$ 3A Bloc %i- 'a$ tri-*a'cic$lar Bp2<79. Du# un IM in*erior indi$aiile de mai !u! !unt &ala ile n$#ai da$ pacient$l are 'i#pto#e. Indica"ii entru acema>er ermanentK
A Bloc AV &e !ra&$l 2 Btip Mo%it8 9 'a$ 3. #/ Bra&icar&ii 'i#pto#atice Be34 %oala no&$l$i $inu$ai1.
_DNM
# 0ca8ional (n '$pri#area ta/i-arit#iilor re8i'tente la alte trata#ente. 1nii !u!in $ lo$ul %i*a'cic$lar po!t IM ne$e!it un #a$ema)er #ermanent4 teoria e!te 0n! $ontro&er!at. In!eria !e "a$e !u ane'te8ie lo$al. In/e+ti0aii .reinter/enie: U:6 tro#%onite6 te'te de $oa*ulare/ A*P?!. Montea. o $anul I-. Soli$it $on!imm+ntul. Con!ider #re2medi$aie. Admini!trea. anti ioti$e de #rote$ie B*l$elo3acillin C00 #! $% i en.il#eni$ilin <00 #! M9 c$ 20 min 0nainte i du# i/ i apoi @1 de Ia inter&enie. 0nainte de e'ternare &eri"i$ #o.iia :#rin R`T3 i "un$ionalitatea &i'po8itiv$l$i
_DH;
BoiL cardiova#culara
.+ Dradicardia Pa)e5akere
,
S:G-$d lip$l cor& 'ti#$lai prin #a$ema)er -eri"i$ da$ "ie$are spiTe &e
'ti#$lare e'te $r#at i#e&iat &e $n co#ple3 OES lar!. >aca e'te $n !i!tem $u de$lanare automat la <0J#in' 'pi?e-$l .&e 'ti#$lare apare #i#ai d+$ "re$&ena cor&$l$i 'ca&e '$% <0J#in. Dae e!te de$lanat de "re$&ene #ai mari 0n!eamn $a !en.orul pace#a?er$l$i n$ "un$ionea. %ine. >aca nu !e o#rete $+nd "re$&ena !$ade 0n!eamn $ !i!temul de #aein* :de i#pri#are a rit#$l$i9 e'te &e*ect6 .n pre8ent '$nt &i'poni%ile 2&$al c/a#%er pace#a?ere2 care pot 'ti#$la !e$&enial atriiie i a#oi ventric$lele. In&e!ti*aii #o!t2inter&enie In!#e$tea. lo$ul de in!erie #entru 1emato'n/ de i!$en !au 'pa'# #$'c$lar6 care. pot apare .n pri#a !#2 tm+n. Sta ilete "re$&ena $entral. Da$ !unt $u D @ ti mai #uin de$0t "re$&ena menionat &e #rodu$tor/ !u!#e$tea. o de"e$iune. Alte #ro leme4 .ntrer$perea circ$itelor6 inter"erene :de la mu$1ii #a$ientului3. Pentr$ '*at$ri pentr$ o"eri ve8i 65CS p4<;. Boala no&$l$i ,i+(,a- e!te "re$&ent la &+r!tni$i. Di!"un$ia nodului !iou!al #oate #rodu$e TS- altern)n& $u !timulare $ardia$. radi$ardie !au !to# $ardia$/ lo$ !inoatrial i radi$ardie !au a!i!tolie :!indromul ta1i2 radi3.
DH:
BoiL cardiova#culara
In!uficien"a $ardia$ 2 $on$e#te de a. In!uficien"a $ardia$ a#are atun$i $+nd ini%a nu mai #oate !u!ine o $ir$ulaie !u"i$ient #entru a a!i*ura o mrete :ICC3. :la'i*icare Poate *i :i3 $u de it $re!$ut/ $u de it !$.ut !au $u !u#ra0n$r$are &olemi$> :ii3 In!u"i$ien &entri$ular !t+n* !au drea#t :I-S _ I-D3. : cu &e%it cre$cut Inima menine $n &e%it nor#al.5 !au $1iar $re!$ut 0n! ne$e!itile $ir$ulatorii !unt mult mai mari. In!u"i$iena a#are $+nd inima n" mai .#oate "a$e "a a$e!tor ne$e!iti. Goate a#are i #e o inim normal 0n! e!te "a&ori.at .n !eneral &e alte car&iopatii. :a$8e4 ane#ie6 /ipertiroi&i'#65 %oala Pa!et6 mal"ormaii arterio-venoa'e6 !ar$in. Con2 !e$ine4 la 0n$e#ut #redomin $ara$teri!ti$ile I-D/ dar ulterior I-S &evine evident. : cu dd "t !$.ut Inima e!te in$a#a il de a *enera un de it $ore!#un.tor/ !au #oate "a$e a$e!t lu$ru doar 0n $ondiiile unor #re!iuni de um#lere $re!$ute. Cau.e4
+
0n #re.ena unor #re!iuni de um#lere normale. XDeoare$e a!t"el !e #re!iunea &enoa!/ a#are #ulmonar/ i de ai$i i ter%enul de in!u"i$ien $ardia$ $on*e!ti&
mio$ardit/ oala C1a*a!/ oli in"iltrati&e :e'4 amiloido./ eo.i2 no"ilie 2#80=3/ oala eri2 eri.
+
%edicamente inotrop ne4a!i9e$ du# toate antiarit#iceleD Mrirea cronic a post-sarcinii: 0n !teno.a aorti$/ 1i#erten!iune.
DH2
BoiL cardiova#culara
e
+
Mrirea cronic a pre<#arcinii* 0n in!u"i$iena mitral. ?e#tric$ia umplerii 9en!ri "lare$ 0n #erieardit $on!tri$ti&/ !au
0am#onad $ardia$/ car&io#iopatie re!tri$ti&. l @recven$ cardiac inadecvat* du# #2 lo$ante/ lo$ A-/ !au
po't in*arct. 9u ra$ncrcarea %olemic determin "orarea inimii #e!te limita e"i$ienei !ta ilit #rin $ur a Starlin*/ a!t"el 0n$+t #re!iunile #rea mari de um#lere determin un de it $ardia$ +c!ut- Mani"e!trile !unt de I-S. A#are 0n *eneral #e un $ord olna&/ dar i #e un $ord nor#al da$ "un$ia renal e!te ine"i$ient !au da$a !unt admini!trate $antiti enorme de "luide. E!te de$i mult mai "re$&ent #e un $ord #atolo*i$ i la tr+ni. In!uficien"a %entricular !t#n) e!te dominat de e*e#"l p"lmonar) Si#p!o#e 4 &i'pnee &e e*ort6 ortopnee6 &i'pnee #aro'i!ti$ no$tur/ e1ee.in* :a!tm $ardia$3/ tu!e :uneori #rodu$+nd o !#ut ro.ata3/ 1emo#ti.ie/ "_ti*a ilitate. Se#ne$ ta/ipnee6 ta/icar&ie6 $re#itaii la %a8a toracel$i B#ai &i'e#inate .n VS !e&er3/ 8!o#ot M patolo!ic Brit# &e !alop96 p$l'$' alternan' B$n&e p$l'atile #ari altern)n& c$ $n&e #ici96 car&io#e!alie6 dane. #eri"eri$/ tran''$&at pic$rai. >e%it$l e3pirator #a3i# poate *i &i#in$a t/ 0n! da$ e!te F=E0=Umin !u!#e$tea. $n BP0: 'a$ un a!tm roni$. RJT arata &ilatarea venelor p$l#onare .n lo%ii '$periori6 linii _erleF B Bp32796 e&e# #eri roni$/ lic/i&- .n 'ci8$ri6 o#a$iti p$l#onare &i*$8e6
DH3
BoiL cardiova#culara
:
,oii .art5io/a"cu$are
In!uficien"a cardiac E conce te de (a+ lic/i& ple$ral6 car&io#e!alie. A!#e$tul #oate "i de ,ari#i de "luture,> uneori o#a$itile !unt doar unilaterale ,dac acientul a 'tat #$lt pe o parte1( 'a$ no&$lare B.rv 'pecial .n ca8$l $n$i BP0: pree3i'tent9. #CM #oate e&idenia $au.a. #chocardio(rafia e!te util 0n di"erenierea olilor "o$ale de $ele di"u.e/ a &al&ulo#atiilor/ i a olilor #eri$ardului. C$a.ional #oate "i util o io#!ie endomio$ardi$+. In!u"i$iena &entri$ular drea#ta determin edeme #eri"eri$e/ di!2 $om"ort a dominal/ *rea/ "ati*a ilitate/ atro"ii. Semne: (u*ulare tur*e!2 $ente/ 1e#atome*alie/ edem $are. la! *odeu/ $iano. #eri"eri$.
Va'ele lo%$l$i superior sunt Cardiomeg proeminent alie Ima*ine radiolo*i$ 0n in!u"i$iena e &entri$ular !t+n*
DHB
BoiL cardiova#culara
DHL
BoiL cardiova#culara
In!uficien"a cardiac - tratament e termen lun)
M Da$ e!te #o!i il tratea. ca$8a Be34 8ipoxia .n cor&$l p$l#onar6 le8i$nile valv$lare. 1D? va'o&ilatatoarele determin c&A 0n !teno.a aorti$3
+
Caut ori$e "a$tor e'a$er ant $are #oate "i re&er!i il (ex? ane#ia6
00A)Y
D
Indi$ un re i% "r !are i "r al$ool :da$ al$oolul e!te un :#l0I3. Inter.i$e "umatul. r 0n$ear$ ! e&ii AI<S
$on!umat 0n e'$e!3. g Re$omand meninerea unei *reuti o#time i o alimentare deoare$e determin retenie de "luide i #ot intera$iona $u diureti$ele i $u in1i itorii de ACE/ #rodu$+nd in!u"i$ien renal $roni$. &erapia medicamentoa#* 'e *olo'e'c 4 tip$ri &e #e&ica#ente4 , >i$retice. 2 n/i%itori &e A:S. 3 Va'o&ilatatoare Bprec$# miraii3. I Inotro#i :di*o'inul3. Da$ !im#tomele !unt #inore .ncepe c$ $n &i$re- tic tia8i&ic Be34 ciclopentia8i& 062C-06C #!J24/ P09. Cdat pacient$l !ta ili.at/ da$ nu are $ontraindi$aii #oi ! 0n$e#i admini!trarea unui in1i itor de ACE :#2SS3 #entru a diminua !im#tomele i a 0m unti #ro*no!ti$ul :!$ade ri!$ul de IM3> mrete do.ele 0n "un$ie de ne$e!iti :e'4 $a#to#ril 2Em*UH1 GC3. Da$ r!#un!ul e!te inade$&at adau* un &a!odilatator :e'4 i!o!or id dinitrat retard =0d20m*U=21 GC3. Da$a ni$i a$ea!t $om inaie nu e!te !u"i$ient/ mrirea 0n contin$are a &o8elor n$ e'te &e nici $n *olo'4 a#%ele #e&ica#ente a$ o $ur do.2e"e$t 0n #latou. De a$eea mai GC $are #oate fi $re!$ut #+n la 25&mg)$ Di*o'inul nu mai e!te #re"erat $a a*ent inotro#/ 0n! !tudiile arat $ =29 din $ei $u in!u"i$ien $ardia$ i ritm !inu.al
DHD
ine
ene"i$ia. de
BoiL cardiova#culara
tratamentul $u di*o'in.
+
*i"re!i e$ -eri"i$ *reutatea/ TA/ $ondiia $lini$ i U_E 0nainte i du# = !#tm+n de la 0n$e#erea tratamentului/ i a#oi la *iecare < luni/ du# $e !2a !ta ili8at. >i$reticele econo#i8atoare &e pota'i$ '$nt rareori nece'are :1i#o)aliemia minor e!te 0n *eneral "r #ro leme3/ $u e'$e#ia urmtoarelor !ituaii4 M _hc3.2##olJ ] Gredi!#o.iie $uno!$ut la aritmii. V Tratament $on$omitent c$ &i!o3in Bto3icitatea ace't$ia e'te am#li"i$at &e _*U9 m Condiii #ree'i!tente care &$c la pier&erea _h/ $um ar "i $iro.a. E'em#lu de do.4 a#ilori& C#!J24/ P0 BHco-a#ilo*r$'e da$ e'te co#%inat c$ 40#! *$ro'e#i&9. Da$ PC07~t6 pindi!#o.iie/ 'ete 'a$ 1i#oten!iune/ 0n!eamn ea do.a de diureti$e e!te #rea #are. I* re+i!tent 4a trata%ent Ree&aluea. $au.a de I* i re!#e$tarea tratamentului. S$o#ul e!te de a re$+ti*a terenul #ierdut i de a2i o"eri #a$ientului !tarea un #e $are o a&ea anterior. Tre uie internat pentr$4
V
e"orturi mari la de"e$aie. M Reeomand2i "olo!irea unor $iora#i !tr+ni/ anti2trom oem oli$i
DHN
.a a V
Gro"ila'ia
=$ro'e#i& V .n loc &e &i$retice orale. Con!ider do. de admini!trarea de metola.on/ E2H0m*U2I1 0n
GC. Urmrete .ilni$ *reutatea/ U_E :ih49. M Mrete do.a de &a!odilatator #+n la do.a ma'im admi!i il.
Uneori tre uie !ta ilit un $om#romi!4 #a$ientul tre uie ! a$$e#te i ! !e o inuia!$ $u un mi$ *rad de edem !au $u o limitare a e"ortului #en2 tru a e&ita !im#tomele ina$$e#ta ile ale unui de it $ardia$ "oarteT !$.ut. A In e'tremi! #a$ientul #oate ene"i$ia de o $ur de inotro#i$e I-
:e'4 do#amin 22= C#*U)*Umin3 $are #oate re.ol&a o a$uti.are a IC. Atenie 0n! $ #oate "i "oarte di"i$il de.o inuina de a$e!te medi$amente. ] .n 'ta&iile *inale $on!ider #o!i ilitatea unui tran!#lant $ardia$.
*(5 tre uie 0n$e#ut admini!trarea (+(i in8i*itor de A*E Geri$olul :rar3 e!te de 1i#oten!iune du# pri#a !au a doua do.. A$e!t ri!$ !e #oate redu$e da$ 0nainte de #rima do. !e iau urmtoarele m!uri &e #re$auie4 c -eri"i$ TA. Da$a TA !i!toli$ F=00mmP*/ !au #a$ientul are tendin !#re lein/ e!te %ine !2l interne.i 0nainte de 0n$e#erea tera#iei. ] A!i*ur2te $ #a$ientul nu are ne&oie de !u#limente de !are !au lic/i&e :0n $a.ul 0n $are are diaree !au &r!turi3. g A!i*ur20e $ n$ e'te nici $n o%'tacol .n calea *l$3$l$i !an*uin :e'4 !teno. aorti$3. Are #ul!ul o "re$&en i un &olum normal; a 0prete :!au diminu3 do.ele de diureti$e i 1i#oten!oare $u $+te&a .ile
DHH
0nainte de .nceperea trata#ent$l$i. G A!i*ur2te $ #a$ientul tie $um ! o in a(utor da$ !imte $ lein/ V A!i*ur2te $ #a$ientul nu e!te !in*ur 0n #rima or du# admini! trarea primelor dou do.e. A$ea!ta nu 0n!eamn $ tre uie ! "ie internat 0n !#ital. Tre uie 0n! ! !tea 0ntin! 0n #at. Da$ a#are o 1i#oten!iune !im#tomati$/ tre uie ! ridi$e mem rele in"erioare dea!u#ra ni&elului $ordului. Rareori e!te ne$e!ar o internare/ #entr$ a&#ini'trarea $nei per*$8ii 2&e 'er 0/S9 :j atro#in/ da$ e!te radi$ardie3. c 0n$e#e $u o do. de $a#to#ril <62C#! P0 Bare $n ti#p &e 0n(umtir mai !$urt de$+t ali in1i itori de ACE3. Ale*erea unui in/i%itor &e A:S #ai no$ 'e poate *ace #ai t)r8i$6 .n "un$ie de dorina de a admini!tra o !in*ur do. #e .i !au de a#ariia unor e"e$te !e$undare :e'4 tu!e/ D_-3. V Du# = !#tm+n &eri"i$ U_E. Da$ #a$ientul are !teno. de arter renal/ "un$ia renal !e &a 0nruti :#7SH3 20n a$ea!t !ituaie in1i itorii de ACE tre uie o#rii. Alte recau"ii c Se re$omand !u#ra\e*1erea de $tre an !#e$iali!t a
olna&ilor D80 de ani. a -eri"i$ U_E i $reatinina :nu utili.a in1i itorii de ACE de rutin la $ei $u in!u"i$ien renal #ree'i!tent. C uree $re!$ut datorit diureti$elor nu e!te $on!iderat o $ontraindi$aie3. A C+ntrete #a$ientul :#entru a #utea monitori.a mai uor r!#un!ul3. V C#rete '$pli#entele de #ota!iu i diureti$ele e$onomi.atoare de #ota!iu :iri0 re#re.int un #eri$ol3. A Da$ are o a"e$iune a e!utului $on(un$ti&/ urmrete GA i #ro2 teinuria. g Alte intera$iuni4 $u Lih :0i $rete ni&elul !eri$3/ di*o'in/ AI<S :ureeaT/i;T3/ ane!te.i$e :TAri3. 4ontraindica"ii
DHM
Pi#oten!iune
arterial
!im#tomati$>
an*ioedem> oli de
$ola*en/ #or"lrie. te 0n!#im+nta de a$e!te #ro leme4 ma(oritatea #a$ienilor tolerea. ine in1i itorii de ACE/ iar !tudiile arata $ &or tri mai mult i !e &or !imi mai ine. <oi nu tre uie de$+t ! "im !i*uriX$ admini!trm corect ace'te #e&ica#ente. Pi#erten!iunea arterial "$VE!te un im#ortant "a$tor de ri!$ #entru a$$idente &a!$ulare i #entru in"ar$tul de #iocar&. S'te &e'eori a!im#tomati$. De a$eea !$reenin*ul 0n #o#ulaie e'te *oarte i#portant. :e $n!eamn -i erten!iuneW :e c)t TA e'te #ai #are6 c$ at)t ri'c$l $om#li$aiilor e!te #ai #are. >eoarece &alorile TA au o di!tri uie normal 0n #o#ulaie/ ori$e de"iniie $are !ta ilete #e!te $+t o TA de&ine #are/ e!te ar itrar. :ine ar tre%$i ! "ie tratat; Grerea #a$ientului a!u#ra ri!$urilor i ene"i$iilor trata#ent$l$i e'te *oarte im#ortant/ 2aa $ ai *ri(a !ri o"eri in"ormaii $om#lete. -e.i p3&9$ In"ormaii $u #ri&ire la &alorile ten!ionale de la $are tre uie 0n$e#ut trata#ent$l au a#rut doar re$ent. Indi$aia #oate "i "oarte $lar/ da$ !unt e&idene de le.iuni or*ani$e !au da$a TA e!te "oarte trata#ent$l$i4 A -+r!t F@E de ani/ $u &ia'tolica constant f,00 ##U!. I V)r!t EC/ &e ani6 c$ TA &ia'tolica constantA f,0C ##U! B'a$ TA !i!toli$ D=H0 ##U!9. .n !eneral c$ c)t TA dia!toii$ e!te mai mi$ i #a$ientul e!te mai 0n &+r!t/ $u at)t #ai in&icat e!te ! te a ii de la tratament. Cu !i*uran 0n! e!te $ontraindi$at re$omandarea unui tratament #otenial to'i$/ #entru tot re!tul &ieii/ la "n pacient c$ #ai #uin &e 3 m!urtori anor#ale .n &i*erite 8ile pe un interval &e c)teva l$ni. -eri"i$ i maneta ten'io#etr$l$i6 $are tre uie ! ai o lime de cel #uin =U2 din $ir$um"erina
DM;
mare.
Con!ider
urmtoarele
'e#ni*icativ ri'c$l &e in*arct6 .n 'c/i#% re&$ce ri'c$l &e -acci&ent va'c$lar cere%ral Cue (n @67 &in ca8$ri ca$8a e'te nec$no'cut :,e!enialNC3 2 dei in*e!0ia de al$ool i o e.itatea #ot a&ea un rol im#ortant. 0n re!tul de 67 &in $a.uri :1i#erten!iunea !e$undar3/ ea #oate "i $au.at der Boli renale$ 'teno8a arterei renale Batero# 'a$ &i'pia8ie *i%ro#$'c$- lar3/ rinic/i polic/i'tic6 #ielone"rit $roni$/ *lomeurlone"ritN #oiiarteriti! nodo!a/ !$lero. 2!i!temi$ :#@803. Boli endocrine: 'in&ro# :$'/in!5 BpC4;9i 'in&ro# Conn 5BpCC496 *eocro- #ocito# BpCC496 acro#e!aiie6 /iperparaliroi&i'#6 >T. ;ltele! coarc.a.ia de aort6 pre-ecla#p'ia <01C2 p9<96 #e&ica#ente B'ieroi8i9. Uiperten'i$nea e'te un r!#un! natural la durere i !tre!!/ la #a$ienii care n$ '$nt /iperten'ivi .n #o& nor#al. 1neori $n anal!e8ic e'te cel #ai '"n /ipoien'or. Si#pto#e Uiperten'i$nea e'te .n *eneral a!im#tomati$ #+n la a#ariia unor anumite modi"i$ri irever'i%ile. Se #oate #re.enta atun$i $u un a$$ident &a!$ular $ere ral/ in!u"i$ien $ardia$/ in"ar$t de mio$ard/ $e$itate/ !au in!u"i$ien renal. Se#ne Ba9 TA cre+cut1 da$ a#are in!u"i$iena $ardia$ TA poate de&eni normal.
B%9
Se ne deter inate de cau!a .ri ar: &e e'4 $oar$taia de aort/ 2emne de le"iuni org nice$
r Pi#ertro"ie &entri$ular !t+n*/ in!u"i$ien $ardia$a i dilatarea $a&i2 tilor $ordului. M Retino#atie :I !tadii34 I 0n*u!tare arteriolar i tor!ionri $u #ierderea tran!#arenei arterelor :$are de&in lu$ioa!e/ $a o !+rm de ar*int3 II la ni&elul 0n$ru$irii " arterele/ traie$tul &enelor #are 0ntreru#t> PI modi2
DM:
"i$rile de mai !u! #lu! modi"i$ri retiniene4 1emora*ii/ e'!udate i 2edem> I- e&e# papilar. M In!u"i$ien renal4 #roteinurie/ uremie. In&e!ti*aii #entru determinarea $au.ei. Tre uie "$ute 0n !#e$ia l la tineri6 c$ /iperten'i$ne !e&er i mai #uin la tr+ni4 1YS6 :a2456 creatinina6 !lice#ia6 e3a#en$l $rinii Bpentr$6 cel$le6 cilin&ri6 proteine6 %acterii96 e$1o*ra"ie renal/ uro*ra"ie/ ar.erio!ra*ie renal/ A-M/ $orti!olul urinar li%er BpCCG9. Sval$ea. !ra&$l de le.are a or*anelor int #rin ECG/ R`T/ $reai2 nin. Tra.a5e+.(- 8ipertensiunii ITCau0 i tratea. ori$e $au. #o!i il de /iperten'i$ne Be3A &$rerea9. Ve8i p3GO. Trata%entul ne%edica%eoto$ D nter8ice *$#at$l. c C#imi.ea.di !re$tateaA pre'crie-i $n re!i# ali#entar pe $are !2l re! ecta i *f$xea+-i o(iecti%e reali!te, reali+aK re&i.uiete2i dieta $urent.
+ +
oat oat
e care ! le
Tre uie ! redu$ con'$#$l &e alcool la c, $nitateJ8i. Unii re$omand ! n$ 'e mai adau*e !are 0n m+n$are/ la ma!,.
Con!ider #o!i ilitatea tera#iei #rin rela'are4 re!#iraii lente6 rela'are mu!$ular/ rela'are mental #rin ima*inarea unor e'#eriene #l$ute p alte te1ni$i $are ! a(ute la re$unoaterea i ameliorarea !tre!ului. A$ea!ta #oate "i "$ut .n *ru#/ $u un $ondu$tor $are "i'ea. i e'er$iiile indi&iduale #entru a$a!. Ten!iunea arterial #oate "i a!t"el redu! $u @22@inmP* :!i!toli$a3 i Ed=EmmP* :dia!toli$a3. E09 din #a$ieni 0nre*i!trea. a!t"el un ene"i$iuT. Trata#ent$l %edica%ento$ E'#li$2i #a$ientului $a #a!tilele tre uie luate .i de .i de a$um 0nainte i a$$entuea. a!u#ra ri!$urilor nere!2 #e$trii tratamentului/ $1iar da$ a$ea!ta nu2i &a *ace #l$ere. 0n$ura(ea.2J ! &in &in no$ la &octor oric)n& apar e*ecte a&ver'e i nu doar !a 0ntreru#
DM2
tratamentul. .n pre8ent '$nt n$#eroa'e #e&ica#ente &i'poni%ile i e!te "oarte #ro a il $a "ie$are do$tor !a ai #re"erinele !ale. Una din reete #oate *i4
+
1i#er*li$emie/ 1i#o)aliemie/ 1i#erli#idemie/ im#oten. Relati& tolerat. Tre uie e&itat la dia eti$i. m 0n $ontinuare adau* un #2 lo$ant :e'4 atenolol E02=00m*U2I1 GC3.
+
ni"edi2 #in Retard 20m*U=213. ES4 ra!1/ ameeli/ edem maleolar/ tul urri GI.
+
de $al$iu i introdu un in1i itor al en.imei de conver'ie BA:S96 &e e3. captopril 5+95-95mg@78 GC !au li!ino#ril 2/Ed20m*U2I1 GC :ma'im I0m*U.i3 !au enala#ril :0n do. $a #entru li!ino#ril3. ES4 1i#oten!iune i tre uie 0ncep$t ace't trata#ent. A Da$ 1i#erten!iunea nu e!te 0n$ '$% control6 !oli$it a(utorul unui e'#ert. Se mai #ot "olo!i4 metildo#a/ #ra.o!in/ mino'idil !au 1idrala.in. E"e$tele ad&er!e #ot di$ta !ele$ia medi$amentelor. 0n $a.ul #2 lo$an2 telor i diureti$elor/ I09 din e"e$tele ad&er!e a#ar 0n #rimele 7 luni/ i H09 0n #rimul an de tratament. Da$ un a*ent de #rim linie nu #oate "i tolerat/ 0n$ear$ altul. radi$ardie/ ra!1/ #roteinurie/ i uneori leu$o#enie. T-e.i # 2SS #entru modul $um
DM3
9iperten$iunea mali*n !e $ara$teri.ea. mor"o#atolo*i$ #rin necro+ f$(rinoid& Pro(nostic: fr trata%ent 90- din bolnavi %or 6n< ratamentut 8ipertensiunii #rimul aii> $u tratament/ @09 !u#ra&ieuie!$ du# E aniN De utaJ #oate "i $u in!u"i$ien $ardia$/ en$e"alo#atie 1i#erten!i& :$on&ul!ii/ $om3/ in!u"i$ien renala6 .ce*alee6 'a$ valori ten'ionale arteriale *oarte #a3i B&ia'- tolica f,30##U!96 a'ociate c$ retinopatie &e !ra&$l US-(V. Tra!a#en!"l $on!t din re#au! la #at i ni"edi#in I022Gm*UH1 GC. Se indi$ ! de!$1id o $a#!ul de ni"edi#in de l0#! !u lin*ual. TA &a 0n$e#e ! !$ad lent du# a#ro'imati& 70 min. E&it !$derile rute de. pre'i$ne deoare$e autore*larea $ir$ulaiei $ere rale e!te $om#romi! i e'i!t ri!$ul &e A-C. Da$ e!te ne$e!ar un $ontrol al TA minut $u minut :de e'em#lu m tim#ul $on&ul!iilor3/ "olo!ete nitro#ru!iat de !odiu 0/72S#*U)*Umin 0n per*$8ie5 .n C- de'tro. :e'4 C0#! nitropr$'iat .n ,, &e de'tro. C-A &e o%icei '$nt nece'ari apro3i#ativ ,00-200#lJ/9. Nitropr$'iat$l o"er .#o!i ilitatea unui $ontrol "in al TAA &eri"i$ TA .n *iecare #in$t #+n $+nd de&ine !ta il/ apoi &in 30 .n 30 min. Urmrete ! o ii o TA dia!to0i$ de =002= lCmmP*. Ger"u.orul tre uie a$o#erit $u o "olie de !taniol #entru a #re&eni "otoina$ti&area medi$amentului. La etalolul e!te un a*ent I- :e'4 E0m* 0ntr2un minut/ i $are !e #oate re#eta la "le$are E. minute #+n la ma'imum de 200m*3 $are #oate re#re.enta o alternati& la nitro#ru!iat/ #re$um i 1idrala.ina :E2=0m* 0n 20 min/ re#etat du# 20270 min da$ e!te ne$e!ar3.
6 N B0GB :MHL B%$ MB; 2 Dru( &herABu' :MHM 2N NN.eumatismul articular acut (.AA+ fe*ra mnmatlc) E!te o a"e$iune 'i'te#iea datorat rea$iei 0n$ru$iate $u !tre#to$o$i P/e3nolitici de *ru# A :e'4 du# in"e$ii *arin!iene9. 29 din #o#ulaie e!te !u!$e#ti il de a "a$e a$ea!t rea$ie 0n$ru$iat i #ot rm+ne $u le.iuni vaiv$lare de"initi&e i c$ .$n ri'c &e endo$ardit :#7=23 $re!$ut. E!te o oala "re$&ent 0n rile l$#ii a treia i rar 0n C$$ident. 0n S1A e'i!t anumite .one unde ani. >ia!no'tic$l 'e p$ne pe %a8a criterii'or $ones, re.i-uite) Se p$ne $n dia*no!ti$ #o.iti&2$+nd e'i!t date de!#re o in"e$ie !tre#to$o$i$ .n antece&ente pl$' 2 criterii #aLore 'a$ , criteriu ma(or i 2 criterii minore. .Date $are !u*erea. o in"e$ie !tre#to$o$i$ re$ent4 B. e!te !u"i$ient3 c S$arlatin re$ent .n antece&ente. ] :$lt$ri po8itive &in e3'$&at$l *arin!ian. a Titrai anti-'treptoli8inei 0 cre'c$t BASL09 f2001J#l. Criterii m jore! ] : ar&ita Ben&o-6 #io-6 iU!au #erie ardit3 care 'e poate pre8enta c$4 ta/icar&ie .n ti#p$l 'o#n$l$i6 '$*l$ri care 'e modi"i$ 0n tim# :$el mai "re$&ent de in!u"i$ien mitral !au aorti$/ !au !u"lu Care\ :oo#%' - p2<396 "re$tur #eri$ardi$ a/ in!u"i$ien $ardia$/ $ardiome*alie/ tul urri &e con&$cere B4C-70-9. ] Goliartrit mi*ratorie eritematoa! i "oarte dureroa! B7C-9. G :oree SF&en/a# B&an'$l St Vit$'95B,0-9 W mai "re$&ent la "emei. c <oduli !u $utanai :222093. ] Er\t emaX mar*inatum :22=093 2 #e2trun$1i/ $oa#!e/ rae :#@H@3. Cri!erii #inore$ ] VSU !au #roteina rea$ti& C $re!$ut :GRC3. [
DML
B Ar0ral*ii :dar nu i da$ artrita e'te $n$l6 &in D criteriile #aLore pre8ente9. c 6e r ] Ee$#ati'# artic$lar 'a$ valv$lopatie reumati!mal 0n ante$edente. ] Inter&al GR #relun*it :dar nu i da$ car&ita e'te $n$l &in criteriile #aLore9. Trata#ent + Re#au! Ia #at #+n $+nd GRC 'e normali.ea./ #lu! 0n$ 2 !#tm+ni - $neori poate &$ra 3 l$ni .n total. M ?en.il#eni$ilin <-00 m* IM do. iniial a#oi #eni$ilin -2E0 m*U@1 P0. ] Anal!e8ic (n $a. de $ardit !au artrit4 a!#irin S0 m*U)*U.i GC :0n do.e 0m#rite la I ore> do.a ma'im H *3 tim# de 2 .ile/ a#oi 80 m*U)*U.i tim# de @ !#tm0ni. Monitori.ea. ni&elele pla'#atice. 6ii atent ! n$ &3f1 4&fdioir*tn5%ii!rc .eumatismul articular acut (.AA+ fe*ra reumatica) a#ar e"e$te ad&er!e4 ototo'i$itate/ 1i#er&entilaie/ a$ido. meta oli$/ tul(urri 8I. V Imo ili.ea. arti$ulaiile da$ artrita e!te !e&er. G Ualoperi&ol B06C#!J;/ P09 pentr$ coree. #ro no$tic Atac$rile ac$te durea. .n #e&ie 3 luni. Re$urenele #ot "0 #re$i#itate de noi in"e$ii !tre#to$o$i$e/ de !ar$in !au de $ontra$e#ti&e orale. <0- &in cei $are u $ardit &or "a$e $ardio#atie reumati!mal $roni$. Dintre a$etia &or a&ea a"e$tate valvele #itrale6 aortice6 trie a'pi&e 'a$ p$l#onare $n procent &e N;K( 40-6 :;K i re!#e$ti& !,) Le8i$ni &e in!u"i$iena &al&ular #ot a#are 0n tim#ul ata$ului a$ut/ dar a#oi re*re!ea.> !teno.ele !e de.&olt
DMD
du# $+i&a ani. Gro"ila'ia !e$undar Un pacient $are a a&ut RAA #rimete #eni$ilin -I2E m*U=21 GC #+n la &+r!ta de 2E de ani. A#oi &a lua 0ntotdeauna anti ioti$e 0nainte de inter&enii !tomatolo*i$e !au $1irur*i$ale :#7=I3. 0n $a. de aler*ie la #eni$ilin4 "olo!ete eritro#icina.QRe$omand 0nlo$uirea unei &al&e mitrale numai atun$i $+nd !im#tomele o $er. 9teno+a mitral Ca":e$ re$#ati'#$l artic$lar ac$t. Simptome: di!#nee/ #al#itaii/ o o!eal> $+nd e'i!t i /iperten'i$ne
ulmonar mai a arN -emo ti+ii, (ronite re etate, in!u"i$ien cardiac drea#t i uneori dureri tora$i$e :dar 0n *eneral !u!#e$tea. alte $au.e #entru durerile tora$i$e3. Semne la in#pec$ie* $iano.a #eri"eri$ i eritem mal ar. 9a pa'pare: #ul!ul are $ara$teri!ti$i normale dar #oate "i nere*ulat :6A datorit unui atriu mrit3> "reamt #ara!ternal !t+n* :datorit 1i#erten!iunii #ulmonare $are #rodu$e P-D3/ o$ a#e'ian nemodi"i$at/ .*omot = #al#a il :#2@03. 9a auscu'tafie: b? $ntrit, ocnitur de de$c.idere a %itralei du 62( $are
#re$ed un !u"lu $u $ara$ter de rulment/ me.odia!toli$/ au.it $el mai ine la a#e'> 0ntrire #re2!i!toli$ a !u"lului $are di!#are 0n $a. de "i ri2 laie. Mai #ot a#are !emne de 1i#erten!iune #ulmonar :#7@@3 i un !u"lu Gra1am Steel Bp2<39. Se.eritatea steno-ei :$ c)t 'teno8a e'te #ai !tr+n! $u at+t di!#neea de&ine mai a$$entuat/ atriul !t+n* mai mare/ !u"lul dia!toli$ mai lun*/ iar #o$nitura de de!$1idere e!te mai a#roa#e de k 2. Sim#tomele a#ar da$ de!$1iderea &+l&ular e!te F=/2E$m2. Dnve#tiga$ii* S:G4 P #itral da$ ritmul e!te !inu.al/ 0n! de o i$ei e!te 6A> 1i#ertro"ie &entri$ular drea#t. R`T4 atri$ !t+n* mrit :du lu $ontur al #ar!inii cor&$l$i96 e&e# p$l#onar6 iar tar&iv 'e o !er& $al$i"i$ri ale valvelor #itrale. Sc/ocar&io!ra*ia p$ne &ia!no'tic$l Bvite8a &e .nc/i&ere a c$'pi&ei anterioare .n ti#p$l #e8o&ia'tolei e'te cC0##J'ecR9. Steno8a e'te !emni"i$ati& da$ ori*ici$l #itral clc#2J#2 de !u#ra"a $or#oral/ .n 2>. Tra!a#en!$ tratea. !im#tomele du# $um e!te ne$e!ar/ $u &i$retice i
DMN
di*o'in :#2SH _ 28@3. Anti$oa*ulante 0n $a. de 6A. Da$ nu e!te !u"i$ient !e indi$ valvoto#ie mitral !au &al&ulo#la!tie $u '$nt ne cale.*icate9 'a$ .nloc$irea valvei. Ve8i pro*ila3ia :#. 7=I3.. Tre uie "$ut #ro"ila'ia $u anti ioti$e a en&ocar&itei i trata#ent re!$lat c$ #eni$ilin pentr$ a preveni re$urenele de RAA/ da$ #a$ientul e!te F2E ani :#70I3. A!i*ur o un alimentaie :#l0I3. Co .$icaii: /iperten'i$nea #ulmonar> e#%oli #ro&enii de 0a trom i murali/ de e'em#lu !ituai dea!u#ra c$'pei #itrale po'terioare. In!uficien"a mitrala Cau-e: EAA6 prolap' &e valva mitral/ ru#tura alon a :da$ valvele n$
$ordoanelor ten #oa'e6 ru#tura mu$1ilor #a#ilari :du# $n M9 'a$ &i'*$ncii ale mu$1ilor #a#ilari B.n $a. de dilatare !au alte tul urri &entri$ulare3/ endo$ardii/ $ardiomio#atii B/ipertro*ie] i dilat+ti&e3/ artrit reumatoid/ $on*enit d. Simptome: &i'pnee6 *ati!a%ilitate. Semne: a#e' de#la!at i ine tut/ k( !la / k3 0ntrit/ !u"lu #an!i!toli$ la a ex care iradia+ ! re axil& ?neori 7A& Bntf cnHticwascutet@@ 0o-i a-e 9a-9ei 5i.ra-e Se9eri!a!eaF $u $+t e!te mai !e&er in!u"i$iena/ $u at+t &entri$ulul !t+n* e!te mai mare. 0n "inal a#are in!u"i$iena &entri$ular !t+n*. Dnve#tiga$ii* R`T4 $ord mrit. #chocardio(rafia #oate arta $au.a i e'tinderea dilataiei &entri$ulare. #chocardio(rafia dopp'er #oate $uanti"i$a *radul de re*ur*itaie. &ratament: a/ticoa*ulare 0n $a. de 6A. Di*o'in/ diureti$e i tratament $1irur*i$al 0n in!u"i$ienele !e&ere. Gro"ila'ie $u anti ioti$e 0m#otri&a endo2 $a'ditei. #rolap$ul de valva %itrala e!te de!tul de "re$&ent. Se de!$o#er 0nt+m#ltor .n 67 &in ca8$ri. Poate *i a'i#pto#atic 'a$ 'e poate a'ocia $u durere tora$i$/ #al#itaii/ !in$o#/ i mani"e!tri em oli$e. Clini$ 'e poate con'tata $n clic #e8o-'i'tolic6 iU!au $n '$*l$ tele'i'tolic. Sc/ocar&io!ra*ia #une dia*no!ti$ul. ECG2ul #oate arta in&er!iunea undei T 0n deri&aiile in"erioare. E'i!t ri!$ de endo$ardit aa
DMH
DMM
ine la mar*inea
N;3
eDoii ale "al"elor inimii drepte C1irur*ia $ardia$ intro&$ce $n &e!et prin atri$l 't)n! c$ care 'e dilat ori"i$iul &al&ular. C dilatare #rea #uterni$ du$e la in!u"i$ien &al&ular. A$e!t *en de #ro$edur poate "iXre#etat la ne&oie. -al&otomia mitral de!$1i! !e "a$e !u $ontrol &i.ual Xdire$t. 0n #re.ent 0n! &al&nlo#la!tia $u $e mai utili.at. Gro"errile valviilare 'e pot5 *ace c$ valve &e #or$ :Car#eniier2 Edeard!> 'eno*re"e3. <u ne$e!it anti$oa*ularea #ermanent :lu$ru im#ortant la #er!oanele 0n &+r!t i la *ra&ide3/ dar a$ o durat de &iat mai !$urt de$+t &al&ele arti"i$iale. Dou ti#uri de &al&e arti"i$iale !unt "olo!ite mai de!4 $u il :Starr2Edeard!3 i $u &i'c BBLor?-S/ileF9. =iecare &in ele #re.int i un ri'c &e "rom o. i em oli.are/ 1emoli. i in!u"i$ien &al&ular aa o 0n$+t olna&ii $u a$e!te &al&e ne$e!it tratament anti$oa*ulant #er2 i o D G [ ? ? M manent. A$eti #a$ieni tre uie ! #rimea!$ anti ioti$e 0n !$o# #ro"ila$ti$. Tran$plantul cardiac Su#ra&ieuirea e$te de N;K la C ani &e la o#eraie. Contraindica$ii ma&ore* oli &a!$ulare #eri"eri$e i $ere ro&a!2 $ulare im#ortante> oli !i!temi$e !e&ere> !ituaii 0n $are e!te $ontraindi$at imuno!u#re!ia /e7: in"e$ii a$ti&e3. alona2 de&ine din $e 0n
N;B
In&e!ti*aii pre=operatorii U:6 tro#%ocite6 VSU6 te'te &e $oa*ulare/ U_E/ T6?/ A*P?!/ !erolo*ie #entru CM-/ R`T/ ECG/ !+n*e i.o2 *ru# =0 uniti/ uroeul0uri/ $ulturi din tam#onamente na.ale i in*1inale.Endo$ardit infec"ioa! ,foacierian su*- acut, ED!) R7e(r h #uflu cu localizare variabil ^ endocardit p'n la proba contrarie" Cla$i&icare
,
( .
e&oluie mult #ai a$ut i #a$ientul !e #re.int *ire ! $a in!u"i$ien $ardia$ a$ut.
2
c$ pro!no'tic *oarte pro't9 'a$ 2tar&ivem B&o%)n&ite pe $ale 1emato*en3. Grote.ele &al&ulare in"e$tate tre uie !$1im ate. =i8*opatolo!ie Toate ca$8ele &e %acterie#ie Be34 orice #ro$edur dentar/ i*ien dentar de"i$itar/ in!trumentri GU/ inter&enii $1irur*i$ale/ e3p$n valvele la coloni8are %acteiiana. .n <0- nu !e *!ete ni$i o #oart de intrare. :el #ai *recvent #icroor!ani'# i#plicat6 Strep .iridans B3C- E093 determin de o i$ei o e&oluie !u a$ut. A*eni etiolo*i$i mai #ot "i4 ali S!rep 1n 'pecial faeca'isA3 i S!ap' a"re"s B20- &in re't$l ca8$rilor6 &ar C0- &in en&ocar&itele ac$te9. Eareori e'te vor%a &e alte %acterii6 &e *$n!i6 &e Co7ie''a 'a$ Ch'amydia) Cau.ele non2 a$teriene !unt re#re.entate de LES :endo$ardit Li man2 Sa$)!3 i mali*niti. -e*etaiile #ot em oli.a. Endo$ardit $ordu l$i &rept D e'te #ai "re$&ent la $ei $are "a$ a u. de dro*uri I-. Goate du$e la a $e!e #ulmonare. Endo$ardit !eXa!o$ia. $u &a!$ulit. Manife!tri clinice ale endocarditea cronice a9 Dnfec$ioa#e* "e r/ #ierdere 0n *reutate/ !tare *eneral #roa!ta/ tran!#iraii no$turne/ de*ete2 1i#o$rati$e/ !#lenome*alie/ anemie/ ane&ri!me mi$oti$e> 3 Sufluri i in#uficien$ cardiacA c9 Mani5e+tri em0o'iee: /e#iple!iiA &9 Vascu'ite: 1ema2 turie mi$ro!$o#i$/ 1emora*ii $utanate/ noduli C!ler :le.iuni &$reroa'e .n p$lpa &e!etelor96 le.iuni haneea\ :ma$ule #almare3/ #un$te Rot1 :&a!$ulit retiniana3/ i c/iar in!u"i$ien renal i !#lenome*alie.
N;L
:ele 4 'e#ne cla'ice '$nt4 *e%ra6 /e#at$rie6 'pleno#e!alie Y '$*l$ri. In%e!ti)a"ii Se ia$ hemocu'turi la inter&ale de tim# di"erite/ i din vene
&i*erite6 &e pre*erat .n p$'e$ *e%ril. VSU-$ e'te cre'c$t. Ane#ie normo$rom/ normo$itar. :c&: car&io#e!alie. #chocardio(rafia #oate e&idenia &e*etaii/ 0n! nu e!te "oarte !en!i il :nu 'e va& &e*etaii F7 m# .n &ia#etr$9. Ana'i-a urinei pentr$ 1ematurie/ e!te "oarte im#ortant. Endo$ardit $u Strep 0o.is !e a!o$ia. $u $ar$inomul de $olon i de a$eea &or *i ne$e!are in&e!ti*aii !u#limentare #entru $olon. Trata#ent \ Anti%iotice - pentr$ S!rep!o o i$ %en8ilpeni$ilin =/2 *UI1 I- I2*en2 tami$in H0m*U=21 I- :!au netilmi$in la tr+ni3 tim# de 2 'ap5 5 2 Poli < caitlioMaHulare
Endocardi$a infec"ioa! ,(acterian !u(acut, SBS9 tam+ni/ a#oi amo'i$ilin = *UH 1 GC tim# de 2 !#tm+ni2 Gen tr$ Staph aureus: "lu$lo'a$ilin 2 *U@1 I- I2 *entami$in ;0 #!J,2 /lV ti#p de 2 !#tm+ni a#oi numai "lu$lo'a$ilin D2 !#tm+ni. Pentr$ am ele 0n $a. de aler*ie la #eni$ilin4 &an$omi$in l*U=21 I- lent I2 *entami$in. S!ap' epidermidis: &an$omi$in I2 ri"am#i$in. Monitori.ea. C?M :$on$entraiile %acterici&e minime3 i nivel$l pla'#atic al !enta#icinei Bp7C<~79. D Da$ e!te ne$e!ara 0n$e#erea unei antl iotera#ii oar e !e
re$omand4 en.ii#eni$ilin <-; !J24 / V 4- *entami$in ;0 #!J,2 /lVA .n ca8$ri ma(ore adau* "lu$lo'a$ilin H *U2I 1. c Da$ tratamentul $u anti%iotice nu d re8$ltate6 !au a#are 0n #lu!
N;D
in!u"i$ien $ardia$/ !e re$omand 0nlo$uirea &al&ei !u mrit de anti ioti$e :e'4 $u &an$omi$in3.
#rote$ie
#ro no$tic 3;K %ortalitate $n infec"iile cu Sia,ilo o iF :BK 6n cele $ entero%acteriiA <- .n cele c$ 'treptococi.Gro"ila'ia e+do)ardi.ei2 Un #a$ient $u o a"e$iune $ardia$ $on*enital !au reumati$/ !au $u o #rote. &al&ula' are un ri!$ $re!$ut de endo$ardit i tre uie ! #rimea!$ anti ioti$e 0naintea ori$rei inter&enii medi$ale !au $1irur*i$ale $are #oate du$e la a$teriemie. A!t"el de $ardio#atii $are
#redi!#im la endo$ardit !unt4 de"e$tul !e#tal &entri$ular :nu i $el arterial3/ #er!i!tena de $anal arterial/ #rola#!ul de &al& mitral/ nu 0n! i !$lero.a aorti$. Inter&eniile mai im#ortante $are #ot du$e la a$teriemie in$lud4 tratamentul !tomatolo*i$/ #ro$edurile uro*enitale :in$lu!i& naterea a!i!tat/ dar nu i naterea normal3/ in!trumentri ale tradu!ului re!#irator !u#erior/ in!trumentri GI/ $1irur*ia de!$1i!. <ecomandri entru acien"ii care urinea+ roceduri dentare
N;N
,oli cr&rdiover7cu8sie Profi-axia e+do)ardi.ei La $o#ii4 amo'i$ilin =U2 din do. da$ ar! 0ntre E2=0 ani> =UI din do. da$ d/ ani. Tei$o#lanin @m*U)*> *entami$in 2#!J?! I-. Utili.ea. a$elai ritm de admini!trare $a la. aduli. <ecomandri entru alte roceduri ,do+ele !unt ca mai !u!. -ntibioticel Se admini!trea. arrio'i$ilin M Gro$eduri o tetri$ale i *ine$olo*i$e :de e'. in!eria unui !terilei3 Endo!$o#ie/ Cli!m aritat A#i!&alecto#ieJ a&enoi&ecto#ie A#i!&alecto#ieJ a&enoi&ecto#ie -al& $u le.iuni &al& arti"i$ial N$#ai valve arti*iciale
,
!au
<
acient care a rimit anti(iotice $n ultima lun, care are o %al% artificial, care e!te aler)ic ia enicilin, !au care are endocardit $n antecedente& Do+a de teico lanin e!te de ]GGm) I@&
N;H
N;M
Boli le miocardului 4ardiomio a$llie !unt afec"iuni idio a$ice ale miocardului& 9unt 3 tip$ri &e %oli4 G Con0e+ti/ <diatat/=1 &entri$ulele !e dilata i $ontra$ia de&ine ine"i$ient. [ 8revalen$i* 5,OY" %orta'itate: 40- 6n. 2 ani :e'4 #rin moarte !u it/ o$. $ardio*em$3. Pa ien!"l !ipi $ t+nr/ $u %-D/ IBS/ $ardiome*alie/ 6A p em olii. Dia(nostic: - prin e3cl$&ere Bn$ are i'c/e#ie6 %oli valv$lare6 peri- car&ice 'a$ #iocar&opatii 'peci*ice9. #chocardio(rafia arat un cor& o#ple! dilatat/X M#o)ine0i$.X Alte in&e!ti*aii n" rele& alte anormaliti. &ratament: $a i #entru in!u"i$iena $ardia$. Con!ider #o!i ilitatea tran'plant$l$i car&iac. \ Car*io#iopa!ie 'iperiro,i K ;o's!r" !i9K? CMI(O2$ Se de.&olt o
1i#ertro"ie a!imetri$ a #iocar&$l$i ventric$lar. Goate "i $on*enital/ a$to- 'o#al dominant/ !au ,"r $au.,. Simptome: di!#nee/ an*in/ !in$o#e/ #al#itaii/ #oarte !u it. Se#ne$ #ul! !ltre/ du lu im#ul! la a#e'/ k 36 T4 pre8ente6 '$*l$ tele- 'i'tolic :datorit o !tru$iei e(e$iei p in!u"i$ienei #itrale96 ECG$ UVS6 ?RS. E$1o$ardio*ra"ia !ta ilete dia*no!ti$ul4 1i#ertro"ie a!imetri$a/ mi$are !i!toli$ anterioara a &al&ei #itrale6 .nc/i&ere .me.o!i!to1$ a valvei aortice. Ca!e(eri:area ar*ia a rele& o $a&itate &entri$ulara .n "orm de &ratament: # lo$ante #entru an*in. ]miodaron anan I2 aritmii !inu!alV mu!$ulatura #a#ilar i tra e$ule 0n*roate> $a&itatea &i'pare .n !i!tol. #entru :0m untete pro!no'tic$l9. 0n$ear$ meninerea ,ritmului
deoare$e #ierderea $ontra$iei atriale e!te "oa"te *ra&a. 0n "inal $on!ider #o!i ilitatea 3nioto#iei 'eptale 'a$ 'i#ple. 0n 6A #aro'i!ti$/ !e re$omand anii2 $oa*ulare. G Cardiomiopatia re#trictiv !e #rodu$e #rin ri*idi.area mio$ardului. Clini$ !eamn $u #erie ardita $on!tri$ti& :#7=H3. E!te "re$&ent la tro#i$e unde !e 2datorea. fi*rozei endomiocardice idiopa)ice$ )n 1_ cea mai "re$&ent $au. este amiloidoza$
Miocar&opatii
'peci*ice
:de
$au.
$uno!$ut3
'e5a#)n)
.n
!eneral
$u
$ardiomio#atiile dilatad&e. Amiloido.a i $ar$inoidul #ot "i .0n! re!tri$2 ti&e> amiloido.a i a"e$tarea $ardia$ 0n ata'ia =rie&reic/ !eamn $u CI IC. C u"ele cele m i $rec=ente! car&iopatia i!$1emi$ i 1i#erten!iunea arteri2 al :#a$ientul #oate &eni .n In!u"i$iena $ardia$/ $+nd T] rede&ine nor2 mal4 e'aminea. "undul de o$1i #entru a de!$o#eri !emne #re$o$e de 1i#erten!iune3. *eocro#ocito#$l6 oli de 'tocaL. A'te a":e$ in"e$ioa!e/ alcool$l6 po't-part$#6 *$#at$l6 cola*eno.e/ dia etul/ 1i#er i /ipotiroi&i'#$l6 acro#e!alia6 %oala q&&i'on6 1emo$romato.a/ !ar$oido.a/ di!tro"0a mu!$ular Du$1enrie/ &i'tro*la miotoni$/ #o!t Iradiere/ medi$amente :$itoto'i$e3/
"iocardita acuta e'te in*la#aia mio$ardului i !e #oate pre8enta ca $n in*arct &e #iocar&. :ele #ai *recvente ca$8e '$nt virale Be34:o3'ac?ie96 &ar #ai poate apare .n ca8 &e &i*terie6 odat $u alte in"e$ii/ 6n ca8 de reumati!m articular acut, du unele medicamente& Clini $ an*ina/ di!#nee/ aritmii> ta1i$ardie/ in!u"i$ien $ardia$. In/e+ti0aii !e "a$ #entru a e'$lude alte entiti $a de e'> in"ar$tul/ e"u.ia #erieardi$. Serolo*ia &iral n$ e'te prea $tila. Tra!a#en!$ &e !u!inere. A$eti #a$ieni ori !e &inde$ !#ontan ori de.2 &olt in!u"i$ien $ardia$ ire&er!i il. Mi3o#$. atrial 't)n! E!te o tumor eni*n rar/ $are reali.ea.
o !tru$ie atrial !t+n* :$a 0n !teno.a mitral3/ 6A/ em oli 'i'te#ici6 'a$ "e r/ #ierdere 0n *reutate/ -SP $re!$ut. ZVo e! Se deo!e ete de !teno.a mitrala #rin "a#tul $ !e a!o$ia. $u em olii :!u"i$ient de mari #entru a o !trua i"ur$aia aorti$3 0n ti#p ce pacient$l e'te .n rit# !inu!al. La au!2 $ultaie !e #oate !ur#rinde un ,#lo#, tumoral/ #rodu! de mi$area tumorii #edun$ulate. Semnele au!$ultatorii &aria. $u #o!tura. 0ntotdeauna $+nd !e e'$i.ea. $n e#%ol6 tre%$ie e3a#inat la #icro'cop pentr$ a ve&ea &a$ nu are cel$le #i3o#atoa'e. &este Sc/o!ra*ia p$ne &ia!no'tic$l. &ratament: e3ci8ie. 0o-i ale 2eri)ard(-(#ericardita C u"e! a In"e$ioa!e 2 &iru!uri :$ea mai "re$&ent $au./ 0n !#e$ial $u Co7sacTie3G &B 1de o i$ei li$1idul !e a$umulea. ra#id/ uitd0e da$ a#ar $al$i"i$ri3> alte a$terii> #ara.ii. Alte $au.e4 c #eri$ardita mali*n> c uremie> N in"ar$t de mio$ard a$ut B M9A < 'in&ro# >re''ler Bapare du# apro3i#ativ ,0 8ile &e la $n M6 pE@E2F 7 tra$#ati'#eA a po'tra&ioterapieA G cola!eno8eA ] /ipotiroi&i'#. Simptome: >$rere 'te#ala a!$uit/ $on!tant/ diminuat 0n #o.iia a#le$at
N:2
ra !au .n
Semne 6re$tur #eri$a'di$ d un !unet !u#er"i$ial/ ,$lareR #e2 .*o2 motele car&iace6 a$8it c&l #ai %ine la mar*inea !t+n* a !ternului/ #CM: 'e!#ent ST elevat c$ concavitatea .n '$' B.n "orm de a3/ 0n toate deri&aiile $u e'$e#ia aVE. S#re deo!e ire de in"ar$t/ nu a#ar modi2 "i$ri ,0n o*lind,. :A$e!t a'pect ti#i$ a#are 0n! de!tul de rar.3 :c&: normal da$ $antitatea &e li$1id e!te mi$. &ratament: tratea. $au.a. Indometa$in 2C-C0 m*U@1 #$ #entru durere. Con!ider trata#ent$l c$ 'teroi8i +n ca8$rile re8i'tente. Efu+fc erlcardic este a$umularea de li$1id 0n !a$ul #eri$ardi$/
determinat de ori$e $au. $are #oate #rodu$e pericar&ita. %anife#trile clinice !unt de in!u"i$ien $ardia$ !t+n* i drea#t. C+nd a$umularea de li$1id e!te at+t de im#ortant 0n$+t determin !$derea TA 0n!eamn $ '-a in'talat tamponada cardiac :#8273. A$ea!ta !e mani"e!t #rin ta1i$ardie/ 1i#oten!iune/ 1i#o#er"u.ie #eri"eri$/ #ul!u! #arado'u! :!$derea TA !i!toli$e $u f,0 ##U! n in'pir3/ i o #re!iune n &enele (u*ulare $re!$ut $are 0n mod para&o3al !e a$$entuea. 0n in!#ir :!emnul iu!!maul3. Tria&a ?e$) $on!t din4 (u*ulare tur*e!$ente> !$derea TA> .*omote $ardia$e a!ur.ite. @ia0no+ticu$ di5erenia$: $u IM i e#%oli'#$l p$l#onar. >ei tam#onada e!te mult mal rar/ tre uie a&uta 0n &edere la #a$ienii $u ri!$ :e'4 la $ei $u o inter&enie $1irur*i$al re$ent3. R`T4 inim mrit/ *lo ular. ECG4 mi$ro &olta( i $om#le'e ARS $u mor"olo*ie alternant.
N:3
.l
Ui
aVE
aVL
aV=
"eri)a rdi.a #chocardio(rafa p$ne &ia!no'tic$l/ e&ideniind o .on tran!oni$ 0n (urul inimii. 6luidul #oate ! "ie di!tri uit neuni"orm 0n !a$ul #eri$ardi$. &ratament: Tratea. $au.a. 0n $a. de tam#onada/ li$1idul tre uie drenat de ur*en. Introdu un a$ 0n !u!/ pe mar*inea !t+n* a a#endi$elui 'i"oid. Trimite li$1id #entru $ulturi/ $itolo*ie i s1ematolo*ie. S-ar #utea ! "ie "ie mai ine ! lai o $mil in !ita. Pericardita constricti.8 e'te `ncap'$larea ini#ii .ntr-$n perie ar& ine3- ten'i%il. S'te .n *eneral datorat TB:6 &ar #oate a#are i du# alte ti#uri de #eri$ardit
N:B
.(efectele septale atriale (efectele septale "entriculare 4om lica"ii Inver$area untului dac e!te un defect !emnificati% care a *o't l'at netratat B'in&ro# Ei!enmen*er/ #@S83> endo$ardit in"e$ioa! :0n #un$taJ de ma'im tur ulen/ unde (etul lo&ete 0n #eretele &entri$ulului dre#t3> e3tra'i'tole &entri$ulare> ta1i$ardie &entri$ular. A!o$iaii Sin&ro# >o@nA 'in&ro# T$#erA tetralo!ia =allot B>SV6 'teno. #ulmonar/ aorta $lare #e &entri$ule i 1i#ertro"ie &entri$ular drea#t 2 65CS p74<9. In&e!ti*aii R`T4 0n$r$are #ulmonar. ECG4 normala !au de&iaie a'ial !t+n*. E$1o 2D i >oppler. :ateteri'# car&iac4 02 &in ventric$l$l &rept f 02 &in vena cava f :2 -&in atri$l &rept. Trata#ent >e*ectele #ici 'e pot .nc/i&e 'pontan6 $1iar i la o &+r!t adult. Alt*el6 de"e$tul tre uie 0n$1i! $1irur*i$al4 mai ale! da$ e!te !im#tomati$ !au untul D74=/ ori a a&ut un e#i!od de endo$ardit. Pro*ila3ia E?S e!te e!enial la #a$ienii $u de"e$te 0n$ netratate :#7=I3 .C U Se#ne :or&$l #ulmonar :$or #ulmonale3 :in$lu!i& 1i#erten!iunea #ulmonar3. 7@@ Pa(ini re'e.ante n a'te capito'e Simptome i #emneC e3a#inarea aparat$l$i re'pirator Bp2S9A durerea tora$i$ :#2E@3> /ipoc3ati'#$l &i!ital Bp429A &i'pneea Bp4<9A /e#opti8ia BpCG9A 'tri&or BpC99. Altele A't#$l a$ut !e&er :#8703> em oli!mul #ulmonar :#82H3> edemul #ulmonar :#8283> alana ta$ido2 a.i$ :#@703> tu er$ulo.a :#lSH2200 3Poii !h9 !-! D !iului res--'f r!t!i
N:L
,oli c!rdio v!scul!re Examinarea .ora)e-(i E7pan$iunile /6n In$pir1 ale "n"i ite#i.oraee re"le$t mrirea de vol$# a #lm+nului re!#e$ti&. 'o+i"ia tra-eea indi$ #o.iia #e&ia'ti- n$l$i. Accentuarea %i(ra"iilor %ocale . BZ6 p2;9C am lificarea re+onan"ei %ocale /R)( p2;9' re! ira"ie (ron> '$u&lu tnbar i A"$perln pectoriloFui !u*erea. #re.ena unei 8one &e con&en'are. Com inaia de &i raii &o$ale i .*omote re!#iratorii diminuate indi$ "a#tul $ tran!mi!ia !unetului de la o o !tru$ia roniei re'pective. k*omote !u#raadii*ate Ron,lan!e pot *i #ono*onice6 $u lo$ali.ai,c "i' :!emni"i$ o !tru$ia #arial a unei *enerali.ata a ronii mari3 !au #oli"oni$e/ lo$ali.ate 0n di"erite #ri ale tora$elui :!emni"i$+nd 0n*u!tarea roniilor &e &i*erite cali%re ca .n a't# 'a$ BPG:96 .n !eneral 8!o#otele mai a!$uite BHH'i%ilante9 provin &in con&$cte #ai .n!$'te. Cre.itaii$e !unt "ine i de tonalitate 0nalt da$ #ro&in din !#aiile aeriene di!0ale :0n edem #ulmonar !au ai&eoli0 "i ro.ant3 !au *roa!e/ de tonalitate (oa!X da$ !unt #rodu!e mai #ro'imaJ :0n ronie$ta.ie/ c)n& $re#itaiile !e #ot au.i i #rin *ura de!$1i!/ at+t la in!#ir $+t i la e'#ir3. NB4 $re#itaiile $are di!#ar du# tu!e nu au ni$i o !emni"i$aie. Frectura .ericardic a#are 0n in"lamaiile #leurei :0n $a. de #neu2 monie adia$ent 'a$ in*arct p$l#onar9. Di! ari"ia +)omotelor re! iratorii #oate 0n!emn ron o!#a!m !e&er 0n !tadiul #re2terminal la un #a$ient a!tmati$ :!au #a$ieni $u ?GCC3 $+nd #ra$ti$ nu mai tre$e aer prin con&$ctele re'piratorii. .n ace't 'ta&i$ Pa:02 ar tre ui ! "ie $re!$ut. Cri$e 0nt+r.iere 0n luarea unei de$i.ii ronie mare la #eretele tora$i$ e!te 0m#iedi$at ori/ de #re.ena "luidului 0n $a&itatea #leural ori de
N:D
,oli c!rdio v!scul!re #oate "i "atal. X <eten"ia de :02 #rodu$e &a!odilataie #eri"eri$/ #ul! !ltre/ tremorN $on"u.ie i 0n "inal narco8a.
Detre$a re$piratorie apare c)n& '$nt nece'are pre'i$ni intraple$rale ne!ative #ar i #entru a !e reali.a &entilaia #ulmonar. E!te !u*erat de ti ale ari#ioarelor na!ului/ mi$ri de #i!ton ale tra1eei :$artila(ul tiroid e!te tra' 0n!#re "ur$ulia !tern ala 0n in!#ir3/ utili.area mu$1ilor a$$e!ori 0n re!#iraie :inter$o!tal/ !u $o!tal3 i #ul! #arado'al :TA !i!toli$ !$ade 0n in!#ir $u D=0 mmP*3
N:N
.Poii ^a$e -aparatu'ui respirator Examinarea toracelui (Poate fi suflu tu*ar la #artea !u#erioar a li$1idului3
Pleurezie
E'$ur!ii diminuate Ger$uie4 matitate lemnoa! Ogomotele re!#iratorii diminuate Re.onana &o$al $re!$ut
Consolidare E'$ur!ii diminuate Ger$uie4 re.onan diminuat -i raiile &o$ale $re!$ute Su"lu tu ar j raluri $re#itante Atelectazie , pneumect omie@ fo*ectomie Excursii diminuate Ger$uie4 re.onan diminuat Ogomotele respiratorii diminuate
E'$ur!ii diminuate Re.onana la #er$uie $re!$ut Hnele semne Pneumotorax k*omotele re!#iratorii diminuat e fizice
6i ro.
.adiografia toracelui E'aminea. radio*ra"ia .n #o& 'i'te#atic. BVe8i pR74.9 Inima> 0n mod normai re#re.int =U2 din limea toracel$i- Poate *i #ai mi$ 0n ?GCC. Mrirea cor&$l$i i in!u"i$iena &entri$ular !t+n* determin a'pecte ra&iolo!ie] $ara$teri!ti$e :&e.i #88E i #2S83/ Mediatiiinl> e!te lr*it 0ntr2un numr de a"e$iuni. Un "ilm n #o.iie lateral a(ut "oarte mult a 'ta%ilirea &ia!no'tic$l$i4 L .n orice par!e a mediastinu'ui: anevri'# &e aorta6 a&enopatie B i#*o#6 #eta'ta8e9. a n mediastinu' superior:- timom/ tiroid retro!ternal/ &ivertic$l parae'o*a!ial BTen?er9. l .n media#tinul anterior i mi&lociu* c/i't &er#oi&6 terato#6 c/i't %ron/o!enic6 c/i't pericar&ic6 /ernie dia"ra*mati$ Mor*a*nL N %ediastinu' posterior t$#ori ne$ro!enice6 orice "ormaiune #ara2&erte ral/ /ernie &ia*ra*mati$ Boc/&ale?6 ac/ala'ie6 /ernie 1iatal. Uil$rileA cei 't)n! ar tre%$i ! "ie #uin #ai #are. Pot *i tra'e .n '$' 'a$ 0n (o! de #ro$e!e de "i ro. !au atele$ta.ie #ulmonara/ :&e.i p77C9. Pot *i mrite BTB:6 0n 1i#erten!iunea 1i!to#la!mo.. >ia*ra!#$l4 e!te uor ridi$at 0n #artea drea#t. Un /e#i&ia*ra!# ri&icat poate apare .n ca8 de mi$orare a &olumului #lm+nului re!#e$ti&/ 0n #arali.ia de ner& "reni$/ #leure.ieX !u #ulmonar/ a $e! !u "reni$/ 1e#atome*alie/ ru#tur dia"ra*mati$ :#o!t traumati$3. A"e$iunile #ulmonare di"u.e determin radio*ra"iile $ele mai intere'ante i .n !eneral cel #ai !re$ &e interpretat. 0n$ear$ cate!ori8area a'pectului radio*ra"ie 0n ima*ini nodulare :mi$i !au mari/ de dimen!iuni uni$e !au &aria ile3/ ima*ini reiieulare :a!#e$t de reea $u linii "ine3 !au ima*ini al&eolare :di"u.e/ 0n !ti$l mat3. Uneori #oate "i o $om inaie a a$e!tor trei a!#e$te. 6m ginile nodul re! 6m ginile re!i "lare$ c 6i ro. datorat in"e$iilor cronice arterial li#*a&enopatie !ar$oido./
c Granuloame :T?C miliar/ :T?C/ 1i!to#la!mo.3 !ar$oido./ 1i!to#la!mo./ M Sar$oido./ !ili$o./ a. e!to.
Steno. mitral :mi$rolitia. iniial cMali*niti :lim"an*it $ar$inomatoa!3 cAl&eolit aler*i$ e'trin!e$ Mali*niti :meta!ta.e/ c Al&eolit
"l ro.ant $ri#to*eni$a li#*an*it $ar$inomatoa!/ g A"e$iuni autoimune : oala me*ener/ cancer %ron/oalveolar9
+
S#%oli 'eptici g In!u"i$ien renal !au 1e#ati$ c Traumati!m $ranian/ inter&enie neuro2 $1irur*i$al In1alare de "um g Groteino. al&eolar
*oia6area lo*ului ,(2erior ,.G+: *oia6area .-o6(-(i Tra1eea de&iat c$ da 't)n!a V @ = f0Z margini difuze J C#a$itate Apacitate e#%olii !ra'oa'e6 T6i!ura ori.ontal C#a$itate e!te #ro!t de#la!at In !u! delimitat 0n &e2 to3icitatea triun*1iular 026i!ura ine delimitat o li$ i 10"ul $u -+r"ul 0n 100 !unt deplasate 5i=-o)i( .dre2.
$intatea $ontu2 J $W2 HiB 't)n! posterior *oia6area lo*ului superior rului &rept al f( u uor dre2. Tra1eea a!te6i!ura de&iat cordului 6Cipsa contuori.ontal C#a$itate la drea#tasunt i 1ilui dre#t rului drept al cordului deplasate U\eTTo triun*1iular -o6(-(i inferior drep Coia*area $u mar*ini t )n sus O] y O ea ine 2 drea#t v delimitate este ele"at C#a$ita ine te ine $ontura Coia*area -o6(-(i inferior st ng t3 ;argine C#a$itate triun*1iular &i.i il #rin um*ra cordului delimit *ine delimitat datorit 0m#in*erii. at 0n pos)erioar : anterioare a fisurii Consolidare la +i9e-(- -i+:(-e4 Mar*inea !t+n* a $ordului e!te indi!tin$t a#ro#ie rea mar*ini i dre#te a $ordulu i :mar*in C#a$ita te #o!teri oar ine delimit at 6i!ura ori.ontal e!te de#la!at 0n :o
s0este )a patul *olna"ului Anali,a a,elor $<n elui arterial d informa"ii de$pre@ a In!u"i$iena ventilatorie4 Pa:o2 D@/E)Ga 0n!eamn hipoventila$ieC Pa:O2 c46C?Pa 0n!eamn /i#er&entilaie. Ae e'em#lu4 0n a!tmul !e&er/ la 6nceput #a$ientul 1i#er&enti0ea. #entru a2i menine Ga0 2 i are o GaC02 !$.ut. 0n! o o!ete/ i $a urmare 1i#o&entilea. 2GaC0 2 &evine normal i a#oi 0n$e#e ! $rea!$. 0 valoare Pa:02 normal e!te "n 'e#n &e #are pericol la $n a't#atic. Df 07igen re ! Pa02 &epin&e .n #rin$i#al de e$1ili rul dintre &entilaie i #er"u.ie BVJO9 care e'te t$l%$rat aproape .n toate %olile p$l#onare. Pa0 2 mai e!te in"luenat i &e $on$entraia .n 02 a aer$l$i in'pirat6 &e e"i$iena &entilaiei i de a*initatea ')n!el$i pentr$ 02. Pa02 c;?Pa de"inete in!u"i$iena re'piratorie Bve8i p3C29. ] 6 estimare a (radientu'ui +! a'.eo'ar: +! arteria' !e #oate o ine $u a(utorul "ormulei4 =L02-BPa02 h Pa:029 La 2C &e ani interval$l valorilor nor#ale e'te .ntre 062-,6C ?PaA la 7C &e ani6 ,6C-360. Gradiente mai mari !u*erea. tulburri ale #chimbului al9eolar. Gentru $on!iderente de ordin #ra$ti$/ da$ unitile &e pre'i$ne '$nt ?ilo Pa'cali6 =,02 :#re!iunea #arial a o3i!en$l$i in'pirat9 e'te e!ala c$ valoarea .n procente a 0 2 .n aer4 20 ?Pa. l #chi'i0ru' acido-0a-ic: Ve8i p<30. E7a%inarea !#etei Im#li$ un e'amen ma$ro!$o#i$/ a#oi unul mi$ro!$o#i$ :#entru a de#i!ta a$terii/ di&er!e ti#uri de #arti$ule/ $elule mali*ne3 i 0n "inal $ult$ri. Colora$ia Hram* &e.i #lHI. ?a$teriile !unt #ro a il #ato*ene numai da$ !unt 0n numr mare !au !unt intra$elulare. A!i*ur2te $ !#e$imenul #e $are 0l trimii la anali. e!te !#ut i nu !ali&. Goi uneori a(uta olna&ul ! e'#e$tore.e/ +dmini!tr+ndu2i aero!oli $u !oluie !alin 1i#ertoni$ $are 0nmoaie !e$reia. Spiro%etria de"inete ti#ul in!u"i$ienei &entilatorii #rin m!urarea
&olumelor #ulmonare "un$ionale. Relaiile 0n! #ot ! nu mai "ie &ala ile 0ntr2o oal o !tru$ti& !e&er.
:6BC4 $a#a$itatea &ital "orat> 6E-(4 &olumul e'#irator ma'im 0n #rima !e$unda3. #ea='ul e7pirator /#E3R1 e!te im#ortant $+nd e!te m!urat la inter&ale re*ulate :!eriat3/ #entru a !ta ili ti#ul de o !tru$ie i modul 0n $are olna&ul r!#unde la tratament/ 0n !#e$ial 0n a't#. Detectorul di$po,abil de C82 /Ea$4 Capm1 6olo!ete un indi$ator $1imi$ de #P :meta$re!ol3 #entru &etectarea pre.enei C02 0n *a.ele e'#irate. Culoarea e!te 0ntre mo& 0n in!#iraie i !al%en 0n e'#iraie. Mo&ul indi$ o $on$entraie de C02 F0/E9> maroniu re#re.int 0/E229 iar *al %en 22 E9.-ariaia ciclic &e c$loare a &i'po8itiv$l$i poate *i utili.at pentr$ a &i*erenia intu aia tra1eal &e intu aia *a!tri$ $u meniunea $ o conta#inare c$ '$c !a'tric determin o $oloraie oranL permanent care poate repre8enta o "al! a!i*urare $ tu ul 0ra1eal e!te #la!at $ore$t. Da$
#a$ientul a "o!t re!u!$itat $u lin*o$_in/ !au adrenalin #e tu endotra1eal (p#93) di!#o.iti&ul !e $olorea. #ermanent 0n *al en. Di!#o.iti&ul nu "un$ionea. 0n atmo!"er "oarte umed !au "oarte re$e. Du# 2 1 tre uie 0nlo$uit. 1u e'te $til n re!u!$itarea $ardia$ din $ur!ul o#ririi $ardia$e. Va'ori norma'a pentru peaT2u\ e7pimior 1P#<:3 ?r ai -+r!ta:ani3
Alte in%e!ti)a"ii In 2+e(5o-o:ie Te!te "un$ionale p$l#onare =SV6 =V:6 PS=E BVe8i p32;9. Capacitatea pulmonar total /C#T1 i &olumul re.idual /)R1 !unt $re!$ute 0n o !tru$ii datorit , lo$riiR aerului 0n #lm+n. C+nd o !tru$ia e!te "oarte !e&er/ !#iro*rama nu mai are a!#e$tul $la!i$. <'ow .o'ume 'oop m!oar "lu'urile ma'ime #entru di"erite &alori ale &olumelor #ulmonare4 de itele !unt mai a"e$tate la &olume mi$i 0n !ituaia o !tru$iilor di!tale :a!tm3 !au la &olume mari 0n o !tru$iile #ro'imale :o !tru$ie de tra1ee3. <actoru' de transfer /Tco@ D>co1 m!oar tran!"erul *a.elor #rin a#re$ierea retenieJ de mono'id de $ar on. Anormalitile !unt ne!#e$i"i$e/ 0n! te!tul e!te "oarte un #entru a e&alua !$1im urile *a.oa!e 0n olile inter!tiiale. Se #oate m!ura e"e$tul 0ronhodi'atatoare'or a!u#ra o !tru$iei4 $reterea $u =09 a &alorilor o inute #entru 6E-/ 6-C !au $a#a$itatea &ital e!te un e"e$t un. -ron.o$copia cu &6bro$cop &le7ibil !e "a$e du# ane!te.ie lo$al la ni&elul na!o"arin*elui i la'in*elui. Se #oate e'amina ar orele re!#irator #+n la ni&elul e'aminarea e"e$tuarea dire$t de a #eria( ron1iilor !u !e*mentare. :tilizri* aeriene> o inerea de io#!ii/ e'amen re$oltri #entru $ilor
$itolo*ie/
#entru PI- i A*P ! :iar #entru io#!ie !e mai "a$ 0n #lu!4 te!te de $oa*ulare/ trom o$ite/ uree3. Got "i ne$e!are *a.ele !an*uine : ron1o!$o#ia e!te #eri$uloa! la un #a$ient 0n 1i#o'ie> admini!trea. 029D >ava?ul bron.oalveolar !e #trunde $u unei ron1o!$o#ul #+n la ni&elul
&olum $uno!$ut de !oluie !alin i.oton 0n $ile aeriene di!tale. Goate "i anumitor *ranulomului eo.ino"ili$ i a #roteino.ei al&eolare/ 0n de#i!tarea oli #ulmonare inter!tiiale $um ar "i al&eolita aler*i$ o*at 0n e'trin!e$ !au !ar$oido.a la $are la&a(ul e!te "oarte
lim"o$ite i #entru eliminarea !e$reiilor. -io !ia ulmonar !e #oate o ine 0n mai multe moduri. Piop#ia
percutan cu ac fin !u $ontrol radiolo*ie !e "a$e 0n !ituaia unor le.iuni di!$rete/ #eri"eri$e. Piop#ia bronic e!te util #entru le.iuni #ro'imale/ de o i$ei tumori. Piop#ia tran#bronic 'e *a$e 0n $ur!ul unor ron1o!$o#iei i #oate "i im#ortant 0n dia*no!ti$area oli #ulmonare di"u.e/ $um ar "i !ar$oido.a. Uneori e!te 0n!
ne$e!ar biop#ia pe cale chirurgical" #roceduri c.irur icale Bronhoscopia cu 0ronhoscop ri(id o"er un l$#en #ai #are/ "iind mai N
io#!ii mai mari i #entru e'tra$ia de !e$reii &+!$oa!e :0n #roteino.e3 !au de $or#i !trini. %ediastinoscopia #ermite e'aminarea i io#!ierea 1ilului dre#t. %ediastinotomia #ermite a$elai lu$ru io#!ierea 6 #entr$ /il$l 't)n!. &oraco- scopia #ermite e'aminarea i le.iunilor #leurale. Biopsia pu'-
monar prin de#chiderea chirurgical a toracelui !e "olo!ete #entru dia*no!ti$area i !tadiali.area #neumo#atiilor inter!tiiale. S3a#en ra&iolo!ie Pentr$ E(T ve8i p32<. >omografia conven$io<
nal e'te tot mai #uin utili.at #entru dia*no!ti$area "orinaiunilor 1ilare !au a altor "ormaiuni #ulmonare/ "iind 0nlo$uit de computer tomo(rafie 1C& scan3) :T poate vi8$ali8a #e&ia'tin$l6 1ilul/ #leura i #aren$1imul #ulmonar. Bronho(rafia e!te ne#l$ut #entru #a$ient dar e!te util #entru !ta ilirea *radului de e'tindere a ronie$ta.iilor )n !ituaia 0n $are !e intenionea. un tratament $1irur*i$al. :-e.i #8S23 Eo$u e$e .u$ onare: nor a$ "$ .ato$o0ic1 6-C> $a#a$itatea &ital "orat TLC4 $a#a$itatea #ulmonar total R-4 &olum re.idual
:Pi#erin"laie3
GE64
de it e'#irator ma'im 6E6*o4 de it e'#irator "orat la E09 din $a#a$itatea #ulmonar total =S=2E4 de it e'#irator "orat ia 2E9 din $a#a$itatea #ulmonar total GI64 de it in!#irator ma'im 6I6C04 de it in!#irator "orat la E09 .din $a#a$itatea #ulmonar total
C !tru$ia/ e'traiora$i$ a $ilor aerienePneumonia Sim#tome l !emne Alterarea !trii *enerale/ "e ra/ durere #leureti$/ tu!e/ !#ut &er.uie :la 0n$e#ut 0n $antiti mi$i> !#ut ru*inie 0n #neumonia $u pne$#ococ96 1emo#ti.ii/ !tare $on"u. :$+teodat e!te !in*urul !emn la 0n !#e$ial la tr+ni. Dia no$ticul diferen"ial al $e%nelor unilateraleP ] $u ronita a$ut :!tare *eneral #al #uin alterat3/ $u ple$re8li Bpot coe3i'ta c$ o pne$#onie &ar 'e#nele '$nt #ai #$lt le!ate &e cantitatea &e lic/i&6 i nu de lo$ali.area anatomi$3/ e#%oii'# p$l#onar6 carcino#6 e&e# p$l#onar Boca8ional $nilateral9. Dia no$ticul di"erenial #ulmonar :uneoriX #neumoniei3/ $u c<nd 'e#nele '$nt bilaterale: $u #oate "i $au.a !au edemul e"e$tul $oe'i!ta> tr+ni3> !emne &e con'oli&are Bve8i p3249 'a$ &oar $re#itaii locali- 8ate. Ta/ipneea e'.e $n !emn "oarte .&aloro!
!roa'e9. A'pect$l $lini$ i radiolo*ie al pne$#oniei poale a#are i 0n $a. &e a.electa8ie :$o0a area al&eolelor datorit 1i#o&entilaiei4 determin mati2 tate la #er$uie2 i diminuarea 8!o#otelor re'piratorii9 'a$ .n ca8 &e ac$#$lare a unor $antiti ma'i de !e$reii la #a$ieni "re$&enta> #oate2 "i #re&enit #rin "i.iotera#ie. In&e!ti*aii R`T/ U_E/ PC Bpl$' *or#$la le2a$o$itar3V 1#mo$ulturi/ $ultura/ i mi$ro!$o#ia 'petei6 'e3olo!ie pentr$ #icroor!ani'#e 2atipicem4 9e(ione''a? %ycop'asma, Ch'arnydia/ i Co7ie''a .:trimite la oratorului =0ml !er 0a internarea #a$ientului i a#oi 0n$ o #ro a du# =0 .ile #entru/ a e&idenia $reterea titr$l$i anti$or#ilor3. Da$ #a$ientul e!te *ra& olna& i n$ #er!e %ine c$ tratament $on&enional/ 'e poate .ncerca recoltarea &e pro&$'e pentr$ e3a#en$l #icro%iolo!ic c$ aL$tor$l %ron/o'cop$l$i "le'i il !au. #rin a!#iraie #ulmonar #er$utan. .n $nele centre 'e poate *ace contra imuneiectroforez (C_G) #entru !+n*e/ urin./ !#ut !au LCR/ e&iden2 iindu2!e a't*el an.i!ene pne$#ococice. Trata#ent$l ce anti%iotice n$ #o&i"i$ re.ultatul : S. Mai #oi "a$e> S:G6 en8i#e car&iace. tr+ni/ i#o%ili !au du# inter&enii c/ir$r!icale. Su#rain"e$ia 0n a$e!te $a.uri e!te
"icrobiolo ic 8neumonia primar apare laper'oane anterior per*ect !ntoa!e :"re$&ent la tineri3. S'te de o i$ei #rodu! de pne$#ococ 'a$ or!ani'#e 2atipice2. :a$8e rare4 S!ap' a"re"s ;(n !#e$ial 0n $onte'tul unei e#idemii/ de *ri#3 i di&eri &irui/ Pneumonia +ecundar apare la #a$ieni la $are me$ani!mele de a#rare de&in in!u"i$iente &in &iver'e #otive locale M<
BBP0:9 'a$ 'i'te#ice :mali*niti3. :ei #ai "re$&eni #ato*eni !unt Pneumococcus i 5aemophiius, iar #ai rar Staph a"re"s Bcare poate &eter#ina a%ce' 'a$ pne$#otora396 H'ehsie'a Bcare poale &eter#ina 2e&e#m .o%ar pe E(T96 Pseudomonas aeru(inosa, T?C/ an aero i !au aite a$terii Gram 2 :0n D !#e$ial 0n #neumonia de a!#iraie3!au o#ortuniti #re$um Pneumocystis 1n 'pecial .n S >A - ve8i p2,49.
A6)e,(- #ulmonar Cau.e = Gneumonie tratat inade$&at :0n !#e$ial $+nd e!te #rodu! de 9ta -, =le(!iella.& H A! ira"ieN .n ca, de alcooli$%( le8i$ni /ol%are6 t$lN3:
N32
-0ratamentul pneumoniilor c Re#au! la #at. Ga$ientul tre uie ! !tea mai mult ridi$at 0n #at de$+t $om#let Ia ori.ontal.
\
G =l$i&e B V da$ e!te ne$e!ar3 pentr$ a $ore$ta !trile de &e'/i&ratare i a menine $n &e%it $rinar a&ecvat Bf,6C li.riJ24/9- N$ $ita ca pier&erile '$nt #ai mari da$ #a$ientul e!te "e ril 0n! ai *ri( !a n$-, '$pra/i&rate8i.
\
G Anti%iotice4 ve8i #ai Lo' 'a$ pa*ina alturat. L Tratamentul o$ului !e#ti$emie :&e.i p7209. + ] =i8ioterapia n$ #ai e!te indi$at 0n #re.ent #entru pne$#onia lo ar a$ut "r !e$reii a undente. <u determin ni$i un. re.ultat i .n pl$' poate pert$r%a 'c/i#%$l &e !a8e. Date enerale de$pre trata%entul antiraicrobian ] >eoarece 'tarea pacient$l$i e!te de o i$ei #rea *ra& #entru a ate#ta re.ultatele anti%io!ra#ei !e re$omand iniierea unei tera#iiX V i#e*ia! du# re$oltarea #rodu!elor #atolo*i$e #entru $ulturi. Con!ult un !#e$iali!t da$ e!te #o!i il. Anti ioti$ele #entru trata#ent$l 2or%2 'e ale! .n "un$ie &e a'pect$l clinic Bp3379. 7 Trata#ent$l 2or%2 e!te indi$at i #entru #a$ienii .n a#%$lator.
\
#a$ientului e!te "oarte *ra&/ da$a nu #oate 0n*1ii !au da$a tract$l G rrn "un$ionea.. B 0ntotdeauna di!$ut $u un mi$ro io0o* !en!i ilitatea la anti ioti$e a di"eriilor a*eni #atolo*i$i/ modul de a&#ini'trare al anti ioti$elor/ i !emni*icaia re.ultatelor $ulturilor. Da$ #neumonia $edea. *reu !u un tratament $ore!#un.tor/ !au da$ e!te re$urent/ $on!ider4 im#li$area unor mi$roor*ani!me
ati#i$e !au re.i!tene la trata#entA #o!i ilitatea #re.eneiX unui $or# !trin> #o!i ilitatea unui $ar$inom roni$ !au a unui a!#irat &.ntr-$n 'in$' na8o*arin!ian
.0ratamentul or* Microorg al pneumoniilor ;spectul clinic nism le c re Ca'ea-de dministr re Gneumonia !reb"ie a operi!e #rimar Pne"#o o "s 'a$ Pne"#o atipice o "s&? A3 P0 adau* V
A Hae#op'il"s Co Sa#1 E Gneumonia adau* E e!te #o!i il I2 !e$undar 6 o GC "ss anaero%i7 3 PhMh A' Amo'i$ili! :o-* S 'a$ : 4- S 2E0 h Pne"#o = m*US1 A"e$iuni T-*G 8le'sielia? G C Ce"uro'im #ulmonare 0n 8E0 m*UH1 0ra$no'$pre'ieD 'a$ C/ !ra# Co Coamo'ida& = ta ne!ativ let :2E0U=2E3 GC !au ante$edente Ble$ce#ie9 ii. Pse"*o#onas #re$umd i' =/2 * :=000U2003UV ' V Ci :e*ota3i#e !J; / V :?GCC3 Da$ In"e$ie a$teriile o inuite :8 :e*ta8i&i#e 2!JS/ urmea. du# o V !#itali$ea!$N 0-_SGram ne*ati& #re$um S Eritromi$ia 2E02ECCm*U@1 P0 'a$ CG0#!J</ len! I= *ri# !au X!e `-G , Sep'i' .n alt or!anD i ;4 Beritroinicina I= a!o$ia. $u oe'te a$teriile o "le inuite dureroa!a i #oate #rodu$e it3 Ga$ient in"e$ie 0n a X!tare de#inde = =i ii el o3 a cili n aTratamentul 2C0#!J</ P0 'a$ 2C0-,000#!J</ V *ra&N Gentru tra$tului in"e$ia de ori*ine G &entaunui icin: de do.e 0n "un$ie de no#o4ra#a *e la tratarea re!#(ra"dr cel #ai 7 0n$r$areV a#oi #8E@> e'em#lu4 Spectr$l =20 m*l$a lar! do. de #$i; !u#erior in*ectat c$ :de' .i V' ve8i 22E m*U)*U.i 0n 'at 227 do.e H0 m*UH 13> &eri"i$ .2A!#iraie p2,4. ni&elul #la!mati$ du# IH1 :#8E83. :*ent+mi$ina Ie!te dureroa!3. M Melron.&a8ol C00#!J;/ V B#a3i# 7 8ile9 G ?en.il#em$ilin @00m*U@1 I- :#oi mri do.a la ne&oie3. T Ticarcilin) 4!Jo/ V ` Tera#ia GC e!te inade$&at 0n a$e!te !ituaii. sDeoare$e in"e$iile !unt "oarte im#ortante e!te "oarte ine !a te $on!uli " un mi$ro iolo* de "ie$are dat $+nd iniie.i !au modi"i$i tratamentul2 E!te #o!i il $a "ie$are $lini$ !a ai re*ulile ei 0n #ri&ina unui anumit !ra!a#en! " anti ioti$e. E'i!t multe $om inaii de anti ioti$e "oarte #uterni$e dar e!te minimali.e.i ri!$ul $rerii re.i!tenei la ine ! a$e!te
medi$amente #rin a#li$area unui tratament uni2 "orm. 0n #lu! mi$ro iolo*ul #oate ! tie de!#re un $a. 0n $are e!te im#li$at a$elai #ato*en i #oi a!t"el
N3L
ene"i$ia
&in
e3periena
tratamentului
a#li$at
#a$ientului re'pectiv.
Broniecta+ia QTre uie !u!#i$ionat ori de $+te ori #a$ientul !e #re.int #entru in"e$ii #ulmonare #er!i!tente !au re$urente. #atolo ie Dilataiile ire&er!i ile ale roniilor de&in re$i#iente 0n $are !e
a$umulea. mu$u!. A$e!ta !e !u#rain"e$tea. i e!te e'#e$torat a#roa#e .ilni$. Cel mai "re$&ent in"e$ia e!te #rodu! de 5aemophi'us inf'uen-ae i Pseudomonas aeru(inosa) Cau,e Con(enita'e: "i ro. $1i!ti$a/ !indrom iarta*ener : ronie$2 ta.ieV !inu.it/ de'tro$ardie3. 8o#t<infec$ii* TB:6 poLar6 perte'i'6 pne$#onii. A'te'e: o !tru$ii roni$e/ a!#er*ilo.a ron1o#ulmonar aler*i$ :A?A3 :#7I03/ 1i#o*amma*lo ulinemie. Manife!tri clinice In"e$ii roni$e $roni$e $u e'a$er ri/ !#ut #er2
!i!tent/ 1emo#ti.ie/ 1i#o$rati!m di*ital/ raluri $re#itante in!#iratorii i e7piratorii /$e pot au,i i ia )ur., raiuri 'i%ilante. In&e!ti*aii R`T4 um re $1i!ti$e $u ni&el de li$1id/ #erei roni$i 0n*roai :ima*ini 0n in de tram&ai !au inel3> $ulturi din !#ut> te!te2 "un$ionale #ulmonare :a#re$ia. *radul i re&er!i ilitatea o !tru$iilor !eri$e/ te!tul de tran!#iraie/ te!te $utanate #entru roni$e i a!#er*illu!. e'tinderea di!tru*erii #aren$1imului #ulmonar3> imuno*lo u2 linele ?ron1o*ra"ia e!te indi$at da$ dia*no!ti$ul e!te 0n$ in$ert !au #entru a &i.uali.a e'tinderea le.iunilor 0nainte de inter&enia $1irur*i$al. CT #oate "i Util. q Tratament = 6i.iotera#ie 2 drena( #o!tural .ilni$> 2 Anti ioti$e W intermitent/ da$ e'a$er rile nu !unt #rea "re$&ente :do'i$i$lin 200m* GC 0n #rima .i/ a#oi $+te =00 m*U2I 1 #entru 82=I .ile> !au o $ur de E .ile $u do. mare de amo'i$ilin4 7 *U=2 13/ !au $ontinuu da$ in"e$iile re$urente !unt "oarte "re$&ente> !e #ot da GC/ I- !au 0n aero!oli. 7 ?rom 1odilatatoare #entru o !tru$ia $ilor aeriene. I E'$i.ie $1irur*i$al numai 0n !ituaia unor le.iuni lo$ali.ate. 4om lica"ii E'a$er ri in"e$ioa!e a$ute> 1emo#ti.ie :#oate amenina &iaa3> 1i#erten!iune #ulmonar> a $e!e $ere rale.
N3D
7i(ro+ c-i!tic E!te una dintre $ele mai "re$&ente oli ereditare4 = la 2 000 nou2n!$ui
&ii. E!te auto.omal2re$e!i&. Gena a "o!t de!$o#erit :$odi"i$ o #rotein tran!mem ranar3 i e!te #o!i il dia*no!ti$ul #renatal. =42E $au$a.ieni !unt #urttori !ntoi. #atolo ie Celulele/ relati& im#ermea ile la $lor/ #rodu$ !e$reii anormal de o*ate 0n !ruri. Se$reia mu$oa! e!te "oarte &+!$oa! $eea $e determin lo$area i di!tru*erea *landelor e'o$rine. Mani"e!tri $lini$e Aa nou n#cut* ile$' #econial. 9a copi' sau 'a adultul t'nr* infec"ii in!uficien" an- i Broniecta+ia 7i(ro+ c-i!tic ere ati$ :!teatoree/ o#rirea $reterii/ a#etit #!trat3/ dia et/ !indrom de o !tru$ie inte!tinal di!tal Bec/ivalent$l ile$'$l$i #econial9. =ertilitatea e'te a*ectata. In%e!ti)a"ii Te!tul de tran!#iraie. R`T4 o#a$iti !u*er+nd ronie$2 ulmonare recurente, (roniecta+ie,
ta.ii 0n !#e$ial 0n lo ii !u#eriori. Te!tul de mala !or ielq Te!tul de tole2 ran la *lu$o.. Te!te "un$ionale #ulmonare. Culturi din !#ut. Te!t $utanat #entru A!#er*illu! :209 "a$ a!#er*ilo.a aler*i$ 2 #7I03. Dia*no!ti$ La $o#iii $+nd !odiul 0n tran!#iraie D80 mmolU=. Tratament = Gulmonar4 $a #entru ronie$ta.ie/ dar $u anti ioti$e ron1o#ulmonar
ade$&ate 1Staph e'te cel #ai *recvent pato!en i#plicat la copiiA (seu, domonas $rete 0n in$iden odat $u $reterea 0n &+r!t3> 2 Su#limente de en.ime #an$reati$e i de &itamine :A/ D/ E/ i3> 7 Tratamentul dia etului> I 0n !tadiul "inal unii #a$ieni #ot "i luai 0n .$on!iderare #entru tran!#lant de inim2#0m+n. Gro*no!ti$ul E!te mai un 2 marea ma(oritate atin* &+r!ta adult.Infec"iile pulmonare cu f(+:i Gun*ii #ot "i #entru e!utul #ulmonar co#en'ali6 aier!eni 'a$ pato!eni. In"e$iile $u "un*i !unt mult mai "re$&ente la Imuno$om#romii. A'per!ilo8a Asper(iomu': e!te o ma! amor" de /i*e6 "i rin i cel$le in*la#atorii care 'e a$umulea. .ntr-o cavitate #ulmonar/ cel #ai *recvent po't-
N3N
TB:. >e o%icei e'te a'i#pto#atic &ar poate determina tu!e . i 1emo#ti.ii :uneori ma!i&e3. R`T arat o o#a$itate rotund/ lo$ali.at *recvent .n lo%ii5 '$periori6 av)n&6 la v)r* o mi$ re!i$ne c$ aer. =$n!$l 'e poate $ulti&a din !#ut/ iar #re$i#itinele de Asper(ii'us '$nt pre8ente .n titr$ #are. Trata#ent$l e'te .n5 'pecial 'i#pto#atic B&e o%icei pentr$ 1emo#ti.ia !e&er3.. S3ci8ia $1irur*i$al e!te $ea #ai e"i$ienta 0n! mortalitatea po'toperatorie e'te mare. In!tilarea lo$ala de anti"un*i$e e!te de!eori ine"i$ient. A+.er0i$o!a 'ron4o. idrn o na r8 a$er0ic <A,A=: a#are datorit unei rea$ii aler*i$e la Asper(ii'us ,"#i4a!"s. .n !tadii #re$o$e/ r!#un!ul aler*i$ determin %ron/ocon'tricLie6 0n! #ro$e!ul in"lamator #er!i!t i a#ar di!tru*eri ire&er!i ile ale #ereilor roni$i $are du$ la ronie$ta.ii Bcla'ic pro3i#ale9. A'pect$l clinic e'te &o#inat &e ral$ri 'i%ilante6 tu!e :#rodu$ti&X $u do#uri &e#$c$'9 i di!#nee. A?A ar tre ui !u!#e$tat la a!tmati$i/ $are la R`T #re.int o#a$iti #ulmonare tran8itorii i eo.ino"0lie. Da$ o#a$itile !unt #ermanente 0n!eamn $a !unt #re.ente ronie$ta.i2 ile pro3i#ale. Un te!t $utanat #o.iti& $on"irm !tarea de 1i#er!en!i ilitate. Gre$i#itinele !eri$e !unt #re.ente/ 0n! rareori 0n tri.ra #are. !S '$nt cre'c$te .n 'erA la "el i eo.ino"ilele 0n !+n*ele #eri"eri$. E!te a#roa#e im#o!i il eradi$area "un*ului aa $ !e admini!trea. #rednl!olon 702IE m*U2I1 #entru a redu$e #ro$e!ul in"lamator/ #+n $+nd di!#ar !emnele $lini$e i radiolo*i$e. Unii menin #a$ienii la o $ur &e 20 #! pre&ni'olonJla &o$a .ile. Uneori e!te ne$e!ar a!#iraia ron1o!$o#i$ a &op$rilor &e #$c$'. Asper(i'o-a in/a!i/: a#are la imuno$om#romii i tre uie #rin! 0n dia*no!ti$ul di"erenial al ori$rei in"e$ii lo$ali.ate !au !e#ii$emi$e la un a!t"el &e #a$ient. Dia*no!ti$ul #oate "i #u! doar #rin io#!ie !au la auto#2 !ie. Tratament $u am"oteri$in ?. U!ili:area a#,o!eri inei B$ mai 0nt+i !e d o do. te!t de lm 0n 20 ml E9 de'tro. I-. Da$a #a$ientul nu "a$e rea$ii ad&er!e !e $ontinu $u 0/7 m*U)*l- 0n E0ml de'tro. #e #ar$ur!ul a @1 :de$i "oarte lent3 0n .iua =. A#oi !e mrete do.a la = m*U)*U2I1 :admini!trat 0n @ 1 0ntr2o $on$entraie de =0 m*UlCCml3. Do.a ma'im4 =/E m*U)*U2I1. <u admini!tra ni$i un alt medi$ament 0n a$eeai #er"u.ie. ES4 du# #er"u.ii ra#ide #oate a#are o$ ana"ila$ti$/ aritmii/ $on&ul!ii> ne"roto'i$itate :"re$&ent3/ &oma/ "le it/ 1i#o)alemie/ anemie/ "e r/ #ierdere 0n *reutate. Monitori.ea. .ilni$ iN i "un$ia renal. 0n #re.ent
N3H
e!te di!#oni il i "orma li#o.omi$a :mai #uin ne"roto'i$/ mai #uine e"e$te !e$undare/ mult mai !$um#3. Al"i fun)i Dei a!#er*iloamele !unt $ele mai "re$&ente mi$etoame/ uneori !unt im#li$ai i ali "un*i :Candida3. Ge $ontinentul Ameri$an !unt mai "re$&ente in"e$iile N$u 5istop'asma capsu'atum, Coccidioides immitis, Blas!o#) es *errnai(*es e, Para o i*ioi*es brasiliensis care pro&$c in"e$ii re'piratorii ac$te Bc$ t$'e6 &i'paee6 artral!ie6 erFt/e#a no&o'$# i multi"orme3 i in"e$ii $roni$e Bcare pro&$c $a&itaie3 i $are !e #ot $on"unda $u TB: i $an$er. -e.i de a!emenea #2II. ieto$ona.olul e!te medi$amentul de ele$ie #entru unele *or#e de 1i!to#la!mo./ la!tomi2 $o./ #ara$o$idiomi$o. :i #entru $andido.a mu$o$utanat/ dar nu i #entru $e.+ !i!temi$3. Do.e> !++-U++ #!J24/ =0' odat c$ ali#entele. N$ e'te $om#let ine"i$ient 0n a!#er*ilo.. ES> T6PT 0n E2=09. In!u"i$iena 1e#ati$ e!te rar i nu e!te le*at de do.a de medi$ament admini!trat. CI4 !ar$in/ #or"irie/ T6Pt.
=i/ro8a lo%$l$i maligne Car$liieiiiiil re#re.int totalitatea re'pon'a%il pentr$ prin cancer. =actor *$#at$l4 Li*riU.i Dece$e 0 =2=I =E22I 2C roni$ Z=S9 $aii$erelor. &e ri'c din M# #aLor4 T(5ori-e pulmonare primare
(r(a"iCanC1GGG ;(;N
;(NH:(2N ]
2(L:
Ei'c$l 'ca&e .a ti#p la cei care '-a$ l!at &e *$#at. 1n$i *o't "umtor de F20 i*riU.i 0i tre uie =7 ani ! a(un* ia ri!$ul unui ne"umtor. Adeno$ar$inomul nu e!te le*at de "umat. Ali "a$tori de ri!$4 &+r!ta/ !e'ul
N3M
ma!$ulin/
a. e!tul/
radioa$ti&itatea/
$romul/
"ierul/
o'i.ii
de
"ler.
In"lamaia $roni$ #redi!#une la $ar$inom al&eolar. Ul'tolo!lc '$nt 4 tip$ri principale4 'c$a#o' B3C- &in ca8$ri9A a&e- nocarcino# B20-9A c$ cel$le #ari B,9-9A c$ cel$le #ici B2C-96 Mani"e!tri $lini$e Tu!e H09/ /e#opti8ie 70-6 &i'pnee <0-6 &$rere tora$i$ :moderat3 I09/ 'i%ilante B*recvent #ono*onice9 =E9. Ga$ienii !e #ot #re.enta $u o #neumonie :re$urent !au $are r!#unde *reu la tratament3. Complica$ii* Dnlratoracice* ple$re8ie6 parali8ie &e nerv re$urent larin2 *ian/ o !tru$ia -CS/ ne&rit ra1ial/ !indrom Pomer :#E H3/ ero.iuni $o!tale/ #erie ardit. Meta!ta.e4 .n creier6 oa'e6 *icat6 '$prarenale. "on-metastatice: a9 #ndocrine: !e$reie2 &e A>U 'a$ A:TU6 /ipercal- ce#ie. %9 "euromuscu'are: ne$ropatie6 #iopatie6 B&er#ato-9 mlo.it/ demen/ de*enere!$en $ere eloa!/ !indrom mia!tenie Bp4729. c9 Al!ele$ pier&ere .n !re$tate6 ane#ie Bcea leu$oeritro la!ti$ $la!i$ e!te rar3/ /ipocrati'#6 tro#%op/le%iti' #i!ran'6 tul urri de $oa*ulare i o'teoartro- #atia #ulmonar 1i#ertro"ie Gieire Mrie :de*ete /ipocratice eu arti$ulaiile #umnului i *le.nei um"late i dureroa!e i R` de a!#e$t ti#ie3. In&e!ti*aiJ = Confirmarea suspiciunii: E(T BWto#o!ra3ne9A le8i$nile centrale pot *i &ia!no'ticate n$#ai %ron/o'copic. 2 Determinarea cito'o(ie i: e'amen $itolo*ie al !#utei i al #eria(ului roni$> io#!ie B/ron/o- 'copica #entru le.iunile io#!ie #ro'imale/ #er$utan #entru le.iunile #eri"eri$e3> #u.n$ie i #leural 0n $a. de #leure.ii>
*o'*ata8a al$alin i te!te 1e#ati$e pentr$ #eta'ta8e o'oa'eJ/epatice. S$inti*ra"ie o!oa! $u radioi.oto#i/ media!tino!$o#ie/ media!tinotomie/ ec/o!ra*ie a%&o#inal/ CT :tora$e/ $reier/ a domen3. Trata#ent 2 T$#orile care n$ a$ cel$le #ici4 da$ nu !unt !emne de e'tindere e'tra#ulmonar !au #leural :Z2E93 !e indi$ e'$i.ia $1irur*i$al/ &umori'e cu ce'u'e mici au a#roa#e 0ntotdeauna di!eminri #re.ente la momentul dia*no!ti$ului. C1emotera#ia $om inat #oate #relun*i !u#ra&ieuirea. Tumorile $u $elule !$uamoa!e i mi$i !unt i radio!en!i. ile. Gentru marea ma(oritate a #a$ienilor o ie$ti&ul #rin$i#al e!te redu$erea !im#tomelor4 radiotera#ie #entru o !tru$ia roni$ $are determin atele$2 ta.ie/ #entru o !tru$ia -CS/ #entru durerile o!oa!e/ 1emo#ti.ie/ tumori Gan$oa!t> #entru tu!e !e d met1+done lin$tu! 2m*UI1> #leure.iile !im#to2 mati$e !e drenea. du# $are !e di!$uta o#ortunitatea unei #leurode.ii.
NB;
20umorile pulmonare Pro!no'tic :are ne a$ cel$le #ici4 C0- !u#ra&ieuie!$ 2 ani "r alte di!eminri/ iar =09 $u di!eminri. Ce $elule mi$i4 7 Ioni da$ no e!te tratat/ =2 ioni d+$ !e in!tituie tratament :!u#ra&ieuirea medie3. [AdeiaointilD< roate Ma(oritatea !unt tumori $ar$inoide> au $retere lent/ meta!ta.ea. t+r.iu i !e &inde$ 0n *eneral du# e'ei.ie $1irur*i, $al/ "e,otelioa%ele !unt tumori ale #leurei. Da$ !unt mali*ne pacient$l are #ro a il 0n ante$edente o e'#unere la a. e!t. Se #re.int #entru dureri tora$i$e !e&ere/ di!#nee/ ple$re8ii c$ lic/i& 'an!$inolent. Dia*no!ti$ul de $ertitudine ne$e!it io#!ie ple$raY. Gro*no!ti$ul e!te "oarte re.er&at. Tratea. !im#tomele. Le.iuni #ulmonare ,0n moned, Mal"ormaii arteriovenoa'e T$#ori #ali!ne B,X 'a$ 2X9 A%ce'e Bp 3349 Gran$loa#e T$#ori carcinoi&e Ua#arto# p$l#onar i q&enooaroino# 20La #eri"erie #e un de a!o$ia. $u :el$le alveolare B,-9 [ + i No&$l 'olitar peri*eric 'a$ 'A,rjj le8i$ni #$*.ic'n.nce &i*$8e. ON Se a!o$ia. $u #rodu$ia VV e'$e!i& de !#ut mu$oid. :!u #ieurah3 i "re$&ent l+n* e!ut #ulmonar "i ro. Sa Ple$re8ii .nc/i'tate Blic/i&6 ')n!e6 p$roi9 :/i't$ri Cor#i !trini T$#ori ale te!$#ent$l$ Rad0o!en!i ll/ :$ oe*$i] #ol B2C-9 Provine &in cel$lele 'i'te#$l$i AGUD. Are 0ntotdeauna meta!ta.e la momentul dia*no!ti$ului. Se a!o$ia. $u alte mani"e!tri ne2 metT!ta.i$e. Cu $1emate2 ra#ie !e #oate #relun*i !u#ra&ieuirea $are
a. e!0o. <u are le*tur $u "umatul SUdDt Cu oeluSV !ouamoa!c :7@9Y Tumor ine di"ereniat. 6ormea. un!ori $a&iti. Meta!ta.ea. tardi&/ .
nu de#ete In medie =0 luni :$ oet$Se #ari B,9-9 Mai #uin ine di"ereniat. Meta!ta.ea. #re$o$e
A!tmul roni$ T<u ne*li(a a$ea!t oal> muli tineri 0n$ #ai mor datorit a!tmului i
mortalitatea e!te 0n $retere. E!en" C !tru$ie *enerali.at a $ilor aeriene/ $ate/ $el #uin 0n !tadiile #re$o$e/ e!te #aro'i!ti$ i re&er!i ila. E'i!ta 7 "a$tori inde#endeni de o !tru$ie4 edemul mu$oa!ei/ $reterea #rodu$iei de #$c$'6 $on!tri$ia mu!$ulaturii roni$e. 're%alen"a G+n la H9 s0n #o#ulaia ritani$. Inq anamne. m1ee.in* intermitent/ di!#nee i tu!e. Uneori tuea no$turn #oate "i 'in!$r$l !im#tom. 0ntrea da$ !unt anumii "a$tori #red $i#itani :emoii/ e"ort "i.i$/ in"e$ii/ aler*eni/ medi$amente4 a!#irin3/ da$ e'i!t &ariaii diurne :!$derea matinal a #ea) *lo@$l$i e!te "re$&ent i #oate *i "atal 0n $iuda unor &alori normale &in re't$l 8ilei96 alte mani"e!tri de ato#ie :e$.ema/ "e ra "+nului/ aler*ii3/ i ante$edente "amiliale de a!tm. 0ntrea de a!emenea da$ are #ro leme $u na'$l :o !tru$ii3 !au da$ are re"lu' *a!tri$ "iind$ 'i#pto#ele de a!tm #ot "i de$lanate de iritaii 0n alte or*ane. In"ormaiile a!u#ra mediului 0n $are lu$rea. '$nt i#portante $neori .n e'#li$area &ariaiilor !im#tomelor din $ur!ul unei !#tm+ni. Co#iii #ot a&ea tul urri &e &e8voltare. Eareori a't#$l poate *i parte a 'in&ro#$l$i :/$r!-Stra$'' Bp<749 'a$ 'e poate co#plica c$ a!#er*ilo.a ron1o#ulmonar aler*i$ :#7I03. La e3a#inare Se#n$l car&inal e'te #re.ena ralurilor !i ilante/ #oli"oni$e/ di!eminate :!unt a"e$tate $ondu$te aeriene de $ali re di"erite/ dar .n 'pecial &e cali%r$ #ic9. A't#$l cronic poate &$ce la modi"i$ri 0n utoi ale $utiei tora$i$e $u a$$entuarea de#re!iunilor inter$o!tale :an Parri!on3. Ga$ientul 0n !tare *ra&a !e #re.int $u !emne de detre! re!#iratorie :#72I3. -olumul $ir$ulant .n in'pir poate *i at)t &e #ic . n$+t nu mai *enerea. !i ilante :tora$ele hinitit/ mut 2 !emn de mare *ra&itate3. In%e!ti)a"ii De itele e'#iratorii ma'ime :Gea) e'#irator\ "loe rate!3 tre uie m!urate la inter&ale re*ulate :la I ore 0n #rima !#tm+n da$ i!tori$ul indi$ a!tm3 iar *ra"i$ul re.ultant &a indi$a i $el mai ment. XAlte te!te indi$ !e&eritatea un trata2 olii4 R`T :1i#erin"laie3/ !#irometria
:6E-iNU6-C !$.ut3/ alte te!te "un$ionale #ulmonare :un &olum re.idual $re!$ut re#re.int mult aer lo$at 0n al&eole3> !e "a$ i *a.ele !an*uine 0n
NB2
a!tmul a$ut !e&er :#8703. Alte te!te #entru de#i!tarea $om#li$aiilor4 R`T :a!#er*ilo.3/ PC :eo.ino"ilie3/ e'amenul !#utei :a!#er*ilo.a/ eo.ino"ilie3/ te!te dermi$e :e'$elent #entru a!#er*ilo./ 0n! re.ultatele; '$nt &e'c$ra(rile .n i&enti"i$area altor aler*eni im#ortani #entru terapieA de $ele mai multe ori !e e&idenia. ato#ie3. .n !ituaia unui a!tm a$ut/ in&e!ti*aiile urmre!$ i&enti*icarea $n$i *actor precipitant !au a unui "a$tor $are $om#li$ oala/ c$# ar "i o in"e$ie #ulmonar !au un #neumotora'.
NB3
&-1ii
+N
;<-Jf'.'-
Dia)uotlcti$ diferen"ial c$ e&e#$l p$l#onar Bma't#$l car&iac29D ?GCC :$are de!eori $oe'i!t/ !au are o $om#onent re&er!i il3/ o !tru$ii im#ortante a $ilor aeriene :determin+nd !tridor3/ #neumotora'/ em oli!m p$l#onar.A$t%ul roni$ E%olu"ie natural Mul"i dintre #a$ienii $are au2a!tm 0n $o#ilrie !u"er #uin la &+r!ta adole!$enei an $a aduli/ lin numr !emni"i$ati& de per'oane *ac a't# #ai t)r8i$ (n &iaa adult. Trata%ent Ve8i p335$ Tratamentul ur*enelor a!tmati$e :a!tmul !e&er34 p? 3&$ Mortalitatea .n 1_ e'te &e 2000Jan6 0n! alte !tudii !u*erea. (umtate din a$ea!t Gerioad a .ilei :13 !unt ani. $i"r. E09 din de$e!e #e!te &+r!ta &e <C &e
E DM LL Lii H \ A C - ". " 6 ,iua 2 : ,iua 3 3 ,iua B Y -ariaie diurn ti#i$ 0n a!tm S*eile indi$ !$derile > matinale t ziua Gerioad a zilei (8)
E M
Re"a$erea du# un atac se"er de astm Pfc>. prezis a fost de 39& l@m in S*eile2
'H.P
&-1ii
+N
;<-Jf'.'-
'H.P
eTratamentul a!tmului roni$ QC ie$ti&ul #rin$i#al e!te $ontrolul !im#tomelor/ lu$ru #entru $are tre2 uie ! *aci tot ce e'te po'i%il. Educarea pacientului Inter.i$e "umatul. S e&ite anumii aler*eni :#7II3. S"aturi !#e$i"i$e 0n $a. de ur*en. "edica%ente A*oniti ai re$e#torilor2adretiier*iei rela'ea. mu! $ulatura neted roni$a/ a$ion+nd 0n $+te&a minute. Sal utamol/ $el
mai utili.at/ e!te admini!trat ideal #rin in1alare :aero!oli3 dar !e #oate da i GC !au I-.ES4 ta1iaritmie/ tremor/ an'ietate/ Ii h. Da$ !unt nece'are mai mult de 2 #u"uri :200#*3 la I ore/ tre uie $om inat $u un a*ent adiiona l6 &e o%icei c$ $n cortico'teroi& in/alat. Sal#eterol$l e'te $n p 2~a!oni't in1alant/ $u durat de a$iune lun* $are e!te util #entru diminuarea !im#tomelor no$turne i a $ri.elor de diminea. N1 e'te .$n '$%'tit$ent pentr$ 'teroi8i. SS4 %ron/o'pa'# parado'al/ toleran. QE&it/ori$e 0-%locan. i ori$e A deoare$e a*ra&ea. a't#$l. Corticoseroi-ii, ideal !e admini!trea. #rin in1alare :aero!oli de NS
e$lometa!on !au #ul ere3 dar #ot "i dai i GC !au I-. Re#re.int medi$amentul de a. 0n a!tmul !e&er i moderat/ a$ion+nd #e o roni$e. Pacient$l #erioad de .ile/ #rin diminuarea in"lamaiei mu$oa!ei
tre%$ie ! "a$ o !$urt *ar*ar du# in1alarea !teroi.ilor/ #entru a #re&eni $an2 dido.a oral. Steroi.ii #e $ale oral !e utili.ea. 0n do.e mari #e #erioade !$urte :#redni!olon 702I0m*U2I13 0n a!tmul a$ut !e&er/ i 0n do.e mi$i #e &$rate lun*i :8/Em*U2I13 la #a$ienii a $ror a!tm nu e!te $ontrolat opti# numai #rin tera#ia oral. A ino5i$ina < eta'oit a$ teo5i$ine= +e .are c acionea! .rin in/i%area *o'*o&ie'tera8ei6 &i#in$)n& a!t"el ron1o$on!tri$ia. Se admini!trea. 0n *eneral GC $a a*ent #ro"ila$ti$ :0nainte &e $ul$are/ #entru a #re&eni $ri.ele de dimineaa3. E!te de a!emenea un medi$ament "oarte util da$ tera#ia in1alatorie nu e!te e"i$ient. 0n ata$ul de a!tm !e&er !e #oate admini!tra 0n #er"u.ie. Are un inter&al tera#euti$ "oarte 0n*u!t/ determin+nd aritmii/ tul urri GI i conv$l'ii c)n& &o8ele &evin to3ice. Trata#ent$l a3 tre%$i controlat prin veri*icarea nivelelor pla'#atice ale teo*iiinei Bp7C796 iar terapia V tre%$ie a$om#aniat de #onitori8are $ardia$/ da$ e!te po'i%il.
NBD
Antico'iner(ice'e :e'4 i#ra0ro#ium3 #ot a$iona !iner*ie $u a*oniti # 2 pentr$ a re&$ce 'pa'#$l #$'c$lar. Pot ene"i$ia a!tmati$ii/ dar mai ale! #a$ienii $u BP0:. `n$ear$ #ai .nt)i *iecare %ron/o&ila.ator !in*ur a#oi 0n di&er!e $om inaii> o ie$ti&ea. e"i$iena "ie$ruia #rin !#irometrie. Cromo('icatu' !e admini!trea. numai prin in/alare6 la a't#atici. S'te $neori $til pentr$ pro*ila3ia a't#$l$i #o&erat6 .n 'pecial la copiii c$ a't# in&$' &e e*ort. 0ca8ional poate precipita el 0n!ui o $ri. &e a't#.. Re$omandrile &e a Briti'/ T/oracic Societ4( 993' -eri"i$ te1ni$a de in1alare a medi$amentului. Gre!$rie un #ea) *lo@ #etier. .ncepe trata#ent$l &e la etapa core'pun.toare !e&eritii> tre$i la eta#a urmtoare da$ e!te ne$e!ar :!au la o eta# anterioar da$ a!tmul a "o!t !u :$re &e pre&ni'on pot *i nece'are oric)n&. E!apa 3$ Re$omanda ! ia la nevoie $n p-a!oni't pe cale in/alatorie-. >a$ e!te ne$e!ar mai #$lt &e , fi.'i treci la etapa 2. #tapa !: Adao* e$lometa.on !au ude!onide =002I00 #*U=2 h in1alam/ da$ nedo$romilu0 de !odiu !au $romo*li$atul nu $ontrolea. !im#tomele. #tapa : " do.a de !teroid in1alat Flm*U=21/ pteo"ilin/ 2E0m*U=21 GC :re$omand #re#aratul retard al unei !in*ure $om#anii3. #tapa U: adau* i#ratro#ium p !a0meterol !au ta lete de #2a*oni!t $u a$iune lun*. /t p 5! &eri"i$ re!#e$tarea tratamentului> introdu ta letele de #red2 $ontrol pentr$ f 3 l$ni9.
ni!olon m admini!trare re*ulat. := do. #e .i3. ;reeli + ntro&$ci trata#ent$l c$ 'teroi8i prea t)r8iii. <u o !er&i deteriorarea matinal a #ea) "loeului. e <u interne.i #a$ienii $u ata$uri moderate. Trata#ent$l &n ur*en al a't#$l$i 'ever ve8i p730. >o8ele $nor medi$amente utili.ate 0n ron1o$on!tri$ie
,00 p! 'a$
NBN
?e$loniTt a!on
2C0-,000 p!J,2 / ori C00 p!J,2 /DD Pronhopneumopatia cronic o'+tructi/ >0PO*? E!en ?GCC in$lude ronita $roni$ i e#*i8e#$L ?ronita $roni$ e!te
definit e idemiolo)ie ea *iin& #rodu$ia de !#ut de $el #uin 7 luni pe an/ 2 ani $on!e$uti&. Determin o !tru$ie prin .n!$'tarea l$#en$l$i $ilor aeriene datorit #re.enei #$c$'$l$i .n e'$e! i a .n*rorii mu$oa!ei. Em"i.emul $on!t 0n dilatarea/ !#aiilor aeriene di!tale $u di!tru*erea #ereilor al&eolari. Determin/ o !tru$ie #rin !$derea ela!ti$itii #ulmonare/ $are 0n mod normal menine $ile aeriene de!$1i!e 0n tim#ul e'#iraiei. Cele dou entiti $oe'i!t .n $adrul ?GCC2ului/ i au dre#t $au. #rin$i#al "umatul. De"i$itul &e a2ldantitri#in e!te rareori o $au. $on*enital de em"i.em. Mani"e!tri $lini$e Si#pto#eA t$'e6 e'#e$toraic/ di!#nee/ e1ee.in*. Semne4 M#erm"laie/ tra1ee co%or)t :mi$orarea di!tanei &intre cartilaL$l tiroi& i "ur$ulia !temal3/ /ipertro*ia #$'c$lat$rii re!#iratorii a$$e!orii/ :#72I3/ diminuarea .*omotelor re!#iratorii :a#roa#e di!#rute $+nd a!$uli dea!u#ra ulelor de em"i.em3/ $re#itaii/ e1ee.in*/ $iano.a i $ord #ulmonar :#7@@3. :Pemo#ti.ia i /ipocrati'#$* di*ital !unt neo inuite 0n ?GCC. Da$ !unt #re.ente/ $on!ider #o!i ilitatea $n$i proce' #ali!n.9 PJn? p$**er' i ine %loater' Unii #a$ieni cu BP6C au o &entilaie al&eolar $re!$ut. Au o &aloare normal !au !$.ut a Pa:02 i o Ga02 relati& normal. Sunt di!#oei$i/ dar nil cianotici6 de ai$i i termenul de pin? p$**er'
ia "orma Tur o1alerM 2 $are e!te mult mai uor de utili.at de$+t "orma $om#ara ila :Di!)1a0erM3 i $are/ !#re deo!e ire de ali ia1alatori/ nu $onine "luoro&ar onate.
&e
Sal utamol
NBH
:,#u"itorul ro.R3. Pot evol$a 'pre tip$l &e in!u"i$ien re'piratorie Bp3C29. C alt $ate*orie de #a$ieni c$ BP0: a$ o ventilaie al&eolar !$.ut/ $eea $e du$e la o Pa:G2 $re!$ut i Ga02 !$.ut. A$etia !unt $ianoti$i/ i da$ !e $om#li$ $u $ord p$l#onar Bp3<<96 &evin 2%l$e an& %loate&2 :,al atrii i um"lai,3. :entrii lor re'piratori '$nt relativ in'en'i%ili la :02 i e"ort$l re'pirator 'e *ace .n 'pecial .n "un$ie &e !ra&$l &e /ipo3ie. De a$eea e!te #eri$uloa! admini!trarea de o'i*en "r a o !er&a atent #a$ientul/ deoare$e #oate intra 0n apnee 'a$ )i#o&entilaie. A$e!tea !unt e'tremitile !#e$trului. Ma(oritatea pacienilor !e !ituea. $n&eva 0ntre $ele dou e3tre#e. In&e!ti*aii E(T4 1i#erin"iaie Bf< coa'te anterioare vi8i%ile &ea'$pra &ia*ra!#$l$i6 pe lipia medio$la&i$ular3/ a#lati.area 1emidia"ra*melorN re&$cerea &e'en$l$i va'c$lar peri*eric6 %$le -e#*i8e#atoa'e. Te+te 5unciona$e pu'monare: o !tru$ie $u lo$area aerului 0n alveole mair trappin!2 B=SVLJ=V:5c7G-HTi**enea$9A VE Bvol$#$l re.idual3 i :PT :$a#a$itatea #ulmonar total3 !unt $re!$ute> DL co Bp3309 e'te !$.ut .n e#*i8e#. &ar nu i 0n a!tm3. PC4 #oli$i0emie !e$undar. Trata%ent G Se inter8ice *$#at$l. V 6i.iotera#ie4 e'er$iii #entru re!#iraii i #entru drena( #o!turaJ.
+
NBM
ine $um
Y Se$reii !roa'e $are lo$1ea. $ondu$tele i determin atelecta8ii .Sindromul de detre! re!#iratorie a ad(-.(-(i E!en" Creterea #ermea ilitii 0n !i!temul mi$ro&a!$ular #ulmonar determin #o!i ilitatea tra&er!rii mem ranei al&eo$a#ilare de $tre "luide i #roteine. Se #are $ re#re.int de "a#t mani"e!tarea #ulmonar a unei tul urri endoteliale *enerali.ate $are du$e 0n "inal la in!u"i$iena tuturor or*anelor. "ortalitatea e'te &e C0-. Defini"ie = A"e$iuni #re$i#itante 0n ante$edente. 2 Pi#o'emie re"ra$2 tar :GaC2FE/0)Ga/ 6(C2D0/I> ra#ortul o'i*en arterialUo'i*en al&eolar F0/2E3. 7 E&idene radiolo*i$e de edem al&eolar ilateral. I Gre!iunea $a#ilar terminal F=E2=HmmP* :$u o #re!iune on$oti$ normal3. E Com2 #liana tora$i$ totalF70mlU$m P20. Cau,e Re!#iratorii4 a!#iraia $oninutului *a!tri$/ in1alarea de to'i$e/ $ontu.ii #ulmonare/ to'i$itatea 02/ #neumonie a$terian/ &iral !au indu! de medi$amente : leomi$in3. <e2re!#iratorii4 1emora*ii ma!i&e/ tran!"u.ii multi#le/ CID/ ar!uri ma!i&e/ traumati!me ma(ore/ #re2e$lam#!ie/ em oli!m $u *r!imi !auli$1id amnioti$/ #an$reatit/
NL:
\#a!!
NL3
In+u5iciena re+.iratorie
.;em$ie Dn#uficienta re#piratorie apare dac Pa0R este dCTfa) S'te #ubmpr$it n O tipuri n<func$ie de 8aCC]FR (n !ip"l 3 Pa:0o e'te NEO6BlPai (n tipu' % Pa:02 e'te f<6o?Pa. Tip"l , e'te o t$l%$rare a e$1ili rului &en0ialieU#er"u.ie4 mai #uin 02 'e a%'oar%e &in alveolele /ipoper*$8a.e6 iar cele /iperper*$8ate n$ pot co#pen'a a !or ia &e 02 datorit "ormei !i*moide a $ur ei de di!o$iaie a 1emo*lo inei. :$r%a &e di!o$iaie a C02 e!te liniar i $a urmare !e elimin mai mult C02 .n alveolele /iperper*$8ate6 Pa:02 &evenin& &eci c<6C?Pa6 .n tipu' ! Pa:>2D@/E)Ga i #ro lema e'te #ra$ti$ o 1i#o&en0ilaie/ i de a$eeaX am ele *a.e '$nt a"e$tate re$i#ro$. In #ra$ti$/ ti#urile I i %I #ot $oe'i!ta. :a$8e , E'a$er ri a$ute ale unor tul urri/ p$l#onare 'a$ ne$rolo!ice pree3i'tente6 ca BP0:6 a't#6 "i ro. 2#ulmonar/ $i"o!$olio./ mio#a2 tiXa mu$1ilor in!u"i$iena re!#iratori/ #ia'tenia !ravi'. Mai pot $ontri ui !t+n*/ admini!trarea de in"e$iile/ &entri$ular medi$amente
!edati&e. 2. La #er!oane aparent !ntoa!e Bprin AE>S6 p3C096 la per'oane c$ #neumonie !e&er/ !indrom Guillain2?arr/ #oliomielit/ a"e$iuni de trun$1i cere%ral. Mani"e!tri clinice Semnele a"e$iunii $are determin in!u"i$iena re!#iratorie. Pi#o'ia determin a*itaie/ $on"u.ie/ i 0a "inal $om. Ga$ientul de&ine eianoti$. Pi#er$a#neea determin ameeli/ !omnolen/ "la##in* tremor/ #ul! !ltre/ e'tremiti $alde/ $e"alee/ i edem #a#ilar. Trata#ent e M A#re$ia. di!a ilitaile anterioare/ *radul de deteriorare/ #otenial$l de re&er!i ilitate/ i !tarea $lini$ #re.ent. # Re$omand R`T/ *a.e !an*uine arteriale/ .de itul e'#irator ma'im/ S:G6 1YS6 U:6 e3a#en$l 'petei6 1emo$ulturi/ re$oltea. !er #entru e'amen !e'olo*ie.
NLB
In+u5iciena re+.iratorie
^ Tratea. ori$e "a$tor 2#re$i#itam #ree'i!tent4 in"e$ii/ I-S/ o !tru$iile $ilor aeriene. # =i8ioterapie. # Admini!trea. o'i*en #entru a menine Pa02f;?Pa. Gri(a mare la #a$ienii $u BP0: :&e.i #7IH3> admini!trea. 02 2I9 a#oi &eri"i$ *a.ele !an*uine du# 70 min. Da$ GaC02 a cre'c$t c$ fl?Pa con'i&era &enti2 laia arti"i$ial :#7EIN3 'a$ .ncepe a&#ini'trarea &e &o3apra# l-4#!J#in .n #er"u.ie i urmrete e"e$tele a$e!tuia $lini$ i #rin m!urarea "re$&ent a !a8elor re'piratorii :0a =U2 or3. <u uita $ do'a#ramul mrete Jrec=enp dar nu i #ro"un.imea in!#iraiilor. :<ot4 e"e$tele ad&er!e ale a$e!tuia eam+n $u mani"e!trile $lini$e de 1i#er$a#nee/ e34 'pa'#e9. \ Da$ e!te *reu de o inut o o'i*enare4 ade$&at 0n $iuda unui tratament $ore!#un.tor/ $on!ider #o!i ilitatea &entilaiei arti"i$iale &ar n$#aiinSGJiciona re+.irdione da$ are an!e de a re&eni la o &entilaie "i.iolo*i$. C alternati& o re#re.int a$um &entilaia #e $ale na.al $o #re!iune #o.iti& intermitent. A$ea!ta e!te de$lanat de #a$ient i ne$e!it o ma!$ na.al !im#l i $n ventilator. m Trata#ent$l pe ter#en lun* de#inde de $au.4 &e.i ?GCC Bp34;96 &entilaia a!i!tat Bp3C49' /iperten'i$nea #ulmonar :#7@@3. Curbe $e di$ociere a o7i enului Saturaia 0n o'i*en :9v 0 20 ;0 . #rnU! Du# D. =SH2 %ed) 0-entilaia Indica"ii 6lenle\ int , B209 94 a!i!tat 40 ,00 <0. ,20
NLL
In+u5iciena re+.iratorie
Deteriorarea !$1im urilor *a.oa!e datorit unei $au.e re&er!i ile de in!u"i$ien re!#iratorie/ e'4 #neumonie/ edem #ulmonar/ e'a$er ri de ?GCC/ atele$0a.ie ma!i&/ e#ui.are "i.i$/ !l irea "orei mu$1ilor re!#iratori :#oline&rit a$ut in"e$ioa!/ mia!tenia *ra&i!3/ traumati!me $raniene/ 1i#o'ie $ere ral :a!"i'ie/ !to# $ardia$3/ traumati!me tora$i$e !au ar!uri. @entila"ia cu re!iune o+iti%a intermitent ,@7'I. #rodu$e
e'#an!iunea #lm+nilor #rin um"larea lor $u aer !u #re!iune. ''4 , re!iune o+iti% continu. o"er o #re!iune #o.iti& $on!tant
#e toat durata $i$lului re!#irator. Determin re2e'#andarea al&eolelor $ola ate/ mrete $a#a$itatea re.idual "un$ional :CR63 i $oin2 #liana #ulmonar/ a!t"el 0n$+t e"ortul re'pirator e'te re&$'6 iar 'c/i#%$rile !a8oa'e !unt 0m untite. Ga$ientul re!#ir un ame!te$ de C2 #rintr2o ma!$ etan. ?IGAG e!te un di!#o.iti& a!emntor $are #ermite reali.area unei #re!iuni #ai #ari pentr$ in'pir i a $neia #ai #ici pentr$^ e3pir. Ventilator$l e!te de$lanat de iniierea in!#iraiei de $tre pacient. .n %o.i $a a!tm !au ?GCC/ 0n $are o #re!iune #o.iti& 0n e'#ir nu e!te indi$at/ !e "olo!ete un -GGI na.al $are o"er o pre'i$ne #o.iti& la iniierea in!#iru2 lui/ pentr$ $n ti#p pre&eter#inat6 #ermi+nd apoi pacient$l$i ! e'#ire la pre'i$nea at#o'*eri$. Ace'te &i'po8itive t!eneratoare &e pre'i$neD,4 au a&anta(ul $ da$ a#are o !$ur*ere la ni&elul mtii ele $ontinu 'a o*ere pacient$l$i a$eeai pre'i$ne #o.iti& #re!$ri!. Ga$ientul 0n! tre uie ! "ie $a#a il !2i #rote(e.e $ile aeriene i ! "a$ $n e*ort '$*icient pentr$ a iniia #ornirea &entilatorului. Ventilatoare &e tip$l t/e Bir&a !unt de a!emenea de$lanate de pacient dar o"er un &olum "i' de aer #entru a a#pli*ica in!#iraia. o?rom#ton#a$K e!te de$lanat #rintr2o ma!$ na.al i o"er tot un &olum #redeterminat. Da$ #a$ientul nu e!te $a#a il ! de$lane.e a$e!te di!#o.iti&e/ #a$ientul tre%$ie 'e&at6 'e *ace %locaL ne$ro#$'c$lar6 iar &entilaia e'te $ontrolat #rintr2un t$% en&otra/eal. Te1ni$ile $on&enionale o"er $n vol$# '$*icient &e !a8. =ol"#"l pe minut H .o'umu' Aschim0at # 5rec/ena/ 0m#reun $u de itele de C2 i #re!iunea #arial a wD2 &in !a8$l in'pirat 'e pot #o&i*ica pentr$ a 'e o ine pre'i$nea #arial a o3i!en$l$i ne$e!ar pacient$l$i Bf40c#U209 Acea'ta poate
NLD
In+u5iciena re+.iratorie
incl$de 1i#er$a#nia #ermi!i& :#ermi+nd #$* 2 ! $rea!$ #+n la &alori du le "a de normal3/ C'i*enarea #oate "i "a&ori.at 0n $ontinuare de $reterea pre'i$nii de la !"+ritul e'#irului dar $u ri!$ul !$derii de itului $ardia$ i al a#ariiei $nor %aroira$#ati!me. Tim#ul relati& #etre$ut 0n in!#ir i e'#ir Brata 4S9 e'te .n #o& nor#al *i3at pentr$ ,42 &ar poate *i #o&i*icat6 &e e34 .n S>EA $n ti#p &e in'pir prel$n!it e'te %ine venit Bve8i p 3C09 .n ti#p ce .n a't# e'te nece'ar $n ti#p &e e3pir #ai prel$n!it
NLN
oala
Gneuinotora'urile ma!i&e !au $ele $are $om#li$ alte a"e$iuni p$l#onare ne$e!it in!talarea unui tu &e &ren care ar otea. 0ntr2un &a! $u a# *a.ul din !#aiul pic$rai Bve8i p7C49. :)n& %ar%otarea 0n$etea. i #lm+nul !2a ree3pan&at pe .E(T6 t$%$l tre%$ie cla#pat B$neori %ar%otarea 0n$etea. deoare$e tu ul !2a 0n"undat !au a ieit din $a&itatea #leural3. >aca 5eli#inarea aer$l$i e'te lent/ montea. un 'i'te# de a!#iraie $u o #om# Ro ert. Du# $e #lm+nul a re&enit la dimen!iunile normale #e R`T i tu ul a "o!t cla#pat6 !e indi$ re#etarea R`T *a 24 /. Da$ #lm+nul a.rma! 0n #o.iie normal/ tu ul &e dren #oate "i !$o!. C nou R`T !e re$omand du# alte 2I 1/ .nainte $a #a$ientul ! "ie e3ternat C alternati& e!te a!#irarea aerului dintre #leure $u a(utorai unei !erin*i de @0 #l6 un ro inet $u 7 $i i o $anal &enoa! :=IG3. C#rete2te $+nd o ii re.i!ten la a!#ir are :#lm+nul a a(un! la #erete3 !au du# $e ai 'co' ,C00 #l &e aer. 0 re-e3pan&are #ai rapi&a poate precipita $n e&e# p$l#onar. -eri"i$ re.ultatul $u a(utorulXunei R`T. kona de ele$ie #entru intro&$cerea can$lei e!te !#aiul 2 interco'tal6 pe linia medio$la&i$ular :e&it 0n! a$e!t lo$ la "emei/ din $on!iderente
NLM
ron1o#leural. >a$
dar da$ !unt unilaterale tind ! a"e$te.e 0n !#e$ial #artea !t+n*a. Mai #ot a#rea 0n /ipotiroi&i'#6 'in&ro# Mei!' Bp70<9 i 0n 'in&ro#$l $n!/iilor !al%ene. S3'$&atele4 #ot "i datorit $reterii #ermea ilitii $a#ilare. Sunt de o%icei $nilaterale .n a"e$iunile #ulmonare lo$ali.ate :#neumonie/ em#iem/ TB:6 in*arct p$l#onar6 carcino# p$l#onar6 #e8otelionv li#*o#6 a%ce'e !u "reni$e/ #an$reatit3 i ilaterale 0n a"e$iunile !i!temi$e !au #arene1i2 matoa!e di"u.e :meta!ta.e di!eminate/ in"ar$te #ulmonare multi#le/ $ola*eno.e $a RA/ LES/ !indrom Dre!!ler/ a. e!to.a3. 0n l)#p'an4i!is ar- ino#a!osa cel$lele #ali!ne6 .n 'pecial &e la $n cancer al ')n$l$i6 %lo$1ea. $a#ilarele #leurale/ #rodu$+nd e"u.ii. Sim#tome Di!#neea/ $are e!te de inten!itate &aria il/ 0n "un$ie de $antitatea de li$1id> durere tora$i$ > !emnele olii de a.. Goate "i i a!im# toma0i$. Se#ne >i#in$area e3c$r'iilor co'tale &e partea re!#e$ti&> #atitate lemnoa! la #er$uie> a !ena 8!o#otelor re!#iratorii $u o .on de !u"lu .$%ar6 re.onan &o$ala. Me&ia'tin$l poate *i .#pin' c)n& '$nt pre8ente e*$8ii *oarte #ari. In&e!ti*aii R`T4 li$1idul a#are $a o o#a$itate !u#ra$o!tal $u #ar!inea !u#erioar $on$a& 0n !u!. C mar*ine !u#erioar $om#let ori.ontal !u*erea. #re.ena $on$omitent i a unui #neumotora'. Dia4nos!i "l prin a#pira$ie$ re$oltea. a#ro'imati& 30#l *olo'in&- o !e2 rin* $u un a$ 2=G $are !e introdu$e ra.ant dea!u#ra unei $oa!te :0n "un$ie &e locali8area lic/i&$l$i pe ra&io!ra*ie96 pentr$ a preveni #un$ionarea #a$1etului va'c$lar interco'taL- =l$i&$l recoltat 'e tri#ite la la%orator pen tru
ND:
*eneral de ru. >ia!no'tic prin e3a#en /i'tolo!ic caracteri'tic al %iop'iei %ron/ice 'a$ .ran'%ron/ice a !an!lionilor li#*atici., Te!tul i&eim $on!ta dintr2o in(e$ie intradermi$a a unor "ra*mente de e!ut !ar$oid !#leni$. E!te #o.iti& $+nd a#ar *ranuloame ne2$a.eoa!e la lo$ul de in(e$ie du# a#ro'imati& I2@ !#tm+ni. Un te!t #o.iti& e!te "oarte !#e$i"i$ #entru !ar$oido./ 0n! da$ e!te ne*ati& !ar$oido.a nu e!te e'$lu!. Te!tele la tu er$ulin !unt #o.iti&e. Alte !emne4 Ca22^2I> 1i#er$al$iurie/ $a#a$itatea &ital2 T.
ND3
NDB
A$%eolita aler)ic extrin!ec E!ena In1alarea di"eritelor anti*ene de$lanea. o rea$ie de /iper'enNDL
NDD
,oii !le p r tului res-ir!tor .A neea o(!tructi% din tim ul !omnului Al%eolita aler*i$ In%e!ti)a"ii Acut: neutro&ilie /eo,ino&ilele $unt 6n )eneral normale.K @95TK reci itine !erice detecta(ile ,cu te!tul E:I9A !e anticor ii I); anti)amma)lo(ulin de normal !au ot cuantifica orum(el etc&.K <JT e!te
!ticl matK te'tele func"ionale re! iratorii ,T7<. arat o reducere uoar i tran+itorie a %olumelor Cronic: lo(ii !u eriori datorit reci itine !erice detecta(ileK <JTN o acit"i n ! ecial $n roce!elor de fi(ro+K te!tele func"ionale roni$ arat at#t& redominan" a
re! iratorii rele% modificri re!tricti%e mai i#portante6 i reducerea tran!ferului )a+o!& Examenul lic-idului de la%a* $n forma acuta c#t i $n forma $roni$ o limfoci$elor i ma!tocitelor& Trata%ent Evitarea e7punerii la aler eni $au utili,area unei mti de adec%ate& 9im tomele acute ]Gm)CH]- 'OK c#nd ot fi controlate cu rotec"ie
redni!olon
reduce ra id, 0n "orma $roni$ !teroi.li #e termen lun* determin de!eori 0m untirea a$pectului radiolo)ie i func"ional& $n datorit !fatului rea +elo! de a e%ita contactul cu !rile:. acien"i a*un) ! e%ite #e&ic$l i nu !rile, mul"i
8ot '!itaco+a i omito+a !unt (oli infec"ioa!e ,+oono+e. i nu re re+int o cau+ entru al%eolita aler)ic& @e+i dd]&
NDN
,oii !le p r tului res-ir!tor teri8ata rin re+en"a unui numr cre!cut de celule inflamatorii $n ulmonar i un )rad de fi(ro+ !i!temic, ulmonar& re+int i cola)eno+e ,<A -1GT din totalul al%eolitelor :E9, !clero+ cola!enopatii %i7te( 'in&ro# oliCdermatomio+it. F -!au -e atit cronic acti%,
acido+ ta ular renal, .iroi&i0 autoimun, $olit ulcerati%& <e!tul !unt cxi to)enetice& Mani"e!tri clinice Di$pnee #ro*re!i& de efort, tu!e u!cat, !tare )eneral roa!t, ierdere $n )reutate, artral)ieK -i ocrati!m di)ital (55B)+ cre ita"ii fine la !f#ritul in! irului, ciano+. ] In&e!ti*aii :c&: o acit"i (ilaterale difu+e nodulare !au
e m!ur ce boala #ro*re!ea. i volu%ul re+en"i $n d5T din ca+uri& reducerea %olumelor ul-
p$l#onar e'te pier&$t. 5i er)amma- )lo(ulinemie, @95 cre!cut& A8A i factorul reuma$oid !unt Te!te func"ionale re! iratoriiN
monare ,a! ect re!tricti%. i reducerea factorului &e tran$&er. >ava?ul (ron-oal%eolarN creterea numrului total de celule cu creterea neutrofilelor iC!au a eo+inofilelor& :imfocitele !unt doar oca+ional cre!cute i #entru dia*no!ti$ i $tadiali,are. Trata%ent 3LK r!#und 6a i%uno$upre$ie cu predni$o6on D;% O2B. P0 'a$ ciclofo!famid 1GG-1H;m)CH]- GC 0m#reun $u predni$olon 2;% O6n .ile alternati&e/ GC. Monitori.ea. r!#un!ul urmrind <JTt i te!tele "un$ionale pul%onare. R!#un!ul la !teroi.i !e #oate in!tala du# ,-2 luni i a ia du# a$eea do.a !e redu$e tre#tat. R!#un!ul la $i$lo"o!"amid !e in!talea. mai t+r.iu. Pro!no'tic C0- #or .n 4-C ani 0n! #erioada de !u#ra&ieuire poate varia
:
NDH
,oii !le p r tului res-ir!tor *oarte #$lt B,-20 ani9. Alte adultului de "l ro! #ulmonar "edica%ente B/leo#icina6 /p3L;1( alveolita aler*i$ extrin!ec cronic , dBH.,
bu$ul&an(] a#io&arona6 nitro&urantoin1( 'in&ro#$l &e detre! re'piratorie a )ranulomui eo+inofilic, o!t-iradiere, uremia&
60 ro.a mineral 'ueumocomo+a !im l a minerului ,'9M. A are datorit de#o.itrii $n al%eole a rafului de cr(une& E!te a!im tomatic i nu determinAl"eolita "i ro.an0 6i ro. mineral nici "n 'e#n6 E(T4 o#a$iti nodulare multi#le /l'Lc%1( predo%inant .n 8onele '$perioare. Poate evol$a6 'pre fl(ro!! ro)re!i% 5in!l% care determin di!#nee i in!u"i$iena re!#iratorie re!tri$ti&/ 0n a$ea!t !ituaie/ o#a$itile p$l#onare '$nt #ai #ari B,-l0c#9. Silico,a are un a'pect ra&iolo!ie $i%ilar( dar 0n #lu! a#ar $al$i"i$ri .n $oa( de o$ la nivel$l !an!lionilor /ilari. Spre &eo'e%ire &e PSM6 e'te $n *actor &e ri'c pentr$ TB:. AT e!0o.a e!te o oal #areneMmatoa! #ro*re!i& "i ro.an0/ $are !eamn clinic i ra&iolo!ie cu al%eolita fi(ro+ant cri to)enetic#& E!te $om#let di"erit de alte a"e$iuni #ulmonare 0n $are inter&ine a. e!tul cu% ar fi formarea de lci leurale ,care !e ot calcifica., me+oteliomul mali)n, !au carcinomul (ronic &*ord(- 2(-5o+ar >)or 2(i5o+aie? 4ordul ulmonar e!te in!uficien"a cardiac drea t datorit -i erten!iunii ulmonare cronice&
%anife#tri
clinice*
edem
maleolar,
-e atome)alie
,!ta+
NDM
,oii !le p r tului res-ir!tor a!cit, *u)ulare tur)e!cente, in!uficien" tricu! idian&
:c&:
ulmonar&
#CM: '
5C:
oate exi!ta o
olicitemie !ecundar&
Cau,e de .iperten$iune pul%onara 5i erten!iunea ulmonar cronic %enoa!N in!uficien" %entricular !t#n) cronic, !teno+ mitral %ec.e.
NN;
,oii !le p r tului res-ir!tor Creterea rezi#ten$ei va#culare pulmonare* em(olii di%er!e alte afec"iuni de orice cau+, i (roniecta+ii 'ic>Iic>, neumectomie c-i!tic., i lo(ectomii ulmonare, multi le, ulmonar
fi(ro+
Creterea circula$ie pulmonare* unturi con)enitaleN defecte !e tale atriale i %entriculare, duet arterial circula"iei ulmonare determin re!iunile din re!iunilor $n %alorile face ca re+ent ,4reterea ro)re!i% a creterea
artea drea t a cordului i tre tat untul !e artea drea t cre'c e!te artea !t#n) i din ace!t moment untul
&in !t#n)a-drea ta !e tran!form $n unt drea ta-!t#n)a, ceea ce acientul ! de%in cianotic& Ace!ta e!te fenomenul Ei!enmen)er i e!te ire%er!i(il.& Manife!tri clinice ale -i erten!iunii ulmonare Uipo3ieA cor&
ulmonar cronicK - i manife!trile (olii de (a+a& Trata%entul .iperten$iunii pul%onare Da$ (oala de (a+ e!te ire&er!i il !au -i erten!iunea ulmonar !-a de+%oltat $n ciuda fa tului c !au -i erten!iunea ulmonar !-a de+%oltat $n ciuda fa tului c (oala de (a+ a fo!t tratat, e!te foarte ro(a(il ca acientul ! !e deteriore+e tre tat ! re cord ulmonar cronic i dece!& Ace!t roce! oate fi $ncetinit prin minimali+area re+i!ten"ei %a!culare p$l#onare. 4um cea mai frec%ent cau+ de %a!ocon!tric"ie ulmonar e!te -i oxia, cel mai otent %a!odi- latator tera eut ic e'te oxi)enul& Tera ia continu cu oxi)en cel u"in 15 -C+i $m(unt"ete ro)no!ticul la acien"ii cu cord ulmonar rodu!
:
NN:
,oii !le p r tului res-ir!tor de BP0:. A!tfel !e reduce -i oxia i !e $m(unt"ete acti%itatea %entriculului dre t& 9unt di! oni(ile acum oxi)enatoare care ot fi du!e la acient aca! i care ot fi re!cri!e de medicii de familie& Al"i factori exacer(an"i !unt re re+enta"i de fumat, !edati%e, o(e+itate, in"e$ii/ A4@& 9u ra$ncrcarea lic-idian !e tratea. cu &uro$e%id /B;':D; #!J24 b P09 i cu !u liment
NN2
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor e*ord(- 2(-5o+ar >)or puimonale) adecvate de pota$iu. S<n erarea $e poate practica $n ca+ de !cderea muncii inimii, acien"i -a)onitii orali olicitemie&
Acea!ta %a duce la !cderea ri!cului de trom(o+ i la ot fi foarte utili& ?nii ot fi !elec"iona"i entru tran!#lant de inim2#lm+n.
#a ini relevante .n alte capitole Simptome i #emneC poia?i$ria BpC09A &$reri lo#%are BpC49A e&e# BpC49A oli!$ria BpC<9A poli$ria BpC<9. Alte pa!ini i#portante Retenie. urinara Bpd349A catetere Bpd349A io$1imie
"un$iei renale Bp<329A *i8iolo!ia electroli.ilor Bp<3<9A 'o&i$ 5Bp<3<-;9A pota'i$ Bp<409A calci$ Bp<429A aci&$l $ric renal Bp<349A o'teo- #aiacia Bp<4;9A incontin ena urinar Bp749. .n CPCS Urolo*ie *ine$olo*i$ ;O-HCS p709A %acteri$ria i #ielone"rita 0n tim#ul !ar$inii ;OHCS #J@03> $au.e o !tetri$ale de ne$ro. tu u2 Iar a$ut 165CS #l@03> a"e$iuni renale $roni$e .n c$r'$l 'arcinii 16C5S p'F+9A `TV la copii 165CS pl;;9A valve $retrale 165CS p2209A rinic/i$l 0n #ot$oa& 165CS p2209A rinic/i$l ectopic 165CS p22G9A /ipo'pa&ia' 165CS #2203>
NN3
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor ne"ro la!tom milm! :#2203 in!u"i$iena renal a$ut i $roni$ la copii ;OHCS p2S09A ne"rita i ne*ro8a la copii ;OHCS p2;29A 'in&ro#$l Potter 165CS pd 209A 'in&ro#$l 1emoliti$ i uremie 165CS p2;09.
<ntroducere )n nefrologie Ne*rolo!ia e'te o ra#$ra a #e&icinei $are #rimete mai #uin atenie din #artea !tudenilor de$+t ar merita. Com#li$aiile a"e$iunilor renale #rimare 0m#reun $u a"e$trile ne"rolo*i$e din $adrul olilor !i!temi$e "a$ din ne"rolo*ie o !#e$ialitate multi!i!temi$. <e"rolo*ia e!te *reu de 0nele! #entru $ nu e'i!t o le*tur dire$t 0ntre !indromul $lini$/ a!#e$tul 1i!tolo*i$ i $au.. A$ea!ta deoare$e rini$1iul are un numr re!tr+n! de #o!i iliti #rin $are #oate ! r!#und la o #$ltit$&ine &e 'ti#$li pato!enici :a $r#are n$ 'e poate *ace o cla'i*icare uni$ a olilor renale. E'i!t .n !$1im trei $la!i"i$ri 'eparate4 Cla$ificarea $n func"ie de re+entarea clinic
Groteinuria i !indromul ne"rotin :!au one"ro.a9 Ue#at$ria i 'in&ro#$l ne*ritic Btne*ritic4444 0n!eamn 1emora*ie *lomerular 0n *lomerulone"rit3. In!u"i$iena renal a$ut. In!u"i$iena renal $roni$.
NNB
1ematurie
prin
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor Uiperten'i$neaD In"e$ia tra$tului urinar. 4la!ificarea -i!tolo)ic
Glomerulone"rit A"e$iuni tu ulointer!tiiale4 ne$ro. ta ular ne"rit imer!tiial a$ut/ ne"rit inter!tiial $roni$ -a!$ulii Atero!$lero. 4la!ificarea $n func"ie ele cau,a
A5eciuni rena$e .ri are: MaLoritatea '$nt a'ociate # &ep$neri &e co#ple3e i#$ne6 'a$ rareori B&ar i#portant &e reinut3/ c$ *or#are de anti$or#i antimem ran *lomerular. A5eciuni rena$e +ecundare 'o$i$or sistemice
NNL
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor .n 'pecial .n &ia%et$l .a1arat/ 1i#erten!iunea arteriala/ du# medi$a2 mente/ a#iloi&o8a6 va'c$lita !i!temi$ ;e5$ poliar.rita nodoa! i lu#u!ul eritemato! !i!temi$3
Hrina normal i #atolo*i$ Q Da$ !u!#e$te.i o a"e$iune renala re$oltea. o #ro de urin #roa!#t &in Let #e&i$ pentr$4 ,4 te'tare c$ &ip'tic?-$lG 24 e3a#en #icro'copic6 34 c$lt$ri. + 9e%aturia. :ai'8e' :ena'e: a"e$iuni !lo#er$lare Bp3;09A carcino# :$u $elule renale !au tran.iionale3> medular 0n renale. Gxtrarenale* traumati!meK ciclofo!famid& caiculiK ureinfec"ieK tritK neo la!mK ro!tatitK du %e+ic cateteri+atK oal $1i!ti$ Brinic/i polic/i'tic6 rinic/i $u urete3> traumati!me> mal"ormaii &a!$ulare> em olii
Sistemice: tul urri de $oa*ulare :in$lu!i& tratament $u a nticoa!$lante cum ar fi Iarfarina.K !iclemieK %a!culit& <?4 un te!t #o.iti& !e #oate o ine i $+nd e'i!t numai 1emo*lo ina !au mio*lo in 0n urin. Urina !e $olorea. i du# admini!trarea de medi$amente :$um ar "i ri"am#i$ina3/ !"e$l roie !au 0n #or"irie.
NND
Groteinuria #ire'ie/
*lomerulone"rit/ :22E9 la
ne"ro.a/
#o!tural
adole!$eni/ rar D70 &e ani3 2 e'$reie de #roteine $re!$ut 0n orto!tati!m :0n *eneral `: !J24 /96 care revine la nor#al .n &ec$%it. :a$8e rareA !indromul ureo21emoliti$/ 1i#erten!iune/ LES/ mielom/ amiloido. :#7SH3. "icroalbu%lnuria Ra#ortul al umin'realinin D7 !au 702200#*
a0 uminaU2I1> nu !e dete$tea. la te!tele $on&enionale. Su*erea. e&oluie !#re in!u"i$ien renala i &ece' .n ca&r$l >T Bp39<9 !au de$e! #rin a"e$iune $ardio&a!$ular la a$uta :#@E03.
+
proteine9. S3a#en$l #icro'copic , Se *ace pe o lam $urat. N$ tre uie nea#ratN ! "ie noua
NNN
.Crista'e'e !e com(ina i formea+ calculi& 4#te%a cri!tale nu !unt atolo)ice i a ar de!tul de frec%ent ,$n urina %ec-e !au rece.& E!timarea cantitati% !e face e urina recoltat $n H]-& 9e m!oar 8a5( C5, uree a, creatinina, roteinuria i calciul& Tre(uie ! ma!ori !imultan o creatinin la!matic entru a putea calcula clearance'ul creatininei /pD321. ;icroscopia (ri+ii :SL1LS :E STALS SP TSL,ALS*e-(-e RS; e2i.afia-e :el$le 'c$a#oa'e .(6(-are :ri'tale &e o3alat &e epiteliale va!inai re+a-e e calci$ . :ri'tale &e Tiro8ina :ri'tale &e *o'*at aci& $ric Tripl$ AC0E CECHC SO S S O *o'*at EO ooo :i'teina bo I t&. Le$cocite Bp$roi9
37K
B diologi tr ctului urin r 7ilmul a(dominal !im lu Examinea+N 1& ?m(rele renale - dimen!iunile normaleN de 1G-1H cm !ituateN la ni%elul 1H-:H& !) 4alcificri atolo)ice - 9GT din calcuiii renaliN radioo aciK tumoriK TBK nefrocalcino+&
Ec.o ra&ia E$te e!enial 0n in!uficien"a renal acut, .n 'pecial pentru a exclude o(!truc"ia tractului urinar i entru a reci+a dimen!iunile rinic-ilor rinic-ii mici !unt ti ici renal croni & 9e mai folo!ete (io !ie& Ec-o-Do ler !e folo!ete entru in!uficien"a dia)no!ticarea
$rom(o+ei %enei renale& $n com(ina"ie cu radio)rafia !im l, ec-o e!te la fel de (un ca i 1 V pentru inve$ti area unei %erna- terii
?ro)rAfia intra%eiioa! ,?[@. 're)tireN laxati%eK nimic contraindicat.& $ntotdeauna examinea+ $nainte
e )ur
pentr$ :2&a=/nu i dac e'te $re#ie 'a$ are #ielo#6 c)n& &e'/i&ratarea e'te e un film !im lu dimen!iunile rini$1ilor i da$ are !au nu $al$i"i$ri. "efro(rama: :ima*inea !u !tanei de $ontra!t di"u.at 0n rini$1i 2 e!te imediat i de #curt durat9A e'te inten'a .n o%!tru$ii i G<> prelungit 0n o !tru$ii/ ne$ro.a ta ular acut, ;8 cronic, i trom(o+a %enei renaleK ab#ent $n ca+ul unui rinic-i nefunc"ional :in"ar$t/ G< !e&er3>
NNM
0nt+r.iat 0n !teno.a arterei renale. e <inic-i a(!entN nu !e %ede datorit )a+ului $n inte$tin $au a $n$i a%ce' erirenal, $n a)ene+ia renal, !au nefrectomie ,%e+i dac ielonefrit cronica6 e!te am utat coa'ta a ,2-a9. \ Einic/i #ic4 ,e1Hcm.& cronic ,;8 cronic !au controlateral& Mrit
'teno8a arterei renale( ne&recto%ie. A'pect (ilateral $n in!uficien"a renal ielonefrit.& o <inic-i #are4 ,h1] cm. olic-i!tic, amiloido+, -idronefro+, tumor, trom(o+a %enei renale, po't nefrectomie ilateral 0n rinic-iul mielom, limfom, o(!truc"ie (ilateral& A :ont$r nere!$lat4 ielonefrit, i'c/e#ie6 TB. # Einic/i co%or)t4 Bnor#al4 la. nivelul T,2-L29 /epY.o#e!alie6 tran'plant renal6 con!enital. i >e*ecte &e $#plere pelvlcaliceale4 $n calice #oate ! nu "ie %i+i(il datorit $nei t$#ori6 TB6 ne&recto%ii #ariale. De"e$te de um#lere nere2 *ulate - &ate &e tro%bi 'a$ t$#ori. >e*ecte ca cont$r$ri nete&e ' papilara6 anevri'# de arter renal/ $om#re!iune %a!cular& R 1nele a'pecte caracteri'tice4 1b#truc$ie* ne"ro*rama den!a i #relun*it/ $ali$e om ate ,Q$n mciucQ., me)aureter& Pie'onefrita cronic* rinichi mi$i/ $i$atri$eaJJ/ $orte' !u iat/ calice %o#%ate. /ecroza papilar* *i'$ri liniare la %a8a a ilelor& O(!truc"ie ureteral&
Ci$totare&ero ra%a &e mic"-i!ie Se "olo!ete #entru a dia*no!ti$a re"lu'ul iireteralA Ve8ica e'te cateteri,at< i um#lut $u !u !tan de contra$t. #ielo ra&ia retro*rad Se cate$eri+ea+ ureterele, !e introdu$e !u !tan de $ontra!t/ 0n !ituaia unor rinic.i ne"un$ionali i #entru a #re$i.a !ediul o !tru$iei e'4 0n $a. de ne$ro.a #a#ilar $au calculi ra&iotran'pareni. Arterlo)ra=# renal !e "a$e #e $alea arterelor "emurale. Se indi$ $+nd !e !u! ectea+ 'teno8a arterei renale6 'a$ e$ e%bolu$( #entru e&i2 denierea circula"ei t$#orale 'a$ 6n ca8$l $nor tra$#ati'#e renale. 9cmti)rAma renal @e+i
NH;
U9G&
,io.+ia rena$ Se indi$ $+nd a!#e$tul 1i!toio*i$ e!te im#ortant 0n !ele$ia tratamen2 tului. Rini$1ii mi$i !unt *reu de multe ori ne!ati!"$tor. # .nainte &e ` @erific arat $n io#!ie4 &eri"i$ PC i $oa*ularea. -eri"i$ !r$p$l !an*uin i e 1 V $au pe ec-o)rafie o+i"ia i di%en$iunile rinic.ilor. 1 V io#!iat i re.ultatul e!te de $e0e mai
'ielonefrit cronic
m Biop'ia 'e *ace '$% !/i&aL ec/o!ra*ie6 c$ pacient$l .n &ec$%it ventral i .n apnee. e Trimite #ro e #entru $oloraii normale/ imuno"0uore!$en i mi$ro2 !$o#ie ele$troni$. Da$ tre uie/ !e "a$ i $oloraiile !#e$iale Be34 c$ rou de Con*o3. g Du# io#!ie #a$ientul tre uie ! !tea 0n #at 2I "a. Urmrete #ul!ul/
TA6 'i#pto#atolo!ia i $uloarea ulinii. Com#li$aia ma(or e!te 1emora*ia. .inic8i +or5a- .inic8i 4ali ce $n ia n*en Glomerulone"rit cronic 8ecro+a #a#ilar :e+iuni ocu ante de ! a"i u 2o-i)<i,.i)
0raiectul ureterulu
NH:
iIn"e$iile tra$tu0ui urinar :ITU3 RITU $unt *recventeA #aLoritatea *e#eilor au d : T1 In de$ur!ul &ieii. ?r aii au o uretr mai lun* i de a$eea ITU !unt mai rare. 6a$tori de ri!$4 D6K !arcinK tul urri de mie"iune :$au.e de o !tru$ie/ forma"ii )enito-urinare& Defini"ii Ba !eri"r(a$ orice %acterie pre8ent 0n urin $are nu re#re.int o conta%inate &e ia nivel$l $retrei Goate "i a!im#tomati$. Da$a !unt D=0T mi$roor*ani!meUl ,$ntr-o cultur #ur3 bacteriuria e'te con'i&erat #emnificativ" ITU $on!t 0n bacteriurie c$ $e%ne &e inflama"ie la &i*erite nivel$ri ale tract$.$i $rinar4 rinic/i (pielonefrit2? &e.i$ ;ci#tit2? #ro!tat (pro#tatit) !au uretr <ureirit ! uretrita ne!#e$i"i$ e!te $au.a $ea %ai "re$&ent de in"e$ii enito'urinare la r ai/ HHL.& 'ielonefrita acut i $ea $roni$ !unt entiti !e#arate4 .ie$one5rita acut e!te in"e$ia a$ut a rini$1iului4 $u "e r/ "ri!on/ durere i !en!i ilitate 0n "lan$ul re!#e$ti&. 2ie$one5rita cronic $e #re.int $u in!u"i$ien renal $roni$/ $au c$ $na &in com lica"iile ace!teia, i lVV.& ?I@ e!te e!en"ial ro(a(il a are e fondul unei IT? din co ilrie a!ociat cu reflux i cicatri+ri renale ;OHCS entru dia)no!tic& Sin*ro#"l "re!ral$ /nu%ai la &e%ei1 Nece$itate i%perioa! de a urina, mic"iuni frec%ente , ola>iurie. i di$urie B#icLi$ni &$reroa'e9 $n a(!en"a unei (acteriurii identifica(ile& ,Deoarece nu exi!t o afectare ureteral, !e #re"er ter%enul de ci+tit abacterian)" 'oate fi indu! de *ri!6 $tre$( act $e7ual( len*erie de n3lon& 4au+aN necuno!cut& "odal de pre,entare a unei IT? <eten"ie de urin Dureri $nN Mic"iuni frec%enteCdi!urieC-ematurie 7e(r cu DA@ 7IDK lo#%e Incontinen" ?r)en" A9u ra u(ian d9].K mal-
M Zi?ie ,993
B%$ , 2,,.
Tene$%e /p3ND1
acientul renale,
$n
! ecial
entru
ro!tat
#are6
ulcera"ii,
!cur)eri
%a)inale,
!en!i(ilitate
. -acterii i%plicate S coli dN;K ' dar `B:K 6n ITU intra!#0tal0$eii> !ta"ilo$o$i> $treptococi( Pse"*o#onas? Pro!e"s& In"e$iile $u 8lebs(ella '$nt rare. Te!te Da$ urina arat c$ar #ro a il $ e!te curat Bpf06979S Urina *in .e!"l #i.lo i" ;I$%3: !e #une o #i$tur #e o lam i !e e'aminea. la %icro$copul optic Bp3709. Se *ac uroculturi i antibio ra%a. U2" tre uie ! "ie #roa!#t. Da$ $onine d:; bacteriiOI re8$ltat$l e$te !emni"i$ati& #o.iti&. Da$ !unt F%0H;J, W piurie Be34 f20 8AO%%31 re8$ltat$l oate fi e!te !i)ur& <e et te!tul& Con+ider UTE( creatinina( .e%oculturi( ?I@ !au ci!to!co ia dacN o+iti% dar nu
In"e$iile tra$tului urinar (]0H) e&ident/ m Gielone"rit/ m 9e%aturie %icro$copica #er!i!tent. W Mi$ro2 or*ani!me neo inuite/ # 6e r #er!i!tent.
#cho(rafie sau IVEc.o ra&ia poate rata calcuiii( necro,a #a#ilar/ $ar$moameie mi$i/ i $ali$ele om ate 2 dar 0n $c.i%b nu iradia. pacientul. A Trata%entul ITU Trebuie ! &ie vi uro$@ pacientul trebuie pu$ $a
$rine8e *recvent. Tre%$ie $a %ea #$lte lic/i&e4 c)te 2 pa.a7eO2 . $1iar da$ a!tfel exi!t ri!cul de a dilua concentra"ia anti(ioticului $n urin& Du(la )olire a ve8icii ,! $ncerce ! urine+e din nou du / minute. i re%ine reinfec"ia& Tratamentul m urinarea du actul !exual ! ecificN trimeto rim 200 % O:2 / 'O !au amoxiciiin 2C0 % OH . #O ' $au 2 plicuri de 3 ) la 1H -& Tratamentul tre(uie relun)it la (r(a"i, !au $n ca+ de !ar$in/ malforma"ii ;?, imuno!u re!ie, ielonefrit, recderi ,a dfua IT? cu aceeai (acterie. i reinfec$ii , a doua IT? cu o (acterie diferit.& Cau,e de iurie !teril
I NHB
Calculi.
'ro!tatit&
I NHL
# <e$ro.
8efrit in$er!ti"ialCrinic-i
olic-i!tic&
m A endicit& QDa$ er!i!t 'e recoltea+ 3 ro(e de urin diminea"a i 'e *ac cul'
I NHD
Cai$ulii renali i $oli$a2renal DDeasupra ca$cu$ui .oate 5i o in5ecieSim#tome Sur#rin.tor/ 0n! caiculii 5#ari pot *i a$i%pto%atici .n ti#p ce caic$lii .#ici pot pro&$ce 'pa'#e ureterice *oarte &$reroa'e. :aic$lii .n rini 'i #rodu$ durere lom ar. Cai$ulii 0n "re!er #rodu$ durere $oli$ati& /colica renal. care frec%ent iradia+ din re)iunea lom(ar ! re re)iunea in)-inal dar oate fi !im"it numai $n %#rful eni!ului& Caicu'ii .e-ica'i dau !en+a"ia im o!i(ilit"ii de a urina( iar caicu'ii "re!erali pot produce 6ntreruperea ?etului urinar. Colica renal !e cla!ic, !e ! une c l acien"ii nu oate a!ocia cu )re"uri o+i"ie flec$at i i %r!turi& Durerea din colic e!te atenuat $n
Alte moduri de
9emne 4on$ractur a(dominal uoarK contract$ra lom(ar frec%ent& 5ematurie ,macro- !au micro!co ic.& Bradicardie relati%&
I NHN
In%e!ti)a"ii E!te calculul e%identW Are infec"ieW De ce are calculi ace!t acientW Examen urinar entru !#n)e, culturi i e7a%en %icro$copic pentru infec"ii& 4ri!talele anor#ale apar 6n !eneral $ntr-o urin a$ida. Cri!talele *!ite 6n urina alcalina nu au .ntot&ea$na !emnifica"ie clinic& <adio)rafie a(dominal !im l ,%i+uali+ea+ rinic-ii, ureterele i ve,ica1. %&B din caiculii renali $unt radioo aci& De-a lun)ul liniei ureterelor !e ot o(!er%a calcificri care ot fi un calcul&
Tes!e san(uine UTE( acidul uric( Ca25, (icar(onatul& 4on!ider ?I@ i urina din H]creatinin& entru 4a25( #OBQ, oxalat, urat, clearanee de
4om(aterea dureriiN Diclofenac de !odiu U5m) IM !au etidin lO;m) IM& ,AI89 !unt foarte eficiente i e%it ro(lemele create de utili+area o iaceelor, $n! tre(uie folo!ite
I NHH
! ontan& :a orice !emn de o(!truc"ie !au infec"ie ,fe(r, *i$al 2 ielolitotomie, nefrotomie, nefrec$omie
$ere de ur*en a($tor$l $n$i urolo . Proce&$ri po'i%ile4 # E'tra*ere $1irur2 ar"ial, # S3tra!ere per- cutan& m E7tra ere per uretram folo!ind o !ond cu coule" Dormia B&oar pentru calculi <5 mm $n diametru, !itua"i la <5 c% de la ori&iciul urete' ral i cu o durat de <5 !#tm+ni3. ^ >itotrip$ie e'tra$or#oreal !au #er2 $utauJ :di!oluie #rin ultra$unete1 ' $u e'$e#ia calculilor radiotran!#areni :$a laN caiculii biliari1@ $ai$ulii tre uie ! "ie mari /d3 c#9 'a$ ureterici.
I NHM
Gre&enia Tre uie mrit a#ortul de li$1ide/ 0n !#e$ial #e tim#ul &erii. :on'$#$l &e lapte tre%$ie re&$'. Pentr$ caic$lii &e o3alat4 4 a#ortului de o'alat :!e inter.i$e $io$olata/ $eaiul/ ru ar a/ !#ana$ul3 i !e I2 e'$reia de Ca)!@ :$u endro"lua.id C-,0 #!J24 h P09A !e d #irido)m .n ca8 &e <tBna' 4alcuiii renali i colica renal bipero7alurie. Pentr$ calc$iii &in *o'*at &e calci$4 tia,ide( acidi&ierea urinii( diet !ra$ 6n Ca2B. Calcuiii din $truvit: anti(iotice, acidifierea urinii , 5 e5,5., in-i(itori de urea+& 4alcuiii 4alcuiii de de uratN allo urinol, -idratare aicalini+area urinii BpU hB,5.& ci!tinN
Calcuiii de calciu !unt cei mai frec%en"i ,calciu .n com(ina"ie cu fo!fatCoxalat ]dTK numai oxalat de calciu, d5TK fo!fat de calciu, dT.
I NM;
Calculi radioopaci
m O7alat de calciu /BMK1 ' .ipero7alurie /p3MD1( .ipercalciurie( .iper' calce%ie( de!1idratare/ a$ldo. ta ular renal /pB;;1( rinic.i c$ medular $n (urete , d9U.&
S Struvit /:LK1 ' %a ne,iu a%oniu% &o$&at ' ITU /cu Proteus3 .n ! ecial dac 'e a!ocia+ cu urin foarte alcalin !au !ta+&
Calcuiii $e%i'opaci
I NM:
B 4i!tin /LK1 ' ci$tinuria ' e'te una din aminoaciduriiK urina con"ine ci!tein# $n exce!, ornitin, ar)inin i li+in&
I NM2
O(!truc"ia (ilaterala Cau-e: !teno+a uretrei, %al%e uretra$e, -i ertrofie de calculi, tumori ro!tat, tumori %e+icale, c-ia) de !#n)e, el%ine&
%od de pre-entare: Dureri $n re)iunea a(dominal inferioar ,cu !emne &e reten"ie., rin rea tul(urri lin& renale, infec"ie urinar, incontinen"
NM3
%od de pre-entare: Durere lom(ar, accentuat &e in)e!tia de lic-ideK forma"iune tumoral al a(ilK infec"ie urinar&
e!te cea #ai indicat& 'ermite a recierea dimen!iunilor %e+icii i a rinic-ilor i e%iden"ia+ a ari"ia -idronefro+ei ,dilatarea el%i!ului renal.& ?I@ e!te i ea util , dUH. $n! nu $nainte de o radio)rafie a(dominal !im l care oate e%iden"ia calculi& ermite 'ielo)rafia antero)rad locali+ea+ o(!truc"ia i
recoltarea de urin !au in!er"ia unor tu(uri de nefro!tomie& 7ielo)ra- fii$e retro)rade !e fac la ci'.o'copie ,ri!c de infec"ie cre!cut.&
NMB
'oate a rea de!-idratarea i -i o>aliemia& ?rmrete cu aten"ie diure+a, )reutatea cor oreal i electroli"ii&
7i(ro+a retro eritoneai ,7<'. Mai e!te cuno!cut i !u( numele de ureterele !unt $n)lo(ate $ntr-o eriaortit cronicK
crede c e!te %or(a de! re o reac"ie mediat de ctre I); care apare la $cur erile &e !u(!tan" li idic in!olu(il ,ceroid. de la ni%elul aortei c#nd exi!t lci !e%ere de atero!cle- ro+ :.
Manife!tri cliniceN (r(at de %#r!t mi*locie, durere lom(ar, fe(r, indi! o+i"ie, tran! ira"ii, ma!e edeme la mem(rele iurie i oate inferioare, -i erten!iune, al a(ile,
NML
C !tru$ia tra$tului urinar 6i ro. retro#eritoneal :6RG3 4ro-n, cola)eno+e, (oala <a3naud !au alte afec"iuni fi(rotice ,exN media tiuit, al%eolit.&
Dia no$tic #e %a8a UI) $au CT c$ contra!t - e%iden"ia+ uretere dilatate, inflamator de%iate median& Bio !ia e%iden"ia+ roce! eriaor- tic cu infiltrat limfocitar i ia!mocitar&
Tratament 8efro!tomie ercutan entru a reduce o(!truc"ia& A oi tratament c-irur)ical ,ureterele !e $n%ele!c $n e i loon.& 4on!ider tratamentul cu !teroi+i& _G-o5er(-o+efr4.e-e A"e$iunile renale !e pot $la!i"i$a du# !indromul clinic6 #ecani'#$l patolo!ic !au du# $au.N Patolo!ia lo%eruione*ritelor BGN9 e'.e com lex& S'te i%portant de reinut ter#enii &e focal Bo parte 5&in lo%eruli !unt a"e$tai3 "i difu-a :toi *lomeruli0 !unt a"e$tai3/ i de #egmentat Bo
NMD
B =9
entru
Ximuno)lo(uline
,l).
!indrom/ ne&rotic. Ui'tolo!ic4 M0 e$te normal> I6 e!te ne*ati&> ME arat podoci6e "u.ionateN Se a!o$ia. cu %oala 9od =in. De o i$ei r!#unde ine la trata%entul c$ $teroi,i.
2
.int $u !indrom ne"roti$. Ma(oritatea au "ra$iunea 4d !c+ut& 5isto'o(ic: M0 - ex an!iunea celular a me+an)iuiuiK #e#%rana (a+al e!te de a! ectul unei linii de tram%ai ,a are du(l.& ME - dou ti uriN I de o+ite !u(en- doteliale i 22 de#o.ite 0n *ro!imea "-. Se poate a'ocia c$ ne*rita &e unt, EB9, crio)lo(ulinemie e!en"ial mixt, li odi!trofie anticorp $ir$ulant3/ i r"e eol. ar"ial, *actor ne*ritic :3 B$n auto
tice ale adultului. 5isto'o(ic: MO E MB $n)roatK I7 - I); i 4dK ME &epo8ite !u(e iteliale& 'oate exi!ta o mali)nitate nedeterminat $n 1GT din ca8$ri. Pro(nostic: 2E9 intr 0n remi!iune, dar 5GT ro)re!ea+ ! re I<4 n urmtorii 1G ani&
NMN
;8
!tre tococic& 7rec%ent frac"iunea 4d e!te !c+ut& 5isto'o(ic: "O ' proli&erarea celulelor endote6iaie i me+an)iale cu a ari"ia de neutrofi$eK I7 - I); i :36 "E ' depo,ite '$%epiteliale. Pro(nostic: e7celent.
&i*erite a!re'i$ni a'$pra or!ani'#$l$i. 5isto'o(ic: M0 ' le,iuni proli*eratlve 'a$ $cleroticeK I7 i ME au a! ecte varia%ile. -#ocia$ii* >ES( E-S( #AN( boala Ie ner( in"e$ii vi$cerale pro&unde.
-ematurie recurent la (r(a"ii tineri& 5isto'o(ic: I7N I)A i 4d& ?n a! ect !imilar a are $n 1GT ro)re!ea+ ! re I<4&
NMH
;8 ra id
urie( .iperten$iune. 5isto'o(ic: .iperce6ularitate cu $e%ilune .n f<0- din )lomeruliK ME i I7 !unt %aria(ile dar a! ectul ti ic e!te cu I); i 4d $n de o+ite !u(e iteliale& Tratamentul maximal oate !al%a func"ia renal& A!ocia"iiN anticor i anti2mem ran (a+al )iomerular, (oala Me)ener, 'A8 micro!co ic, ur ura 5enoc(-9c-dnlein i oca+ional in"e$ii po$t' $treptococice.
8lo%erulo!clero+a focal !e)mentat Pre-entare: proteinurie $au $indro% ne&rotic. 5isto'o(ic: !clero+ focal cu de o+ite -i alineK ceilal"
NMM
iG-o5er(-o+efri.e-e )lomeruli ot fi normaliK I7 -I)M i :3. 9e o(!er% la cei care fac a(u+ de 1eroin. Pro(nostic: E/+, e&oluea. ! re I<4, $n )eneral e!te re+i!tent ia trata#ent$l c$ 'teroi8i.
In%e!ti)a"ii *n ca+K de )lomerulonefrit m #7amenu' microscopic a' urinii: cilindri eritrocitari i eritrocite &i'- #or*ice6
Seru': 1YS6 9C( )S9( CR#( al%$#ina6 ANA( ANCA( ADN( co#ple#ent$l /C3(
H;;
C"l!"ri: &in ')n!e6 &arin e( ure$1e 2 da$ are otit/ te*ument 2 da$ are
$elulita.
e :adio'o(ie: R`T/ e$o*ra"i$ renal. UI-. Piop#ie renal!indromul nefrot)c E!en" 'roteinurie Bf36<!J24/9 !uficient a#rea rin entru a pro&$ce -i oal(u-
m$nemte i edeme E frec%ent a'ociate c$ .ipercoIe$terole%ie. Goate ierderea !arcinilor ne)ati%e ale mem(ranei (a+ale n mrirea dimen$iunilor porilor. "od de pre,entare S&e#e a rute in!idio! la ni%elul 'a$ edeme eriferice& ?rina oate ! *ie roteinelor& 4au+e 1& ;8 cu modificri minime ,la 9GT din co ii i 1GT din adul"ii cu 98.& H& ;8 mem(ranoa!& d& ;8 roliferati%& ]& ;lomerulo!cle- ro+a focal !e)mental& 5& AlteleN D6, amiloido+, neo la+ii ,e1GT din adul"i cu ;8 mem(ranoa!. $n ! ecial Iimfom !au carcinom, EB9, 'A8, :E9, !iclemie, malarie, medicamente , enicilamin, !ruri de aur.& In%e!ti)a"ii creatininei l Irina: ! ecimen de H]entru clearance-ul leoa elor, a!cit tul(ure datorit
entru eritrocite i
cilindrii& S8n(e: ?AE, al(umina, cole!terolul, 54, @95, 4<', I), electrofore+, A87, AD8, 4], 4d, A84A& Piop#ia renal* nu !e indic la co ii dec#t dac a are o com lica"ie ,[TA !au -ematurie. !au c#nd nu r! unde la tratament&
roteinele cu
)reutate molecular mic i cele cu )reutate molecular mare care !unt excre- tate $n urin& @alori mici ale ace!tui ra ort !u)erea+ un r! un! (un la !teroi+i, la co iii cu ;8 cu modificri minime& TratamentN <e au! la at ,i o (aie cald. entru a !timula
utilitatea.& 7uro!emid ]G-VGm) 'O a!ociat cu amilorid ca a)ent diureticele reduc edemul dar nu tratea+ cau+a& E%it diureticele acien"ii au $n )eneral de le"ie intra%a!cu- lar i reci ita o in!uficien" diuretice I@ numai $n re-renal& $n )eneral a!ociere cu roteine #n c#nd u"in oate
e!te re!ta(ilit diure+a& ?rmrete +ilnic ?AE i )reutatea ,ideal iard 1 >)C+i.& 4on!ider anticoa)ularea /ve,i %ai ?o$1.
4om lica"ii 1 Trom(o+a %enoa! i em(oli!mul ulmonar ,datorit ierderii rin urin a factorului dd1, antitrom(in, a %olumului la!matic !c+ut, i a f factorilor de coa)ulare II, @, @II, @OT i J.& H Infec"ii , eri- tonita neumococic E con!ider tratamentul cu 'neumo%axP dac !tarea nefrotic er!i!ta.& d 5i ercole!terolemieN atero!clero+, xantoame - con!ider tratament ! ecific, %e+i B5].& ] 5i o%olemia i in!uficien"a renal& 6 #ierderea de proteine de cuplare $peci&ice /tran$&erin, care !e re+int !u( forma unei anemii -i ocromice re+i!tent la admini!trarea de fier. &Tro%bo,a venei renale S$rvine la :L'2;K din #a$ienii $u !indrom ne"roti$/ la '3;K din #a$ienii $u 8N mem ranoa! i la copii c$ de!-idratare acut& Pre:en!are$ 'oate ! nu ai( nici un !im tom !au ot a rea dureri a(dominale !au lom(are moderate& :a unii a are o durere uternic a!ociat cu contractar lom ar. Tre(uie !u! ectat da$ !e $nre)i!trea+ o in!uficien" neex licat a func"iei renale, a!ociat cu -ematii re+ente $n !ediment& Dia(nostic: pe ba,a unei veno ra%e renale $au a unei ec/o!ra*ii Doppler. &ratament: Anticoa ulare. Strepto=ina,a $e poate folo!i entru a li+a trom(ii acu"i& 'oate a#rea 6n $c.i%b e%boli$%ul pul%onar. in!u"i$iena renal a$ut :IRA34 = Dia*no!ti$ E!enf 9e 0nre*i!trea. $reteri ra#ide ale iireei pla$%atiee( a crea- tinlnei i _426 6n !eneral /dar no 6ntotdeauna1 a!ociate ca anurie !au oli- )urie
H;2
&e'pre o inter%en"ie c-irur)ical recent !au de! re medicamente re+ent., aler)ii, in"e$ii recente( afec"iuni renale antecedente familiale de afec"iuni renale&
reexi!tente,
Se%ne Cli*urie/ &r!turi/ $on"u.ie/ e$1imo.e/ !+n*erri GL Got "i $e%ne de +u.rancrcare /o$e ic8 /ede% pul%onar( jTA1 $au de de.ieie &olemi$ ,-i oten!iune o!tural, de!-idratare. !ecundar %r!turilor&
Te'te A Examenul micro!co ic al urinii $n ur)en"N ne*rolo!9A o urin -em B' %, &ar fr -ematii
re+en"a !u)erea+
-ematiilor !au a cilindrilor -ematiei !u)erea+ ;8 ,tran!fer $a un mio)lo(inurie , d9]. !au -emo- )lo(inurieK a(!en"a cilindrilor, a cel$lelor !au a cantit"ilor minime de #roteine !u*erea. o afec"iune re-renal& , Ele$troliiJ urinari( /6n $pecial ureea1. J S<n e: pentru UTE( culturi( a,e $an uine( 9C@ c<nd dia no$ticul nu e$te $i ur( $on!ider i m!urarea :3J:46 ANA( ADN( ANCA( litrul AS>O( proteina -ence 2one$ /pD:B1 6n urina. + EC8. e :(E. ] Ec-o)rafie re+tal& m 4#ntrire +ilnic&
H;3
Modi"i$ri
rea!inineiF $n !trile
cata(olice ureea
GOOp%olOlO,i. 2 HiperBalie#ie$ $n ! ecial daca exi!ta +one de "e!ut i!c-emiat& d 5ipo- ca'cemie i hiperfosfatemie: mai marcat c#nd exi!t "e!ut de necro+& ]& 2ipontremie* datorit diluiei relative. /) 5iperuricemie: datorit li !ei excre"iei. T $n !trile cata(olice i necro+ ti!ular& T A i*o:K$ $n ! ecial odat cu creterea anion )a -ului& U Modi5icri n compozi$ia "rinei$ ve,i p3SC.
*a(3e Pre/rena(e$ # 5o$/ ar!uri/ in!u"i$ien $ardia$ $u de it !$.ut. # Steno.a arterei renale a!o$iat2$u de!1idratare !au admini!trare de in.ibitori de en,i%< de conver$ie. m S#%olii ale arterei renale6 tra$#ati'#e6 'in&ro# .epato'rena6 /pllO1. :ena'e: J 8ecro+a tu(ular acuta BNTA9 !ecundar i!c-emiei, !e ticemiei, re+en"ei unor toxine ta ulare :mi#*lo in/ .n ca,ul pancreatitei acute( rotein Bence Done!, !u !tane de $ontra!t3/ a unor -medicamentek ,exN )entamicin., 'a$
# <e$ro. $orti$al a$uta/ $on!e$uti& .ipoten$iunii prelun ite 'a$ le)at de o !arcin ,a(m tio lacen6ae1.
H;B
S <e"rit inter!ti"ial a$ut4 #o!t medi$amente !au in"e$ii /p3MB1. J Glomerulone"rit acut& S Ca":e 9as "lare$ 1i#erten!iune mali*n/ e%boli /tro%bi( cole$terol1( &a!$ulit /$indro% Ie ener( #AN1 tro%bo,e (n si!" ,4ID, trom(oci$o enic , d9V., %en o!t ur ur trom%e tic artum, eclam !ie., trom(o+ de
renal
H;L
.I0ISSI In!u"i$iena renal a$ut :IRA34 = Dia*no!ti$ # Pielone*rita ac$ta6 e'.e o cau+ rar $u e'$e#ia unei !ar$ini !au a unui >T. ^ Rinic.iul &in %ielo%.
2o+t-rena$ j Le8i$ni o%'tr$ctive intra-io%$lare Be34 cri'tale &e aci& uric1. # C !tru$ii ale tra$tu0ui urinar /p3NH1 2 0n. *eneral a"e$iuni #ro2 !tad$e trata ile/ $are !unt uor tre$ute # &ederea da$ # !e e'aminea. 0ntotdeauna a domenul #entru a2de#i!ta o &e.i$ #al#a il i da$ nu !e e7a%inea+ pro'tata per re i"#La "emei tre uie "$ut un tueu va inal Bare c$#va un carcino% cervicalR " OHCS p349. Indici urinari pentr$ &ia!no'tic$l 're ren al c, Ren al :ne $ro. tu( Eaport$l creatinin urinC!er urinU!er 6ra$ia de <a excretat_
,
n&e3$l &e
/IIR1
H;N
cR9olicit a*utorul unui ! eciali!t mai de%reme dec#t Tratea+ $n ur)en" com lexe L<9 lar)i.&
rea t#r+iu&
9e admini!trea+N
I). Se pune apoi o per&u,ie cu luco,a C0- $n ritm de 5GmlC( i in!ulin $n func"ie &e valorile lice%iei care 'e m!oar c)t %ai de$ po$ibil.
Ace!tea re re+int doar remedii te#porareA diali,a e$te $in urul re%ediu pe ter%en lun .
Gdemul pulmonar refractar, pericardita, tamponada cardiac /RpN221( uremia, ur)en". Septicemia i deple$ia volumic' tre(uie tratate core! un+tor& !im tomaticN aran*ea+ entru o diali+ de
<eec-ili(rarea Mdrle m 6nlocuitori de la!m, da$ e!te o de le"ie %olumic, diure+a dac lent1. #oate nece$ita e!te !u ra$ncrcare -idric /&uro$e%id I) B; % '2 %onitori,area pre$iunii venoa$e centrale.
m Daca e!te oli)uric, a ortul lic-idian ]ierderile in!en!i(ile ,mai mult dac e!te fe(ril1.
e H] - 1 diure+a entru
e H] ierderile
R Dac e'te anuricColi)uric, $ncearc furo!emid ]G m)-$ ) I@ ,lent deoarece C "4, = O%in1. oate roduce !urditate. ]_ do amin $n do+e renale B2-
m #acientul trebuie cateteri,at pentru a $e putea aprecia debitul urinar .n *iecare or& Da$ e$te an$ricJoli!$ric cateterul tre(uie !co!, deoarece re re+int o !ur! de infec"ie&
tate de !+n*e3/ $a o m!ur tem#orar #+n c<nd 'e .ncepe &iali8a. Infec"ia !e tratea+ cu anti(iotice core! un+toare numai du ce !-au fcut recoltri entru tratament entru culturi& 8u exi!t nici o indica"ie rofilactic cu anti(iotice& Ideal ar fi ! elimini
Trata%entul 6eu continuare S Elimin eco)rafie de ur)en"K are %e+ica ielo)rafie antero)rad care
R4aut prin tueu rectal !au &a*inal ma!e #el&ine> aran(ea. o ilateral elimin !ta+a renal, ofer urin
Admini!trea+ anta)oniti 5H ,exN ranitidin 15G m)C1H - 'O. deoarece exi!t ri!c mare de !#n)erri ;I&
--
2 5L r - p 5
:ena'
) In!u"i$iena renal a$ut4 2. Tratament E%it medicamentele nefrotoxice ,%erific #ai $nt#i $n A)enda medical.& # Da$ "un$ia renal !e deteriorea. ra#id/ dar e'i!t #o!i ilitatea diali' 8ei6 con!ider o (io !ie renal& i DietaN (o)at $n calorii ,HGGG-]G;G >DC+i. cu o cantitate adec%at de (un calitate& 'acientul !e alimentea+ )a!tric oau e cale roteine de rintr-un tu( na!o-
entru 8T AN
c-irur)ieCtraumati!me 1BGT, afec"iune medical 1dGT, !arcin 11GT.& I<A oli)uric e!te mai )ra% dec#t I<A non oli)urie a ar mai multe !#n)erri ;I, !e !i!, a$ido. i are o mortalitate #ai r&rare.
Si%pto%e: *reuri/ letar*ie/ prurit( ni$tutie/ im#oten. Tar*i9$ e&e#e6 di! nee, %r!turi, confu+ie, con%ul!ii, !u)-i", neuro atie, com&
9emne
'aloare,
uremide,
edem
ulmonar
!au
eriferic,
H:3
entru in%e!ti)a"ii
H:B
cefalo! orin ]- furo!emid, AI89., tratea+ 4a25T i cidul uricT, $m(unt"ete controlul dia(etului ,nu e!te do%edit $nc (eneficiul.&
utea ! duc la
^ Dieta: tre(uie ! fie adec%at $n calorii, %itamine i fier& <e!tric"ie de !are dac TA1p <e!tric"ie de dac are uremie !im tomatic& roteineN G,5 )C>)C+i
H:L
uI $nce e ! $rea!$. $ncearc_ &i#in$area #O?+ /ideal ar &i ;(D':(B ##olJ,9 cu c/ela- tori de fo!fa"i ,car(onat de calciu dGG-1HGG #!J; - 'O. i diminu a oi i a ortul alimentar& ,4-elatorii ce con"in aluminiu ot determina acumularea aluminiului, roduc#nd a!tfel encefalo atie i o afec"iune o'oa'a de
H:D
,alfacalcidol G,H5- 1 *i!J24 - 'O. i !u limente de 4a 25 n"#ai dup ce 'O/\ a fo!t redu! la normal, de calcificri %eta$tatice nedorite. entru a elimina ri!cul
're)tiri
Exi!t %reun
rin
H:N
co o 5 B S 62S o o
3 A+i
Gra"i$ al In&er!ului $on$entraiei $reatininei #la!mati$e 0n tim# la un adult $u rini$1i #oii$1i!ti$4 a3 eor) #romotion/ 3 "i!tul arterio2 &enoa!/ $3 1emodiali.. MaLoritatea acien"ilor cu I<4 $nre)i!trea+ o diminuare rodu! $ntre concentra"iei
con!tant a func"iei renale. 4rea$inina, care e!te m!ur ce func"ia renal !cade& In%er!ul
creatininei !e re re+int aadar )rafic du o linie drea t $n func"ie de tim & linie
H:H
al in!uficien"ei renale, c#nd diali+a de%ine indi! en!a(il& 4#nd declinul func"iei renale reale e!te $n! mai ra id dec#t cel a!tfel re+i! oate (i %or(a de! reN o infec"ie, o de!-idratare, TAQt necontrolat, tul(urri meta(olice ,exN 4a25T1, o(!truc"ie, nefrotoxine ,medicamente nefrotoxice.& O in%e!ti)a"ie i un tratament core! un+tor $n ace't 'ta&i$ poate .nt)r8ia #o#ent$l *inal al in!uficien"ei renale.
H:M
fontracurent& 9u(!tan"ele toxice din !#n)e trec )radientului de concentra"ie $n lic-idul de diali+&
S Pro0'eme: co!t ridicat, ri!c de infec"ie ,cu 5I@, -e atit 4., proble%e le ate de accesu' 'a .as ,!#n)erri, trom(o+a, infec"ie, in!uficien" %a!cular eriferic., -i oten!iune, tul(urri -idroelec"rolitice, !e !i!, artropatia de dia'i-a /depuneri de a%i6oid 6n $ ecial la ni%elul umrului i unei micro)lo(uline
2
afectare o!oa! a!emntoare o!teoma- lacieiK !e recomand utili+area unui fluid "r alu%iniu i e%itarea utili+rii unor c.elatori de &o$&at pe (a+ &e al$#ini$.
H2;
5emoflltrarea 9e folo!ete continuu, de exem lu $n tera ie inten!i% entru tratarea EA. 9#n)ele e!te filtrat rintr-o mem(ran !emi ermea(il $nltur#ndu-!e a!tfel moleculele mici& E!te uor de folo!it i nu determin de+ec-ili(re -idrice a%#nd ca $r#are #ai u"ine com lica"ii -i oten!i%e& 9e o("ine un clearence foarte (un& Diali+a introdu! eritoneal intermitent ,D'I. lic-idul de diali+ e!te entru ,0-30 %in 6n cavitatea eritoneal cu a*utorul
unui catetei6 i a oi e!te a! irat& 9e folo!ete $n ! ecial $n ca+ de EA $n ! italele unde nu !e Diali+a oate face -emodiali+&
un cateter per%anent 6n peritoneu printr'un tunel $ubcutanat. Se intro&$c maxim H litri de lic-id de diali+, care e!$e $nlocuit de 5 ori uremic e!$e mai u"in frec%ent dec#t $n ca+ul e +i& 'acientul nu e!te a!tfel le)at de o main iar anemia 5D& Contraindica$ii* $ep$i$ abdo%inal( anti' coa ulante,
H2:
in!uficien"
Tran$plantul renal De obicei rinic.iul tran$plantat e$te pla$at 6n "o!aXilia$ i deci e!te uor de (io !iat& 9u ra%ie"uirea )refei la un an e$te]
Diali+a i tran! lantul renal &e4 9C- pentr$ un rinic/i ULA i&entic6 90-9C- pentr$ , caracter nepotrivit6 7C-;0pentr$ rinic/i co#plet nepotrivit. :eNectu' acut aL (refei B.n pri%ele 3 luni. r! unde .n )eneral (ine la creterea do+ei de imuno!u re!oare, :eNectu' cronic a' (refei !e tratament& ni%elele %edica$ia re+int !u( forma !cderii __ 4iclo! orin, tre tate a func"ionalit"ii rinic-iului )refatK r! unde !la( la imuno#upre#iv* lOm)C>) care !e reduce la ]m)C>) du d luniK urmrete la!matice& R A+atio rin Hm)C>)C+i O 9teroi+i R ;lo(ulin antilimfocitar&
H22
Pa ien!"l !ipi F r at :ra#ortul U" e!te de 24=9 0ntre I02@0 de ani. Anatomopatoio(ic: celulele %ali ne au ori inea 6n epiteliul tabular renal. Celulele tu%orale pot invada )CI pe calea venelor renale.
Diseminarea:
dire$t/
la
e!uturile
0n&e$inate
#e
$ale
Clini $ triada $la!i$ e!te "ormat din be%aturie0 durere lom ar i re+en"a unei forma"iuni a(dominale al a(ile& Alte moduri de
H23
,tumora e!te !ecretant de eritro oietin., anemie, -i ercalcemie i rareori %aricocel datorit com re!iunii e artea !t#n) e %ena renal !t#n)&
Dnve#tiga$ii*
examenul
micro!co ic
al
urinii
entru
cu interleu>in-H ,re+ultatele $n urma c-emotera iei i radiotera iea !unt de!cura*atoare.& E9N includ ri)iditate Bpoate nece!ita et-idin I@., mial- )ie, in!uficien" renal i !indromul de& incontinen" &a!$ular care poate nece'ita ad%ini$trarea de coloi,i i do amin ,interleu>ina H !timulea+ eli%erarea de &actor necrotic tu%oral i de cito=ine care pot ataca peretele va$cular deter%in<nd a$t&el pierderea de %acro%olecule1. Supra%ie"uirea la d ani e!$e de dG-5GT& Alte tu%ori renale Cu celule &e tran+i"ie ,din nefro(la!tomul e$%i!ul renal. $n 1GT, _
Iil%$ ;OHCS p22;1. Tu%orile ve,icii urinare ve,i p[3D. Carcino%ul de #ro!tat 6n 1GT din ca+uri acea!t cancer e!te a!im tomatic i !e de!co er $nt#m ltor la un examen de ro!tat& -U 'acientul e!te $n !eneral $n %#r!ta, dar (r(a"ii mai tineri ot face o %ariant ana la+ic cu cretere foarte
H2L
Diseminarea $e *ac- la nivelul oa$elor /le,iuni $clerotice 'a$ litice. !au direct Ia ni%elul %e+icii i rectului&
Si#p!o#e !unt
'ro!tati!m
,e+itare,
ola>iurie,
ictur
terminal3 $are !u)erea+ o(!truc"ia uretrei - $n! nu ato)nomonice2& Durerile o!oa!e indic a ari"ia meta!ta+elor&
entru !c-elet,
H2N
%olum re+idual de urin.K de(ite urinareK con!ider i ?I@ $n! rimele 2 te$te _ $unt %ai i%portante2.
&ratament: R3TU /=re,eclia pro$tatei pe cale tran!-uretral, T1EP9 dac roduce o(!truc"ie& Dac nu are o(!truc"ie tratamentul e!te contro%er!at& momentul poate Tratamentul -ormonal roduc tre(uie e%itat #n $n c#nd meta!ta+ele !im toine im ortante&
ro!tatei aa $ or.idecto%ia
acientul nu o acce t !e poate 6ncerca ad%ini$trarea &e analo i de GnEU exN in*ec"ii lunare cu )o!erelin, care mai $nt#i !timulea+ a oi in-i( !ecre"ia de )onadotrofin.& Alte alternati%e !unt re re+entate &e ad%ini$trarea de acetat de ciproteron :;;7n OH. #O( $tilbe$trol l% O2B. #O i de radiotera ia local& A%erti+ea+ utea ! de&in i%potent. )e,i p[3L. acientul $ !-ar
entru meta!ta+ele
?45
H2H
Pro(nostic: &oarte variabil. *+, %or .n pri#ele D luni( dar *+, trie!c h1G ani&Si+dro5(- +efri.i) a)(. Mo& &e pre,entare: du# 227 !#tm+ni de la o in"e$ie farin)ian, te)umentar !au otic cu $treptococi P-/e#oli.ici !r$p >ance&ield A. Se #re.int cu /e#at$rie B/e#atii QM cilin&ri celulari1( $u o !$dere a$uta a R38 care duce la reten"ie de fluide, oli)urie, -i erten!iune i uremie $n )rade %aria(ile& De o(icei are i circulante( .iper a%a lobuline%ie. roteinurie& 7rec%ent !e )!e!cN frac"ia 4d !c+ut, crio!lo%$line %i7te
ma*ore
!unt
date i
de
edemul !e%er
ulmonar !au
in!uficien"a ulmonar
<ecomand reducerea a ortului alimentar de !are i lic-ide da$ (olna%ul e!te oli)urie& Admini!trea+ diuretice B*$ro'e#i& 'O !au I@. i tratament an.i/iper.en'iv core! un+tor , -(locantele infec"iile ot reci ita In!uficien"a edemul renal ulmonar.& acut oate Admini!trea+ o cur de re+iduale& enicilin entru a eradica
nece!$!ta diali+& 9teroi+ii i #e&ica#entele cito$oxice nu !unt indicate& 'ro)no!ticul e!te excelent la co ii& :a adul"i o roteinurie moderat i unele modi"i$ri 6n $edi%entul urinar pot per$i$ta pentru c)tva ti%p. De,voltarea unei 8N rapid pro re$ive $au a unei IRC .n c#te%a ! tm#niCluni e'te rar&
<e"rita inter!tiial
3
?45
H2M
E!te o cau+ im ortant &e GRA i I<4 i !e a!ocia+ cu infiltrat cel$lar in*la#ator care a"e$tea. $n ! ecial inter!ti"iul renal i .$%ii contor"i& 4au+a e!te $n )eneral necuno!cut, dar oate urma unei reac"ii de -i er!en!i(ilitate la !au du o nefro atie anal)e+ic, medicamente,
nefro atie de reflux, D6, !iciemie, re*ect de )ref, !au !indrom Al or$ 165CS pB;;1.
/efrita
inter#ti$ial
acut
a are
$n
)eneral
du
medicamente ,anti(iotice6 A NS6 diuretice. !au infec"ii ,cu 9taf&, 9tre &, (rucella, le io! iro+.& 9e .re!int ca o I<A, cu fe(r, artral)ii, eo+inofilurie i eo.ino"ilie. Dia(nosticu' e!te confirmat rin (io !ie renal, iar tratamentul e!te ca entru I<A , dVB. -f cortico!teroi+i& Pro4nos!i "l e'te fa%ora(il& ,8BN dac -ematuria franc carcinom de pelvi$ renal.1 er!i!t, !u! ectea+ un
?45
H3;
rin
!tri%ire, du efort, traumati!me, ar!uri, o$ electric, com, 'ep'i'6 conv$l'ii $au c<nd CBU e$te !c+ut& Mio)lo(inuria e$te 6n eneral a!im tomatic, dar oate roduce
!indromul nefritic acut $ + 1efritainter!ii0al Mloglohmun 1efropatia anal*e.i$ IRA/ #o!i il #rin di!tra$ii ta ulare iU!au #rin lo$a( tubular. Dia(nostic: $rina are o culoare maro-$nc-i!& Te!tele urinare !unt o+iti%e entru !#n)e, dar nu !e o(!er% -ematii la micro!co & Mio)lo(ina urinar tre(uie cutat $n pri#ele BH de ore. Creatinfo!fo>ina+a !eric i alc:ola+a !unt cre!cute& DacXface I<A, a ar modificrile (ioc-imice caracteri!tice Bp3;49 dar iT i G04 !unt In !#e$ial mul $re!$ute $+nd e'i!t o di!tra$ie ti!ular ma!i&. Tra!a#en!$ Diure.a $u manitol :=2/E* do. de 0n$r$a re6 apoi c#teX H )C- I@, dar f mai $nt#i o do+ te!tN HGG m)C>) i% lent., alcalini+area urinii rin admini!trare de (icar(onat I@& E&it ad%ini$trarea de &uro$e%id deoarece poate acidi&ia urina iX precipita a$t&el mio('o0ina) 'oate f$ ne%oie de diali+ !au .e%o&iltrare.:
Nefro2a.ia anal)e+ic 1tili8area $ndelun)at de AI89 ,inclu!i% a! irina i i(u rofen. oate roduce un ta(lou a!emntor nefritei& $n lu! crete i inciden"a IT?& 5ematuria "ran$a !u*erea. un carcino% de pelvl' renal ,cu care de altfel exi!t o a!ociere cuno!cut. &1efropatia dia'etic
3
?45
H3:
;T e#te o cauz frecvent de in#uficien$ renal> 2E9 din dia eti$ii dia*no!ti$aui 0nainte de 70 de ani &or e&olua !#re IRC. >ia%eticii '$nt pre&i'p$'d la aero#cleroz, D>: i necroz papilar 0n! le.iunile *lomerm lare $reea. $ele mai multe #ro leme. Ti#i$ a#are o 0n*roate a mem ranei a.ate lo%erulare i *lomerulo!$lero. $are #oate "i di"u. !au nodular :le.iuni Ci%%el$teil'Iil$on1. 0n !tadiile #re$o$e rata "iltrrii lo%erulare e!te $re!$ut/ Iar rini$1ii !uni mrii de. vol$#6 $n! caracteri'tica principala a ne&ropatiei &ia%etice e'te proteinuria. A$ea!ta a#are 0n mod in!idio! 2 iniial !u "orm de %icroalbu%lnurie intermitent2 /p3N;1( evolu<nd $tre o proteinurie $on!tant i #o!i il $tre !indrom ne"roti$. Du# in!talarea proteinuriei mai tre$e o #erioad de tim#X #+n la in!talarea/ de$linului *radual i irever$ibil al "iltrrii *lomerulare. Trata%ent :ontrol$l #eta%olic 'cr$p$lo' poate re&$ce *iltrarea )lomerular i microal(uminuria $n! e"e$tul e!te minim $+nd #roteinuria e!te in!talat. Un re*im alimentar !ra$ 0n #roteine. 0n$etinete e&oluie !#re !tadiul &inal. TAj 0nrutete lo%erulopatia dia(etic, iar trata%entul /iperten'i$nii re&$ce %icroalbu%inuria( 0nt+r.iind e&oluia !#re in!u"i$ien renal 2 $are e!te #re$edat de %icroalbu%inurie n$#ai c)n& >T durea+ de F=E ani :da$ e!te de D=E ani #icroal%$#in$ria nu e'te redic ti%.. n/i%itorii &e q:S ,nala ril HGm)C+i P06 p2999 reduc %icroalbu%inuria i #ot 0n$etini e&oluia $tre IRC Ia #a$ienii nomioten!i&iA Muli &or &eni entru diali+ !au tran! lant( 0n! pro no$ticul na e$te bun( &iind li%itat de a"e$tarea &a!$ular e'ten!i&a din alte or*ane :$oronare !ao retina1. Ri+i)<i(- 2o-i)<i,.i) a- adultului S'.e o afec"iune auto+omal - dominant ,)ena e!te e cro#o'on#l ,<9
&iind o cau+ frec%ent de I<4& 4-i!turile !e de+%olt oriunde $n rinic-i i do$ la un de$lin *radual al func"iei renale6 Pre-enore: .e%aturie( T16 ma!e a(dominale, dureri a(dominale i lom(are, -i erten!iune& 9e a!o$ia. cu ane%ri!me de artere intracere(rale i -emora)ii !u(axa-noidiene& :a examinare !e e%iden"ia+ ma!e nere)ulate, (ilaterale ,dGT ot a%ea c-i!turi i $n ficat !au
S "at.ie$en ,99, B%$ ii ;, 2 C 3or$blo% ,992 B%$ ii :;L: 3 " 9allab :MM3 B%$ i :NL. 3 T Ua#%lln ,990 BMJ i 27C @ ?45 2 M Stott ,9;; BMJ i ,470
H32
>e#te*
rin ec-o- )rafie !au ?I@ care arat rinic-i mri"i cu calicele $n l icior de
&ratament: de !u!"inere& 4ontrolea+ infec"iile i TA& ?nii familie, dei uneori c-i!turile nu !unt e%idente la dG de ani.
acien"i _
nece!it diali+ i tran! lant& @erific i ceilal"i mem(ri din er!oane !u(
'entru
rinic-iul
olic-i!tic
al
co ilului
,(oal
auto+omal
?45
H33
tu(ilor colectori dilata"i ,cu diametrul de l-U,5mm.& 4alculi ot a rea uneori $n !i!temul colector al rinic-iului $n! !unt mai frec%en"i $n tu(ii contor"i_ Asocierea cu ne,ro(i!ia:a$ medulara $n (urete a fo!t )!it la 1HT din (r(a"ii i la 19T din *e#eile care !-au re+entat entru calculi renali caliceaia i care nu a%eau redi! o+ante& anomalii meta(olice
Nefro)a-)4+o3a <e re+int de unerea de calciu .n rinic-i i !e o(!er% la o <J a(dominal !im l& 9e locali+ea+ $n ! ecial la ni%elul medularei i oate roduce !im tome &e T1 !au de calculo+ , dUB.& Ca":e$ 6n D;K din ca,uri e$te %or(a de -i er aratiroidi!m !au acido+ renala di!tal. De a$e%enea #ai apare .n ca,ul %edularei 6n burete( calciuriei idiopatice( necro,ei papilare6 o7alo,ei. Cal i,i area or!i alei e!te rar ,e5T. i urmea+ unor afec"iuni renale !rave cu% ar &i necro+a corticalei !au )lomerulonefrit cronic&
?45
H3B
c-i!$i- c, care determin HGT din in!uficien"ele renale ale co iilor& Sinonime i afec$iuni asociate: ne&&ono&t.l$ia (u&enil/ cu de)enere!cen"a retiniana6 cu atro&ia o#ti$/ retimti! medular e1i!ti$/ !indromul 9enior :o>en& 'oate exi!ta $n a!ociere pi %ento$a :determin &edere In tunel3 i "i ro. 1e#ati$ con)enital- &ratamentu' e!te cel al in!uficien"ei renale 165CS p[D;1.
Afec"iunile "asculare i in!u"i$iena renal Steno,a de arter renal #oate "i datorat M#er#la.iei &ibro%u$' culare 'a$ atero$clero,ei. Se a!o$ia. $u 1i#erten!iune :uneori mali*n3. Da$ e!te ilateral !au e'tin! atun$i de!1idratarea/ .ipoten$iunea( 'a$ trata#ent$l cu in1i itori de ACE #ot #re$i#ita in!u"i$iena renal. 0n !teno.a arterei renale rata "iltrrii lo%erulare e!te meninut de an)ioten!i- na II i de aceea du ca to rii rata "iltrrii lo%erulare $cade puternic. Dia no$ticul e$te $u erat deN afec"iuni %a!culare cu alte locali+ri, -i erten!iune re+i!tent la tratament, !uflu a(dominal, ureel, &ratament an)io la!tic rual roteinurie& ercutan !au (3 a!! c-irur)ical&
?45
H3L
5i erten!iunea mali)n !e a!ocia+ cu in!uficien" renal ra id ro)re!i%& =5 i frac"ia 4d !unt !c+ute i $n anemie -emolitica micxoan)io atic& lu! oate exi!ta o urinar 9edimentul
e%iden"ia+ -ematii di!- morfice i cilindri -ematiei& $n )eneral nu !e de!co er nici o cau+, $n! e!te (ine ! !e exclud !teno+a de arter renal, !indromul 4onn, feocro- mocitomul i %a!culita& &ratament: ve,i p3X2.
Sindro%ul
.e%olitic'ure%ic
/S9U1
ur ura
trom(otic
-emolitica micro an- )io atica, trom(ocito enie, i in!uficien" renal fr manife!tri de 4ID ,nu exi!t tul(urri de coa)ulare.& $n 'TT redomin fenomenele neurolo)ice $nclu!i% !trile confu+i%e i con%ul!iileK ot a rea i le+iuni te)umentare&
5i!tolo)ic !e o(!er% fl(rin i trom(ocite $n le+iunile arteriale i )lomerulare, fr de o+ite imune& 95? !e a!ocia+ la co ii cu )a!- troenterit %iral i (acterian& Tratamentul co iilor e!te !im tomaticK uneori e!te nece!ar diali+K mortalitatea e!te !u( 5T iar modificrile -ematolo)ice i cele renale tind ! !e re+ol%e $n H ! tm#ni& &ratament: a roa e VGT din adul"i nece!it diali+ e termen lun)& 'TT e!te mult mai )ra%, a%#nd o mortalitate foarte mare& Tratamentul tre(uie ! fie con)elat !au !c-im( de rom t i trebuie ! la!m roa! t includ admini!trarea de !teroi+i, infu+ii de
J Moa?e ,99, NEJM 32C 42< T Ua#%lln ,990 BMJ i 27C @ ?45
H3D
#re'ecla%p$ia e!te re re+entat de a!ocierea dintre -i erten!iune, roteinurie i edem, care a are la o femeie $n!rcinat& :a ni%elul rinic-ilor !e e%iden"ia+ endotelio+ )lomerular cu $n)u!tarea !au o(literarea )lomerulilor i cu de o+ite de fi(rin !au trom(ocite& $n afec"iunile !e%ere exi!t i cefalee, durere e i)a!tric, tul(urri de %edere i -i erreflexie& In%e!ti)a"iile rele% -emoli+, en+ime -e atice cre!cute, trom(ocite !c+ute& &ratament: re au! Ia at, anti-i erten!i%e i declanarea naterii $n ca+urile foarte !e%ere ,%e+i 65CS pMD1.
E%bolii cu cole$terol !e o(!er% $n a!ociere cu atero!clero+a exten!i% i cu -i ercole!terolemia& 9indromul clinic con!t din li%edo re tic u- lari!, ur ura te)umentar, -emora)ii ;I, in!uficien"a renala, mial)ii, eriferii cianotice cu ul! di!tal intact& A ar frec%ent du o in!trumenta"ie arterial, uneori la inter%al de ! tm#ni !au luni& Mai a ar $n a!ociere cu o troml/oli+#, traumati!me a(dominaleK i c#teodat ! ontan& In%e!ti
?45
H3N
eo,ino&ilie( < proteinurie moderat/ !ediment urinar ina$ti&/ o uree ^^Ba $re!$ut/ crea6inina( C3 i CB !unt normale> .A<CA e!te % ne*ati&. )a"iile rele& un )S9 cre$cut( Dia*no!ti$ul !e $on"irm piin &epi'tarea tro%bilor de $ole!terol "ra*mentele de
iar 0n
io#!ie renal. E&oluia e!te 6n *eneral #ro*re!i& i oate fi datorat atero!clero+ei a'ociate.
Intr-un numr mic &e ca,uri $'a o inut re$tabilirea "un$iei renale du
H3H
A5eciuni$e tu*ulare renale Ycldo+a ta(ular renal ,AT<. La nivel$l tubilor nu !e mai #rodu$e o urin !u"i$ient de a$id :ti#ul l 'a$ Qdi$talQ de ATR3 !au e'i!ta o ri!i# de i$ar onat i $a urmare i$ar onatul !eri$ &a !$dea #+n $e i$ar onatul "iltrat e!te !u &aloarea $a#a$itii renaleXde rea(!or("ie
Bel va *i (n 0ntre*ime rea !or it3 i $a ur%are urina de&ine a$id :ti#ul 2 'a$ Q roximaaS de AT<.K !e a!ocia+ $n )eneral cu alte afec"iuni tu(ulare ,!indromul 7anconi, %e+i mai Lo'9. 8u exi!t un ti ATE. &ipu' * 1Etdista'f3 de A&:: Pre-entare: la copil e$te c$ poii$rie6 oprire 0n $retere i dureri o!oa!e> la adul"i 'e5 manife!t cu !l(iciune B4-SA96 dureri o!oa!e ,o!teomalacie., con!ti a"ie, calculi renali B*o'*at &e calciu( !tru%it, nefrocalcino+. !au in!uficien" renal& Dia(nosticu': p9'uI $rinar hB cu acidemie ! ontan !au indu! de clorura de a#oni$ ,lOOm)C>).& $n mod normal 5-ul urinii !cade !u( 5,d- ,8u la!matic $ncrca circula"ia cu )ru ri acide dac (icar(onatul d de
e$te $ub' :M%%oIOl1. &ratament: admini!trea+ %icar%onat ,1 -dmmolC>)C+i. i =: 5i o ota!emia tre(uie $ore$tat 6naintea acido,ei pentru a preveni !cderea i mai mult a =2BQ precu% i producerea $topului cardiac. Pro(nosticu' e$te variabil.
&ipu' ! 1gpro7ima' f3 de A&:: Pre-entare: copil cu tul(urri de cretere, acido+ -i ercloremic i cu o urin alcalin !au uor acida& 'oate fi !ecundar ci!tino+ei, !indromului 7anconi, !au unui tran! lant renal& 8u exi!t nefrocalcino+, iar (un. &ratament: bicarbonat l0n#io Jic!J8i.
H3M
ro)no!ticul e!te
$u di!tra$ia tu ilor d0!tali. E!te 0nt+lnit n boala Addi$on( >T BMporenine- #ie .ipoaldo$teroni$%1( a#iloi&o8a6 uropatie o !tru$ti& i #o!t #e&ica#ente ,amilorid.& Dac e!te vor%a de un deficit de aldo!teron tratea+ prin a&#in'itrare de fiudrocorti+on !au un diuretic de an!&
C8nd tre0uie suspectata o A&:: # pU urinar cre!cut i urocalturi ne)ati%e& P Acido+ -i ercloremic -i er>aliemic /jCT( BC'( B]9C;I\T `_ Anion )a normal& P 5i ouricemie i -i ofo!fatemie ,ti ul H de A<T.& m Lip'a &e acidi&iere a urinii .n ca8 &e aci&e #ie. V 9iper=alien?ie i urina acid, exN la dia(eticii $n %#r!t !au $n ca+ de uro atie o(!tructi% ,ti ul ] de A<T.& 9indromul 7anconi e!te o afec"iune $n care !e $nt#lne!c multi le defecte tu(ulare roximale care determin )lico+urie, aminoacidurie, fo!- faturie i ART.
HB;
m Cistino-a: cri'talele &e ci!tein !e a$umulea. la ni&elul li,o,o%ilor& 9e manife!t $n oli- urie, rimul an de la natere !u( *or#a lip$ei &e cretere, ota!iu, olidi !ie Zi ra-iti!m& In!uficien"a renal apare $naintea olii. T Sindromu'
%#r!tei de 1G ani& Tratamentul e!te cu (icar(onat, fo!fat, i er!ocalci*erol6 :i'tea#ina poate 'topa e&oluia o!oa!e/ !l i$iune/ oliurie i
<anconi idiopatic a' adu'tu'ui e!te de o i$ei tran.itoriu i !e #re.int $u dureri olidi !ie& Tratamentul con!t $n $nlocuirea ionilor ex-
A"e$iunile tu ulare renale creta"i $n e3ce' e, ad%ini$trare &e %itamin D& P Sindromu' <anconi se "n*ar$ apare .n %ielo%( %oala Mii!on, intoxica"ia c$ #b( i po$6'tran$plant
renal. 9indromul Al _ ort 9e caracteri+ea+ 9e a!ocia+ cu rin nefrit i !urditate neumodificri ale cri!talinului,
ro!en+orial#&
tul(urri ale trom- (ociteior, i (i er roteinemie& 8a rea are du tran! lant& 5$ eroxaluria E!te o (oal au$o+omal rece!i%& Poate *i tip$ri Xde oxaio+
HB:
rimar !au
!e$ondar unei re+ec"ii inte!tinale !au mala(!orfe"iei Exi!t dou rimar& Ti ul 1( #ai frec%ent, $n care exala"ii de calciu !unt di!emina"i aproape $n $ntre) or)ani!mul& 9e manife!t
$n 'pecial
rin calculi renali i nefrocalcino+ H@ $n co ilrie iar $n VGT din olna&i de.&olt in!uficien" renal H $naintea %#r!tei de 20 de ani. Trata%entul cu renal. oate H@ a*uta& Ti ul H e!te mai (eni)n, numai cu nefrocalcino+ i A "r in!uficien" H@ 4I!timiria e!te cea mai frec%ent @ aminoacidurie& ot iridoxin
ar tratamentul $on!t 6ntr'un a#ort $re!$ut de li$1ide i alcalini,area arinii. /N-: 6n celule %a?oritatea ci$tinei e!te redu! entru a forma ci!tein&.* + ) 4#te%a informa"ii d&b!6&% Ne(rofi6ro5a.o3a >6oa-a 9o+ Re)k-i+:<a(,e+? !iringomlelia Tro56o3a ,i+(,(-(i )a9er+o, Pa(ini re'e.ante n al!e api!ole Se ne "i +i .to e: 6ntre p3; i #@L Geria!rie$ p<2. Sin*roa#e " n"#e proprii$ p<94-7,24 'in&ro#$l Bro@#Sen$ar&A %oala =a%rFA 'in&ro#$l Geliiiea$A 'in&ro#$l Gille' &e la To$retteA ^'in&ro#$l G$illain-Barr&A 'in&ro#$l UoraerA %oala U$ntin!tonA %oala Ja?o%-:re$t8*el&A 'in&ro#$l _or'a?o**6 'in&ro#$l McAr&leA ence*a.o#ielita #ial!icaA 'in&ro#$l 0rtnerA 'in&ro#$l #ie=Aic=@ 'in&ro#$l Ee*'$#A %oala Zil'onA ence*alopatia Zernic?e. Al!ele$ anamne.a i e'aminarea 0n neurolo*ie :#72I3> anamne.a i e'aminarea #!i1iatri$ :#7E3> #ro leme de #!i1iatrie 0n !aloanele medi$ale i $1irur*i$ale :#II3> demena :#8028=3> !tatu! e#ile#ti$u! :#87@3> $oma :#; =@3> !$ala de $oma Gla!*oe :#8=H3> TTtraumati!me $raniene :#;723> 1i#erten!iune intra$ranian :#8349A QQ arterita c$ cel$le
HB2
!i!ante Bp<7C9. 5 milll! i neurolo ia T.o%a$ Iilli$ :=@2=28E3 e!te unul dintre "eri$iii !tudeni ai O7&ordului /C.ri$t C.urc. Colie e1 $are a #rimit 0n =@I@ o ur!/ datorit 'i#patiilor !ale "a de "amilia re*al. A a&ut o &iaa "oarte a*itat/ in&ent+nd termeni #re$um ,neurolo*ieR i ,re"le',. Ge l+n* "aimo!ul #oli*on arterial/ a mai de!$ri! %ia$teaia ravi$( tuea m)rea!c, !$'t$l &$lce al $rinii &ia%eticilor6 prec$# i o varietate &e nervi #ici6 A fo!t unul diri u"inii ,i u"ini au fo!t i du el. care a cuno!cut traiectul e care l-a de!co erit& Era o fi)ur entru ca din c)n& $n c#nd r#n+ celor !raci& A de+%oltat tre(uie ex licate rin ner%ului ! inal acce!or -
a arte Intre neurolo)ii Oxfordului i a%ea o(iceiul de a oferi un condi"iile mor(ide ale
ractica iatroc-imieiN o teorie a medicinei conform creia toate or)ani!mului tul(urri $n fermentarea i efer%e!cen"a umorilor&
Sursa priricipa'8: 2 >ourie :MH2 %edica' #ponyms: ^ho was Coud8=, #it%an Cordoanele dor!alei !en!i ilitatea &i ratoric> #ro#rio$e#ti&. 6i rele !e 0n$ru$iea. 0n tr$nc/i
^Tract$l'pinotaSa#ic a'cen-
$endente4 mi$rile De$u!aia "i relor 9ec"iune $ontrolea. tran!%er!al a mdu%ei ! inrii art#nd dent4 !en!i ilitatea dureroa! "ine tran!mi+nd de trecere in"ormaiile neu2 !oinotalami$e ;N temni$. Se 0n$ru$iea. 0n ronuiui motor $entral. SW 0n$ru2
HB3
o+i"ia unor ci
mdu&/
Teritoriile de di!tri uie ale arterelor $ere rale /a1 anterioar/ ;#2 #i.lo ie i :#3 #o!terioar. 0n$ear$ mai 0nt+i
locali,area le,iunii i a#oi identi"i$area $au.ei. 'ro(lemele cele mai im ortante !unt la ni%elulN muc-ilorWK ner%ilorWK cere(ralW *onc"iunii neuromu!culareW mdu%ei ! inriiWK trunc-iului cere(ralW cere(elWK )an)lionilor (a+aliWK cortexului
Artera fiecrei
cere(ral emi!fere&
anterioarN Oclu+ia ei
de!er%ete oate
artea
median are+
a i
determinaN
Artera cere(ral mi*locie ,i carotida intern.N de!er%ete extern a fiecrei emi!fere ,conca%itatea.& Oclu+ia ei determinaN -emi le)ie de artea o u! i
artea oate
ierderea
!en!i(ilit"ii,$n ! ecial la ni%elul fe"ei i a mem(rului !u eriorK di!fa+ie ,c#nd e!te afectat e#i'*erad &o#inant9A di$pra7ie /e%i$&er ne' do%inant1@ $neori -emiano !ie omonim de artea o u$a. i
Artera cere(ral
4ircula"ia %erte(ro-(a+iiarN de!er%ete cere(elul i trunc-iul cere%ral ,iri)at i de artera cere(ral o!terioar.& Oclu+ia ei oate determinaN -emiano !ieK cecitate corticalK di lo ieK %erti)oK ni!ta)mu!K /e#i- $au Fuadriple ie@ $i%pto%e $en,oriale de una $au &e am(ele r"iK !im tome cere(eloa!eK com&
Sindroa%e va$culare de trunc.i cerebral In&arcti,area teritoriilor arteriale din trunc.iul cerebral poate deter%ina %ai %ulte $indroa%e. Unul dintre ace$tea e$te sindromu' 0u'0ar 'atera' datorat oclu,iei arterei cerebeloa$e po$terioare in&erioare( $au a unei artere vertebrale i care duce la infarcti+area (ul(ului i a r"ii laterale a rinN r"ii inferioare a cere(elului& Se manife!t
A recapitulare a +e(roa+a.o5iei &e partea le,iunii@ M#olon ie i ata7ie de a$eeai #arte> #arali.ia #alatului moale de a$eeai #arte> !indrom 9orner de a$eeai #arte> di!ocia"ie !en.iti& :anal*e.i$ la durere de a$eeai #arte &a fe"ei i de #artea o#u!a #e tor a$e i mem re3. Sindro%ul de &urt $ubciavieular Steno8a roxim al a arterei '$%- claviculare poate
&eter#ina o&urtul ')n!el$i &e la ni&elul arterei &erte rale de a$eeai #arte. Ca urinare a#are i!$1emia trun$1iului $ere ral/ du# e'er$iii $are im#li$ mem rele !u#erioare. Dia*no!ti$ul e!te !u!inut de o di"eren de pe'te 20 ##U! .n TA de la $ele dou rae. 4ore! ondenta dintre !e)mentele medulare i %erte(re Mdu%a ! inrii nu o$u# $n $ntre)ime canalul %erte(ral& :a adul"i, !e termin la nivelul di$cului inter vertebral L,-L2.
>e,iunile de neuron %otor central Se#nele urmtoare re+ult ca $r#are a $nor le8i$ni 6n $i$te%ul %otor $ituat pro3i#ad /dea$upra1 V'neuronului %otor. Ace'tea $unt: spas!i i!a(e ,-i ertonie !u erioare i redominant e fie- xoii la mem(rele e exten!ori la mem(rele inferioare_K -i er- tonia arali+ie !au !cderea for"ei e flexori la
di! are du for"area micrilor .n #e#%r$l re! ecti% i de aici i termenul de spasticitae n ia#a de 0ricea(3G mu!culare (ru!c a redominant iciorului e exten!ori Ia (ra"e, i
picioare@ hiperref'e7i.itateG c'onus ,contrac"ii mu!culare ritmice, la flexia e *am a3 i re&le7ul 5offman Bcinp.rea unui de)et determin flexia de)etului alturat.& 4au+ele mai frec%ente !untN A@4, orice leziune ocupant de +.aiu /pBLD1 6n interiorul cutiei craniene@ le:i"nile medu'are)
rin le+area ner%ilor motori care iner%ea+ direct muc-iul ,neuronii motori a9. :e+iunea +ii !au la ni%elul cor ul$i celular /6n coa%ele anterioare ale mdu&ei ! inrii.& Se#ne$ atro&ie mu!$ular/ fa!cicula"ii, !$derea "orei de $ontra$ie/ re"le'e diminuate !air a !ente. Ca":e #ai ,re 9en!e$ le.iuni ale rd$inilor> neuropatii. Atenie1 afec"iuni ale mu!culaturii Bp4709 un ta(lou a!emntor, $n! reflexele '$nt $n )eneral ot da !trate&
<eflexele l ni%elul ! inal la care !e $nc-id ,%e+i nervoa'e pentru principalele rupe %u$culare ve,i p40;.
dH.& <dcinile
irami-
S$nt prec$r'ori ai $nor #e&iatori Be34 L-&opa9. Inter"erea. $u !to$area neurotran!mitorului 0n &e.i$ule din
Se $u#lea. $u re$e#torul #o!t!ina#ti$ :e'4 rom$ri#tina3. Se $u#lea. c$ 8ona &e re!lare a receptor$l$i B%en8o&ia8epinele9. Inter"erea. $u o en.ima !#e$i"i$ de ina$ti&are a unui
'$nt im#li$ai 0n me$ani!mele de "eed a$). In *eneral/ a$ti&area lor du$e la redu$erea eli errii de neurotran!mitor. 8euromediatori do%edi"i #n $n re+ent:
A%inoaci,ii Glutamatul i a!#artatul a$ionea. $a mediatori e'$ita2 tori #e re$e#torii <MDA i non2<MDA. Sunt im#ortani 0n $a. de e#ile#!ie !au di!tru$ii $ere rale i!$1emi$e/ dei medi$amentele $are a$ionea. a!u#ra lor nu !unt 0n *eneral 0n "olo!in $lini$. A$idul \2 amino utiri$ :GA?A3 e!te un neurotran!mitor in1i itor. %edicamente'e $are am#li"i$ a$ti&itatea GA?A !e "olo!e!$ 0n e#ile#!ie :"eno ar ital/ en.odia.e#ine/ &i*a atrin3/ 0n $a. de !#a!ti$itate mu!$ular : a$lo"en/ en.odia8epine9. #eptide C#ioi.i i !u !tana G. 5i!tamin i $nc& Do amfn ,DA. %edicamentele care amplific activitatea
HBH
HBM
2 .Medi)a5e+.e 2e+.r( ,i,.e5(- +er9o, ` L'9idro7itripta%ina B'a$ serotonina3) Are 4 tip$ri principale &e receptori D are C $ubtipuri /L'9T?c 1.] -goniti: >itiuliA@ L'9T?
Su%atriptanc@] -goniti .aria$i: -u$pironeiAK :ZD2@ -ntagoniti* on&an'etroiiL6 pi,oti&en:T2@ %et.4$er ide?
T2
% "ian$erinlp@
4nhi0itori
ai
recaptrii 4^G>* 7luoxetine& 7enfluramina i MDMA , lV]. T eliberarea &e C-UT &in termina"iile nervoa'e. Medica ente$e care re+c acti.itatea seroioninei se fo'osesc in: de re!ieK mi)ren , i+otifenK !umatri tan.KX epilep'ie ,feni$oin.K mioclonli ,exN 5-idroxitri tofan.&
c r
Acetilcolina
:a$ionea.
#e
re$e#torii
%n$carinici
nicotinici1.
Antico'iner(ice'e en!rale se ,oloses n: par=in$oni$%( di$tonie( r<u de mi$are. E"e$tele to'i$e $entrale #ot "i4 $on"u.ii/ ilu.ii/ Antimuscarinice'e cu I aciune .eri5erica se fo'osesc n: a$t% /ipratropriu%1@ In$ontinen> #entru #opa%ln< u!$area !e$reiilor /preoperator1@ pentr$ &ilatarea p$pilelorA pentr$ a c $rete "re$&ena $ardia$ ,atro in.& A0oni"ti co'iner(ici o peri,eri i se ,oloses Nora&rert alintaJ a&renalina (n$ lauco% Bpilocarpina9A %ia$tenia ravi$ /anticoline$tera,e1. E,e !e to7ice: )ur u!cat, $oli$/ tul(urri de a$omodare &i.ual. 1nele medicamente cu ac"iune pe 'i'te#ele neurotran!mi"toare L-&opa B,9 . Stimu'atoare Bro#ocriptina Ia!oni't >2K B39
C-UT &
HL;
Acetilcol c ina a
:ar%acol B39 Pilocarpina B39 Anticoline'tera8e Be34 neo!t$)min. BC9 4nhi0itoare Tranc/ili8ante #aLore B39 1nele antie#etice B39
A#anta&ina B<9 Sal%$ta#ol ;,i,2 B39 A&renalina Antide#re!i&ele tri$ieli$e :@3 In1i itori de monoamiao'i2 da. :MAC3 :E3 LSD i al!e 'al" ino4ene S$#atriptan B39 1nele anti&epre'ive trici- clice Be34
Propranolol &;p2 B39 Atenolol ;Pi2 B39 :loni &ina Ba!oni't LP2 :83 6ent lamin :a2 B39 :ipr o/ep.a &i n a Pi8oti*en Atro#in :73 S$o#olamin :73 I#ratro#rium :;73 -en,.e7ol Gr"enadln :;73 Gro$i$lidin
tra8o&on9 B<9 GABA Baclo*en BGABA%9 B39 Ben8o&ia8epine B49 Vi!a%atrin . -arbiturice ^N$#erele &in parante8e6 e3A B39 .!e re"er Ia #ro a il anterioar ve8i pa!iname$ani!mul
Rd$ina
:$a#tul
&eltoi&
HL:
di*itorum !u lirait! iaia inter"alan*iana #ro'imal i;6 T &i!itor$# pro*$n&$' :;6 T lon!$' :;6 T polici' %re vi' :;6 T polliei' CH/ TI l$#%rica. = i al 22lea opponen' a%&$ctor *le3or polliei' arti$ulaia #ro'imal3 *le3or :"alan*a #ro'imal tre uie meninut "i'3 I_ II C#une re.i!ten la e'ten!ie din ar2 g ti$ulaia inter"alan*iana di!tal. C#une re.i!ten Ia e'ten!ia #oli$elui din inter"alan*ian :"i'ea. "alan*a
HL2
A"edu$ia "alan*ei di!tale a #oli$elui 0a S0b "a de #alm Goli$ele ! atin* un*1ia de*etului E E'ten!ia (n arti$ulaia #ro'imal inter"alan*ian 0m#otri&a unei re.i!tene/ $u #artea din arti$ulaia meta$ar#o"aian2 *ian 0n 1i#ere'ten!ieBeurolo$ie 0estarea ner"ilor periferici
Addu$ia 0m#otri&a unei re.i!tene a a%&$ctor &i!iti' mem relor in"erioare iv Pacient$l tre%$ie ! !tea #e !#ate a&&$ctori Bnerv$l i !2i "0e$te.e $oa#!a #e a domen du# $e a "le$tat *am a #e $oa#!. 6le'ia din *enun$1i $+nd A du$ia de*etului mi$/ $oa#!a e!te rotat e'tern $u e&idenierea E'ten!ia din *enun$1i tandemului $+nd $elelalte 0m#otri&a unei re.i!tene de*ete !unt 0n e'ten!ie C#une 6le'ia e3ten'or &i!itor$# *le3or mu$1ii &i!itor$# mi$i ai re.i!ten la din *enun$1i mi$/ $+nd .icioru$ui e!te e'ten!ia "alan*ei di!tale 0m#otri&a unei re.i!tene a de*etului In/er+iunea "alan*a 5$ectat mi(lo$ie
"i'at. dor!i"le'ia din *le.n A du$ia de*etelor >or'i*le3ia &e!etelor :inde'ului3 .#potriva $nei re.i!tene Addu$ia de*etelor Dor!i"le'ia 1alu$elui :inde'ului3 0m#otri&a unei re.i!tene Addu$ia #oli$elui :un*1ia E&er!iunea #i$iorului la S0b "a de #alrn3 0m#otri&a unei re.i!tene A'ducia /al$cel$i &e!et$l$i #ic &or'i*le3ia '5!en!ia "le'ia #lantar din Cu de*etele 0n e'ten!ie din old arti$ula tre uie ia ! !le8nei #oat ! du$ 6le'ia de*etul 0n arti$ulaiile mi$ 0n "aa terminale $elorlalte.ale Rotaia de*etelor intern A$$entuea. din old/ a du$ia $ur din ura #lantar "o$d
HL3
0fciUX >atet al
Z "$di ` ai r P " e e L d ! ia ! l t p
ANTERIOR ASPE*T
>^r#ato#e'
0pSt/t*#ie &.via?@. , Sqa3iiSetF TFt!err@n'. S$p.ae.evi Man&S3Lla* &ivi'ion I Co_a! 'tiB_p:.3 Ma'to*eL %*Gnc/6:.2.:.3 CutZrtNZM r>rr+i 7R i .:.4 L!tZrVi ;HfvpjrR S Na!V$Si t/oraeie *^erve' ?@.l $utao_Ct.; M$ec@?fc d ari00(r\ g o5 &rJat "inT!auri>Jt++ $.aneo$' *sanc8$ tocco+tai C$3$C$3 i Ant7r?fr rt+r/e, cer"aesl p!ftxus >orG'* c$tan-eo$' %ranc/ o* )#1O*. f
Aciap:)ai C$9 [te.er'd M-odta5 %ranc/ o*$lnaand ran$1e!')&iaG o" riorai 0cc'pr.': C-K t5o$taneote' o5 Gl$*enl %rane*t o*>or 2i/ </s#i& I 0 2 S2S '-ad ra&ia irttercoDt.!i 6 C S $ t S YT; QP Ocopitei CA eutan2aoe! 55@*v^ L2StarM !uperficial p]UUV (2 0MDDDD :.C-:J V. o" poronaai < ^L Sa$ra ilio1\ o*e!ert$ ; Cgmmon i S g 0((trP& St:@VLZ't L *!. S$ra* J Tibiei P0STSE 0 E ASPS:T Lateral e$tarteo$' Db64ia&or I p
HLL
Gun$ia lom ar :GL3 !0Dac !u! icione+i o /iperten'i$ne intracranian :!$derea ni&elului de contien", !$derea #ul!ului/ $reterea TA/ &r!turi/ !enine "o$ale/ edem #a#ilar3 di!$ut i%ediat ca8$l cu un !#e$iali!t in &ederea aran(rii unei CT/ C unc"ie lom ar e!te $ontraindi$at 0n a$ea!t !ituaie.
MetodXX E'#li$2i #a$ientului $e urmea. !-i faci& $ncura*ea+-a !2i !#un da$ !imte $e&a deo!e it +n ti#p$l proce&$rii Bpericol &e an!aLare9.
D
S Repere: unQplan prin cre$tele i?ace trece la ni%elul lui :]& :a adul"i mdu&a ! inrii !e termin ! a"iile ixul.& la ni%eltil di!cului :],5 dintre !au LL2. :d,] 9ta(ilete a!tfel inler%erte(rale
,marc-ea+-le cu
9 al-te pe #)ini. Nu e!te ne a# arat nevoie &e ma!$ i de mnui rin (adi*onarea re)iunii cu tinctur acientul e!te aler)ic la iod.&
HLD
S De!c-ide tru!a de
cIn(e$tea. 0/2E20/E'=== de li)nocain , '$% te u%ent( .n &rept$l 'e#n$l$i fcut cu ixul& unc"ie cu trocar$l #ontat6 B Atea t `d min a oi introdu acul de
direc"ionri du-1 ! re om(ilic& @ei !im"i o re+i!ten"a dat de li)amentele !#inale i ,duramater/ urmat de o eli erare odat $e a$ul a #trun! 0n ! a"iul !u(ara-noidian&
V Retra*e tro$arul. Atea#t ! a#ar LCR. A M!oar re!iunea :4< cu a*utorul manometrului&
HLN
S Retra*e a$ul i #an!ea. lo$ul de #un$ie. Trimite imediat #ro ele pentr$ #icro'copie6 c$lt$ri6 proteine i *iu$o. Btri#ite 'i#$ltan i pro%e &e #la!m3/ e'amen &iru!olo*ie :da$ e!te #o!i il3/ erolo*ia !i"ili!ului/ $itolo*ie da$ !u!#i$ione.i mali*niti/ $oloraie k2< da$ !u!#i$ione.i TB6 i #entru en.i de oli*o$loi'are da$ !u!#e$te.i !$lero.a multi#l. 9 'acientul tre(uie ! !tea $ntin! n at ,unii entru urmtoarele ]-
recomand H]-. i ! fie examinat neurolo)ic din or $n or 0n #rimele ]- cu $nre)i!trarea concomitent a con!umul de lic-ide& TA. $ncura*ea+
4om o+i"ia :4<-utui Va'ori nor#ale$ li%&oeitele `BO7n%3@ PMN 0A proteine c064 !JlA !l$co8a f262 %%olO: B'a$ apro3i#ativ 70- &in nivel$l pla$%atic1@ pre'i$nea c200 %% L:E. %odificri din meningit* ve8i pBB2. Scleroza multipl* ve,i pBLB. 9C: hemora(ie: poate *i nn arte"a$t datorit #er"orrii unui va' .n ti#p$l #tmeiei> 1ematiile $unt &in ce .n ce mai.#uine 0n $ele tr -pra%eteA >CR'ul nu e$te alben. #entru a aprecia c<te leucocite BGA9 v in>CR urmtoarea "ormul>
0nainte de a !e adu*a !+n*ele "olo!ete G-A "L:E GA-IGA &in ')n!e 3 U L:E J U &in ')n!eK
6un$ia lom ar >aca .e%o ra%a #a$ientului e!0e normala/ re*ula $ea mai !im#l e!te !a
HLH
!$a.i din totalul GA *!ite in >CR Bper pi9 c)te o leucocit pentr$ *iecare ,000 &e /e#atii &in L:E6 Pentr$ a e'ti#a nivel$l real al proteinelor .n L:E 'ca&e c)te :;% Ol pentr$ *iecare ,000 .e%atiiO%%3 ,numrtoarea i m!urarea #roteinelor tre uie ! "ie "$ute #e #ro e din aceeai e ru(e$.& 5emora(ia "u'ara3noidian8: CC.-ul e'te !al%en ,xan$oerom.& 5ematiile !unt $n acelai numr $n toate cele trei e ru(ete& 're+en"a lor %a determina un r! un! inflamator ,;A din L:E vor &i cre$cute1 ce va avea inten'itatea maxim du 4; /.
LCR cu proteine ,oar!e res "!e$ 6n ca, &e tu%ori de nerv acu$tic $au &e mdu%a !#inrii> !indrom ;uillain-Barr& 'roteine cre!cute i $nN menin)it, !clero+ multi lK -i otiroidi!mK D6&
HLM
Du# -a)il and Udeadia Dia4nosis an* Mana4e#en! a, Me*i al #mer(encies 2 ed 6VPt De'hi) *efa-eea
ri*iditatea $e"ei/ tre uie e'$lu! #o!i ilitatea unei menin(ite, encefa'ite sau hemora(ii su0arahnoidiene. GL e!te o li*atorie. Da$ e!te $a o lo&itur de m$iu$/ #oate "i o hemoragie #ubarahnoidian$are e!te #o!i il i "r ri!i&itatea ce*ei.
S'te *recventa du# traumatisme'e craniene) Se#nele &e !ravitate4 ameeli/ !emne "o$ale i durere "oarte !e&era. Sin":i!a 'e poate #ani*e'ta $u o durere unilateral $on!tant/ "rontal/ !au $u o durere #li$ti!itoare/ lo$ali.at 0n centr$l "runii a!o$iat $u !en!i ilitate lo$al. Sinu.ita !e $on"irm #rin R`.
\
Atacurile acu te recurente Mi!rena Bp4,<9 e'te ca$8a $ea mai "re$&ent. r ai de$+t la "emei i #oate de $ta la ori$e &+r!t. E!te unilateral i
Cefaleea epi#odic (nevralgia migrenoa#)* e!te mai "re$&ent la 0ntotdeauna de a$eeai #arte. Durerea !e lo$ali.ea. ra#id 0n (urul unuia din o$1i $are #oate la$rima/ !au #oate a#rea $1emo.i! i edem #al#e ral. >$rerea apare &e o%icei .n c$r'$l no#ii. Durea. a#ro'imati& 202@0 min i #oate rea#are &e c)teva ori .n 2I1/ tim# de $+te&a !#tm+ni. A#oi urmea. o #erioad "r durere de mai multe luni/ #+n $+nd !ur&ine o
HD;
nou !erie de e#i!oade dureroa!e. S2a '$!erat ca epi'oa&ele &$reroa'e '$nt provocate &e eli%erarea &e C-UT .n ve$intatea arterei tem#orale !u#er"i$iale,. Tratea. $u un !u#o.itor de er*otamin B2#!9 a&#ini'trat c$ l/ 0naintea #o!i ilului ata$. C#rete medi$aia = .i #e !#tm+n #entru a &edea da$a ce*aleea mai rea#are. Goi utili.a !umatri#tan in(e$ta il :#I=@3/ Meti'er!i&$l B$n anta!oni't &e C-UT9 e'te $n #e&ica#ent &e linia a doua :!oli$it a(utorul unui e'#ert3. M Ce"aleea $u de ut !u a$u0 Da$ #a$ientul are #e!te EE &e ani tre uie e'$lu! o #o!i il arterit cu celule gigante :#@8I3. Caut o arter tem#orala dureroa! la palpare6 0n*roat i "r #ul!> -SP2ul tre uie ! "ie DI0 mmU1. 0ntrea de!#re $laudi$aia #an&i%$lei.
\
:e*aleea $roni$ Ce,aleea *e stres: ti#i$ durerea e!te #re.ent #e toata and !tr+n! 0n (urul $a#ului. S$al#ul poate "i durero! la un :$1iar da$
durata .ilei/ "iind mai !e&er noa#tea/ 0n *eneral lo$ali.at %ite#po- ral6 occipital 'a$ $a o a#!are. Tratamentul e!te orientat a!u#ra !tre!urilor &in &iaa de .i $u .i a #a$ientului. Amitri#tilina 2E2E0 #!J(2/ P0 poate *i *oarte &aloare limitat e'i!t+nd l ri!$ul de de#endena. :e*aleea &in sindromu' de 3i.erten+iune intracranianL hipertensiunea +e/er i hipertensiunea intracranian 'eni0n Bp4C99 apare dimineaa/ !e a!o$ia. $u &r!turi/ dar #er!i!t #uin pe parc$r'$l 8ilei. Poate *i a*ra&at de tu!e/ 'a$ de a#le$area 0nainte i #oate "i a$om#aniat de tul urri &e ve&ere. [ E'aminea. tem#eratura/ ri*iditatea $e"ei/ TA :1i#erten!iune;3/ edem papilarRA alte 'e#ne neurolo*i$e. E'aminea. &e a'e#enea arterele te#SlpSlllll,Sfllllllllll! Cefaleea 1e"ralgia de trigemen porale pentr$ $e%ne de arterit. Dnve#tiga$ii* )S9. :T $can c)n& '$'pecte8i le8i$ni o$u#ante de !#aiu.2 olna&ul nu are o !tare de#re!i&3. Anal*e.i$ele i tran$1ili.antele au o
1e"ralgia de trigemen
HD:
Atac$ri 'c$rte &e &$rere lancinant #e teritoriul de di!tri uie a ner&ului tri*emen :e'4 la mandi ul i la o ra.3. De o i$ei :S@93 e!te unilateral. Mu$1ii "eei !e #ot $ontra$ta 0n tim#ul ata$urilor dureroa!e :de ai$i i denumirea de tic *o"lo"re"52& A#ariia durerii #oate "i #re$i#itat de atin*erea unui anumit #un$t de #e "a/ !au #rin %e$tec are ori &or ire. E!te mai "re$&ent la "emei de$+t la r ai i la #er!oanele $are au de#it &+r!ta de E0 de ani. Cau.a e!te 0n *eneral ne$uno!$ut. La #a$ienii tineri/ *+ndete2te la !$lero. multi#l. Da$a nu e!te tratat/ e&oluia e!te $u e#i!oade dureroa!e din $e 0n $e mai "re$&ente. Trata%ent Scopul e$te reducerea durerii c.iar cu do,e %ari de %edica%ente.( )rdinea .re5erat: car(ama+e in 2&&-3&& #!J; . PA, &e' nitoin 2;;'B;; #!J24 . #O@ clona,epa% 2-< % O2B . #O@ baclo&en L' 2.L % OH . PA$ Dac ace!tea nu au efect fa%ora(il !e oate $ncerca tratamentul c-irur)ical ,!ec"ionarea c-irur)ical a rd$inii ner%oa!e !au termocoa)ularea )an)lionului. $n! !e %a ierde &e*initiv $en$ibilitatea .n +ona tri)eminal&Ci$ren! Mi!rena are o re%alen"a &e C, i &eter#ina pier&eri econo#ice .n UC de apro7i%ativ 2;; #ilioane de lire pe an:. Si#pto#ele $la!i$e de mi*ren !untK aur &i.ual :!au alt "orm de aur3 urmata du# a#ro'imati& =02@0 min de o $e"alee unilateral/ #ul!atil. Mai !unt #o!i ile alte doua ti#uri de mani"e!tri4 aura "r. $e"alee i $e"alee !e&er e#i!odi$ :"re$&ent :omi*rena comunBB1. Gato*ene. Diminuarea $ir$ulaiei $ere rale/ $are e!te./ #o!i il datorit %a!ocon!tric"iei, du$e la in!talarea aurei. Urmea. o %a!odilata"ieI cu creterea fluxului !an)uin cere(ral i e7tracranian care &eter#ina cefaleea& Atacurile !e a!ocia+ de o(icei cu modi"i$ri ale ni%elului la!- matic de 5 -idroxitri tamin& W re-men!tru a$., de o(icei unilateral, a!o$iata $u *rea/ &r!turi i uneori &oto&obie( dar "ta aura
SZ A 2>P.
2
HD2
7actori
declanatori !teroi+ii
entru
mi)ren
ot
fi
ciocolata,
contrace ti%i,
anxietatea,
cltoriile& $n multe ca+uri ,`5GT., nu !e de i!tea+ nici un factor declanator i doar rareori e%itarea !timulilor atacurile&
Dia)no!tic diferen"ial 4u cefaleea e i!odic, cefaleea de !tre!, ! ondilita cer%icalK 5TAK de re!ieK !inu+itK carii dentareK otitK atacuri i!c-emice tran+itorii&
anaceel.&
E!te util $n ! ecial dac frec%en"a atacurilor e!te h de dou adec%at ,H-d luni., $ncearc altul& :a BGT din atent la contraindica"iile fiecrui medicament.N
HD3
lun& Dac un medicament nu e!te eficient - du o cur acien"i !e oate ate ta un r! un! (un la tratament& 6rdinea de atac oate fi ,fii
e #i,oti&en L;; p OH. #O@ $au :(L % #O la culcare /e$te un anta oni$t de L'9T1.
Mi)rena
,&
aracetamol
i C m) de metoclo ramida.& 9e dau H ta(lete la de(utul durerii, a oi la fiecare ]- du cum e!te nece!ar, fr a de i B $n 24 *a.
Er)otamin ,un a)oni!i de 5-5T. lm) 'O la $nce utul atacului, re etat la dG min #+n la %a7i%u% 3 m(V-i i Bm)C!a tm#n& 9au mal (ine !u( form de !u o+itoare ,H m) er)otamma i 1GG m) de cafeina. #n la #a3i#$# H $n H] fa i IU!#lm+n. Ex lic-i acientului ri!curile er)otaminei ,)an)ren, di!trac"ii %a!culare ermanente.& Contraindi$aii>T afec"iuni %a!culare erifericeK cardio atie i!c-emicK !arcinK al tare
HDL
"i rena
Kmi*ren/ -emi le)icK 'in&ro# Ra4naud@ tul urri ale "un$iei renale !au 1e#ati$e> 1i#erten!iune. _S Su%atrip6an e'.e no no$ a!oni't &e 5-5T ,!erotonin-1.& Me$ani!mul de a$iune 0n mi*ren nu e!te $lar. Goate #re$i#ita o $ri. an)inoa!, o arit%ie $au un INA c.iar i reexi!tente& la cei "r afec"iuni cardiace
8BN re-re! irarea aerului dintr-o un) de la!tic ,creterea Pa4O*. oate o ri un atac& ?nii acien"i )!e!c conforta(ile com re!ele calde !au reci a licate e frunte &Gierderea tem#orar a contien"ei :leinul3 Ia o anamne+ com let de la acient i &e la po$ibilii %artori.
Ce n$elege pacientul prin `a leinat+F Pier&erea contien"ei, o $dere din icioare fr pier&erea contien"ei 1drop attacT pB2N1( o 0n$eoate a vederii( diplopie $au verti oP
HDD
"i rena
6ece
+
+ + +
A a.ut .reun semn premonitor= ExN o aur& Care #unt circum#tan$ele exacte n care s-a nt8mp'at= Cum arat pacientul n timpul atacurilor (culoare,
micri)+ Y Ce #<a nt'mplat n timpul atacului (ex* leziuni, incontinen$)+ W Care a fost pu'su' = S - fo#t confuz #au #omnoro# dup atac+
+ +
Ce poate #<i mai amintea#c din timpu' atacu'ui= Care au fo#t #imptomele de n#o$ire+
, Poate face ce.a pen!r" a pre9eni atacuri'e = Dia no$ticele principale #pi'epsia , ]]V.& 'ot a rea cri8e oric<nd Bincl$'iv .n ti%pul no#ii3> "re$&ent $u aur> #ot "i #re$i#itate de urmrirea ro)ramului T@K frec%ent $n tim ul atacului re! ira"ia e!te modificat i te)umentele !unt cianotice acientul are &iver'e micri $n tim ul cri+eiK uneori- e!te in$ontinent :in$lu!i& #entru "e$ale3> 0i muc lim(a ,!emn pe care $e poate pune dia no$ticul de certitudine.K atacul e!te urmat $n )eneral de o con*$8ieA frec%ent
HDN
atacul
e!te
relun)it
,hdG
"i rena
re+idual&
Sincopa (va#o<vagal)* $urvine rareori noaptea@ m eneral e$te precedat de !curte perioa&e de *rea i &e micorarea c#m ului vi8$alA fi acientul e!te $n decu(itK (olna%ul e!te $n )eneral cri+eK oca+ional e!te incontinent ni$iodat "e$ale> oate a%ea +%#cnituri $n oate reci itat de anxietate i de durereK nu poate a rea dac alid $n $n! entru urin $n! nu pierde mem(re
niciodat o !e$&en tonico-clonicK cri+a nu e!te urmat de o #erioad de $on"u.ie !au amne.ie> ae.area #e &ine #oate o#ri $ri.a. A!a "l A*a#s/S!oBes Barit#ie car&iaca tran8itorie care &eter#in o !$dere 6n debitul car&iac i a!tfel o !ur%ine "r ni$i un al ita"iilor.K ierdere a contien"ei.& 7rec%ent !emn remonitor ,cu exce "ia alid , oate de%eni
timpu' atacu'ui) Atacuri $i%ilare pot $urveni 6n ca, de !teno. aortic !au de trom(u!Ctumor intracardiac&
HDH
"i rena
po#tural
a are
la
ridicarea
icioare& Sindromu' de sinus carotidian apare la cei pe$te L; de ani@ ierderile de contien"a a ar numai la
$ntoarcerea (ru!c a ca ului& Ma!ea+ unul din nodulii carotidieni i %e+i dac face (radicardie extrem& D#chemia vertehro<baz:ar /apare tot la 6ntoarcerea capului1. Sincopa de mic$iune* apare c<nd pacientul urinea+ ,indi%id de %#r!t mi*locie.K e!te (eni)nK 5ipertensiunea o!i(il o afec"iune a tractului urinar& Sincopa 'a tuse , o!i(il o o(!truc"ie a cilor aeriene.& 5ipo('icemia)
"euro'o(ie Gierderea tem#orar a $ontienei :leinul3 intracranian ,cefalee i %r!turi.& -nxietate a#ociat cu hiperventila$ie ,e!te clara im lica"ia -i er%entila"ieiK e!te !u)erat dac a ar Si u$riacientul e!te contient $n momentul c#nd are!te+iile )enerali+ate.& 4n(estia de a'coo'Vsau medicamente)
HDM
"i rena
Dac
dia)no!ticul
nu
e!te
foarte
clar,
e!te
nece!ar o in%e!ti)are com let& E4; ,(loc cardiac, aritmii, relun)it., ?AE, 54& 4on!ider nece!itatea unei entru H e durata a H] -, 4T !can, -i er%entila"ie
S*at$ri ci$ privire ia ocu a"iile e care Ie oate a%ea un bolnav cit epilep'ie Trebuie i%pu$e c<t mai u"ine re!tric"ii o!i(ile& 4o ii nu tre(uie l!a"i ! fac (aie !au ! $noate !in)uri& 8u tr&e(uie ! lucre+e cu maini )rele !au la $nl"ime& :eferitor 'a condus: 8u exi!ta o le)i!la"ie unic& $n ?= oate conduce dac nu a mai a%ut nici o cri+a $n ulti%ii 2 ani@ sau cri+e doar $n tim ul !omnului entru ultimii d ani& 'entru oferii de maini )rele tre(uie ! nu mai fi a%ut o cri+ $n ultimii 5 ani &=ertigo Acea!ta e!te o ilu+ie de micare, $n )eneral micare rotatorie& Indic o afec"iune a la(irintului ,$n VGT din ca+uri. !au a conexiunilor centrale ale la(irintului&
HN;
"i rena
Examinea+
Di!trac"iile la%irint$l$i $unt $u erate de: ni!ta)mu!N omnidirec"ional, %ertical, ermanent& Alte le+iuni la ni%elul ner%ilor cranieni& de NB4 !urditatea de conducere !u)erea+ exi!ten"a, unui do $ear !au a unei afec"iuni a urec-ii medii&
Cau+e de %erti)o acut cu di!trac"ii la(irintice Dn#uficien$a ve#tibular acut 1neuronita /e+t'u$ar=: De(ut acut, e!te foarte (olna%, +ace nemicat $n are !urditate !au tinitu!& E!te tineri i de le+iuni $n -U $m(unt"ete Sedea.2L %a!culare ! tm#ni& ,exN la acientul at i uneori %omit& 8u (tr#ni& i 9tarea !e
%edicamente'eG
amino)lico+ide.
U5B.
"i rena
Cau,e de verti o acut cu di!trac"ii centrale S$lero. multi l, infarct de trunc-i cere(ral, medicamenteN (ar(iturice, fenitoin, alcool ,8BN encefalo atia Memic>e, tratament de ur)en"., di!trac"ii cere(eloa!e& U11, nece!it
4au+e de atacuri recurente cu di!trac"ii la(irintice Verti(o posura' 0eni(n: acientul are %erti)o $ntotdeauna c#nd face o anumit at.& Urmea. 6n !eneral unei micare ,exN c#nd !e $ntoarce $n
in!uficien"e la(irintice acute !au unui traumati!m cranian& E%olu"ia ! re %indecare e!te lent&
-oala Moire4 un !indrom care include %erti)o, tinitu! i !urditate& Atacurile au o durat de minute 'a$ ore i $n!o"ite i de %r!turi i ni!ta)mu!& Tratea+ cu roclor era+in& 8u exi!t date care ! arate ca cin' nari,ina $au beta.i$tina ar &i $peci&ice] pentru boala Meniere3,. Hipo4l( e#ia$ pentr$ ca$8e ve8i pC3<t
HN2
ot fi
"i rena
Ame"eala Ame"eala e!te un !im tom mai 'oate fi u"in ! ecific dec#t %erti)o&
de ame"eli episodice #ai pot &i: %i rena@ #e&ica#enteleA -i oten!iunea o!turalK -i o)licemiaK aritmii$eK feocromocitomulK !clero+a multi lK neurinomul de acu!ticK tumorile de fo! o$o!clero+aK ane%ia. o!terioarK
=ert)go Ameeal aNi,.a:5(,(Re#re.int o!$ilaia !lo%ilor oc$lari la 0n$er$area de a "i'a un o ie$t 0n $+m#ul &i.ual. Se de"inete #rin dire$ia de o!$ilaie 0n "a.a ra#id/ In!a de *apt "a.a lent e!0e $ea #atolo*i$4 re#re.int o ,alune$areX, din #un$tul de "i'aie/ iar "a.a ra#id 0n$ear$ ! $ore$te.e a$ea!t de#la!are. Roa* #a$ientul !2i "i'e.e #ri&irea #e "n &e!et &e-al tu :#la!at la o di!tan mai mare de I0 $m #entru a #re&eni $on&er*enta3. Muta de*etul la #o.iia de la orele =2/ 7/ @ i 9A atea#t E !e$ i &e.i da$ a#are ni'ta!#$'$L N$ &epla'a &e!et$l #ai #$lt &e
HN3
"i rena
4CX &eoarece pe'te ace't6 $n!/i ni'ta!- in$'$l #ote "i "i.iolo*i$. Gentru a "i !emni"i$ati& #atolo*i$ tre uie ! !e menin mai #$lt de$+t $+te&a ti. E!te #rodu! de le.iuni la ni&elul $rec/ii interne6 cere%el$l$i 'a$ tr$nc/i$l$i cere%ral6 Ni'.a!#$'$l ve'tl%$lar apare doar #e o anumit dire$ie de #ri&ire :o#u! "a de #artea le.at3 i !e a*ra&ea. #e m!ur $e #a$ientul 0i 0ndrea#t #ri&irea !#re dire$ia re!#e$ti& :le*ea lui Ale3an&er9. Poate *i ori8ontal 'a$ rotator6 0n! ni$iodat &erti$al. Da$ "i'aia &i.ual e!te a olit :e'4 $u o$1elari =ren8el 'a$ electroni'ta!#o!ra*ic96 ni!ta*mu!ul !e 0nrutete. Cu tim#ul ni!ta*mu!ul #oate di!#rea .n $a.ul oala a"e$iunilor ve'ti%$lare #eri"eri$e/ $eea $e nu !e 0nt+m#l i .n olile $u a"e$tare $entral. A!o$ierea $u tinit$' i !urditate !u*erea. Meniere Bp4209. <i!ta*mu!ul #o.iional apare .n verti!o-$l #o.iional eni*n :BG?3 i e!te9 de$lanat de mi$area ra#id a cap$l$i !au de tre$erea ru!$a la #o.iia ori.ontal. Goate a#rea du# o la irintit &iral !au du# traumati!me $raniene. E!te &ia!no'ticat prin te't$l Uallpi?e4 'e .ntoarce cap$l pacient$l$i .ntr-o parte6 apoi !e aea. %olnav$l .ntin' pe 'pate pe $n pat6 'priLin in&$-i cap$l c$ m+n i 0n aa "el 0n$+t $a#ul !a "ie (n a"ara mar*inii #atului> la!2i a#oi !2i $ad cap$l %r$'c '$% nivel$l plan$l$i ori8ontal. .n PPB ni'ta!#$'$l apare c$ o .nt)r8iere &e c)teva 'ec$n&e i &i'pare treptat .n ,0-20'ec. Se &a a!o$ia $u &erti*o/ 0n! da$ te!tul e!te e"e$tuat de mai multe ori/ #a$ientul 'e ada#tea.. A$e!t ti# &e ni'ta!#$' a#are doar 0ntr2o !in*ur dire$ie. Unidire$ionalitatea/ di!#ariia 0n tim# !$urt i ada#tarea nu a#ar 0n $a.ul unor le.iuni $entrale. <i!ta*mu!ul $entral a#are $a urmare a unor a"e$iuni la ni&elul trun$1iului cere%ral6 ca &e e34 'clero8a multi#l/ i!$1emiaX &erte ro a.ilar/
HNB
"i rena
en$e"alo#atia merni$)e/ 0n into'i$aia $u "enitoin. <i!ta*mu!ul #oate "i 0n ori$e dire$ie/ in$lu!i& #e &erti$al. Un ni!ta*mu! care %ate .n '$' 'e a!o$ia. c$ le.iuni ale #laneului &entri$ulului #atru/ te*mentului #ontin i #ro%a%il ale cere%el$l$i anterior. :el care %ate .n Lo' 'e a!o$ia. $u "ormaiuni e'trin!e$i $om#re!i&e la ni&elul "oramenului ma*num. Ni$ta %u$ul cerebelar ate 0n!#re #artea le.at. Ni$ta %u$ul atY3ic apare .n o"talmo#le*ia internu$lear. Dei mi$rile indi&iduale ale "ie$rui o$1i !unt inta$te/ #a$ientul are o parali8ie a ve&erii4 la privirea .ntr-o parte6 oc/i$l care tre uie ! "a$ addu$ia nu !e mi$/ iar la oc/i$l care *ace a du$ia !e o !er& ni!ta*mu!. A$ea!ta !e datorea. di!tra*erii "a!$i$ulului lon!it$&inal #e&ian cel #ai *recvent .n 1istagmusuf !$lero.a multi#l. Mai a#are 0n In"ar$tul de trun$1i $ere ral/ lio%ul
po% lin6 ence*alopatia Ie%ic=e( en$e"alit i In into'i$aiile $u fenitoin& Ni$ta rau$ul U. oc/i 'e de la!ea+ 0n !u! i intern/ $ellalt 6n (o! i 0n a"ara. Se o !er&a 0n tumorile para$elare( N7$ta %u$ul #endular <u are "a. ra#id. E!te $on*enital/ "iind #rodu! de o !la a$uitate &i.ual. E!te a!im#tomati$ .!urditatea Te'te 'i#ple pentr$ #L: Pentr$ a &ia!no'tica '$r&itatea6 e7a%inatorul tre uie !2i !#un olna&ului un numr din $e n ce #ai tare 6ntr'una &in $rec/i6 .n ti%p ce cu #)na .i (loc-ea+ $ealalt ure$1e. Ga$ientul e!te ru*at ! re#ete numrul& A!i*ur2te $ %olnavad $n"ele)e &e'pre ce numr &or eti/ Te$tul Rinne Gune a.a dia#a.onului $u. "re$&ena de 2E@P. :!au 7=2
P.3 #e #roeminena ma!toidiana. 6n #o#ent$l 6n care pacient$l nn mai aude !unetul/ de#la!ea. dia#a.onul 0n aa "el/ 0n$+t &+r"ul a$e!tuia ! "ie la I $m de ori"i$iul auditi& e'tern. Da$ !unetul nu e!te au.it a!t"el mai
HNL
una
"i rena
de$+t tran!mi!ia aerian :TA3 $eea $e im#li$ !urditate de $ondu$ere. Da$ TA e!te mai una de$+t TC/ #a$ientul ori e!te normal/ ori are !urditate neuro!e#.orial. Te!tul Me(er 'la!ea+ dia a+onul !urditi neuro!en.oriale e &erte'. 0ntrea 2= 0n $e
#arte locali+ea+ !unetul, 'a$ dac .l aude 6n %i?loc. 0n. !ituaia unei ad$entul locali+ea+ s"ne!"l de #artea !ntoa!a. 0n !ur&itatea &e conducere( $unetul e$te locali,at de #artea olna& :$a i $um !en!i ilitatea ure$1ii interne !2ar am#li"i$a/ #entru a $om#en!a !la a $onducere aerian.& 8ici unul din ace!te te!te nu e!te 1GGT !i)ur& Surditatea de conducere E$te .n enerai &atorat unui do# de cear, care tre(uie $nlturat rin ! larea urec-ii cu aL$tor$l unei !erin*i i $u a#a $ald/ du# 0nmuierea do#ului $u miei de m!line> #oate "i e'tra! i !u $ontrol &i.ual dire$t. Alte $au.e4/ otit medie/ oto!$lero.. :a$8e &e '$r&itate neuro!en+orial ?oala Menire> la irintita a$ut> traumati!me $raniene> neurinom de ner& a$u!ti$> $au.e $entrale #rintre $are !$lero.a multi#la> oala #a et@ 8!o#ot e3ce'ivA a%ino lico' 8i.&eA du# "uro!emid> #lum > 0n $a.ul unor !indroame $on*enitale rareA infec"ii materne $n tim ul !arcinii&
0initus Re#re.int ilu.ia unui "luierat 0n ure$1e. 0n *eneral e!te un !emn de le.iune #eri"eri$. A#are 0n a!o$iere $u !urditate 0n oala "eniere( $+nd e'i!t un do# de $eara/ !au 6n $a. de neurinom de a$u!ti$. 6r !urditate #oate a#rea 0n anemii/ 1i#erten!iune/ !au datorit $om#re!iunii #rodu! de $reterea m!elei de minte. Tra!a#en!$ 0nde#rtea. do#ul de $ear. Trata%entul c$ beta.i$tine are
HND
"i rena
re,ultate i%previ,ibile & 4on!ider utili+area anti&epre'ivelor. Aparatele auditive care e#it $unete pentru a %a$ca tinitu$ul pot &i $neori utile& 9ec"ionarea ner%ului co-lear elimin tinitu!ul Binvali&a# la 2C- din acien"i. $n! roduce !urditate
HNN
B:2L
,Pare3a 5e56re-or i+ferioare /4om re!iunea medular e!te o ur)en" medical& Tre(uie con!iderat c#nd a are o are+ ro)re!i% a meme(relor inferioare iC!au incontinen" !fincterian&
Cau,ele $unt nu%eroa$e 0n! doar c#te%a $ntre(ri !unt e!en"ialeN de(utul a fo!t (ru!c !au tre tatW Tonu!ul mu!cular e!te cre!cut ,! a!tic. !au !c+ut ,flacid.W Exi!t i #ierdere de !en!i(ilitate, un ni%el de !en!i(ilitate ,informa"ie foarte im ortant .n afec"iunile mdu%ei !#inrii3. E!te %reun !fincter incontinentW ,tu( di)e!ti%, %e+ic.W
'are+a ! a!tic acut Compresiune .e du/1 - e'te o ur)en" neuroc-irur)ical , rola ! &e di$c 6a nivelul >l'2 $au %ai $u$( t$#ori6 fracturi, a(ce!e e idurale, tu(erculo+ ! inal, (oala 5od)>in, mielom, (oala 'a)e:
HNM
car- cinomatoa!K infarct medular ,datorat $nei va$cu6ite( e34 #AN( anterioare, com re!iuni, di!ec"ia unui ane%ri!m de aort, po't-c/ir$r!ie9.
Gare.a "la!$ a$ut Co#presi"nea co-ii de alF e!te o ur)en" neuroc-irur)ical& 4au+ele pot &i: tu%ori@ prolap$ &e di!cK !teno+ &e canal@ TB6 Tra"#a!is#"l #pinal acutC Dnfarctul medular acutC mielit ,$n !tadiile ierderea !en!i(ilit"ii recoce !e manife!t cu durere de ! ate, fe(r, incontinen" du(l, e o +on (ine definit, $ncon*urat de o +on -i eral)ic.K Sindromu' Mui''ain-Barre /pDMM1@ leziuni ale nervilor lomb o #acra$iC hipo7aliemie"
'ara are+a ! a!tic cronic Cau-e: !clero+a multi l, com re!iunea medular ,exN ! ondilo+ cer%ical.K !irin)omieliaK /pLH21. afec"iuni de rin neuron
'ara are+a fla!c cronic &a0es dorsa'isG neuropatii periferice 1pUF!3G miopatii 1pUP+3G traumatisme ner.oase) Mem(re aretice cu !en!i(ilitatea !tratK a"e$iuni ale neu' ronului %otor. A(!en"a reflexului rotulian i ac-ilian A!a5ia <riedrichG pare:a tabetic' (#ifili#)C afec$iuni de neuron motorC de gen e re#cen$a su0acut8 combinata a mduvei" 'are+a unilateral ;TC accident va#cular cerebral, di#c prolabatC <M8, #cleroz fi o o u$ti.$1 .ara$i!ia ner.u'ui peronea' comun) In%e!ti)a"ii RG &e coloan %erte(ral& oate alternati% #re"erat %ielo ra%ei. C<nd $u$pecte,i o co%pre$iune de mdu&/ ur)en"a condi"ie in&e!ti*aiilor i mielo)raf$e, a tratamentului e!te (io !ie, a oi e!en"ialN trata#ent
c-irur)ical !au radiotera ie& Alte in%e!ti)a"iiN 54, @95, Bi2 $eric( *olat6 $erolo ia $i&ili$ului( UTE( T39( "o!"ata.a a$id :$an$er
"cIiAr-nyh2 Pareza mem*relor inferioare &e ro!tat., electrofore+a proteinelor /%ielo%1( E(T6 B,BR cancer
HH:
0ntori la "ie$are 2.@ 0n*ri(ete cti atenie &e.i$a urinar 165CS pN3;1. Cderea din picioare /drop attae=1 'acientul cade (ru!c $n )enunc-i, fr !2i iard contien"a i fr ! ai nici un !emn re%e!titor& <e%enirea e!te imediat& $n )eneral di!#are du# un an sau do9 4au+a e!te necuno!cut $n! pro%a%il nu e$te vorba de atacuri i$c.e%ice tran,itorii /pB3D1 .mi$ri in&oluntare anormale >di,ki+e3ia? Tre%or /ve,i pLM1 Coreea /ve,i p429.
9e%ibali$%uS 9e%icoree :0n! "re$&ent "oarte &iolent3 $au.at 6n !eneral &e un A-C :le.iune !u talami$3 la dia eti$i 0n &+r!t. Di!#are 0n $+te&a luni. Trata%ent ca pentru coree. Ticurile Micri rapide( repetitive( $curte( 'tereotipa. 3recvent "r o cau+ e%identK let-ar)icaK ot fi o!t-medicamentoa!eK o!t ence -aliti! o!t-traumati!me& Oca+ional ot f$ $nt#lnite $
cadrul !indromului Mi''es de 'a &ourete Bp<9;9. Trata%entul ticurilor $evere e$te ca pentru $indro%ul &e la Tourette.
Miocloniile
HH2
Micri
(rute,
in%oluntare&
Miocloniile
)enerali+ate
a ar
$nN
,1.
unele
encefalite
,ma*oritatea
ro)re!i%e i datorate unei %ariet"i de (oli meta(olice, cum ar fi defecte ale en+imelor li+o+omale.K ,H. e ile !ieK ,d. mioclonu!ul e!en"ial (eni)n ,frec%ent auto+omal-dominant, c$ de(utul $n co ilrie.& Miocloniile focale mieiit &iral. &ratament: $n ca+ de ot a rea du# o folo!ete e ile !ie,
-i$ &onia Spa$%e prelun ite ale %u$culaturii. Oca,ional e'te un !im tom al unei afec"iuni neurolo)ice ,exN (oala Mil!on. &ar $n )eneral cau+a rm#ne necuno!cut i e!te fr alte ro(leme neurolo)ice ;*is!onia idiopatic), cu% ar *i !or!i olis"l spasmodic !itua"ie $n care ca ul e'te tra! i men"inut $ntr-o unuia dintre !temoma!toidieni& arte de contrac"ia :$ontra$ia Blefaro! a!mul
in%oluntar a or(icularului oc-iului. e!te o di!tonie focal i e!te de!cri! $n detaliu $ri 65CS pL22. Trata%entul %edica%ento$ e$te .n eneral ine*icient $n! o"i ! $ncerci admini!trarea unui anticoliner)ic oral, ca exN (en+- -exol& O di+tonie acut care tra e capul pe 'pate6 oc.ii .n $u$( !$ra 6n ?o$ /tri$%u$1 #oate a#rea :0n !#e$ial la tineri3 do#a $+te&a 8ile &e la .nceperea unei medica"ii neurole tice& &ratament cu anticoiiner ice Be34 roc3clidin C-,0 #! .u94
HH3
X Di!>ine+ia oro\facial :di!)ine.ia tardi&3 #a$ientul are mi$ri involuntare de me!te$are i *rima!e datorate 0n *eneral trata%entului 6ndelun at c$ neuroleptice( "iind mai "re$&ent la tr+ni.. Gro lema e$te ca &i'?ine8ia rm#ne, l $1iar !e a$$entuea. la o#rirea medi$amentului. <eurole#ti$ele #e termen lun* :$are includ i antie%etice precn# %eto' $lo#ramid i #ro$lor#era.ln3 tre uie e&itate ori &e c)te ori e'te po$ibil. Tra!a#en!$ o#rete neurolepticul i urmrete #a$ientul #entru 72@ luni.] Da$ di!)ine.ia #er!i!t $on!ider/ trata%entul c$ tetra(ena+in 2CL; % OH . #O. A>afi+ia , icioare fr re au!. 9en+a"ie ne lcut de a*itaie %otorie 6n #e#%re i dorin"a necontrola(il de a !e mica& S'te rodu! $n !eneral &e ne$roleptice. Tra!a#en!$ o#rete neurolepticul &aca e'te po'i%il. Propranolol 40 #!J; ' P0. Dia,epa% 2-,0 #!J24 / P0.
Afeto+a micri lente ondulante& E!te $n )enerai con)enital, dar oate a rea i $n $r#a unor le8i$ni la nivelul corpului $triat
HHB
.% V ' r ' Mi$ri in&oluntare anormale :di!)ine.ia3 /ot* Sindro%ul a=inetic ri id e$te $inoni% ce par=in$oni$%ul( nu%ai c tre%orel uneori li !ete& 4au+ele i tratamentul !unt ca pentru par=in$oni$&&i /pBL21. Acea$ta e$te o tu'0urare de moti'itaie $n! nu e!te o di!>ine+ie deoarece nu exi!t micri involuntare.
9ur!a B3;.
Di!artria e!te o
incoor- donrii !au !l(irii a aratului care a!i)ur arti cularea cuvintelor. >i%ba?ul e$te nor%al /ve,i %ai ?o$1. Mod de e/ideniere: roa) acientul ! ronun"e Qtir(uonQ !au Q-i o otamu!Q& $n afec"iunile cere(elare, %or(irea e!te neclar, !acadat i )r(it& $n afec"iunile extr a ir amidale %ocea e!te o tit, monoton, cu arali+iile !eudo(ul(are %or(irea e!te acientul continu ! ame!tecarea !ila(elor& $n
a!emntoare cu cea a r"oiului Donald , ]BB.& $n mia!tenia )ra%i! di!artria !e a)ra%ea+ %or(ea!c& e m!ur ce
Di$&a,ia e$te o tulburare de vorbire manife!tat formulrii !au $n"ele)erii lim(a*ului& ! ontanN a!cult ce $"i ! une
rin im o!i(ilitatea
$ntre(riW H& $n"ele)erea lim(a*uluiN roa) tre(uie ! fac& d& <e eti"iaN roa) e!te afa+ic , oate fi mut.& L. Citirea.
comen+i !im le ,! duc m#na la urec-e.& 8u $i arta $n! ce acientul !a re ete o ro o+i"ie !im la& ]& 9criereaN dac e!te normal $n!eamn ca nu
Cla$i&icare /pB3:1: *is,a:ie *e e5presie: le,iunea e$te 6n lobul &rontal $au aria -roca1( vorbirea nu %ai e!te fluentK acientul e!te $n )eneral e+itant, folo!ete numeroa!e locu"iuni, articulea+ pro$t( &iind vi,ibil un real efort i o fru!trare datorat im o!i(ilit"ii de a !e e7pri%a aa cum
ar dori& @or(irea e!te incorect )ramatical, folo!ind numeroi termeni %a)i i erifra+e& 4itirea i !crierea !unt de a!emenea acientul %a ertur(ate $n! $n"ele)erea e!te intact aa c
executa comen+i !im le i %a $ncerca ! dea r! un!uri (une la $ntre(ri& $n *is,a:ia *e rece.ie /le,iuni de lob te%poral $uperior $au de lob parietal1( vorbirea e$te &luenta( bine articulat i corect din %edere )ramatical $n! nu e!te la o(iect& 'acientul r! un!urile la $ntre(ri, i nu-i !e!i+ea+ vorbire. 6n *is,a:ia *e unct de are c e%ita
ro riile )reel i de
le)turii anatomice dintre cortexul auditi% din )iru!ul tem oral !u erior i +ona BrocaK ! une $n! $n"ele)e i %or(ete relativ &luent. Tra!a#en!"l lo4ope*i poate &i util 6n unele d6$&a7n prin le,iuni 6n ,Ona Broca, !au $n !e)mentul de conducere, $n! e!te mai u"in eficient $n ca, de A@4& Du un A)C( ! $e $m(unt"ea!c, c-iar dac %or(irea continu mult tim
Di$pra7ia e$te inca acitatea de a executa o !erie de micri com lexe $n ciuda inte)rit"ii micrilor indi%iduale, a !en!i(ilit"ii i a coordonrii -exN di+.ra#ie $a 'rcare ,a!ociat $n ! ecial cu le,iuni 6n e%i$&era non+ dominant.K di+.ra#ia- con+truciona$ /di&icultate 6n a$a%blarea unei mici con!truc"ii !au $n a de!ena - a!ociat cu le,iuni 6n e%i$&era non-dominan- t, dar o(!er%at i $n encefalo atia -e aticK !olicit acientului !-"i de!ene+e o !tea cu 5 col"uri.K *ispra5ia 'a #ers /6n $pecial 6n ca,ul unor le,iuni &rontale bilaterale( le,iuni 6n re)iunea tem oral o!terioam i $n .idroce&alie. E$te frec%ent la er!oane $n %#r!t l oate e7plica o tulburare de%er$ atunci c<nd micrile care alctuie!c mer!ul !unt executate nor%al.(isartria+ disfazia i dispraxia Cla$i&icarea di$&a,iei
For(irea $n"ele)erea <e eti"ia 4au+e 9 ontan >e,iunea Tipul frec%ente Aria :#artea non-fluent "rontal3 -roca Le.iune im#ortant AV:6 :?ro$a i merni$)e3 Aria B&e e3pre'ie9 Glo%al merni$)e g :,re$e#ti&,3 >e con&$cere Anomi$ :a"e$t+nd $a#a$itatea de a numi merni$)e tumor AV:6 tumor AV: deme n/ "luent "luent AV:6 -roca tumor lateral
lo ului
non2"luent
Bpo'terior6 '$perior6 lo%$l te#poral9 lo%$l parietal6 *l$ent l+n* an$l SFlvi$' *tru!u0 an*ular
lu$rurile3 tra$#ati '# 8BN emi!ferul !t#n) e!te dominant lim(a*ul. la 99T din drea t, i la BGT din er!oanele care cranian6 er!oanele care U :
HHH
cn #)na !t+n*.
9ur!a
HHM
BAccidentul "ascular cere*ral >A$*?/ mani"e!tri $lini$e i in&e!ti*aii S'te. re8$ltat$l $n$i in*arct prin i'c/e#ie 'a$ re8$ltat$l $nei /e#ora!ii cere%rale. Se manife!t E!$e o rin de ut a$ut :minute3 $u !emne i !im#tome focale& ro(lem neurolo)ic ma*or& Inciden"a anual e!te de u"in mai mare dec#t la &e%ei.
1,5C1GGG cre!c#nd cu %#r!ta, a!tfel $nc#t la #5 de ani e!te de 1GC1GGG& <i!cul la (r(a"i e!te Cau-e imediate: artero' tro%bo'e%bo6i$%@ e%boli &e la ni%elul corduluiK -emora)ie intracere(ral ,ru tura unui ane%ri!m.K rareori -i o ten!iunea BcC0#i.iU!9A v<$culite@ tro#- bo&lebite.
7actori de ri!c 5i erten!iunea ma*or& De a!emeneaN fumatul, D6K afec"iuni cardiace i %a!culare antecedente, 5t cre!cutK !ufluri erifericeK &7AK AIT $n la!matic e carotideK contrace ti%e
Manife!tri clinice $n )eneral de(ut (ru!c al !im tomelor i !emnelor& ?neori e%olu"ia e!te #ro*re!i&/ %odi&ic<ndu'$e din or $n or, 'a$ de la o +i la alta& $n teorie, di!truc"iile focale !unt $n func"ie de teritoriul de di!tri uie al arterei re!#e$ti&e :#I0I3/ 0n! a#ortul $olateralelor modi"i$ acea!t di!tri(u"ie& 4nfarctu' emisfere'or cere0ra'e: ,5GT. "la!$/ a oi oate daN -emi le)ie de ! a!tic.K pier&erea artea o u! ,ini"ial -emiano !ie !en!i(ilit"iiK
Sindromu' 'acunar: 1!/,3 infarcte mici $n *urul )an)lionilor (a+ali, talamu!ului i #unii. 'acientul e!te contient& 'oate !emne motorii ure, !en+oriale roduce ure, o com(ina"ie de !emne
motorii i !en+oriale, !au ataxie, 4nfarctu' de trunchi cere0ra': /2LK1 are o *am lar) de efecte, care includ tetra le)ia, tul(urri oculomotorii i %i+uale, Qloc>ed inS !3ndrome ,contient, $n! nu e!te ca a(il ! r! und.&
rom te
ot
m 5ipo('icemie $au hiper('cemie) W @ibrilatie atrial , H9G.N dac e!te re+ent, A@4 oate fi cau+at de em(oli de la ni%elul cordului& @e+i e <JT dac atriul
dre t e!te mrit& r Con$idera ec/o!ra*ia. 4on!ider tratamentul cu anticoa)ulante ,$n! #ai $nt#i tre(uie exclu! o -emora)ie cu a*utorul 4T.&
5ipertensiunea:
caut
retino atia
-i erten!i%
, BV].
oate fi con!ecin"a
9 Arterita cu ce'u'e (i(ante , BU5. e!te !u)erat de un @95 cre!cut, i de cefalee !au !en!i(ilitate tem oral $n antecedente& Admini!trea+ !teroi+i cu rom titudine , BU5.&
o Po'icitemia /pD:21
9 #m0o'ia ,alte !ur!e dec#t 7A., exN du un infarct de miocard ,trom- (i murali., !au alte afec"iuni cardiace Be34 afec"iuni %al%ulare.& 9olicita a*utorul unui ! eciali!t cardiolo) n amicoa)ulare ,du CT1.
--
h*X -
*N
-?D--BeuroEo$tF
;ccidentul %a!cular cere(ral ,A@4.N manife!tri clinice i in%e!ti)a"ii + Stenoza de arter carotid* n teritorial caroti&ian /pB;B1. 2 't$&ii %a?oreIU au artat ene"i$iul exci+iei c-irur)icale a or"iunii !teno+ate, i $n rin re+ent !e $on!ider c hUGT din !teno+e ,dia)no!ticate !creenin) Do acien"ii fr alte ro(leme23.
re%eni(ileN
VSU EC8
!lice#ie
Te't$l &e 'icli8are Bla ne!ri9 'erolo!ia 'i*ili'$l$i A oi con!iderN 4T !canK ec-ocardio)ramK an)io)rama cere(ralK te!te de coa)ulare ,inclu!i% &e*icit$l de antitrom(in rotein : $au S@ $erolo ia lupu$ului1@ S 6 de&icitul &e
"RC European trial :MM: 9anpet 33N :23L ! Nort. A%erican Trial :MM: "#$% 32L 3 A$$ociation o& -riti$. kcarotidian Neurolo i$t$ /" -roAn1 :MM2 B%$ ii :;N:
RGT Doppler
're%enirea i tratarea Y@4I Unele !ituaii "it $are !e indi$ RM< !au CT
+
Dia)no!tic incert - dac de(utul e!te lent !au necuno!cut& o!i(ilitatea unei tumori cere(rale 'a$ a unui
m #entru a di$tin e 6ntre o /e#ora!ie i un infarct ,examinarea tre(uie "$ut 6n pri%ele 2 !#tm+ni de la de(ut. i $n ! ecial dac con$ideri trata%entul cu anticoa ulante.
A -a4er :MHN 9ancet i B;L 2 T Steiner :MHD Neuroepide%iol C :2: # Peter'o$ :MHM 9ancet i :NL
Dia)no!tic diferen"ial Tumor cere(ralaK -emora)ia !u(durala Bp44096 arali+ia Todd , U1G.& 4on!ider o!i(ilitatea unei intoxica"ii medicamentoa!e daca (olna%ul e!te incontient& >atele care indic un accident /e#ora!ie4 -i erten!iune $n antecedente_ menin)i!m, cefalee !e%er, i com care !e in!talea+ intr-un inter%al de ore. Un indiciu pentru in&arct $unt( antecedentele &e atacuri i$c.e%i]ce tran,itorii. 6n eneral ace$te &o$a ti uri de accidente %a!culare cere(rale nu !e ot diferen"ia clinic&
BV.& Ex lic-i
4on!ider
tratamentul
entru (olna%, a%#nd $n ve&ere calitatea &ieii/ condi"iile ro)no!ticul& 8ici o tera ie medical acut nu
coexi!tente i
e!te $nc cu ade%rat eficient& <m#ne ca tu ! deci,i care din trata%entele de %ai ?o$ tre%$ie ad%ini$trate:
m Men"ine o -idratare corecta, dar aten"ie la !u ra$ncrcarea %olemic ,ri!c de edem cere(ral.&
8imic
R 'acientul tre(uie $ntor! cu re)ularitate i men"inut curat, $n aternuturi u!cate ,con!ider cateteri!mul urinar. re%eni e!caxe$e de &ec$%it. entru a
Monitori.ea. 0A+ 0n! admini!trea. 1i#erten!i&e numai da$ &alo2 e!te 1dG mm5). i c-iar i rimele ]V
entru edem cere%ralA licerol 3.;K L;; #l 6n per&u,ie /de B .1 ,ilnic( ti%p de D ,ile.
Da$ !u!#e$te.i o -emora)ie cere(ral, con!ider tran!ferul entru tre anare e%acuarea -ematomului ri%in".&
imediat,
-EU,
Beurolo$ie
're%en"ia !ecundar , re%enirea %iitoarelor A@4.& 4ontrolea+ factorii de ri!c& 4on!ider tratamentul cu a! irin , ]dB. !au Iarfarin, dac A@4 e!te de natur em(olic !au acientul e!te $n 7A cronic&'re%enirea i tratarea A@4 'ro)no!tic MortalitateN HGT $n rima lun, i a oi de 5-1GT er annum& ]GT au o re%enire la normal com let& 4onfu+ia, de%ia"ia ca ului i a oc-ilor ro)no!tic ru& recum i -emi le)ia !unt !emne de
Gre&enia rimar ?n act medical de calitate tre(uie ! fie orientat i $n direc"ia re%enirii A@4& Acea!ta $n!eamn controlul factorilor de ri!c , ]dH. i $n articular controlul -i erten!iunii, fumatului, D6 i a /iperlipi&e#ieL Tratament anticoa)ulant e %ia" entru cei cu %al%e cardiace reumatice !au artificiale& 4on!ider anticoa!$larea la acien"ii cu 7A cronic3& 'entru m!urile de re%en"ie ale unui A@4 du un AIT %e+i p43<.A.a)(- i,)<e5i) tranzitoriu >AIT? A ar !emne neurolo)ice focale cau+ate de e%enimente %a!culare cum ar fi microem(olii !au oclu+ii care duc la i!c-emie& 4onform defini"iei !im tomele durea+ eH]- i nu rm#n !ec-ele neurolo)ice& 'acien"ii au ri!c de A@4 i de infarct miocardic&
4linic De(ut acut, cu !emne neurolo)ice focale care di! ar $n c#te%a minute !au ore, cu re%enire com let l normal $n H]-& I!c-emia $n teritoriul arterei carotide determinN diminuarea for"ei mu!culare de artea arteK o u!K di!artrieK -emiano !ie de aceiai , BV]. $n oc-iul de aceeai (a+ilare determinN -emifor"ei mu!culare de am(ele are!te+ie, di!fa+ieK
amauro!i! fu)ax
arte cu le+iunea, care durea+ are+K -emiane!te+ieK !cderea r"i !au ierderea (ilateral a
!en!i(ilit"iiK di lo ieK cecitate corticalK %erti)oK !urditateK tinituK %r!turiK ataxieK cdere din icioare&
M;;
,exN arterit cu celule i ante( PAN6 LSS6 $i&ili$1@ trau%ati$%e arteriale@ cau,e .e%atolo ice /e7: policite%ia rubra vera( $icle%ia1.
mi(rena: !im tomatolo)ia !e extinde i !e am lific, frec%ent %i+uale ,!im tomele !e extind i frec%ent includ ! a!me i con%ul!ii.K 7perten#iunea malignC hipoglcemiaC #cleroza multiplC leziuni intracranieneC i#terie"
entruN de i$tarea cau,ei AIT@ e7cluderea altor cau,e care ar !im tome a!emntoareK !ta(ilirea exi!ten"ei entru afec"iuni %a!culare& @e+i de a!emenea lice%ie( RGT( EC8( $erolo ia $i&ili$ului. !au 4T !can& -ten$ieC
ecocardio)rafia a*ut rareori la depi$tarea unei cau,e car&iace care nu are alte $e%ne $u e$tive.:
M;:
Trata%ent S Controlul &actorilor de ri$c entru A@4 , ]dH.K reducerea cu aten"ie a TA #n la %alori de lOOmm5) dia!tolicaN
lac(etare, $n
! ecial cu a! irin dGGm) +ilnic ,mul"i ex er"i con!ider $ NL% entru tot re!tul %ie"ii !unt !uficienteK nu !e a#li$ da$ bolnavul are ulcer peptic1. 6n ca, de indi e$tie $cade do,a /dar nu $ub NL% 1. Utili,area a! irinei i do+ele !unt $nc di!cutate, 0n! exi!t !tudii care arata c a! irina reduce ri!cul de A@4 i de infarct de miocard ,ne-fataie. cu H5T, %a!cular cu 15T& recum i moartea de cau+
M;2
.eurologie
m "edica%entele anticoa ulante au un rol li#itat. Trebuie avute $n %edere $n unele afec"iuni cardiace ,exN !teno+ mitral/ infarct miocardic !e tal ma*or. i $n ATT frec%ente, care nu !unt controlate de medica"ia anti- a)re)an$&AtacuX isc8emic tranzitoriu (A<<) _ Endarterectomia carotidian tre uie $on!iderat numai la #a$ienii $u AIT 0n teritoriul de di!tri uie al arterei $arotide /pB;B1 i 0n $a.ul unei !teno.e la ori*inea arterei $arotide interne. Da$ artera $arotid intern e'te !teno+at D809/ t endartere$tomia e!te #ro a il indi$at2. #ro no$tic Cea mai "re$&ent $au.a de .moarte la un olna& $e a a&ut un AIT e'te in*arct$l &e #iocar& B M9. Ri!$ul de A-C i &e M cre'c c$ 67 pe an. Mortalitatea e'te &e apro3i#ativ trei ori #ai #are &ec)t .n o ula"ia "r AIT/ D4emoragia !ufoara-rtoidian E!te o !#n)erare $n ! a"iul !u(ara-noidian&
:att'e R"p!"ra unui ane.rism .n ;0- &in ca8$ri B.n !eneral anevri$%e con!enitale BerrF6 oca8ional anevri'#e #icotice .n ca&r$l $nei en&o- ca3&ite9. Ma$5or aii arterio/enoa+e 4Y" Ftendin$a la #'ngerri Be34 &atorita anticoa ularii1 e!0e "oarte rar. &raumatisme. @r nici o cau! */, Bpro!no'tic$l e'te %$n9. Anevri$%e ?err\ =E9 din ele !unt multi#le. Lo$ali.rile mai "re$&ente !unt4 la (on$iunea arterei $omuni$ante #o!terioare $u $arotida intern> #e artera $omuni$ant anterioar> #e artera $ere ral mi(lo$ie. A "o!t !u*erat o #redi!#o.iie *eneti$. ?io#!ia te*umentului #oate a(uta la de#i!tarea rudelor $u ri!$ $re!$ut de 903
.eurologie
ane&ri!m #rin e&idenierea de"i$ienei 0n $ola*en de tip 3I> Se a!o$ia. $u rini$1i #oli$1i!ti$/ $indro% S/ler'- Danlo!, coarcta"ie de aort& "ani&e$tri clinice De(ut acut cu cefalee !e%er ,Qnu m-a mai durut niciodat aa tare ca ulQ !au Qde arc m-ar *i lo%it $n ca Q.& :a de(ut !unt frec%ente %r!turile 'a$ Iipoti%ia.
Semne
%orta'itatea rima lun& Dintre cei care oal/ 9GT !u ra%ie"uie!c cel
Aproape toate dece!ele !ur%in $n !u ra%ie"uie!c #uin $nc un an. rimei luni de
Se%ne precoce de $<n erare 9unt relati% frec%ente ,$nt#lnindu-!e $n a roximati% HGT $naintea !#n)erdlor ma!i%e. i e!te extrem de utila identificarea lor, a!tfel $nc#t acien"ii ! oat fi o era"i c#nd 'tarea lor e$te 0n$ (un , ro)no!ticul .n !#n)errile 904
.eurologie
ma!i%e e!te mult %ai pro't dac au e'i!tat mi$i !+n*er ari s0nainte3. A!t"el *+ndete2te la a$e!t dia*no!ti$ 0n $a.ul unei $e"alei 1emi$raniene/ 1emi"a$iale !au #erior ila'e a#rute din !enin 0n !#e$ial da$ e!te a!ociat c$ &$rere .n re iunea $er&i$al !au re iunea dor$al2. 1nii neurolo)i recomand 4T !can $n ca+ul unei ce*alei reci itate de actul !exual i dac acea!ta e!te normal/ atunci 'e &ace o #> la ,2/ du atacul &$rero' cu e7a%en $pectro&oto%etr7c pentru 7an' tocro%ie( pentru a e7clude .e%ora ia $ubara.noidiana.3
Recidivele !unt o cau+ frec%ent de dece! la cei care au avut o .e%ora ie $ubara.noidiana. Re'$<n erarea apare 6n 30- din ca+uri, frec%ent $n *urul +ilei a 1H-a de la atacul ini"ial&
Spa$%ul va$cular urmea+ du o !#n)erare, cau+#nd frec%ent i!c-emie i un deficit neurolo)ic per#anent. Dac !e $nt#m l aa ce%a, tratamentul c-irur)ical nu e!te e*icient $n momentul re! ecti%, $n! poate 90C
.eurologie
&i util %ai t<r,iu. 4emoragia !u(ara-noidian In&e!ti*aii Datele $are $on"irma $ o CT #oate l!a nedepi$tate 1emora*iile mi$i au readu! .0n a$tualitate 6L :0n! e!te (n !eneral bine ! "a$i o CT mai 6nt<i0 pentru a e'$lude le.iunile o$u#ante de !#aiu3. Da$ LCR. e!0e *al en $au rou :do#a o unc"ie a$raumatic., !e indi$ o an io ra&ie $u #rom#titudine/ 0n !#e$ial da$ e!te #o!i il tratamentul $1irur*i$al2. <?4 #ot a#are modi"i$ri ECG :!e*ment ST ele&atV in&er!iunea undei T> unde - #roeminente> aritmii &entri$ulare i atriale3. Trata%ent Con$ultarea cu un neuroc.irur e$te &oarte im ortant& Dacacientul e!te contient i are de&icite %ini%e $e indic an)io)rafia ,e%iden"ia+ anevri$%ele1 urmat de tratament c-irur)ical , entru a& clam a #ne%ri!mul., ceea ce reduce ri!cul de re$<n erare. :a acien"ii n $tare )ra% o 4T $can poate releva un .e%ato% intracerebral care tre(uie e%acuat& Tratamentul medical con!t $n controlul atent al -i erten!iunii !e%ere, anal)e+ice entru ce&alee( $edare i re au! la at entru a roximati% ] ! tm#ni& 8imodi ina ,BG % OB . #O e7: pentru 2 ! tm#ni, !au : % O. 6n per&u,ie1( care e$te un anta oni$t de calciu( e$te lar folo!it entru reducerea ! a!mului %a!cularB& Tratamentul %aria+ con!idera(il de la un centru la altul& Tratamentul c-irur)ical recoce elimin ri!cul de ! a!m $n! o !#n)erare fatal oate a rea oric#nd, dac tratamentul c-irur)ical e!te 6nt<r,iat .Pemora*ia !u dura0 ^H'ndete<te la ace#t diagno#tic (n!o!*ea"na Kn* ni9el"l *e contien$ al pacientului fluctueaz, precum "i la cei care aparent au un -RC cu evolu$ie $ent6 .e%ora ie $ubdurala poate *i n'i&ioa'a. SIn erarea #ro&ine din &enele $are "a$ le*tura 0ntre $orte' i $inu$urile &enoa!e. ?tr+nii $unt .n partic$lar '$'cepti%ili deoare$e atro"ia $ere ral ten!ionea. a$e!te &ene care de%in a!tfel %ulnera(ile& ?neori 90< acientul nu oate reci+a
.eurologie
exi!ten"a unul traumati!m $n antecedente& ?n alt )ru cre!cut e!te format de con!um alcool 6n e7ce$. cu ri!c
Si%pto%e Tre(uie !-"i atra) atenia o in!ta(ilitate a !trii &e contien" ,care a are $n d5T din ca+uri.K caut un tra$#ati'# 6n antecedente /L;K &in ca8$ri9. De a!emeneaN cefaleeK !im tome neurolo)ice focaleK modificri de er!onalitate&
Se%ne Si#pto#e neurolo)ice focale , ]5B.K ! a!ticitate i -i erreflexi%itateK 'e#ne &e /iperten'i$ne intracranian :#87I3> !$derea "orei %u$culare@ pupile ine ale.
907
.eurologie
8BN !emnele focale %edie du# D3 de ,ile1. ot a rea la mult tim du tra$#ati'# /6n
Inve!ti)a"ii 4T !can&
Dia)no!tic demen"f
diferen"iaa A@4 $n
e&oluie> tumor
cere(ralK
.eurologie
E!te re.ultatul !+n*erriJ de la nivelul uqnei.artere .ntre o' i dura %ater( $a urmare a unui traumati!m $ranian i e!te lo$ali.at 0n *eneral la lo$ul de "ra$tur a oa!elor $raniului. E!te "re$&ent 0n !#e$ial du# traumati!me 6n re!i$nea t<%plei( .n !e deteriorea+K iar artea extern a oc-ilor& Tre(uie arte cu -emora)ia !u! ectat dac du o le+iune cranian ni%elul de contien" u ila de aceiai de%ine dilatat i nu mai r! unde la lumin& E!te ne$e!ar evacuarea imediat a !#n)elui #u#ila e!te dilatat3. rin )uri de tre an B&e partea 0n $are
Encefalita D#ncefa'ita cu herpes simp'e7 nece#it tratament de urgen$ WpO53. "odul de pre,entare difer $n func"ie de natura a)entului in&ectant. Nu exi!t o di!tinc"ie a(!oluta $ntre menin)it i encefalit, diferen"a !e face pe ba,a radului de in&la%are a %enin elui i a !u(!tan"ei cere(rale& I
909
n5emora)ia !u(dural Pemora*ia e'tradural E+)efa-i.a #o& tip.c6 pacientul are "e r/ $i%pto%e de menin*it :#II23 i !im tome &e 9IC /pN3B1( 0a $are !e a!o$ia. alterarea !trii de contien", $on&ul!ii i uneori !emne neurolo*i$e "o$ale i $i%pto%e p'i/iatrice. Vir$'$rile re re+int cea mai frec%ent cau+N encefa'ita cu 'erpes simp'e7 /E9S1 /p2;31@ en e,ali!ele pos!/in,ec$ioa#e .care apar .n !eneral la :B 8ile &e a o in*ec*ie %aricelo+o!terian,Xru(eolic, oreion, *ri#a/ #o(ar i !e mani"e!t #rin mi$ri in&oluntare/ le.iuni de ner&i $ranieni/ ni!ta*mu! i ata'ie. Rubeola poate &eter#ina panencefalita #clerozant #ubacut /#ESS1 care !e mani"e!t du# @ #i de la in"e$ia iniiala/ $u de*radare lent i e%olu"ie tre#tat !#re de$e!. Dia)no!ticul de encefalit !e pune pe ba,a &atelor epide%iolo ice( a mani"e!trilor EE; $lini$e !#e$i"i$e entru :e'4 SUS96 mani"e!tri a!ocierea de cu lo tem#oral/ eriodice la infec"ia din o !er&area edemului lobului te#poral Ia 4T i com lexe caracteri!tice
antecedente ,exN r$%eol3/ e&idenierea &iru!ului 6n >CR( e'!udat "arin*ian/ "e$ale. Se mai "a$ RM< i CT. <?4 #5S are un trata ent +.eci5ic1 dac ai du'ii a+u.ra dia0no+ticu$ui tratea! ca pentru #5S3, p283. Alie a":e$ polio%elita@ rabla@ 9I). Cau,e bacteriene /6n $pecial Staph a"re"s2? *recvent 'ec$n&are $nei colec"ii de p$roi .n alta parte a or)ani!mului, determin a0cese erebrale care $unt con$iderate le,iuni ocupante de !#aiu. "eurosifi'isu' e!te o en$e"alit a$terian ne2#io*eni$. gMe+i+:i.a RE$te o in"e$ie care intere!ea+ iamater i ara-noida& E!te o (oal $are #oate u$ide #e muli i u$ide re#ede. Da$ ai un #a$ient $are !2ar utea ! ai( menin)it tre(uie !-i faci a unc"ie lom(ar , ]1H. pentr$ a preci,a dia)no!ticul& $n! tim ul nu trece .n fa%oarea taN c-iar dac numai !u! icione+i menin)ita nimic nu tre(uie ! te o rea!c ! $nce i un tratament anti(iotic Qor(Q cu rom titudine , ]]].& $nt#r+ieri determinate &e o vi,ita #relun*it la alte $aloane( datorit ate trii unui 'peciali't $au a re,ultatului de la anali,e pot &i &atale pentru pacient. RR -c$ioneaz acum i nu-"i fie fric c mai t#r+iu !-ar
M:;
entru
utea a!tfel ! ai un
"ani&e!tri clinice >e%$t ac$t Bc4;/9 c$4 m Semne menin(eaie: Ri*iditatea $e"ei la 0n$er$area de a #une r ia 0n
#ie#t> !emnul ierni* #oate "i #o.iti&4 durere i re.i!ten la e'ten!ia #a!i& din *enun$1i/ $+nd $oa#!ele !unt $om#let "le$tate. Semnul ?rud.in!)i #o.iti& :#a$ientul 0n de$u it "le$0ea. $oa#!ele $+nd e!te ru*at ! a#le$e $a#ul 0nainte3> o#i!totonu!. a Semne de 54C Ce"alee/ irita ilitate/ ameeli/ &r!turi/ $on&ul!ii/ #ul!I/ alterarea !trii de $ontien/ $om/ re!#iraii nere!$late. S&e# papilar Btar&iv9.
+
Semne de infec$ie* "e r/ artrit/ modi"i$ri $om#ortamentale/ :#ur#uraU#eteiile $on(un$ti&ale !u*erea. in"e$ie $u
ra!1uri
menin*o$o$3/ o$/ pul$ I( ta.ipnee( 8Aj. 7actori redi! o+an"i -glomera$iile, !r$ia i malnutriia. &rauma-
tisme'e craniene ,$n ! ecial fracturile de (a+ de craniu.& Sinu-itaG masoiditaG otita medie) 4munosupresia :e'4 0n #re.ena unui $ar$inom/ SIDA> $plenecto%ii@ $icle%ii1. ;T" 8neumonia" -lcooli#mul" Bunturi ale AC?" Dia)no!tic diferen"ial Cu in"e$iile ac$te &e orice tip Bprin #>1. :$ encefalita acut ,!emnele de di!tru)ere neuronal !unt mult mai im ortante &ec)t 6n #enin!i'#9. :$ /e#ora!ia !u ara1noidal :de ut %r$'c6 ')n!e .n L:E9. Te$te S @unc$ia lombar este cea mai important pentru diagno#tic i tre%$ie fcut imediat, cu exce "ia !itua"iilor c#nd exi!t !emne de 5I4 , Ud]. !au !emne neurolo)ice focale ,!itua"ie $n care 'e recomand mai $nt#i ,+on o 4T., !au dac !u! icione+i o menin)ococemie
M::
e idemic,
ra!-uri
eteiale,
-i oten!iune, a)ra%are ra id. !itua"ie $n care (en- +il enicilina tre(uie admini!trat de ur)en"& 8? uita c o ': menin)it !emnele fiecare. io)enic recoce $n- tr-o icturi $n oate "i normal. 8u e+ita ! re e"i ': dac
%iru!olo)ieK )licora-ie&
m 4T !can c#nd ai du(ii a!u ra dia)no!ticului i !u! icione+i o 5I4, !au c#nd !unt !emne neurolo)ice focale& $n ace!te !itua"ii o 4T !can tre(uie ! precead #: i tre(uie ! exclud o le+iune ocu ant de ! a"iu&
M:2
e;eningita r Colturi din urin/ tam#onament na.al> e3a#en vir$'olo!ie al *ecalelor. :4<-ttl $n menin)it /pentru valori nor%ale ve,i pB:2( p;Ol9 8iogenic >uberculoa# -#eptic A'pect pla'#atic :el$lele pre&o#inante Gl$co8a Proteinele B!Jl9 Microor!ani '#e *recvent t$l%$re poli#or*on$cleare Be34 ,000J#n&9 c2J3 &in nivel$l e34 ,0-3C0J##3 pla'#atic ,-C 0n "rotiu i 0n $ultur $u &l de "i rin mononu$lear e c2J3 &in nivel$l pla'#atic ,-C *recvent a%'ente .n *roti$ &e o%icei clar `U
%icroor ani$%elor
9isteria monocito(enes: Am icilin ,%e+i p2229. % tu0ercu'osis: <ifam icin i eta%butol "i i+onia+id i pira,ina7nida.
9,4
Trata%entul %enin itei plo eue B&o8ele '$nt &ate pentr$ adul$i3. Trimite LCR #entru $ultur 0nainte de a trata/ c'6ncepe trata#ent$l .nainte &e a a*la 'en'i%ilitatea %icroor ani$%ului. V Soli$it a(utorul unui $ole* cu ex erien" i a unui !#e$iali!t mi$ro2 biolo . i Montea+ o ,nu i *a erfu+ie_ Admini!trea+ (en+il enicilin H,])C]-
nou2n!$u i3. S Tratea. o$ul cu pla'#a 6n per&u,ie #+n TA !i!toli$. DH0mmP* i #+n c<nd rea#are i diure.a :ideal f30#lJ/9. # Tratea. durerile !e&ere $u diamor"in :e'4 Em*UI1 IM3 i *reaa $u dom eridon ,exN BGm)CV- '<.& O Odat ce ai aflat anti(io)rama, ale)e anti(ioticul cel #ai e&icient. -eri"i$ a$ti&itatea medi$amentului. La $e dilu"ie a !+n*elui #a$ientului 9,C
'rofilaxia Infec"iei eu meiim)oeec 9e adre!ea+N a 4ontac"ilor ,cei a"lai $n imediata %ecintate a !rutat e )ur acientul S acientului. m 4elor care au #e&ical /ri$c %ini%1. #er$onalului
Ad%ini$trea+ rifam icin ,BG;m)C1H1n 'O tin# de 2 8ileA la copii pe$te : an c<te :;% O= O:2.@ ]`l an C#!J?!J,2/9 $au cipro&lo7acin /L;D% #O( do. unic, numai $a adul"i.&
Menin*ita a$ut4 cau-e i tratament Nici $n$l &in ace'te #e&ica#ente n$ e!te li#!it de ri!$uri la "emei 0n!r$inate/ 0n! o $ur at+t de !$urt e!te #uin #ro a il ! "ie duntoare i de a$eea e!te reco#an&ataD- Vaccinarea BMen!iV):a9 o"er #roie$ie 0m#otri&a ti#urilor A i C i #oate *i "olo!it .n ca8$l unui $onta$t la $oal !au #entru $ei $e $ltore!$ 0n .onele endemi$e. Menin)ita a!e tic E!te #rodu! 0n *eneral de &iru!uri :e'4 e$1o/ oreioni$/ $o'a$)ie> 1er#e! !im#le' i 8o'ter6 U V6 r$%eolic6 !ripal9A LES> T? ati#i$> 'i*ili'A 'arcoi&o8aA %oala Be*a!e.A LF#eA in"e$ii para#enin!ealeA "un*i. Un 9,<
tem oral ,nu tie ce ,i $au an e!te., i $n !trile mai )ra%e i $n ! a"iu& 're+entarea clinic e!te %aria(il& ?neori de%ine dintr-o dat t$ut i are ame"it !au 'o#noro'A uneori e$te a itat i eti c-emat e ceilal"i (olna%i din !alon& $n alte er!onalul c une la cale un entru c $i deran*ea+
com lot $m otri%a !a., !au are -alucina"ii ,%ede lucruri !au aude %oci care nu exi!t de fa t.& $n ace!te ultimele dou !itua"ii !e une ro(lema dia)no!ticului , aranoie, ,medical u"in !tare diferen"ial cu o Dac afec"iune nu are entru o afec"iunea !tare !i-iatric antecedente afec"iune de)ra( #rimar or)anic ! re o !c-i+ofrenie.& !au
confu+ional acut !im tomele !unt mai accentuate ! re !ear i $n cur!ul no "ii&
une
ro(lema dife-
4au+e A roa e orice afec"iune or)anic !au medicament& :ele mal frec%ente cau+e !e $ncadrea+ $n urmtoarele cate)oriiN
9,;
9,9
;!ete cau+a& @erific cu atenie $n!emnrile din *oaia de acientul a%#nd $n minte cau+ele de mai
loate in&e!ti*aiile ne$e!are. 0n$e#e tratamentul rele&ant. /ot* da$ e!te -i oxic admini!trea+ oxi)en& Daca e!te a)itat i $i deran*ea+ e cei din *ur, tre%$ie $edat@ uneori 'e&area tre(uie fcut $nainte de examinare i in%e!ti)are& 7olo!ete tranc-ili+ante ma*ore ,exN -alo eridol 5-1Gm) IMC'OK !au clor roma+in
920
.eurologCD
9tarea confu+ional acut L;':;8% MJP09. Atea t a rox& HG min entru a %edea e*ect$l.
Admini!trea+ o do+ !u limentar dac e!te nece!ar& /ot* $n !e%ra*ul la alcool admini!trea+ clormetia+ol , BVH.&
d& Ideal,
de un numr mic de a!i!tente ,aceleai, entru a-i minimali+a C confu+ia.& cura*ea+-1 $n mod re etat i caut !-i ex lici c#t mai clar ce !e $nt#m l $n *urul lui&& $n ractic !e face $n )eneral un com romi! i $n loc de re+er% !e utili+ea+ un col" mai linitit de !alon, unde acientul oate fi o(!er%at cu uurin"& E2i-e2,ia/. diagnostic E#ile#!ia !e $ara$teri.ea. #rintr2o tendin la de!$r$ri ele$tri$e !#ontane/ intermitente i anormale 0n an$#ite #ri ale $reierului/ de!$r$ri $are !e mani"e!t '$% "orm de $on&ul!ii2. Ace'tea pot l$a n$#eroa'e *or#e 0n! tind ! "ie 'tereotipe pentr$ *iecare pacient .n parte. Clini$ Goate e'i!ta o #erioad pro'romai $u durat de ore !au .ile $are ! #re$e+d $ri.ele. Gerioada #rodromal !# *ace practic parte &in $ri.a e#ile#ti$. Ga$ientulV !au antura(ulV remar$ o !$1im are a di!#o.iiei !au a $om#ortamentului. Gre.ena perioa&elor pro&ro#ale a(ut 92,
.eurologCD
#$lt la &ia!no'ticarea epilep'iei6 &ar #i iXla di"erenierea ti#ului. Aura, care &eLa *ace #arte din $ri.a e#ile#ti$/ poate #re$eda $elelalte mani"e!tri. Aura #oate "i o !en.aie $iudat !imit .n a domenV !au o e'#erien de tip$l deI /u B$n l$cr$ care pare *a#iliar9. - S'te $on!iderat o $ri. #ariala/ i e!te "re$&ent/ dar nu 0ntotdeauna datorit unei e#ile#!ii de lo tem#oral :ELT3. C $ri. #arial mai #oate a#rea i #rin a"e$tarea $orte'ului #otor Bconv$l'ie Lac?'oniana a unui mem ru3> du# $ri.a a#are o !$dere tem#orar a "orei mu!$ulare 0n mem rul re!#e$ti& :#arali.ia To&&9. Dia*no!ti$ Sta ilete mai 0nt+i da$ e!te $u ade&rat o $ri. e#ile#ti$ :$" p4,;9. C ine o de!$riere .n &etali$ a cri8ei &e la an #artor6 !au 0n$ear$ o !er&area dire$t a unei $ri.e. Sta ilete a#oi de!#re $e "el de e#ile#!ie e!te vor%a. >e%$t$l atac$l$i e!te $1eia #ro lemei4 e#ile#!ie T #arial !au *enerali.at; Da$ $on&ul!iile !unt iniial lo$ali.ate/ e!te o $ri.a #arial/ $are 0n! '-a *enerali.at "oarte ra#id. 0ntrea a#oi da$a tie de &reun "a$tor $are 0i #oate [ precipita cri8a Be34 o !ur! &e lumin care p)lp)ie BTV9 'a$ alcool$l9R Poate *i evitat ace't *actorR Bcri8ele in&$'e &e TV 2 a#roa#e 0ntotdeauna *enerali.ate 2 ne$e!it rareori trata#ent #e&ica#ento'9. A#oi tre uie ! de$i.i $are e!te medi$amentul $el mai %$n. 0n$e#e $u o do. mi$. Mrete do.a tre#tat :0n a#ro'imati& H !#tm+ni3 #+n $+nd. reueti ! contro'e-i $ri.ele. Menine a$elai 5#e&ica#ent #+n c)n& aL$n!i c$ el la &o8a ma'im i a ia do#a a$eea !$1im a medi$amentul Bp4C09. :la'i*icare
,.
anumit #arte a unei emi!"ere $ere rale/ !u*er+nd o a"e$iune !tru$tural3/ :a3 Simptome e'ementare B'tarea &e $ontien nu e!te modi"i$at W e'4 conv$l'ii #otorii9A B%9 Si#p!o#e $ontien Simptome 922 e!te alteratV e'4 aur o#ple5e :!tarea de urmata de un tem#oral> Bc9 ol"a$ti&
.eurologCD
*enerali.rii $ri.elor.
2.
#ro&enind de la o anumit emi!"er3/ Ba9 -b#en$e (petit #al2$ #au.e !$urte :de lC! 2 e'4 !e o#rete din di!$uie .n mi(lo$ul unei #ro#o.iii/ du# $are $ontinua de unde a rma!. A#ar i di!#ar ru!$> B%9 Con9"lsii !oni a/ cionice 1(rand #al ti#i$e3. De ut %olnav$l e't' "i E2i-e2,ia/ dia:+o,.i) con&u,( Bc9 Contrac$ii mioclonice Be34 %olnav$l $e arun$ de a$e%enea $ pot e7i$ta i $pa$%e infanti'e) ru!$ la po&ea96 B&9 ru!$V $u #ierderea $ontienei/ rute Bcionice9A du# $ri.a mem re ri*ide :toni$e3 a#oi $e mi$ri
C'onice) Be9 Toni e. /[1 Atonice /%u$culatura de&ine "la!$3. F*3 ABine!( & 8otea+
3.
Cau,e /&recvent nu pot &i depi$tate1. Uneori cau,a poate *i un traumati!m, o tumor !au !e%ra*ul la alcool& Cau-e fi-ice: le+iuni ocu ante de ! a"iu_ A@4, -i erten!iune, !clero+ tu(eral, :E9, 'A8, !arcoido+, malforma"ii %a!culare& Ca":e #e!aboli e$ /ipo!lice#ia6 .iper lice%ia( /ipo- 3ia6 $re#ia6 .ipo' i bipernatre%ia( 1l#oeal$emi+/ a"e$iuni 923
.eurologCD
.epatice( #e&ica#ente Be34 &enotia,ine 6riciclice( co$ain !au $evra?ul la ben,odi' a,epine1. Dnfec$ii* encefalit, !ifili!, ci!iicerco+a, 54V )E#ile#!ia4 in&e!ti*aii i tratament ^Gxclude cauzele cardiace n #itua$ia unor e9eni#en!e neuro'o(ice nee7p'ica0i'e) Inve$ti area unui acient care !e re+int entru #rima dat cu convul$ii@ e!te $nc contro%er!at& O cri+ cu !emne focale, !au cu !emne focale Ia examinare, nece!it o 4T, i e%entual o EE;& 4on%ul!iile Ia co il nece!it o EE; , entru a identifica com lexele %#rfCund ,dC!ecund. care !unt frec%ente l !e tratea+ cu %al roat de !odiu.& $n re!t, o iniile cu 'erolo!ie pentru $i&ili$( S:G. ri%ire la modul de in%e!ti)are difer& lice%ie( 4on!ider efectuareaN SSG6 9C( )S9( UTE( Ca25( T39( RGT(
Trata%ent Ee!$la cea #ai im ortant e!te Qacelai medicament, acelai doctorQ& Mrete tre tat do+a ,$n H-d luni. controle8i cri+ele, nivelurilor pla$%atice maxime #n c#nd reueti ! #n la a#riia e&ectelor to7ice( $au #+n la atin erea U9U ori a do+elor maxime& Ma*oritatea rima $ri.> $n!
.eurologCD
de rima linie& Toate !unt la fel de eficiente entru cri+ele
ar"iale& @al roatul de !odiu e!te medicamentul de elec"ie entru cri+ele )enerali+ate&
o form retardat& Acea!ta e!te util $n ! ecial dac a ar efecte !ecundare c#nd ni%elul pla'#atic e!te maxim& Efecte toxiceN ra!fa, )rea", &iplopie6 ame"eli, reten"ie de fluide, -i onatremie, di!cra+ie !an)uin&
<enitoina: 6ncepe cu 2;; % O2B . #O( E&ecte to7ice: ra$.( $ edare, tul(urri de memorie i de com ortament, /ipertro*ie )in)i%al, acnee, di!cra+ie !an)uin, deficit de folat, !indrom cere(elo!&
.eurologCD
dG m)C>)CH] fa& Monitori+ea+ func"ia -e atic& 9e
admini!trea+ du ma!& Efecte toxiceN !edare, tremor, c#ti) .n )reutate, !u("ierea firului de #ar/ edem maleolar/ 1i#eramoniemie :$are #rodu$e en$e"alo#atie3/ in!u"i$ien 1e#ati$.
Alte %edica%ente
Et-o!uximid , entru a(!en"e, de elec"ie la co ii.K %i)a(atrin !au lamotri)in ,de linia a doua, entru cri+ele ar"iale.K feno(ar(itonK (en+o- dia+e ine&
Trecerea de la un %edica%ent Ia altul Indica"iiN medica"$e inadec%atK efecte ad%er!e inacce ta(ileK eec tera eutic& 8oul medicament !e introduce cu do+a de de(utK mrete do+a lent, do+ei 92< rimului medicament, #n la o rirea #n la $n *umtate din do+a tera eutic maxim& A oi $nce e reducerea com let
.eurologCD
a roximati% B ! tm#ni&
Trata%entul 6n epilep$ia necontrola(il @erific dia)no!ticul& Dac e!te e ile !ie, !ta(ilete ti ul& 4are e!te medicamentul adec%atW :-ai $ncercat #n la do+a maximW Dac nu, tre(uie ! introduci lent #e&ica-
927
meniul cel mai (un i ! o reti tot lent cealalt medica"ie ,ca mai !u!.& 'acientul tre(uie ! rimea!c doar un !in)ur medicament& Dac cri+ele nu ot fi controlate, treci la urmtorul medicament con!iderat adec%at ,ca mai !u!.& 4on!ider admini!trarea a dou medicamente numai du ce toate au fo!t $ncercate ca medica"ie unic la do+a maxim& 4on!ider admini!trarea unuia din noile anticon%ul!i%ante, %i)a(atrin !au lamotri)in& ?nele e ile !ii refractare la tratamentul medicamento! ot (eneficia de tratament c-irur)ical& Autoturi$%ul( pro&e$iunea /pB:M1. O2rirea a+.i)o+9(-,i9a+.e-or H;T din acien"ii cu e ile !ie %or intra $ntr-o erioad relun)it
de remi!iune, odat cu $nce erea tratamentului medicamento! E i nu exi!t un #o& !i)ur de a afla continuat tera ia& ?tili+area anticon%ul!i%antelor creea+ entru c#t tim $ndelun)at i mai tre(uie inutil a
efecte ad%er!e& Tul(urrile acti%it"ii intelectuale i de #e#orie $unt *oarte im ortante - $n! la fel de im ortant e!te i ri!cul rea ari"iei cri+elor la !er%ici !au .n ti%pul condu$ului. O 6ntrebare i% ortant e!te deciN c#nd !e o rete tratamentulW
M2H
cri+, a artat c 59T rm#n $n continuare "r cri+eK dac continu tratamentul UVT din (olna%i nu %or face alte cri+e& 'entru ace!t !tudiu !-au folo!i t 3 pre- c*ictori principali ai re%i$iunii. ^ #erioade 6ntre cri,e din ce 6n ce %ai lun i. Utili,area nu%ai a unui $in ur an6iconvul$ivant. m A(!en"a cri+elor toni- co-clonice& $n )eneral, ro)no!ticul remi!iunii cri+elor e!te mai (un la e ile !ie mai 4T !can.& acien"ii cu o u"in !e%er i care nu au e%iden"e de anomalii
Cel %ai bun #o& de a !to a an$icon%ul!i%antele nu e!te $nc cuno!cut, $n! curent !e folo!ete !$derea do,ei la *iecare ] ! tm#ni, $n cantit"i du cum urmea+N
Park-+,o+i,5(B V *oala Parki+,o+ #ar=in$oni$%iil e$te un $indro% caracteri,at prin !re#or? ri4i*i!a!e i
M2M
0radiTine-ie) ^' Tremortll are o frec%en" de ]-B5+& 4el mai e%ident e!te $n re au!K e!te mai )ro!ier dec#t tremoml cere(elar& A are ca i cum acientul ar Qface o (ilu"X_ $ntre de)ete&
<i)iditatea Mem(rele
a!i%e <ri0iditate n 'ar de .$u 'L i nu !unt ! a!tice - $n lam de (ricea).& Se#n"l roii dinate e!te o $om inaie de ri*iditate i tremor.N i e!te e%iden"iat la micarea de rona"ie i !u ina"ie a ante(ra"ului ,ca atunci c)n& dai noroc cu cineva1.
Bra&- ?lne^ia Bolnav$l e$te lent .n ini"ierea l e'e$uia mi$rilor #re$um i $n %or(ire&& E!te inex re!i%, c$ *acie' .n ma!c& Mer!ul e!te caracteri+at rintr-o o+i"ie $nainte, i c$ trunc-iul flectat, ca i cum ar i $ntotdeauna $n urma centrului de )reutate ;#ers ,es!inan!2&
-oala #ar=in$on /-#1 E$te una din cau,ele par=in$oni$%ului. Si%pto%ele 6ncep 6n
M3;
ro)re!i%e i
ot duce la neuronilor
de)enere!cen"ei
do aminer)ici din !u(!tan"a nea)r& 4au+a de)enere!cen"ei e!te necuno!cut& $n #re.ent !e in&e!ti*1ea. rolul to'inelor 0n de*enere!$ena neuronal BinLectarea unor !u !tane to'i$e deX !inte./ $um ar &i "#T# ' care e$te ttn analo ar>in!oni!m.& $intetic al meperidinei, determin
Tra!a#en!$ E!timea. "un$ia $o*niti& l $are !unt di+a(ilita"ile %olnav$l$i6 cu re ularitate i c<t %ai obiectiv /e7: ti%pul $n care lOOm rin mer! !im luK oate ! !e oate !tr(ate !m)urW.& $m(race
Admini!trea+ do+a cea mai mic de medicament, care elimin !im tomele i nu determin efecte ad%er!e&
1GGGm)CH]-& A!i)ur o do. ade$&at de in.ibitor peri*eric &e &opa&ecar(oxiia+ ,&h 2C#!J: 00#! l-do a.& Tre(uie fcut un com romi! $ntre efectele ad%er!e e care ie roduce :-do a Bmi$ri nedorite/ )rea". i !cdereaX- ri)idit"ii&
M3:
2.
3.
#a$ienii au $+nd #erioade de i%obilitate( $+nd #erioade de mi$ri in&o2 luntare e7a erate /e&ect Qon'o&&&.l Acea!t rinN admini!trarea $nei &or%ule retardate de >'dopa@ $au do,e %ici( &recvente /la 2.1 de L-&opaA a&#ini'trarea de a)oniti do aminer)ici, cum ar &i bro%criptina. _
B.