ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Enfermedades qusticas renales y malformaciones congnitas

P. Fraile Gmez, P. Garca-Cosmes y J.M. Tabernero Romo
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca.

Concepto. Grupo heterogneo de enfermedades congnitas o adquiridas, que tienen en comn la existencia de quistes renales. Las malformaciones congnitas son aquellas adquiridas por el feto en la vida intrauterina. Etiopatogenia. El crecimiento de los quistes incluye proliferacin de clulas epiteliales del tbulo renal, alteracin de la organizacin y del metabolismo de la matriz extracelular, y acumulacin de lquido dentro del segmento tubular. Manifestaciones clnicas. La PQRAD cursa con la aparicin de quistes renales y en otros rganos junto con manifestaciones extrarrenales no qusticas. La PQRAR se manifiesta como insuficiencia renal o hipertensin portal. Las enfermedades qusticas adquiridas son asintomticas, mientras que el complejo nefronoptisis cursa con poliuria y polidipsia. En la esclerosis tuberosa aparecen hamartomas y en von Hippel-Lindau tumores benignos y malignos. Las malformaciones congnitas cursan con insuficiencia renal, infecciones urinarias de repeticin, dolor o HTA segn la malformacin producida. Evolucin. El 50 % de los pacientes con PQRAD desarrollan insuficiencia renal. La forma recesiva evoluciona a muerte, insuficiencia renal o insuficiencia heptica segn la edad. Los pacientes con nefronoptisis-enfermedad qustica medular presentarn insuficiencia renal y en la esclerosis tuberosa aparecern mltiples tumores. Complicaciones. Los quistes renales son responsables de las complicaciones de la PQRAD y de las enfermedades qusticas renales adquiridas. Las complicaciones del rin esponjoso medular son nefrolitiasis, hematuria e infecciones urinarias, las de la esclerosis tuberosa el desarrollo de nefropata y las de la enfermedad de von Hippel-Lindau la aparicin de adenocarcinomas renales. Actitudes teraputicas. El tratamiento de las enfermedades qusticas renales va dirigido a retrasar la progresin de la insuficiencia renal y a tratar las complicaciones. En las malformaciones congnitas sintomticas se requiere tratamiento quirrgico.

Concepto
Grupo heterogneo de enfermedades, congnitas o adquiridas, con causa gentica o sin ella, que tienen en comn la existencia de quistes renales1. Generalmente son de origen tubular, y su causa ms frecuente es una alteracin en los procesos de diferenciacin y proliferacin del epitelio tubular2.

Clasificacin
Se adjunta en la tabla 1.

Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante

Concepto
La poliquistosis renal autosmica dominante (PQRAD) es una enfermedad hereditaria multiorgnica, caracterizada por un progresivo crecimiento y desarrollo de quistes renales que destruyen el parnquima funcional. Afecta aproximadamente a una de cada 1.000 personas y es responsable del 10% de los pacientes que estn en dilisis.

Etiopatogenia
Es una enfermedad autosmica dominante producida por mutaciones en, al menos, dos genes. El gen PKD1 localizado en el cromosoma 16 (16p13.3) es responsable de la enfermedad en el 85% de las familias. El gen PKD2, localizado en el cromosoma 4 (4q21-23), es responsable del 15% de los ca-

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TABLA 1 TABLA 2

Enfermedades qusticas renales

Hereditarias Enfermedad renal poliqustica: Autosmica recesiva (PQRAR) Autosmica dominante (PQRAD) Quistes renales asociados a sndromes hereditarios: Esclerosis tuberosa Enfermedad de Von Hippel-Lindau Sndrome de Zellweger Sndrome de Jeune Sndrome de Marfan Enfermedades qusticas medulares Asociadas a enfermedades metablicas Inducida por hipopotasemia Inducida por txicos Displasia renal Displasia renal multiqustica Rin en esponja Asociadas a insuficiencia renal No hereditarias Quistes simples

Manifestaciones clnicas renales y extrarrenales de la poliquistosis renal autosmica dominante

Manifestaciones renales Dolor lumbar Hematuria Proteinuria < 1 g/24 h HTA Litiasis renal Insuficiencia renal Infeccin urinaria
HTA: hipertensin arterial.

Manifestaciones extrarrenales Quistes hepticos Anomalas valvulares cardacas Aneurismas cerebrales Divertculos de colon Hernias abdominales Aneurismas coronarios Diseccin aorta 40% 25% 10% 80% 70% Raro Raro

60% 60% 30% 60% 20% 50% 50%

sos. Hay una posible tercera forma no ligada al cromosoma 16 ni al 4. El gen PKD1, de 46 exones, codifica la poliquistina 1, protena con 11 regiones que atraviesan la membrana, una secuencia intracitoplasmtica pequea y un dominio extracelular muy grande que actuara anclando la clula que expresa la poliquistina a otras clulas o a la membrana basal. El gen PKD2 codifica la poliquistina 2, que tiene 6 secuencias transmembrana y gran homologa con otras protenas que actan como canales de calcio3. El complejo poliquistina recibe seales de la matriz extracelular, clulas adyacentes y luz del tbulo, y las traduce en respuestas celulares que regulan la proliferacin, adhesin, migracin, diferenciacin y maduracin, lo que es esencial para el control del dimetro de los tbulos y la morfognesis renal. El defecto primario es una diferenciacin y maduracin celular anmala, responsable de la formacin de quistes. Esto es debido a dos eventos mutacionales (uno heredado y otro adquirido) de forma que las clulas dejan de tener la capacidad de sintetizar poliquistina y comienzan a proliferar. Las clulas de los quistes tienen la polaridad alterada, as los complejos Na+K+ ATPasa pasan a estar en posicin apical, lo que genera que el agua y los solutos fluyan hacia la cavidad qustica4.

tran signos de enfermedad antes de los 80 aos, pero slo la mitad desarrollarn insuficiencia renal. Los factores clnicos asociados con peor evolucin son: sexo masculino, genotipo PKD1, desarrollo precoz de HTA, diagnstico en el primer ao de vida, hematuria macroscpica recidivante, proteinuria importante e infeccin urinaria recidivante9.

Complicaciones
Los quistes renales son responsables de muchas complicaciones: HTA, hematuria y/o hemorragia, dolor agudo o crnico10, infecciones de las vas urinarias o qusticas, nefrolitiasis e insuficiencia renal. La complicacin ms grave es la insuficiencia renal, a la que progresan el 50% de los pacientes que precisan tratamiento renal sustitutivo antes de los 60 aos.

Diagnstico
El procedimiento diagnstico de eleccin es la ecografa abdominal (fig. 1). Su sensibilidad y especificidad es del 100% en mayores de 30 aos. En edades ms tempranas debe emplearse la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica nuclear (RMN). En pacientes menores de 30 aos, el diagnstico de certeza nos lo da el estudio gentico, que proporcionar informacin adicional en el consejo gentico.

Clnica
La PQRAD es una enfermedad multisistmica. Los sntomas derivan de la formacin de quistes, y los principales son dolor abdominal o lumbar, hematuria, hipertensin arterial (HTA) y, con menor frecuencia, infeccin urinaria, litiasis, insuficiencia renal o masa renal palpable (tabla 2)5-7. Las enfermedades PKD1 y PKD2 son clnicamente similares, pero los portadores de PKD1 desarrollan quistes a una edad ms precoz, tienen mayor incidencia de HTA y a edad ms temprana, y pierden la funcin renal varios aos antes que los portadores de PKD28.

Tratamiento
Est dirigido a la prevencin de complicaciones y a retrasar la progresin de la insuficiencia renal. Dado que la HTA est asociada con una progresin ms rpida a insuficiencia renal es la variable ms importante a tratar. Puede ser necesaria la restriccin de sodio a menos de 100 mEq/da. Debido al papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la patogenia de la HTA, en esta enfermedad se estima que los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son superiores a otros antihipertensivos. Los episodios de hematuria limitados responden bien al tratamiento conservador con reposo en cama, analgsicos e hidratacin adecuada para prevenir los procesos obstructivos.

Evolucin
La PQRAD no es evidente a nivel clnico hasta la tercera o cuarta dcada de la vida. El 100% de los portadores mues5220
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ENFERMEDADES QUSTICAS RENALES Y MALFORMACIONES CONGNITAS

te las complicaciones curables y obtener informacin para la planificacin familiar.

Enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva

Concepto
Es un trastorno del desarrollo embrionario en la ramificacin del sistema tubular del rin y de los conductos biliares del hgado. Se considera la enfermedad qustica renal ms frecuente en la edad peditrica. Su incidencia es de 1/40.000-1/50.000.

Fig. 1. Ecografa renal de enfermo con poliquistosis renal del adulto.

Etiopatogenia
El defecto gentico se ha localizado en el cromosoma 6, el PKHD1, que codifica una protena compuesta por 4.704 aminocidos, llamada fibrocistina/poliductina, que se localiza en los cilios apicales de las clulas del tbulo colector, de forma que un defecto en la fibroquistina altera el funcionamiento normal de los cilios14.

Los aneurismas intracraneales con un dimetro superior a 10 mm deben tratarse quirrgicamente; aquellos con dimetro inferior a 6 mm tienen bajo riesgo de ruptura y deben evaluarse anualmente. No existe acuerdo general acerca del tratamiento de los aneurismas entre 6 y 9 mm11. Las infecciones urinarias recidivantes pueden originar cuadros spticos por infeccin secundaria de los quistes. La mayora de los quistes son permeables a antibiticos polares (cefalosporinas, aminoglucsidos); sin embargo, una minora de quistes son impermeables, y en estos casos deben utilizarse antibiticos lipoflicos. La duracin del tratamiento debe ser de 4-6 semanas. Si no existe respuesta debe considerarse la posibilidad de drenaje quirrgico o percutneo. La nefrectoma es la ltima opcin en pacientes con infeccin renal intratable, y debe plantearse tambin en pacientes que vayan a recibir un trasplante renal e infecciones qusticas de repeticin para minimizar el riesgo de infecciones postrasplante en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, o en pacientes con problemas de espacio para colocar el injerto renal. Los intentos realizados para disminuir la secrecin de fluidos de los quistes con antagonistas del receptor de vasopresina V2, amiloride, acetazolamida o bumetadina, que bloquean el transporte de sodio, no han conseguido resultados satisfactorios. En modelos animales, se ha evaluado la eficacia de la metilprednisolona, alcalinizacin de la orina, taxol, rapamicina y lovastatina para enlentecer el curso de enfermedad renal, pero debe esperarse para comprobar la aplicacin de estos hallazgos en la clnica humana. Por otra parte, el drenaje de los quistes no enlentece la progresin hacia la insuficiencia renal12. Existen datos contradictorios sobre la eficacia de una dieta baja en protenas (0,6-0,7 g/kg/da). Debido a que no existe dao glomerular, no parece indicada una restriccin grave de la ingesta proteica13. En situacin de insuficiencia renal terminal son opciones teraputicas la hemodilisis, la dilisis peritoneal y el trasplante renal. El papel del consejo gentico en la deteccin selectiva de personas asintomticas se debe realizar nicamente en mayores de 18 aos. Ofrece la posibilidad de tratar precozmen-

Clnica
Existen tres formas: perinatal, neonatal y juvenil15. La forma perinatal se caracteriza por el antecedente de oligohidramnios, y con frecuencia por un parto complicado debido al gran tamao de los riones causante de hipoplasia pulmonar, insuficiencia renal y fibrosis heptica mnima. La forma neonatal se presenta como insuficiencia renal que no es causante de muerte en este perodo, HTA y escasa afectacin heptica. La forma juvenil se presenta en adolescentes y en ella predominan los sntomas y signos secundarios a la fibrosis heptica y a la hipertensin portal. Las pruebas de funcin heptica suelen ser normales. Puede tambin existir insuficiencia renal y un defecto en la concentracin de la orina con efectos secundarios que incluyen anemia, retraso en el crecimiento y osteodistrofia renal16.

Evolucin
La poliquistosis renal autosmica recesiva (PQRAR) perinatal evoluciona a la muerte del paciente debido a hipoplasia pulmonar, atelectasia e insuficiencia pulmonar. La forma neonatal evoluciona a insuficiencia renal y la forma juvenil a insuficiencia heptica. Los nios que sobreviven ms de un mes tienen una probabilidad superior al 78% de vivir ms de 15 aos.

Diagnstico
Se establece mediante tcnicas de imagen, sobre todo la ecografa17, que permite el diagnstico prenatal. En situaciones especiales est indicada la biopsia renal y/o heptica.
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Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial durante la infancia entre la PQRAD y PQRAD es muy difcil, as la presencia de quistes aislados, sobre todo en un feto, sugiere PQRAD. La forma ms sencilla de distinguir estas dos nefropatas es realizar una ecografa a los padres, y si ninguno muestra lesiones qusticas se tratar de una PQRAR. Slo el estudio gentico molecular es definitivo a este respecto.

ria franca, dolor en flanco, clico renal, fiebre, masa renal palpable y aumento del hematocrito19.

Complicaciones y evolucin
Las complicaciones asociadas con la poliquistosis renal adquirida son el sangrado y la malignizacin, con una incidencia del 4-7%, que cursa con hematuria franca, fiebre, dolor lumbar o en flanco, hematocrito aumentado o reducido y complicaciones derivadas de las metstasis.

Tratamiento
Control estricto de la HTA, tratamiento de las complicaciones metablicas de la insuficiencia renal crnica y, eventualmente, dilisis y trasplante renal e incluso trasplante heptico en los casos de fibrosis heptica asociada. Los enfermos con hipertensin portal sintomtica son excelentes candidatos para derivacin porto sistmica. Se puede informar a los padres de un nio con PQRAR, que cada uno de sus hijos tendr un 25% de probabilidad de presentar la enfermedad y un 50% de probabilidad de ser portador de un gen anmalo.

Diagnstico
La ecografa permite el diagnstico de quistes y resulta til para la deteccin de neoplasias. La TAC, con o sin contraste, constituye la tcnica diagnstica preferida, y es capaz de distinguir entre riones con unos pocos quistes simples y riones con mltiples quistes adquiridos. La RMN es una alternativa en los pacientes con alergia al contraste o insuficiencia renal, o en aquellos casos en que los resultados de la TAC son no concluyentes20.

Enfermedades qusticas adquiridas

Concepto y clasificacin
Existen varios tipos de quistes adquiridos: los quistes simples, los relacionados con hipopotasemia y la poliquistosis adquirida, que aparece en los pacientes en hemodilisis de largo tiempo de evolucin, en pacientes en dilisis peritoneal y en aquellos pacientes urmicos crnicamente sin dilisis.

Diagnstico diferencial
El menor tamao de los riones y de los quistes individuales en la poliquistosis renal adquirida, la ausencia habitual de quistes hepticos y los antecedentes familiares y personales ayudan a distinguir la PQRAD de los quistes smples mltiples.

Tratamiento Etiopatogenia
Se pensaba que los quistes simples eran consecuencia de la isquemia, pero el mecanismo exacto sigue sin conocerse. Algunos datos indican que se desarrollan desde tbulos preexistentes, y quiz deriven de los divertculos tubulares. Los quistes renales mltiples aparecen en pacientes con hipopotasemia secundaria a hiperaldosteronismo, donde la hipopotasemia es el estmulo patognico. La patogenia de la poliquistosis renal adquirida no es del todo entendida. Se cree que la prdida de nefronas conduce a hipertrofia compensadora del resto. Esta respuesta es mediada por la activacin de protooncogenes y la liberacin de factores de crecimiento que conduce a la hiperplasia tubular y formacin de quistes. El contenido de los quistes es similar a la del plasma; este hallazgo, junto con la presencia del borde en cepillo de la membrana apical, sugiere que los quistes surgen de la proliferacin de las clulas del tbulo proximal18. Los episodios de sangrado, intrarrenal o perirrenal, pueden ser tratados de forma conservadora con reposo en cama. Sin embargo, las hemorragias persistentes pueden requerir nefrectoma o embolizacin. Las lesiones slidas de ms de 3 cm de dimetro requieren tratamiento quirrgico (nefrectoma bilateral), debido a que los carcinomas renales en esta enfermedad son a menudo multifocales y bilaterales.

Complejo nefronoptisis
Concepto y clasificacin
Nefropata hereditaria caracterizada por quistes en la mdula renal. Se han descrito tres variedades: Nefronoptisis Nefropata tubulointersticial crnica heredada de forma autosmica recesiva, que se manifiesta clnicamente en la infancia y evoluciona a insuficiencia renal crnica en la adolescencia.

Clnica
Las enfermedades qusticas adquiridas suelen ser asintomticas. Cuando aparecen sntomas, lo ms frecuente es hematu5222
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ENFERMEDADES QUSTICAS RENALES Y MALFORMACIONES CONGNITAS

Enfermedad qustica medular Es una enfermedad con herencia autosmica dominante, que comienza clnicamente en la vida adulta y la insuficiencia renal terminal puede postponerse hasta la cuarta o quinta dcada. Espordica El 15% de los pacientes no tienen historia familiar. Estos pacientes suelen presentar una mutacin nueva21.

Diagnstico
La historia clnica es fundamental, y permite sospechar la enfermedad. Hay que indagar la historia familiar. Dado que los quistes no son constantes en la nefronoptisis, las pruebas de imagen no ofrecen un diagnstico de certeza. La biopsia renal nos da el diagnstico en los casos en los que no hay antecedentes familiares claros.

Etiopatogenia
Las alteraciones genticas en la nefronoptisis se localizan en 3 loci genticos: NPH1 en el cromosoma 2q12-q13, NPH2 en el cromosoma 3q22 y NPH3 en el cromosoma 3q21-22. Los genes responsables de la enfermedad qustica medular son MCKD1(1q21) y MCKD2 (16p12). La patogenia es desconocida. Se ha observado un defecto primario de la membrana basal tubular, con alteraciones como atenuacin, engrosamiento y laminacin. Las nefroquistinas 1, 2, 3, 4 y 5 se localizan en los cilios de las clulas tubulares renales. La nefroquistina 1 interacciona con las protenas codificadas por NPHP2, NPHP3 y NPHP4, as como con otras protenas, participando en interacciones clula-clula y clulamatriz. La nefroquistina 5 no interacciona con la nefroquistina 1, y posee dos regiones de unin a la calmodulina. Una hiptesis es que la alteracin en la funcin de los cilios provoca que el agua y los solutos fluyan hacia la cavidad qustica, provocando el llenado de los quistes y su crecimiento.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del complejo nefronoptisis se adjunta en la tabla 3. El diagnstico diferencial debe realizarse tambin con la nefropata por reflujo, obstruccin del tracto urinario y poliquistosis renal, mediante pruebas de imagen.

Tratamiento
No hay tratamiento especfico, salvo cuidar el estado de hidratacin, el balance de sodio y la acidosis. En los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal, el trasplante renal es una buena opcin teraputica, ya que el dao tubular no recurre en el injerto renal. La nica medida eficaz es la prevencin por medio del consejo gentico.

Rin esponjoso medular

Concepto

Clnica

Dilatacin de los tbulos colectores de la mdula y la papila, La nefronoptisis comienza con poliuria, debido a la prdida debido a una alteracin frecuente del desarrollo renal en la progresiva de la capacidad de concentracin renal producida que la ectasia y la formacin de quistes en los conductos copor la localizacin medular de los quistes. Se asocia con polectores medulares hacen que la mdula renal adopte un aslidipsia y retraso del crecimiento (50%). La presin arterial pecto en esponja. La frecuencia en la poblacin general est es normal hasta fases avanzadas de la enfermedad. Analticaentre 1:5.000 y 1:20.000. mente se constata un incremento en la excrecin urinaria de sodio y acidosis metablica. La insuficiencia renal terminal se alcanza antes de los 25 aos. Se han descrito alteraciones Etiopatogenia extrarrenales asociadas, siendo la ms frecuente la degeneracin tapetorreiniana (sndrome de Senior-Loken). Otras alEl rin esponjoso medular es una enfermedad congnita, y teraciones son la fibrosis heptica, anomalas esquelticas o aunque algunos casos se heredan de forma autosmica dodefectos del sistema nervioso central (SNC). minante, la mayora se producen de forma espordica. En la enfermedad qustica medular, los sntomas son parecidos, pero frecuentemente existe HTA, hematuria y/o proteinuria importantes. La presencia de quisTABLA 3 Diagnstico diferencial de la nefronoptisis y la enfermedad qustica medular tes es constante. No se ven las alteraciones extrarrenales descritas en Nefronoptisis Enfermedad qustica medular la nefronoptisis, pero pueden preHerencia Autosmica recesiva Autosmica dominante 22 sentar hiperuricemia o gota .
Cromosoma/gen Quistes 2/NPHP1-3/NPHP2-NPHP3 Nio o joven Inconstantes Hepticas, seas, SNC No 50 1/MCKD1-16/MCKD 2 Adulto Siempre Hiperuricemia, gota Frecuente 20 Inicio de la enfermedad

Evolucin
La evolucin a insuficiencia renal terminal es inevitable.

Alteraciones asociadas HTA inicial % casos

HTA: hipertensin arterial; SNC: sistema nervioso central.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

Se ignora la etiologa, pero la ausencia de progresin de las lesiones renales, la presencia en ocasiones de restos de tejido embrionario y la asociacin con otras alteraciones congnitas, hace pensar que puede ser un proceso congnito con alteracin en el desarrollo de los conductos colectores.

La nefrocalcinosis se trata con ingesta abundante de lquidos, y en presencia de hipercalciuria con diurticos tiazdicos. La hematuria no precisa tratamiento especfico si no se acompaa de litiasis o infeccin.

Clnica
En ausencia de complicaciones es un proceso benigno asintomtico. No se asocia con proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o hipertensin.

Esclerosis tuberosa
Concepto
Enfermedad sistmica hereditaria que cursa con la aparicin de hamartomas localizados en distintos rganos. Su incidencia aproximada se sita entre 1:5.000 y 1:10.000.

Evolucin
Tiene un excelente pronstico. La funcin renal permanece normal, salvo que se produzcan procesos obstructivos secundarios a litiasis renal.

Etiopatogenia
Es una enfermedad autosmica dominante, sin embargo, slo en un tercio de los casos se demuestra que es hereditaria. Los casos no familiares son el resultado de mutaciones espontneas o mosaicismos. Existen 2 genotipos: TSC1 que se localiza en el cromosoma 9q32p34 y codifica para una protena llamada hamartina, y TSC2 que se localiza cerca de PKD1 en el cromosoma 16p13 y codifica para una protena llamada tuberina. La hamartina y la tuberina parecen funcionar como supresores tumorales. La hamartina estabiliza a la tuberina en condiciones normales. La ausencia de tuberina produce una prdida de la actividad GTPasa, cuyo efecto neto es que las clulas pasan menos tiempo en G1. La delecin de porciones de PKD1 y de TSC2 origina una forma agresiva de enfermedad poliqustica24.

Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la formacin de clculos en las dilataciones qusticas de los conductos papilares23. En algunos pacientes se ha visto un aumento de la excrecin de calcio (40-50%), por reabsorcin alterada en los tbulos colectores daados. Esto, unido a un aumento del pH urinario por defectos leves en la acidificacin y estasis urinaria, determina la formacin de clculos. Su composicin es de fosfato y oxalato clcico. En ocasiones se complica con nefrocalcinosis. Se ha descrito hematuria macroscpica en el 10-20% de los casos y hematuria microscpica en la mayora, en relacin con la litiasis, infecciones, hipercalciuria o a una mayor fragilidad de los tbulos ectsicos. Las infecciones urinarias se favorecen por la formacin de clculos y la estasis urinaria.

Clnica
Es una enfermedad compleja, donde se desarrollan hamartomas en la piel, cerebro, retina, hueso, hgado, corazn, pulmn y rin. Como consecuencia de los mismos aparecen convulsiones, retraso mental, lesiones cutneas, alteraciones de la visin, problemas de intercambio gaseoso, neumotrax espontneo, obstruccin del tracto cardaco de salida o arritmias. No es rara la lesin renal; la anomala ms frecuente son los angiomiolipomas, casi siempre bilaterales (50%). La hemorragia en un angiomiolipoma puede dar lugar a un hematoma perirrenal, a hematuria masiva, obstruccin renal o empeoramiento de la funcin renal. Tambin puede haber quistes renales. La combinacin de riones qusticos y angiomiolipomas se ha considerado patognomnico de esta enfermedad. La alteracin de la funcin renal, aunque poco frecuente, puede preceder a cualquier otra manifestacin25. La HTA es otra manifestacin frecuente.

Diagnstico
Se diagnostica mediante una pielografa, donde los tbulos colectores opacificados con contraste radiolgico aparecen como estriaciones lineales que dan a la mdula un aspecto caracterstico de ramo de flores.

Diagnstico diferencial
Las formas localizadas o leves plantean problemas de diagnstico radiolgico con la PQRAR, los divertculos caliciales, la tuberculosis renal, o la necrosis papilar renal, aunque, en general, resulta bastante fcil diferenciarlas por la clnica.

Tratamiento
Los pacientes asintomticos deben ser controlados de forma regular para detectar una posible hipercalciuria o bacteriuria.
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Evolucin
La esclerosis tuberosa se asocia con una gran variedad de tumores benignos como angiofibromas, hamartomas, rabdomiomas y angiomiolipomas. Sin embargo, existe el riesgo de

ENFERMEDADES QUSTICAS RENALES Y MALFORMACIONES CONGNITAS

TABLA 4

Criterios diagnsticos de la esclerosis tuberosa

Criterios mayores Angiofibromas faciales o placas frontales Fibromas ungeales o periungeales Mculas no pigmentadas (tres o ms) Nevus en el tejido conectivo Mltiples hamartomas retinianos Tubrculo cortical Ndulo subependimal Rabdomioma cardaco, simple o mltiple Astrocitoma subependimal Angiomiolipoma renal Linfangioleiomatosis pulmonar Quistes seos Fibromas gingivales Quistes renales mltiples Erosiones en el esmalte dental Mculas no pigmentadas mltiples (1-2 mm) Hamartomas no renales Plipos renales hamartomatosos Manchas no pigmentadas retinianas Lneas de migracin radiales en la sustancia blanca cerebral Criterios menores

presente en uno de cada 36.000 nacimientos.

Etiopatogenia
Es un trastorno autosmico dominante, debido a defectos en un gen del cromosoma 3p25, que codifica una protena de 213 aminocidos, que es un gen supresor de tumores que interacciona con la familia de protenas elonguinas en la regulacin de la transcripcin y en la destruccin de protenas anmalas.

desarrollar tumores malignos, principalmente renales, del SNC y de tejidos blandos. El riesgo de malignidad es mayor en pacientes con mutacin en TSC2 que TSC1.

Clnica
Las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden aparecer en la infancia, con una media de edad de 26 aos. Las lesiones renales se caracterizan por quistes mltiples bilaterales, as como por adenocarcinomas slidos y qusticos. Las manifestaciones clnicas de la afectacin renal estn en relacin con el crecimiento de tumores malignos, y son dolor abdominal, aumento del permetro abdominal, hematuria macro o microscpica y hemorragias retroperitoneales28. La afectacin extrarrenal de esta enfermedad comprende el cerebelo y la mdula espinal (hemangioblastomas), la retina (angiomas), el pncreas (quistes, cistoadenomas y tumores neuroendocrinos), las glndulas suprarrenales (feocromocitoma), los ganglios simpticos (paragangliomas) y el epiddimo (cistoadenomas)29.

Complicaciones
La principal es el desarrollo de nefropata. La muerte es el resultado de la afectacin neurolgica, renal o pulmonar.

Diagnstico
El diagnstico es clnico. Es preciso que se cumplan dos criterios mayores o un criterio mayor ms dos criterios menores26 (tabla 4). La ecografa, la TAC y la RMN distinguen los quistes renales de los angiomiolipomas.

Diagnstico diferencial
Debe establecerse con la poliquistosis renal y con la enfermedad de von Hippel-Lindau. La presencia de angiomiolipomas y las manifestaciones extrarrenales de la esclerosis tuberosa permiten establecer el diagnstico.

Evolucin
La aparicin de adenocarcinomas renales se da en una cuarta parte de los casos, metastatiza en la mitad de stos y causa la muerte en un tercio. Aparecen en los ltimos aos de la adolescencia y progresan a partir de ese momento. No suelen producir metstasis hasta despus de los 35 aos.

Tratamiento
Los angiomiolipomas renales se tratan mediante embolizacin arterial, enucleacin o nefrectoma parcial en el caso de hemorragias graves27. El tratamiento de la insuficiencia renal va dirigido a tratar la misma.

Diagnstico
El diagnstico es clnico. La TAC y la RMN son las tcnicas de imagen de eleccin para el diagnstico de la afectacin renal y extrarrenal. Con el avance en las pruebas genticas, la deteccin de la mutacin es usada para establecer el diagnstico.

Enfermedad de von Hippel-Lindau

Concepto
Se trata de una alteracin multisistmica, caracterizada por la presencia de mltiples tumores benignos y malignos

Diagnstico diferencial
Debe establecerse con la esclerosis tuberosa, donde se combinan tumores slidos y quistes. El hallazgo de grasa mediante la TAC en la esclerosis tuberosa permite el diagnstico de esta ltima.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

Tratamiento
Es vital el tratamiento precoz de las complicaciones. El tratamiento del carcinoma renal es quirrgico. Dados los devastadores efectos de las complicaciones, se aconseja una deteccin selectiva abdominal y enceflica en los miembros de las familias de riesgo. La deteccin selectiva gentica permite limitar estos estudios a los miembros de las familias portadoras del gen.

junto con dolor y, raramente, HTA. En la displasia hidronefrtica la clnica es la infeccin. Evolucin La forma atrsica pieloinfundibular tiene un riesgo bajo de evolucin a malignidad. Cuando ambos riones estn afectados, ni la forma atrsica pieloinfundibular ni la forma hidronefrtica grave son compatibles con la vida. Diagnstico Es ecogrfico. Diagnstico diferencial Debe realizarse con la pielonefritis obstructiva, uropata obstructiva crnica, autonefrectoma tuberculosa y otras causas de agrandamiento multifocal mediante ecografa. Tratamiento El tratamiento habitual del rin multiqustico es la xeresis, mientras que, en la displasia asociada a obstruccin, el tratamiento consiste en actuar primero sobre la obstruccin y luego prevenir las infecciones.

Malformaciones congnitas
Aproximadamente el 10% de la poblacin nace con malformaciones del sistema urinario.

Agenesia renal
Ausencia del rin unilateral o bilateral. La forma ms frecuente es la unilateral, con una incidencia de un caso por cada 1.000 nacimientos. La clnica depende de la existencia de anomalas en el rin funcionante. La agenesia bilateral (sndrome de Potter) es menos frecuente, y presenta una incidencia de un caso por cada 5.000 nacimientos. La gestacin cursa con oligohidramnios por falta de orina. Es incompatible con la vida.

Anomalas de posicin y forma

Las principales anomalas son la ectopia renal, la fusin renal, duplicidad pilica, el rin supernumerario y la hidronefrosis congnita. La fusin renal es la unin de los dos riones, generalmente por el polo inferior. Cursa de forma asintomtica. Su diagnstico es casual. La duplicidad pilica se caracteriza por que el rin contiene dos pelvis que forman dos urteres. Puede ser unilateral o bilateral, y completa o parcial. Suele cursar como infecciones urinarias recidivantes.

Hipoplasia renal
Disminucin congnita del tamao del rin que contiene un nmero reducido de nefronas. Existen algunas variedades, como el rin enano, la oligomeganefronia y la hipoplasia renal segmentaria.

Enfermedad renal displsica multiqustica

Concepto Anomala del desarrollo, no hereditaria, caracterizada por la presencia de quistes y cantidades variables de tejido displsico, con un parnquima renal ausente o escaso. Su incidencia aproximada es 0,02-0,05 casos de cada 100.000 ingresos hospitalarios. Clasificacin Se consideran tres formas: el rin multiqustico, la displasia asociada a obstruccin y la displasia renal familiar. Etiopatogenia Son el resultado de una alteracin de la interaccin entre las puntas ampulares de los botones ureterales y el blastema metanfrico durante la formacin del parnquima renal30. Clnica La forma atrsica pieloinfundibular se encuentra habitualmente como una gran masa abdominal en un recin nacido,
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