Cncer Crvico Uterino INTRODUCCIN El cncer crvico uterino contina siendo un problema importante de salud pblica en el mundo, principalmente

en los pases en desarrollo. En Mxico, este tipo de cncer es la primera causa de muerte por neoplasias malignas entre las mujeres de 25 a 64 aos. En el 2005, la tasa media nacional de mortalidad fue del 15.46 por 100,000 mujeres de 25 aos y ms, que corresponde a 4,247 defunciones. El 84% ocurrieron en mujeres con escolaridad primaria o menos y predominantemente en edad productiva. 1 En los ltimos aos se realizaron investigaciones que han permitido el avance, en el conocimiento de la etiologa, diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino, que han impactado en el decremento de las tasas de mortalidad por esta patologa. En 1990 la tasa fue de 24.97 y para el 2005 fue de 15.46 por 100,000 mujeres de 25 aos y ms la disminucin fue de 9.51 puntos. Uno de los avances ms significativos ha sido la identificacin de la etiologa del cncer crvico uterino, al esclarecer el papel que juega en el desarrollo de las lesiones intraepiteliales el Virus de Papiloma Humano (VPH), ya que se ha detectado hasta en el 99.7% de los carcinomas cervicales2. Los profesores Harold zur Hausen y Lutz Gissman descubrieron entre 1981 y 1984 los VPHs asociados a neoplasias genitales: los tipos 6 y 11 asociados a neoplasias benignas, como el condiloma acuminado y los tipos 16 y 18 asociados al cncer cervical. Con estos descubrimientos se inici el estudio intenso de los VPhs a nivel mundial y su asociacin con esta enfermedad3. En Mxico, los casos de cncer invasor se encuentran ms frecuentemente relacionados con infecciones provocadas por estos dos tipos. Otro de los avances revelantes ha sido el desarrollo de vacunas profilcticas especficas para estos subtipos de virus. La infeccin por el VPH es transmitida sexualmente y representa la infeccin de transmisin sexual ms frecuente en todo el mundo. En la mayora de las mujeres, la infeccin es asintomtica y en el 80% de ellas desaparece espontneamente en un periodo que va entre 12 y 18 meses, debido a una respuesta inmune efectiva, entre otras causas. Sin embargo, es una contradiccin que siendo una patologa factible de ser detectada en etapas tempranas y tratada de manera oportuna, debido al largo perodo de tiempo que transcurre entre la aparicin de una lesin intraepitelial y su evolucin a cncer, continen ocurriendo un nmero importante de fallecimientos. Hablar de la prevencin del cncer crvico uterino, es complicado debido a que requiere de cambios en el estilo de vida y en el ejercicio de la sexualidad. Prevenir significa modificar o realizar acciones orientadas a evitar o disminuir los factores y cofactores de riesgo que aumentan la posibilidad de contagio.

En este contexto, la prevencin del cncer crvico uterino puede estar enfocada en dos aspectos:

Prevencin primaria con la aplicacin de vacunas profilcticas para evitar la aparicin de una enfermedad, en este caso, de infeccin por virus papiloma humano subtipos 16 y 18. Prevencin secundaria, referente a la deteccin temprana de la enfermedad; en este caso, de lesiones precursoras y cncer. Un aspecto fundamental es la deteccin de lesiones intraepiteliales antes de que evolucionen a cncer o detectar ste en una etapa temprana (in situ).

No obstante los avances en este campo, contina siendo primordial la educacin para la salud, la informacin veraz y oportuna para la poblacin y la promocin de un ejercicio de la sexualidad de manera informada, segura, responsable y libre. Definiciones Para efectos de este trabajo se retoman los conceptos enunciados en la modificacin a la norma oficial mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Deteccin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 31 de mayo de 2007

Cncer: Tumor maligno originado por la prdida de control del crecimiento de las clulas, que puede invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la muerte. Cncer invasor: Cualquiera de las etapas de carcinoma invasivo, desde aquellos diagnosticados slo por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasin al estroma, extensin a todo el rgano, rganos adyacentes y propagacin a rganos distantes. Cncer in situ: De acuerdo con la definicin de la OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. Cncer microinvasor: Invasin del estroma cervical con una medida mxima de profundidad de 5 mm y una extensin horizontal mxima de 7 mm. Captura de hbridos: Prueba biomolecular, basada en la amplificacin de la seal de hbridos en solucin, in vitro, para detectar blancos de DNA o RNA. Carcinoma: Cncer que se origina en los tejidos epiteliales. Citologa cervical: Estudio que se realiza mediante la observacin y anlisis de una muestra de clulas del endocrvix y exocrvix a travs de un microscopio, para determinar cambios o alteraciones en la anatoma y fisiologa de las clulas. Tambin conocida como Prueba de Papanicolaou Colposcopa: Procedimiento exploratorio instrumentado estereoscpico, en el que se emplea un aparato con sistemas pticos de aumento, a travs del cual se puede observar el tracto genital inferior y ano, visualizndose las condiciones de su epitelio y al cual se le pueden aplicar distintas sustancias

como solucin fisiolgica, cido actico diluido, yodo Lugol u otras con fines de orientacin diagnstica. Criociruga: Aplicacin de baja temperatura a un tejido hasta alcanzar el punto de congelacin del agua intracelular produciendo la muerte celular. Displasia: Prdida de la capacidad de maduracin del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. Electrociruga: Empleo de la corriente elctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformacin y la lesin con una profundidad no menor de 5 mm. Factor de riesgo: Condicin particular que incrementa la posibilidad de desarrollar una patologa. Incidencia: Nmero de casos nuevos de una enfermedad o dao, ocurridos en una poblacin, lugar y tiempo determinados. Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG): Incluye los cambios celulares asociados al efecto citoptico de la infeccin por virus del papiloma humano (conocida como atipia coiloctica), restringida generalmente a las capas superficiales. Se incluye en estas lesiones a la displasia leve/ NIC 1. Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG): Cambios celulares que abarcan dos tercios o ms del espesor del epitelio escamoso. Corresponden a este tipo de lesiones las identificadas como displasia moderada, grave y cncer in situ/ NIC 2-3. Pruebas biomoleculares (Captura de Hbridos y RPC): Mtodos de diagnstico por laboratorio, para la deteccin del genoma de agentes infecciosos como el virus del papiloma humano. RPC: (Reaccin de la Polimerasa en Cadena): Prueba biomolecular en la que el DNA blanco se amplifica selectivamente por medios enzimticos, a travs de ciclos repetidos de desnaturalizacin, hibridacin del fragmento precursor y extensin de ste. Sistema de Clasificacin Bethesda: Nomenclatura sobre los lineamientos para el reporte de resultados de la citologa cervical. Tamizaje: Prueba de deteccin masiva realizada de manera intencionada con el objeto de identificar oportunamente individuos con una enfermedad o trastorno de salud especfico. Virus del Papiloma Humano: Microorganismos pertenecientes a la familia de los Papillomaviridae, infectan la piel y las mucosas pudiendo producir tumores epiteliales benignos o malignos, varan en su tropismo tisular, su asociacin con distintas lesiones y su potencial oncognico. Visualizacin Directa: Inspeccin del crvix mediante el uso de un espejo vaginal y una iluminacin apropiada. Zona de transformacin: Es el rea comprendida entre el epitelio escamoso original y el epitelio columnar del crvix uterino, dentro de la cual pueden identificarse diversos grados de maduracin del epitelio metaplsico.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS En todo el mundo, el cncer crvico uterino es la segunda neoplasia maligna ms comn en

la poblacin femenina y sigue ocupando el primer lugar como causa de mortalidad en los pases en desarrollo4. En la mayora de estos lugares, el nmero de casos de cncer invasor se incrementa con la edad, alcanzando la mayor incidencia en las mujeres con edades entre 50 y 60 aos. Alrededor del 80-90% de los casos confirmados en pases en desarrollo ocurren entre las mujeres de 35 aos y ms. En Mxico el panorama es similar, la mayor incidencia de casos est en las mujeres con edades entre los 45 y 69 aos de edad5. A finales de la dcada de los aos 90s, se investigaba la evidencia epidemiolgica de la relacin de la infeccin por VPH y el desarrollo de cncer crvico uterino. Entre estas investigaciones se encuentra la realizada por Muoz y Bosch en 19976. Se menciona que alrededor del 90% de los casos de cncer cervical pueden estar relacionados con ciertos tipos de virus papiloma humano. Se han identificado ms de 50 tipos de VPH que infectan el aparato genital; sin embargo, slo alrededor de 15 de ellos son considerados altamente oncognicos o ms estrechamente relacionados con el desarrollo de cncer crvico uterino: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82. El anlisis de los datos compartidos de 11 estudios de casos y testigos de nueve pases, que incluyeron a 1,918 mujeres con cncer crvico uterino indic que tan slo ocho tipos de VPH contabilizan el 95% de los casos de cncer cervical (tipos 16, 18, 31, 33, 35,45, 52 y 58)7. Tan solo el VPH 16 estuvo asociado al 50-60% de los casos y el VPH 18, con el 1012%8. Sin embargo, an cuando se ha comprobado que la infeccin persistente por estos tipos de VPH oncognicos es el principal factor de riesgo para desarrollar cncer crvico uterino, se ha demostrado tambin que la infeccin persistente es la causa necesaria, pero no la nica suficiente para que las lesiones precursoras evolucionen a cncer9. La infeccin por VPH es una de las ms comunes entre las infecciones de transmisin sexual; no obstante, en la gran mayora de los casos en los que se presenta, desaparece, regresa o se vuelve indetectable en uno o dos aos10. En ms del 90% de los casos de cncer se encuentra presente la infeccin por VPH, pero no todos los casos de infeccin por VPH desarrollarn cncer o incluso lesiones precursoras, ello hace suponer que existen factores que estn asociados directa o indirectamente con el aumento en la probabilidad de desarrollar lesiones precursoras o cncer. Entre los factores que se han identificado se encuentran el tabaquismo, el estado nutricional, la respuesta del sistema inmunolgico, la paridad, otras infecciones de transmisin sexual, la inmunosupresin (particularmente en el caso de la infeccin por VIH). Otros factores como la edad de inicio de vida sexual activa (heterosexual), el nmero

de parejas sexuales, antecedentes de infecciones de transmisin sexual, se les considera en la probabilidad de contraer el VPH, pero no se les considera factores para la evolucin de infeccin por VPH a cncer11. Recientemente se ha reflexionado acerca de la influencia de otras variables como cofactores en el desarrollo del cncer crvico uterino, como la paridad elevada y el uso prolongado de anticonceptivos orales. La investigacin realizada por Muoz, et al12 que comparte datos de ocho casos de estudio y testigos sobre cncer crvico uterino y dos de cncer in situ, en cuatro continentes, sugiere que las mujeres con tres o cuatro embarazos a trmino presentaban 2,6 veces ms alto de desarrollar cncer que aquellas mujeres nulparas; en tanto que las mujeres con siete partos o ms tenan 3,8 veces mayor riesgo. Otros estudios reafirman esta relacin entre alta paridad y cncer crvico uterino13,14, an no se han determinado las razones fisiolgicas de esta relacin; sin embargo, se ha considerado que los cambios hormonales relacionados con el embarazo y los traumatismos cervicales en el momento del parto pudiesen tener alguna funcin. Por otro lado, algunas investigaciones como la de Moreno, et al (2002)15 han estudiado la relacin potencial entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y el desarrollo de cncer crvico uterino. El anlisis que hicieron estos investigadores de los datos compartidos de diez estudios de casos y testigos de pacientes con cncer crvico uterino in situ e invasor, indica que el uso por un plazo prolongado (alrededor de diez aos) de anticonceptivos orales aumenta hasta cuatro veces el riesgo de desarrollar cncer crvico uterino en las mujeres que tenan adems infeccin por virus papiloma humano. Tomando en consideracin estos hallazgos, la Organizacin Mundial de la Salud convoc a una reunin de expertos en el ao 2002 para analizar la relacin entre uso de anticonceptivos orales, alta paridad y cncer crvico uterino16. El grupo public recomendaciones acerca de la manera de prescribir anticonceptivos orales: Muchos casos de cncer crvico uterino pueden prevenirse mediante prcticas de tamizaje apropiadas. Quienes utilizan anticonceptivos orales en lugares en los que se cuenta con servicios de deteccin deberan recurrir a ellos, tal como se aconseja a otras mujeres. Sin embargo, en muchos entornos se carece de estos servicios; a menudo, los riesgos de morbilidad y mortalidad del embarazo son altos en estos entornos y los anticonceptivos orales combinados son uno de los pocos mtodos anticonceptivos ampliamente disponibles. Incluso, dado que la paridad parece ser un factor de riesgo de cncer crvico uterino, el uso de los anticonceptivos orales puede reducir el riesgo de cncer crvico uterino atribuible a la paridad. No debe negarse a la mujer el uso de anticonceptivos orales combinados simplemente porque la mujer no puede obtener acceso a los servicios de deteccin. Probablemente, el riesgo de mortalidad materna por la falta de uso de anticonceptivos sobrepasara ampliamente cualquier riesgo adicional de cncer crvico uterino para la mayora de las mujeres17.

Entre los factores que aumentan la posibilidad de desarrollar lesiones precursoras y cncer crvico uterino se encuentra claramente identificado el consumo de tabaco. Algunos estudios indican que las mujeres fumadoras tienen un riesgo de al menos el doble que las mujeres no fumadoras de desarrollar lesiones precursoras y cncer cervical18,19,20. Las mujeres infectadas por VIH tienen una mayor susceptibilidad de contraer los tipos de VPH altamente oncognicos, de presentar lesiones precursoras y de manera ms rpida que las mujeres seronegativas en el mismo grupo de edad21,22,23. Entre los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar cncer crvico uterino, se encuentran las infecciones concomitantes de VPH y otros agentes de transmisin sexual como laChlamydia trachomathis y el virus de herpes simple tipo 2 (HSV-2), las mujeres que presentan estas infecciones concomitantes tienen una mayor probabilidad de desarrollarlo que las mujeres sin coinfecciones. De manera particular, se ha estudiado esta relacin entre infecciones concomitantes en un anlisis de siete estudios de casos y testigos, en l se revis el efecto de la infeccin por virus de herpes simple tipo 2 en el desarrollo de cncer crvico uterino invasor; se encontr que en las mujeres que fueron seropositivas al ADN de VPH, el HSV-2 present una relacin de riesgo hasta tres veces mayor de desarrollar cncer cervical24. Algunos investigadores han planteado que la falta de higiene sea un factor que aumente la probabilidad de riesgo para contraer VPH, desarrollar la infeccin o de desarrollar cncer crvico uterino; sin embargo, estas afirmaciones an no tienen base slida25. La infeccin por VPH es el factor que se encuentra ms directamente relacionado con el desarrollo de lesiones precursoras y cncer crvico uterino; sin embargo, en s mismo no es el nico determinante, deben estar presentes e interactuar otro tipo de factores como el tipo de virus que est presente (de los tipos de alto riesgo oncognico), la carga viral, la respuesta del sistema inmunolgico de la mujer, su estado nutricional, si existen otro tipo de infecciones de transmisin sexual concomitantes, si dichas infecciones han sido persistentes. Un porcentaje importante de infecciones por VPH regresa espontneamente o se mantiene en estado latente durante aos, por lo que es importante ser cuidadosos con la informacin que se maneja respecto a la infeccin por este tipo de virus, que adems es bastante frecuente y comn en nuestro pas. Uno de los factores sociales que se han retomado en el aumento de probabilidad para desarrollar lesiones precursoras y cncer es, sin duda, la situacin socioeconmica de las mujeres. Una situacin socioeconmica baja generalmente est asociada con ingresos econmicos precarios, acceso limitado a los servicios de salud, nutricin deficiente y baja escolaridad, con respecto a la prevencin de ciertas enfermedades como el cncer crvico uterino; adems, las prioridades de las mujeres estn relacionadas con la satisfaccin de necesidades bsicas: comida, vivienda, vestido; desafortunadamente, el cuidado de la salud no es una de sus prioridades. Por todo ello, al cncer crvico uterino se le relaciona con la pobreza. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La causa subyacente primaria del cncer cervicouterino es el virus del papiloma humano

(VPH), una infeccin de transmisin sexual comn. No obstante, es importante reconocer que menos de 5% de las mujeres infectadas por el VPH contraer cncer cervicouterino si no tienen acceso al tratamiento. Ciertos subtipos genticos del VPH estn asociados ms estrechamente con el cncer cervicouterino y la infeccin persistente por el VPH tiende a progresar con mayor frecuencia a la displasia de grado alto y al cncer. El consumo de tabaco puede influir si una mujer con displasia tiene tendencia a desarrollar un cncer cervicouterino. La inmunosupresin, en especial la relacionada con la infeccin por VIH, tambin es un factor predisponente. Algunos factores hormonales, como el parto a edad temprana, el uso de anticonceptivos hormonales y los partos numerosos tambin influyen. La mayora de los dems factores que se consideran asociados al cncer cervicouterino, como la edad en que se tiene la primera relacin sexual el nmero de parejas sexuales, muy probablemente sean indicadores de exposicin al VPH ms que factores de riesgo propiamente dichos26.

DIAGNSTICO Los esfuerzos de prevencin del cncer crvico uterino en todo el mundo se han centrado en el tamizaje de las mujeres en situacin de riesgo de contraer la enfermedad, empleando las pruebas de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones precancerosas. El procedimiento de tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou se desarroll en los aos treinta y se le dio el nombre de su inventor el Dr. George Papanicolaou. Las acciones de tamizaje en CaCu estn constituidas fundamentalmente por una herramienta bsica llamada citologa cervical; se trata de un mtodo diagnstico que permite el examen microscpico directo de las caractersticas de las clulas, del epitelio del cervix y del canal endocervical, utilizando una tcnica de tincin conocida como tcnica de Papanicolaou. Este mtodo permite realizar un diagnstico citolgico de probable lesin cervical, que es emitido por el citotecnlogo o el patlogo; este diagnstico incluye desde la ausencia de lesin, pasando por los cambios inflamatorios no patolgicos y todo el espectro de displasias leve, moderada y severa, el cncer in situ y el cncer invasor. Es importante

recalcar que cualquier hallazgo de patologa en la citologa cervical debe ser confirmado mediante estudio colposcpico y biopsia dirigida27. La citologa cervical consiste en tomar una muestra de las clulas que se descaman del cuello uterino en la zona de transformacin. El objetivo principal de la tcnica de Papanicolaou es detectar clulas con alteraciones que indiquen cambios malignos. La importancia de realizarse la citologa (Papanicolaou) radica en la enorme posibilidad de detectar de manera temprana lesiones precursoras (displasia leve, moderada o severa) antes de que evolucionen a cncer, para ser atendidas o para que reciban tratamiento oportuno, de esta forma estaramos previniendo el desarrollo de casos de cncer, tomando en cuenta los lapsos de tiempo de evolucin que presentan. El resultado citolgico que no supone cambio alguno en las clulas cervicales es el negativo. Uno de los resultados citolgicos ms frecuentes es el negativo con proceso inflamatorio, que indica que no existen cambios en las clulas que sean compatibles con alguna de las lesiones precursoras, sino que muestran respuesta del epitelio a inflamacin y a cambios regenerativos completamente normales en mujeres con vida sexual activa. Actualmente se reportan los resultados de la citologa cervical de acuerdo a la clasificacin de Bethesda mencionada en la norma oficial para la Prevencin, Deteccin, Diagnostico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino. Adems existen otros auxiliares de diagnstico para la deteccin del cncer cervicouterino que son procedimientos tcnicos cuya finalidad es coadyuvar en la deteccin de anormalidades de las clulas o la identificacin de lesiones del cuello uterino, siendo complementarios entre s y son: Visualizacin cervical con cido actico, Pruebas de Shiller, Pruebas de biologa molecular, Colposcopa e Histopatologa. TRATAMIENTO El cncer crvico uterino tiene la bondad de presentar una historia natural que involucra perodos de tiempo muy largos. En ningn tipo de neoplasias corresponde literalmente el significado de la frase:es curable cuando se detecta a tiempo. Al ser detectadas de manera temprana lesiones precursoras, se tiene un amplio margen para actuar en torno a ellas, haciendo posible su prevencin y/o curacin. En la mayora de los casos, las displasias leves deben ser vigiladas ms que tratadas, puesto que usualmente desaparecen con el tiempo. En cambio, las displasias moderadas y particularmente las severas, deben ser tratadas ya que un porcentaje significativo de stas evolucionan a cncer. Es bsico hacer hincapi en las mujeres acerca de la importancia de acudir a la unidad de salud en la que le tomaron la citologa cervical, ya que seguramente ah le indicarn qu hacer de acuerdo al resultado de su estudio. En caso de un resultado con lesin precursora, existen lineamientos de atencin y tratamiento, establecidos por la norma oficial.

En el caso de las displasias leves, generalmente se mantienen bajo vigilancia en la unidad de salud, debido a que es muy comn que tengan una regresin espontnea. Se indica tratamiento y se repite la toma citolgica a los seis meses. De acuerdo a la edad de la mujer y a la evolucin de la lesin, el mdico decide si refiere a clnica de colposcopia o permanece en control en el centro de salud. Si a los seis meses el resultado del Papanicolaou contina siendo de displasia leve y la mujer tiene una edad de 50 aos o ms, ser referida a la clnica de colposcopia para su valoracin; en cambio, si es el mismo resultado y la mujer es menor de 35 aos, continuar en control en el centro de salud. Los casos con resultado citolgico de infeccin por VPH, displasia moderada, displasia severa, cncer in situ y cncer invasor debern ser referidos a una Clnica de Colposcopia para su valoracin por el mdico colposcopista. Este realizar el estudio, diagnstico colposcpico y definir el tratamiento. Actualmente se llevan a cabo procedimientos que no requieren hospitalizacin, que se realizan en consultorio para destruir o remover tejido con lesin. El tratamiento especfico depender de la severidad, extensin y localizacin de la lesin o lesiones. Existen dos tipos de procedimientos: el de ablacin y el de escisin. El procedimiento de ablacin destruye el tejido anormal; el mtodo ms utilizado es la crioterapia, que consiste en la aplicacin de temperatura inferior a 0 C, que alcanza el punto de congelacin en las clulas produciendo la muerte celular. Es un procedimiento efectivo en un 80 90% en el tratamiento de lesiones de alto grado. La principal desventaja de ste es que no permite la obtencin de muestra histolgica para su posterior estudio patolgico. En cambio, el procedimiento de escisin permite obtener especmenes histolgicos. Este es ms efectivo para tratar lesiones grandes y lesiones endocervicales. La tcnica electroquirrgica de escisin (LEEP por sus siglas en ingls: Loop Electrosurgical Escisin Procedure) utiliza un asa de alambre elctrico fino para remover completamente la zona de transformacin afectada en el cuello uterino. Este procedimiento es efectivo en un 90 o 95% en el tratamiento de displasias de alto grado. Para los casos de cncer invasor, stos son referidos a los centros oncolgicos o unidades hospitalarias con unidad de oncologa; el tratamiento depender del grado de avance del cncer. Entre los tratamientos se encuentran la histerectoma, la radioterapia y la quimioterapia o una combinacin de ellos. Se resalta de nuevo la importancia de la deteccin temprana, mientras ms inicial sea, se tienen mayores probabilidades de xito con el o los tratamientos. PREVENCIN La prevencin de cncer cervicouertino requiere de la corresponsabilidad de la poblacin en general, de las mujeres en particular y de los miembros del equipo de salud. En esta corresponsabilidad corresponde al equipo de salud tener presente que la lesin precursora directa del cncer cervical es la displasia severa y que esta lesin progresa a cncer en un perodo de alrededor de 10 aos. Si la lesin es detectada y tratada durante

este perodo, es posible prevenir el desarrollo del cncer; que la principal razn de una baja incidencia de cncer en los pases desarrollados es que las mujeres son tamizadas de manera regular para detectar lesiones precursoras o precancerosas y que actualmente la tcnica de tamizaje para cncer crvico uterino ms utilizada en el Sector Salud es la citologa exfoliativa tambin conocida como el Papanicolaou (PAP). Si aunado a ello se toma en cuenta que La citologa cervical es una prueba de bajo costo, sencilla y con una alta especificidad (95 %) y sensibilidad (90%) para la enfermedad. Sin embargo, estas caractersticas presuponen que el personal que toma la muestra ha recibido el entrenamiento necesario para realizar toma de muestras ptimas para el estudio, por lo tanto, el adiestramiento de la tcnica de toma de citologa cervical debe estar incluido en las actividades obligadas del personal de salud que se encuentra en formacin, especialmente quienes tendrn oportunidad de desarrollarse en el campo asistencial28. Como ya se mencion, el cncer cervicouterino es fcilmente prevenible por lo que la Promocin de las medidas preventivas es la base para reducir su incidencia. Algunas acciones pueden ser:

Promover las relaciones sexuales con el uso del condn. Informar a las mujeres que fuman y cuyo resultado del papanicolaou reporta presencia de VPH, del incremento de la probabilidad de que la lesin intraepitelial progrese a cncer. Promover la toma de citologa a toda mujer que utiliza mtodos anticonceptivos orales. Las mujeres con ms de tres embarazos de trmino. Dar tratamiento y realizar seguimiento a las mujeres con coinfeccin de VPH y otras infecciones de trasmisin sexual como Chlamydia trachomatis o virus-2 de herpes simple (HSV-2)

Asimismo, corresponde a la poblacin en general modificar sus estilos de vida que ponen en riesgo la salud pblica y con ello se puede prevenir la incidencia del virus del papiloma humano. Por lo cual se requiere que busquen informacin acerca de los factores de riesgo y medidas de prevencin para evitar el contagio y transmisin del VPH. Y por su parte las mujeres que nunca se han realizado la citologa cervical, que hayan iniciado vida sexual, que se encuentren en el grupo de edad de 25 a 64 aos, principalmente las de 35 a 64 aos, deben practicarse el estudio de tamizaje de Papanicolaou anualmente; sin embargo, se puede practicar si ya se ha iniciado vida sexual, independientemente de la edad.

Si dos estudios consecutivos resultan negativos para lesiones intraepiteliales del cuello uterino o para infeccin por VPH, entonces el Papanicolaou debe realizarse cada tres aos Si la mujer suspende los estudios de deteccin por ms de tres aos consecutivos, debe reiniciar el esquema de pruebas durante dos aos consecutivos nuevamente, de manera que se garantice la ausencia de lesin en el epitelio en dos citologas anuales consecutivas.

Las mujeres con lesiones de bajo grado debern realizarse exmenes con mayor frecuencia, de acuerdo a las indicaciones mdicas.

PRONSTICO Es reservado ya que los trabajos que se estn realizando en Mxico por parte del Sector Salud, estn aparentemente disminuyendo la incidencia de este problema, pero los resultados aun no son concluyentes, DISCUSIN O COMENTARIO Actualmente la Secretara de Salud como cabeza de sector es responsable de establecer las directrices para disminuir las muertes por cncer cervicouterino. Los conocimientos cientficos y tecnolgicos estn modificndose constantemente prueba de ello es la creacin de la vacuna preventiva y teraputica contra el cncer cervicouterino que todava est en la fase de ensayos clnicos, aunque se ha establecido una polmica sobre su uso y efectividad en diversas partes del mundo. Para efectos de este trabajo nos reservamos hablar de ella porque la bibliografa existente an no es concluyente, por lo que consideramos que podra ser tema para otro trabajo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. INEGI-CONAPO-SSA 2. Walboomers,J. et. al. Human papillomavirus is a nessesary cause of invasive cervical cancer Worldwide. J. Pathol. 1999; 189:12-19. citado por Berumen Campos, J. Virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino. Gac. Med. Mex. 2006. 142:supl. 2:51-59. 3. Berumen Campos, J. Virus del papiloma op. cit. p. 51. 4. Idem. 5. INEGI-CONAPO-SSA 6. Muoz, N y Bosch, F. X. Cncer del cerviz y virus de papiloma humano: evidencia epidemiolgica y perspectivas para su prevencin. En: Salud Pblica de Mxico, 1997: 39:388-396. 7. Muoz N, Bosch F.X, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. En: New England Journal of Medicine. 2003 (February 6): 348 (6); 518527. 8. Bosch FX, de Sanjose S. Human papillomavirus and cervical cancerBurden and assessment of causality. En: Journal of the National Cancer Institute Monographs. Chapter 1, (2003). 31:313 9. Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. En: Journal of Pathology (1999).189:1219. 10. Moscicki, A.B, et al. Risks for incident human papillomavirus infection and lowgrade squamous intraepithelial lesion development in young females. En: Journal of the American Medical Association. (2001). 285:2,9953,002 11. Alliance for Cervical Cancer Prevention. Prevencin del Cncer Crvico Uterino. Ficha Descriptiva. Mayo 2004.