Sunteți pe pagina 1din 90

Universitatea din Oradea

Facultatea de Medicină şi Farmacie

REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT

CORELATII ANATOMO-FUNCTIONALE ŞI
PROFILAXIA SECHELELOR IN HERNIA DE DISC
LOMBARA

Coordonator ŞtiinŃific,
Prof. Univ. Dr. Teodor Traian Maghiar

Doctorant,
Moga LenuŃa Ioana

1
Hernia de disc lombară este o boală care afectează mai ales
persoane tinere în plină activitate (5,8). Modelul conceptual din
studiul de faŃă a pornit de la premisa că evaluarea clinică cu ajutorul
scalelor de investigare a durerii, disabilităŃii, capacităŃii funcŃionale,
cu depistarea unor corelaŃii ale acestor domenii, şi evaluarea
imagistică stau la baza unei terapii adecvate.
Multitudinea şi complexitatea acestor cazuri cât şi rezultatele
terapeutice nesatisfăcătoare, m-au determinat să aprofundez această
patologie a discului intervertebral am încercat o nouă abordare
privind diagnosticul precoce, stadializarea şi implicaŃiile clinico-
funcŃionale.
Un prim obiectiv al acestei lucrări este acela de a găsi o
variantă mai precisă şi mai sigură de manevrare a sistemelor de
evaluare şi stadializare a leziunilor discului intervertebral
ContribuŃia personală în cadrul lucrării se regăseşte în
stadializarea din punct de vedere biologic a leziunilor discului
intervertebral prin corelarea lor cu leziunile evidenŃiate prin IRM
(după Modic) şi prezentarea impactului funcŃional destul de sever pe
care îl are hernia de disc lombar asupra calităŃii vieŃii.
Complexitatea aspectelor clinice, biochimice, histochimice,
imunologice ale discului intervertebral, dar şi complexităŃile biologiei
sale moleculare justifică obiectul studiului nostru.
În această cercetare am dorit să elucidez şi să demonstrez
aspecte legate de:
• diagnosticul precoce al herniilor discale lombare prin
metoda IRM.
• stadializarea clinica a leziunilor discale degenerative
lombare confirmată prin IRM

2
• modificările biologice (histologice si biochimice) produse la
nivelul discurilor intervertebrale prelevate în cursul intervenŃiilor
chirurgicale efectuate la bolnavii lotului de studiu
• existenŃa unor concordanŃe între aspectele biologice şi cele
evidenŃiate prin IRM, în diagnosticul precoce al herniilor discale
lombare
• influenŃa herniei de disc lombare asupra stării generale de
sănătate cu afectarea calităŃii vieŃii pacienŃilor
• impactul funcŃional al herniei de disc lombare
Diagnosticarea precoce a herniilor discale, prin metoda IRM,
cât şi stadializarea lor din punct de vedere biologic-imagistic, permite
intervenŃia terapeutică promptă şi adecvată apelând la ultimele
achiziŃii chirurgicale miniinvazive cât şi biologice.

MATERIAL SI METODA

SELECłIA CAZURILOR
În prima etapă a cercetării am stabilit lotul de studiu prin
selecŃia cazurilor cu diagnosticul clinic de durere lombară joasă (low
back pain) însoŃită sau nu de radiculopatie prin hernie de disc
lombară. Din totalul de 667 bolnavi internaŃi în Spitalul Clinic de
Recuperare Medicală Băile Felix cu acest diagnostic, în perioada
ianuarie –decembrie 2005, 103 au îndeplinit criteriile de includere în
studiu.
Cele 667 de cazuri s-au încadrat astfel:
- 341 cu durere lombară joasă prin hernie de disc fără afectare
neurologică, din aceştia 30 au fost selectaŃi;

3
-220 cu durere lombară joasă prin hernie de disc lombară şi
radiculopatie, din care 26 au corespuns cerinŃelor studiului;
-108 au suferit intervenŃie chirurgicală pentru ablaŃia herniei
de disc lombare, din care 47 au respectat protocolul de urmărire
necesar includerii în studiu.
ToŃi pacienŃii incluşi în cercetare au beneficiat de
investigaŃia cu ajutorul rezonanŃei magnetice T1 şi T2 care a confirmat
diagnosticul clinic şi a stabilit nivelul herniei de disc lombare.

Criterii de includere :
 Durere lombară cu sau fără radiculopatie de etiologie
discală;
 Durere lombară cu sau fără radiculopatie după
laminectomie;
 Vârsta peste 18 ani;
 Posibilitatea evaluării bolnavului de cel puŃin două ori pe
an, timp de un an;
 Acceptul pacientului pentru investigare cu rezonanŃa
magnetică
 Fără antecedente de incompatibilitate cu IRM: (pace-
macker, claustrofobie);
 Colectarea datelor s-a făcut conform principiilor de etică
medicală.
Criterii de excludere :
 Vârsta sub 18 ani;
 Boli reumatice;
 Alte afecŃiuni organice invalidante, asociate;

4
 Durere lombară de altă etiologie: traumatică, tumorală,
musculo-ligamentară etc.
 Boli psihice.

Coroborând datele clinice cu cele imagistice am stabilit lotul


de studiu.
După interpretarea imaginii rezonanŃei magnetice am
determinat nivelul herniei de disc lombare la lotul studiat

Tabel nr. 5. RepartiŃia cazurilor după nivelul herniei de disc lombare


evidenŃiat IRM

Nivelul Herniei de Disc Lombare


L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
Nr. Cazuri 3 6 51 43

Am divizat cei 103 pacienŃii în două eşantioane: lotul I


cuprinde 56 de cazuri (54,37%) cu durere lombară de etiologie
discală tratate exclusiv conservator şi lotul II format din 47 de
pacienŃi (45,63%) a căror hernie lombară a fost sancŃionată
chirurgical, dar cu durere lombară +/- radiculopatie restantă.
MenŃionez că toŃi subiecŃii au fost diagnosticaŃi în urma examinării
IRM, care a evidenŃiat hernia de disc lombară.
Lotul I a fost împărŃit în două grupe, în raport cu prezenŃa sau
absenŃa radiculopatiei astfel:
 subgrupa IA - include 30 cazuri (53,5%) cu dureri lombare
de etiologie discală fără radiculopatie,

5
 subgrupa IB - include 26 cazuri (46,5%) care prezintă
radiculopatie lombară de etiologie discogenă
Tabel nr. 7. Prezentarea generală a lotului: date demografice,
scoruri clinice
înregistrate

DeviaŃi
Media
a Eroarea
VARIABILE aritmet VariaŃia
standa standard
ică
rd

Variabile demografice
 Femei / bărbaŃi 43/60
 Vârsta 48,44 21 - 75 8,55 1,04
 Activitate 70/33
(activ/pasiv) 35/68
 Mediu de
provenienŃă (r/u)
Impact funcŃional
 Scor Oswestry 48,93 16 - 88 15,27 1,571
 Scor MOS- SF 47,07 14,13– 17,46 1,468
36 21,89 82,25 4,41 0,703
 Criteriile 12 - 31
A.M.A. Guides
r- rural u- urban
Timpul scurs de la debutul simptomelor până la prezentare
la consult medical şi internare în Spitalul Clinic de Recuperare Băile
Felix, a fost situat între 3 luni şi 4 ani cu o medie de 8,5 luni. Timpul
de la diagnostic până la iniŃierea unei terapii fizical kinetice,

6
variază între 3-18 luni cu o medie de 7,5 luni, iar pentru sancŃiune
chirurgicală între 3 zile şi 6 luni cu o medie de 2,4 luni.

Diagnosticul imagistic şi stadializarea herniei de disc


lombare

Scopul acestui studiu a fost evidenŃierea herniei de disc


lombare la pacienŃii cu acuze clinice ce pledează pentru acest
diagnostic şi stadializarea lor în raport cu clasificarea Modic.
În urma examinărilor IRM efectuate celor 103 bolnavi, am
identificat cele trei tipuri majore de modificări de la nivelul discului
intervertebral şi platourilor vertebrale, preluate din literatura de
specialitate.

Tabelul nr. 8 . RepartiŃia cazurilor lotului de studiu după tipul


modificărilor IRM
Nr total
IMAGINI RM cazuri- LOT IA LOT IB LOT II
procent
MODIFICĂRI hiposemnal în Tl 16 12 - 4
TIP I hipersemnal în T2 (15,53%) (75%) (25%)
MODIFICĂRI hipersemnal în Tl
TIP II şi un semnal 23 18 5
-
izointens sau uşor (22,33%) (78,26%) (10,63%)
hiperintens în T2

MODIFICĂRI hiposemnal atât în 64 - 26 38

7
TIP III T 1 cât şi în T2 (62,13%) (40,62%) (59,37%)

MenŃionăm că o dată confirmat diagnosticul de leziune discală


prin IRM bolnavii au fost îndrumaŃi către serviciul de neurochirurgie
al Spitalului Clinic JudeŃean Oradea în cazul celor care au aparŃinut
teritorial de această zonă unde a fost stabilită indicaŃia de tratament.
Doar 59 de cazuri au acceptat sancŃiunea terapeutică
chirurgicală, 47 din subiecŃi (LOT II) revenind pentru internare în
clinica noastră cu sindroame clinico-funcŃionale restante după
laminectomie. Nu este întâmplător că pacienŃii care au suferit
intervenŃie chirurgicală au prezentat sechele postlaminectomie,
deoarece imaginea RM era, în majoritatea cazurilor (72,34%), a unei
hernii de disc neglijate, intervenŃia terapeutică fiind făcută tardiv faŃă
de debutul real al afecŃiunii.

CONCLUZII

• Studiul are menirea să sublinieze importanŃa existenŃei unor


markeri ai diagnosticului şi evoluŃiei herniei de disc ″ util în
aprecierea deciziei terapeutice.
• Din analiza rezultatelor se observă că 4/5 din cazurile a căror
hernie de disc a fost sancŃionată chirurgical prezentau la IRM,
modificări tipice avansate la nivelul focarului lezional
• Cercetarea îşi face datoria prin a demonstra importanŃa
depistării modificărilor şi localizării herniei cu rol predictor asupra

8
evoluŃiei şi implicit asupra tratamentului care nu poate fi decât
benefică pentru practica medicală

EvidenŃierea aspectelor biologice şi biochimice de la


nivelul
discurilor intervertebrale

Următoarea etapă a cercetării, a avut scop evidenŃierea


modificărilor biologice şi biochimice de la nivelul discurilor
intervertebrale obŃinute prin discectomie

MATERIAL ŞI METODĂ

Au fost studiate 47 de discuri intervertebrale obŃinute


postoperator de la bolnavii operaŃi în secŃia de Neurochirurgie a
Spitalului Clinic JudeŃean Oradea în perioada decembrie 2004-
ianuarie 2006. Studiul histopatologic a fost efectuat în Laboratorul de
Anatomic Patologică al spitalului mai sus menŃionat, cât şi la nivelul
Catedrei de Biologie Celulară şi Histologie a FacultăŃii de Medicină
şi Farmacie a UniversităŃii din Oradea . De asemenea, s-au efectuat
determinări ale colagenului în discul intervertebral (DIV) prin
microscopie electronică în cadrul Centrului de Microscopie
Electronica al Universitatii „ Babes Boliay ” din Cluj Napoca .
Discurile intervertebrale au fost obŃinute prin discectomie în
cadrul intervenŃiilor chirurgicale efectuate în Clinica de
Neurochirurgie a Spitalului Clinic JudeŃean Oradea

9
Prelevarea şi prelucrarea materialului discal
Am recoltat fragmente discale intervertebrale de la 47 pacienŃi
operaŃi pentru hernie de disc lombară în perioada decembrie 2004-
ianuarie 2006, cu vârste cuprinse între 22 şi 54 ani, cu o medie de
42,2 ani.
Structura pe sexe a pacienŃilor studiaŃi a fost următoarea:
•31 bărbaŃi (65%) cu o medie de vârstă de 45,3 ani;
•16 femei (35%) cu o medie de vârstă de 39,6 ani.
Ca localizare a herniei:
- nivel L3 – 2 cazuri (4,3%)
- nivel L4 – 30 cazuri (63%)
- nivel L5 – 15 cazuri (32,6%)
Atât structura pe sexe cât şi nivelul de localizare a herniei sunt
foarte apropiate proporŃional între lotul studiat şi numărul total de
operaŃi în ultimii ani.
7.5.1. Studiu histopatologic şi de microscopie electronică

Materialul histologic a fost fixat în parafină; secŃiunile au fost


colorate cu hematoxilină-eozină, utilizându-se microscopul cu
obiectiv 10.
Fotografiile lamelor s-au efectuat sub microscop folosind
aparatul Polaroid tip XIO.
Coordonarea studiului de microscopie electronica s-a efectuat
sub indrumarea directa a d-lui prof. univ.dr. Craciun Constantin ,
director Centru de microscopie electronica a Facultatii „ Babes
Bolayi ‚ Cluj Napoca
Studiul de microscopie electronică a dorit să analizeze
tipurile de colagen de la nivelul discului intervertebral obŃinut prin

10
discectomie. Aceste determinări au căutat eventuale modificări
cantitative şi calitative ale celor 6 tipuri de colagen (1, II, III, V, VI,
IX) în nucleul pulpos, inelul fibros şi plăcile vertebrale de la nivelul
discului intervertebral. Au fost examinate fragmente din cele 47
discuri studiate.
Determinarea diferitelor tipuri de colagen efectuată la
microscopul electronic s-a realizat prin măsurarea lanŃurilor distincte
cât şi a masei lanŃurilor fibrelor de colagen.

Tabelul nr. 9. Tipuri de colagen evidenŃiate prin microscopie


electronică
Nr. LanŃurilor
Tipul colagenic LanŃuri distincte Masa lanŃurilor
distincte
TIP I 2 α1 (I) 95
1 α2 (I) 95
TIP II 1 α1 (II) 95
TIP III 1 α1 (III) 95
TIP IV 2 α1 (IV) 170-185
1 α2 (IV)
TIP V 3 α1 (V) 130-200
α2 (V)
α3(V)
TIP VI 3 α1 (VI) 140-200
α2(VI)
α3(VI)
TIP VII 1 α1 (VII) 170
TIP VIII 1 α1 (VIII) -150

11
TIP IX 3 α1 (IX) 85
α2(IX)
α3(IX)
TIP X 1 α1 (X) 59
TIP XI 3 α1 (XI) -100
α2(Xl)
α3(XI)

7.5.2. Studiul biochimic al discului intervertebral

Acest studiu a avut obiectiv:


1. determinarea glicozaminoglicanilor şi colagenului în
componentele discul intervertebral:
2. determinarea condroitinsulfatului şi a keratosulfatului ca
produşi de degradare ai glicozaminoglicanilor.
3. evidenŃierea modificării raportului keratosulfat /
condroitinsulfat
4. depistarea reducerii metacromaziei nucleului pulpos

Cercetarea a fost realizată în cadrul Catedrei de Biochimie a


FacultăŃii de Medicină şi Farmacie Oradea, folosind metoda
cromatografiei de adsobŃie pe hârtie şi coloană.
Determinările s-au efectuat pe fragmente de disc
intervertebral obŃinute prin discectomie.
Rezultate

Modificările histopatologice identificate au fost următoarele:

12
 La 4 pacienŃi (8,5%) forme incipiente de degenerescenŃă a
discului intervertebral decelându-se la examinare aspecte de
degenerescenŃă mixoidă, central condroplaste cu condrocite
(fig nr);
 La 5 pacienŃi (10,63%) în formele medii de degenerescenŃă
a discului intervertebral s-a depistat: Ńesut discal fibrozat, cu
zone de edem interfibrilar; Ńesut cartilaginos discal cu
condrocite în condroplaste, aspect papilar şi zone hemoragice;
Ńesut cartilaginos discal cu zone de hialinizare
 La 38 de pacienŃi (80,85%) în formele avansate de
degenerescenŃă a discului intervertebral s-a descoperit:
Cartilaj discal hialinizat +/- calcifieri intradiscale sau zone de
osificare; infiltrat inflamator cronic la nivelul cartilajului
discal
După analiza celor 47 de piese obŃinute din discurile
intervertebrale au fost evidenŃiate următoarele modificări cantitative
şi calitative la nivelul celor trei structuri anatomice.
 În leziunile discale care corespund din punct de vedere
IRM tip I
(4 cazuri) s-au evidenŃiat următoarele aspecte:
• absenŃa /creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul
pulpos
• creşterea cu o uşoară modificare a colagenului I, II, III, IV în
inelul fibros
• absenŃa colagenului I în plăcile vertebrale şi prezenŃa
colagenului de tip II în plăcile vertebrale
În leziunile discale care corespund din punct de vedere IRM
tip II, (5 cazuri) s-au remarcat următoarele modificări:

13
• creşterea colagenului de tip III în nucleul pulpos
• prezenŃa moderată a colagenului de tip V, mult mai bine
reprezentat prin colagenul de tip III în inelul fibros
• prezenŃa colagenului de tip III, V, VI la nivelul plăcilor
vertebrale
 În leziunile discale care
corespund din punct de vedere IRM de tip III (38 cazuri) s-au
descoperit următoarele date:
• scăderea tuturor tipurilor de colagen la nivelul plăcilor
cartilaginoase cu prezenŃa celor şase tipuri de colagen în nucleul
pulpos şi inelul fibros cu atenuarea şi dispariŃia proteoglicanilor. În
acest stadiu se remarcă o serie de modificări (degradare, fisuri ale
colagenului)
Analiza compoziŃiei biochimice a discului intervertebral a
evidenŃiat:
- în 9 cazuri (19,14 %) prezenŃa keratosulfatului şi
condrointinsulfatului în procente aproximativ egale.
- în 32 de cazuri (68,08%)a fost evidenŃiată o creştere de
aproape 2/1 a keratosulfatului.
- în 6 cazuri (12,76%)a fost evidenŃiată o creştere până la 3/1
a keratosulfatului în defavoarea condrointinsulfatului.
De asemenea, la cazurile din categoria a 2 şi a 3 a fost
evidenŃiată reducerea metacromaziei discului intervertebral discului
intervertebral

În urma cercetărilor efectuate rezultă că îmbătrânirea "simplă"


a discului intervertebral degenerat se însoŃeşte de o scădere uşoară a
mucopolizaharidelor, de la 6,5 % greutate uscată la 20 ani, la 5,5 % la

14
60 ani, după ce au prezentat un maximum de 9 % la 40ani şi de
creşterea conŃinutului în colagen cu o treime până la stadiul III de
degenerescenŃă. S-a depistat de asemenea creşterea conŃinutului în
colagen cu o treime până la stadiul III de degenerescenŃă.
Constatarea că raportul keratosulfat / condroitinsulfat creşte
odată cu îmbătrânirea nucleului corespunde cu datele din literatura de
specialitate().
Voi prezenta componenŃa de colagen în discul intervertebral
şi repartiŃia diferitelor tipuri în funcŃie de faza degenerativă :
1. La 5 cazuri (10,63%), în faza incipientă de degenerare, s-
au evidenŃiat următoarele modificări:
discul intervertebral conŃine predominant colagen:
- tip I stratul extern al inelului fibros
- tip II în nucleu şi plăcile cartilaginoase

2. La 13 de cazuri (27,65%), tipul doi de degenerare, s-au


evidenŃiat următoarele modificări;
- creşte concentraŃia de colagen normal în zonele
obişnuite de distribuŃie
- creşte conŃinutul de colagen tip III, V şi VI în nucleu
- creşte conŃinutul de colagen tip I în inelul fibros
3. În 29 de cazuri (57,44%), tipul trei de degenerare, s-au
evidenŃiat următoarele modificări:
- apare colagen tip I în nucleu ca şi colagen tip IV şi
X, ceea ce sugerează modificări fenotipice ale
condrocitelor din nucleul pulpos
- dispare colagenul tip II din plăcile cartilaginoas

15
Din punct de vedere biochimic degenerescenŃa discului
intervertebral este exprimată prin depolimerizarea proteoglicanilor. În
această cercetare am reuşit să determinăm produşii de degradare ai
MPZ (keratosulfat şi condroitinsulfat), schimbarea raportului
kerato/condroitinsulfat, creşterea metacromaziei nucleului pulpos, cât
şi a diferitelor tipuri de colagen. Modificările colagenului sunt în
mare concordante cu cele descrise prin metoda microscopiei
electronice, dar nu de acurateŃea acesteia.

ConcordanŃe bionucleare evidenŃiate în diagnosticul precoce al


leziunilor degenerative discale intervertebrale

În urma analizei datelor clinice, IRM , histochimice şi


biochimice, a celor 47 cazuri, am realizat o stadializare clinico-
imagistică a leziunilor discale intervertebrale, căreia îi corespunde o
stadializare biologică. Stadializarea imagistică oferită de IRM a avut
ca reper clasificarea realizată de Modic (Tip I, II, III).
ContribuŃia personală a constat în stadializarea biologică a
leziunilor discului intervertebral corelate cu leziunile IRM descrise de
Modic.
Astfel au fost determinate cele trei tipuri majore de modificări
la nivelul discului intervertebral şi al platourilor vertebrale.
I. Primul tip de modificări IRM a fost evidenŃiat la un număr
de 16 bolnavi (15,55%) studiaŃi din care 4 (8,5%) au fost operaŃi,
constând în:

16
• corpii vertebrali paraleli cu platourile vertebrale ale discului
degenerat prezintă un semnal de intensitate diminuată pe imaginile
ponderate in T1 şi de intensitate crescută în T2. În două dintre cazuri
s-a folosit substanŃa de contrast (Magnevist), reflectând şi
modificările vasculare la nivelul măduvei fibrozate.
Modificările histopatologice evidenŃiate în formele incipiente
de degenerescenŃă a discului intervertebral, identificate la 5 (10,63%)
pacienŃi operaŃi, au fost următoarele:
- degenerescenŃă mixoidă la nivelul cartilajului discal cu
condroblaste şi condrocite în centrul imaginii;
- hialinizare cât şi zone de edem interfibrilar pe Ńesut discal
fibrozat
II. Modificările IRM de tip II care au fost identificate la un
număr de 23 de cazuri (22,33%) studiate din care 5(10,63) au fost
operate, au fost următoarele:
• creşterea intensităŃii semnalului pe imaginile ponderate în T1 şi un
semnal izointens sau uşor hiperintens pe imaginile din T2, expresia
imagistică a leziunilor discale constând in protruzia nucleului pulpos
şi hernii discale incipiente relativ recente.
Modificări histopatologice - faza a doua
• în formele medii de degenerescenŃă a discului intervertebral,
depistate la 13(27,65%):
- Ńesut cartilaginos discal cu condrocite in condroplasle
de aspect papilar şi zone hemoragice
- condroblaste cu condrocite asociate cu zona de
degenerescenŃă mixoidă
III. Modificările de tip III IRM identificate la un număr de
64 de cazuri (62,13%) din care 38 au fost operaŃi au fost următoarele:

17
• scăderea intensităŃii semnalului pe imaginile ponderate atât
în TI cât şi T2 fiind corelată cu scleroza osoasa extensivă
vizualizată pe imaginile radiografice planare uzuale, în timp
ce modificările de tip I şi II nu au corespondent radiologic.
Modificări histopatologice - tip trei, în formele avansate de
degenerescenŃă a discului intervertebral, descoperite la 29
cazuri(57,44%)
- degenerescenŃă mixoidă şi calcifieri intradiscale
- cartilaj discal hialinizat cu zone de calcifiere intradiscale şi
prezenŃa celulelor tinere-
fibroblaste şi condroblaste
- Ńesut cartilaginos cu zone de fibroză şi infiltrat inflamator
cronic
Studiul de microscopie electronică efectuat pe fragmente de
disc obŃinute prin discectomie a evidenŃiat modificări calitative şi
cantitative ale tuturor tipurilor de colagen la
nivelul celor trei structuri anatomice ale discului intervertebral care
corespund modificărilor IRM.
În leziunile discale care corespund IRM şi histopatologic tip
I la 6 cazuri ( 12,76%) microscopia electronică a evidenŃiat la
nivelul discului intervertebral următoarele modificări:
• absenŃa / creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul
pulpos
• creşterea cu o uşoară modificare a colagenului I, II, III, IV în
inelul fibros
• absenŃa colagenului I în plăcile vertebrale şi prezenŃa
colagenului de tip II în plăcile vertebrale

18
În leziunile discale care corespund IRM şi histopatologic de
tip II la 7 cazuri (14,89%), s-au remarcat la microscopia
electronică următoarele modificări:
• creşterea colagenului de tip III în nucleul pulpos
• prezenŃa moderată a colagenului de tip V, mult mai bine
reprezentat prin colagenul de tip III
• prezenŃa colagenului de tip III, V, VI la nivelul plăcilor
vertebrale

La 34 de cazuri (72,34%) leziunile discale corespund IRM şi


histopatologic tipului III, s-au evidenŃiat la microscopia
electronică următoarele modificări:
• scăderea tuturor tipurilor de colagen la nivelul plăcilor
cartilaginoase cu prezenŃa celor şase tipuri de colagen în
nucleul pulpos şi inelul fibros(I, III, IV, V,VI, X) cu atenuarea
şi dispariŃia proteoglicanilor. În acest stadiu s-au remarcat o
serie de modificări (degradare, fisuri ale colagenului)
Tabelul nr.14. RepartiŃia cazurilor în raport cu aspectul IRM,
histopatologic şi microscopie electronică

Număr cazuri - procent


Aspecte
TIP I TIP II TIP III
IRM 4 (8,5%) 5 (10,63%) 38 (80,85%)
Histopatologie 5 (10,63%) 13 29 (57,44%)
(27,65%)
Microscopie 6 (12,76%) 7 (14,89%) 34 (72,34%)
electronică

19
CONCLUZII

• Aspectele histopatologice evidenŃiate la mai puŃin de 1/10 din


discurile intervertebrale analizate prezentau degenerescenŃă
mixoidă corespunzătoare formelor incipiente.
• Forme medii de degenerescenŃă a discului intervertebral s-a
depistat la 1/10 din lamele cu disc intervertebral prelevat,
modificările histopatologice identificate au fost: Ńesut discal
fibrozat, cu zone de edem interfibrilar; Ńesut cartilaginos discal cu
condrocite în condroplaste, aspect papilar şi zone hemoragice; Ńesut
cartilaginos discal cu zone de hialinizare
• 4/5 din discurile analizate aveau forme avansate de
degenerescenŃă a discului intervertebral: cartilaj discal hialinizat +/-
calcifieri intradiscale sau zone de osificare; infiltrat inflamator
cronic la nivelul cartilajului discal
• La mai mult de 1/2 din subiecŃi examinarea histologică a
confirmat leziunile avansate de degenerare ale discului
intervertebral evidenŃiate IRM
• Un element important evidenŃiat de noi a fost identificarea
celulelor tinere (fibroblaste) în leziunile degenerative constituite
oferind astfel posibilitatea reparării leziunilor discale
• Discurile herniate se caracterizează prin scăderea globală a
mucopolizaharidelor şi creşterea colagenului paralelă cu durata
evoluŃiei clinice a cazului.
• Analiza compoziŃiei biochimice a discului intervertebral a
evidenŃiat: în 1/5 din cazuri prezenŃa keratosulfatului şi
condrointinsulfatului în procente aproximativ egale, în 7/10 o

20
creştere de aproape 2/1 a keratosulfatului, iar în 1/8 o creştere până
la 3/1 a keratosulfatului în defavoarea condrointinsulfatului.
• Studiul de microscopie electronică efectuat pe fragmente de
disc obŃinute prin discectomie a evidenŃiat modificări calitative şi
cantitative ale tuturor tipurilor de colagen la
nivelul celor trei structuri anatomice ale discului intervertebral care
corespund modificărilor IRM.
• Stadializării clinico-imagistică a leziunilor discale
intervertebrale îi corespunde o stadializare biologică.

. Investigarea durerii lombare cu ajutorul chestionarului


Oswestry

METODA DE LUCRU

La pacienŃii lotului studiat (n=103) s-au urmărit parametri: durere,


impact funcŃional.

Pentru a evidenŃia impactul leziunii asupra funcŃionalităŃii şi


activităŃilor zilnice am apelat la indici de apreciere a durerii şi
disabilităŃii consecutive acesteia: chestionarul Oswestry.

Evaluarea cu ajutorul testului Oswestry obiectivează durerea,


funcŃionalitatea şi atribuie un procent însemnat activităŃii cotidiene –
ADL (Activities of Daily Living) sub toate aspectele sale:
autoîngrijire, viaŃă socială şi profesională. Domeniile investigate
sunt raportate la simptomul durere lombară (4,7). ActivităŃile
înregistrate sunt: îngrijirea personală (îmbrăcat, spălat,
machiat/bărbierit), ridicarea de greutăŃii, abilitatea de mers, poziŃia

21
şezând, ortostatism, somn, viaŃa sexuală, viaŃa socială şi activitatea
profesională.
Deficitul creat de durerea lombară la Lotul I variază de la
disabilitate moderată, 35,7%, pierdere suferită datorită impactului
durerii asupra somnului, şi disabilitate severă, 68,8%, minus
determinat de impactul durerii asupra stării de bine fizic.
La lotul I durerea lombară afectează, în ordine ascendentă:
1. somnul - 35,7%
2. activitatea de îngrijire personală -39,3%
3. viaŃa sexuală - 43,9%
4. viaŃa socială - 46,4%
5. mersul şi viaŃa profesională - 47,5%
6. ortostatism - 49,6%
7. poziŃia şezând - 53,2 %
8. ridicarea de greutăŃi - 62,1%
9. starea de bine fizic – 68,2%
Cel de al doilea lot pierde între 39,1% prin deficitul în
îngrijirea personală – disabilitate moderată şi 66%- disabilitate
severă, datorită afectării activităŃilor ce implică ridicarea de greutăŃi.

La lotul II durerea lombară afectează, în ordine ascendentă:


1. activitatea de îngrijire personală -39,3%
2. viaŃa sexuală -39,6%.
3. somnul - 40%
4. ortostatism – 45,1%
5. mersul – 45,5%

22
6. viaŃa profesională – 46,8%
7. viaŃa socială – 51,1%
8. poziŃia şezând - 51,9 %
9. starea de bine fizic – 59,1%
10. ridicarea de greutăŃi - 66%
Datele obŃinute ne arată că există mici diferenŃe între
pacienŃii celor două loturi în ceea ce priveşte activităŃile înregistrate.

CONCLUZII
1. Durerea lombară afectează starea de bine, disabilitatea
determinată de aceasta fiind severă, deficitul înregistrat de
pacienŃii cu hernie de disc neoperată a fost de peste 2/3
mai mare decât la cazurile cu intervenŃie chirurgicală.
2. Durerea investigată provoacă cel mai mare deficit al stării
de sănătate, de aproximativ 60%, în procente sensibil
egale la cele două loturi.
3. Dintre domeniile investigate restricŃia de activitate s-a
înregistrat la secŃiunile ridicare de greutăŃi 65% (1/3) şi
poziŃia şezând, mai mult de 1/2 (53%) la ambele loturi.
4. ViaŃa socială este redusă la 1/2 la cazurile la care hernia
de disc a fost sancŃionată chirurgical.
5. Deficitul înregistrat de itemurile investigate cu ajutorul
scorului Oswestry la cazurile cu hernie de disc care au
urmat tratament conservator nu diferă semnificativ
statistic de cele nesancŃionate chirurgical.

23
Evaluarea calităŃii vieŃii cu ajutorul chestionarului MOS
SF-36
(Health Survey)

De peste 20 de ani de când au fost concepute, chestionarele de


apreciere a calităŃii vieŃii au devenit tot mai larg acceptate, fiind tot
mai adesea citate ca instrumente tradiŃionale de măsură în cercetarea
reumatologică. Până în 1980, SF36 a fost administrat de peste
100.000 de ori în diverse cercetări internaŃionale şi au fost publicate
peste 100 de articole care descriu şi utilizează acest instrument
(258). Ramey publică în 1992 o metaanaliză în care trece în revistă
peste 100 de lucrări ştiinŃifice publicate pe această temă (258). SF36
a fost dezvoltat analizând întrebări şi componente dintr-o varietate de
instrumente utilizate anterior pentru acelaşi scop, a fost destinat nu
numai bolilor reumatismale şi s-a constituit astfel încât să permită
suplimentarea cu măsurători adiŃionale (101, 173).
Interesul a fost suscitat mai cu seamă de itemul starea
generală de sănătate care a fost folosit cel mai adesea. El poate fi
completat de către pacient în mai puŃin de 15 minute şi poate fi
scorizat în mai puŃin de un minut, cu ajutorul programelor
informatice. Acesta măsoară starea de sănătate de a lungul ultimei
luni, punând în total 36 de întrebări grupate în 8 categorii de funcŃii
din sfera ADL: (Tabelul nr.). funcŃie fizică, limitări datorate sănătăŃii
fizice, limitări datorate problemelor emoŃionale, energie/oboseală,
starea de bine emoŃional, activităŃi sociale, durere, starea generală de
sănătate

24
Evaluarea calităŃii vieŃii cu SF36 măsoară starea de sănătate.
Această anchetă se referă la părerea pacientului asupra propriei stări
de sănătate. InformaŃiile primite ne vor permite să cunoaştem cum se
simte persoana intervievată şi cum îşi desfăşoară activităŃile zilnice.
Chestionarul Short Form 36 (SF-36) Health Survey conŃine un
număr de 36 de întrebări împărŃite în 8 domenii: funcŃia fizică (FF),
limitări datorate sănătăŃii fizice (LSF), durere lombară (DL), starea
generală de sănătate (SGS), vitalitate-energie/oboseală (VEO),
funcŃia socială (FS), limitări datorate problemelor emoŃionale (LPE),
starea de bine emoŃional (SBE).
Cele opt domenii se combină în realizarea a două subscale
sumatoare:
• Starea de sănătate fizică (SSF): funcŃia fizică, limitări
datorate sănătăŃii fizice, durere lombară, starea
generală de sănătate, vitalitate - energie/oboseală
• Starea de sănătate psihică (SSP): starea de bine
emoŃional, limitări datorate problemelor emoŃionale,
funcŃia socială, vitalitate - energie/oboseală, starea
generală de sănătate
Hernia de disc lombară operată (LOT II) afectează calitatea
vieŃii, în ordine descendentă, prin:

1. Limitări datorate stării de sănătate fizică - 72,92%


2. Limitări datorită problemelor emoŃionale – 51,51%
3. FuncŃia fizică - 48,08%
4. FuncŃia socială – 39,68%
5. Durerea corporală – 37,88%
6. Starea generală de sănătate – 29,28%

25
7. Sănătatea mentală – 9,24%
8. Vitalitate -7,71%

Femeile cu hernie de disc lombară neoperată (LOT I) au


restricŃie mai mare de activitate la parametri investigaŃi(cu excepŃia
funcŃiei fizice), ce afecteză calitatea vieŃii, decât bărbaŃii.
PacienŃii de sex masculin cu durere lombară cu sciatalgie de
etiologie discală care au fost trataŃi neurochirurgical (LOT II) au
deficite mai mari decât femeile, în domeniile : durere corporală, stare
generală de sănătate, funcŃie socială, limitare datorată problemelor de
sănătate, starea de bine mental.
Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc
lombară tratată medicamentos şi fiziokinetic au prezentat, după cum
era de aşteptat, deficienŃe mai severe decât cei sub această vârstă.

CORELAłII SF-36

Am raportat scorul Oswestry la activitatea autoevaluată cu


ajutorul itemurilor din chestionarul de autoevaluare SF36,
corelaŃia obŃinută fiind puternică şi semnificativa CorelaŃia
disabilităŃii, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea
vieŃii, înregistrată cu MOS- SF36 este puternică (r=0,311) şi
semnificativă statistic (p<0,0005). Acest aspect demonstrează că cele
două chestionare pot fi folosite cu încredere, ele fiind complementare,
foarte utile pentru aprecierea impactului herniei de disc lombare.

CONCLUZII

26
• Media scorului SF-36 MOS - SF36 Health Survey reprezintă
o afectare severă a calităŃii vieŃii, prezentă la ambele loturi.
• Domeniile investigate cu chestionarul MOS - SF36 Health
Survey au prezentat restricŃii cu impact mai mare asupra
calităŃii vieŃii la cazurile de hernie de disc operată, cu excepŃia
itemului starea de bine mental, decât cele tratate conservator.
• ActivităŃile care solicită efort fizic de intensitate mare,
moderată, până la activităŃile de autoîngrijire prezintă o
limitare moderată, pierzând 1⁄ 5 la cazurile cu hernie de disc
tratată conservator, spre deosebire de cei a căror leziune a
fost tratată chirurgical care suferă o limitare marcată,
deficitul fiind de 1⁄ 2.
• Starea cazurilor cu hernie de disc lombară operată determină
pierderi majore, de 2/3 în efectuarea muncii sau a altor
activităŃi în ceea ce priveşte perioada de timp spre deosebire
de cazurile neoperate la care deficitul creat este mediu, puŃin
peste 1 ⁄ 2.
• Munca obişnuită a fost influenŃată moderat, de hernia de disc
operată sau nu , de durerea corporală resimŃită în ultimele 4
săptămâni în medie cu 1/3 .
• Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind bună la
cazurile cu hernie de disc, restricŃia este de aproape 1/3 la cei
operaŃi şi puŃin peste 1/5 la cei trataŃi medicamentos şi
balneofiziokinetic.
• Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu sancŃionată
chirurgical determină o pierdere minimă de energie, sub 1/10,
prezentând oboseală.

27
• FuncŃia socială este restricŃionată la cazurile diagnosticate
clinic, imagistic şi biochimic cu hernie de disc, aproape cu
2/5, dublu faŃă de subiecŃii neoperaŃi, aspect ce concordă cu
datele înregistrate cu chestionarul Oswestry
• Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind puŃin
influenŃată de patologia luată în studiu
• Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu
sancŃionată chirurgical determină o atingere minimă a
vitalităŃii.
• Starea de sănătate fizicã sau problemele emoŃionale au
afectat activităŃile sociale obişnuite legate de familie, prieteni,
vecini sau alte grupuri de persoane mai intens şi în cea mai
mare parte din timp la cei cu hernie de disc operată.
• Starea emoŃională a restricŃionat sever calitatea vieŃii
pacienŃilor cu hernie de disc operată, pierderea fiind de peste
1/2.
• O afecŃiune organică precum hernia de disc nu influenŃează
decât în foarte mică măsură starea de bine mental.
• Femeile cu hernie de disc lombară neoperată au restricŃie mai
mare de activitate la parametri investigaŃi cu scorul MOS- SF
36 Health Survey (cu excepŃia funcŃiei fizice), ce afecteză
calitatea vieŃii, decât bărbaŃii.
• BărbaŃii cu hernie de disc lombară care au fost trataŃi
neurochirurgical (LOT II) au deficite mai mari decât femeile,
în domeniile : durere corporală, stare generală de sănătate,
funcŃie socială, limitare datorată problemelor de sănătate,
starea de bine mental.

28
• La grupa de vârstă peste 50 de ani deficitul total al calităŃii
vieŃii este de peste 1/ 2 la primul lot şi 3/5 la cel de al doilea.
• Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc
lombară tratată medicamentos şi fiziokinetic au prezentat,
după cum era de aşteptat, deficienŃe mai severe decât cei sub
această vârstă.
• CorelaŃia disabilităŃii, investigate cu ajutorul scorului
Oswestry, cu calitatea vieŃii, înregistrată cu MOS- SF36 este
(r=0,311) şi semnificativă statistic (p<0,0005).

. Caracteristicile clinice ale lotului studiat folosind


criteriile AMA Guides

Utilizând Criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane


(AMA Guides-American Medical Association Guides) am stabilit
gradul de afectare (impairmentul) determinat de hernia de disc–
măsurând mobilitatea coloanei toracolombosacrate. Modificarea
gradelor de mobilitate a coloanei toracolombosacrate are impact
funcŃional asupra întregului organism. Impairmentul (în engleză în
original) desemnează rata de afectare a funcŃionalităŃii ce creează
infirmităŃi ocupaŃionale.
Principiul de evaluare al tulburărilor de mobilitate - Traseul
de mişcare („range of motion” - în engleză în original) trebuie să fie
înregistrat după principiul că poziŃia neutră este 0°. Prin această
metodă toate articulaŃiile sunt măsurate de la 0°, ca poziŃie de start,
mobilizând în direcŃia dorită, după care notăm amplitudinea obŃinută.

29
Dacă articulaŃia are afectate două sau mai multe axe de
mobilitate, măsurăm separat şi înregistrăm impactul asupra
organismului ca întreg pentru fiecare axă de mişcare. Suma rezultată
reprezintă afectarea organismului ca întreg determinate de coloana
toraco-lombară.
. Media ratei de afectare a organismului ca întreg raportat la
diagnostic
Diagnostic Media disabilităŃii întregii
de boală persoane(%)
Durere lombară
+ radiculopatie 20,28%
(Lot I)
Durere lombară joasă
18,8%
(Lot IA)
Radiculopatie lombară
22%
(Lot IB)
Laminectomie lombară (Lot II) 23,80%

Rata de afectare a organismului a fost influenŃată de


hernia de disc lombară indiferent de diagnosticul
clinico−funcŃional (Tabelul nr 3.24). Se observă că în medie se
pierde 1/5 din capacitatea funcŃională a organismului ca întreg ca
urmare a deficitului funcŃional creat de hernia de disc.
Infirmitatea, apreciată cu ajutorul criteriilor AMA, prin
măsurarea mobilităŃii coloanei lombare este mai mare la pacienŃii cu
laminectomie lombară (LOT II)

30
CONCLUZII

1. Afectarea mobilităŃii întâlnită în hernia de disc lombară a avut


impact funcŃional moderat asupra organismului ca întreg,
infirmitatea depinde de tratamentul aplicat.
2. Cazurile cu lombosacralgie discogenă cu sau fără iradiere pe
membrul inferior au restricŃie de activitate în medie cu 1/5, ce diferă
semnificativ statistic faŃă de subiecŃii cu lombosacralgie prin hernie
de disc, dar care au necesitat intervenŃie chirurgicală, care au pierdut
aproape ¼
3. PacienŃii cu lombosacralgie fără radiculopatie au media
impactului leziunii sub 1/5 faŃă de cazurile cu hernie de disc lombară
care au afectare neurologică unde pierderea este de peste 1/5
4. Deşi printre cazurile a căror hernie de disc nu au fost tratată
chirurgical au existat unii subiecŃi cu lombosacralgie iar alŃii cu
radiculopatie, care aveau valori mai crescute ale restricŃiei de
activitate, aceste cazuri nu au influenŃat semnificativ valoarea medie
a disabilităŃii
5. Raportarea disabilităŃii investigată cu chestionarul
Sindromului dureros lombar Oswestry, scală de evaluare funcŃională,
cu infirmitatea evaluată prin criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale
Americane(AMA), indice de evaluare a mobilităŃii dovedeşte o
corelaŃie mică (r=0,16), dar semnificativă (p=0,025).
6. CorelaŃia variabilelor investigate cu scala Oswestry cu
restricŃia de participare, obŃinută prin prelucrarea criteriilor Ghidului
AMA este diferită: îngrijirea personală (r=0,26), semnificativ
statistic (p=0,005), mers (r=0,29), puternic semnificativ (p<0,001),
somn (r=0,199) semnificativ statistic (p>0,02).

31
7. Domenii precum ridicarea de greutăŃi, poziŃia şezând şi viaŃa
sexuală înregistrate cu scorul Oswestry se corelează slab (r=0,155;
r=0,122; r=0,11), cu restricŃia de activitate investigată cu AMA, dar
din punct de vedere statistic nesemnificativ (p>0,05; p>0,1; p>0,1).
8. Am înregistrat lipsa corelaŃiei între domeniile: durere
lombară, ortostatism, viaŃa socială, activitate profesională investigate
cu scala Oswestry cu limitarea ocupaŃională, ca expresie a deficitului
de mobilitate, obŃinută în urma prelucrării criteriilor Ghidului AMA.
9. Indicatorii de calitate a vieŃii, înregistraŃi cu MOS SF36 şi
restricŃia de participare, înregistrată cu AMA, se corelează
puternic(r=0,47), foarte semnificativ statistic(p<0,00001).
10. Cea mai puternică corelaŃie am întâlnit-o între restricŃia de
participare depistată cu AMA şi variabila ,, FuncŃia fizică,, a scalei
MOS- SF36 (r=0,49) foarte semnificativ statistic (p<0.00001).
11. Am obŃinut o corelaŃie moderată (r = 0,27) foarte
semnificativă statistic (p<0,005) între modificările mobilităŃii care
generează disabilitate (AMA) şi limitările datorate sănătăŃii fizice
(SF36)
12. Variabila - durere lombară-calculată cu ajutorul scalei MOS
SF36 se corelează moderat (r = 0,21), semnificativ statistic(p<0,025)
cu restricŃia de activitate evidenŃiată cu scorul AMA (Fig. ).
13. RestricŃia de participare se corelează puternic (r = 0,30) foarte
semnificativ (p < 0.0001) cu modificările stării generale de sănătate
14. Indicatorii de vitalitate investigaŃi cu scorul SF 36 se
corelează (r=0,30) puternic semnificativ (p<0,0005) cu limitarea de
activitate înregistrată cu AMA

32
15. Domeniul de investigare al funcŃiei sociale al scorului SF36
se corelează puternic (r=0,457), foarte semnificativ (p<0,000001) cu
indicatorii de disabilitate investigaŃi cu criteriile AMA.
16. Starea de bine mental înregistrată cu SF36 se corelează
puternic (r=0,31), foarte semnificativ statistic(p<0.0001) cu
infirmitatea depistată cu AMA
17. Limitările datorate problemelor emoŃionale se corelează
puternic (r=0,33),foarte semnificativ (p<0,0001) cu limitările datorate
tulburărilor de mobilitate (AMA )
18. Indicatorii de stare de sănătate fizică şi psihică depistaŃi cu
SF36 se corelează puternic (r=0,45) foarte semnificativ (p<0,000001)
cu restricŃia de participare AMA.

33
DISCUłII

Hernia de disc lombară este o boală care afectează mai ales


persoane tinere în plină activitate (69,113).
Studii repetate au arătat că există o puternică predispoziŃie
familială pentru degenerarea discală. Defectul genetic poate avea ca
efect diferite perturbări în segmentarea coloanei vertebrale, ca de
exemplu: blocul de dissegmentaŃie, vertebra fluture, hemivertebre sau
modificări ale discului intervertebral care însoŃesc malformaŃii mai
întinse ale coloanei vertebrale.(7)
În cazul blocului vertebral clasic se mai găsesc resturi ale
nucleului pulpos între vertebrele interesate.
Cel mai frecvent sunt întâlniŃi noduli Schmorf - resturi
notocordale la nivelul defectului de obstrucŃie al canalului notocordal,
cu aspect de hernie de nucleu pulpos intraspongioasă. Caracteristică
pentru resturile notocordale este localizarea în treimea posterioară a
plăcilor cartilaginoase şi prezenŃa în mai multe vertebre.(5)
Constatarea existenŃei deteriorărilor discale foarte precoce,
fără etiologie evidentă, pune problema existenŃei unei fragilităŃi
constituŃionale a Ńesutului discal la unii subiecŃi.
Nu trebuie însă să se ajungă la o "refugiere în constituŃie" ca o
modalitate de acoperire a actualelor insuficienŃe în recunoaşterea
etiopatogeniei suferinŃei discale.
Forma şi funcŃia discului intervertebral reprezintă două
entităŃi inseparabile, atât din punct de vedere descriptiv cât şi
terapeutic.
Deşi numeroase alte Ńesuturi pot fi implicate, afectarea
discului intervertebral lombar rǎmâne o cauzǎ importantǎ pentru

34
durerea lombarǎ joasǎ şi radiculopatie la nivelul membrului inferior.
În ultimii 60 de ani, dupǎ publicarea unui articol de mare importanŃǎ
în literatura de specialitate de cǎtre Mixter si Barr, s-a publicat un
numǎr foarte mare de cercetǎri referitoare la legǎtura dintre
degenerarea discului lombar, anomaliile mecanice şi sindroamele
dureroase de la nivelul regiunii lombare inferioare. Date noi
referitoare la proprietǎŃile histo-chimice, comportamentul mecanic şi
factori care predispun la disfuncŃia discului intervertebral apar
frecvent şi duc la dezbateri aprinse asupra rolului real al disc
intervertebral.(41)
Unul dintre cele mai importante progrese in evaluarea
patologiei discului intervertebral îl reprezintǎ imaginile in vivo de
rezonanŃǎ magneticǎ cu rezoluŃie înaltǎ ale coloanei vertebrale
lombare (IRM). Studii recente de IRM efectuate pe persoane cu sau
fǎrǎ durere lombarǎ joasǎ (LBP) au evidenŃiat rezultate surprinzǎtoare
şi i-au determinat pe mulŃi autori sǎ reevalueze condiŃiile prin care
modificǎrile în morfologia discurilor produc simptome. Vom revizui
sumar opiniile clasice asupra rolului discului intervertebral în durerea
lombarǎ joasǎ (LBP) şi radiculopatia membrului inferior, şi le
comparǎ cu descoperirile recente de IRM lombarǎ in vivo.

Rolul discului intervertebral în durerea lombarǎ joasǎ şi


radiculopatie

Degenerarea discului interveretbral este caracterizatǎ printr-o


deshidratare a nucleului pulpos şi uzura inelului fibros ca rezultat a
unor multipli factori mecanici si biochimici. O serie de modificǎri
degenerative pot fi descrise ca şi procese de destabilizare urmate de
procese de restabilizare. Un sumar al acestor evenimente este descris

35
în continuare. IniŃial leziunile inelului fibros duc la pierderea
capacitǎŃii de contenŃie a nucleului pulpos. Modificǎrile interne
concomitente ale nucleului pulpos duc la pensarea spaŃiului articular
şi la o capacitate redusǎ de încǎrcare a respectivului segment
vertebral. Materialul nuclear nu mai este ferm conŃinut în interiorul
discului intervertebral şi va migra în direcŃia rezistenŃei minime,
aceasta fiind de obicei înspre posterior sau postero-lateral. Aceastǎ
migrare conduce la o “proeminenŃǎ” sau “hernie încapsulatǎ” a
inelului fibros înspre gaura vertebralǎ sau canalul radicular. Dacǎ
mijloacele de contenŃie inelarǎ îşi pierd stabilitatea, materialul
nuclear poate hernia. Aceasta este aşa-numita “hernie adevăratǎ” sau
“hernie neîncapsulatǎ”.(86,91)
Este important de observat cǎ ambele tipuri de hernie sunt
rezultatul unui proces degenerativ. Într-un disc care nu a suferit în
urma proceselor degenerative , ruptura în urma unui traumatism se
produce tipic la nivelul plǎcii cartilaginoase vertebrale; un disc
intervertebral normal, care este traumatizat, va hernia rar.(113)
Dupǎ disjuncŃia internǎ a discului intervertebral, pierderea
înalŃimii discului şi totodatǎ reducerea capacitǎŃii de stabilizare a
inelului fibros reprezintǎ principalele mecanisme prin care este
afectatǎ stabilitatea segmentului de mobilitate (instabilitate
segmentarǎ).(24) Ca urmare a acestei situaŃii, la nivelul marginilor
corpului vertebral şi la nivelul arcului vertebral existǎ un proces de
formare osoasǎ reactivǎ, care duce la aspectul radiologic clasic de
osteofitozǎ şi sclerozǎ subcondralǎ.(18,219)
Procesul degenerativ este definit prin modificǎri structurale
dar, modul în care modificǎrile produc simptome este mai puŃin
evident. Se pot emite teorii asupra modului în care apare durerea

36
clinic manifestǎ , în funcŃie de fiecare stadiu degenerativ. S-a
demonstrat cǎ inelul fibros prezintǎ la exterior terminaŃii nervoase
libere şi canale vasculare; astfel , afectarea acestor Ńesuturi, cu sau
fǎrǎ migrarea materialului nuclear, a fost propusǎ ca şi o cauzǎ pentru
durerea lombarǎ joasǎ (LBP). Conceptul proeminenŃei discale care
rezultǎ din disjuncŃia internǎ a discului interveretbral a fost cercetat
ca şi cauzǎ primarǎ pentru durerea lombară.(23,225) Pensarea
spaŃiului discal, asociatǎ modificǎrilor degenerative ale discului
intervertebral , influenŃeazǎ mecanica mişcarii articulare şi a fost
postulatǎ ca şi cauzǎ primarǎ de instabilitate segmentarǎ, totodatǎ
putând fi asociatǎ cu durerea lombară. Discul intervertebral (discului
intervertebral) lombar herniat este deseori implicat în producerea
radiculopatiei şi a neuropatiei datoritǎ efectelor sale mecanice şi
chimice asupra rǎdǎcinilorr nervoase lombosacrate şi a caudaei
equina.(41,225)
Formarea ostefitelor la nivelul elementelor osoase ale
coloanei împreunǎ cu hipertrofia ligamentelor galbene poate duce la
modificǎri stenotice la nivelul canalului vertebral şi gǎurilor
intervertebrale.(164,219) Aceste modificǎri pot afecta mobilitatea
Ńesuturilor nervoase şi în cazuri extreme pot cauza compresiune
prelungitǎ ducând la paralizie la nivelul membrului inferior , însoŃitǎ
de anestezie , disfuncŃie vezicalǎ şi intestinalǎ .
Modelul de degenerare descris este veridic atunci când
analizǎm modul de apariŃie a durerii şi diversele stadii de degenerare.
În unele cazuri dovezi suplimentare au fost gǎsite studiind dispariŃia
simptomelor dupǎ injecŃii sau proceduri chirurgicale. Cu toate
acestea, legǎtura dintre modificǎrile anatomice şi de mobilitate

37
segmentarǎ şi simptomele dureri lombare sau ale radiculopatiei
ramân neclare.(113)
De asemenea, modificările imunologice privind prezenŃa
factorilor de inflamaŃie (interleukinele VI şi VIII) în lichidul
cefalorahidian (LCR) în puseele dureroase de lombosciatică
constituie o altă linie de cercetare. Primul studiu legat de modificările
imunologice în LCR în cadrul herniilor discale aparŃine cercetătorilor
suedezi (Brisby H., K. Olmarker în anul 2002).(17,19) Citokinele
sunt mediatori importanŃi în inflamaŃia acută (TNF-α, IL-lß, IL-6, IL-
8) şi cronică (TNF-α, IL-l). SubstanŃele preinflamatorii, inclusiv
citokinele cum ar fi interleukinele şi TNF-α se consideră a fi
implicate în efectele asupra rădăcinilor nervoase în hernia de disc.
Cercetările dovedesc că valorile crescute de interleukină 8 (IL8) sunt
direct proporŃionale cu gradul de compresiune a rădăcinii nervoase
cât şi cu mărimea herniei discale.(45)
S-a demonstrat că diferite tipuri de celule prezente în regiunea
herniei de disc, ca de exemplu celule endoteliale, fibroblaste şi
condrocite, exprimă IL-6TNF-α, IL-lα şi IL-lß prin
imunohistochimie. Celulele inflamatorii cum ar fi macrofagele şi
celulele "catarg", celule despre care se ştie că sunt citokine active, a
fost de asemenea demonstrat ca fiind prezente în Ńesuturile afectate de
hernia de disc.
La pacienŃii cu hernie de disc lombară, permeabilitatea
barierei sânge-nerv în rădăcina nervoasă poate creşte, conducând la
extravazarea proteinelor din ser, după cum a fost demonstrat de
nivelul crescut ale proteinei în CSF.(71)
În plus, s-a descoperit că markerii de leziuni la nivelul
Ńesutului nervos/leziunii tisulare nervoase, ca de exemplu

38
neurofilamentele şi S-100 sunt crescuŃi în LCR la pacienŃii cu hernie
de disc şi sciatică, indicând faptul că substanŃele eliberate la sit-ul
unei leziuni limitate a rădăcinii nervului, pot fi detectate în LCR. Alte
substanŃe, cum ar fi citokinele, care se presupune a fi implicate în
mecanismele fiziopatologice ale herniei de disc şi sciaticii, sunt
interesant de investigat şi pot fi folosite de markeri de diagnostic
şi/sau prognostic.(48)
La microscopia electronică fibrele de colagen sunt degradate
în concordanŃă cu modificările imaginii rezonanŃei magetice şi
histopatologice.
Acest fapt este foarte important din punct de vedere practic,
aceste valori predictive permit aprecierea cu probabilitate a
rezultatelor ulterioare (,,disease outcome” în engleză în original) la
pacienŃii cu hernie de disc lombară.
Un element important evidenŃiat de noi a fost identificarea
celulelor tinere (fibroblaste) în leziunile degenerative constituite
oferind astfel posibilitatea reparării leziunilor discale S-a afirmat că,
conŃinutul în colagen al nucleului creşte cu vârsta sau în caz de hernie
odată cu reducerea complexului proteinpolizaharide. Astfel, Mitchell
şi colaboratorii(140), în urma cercetărilor efectuate conchid că
îmbătrânirea "simplă" a discului intervertebral sănătos se însoŃeşte de
o scădere uşoară a glicozaminoglicanilor, de la 6,5 % greutate uscată
la 20 de ani, la 5,5 % la 60 de ani, după ce au prezentat un maximum
de 9 % la 40 de ani şi de creşterea conŃinutului în colagen cu o treime
până la 40 de ani, vârstă după care rămâne stabil. (39)
Discurile herniate se caracterizează prin scăderea globală a
glicozaminoglicanilor şi creşterea colagenului paralelă cu durata
evoluŃiei clinice a cazului. Autorii trag concluzia că degenerescenŃa

39
reprezintă o perturbare a compoziŃiei chimice care la un moment dat
devine ireversibilă, şi afirmă că senescenŃa simplă se acompaniază de
ruptura progresivă a legăturilor dintre polizaharide şi proteinele
nefibrilare, în timp ce degenerescenŃa este marcată de rupturi
numeroase, care interesează şi alte legături chimice. (122, 225)
Cu vârsta raportul dintre sulfatul de condroitină şi
keratosulfatul scade de la 11,7 la naştere la 0,92 la 80 de ani. (230)
Diagnosticul este dificil datorită multitudinii de elemente
anatomice ce se suprapun în zona lombară. De cele mai multe ori,
durerea lombară nu este rezultatul unei singure injurii, ci a unei
acumulări de stress-uri mecanice şi poziŃii incorecte de-a lungul mai
multor ore, zile, săptămâni sau chiar ani.(163) Aceste activităŃi
includ:
- posturi statice prelungite, cum ar fi „statul într-o rână”
- aplecarea înainte
- ridicarea şi cărarea repetitivă de greutăŃi
- posturi incorecte şi o mecanică greşită a corpului în cursul
activităŃilor casnice şi profesionale
Examinarea bolnavilor cu lombosacralgie include:
- istoricul amănunŃit al bolii
- examinarea posturii, mersului, mobilitatea trunchiului,
forŃa musculară, reflexe, sensibilitate
- palparea coloanei şi a Ńesuturilor moi învecinate
După stabilirea diagnosticului, bolnavului i se recomandă
tratamentul medical (de regulă AINS), repaus şi restricŃie de
activitate. Dacă într-o săptămână nu se obŃin rezultate mulŃumitoare,
bolnavul este trimis într-un serviciu de recuperare.
Examinările paraclinice:

40
Radiografia exclude alte cauze de durere
lombară:fracturi,tumori vertebrale primitive sau secundare,anomalii
structurale.
IRM – permite vizualizarea osului şi a Ńesuturilor moi,
utilizând câmp magnetic şi unde radio. Ea permite punerea în
evidenŃă a herniei de disc şi a stenozei de canal spinal.
Tomografia computerizată – permite înregistrarea pe film
radiografic a unor secŃiuni transversale în Ńesutul osos şi Ńesuturile
moi. Se foloseşte mai rar, fiindcă în cazul coloanei, RMN este mai
performantă.
Discograma – permite vizualizarea discului intervertebral prin
injectarea unei substanŃe de contrast.
Mielograma – permite vizualizarea canalului spinal prin
injectarea unei substanŃe de contrast în sacul dural.
Viteza de conducere nervoasă / EMG – permite evidenŃierea
unor tulburări la nivelul rădăcinii nervoase sau a nervului periferic,
cauzate de hernia de disc.
Evaluarea făcută de medicul specialist(113):
Medicul specialist va insista în anamneza pacientului la
mecanismul leziunii,progresia simptomelor,tratamentele anterioare şi
rezultatul lor,antecedentele patologice,tulburări de somn, incluzând
suprafaŃa pe care doarme bolnavul şi perna folosită, postura de lucru,
posturile în care execută ADL şi evoluŃia simptomelor în cursul
acestor posturi şi activităŃi.
Examinarea bolnavului cu durere lombară, de către specialist,
urmează 12 paşi (după Finneson)(163):
1. observarea bolnavului în timp ce se mişcă, merge, se
aşează (observarea coloanei şi feselor)

41
2. mersul pe distanŃă scurtă, mersul pe vârfuri şi pe
călcâie
3. mobilitatea coloanei: flexia, extensia, înclinaŃia
laterală şi rotaŃia trunchiului. Mobilitatea nu se exprimă în grade, că
la alte articulaŃii, ci mai de grabă in termeni ca: normală, uşor limitată
(se mobilizează aproximativ ¾ din amplitudinea maximă), moderat
limitată (aproximativ ½ din amplitudinea normală), sever limitată
(aproximativ ½ din amplitudine)
4. aşezarea bolnavului „pe vine”, prin flexia completă a
genunchilor şi şoldurilor şi se notează eventualele dureri apărute în
coloană, genunchi sau şolduri
5. testarea reflexelor de tendon, la genunchi şi gleznă,
comparativ în dreapta şi stânga, pentru a identifica eventualele leziuni
nervoase
6. măsurarea lungimii membrelor inferioare pentru a
identifica un posibil dezechilibru al coloanei, cauzat de inegalitatea
membrelor inferioare
7. testarea sensibilităŃii la membrele inferioare
8. testarea forŃei musculare analitic la membrele
inferioare, măsurarea circumferinŃei coapsei şi gambei, comparativ
9. probe de elongaŃie a sciaticului la ambele membre
inferioare (Lasegue etc.). acest test pune în evidenŃă şi scurtarea sau
spasmul ischiogambierilor.
10. mobilizarea articulaŃiilor coxofemurale, mai ales
rotaŃiile şi probe de provocare a durerii sacroiliace, pentru a exclude o
afectare la acest nivel

42
11. examinarea coloanei – presiunea la nivelul proceselor
spinoase, pentru a identifica arii de sensibilitate locală şi
reproducerea durerii sciatice („semnul soneriei”)
12. aprecierea pulsului la arterele pedioase, poplitee şi
inghinale

IRM este cea mai bună soluŃie pentru diagnosticul stadiilor


incipiente, acolo unde testele mai puŃin costisitoare sunt negative sau
echivoce, prevenind eşecul clinic şi terapeutic, mai costisitor, prin
invaliditatea pe care o determină la persoane în plină activitate,
pacienŃii fiind tineri. In evaluare, imagistica este considerată o unealtă
ce furnizează identificarea incipientă şi definitivă a leziunii discului,
evaluează extensia acestuia, determină prognosticul şi monitorizează
efectul.(85,121,213)
În ultimii 15 ani, avansul tehnologic în bioimagisticǎ a dus la
folosirea în masǎ a IRM ca instrument de evaluare şi diagnostic în
afecŃiunile dureroase ale coloanei. IRM aduce rezoluŃie înaltǎ şi
imgini multiaxiale care reprezintǎ “felii” subŃiri de Ńesut. Datoritǎ
faptului cǎ examinarea prin IRM este non-invazivǎ şi nu foloseşte
radiaŃii ionizante, aceasta prezintǎ un risc mai mic pentru pacient
decât alte procedee de imagisticǎ, cum ar fi tomografia
computerizatǎ, discografia sau mielografia.(213)
Aceste metode permit estimarea herniei, dar ele nu măsoară
exact volumul şi nu permit o comparaŃie statistică.
Posibilitatea depistării herniei de disc cu ajutorul IRM este acum
la îndemână aproape în toate centrele din Ńară, având acum şansa
diagnosticării, iar cu ajutorul scalelor funcŃionale al cuantificării

43
impactului leziunii asupra calităŃii vieŃii, important pentru o
indicaŃie corectă de tratament.

Factorii care influenŃează cursul herniei de disc sunt multiplii,


dar nu depind de vârsta pacientului şi tratament, posibil să includă
preexistenŃa fragilităŃii discului, dar experienŃa clinică arată că
mărimea şi locul herniei sunt decisive.
În lucrarea de faŃă am încercat să subliniez importanŃa
cunoaşterii modificărilor biochimice dar şi a disabilităŃilor produse
de boală.
Datorită faptului că rezonanŃa magnetică a fost efectuată în
mod regulat pacienŃilor noştri, a fost posibilă o asociere a rezultatelor
obŃinute cu o analiză fidelă a implicării anatomice, în acest studiu.
Este clar că factori ca intensitatea durerii, precum şi paternul şi
extinderea herniei de disc lombare pot diferi de la un grup de pacienŃi
la altul şi astfel se explică diferenŃele rezultatelor raportate la
tratamentele conservatoare întâlnite în literatura de specialitate (92).
Studiul are menirea să sublinieze importanŃa existenŃei unor
markeri ai diagnosticului şi evoluŃiei herniei de disc ″ util în
aprecierea deciziei terapeutice.
Probabil cǎ existǎ şi alŃi markeri care au o mare specificitate şi
sensibilitate în LBP. De exemplu, Aprill , Bogduk, Schelhas şi
colaboratorii(192) au descris o “zonǎ de mare intensitate” în partea
posterioarǎ a inelului fibros care frecvent identificǎ discurile
intervertebrale la nivelul cǎrora apar simptome în timpul discografiei.
ÎmbunǎtǎŃirea rezoluŃiei şi a contrastului cât şi tehnologia “fast-scan”
(scanare rapidǎ) continuǎ sǎ genereze imagini de IRM tot mai
detaliate. Existǎ prototipuri de incinte megnetice mari care vor
permite explorarea pacienŃilor într-o varietate de posturi şi totodatǎ

44
este perfectatǎ examinarea dinamicǎ prin IRM “dynamic MRI”.
Aceste progrese vor avea o influenŃǎ extraordinarǎ asupra cunoaşterii
patokineziologiei.(213)
Din analiza rezultatelor se observă că 4/5 din cazurile (38/47)
a căror hernie de disc a fost sancŃionată chirurgical prezentau la IRM,
modificări tipice avansate la nivelul focarului lezional, iar la mai mult
de 1/2 (29/47) din subiecŃi examinarea histologică a confirmat
leziunile avansate de degenerare ale discului intervertebral.
Modelul conceptual din studiul de faŃă a pornit de la premisa
că evaluarea clinică cu ajutorul scalelor de investigare a durerii,
disabilităŃii, calităŃii vieŃii, cu depistarea unor corelaŃii ale acestor
domenii, şi evaluarea radiologică şi imagistică stau la baza unei
terapii adecvate.
Evaluarea clinică colectează date despre statusul funcŃional
al pacienŃilor.
DisfuncŃia coloanei lombare este o cauză frecventă de
disabilitate şi o preocupare majoră în practica reumatologică
(89,90,110,125,134,227). Durerea şi disabilitatea prezente la
pacienŃii cu hernie de disc lombară au un impact negativ recunoscut
asupra capacităŃii funcŃionale şi a calităŃii vieŃii acestora (). Testele
specifice pentru investigare la pacienŃii cu disfuncŃii osteoarticulare
au început să apară cu peste 25 de ani în urmă. Într-un articol de
referinŃă, publicat în 1987, Sullivan subliniază că testele de evaluare
ale funcŃiei trebuie să se bazeze pe capacitatea de a performa
activităŃi cotidiene – ADL (Activities of Daily Living) şi să ofere o
evaluare comprehensivă a funcŃiilor de ansamblu (56).
Indexul de calitatea vieŃii SF36 serveşte ca variabilă de
monitorizare, predictor, variabilă de stratificare, sau ca standard de

45
validare a altor instrumente (34,56,78,90). Studiul de faŃă foloseşte
scala de evaluare SF36 pentru rolul predictor al statusului funcŃional
al pacienŃilor şi stratificarea acestora în funcŃie de valorile obŃinute.
Disabilitatea legată de incapacitatea funcŃională generată de
hernia de disc lombară afectează negativ capacitatea pacientului, mai
ales în sfera autoîngrijirii (78).
Cât priveşte terapia herniei de disc lombare prin mijloace
nemedicamentoase, cum ar fi intervenŃia neurochirurgicală sau
aplicarea unor programe educaŃionale privind protecŃia articulară,
există recomandarea fermă de a utiliza instrumente de evaluare
standardizate (122). Ca urmare, se poate constata folosirea tot mai
frecventă a instrumentelor de autoevaluare standardizate pentru
măsurarea disfuncŃiei(56,90,125). Folosirea acestor chestionare nu
permite aprecierea fidelă a efectului unor modalităŃi terapeutice ca şi
cele menŃionate mai sus. Evaluarea concomitentă a disfuncŃiei cu
ajutorul mai multor teste diferite, autoadministrate, dar şi
observaŃionale, care evaluează practic aceleaşi domenii de activitate,
furnizează informaŃii mai degrabă complementate decât duplicative
(125).
Sarcinile conŃinute în testul de autoevaluare ce derivă din
chestionarul SF36 se suprapun peste cele de la scala tradiŃională, prin
selectarea de către pacienŃi a acelor activităŃi considerate a avea
importanŃă pentru viaŃa lor cotidiană (90, 97, 110,227). Întrebările
care se referă la abilitatea de a performa activităŃi din sfera ADL nu
ne dau nici o informaŃie despre schema exactă de mişcare utilizată.
Folosirea unor mijloace de asistenŃă sau a unor scheme „alterate” de
mişcare, despre care chestionarele de autoevaluare nu dau nici un fel
de relaŃii, poate mări în mod artificial scorul. Întrebările conŃinute de

46
chestionar sunt strâns corelate una cu alta (≥0,9), de aceea permit
eliminarea unor întrebări, iar altele se pot elimina pe baza corelaŃiei
joase (<0,5), care indică faptul că aceste itemuri nu măsoară aceleaşi
aspecte ca şi celelalte itemuri din secŃiune (125).
Folosind criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane
(42), am evaluat infirmitatea generatoare de disabilitate. Valorile
procentuale ce indică disabilitatea persoanei ca întreg („whole
pearson”, în engleză, în original) variază între 1/4 şi 1/5, în funcŃie
de diagnostic, arată impactul important pe care îl are boala asupra
organismului, confirmând definiŃia acestei afecŃiuni.
Rezultă că hernia de disc lombară este o boală invalidantă,
indiferent de tratamentul aplicat.
Criteriile AMA Guides sunt mult mai obiective, depinzând de
măsurători exacte (42). Ele arată că orice pierdere de mobilitate pe o
direcŃie de mişcare, oricât de mică ar fi ea (2°), determină disfuncŃie a
extremităŃii inferioare, a întregului organism şi afectarea consecutivă
a ADL-urilor.
Indexul de disabilitate AMA GUIDESşi scala durerii
măsurate cu Oswestry pot fi folosite în conjuncŃie cu alte metode
tradiŃionale de evaluare a impactului bolii reumatice, pe termen scurt
sau lung. Tocmai din acest motiv am raportat scorul Oswestry la
activitatea autoevaluată cu ajutorul itemurilor din chestionarul de
autoevaluare SF36, corelaŃia obŃinută fiind puternică şi semnificativă.
Evaluarea clinică cu ajutorul scorului Oswestry este utilă în
măsura în care ADL-urilor li se acordă 8 din cele 10 întrebări acestea
fiind afectate în proporŃie de 50% la majoritatea pacienŃilor.
Utilitatea metodelor convenŃionale de evaluare dovedită de
cercetători (78,235) a fost demonstrată în lucrarea de faŃă, ele prind

47
într-un singur scor mai multe variabile clinice: durere, funcŃionalitate,
somn, viaŃă sexuală şi demografice viaŃa socială şi profesională. În
lucrarea de faŃă scorul Oswestry ne-a ajutat în definirea statusului
funcŃional şi aprecierea eficacităŃii tratamentului chirurgical.
Rezultatele obŃinute sunt concordante, în mare măsură, cu
cele raportate de alŃi autori. Astfel, Guccione (77) în 1988 subliniază
că nişte măsurători generale, cum sunt chestionarele autoadministrate
menŃionate sunt insuficiente pentru a furniza informaŃii consistente
despre capacitatea reală a pacienŃilor de a performa ADL, mai ales
datorită importantului aport al factorilor psihologici (78,113,235 ).
AlŃi autori însă continuă să accentueze valoarea chestionarelor de
autoevaluare, punând accent pe importanŃa evaluării subiective.
Se constată, în ultimii ani, un interes tot mai mare pentru
evaluarea diferitelor aspecte ale stării de sănătate. Dacă prioritatea
trialurilor clinice este aceea de a stabili eficacitatea unei intervenŃii
terapeutice specifice din perspectiva pacientului, atunci va trebuie să
acordăm o importanŃă mai mare acelor instrumente de evaluare care
explorează activităŃile ce prezintă importanŃă pentru viaŃa de zi cu zi a
pacientului (55).
În cadrul conceptului de evaluare a evoluŃiei pacientului se
remarcă tendinŃa actuală de translare a interesului de la aspectele
medicale la elemente relevante pentru pacient. Aceste domenii de
interes au fost identificate prin numeroase studii (78,134,227,235)
Pacientul îşi doreşte să trăiască cât mai mult posibil, să ducă o viaŃă
cât mai aproape de normal, să nu sufere de dureri sau de alte
simptome fizice, psihologice sau sociale, să nu prezinte probleme
legate de iatrogenie şi să fie solvabil din punct de vedere economic .
Iată deci că evoluŃia pacientului este caracterizată de aceste 5 domenii

48
de interes: moartea, disabilitatea, disconfortul, efectele secundare ale
medicamentelor şi costurile bolii (68,224).
Aceste subdimensiuni pot fi la rândul lor subdivizate în
variabile specifice fiecărui individ în parte. În acest mod se poate
dezvolta o ierarhie conceptuală completă care permite localizarea în
acest cadru de referinŃă a oricărei măsurători posibile, care este
relevantă pentru evoluŃia şi prognosticul acestor pacienŃi (42,78).
CorelaŃia obŃinută între disfuncŃia observată şi calitatea vieŃii
este medie comparabilă cu datele din literatură (23,43,49,62).
DiferenŃa este explicabilă nu numai prin aspectele datorate lipsei de
validitate de care suferă autoevaluarea, dar şi prin faptul că domeniile
ADL investigate de SF36 cuprind deopotrivă şi activităŃi dependente
de mobilitatea trenului inferior, dar şi articulaŃiilor proximale ale
membrului superior (78).
SF-36 – comentarii
În ultimii 20 de ani, punctul de vedere al pacientului a devenit
din ce în ce mai important în rezultatele studiilor stării de sănătate.
Acest fapt a dus la apariŃia mai multor instrumente de măsurare a
calităŃii vieŃii din punctul de vedere al sănătăŃii. Cel mai frecvent
folosit instrument este Medical Outcomes Study MOS( Studiul
Rezultatelor Medicale 36) (forma scurta SF-36). Acest chestionar
relativ scurt şi simplu, care conŃine 36 de itemi acoperind 8 concepte
bazate pe eficacitate, validitate şi frecvenŃa măsurătorii sănătăŃii. De
asemenea, două scale au fost concepute pentru SF-36.
Eficacitatea şi validitatea SF-36 a fost bine documentată de
către fondatorii acestui instrument. O comparaŃie a unor serii de
măsurători a stării de sănătate indică faptul că SF-36 este nu numai
valid din punct de vedere psihometric, dar este şi mai receptiv la

49
îmbunătăŃirile clinice decât alte instrumente testate. Mai mult,
funcŃionarea sănătăŃii se schimbă în direcŃia ipotetică o dată cu vârsta
înaintată, statut socio-economic într-un studiu al SF-36 bazat pe
populaŃie, ceea ce sugerează că acest instrument este receptiv la
schimbările generale ale sănătăŃii populaŃiei.(90,125,227)
Datele normative sunt cheia determinării punctajului sub sau
peste medie a unui grup sau individ pentru Ńara lor, în funcŃie de sex
sau vârstă. Norme publicate există acum pentru Statele Unite, pentru
regiunea Queensland din Australia, pentru Marea Britanie, pentru
femei din Australia şi pentru rezidenŃi americani cu o varietate de
stări de sănătate. Norme comparabile nu există încă pentru Canada.
Acest fapt îi forŃeaza pe cercetători să compare datele din Canada cu
cele din alte Ńări. IniŃierea Studiului Multicentral Osteoporos
Canadian (CaMOS) în 1995 a reprezentat o ocazie unică de a
incorpora SF-36 într-un studiu bazat pe populaŃie şi de a-l adjusta
normelor canadiene în funcŃie de sex şi vârstă.(97,110,134)
Punctajul standardizat în funcŃie de sex şi vârstă pentru cele 8
nivele şi 2 componente sumative (sănătatea fizică şi mentală) sunt
variate în funcŃie de vârstă . Chiar dacă există domenii care au ajuns
la un punctaj maxim (76,1% pe plan emoŃional şi 72,7% pe plan
fizic), nu s-au observat punctaje minime (8,6% pe plan emoŃional şi
8,9% pe plan fizic).
Punctajele standardizate în funcŃie de sex şi vârstă pentru
femeile şi bărbaŃii canadieni variază . Ca şi în întreg exemplul, câteva
domenii au ajuns la un punctaj maxim (80,3% pentru bărbaŃi şi
72,1% pentru femei pe plan emoŃional), dar nu s-a înregistrat un nivel
ridicat al punctajului minim (11,9% pentru femei şi 7,5% pentru
bărbaŃi pe plan fizic).

50
BărbaŃii au ajuns la un punctaj mai ridicat decât femeile la
toate domeniile şi la cele două componente sumative. Chiar dacă
intervalele nu au trecut peste nici un nivel la nici un domeniu,
diferenŃa trebuie luată în considerare. Doar 3 dintre domenii (fizic,
emoŃional şi vitalitatea) au avut diferenŃe mai mari de 5 puncte intre
cele două sexe şi două (funcŃia fizică şi dureri corporale) au avut
diferenŃe mai mici de 5 puncte.
DiferenŃele intre Ńări pot fi cauzate mai mult de diferenŃele
metodologice, astfel ele ne reprezentând adevărate diferenŃe în
calitatea vieŃii pacientului.
Pentru evaluarea calităŃii vieŃii în relaŃie cu sănătatea s-a făcut
un studiu pe populaŃia asiatică. S-au selectat 1501 de americani de
origine chineză, domiciliaŃi în Los Angeles cu vârsta medie 40,4 ani,
iar 52,4% au fost femei. Aproape 93% au crescut în altă Ńară decât
Statele Unite. Aproximativ 20% aveau antecedente de probleme
psihologice, şi 12,9% sufereau de boli cronice. Pentru a evalua
potrivirea dintre răspunsurile chinezilor, presupunerile de scala a SF-
36, variabilitatea şi consistenŃa internă a itemilor au fost evaluate.
CorelaŃia dintre un item şi scala ipotetică a trecut peste 0,40,
exceptând “oboseala” (itemul vitalitate 3; r=.27) şi “nervos” (itemul
sănătate mentală 1; r=.34).
Corelarea item-scală a fost similară în valoare, cu câteva
exceptii. Mai precis, au fost 6 itemi (funcŃia fizică 1, sănătate mentală
4, sănătate mentală 5, vitalitate 3, vitalitate 4, funcŃia socială 2) care
erau corelate cu alte nivele decât cu cele proprii. De exemplu, la
nivelul vitalităŃii, primul şi al doilea item, evaluarea a indicat energie
pozitivă şi a avut corelare item-nivel similară (0,60 şi 0,67). Din
contră, al treilea şi al patrulea item (vitalitate 3 şi vitalitate 4) a

51
indicat lipsă de energie şi o corelare mai apropiată cu sănătatea
mentală decat cu cea de vitalitate (0,27 şi 0,46). În plus, primul item
al nivelului sănătăŃii mentale a avut o corelare item-nivel mai scăzută
decât alŃi itemi din acelaşi nivel. Făcând media corelării item-nivel şi
a rezultatului nivelării itemilor şi analiza eficacităŃii, procente
perfecte au fost atinse (100%) la nivelele 4 şi 8. Pentru nivelele de
vitalitate şi funcŃie socială, procentele au fost mult mai scăzute (67%
şi 79%).(227)
Aceste rezultate sugerează ideea că vitalitate 3 şi vitalitate 4
(“epuizat” şi “obosit”) au format o sumă separată mai mult corelate
cu nivelul sănătăŃii mentale. Sănătate mentală 3 şi sănătate mentală 5
(“trist” şi “persoană fericită”) au fost mai corelate cu nivelul
vitalităŃii. Ar fi mai logică reorganizarea itemilor vitalitate şi sănătate
mentală între „a fi bine” şi „a fi suparat”.(227)
La lotul de studiu raportarea disabilităŃii investigată cu
chestionarul Sindromului dureros lombar Oswestry, scală de
evaluare funcŃională, cu disabilitatea evaluată prin criteriile Ghidului
AsociaŃiei Medicale Americane (AMA Guides), indice de evaluare a
mobilităŃii dovedeşte o corelaŃie mică (r=0,16), dar semnificativă
(p=0,025).
Trei din cele zece domenii investigate cu scala Oswestry :
îngrijirea personală (r=0,26; p=0,005), mers (r=0,29; p<0,001), somn
(r=0,19; p>0,02) se corelează semnificativ statistic cu disabilitatea,
obŃinută prin prelucrarea criteriilor Ghidului AMA. Altele trei,
precum ridicarea de greutăŃi, poziŃia şezând şi viaŃa sexuală
înregistrate cu scorul Oswestry se corelează slab (r=0,155; r=0,122;
r=0,11), nesemnificativ statistic(p>0,05; p>0,1; p>0,1) cu
disabilitatea AMA .

52
Am înregistrat lipsa corelaŃiei între domeniile: durere
lombară, ortostatism, viaŃa socială, activitate profesională evidenŃiate
de scorul Oswestry cu disabilitatea, ca expresie a deficitului de
mobilitate, obŃinută în urma prelucrării criteriilor Ghidului AMA
CorelaŃia disabilităŃii, investigate cu ajutorul scorului
Oswestry, cu calitatea vieŃii, înregistrată cu MOS-SF36 este puternică
(r=0,311) şi semnificativă statistic (p<0,0005). Am observat lipsa
corelaŃiilor între domeniile de investigare Oswestry şi indicatorii de
calitate MOS SF36.
Domeniile de investigare a calităŃii vieŃii înregistrate cu
scorul MOS SF 36 se corelează (r=0,47) cu indicatorii de
disabilitate investigaŃi cu criteriilor AMA
De altfel, atât variabilele clinice ale scorului SF 36, cât şi cele
ale AMA Guides se corelează semnificativ. Cea mai puternică
corelaŃie am întâlnit-o între disabilitate şi funcŃia fizică,, a scalei
MOS- SF36 (r=0,49) foarte semnificativ statistic(p<0.00001).
Am obŃinut o corelaŃie moderată între modificările
mobilităŃii care generează disabilitate(AMA) şi domeniile SF36
precum: limitări datorate sănătăŃii fizice (r = 0,27) şi durere lombară
(r = 0,21).
Disabilitatea se corelează puternic cu domenii de investigare
a funcŃiei sociale (r = 0,45) , cu modificările stării generale de
sănătate(r=0,30),cu indicatorii de vitalitate (r=0,30), cu starea de
bine mental (r=0,31) limitările datorate problemelor emoŃionale
(r=0,33 şi indicatorii de stare de sănătate fizică şi psihică) înregistrate
cu MOS SF36 Health Survay

53
ExistenŃa unor corelaŃii puternice şi semnificative între
domeniile SF 36 şi AMA validează aceste chestionare şi le indică în
evaluarea stării de sănătate a pacienŃilor noştri
Lipsa de corelaŃie întâlnită la variabilele scorului Oswestry
arată inconstanŃa acestei scale, motiv pentru care nu a fost validat în
mai multe Ńări.

De ce trebuie acordată importanŃă impactului herniei de


disc lombare asupra vieŃii cotidiene?
În literatura de specialitate se menŃionează că alături de
impactul evident asupra calităŃii vieŃii şi de frustrarea cauzată de
incapacitatea de a desfăşura activităŃi importante, executarea unei
proporŃii reduse de activităŃi cotidiene se asociază frecvent cu
simptome depresive, dar care nu se evidenŃiază în cercetarea noastră.
Liang şi Mc Dowel raportează că o pierdere de 10% în capacitatea de
a performa ADL constituie un predictor semnificativ pentru debutul
simptomelor depresive (125,126,134). Ca urmare, prezervarea
capacităŃii de a performa ADL-uri rămâne un factor important pentru
menŃinerea stării de bine a individului. De aceea găsirea unor
modalităŃi terapeutice complementare celor farmacologice şi
chirurgicale, cum ar fi recuperarea medicală sau găsirea unor
alternative adecvate de a executa aceste activităŃi constituie o
provocare pentru specialiştii implicaŃi în asistenŃa pacienŃilor cu
disfuncŃii fizice.(137)
Pentru a evidenŃia impactul leziunii asupra funcŃionalităŃii şi
activităŃilor zilnice am apelat la indici de apreciere a durerii şi
disabilităŃii consecutive acesteia: chestionarul Oswestry.

54
Evaluarea cu ajutorul testului Oswestry obiectivează durerea,
funcŃionalitatea şi atribuie un procent însemnat activităŃii cotidiene –
ADL (Activities of Daily Living) sub toate aspectele sale. Media
scorului Oswestry relevă o disabilitate severă prezentă la pacienŃii
cu hernie de disc lomabară operată sau nu. Scorul Oswestry pe
domenii de investigare a consemnat pentru intensitatea durerii la
cazurile cu hernie de disc netratată chirurgical o pierdere de 2/3din
starea de bine fizic şi un deficit de 3/4 la cei operaŃi, dovedind
afectarea mai severă a acestora din urmă, ceea ce corespunde cu
datele obŃinute cu ajutorul indicatorilor de calitate a vieŃii SF36.
Durerea lombară influenŃează activităŃile de îngrijire
personală realizând acelaşi deficit, de 2/5, la toŃi pacienŃii lotului de
studiu. Deasemeni, activităŃile care implică ridicarea de greutăŃi sunt
apreciate cu un minus 2/3, afectare gravă, atât la cazurile netratate
neurochirurgical cât şi la cele tratate având diagnosticul de hernie de
disc lombară.
Durerea lombară are impact asupra mersului fiind cuantificat
cu un minus de peste 2/5 % la toŃi intervievaŃii din cercetarea noastră,
disabilitarea fiind severă.
Se observă deteriorarea severă a poziŃiei şezând şi
ortostatismului la pacienŃii cu hernie de disc, indiferent de
tratamentul urmat deficitul este de 1/2.
Dintre variabilele investigate somnul şi viaŃa sexuală sunt
deteriorate datorită durerii din hernia de disc lombară operată sau
nu,cu aproximativ 2/5, disabilitatea fiind moderată.
ViaŃa socială ca de altfel şi viaŃa profesională este păstrată
în proporŃie de 1/2.

55
Evaluarea calităŃii vieŃii pacienŃilor noştri (103 cazuri) cu
ajutorul scorului MOS SF-36 Health Survay a relevat scăderea
acestuia în funcŃie de diagnosticul anatomo-imagistic.
Valoarea mediei scorului SF-36 a fost mai mare la cei cu
intervenŃie chirurgicală pentru hernie de disc şi pierderea din calitatea
vieŃii corespunzător mai mare, 2/3, fiind urmată de pacienŃii cu
radiculopatie lombară de etiologie discală, neoperată (46,46%) care
au valori ale deficitului apropiate de pacienŃii cu lombosacralgie (1/2)
Evaluarea ne prezintă o afectare globală severă a calităŃii
vieŃii evidenŃiindu-se impactul mai mare întâlnit la pacienŃii cu
hernie de disc lombară operată.
ActivităŃile vizate de domeniul ,, funcŃie fizică,, prezintă o
limitare marcată (1/2) la cazurile care au suferit intervenŃie
neurochirurgicală spre deosebire de cazurile cu lombosacralgie cu sau
fără radiculopatie care prezintă o limitare uşoară (1/5).
PacienŃii înrolaŃi în studiu au îndeplinit mai puŃine activităŃi,
natura lor a fost modificată în ultimele 4 săptămâni sau au avut
dificultăŃi în ceea ce priveşte perioada de timp necesară efectuării.
Astfel, limitările datorate stării de sănătate fizică alterează sever
calitatea vieŃii, cel mai intens la cei care au fost trataŃi chirurgical
(2/3) şi 1/2 la ceilalŃi. De fapt, acest domeniu a fost cel mai afectat de
hernia de disc lombară.
Durerea corporală resimŃită în ultimele 4 săptămâni a
influenŃat moderat munca obişnuită, la ambele loturi.
Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind puŃin
influenŃată de patologia luată în studiu.
Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu
sancŃionată chirurgical determină o atingere minimă a vitalităŃii.

56
Starea de sănătate fizicã sau problemele emoŃionale au afectat
activităŃile sociale obişnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte
grupuri de persoane mai intens şi în cea mai mare parte din timp la
cei cu hernie de disc operată.
Datorită problemelor emoŃionale, pacienŃii cu hernie de disc
operată, au redus aproape la ½ perioada de timp petrecută muncind
sau cu alte activităŃi cotidiene sau au prezentat dificultăŃi în a realiza
cu aceeaşi atenŃie şi grijã ca de obicei, în ultimele 4 săptămâni.
Starea emoŃională a afectat sever calitatea vieŃii pacienŃilor
cu hernie de disc operată.
O afecŃiune organică precum hernia de disc nu influenŃează
decât în foarte mică măsură starea de bine mental.
Sumarea tuturor componentelor care înregistrează sănătatea
fizică demonstrează un deficit minor acestui parametru întalnit la
cazurile studiate.
RepartiŃia pe sexe este menită să sorteze prevalenŃa anumitor
deficite în raport cu sexul.
BărbaŃii cu lombosacralgie cu sau fara radiculopatie,
neoperată au raportat performanŃe mai bune decât femeile la
domeniul funcŃie fizică: pierderea fiind de 1/6, iar femeile au deficit
de 1/4. La cei cu laminectomie funcŃia fizică este redusă la jumătate,
pentru ambele sexe.
Femeile care au prezentat dureri lombare cu/sau fără
radiculopatie netratate neurochirurgical au limitată calitatea vieŃii
datorită sănătăŃii fizice mai puternic decât bărbaŃii, pierzând 2/3. La
cei cu intervenŃie chirurgicală pentru hernia de disc deficitul este mai
mare decât 2/3, diferenŃa dintre sexe fiind neglijabilă.

57
Durerea reduce cu aproape 1/3 calitatea vieŃii atât la femeile
cât şi la bărbaŃii incluşi în studiu. Însă raportarea diagnosticului pe
sexe arată că femeile cu dureri lombare cu / sau fără radiculopatie
neoperate au pierderea cea mai mare din starea de bine (1/2), spre
deosebire de bărbaŃi care au un minus de aproape 1/3.
Starea generală de sănătate influenŃează calitatea vieŃii per
global în aceiaşi măsură la femei şi bărbaŃi, deficitul creat fiind de
1/4. Femeile cu diagnostic de lombosacralgie sau radiculopatie au un
minus mai mare (1/4) decât bărbaŃii(1/7). Acest aspect este întâlnit şi
la cei cu radiculopatie lombară discogenă femeile au pierdut 1/4, iar
bărbaŃii 1/3.
Starea de bine mental este domeniul cel mai puŃin afectat de
hernia de disc lombară, diferenŃa intre sexe fiind minoră atât pe
întregul lot cât şi pe loturile de lucru.
Alterarea vitalităŃii este mai susŃinută atât la femeile cu
lombosacralgie +/- radiculopatie tratate nechirurgical cât şi la cele
operate pentru hernie de disc.
FuncŃia socială are impact asupra calităŃii vieŃii indiferent de
sex, diferenŃa deficitului înregistrat, raportat la sex, fiind neglijabilă
Datorită problemelor emoŃionale femeile cu hernie de disc
tratată conservator pierd 1/3 din starea generală de sănătate spre
deosebire de cei de sex masculin care au un minus 1/6.Cazurile cu
radiculopatie au un deficit mai mare, de 1/2, dar egal la ambele sexe.
Am prelucrat datele pe grupe de vârstă pentru a observa dacă
există o repartiŃie preferenŃială a deficitului pe domeniile investigate.
Indiferent de grupa de vârstă, deficitul total al calităŃii vieŃii
este de peste 1/ 2.

58
Cum era de aşteptat persoanele din studiu cu vârste cuprinse
între 25-50 au un deficit mai mic, atât global cât şi la lotul I, decât la
cele între 51-75 de ani.
Global cazurile cu vârste sub 50 de ani au funcŃia fizică mai
puŃin afectată decât cele peste 50,dar, indiferent de vârstă, cei cu
lombosacralgie +/- radiculopatie tratate medicamentos şi
balneofiziorecuperator au suferit o pierdere de 1/5 – 1/4, iar cei trataŃi
chirurgical au pierdut aproape 1/2 din calitatea vieŃii prin alterarea
funcŃiei fizice.
Ca şi în cazul celorlalte domenii, pacienŃii mai tineri de 50 ani
au un cuantum mai redus al limitărilor datorate problemelor
emoŃionale.
Starea de bine mental nu este afectată de hernia de disc
lombară, indiferent de vârstă .
Deficitele datorate stării de sănătate fizică nu sunt influenŃate
de vârstă
Starea de sănătate psihică la lotul studiat este în parametri
mai buni comparativ cu normele aflate la dispoziŃie.
Nu am putut demonstra o asociere semnificativă între vârsta,
sexul şi rezultatele clinic- funcŃionale obŃinute.
Am izolat în acest studiu un subgrup de pacienŃi a căror hernie
de disc a afectat rădăcina nervoasă, de la iritaŃie până la compresiune,
care s-a dovedit că au suferit sub aspectul disabilităŃii cel mai intens.
Responsabile de o parte din rezultatele nemulŃumitoare după
laminectomia lombară au fost cazurile cu stadiu avansat de boală în
momentul intervenŃiei (aproape 50%), sau când degenerarea
articulară a fost cauza lombosacralgiei şi nu hernia de disc, altfel spus
indicaŃie operatorie greşită.

59
O apreciere clinică, fidelă, a disabilităŃii se face cu ajutorul
ratei de afectare a întregii persoane după Criteriile AMA Guides.
Rata de afectare a organismului a fost influenŃată de hernia de
disc lombară indiferent de diagnosticul clinico−funcŃional şi terapia
urmată. Se observă că în medie se pierde 1/5 din capacitatea
funcŃională a organismului ca întreg ca urmare a deficitului funcŃional
creat de hernia de disc.
Disabilitatea apreciată prin indici care au la bază mobilitatea
coloanei lombare este mai mare la pacienŃii cu laminectomie lombară
pentru hernia de disc.
Folosind criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane
(4), am evaluat infirmitatea generatoare de disabilitate şi am stabilit
afectarea persoanei ca întreg („whole pearson”, în engleză, în
original) care arată impactul important pe care îl are boala asupra
organismului, confirmând definiŃia acestei afecŃiuni.
Rezultă că HDL este o boală invalidantă, indiferent de
tratamentul urmat. Rata de afectare a organismului a fost influenŃată
de diagnosticul de boală.
Spre deosebire de alte afecŃiuni unde valoarea indicelui de
disabilitate creată de boală raportat la domeniile de activitate a rămas
constantă în funcŃie de diagnostic, în cazul herniei de disc nu s-a
înregistrat o predominanŃă în acest sens. Astfel unii parametri au
fost mai deficitari la cazurile cu hernie de disc operată, iar alŃii la cei
trataŃi medicamentos şi balneofiziorecuperator.
De aici rezidă importanŃa depistării precoce în stadiu
preradiologic, când tratamentul chirurgical combinat cu recuperarea
fizical-kinetică este în măsură să rezolve hernia şi să prevină
disfuncŃia.

60
Cuantificarea deficitului funcŃional creat pe perioada de
evoluŃie a bolii, cu ajutorul indicilor de evaluare, se îngrijeşte de
înregistrarea progresiei simptomatologiei, în ciuda falsei stabilităŃi
depistate de IRM . Datele recente sugerează că amplitudinea
disabilităŃii are un impact substanŃial, mai mare decât stadiu de boală,
asupra prognosticului şi tratamentului herniei de disc
(36,49,138,146,240).

Care este viitorului terapeuticii herniei de disc lombare?


Datele de mai sus permit o nouă abordare terapeutica a
leziunilor DIV.
Rezultatele studiului histologic şi biologic evidenŃiază că
degenerescenŃa discului intervertebral este însoŃită de deshidratarea
nucleului pulpos, degradarea proteoglicanilor, creşterea colagenului,
iar, în final, calcificarea a discului intervertebral. Cercetările de
microscopie electronică efectuate pe discurile intervertebrale obŃinute
prin discectomie au oferit date valoroase privind concentraŃia
diferitelor tipuri de colagen în componentele discului
intervertebral.(193,196) În procesul progresiv de degenerescenŃă s-a
constatat absenŃa sau creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul
pulpos precum şi creşterea colagenului de tip III în plăcile
cartilaginoase. Prin studiul nostru clinic, biochimic, histochimic
coroborat cu cel imagistic am elaborat o fundamentare biologică a
stadializării imagistice a lui Modic.(141)
Astfel, în fazele incipiente ale degenerării DIV se pot
administra o serie de compuşi biochimici care pot încetini acest

61
proces, de exemplu produse farmaceutice pe bază de glucozamină
care blochează degradarea proteoglicanilor.
Metodele miniinvazive utilizate in tratamentul chirurgical al
herniilor discale au ca scop modificarea sau înlocuirea discului
intervertebral ( nucleoplastie cu disc biologic realizat prin inginerie
genetică).
Pentru ca eforturile teoretice să devină mai mult profilactice şi
reconstructive, este obligatoriu să fie cunoscute modificările
biologice, imunologice şi în ultima vreme genetice, corelate cu
manifestările clinice şi examenul IRM.(240)
Sperăm ca rezultatele acestui studiu, pe lângă stadializarea
discopatiilor vertebrale să reprezinte puncte de pornire aprofundate,
privind diagnosticul precoce şi tratamentul leziunilor discale.

Care a fost impactul tratamentului conservator şi


chirurgical asupra lotului de studiu?
Nu este scopul cercetării noastre de a aprecia oportunitatea
vreunei metode terapeutice. Trebuie precizat că neurochirurgia este
tratamentul obligatoriu al oricărei hernii de disc care se încadrează în
criteriile, de altfel foarte clare, ale intervenŃiei terapeutice.
MenŃionăm că prin profilul terapeutic al clinicii noastre pacienŃii cu
hernie de disc operată internaŃi sunt pacienŃii cu deficite funcŃionale
sau sindroame dureroase restante. Astfel se explică deficitul
înregistrat la aceşti pacienŃi, la unele domenii afectarea fiind mai
severă comparativ cu cazurile fără intervenŃie terapeutică.
În esenŃă un diagnostic precoce, un pacient compliant şi un
medic competent pot influenŃa substanŃial rezultanta bolii (“disease
outcome”) şi calitatea vieŃii acestuia (61, 77, 78, 79) Tratamentul

62
rămâne la limita dintre medicina internă şi chirurgie şi necesită
cunoaşterea patogeniei şi a dezvoltării naturale a osteonecrozei, iar
opŃiunea terapeutică este în funcŃie de stadiu de boală, ce poate fi
evaluat cel mai bine cu investigaŃii suplimentare (110, 112).
De obicei, pacienŃii cu hernie de disc lombară sunt trataŃi
conservator (114). Totuşi, tratamentul medical singur ajută doar
câŃiva pacienŃi pentru câŃiva ani.
Tratamentul recuperator trebuie gândit în contestul terapiei
chirurgicale, precedând-o şi continuând-o, adaptat ca amploare şi
intensitate gradului de evolutivitate/severitate a suferinŃei, respectiv
stadiului evolutiv şi contextului conjunctural, psihologic, socio-
familial, educaŃional, profesional sau patologiei asociate fiecărui caz
în parte (119, 227).
Recuperarea pre şi postoperatorie reprezintă un avantaj net
faŃă de recuperarea singură în ceea ce priveşte controlul durerii şi
funcŃionalităŃii.
Ideea fundamentală pe care ne bazăm în asistenŃa specializată
de recuperare a pacienŃilor cu osteonecroză operată sau nu este că,
pentru ei, la ora actuală şi tot mai mult în viitor, va fi posibilă o „viaŃă
normală”, împlinită şi independentă.
Kinetoterapia, alături de metodele terapiei ortopedico-
chirurgicale, continuă să aibă o poziŃie fundamentală în a preveni sau
minimaliza disabilităŃile care se pot instala devreme, în evoluŃia
acestor pacienŃi (137).
Analiza datelor de mai sus va permite stabilirea unui plan de
tratament care va cuprinde:
Obiectivele terapiei vizează calmarea durerii,normalizarea
mobilităŃii articulare şi flexibilităŃii Ńesuturilor moi, stabilirea unui

63
regim de exerciŃii eficiente pentru a obŃine un grad de funcŃionalitate
maxim pentru pacient. Se pot realiza prin:
• Posturare pentru calmarea spasmului muscular şi a
durerii.
• Tehnici de mobilizare pentru creşterea mobilităŃii
articulare şi scăderea spasmului muscular (asuplizarea
Ńesuturilor moi).
• Streching muscular mai ales pentru extensorii lombari
Antrenament pentru: menŃinerea posturii corecte, folosirea
unei mecanixi corecte a corpului, creşterea rezistenŃei la efort,
întoarcerea la activităŃi sportive pentru recreere
Antrenarea pentru un program la domiciliu, incluzând:
posturi pentru cuparea spasmului şi durerii, exerciŃii de asuplizare
musculară şi creştere a mobilităŃii articulare, corectarea posturii,
îmbunătăŃirea condiŃiei fizice pentru reîntoarcerea la activităŃile
cotidiene.
O condiŃie esenŃială pentru efectuarea programelor kinetice este
ameliorarea sau calmarea durerii; aceasta însă nu este întotdeauna
posibilă. Durerea este un fenomen subiectiv şi personal, având
variaŃii mari calitative şi de intensitate, la oameni diferiŃi, în
împrejurări identice.

Programul kinetic efectuat de pacienŃii noştri a fost început


precoce, astfel încât el să prevină şi să limiteze încărcarea coloanei
vertebrale ; el va trebui efectuat pe întreaga perioadă de evoluŃie a
bolii, indiferent de stadiul evolutiv, la domiciliu sau în spital.

Kinetoterapia activă, în condiŃii de spitalizare, se poate


efectua atât individual, cât şi în grup, la sală, asociat cu

64
hidrokinetoterapie individuală sau de grup. Înotul efectuat sistematic
este considerat a fi unul dintre cele mai bune exerciŃii kinetice. În
programul aplicat zilnic pacienŃilor noştri, baza au constituit-o
tehnicile dinamice, care acŃionează concomitent pe ambele verigi
fiziopatologice ale acestei boli: contractura musculară şi redoarea
articulară. Trebuie realizată concomitent şi o asuplizare
corespunzătoare a musculaturii antagoniste celei contracturate din
zona de redoare. Mobilizările articulare şi/sau întinderile musculare
în scop de asuplizare nu trebuie să producă dureri (19, 301).
Pacientul trebuie să-şi modifice stilul de viaŃă, având ca
obiectiv: eliminarea factorilor de risc: evitarea poziŃiilor vicioase ale
coloanei lombare, deprinderi alimentare nesănătoase ce predispun la
obezitate, ambele producând stress mecanic suplimentar Am insistat
asupra menŃinerii indicelui de masă corporală la persoanele
normoponderale şi scăderea lui la supraponderali, ca o condiŃie
obligatorie pentru a amâna eşecul clinic şi radiografic.
În măsura în care pacientul a prezentat dureri, am recomandat
medicaŃie antiinflamatoare nesteroidiană. PrescripŃia medicaŃiei şi
programului de recuperare s-a bazat pe punctul de vedere al
fiziopatologilor privind factorii implicaŃi în patogeneză (93).
Profilul terapeutic al clinicii noastre justifică adresabilitatea
mare a bolnavilor cu suferinŃe ale coloanei vertebrale, bolnavi trimişi
la noi aproape din toată Ńara. Am selectat 103 pacienŃi care au fost
trataŃi medicamentos sau balneofiziokinetic pentru hernie de disc
lombară operată sau nu, pe perioadă de 1 an.
PacienŃii internaŃi pentru suferinŃe algo-funcŃionale ale
coloanei vertebrale la care diagnosticul de hernie de disc a putut fi
precizat în urma investigaŃiilor clinice, radiologice şi a colaborării cu

65
Clinica de Imagistică din Oradea şi Arad. Un număr de 47 de pacienŃi
au fost internaŃi pentru efectuarea programelor de recuperare
postoperatorie, intervenŃiile neurochirurgicale fiind efectuate în
diverse centre din Ńară.
DiscordanŃa de diagnostic de trimitere la internare şi
diagnosticul clinicii nu surprinde, credem, pe nimeni, cu atât mai
mult cu cât persoane tinere fără modificări pe radiografia de coloană
lombară erau etichetate cu spondiloză vertebrală, ignorându-se
criteriile clinice, ceea ce a dus la întârzierea diagnosticului, cu
implicaŃii terapeutice şi prognostice.
Am îndrumat pacienŃii diagnosticaŃi în clinică spre servicii de
neurochirurgie, dar majoritatea au revenit pentru program de
recuperare în cadru tratamentului conservator.
Tratamentul a constat dintr-un program recuperator fizical –
kinetic care a fost urmat zilnic, câte 6 zile pe săptămână,
individualizat, sub atenta supraveghere a personalului de specialitate.
Succesul clinic a fost definit prin diminuarea sau dispariŃia
durerii la nivelul şoldului, iar cel radiografic prin absenŃa evoluŃiei
spre un stadiu mai avansat.
La terapia fizical kinetică am asociat medicaŃia antialgică-
antiinflamatorie şi decontracturantă. Terapia medicamentoasă
simptomatică antialgică-antiinflamatorie a constat în administrarea de
diclofenac (comprimate de 25 mg, supozitoare 100 mg), meloxicam
(movalis comprimate 15 mg) sau indometacin (comprimate,
supozitoare). Ritmul de administrare şi dozele au depins de
particularitatea cazului, dar în general s-a administrat doza minimă
pentru efectul antialgic. S-au asociat, în funcŃie de toleranŃa gastrică,
medicaŃie antisecretorie de tipul blocanŃi ai receptorilor de H2

66
(famotidină, ranitidină), sau inhibitori ai pompei de protoni
(omeprazol), în doză de întreŃinere.

MedicaŃia antiinflamatorie nesteroidiană a permis controlul


durerii şi implicit al inflamaŃiei, făcând posibilă aplicarea
programului recuperator, care a avut ca obiectiv îmbunătăŃirea
calităŃii vieŃii prin:
 reducerea semnificativă a durerii
 asigurarea conservării supleŃei articulaŃiei şoldului pentru cât
mai mult timp posibil
 refacerea stabilităŃii coloanei vertebrale
 câştig de forŃă musculară a stabilizatorilor coloanei lombare
 corectarea poziŃiei trunchiului şi bazinului, prin tonifierea
musculaturii paravertebrale lombare şi a membrelor
 instruirea bolnavului asupra regulilor de viaŃă care să-i
permită o cât mai mare independenŃă socio-profesională
Baza tratamentului recuperator a reprezentat-o
hidrokinetoterapia şi kinetoterapia la sală; în jurul lor am combinat
diferite proceduri fizicale, în scopul asigurării unor condiŃii propice
aplicării terapiei prin mişcare.
ŞedinŃele de kinetoterapie activă au fost precedate şi
încheiate de masaj clasic şi proceduri de electroterapie, în scop
antialgic şi miorelaxant al musculaturii contracturate, biotrofic pe
musculatura hipotonă.
Acolo unde a fost posibil, kinetoterapia activă a încercat să asigure
menŃinerea supleŃei articulare şi o forŃă musculară suficientă.

67
Recuperarea funcŃională prescrisă pe baza unor obiective
precise apelează la mijloace balneofiziokinetice, cu scop antialgic,
decontracturant, menŃinerea sau refacerea mobilităŃii şi stabilităŃii
coloanei vertebrale , controlul poziŃiei trunchiului şi mersului.
Rezultatele studiului nostru obŃinute la lotul cu tratament
conservator sunt puŃin diferite de cele din literatură, posibil datorită
mijloacelor diferite ce aparŃin tratamentului conservator:
hidrotermoterapia cu apă termală, kinetoterapia, masajul,
electroterapia, proceduri care prin efectul lor îmbunătăŃesc circulaŃia
locală de vecinătate, scad contractura musculară şi consecutiv
presiunea intraarticulară, precum şi durerea, responsabile de
disfuncŃie.
Numărul mare de pacienŃi trataŃi conservator arată atât
neglijenŃa pacienŃilor, dar şi a medicilor, care acordă o credibilitate
crescută tratamentului medicamentos, dar posibil şi ignoranŃei
acestora, consecinŃele herniei de disc netratate corespunzător fiind din
păcate încă puŃin recunoscute.
BineînŃeles că nu opinăm pentru tratamentul recuperator ca
metodă terapeutică unică în hernia de disc lombară, succesul
terapeutic fiind asigurat prin asocierea acestuia la una din metodele
chirurgicale alese.
Tratamentul de recuperare funcŃională ca metodă unică nu
este fundamentat clinic. IntervenŃia chirurgicală prezintă un risc
scăzut, este accesibilă din punct de vedere tehnic şi poate fi
recomandată ca primă opŃiune terapeutică în hernia de disc care
determină deficit motor, când dă rezultate mai bune ca tratamentul
conservator

68
O altă problemă în evaluarea acestor informaŃii este definirea
succesului terapeutic. În studii anterioare, ca indicatori ai rezultatelor
favorabile, s-au folosit: evaluarea radiografică, diferite scale de
apreciere a durerii şi funcŃionalităŃii şi necesitatea unei operaŃii
ulterioare. Acest ultim criteriu este considerat cel mai reproductibil şi
puŃin subiectiv, dar există riscul unei supraestimări a ratei de succes
(277). Grupele de pacienŃi incluse în diferite studii se deosebesc prin
vârstă, asocierea cu boli sistemice, prezenŃa factorilor de risc şi nu în
ultimul rând prin tehnica diferită de realizare.
S-au folosit diferite metode de tratament chirurgical în
încercarea de a modifica evoluŃia herniei de disc spre compresiune
sau excludere, ceea ce a determinat apariŃia unor controverse
considerabile.

ModalităŃi diagnostice curente


ModalităŃile diagnostice curente sunt limitate de costul lor,
dar le impun eficacitatea şi abilităŃile diagnostice
La bolnavii examinaŃi s-a evidenŃiat pensări ale regiunii
lombare (unice, unilaterale sau globale in 50% din cazuri),
demineralizarea spongioasei si atrofia unghiului posterior al
vertebrelor adiacente discului vertebral (18%) , triada Barr (scolioza,
dispariŃia curburii lombare şi pensarea globală a discului
intervertebral în 15% din cazuri). De asemenea s-au mai semnalat şi
alte modificări radiologice: sacralizare uni/bilaterală, lombalizare,
osteofite, spina bifida, spondilolistezis.
Precizarea diagnosticului de leziune degenerativă discală prin
metoda rezonanŃei magnetice - IRM a reprezentat o metodă preŃioasă

69
si rapidă, oferindu-ne posibilitatea de a evidenŃia precoce stadiul
afecŃiunii cât si de a stabili indicaŃia de tratament chirurgical.
Cu toate cǎ pacienŃii cu durere lombară reprezintǎ o
importantǎ parte din totalul pacienŃilor care beneficiazǎ de tratament
fizioterapic, nu existǎ un consens asupra metodelor optime de
randomizare şi tratament pentru aceşti pacienŃi.(137) Datele obŃinute
la examinarea prin IRM ilustreazǎ o data în plus, cǎ folosirea datelor
patoanatomice pentru clasificare sau tratament este problematicǎ. Cu
toate cǎ examinarea prin IRM in vivo de înaltǎ rezoluŃie este la
îndemânǎ şi are potenŃialul sǎ ofere foarte multe informaŃii referitoare
la morfologia spinalǎ, terapeuŃii trebuie sǎ aibǎ în vedere sǎ nu emitǎ
pǎreri clinice premature referitoare la etiologia sau severitatea bolii
pacientului, bazându-se pe aceste date.(74) În afara modificǎrilor
severe de degenerare discalǎ sau hernie observate la examinarea prin
IRM, toate celelalte modificǎri sunt nespecifice pentru durerea
lombară sau radiculopatie. Determinarea unei anomalii discale poate
totuşi avea un efect profund asupra viziunii personale a pacientului
referitoare la severitatea bolii sale. Pacientul care a fost informat în
mod eronat cǎ o proeminenŃǎ la nivelul unui disc degenerat este
responsabilǎ pentru simptomele resimŃite, poate percepe un grad mai
mare de morbiditate decât este necesar. Aceastǎ percepŃie poate face
pacientul sǎ creadǎ cǎ coloana sa este definitiv afectatǎ sau cǎ va fi
permanent dizabilitat. Acest fenomen se întâlneşte mai ales la
pacienŃii ipohondrici, la cei cu complianŃǎ redusǎ şi la cei care
prezintǎ anxietate. Este dificil sǎ convingem pacientul cǎ prognosticul
durerii lombare acute este favorabil în ciuda anomaliilor observate la
examinarea prin IRM.(23,92,184)

70
Un alt aspect important pentru clinicieni se referǎ la pacienŃii
ale cǎror simptome nu corespund din punct de vedere neurologic cu
nivelul şi partea în care se produce hernia discalǎ.(113) De exemplu,
se întâlnesc pacienŃi care se plâng de durere în partea opusǎ herniei
discale posterolaterale observate la examinarea prin IRM. Având în
vedere aceastǎ observaŃie , clinicienii trebuie sǎ aibǎ în vedere sǎ nu
emitǎ pǎreri premature asupra degenerǎrii discale, a proeminenŃei sau
a herniei, bazându-se doar pe rezultatele examinǎrii prin IRM, fǎrǎ a
avea confirmarea clinicǎ. Existǎ numeroase implicaŃii medico-legale
ale datelor obŃinute la examinarea prin IRM. Anomaliile morfologice
observate la examinarea prin IRM pot deseori fi considerate ca
“dovezi importante” şi pot fi semnificative în situaŃii cum ar fi
litigiile referitoare la vǎtǎmarea corporalǎ. Examinatorul trebuie sǎ
aibǎ în vedere cǎ o anomalie discalǎ vizibilǎ este posibil sǎ fi existat
înainte de debutul simptomelor pacientului şi cǎ nu este neapǎrat
legatǎ de situaŃia clinicǎ actualǎ a pacientului.(113)
Majoritatea pacienŃilor cu LBP descriu o accenture a
simptomelor o datǎ cu încǎrcarea coloanei , cum se întâmplǎ atunci
când stau în picioare , stau pe scaun sau fac flexia anterioarǎ a
trunchiului. În timpul examinǎrii prin IRM pacientul se aflǎ într-o
poziŃie staticǎ de decubit pentru câteva minute înainte de efectuarea
propriu-zisǎ a examinǎrii. Imaginile astfel obŃinute pot sǎ nu reflecte
problemele tisulare care au dus la apariŃia simptomelor. Date
preliminare au indicat diferenŃe de poziŃie ale nucleului pulpos în
diferite posturi de decubit. Astfel, este logic sǎ credem cǎ existǎ
diferenŃe mǎsurabile între relaŃiile dintre discul interveretebral şi
celelalte Ńesuturi vertebrale care apar între poziŃia de decubit şi
diversele posturi bipede. Prin urmare, nu atât gradul de degenerare

71
discalǎ sau de herniere, ci mai degrabǎ efectul general al ambelor
asupra stabilitaŃii segmentului de mobilitate produce
simptome.(43,173,211) AlŃi factori nonmecanici, cum ar fi
concentraŃia unor mediatori inflamatori intermediari variaŃi şi a unor
mediatori neurogeni, cât şi factorii psihosociali au o influenŃǎ enormǎ
asupra modului în care pacientul raporteazǎ durerea . IRM rǎmâne o
procedurǎ esenŃialǎ de identificare a unei mari varietǎŃi de probleme
ale coloanei şi ale Ńesuturilor asociate. Rezultatele studiilor sugereazǎ
cǎ datele de IRM referitoare la degenerarea discalǎ şi
proeminenŃǎ/hernie sunt de multe ori prezente la persoane fǎrǎ durere
de spate, conferind un grad mic de specificitate pentru aceste date şi
legǎtura cu durere lombară. Totuşi aceste date sunt rareori absente la
cei cu LBP, conferind un grad înalt de sensibilitate. Datoritǎ
diferenŃelor metodologice în clasificarea sistemelor pentru anomalii
discale compararea studiilor este dificilǎ.(217)
Câteva strategii sunt folosite pentru a defini mai clar
specificitatea şi sensibilitatea datelor de IRM referitoare la
degenerarea discalǎ sau herniere. Sistemul de clasificare extins pentru
anomalii discale descris de Johnson şi colaboratorii (104) poate oferi
examinatorilor o metodǎ îmbunǎtǎŃitǎ de discriminare între diversele
niveluri de anomalie. Davis,Roosen şi colaboratorii au raportat faptul
cǎ cea mai importantǎ diferenŃǎ între examinarea prin IRM la
indivizii asimptomatici şi cei cu durere lombara a fost afectarea
nervoasǎ dramaticǎ. Autorii au postulat cǎ gradul general de hernie
discalǎ nu este atât de important în producerea durerii pe cât de
importantǎ este situarea herniei discale în raport cu diametrul
canalului spinal.(43,173)
Studiul îşi face datoria prin a demonstra importanŃa localizării
herniei cu rol predictor asupra evoluŃiei şi implicit asupra

72
tratamentului care nu poate fi decât benefică pentru practica
medicală.
CONCLUZII

În final:

1. Studiul are menirea să sublinieze importanŃa existenŃei pe


IRM a unor markeri ai diagnosticului şi evoluŃiei herniei de disc
util în aprecierea deciziei terapeutice.

2. Din analiza rezultatelor se observă că 4/5 din cazurile a căror


hernie de disc a fost sancŃionată chirurgical prezentau la IRM,
modificări tipice avansate la nivelul focarului lezional.

3. Rezultatele studiului histologic şi biologic evidenŃiază că


degenerescenŃa discului intervertebral este însoŃită de
deshidratarea nucleului pulpos, degradarea proteoglicanilor,
creşterea colagenului, iar, în final, calcificarea a discului
intervertebral.

4. Cercetările de microscopie electronică efectuate pe discurile


intervertebrale obŃinute prin discectomie au oferit date valoroase
privind concentraŃia diferitelor tipuri de colagen în componentele
discului intervertebral.

5. În procesul progresiv de degenerescenŃă s-a constatat absenŃa


sau creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul pulpos
precum şi creşterea colagenului de tip III în plăcile cartilaginoase.

6. CorelaŃiile obŃinute ne dau speranŃa unui diagnostic precoce al


herniilor discale prin asocierea datelor de biochimie şi biologie

73
celulară a discului intervertebral cu imaginile furnizate de
rezonanŃa magnetică (IRM).

7. Acest fapt este foarte important din punct de vedere practic,


aceste valori predictive permit aprecierea cu probabilitate a
rezultatelor ulterioare (,,disease outcome” în engleză în original)
la pacienŃii cu hernie de disc lombară.

8. Prin studiul nostru clinic, biochimic, histochimic coroborat


cu cel imagistic am elaborat o fundamentare biologică a
stadializării imagistice a lui Modic.

9. Studiul de faŃă atrage atenŃia asupra importanŃei monitorizări


durerii şi pierderii de activitate – ADL (Activities of Daily
Living) cu ajutorul scorurilor clinice şi măsurarea degradărilor
produse de hernia de disc la pacienŃii suferind de hernie de disc
lombară

10. Disabilitatea determinată de durerea lombară, depistată cu


scorul clinic Oswestry, afectează sever starea de bine; Deficitul
înregistrat de pacienŃii cu hernie de disc neoperată a fost de peste
2/3, mai mare decât la cazurile cu intervenŃie chirurgicală.

11. Domeniul durere provoacă cel mai mare deficit al stării de


sănătate, de aproximativ 3/5, în procente sensibil egale la cele
două loturi.

12. RestricŃia înregistrată de activităŃile ce implică ridicarea de


greutăŃi (1/3) şi poziŃia şezând, este peste 1/2 la ambele loturi.

13. ViaŃa socială este redusă la 1/2 la cazurile la care hernia de


disc a fost sancŃionată chirurgical.

74
14. Domeniile investigate cu chestionarul MOS - SF36 Health
Survey au prezentat restricŃii cu impact mai mare asupra calităŃii
vieŃii la cazurile de hernie de disc operată ( cu excepŃia itemului
starea de bine mental), decât cele tratate conservator.

15. FuncŃia fizică este marcat limitată (1/2) la cazurile de hernie


de disc tratată chirurgical spre deosebire de cei cu aceiaşi
afecŃiune,dar cu terapie conservatoare a căror restricŃie este
moderată (1⁄ 5).

16. Limitările datorate funcŃiei fizice sunt majore, de 2/3, la


cazurilor cu hernie de disc lombară operată spre deosebire de
cazurile neoperate la care deficitul creat este mediu, puŃin peste 1
⁄ 2.

17. Durerea corporală resimŃită în ultimele 4 săptămâni a


influenŃat munca obişnuită moderat în medie cu 1/3 .

18. Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind bună la


cazurile cu hernie de disc, restricŃia este de aproape 1/3 la cei
operaŃi şi puŃin peste 1/5 la cei trataŃi medicamentos şi
balneofiziokinetic.

19. Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu sancŃionată


chirurgical determină o pierdere minimă de energie, sub 1/10,
prezentând oboseală.

20. FuncŃia socială este restricŃionată la cazurile diagnosticate


clinic, imagistic şi biochimic cu hernie de disc, aproape cu 2/5,
dublu faŃă de subiecŃii neoperaŃi, aspect ce concordă cu datele
înregistrate cu chestionarul Oswestry

75
21. Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind puŃin
influenŃată de patologia luată în studiu

22. Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu


sancŃionată chirurgical determină o atingere minimă a vitalităŃii.

23. Starea de sănătate fizicã sau problemele emoŃionale au


afectat activităŃile sociale obişnuite mai intens şi în cea mai mare
parte din timp la cei cu hernie de disc operată.

24. Starea emoŃională a restricŃionat sever calitatea vieŃii


pacienŃilor cu hernie de disc operată, pierderea fiind de peste 1/2.

25. O afecŃiune organică precum hernia de disc nu influenŃează


decât în foarte mică măsură starea de bine mental.

26. Femeile cu hernie de disc lombară neoperată au restricŃii mai


mari de activitate la parametri investigaŃi cu scorul MOS- SF 36
Health Survey (cu excepŃia funcŃiei fizice), ce afectează calitatea
vieŃii.

27. BărbaŃii cu hernie de disc lombară care au fost trataŃi


neurochirurgical au deficite mai mari decât femeile, în
domeniile : durere corporală, stare generală de sănătate, funcŃie
socială, limitare datorată problemelor de sănătate, starea de bine
mental.

28. La grupa de vârstă peste 50 de ani deficitul total al calităŃii


vieŃii este de peste 1/ 2 la primul lot şi 3/5 la cel de al doilea.

29. Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc


lombară tratată medicamentos şi fiziokinetic au prezentat, după
cum era de aşteptat, deficienŃe mai severe decât cei sub această
vârstă.

76
30. CorelaŃia disabilităŃii, investigate cu ajutorul scorului
Oswestry, cu calitatea vieŃii, înregistrată cu MOS- SF36 este
puternică (r=0,311) şi semnificativă statistic (p<0,0005).

31. RestricŃia de participare apreciată prin indici care au la bază


mobilitatea coloanei toracolombosacrate este mai mare la cazurile
cu hernie de disc lombară sancŃionată chirurgical; restricŃia de
activitate de aproape 1/4, nu diferă semnificativ statistic faŃă de
cazurile tratate conservator (1/5).

32. CorelaŃiile obŃinute între domeniile clinice investigate cu


ajutorul scalei Oswestry, indicatorii de infirmitate obŃinuŃi pe
baza criteriilor AMA şi calitatea vieŃii evidenŃiată cu scorul MOS
SF 36 sunt variabile, gradul cel mai înalt fiind atribuit corelaŃiei
disabilităŃii AMA cu calitatea vieŃii (r=0,47), foarte semnificativ
(p<0,00001), ceea ce demonstrează că boala influenŃează
indubitabil viaŃa de zi cu zi.

33. CorelaŃiile indicatorilor de calitate a vieŃii cu deficitul de


mobilitate sunt de intensităŃi diferite, legătura cea mai strânsă
(r=0,49) foarte semnificativă statistic (p<0.00001), fiind obŃinută
cu funcŃia fizică, confirmând că derularea fenomenelor anatomo-
patologice interferează cu calitatea vieŃii pacienŃilor.

34. Disabilitatea investigată cu chestionarul Sindromului dureros


lombar Oswestry, scală de evaluare funcŃională pare să fie cel
mai slab parametru de corelaŃie clinică (r=0,16) în raport cu alte
variabile clinice.

77
BIBLIOGRAFIE

1. ABOULKER J., METZGEM J., DAVID M., ENGEL P., BELLIVENT J. - Les myelopathies
cervicales d'origine rachidienne, Neurochirurgie, 1965, II, 87

2. ADAMS M.A., GREEN D.P., DOLAN P - The strength in anterior bending of lumbar
intervertebral discs. Spine,1994; 19(19).

3. ADAMS P, EYRE DR, MUIR H. - Biochemical aspects of development and aging of


human lumbar intervertebral discs. Rheumatol Rehabil 1977;16:22-29,

4. ADAMS R.L., KNOWLER J.T.. LEADER D.P. - The biochemistry of the nucleic acids.
Chapman and Hall, N.Y., 1992

5. AGUIAR D. J., JOHNSON S. L., OEGEMA T. R. – Notochordal cells interact with


nucleus pulposus cells: regulation of proteoglycan synthesis. Exp Cell Res 1999 Jan
10; 246(1):129-37.

6. AIGNER T., GRESK-OTTER K. R., FAIRBANK J. C., VON DER MARK K., URBAN J. P. -
Variation with age in the pattern of type X colagen expression in normal and scoliotic
human intervertebral discs. Calcif Tissue Int, 1998 Sep; 63(3):263-8.

7. ALA-KOKKO L. - Genetic risk factors for lumbar disc disease. Ann.Med.


2002;34(l):47-7.

8. ALDEA H., RĂDULESCU D., DUMITRESCU G. - Aspecte histopatologice în Ńesutul


discal herniat, ligamentul galben adiacent şi al apofizelor articulare adiacente, în Aldea
H, red. Patologia degenerativă neurochirurgicală a coloanei vertebrale lombare. Ed.
Dosoftei, Iaşi,1997

9. ANTONIOU J., GUODSOUZIAN N.M., HEATHFIELD T.F., WINTERBOTTOM N.,


STEFFEN T., POOLE R.A., AEBI M., ALINI M. - The human lumbar endplate. Evidence
of changes in biosynthesis and denaturation of the extracelular matrix with growth,
maturation, aging and degeneration. Spine 1996;21:1153-1161,.

10. ARAI Y., YASUMA T., SHITOTO K., YAMAUCHI Y., SUZUKI F. – Immunohistological
study of intervertebral disc herniation of lumbar spine. J Orthop Scf., 2000;5(3):229-
31.

11. ARSENI C., STANCIU M. - Discopatiile vertebrale lombare. Ed. Medicală, Bucuresti,

78
1970

12. AULISA L, TAMBURELLI F, LUPPARELLI S, TARTARONE M, PADUA R. -


Immunohisto-chemical investigation on type III and VI colagen organization in human
intervertebral discs in the neonatal period. Childs Nerv Syst. 1998 Mar; 14(3):104-8.

13. BABA H., MAEZAWA Y., FURUSAWA N., FUKUDA M., UCHIDA K., KOKUBO Y.,
IMURA S. - Herniated cervical intervertebral discs: Histological and
Immunohistochemical characteristics. Eur. J. Histochem; 1997;41(4):261- 70.

14. BAKER L., GOODMAN L S. B., PERKASH I., LANE B., ENZMANN D. R. - Benign versus
pathologic compression fractures of vertebral bodies: assessment with conventional
spin-echo, chemical-shift, and STIR MR imaging. Radiology 1990;174:495-502

15. BANCROF J., STEVENS A. - Theory and Practice of Histological Techniques. 2nd Ed.
Churchill Livingstone NY, 1982:194-198.

16. BATTIE MC, HAYNOR, FISHER LD, GILL K, GIBBONS LE, VIDEMAN T. - Similarities
in degenerative findings on magnetic resonance images of the lumbar spines of
identical twins. J Bone Joint Surg Am 1995;77A:1662-1670

17. BEMIK S, WALKER JM, PAULE WJ. - Age changes to the annulus fibrosus in human
intervertebral discs. Spine 1991;16:520-524

18. BERLEMANN U., GRIES N.C., MOORE R.J., FRASER R.D., VERNON-ROBERTS B. -
Calcium pyrophosphate dihydrate deposition in degenerate lumbar discs. Eur. Spine. J.
1998; 7(1): 45-49.

19. BERNICK S., WALKER J.M., PAULE W.J. - Age changes to the annulus fibrosus in
human intervertebral discs. Spine 1991;16: 520-524.

20. BICKERHOFF C.E. ET AL. - Biochemistry, 1992;21: 2674.

21. BIRKEDAL-HANSEN H., ET AL. - Crit. Rev.Oral.Biol.Med, 1993;4: 197.

22. BODEN S.D, DAVIS D. O., DINA T. S., PARKER G. P., O’MALLEY S., SUNNER J.L.,
WIESEL S. W. - Contrast-enhanced MR Imaging performed after successful lumbar
disk surgery: prospective study. Radiology 1992;182:59-64

23. BORENSTEIN DG. - Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of


low back pain. Curr Opin Rheumatol 1997;9:144-50.

79
24. BOSZCZYK B.M., BOSZCZYK A.A., KORGE A., GRILLHOSL A., BOOS W.D., PUTZ R.,
IVIILZ S., BENJAMIN M. - Immunohistochemical analysis of the extracellular matrix
in the posterior capsule of the zygapophysial joints in patients with degenerative L4-5
motion segment instability. J Neurosurg. 2003 Jul; 99(1 Suppl): 27-33.

25. BREITENSEHER M.J., EYB R.P., MATZNER M.P., TRATTNIG S., KAINBERGER F.M.,
IMHOF H. - MRI of unfused lumbar segments after spondylodesis. Journal of
Computer Assisted Tomography 1996;20-4:583-7.

26. BRISBY H. OLMARKER K. ROSENGREN L. CEDERLUND C.G, RYDEVIK B - Markers of


nerve tissue injury markers in the cerebrospinal fluid in patients with lumbar disc
hemiation. Spine, l999; 24:742-746

27. BRISBY H., OLMARKER K., LARSSON K., NUTU M., RYDEVIK B. - Proinflammatory
cytokines in cerebrospinal fluid and serum in patients with disc herniation and sciatica.
Eur Spine J (2002)

28. BROCK M., PATT S., MAYER H.M. - The form and structure of the extruded disc.
Spine 1992 Dec. 17; 12:1457-1461.

29. BUCKWALTER J.A., COOPER R.R., MAYNARD J.A. - Elastic fibers in human
intervertebral discs. J Bone Joint Surg Am 1976 Jan;58(l):73-6.

30. BUCKWALTER JA, AMITH KC, KAZARIEN LE, ROSENBERG LC, UNGAR R. -
Articular cartilage and intervertebral disc proteoglycans differ in structure: An electron
microscopic study. J Orthop Res 1989;7:146-151

31. BUNDSCHUH, C. V., MODIC M. T., ROSS J.S. ET AL - Epidural fibrosis and recurrent
disc herniation in the lumbar spine: assessment with magnetic resonance. Amer. J.
Neuroradiol. 1988;9:169-178

32. BUSH K, COWAN N, KATZ DE, GISHEN P. - The natural history of sciatica associated
with disc pathology: a prospective study with clinical and independent radiologic
follow-up. Spine 1992 Oct; 17(10): 1205-12

33. CAMINS M.B., O'LEARY P.F. - The lumbar spine. Raven Press, NY, 1987.

34. CARR AJ, THOMSON PW, KIRWAN JR - Quality of life measures. B J Rheumatol
1996;35:275-281

35. CARSON F. - Histotechnology: A Self-Instructional Text. p.:126-127, ASCP, ILL, 1990.

80
36. CASTTILO, M„ J.A. MALKO, J.C. HOFFMANN JR. - The bright intervertebral disk: an
indirect sign of abnormal spinal bone marrow on Tl-weighted MR Images. Amer. J.
Neuroradial. 1990;11: 23-26

37. CAWSTON T.E. - In „Proteinase Inhibitors". Barrnet A.J. and Salvesen G. (eds),
Elsevier, Amsterdam, 1986,p.589-610.

38. CEVEI MARIANA, MARIANA MIHAILOV – Ghid de Electroterapie. Editura


UniversităŃii din Oradea, 2004

39. CHANDELER S., ET AL. - J.Neuroimmunolo. 72,155, 1997.

40. CHANDRARAJ S., BRIGGS CA., OPESKIN K - Disc herniations in the young and end-
plate vascularity. Clin Anat, 11:3,171-6,1998.

41. COPPES M.H., MARANI E., THOMEER R.T., GROEN G.J. - Innervation of "painful"
lumbar discs. Spine 1997 Oct 15; 22(20):2342-9;discussion 2349.

42. CREAN J.K., ROBERTS S., JAFFRAY D.C., EISENSTEIN S.M., DUANCE V.C. - Matrix
metalloproteinases in the human intervertebral disc: role in disc degeneration and
scoliosis. Spine, 1997 Dec 15; 22(24): 2877-84.

43. DAVIS DO, DINA TS, PATRONAS NJ, WIESEL SW. - Abnormal magnetic-resonance
scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J
Bone Joint Surg [Am] 1990; 72:403-8

44. DAYER J.M. ET AL. - J.Clin Invest 1986, 77: 645.

45. DĂNCESCU M., Wu C., RUBIO M., DELESPESSE G., SARFATI M. - IL-4 induces
conformational change of CD 20 antigen via a protein kinase C-independent pathway.
Antagonistic effect of anti-CD40 monoclonal antibody. J Immunol 1992 Apr
15;148(8):2411-6.

46. DĂNCESCU M., BOERIU F., IONESCU I. - Magnesium - essential cation in the
intervertebral disc health Part I: Ultrastructural aspects of the herniated lumbar disc.
5th International Symposium on Metal elements in Environment, Medicine and Biology,
Timisoara, Nov. 2002.

47. DĂNCESCU M., BOERIU F.. IONESCU I. - Magnesium- essential cation in the
intervertebral disc health? Part II: Morphopathological aspects of the herniated lumbar
disc. 5th International Symposium on Metal elements in Environment, Medicine and
Biology, Timisoara, Nov. 2002.

81
48. DĂNCESCU M., RUBIO-TRUJILLO M., BIRON G., BRON D., DELESPESSE G.,
SARFATI M. - Interleukin 4 protects chronic lymphocytic leukemic B cells from death
by apoptosis and upregulates Bcl-2 expression. J Exp Med 1992 Nov 1;176(5):1319-
26.

49. DE ROSS A., KRESSEL H., SPRINTZER C., DALINKA M. - MR imaging of marrow
changes adjacent to end plates in degenerative lumbar disk disease. Amer. J.
Roentegenol. 1987;149:531-534

50. DELANYA M., BRICKERHOFFC.E. - J. Ceil Biochem. 50, 400, 1992.

51. DENNIS F. - The three column spine and its significance in classification of acute
thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8:817-831

52. DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H. J. - Coloana vertebrală - Editura medicală.
Bucureşti 1977

53. DINU V, TRUłIA EUGEN, ELENA CRISTEA POPA, AURORA POPESCU - Biochimie
medicală. Editura medicală. Bucureşti 2000

54. DJUKIC S., RESENDES M., GENANT H. K. - The lumbar spine: postoperative magnetic
resonance imaging. Bildgebung 1992;59:136-146

55. DOLAN P., EARLEY M., ADAIVIS M.A. - Bending and compressive stresses acting on
the lumbar spine during lifting activities. J. of Biomech., 1994;27(10)

56. DOUGADOS M. - La Mesure. Methodes d’evaluation des affections rhumatismales.


Paris Expansion Scientifique Publications, 1997

57. EBARA S., IATRIDIS J.C., SETTON L.A., FOSTER R.J., Mow V.C., WEIDENBAUM M. -
Tensile properties of nondegenerate human lumbar anulus fibrosis. Spine 1996;21:
452-461.

58. EDWARD C.A., O'BRIEN W.D. - Modified assay for determination of hydroxproline in
a tissue hydrolyzate. Clin Chim Acta, 1980;104:161-167.

59. EYRE D.R., MUIR H. - Quantitative analysis of types I and II colagens in human
intervertebral disc at various ages. Biochim Biophys Acta 1977;492:29-42.

60. FAIRBANK JCT, COUPER J, DAVIES JB, OBRIEN JP – The Oswestry low back pain
disability questionnaire. Physiotherapy, 1980; 66:271-273

82
61. FITZPATRICK F, BADLEY EM. - An overview of disability. B J Rheumatol
1996;35:184-187

62. FORISTALL R.M., MARSH H. O., PAY N.T. - Magnetic resonance image and contrast
CT Of the lumbar spine: comparison of diagnostic methods and correlation with
surgical findings. Spine 1988;13:1049-1054

63. FOX J. L., WEMER W. L., RENNAN D.C., MANZ H. J., WON D.J., AL-METTY O. -
Central spinal cord injury: magnetic resonance imaging confirmation and operative
consideration. Neurosurgery 1988;22: 340-347

64. FRANCOIS R.J. - Three-dimensional architecture of lumbar intervertebral discs. Spine.


1982 Sep-Oct;7(5): 522-3.

65. FRANCOIS RJ, BYWATERS EG, AUFDERMAUR M. - Illustrated glossary for spine
anatomy. With explanations in a French and German Translation. Rheumat Internat
1985;5:241-5.

66. FRANSON R.C., SAAL J.S., SAAL J.A. - Human phospholipase A2 is inflammatory.
Spine 1992;17:3129-32.

67. FRASER R.D., OSTI O.L., VERNON-ROBERTS B. - Intervertebral disc degeneration.


Review article. Eur Spine J 1993;1: 249-253.

68. FRIES J.F. - The assessment of disability: from first to future principles. Br J
Rheumatol 1983;22 (suppl): 48 - 58

69. FRYMOYER J.W., CATS-BARIL W.L. - An overview of the incidences and costs of low
back pain. Orthop Clin North Am, 1991;22:263-71.

70. GAETANI P., RODRIGUEZ Y., BAENA R., RIVA C., MESSINA A. L., TANCIONI F.,
GRAZIOL V. - Colagenase-1 and stromelysin distribution in fresh human Herniated
intervertebral disc: a possible link to the in vivo inflammatory reactions. Neurol Res
1991 Oct; 21(7):G77-8.

71. GERARD C, BRUYNS C, MARCHANT A ET AL. - Interleukin 10 reduces the release of


tumor necrosis factor and prevents lethality m experimental endotoxemia. J. Exp Med
1993;177: 547-550

72. GOLDLERG G.L. ET AL. - J.Biol.Cbem., 1992;267: 4583.

73. GRAND C.M., BANK W.O., BALERIAUX D., MATOS C., LEVIVIER J. - Gadolinium
enhancement of vertebral endplates following lumbar disk surgery. Neuroradiology

83
1993;35:503-505

74. GREENOUGH C.G, FRASER R.D. - Aetiology, diagnosis and treatment of low back
pain. Eur Spine J 1994;3: 22-27.

75. GRENIER N., GROSSMANN R.I., SCHIEBLCR M.L., YEAGER B.A., KRESSEL H.Y. -
Degenerative lumbar disk disease: pitfalls and usefulness of MR imaging in dectioni of
vacuum phenomenon. Radiology 1987;164:861-865

76. GRUBER H.E., FISHER E.C. JR, DESAI B., STASKY A., HOELSCHER G., HANLEY E. N.
JR. - Human intervertebral disc cells from the annulus: three-dimensional culture in
agarose oralginate and responsiveness to TGF-beta 1. Exp Cell Res 1997 Aug 25;
235(1):13-21.

77. GUCCIONE A.A., JETTE A.M. - Assesing limitations in physical function in patients
with arthritis. Arthritis Care Res 1988;1: 170-6

78. GUILLEMIN F. - Functional disability and quality-of-life assessment in clinical


practice. Rheumatology (Oxford) 2000 Jun;39 Suppl 1:17-23

79. GUIOT B.H., FESSLER R.G. - Molecular Biology of degenerative disc disease.
Neurosurg. 2000 Nov; 47(5): 1034-6.

80. GUNZBURG R., FRASER R.D. - A cadaveric study comparing discography, MRI,
histology and mechanical behaviour of the human lumbar disc. Spine 1992;17: 943-
948.

81. HABTERMARIAM A., GROUBLAD M., LUUKKONEN M., TURUNEN V., SAVOLAINEN S.,
KARAHORJU E. – Comparative immunohistochemical study of group II (synovial-
type) and group IV (cytosolic) phospholipases A2 in disc prolapse tissue. Eur Spine J
1998; 7(5): 387-93.

82. HACNEY, D. R. ASATO, P.M. JOSEPH ET AL. - Hemorrhage and edema in acute spinal
cord compression: demonstration by Mr imaging. Radiology 1986;151:387-390

83. HADDAD M.C.S., SHARIF O.A., AIDEYAN D.C., CLARK M.S., AL SHAHED, Z.G.
QUERCSCHI, M.Y. AABED, SAMMAK B., BAYDOUN M., ROSS J.S., BLOEM H.J. -
Infection versus neoplasm in the spine: differentiation by MRJ and diagnostic pitfalls.
Europ. Radiol. 1993;3:439-446

84. HADJIPAVLOU A.G., SIMMONS J.W., POPE M.H., NECESSARY J.T., GOEL V.K. -
Pathomechanics and clinical relevance of disc degeneration and annular tear: a point-

84
of-view review. Am J Orthop. 1999 Oct; 28(10): 561- 75.

85. HAJEK P.C., BAKER L.L., GOOBAR J.E., SARTORIS D.J., HESSELINK J.R., HAGHIGHI
P., RESNICK D. - Focal fat deposition in axial bone marrow: MR characteristics.
Radiology 1987;162:245-249

86. HALBERT I. ET AL. - Proc. Natl. Acad Sci., USA, 1996;93: 9748.

87. HARADA Y., NAKAHARA S. - A pathologic study of lumbar disc herniation in the
elderly. Spine 1989 Sep; 14(9):1020-4.

88. HASHIZUME H., KAWAKAMI M., NISHI H., TAMAKI T. – Histochemical


demonstration of nitric oxide in herniated lumbar discs. A clinical and animal model
study. Spine 1997 May l5; 22(10):1080-4.

89. HAWLEY D.J., WORFE F. - Sensitivity to change of the Health Assessment


Questionnaire (HAQ) and other Clinical and Health Status Measures in Rheumatoid
Arthritis. Arthritis Care Res, 1992, vol. 5 (3), 130 – 6

90. HEMINGWAY H, STAFFORD M, STANSFIELD M, SHIPLEY M, MARMOT M. – Is the SF-


36 a valid measure of change in population health? Results from the Whitehall II
study. British Medical Journal, 1997, 3, 15:1273-1279

91. HERBERT C.M., LINDBERG K.A., JAYSONIVI. I., BAILEY A.J. - Proceedings:
Intervertebral disc colagen in degenerative disc disease. Ann Rheum Dis. 1975 Oct;
34(5):467-68.

92. HIDALGO-OVEJERO A.M., GARCIA-MATA S., MARTINEZ-GRANDE M. – Natural


history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine. 1998 Feb 15;
23(4): 508-10.

93. HOCHHAUSER L., KIEFFER S.A., CACAYORIN E.D., PETRO G.R., TELLER W.F. -
Recurrent postdiskectomy low back pain: MR-surgical correlations. Amer. J.
Roentgenol. 1988;51:755-760

94. HORMEL S.E., EYRE D.R. - Colagen in the ageing human intervertebral disc: an
increase in covalently bound fluorophores and chromophores. Biochim Biophys Acta
1991; 1078: 243-250.

95. HUEBNER K. - Am. J. hum.Genet. 1986;38:819.

96. HUKINS D.W.L. - Disc structure and function, in Ghosh P, ed., The biology of the

85
intervertebral disc, CRC Press, 1987

97. HUNT S.M., MCKENNA S.P., MCEWEN J., WILLIAMS J., PAPP E. – The Nottingham
Health Profile: subjective health status and medical consultations. Social Science in
Medicine, 1981; 15a:221-229

98. IENCEAN S.M. - Discul intervertebral normal şi patologic. Ed. BIT, Iaşi, 1998.

99. IENCEAN S.M., POEATA I. - Rezultate nefavorabile în evoluŃia postoperatorie a herniei


de disc. Simp. Neuroch., Iaşi,1991.

100. IGARASCHI T., KIKUCHI S., SHUBAYEV V., MYERS R.R. - Exogenous TNF - a mimics
nucleus pulposus- induced neuropathology: molecular, histologic, and behavioral
comparisons in rats. Spine 2000;25:2975-2980

101. INGAR O. SKALPE, AND OVE SORTLAND - Myelography, lumbar-thoracic-ccrvical


with water-soluble contrast medium. Editura Tano.Oslo, 1989

102. IONESCU I., POPESCU M., BOERIU F., DĂNCESCU M., GÂRBAN Z. - Magnesium and
lipids levels in serum from subjects affected by Duchenne muscular Dystrophy and
Steinert myotonia, in Nechifor M, Porr PJ, red. Magnesium: involvements in biofogy
and pharmacotherapy, Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 2003.

103. JENKINS L.E., BOWMAN M., COTLER H.B.. GILDENBERG P.L. – Intradural herniation
of a lumbar intervertebral disc. J Spinal Disord. 1989 Sep; 2(3):1-5.

104. JOHNSON M.H., LEE S.H., LIU T.H. - Magnetic Resonance Imaging of degenerative
disorders of the spine. In Blocm, J.L., D.J. Sartoris: MRI and Ct of the
Muskuloskeletal System: a Text-Atlas. Williams & Wilkins, Baltimore 1992 (pp. 544-
563)

105. KAAPA E., HOLM S., HAN X., TAKALAT., KOVANEN V., VANHARANTA H. - Colagens
in the injured porcine intervertebral disc. J Orthop Res 1994;12: 93-102.

106. KALFAS I., WILBERGER J., GOLDBERG A., PROSTKO E.R. - Magnetic Resonance
Imaging in acute spinal cord trauma. Neurosurgery 1988;23:295-299

107. KANG J.D., STEFANOVIC-RACIC M., MCINTYRE L.A., GEORGESCU H.I., EVANS
C.H. -Toward a biochemical understanding of intervertebral disc degeneration and
herniation. Contributions of nitric oxide, interleuklns, prostaglandin E2, and matrix
metalloproteinases. Spine, 1997 May 15; 22(10):1065-73.

108. KANG J.D., GEORGESCU H.I., LARKIN L., RACIC M., EVANS C.H. - Herniated lumbar

86
intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases, nitric oxide,
interleukin-6 and prostaglandin E2. Spine 1996;21:271-277

109. KATZ M.M., HARGENS A.R., GARFIN S.R. - Intervertebral disc nutrition. Diffusion
versus convection. Clin Orthop 1986;210:243-5.

110. KAZIS LE, ANDERSON I., MEENAN R.F. - Effect sizes for interpreting changes in
health status. Med. Care, 1989; 27 (S 1): 178 – 89

111. KIRKPATRICK J.S. - Oh, my aching back: evaluation and surgical treatment of lumbar
spine disorders. South Med J 1996;89:935-9

112. KITANO T., ZERWEKH J.E., USUI Y., EDWARDS M.L., FLICKER P.L., MOONEY V. -
Biochemical changes associated with the symptomatic human intervertebral disc.Clin
Orthop. 1993 Aug; (293):372-7.

113. KLIPPEL J H., DIEPPE PA. – Rheumatology. London Mosby; 1994

114. KNÄUPER V. ET AL. - J.B Chem., 1996;271:1544.

115. KOIKE Y., UZUKI M., KOKUBUN S., SAWAI T. - Angiogenesis and inflammatory cell
infiltration in lumbar disc herniation. Spine. 2003 Sep 1;28(17):1928-33

116. KOLKENBROCK H., ET AL. - Biol.Chem. Hoppe-SeyIer, 1995;376:495.

117. KONTTINEN Y.T., GRONBLAD M., ANTTI-POIKA I., SEITSALO S., SANTAVIRTA S.,
HUKKANEN M., POLAK J.M. - Neuroimmunohistochemical analysis of peridiscal
nociceptive neural elements. Spine 1990 May;15:383-6.

118. KRAMER J, KOLDITZ D, GOWIN R. - Water and electrolyte content of human inter-
vertebral discs under variable load. Spine 1985;10:69-71.

119. KRAMER J. - Intervertebral disc disease. 2nd Ed. Georg Thieme Verlag, New York,
1990;p 30.

120. LADEFOGED C., FEDDERS O., PETERSEN O.F. - Amyloid in itervertebral discs: a
histo-pathological investigation of surgical material from 100 consecutive operations
on herniated discs. Ann Rheum Dis., 1986 Mar, 45(3):239-43.

121. LANG P., CHAFETZ N., GENANT H.K., MORRIS J.M. - Lumbar spinal fusion
assessment offunctional stability with Magnetic Resonance Imaging. Spine
1990;15:581-588

87
122. LEE C.K., VESSA P., LEE J.K. - Chronic disabling low back pain syndrome caused by
internal disc derangements. The results of disc excision and posterior lumbar interbody
fusion. Spine 1995 Feb 1; 20(3): 356-61

123. LI K.C., POON P.Y. - Sensitivity and specificity of MRI in detecting spinal cord
compression and in distinguishing malignant from benign compression fractures of
vertebrae. Magn. Reson. Imag. 1988;6:547-556

124. LI L.C., BOMBARDIER C. – Physical therapy management of low back pain: an


exploatatory survey of therapist approaches. Physical Therapy, 2001 apr; 81(4):1018-
1028

125. LIANG M.H., CULLEN K.E., LARSON M.G. - Measuring function and health status în
rheumatic disease clinical trials. Clin Rheum Dis 1983;9: 531 – 539.

126. LIANG M.H. - Evaluating measurement responsiveness. J Rheumatol. 1995;22:1191-


1192.

127. LIPOVSEK M. - Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc


herniation. Surg Neurol. 1995 May; 43(5):520-1.

128. LOWERY W.D. JR, HORN T.J., BODEN S.D., WIESEL S.W. - Impairment evaluation
based on spinal range of motion in normal subjects. J Spinal Disord 1992;5:398-402.

129. LUNA L. - Manual of Histologic Staining Methods of the AFIP. 3rd Ed. McGraw Hill,
NY, 1968;p 76.

130. LYONS H., JONES E., QUINN F.E., SPRUNT D.H. - Changes in the protei
polysaccharide fractions of nucleus pulposus from human intervertebral disc with age
and disc herniation. J Lab Clin Med. 1966 Dec; G8 (G):930-9.

131. MALLYA S.K. ET AL - Biochemistry, 1990;29:106-28.

132. MASARYK T.J., MODIC M.T., GEISINGER M.A., STANDEFER J., HARDY R.W.,
BOUMPHREY F., DUCHESNEAU M. - Cervical myelopathy: a comparison of Magnetic
Resonance and Myelography. I. Comput. Assist. Tomogr. 1986;10:184-194

133. MATSUI Y., MAEDA M., NAKAGAMI W., IWATA H. - The involvement of matrix
metallo-proteinases and inflammation in lumbar disc herniation. Spine 1998 Apr 15;
23(8): 863-8.

134. MCDOWELL I., NEWELL C. – Measuring Health: a Guide to Rating Scales and
Questionnaires. Oxford University Press, New York, 1996

88
135. MCMARRON R.F. - The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element
in the pathogenesis of low back pain. Spine; 1987;12:760-4.

136. MELZACK R. – The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain, 1987; 30:191-197

137. MIHAILOV MARIANA, MARIANA CEVEI – Recuperarea funcŃională in boli


reumatologice. Editura UniversităŃii din Oradea, 2006

138. MIRVIS S.E., GCISLER F.H., JELINEK J.J., JOSLYN J.N., GELLAD F. - Acute cervical
spine trauma: evaluation with 1.5 – T MR Imaging. Radiology 1988;166:807-816

139. MIRZA S.K., WHITE A.A. - Anatomy of intervertebral disc and pathophysiology of
herniated disc disease. J Clin Laser Med Surg 1995 Jun;13(3):131-42.

140. MITCHELL P.G. ET. AL. - J.Cli. Invest. 1996;97:761.

141. MODIC M.T., STEINBERG P.M., ROSS J.S., CARTER J.R. - Degenerative disk disease:
assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988
Jan; 166(1 Pt 1): 193-9

142. MOORE R.J., VERNON-ROBERTS B., FRASER R.D., OSTI O.L., SCHEMBRI M. – The
origin and fate of herniated lumbar intervertebral disc tissue. Spine 1996 Sep
15;21(18):2149-55.

143. MYERS R., SAAL J.S., SAAL J.A., FRANSON R., GARFIN S. - Human PLA2 induces
neural injury. A histomorphometric study. (abstr) Proceedings of NASS Annual
Meeting, Boston, MA, 1992 July.

144. NAKAMURA T., HASHIMOTO N., MAEDA Y., IKEDA T., NAKAGAWA H., TAKAGI K. -
Degeneration and ossification of the yellow ligament in unstable spine. J Spinal
Disord 1990;3:285-292.

145. NATARAJAN R.N., KE J.H., ANDERSSON G.B. - A model to study the disc
degeneration process. Spine, 1994;29 (3)

146. NAUL L.G., PEET G.J., MAUPIN W.B. - Avascular necrosis of the vertebral body: MR
Imaging. Radiology 1989;172:222-229

147. NAYLOR A. - Intervertebral disk prolapse and degeneration. Spine 1976;1:108-114.

148. NEMOTO O., YAMAGISHI M., YAMADA H., KIKUCHI T., TAKAISHI H. – Matrix
metalloprotei-nase-3 production by human degenerated intervertebral disc. J Spinal
Disord 1997 Dec; 10 (6): 493-8.

89
90