Sunteți pe pagina 1din 106

Curs II de Chirurgie

PATOGENIA I BIOLOGIA ATEROSCLEROZEI Ateroscleroza este o afeciune a arterelor mari i medii care const n acumularea focal de lipide, glucide complexe, snge i produi sangvini, esut fibros i depozite calcare. Acest proces ce se desfoar n mod esenial la nivel intimal i sub-intimal se nsoete i de modificri ale mediei . Aceast definiie, care a fost adoptat n 1 !" de #rganizaia $ondial a %ntii, rmne foarte actual i valabil i astzi. &rebuie remarcat caracterul descriptiv al acestei definiii, care nu ofer nici un indiciu cu privire la etiopatogenia acestei boli. Ateroscleroza trebuie diferentiat de arterioscleroz. 'n literatura anglosaxon termenul de arterioscleroz, introdus de (obstein n 1 ) , descrie ngroarea i indurarea peretelui vascular. (a baza acestui proces pot sta o serie ntreag de etiologii, dintre care cea mai rspndit este ateroscleroza. PRINCIPALEL ATEROSCLEROZEI IPOTEZE PATOGENICE ALE

'nc din a doua *umtate a secolului trecut au aprut cteva ipoteze patogenice cu privire la originea aterosclerozei. +na dintre ele apartine lui ,o-itans-. /1"!)0 i afirm c procesul iniial este reprezentat de un depozit de fibrin urmat de organizarea fibroas a acestuia i acumularea secundar de lipide. Aceast teorie a fost modificat i adugit de 1uguid n 1 23. # alt ipotez aparine lui 4irc5o6 /1"!30 i este cunoscut ca ipoteza inflamatorie. 4irc5o6 considera c evenimentul iniial n geneza aterosclerozei este reprezentat de iritaia cronic a peretelui arterial prin infiltrarea acestuia de ctre compui sangvini i sub impactul 7loviturilor de berbec7 date de undele pulsatile. Aceste dou teorii au fost ulterior integrate n anii 89: n 7teoria rspunsului la leziune7 a lui ,oss i dezvoltat recent de acelai autor. Aceast teorie susine c la baza formrii plcii de aterom st o leziune intimal c5iar minim. 1enudarea subendoteliului determin aderena unor celule /n special trombocite0 i secreia local de diveri factori de cretere /de tipul ;latelet 1erived <ro6t5 =actor - ;1<= etc.0. %unt stimulate astfel afluxul unor celule, dar mai ales migrarea i proliferarea celulelor musculare netede dinspre medie spre intim. >poteze ca cea lizozomal nu mai sunt de actualitate astzi. 'n ultimii ani a fost descris rolul lipoproteinelor cu den itate !oa modificate /$odified (o6 1ensit. (ipoprotein - $(1(0 n geneza aterosclerozei. (1( sunt ndeprtate in mod obinuit din circulaie de ctre receptorii pentru (1( /descrii de ?ro6n i <oldstein0. (a pacienii cu

5ipercolesterolemie familial n forma 5omozigot aceti receptori sunt abseni. (a aceti pacieni se poate constata prezena a numeroase celule spumoase subintimale care sunt responsabile de ateroscleroza florid. (a originea acestor celule spumoase stau celule aparinnd sistemului monocito-macrofagic i, dup cum a fost demonstrat recent, celule musculare netede. 'ndeprtarea din circulaie a (1( se face la pacienii cu 5ipercolesterolemie familial /forma 5omozigot0 printr-o cale accesorie. Aceast cale accesorie presupune existena unor receptori diferii de receptorii ntlnii la persoanele normale i care poart numele de receptori gunoieri /scavenger receptors0. Aceti receptori nu recunosc ns dect (1( modificate prin oxidare in vivo /deci (1( oxidate0. 1in acest motiv, la nivel intimal i subintimal se intlnesc cantiti mari de (1( oxidate. Acest exces este reponsabil de atragerea i recrutarea local exagerat de monocite, care se vor transforma n celule spumoase. 'n acelai timp, (1( oxidate au un efect toxic asupra celulelor endoteliale i determin stimularea eliberrii de factori de cretere din aceste celule. Aceti factori de cretere eliberai de celulele endoteliale acioneaz asupra monocitelor i celulelor musculare netede. &otodat, lezarea stratului endotelial permite trecerea unor cantiti i mai mari de (1( prin acest strat, dar favorizeaz i aderarea trombocitelor de endoteliul lezat. 'n momentul de fa mecanismele aflate la originea stadiilor iniiale ale atero sclerozei nu sunt nc complet elucidate. 'n sc5imb, rolul trombozei n evoluia leziunilor aterosclerotice este bine stabilit. (eziunea endotelial cu formarea unui trombus /al crui rol fiziologic este de cicatrizare0 este un eveniment c5eie n procesul de evoluie al aterosclerozei. &romboza se produce cel mai frecvent la nivelul unei fisuri a unei plci de aterom. Aceast fisur a unei plci de aterom *oac un rol fundamental in producerea unui accident vascular acut /de exemplu coronarian0. =isura endoteliului expune subendoteliul, care este o suprafa activatoare pentru plac5ete. Aderarea i8agregarea plac5etar acoper leziunea iniial. Acest fenomen depinde att de receptorii plac5etari, ct i de anumite proteine ale peretelui vascular cum ar fi factorul von @illebrand /care realizeaz o serie de 7puni7 ntre plac5ete i peretele vascular0. ;lac5etele agregate elibereaz local o serie de substane cum sunt tromboxanul AA /pro-agregant i vasoconstrictor0, ;1<= /;latelet 1erived <ro6t5 =actoB i ali factori mitogeni ca &<= /C /&ransforming <ro6t5 =actor ,0, =<= /=ibroblast <ro6t5 =actoB*, DE<= /Dndot5elial Eell <ro6t5 =actor0. Aceti factori vor *uca un rol important n generarea unei scleroze locale. ,olul trombozei n evolutia aterosclerozei este susinut i de o seam de argumente experimentale. Astfel, animalele cu boala von @illebrand /forma 5omozigot0 nu sunt rezistente numai la tromboz, dar i la ateroscleroza spontan. ;e de alt parte, iepurii trombocitopenici /de exemplu prin in*ectarea de fosfor C)0 prezint un rspuns mult mai slab /exprimat printr-o ngroare intimal redus0 la o desendotelizare cu a*utorul unei sonde cu balona n comparaie cu iepurii normali.

=olosind diferite modele experimentale i avnd ca suport desendotelizarea carotidei la porc sau obolan au fost descrise trei faze ale procesului de proliferare mio-intimal i scleroz. ;rima faz se caracterizeaz prin formarea unui tromb plac5etar /tromb alb0. Aceast faz ncepe imediat dup apariia leziunii endoteiale i dureaz circa )2 de ore. Etre sfritul acestei prime perioade se poate observa o proliferare a celulelor musculare netede din medie /obiectivat prin creterea sintezei de A1F n medie0. Aceast proliferare a miocitelor netede este rezultatul traumatismului parietal i nu depinde de plac5ete. A doua faz ncepe aproximativ n ziua a patra i se caracterizeaz prin migrarea celulelor musculare netede dinspre medie spre intim. Aceast migrare /asociat proliferrii continue0 dureaz pn ctre ziua a 12-a, cnd densitatea celular subintimal este maxim. ;lac5etele *oac un rol important n aceast a doua faz mai ales prin secreia de ;1<=, al crui rol asupra c5emotaxiei i activitii mitotice a fost amplu studiat. &otodat se pare c intervin i miocitele netede printr-o activitate paracrin i autocrin proprie, independent de plac5ete. Eea de a treia faz este cea mai lung. Da se ntinde aproximativ din ziua a 12-a pn n luna a treia. Aceast faz corespunde progresiunii ngrorii intimale datorate proliferrii i 5ipertrofiei celulelor musculare netede, dar i acumulrii de matrice extracelular. %e produce astfel nu numai fibroza trombului dar i progresiunea plcii aterosclerotice. Eomponenta fibroas a plcii de aterom este alctuit din colagen, proteoglicani, elastin i glicoproteine. Anumite studii au artat c probabilitatea rupturii unei plci de aterom depinde de compoziia i aspectul plcii. Astfel, plcile relativ mici i moi /deci bogate n lipide i esteri ai colesterolului0 au probabilitatea de ruptur cea mai mare. Gi compoziia capsulei fibroase a plcii de aterom *oac un rol important n ceea ce privete rezistena plcii la ruptur. Astfel, capsulele plcilor fisurate sunt mai srace n colagen i glicozamino-glicani, dar i n celule musculare netede, ns conin mai multe macrofage dect plcile intacte. "ACTORII #E RISC AI ATEROSCLEROZEI Foiunea de factor de risc pentru o boal n general i pentru ateroscleroz n particular provine din imposibilitatea definirii unei cauze unice responsabile de apariia acestei boli. Dste necesar stabilirea prin studii retrospective i mai ales prospective a unor stri fiziologice /vrst, sex, ereditate, de exemplu0, obiceiuri /alimentaie, tutun etc.0 sau stri patologice /5ipercolesterolemie, diabet, 5ipertensiune etc.0 care se asociaz pozitiv cu apariia aterosclerozei. Dste indispensabil demonstrarea caracterului independent al respectivului factor de risc. Astfel, obezitatea, 5iperuricemia sau 5ipertrigliceridemia nu apar n urma analizelor statistice multivariate ca fiind semnificativ i independent asociate cu apariia aterosclerozei. ;rezena lor este asociat frecvent ns cu diabetul za5arat iHsau 5ipertensiunea arterial, factori

de risc cunoscui ai aterosclerozei. ;entru ca un factor s fie identificat ca factor de risc el trebuie s ndeplineasc o serie de conditiiI -trebuie s existe o asociere statistic puternic ntre factor i creterea risculuiJ - trebuie ca aceast relaie s fie matematicI la fiecare cretere a intensitii factorului s se ntlneasc o cretere a risculuiJ -asocierea s fie ntlnit n mai multe studii pe mai multe populaiiJ - trebuie s existe o explicaie raional a legturii dintre factor i boalJ asocierea trebuie s fie independentJ - trebuie stabilit dac factorul determin un risc crescut de apariie a bolii sau doar a complicaiilor acesteia /de exemplu, administrarea de contraceptive orale determin o cretere a riscului de tromboz, dar nu i de apariie a aterosclerozei n sens strict0. 'n fine, pentru a putea vorbi despre un factor cauzal, trebuie demonstrat c o corectare a acestui factor previne dezvoltarea bolii respective. Aceasta nu este totui o dovad irefutabil a unei legturi de tip cauz-efect n cadrul unei boli n mod cert plurifactorial. 1in cei peste ):: de factori propui ca factori de risc pentru apariia aterosclerozei doar un numr mic ndeplinete condiiile de mai susI - vrstaJ - sexul masculinJ - 5ipertensiunea arterialJ - 5ipercolesterolemia n special pe seama fraciunii (1(J - scderea fraciunii K1( a colesterolului /Kig5 1ensit. (ipoptrotein E5olesterolJ - fumatulJ - diabetul za5aratJ - alimentaia bogat n colesterol i acizi grai saturai. Alturi de aceti factori, ereditatea este i ea cu certitudine un factor de risc important, dar cuantificarea sa este mai dificil. ;rogresele n biologie molecular vor permite cu siguran aprecierea n viitor cu mai mare precizie a aa-numitului 7patrimoniu de risc7. +n exemplu este oferit de descoperirea recent a polimorfismului genei care codific angiotensina, prezena anumitor izoforme fiind asociate cu un risc crescut de apariie a infarctului acut de miocard n special la persoane cu risc coronarian sczut. Eoexistena mai multor factori de risc pentru ateroscleroz este frecvent la acelai individ. Asocierea acestora nu este aditiv ci sinergic. 1e aici se poate trage concluzia c rezultatul obinut printr-o activitate de prevenire eficace este cu att mai semnificativ cu ct factorii de risc asociai sunt mai muli.

PARTIC$LARIT%TILE "ACTORILOR ARTERIOPATIEI OBLITERANTE PERI"ERICE

#E

RISC

AI

Arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare este cel mai frecvent de origine aterosclerotic. (eziunea aterosclerotic constituit dintr-o plac lipidic intimal cu o periferie fibroas se asociaz relativ frecvent cu ruptura iHsau 5emoragia. 1ei .exist i alte cauze /precum cele inflamatorii sau 5omocistinuria0 de arteriopatie a membrelor inferioare, n continuare ne vom limita la arteriopatia periferic de origine aterosclerotic i la descrierea factorilor de risc pentru apariia acesteia. ;rocesul aterosclerotic de la nivelul membrelor inferioare pare s predomine n regiunea ilio-femural. 'n unele cazuri ns procesul ateromatos este localizat preponderent n alte teritorii, ceea ce sugereaz implicarea unor factori de risc diferii pentru aceste diferite localizri. Astfel, n diabetul za5arat se ntlnete o afectare preponderent distal /n afara microangiopatiei specifice0. Kipertensiunea arterial predomin la pacieniii cu leziuni carotidiene, 5ipercolesterolemia la cei cu leziuni coronariene, iar vrsta avansat i fumatul la cei cu afectare ateroslerotic n teritoriul femural. 'n principiu, putem grupa factorii de risc pentru apariia aterosclerozei n trei grupe distincteI - n prima grup ncadrm strile patologice de tipul 5ipertensiunii arteriale, dislipidemiilor i diabetului za5aratJ - n cea de a doua grup se ncadreaz modul de via i diferitele obiceiuri, cum ar fiI sedentarismul, fumatul i alimentaiaJ - n fine, n cea de a treia grup se afl anumite caracteristici constituionale, precum originea etnic, vrsta, sexul, ereditatea i tipul de personalitate. Kipertensiunea arterial. $ai multe studii mari /precum studiul =raming5am0 au subliniat importana 5ipertensiunii arteriale n apariia aterosclerozei. Eu toate acestea, puterea asocierii 5ipertensiune - ateroscleroz nu este nc clar stabilit. $ai mult, &iperten iunea arterial /n special cea sistolic0 poate fi secundar terosclerozei. 1e asemenea, nu este nc foarte clar care din componentele 5ipertensiunii arteriale /cea sistolic sau cea diastolic0 *oac un rol mai important. Eercetri recente arat c 5ipertensiunea arterial este un factor de risc extrem de puternic n cazul asocierii cu dislipidemia, dar relativ slab n absena acesteia. 1e asemenea, 5ipertensiunea este asociat mult mai strns cu boala carotidian dect cu alte localizri ale procesului ateromatos. #i lipidemiile' +n nivel crescut al lipidelor plasmatice nu este ntlnit constant la pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. 'n ceea ce privete trigliceridele, ele au fost gsite la fel de mult crescute la pacieni cu diabet za5arat i arteriopatie obliterant a membrelor ca i la cei cu diabet za5arat fr arteriopatie. 'n momentul de fa, nivelul crescut al trigliceridelor

nu mai este considerat ca un factor de risc important pentru apariia arteriopatiei membrelor inferioare. Fivelul crescut al (1(-colesterolului se asociaz ns cu un risc crescut de apariie a claudicaiei intermitente. ;e de alt parte, nivelul crescut al K1(colesterolului are un efect protector, iar nivelul sczut al acestuia se asociaz cu un risc crescut pentru apariia arteriopatiei obliterante a membrelor. ;aradoxal, exist studii care arat c 5ipercolesterolemia familial nu crete dect riscul afectrii coronariene i nu al atingerii arterelor membrelor. Anomaliile coa(ulrii. ,elaia dintre nivelul crescut al fibrinogenemiei i riscul crescut de afectare cardio-vascular nu implic i arteriopatiile obliterante ale membrelor inferioare. (egtura unor niveluri crescute a anumitor factori ai coagulrii /factorii 4>>>, L>>>, plasminogenul i beta tromboglobulina0 cu riscul de boal vascular a membrelor nu este bine stabilit. 'n studiul =raming5am nu s-a gsit nici o relaie ntre un 5ematocrit crescut i apariia claudicaiei intermitente. #ia)etul za&arat. Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare este o complicaie bine cunoscut a diabetului za5arat. ,iscul de apariie a acestei afeciuni este de C,2 ori mai mare la brbaii diabetici i de !,9 ori mai mare la femeile diabetice n comparaie cu persoanele de acelai sex non-diabetice. (a diabetici incidena arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este cu att mai crescut cu ct durata diabetului este mai mare. &olerana sczut la glucoz nu reprezint un factor de risc pentru arteriopatiile obliterante ale membrelor pelvine. O)ezitatea. #bezitatea este un factor de risc foarte discutat. Dxist o relaie statistic semnificativ ntre excesul ponderal i apariia claudicaiei intermitente n unele studii. 'n alte studii ns /cum ar fi studiul =raming5am0 statura mic este asociat cu o inciden crescut a claudicaiei intermitente. &ipul de obezitate *oac, n mod sigur, un rol important, caracterul android prnd a fi asociat cu riscul cel mai mare. Dste posibil ca obezitatea s *oace doar un rol indirect, mascnd de fapt, spre exemplu, sedentarismul, un diabet za5arat sau 5ipertensiunea. "umatul. =umatul reprezint cu certitudine un factor de prim ordin implicat n apariia arteriopatiei membrelor inferioare. Asocierea dintre fumat i aceast afeciune este extrem de puternic indiferent de vrst i sex. &abagismul este ntlnit la :- "M dintre arteritici, n timp ce prevalena sa n populaie este de doar circa 9:M. ,iscul de apariie crete o dat cu continuarea consumului de igarete. 1intre diferitele localizri se pare c afectarea aortoiliac se coreleaz cel mai puternic cu tabagismul. +n studiu efectuat la #xford /1 9"0 arat c tabagismul crete riscul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare de 1! ori la brbat i de 9 ori la femeie. 'n unele studii se arat c fumatul este un factor de risc mai puternic pentru arteriopatia obliterant a membrelor inferioare dect pentru boala

coronarian sau pentru accidentele vasculare cerebrale. 'n aceste studii arteriografice prevalena obstruciei aorto-iliace este de circa :M la populaia tabagic. 'n plus, vrsta la care se pune diagnosticul bolii ateromatoase a membrelor este cu "-1: ani mai mic la fumtori dect la nefumtori. %e poate afirma c fumatul este factorul de risc independent cel mai puternic pentru apariia arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Sedentari mul' Dxerciiul fizic amelioreaz claudicaia intermitent, parametrii reologici i metabolismul celular la efort. Dste demonstrat c exerciiul fizic regulat i cu o intensitate cel puin moderat determin o scdere a incidenei accidentelor coronariene. 'n sc5imb, practicarea, spre exemplu, a unui sport de performan n tineree nu are acest efect. %e poate eventual extrapola i se poate deduce rolul benefic al exerciiului fizic asupra apariiei arteriopatiei obliterante a membrelor pelvine. Alimenta*ia. Dste cert c o alimentaie bogat n colesterol i grsimi saturate reprezint un factor de risc semnificativ pentru apariia aterosclerozei. Dste probabil ca aceast alimentaie aterogen s stimuleze aterogeneza prin dezec5ilibrele lipidice pe care le genereaz. +n rol controversat l *oac alcoolul. 'n studiul scoian consumul de alcool a fost semnificativ mai mare la pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare dect la cei din lotul martor. Ori(inea etnic i geografic. Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare este mai frecvent n unele ri precum =inlanda, Australia, Foua Aeeland, Eanada i >rlanda i mai rar n ?alcani, =rana i Naponia. >ncidena acestei afeciuni nu se suprapune dect partial peste aspectul incidenei bolii coronariene i nu corespunde distribuiei geografice a incidenei accidentului vascular cerebral. +,r ta. $anifestrile arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare apar de obicei n decada a 3-a de via. 'n ultimii !: de ani se constat tendina apariiei mai precoce a acestei afeciuni. 1ac n anii 82: circa 1!M din pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare aveau mai puin de !: de ani, n momentul de fa proportia acestora este de ):-C:M. Se-ul' %exul masculin reprezint la toate vrstele un risc suplimentar. 1iferenta dintre incidenta bolii arteriale a membrelor inferioare la brbati fat de femei este mai mare nainte de !: de ani /cel mai probabil din motive 5ormonale0. &oate studiile care s-au efectuat pn n prezent au artat o larg predominan masculin a acestei boli n decadele 2 i ! de via. Dreditatea. Dreditatea *oac cu certitudine un rol important. 'n cea mai mare parte a cazurilor, ereditatea particip la constituirea unor factori de risc cum sunt 5ipertensiunea arterial, diabetul za5arat sau 5ipercolesterolemia. &ipul de personalitate. Acest factor este foarte greu de definit, i nc i mai dificil este dovedirea implicrii unui anumit tip de personalitate n apariia arteriopatiei membrelor inferioare. %e pare c individul care dezvolt aceast afeciune are dificulti n a-i controla senzaia de fric i tensiune.

AE&>+FDA =AE&#,>(#, 1D ,>%E A%+;,A ?#(FA4>(#, Ateroscleroza asociaz dou tipuri de leziuniI ateromul sau ncrcarea grsoas a peretelui vascular i scleroza care determin scderea elasticitii acestuia. ;laca de aterom sufer un proces de cretere progresiv ntrerupt de rupturi ale plcii. Aceste rupturi descoper subendoteliul i genereaz un proces de tromboz. &romboza determin ngustarea mai accentuat, obstrucia arterial sau fenomene embolice n teritoriul distal. ;laca de aterom nu reprezint iniial un obstacol ma*or n curgerea sngelui. ,uptura sa i tromboza secundar sunt fenomenele care determin un obstacol semnificativ i brutal. Kemoragia n interiorul plcii este un fenomen mai rar i se datoreaz fie rupturii vasa-vasorum,fie /mai frecvent0 ptrunderii de snge din lumenul vasului n interiorul plcii. Activarea local a plac5etelor determin eliberarea de substane vaso-active ce determin un spasm local. =actorii de risc ai aterosclerozei acioneaz la dou niveluriI asupra fenomenului de apariie i cretere a plcii i asupra procesului de scleroz parietal. 1ezec5ilibrele lipidice /5ipercolesterolemia i mai ales alterarea raportului (1(-colesterolH K1(-colesterol i Apo A,lApo A)0 reprezint factorul esenial implicat in apariia i creterea plcii de aterom. Kipertensiunea arterial se asociaz mai ales cu scleroza arterial dar, cum am menionat i mai sus, este relativ greu de stabilit dac 5ipertensiunea este cauza sau consecina sclerozei parietale. =umatul favorizeaz prin aciunea sa vaso-activ reducerea calibrului vaselor. &otodat el determin creterea nivelului fibrinogenului, care agraveaz condiiile 5emodinamice prin mecanism reologic i procoagulant. %tudii recente au artat ins c mecanismul principal prin care fumatul particip la evoluia procesului ateromatos este modificarea profilului lipidic plasmatic.

.ORBI#ITATEA I .ORTALITATEA LA C$ ARTERIOPATIE OBLITERANT% PERI"ERIC%

PACIENTII

Dvoluia natural a arteriopatiei aterosclerotice cronice a membrelor inferioare a fcut obiectul a numeroase studii de-a lungul timpului. Aceste studii au inclus n general pacieni a cror suferin a fost diagnosticat consecutiv apariiei claudicaiei intermitente, deci pacieni cu o arteriopatie de*a avansat. 'n momentul de fai e dificil de estimat evoluia bolii ateromatoase a membrelor din stadiul preclinic, dup apariia primelor leziuni de ateroscleroz. &otodat

rezultatele diferitelor studii nu sunt omogene, n special datorit faptului c grupele de pacieni luate n studiu au fost diferite mai ales n ceea ce privete stadiul afectrii arteriale i modul de recrutare a subiecilor /pacieni ambulatorii sau internai n spital0. Analiza prognosticului morbiditii cardio-vasculare la pacientul atins de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare trebuie s in cont de doi factori esenialiI8mortalitatea la pacienii atini de arteriopatie obliterant i morbiditatea cardio-vascular. 'n general, pacienii cu arterit obliterant a membrelor inferioare prezint i afectri aterosclerotice n alte teritorii, precum cel coronarian, cerebral, aortic, renal, splBn5nic. Aceast noiune de boal ateromatoas difuz trebuie avut permanent n vedere de ctre medicul care stabilete diagnosticul de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. =recvena altor leziuni pentru care factorii de risc ai aterosclerozei reprezint, de asemenea, factori de risc /precum fumatul pentru cancerul de plmn, de exemplu0 trebuie i ea cunoscut. .ORTALITATEA LA PACIENTII C$ ARTERIOPATIE OBLITERANTA A .E.BRELOR IN"ERIOARE ,ezultatele diferitelor studii prospective /urmrire pe ! sau 1: ani0 sunt destul de discordante dat fiind faptul c populaiile studiate nu sunt superpozabile. 'n unele studii pacienii au fost recrutai n urma unor examene sistematice, n timp ce n alte studii pacienii au fost preluai din mediul spitalicesc /deci aflai ntr-un stadiu mai avansat al bolii0. Alte studii au luat n considerare doar pacienii la care iniial afectarea coronarian prea absent /aceasta ducnd la subestimarea gravitii afeciunii0. $ortalitatea global a pacienilor cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare este n general de peste ):M la ! ani i de 2:-3:M la 1: ani de la debutul clinic al bolii. ;utem aprecia o rat anual a mortalitii de 2-!M. Aceast rat a mortalitii ar putea fi sczut n prezent prin controlul mai bun al 5ipertensiunii arteriale /cu scderea consecutiv a incidenei accidentelor vasculare cerebrale0 i prin tratamentul intervenional al afeciunilor coronariene i aortice. Arterita obliterant a membrelor inferioare agraveaz prognosticul vital al pacienilor cu aceast afeciune fa de cel al unei populaii martor. 'n principiu /pe baza unor studii precum cel de la =raming5am sau cel de la $a.o Elinic0 mortalitatea medie anual este de ) pn la ! ori mai mare la pacienii cu claudicaie intermitent fa de o populaie martor de aceeai vrst i sex care nu prezint claudicaie intermitent. 4rsta la care au aprut simptomele /respectiv claudicaia intermitent0 *oac i ea un rol n ceea ce privete mortalitatea. Astfel, cu ct simptomele au

aprut mai precoce cu att supravieuirea la !, 1: i 1! ani este mai bun. ,ata anual a mortalitii crete cu ct vrsta la care a fost descoperit arteriopatia obliterant a membrelor inferioare este mai mare. Aceste date nu sunt surprinztoare, avnd n vedere c rata mortalitii anuale crete o dat cu vrsta i la pacienii din loturile martor. (ocalizarea arteritei pare a *uca i ea un rol n ceea ce privete mortalitatea. Astfel, la pacienii non-diabetici n vrst de pn la 3: de ani /studiul de la $a.o Elinic0 mortalitatea este mai mare n cazul atingerii aortoiliace dect n cazul atingerii femurale /la ! ani mortalitate de )9M i, respectiv, ):M fa de 9M pentru o populaie martor0. 1iabetul za5arat*oac un rol clar agravant, mortalitatea fiind aproape dubl la pacienii cu arteriopatie obliterant diabetici fa de cei cu arteriopatie obliterant dar non-diabetici. %tudiul modalitii decesului a artat c aceti pacieni nu mor dect excepional ca urmare a arteritei obliterante a membrelor inferioare, ci mor cel mai frecvent consecutiv unei alte localizri a bolii ateromatoase sau unei alte patologii (a ! ani de urmrire mortalitatea legat direct de arteriopatia obliterant a membrelor inferioare este de circa 1M /intre : i C,CM0 la pacienii care la stabilirea diagnosticului nu aveau aparent boal coronarian. Eauzele cardiace sunt cele mai frecvente cauze de moarte la aceti pacieni /reponsabile de 2:-":M dintre decese0. 1intre cauzele cardiace, infarctul acut de miocard ocup de departe primul loc. Accidentele vasculare cerebrale sunt ntlnite cu frecven variabil printre cauzele de deces /ntre :,)2M i )!M0. >ncidena mai mare se ntlnete la grupele de pacieni mai vrstnici la care incidena 5ipertensiunii arteriale este mai mare. Eauzele tumorale ocup un loc important ntre cauzele de deces la pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. Dle sunt responsabile de )!-C!M din decese. Eele mai frecvente cancere ntlnite sunt cele pulmonare, din sfera #.,.(. i cele de vezic urinar. Dste probabil legtura dintre aceste cancere i abuzul de tutun. Dste interesant c dac se elimin din studiu pacienii cu atingere ateromatoas coronarian, cerebro-vascular sau cu insuficien cardiac i se iau n calcul doar pacienii cu claudicaie intermitent zis 7izolat7, curba de supravieuire este similar cu a populaiei generale. 1e aici se deduce c mortalitatea crescut a pacienilor cu arteriopatie obliterant periferic este mai mare n comparaie cu populaia fr aceast afeciune i se datoreaz n special afectrii vasculare co-existente. %e accept c pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare au o mortalitate cardiovascular la 1: ani de peste 1: ori mai mare, o mortalitate coronarian de peste 11 ori mai mare i o mortalitate prin cancer de ) ori mai mare dect populaia martor. Aceste date au implicaii importante asupra strategiei terapeutice la aceti pacieni. Dvident rezult necesitatea cutrii sistematice a leziunilor vasculare coronariene i cerebro-vasculare i a evalurii

repetate8 a riscului de afectare tumoral pulmonar i din sfera #.,.(. .ORBI#ITATEA CAR#IO/+ASC$LAR% LA PACIENT$L C$ ARTERIOPATIE OBLITERANT% A .E.BRELOR IN"ERIOARE $orbiditatea cardio-vascular la pacientul arteritic este legat de difuziunea larg a bolii ateromatoase n organism. Atin(erea coronarian. =recvena asocierii dintre arteriopatia obliterant a membrelor inferioare i boala coronarian aterosclerotic este apreciat diferit de diveri autori i depinde n special de metodele de detectare a cardiopatiei isc5emice. %pre exemplu, claudicaia intermitent limiteaz capacitatea de efort a pacientului i are drept consecin subestimarea anginei de efort. &otodat claudicaia limiteaz i eficiena probei de efort. =recvena cardiac maxim ce poate fi atins n cursul acestui test este de doar aproximativ 3!-9:M din cea teoretic. ;rin bilan clinic i electrocardiografic, prezena bolii coronariene este pus n evideni la circa C:M din brbaii cu arteriopatie obliterant periferic i la circa 3:M din femeile cu aceast afeciune. 4alori similare se obin i n cazul efecturii unor studii izotopice. %tudiile coronarografice /care sunt cele mai precise0 indic o frecven de circa !:-3:M a afectrii coronariene la pacienii cu arteriopatie obliterant periferic. Aceast frecven mrit ridic o problem particular n plan terapeuticI ce bilan preterapeutic cardiac trebuie efectuat la pacientul arteritic naintea lurii unei decizii c5irurgicaleO Dste sigur c prognosticul operator al unei arterite obliterante a membrelor inferioare este grevat de un risc sporit n cazul asocierii de leziuni coronariene. ,iscul coronarian este responsabil de cel puin !:M din mortalitatea perioperatorie c5iar i n cazul n care afectarea coronarian era silenioas clinic i electrocardiografic la examenul preoperator. # isc5emie coronarian evolutiv multiplic de C pn la ! ori riscul operator, risc maxim n caz de angin instabil sau infarct acut de miocard recent /cu mai puin de 3 luni n urm0. +n infarct de miocard vec5i nu reprezint, se pare, un risc semnificativ pentru o mortalitate perioperatorie crescut. Avnd n vedere toate acestea, rezult c realizarea unei evaluri a strii coronarelor se impune nainte de orice decizie de a efectua un tratament invaziv /inclusiv c5irurgical0 pentru arterita obliterant. Aceast evaluare cuprinde cel puin un examen clinic cu o anamnez amnunit i o electrocardiogram de repaus. (a acestea ar trebui adugat un test de efort DE< sau un test izotopic /scintigram miocardic cu &5alium0. %cintigrama miocardic cu &5alium cu test cu 1ipiridamol poate reprezenta o alternativ viabil pentru proba de efort. 'n prezena unui rezultat pozitiv se impune efectuarea unei coronarografii.

;unerea n eviden a unor leziuni coronariene severe stabilete ca prioritate terapeutic rezolvarea acestora /naintea rezolvrii afectrii arteriale a membrelor inferioare0. Afectarea vaselor cerebrale asociat arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este mai puin frecvent dect afectarea coronarian. =recvena atingerii circulaiei cerebrale aterosclerotice la pacientul arteritic variaz ntre C i ):M. 1iferentele ntre rezultatele diferitelor studii se explic prin protocoalele diferite de explorare /de la examen clinic i anamnez pn la examen 1oppler i angiografie0. ,iscul unui accident vascular cerebral perioperator este semnificativ mai mare la pacienii cu leziuni ale vaselor cerebrale, mai ales dac n antecedentele pacientului exist episoade de accidente isc5emice tranzitorii. 1e asemenea, pericolul este crescut prin prezena unei plci moderat stenozante dar ulcerate, cu potenial emboligen /placa instabil0. 'n aceste cazuri rezolvarea leziunii arteriale cerebrale /n general carotidiene0 trebuie s precead rezolvarea leziunilor periferice. Dfectuarea unui examen 1uplex carotidian sistematic la toi pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare pare o atitudine raional. 1e asemenea, tomografia computerizat cerebral este un examen util pentru depistarea accidentelor vasculare cerebrale mai vec5i care pot fi asimptomatice. ;rezena acestora *ustific intervenia c5irurgical cu caracter profilactic efectuat naintea c5irurgiei obstruciilor periferice. (eziunile aortei i ale arterelor digestive sunt i ele asociate cu o frecvent variabil leziunilor arterelor membrelor. Astfel, asocierea anevrismului de aort se ntlnete la !-1:M din cazurile de arterioaptie obliterant a membrelor inferioare. Eutarea acestei afeciuni /care se asociaz de cele mai multe ori aterosclerozei0 trebuie fcut sistematic n cadrul bilanului preterapeutic pentru c riscul c5irurgical este crescut n cazul prezenei anevrismului. =recvena asocierii unor leziuni ale arterelor digestive este mai puin bine cunoscut. %e consider c o atingere a acestor artere este prezent n peste C:M din cazuri i c ea este sever n circa ):M din cazuri. Eea mai frecvent este atingerea trunc5iului celiac asociat atingerii arterei mezenterice superioare. ;rezena acestor leziuni arteriale crete semnificativ mortalitatea i morbiditatea perioperatorie. Atingerea arterelor renale este prezent n 1:-1!M din cazurile de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. Da se asociaz cu 5ipertensiune arterial n ma*oritatea cazurilor. 1e aici rezult importana cutrii leziunilor renale mai ales la arteriticii 5ipertensivi. 1ezvoltarea te5nicilor radiologice i angioplastiei arterelor renale permite controlul 5ipertensunii la un procent important din aceti pacieni.

CONCL$ZIE Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare determin un 5andicap funcional i agraveaz semnificativ prognosticul vital al pacienilor cu aceast patologie. $ortalitatea crescut nu se datoreaz afectrii arteriale periferice ci coexistenei altor localizri ale bolii ateromatoase /n primul rnd coronariene i cerebrale0 i a patologiei tumorale. 1e aceea, se impune evaluarea i considerarea global a arteriopatiei obliterante periferice i explorarea sistematic pentru depistarea acestor condiii asociate care pun n *oc prognosticul vital. %tabilirea extensiei bolii aterosclerotice este n mod special important n cazul n care se are n vedere intervenia c5irurgical pentru c prezena concomitent a unor alte localizri ale procesului ateromatos determin o mortalitate perioperatorie crescut.

>F4D%&><A&>>(D ;A,AE(>F>ED 'F ?#(>(D P,&D,>A(D DL;(#,Q,>(D 4A%E+(A,D F#F->F4AA>4D >F1>EA&>>(D DL;(#,Q,>(#, 4A%E+(A,D F#F->F4AA>4D

+n spectru larg de manifestri clinice este ntlnit la pacienii cu arteriopatie obliterant. Aceti pacieni se pot prezenta cu claudicaie intermitent, durere isc5emic de repaus, tulburri trofice isc5emice sau gangren ca i manifestri ale isc5emiei de organ. 4or fi prezentate ca model metodele de investigaie paraclinic a arterelor membrelor. Claudicatia intermitent este de intensitate variabil, de la uoar la extrem de sever i debilitant. %tabilirea etiologiei isc5emice a acestor manifestri clinice este uneori ngreunat de prezena unor boli sau situaii asociate, cum ar fi unele afeciuni neurologice, stenoza de canal spinal /pseudoclaudicaia0, afeciunile reumatismale sau ortopedice. # situaie particular se ntlnete n cazul diabetului za5arat cnd la boala vascular se asociaz neuropatia diabetic periferic, ce contribuie la apariia ulcerelor neuropate, non-isc5emice. E5iar i atunci cnd exist o etiologie isc5emic cert este dificil de stabilit cu precizie sediul leziunii vasculare principale n

arborele arterial .1emonstrarea radiologic a unei leziuni vasculare nu ofer nici un indiciu cu privire la importana acesteia. 1oar consecina 5emodinamic a unei leziuni este important i aceast consecint 5emodinamic trebuie confirmat nainte de luarea unei decizii terapeutice. # serie de metode de explorare non-invazive permit aprecierea importanei 5emodinamice a unor leziuni vasculare. Aceste te5nici sunt adesea utile i pentru evaluarea potenialului de vindecare a leziunilor piciorului sau bonturilor de amputaie i pot diferenia durerea isc5emic de cea neuropat. %tudiile 5emodinamice ofer, de asemenea, informaii utile atunci cnd se au n vedere reconstrucii vasculare periferice sau procedee angioplastice percutane. ;oate fi evaluat permeabilitatea grefelor vasculare i mai ales pot fi depistate grefele pe cale de a se obstrua. &otodat aceste metode permit urmrirea i evaluarea progresiunii leziunilor vasculare care nu necesit intervenie c5irurgical la momentul prezentrii iniiale. 'n ciuda existenei unei varieti mari de metode n momentul de fa, doar trei parametrii de baz sunt evaluai cu a*utorul acestor metodeI presiunea, variaia de volum a membrului i velocitatea fluxului de snge. $D&#1D F#F->F4AA>4D 1D DL;(#,A,D 4A%E+(A,Q $surarea presiunii arteriale. 'n sistemul arterial normal, la nivelul artrelor mari /de conductan0 nu se ntlnete o rezisten semnificativ care s se opun fluxului de snge. 1e aceea gradientul presional ntre aort i arterele mici ale piciorului este aproape nul. $ai mult, amplitudinea undei pulsatile i presiunea sistolic cresc n intensitate de la aort la aceste artere mai mici datorit complianei mai mici a pereilor acestora din urm i datorit prezenei undelor reflectate. (a pacienii cu boal ocluziv vascular periferic aterosclerotic ngustarea semnificativ a lumenului vascular produce n dreptul plcii de aterom o cdere de presiune /apariia unui gradient trans-stenotic0. $surarea presiunii /tensiunii arteriale0 la nivelul extremitii distale a membrului respectiv permite detectarea bolii ocluzive arteriale semnificative. Avnd n vedere c o stenoz important va produce un gradient presional naintea reducerii semnificative a fluxului sangvin total ctre membrul respectiv, rezult c msurarea presiunii arteriale reprezint o metod foarte sensibil pentru determinarea prezenei bolii arteriale. $surarea presiuni arteriale la nivelul gleznei este o metod simpl prin care poate fi identificat prezena unei leziuni stenozante care poate fi localizat de la nivelul aortei la nivelul arterelor tibiale. $etoda implic plasarea unei manete de tensiometru imediat deasupra gleznei. ;erceperea zgomotelor Rorot-off cu stetoscopul nu este posibil la acest nivel i de aceea, pentru perceperea undei pulsatile, se folosete de obicei o sonda 1oppler continuu /se mai poate folosi un fotopletismograf aplicat la nivelul unui deget de la picior0. $aneta se umfl pn ce depete cu cel puin C: mm Kg presiunea arterial sistolic. Apoi se desumfl progresiv pn la apariia semnalului 1oppler sau a

nregistrrii pletismografice. Fivelul presional nregistrat n acest moment corespunde presiunii sistolice de la nivelul gleznei. 'n mod normal valoarea acesteia este cu 1:-): mm Kg mai mare dect presiunea sistolic bra5ial msurat concomitent. ,aportul dintre presiunea msurat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul braului /numit i index glezn-bra0 este un indice convenabil pentru aprecierea bolii arteriale obstructive a membrelor inferioare. >ndicele glezn-bra /><? - reprezint raportul dintre presiunea arterial determinat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul braului0 este n mod normal mai mare de 1,:. # valoare sub :, ) indic prezena bolii obliterante arteriale semnificative. <radul alterrii acestui index se coreleaz cu localizarea lezunilor obstructive, cu severitatea acestor leziuni i cu numrul lor. 'n general, ><? este mai sczut n leziunile proximale dect n cele distale /un indice mai mare este ntlnit n leziunile infrapoplitee0. %cderea cea mai marcat a ><? se ntlnete n leziunile eta*ate, aa-numitele leziuni 7n tandem7. 1e asemenea, scderea indexului glezn-bra se coreleaz bine cu severitatea simptomelorI claudicaia intermitent se nsoete de un ><? mai mare /:,3 :,"0 dect durerea de repaus /:,)C-:,C!0, n timp ce pacienii cu ulcere isc5emice au un ><? foarte mic, ntre : i :,)!. 1eterminarea indicelui glezn-bra este o metod foarte valoroas pentru c este o metod simpl i reproductibil, cu mare valoare diagnostic i prognostic. $etoda permite monitorizarea progresiunii bolii la un pacient care nu necesit iniial o intervenie terapeutic i este util i pentru evaluarea rezultatelor c5irurgiei de restabilire a fluxului arterial. ;entru a scdea gradul de eroare al metodei, este necesar cunoaterea unor particulariti ale metodei. &rebuie tiut c la msurtori repetate efectuate n aceeai zi se pot intlni variaii ale presiunii la nivelul gleznei de pn la 12 mm Kg. ;rin urmare, afirmarea cu certitudine a unei modificri semnificative a statusului 5emodinamic poate fi fcut doar dac ><? se modific cu peste :,1!. +n ><? sczut indic prezena bolii arteriale obliterante dar nu ofer date sigure cu privire la localizarea leziunilor. # situaie particular este ntlnit la un procent semnificativ din pacienii arteritici i mai ales la diabetici la care se ntlnete calcificarea mediei arteriale /scleroza $onc-eberg0. 'n acest caz arterele sunt mult mai greu compresibile /datorit peretelui foarte rigid0, iar presiunea necesar pentru obliterarea lor este mai mare dect presiunea sngelui din interiorul acestor artere. %e obine astfel un ><? fals crescut care subestimeaz severitatea leziunilor. ><? poate subestima severitatea unor leziuni care nu determin un gradient presional n repaus, dar care determin o cdere a presiunii n conditiile creterii fluxului la efort. ;entru a crete acurateea diagnostic se pot aduga alte metode de msur a presiunii arteriale la nivelul membrelor inferioare. $surarea indexului glezn-brat la efort crete sensibilitatea metodei n ceea ce privete diagnosticarea leziunilor moderate. ;rincipiul metodei este

reprezentat de corespondentul fiziologic al legii lui #5mI gradientul presional transstenotic este cu att mai mare cu ct fluxul sangvin este mai mare. Dxercitiul fizic determin o vasodilataie periferic care are ca rezultat creterea fluxului de,snge. Ereterea fluxului de snge prin zona stenotic determin apariia unui gradient presional care nu era decelabil n repaus. &e5nic, se determin ><? n repaus i apoi imediat dup un efort de ! minute /sau pn cnd apariia claudicaiei intermitente determin oprirea efortului0 pe banda rulant folosit i la proba de efort DE<. (a pacienii cu afectare a arterelor membrelor inferioare se va constata invariabil o cdere a tensiunii msurate la nivelul gleznei. <radul acestei cderi presionale se coreleaz bine cu semnificaia 5emodinamic a leziunilor arteriale. %cderea presional este cu att mai mare cu ct leziunile sunt mai proximale i mai multe. # alt metod de cretere a fluxului sangvin este reprezentat de 5iperemia reactiv obinut dup compresia membrului cu a*utorul unui manon pneumatic plasat n *urul coapsei i umflat la o presiune mai mare dect cea sistolic pentru C - 9 minute. >sc5emia temporar produce vasodilataie distal, iar desumflarea manonului determin un flux crescut. $etoda este mai puin folosit dect proba de efort. $surarea segmentar a presiunii arteriale permite aprecierea mai exact a procesului aterosclerotic prin localizarea leziunilor semnificative 5emodinamic. $surarea segmentar se efectueaz cu manete pneumatice plasate la nivelul coapsei proximale, coapsei distale /imediat deasupra genunc5iului0, gambei /sub genunc5i0 i la nivelul gleznei. ;resiunea sistolic se msoar dup acelai principiu ca i n cazul determinrii presiunii de la nivelul gleznei. ;resiunea sistolic de la nivelul regiunii proximale a coapsei este n mod normal cu C:-2: mm Kg mai mare dect cea bra5ial. Aceast diferen se explic prin grosimea mai mare a coapsei n comparaie cu braul. ;resiunea din manet nu se transmite n totalitate arterelor ci i esuturilor moi /muc5ilor etc.0. $asa mare a acestora din urm la nivelul coapsei determin supraestimarea presiunii arteriale sistolice. 1ac presiunea arterial sistolic detectat la nivelul coapsei nu este mai mare dect la nivelul braului, atunci nseamn c exist o leziune stenozant la nivelul arterei iliace sau exist leziuni asociate pe femurala superficial i femurala profund. <radientul presional ntre dou niveluri succesive unde se msoar presiunea arterial sistolic nu depete n mod normal ): mm Kg. +n gradient mai mare de C: mm Kg semnific prezena unei leziuni semnificative n segmentul intermediar. # component esenial a evalurii preoperatorii a pacientului cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare este identificarea importanei relative a stenozelor proximale /aorto-iliace, numite i de influx sau inflo60 i distale /femuropoplitee sau tibiale, numite i de eflux sau outflo60. # apreciere precis a semnificaiei 5emodinamice a leziunilor de la diferite niveluri este

valoroas pentru luarea deciziei cu privire la locul unde va fi efectuat b.-pass-ul c5irurgical. 1eterminrile presiunii sunt supuse invariabil posibilitii de eroare prin prezena a numeroase artefacte. 1e aceea au fost dezvoltate te5nici de apreciere a fluxului de snge alturi de msurarea presiunilor arteriale. Aceste metode nu sunt din pcate foarte precise n aprecierea leziunilor de la nivel iliac. ;entru msurarea non-invaziv a fluxului arterial se folosesc doi parametriI modi0icrile e(mentare de 1olum 2pleti mo(ra0ia3 4i 1elocitatea 0lu-ului 2metoda #oppler3' ;letismografia reprezint msurtoarea modi0icrilor de 1olum. Dxist mai multe tipuri de pletismografe, dintre care cel mai folosit este pletismograful cu aer cunoscut i ca puls-volum-metrul . 'n timpul sistolei cardiace membrul examinat i crete n mod normal volumul datorit influxului de snge. 'n timpul diastolei efluxul venos depete influxul arterial i volumul membrului scade. ;letismograful msoar aceste modificri de volum de la nivelul membrelor inferioare. ;entru msurtoare se folosesc nite perne cu aer care sunt plasate pe coapsa proximal, gamba proximal /sub genunc5i0 i la nivelul gleznei /eventual mai poate fi plasat nc o pern cu aer la nivelul piciorului0. Aceste perne cu aer sunt asemntoare unor manete pneumatice de tensiometru. $odificrile de volum de la nivelul membrului studiat determin modificri ale presiunii aerului din perne /perne care sunt umflate la presiune *oas - de obicei 3! mm Kg - care oblitereaz partial returul venos0. $odificrile de presiune sunt nregistrate i se obine o curb cu aspect caracteristic. Eurba obinut prin nregistrarea modificrilor de volum este asemntoare curbei pulsului i are patru componente importante o pant ascendent abrupt /anacrot0, un vrf sistolic ascuit, o pant descendent /catacrot0 i o incizur dicrot. +ltima reprezint inversarea fluxului sangvin datorat rezistenei normale din patul vascular periferic. ;rezena incizurii dicrote exclude practic o boal vascular arterial localizat proximal de perna examinatoare . $odificrile curbei pletismografice sugestive pentru existena bolii arteriale situate proximal de perna examinatoare sunt I dispariia incizurii dicrote, scderea ratei de cretere a pantei iniiale /anacrote0, rotun*irea i intrzierea vrfului, indeprtarea pantei catacrote de la linia de baz. <radul modificrilor inregistrrii pletismografice se coreleaz foarte bine cu severitatea afeciunii arteriale proximale. Analiza calitativ i cantitativ a undei pletismografice ofer informaii importante cu privire la severitatea leziunilor arteriale situate proximal de maneta /perna cu aer0 examinatoare. Amplitudinea undelor poate fi ins influenat i de ali factori in afara bolii ocluzive arteriale cum ar fiI debitul cardiac, presiunea arterial, tonusul vasomotor, volumul sangvin, dezvoltarea musculaturii membrului i poziia membrului. 'n principiu, n ciuda acestor variabile, o boal arterial obliterant

progresiv se coreleaz cu amplitudini din ce n ce mai mici ale undelor pulsatile nregistrate pletismografic. Analiza profilului undelor pletismografice la diferite niveluri este foarte util pentru stabilirea localizrilor leziunilor arteriale semnificative 5emodinamic . (a un membru inferior normal, amplitudinea undei pulsatile nregistrate la nivelul gambei este mai mare dect la nivelul coapsei. Acest fenomen /cunoscut i subdenumirea de amplificare0 este de fapt un artefact datorat dimensiunii mai mici a manetei gambiere fa de maneta de la nivelul coapsei. 1e aceea, o modificare de volum similar produce o variaie presional mai mare n maneta mic dect n maneta mare. Absena acestui fenomen de amplificare semnific existena unor leziuni obstructive pe artera femural superficial. 'n cazul leziunilor iliace izolate undele pulsatile de la nivelul ntregului membru inferior vor fi anormale, dar fenomenul de amplificare va fi prezent. 1ac ocluzia arterei femurale superficiale se asociaz cu stenoza arterei femurale profunde este posibil obinerea unui rezultat similar care ne poate induce n eroare. ;entru a diferenia cele dou situaii, este util efectuarea unei pletismografii dup efort n regiunea coapsei. 'n cazul unei leziuni iliace undele pletismografice se vor deteriora i mai accentuat, n timp ce n cazul unei iliace undele nu se modific la efort. <radul de acuratee n aprecierea localizrii i severitii leziunilor stenozante sau ocluzive arteriale este crescut prin asocierea dintre pletismografie i msurarea segmentar a presiunii arteriale.

+elocimetria #oppler 4i e-amenul #uple-'


(eziunile /stenozele0 arteriale semnificative 5emodinamic determin modificri ale velocitii fluxului sangvin /adic ale vitezei de curgere a sngelui0, ale conturului undei pulsatile i tulbur curgerea laminar a sngelui. =iecare din aceste modificri poate fi studiat i severitatea sa apreciat cu a*utorul metodei 1oppler. %pre deosebire de msurarea presiunilor arteriale i de pletismografie care sunt metode indirecte, examenul 1oppler este o metod direct de evaluare a leziunilor arteriale . 1opperul continuu este o metod simpl, care folosete un transductor subire plasat direct deasupra vasului care urmeaz a fi investigat cu o nclinaie de 2!-3:S. Dxist anumite zone bine stabilite /standard0 unde se efectueaz examenul diferitelor artere ale membrului inferiorI la nivelul ligamentului ing5inal sau deasupra acestuia pentru artera femural comun, ntre cvadriceps i adductori pe faa medial a coapsei pentru femurala superficial, n fosa poplitee pentru artera poplitee, napoia maleolei tibiale pentru tibiala posterioar, lateral de tendonul extensorului lung al 5alucelui pentru pedioas i anteromedial de maleola fibular /lateral0 pentru artera tarsian lateral /ramur terminal a arterei fibulare0. 'n afara acestor poziii standard arterele

pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Dste posibil astfel examinarea direct a stenozelor arteriale oriunde la nivelul membrului inferior. ;entru arterele localizate superficial se utilizeaz un transductor de 1: $Kz, iar pentru cele situate mai profund unul de ! $Kz. %emnalul 1oppler captat poate fi transformat analogic i nregistrat sub forma unei unde pe 5rtie. Eonturul undei analoge este asemntor cu cel al undei pulsului presiunii arteriale. +nda analog ofer o informaie cantitativ foarte precis cu privire la fluxul arterial. +nda normal este trifazic, cu o prim component ampl /corespunznd velocitii crescute n sistola precoce0, urmat de o component negativ determinat de fluxul retrograd n diastola precoce. 'n telediastol exist o nou component pozitiv care corespunde unui flux anterograd cu o velocitate mai mic . Eel mai precoce semn de obstrucie arterial este reprezentat de dispariia celei de a doua component a undei analoge, respectiv de fluxul retrograd diastolic. +nda va fi n acest caz bifazic. # dat cu agravarea stenozei amplitudinea undei scade, iar vrfurile componentelor se rotun*esc. (a pacienii cu stenoze severe se observ o und monofazic, rotun*it, de amplitudine mic. Dxamenul 1uplex semnific o msurtoare a velocitii fluxului prin metoda 1oppler dup vizualizarea ec5ografic /n modul ? - biplan0 a arterelor studiate. Aparatura necesar este mai complex. 'n primul timp se identific ec5ografic arterele prin ec5ografia biplan. >dentificarea este mai simpl n cazul disponibilitii 1uplex-ului color /examen 7&riplex70. Apoi se determin velocitatea fluxului la nivelul stenozelor identificate cu a*utorul 1oppler-ului pulsat. %e realizeaz nregistrarea semnalului 1oppler i analiza spectral a acestuia. $etoda este mult mai precis ntruct msurarea velocitii fluxului se efectueaz c5iar la nivelul stenozelor direct vizualizate. +nda spectral arterial periferic obinut prin 1oppler pulsat este trifazic, cu un aspect similar undei analoge. %tenozele produc o cretere a velocitii maxime a fluxului la nivelul stenozei i o lrgire a undei spectrale datorit turbulenei fluxului. %tenozele semnificative 5emodinamic /mai mari de !:M n diametru0 determin anularea fluxului retrograd i o cretere a fluxului anterograd diastolic . # und normal este trifazic i are o fereastr sistolic evident /fereastra sistolic semnific existena unui flux laminar, cu o band de frecvent ngust, i se nregistreaz ca o arie fr semnal sub conturul vrfului sistolic al undei spectrale0. =ereastra sistolic este obliterat prin aa-numita lrgire spectral, respectiv lrgirea benzii de frecven datorit turbulenelor fluxului n cazul existenei unei ngustri luminale patologice. &omografia computerizat /E&0 i reconstrucia tridimensional vascular reprezint un progres extrem de important n domeniul investigaiilor noninvazive la pacientul vascular. E& spiral realizeaz o recompunere a imaginii

tridimensionale a unei anumite structuri, cum este, spre exemplu, aorta. $etoda este foarte util pentru investigarea aortei, a ramurilor arcului aortic, a vaselor intrai extracraniene, a vaselor pulmonare, a arterelor iliace, renale i mezenterice i a altor artere. 1e asemenea, metoda permite aprecierea precis a patologiei asociate a altor organe. ;rogresele acestei te5nici fac adesea ca angiografia s nu mai fie necesar nainte de operaie. Dxplorrile microcirculatorii i clasificarea clinico-5emodinamic a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare >sc5emia cronic a membrelor inferioare se consum la nivelul microcirculaiei cutanate. (a acest nivel putem valida i cuantifica severitatea isc5emiei permanente. Dxaminarea presiunii digitale, a pulsatilitii digitale, efectuarea capilaroscopiei digitale i msurarea transcutanat a tensiunii oxigenului permit realizarea unei clasificri clinice i 5emodinamice a arteriopatiei membrelor inferioare. $surarea presiunii arteriale digitale se face cu a*utorul unei manete asemntoare celei folosite la pletismografie i care este dispus n *urul 5alucelui. +mflarea manetei la presiune superioar presiunii sistolice determin stoarcerea de snge a 5alucelui. ;resiunea din manet se scade apoi lent i progresiv. 'n momentul atingerii unei presiuni inferioare celei sistolice de la nivelul degetului se produce creterea volumului acestuia datorit ptrunderii sngelui /circulaia venoas este nc blocat prin presiunea manetei. ;resiunea arterial digital este considerat presiunea la care se produce creterea volumului degetului. $surtoarea se repet de 2 ori i se calculeaz o medie a ultimelor C rezultate. 4alorile normale /msurtoarea efectuat n decubit0 sunt de 11:-1): mm Kg, iar indexul 5aluce - bra este normal ntre :,3! i 1,:. ,ezultatele acestei metode permit diferenierea ntre o arteriopatie moderat i una sever. Fu exist diferene ntre rezultatele obinute n stadiile >>> i >4 /(eric5e-=ontaine0. %tudiul pulsatilitii digitale /pletismografia digital0 este cuplat cu realizarea unui test de 5iperemie reacional post-isc5emic. %e folosete o manet pletismografic plasat la nivelul 5alucelui. %e va determina pulsatilitatea degetului mare inainte i dup o perioad de isc5emie de 2 minute /obinut prin compresia cu o manet la nivelul gambei0. >neria post-isc5emic se definete ca fiind timpul scurs de la suprimarea compresiunii gambiere la apariia primei unde pulsatile la nivelul degetului. Aceasta este n mod normal :. &estul 5iperemiei reacionale este cuantificat prin calcularea raportului dintre amplitudinea undei pulsatile post-isc5emice /la un minut dup suprimarea compresiunii gambiere0 i cea a semnalului bazal /unda pulsatil preisc5emic0. Eurba pulsului digital are un aspect asemntor undei pulsului arterial .

Acest aspect se degradeaz progresiv pn la dispariia complet a undei pulsatile. Dvolutivitatea degradrii undei pulsatile n cadrul testului de 5iperemie post-isc5emic este standardizat n opt grade. <radul 1 reprezint pierderea incizurii dicrote, gradele ) i C reprezint scderea pantei descendente, gradele 2 i ! reprezint scderea pantei ascendente /la gradul ! unda este aproape simetric0, gradele 3 i 9 semnific o und abia perceptibil, iar gradul " indic absena undei pulsatile . $etoda este simpl i reproductibil. 'n stadiile > i >> de isc5emie cronic exist ntotdeauna un semnal pulsatil post-isc5emic, n timp ce n stadiile >>> i >4 acesta nu exist /criteriu de excludere0. Ereterea timpului de laten postisc5emic permite recunoaterea stadiului >> sever i iminena trecerii n stadiul >>>. 'n unele centre msurarea pulsatilitii digitale post-isc5emice reprezint preludiul stabilirii indicaiei de simpatectomie lombar. #eterminarea tran cutanat a pre iunii 2ten iunii3 o-i(enului ofer informaii cu privire la starea metabolic a esutului periferic i reprezint o msur a gradului de oxigenare arterial a acestuia. $surarea transcutanat a presiunii oxigenului se realizeaz prin plasarea unui electrod polarografic pe piele. Dlectrodul are ataat un dispozitiv de nclzire care nclzete local pielea la o temperatur optim unei difuziuni eficiente a oxigenului i sensibilizeaz astfel metoda. Eantitatea de oxigen disponibil pentru difuziunea la nivelul pielii este n funcie de fluxul arterial i de extracia tisular a oxigenului. Atunci cnd boala ocluziv arterial este sever perfuzia tisular este mult alterat, iar extracia oxigenului este mai mare. 1e aceea perfuzia cu oxigen a capilarelor este redus. $surarea transcutanat a tensiunii oxigenului se efectueaz, de obicei, pe dosul piciorului, faa medial a gambei i faa medial a coapsei, n timp ce un electrod martor se plaseaz n regiunea infraclavicular. %e determin tensiunea oxigenului i raportul dintre aceast valoare i cea de la nivelul peretelui toracic. Acest index poate fi comparat cu valoarea normal pentru vrsta, debitul cardiac i alte caracteristici ale pacientului. 4aloarea normal a presiunii oxigenului este de aproximativ 3: mm Kg. >ndexul tensiunii transcutane a oxigenului este n mod normal aproximativ :, . 4alorile presiunii oxigenului msurate transcutanat nu sunt afectate de isc5emia moderat sau uoar. ?oala arterial ocluziv sever va produce ns o scdere semnificativ a acestei presiuni la nivelul piciorului. 1in acest motiv, metoda este valoroas pentru evaluarea riscului de necroz isc5emic i pentru diferenierea durerii de repaus isc5emice de cea neuropatic. 4alori mai mici de ): mm Kg msurate la nivelul piciorului se obin, n general, la pacieni cu durere de repaus, ulcere isc5emice sau gangren. %ensibilizarea metodei se poate realiza prin determinarea presiunii transcutanate a oxigenului la piciorul atrnnd sau mai ales dup ce pacientul respir n atmosfer mbogit n oxigen /masc de oxigen cu un debit de "-1: >Hmin0.

Capilaro copia antepiciorului sau degetelor se face cu a*utorul unui microscop cu iluminare central folosind o mrire de 1:-2: ori. $etoda este puin utilizat n prezent. $odificrile numerice de form i de culoare ale anselor capilare la membrul isc5emic se pot datora traumatismelor, ngrorii pielii i poziiei membrului n timpul examenului /care crete staza venoas0.

E5PLORAREA IN+AZI+% A PACIENTILOR C$ ARTERIOPATIE OBLITERANT% / E5A.EN$L ANGIOGRA"IC I TE6NICILE EN#O+ASC$LARE Arteriografia este metoda de referin in evaluarea strii patului arterial la pacienii cu arteriopatie obliterant. Da nu este ntotdeauna suficient ca metod unic i necesit uneori completarea printr-o alt metod. 1atorit riscurilor poteniale pe care le implic indicaia trebuie discutat la fiecare caz n parte i stabilit n funcie de utilitatea presupus i contraindicaiile existente. ;regtirea pacientului este foarte important. ;acientul trebuie s fie nemncat de 3-" ore. ;remedicaia cu anxiolitice i uneori cu anti5istaminice i corticoizi /n caz de antecedente alergice0 se impune. ;entru a evita complicaiiile 5emoragice se indic oprirea tratamentului anticoagulant sau antiagregant plac5etar dac aceasta este posibil i se indic efectuarea unui bilan al 5emostazei i o 5emogram. 1e asemenea, se efectueaz o electrocardiogram, o radiografie toraco-pulmonar i analizele de laborator uzuale. 'n cazul prezenei unei insuficiene renale, re5idratarea este foarte important. 1e obicei, arteriografia se efectueaz la pacientul internat n spital. 'n anumite condiii de securitate, innd cont de terenul pacientului, de te5nica utilizat i de posibilitatea supraveg5erii la domiciliu, investigaia poate fi efectuat n spitalul de zi. Ealea de abord cea mai utilizat i care comport cele mai mici riscuri este calea femural. %e folosete cateterismul retrograd dup te&nica Seldin(er, n afara situaiei n care exist o leziune arterial iliac i dac se dorete vizualizarea aortei sau a membrului contralateral. Abordul prin puncie simpl este dificil n aceste cazuri /cu puls femural slab sau absent0. ;uncia femural direct se efectueaz cel mai frecvent retrograd i bilateral i permite obinerea unei opacifieri iliace i distale. Atunci cnd se are n vedere cateterismul arterei femurale superficiale i poplitee sau al arterelor distale /ca n cazul angioplastiei n acest teritoriu sau al trombolizei intraluminale0, puncia femural se efectueaz anterograd. ;uncia direct a unei proteze vasculare este de evitat. Ealea 5umeral /bra5ial0 sau axilar urmat de cateterismul prin te5nica %eldinger sau puncia translombar sunt de ales atunci cnd pulsurile la femurale sunt absente sau slabe. Ealea 5umeral stng cu catetere subiri este

de preferat in lipsa leziunilor arterei subclavii sau axilarB sau a tortuozitii acestora /cum se intlnete la btrni0. Eomplicaiile severe pentru aceast cale de abord sunt relativ frecventeI tromboza arterial /care se previne prin 5eparinizare0, spasmul arterial, lezarea nervilor periferici prin puncia direct sau prin 5ematom, accidente vasculare cerebrale /n cazul utilizrii cii bra5iale drepte0. ;uncia translombar nalt retrograd permite o opacifiere suprarenal, iar printr-un artificiu te5nic se poate obine i o in*ectare anterograd n aval de arterele renale i digestive i deci o opacifiere distal corect. Aceast cale de acces necesit procubitul pacientului i comport un risc de pneumotorax. Dste contraindicat la pacienii cu insuficien respiratorie. 1atorit riscului de 5ematom retroperitoneal nu se utilizeaz la pacienii cu tulburri ale 5emostazei, 5ipertensiune arterial prost-controlat sau cu disecie. Dste de evitat la subiecii vrstnici i n caz de anevrism de aort. Anestezia local reprezint regula pentru diferitele ci de abord, n timp ce ra5ianestezia se utilizeaz n cazul punciei translombare. %ubstanele de contrast 5ipo-osmolare sunt de preferat mai ales la pacienii cu insuficien renal, insuficien cardiac sau la pacienii cu un teren alergic sau diabetici. >n*ectarea acestora este totodat i mai puin dureroas. Angiografia digital cu in*ectarea substanei de contrast pe cale arterial este metoda de elecie pentru opacifierea patului vascular distal. #pacifierea acestuia este ameliorat de anestezia loco-regional, administrarea de xilin intraarterial, 5iperemia reacional i derivaii nitrai care determin, toate, vasodilataie. Angiografia digital pe cale venoas nu mai este utilizat dect pentru controlul leziunilor localizate i proximale datorit necesarului mare de substan de contrast i a calitii slabe a opacifierii. >ncidena complicaiiilor grave este de 1,9M, ), M, C,CM i 9M pentru abordul prin puncie femural, translombar, axilar i, respectiv, 5umeral. $ortalitatea este foarte mic, dar nu :. 1ecesul se poate produce ca rezultat al unei disecii, al rupturii unui anevrism, printr-o reacie vaso-vagal, datorit unor complicaii cardiace sau insuficienei renale. 'n afara complicaiilor alergice, care sunt doar arareori severe i a cror inciden poate fi sczut printr-o pregtire corespunztoare, complicaiile renale sunt cele mai frecvente complicaii generale. Fu este nc stabilit dac riscul de afectare renal este mai mic pentru produii de contrast 5ip.o-osmolari. Eomplicaiile locale sunt cele mai frecvente complicaii i sunt reprezentate de 5ematoame, pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, disecie, ocluzie vascular i embolii periferice. ,ar, dar grav, este embolia cu cristale de colesterol. 'n condiiile unui arbore arterial normal anatomic arteriografia ofer urmtoarele informatiiI - localizarea precis a leziunilorJ - existena leziunilor unice sau multiple /eta*ate0J - ntinderea leziunilorJ - starea peretelui arterial i caracteristicile stenozeiJ - existena circulaiei

colateraleJ - starea patului vascular distal /din aval de stenoz0J - natura leziunii /ateromatoas sau nu0J - originea embolic sau trombotic a unei isc5emii acute. &e5nicile endovasculare /ec5ografia endovascular i angioscopia0 sunt metode invazive recente care investig5eaz structurile vasculare din interiorul acestora. >ndicaiile lor nu sunt nc bine stabilite n momentul de fa, dar ele vor avea cu siguran un rol n aprecierea rezultatelor imediate i la distan ale procedeelor de revascularizare endovascular sau c5irurgical. 1escoperirea printr-o asemenea te5nic a unei anomalii dup un anumit procedeu terapeutic permite modificarea strategiei terapeutice i g5idarea gestului de revascularizare. An(io copia permite un studiu anatomic tridimensional direct al interiorului vasului cu a*utorul unui fibroscop subire. ;entru o vizualizare eficient este necesar golirea de snge a lumenului arterial. Aceasta se poate realiza fie prin in*ectarea unui debit mare de ser fiziologic care s determine refularea sngelui, fie prin umflarea unui balon ocluziv n amonte, fie prin aspirarea sngelui cu o pomp. 'n orice caz, timpul de observaie este limitat datorit riscului de isc5emie distal. Ec&o(ra0ia endo1a cular prezint o serie de avanta*e incontestabile fa de angioscopie. Dxamenul este uor de efectuat n cursul cateterismului fr a necesita un sistem de lava*, pentru c interpoziia sngelui ntre transductor i peretele vascular este necesar pentru propagarea ultrasunetelor. . >magine de ec5ografie endovascular a unei disecii produse n urma dilatrii prin angioplastie percutan. 1atele furnizate nu se refer doar la interiorul vasului ci i la peretele vasular cu diferitele sale straturi. ;ot fi evaluateI grosimea peretelui, caracteristicile plcii de aterom, gradul de stenozare a lumenului arterial /metoda este mai precis dect angiografia pentru aceasta0, topografia leziunilor, importana i ntinderea unei disecii ca i 5emadinamica lumenului adevrat i fals, desc5iderea i localizarea unei endoproteze /stent0 sau prezena unei 5iperplazii intimale. Acestei te5nici i este probabil rezervat un mare viitor. ;rin integrarea unei sonde ec5o-1oppler n cateterul folosit la angioplastie va fi posibil evaluarea 5emodinamic imediat /n timp real0.

TRATA.ENT$L .E#ICAL LA PACIENTII C$ A"ECTI$NI 7 ARTERIALE TERAPIA .E#ICA.ENTOAS% LA PACIENTII C$ A"ECTI$NI ARTERIALE

;lcile de aterom sufer n evoluie fenomene de ulceraie i tromboz, fenomene care accelereaz creterea lor i agraveaz obstrucia vascular. &romboza poate s stea la originea ocluziei vasului. 1e asemenea, trombul se poate fragmenta, iar mici emboli care se desprind altereaz patul vascular distal. #biectivul terapeutic este incetinirea sau stoparea progresiunii procesului patologic ce afecteaz arterele i care este reprezentat in imensa ma*oritate a cazurilor de ateroscleroza. 'n stadiul acut, tratamentul are ca scop restaurarea fluxului sangvin i salvarea esuturilor isc5emice. &eoretic, medicamentele antitrombotice /reprezentate de antiagregantele plac5etare, 5eparin, anticoagulantele orale i de fibrinolitice0 pot*uca un rol n cel dou situaii. ANTIAGREGANTELE PLAC6ETARE Acidul acetilsalicilic /Aspirina0 are ca principal mecanism de aciune in5ibarea ireversibil a ciclo-oxigenazei. Aceast enzim intervine n transformarea acidului ara5idonic n tromboxan A) la nivelul plac5etelor i n prostaciclin la nivelul celulelor endoteliale. Aspirina se absoarbe rapid la nivel intestinal, iar concentraia plasmatic maxim se obine la 1!-): de minute de la ingestie. Aspirina este apoi degradat n acid salicilic care se elimin urinar. Eoncentraia plasmatic a aspirinei scade exponenial, cu un timp de n*umtire de 1:-1! minute. # priz unic de C:: mg de aspirin determin o in5ibiie a sintezei tromboxanului plac5etar pentru 2" de ore. &ulburrile digestive i riscul 5emoragic domin efectele secundare, care sunt dependente de doz. 'n patologia vascular aspirina se administreaz n doz variabil /de la C:: la 1!:: mg0 o dat pe zi. &ratamentul nu necesit supraveg5ere biologic. &iclopidina in5ib agregarea plac5etar prin in5ibarea aderenei induse de A1; sau de alte substane care determin secreia plac5etar de A1; /colagen, trombin, adrenalin sau acid ara5idonic0. Acest efect s-ar datora modificrii legrii fibrinogenului de receptorul plac5etar <;llb->lla. Fu are nici un efect asupra cii ciclo-oxigenazei. &iclopidina scade, de asemenea, nivelul sangvin al fibrinogenului i adeziunea plac5etelor la plcile ateromatoase. Dfectul dureaz )2-2" de ore. Absorbia intestinal este rapid, iar vrful concentraiei plasmatice se obine la circa ) ore de la ingestie. ;entru obinerea ec5ilibrului plasmatic sunt necesare 9-1: zile de tratament. &impul de n*umtire este de C:-!: de zile. $etabolizarea este 5epatic, iar eliminarea metaboliilor digestiv

i urinar. # parte din metabolii sunt activi, ceea ce explic probabil efectul prelungit. Eele mai frecvente efecte adverse sunt digestive /diaree0 i cutanate, dar cele mai grave sunt cele 5ematologice /trombocitopenie i neutropenie0. &iclopidina crete timpul de sngerare mai marcat dect Aspirina. Dvenimente 5emoragice sub form de peteii, ec5imoze, epistaxis, menoragii, 5ematurii sau 5emoragii digestive se ntlnesc la 3- M din pacienii tratai. %e pare ns c riscul de complicaii 5emoragice este mai mic dect pentru Aspirin. ,iscul de sngerare este crescut n cazul unor leziuni preexistente sau al c5irurgiei. &iclopidina se administreaz n doz de )!: mg de dou ori pe zi sau de !:: mg n priz unic. %e recomand monitorizarea formulei sangvine i a numrului de trombocite dup prima sptmn de tratament i apoi la 1! zile n primele trei luni. +F alt antiagregant modern este Clopido(rel /;lavix,&rombex0 ce este utilizat din ce in ce mai frecvent astazi. >n5ibitorii de glicoprotein >lbH>>>a /Abciximab, (amifiban, Dptifibatide, >ntegrelin,0 previn agregarea plac5etar prin blocarea legrii fibrinogenului de receptorul plac5etar >lbH>>>a. %tudiile clinice au demonstrat scderea semnificativ a ratei de infarct acut de miocard i de moarte la 3 luni de la nceputul tratamentului la pacienii cu infarct acut de miocard sau angin instabil la care s-a practicat angioplastie cu sau fr montarea unui stent /endoprotez vascular0. >ndicaiile folosirii acestei clase de medicamente sunt reprezentate de profilaxia accidentelor vasculare cerebrale, boala coronarian i arteriopatia obliterant periferic. 1e asemenea, aceste medicamente sunt indicate pentru tratamentul trombocitopeniei induse de 5eparin. Administrarea acestor medicamente se face printr-un bolus de :,)! mgH-g corp urmat de administrarea continu de 1: microgrameHmin, necesar meninerii unui timp de sngerare de C: de minute. &impii de sngerare revin la normal la 1) ore dup oprirea tratamentului. ;rincipalul risc al tratamentului cu in5ibitori de glicoprotein >lbH>>>a este reprezentat de sngerare. ;entru antagonizarea parial a efectelor medicamentului se administreaz concentrate de trombocite proaspete. >loprost-ul/>lomedin0 este un analog stabil al prostaciclinei. 'n fara unui efect vasodilatator evident >loprost-ul prezint i un efect antiagregant plac5etar. 1in pcate acest efect este supus fenomenului de ta5ifilaxie. 'n plus, medicamentul in5ib interaciunea plac5ete - perete vascular i induce dezagregarea plac5etar. 'n cazul administrrii intravenoase timpul de n*umtire este scurt /C: de minute0. 'n cazul insuficienei 5epatice sau renale clearance-ul este redus. Dfectele secundare sunt n special cele determinate de vasodilataia puternic /cefalee, flus50. 'n momentul de fa sunt disponibile doar formele intravenoase. %e administreaz :,!-) ng de iloprost pe -ilogram corp i minut timp de 3 ore. ;rostaglandinele D1i D) au fost utilizate n cadrul protocoalelor

terapeutice, att intra-arterial, ct i intravenos. Fu se mai folosesc n momentul de fa ca antiagregante plac5etare.1ipiridamolul in5ib fosfodiesteraza plac5etar i crete nivelul plasmatic al adenozinei prin blocarea captrii acesteia de ctre eritrocite. Adenozina este vasodilatatoare i in5ibitoare a agregrii plac5etare. Dfectul antiagregant in vitro asupra sngelui total /dar nu i asupra plasmei bogate n plac5ete0 nu se reflect asupra probelor biologice dup administrarea de 1!:-):: mgHzi n dou prize timp de 11 zile. 1ipiridamolul nu prelungete timpul de sngerare. Acest medicament nu are eficacitate clinic dac este administrat singur. ;oate avea o aciune sinergic dac este asociat antivitaminelor R pentru prevenirea accidentelor tromboembolice la purttorii de proteze valvulare cardiace /dozaI 2:: mgHzi0.Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt reprezentate n special de sulfinpirazon /Anturan0 i flurbiprofen /Eebutid0. $ecanismul de aciune este blocare neselectiv a ciclo-oxigenazei. =lurbiprofenul a dovedit eficacitatea sa n reducerea evenimentelor cardiovasculare la pacientul ateromatos. # serie de alte medicamente modific, de asemenea, funciile plac5etelor. 1intre acestea amintim derivaii nitrai i %>F-1 /metabolit al molsidoninei0 de tipul Eorvasal, acizii grai nesaturai alimentari /#mega-C sau $axepa0, antagonitii receptorilor serotoninici /Retanserina0, antagonitii tromboxanului A), anticorpii monoclonali i peptidele in5ibitoare ale glicoproteinelor membranare plac5etare i antagonitii receptorilor pentru trombin. 6EPARINELE 6eparinele tandard /sau non-fracionate0 sunt substane naturale extrase din plmnul de bovine sau intestinul de porc. Dle sunt reprezentate de un amestec de molecule 5eterogene care aparin familiei mucopoliza5aridelor sau glicozaminoglicanilor. <reutatea lor molecular variaz ntre 2::: i 2: ::: de daltoni. Keparinele cu mas molecular mic se obin plecnd de la 5eparinele standard prin depolimerizarea fragmentelor cu greutate moleculare mare prin metode c5imice sau enzimatice. <reutatea lor molecular se situeaz ntre C!:: i 3!:: de daltoni. Keparinele i exercit aciunea anticoagulant prin intermediul unei proteine plasmatice, antitrombina >>> /A&>>>0. A&>>> este un in5ibitor fiziologic capabil s bloc5eze aciunea ma*oritii enzimelor care intervin n procesul de coagulare /n special a factorilor >la i La0. >nteraciunea 5eparinei cu A&>>> este suficient pentru neutralizarea imediat a factorului La indiferent de dimensiunea moleculei de 5eparin. 'n sc5imb, pentru neutralizarea trombinei /factorul >la0 este necesar legarea simultan a 5eparinei de A&>>> i de trombin. Aceast aciune a 5eparinei nu se ntlnete dect dac molecula sa este destul de lung pentru a se putea lega concomitent de A&>>> i de trombin. Aciunea antitrombinic este responsabil de efectul anticoagulant i are ca

inconvenient riscul 5emoragic. Aciunea anti-factor La este responsabil de efectul antitrombotic. Keparinele standard sunt capabile s in5ibe concomitent factoul La i trombina, n timp ce 5eparinele cu mas molecular mic, datorit lanurilor mai scurte, in5ib selectiv doar factorul La. $ecanismul de aciune al 5eparinelor /in5ibiia enzimatic0 permite aciunea imediat dup administrare /spre deosebire de antivitaminele R0. %tructura 5eparinelor nu permite administrarea oral, administrarea parenteral fiind obligatorie. =armacocinetica este dependent de dimensiunea lanurilor. Astfel, 5eparinele cu mas molecular mic au o biodisponibilitate mai bun / :M fa de ):-)!M pentru 5eparinele standard0 i un timp de n*umtire mai lung /C-2 ore fa de 1,!-) ore pentru 5eparinele standard0 pentru administrarea subcutan. Dliminarea 5eparinelor standard este parial renal i parial prin captare de ctre celulele endoteliale. Eaptarea i metabolizarea de ctre celulele endoteliale este saturabil. Dxcesul este eliminat renal. Keparinele cu mas molecular mic sunt eliminate renal, iar eliminarea nu depinde de doz. Keparinele sunt folosite pentru tratamentul curativ sau profilactic al diferitelor afeciuni venoase /boala venoas trombo-embolic0, arteriale /embolia, isc5emia0 sau cardiace. Keparinele se pot administra subcutanat sau intravenos. ;entru 5eparinele standard dozele pentru tratamentul curativ sunt de !::3:: +>H-gH)25 cu un bolus iniial de !: +>H-g. ;entru tratamentul profilactic se folosesc doze de circa !::: +> de dou sau trei ori pe zi n caz de risc moderat sau cu obinerea unui timp de cefalin activat de 1,)-1,C ori martorul n caz de risc important. &ratamentul cu viz curativ impune o supraveg5ere biologic prin determinarea timpului de cefalin activat /se mai folosete timpul Ko6ell de coagulare al plasmei recalcificate0 i al 5eparinemiei. ;entru &eparinele cu ma molecular mic, n cazul tratamentului curativ, dozele folosite sunt de 1:: +> anti LaH-g i 1) 5. %upraveg5erea activitii anti-factor La este indicat n cazul unui tratament curativ. ;entru tratamentul preventiv, dozele variaz n funcie de estimarea riscului de ctre medicul specialist. Eomplicaiile principale ale 5eparinoterapiei sunt cele 5emoragice. 'n cazul riscului 5emoragic, important, este de preferat folosirea unei 5eparine standard pentru c sensibilitatea la antidot /protamina0 i deci eficiena administrrii acesteia este dependent de masa molecular. Trom)ocitopenia indus de 5eparin este rar, dar prognosticul su vital i funcional este grav. Aceasta apare la 1-)M din tratamentele cu 5eparin de obicei ntre ziua a !-a i a )1-a de tratament i se manifest prin fenomene trombotice venoase sau arteriale. $ecanismul este imuno-alergic. ,iscul de trombopenie este similar pentru toate tipurile de 5eparin /standard sau cu mas molecular mic0. 1epistarea acestei complicaii se bazeaz pe efectuarea sistematic a unei formule sangvine cu numrtoarea plac5etelor de dou ori pe

stmn cel puin n prima lun de tratament. Eonfirmarea poate fi fcut printr-un test de agregare plac5etar in vitro a unor plac5ete martor n prezena plasmei pacientului i a 5eparinei utilizate. Apariia agregrii plac5etare implic oprirea imediat a administrrii 5eparinei. ,iscul de apariie a acestei complicaii serioase este un motiv n plus de trecere ct mai repede pe tratament cu anticoagulante orale /antivitamine R0. Alte reacii adverse mai rare sunt fenomenele de 5ipersensibilitate, 5ipoaldosteronismul cu 5iper-aliemie, citoliza 5epatic i osteoporoza /n cazul tratamentului prelungit mai ales la femeia gravid0. ANTICOAG$LANTELE ORALE Anticoagulantele orale bloc5eaz ciclul interconversiei vitaminei R i consecutiv carboxilarea factorilor coagulrii >>, 4>>, >L i L i a factorilor anticoagulani % i E. Antivitaminele R /A4R0 nu acioneaz dect dup o perioad de laten /care depinde de timpul de n*umtire al factorilor a cror sintez este in5ibat0. &impul de n*umtire al factorilor anticoagulani /% i E0 este mult mai scurt dect al factorilor coagulrii dependeni de vitamina R /mai ales al factorilor >> i L care au un timp de n*umtire de 3: i, respectiv, 2: de ore0. #rice modificare a posologiei anticoagulantelor orale necesit o perioad de 3-9 zile pentru atingerea unui nou ec5ilibru terapeutic. A4R pot fi mprtite n dou grupeI A4R cu timp de n*umtire scurt /biscumacetatul de etil, acenocumarolul7 fenidiona0 i A4R cu timp de n*umtire lung /tioclomarol, fluindiona, 6arfarina, fenprocumona0. ;entru A4R cu timp de n*umtire scurt unii autori recomand administrarea de dou doze zilnic, n timp ce pentru cele cu timp de n*umtire lung o doz zilnic este suficient. ;ractic, A4R se administreaz ntr-o singur priz zilnic. A4R sunt partial metabolizate 5epatic. Dliminarea este digestiv i renal. &raverseaz bariera placentar i au potenial teratogen. &ratamentul anticoagulant oral este supraveg5eat prin determinarea timpului Tuic- /&T0, care poate fi exprimat i sub forma unui procent dintr-o valoare martor /indicele de protrombin0. &T nu este specific pentru factorii coagulrii dependeni de vitamina R pentru c valoarea sa depinde de factorii >>, 4, 4>> i L. &T rmne ns testul de referin, dar el prezint o variabilitate important n funcie de tipul de reactivi utilizai /tipul de tromboplastin0 la determinarea sa. >F, />nternational Formalized ,atio0 permite exprimarea &T tinnd cont de sensibilitatea acestor reactiviI INR 8 9T: )olna1;T: martor< Dste deci imperativ exprimarea efectului anticoagulant al A4R n >F, pentru a elimina pe ct posibil variaiile &T ntre diferitele laboratoare care

folosesc tromboplastine diferite. Fu exist o posologie standard pentru A4R. Dxist o mare variabilitate inter- i intraindividual datorat variabilitii alimentaiei /anumite alimente scad sau cresc eficiena A4R0, posibilitii existenei rezistenei la A4R, anumitor stri patologice asociate /distiroidie, alterarea funciei 5epatice etc.0 sau interaciunilor medicamentoase foarte numeroase. &rebuie cunoscut c niconazolul, acidul tienilic i fenilbutazona sunt contraindicate absolut la pacienii sub tratament cu anticoagulante orale. ,iscul 5emoragic este crescut n cazul asocierii antiinflamatoarelor non-steroidiene sau a dozelor mari de penicilin. Eele mai frecvente complicaii ale tratamentului cu A4R sunt accidentele 5emoragice. ,iscul este crescut de tratamentul prelungit, terenul particular /risc crescut la btrni iHsau 5ipertensivi0, n caz de supradozare sau n condiiile existenei unei leziuni cu potenial 5emoragic. 'n cazul apariiei unui accident 5emoragic se oprete imediat administrarea A4R. 1ac aceast msur nu este suficient pot fi utilizate dou antidoturi specificeI - vitamina R administrat intravenos lent /1:-): mg0 nu acioneaz imediat ci necesit cel puin 3 ore. 4itamina R este liposolubil i deci se distribuie i se acumuleaz n esuturi. Dliberarea sa lent poate tulbura tranzitoriu reluarea tratamentului cu A4RJ - concentratele de factori de coagulare reprezint antidotul specific cu actiune imediat. &ratamentul cu A4R este contraindicat n cazul existentei unei diateze 5emoragice, a 5ipertensiunii arteriale maligne i in cazul n care contextul psi5osocial al pacientului nu permite supraveg5erea adecvat a tratamentului /de exemplu, prin imposibilitatea monitorizrii probelor coagulrii0. PROSTANOI#ELE ;rostanoidele sunt utilizate de ceva mai mult de 1: ani n tratamentul formelor grave de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, dar locul exact pe care acestea ar trebui s l ocupe n strategia terapeutic rmne nc a fi stabilit. ;roprietile lor vasodilatatoare puternice alturi de cele antiagregante plac5etare care le contrabalanseaz pe cele ale tromboxanului AA au determinat folosirea lor pentru tratamentul arteriopatiilor obliterante n stadii avansate. Eomunicrile iniiale au raportat ameliorri spectaculoase lsnd s se ntrevad o nou alternativ terapeutic de mare viitor. # serie de studii ulterioare au raportat rezultate ceva mai puin bune dar n orice caz au artat rolul benefic al administrrii acestui tip de substane. # serie de studii sunt n curs pentru evaluarea acestora. ;rostaglandina D este metabolizat la primul pasa* prin plmn n

proportie de :M. 1e aceea, administrarea acesteia s-a fcut intraarterial. Dvaluarea iniial a rezultatelor obinute a ntmpinat dificulti semnificative datorit lipsei unui grup placebo /pentru c administrarea intraarterial a unei substane cu rol de placebo la un pacient arteritic sever era prea periculoas0. +nele studii ulterioare au artat rezultate semnificativ mai bune n cazurile de ulcere isc5emice tratate cu ;<D, dect la pacienii placebo, dar aceste rezultate trebuie nc confirmate. ;rostaciclina /;<>)0 >lomedin este o substan instabil cu durat de via foarte scurt /timp de n*umtire de C minute0. 1egradarea ;<l) se realizeaz sangvin, renal i 5epatic. Fu exist nici epurare pulmonar i nici diferene de concentraie ntre sngele arterial i cel venos. Aciunea vasodilatatoare i antiagregant este de 2: de ori mai puternic dect a ;<D). ;<>) acioneaz direct pe musculatura neted vascular a arterelor. Dfectul depinde de doz i antreneaz o scdere marcat a rezistenei arteriale sistemice i pulmonare. Dfectul citoprotector asupra mai multor tipuri de celule a fost demonstrat dar mecanismul este incert. Acest efect este n mod particular interesant pentru celulele miocardice i a fost demonstrat o scdere a dimensiunilor infarctului dup isc5emia indus experimental. Dfectul antiaterogen pare a se datora scderii depozitelor lipidice n placa de aterom. ;<>) crete concentraia celular a A$; ciclic n celulele musculare netede i favorizeaz astfel 5idroliza esterilor colesterolului i transportul acestora n afara celulei. >n5ibarea aciunilor leucocitelor limiteaz lezarea tisular postisc5emic. ;<l), ca i ;<D), se opune c5emotaxiei i activrii ;$F prin blocarea produciei de (&?2. 1urata de via extrem de scurt a ;<>) au redus foarte mult utilizarea sa clinic, pn la realizarea n 1 9" a analogului su stabil, >loprostul. Ilopro tul, analogul stabil al ;<l), mimeaz proprietile biologice ale moleculei native. %tudiile experimentale i apoi utilizarea clinic au permis evidenierea diminurii vscozitii sangvine, sporirea deformabilitii 5ematiilor, normalizarea activitii fibrinolitice la pacienii la care aceasta era deprimat i o scdere a numrului i severitii aritmiilor de perfuzie postisc5emic. %e administreaz intravenos. Are un timp de n*umtire de C: de minute. Eircul legat de proteine plasmatice n proportie de 3:M. Dste eliminat predominant urinar. >nsuficiena renal i 5epatic sever tulbur farmacocinetica i cresc persistena plasmatic. Dfectele secundare cele mai frecvente se datoreaz efectului vasodilatator. 'n cazuri severe pot aparea 5ipotensiune acut, dureri abdominale i c5iar angin pectoral. Aceste efecte depind de doz i cedeaz rapid la oprirea perfuziei sau la diminuarea posologiei. &ratamentul cu >loprost s-a dovedit eficient la un numr important de pacieni cu boala ?urger. %-a observat ameliorarea simptomatologiei, creterea ratei de cicatrizare a ulceraiiilor trofice i scderea numrului de amputaii. 1e asemenea, tratamentul cu >loprost este indicat la pacienii cu arteriopatie obliterant cronic periferic sever la care un procedeu de revascularizare

c5irurgical sau angioplastic nu este posibil. ;rezena diabetului za5arat nu scade eficiena >loprostului. ?eneficii au fost realizate n cazul trombopeniilor induse de 5eparin, n cazul circulaiei extracorporal /unde prote*eaz plac5etele i pstreaz aa-numitul pool plac5etar0 i n tratamentul 5ipertensiunii pulmonare />loprost administrat n aerosoli0. Fu s-au obinut beneficii semnificative n cazul infarctului acut de miocard. ;oate fi util administrarea >loprostului n cazul tulburrilor trofice din sclerodermia sistemic. .E#ICATIA "IBRINOLITIC% , =ibrinoliticele sunt utilizate nc din 1 ! /%trepto-inaza0. +lterior a fost descoperit +ro-inaza /care mpreun cu %trepto-inaza reprezint fibrinoliticele de prim generaie0 i apoi fibrinoliticele de a dou generaie, produse prin sintez, cum este A;%AE /complexul plasminogen-strepto-inaz acilat0, sau prin inginerie genetic de tipul alteplazei /rtPA sau activatorul tisular al plasminogenului recombinant0 sau saruplazei /activatorul plasminogenului de tip lan unic al uro-inazei recombinant, nc n curs de evaluare clinic0. =ibrinoliticele din a doua generaie sunt mai active dect cele din prima generaie i au o specificitate superioar pentru fibrin /n timp ce fibrinoliticele din prima generaie altereaz i fibrinogenul plasmatic0. Trom)oliza terapeutic este utilizat n mod esenial n tratamentul infarctului acut de miocard i al emboliei pulmonare. &rombozele venoase, trombozele protezelor valvulare i trombozele arteriale constituie indicaii marginale. # serie de complicaii pot aprea n urma utilizrii fibrinoliticelor. 'n ordinea invers a frecvenei apar 5ipotensiunea, reaciile imunologice /de obicei minore, dar n circa :,!M din cazuri poate apare ocul anafilactic0, accidentele 5emoragice i accidentele vasculare cerebrale /5emoragice sau isc5emice0. # serie de condiii clinice contraindic tratamentul fibrinolitic. ;rincipalele contraindicaii ale trombozei sunt prezentate n tabelul ".).

Principale contraindica*ii ale trom)olizei


1 0 Antecedente cerebro-medulare, traumatisme, anevrisme, c5irurgie, neoplasme, accident vascular cerebral tranzitoriu sau definitiv )0 Kemoragie necontrolat /genito-urinar sau digestiv0 C0 >ntervenie c5irurgical important 20 &raumatism ma*or /inclusiv resuscitarea cardio-respiratorie intens0 !0 ;uncie vascular necompresibil 30 &ulburri ale 5emostazei 90 Kipertensiune necontrolat /peste )::H1): mm Kg0 "0 ;entru %trepto-inaz i A;%AE tratament prealabil cu aceste substane n ultimele 1) luni

.E#ICATIA +ASOACTI+% Dxist un numr foarte mare /peste 3:0 de medicamente care posed o activitate vasodilatatoare sau antiisc5emic. 'n momentul de fa nu exist o clasificare pe deplin satisfctoare mai ales datorit faptului c mecanismul de aciune rmne n parte necunoscut pentru ma*oritatea acestor medicamente. ;utem distingeI - musculotropele spasmolitice nespecifice /;apaverina i derivaii si0, foarte puiin folosite n momentul de faJ - musculotropele cu aciune vascular direct /Einarizina, Eiclandelatul, derivaii nicotinici0J - musculotropele cu aciune preponderent microcirculatorie /?uflomedil, Dxtractul de <in-go ?iloba0 i cele care au o aciune asociat sau exclusiv asupra parametrilor reoligici la nivelul 5ematiilor, leucocitelor sau plac5etelor /cum sunt ;entoxifilina, ;rostaciclina i analogii ei0J - musculotropele cu aciune antiserotoninic /Retanserina, Faftidrofuril0J - alfa-blocantele />fenprodil, $oxis.litul, Ficergolina0J - beta-stimulantele /Eetiedil, >zoxuprina0. +n loc aparte este ocupat de medicamentele folosite exclusiv n insuficiena circulatorie cerebral /agoniti dopaminergici de tipul ;iribedilului i derivaii de secar cornut0. 1erivaii de secar cornut acioneaz preponderent pe vasele de capacitan i mai puin pe arterele musculare. 1e aceea, acestea nu sunt indicate pentru tratamentul arteriopatiilor membrelor inferioare. 'n cazul claudicaiei intermitente /isc5emie de efort0, numeroase studii controlate au dovedit eficacitatea a numeroase medicamente vasoactive /?uflomedil, Dxtract de <in-go ?iloba, Faftidrofuril, ;entoxifilin0. Acestea cresc indicele de claudicaie la pacienii cu arteriopatie obliterant aterosclerotic a membrelor inferioare. &otui, creterea acestui indice este modest i nu determin de multe ori o ameliorare a calitii vieii pacienilor. Dficacitatea altor molecule /Eetiedil, Einarizina, Eiclandelat, >fenprodil, >soxsuprina, $oxis.lit, ;iribedil0 rmne a fi stabilit. $a*oritatea studiilor clinice efectuate s-au desfurat pe durate de timp scurte /3-1) luni0, deci acestea nu pot da informaii cu privire la prevenirea complicaiilor bolii obstructive arteriale. ;acienii diabetici au fost exclui din aceste studii i de aceea rezultatele nu trebuie aplicate dect cu pruden la pacienii cu arteriopatie diabetic. Asocierea mai multor medicamente vasoactive nu este de obicei urmat de rezultate superioare monoterapiei. Dste preferabil prescrierea unei posologii

suficiente pentru un singur medicament i, n caz de eec, prescrierea altuia dintr-o alt clas farmacologic. 'n cazul bolnavului polivascular i 5ipertensiv, medicamentele vasoactive uzuale pot fi nlocuite de un in5ibitor al canalelor de calciu. Dfectele secundare sunt rare i de obicei benigne pentru ma*oritatea medicamentelor vasoactive /tulburri digestive, cefalee, senzaii de verti*, reacii cutanate0. ,iscul de 5ipotensiune este important pentru dozele foarte mari, administrarea in*ectabil, vrsta i terenul 5ipertensiv /prin potenarea efectului medicamentelor anti5ipertensive0. 1ozele mari de Faftidrofuril sunt contraindicate la pacienii cu tulburri de conducere cardiac /efect similar ;rocainamidei0. ;entoxifilina determin potenarea aciunii antidiabeticelor orale i a antiagregantelor plac5etare.

.E#ICATIA 6IPOLIPE.IANT% 7 &ratamentul 5ipolipemiant are drept scop realizarea preveniei aterotrombozei la pacienii cu risc i contribuia la eventuala regresie a ateromatozei. Dficacitatea acestei terapii a fost evaluat i dovedit prin numeroase studii. $a*oritatea acestor studii au avut ca obiect afectarea coronarian. ;rincipalele clase terapeutice sunt reprezentate de rini, fibrai, statine, acizi grai polinesaturai, antioxidani i acid nicotinic. R4inile au ca reprezentant principal Eolestiramina. Aceasta determin c5elarea srurilor /acizilor0 biliare la nivelul intestinului i eliminarea acestora prin scaun. Dste stimulat astfel sinteza acizilor biliari din colesterol cu depleia colesterolului 5epatic. Dste crescut numrul de receptori pentru (1( de la nivelul ficatului cu creterea cataabolismului acestei fraciuni lipidice. Ea urmare, Eolestiramina determin o scdere a colesterolului total i a (1(colesterolului cu 1!-C:M. %e ntlnete frecvent o cretere a nivelului trigliceridelor plasmatice. 1oza zilnic este de 2-)2 gHzi /progresiv0 la distan de alte prize de medicamente /la peste o or i *umtate0 pentru c poate scdea absorbia acestora. Eolestiramina este indicat n 5ipercolesterolemiile izolate. Dste medicaia de elecie la copil datorit lipsei absorbiei. Dfectele secundare sunt frecvente i sunt mai ales digestive /tulburri de tranzit, dispepsie, flatulen, dureri gastrice etc.0. ;oate fi tulburat absorbia acidului folic i a vitaminelor liposolubile ca i a anumitor medicamente /digoxina, diureticele tiazidice, tiroxina, antivitaminele R i altele0. =ibraii de prim generaie /Elofibratul0 nu mai sunt utilizai n momentul de fa. =ibraii de generaia a doua cuprind =enofibratul /(ipant5.l $, %ecalip0, ?ezafibratul /?efizal0, Eiprofibratul /(ipanor0 i <emfibrozilul /(ipur0. =ibraii acioneaz prin diminuarea sintezei 5epatice a 4(1( /care

determin scderea consecutiv a (1(0, activarea lipoprotein-lipazei responsabile de catabolismul lipoproteinelor bogate n trigliceride /4(1(, >1( i E5ilomicronii0 i favorizarea transferului colesterolului ctre K1(. =ibratii determin o scdere a colesterolului total i a (1(-colesterolului de !-C:M /n funcie de doz i de tipul de produs0. 'n unele cazuri /n special n cazul 5ipertrigliceridemiilor0 pot determina o cretere a (1(-colesterolului. Antreneaz i o scdere a trigliceridemiei care poate depi !:M. 1e cele mai multe ori se ntlnete o cretere a K1(-colesterolului cu 1:-)!M. 1oza zilnic depinde de preparat / :: mgHzi pentru <emfibrozil0. >ndicaiile fibrailor sunt largi, de la 5ipercolesterolemiile izolate /mai ales =enofibratul0 la 5ipertrigliceridemii /Eiprofibratul i <emfibrozilul mai ales0 i 5iperlipidemiile mixte /mai ales ?ezafibratul0. <emfibrozilul poate fi folosit n caz de scdere izolat a K1(-colesterolului. Dfectele secundare ale fibrailor sunt numeroase, dar apar destul de rar. $a*oritatea sunt benigneI manifestri cutanate, intoleran gastric, astenie, complicaii musculare n caz de supradoza* /miocitoliz cu mialgii, slbiciune, creterea ER, mai ales n cazul asocierii cu statine0. ,ar detemin impoten sexual sau ginecomastie. Dfectele secundare cele mai frecvente sunt 5epaticeI creterea transaminazelor /dependent de doz0. =ibraiii folosii actualmente nu cresc riscul de litiaz biliar. ;oteneaz efectul antivitaminelor R /se indic reducerea cu 1HC a dozei de anticoagulant folosite i adaptarea dozei dup ! zile de tratament cu fibrai0. %upraveg5erea se face prin dozarea la 3 luni a ER i a transaminazelor. Fu se administreaz n caz de insuficen renal sau sindrom nefrotic. %tatinele reprezint o revoluie n tratamentul 5ipercolesterolemiei. ,eprezentani ai acestei clase sunt %imvastatinul /Aocor, (odales0, ;ravastatinul /4asten, Dlisor0, =luvastatin, ,ivastatin, Atorvastatin. Dle acioneaz prin in5ibarea competitiv a K$<-EoA-reductazei, enzim c5eie n sinteza endogen a colesterolului. ;rin aceast in5ibiie crete numrul receptorilor pentru (1( la nivel 5epatic i este accentuat catabolismul acestei fraciuni lipidice. Aciunea statinelor este antagonizat de stimularea K$<-EoAreductazei determinat de Eolestiramin. %tatinele determin o scdere important a nivelului colesterolului /cu ):-2:M, n funcie de doz i produs0. %imvastatina este produsul cu potena cea mai mare. 1e asemenea, statinele determin reducerea cu pn la C:M a nivelului trigliceridelor. %tatinele determin uneori i o cretere a K1(-colesterolului. 1oza zilnic pentru %imvastatin i ;ravastatin este de !-2: mgHzi. >ndicaia preferenial a statinelor este 5ipercolesterolemia izolat mai ales cu valori crescute ale colesterolului total peste C gH>. %tatinele pot fi, de asemenea, indicate n 5iperlipidemiile mixte n care colesterolul este crescut mai marcat dect trigliceridele. %tatinele sunt medicamente bine suportate, dar efectele secundare /de obicei minore0 sunt frecvente. Dste vorba de manifestri cutanate, digestive,

insomnie, astenie, cefalee, verti*, sindrom pseudo-gripal, proteinurie, creterea asimptomatic a transaminazelor i a ER. Dfectul advers cel mai semnificativ este apariia unei miopatii ale carei manifestari pot fi de la simple dureri musculare pn la rabdomioliz sever cu mioglobinurie /mai ales n cazul asocierii statinelor cu ciclosporin, fibrai sau colestiramin0. %upraveg5erea tratamentului se bazeaz pe dozarea transaminazelor i a ER la fiecare C luni. Ereterea moderat dar asimptomatic a ER este adesea tranzitorie i nu implic oprirea tratamentului. Acizii (ra4i poline atura*i cunoscui i ca acizi grai #mega-C /$axepa0 sunt de fapt nutrimente administrate n doz suprafiziologic i considerate de aceea medicamente. 'n doz mare acizii grai polinesaturai diminueaz sinteza de 4(1( i cresc probabil catabolismul acestora. Au, de asemenea, un efect antiagregant plac5etar care se manifest c5iar la doze mici, probabil prin intervenia asupra ec5ilibrului prostaglandinic. Dficacitatea este variabil. 1etermin scderea cu !-!:M a nivelului trigliceridelor /n funcie de doz0. Ereterea nivelului K1(-colesterolului este variabil i imprevizibil /de obicei slab0. +neori se ntlnete creterea nivelului (1(-colesterolului. Fu exist nc studii care s compare eficiena acestor medicamente cu alte 5ipolipemiante. %e administreaz n doz de 1,"-),9 gHzi n timpul meselor. %unt indicai n cazul 5ipertrigliceridemiilor izolate sau n cazul 5iperlipidemiilor cu predominana 5ipertrigliceridemiei. Fu sunt indicai n cazul predominanei 5ipercolesterolemiei. Ea efecte secundare se ntlnesc dispepsia /eructaii cu gust de pete0 i un risc 5emoragic crescut. ;entru prevenirea peroxidrii lipidice se recomand asocierea vitaminei D. Dste nesesar supraveg5erea 5emostazei n cazul asocierii cu un antiagregant plac5etar. Antioxidantele sunt reprezentate de dou medicamenteI ;robucolul /(urselle0 i vitamina D. Aceasta din urm nu are nici un efect asupra lipidemiei i nu poate fi considerat ca medicament 5ipolipemiant. Antioxidantele se opun aterogenezei prin in5ibarea oxidrii (1(. ;e de alt parte, ;robucolul se acumuleaz n lipoproteine i le modific acestora structura, favoriznd catabolismul nemediat de receptori al (1(. %tudiile experimentale au artat c ;robucolul determin regresia aterosclerozei. 1e asemenea, ;robucolul reduce nivelul (1(-colesterolului cu aproximativ 1:M, dar i K1(-colesterolul cu 1!-)!M /fr a avea ns consecine negative0. 1oza zilnic este de 1 g mprtit n dou prize. ;robucolul este indicat n asociere cu alt 5ipolipemiant mai puternic n cazul aterosclerozei. Dfectele sale secundare sunt rare, de tipul tulburrilor digestive /diaree0. %-a obserat uneori alungirea intervalului #-&. %upraveg5erea tratamentului se face prin examene DE< n caz de asociere a unui alt tratament susceptibil de a prelungi intervalul T-&. %e indic efectuarea ionogramei. Acidul nicotinic are o eficacitate care diminu progresiv n cursul

tratamentului, necesitnd mrirea dozelor. ,educe trigliceridele cu C:-2:M, iar (1(-colesterolul cu 1:-1!M. &olerana este mediocr /apar frecvent cefalee, flus5 etc.0, iar doza zilnic este de 1,!-C g. Eonducerea tratamentului 5ipolipemiant #biectivul este normalizarea nivelului trigliceridelor /U ) gH>0 i de a scdea nivelul (1(-colesterolului sub 1,9! gH> dac nu se asociaz vreun alt factor de risc aterogen, sub 1 ,!! gH> n cazul asocierii unui alt factor de risc aterogen sau sub 1,C! gH> dac se asociaz doi sau mai muli factori de risc aterogen sau dac exist de*a o afectare aterosclerotic semnificativ. 'n prima faz se indic un tratament dietetic pe o perioad de C-3 luni. 1ac prin acesta obiectivele terapeutice nu sunt atinse, se ncepe tratamentul medicamentos care va fi adaptat la fiecare dou luni pn la atingerea lor. 'n cazul 5ipercolesterolemiei izolate, n funcie de nivelul iniial al (1(colesterolului, se va utiliza de prim intenie o statin, un fibrat sau, mai rar, Eolestiramina. +neori asocierea statin - colestiramin sau fibrat - colestiramin este necesar n cazul unei 5ipercolesterolemii importante. %e poate asocia un antioxidant. Asocierea statin - fibrat nu este indicat. 'n caz de 5ipertrigliceridemie izolat /cu excepia tipului >0 fibraii sunt de prim intenie. %e mai pot folosi acizii grai polinesaturai sau acidul nicotinic. 'n cazul 5ipertrigliceridemiei mixte vor fi utilizai fibraii n cazul n care creterea intereseaz predominant trigliceridele, K1(-colesterolul este sczut sau n dislipoproteinemia de tip >>>. %tatinele sunt indicate dac trigliceridele au valori inferioare a 2 gH> i inferioare nivelului colesterolului. TE6NICI "$N#A.ENTALE #E C6IR$RGIE +ASC$LAR%

>F1>EA&>>(D AF<>#;(A%&>D> DF1#(+$>FA(D ;D,E+&AFD 1 0 Elaudicaia intermitent care apare la mai puin de ):: m de mers pe teren plat. 'n cazul n care angiografia evideniaz o leziune iliac unic, angioplastia pare a reprezenta o soluie adecvat c5iar i n cazul n care leziunea este excentric sau prezint calcificri liniare la examenul ec5ografic. 1ac arteriografia evideniaz o leziune femural superficial unic n treimea superioar a acestei artere, se poate indica aceeai soluie terapeutic. 'n cazul localizrii leziunii n treimea medie sau distal se indic iniial un tratament medical asociat unor msuri igieno-dietetice drastice /n primul rnd oprirea fumatului0. (a aceti pacieni, angioplastia percutan endoluminal se poate indica dup o perioad de C-3 luni dac simptomatologia persist sau se agraveaz.

)0 Elaudicaia intermitent moderat care apare la aproximativ !:: m de mers pe teren plat. (a aceti pacieni ec5ografia 1oppler pune n eviden de obicei o leziune unic iliac strns, dar bine colateralizat. 'n funcie de importana afectrii modului de via a pacientului /de exemplu la un pacient relativ tnr, de 2:-3: de ani, activ, la care claudicaia mpiedic desfurarea activitii profesionale sau practicarea sportului0 se poate indica efectuarea angiografiei, care n momentul de fa are o mortalitate i morbiditate foarte mic. Eu aceast ocazie se poate practica i angioplastia. Aceast atitudine este *ustificat prin faptul c evoluia natural a acestor leziuni se face n cele mai multe cazuri ctre ocluzie complet. 'n aceast din urm situaiie va fi nevoie de o intervenie mult mai laborioas ce poate fi astfel eventual evitat sau, oricum, amnat. C0 >ndicaii mai puin ferme. (a bolnavii tineri /C:-2: de ani0 moderat simptomatici cu leziuni iliace localizate se poate lua n discuie tratamentul prin agioplastie, mai ales c aceti pacieni sunt mai degrab activi sau practic sportul. 1e asemenea, la pacienii la care se evideniaz leziuni iliace mai complexe, cu plci ulcerate, lungi /!-9 cm0, mai ales dac sunt localizate pe iliaca comun, se poate indica n anumite cazuri angioplastia endoluminal percutan cu condiia ca aorta infrarenal s fie indemn, iar patul arterial distal al membrului respectiv s fie de bun calitate /cu cel puin dou trunc5iuri gambiere permeabile0. ,iscurile procedurii sunt n aceste condiii mici, iar n cazul unui rezultat nesatisfctor se poate eventual plasa o endoprotez sau se poate converti cazul ctre o soluie c5irurgical. ;rogresele te5nice recente permit abordarea intervenional a leziunilor infrapoplitee /trunc5iul tibio-peronier i trunc5iurile gambiere0 cu rezultate satisfctoare . 'n acest caz, salvarea membrului este indicaia principal, dar o dilatare la acest nivel poate completa o dilatare efectuat cu succes la nivel femural superficial sau popliteu. >sc5emia critic a membrului inferior distal prin leziuni ale trunc5iurilor gambiere asociate unor leziuni mai proximale este n momentul actual o indicaie de angioplastie ce se pune din ce n ce mai frecvent. Angioplastia nu este o indicaie de rutin n aceste cazuri. Da trebuie efectuat n cadrul unei cooperri radio - c5irurgicale stricte i de ctre o ec5ip cu experien. 'n momentul de fa indicaiile dilatrii prin angioplastie endoliminal percutan se extind. Astfel, unii autori recomand n momentul de fat dilatri c5iar la nivelul aortei infrarenale pentru stenoze segmentare i anulare,sau la nivelul bifurcaiilor arteriale /de exemplu, la nivelul bifurcaiei arterei iliace comune0. 'n cazul leziunii bifurcaiei iliacei comune, mai ales la pacientul tnr, este esenial prezervarea lumenului iliacei interne. Astzi se poate ncerca inclusiv dilatarea

ANGIOPLASTIA C6IR$RGIA

PERC$TAN%

EN#OL$.INAL%

&e5nicile de angioplastie endoluminal percutan se pot asocia n unele cazuri unei te5nici c5irurgicale. %copul dilatrii este scderea gradului de risc i dificultate a actului c5irurgical. %pre exemplu, se poate asocia dilatarea unei leziuni iliace unui ponta* femuro-popliteu sau unui ponta* femuro-femural ncruciat /extraanatomic0 . Asocierea celor dou metode terapeutice se poate face concomitent /ntr-un singur timp n sala de operaie0 sau n doi timpi, dilatarea fiind realizat naintea interveniei c5irurgicale. 'n pricipiu este de preferat varianta n doi timpi, n care angioplastia se efectueaz n sala de cateterism. TE6NICILE RA#IO/INTER+ENTIONALE =N PRACTIC% Angioplastia endoluminal percutan are la baz exercitarea unei presiuni mecanice asupra peretelui arterial care modific volumul i sediul plcii ateromatoase. %ub efectul umplerii balonaului, placa ateromatoas proeminent n lumenul arterial este impactat n peretele arterial. Acest fenomen se afl la baza eliberrii obstruciei. >mpactarea plcii ateromatoase n peretele arterial are mai multe consecineI elongarea i ruptura fibrelor elastice i a celulelor musculare netede, pe de o parte, i ruptura plcii nsi, pe de alta. 'n unele cazuri, ruptura mediei realizeaz o adevrat disecie parietal. 'n timpul procedurii, pacientul este anticoagulat cu Keparin /bolus de C:::-!::: +.>.0, eventual repetat. Eel mai adesea procedeul se desfoar sub anestezie local simpl, dar uneori este necesar anestezia general. 1up dilatare nu este necesar un tratament anticoagulant n afara cazurilor n care se realizeaz recanalizarea unei obstrucii totale unde 5eparinizarea se menine pentru alte )2-2" de ore. ;acienii vor primi antiagregante plac5etare cel puin cteva luni. Dxist dou categorii de instrumente care permit realizarea angioplastieiI /10 cateterul cu balona i /)0 manometrul care permite msurarea i urmrirea presiunii de umplere a balonaului. Eontrolul rezultatelor angioplastiei se efectueaz n momentul de fa prin angiografia digital asociat din ce n ce mai frecvent cu ec5ografia endovascular. Aceast din urm te5nic permite decelarea diseciilor ce nu au fost evideniate la angiografie. %e poate insera o protez endoluminal /stent intravascular0 care menine desc5is lumenul vascular. ;lasarea stentului se relizeaz imediat dup dilatare cu a*utorul unui cateter. Acest cateter are sau nu un balona la vrful su, dup cum stentul este descrcat n vase prin umflarea balonului /care dilat stentul, cum este cazul stenturilor ;almaz i %trec-er sau prin autoexpansiunea acestuia /endoproteza @allstent0. ;lasarea unei endoproteze reduce riscul de disecie sau paate c5iar rezolva o disecie produs n urma dilatrii /plasarea endoprotezei alipete cei doi cilindri de disecie0.

;lasarea unuia sau a mai multor stenturi permite evitarea actului c5irurgical la categorii selecionate de pacieni cum este, de exemplu, cazul la pacieni tineri care prezint ocluzia iliac segmentar. ,DA+(&A&D(D 1>(A&Q,>> +n rezultat pozitiv este considerat ca fiind reducerea ocluziei sau stenozei la mai puin de C:M din lumenul vasului. 'n cazul leziunilor stenozante femuropoplitee, eficacitatea procedural este de circa :M, iar merlinerea permeabilitii la 3 ani este de circa C!M. 'n cazul unui pat distal de bun calitate, rata de succes la ! ani este de circa !:M. 'n cazul dilatrii unor leziuni ocluzive, att rata de succes imediat, ct i la distan sunt ceva mai mici. Angioplastia efectuat pentru claudicaie intermitent este mult mai eficace dect cea efectuat pentru salvarea membrului. 'n cazul leziunilor iliace rata de eec iniial este de circa C,!M /mai mare n cazul ocluziei complete0. ;ermeabilitatea la ! ani este de circa !:M n caz de stenoz i de doar circa C:M pentru ocluzie. $orbiditatea asociat este relativ redus. Eomplicaiile legate de te5nica angioplastiei sunt rare. ;rincipala complicaie este disecia, ntlnit n circa CM din cazuri. 'n cazul dilatrii unei stenoze, rata de complicaii imediate este de circa 1:M, n timp ce pentru dilatarea unei ocluzii, rata de complicaii imediate depete ):M. 1isecia se trateaz optim prin plasarea unei endoproteze. 'n cazul emboliei distale tratamentul se realizeaz cel mai bine prin tromboaspiraiie. ,estenoza este principala problem a acestei te5nici. ,estenoza survine n general ntre C i 1) luni de la angioplastie. ,ata de restenoz este variabil n funcie de sediul i tipul leziunii. $ecanismul restenozei nu este complet elucidat. Eontribuie la restenoz denudarea endoteliului arterial n momentul angioplastiei, fractura plcii ateromatoase, modificrile mediei i traumatizarea mecanic a peretelui arterial. 1e asemenea, mai particip la apariia restenozei i tromboza parietal, tendina zonei dilatate de a se retracta sub aciunea reculului elastic, i 5iperplazia mio-intimal. Dxplicaia clasic pentru apariia restenozei ar fi c aceasta reprezint rspunsul peretelui arterial la traumatismul suferit n momentul dilataiei i la factorii eliberai de plac5ete i de celulele endoteliale care stimuleaz creterea i migrarea miocitelor netede la nivel subendotelial. &e5nicile de angioplastie sunt atrgtoare, pe de o parte, pentru c scad durata spitalizrii i, pe de alta, pentru c permit scurtarea pn la eliminare a imobilizrii pacientului ntlnit dup actul c5irurgical. Dste permis o integrare social i o ntoarcere la locul de munc mai rapid. ;e de alt parte, exist o rat mai mare de restenoz. ;entru ca metoda s fie eficient, este important stabilirea indicaiei de angioplastie la momentul oportun. 1e aici necesitatea examenului 1oppler, a depistrii pacienilor cu leziuni dilatabile i stabilirea ct mai rapid posibil a indicaiei de efectuare a angiografiei, singura care permite

alegerea opiunii terapeutice optime. ;,#&DAD(D DF1#(+$>FA(D =olosirea de stenturi vasculare intraluminale pentru ancorarea unor proteze vasculare a fost experimentat la animale nc din anii 8":. Nuan ;arodi a raportat primul /n 1 1 0 rezultatele sale dup rezolvarea transfemural cu succes a unor anevrisme de aort abdominal folosind protezarea endovascular. ;robabil, concomitent cu ;arodi, o serie de cercettori rui /4olodos i colaboratorii0 au experimentat, de asemenea, protezarea endoluminal a aortei pentru diverse patologii. 1ispozitivele folosite n prima faz erau rudimentareI o protez vascular convenional suturat la un stent folosit la impactarea capetelor protezei n peretele vascular. ;rogresele te5nologice remarcabile nregistrate n ultimii ani au dus la apariia unor dispozitive disponibile pe pia, extrem de complexe. &oate au ns la baz o form de stent arterial care folosete la fixarea i calibrarea unei proteze vasculare. ;rotezele endoluminale pot fi mprite dup modul n care ele sunt expansionate n lumenul vascular. Astfel, exist endoproteze care sunt expansionate cu a*utorul unui balona i endoproteze autoexpansibile. %tenturile vasculare folosite sunt construite din oel, elgilo., tantal sau nitinol. 'n momentul actual, folosirea de endoproteze vasculare cunoate un mare avnt. ;rincipalele aplicaii ale protezelor endovasculare sunt prezentate n tabel

Aplicaiile protezelor endovasculare 1 . Anevrismele arterialeI a. anevrismele aortei abdominale b. anevrismele aortei toracice c. anevrismele arteriale periferice d. anevrismele anastomotice ). 1isectia aortic C. ?oala,vascular obliterant periferic 2. =istulele arteriovenoase traumatice i falsele anevrisme !. #cluzia venoas i 5ipertensiunea portal a- plasarea unei endoproteze tubulare, posibil cnd exist o portiune a aortei distale neanevrismalJ b-folosirea unei endoproteze bifurcate. Eele doua sgei indic posibilitatea ancorrii unei proteze la altaJ c- plasarea succesiv a mai multor endoproteze una din alta n cazul interesrii de ctre anevrism i a unei iliaceJ d- asocierea rezolvrii prin protez endovascular cu un b.-pass femurofemural. %geata indic ocluzia unei iliace cu un 7dop7. /1up ,ut5erford.0 ;,#&DAD(D 4A%E+(A,D. <DFD,A(>&A&> ;entru c5irurgia vascular disponibilitatea unor conducte care s poat

substitui un vas bolnav este indispensabil. 1ei Earrel i <o.anes au demonstrat nc de la nceputul secolului al LL-lea c grefoane venoase i arteriale autologe, 5omologe i 5eterologe pot fi folosite pentru nlocuiri arteriale, abia n ultima *umtate de secol se poate spune c dezvoltarea i folosirea grefoanelor vasculare s-a fcut sistematic. Au fost definite astfel i caracteristicile unui grefon vascular ideal. <refonul vascular trebuie s fie disponibil ntr-o mare varietate de dimensiuni i forme pentru a putea fi folosit oriunde n corp. &rebuie s fie durabil pentru a rezista n corpul uman perioade ndelungate, s nu declaneze o reacie a organismului i s nu declaneze fenomene toxice sau alergice. 1in punct de vedere al caracteristicilor fizice, o protez vascular trebuie s aib o bun elasticitate, care s permit o bun manevrabilitate, s fie maleabil, pliabil, s permit-o sutur facil dar care s in, s nu se deire la capete i s nu ocluzioneze lumenul n locurile n care este ndoit. %uprafaa ei luminal trebuie s fie neted, atraumatic pentru elementele figurate sangvine i non-trombogenic. 1e asemenea, grefonul vascular ideal ar trebui s fie rezistent la infecii. Ar trebui s aib un cost sczut, s fie uor de procurat i s poat fi resterilizat de un numr nelimitat de ori. 'n momentul de fa nu exist un grefon vascular care s ndeplineasc toate aceste cerine, ns exist un mare numr de alternative satisfctoare. Astzi dispunem de mai multe tipuri de grefoane vasculare. <refoanele autologe arteriale i venoase au performane extrem de bune, ns ele se gsesc n cantiti limitate i pot fi utilizate doar n cazul vaselor medii i mici. Komogrefele arteriale i venoase, pe lng disponibilitatea sczut, au o durabilitate pe termen lung foarte slab. ;rotezele din cordon ombilical uman /modificat prin fixare0 au reprezentat o mare speran, ns ele au o rezisten n timp inferioar grefoanelor venoase autologe i prezint tendina la dilatare anevrismal. Lenogrefele /conducte vasculare de la alte specii - n special bovine0 nu sunt folosite tot datorit patenei slabe pe termen lung. ;rotezele sintetice sunt disponibile ntr-o multitudine de forme i dimensiuni. Dle pot fi mprtite n proteze textile i non-textile. ;rotezele textile sunt construite prin mpletirea sau eserea unor mnunc5iuri de fire sintetice, n timp ce protezele non-textile sunt alctuite dintr-un polimer expandat cu o structur nonfilamentoas i aspect 7turnat7.

E#$;#,&A$DF&+( ?>#(#<>E A( ;,#&DAD(#, 4A%E+(A,D Dste evident c i dup restabilirea sau ameliorarea fluxului sangvin ntrun anumit teritoriu cu a*utorul unei proteze vasculare, procesul patologic care a stat la baza modificrilor din vasele proprii va continua nestn*enit. Dvoluia acestui proces patologic st la baza compromiterii grefoanelor vasculare n ma*oritatea cazurilor. Autogrefele vasculare /arteriale i venoase0 au un comportament biologic asemntor vaselor native. 4om prezenta n continuare

comportamentul biologic al protezelor vasculare sintetice. 'nainte de intrarea n uz clinic general protezele vasculare sunt testate ndelungat. # mare parte din testele efectuate se refer la comportamentul biologic al protezelor i se realizeaz pe modele animale. 1in pcate nu exist nc un model animal care s corespund ntocmai omului. Eel mai apropiat din acest punct de vedere pare a fi cinele i de aceea modelul canin este cel mai larg folosit. 'n principiu, n comparaie cu alte specii, omul dezvolt n grad mai mic panus /5iperplazie intimal i subintimal0 la locul de anastomoz al protezei, ns la om nu se produce acoperirea interiorului protezei cu endoteliu propriu, fenomen care este prezent la unele specii. 1up implantare, la interiorul tuturor protezelor sintetice apare o depunere parietal de fibrin de grosime variabil. Eelulele endoteliale proprii se multiplic i au tendina de a trece pragul suturii i de a acoperi cu un strat continuu interiorul tapetat cu fibrin al protezei. (a om aceast acoperire nu este niciodat, pentru protezele existente, complet. 1ac stratul de fibrin nu este ferm aderent de peretele protetic, exist riscul important de embolizare distal cu fragmente ale acestuia. ;rotezele actuale au un perete poros, care permite invazia dinspre exterior spre interior a elementelor con*unctive proprii organismului, elemente care solidarizeaz stratul de fibrin la peretele protetic. &otodat, porozitatea peretelui face ca stratul de fibrin s fie foarte subire, neted, i prin aceasta relativ puin trombogenic. Acest avanta* semnificativ se face n parte pe seama unui risc ceva mai mare de 5emoragie /precoce i tardiv0 i a unui risc de dezvoltare a unui anevrism prin fragmentareaHsepararea fibrelor care alctuiesc textura protezei. ,ezult, deci, c o protez performant trebuie s aib o permitivitate mare la ptrunderea elementelor con*unctive, i o porozitate fizic redus pentru a limita riscul de 5emoragie i degenerare anevrismal. ;entru aceasta, se folosesc un mare numr de te5nici. %pre exemplu, se folosete impregnarea unor proteze mpletite /cu porozitate mare0 din 1acron cu colagen bovin sau adugarea la o astfel de protez a unui nveli velurat mai puin poros. Eu toate progresele obinute n dezvoltarea protezelor sintetice, exist nc dou mari probleme nerezolvateI /10 o rat de tromboz mult mai mare comparativ cu grefoanele autologe n cazul folosirii lor pentru nlocuirea unor vase mici, cu flux sangvin redus, i /)0 un risc mai mare de infecie /ntlnit mai ales pentru anastomoza la artera femural comun0. Ee deosebete n mod esenial protezele sintetice de grefoanele autologe este lipsa unui strat endotelial viu la interior. Acest strat endotelial este tromborezistent i prote*eaz totodat peretele vascular de infecie secundar. %a imaginat o te5nic de 7nsmnare7 a interiorului protezei cu celule endoteliale c5iar n momentul operaiei. Eelulele endoteliale sunt recoltate de la un segment venos i sunt fie adugate sngelui folosit la precoagularea protezei, fie aplicate pe protezele care nu necesit precoagulare. 1in pcate, pn n prezent nu a putut fi demonstrat obinerea unui strat endotelial continuu la

interiorul unei proteze sintetice la om. %-a ncercat scderea trombogenitii protezelor vasculare prin tapetarea interiorului acestora cu un strat de grafit coloidal. Ereterea potenial a rezistenei acestei suprafee la tromboz s-ar datora capacitii de legare a 5eparinei ntr-o solutie cationic. , ;entru a crete rezistena la infecii a protezelor sintetice s-a ncercat tratarea acestora cu ageni antibacterieni, respectiv integrarea unor asemenea ageni n structura protezei. &ratarea cu antibiotice nu este eficient datorit penetrrii slabe a acestor substane n materialul protetic. %-a ncercat ncorporarea argintului, metal cu proprieti antibacteriene cunoscute. ,ezultatele sunt controversate. # caracteristic esenial a grefoanelor de care depinde buna lor funcionare pe termen lung este compliana. 1ei compliana iniial a protezelor de care dispunem astzi este similar cu cea a arterelor, o dat cu ptrunderea elementelor con*unctive prin perete apare fibroza. Astfel, practic toate protezele sintetice devin rigide, spre deosebire de grefoanele autologe venos i mai ales arterial. (ipsa elasticitii protezelor favorizeaz depunerea intraluminal progresiv de fibrin care este ntlnit la ma*oritatea acestor proteze. ;e de alt parte, rigidizarea acestora genereaz /prin diferena de complian ntre vasul nativ i protez0 tensiuni la nivelul anastomozelor, tensiuni implicate n apariia de false anevrisme i fibroplazie neointimal. A(D<D,DA ;,#&DAD(#, 4A%E+(A,D Alegerea unui anumit grefon vascular se bzeaz att pe caracteristicile sale fizice, ct i pe consideraii de ordin clinic. 1e o importan central este calibrul vasului care urmeaz s fie nlocuit sau pontat /prin b.-pass0. %pre exemplu, nu exist nici un grefon autolog pentru nlocuirea aortei sau venei cave i de aceea este necesar folosirea n aceste cazuri a unei proteze sintetice. 1atorit fluxului mare de snge care strbate aceste vase ele se comport satisfctor. ;e de alt parte, datorit tendinei mai mari la tromboz, n cazul vaselor mici protezele sintetice sunt evitate, autogrefele fiind de preferat. 'n momentul actual nu exist nici un tip de protez care s fie adecvat pentru orice tip de intervenie vascular. <refonul autolog arterial este grefonul cel mai apropiat de grefonul ideal. 1in pcate nu exist artere mari de care un organism s se poat lipsi. 1e aceea, disponibilitatea grefoanelor arteriale autologe este limitat i acestea sunt folosite doar pentru nlocuireaHpontarea pe o distan scurt a unor artere de calibru mic i mi*lociu. <refoanele venoase autologe sunt disponibile i n variante mai lungi /spre exemplu grefonul venos safen0. 1ei prezint un anumit grad de degenerescen parietal ele au o durabilitate foarte bun. 1e aceea sunt foarte potrivite pentru revascularizarea membrelor i n general a arterelor de calibru adecvat. <refoanele din cordon ombilical modificat prin fixare prezint, cum am mai menionat, tendina la degenerare anevrismal. %-a ncercat combaterea acestui nea*uns prin 7mbrcarea7 n 1acron. E5iar i aa, circa C:M din

grefoanele patente degenereaz anevrismal. Keterogrefele bovine nu mai sunt nici ele folosite /cu excepia, uneori, a c5irurgiei de acces0 datorit ratei mari de complicaii tardive. ;rotezele sintetice reprezint soluia pentru nlocuirea vaselor mari. Dle pot fi ns folosite la nevoie i pentru nlocuirea unor vase de calibru mediu sau mic. ;entru acest scop sunt mai ales utile protezele non-textile cum sunt cele din politetrafluoroetilen expandat /e;&=D0. Alegerea dimensiunii protezei este un alt punct c5eie. # protez prea mare va determina depunerea unui strat exuberant de fibrin i o rat mare de tromboz. ;roteza aleas trebuie deci s fie, pe de o parte, suficient de mare pentru a asigura un flux de snge adecvat c5iar pentru necesitile cele mai crescute i, pe de alt parte, suficient de mic pentru ca viteza de curgere a sngelui n repaus s fie destul de mare pentru a preveni depunerea excesiv de fibrin. 4iteza minim a curgerii sngelui pentru ca depunerea excesiv de fibrin s nu se produc /7velocitatea prag70 difer de la un tip de protez la altul. Aceast vitez de curgere este minim pentru grefoanele autologe. %e explic astfel de ce ele sunt preferate n cazul teritoriilor cu flux sczut. +n alt criteriu de care trebuie inut cont este vrsta pacientului. (a vrste tinere trebuie aleas o protez care s fie capabil s creasc. 1e aceea la aceti pacieni grefoanele autologe trebuie folosite de cte ori este posibil, iar anastomozele trebuie realizate cel puin parial cu fire separate. 'n cazul prezenei infeciei sau contaminrii microbiene trebuie evitate protezele sintetice. +neori poate fi folosit un fragment de arter recoltat dintr-un teritoriu aflat la distan de aria infectat, fragment n locul cruia se introduce o protez. (a pacieni la care speranta de viat este redus sau a cror condiie general este foarte grav i la care durata redus a inteveniei este foarte important o protez sintetic poate fi de ales, astfel ctigndu-se timpul necesar recoltrii venei. # serie de msuri trebuie luate pentru a crea protezei vasculare un mediu adecBat in organismul primitor &rebuie evitat formarea 5ematomului periprotetic, acesta mpiedicnd ptrunderea esutului con*unctiv prin protezele sintetice, i asigurat acoperirea protezei cu esut viabil. ;rotezele trebuie plasate la distan de suprafaa anselor intestinale pentru a se preveni formarea fistulelor vasculo-enterice. Dste indicat folosirea profilactic a antibioticelor pe o durat de )2-9) de ore dup operaie.

E#$;(>EA&>>(D (D<A&D 1D ;,#&DAD(D 4A%E+(A,D Eomplicaiile legate de protezele vasculare pot fi mprite n dou categoriiI complicaii directe /care implic compromiterea funciei grefonului0 i complicaii indirecte. Acestea din urm sunt legate de prezena grefonului,

dar funcionalitatea sa este pstrat. 1intre complicaiile directe cea mai frecvent este tromboza. +neori tromboza se produce pe un grefon normal, iar n aceste cazuri extragerea trombului este atitudinea indicat. 1e cele mai multe ori ns, tromboza este secundar unui anumit proces patologic, -iar -tratamentul include o form de corectare c5irurgical a acestuia. Eomplicaiile indirecte pot necesita corecia c5irurgical n ciuda funcionrii normale a grefonului. Dste, spre exemplu, cazul apariiei unui pseudoanevrism la una din liniile de sutur. >nfecia unei proteze vasculare este catastrofal mai ales dac ea este localizat la nivelul anastomozelor. 'n acest caz este necesar extirparea grefonului n ntregime. $ai rar, interesarea portiunii mi*locii a uneB proteze de ctre procesul infecios poate rspunde la tratament local. Dmbolia distal poate fi rezultatul desprinderii unor buci dintr-un strat intern de fibrin slab aderent de protez sau al dilatrii anevrismale a protezei. 1ac proteza nu este suficient acoperit cu esut viabil, ea poate eroda anumite organe nvecinate i mai ales viscere cavitare /precum intestinul sau vezica urinar0. Aceste eroziuni pot genera septicemie sau sngerare. A+&#<,D=#F+( A,&D,>A( Autogrefonul arterial reprezint proteza ideal datorit pstrrii viabilitii i structurii sale adaptate regimului de curgere arterial. 1e asemenea, autogrefonul arterial nu degenereaz n timp /ca grefoanele venoase0, se vindec ntr-un teritoriu unde este prezent infecia i i menine flexibilitatea n zonele cu mobilitate crescut /din dreptul articulaiilor0. (a copii autogrefonul arterial i pstreaz capacitatea de cretere. ;atena pe termen lung este excepional, probabil c n special datorit complianei foarte apropiate a grefonului cu a arterelor la care sunt anastomozate capetele acestuia. Apariia a numeroase complicaii tardive depinde de compliana diferit a grefonului fa de cea a arterelor native la care acesta este anastomozat. 1in pcate, un autogrefon arterial nu este disponibil pentru orice nlocuire arterial pentru c arterele mari sunt de cele mai multe ori indispensabile pentru viabilitatea organismului uman. Dxist mai multe zone din care se poate recolta un autogrefon arterial. 'n msura n care este posibil, autogrefonul arterial trebuie s aib o dimensiune apropiat de cea a arterei care urmeaz s fie nlocui. 1e multe ori un autogrefon arterial poate fi recoltat din acelai cmp c5irurgical n care se efectueaz i revascularizarea, dat fiind faptul c, cel mai adesea, revascularizrile n care se utilizeaz acest conduct au loc n cavitatea abdominal i n regiunea ing5inal. Arterele iliace sunt folosite n multe cazuri n care se are n vedere o reconstrucie cu grefon arterial. %egmentele excizate sunt nlocuite cu proteze sintetice. 1ac se recolteaz doar o arter iliac intern /iar cea contralateral este permeabil0 nlocuirea acesteia nu este necesar /artera iliac intern poate fi folosit pentru revascularizarea renal cu grefon arterial0.

# posibilitate atrgtoare este folosirea unui segment ocluzionat /cel mai frecvent artera femural superficial0 care va fi permeabilizat. ;ermeabilizarea se poate face printr-o endarterectomie eversant sau printr-o endarterectomie seminc5is /numit i endarterectomie cu ans0.

# arter ocluzionat cronic, a crei ocluzie nu determin simptome /fiind deci, bine tolerat0 poate fi folosit pentru a uura efectuarea unei endarterectomiiH plastii de lrgire a unei ramuri stenotice care se desprinde imediat proximal de locul ocluziei, cnd aceast stenoz este simptomatic . %pre exemplu o carotid intern ocluzionat cronic poate fi folosit la endarterectomia i plastia de lrgire a carotidei externe, iar femurala superficial poate fi folosit la lrgirea femuralei profunde. Aceast te5nic se poate realiza prin secionarea arterei ocluzionate i folosirea segmentului proximal ca petec sau prin aducerea unui segment de arter peste zona n care se practic endarterectomia. A+&#<,D=#F+( 4DF#% <refoanele venoase autogene reprezint n principiu grefoanele de elecie pentru revascularizarea arterial a membrului inferior i, n general, pentru ma*oritatea cazurilor de b.-pass arterial pe vase de calibru mic. Avanta*ul ma*or al grefoanelor venoase autogene asupra protezelor sintetice deriv din prezena endoteliului care menine fluiditatea sngelui coninut. <,D=#AFD(D 4DF#A%D =#(#%>&D 'F EK>,+,<>A 4A%E+(A,Q +ena a0en intern. <refonul venos autogen cel mai folosit n c5irurgia vascular este grefonul safen intern. 4ena safen intern /sau safena mare0 este cea mai lung ven a organismului. Elasic, ea se formeaz anterior de maleola tibial, urc pe faa medial a gambei la circa )-C cm posterior de marginea medial a tibiei, trece posterior de condilii tibial i femural medial i se ndreapt spre trigonul femural unde formeaz o cros ce strbate fascia profund a coapsei /fascia cribrosa0 la nivelul fosei ovale /fig.1 C.1 0. 4ena safen este nsoit pe traiectul ei de nervul safen, cutanat. Acest tip de traiect /numit i convenional0 este ntlnit doar la ceva mai puin de *umtate din pacieni, n restul de cazuri sunt prezente diferite variante anatomice, cum ar fiI dou vene safene interne la nivelul gambei ce se unesc ntr-un trunc5i comun n vecintatea genunc5iului, distal de genunc5i sau la nivelul coapsei, sau care nu se unesc ci se vars n vena femural separat, safena intern situat mai

posterior /n special la nivelul gambei, unde se poate gsi la 2-3 cm posterior de marginea medial a tibiei0 sau c5iar lipsa complet a safenei interne. 'n multe cazuri safena prezint bifurcaii i confluene. <refoanele alternative. (a ceva mai puin de o treime din pacieni Bena safen intern nu este disponibil pentru folosirea sa ca grefon arterial. 1e cele mai multe ori acest fapt se datoreaz folosirii ei anterioare la revascularizarea miocardic sau periferic. +neori poate lipsi /congenital0 sau poate fi inadecvat datorit dilatrii varicoase sau flebitei superficiale. 'n ma*oritatea acestor cazuri dispunem de conducte venoase alternative. # situaie particular este reprezentat de disponibilitatea doar a safenei interne de la membrul opus. +nii c5irurgi evit s recurg la aceasta pentru c astfel se risipete posibilitatea utilizrii sale pentru revascularizarea de aceeai parte, posibil necesar n viitor. Acetia consider c la fiecare membru inferior trebuie folosite resursele venoase de aceeai parte. +ena a0en mic 2e-tern0 poate fi folosit ca grefon venos. Da se formeaz posterior de maleola lateral, urc lateral de tendonul a5ilian i a*unge n fosa poplitee unde printr-o cros se vars n sistemul venos profund /vena poplitee0. Dste nsoit de nervul sural. Ea i pentru vena safen mare, exist numeroase variante anatomice ale safenei mici. ;entru recoltare, pacientul este aezat iniial n decubit ventral pentru ca dup nc5iderea plgilor gambiere s fie repus n decubit dorsal. +ena a0en mare 2intern0 4enele membrului superior pot fi i ele folosite ca grefoane autogene . 1intre acestea vena cefalic este de preferat. ;oate fi utilizat vena cefalic de la bra, dar i cea de la antebra. &raiectul venei cefalice se ntinde de la nivelul tabac5erei anatomice, pe marginea lateral a antebraului i anterolateral a braului, pn n anul delto-pectoral, la extremitatea supero-medial a cruia se vars n vena axilar. 4ena bazilic se folosete mai rar. &rebuie cunoscut c exist variaii anatomice importante la nivelul venelor superficiale ale antebraului. 1e asemenea, acestea pot fi inadecvate datorit cateterizrii repetate din internrile precedente /de obicei multiple la pacienii arteriopai0. 4ena *ugular intern poate fi folosit i ea drept grefon autogen atunci cnd e necesar un segment scurt i gros /spre exemplu n cazul traumatismelor venei femurale0. 'n general, *ugulara intern poate fi recoltat dac cea de partea opus este permeabil. 4ena femural superficial poate fi folosit la revascularizarea arterial. Ealibrul su mare o face Bfoarte potrivit pentru revascularizarea n teritoriul aorto-femural. Are o durabilitate bun, iar efectele secundare determinate de ndeprtarea acestei vene importante sunt rezonabile. ,ecoltarea este mai dificil.

=>A>#(#<>A <,D=#AFD(#, 4DF#A%D Avanta*ele ma*ore ale grefoanelor venoase autologe deriv din faptul c ele sunt alctuite din esut viu. 1ei presiunea sSBgelui care curge prin vene este mult mai mic dect cea ntlnit n sistemul arterial, iar structura peretelui venos este adaptat curgerii la presiune redus, acest perete este similar peretelui arterial. <refonul venos particip activ la meninerea fluiditii coloanei de snge care l strbate. +n rol esenial pentru aceasta l *oac endoteliul, strat unicelular care nu este complet la interiorul nici unei varieti de protez sintetic. Eelulele endoteliale produc i secret o serie de molecule cu rol anticoagulant i antiagregant plac5etar cum sunt o serie de glicozaminoglicani, trombomodulina, proteinele E i %, prostaciclina /prostaglandina 1)0 i oxidul nitric /care este cunoscut i ca D1,= - endot5elial derived relaxing factor0. Acest din urm factor, produs activ la nivelul peretelui vascular, determin relaxarea vascular adaptativ la creterea fluxului de snge i in5ib vasoconstricia i propagarea trombozei la locul unde exist anumite leziuni vasculare. ,olul esenial pe care l *oac endoteliul *ustific atenia acordat prezervrii integritii acestuia n timpul recoltrii grefoanelor venoase. ,DE#(&A,DA G> ;,D;A,A,DA <,D=#AFD(#, 4DF#A%D ;rezervarea integritii endoteliului este principalul obiectiv ce trebuie atins n cursul manevrelor de recoltare a venei i pe durata pstrrii acesteia pn la integrarea sa n sistemul arterial. ;entru aceasta, te5nica c5irurgical trebuie s fie meticuloas i blnd i se folosesc metode de protecie endotelial. >n*ectarea de papaverin de-a lungul traiectului venos nainte de efectuarea inciziei previne apariia spasmului venos i poate fi folosit ca metod de protecie a endoteliului 1e cele mai multe ori, pentru recoltarea unei vene se folosete o incizie unic de-a lungul traiectului acesteia. 'n cazul safenei mari se pot folosi i inciziile eta*ate, dar cu rezerva c trebuie evitat orice traciune sau presiune asupra grefonului. >nciziile eta*ate nu sunt n nici un caz recomandate la membrul superior, unde venele au un perete subire ce poate fi lezat cu uurin. 1isecia venei se face ascuit /cu foarfeca0. 1up izolarea unui segment de ven se trece pe sub aceasta o band /nur0 sau o ans din silastic cu care vena este tracionat. 1isecia are loc la civa milimetri de ven pentru ca eventualele ramuri ce au fost tiate fr a fi n prealabil ligaturate s poat fi controlate n siguran 'nc5iderea plgii trebuie s fie impecabil. 4or fi evitate suturile isc5emiante deoarece n acest caz particular exist o predispoziie la de5iscen i vindecare dificil. Dxist trei variabile care influeneaz decisiv calitatea venei recoltate i mai ales integritatea endotelialI /10 presiunea la care se realizeaz dilatarea venei, /)0 utilizarea de substane vasoactive i /C0 temperatura la care este pstrat vena pn la implantare.

1ilatarea venei este o manevr prin care calibrul venei este crescut maximal nainte de implantarea n circulaia arterial . 1ilatarea trebuie ns realizat la presiuni moderate. ;resiunile mari determin lezarea ireversibil a structurii i funciei celulelor endoteliale. Astfel, la o presiune de ):: mm Kg endoteliul rmne intact. (a presiuni de peste C::-2:: mm Kg are loc alterarea endotelial care este sever la valori de aproximativ 9:: mm Kg. &otodat are loc aderarea trombocitelor i leucocitelor, depunerea de leucocite n subintim i apariia ulterioar a unei fibroplazii excesive intimale i a mediei. %pasmul venei n timpul diseciei determin apariia de rupturi la nivelul endoteliului. Dndoteliul nu posed capacitatea contractil a mediei i de aceea n timpul spasmului se produce cudarea sa cu prolabarea intraluminal a unora dintre celule /sub forma unor falduri0. &ensiunile create determin ruptura aderenelor intercelulare endoteliale. >n*ectarea de papaverin de-a lungul traiectului venei nainte de incizie are un rol protector prin prevenirea n oarecare msur a spasmului venos. 1e asemenea, soluia cu care se realizeaz infiltrarea /umplerea0 i dilatarea venei trebuie s conin papaverin. ;apaverina conserv morfologia endoteliului i crete rezistena acestuia la presiunile intraluminale folosite pentru distensie. %oluiia de papaverin folosit trebuie s fie cldu /la C9SE0. 'n momentul actual exist opinia unanim, demonstrat de numeroase studii, c prezervarea grefonului venos pn la implantare se face cel mai bine la C9SE /n ser 5eparinat cu papaverin cldu, pe masa de instrumente0. Kipotermia are efecte nocive asupra peretelui venos i n special asupra endoteliului. Dfectele sunt cu att mai nocive cu ct temperatura este mai sczut. +&>(>AA,DA <,D=#AFD(#, 4DF#A%D Dxist trei moduri n care o ven poate fi folosit pentru revascularizare arterialI /10 efectuara unui b.-pass cu ven in situ , /)0 realizarea unui b.-pass cu ven inversat i /C0 realizarea unui b.-pass cu ven non-inversat. 'n cazul folosirii venelor neinversate /in situ sau nu0 este necesar desfiinarea prealabil a valvelor venoase cu a*utorul unui valvulotom. ;n n momentul de fa nu exist dovezi clare pentru superioritatea uneia sau a alteia dintre aceste trei te5nici. &e5nicile n care sngele curge anterograd printr-o ven /vena nu este inversat0 au avanta*ul c se folosete proximal captul de calibru mai mare al grefonului venos, unde i calibrul arterei este mai mare. ;ot fi astfel folosite vene de calibru foarte mic distal /pn la ) mm0. 1ezavanta*ul rezid n necesitatea devalvulrii cu un valvulotom, manevr care poate altera semnificativ endoteliul. >nfuzia la captul distal al venei a unei soluii de dextran-5eparin-papaverin /!:: ml dextran, !:: +.>. 5eparin i 3: mg papaverin0 naintea introducerii valvulotomului previne semnificativ apariiia leziunilor endoteliale, care au n mare parte la baz constricia musculaturii

netede vasculare pe valvulotom. =olosirea grefoanelor inversate le expune pe acestea unor stresuri mecanice mai ample, care pot determina leziuni endoteliale importante. 1ac te5nica c5irurgical este foarte bun, traumatismele asupra venei sunt mici iar presiunea de distensie este mic sau nu se folosete distensia venei, rezultatele sunt foarte bune, iar endoteliul sufer puin. 'n acest caz, limita inferioar a diametrului la care o ven poate fi folosit este greu de stabilit, dar este cu siguran superioar celei din cazul folosirii unui grefon neinversat. &rebuie reinut din capul locului c factorul esenial care determin succesul c5irurgiei de revascularizare cu grefoane venoase este reprezentat de calitatea bun a grefonului folosit. 'n perioade dintre C: de zile i ) ani de la operaie, problemele se datoreaz de obicei 5iperplaziei fibrointimale ce apare la locul anastomozelor, la locul unde s-a efectuat o reparare c5irurgical a conductului venos sau la nivelul valvelor incizate cu valvulotomul. (a peste ) ani de la operaie, ateroscleroza este procesul patologic principal ce determin eecul grefoanelor venoase. Acestea sunt predispuse apariiei aterosclerozei pentru c la nivelul peretelui lor apar precoce /n puini ani0 leziuni pentru apariia crora n arterele native este nevoie de o perioad mult ma* lung. Dste interesant faptul c procesul aterosclerotic evolueaz accelerat i pe vasele native n teritoriul n care s-a realizat un b.-pass arterial /acelai lucru se ntmpl i n circulaia coronarian0. Ateroscleroza pe conductul venos depinde de muli factori, dar ma*oritatea autorilor sunt de prere c n cazul unui grefon de bun calitate leziunile aterosclerotice, dei frecvente, sunt doar foarte rar ocluzive. 'n orice caz, c5irurgul vascular are datoria de a urmri evoluia pacienilor revascularizai cu grefoane venoase pentru a interveni precoce n cazul apariiei unor complicaii. ;A&DF&A ;D &D,$DF (+F< A <,D=#AFD(#, 4DF#A%D <refonul venos este un conduct biologic. Ea atare el are o via dinamic. 1eteriorarea sa este posibil i se datoreaz unor procese relativ specifice pentru perioada n care acestea apar. Astfel, n primele C: de zile de la operaie eecul grefonului se datorete n special erorilor de te5nic c5irurgical, de selecie a pacienilor sau unui grefon venos de proast calitate. 1intre erorile de te5nic mai frecvente sunt de amintitI realizarea neadecvat a anastomozelor, ligatura prea apropiat a colateralelor /care determin stenoza lumenului principal0, ligatura prea deprtat /care determin un bont venos restant0 sau stenoza traumatic determinat de plasarea inadecvat a unor clampe. ;,#&DAD(D 4A%E+(A,D %>F&D&>ED <refoanele autogene venoase i mai ales arteriale reprezint substitutul cel mai aproape de ideal pentru un vas sangvin patologic. 1in pcate acestea nu sunt disponibile pentru toate situaiile fie datorit dimensiunii reduse, lungimii insuficiente, fie datorit faptului c ele au fost de*a recoltate anterior sau sufer de afeciuni proprii. 'n aceste condiii protezele vasculare sintetice reprezint

unica soluie. Eercetrile pentru obinerea unor proteze vasculare sintetice din ce n ce mai performante constituie i n momentul actual un element central de care depinde dezvoltarea c5irurgiei vasculare. ;rotezele vasculare sintetice de care dispunem n momentul de fa sunt satisfctoare pentru protezarea unor vase mari cum ar fi segmentul aorto-iliac al patului arterial. ;e de alt parte, rezultatele sunt mult mai slabe pentru vasele de dimensiuni mici i medii /cu diametru sub 3 mm0. &>;+,> 1D ;,#&DAD 4A%E+(A,D ;rotezele vasculare pot fi mprite n proteze sintetice, proteze biologice i proteze compozite. <refoanele autologe arteriale i venoase pot fi considerate i ele proteze biologice.. ;,#&DAD(D 4A%E+(A,D %>F&D&>ED ;rotezele vasculare sintetice sunt mprtite n proteze textile i proteze non-textile. ;rotezele textile sunt realizate din fire i pot fi esute sau mpletite /tricotate0. =irele folosite sunt fire de tip multifilament. 1acronul i n mai mic msur &eflonul reprezint materialele din care sunt realizate marea ma*oritate a protezelor vasculare sintetice textile n momentul de fa. %pre deosebire de alte materiale ca n.lon-ul, ivalon-ul sau vin.on-ul, ele i pstreaz calitile fizice timp ndelungat. &eflonul are o reactivitate biologic inferioar 1acron-ului, ns acest fapt nu constituie un avanta*, ntruct reactivitatea redus face ca incorporarea i integrarea protezei ca i invazia fibroblastic a acesteia s fie mai reduse. 1acronul rmne materialul de baz folosit la construcia protezelor vasculare sintetice textile. ;rotezele esute au oc5iurile mici, iar firele se ntretaie n ung5iuri drepte. ;orozitatea ca i elasticitatea acestui tip de proteze sunt mai reduse. 1e asemenea, se deir mai uor la capete i, de aceea, se recomand tierea lor cu electrocauterul i nu cu foarfeca. Avanta*ele acestor proteze sunt sngerarea mai redus /datorit porozitii reduse0 i deformarea redus n timp. 'ncorporarea protezelor esute este mai slab /datorit ptrunderii limitate a fibroblastilor prin perete0 i, de aceea, ancorarea neointimei endoprotetice /stratul de fibrin ce se dispune la interiorul protezei0 la perete este mai mare ;rotezele impletite /tricotate0 au oc5iuri mai largi i sunt, de aceea, mai elastice i mai poroase dect cele esute. 1e aici deriv principalele avanta*e i dezavanta*e ale lor. %unt mai uor de manevrat, au o compliant mecanic superioar i nu au tendina la deirare prezent la protezele esute. 'n sc5imb, necesit o precoagulare mai ndelungat /sngereaz mai abundent prin oc5iurile mai mari0, iar n timp rata de degenerare structural este mai mare dect la protezele esute. %e admite, n general, c integrarea protezelor mpletite /7vindecarea7 protezei0 este superioar la protezele mpletite n comparaie cu protezele esute.

+nele proteze /din 1acron0 sunt velurate respectiv estura este astfel realizat, nct o serie de bucle ies din planul esturii perpendicular pe aceasta. Dle dau protezei un aspect pluat. ;rotezele pot fi velurate pe exterior, interior sau pe ambele suprafee. 4elurarea este posibil s *oace un rol n integrarea i 7vindecarea7 mai bun a protezelor dup implantarea acestora. &oate protezele textile din 1acron necesit precoagulare .(a protezele cu porozitate redus simpla 7ungere7 a protezei cu snge /recoltat nainte de 5eparinare0 sau imersia acestora ntr-un vas cu snge este suficient (a protezele cu porozitate mai mare precoagularea se realizeaz prin pur*area protezei cu snge non-5eparinat i forarea sngelui prin porii protezei pn ce acetia se astup cu fibrin. Aceast manevr se repet de C-2 ori. astfel de proteze sunt protezele Kemas5ield /impregnat cu colagen, pentru nlocuirea aortei toracice sau abdominale0, protezele ?ard /impregnate cu albumin0 i protezele <elseal 4ascute- /impregnate cu gelatin0. ;rotezele sintetice non-textile, cum sunt cele din politetrafluoroetilen expandat /e;&=D0 sau poliuretan, sunt realizate prin te5nici de precipitare sau expandare. e;&=D este tipul cel mai folosit de protez sintetic non-textil. D> reprezint un polimer fluorocarbonic realizat prin expandarea &eflonului prin nclzire i ntindere. $aterialul rezultat conine noduri solide interconectate printr-o reea de fibrile subiri . . (a protezele standard diametrul porilor este de cca. C: de microni. Atomii de fluor din compoziia polimerului sunt intens electronegativi, fcndu> pe acesta foarte 5idrofob, calitate despre care se crede c ar avea un rol n scderea trombogenitii materialului. 1e aceea, dei protezele din e;&=D sunt poroase, ele nu necesit precoagulare. Earacterul 5idrofob face ca i integrarea protezei /ptrunderea celulelor fibroblastice etc.0 s fie mai slab. Dndotelizarea nu se produce dect n vecintatea anastomozelor /cu formarea de panus0. 1e aceea, pentru reducerea formrii acestuia, se recomand folosirea unui scurt segment de ven ce se interpune ntre protez i artera unde se realizeaz anastomoza distal n cazul n care calibrul acesteia este mic /de exemplu, la arterele gambiere0. ,ezistena fizic a e;&=D nu este foarte bun /protezele simple din acest material folosite la nceput au prezentat o rat nalt de degenerare anevrismal0. ;entru a combate acest inconvenient, productorii au realizat fie ranforsarea protezei /fig.l2.9,b0 cu un strat de ;&=D textil /protezele <ore-tex0, fie o construcie cu un perete mai gros i o mbrcminte extern /protezele >mpra0. ;,#&DAD(D ?>#(#<>ED ;rotezele biologice ar putea reprezenta o alternativ la protezele vasculare sintetice. Keterogrefele bovine au fost primele proteze biologice folosite la om. Acestea erau preparate prin tratare enzimatic /cu enzima ficin0 i fixare ulterioar. ,ezultatele obinute au fost foarte slabe, cu o rat foarte

mare de degenerare anevrismal. Keterogrefa bovin a reprezentat un prototip pentru o alt protez biologicI alogrefa de cordon ombilical uman stabilizat cu glutaralde5id. ,ezultatele iniiale cu acest tip de protez au fost dezamgitoare. 1egenerarea protezei cu tromboz i dilatare anevrismal era extrem de frecvent. 'mbrcarea acestui tip de protez n 1acron a ameliorat patena protezei, ns ea rmne slab /n orice caz mai slab dect a grefonului venos cu care are o dimensiune asemntoare0 i, de aceea, ea este foarte rar folosit azi. 1e asemenea, practic abandonat este folosirea de 5omogrefe vasculare /prelevate de la cadavru0 dei exist grupuri de cercettori care studiaz metode noi de meninere a viabilitii peretelui venelor recoltate /de exemplu, crioprezervarea cu dimetil oxid de sulf0. ;,#&DAD(D E#$;#A>&D ;n la C:M din pacienii care sufer o procedur de revascularizare infraing5inal nu au din diferite motive o ven safen mare ipsilateral care s poat fi folosit la realizarea ntregului b.-pass. +neori poate fi folosit safena de partea opus, dar aceasta poate suferi datorit aceluiai proces patologic ca i safena ipsilateral sau ea nu va fi recoltat datorit existenei unei arteriopatii obliterante i la nivelul membrului contralateral /i deci safena va fi pstrat pentru o eventual revascularizare la acest membru0. 'n aceste cazuri pot fi folosite grefoane venoase alternative. 1ac nici acestea nu sunt disponibile /sau utilizabile0 folosirea unei proteze vasculare sintetice este necesar. 1in pcate, patena protezelor sintetice n revascularilzrile vaselor mici este slab. ;rotezele compozite pot eventual reprezenta o soluie. Dle sunt definite ca nite conducte vasculare alctuite din dou sau mai multe poriuni distincte. +nii autori includ n aceast categorie i grefoanele venoase compozite. 'n sens strict, o protez compozit este alctuit din cel puin un segment de protez sintetic i un segment de ven autolog . %egmentul de protez sintetic /din 1acron sau e;&=D0 este utilizat proximal. # protez compozit direct este realizat prin anastomozarea terminoterminal a segmentului protetic cu cel /sau cele0 venos. ;roteza compozit secvenial implic folosirea unei singure proteze sintetice proximale cu mai multe ramuri distale realizate prin anastomoze /una sau mai multe0 termino-laterale Avanta*ul teoretic al protezelor compozite const n fiolosirea unui conduct flexibil /venos0 la nivelul genunc5iului i n realizarea unei anastomoze mai puiin predispuse la dezvoltarea 5iperplaziei neointimale la nivelul arterei distale modificate. 4aloarea realizrii acestor proteze compozite nu este nc pe deplin stabilit. +nii autori consider c patena pe termen lung este superioar celei a protezelor sintetice simple, iar alii contest acest fapt.

A(D<D,DA ;,#&DAD> 4A%E+(A,D Fu exist o protez vascular care s fie utilizabil n orice situaie clinic. Alegerea grefonului vascular ine cont de diametrul vasului nativ ce va fi nlocuit sau b.-passat, localizare, strbaterea sau nu a unei regiuni articulare, prezena infeciei, lungimea necesar i disponibilitatea sau nu a unui conduct autogen. ;,#&DAD(D A#,&>ED Dste evident c nu exist un grefon autolog care s poat fi folosit pentru nlocuirea aortei. # protez sintetic va fi deci ntotdeauna necesar. ;rotezele din 1acron /esute sau mpletite0 sunt de elecie, dei exist i proteze de e;&=D disponibile pentru nlocuire aortic. ;rotezele mpletite sunt mai uor de manevrat i de cusut dect cele iesute, dar ele sunt mai poroase i deci necesit o precoagulare mai minuioas. Dxist n momentul actual /a se vedea i mai sus0 proteze impletite impregnate cu diferite substane care nu necesit precoagulare. >n cazurile n care pierderea de snge este important /anevrisme, disecii0 se recomand protezele esute. ;rotezele de e;&=D sunt de preferat n cazul dimensiunilor mici. ,ezultate bune s-au obinut cu proteze din 1acron i n cazul protezrii aorto-femurale datorit fluxului mare de snge. ;atena la ! ani n acest caz depete :M. ?V-;A%%-+,>(D DL&,AAFA&#$>ED ?.-pass-ul extraanatomic este un procedeu folosit la pacienii cu risc crescut i la care se are n vedere evitarea unei interveniB intraabdominaie ma*ore. 1e asemenea, acesta poate fi de preferat la pacienii tineri cu boal aorto-iliac pentru a evita disecia periaortic, ce poart un risc important de disfuncie sexual secundar. 4arietile comune de b.-pass extraanatomic sunt reprezentate de b.-pass-ul axilo-femural /fig.12.1:0 i femuro-femural. Att protezele din.1acron ct i cele din e;&=D sunt adecvate pentru aceste procedee. ;rincipalul determinant al patenei pe termen lung este starea patului arterial distal i capacitatea acestuia de a prelua un filux important de snge. ?.-pass-ul femuro-femural /fig.12.11,c0 are o paten similar celui aortofemural i ceva mai mare dect a celui axilo-femural. ;,#&DAD(D =#(#%>&D 'F &D,>&#,>+( >F=,A>F<K>FA( Alegerea conductului vascular adecvat este mult mai dificil n acest caz n comparaie cu localizarea aortic. $aterialul protezei i construcia acesteia *oac cu certitudine un rol capital n determinarea patenei pe termen lung. Eea mai bun paten pe termen lung este observat n cazul folosirii grefoanelor venoase autologe. 1ac ns acestea nu sunt disponibile sau nu pot fi folosite se recurge la o protez sintetic sau eventual la o protez din cordon ombilical. 1intre protezele sintetice cele mai folosite sunt cele din e;&=D. ;rotezarea compozit este i ea de luat n calcul. Atunci cnd se folosete

protezarea compozit este de ales varianta secvential. ;rotezele din 1acron au o paten pe termen lung8pentru poziia poplitee net inferioar n comparaie cu grefoanele venoase i din e;&=D i de aceea nu mai sunt folosite n aceast localizare i distal de ea. BOALA ARTERIALA OCL$ZI+% CRONIC% A .E.BRELOR IN"ERIOARE .ALA#IA2BOALA3 AORTO/ILIAC% Aorta infrarenal i arterele iliace sunt localizri prefereniale ale bolii aterosclerotice ocluzive cronice la pacienii cu arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare simptomatici. # atitudine terapeutic corect depinde de nelegerea diferitelor moduri de prezentare clinic, a leziunilor arteriale infraing5inale asociate, a bolilor cardiace i pulmonare asociate i a diferitelor te5nici c5irurgicale existente. +n rezultat terapeutic bun cu o mortalitate i o morbiditate sczut poate fi obinut prin selecia adecvat a pacienilor, stabilirea corect i standardizat a indicaiei operatorii, evaluarea preoperatorie complet, monitorizarea perioperatorie adecvat i folosirea unor procedee terapeutice individualizate pentru fiecare pacient n parte. %tabilirea diagnosticului printr-o anamnez complet, un examen fizic riguros i o investigare suficient este esenial pentru atingerea acestor scopuri. $AF>=D%&Q,> E(>F>ED $anifestarea clinic iniial a pacienilor cu boal ocluziv aorto-iliac este claudicaia intermitent. Aceasta poate fi localizat la nivelul feselor, oldului, coapselor sau gambelor. ;acienii cu boal ocluziv aorto-iliac au o afectare isc5emic mai ntins in comparaie cu cei cu boal femuro-poplitee izolat i de aceea, n general, prezint un grad mai nalt de incapacitate funcional. ;e lng claudicaia intermitent, brbaii cu boal aorto-iliac mai pot prezenta impoten sexual i diminuarea bilateral a pulsului la femural. Aceast triad poart numele de sindrom (eric5e. %imptomatologia depinde in mod esenial de severitatea i distribuiia leziunilor. 1ac procesul patologic este limitat la bifurcaia aortei i arterele iliace comune, isc5emia sever a membrelor inferioare este rar, iar simptomele sunt de obicei limitate la claudicaie intermitent. Acesta este tipul > de boal aorto-iliac 'n acest caz circulaia colateral este destul de eficient. 1atorit circulaiei colaterale eficiente claudicaia intermitent este, de obicei, moderat sau uoar c5iar i n cazul ocluziei complete a bifurcaiei aortei. Eirculaia colateral care se stabilete astfel este mai ales parietal /ntre arterele intercostale i lombare, pe de-o parte, i arterele iliolombare, fesiere, circumflexe iliace profunde i epigastrice, pe de alt parte0 pentru membrul inferior i preponderent visceral /ntre artera rectal superioar din mezenterica inferioar i artera rectal medie i inferioar din sistemul iliac intern0 pentru teritoriul iliac intern /5ipogastric0. Acest tip de boal localizat este destul de rar /!-1:M din cazuri0 la pacienii luai n calcul pentru revascularizare

c5irurgical. Dste mai frecvent la pacieni mai tineri la care incidena bolii coronariene, a diabetului iHsau 5ipertensiunii este mai mic. Aceti pacieni au adesea un profil lipidic anormal. Eirca *umtate din pacienii cu Baoal de tip > sunt femei. $a*oritatea pacienilor cu boal aorto-iliac simptomatic prezint i un grad oarecare de afectare distal, deci o extindere mai mare a procesului patologic. 'n cazul existenei concomitente a leziunilor pe una sau ambele iliace externe vorbim despre tipul >> de boal . 'n cazul tipului >>> de boal exist i o afectare a arterelor situate distal de ligamentul ing5inal &ipul >> reprezint )!M, iar tipul >>> reprezint 3!M din pacienii cu simptome severe care necesit revascularizare c5irurgical. 'n cazul stenozelor eta*ate /leziuni 7n tandem70 isc5emia este frecvent mai sever, iar la aceti pacieni indicaia c5irurgical este stabilit pentru salvarea membrului mai degrab dect pentru rezolvarea simptomelor. 1>A<F#%&>E 1iagnosticul clinic este stabilit de obicei pe seama istoricului complet i a examenului clinic. Elaudicaia proximal este specific, n sc5imb claudicaia distal /la nivelul gambei0 nu exclude leziunea aorto-iliac. =recvent pot fi depistate sufluri la auscultaia arterelor. ;ulsurile sunt diminuate sau absente. 'n cazurile cu isc5emie mai sever se remarc eritroza de declivitate, paloare la ridicarea membrului i modificri trofice ale pielii la nivelul piciorului i gambei. ;ulsurile la nivelul arterelor membrelor pot fi relativ normale n repaus c5iar n conditiile unei leziuni aorto-iliace severe. 'n sc5imb, n condiii de efort, debitul sangvin nu poate crete i apare isc5emia /manifest sub forma claudicaiei intermitente0. &otodat, datorit scderii rezistenei la nivel muscular n timpul efortului, presiunea n patul arterial scade astfel c pulsurile pot dispare n timpul efortului. Aceast aa-numit 7claudicaie cu puls prezent7 este o surs frecvent de erori de diagnostic. >nvestigaiile non-invazive /msurarea presiunilor n diferite segmente ale membrului i calcularea indicilor presionali ntre segmentul respectiv i bra, msurarea transcutanat a tensiunii oxigenului, examenul 1uplex etc.0, dar mai ales o arteriografie de bun calitate permit aprecierea. 1e obicei, arteriografia este indicat la pacienii care urmeaz s fie operai. Arteriografia nu trebuie considerat o metod diagnostic, ci ea trebuie utilizat pentru evaluarea anatomiei leziunilor i pentru stabilirea strategiei operatorii. # metod noninvaziv modern care pare a putea nlocui arteriografia n acest scop este tomografia computerizat cu reconstrucie tridimensional /E& spiral0. >F1>EA&>> EK>,+,<>EA(D , >sc5emia sever amenintoare a membrului care se manifest clinic prin durere de repaus, ulceraii isc5emice sau gangren franc reprezint o indicaie

c5irurgical ferm pentru c n lipsa revascularizrii pacientul respectiv va necesita amputaie. (a aceti pacieni exist puine contraindicaii la actul c5irurgical pentru c mortalitatea interveniei c5irurgicale este apropiat de cea a amputaiei. 4rsta i tarele asociate pot indica o anumit te5nic alternativ de revascularizare precumI b.-pass-ul extraanatomic, aterectomia, angioplastia endoluminal sau o combinaie a acestor te5nici. (a pacientul simptomatic, dar la care isc5emia nu amenint membrul indicaia se va stabili pentru fiecare caz n parte. %e recomand revascularizarea membrului n cazul unei claudicaii suficient de severe nct s afecteze modul de via dorit de pacient sau s nu-i permit acestuia desfurarea activitii profesionale, n cazul n care nu exist factori de risc pentru o mortalitate perioperatorie crescut /boli severe asociate0, iar sperana de via este acceptabil. ;acienii cu claudicaie intermitent moderat sau uoar vor beneficia probabil de pe urma msurilor terapeutice conservatoare precumI renunarea la fumat, exerciii fizice zilnice i reducere ponderal. (a aceti pacieni se indic intervenia c5irurgical doar dac aceste msuri terapeutice nu sunt nsoite de succes sau dac rezultatele obinute nu l satisfac pe pacient. # alt indicaie de reconstrucie aorto-iliac este fenomenul de ateroembolism de la nivelul unei plci ulcerate /7instabile70 situate la bifurcaia aortei /7sindromul ung5iei albastre70. (a ma*oritatea pacienilor care dezvolt acest sindrom isc5emia membrelor inferioare nu este sever, ntruct plcile instabile, puternic emboligene, nu determin stenoze semnificative 5emodinamic. D4A(+A,DA ;,D#;D,A&#,>D Dvaluarea preoperatorie a pacientului cu boal aorto-iliac include investigarea funciei cardiace, pulmonare i renale. # proporBie important a pacienilor cu boal arterial periferic sufer i de afectare coronarian. >nfarctul acut de miocard reprezint cauza a circa *umtate din decesele perioperatorii la aceti pacieni. Dxist din pcate o serie de dificulti n calea unei evaluri corespunztoare a funciei cardiace, dintre care principala este limitarea capacitii de efort datorit claudicaiei intermitente /a se consulta i capitolul 7$ortalitatea i morbiditatea la pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare70. # serie de teste sunt extrem de fiabile n depistarea leziunilor coronariene i mai ales a riscului de >$A la pacienii ce urmeaz a fi operai. %cintigrama miocardic cu taliu i dipiridamol este una dintre aceste metode. =umatul reprezint un factor de risc ma*or pentru complicaii pulmonare postoperatorii /atelectazie i pneumonie0 c5iar i la pacienii fr boal pulmonar detectabil. 1e aceea renunarea la fumat cu cel puin dou sptmni naintea operaiei este foarte important. =actorii de risc principali pentru apariia de complicaii pulmonare sunt reprezentai de un 4D$% mai mic

de ":: ml i de 5ipercapnie. Arteriografia nu trebuie folosit ca o metod diagnostic. Angiografia este folosit pentru a oferi c5irurgului detaliile anatomice necesare pentru alegerea soluiei terapeutice optime. 1e asemenea, arteriografia poate fi folosit pentru a stabili dac anumite leziuni sunt abordabile prin alte te5nici de revascularizare precum angioplastia transluminal percutan. Arteriografia trebuie s cuprind ntreaga aort abdominal ca i ntregul ax vascular infraing5inal. 'n cazul leziunilor eta*ate /tipul >>> de boal aorto-iliac0 este adesea greu de stabilit rsunetul 5emodinamic al unei stenoze . Acest rsunet poate fi apreciat prin msurarea gradientului presional transstenotic. +n gradient semnificativ este considerat un gradient sistolic de repaus de peste ! mm Kg sau o cdere a presiunii arteriale n patul vascular distal de stenoz /deci la nivel femural0 cu peste 1!M ca rspuns la 5iperemia reactiv /C: mg papaverin sau dup ocluzia coapsei cu o manet timp de C-! minute i apoi eliberarea acesteia0. &,A&A$DF&+( ?#(>> A#,&#->(>AED $etoda terapeutic definitiv i durabil este reprezentat de b.-pass-ul aorto-bifemural. (a un mic numr de pacieni se poate efectua endarterectomia aorto-iliac direct /pacieni cu boal localizat strict la bifurcaia aortei, fr ca placa ateromatoas s depeasc distal bifurcaia iliacei comune0. ;rocedeele de b.-pass extraanatomic sau asocierea acestora cu procedee de angioplastie transluminal se aplic la pacienii considerai a fi ntr-o situaie de risc ma*or. ,ezolvarea bolii aorto-iliace cu a*utorul endoprotezelor vasculare i al stenturilor cunoate n momentul de fa un avnt important. >n situaii anatomice particulare 'n cazul realizrii unui ponta* aorto-bifemural, anastomoza proximal poate fi realizat termino-terminal sau termino-lateral . Anastomoza terminoterminal este indicat n mod cert la pacienii cu patologie anevrismal asociat sau cu ocluzie aortic complet. $a*oritatea c5irurgilor prefer acest tip de anastomoz i o efectueaz ca metod de rutin. Da prezint o serie de avanta*eI o 5emodinamic mai bun /turbulen mai redus, lipsa fluxului competitiv etc.0, posibilitatea plasrii protezei n patul propriu al aortei, favorizndu-se astfel acoperirea mai bun a protezei cu esuturi, i evitarea aplicrii de clampe laterale pe aort, manevr care poart un risc crescut de desprindere de tromb sau material ateromatos din peretele aortic cu embolizare distal consecutiv. Anastomoza proximal termino-lateral este de preferat n anumite situaii particulare, cum ar fi existena unei artere renale aberante /cu originea la nivelul aortei abdominale distale sau al arterei iliace0 sau necesitatea prezervrii arterei mezenterice inferioare. 1e asemenea, aceast soluie este de ales n anumite situatii I a -artera mezenteric inferioar patenta importantJ

b- artera renal /sau renala accesorie0 cu origine *oas /aorta terminal sau iliac0J c- leziuni ocluzive dispuse preponderent pe iliacele externe cu aorta distal i iliacele interne relativ permeabileJ d-existena unei circulaii colaterale importante ce reconstituie circulaia pelvin i care ar fi ntrerupt prin efectuarea unai anastomoze proximale terminoterminale. ;entru a obine o patent bun la nivelul protezei, o bun descrcare a sngelui n aval este esenial. Aceast necesitate este mai ales pregnant la pacienii cu boal arterial cu determinri multiple /la mai multe 7eta*e7 arteriale0. Astfel, la pacienii cu boal aorto-iliac de tip >>> anastomozele distale vor fi plasate adesea pe artere femurale afectate de ateroscleroz i de calitate slab. (a aceti pacieni realizarea unei descrcri /run-off buna prin artera femural profund este crucial. Adesea, pentru aceasta este necesar efectuarea unei plastii de arter femural profund.

?#A(A #?%&,+E&>4Q A&D,#%E(D,#&>EQ =D$+,A(Q G> 1>%&A(Q A $D$?,D(#, >F=D,>#A,D &ratamentul medical se recomand asociat tratamentului c5irurgical sau exclusiv n cazul n care nu a fost indicat un procedeu de revascularizare /n stadiile iniiale sau tardive0. #biectivele tratamentului medical sunt modificarea factorilor bioumorali implicai n etiopatogenia bolii i susinerea mecanismelor circulatorii de supleere. &ratamentul igieno-dietetic includeI a0 renunarea la fumat, care amelioreaz sperana de via i reduce procentul de amputaiiJ b0 exerciiul fizic, n special mersul pe *os, reprezint cea mai bun metod pentru dezvoltarea circulaiei colaterale, determinate de creterea gradientului transstenotic la efort i de vasodilataia produs de metaboliii tisulari localiJ c0 regimul alimentar este indicat n cazuri specialeI la bolnavii cu dislipidemie, diabet za5arat, 5ipertensiune arterialJ d0 evitarea expunerilor la frig, umezealJ e0 nclminte ?oala obstructiv cronic aterosclerotic a arterei femurale i a arterelor situate distal de aceasta la nivelul membrelor inferioare nu exist izolat ci reprezint doar o localizare a unui proces vast, care afecteaz ntr-o msur mai mic sau mai mare practic ntreg patul arterial. Eefe mai frecvente localizri concomitente sunt cea coronarian i cea cerebral, n timp ce arterele mezenterice i renale sunt mai rar afectate. Dvoluia natural a bolii obstructive cronice infraing5inale nu este invariabil ctre amputaie. Da se caracterizeaz mai frecvent prin claudicaie intermitent stabil sau simptomatologia se poate c5iar ameliora pe msura dezvoltrii circulaiei colaterale. ,iscul apariiei gangrenei isc5emice este de circa !M pe an dup apariia simptomatologiei. Eu toate c din 1:: de pacieni

arteriopai doar ): vor necesita operaie, 2: vor rmne n aceeai stare clinic, iar 2: se vor ameliora, mortalitatea la acest grup este de dou ori mai mare dect mortalitatea general n populaia respectiv. $AF>=D%&Q,> E(>F>ED $anifestrile clinice principale ale bolii arteriale periferice a membrelor inferioare sunt reprezentate, n funcie de gradul isc5emiei, de claudicaia intermitent, durerea de repaus i gangren. Elaudicaia intermitent este localizat la nivelul gambei sau, mai rar, la nivelul piciorului. 1urerea de repaus se produce atunci cnd debitul de snge este att de mic nct nu mai satisface necesitile tisulare minime nici mcar n repaus. 1urerea de repaus este localizat, de obicei, la nivelul degetelor sau al antepiciorului. 'n cazuri extreme poate cuprinde i regiuni mai proximale precum piciorul sau gamba. Apare n mod caracteristic atunci cnd pacientul este n decubit /n pat, mai ales noaptea0, cnd poziia orizontal anuleaz efectul gravitaiei, iar piciorul este nclzit, crescnd astfel i consumul de oxigen. &otodat noaptea scad i stimulii externi astfel nct durerea este mai suprtoare. 1urerea de repaus este ameliorat dac pacientul atrn membrul la marginea patului. ;e msur ce isc5emia se agraveaz, durerea devine continu, apar tulburrile trofice i n final gangrena. &ermenul de isc5emie critic a membrului este definit prin durere de repaus continu, necesitnd analgezie cu durata de peste dou sptmni sau ulcer isc5emic sau gangrena piciorului nsoit de o presiune sistolic la nivelul gleznei sub !: mm Kg. (a pacienii diabetici acest ultim criteriu este nlocuit cu lipsa pulsurilor la tibiala posterioar sau pedioas. Aprecierea severitii isc5emiei se poate aprecia cu a*utorul investigaiilor non-invazive /msurarea presiunilor i a indexului presional la diferite niveluri, msurarea presiunii la degetele de la picioare, msurarea transcutanat a presiunii oxigenului, pletismografie, examen 1uplex etc. - a se consulta i capitolul 7>nvestigaii paraclinice n arteriopatia obliterant a membrelor inferioare70. Angiografia nu se efectueaz ca o manevr diagnostic ci doar dup stabilirea indicaiei de revascularizare pentru stabilirea precis a anatomiei leziunilor. >F1>EA&>>(D EK>,+,<>EA(D 1urerea de repaus i isc5emia critic a membrului reprezint indicaii c5irurgicale ferme. Ea i n cazul bolii aorto-iliace claudicaia intermitent reprezint o indicaie c5irurgical doar dac ea afecteaz modul de via sau activitatea profesional a pacientului. &rebuie avut permanent n vedere c manifestrile clinice se pot ameliora mai ales dac se ntrerupe fumatul i se efectueaz exerciii fizice zilnice. Ameliorarea simptomatic este mai probabil s se produc dac aceste msuri se instituie n primele ase luni de la apariia

simptomelor. Fu exist n momentul de fa un consens asupra necesitii rezolvrii concomitente a unei leziuni asimptomatice de partea contralateral o dat cu rezolvarea unei leziuni simptomatice de o parte. &,A&A$DF&+( $D1>EA( &ratamentul medical se indic atunci cnd boala nu este suficient de sever pentru a necesita revascularizare, atunci cnd revascularizarea nu poate fi fcut sau nu mai este indicat /contraindicaii pentru operaie0 sau ca un ad*uvant la tratamentul de revascularizare. # serie de msuri generale sunt totdeauna indicateI reducerea greutii la obezi, corectarea anemiei sau policitemiei, tratamentul dislipidemiei, controlul diabetului za5arat. &ratamentul *udicios al insuficienei cardiace i al 5ipertensiunii arteriale pot ameliora perfuzia periferic. %e vor evita medicamentele beta-blocante datorit potenialului de agravare a isc5emiei periferice. Eel mai important factor de risc corectabil este fumatul. #prirea fumatului poate fi singurul tratament necesar. Adesea, simptomatologia /claudicaia intermitent0 se amelioreaz spontan la oprirea fumatului. =umatul crete riscul de amputaie i scade patenia protezelor pe termen lung. Dxerciiul fizic este o alt component esenial a tratamentului medical. Dxerciiul fizic regulat /spre exemplu mersul pe *os0 determin dublarea indicelui de claudicaie la aproximativ ":M din pacieni. &ratamentul medicamentos ofer beneficii variabile, dar, de obicei, mai slabe dect renunarea la fumat i exerciiul fizic. /A se consulta capitolul 7&ratamentul medicamentos la pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare70. &,A&A$DF&+( EK>,+,<>EA( D4A(+A,DA ;,D#;D,A&#,>D Dvaluarea strii generale a pacientului i a functiei diferitelor aparate i sisteme este simi8lar cu aceea de la bolnavul cu afectare aorto-iliac. Arteriografia este metoda esenial care permite aprecierea morfologiei leziunilor i a fezabilitii interveniei de revascularizare /fig.l9. 0. 4or fi vizualizate obligatoriu aorta i vasele iliace pentru a evidentia eventualele leziuni care ar putea deveni8 semnificative 5emodinamic dup rezolvarea obstruciilor distale /se realizeaz astfel controlul arteriografic al inflo6-ului0. Alegerea tipului de operaie depinde de localizarea ocluziilor, disponibilitatea unui grefon adecvat i de experiena operatorului. #peraia care se efectueaz cel mai adesea este un b.-pass /sau ponta*0 ntre artera femural comun i un vas situat distal de obstrucie /de obicei artera poplitee0 /fig.19.1:0. ;entru acest scop se folosete vena safen mare atunci cnd este posibil. +neori pot fi folosite i alte vene ca grefon pentru b.-pass /cefalica, safena mic, bazilica0. 4ena safen mare poate fi folosit inversat sau in situ dup desfiinarea valvelor cu un valvulotom. 'n cazul n care o ven nu este disponibil se poate folosi o protez vascular /de obicei din

politetrafluoroetilen expandat sau 1acron0. # serie de complicaii pot apare precoce sau tardiv dup operaie. 1intre complicaiile precoce tromboza grefei este cea mai grav. =actorul de risc cel mai important pentru apariia trombozei protezei este un flux distal insuficient /respectiv un pat vascular distal de proast calitate0. (a apariia trombozei mai pot contribui un pat vascular proximal de proast calitate i o te5nic deficitar mai ales la nivelul anastomozei distale. Kemoragia se datoreaz cel mai adesea unor greeli de te5nic dar poate anuna infecia grefonului. (imforagia este mai rar. Apare mai frecvent la nivelul ing5inei i de cele mai multe ori se oprete spontan. ;ericolul principal n cazul limforeei este infecia grefei subiacente. 1e aceea acoperirea cu antibiotice se impune pe toat durata scurgerii de limf. Ddemul se poate datora reperfuziei membrului isc5emic sau perturbrii fluxului limfatic. >nfecia nu este o complicaie frecvent. End apare ea este de obicei superficial. 'n cazul /mai rar0 n care procesul infecios intereseaz grefonul /i mai ales dac acesta este o protez sintetic0 este necesar ndeprtarea acestuia. ,estabilirea fluxului arterial va fi realizat pe o alt cale, care s ocoleasc teritoriul infectat. &romboza grefonului este principala complicaie tardiv care duce la compromiterea fluxului arterial prin acesta. &romboza se datoreaz cel mai i nii rocesului ateroadesea progres u p sclerotic sau 5iperplaziei intimale la nivelul anastomozelor. # situaie particular este reprezentat de stenozele care apar la grefoanele venoase. 8 Aceste stenoze apar mai ales n primul an de la operaie i pot sta la baza trombozei grefonului. $ecanismul principal de apariie a stenozelor pe grefonul venos n primul an de la operaie este reprezentat de 5iperplazia intimal. Aceste stricturi trebuie cutate n mod repetat, iar n cazul apariiei > acestora se indic rezolvarea lor /prin angioplastie percutan transluminal sau prin angioplastie cu petec0. 1egenerarea anevrismal nu este frecvent. Anevrismele apar de obicei n apropierea anastomozelor. &ensionarea grefonului reprezint un factor de risc. +neori apariia unui anevrism se datoreaz infeciei, iar alteori anevrismul nsui este infectat. +n astfel de anevrism adevrat trebuie deosebit de un fals anevrism care apare la nivelul unei anastomoze.

;A&#(#<>A EK>,+,<>EA(A EA,#&>1>AFA ?#A(A EA,#&>1>AFQ A&D,#%E(D,#&>EQ ?oala ateromatoas localizat la originea arterei carotide interne sau n poriunea terminal a carotidei comune este o cauz important de accidente

vasculare cerebrale. ,ecunoaterea ei drept cauza simptomelor neurologice este foarte important avnd n vedere c ea poate fi rezolvat prin trombendarterectomie carotidian. Accidentele isc5emice tranzitorii carotidiene au fost descrise cu peste un secol n urm. E5iari /1 :!0 a descris primul asocierea ntre tromboza la nivelul bifurcaiei carotidiene i embolia n teritoriul carotidian. ;rima endarterectomie carotidian a fost executat de $ic5ael 1e?a-e. n 1 !C. ;lcile ateromatoase se formeaz cu precdere la nivelul bifurcaiei carotidei comune i mai ales n sinusul carotidian. (eziunea ateromatoas care intereseaz carotida intern este de cele mai multe ori limitat la originea vasului i la sinusul carotidian, carotida comun proximal de sinus i carotida intern distal fiind de obicei indemne. ;redilecia pentru aceast zon se datoreaz n mod cert turbulenei fluxului determinate de bifurcaie i de diametrul crescut al sinusului. ;laca aterosclerotic se poate ulcera, determinnd apariia trombozei la nivelul ulceraiei. 'n cazul unei stenoze strnse preexistente trombul se poate forma c5iar la nivelul acesteia determinnd accentuarea stenozei sau c5iar ocluzia. 1ac trombul se desprinde, el poate emboliza distal, de exemplu n vasele retiniene /prin artera oftalmic0 sau n teritoriul arterei cerebrale medii. ;ot aparea astfel un atac isc5emic tranzitor sau un accident vascular cerebral constituit, amauroz fugace sau infarct retinian. Avnd in vedere c fluxul sangvin prin carotida intern nu este ntmpltor, embolii care iau natere intr-un anumit loc al plcii ateromatoase au tendina de a emboliza n acelai teritoriu. Aa se explic de ce unii pacieni sufer, spre exemplu, episoade recurente de amauroz fugace /amaurosis fugax0 fr a suferi alte tipuri de accidente isc5emice. Kemoragia ntr-o plac ateromatoas este, de asemenea, destul de frecvent. Da poate duce la ngustarea brusc a lumenului liber al vasului dar i la ulcerarea plcii. +lcerarea plcii n aceste condiii se poate nsoi de descrcarea de cristale de colesterol n circulatie sau de tromboz. Eu ct stenoza este mai sever riscul de tromboz i ocluzie a carotidei interne cu accident vascular consecutiv este mai mare. Fu ntotdeauna ns ocluzia vasului se nsoete de accident vascular cerebral. 'n cazul unor stenoze foarte strnse fluxul sangvin transstenotic poate s fie att de mic nct s apar accidente isc5emice tranzitorii avnd la baz un fenomen pur 5emodinamic. %e consider c acest mecanism de producere a accidentelor isc5emice tranzitorii este rar implicat n patogenia acestora i de aceea accidentele isc5emice tranzitorii trebuie considerate ca fiind embolice. Dste evident c atacurile isc5emice pot avea i alte origini dect artera carotid intern /de exemplu embolii de origine cardiac0. $AF>=D%&Q,> E(>F>ED G> 1>A<F#%&>E %imptomele isc5emiei tranzitorii de origine carotidian reflect teritoriul de distribuie al acestei artere /n dou treimi anterioare ale creierului i la nivelul oc5iului0. %imptomele cele mai frecvente sunt slbiciunea, amoreala i

stngcia la nivelul membrelor contralaterale /mai ales la nivelul membrului superior0 sau pierderea vederii de aceeai parte cu leziunea /amaurosis fugax0. ;ierderea vederii este caracteristic, pacientul descriind orbirea ca pe o perdea ntunecat tras de cineva de obicei de sus n *os. ,evenirea vederii se face n sens invers dispariiei acesteia. 1isfazia asociat accidentului isc5emic tranzitor este, de asemenea, destul de frecvent n cazul afectrii emisferei dominante. 1urata accidentului isc5emic tranzitor este de minute pn la ore n cazul defectelor neurologice i de cteva minute n cazul amaurosis fugax. 1e asemenea, defectele neurologice pot fi generale. 1eficitele neurologice generale sunt reprezentate de lein, verti*, ameeal, pierderea bilateral a vederii i sincop. Aceste manifestri se datoreaz de obicei scderii tensiunii arteriale cu scderea consecutiv a debitului sangvin cerebral. Dste deci limpede c aceste manifestri neurologice generale au alt mecanism de producere dect cele focale i de aceea este important diferenierea lor de acestea. $anifestrile neurologice focale pot avea i alte cauze dect manifestrile tromboembolice Dxamenul fizic arat existena unui suflu n trigonul carotic dar semnul poate fi prezent i n cazul unei stenoze pe carotida extern. 1e asemenea, suflul poate fi absent n stenozele foare strnse. Dxaminarea cardiac /pentru depistarea unei eventuale surse de emboli0 este, de asemenea, foarte important.

>F4D%&><A&>> ;A,AE(>F>ED , Elasic, arteriografia carotidian asociat sau nu cu E& i ,$F cerebral reprezenta metoda de elecie pentru investigarea leziunilor carotidiene. Avnd n vedere riscul semnificativ de accident vascular cerebral n cursul angiografiei /1-2M0, n ultimul timp s-au fcut eforturi intense pentru dezvoltarea unor metode non-invazive de evaluare a acestor leziuni. #culopletismografia i oculopneumo-pletismografia au *ucat de-a lungul timpului rolul de a stabili indicaia pentru arteriografie. Aceste metode au ca principiu determinarea indirect a presiunii din artera oftalmic cu a*utorul unor 7ventuze7 aplicate pe globul ocular. Ereterea presiunii cu care sunt aplicate aceste ventuze determin distorsionarea globului ocular i creterea presiunii intraoculare. End presiunea intraocular o depete pe cea din artera oftalmin pulsaiile globului ocular dispar. ;oate fi astfel determinat presiunea sistolic din aceast arter. ;rezena unei stenoze carotidiene semnificative 5emodinamic este indicat de diferene ntre presiunile determinate din cele dou artere oftalmice, de existena unui gradient presional bra - arter oftalmic iHsau de o amplitudine redus a pulsului arterei oftalmice. $etoda este proscris la pacieni cu glaucom,

implante de cristalin, traumatisme recente sau care urmeaz tratament cu anticoagulante orale. 'n momentul de fa examenul ec5ografic 1uplex /care combin ec5ografia biplan cu analiza spectral 1oppler0 permite nu numai vizualizarea bifurcaiei carotidiene, dar i aprecierea gradului stenozei. Apariia 1oppler-ului color a crescut i mai mult valoarea metodei. 'n multe centre endarterectomia carotidian se efectueaz fr examen angiografic prealabil n cele mai multe cazuri, evaluarea preoperatorie fcndu-se prin examen 1uplex asociat E& sau ,$F. Arteriografia cu substracie digital a nlocuit n mare parte arteriografia convenional. >n*ectarea substanei de contrast trebuie s se fac ns intraarterial, ntruct in*ectarea intravenoas nu ofer o calitate satisfctoare a imaginilor. Dc5ografia cardiac se efectueaz de rutin la pacienii cu stenoze carotidiene att pentru identificarea unei eventuale surse emboligene, ct i pentru evaluarea funciei cardiace. %tatistic, circa o treime din pacienii care sunt supui unei endarterectomii carotidiene mor n urmtorii ! ani de la operaie ca urmare a unui infarct acut de miocard.

E#F1+>&A &D,A;D+&>EQ 'F EAA+( AEE>1DF&D(#, >%EKD$>ED &,AFA>&#,>> 'F &D,>&#,>+( EA,#&>1>AF #dat stabilit diagnosticul de accident is5emic tranzitor stabilit se administreaz )!:-C:: mg de Aspirin ca prim msur terapeutic. Apoi pacientul trebuie evaluat fie de un neurolog, fie de un c5irurg vascular. Dxamenul 1uplex va permite de obicei stabilirea sau excluderea diagnosticului de leziune carotidian. E& sau ,$F cerebral este indicat pentru depistarea unor eventuale leziuni sau infarcte cerebrale constituite. 'n cazul depistrii unei leziuni carotidiene strnse /W9:M0 se indic endarterectomia carotidian dac nu exist contra-indicaii pentru aceast intervenie. 4rsta nu reprezint n sine o contraindicaie pentru operaie. 'n cazul stenozelor minime /:-) M0, endarterectomia nu este indicat datorit riscului de accident vascular cerebral mai mare la pacienii operai /mai ales n perioada perioperatorie0 dect la cei neoperai. Aceti pacieni vor fi tratai conservator cu Aspirin alturi de tratamentul medical optim al factorilor de risc ai aterosclerozei. 'n cazul stenozelor intermediare /C:-3 M0 nu este nc ferm stabilit atitudinea terapeutic optim. 1up primul atac isc5emic tranzitor probabil c tratamentul conservator cu Aspirin i controlul factorilor de risc /al 5ipertensiunii i dislipidemiei n special0 este de ales. 1ac accidentele se repet ulterior se va lua n considerare endarterectomia carotidian sau eventual

tratamentul cu anticoagulante orale. >F1>EA&>>(D DF1A,&D,DE&#$>D> EA,#&>1>DFD Atacul isc5emic tranzitor reprezint o indicaie ferm de endarterectomie carotidian dac este asociat unei stenoze carotidiene de peste 9:M. >ncludem n termenul de accident isc5emic tranzitor tulburrile neurologice focale sau pierderea vederii care s dureze mai puin de )2 de ore fr a se nsoi de leziuni cerebrale morfologice. &ermenul de )2 de ore este ales arbitrar dar este acceptat de muli ani. $a*oritatea accidentelor isc5emice tranzitorii dureaz cteva minute sau ore. >nfarctul retinian are o semnificaie similar accidentelor isc5emice tranzitorii vizavi de indicaia c5irurgical. Accidentul vascular cerebral constituit /deci n antecedente0 asociat unei stenoze carotidiene importante constituie o indicaie de endarterectomie carotidian dac recuperarea neurologic a fost bun. Accidentul vascular cerebral in evoluie este o indicaie controversat. ,ezultatele iniiale ale endarterectomiei carotidiene n aceast situaie au fost dezamgitoare, cu o mortalitate perioperatorie de 2:-3:M. 'n momentul de fa exist studii pentru stabilirea locului endarterectomiei la pacieni selecionai cu A4E n evoluie sau deficit neurologic fluctuant. Dfectuarea precoce a endarterectomiei este urmat de ameliorarea drastic a prognosticului pacienilor cu accident vascular cerebral n evoluie. ;e de alt parte, mortalitatea la aceti pacieni este mult mai mare, iar riscul de accident vascular cerebral ntins semnificativ. 'n principiu aceti pacieni trebuie operai doar de ctre c5irurgi experimentai n tratamentul c5irurgical al patologiei carotidiene n general i a acestei categorii de pacieni n particular. %tenoza asimptomatic a arterei carotide interne este alt indicaie controversat. Anumite centre indic endarterectomia, iar altele trateaz conservator aceti pacieni. Nustificarea tratamentului conservator este aceea c apariia unui accident vascular cerebral este precedat aproape ntotdeauna de accidente isc5emice tranzitorii. Kipoperfuzia cerebral reprezint o problem clinic complicat. ;e de o parte, nu exist nc o metod sigur pentru a stabili dac deficitele neurologice tranzitorii au la baz 5ipoperfuzia cerebral global sau emboliile. ;e de alt parte, de cele mai multe ori 5ipoperfuzia cerebral global are la baz debitul cardiac sczut secundar isc5emiei miocardice sau aritmiilor. 1oar arareori simptomele se datoreaz unor leziuni multiple ale vaselor cerebrale extracraniene ce pot beneficia /cel puin unele dintre ele0 de rezolvarec5irurgical. ?oala carotidian asociat bolii coronariene reprezint n momentul de fa o indicaie c5irurgical ferm. Astfel, atitudinea modern este rezolvarea n aceeai edin operatorie att a leziunilor carotidiene severe /indiferent de simptomatologie0,ct i a leziunilor coronariene. 1isfuncia intelectual progresiv reprezint o indicaie foarte contro-

versat de endarterectomie carotidian. Dxist o serie de cazuri n literatur care documenteaz efectul bolii carotidiene asupra funciei intelectuale. 1eteriorarea acesteia se poate datora compromiterii fluxului sangvin cerebral, sumrii efectelor a multiple embolii mici n diferii centrii responsabili de funcia intelectual sau asocierii acestor mecanisme. (a pacieni seleciionai endarterectomia carotidian poate fi urmat de ameliorarea funciei intelectuale sau cel puin poate determina stoparea declinului acestei funcii. (eziunile ulcerate asimptomatice carotidiene au indicaie c5irurgical n funcie de ntinderea sau adncimea acestora. Dxist mai multe metode de cuantificare a acestor leziuni pe filmul angiografic. +na dintre cele mai folosite mparte leziunile ulcerate n trei categorii /A, ? i E0, n funcie de valoarea produsului dintre lungimea i adncimea ulceraiei n inciden lateral fr mrire. # ulceraie este ncadrat n clasa A dac acest produs este mai mic de 1: mm), n clasa ? la valori ntre 1: i 2: mm) i n clasa E la valori de peste 2: mm) sau dac ulceraia are aspect cavernos sau de ulceraie multipl. (eziunile de clasa A determin foarte rar accidente vasculare cerebrale la pacienii asimptomatici i de aceea nu necesit intervenie c5irurgical. (eziunile din clasa E se nsoesc de o rat anual de accident vascular de peste 9,!M pe an. 'n acest caz se recomand rezolvare c5irurgical /endarterectomie carotidian0. 1ecizia de a opera pacienii cu leziuni de tip ? depinde de experiena i rezultatele ec5ipei c5irurgicale cai de opinia personal a operatorului cu privire la importana leziunii. DF1A,&D,DE&#$>A EA,#&>1>AFQ 1up instituirea tratamentului cu Aspirin i stabilirea indicaiei c5irurgicale, pacientul va fi ec5ilibrat i pregtit pentruoperaie. ,iscul de repetare a accidentelor isc5emice tranzitorii /A>&0 sub tratament antiagregant este relativ mic, astfel c prioritate se va acord ec5ilibrrii i pregtirii corespunztoare a pacienilor pentru operaiie. >ntervenia se poate efectua i sub anestezie local, ns aceasta este relativ incomod pentru pacient /pe o durat de 1-) ore sau c5iar mai mult dac se efectueaz nc5iderea arteriotomiei cu un petec0. 1e aceea anesteziageneral este preferat de ma*oritatea c5irurgilor. $onitorizarea icontrolul tensiunii arteriale sunt eseniale avnd n vedere c bifurcatia carotidei este o zon intens reflexogen. 'n cazul efecturii interveniei sub anestezie local pacientul poate relata singur apariia unui deficit neurologic /dac el nu este prea puternic sedat0. # metod foarte sigur care permite stabilirea siguranei clamprii carotidei interne este aa-numita prob de toleran la clamparea carotidian. Earotida extern, intern i comun sunt clampate timp de C minute dup descoperirea acestor vase sub anestezie local, timp n care pacientului i se cere s vorbeasc i s mite membrele de partea corespunztoare leziunii carotidiene. 1ac pe

durata clamprii nu apar manifestri neurologice, nseamn c circulatia intracerebral este compensat prin celelalte surse de vascularizaie, iar operaia poate fi efectuat n siguran. (a pacienii operai sub anestezie general se poate efectua monitorizarea electroencefalografic pentru depistarea apariiei isc5emiei cerebrale. $ai sigur este stabilirea gradului de compensare a circulaiei intracerebrale din alte surse dect carotida intern ce trebuie operat. Aceasta se poate realiza prin determinarea presiunii retrograde n carotida intern. 1ac aceast presiune este mai mare de !:-3: mm Kg, operaia poate fi efectuat n siguran. (a valori mai mici este necesar plasarea unui unt. +nii autori prefer plasarea unui unt /un conduct din plastic0 ntre carotida comun i carotida intern care s asigure un flux de snge pe toat durata operaiei n toate cazurile Avanta*ul este relativa siguran, obinut cu preul unei te5nici mai complicate. +nii autori raporteaz o rat de complicaii neurologice /per total, la toi pacienii operai0 mai mare n cazul folosirii untului la toi pacienii n comparaie cu situaia n care se folosete un unt doar n cazuri particulare. &e5nica efecturii encBrterectomiei carotidiene este obinuit. Abordul este printr-o incizie oblic la nivelul trigonului carotic 1up evidenierea bifurcaiei carotidei se msoar presiunea n carotida comun i n carotida intern /pentru evidenierea gradientului presional0. Apoi se clampeaz carotida comun i se msoar presiunea retrograd n carotida intern. Acesta este momentul n care se plaseaz untul n cazul folosirii acestuia. Dste esenial alegerea corect a planului de disecie /ntre lamina elastic intern i medie0J b- dup irigarea abundent cu ser 5eparinat a lumenului restant se cerceteaz aderena intimei la medie distal de teritoriul n care s-a practicat endarterectomia. 'n cazul n care aderenta nu este foarte ferm se plaseaz cteva fire separate de ancorare. +rmeaz 5eparinizarea pacientului i aplicarea de clampe la nivelul carotidei comune, carotidei interne i carotidei externe. %e desc5ide artera i se practic endarterectomia 'nc5iderea arteriotomiei se poae face prin sutur simpl sau utiliznd un petec de lrgire din material venos /din *ugulara intern sau safen0, politetrafluoroetilen expandat /e;&=D0 sau 1acron. $uli c5irurgi prefer nc5iderea cu petec in toate cazurile pentru evitarea stenozrii vasului. D4#(+X>A ;#%&#;D,A&#,>D DF1A,&D,DE&#$>D> EA,#&>1>DFD G> E#$;(>EAX>>(D

$onitorizarea postoperatorie a pacientului operat este esenial. 1at fiind faptul c ma*oritatea accidentelor vasculare cerebrale survin n primele )2 de ore de la operaie se recomand supraveg5erea la fiecare C: de minute n

primele 1) ore i apoi la fiecare or pn la )2 de ore. 1e asemenea, trebuie meninut o tensiune arterial stabil i trebuie evitate 5ipo- i 5ipertensiunea. 'n cazul apariiei unor deficite neurologice pe partea operat, pacientul trebuie dus de urgen n sala de operaie unde se vor explora carotidele. %e va redesc5ide bifurcaia i se va evacua eventualul tromb format. %e va inspecta cu gri* flapul intimal distal /pentru excluderea unei eventuale disecii0. ;rincipalele complicaii care pot aprea n perioada perioperatorie sunt prezentate n tabelul. $ortalitatea i accidentele vasculare cerebrale perioperatorii au mpreun o inciden de sub !M. ,ata de restenoz este de circa 1!-C:M la ! ani, ns reapariia simptomelor este excepional. &abelulEomplicaiile endarterectomiei carotidiene 1ecesI - accident vascular cerebral sau >$A A4EI - tromboz, care poate determinaI - ocluzie - embolizare - 5emoragie cerebral Kematom ;aralizii nervoaseI - 5ipoglos - <losofaringian - ramul marginal al facialului - nervul laringeu recurent - nervul laringeu superior - nervul accesor >nfecia plgii

ANE+RIS.ELE AORTEI AB#O.INALE IN"RARENALE Anevrismele aortei situate distal de emergena arterelor renale sunt cele mai frecvente anevrisme arteriale. >ncidenta maxim a acestei varietti de anevrism se intlnete n decada a aptea de,via. 'n principiu se poate spune c anevrismele de aort infrarenal sunt o boal a vrstnicului i mai ales a brbatului vrstnic /raportul femei I brbai este de 1 I 20. ;revalena afeciunii la populaia de peste 3: de ani este estimat la )-!M. Fumrul mare de oameni care sufer de aceast patologie i morbiditatea i mortalitatea mare pe care o determin subliniaz importana clinic a acesteia. Anevrismele aortei abdominale care cuprind i aorta de deasupra emergenei arterelor renale sunt rare i comport dificulti terapeutice. Fecesitatea clamprii aortei deasupra emergenei acestor vase comport un risc important de lezare isc5emic definitiv a rinic5ilor. ;rimul caz de anevrism de aort abdominal a fost operat de E5. 1ubost n 1 !1, operaia constnd in rezecia lui i nlocuirea cu un grefon. 'n ,omnia anevrisme de aort abdominal au fost operate de profesorii F. Kortolomei, 1. %etlacec-, 4. $arinescu, 1. Atanasiu /la &imioara0, 1. =granu, g-ral. 4. Endea /la Eentrul de ?oli Eardio-4asculare al Armatei

primul caz a fost operat n 1 9!0 i alii. 1D=>F>&>D &innd cont de variatiile individuale semnificative ale diametrului aortic i deci de imposibilitatea definirii unei dimensiuni 7normale7 pentru ntreaga populaie, n momentul de fa este nevoie de o definiie precis care s nlture inacurateea definiiei clasice /conform creia un anevrism reprezint o dilatare anormal a unei artere sau vene0. 'n momentul de fa un anevrism de aort este definit prin una din urmtoarele caracteristiciI un diametru exterior maxim al aortei de cel puin 2 cm sau un diametru care este mai mare dect diametrul aortei adiacente cu mai mult de :,! cm. # alt situaie care face ca aorta s fie declarat anevrismal este un diametru de peste dou ori mai mare dect al vasului supra- sau subiacent. &ermenul de ectazie aortic, termen care este destul de imprecis dar foarte util n clinic, este rezervat cazurilor n care aorta pare anormal de mare dar nu se ncadreaz n criteriile definiiei de mai sus. D&>#(#<>D Dtiologia obinuit a anevrismelor aortice la populaia vrstnic a fost denumit 7aterosclerotic7. (a vrstnic aorta sufer, la fel ca orice alt arter, un proces aterosclerotic. 1e asemenea, foarte muli dintre pacienii cu anevrisme aortice prezint afectare aterosclerotic n diverse teritorii /boal coronarian, boal cerebrovascular, afectarea arterelor renale, boal arterial obstructiv a membrelor etc.0. Acest fenomen nu este ns suficient pentru a dovedi implicarea aterosclerozei n etiopatogenia anevrismelor aortice. $ai mult, anevrismele care apar pe o aort 7mai sntoas7 /respectiv mai puin afectat de ateroscleroz0 au o vitez de cretere mai mare comparativ cu cele aprute pe o aort afectat sever de ateroscleroz. 1e asemenea, tendina la ruptur este mai mare la pacieni fr afectare aterosclerotic aortic sau la nivelul arterelor membrelor inferioare. 'n momentul de fa se crede c prezena aterosclerozei la pacienii cu anevrisme aortice poate fi o coinciden, dar poate reprezenta i o relaie de tip cauz - efect. Dste totodat posibil ca degenerarea anevrismal i boala ocluziv arterial s fie dou manifestri distincte ale procesului aterosclerotic. ;redispoziia genetic a fost suspectat mult vreme ca fiind implicat n etiopatogenia anevrismelor aortice, dar aceasta este dificil de dovedit avnd n vedere simptomatologia srac i vrsta trzie de apariie a anevrismelor. +n studiu ec5ografic recent a artat c exist o frecven de circa !:M a anevrismelor de aort la rudele de gradul > ale pacienilor cu anevrism de aort. 1egradarea esutului con*unctiv. # serie de studii au dovedit prezena unei activiti proteolitice crescute n esutul anevrismal aortic. Eolagenaza nu a putut fi identificat ns dect n cazul anevrismului rupt. Fu este nc sigur dac liza colagenului este cauza sau urmarea rupturii anevrismului. 1e curnd a fost identificat o elastaz metaloproteic prezent doar n peretele aortic anevrismal.

1e asemenea, a fost descris un defect n sinteza colagenului de tip >> la o familie n care incidena anevrismelor de aort era foarte mare. Dste posibil ca i alte defecte n sinteza colagenului /mai ales de tip >>>0 s stea fa baza anevrismelor de aort. Aceasta ar fi n concordan cu situaia ntlnit n boala sclerelor albastre /osteogenesis imperfecta0 n care o tulburare a sintezei colagenului se nsoete cu o inciden crescut a anevrismelor de aort. Alterrile matricei con*unctive ntlnite n cazul sindromului $arfan sau D5lers 1anlos se nsoete mai frecvent de disecie sau ruptur dect de anevrisme aortice adevrate. # serie de ali factori sunt asociai cu o frecven crescut a anevrismelor aortice. Acetia suntI /1 0 sexul masculin /)0 vrsta avansat /C0 fumatul /20 5ipertensiunea /!0 bron5opneumopatia cronic obstructiv /indiferent de asocierea cu fumatul0 /30 boala arterial ocluziv coronarian, carotidian sau a membrelor inferioare Anevrismele de aort sunt mai frecvente la persoanele nalte i n populaia alb. AFA&#$>A ;A&#(#<>EQ Eel mai frecvent, anevrismele aortice infrarenale sunt dilatatii fuziforme ce se ntind de sub emergena arterelor renale din aort i pn la /sau cuprinznd i0 bifurcaia acesteia .1ilatarea anevrismal poate fi simetric sau, n cazul existentei unei slbiciuni localizate a peretelui vascular, asimetric, determinnd un aspect relativ spiralat. Anevrismul de aort abdominal este o boal degenerativ a peretelui aortei. =enomenele degenerative intereseaz toate tunicile peretelui aortei, dar consecina 5istologic observabil este distrucia mediei. Aceasta este nlocuit de zone necrotice i calcifiate. ;eretele aortic la nivelul anevrismului rmne practic alctuit intim i adventice, care sunt destul de fragile. Anevrismul este cptuit de c5eaguri stratificateJ cele mai vec5i devin fibrinoide prin dispariia elementelor figurate i ader la sacul anevrismalJ cele dinspre lumen sunt mai proaspete, friabile i se pot detaa determinnd embolii distale. (a nivelul c5eagului se pot produce zone de liz necrotic aseptic. &A?(#+ E(>F>E Aproximativ trei sferturi din pacientii cu anevrisme de aort infrarenal sunt asimptomatici n momentul diagnosticului., Aceasta se datoreaz probabil faptului c un procent din ce n ce mai mare dintre anevrismele de acest tip care sunt diagnosticate sunt mici. 1iagnosticul clinic poate fi stabilit n aceste cazuri prin palparea unei mase abdominale pulsatile n cadrul examenului clinic complet. %ediul tumorii

pulsatile este epigastric sau ombilical /deoarece bifurcaia aortei corespunde la nivelul peretelui abdominal anterior ombilicului0, tumora fiind dezvoltat cel mai adesea spre stnga. Adeseori pot fi percepute asculttor sufluri, iar la palpare freamt /tril0. %ediul subrenal al anevrismului este precizat prin semnul 1e ?a-e.I mna examinatorului se poate plasa intre rebordul costal i polul superior al anevrismului. Dxamenul clinic trebuie s includ obligatoriu i cutarea altor anevrisme palpabile /iliace, femurale, poplitee0, palparea pulsurilor periferice i auscultatia tuturor ariilor arteriale. 1urerea abdominal puin intens este simptomul ntlnit cel mai frecvent. Dxpansiunea rapid poate determina o durere mai intens, probabil prin tensionarea peritoneului supraiacent. 1urerea este constant i are localizare epigastric. +neori durerea iradiaz n spate. 1at fiind faptul c un diagnostic greit poate avea rezultate catastrofale n acest caz, este necesar s subliniem faptul c un anevrism de aort abdominal trebuie luat n considerare la orice pacient vrstnic cu durere abdominal /epigastric sau n flanc0 sau in spate. Aderena anevrismului la structurile nvecinate poate determina o mare varietate de simptome. Droziunea corpilor vertebrali determin o durere sever de spate /aceste simptome pot aprea ns i n lipsa oricror modificri osoase0. Eompresiunea intestinal poate determina saietate precoce, greuri - vrsturi i pierdere ponderal. ,ar se poate produce ocluzia intestinal, de obicei inalt, la nivelul duodenului. Eompresia uretereleor /mai frecvent n cazul anevrismelor inflamatorii0 produce 5idronefroz. #bstrucia complet a ureterelor este rar. $ai frecvent apar durerea n flanc i episoade recurente de pielonefrit. >sc5emie acut a membrelor inferioare poate aprea mai ales prin embolizarea distal a unor fragmente de tromb. &romboza cu ocluzia complet a lumenului vascular poate apare /determinnd isc5emie bilateral a membrelor inferioare0, dar este excepional pentru aceast localizare. ,uptura anevrismului aortic infrarenal se produce mai ales posterior, n retroperitoneu. &riada diagnostic cuprinde ocul, prezena unei mase abdominale pulsatile i durerea /abdominal sau n spate0. ;rezena sau absena ocului depinde de cantitatea de snge pierdut. $asa pulsatil abdominal este prezent n doar circa *umtate din cazuri. >ntervenia terapeutic trebuie s fie de maxim urgen. 'n cazul existenei 5ipotensiunii n lipsa interveniei c5irurgicale decesul este constant. 1e asemenea, desc5iderea secundar a unei rupturi acoperite n peritoneu este letal prin exsangvinare rapid. ,uptura direct n cavitatea peritoneal este mai.rar, dar in acest caz, de obicei, decesul se produce rapid /prin exsangvinare0, nainte ca pacientul s poat fi adus la spital. $ai rar structurile adiacente sau un c5eag pot tampona ruptura. 'n aces caz se ntlnesc semnele de 5emoperitoneu, iar dac pacientul are contiena pstrat el acuz durere abdominal violent. %ituaia este foarte grav, iar mortalitatea operatorie depete !:M. ,uptura n duoden este foarte rar. Da se produce cel mai frecvent n

cazul de fals anevrism pe protez vascular. Elinic apar semne de 5emoragie digestiv la care se adaug tabloul infecios, uneori cu 5emoculturi pozitive. (a fibroscopie se constat adesea ulceraii pe faa posterioar a celei de a treia portiuni a duodenului. %e recomand instituirea antibioterapiei i operaie de urgen. Alt complicaie rar este ruptura n vena cav inferioar. Da determin apariia unei fistule arteriovenoase cu debit mare, responsabil de insuficiena cardiac acut, cu reflux 5epato*ugular, edeme ale membrelor inferioare, anasarc. Apare, de asemenea, un sindrom de 5ipertensiune venoas n teritoriul cav inferior cu 5ematurie, cianoza extremitilor inferioare i edeme ale acestora. %indromul fisurar poate precede ruptura anevrismului. Acesta se manifest prin dureri, apare anemie i se constituie o colecie perianevrismal cu febr, 5iperleucocitoz, creterea vitezei de sedimentare a 5ematiilor i a altor probe inflamatorii. Earacterul inflamator al anevrismului este bnuit atunci cnd acesta devine dureros, iar pe plan general se constat scdere important n greutate, febr, leucocitoz i frecvent semne urinare. >F4D%&><A&>> ;A,AE(>F>ED , Dxamenul electrocardiografic se efectueaz de rutin, la fel ca i msurarea regulat a presiunii arteriale n vederea controlului tensiunii arteriale. Dc5ografia cardiac se efectueaz n vederea depistrii unor eventuale afeciuni valvulare sau a tulburrilor de motilitate ventricular. (a unii pacieni va fi nevoie de o coronarografie dat fiind c leziunile coronariene semnificative trebuie rezolvate naintea rezolvrii anevrismului de aort necomplicat. Antecedentele de infarct miocardic recent /la mai puin de 3 luni0 impun amnarea interveniei c5irurgicale pentru anevrismul aortic cu excepia cazurilor foarte voluminoase. ,adiografia abdomenului pe gol de fa i de profil va completa bilanul clinicI cel mai frecvent calcificrile peretelui mrginesc sacul i permit msurareaJ mai rar se vizualizeaz imaginea direct a anevrismului. Dxamenul ec5o-1oppler permite determinarea dimensiunilor, formei /fusiforme, sacciforme, inflamatorii0, evolutivitii /viteza de cretere, prezena trombilor n anevrism0 i a prezenei unor anevrisme asociate. $etoda permite, de asemenea, o supraveg5ere postoperatorie a bolnavilor. Dc5ografia este n momentul actual metoda de elecie pentru evaluarea pacienilor la care exist suspiciunea de anevrism de aort infrarenal. &omografia computerizat /de preferat 5elicoidal0 cu in*ectare de substan de contrast permite evaluarea aortei i arterelor abdominale, analiza viscerelor abdominale, msurarea anevrismului, supraveg5erea evoluiei i depistarea complicaiilor. Ea i examenul ec5o-1oppler, este o metoda de supraveg5ere post operatorie, evident mai pretenioas. &rebuie avut n vedere c pentru toate investigaiile care realizeaz seciuni /E&, ,$F etc.0 exist

riscul ca n cazul interceptrii oblice aortei s se stabileasc n mod eronat diagnosticul de anevrism de aort. Arteriografia intraarterial cu subtracie digital permite vizualizarea aortei n intregime i a ramurilor acesteia, permind diagnosticul anevrismelor i stenozelor. Dste extrem de util preoperator pentru stabilirea anatomiei aortei i a ramurilor acesteia. 1e aceea numeroi c5irurgi efectueaz obligatoriu aceast investigaie preoperator. ;oate fi neltoare datorit trombozei intraanevrismale parietale /lumenul restant rmnnd de dimensiuni aproape normale0. 1e aceea nu este precis pentru stabilirea dimensiunilor anevrismului. Aortografia are cteva indicaii mai bine definite. Acestea suntI funcia renal alterat pentru care nu exist explicaie, 5ipertensiune renovascular asociat, simptomatologie de angor intestinal, sufluri abdominale sau pe flancuri care nu sunt explicate, suspiciunea de interesare suprarenal, prezenia asociat a unor anevrisme de arter femural sau poplitee, prezena bolii ocluzive iliofemurale, stabilirea existenei unui rinic5i n potcoav sau rinic5i pelvin prin alte investigaii sau o colectomie n antecedente, care poate modifica situaia circulaiei colaterale cu risc de isc5emie intestinal consecutiv. ,ezonana magnetic nuclear este examenul cel mai performant n anevrismele inflamatorii. Dste o te5nic ce furnizeaz imaginea tridimensional a anevrismului. ,eprezint metoda de elecie n caz de disecie aortic. D4#(+X>D G> E#$;(>EA&>> , Dvoluia natural a anevrismelor de aort abdominal nu este bine cunoscut. Fu exist studii randomizate care s compare rezultatele tratamentului c5irurgical cu cele ale tratamentului conservator al anevrismelor de aort abdominal, i din motive de etic astfel de studii nici nu se vor face. 1e aceea decizia de a rezolva c5irurgical un anevrism de aort are la baz sperana de via a pacientului, dimensiunea anevrismului, rata de cretere i implicit i riscul de ruptur. Eonform legii lui (aplace tensiunea din peretele unui conduct este cu att mai mare cu ct diametrul este mai mare i peretele este mai subire. Aa se explic de ce un anevrism arterial are tendina permanent la cretere, iar rata de cretere este cu att mai mare cu ct anevrismul are un diametru mai mare. ,iscul de ruptur este i el cu att mai mare cu ct tensiunea parietal este mai mare i deci i cu ct diametrul anevrismului este mai mare. %e accept o rat de cretere a anevrismelor aortei abdominale de :,)-:," cm pe an, cu o medie de :,2 cm pe an. Eonform studiului clasic al lui %zilag.i din 1 33, supravieuirea la ! ani a pacienilor cu anevrisme de aort abdominal cu diametrul mai mic de 3 cm a fost de 29,"M, fa de 3M la pacienii cu anevrisme de aort abdominal cu diametrul de peste 3 cm. Eirca o treime din decesele ntregistrate la pacienii cu anevrisme de aort abdominal tratai conservator s-au datorat rupturii, n timp ce boala coronarian a stat la baza a circa ):M din decese. 1up alte studii,

riscul de ruptur al anevrismelor de aort abdominal cu diametrul de peste !M este de )!-21 M la ! ani, la diametre ntre 2 i ! cm acest risc este ntre C i 1)M, iar la anevrismele mai mici de 2 cm riscul este de doar )M la ! ani. >F1>EA&>> #;D,A&#,>> , ,ezolvarea c5irurgical a anevrismelor aortei se indic atunci cnd riscul de ruptur este mai mare dect riscul interveniei c5irurgicale. $a*oritatea c5irurgilor accept c se indic rezolvarea c5irurgical a anevrismelor de aort abdominal simptomatice sau rupte ca i pentru anevrismele asimptomatice cu dametrul de peste ! cm, n condiiile n care nu exist comorbiditi care s contraindice operaia. 1ac se asociaz boala obstructiv pulmonar moderat i 5ipertensiunea arterial, indicaia operatorie este i mai puternic. 'n cazul anevrismelor rupte indicaia c5irurgical este de maxim urgen, n timp ce anevrismele simptomatice trebuie operate de urgen dar este posibil evaluarea i ec5ilibrarea preoperatorie complet a pacientului. # excepie o reprezint doar pacienii la care sperana de via sau calitatea foarte proast a acesteia nu *ustific efectuarea acestei msuri potenial salvatoare de via. Atitudinea terapeutic la pacienii cu anevrisme de aort abdominal cu diametrul mai mic de ! cm este controversat. 'n general, anevrismele cu diametrul mai mic de 2 cm vor fi monitorizate /urmrite0 regulat i se va interveni c5irurgical n condiiile n care creterea este rapid sau dimensiunea atins *ustific acest act. 'n cazul anevrismelor cu diametrul ntre 2 i ! cm, muli c5irurgi indic operaia la pacienii care au o speran de via bun /mai tineri, fr o patologie important asociat0, avnd n vedere c este foarte probabil ca acetia s revin oricum pentru operaie, iar atunci riscul operator ar fi semnificativ mai mare. 1e asemenea, riscul va fi semnificativ mai mare in cazul n care la aceti pacieni se va dezvolta ruptura. (a pacienii cu risc operator important i anevrisme de 2-! cm n diametru se recomand urmrirea regulat. +rmrirea ec5ografic pentru anevrismele cu diametre de 2-! cm se face la fiecare 3 luni, iar pentru cele mai mari de ! cm la fiecare C luni. 1ac rata de cretere este de :,! cm sau mai mare de la un examen la altul se va lua n discuie operaia. Eontraindicaiile pentru operaia electiv includ infarctul miocardic n ultimele 3 luni /s-a dovedit c acesta crete foarte mult mortalitatea perioperatorie0, insuficiena cardiac congestiv ireductibil, angina pectoral care nu rspunde la tratament, insuficiena pulmonar sever cu dispnee de repaus, insuficiena renal cronic sever, sec5elele accidentelor vasculare cerebrale i coexistena unor boli cu sperana de via mai mic de ) ani. Aceste contraindicaii sunt valabile pentru anevrismele complicate care amenin viaa. D4A(+A,DA G> ;,D<Q&>,DA ;,D#;D,A&#,>D ,adiografia abdominal pe gol i urografia nu sunt indicate de rutin i au

de cele mai multe ori o valoare limitat, dar ele pot duce la diagnosticarea ocazional a unui anevrism de aort abdominal. 1e cele mai multe ori, calcificarea parietal este insuficient pentru a putea fi vizualizat pe filmul radiografic. &omografia computerizat cu substan de contrast este examenul de elecie pentru evaluarea preoperatorie a anevrismelor de aort abdominal. $etoda permite stabilirea dimensiunilor anevrismului, dar i raporturile cu esuturile din *ur. ;ot fi, de asemenea, puse n eviden o serie de comorbiditi, cum este cazul 5idronefrozei, unor tumori etc. E& stabilete extensia distal i proximal a anevrismului n cea mai mare parte a cazurilor de anevrism de aort abdominal. 1e asemenea, pot fi identificate anevrismele de arter iliac asociate, ruptura acoperit a anevrismului sau fibroza retroperitoneal. >mageria prin rezonan magnetic nuclear este probabil superioar ca acuratee i precizie tomografiei computerizate, dar este mai puin accesibil. Aortografia este un examen fundamental. $uli c5irurgi nu accept s opereze anevrisme de aort abdominal fr aortografie preoperatorie. >ndicaiile absolute ale aortografiei n cazul anevrismelor de aort abdominal au fost prezentate mai sus. 1e rutin se determin, de asemenea, o 5emoleucogram, glicemie a *eun, radiografie toracic, examen de urin, uree i creatinin. >dentificarea i tratarea preoperatorie a bolilor asociate are o mare importani. $ai ales boala coronarian trebuie rezolvat nainte de rezolvarea anevrismelor aortei abdominale. ?oala coronarian este prezent la C:-2: Ho din pacienii cu anevrism de aort abdominal. >nfarctul acut de miocard reprezint principala cauz de deces perioperator i postoperator precoce i a doua cauz de deces la distan la aceti pacieni. Acesta este motivul pentru care o serie de investigaii paraclinice se impun a fi efectuateI electrocardiograma, ec5ografia de stres /la efort sau la stres farmacologic0, ventriculografia radioizotopic, monitorizarea Kolter sau ec5ografia transesofagian. 'n cazul n care se identific prezena bolii coronariene trebuie luat n considerare rezolvarea acesteia naintea operaiei pentru anevrismul de aort. &otodat trebuie cutate atent i alte localizri ale bolii aterosclerotice /n special carotidian0. 'n cazul n care este suspectat boala carotidian se va efectua examenul 1uplex. 1ac examenul clinic i investigaiile noninvazive stabilesc prezena bolii arteriale obliterante a membrelor inferioare, se indic efectuarea angiografiei, ntruct leziunile semnificative la acest nivel pot influena decisiv strategia operatorie. Dste indicat evaluarea preoperatorie a funciei pulmonare i renale. =uncia renal la limit /o creatinin peste C mgHdl0 sau un 4D$% mai mic de !:M din valoarea prezis pot contraindica o operaie electiv. =uncia renal poate fi afectat ca urmare a compresiei ureterale, isc5emiei determinate de anevrism sau poate fi independent de prezena acestuia. &,A&A$DF&+( EK>,+,<>EA( A( AFD4,>%$D(#, 1D A#,&Q A?1#$>FA(Q

'nlocuirea aortic cu o protez este fr ndoial te5nica standard pentru rezolvarea anevrismelor de aort abdominal. 1iversele ci de abord, metode de expunere a aortei i locuri de clampare a aortei proximale depind n special de ntinderea anevrismului i de prinderea arterelor renale. 'n cazul anevrismelor infrarenale necomplicate, abordul transperitoneal este cel mai frecvent utilizat /fig.)1.30. +neori este folosit abordul retroperitoneal stng. 'n acest din urm caz, expunerea arterei renale drepte este mai dificil. Dxpunerea iliacei distale drepte poate fi obinut printr-o alt incizie extraperitoneal abdominal dreapt *oas. %e prepar sediul clamprii proximale. Aorta este disecat circumferenial doar att ct s fie posibil introducerea braelor clampei. (ocul clamprii depinde deb interesarea arterelor renale i de starea aortei supraanevrismale. 'naintea clamprii aortei /cu aproximativ 1! minute0 se administreaz 1),!-)! g de manitol pentru a asigura un scurt puseu de diurez. 'naintea clamprii aortei se administreaz 5eparina. %e monitorizeaz coagularea /prin urmrirea A;&& timpul partial de tromboplastin activat0, dar nu se depete o doz de !: +>H-g de 5eparin datorit coagulopatiei care se poate asocia cu isc5emia visceral. 1uodenul i ansele intestinale sunt mobilizate lateral /ctre dreapta0. Dste apoi secionat esutul con*unctiv retroperitoneal. Dste identificat vena renal stng. 'n *os incizia se continu ctre bifurcaia aortei uor spre dreapta /linia punctat0. 'n cazul n care anevrismul intereseaz i arterele iliace, incizia este continuat i pe faia anterioar a acestora. 1up clampare se incizeaz anevrismul i se evacueaz trombul parietal %e identific originea arterei mezenterice inferioare. 1ac exist flux de snge retrograd important prin aceast arter originea sa se sutureaz. #rificiile arterelor lombare sngernde sunt, de asemenea, suturate . Anastomoza proximal se realizeaz prin te5nica incluziei. Da este construit imediat distal de emergena arterelor renale, uneori c5iar prin extremitatea distal a ostiilor acestora. Atunci cnd clamparea aortei se face deasupra emergenei arterelor renale, sngerarea retrograd este de obicei puin important,permind efectuarea 5emostazei dup. ,ezolvarea anevrismului realizarea anastomozei proximale. de aort abdominal prin monta* aortoEontrolul acestei sngerri poate fi iliac drept i aorto-femural stng. realizat i prin introducerea i umflarea unei sonde =ole. n aorta proximal prin unul din braele protezei, sond care este ndeprtat dup completarea anastomozei proximale. %e evacueaz aerul i c5eagurile din aort i protez, se clampeaz proteza distal de anastomoza proximal i apoi se declampeaz aorta. Anevrismele de aort simple, izolate, pot fi rezolvate folosind o protez simpl, cilindric . 1ac se asociaz la anevrismul aortic dilatarea anevrismal a iliacelor comune este necesar reconstructia aorto-iliac cu o protez bifurcat . (a pacienii la care riscul c5irurgical este mare, anevrismele de iliace mici /cu diametrul sub C cm0 pot fi lsate pe loc. Anastomozele distale n cazul

reconstruciei aorto-iliace se realizeaz la nivelul iliacelor comune distale, iar dac acestea sunt afectate de procesul patologic, la nivelul iliacelor externe, dup ce bifurcaia iliac este astfel suturat nct s fie prezervat fluxul retrograd prin iliacele interne. #cazional anastomozele distale pot fi efectuate la nivelul femuralelor comune. 1up terminarea i controlul anastomozelor sacul anevrismal este debridat i suturat n *urul protezei, separnd-o pe aceasta de intestine. 'nfurarea anevrismului n *ururl protezei este necesar i n cazul abordului retroperitoneal pentru a evita contactul ntre duodenul transvers i protez. ,DA+(&A&D G> E#$;(>EAX>> ,ezolvarea c5irurgical electiv a anevrismelor de aort infrarenal a devenit o operaie relativ sigur. $ortalitatea perioperatorie a sczut de la aproximativ ):M n urm cu 2: de ani la sub 3M n ma*oritatea centrelor. $ortalitatea perioperatorie este ceva mai mare pentru anevrismele care intereseaz i emergena arterelor renale. ;rincipalele complicaii care pot aprea sunt 5emoragia intraoperatorie, ocul acut la declamparea aortei, insuficiena renal, complicaiile gastrointestinale, lezarea ureterului, embolizarea sau tromboza la nivelul patului arterial distal i paraplegia /mult mai rar dect n cazul anevrismelor toracoabdominale, cu o incident de :-:, M0. 'n momentul actual 5emoragia intraoperatorie se produce cel mai frecvent prin lezarea unor vene importante. ,uptura accidental a anevrismului este excepional dac controlul proximal i distal se realizeaz naintea diseciei anevrismului. >ncidena 5emoragiei intraoperatorii este mic n cazul folosirii te5nicii de endoanevrismorafie. Gocul acut la declamparea aortei poate aprea prin unul sau mai multe din urmtoarele trei mecanismeI /10 5ipovolemia /scderea marcat a postsarcinii o dat cu restabilirea fluxului arterial periferic0, /)0 mobilizarea n circulaie a unor cantiti importante de potasiu i diferii radicali, metabolii i substane vasoactive n urma reperfuziei esuturilor isc5emice i /C0 scderea presarcinii prin capacitana crescut a sistemului venos iHsau pierderea de volum circulant n esuturi /n aanumitul 7spaiu al treilea70. Gocul acut la declampare poate fi evitat printr-o terapie volemic adecvat i prin restabilirea gradat a perfuziei distale. Astfel, spre exemplu, se recomand declamparea unui bra al protezei dup realizarea uneia dintre anastomozele distale dac se folosete o protez bifurcat, urmat de restabilirea ulterioar a fluxului la nivelul celuilalt membru. >nsuficiena renal n cadrul c5irurgiei elective a anevrismelor de aort infrarenal este destul de rar. Da este prevenit prin evitarea 5ipotensiunii

intraoperatorii, printr-o terapie volemic adecvat i prin scderea timpului de clampare aortic. %e va evita, de asemenea, efectuarea operaiei la mai puin de o zi de la o investigaie ce a necesitat in*ectarea de substan de contrast /angiografie, E& cu substan de contrast0. 1intre complicaiile gastrointestinale /ileusul paralitic prelungit, anorexia, diareea0 colita isc5emic este cea mai de temut. DaBeste probabil precipitat de ligatura arterei mezenterice inferioare, n condiiile existenei i a altor afectri ale circulaiei intestinale. ;entru prevenirea colitei isc5emice se recomand prezervarea cel puin a uneia din cele dou artere iliace interne. Ali factori care pot contribui la apariia acestei complicaii sunt distensia colic i debitul cardiac sczut. Da intereseaz cel mai adesea sigmoidul. %emne clinice sugestive sunt un necesar de lic5ide crescut n primele "-1) ore de la operaie, diareea sangvinolent, distensia abdominal, semnele de iritaie peritoneal, febra i leucocitoza. 1iagnosticul este confirmat prin colonoscopie. 'n cazul necrozei limitate la mucoas tratamentul este conservator. >nteresarea muscularei duce de obicei la apariia de stricturi ce vor necesita dilataia sau rezecia segmentar ulterioar. 'n cazul necrozei care intereseaz toate straturile peretelui /care se manifest cu ileus persistent, stare general alterat, abdomen cu distensie important i foarte dureros, febr i leucocitoz, semne de iritaie peritoneal0 se impune intervenia c5irurgical de urgen. %e practic rezecia segmentului necrotic, colostomie, drena* pelvin prin bontul rectal desc5is i drena*ul fosei iliace prin flanc. Fu se recomand efectuarea anastomozei colocolice n primul timp. TRATA.ENT$L EN#O+ASC$LAR A( AFD4,>%$D(#, 1D A#,&Q A?1#$>FA(Q &ratametul endovascular este o metod modern de tratament, aplicat ncepnd cu 1 : dup experienele lui ;arodi. &e5nica const n implantarea unei proteze endovasculare pentru a exclude punga anevrismal din fluxul circulant. 1ispozitivul folosit de ;arodi era alctuit dintr-o protez din 1acron ataat la un stent de tip ;almaz i este introdus printr-o arter iliac extern. E5utter i colaboratorii si /+niversit. of ,oc5ester0 au introdus o protez bifurcat tot din 1acron. ;lasarea acesteia necesit expunerea bilateral a arterelor femurale. +n al treilea model de asemenea protez este endoproteza D4& /Dndovascular &ec5nologies, $enlo ;ar-, EA0, care prezint distal i proximal dou stenturi cu nite 7crlige7 la capete, crlige care permit o fixare bun. =olosirea pe scar larg a endoprotezelor n tratamentul anevrismelor de aort abdominal infrarenal se izbete de o seam de probleme. 1intre acestea sunt de amintitI excluderea /acoperirea0 unor ramuri patente importante ale aortei /cum sunt mezenterica inferioar, arterele renale aberante sau arterele iliace interne0, necesitatea manevrrii endoprotezei prin lumenul anevrismal trombozat cu riscul emboliei distale, necesitatea de a fixa uneori stentul pe o aort cu plci aterosclerotice i existena la unii pacieni a unor artere iliace de

dimensiuni reduse. $etoda are avanta*e teoretice i indicaii anatomice precise. Dste n curs de evaluare i necesit o supraveg5ere regulat i prelungit. 1>%DE&>A AE+&Q 1D A#,&Q G> $AF>=D%&Q,>(D , 4A%E+(A,D ;D,>=D,>ED A(D AED%&D>A 1isecia de aort este un fenomen n cursul cruia sngele prsete lumenul aortic printr-o bre intimal i disec peretele aortic ntre stratul intern i cel extern al mediei producnd un lumen fals. %e consider o disecie ca fiind acut atunci cnd debutul procesului este mai recent de 12 zile i cronic atunci cnd acesta este mai vec5i de 12 zile. D&>#(#<>A 1>%DE&>D> 1D A#,&Q , %e disting dou categorii de cauze care favorizeaz apariia diseciei acute de aortI creterea stresului mecanic exercitat asupra peretelui aortic /n special de 5ipertensiunea arterial0 i scderea rezistenei peretelui /n special n boli ale esutului elastic0. Kipertensiunea arterial este factorul favorizant cel mai frecvent incriminat n producerea diseciei acute de aort. 9!M din pacienii cu disecie sunt 5ipertensivi n timp ce numai 1!M sunt normotensivi. %cderea rezistenei peretelui aortic se ntlnete n afeciuni ale esutului con*unctiv ca sindromul $arfan sau sindromul D5lers 1anlos. Aproximativ ):2:M din pacienii cu sindrom $artan vor suferi o disecie acut de aort n cursul vieii lor. >ncidena sindromului $arfan n diseciile de aort este ntre 2 i 1!M. ?oala anuloectaziant a rdcinii aortice poate fi i ea condiia anatomic preexistent unei disectii de aort. Fecroza mediei /degenerescena c5istic a mediei0..se gsete n ):M din cazurile de disectie aortic. ,olul ateromatozei aortice n producerea diseciei de aort a fost dezbtut pe larg, dar se pare c arareori o bre intimal se produce la nivelul unei plci ateromatoase ulcerate. +nele cardiopatii congenitale pot sta la baza diseciei de aort. ?icuspidia aortic se asociaz frecvent cu disecia /de ori mai frecvent dect la cei cu valva aortic tricusp0. =aptul este explicat prin posibila prezen a unor anomalii ale peretelui aortic la cei cu bicuspidie. 1isecia de aort se gsete mai frecvent la pacienii cu coarctaie de aort probabil att datorit prezenei 5ipertensiunii arteriale la aceti pacieni, ct i datorit asocierii frecvente ntre coarctaie i bicuspidie. &raumatismele sunt cauze rare dar recunoscute de disecie aortic. $ai frecvent este vorba de bree intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice nc5ise. $ai recent, o categorie nou de traumatisme pot sta la baza diseciei de aort i anume traumatismele iatrogene din cursul c5irurgiei cardiace. Aceste traumatisme se pot produce la locul de canulare a

aortei ascendente sau la locul de canulare al arterelor femurale sau iliace /putnd determina o disecie retrograd0, la nivelul aortotomiei sau la locul de clampare aortic, la nivelul unui balon de contrapulsaie intraaortic sau consecutiv cateterismelor arteriale i cardiace. Numtate din diseciile ce survin la femeia tnr /de vrst sub 2: de ani0 intereseaz gravidele i n special primiparele. 1isecia survine de obicei n trimestru al >>-lea sau c5iar n cursul travaliului. $ecanismele care intervin sunt puin cunoscute, dar unii factori favorizani cum ar fi 5ipertensiunea arterial gravidic i impregnarea cu progesteron a esuturilor pot fi luate n discuie. AFA&#$>A ;A&#(#<>EQ ;oarta de intrare reprezint locul pe unde lumenul adevrat comunic cu lumenul fals al diseciei aortice. 'n prezent teoria acceptat este cea a breei intimale preexistente, care iniiiaz procesul. ;oarta de intrare poate avea localizri diverse, dar cel mai frecvent ea se gsete pe aorta ascendent. ;rocesul de disecie aortic se ntinde n dou planuriI n plan frontal /dea lungul aortei0 i n plan transversal /urmrind circumferina aortei0. 'n plan frontal disecia se poate ntinde anterograd, adic n sensul fluxului sanguin, sau retrograd, n sens invers fluxului sanguin. 'n plan transversal disecia poate interesa ntre *umtate i dou treimi din circumferina aortic. Da poate progresa pe o direcie 5elicoidal. (umenul fals astfel creat este cel mai frecvent posterior i pe dreapta pe aorta ascendent, postero-superior pe cros i posterior i pe stnga pe portiunea descendent toracic. ;rocesul de disecie se poate extinde la toate colateralele aortice, dar interesate mai frecvent sunt cele de calibru mare. Aceste ramuri ale aortei pot fi 7astupate7 de procesul de disecie sau pot fi ele nsele sediul progresiunii acesteia. 'n aceste cazuri apar semnele de isc5emie n teritoriul respectiv /isc5emia cerebral, a membrelor, visceral, renal sau coronarian0. ,uptura peretelui extern /adventicial0 al lumenului fals se produce cel mai frecvent n pericard sau n cavitatea pleural stng. 1eseori pot fi gsite 5ematoame pericardice i mediastinale fr existena unei rupturi adventiciale. Acestea se produc prin extravazare de snge din lumenul fals. #rificiul de reintrare este reprezentat de o alt bre intimal dect poarta de intrare i care permite sngelui circulant s treac din lumenul fals napoi n lumenul real al aortei. Acest fenomen permite decomprimarea lumenului fals cu posibila repermeabilizare a unor colaterale i ameliorarea unor isc5emii care eventual complic leziunea. #rificiul de reintrare este mai rar identificat dect poarta de intrare. $odificarea anatomopatologic tipic identificat la pacienii cu diseciie aortic de tip ? %tanford - >>> 1e?a-e. /care sunt mai frecvent 5ipertensivi i n medie mai btrni0 este degenerarea musculaturii netede din media aortic. Aceast modificare anatomopatologic este o manifestare a mbtrnirii

peretelui arterial i nu este ntlnit doar la pacieni cu disecie de aort. Aceast modificare difer n mod esenial de degenerarea esutului elastic ntlnit n diseciile proximale /tipurile > i >> 1e?a-e. - A %tanford0. 'n aceste din urm cazuri este frecvent prezent o anomalie a esutului elastic al mediei aortice.

E(A%>=>EA,DA 1>%DE&>D> 1D A#,&Q Dxist dou clasificri privind localizarea i extinderea diseciei care sunt frecvent utilizateI clasificarea 1e?a-e. i clasificarea %tanford /a lui 1al. i %5um6a.0. Cla i0icarea #eBa>e? a diseciei de aort. Elasificarea 1e?a-e. cuprinde trei tipuri de disecie de aortI - tipul > - leziunea intimal este situat pe aorta ascendent, iar disecia depete distal originea arterei subclavii stngiJ - tipul >> - disecia este limitat la aorfa ascendent /nu depete distal originea arterei subclavii stngi0J - tipul >>> - disecia nu intereseaz aorta ascendent i are dou varietiI Y tipul >>>A - disecia intereseaz aorta descendent toracicJ Y tipul >>>? - disecia cuprinde aorta descendent, aorta abdominal i arterele iliace. Cla i0icarea Stan0ord descrie dou tipuri de disecie de aortI - tipul A - disecia afectez aorta ascendent cu sau fr interesarea

croseiJ -tipul ? - cuprinde bolnavii la care disecia este localizat la aorfa descendent, cu sau fr extensie proximal sau distal, dar fr interesarea aortei ascendente /se suprapune peste tipul >>> 1e?a-e.0. # alt clasificare, mai puin folosit, este clasificarea <uilmet /<uilmet i ,oux, 1 "30, care este mult mai precis. Da precizeaz att locul portii de intrare ct i sensul de progresiune a diseciei.

$AF>=D%&Q,> E(>F>ED G> 1>A<F#%&>E ;acienii cu disectie de tip A sunt, n general, mai tineri i includ pacienii cu sidrom $arfan i ectazie anulo-aorfic, n timp ce disecia de tip ? se ntlnete, de regul, la brbai de vrst medie sau vrstnici. 1isecia de aort poate aprea ns la orice vrst /inclusiv la copii sau tineri, cu o meniune special pentru disecia de aort aprut la femeile gestante, n al treilea trimestru de sarcin0. 1urerea este simptomul cel mai constant. 1urerea este acut, intens, cu senzaie de moarte iminent. (ocalizarea acesteia este de obicei precordial sau interscapulovertebral. 1urerea este caracteristic prin progresia ei pe traiectul aortei. +neori punctul iniial al durerii sugereaz poarta de intrare. $igrarea durerii sugereaz progresiunea diseciei. 1isecia poate s fie ns i complet nedureroas. &ensiunea arterial crescut este regula la pacienii cu disecie de aorf. &ensiunea trebuie msurat la ambele brae. Dste obligatorie cutarea pulsurilor la toate extremitile. Kipotensiunea trebuie s sugereze ruptura. Gocul se datoreaz, n general, rupturii n pericard cu tamponad, rupturii n pleur cu exsangvinare sau insuficienei miocardice prin infarct miocardic. %emne clinice de oc se pot manifesta n diverse momente ale evoluiei unei disecii de aort. Gocul mai poate avea drept cauz 5ipovolemia prin sec5estrarea unui volum circulant n 5ematoamele periaortice importante care constituie lumenul fals i insuficiena aortic ma*or /produs prin dezinsertia comisurilor valvulare, ntlnit n C:-3:M din diseciile de tip >0. >nsuficiena aortic este destul de frecvent n cazul diseciei aortei proximale. Apariia unui suflu diastolic pn la o insuficien aortic ma*or asociat cu durerea este evocatoare pentru o disecie acut de aort, n special dac aceste elemente lipseau anterior. >mplicarea valvei aortice ntr-o disecie sugereaz cu putere existena porii de intrare la nivelul aortei ascendente. %emnele de insuficien ventricular stng se pot datora insuficienei aortice severe sau unui infarct miocardic datorat compromiterii fluxului sangvin coronarian. 1isecia arterelor coronare poate masca diagnosticul deoarece n faa unui bolnav cu durere toracic electrocardiograma nu mai are n acest caz

un caracter discriminator. Astfel, sunt citate n literatur un numr important de disecii tratate din eroare cu ageni trombolitici. 1ispariia sau diminuarea unui puls periferic poate fi un semn clinic sugestiv pentru existena diseciei de aort, n special dac este *udecat n context clinic. #bstrucia unei artere viscerale reprezint de*a o complicaie n cadrul evoluiei unei disecii de aort. Atunci cnd sunt interesate trunc5iul bra5iocefalic arterial iHsau carotida stng apar deficite neurologice. Euprinderea ramurilor medulare n procesul de disecie determin paraplegie. Afectarea arterelor renale determin insuficien renal iar cea a arterelor digestive isc5emie splan5nic. 'n mod excepional disecia aortic este asimptomatic i poate trece neobservat.

DLA$DFD ;A,AE(>F>ED ,adiografia toracic este un examen obligatoriu. Dste anormal n ":M din cazuri. $odificrile cele riiai frecvente sunt lrgirea mediastinului superior, aspect de dublu contur aortic, cardiomegalie i un eventual revrsat pleural stng. Dlectrocardiograma permite realizarea unui diagnostic diferenial cu infarctul acut de miocard. %emnele de isc5emie sau necroz pe electrocardiogram pot ns semnifica extinderea diseciei la arterele coronare. Dc5ocardiografia transtoracic poate preciza existena unei dilataii de aort ascendent, poate pune n eviden existena unui fald intraluminal, precum i a insuficienei aortice. 1e asemenea, este foarte util pentru aprecierea funciei contractile a ventriculului stng i pentru a pune n eviden existena revrsatelor pericardice. Dc5ocardiografia transtoracic are valoare limitat n precizarea por/ii de intrare n disecie i n aprecierea extinderii ei. Dc5ografia transesofagian /D&D0 s-a impus n ultimii ani ca un examen extrem de util n explorarea aortei toracice . 1atorit caracterului ei puin invaziv, D&D poate fi practicat la patul bolnavului sau c5iar n sala de operaie. D&D poate preciza poarta de intrare n circa ":M din cazurile de disecie de tip A, poate arta faldul intimal, precizeaz competena valvei aortice i permite evaluarea funciei ventriculare stngi. D&D vizualizeaz mai greu crosa aortei i

aorta descendent. $etoda nu vizualizeaz bine aorta abdominal i nu permite evaluarea perfuziei viscerale. &omografia computerizat /E&0 permite o examinare cu bun specificitate n special dac se folosete substan de contrast /fig.)1.1C0. 1in pcate nu permite precizarea poriii de intrare i nici starea valvei aortice. 'n marea ma*oritate a cazuritor E& permite stabilirea tipului de disecie, interesarea arcului aortic i demensiunea aortei. 'n multe centre este examenul de prim intenie la paceinii cu suspiciune de disecie de aort. ,econstrucia tridimensional folosind E& /E& spiral0 este o metod de diagnostic foarte precis pentru diagnosticul disectiei de aort. 4izualizeaz lumenul adevrat i fals, c5iar dac acesta din urm,este trombozat. ;rin aceaste caracteristici E& spiral devine metoda de elecie n ma*oritatea cazurilor de disecie de aort. ,ezonaa magnetic nuclear permite realizarea de seciuni longitudinale la nivelul aortei. 1e asemenea, permite precizarea porii de intrare i a competenei valvei aortice. 1in pcate accesibilitatea la acest examen n condiii de urgen este foarte timitat, avnd n vedere starea general alterat a pacienilor i necesitatea monitorizrii lor continue. Acetia sunt de multe ori intubai i au conectate o serie de dispozitive /seringi automate etc.0. &otodat muli dintre aceti pacieni gravi nu pot sta complet nemicai pe perioada necesar efecturii investigaiei. Aortografia pe cale arterial a fost considerat mult timp examenul de referin n disecia de aort .Da permite uneori determinarea poziiei porii de intrare i extinderea diseciei /i deci i tipurile de disecie i extinderea procesului la nivelul colateralelor ma*ore0. 1e asemenea, permite evaluarea funciei ventriculului stng /ventriculografie stng0, a funcionalitii valvei aortice i a strii coronarelor /coronarografie selectiv0. Accesibilitatea metodei este mare n serviciile de c5irurgie cardiovascular i cardiologie i poate fi practicat de urgen. 'n ciuda avanta*elor prezentate, introducerea cateterelor n aorta disecat i in*ectarea de substan de contrast pot precipita ruptura aortei i apariia tamponadei cardiace. 'n ultimii ani din ce n ce mai muli autori opteaz pentru nlocuirea acestei explorri cu D&D. D4#(+&>A G> E#$;(>EA&>>(D 1l%DE&>D1 1D A#,&Q , ;rognosticul diseciilor aortice netratate este, n general, nefast, dar el depinde totui de tipul de disecie i de complicaiile asociate. 'n ceea ce privete diseciile de aort ascendent, mortalitatea este de 3:M n primele )2 de ore, 9!M n prima sptmn i :M la C luni. 'n 1:M din cazuri disecia aortic se poate cicatriza spontan. 'n cea mai mare parte din cazuri se gsete un orificiu de reintrare la nivelul aortei abdominale sau al arterelor iliace. 'n aceste cazuri poarta de intrare este localizat cel mai frecvent la nivel istmic. (umenul fals este mai larg dect cel

adevrat, este reendotelizat i uneori trombozat. # serie de complicaii pot apare n cursul evoluiei diseciei de aort. ,uptura aortic reprezint principala cauz de deces. =recvena ei mare este explicat prin fragilitatea peretelui extern al lumenului fals /adventicial0. Da se produce cel mai frecvent la nivelul aortei ascendente i conduce la 5emopericard i tamponad pericardic acut sau la 5emotorax cu exsangvinare consecutiv. Eomplicaiile valvulare sunt reprezentate de insuficiena aortic i, mai rar, de obstrucia aortic, ce poate aprea atunci cnd brea intimal este mare i se ntinde pe o poriune mare a circumferinei aortice. 'n asemenea cazuri cea mai mare parte a fluxului sanguin ia calea lumenului fals i dac nu exist orificiu de reintrare se poate produce ocluzia lumenului reBl al aortei. #bstrucia colateralelor aortice se poate produce prin mai multe mecanismeI obstrucia unui vas prin flap intimal, extinderea diseciei la o colateral sau tromboza vasului ca o consecin a scderii debitului n lumenul aortic. +neori ns vasele excluse de disecie pot fi perfuzate din lumenul fals datorit unei pori de reintrare aprute la acest nivel. 'n functie de colateralele obstruate pot apare infarct acut de miocard, accident vascular cerebral, isc5emie de rnembre inferioare, paraplegie, insuficien renal, isc5emie mezenteric. Eompresia structurilor de vecintate este o alt complicaie. Eel mai frecvent se produce compresia trunc5iului arterei pulmonare. Acest lucru se explic prin faptul c trunc5iul arterei pulmonare i aorta ascendent au o adventice comun. Dxtravazarea sanguin periaorfic ncon*oar i artera pulmonar i o comprim. Astfel au fost descrise tablouri clinice de insuficien cardiac prin stenoz extrinsec de arfer pulmonar n cadrul diseciilor aortice. Alte complicaii sunt fistulele aort - atriu stng sau drept sau aorfoventriculare n cazul extensiei retrograde spre sept sau peretele atrial adiacent. 1e asemenea, extinderea la sept poate explica apariia unui bloc A4 de grad nalt. >F1>EA&>>(D &D,A;D+&>ED (A ;AE>DF&>> E+ 1>%DE&>D AE+&A 1D A#,&Q %copul central al tratamentului la pacienii cu disecie acut de aorf este prevenirea decesului i a leziunilor organice ireversibile. 'ncercarea de a controla sau trata complicaiile vasculare periferice ale diseciei este lipsit de sens dac principalele cauze de deces nu sunt rezolvate direct i rapid. &ratamentul c5irurgical este indicat n toate diseciile care intereseaz aorta ascendent i este de urgen. # excepie poate fi reprezentat de pacienii care au suferit un accident vascular isc5emic masiv sau care au afeciuni terminale /de exemplu cancere metastatice sau n caz de infarct mezenteric

depit0. 4rsta avansat, anuria sau colapsul nu contraindic formal intervenia. 1e asemenea tratamentul poate fi conservator n rarele cazuri n care lumenul fals este de*a trombozat. ,iscul de ruptur este mai mic /dar nu nul0 n aceast situaie. 1e aceea se impune monitorizarea imagistic seriat. ;entru cazurile n care disecia nu intereseaz aorfa ascendent, indicaia c5irurgical este mai nuanat i se stabilete n funcie de prezena complicaiilor. &ratamentul c5irurgical este indicat atunci cnd exist semne de ruptur iminent /durere persistent, 5ipotensiune, 5emotorax stng0, isc5emia membrelor inferioare, insuficen renal, paraparez sau paraplegie sau sindrom $arfan. &,A&A$DF&+( EK>,+,<>EA(I #?>DE&>4D G> ;,>FE>;>> &ratamentul c5irurgical are ca obiective prevenirea morii prin exsanguinare, restabilirea fluxului arferial n aort i ramurile sale, desfiinarea prin excizie i nlocuire a diseciei dac aceasta este posibil sau nc5iderea comunicrilor dintre lumenul adevrat i cel fals cu eliminarea potenialului de progresiune a diseciei, eliminarea zonei intrapericardice a aorfei ascendente disecate pentru a preveni ruptura acesteia n pericardul liber, rezolvarea unei insuficiene aortice i restabilirea fluxului arterial n ramurile aortice care au fost ocluzionate prin disecie. &ratamentul medicamentos perioperator se face cu nitroprusiat de sodiu intravenos i beta-blocante, cu urmrirea atent a funciei renale, a tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale i a electrocardiogramei. 'n cazul n care poarta de intrare este la nivelul aortei ascendente, iar valva aortic nu este afectat i nu exist insuficien aortic se va practica o interpoziie de protez la nivelul aortei ascendente n poziie supracoronarian. 'n cazul afectrii valvei aorfice /cu insuficien aortic0, a bolii anuloectaziante, a sindromului $arfan sau D5lers-1anlos se indic nlocuirea compozit a valvei aortice i aortei ascendente cu reimplantarea coronarelor n protez /operaia ?entall sau Eabrol0. 'n cazul afectrii crosei aortice se recomand nlocuirea complet /la pacieni mai tineri, sub 3: de ani0 sau parial /la pacieni mai vrstnici, de peste 3: de ani0 a crosei. 1ac aorfa disecat nu a fost ndeprtat n ntregime, cilindrii de disecie pot fi lipii cu un clei biologic special n vecintatea marginii libere /unde aorta a fost tiat i unde urmeaz s fie realizat sutura cu proteza vascular0. 'n cazul diseciei distale se poate extirpa zona disecat sau zona care conine poarta de intrare. # alt variant este inserarea unei proteze armate n lumenul vascular. ,DA+(&A&D $orfalitatea precoce este apreciat la 1!-):M pentru tipul A %tanford /tipurile > i >> 1e?a-e.0 de disecie. 1ecesul se produce prin 5emoragie, insuficien cardiac, leziuni cerebrale /1:M0. $ortaiitatea precoce e semnificativ mai mic pentru operaiile conservatoare /realipirea cilindrilor de

disecie cu clei etc.0 fa de nlocuirea aortei ascendente i a crosei. %upravieuirea este de !:M la ! ani i C!-2:M la 1: ani. ;entru tipul >>>, mortalitatea precoce este de 1:M la bolnavii fr complicaii i de )!-!:M la cei cu ruptur sau alt complicaie. %upravieiuirea la distan este asemntoare cu cea a bolnavilor cu disectie de aort ascendent. # serie de ,factori influeneaz mortalitatea perioperatorieI intervalul de timp ntre diagnostic i operaie, existena tamponadei cardiace, existena insuficienei renale acute, infarctul acut de miocard i accidentul vascular cerebral preoperator. Dxistena unei insuficiene aortice preoperatorii nu pare s influeneze mortalitatea perioperatorie. =actorii care influenteaz morfalitatea tardiv sunt accidentul vascular cerebral, infarctul acut de miocard i insuficiena renal. Dste necesar supraveg5erea periodic a bolnavilor, inclusiv prin tomografie computerizat i rezonan magnetic nuclear.

ANE+RIS.ELE ARTERELOR PERI"ERICE AFD4,>%$D(D 1D A,&D,Q =D$+,A(Q G> ;#;(>&DD Anevrismele de arter femural i poplitee reprezint peste :M din toate cazurile de anevrisme arteriale periferice. Anevrismele adevrate /al cror perete cuprinde toate cele trei straturi parietale ale unui perete vascular normal0 se dezvolt, de regul, pe fondul unui proces degenerativ al peretelui vascular. Acest proces este reprezentat n marea ma*oritate a cazurilor de ateroscleroz. Anevrismele adevrate de arter femural i poplitee se asociaz adesea i cu anevrisme arteriale cu alte localizri. Anevrismele false /pseudoanevrismele0 nu prezint cele trei straturi ale peretelui arterial normal pe toat circumferina lor. ;seudoanevrismul presupune existena unei bree la nivelul acestui perete sau la nivelul unei anastomoze vasculare. ;eretele falsului anevrism este reprezentat de fapt de un 5ematom ncapsulat de esutul fibros iHsau inflamator ncon*urtor. Dtiologia pseudoanevrismelor este n special traumatic i iatrogen. ;seudoanevrismele de etiologie iatrogen apar fie la locul punciei arteriale, fie ca o complicaie a procedeelor de b.-pass arterial. Ea urmare a creterii numrului de manevre medicale care necesit puncionarea arterelor i a numrului de ponta*e arteriale,

pseudoanevrismele sunt n momentul actual varietatea cea mai frecvent de anevrism arterial la nivelul arterei femurale. ;rincipalele manifestri clinice ale anevrismelor periferice sunt rezultatul trombozei, emboliei distale, rupturii i compresiunii structurilor vecine. 1ac n cazul anevrismelor adevrate tromboza i embolia distal sunt complicaiile caracteristice, falsele anevrisme se manifest mai ales prin ruptur i durere local. Dvoluia natural a anevrismelor de arter femural difer semnificativ de cea a celor cu localizare poplitee. +n procent nsemnat /peste )!M0 din pacienii cu anevrisme de arter poplitee care se prezint fr simptome vor dezvolta complicaii care vor pune n pericol viabilitatea membrului. 'n sc5imb, numai arareori anevrismele de arter femural se complic cu asemenea fenomene. AFD4,>%$D(D 1D A,&D,Q =D$+,A(Q Anevrismele de arter femural se afl pe locul ) ca frecven /dup anevrismele de arter poplitee0 ntre anevrismele arteriale periferice. Ereterea numrului procedeelor de angiografie care au drept cale de acces artera femural a determinat i creterea incidenei anevrismelor la acest nivel. E(A%>=>EA,D Anevrismele arterei femurale sunt rezultatul modificrilor degenerative parietale /n special aterosclerozei0, traumatismelor /n special iatrogene0 sau al dezunirii unei anastomoze de la captul unui grefon folosit la revascularizarea arterial. =alsul anevrism de origine iatrogen este varietatea cea mai frecvent. +n factor foarte important pentru strategia terapeutic ulterioar este prezena sau absena infeciei. >nfecia poate fi principala cauz a dezvoltrii unui fals anevrism, ns orice form de anevrism se poate infecta secundar pe cale 5ematogen. >nfecia acut necrotizant poate fi cauza primar a apariiei unui fals anevrism. Acest lucru este n mod caracteristic ntlnit la pacienii care-i administreaz droguri pe aceast cale. Dste demn de reinut c amputaia va fi necesar la pn la o treime din pacienii cu anevrisme infectate de arter femural. Anevrismele de arter femural aterosclerotice au fost mprite n funcie de ntindere n tipul > i tipul >> /fig.)2.10. Anevrismele de tip > au limita distal situat proximal de bifurcaia femuralei comune, n timp ce anevrismele de tip >> intereseaz sau depesc aceast bifurcaie. Aceast clasificare simpl a anevrismelor de arter femural are implicaii terapeutice semnificativeI anevrismele de tip > pot fi reparate prin simpla excizie i nlocuire cu o protez, n timp ce anevrismele de tip >> necesit reconstrucia bifurcaiei femuralei. AFD4,>%$D(D =D$+,A(D A&D,#%E(D,#&>ED Aceste anevrisme sunt de obicei localizate la nivelul arterei femurale

comune i se ntind distal pn la bifurcaia acesteia sau pn imediat distal de aceasta. 1ilatarea difuz /anevrismal0 este mai rar i intereseaz, de regul, artera femural superficial. Aceast dilatare anevrismal intereseaz n imensa ma*oritate a cazurilor i artera poplitee /i va fi tratat la capitolul 7Anevrismele de poplitee70. 1in motive necunoscute, degenerarea anevrismal a arterelor iliace i a arterei femurale profunde este excepional. Anevrismele aterosclerotice de arter femural apar aproape exclusiv la brbai. 'n peste *umtate din cazuri sunt bilaterale, n !:-"!M din cazuri se asociaz cu boal anevrismal aorto-iliac i n circa !:M din cazuri se asociaz cu anevrisme de arter poplitee. Aceste date sugereaz existena unui defect congenital sau dobndit al structurii peretelui arterial. 1intre pacienii cu anevrism de aort doar circa CM prezint un anevrism de arter femural asociat. # arter femural poate fi considerat anevrismal dac diametrul ei este de peste 1 ,! ori mai mare dect al arterei iliace externe supraiacente normale. +n anevrism adevrat trebuie difereniat de arteriomegalia difuz. 1epistarea prezenei unui tromb intraluminal este un criteriu important de departa*are a celor dou situaii /trombul intraluminal este ntlnit doar n cazul anevrismelor0. AFD4,>%$D(D =A(%D 1D A,&D,Q =D$+,A(Q Aceast varietate de anevrism arterial poate fi mprtit la rndul ei n anevrisme false ale arterei native i anevrisme false anastomotice. Anevrismele false ale arterei native secundare cateterizrii femurale sunt ntlnite relativ frecvent. Dle apar la circa :,!M din pacienii la care se practic un cateterism cardiac simplu. >ncidena este ns cu att mai mare cu ct cateterul /sau teaca0 introdus este mai mare. Astfel, este raportat o inciden de 1:M a falsului anevrism de femural dup introducerea percutan a unui balon de contrapulsaie aortic. &rebuie reinut faptul c, n cadrul acestor manevre invazive, falsul anevrism nu este singura complicaie, ci altele /precum tromboza0 sunt i mai frecvente. # problem clinic particular este reprezentat de anevrismele femurale infectate. %copul tratamentului n acest caz trebuie s fie nlturarea focarului septic o dat cu meninerea viabilitii membrului. Anevrismele infectate localizate n trigonul femural apar ntr-o mare varietate de situaii clinice, dintre care mai frecvente sunt folosirea de catetere contaminate bacterian /spre exemplu prin te5nic incorect0 i administrarea de droguri. Dste de menionat c nu doar anevrismele false ci i anevrismele adevrate se pot infecta /secundar, prin nsmnare 5ematogen0. , Anevrismele false anastomotice apar n cazul dezunirii totale sau, mai frecvent, partiale a liniei de sutur dintre vasul nativ i conductul protetic. >ntegritatea vascular este meninut printr-o capsul fibroas care reprezint peretele falsului anevrism. 1atorit rezistenei sczute a acestei capsule, evoluia natural a unui asemenea anevrism se face invariabil ctre cretere dimensional. 'n regiunea femural un anevrism anastomotic se dezvolt cel

mai frecvent la nivelul anastomozei distale a unui b.-pass aorto-femural. /+nii autori au raportat o inciden de )-"M dintre pacieni0. Anevrismul anastomotic apare la un interval mediu de !B ani de la operaie. 'n trecut o inciden crescut a acestui tip de complicaie a fost legat de folosirea firelor de mtase care se absorb foarte lent n timp. # dat cu folosirea unor fire nerezorbabile i a unor proteze vasculare de calitate din ce n ce mai bun etiologia anevrismelor anastomotice este dominat de ali factori. Dvoluia procesului degenerativ la nivelul peretelui arterial reprezint cauza principal a apariiei anevrismelor anastomotice n momentul actual. # serie de ali factori i complicaii postoperatorii precoce pot, de asemenea, contribui la dezvoltarea unui fals anevrism. 1intre acetia mai importani sunt infecia grefonului /implicat mai ales cnd falsul anevrism apare precoce postoperator0, o serie de complicaii precoce non-infecioase /5ematomul sau seromul n contact cu anastomoza recent0, necesitatea efecturii unei endarterectomii la locul anastomozei femurale i o sutur inadecvat la nivelul unei artere femurale modificate. <ermenii cel mai frecvent implicai n infecia grefoanelor care determin apariia unui fals anevrism sunt stafilococul auriu i alb i Dsc5eric5ia coli. =aptul c artera femural este locul unde anevrismele anastomotice se dezvolt cu predilecie sugereaz faptul c o oarecare importan o au i unii factori fizici ca micrile din articulaia oldului n condiiile unei diferene de complian ntre protez i artera nativ. $AF>=D%&Q,>(D E(>F>ED A(D AFD4,>%$D(#, 1D A,&D,Q =D$+,A(Q %imptomele cu care se prezint pacienii cu anevrism de arter femural sunt reprezentate de isc5emia arterial distal, compresiunea local a nervului sau venei femurale i durere n regiune. Anevrismele aterosclerotice cresc lent, iar simptomatologia este de obicei cronic, cu dureri uoare determinate de expansiunea masei. >nteresarea nervului femural se asociaz cu durere n regiunea anterioar a coapsei i n regiunea ing5inal, n timp ce compresia venei femurale poate determina edemul membrului inferior. %imptomatologia arterial este legat n special de fenomene embolice n vasele mici ale piciorului /anevrismul aterosclerotic de arter femural reprezint una din cauzele 7sindromului degetului albastru7 - blue toe s.ndrome0. &romboza masiv intraanevrismal este mai rar. Da determin isc5emia sever a membrului prin ocluzia att a arterei femurale superficiale, ct i a celei profunde. ,uptura anevrismului aterosclerotic al arterei femurale este foarte rar /se produce la mai puin de !M din pacieni0. =alsele anevrisme au o tendin la expansiune mai accentuat dect anevrismele adevrate. %imptomatologia poate fi acut i ruptura psudoanevrismului n esutul subcutanat nu este excepional. ;seudoanevrismele debuteaz mai frecvent ca 5ematoame voluminoase

localizate n regiunea anterioar a coapsei i ing5in ce devin ulterior pulsatile /o dat cu stabilirea comunicrii cu lumenul arterial0. 1urerea este simptomul dominant. Kemoragia prin ruptura capsulei anevrismului /la nivelul coapsei, ing5inei sau c5iar n retroperitoneu0 poate determina oc 5ipovolemic. ,ezoluia 5ematomului iniial face accesibil palprii masa pulsatil circumscris. =alsele anevrisme anastomotice au o simptomatoiogie legat mai ales de compresia nervului i venei femurale. Dxist dou varieti de asemenea anevrisme. # form rezult prin dezunirea complet a suturii. ,ezult astfel retracia proximal a protezei, iar fluxul sangvin trebuie s strbat cavitatea anevrismal pentru a iriga membrul. &romboza unui astfel de anevrism are efecte catastrofale asupra acestuia din urm. Eea de a doua form de fals anevrism anastomotic rezult prin dezunirea partial a suturii. Anevrismul astfel format este similar celui care apare n urma punciei arterei native. 1>A<F#%&>E 1iagnosticuZ anevrismelor de arter femural este destul de facil n urma examenului fizic. (ocalizarea relativ superficial le face accesibile palprii c5iar i cnd au dimensiuni reduse. Dxamenul ec5ografic biplan este o metod de diagnostic simpl i relativ ieftin dar foarte fiabil. 1e asemenea, este o bun metod de screening pentru depistarea anevrismelor asociate cu alt localizare. Arteriografia este util pentru localizarea precis a defectului parietal n cazul falselor anevrisme i mai ales pentru evaluarea global a patului arterial. 1e asemenea, arteriografia ofer informaii cu privire la anevrismele anastomotice /gradul de dezunire a suturii, localizarea fa de bifurcaia femuralei etc.0. &romboza intraluminal poate masca prezena unui anevrism la arteriografie. >F1>EA&>>(D #;D,A&#,>> , #rice anevrism simptomatic are indicaie operatorie, ntruct apariia simptomatologie anun complicaiile ma*ore de tipul isc5emiei distale, rupturii, emboliei etc. Anevrismele mici pot fi tratate conservator i urmrite consecvent, ntruct studiile clinice au artat c rata dezvoltrii complicaiilor n aceste cazuri este mic. %e recomand ns repararea c5irurgical a anevrismelor, c5iar asimptomatice, cnd diametrul lor depete C cm. 1e asemenea, prezena trombului intraluminal reprezint o indicaie pentru operaie. 'n cazul anevrismelor false post-puncie arterial se recomand de cele mai multe ori intervenia c5irurgical /care are ca scop identificarea defectului parietal i sutura sa0. 1ei exist studii care arat c falsele anevrisme de dimensiuni mici prezint o rat mare de tromboz i nc5idere spontan /urmrit prin examen ec5o-1oppler0, noi preferm intervenia c5iurgical n toate cazurile n care un fals anevrism este detectat. Anevrismele anastomotice au tendina la cretere progresiv i dezvoltarea de complicaii. 1e aceea, rezolvarea c5irurgical a acestora este

indicat n toate cazurile cu excepia anevrismelor foarte mici /sub 1 cm0. &DKF>EA EK>,+,<>EA(Q 'n cazul anevrismelor aterosclerotice /adevrate0 abordul se face cel mai adesea printr-o incizie standard la nivelul ing5inei. Abordul retroperitoneal *os poate fi util n cazurile de anevrism voluminos pentru c ofer controlul asupra arterei iliace externe. Eontrolul proximal asupra arterei se realizeaz la nivelul ligamentului distal. +rmeaz asigurarea controlului arterei femurale superficiale i apoi al arterei femurale profunde. Eontrolul celor dou artere distale se poate obine i prin obliterarea lumenului cu a*utorul a dou balonae umflate intraluminal. 'n acest caz ns poate exista o sngerare retrograd =ig. )2.). ,ezolvarea c5irurgical a abundent dac artera femural profund unui anevrism de femural de tip >. se ramific rapid dup origine. 1up ce este obtinut controlul arterelor se administreaz 5eparin i se efectueaz clamparea celor trei ramuri ale trepiedului femural. 1ac anevrismul este mic se poate efectua rezecia acestuia i interpoziia unei proteze adecvate /de obicei de " mm0 sau a unui grefon venos dac dimensiunea acestuia o permite /fig.)2.)0. 'n cazul anevrismelor mai mari, dup desc5idere, acestea pot fi lsate pe loc i se poate include o protez cusut dinspre interiorul anevrismului, care apoi va fi nc5is pe protez. Dxtensia procesului anevrismal pe femurala superficial proximal sau pe femurala profund proximal necesit adaptri te5nice la situaie /fig.)2.C0. ,ezolvarea anevrismelor false pe vas nativ /post-puncie0 este, n general, mai facil deoarece defectul parietal este mic i localizat. Eontrolul iniial al arterelor trepiedului femural /artera femural comun, profund i superficial0 este mai sigur dar mai laborioas. +nii c5irurgi prefer desc5iderea iniial a anevrismului i controlul digital al sngerrii n timpul plasrii suturii. 1e obicei unul sau dou fire separate sunt suficiente. ,ezolvarea anevrismelor anastomotice este mai dificil. >nterventia se face ntr-un teritoriu intens remaniat fibros, iar calitatea peretelui arterial din apropierea anastomozei /care este modificat0 fac reconstrucia problematic. # serie de pai trebuie avui ntotdeauna n vedere. Eontrolul iniial proximal i distal bun este de o importan capital ntruct desc5iderea prematur a anevrismului poate determina o sngerare masiv. 'n cazul dezunirii liniei de sutur nu se recomand resuturarea n acelai loc, ntruct acesta prezint o puternic predispoziie la dezvoltarea unei noi dezuniri. Astfel este indicat efectuarea unei anastomoze mai distal. ;entru a nu tensiona anastomoza este adesea nevoie de interpoziia unui nou segment protetic. ;oate fi necesar anastomozarea separat a femuralei superficiale i a profundei. AFD4,>%$D(D A,&D,D> ;#;(>&DD Anevrismele arterei poplitee reprezint peste ":M din anevrismele arteriale periferice. Dle apar aproape exclusiv la brbai. 'n imensa ma*oritate a cazurilor etiologia este aterosclerotic. $ecanismele care determin

predispoziia anumitor pacieni la dezvoltarea anevrismelor de arter poplitee nu sunt cunoscute. Dste posibil ca slbirea esutului elastic determinat de ateroscleroz, sub influena unor factori favorizani generali /ca 5ipertensiunea arterial0 i locali /ca stresul mecanic datorat micrilor genunc5iului0 s contribuie la apariia dilatrii anevrismale a arterei poplitee. &otodat, este demonstrat c tensiunea parietal este mai mare ntr-un vas imediat proximal de bifurcaia sa. Anevrismele de arter poplitee sunt n mod particular frecvente la pacienii cu arteriomegalie /situaie clinic caracterizat prin vase de calibru crescut, tortuoase, cu dilatri difuze i la care se evideniaz ngustri aterosclerotice0. Anevrisme fusiforme multiple /inclusiv poplitee0 sunt frecvent asociate la aceti pacienti. , 'n circa *umtate pn la dou treimi din cazuri, anevrismele de arter poplitee sunt bilaterale, iar n peste *umtate din cazuri un anevrism de arter poplitee se asociaz cu anevrisme cu alte localizri. Eel mai frecvent se asociaz cu anevrismul de aort /n circa 2:M din cazuri0 i de arter femural /n circa C!M din cazuri0. >ncidena anevrismelor extrapoplitee asociate anevrismelor de poplitee este mai mare la pacienii cu localizare bilateral a anevrismelor de poplitee. &raumatismele penetrante sau contuziile, arterita microbian /sifilitic sau de alt etiologie0 sau sindromul de constricie poplitee /entrapment s.ndrome0 reprezint cauze rare de anevrism de arter poplitee. E(A%>=>EA,D Anevrismele de arter poplitee pot fi mprtite n dou categorii dup forma lorI anevrismele saculare i anevrismele fusiforme, acestea din urm fiind ma*oritare. Anevrismele fusiforme sunt de obicei situate mai proximal i intereseaz att artera femural superficial, ct i popliteea. 1iametrul lor este mai mic dar lungimea mai mare. ;eretele anevrismal este sever afectat de ateroscleroz, iar anevrismul poate prezenta una sau mai multe stenoze focale pe traiectul su. Anevrismele saculare intereseaz exclusiv artera poplitee n segmentul su mi*lociu. Au diametrul n general mai mare i lungimea mai mic. >nteresarea aterosclerotic a peretelui arterial proximal i distal de anevrism este mai redus. $AF>=D%&Q,> E(>F>ED =oarte muli dintre pacienii cu anevrisme de arter poplitee care se prezint la medic sunt simptomatici /!:- :M0. ;rincipalele manifestri clinice sunt n legtur cu ruptura anevrismal, compresiunea structurilor adiacente i isc5emia. >sc5emia este complicaia de departe cea mai frecvent a anevrismelor de arter poplitee. %everitatea isc5emiei variaz de la claudicaie intermitent moderat la durere de repaus i gangren. Da este rezultatul emboliei distale cu reziduuri ateromatoase sau trombi, trombozei masive anevrismale sau ambelor.

;ropagarea trombului parietal ctre 7gur[ distal a anevrismului poate determina ocluzia lumenului vascular. 'n acest caz ns, manifestrile isc5emice sunt mai puin severe deoarece trunc5iurile gambiere sunt permeabile i se pot ncrca prin circulaie colateral. >sc5emia este n mod particular sever dac se produce ca urmare a obstruciei embolice a trunc5iurilor gambiere cu propagarea proximal a trombozei. Acest proces poate interesa succesiv cele trei trunc5iuri, isc5emia sever, de obicei ireversibil, instalndu-se brusc n momentul ocluziei ultimului dintre ele. Eompresiunea structurilor nervoase i venoase adiacente este mai frecvent n cazul anevrismelor mari i mai ales saculare. %e produce astfel durere sau edemul gambei prin 5ipertensiune venoas. ,uptura anevrismului se manifest prin apariia brusc a unei tumefacii n fosa poplitee asociat uneori cu semne de isc5emie distal. ,uptura unui anevrism de arter poplitee este doar arareori amenintoare de via deoarece sngele este coninut n spaiul popliteu relativ inextensibil. #peraia trebuie efectuat de urgen datorit durerii intense i datorit riscului de pierdere a piciorului prin isc5emie distal. 1>A<F#%&>E 1iagnosticul unui anevrism de arter poplitee necesit un grad nalt de suspiciune clinic alturi de un examen fizic atent. %uspiciunea este ridicat de prezena unui impuls expansiv puternic ce poate fi perceput n fosa poplitee la un pacient altfel asimptomatic. 'n cazul unui anevrism trombozat poate fi palpat n fosa poplitee o mas ferm. &rebuie cutat existena unor anevrisme arteriale cu alte localizri. 1up stabilirea diagnosticului clinic /sau a suspiciunii de diagnostic0 acesta trebuie confirmat prin investigaii paraclinice. Dxamenul ec5ografic n modul ? asociat examenului 1oppler este investigaia paraclinic de prim intenie deoarece este simplu de efectuat, rapid, ieftin i fiabil. Artera poplitee este considerat anevrismal dac diametrul su depete ) cm iHsau dac prezint o dilatare localizat cu diametrul de 1,!-) ori mai mare dect diametrul vasului situat imediat proximal. Eomputer-tomografia ofer date similare cu ec5ografia cu privire la dimensiunea, ntinderea anevrismului i prezena trombozei intraluminale. >mageria prin rezonan magnetic nuclear este posibil s devin n viitor examenul de elecie pentru diagnosticul anevrismelor de arter poplitee deoarece ofer detalii precise cu privire la peretele arterial i confirm fidel prezena trombului. +nii autori consider c acest examen poate substitui arteriografia preoperatorie. 'n momentul actual lipsa aparaturii i preul pro5ibitiv limiteaz utilitatea metodei. Eomputertomografia spiral cu reconstrucie tridimensional este, de asemenea, o te5nic de mare valoare, considerat n unele centre capabil a nlocui arteriografia. Arteriografia nu este o metod diagnostic ci este folosit pentru relaiile anatomice pe care le d n vederea interveniei c5irurgicale. Da poate s nu evidenieze un anevrism n cazul existenei trombozei parietale. (a noi

examenul este considerat obligatoriu n cazul n care se are n vedere intervenia c5irurgical pentru definirea anatomiei patului arterial i n special a strii vaselor distale. $etoda poate fi substituit prin tomografie computerizat spiral cu reconstrucie tridimensional a imaginii vasculare, care nu are dezavanta*ul lipsei vizualizrii anevrismului n cazul trombozei parietale importante. >F1>EA&>> #;D,A&#,>> , 'n evoluia natural a anevrismelor de arter poplitee se remarc o rat nalt de complicaii c5iar n cazurile asimptomatice /spre deosebire de anevrismele de arter femural0. &otodat, morbiditatea i mortalitatea n cazul operaiilor pentru anevrisme de arter poplitee sunt semnificative doar dac operaiiile se efectueaz n urgen. 1ate fiind acestea, rezult indicaia de intervenie c5irurgical n toate cazurile de anevrism de arter poplitee cu excepia probabil a pacienilor debilitai, imobilizai la pat, cu speran de via mic i cu anevrisme foarte mici. Astfel, se recomand tratamentul c5irurgical agresiv inclusiv n cazurile asimptomatice de anevrism de poplitee. &rebuie inut cont ns de disponibilitatea materialului protetic autolog ntruct folosirea de proteze sintetice la nivel gambier se nsoete de rezultate foarte slabe i care pot eventual c5iar contrabalansa riscurile unui tratament conservator. &DKF>EA EK>,+,<>EA(Q Anevrismele fusiforme de arter poplitee ncep de obicei la nivelul arterei femurale superficiale. &ratamentul acestui tip de anevrism se adreseaz n special prevenirii complicaiilor embolice i trombotice. ,ezecia anevrismului nu este necesar deoarece diametrul su nu este foarte mare, iar fenomenele compresive sau ruptura survin excepional. %copul interveniei c5irurgicale const n excluderea anevrismului prin ligatur distal, proximal sau proximal i distal i revascularizarea adecvat a extremitii distale /fig.)2.20. <refonul folosit este vena safen autolog. Anastomoza proximal se efectueaz imediat deasupra zonei dilatate anevrismal, iar cea distal ntr-o zon n care artera poplitee i-a recptat un calibru normal. (igatura anevrismului doar proximal /imediat distal de anastomoza proximal0 este avanta*oas deoarece astfel fluxul de snge prin protez este maxim /se menine un flux retrograd transanevrismal care provine tot din grefonul folosit la revascularizare0. 'n cazul anevrismelor saculare strategia operatorie este ntructva diferit deoarece acestea determin de multe ori fenomene compresive i au un risc semnificativ de ruptur, pe lng riscul de embolie i tromboz. (igatura proximal i distal nu elimin riscul creterii dimensionale in continuare, anevrismul putnd fi alimentat prin circulaie colateral. 1e aceea se indic fie anevrismectomia7 fie endoanevrismorafia /desc5iderea anevrismului i ligatura ramurilor care se desprind din dilataia anevrismal nainte de reconstrucia arterial0. Abordul poate fi att posterior, ct i medial. Abordul medial este mai avanta*os ntruct permite i recoltarea venei safene mari prin aceeai incizie i

asigur evidenierea arterei femurale, dar prin acest abord excizia anevrismului este mai anevoioas. Abordul posterior permite o anevrismectomie sau anevrismorafie mai facil dar nu permite o bun evideniere a vaselor femurale. 'n acest din urm caz grefonul venos trebuie recoltat printr-o incizie separat /cu excepia cazurilor cnd poate fi folosit safena mic0. # situaie particular este reprezentat de tromboza acut a anevrismului care se prezint cu isc5emie sever distal. 'n acest caz, de obicei, cele trei trunc5iuri gambiere sunt ocluzionate prin ateroembolii repetate /a se vedea mai sus0. Dxist dou opiuni terapeuticeI revascularizarea c5irurgical, caz n care trebuie efectuat n general un b.-pass ctre o arter situat inframaleolar, i tromboliza intraarterial. Fici una din aceste variante de terapie nu d rezultate foarte bune, subliniind indicaia de a rezolva anevrismele de arter poplitee n perioada lor asimptomatic sau cel puin necomplicat.

=>%&+(D(D A,&D,>#- 4DF#A%D =istulele arterio-venoase reprezint comunicarea anormal ntre o arter i o ven. Aceste modificri pot fi dobndite /posttraumatice0 sau congenitale. Fu sunt luate n discuie fistulele arterio-venoase realizate c5irurgical pentru 5emodializ sau pentru creterea ratei de paten a unor monta*e c5irurgicale vasculare. =>%&+(D(D A,&D,>#-4DF#A%D ;#%&&,A+$A&>ED End agentul traumatic realizeaz simultan o plag lateral arterial i una pe vena satelit, fistula se constituie imediat. Alteori, ea apare tardiv prin desc5iderea n vena satelit a unui 5ematom pulsatil sau a unui anevrism posttraumatic. =actorul traumatic reiese de obicei clar din anamnez, dar exist i situaii n care manifestrile clinice iniiale, mai puin zgomotoase, nu permit stabilirea legturii ntre traumatism i complicaia prezent. (ocalizarea fistulei este variabilI la membre, n regiunile cervical, toracic etc. ;rincipala modificare 5emodinamic determinat de fistula arteriovenoas este reprezentat de trecerea unei cantitii de snge direct din arter n ven, cu ocolirea reelei capilare. 4olumul sangvin untat prin fistul depinde de suprafaa acesteia, calibrul axului arterial de alimentare i distana fa de cord. $odificrile morfo-funcionale pe care le determin sunt n funcie de calibrul, durata de evoluie a fistulei, de vrsta la care a aprut, de starea cardio-

circulatorie a pacientului i n mod esenial n funcie de debitul de snge al fistulei. 'n amonte de comunicare artera se dilat i se alungete, n timp ce n aval fluxul arterial scade i calibrul arterei diminu. 'n sectorul venos satelit crete presiunea venoas i proportia sngelui oxigenat /arterial0, avnd ca urmare creterea saturaiei n oxigen. ,eeaua venoas din vecintate se dilat i devine pulsatil, circuitul sangvin suplimentar implicat de fistul determin creterea ntoarcerii venoase spre cord i a debitului i ritmului cardiac. %e poate a*unge n timp la suferin cardiac prin suprasolicitare diastolic /prin creterea presarcinii0I insuficien cardiac 5iperdinamic. $anifestri clinice i diagnostic %emne clinice generale. &recerea unei cantiti de snge prin fistul determin scderea moderat a tensiunii arteriale sistolice i diastolice, ns mecanismele compensatorii pot menine componenta sistolic la valori normale sau c5iar crescute. Ereterea ritmului cardiac, a ntoarcerii venoase, a volumului circulator i a debitului cardiac alctuiesc sindromul 5iper-inetic. ,itmul cardiac scade dac se ntrerupe temporar comunicarea prin fistul /prin comprimarea arterei n amonte de fistul0. %emne regionale. &runc5iurile venoase alimentate de fistul se dilat i la nivelul lor presiunea crete. 4enele mari din vecintatea fistulei devin pulsatile. Artera din amonte se dilat, se alungete i este 5iperpulsatil. ;ulsul este mai amplu deasupra fistulei, dar n aval are o amplitudine sczut. ;ot fi prezente c5iar semne de isc5emie. 1ac fistula se constituie n perioada de cretere, fluxul sangvin crescut sau 5iperpresiunea venoas determin 5ipertrofia extrem ittii. %emne locale. (a nivelul fistulei, palpator, se percepe tril sistolodiastolic, continuu, cu ntrire sistolic. (a auscultatie se constat suflu continuu cu maxim de intensitate la nivelul fistulei, dar transmis pe axele vasculare /arterial i venos0 la distan. 'n dreptul fistulei poate fi prezent o tumefacie cu grad de pulsatilitate variabil. 1istal de fistul pot exista semne clinice de isc5emie cronic sau de staz venoas cu edem cronic, ulceraii cronice atone, 5iperpigmentare tegumentar Axul arterial din amonte este dilatat i alungit, sinuos, cu flux rapid. =istula apare ca o comunicare direct, prin intermediul unei caviti anevrismale sau prin intermediul unui canal. 'n venele alimentate de fistul substana de contrast trece rapid, nainte de a opacifia arterele din aval. &runc5iurile venoase sunt dilatate i cu flux abundent i rapid. #scilometria are valori crescute in zona corespunztoare arterei de alimentare, cifre maxime la nivelul fistulei i reduse distal de ea. #ximetria evideniaz valori mari in vena alimentat de fistul. ;resiunea venoas este maxim la nivelul comunicrii arterio-venoase. Dxamenul ecografic cu 1oppler poate da i el informaii cu privire la

acest tip de leziune. 1>A<F#%&>E+( 1>=D,DF&>A( , =istulele arterio-venoase congenitale apar din copilrie sau la pubertate. 1e obicei coexist i alte malformaii congenitale vasculare /petele vasculare0 i este prezent 5ipertrofia membrului afectat. =istulele arterio-venoase congenitale sunt multiple. Anamnestic, traumatismul lipsete. $alformaiile venoase congenitale nsoite de dilataii venoase periferice, 5ipertrofii segmentare ale extremitii i 5ipertensiune venoas, manifestri care se ntlnesc n sindromul Rlippel-&renauna., apar n copilrie. 4enele nu sunt pulsatile, nu au existat traumatisme n antecedente i lipsesc semnele generale de tip sindrom 5iper-inetic. ?oala varicoas are manifestri caracteristice, venele nu sunt pulsatile i nu exist tril i suflu local. Angioamele de tip venos apar ca tumori de form i dimensiuni variabile, moi, depresibile, care se golesc uor dup compresiune sau drena* postural. D4#(+&>D. E#$;(>EA&>> 'n cazul fistulelor cu debit mare situate pe vase importante insuficiena cardiac se instaleaz precoce. Dvoluia spontan se caracterizeaz prin apariia complicaiilorI isc5emie n teritoriul situat n aval de fistul, 5emoragii prin ruptura unor vene dilatate, ulceraii cutanate, dilataii anevrismale ale arterei de alimentare. ,ar pot apare complicaiii de temutI embolia pulmonar i infecia endovascular local. &,A&A$ DF& &ratamentul este c5irurgical i are ca obiectiv suprimarea fistulei i restabilirea fluxului sangvin arterial i venos. >ntervenia trebuie s fie ct mai precoce atunci cnd fistula are debit mare sau dac este prezent la copii. Dxist mai multe procedee c5irurgicale, n funcie de mrimea i localizarea fistulei 1ac fistula se prezint ca o cavitate inter-arterio-venoas, disecia este dificil, dar se poate realiza 5emostaza prealabil /controlul vaselor0. %e poate realiza endoanevrismorafia care const n secionarea rapid a sacului urmat de sutura rapid a orificiilor arteriale din interiorul sacului anevrismal. End comunicarea arterio-venoas se face printr-un canal, acesta se poate ligatura sau, mai bine, se va seciona ntre ligaturi. 1ac acest canal este larg se prefer seciunea-sutur. =istula poate fi abordat transvenos sau transarterialI se sectioneaz vena sau artera, se sutureaz zona de comunicare, apoi se resutureaz vena,sau artera. 1ac nu se poate efectua 5emostaza provizorie eficace i disecia venei este periculoas /de exemplu, fistula arterio-venoas de la nivelul ncrucirii 5ipogastrice0, se recomand suprimarea fistulei precedat de b.-pass-ul arterial. Dxereza fistulei poate fi urmat de restabilirea fluxului arterial i venos prin interpoziie de gref venoas sau protetic. =>%&+(D(D A,&D,>#-4DF#A%D E#F<DF>&A(D

=istulele arterio-venoase congenitale sunt localizate cel mai frecvent la nivelul extremitilorI membrele superioare i inferioare, extremitatea cefalic, regiunea cervical. Dle pot fi localizate i la nivelul viscerelor /n plmni, ficat, splin rinic5i, intestin etc.0, dup cum la acelai bolnav pot coexista localizri multiple, n esuturi cu structuri diferite. Aceste malformaii pot fi macroscopice, unice sau multiple, sau microscopice, diseminate. Sindromul Par> /@e)er se manifest prin alungirea 5ipertrofic a unui membru, angioame sau nevi vasculari i fistule arterio-venoase congenitale. Elinic, la nivelul venelor /care sunt pulsatile0 se percepe tril i suflu. #ximetria venoas arat o presiune a oxigenului n sngele venos mult crescut. Angiografic se constat dilatarea arterelor n zona afectat i fuga rapid a substanei de contrast din artere n vene. Dvoluia se poate complica cu insuficien venoas cronic, cu dermatit i ulcer trofic. >ntervenia c5irurgical const n ligatura ramurilor arteriale care alimenteaz fistula, dar n multe situaii amputaia rmne singura soluie. $uli autori recomand angiografia selectiv i embolizarea pe cateter ca tratament de prim intenie. E5irurgia va fi rezervat leziunilor mari, rebele la tratament, i formelor ulcerate. Anevrismul cirsoid apare pe vase de calibru mic. Elinic se constat o formatiune tumoral alctuit din multiple vase dilatate, sinuoase, pulsatile. %e caracterizeaz printr-o comunicare larg, anormal, ntre sistemul arterial i cel venos. %e localizeaz la fa i la membrele superioare i se ntlnete de obicei la tineri ntre 12 i ): de ani. &umora este prost delimitat, cu suprafa neregulat, moale, depresibil, pulsatil.(a nivelul ei se percepe tril i suflu. &ratamentul este c5irurgical i const n exereza tumorii. Sindromul Alippel/Trenauna?. 1up unii autori i n arterio-venoase congenitale, microscopice,nedecelabile,arteriografic.

acest dar

sindrom exista ele

fis sunt

Elinic se constat alungirea 5ipertrofic a unui membru, angioame plane dureroase i varice congenitale Aceste manifestri sunt expresia unei leziuni venoase profundeI compresiune prin brid, atrezie venoas sau agenezia sectorului venos. Arterele au calibru redus. $acroscopic nu se constat fistule arterio-venoase >ntervenia c5irurgical este indicat numai atunci cnd se are n vedere 7 reconstrucia sistemului venos profund. Dxcizia

venelor contraindicat.

superficiale

este

TRO.BANGEITA OBLITERANT% 2BOALA B$RGER3

;ornind de la o serie de 11 amputaii, (eo ?iBrger a izolat n 1 :" o entitate specific pe care a denumit-o trombangeit obliterant. Dxistena bolii ?iBrger a constituit un permanent subiect de controvers de-a lungul timpului datorit lipsei elementelor specifice de diagnostic. 'n momentul de fa trombangeita obliterant se definete ca o afeciune inflamatorie a arterelor i venelor de calibru mi*lociu i mic cu localizare preponderent la nivelul membrelor /att inferioare, ct i superioare0. ?oala ?iBrger reprezint circa )-2M din arteriopatiile membrelor inferioare n Duropa, proporia fiind mult mai mare n Asia de sud-est /atingnd 13M n Naponia0. $a*oritatea pacienilor sunt brbai /raport brbaiHfemei de 9H1- H10. 1intre pacienii atini de aceast boal imensa ma*oritate sunt fumtori /peste !M0, iar pacienii cu boal ?urger au un nivel al carboxi5emoglobinei semnificativ mai ridicat dect al pacienilor cu arteriopatie ateromatoas. ;rognosticul i apariia de noi pusee evolutive este strns legat de continuarea fumatului. Ali factori care ar putea fi implicai n apariia bolii sunt degerturile, traumatismele i medicamentele simpatomimetice. &abloul clinic este acela al unui pacient tnr, frecvent brbat care se prezint la medic pentru o tulburare trofic intens dureroas, de obicei a unui deget. $ai rar pacientul se prezint la medic datorit trombozelor venoase recidivante. Atingerea arterelor membrelor inferioare se afl n centrul tabloului clinic. ?oala este arareori depistat n stadiul de claudicaie intermitent ntruct aceasta este, de cele mai multe ori, localizat atipic la nivelul bolii plantare. 'n peste )HC din cazuri pacientul este examinat n stadiul de isc5emie critic cu tulburri trofice ale antepiciorului. Eel mai frecvent se evideniaz un ulcer la nivelul unui deget care este limitat, dar extrem de dureros. 1urerile sunt atroce, nu permit somnul i sunt accentuate n decubit dorsal. Atingerea membrelor superioare este clinic la peste *umtate din cazuri. Da poate mbrca forma unei tulburri vasomotorii mai vec5i, dar i pe cea a unei isc5emii severe cu tulburri trofice. =lebitele superficale sunt prezente n circa *umtate din cazuri. Dle reprezint elementul cel mai caracteristic al bolii. Ating n mod aleator un membru i apoi pe cellalt, nu respect traiectul safenelor /deci nu se localizeaz cu preponderen pe traiectul varicelor0 i pot fi confundate cu

eritemul nodos. Dxamenele paraclinice au ca scop eliminarea unei alte patologii arteriale. Dste de menionat c nu exist semne radiologice, biologice sau anatomo-patologice caracteristice. Avnd n vedere afectarea arterial distal, presiunea la nivelul coapsei este adesea normal. $surarea presiunii arteriale la nivelul degetelor de la picior permite afirmarea isc5emiei. $surarea transcutanat a presiunii oxigenului permite precizarea severitii isc5emiei. Dxplorarea ec5o - 1oppler /1uplex0 este foarte important pentru c evideniaz pereii arteriali fr plci aterosclerotice att la nivelul aortei i al trunc5iurilor arteriale proximale, ct i la nivelul leziunilor obliterante. (a arteriografie se remarc lipsa afectrii aterosclerotice. %unt descrise mai multe semne arteriografice directe /stenoze sau ocluzii arteriale 7n vrf de creion7, fr ncrcare distal, colaterale subiri, filiforme0, dar nici unul nu este constant sau specific. &rei aspecte trebuie amintiteI afectarea trunc5iurilor gambiere este bilateral dar asimetric, exist frecvent afectarea femuralei profunde i destul de frecvent se ntlnesc stenoze destul de proximale /poplitee0 cu un aspect neted, regulat. 'n boala ?urger frapeaz lipsa modificrilor examenelor de laborator. 4%K este normal c5iar i n plin puseu evolutiv, la fel ca i celelalte probe inflamatorii. Fu a putut fi pus n eviden nici o anomalie a 5emostazei sau coagulrii i nici a fibrinolizei. +neori se ntlnete o 5ipersensibilitate limfocitar la colagenul de tip > i de tip >>> asociat prezenei inconstante a anticorpilor anticolagen i anti-elastin. Aceste anomalii nu sunt specifice i pot la fel de bine s fie secundare afectrii peretelui vascular. (a examenul anatomo-patologic se observ induraia i retracia segmentar a peretelui vascular, poriunile intermediare rmnnd normale. Dxist o delimitare net a leziunilor. Arterele i venele vecine pot fi nglobate ntr-o mas fibroas periarterial. Aspectul microscopic este cel de tromb intraluminal parial repermeabilizat ntr-o arter muscular. $edia i intima sunt relativ normale, fr infiltrat inflamator sau calcificri. 'n cazuri rare lumenul arterial este ocupat de un tromb care este sediul unui granulom inflamator cu neutrofile, limfo-plasmocite i rare celule gigante. Aceste celule ptrund n acest caz i la nivelul peretelui vascular, dar respect structura tunicilor vasculare. 1ac acest aspect inflamator este excepional la nivelul arterelor, el este aspectul obinuit ntlnit la biopsia unei vene ce prezint flebit superficial. Acest fapt sugereaz c infiltratul inflamator se ntlnete n momentul constituirii leziunilor, dar dispare ulterior. 1>A<F#%&>E Fici unul dintre caracterele clinice sau paraclinice nu este patognomonic pentru boala ?urger. 1iagnosticul se spri*in astfel pe o simptomatologie evocatoare i mai ales pe eliminarea altor tipuri de afectare arterial. &rebuie astfel eliminat arteriopatia aterosclerotic i diabetic, embolia arterial,

arteriopatiile din cadrul bolilor de colagen, cauzele 5ematologice, sindromul mieloproliferativ i anomaliile 5emostazei. 1ac aceste situaii au fost eliminate, la un pacient tnr diagnosticul de boal ?urger este foarte probabil. ;robabilitatea este crescut de prezena afectrii membrului superior, a unei afeciuni vasospastice i de prezena flebitelor superficiale. 1ac afectarea arterial a membrelor inferioare se a\sociaz cu dou din aceste trei manifestri diagnosticul poate fi considerat sigur. ;rincipala problem de diagnostic este deci reprezentat de eliminarea celorlalte cauze de afectare arterial. Afectarea aterosclerotic este eliminat destul de uor pe seama contextului clinic i a explorrilor morfologice Aspectul angiografic n trombangeita obliterant 1 . >nteresarea arterelor mici i medii /arterele digitale, palmare, plantare, tibiale, peroniere, radiale i ulnare0 ). (eziuni ocluzive segmentare /segmente de arter patologic alternnd cu artere de aspect normal0 C. (eziuni mai severe n teritoriul distal dect n cel proximal 2. Aspect particular al circulaiei colaterale perilezionaleI colaterale 7n tirbuon7 !. Aspect normal al arterelor proximale /fr afectare aterosclerotic0 3. (ipsa surselor de embolie $ai greu poate fi eliminat patologia embolic cu punct de plecare la nivelul leziunilor arteriale proximale. 1iagnosticul de boal ?urger este susinut de existena unei aorte sub - renale de bun calitate /ec5ografic i angiografic0. Dliminarea surselor emboligene cardiace /ec5ografic0 i de la nivelul crosei aortei /cu a*utorul ec5ografiei transesofagiene n acest din urm caz0 este ceva mai uoar de realizat. 4asculita din cadrul bolilor de sistem /spre exemplu din cazul lupusului eritematos sistemic0 se nsoete de alt context biologic /cu probe inflamatorii pozitive, prezena anticorpilor anticardiolipinici etc.0. $ai dificil este diagnosticul diferenial cu boala ?e5Bet, n cadrul creia atingerea venoas i arterial poate precede simptomele caracteristice ale bolii. %indroamele mieloproliferative i mai ales trombocitemia esenial la un tnr se exclud prin exemenul 5ematologic. 1eterminarea proteinelor E, % sau a antitrombinei >>> ar trebui efectuate sistematic pentru eliminarea unor tulburri de coagulare. # alt situaie care trebuie eliminat este compresia pac5etului popliteu n fosa poplitee, care este frecvent bilateral. D4#(+&>D G> ;,#<F#%&>E , Dvoluia bolii ?urger este n pusee separate de perioade mai lungi sau mai scurte de remisiune. Dpisoadele de evolutivitate nu pot fi prevzute datorit absenei sindromului inflamator. ;useele evolutive pot fi declanate de reluarea fumatului, un traumatism, o degertur etc. 'n cursul unor astfel de pusee pot fi interesate excepional i vase viscerale. Au fost raportate atingeri coronariene, cerebrale, renale sau mezenterice. Dste demn de reinut c bolnavii cu boal ?iBrger au o speran de via similar populaiei generale indiferent

de severitatea amputaiilor. Astfel, prognosticul ]uoad Bitam al pacienilor trombangeitici este diametral opus celui al bolnavilor cu arteriopatie obliterant aterosclerotic. Acest prognostic evideniaz i raritatea afectrii viscerale din aceast boal. ,iscul de amputaie este dificil de evaluat. &,A&A$DF& &ratamentul etiopatogenic. #prirea fumatului reprezint tratamentul etiopatogenic esenial. #prirea fumatului scade rata puseelor evolutive i incidena amputaiilor. Astfel, rata amputatiilor in cazul continuarii fumatului este de 2:-!:M, fata de !-1:M la pacientii care abandoneaza acest obicei. 'n cazul continurii fumatului sperana opririi puseelor evolutive este nesemnificativ. 'n cazul opririi fumatului se constat dispariia puseelor evolutive n circa 3:M din cazuri la 2 ani. >n5ibitoarele canalelor de calciu sunt frecvent utilizate ca tratament. Antiinflamatoarele i imunosupresoarele au fost propuse de diferii autori, dar argumentele teoretice n favoarea utilizrii lor sunt destul de fragile /boala nu are un caracter net inflamator la nivelul arterelor0. &ratamentul antiinflamator este indicat n cazul trombozelor venoase superficiale. $edicamentele antitrombotice nu sunt utile. &ratamentul local cuprinde ngri*irea zilnic a plgilor i pansarea, la nevoie sub anestezie general. 'ngri*irea local necesit o cooperare strns ntre medic i pacient. &ratamentul c5irurgical *oac un rol marginal n cadrul tratamentului acestei boli. %impatectomia lombar este nc indicat pe scar larg, ns analiza diferitelor serii publicate n literatur nu confirm ateptrile. %impatectomia trebuie rezervat doar cazurilor disperate, de eec al tratamentul medical bine condus i suficient de ndelungat. Atingerea distal i absena unui pat vascular distal nu permit o c5irurgie de revascularizare n imensa ma*oritate a cazurilor. 'n cazuri rare este posibil un ponta* distal cu ven /b.-pass distal cu ven safen inversat0 care s permit cicatrizarea unui ulcer trofic. &ratamentul medical. ;erfuziile masive /!:: ml 1extran sau C ::: ml ser fiziologic0 creaz o 5ipervolemie cu creterea debitului cardiac care ar 7fora7 circulaia distal. Fici un studiu nu a validat aceast metod, care este utilizat nc pe scar destul de larg n Duropa occidental. %timularea peridural este nc n curs de evaluare, primele rezultate fiind ncura*atoare. $edicaia vasoactiv nu i-a dovedit eficienia. +n medicament eficient n tratamentul trombangeitei obliterante este >loprost-ul. Acesta scade semnificativ durerile de decubit i influeneaz pozitiv cicatrizarea i vindecarea tulburrilor trofice. ,ezultatele favorabile se menin i la ! luni de la nc5eierea tratamentului /care dureaz )" de zile i const n administrarea a unei perfuzii zilnice de " ore de >loprost0. ,ata amputaiilor este mai puin influenat.

Sc&ema de tratament pentru trom)an(eita o)literant #prirea fumatului i a oricrei forme de consum de tutun Dvitarea inclusiv a fumatului pasiv /cel puin pn la vindecarea leziunilor0 &ratamentul leziunilor isc5emice locale i a durerii a0 >ngri*irea picioarelor prinI >. lubrifierea pielii cu creme pe baz de lanolin >>. plasarea de cli /din ln de miel0 intre degetele de la picioare >>>. evitarea traumatismelor b0 incercarea folosirii blocanilor de canale de calciu, antiagregante plac5etare iHsau pentoxifilin c0 >loprost-ul d0 Analgetice pentru controlul durerii e0 %impatectomia f0 E5irurgia de revascularizare /b.-pass0 dac este realizabil te5nic i dac pacientul a ntrerupt fumatul &ratamentul celulitei cu antibiotice &ratamentul flebitelor superficiale cu antiinflamatoare nesteroidiene +ltim resortI amputaia. 'n momentul de fa factorul de cretere endotelial vascular este n curs de evaluare i este posibil ca el s fie util n tratamentul leziunilor isc5emice i al durerii de repaus