La gestione delliperglicemia nel paziente ospedalizzato non critico

IPERGLICEMIA IN OSPEDALE

La gestione del diabete e in genere delliperglicemia in ospedale considerata spesso di secondaria importanza rispetto la patologia che ha provocato il ricovero Numerosissimi studi hanno invece dimostrato che il trattamento delliperglicemia in ospedale riduce mortalit e morbidit

Distrib zione della glicemia allingresso in ospedale

Iperglicemia di n o!a insorgenza Normoglicemia %#$ #"$ "#$

Diabete noto

Aumentato livello degli ormoni dello stress (gluconeogenesi epatica, catabolismo, lipolisi) erapia corticosteroidea Nutrizione arti!iciale "iduzione dellattivit !isica

Malattia acuta

Iperglicemia

#tress ossidativo $is!unzione endoteliale %otenzia lischemia miocardica e cerebrale #oppressione del sistema immunitario Aumento dei !attori dellin!iammazione #tato procoagulativo

&' Modi!icato da( Inzucchi #)' Management o! h*pergl*cemia in the hospital setting' N Engl J Med +,,-.&//(01,&200'

43pergl3cemia and 4ospital Mortalit3

%*#" consec ti!e IC/ patients %&1,, t5r )1&#6 Stam7ord C8

)' )& (' (& #' #& %' %& ' &
*&+,, %&&+ %%, %#&+ %(, %)&+ %', %"&+ %-, %*&+ %,, #&&+ #), #'&+ #,, .(&&

Mortalit3 $

A!erage IC/ gl cose 0mg1dl2

#9:rinsle3 ;S< Ma3o Clin Proc -*< %)-%+%)-*6 #&&(

3uesti rilievi valgono anche per i soggetti con iperglicemia di nuovo riscontro la cui evoluzione clinica ancora pi4 s!avorevole di 5uella riscontrata in diabetici noti

6mpierrez 7), Isaacs #$, 8azargan N, 9ou :, haler LM, ;itabchi A)' <*pergl*cemia( an independent mar=er o! in2 hospital mortalit* in patients >ith undiagnosed diabetes' J Clin Endocrinol Metab +,,+.?@(1@?2?+

LINEE G/IDA AACE1ADA

85e central goals =ere to identi73 reasonable, achievable6 and safe gl3cemic targets

Pazienti critici< raccomandazioni

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento di una persistente iperglicemia sopra 0?, mgAdl 6na volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenuto un target glicemico tra 0B, e 0?, mgAdl La terapia insulinica in!usionale la scelta migliore per ottenere e mantenere 5uesti obiettivi glicemici C necessario utilizzare protocolli di in!usione validati, il monitoraggio glicemico deve essere !re5uente

Pazienti non critici< raccomandazioni

Il target preprandiale dovrebbe essere in!eriore a %)&, e comun5ue non si dovrebbe mai superare il valore di %*& mgAdl (in 5ualsiasi momento) arget pi stringenti possono essere appropriati in pazienti stabili, target meno stringenti in pazienti terminali o con severe comorbidit La terapia appropriata per ottenere e mantenere 5uesti target la terapia insulinica sottocute, in schemi programmati e schemi correttivi' 6na terapia prolungata con il solo regime di insulina al bisogno (sliding scale) da evitare %er la maggioranza dei pazienti ospedalizzati la terapia non insulinica non appropriata

S8ANDARD I8ALIANI SID+AMD

"appresentano il modello di ri!erimento scienti!ico per la cura del diabete in Italia Il livello delle prove scienti!iche alla base di ogni raccomandazione stato classi!icato secondo 5uanto previsto dal Piano nazionale delle linee-guida (>>>'pnlg'it)'

Gli obietti!i glicemici

7licemia pre+prandiale >%)& mgAdl 7licemia post+prandiale >%*& mgAdl
(Livello di prova VI !orza della raccomandazione "#

In situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici
(Livello di prova VI !orza della raccomandazione "#

Mis rare la glicemia

In7 sione ins linica e!

Pz non critici c5e si alimentano $LMEN% pre2pasto e prima di coricarsi I&E$LE anche + h post2pasto

Dgni 02+ ore

Quale terapia scegliere?

Ipoglicemizzanti orali o Insulina?

Gli ipoglicemizzanti orali 0IGO2

LIMI8A?IONI ALL/8ILI??O< 2 #carsa !lessibilit (digiunoANA) 2 #carsa opportunit di titolazione della dose CON8ROINDICA?IONI< 2 Insu!!icienza renaleAepatica (creat E0,/) 2 Acidosi (met!ormina) 2 Fondizioni particolari (pancreatiteAepatiteAchirurgiaA
mezzo di contrasto)

Gli ipoglicemizzanti orali 0IGO2

IN ASSEN?A DI CON8ROINDICA?IONI CONSIDERA@ 2 Fompenso glicemico precedente il ricovero
(<bA0c)

2 Fompenso glicemico attuale rispetto alla potenza !armacologica del singolo I7D 2 Livello di criticit della malattia (ricovero prog') 2 Alimentazione naturaleAarti!iciale 2 )mivita del !armaco

Gli ipoglicemizzanti orali 0IGO2

"osiglitazone %ioglitazone

GLI8A?ONI

#itagliptin INCRE8INO+ MIME8ICI Gildagliptin )Henatide

Gli ipoglicemizzanti orali 0IGO2

7libenclamide
SEGRE8AGOG4I

7limepiride 7licazide "epanglinide

AIG/ANIDI

Met!ormina

Gli ipoglicemizzanti orali 0IGO2

RIASS/MENDO@ Lutilizzo delle principali classi di !armaci orali presenta notevoli limitazioni nei pazienti ospedalizzati
<anno

poca !lessibilit e opportunit di titolazione di dosaggio in un ambito in cui 5ueste caratteristiche sono rapidamente ed acutamente richieste

LIns lina 0Ins2

Quali schemi di somministrazione insulinica utilizzare?

Possibili sc5emi di somministrazione ins linica

I #chemi di in!usione ev

Il Protocollo di BALE

ALGORITMO DI $A%I"NT"

Utilizzato in Medicina 2a

INF !ION" "# DI IN! LINA N"L &RITI&O &ON I$"RGLI&"MIA

Pompa siringa Fisiologica 49,5 ml + Humalog 0,5 ml (= 50 U)

[si crea una soluzione in cui 1 ml = 1 U]

Glicemia Glicemia Glicemia Glicemia Glicemia Glicemia Glicemia

>500 400%500 '00%400 (50%'00 150%(50 110%150 110

5 ml ! (=5 U !) + "olo iniziale #i 10 U e$ sc 4 ml ! + "olo iniziale #i & U e$ sc ' ml ! + "olo iniziale #i 5 U e$ sc ( ml ! 1 ml ! 0,5 ml ! s)o* insulina (ma man)enere la *om*a)

+ Controllo Stick #o*o 1 ora, *er $eri,icare la #ose (U !), *oi ogni ( ore *er le *rime 1( ore, *oi ogni 4 ore se le glicemie sono s)a"iliI .uan#o )re glicemie successi$e sono / 140, em"ricare con l0in,usione con)inua l0insulina so))ocu)e ai *as)i, u)ilizzan#o insulina ul)rara*i#a (Humalog o 1o$ora*i# o 2*i#ra)3 4uin#i, sos*en#ere l0in,usione in *om*a al momen)o #ella *rima #ose #i insulina "asale serale (5an)us o 5e$emir)-

Possibili sc5emi di somministrazione ins linica

I #chemi di in!usione ev I #liding scales

CSliding ScalesD
0Ins al bisogno2
DTX 150-200
<" B 6

DTX 200-250

<" / 6

DTX 250-300

<" - 6

DTX >300

<" ? 6

CSliding ScalesD
0Ins al bisogno2
Metodo PAR8ICOLARMEN8E inadeg ato ed ine77icace perc5E<

I non previene le iperglicemie (interviene solo al loro veri!icarsi) I aumenta la !e5uenza di ipoglicemie I puJ provocare chetoacidosi nel $M tipo 0

Possibili sc5emi di somministrazione ins linica

I #chemi di in!usione ev I #liding scales I 6nica dose di basale K I7D

/nica dose di Aasale F IGO

Colazione

Pranzo

Cena Prima di coricarsi

Lantus

<umalog 8asal

Levemir

/nica dose di Aasale F IGO

Colazione
Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide Met!ormina o "epanglinide

Pranzo

Cena Prima di coricarsi

Lantus

<umalog 8asal

Levemir

Possibili sc5emi di somministrazione ins linica

I #chemi di in!usione ev I #liding scales I 6nica dose di basale K I7D I $uplice o triplice somministrazione con utilizzo di premiscelate

Sc5emi a # o ( somministrazioni
Colazione
<umulin &,A@, <umalog MiH +/ NovomiH &,

Pranzo

Cena Prima di coricarsi

<umulin &,A@,

<umalog MiH +/

NovomiH &,

Sc5emi a # o ( somministrazioni
Colazione
<umulin &,A@, <umalog MiH +/ NovomiH &,

Pranzo

<umulin "

<umalog

Novorapid

Cena Prima di coricarsi

<umulin &,A@,

<umalog MiH +/

NovomiH &,

Possibili sc5emi di somministrazione ins linica

I #chemi di in!usione ev I #liding scales I 6nica dose di basale K I7D I $uplice o triplice somministrazione con utilizzo di premiscelate I "apida o ultrarapida in pi4 somministrazioni

Rapida in piG somministrazioni

Colazione
<umulin " <umalog Novorapid Apidra

Pranzo

<umulin "

<umalog

Novorapid

Apidra

Cena Prima di coricarsi

<umulin "

<umalog

Novorapid

Apidra

Possibili sc5emi di somministrazione ins linica

I #chemi di in!usione ev I #liding scales I 6nica dose di basale K I7D I $uplice o triplice somministrazione con utilizzo di premiscelate I "apida o ultrarapida in pi4 somministrazioni I #chema 8asal28olus

Sc5ema Aasal+Aol s
Colazione
<umulin " <umalog Novorapid Apidra

Pranzo

<umulin "

<umalog

Novorapid

Apidra

Cena Prima di coricarsi

<umulin "

<umalog

Novorapid

Apidra

N%<

<umalog 8asal

Levemir

Lantus

S8/DIO RAAAI8 #

Popolazione dello st dio

0&, %z arruolati CRI8ERI DI INCL/SIONE< %z tra 0?2?, anni ricoverati con glicemia tra 0B,2B,, mgAdl, con storia di diabete superiore a & mesi rattamento in corso( solo dieta o combinazione di antidiabetici orali' CRI8ERI DI ESCL/SIONE< %z senza diabete diagnosticato, %z in 6 I, in terapia con corticosteroidi, in attesa di intervento chirurgico, con epatopatie, con creatinina E& mgAdl, in gravidanza, in condizioni mentali non adatte a comprendere lo scopo dello studio'
6o#i,ica)o #a Um*ierrez e) al- % Diabetes Care '07(1&18(1&9, (00:

Disegno dello st dio

%azienti trattati con SSI o in regime di basal+bol s con glargine e glulisina La dose totale giornaliera di insulina era di ,,B 6A=g per livelli glicemici al momento del ricovero tra 0B,2+,,mgAdl. ,,/ 6A=g per livelli di glicemia tra +,02B,,mgAdl La dose totale giornaliera di insulina era met di basale (glargine) e met di analogo rapido (glulisina) 7largine somministrata una volta al giorno La dose totale di glulisina suddivisa in & somministrazioni (&/L a colazione, &,L a pranzo e &,L a cena) ##I somministrata B volte al giorno'
6o#i,ica)o #a Um*ierrez e) al- % Diabetes Care '07(1&18(1&9, (00:

Ris ltati

--L 8asal28olus 7licemia M0B,

(!asting e pre2meal)

&?L #liding #cales

6o#i,ica)o #a Um*ierrez e) al- % Diabetes Care '07(1&18(1&9, (00:

Ins lina per !ia sottoc tanea

Sc5ema programmato di pl risomministrazione

Algoritmo di correzione basato s lle glicemie rile!ate

Clement S, 8raith>aite ##, Magee MN, Ahmann A, #mith )%, #cha!er "7, <irsh I8' Management o! diabetes and h*pergl*cemia in hospitals' &iabetes Care +,,B.+@(//&210' Inz cc5i SE' Management o! h*pergl*cemia in the hospital setting' N Engl J Med +,,-.&//(01,&200'

&ome calcolare le dosi di insulina?

Calcolo dose totale giornaliera

Precedente trattamento
; ;

Glicemia all'ingresso
;

Dose insulinica totale giornaliera

(U/kg/die)
;

/150

=c!ema #i correzione 0,' 0,4 =e 1 >G? =e ( >G? 0,4 0,5 0,4 0,5 0,9 Arece#en)e #ose )o)ale &0B #ella #ose )o)ale somminis)ra)a nelle ul)ime (4 ore =c!ema #i correzione 0,'

<ie)a

150%(00 >(00 /150

>G?

150%(00 >(00 /150

@asale >G? >nsulina sc

((%4 somm #ie)

150%(00 >(00 ;

>nsulina in in,usione e$

Impostazione Aasal+Aol s
1'3

Insulina Prandiale!

50" della dose totale calcolata

1'3 1'3

Insulina asale!

50" della dose totale calcolata #$0%2-0%3 &'(g)

@Esempio
Dose totale giornaliera 3+ &
+&

Insulina Prandiale!

1* &

+& +&

Insulina asale!

1* &

Impostazione Aasal+Aol s
1'3

Insulina Prandiale!

50" della dose totale calcolata

1'3 1'3

Insulina asale!

50" della dose totale calcolata #$0%2-0%3 &'(g) ,econdo l-algoritmo di correzione

Dosi di correzione!

Sc5ema di correzione
DOSI AGGIUNTIV DI INSU!INA Glicemia pre-pasto <40 U/die o <60 kg
%1 0 0 1 ( ' 4 5

40-80 U/die o 60- 0 kg

%1 0 1 1 ' 5 : &

!80 U/die o ! 0 kg
%( 0 1 ( 4 : 10 1(

"ndi#iduali$$ata
; ; ; ; ; ; ; ;

/&0 &0%1(9 1'0%149 150%199 (00%(49 (50%(99 '00%'49 '50

Condizioni particolari
$% &'" NON !I ALIM"NTA $"R O! #/5"% .0% .P)

Insulina Prandiale! Insulina asale! Dosi di correzione!

.o

*0-100" della dose totale calcolata ,econdo l-algoritmo di correzione

Condizioni particolari
TRATTAM"NTO &ON !T"ROIDI AL MATTINO
220"

Insulina Prandiale! Insulina asale! Dosi di correzione!

1umentare la dose 3antenere la stessa dose ,econdo l-algoritmo di correzione

230" 220"

Quale terapia impostare alla dimissione?

8erapia alla dimissione

CONSIDERA@ 2 Il compenso glicemico precedente il ricovero (<bA0c) era ottimaleO 2 3ual il compenso glicemico attuale con il regime insulinico in attoO 2 Gi sono controindicazioni alluso degli A7DO 2 "azionale !isiopatologico

La storia nat rale del DM tipo#

Progressione della malattia
%&&

Insulino2resistenza %roduzione epatica di glucosio Insulinemia

'&

$ relati!a

&

Nunzione P2cellulare )+- anni 7licemia postprandiale 7licemia a digiuno

Alterata tolleranza al gl cosio

Diabete conclamato

Diagnosi di diabete

Calcolo dose totale giornaliera

Precedente Glicemia Dose insulinica totale trattamento all'ingresso giornaliera (U/kg/die)
; ; ; ;

Impostazione Aasal+Aol s

1'3

Insulina Prandiale!
50" della dose totale calcolata 1'3

<ie)a

/150 150%(00 >(00 /150

>G?
150%(00 >(00 /150 150%(00 >(00 ;

@asale >G? >nsulina sc

((%4 somm #ie)

=c!ema #i correzione 0,' 0,4 =c!ema #i =e 1 >G? correzione =e ( >G? 0,' 0,4 0,5 0,4 0,5 0,9 Arece#en)e #ose )o)ale &0B #ella #ose )o)ale somminis)ra)a nelle ul)ime (4 ore

1'3

Insulina asale!
50" della dose totale calcolata #$0%2-0%3 &'(g)

Dosi di correzione!
,econdo l-algoritmo di correzione

>nsulina in in,usione e$

Algoritmo di correzione

Condizioni particolari
$% &'" NON !I ALIM"NTA $"R O! #/5"% .0% .P)

DOSI AGGIUNTIV DI INSU!INA

Glicemia pre-pasto <40 U/die o 40-80 U/die !80 U/die <60 kg o 60- 0 kg o ! 0 kg %1 0 0 1 ( ' 4 5 %1 0 1 1 ' 5 : & %( 0 1 ( 4 : 10 1( "ndi#iduali$$ata

Insulina asale!
*0-100" della dose totale calcolata

/&0 &0%1(9 1'0%149 150%199 (00%(49 (50%(99 '00%'49 '50

; ; ; ; ; ; ; ;

TRATTAM"NTO &ON !T"ROIDI AL MATTINO

220"

Insulina Prandiale!
1umentare la dose 230"

Insulina asale!
3antenere la stessa dose

220"