GUIA DE EXPLORACIN CLINICA NOVEY, DONALD W.

EDITORAL INTERAMERICANA-MCGRAW-HILL MEXICO, 1990 ABDOMEN

INDICE RAPIDO
I. II. Anatoma Topogrfica Inspeccin A. Colocacin del paciente B. Contorno abdominal C. Simetra D. Piel Auscultacin A. Ruidos peristlticos 1. Tcnica para la auscultacin 2. Anomalas ms comunes B. Roces C. Ruidos vasculares 1. Soplos 2. Soplos venosos Percusin A. Tcnica B. Procedimiento general C. Cmara gstrica D. Tamao del Hgado 1. Tcnica 2. Cambios de tamao y localizacin E. Tamao Del bazo 1. Regin de matidez 2. Desviacin del borde interior Palpacin A. Preparacin del paciente B. Palpacin superficial 1. Tcnica 2. Exploracin de la pared abdominal tensa C. Organos internos 1. Hgado a. Mtodo bimanual

III

IV

VI

b. Maniobra de enganchamiento c. Percusin con el puo d. Palpacin de vescula biliar 2. Bazo a. Mtodo manual b. Maniobra de enganchamiento 3. Riones 4. Aorta 5. Vejiga urinaria D. Estudio de masas 1. Tcnica bimanual 2. Masas normales 3. Diferenciacin de masas superficiales de las profundas Otras pruebas A. Ascitis 1. Matidez que cambia 2. Onda lquida B. Pruebas para la inflacin peritoneal 1. Hiperestesia cutnea 2. Hipersensibilidad de rebote C. Hipersensibilidad a la percusin renal D. Prueba del obturador E. Prueba del psoas

I. Anatoma topogrfica A . Lneas de referencia 1 . Anteriores (fig 8-1) a . Lnea medio esternal del apndice xifoides a! Pubis b . Lneas medio claviculares, de la mitad de la clavcula al ligamento inguinal.

2. Laterales (fig 8-2) a . Lnea axilar anterior, desciende desde el pliegue axilar anterior. b . Lnea axilar media, desciende desde la mitad de la axila B. Referencias superficiales del abdomen (se emplean como ayuda para describir la localizacin de signos y sntomass) 1 . En la cara posterior, el ngulo costovertebral est formado por la unin de la costillas con la columna vertebral (fig. 8-3).

2 . La pared abdominal est limitada, arriba, por los bordes costales inferiores (fig. 8-4) a) . Sin embargo, su contenido se extiende hasta las cpulas diafragmticas. 3 . La lnea media recorre desde el apndice xifoides, atraviesa el ombligo, y llega al borde superior del pubis 4 . El ligamento inguinal se extiende hacia arriba desde la espina del pubis hasta la espina iliaca anterosuperior a) . Estos son los lmites inferiores de la pared abdominal, pero su contenido se extiende ms abajo, hasta llenar el hueco plvico. C . Proyecciones anatmicas 1 . Dos mtodos de subdivisin que se usan en forma comn a . Cuatro cuadrantes (fig 8-5)

1) Formados por dos lneas a ) La primera lnea sigue un trayecto vrtice desde el esternn a! Pubis b) La segunda lnea perpendicular a la primera se intersecta en el ombligo Se denominan cuadrantes superiores e inferiores derechos e izquierdos. b .Nueve zonas (fig 8-6)

1) Dos lneas verticales en la lnea medioclavicular desde el borde costal al ligamento inguinal (cerca del borde lateral de los msculos rectos de abdomen) 2) Dos lneas horizontales que se intersectan a nivel de los bordes costales inferiores y las espinas iliacas anterosuperiores. 3) La parte centra! con sus tres divisiones, se denominan, de arriba a abajo, regiones epigstrica, umbilical e hipogstrica. D . El orden de las tcnicas de examen es 1 . Inspeccin 2 . Auscultacin 3 . Percusin 4 . Palpacin 5 . La auscultacin precede a la percusin porque cualquier contacto con el intestino puede aumentar su motilidad II. Inspeccin A . Colocacin del paciente (fig 8-7)

1 . Para relajar los msculos abdominales a. El paciente debe: 1) Encontrarse en posicin supina 2) Colocar sus brazos a los lados o doblados sobre el trax. a) No sobre o detrs de la cabeza (esto provoca tensin de los msculos abdominales). 3) Haber orinado antes de iniciar el examen 4) Respirar tranquila y lentamente b . El examinador debe: 1) Verificar que el paciente y la sala de exploracin se encuentren a temperatura agradable 2) Apoyar la cabeza del paciente en una almohada pequea. a) Con frecuencia el paciente tratar de observar la exploracin levantando su 5

cabeza, lo que provoca contraccin de los msculos abdominales. 3) Exponer en forma adecuada el abdomen a) Mantener el trax cubierto a la altura del borde esternal inferior. b) La piel abdominal debe estar expuesta desde el esternn hasta el pubis. c) El rea inguinal debe estar visible, pero los genitales, cubiertos. 4) Explicar la exploracin antes de iniciarla. a) Tranquilizar al enfermo durante la exploracin. 5) Emplear iluminacin adecuada. a) Es mejor usar slo una fuente de luz. b) Colocarla en lnea tangencial para destacar los detalles de la superficie. c) Dirigir la luz, ya sea de izquierda a derecha o hacia abajo, desde la cabeza del paciente. B. Observar el contorno abdominal. 1 . Colocarse en el lado derecho del paciente; la cabeza de ste ha de estar slo un poco ms alta que e! abdomen . (fig 8-8)

a) El abdomen debe dilatarse y contraerse fcilment con la respiracin (fig 8-9)

b) Visto de costado, el abdomen suele s 1) Plano, del apndice xifoides al pubis. 2) O simtricamente hundido (escafoide). 3) O simtricamente prominente. a) En lactantes y nios pequeos es normal un contorno redondeado.

b) En adultos, esto indica tono muscular abdominal deficiente, obesidad, o ambas cosas. c) Buscar cualquier zona de plenitud arriba o abajo del ombligo. 1) Puede representar agrandamiento de un rgano especfico. d) Observar si el ombligo se encuentra invertido o evertido, 2 . Buscar movimiento en la superficie de la pared abdominal (fig 8-10)

a) En condiciones normales puede apreciarse la pulsacin artica en el rea epigstrica. b) En forma ocasional puede encontrarse peristaltsmo visible en individuos delgados. 1) Pero esto no es normal en una pared abdominal de grosor promedio. c) Cuando las ondas peristlticas son visibles: 1) Por lo comn se debe a movimiento de intestino delgado o estmago. 2) Se observan como bandas oblicuas elevadas que se inician cerca del cuadrante superior izquierdo y se desplazan con lentitud hacia abajo y a la derecha. 3) Algunas veces las intersecciones paralelas dan lugar a un patrn escalonado. C . Observar simetra del contorno abdominal. 1 . Colocarse cerca de los pies de la cama o de la mesa de exploracin (fig 8-11)

2 . Pedir al paciente que respire profundamente: la hepatomegalia o la esplenomegalia se pueden advertir como prominencia en los cuadrantes superiores derecho o izquierdo. 3 . Observar cualquier protrusin de los flancos (como se observa en ascitis). 4 . Buscar hernias de la pared abdominal. a. Observar en particular (fig 8-12)

1) Hacia abajo en la lnea media. 2) Cerca del ombligo. 3)Cerca de los ligamentos inguinales. b . Pedir al enfermo que levante su cabeza y sus hombros, de la almohada. 1) De esta manera aumenta la presin abdominal, lo que hace muy visibles las hernias. D. Inspeccin De La Piel En la regin abdominal es muy til la inspeccin, porque cuenta con una gran porcin de piel. 1 . Se encuentra la piel suave y aterciopelada (su textura normal), o tensa y lustrosa? (lo que indica presencia de lquido o masas intraabdominales). a . La flaccidez notable puede indicar prdida de peso y emaciacin recientes 2. Observar: a. Cicatrices quirrgicas (localizacin y longitud). b. Lesiones o cambios de pigmentacin de la piel. 1) En la piel abdominal a menudo se manifiesta ictericia o hiperpigmentacin de manera ms visible, ya que por lo comn se encuentra protegida del sol y por tanto est menos bronceada. c. Distribucin del vello. d . Estras (hendiduras largas y estrechas). 1) Aparecen como lneas irregulares, por lo comn en los cuadrantes inferiores 2) Las enfras de formacin reciente son de color rosa o violeta (vvices) 3) Las de ms larga evolucin adquieren color blanco plateado.

e. Inspeccin De Venas Visibles 1) En forma normal no son visibles, a menos que el paciente sufra emaciacin, 2) La presencia de ingurgitacin venosa abdominal indica obstruccin del retorno venoso,en general a travs de las venas porta o cava. 3) Determinar la direccin del retorno venoso. a) Colocar ambos dedos ndices en un segmento de la vena ingurgitada (fig 8-13) b) Vaciar la vena al separar ambos dedos unos cuantos centmetros (fig 8-14)

c) Dejar colocado un dedo y observar la velocidad del nuevo llenado (fig 8-15) d) Repetir la maniobra con el dedo opuesto (fig 8-16)

i. La velocidad del nuevo llenado suele ser ms rpida en un sentido, lo que indica direccin del flujo en dicha vena colateral. e) Observar epigastrio e hipogastrio f) El retorno venoso normal se dirige en sentido distal al ombligo. i. Si hay obstruccin las venas porta superficiales se ingurgitan. pero su direccin al volverse a llenar es normal. ii. Cuando hay obstruccin de la vena cava. la direccin del nuevo llenado de dirige al ombligo.

III. Auscultacin: escuchar tres clases de ruidos. A . Ruidos peristlticos 1 . Calentar en la mano el estetoscopio durante unos segundos (fig 8-17) a . El fro provoca contraccin muscular o estremecimientos.

2 . Colocar con suavidad el diafragma del estetoscopio sobre la piel (fig 8-18) a . De ser posible dejar que se apoye por su propio peso. b. La presin excesiva en el estetoscopio puede inducir ruidos vasculares o elevar el tono de ruidos intestinales, que simulen sntomas patolgicos.

3 . Observar la frecuencia y el tono de los ruidos a . Estos ruidos corresponden a la presencia de aire y lquido, que se mueven a travs del intestino, e indican su movilidad. 1) Hay una amplia variedad de ruidos normales 2) Por lo comn, los ruidos son chasquidos o borbollones suaves de tono medio. (a) Se presentan cada 5 a 15 segundos (b) Tambin pueden haber grandes pausas o estallidos de ruidos continuos b. Los ruidos intestinales se trasmiten ampliamente a travs del abdomen.

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1) Slo es necesario auscultar un cuadrante, por lo comn el inferior derecho, ya que la vlvula ileocecal provoca ruidos activos. 2 ) Auscultar todos los cuadrantes si se sospechan anomalas. c. Tratar siempre de relacionar los ruidos peristlticos con el estado clnico del sujeto. 1) Ejemplo: auscultar ruidos intestinales intensos y acelerados tiene mayor significado clnico en un paciente con diarrea que en un individuo que acaba de tomar una bebida carbonatada 4. Auscultar en particular en busca de dos anomalas. a . Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes 1) Si el peristaltismo no es audible de inmediato (fig 8-19)

(a) Auscultar durante cinco minutos medidos con reloj, antes de concluir que estn ausentes. 1. El silencio auscultatorio sugiere peritonitis o intestino paraltico (b) Tratar de estimular el peristaltismo, al golpear con suavidad la pared intestinal con los dedos. b. Ruidos intestinales tintineantes o cascabeleantes de tono alto. 1) Indican distensin de las asas intestinales en obstruccin intestinal. 2) Preguntar al paciente si presenta clico conforme el ruido alcanza su mximo en frecuencia e intensidad. a) Esto indica que las ondas de peristaltismo aumentado intentan desplazar lquido a travs de un intestino estentico. B. Roces (poco frecuentes) 1. Colocar el diafragma del estetoscopio sobre cada borde costal. a . Sobre la regin heptica (fig 8-20) o esplnica (fig 8-21)

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2 . Pedir al paciente que respire lenta y profundamente. a . El roce es un ruido rechinante o spero. 1) Se escucha como dos piezas de cuero que se frotan entre s. 2) Slo se percibe durante el movimiento o la respiracin. b . El roce es raro aun en presencia de enfermedad. 1) Sin embargo, resulta til auscultar si el paciente refiere dolor sobre dichas reas 2) Puede presentarse en caso de. inflamacin o tumores hepticos, o infarto esplnico C. Ruidos vasculares 1. Soplos; presentes sobre todo en sujetos con hipertensin o enfermedad vascular de las extremidades inferiores, graves y de tono alto. a. Emplear la cpsula del estetoscopio; hacer presin suficiente para formar un sello a prueba de aire con la piel. b. Auscultar sobre: 1) Aorta abdominal, en la porcin superior de la lnea media (fig. 8-22) a) En ocasiones se escucha un soplo benigno, sobre todo en adultos jvenes.

2) Las arterias renales, debajo de cada borde costal (fig. 8-23), o en la espalda sobre cada ngulo costovertebral. 3) Las arterias iliacas, en el centro de cada cuadrante inferior (fig. 8-24), o calcular su trayecto trazando una lnea aproximadamente 2.5 centmetros abajo del ombligo en direccin a cada pulso femoral.

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4) Arterias femorales; auscultar debajo del punto medio de cada ligamento inguinal. a) Aplicar presin ligera (fig. 8-25) b) La arteria es superficial, y la presin intensa puede inducir el soplo. c. Siempre que se escuche un soplo, auscultar de nuevo el corazn (fig. 8-26) 1) Algunos soplos se irradian al abdomen, en especial los que se originan en la vlvula artica

2. Soplos venosos (fig. 8-27) a. Auscultar en el borde costal derecho, debajo de 1) Este fenmeno auscultatorio puede presentarse sobre colaterales venosas que se formaron como consecuencia de hepatopata 2) Son ms suaves que los soplos, y continuos ms bien que sistlicos en el ciclo cardiaco. IV Percusin. A. Vese captulo seis - Trax y pulmones para explicacin de la tcnica. B. Procedimiento General 1 . Percutir suavemente cada cuadrante (fig. 8-28) 2 . De esta manera se obtiene una idea general de las reas de timpanismo o matidez. a. El timpanismo suele predominar segn la cantidad de gas en el colon. b. En la percusin las masas slidas se perciben como reas inesperadas de matidez. 1) Percutir sobre cualquier rea prominente inesperada. 2) Ejemplo: la distensin vesical produce matidez en la porcin inferior de la lnea media

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C. Percusin de la cmara gstrica (fig. 8-29) 1. Percutir en direcciones horizontal y vertical en la regin anteroinferior de la jaula costal izquierda.

2. La cmara gstrica se escucha, al percutir, como un ruido ms suave e intenso que el producido por el intestino. 3. Su tamao vara segn el tiempo transcurrido desde el ltimo alimento. D. Estimacin del tamao del hgado. 1. Percutir primero sobre la lnea medioclavicular derecha a . Para localizar el borde superior. 1) Iniciar la percusin desde un rea de resonancia ( fig. 8-30), por lo comn el cuarto espacio intercostal. 2) Percutir en sentido descendente, a intervalos de 2.5 centmetros, hasta encontrar primeros cambios a matidez. (a) Sealar este punto como borde superior (b) Suele encontrarse entre el quinto y el sptimo espacios intercostales (fig. 8-31)

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b. Para localizar el borde inferior. 1) Iniciar la percusin desde un rea de timpanismo, por ejemplo cerca del ombligo. ( a) Iniciar siempre a nivel bajo, en caso de que el hgado se encuentre agrandado (hepatomegalia) (fig, 8- 32) 2) Percutir hacia arriba a intervalos de 2.5 centmetros, hasta que la percusin seala cambios a matidez.

(a) Una vez ms, marcar dicho punto. (b) En pacientes sanos suele estar a nivel del borde costal o un poco por arriba de ste. c. Resulta til pedir al paciente que detenga la respiracin a la mitad de la espiracin mientras se percute. 1) Si los bordes se mueven darn falsos aumentos o disminuciones de tamao. d. Medicin de la distancia vertical entre estos puntos (fig. 8-33) 1) Lo normal es de seis a 12 centmetros, en la lnea medioclavicular. 2) El tamao vara segn sexo y constitucin corporal. (a) Por lo comn e! hgado es ms grande en varones que en mujeres. 15

(b) Tambin es ms grande en sujetos con estructura sea grande. e. Si existe algn problema para localizar los bordes 1) Repetir la medicin durante inspiracin profunda. 2) Ambos bordes se desvan abajo 2 3 centmetros (fig. 8-34) a) Excepcin: pacientes con enfisema, en quienes el diafragma ya se encuentra abatido.

2 . Si al parecer el hgado est agrandado, percutir de nuevo (fig. 8-35) a . Sobre la lnea medioesternal. b . Sobre la lnea axilar anterior.

3. Variaciones de tamao y localizacin. a . Ambos bordes pueden estar desviados. 1) Hacia abajo por enfisema o trax en embudo. 2) Hacia arriba por ascitis, embarazo, o tumor abdominal de gran tamao. b. El borde superior de matidez puede estar: 1) Falsamente elevado por derrame pleural o consolidacin adyacente a dicho borde. 2) Falsamente abatido por la presencia de aire libre debajo del diafragma, como en perforacin de vscera hueca (p. ej., lcera pptica). c. El borde inferior de matidez puede estar falsamente elevado en caso de haber gas en la 16

flexura heptica. E. Percusin del bazo (dos procedimientos). 1. Regin de matidez. a . El bazo se encuentra cerca del dcimo espacio intercostal, justo por detrs de la lnea axilar media, b. Percutir desde la lnea media en diversas direcciones hacia el rea en que se espera encontrar matidez esplnica (fig. 8-36)

c . Tratar de delimitar su borde. 1) Mediante percusin el bazo suele medir menos de siete centmetros de ancho. 2) La presencia de matidez por debajo del noveno espacio intercostal, sobre la lnea axilar media, puede indicar agrandamiento del bazo (esplenomegalia). 3) Pueden obtenerse resultados positivos falsos si la porcin inferior del pulmn izquierdo muestra consolidacin o derrame pleural, o en caso de que el lbulo izquierdo del hgado est aumentado de tamao. 2. Desviacin del borde inferior. a. Percutir sobre el espacio intercostal ms inferior (fig. 8-37) sobre la lnea axilar anterior; por lo general se encuentra timpanismo.

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b . Continuar la percusin a medida que el enfermo inspira profundamente. 1) Durante la inspiracin, el bazo se desplaza hacia abajo, adentro, y ligeramente hacia adelante. 2) Si el bazo es normal, el ruido continuar siendo timpnico; si hay esplenomegalia el ruido cambiar a matidez. 3. En ambos casos el bazo puede aparecer: a . Falsamente agrandado por la presencia de heces en la flexura esplnica. b. Falsamente normal en tamao (cuando se encuentra en verdad agrandado) por la presencia de aire en estmago o colon. 4 . Cuando se encuentra un rea amplia de matidez esplnica, siempre debe palparse con mayor detenimiento para comprobar si hay esplenomegalia. V. Palpacin A. Preparacin del paciente 1. El examinador debe calentar sus manos a. Los principiantes por lo comn tienen las manos fras debido a la ansiedad, la cual cede conforme se adquiere prctica. b. Mientras tanto, conviene lavarse las manos en agua caliente antes de iniciar la exploracin. 2. Acercarse al paciente con tranquilidad. Evitar movimientos rpidos en la superficie del abdomen. 3. Si se sospechan reas dolorosas, deben palparse hasta el final. B. Palpacin superficial: muy til para identificar hipersensibilidad leve, masas grandes y defensa muscular. 1. Colocacin de la mano (fig. 8-38) a. Dedos juntos b. Mano y brazo paralelos a la piel del abdomen c. Hacer presin con las yemas de los dedos

2 . Mover la mano con lentitud; tocar con movimientos suaves de presin. a . Hacer presin slo en un centmetro, no ms, si en este momento se procede con suavidad el en termo se sentir ms seguro y se relajar b . Palpar cada cuadrante en busca de: 1) Tono muscular, por lo comn es elstico y resistente. 18

2) Hipersensibilidad; si se encuentra, realizar con mayor cuidado la palpacin profunda. 3) Masas evidentes c . Observar si la cara del paciente muestra signos de molestia, aun cuando no diga nada. 3. Si la pared abdominal contina tensa a . Lo ms probable es que se deba a; 1) Presin demasiado vigorosa durante la palpacin, o manos fras del examinador. 2) Paciente con ansiedad o siente cosquillas. 3) Espasmo involuntario por irritacin peritoneal. b. Intentar que aumente la relajacin (fig. 8-39) 1) Pedir al paciente que flexione ambas rodillas. o colocar una almohada debajo de las rodillas

2) Tratar de reducir el cosquilleo, si lo hay. (a) Colocar las manos del paciente debajo de las del examinador. i. Palpar unas cuantas veces. ii. El paciente no puede sentir cosquillas de sus propias manos (fig. 8-40) (b) Luego cambiar de posicin las manos; las del examinador abajo (fig. 8-41). i. Palpar de nuevo. (c) Conforme se relaja el abdomen del paciente colocar sus manos a los lados o atrs del trax.

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c . Observar si la pared se relaja en cierto grado durante la espiracin lenta (figs. 8-42 y 8-43) 1) Cuando asi ocurre, este fenmeno recibe el nombre de defensa voluntaria. a) Es caracterstica en el cosquilleo o en la ansiedad. 2) En caso de defensa involuntaria, o rigidez, no hay relajacin en la espiracin. (a) Es un espasmo protector de los msculos abdominales, originado por irritacin peritoneal (b) Cuando se encuentra, observar si es unilateral o bilateral.

d . Intentar palpar con el estetoscopio. 1) Por lo comn el paciente no relaciona esta maniobra con dolor (fig. 8-44) a) El sujeto puede no reaccionar tanto con defensa muscular. c) La defensa involuntaria, sin embargo, persistir.

C . Palpacin de rganos internos. 1. Hgado (dos procedimientos): recordar la localizacin del borde inferior del hgado al percutir; esto indica la probabilidad de encontrar un borde palpable. a . Procedimiento bimanual. 1) Colocarse en el lado derecho del paciente. 2) Colocar la mano izquierda debajo de la jaula torcica en el borde costal posteroinferior (fig. 8-45) 3) Colocar la mano derecha en el ombligo, por fuera del Msculo recto del abdomen (fig. 8-46) (a) Comenzar siempre abajo por si se encuentra hepatomegalia. (b) Los msculos rectos abdominales son firmes y pueden evitar la palpacin profunda. (c) Pueden dirigirse los dedos en sentido vertical u oblicuo con respecto a la mano 20

izquierda.

4) En seguida levantar con la mano izquierda y hacer presin suave con la derecha; esta maniobra eleva el hgado en direccin a la mano exploradora (fig. 8-47)

5) Pedir al paciente que respire profundamente. (a) Palpar el borde del hgado conforme desciende (fig. 8-48)

6) Si no se palpa el borde, (a) Levantar con la mano derecha, unos 2.5 centmetros, y palpar de nuevo. (b) Continuar hasta que los dedos alcancen el borde costal, y queden ligeramente por debajo de ste (fig. 8-49). (c) Durante el punto mximo de inspiracin puede liberarse la presin que ejerce la mano derecha. Esto permite a la mano derecha montarse sobre el borde heptico conforme ste desciende. 7) El borde heptico a menudo no es palpable. (a) Cuando esto ocurre puede percibirse un deslizamiento debajo de los dedos, (b) O puede sentirse como un aumento de resistencia. 21

(c) Por lo comn es palpable en individuos delgados. 8) Si se palpa el borde buscar hipersensibilidad. textura, y presencia de ndulos (fig. 8-50)

(a) El hgado normal es firme y elstico. i. Su borde es agudo y regular, y su superficie lisa. ii. Suele localizarse en el borde costal derecho o un poco por debajo de ste iii. Puede ser ligeramente sensible, sobre todo en la palpacin profunda. (b) Intentar localizar sus lmite. i. En sentido interno, en epigastrio. (fig. 8-51) ii. En direccin lateral, en la lnea axilar anterior (fig. 8-52)

(c) Percutir de nuevo para delimitar su tamao. i. El hgado puede encontrarse en posicin ms baja de lo normal sin que exista hepatomegalia. 9) Siempre que se encuentre hepatomegalia. (a) Buscar con cuidado esplenomegalia. (b) Tanto para hgado como para bazo. cuando se sospecha agrandamiento intenso, buscar los bordes heptico o esplnico en la regin inferior del abdomen.

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b. Maniobra de enganchamiento (fig. 8-53) 1) Colocarse en la cabecera del paciente mirando hacia sus pies. 2 ) Colocar ambas manos juntas por debajo de nivel de matidez heptica, por lo comn cerca del borde costal derecho.

3) Indicar al paciente que respire profundamente. (a) Mientras lo hace, flexionar hacia adentro y hacia arriba las puntas de los dedos: de esta manera se logra palpar el borde con todos los dedos a la vez. c. Otras tcnicas de palpacin heptica. 1) Percusin con el puo (fig. 8-54) . (a) Colocar la palma de la mano izquierda en el borde costal inferior externo. (b) Golpear ligeramente con el puo derecho. (c) Comparar la sensacin de percusin en el borde costal izquierdo. (d) Hipersensibilidad del lado derecho indica inflamacin heptica.

2) Vescula biliar (en condiciones normales no es palpable). (a) Si se encuentra agrandada se palpa en el borde costal inferior derecho, cerca del borde lateral del msculo recto del abdomen. i. Es una masa blanda y qustica de aproximadamente seis a ocho centmetros de ancho, que se desplaza con la respiracin. ii Encontrar hipersensibilidad slo en este sitio sugiere inflamacin de la vescula. (b) Signo de Murphy. (fig. 8-55) i. La vescula biliar se palpa durante la inspiracin profunda, a medida que desciende toca la mano del explorador. ii Cuando la vescula biliar est inflamada, esta maniobra causa dolor. iii El paciente detiene la respiracin a la mitad de la inspiracin. (c) Palpar siempre la vescula biliar si se trata de un paciente ictrico.

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2. Bazo a. Mtodo bimanual 1) Colocarse del lado derecho del paciente. (a) Colocar la mano izquierda por detrs y rodeando el borde costal izquierdo posteroinferior (fig. 8-56)

(b) Colocar la mano derecha cerca del ombligo i. Con los dedos dirigidos hacia arriba en direccin al bazo (fig. 8-57). ii. Una vez ms, iniciar siempre en una porcin baja del abdomen, de tal forma de no pasar por alto la esplenomegalia intensa. 2) Levantar con la mano izquierda para desplazar el bazo en sentido anterior. 3) Hacer presin suavemente con la mano derecha 4) Palpar mientras el paciente respira profundamente. (a) Si hay esplenomegalia, se palpa un borde en el momento mximo de la inspiracin 5) Si no se palpa un borde. (a) Mover la mano hacia el borde costal izquierdo, unos 2.5 centmetros, e intentar una vez ms (fig. 8-58). (b) Continuar el movimiento hasta tocar el borde del bazo. (c) Es ms fcil tocar el borde si se inicia a unos tres centmetros, de tal forma que la piel quede un poco floja y se pueda estirar por debajo del reborde costal. 6) Rara vez es palpable el borde (a) En pacientes delgados y con buena relajacin en ocasiones puede palparse el bazo 24

normal, pero en general esto indica esplenomegalia.

(b) El borde esplnico es ms firme y redondeado que el borde heptico. (c) Si es palpable, describir el borde en centmetros por debajo del borde costal izquierdo. (d) Cuando hay esplenomegalia masiva, se palpa una masa firme que se desliza hacia afuera del borde, y golpea contra los dedos. 7 ) Si se sospecha esplenomegalia pero no se palpa el borde. (a) Voltear al paciente sobre su lado derecho. i. Con rodillas y caderas ligeramente flexionadas (fig. 8-59). ii. En esta posicin, la gravedad desplaza el bazo hacia adelante y hacia la lnea media.

(b) Intentar de nuevo la palpacin. b. Mtodo alternativo. 1) Colocar al paciente en posicin supina. (a) Colocar el antebrazo y el puo izquierdo del paciente debajo de su espalda. (b) AS SE desplaza el bazo en sentido ms anterior 2) Emplear la maniobra de enganchamiento ya descrita. (a) Colocarse en el lado izquierdo del enfermo (b) Enganchar los dedos de ambas manos sobre borde costal interno izquierdo. 25

(c) Hacer presin con los dedos hacia adentro y hacia arriba mientras el paciente respira profundamente (fig. 8-60).

3. Rones a. Rin derecho 1) Sostener e! flanco con la mano izquierda, colocarla detrs y debajo del borde costal derecho. Esto ayuda a desplazar hacia adelante el rin derecho (fig. 8-61). 2) Colocar la mano derecha debajo del borde costal derecho, con las puntas de los dedos hacia la izquierda (fig. 8-62).

3) Hacer presin al mismo tiempo con ambas manos y palpar durante la inspiracin profunda (fig. 8-63).

(a) En sujetos delgados puede palparse el polo inferior redondeado, a medida que desciende durante la inspiracin.

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(b) Si es palpable, describir tamao, contorno y presencia de hipersensibilidad. 4) Tratar de atrapar el rin en el punto mximo de la inspiracin del enfermo. (a) Con ambas manos juntas haga el efecto de ventosa en sus bordes superiores, ejercer mayor presin con la mano que est arriba (fig. 8-64).

(b) Pedir al paciente que detenga la respiracin en el momento de la espiracin. (c) Liberar lentamente la presin de los dedos (fig. 8-65). (d) Si se atrapa al rin, se siente cmo se desliza hacia arriba. b. Rin izquierdo; El rin izquierdo se encuentra ms alto que el derecho, y rara vez es palpable en condiciones normales. 1) Colocarse en el lado derecho del paciente 2) Palpar de igual manera que se hace para el bazo, pero dirigir la mano derecha ms hacia el flanco izquierdo. 3) Tratar de atrapar el rin izquierdo; realizar esta maniobra desde el lado izquierdo del enfermo. 4. Aorta a. Hacer presin con las yemas de los dedos de la mano derecha, profundamente en el epigastrio, un poco a la izquierda de la lnea media (fig. 8-66). 1) Es comn palpar la pulsacin de la aorta, sobre todo en individuos delgados, y esto suele provocar hipersensibilidad.

b. Si la pulsacin es intensa y sugiere aneurisma de la aorta, intentar medir la amplitud de la pulsacin, 1) En sujetos Delgados. (a ) Rodear la pulsacin con el pulgar y los dems dedos, y hacer presin hacia adentro (fig. 8-67).

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(b) La aorta normal mide 2.5 a 4 centmetros de ancho. (c) Un aneurisma de la aorta es mucho ms ancho. La mayora se presenta en el ombligo o ligeramente por arriba de ste. 2) En sujetos obesos. (a) Hacer presin con las yemas de los dedos de ambas manos, profundamente, en cualquiera de los lados de la pulsacin de la aorta (fig. 8-68).

(b) Percibir el tamao de la aorta conforme los dedos son empujados con cada pulsacin. (c) Estimar la amplitud segn el grosor de la pared abdominal. (d) Un incremento en el grosor de la pared abdominal hace que la pulsacin artica parezca ms amplia, c. Cuando se palpa pulsacin intensa. 1) Auscultar de nuevo en busca de un posible soplo artico. 2) Despus de palpar para identificar aneurismas de las arterias ilacas en ambos cuadrantes inferiores (fig. 8-69). 3) Por ltimo, observar si los pulsos femorales se encuentran presentes o ausentes (fig. 870).

5. Vejiga urinaria: se percibe como una masa tensa si se encuentra distendida por orina. a. Puede delinearse en forma ms fcilmente percusin. D. Estudio de masas abdominales. 1 . Palpar con la tcnica bimanual, que es muy til cuando se necesita hacer ms presin a fin de palpar estructuras abdominales profundas. a. Colocar la mano no dominante sobre el abdomen. b. Apoyar la mano dominante, encima de la otra, con las yemas de los dedos tocando las uas de la mano que est abajo. 28

c. De este mtodo la mano superior aplica la presin mientras que la inferior palpa las estructuras subyacentes. As se incrementa la sensibilidad de la mano que palpa, que puede perder dicha sensibilidad si al mismo tiempo ejerce presin. d. El movimiento tiene tres componentes. 1) Primero empujar las manos hacia adelante; esto da algo de tensin a la piel (fig. 8-71).

2) Luego empujar hacia abajo, los dedos se enroscan conforme se hace presin hacia adentro (fig. 8-72).

3) En seguida hace presin al tirar hacia la espalda, ruedan las estructuras ms profundas de los dedos (fig. 8-73).

2 . Palpar en forma completa cada cuadrante; iniciar siempre en el mismo sitio para no pasar por alto ninguna regin. a . Si el paciente es aprensivo. 1) Distraerle con la conversacin, o repasar con l los datos del interrogatorio. 2 ) Continuar observando la cara del sujeto mientras se realiza la palpacin. b. Recordar que puede palparse con ms profundidad durante la espiracin. c. Si se palpa una masa.

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1) Observar su tamao, forma, localizador), consistencia o textura, movilidad, o si se desplaza con la respiracin. (a) La posicin genupectoral puede ayudar a palpar un pulmn de epipln, estmago, o porciones inferior o transversa del colon. 2) Recordar que en el abdomen pueden palparse muchas masas "normales" (fig, 8-74). (a) Los bordes laterales del msculo recto abdominal, o sus segmentos rectangulares. (b) Porciones ascendente o descendente del colon con abundantes heces, o porcin inferior del colon sigmoide. en el cuadrante inferior izquierdo (se percibe como una estructura suave y tubular). (c) Distensin vesical o tero ocupado por embarazo. (d) Promontorio del sacro. I. Por lo general se palpa en individuos delgados. II Se presenta como una masa dura y ptrea, fija en la profundidad del abdomen por debajo del ombligo. (e) Arterias aorta o ilacas.

d . Cuando no se puede establecer si una masa o rea dolorosa se encuentra en la pared muscular o en la profundidad del abdomen (fig. 8-75). 1) Palpar de nuevo mientras el sujeto hace fuerza; pedirle que levante su cabeza de la a1mohada. 2) Conforme el msculo se endurece (fig. 8-76). (a) Las masas o las zonas de hipersensibilidad en la pared misma continan palpables. (b) Las ms profundas no. ya que la pared abdominal tensa acta como barrera para la palpacin profunda. VI. Otras pruebas A. Ascitis (lquido libre en la cavidad abdominal) 1 . Puede confirmarse por palpacin o percusin 2 . Por lo comn en la ascitis se presenta abdomen agradado con flancos prominentes. 30

a. Percusin: observar matidez que cambia 1) Con el paciente en posicin supina (a) Percutir desde el rea umbilical hacia afuera en diversas direcciones (fig. 8-77) (b) Marcar los bordes laterales entre timpanismo y matidez

2) En seguida voltear al paciente hacia un lado; percutir v marcar los bordes una vez ms 3) En sujetos normales los bordes suelen permanecer constantes en los cambios de posicin. 4) En la ascitis (fig. 8-78), conforme el sujeto se rueda hacia un lado, el nivel de matidez se elevar ms cerca del ombligo (a medida que las asas intestinales llenas de aire son desplazadas hacia arriba por el lquido).

b. Palpar la onda lquida (fig. 8-79). 1) Colocar la mano en uno de los flancos 2) Pedir al asistente que haga presin con el borde cubital de su mano hacia abajo dentro de la lnea abdominal media. De esta manera se evita la transmisin de una onda a

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travs de la pared del abdomen. 3) Golpear firmemente con una mano 4) Cuando hay ascitis, se percibe un impulso (onda lquida) que golpea la mano opuesta. 5) Este signo es ms intenso en ascitis grave.

B. Pruebas para inflamacin peritoneal: emplear con cuidado. pues aun la peritonitis localizada puede ser muy dolorosa 1 . Buscar hiperestesia cutnea. a. Tirar con suavidad de la piel; levantar un pliegue del msculo subyacente; no pellizcar (fig. 8-80).

b. O dar golpecitos suaves en !a piel. con un alfiler en diversos sitios (fig. 8-81). c. Preguntar al paciente si el dolor es ms agudo en un rea especfica, lo que es dato de peritonitis 2. Hipersensibilidad de rebote; en general se comprueba cuando hay hipesensibilidad intensa. a. ADVERTENCIA: realizar esta prueba al final del examen, ya que el dolor y espasmo muscular ulterior pueden interferir el resto del reconocimiento. b. Presionar con firmeza y suavidad con las yemas de los dedos, en el abdomen, en un sitio distal al rea sospechosa (fig. 8-82). c. En seguida retirar la mano en forma rpida (fig 8-83). d. Se encuentra hipersensibilidad de rebote cuando al retirar la mano se provoca dolor. 1) Si el paciente presenta un acceso agudo de dolor. ello indica inflamacin del peritoneo si se le pide que tosa puede provocar mismo resultado. e. Pedir al paciente que indique el sitio dolorido. Por lo comn se encuentra bastante

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desplazado debido a la palpacin. f. Un procedimiento alternativo es percutir con suavidad la pared abdominal con un solo dedo. El paciente percibe irritacin en el sitio de inflamacin peritoneal. C. Hipersensibilidad a la percusin renal. 1. Colocar la palma de la mano izquierda sobre un ngulo costovertebral. 2. Percutir primero con suavidad y despus con firmeza con el puo derecho (fig. 8-84). Repetir el procedimiento en el ngulo costovertebral contraJateral. 3. En condiciones normales el paciente percibir el impacto, pero no sufrir dolor.

D. Prueba del msculo obturador 1 . Con el paciente en posicin supina, flexionar rodilla y cadera en ngulo de 90 grados. 2 . Tomar el tobillo y girar la cadera hacia adentro y hacia afuera (fig. 8-85) 3 . La inflamacin intraplvica provocar dolor en el cuadrante inferior del lado afectado. E. Prueba del Psoas 1. Hay dos procedimientos a. Con el paciente en posicin supina, pedirle que flexione su muslo. Resistir ese movimiento con la mano colocada sobre la rodilla (fig. 8-86).

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b. Con el enfermo sobre su costado izquierdo o viceversa, extender pasivamente la pierna derecha a la altura de la cadera (fig. 8-87)

2. Si existe inflamacin cerca del msculo psoas (como en la apendicitis extraplvica) se provoca dolor en el cuadrante inferior del lado explorado. F. Por ltimo, siempre que el diagnstico de peritonitis sea inseguro por las pruebas anteriores, hacer exploracin plvica o rectal (captulos 9 y 10)

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